17285 HACER FRENTE AL PRIORIDADES DE LA ACCiÓN PúBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 3 Preservativos ORGANIZACiÓN PANAMERICANA DE LA SALU Hacer frente al sida Prioridades de la acción pública ante una epidemia mundial Publicación Científica No. 570 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LASALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LASALUD 525 Twenry-third St., NW Washington, OC 20037, EUA 1998 Edición original en inglés: ConftontingAids: Public Priorities in a Global Epidemic ISBN 0-19-52111 7-0 © 1997 The International Bank for Reconstruction and Oevelopment / THE W O RLO BANK 1818 H Street, NW W ashington, OC 20433, USA Catalogación por la Biblioteca de fa OPS Organización Panamericana de la Salud. Hacer frente al sida: prioridades de la a~ción pública ame una epidemia mundial. Washington, D.e.: OPS, © 1998. xxix,432p. - (O PS. Publicación Ciemífica; 570) ISBN 92 75 31570 1 r. Título Ir. (Serie) 1. SíNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA - PREVENCIÓN 2. INFECCIONES POR VIH - EPIDEMIOLOGíA 3. FORMULACIÓN DE POLíTICAS 4. ESTRATEGIAS NACIONALES 5. COO PERACIÓN INTERNACIONAL NLMWC503 Foros de la cubierta: madre e hijo, Curr CarnemarklBanco Mundial; caja de condones. Miki FernándezlOrganización Panamer icana de la Salud; cartel del Club Am i-Sida. Warren Parker/ Population Services Inrernarional: trabajador de salud y paciente. Programa Conjunto de las Naciones Un idas sobre el VIH/Si dalYoshi Shimizu. La O rganización Paname ricana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicirudes de aurorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte. alguna de sus publicaciones. Las solicirudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Programa de Publicaciones. Organización Panamericana de la Salud, Washington. Oc, Estados Unidos de América. que tendrá sumo gusro en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra. planes de reedici ón, y reimpresiones y rraducciones ya disponibles. © O rganización Panamericana de la Salud, 1998 Las publicaciones de la O rganización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Auto r. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican. por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países. territorios. ciudades o zonas. o de sus auto ridades. ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la O rganización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión. las denominaciones de prod uctos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Hacer frente al sida Informe del Banco Mundial sobre investigaciones relativas a las políticas de desarrollo Contenido Prólogo a la edición en español xv Prólogo XIX Introducción XXI El equipo a cargo delinjorme xxv Agradecimientos XXVl1 Definiciones XXIX Resumen 1 1. El sida: un desafío para los gobiernos 17 ¿Qué es e!sida y cómo se propaga? 22 El impacto de! sida en la esperanza de vida y en la salud 27 El sida y e! desarrollo 34 La función de! gobierno en la lucha contra e!sida 46 Las normas sociales y la política hacen de! sida un desafío 55 Panorama general de! libro 58 Apéndice 1.1 Distintas estimaciones sobre la magnitud actual y futura de la epidemia de! VIH/sida 59 2. Enseñanzas estratégicas derivadas de la epidemiología del VIH 67 Incidencia y prevalencia de! VIH y mortalidad por sida 69 Factores biológicos y de! comportamiento que afectan a la propagación de! VIH 72 Consecuencias de la política oficial 96 El nivel y la distribución de la infección por e!VIH en los países en desarrollo 107 3. Estrategias eficientes y equitativas de prevención del VIH/sida 127 Influir en e! comportamiento privado 130 Eliminar los obstáculos socialesque impiden la adopción de un comportamiento menos riesgoso 152 Establecer prioridades en la acción gubernamental para la prevención de! VIH 163 Medidas adoptadas a nivel nacional 190 v HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 4. Cómo afrontar el impacto del sida 215 Atención de salud de las personas con sida 216 Decisiones difíciles sobre políticas sanitarias durante una epidemia de sida de grandes proporciones 228 El sida y la pobreza: ¿quién necesita ayuda? 258 Cómo pueden los gobiernos afrontar el impacto del sida en la atención de salud y en la pobreza 295 5. Esfuerzos conjuntos para hacer frente al sida 299 El gobierno, los donantes y las ONG 301 El financiamiento bilateral y multilateral y la etapa en que se encuentra la epidemia 312 ¿Quién invertirá en conocimientos y tecnología? 323 Superación de los obstáculos de orden político que impiden una política eficazsobre el sida 340 6. Enseñanzas del pasado, oportunidades para el futuro 355 Enseñanzas derivadas de 20 años de experiencia 356 El papel del gobierno 356 Oportunidades para modificar el curso de la epidemia 358 Desafíos para la comunidad internacional 368 Apéndices Apéndice A: Evaluaciones escogidas de intervenciones para prevenir la transmisión del VIH en paísesen desarrollo 371 Apéndice B: Estudios escogidos sobre la eficacia en función del costo de intervenciones preventivas en países en desarrollo 377 Apéndice estadístico 383 Bibliografía escogida 409 Documentos informativos 409 Bibliografía 410 Recuadros 1.1 Paulina: historia de una mujer 20 1.2 Evolución de la infección por el VIH/sida 23 1.3 El sida y el proyecto del oleoducto Chad-Camerún 39 1.4 Detección del impacto de la epidemia del VIH/sida en una muestra de empresas africanas 43 1.5 Los huérfanos y el sida 47 2.1 El mayor grado de infecciosidad de la fase inicial y su impacto en la propagación del VIH 78 VI CONTENIDO 2.2 Transmisión del VIH por inyecciones médicas 83 2.3 STDSIM: simulación anticipatoria del comportamiento ysu relación con las enfermedades de transmisión sexual 95 2.4 ¿Están interviniendo los gobiernos con la rapidez y el dinamismo necesarios? 100 2.5 Personas con mayores probabilidades de contraer y transmitir el VIH 102 2.6 El efecto multiplicador de disminuir la transmisión del VIH entre trabajadoras del sexo en Nairobi 104 2.7 Vigilancia de la propagación del VIH 109 2.8 Disminución de la seroprevalencia en Uganda 114 2.9 Argumentos en favor de la intervención rápida y dinámica en Madagascar 116 3.1 Actualización por computadora de las mejores prácticas para la prevención y el tratam iento del VIH 129 3.2 Los cambios en el comportamiento como respuesta a los mayores riesgos: incidencia del sida y mayor uso de preservativos en los Estados Unidos 132 3.3 ¿Quién conoce cómo se puede prevenir el VIH/sida? 134 3.4 ¿Qué significa "información"? 135 3.5 Prevención del VIH entre trabajadoras del sexo de Kinshasa 140 3.6 La reducción de daño entre los usuarios de drogas inyectables en Nepal 145 3.7 Beneficios sanitarios de la regulación de la prostitución en la India preindependiente 149 3.8 ¿Qué datos deben recopilar los gobiernos sobre el VIH y otras ETS? 166 3.9 Eficacia en función del costo de la labor de prevención dirigida a personas con el máximo riesgo 180 3.10 Educar a los adolescentes sobre el VIH/sida: una inversión apropiada 184 3.11 La respuesta del Estado tailandés 196 3.12 ETS yVIH en las fuerzas armadas 199 3.13 Prevención del VIH en la ruta a la ciudad de Ha Chi Minh 207 4.1 Intervención del gobierno para la obtención de sangre segura 233 4.2 El costo de prevenir las infecciones secundarias por el VIH por medio del análisis sistemático de la sangre en Uganda 236 4.3 Estimación del impacto del sida en el sector de la salud 241 4.4 El precio efectivo de la atención médica 242 4.5 ¿Es el tratamiento antirretroviral un método eficaz para evitar la transmisión sexual? 253 4.6 Estrategias para evitar la transmisión de madre a hijo 254 4.7 Los tres factores que rigen el impacto de una muerte en un hogar 262 VII HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 4.8 Estudios sobre el impacto que tiene la muerte de un adulto por sida y por otras causas en el núcleo familiar 263 4.9 La muerte de un adulto como criterio para orientar los programas contra la pobreza 293 5.1 Gastos en el sida del gobierno, del sector privado y de donantes en cinco países 311 5.2 Medidas para ayudar a las trabajadoras del sexo de Calcuta a evitar el sida 321 5.3 Obstáculos por vencer para obtener una vacuna contra el VIH 334 504 ¿Lascompañías farmacéuticas podrán obtener ganancias razonables de la vacuna contra el sida? 336 5.5 Un luchador contra el sida y su legado 350 6.1 Estimación de la capacidad de prevención en tres países 359 Figuras del texto 1.1 Número estimado de adultos con VIH/sida, por regiones, diciembre de 1996 18 1.2 Número de infecciones nuevas por el VIH en adultos, por regiones, 1977-1995 19 1.3 El impacto actual del sida en la esperanza de vida, en seis países seleccionados, 1996 29 lA Distribución de muertes por enfermedades infecciosas en países en desarrollo, según categorías de enfermedades, 1990 y 2020 31 1.5 Causas de muerte por enfermedades infecciosas en personas de 15 a 59 años en países en desarrollo, 1990 y 2020 32 1.6 Porcentaje del VIH/sida en la carga de morbilidad por enfermedades infecciosasde adultos en países en desarrollo, 2020 33 1.7 Relación entre cuatro variables sociales y las infecciones por el VIH en adultos urbanos en 72 paísesen desarrollo, alrededor de 1995 36 1.8 Costo anual del tratamiento de un paciente de sida en relación con el PNB per cápita 49 1.9 Número de adultos infectados por el VIH según regiones: compara- ción de estimaciones, alrededor de 1995 61 1.10 Tasa de mortalidad por sida actual y futura calculada, por 1.000 personas, según regiones, 1990-2020: comparación de estimaciones 62 2.1 Tendencias previstas en el porcentaje de adultos infectados por el VIH, según regiones del mundo 68 2.2 Incidencia y prevalencia del VIH y muertes por sida 70 2.3 Distribución de varones y mujeres de 15 a 49 años que tuvieron al menos una relación sexual no estable según el número de parejas no estables, en los 12 meses anteriores, Rio de Janeiro, Brasil, 1990 84 VIII CONTENIDO 2.4 Prevalencia creciente de! VIH entre trabajadoras de! sexo en siete ciudades de países en desarrollo, 1985-1995 87 2.5 Propagación rápida de! VIH entre usuarios de drogas inyectables, en Asia y Ucrania, en diversos años 88 2.6 Incidencia anual de casos de sida en países de América Latina y el Caribe, según factores de riesgo, 1982-1995 89 2.7 Probabilidad de una re!ación sexual casual en un lapso de 12 meses, según edad y sexo 91 2.8 El impacto de los diferentes patrones previos de comportamiento sexual en una epidemia de VIH/sida entre heterosexuales: resultados de! STDSIM 94 2.9 El impacto de! mayor uso de preservativos en la prevalencia de! VIH en adultos, en el comienzo y el final de la epidemia 97 2.10 El impacto del uso más generalizado de preservativos, según subpoblaciones, en la prevalencia de! VIH en adultos en la población total 105 2.11 Infección por e! VIH en trabajadoras de! sexo urbanas en África subsahariana, en diversos años 112 2.12 Prevalencia del VIH en embarazadas en zonas escogidas de África subsahariana, 1985-1995 112 2.13 Infección por e! VIH en África y e! Oriente Medio 113 2.14 Infección por e! VIH en América Latina y e! Caribe 117 2.15 Infección por e! VIH en Asia 119 2.16 Infección por e! VIH en Europa Oriental y Asia Central 123 2.17 Casos notificados de gonorrea en Europa Oriental, 1986-1994 124 3.1 Mercadeo social de preservativos en seis países, 1991-1996 138 3.2 Porcentaje de varones y mujeres que usan preservativos en re!aciones sexuales casuales, según nivel educativo, en ocho países 162 3.3 El impacto de las modificaciones en e! uso de preservativos yen el tratamiento de ETS en cuatro poblaciones con diferentes patrones de comportamiento sexual 175 3.4 Clasificación de grupos según e! grado de riesgo de su comportamiento y su accesibilidad 182 3.5 Disponibilidad de recursos y cobertura de! programa 189 3.6 Porcentaje de personas que en fecha reciente tuvieron contacto sexual con una pareja casual, que sabían que e! preservativo evita la transmisión de! VIH 195 3.7 Cobertura de subpoblaciones con comportamiento de alto riesgo, según estimaciones de los Asesoresde programas nacionales de! ONUSIDA en 32 países 201 3.8 Apoyo gubernamental para la prevención orientada a grupos con comportamiento de alto riesgo, estimaciones de los Asesores de programas nacionales de! ONUSIDA en 32 países 203 IX HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 4.1 Porcentaje de pacientes de sida con tres infecciones oportunistas, en siete países 217 4.2 El impacto del sida en la utilización y en la mortalidad en el Hospital Nacional de Kenyatta, Nairobi, 1988-1989 y 1992 244 4.3 Fracción pública de los gastos de atención de salud en países escogidos, según grupos de ingresos, en diversos años, 1990-1997 247 4.4 Simulación del impacto de una epidemia grave de sida en los gastos de atención de salud, India, 1990-2010 248 4.5 Porcentaje de los gastos totales de tratamiento y de los correspondientes al sida financiados por el gobierno nacional en cuatro países escogidos y en el estado de Sao Paulo, Brasil, 1994 251 4.6 Promedio de gastos médicos y funerarios, según sexo y causa de muerte, Kagera, Tanzanía, 1991-1993 264 4.7 Consumo de los hogares en Kagera, Tanzanía, según hayan perdido o no a uno de sus miembros en los 12 meses anteriores (resultados de la onda 1 del Estudio en Kagera) 266 4.8 Aspectoscronológicosdel impacto de la enfermedad de un adulto en losgastosde los hogaresper cápita, Estudio de C óte d'Ivoire 268 4.9 Mediana del valor de la asistencia recibida por una muestra de hogares que obtuvieron transferencias con arreglo al origen, la onda yel acaecimiento de la muerte de un adulto, 1991-1994 276 4.10 Costo promedio por año de la asistencia a supervivientes en 1992, por parte del gobierno y las ONG, Kagera, Tanzanía 277 4.11 Impacto a corto plazo de la muerte de un adulto de la familia en los gastos y el consumo de alimentos por miembro adulto equivalente, Kagera, Tanzanía, 1991-1993 279 4.12 Retraso del crecimiento en niños huérfanos y no huérfanos menores de 5 años, con arreglo a los bienes familiares, Kagera, Tanzanía 281 4.13 Tasa de matrícula escolar de niños de 7 a 14 años, según sean huérfanos o no, en nueve países 285 4.14 Tasas de matrícula escolar según edad, orfandad y bienes familiares, Kagera, Tanzanía, 1991-1993 286 4.15 Pobreza en la región de Kagera, según la tasa de mortalidad distrital y de adultos, 1991 290 5.1 Comparación del promedio de gastos anuales en el sida hechos por donantes con el de los programas nacionales contra la enfermedad, 1991-1993 305 5.2 Relación entre el número de personas infectadas por el VIH en un país (en millones) y la magnitud de los gastos nacionales e internacionales en el sida 308 5.3 Relación entre el PIB per cápita y los gastos nacionales e internacionales en el sida 309 5.4 Intervenciones contra el VIH/sida financiadas por donantes en países en desarrollo, en el período 1991-1993, según el tipo de donante y la etapa de la epidemia 313 x CONTENIDO 5.5 Eficacia de cuatro tipos de ONG sin fines de lucro 317 5.6 Muertes de adultos por el VIH y otras enfermedades infecciosas en economías de mercado constituidas, en 1990 y calculadas para e! año 2020 328 Figuras de recuadros 1.5 Tendencias en las tasas de orfandad materna en tres países de África Oriental fuertemente asolados por e! sida, en diversos años 47 2.1 Contorno de la curva de epidemia según suposiciones alternativas respecto de la infecciosidad 78 2.4 Retraso entre el primer caso notificado y el comienzo de un programa nacional de lucha contra e! sida, en 103 países industrializados y en desarrollo 100 2.6 Infecciones evitadas por año de mayor uso de preservativoshasta cubrir e! 80% de dos poblaciones en Nairobi 104 2.8 Seroprevalencia en zonas rurales de Masaka, Uganda, 1989 y 1994 114 3.3 Porcentaje de adultos que saben que los preservativosprotegen contra la transmisión del VIH, según características individuales, en siete países de África subsahariana 134 3.5 Incidencia de! VIH-1 y de otras ETS entre trabajadoras de! sexo VIH-negativas en un trienio 140 3.11a Aumento de! uso de preservativos entre las trabajadoras de! sexo y disminución de la frecuencia de ETS en Tailandia, 1988-1995 197 3.11b Disminución de la prevalencia del VIH entre jóvenes conscriptos del ejército tailandés, 1989-1996 198 3.12 Prevalencia de! VIH entre militares 199 4.1 Costo de cada unidad de sangre transfundida en Uganda 234 4.3 Impacto de una tasa de infección de 5% en la cantidad y e! precio de la atención de salud 241 6.1 Proyección de! impacto de las intervenciones para modificar comportamientos en tres países 360 Cuadros del texto 1.1 Carga de morbilidad anual de enfermedades infecciosasy del VIH , medida por e! número de muertes y por los AVAD perdidos, en países en desarrollo, 1990 y 2020 30 2.1 Probabilidad de infección por el VIH-1 por cada exposición 74 2.2 Prevalencia estimada e incidencia anual de ETS curables en personas de 15 a 49 años, por regiones 79 XI HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 2.3 Distribución de dos muestras de varones tailandeses, según el tipo de eslabonamiento sexual, 1992 93 3.1 Programas de prevención en ciudades que conservaron en menos de 5% los niveles de infección por el VIH entre usuarios de drogas inyectables 143 3.2 Porcentaje de mujeres de 19 a 37 años infectadas por el VIH, según el nivel socioeconómico de sus parejas, Kigali, Rwanda 158 3.3 Relación entre el nivel de educación y el ataque del VIH en varones y mujeres de la región de Mwanza, Tanzanía, y del distrito de Rakai, Uganda 159 3.4 Resumen de suposiciones antes y después de las intervenciones, programa de simulación STDSIM 174 3.5 Distribución de paísessegún el número de sitios centinela de vigilancia y la etapa de la epidemia, enero de 1995 192 3.6 Mercadeo social y programas gubernamentales de distribución de preservativos según la etapa de la epidemia 204 4.1 Costo anual de la asistencia paliativa y del tratamiento de enfermedades oportunistas por paciente, en África subsahariana y en Tailandia 220 4.2 Costo anual del tratamiento antirretroviral en Tailandia yen el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte o los Estados Unidos 224 4.3 Muertes por cada 1.000 adultos causadas por una tasa constante de infección por el VIH 230 4.4 Pruebas del posible desplazamiento de pacientes VIH-negativos por enfermos VIH-positivos en seis países, alrededor de 1995 243 4.5 Posesión de bienes en hogares con o sin muerte de un adulto 273 5.1 Promedio anual de gastos en el VIH/sida hechos por donantes, según la etapa de la epidemia y el nivel de ingresos, 1991-1993 304 5.2 Gastos internacionales en el sida a través de la canalización bilateral y multilateral, según los mayores países donantes en 1993 y la imigración neta en 1992 326 5.3 Respuestas a la epidemia del sida en México: gobierno, ONG y medios de comunicación 344 6.1 Distribución de la población de países en desarrollo según la etapa de propagación de la epidemia y los ingresos 362 Cuadros de los apéndices (Apéndice A) Evaluaciones escogidas de intervenciones para prevenir la transmisión del VIH en países en desarrollo 372 XII CONTENIDO (Apéndice B) B.1 Costos anuales por infección evitada, por preservativo y por cada contacto, de intervenciones para prevenir el VIH 379 (Apéndice estadístico) 1 Tasas de infección por el VIH por subpoblación 390 2 Clasificación de países según la etapa de la epidemia, con variables económicas y políticas particulares que influyen en la diseminación del VIH 398 3 Ventas de preservativos por mercadeo social en países en desarrollo, 1991-1996 406 Cuadros de recuadros 1.2 Enfermedades oportunistas diagnosticadas frecuentemente en personas infectadas por el VIH en países en desarrollo 25 1.4 Baja de trabajadores en Ghana, Kenya, Tanzanía, Zambia y Zimbabwe, en total y por enfermedad o muerte, 1994 43 3.9 Infecciones por el VIH evitadas por el gasto de un millón de dólares anuales para prevención, estimaciones de los EUA 180 4.2 Eficacia de la transfusión de sangre para prevenir la infección por el VIH, Uganda, 1993 236 4.9 Programas de redes de seguridad social en los que la muerte de un adulto en edad productiva puede usarse como otro criterio de orientación, en cinco países 294 5.1 Gastos per cápita causados por el sida según la fuente de financiamiento, en cuatro países y en el estado de Sao Paulo, Brasil 311 XIII Prólogo a la edición en español L A ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) HA estimado que a principios de 1998 aproximadamente 1,6 mi- llones de hombres, mujeres y niños en América Latina y el Ca- ribe eran portadores del virus de la inrnunodeficiencia humana (VIH) y más de 200.000 personas presentaban el síndrome de in- munodeficiencia adquirida (sida) o habían fallecido a causa de él. Aunque estas cifras representan solo el 5,4% Yel 3,0% de los totales mundiales respectivos y pese a que la infección por el VIH/sida pa- rece haber progresado con menor velocidad en el continente ameri- cano que en otras regiones del mundo, los Gobiernos de las Américas tienen la enorme responsabilidad y la difícil tarea de moti- var, establecer y coordinar una respuesta intersectorial y social más amplia contra esta epidemia. La lucha contra el sida forma parte de las orientaciones estratégicas y programáticas de la OPS, organismo que desde 1983 colabora con los Gobiernos Miembros para el establecimiento de programas nacio- nales de prevención del sida, en sus distintas etapas. La primera de ellas, que consistió en el desarrollo de infraestructura y transcurrió entre 1983 y 1988, comprendió el establecimiento de planes y pro- gramas nacionales, fomentado por la preocupación pública y por el interés biomédico en el problema emergente del sida, y culminó con la constitución de comités y programas técnicos y científicos en todos y cada uno de los países de la Región. En la segunda etapa, transcurrida entre 1989 y 1994, se buscó la consolidación programática mediante la ejecución de planes de me- diano plazo y el establecimiento de una masa crítica de profesionales capacitados, y se documentaron, entre otros, los primeros logros en la prevención de la transmisión sanguínea del VIH. Asimismo, se prestó especial atención al aumento de la calidad y eficiencia de las interven- ciones mediante la capacitación en vigilancia epidemiológica, gerencia xv HAC ER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA AC CION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL y planificación, y se dieron pasos firmes para establecer vínculos interprogramáticos e intersectoriales, con resultados variables pero en general alentadores. La tercera etapa, de expansión de la respuesta, se desarrolla desde 1995 y coincide con e! establecimiento de! Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre e! VIH/Sida (ONUSIDA). Esta etapa se ca- racteriza por los esfuerzos de integración y concertación de la respues- ta intersectorial, a los que la OPS ha proporcionado un apoyo efectivo e incondicional mediante la creación de grupos temáticos in- terinstitucionales sobre e! sida en los países y la prestación de coope- ración técnica en las diversas disciplinas de la salud pública. El sida representa a la vez un desafío y una oportunidad para demostrar lo que la epidemiología, la ciencia, la transferencia de tecnología, e! diseño de proyectos y la aplicación de programas, así como la formulación de políticas y normas y la movilización social y de recursos pueden y deben hacer para resolver un problema de salud pública de reciente aparición, pero de consecuencias poten- cialmente devastadoras para la salud y e! futuro desarrollo econó- mico y social de los pueblos de las Américas. Desde la perspectiva de las políticas de salud, la epidemia de! sida ha traído a la luz as- pectos técnicos, sociales, económicos, políticos y éticos que los países están abordando con distintos grados de atención y resulta- dos. Algunos de los logros en la Región incluyen la definición de políticas y prácticas para asegurar e! suministro de sangre y hemoderivados inocuos y la oferta de orientación y pruebas a las gestantes en todos los países, así como la disponibilidad de AZT para prevenir la transmisión perinatal de! VIH en una cantidad cada vez mayor de países. Por otra parte, si bien a los Gobiernos por lo general les resulta difícil trazar políticas claras en relación con temas controvertidos, como e! mercadeo social de preservati- vos, el acceso a medicamentos antirretrovirales, la educación sexual en las escuelas o e! trabajo sexual, es imperativo que los países de las Américas adopten las medidas más apropiadas, incluidas las le- gislativas, para apoyar la lucha contra e! VIH/sida en un contexto de respeto por los derechos individuales y teniendo siempre pre- sente e! bien común. En muchos países, el interés por el sida llega a los más altos ni- veles ejecutivos y legislativos. La infección por e! VIH, el sida y las XVI PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL enfermedades de transmisión sexual fueron declarados campos de in- terés y atención especial por los más altos dignatarios del continente durante la Cumbre de las Américas realizada en Miami, Florida, Esta- dos Unidos de América, en diciembre de 1994. Asimismo, los Minis- tros de Salud y los Presidentes de los países iberoamericanos, los Ministros de Salud de los países de habla inglesadel Caribe y los parla- mentarios latinoamericanos reunidos en diversos foros (PARLACEN, en Managua, Nicaragua, en marzo de 1997; PARLATINO, en La Ha- bana, Cuba, en noviembre de 1997), han tratado el tema del sida y han formulado declaraciones que sientan las bases para acciones más am- plias e intensas en los países. De igual manera, el activismo político comunitario ha estimulado el debate público y la acción correctiva sobre muchos problemas éti- cos y de derechos humanos, como la estigrnatizaci ón y la discrimina- ción, que impiden u obstaculizan las actividades de prevención del sida. Los argumentos económicos y de impacto social han sido am- pliamente documentados con ejemplos regionales y de países, como los del Istmo Centroamericano, Uganda y Kenya, entre otros. Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado un esfuerzo sistematizado para preparar un documento dirigido específicamente a quienes tie- nen a su cargo la adopción de decisiones, que contenga directivas y otros elementos necesarios para identificar, abordar y formular las políticas más adecuadas en relación con el sida. Este libro, que la OPS pone ahora al alcance de los países de habla hispariá , analiza en forma académicamente clara y amena las priorida- des de la acción pública ante la epidemia mundial, y a la vez hace un llamamiento a los gobiernos con alternativas y argumentos convin- centes para hacer frente al sida. Los paradigmas contemporáneos han dejado de lado modelos que hoy parecen rústicos y limitados para un mundo en el que el adelanto de las comunicaciones y los medios de transporte han acortado las distancias acercando a las comunidades humanas como nunca antes lo habían estado. Sin ánimo de caer en teorías hiperbólicas como la que sostiene que el aleteo de una mari- posa en algún lugar del mundo puede provocar un huracán en otro, no existe la menor duda de que los fenómenos sociales, políticos, eco- nómicos y de salud que se producen en algún sitio pueden tener re- percusiones de naturaleza análoga en prácticamente todos los rincones del planeta. XVII HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL La infección por e! VIH Ye! sida ha afectado ya a más de 30 mi- llones de hombres, mujeres y niños en e! mundo. El futuro de la epi- demia y sus consecuencias sociales y económicas en América Latina y e! Caribe dependerán en gran medida de lo que los gobiernos y la so- ciedad en su conjunto hagan o dejen de hacer ahora, en los umbrales de! siglo XXI. George A. O. Alleyne Director Oficina Sanitaria Panamericana XVIII Prólogo E L SIDA HA CAUSADO YA TERRIBLES ESTRAGOS, NO SOLO ENTRE quienes murieron por la enfermedad, sino también entre sus familiares y en sus comunidades. A menos que se encuentre una cura, es indudable que el número de personas afectadas seguirá aumentando. El 90% de las infecciones por el VIH se producen en los países en desarrollo, donde los recursos para hacer frente a la epi- demia son más escasos. Sin embargo , no es imposible alterar el curso de esta. En este informe se sostiene que la epidemia mundial del VIH/sida se puede vencer. Los gobiernos nacionales tienen una responsabilidad muy especial en lo que respecta a evitar una mayor propagación del VIH y a mitigar el impacto del sida. Sin embargo, no pueden detener la epidemia por sí solos y no siempre han estado a la altura de esta empresa. Las organizaciones no gubernamentales y otras agrupacio- nes de la sociedad civil, como las constituidas por personas grave- mente afectadas por el virus, han desempeñado, y deben seguir desempeñando, una labor fundamental en lo que respecta a exhortar a los gobiernos a que intervengan ya suministrar servicios de preven- ción y atención de salud a las personas que los gobiernos no pueden asistir fácilmente. La comunidad internacional también puede prestar gran ayuda a los países y regiones en desarrollo para el financiamiento de programas que aseguren la prevención y un acceso más equitativo a los servicios de salud. También puede respaldar la producción y di- fusión de información en todo el mundo, e invertir en investigacio- nes sobre métodos de prevención, vacunas, y sistemas baratos y eficaces de profilaxis y tratamiento que puedan aplicarse en los países en desarrollo. El informe en sí es un ejemplo de los beneficios que pueden deri- varse de la cooperación internacional para hacer frente a la epidemia. En la preparación de este documento, la información técnica, el ase- soramiento y el respaldo financiero suministrados por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y la Comisión Europea fueron de suma utilidad para los investigadores XIX HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL del Banco Mundial. El presente informe constituye una valiosa con- tribución al debate internacional sobre el papel que corresponde al gobierno en la lucha contra el sida en los países en desarrollo . Las re- comendaciones que en él figuran son las de sus autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista de nuestras respectivas institucio- nes. La comunidad internacional puede vencer al VIH. Si cuentan con la información y los medios necesarios, y con el apoyo de la comuni- dad, las personas pueden modificar su comportamiento para reducir el riesgo de contraer y propagar el VIH, y de hecho, lo hacen. Pero hay ciertas medidas que solo los gobiernos pueden adoptar, y a me- nudo ha faltado voluntad política. Los costos de la inacción son po- tencialmente enormes. Las autoridades que, al colaborar de manera creativa con las personas más gravemente afectadas por el VIH/sida, demuestran poseer esa voluntad, tienen una oportunidad única para detener esta epidemia y salvar millones de vidas. James D. Wolfensohn Presidente Banco Mundial joáo de Deus Pinheiro Miembro de la Comisión Europea Peter Piot Director Ejecutivo Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el Sida xx Introducción L os PAí SES EN DESARROLLO SENCILLAMENTE NO PUEDEN HA- cer caso omiso de la epidemia del VIH/sida. Según datos del ONUSIDA, alrededor de 1,5 millones de personas murieron de sida en 1996. Cada día, unas 8.500 personas, entre estas 1.000 niños, contraen la infección. Alrededor de 90% de esas infecciones se producen en los países en desarrollo. No obstante, el VIH/sida no es el único problema que exige la atención de los gobiernos . En los países más pobres, sobre todo , las medidas adoptadas para hacer frente al sida pueden agotar los escasos recursos que podrían desti- narse a satisfacer otras necesidades urgentes. ¿Cómo pueden los go- biernos de los países en desarrollo y la comunidad internacional determinar cuáles son las prioridades públicas para hacer frente a esta epidemia mundial? Este documento contiene información y análisis destinados a ayudar a los encargados de formular políticas, los especialistas en desarrollo, los expertos en salud pública, y todos aquellos que con- tribuyen a configurar la estrategia pública de lucha contra el VIH/ sida, a formular un plan de acción eficaz para hacer frente a la epi- demia. En su preparación se ha recurrido a tres campos de conoci- miento: la epidemiología del VIH, el control de las enfermedades desde el punto de vista de la salud pública y, especialmente, la eco- nomía del sector público, cuyo objetivo central es evaluar las ven- tajas y desventajas vinculadas a la asignación de los escasos recursos públicos. El informe ofrece pruebas convincentes de que la adopción pronta y dinámica por parte de los gobiernos de medidas destinadas a fo- mentar un comportamiento menos riesgoso entre las personas más expuestas a contraer y transmitir el virus, podría evitar sufrimientos incalculables y salvar millones de vidas entre los 2.300 millones de personas que viven en las zonas donde la epidemia se encuentra aún en su etapa incipiente. Incluso en las zonas donde el virus se ha pro- pagado entre la población en general, una prevención focalizada entre los que están más expuestos a contraerlo y propagarlo sigue siendo, XXI HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL probablemente, la forma más eficaz en función de los costos de redu- cir las tasas de infección. Evidentemente, los gobiernos nacionales no están solos en su lu- cha contra la epidemia. Los donantes bilaterales y multilaterales han promovido y, en gran medida, financiado los programas nacionales de prevención del sida -sobre todo en los países en desarrollo más pobres- y la investigación básica encaminada a descubrir una vacu- na y una cura. Frecuentemente, las organizaciones no gubernamen- tales locales e internacionales han contribuido a -y a veces encabezado- la lucha contra la epidemia. Los gobiernos pueden mejorar considerablemente la eficacia de su labor si actúan en cola- boración con dichas organizaciones. No obstante, solo los gobiernos tienen los medios y la autoridad para suministrar lo que los economistas denominan bienes públicos. En el caso del VIH/sida, estos consisten en información sobre la dis- tribución de la infección y el comportamiento que la propaga, y da- tos sobre los costos y la eficacia de los programas de prevención y mitigación del impacto. Igualmente, los gobiernos deben encargarse de reducir las externalidades negativas del comportamiento riesgoso, fomentando la adopción de medidas preventivas entre quienes tienen más probabilidades de transmitir el virus. Si bien son adecuadas, estas medidas pueden presentar dificultades desde el punto de vista político. De hecho, dado que la propagación del VIH supone un comportamiento privado que para muchas perso- nas resulta inaceptable -parejas sexuales múltiples, uso de drogas in- yectables-, el electorado podría considerar que los intentos de los gobiernos por reducir el riesgo de que el VIH se propague por ese conducto equivale a tolerar un comportamiento inmoral. Los gobier- nos deben dejar claramente establecido que la mejor manera de pro- teger a la población contra el VIH es ayudar a las personas cuyo comportamiento entraña los mayores riesgos a evitar la infección. Dado que los recursos son escasos, es necesario encontrar la me- jor forma de distribuirlos. Estas decisiones pueden tener enormes consecuencias para determinadas personas. Además, se plantean graves dilemas. En los países en que el VIH se ha generalizado, la epidemia aumentará considerablemente la demanda de servicios de salud y la necesidad de asistencia para los pobres. Los gobiernos de los países de ingreso bajo deben afrontar la difícil tarea de satisfacer XXII INTRODUCCIÓN las nuevas necesidades de los pobres que han sido afectados por el sida sin dejar de lado las necesidades de los que sufren otras enferme- dades u otros problemas relacionados con la pobreza. En el informe se proponen algunas medidas humanitarias y económicamente via- bles basadas en la experiencia adquirida en países que debieron hacer frente a estos problemas. Este es el sexto de una serie de informes sobre investigaciones rela- tivas a las políticas de desarrollo, destinados a dar a conocer a un am- plio público los resultados de las investigaciones del Banco Mundial sobre un aspecto esencial del desarrollo. El informe fue preparado por investigadores del Banco Mundial y los juicios que en él se for- mulan no son necesariamente reflejo de la opinión del Directorio de la institución ni de los gobiernos representados en este. joseph E. Stiglitz Primer Vicepresidente y Primer Economista Economía del Desarrollo Banco Mundial XXIII El equipo a cargo del informe os AUTORES PRINCIPALES DEL INFORME FUERON MARTHA L Ainsworth y Mead OveroNina Brooks y Sarnantha Forusz se encargaron de elaborar muchos de los recuadros, compilar los datos del apéndice estadístico y dar asistencia en la investigación bi- bliográfica; en esta última tarea colaboró Kathleen Mamila. Deon Filmer preparó el material del recuadro 3.3 y otros resultados basados en datos de la Encuesta Demográfica y de Salud. Tim Brown y Werasit Sittitrai elaboraron el recuadro 3.11. Eduard Bos realizó las proyecciones del recuadro 6.1. Julia Dayron y Michael Merson con- feccionaron el apéndice A. Lawrence MacDonald se encargó de la re- dacción y edición del informe, y la producción editorial se realizó bajo la dirección de Lyn Squire y Joseph Stiglitz. Deirdre T. Ruffino, con la ayuda de Paola Brezny, Joyce Cates, Audrey Heiligman, Brenda Mejia y Anthony Pordes, coordinó el equipo editorial y de producción. Jeffrey Lecksellse ocupó de la pro- ducción de los mapas de los capítulos 1 y 2. Grace O. Evans auxilió en las tareas de producción del manuscrito; con ella colaboraron Thomas Hastings y Jim Shafer. Joanne Fleming se encargó de las la- bores secretariales. xxv Agradecimientos E L IN FO RME PRESENTE FUE EL FRUTO DE LA COLABORACIÓ N Íntima, la revisión técnica y e! apoyo financiero de! Programa sobre e! VIH/Sida de la Comisión Europea (CE) y de! Pro- grama Conjunto de las Naciones Unidas sobre e! VIH/Sida (ONUSlDA). Expresamos nuestro particular agradecimiento a los Dres. Lieve Fransen de la CE y Stefano Bertozzi de! ONUSlDA, por sus contribuciones personales excepcionales al auspiciar talleres y re- uniones de análisis, al comisionar la realización de estudios para obte- ner información de antecedentes y al revisar e! borrador de! informe. Agradecemos también al Programa sobre e! VIH/Sida de la Comi- sión Europea por patrocinar gran parte de los trabajos de informa- ción básica y por la realización de un taller en Limelette, Bélgica, en junio de 1996. Los comentarios de los participantes fueron de suma utilidad; sus nombres son: T ony Barnett, David Bloom, Marijke Bontinck, Jean-Claude Deheneffe, Dominique Dellicour, Deon Fil- mer, Michel Garenne, Paul Gertler, Dik Habbema, King Holmes, Roberto lunes, José Antonio Izazola, Wattana Janjareon, Emmanue! jim énez, Tony Klouda, Tiékoura Koné, Sukontha Kongsin, Michae! Krerner, Ajay Mahal, Allechi M'bet, Rekha Menon, Anne Mills, Martina Morris, Phare Mujinja, Amadou Noumbissi, I. O. Orubuloye, Nicholas Prescott, Pamela Rao, lnnocent Semali, Zmarak Shalizi, Donald Shepard, Lyn Squire, John Stover, Paula Tibandebage, lnge Van Den Bussche, Peter Way, Marc Whee!er, Alan Whiteside y De- brework Zewdie. Al final de! informe se incluye una lista completa de los documentos informativos. Expresamos nuestro particular reconocimiento a la importante contribución técnica que hicieron los siguientes expertos de! ONUSlDA: Bai Bagasao, Miche! Caraél, Renu Chahil-Graf, Suzanne Cherney, Mark Connolly, Sally Cowal, lsabelle de Vincenzi, José Esparza, Purnima Mane, Peggy McEvoy, Rob Moodie, Joseph Perri éns, Peter Piot, Joseph Saba, Bernhard Schwartlander, Werasit Sittitrai, y a los Asesores de programas nacionales que aportaron da- tos de la encuesta presentada en e! capítulo 3. También señalamos XXVII HA CER F RE N T E AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLI CA ANTE UNA EPID EMIA MUNDIAL nuestra gratitud al ONUSIDA por patrocinar en Ginebra una re- unión de análisis dedicada a revisar la primera versión completa del informe, y a las siguientes autoridades de países en desarrollo que hi- cieron comentarios extensos sobre ella: Akan Akanov (Kazajistán), Papa Fall (Senegal), Mary Muduuli (Uganda) y Jaime Sepúlveda (México) . Además de las personas mencionadas, otras más dentro y fuera del Banco Mundial hicieron contribuciones o comentarios valiosos; las señalamos aquí: Perer Aggleton, Sevgi Aral, Natalie Béchu, Seth Berkeley, Dorothy Blake, John Bongaarts, Kenneth Bridbord, Denis Broun, Tim Brown, Richard Bumgarner, Tony Burton, Anne Buv é, Julia Dayton, David de Ferranti, Jacqueline Dubow, Richard Feachem, Steven Forsythe, Mark Gersovitz, Ronald Gray, Jacques du Guerny, Salim Habayeb, Jeffrey Hammer, David Heymann, PhiJip Harvey, Richard Hayes, Estelle James, Dean Jamison, Prabhat jha, Christine jones, Arara Kochi, Kees Kostermans, Maureen Lewis, Samuel Lieberman, Bernard Liese, Georges Malempré, ]acques Martín, Raymond Martín, Clyde McCoy, Tom Merrick, Michael Merson, David Metzger, Norman Miller, Susan Mlango, Stephen Meses, Philip Musgrove, ]effrey O'Malley, ]unko Otani, Cheryl Overs, David Paltiel, Lant Pritchert, Hnin Hnin Pyne, Bill Rao, Wendy Roseberry, Lewis Schrager, Thomas Selden, Guy Stallworthy, Karen Stanecki, Daniel Tarantela, Kitry Theurmer, Anne Tinker, Dominique van de Walle, Carina Van Vliet, Maria Wawer, Roger Yeager y Fernando Zacarías. Las opiniones y conclusiones expresadas en este informe son privativas de sus autores y no necesariamente re- presentan los puntos de vista del Banco Mundial, de los gobiernos miembros o de otras instituciones colaboradoras o patrocinadoras. De no menor importancia fue la asistencia financiera de los go- biernos de Australia y Suiza, que agradecemos cumplidamente. XXVIII Definiciones Notas al texto L os DATOS HISTÓRICOS DE ESTA OBRA PUEDEN DIFERIR DE los expuestos en otras publicaciones del Banco Mundial en caso de haber otra información más fidedigna, si se usó un año base distinto para la relación de precios constantes o si se hizo una clasificación diferente de los países. En el texto se alude al ex Zaire como la República Democrática del Congo y a Hong Kong (China, a partir del 1 de julio de 1997) simplemente como Hong Kong. · Todas las cantidades en dólares son en dólares corrientes de los Estados Unidos de América, salvo que se especifique lo contrario. Abreviaturas y acrónimos AlDSCAP Proyecto de Control y Prevención contra la Infección por el VIH/Sida AVAD Años de vida ajustados en función de la discapacidad CE Comisión Europea CPM/SIDA Coalición de Políticas Mundiales sobre el Sida DOTS Tratamiento acortado directamente observado para la tuberculosis EDS Encuesta Demográfica y de Salud ETS Enfermedades de transmisión sexual FNUAP Fondo de Población de las Naciones Unidas HSH Hombres que tienen relaciones sexualescon otros hombres (Véase el Glosario) lEC Información, educación y comunicación XXIX HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 10 Infección oportunista MSP Mercadeo social de preservativos (Véase el Glosario) NPC Neumonía por Pneumocystis carinii OCDE Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos ODA Dirección de Desarrollo de Ultramar (Reino Unido) OMS Organización Mundial de la Salud PMS/OMS Programa Mundial de la OMS sobre el Sida ONG Organización no gubernamental (Véase el Glosario) ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida OPS Organización Panamericana de la Salud PIA Programa de Intercambio de Agujas PIB Producto interno bruto (Véase el Glosario) PMS Programa Mundial sobre el Sida PNB Producto nacional bruto (Véase el Glosario) PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SOMARC Mercadeo Social para el Cambio (empresa privada) PSI Population Services International (empresa privada) TB Tuberculosis UOI Usuario de drogas inyectables UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional VIH Virus de la inmunodeficiencia humana Glosario Asintomático: infectado por un agente patógeno, pero SIn síntomas clínicos; subclínico. Bien público: bien o servicio con los atributos siguientes: 1) el consu- mo por una persona no disminuye la cantidad disponible para los demás; 2) es imposible u oneroso excluir a las personas para que no consuman dicho bien. xxx DEFINICIONES Bien de interés social (o preferente): bien (o servicio) cuyo consumo por personas de escasos recursos es valorado por la sociedad en su conjunto. Comportamiento de alto riesgo: relación sexual desprotegida (sin pre- servativo) con muchas parejas, o uso compartido de equipo de in- yección no esterilizado. Endémico: prevalente, que persiste en niveles relativamente constantes. Enfermedad oportunista: enfermedad que afecta a personas con defi- ciencia de su sistema inmunitario. Epidemia: incremento extraordinario y repentino de casos de una en- fermedad que excede la cifra prevista según la experiencia. Epidemia concentrada: propagación del VIH en un país donde están infectados 5% o más de los individuos de grupos con comporta- miento de alto riesgo, pero menos de 5% de las mujeres que acu- den a clínicas urbanas de atención prenatal. Epidemia generalizada: propagación del VIH en un país donde es- tán infectadas 5% o más de las mujeres que acuden a clínicas urbanas de atención prenatal; es probable también que, en países con una epidemia generalizada, las tasas de infección en perso- nas pertenecientes a grupos con comportamiento de alto riesgo excedan de 5%. Epidemia incipiente: propagación del VIH en un país donde están in- fectados menos de 5% de los individuos de grupos con comporta- miento de alto riesgo. Epidemiología: estudio de la distribución y de los factores determi- nantes de enfermedad y lesión en poblaciones humanas. Externalidad: efecto secundario no cuantificado que un tercero recibe como consecuencia de una transacción entre dos partes. Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres: varones ho- mosexuales, bisexuales y heterosexuales que tienen relaciones con personas de su mismo sexo. XXXI HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Incidencia del VIH número de casos nuevos de infección por el VIH en un período particular, expresado a menudo en porcentaje de un segmento determinado de la población susceptible. Individuos de bajo riesgo: individuos cuyo comportamiento los expo- ne a ellos y a sus parejas sexuales a bajo riesgo de infección por el VIH; sin embargo, pueden mostrar gran riesgo de infectarse, se- gún el grado de relaciones que sostienen con personas de alto nesgo. Mercadeo social depreservativos: programas planeados para incremen- tar el uso de preservativos al mejorar su aceptación social, de modo que lleguen a los usuarios por fuera de los medios tradicio- nales de distribución y a precios subvencionados. Mezcla sexual aleatoria: el grado de coincidencia entre las personas con muchas parejas sexualesy las que tienen pocas parejas. Mezcla sexual homogénea:el grado de coincidencia entre personas con un número similar de parejas sexuales. Organizaciones nogubernamentales: empresas con fines de lucro y or- ganizaciones privadas sin fines de lucro. Pandemia: epidemia que afecta simultáneamente a varios países. Parejas simultáneas: personas que mantienen relaciones con distintas parejas a un mismo tiempo. Pareja discordante: pareja en la que una persona está infectada por el VIH Yla otra no. Producto interno bruto (PIB): índice aproximado del bienestar econó- mico a nivel nacional: gasto global hecho por los residentes de un país, o bienes y servicios finales para consumo, inversión y servi- cios gubernamentales. Producto nacional bruto (PNB): índice sustitutivo del PIB, para valo- rar el bienestar económico a nivel nacional; al ingreso del PBI se XXXII DEFINICIONES agrega el obtenido por ciudadanos nacionales provenientes del tra- bajo o de propiedades fuera del país, y se resta el ingreso de ex- tranjeros que residen en el país. Prevalencia del VIR' número de personas infectadas por el VIH en un momento determinado, expresado a menudo en porcentaje de la población total. Riesgo moral, incremento de la pérdida promedio en personas asegu- radas, en comparación con las que no lo están; término usado por compañías de seguros médicos para denominar a la mayor exigen- cia de servicios sanitarios que solicitan los asegurados. Selección adversa: dentro de un conjunto de asegurados, la selección del grupo de personas que probablemente planteará más deman- das que los demás. Seroprevalencia: prevalencia de una infección detectable en elsuero. Sexo comercial: la venta de servicios sexuales por una remuneración; prostitución. Sintomático: que tiene síntomas suficientes para necesitar tratamiento médico . Susceptible: vulnerable a ser infectado. Tasa de reproducción: el número promedio de personas susceptibles de contagio por otra infectada, durante toda su vida. Trabajadores(as) del sexo: personas que prestan servicios sexuales por una retribución pecuniaria. VIH-positivo: con anticuerpos contra el VIH. XXXIII Resumen RANSCURRIDAS DOS DÉCADAS DESDE LA APARICIÓN DEL virus de la inrnunodeficiencia humana (VIH), unos 30 millones de personas lo han contraído y 6 mi- llones han muerto como consecuencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Aproximadamente el 90% de las infecciones se producen en países en desarrollo, donde la enfermedad ya ha reducido la esperanza de vida, en algunos casos en más de 10 años. El VIH se ha generalizado en muchos países de África subsahariana y en otras regiones podría estar a punto de propagarse sin control. Dado que quienes contraen el sida son, en su mayoría, adultos en la etapa más productiva de su vida, la enfermedad tiene consecuencias muy graves para los demás miembros de la familia, sobre todo los niños, y podría exacerbar la pobreza y la inequidad. Indudablemente, el costo humano de la epidemia es enorme. Sin embargo, en los países de ingreso bajo existen innumerables necesidades urgentes que también deben ser atendidas. ¿Qué medidas deben adoptar los gobiernos de los países en desarrollo y la comunidad internacional para hacer frente a esta situación? Para responder a esta pregunta, en este informe se recurrió a tres campos de conocimiento: la epidemiología del VIH, el control de las enfermedades desde el punto de vista de la salud pública y, especial- mente, la economía del sector público , cuyo objetivo central es eva- luar las ventajas y desventajas vinculadas a la distribución de los escasos recursos públicos. Si bien este análisis se ha hecho principal- mente sobre la base de la economía del sector público, no se pretende negar la validez de otros puntos de vista. Mucho se ha escrito sobre la epidemia desde la perspectiva de la salud pública, la ciencia mé- dica y los derechos humanos. En este informe, en cambio, el proble- ma se aborda en una forma que se ajusta mejor a la perspectiva de las 1 HACER FRENT E AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLI CA AN TE UNA EPI D EM IA MUNDIAL autoridades ajenas al sector de la salud que se encargan de configurar las políticas nacionales para combatir la enfermedad. A dichas autori- dades se les señala que el sida constituye un problema de magnitud creciente y que los gobiernos pueden y deben hacerle frente previ- niendo nuevas infecciones y atenuando el impacto de aquellas que no pueden prevenirse. Se observa que algunas políticas serán mucho más eficaces que otras para reducir la propagación del VIH y mitigar su impacto, y se proporciona un marco que ayuda a distinguir entre las medidas que pueden adoptar los hogares y el sector privado -inclui- das las organizaciones no gubernamentales (ONG)-, las que deben iniciar los gobiernos de los países en desarrollo y las que deberían contar con un mayor respaldo de la comunidad internacional que se ocupa del desarrollo. Si bien son indiscutibles los argumentos a favor de la intervención del Estado para frenar la propagación del VIH, las normas sociales y los intereses políticos dificultan extraordinariamente la aplicación de las políticas sobre el sida. Esto ocurre, sobre todo, durante las etapas iniciales de la epidemia, cuando las ventajas de la intervención del Es- tado son mayores pero aún no se ha hecho patente la gravedad en po- tencia del problema. En el informe se sostiene que los gobiernos tienen la obligación de apoyar y subvencionar las intervenciones pre- ventivas destinadas a reducir los riesgos, especialmente entre aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir el virus, y de proteger a estas personas de la estigmatización. Este informe tiene una importancia estratégica. Fue escrito para informar a los líderes políticos, a las autoridades y a los especialistas en desarrollo, y motivarlos a ayudar a la comunidad que se ocupa de la salud pública, a los miembros interesados de la sociedad civil y a las personas afectadas por el VIH, a hacer frente a la epidemia del sida. Es probable que algunos lectores tengan un conocimiento bas- tante amplio acerca de las políticas oficiales y del VIH/sida, y que otros, en cambio, estén examinando por primera vez la enfermedad desde el punto de vista normativo. El análisis reviste la misma impor- tancia para los países donde la epidemia se encuentra en sus etapas iniciales que para aquellos que han venido sufriendo sus estragos por más de una década. Aunque en el informe se ofrecen ejemplos de programas aplicados en muchos países -algunos de los cuales han dado resultados extraordinarios- su objetivo no es servir de guía 2 RESUMEN para el diseño y la ejecución de programas específicos. Existen mu- chas otras fuentes disponibles para obtener esa información y un re- sumen de ellas no tiene cabida en este informe. Lo que se ofrece es, más bien, un marco analítico para decidir a qué intervenciones gu- bernamentales debe darse alta prioridad para hacer frente a la epide- mia del VIH/sida en los países en desarrollo y, en ese marco, se recomienda una estrategia amplia que los países pueden adaptar de acuerdo a sus recursos y a la etapa en que se encuentra la epidemia. Capítulo 1 El sida: un desafío para los gobiernos E N ESTE CAPíTULO SE PROPORCIONA INFORMACIÓN BÁSICA sobre la naturaleza del VIH/sida, la magnitud de la epidemia, el impacto actual y sus probables consecuencias futuras para los indicadores del bienestar como la esperanza de vida, la salud y el crecimiento económico. Dado que el sida afecta a los adultos en su etapa más productiva y que, a pesar de los recientes avances médicos, casi siempre tiene consecuencias fatales, la enfermedad reduce la espe- ranza media de vida (a veces radicalmente) , aumenta la demanda de atención médica, y suele exacerbar la pobreza y la inequidad. La rela- ción entre las políticas de desarrollo económico yel VIH es compleja: la información sobre distintos países y otros datos disponibles indi- can que la epidemia del sida puede afectar al desarrollo económico y, al mismo tiempo, resultar afectada por este. Sin embargo, muchas veces los encargados de formular políticas se han mostrado poco dispuestos a intervenir. Los gobiernos, enfrentados a la pugna de diversos sectores por acceder a los escasos recursos públi- cos, y conscientes de que el VIH/sida se propaga sobre todo por me- dio del contacto sexual y del consumo de drogas por vía intravenosa, podrían llegar a la conclusión de que la enfermedad no constituye una prioridad pública. En este capítulo, sobre la base de principios amplia- mente reconocidos sobre el papel del Estado --que han sido el tema de la economía del sector público-, se explica por qué los gobiernos deben participar activamente en la lucha contra el sida. A partir de la tesis de que el Estado tiene la misión de promover el bienestar económico y una distribución equitativa de los beneficios 3 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL sociales, se aplican los principios de la economía del sector público para afirmar que el Estado no puede dejar la lucha contra el VIH/sida en manos del sector privado. Primero, en los países donde se opta por subvencionar la mayor parte de los costos de la atención de la salud, el sida se traducirá en enormes gastos para el sector público, razón que justifica, por sí sola, una labor de prevención oportuna y eficaz. Segundo, cuando una transacción entre dos partes produce efectos negativos -o externalidades- para terceros, como ocurre cuando una relación sexual entre dos personas aumenta el riesgo de infección por el VIH para otras personas, la economía del sector público reco- mienda la intervención del Estado. Tercero, el suministro de infor- mación sobre el estado de la epidemia o la eficacia de distintos medicamentos constituye, según el concepto de los economistas, un bien público, es decir, algo que beneficia a toda la sociedad, pero que los empresarios privados no tienen suficientes incentivos para produ- cir por cuenta propia. Según los principios de la economía del sector público, los gobiernos pueden en muchos casos acrecentar el bienes- tar de la sociedad velando por el suministro suficiente de estos servi- cios. Cuarto, la equidad y la compasión por los pobres justifican una labor de prevención y mitigación de la epidemia por parte del Esta- do. Finalmente, los gobiernos influyen en las normas sociales y pro- mulgan leyes que afectan los derechos tanto de las personas infectadas por el VIH como de aquellas que no lo están. Las medi- das destinadas a proteger a los indefensos contra los prejuicios, la in- tolerancia y la explotación ayudarán, al mismo tiempo, a proteger de la epidemia del sida al resto de la población. Capítulo 2 Enseñanzas estratégicas derivadas de la epidemiología del VIH E N ALGUNOS PAíSES, EL PORCENTAJE DE LA POBLACION IN- fectada por el VIH es muy pequeño y sus efectos son escasa- mente visibles; en otros, la propagación del virus ha sido tan amplia que son pocas las familias en las que no hubo casos de enfer- medad o de muerte. ¿Cómo se explican estas diferencias? En este capí- tulo se examina la forma en que se propaga el VIH entre la población, 4 RESUMEN así como los factores biológicos y de comportamiento que causan la epidemia, y, sobre la base de la epidemiología del VIH, se identifican algunos principios importantes para la adopción de medidas eficaces. Estos principios sirven de fundamento al examinar las prioridades de los gobiernos para prevenir la propagación del virus (capítulo 3). Para que el VIH pueda mantenerse en una población, cada persona infectada debe, por lo general, transmitir el virus al menos a una perso- na durante su vida. La velocidad de propagación del VIH está determi- nada por factores biológicos y por el comportamiento de la población. Los principales factores biológicos son un prolongado período asinto- rn ático, el riesgo de transmisión por contacto, que puede producirse de diferentes formas, y los factores coadyuvantes, tales como la infección con otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). No obstante, la velocidad de transmisión del VIH se puede aminorar considerable- mente mediante la modificación del comportamiento, es decir, redu- ciendo el número de personas con quienes se tiene relaciones sexualeso se comparte equipo para inyectarse drogas, y utilizando preservativos y equipo esterilizado. Hasta que surja una vacuna o una cura que sea ac- cesible en los países en desarrollo, la forma más eficaz de poner coto a la epidemia será capacitar a las personas para que reduzcan las activida- des riesgosasque pueden llevar a la transmisión del VIH y que facilitan su propagación. En el capítulo 3 se examinan las medidas concretas que pueden adoptarse para reducir esas actividades, tanto a nivel indi- vidual como en la sociedad en general. De la epidemiología del VIH/sida pueden extraerse dos importan- tes objetivos para los programas públicos destinados a reducir y dete- ner la propagación del VIH: Actuar lo antesposible. Casi la mitad de la población mundial vive en zonas donde la presencia del VIH es muy limitada, incluso en el caso de personas cuyo comportamiento podría exponerlas a un alto riesgo de infección. Mediante la inversión en medidas de prevención cuando el número de personas infectadas es escaso, es decir, antesde que el sida se transforme en un peligro importante para la salud, los gobiernos pueden contener la epidemia a un costo relativamente bajo. Incluso en los países en que el virus ya se ha propagado abun- dantemente, la adopción oportuna de medidas de prevención eficaces puede salvar la vida de muchas personas que de otra manera habrían contraído el virus. 5 HACER FRENTE AL S IDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MU NDIAL Prevenir la infección entreaquellos que están más expuestos a contraer y transmitirel VIH No todas las personas que contraen e! VIH tienen la misma probabilidad de transmitirlo a otros. Aquellos que tienen e! mayor número de parejas sexuales y que toman menos precauciones (como e! uso de preservativos y de equipo de inyección esterilizado) son los más expuestos a contraer y transmitir inadvertidamente e! vi- rus. Cada vez que se previene directamente un caso de transmisión de! VIH entre personas cuyo comportamiento supone altos niveles de riesgo, se estarán previniendo indirectamente muchos casos de infec- ción secundaria entre e! resto de la población, es decir, e! efecto "multiplicador" de la epidemia. Es menos probable que propaguen e! virus las personas cuyo comportamiento supone un menor nivel de riesgo -a saber, las que tienen un reducido número de parejas sexua- les y utilizan constantemente preservativos o equipo de inyección este- rilizado-, incluso si contraen ellas mismas la infección. La probabilidad de que una persona contraiga y transmita e! VIH está determinada por los riesgos que asume. Los estudios sobre comporta- miento demuestran que las características individuales observables, como la ocupación, la edad o la orientación sexual, permiten predecir en parte un comportamiento que entraña riesgo y pueden, por consi- guiente, servir para orientar la labor de prevención. Sin embargo, aquellos cuyo comportamiento es de mayor riesgo varían de un país a otro y a través de! tiempo. Por ejemplo, quienes practican e! comercio sexual tienen numerosas parejas sexuales y, si no utilizan preservati- vos, tienen mayores posibilidades de contraer e! virus y propagarlo in- advertidamente. No obstante, en los lugares donde e! uso de preservativos constituye la norma para esas personas, otros grupos po- drían estar más expuestos a contraer y transmitir e! VIH. Al final de! capítulo se presenta un panorama general, por región, de! nivel de propagación y de la distribución de! VIH en los países en desarrollo. En los países donde la epidemia es "incipiente", e! virus tie- ne una prevalencia muy limitada, incluso entre las personas cuyo com- portamiento sería de! alto riesgo en otras circunstancias. En los países donde la epidemia está "concentrada", e! virus se ha propagado consi- derablemente entre los grupos de alto riesgo y es muy probable que siga propagándose entre e! resto de la población. En los países en que la epi- demia está "generalizada", la prevalencia de! virus es alta incluso entre personas cuyo comportamiento hace poco probable la transmisión. Al 6 RESUMEN fijar prioridades para prevenir la propagación del VIH, es fundamenral que los gobiernos tomen en cuenta la etapa en que se encuentra la epi- demia. Estas prioridades se examinan en el capítulo 3. Capítulo 3 Estrategias eficientes y equitativas para prevenir la transmisión del VIH .P VEDEN LAS POLíTICAS OFICIALES INFLUIR EN EL COMPOR- ~ tamiento privado mediante el cual se transmite el VIH? De ser así, ¿qué medidas prioritarias deben adoptar los go- biernos para lograr los mejores resultados posibles? En este capítulo se examinan estos dos aspectos fundamentales. No obstante el carácter privado del comportamiento por medio del cual se propaga el VIH, los gobiernos cuentan con diversos me- dios para influir en las decisiones de quienes tienen mayores posibili- dades de contraerlo y transmitirlo. Las políticas gubernamentales pueden influir directamente en el comportamiento de alto riesgo, ya sea reduciendo los "costos" de un comportamiento más prudente (por ejemplo, subvencionando el suministro de información sobre di- ferentes aspectos del problema, los preservativos y el acceso a equipo esterilizado) o aumentando los "costos" de un comportamiento que puede transmitir el virus (por ejemplo, intentando restringir el co- mercio sexual o el uso de drogas inyectables). En este capítulo se pre- sentan ejemplos de programas del primer tipo que han dado buen resultado. Si bien a veces el segundo método puede resultar atractivo desde el punto de vista político, la aplicación de medidas coercitivas puede exacerbar la epidemia al dificultar el contacto con aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir el virus para alentarlos a actuar con mayor precaución. Otra forma de promover cambios en el comportamiento consiste en aplicar políticas indirectas orientadas a eliminar los obstáculos so- ciales y económicos que impiden un comportamiento menos riesgo- so. Un grupo de medidas consiste en promover normas sociales que favorezcan un comportamiento más prudente, entre ellas, una mayor aceptabilidad del uso de preservativos. Un segundo grupo de medi- das está orientado a mejorar la situación de la mujer, cuya condición 7 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL social y económica inferior a la del hombre reduce su capacidad para exigir fidelidad sexual a su pareja y para negociar la adopción de un comportamiento sexual menos riesgoso. Este grupo incluye políticas destinadas a mejorar la educación y las oportunidades de empleo de la mujer, garantizar los derechos básicos de herencia, propiedad y tu- tela de los hijos, y prohibir y sancionar severamente la práctica de la esclavitud, la violación, el maltrato de la esposa y la prostitución in- fantil. Finalmente, las políticas destinadas a reducir la pobreza alivia- rán los obstáculos económicos que impiden el acceso de los pobres a los servicios básicos de prevención del VIH, tales como el tratamien- to de las ETS yel uso de preservativos. Muchas de estas medidas tie- nen objetivos fundamentales de desarrollo y, además de aminorar la velocidad de propagación del VIH, ofrecen numerosos beneficios adicionales. Si bien estos beneficios son, a veces, difíciles de cuantifi- car, se complementan en gran medida con las políticas que influyen directamente en los costos y beneficios de adoptar un comportamien- to riesgoso. ¿Qué estrategias deben aplicar los gobiernos para lograr, con recur- sos limitados, los mejores resultados posibles en la prevención del sida? De acuerdo con los principios de la economía del sector público, los gobiernos deben garantizar el financiamiento de aquellas medidas que son esenciales para detener la propagación del VIH, pero que, dada la falta de incentivos adecuados, los particulares o las empresas privadas no están dispuestos a financiarlas por cuenta propia o bien a aplicarlas directamente. Como se indicó en el capítulo 1, las tres áreas principales en que dichas intervenciones podrían ser más necesarias son la reducción de las externalidades negativas del comportamiento riesgoso, el suministro o la reglamentación de los bienes públicos y las medidas para proteger a los pobres contra la transmisión del VIH. Los programas orientados a abordar estos aspectos aumentarán la eficien- cia y la equidad de la acción gubernamental. Además, al tomarse en cuenta los principios de epidemiología examinados en el capítulo 2, se mejorará la eficacia de los programas si los gobiernos adoptan tan pronto como sea posible las medidas necesarias y si logran prevenir la infección entre los más expuestos a contraer el virus y transmitirlo. En consecuencia, la economía del sector público y los principios epide- miológicos ofrecen argumentos convincentes en favor de dar prioridad a las medidas de prevención de la infección entre los que tienen más 8 RESUMEN probabilidades de contraer y transmitir el VIH. El efecto de los com- ponentes específicos de los programas puede ser directo o indirecto y su impacto inmediato o a largo plazo, pero su eficacia para frenar el avance de la epidemia dependerá de la medida en que contribuyan al logro de ese objetivo. Estas recomendaciones no tienen como fin limi- tar el alcance de la participación gubernamental si existen suficientes recursos y la voluntad pública para aumentarla. Por el contrario, el ob- jetivo es señalar un conjunto mínimo de actividades que todos los go- biernos deberían llevar a cabo para mejorar la eficiencia y la equidad de los programas de prevención, y un orden racional en el cual am- pliar estas actividades si los recursos lo permiten. Los gobiernos cuentan con numerosos instrumentos para aplicar esta estrategia, tales como el suministro directo de servicios, las sub- venciones, los impuestos y la autoridad normativa. Muchas veces, para cumplir cualqu iera de los objetivos fijados será necesario combi- nar varias intervenciones complementarias. A fin de maximizar el im- pacto de los escasos recursos disponibles, los programas públicos de prevención deben permitir evitar el mayor número posible de infec- ciones secundarias del VIH por unidad monetaria invertida por el Estado. Además, debe darse prioridad a las intervenciones que incre- mentan (no que sustituyen) los servicios del sector privado. Muchas veces, los programas de prevención del sida ofrecen importantes be- neficios sociales, además de prevenir la epidemia; estos beneficios, y la sinergia entra las intervenciones y las políticas, deben tenerse en cuenta al evaluar los costos y beneficios. Algunas intervenciones, como los servicios de salud reproductiva y la educación sobre el VIH/sida en las escuelas, ofrecen amplios beneficios sociales -ade- más de los vinculados a la prevención del VIH- y tienen un bajo costo, por lo cual suelen representar una buena inversión. Los crite- rios utilizados para orientar los programas hacia determinados benefi- ciarios no son perfectos y, en consecuencia, el suministro de asistencia a las personas más expuestas a contraer y transmitir el virus puede ser difícil. En muchos casos es posible aumentar la eficacia en función de los costos de los programas oficiales de prevención del sida mediante la colaboración con las ONG y las personas gravemen- te afectadas por la epidemia en su diseño y ejecución. Esta estrategia global de prevención basada en la epidemiología y la economía del sector público sirve de orientación a los países en 9 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDAD ES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL cualquiera de las etapas de la epidemia. Por ejemplo, tanto los princi- pios epidemiológicos como la necesidad de reducir las externalidades negativas del comportamiento de alto riesgo justifican una fuerte sub- vención de las medidas destinadas a promover un comportamiento más seguro entre las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH. Esto podría bastar para frenar considerablemente el avance de una epidemia incipiente. En los países donde la epidemia está con- centrada y en aquellos donde se encuentra generalizada, sigue siendo esencial una labor de prevención entre las personas más expuestas a contraer y transmitir el virus, a fin de frenar su propagación, y es muy probable que esta labor sea eficaz en función de los costos. No obstante, para superar la epidemia será necesario también que otras personas cuyo comportamiento presenta riesgos lo modifiquen. A medida que se extiende la epidemia, aumenta la eficacia en función de los costos de la aplicación de medidas de prevención entre las per- sonas cuyo comportamiento entraña un riesgo relativamente modera- do. Con respecto a la equidad de los programas de prevención del VIH, en las zonas donde el virus aún no se ha propagado mucho, los gobiernos pueden proteger más eficazmente a los pobres si toman medidas apropiadas y oportunas para prevenir la epidemia. En los países en que esta se ha generalizado, los gobiernos pueden garantizar a los pobres el acceso a la información, los conocimientos y los me- dios para prevenir la transmisión del virus. Si bien en este capítulo se señalan algunos de los principios bási- cos en que descansa una estrategia nacional eficiente y equitativa para prevenir la propagación del VIH, corresponde a cada país iden- tificar, por cuenta propia, un conjunto específico de programas, po- líticas e intervenciones que permitan aplicar dicha estrategia de manera eficaz en función de los costos. Las opciones en materia de programas serán necesariamente diferentes en cada país, ya que es probable que el costo y la eficacia de las intervenciones varíe amplia- mente según las circunstancias, dependiendo de factores tales como el nivel de propagación de la epidemia, la situación en lo concer- niente al comportamiento sexual y el consumo de drogas por vía intravenosa, los obstáculos sociales y económicos para la adopción de un comportamiento menos riesgoso, el costo de adoptar dichas medidas y la capacidad de ejecución. Las características y la accesibi- lidad de aquellos que están más expuestos a contraer y propagar el virus también varían considerablemente en cada país. 10 RESUMEN ¿En qué medida están aplicando los gobiernos la estrategia pro- puesta en este capítulo? Aunque en muchos países en desarrollo se han puesto en marcha programas de prevención -los cuales incluyen una enorme variedad de intervenciones-, no se sabe a ciencia cierta en qué medida se ha asistido a las personas más expuestas a contraer y propagar el virus, ni en qué medida se las ha capacitado para adoptar un comportamiento menos riesgoso. Tras examinar la poca informa- ción disponible se determinó lo que se expone a continuación. En primer lugar, existen poquísimos datos básicos sobre las modali- dades de la infección por el VIH y el comportamiento sexual, que son fundamentales para la asignación de recursos entre distintas medidas de prevención. En muchos países, sobre todo en aquellos donde la epidemia es incipiente o no existe información sobre el problema, es necesario que el gobierno incremente la recopilación y el análisis de datos sobre los niveles de transmisión del VIH en los diferentes gru- pos y sobre la naturaleza y el alcance de los patrones de comporta- miento que podrían propagar el virus. Esta información es esencial para establecer en forma efectiva quiénes están más expuestos a con- traer y propagar el VIH. En los países donde la epidemia está concen- trada, o en los que se ha generalizado, los gobiernos deben velar para que se sigan más de cerca los costos y efectos de las intervenciones a fin de aumentar la eficacia en función de los costos de la prevención. En segundo lugar, no obstante los grandes esfuerzos realizados hasta la fecha, los programas para modificar el comportamiento de las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH solo benefi- cian a un número limitado de ellas. Además, al parecer se han hecho muy pocos esfuerzos sistemáticos para determinar el nivel de cobertu- ra de los programas de prevención aplicados por los gobiernos y las üNG, es decir, el porcentaje de personas con más probabilidades de contraer y propagar el virus que reciben los beneficios de los progra- mas de prevención. Para los gobiernos es relativamente fácil y barato prestar asistencia a los miembros de grupos ocupacionales como las fuerzas armadas o la policía, que en muchos lugares tienen, en gene- ral, más parejas sexuales que el resto de la población. No obstante , a menudo no existen programas destinados a suministrar preservativos o información sobre prevención a los miembros de estos grupos, o bien estos son insuficientes. Finalmente, muy pocas veces se ha evaluado la eficacia de los pro- gramas oficiales en lo que respecta a asegurar el acceso de los pobres II HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL a los métodos de prevención. Por ejemplo, el mercadeo social de los preservativos, que promueve su venta subvencionada, ha aumentado considerablemente su uso. Sin embargo, no se ha determinado en qué medida estos programas benefician a los pobres o incrementan el uso de preservativos entre las personas que cambian de pareja con mayor frecuencia. Tampoco se ha determinado si estos programas complementan el suministro privado de preservativos en lugar de desplazarlo. Tanto en el capítulo 2 como en e! capítulo 3 se sostiene que la efi- cacia de los programas oficiales de prevención del VIH dependen fundamentalmente de la medida en que reducen los riesgos del com- portamiento de quienes tienen más probabilidades de contraer y transmitir el VIH. En e! capítulo 3 se llega a la conclusión de que e! mayor obstáculo para mejorar la eficacia de los programas oficiales de prevención de! sida es la falta de voluntad política para, en primer lu- gar, reunir datos sobre la prevalencia de! VIH, e! comportamiento riesgoso y la eficacia en función de los costos necesaria para establecer programas adecuados y, en segundo lugar, colaborar en forma cons- tructiva con aquellos que están más expuestos a contraer y propagar e! virus. Capítulo 4 Cómo afrontar el impacto del sida S I BIEN ALGUNOS PAíSES TIENEN AÚN LA OPORTUNIDAD DE evitar una epidemia de grandes proporciones, otros ya están sufriendo las consecuencias de la propagación de! VIH. ¿Qué medidas eficaces y de bajo costo pueden adoptarse para ayudar a las personas que han contraído e! sida en los países en desarrollo? ¿Qué efectos tendrán la morbilidad y mortalidad por sida en los sistemas de salud y en la pobreza? ¿Qué pueden hacer los gobiernos y la socie- dad para mitigar ese impacto? En e! capítulo 4 se abordan estos tres interrogantes. Las consecuencias del VIH/sida afectan sobre todo yen primer lu- gar a quienes lo contraen. En este capítulo se examina de qué manera los medicamentos administrados para aliviar los síntomas y tratar las infecciones oportunistas pueden mitigar e! sufrimiento y prolongar la 12 RESUMEN vida productiva de las personas infectadas, a veces con un bajo costo. Sin embargo, a medida que se deteriora e! sistema inmunitario, los tratamientos disponibles se vuelven más costosos y menos fiables. Ac- tualmente, la terapia antirretroviral, que ha producido mejoras ex- traordinarias en e! estado de salud de algunas personas en los países de ingreso alto, es muy costosa y requiere demasiados servicios clíni- cos como para ofrecer una esperanza realista en e! corto plazo a los millones de personas pobres infectadas en los países en desarrollo. El análisis de las distintas opciones en materia de tratamiento y atención permite concluir que la asistencia iniciada a nivel comunitario y pro- porcionada en e! hogar, aunque en muchos casos supone el traspaso de los costos que absorben los contribuyentes nacionales a la comuni- dad local, reduce enormemente e! costo de la atención y, por lo tan- to, ofrece una esperanza de mejorar, de manera económica, la calidad de los últimos años de vida de los enfermos de sida. En segundo lugar, la epidemia aumentará la demanda de asistencia médica y reducirá su disponibilidad a un determinado nivel de cali- dad y precio. A medida que aumenta e! número de personas con e! VIH/sida, e! acceso a la asistencia médica se hará más difícil y costoso para todos -incluso para quienes no están infectados- y e! gasto total en salud aumentará. Probablemente se presionará a los gobier- nos para que incrementen la proporción de! gasto público en salud y otorguen subsidios especiales para e! tratamiento de! VIH/sida. Desafortunadamente, dada la escasez de recursos y la falta de capaci- dad o voluntad de los gobiernos para aumentar e! gasto público en salud lo suficiente para permitirles contrarrestar esas presiones, cual- quiera de esas políticas podría exacerbar e! impacto de la epidemia en e! sector de salud y dificultar e! acceso de la población no infectada por e! VIH a los servicios médicos. Sin embargo, hay ciertas medidas que los gobiernos pueden adoptar. Deben velar para que los pacientes infectados por e! VIH gocen de! mismo acceso a la atención médica que otros pacientes con enfermedades comparables y una capacidad de pago similar. Como resultado de la discriminación, a los portado- res de! VIH se les niega a veces e! tratamiento, o enfrentan obstáculos para recibir atención inexistentes para otras personas. En otros casos, se subvenciona e! suministro de terapias avanzadas a las personas in- fectadas por e! VIH, mientras que otras personas con enfermedades graves y difíciles de tratar no cuentan con un acceso equivalente a HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCI6N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL terapias de costo similar. Si bien los pacientes que sufren enfermeda- des relacionadas con e! VIH requieren y deben recibir diferentes ser- vicios que los que sufren de cáncer, diabetes o enfermedades de! riñón, por ejemplo, e! porcentaje de! costo de la atención que pagan de su propio bolsillo debe ser igual al que pagan los pacientes que su- fren otras enfermedades. Otras medidas que los gobiernos pueden y deben tomar consisten en suministrar información sobre la eficacia de los distintos tratamientos para las enfermedades oportunistas y e! sida, costear e! tratamiento de las ETS y las enfermedades oportunis- tas infecciosas, subvencionar la puesta en marcha de programas de se- guridad de la sangre y de cuidado de los enfermos de sida, y garantizar e! acceso de los más pobres a la atención de la salud, inde- pendientemente de si están o no infectados por e! VIH. En tercer lugar, la epidemia tiene un importante efecto en los hogares y, en general, en la magnitud y profundidad de la pobreza nacional. Los hogares y la familia ampliada subsanan de la mejor manera posible la pérdida de sus miembros adultos por causa de! sida. Redistribuyen sus recursos, por ejemplo, retirando a los niños de la escuela para que ayuden en e! hogar, aumentando.la cantidad de horas de trabajo, reajustando e! número de personas que residen en e! hogar, o vendiendo los bienes familiares, y solicitan asistencia fi- nanciera y en especie a sus amigos y parientes. Para los hogares más pobres es más difícil hacer frente a esta situación, ya que poseen menos bienes. Los niños pueden resultar permanentemente desfa- vorecidos debido a la malnutrición o a la interrupción de sus estu- dios. Sin embargo, los gobiernos y las ONG, al intervenir, no deben olvidar que en los países de ingreso bajo existen muchos ho- gares igualmente pobres donde, a pesar de no haberse producido muertes por causa de! sida, los niños sufren desventajas similares dado su altísimo nivel de pobreza. Al mismo tiempo, algunos hoga- res cuentan con suficientes recursos para hacer frente a la muerte de un adulto sin asistencia oficiala de las ONG. Por consiguiente, ge- neralmente los gobiernos alcanzarán con más eficacia sus objetivos en materia de equidad si, al focalizar su asistencia, toman en cuenta tanto los indicadores directos de la pobreza como la presencia de! sida en los hogares, en lugar de solo uno de estos indicadores. Al fi- nal de! capítulo se hacen recomendaciones específicas para que los recursos disponibles lleguen a los hogares que más los necesitan RESUMEN mediante la coordinación de los programas de reducción de la po- breza con medidas para mitigar e! impacto de la epidemia. Capítulo 5 Esfuerzos conjuntos para hacer frente al VIHlsida L OS GOBIERNOS NACIONALES TIENEN LA OBLIGACIÓN DE proteger a sus ciudadanos de la propagación de la epidemia de! sida y de mitigar sus efectos más dañinos una vez que se ha generalizado. Sin embargo, no están solos en esta empresa. Los do- nantes bilaterales y multilaterales han proporcionado orientación y un gran volumen de financiamiento para los programas nacionales de prevención de! sida, sobre todo en los países en desarrollo de ingreso bajo. Las ONG locales e internacionales han ofrecido su asistencia y, a veces, han alentado a gobiernos reacios a intervenir. Para los gobier- nos nacionales e! desafío consiste en definir la función que les corres- ponde en la lucha contra la epidemia en colaboración con los demás participan tes. En este capítulo se pasa de las políticas nacionales específicas a la función estratégica desempeñada por los diferentes participantes en el ámbito político. Primero se examina la función que han desempeñado los gobiernos nacionales y los donantes en el financiamiento de las po- líticas sobre e! sida en los países en desarrollo, y se sostiene que en mu- chos países de ingreso bajo el gobierno debe hacer frente con más decisión a la epidemia, ya sea directamente o en colaboración con las ONG. Hay muchos tipos de ONG que podrían contribuir o que contribuyen a estos esfuerzos, incluso empresas con y sin fines de lu- cro, instituciones privadas de beneficencia de base amplia y "grupos de interés común" formados por personas afectadas por el VIH/sida. A continuación se señala que, a pesar de su importante contribución a la lucha contra la epidemia, los donantes bilaterales y las organizacio- nes multilaterales han invertido muy poco en bienes públicos interna- cionales, incluso en información sobre medidas de prevención y métodos de tratamiento y en la búsqueda de una vacuna que pueda utilizarse en los países en desarrollo. Además, los donantes bilaterales y multilaterales tienen la obligación de coordinar más eficazmente sus HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL actividades en los países. Finalmente, en este capítulo se examina de qué manera la opinión pública y la política influyen en la actitud fren- te al sida y de qué forma los países en desarrollo pueden aprovechar las sugerencias de una gran variedad de colaboradores, y cooperar con ellos, para minimizar y superar los obstáculos que impiden la aplica- ción de políticas adecuadas para combatir el sida. Capítulo 6 Enseñanzas del pasado y oportunidades para el futuro E n este último capítulo se resumen las principales recomenda- ciones normativas del informe y se examinan las oportuni- dades que tienen los países de modificar el curso de la epidemia en sus diferentes etapas. Para obtener información sobre distintos aspectos del VIH/sida, visite las páginas de la OPS y del Banco Mundial en Internet. Las direcciones son: http://www.paho.org/spanish/aid/aidets.htm para la OPS y http:// www.worldbank.org/aids-econlpara el Banco Mundial 16 CAPíTULO El sida: un desafío para los gobiernos RANSCURRIDAS CASI DOS DtCADAS DESDE QUE fue identificado el virus de la inmunodeficiencia hu- mana (VIH) como causa del sida, se ha señalado el ataque de la enfermedad en casi todos los países en desarrollo y en los industrializados.1 El Progra- ma Conjunto de las Naciones Unidas establecido para combatir la epidemia de la enfermedad, ONUSIDA, calculó que para finales de 1996 a nivel mundial estaban infectadas por el VIH aproximadamente 23 millones de personas, y que habían falle- cido por esa causa unos 6 millones de enfermos. Más de 90% de to- das las infecciones por el VIH en adultos se producen en países en desarrollo (figura 1.1). En esos mismos países, cerca de 800.000 ni- ños están infectados por el VIH y, como mínimo, 43% de los adul- tos infectados son mujeres (AIDSCAP y colaboradores 1996). En muchos países en desarrollo la epidemia del VIH/sida se ha propagado rápidamente. En las principales ciudades de Argentina, Brasil, Camboya, India y Tailandia, más de 2% de las embarazadas son portadoras del VIH; Yestos niveles son semejantes a los detecta- dos hace la años en países africanos como Malawi y Zambia, donde actualmente está infectada una de cada cuatro gestantes. En dos ciu- dades africanas, Francistown, Botswana, y Harare, Zimbabwe, están infectadas 40% de las mujeres que acuden a clínicas de atención pre- natal. La figura 1.2 señala las estimaciones del ONUSIDA sobre el número de adultos recién infectados, según la región y en lapsos par- ticulares. Mientras que los casos de infección nueva han llegado, al parecer, a una fase de estabilización en ciertas regiones de África subsahariana, es probable que en algunos países los conflictos mili- tares y los disturbios civiles propaguen la epidemia. Entre tanto, la 17 HACER fR ENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚB LI CA ANTE UN A EPID EMIA MUNDIAL Figura 1.1 Número estimado deadultos con VIH/sida, por regiones, diciembre de 1996 , ' , . T ,F ,.' '"ti . , 'I'J ROPA OCCIOENTAL EUROPA ORIENTAL Eij ' YASIA CENTRAL F HHHWH:- ' 1r- J ASIA ORIENTAL, · 1 ../ '~ ~.ooo. . 50.000 ASIA MERIDIONAL .' , YPAisES DEL PACIFIco , ÁFRICA DEl NORTE r'" pAISES 111111111111111í~ YORIENTE MmIO , .., : DnCARIBE 11111111111111111111 ," ,·illm HU -' 200.000 Hlllll11111Will11 \ 270.000 .WHlliilllliHll11 ¡ , · 'ji ' 'f ""1 'lillHUillllilillU. ' ~ ':' ~'" .~~ AMÉRICA LATINA ÁF!!ICA SUBSAHARIANA H ' I I · · '. ·. t HUHHH l1lliHHillUHllUHHHHllHIDÍ 0 ~ : '. \ 1 illUmW HlHmll11HHHlHHlUillHillH '. 5".~.~: ·.r . ." ¡ ~ · ., ' ,,~ " HUH i 11H11illillHHllHHHlmHHilll ' .' . .. ' ; ~., .' 1.300.000 HHHHHllHHHHlHlHHlmlW AUSTRAUA y ,1 ,,' HlHlHHHHHHHHHUHHUHH .'NU EVA ZElANDlA ': ~~.· U1111HlUUHlllHlHllmUUlW ¡ H1Uillllilllll11HlHlUilllllilll 1-SO lllUUUillHlmmUOOilllill11 .OOO personas too V1H/~cIil 1111llHlill1ill11Hll11lliilllli1 LAlVOClt: 'C3!i'lo,;i,,' lt1kl3l ¡;; 14.000.000 1lI!0000000Ca'te'~fr:odele-_Ú1~CJIOserM! IilhllOdele-M~tlsr",~~._e.. i!5 iletlllfIWIacics , ~ llrO dalo delmapo no SiCWl3I '" ~icIl~sMelestailleglilll!~_", 00 L-. lIlJOOaCilno~delosnces",,"lIdos. ----l '" g: Fuente: daros del ONUSIDA, 1997. enfermedad se ha diseminado con celeridad en Asia. La extrapola- ción de las tendencias indicadas en la figura 1.2 hizo que algunos observadores consideren que, respecto del número de infecciones nuevas por año, Asia quizá ya rebasó a África, En los países de Amé- rica Latina y el Caribe la cifra de nuevas infecciones se mantuvo constante e incluye unos 200.000 casos anuales desde hace algunos años, en tanto que los países de Europa Oriental y Asia Central es- tán pasando por las etapas incipientes de la propagación rápida (no se señala). El número de infecciones nuevas solo disminuyó en los Estados Unidos y Europa Occidental, desde un punto máximo en 1986, pero incluso en ellos no es posible predecir el futuro de la epi- demia, ya que ataca a segmentos de bajos ingresos de la pobl ación , 18 EL SIDA : UN DESAFÍO PARA LOS GOBIERNOS Figura 1.2 Número deinfecciones nuevas por elVIH en adultos, por regiones, 1977·1995 :1.600.000 :1.400.000 Áfricasubsahariana Asia 1.200.000 América Latinay el Caribe 1.000.000 América del Norte y Europa Occidental OrienteMedio y Áfricadel Norte 800.000 600.000 400.000 Elnúmero denuevas infecciones por elVIH hacomenzado a 200.000 disminuir enÁfrica, pero está en fase deincremento rápido enAsia. o 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 Año Fuente:ONUSIDA 1997. cuyo nivel educativo y posibilidades de acceso al sistema de atención de salud son muy similares a los de países en desarrollo. Sin duda alguna, el sida se ha vuelto un azote cada vez más grave para la humanidad. La enfermedad constituye una catástrofe para mi- llones de personas que se infectan con el virus, se enferman y, a pesar de los recientes y esperanzados anuncios sobre grandes progresos tera- péuticos, mueren. Constituye también una tragedia para cada familia, la que, además de sufrir profundas pérdidas emocionales, puede depauperarse como resultado de la enfermedad. El sida aniquila pre- ferentemente adultos en plena edad productiva y por ello acrecienta el número de niños que han perdido a uno o ambos progenitores; al- gunos de estos huérfanos sufren consecuencias permanentes, causadas por la desnutrición o la deserción escolar. Las cifras frías no reflejan el sufrimiento que causa la enfermedad. Cada infección constituye una tragedia personal; el recuadro 1.1 describe la experiencia de una de los casi 30 millones de personas que se han infectado con el virus de la inrnunodeficiencia humana. Sin embargo, el sida, además de los sufrimientos, causa otros estra- gos. En países de bajos ingresos, en particular, muchos problemas ur- gentes compiten por los escasos conocimientos y recursos. Para el año 19 HA C ER FRENTE AL S I D A : PRIORIDADES D E LA A C CIÓN PÚBLICA A NTE UNA EPID EMIA MUN D IAL Recuadro 1.1 Paulina: historia de una mujer PAULINA, U\ MENOR DE SIETE ¡-ilJOS DE UNA FA- "Si no pagas la rema, el casero se queda co n rus mil ia de cam pesinos en C hana, no había cum- pertenencias y re arroja a la calle. Solo deseaba plido 25 a ño s cuando un prim o de ma yor edad ahorrar suficiente dinero para regresar a mi aldea. que ella le pro meti ó tra bajo como mesera en "Después de tres meses junt éel d inero qu e ne- Abidjan, Cote d '] voi re, y que le prestaría d inero cesiraba y regresé. Esto fue hace dos años. Un año para su boleto de autobús. N o ganaba suficiente después me salió u n grano debajo de la axila." d in ero para soste nerse con la venta de pescad o La hermana de Paulina la llevó con un herbola- cerca de su hogar, y ace ptó de bu ena gana la rio que le vendió un br ebaj e, pero en vez de ali- oferta. viarla empeoró sus sínto mas y tu vo que acudi r a "Al llegar a la ciudad caí en cuenta de que no un médico privado q ue la internó en un ho spital, había ral tra bajo de mesera. Mi pri mo me dijo en el cual estuvo durante tres me ses. Los médicos que no ten ía más alternativa que trabajar como no le revelaron que tenía sida y solamente le dije- pr ostitu ta para devolverle el dinero del pasaje. ron que "no deb ía tener relac ion es con hombres". Viví en una casa con otras jóvenes qu e hacían lo "M ientras estu ve en Abidjan nun ca usé preser- nusrno. vativos, pues los hombres nunca me lo soliciraba n. "Ejercía mi oficio en los bares, y hab ía tant as Tampoco supe qué era el sida hasta que volví a m i mujeres qu e perd í la cuenta de ellas. Algunos días hogar y me to pé con am igas que te nían la enfer- tenía relaciones con cuatro o cinco hombres, pues medad", come nt ó Pau lina. el número de clientes depende de la belleza de la Para 1991 , fecha en que se hizo la entrevista con m ujer. Me d isgusraba fuertemen te el trabajo y Pau lina , estaba muy delgada, tenía úlceras s épticas solo me entregaba a los hombres para ganar lo su- en el pecho y los hombro s, y sufría prur ito constan- Iiciente para comer y pagar la rema, y despu és lo re en los brazos y las piernas. Es una de los seis mi- dejaba por l1l1OSdías. llones de person as que ya ha n muerto de sida. Furntr: Harn pron 199 l. 2000, se calcula que la malnutrición y las enfermedades infantiles , que pueden evitarse o tratarse con mucha mayor facilidad que el sida, causarán la muene de 1,8 millones de niños en países en desarrollo, que la tuberculosis (TB) aniquilará a más de 2 millones de personas y que la malaria segará la vida de unos 740.000 seres. A nivel mundial, el número anual de muertes por tabaquismo aumentará de 3 millon es en 1990 a 8,4 millones en 2020 , y prácticamente todo este incremen- to anual, según las conjeturas, se producirá en naciones en desarrollo (Murray y Lopez 1996).2 No hay que olvidar que las enfermedades constituyen solo uno de los innumerables problemas que afrontan los gobiernos en sus intentos de mejorar el bienestar de los ciudadanos. Alrededor de 1.000 millones de personas no tienen acceso a agua 20 EL SIDA: UN DE SAFío PARA LOS GOBIERNOS potable, y aproximadamente 40% de las mujeres y 25% de los varo- nes en los países en desarrollo son analfabetos. El transporte y las co- municaciones inadecuados obstaculizan los intentos que realizan miles de millones de personas en el mundo para mejorar sus vidas. Ame la presencia de tantos otros problemas de suma urgencia, ca- bría plantearse cuánto tiempo, esfuerzo y recursos deben dedicar los gobiernos a su lucha contra el sida. Las opiniones difieren ampliamen- te. Algunas personas consideran que el sida constituye una versión finisecular de la peste, que devastó a Europa en el siglo XIV. Según tal opinión, los gobiernos deben hacer todo de su parte para frenar la epi- demia. Otros piensan que los gobiernos tienen mínima o nula obliga- ción de actuar, ya que consideran que el sida no constituirá un problema grave en su país o que los gobiernos no son capaces de modi- ficar el comportamiento privado por medio del cual se contagia el vi- rus. Casi todos quizá terminen por aceptar que cada gobierno tiene el deber de hacer algo; pero, incluso entre quienes comparten este criterio, hay diversidad de opiniones respecto de las medidas prácticas que de- ben ser consideradas como prioridades de orden público. El informe presente fue elaborado para que lo utilicen autorida- des encargadas de formular políticas, especialistas en desarrollo, personal de los departamentos de salud pública, así como otras personas cuya posición les permite influir en la respuesta del sector público ante el VIH/sida; constituye un marco analítico para con- siderar la forma en que la sociedad en general y los gobiernos en particular deben afrontar la epidemia. Esa tarea se basa en tres acervos de conocimientos: la epidemiología del VIH, los conoci- mientos en salud pública sobre el control de la enfermedad y, en particular, la economía del sector público, cuyo objetivo central es evaluar las ventajas y las desventajas vinculadas a la distribución de los escasos recursos públicos. El informe plantea que el sida constituye un problema cada vez más grave y que los gobiernos pueden y deben afrontar en forma di- ligente la epidemia. Destaca que algunas políticas serán mucho más eficaces que otras, y diferencia entre las actividades que pueden asu- mir las familias y el sector privado , incluidas las organizaciones no gubernamentales (ONG), las que deben emprender los gobiernos de los países en desarrollo y las que deben recibir el apoyo decidido de gobiernos donantes y de la comunidad que se ocupa del desarrollo internacional. 21 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Este capítulo aporta información básica, que se ampliará y especi- ficará en el resto de la obra, para analizar la misión que tienen los go- biernos para evitar y mitigar la epidemia del VIH/sida. Después de un resumen de las características biológicas del VIH Y de sus meca- nismos de propagación se analiza el impacto del sida en la esperanza de vida y en la salud, y se lo compara con otras amenazas sanitarias. A continuación se trata el problema del sida en el marco del desarrollo para demostrar que la epidemia no solo altera muchos aspectos del crecimiento económico sino que también es modificada por ellos. Al exponer este material, el texto busca analizar las razones que justifican la obligación de los gobiernos para hacer frente al sida; dicho análisis constituirá una guía importante para identificar las prioridades del sector público ante la epidemia global del VIH/sida, que se formulan en los últimos capítulos. En la última parte del capítulo se intenta ex- plicar por qué ciertas normas y políticas de índole social pueden difi- cultar particularmente la formulación de políticas sobre el sida por parte de los gobiernos. ¿Qué es el sida y cómo se propaga? L A INFECCIÓN POR EL VIH ES UNA ENFERMEDAD DE TRANS- misión sexual (ETS) mortal. Después de una o dos semanas de síntomas que remedan los del resfriado, la enfermedad no deja efectos visibles en la persona infectada durante su período asintornático, que puede ser de dos años o prolongarse hasta 20 años. El lapso asintomático promedio es de unos 10 años en los países industrializados, pero algunos datos sugieren que podría ser de cinco años entre las personas más pobres de países de muy escasos ingresos (Mulder 1996). Salvo en una pequeñísima fracción de pacientes, la enfermedad destruye el sistema inmunitario; de este modo, la persona infectada se vuelve vulnerable a otras enfermedades infecciosas que en forma típica le causan la muerte en el término de 6 a 24 meses (re- cuadro 1.2). Como se expone con mayor detalle en el capítulo 4, los progresos médicos recientes para tratar la infección por el VIH en países con ingresos altos, a pesar de ser alentadores, distan mucho de lograr una curación técnicamente factible o asequible para personas que viven en países en desarrollo. 22 EL SI DA: UN DESAFIo PAR A LO S G O BI ERN O S Recuadro 1.2 Evolución de la infección por el VIHlsida EL SfNDROME DE INMUNODEFlCIENCIA ADQUIRI- A semejanza de otras infecciones virales, la cau- da o sida constituye la etapa final de la infección sada por el VIH se caracteriza por un combate en- por el VIH; el virus destruye e! sistema inmunita- tre el sistema inmunitario y el virus invasor. La rio, y cuando este ya no protege al organismo con- característica peculiar del VIH es que entabla una tra enfermedades comunes, que normalmente no lucha relativamente equilibrada contra el sistema serían mortales, se corrobora el diagnóstico de sida. inmunitario humano que se prolonga, en prome- La infección es causada por dos cepas de! virus de dio, de 8 a 10 años, lapso en el cual el virus avanza la inrnunodeficiencia humana, VIH-l y VIH-2. en forma lenta pero irreversible. Por último, el La primera cepa incluye cuando menos nueve sub- VIH "gana" la batalla cuando la persona infectada tipos levemente diferentes : cada uno de ellos pre- termina por mostrar alguna de las graves enferme- domina en zonas diversas del mundo, aunque los dades oportunistas: así hace su aparición el sida. investigadores han detectado una dispersión cada La batalla entre el virus y el sistema inmunitario vez mayor en años recientes. La segunda cepa, que se libra en tres etapas generales. La primera, que se es menos infectante y tiene una evolución más len- conoce como infección primaria o aguda, co- ta, se localiza especialmente en África Occidental, mienza en la fecha en que el individuo se infecta y aunque también se ha diseminado a otras regiones. dura hasta que la respuesta inmunitaria inicial re- La primera cepa es la forma más común del virus, cupera algún control sobre la réplica del virus, por razón por la que se la designa simplemente como lo común en término de unas cuantas semanas. En VIH. ese lapso disminuye extraordinariamente el núme- Una vez dentro de! organismo humano, e! VIH ro de linfocitos T CD4+, y 30 a 70% de las perso- ataca principalmente un subgrupo de células del nas presentan síntomas similares a los de! resfriado sistema inmunitario que poseen una molécula lla- común, que suelen desaparecer en un lapso de tres mada CD4. De manera específica, el virus se une a semanas conforme se restablece e! número de los dos tipos de células con la molécula CD4: los linfocitos T CD4+. linfocitos T CD4+ y, en menor magnitud, los En ese momento comienza la segunda etapa, macrófagos. Ambos tipos de células desempeñan que suele ser asintomática y abarca, en promedio, funciones decisivas para el funcionamiento normal 80% de! tiempo que media desde la infección has- del sistema inmunitario. Los macrófagos destruyen ta la muerte. Solo en e! inicio de la segunda etapa cualquier elemento extraño y estimulan al sistema comienzan a detectarse los anticuerpos contra e! inmunitario para que reconozca en el futuro a tales VIH en la corriente sanguínea. Casi todas las prue- elementos, y los linfocitos T CD4+ organizan la bas de! VIH se basan en la detección de los respuesta inmunitaria global al secretar sustancias ant icuerpos, razón por la que es imp osible, antes que estimulan a otras células del sistema a actuar de la etapa mencionada, identificar a una persona en la forma apropiada. El mecanismo (o mecanis- infectada. mos) por los cuales e! VIH destruye las células T Casi todas las personas infectadas siguen estan- CD4+ no se conoce en detalle, pero los científicos do sanas clínicamente en la segunda etapa, mien- saben que el sistema puede frenar en cierta medida tras el sistema inmunitario libra una lucha invisible y por algún tiempo los estragos de! virus, cuando pero intensa contra e! virus. Cada día e! VlH menos en las primeras etapas de la infección. (continúa en lapágina siguiente) 23 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN P ÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 1.2 (continuación) destruye un número extraordinario de linfocitos T terapias con tres medicamentos (véase e! cuadro CD4+. La médula ósea compensa tal merma al 4.2) la mediana de! tiempo que transcurría desde acelerar la producción de nuevas células, pero e! la infección por e! VIH-1 hasta la muerte, en ritmo de reposición termina por quedar a la zaga aquellos países, era de unos 12 años; las dos prime- respecto de! ritmo de pérdida. El número de T ras etapas abarcan 8 a 10 años y la fase final, que CD4+, que es de 800 a 1.000 por milímetro cúbi- es la de sida clínico, 14 a 25 meses (Kirahara y co- co de sangre en e! individuo sano, disminuye poco laboradores 1996). a poco, a razón de 50 a 70 células cada año. Cuan- Poco se sabe de las tasas de supervivencia de do e! total de linfocitos T CD4+ llega aproximada- personas infectadas por e! VIH en los países en de- mente a 200 por milímetro cúbico de sangre, se sarrollo, pero se ha pensado que es mucho más acelera e! deterioro y e! individuo se vuelve suscep- breve e!lapso que media entre la infección y e! sida tible al ataque de infecciones oportunistas y otras clínico, así como e! tiempo que va desde la apari- enfermedades. Así comienza la etapa final de la in- ción de! síndrome hasta la muerte, de modo que e! fección, que es e!sida clínicamente manifiesto. tiempo de supervivencia total de la infección a la Algunas de las enfermedades que afectan a per- defunción es de unos siete años. Además de las sonas con sida son transmisibles como la tubercu- graves deficiencias en la salud y la nutrición de losis; otras, como los cánceres vinculados con e! muchas personas de países en desarrollo, un factor VIH, no lo son. Algunas son infecciones comunes que interviene en e! acortamiento de los lapsos de que adquieren gravedad extraordinaria en personas supervivencia es e! hecho de no tratar las infeccio- con sida, como la sinusitis o la neumonía, en tanto nes oportunistas que surgen en la etapa temprana que otras son enfermedades raras, que en circuns- de la evolución de! sida. Por ejemplo, las personas tancias normales no afectarían absolutamente a con e! VIH en países en desarrollo tienen una ma- una persona no infectada por e! VIH. Algunas in- yor probabilidad que sus equivalentes en países fecciones vinculadas con e! sida pueden tratarse prósperos a morir por tuberculosis, que es una en- con antibióticos corrientes, particularmente en las fermedad más prevalente y con menos posibilida- etapas iniciales de! sida clínico. Sin embargo, con- des de ser tratada en los países de escasos recursos. forme persiste e! deterioro de! sistema inmunitario, Además, se ha relacionado la TB con una evolu- e! tratamiento se dificulta cada vez más y aumen- ción más rápida de la enfermedad por e! VIH (De tan e! número y la variedad de las enfermedades, Cock 1993). que culminarán en la muerte. El cuadro en e! re- En todos los paísese!sida es casisiempre mortal, cuadro 1.2 incluye las principales enfermedades pero después de más de 15 años desde su aparición, vinculadas con e! sida que se diagnostican en los aún no se ha probado de manera contundente que países en desarrollo. la infección por e! VIH sea siempre letal; más bien La duración de la supervivencia después de la parece que la supervivencia después de la infección infección depende de muchos factores como son la por e! virus sigue una curva en forma de campana. cepa y e! subtipo de! virus, e! estado general de la Unas cuantas personas evolucionan hasta mostrar e! persona y e! acceso a servicios para e! tratamiento sida y mueren poco después, pero en e! otro extre- médico de las enfermedades oportunistas. Gran mo de la curva están unas pocas más que han sido parte de la investigación en este terreno se ha reali- infectadas por e! virus y, después de transcurrir más zado en países industrializados. Antes de! uso de de 12 años, aún están.sanas. Los investigadores EL SIDA : UN DESAFIo PARA LOS G OBIERNOS Recuadro 1.2 (continuación) médicos están muy interesados en lo que ocurre con por ejemplo por medio de una vacuna. para prore- estos "enferm os que no evolucionan durante largo ger a las personas contra la infección por el virus. tiempo", porque sus casos ayudarían a esclarecer Las posibilidades y la imporrancia de las investiga- algunas de las caracrerísticas y las funciones del ciones para obtener una vacuna se exponen en el sistema inmunitario que podrían ser estimuladas, cap ítulo 5. Cuadro del recuadro 1.2 Enfennedades oportunistas diagnosticadas frecuentemente enpersonas infectadas por elVIH en países en desarrollo Enfermedad Notas Tuberculosis La TB en fase de latencia es frecuente en personas VIH-negativas en países en desarrollo; por ello. constituye la infección oportunista más común en ellos y se detecta en 40 a 60% de individuos infectados por el VIH. Como ocurre en personas sin el virus. la TB por lo común se manifiesta en la forma de infección pulmonar. aunque es mayor la posibilidad de que infecte a otras partes del organismo en individuos infectados por el VIH. Enfermedad La infección neumocócica es la causa más frecuente de neumonía en individuos Sin neumocócica ataque del VIH y también ocasiona bacreriernia, sinusitis y meningitis en las personas infectadas por el VIH. Neumonía por Esun cuadro que prácticamente no aparece en personas con sistemas inmunitarios normales; Pneumocystis sin embargo. este parásito pequeño constituye la causa más común de neumonía en personas carinii infectadas por el VIH fuera de África. Toxoplasmosis Se conocía a la toxoplasrnosis como la causa de algunos defectos congénitos ocasionales cuando infecta a las embarazadas. pero en personas con sida es una causa frecuente de encefalitis (infección de la masa cerebral) que causa convulsiones. coma y muerte. Candidiasis Conocida comúnmente como aftas de la cavidad bucal o el esófago. esta infección fúngica aparece prácticamente en todas las personas infectadas por el VIH y ocasiona dolor en la deglución. Criprococosis La criprococosis prácticamente no afecta a petsonas sin sida. pero a nivel mundial ataca a alrededor de 5% de los pacientes de sida, con cuadros como meningitis (inflamación de las membranas que cubren el cerebro) que ocasiona dolor intenso de cabeza. fiebre, coma y muerte. Cánceres Son cánceres frecuentes en personas de ingresos altos en países en desarrollo (que tienen asociados al sida acceso a servicios de tratamiento de las enfermedades oportunistas más comunes). N ota: En países en desarrollo es frecuente la coexistenciade tuberculosis y una o más infecciones oportunistas. Otras infeccio- nes oportunistas importantes. como lascausadas por el cirornegalovirus (CMV) y el complejode Mycobacterium auium (C \1A) . se identifican en países en desarrollo, peto tara vezse lasdiagnostica pot carecer de recursos para esa tarea. Fuente: Morrow, Colebunders y Chin 1989; documento informativo. Perriens 1996. HA CER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCI6N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL A semejanza de otras ETS, es difícil la transmisión del VIH, excep- to por relaciones sexuales u otro contacto directo con los líquidos or- gánicos de la persona infectada. Los principales mecanismos de transmisión son el contacto sexual; el uso compartido de jeringas con- taminadas por consumidores de drogas inyectables; la infección de la madre al neonato en el parto o durante el amamantamiento; la reutilización de agujas en el entorno médico, y las transfusiones de sangre o hemoderivados contaminados. El VIH no se transmite por estornudos, apretones de mano u otro contacto casual.' El contacto sexual es la causa de aproximadamente 75% de las transmisiones del VIH en el mundo; de estas, 75% provienen de con- tactos heterosexuales y 25% de relaciones entre varones homosexuales y bisexuales. En los países en desarrollo, una proporción todavía ma- yor de casos de contagio proviene del contacto sexual. En países de África subsahariana, Asia y el Caribe, la transmisión sexual tiene ori- gen mayoritariamente en relaciones entre varones y mujeres, y menos de 1% comprende actos homosexuales. Sin embargo, en América La- tina y Europa Occidental, los contactos homosexuales aún compren- dían gran parte de la transmisión sexual, incluso en los primeros años del decenio de 1990 (Mann, Tarantela y Netter 1992). El mecanismo de transmisión que sigue en importancia a las rela- ciones sexuales es el uso compartido de agujas contaminadas entre consumidores de drogas inyectables. La transmisión de ese tipo ha constituido la forma primaria de propagación del virus en China y Asia Sudoriental, excepto en Tailandia, donde la transmisión hetero- sexual ha rebasado la importancia que tiene el uso compartido de agujas. También se piensa que la inyección de drogas intravenosas ex- plica de 25 a 33% de las transmisiones en la Argentina y el Brasil. El virus se propaga con extraordinaria rapidez en poblaciones de usua- rios de drogas inyectables, y en algunos sitios la mayoría de ellos se infecta en el término de unos meses. La importancia de la transmisión de la madre al hijo varía amplia- mente de un país a otro. La forma principal de infección entre lactantes es de índole intrauterina o durante el parto por contacto del pequeño con la sangre de su madre, o bien más tarde, al alimentarse con leche materna (véase el recuadro 4.6). La transmisión de madre a hijo acaecesolamente si la madre está infectada, lo que es frecuente en las epidemias heterosexuales muy amplias, como la que se observa en países de África subsahariana. Según una estimación , de 15 a 20% de EL SIDA: UN DESAFío PARA LOS GOBIERNOS todas las infecciones por el VIH en el continente africano correspon- den a lactantes infectados por su madre. La transmisión de madre a hijo, a nivel mundial, explica de 5 a 10% de las infecciones (Quinn, Ruffy Halsey 1994). El VIH también se propaga por inyecciones aplicadas por razones médicas. En algunos de los países de menor ingreso, las inyecciones constituyen el medio preferido para administrar diversos medicamen- tos, y muchas personas en un día pueden usar la misma jeringa sin es- terilizarla entre las aplicaciones. No obstante, incluso en dichos países se piensa que las inyecciones de medicamentos con agujas contamina- das causan menos de 5% de todas las infecciones por el VIH. La transmisión por transfusiones de sangre, que alguna vez fue causa de preocupación en innumerables países, ha sido casi eliminada en países de ingresos altos y medianos debido a la detección sistemá- tica del VIH en la sangre para transfundir. En países en desarrollo no se ha eliminado la transmisión por dicho mecanismo, especialmente en aquellos cuyas tasas de prevalencia del virus son altas entre los do- nantes de sangre y en los que la detección del VIH en la sangre no se ha vuelto aún un método sistemático. En África, niños de corta edad pueden recibir sangre en transfusiones para tratar la anemia por ma- laria y, de ese modo, quedar expuestos al peligro de contagio con el VIH. Sin embargo, a pesar de que la transmisión por la transfusión de sangre y otros hemoderivados acrecienta enormemente los riesgos de la atención médica y permite la propagación rápida del virus en poblaciones específicas, como las de hemofílicos en países industriali- zados en el decenio de 1980, la transmisión por transfusiones nunca ha ocasionado más de 10%, aproximadamente, del total de infeccio- nes por el VIH, incluso en países en desarrollo. El impacto del sida en la esperanza de vida y en la salud E L IMPACTO MÁs NOTABLE DEL SIDASE MANIFIESTA EN LA ES- peranza de vida y en la salud. Lamedición y la predicción de di- cho impacto son difíciles, no solo por carecer de datos de bue- na calidad, sino también porque su magnitud relativa depende de innumerables factores además de la propagación del sida como, por 27 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL ejemplo, los buenos resultados en la lucha contra otros problemas sa- nitarios. Las pruebas disponibles que se exponen más adelante sugieren que en casi todos los países afectados más gravemente, el sida amenaza anular toda una centuria de adelantos en la lucha con- tra las enfermedades infecciosas. En ciertos lugares es posible que constituya una fracción cada vez mayor de la carga de morbilidad por infecciones. Pero aun en esos casos, el sida es solo uno de los innume- rables problemas de la salud que enfrentan las personas de los países en desarrollo. Cuanto más pobre sea el país, habrá mayor posibilidad de que otros problemas (incluidos aquellos de tratamiento fácil, como la malnutrición y la diarrea) constituyan una gran fracción de la carga de morbilidad. Esperanza de vida La esperanza de vida es un índice básico del bienestar humano y del impacto del sida. De 1950 a 1990, los progresos extraordinarios en la lucha contra las enfermedades infecciosas prolongaron la espe- ranza de vida de 40 a 63 años en los países en desarrollo, lo que dis- minuyó la diferencia entre dichos países y los industrializados de 25 a 13 años en dicha variable. El sida ha retrasado tal tendencia y en al- gunos países incluso la ha revertido. Por ejemplo, la esperanza de vida en Burkina Faso, que es solo de 46 años, es el resultado de un acorta- miento de 11 años a causa del sida (figura 1.3). La esperanza de vida en otros países con muy grave ataque de la enfermedad ha retrocedi- do también a los niveles que privaban hace más de 10 años. El im- pacto del sida en la esperanza de vida en Tailandia es menor porque su tasa de infección es más pequeña que la de los otros países repre- sentados en la figura 1.3. Años de vida ajustados en función dela discapacidad (AVAD) El sida causó, en promedio, 1% de todas las muertes a nivel mundial en 1990; tal proporción posiblemente aumente a 2% en el año 2020 (Murray y Lopez 1996). Sin embargo, la proporción del total de defunciones causadas por una enfermedad constituye una representación imperfecta de su carga de morbilidad en la so- ciedad, debido a que no toma en consideración la enfermedad y no diferencia entre las muertes de personas de diferentes edades. EL SIDA: UN DESAFíO PARA LOS GOBIERNOS Figura 1.3 Elimpacto actual delsida enla esperanza devida, en seis países seleccionados, 1996 11 Esperanza BurkinaFaso actual de vida Cote d'lvoire Sudáfrica Zimbabwe Brasil El sida haacortado enforma TaiJandia extraordinaria la esperanza devida enalgunos paises. o 20 40 60 so Esperanza de vida(años) Fuente : U.S. Bureau of rhe Census, 1996, 1997. Murray y Lopez (1996) han estimado e! costo de las enfermedades en términos de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). Introducido en la práctica por e! Informe sobre el desarrollo mundial, 1993 (Banco Mundial 1993), e! térmi- no AVAD incluye la discapacidad, así como los efectos de mortali- dad propios de la enfermedad, y utiliza la "ponderación por edad" para sustraer la importancia de las muertes de lactantes y ancianos. En 1990 la mala salud ocasionó la pérdida de 265 AVAD, aproxi- madamente, por 1.000 personas por año en países en desarrollo, cifra que fue casi e! doble de los 124 AVAD por 1.000 personas por año perdidos en países industrializados. Dado que las muertes por el VIH/sida suponen una discapacidad profunda previa y afec- tan de modo desproporcionado a adultos en su etapa más produc- tiva, e! VIH/sida tiene mayor impacto en la salud cuando se lo mide en la forma de AVAD que cuando se lo cuantifica según su contribución al total de muertes. Sin embargo, la diferencia no es grande: Murray y Lopez (1996) calculan que, para e! año 2020, los efectos de! VIH/sida causarán casi 3% de todos los AVAD perdi - dos en países en desarrollo, en comparación con una cifra de 0,8% en 1990 (cuadro 1.1).4 Una razón por la cual e! VIH/sida no expli- H A C ER FR E NT E AL S I D A : PRIORID ADE S DE LA A C CIO N P ÚBLI CA ANT E U NA E P I D E M IA MUNDIAL Cuadro 1.1 Carga de morbilidad anual de enfermedades infecciosas y del VIH, medida por el número de muertes y por los AVAD perdidos, en países en desarrollo, 1990y 2020 1990 2020 AVAD AVAD MI/n ·tes perdidos Muertes perdidos (porcentaje (porcentaje Carga de morbilidad annal de enfermedades del total) del total) Enfermedades infecciosas (en porcentaje de la carga total) 30,7 24,5 14,3 13,7 Infecciones por el VlH (en porcentaje de lacarga total) 0,6 0,8 2,0 2,6 Infecciones por el VII-! (en porcentaje de la carga de morbilidad por 2,0 3,2 13,6 19,3 enfermedades infecciosas) Infecciones por el VIH más una Fracción de casos de TB (en porcentaje 2,8 3,8 20,3 25,3 de la carga de morbilidad por infecciones)' Carga de morb ilidad total por 1.000 personas 9,7 265 ,2 8,6 186,2 Carga de morb ilidad por enfermedades infecciosas por 1.000 personas 3,0 64,9 1,2 25,5 Carga de morb ilidad por e! VIH por 1.000 personas 0,1 2,1 0,2 4,5 a. La cuarta línea de! cuadro se computó al agregar 5% de la carga de morbilidad de TB para 1990 y 25% de la carga de la misma enfer- med ad para 2020, a las cifras correspondientes a la infecci ón por el VIH; los porcentajes anteriores son estimaciones hechas por los autores de la Fracción de muertes de tuberculosos VIH- negativos que no habrían acaecido si las personas Vll-l-posirivas no hubiesen conttibuido a la propagación de la tuberculosis. Fuente: escenario de base de M urray y Lopez (1996). ca un porcentaje mayor de los AVAD perdidos es que otras causas de muerte en países en desarrollo también conllevan discapacidad profunda y muerte prematura. Más aún, el impacto cada vez mayor del VIH/sida es en parte compensado por la disminución del nú- mero de adultos en la población vinculada con la transición demo- gráfica. El VIHlsida y las enfennedades infecciosas La contribución del VIH/sida a la carga de morbilidad adquiere mayores proporciones cuando se presta atención a las enfermedades infecciosas. Este punto es particularmente relevante para la meta prioritaria de este informe -identificar la forma de participación apropiada de los gobiernos de países en desarrollo en la lucha contra el sida- porque las teorías económicas, las enseñanzas en salud pú- blica y la práctica arraigada afirman que los gobiernos deben asumir un papel importante para evitar la propagación de enfermedades in- fecciosas. 3° EL SIDA : UN DESAFIo PARA LO S GOB I ERNOS Las enfermedades infecciosas, que en la actualidad causan aproximadamente 30% de las muertes y 25% de los AVAD perdi- dos en los países en desarrollo, habrán disminuido , para el año 2020, a 14% en ambos índices;" sin embargo, se calcula que au- mentará en forma aguda la cont ribución del VIH/sida a la carga de morbilidad por infeccion es en países en desarrollo: de 2 a 14%, aproximadamente, de muertes, y de 3% a casi 20% de AVAD per- didos. Más aún, dado que el VIH constituye un facto r cada vez más importante en la propagación de la tuberculosis, se ha calcula- do que, en prom edio, una de cada cuatro muertes por tuberculosis en personas VIH-negativas (para 2020) no se hubiera producido de no existir la epidemia de VIH .6 Si se suma 25% de las defun ciones por tuberculosis de ind ividu os VIH-negativos a las mu ertes que pueden atri buirse de manera directa al VIH/sida, queda la sugeren- cia de qu e esta última ent idad patológica será la causa de 20% de todas las muertes por enfermedades infecciosas en países de bajos ingresos para el año 2020.7 Además, es posible que el VIH expli- que una fracción de las muertes por otras enfermedades infecciosas (figura 1.4) .8 Figura 1.4 Distribución de muertes por enfermedades infecciosas en países en desarrollo, según categorías de enfermedades, 1990 y 2020 (porcentajes) 1990 2020 Enfermedades Enfermedades diarreicas y diarreicas y de la infancia de la infanc ia 32,9 23,4 Otras Otras 4,6 11,5 TB Malaria 14,6 5,0 Malaria TB Conforme avance la epidemia, las 6,4 26 ,7 infecciones porel VIH constituirán unafraccióncada vez mayor del total Enfermedades de Otras demuertes porenfermedades vías respiratorias ETS infecciosas en países endesarrollo. 1,3 30,8 Fuente: Murray y Lopez 1996. 31 H A C ER FRENT E AL S I D A : PRIORIDAD ES DE LA A CCiÓ N P Ú BLI CA A N T E UN A EPI D EMIA MU NDIAL El VIHlsida como causa principal de muerte de adultos en su etapa más productiva El VIH/sida se transmite por contacto sexual; por ello, suele ani- quilar a adultos en la etapa más productiva de su vida, en particular la de crianza de los hijos, y que están en el punto máximo de su ca- pacidad de generar ingresos. Si no existiera la epidemia de sida, los adultos tenderían a ser menos vulnerables a las enfermedades y a la muerte que los niños, los adolescentes y los ancianos. Por esa razón, el sida tiene efectos más devastadores en la salud de adultos con las características mencionadas y en el bienestar de los familiares a su cargo. En 1990 la infección por el VIH ocupaba el tercer lugar des- pués de la tuberculosis y de las infecciones de vías respiratorias de origen no tuberculoso, como causa de muerte de adultos en países en desarrollo; para el año 2020 la infección por el VIH ocupará el segundo lugar, después de la tuberculosis, como causa de muerte de adultos en la etapa de mayor productividad en los países señalados (figura 1.5). Si a ese cuadro se agrega 25% de las muertes por tuber- culosis en adultos VIH-negativos, en su etapa de mayor productivi- dad, para 2020, el VIH/sida terminará por ser la infección de mayor magnitud que causará la muerte de adultos en países en desarrollo y Figura 1.5 Causas de muerte porenfennedades infecciosas en personas de 15 a 59 años en países en desarrollo, 1990 y 2020 (porcentajes) 1990 2020 La infección por el VIH, por ser causa directa delas muertes por sida e indirecta alfacilitar la propagación delatuberculosis, será, para elaño 2020, la que origine la mitad detodas lasdefunciones deadultos por Enfermedades de vías respiratorias enfermedades infecciosas. 2,6 lB 51,4 Fuente: Murray y Lopez 1996. EL S I D A : UN DESA FIo PA RA LO S GOBIERNOS explicará la mitad de todos las defunciones por causas infecciosas en ese grupo importante de edad. La fracción con que contribuye el VIH/sida a la carga de morbili- dad por infecciones en adultos varía ampliamente en regiones en de- sarrollo. En África, donde arras enfermedades infecciosas han dismi- nuido con menor rapidez que en otras zonas y se supone que las tasas de infecci ón por el VIH/sida han alcanzado un "equilibrio" en muchas áreas, el VIH/sida causará en promedio 33% de tales defun- ciones (figura 1.6). Según algunos cálculos, en los países de América Latina y del Caribe, donde se realizarán los progresos más notables para disminuir la frecuencia de otras enfermedades infecciosas, se prevé que seguirá en ascenso la frecuencia de infecciones por el VIH; por consiguiente, el VIH causará prácticamente 75% de la carga de morbilidad por infecciones en ambas zonas." Figura 1.6 Porcentajedel VIHlsidaen la carga de morbilidad por enfennedades infecciosasde adultos en países en desarrollo,2020 Ataque del VIH en porcentaje de muertes de adultos por enfermedades infecciosas so 73,5 70 60 l ····················································· . 50 l ································· ·· · · ....... . .. ... .. .. . 40 t . 30 Elsida comprenderá una fracción cada vez mayor dela carga demorbilidad 20 porenfermedades infecciosas enregiones donde otrasenfermedades 10 deeste tipo noconstituyen un problema o tan grave. AS Asia ALC OMAN Países en desarrollo AS Áfricasubsahariana ALCAmérica Latinay el Caribe (total) aMAN Oriente Medioy ÁfricadelNorte Fuente: Murray y Lopez 1996. 33 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL El sida y el desarrollo E L IMPACTO QUE LA ENFERMEDAD TIENE EN LA SALUD CONS- tituye una causa suficiente de preocupación; sin embargo, hay otras razones por las que los organismos de desarrollo, en tér- minos generales, y las autoridades encargadas de formular políticas, en particular, deben interesarse profundamente por la epidemia del VIH/sida. En primer lugar, la pobreza generalizada y la distribución desigual de ingresos que caracterizan al subdesarrollo estimulan, al parecer, la propagación del VIH. En segundo término, la acelerada migración de trabajadores, la urbanización rápida y la modernización cultural que suelen acompañar al crecimiento, también facilitan la propagación del VIH. En tercer lugar, a nivel familiar, las muertes por sida exacerban la pobreza y la desigualdad social, factores que al final pueden ocasionar una epidemia de mayores proporciones y crear, de este modo, un círculo vicioso. Las autoridades encargadas de formular políticas que entienden estos concatenarnientos tienen la oportunidad de romper este círculo por medio de normas y políticas que se sugieren más adelante y se analizarán en mayor detalle en el resto del libro. La pobreza y la desigualdad en razón del sexo facilitan la propagación del sida Los factores determinantes de la actividad sexual de una persona son sutiles y complejos, pero es razonable prever que, en su conjunto, las condiciones sociales influyen en la frecuencia del comportamiento sexual de riesgo y por consiguiente en la magnitud de la epidemia. Una hipótesis plantea que la pobreza y la desigualdad en razón del sexo vuelven a una sociedad más vulnerable al ataque del VIH, en la medida en que las mujeres pobres, en términos absolutos o respecto de los varones, tendrán mayor dificultad para insistir a su pareja que no tenga relaciones sexuales con otras personas, emplee el preservati- vo o practique otras medidas para protegerla de la infección por el VIH.IO La pobreza puede hacer que un varón esté más predispuesto a tener numerosas compañeras casuales, al impedirle tener una esposa o al hacer que abandone el hogar en busca de trabajo. El argumento de que la pobreza y la desigualdad en razón del sexo exacerban la epidemia 34 EL SIDA : UN DESAFfO PARA LOS GOBIERNOS del sida es reforzado por los datos de un análisis exploratorio de las cifras globales, a nivel nacional, sobre las tasas de infección por el VIH. Ocho variables epidemiológicas, sociales y económicas explicarían cerca de 66% de las variaciones en las tasas de infección por el VIH entre diferentes países. La figura 1.7 muestra los vínculos entre cuatro de tales variables y e! porcentaje de adultos urbanos infectados por el VIH.II Los dos gráficos superiores en la figura muestran que, si se conservan constantes las demás variables, los bajos ingresos pecunia- rios así como su distribución desigual guardan una relación neta e importante con las tasas altas de infección por e! VIH. Para el pro- medio de los países en desarrollo, un incremento de US$ 2.000 en los ingresos per c ápita se acompaña de una disminución de unos cua- tro puntos porcentuales en la tasa de infección por e! VIH en los adultos urbanos. Una disminución de! índice de desigualdad de 0,5 a 0,4, que es la diferencia que existe, por ejemplo, entre Honduras y Malawi, se acompaña de una disminución en la tasa de infección de unos tres puntos porcentuales.'! Los datos anteriores sugieren que e! crecimiento económico rápido y con distribución justa será un ele- mento decisivo para frenar la epidemia de! sida." Al analizar la influencia que tiene la desigualdad en razón del sexo en la infección por el VIH es necesario conservar constantes, en la medida de lo posible, otras influencias culturales , como por ejemplo la cultura islámica, que podrían guardar relación con dicha desigual- dad en diversos países. Los dos gráficos inferiores de la figura 1.7 in- dican que, después de hacer la corrección de! porcentaje de la población que es musulmana (así como del producto nacional bruto per cápita, la desigualdad de ingresos y otras cuatro características de la sociedad), dos índices relacionados con la desigualdad en razón del sexo se vinculan con mayores tasas de infección por e! VIH. El pri- mero de los índices, que es la proporción de varones en comparación con las mujeres en centros urbanos, varía extraordinariamente de un país a otro: algunos tienen menos varones residentes urbanos que mujeres y otros tienen 40% más de varones. A igualdad de circuns- tancias, cabría suponer que e! comercio sexual sería más frecuente en ciudades donde e! número de varones superara sobradamente al de mujeres y que, de este modo, serían más altos los niveles de contagio de! VIH. Los datos del gráfico de la esquina inferior izquierda de la figura 1.7 indican que las ciudades donde los varones de 20 a 39 años 35 HA C ER FREN TE AL S I D A: PRIORIDADES D E LA AC CION PÚBLICA ANT E UNA E P I DE M I A MUNDIAL Figura 1.7 Relación entre cuatro variables sociales y las infecciones por el VIH en-adultos urbanos en 72 países en desarrollo, alrededor de 1995 35 Infección por el VIH en adultos urbanos (porcentaje) Infección por el VIH en adultos urbanos (porcentaje) 35 Botswana Zimbabwe Zambia Guyana ., .. ... Guyana 20 · Haití Ztm"babwe. .... Botswana 20 Haití'Zambia ··· . Rep. de Corea ·· · onduras · J Rep" ·de Corea ·· ·· · Tailandia· · RDPL .. . 5 , · · ·\ · Hondlll,...........~ . 5 . RDPL ···· ..-. · · Ta"ilandia ......:- . · · I :1. .. :1. · I ~ .- ¡~AE.;· . . .) . . RAE China · China o o :1..:1.00 3.000 8.:1.00 0,3 0,4 0,5 0,6 PNB per cápita (:1.994,dólares EUA) Desigualdad de la distribución de ingresos (coeficiente de Gini) Infección por el VIH en adultos urbanos (porcentaje) 35 Infección por el VIH en adultos urbanos (porcentaje) 35 · Botswana · Botswana Zimbabwe . Guyana . . 20 - · Rep. de Corea 20 . · Rep. de Catea ·Haití Guyana21mbabwe Zambla. .Zambia. · ,. · .. Haití ·· ·Tairan~i~ ···· Malawi __ .... · RDPL · · . . .. 5 - Hond~r:sD!,.L 5 · Honduras .·J.~landill .··..:..,a - .., .. . -..... . . lVlalawi· · · Paklst ·· marr..eco¡¡u' - :1. - RA.E:. · :1. .. ..... .... .., e.. · China . · o - '-;-- --.---- ----¡-- ---,- ----;,----- .,---- ...,---- --.---- --1 o 0,7 0,8 0,9 :1.,0 :1.,:1. :1.,2 :1.,3 :1.,4 :1.,5 o :1.0 20 30 Diferencia en alfabetismo entre varones Razón varones/mujeres urbanos, de 20 a 39 años y mujeres (puntos porcentuales) RAE República Árabe de Egipto RDP L Repúbl ica Democrárica Popular Lao Nota: El eje de las ordenadas que mide la infección por el VIH se ha transformado en escala logarítmica. Los puntos en un gráfico de dispersión particular representan los datos de 72 países individuales después de eliminar los efectos de orras siere variables incluidas en el análisis de regresión. La desigualdad en los ingresos se midió por el coeficiente de Gin i. En el trabajo de Over se presentan la metodología y los resultados estadísticos en detalle (documento injormatiuo, 1997). Fueme:estimaciones de losauto res. La pobreza, la desigualdad de rebasan enormemente en número a las mujeres tienen, de hecho , ta- ingresos entre lasfamilias y la sas de infección por el VIH significativamente mayores. En lo que condiciónbajade las mujeres respecta a un país promedio, el incremento de las oportunidades la- contribuyen a la propagación de la borales para mujeres jóvenes, de manera tal que disminuya la razón infección por el VIH. varones/mujeres en áreas urbanas, por ejemplo, de 1,3 a 0,9 , dismi- nuiría la tasa de infección por el VIH en cuatro puntos porcentuales aproximadamente. El segundo índice incluido en el análisis, en relación con la desigual- dad en razón del sexo, es la diferencia de los índices de alfabetismo EL SIDA : UN DESAFIo PARA LOS GOBIERNOS entre varones y mujeres adultos. Una vez más se advierte enorme va- riación de un país a otro, pero en algunos países la tasa de alfabetismo entre varones es de unos 25 puntos porcentuales mayor que entre las mujeres. Por cierto, si las mujeres están menos alfabetizadas que los varones, su capacidad de negociar eficazmente con ellos será mucho menor y, de este modo, estarán expuestas a un mayor riesgo en las re- laciones sexuales. Más aún, las mujeres analfabetas tendrán dificulta- des en hallar trabajo y, por tal razón, quizá dependan más de las relaciones sexuales para su supervivencia económica, factor que, una vez más, merma su capacidad de negociación. El gráfico de la esquina inferior derecha de la figura 1.7 aporta información en favor de di- chas ideas; sugiere además que el país promedio que acorta en 20 puntos porcentuales la diferencia de alfabetización entre ambos sexos puede esperar que la tasa de infección urbana por el VIH sea unos cuatro puntos porcentuales menor. La dinámica de la economía en crecimiento puede facilitar la propagación del sida Los datos de la figura 1.7 muestran que el país que mejora su in- greso per cápita y disminuye la desigualdad, por ejemplo, al poner en práctica normas de inversión que generen empleos y favorezcan el crecimiento económico, disminuirá el peligro de presentar una epide- mia de sida o coadyuvará para minimizar la epidemia en evolución. Además, si dicho país intenta acortar las diferencias en alfabetismo y empleo urbano entre varones y mujeres, habrá mayor dificultad para que se disemine el VIH. Por desgracia, algunos de los procesos reales por los cuales se alcanzarían tales objetivos también estimulan la pro- pagación del sida, y otras políticas o normas que a veces acompañan al crecimiento, sin que contribuyan obligadamente a él en forma si- milar, empeoran la epidemia. En general, se reconoce que la economía abierta constituye una condición básica del crecimiento rápido. El carácter abierto significa más bien la facilidad con que los empresarios pueden transferir bie- nes y capital a través de las fronteras nacionales. Sin embargo, en forma típica, un mayor grado de "abertura" a los flujos comerciales y de capitales se acompaña de un grado mayor de "puertas abiertas" a la movilidad de grupos humanos, incluidos los migrantes. Además, algunos estudios han sugerido que la propia migración contribuye al 37 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL crecimiento económico, cosa que no causa sorpresa porque los migrantes constituyen uno de los grupos humanos más laboriosos y emprendedores de cualquier país. Sin embargo, el análisis de re- gresión entre diversos países sugiere que aquellos con mayores po- blaciones de migrantes tienden a mostrar epidemias de sida de ma- yores proporciones: a igualdad de otros factores, cabe prever que un país en el cual 5% de su población no es nativa tendrá una tasa de infección dos puntos porcentuales más altas que un país sin ex- tranjeros. Cabría plantear si lo anterior indica que todos los gobiernos de- berían restringir la migración para evitar una epidemia de sida; la respuesta es negativa. De hecho, si la inmigración es beneficiosa para el crecimiento económico, disminuirla podría retrasar el cre- cimiento, resultado que, además de otros efectos negativos, podría estimular la propagación del sida. Es posible, además, que los in- tentos de detectar de forma sistemática a todos los migrantes VIH- positivos no resulten eficaces, ya que existe una mayor probabili- dad de que se infecten cuando lleguen a un país nuevo, sitio en el cual están aislados de las redes sociales que tenían en su país de origen, que antes de abandonarlo. Más aún, los intentos de identi- ficar a los posibles inmigrantes puede exacerbar la epidemia: si las personas infectadas con el virus evaden las técnicas de detección sistemática y arriban por medios ilegales, son extraordinariamente difíciles la identificación y el acceso a ellos por medio de progra- mas para impedir que infecten a otras personas. En ocasiones, un proyecto específico fomenta notables benefi- cios pecuniarios, pero conlleva el peligro de empeorar la epidemia. Un ejemplo de tal situación (y de las medidas eficaces adoptadas por los gobiernos involucrados) fue el proyecto del oleoducto en- tre el Chad y el Camerún, descrito en el recuadro 1.3. El gran pro- blema que deben superar los gobiernos, los donantes y las instituciones multilaterales consiste en identificar el peligro poten- cial de sida inherente al proyecto y, en consecuencia, incorporar los elementos de diseño y planificación que eliminen o, por lo me- nos, minimicen y atenúen estos problemas. Los proyectos de desa- rrollo económico que no generan suficientes rendimientos económicos netos después de cubrir el costo de aplacar el impacto negativo, incluida la propagación del sida, deben rechazarse como indeseables, aun cuando las utilidades brutas son muy grandes. 14 E L S ID A: UN D ESAFÍ O PAR A LOS GOB IERNOS Recuadro 1.3 El sida yel proyecto del oleoducto Chad-Cameriln LA.. CONSTRUCcrON DEL OLEODUCTO CHAD-CA- El Banco Mundial, el consorcio petrolero y los merún constituye el primer proyecro de infraes- dos gobiernos participantes, puesros sobre aviso res- tructura a gran escala auspiciado por e! Banco pecro de estos problemas por la asesoría ambiental Mundial" para evaluar las posibilidades de dism i- realizada como pane de los preparativos del proyec- nuir el impacto negativo de las ETS, incluido el ro, han identificado un conjunto de med idas para VIH/sida, e incorporar medidas preventivas en e! evitar que se exacerbe la epidemia del VIH/sida en diseño de! proyecro . la zona del proyecro. Las estimaciones preliminares El proyecro, que tardará unos 30 año s en rea- sugieren que es posible llevar a la pr áctica interven- lizarse y costará US$ 3.500 millones, está pla- ciones eficaces por menos de un millón de dólares al neado para que comience su construcción en año. A pesar de tales costos, los jugosos rendirnien- 1998 e incluye el fomento de campos petroleros ros del proyecro justifican más que sobradamente su en la zona meridional de! Chad y la construc- ejecución. A partir de los daros básicos obtenidos y ció n de un oleoducto de 1.100 kilómetros que de la experiencia acum ulada en otras zonas de Áfri- llegará a las instalaciones portuarias en la costa ca, el consorcio planteó la elaboración de una estra- atlántica del Camerún. Basado en la colabora- regiade intervención estratificada que incluye: ción conjunta del Banco Mundial, los gobiernos del Chad y del Camerún y un consorcio de · vigilancia seriada del estado de la fuerza labo - compañías petroleras privadas, el pro yecro prevé ral en cuanto a ETS y al VIH que los dos países obtendr án beneficios econó- · mercadeo dinám ico e insistente de preserva- micos sustanciales. rivos subsidiados Sin embargo, e! proyecro también conlleva e! · información, educación y comunicación (lEC) riesgo posible de exacerbar la epidemia del VIH/ · tratami ent o de las ETS clásicas sida. En e! período de máxima actividad en su cons- · med idas para mod ificar comportarnienros de trucción, que va de 1998 a 200 1, se calcula que in- alto riesgo tervend rán unos 2.000 trabajadores de la construc- · coordinación con los programas vigent es de ción de ambos países y de 400 a 600 conductores de tipo gubernamental y de ONG, en panicular camiones, como personal adicional, que viajarán a los orientados a trabajadoras de! sexo. lo largo de! oleod ucto. Gran parte de los trabajado- res serán varones solteros, sin compañía alguna. El Banco Mundial , para complementar la labor Quienes trabajarán en e! Chad viajarán diariamente del consorcio en esta situaci ón, tiene en prepara- a sus aldeas de origen, en tanto que quienes trabajen ción dos proyecros de asistencia técnica que permi- en e! oleoducto en el Camerún vivirán en barracas. tirán a los gobiernos del Chad y de! Camer ún Algunas zonas por las que atravesará e! oleoducto vigilar y evaluar e! impacto de! proyecro en la salud proyectado tienen niveles extraordinariamente altos de los participantes. La puesta en práctica de los de infección por e! VIH: un informe hecho en programas afrontará retos not ables, que incluyen 1995, proveniente de una zona vecina a las fronte- las dificultades para establecer contacto con los ca- ras entre e! Chad y la Repúb lica Centroafricana y mioneros, que se movilizan de forma continua, y directamente en la trayectoria planeada de! oleo- con las trabajadoras del sexo que ellos frecuent an. dueto, indicó que más de la mitad de las trabajado- Fuente: Caldwell y Caldwell 1993, pp. 817-848; Carswell ras sexuales y uno de cada cuatro camioneros esta- y Howells 1989, pp. 759-761; Dames y Moo re 1996; y ban ya infectados por e! virus. Mwizarubi y colaboradores 1992 . 39 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL A veces, el crecimiento rápido en una sociedad de bajos ingresos puede implicar un mayor peligro de sida como consecuencia del cambio amplio de normas sociales. En efecto, el abandono de pau- tas conservadoras y la adopción de actitudes más liberales compren- de, a menudo, una mayor libertad individual, en particular para las mujeres. Al no contar con un índice objetivo del conservadurismo social, la regresión utilizó el porcentaje de la población musulmana como un sustitutivo imperfecto del grado de dicha variable social en el país. Después de controlar las demás variables descritas, el alto grado de conservadurismo social se acompaña de un nivel estadísti- camente significativo de tasas menores de infección por el VIH. Pero ello no denota necesariamente que los gobiernos deban incul- car o preservar el conservadurismo solo para llevar al mínimo la propagación del VIH; de hecho, es muy difícil que los gobiernos modelen valores sociales amplios como los mencionados. Sin em- bargo, las pruebas sugieren la utilidad de una política explícita de enseñanza a cargo de las autoridades gubernamentales, que auxilia- ría a que las personas jóvenes, que se incorporan a una sociedad de modernización rápida, identifiquen y eviten los encuentros sexuales nesgosos. Un factor final en el análisis de regresión que no se vincula con el desarrollo social, pero en el cual influyen fácilmente las políticas gubernamentales, es el nivel de militarización. En países en desa- rrollo, las fuerzas armadas suelen estar acuarteladas cerca de cen- tros urbanos y los cuerpos castrenses están compuestos predomi- nantemente de varones jóvenes solteros. Mediante el empleo de una variable que mide el número de varones en las fuerzas armadas de una nación, como porcentaje de su población urbana, el análisis de regresión indica que, incluso después de controlar variables como la proporción de residentes urbanos varones/mujeres, los países con más soldados tienen mayores tasas de infección. Para un país promedio, la disminución de los cuerpos militares de 30 a 12% de la población urbana aminoraría en cuatro puntos porcen- tuales la seroprevalencia en adultos urbanos. Otra posibilidad ex- puesta en el capítulo 3, que quizá sea más factible (y razonable, in- dependientemente del número de los militares), es un programa intensivo de prevención contra el VIH que incluya a todos y cada uno de los miembros de las fuerzas armadas. 40 EL SIDA : UN DESAFIo PARA LOS GOBIERNOS El sida tiene poco impacto macroeconómico neto El ataque del VIH/sida está en fase de propagación rápida y la en- fermedad casi siempre es mortal; por esas razones, algunos observa- dores han concluido que mermará en grado significativo el crecimiento poblacional y el económico; pocos han sugerido que las poblaciones en países gravemente afectados disminuirán en términos absolutos y que tal situación se acompañará de colapso en su pro- ducción económica (Anderson y colaboradores 1991; Rowley, Anderson y Ng 1990). Sin embargo, las pruebas existentes sugieren que el impacto del sida en dichas variables, aunque difiere de un país a otro, por lo común es pequeño en relación con otros factores. Más aún, en un nivel muy general, las disminuciones del crecimiento poblacional a causa del VIH/sida tienden a rebasar los descensos en el crecimiento económico, de modo que por lo común es de poca magnitud el impacto neto en el crecimiento del producto interno bruto (PIE) per cápita. Se prevé que el VIH/sida disminuirá las tasas de crecimiento poblacional en muchos países, pero en ninguno de ellos existe un de- cremento absoluto en la población calculada. Los pronósticos más re- cientes sugieren que las disminuciones en las tasas de crecimiento poblacional por mortalidad causada por el VIH/sida variarán de 0,1 puntos porcentuales en Tailandia a 2,3 puntos porcentuales en Botswana, y que la mediana del crecimiento poblacional del país des- cenderá alrededor de un punto porcentual (U.S. Bureau of the Census 1997).15 Con el transcurso del tiempo, la declinación del crecimiento haría que una población fuese significativamente menor que la que existiría en caso de no haber sida. Por ejemplo, en Zambia se ha calcu- lado que para el año 2005 la población será 7% menor de la que exis- tiría sin el ataque del sida. En Botswana y Zimbabwe, ambas con una epidemia muy grave de sida, los pronósticos sugieren que para el año 2010 cesará el crecimiento poblacional. El impacto del sida en el crecimiento económico es mucho más complejo que su impacto en el crecimiento poblacional. La inade- cuación del PIE per c ápita, como índice del bienestar humano, se pone de manifiesto cuando se utilizan los cambios en el PIE per cápita para medir el impacto del sida. En el supuesto de que se con- serven constantes otros factores, la muerte de personas con ingresos HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL más altos ocasionará una disminución de los ingresos promedio (a pesar de que no se modificaría el bienestar de los supervivientes). Por lo contrario, la muerte de personas con ingresos más bajos haría que se eleve el ingreso promedio, sin que ello mejore obligadamente al conjunto de los supervivientes, y a pesar del sufrimiento y de las pér- didas pecuniarias de las familias de los difuntos. Más aún, en los cálculos del PIB se incluyen los mayores gastos en la atención de la salud y en funerales. Como consecuencia, el PIB puede aumentar a pesar de que no haya mejorado el bienestar general y de que se haya mermado el ingreso de los supervivientes. Hechos los señalamientos anteriores, de todos modos es imposible estimar la magnitud del impacto de la epidemia en los ingresos indi- viduales. El impacto dependerá de las características de cada país, que incluyen la gravedad de la epidemia, la eficiencia del mercado laboral, la proporción del costo del tratamiento del sida cubierta por los aho- rros, la distribución de la infección por el VIH según la productivi- dad del trabajador, el tiempo laboral perdido por el enfermo de sida y por otras personas como consecuencia de su enfermedad, y la eficacia del núcleo familiar y de los mecanismos formales e informales de se- guros en la comunidad. El sida diezma a adultos en plena etapa de productividad, muchos de los cuales están en el punto máximo de esa fase económica. Por ello, el ataque del sida al mercado laboral es uno de los mecanismos que podría afectar el crecimiento. Sin embargo, en economías con desempleo muy grande, para las empresas será fácil sustituir a los tra- bajadores enfermos o muertos, en particular si no forman parte de su personal clave o no desempeñan servicios esenciales. A igualdad de otros factores, el impacto de la epidemia del sida será pequeño mien- tras no comience a crecer la economía y sea frenada por la oferta la- boral y no por una demanda insuficiente. El recuadro 1.4 aporta pruebas de una muestra de 992 empresas de que la baja de obreros menos calificados, causada por el sida, tuvo quizá muy poca trascen- dencia en las ganancias de las empresas en la economía de cinco paí- ses de África subsahariana. Desde el punto de vista de la magnitud del impacto macroeconó- mico de la epidemia, otro factor que posiblemente ejerza una influen- cia significativa es el porcentaje de los costos de los tratamientos contra el sida cubiertos por ahorros. En la medida en que los gastos en EL SIDA : UN DESAFÍO PARA LO S GOBIERNOS Recuadro 1.4 Detección del impacto de la epidemia del VIH/sida enuna muestra deempresas africanas EN pAISES CON UNA EPIDEMIA GENERALIZADA DE Varias investigaciones han indicado que el infección por el VIH la tasa de mortalidad de tra- sida aum enta la tasa de mortalidad de los trabaja- bajadores adultos en etapa de máxima productivi- dores en empresas específicas, pero ninguna ha dad podrá aumentar en un múltiplo de 2 a 10, comparado dichas tasas con las que corresponden con base en la cifra de referencia de la mortalidad a la baja de trabajadores debida a otras causas , ni en el país y la extensión de la infección por el ha calculado el impacto de las muertes en las uti- VIH (cuadro 4.3). Estos incrementos seguramen- lidades de la empresa (Giraud 1992, Srnith y te elevarán los costos de mano de obra de las em- Whiteside 1995, Baggaley y colaboradores 1994, presas, al obligarlas a sustituir con mayor frecuen- Jones 1997). Para analizar el impacto de las de- cia a sus trabajadores, a gastar más dinero en la funciones por sida en el marco del rendimiento cura de enfermedades y en las prestaciones en global de una empresa, un documento informati- caso de muerte, y posiblemente al poner en prác- vo correspondiente a dicho estudio analizó datos tica programas de enseñanza contra el sida orien- sobre la baja de trabajadores causada por enfer- tados a evitar la infección en los trabajadores. La medades y muerte, que fueron reunidos como posibilidad de que estas modificaciones ejerzan un parte de una encuesta hecha a 992 empresas, de efecto mensurable en los rendimientos de una cuatro segmentos de la industria fabril en cinco empresa depende, por un lado, de si son grandes países africanos (documento info rmatíuo. Biggs y en relación con los otros componentes de los cos- Shah 1996).1 tos de la mano de obra y, por otro, de si estos últi- El cuadro del recuadro 1.4 incluye los datos so- mos en sí son lo suficientemente grandes en rela- bre las tasas de infección pOt el VIH en la población ción con los costos globales de la empresa. (continúa en lapágina siguiente) Cuadro del recuadro 1.4 Baja de trabajadores en Ghana, Kenya, Tanzanía, Zambia yZimbabwe, en total y por enfermedad omuerte, 1994 Porcentaje de trabajadores que se Total en la muestra separaron de la empresa Prevalencia urbana Por todas las Por erfermedad Pais delVIH Empresas Trabajadores causas o muerte Zambia 24,7 194 14.582 20,8 2,50 Zimbabwe 20,S 199 59.210 9,1 1,20 Kenya 17,1 214 17.126 7,7 0,90 Tanzanía 16,1 197 14.611 19,3 0,60 Ghana 2,2 188 9.607 11,6 0,30 Total 992 115.136 11 ,9 1,15 Fuente: los datos de seraprevalencia corresponden a adultos sexualmenre activos, de bajo riesgo, tal como lo ha notificado la Oficina del Censo de EUA (U.S. Bureau of the Census [database] 1997). Otros datos de la Encuesta del Panel RPED han sido descritos por Biggs y Shah (documento infómlatiuo, 1996). Una versión preliminar de este cuadro aparece en el Natíonal Research Council de EUA (1996, p. 237). 43 HA CER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA A CCIÓN PÚBLI CA ANTE UNA E P I D E M IA MUNDIAL Recuadro 1.4 (continuación) urbana de cada uno de los cinco países y e! por- de incremento de la demanda y otras de decremen- centaje de trabajadores que dejaron su empleo en to, sería imposible separar estos dos efectos y que- 1994 por enfermedad y muerte (la última colum- daría invalidada la importancia del impacto estima- na de la derecha) . Sin duda se advierte una corre- do de las defunciones por sida. lación neta entre las dos variables mencionadas a Una solución de! problema sería suponer que la nivel del país. Zambia, que tiene la tasa de infec- partida de los trabajadores causada por enfermeda- ción cuantificada más alta, también tiene la tasa des y muerte escapa al control de la empresa, en tan- máxima de movimiento de personal por enferme- to que e! alejamiento de otros quizá sanos proviene, dad o muerte. Ghana está en e! otro extremo en en parte, de una decisión de la misma empresa. Con cuanto a ambas variables. base en las suposiciones anteriores, la partida de un El impacto de los niveles altos de enfermedad y obrero por enfermedad y muerte se calcula por mé- muerte sería grande si las tasas de trabajadores que todos instrumentales variables para reducir el valor dejan sus puestos fuesen grandes en relación con e! agregado de la empresa, por trabajador, por una ci- índice global de bajas en la empresa, o si transcurre fra estadísticamente significativa pero pequeña (do- mucho tiempo para sustituir a los trabajadores. Sin cumento inflrmativo, Biggsy Shah 1996). embargo, al parecer ninguno de los dos factores se Por supuesto, los resultados mencionados no son observan en la práctica. La tasa promedio de baja de definitivos. En primer término, corresponden espe- trabajadores por todas las causas es 8 a 30 veces ma- cíficamente a África y a economías cuyo desempeño yor que la causada por enfermedades y muerte. El era muy precario; en ese continente, por cada traba- tiempo necesario para sustituir a los trabajadores jador enfermo se contaba con muchas personas para muertos varía de un promedio de dos semanas para remplazarlo. En segundo término, 992 empresas es- los no calificados a apenas tres semanas para los cali- cogidas en forma aleatoria constituyen una muestra ficados, lo cual no basta para incrementar costos en pequeña para estudiar la mortalidad de adultos, es- forma significativa. El único indicio, dentro de estos pecialmente si los hechos de mayor interés son las datos acerca de la fuerza laboral, de que el sida resul- defunciones de los trabajadores más altamente califi- taría costoso para las empresas es el lapso que re- cados (los profesionales), muy escasos dentro de quiere sustituir un profesional muerto, que es ocho cualquier empresa. Sin embargo, mientras no se rea- vecesmayor que en e! caso de un trabajador califica- licen estudios más definitivos, los datos sugieren que do. Sin embargo, tampoco 24 semanas parece un elimpacto de la enfermedad y la muerte por sida no tiempo demasiado largo para encontrar un profesio- constituye un factor determinante mayor en el ren- nal calificado. dimiento económico de empresas "promedio" en El dilema decisivo es saber si las enfermedades y paísesen desarrollo. la muerte en la fuerza laboral disminuyen palmaria- mente las utilidades de la empresa. En una empresa I Los sectores empresariales incluyeron preparación de ali- con limitaciones en la producción, el hecho de con- memos, industria metalúrgica y de transformación de la made- tratar más obreros aumenta su producción. Sin em- ra, textiles y fabricación de ropa. Las empresas fueron escogidas por un proceso aleatorio para asegurar que serían represenrati- bargo, en e! caso de otra empresa en crisis por una vas de los sectores de los que provenían. El cuestionario fue ela- disminución de la demanda de sus productos, tal si- borado por economistas, estadísticos y especialistas en adminis- tuación podría incrementar las utilidades (o dismi- tración, para conocer las causas de los buenos resultados de las corporaciones empresariales obtenidos en África. Poco después nuir las pérdidas) al licenciar trabajadores. Si algu- de ser probado en el campo, se agregaron pregumas y plantea- nas de las industrias de la muestra están en una fase miemos sobre la baja de trabajadores. 44 EL SIDA: UN DESAFIO PARA LOS GOBIERNOS el tratamiento del sida disminuyan el capital disponible para inversio- nes más productivas, cuanto más grande sea la proporción de la aten- ción de salud financiada por ahorros, mayor será la disminución del crecimiento, como resultado de la epidemia. Si se consideran todos los factores comentados, una estimación aproximada sería que una epidemia generalizada, como se define en el capítulo 2, reduciría el PIB per cápira incluso 0,5% por año ." La importancia de un impacto de esta magnitud variará con la tasa de crecimiento subyacente o básica del país. En algunos de los países de muy bajos ingresos de África subsahariana, las tasas de crecimiento en el PIB per c ápita, que eran ya negativas, pueden deteriorarse todavía más como consecuencia de la epidemia del sida; sin embargo, algunos países con epidemias gravísimas, como Botswana, Tailandia y Uganda, han crecido en forma rápida. Con tasas de crecimiento per c ápita supe- riores a 5% por año, una disminución de 0,5% no tendrá efectos ad- versos. Las consecuencias económicas más graves para los países comentados, así como para otros en los que la epidemia alcanzará su punto máximo con menores niveles de infección, tendrán impacto en los gastos en la atención de la salud pública y también en la pobreza. Pobreza, desigualdad y oñandad Es posible que en muchos países los efectos del sida en la ma- croeconomía sean pequeños, pero en los que sufren una epidemia muy grave tendrán un impacto grande en los servicios del sector de atención de la salud y también en los grupos de pobres. La repercu- sión en aque! sector incluirá e! aumento de los precios y la disminu- ción de la disponibilidad de la atención médica y sanitaria para todas las personas, y afectará de modo primordial a los individuos de ínfi- mos ingresos. Más aún, entre las familias que sufren la muerte de uno de sus miembros por sida, las de ingresos más bajos tendrán menor capacidad que las demás para subsanar los gastos médicos y otros im- pactos, incluida la pérdida de los ingresos. En e! capítulo 4 se señala que en las familias de bajos ingresos son más profundas las consecuencias de la muerte de uno de sus miem- bros por sida que en otros grupos familiares, razón por la cual una epidemia grave empeoraría la pobreza y agravaría la desigualdad. Un mecanismo importante por el cual el sida posiblemente exa- cerbe la pobreza y la desigualdad (sin duda uno de los efectos más 45 HA CER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL funestos de la epidemia) es el mayor número de niños que han per- dido a uno o ambos progenitores. El sida no constituye la única causa de orfandad: en algunos países, otros motivos de la muerte de adultos en la etapa de mayor productividad pueden dejar en la or- fandad a muchos más niños que el sida. Sin embargo, en la medida en que aumente la mortalidad por el sida, la enfermedad dejará sin padres a un número cada vez mayor de niños; el impacto en las ta- sas de orfandad en tres países con epidemia grave se incluye en el recuadro 1.5 En el capítulo 4 se expone con detalle el impacto de la muerte de un adulto en sus hijos. Por el momento baste señalar que, incluso si damos por sabidos el sufrimiento y el dolor psíquico imponderables que sufren los niños que pierden a un progenitor, el deterioro men- surable en el estado nutricional y en la escolaridad puede ocasionar perjuicios profundos y permanentes en ellos. Los efectos comenta- dos, que quizá alcancen su máxima expresión en las familias de más bajos ingresos, aminorarán en grado sumo la capacidad de la perso- na para adquirir las actitudes prácticas y los conocimientos necesa- rios para superar y vencer su pobreza. La función del gobierno en la lucha contra el sida A NT E EL ENORME IMPACTO DEL VIH/SIDA EN LA ESPERAN- za de vida y en la salud, y ante la posibilidad de que exacer- be los problemas de la pobreza y la desigualdad, la necesi- dad de que los gobiernos hagan frente a la epidemia se manifiesta con toda claridad. De hecho, para muchas personas el sufrimiento humano que causa la generalización de la enfermedad es razón su- ficiente para que los gobiernos participen contra ella. Sin embargo, existen otras causas importantes de participación gubernamental, algunas de las cuales no se muestran con tanta evidencia. El análi- sis de las bases para la intervención gubernamental constituye el fundamento necesario para considerar la forma en que los gobier- nos deben hacer frente a la epidemia del VIH/sida. EL S I DA : UN DE SA F Io PAR A LO S GOB IE RNOS Recuadro 1.5 Los huérfanos y el sida EL IMPACfO DE UNA EPIDEMIA GRAVE DE SIDA Figura del recuadro 1.5Tendencias en las tasas en el número de personas que quedaron huérfanas deorfandad materna en países deÁfrica Oriental de madre puede observarse en datos de censos de fuertemente asolados por el sida, endiversos años los últimos 20 años, provenientes de tres países de África Oriental (figura de este recuadro). De no ~~~ ~;:~ 65+-- ---- --- -------, ,--- haber surgido el sida, la mejoría gradual en la salud - - - - - - - - - - - - -- materna en los últimos 20 años habría disminuido ~ ~ 4+--- - - - --------- las tasas de niños huérfanos de madre . En vez de oC; o · c . ~ 3+-- - - - -=-= - ---:=:=,---...-:;,.;- ., ... ello, observamos que en Kenya la tasa de orfandad ~ ~ 2 1.91,-:,1 8__ """, materna ha seguido casi constante. En Tanzanía <6'., esta tasa disminuyó ent re los decenios de 1970 y ~ g.1 2 ~ finales de 1980, para aumentar rápidamente a casi ~ '¡ 0 1969 1993 1978 1988 1994 196919911995 3% en el decenio de 1990. Por último, las tasas de Kenya Tanzanía uganda niños huérfanos de madre en Uganda presentan Nota: Las tasas de niños sin madre en esta figura incluyen aquellos incrementos continuos desde 1969, tendencia que que son huertanos de ambos progenitores. Fumres:losdatos de Kenya O969).Tanzanía O988) YUganda ( 969) cabría atribuir a una combinación de sida y de se basan en datos censales. publicados en el trabajo de Ainsworrh y Over guerra civil. El sida tiende a circunscribirse geográ- O994a.b). Los de Kenya (1993), Tanzania O994) Y Uganda ( 995) provienen de daros de la EnCU<5la Demográfica y de Salud. Los de ficamente, razón por la cual las tasas de orfandad Tanzania (978) y de Uganda (991 ) se obtuvieron de daros censales materna son aún mayores en zonas con un fuerte señalados por Hu nter y Williamson (próxima publicación). ataque de la epidemia. Por ejemplo, en 15 aldeas del distrito de Rakai de Uganda, la tasa de orfan- dad materna en 1990 fue de 6,6%, el doble de la correspondiente al resto del país (Konde-Lule y co- pequeños están infectados por el virus al momento laboradores 1997). de nacer o en fase perinatal. Es muy probable, tam- La pérdida de un progen itor tiene profundas bién, que los huérfanos por sida terminen por per- consecuencias en cualquier niño y muy probable- der a ambos progenitores, ya que el virus se mente sean peores en familias de escasos recursos. transmite por relaciones sexuales. Por ejemplo, en Los gobiernos y las O NG, que tratan de mitigar el una encuesta poblacional de zonas rurales del dis- impacto del sida, deben considerar con gran cuida- trito de Masaka, Uganda, 10% de todos los niños do las necesidades integrales y no crear programas menores de 15 años habían perdido a uno o a am- que favorezcan a los huérfanos por sida respecto de bos progenitores (Kamali y colaboradores 1992 ). otros con iguales o mayores necesidades. Se advirtió que 15% de los progenitores sup érstires A pesar de lo señalado, cualquier consideración de huérfanos que habían perd ido al otro estaban sobre el impacto de la epidemia también debe re- infectados por el VIH, una cifra tres veces mayor conocer que los huérfanos por sida suelen afrontar que la tasa de infección parental entre niños con problemas singulares y muy graves. Los de muy ambos padres. Por último, los huérfanos por sida corta edad con una madre infectada o que mur ió pueden sufrir estigmas sociales porque sus pad res de sida tienen tasas mayores de mortalidad que los mur ieron a causa de una enfermedad de transmi- dem ás huérfanos porque, en prom edio, 33% de los sión sexual. 47 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL El impacto del sida en los gastos en servicios de salud pública Una razón fundamental de índole económica para que los gobier- nos participen en la prevención de la infección por el VIH es irrebati- ble: es más barato prevenir que tratar, y es menos oneroso evitar la enfermedad y la muerte que ocuparse de los resultados definitivos de la enfermedad. El argumento anterior adquiere importancia particu- lar en muchos países de escasos ingresos, donde los gobiernos aún tie- nen la obligación de financiar en forma pública la asistencia curativa. En dichos países, el elevado costo del tratamiento del sida revela pal- pablemente la escasez de los recursos. La figura 1.8 ilustra las difíciles tareas de conciliar puntos de vista antagónicos que afrontan los gobiernos. En la figura cada país está re- presentado por un punto que indica, en el eje de las ordenadas, el costo total estimado (de los sectores público y privado) por año de tratamiento del sida, yen el eje de las abscisas, el PNB per cápita. No debe sorprender que ambos factores aumenten en forma paralela y aguda. De las dos líneas de regresión, la más alta une de manera muy adecuada estos puntos y sugiere que en un país promedio el costo del tratamiento anual del sida es de 2,7 veces el PNB per cápita. La se- gunda línea de la figura (calculada de otros datos) demuestra que con una cantidad menor de la comentada, el país en desarrollo promedio podría financiar un año de educación primaria de 10 estudiantes; y este es solo uno de los otros muchos usos productivos a que podrían destinarse estos recursos pecuniarios. Conforme aumentan marcadamente el número de casos de sida y el costo del tratamiento, se advierte un problema lacerante: el trata- miento del sida consume recursos del sector público que podrían ha- berse utilizado para satisfacer otras necesidades humanas. Aun así, para los gobiernos es muy difícil restringir el financiamiento del tra- tamiento de la enfermedad sin, al mismo tiempo, reevaluar sus com- promisos en relación con la subvención pública de los servicios de atención de salud. En efecto, en muchos países se manifiestan presio- nes políticas para subsidiar el tratamiento de la enfermedad en un ni- vel mayorque el de otros servicios asistenciales; además, es probable que dichas presiones arrecien en la medida en que aumente el núme- ro de personas infectadas por el VIH. Por todas las razones expuestas, EL SIDA : UN DESAFIo PARA LO S GOBIERNO S Figura 1.8 Costo anual deltratamiento deunpaciente desida en relación conel PNB percápita (dólares de los EVA) Costo anual $1.000.000 Japón Costo anual del tratamiento $100.000 de un enfermo de sida Grecia · Costa Rica . $10.000 $1.000 ·Tailandia Losgastos enel tratamientodel sida I aumentan conel PNB. Elcostoanual Italia Honduras deltratamientodeun paciente de sida $100 Malawi esmáso menos igualal costode un Costo anual de educar a 10 India estudiantes de escuela primaria añodeeducación primariade 10 $10 estudiantes. $100 $1.000 $10.000 $100.000 PNB per cápita EUA Estado s Unidos de América RDC República Democrática del Congo (ex Zaire) Nota:Lalínea de tendencia correspondiente alsida es: cosro anual = 2,7 x (PNB percápitat ". Fuente: los cosros anuales del trata miento del sida se obtuvieron de los trabajos de Mann y Tarante la (1996) ylos de Ainsworrh yOver (1994a,b ). Elcosro anu alde educar a 10 estudiantes de escuela primaria provino de los cálculos de los autores, basados en daros de 34 países señalados en el trabajo de Lockheed ycolaboradores (1991). el gobierno que desee seguir subsidiando los servicios asistenciales debe hacer intentos extraordinariamente activos de prevención desde el momento más temprano posible de la epidemia. Incluso los go- biernos que intentan disminuir los subsidios para la atención terapéu- tica o curativa, harían bien en invertir en la prevención del VIH, porque puede ser muy difícil resistir a las presiones políticas por ser- vicios asistenciales subsidiados. Fundamentos deeconomía delsector público para que losgobiernos luchen contra el VIH/sida Supóngase, al solo efecto de sostener la argumentación, que un go- bierno no subsidia la asistencia curativa y que puede resistir todas las 49 HA CER F R E N T E AL S I D A: PRIORIDADES DE LA AC CIÓ N PÚBLI CA ANTE UNA E P I DE M IA MUNDIAL presiones que surjan en este terreno. El VIH/sida es un trastorno que se transmite fundamentalmente por relaciones sexuales; en esta situa- ción: ¿existiría alguna justificación para que el gobierno intervenga y disminuya dicha propagación? Sin duda, la respuesta, desde el punto de vista de la economía del sector público , es afirmativa. Para entender dicha razón sería útil en primer término analizar las presuposiciones de economía pública que justifiquen la intervención gubernamental contra otras enfermedades contagiosas, como la tuberculosis . Si funcionaran perfectamente to- dos los mercados, los gobiernos no tendrían la necesidad de partici- par en la lucha contra ninguna de las dos enfermedades. En vez de ello, cada individuo en peligro de infectarse pagaría una fracción ade- cuada del costo de disminuir su riesgo personal. Por supuesto, en rea- lidad, excepto el gobierno, no existe mecanismo alguno por el cual las personas puedan "pagar tal desembolso" . Una persona infectada de TB muy posiblemente considere solo los beneficios personales que recibe si decide pagar el tratamiento; por esa causa, sin intervención gubernamental, habría un número menor de personas infectadas de TB que se curarían, en comparación con lo que desearía la comuni- dad. Los economistas denominan beneficios externos a aquellos pro- pios del tratamiento que no son captados por la persona que lo paga, y costos externos al impacto negativo sobre las demás personas cuando no se realiza el tratamiento. Estas externalidades, si son de gran mag- nitud, constituyen una poderosa justificación económica para la in- tervención gubernamental. Es posible entender mejor un problema similar en el caso de enfer- medades de transmisión vectorial como, por ejemplo, la malaria. Aun cuando las personas sepan que el drenaje de masas de agua estanca- das, donde prolifera el mosquito anófeles, disminuirá en gran medida las posibilidades de contraer la enfermedad, es probable que no cu- bran voluntariamente los costos de tal operación porque, sea quien sea el que pague, los beneficios los reciben todos. De este modo, cada persona espera obtener beneficios de las acciones de los demás. La eli- minación del agua estancada es un ejemplo de lo que los economistas llaman bien público. Las personas esperan aprovecharse de lo que los demás han sufragado y, por ello, un bien público quizá no se produz- ca absolutamente, salvo que el gobierno imponga contribuciones a todos sus connacionales para así financiar su producción. EL SIDA : U N DESAFI oPARA LO S GOBIER NOS Los economistas, al dar asesoría sobre la forma en que los gobier- nos deben asignar los escasos recursos del sector público, buscan pruebas de grandes exrernalidades o bienes públicos. En caso de exis- tir, se considera que han fracasado los mercados y que está justificada la intervención de índole pública para remediar dicho fracaso. En el caso de la TB, la malaria y otras enfermedades que atacan a las perso- nas independientemente de su comportamiento individual, los espe- cialistas en economía del sector público argumentan que es necesaria la intervención gubernamental a causa del fracaso del mercado. A primera vista parecería que las externalidades y los bienes públi- cos no constituyen un aspecto de preocupación considerable en el caso de las ETS, incluida la infección por el VIH. Gran parte de los casos de propagación de ETS son consecuencia de un acto voluntario entre dos personas, y por esa causa, cada una compararía los riesgos que asume y procedería solamente si los beneficios de su acción reba- saran los peligros. Si las dos partes aceptan tener relaciones sexuales desprotegidas, a pesar de que pueden contraer una enfermedad de transmisión sexual, ¿por qué debe el gobierno entrometerse en estas decisiones privadas? El problema, por supuesto, es que la decisión de esas dos personas tiene consecuencias para muchas más, y pone en peligro las relaciones maritales y la procreación, así como las relacio- nes sexuales más casuales. En una situación ideal, la pareja debería to- mar en consideración los intereses de los demás cuando decida si practica o no sexo desprotegido. Sin embargo, incluso si acepta utili- zar un preservativo o adoptar otras medidas para disminuir el riesgo de infección, no demostrará a las futuras parejas (posibles) que se ha comportado con prudencia. En términos de la economía del sector público, el hecho de abstenerse de relaciones sexuales riesgosas con- lleva beneficios externos, La persona no capta dichos beneficios y, por consiguiente, no se comporta con tanta prudencia como exigiría la situación." En consecuencia, se producen tasas más altas de ETS y un mayor riesgo de infección para toda persona sexualmente activa, incluso para los monógamos, porque casi nadie cuenta con la seguri- dad de que su pareja también tiene relaciones con una sola persona. En una situación como la mencionada, está justificada la interven- ción gubernamental si con ella se acrecientan los incentivos para que las personas con mayor actividad sexual practiquen sexo seguro (o en el caso de usuarios de drogas inyectables, para que adopten un HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL comportamiento más seguro en este sentido) hasta el punto en que sus decisiones reflejen, con mayor fidelidad, las consideraciones por las consecuencias sociales del comportamiento riesgoso. Los argumentos expuestos para la intervención gubernamental de modo que evite la propagación de las ETS son todavía más válidos para el caso del VIH/sida. Además de su transmisión sexual, el VIH/sida tiene dos características que empeoran las fallas de mercado en rela- ción con la enfermedad y que sugieren que los gobiernos deben intere- sarse particularmente por la prevención de la infección por el VIH. La más manifiesta es que el sida no tiene cura y casi siempre es mortal. La muerte de los adultos impone costos a otros miembros de la familia y al resto de la sociedad, como se ha planteado en párrafos anteriores y se señala en el capítulo 4, y por esa razón dichas muertes constituyen un argumento en favor de la intervención gubernamental. Además, el ataque del VIH vuelve vulnerables a las personas a sufrir otras enfer- medades infecciosas como la tuberculosis. Los individuos tienen poco control de su exposición a la TB y los que tienen los dos problemas (infección por el VIH y TB) pueden contagiar la TB incluso a perso- nas VIH-negativas; por ello, el vínculo entre ambas enfermedades refuerza todavía más los argumentos en favor de la participación gu- bernamental para controlar la diseminación del VIH. Este vínculo sugiere que hay que prestar atención al VIH/sida, pero la relación epidemiológica íntima que existe entre la infección por el VIH y otras ETS, que se expone en el capítulo 2, indica que en la práctica cualquier estrategia eficaz contra el VIH sin duda debe abarcar intentos preventivos "escalonados" contra otras ETS, y vice- versa. El problema de la vigilancia supervisada descrita en líneas ante- riores vale por igual para todas las ETS, de modo que, aun cuando no existiera el VIH, los gobiernos deberían intervenir en el control de aquellas enfermedades. En la medida en que el VIH multiplica cuantiosamente los costos externos propios de un caso de gonorrea o de úlceras genitales, la presencia del virus refuerza el argumento en pro de la intervención gubernamental para controlar la propagación de todas las enfermedades de transmisión sexual. Funciones del gobierno para generar infonnación El argumento expuesto acerca de la intervención gubernamental presupone que las personas conocen con antelación los riesgos de la EL SIDA : UN DESAFIo PARA LOS GOBIERNOS infección por el VIH, o cuentan con los medios para identificar lo que necesitan saber. Sin embargo, ello no suele ocurrir así en la prác- tica. De ese modo, hay otra razón imperiosa para que el gobierno de- cida enfrentar la epidemia: la difusión de información que capacite a la persona a decidir si modifica o no su comportamiento para amino- rar las posibilidades de infección. En algunos países, la infección por el VIH/sida prevalece desde hace más de 20 años, tiempo suficiente para que muchas personas sepan que impone un riesgo mortal a sus relaciones sexuales; sin embargo, las encuestas indican que una pro- porción alarmantemente grande de individuos en algunos países des- conocen la forma de protegerse por sí mismos. En otras sociedades la enfermedad constituye un peligro nuevo e invisible que se ha propa- gado en la población inadvertida e incauta, la que, debido al período asintomático que dura de 2 a 20 años, tendría que ser sacudida por un incremento repentino en el número de muertes por sida. En una y otra sociedades, solo el gobierno posee los incentivos y la capacidad para generar la información que permita a los ciudadanos emprender los primeros pasos hacia su autoprotección. La información respecto del estado de avance de la epidemia y so- bre la forma de evitar la infección constituye un bien público verda- dero. Como ocurre en la campaña de erradicación de la malaria, cada persona que se beneficia de la información nueva no sustrae o menos- caba su valor a los demás. Es posible restringir el acceso a la informa- ción, por ejemplo, al venderla en revistas que se adquieren solo por suscripción, pero la información útil tiene la tendencia a difundirse más allá de quienes la obtuvieron por compra. De este modo, las em- presas del sector privado tienen menos incentivos para producir y vender información, y de este modo, generarán una cantidad menor de la que conviene desde el punto de vista social. Todo lo anterior acae- ce particularmente con la información sobre la vigilancia epidemioló- gica de tasas de infección en diversos grupos de la sociedad. A diferencia de la información generada por la vigilancia militar, que muy a menudo es útil en particular si se conserva en secreto, la utili- dad de la vigilancia en salud pública reside en anunciar y difundir los resultados, de tal manera que las personas estén conscientes de la en- fermedad en su entorno y emprendan medidas para protegerse a sí mismas al frenar su comportamiento riesgoso. La importancia pública en la generación de nueva información va más allá de la vigilancia de la epidemia y, por ello, debe incluir 53 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA AN TE UNA EPID EM IA MUNDIAL diversos tipos de investigaciones que permitan la adopción de medi- das más eficaces. En todos los países, los gobiernos necesitarán infor- mación propia respecto de la forma de identificar y entrar en contacto con personas que tienen el máximo riesgo de contraer el VIH Y contagiarlo a los demás. La investigación que incremente la eficacia de las intervenciones a lo largo y lo ancho del país posee im- portantes características de bien público y, por consiguiente, justifica el apoyo que le preste el gobierno. La información relevante para los intentos preventivos, incluidos los conocimientos biomédicos sobre el virus, constituye un bien público internacional. En el capítulo 5 se plantea la necesidad de apoyo amplio por parte de la comunidad internacional para la generación de dicha información, en particular la investigación en busca de una vacuna adecuada para las poblacio- nes de países en desarrollo. Sida y derechos humanos La epidemia del VIH/sida ha generado nuevas preocupaciones so- bre los derechos humanos y ha puesto de relieve y actualizado pro- blemas muy viejos. De este modo, la obligación gubernamental, reconocida de manera universal, de proteger a las personas del daño inflingido por otras, constituye una razón imperiosa para que los go- biernos intervengan de manera importante en las acciones que em- prenda la sociedad contra la infección por el VIH. Las personas infectadas por el VIH lo transmiten a otras más du- rante años, antes de presentar el cuadro clínico, razón por la cual la enfermedad define y crea un nuevo grupo minoritario dentro de la sociedad. Las acciones gubernamentales, en respuesta a la difícil tarea de conciliar los intereses de las personas infectadas con los del resto de la población, han variado enormemente. Por ejemplo, en Cuba se confina a las personas infectadas, para proteger a las demás del riesgo de infectarse (Leiner 1994). En el otro extremo de la situación, los tribunales en los Estados Unidos han apoyado el derecho de una per- sona a no revelar que está infectada por el VIH, al grado de impedir que las autoridades gubernamentales informen a una mujer, incluso después de la muerte de su esposo, de que este estuvo infectado por el VIH (Burr 1997). Algunas estrategias de prevención intentan conci- liar puntos de vista antagónicos entre los derechos del individuo in- fectado y los de las personas sanas, de modo que se obtengan 54 EL SI DA: UN D ESAFIo PARA LO S GOB IER NO S beneficios para ambas partes; en e! capítulo 3 se presentan datos so- bre los buenos resultados obtenidos con tales métodos. Más compleja es la cuestión en torno de las decisiones acerca de cómo asignar los gastos para la atención de la salud pública y cómo determinar la ex- tensión y el tipo de asistencia que se debe brindar a los demás miem- bros de la familia, puntos que se tratarán en el capítulo 4. En todos esos casos, inevitablemente los gobiernos tendrán que participar para que las actitudes sociales y legales reconozcan los derechos de indivi- duos infectados y los de personas sanas. Los argumentos sobre derechos hum anos que sustentan el papel de! gobierno en relación con las infecciones por e! VIH/sida son di- rectos e impresionantes en los casos de relaciones sexuales forzadas. En esta situación, a la responsabilidad suprema de! gobierno de pro- teger a las personas de daño físico y explotación forzada se suma e! interés público para evitar la propagación de! VIH. La obligación universal de los gobiernos para evitar las violaciones y la servidumbre sexual involuntaria ha sido reconocida en los derechos humanos in- ternacionales, vigentes desde hace decenios. Los derechos humanos, que propugnan y protegen las costumbres tradicionales, pueden plan- tear dilemas como condenar o proteger e! matrimonio concertado de una jovencita de 14 años, pero todos aceptan que deben emprenderse medidas obligatorias para prohibir las violaciones y la venta de indi- viduos, a men udo adolescentes, a casas de prostitución. De por sí aborrecibles, los dos grandes problemas señalados se han vuelto toda- vía más reprens ibles, en una etapa de la vida en que las víctimas pue- den estar expuestas involuntariamente al peligro de contraer la infección por e! VIH. Los gobiernos que han sido negligentes para combatir las violaciones y la prostitución forzada deben aceptar que, en la era del VIH/sida, tales delitos se vuelven más execrables y nefan- dos de lo que han sido. Las normas sociales y la política hacen del sida un desafío A PESAR DE LAS RAZONES CONTUNDENTES E INELUDIBLES para que los gobiernos hagan frente a la epidemia del sida, las normas y las políticas sociales agravan en forma singular e! 55 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL problema de planear y llevar a la práctica políticas eficaces contra la enfermedad. Los problemas específicos y sus soluciones varían de un país a otro. Sin embargo, han surgido cuatro tipos de situaciones co- munes: · negación de que la epidemia del VIH/sida pueda constituir un problema · renuencia a ayudar a las personas con comportamientos riesgosos a evitar la infección · preferencia por acciones moralistas · presión para destinar mayores recursos al tratamiento, en per- juicio de los necesarios para la prevención. La negación se advierte en forma típica en las primeras etapas de la epidemia, en la cual el largo período asintorn ático de la enfermedad vuelve casi invisibles sus efectos. Una forma extrema de negación in- cluye el hecho de no reconocer que las relaciones extramaritales y el uso de drogas ilícitas existen en la sociedad. Es posible que algunos funcionarios en sociedades con costumbres sociales conservadoras desconozcan, quizá de manera genuina, la medida en que se practi- can las relaciones extramaritales y el consumo de drogas inyectables; cuanto más conservadora sea la sociedad, mayor será la posibilidad de que esas actividades sean clandestinas. Más a menudo los funciona- rios están enterados de dichas actividades, pero no tienen informa- ción para valorar su importancia en relación con la amenaza del sida. En tal situación, las autoridades, preocupadas por la posible reacción negativa del electorado, quizá no deseen emprender discusiones pú- blicas y francas que sentarían las bases para plantear y llevar a la prác- tica un programa de prevención eficaz de la infección por el VIH. En algunos casos las autoridades tal vez reconozcan que el VIH/sida constituye una amenaza para la sociedad, pero están renuentes a abogar por programas de prevención que se dirijan de modo directo a las personas que tienen mayor probabilidad de contraer y propagar la enfermedad: trabajadores del sexo, usuarios de drogas inyectables, homosexuales y bisexuales varones con muchos compañeros, y otras personas con una alta tasa de cambio de parejas. Si bien estos méto- dos preventivos son los más eficaces en función de su costo (como se señala en el capítulo 3), pueden ser obstaculizados por dos tipos de fuerzas. En primer lugar, es probable que los políticos y las autoridades EL SIDA : UN D ESAFIo PARA LOS GOBIERNOS que suelen dar respuesta a la mayoría del electorado que no tiene comportamientos de alto riesgo, sientan poca presión para interesar- se por programas preventivos hacia el sector poblacional con más probabilidades de contraer y propagar la infección por el virus; ello se debe a que muy pocas personas quizá entiendan los vínculos que existen entre las tasas de infección en individuos con conductas de alto riesgo y su propio riesgo de infección. Por otra parte, en la me- dida en que los individuos inmersos en actividades de alto riesgo tengan influencia política, ellos o sus promotores pueden obstaculi- zar los intentos de prevención orientados hacia ellos mismos, con el argumento de que los programas de esa índole agravarían la discri- minación. Ante la escasísima demanda de programas preventivos para quienes siguen conductas de alto riesgo, por parte de la mayoría de los ciudadanos, y la resistencia que oponen aquellos que serían los beneficiarios primarios de los programas, para las autoridades puede parecer más fácil emprender una campaña de información pública general, incluso si no alcanza adecuadamente a aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir la enfermedad. Aun cuando los políticos y las autoridades encargadas de elaborar normas superen la negación y la renuencia para enfocar las interven- ciones preventivas a personas con conductas de máximo riesgo, algu- nas intervenciones quizá reciban apoyo social más amplio que otras. En muchas sociedades, las propagandas en favor de la abstinencia de relaciones extramaritales o del uso de drogas inyectables serían vistas, en términos generales, como correctas en su planteamiento moral; sin embargo, muchas personas considerarían que la distribución gra- tuita de preservativos a las trabajadoras de! sexo y sus clientes, así como de agujas estériles para quienes se inyectan drogas, facilitaría e! ejercicio de actividades inmorales. El capítulo 3 expone las razones por las que los intentos de proscribir conductas potencialmente riesgosas y estimular otras socialmente aceptables de bajo riesgo, a pesar de ser convenientes y oportunos desde e! punto de vista políti- co, quizá tengan e! efecto involuntario de exacerbar la propagación del VIH. Las sociedades y sus gobiernos deben conocer los costos re- cién mencionados, cuando escojan los medios para hacer frente a la epidemia. Por último, hay otro tipo de obstáculo político para una res- puesta gubernamental eficaz, que surge después de que las personas comienzan a enfermar y morir por sida. En este punto, los indivi- 57 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL duos infectados por el VIH Ysus familias pueden sentir una profun- da motivación para organizarse y presionar al gobierno para que subsidie la atención y los tratamientos. Las acciones emprendidas por el gobierno en respuesta a una mayor necesidad de tratamiento y atención se exponen en el capítulo 4 detalladamente. Basta señalar aquí que, en la medida en que tales erogaciones agoten los recursos para la prevención eficaz de infecciones por el VIH, se multiplicará el número de infecciones, enfermedades y muertes. Panorama general del libro El capítulo primero ha proporcionado información básica sobre el VIH, que servirá de fundamento para el resto de este texto, cuando se analice la forma en que la sociedad, en términos generales, y los go- biernos, en particular, identifiquen las prioridades del sector público para hacer frente a la epidemia global del VIH/sida. En siguiente tér- mino se analizará la epidemiología del VIH para identificar algunos principios claves y esenciales para emprender acciones eficaces. Dicho análisis concluye que iniciar medidas y acciones lo más temprana- mente posible para evitar infecciones entre las personas que están más expuestas a contraer y transmitir el virus (personas que tienen relaciones sexuales desprotegidas con muchas parejas y otras que comparten agujas para inyectarse drogas), evitará el número mayor de infecciones secundarias no solo entre individuos semejantes, sino también en la población general (capítulo 2). Cabría plantear pregun- tas como: ¿es posible llevar a cabo dichas medidas? ¿Cuáles procedi- mientos tienen máxima eficacia en relación con el costo? ¿De qué manera los gobiernos podrían mejorar sus esfuerzos actuales? Des- pués de analizar la experiencia acumulada en países que han hecho frente a la epidemia del VIH/sida, se observa que las medidas orienta- das a auxiliar a las personas que tienen la mayor probabilidad de pro- pagar el VIH a protegerse a sí mismas y a otras más, logran buenos resultados y son, además, sumamente eficaces en función de su costo. Sin embargo, también se advierte que muchos gobiernos no han lle- vado a la práctica programas con suficiente cobertura para las perso- nas con mayores probabilidades de contraer y propagar el virus, o que no han apoyado los programas con intervenciones sociales más EL SIDA: UN DESAFIo PARA LOS GOBIERNOS amplias y que, de este modo, se han perdido oportunidades valiosas para evitar la propagación de la epidemia (capítulo 3). ¿Qué medidas puede emprender un gobierno para mitigar el im- pacto del sida en las personas infectadas, en el sector dedicado a pres- tar servicios asistenciales y de salud, y en los demás miembros de una familia? A pesar de que los recursos son muy escasos, existen inter- venciones humanas y asequibles que pueden llevar a cabo los gobier- nos para auxiliar a la población a afrontar dicha epidemia. Sin embargo, tales intentos no deben escamotear recursos para la preven- ción, ni debe brindarse asistencia gubernamental simplemente por- que se hizo un diagnóstico de sida. En vez de ello, los gobiernos deben incorporar las medidas para mitigar la epidemia del sida a los programas existentes de reformas asistenciales y contra la pobreza, mediante mecanismos que aseguren que el auxilio oficial llegará a los más necesitados (capítulo 4). En siguiente lugar se consideran las acciones estratégicas que han iniciado gobiernos de países en desarrollo, organizaciones no guber- namentales, donantes bilaterales e instituciones multilaterales para fi- nanciar y poner en práctica políticas sobre el sida dentro de los países mencionados, y sugerir medios para mejorar tales esfuerzos. Los co- mentarios sobre dichas colaboraciones concluyen con un análisis de la forma en que la opinión pública y la política conforman las direc- trices sobre el sida y la manera en que los gobiernos de países en desa- rrollo pueden actuar con otros actores sociales para hacer frente a la epidemia (capítulo 5). El texto concluye con un resumen de las prin- cipales recomendaciones directivas, basadas en informes de países donde la epidemia ha pasado por diversas etapas de propagación (ca- pítulo 6). Apéndice 1.1 Distintas estimaciones sobre la magnitud actual y futura de la epidemia del VIH/sida L A VIGILANCIA EXTENSA EN ALGUNOS PAfSES, EN COMBINA- ción con encuestas preliminares especiales, permiten hacer una estimación de la magnitud de la infección por el VIH en to- dos los países a nivel mundial. Si bien la información acumulada 59 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL sobre la infección del VIH es mayor de la que se obtuvo acerca de otras enfermedades importantes, en muchos países los datos son esca- sos o no representativos. Las diferencias de criterio han hecho que ex- pertos diversos planteen estimaciones heterogéneas sobre la infección a nivel nacional, a lo que se suman las enormes diferencias en el nú- mero total calculado de personas infectadas por el VIH en todo el pla- neta. También hay incertidumbre en cuanto a las tendencias futuras de las infecciones en cada país; en consecuencia, las diferencias entre los expertos acerca del número actual estimado de infecciones pueden ocasionar divergencias todavía mayores en los cálculos para el futuro . El número de personas en el mundo infectadas por el VIH en 1995 , según algunas estimaciones, va de 13 millones (Murray y Lopez 1996) a 20 millones (Coalición de Políticas Mundiales so- bre el Sida o CPMS). Otras dos estimaciones (ONUSIDA, OMS 1996 y Bongaarts 1996) aceptan que existen 17 millones de perso- nas infectadas, como cifra intermedia. La figura 1.9 divide el total global en regiones que corresponden a cada una de las cuatro fuen- tes comentadas. La cifra expuesta indica que los cuatro cálculos muestran una concordancia aproximada en cuanto al número de personas infec- tadas en América Latina, Estados Unidos de América, Europa y Oriente Medio. Sin embargo, en el caso de África y Asia, existen notables diferencias, mayores de las que cabría esperar de una dife- rencia anual en las estimaciones. En África, el ONUSIDA y la CPMS aceptan estimaciones que son 40% mayores que las de Murray y Lopez, y Bongaarts. En Asia, únicamente la CPMS ha calculado que existen más del doble de infecciones que las señala- das por las otras tres fuentes . Gran parte de las diferencias en las cifras sobre Asia dependen de la incertidumbre respecto del número de infecciones en la India, donde los datos han sido obtenidos casi exclusivamente de unas cuantas encuestas dispersas en poblaciones urbanas de alto riesgo. La extrapolación de las cifras de infección por el VIH de esas pequeñas muestras a un país que tiene más de 850 millones de habitantes cons- tituye un serio problema. La India, por ser la nación que ocupa el se- gundo lugar en extensión y en población en Asia, puede predominar en la evolución futura de la epidemia asiática e influir fuertemente en los cálculos de la infección para el continente asiático. 60 EL S I D A : UN DE SAFIo PARA LO S GOBIERNO S Figura 1.9 Número deadultos infectados por elVIH según regiones: comparación de estimaciones, alrededor de1995 (millones de personas) Número de infecciones porel VIHen adultos :1.2 10 1-----------------4O ONUSIDA O CPMS 8 ----------------1EilMurrayyLopez · Bongaarts 6 4 2 O África Asia América Oriente América Europa Latina Medio del Norte Regiones Fuente: las cuatro proyecciones se obtuvieron del ONUSIDA (1997), para 12/ I995; la Coalición de Políticas Mundiales sobre el Sida (Mann y Taramola 1996) para 1/1996; de Murray y Lopez (1996) para 12/1994 y de Bongaarrs (1996) para 12/1994. La figura 1.10 señala las estimaciones de las tres mismas fuentes res- pecto de la evolución futura de la epidemia, como se refleja en la tasa de mortalidad por sida en cinco regiones." Las diferencias que privan en los cálculos de la infección por el VIH también se advierten en las estimaciones de la tasa de muerte por la enfermedad. Si bien la India sigue siendo la "piedra de toque" en las estimaciones de la infección actual por el VIH, los países de Europa Oriental y Asia Central consti- tuyen un problema todavía más grande para quienes intentan calcular el curso futuro de la epidemia. Murray y Lopez y la CPMS calculan que para el año 2020 disminuirá enormemente la tasa de muerte por la epidemia en Europa Oriental y en Asia Central (figura 1.10), pero información más reciente sugiere que quizá se produzca una epidemia explosiva de mayore~ proporciones. La infección por el VIH se ha propagado con rapidez extraordinaria en usuarios de drogas intravenosas en la ex República Yugoslava de Macedonia, Polonia y Ucrania. Por ejemplo, el porcentaje de usuarios de drogas inyectables infectados por el VIH en Nicolayev, ciudad ucraniana en el Mar Ne- gro, aumentó de 1,7% en enero de 1995 a 56,5% once meses más tar- de (AIDSCAP y colaboradores 1996). Más aún, los incrementos impresionantes en la frecuencia de enfermedades de transmisión 61 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Figura 1.10 Tasa demortalidad por sida actual y futura calculada, por 1.000personas, según regiones, 1990-2020: comparación deestimaciones Asia América Latina y el Caribe África subsahariana Tasa de mortalidad por sida (por 1.000) Tasa de mortalidad por sida (por 1.000) Tasas de mortalidad por sida (por 1.000) 0,8 0,8 3--,-------------, CPM5 0,6 0,6 2,5 -__---CPMS 0,4 0,4 s . ~ Bongaarts . Bongaarts CPM~ 0,2 0,2 Murray y Lopez 2 Murray y Lopez O-'-----+--.:..:.:..:::.=-=-=f~"-"-=~ 0-'-__---1 --+__--' 1990 2000 2010 2020 1990 2000 2010 2020 1,5 Europa Oriental y Asia Central Economíasde mercado establecidas Bongaarts Tasa de mortalidad por sida (por 1.000) Tasa de mortalidad por sida (por 1.000) 0,8,------------, 0,8,-------------, 1 0,6 0,6 0,4 0,4 0,5 Murray y Lopez 0,2 Murray y Lopez 0,2 CPMS 1 o.l- -+-__--+__...J __ 2000 2010 2020 1990 2000 2010 2020 1990 2000 2010 2020 Fuente: Losrresgrupos de proyeccionesseobtuvieronde los trabajosde Murrayy Lopez(1996), Bongaarts(1996) y de la Coalición de Políticas Mundialessobree!Sida (Mann y Taranrola 1996). Dado que losdatosde la CPMS no calculanexplícitamenreuna tasade mortalidadde adultos, los cálculosparae!año 2005 urilizadosenestosgráficosseobruvierondelaestimaciónde!númerodelasnuevasinfeccionespore!VIH en 1995(cuadro 1.5), alaplicarlareglaempíricade Bongaarrst1996)dequelasmuertesporsidaparacualquierañoparticularseríancasiigualesalnúmerode personasinfectadas porelVIH duranteelaño,enlos 10añosanteriores. sexual en dicha región sugieren una vulnerabilidad cada vez mayor a la infección por el VIH. Los cálculos correspondientes a Europa Orien- tal y Asia Central que no toman en consideración dichos brotes re- cientes estiman, muy probablemente, de manera insuficiente la gravedad de la epidemia por el VIH en los países mencionados. Las diferencias más trascendentales en el cálculo de la magnitud de la epidemia del sida corresponden a África y Asia, donde, a pesar de todo, los expertos aceptan que el impacto será de tal magnitud que afectará de manera mensurable el crecimiento y la estructura de la población. Así como los expertos difieren en sus cálculos del número futuro de muertes por sida, también discrepan respecto del impacto que tendrá la epidemia en los niveles poblacionales y las tasas de crecimiento. Si EL SIDA: UN DESAFIo PARA LOS GOBIERNOS bien no hay proyecciones de crecimiento poblacional negativo en ningún país de África, las perspectivas en cuanto a esperanza de vida e índice de dependencia son adversas ." Las diferencias respecto del impacto previsto del sida pueden recibir la influencia de diversos fac- tores: la estimación de la tasa de infección en el año base, el cálculo de las tasas de infección futura, la duración del período asintornático, la tasa de transmisión prenatal, los métodos empleados para valorar todas las variables, el lapso que media desde el diagnóstico de sida hasta la muerte, la distribución por edades y sexos de las muertes por sida, y el año de inicio de la epidemia. Para comentarios más detallados sobre las diferencias en los cálcu- los para el futuro en África, consúltese el trabajo de Srover (documen- to injormativo, 1996). Notas 1. Garrett (1994) describe la aparición de los prime- al final d~ est: capítulo para una comparación de las di- ros casos de sida en algunos paísesy la investigación em- versas estimaciones. prendida, que culminó, en 1984, en e! descubrimiento de que e!VIH constituía la causa de la enfermedad. 5. Con fines comparativos, las enfermedades infec- ciosas comprenden, en promedio, 6% de toda la carga 2. El apéndice 1.1 de este capítulo compara las pro- de morbilidad en paísesdesarrollados, por cualquiera de yecciones de Murray y Lopez, basadas en e! texto, con los dos índices (Bobadilla y colaboradores 1993). otros cálculos más altos de! curso futuro de la epidemia del sida. 6. Para finales de 1993 se pensó que e! 4,2% calcula- do para las infecciones por tuberculosis, a nive! mundial, 3. El VIH puede aislarse de la saliva de una persona era atribuible a la epidemia de! sida, fracción que, según infectada. Hay unos cuantos casos de transmisión por las predicciones, aumentaría a 13,8% a final de este siglo contacto bucogenital. No existen casos confirmados de (Dolin, Raviglioney Kochi 1993). En países en desarro- transmisión por la sola saliva. llo, con grave epidemia causada por e! VIH, la fracción es todavía mayor. Por ejemplo, 39% de las infecciones 4. Murray y Lopez (1996) son los únicos que estima- tuberculosas en adultos en Abidjan, C óte d'Ivoire, pue- ron los índices de mortalidad actual y futura desagrega- den atribuirse al VIH (De Cock 1993). En África, dos por enfermedad . Sus estimaciones de las tasas de 19,5% de todos las muertes por TB en 1990 se atribu- muerte actuales y futuras de! VIH/sida, por regiones, yeron al VIH , situación, que según cálculos, aumentaría son menores que las de Bongaarts (1996), especialmente a 29% para e! año 2000 (Dolin, Raviglione y Cochi en África, donde estiman que para 2020 la tasa de 1993). Murray y Lopez (1996) excluyen a todas las per- muerte será la mitad de la que Bongaart calcula para sonas VIH-positivas de su recuento de las muertes por 2005. Mann y Tarantola (1996) señalan cifras mucho TB, incluso si e! individuo era tuberculoso para la fecha mayores que las de Bongaart. Consúltese e! apéndice 1.1 en que murió. HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL 7. Mientras se concluía la redacción de este texto en la coeficiente de Gini y se basa en una escala del Oal 1: Ore- primavera de 1997, la Organización Mundial de la Salud presenta la distribución perfectamente igual en que cada (OMS) anunció que el nuevo "tratamiento acorrado di- persona tiene exactamente los mismos ingresos y 1 repre- rectamente observado para la tuberculosis" (método senta el orro extremo, es decir, la desigualdad absolura al DOTS) había sido ran eficaz que era posible calcular que grado de que solo una persona recibe todos los ingresos. el número global de casos de la enfermedad se esrabilizara y no aumentara. Después de revisar los cálcu- 13. La variable dependiente de dichas regresiones se los de Murray y Lopez, que toman en consideración esre transforma en un "logit" como describió Over (docu- adelanto, disminuiría el número de muerres por TB, in- mento injormatiuo, 1997) y por ello los cambios en las cluidas las de personas VIH-negarivas, arribuibles al variables independientes se acompañan de cambios VIH. Sin embargo, dado que rambién disminuiría la car- inespecíficos en dichos "logits", que corresponden a las ga global de morbilidad, aumentaría la imporrancia rela- oscilaciones en la rasa de infección. Todos los resulrados tiva de las defunciones fururas calculadas, causadas de han esrablecido control de la duración de la epidemia, manera direcra por el VIH/sida. Tal suposición rambién situación que es esradísticamente significariva. En un es válida para cálculos de muerres de adultos por enfer- país promedio, se calcula que la prevalencia en residen- medades infecciosas, cuesrión que se expone adelante. res urbanos con bajo riesgo aumentará 2,7 puntos por- centuales por año. 8. Una figura semejante correspondiente a los AVAD (años de vida ajusrados en función de la 14. La Comisión Europea ha parrocinado la creación discapacidad) permiriría llegar aproximadamente a las de una "herramienta de trabajo" para auxiliar a los pla- mismas conclusiones. nificadores a evaluar los posibles vínculos entre sus pro- yectos y los datos de la epidemia del VIH/sida, e 9. Murray y Lopez (1996) desconocían los datos muy incorporar dichos vínculos en el diseño del proyecto recientes sobre las ETS y el VIH en países de Europa (European Commission 1997). Oriental y de Asia Central descritos en el capírulo 2 de esre texto: por ello, calcularon que las muerres de adultos 15. En 1993 y 1994 las Naciones Unidas, el Banco por sida serían igual a cero en los países mencionados, Mundial y la Oficina del Censo de EUA publicaron para el año 2020. proyecciones demográficas específicas para cada país de África subsahariana y, por primera vez, dicho docu- 10. Los datos a nivel individual no siempre indican mento reflejó el impacto de la epidemia del sida en el una relación negariva entre los ingresos pecuniarios de la crecimiento poblaciona1. Las Naciones Unidas y la persona o de la familia y la infección por el VIH. El ca- Oficina del Censo acrualizaron sus esrimaciones en pítulo 3 expone los datos contradictorios de estudios a 1996. Stover (documento informativo, 1997) analiza el nivel individual sobre el rema y las formas posibles para origen de las diferencias entre esras proyecciones alter- "reconciliados" con los datos globales señalados en este narivas. informe. 16. Las esrimaciones del impacto macroeconorruco 11. Cada gráfico de la figura 1.7 presenta la relación del sida incluyen las de Over (1992); Kambou, entre una de las variables de la sociedad y la infección por Devajaran y Over (1992); Cuddington (l993), y Bloom el VIH después de excluir los efectos de otras siere varia- y Mahal (1997). Ainsworrh y Over (1994) han hecho bles explicarivas. Las figuras se elaboraron por medio de la una revisión de las publicaciones en esre rerreno. insrrucción de mando avplot del conjunto de programas STATA para 1997. Consúlrese Over (documento infanna- 17. El argumento señalado se expone en deralle en el tiuo, 1997) para mayores deralles y nuevos resultados. rrabajo de Kremer (documento infonnativo, 1996 a.b) y en el de Over (1997). Los mismos argumentos son váli- 12. El índice de pobreza urilizado en el gráfico supe- dos cuando el mecanismo de rransmisión incluye el uso rior derecho de la figura 1.7 ha recibido el nombre de comparrido de agujas. EL SIDA : UN DESAFío PARA LOS GOBIERNOS 18. Murray y Lopez (1996) presentan proyecciones 1995 al 31 de diciembre de ese mismo año (para calcular hasra el año 2020, basadas en un documento informativo la tasa de muerte correspondiente a 1995) y casos nuevos de Low-Beer y Berkeley(1996). Bongaarts (1996) presen- de infección por el VIH, en ese mismo lapso (para calcu- ta cálculos para cada región, correspondientes a los años lar la tasade muerte por sida en el año 2005) . 1995 y 2005. Debido a que Mann y Tarantola (1996) no presentan sus cálculos en forma de cuadros, las tasas de 19. Los países asiáticos con tasas de natalidad meno- muerte por regiones fueron computarizadas con arreglo a res que las de las naciones africanas están en peligro de sus cuadros de los nuevos casos de sida, del 1 de enero de que su crecimiento poblacional sea negativo. CAPíTULO 2 Enseñanzas estratégicas derivadas de la epidemiología del VIH L VIRUS DE LAINMUNODEFICIENCIA HUMANA ESTÁ presente en casi todos los países del planeta, pero ha variado en grado extraordinario la rapidez con que se ha diseminado. En algunos países el porcentaje de la población infectada por el VIH es muy peque- "'_IIIIIIIIJ ño y sus efectos son escasamente visibles; en otros, el virus se ha difundido de manera tan amplia que son pocas las fa- milias que no han sufrido casos de enfermedad o muerte. La figura 2.1 señala la tendencia en el porcentaje de adultos infectados en di- versas regiones del mundo. Solo algunas de las disparidades, tanto entre las regiones señaladas como dentro de ellas, se explican por diferencias en la fecha de intro- ducción del virus. Considérense los puntos siguientes: · Todavía en 1996 las tasas de infección seguían aumentando en todas las regiones en desarrollo. A diferencia de ello, dichas cifras al parecer se estabilizaron en América del Norte y Euro- pa Occidental en niveles relativamente bajos, a pesar de que el virus se introdujo casi al mismo tiempo que en África y Amé- rica Latina. · El VIH se introdujo apenas en fecha reciente en Europa Oriental y la antigua Unión Soviética (no se muestra), pero, como se indica en el capítulo 1, el número de infecciones nuevas ha crecido de modo exponencial. · En Tailandia y partes de la India la infección por el VIH entre trabajadoras del sexo aumentó de modo repentino y HACER FREN TE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Figura 2.1 Tendencias previstas extraordinario; sin embargo, permaneció en un nivel bajo en el porcentaje de adultos entre las trabajadoras del sexo de Indonesia y Filipinas. infectados por el VIH, según · En la provincia de Yunnan, China, y en el estado de Manipur, regiones del mundo India, más de dos tercios de los usuarios de drogas inyectables están infectados, pero en Nepal, un país cercano, la tasa de in- Porcentaje de personas infectadas fección entre estos usuarios se mantuvo en un nivel muy bajo. r:-po_r_e_l_v_IH -,. 2,5 · El nivel de infección en embarazadas en zonas urbanas de la República Democrática del Congo (ex Zaire) se estabilizó en cifras de 4 a 5%, pero en Botswana y Zimbabwe las cifras son 2 . . seisveces mayores y Siguen en ascenso. · Los niveles de infección están en etapa de disminución entre los reclutas militares tailandeses y los adultos jóvenes en Uganda. 1,5 ¿Cuál es la explicación de las trayectorias diferentes que ha segui- 1 do la epidemia y cuáles serían sus consecuencias en las políticas para prevenir la propagación del VIH? Al examinar la forma en que se disemina el virus entre la población y los factores de comportamien- 0,5 to y biológicos que determinan la epidemia, el capítulo presente identifica algunos principios epidemiológicos importantes, que o ~--=..-!!Y!:::::;;;;:....... ..............e..i!f.!!:.~=--l constituyen las bases para la discusión sobre la adopción de medidas 1980 1985 1990 1995de prevención eficaces (capítulo 3). En la primera parte de este capí- tulo se analizan los factores determinantes de la propagación del Fuente: con autorización de Bongaarrs VIH en diversas poblaciones. El virus no afecta de manera aleatoria 1996, figura 2. a los individuos; su propagación está determinada por factores bio- lógicos y de comportamiento individual. Gran parte de las variacio- ElVIH estámuy diseminado enÁfrica nes en las trayectorias de la epidemia del VIH/sida en diversas y la frecuencia desuataque escada díamayor enregiones endesarrollo. regiones del mundo se explican por las disparidades en los compor- tamientos, tanto entre las sociedades como entre los grupos dentro de cada sociedad, todo lo cual a su vez es influido por los innumera- bles factores económicos y culturales descritos en el capítulo l. Al no contar con un tratamiento curativo ni con una vacuna, el ele- mento clave para frenar la propagación del VIH son las modifica- ciones de comportamiento. Los datos sobre la epidemiología del VIH/sida sugieren dos objetivos importantes para los programas pú- blicos que busquen frenar la propagación del virus y de la enferme- dad, que se exponen en la segunda parte de este capítulo: los gobiernos deben emprender acciones inmediatas con la mayor celeri- dad posible y, más allá de la etapa de propagación de la epidemia, 68 ENSEÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL V IH deben asegurar que se practiquen medidas preventivas entre las personas cuyo comportamiento supone altos niveles de riesgo y que, por consiguiente, están más expuestas a contraer y transmitir el VIH. El capítulo presente concluye con un panorama general del nivel y de la distribución del VIH en países en desarrollo. El grado en que el VIH ha saturado subpoblaciones con personas de comportamiento de riesgo elevado y se ha difundido hacia las que tienen comportamiento de bajo riesgo posee consecuencias decisi- vas en la fijación de prioridades, por parte de los gobiernos, para prevenir la propagación del VIH. Estas prioridades se examinan en el capítulo 3. Incidencia y prevalencia del VIH y mortalidad por sida A VELOCIDAD DE PROPAGACIÓN DEL VIH y LOS NIVELES L actuales de infección se miden por medio de la incidencia y la prevalencia. · La incidencia del VIH es el número de casos nuevos, es decir, el número de personas que se han infectado en un período es- pecífico, por lo común de 12 meses. · La prevalencia del VIH es el número de individuos infectados actualmente con el virus en un momento determinado. Debi - do a que el VIH/sida no tiene cura, la prevalencia del virus re- fleja el número acumulado de infecciones pasadas y la tasa de mortalidad de los individuos infectados. La incidencia y la prevalencia del VIH y del sida suelen expresar- se en tasas; por ejemplo, en términos del número de infecciones por 1.000 adultos. La figura 2.2 indica la relación que hay entre la incidencia y la prevalencia del VIH y la mortalidad por sida en una epidemia si- mulada correspondiente a un país típico de África subsahariana. En el comienzo de la epidemia, la prevalencia del virus aumenta con rapidez y todavía no se manifiesta la mortalidad por sida, HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA E P I D E M IA MUNDIAL Figura 2.2 Incidencia y prevalencia del VIH y muertes por sida 30 Infecciones o muertes por 1.000 adultos 25 1------ - - - - - - - - - - - - - - - --c=l....-1 20 . 15 1--- - - - - - - - - - - - ----,,,.- - - - - - - --1 10 f· ···················································· ···0,.,·················································............................................................. I Para la fecha enque laspersonas comienzan a morirde sida, la prevalencia delVIH yahaalcanzado un punto muy alto. o 12345678910111213141516 Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Fuente: basado en daros de WHO 1995. debido al largo período asinrorn ático por el que pasan las personas infectadas. Años más tarde, cuando surgen los primeros casos de sida, un gran número de personas ya está infectada por el VIH. La incidencia posiblemente esté aún en fase de incremento, pero se puede retardar el aumento de la prevalencia debido a la mortalidad creciente causada por el VIH/sida o a la saturación de la población. En la medida en que la incidencia supere la mortalidad, seguirá en aumento la prevalencia del VIH. Dicha prevalencia alcanzará su punto máximo en el año en que la incidencia iguale exactamente a la tasa cada vez mayor de mortalidad. El hecho de que después la prevalencia entre en una fase de estabilización, disminuya o reanude su ascenso hacia un nuevo punto máximo, dependerá de que el nú- mero de nuevas infecciones (incidencia) sea igual, menor o mayor que el número de muertes de personas con VIH/sida. Al no contar con un tratamiento curativo, el elemento clave para disminuir la prevalencia futura del VIH consiste en evitar casos nuevos, es decir, disminuir la incidencia. La estabilización o la disminución de la prevalencia no denota obligadamente el final de la epidemia. La prevalencia del ataque del virus se estabilizará finalmente en todas las poblaciones, en al- gunas en un nivel alto y en otras en un nivel bajo. Los factores que intervienen en los niveles de la fase de estabilización en la prevalencia 70 ENSEÑANZAS ESTRATl:GICAS DERIVADA S DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL VIH se exponen en párrafos siguientes. No obstante, el hecho de co- menzar una fase de estabilización simplemente indica que se al- canzó un equilibrio entre el número de infecciones nuevas y la mortalidad por sida. En poblaciones en que la prevalencia está en fase de disminución, los casos de mortalidad se suceden con mu- cha mayor rapidez que las nuevas infecciones. El número de estas últimas puede aún ser muy alto y coexistir con una tasa elevada de mortalidad. La relación entre la incidencia y la prevalencia del VIH y el lapso que demoran los casos de sida en aparecer tienen consecuencias ex- traordinarias para las políticas del sector público: · La intervención prontay dinámica es de máxima importancia para evitar que una epidemia de sida persista durante decenios. Solamente una fracción de las personas infectadas por el VIH muestran los síntomas del sida en un punto cronológico par- ticular. Para la fecha en que la morbilidad por sida adquiere importancia en la salud pública, es posible que el virus se haya diseminado ampliamente entre la población, lo que dificulta- rá en grado sumo las medidas y los intentos de prevención. Los países con pocos casos de sida notificados no deben caer en el exceso de confianza; en vez de ello, deben emprender sin vacilación alguna campañas de prevención. La figura 2.2 basta para justificar la necesidad de intervenir lo antes posible, pero también hay otras razones imperiosas que se comentarán en párrafos ulteriores de este capítulo. · El impacto pleno eirrejutable delos niveles deinfección enlas tasas de mortalidad se percibe a largo plazo. Incluso si pudieran evitar- se todas las infecciones nuevas por el VIH, al no contar con tra- tamiento curativo, persistirían durante muchos años las muertes ocasionadas por el sida, debido a la población que ya está infectada y al largo período asintornático que media entre la infección y la aparición del síndrome. Los países con gran prevalencia del VIH apenas comienzan a mostrar el impacto profundo de la mortalidad por la epidemia, situación que per- sistirá durante decenios no obstante los mayores intentos de prevención. Las consecuencias se exponen en el capítulo 4 y constituyen una justificación más para adoptar, a la brevedad posible, medidas eficaces para prevenir la propagación del VIH. 71 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Factores biológicos y del comportamiento que afectan a la propagación del VIH N o TODOS LOS AGENTES INFECCIOSOS INTRODUCIDOS en una población se perpetuarán por sí solos. Si cada in- dividuo infectado transmite la infección, en promedio, a menos de una persona durante toda su vida, la infección terminará por desaparecer; en cambio, si contagia a más de una persona, la infección se diseminará. La tasa de reproducción de una enfermedad de transmi- sión sexual (ETS) es el número promedio de personas susceptibles in- fectadas por otra, durante toda la vida de esta última (May y Anderson 1987, Thomas y Tucker 1996).1 Si cada individuo infectado transmite la enfermedad exactamente a otro, la tasa de reproducción sería la uni- dad (1). En poblaciones en que la tasa de reproducción del VIH es me- nor de la unidad, la epidemia no se perpetuará por sí misma. Por consiguiente, cuanto mayor sea la tasa de reproducción del VIH, con mayor rapidez se propagará la epidemia. Ante la situación comentada, cabría preguntar qué factores son los que rigen la tasa de reproducción del VIH en diversas poblacio- nes. En el capítulo 1 se expuso que el mecanismo más frecuente de transmisión del VIH es a través del contacto sexual. Tres factores importantes influyen decisivamente en la tasa de reproducción de ETS, incluido el VIH: · el tiempo en que permanece infecrante la persona · el riesgo de transmisión por cada contacto sexual .la frecuencia del cambio de parejas.' Los factores anteriores son semejantes en la transmision por compartir equipo de inyección contaminado, excepto que el peligro de contagio por contacto denota el riesgo por inyección y el número de parejas es el número de individuos con quienes se comparte el equipo. Por consiguiente, los puntos generales que se tratarán a con- tinuación son válidos para la transmisión tanto por compartir agujas contaminadas, como por contacto sexual. Cada uno de los tres factores recibe a su vez la influencia de las características biológicas del virus y del comportamiento de la perso- na. Los aspectos biológicos intervienen de manera importante en el 72 ENSEÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH tiempo que permanece infectante la persona y también en el peligro de transmisión por cada contacto. Sin embargo, el comportamiento del individuo también ejerce una influencia neta en el riesgo de transmisión por cada contacto; por ejemplo, por medio de decisio- nes sobre el uso de preservativos, la desinfección de agujas comparti- das y la búsqueda de tratamiento para otras ETS. Además, el comportamiento de cada persona guarda una relación directa con la frecuencia del cambio de parejas. Mientras la ciencia médica no des- cubra una cura o una vacuna, la forma más eficaz de disminuir la propagación del VIH seguirá siendo la modificación del comporta- miento individual. Duración de la infecciosidad Las características principales que diferencian a la infección por el VIH de casi todas las demás ETS son el hecho de no contar con una cura y el largo período de infecciosidad. Este último factor incremen- ta la posibilidad de que una persona infectada transmita la infección a otras personas. Además, dado que el-individuo con el virus perma- nece en forma típica sin síntomas durante muchos años, las personas que tengan contacto sexual con él (o que compartan equipo para in- yectarse) a menudo no se percatan del peligro del contagio. En esta situación, el largo período de infección asintomática coloca a muchos más compañeros o compañeras en peligro, en comparación con lo que se observa con otras ETS. La prolongación de la vida de las personas infectadas por el VIH gracias a medicamentos de obtención reciente puede, asimismo, pro- longar el período de infecciosidad. No obstante, si tales productos disminuyeran en grado significativo la cantidad de virus presente en la persona infectada aminorarían el peligro de transmisión por cada contacto. En la situación actual, salvo que se produzcan progresos médicos inesperados y disminuciones significativas en los costos de los tratamientos, los medicamentos nuevos posiblemente no modifi- quen de manera significativa la duración de la infecciosidad en los países en desarrollo, ya que pocos de aquellos países tienen los recur- sos pecuniarios o humanos necesarios para adquirirlos. Como conse- cuencia, quedan dos mecanismos fundamentales para la prevención: la disminución del riesgo de infección por cada contacto y la dismi- nución del número de parejas sexuales. 73 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCiÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL El riesgo de infección por cada contacto El riesgo promedio de infección por el VIH con cada contacto sexual es mucho menor que el que caracteriza a otras ETSj sin embar- go, ante el largo lapso de infecciosidad y los innumerables cofaccores que acrecientan la transmisión del virus, es muy grande la posibilidad de que un individuo VIH-positivo que no tome las debidas precau- ciones infecte a otras personas. Los estudios más amplios sobre el riesgo de transmisión del VIH por cada exposición se realizaron en países industrializados. En estos países, debido a los niveles mayores de atención de la salud que po- seen y a la disponibilidad de tratamiento de otras ETS, el riesgo pro- medio de infección por el VIH en cada contacto sexual es muy pequeño (cuadro 2.1). Por ejemplo, la probabilidad promedio de que un varón infectado transmita por vía sexual el virus a una mujer sana, por el coito vaginal sin protección, según algunos cálculos es de uno a dos casos por 1.000 exposiciones. El riesgo de transmisión en la Cuadro 2.1 Probabilidad deinfección por el VIH·l por cada exposición" Modo de transmisión Infecciones por 100 exposiciones Varón a mujer, por coiro vaginal 0,1-0,2 desprotegido Mujer a varón, por coito vaginal 0,033-0,1 desprotegidob Varón a varón, por coito anal 0,5-3,0 desprotegido Pinchazo de aguja 0.3 Transmisión de madre a hijo 13-48 Exposición a productos sanguíneos 90-100 contaminados a. Sin que intervengan cofacrores como otras ETS y variaciones de la infecciosi- dad durante el período de incubación. b. Se ha calculado que es de un tercio a la mitad de la cifra de la relación varón a mujer. Fuentes: Dabis y colaboradores 1993; DeGruttola y colaboradores 1989; Dunn y colaboradores 1992; European Srudy Group 1992; Haverkos y Battjes 1992; Mastro y de Vincenzi 1996; Padian, Shiboski y Jewell 1991; Tokars y colaboradores 1993. 74 ENSEÑANZAS ESTRATlOGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH situación contraria, es decir, que una mujer infectada tenga el mis- mo tipo de relación no protegida con un varón sano, es de 0,33 a 0,5 de las cifras anteriores (Haverkos y Battjes 1992).3 En esta situa- ción, se piensa que las mujeres tienen una probabilidad algo mayor de ser infectadas por un compañero enfermo, en comparación con la situación contraria. El coito anal conlleva el riesgo más alto, en particular para el compañero o compañera receptivo. Se estima que el riesgo de transmisión en un coito anal desprotegido, con base en un estudio realizado en varones, es de 5 a 30 casos por 1.000 exposi- ciones para el miembro de la pareja receptivo. Sin embargo, las ci- fras anteriores probablemente están muy por debajo de las probabilidades reales de transmisión promedio por cada acto sexual. Las estimaciones señaladas por lo común se basan en estudios de transmisión en parejas discordantes, es decir, aquellas en que uno de sus miembros es VIH-positivo y el otro es VIH-negativo. En las muestras no se captan parejas que son discordantes por un lapso muy breve; de este modo, es posible que se excluya a casi todas las personas infecranres. Las investigaciones mencionadas tampoco cap- tan parejas en que ninguno de sus miembros es VIH-positivo, pero uno (o una) de ellos se infectó en fecha reciente. En párrafos si- guientes se analizarán las pruebas de que el período de negatividad aparente puede ser el de infecciosidad máxima. De ser cierta la si- tuación anterior, los estudios hechos sobre parejas discordantes mi- den, en realidad, la transmisión del virus durante un período menos infecrante (Mastro y de Vincenzi 1996). Un índice más real de los riesgos de transmisión del VIH por contacto sexual dentro de las relaciones íntimas" sería la tasa de transmisión por cada pareja sexual, sin tomar en consideración la du- ración de la relación. La revisión de investigaciones sobre tasas de transmisión por cada pareja entre personas heterosexuales en los Es- tados Unidos y en Europa Occidental detectó una probabilidad promedio de transmisión cercana a 23% de varones a mujeres y, en promedio, la mitad de esa cifra (12%) en la situación contraria (Mastro y de Vincenzi 1996). Sin embargo, incluso dichas cifras quizá sean menores que las que privan en países en desarrollo, don- de muchas personas están infectados por otras ETS que acrecientan la transmisión del VIH, punto que se expondrá más adelante. Por todo lo comentado, en los países en desarrollo, el riesgo de transmisión del VIH "por cada contacto" con una pareja casual o 75 HA CER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL dedicada al comercio sexual quizá sea mucho mayor que e! que indi- can las cifras de! cuadro 2.1. A pesar de las consideraciones anterio- res, se piensa que la infecciosidad media de! VIH es sustancialmente menor que la de otras ETS. En e! caso de la gonorrea, por ejemplo, la probabilidad de que una mujer infectada contagie a un varón sano es de 20 a 30% por cada exposición, mientras que en la situación contraria tal cifra es mayor, es decir, va de 50 a 70% (Hethcote y Yorke 1984). Las relaciones sexuales constituyen e! mecanismo primario de transmisión de! VIH en países desarrollados y en desarrollo, pero otras formas de transmisión conllevan una probabilidad mayor de diseminar la infección. Se ha calculado, de acuerdo con diversas es- timaciones, que la posibilidad de que una embarazada transmita e! virus a su hijo es de 13 a 48%. Las probabilidades de transmisión por e! uso compartido de equipo contaminado entre usuarios de drogas inyectables infectados y no infectados son variables, según e! modo en que se inyectan y e! equipo que comparten. La probabili- dad de transmisión, en e! entorno médico, por un pinchazo acci- dental de aguja que estuvo expuesta a sangre infectada por e! VIH es solo de un caso en 250, aproximadamente, o 0,3%. La tasa de trans- misión en e! caso de transfusión de sangre contaminada se acerca al 100%. El riesgo de infección por cada contacto no es constante y en él influyen diversos factores, algunos de los cuales tienden a exacerbar la epidemia. A continuación se señalan los más importantes de ellos. El riesgo puede alcanzar su punto máximo poco después de la infección. Las investigaciones recientes sugieren que la infecciosidad puede variar de manera extraordinaria, con arreglo a la etapa de la infección por e! VIH. Se piensa que los dos "puntos máximos" de infecciosidad coinciden con los períodos de máxima carga viral; e! primero y de mayor trascendencia se produce en los primeros meses de la infección (antes de que se generen anticuerpos contra e! virus), y e! segundo, que según se piensa tiene un nivel menor, se observa exactamente al final de! período asintomático cuando e! organismo perdió la batalla contra e! virus (Pinkerton y Abramson 1996) . Es- tudios realizados entre varones homosexuales sugieren que una per- sona tiene de 10 a 30% de posibilidades de infectarse durante un solo coito anal desprotegido, si actuó de manera pasiva o receptiva y su pareja estaba en la fase incipiente y aguda de la infección ENSEÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGíA DEL VIH aacquez y colaboradores 1994). En la etapa intermedia, la probabi- lidad de infección disminuye y va de 0,01 a 0,1%, pero en la etapa final aumenta de nuevo para quedar entre 0,1 y 1,0%. La variación en la probabilidad de transmisión heterosexual entre los períodos temprano y tardío de la infección no ha sido estimada, pero es pro- bable que tenga consecuencias trascendentales en la magnitud de la epidemia (recuadro 2.1) . El hecho de que e! mayor riesgo de transmisión ocurra inmediata- mente después de contraída la infección podría ser una explicación de la enorme rapidez con que se ha propagado la epidemia en algu- nos países en desarrollo. En Tailandia, e! riesgo promedio de trans- misión sexual mujer/varón se calculó en tres a seis infecciones por 100 exposiciones (cifra mucho mayor que las de! cuadro 2.1), quizá porque más personas en dicho país estaban en la fase incipiente y más infectante de la enfermedad (Mastro y colaboradores 1994).5 Ade- más, la posibilidad de transmisión de! VIH también es diferente con cada tipo de virus. El VIH-1 se transmite con mayor facilidad y tiene un período más breve de incubación que e!VIH-2 (De Cock y Brun- Vezinet 1996). El VIH-1 tiene muchos subtipos con distribuciones geográficas específicas. Sin embargo, no existen pruebas epidemioló- gicas concluyentes de que alguno de estos subtipos sea más infectante o menos que los demás (Anderson y colaboradores 1996, Expert Group 1997). Las ETS no tratadas agravan e! riesgo de infección por el VIH por cada exposición sexual. Las ETS son mucho más comunes en países en desarrollo que en los industrializados (cuadro 2.2). Los es- tudios hechos en ambos tipos de naciones han señalado que las perso- nas con ETS actuales o pasadas tienen una posibilidad dos a nueve veces mayor de estar infectadas por e! VIH.6 Sin embargo, dado que e! contagio con e! VIH y otras ETS guarda una correlación muy grande con e! comportamiento sexual riesgoso, en particular con un índice muy alto de cambio de parejas, es difícil precisar e! grado en que las ETS corrientes acrecentarían en la realidad la transmisión de! VIH. A pesar de lo expuesto, hay razones biológicas imperiosas para pensar que las ETS ulceradas, sin tratamiento, como herpes, sífilis y chancroide, incrementan en grado sumo e! peligro de transmisión del VIH por cada exposición: las lesiones en estas enfermedades constitu- yen una "puerta de entrada" para la transmisión de! VIH, tanto si se 77 H A CER FRENTE AL S I D A: PR I OR ID AD ES D E LA ACC I6N PÚ BLICA ANTE UN A EP IDEM IA MUND IA L Recuadro 2.1 El mayor grado de infecciosidad de la fase inicial y su impacto en la propagación del VIH LOS INVESTIGADORES M ÉD ICOS NO TIENEN SE- infecciosidad convergen al final en e! mismo nivel guri dad acerca de las características precisas de la de prevalencia del virus . Sin em bargo, si e! virus es infeccios idad de! VIH en su largo período de incu- más infectante en los comienzos de! períod o de in- bación. No obstante, Rol' Anderson (1996) ha de- cubación, desde e! punto de vista acum ulativo ha- mostrado que si e! VI H presenta la máxima infec- brá un número mayor de personas infectadas. Sí ciosidad en e! período inic ial, como sospechan las personas alcanzan su má xima infecciosidad in- algunos investigadores médicos, la incidencia del mediatamente después de infectarse y antes de que virus aumentará con mayor rap idez y llegará a una generen anticuerpos contra e! viru s, sus análisis se- prevalencia má xima más alta que si fuese igual- rán seronegativos exactamente cuando están en la mente infectante en los comienzos y los finales del fase de mayor infecciosidad, El virus puede disemi- período de incubación, o si fuese más iníectanre a narse con enorme rapidez entre personas con la finales de dicho período. En la simulación de mayor frecuencia de cambio de parejas, durante Anderson, epidemias con las tres características de este lapso breve altamente infectante. Figura delrecuadro 2.1 Contorno dela curva deepidemia según suposiciones alternativas respecto dela infecciosidad Incidencia del sida (portrimestre-año) (millares) 11. L -· 10 Característicasde la infecciosidad en el período de incubación / 8 I.I 6 4 2 O O 20 40 Tiempo en años Fumte : con autorizaci ón de Anderson (1996), figura 4-5. Reimpreso con auto rización de Oxford Universiry Press. ENSEÑANZAS E S T RA T ~ G I CAS DERIVADAS DE LA E P[D EM[OLOGfA DEL V [H Cuadro 2.2 Prevalencia estimada e incidencia anual de ETS curables en personas de 15 a 49 años, por regiones Prevalencia Prevalencia por Incidencia Incidencia por 1.000 Región (en millones} 1.000personas (en millones) personas por año Paises industrializados América del Norte 8 52 [4 91 Ausrralasia 0,6 52 1 91 Europa Occidental 10 45 16 77 Paisesro desarrollo África subsahariana 53 208 65 254 Asia Merid ional 120 128 150 160 América Larina y el Caribe 24 95 36 145 Europa Oriental y Asia Central 12 75 18 112 África Septentrional y Oriente Medio 6.5 40 10 60 Asia Orienral e Islas del Pacífico 16 19 23 28 Total 250 85 333 113 N ota: Incluye sífilis. gonorrea. clamidiasis y tricornoni asis. Las diferencias internacionales en la prevalencia y la incidencia de las ET S reflejan disparidades en el comportamiento sexual y en la demanda de atención de salud. Fuente: WHO/GPA 1995. encuentran en el miembro de la pareja infectado por el virus como en el no infectado. El aumento del riesgo de transmisión del VIH en presencia de ETS no ulceradas, como la gonorrea, la clamidiasis o la tricomoniasis, también es factible desde el punto de vista bioló- gico, pero los datos epidemiológicos en que se sustenta tal afirma- ción han tenido menor peso, sobre todo por razones metodológicas (Laga y colaboradores 1993). Por ejemplo, en una investigación re- ciente en Malawi se observó que el número de virus de VIH en el semen de varones VIH-positivos con uretritis era ocho veces mayor que en un grupo testigo de varones también seropositivos sin uretri- tis, y que el número de virus (concentraciones) disminuyó significa- tivamente después de tratar la uretritis con antibióticos (Cohen y colaboradores 1997). Las mujeres tienen una mayor probabilidad que los varones de tener infecciones por ETS que no presentan sín- tomas y, por lo tanto, no son tratadas. Por ejemplo, la mitad de las mujeres con gonorrea no muestran síntomas, en comparación con solamente 5% de los varones (Hethcote y Yorke 1984). En esta si- tuación, si una ETS no ulcerada facilita la transm isión del VIH, es posible que incremente en forma diferencial las probabilidades de 79 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL transmisión a una mujer y a partir de ella, porque es probable que un porcentaje mayor de las mujeres tengan infecciones por ETS asintornáticas que no son tratadas de ninguna manera. En una revi- sión reciente se advirtió que en 11 países africanos, 5 a 17% de las embarazadas tuvieron resultados positivos en las pruebas serológicas de la sífilis; en Jamaica la tasa fue de 5% y en Haití, de más de 10% (Van Dam, Dallabetta y Piot 1997). Sea cual sea la índole exacta del vínculo entre el VIH Yotras ETS, hay pruebas de que al tratar estas últimas, cuando son sintomáticas, disminuye la frecuencia de la transmisión del VIH. En los comienzos del decenio de 1990, en un estudio con asignación aleatoria y testigos en zonas rurales en la región de Mwanza, Tanzanía, se señaló que el tratamiento de las ETS clásicas sintomáticas disminuyó en más de 40% la incidencia del VIH en adultos (Grosskurth y colaboradores 1995a). El grado en que el dato anterior puede generalizarse a otros países quizá dependa de muchos factores específicos de cada nación, que incluyen la prevalencia básica del VIH Yde las ETS, los tipos de ETS prevalentes, la calidad de los servicios terapéuticos y los niveles existentes de tratamiento de las ETS antes de las medidas emprendi- das. En los comienzos del estudio hecho en Mwanza, la prevalencia del VIH en adultos de 15 a 54 años era ya elevada, es decir, de 4% (Grosskurth y colaboradores 1995b). Simulaciones de la epidemia por el VIH, realizadas en zonas rurales de Uganda, indicaron que la proporción de infecciones por el VIH en las cuales las ETS consti- tuían un cofactor alcanzó su punto máximo en los comienzos de esa epidemia (Robinson y colaboradores 1997). Esto sugiere que la efica- cia del tratamiento de las ETS para frenar la incidencia del VIH en Mwanza hubiese sido mayor de haberse realizado en una etapa más temprana de la epidemia. La circuncisión puede constituir un factor preventivo. Algunos investigadores han identificado una relación entre la infección por el VIH yel hecho de que los varones no estén circuncidados, y piensan que tal situación podría explicar en parte la propagación ráp ida del VIH en países de África subsahariana.? Los estudios etnográficos su- gieren que existe una menor posibilidad de que los varones estén cir- cuncidados en las regiones central, oriental y meridional de África, junto con la faja norte-sur en el valle del Rif (Bongaarts y colabora- dores 1989). Las regiones mencionadas son precisamente las que muestran las tasas más elevadas de infección por el VIH en sus zonas 80 ENSEÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGíA DEL VIH urbanas. En 1989, en cinco países en que más de 75% de los varo- nes no estaban circuncidados, la prevalencia urbana del virus fue al- rededor de 16%. A diferencia de lo señalado, el nivel medio de la infección urbana por el VIH fue solamente del 1% en otros 20 paí- ses en que más de 90% de los varones, según cálculos, estaban cir- cuncidados. Una causa por la que los hombres no circuncidados podrían estar expuestos a un mayor riesgo de contraer el VIH y de transmitirlo a otras personas es que tienen mayores posibilidades y peligros de pre- sentar ETS ulceradas, en particular, el chancroide. La falta de higiene de los genitales en varones no circuncidados también podría interve- nir en la situación, sobre todo en entornos de escasos ingresos y con deficiencia sanitaria. En un estudio hecho en Kenya, se observó que, incluso en varones sin chancroide, los que no estaban circuncidados tuvieron una mayor posibilidad de seroconversión (29%) que los que sí lo estaban (2,5%) (Plummer y colaboradores 1991). Sin embargo, no se ha precisado en qué medida la falta de circuncisión incrementa el peligro de infección por el VIH Y aún subsisten controversias en cuanto a si existe o no dicho riesgo. En efecto, la circuncisión guarda una relación muy grande con otros factores, además del chancroide. En particular, la etnia y la religión son elementos que rigen en forma decisiva el hecho de que los varones estén circuncidados o no. Por esta razón, es difícil diferenciar el efecto de la circuncisión (o el hecho de no practicarla) del de otras normas culturales que intervienen en el comportamiento sexual. Sin duda, incluso en el caso de que la circuncisión proteja contra el contagio y la diseminación del VIH, no basta para evitar la infección. Gran número de varones en África Occidental están circuncidados y a pesar de ello en esas poblaciones hubo una propagación muy rápida del VIH. Más de 75% de los varones nacidos en los Estados Unidos de América están circuncidados, pero ello no evitó la epidemia del VIH por transmisión sexual (Laumann, Masi y Zuckerman 1997). Por lo contrario, en Europa Occidental y América del Sur no es fre- cuente que los varones estén circuncidados y, aun así, la epidemia del VIH en esas regiones no ha alcanzado la magnitud que tiene en las re- giones oriental y central de África (de Vincenzi y Mertens 1994). El comportamiento influye en la probabilidad de transmisión. Las probabilidades básicas de transmisión del VIH por cada exposi- ción dependen de las características biológicas del virus pero, por 81 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL fortuna, pueden disminuir grandemente si se realizan modificaciones de comportamiento. El empleo de preservativos de látex y el trata- miento efectivo de las ETS corrientes disminuyen la probabilidad de transmisión por contacto sexual. La esterilización del equipo para in- yección aminora en forma drástica la transmisión entre usuarios de drogas inyectables y entre enfermos en instituciones médicas. T arn- bién puede reducirse la transmisión de la gestante a su hijo por medio de tratamiento médico y cambios de comportamiento. En el capítulo 3 se exponen las posibilidades de que las modificaciones de compor- tamiento disminuyan la transmisión del VIH. Rapidez y frecuencia del cambio de parejas Las probabilidades de transmisión ejercen una influencia impor- tante en la tasa de reproducción del VIH, pero la rapidez y la fre- cuencia del cambio de parejas sexuales probablemente explica las máximas diferencias en dicha tasa entre grupos y entre países. En for- ma similar, la frecuencia entre los usuarios de drogas inyectables del cambio de compañeros con quienes comparten equipo contaminado influye notablemente en la tasa de reproducción del VIH entre ellos. Por último, en el entorno médico, la frecuencia de uso del mismo equipo no esterilizado de inyección para múltiples pacientes equivale, desde el punto de vista analítico, a la frecuencia del cambio de parejas (recuadro 2.2) . En las tres situaciones, cuanto mayor sea la frecuencia de dicho cambio, más grande será la probabilidad de que el virus se transmita de una persona infectada a otra sana. A diferencia de lo señalado, si bien la probabilidad de infección por cada exposición es mayor entre individuos que reciben transfusio- nes de sangre infectada y también es mayor la probabilidad de que madres VIH-positivas transmitan la infección a sus hijos, es poco pro- bable que los dos grupos mencionados infecten a muchas personas. La frecuencia del cambio de parejas entre los receptores de sangre en transfusión, por ejemplo, es en promedio muy pequeña. Dado que la tasa de reproducción del VIH en relación con estos mecanismos de transmisión quizá sea menor de la unidad (1), si el virus se transmitie- ra solo por transfusión o de la madre a su hijo, la epidemia muy pro- bablemente no se perpetuaría. En el caso de no usar preservativo ni esterilizar el equipo para inyección de uso compartido, la frecuencia rápida del cambio de parejas hace que perdure la epidemia. ENSEÑAN ZAS ESTRATt.GI CAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH Recuadro 2.2 Transmisión del VIH por inyecciones médicas EN MUCHAS PARTES DEL ~jUN DO , LOS PROFE- en países en desarrollo el contagio de hepatitis, sí- sionales de la medicina o los pacientes prefieren filis, malaria y poliomielitis por medio de equipo las inyecciones y no los medi cam entos por vía de inyección contaminado , y también su uso oral, a menudo porque consideran qu e las presen- constituye una causa importante de abscesos taciones inyec tables son más eficaces que la medi- (\X1yatt 1993). En países gravem ente afectados cación oral. Los estu d ios en países tan diversos por el sida los enfermos están perfectamente cons- como India, Kenya, N igeria, Uganda y Viet N am cientes de los riesgos de transmisión del VIH por han confirmado la popularidad que tienen las in- inyecciones médicas; las encuestas en do s cornuni- yecciones entre los pacientes (Birungi y Whyte dades rurales de Uganda indicaron que 63 a 83% 199 3, Reeler 1990). También las prefi eren los de las familias conservaro n sus propias agujas y je- profesionales de la medicina pública y privada, ringas en d hogar para no compartirlas con otras inc! uidos curanderos tradicionales, farmacéuticos personas en situaciones médicas (Biru ngi, y enferme ros que aplican inyecciones. Como con- Asiim we y Whyte 1994). secuenc ia, en encuestas sobre comporta miem o Se desconoce la cifra o la fracción de infeccio- realizad as en 198 9-1 990 se advirtió que en los 12 nes por el VIH transmitidas por inyecciones médi- meses anteriores se había apli cado inyecciones cas contaminadas; además, ante la frecuencia con médicas a 33-50% o más de adultos, en ocho de qu e se practica tal pro cedimiento en muchos paí- nueve países (Ferry 1995 ). Entre quienes recibie- ses, es mu y difícil de documentar. La distribución ron inyecciones, la frecuencia de aplicación fue de de los casos de VIH por edades y la correlación tres a seis inyecciones por año . con otros factores identificados de riesgo sugieren En países en desarrollo con escasos recursos, es netamente que, pese a todo, la transmisión sexual po sible que muchos pacientes vuelvan a usar el constituye el mecanismo principal de transmisión equipo de inyección (incluido el supuestamente en mu chos países. Sin embargo, en naciones don- descarr able) sin haberlo esterilizado en forma ade- de la infección por el VIH está difundida y son de- cuada. Por ejemplo, en una investigaci ón hecha fi cientes [as prácticas de esterili zación, el riesgo de en tres dispensario s de Burkina Faso, se observó tran smisión del virus por inyeccion es médicas es que por cada 1.000 inyecciones dichos centros real. Este riesgo puede llevarse al mínimo si se me- util izaban de 14 a 250 jeringas y de 70 a 700 agu- joran las prácticas de esterilización y también si se jas (Wyatt 1993). Si ent re uno y otro pacientes no reduce eluso de inyecciones en el mayor grado po- se ester iliza en forma apropiada el equipo, se pro- sible. Debido a qu e las inyecciones tien en gran pagarán el VIH y otros agentes patógenos que aceptación pública y de los profesionales médicos, causan enfermedades de transmi sión hemar ógena, en mu chos países qui zá sea necesario realizar pro- en la misma forma en que son transmitidas entre los gramas de educación pública sustanciales para lle- usuarios de drogas inyectables. Se ha corroborado var al mínimo su empl eo innecesario. La frecuencia promedio del cambio de parejas en una relación, así como la variación de la frecuencia entre dichas personas, tienen tras- cendencia en la diseminación de la infección por el VIH en diversas poblaciones. Si otros factores se mantienen constantes, cuanto mayor H A CER F REN T E AL S I DA : PRI ORIDAD ES D E LA A C CIÓN PÚBLI CA ANTE U NA E P I DEM IA MU NDIAL sea la frecuencia promedio del cambio de parejas, mayor será la tasa de reproducción del VIH. No obstante, en una población en que po- cas personas tengan frecuencias altísimas de cambio de parejas y un grupo muy numeroso tenga frecuencias muy bajas, el VIH Y otras ETS se propagarán con mayor rapidez que si el mismo número pro- medio de parejas se distribuyeran de manera más uniforme entre toda la población (Anderson y May 1988, Over y Piot 1993). Los datos de encuestas sobre comportamiento sexual sugieren que Los datos deencuestas sobre de hecho existe una variación muy significativa en la frecuencia del comportamiento sexual señalan que cambio de parejas en subgrupos en una sola población." Como ejem- la mayoria delaspersonas notienen plo de tal situación, la figura 2.3 indica la distribución de hombres y parejas noestables o tienen solo muy pocas, pero que una minoria tiene mujeres de 15 a 49 años en Rio de Janeiro, Brasil, que tuvieron como múltiples parejas. mínimo una pareja sexual no estable en los 12 meses anteriores, con Figura 2.3 Distribución devarones y mujeres de15 a 49 años que tuvieron al menos una relación sexual no estable según el número deparejas no estables, en los 12 meses anteriores, Rio deJaneiro, Brasil, 1990 Varones Mujeres 12 (porcentaje) 8 (porcentaje) ... .... .. .. . 10 6 __- 4 .. .. -~-_._._ 4 2 1 1I l.I · I . I . . .,. O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920+ Número deparejas noestables Número deparejas noestables Nota: 56% no tuvieron parejas no estables. Nota: 90% no tuvieron parejas no estables. Fuente: documento informatiuo, Dehen effe, Caraél y Noumbissi 1996, ENSEÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH base en el número total de parejas no estables. Se advierten dos pun- tos máximos o "picos" en la distribución de personas, con arreglo al número de parejas no estables con las que entran en relación; el pri- mer punto muy alto se advierte entre los que no tienen parejas no estables o las tienen en escaso número, y otro punto alto, pero pe- queño, entre los que tienen muchas parejas. En promedio, la mitad de los varones (56%) y 90% de las mujeres señalaron que no tenían parejas no estables, lo cual indicó que no tuvieron alguna pareja sexual en absoluto o que practicaron el sexo solo con su cónyuge o con alguna otra pareja habitual o fija. Los que tuvieron relaciones con parejas no estables por lo común reconocieron el contacto con muy pocas personas. Por ejemplo, alrededor de 12% de los varones y 6% de las mujeres indicaron que en los últimos 12 meses habían tenido relación solo con una pareja no estable. Por otra parte, un porcentaje pequeño de hombres (casi 2%) señalaron haber tenido 20 parejas o más en el mismo período. La distribución de las perso- nas "en dos picos", con arreglo al número de contactos con parejas no estables, es típica de la que se detecta en encuestas sobre compor- tamiento sexual en otros países (documento informativo, Deheneffe, Caraél y Noumbissi 1996). La variación o heterogeneidad en el comportamiento sexual es todavía más notable en T ailandia, donde en 1990, 28% de los va- rones de 15 a 49 años tuvieron alguna pareja no estable en los últi- mos 12 meses y 4% tuvieron 20 o más, en tanto que solo 2% de las mujeres indicaron haber tenido alguna vez una pareja con esas ca- racrerísticas.? Los índices de muestreo en esas encuestas, en forma típica, obtienen resultados menos satisfactorios en la captación de trabajadoras del sexo, que por lo común constituyen un pequeño porcentaje de la población, pero son un componente importante en el segundo pico de la distribución bimodal. La frecuencia grande del cambio de parejas en un pequeñísimo subgrupo puede bastar para perpetuar una epidemia de ETS o del VIH que, poco a poco, afectará al resto de la población. Modalidades de la mezcla sexual. La trayectoria que sigue una epidemia dentro de la población en su totalidad depende del grado y de las modalidades de mezcla sexual entre personas con compor- tamiento de alto riesgo, y la que ocurre entre individuos con dicho comportamiento y otros con conducta de bajo riesgo. Por "com- portamiento de alto riesgo" se entienden los coitos desprotegidos HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL con múltiples parejas o el uso compartido de equipo de inyección contaminado. Es muy probable que las personas con tal comporta- miento se infecten e inadvertidamente contagien el VIH a sus seme- jantes. Los individuos con comportamiento de bajo riesgo, es decir, que tienen pocas parejas sexuales, que siempre usan preservativos, que no se inyectan drogas o (si lo hacen) no comparten el equipo de inyección, tienen menor posibilidad de transmitir el VIH a los de- más. A pesar de ello, están expuestos al riesgo de ser infectad~s por transfusiones de sangre contaminada o por tener relaciones sexuales con personas de comportamiento de alto riesgo; los niños de corta edad están en peligro de ser infectados por su progenitora en la fase perinaral, pero es muy escasa la probabilidad de que diseminen el VIH. En una epidemia del VIH por transmisión sexual la rapidez con que el virus se disemina de personas que tienen múltiples parejas a las que tienen muy pocas depende de la magnitud de la mezcla entre in- dividuos con niveles diferentes de actividad sexual. Si los individuos con gran número de parejas tienen relaciones solo con otras personas de iguales características (situación conocida como mezcla sexual ho- mogénea), la propagación del virus tenderá a aumentar con gran rapi- dez dentro de estos grupos pero solo con gran lentitud y en escaso grado en el resto de la población. Como consecuencia, la epidemia mostrará puntos máximos más bajos de infección en toda la pobla- ción que en el caso en que las personas con gran número de parejas tienen relaciones sexuales con otras con un número menor de pare- jas (situación conocida como mezcla sexual aleatoria) (Anderson 1996; Anderson, Gupta y Ng 1990). Las modalidades de la mezcla explican por qué el VIH no se propaga en una población con rapidez uniforme, sino que más bien lo hace en una serie de epidemias de menor magnitud que acaecen en subpoblaciones con superposición de características comunes, cuyo comportamiento las expone a grados diversos de peligro, para afectar a las que siguen una conducta menos riesgosa con quienes tienen contacto sexual. Los trabajadores del sexo cuyos clientes no utilizan preservativos, los usuarios de drogas inyectables que comparten equipo contami- nado y las personas con una cifra muy alta de cambio de parejas sexuales son, típicamente, los primeros en mostrar la infección en una epidemia por el VIH. La prevalencia del VIH en estos grupos 86 ENS EÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADA S D E LA EPIDEMIOLO GfA DEL VIH Figura 2.4 Prevalencia creciente delVIH entre trabajadoras delsexo ensiete ciudades depaíses en desarrollo, 1985·1995 Seroprevalencia del VIH (%) 100 r-----------------------------, Laprevalencia del VIH entre Nairobi, Kenya trabajadoras delsexo, en muchos 80 1---------------~~----~..____----1 países endesarrollo, haalcanzado niveles altosy continúa en ascenso. 60 , ................................................................. . C7'~ , ,...................................... ........... ..... . .... .. - j Pune, India »-« 40 1··· ······ ························"""- ""··········· ··· .s-:: ,. ».·· ····· piinomPen; ,_"O Camboya...... / Bangkok, .... / / Tailandia .... 20 .................. .. '; ./ ~. ;;. = ::~ ~andalay, "Santo Domingo ::~~~-"... .... ... Myanmar eoblica-lTomlhrc\-;' .. - - - - 1987 1989 1991 1993 1995 Fuente: U.S. Bureau of the Census (darabase), 1997. aumenta con enorme rapidez. La figura 2.4 indica los incrementos acelerados en la prevalencia del VIH entre trabajadoras del sexo en varias ciudades de países en desarrollo. Algunas de las diferencias en la rapidez del incremento de dicha variable entre una y otra ciu- dades se atribuyen a discordancias en la fecha de introducción del virus. Sin embargo, al parecer también actúan otros factores. La prevalencia del VIH entre trabajadoras del sexo en Santo Domin- go, República Dominicana, ha aumentado con mayor lentitud, probablemente, debido a la frecuencia altísima del uso de preserva- tivos entre trabajadoras que están concentradas en burdeles (Peggy McEvoy, comunicación personal) . El contagio con el VIH tiende a acaecer con rapidez mucho ma- yor entre usuarios de drogas inyectables que comparten el equipo para inyectarse, que entre los trabajadores del sexo, porque es mu- cho mayor en aquellos el riesgo de transmisión por cada contacto. En países donde los individuos que se inyectan drogas suelen com- partir el equipo de inyección, el VIH puede infectar, en término de meses, a la mayoría de los usuarios, como ha ocurrido en partes de Asia y de Ucrania (figura 2.5). HACER FR E N T E AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Figura 2.5 Propagación rápidadel VIH entre usuarios de drogas. inyectables, enAsia y Ucrania, en diversos años Prevalencia del VIH (%) Una vez queel VIH seintroduceentre 80 1989 los usuarios de drogasinyectables que comparten agujas, la prevalencia del virus puede aumentarde 1990 1990 1989 1996 prácticamente cero a niveles cercanos 60 a la saturación en unosmeses. ............-...._..... 1988 40 1--- 1- , .... 20 ........ 1989 tD: 1989 n - 1988 1987 1988 1995 o rl n n - Provincia Estado de Myanmar Bangkok, Chiang Rai, Nikolayev, de Yunnan, Manipur, Tailandia Tailandia Ucrania China India Ciudad/país Fuente: Stimson 1996; daros de Ucrania. UNAlDS 1996b. La figura 2.6 señala la incidencia del sida en diversos grupos poblacionales de seis zonas de América Latina. En el Brasil, la prime- ra "oleada" de la epidemia se produjo entre hombres que tienen rela- ciones sexuales con otros hombres; \O pocos años después la epidemia se manifestó entre usuarios de drogas inyectables, la mayor parte de ellos varones también. Más adelante, la enfermedad afectó a trabaja- doras del sexo y a las parejas femeninas de varones bisexuales y de usuarios de drogas inyectables. El orden cronológico y las modalidades de los embates de la epi- demia pueden ser muy diferentes incluso en la misma región. En la zona andina, en México yen el Cono Sur, la epidemia afectó en pri- mer lugar a los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, como ocurrió en el Brasil. En países del Caribe y de la re- gión ístmica de América Central, la transmisión de tipo heterosexual superó rápidamente a la transmisión entre otros grupos. En T ailan- dia, el ataque del VIH se produjo primero ampliamente entre hom- bres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y usuarios de 88 ENSEÑANZAS ESTRATÉGI CA S DERIVADA S DE LA EPID EMIOLOGíA DEL VIH Figura 2.6 Incidencia anual de casos de sida en países de América Latina y elCaribe, según factores de riesgo, 1982·1995 Area Andina Brasil 1.000 rC.::;as=.:os"'- ---, s.ooo "'c"'as"'os"- -, Homosexuales/ Homosexuales/ bisexuales 800 f------ - - --''"''''''''Illl''- - - - ---.--1 4.000 . 600 . 3.000 f-- - - - - - --- -- --JL1--\:----1 400 2.000 l ···················································· ·········c·cc··c···,,···, ................... I 200 ' " 1.000 .. 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Países del Caribe Istmo Centroamericano Casos Casos 1.000 F=--------------:-1 1.000 ,=:..::..::..--------------, 800 . 800 f-------- - --f'''o¡¡;:¡''''''"- -H 600 l ···················································· " ................... 1 600 400 f------------~'-----------1 400 f----- - - - - - - -t--- - ----¡ 200 200 o 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 México Cono Sur Casos Casos 2.000 600 SOO Homosexuales/ 1.500 Homosexuales/ bisexuales bisexuales 400 1.000 300 El VIH sedesplaza a lolargo desubpoblaciones 200 con grados diferentes de comportamiento 500 ..........Sangre .... ... riesgoso, enuna 100 serie deepidemias superpuestas. o o 82 83 84 89 90 91 92 93 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 UDI usuario de drogas inyectables. Área Andina: Bolivia. Colombia. Ecuador. Perú. Venezuela. Cono Sur: Argentina. Chile. Paraguay. Uruguay. Fuente:datos de OPS. 1996. HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL drogas inyectables, para afectar más adelante a las trabajadoras del sexo y a sus clientes. Los investigadores han advertido, desde enton- ces, que las epidemias entre usuarios de drogas inyectables y entre trabajadoras del sexo en Tailandia fueron en gran medida indepen- dientes, pues la propagación comprendió dos variantes diferentes del virus (Ou y colaboradores 1993) . Las subpoblaciones que tienen comportamiento de alto riesgo muestran cambios constantemente (Weniger y Berkley 1996). Con el transcurso del tiempo, algunas personas abandonan tal comporta- miento o mueren, en tanto que otras adoptan comportamientos riesgosos y, por consiguiente, no disminuye la subpoblación mencio- nada. El comportamiento de alto riesgo por lo común varía con el ci- clo vital de cada persona. La actividad sexual suele ser mayor entre los adultos jóvenes solteros y, en particular, los varones. Conforme varo- nes y mujeres se casan y envejecen, suelen disminuir los niveles de re- laciones sexuales casuales. El perfil de edad del porcentaje de varones y mujeres que tienen relaciones sexuales con una pareja casual, en la figura 2.7, demuestra tal situación en detalle, aunque también refleja en cierta medida los cambios temporales en las normas sociales. Como se advertirá en el capítulo 3, los cambios en los factores socio- económicos también inducen a las personas a adoptar o abandonar un comportamiento riesgoso. La naturaleza dinámica de la subpoblación que muestra un comportamiento de alto riesgo en cual- quier punto cronológico es el factor que impide que la tasa de infec- ción por el VIH alcance el 100%. En el caso de que existan pocas relaciones entre personas con gra- dos diversos de comportamiento riesgoso, la epidemia en su totalidad puede tener numerosos puntos máximos. La incidencia puede au- mentar y decrecer varias veces cuando un grupo, en primer término, y otro que le siga estén casi saturados por el ataque del virus. Por esa razón, la disminución sostenida en la incidencia en un grupo específi- co de individuos con comportamiento riesgoso no denota, obligada- mente, el final de la epidemia en toda la población (Anderson 1996; Anderson, Gupta, y Ng 1990). Parejas simultáneas. Este término define la situación de personas que mantienen relaciones con distintas parejas a un mismo tiempo. Entre los ejemplos de tal situación están: las relaciones entre varones o mujeres casados con parejas casuales o con personas que se dedican al comercio sexual, los individuos que entablan relaciones perdurables EN S E Ñ A N ZAS ESTRAT fGI CA S D ERI VADAS D E LA EPIDEMIOLOGIA DEL VIH Figura 2.7 Probabilidad deuna relación sexual casual enunlapso de 12 meses, según edad y sexo Varones Probabilidad de relaciones sexuales casuales (%) Rio de Janeiro (Brasil) 60 1----=~~-.. ------- .. - ------1 50 I --------~ : .~ Tailandia ~. 20 . ............................... República Centroafricana ·a ······················· 10 ........................................................................................................................................................................................ ............................··«; . ~ ~ · ~ · · ~ ... .. . « '. ... "" .... « >~" " '. .. "' ,. ,. " ., >;-N « ... Sr¡ Lanka y ., "'" ,. " .", / . O'---------'-------I.----L----I.----...l.------! O 1&-19 20-24 2&-29 30-34 3&-39 40-44 Grupos de edades Mujeres 25 Probabilidad de relaciones sexuales casuales (%) Kenya ········ 20 15 ~ Rio de Janei~ Tanzanla (Brasil) .·.·.·'- 10 ......... ....................."'..... ~ ..... a. .......... s a a. .... " Los niveles de actividad sexual varían S S .......... 5 duranteel ciclo vital de la persona. La República Centroafricana ..........................'.'.". actividad sueleser máxima entre adultos jóvenes, solteros. O O 1&-19 20-24 2&-29 30-34 3&-39 40-44 Grupos de edades Nota: Los resulrados toman en consideración el nivel de escolaridad, la residencia urbana (cuando es válida) y la ocupación. Fuente: documento inftrmativo, Deheneffe, Carael y Nou mbissi 1996. con más de una pareja casual, y la poliginia, que es el hecho de tener relaciones con más de una esposa. En dos poblaciones en que las per- sonas tienen el mismo número promedio de parejas en un período particular, el VIH Yotras ETS se propagarán con mayor rapidez en la población con relaciones simultáneas que en aquellas donde las re- HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL laciones se producen en forma seriada (documento informativo, Morris 1996). Ello se debe a que cuando las relacionesson seriadas, el virus no se transmite a una nueva persona susceptible hasta la disolución de una relación y el inicio de otra. En el caso de parejas simultáneas, el virus infecta a más personas susceptiblesen un lapso más breve. Las investigaciones recientes han intentado dilucidar la participa- ción de las llamadas "poblaciones de enlace" en la propagación del vi- rus; comprenden situaciones que enlazan personas de grupos que en otras circunstancias no se vincularían, como las que ocurren entre in- dividuos con comportamiento de alto riesgo y los que tienen una conducta de muy bajo riesgo (documento informativo, Morris 1996; Morris y colaboradores 1996). Por ejemplo, los varones que practi- can el coito desprotegido con trabajadoras del sexo y que tienen una esposa o amante permanente pueden transmitir el VIH a mujeres monógamas que, por lo demás, no estarían expuestas a riesgo alguno. La magnitud de dicha mezcla en Tailandia fue captada en fecha re- ciente por una encuesta sobre el comportamiento sexual entre varo- nes de escasos ingresos y conductores de camiones, en tres provincias (cuadro 2.3). La llamada población de enlace comprendió un porcen- taje grandísimo de los dos grupos; en promedio fue de 17% de los varones de escasos ingresos y 25% de los camioneros. Otra posible población de enlace es la de los usuarios de drogas inyectables sexualmente activos. En el estado de Manipur, India, en término de dos años del primer caso notificado de infección por el VIH entre usuarios de drogas inyectables, 6% de sus parejas sexuales no toxicó- manas resultaron infectadas (Sarkar y colaboradores 1993). El impacto de la heterogeneidad, la mezcla y la simultaneidad: un estudio por simulación. El efecto combinado de la heterogenei- dad en el comportamiento sexual, las relaciones sexuales entre gru- pos con comportamientos diferentes y la simultaneidad de parejas puede tener consecuencias profundas en la evolución posible de la epidemia del VIH/sida, en el caso de que no se realice ningún tipo de intervención. La figura 2.8 indica las simulaciones de epidemias por el VIH entre heterosexuales en cuatro poblaciones imaginarias, con diversas modalidades fundamentales de comportamiento sexual (documento informativo, Van Vliet y colaboradores 1997). Las cuatro poblaciones simuladas fueron idénticas en todos los aspectos, salvo en las características de comportamiento sexual señaladas a conti- nuación: ENSEÑAN Z AS ESTRATÉGI CAS D ERIVADAS D E LA EP IDEMIOLOGÍA D EL V !H Cuadro 2.3 Distribución de dos muestras de varones tailandeses, según eltipo de eslabonamiento sexual, 1992 Varones de escasos ingresos Conductores de camiones Tip o tÚ % N % N eslabonamiento Sin personasde 83,2 817 74,9 245 enlace Sin parejas 16,0 157 3,! 10 Esposa, solamente 45.3 445 59,6 !95 O tras personas 6,4 63 0,6 2 solamente Esposa + otra s 2,5 25 3,4 11 Trabajadora del sexo !2,9 127 8,3 27 solamente Con personas de 16,8 165 25,1 82 enlace Esposa + 7,9 78 15.3 50 trabajadora del sexo O tras + trabajadora 6,7 66 4,3 14 del sexo Esposa + otras + 2,! trabajador a del sexo 21 5.5 18 Total 100,0 982 100,0 327 N; número de varones. N ota: El per íodo de referencia inclu ye los seis meses anteriores. Fuente: documento injo rmatiuo, Morris 1996. · Relaciones casualesy comercio sexual:en esta población algunos varones entablan relaciones casuales y de comercio sexual an- tes y después del casamiento; algunas mujeres las sostienen con parejas casuales antes de su matrimonio, pero después to- das ellas son mo nógamas. Las relaciones casuales y de comer- cio sexual pueden ser concurrentes entre sí y con el cónyuge. Las trabajadoras del sexo comprenden, en promedio, 0,20% de todas las mujeres. · Comercio sexual: algunos varones entablan relaciones de co- mercio sexual antes y desp ués de su matrimonio, con un pe- queño gru po de trabajadoras del sexo que comprenden solo 0,25% de la población femenina. Los varones o las mujeres 93 H A C E R F R EN TE A L S IDA : PRI ORID AD ES D E LA ACCION PÚ BLICA ANTE U NA E PID EM I A MUNDIAL Figura 2.8 Elimpactode los diferentes patrones previos de comportamiento sexual en unaepidemia del VIHlsida entre heterosexuales: resultados del STDSIM Prevalencia del VIH en adultos (%) 35 r-----------------------------, 30 --.---------- - ----..----- ....- --- 25 20 Lassimulaciones indicanqueel VIH se propaga con máxima rapidez en 15 poblaciones que mantienen simultáneamente relaciones de _.. 10 __--- - --_._.._--- - --- ------- - _ _. comerciosexual, de sexo casualy maritales,y con mayorlentitud comereto sexua 5 Monogamia _ . cuandono existenparejas seriada simultáneas. O O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 29 30 Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Fuente: documento infonnatillo. Van Vlier y colaboradores 1997. no han tenido relaciones casuales antes o después del matrimo- nio. Las relaciones de tipo comercial y marital pueden coexis- tir, es decir, ser simultáneas. · Relaciones casuales: algunos varones y mujeres tienen relaciones casuales antes y después de su matrimonio. En esta población no se incluyen trabajadoras del sexo, pero las asociaciones ca- suales pueden ser simultáneas entre sí y con el matrimonio. · Monogamia seriada: algunos varones tienen relaciones de tipo casual y de comercio sexual antes de su matrimonio, y algunas mujeres tienen relaciones casuales antes de casarse. Una vez ca- sadas, las personas de uno u otro sexo no tienen relaciones exrramatrimoniales. Todas las relaciones prematrimoniales son seriadas; esta es la única de las cuatro poblaciones sin relaciones simultáneas. Las trabajadoras del sexo comprenden 0,05% de la población femenina. Por medio del modelo de simulación STDSIM descrito en el recuadro 2.3, es posible saber la form a en que la evolución de la 94 ENSENAN ZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPI D EM IO LO G fA DEL VIH Recuadro 2.3 STDSIM: simulación anticipatoria del comportamiento y su relación con las enfermedades de transmisión sexual LAS S[?"! ULoI,,CIONES S[ ÑALADAS [N ESTE CAP(TU- des de transmisión sexual y, con excepción de la lo y en el número 5 fueron realizadas por investi- infección por el VIH, recuperan la salud. Hay UIU gadores de la Uni versidad Erasmo. Ro rterdarn, en simulación explícita de las relac iones ent re varo nes los Países Bajos, y utilizaron el modelo compurari- y mujeres, qu e incluyen parámetros como la fre- Jada STDSIM creado para calcu lar la transmisión cuencia de coitos y la duración de cada relación. y el impacto de las intervenciones preventivas en Cuando una persona simulada se infecta, el pro- los casos del VIH y de cuatro ETS clásicas (gono- grama considera que su pareja también puede in- rrea, clarnidiasis, sítllis y chancroide) idocumcnto fectarse. infOrmativo, Van Vliet y colaboradores 1997). El Por ejemplo, la historia de vida de un varón y modelo STDSIM describe la propagación del una muj er que inician una relación estable puede VII--I y de otra-s ETS en poblaciones con difercn- evolucionar de este modo: antes del matrimonio, cias en sus características demogr áficas, en el com- ambos tuvieron otras relac iones sexuales. Después portamiento sexual. en el tipo de atención de de casarse. el varón concinúa con las relaciones ca- salud yen las intervenciones facribles. suales con otras mujeres y se infecta con una ETS Cada simulación con el programa STDSIM que le transmite a su esposa. 1':1busca tratam iento indica los resultados acumulativos de interaccio- contra su ETS, pero pronto es infe ctado de nuevo nes entre un gran número de individuos hipotéti- por su espo sa, que de sconoce que está infectada. cos. Cada persona tien e una histor ia de vida y El proceso an terior se repite liasta que los dos características especificas. algunas de la-s cua les miembros de la pareja buscan tratamiento para su permanecen con stantes, en tanto que otras cam- enfermedad de transmisión sexual. Van del' Ploeg bian. En el modelo. los individuos comienzan y y colaboradores (1997) han descrito en detalle el terminan relaciones sexuales, contraen cnte rrneda- modelo STDSHvl. epidemia diferirá en estas cuatro poblaciones imaginarias, sin una intervención específica ni modificaciones de comportamiento. II Se supone que los niveles previos de uso de preservativos son de 5% entre parejas casuales y 20% entre trabajadoras del sexo. En el mo- delo se introduce el VIH en la población en el año cero. Los resultados mostrados en la figura 2.8 indican las tenden- cias en la prevalencia del VIH en toda la población, que incluye miembros con comportamiento de alto y bajo riesgo. La primera curva, en la parte superior de la figura, indica la trayectoria de la epidemia en la población en la que las personas tienen relaciones simultáneas y por medio de comercio sexual o casuales. Después de 30 años de epidemia, el VIH comienza a mostrar signos de 95 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL estabilización, pero en un nivel muy alto, del 30%. En la pobla- ción que comprende solamente relaciones por comercio sexual y contacto marital, la prevalencia del virus alcanza su punto máximo alrededor del 13%, ocho años después de que el virus se introdujo en la población, para disminuir hasta llegar a una prevalencia de equilibrio aproximadamente de 8%, a los 20 años de la epidemia. La prevalencia disminuye aun sin que haya modificaciones de comportamiento, porque las personas con la conducta más riesgosa, que se infectaron desde el comienzo, empiezan a morir. Casi todos los casos nuevos de infección por el VIH en ese punto cronológico se identifican en personas que en fecha reciente asu- mieron el comportamiento de alto riesgo. En la población en que hay relaciones casuales, pero no de comercio sexual, la epidemia evoluciona con mayor lentitud y, ocho años después de haber co- menzado, alcanza una tasa de prevalencia que es de alrededor del 3%, solamente. No obstante, la prevalencia sigue en ascenso, al- canza 30% y sigue en aumento 30 años después de la introducción del VIH. Por último, en la población que practica monogamia seriada con parejas que practican relaciones de comercio sexual, sexo casual y sexo marital, pero sin parejas simultáneas ("monoga- mia seriada", la curva más inferior), la prevalencia del VIH ascien- de con mayor rapidez que en la población que tiene solo relaciones sexuales casuales, pero muestra un nivel de alrededor del 9%. Por todo lo comentado, incluso sin modificaciones de comportamien- to para evitar el contagio con el VIH, la trayectoria de una epide- mia puede ser muy diferente en diversas poblaciones con base en la heterogeneidad del comportamiento, la magnitud de la mezcla sexual y el grado de simultaneidad en las relaciones. Consecuencias de la política oficial L A DESCRIPCIÓN ANTERIOR DE LA FORMA EN QUE SE PROPAGA el VIH/sida en las poblaciones, y en particular la importancia que poseen las variaciones del comportamiento individual para regir la trayectoria de la epidemia, tienen consecuencias tras- cendentales en las políticas oficiales para evitar la propagación del VIH. ENSEÑANZAS ESTRAT{;GICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL VIH Actuar loantes posible Los gobiernos que invierten en medidas de prevenClOn eficaces antes de que se manifieste la epidemia del VIH/sida pueden ahorrar sufrimientos, salvar vidas y evitar gastos, posiblemente cuantiosos, en el tratamiento y la atención de los enfermos de sida. Para demostrar la importancia de las modificaciones de comportamiento lo más tempranamente posible en la epidemia, la figura 2.9 indica el impac- to de disminuir la transmisión del VIH por un incremento modera- do en el uso de preservativos en la población hipotética en la cual el virus se propaga por medio del comercio sexual y de las relaciones ca- suales." La línea superior indica la evolución de la epidemia sin in- tervención alguna ni cambios espontáneos de comportamiento; la Figura 2.9 El impacto del mayor uso depreservativos en la prevalencia del VIH en adultos, en elcomienzo yelfinal dela epidemia 30 Prevalencia del VIH en adultos (%) 25 _. 20 l ····· ··········· ························· ············ /~ :::;.::::.>.;;;;;;;;;;;:;;;;;,,;;;0;;;;;"""''''1 15 10 f-- - - -I é"---- - - ---- ---- - - ---- - - - -j 5 Las acciones prontas dirigidas a modificar elcomportamiento disminuirán la prevalencia máxima y salvarán muchas vidas. Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Nota: El elemento de referencia es el modelo STDSIM en el cual el VIH se propaga por comercio sexual y relaciones casuales y 5% de los varones usan preservativos. En la simulación el empleo de preservativos aumentó a 20%. Fuente: documento informativo. VanVlier y colaboradores 1997. 97 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MU NDIAL línea inferior señala el impacto de incrementar el uso de preservativos, de 5 a 20%, en varones que entablan relaciones de comercio sexual o de sexo casual, tres años después del inicio de la epidemia; la línea me- dia denota las consecuencias del mismo incremento en el uso del pre- servativo 15 años después de comenzar la epidemia. Cualquier inter- vención que obtenga buenos resultados en el incremento del uso de preservativos en fecha relativamente temprana de la epidemia dismi- nuiría la prevalencia máxima del VIH, de 30 a 20%. El uso m_ás fre- cuente de preservativos en una etapa ulterior impide que aumente la prevalencia del VIH Ylo deja en un nivel constante de 22%. Al finali- zar el trigésimo año de simulación, la intervención más temprana evitó más del doble de las infecciones y el triple de muertes que la interven- ción tardía (documento informativo, Van Vliet y colaboradores 1997). Sin embargo, hay que destacar que el nivel de modificación de com- portamiento calculado en el tercer año de la epidemia, cuando todavía es grande la cifra de prevalencia (5%), no se realiza lo suficientemente pronto como para impedir la infección sustancial de la población. Se han propuesto algunas explicaciones de por qué es preferible la intervención temprana para modificar el comportamiento de alto riesgo, que la ulterior o tardía. En los comienzos de una epidemia, el VIH se propaga en forma exponencial. Muy pocas personas se infec- tan con él y, por ello, es mayor la probabilidad de que el contacto sexual desprotegido, el uso compartido de agujas con una persona in- fectada o el sexo con una pareja casual culmine en una nueva infec- ción. Además, si el número de virus presente en la persona infectada alcanza su máximo en los primeros meses de la infección, como sos- pechan los científicos, en los inicios de la epidemia una proporción enorme de las personas infectadas serán fuertemente iníecranres. En etapas ulteriores de la epidemia, el coito desprotegido entre un indi- viduo infectado y una pareja casual tiene menor probabilidad de oca- sionar la transmisión, por la menor infecciosidad promedio y, también, porque existe una mayor posibilidad de que esté ya infecta- da la pareja casual." Otro argumento en favor de la intervención temprana es que casi siempre es imposible emprender acciones de manera instantánea; se necesita a veces un lapso de "tanteo" para identificar los métodos y procedimientos que actuarán mejor en entornos y situaciones particulares. Por último, como se advierte en el capítulo 4, desde una perspectiva presupuestaria es mucho menos caro evitar la infección por el VIH que tratar personas con sida. ENSEÑANZAS ESTRAT~GICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH Como se verá en este capítulo, los gobiernos que representan a casi la mitad de la población de los países en desarrollo (2.300 millones de personas) están en zonas donde la epidemia del VIH/sida es aún inci- piente y, por lo tanto, todavía tienen la oportunidad de intervenir de manera oportuna y decisiva para evitar que la epidemia se disemine ampliamente. Entre estas regiones se encuentran China, algunos esta- dos de la India, Indonesia, Filipinas, Europa Oriental, África del Nor- te y Oriente Medio. Incluso en países donde el VIH prevalece entre personas con comportamiento riesgoso, existen todavía oportunidades para la intervención inmediata que evite la propagación del VIH en el siguiente "embate" contra personas susceptibles a la infección. A pesar de las razones apremiantes para actuar de forma inmedia- ta, los gobiernos a menudo han demorado en adoptar medidas, si- tuación comprensible en los primeros países donde apareció el VIH, ya que en el decenio de 1970 yen los primeros años de 1980 eran muy escasos los conocimientos acerca de la forma de transmisión del virus y de las medidas de prevención eficaces para evitar su disemi- nación. En particular, se desconocían en detalle la existencia y las consecuencias del largo período asintorn ático del VIH. Las naciones afectadas más tarde por la epidemia tuvieron la oportunidad de be- neficiarse de los conocimientos más amplios respecto de la enferme- dad ; más aún, los gobiernos pudieron emprender con mayor preste- za programas nacionales de prevención del sida en parte gracias a los esfuerzos de programas internacionales como el Programa Mundial sobre el Sida y el ONUSIDA (recuadro 2.4). Incluso hoy día, algu- nas autoridades responsables de formular políticas no conceden im- portancia al número relativamente pequeño de casos notificados de sida, ni aceptan que precisamente en dicha situación lo que más se necesita es la prevención. Apenas en 1994, un alto funcionario de salud de un país en desarrollo muy populoso recriminó a los perio- distas de que era "un absurdo hacer de unos miles de casos notifica- dos de sida una epidemia", Es trágico que las actitudes anteriores persistan a pesar del hecho ampliamente reconocido de que los casos notificados de la enfermedad apenas son la "punta del iceberg", es decir, la fracción pequeñísima y visible de una epidemia mortal, casi invisible y que puede propagarse de modo fulminante. Los altos fun- cionarios que hacen caso omiso de los signos de una epidemia inci- piente desaprovechan la oportunidad de iniciar acciones y medidas preventivas, menos caras y altamente eficaces. 99 HACER FRENTE AL S IDA : PRIOR IDADES DE LA ACCION PÚB LICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 2.4 ¿Están interviniendo los gobiernos con la rapidez y el dinamismo necesarios? LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA A FINALES DEL DECENIO Figura del recuadro 2.4 Retraso entre el de 1970 y comienzos del de 1980 tomó por sorpresa primer caso notificado y el comienzo de un a los primeros países afectados: para esas fechas se programa nacional de lucha contra el sida, desconocían el origen viral del sida, el largo período en 103 países industrializados y en desarrollo asintomático de la infección por el virus y las formas Retraso en años en que este se disemina. Los gobiernos de dichos paí- 5 4,7 ses no pudieron emprender programas de prevención sino años después de haberse introducido el virus de la inmunodeficiencia hu mana. En muchos países africanos el VIH se había diseminado ya a la pobla- ción en general y el nú mero de casos de sida aumen- taba con velocidad alarmante. Los países donde el VIH se introdujo más tarde tuvieron la oportunidad de aprovechar las enseñanzas de esta experiencia trá- 0:1. gica y de intervenir en forma temprana para evitar una epidemia diseminada. ¿Lo lograron? :1.980-:1.984 :l.98S-:l.986 :1.987-:1.989 Al parecer la respuesta es afirmativa. La figura 2.4 -:1. Año de la notificación del primer caso de sida -:1.,:1. de este recuadro indica el tiempo que medió entre el -2 primer caso notificado de sida y el inicio de un progra- Fuente: cálculos de los autores con base en los daros del ma oficial nacional contra el sida en 103 países de los Programa de Apoyo del País del ONUSIDA (UNAID S/ que se dispone de daros al respecto. Prácticamente en Counrry Support 1996). y de Mann y Tarantela 1996, cuadro un tercio de ellos, el primer caso de sida notificado se 0-5. produjo antes de 1985. En este grupo, que incluye gran parte de los países industrializados, los programas na- mundial. El movimiento fue impulsado por la OMS cionales de lucha contra la enfermedad fueron empren- y por su Programa Mundial sobre el Sida, que posi- didos, en promedio, casi cinco años después de haberse bilitó la creación de programas nacionales y de pla- notificado el primer caso. Los países que señalaron su nes de acción contra la enfermedad. El 60% de los primer caso de sida en 1985-1986 representan el 37% países de la figura del recuadro 2.4 comenzaron sus e iniciaron programas de prevención 18 mesesmás tar- programas nacionales contra el sida en 1986-1988. de, en promedio. Entre los países que notificaron su El inicio de un programa nacional contra el sida primer caso de sida entre 1990 y 1994, los programas es un índice positivo de que las autoridades políti- nacionales de prevención comenzaron, aproximada- cas reconocen la importancia de la prevención y mente, un año antes del primer caso notificado de sida. que se necesita tiempo para organizar y llevar a la Por ejemplo, Vier Nam inició este tipo de programas práctica un programa eficaz. Además, la adopción en 1990, tres años antes de su primer caso notificado temprana de medidas no asegura necesariamente la del síndrome de inmunodeficiencia humana. buena calidad de ellas, la cobertura de los progra- De hecho, la mejoría en el lapso de adopción de mas o el grado de compromiso político, que deter- programas nacionales de prevención contra el sida minan en gran medida la eficacia de los programas dependió en gran medida de la movilización de la de esta índole. En el capítulo 3 se explorarán los da- com unidad internacional, a mediados del decenio de tos disponi bles de diversos países sobre la calidad de 1980, para emprender medidas contra el sida a nivel las medidas nacionales adoptadas. 100 ENSEÑANZAS ESTRATfGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH Se han identificado varias causas por las que las autoridades res- ponsables de establecer políticas quizá muestren lentitud para hacer frente a la epidemia del VIH/sida. Prácticamente en todos los países la epidemia ha sido precedida de un período de negación. Perciben al sida como un problema de extranjeros, importado y limitado a turis- tas o a personas que han vivido fuera de su país. Consideran que el uso de drogas inyectables y el coito desprotegido con muchas parejas constituyen problemas de otros países únicamente y no del propio. El hecho de no contar con datos fiables sobre la prevalencia del VIH y sobre el comportamiento riesgoso, hace que se haga caso omiso fá- cilmente de la posibilidad de que surja una epidemia. Incluso cuando los altos funcionarios y los políticos entienden que en su país existen las circunstancias idóneas para que surja la epidemia, quizá no ten- gan deseo ni voluntad de plantear el problema en forma pública o de emprender programas para evitar la propagación del VIH entre per- sonas con comportamiento de alto riesgo. que a menudo son estig- matizadas; o quizá piensen también que los escasos recursos de que disponen podrían aprovecharse mejor en la lucha contra problemas sanitarios más comunes como la tuberculosis y la malaria. Por últi- mo, los altos funcionarios y los dirigentes empresariales a veces han intentado ocultar información acerca de la magnitud y el nivel de la epidemia porque temen que esos datos ahuyentarán al turismo o a las inversiones extranjeras. Es imposible rechazar a la ligera algunos de los obstáculos men- cionados, pero hay que destacar que no superarlos ni intervenir en un momento oportuno para impedir la propagación del VIH resul- tará extraordinariamente caro. En países prósperos y en los de esca- sos recursos, por igual, la negación y otras barreras de tipo social y político han retrasado intervenciones capaces de disminuir en grado significativo la epidemia, ahorrar recursos pecuniarios y, lo que es más importante, salvar vidas. El efecto multiplicador de la modificación del comportamiento de máximo riesgo En los párrafos anteriores se señaló que una epidemia por el VIH persiste solamente si la tasa de reproducción del virus es ma- yor de la unidad, cuando menos en algún subgrupo de la pobla- ción, y que el grado de mezcla entre las personas con niveles 101 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL diferentes de comportamiento riesgoso conforma en gran medida la epidemia. A igualdad de otras circunstancias, las personas con las máximas frecuencias de cambio de parejas son las que mayor probabi- lidad tienen de contraer y propagar elvirus (recuadro 2.5). De lo ante- rior, cabe deducir que el hecho de evitar la infección en un individ uo que tiene muchas parejas sexuales o en un usuario de drogas que com- parte con numerosas personas elequipo de inyección, indirectamente, impedirá muchas más infecciones futuras que evitar la infección en un individuo con comportamiento de bajo riesgo y que tiene una posibi- lidad menor de infectar a otras personas. Por todo lo expuesto, en lo que respecta al VIH, como en el caso de otras enfermedades de trans- misión sexual, la estrategia más eficaz para frenar la propagación de la enfermedad es prevenir la transmisión en individuos con las máxi- mas frecuenc ias de cambio de parejas (Herhcote y Yorke 1984, Over y Piot 1993). Impedir la infección entre las personas que muestran Recuadro 2.5 Personas con mayores probabilidades de contraer y transmitir el VIH NO TODAS LAS PERSONAS DE UNA POBLACION minos generales, en el transcurso de un año, la tienen igual probabilidad de infectarse con el VIH mayoría de las personas no tienen contactos ca- y de transmitirlo. Es muy probable que los indivi- suales o, a lo sumo, tienen uno o dos; su tasa de duos con gran número de parejas sexuales o que reproducción del VIH por lo común será muy pe- comparten agujas, y que no toman precauciones queña. Sin embargo, algunos individuos tienen re- para evitar la infección por medio de preservativos laciones con varias parejas y entre ellos la tasa de o de equipo esterilizado de inyección, terminen po r reproducción del virus es un poco mayor, y un infectarse. Estas prácticas poco segu ras generarán número más reducido de personas con muchas innumerables oportunidades para la propagación parejas y con una tasa altísima de reproducción del virus en la población. Por otra parte, las perso- del VIH tendrán un riesgo elevadísimo de conta- nas que no tienen parejas sexuales o tienen pocas, gio. La porción superior de dicha distribución, es de- las qu e no comparten el equipo para inyectarse o cir, fas personas con el máximo número de parejas y solo lo hacen con m uy pocos compañeros y las que no utilizan preservativos ni equipo esterilizado que siempre toman precauciones para no contraer de inyección, son las que con mayor probabilidad se y transmitir el VIH , muy rara vez terminarán por infectarán del VIH y lo propagarán. Si bien estos infectarse o por contagiar a otras personas. individuos constituyen un porcentaje pequeñísi- La dis tribución de personas según la probabili- mo de la población total, capacitarlos para que dad de q ue se infecten con el VIH y lo propaguen adopten comportamientos más prudentes, y de ese varía de una población a otra y en un grupo hu- modo se protejan a sí mismos y a sus semejantes, ma no particular, con el curso del tiempo. En tér- es esencial para frenar la epidemia. 102 ENSEÑANZAS ESTRATI:GICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL VIH las maximas frecuencias de cambio de parejas tiene un efecto "multiplicador" porque evita muchas más infecciones secundarias ul- teriores, de las cuales una fracción predominante se observa en perso- nas con comportamiento de bajo riesgo (recuadro 2.6). ¿Cuál es la eficacia de impedir la transmisión entre personas con las frecuencias máximas de cambio de parejas? El gráfico superior de la figura 2.10 compara el impacto de reducir la transmisión mediante el incremento de la frecuencia del empleo de preservativos en tres subpoblaciones diferentes, en una epidemia entre heterosexuales: mu- jeres con relaciones estables, varones que practican sexo casual y tienen relaciones con personas dedicadas al comercio sexual, y trabajadoras del sexo. La línea superior indica el incremento "de base" en la preva- lencia, en caso de que no se produjera cambio alguno en la utilización del preservativo, y es idéntica a la línea similar de la epidemia en la fi- gura 2.9. La segunda línea indica el impacto de incrementar de modo instantáneo el uso de preservativos de Oa 20% en mujeres con relacio- nes estables. En la medida en que estas mujeres no tienen una frecuen- cia grande de cambio de parejas, el incremento del uso de preservativos prácticamente no tendría efecto alguno hasta que la pre- valencia del VIH llegue a alrededor del 15%, Y como consecuencia solo un efecto de poca magnitud. La tercera línea revela el impacto de incrementar de modo instantáneo la frecuencia del uso de preservati- vos, de 5 a 20% en el 40% de varones que en un lapso de 12 meses" tienen una relación sexual casual o con una trabajadora del sexo. Di- cha intervención, a semejanza de la anterior, tiene muy poco efecto durante varios años, hasta que la prevalencia llega a una cifra cercana a 13%. La cuarta línea, inferior, muestra el impacto de incrementar de 20 a 90% la tasa de uso de preservativos entre trabajadoras del sexo, que representan apenas 0,20% de la población de adultas. 15La medida anterior practicada en el grupo pequeño de dichas trabajadoras y sus clientes tiene consecuencias mucho mayores en la prevalencia, por la mayor frecuencia de cambio de parejas y porque es más frecuente el uso de preservativos. Si 90% de las trabajadoras del sexo usaran pre- servativos de forma constante, la prevalencia aumentaría a 14%, aproxi- madamente, después de 30 años, en tanto que si se conservara en un nivel de 20% el uso de preservativos en las relaciones entre varones con parejas casuales y trabajadoras del sexo (cambio en el comporta- miento que incluiría muchas veces y muchas personas en un año par- ticular), la prevalencia se estabilizaría en 20%, en promedio." 1°3 HA C ER F REN T E AL S IDA : P RI OR IDAD ES DE LA AC C ION P ÚBLI CA ANTE U NA EPI D EMI A MUN DIAL Recuadro 2.6 El efecto multiplicador de disminuir la transmisión del VIH entre trabajadoras del sexo en Nairobi UN S I~1 PLE C \LC:ULO ILUSTRA L \ E0:0 R,\lE T RAS- varones escogidos de mo do aleatorio , en la misma co- cendencia de dismin uir la transmisión del VIH en- mu nidad de bajos ingresos don de dichas trabajadoras m: personas con la máxima frecu encia de cambio del sexo se encuentran. En este caso , ¿cuántas inlcc- de parejas. En N airobi, Kenya, se llevó a la práctica cie nes se habrían evitado ? Para esa fecha, en prome- un program a de preven ción del VIH con resultados dio, 10% de la población de varo nes estaba infectada muy satisfactorios, que incluyó la d istr ibución gra- por el VIH Yun varón prom ed io tenía cuatro parejas tuita de preservativos y el rraramienio de ETS a distintas cada arlo. Con las m ismas suposiciones res- 500 trabajadoras de l sexo, de las cuales 80?-ó esta- pecto de las tasas de transmisión , de la eficacia del ban ya infectadas por el VIH (M eses y colaborado- preservativo y de I~Ls infecciones secundarias, el incre- res 199 1). Las mujeres tenían, en pro med io, men to del uso de preservativos a 80% ent re los varo- relaciones sexuales con cuatro personas al d ía. Des- nes habría evitado solo 88 infecciones nu evas po r el pués de las interven cio nes anteriores, el empleo de V1H por ano en las compañeras o parejas de ellos (S. preservati vos aumentó de 10 a 80% , con lo cual se Meses. com unicación personal). Los cálculos de- calcula que im pid ió 10.200 nuevas infecc ion es del muestran la forma en qu e los programas de preven - virus po r a úo. La tercera pa rte de los casos en qu e ción pueden ser mis eficaces si se incrementa el uso se logró la prevención correspondieron a clientes de de preservativos en person as con la frecuencia rn áxi- trabajado ras del sexo , y el resto en otras parejas de rna de cambio de parejas. El incremento constante de dichos clientes, incluidas sus esposas. la utilización de preservativos en las transacciones de! Supóngase, en cambio, que e! programa hubiera comercio sexual entraña cambios de com portamiento incrementado el uso de preservativos a 80~ó de 500 entre las trabajadoras del sexo y sus clientes. Figura del recuadro 2.6 Infecciones evitadas poraño de mayor uso de preservativos hasta cubrir el 80%dedos poblaciones en Nairobi Población Infecciones evitad as por año Fnrnt r: \ loscs y cola boradores (! (J'J 1) Y dlclllos de los autores. EN SEÑ ANZ AS ESTRATt.GICA S DERI VADA S DE LA EPI D EM IO LOG fA DEL VIH Figura2.10 El impacto del uso másgeneralizado de preservativos, según subpoblaciones, en la prevalencia del VIHen adultos en la población total Relaciones estables: 20% de uso de _ Nivel de referencia - preservativos Relación sexual casual: 20% Comercio sexual: 90% de uso de -- deusodepreservativos preservativos Cambios de comportamiento Prevalencia del VIH en adultos (%) en el año 3 30 1- - - - - - - - - - - - - - - --:::::::;;;;;;;;__-, Las campañas orientadas a incrementar el usode 25 t ··················································· :::.-~ preservativos en losgnIpos conlastasas 20 . máximas decambio de parejas tienen enorme eficacia para frenarla 15 I-------_~"'--c:,,:.,~--------------------I expansión delVIH, enfase temprana, ·.·...··.· enesta epidemia simulada entre 10 l ··· ····· JrL _- - -- - - - ---------"'··'. -. -. ,·.~_.!!I..~..~..~..~-.~-.~..~..:. __.__._ -- - . ..........·.........·.·.···.. heterosexuales, enla queel virusse propaga porrelaciones decomercio 5 sexual y casuales. o~-1..--'---'--J-.'-J.-'---J-...L-J...-.¡-1..--'---'-.l-J---'---'---'-.l-J---'---'---'-.l-J'-J.--l- ...J 024 6 8 W U ~ ~ U ~ ~ ~ ~ ~ ~ Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Cambio de comportamiento Prevalencia del VIH en adultos (%) en el año 15 30 - - - - - - - - - - - - - - --=;;;;;;;;__-, 1 Elincremento delusodepreservativos engnIpos concomportamiento de máximo riesgo también esaltamente ···tr: .....................·. ~-W:""'!W~-Yf'¡=~ f.;>IA'.'"~ _~@ .. 20 - - -_ eficaz enla etapa ulteriordela epidemia, pero será necesario 15 f-- - - ----c-/'-- - - - - - - - - ------ ----I modificar la conducta deotrosgnIpOS dela población para disminuir con 10 mayor rapidez la prevalencia delvirus. 5 1-------:;,...------------ - - - - - - - - - - - 1 2 4 6 8 W U ~ ~ U ~ ~ ~ ~ ~ ~ Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Nota:El nivel de referencia esel modelo en el cual el VIH se disemina por comercio sexual y relacionescasuales. sin cambiosen el comporramienro. Fuente: documentoinformativo. Van Vlier y colaboradores 1997. Los beneficios de evitar la transmisión entre individuos que tienen el mayor número de parejas en las etapas iniciales de la epidemia han sido perfectamente corrobo rados (Garuen y Anderson 1995; Stover y W ay 1995; documento informativo, Van Vliet y colaboradores 1997). 1°5 HACER F R E N T E AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Sin embargo, conforme se propaga el virus un número cada vez mayor de nuevos casos aparecen en personas que no practican comportamien- tos riesgosos pero que, a pesar de todo, son infectadas por su pareja. De hecho, en epidemias de nivel avanzado la mayor parte de las perso- nas infectadas posiblemente tengan un comportamiento de poco ries- go. Cuando la aparición abrumadora de casos nuevos se advierte en personas de comportamiento de bajo riesgo: ¿tendría aún sentido evitar la transmisión del virus en el segmento relativamente pequeño de la po- blación que persiste en su comportamiento de máximo riesgo? La respuesta es afirmativa. En el gráfico inferior de la figura 2.10 se muestra una simulación del impacto de aumentar la frecuencia del uso de preservativos en las mismas tres subpoblaciones del gráfico su- perior, en el caso de que la medida se aplicara en fecha más tardía, es decir, unos 15 años después de comenzar la epidemia. A pesar del enorme retraso y las mayores tasas de prevalencia, el uso más extendi- do y frecuente de preservativos entre personas con la frecuencia máxi- ma de cambio de parejas (trabajadoras del sexo en esta simulación), constituye aún una medida más eficaz para aminorar la prevalencia en la población global, que el uso moderado de preservativos por parte de varones con menos parejas pero que tienen relaciones casua- les y con personas dedicadas al comercio sexual. Cualquiera de las es- trategias mencionadas es mucho más eficaz que incrementar el empleo de preservativos entre mujeres con relaciones estables. Es po- sible plantearse otros regímenes de comportamiento sexual en los que el uso de preservativos por parte de las trabajadoras del sexo casi no contribuiría a una diferencia absoluta respecto de su uso en las rela- ciones casuales, o en el caso en que los niveles del empleo de preser- vativos en cualquiera de las subpoblaciones o incluso en todas ellas combinadas no bastarían para revertir la propagación de la epidemia; en el capítulo 3 se tratarán algunas de estas situaciones simuladas. In- efuso en las situaciones expuestas, las medidas que impidan id transmi- sión en personas con las ftecuencias máximas de cambio de parejas evitarán un número mayor de casos secundariospor cada caso primario impedido, que las intervenciones que modifican solo id conducta de id poblacián con comportamiento de bajo riesgo. De todo lo anterior cabe deducir que si las intervenciones que reducen el comportamiento riesgoso en personas con las tasas máximas de cambio de parejas no son mucho más caras, por cada caso primario evitado, que los pro- gramas que se aplican a poblaciones de bajo riesgo, su eficacia en rela- ción con el costo sería mucho mayor. 106 ENSENANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL VIH El nivel y la distribución de la infección por el VIH en los países en desarrollo L A EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN LOS PAíSES EN DESARROLLO está en diferentes niveles de propagación, en gran medida de- bido a diferencias en la fecha de introducción del VIH, así como en el comportamiento sexual y en el consumo de drogas in- yectables. En la sección presente se clasifican los países según el ni- vel y la distribución de la infección por el VIH, factores que, como se advertirá, tienen una influencia decisiva en la eficacia de las me- didas preventivas en relación con su costo (capítulo 3) yen la am- plitud de las intervenciones dirigidas a mitigar el impacto de la epidemia (capítulo 4). A pesar de la utilidad de la tipología de los países, la información de escasa calidad e inadecuada y los conocimientos incompletos de la propia enfermedad pueden dar lugar a que la evaluación del esta- do de un país sea muy provisional. La recopilación de datos sobre la incidencia es un método muy caro y, por ello, los sistemas de vigi- lancia del VIH reúnen datos sobre prevalencia. Sin embargo, excep- cionalmente, se reúne este último tipo de datos para obtener muestras representativas de la población. La tipología presente, por tal motivo, se basa necesariamente en la prevalencia en grupos con vigilancia frecuente y supuesto comportamiento de alto riesgo (tra- bajadores del sexo, usuarios de drogas inyectables, varones homo- sexuales y bisexuales, pacientes de ETS y militares) y otro grupo sometido a vigilancia frecuente y que supuestamente tiene un bajo nivel de riesgo, que comprende a las embarazadas que son atendidas en clínicas prenatales. Casi todos los grupos mencionados tienen graves problemas de muestreo. En el caso de los trabajadores del sexo, los usuarios de drogas inyectables y los varones homosexuales y bisexuales suele ser imposible obtener una muestra representativa. Incluso los datos de prevalencia en gestantes, que pueden ser obteni- dos en forma sistemática, no representan por lo regular la situación nacional, sino que se limitan a mujeres de zonas urbanas que acuden a atenderse a algunas clínicas. Más aún, dado que las mujeres se em- barazan solo si tienen actividad sexual y casi todas las gestantes per- tenecen a los grupos de edad más jóvenes, las que acuden por atención a clínicas prenatales de ningún modo representan a la tota- lidad de la población. Por esa razón, gran parte de la información HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL sobre la prevalencia del VIH se ha obtenido de muestras especiales y en algunos casos son pequeñísimas. A pesar de los problemas mencionados y otros más que se expon- drán, cuando se usan los datos disponibles obtenidos de estudios de investigación y vigilancia epidemiológica, es posible clasificar a los países con arreglo a dos criterios generales: en primer término, la ex- tensión de la infección por el VIH en grupos de personas que a me- nudo tienen un comportamiento de alto riesgo,17 y en segundo lugar, el hecho de que se haya propagado o no la infección a poblaciones que supuestamente tienen un comportamiento de menor riesgo. La tipología comprende tres etapas de la epidemia del VIH/sida: · Incipiente: la prevalencia del VIH es menor de 5% en todas las subpoblaciones identificadas que supuestamente tienen un comportamiento de alto riesgo, respecto de las cuales se dispo- ne de información. · Concentrada: la prevalencia del virus ha superado el 5% en una o más subpoblaciones que supuestamente tienen comporta- miento de alto riesgo, pero aún es menor de dicha cifra la pre- valencia en mujeres que acuden a clínicas urbanas de atención prenatal. · Generalizada: el ataque del VIH se ha extendido ampliamente más allá de las subpoblaciones originales con comportamiento de alto riesgo, que muestran ahora una infección abrumadora y grave. La prevalencia en mujeres que acuden a clínicas prenata- les urbanas es de 5% o mayor. Ante la falta de datos, la tipología anterior no se ocupa de algu~s factores importantes. En particular, no diferencia la frecuencia de nuevas infecciones entre países basada en la incidencia. Como se ha observado, dado que la infección por el VIH no es curable y persiste por muchos años, la prevalencia puede aumentar incluso si está en fase de disminución la incidencia. Los datos de prevalencia no indi- can si el número de nuevas infecciones va en aumento, o está en fase de disminución o de equilibrio, en subpoblaciones específicas o en la población en su totalidad. 18 Más aún, solo se dispone de datos de prevalencia acerca de unas cuantas subpoblaciones individualizadas. La prevalencia puede estabilizarse en una o más de ellas, incluso si se propaga en forma rápida en otras que no están sometidas a vigilancia. 108 EN SEÑA N ZA S EST RAT ];GICA S D ER IV ADAS D E LA EPIDEM IO LOG fA DEL VIH Estas deficiencias destacan la importancia que tiene para los gobier- nos la obtención de datos adicionales sobre la incidencia y la preva- lencia del VIH, de tal modo que las autoridades puedan planear medidas eficaces (recuadro 2.7). Incluso cuando se contara con daros mucho mejores sobre inci- dencia y prevalencia, aún se carecería de suficiente inform ación sobre los comportamientos como para predecir fiablemente la evolución de Recuadro 2.7 Vigilancia de la propagación del VIH lAS PERSONAS ENCARGADAS DE PLANEAR PRO- porque la práctica de encuestas a gran escala sobre gramas de lucha contra el VIH/sida necesitan da- la prevalencia del VIH y de ETS en la poblaci ón tos actual izados y oportunos sobre las tendencias general es cara y, a menudo, no abarca suficientes en la prevalencia del virus en algunas subpoblacio- personas con comportamiento de alto riesgo como nes, para así diseñar, llevar a la práctica y vigilar el para detectar tendencias. Además, por razones éti- impacto de las medidas tomadas contra el VIH/ cas, los métodos de identificación del VIH en es- sida. La Organización Mundial de la Salud y el tas encuestas de mayor magni tud se hacen ONUSIDA recomiendan que los países realicen solamente con el consent imiento inform ado de los encuestas periódicas sobre la prevalencia del virus participantes; de este modo, se introducirá un en poblaciones que tienen mayor probabilidad de error de principi o en los resultad os si las personas practicar comportamientos muy riesgosos, como que deciden no participar tienen una probabilidad serían los pacientes en clínicas de atención de ETS mayor o menor de seguir un comportamiento y las personas que son tratadas en centros para riesgoso, que aquellas que sí participan. Sea como drogadictos (AIDSCAP y colaboradores 1996, sea, lo más probable es que una presencia signifi- Chin 1990, Sato 1996). Los residuos de sangre re- cativa del VIH entre la población general se mani- colectada para practicar otros estudios en dichas fieste recién en una fecha muy tardía de la instituciones se someten a la prueba del VIH, des- epidemia. La vigilancia de las poblaciones centine- pués de eliminar toda la información que permiti- las permite detectar tendencias de gran trascen- ría la identificación de los individuos, para vigilar dencia, sin desconocer que tales grupos no son los niveles y las tend encias de la prevalencia del vi- representati vos de la población general y que los rus y conservar al mismo tiempo el anonimato de resultados no son adecuados para calcular el nú- los resultados; se ha llamado a este método de vigi- mero de casos actuales y futuros de sida. La vigi- lancia del VIH "anónimo, no vinculante". En paí- lancia centinela debe ampliarse con un sistema de ses donde la prevalencia del virus ha llegado a notificación de casos de sida que será útil para niveles significativos en poblaciones con comporta- precisar la fecha de inicio de la epidemia y el im- miento de alto riesgo, la vigilancia debe extenderse pacto que tiene en la mortalidad y el sistema de a poblaciones cuyo comportamiento es de bajo atención de la salud. La vigilancia epidemiológica riesgo, como las mujeres que acuden a clínicas de del VIH y el sida constituye solo un component e atenci ón prenatal . de la información esencial en la que los gobiernos Se ha preferido la vigilancia de la prevalencia tienen un papel clave y una ventaja comparativa del VIH en estas poblaciones "centinelas" (méto- en su difusión; en el capítulo 3 se exponen otros do conocido a veces como "vigilancia centinela") tipos de información . HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL la epidemia en un país particular. Las encuestas sobre comportamien- to sexual, hechas dentro del Programa Mundial de la üMS sobre el Sida a finales del decenio de 1980 y comienzos del de 1990, constitu- yeron algunos de los primeros intentos de cuantificar los factores de riesgo derivados del comportamiento en la infección por el VIH en países en desarrollo (Cleland y Ferry 1995). La OMS también estu- dió el comportamiento de personas que se inyectaban drogas y el pe- ligro de infección por el VIH en 13 ciudades de países industrializados y en desarrollo, en 1989 (WHO, Program on Substance Abuse 1994). Los estudios mencionados y otros más re- cientes han ampliado los conocimientos sobre los factores de riesgo en países en desarrollo. Incluso con tales datos, y a casi 20 años de existencia de la epidemia, solo se han evaluado unas cuantas zonas geográficas y unos pocos países en desarrollo. Los responsables de la adopción de políticas en casi todas las naciones simplemente desco- nocen la forma en que muchos individuos se entregan al comercio sexual, al sexo casual o al uso de drogas inyectables; la frecuencia con que realizan esas actividades, o el alcance de las medidas que adoptan para reducir el riesgo de contagio con el VIH. Tampoco se cuenta con información básica sobre los niveles de empleo de preservativos y de cambio de parejas en la población general; sin ella, simplemente es imposible predecir con exactitud la trayectoria de la epidemia. Por las razones expuestas, es imposible prever con certeza en qué países con niveles de baja prevalencia se superará la infección por el VIH o en qué nivel se estabilizará la prevalencia. Algunas naciones en que se trata al VIH como un problema menor, quizá terminen por asemejarse a la región oriental de África, donde el virus se ha disemi- nado rápidamente en grupos con comportamiento de alto riesgo y en forma amplia en la población general. En otras naciones el virus pue- de infiltrar grupos con comportamiento de alto riesgo, pero nunca evolucionar y transformarse en una epidemia generalizada, incluso sin medidas para combatirla; o los conocimientos sobre el VIH pue- den hacer que las personas adopten un comportamiento menos riesgoso, con exhortos gubernamentales o sin ellos. Es muy probable que los países con incidencia y prevalencia altas de ETS, además del VIH, muestren una vulnerabilidad particular a que la epidemia por el VIH sea de gran magnitud y de propagación rápida, porque ambas infecciones se diseminan por medio de los mismos comportamientos y porque las ETS acrecientan la transmisión del VIH. Sin embargo, no ENSEÑANZAS ESTRATÉGICAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH en la medida en que casi todas las ETS de otra índole pueden ser cu- radas, los habitantes de países con baja prevalencia de ellas aún pue- den persistir en patrones de comportamiento que favorecen la diseminación rápida del VIH. Ante la falta de información que permita anticipar la trayectoria de la epidemia y los elevadísimos costos humanos y pecuniarios que causa el VIH/sida, sería prudente suponer que ocurrirá lopeory actuar de manera impostergable e intensiva para minimizar lo antes posible la epidemia. El resto del capítulo usa esta tipología para destacar el esta- do de propagación de la epidemia a mediados de 199G en cuatro re- giones en desarrollo. En el cuadro 1 del apéndice estadístico de este texto se incluye una lista de países y estimaciones de la prevalencia en diversas subpoblaciones. África Alrededor de 90% de la transmisión global del VIH en África subsahariana fue causada por contactos heterosexuales. El VIH se ha difundido rápidamente en personas de comportamiento de alto ries- go y en forma amplia entre los que supuestamente siguen una con- duera de menor riesgo. La prevalencia entre las trabajadoras del sexo urbanas supera el 20% en 17 países y es de 50% o más en otros nue- ve (figura 2.11). Las tasas de infección entre mujeres que son atendi- das en clínicas prenatales ha aumentado en forma rápida hasta alcanzar niveles altos en algunas zonas; en otras se estabilizó en nive- les más bajos, yen Kampala, Uganda, al parecer está en fase de dismi- nución (figura 2.12). El VIH ha infectado a más de 5% de las mujeres que se atienden en clínicas prenatales urbanas en 19 países, y en seis países a más de 20%. A nivel mundial se ha calculado que dos terceras partes de todos los casos nuevos de transmisión de madres a hijos ocurren en África subsahariana (UNAIDS 199Gb). Los países con epidemias generalizadas comprenden casi todos los que están en las regiones oriental, meridional y central de África, ade- más de Cote d'Ivoire, Benin, Burkina Faso y Guinea-Bissau en África Occidental (figura 2.13). Se advierte a menudo una extraordinaria variación geográfica en los niveles de infección dentro de los propios países. Por ejemplo, Nigeria, que tiene más de 100 millones de habi- tantes y es el país más poblado de la región, incluye zonas con los tres niveles de propagación de la epidemia. En más de la mitad de III HA C ER F RE N T E AL S I D A : PRIORIDAD ES DE LA AC C ION PÚBLI CA ANTE UNA E PID EMIA MU NDIAL Figura 2.11 Infección por el VIH en trabajadoras del sexo urbanas en Áfricasubsahariana, en diversos años Prevalencia del VIH (%) 100 80 1- - 60 - - 1 40 ........ 11] 1m! 20 11 11 O .. . """ m~M '"N .- .lI'l c· ¡; Sl .- .-l '"O ~lI'l 3:lI'l >o'" O!:; .~ ~ \ ~ ~ ~~ ._ ''" l:", :lE",l:en l:en ~:;:a~~~ :.om ,"en .2~ ~m oen ¡; ,~ g: '" .. en .- ~ E en · en g~ ~c¡) '" ,J:> .-l ~.-l ¡; ~ ~ ~ .-lalo:t ~.-l 5 :!:!.-l... .-l '- .-l l:.-l E .-l z.-l E.-l .. '" ,".-l E.-l ::¡; '=.,¡. ~ ~ .-E"¡''" e l'l ...'" el ... t! ~ lI) en z ~ ~ ~ 'C '" Nen ~ en ~~ a; en .-l ~~ :> .-l .-l ::¡; '" ~(.) "'0 al iñ a. VIH - I , VI H -2, o ambos. País En 17 países africanos, másde 20% b. Ex Zai re. de lastrabajadoras delsexoqueviven Fuente: U.S. Bureau of the Census (darabase), 1997. en ciudades están infectadas porel VIH. Figura 2.12 Prevalencia del VIH en embarazadas en zonas escogidas de África subsahariana, 1985·1995 35 Seroprevalencia del VIH (%) 30 25 20 15 Latasa de infección entre mujeres que 10 acuden a clínicas de atención prenatal alcanzó niveles muy altosen algunos países, se estabilizó en niveles bajos en 5 otros y pareceestar descendiendo en Sudáfrica (nacional) -_.... , .. .,. .. "" o Kampala, Uganda. 1985 1987 1989 1991 1993 1995 a. Ex Zai re. Fuente: U.S. Bureau of the Census (darabase), 1997. 11 2 E NSE ÑANZAS ES T RATJ:.G IC AS DE RI VAD AS D E LA EPIDE M IOL O GI A D EL VIH Figura 2.13 Infección por el VIH en África y el Oriente Medio Cabo Verde, Gan;bia Guinea-Bi sevcrenes Cornoras / , ,~ · P. Generalizada r ! ,-ro l O , Madagascar Concentrada ¡ O Incipiente I O V ' Sedesconocela etapa dela epidemia la produccióndeeste mapa estuvo acargode la Unidad deDiseñoCartográfico del BancoMundial. Enlo Que se refiere al Grupodel BancoMundial, los ñmites geograñcos, colores, - - Fronteras internacionales denominaciones ycualquier otrodato del mapanosignifican juicio alguno sobreel estado legaldecualquierterritorio ni aprobacióno aceptación de los límites señalados. JUUD 1997 los estados que integran Nigeria, la epidemia está concentrada. El VIH se ha diseminado muy ampliamente en Lagos, en la costa occi- dental, y en los estados de Delta, Plateau, Barna y Jigawa, en las zo- nas oriental y noro riental. Sin embargo, en tres estados (Edo, Niger y Oyo), la epidemia es incipiente y los niveles de prevalencia aún son bajos, incluso en subpoblaciones con comportamiento de alto riesgo. El virus se detectó muy pronto en la República Democrática del Congo (ex Zaire), pero a diferencia de lo que ocurre en muchos paí- ses del oriente y sur de África, la prevalencia se ha estabilizado en un nivel menor de 5%, en promedio, en clínicas prenatales urbanas (Piar 1994; apéndice estadístico, cuadro 1). En Uganda, uno de los países con ataque más grave de la enferm edad, la prevalencia del VIH en jóvenes ha disminuido (recuadro 2.8). II3 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 2.8 Disminución de la seroprevalencia en Uganda ESTUDIOS RECIENTES REALIZADOS EN UGANDA La prevalencia del virus también está en fase de indican una disminución de las tasas de seropreva- disminución entre las embarazadas que acuden a lencia del VIH, en particular entre adultos jóvenes. clínicas prenatales en Uganda. En el principal En adultos del distrito de Masaka, Uganda, la sero- hospital de envío de pacientes en Karnpala, capital prevalencia global disminuyó menos de un punto y mayor ciudad de Uganda, la seroprevalencia en- porcentual entre 1989 y 1994, es decir, de 8,2 a tre embarazadas disminuyó de 28 a 16% entre 7,6% (Mulder y colaboradores 1995). No obstan- 1989 y 1993 (Bagenda y colaboradores 1995). En te, la disminución fue mayor en jóvenes (de 3,4 a todos los grupos de edades menores de 38 años se 1,0% en varones, y de 9,9 a 7,3% en mujeres de 13 observó una disminución de la prevalencia, pero a 24 años) (figura de este recuadro). Las disminu- tal tendencia fue mayor entre personas menores ciones máximas se observaron en varones de 20 a de 19 años. Se observaron decrementos semejan- 24 años y en mujeres de 13 a 19 años. Sin embar- tes en embarazadas que acudían a clínicas prenata- go, la seroprevalencia aumentó en varones y muje- les en otras zonas urbanas de Uganda, entre 1991 res mayores de 25 años. En el distrito vecino de y 1994 (Asiimwe-Okiror y colaboradores 1995). Rakai, la prevalencia del virus en adultos de 15 a La disminución global en la prevalencia del 59 años disminuyó de 23,4% en 1990 a 20,9% en VIH en adultos en dos poblaciones rurales de 1992 (Serwadda y colaboradores 1995). Una vez adultos, en los distritos de Masaka y Rakai, podría más, el grupo de personas más jóvenes mostró la explicarse en forma casi absoluta por la mortali- disminución máxima: la prevalencia entre personas dad cada vez mayor, sin cambios en la incidencia de 13 a 24 años disminuyó de 17,3 a 12,6%. (Serwadda y colaboradores 1995). Sin embargo, Figura delrecuadro 2.8 Seroprevalencia enzonas rurales deMasaka, Uganda, 1989 y 1994 Seroprevalencia (%) 20 ¡----==--------------¡::::;;;;;::::::::::;==]l 15 f----l ··· 101-----1 51--- o 13·24 2&-34 3&-44 45+ 13·24 2&-34 3&-44 45+ Grupos de edadesde varones Grupos de edadesde mujeres Fuente: Mulder y colaboradores 1995. ENSEÑANZAS ESTRATI"GI CAS DERIVADAS DE LA EPIDEMIOLOGfA DEL VIH Recuadro 2.8 {continuación} de acuerdo con datos de encuestas nacionales rea- Las medidas emprendidas por organizaciones no lizadas en 1989 y 1995, han surgido cambios im- gubernamentales (ONG) y el gobierno de Ugan- portantes en el comportamiento sexual que da se han orientado a aminorar la frecuencia del podrían explicar el decremento en la incidencia cambio de parejas sexuales. a la distribución y la del VIH en adultas jóvenes. atendidas en clínicas promoción del uso de preservativos, y al control prenatales, y en particular en zonas urbanas (Asii- de lasinfecciones transmitidaspor contacto sexual mwe-Okiror y colaboradores 1997, Sroneburnery .JMulder y colaboradores 1995). Sin embargo, se Carballo 1997). El porcentaje de jóvenes de 15 a han ampliado en Uganda losconocimientossobre 19 años que nunca habían renido relaciones lasvías de propagación del VIH y muchos jóvenes sexuales disminuyó de 69 a 44% en varones y de tuvieron la experiencia personal de la muerte de 74 a 54% en mujeres. En rodos los grupos de un ser amado a causa del sida. Al no contar con edad se ha observado un incrementosustancialdel evaluaciones precisas, essumamente difícil estimar uso de preservativos y ha disminuido el porcentaje la contribución de las intervenciones especlficas. de relaciones con parejas casuales, en particular Anre la importancia del problema para orros paí- entre losjóvenes. sescon epidemias generalizadas, no existen dudas ¿La disminución de la prevalencia entre los jó- acerca de la necesidad del apoyo internacional venes fue resultado de acciones de tipo político? paraque se realicen rales evaluaciones. Casi rodas los países de África subsahariana afrontan el doble pro- blema de disminuir la prevalencia del VIH (lo que podría acaecer solo con el paso de muchos años) y de hacer frente al impacto que la prevalencia elevada tiene en los sistemas de salud y en la sociedad. Sus recursos presupuestarios internos para alcanzar dichas metas son muy escasos. Los países con epidemias incipientes en África subsahariana -Cabo Verde, Madagascar, Maur irania, Mauricio y Somalia-, rienen la oportunidad singular de emprender acciones oportunas e inte nsivas para impedir una epidemia a gran escala. La elevada prevalencia de ETS en Madagascar vuelve a su población vul- nerable a una propagación rápida del VIH (recuadro 2.9). También es incipiente la epidemia en gran parte de los países de África del Norte y del Oriente Medio, aunque hay daros que señalan que ha au- mentado rápidamente el número de infecciones por el VIH entre los usuarios de drogas inyectables en Bahrein yen Egipto, al igual que en Asia. Un gran número de países de África del Norte y del Oriente Medio no se pueden clasificar por falta de daros. HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 2.9 Argumentos en favor de la intervención rápida y dinámica en Madagascar MADAGASCAR, POR SER UN pAís QUE TIENE RELA- 49 años entrevistadas en 1992 por la Encuesta De- tivamente pocos casos de infección por el VIH, mográfica y de la Salud de Madagascar, solamente está en una posición ideal para emprender inter- 0,5% usaban preservativos (Refeno y colaboradores venciones tempranas y frenar la propagación rápi- 1994). da del virus. En 1992, menos de 0,5% de personas El gobierno de Madagascar inició su programa con ETS y trabajadoras del sexo estaban infectadas nacional de lucha contra el sida con el apoyo y el por el VIH, pero existe la posibilidad de una epi- respaldo pecuniario del PMS/OMS en 1988, a tres demia fulminante en el país debido a la elevada años de que se notificara el primer caso de sida. El prevalencia de otras ETS (Behets y colaboradores país contaba con un sistema de vigilancia de ETS, 1996). En 1995, casi un tercio de las trabajadoras antes de la introducción del VIH/sida, que incluía del sexo y una de cada ocho gestantes en zonas ur- 15 clínicas de tratamiento de ETS en ciudades muy banas estaban infectadas de sífilis. Según una pro- pobladas; sin embargo, dicho sistema no contaba yección, para el año 2015 la seroprevalencia entre con suficiente equipo y necesitaba ser remodelado. adultos malgaches podría ser de 3% si se utiliza la Para cubrir las deficiencias en los conocimientos so- evolución de la epidemia en Tailandia como mo- bre la prevalencia del VIH, el gobierno realizó y delo, o de 15%, si se usa para ese fin el curso de la auspició mediante un préstamo del Banco Mun- epidemia en Kenya. dial, su primera encuesta sobre la prevalencia de Algunos factores de riesgo relacionados con el ETS/VIH y el comportamiento riesgoso entre gru- comportamiento, que comparten la transmisión de pos de alto riesgo, en 1994-1995. Como se expon- las ETS y del VIH, son comunes en Madagascar. drá en el capítulo 3, ante los niveles y la distribu- En 1992, uno de cada 10 varones, aproximada- ción de la infección que prevalecen en Madagascar, mente, señaló haber tenido contacto sexual reciente es necesario de forma prioritaria reforzar la vigilan- con una prostituta (Andriamahenina 1995). Según cia epidemiológica, incrementar los niveles de sen- señalamientos de 11% de las embarazadas, casi una sibilización y conciencia respecto del VIH/sida y tercera parte de las personas con ETS y 25% de las promover de modo decidido el uso de preservativos trabajadoras del sexo participaron en relaciones si- y el tratamiento de las ETS en personas con com- multáneas estables, de tipo extramarital. El uso de portamientos de alto riesgo. Por fortuna, es posible preservativos es poco frecuente en Madagascar. So- que el empleo de preservativos se vuelva cada vez lamente una tercera parte de las trabajadoras del más frecuente en Madagascar, debido a que la sexo los utilizaban siempre con sus parejas extrarna- Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo ritales estables y solo 5 a 8% de individuos con Internacional (USAID) ha emprendido un nuevo ETS indicaron usar siempre los preservativos (An- programa de mercadeo social de preservativos en las driamahenina 1995). De todas las mujeres de 15 a ciudades importantes, desde finales de 1996. América Latina y elCaribe Más de la mitad de los países de América Latina y el Caribe tienen epidemias concentradas (figura 2.14); entre ellos, los más poblados de u6 EN SEÑAN ZAS EST RATÉ G ICAS DER IVA DAS D E LA EP I DEM IO LOGIA D EL V I H Figura 2.14 Infección porel VIH en América Latina y el Caribe ~ Cuba República ~ ....;0:"-... Dominicana Mé'1CO í? . '. ( ~ ~~'ir"' Bence ~", - ~ Jamaica 7---~Honduras Halt. Tnnidad y Tabago GUatemala "...J' ~..?f El Selvador e->" » ¡ rJ /~ ~- ~ ' ~~ NICaragua -.-/ r;: 1)'; )~( ~~.p , "" 'Jenezuela 1. Guyana Costa Rica------/ _~ Sunname panamá ) 'Ir: Guayana Francesa Colombia \ ~ Generalizada c::=J Concentrada c::=J Incipiente r----l Se desconoce la etapa L---J de la epidemia --Fronterasinternacionales la producciÓll deestemapa estuvo acago delaUnodad del'seño Cl>'tografoco delBancoMundoal.En~ queserefiere alGrupo delBanco Mundial. ~s runnes geográf<úS.coores, denominaciones ycualquier otrodatodelmapa nosignifican juicio alguno sobre el estado legal decualquiertemtorio ni aprotlación oaceptación delosfirnrtes señalados. la región: Brasil y México. Seis países tienen epidemias incipientes; dos (Guyana y Haití) generalizadas, y otros dos más (Bolivia y Pana- má) no cuentan con información suficiente para clasificarlos. El uso de drogas inyectables y el contacto sexual entre varones han intervenido de manera decisiva en la transmisión del VIH en muchos países de América Latina. En el Brasil, 24% de todas las infecciones por el VIH (1992) y 39% en la Argentina (1991) se han atribuido a la transmisión por el uso de drogas inyectables, que constituye también en el Uruguay un medio importante de transmisión (Bastos 1995, Libonatti y colaboradores 1993). La epidemia está arraigada fuerte- mente entre varones homosexuales y bisexuales en Argentina, Brasil, Colombia, México y Perú, y ha infectado a un número importante de II7 HA CER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA M UNDIAL trabajadores del sexo de Argentina, Brasil, República Dominicana, Guyana, Honduras, Jamaica y Trinidad y Tabago. Los datos son ais- lados, pero la prevalencia relativamente alta del VIH entre usuarios de drogas inyectables, varones homosexuales y bisexuales y trabajado- res del sexo en América Latina sugieren que, en muchos de los países mencionados, el virus supuestamente se propaga a personas con com- portamiento de bajo riesgo cuyas parejas sexuales mantienen compor- tamientos de alto riesgo. En los países del Caribe y en algunas partes de América Central, el VIH se disemina en mayor medida por la vía de la transmisión heterosexual. En Haití afecta casi por igual a varones y mujeres, y la epidemia ha abarcado, en términos generales, a 8% de las embara- zadas y se advierte una transmisión significativa de madre a hijo. Más del 70% de los casos de sida en la República Dominicana se atribuyen a la transmisión heterosexual; la razón varones/mujeres actualmente es de 2 a 1 y está en fase de disminución (ONUSIDA 1997). La prevalencia del VIH entre embarazadas aumentó en ese país a un promedio nacional de 2,8%, y en algunas zonas llegó a 8% . En forma semejante, 1% de rodas las embarazadas en Hondu- ras están infectadas por el VIH. En Guyana, desde 1992, práctica- mente 7% de las mujeres que son atendidas en clínicas prenatales estaban infectadas. Asia En casi rodos los países asiáticos de los que se dispone de infor- mación, la epidemia ha alcanzado una etapa concentrada a nivel na- cional o el menos en algunos estados o provincias (figura 2.15). En esta situación se encuentran regiones de los dos países más poblados del planeta -China y la India-, gran parte de Indochina, y Malasia. En el resto de los países asiáticos de los que se cuenta con información, la epidemia es incipiente. La infección en individuos que supuestamente tienen un comportamiento de alto riesgo es me- nor de 5%. Las modalidades de la infección en las zonas oriental, meridional y sudoriental de Asia fueron determinadas en gran medida por la proximidad de innumerables países del "triángulo de oro" de la pro- ducción de heroína, delimitado por la frontera entre la República Democrática Popular de Lao, Myanmar y Tailandia, y de sus vías de lIS ENSEÑAN ZAS ESTRAT ÉG I CA S DE R IVADAS DE LA E P I DE M I O L O G fA DEL V I H Figura 2.15 Infección porel VIH enAsia ..' Rep; de . Corea Generalizada CJ Concentrada CJ Incipiente ,-------, Se desconoce la eta pa ~ delaepidemia --Fronterasdeprovincias/estados --Fronterasinternacionales la producción de este mapa estuvoa cargode la Unidad de Diseño c artograncc del Banco Mundial. las fronteras, colores, denominaciones y otra información incluida en él no entraña, por parte del Grupo del Banco Mundial, juicio alguno sobre el estado legal de cualquier territorio, ni respaldo o aceptación de dichas fronteras. distribución (documento inftrmativo, Riehman 19%). La infección por el VIH se identificó por primera vez en usuarios de drogas inyec- tables en Bangkok en 1987; en el año siguiente se propagó con rapi- dez entre este tipo de usuarios, en la capital de T ailand ia. La misma situación se repiti ó a brevísimo plazo entre los usuarios de drogas in- yectables en el norte de Tailandia y en las zonas fronterizas entre el sur de dicho país y el norte de Malasia. En 1989 se identificó la in- fección en Myanmar, en la provincia de Yunnan en China y en el es- tado de Manipur en la India. En Singapur se detectó el virus en 1990 en usuarios de drogas inyectables. La inyección de drogas ha constituido el mecanismo principal de transmisión en China, do nde la provincia con la tasa más alta de in- fecciones , Yunnan, está junto a las vías de distribución internacionales de estupefacientes. Se sabe que 78% de todas las infecciones por el VIH en China se han detectado en varones que se inyectan drogas en HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL la provincia citada (Zheng 1996). En otras provincias chinas se piensa que las tasas de infección son pequeñas, incluso entre individuos con comportamientos de alto riesgo (Yu y colaboradores 1996). Las refor- mas económicas que han servido para disminuir en más de 50% el número de personas pobres en China desde los finales del decenio de 1970, también ocasionaron un incremento en la migración interna, lo que posiblemente generó situaciones o circunstancias que facilitaron la diseminación del VIH. Según algunos estudios, se calcula que casi 100 millones de personas, que en promedio equivaldrían a uno de cada 12 habitantes de China, se han alejado en forma temporaria o permanen- te de su sitio registrado de residencia (Nolan 1993, Peng 1994). Gran parte de los desplazamientos comprende migración dentro de las pro- vincias, pero se ha calculado que unos 20 millones de migrantes se trasladaron de zonas de escasos recursos del occidente de China a pro- vincias orientales de ese país (Nolan 1993). Casi todos los migrantes son jóvenes, solteros y varones, pero también ha habido innumerables mujeres, algunas de las cuales practican la prostitución. Las ETS, que para el decenio de 1960 habían sido prácticamente eliminadas en Chi- na, están en fase de incremento rápido (Cohen y colaboradores 1996, Kang 1995). Las medidas preventivas aplicadas a migrantes y trabaja- doras del sexo, en zonas de inmigración, podrían disminuir la posibili- dad de una epidemia del VIH Y de otras ETS entre estos grupos con movilidad neta. Según los expertos, entre las naciones de Asia Meridional la epide- mia se ha propagado con la mayor rapidez en la India y el Pakistán. En elprimer país se advierte una enorme propagación del VIH entre usuarios de drogas inyectables en los estados nororientales de Manipur y Mizoram, que se ha extendido también a sus parejas sexuales; la prevalencia en mujeres atendidas en clínicas prenatales en Manipur alcanzó el 2% . El ataque del VIH se ha arraigado en parti- cular entre trabajadoras del sexo y personas con ETS en gran parte de la India Meridional, que incluyen estados muy poblados como Maharashtra y Tamil Nadu (jain, John y Keusch 1994). En la ciudad de Mumbai (ex Bombay), la prevalencia del virus entre embarazadas se ha situado entre 1 y 2%. En el Pakistán, la tasa de infección entre usuarios de drogas inyectables en Lahore fue de 12%. En 1995 la in- fección por el VIH en mujeres que eran atendidas en clínicas prenata- les aún era extraordinariamente pequeña. La transmisión por el uso 120 EN SEÑA N ZAS EST RAT ÉG ICAS D ERIVADA S D E LA EPID EM IO LO GíA DEL VIH de drogas inyectables también podría llegar a constituir un factor sig- nificativo cerca del "cuarto creciente de luna de oro", que a nivel mundial ocupa el segundo lugar como región productora de heroína, compuesta por la frontera noroccidental del Pakistán con la zona de Badakhshan del Afganistán y el área de Beluchistán en el Irán (docu- mento informativo, Riehman 1996). Sin embargo, no se cuenta con datos recientes de la prevalencia del VIH entre usuarios de drogas u otros grupos en tales zonas. En Katrnand ú, Nepal, la prevalencia has- ta la fecha se mantiene en niveles muy bajos entre los usuarios de dro- gas inyectables , en parte gracias a las medidas emprendidas, que se expondrán en el capítulo siguiente. La epidemia del VIH en Bangladesh es aún incipiente, pero si no se producen modificaciones en el comportamiento de sus habitantes, el virus podría diseminarse con gran rapidez entre una población de trabajadoras del sexo con- centradas en burdeles y sus clientes. En gran parte de Asia Sudorienral, con las excepciones notables de Indonesia, República Democrática Popular Lao, Filipinas y Papua Nueva Guinea, la epidemia del virus está en una etapa concentrada. El consumo de drogas inyectables ha desempeñado un papel decisivo en la diseminación del virus, a menudo junto con el comercio sexual, pero la modalidad predominante de transmisión en la actualidad es e! contacto heterosexual. El VIH está firmemente arraigado entre usua- rios de drogas inyectables y trabajadores del sexo en Camboya, Myanmar y T ailandia, donde de 1 a 3% de las emb arazadas son VIH-posi tivas. En Tailandia la prevalencia del virus alcanzó su punto máximo de 4% entre conscriptos militares en 1993, pero en fecha re- ciente ha disminuido gracias a una campaña nacional para frenar la transmisión sexual de! VIH por medio de un mayor uso de preserva- tivos y la reducción del comercio sexual. Sin embargo, en Camboya los niveles de infección entre militares se han aproximado a 7% . En Malasia y Viet Nam más de 75% de las infecciones por e! virus se atribuyen a la transmisión a partir de usuarios de drogas inyectables (Hien 1995 , Kin 1995). A pesar de lo señalado, la transmisión sexual en Malasia está en fase neta de incremento; se piensa que, en prome- dio, 40% de los casos de VIH/sida atendidos en el Centro Médico de la Universidad de Malaya desde 1986 son causados por transmisión heterosexual (Ismail 19%). A diferencia de ello, a pesar de que se ha detectado en forma esporádica e! virus desde hace algún tiempo entre 121 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPID EMIA MUNDIAL trabajadores del sexo de Filipinas e Indonesia, no se ha propagado en forma rápida, incluso dentro de ese grupo de personas; para media- dos de 1996, en estos dos populosos países la epidemia era incipiente Galal y colaboradores 1994, Tan y Dayrit 1994) . Europa Oriental y la antigua Unión Soviética Los cambios sociales rápidos y las perturbaciones económicas que surgieron con el colapso del socialismo en Europa Oriental y en la antigua Unión Soviética han generado una situación en la que es po- sible prever una epidemia causada por el VIH. Los datos disponibles sobre la prevalencia del virus sugieren que muchos países de la región están en la etapa incipiente de la epidemia (figura 2.16). Sin embar- go, la información fidedigna sobre la prevalencia, según subpoblacio- nes, es muy escasa, con excepción de algunos países, y casi dos terceras partes de todos los países de la región no pueden ser clasifica- dos con base en los datos disponibles. En Ucrania la epidemia del VIH/sida está concentrada, por la ele- vada prevalencia del virus entre usuarios de drogas inyectables; de enero a agosto de 1995, la prevalencia del VIH en aquel grupo pasó de 1,4 a 13,0%. Unos cinco meses después, más de la mitad de los usuarios de drogas inyectables, en la ciudad ucraniana de Nikolayev, estaban infectados por el virus (UNAIDS 1996b). La encuesta entre nuevos usuarios de drogas inyectables en Polonia, en 1995 , detectó una prevalencia del virus de 4,7%; unos cuantos años antes, la cifra entre individuos que se inyectaban drogas a lo largo de mucho tiem- po, en la ciudad de Varsovia, era de 45% (WHO/EC Collaborating Centre 1996b) . Dado que las personas que se inyectan drogas suelen viajar a países vecinos, es razonable esperar un incremento rápido y semejante entre los consumidores de drogas en Belarús y en la Fede- ración de Rusia (Bourdeaux 1996). En Rumania. 'inicialmente el virus se diseminó sobre todo entre niños; más de 90% de los casos de sida en 1990 se concentraron en niños menores de 13 años de edad. Se pensaba erróneamente que la transfusión de sangre a los niños aportaría nutrientes importantes y reforzaría el sistema inmunitario (Hersh y colaboradores 1991) . En vez de ello, tal medida propagó el virus en la población mencionada. Desde esa fecha se ha abandonado dicha práctica. 122 ENS E ÑAN ZAS EST RATfc ICA S D ERI VA D AS D E LA E P IDEM IO LOC IA D EL V I H Figura 2.16 Infecciónpor el VIH en Europa Oriental y Asia Central _ Generalizada O Concentrada O Incipiente O ~: ~e:~~ne~fa 'a etapa ---Fronterasinternacionales La producción de este mapa estove a cargode la Unidad de Diseño Cartograficodel Banco Mundial. Las fronteras, colores, denominaciones y otra información incluida en él no entraña. por parte del Grupo del Banco Mundial, juic io alguno sobre el estado legal de cualQuier territorio . ni resp aldo o aceptac i6n de dichas fronteras. Federación de Rusia ~:oe:,8va ~ de Macedonia "';;"" Una señal fundamental de la posibilidad de una epidemia por el VIH en esta región es el aumento extraordinario en la frecuencia de casos de ETS en muchos de los países, después del derrumbe de la Unión Soviética. El número de casos de gonorrea casi se ha duplica- do entre 1990 y 1994 en cuatro países de Europa Oriental (figura 2.17). En Ucrania, el número de casos de sífilis aumentó más de 10 veces entre 1991 y 1995 (AlDSCAP y colaboradores 19%). 12 3 HA C ER FRENTE AL SI DA: PRIORIDADES D E LA AC C ION P ÚBLI CA A NT E UN A E P I DE M IA M UNDIAL Figura 2.17 Casos notificados degonorrea enEuropa Oriental, 1986·1994 Número de casos (en millares) 250 .---------------------------...., Estonia 200 150 l ····················································· . Letonia .:.IIIl......._....~::::::::::::::;:::;===;;:.~ 100 ~-..... Lituania Elincremento rápido del número de casos de ET5 en Europa Oriental 50 denota la enorme vulnerabilidad de dicharegión a unaepidemia de VIH/sida. O 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Fumte:WHO/GPA 1995. Sea cual sea la etapa de la epidemia, existen algunas razones impe- riosas para que los gobiernos emprendan medidas para exhortar a las personas con comportamientos riesgosos a adoptar prácticas más prudentes a la brevedad posible. Por fortuna, en muchas zonas de países en desarrollo todavía no es demasiado tarde para evitar una epidemia generalizada. La mitad de la población que vive en ellos (2.300 millones de personas) reside en zonas donde la epidemia del VIH/sida es incipiente. Otra tercera parte de la población de los paí- ses antes citados está en zonas donde la epidemia ya está concentrada, pero aún no se ha generalizado. En todas estas zonas, cualquier me- dida que colabore para que los individuos con comportamientos de máximo riesgo se protejan a sí mismos y a sus semejantes de la infec- ción por el VIH, permitirá salvar millones de vidas y evitar gastos fu- turos masivos en el tratamiento y la atención del sida. Incluso en zonas donde se ha generalizado la epidemia, las medidas para evitar la infección entre los individuos que están más expuestos a contraer y propagar el VIH pueden establecer una diferencia sustancial en las tasas de prevalencia y mortalidad. ¿Qué medidas habría que emprender para auxiliar a las personas que practican una actividad sexual de alto riesgo o que se inyectan drogas a protegerse a sí mismas y a otras más de la infección por el 124 ENSEÑANZ AS EST RATÉG ICAS D ERI VADA S DE LA EPI DEM IOLOG IA DEL VIH VIH? El capírulo siguiente expone dos modalidades amplias y com- plementarias: modificar los costos y los beneficios percibidos de las opciones individuales, y cambiar el enromo social que modela y res- tringe dichas opciones. Notas 1. Thomas y Tucker (1996) destacaron que el em- Vll-I-posirivo es relativamente no infecranre y la trans- pleo del término "tasa" no es técnicamente exacto, por- misión no se producirá, a pesar de los muchos contactos que de hecho es una cifra y no una medida por unidad que tienen lugar en un largo período. de tiempo. La tasa de reprodu cción fue aplicada por pri- mera vez en la transmisión del VIH por May y 5. Las tasas altas de infección por otras ETS tam- Anderson (1987). Los autores anteriores habían deno- bién quizá contribuyeron a las elevadas cifras de trans- minado a tal variable "número de infectados" (Hethcote misión en el estudio. 1996, Nold 1978). 6. Por ejemplo, Hook y colaboradores 1992 , Laga y 2. El número de exposiciones por pareja y el tipo de colaboradores 1993, Lazzarin y colaboradores 1991, acto sexual tamb ién son factores que influyen en la dise- Mastro y colaboradores 1994, Plummer y colaboradores minación del VIH en la población, pero los datos empí- 1991, Quinn y colaboradores 1990. ricos sugieren que la frecuencia del cambio de parejas es mucho más importante (Anderson, Gupra y Ng 1990). 7. Por ejemplo, Bongaans y colaboradores 1989; Caldwell y Caldwell 1996; Conant 1995; de Vincenzi y 3. Sin embargo, la revisión de 16 investigaciones Merrens 1994; Moses y colaboradores 1990, 1995; que compararon las transm isiones mujer/varón y varón/ Simonsen y colaboradores 1988. mujer advirtieron cifras del primer binomio tan bajas como 5% y del segundo, tan altas como 140% 8. A semejanza de todos los datos sobre actividad (Haverkos y Barrjes 1992). sexual, las encuestas en cuestión pueden mostrar muy diversos errores. Indagan en el comp ortamiento privado 4. Las tasas de transmisión por pareja no son modi- y por ello los señalamientos erróneos pueden distorsio- ficadas de modo considerable por la duración de la rela- nar y ocasionar error en los resultados. En muchas cul- ción o por el núm ero de exposiciones; ello se debe a que turas los varones a veces exageran respecto del número en una relación de pareja relativamente larga, el miem- de sus parejas sexuales, en tant o que las mujeres hacen bro VIH-positivo es realmente infectante y la transmi- lo cont rario. Las personas con elevada frecuencia de sión ocurrirá con relativa rapidez, o el mismo miembro cambio de parejas quizá no puedan recordar el número 125 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL exacto de ellas y es posible que las trabajadoras del sexo sexo en un lapso de 12 meses. Sin embargo, con el no sean captadas por encuestas que utilizan técnicas nor- transcurso del tiempo las personas no son las mismas. males de muestreo. No obstante, incluso si se supone Se supone que los varones que usan preservativos con que existe un grado significativo de error, es notable la parejas casuales también los utilizan con trabajadoras variación en la frecuencia del cambio de parejas dentro del sexo. de diversas poblaciones. 15. Se escogió "simular" un nivel mayor de utiliza- 9. En 1993 disminuyó a 15% en Tailandia el por- ción de preservativos entre las trabajadoras del sexo, centaje de varones de 15 a 49 años con parejas sexuales porque se ha demostrado que es más factible que en casuales en los 12 meses anteriores (Thongrhai y Guest otras subpoblaciones haya, en forma similar, niveles al- 1995). tos de uso. 10. Los hombres que tienen relaciones sexuales con 16. Obsérvese que en esta población hipotética con otros hombres incluyen los homosexuales y los bisexua- sexo casual y "simultáneo", el cambio de comportamien- les auroidenrificados, así como hombres heterosexuales to en cualquiera de los grupos no basta para disminuir la que tienen relaciones con personas de su mismo sexo. prevalencia del VIH a cero; para ello se necesitarían in- crementos simultáneos de la utilización de preservativos 11. El impacto de las modificaciones de comporta- en varios grupos y no en uno solo. miento en la epidemia se expondrán más adelante en este capítulo y en el capítulo 3. 17. Se acepta que las características de algunas sub- poblaciones, como el servicio militar o la orientación 12. La línea de base es igual que la superior en la fi- sexual, constituyen elementos imperfectos de predic- gura 2.8 en una epidemia propagada por el comercio ción de comportamiento riesgoso. Los miembros que sexual y las relaciones casuales, con parejas simultáneas. integran dichas subpoblaciones quizá practiquen un comportamiento más arriesgado en promedio, en tanto 13. Mientras que este efecto "preferencial" reduce la que en otros países, el comportamiento es de riesgo rapidez de la propagación de la epidemia a nivel pobla- más bajo, como se advierte por las tasas menores de cional conforme madura el embate generalizado de la cambio de parejas, las tasas altas de uso de preservati- enfermedad, la probabilidad de que un individuo no in- vos o la poca frecuencia con que se comparte el equipo fectado se tope por casualidad con un compañero o para inyección. compañera infectado aumenta enormemente, debido a que una fracción muy grande de la población está ya in- 18. Una excepción serían los adolescentes, de los que fectada. cabe suponer están sanos, es decir, no infectados, al ini- ciar la etapa adulta de la vida. La prevalencia del VIH 14. En este modelo, 40% de los varones tienen con- entre adolescentes en un punto cronológico en particu- tacto con una pareja casual o con una trabajadora del lar posiblemente refleje infección reciente. 126 CAPíTULO 3 Estrategias eficientes y equitativas de prevención del VIH/sida IENTRAS LOS INVESTIGADORES PERSEVE- ran en la búsqueda de una cura o de una vacuna que sea accesible para los países en desarrollo, el elemento promisorio más im- portante para combatir la epidemia del VIH/sida en un futuro previsible consiste en ayudar a las personas a seguir un comportamiento más prudente y, por consiguiente, a estar menos expuestas a contraer y transmitir el VIH. Sin embargo: ¿pueden las políticas oficiales influir en el com- portamiento privado e íntimo mediante el cual se propaga el VIH/ sida? Yen caso de poder hacerlo, ¿qué medidas prioritarias deben em- prender los gobiernos para prevenir la epidemia y con ello aprovechar al máximo los escasos recursos disponibles? En este capítulo se analizan las prioridades de los gobiernos en la prevención del VIH/sida. Los políticas oficiales pueden influir en los comportamientos que diseminan el VIH; es indudable que existen intervenciones eficaces y que los gobiernos cuentan con diversos me- dios para influir en los comportamientos privados. En las primeras dos secciones del capítulo se exponen dos enfoques complementarios. El primero busca influir de manera directa en las decisiones indivi- duales dentro del marco económico y social existente, mediante la modificación de los costos y los beneficios de algunos tipos de com- portamiento, de modo que los más prudentes se vuelvan una opción más atractiva. Sin embargo, el marco económico y social modela y a menudo limita el comportamiento individual, y las opciones que tienen algunas personas son muy escasas y restringidas. Un segundo 127 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL enfoque, complementario del anterior, consistiría en modificar las condiciones socioeconómicas que dificultan o impiden a algunas per- sonas protegerse de la infección por el VIH. Los beneficios de este método exceden la prevención del VIH. Por lo tanto, suele ser difícil evaluar la eficacia en función del costo de medidas que modifican o alteran el entorno socioeconómico, pero es muy probable que logren mejorar la eficacia de las intervenciones que intentan influir de mane- ra directa en las decisiones individuales. ¿Cuáles son las actividades que justifican plenamente la acción de los gobiernos y, entre ellas, cuáles deben ser prioritarias? Existen tres ac- tividades en las que es indispensable la participación gubernamental para asegurar la eficiencia y la equidad de los programas preventivos: suministrar los bienes públicos necesarios para la prevención, como se- rían la compilación y la difusión de información respecto de la epide- mia; disminuir las externalidades negativas del comportamiento riesgoso mediante la promoción de conductas más prudentes entre las personas que están más expuestas a contraer y propagar el virus, y fo- mentar la equidad al asegurar que los sectores más desamparados ten- gan acceso a los medios para protegerse personalmente de la infección por el VIH. Estas actividades disminuirán la propagación del VIH con mayor rapidez y beneficiarán a todos los integrantes de la sociedad, in- cluidos los que tienen comportamiento de bajo riesgo y los pobres. Por otra parte, los particulares no estarán dispuestos a invertir en estos gru- pos en grado suficiente como para frenar el avance de la epidemia. Además de cumplir con estos criterios de la economía del sector públi- co, las actividades preventivas auspiciadas por los gobiernos tendrían una eficacia proporcional a su costo. En este capítulo se analizan algu- nos factores importantes que influyen en la eficacia en función del cos- to de las intervenciones gubernamentales y se proponen un conjunto de prioridades de orden público para prevenir la propagación del VIH teniendo en cuenta la etapa de la epidemia del VIH/sida. En la sección final, se revisan las pruebas disponibles sobre el grado en que los gobiernos nacionales han seguido las estrategias preventivas señaladas en este capítulo. En tanto que los gobiernos, en colaboración con sectores privados, han llevado a la práctica muchos programas va- liosos, algunos de los cuales tuvieron un impacto evidente, subsiste la necesidad de un esfuerzo renovado para emprender las actividades de prevención de la epidemia que probablemente, desde la perspectiva ofi- cial, resulten más eficaces en función del costo. El mayor obstáculo para lograr una prevención más eficaz, eficiente y equitativa es la ausencia de un compromiso político, en primer lugar, para reunir y 128 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVE NCIÓN DEL VIH/SIDA difundir los datos sobre la prevalencia del VIH, el comportamiento riesgoso y la eficacia y los costos de los programas, y en segundo térmi- no, para colaborar en forma constructiva con los individuos más ex- puestos a contraer y propagar el VIH, de modo de evitar la infección. Estos son problemas fundamentales que requieren la intervención in- mediata de los gobiernos nacionales, de los donantes internacionales y de las organizaciones no gubernamentales; en el capítulo 5 se trata este punto con mayor detalle. Antes de comenzar, es importante hacer un señalamiento: el capí- tulo presente examina el impacto de ciertas políticas y sugiere las ac- ciones prioritarias que deben emprender los gobiernos. Sin embargo, no pretende ser un manual para la puesta en ejecución de estos pro- gramas, o una "cartilla" sobre las "mejores prácticas" de intervencio- nes .o programas específicos. Dicha empresa rebasaría los límites de esta obra y también la experiencia de sus autores. Con ese fin, el ONUSIDA ha realizado una compilación amplia de los materiales que pueden consultar los profesionales (recuadro 3.1).1 Este capítulo Recuadro 3.1 Actualización por computadora de las mejores prácticas para la prevención y eltratamiento del VIH EL ONUSIDA HA INCORPORADO EN SU CLAVE DE · Actualización técnica: revision general red: www.unaids.org.lainformación más actualizada breve de tipo técnico acerca de! tema, di- acerca de las mejores prácticas para prevenir y tratar rigida a administradores de programas y la infección por e! VIH, y sobre e! impacto de! sida. proyectos sobre e! VIH/sida, que resume Se dispondrá de datos de más de 40 temas, entre los principales problemas que se plan- ellos, movilización comunitaria, preservativos para tean, así como las "mejores medidas varones y mujeres, asesoramiento y pruebas de labo- prácticas". ratorio, enseñanza sobre diversos aspectos de! VIH, · Los mejores estudios de caso en la práctica: epidemiología, derechos humanos, ETS y vacunas ejemplos de la "mejor práctica" sobre el contra e!VIH. El conjunto de materiales sobre cada tema en países específicos. tema estarácompuesto normalmente de cinco partes: · Gráficos de presentación: una selección de diapositivas y gastos fijos y temas de con- · El punto de vista del ONUSIDA: se trata de versación para presentaciones. un documento breve de recomendaciones · Materiales esenciales: un máximo de 10 para periodistas y líderes de la comunidad, informes, artículos, libros, discos com- que desraca los hechos y las cifras básicas, pactos o videos que representan los crite- disipa mitos y malentendidos, y plantea rios más autorizados y actualizados sobre formas de abordar el tema. el tema . 129 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL expone también las formas de promover cambios de comportamiento para prevenir el VIH. Los programas destinados a la obtención de sangre segura, si bien evitan algunas infecciones, serán insuficientes para impedir la propagación preponderante de la epidemia determi- nada por el comportamiento sexual o por los hábitos de consumo de drogas inyectables. Lo mismo podría decirse de las intervenciones médicas dirigidas a prevenir la transmisión del virus de las madres a sus hijos. En el capítulo 4 se exponen las medidas para obtener sangre no contaminada y las terapias para impedir la transmisión de la ma- dre al hijo, en el marco del impacto que tiene la infección por el VIH en el sector asistencial o de salud pública. Influir en el comportamiento privado M UCHAS COSAS EN LA VIDA ENTRAÑAN ALGÚN RIESGO, pero las personas los asumen voluntariamente si perciben que los beneficios de una acción superan sus costos. Por ejemplo, los conductores aceleran la velocidad de sus vehículos y los peatones se atreven a cruzar calles con enorme circulación, a pesar del peligro de un accidente que los lesione o los mate. Muchas per- sonas comienzan a fumar, a pesar de que saben que el tabaquismo puede ocasionar cáncer de pulmón y enfermedades del corazón. A veces el riesgo acrecienta el placer. Los alpinistas escalan el Himalaya yel peligro quizá intensifica la emoción que sienten. Todas estas de- cisiones reflejan preferencias personales, así como una evaluación de los costos, los beneficios y los riesgos (Philipson y Posner 1993). El sexo o el consumo de drogas inyectables ofrecen un placer muy in- tenso, pero breve. Cuando las personas deciden llevar a cabo estas actividades o el modo en que lo harán, ¿miden también los costos, los beneficios y los riesgos? Por fortuna, en lo que concierne a los intentos de frenar la epide- mia, la respuesta es afirmativa. Existe una importante cantidad de es- tudios económicos, gran parte de ellos dedicados a los países en desarrollo, que muestran que los costos y beneficios reales y percibidos, algunos de los cuales pueden ser influidos por las políticas oficiales, modifican en grado significativo las decisiones privadas res- pecto del matrimonio, la procreación y el uso de anriconceptivos,? 13° ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÚN DEL VIH/SIDA Por esa causa, es razonable suponer que el comportamiento sexual que permite la propagación del VIH también puede ser influido por las políticas estatales. En forma semejante, algunas investigaciones han indicado que, en circunstancias apropiadas, los usuarios de dro- gas inyectables modifican sus hábitos para aminorar la posibilidad de ser infectados por el VIH. En esta sección se examinan cuatro tipos de políticas que pueden modificar los "costos" y los beneficios percibidos de diversas actividades, de modo que las personas eviten los comportamientos que entrañan una mayor probabilidad de pro- pagar el virus: suministro de diversos tipos de información, disminu- ción de los costos del uso de preservativos, reducción de los costos del acceso a equipo de inyección esterilizado, y aumento de los costos que conlleva el involucrarse en el comercio sexual y el consumo de drogas inyectables .' El conocimiento sobre el VIH disminuye elcomportamiento riesgoso, pero no losuficiente Los conocimientos acerca de los niveles de la infección por el VIH en la población, de los mecanismos de propagación del virus y de la forma de evitar la infección, inducen a algunas personas que han tenido comportamiento de alto riesgo a seguir prácticas sexuales y de inyección más seguras, o a abstenerse por completo de las rela- ciones sexuales casuales, del comercio sexual o del consumo de dro- gas inyectables. Por ejemplo, en Tailandia, el anuncio público hecho en 1989 de que 44% de las trabajadoras del sexo en la ciudad sep- tentrional de Chiang Mai estaban infectadas por el V1H contribuyó, al parecer, a incrementar el uso de preservativos en el comercio sexual, incluso antes de que se iniciaran programas oficiales a gran escala en este sentido (Porapakkham y colaboradores 19%). En for- ma semejante, hay datos de que en los Estados Unidos aumentó la frecuencia del empleo de preservativos en el decenio de 1980, inde- pendientemente, en parte, de los resultados de los programas pre- ventivos (recuadro 3.2). Más aún, hay innumerables datos de que las personas que practi- can actividades de alto riesgo tienen mayor motivación para ampliar sus conocimientos sobre el VIH que otras, ya que están más expues- tas a infectarse y a sufrir las consecuencias. En las encuestas realizadas por el Programa Mundial sobre el Sida en 1989-1990, se observó que HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 3.2 Los cambios en el comportamiento como respuesta a los mayores riesgos: incidencia del sida y mayor uso depreservativos en los Estados Unidos UN ESTUDIO REALIZADO EN LOS ESTADOS UNI- demia de sida reaccionaron por medio del estable- dos ha indicado que los adultos jóvenes incremen- cimiento de programas preventivos de mayores al- taron el uso de preservativos en el decenio de cances, sería enormemente difícil desglosar el 1980 como una respuesta a la creciente percep- impacto del número cada vez mayor de casos ción de los riesgos del VIH, adquirida gracias a los acumulativos de sida per cápita del de los progra- programas estatales de prevención del VIH (Ahi- mas preventivos realizados por aquellos estados tuv, Hotz y Philipson 1995).1 Todo ello sugiere para promover el uso de preservativos. De hecho, que se producirá alguna respuesta cornportamen- en el estudio no se identificó una correlación neta tal espontánea ante los costos cada vez mayores de entre la magnitud de la epidemia del sida y la los coitos desprotegidos.. fuerza de los programas de prevención del VIH a En 1984, el primero de los seis años abarcados nivel estatal. Para definir mejor los efectos de los por el estudio, se incluyó un número relativamen- casos acumulativos per cápita de sida en el uso de te pequeño de casos de sida y se señalaron escasas preservativos, se hizo un ajuste de control de fac- diferencias en el uso de preservativos en regiones tores como edad, sexo, raza y etnia, estado civil, censales de los Estados Unidos. Conforme se in- residencia urbana, nivel de educación e ingreso de crementó de manera diferencia! el número acu- los padres, así como un indicador por estado, para mulativo de casos de sida también aumentó el uso controlar características específicas de estos, tales de preservativos: a medida que aumentó el núme- como los gastos públicos en programas de sida. ro acumulativo per cápira de casos de sida, mayor Ha persistido la correlación neta y potente en- fue el aumento en la utilización de preservativos. tre los casos acumulativos per cápita de sida y el En todos los estados del país, en el período sexe- uso de preservativos, incluso después de controlar nal, la utilización de preservativos por personas de y ajustar las variables mencionadas. Aún más, con 25 a 27 años se duplicó de 8% a más de 16%; en el paso del tiempo aumentó la capacidad de res- el caso de los afroestadounidenses, en el mismo puesta materializada por el uso de preservativos en grupo de edad, casi se triplicó: de 7 a 19%. El uso relación con los casos acumulativos per c ápita de de preservativos como reacción al número de ca- sida. Los autores han calculado que 32 a 65% del sos de sida acumulados per cápita fue máximo en- incremento real del uso de preservativos podría tre hombres solteros sexualmente activos y hom- atribuirse a aumentos en el número acumulativo bres solteros en zonas urbanas, los dos grupos de de casos de sida (un índice objetivo del máximo la muestra con mayor probabilidad de estar ex- riesgo), a diferencia de otros factores a nivel estatal puestos a un riesgo alto de infección por el VIH. e individual. El uso de preservativos entre varones casados, que posiblemente tenían un riesgo mucho menor de contagiarse con el virus, no varió con arreglo I El estudio utilizó una muestra de 8.956 petsonas que res- a los casos acumulativos de sida per cápita en pondieron cuestionarios de las "ondas correspondientes a cada estado. 1984-1990 de la Encuesta Longitudinal Nacional de la Juven- tud (NLSY79), que se inició en 1979 y que comprendi ó entre- ¿Qué elementos originaron estos cambios en el vistas a 12.000 personas de las cohortes de nacimiento de comportamiento? Si los estados con la mayor epi- 1958 a 1965. 132 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA los entrevistados que habían seguido un comportamiento riesgoso te- nían mayores conocimientos sobre los mecanismos de transmisión y la gravedad del sida que los que nunca habían seguido ese tipo de comportamiento (Ingham 1995). En forma semejante, las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) en siete países africanos detectaron que las personas con características relacionadas con un comporta- miento de más riesgo tenían mayor conciencia y estaban mejor ente- radas de que los preservativos impedían la transmisión del VIH (recuadro 3.3). En una investigación hecha en Imphal, la capital del estado de Manipur, en la región nordeste de la India, se observó que los usuarios de drogas inyectables, de los cuales más de 80% estaban infectados por el virus, tenían muchos más conocimientos sobre la transmisión del VIH que un grupo comparativo de estudiantes uni- versitarios (Sarkar y colaboradores 1996). Si bien algunas personas con comportamiento de alto riesgo pue- den estar mejor informadas como consecuencia de los programas de prevención orientados a destinatarios específicos, el hecho de que es- tén más enteradas que las demás y aun así persistan en un comporta- miento riesgoso indica que la mayor sensibilización con respecto al VIH no modificará los comportamientos de riesgo en grado suficien- te como para poner fin a la epidemia. En realidad, si así ocurriera, la amplia difusión actual de información sobre la transmisión del VIH por coitos desprotegidos y por compartir agujas constituiría el co- mienzo del fin de la epidemia. Los investigadores han identificado un conjunto de factores rela- cionados que modifican la forma en que las personas aprovechan sus conocimientos para evaluar los costos y los beneficios del comporta- miento riesgoso, e internalizarlos. Tales factores incluyen el grado en que: conocen la forma en que la infección por el VIH los afectaría de modo personal ; perciben que su propia conducta es riesgosa, y tienen los conocimientos prácticos necesarios para negociar un comporta- miento más prudente con sus compañeras o compañeros y para resis- tir presiones sociales. Las intervenciones orientadas a los factores anteriores pueden modificar la conducta en grado más sustancial que los meros conocimientos (Choi y Coates 1994; Holtgrave y colabora- dores 1995; Oakley, Fullerton y Holland 1995). Estas intervenciones pueden realizarse en muchas formas, que van desde las campañas pú- blicas de información canalizadas por los medios masivos de comuni- cación, hasta los programas de adiestramiento y enseñanza 133 H A C E R F REN TE AL S I D A : PRI ORIDAD ES D E LA A C Ci Ó N P Ú BLI CA AN TE UNA E P I DEM IA MUN D IA L Recuadro 3.3 ¿Quién conoce cómo se puede prevenir el VIHlsida? CABRíA ANTICIPAR QUE LAS PERSONAS QUE SI- jóvenes, solteros, que vivían en zonas urbanas y que guen una cond ucta que las coloca en una situación en fecha reciente habían tenido un contacto sexual de mayor riesgo de contraer y prop agar e! VIH ten- con una pareja casual, suma de factores que los co- drían mayores incentivos para enterarse de la forma locaría en un nivel de riesgo de infección más alto. en que se transmite e! virus y de cómo es posible Es probabl e que sus niveles de escolaridad más altos prevenirlo. Si ello ocurrie ra en la realidad, dichas también contribuyeran a una mayor conciencia personas tendrían mayores conocimientos sobre la respecto del problema. Sin embargo, la informa- prevención de la infección que otras cuyo compor- ción sobre la prevención de! VIH ent re las personas tamiento no entraña riesgos. que están más expuestas a contraer e! virus no llega Los datos provenientes de siete países de África al 100%. Esto sugiere que se necesitan más campa- subsahariana refuerzan la hipótesis recién plantea- ñas para difundir información básica sobre formas da. La figura 3.3 de! recuadro indica e! porcentaje de prevención, dirigidas a las personas con mayor de varones y mujeres con diversas características bá- probabi lidad de contraer y prop agar el VIH. sicas educativas y sociales que sabían que e! conta- gio del virus podía evitarse mediante e! uso de pre- Figura del recuadro 3.3 Porcentaje de servativos. Los datos se obtuvieron de una muestra adultos que saben que los preservativos en combinación de información de la Encuesta De- protegen contra la transmisión del VIH, mográfica y de Salud (EDS) hecha entre adultos de según características individuales, ensiete Burkina Faso, Cote d'Ivoire, República Centroafri- países deÁfrica subsahariana cana, Tanzanía, Senegal, Uganda y Zimbabwe. Los grupos con e! nivel más bajo de información sobre el efecto protector de los preservativos (ángu- lo izquierdo de! gráfico) fueron varones y mujeres casados, de 45 a 49 años, que residían en zonas ru- 80 rales, con mínima o nula escolaridad y sin parejas sexuales casuales en un período reciente. Asimismo, estos grupo s tenían meno s necesidad de contar con 60 dicha información: los niveles de infección por el VIH son menores en las zonas rurales que en las 40 urbanas de aquellos países y las parejas monógamas no necesitarían usar preservativos para evitar la in- 20 fección. La falta de educación también podría ser la causa de que su nivel de conocimientos fuese bajo; O '-- --"--'=c.I---I_ los datos de la EDS indican una relación importan- te entre el nivel educativo y los conocimientos res- Varones y mujeres Varones de 25 a 29 Varones de 25 a 29 casados. de lonas años y mujeresde 35 años y mujeres de 30 pecto del preservativo como forma de evitar e! VIH rurales, sin ;1;39 años, solteros y ;134 años, solteros, escolaridad, de 45 a en zonas urbanas. en zonas urbanas, (documento informativo, Filmer 1997). 49 años, sin parejas con 4,1. 8 anos de con 4 a 8 años de En e! extremo derecho del gráfico se incluyen casuales enseñan za primaria y enseñanza primaria y sin parejas casuales con parejascasuales dos barras que corresponden a los grupos de varo- nes y mujeres con los mayores niveles de conoci- Fuente: datos combinados de la EDS de Burkina Faso, miento respecto del preservativo como medio de Cote d'Ivoire, República Centroafricana, Tanzanía, protección contra el VIHj fueron individuos más Senegal, Uganda y Zimbabwe. 1 34 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA impartidos de manera personal (recuadro 3.4). Es posible que algu- nos de los procedimientos anteriores tengan más eficacia que otros; por ejemplo, una conferencia combinada con ejercicios de capacita- ción teórico-práctica, que incluyeron escenificación de situaciones, psicodrama y discusiones en grupo, fue más eficaz para incrementar el uso de preservativos entre varones homosexuales en los Estados Unidos que la sola conferencia dirigida a un grupo pequeño de indi- viduos (Valdiserri y colaboradores 1989). Los métodos para lograr modificaciones en el comportamiento por medio de la ampliación de la información básica se ven fortalecidos por otro tipo de políticas, examinadas en los párrafos siguientes, que buscan disminuir los cos- tos de un comportamiento más prudente. Recuadro 3.4 ¿Qué significa "información"? EN EL NIVEL OPERATIVO DE LOS PROGRA1.,,1AS DE · la educación, como la enseñanza sobre sa- prevención de! VIH e! término información suele lud reproductiva y sobre e! VIH/sida en las denotar e! primero de los tres componentes de las escuelas actividades de "información, educación y comunica- · e! asesoramiento para ayudar a las personas ción" o lEC. Ejemplos de esta definición restringida a evaluar sus propios riesgos y emprender de la información serían las carteleras, los folletos y medidas apropiadas. los mensajes de servicios públicos en la radio y la te- levisión. Sin embargo, este informe utilizadicho tér- Algunas formas de suministrar información mino con un sentido mucho más amplio, tal como son más eficaces que otras para ayudar a las per- lo usan los economistas y otros especialistas, esdecir, sonas a adoptar comportamientos más pruden- que incluya todos los tipos de conocimientos, inde- tes. Un problema operativo importante es pendientemente de la forma en que se adquieren o identificar precisamente la forma en que se po- comparten. Por la razón expuesta, en esta publica- dría llevar a cabo tal tarea de la manera más efi- ción, e! término "suministro de información" caz y con e! mínimo costo posible, aunque este engloba actividades tan heterogéneascomo; punto excede los límites de este informe. La in- formación, definida de manera amplia y sumi- · la difusión de conocimientos básicos, tales nistrada en forma eficaz, sin duda modificará en como los aspectos concretos sobre la trans- cierta medida e! comportamiento de algunos misión de! VIH y las medidas de protección subgrupos de la población, pero es poco proba- personal ble que baste para lograr los cambios de com- · el adiestramiento en conocimientos prác- portamiento necesarios para detener la epidemia ticos y la motivación, como sería la forma de! VIH/sida, en particular entre las personas de negociar e! uso de preservativos o de que están más expuestas a contraer y propagar el esterilizar el equipo de inyección virus, 135 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPID EMIA MUNDIAL A pesar de todo, muchas personas informadas, que tienen las capa- cidades prácticas para disminuir sus riesgos y que han internalizado los peligros, persisten en su comportamiento riesgoso. Ante el costo devastador que para una persona tiene contagiarse con el VIH: ¿por qué el peligro de sufrir la infección no basta para que las personas re- nuncien por completo a las actividades riesgosas? Una razón es que los costos de disminuir los riesgos son claros e inmediatos, en tanto que los beneficios son inciertos y lejanos. El hecho de que las perso- nas voluntariamente asuman estos costos directos, para disminuir los peligros de la enfermedad futura y la muerte prematura por sida, de- pende de su evaluación de la probabilidad de infección por una ac- ción específica y de la "tasa de descuento" que se aplique a los años futuros de vida sana. Es difícil evaluar las probabilidades de infección porque muchas personas desconocen si su pareja está infectada o no por el VIH, o incluso en qué medida practica o practicó un compor- tamiento riesgoso. No debe sorprender que individuos llevados por una pasión o una adicción, o inmersos en circunstancias económicas difíciles, perciban que los costos inmediatos y ciertos de disminuir el peligro de contraer la infección por el VIH son mayores que los be- neficios futuros inciertos. Por otra parte, aun cuando los individuos, al decidir sobre su comportamiento privado, tomen en consideración de manera absoluta los posibles costos para ellos mismos, existe la po- sibilidad de que subestimen en gran medida los costos de su compor- tamiento para la sociedad en términos de las infecciones secundarias que involuntariamente pueden ocasionar. Por las razones expuestas, a pesar de que la información más am- plia sobre los peligros del VIH hará que las personas con comporta- miento de alto riesgo adopten en alguna medida actitudes más prudentes, su conducta aún continuará entrañando mayores riesgos de lo que la sociedad desearía para frenar y revertir la epidemia del sida." Se necesitarán medidas adicionales para modificar los costos y beneficios del comportamiento riesgoso y sus alternativas, por medios que estimulen una conducta más prudente. Fonnas dedisminuir los costos del uso de preservativos Los preservativos tienen enorme eficacia para evitar la transmi- sión del VIH, tanto de modo directo como al aminorar la transmi- sión de otras ETS (Pinkerton y Abramson 1997). Sin embargo, ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA incluso las personas que están totalmente conscientes de los peligros de la infección por el virus, y también de los beneficios protectores de los preservativos, quizá no los usen. Los costos del empleo de pre- servativos comprenden no solo su precio, sino también las incomo- didades y la vergüenza posibles de obtenerlos y usarlos, y en el caso de algunos individuos, la disminución del placer sexual. Cabe espe- rar que las políticas que reduzcan dichos costos -al disminuir el precio del artículo, mejorar su distribución y fomentar su aceptación social- logren incrementar su uso y por consiguiente disminuir la transmisión del VIH. Los programas de mercadeo social intentan alcanzar los objetivos anteriores por distintos medios: venta de preservativos a precios ba- jos, en gran medida subsidiados; fácil disponibilidad de los preserva- tivos al expenderlos en canales de distribución no tradicionales como farmacias, tiendas de medicamentos que venden otros artícu- los, paradas de camiones, bares y hoteles; e incremento de la acepta- ción social de los preservativos mediante campañas de publicidad y actividades a nivel comunitario, como las obras teatrales en las calles, que demuestren que el uso de preservativos puede ser un acto nor- mal, sano e incluso divertido. Los programas suelen orientarse a las familias de bajos ingresos en las que es muy probable que el precio de los preservativos desaliente la demanda. Después del comienzo de los programas de mercadeo social de preservativos, sus ventas au- mentaron extraordinariamente (figura 3.1). En muchos de los países señalados en la figura 3.1 prácticamente no se conseguían o se des- conocía la existencia de los preservativos antes de los programas en cuestión. Gran parte de estos programas reciben subsidios de donan- tes internacionales y en muchos casos, como en la India, subsidios oficiales. Algunos gobiernos también han disminuido el precio por medio de la reducción de las tarifas de importación y de los impues- tos a sus ventas, no solo de los preservativos ya fabricados, sino tam- bién del látex con que se elaboran . El impacto potencial del mercadeo social de preservativos, junto con la disminución de impuestos y tarifas, puede advertirse en el Bra- sil. Antes de comenzar la campaña de mercadeo social, los preservati- vos costaban entre US$ 0,75 y $1 yel volumen de ventas se había estacionado en unos 45 millones de piezas; las tarifas sobre los pro- ductos importados hacían que los precios fueran altos y las ventas po- cas. En 1991, se introdujeron los preservativos subsidiados de marca 137 HA CER FR ENT E AL SIDA : PRIORIDADE S DE LA A CCION PÚBLI CA ANT E UNA E P I DEM IA MUNDIAL Figura 3.1 Mercadeo social de preservativos en seis países, 1991-1996 Ventas (millones) 35 Viet Nam 30 25 20 15 10 Los programas demercadeo social de preservativos incrementan lasventas al brindarlos a precios 5 Etiopía subvencionados, alfacilitar su disponibilidad y al popularizar su empleo. O 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Fuente: apéndice estadístico. cuadro 3. Prudence, que costaban $0,20 cada uno , junto con una campaña de información intensiva, y se redujeron progresivamente los aranceles a las piezas importadas. Para 1995 , el volumen total de ventas se había más que triplicado, llegando a unos 168 millones de preserva- tivos (Clemente y colaboradores 1996). Hubo un incremento de las ventas de preservativos, tanto ofrecidos por proveedores locales como por medio del mercadeo social, y se pudo observar que la marca Prudencerepresentaba en promedio 11% de ese enorme mer- cado en expansi ón.' Algunos gob iernos, ONG y programas de mercadeo social de preservativos también han iniciado programas de pro moción para su empleo, orientados de modo específico al comercio sexual. En Camboya, por ejemplo, el programa de mercadeo social incluye ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA actividades específicas para entrar en contacto con trabajadoras del sexo y sus clientes en bares y hoteles. Los programas de distribución gratuita de preservativos a las trabajadoras del sexo han logrado incre- mentar su empleo entre estas mujeres y han producido un impacto innegable en la incidencia del VIH. El recuadro 3.5 describe los bue- nos resultados de un programa de ese tipo destinado a trabajadoras del sexo en la República Democrática del Congo (ex Zaire): se alcan- zaron resultados similares en un programa realizado con prostitutas en Nairobi, Kenya (Ngugi y colaboradores 1988; véase el recuadro 2.6). En Tailandia se emprendió una campaña nacional que incluía la distribución de preservativos en burdeles y una campaña de publici- dad masiva, que promovía su uso en el comercio sexual, con la meta de que su empleo fuera de 100%. El uso de preservativos ha aumen- tado extraordinariamente a más del 90% en las actividades del co- mercio sexual y ha disminuido la prevalencia del VIH en algunos grupos con elevados índices de cambio de parejas (Nelson y colabora- dores 1996, Rojanapithayakorn y Hanenberg 1996). Las políticas destinadas a incrementar el empleo de preservativos, en especial entre las personas que tienen relaciones sexuales desprote- gidas con muchas parejas, constituyen medios potencialmente muy eficaces para disminuir la magnitud de la epidemia del VIH Yprodu- cir beneficios significativos en la sociedad en su totalidad; sin embar- go, dichos programas pueden ser políticamente controvertidos. Es posible que algunos sectores del público consideren que el hecho de distribuir preservativos subsidiados a personas con muchas parejas sexuales equivale a aceptar comportamientos inmorales. La amplia- ción de los conocimientos acerca de los posibles beneficios de los programas, así como de los costos de no llevarlos a la práctica, es un primer paso fundamental para lograr su aceptación por parte de la so- ciedad en su conjunto y de los grupos que, de otro modo, se opon- drían a ellos. Reducción de los costos delcomportamiento más seguro en el consumo dedrogas inyectables Como se observó en el capítulo 2, una vez que se introduce el VlH en una población de usuarios de drogas inyectables, el riesgo de infección entre quienes comparten el equipo para inyectarse es 139 H A C E R FRENTE AL S I D A: PRI ORID AD ES D E LA ACC IÓN PÚB LIC A ANTE UNA E P IDEM IA MUND IA L Recuadro 3.5 Prevención del VIH entre trabajadoras del sexo de Kinshasa UN PROGItA....\1A PREVENTIVO DE ETS EN KINSHA- complementarias en e! caso de las trabajadoras de! sa, República Democrática del Co ngo (ex Zaire), sexo, y la necesidad de despert ar incenti vos mayo- en el que se distribuyeron de forma gratu ita 500 res a los clientes para usar el preservativo y asegu- preservati vos a trabajadoras del sexo VlH-ncgari- rar el éxito de la medida. El empleo más frecuente vas, se practicaron estudios para detectar ETS , se de preservativos quizá fue el factor que de manera brind ó tratamiento y orientación y se organizaron más directa explicó la disminución en la inciden- grupos de discusión , logró increment ar la frecuen- cia del VIH y de las ETS y el component e menos cia del uso de preservativos y aminorar la inciden- caro del proyecto, pero el tratamiento de las ETS cia de las ETS, incluida la infección por el VIH tamb ién fue de gran trascendencia para asegurar (Laga y colaboradores 1994). la buena salud de las trabajadoras del sexo y que Antes de comenzar el programa, apenas 11% no interrumpieran su participación en el proyec- de las trabajadoras del sexo utili zaban preservati- to. En la evaluación no se tomó en consideración vos y solo de manera ocasional. Tres meses des- el hecho de que a mitad del proyecto se inició en pués de iniciado el programa, más de 50% de Kinshasa el programa de mercadeo social de pre- estas mujeres señalaron que los utilizaban indefec- servativos Prudente, que posiblemente tuvo un tiblemente, es decir, que no realizaban más de un imp acto notable en la buena voluntad de los acto sexual desproregido por semana. Al finalizar clientes para aceptar su empleo (Marie Laga, co- los tres año s del proyecto , e! uso constante de pre- municación personal). servativos había aumentado a más de dos terceras partes de las mujeres participantes . El obstáculo Figura del recuadro 3.5 Incidencia del VIH-l principal qu e señalaron para no lograr e! empleo y de otras ETS entre trabajadoras del sexo absoluto (l00%) fue e! rechazo por parte de los VIH-negativas en un trienio clientes. Incidenciadel VIH Incidencia de ET5 En la realización del proyecto , la incidencia del por 100 per&onaa-aOo poe 100 pel"lOnas-mes 14 14 VIH- I disminuyó de] 1,7 a 4,4 por 100 mujeres- 13 c::J InckSencia semesbal del VIH-1 13 año de observación (figura 3.5 de! recuadro ). Se 12 - Infección por gonoc ocos 12 - Inf&cclónpor clamiellas 11 11 advirtió también una disminu ción de tres ETS - Tricomoniasil 10 ·· · Enfermedad ulcerosaceonal 10 tratables -gonorrea, tricomoni asis y enfermedad 9 ulcerosa de genitales-, lo que quizá contribuyó a 8 7 la disminución de la transmisión del VIH. Hubo 8 una incidencia menor de! VIH entre las mujeres 5 4 4 que usaron preservativos de manera constante y 3 3 acudieron regularmente a la clínica, que entre 2 2 .-.. . . ...... 00 aquellas que lo usaron con menor frecuencia y cu- .' 1 " 1 O O yas visitas a la clínica fueron más ocasionales. 9 12 15 18 21 24 27 30 33 38 Los buenos resultados del programa permiten Me... de6de el comienzo del estudto extraer dos enseñanzas decisivas: el uso de preserva- Furnte: Laga y colaboradores 1994. Con autorización de tivos y e! tratam iento de las ETS son intervenciones © T he Lancer Lrd. 1994. ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA extraordinariamente grande, de mayor magnitud y más inmediato que el de cualquier otro grupo con comportamiento de alto riesgo. En la medida en que el VIH incrementa en grado sumo el costo personal de compartir el equipo para inyectarse, cabría esperar mo- dificaciones de comportamiento sustanciales si los usuarios de dro- gas inyectables contaran con medios baratos de evitar la infección. No todos los usuarios de drogas inyectables son adictos, pero en el caso de quienes lo son, la desintoxicación rara vez constituye una op- ción barata." puede ser una medida extraordinariamente dolorosa, muy lenta y a menudo inútil: en un término de uno o dos años de haber completado el tratamiento, 70 a 80% de los individuos trata- dos por adicción a la heroína, en forma típica, vuelven a consumirla (Golz 1993, McCoy y colaboradores 1997). 7 Esto no debe sugerir, sin embargo, que los programas terapéuticos carecen de utilidad, in- cluso si se los considera desde la perspectiva limitada de hacer frente al VIH/sida. Muchas veces constituyen el único medio para entrar en contacto con los usuarios de drogas inyectables y relacionarlos con programas de prevención del VIH; Ya pesar de que los tratamientos a menudo no logran el abandono permanente del consumo de drogas, en ocasiones hacen que las personas que vuelven a inyectarse asuman un comportamiento menos riesgoso (reducción de la frecuencia con que se inyectan y del uso compartido de agujas) (Blix y Gonbladh 1988; Metzger 1997; Rezza, Oliva y Sasse 1988). Sin embargo, en forma global hay pocas pruebas de que los programas terapéuticos por sí solos constituyan un medio eficaz para frenar la epidemia del VIH/sida entre los usuarios de drogas inyectables." Por consiguiente, a pesar de que el suministro de información sobre los peligros de la transmisión del VIH Yla disminución de los costos de los programas de desintoxicación quizá induzcan a algunos usuarios a abandonar definitivamente el uso de drogas inyectables y a otros a adoptar prác- ticas de consumo menos nocivas, es muy probable que muchos indi- viduos continúen inyectándose de manera riesgosa, salvo que los costos de los hábitos de inyección más segura -sobre todo, los cos- tos de obtener equipo esterilizado o lejía para la desinfección- sean lo suficientemente bajos. Por desgracia, en muchos países las prácticas de inyección más se- guras pueden resultar muy caras para el usuario de drogas. Las investi- gaciones sugieren que las dificultades para obtener equipo esterilizado HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLI CA ANT E UNA EPIDEMIA M UNDIAL constituyen la razón de mayor importancia por la cual los consu- midores de drogas inyectables comparten el equipo (National Research Council 1989, Vlahov 1997). Los problemas para obte- ner equipo esterilizado revisten una gravedad especial en países en desarrollo, donde los magros ingresos y la escasez general de equi- po esterilizado e incluso de lejía impiden en forma absoluta a mu- chos usuarios de drogas la adquisición de instrumental no contaminado. En Myanmar, por ejemplo, muchos drogadictos acuden a personas que venden y aplican las drogas, inyectando una persona tras otra con una sola aguja adaptada a un gotero o un tubo de plástico (Oppenheimer 1995). Los usuarios de drogas en la ciu- dad de Ho Chi Minh, Viet Nam, indican que se inyectan en "picaderos" ("Ho Chi Minh Ciry..." 19%). En una encuesta hecha en una población del estado de Manipur en la zona nororiental de la India se detectó que prácticamente todas las personas que se inyecta- ban (97%) compartían el equipo; en la mayoría de los casos, se tra- taba de goteros oftálmicos unidos a jeringas (Sarkar y colaboradores 19%). A menudo, aun cuando es posible adquirir una jeringa esteri- lizada a un precio accesible para el usuario de drogas, la simple pose- sión de una de ellas puede ser motivo de arresto. En dichas situaciones, el usuario debe comparar el peligro de infectarse por el VIH por compartir el equipo con los peligros de encarcelamiento si se lo sorprende con una jeringa. Una forma barata que tienen los gobiernos para reducir el costo de los comportamientos menos nocivos en la inyección de drogas es eli- minar las barreras legales a la adquisición y la posesión de equipo este- rilizado. Cuando están informados acerca de los riesgos y pueden obtener en forma legal y fácil equipo esterilizado, los usuarios de dro- gas inyectables se han mostrado, en muchas situaciones, dispuestos a adoptar rápidamente comportamientos más seguros. Después de que en 1992, en el estado de Connecticut, en los Estados Unidos, fue po- sible obtener agujas en las farmacias sin necesidad de recetas, el por- centaje de usuarios que compartieron agujas disminuyó de 71 a 15% en un término de tres años (Span 19%). En Bangkok, Tailandia, más de 90% de los consumidores de drogas inyectables encuestados indi- caron haber cambiado su comportamiento para reducir el riesgo de in- fección por el VIH; 80% de ellos señalaron que obtenían el equipo esterilizado en las farmacias, en vez de compartirlo con otras personas (Choopanya y colaboradores 1991).9 La prevalencia del VIH entre EST RATEG IAS E F IC IEN TES Y EQUITATIVAS DE P RE V EN CI Ó N DEL VIH/SIDA dichos usuarios en Bangkok, que había mostrado un incremento rápi- do, se estabilizó en 40%, aproximadamente, que fUe en promedio la mitad del nivel que se había alcanzado en países vecinos, donde la ob- tención de jeringas y la información sobre los peligros de infectarse por el VIH eran menos accesibles (Weninger y colaboradores 1991). En algunos sitios, los gobiernos o las O NG han tomado medidas con mayor celeridad y más activamente para minimizar el peligro del consumo de drogas inyectables ante la epidem ia del VIH en marcha. Los programas de "reducción de daño" lograron, a menudo, que las cifras de seroprevalencia entre los usuarios de drogas inyectables per- manezcan en niveles muy bajos. En las cinco ciudades del cuadro 3.1 los programas de reducción de daño han hecho que la prevalencia del VIH entre las personas que se inyectan drogas se conserve en niveles menores de 5%, como mínimo durante cinco años, mientras que en ciudades vecinas aumentó a 50% o más (Ch'ien 1994; Des Jarlais y colaboradores 1995; Lee, Lim y Lee 1993; Poshyachinda 1993; Wong, Lee y Lim 1993). Cada una de aquellas ciudades comenzó a Cuadro 3.1 Programas de prevención en ciudades que conservaron en menos de5% los niveles deinfección por elVIH entre usuarios de drogas inyectables Ampliación Asesoramiento UDl que tÚ los y estudios tÚ señalaron Adquisición Servicios tratamientos : laboratorio modificaciones legalde periféricos para los voluntarios en su Sitio del Comienzo Intercambio equipo para Distribución alA usuarios de extensivos comportamiento programa temprano de agujas inyección de lejía comunidad drogas sobreel VIH (%) Glasgow ./ ./ ./ ./ 84 (Escocia) Lund ./ ./ ./ 82 (Suecia) Sydney ./ ./ ./ ./ 84 (Australia) Tacoma ./ ./ ./ ./ 73 (EUA) Toronco ./ ./ ./ ./ 87 (Canadá) U D! usuario de drogas inyectables Fuente: Des j arlais y colaboradores 1995, cuadro 3 y texto. 143 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA E P I D E M IA MUNDIAL promover programas en fecha temprana, esto es, mucho antes de que el VIH hubiera infectado en forma extensa a los usuarios de drogas inyec- tables. Los programas incluyeron información sobre formas más segu- ras de inyección, intercambio de agujas, programas de desinfección y envío para tratamientos de desintoxicación. Además de frenar el avance de la epidemia, estas medidas incrementaron las solicitudes de trata- miento de desintoxicación en las cinco ciudades. Sin embargo, sola- mente en Sydney, Australia, se puso en práctica una expansión masiva de los programas de desintoxicación. Los programas de intercambio de agujas (PIA), al suministrar nue- vo equipo esterilizado a cambio de las agujas y jeringas usadas, redu- cen al mínimo el uso compartido de este instrumental y sacan de circulación a las agujas contaminadas. Muchos PIA ofrecen también gratuitamente preservativos para impedir la diseminación del VIH a las parejas de los usuarios de drogas inyectables, así como enseñanza sobre la forma de aminorar el comportamiento de alto riesgo yel en- vío a programas de desintoxicación. 10 Los PIA han sido adoptados ampliamente en Australia, en Nueva Zelandia y en muchos países de Europa Occidental con muy buenos resultados para disminuir la transmisión del VIH y de otras infecciones hernatógenas, como las hepatitis B y C. Una investigación reciente comparó las tendencias en la prevalencia del VIH entre usuarios de drogas inyectables en una muestra de 61 ciudades de América del Norte, Europa, Asia y países del Pacífico Meridional (Hurley, Jolley y Kaldor 1997). En las 52 ciudades que no tuvieron PIA, la prevalencia del VIH entre usuarios de drogas inyectables aumentó en 5,9% cada año, en promedio, en tanto que disminuyó en una cifra porcentual casi igual (5,8% anual) en las 29 ciudades que tuvieron tales programas. A pesar de ello, la oposición política a los programas de intercambio de agujas sigue te- niendo un peso muy considerable. En los Estados U nidos, estos pro- gramas son raros y la distribución de jeringas suele ser ilegal. En un estudio reciente se calculó que un programa de intercambio de agujas nacional en los Estados Unidos hubiese evitado de 4.000 a 10.000 infecciones por el VIH entre 1987 y 1995 entre usuarios de drogas, sus parejas sexuales y sus hijos; de haberse puesto en práctica el pro- grama en 1996, aun así se hubiesen evitado de 5.000 a 11.000 infec- ciones en los cinco años siguientes (Lurie y Drucker 1997). ¿Las estrategias de reducción de daño también serían provechosas en países de bajos ingresos? La respuesta al parecer es afirmativa. Si bien 144 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA hay menos experiencia de este tipo de estrategias en los países en desa- rrollo, el éxito notable alcanzado por un programa de intercambio de agujas en Nepal sugiere que habría que implementarlos en forma más amplia. Iniciado en 1992, el programa permitió mantener la prevalen- cia del VIH entre 1.500 usuarios de drogas inyectables en Katmandú en un nivel menor de 2%, a pesar de que la frecuencia del virus au- mentó desmesuradamente en otros países asiáticos a lo largo de las ru- tas de comercialización de drogas (recuadro 3.6). Si no se cuenta con recursos para el intercambio de agujas, la distribución de lejía podría constituir una alternativa menos cara. La lejía, además de ser barata, es menos controvertida que el inter- cambio de agujas y, si se la utiliza de manera apropiada, tiene enorme eficacia para destruir el VIH del equipo contaminado (Siegel, Weinstein y Fineberg 1991). Más aún, el hecho de disponer Recuadro 3.6 La reducción de daño entre los usuarios de drogas inyectables en Nepal NEPAL FUE UNO DE LOS PRIMEROS PAISES QUE que se compartió dicho equipo descendió 29%. El emprendió medidas prontas y oportunas para evi- indicador más fidedigno fue que la prevalencia de! tar la propagación de! VIH entre los usuarios de VIH entre los usuarios de drogas inyectables en drogas inyectables, con resultados impresionantes. Katmand úha permanecido en niveles menores de En 1992 la organización no gubernamental deno- 2%, a pesar de que aumentó extraordinariamente minada Sociedad para Salvar y Dar Vida comenzó en países cercanos (Maharjan y colaboradores a suministrar educación, preservativos, materiales 1994). El hecho de que la prevalencia de! VIH de desinfección, reposición de agujas y asistencia se mantenga en un nivel bajo en los próximos primaria de la salud a unos 650 de los 1.500 usua- años dependerá de que se continúen llevando a rios de drogas inyectables en Katrnandú. El grupo cabo, de forma constante, las medidas que dis- colaboró con los ministerios de! interior y de salud minuyen los riesgos entre los usuarios de drogas y con la fuerza pública, en tanto distribuía asisten- inyectables. cia confidencial e imparcial a los usuarios de dro- Mills y colaboradores (1993) estimaron que los gas por vía intravenosa (Peak, Maharjan y Crofis costos totales de! programa después de un año de 1994). funcionamiento fueron US$ 7.333, y el gasto pro- Entre los usuarios que participaron en e! pro- medio por cliente fue de $3,21 por contacto. grama, la frecuencia media de inyección disminu- Dado que e! virus a menudo se propaga de los yó de 24 inyecciones por semana poco antes de usuarios de drogas inyectables a sus parejas y sus iniciar e! programa, a 17, en 1994. El número de hijos, e! dinero gastado constituyó una inversión inyecciones riesgosas disminuyó en 50%; e! nú- no solo para proteger a los propios usuarios, sino mero de personas con quienes se compartió e! también para impedir una epidemia de mayores equipo aminoró 21%, Yla frecuencia de veces en proporciones. 145 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCI6N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL de lejía con mayor facilidad y frecuencia constituye casi la única opción para minimizar el peligro del consumo de drogas intravenosas en las prisiones, pues las autoridades carcelarias no es- tarían dispuestas a distribuir agujas porque pueden ser utilizadas como armas. Sin embargo, no siempre es fácil conseguir la lejía. Por ejemplo, antes de 1991 prácticamente no se la conocía en el estado de Manipur en la India (Sarkar y colaboradores 1996). Un programa de distribución de lejía iniciado ese año en la ciudad de Churachandpur aumentó el porcentaje de usuarios de drogas que la utilizaban para esterilizar jeringas de 31 a 72%. Los programas de desinfección con lejía generan los máximos incrementos en la esperanza de vida por cada persona no infectada que se inyecta, si se llevan a la práctica en fase temprana, en tanto que el nivel de in- fección entre los usuarios de drogas inyectables se conserva en 2% o menos (Siegel, Weinstein y Fineberg 1991). Los programas que reducen el costo de los procedimientos más se- guros para inyectarse drogas suelen despertar temores de que alentarán a las personas a iniciar e! consumo de drogas o harán que los adictos no acudan en busca de tratamiento. Si los intentos de reducir e! costo de las formas más seguras de administrar drogas inyectables fomentaran e! consumo de drogas ilícitas, habría que compararlos con los beneficios de disminuir la transmisión del VIH. Por fortuna, hay pruebas sustan- ciales que señalan que no ocurre tal situación en la realidad (National Research Council 1989). Dos evaluaciones de los PIA en seis países industrializados no detectaron prueba alguna de que los programas incrementasen e! número de usuarios de drogas intravenosas o que au- mentasen e! número de agujas mal desechadas (Lurie y colaboradores 1993; Normand, VIahov y Mases 1995; U.S. GAO 1993).11 Aumento delos costos del comportamiento riesgoso: el efecto incierto delos procedimientos coercitivos En párrafos anteriores se ha señalado que reducir los costos de los comportamientos más seguros, tanto en las relaciones sexuales como en e! consumo de drogas inyectables, fomenta e! comportamiento me- nos peligroso y aminora la transmisión de! VIH. La prostitución y e! consumo ilícito de drogas adictivas imponen considerables exrernali- dades negativas a la sociedad, en términos de enfermedades de trans- misión sexual y hematógenas, delitos, costos de aplicación de la ley y ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA encarcelamiento. No debe sorprender, por consiguiente, que los programas que intentan promover comportamientos más seguros entre los trabajadores del sexo, los usuarios de drogas inyectables y otras personas que siguen comportamientos de alto riesgo sean impo- pulares desde el punto de vista político, en particular si se considera que toleran la prostitución o la drogadicción. Otro procedimiento, que a menudo tiene gran aprobación en la comunidad, consiste en desalentar aquellas actividades por medio de medidas punitivas y del cumplimiento más estricto de las leyes existentes. Desde la perspecti- va de la teoría económica, sería factible desalentar los comporta- mientos que pueden ser riesgosos, a condición de que se eleven sus costos a un nivel lo suficientemente alto. Sin embargo, dado que la actividad sexual y el consumo de drogas inyectables constituyen ac- ciones privadas, imponer las prohibiciones y ponerlas en prácticas resultaría muy caro y difícil (Minon y Zwiebel 1995) . Además , como se expondrá a continuación, estas medidas pueden tener con- secuencias involuntarias que quizás exacerben la epidemia. Aumento de los costos del comercio sexual. Las medidas para fre- nar el comercio sexual rara vez han sido eficaces; por esa razón, innu- merables investigaciones han indicado que la prohibición y el castigo hacen que los trabajadores del sexo cambien el sitio de su actividad y la forma en que abordan a sus clientes para evitar persecuciones. Por ejemplo, en Singapur se intentó erradicar la prostitución al cerrar ba- rrios de "faroles rojos" en zonas comerciales; pronto aparecieron los burdeles en zonas residenciales (Ong 1993). La aplicación de medidas semejantes en Filipinas condujo a que las trabajadoras del sexo lleva- ran a cabo la actividad clandestinamente (Brown y Xenos 1994). Es- tos intentos cambian de forma los problemas asociados al comercio sexual, pero no los eliminan. Peor aún, es muy posible que cada vez sea más difícil entrar en contacto, por medio de intervenciones de sa- lud pública dirigidas a fomentar un comportamiento más prudente, con personas que eluden la ley y continúan en el comercio sexual. Además de los problemas del cumplimiento de la ley, el castigo del comercio sexual no constituye una medida muy eficaz para evitar el VIH, dado que el virus se transmite no por el comercio sexual en sí, sino por el coito desprotegido con múltiples parejas, independiente- mente de quién sea el que pague. El comercio sexual puede entrañar un riesgo alto o bajo, según la forma en que se practique y si se em- plea o no preservativos. De este modo, incluso si pudiera eliminarse 147 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL el comercio sexual por medio de la coerción, el VlH aún persistiría y se propagaría por el eslabonamiento de relaciones sexuales casuales, aunque quizá con menor rapidez. Aún más, es razonable esperar que cuanto mayor eficacia tengan las restricciones del comercio sexual, mayor auge tendrán las relaciones sexuales casuales. A pesar de todos los problemas comentados, es posible que la pro- hibición y el castigo del comercio sexual aminoren la velocidad de propagación de la epidemia, a condición de que se disminuyan en grado suficiente las transacciones de alto riesgo en el comercio sexual y que las actividades sexuales de alto riesgo no comerciales tampoco aumenten por otros mecanismos compensatorios. China es uno de los pocos países en la historia donde, al parecer, disminuyó extraordi- nariamente el nivel de prostitución y de ETS en la forma antes seña- lada durante unos 20 años desde los comienzos del decenio de 1950 (Cohen y colaboradores 1996). Sin embargo, dicho resultado se al- canzó no como un fin en sí mismo, sino dentro del marco de una re- volución sociopolítica masiva y un amplio control oficial de las libertades individuales y de la economía. Los controles en la econo- mía, que terminaron siendo incompatibles con el crecimiento, se han ido relajando, y la migración interna subsiguiente generó situaciones propicias para la reaparición de la prostitución, las relaciones sexuales casuales y la propagación de enfermedades de transmisión sexual. Pocos países (si es que los hay) tendrían la voluntad o la capaci- dad para imponer un control social extenso y sufragar los elevados costos que pagó China en el decenio de 1950, simplemente para controlar la epidemia del VlH. Salvo dichas medidas de gran tras- cendencia, los intentos para erradicar el comercio sexual harán que algunas de las trabajadoras del sexo encuentren otros tipos de trabajo y desalentarán a algunos clientes. No obstante, las que persisten en su actividad terminarán por hacerla en forma más clandestina y será muy difícil transmitirles información respecto del VIH y llevar a cabo políticas que fomenten el uso de preservativos (documento in- formativo, Ahlburg y Jensen 1996). En vez de prohibir y castigar el comercio sexual, quizá convendría legalizado y regularlo. Aunque este enfoque despierta a veces una fuer- te oposición política, facilitaría no solo la vigilancia de los trabajadores del sexo y sus clientes, sino también la transmisión de informa- ción, el suministro de preservativos y el tratamiento de enfermeda- des de transmisión sexual. Por ejemplo, en los burdeles legalizados ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA en Australia se utilizan los preservativos casi en forma total y las tasas de ETS son bajas (Feachem 1995). Es posible observar también las ventajas de regular la prostitución, en la salud pública, en la experien- cia histórica de la India antes de su independencia (recuadro 3.7). Sin embargo, la regulación del comercio sexual afronta problemas previsibles en cualquier intento de crear un monopolio en situaciones en las que es fácil contar con otros medios de abastecimiento. El re- sultado posible sería un mercado legal muy caro, quizá con una me- nor transmisión del VIH, y otro mercado barato sin regulación, en el cual las autoridades no podrían ejercer una vigilancia fácil y en el que quizá sea mayor la transmisión del VIH (documento informativo, Ahlburg y Jensen 19%). Por ejemplo, en Singapur, donde se han re- gulado los burdeles desde que el gobierno abandonó sus intentos de desterrar la prostitución, persiste un sector importante e informal del comercio sexual. Más aún, los exámenes sanitarios obligatorios de las prostitutas, incluso en los burdeles regulados, no siempre se llevan a la práctica (Ong 1993). Una situación semejante se observa en Australia, Recuadro 3.7 Beneficios sanitarios de la regulación de la prostitución en la India preindependiente LA REGULACIÓN DE LA PROSTITUCIÓN BRINDA exigíala inspección médica periódica de las mujeres muchas oportunidades para vigilar de cerca la sa- para detectar infecciones. El cumplimiento de la ley lud de las prostitutas y de sus dientes, tratar enfer- permitió disminuir la transmisión de las ETS. Sin medades y evitar infecciones. Sin embargo, por embargo, la medida se debilitó debido a la oposi- razones políticas, esas medidas son difíciles de lle- ción pública que produjo en Inglaterra y en la In- var a la práctica. La experiencia histórica de la re- dia. Como consecuencia, el número de hospitaliza- gulación de la prostitución en la India, bajo el ciones por ETS aumentó entre las tropas hasta dominio inglés, es ilustrativa tanto respecto de sus alcanzar un máximo en el decenio de 1890. beneficios para la salud pública, como de la fuerza La segunda Ley de Acuartelamiento expedida de la oposición pública para menoscabar dichas en 1899 dio mayor autoridad a las fuerzas milita- medidas. res para que actuasen en el control de la propaga- En 1864 se promulgó la Ley sobre Enfermeda- ción de enfermedades. Una vez regulada la des Contagiosas y Acuartelamiento para controlar prostitución, hubo una disminución extraordina- la propagación de las ETS entre las fuerzas inglesas ria en la frecuencia de hospitalizaciones de solda- de ocupación (Farwell 1989). La ley reglamentaba dos ingleses por ETSi de 536 por mil personas en a las prostitutas de "primera clase" de la India y a 1895, aminoró a 67 internaciones por mil perso- los burdeles frecuentados por soldados ingleses, y nas en 1909. 149 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL donde la Ley de Regulación de la Prostitución promulgada en 1986 disminuyó en 65% el número de burdeles en Melbourne. Resultado: aumentó el precio de los servicios sexuales en los burdeles, en tanto que también se incrementó el número de prostitutas callejeras y de "acompañantes" (Hatty 1993). En resumen, es poco probable que la prohibición y el castigo del co- mercio sexual constituyan un método eficaz para aminorar la transmi- sión del VIH. Es posible que disminuya el número de personas que siguen comportamientos riesgosos, pero resultará muy difícil entrar en contacto, por medio de intervenciones de salud pública, con quienes a pesar de las amenazas de persecución continúan en ellos. La compara- ción de estos dos resultados sugiere que las medidas draconianas para restringir el comercio sexual podrían, en realidad, empeorar la epide- mia del VIH. También es difícil prever el impacto neto de la legaliza- ción y la regulación de dicha actividad; ello dependerá del grado en que las normas incrementen el precio del comercio sexual en el sector lega- lizado y de la medida en que los programas logren fomentar el sexo se- guro en el sector ilegaly no regulado. Aumento de los costos del consumo de drogas. Los argumentos en favor y en contra de incrementar los costos del consumo de dro- gas, por medio de la prohibición y el castigo, son muy semejantes a los que se han aducido para reprimir el comercio sexual. Una vez más, es importante destacar que el consumo o la inyección de drogas no son por sí mismos los medios que propagan el VIH; el problema fundamental en este sentido es el uso compartido de equipo no este- rilizado. Muchas personas que consumen drogas ilícitas no se las in- yectan, y a menudo quienes se las inyectan no comparten agujas. Por esa razón, es posible que todos los intentos de eliminar el consumo de drogas ilícitas, a pesar de que podrían estar justificados en otros terre- nos, terminen siendo formas extraordinariamente ineficaces y caras de disminuir las prácticas de inyección nocivas que propagan el VIH. A pesar de todo, es posible que el gran atractivo político que posee la represión de la drogadicción adquiera mayor fuerza debido a la re- lación íntima entre el consumo de drogas inyectables y el VIH. Por esa razón, es útil considerar el impacto en el VIH de dos estrategias fundamentales para erradicar el consumo de drogas ilícitas: restringir el suministro, por medio de la limitación del comercio de drogas, y disminuir la demanda, mediante el castigo a los usuarios y la imposi- ción de tratamientos obligatorios. ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA La medida más popular desde e! punto de vista político para fre- nar e! consumo de drogas sería disminuir su disponibilidad. Sin em- bargo, dicha prohibición quizá solo transmutaría el problema o lo empeoraría. Por ejemplo: · Los adictos pueden cambiar a otra sustancia. En la India, cuan- do e! gobierno intentó restringir el comercio de heroína, el pre- cio de dicha droga aumentó y los heroinómanos cambiaron su preferencia por opiáceos sintéticos; no se modificó la costum- bre de inyectarse la droga (Pal y colaboradores 1990). · En vez de fumar una droga los usuarios pueden inyectársela, con lo cual se necesita una dosis menor para producir euforia pero agrava enormemente el riesgo de infección por e! VIH. Por ejemplo, las medidas para controlar las prácticas de fumar opio en Bangkok, Calcuta y otras zonas de la India, tuvieron como consecuencia un incremento en el consumo de heroína inyectable (Des Jarlais y colaboradores 1992, Sarkar y colabo- radores 1993). · El narcotráfico puede desplazarse a otras zonas donde quizá comiencen a inyectarse personas que no habían estado expues- tas a las drogas. Por ejemplo, como consecuencia de los inten- tos de frenar e! comercio de drogas en otras regiones, África Occidental se volvió un punto de tránsito importante para la cocaína de América del Sur y la heroína de Asia Sudoriental destinadas a Europa y América de! Norte. En forma similar, la represión más intensiva en Nigeria desplazó e! narcotráfico a Cote d'Ivoire, Zambia y Zimbabwe (Srimson 1993). Si las medidas para reprimir el suministro de drogas inyectables no minimizan de manera eficaz el riesgo de la inyección de drogas y en realidad pueden acrecentarlo: ¿qué resultados tendrían las políticas dirigidas a disminuir la demanda? En la medida en que casi todos los usuarios de drogas inyectables son químicamente dependientes, las prohibiciones y las amenazas de castigo resultan totalmente ineficaces para frenar su demanda de drogas. Los datos de una encuesta a 450 usuarios de drogas inyectables en el estado de Manipur en la India, donde se encarcela a los drogadictos, indicaron que solamente 2% de ellos consideraron que la amenaza de encarcelamiento constituyó una razón para abandonar e! consumo de dichas drogas; la mitad de los HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL drogadictos encuestados habían estado ya en prisión (Sarkar y co- laboradores 1993). Y lejos de disminuir la transmisión del VIH, el encarcelamiento quizá produjo el efecto contrario. Sin medios para obtener jeringas, los presos que se inyectan drogas frecuente- mente tienen que recurrir a equipo compartido improvisado, como los bolígrafos, que son muy difíciles de esterilizar, incluso si se cuenta con lejía. Es posible que los tratamientos obligatorios tengan peores resultados respecto del abandono de la drogadic- ción que los voluntarios, ya que quienes son incorporados a di- chos programas quizá tengan muy poca voluntad de modificar su comportamiento. En resumen, los intentos de incrementar el costo del consumo de drogas inyectables por medio de prohibiciones o del castigo a los usuarios pueden acrecentar los comportamientos riesgosos, en vez de disminuirlos. Los datos sobre el impacto de tales medidas en la inci- dencia del V1H son fragmentarios, pero las pruebas disponibles su- gieren que los programas de reducción de daño, que incluyan información sobre el V1H, equipo de inyección esterilizado o lejía y el envío a programas de tratamiento voluntario, serán más eficaces y menos costosos para reducir los riesgos de la inyección de drogas que la prohibición o el encarcelamiento. Todo esto es particular- mente válido dadas las pruebas de gran peso, expuestas en párrafos anteriores, de que los usuarios de drogas inyectables son receptivos ante este tipo de información y se muestran dispuestos a cambiar sus hábitos de inyección de drogas para reducir el riesgo de infección por el V1H. Eliminar los obstáculos sociales que impiden la adopción de un comportamiento menos riesgoso U N SEGUNDO ENFOQUE PARA LIMITAR LA PROPAGACIÓN DEL VIH se orienta a modificar los factores socioeconómicos que moldean y a veces restringen las opciones individuales en cuanto al comportamiento riesgoso. Las medidas planteadas en este enfoque pueden generar otros beneficios, además de restringir el avance de la epidemia del VIH, Y forman parte ya de los programas de acción de la mayoría de los gobiernos de países en desarrollo. A ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA veces es más difícil medir sus beneficios porque su impacto más am- plio excede la prevención del VIH. Sin embargo, las medidas com- plementan en grado considerable las políticas que modifican de modo directo los costos y los beneficios del comportamiento riesgo- so; en este enfoque se incluyen medidas que cambian normas sociales, elevan la condición de la mujer y disminuyen la pobreza. Cambios en las nonnas sociales Algunas normas sociales disuaden a las personas de seguir compor- tamientos que transmiten el VIH, en tanto que otras pueden alentar comportamientos de alto riesgo o desalentar la adopción de una con- ducta más prudente. Es posible que el VIH se disemine de modo más amplio en los lugares donde las parejas múltiples y simultáneas son la norma. En algunas zonas urbanas de África subsahariana, por ejem- plo, la poliginia tradicional ha evolucionado en diversas modalidades de matrimonios formales e informales y de uniones consensuales que a menudo son simultáneas y por largo tiempo. Los eslabonamientos sexuales resultantes permiten decididamente la propagación rápida del VIH (CaldwelI, Caldwell y Orubuloye 1989; National Research Council 1996). Las normas sociales y las presiones de compañeros y amigos que estimulan a los varones a buscar los servicios de prostitu- tas o a tener en alta estima a los hombres con muchas "conquistas fe- meninas", a pesar de que conceden enorme valor a la castidad de la mujer, generan situaciones que posibilitan una epidemia muy extensa y repentina por el VIH. Las encuestas recientes indican diferencias impresionantes en las experiencias premaritales de jóvenes solteros en diferentes países, e in- cluso en una misma región. También se advierte enorme disparidad entre lo que se considera aceptable para las mujeres y para los varo- nes. Por ejemplo, en Rio de Janeiro (Brasil) 61% de los varones solte- ros de 15 a 19 años habían tenido relaciones sexuales en los 12 meses anteriores a la encuesta, cifra que contrasta con el 9% de las jóvenes célibes de esa edad (Cara él 1995). En Manila (Filipinas) yen Tailan- dia, 15 y 29%, respectivamente, de los varones de 15 a 19 años ha- bían tenido contacto sexual en los 12 meses anteriores, pero en el caso de las mujeres tal situación constituyó Oa 1% de las entrevista- das. También se advierten diferencias sustanciales entre países de África subsahariana; por ejemplo, en Cote d'Ivoire, Guinea-Bissau, 153 HA C ER FR ENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA AC CION P ÚBLICA ANTE UNA EP I DEM IA MU NDIAL Kenya y la República Centroafricana existe una enorme probabilidad de que los varones y las mujeres jóvenes hayan tenido contacto sexual, en tanto que en Burundi y en Togo esa proporción es muy pequeña. El desafío que enfrentan las autoridades de países con pa- trones sociales que facilitan la propagación de! VIH consiste en pro- mover comportamientos más prudentes, pero sin estigmatizar a quienes tienen conductas riesgosas de modo de no dificultar que las intervenciones de salud pública lleguen realmente a estas personas. Las normas referidas al matrimonio y a la procreación también pueden modificar la propagación y la prevención de! VIH. La cos- tumbre de que el varón escoja a una novia 5 a 10 años más joven que él propaga el VIH de una generación a la siguiente (documento infor- mativo, Morris 1996; Ssengonzi y colaboradores 1995) . En África Oriental, la costumbre del levirato llegó a contribuir de manera signi- ficativa a la propagación de! VIH. Según esa tradición, la viuda de una persona debía contraer matrimonio con e! hermano del marido o, como mínimo, tener relaciones sexuales con él. Si bien esta prácti- ca está hoy en declinación, en parte debido al peligro de contraer el VIH, aún se encuentra bastante extendida. En todos los países de África subsahariana las mujeres mejoran la supervivencia de sus hijos de corta edad amamantándolos como mínimo hasta los dos años. Sin embargo, en algunas sociedades existe también un tabú contra el sexo marital mientras la madre está amamantando, de modo que e! mari- do debe procurar su satisfacción sexual con otras personas. Por últi- mo , los intentos de promover el uso de preservativos en parejas casadas, para evitar la propagación de! VIH, se han topado con difi- cultades particulares en sociedades en que los individuos desean te- ner grandes familias y la condición social de la mujer y el bienestar económico dependen considerablemente de! número de hijos que ella procrea. Esta situación es muy común en África subsahariana, donde los beneficios de incrementar e! uso de preservativos entre las parejas casadas serían fundamentales para poner fin a la epidemia de! VIH/sida (Bankole y Westoff 1995). Si bien el conservadurismo en materia sexual quizá constituya uno de los elementos mejores de protección contra el VIH a nivel social, e! cumplimiento de las normas nunca es total. A pesar de las restric- ciones puede surgir una epidemia por e! VIH, Ye! conservadurismo puede imponer estigmas a las personas infectadas o que pertenecen a grupos sociales que practican comportamientos de alto riesgo, lo que 154 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA dificultaría alentar conductas más prudentes. En ocasiones los líderes religiosos y políticos estigmatizan el uso de preservativos calificándo- lo de inmoral; de ese modo erigen barreras sociales e imponen costos adicionales para el comportamiento más seguro y responsable. Por consiguiente, a pesar de que la actitud conservadora en asuntos sexua- les podría ser útil, el hecho de tratar al VIH Yal comportamiento que lo propaga como un problema moral, y no como un problema de sa- lud pública, puede obstaculizar los intentos de frenar la epidemia. Mejorar la situación de la mujer En casi todas las sociedades la baja condición socioeconómica de las mujeres disminuye su capacidad y su fuerza para insistir en la fide- lidad sexual del varón y negociar sexo seguro. Estos problemas pue- den ser particularmente críticos en sociedades donde están restringi- dos los derechos de las mujeres a la herencia, la propiedad y la tutela de los hijos después del divorcio, e incluso el derecho a poseer tierras y otras propiedades. En algunos casos, la simple sugerencia de la es- posa para que su cónyuge utilice preservativos puede desencadenar maltrato físico. Incluso si la situación no llega a esos extremos, los ni- veles más bajos de alfabetismo y de ingresos, así como la poca inde- pendencia económica de las mujeres en relación con los varones, hace que tengan menor acceso a información preventiva, menores recursos para adquirir preservativos y tratar las ETS corrientes, y una menor aptitud para terminar con una relación que les impone el peligro de contraer el VIH. Por todas estas razones, un número mucho mayor de mujeres, en comparación con los varones, afrontan situaciones en que están imposibilitadas de escoger comportamientos que las prote- gerían del ataque del VIH. Las mujeres que venden servicios sexuales suelen tener opciones muy limitadas. Entre los factores que las inducen al comercio sexual están el desempleo, el divorcio y la disgregación de la familia amplia- da (Plange 1990). La mitad de las trabajadoras del sexo entrevistadas en Calcuta dijeron que la pobreza extrema era la razón por la cual se dedicaban al comercio sexual y 22% indicaron que ello se debió a "perturbaciones familiares" (Chakraborty y colaboradores 1994). La prostitución, que suele ser uno de los pocos trabajos disponibles para mujeres solteras de escasa educación y sin medios económicos de sos- tén, puede ser muy lucrativa en comparación con otras alternativas. 155 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA AC CIÓN PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL En Cambia, por ejemplo, las trabajadoras del sexo ganan tres veces más por día que las mujeres que trabajan en el sector informal y tanto como los funcionarios civiles de alta categoría y mayor antigüedad (Pickering y Wilkins 1993). Las trabajadoras del sexo de tarifas bara- tas en Bali, Indonesia, ganan más por semana que lo que gana en promedio un funcionario civil en un mes (Wirawan, Fajans y Ford 1993). En la zona metropolitana de Bangkok y en una provincia nororiental de Tailandia, la ganancia líquida promedio de las trabaja- doras del sexo es más que el doble de lo que ganaría en promedio una mujer de la misma edad en otras ocupaciones (Bloom y colaborado- res, próxima publicación). Después de controlar variables de edad y de nivel de educación, se comprobó que las trabajadoras del sexo ga- naban más de 50% de lo que habrían recibido en otras ocupaciones para las que estaban capacitadas. Las mujeres también pueden dedicarse al comercio sexual para cumplir con obligaciones familiares. En todos los países en desarrollo las familias de escasos recursos tratan de protegerse de la inseguridad económica diversificando sus actividades pecuniarias y por medio de las redes de parentesco, que se extienden por regiones geográficas muy amplias. Los hijos adultos emigran hacia las zonas urbanas, al extranjero o a zonas específicas en busca de ocupaciones lucrativas que les permitan ahorrar dinero y enviarlo a su familia. Este es el moti- vo, además de los grandes rendimientos económicos de la prostitución, que explica la gran oferta de trabajadoras del sexo, particularmente en Asia (Archavanitkul y Guest 1994, Wawer y colaboradores 1996a). De cada 10 trabajadoras del sexo en Bali, Indonesia, menos de una es nativa de la isla (Wirawan, Fajans y Ford 1993). Las nepalesas com- prenden la mitad de la población de prostitutas en los burdeles de Mumbai (Bornbay) (Human Rights Watch/Asia, 1995). En Indone- sia, Nepal y Tailandia existen redes migratorias perfectamente esta- blecidas entre aldeas particulares que suministran mujeres jóvenes, y hay zonas específicas en distritos de prostitución urbana (Archavan- tikul y Guest 1994; Human Rights Watch/Asia 1995; Jones, Sulist- yaningsih y Hull1994). El fin de las restricciones legales de los derechos de las mujeres, la promoción de la equidad social y las oportunidades económicas para todas ellas no solo ayudaría a las mujeres a prevenir el VIH; constitu- yen también factores importantes para alentar el desarrollo. Las polí- ticas que auxilian específicamente a las mujeres comprenden mejorar ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA la matrícula escolar de las niñas; garantizar iguales oportunidades de empleo; proscribir y castigar severamente la esclavitud, la violación, el abuso de la esposa y la prostitución infantil, y garantizar los derechos de herencia, propiedad y tutela de los hijos. El crecimiento económico también constituye un componente importante para ampliar las oportunidades económicas de las mujeres. Por supuesto, la mejoría de la condición socioeconómica de las mujeres también abriría nue- vas oportunidades para optar por un comportamiento riesgoso; y al- gunas mujeres podrían en efecto elegirlo. Sin embargo, es razonable prever que la mayoría de ellas, si se les amplían sus opciones, aprecia- rían la oportunidad de seguir un comportamiento prudente y de evi- tar la infección por el VIH. Disminuir la pobreza La pobreza y la situación socioeconómica precaria también deter- minan las decisiones de las personas en cuanto a asumir un compor- tamiento riesgoso; por ejemplo, es posible que los individuos de esca- sos ingresos no puedan pagar el tratamiento de una ETS o adquirir preservativos. Las familias pobres pueden considerar el comercio sexual como una ocupación lucrativa para las hijas jóvenes y de esca- so nivel educativo. Las personas con bajo nivel educativo pueden te- ner menor acceso a la información sobre los peligros del comporta- miento de alto riesgo o no tener la capacidad suficiente para comprender los mensajes de prevención. Esto explica el hecho de que las personas más pobres y menos educadas en una sociedad son las que están más expuestas a contraer ETS y otras infecciones; la afirma- ción anterior es reforzada por el análisis expuesto en el capítulo 1 so- bre datos provenientes de diversos países, que indicaron que los paí- ses en desarrollo con mayores ingresos tienen niveles menores de infección por el VIH. Sin embargo, a nivel individual dentro de cada país, las probabili- dades de infección por el VIH suelen ser mayores entre varones y mu- jeres con ingresos económicos y niveles de educación más altos. Gran parte de los datos provienen de estudios realizados en África Oriental y Central entre 1985 y 1995; por ejemplo, en una investigación sobre pacientes mujeres y niños ambulatorios en Kigali, capital de Rwanda, se advirtió que las mujeres cuya pareja principal tenía un nivel de en- señanza y de ingresos más alto estaban más expuestas a infectarse que 157 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL aquellas cuyas parejas tenían un nivel menor en ambas variables; las ta- sas de infección mostraron características semejantes con arreglo a las ocupaciones de la pareja (cuadro 3.2). Entre las mujeres que acudían a clínicas de planificación familiar en Dar es Salaam, T anzanía, la pro- babilidad de infección por el VIH fue cinco veces mayor entre las que tuvieron un compañero con más de 12 años de escolaridad que la de las mujeres con un compañero sin educación escolar (Msamanga y co- laboradores 19%). En Malawi, la seroprevalencia del VIH tuvo un nivel mínimo entre las embarazadas cuyos compañeros no tenían edu- cación escolar (5%), pero dicha cifra aumentó a 16% en aquellas con una pareja que había cursado más de siete años de enseñanza escolar (Dallabetta y colaboradores 1993). En el distrito rural de Rakai, Uganda, se advirtió que los jefes de familia con cualquier grado de es- colaridad tenían una probabilidad mayor de infección que personas si- milares sin ningún grado escolar (documento informativo, Menan y colaboradores 1996b). En la región de Kagera, en Tanzanía, la proba- bilidad de morir por sida fue mayor entre mujeres que habían cursado la escuela primaria o secundaria, en comparación con lo observado en aquellas sin educación escolar (documento informativo, Ainsworth y Semali 1997) . Cuadro 3.2 Porcentaje demujeres de19 a 37 años infectadas por el VIH, según el nivel socioeconómico desus parejas, Kigali, Rwanda VlH-positivos Caracterlstica de lapareja (porcentaje) Escolaridad (enaños) Oa4 18 5a7 32 8 al 1 34 Ingreso mensual(franco tu/andes) Ninguno 22 1 a 9.999 25 ~ 10.000 35 Ocupacián Agricultura 9 Milicia 22 Sector privado 32 Funcionarios civiles 38 Nota: Tamaño de la muestra: 1.458. Fuente: ABen y colaboradores 1991. ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/S IDA La diferencia en las tasas de infección entre personas con educa- ción formal y sin ella antes de 1995 fue mayor en las zonas rurales que en las urbanas en África Oriental, tanto entre varones como entre mujeres. En la población de Mwanza, Tanzanía, por ejemplo, hubo mayor probabilidad de que las mujeres estuvieran infectadas, en com- paración con los varones, pero no hubo diferencia alguna en la seroprevalencia con base en su nivel escolar (cuadro 3.3). Sin embar- go, en zonas rurales de Mwanza y en el distrito de Rakai, en Uganda, a veces hubo diferencias extraordinarias en la prevalencia según el grado de educación escolar, mucho mayores entre las mujeres que en- tre los varones. 12 Por último, se ha advertido en África Central y Oriental una ma- yor probabilidad de infección entre los adultos de ingresos económi- cos altos que entre los de ingresos más bajos. También hubo una mayor probabilidad de que los trabajadores con remuneraciones más altas estuvieran infectados en dos industrias en Kinshasa, República Democrática del Congo (ex Zaire), entre 1985 y 1990 (Ryder y cola- boradores 1990). Los trabajadores bancarios (con remunerac iones más altas) tuvieron tasas mayores de infección por el VIH que los que trabajaban en las fábricas textiles (de menor paga), y dentro de cada Cuadro 3.3 Relación entreel nivelde educación y elataque del VIH en varonesy mujeres de la región de Mwanza, Tanzanía,y del distrito de Rakai, Uganda Prevalencia del VIH (porcentaje) Sitio del estudio Nivel de escolaridad Varones Mujeres Mwanza, T anzanía (zona urbana) Menos de 4 años 9.6 15.3 4 años o más 8,5 15,3 Mwanza, Tanzanía (zona rural) Menos de 4 años 2,7 3.0 4 años o más 4,2 5.9 Dimito de Rakai, Uganda (zona rural) Ninguno 7,5 13.5 Primaria 17,6 29.8 Secundaria 19,7 40,7 Fuente: Barongo y colaboradores 1992. Grosskurth y colaboradores 1995b. Serwadda y colaboradores 1992. 159 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL empresa, los que ocupaban cargos directivos tuvieron una seroprevalencia mayor que los trabajadores manuales. En el distrito de Rakai, Uganda, los jefes de familias con viviendas de mejor cali- dad mostraron una cifra 50% mayor de infección que los que no te- nían viviendas con esas características, después de ajustar las variables de edad, sexo, estado civil, nivel de educación y ocupación (documen- to informativo, Menan y colaboradores 199Gb). ¿Por qué los adultos con un nivel socioeconómico más alto tienen tasas mayores de infección por el VIH? En primer lugar, para los va- rones con niveles educativos y de ingresos más altos es más fácil atraer y mantener parejas sexuales casuales o que se dedican al comercio sexual. Por ejemplo, el análisis de los datos obtenidos de encuestas so- bre comportamiento sexual de PMS/OMS indicó que en cinco sitios de África, así como en Tailandia, Manila (Filipinas) y Rio de Janeiro (Brasil), cuanto mayor era el nivel de educación de un varón, más grande era la probabilidad de que tuviera relaciones sexuales no esta- bles o casuales (documento informativo, Deheneffe, Caraél y Noum- bissi 1996).13 Otra razón es que los varones y las mujeres con niveles educativos e ingresos más altos muy probablemente viajen más y, por consiguiente, tengan mayores oportunidades de tener diversos con- tactos sexuales. ¿Los resultados anteriores significan que en el caso del VIH, a di- ferencia de otras enfermedades infecciosas, incluidas las ETS de otro tipo, la disminución del nivel de pobreza y la mejoría del nivel educa- tivo en realidad pueden acrecentar la propagación del VIH? Esto pa- recería discrepar con los datos del capítulo 1 respecto de que las tasas de infección por el VIH son menores en países con ingresos y niveles educativos más altos. La discrepancia aparente entre los hallazgos a niveles individual e internacional podría explicarse por dos factores. En primer término, para la fecha en que muchas de estas personas se infectaron, es decir, entre 1980 y 1985, casi no se tenía noticia ni conciencia de la preven- ción del VIH; por tal razón, no intervinieron de modo activo las ven- tajas protectoras que normalmente conllevan el nivel de educación y de ingresos más alto (más posibilidades de conocer las formas de pre- vención del VIH y mayores recursos para adquirir preservativos o emprender otras medidas para evitar la infección). En segundo lugar, al no tener tales conocimientos ni emprender las medidas de protec- ción, los individuos con ingresos más altos y un número mayor de 160 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA parejas estuvieron más expuestos al VIH. En la medida en que la pre- valencia del virus es acumulativa, en un período lo suficientemente largo quizá causaría una mayor prevalencia del VIH entre individuos con mayores niveles de educación y de ingresos que entre personas de escasos recursos y pocas parejas sexuales. De ser exactas las explicaciones anteriores, cabría deducir que con- forme se difundan los conocimientos de la forma de evitar la infec- ción, los individuos con un nivel educativo y de ingresos más alto estarán en mejor posición para enterarse de todos estos datos y evitar la infección . En consecuencia, la incidencia del VIH debería dismi- nuir con mayor rapidez entre los que tienen una mejor situación socioeconómica, y al final revertiría la relación positiva entre ingresos económicos y prevalencia observada en los estudios hechos en África. Las escasas pruebas obtenidas sugieren que tal fenómeno sí está ocurriendo en la realidad. Por ejemplo, en el Brasil, en promedio, 75% de los casos recientemente diagnosticados de sida en 1985, y de quienes se contó con datos del nivel educativo, habían cursado estu- dios de nivel secundario o universitario. En 1994, solo tenían dicho nivel de enseñanza 33%, aproximadamente, de los casos recientemen- te diagnosticados (Parker 19%). En zonas urbanas de Butare, Rwanda, la incidencia del VIH fue mayor entre mujeres de familias de bajos ingresos (Bulterys y colaboradores 1994). Este resultado es compatible con las tendencias observadas en países industrializados; por ejemplo, en los Estados Unidos hay mayor probabilidad de que surjan infecciones nuevas entre personas de bajo nivel socioeconómi- co (Cowan, Brundage y Pomerantz 1994; Krueger y colaboradores 1990). Además , los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) confirman que en todos los países en desarrollo estudiados, cuanto mayor es el nivel educativo de varones y mujeres, también fue más grande la posibilidad de que utilizaran preservativos (figura 3.2).14 En otra investigación, hubo mayor posibilidad de que los va- rones tailandeses con los máximos ingresos y capitales permanentes utilizaran constantemente preservativos en sus relaciones con trabaja- doras del sexo, que otros varones (Morris y colaboradores 1996). En conscriptos militares tailandeses de 21 años, antes de 1995, se advir- tió que la incidencia del VIH era menor entre los que tenían un nivel más alto de educación (Carr y colaboradores 1994).15 Algunas investigaciones sobre trabajadoras del sexo señalaron que las mujeres con ingresos mayores también tuvieron mayor frecuencia 161 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCiÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Figura 3.2 Porcentaje de varones y mujeres que usan preservativos en relaciones sexuales casuales, según nivel educativo, en ocho países Empleo de preservativospor varones (porcentaje) SO r----------------------------, 70 60 50 0'-----------'------- -'---------'----------' Ninguno 1-3 4-6 7·10 11+ Añosde escolaridad Empleo de preservativos por mujeres (porcentaje) 60 r----------------------------, :: -::-::::::::::::::::::::::::::::::::-::::::-.,..:<""" " Tanzanía ~O; O:: 21mbabwe ... - -- - ----- - -- ---- -~.:./-- ------ - -- - - --- República Centroafricana 20 -- ---- .a···· · ···· · _ · · · · · · · _ . ._ . ~t. _ ,., -- . _ - ···· · - --- --- ::;~:;;r~.· · --: : : :: :::::.-~~.:.:.:;;.:~: :::: :.-:.----~~::::::..-- ::.. '.::::., Es más probable que los varones y las 10 mujeres con más educación utilicen los preservativos enlas relaciones . . . ... . . Kenya ······ r< ,»: sexuales casuales. OL- -'--- ...l- --L ---' Ninguno 1-3 4-6 7·10 11+ Años de escolaridad Nota: Las figuras señalan la probabilidad de uso de preservativos, si se conservan constantes factores como edad, residencia urbana, ocupación y capital. El período de referencia varió. Consülrese la nota 14 a! fina! del capítulo. Fuente: documento informativo, Filmer 1997, con base en datos de la EDS. ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA de uso de preservativos y menores niveles de infección por el VIH. Por ejemplo, en tres ciudades del estado de Sao Paulo, Brasil, las tra- bajadoras que cobraban tarifas más altas tuvieron menos clientes, mostraron una mayor frecuencia de uso constante de preservativos en los 12 meses anteriores y una menor posibilidad de que se inyectaran drogas, y en consecuencia tuvieron una menor probabilidad de infec- tarse por el VIH y otras ETS que las trabajadoras de tarifas más bajas (Lurie y colaboradores 1995). En conclusión, a pesar de los vínculos detectados entre el nivel so- cioeconómico más alto y la infección por el VIH en algunas zonas, las políticas gubernamentales orientadas a mejorar los ingresos y el ni- vel de escolaridad y disminuir la pobreza deben eliminar los obstácu- los económicos para promover comportamientos más prudentes y así disminuir la incidencia del VIH a largo plazo. Estas políticas suelen plantearse porque generan beneficios de largo alcance en el terreno social; además, se complementan en gran medida con intervenciones a breve plazo para fomentar comportamientos sexualesy de inyección de drogas más seguros, y es muy probable que el impacto de dichas intervenciones sea mayor. Establecer prioridades en la acción gubernamental para la prevención del VIH R EDUCIR LOS COSTOS DE UN COMPORTAMIENTO MÁS PRU- dente, tanto en las relaciones sexuales como en el consumo de drogas inyectables, entre las personas más expuestas a con- traer y propagar el VIH, puede reducir el comportamiento riesgoso, lo cual a su vez tendrá un impacto enorme en la evolución de la epi- demi a. Si se consideran las innumerables formas por las que se pue- den alcanzar dichos objetivos, ¿cuáles serían los programas de máxima prioridad desde la perspectiva de los gastos del gobierno? La sección presente propone una estrategia de prevención amplia para los gobiernos, en todas las etapas de propagación de la epidemia, para maximizar el impacto de los escasos recursos oficiales destinados a frenar la propagación del VIH. De acuerdo con los principios de la economía del sector público, los gobiernos deberían financiar o apli- car de modo directo las medidas que son esenciales para detener la HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPID EMIA MU NDIAL propagación del VIH, pero que, dada la falta de incentivos adecua- dos, los particulares o las empresas privadas no están dispuestos a fi- nanciar por cuenta propia, esto es, suministro de bienes públicos, reducción de las externalidades negativas del comportamiento que propaga el VIH Ymedidas para proteger a los pobres contra la trans- misión del virus. Los programas que se ocupan de estos problemas mejorarán la eficiencia y la equidad de la acción gubernamental de prevención. Además, al tomar en cuenta los principios de epidemio- logía señalados en el capítulo 2, se mejorará la eficacia de los progra- mas si los gobiernos actúan tan pronto como sea posible y si logran prevenir la infección entre quienes están más expuestos a contraer y propagar el VIH. Estas recomendaciones no se proponen limitar el alcance de la participación gubernamental si existen suficientes recur- sos y la voluntad pública para aumentarla. Por el contrario, el objeti- vo es señalar un conjunto mínimo de actividades que todos los gobiernos deberían emprender para mejorar la eficiencia y la equidad de los programas de prevención, y un orden racional en el cual am- pliar estas actividades. Esta estrategia es amplia y está basada en los principios de la eco- nomía del sector público, la epidemiología y el análisis de la eficacia en función del costo. Es tarea de cada país identificar la combinación específica de programas, políticas e intervenciones para llevar a cabo dicha estrategia de modo que resulte eficacaz en función de su costo. Se expondrán los factores que a veces modifican de modo particular la eficiencia de las actividades públicas de prevención del VIH. Sin embargo, incluso si se siguen estos principios de orientación, es posi- ble que la eficacia en función del costo de los programas de preven- ción varíe en grado sumo con el entorno. Las opciones programáticas son necesariamente específicas de cada país, ya que el costo y la efica- cia de las intervenciones varían ampliamente según las circunstancias, así como las características y la posibilidad de entrar en contacto con las personas que están más expuestas a contraer y transmitir el VIH. Prioridades delos gobiernos y dela economía del sector público Las políticas oficiales a veces deben afrontar tres tipos de fallas del mercado en relación con la prevención del VIH. El primer problema es el suministro insuficiente de bienes públicos, en particular, la falta de incentivos para que el sector privado reúna y difunda información ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA crucial para la prevención de la epidemia. El segundo comprende las externalidades negativas de! comportamiento de alto riesgo: es posi- ble que las person as que deciden si adoptan o no medidas para prote- gerse de! VIH consideren los costos que para ellas mismas tienen si resultan infectadas, pero quizá no analicen e! costo de las infecciones secundarias que podrían transmitir si se contagian con e! virus. El ter- cer tipo de falla de! mercado se relaciona con la equidad: las personas muy pobres tienen menos capacidad de protegerse de! VIH que e! resto de la población. Asegurar e! suministro de bienes públicos. La recopilación y la producción de información sobre las formas de evitar y controlar e! VIH constituyen casi por completo un bien público, ya que es impo- sible que un particular reciba los beneficios resultantes. La informa- ción esencial comprende datos sobre los niveles y tendencias de las infecciones por e! VIH y las ETS; la prevalencia de! comportamiento de alto riesgo; y los costos y los beneficios de los programas preventi- vos (recuadro 3.8). Todas las personas se benefician de esta informa- ción, pero no hay incentivos adecuados para que sea producida en forma privada en cantidades suficientes. Disminuir las externalidades negativas de! comportamiento por e! cual se propaga e!virus. Si los individuos que asumen comporta- mientos riesgosos recibieran información integral sobre los peligros de la infección por e! VIH y las formas de evitarla, si contaran con los medios para prevenirla y si fueran los únicos que sufriesen las conse- cuencias de la infección, los argumentos que plantean la necesidad de la intervención oficial para prevenir su infección serían muy endebles. Sin embargo, e! coito desprotegido con múltiples parejas y las formas poco seguras de inyectarse drogas aumentan e! peligro de infección para todos, incluso para quienes no siguen comportamientos de alto nesgo. Como se señaló en e! comienzo de este capítulo, es muy probable que las personas con comportamiento riesgoso adopten algunas me- didas para disminuir el peligro de contraer e! VIH, debido a los enor- mes costos personales que tiene la infección. Sin embargo, dado que reaccionan en forma fundamental ante e! riesgo mayor que entraña para sí mismos, su respuesta no reflejará los costos globales, es decir, las externalidades negativas, de propagar involuntariamente el VIH al resto de la sociedad. Muchos individuos que no siguen compor- tamientos de alto riesgo estarían dispuestos a pagar a quienes sí lo HACER F R E N T E AL SIDA : P R IO R I D A D ES DE LA ACCIÓN P ÚBLI CA AN TE UNA E P IDEM IA M UNDIA L Recuadro 3.8 ¿Qué datos deben recopilar los gobiernos sobre el VIH y otras ETS? LOS TIPOS DE INFORlviACIÓN QUE SE DESCRIBEN tos de alto riesgo en un país particular? ¿Pre- a continuación son de máxima importancia para valecen en la población en general o se limi- que el gobierno planee y ejecute medidas eficaces tan a grupos identificables y distintivos? Los para disminuir la frecuencia de comportamientos interrogantes anteriores se esclarecen por me- de alto riesgo. dio de encuestas representativas de! conjunto de la población y otras de menor magnitud · Niveles y tendencias de !4S infeccionespor el VlH acerca del comportamiento en grupos que es- y por otras ET5. Se necesita la información tán expuestos a un riesgo alto. La recopila- sobre los niveles y las tendencias de infeccio- ción de estos datos puede ser muy difícil: las nes por el VIH y por otras ET5 en el conjun- encuestas sobre comportamiento sexual sue- to de la población, en subpoblaciones con len generar controversias, y las encuestas so- comportamiento de riesgo alto o bajo y en bre comportamiento sexual y modalidades de zonas geográficas específicas, para vigilar en consumo de drogas conllevan problemas lo- detalle la propagación de la epidemia y el im- gísticos y de exactitud. A pesar de ello, la in- pacto de las políticas llevadas a cabo. La in- formación es de máxima importancia para formación se recopila de manera típica por evaluar el curso que seguirá la epidemia, e! medio de análisis de muestras de sangre, he- número de personas expuestas a un riesgo chas en forma anónima y no vinculantes, en alto y e! método más eficaz para disminuir el grupos de individuos (mujeres que acuden a comportamiento riesgoso . clínicas prenatales, donantes de sangre, pa- · Loscostos de !4S intervencionesy su impactoen la cientes con ET5 y usuarios de drogas inyecta- incidencia del VlH. Se ha reunido abundante bles en programas de tratamiento) como información respecto del impacto de progra- parte de un sistema de vigilancia epidemioló- mas sobre conocimientos y comportamiento, gica (AIDSCAP y colaboradores 1996, Chin pero por desgracia pocos estudios han docu- 1990, Sato 1996). Las encuestas especializa- mentado las repercusiones de dichos compor- das pueden identificar tendencias en la preva- tamientos en la incidencia del VIH; un lencia del VIH en subpoblaciones que siguen número todavía menor ha intentado calcular un comportamiento de alto riesgo. En los su eficacia en función de! costo . Lasevaluacio- países donde la epidemia del VIH es inci- nes de la eficacia en función del costo en tér- piente, los niveles y las tendencias en la pre- minos de! impacto en la incidencia de! VIH, Y valencia de otras ETS pueden indicar los no solamente en los cambios de comporta- patrones de comportamiento sexual que pro- miento, quizá destaquen la importancia crucial pagarán el VIH. que tiene disminuir e! comportamiento riesgo- · Preualencia del comportamiento de alto riesgo y so entre las personas que están más expuestas a características de !4S personas que lopractican. La contraer y propagar e! VIH. Los estudios de información sobre la prevalencia y la naturaleza este tipo pueden ser útiles no solo para confi- de! comportamiento riesgoso es indispensable gurar políticas más eficaces, sino también para para calcular la posible magnitud y la rapidez de superar las objeciones políticas al subsidio de propagación de una epidemia por e! VIH, Y un comportamiento más seguro entre las per- para definir cuándo, dónde y cómo emprender sonas que tienen mayor probabilidad de trans- intervenciones. ¿Cuáles son los cornportamien- mit ir e! VIH a otras personas. 166 E STRATEGI AS EFICIE NTES Y EQ U IT AT I VAS DE PREVEN CIÓN DEL VIH/SIDA hacen para que actúen con mayor precaución , de modo de frenar la epidemia y reducir el riesgo de infección para todos . La intervención oficial constituye el único mecanismo por el cual podría lograrse tal objetivo. Por consiguiente, existe una justificación mu y fuerte para que el gobierno subvencione las medidas destinadas a promover un comportamiento más seguro entre aquellos que actúan en form a riesgosa con el fin de proteger a todas las personas, ya sea previniendo infecciones primarias entre quienes tienen una conducta de alto ries- go o, cuando estos ya están infectados, evitando que la infección se transmita a otros más. Los principios epidemiológicos y de la economía del sector públi- co coinciden , por lo tanto, en que los gobiernos deben conceder prio- ridad absoluta a la prevención de la infección entre los individuos más expuestos a contraer el VIH y propagarlo. Es posible medir la magnitud de las externalidades negativas propias del comportamiento riesgoso por el número de infecciones secundarias que puede causar una persona infectada por el VIH. Según la definición anterior, cuanto más riesgoso sea el comportamiento de la persona, mayor probabilidad habrá de que genere más infecciones secundarias; por consiguiente , también serán mayores las exrernalidades negativas de su comportamiento. Es muy probable que la tasa de reproducción del VIH entre estas personas sea mayor de la unidad (1), 10 cual perpetúa la epidemia. Por otra parte, los individuos que siguen comportamien- tos de bajo riesgo (por ejemplo, que no tienen relaciones sexuales o no consumen drogas inyectables, que practican la monogamia, o que usan siempre preservativos o equipo esterilizado para inyectarse) ge- nerarán pocas infecciones secundarias (si es que las generan). Estos individuos son vulnerables a las externalidades negativas que provie- nen del comportamiento riesgoso de otras personas. Es posible que algunos lectores planteen la siguiente pregunta: ¿los gobiernos no deberían destinar, como mínimo, los mismos recursos para evitar la propagación del VIH entre personas que no adoptan comportamientos de alto riesgo, pero que, pese a todo, pueden con- traer el virus? Después de todo, estas personas constituyen por lo co- mún la mayoría de la población. En países donde el gobierno tiene un mandato lo suficiente mente amplio como para suministrar servi- cios sanitarios a toda la pobl ación, y donde se cuenta con los recursos adecuados , no se debe excluir la extensión de los programas públicos de prevención a la población de bajo riesgo. Sin embargo, incluso en H A C ER FR EN TE AL SID A : P R IORIDAD E S D E LA A C CI Ó N P ÚBLI CA A NT E UN A EPI DE MIA M U N D I A L estos casos, en primer término los gobiernos deben asegurar que los programas tengan una adecuada cobertura para las personas con ma- yores probabilidades de contraer el VIH y transmitirlo, comenzando por aquellas con comportamientos de más alto riesgo, ya que esta es la forma más eficiente de proteger a toda la población. Sin embargo, en ciertas situaciones, es necesario que las interven- ciones estén dirigidas a toda la población para lograr que los progra- mas planeados lleguen a quienes tienen mayor probabilidad de contraer el VIH Y propagarlo. Por ejemplo, a pesar de que la infor- mación orientada a que las person as con comportamiento de bajo riesgo reduzcan aún más su riesgo tendrá muy poco impacto en la epidemia en su totalidad, es necesario que conozcan los mecanismos de transmisión del virus y, sobre todo, las forma s por las que no se propaga. Los datos inexactos, o incluso la información precisa ex- puesta de manera que genere sentimientos de temor y de vuln erabili- dad , pueden ocasionar discriminación contra los individuos que están más expuestos a contraer y propagar el VIH, Ycontra personas VIH-positivas o enfermas de sida (Allard 1989) . Esto no solo es in- justificado e injusto, sino que también puede dificultar la ejecución de programas preventivos que podrían frenar la propagación del vi- rus, así como los intentos de aplacar la epidemia, que se exponen en el capítulo 4. Las advertencias que despiertan miedo hacia las perso- nas infectadas por el VIH han constituido un problema grave en casi todos los países donde la publicidad sobre la epidemia se realizó de manera amplia y temprana. Para evitar dicho problema, los gobiernos deben tener la seguridad de que la población en su conjunto sepa que el virus no se transmite por medio de un apretón de manos o de otro contacto casual y emprender medidas para evitar los estigmas y prote- ger de la discriminación a los individuos más expuestos al VIH. Ayudar a los pobres a evitar el VIH. La primera medida que de- berían emprender los gobiernos consiste en disminuir los costos del comportamiento más seguro para las personas de escasos recursos, mejorando el funcionamiento de los mercados, por ejemplo, elimi- nando las tarifas a la importación y las restricciones a la publicidad de preservativos. Si la prevención sigue siendo demasi ado cara para los pobres , quizá estén justificadas las subvenciones. En los países donde algunos grupos particulares enfrentan barreras considerables para ob- tener información (a causa del analfabetismo, de las diferencias de idiomas o de la falta de acceso a periódicos, radio o televisión), la 168 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENC IÓN DEL V IH/S I DA información subvencionada para los grupos desfavorecidos mejorará su acceso a las medidas preventivas. Además de subsidiar la informa- ción respecto del VIH, las medidas preventivas de mayor importancia son las que facilitan a las personas pobres la adquisición de preserva- tivos, el tratamiento de las ETS y también la obtención de sangte no contaminada. Sin embargo, al menos que exista yuxtaposición entre los pobres y las personas que siguen un comportamiento de alto ries- go, las intervenciones subvencionadas contra el VIH destinadas a los pobres tendrán como meta la equidad, pero quizá no basten para fre- nar la epidemia particularmente en sus primeras etapas. El análisis dela eficacia en función del costo desde la perspectiva del gobierno A semejanza de todas las entidades que deben operar dentro de un presupuesto fijo, los gobiernos buscan un buen aprovechamiento de los fondos al optar entre gastos alternativos. Cuando los recursos son escasos, el análisis de la eficacia en función del costo es un me- dio para escoger líneas de acción alternativas. Este análisis busca identificar la forma de alcanzar el efecto máximo dentro de un pre- supuesto determinado, o considerado de manera diferente, la mane- ra de alcanzar un efecto deseado con el mínimo costo posible. En el caso de la prevención del VIH, así como de otras intervenciones en el campo de la salud, es posible calcular los efectos o beneficios por unidad monetaria gastada, sin considerar quién es la parte que paga la intervención o a quién beneficia. Sin embargo, algunas interven- ciones sanitarias que son eficaces en relación con su costo pueden ser llevadas a cabo y financiadas por los mismos particulares, incluso sin la participación del Estado. (Por ejemplo, este sería el caso de innu- merables personas que solicitan asesoramiento, usan preservativos o equipo esterilizado de inyección para no contraer ni propagar el VIH, independientemente de que el Estado subvencione o no tales servicios.) Las medidas que los particulares están dispuestos a pagar de su propio bolsillo no constituyen una prioridad para un gobierno que cuenta con recursos limitados. Más bien, los gobiernos en pri- mer lugar deben destinar sus recursos escasos a las intervenciones cuya eficacia sea proporcional a su costo en el sentido corriente y que no se llevarían a la práctica sin la participación del Estado, es decir, intervenciones eficaces en función de su costo que generan HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCrON PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL bienes públicos y disminuyen las externalidades negativas del com- portamiento de alto riesgo. Esta estrategia evitaría en definitiva el mayor número de infecciones secundarias entre todos los subgrupos de la población, incluida la mayoría cuyo comportamiento no entra- ña un alto riesgo. Algunos gobiernos tienen el mandato de intervenir ampliamente en el sector de atención de la salud y asumir responsabilidades para suministrar asistencia médica y preventiva para todos los ciudadanos, independientemente de si las inversiones del gobierno mejoran o no la eficiencia. ¿Este mandato cambiaría las prioridades expuestas en párrafos anteriores? Indudablemente, no. A menos que los costos de promover cambios de comportamiento entre las personas más ex- puestas a contraer y propagar el VIH sean extraordinariamente eleva- dos, las medidas dirigidas a promover tales cambios serán posible- mente las más eficaces en relación con su costo para evitar la infección en la población en general. Algunos factores que inciden en la eficacia en función del costo de los programas de prevención del VIH/sida con financiamiento públi- co alternativo no son tomados en consideración, en forma necesaria, en los cálculos que realizan los individuos privados. Es necesario in- corporar también diversos puntos específicos de la relación entre la eficacia y el costo de las intervenciones contra el VIH. Los beneficios públicos comprenden las infecciones secundarias evitadas. Al calcular los beneficios de los programas preventivos es importante incluir no solo los que recibe la persona directamente afectada, sino también el número de infecciones secundarias evitadas. La frecuencia de estas últimas mide, en efecto, el grado en que los programas se ocupan de las externalidades negativas e influyen en ellas. El hecho de no considerar las infecciones secundarias entre los beneficios de los programas de salud pública llevará a subestimar, de manera significativa, los beneficios de la prevención orientada a los grupos más expuestos a contraer y propagar el VIH, dado que el nú- mero de personas que los integran tiende a ser pequeño en relación con la población total, pero el número de infecciones secundarias por persona tiende a ser grande. Los programas públicos de prevención deben incrementar, y no sustituir, las acciones preventivas del sector privado. Los programas públicos tendrán una mayor eficacia en relación con su costo si gene- ran exigencias adicionales para reducir riesgos de comportamiento sin ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQ UITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA "desplazar" los recursos suministrados por fuentes privadas. Por ejemplo, en sociedades donde ya se disponía de preservativos baratos, los proyectos de venta subvencionada o de distribución, que no se orientaban específicamente a las personas con mayor probabilidad de contraer el VIH y propagarlo, simplemente desplazaron el financia- miento de las ventas de preservativos del sector privado al público, sin tener ningún impacto en la epidemia, La posibilidad de que la redistribución resultante mejore la equidad depende de la distribu- ción de ingresos de quienes adquieren los preservativos en relación con la población en su conjunto. Como se señaló en los comienzos de este capítulo, es muy probable que los trabajadores del sexo de al- tos ingresos y los varones con un mayor nivel educativo usen preser- vativos en las relaciones casuales y en el comercio sexual. De este modo, es probable que los progamas de subsidios a los preservativos, no destinados a un grupo en particular, beneficien a las personas que están en una situación socioeconómica mejor, en vez de fomentar la equidad, y quizá terminen por desplazar a la adquisición por canales privados de los preservativos, sin generar una demanda adicional. El mismo argumento es válido en cuanto a la posibilidad de sustituir los servicios privados por los públicos en el tratamiento de las ETS y en la obtención de sangre no contaminada. Por consiguiente, se debería medir la eficacia de los programas públicos como la diferencia entre los resultados obtenidos con o sin la ejecución de tales programas. La prevención del VIH/sida tiene otros efectos externos. Muchas medidas de prevención del VIH/sida tienen otros efectos positivos, que pueden no ser advertidos si los cálculos de la eficacia en función del costo incluyen solamente el impacto en la epidemia del VIH/sida. Por ejemplo, los programas de uso de preservativos también impedi- rán otras ETS que se propagan por los mismos mecanismos que el VIH y que generan externalidades negativas semejantes. Los progra- mas de educación sobre el VIH en escuelas y el fomento del empleo de preservativos entre adolescentes que tienen relaciones sexuales se complementan con las acciones dirigidas a diferir la actividad sexual, dlsminuir el embarazo y el aborto entre las adolescentes, y como con- secuencia, reducir los índices de deserción escolar entre las jóvenes. Los programas orientados a reducir el daño del consumo de drogas inyectables generan la demanda de programas de rehabilitación de drogadictos y reducen la posibilidad de transmisión de las hepatitis B y C y de otras enfermedades de propagación hematógena. A pesar 171 HAC ER FR ENT E AL SI DA: PRI ORID ADE S D E LA AC C I ÓN P ÚBLI CA ANT E UNA E P I D EM IA MUND IAL de que es difícil cuantificar estos beneficios, es necesano tomarlos siempre en consideración La participación de otros actores sociales mejorará la eficacia en relación con el costo. Los gobiernos deben auspiciar las medidas preventivas destinadas a las personas que tengan mayor probabilidad de contraer el VIH y diseminarlo, pero no son obligadamente los or- ganismos más eficaces pará planear y ejecutar dichos programas. Es posible aumentar la eficacia en función del costo de los programas del sector públ ico mediante la intervención y el subsidio de organi- zaciones no gubernamentales (ONG) para que colaboren en su dise- ño y ejecución, en particular si en las ONG participan o están representados los individuos más expuestos a contraer y propagar el VIH. La eficacia en función del costo de todas las intervenciones puede también aumentar gracias a otras medidas oficiales, como se- rían liberalizar prohibiciones legales y llevar al mínimo los estigmas que suelen afrontar los individuos de subpoblaciones de alto riesgo, de tal modo que las ONG puedan actuar con mayor eficacia. La co- laboración de los sectores público y privado para hacer frente a la epidemia del sida se analiza en mayor detalle en el capítulo 5. ¿Qué intervenciones son eficaces en relación con su costo? Se han evaluado rigurosamente solo algunas intervenciones contra el VIH/sida en relación con su impacto en la incidencia y la preva- lencia del virus; entre las que fueron evaluadas, tendieron a mostrar mayor eficacia las destinadas a individuos con comportamiento de alto riesgo (Aral y Pererrnan 1996; Choi y Coates 1994; National Research Council 1996; Oakley, Fullerton y Holland 1995). El apéndice A de este informe incluye los resultados de 22 de las eva- luaciones más rigurosas sobre las intervenciones contra el VIH/sida llevadas a cabo en países en desarrollo. Por desgracia, no se dispone de información sobre los costos de estas y solo en muy contadas oca- siones se ha hecho un análisis de su eficacia en función de su costo. El impacto de diferentes estrategias preventivas en cuatro epide- mias. La eficacia de intervenciones diferentes dependerá en gran me- dida de la naturaleza de la propia intervención y de la heterogeneidad de tipos de comportamiento que expanden la epidemia. Para ilustrar el punto en cuestión, Van Vliet y colaboradores (1997) simularon los beneficios de incrementar tanto el empleo de preservativos como 172 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA e! tratamiento de ETS curables (clarnidiasis, gonorrea y sífilis) en una epidemia por e! VIH entre heterosexuales en cuatro poblaciones hipotéticas, descritas en el capítulo 2, valiéndose del programa de si- mulación STDSIM.16 La simulación mostró e! impacto de! mayor empleo de preservativos y del tratamiento de ETS en diversos gru- pos en cada una de las cuatro poblaciones, 15 años después de haber comenzado la epidemia. (Como se observó en e! capítulo 2, en cada población las intervenciones más prontas dirigidas a las personas con mayor probabilidad de contraer el VIH y propagarlo hubiesen sido más eficaces que e! cambio de comportamiento posterior que se ex- pone en este apartado.) Las simulaciones muestran e! impacto de! mayor empleo de pre- servativos en tres grupos de personas con frecuencia diferente de cambio de parejas: trabajadoras de! sexo, varones con contactos ca- suales o con personas dedicadas al comercio sexual, y mujeres con relaciones estables. Estos grupos son, por lo común, los destinata- rios, respectivamente, de los programas "periféricos" para trabajado- ras de! sexo, de mercadeo social de preservativos y también de servicios de salud reproductiva. En las simulaciones, se usó e! térmi- no "trabajadoras del sexo" para referirse a mujeres con la máxima frecuencia de cambio de parejas, es decir, 10 compañeros nuevos por semana o más de 500 al año. En la práctica real, por supuesto, algu- nas mujeres con una frecuencia altísima de cambio de parejas no se consideran a sí mismas como "trabajadoras del sexo" y pueden esta- blecer contactos con sus compañeros en diversos entornos. En las poblaciones imaginarias se incluyeron a otros varones y mujeres con gran número de parejas, pero menos de 500 al año. El impacto de diferentes intervenciones en todos los grupos puede ser simulado de modo individual y simultáneo. Para los propósitos de esta argumen- tación, sin embargo, se expondrán los datos de dichas intervenciones ficticias solamente respecto de tres grupos. En una situación inicial corriente, antes de cualquier interven- ción, se supuso que solo 20% de las trabajadoras del sexo y 5% de los varones que tenían relaciones casuales o con personas dedicadas al comercio sexual utilizaban siempre preservativos , es decir, en to- dos los actos sexuales. También se supuso que no los utilizaban ninguna de las mujeres con relaciones estables.'? Las simulaciones indican e! impacto de incrementar de modo instantáneo e! uso con stante de preservativos por parte de las trabajadoras del sexo, 173 H A C E R FRENTE AL SI DA : PRI ORID AD E S DE LA A C CI O N P ÚBLI CA A NT E UN A EP I DEM IA MUNDIAL hasta 90 %, Yen los otros dos grupos a 20 % .18 Los niveles mencio- nados se escogieron porque, en opinión de los autores, eran los que se alcanzaban en la realidad en algunos países. En otros países , qui- zá era posible que los niveles de empleo de preservati vos fuesen más alros que los de la simulación realizada. Entre las personas que usan el preservativo, se supone que la tasa de ineficacia por rotura o uso erróneo es de 5% . Las simulaciones también muestran el impacto de incrementar el tratamiento de las ETS en la prevalencia del VIH. La situación inicial basal supone que 25% de todos los casos de ETS sintomáticas son tratadas de modo eficaz y que no existe algún programa específico de detección sistemática o terapéutica para las trabajadoras del sexo. La simulación muestra el impacto del incremento de la fracción de ETS sintomáticas tratadas a 75% del conjunto de la población y, en una situación independiente, de practicar cada mes un programa de de- tección sistemática y tratamiento que abarque 90 % de las trabajado- ras del sexo. En esta última intervención se supone que 5% de ellas no se curan. Las suposiciones en que se fundamenta el planteami ento de la situación inicial y de cinco intervenciones dirigidas a incremen- tar el uso de preservativos y el tratamiento de las ETS se resumen en el cuadro 3.4. En la figura 3.3 se muestra el impacto simulado de incrementar el uso de preservativos y el tratam iento de las ETS en la prevalencia del Cuadro 3.4 Resumen desuposiciones antes y después delasintervenciones, programa desimulación 5TD51M Nivel de Después de la Suposición refirencia intervención Uso constante depreservativos T rabajadoras del sexo 20 90 Varones con relaciones sexuales casuales o con personas dedicadas al comercio sexual 5 20 Mu jeres de 15 a 50 años con relaciones estables o 20 ET5 sintomáticas tratadas 25 75 Trabajadoras delsexosometidas mensualmentea Iddetección sistemáticay el tratamientode ET5 o 90 Fuente: documento informativo, Van Vlier y colaboradores 1997. 174 ESTRATEGIAS EFIIENTES y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA Figura 3.3 Elimpacto delas modificaciones enel uso depreservativos y enel tratamiento de ETS encuatro poblaciones condiferentes patrones decomportamiento sexual (a) Comercio sexual solamente (b) Comercio sexual y relaciones casuales Prevalencia del VIH en adultos (%) Prevalenciadel VIHen adultos (%) 20 .------------------, - Nivel de referencia 25 l ···················································· :J'~~c.;....... . . .. . ... . . . . . . . . I - 90% de tratamiento de 15 1---- - -------- -_1 ET5, trabajadoras del sexo 20 l ······································ / 75% de tratamiento de ET5 sintomáticas, 10 I---j~-----'''""------_I 15 1-- ---,,- - - - - - - - - - - \ población general ···· 90% de uso de preservativos, trabajadoras del sexo .. · · · · 20% de uso de preservativos, hombres con relaciones .......... casuales y de comercio sexual '" 20% de uso de preservativos, 0LL..........L..L..J...J..l..J..L..J..L..u..........u...u..........L.J..I...J..l............ 0~U_JU_JL..L..JL..L..JL..L..J...J..l...J..l...J..l..J..L..J..L..J..L..J..L..J..L..u mujeres con relaciones estables O S 10 15 20 25 30 051015202530 Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia (c) Relaciones sexuales casuales solamente (d) Monogamia seriada Prevalencia del VIH en adultos (%) Prevalenciadel VIHen adultos (%) 30 r--------------"'"7:11 2Or----------'--'------, 25 l · ·············································· ······ " ;.y ······1 15 1-- - - - - - - - - - - - - -1 20 l ··············································································1· , ·' ············· ; . ··· ·1 Elincremento del usode preservativos a 90%entrelas 15 10 1---- - - - - - - - - - --1 trabajadorasdelsexoesel medio máseficaz parareducir 10 1- - - - - - -1- - - - - - - -1 la prevalencia delVIH entres de ........... lascuatro poblaciones simuladas; en la población simulada restante noexisteel 0_-=l..L.l..L.l..L.l..L.l..L.l..L.l..L.l..L.u..l..L.l..L.l..L.L..L..J O ""-L.J..I...J..l..J..L..u..u...u..........L..L..J..J..L..J..L..u..u...u..I comercio sexual. o 10 15 20 25 30 O 10 15 20 25 30 Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Años transcurridos desde el comienzo de la epidemia Fuente: documento informatiuo,Van Vliet y colaboradores 1997. VIH entre adultos de cuatro poblaciones hipotéticas. A pesar de las características básicas distintas de comportamiento sexual, el impacto de las intervenciones específicas indica cierta constancia destacable entre una población y otra: 175 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL · Lograr el 90% de uso de preservativos por parte de las trabajado- ras del sexo disminuye en forma extraordinaria la prevalencia del VIH en las tres poblaciones que practican comercio sexual (a, b, d), aunque dichas trabajadoras comprendan solamente una frac- ción pequeñísima de cada población (0,25% o menos de las mu- jeres). La detección sistemática y el tratamiento de ETS de las trabajadoras del sexo son mucho menos eficacesy potentes. · Ampliar el tratamiento de las ETS entre el conjunto de la po- blación es una medida menos eficaz que acrecentar el uso de preservativos por parte de las personas con muchas parejas sexuales; esto no debe sorprender, ya que los individuos con comportamiento de alto riesgo generan un número despropor- cionadamente grande de casos de ETS y los preservativos impi- den tanto la propagación de estas enfermedades como del VIH. El tratamiento de las ETS en el conjunto de la población y el uso de preservativos por parte de mujeres con relaciones esta- bles tienen mayor impacto en las poblaciones con sexo casual simultáneo (b, e) · Es muy pequeño el impacto del uso más generalizado de los preservativos por parte de mujeres con relaciones estables y prácticamente nulo en la población que practica la monogamia seriada (d). En el grupo en el que la epidemia se propaga por el comercio sexual (a), el empleo de preservativos por parte de mujeres monógamas acelera levemente la disminución de la prevalencia del VIH, en tanto que en las otras dos poblaciones solo retrasa la propagación de una epidemia aún en fase de ex- pansión. En los intentos de jerarquizar las intervenciones dentro de pobla- ciones específicas, se puede advertir que: · En la epidemia fomentada solo por el comercio sexual (a), to- das las intervenciones producen una disminución absoluta en la prevalencia del VIH; en la epidemia propagada solamente por las relaciones sexuales casuales (e), ninguna de las interven- ciones simuladas bastó para producir una disminución absoluta. · En el grupo en que existían de manera simultánea relaciones de comercio sexual y de tipo casual (b), la prevalencia disminuyó ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA como consecuencia del empleo de preservativos en 90% por parte de las trabajadoras del sexo; el uso de preservativos en 20% de las relaciones casuales evita que aumente la prevalen- cia. Otras intervenciones en la población recién señalada sim- plemente reducen la velocidad de la propagación de la epidemia. · En la población que practica la monogamia seriada (d), el ma- yor uso de preservativos por parte de las trabajadoras del sexo constituye la única intervención que ocasiona una disminución absoluta en la prevalencia de VIH. En realidad, ninguna intervención constituye un planteamiento del tipo "o esto o lo otro". Siempre se produce alguna yuxtaposición entre las intervenciones dirigidas a personas con frecuencias diferen- tes de cambio de parejas, de tal manera que cualquier medida parti- cular posiblemente modifique el comportamiento de varios grupos de individuos aunque en grado diferente. Además, las intervenciones combinadas destinadas a grupos múltiples tendrán mayor impacto que las simples; por ejemplo, dedicar los esfuerzos solamente a que los trabajadores del sexo utilicen con mayor frecuencia el preservativo tendrá menor eficacia que actuar simultáneamente con ellos y con sus clientes. Sin embargo, las simulaciones señalan que el mayor impacto se alcanzará gracias a las intervenciones que logren positivamente mo- dificar el comportamiento de las personas con la frecuencia máxima de cambio de parejas. La conclusión general que puede extraerse de las simulaciones es que, a pesar de que las características globales del comportamiento sexual en la población modifican el impacto de las intervenciones, las medidas de prevención de la infección dirigidas a las personas con las frecuencias máximas de cambio de parejas son las que produ- cen mayores beneficios, independientemente de los perfiles básicos de comportamiento sexual en la población. Si se supone que no es mucho más caro acrecentar las tasas de uso de preservativos por par- te de personas con frecuencias altas de cambio de parejas (trabajado- res del sexo u otros individuos), es posible que dedicar atención preferente a los subsidios de preservativos y a los intentos de promo- ción para modificar el comportamiento de tales individuos, brinde la máxima eficacia en relación con su costo. 177 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Las investigaciones sobre la eficacia en función del costo de las intervenciones contra el VIH en países en desarrollo son escasas y no extrapolables a otras poblaciones. Menos de media docena de estudios han probado documentalmente los costos y los efectos de la ejecución de medidas preventivas en países en desarrollo (Beal, Bontinck y Fransen 1992; Gilson y colaboradores 1996; Moses y colaboradores 1991). En el apéndice B de este informe se incluye un panorama general de los resultados de algunas investi- gaciones acerca de la eficacia en función del costo en países en de- sarrollo. Gran parte de los estudios de evaluación valoraron el impacto de los cambios en los comportamientos intermediarios que, según se considera, modifican el riesgo, como el incremento en el empleo de preservativos o los mayores conocimientos sobre la prevención del VIH o el número de individuos que recibieron je- ringas esterilizadas. Después de la evaluación se extrapola el núme- ro de infecciones por el VIH evitadas con base en suposiciones respecto de la relación que existe entre el comportamiento y la in- cidencia del VIH. No obstante, la falta de datos sólidos sobre com- portamiento sexual, así como sobre su relación con la incidencia del virus, dificulta en grado sumo la evaluación de dichos benefi- cios. Prácticamente ninguna investigación, salvo las basadas en si- mulaciones, han cuantificado el impacto que tienen dichas intervenciones en los casos secundarios que supuestamente existen (Over y Pior 1996; Stover y Way 1995; documento informativo, Van Vlier y colaboradores 1997). Hasta donde sabemos, ningún estudio ha tomado en consideración los beneficios externos de me- didas o el carácter complementario de las intervenciones. Las investigaciones sobre la eficacia en función del costo son de enorme utilidad para escoger entre diferentes tipos de intervenciones en una situación particular y en una etapa de la epidemia, pero por lo regular sus conclusiones no son extrapolables fácilmente a otras po- blaciones (documento informativo, MilIs y Watts 1996). Por ejemplo, una evaluación de la eficacia de un tratamiento más intensivo de las ETS sintomáticas para disminuir la incidencia del VIH, en la región rural de Mwanza de Tanzanía, señaló que dicha medida disminuyó en 42% la incidencia del virus, con un costo aproximado de US$ 10 por persona tratada, o $234 por infección primaria evitada (Gilson y colaboradores 1996; Richard Hayes, comunicación personal). 19A pe- ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA sar de ello, los costos de! tratamiento podrían ser mucho mayores en un país con ingresos medios, y la eficacia quizá sea muy distinta en una zona con una prevalencia del VIH menor que la de! sitio de estu- dio en Tanzanía (donde 4% de los adultos estaban infectados);" Además, sin estimaciones sobre los costos ni sobre e! impacto de otras intervenciones en la misma zona, es imposible saber si una medida particular tiene una eficacia mayor o menor en función de su costo que otras intervenciones para frenar la transmisión de! VIH. En una situación ideal sería deseable conocer los costos y los resultados de otras intervenciones practicadas en e! mismo entorno, cosa que rara vez se ha hecho (recuadro 3.9). Desde la perspectiva de! sector público las medidas destinadas a las personas más expuestas a contraer e! VIH y diseminarlo deben tener una mayor eficacia en función de! costo, ya que evitar la infección de un individuo que sigue una conducta riesgosa impide innumerables infecciones secundarias en personas con las que se mezcla (algunas de las cuales siguen un comportamiento de alto riesgo y otras uno de bajo riesgo). En realidad, por lo común se desconoce e! grado en que dichos programas en curso modifican a las personas con comporta- miento de alto riesgo. Por ejemplo, los programas de mercadeo social de preservativos facilitan e! acceso por parte de personas de escasos recursos, pero se desconoce aún e! grado en que los usan los indivi- duos pertenecientes a grupos de máximo riesgo. La información so- bre e! nivel, la distribución y e! tipo de comportamiento de alto riesgo, y sobre e! número de personas que siguen dicho comporta- miento y sus características, es un bien público básico y reforzará los intentos de mejorar la eficacia en función de! costo al posibilitar que los programas se orienten de forma selectiva. La eficacia en función del costo y la accesibilidad de las poblacio- nes destinatarias. Es muy deseable que las intervenciones de! sector público se orienten hacia las personas más expuestas a contraer y pro- pagar e! VIH, pero es difícil identificar y entrar en contacto con ellas, en particular en los casos en que los castigos legalesy los estigmas so- ciales ocasionan actos de ocultamiento y disimulo por parte de dichas personas. Los costos de establecer contacto con las personas con ma- yor probabilidad de contagiarse con e! virus y propagarlo tienen un impacto notable en la eficacia en función de! costo de las medidas que se adopten. 179 HACER FRENTE AL S IDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 3.9 Eficacia en función del costo de la labor de prevención dirigida a personas con el máximo riesgo ¿CUÁNTAS INFECCIONES PODRlAN EVITARSE SI SE grupo porque mueren o porque se elimina el fac- destinara un millón de dólares adicional por año a tor de peligro (por ejemplo, el abandono del con- la labor de prevención dirigida a grupos con nive- sumo de drogas inyectables). Entre los ejemplos les diferentes de riesgo de infección por el VIH? de los grupos mencionados en los Estados Unidos Los daros generados en un estudio reciente en los están los varones homosexuales jóvenes en San Estados Unidos demuestran la enorme eficacia en Francisco (riesgo airo), los usuarios de drogas in- función del cosro de que las erogaciones para pre- yectables en esa misma ciudad (riesgo medio) y las vención se destinen centralmente a las personas mujeres que acuden a clínicas de atención de ETS que tienen mayor probabilidad de contraer y pro- en California (riesgo bajo). El riesgo muy bajo pagar el VIH, así como los beneficios adicionales comprende casi roda la población en general que de las intervenciones tempranas (Kahn 1996). incluiría mujeres en edad de procreación en 4 1 de El estudio defin ió cuatro grupos de riesgo en los 50 estados del país. términos del nivel de prevalencia estable del VIH Los resultados del estudio dependerían de las que se lograría sin intervención alguna: riesgo alto suposiciones planteadas respecto de los cosros y (prevalencia del 50%), riesgo medio 05%), riesgo del impacro de diferentes intervenciones. El auror bajo O%) Y riesgo muy bajo (0,1%). El nivel de sup uso inicialmente que los costos de prevenció n prevalencia estable se definió como el punto en el para una persona en un grupo particular serían de cual el número de nuevas infecciones iguala exac- unos US$ 200 al año, y como paso siguiente ex- tame nte al de personas que dejan de pertenecer al ploró la sensibilidad de los resultados de dicha su- Cuadro del recuadro 3.9 Infecciones por el VIH evitadas por el gasto de un millón de dólares anuales para prevención, estimaciones de EUA Número de infecciones evitadas Prevalencia básica Horizonte de 5 Horizonte de 20 Grupo de riesgo del VIH (%) años años Riesgo alto Esrado esrable 50,0 164,0 681 ,0 Ames del esrado esrable 10,0 93,0 837,0 Riesgo intermedio Esrado esrable 15,0 58,0 348,0 Ames del estado esrable 3,0 14,0 112,0 Riesgo bajo Esrado esrable 1,0 4,0 26,2 Ames del esrado esrabIe 0,2 0,8 5.4 Riesgo muy bajo Esrado estable 0,1 0,4 2,6 Fumte: Kahn 1996. 180 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA Recuadro 3.9 {continuación} posición; la cifra de $200 al año se basó en una vez de 10%, el número de infecciones evitadas en encuesta de los costos anuales de intervenciones un nivel estable de la situación de alto riesgo au- preventivas dirigidas a grupos de riesgo alto y bajo mentaría a 830 en la simulación quinquenal y a en los Esrados Unidos.' En términos del impacto 3.750 en la simulación de 20 años de duración, en de las intervenciones, el autor supuso que ellas dis- tanto que el número de infecciones impedidas en minuirían en 10% el riesgo, lo cual a su parecer el nivel estable de la situación de bajo riesgo fue constituye una estimación conservadora. solo de 18 y 93 infecciones, respectivamente. In- El cuadro del recuadro 3.9 indica el número de cluso si la prevención es mucho más fructífera para infecciones por el VIH evitadas, tomando como modificar el comportamiento en grupos de bajo base las suposiciones anteriores, si se gasta un mi- riesgo, subsiste la mayor eficacia de la prevención llón de dólares en cada uno de los grupos, sea por orientada a lassubpoblaciones de riesgo alto. medio de una intervención tardía (después de al- Las intervenciones en grupos de riesgo alto canzar el nivel de prevalencia estable) o de una in- son más eficaces, pero pueden ser también más tervención temprana (antes de alcanzar dicho caras. Sin embargo, el estudio evaluó que las in- nivel). El impacto de cada intervención se indica tervenciones en los grupos de bajo riesgo (nivel para un horizonte quinquenal y para otro de 20 estable) tendrían que costar en promedio 1/40 a años de duración. El empleo de un millón de dóla- 11200 de la intervención en grupos de riesgo alto res evitaría la mayor parte de los casossi se destina- (nivel estable) para evitar el mismo número de ra al grupo de máximo riesgo, con un nivel estable. infecciones que se lograría por medio de la inter- Sin embargo, los beneficios de la intervención vención en los grupos de riesgo alto. en un nivel temprana en este grupo se manifestarían solamente estable. En otras palabras, dado un nivel estable en el horizonte de 20 años. en los grupos de alto riesgo, las intervenciones en A pesar de lo expuesto, estas cifras subvaloran el una poblac ión de riesgo bajo tendrían que costar impacto de la labor de prevención dirigida a gru- $1 a $5 por persona y por año, en comparación pos de alto riesgo porque no incluyen las infeccio- con $200 por persona y por año en la población nes secundarias evitadas en las parejas o en los de riesgo alto, para evitar un número equivalente hijos de las personas que pertenecen a estos grupos. de infecciones por el VIH con un desembolso de Esta omisión no modificará en gran medida el nú- un millón de dólares. mero de infecciones evitadas en grupos de bajo riesgo, pero en los de alto riesgo el total de infec- ciones prevenidas sería muchas veces mayor, de- pendiendo del grupo y del grado de mezcla sexual 1Los programas y los costos por persona y por año incluye- con grupos de riesgo más bajo. ron: exámenes de detección y asesoramiento anuales ($40 a El resultado, es decir, que la prevención dirigida $110); distribución de lejía y servicios periféricos ($60); tres sesiones de asesoramiento en grupo para usuarios de drogas a los grupos de alto riesgo es más eficaz en función intravenosas (575); intercambio de agujas ($40 a $800); talle- del costo, tiene gran peso en relación con cambios res impartidos por compañeros tutores, destinados a varones a gran escala en las suposiciones planteadas sobre homosexuales de alto riesgo ($250); cinco sesiones de asesora- miento para mujeres de riesgo bajo ($269); 12 sesiones de ase- la eficacia de la intervención. Si los programas dis- soramiento para varones homosexuales con riesgo medio minuyen en 50% el comportamiento riesgoso en ($470). 181 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANT E UNA EPID EMIA MUNDIAL La figura 3.4 incluye una clasificación estilizada de grupos de indivi- duos, con arreglo al grado en que asumen comportamientos de alto ries- Los programas preventivos deben go y a su accesibilidad. Por supuesto, el grado en que los miembros de canalizarse preferentemente hacia las estos grupos identificables siguen comportamientos riesgososvaría enor- personas más expuestas a contraer y memente de un entorno a otro, así como la eficacia de los intentos pre- propagar elVIH; esfácil identificar y abordar a algunos deestos individuos, vios de prevención. Por esa razón, habría que modificar el esquema de pero noloesenel caso deotros. acuerdo con la situación vigente en un país particular, y con arreglo a Figura 3.4 Clasificación degrupos según elgrado deriesgo desu comportamiento y su accesibilidad Comportamiento de riesgo más alto Trabajadores del sexo en burdeles Trabajadores del sexo ambulantes UDI en programas de tratamiento UDI fuera de tratamiento Prisioneros Varones homosexuales/bisexuales Militares, policías, marinos Niñosde la calle Pacientes de ET5 Camioneros, trabajadores de bares Acceso más difícil ~---------+--------~ Acceso más fácil Empleados gubernamentales Empleados de grandesempresas Ancianos en zonasrurales Mujeres que acuden a clínicas prenatales Niños en escuelas Comportamiento de riesgo más bajo UOI usuarios de drogas inyectables. Fuente: adaptad o con autorización de Adler y colaboradores 1996, figura 8. ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA los resultados de los sistemas de vigilancia del VIH Yde los comporta- mientos. En el cuadrante superior derecho se incluyen grupos con compor- tamiento de máximo riesgo, con los cuales es relativamente fácil que entren en contacto los organismos oficiales y las organizaciones que colaboran en la prevención. Los beneficios que se obtienen con las modificaciones de comportamiento en aquellos grupos son relativa- mente grandes, en particular por el gran número de infecciones se- cundarias que ellos generan, en tanto que los costos de localizarlos se- rán relativamente pequeños, lo cual incrementará la eficacia en función del costo. En el cuadrante superior izquierdo se incluyen grupos que también siguen un comportamiento muy riesgoso, pero con quienes es menos fácil establecer contacto. En tales casos, una vez más, serán grandes los beneficios de las modificaciones de comporta- miento, pero pueden ser elevados los costos de localizar y trabajar con tales personas, lo cual disminuirá los beneficios netos. En el cuadran- te inferior derecho están las personas que en promedio, según suposi- ciones, practican comportamiento de menor riesgo pero con quienes es fácil establecer contacto. Quizá los beneficios de las medidas lleva- das a cabo entre esos grupos no sean grandes, pero son pequeñísimos los costos de establecer relación con ellos. Las medidas de muy bajo costo en estos grupos aun tendrán eficacia en función del costo, en comparación con otras alternativas (recuadro 3.10). El cuadrante in- ferior izquierdo incluye a personas que muy difícilmente contraerán y propagarán el VIH, y con las cuales es muy problemático y caro es- tablecer una relación; de los cuatro tipos de grupos, este ocupa la prioridad más baja en cuanto a las medidas preventivas contra el VIH por parte del sector público. Conviene destacar que el acceso a casi todos los grupos puede mejorar por medio de intervenciones guber- namentales destinadas a mitigar estigmas, descriminalizar el compor- tamiento e informar a la población respecto de los contactos casuales que no transmiten el VIH, así como sobre los beneficios de trabajar con aquellos grupos. Por supuesto, los "grupos" identificados en la figura 3.4 no mues- tran homogeneidad en lo que se refiere a su comportamiento riesgo- so. No es fácil identificar a las personas con ese tipo de comporta- miento y por ello los programas necesitan orientar en forma selectiva las medidas a las personas con características que guardan una rela- ción muy grande con el comportamiento riesgoso. Sin embargo, HACER FRENTE AL S IDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBL I CA ANTE UNA EP IDEM IA MUND IAL Recuadro 3.10 Educar a los adolescentes sobre el VIH/sida: una inversión apropiada EN PAIsES DOND E LA ACT IVIDA D SEXUAL CO - Esto s programas a veces no son aceptados por mienza a tem pr an a edad y las personas jóvenes los padres, quienes temen que la información tienen frecu encias altas de cambio de pareja, el dada sobre salud reproductiva, ETS y técnicas fomento del comportamiento má s seguro entre anticonceptivas haga que sus hijos se tornen los adolescentes adquiere enorme importancia sexualrnenre activos en edad má s temprana. Las para fre nar la propagación del VIH . Es po sible investigaciones no han corroborado que esto ocu- rea lizar var ias interven ciones, dentro y fuera de rra en la realidad. En las revisiones de programas la escuela, orientadas a modificar el com porta- escolares se ha ob servado que los jóvenes part ici- m iento riesgo so de los adolescentes. Sin embar- pantes no iniciaron en fecha más temprana sus ac- go, incluso en sociedades en que la actividad tividades sexuales (G luck y Rosenthal 1995, Kirby sexual po r lo común comienza de sp ués de que y cola boradores 1994, O NUSIDA 1997). Ade- los jóvenes han terminado su educación escolar, más, la revisión de los programas escolares de los la enseñanza sobre salud reproductiva en el siste- Estados Unidos señaló que los que incluyero n en- ma esco lar (q ue incluye información sobre los señanza sobre salud sexual y preven ción del sida, beneficios de d iferir la ac tivi da d sexual y tambié n además de diferir el comienzo de la actividad sobre las formas de im pedir el embarazo, las ETS sexual, d ism inuyeron el número de parejas y acre- y la infección por el V IH entre personas que no centaron el uso de anticonceptivos entre las pe rso- se abstienen) puede constituir una intervenci ón nas que comenzaron a tener acti vidad sexual de enorme trascendencia. Además de evitar la in- (G luck y Rosenthal 1995). fección por el VIH entre estudiantes que en otra Ante los demás beneficios amplios de índole situ ació n asumirían un comportamiento riesgo- social y el costo relativamente bajo de integrar la so, los programas generan otros beneficios. Evi- educación sobre el VIH /sida a los programas exis- tan ETS , así como la infertilidad que pueden tentes, es muy probable que dicha enseñanza ocasionar, e impiden em barazos no deseados que constituya una inversión apropiada para la pre- podrían culminar en el aborto provocado o en la ven ción del VIH. Casi todos los administradores deserción escolar de las jóvenes. De modo más de programas sobre el sida q ue contestaron las general, la en señanza so bre salud reprod uctiva, preguntas de la encuesta de AID5 in the World !J que incluye información sobre las formas de evi- opinaron, en 1993, qu e era necesario ampliar la tar el V IH , puede ser útil para modificar las no r- ens eñanza sobre salud reproductiva en sus países ma s sociales de la siguiente generación de (Mann y Tarantela 1996) , situación que fue váli- ad ultos, por medio de procedimientos que fo- da para [Odas las naciones en todos los niveles de menten el comportamiento menos riesgoso. propagación de la epidemia de sida. algunos trabajadores de! sexo siempre utilizan preservativos y algunos funcionarios oficiales que cambian frecuentemente de pareja no los utilizan. Las acciones para modificar e! comportamiento de personas con características específicas, como edad, sexo, ocupación o perte- nencia a una zona geográfica, no constituyen un método perfecto ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA para establecer contacto con quienes siguen un comportamiento de gran riesgo. Algunos integrantes de los grupos mencionados estarán "expuestos" a intervenciones, a pesar de que su comportamiento no entrañe mayor riesgo. Además, las medidas quizá no incluyan a otros individuos con comportamiento riesgoso pero que no perte- necen a alguno de los grupos comentados. La falta de criterios per- fectos para canalizar de modo específico las medidas hacia las perso- nas cuyo comportamiento entraña mayor riesgo constituye una explicación del dispendio de los recursos del programa; ello merma la eficacia en función del costo de las intervenciones en la medida en que los recursos al final son captados por personas con un com- portamiento mucho menos riesgoso. Por otra parte, la inversión puede resultar más eficaz en función del costo si los recursos termi- nan por llegar a personas con comportamiento todavía más peligro- so que el de aquellas a las que estuvieron originalmente destinados. Las encuestas sobre comportamiento sexual, como las realizadas por el PMS/OMS y la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS), quizá permitan superar estos problemas al definir las características y la localización geográfica de los individuos que practican relaciones sexuales desprotegidas y tienen una frecuencia grande de cambio de parejas. Los programas de prevención destinados a grupos con ca- racterísticas específicas, salvo que se los planee y ejecute con enorme cuidado, pueden estigmatizar a sus miembros y ocasionar discrimi- nación, de tal manera que se torne más difícil y menos eficaz cual- quier intento futuro de prevención. Prioridades oficiales, escasez de recursos y etapa de la epidemia Las consideraciones expuestas en los apartados anteriores sugieren que se necesita una estrategia de prevención amplia que conceda prio- ridad a las actividades basadas en los principios de la epidemiología, la economía del sector público y el análisis de la eficacia en función del costo. Cualquiera sea la etapa de la epidemia, las estrategias deberán conceder la mayor relevancia a las actividades preventivas y, para ello, comenzar con los individuos más expuestos a contraer y propagar el VIH, Yampliar la cobertura a muchas otras personas más en la medi- da en que lo permitan los recursos disponibles. Conforme se propaga la epidemia, los intentos de frenarla exigirán medidas para evitar la in- HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL fección en personas con niveles relativamente menores de riesgo, todo lo cual incrementará los costos de las actividades preventivas. Si se de- sea frenar la epidemia, esta ampliación de actividades no debe mermar la obligación fundamental de actuar con las personas más expuestas a contraer el virus y propagarlo. La sección presente incluye un conjun- to mínimo de actividades orientadas a mejorar la eficiencia y la efica- cia de los programas nacionales de prevención y sugiere un marco para decidir el orden de expansión de las actividades, en caso de disponer de recursos adicionales. Una tarea importante de los gobiernos en todos los niveles de pro- pagación de la epidemia del VIH/sida es suministrar bienes públicos o asegurar su suministro en forma normativa. Los gobiernos deben in- vertir en la infraestructura que permita obtener la información nece- saria para vigilar la evolución de la epidemia e identificar los sitios donde se siguen comportamientos de alto riesgo y los mecanismos para tener acceso a las personas con esas caracrerísticas. En una epide- mia incipiente, los datos sobre los niveles de infección por el VIH Y ETS en las subpoblaciones más expuestas a contraer y propagar el vi- rus, las características básicas del comportamiento sexual y la narura- leza de los vínculos entre subpoblaciones de menor riesgo constituyen elementos indispensables de información para evaluar la probabilidad de una epidemia más extensa. Al evolucionar la epidemia, los gobier- nos necesitan vigilar, además, la propagación del VIH entre poblacio- nes de menor riesgo y efectuar la evaluación de los costos y la eficacia de otras intervenciones. La necesidad de disminuir las externalidades negativas del compor- tamiento de alto riesgo, así como los mayores conocimientos de epidemiología, son argumentos en favor de subvencionar medidas que promuevan un comportamiento más prudente entre las perso- nas que tienen mayor probabilidad de contraer y propagar el VIH, en países con todas las etapas de la epidemia del VIH/sida . No es nece- sario esperar el ataque abrumador del virus para que la difusión am- plia de conocimientos sobre el problema, el uso constante de preservativos, y la identificación y el tratamiento rápido de otras ETS, se vuelvan una norma imperiosa entre los grupos más expuestos a contraer y propagar el VIH, como los trabajadores del sexo, las meseras de bares, los camioneros de larga distancia, los militares y los policías, los mineros o los trabajadores de fábricas que viven lejos de sus hogares, y los varones homosexuales y bisexuales con múltiples 186 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA compañeros. La necesidad de acciones rápidas se vuelve más imperio- sa en el caso de los usuarios de drogas inyectables, por la posibilidad de incrementos muy acelerados en la prevalencia del VIH en dicha subpoblación y, en consecuencia, la propagación del virus a otras per- sonas que incluyen sus parejas sexuales (algunas de las cuales pueden ser trabajadores del sexo) y sus hijos. En una epidemia incipiente, las medidas anteriores orientadas específicamente pueden bastar para fre- nar en grado extraordinario la propagación del virus. En países donde la epidemia está concentrada o generalizada, evitar la difusión del VIH entre las personas con las mayores probabilidades de contraer y propagar el virus para frenar el avance de la epidemia sigue siendo esencial. No obstante, para revertir la evolución de la epidemia será necesario también que otras personas cuyo comportamiento entraña menor riesgo lo modifiquen, ya que a pesar de todo pueden propagar el virus de manera inadvertida. Con respecto a asegurar la equidad, en los países con epidemias inicipientes los gobiernos pueden proteger más eficazmente a los po- bres si toman medidas apropiadas y oportunas para impedir la epide- mia. En países con epidemias generalizadas, el peligro de la infección se ha acrecentado para todos y la pobreza no debe impedir el acceso a los servicios preventivos. El gobierno debe garantizar que los pobres puedan obtener información, conocimientos teórico-prácticos y me- dios para evitar la transmisión del virus. La eficacia en juncián del costo de las intervenciones destinadas a personas cuyos comportamientos entrañan niveles diferentes de ries- go también cambiará conforme el virus se propague de personas que practican conductas de mayor riesgo a las que siguen una relativa- mente menos riesgosa. Las intervenciones orientadas a los individuos más expuestos a contraer y propagar el VIH seguirán teniendo, muy probablemente, una gran eficacia en razón de su costo. En países donde el VIH se ha diseminado en forma amplia entre el conjunto de la población, las intervenciones preventivas destinadas a poblaciones de menor riesgo, como las subvenciones para el tratamiento de ETS, el suministro de sangre no contaminada y la enseñanza sobre salud reproductiva y el sida en las escuelas, mejoran su eficacia en relación con el costo. A pesar de todo, estos programas no generan muchas externalidades: benefician más bien a la persona que los usa. Si bien tales intervenciones evitarán las infecciones por el VIH Ysalvarán vi- das, no lograrán su cometido con tanta eficacia como las medidas HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDI AL orientadas a individuos que tienen mayor probabilidad de contraer el VIH y propagarlo, y tampoco serán suficientes para revertir el curso de la epidemia. Más aún, los costos de brindar tales servicios a la to- talidad de la población con poco peligro de propagar el VIH pueden ser extraordinariamente grandes. A la luz de los beneficios individua- les sustanciales que brindan estos servicios, las personas con algunos recursos económicos tendrán por lo común la voluntad y la capaci- dad para pagarlos. En países con recursos pecuniarios escasos, la prio- ridad absoluta debe ser garantizar la equidad en el acceso de los pobres a aquellos servicios. No todos los países en desarrollo tienen restricciones iguales en sus recursos para llevar a cabo dicha estrategia. En los países de menores ingresos, la prevención se debe dirigir en primer lugar a las personas cuyo comportamiento genera o posiblemente genere la tasa de repro- ducción más alta del VIH; conforme lo permitan los recursos, cabe ampliar la prevención subvencionada a otros individuos con menores tasas de reproducción del VIH pero que aún rebasan la unidad (1). Los países de ingresos medios posiblemente posean los recursos (in- cluso en las primeras etapas de la epidemia) para financiar interven- ciones que abarquen una fracción mucho mayor de individuos en quienes las tasas de reproducción del VIH podrían ser mayores que la unidad; también pueden tener los recursos para subvencionar una asistencia más amplia para los pobres y para extender la subvención de las medidas de prevención, de modo que lleguen a poblaciones con menor probabilidad de transmitir el VIH a otras personas. En un nivel operativo es imposible definir la tasa de reproducción real o potencial del VIH en cualquier grupo de individuos. No obs- tante, los datos obtenidos de encuestas y de la vigilancia epidemiológi- ca sobre el número promedio de parejas sexuales, el empleo de preser- vativos y los hábitos de consumo de drogas inyectables permiten clasificar a las subpoblaciones en un país particular, desde las que muestran el comportamiento de máximo riesgo (con más probabili- dad de contraer y propagar el VIH) hasta las que tienen conductas que entrañan menos riesgo. La figura 3.5 muestra un esquema estilizado de la clasificación de algunas subpoblaciones en una población hipoté- tica con arreglo al grado de comportamiento arriesgado en un punto cronológico determinado, así como la forma de ampliar el alcance de la labor de prevención para que incluya grupos cuyo comportamiento es cada vez menos riesgoso, con base en la disponibilidad de recursos. 188 ESTRATEG IAS EF ICIENTES Y EQUI TATIVAS DE PREVENCIÓN DEL V IH/SIDA Figura 3.5 Disponibilidad derecursos y cobertura delprograma Disponibilidad de recursos Gradación del comportamiento riesgoso (por ejemplo, frecuencia para prevención de cambios de pareja) Subpoblaciones Poca Intermedia Grande t Trabajadores del sexo en burdeles Alt a Pacientes de clínicas de ETS Mayor probabilídad de contraer y transmitir el VIH Trabajadores del sexo en bares/ clubes nocturn os Camioneros. marineros Reclutas militares jóvenes Obreros de fábricas Empleados gubernament ales Estudiante s universitarios Estudiantes de escuela secundaria Menor probabilidad de contraer y t ransmiti r el VIH Mujeres atendidas en clínicas de ~ salud reproductiva Baja Mujeres casadas en zonas rurales Nota: Se trata solo de un ejemplo hipotético. que no pretende reflejar la situación de ningún país en particular. Fuente: elaboración de los autores. Una vez que se tiene acceso y contacto eficacescon las subpoblaciones Alestablecer las prioridades, los gobiernos en primerlugardeben de la máxima prioridad, es posible extender la cobertura de los progra- asegurarse de quelas intervenciones mas a las que presentan un comportamiento progresivamente menos preventivasllegarán a las riesgoso, a condición de que se disponga de recursos suficientes. De subpoblaciones quetienen mayor este modo, si se logra una modificación sostenida del comportamiento probabilidad decontraery propagar el VIH. Conforme se disponga de más en los grupos de máxima prioridad, aumentará la prioridad relativa recursos, cabeampliarlos intentosde que se asigna a los dem ás grupos. Por supuesto , este tipo de prevención paracubrir a grupos jerarquización no puede aplicarse a todos los países o incluso a uno menos expuestos a contraery solo a lo largo del tiempo. Para superar los problemas de localización transmitir el virus. de las person as más expuestas a contraer y propagar el VIH en un punto cronológico particular, es esencial que las autoridades y los ad- ministradores de programas financien la recopilación de toda la infor- mación necesaria para el uso eficaz en función del costo de los escasos recursos disponibles para la prevención del VIH. En conclusión, una vez más se vuelve al planteo central , desde el punto de vista epidemiológico, de que los países con una epidemia HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCI6N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL incipiente poseen la oportunidad singular de actuar en forma tempra- na, hacer pocas inversiones fundamentales y evitar en gran medida la epidemia por el VIH. No todos los países con niveles bajos de infec- ción obligadamente terminarán por sufrir una epidemia de gran pro- porción, incluso sin la intervención del Estado. Sin embargo, los conocimientos incompletos e inadecuados sobre la distribución de diferentes tipos de comportamientos entre la población y sobre los vínculos entre las subpoblaciones dificultan la predicción de cuál de los países afrontará el problema de magnitud menor y cuál tendrá que hacer frente a una epidemia de graves proporciones. Además, in- cluso en países donde el comportamiento de alto riesgo es relativa- mente raro, las características de las prácticas sexuales y del consumo de drogas inyectables cambian con las circunstancias socioeconórni- caso Las intervenciones realizadas en la etapa incipiente de la epide- mia son más eficaces y, muy probablemente, insumen costos totales menores, que las que se practican después de que el VIH haya satura- do las subpoblaciones cuyo comportamiento entraña el riesgo más alto . Además, dado que el número de individuos en tales subpobla- ciones es pequeño en relación con la población en su totalidad, los costos absolutos de la prevención serán relativamente bajos. Estas recomendaciones no tienen como finalidad limitar los al- cances de la participación gubernamental si existen suficientes recur- sos y voluntad pública para ampliarla. Más bien se pretende destacar el conjunto mínimo de actividades que deben emprender todos los gobiernos para mejorar la eficiencia y la equidad de los programas preventivos y seguir un orden racional en el cual ampliar estas activi- dades en caso de propagación del VIH o si los recursos lo permiten. Medidas adoptadas a nivel nacional P RÁCTICAMENTE TODOS LOS PAÍSES EN DESARROLLO HAN adoptado en alguna forma medidas para enfrentar el enorme problema del VIH/sida, a menudo con la asistencia activa de países donantes y de instituciones multilaterales. Sin embargo, los programas de prevención realizados en muchos países en desarrollo son diversos y no están lo suficientemente documentados; por consi- guiente, es difícil evaluar la medida en que se han llevado a la práctica las políticas de mayor prioridad. ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQU ITA T IVAS DE PREVENCIÓN DEL VI H/SIDA El informe AID5 in the World II comprende datos de una encues- ta de administradores de programas de lucha nacional contra el sida en 118 países e incluye temas como compromiso político, organiza- ción . coordinación, administración. medidas preventivas y terapéuti- cas. evaluación de programas y derechos humanos (Mann y Tarantela 1996).21Sin embargo. no se han hecho evaluaciones siste- máticas acerca de las medidas adoptadas por los países en desarrollo contra la epidemia y. en particular, de la priori dad y la eficacia de las diferentes actividades. La impresión perdurable que dejan los datos de la encuesta mencionada. así como muchos de los planes nacio nales de lucha contra el sida, es que innumerables países han emprendido un con junto de programas de prevención del sida sin establecer prioridades bien definidas; de hecho. innumerables pro- gramas no se orientan a evitar las infecciones entre las personas más expuestas a contraer y propagar el virus. Lo anterio r se explica en par- te por el desconocimiento de la importancia de tales prioridades; qui- zá también intervengan en ese sentido las consideraciones políticas internas y las preferencias de donantes internacionales por programas particulares. Sin embargo. en este contexto. es posible que los recur- sos escasos terminen por tener un alcance insignificante y que la efi- cacia de los gastos púb licos destinados a la prevención resulte muy baja en función de su costo. ¿En qué medida la labor de prevención realizada se ha adecuado a las prioridades recomendadas en este capítulo? Si bien son pocos los datos disponibles. estos sugieren que el desempeño de las políticas puede mejorar al menos en tres terrenos: difundir la información ne- cesaria para combatir la epidemia y para planear programas adecua- dos (bienes públicos); asegurar la labor de prevención del VIH entre los individuos con mayor probabilidad de contraer y propagar el vi- rus (reducir las externalidades negativas). y tener la certeza de que las personas pobres tendrán acceso a los medios necesarios para proteger- se a sí mismas (equidad) . Ampliación delos medios devigilancia y deinfonnación Los escasos datos disponibles sugieren que incluso 25% de to- dos los países en desarrollo no han emprendido la vigilancia siste- mática de la prevalencia del VIH. Un estudio informativo básico hecho para la encuesta AID5 in tbe World II clasificó a los países en HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEM IA MUNDIAL cuatro grupos, tomando como base si se habían planeado (pero aún no funcionaban) sitios centinela de vigilancia, si existían en número limitado, si los había en gran número o si su radio era ex- tenso (Sato 1996). La distribución de 123 países en desarrollo en estos cuatro grupos se indica en el cuadro 3.5; la información de países individuales se localiza en el cuadro 2 del apéndice estadísti- co. La buena nueva es que más de 75% de los países señalaron po- seer como mínimo sitios en número limitado para la vigilancia centinela del VIH, desde enero de 1995 . Los países en la etapa ge- neralizada de la epidemia tendieron a contar con muchos sitios de vigilancia o dentro de un radio extenso, en tanto que aquellos don- de la epidemia estaba concentrada o era incipiente tendieron a contar con un número limitado de sitios. Sin embargo, uno de cada cinco países en desarrollo en los que la epidemia era incipien- te no señalaron contar con sitios de vigilancia centinela y en otro 14% se desconoció su extensión o su radio de acción. Si se suman todos los países que indicaron contar solo con sitios planeados (pero no funcionantes) a los países donde la información respecto de la extensión de dichos sitios fue inadecuada, se advierte que 27 países (más de 20% de las naciones en todos las etapas de propaga- ción de la epidemia) no notificaron tene r en operación algún sitio de vigilancia centinela, en enero de 1995. Incluso los países que cuentan con alguna forma de vigilancia cen- tinela, a menudo carecen de datos sobre la prevalencia del VIH entre Cuadro 3.5 Distribución depaíses según el número desitioscentinela devigilancia y la etapa delaepidemia, enerode 1995 No se contó con Sitios Sitios Muchos Sitios informacián Total Número de Etapa de la epidemia planeados limitados sitios extensivos sobre los sitios (%) países Incipient e 21 59 3 3 14 100 29 Concentrada 7 48 36 5 5 100 42 Generalizada O 5 52 43 O 100 21 Se desconoce la erapa 16 58 3 O 23 100 31 Total (%) 11 46 23 la II 100 Número de países 14 56 28 12 13 123 Fuente: las tabulaciones se basaron en datos del cuadro 2 del apéndice estadístico. 192 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA las personas con mayor probabilidad de contraer el virus y diseminar- lo. La clasificación de los países según la etapa de la epidemia exige contar con información sobre la prevalencia del VIH al menos en una subpoblación que supuestamente sigue un comportamiento más riesgoso que el promedio y, si la prevalencia excede 5% en uno de es- ros grupos, es necesario conocer la prevalencia entre las mujeres que acuden a clínicas de atención prenatal. Los retrasos en la recepción de los informes quizá expliquen la falta de algunos datos, pero la infor- mación disponible no fue suficiente para clasificar a 31 países en de- sarrollo con arreglo a la etapa de propagación de la epidemia, por lo regular debido a la falta de información sobre grupos que supuesta- mente en promedio siguen un comportamiento de más riesgo (como los trabajadores del sexo, los usuarios de drogas inyectables, los hom- bres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, los militares y los pacientes de ETS)Y En los 123 países en desarrollo en los que se intentó una clasificación, 43 de ellos (35%) no tuvieron información sobre la prevalencia del VIH en ningún grupo con supuesto compor- tamiento de alto riesgo, en los últimos cinco años. Es más cómodo vigilar las tendencias que sigue el VIH en donantes de sangre y muje- res que acuden a clínicas de atención prenatal, pero tiene mucho ma- yor importancia la vigilancia regular de la prevalencia del VIH desde los comienzos de la epidemia entre las personas cuyo comportamien- to entraña un airo riesgo. La posibilidad de una diseminación "explo- siva" del VIH entre los usuarios de drogas inyectables hace que sea necesaria la vigilancia de la prevalencia del virus en dicho grupo, al menos una vez por año y preferentemente con una frecuencia mayor (AlDSCAP y colaboradores 1996, Chin 1990). Además de asegurar una vigilancia más amplia y mejor de la preva- lencia del VIH, los gobiernos necesitan urgentemente información sobre los patrones de comportamiento sexual, el uso de preservativos y los hábitos del consumo de drogas inyectables. Como se observó en el capítulo 2, la heterogeneidad de comportamientos y la magnitud de la mezcla entre personas con comportamiento de alto y de bajo riesgo son los elementos que rigen la forma "básica" que seguirá la epidemia del sida. Los países en todas las etapas de la epidemia nece- sitan información sobre la prevalencia y la distribución de comporta- mientos riesgosos en muestras representativas de varones y mujeres, para conocer la posible trayectoria de la epidemia y la forma en que puede ser reducida al mínimo. Sin embargo, estos datos siguen siendo 193 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL escasos. Menos de 20 países en desarrollo han realizado encuestas so- bre comportamiento sexual como las auspiciadas por el Programa Mundial sobre el Sida o la Encuesta Demográfica y de Salud, que pueden aportar dicha información. Por último, las evaluaciones de los programas de prevención del VIH a menudo no cuantifican los costos de las intervenciones o su impacto, señalando en cambio indicadores del proceso y de la ejecu- ción (Mann y Tarantela 1996). Los datos sobre los costos y el impac- to son importantes no solo para evaluar la asignación más eficiente de recursos, sino también para demostrar la eficacia de las intervenciones dirigidas a modificar el comportamiento de los individuos más ex- puestos a contraer y propagar el VIH, así como los beneficios "agre- gados" a las poblaciones de bajo riesgo. Los países en desarrollo necesitan mayor información sobre los costos y los efectos de las in- tervenciones piloto, así como sobre cuáles de ellas lograrán modifica- ciones de comportamiento y a qué costo. Medidas de prevención de la infección orientadas a las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH La encuesta AIDS in the World ¡¡ indica que casi todos los países cuentan como mínimo con algunos programas destinados a las perso- nas con mayor probabilidad de contraer el VIH y propagarlo, pero gran parte de estos programas tienen solo una cobertura limitada (Mann y Tarantela 1996). Para frenar la epidemia, es necesario am- pliar significativamente el abanico de medidas preventivas dirigidas a estos grupos destinatarios. Por ejemplo, encuestas recientes de la EDS en siete países africa- nos (afectados muy gravemente por la epidemia del sida) indicaron que solo 40 a 70% de los varones y las mujeres con una pareja casual reciente habían señalado a los preservativos como medios para evitar la transmisión del VIH (figura 3.6). En países como Tanzanía y Uganda, donde casi toda la población conoce a alguien que murió de sida, esta escasa conciencia de los beneficios del uso de preservativos es realmente alarmante. Ante este bajo nivel de conocimientos no debe sorprender que también sea irregular y escaso el empleo de preservativos. Por ejemplo, en Malawi, en una encuesta reciente, se observó que solo 30% de las personas que tenían contacto con parejas casuales habían usado siempre preservativos (Lowenrhal y 194 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQ U IT ATI VAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA Figura 3.6 Porcentaje de personas queenfecha reciente tuvieron contacto sexual con unapareja casual, quesabían queel preservativo evita la transmisión del VIH (porcentaje) 100 80 ------------ ------ -- ------------------- ------------------ ----- ------ 60 Incluso en países con un nivel 40 muy extendido de la epidemia, muchas mujeres y varones con parejas sexuales casuales 20 recientes desconocen que se puede evitar la propagación del VIH mediante el uso de preservativos. O Burkina República cote Kenya Tanzania Uganda Zimbabwe Faso Centroafricana d'lvoire 1993 1994 1995 1994 1993 1994-1995 1994 Nota: Una pareja casual puede ser una relación casual o con una trabajadora del sexo. Varió el período de referencia de dichos países. Fuente: datos de la EDS. colaboradores 1995). En Cote d'Ivoire, solo 5% de los individuos que participaron en "relaciones de airo riesgo", incluidas aquellas en las que un miembro de la pareja estaba infectado, indicaron haber utilizado preservativos durante todos los coitos (Coleman y colabora- dores 1996). En Uganda se ha acrecentado en forma sustancial el uso de preservarivos, en particular entre los jóvenes, pero rodavía no se al- canza una cobertura adecuada (Asiimwe-Okiror y colaboradores 1997, Stoneburner y Carballo 1997). A diferencia de ello, en Tailan- dia se han obtenido resultados extraordinariamente satisfactorios en el incremento del uso de preservativos, particularmente entre las per- sonas con el mayor riesgo de infectarse por elVIH Ypropagarlo; tam- bién hay datos irrefutables acerca de la disminución de la prevalencia del virus en algunos grupos poblacionales (recuadro 3.11). Es difícil establecer contacto y emprender medidas preventivas con muchas personas que asumen un comportamiento de airo riesgo, 195 HA CER FRENTE AL S I D A: PRIORIDADES DE LA ACCiÓN PÚBLICA ANT E UNA EP IDEMIA MU NDIAL Recuadro 3.11 La respuesta del Estado tailandés A FINALES DE 1987 Y ME DIADOS DE 1988, U\ PRE- Las medidas se intensificaron en forma extraor - valen cia del VIH entre usuarios de drogas inyecta- dinari a en 1991 , año en el que el gobi erno del Pri- bles en Bangkok aumentó aceleradamente de 0% a mer M inisrro Anand Panyarachun inició un más de 30 % , Como respuesta a esta situaci ón, los programa nacional exten so e int ensivo de preven- gobiernos locales y nacionales emprendi eron un ción , con ampliación extraordinaria del presupues- programa extenso de disminución de riesgos entre to . Los min isterio s oficiales, las organizaciones no los usuarios de drogas inyectab les, que inclu yó el gubernamentales, la industria y las comunidades ent renamient o sobre los métodos de desinfección comenzaron a trabajar en forma conjunta para fo- del equipo de inyección y la enseñanza de formas mentar e! uso de preservati vos, disminuir e! com- de evitar e! VIH, Una encuesta hecha en 1989 en portamiento riesgoso, modificar normas respecto Bangkok señaló que 59% de los usuarios dejaron de! comercio sexual, mejorar e! tratam iento de las de compartir agujas, en tanto que arras disminuye- ETS, y también brindar mejor atención y apo yo a ron la frecuencia de esa práct ica o utilizaban equi- las personas afectadas por e! VIH. En 199G el go- po esterilizado. A nivel nacional, la prevalencia del bierno aportaba más de US$ 80 millones al año VIH entre los usuarios de drogas inyectables se para medidas de prevención de! VIH/sida y para la estabilizó en niveles de 35 a 40 % (Brown y cola- atención de los enfe rmos. boradores 1994). Un componente esencial de las accion es em- M ientras tanto, aumentó la frecuen cia del VIH prendidas en Tai landia es e! "Programa de preser- por tran smisi ón sexual. La primera ronda de vigi- vativos al 100% ", cuyo objetivo es su utilización lancia cent inela a nivel nacional, hecha a med iados constante en todos los establecimientos donde se de 198 9, detectó una preva lencia de! VIH de 44% practica el comercio sexual. Los preservativos se dis- ent re trabajadoras de! sexo asentadas en burdeles, tribuyen gratuitamente a burdeles y casas de masa- en la ciudad septentrional de Chiang Mai; las mu- je, y se insta a las rrabajadoras del sexo y a sus clien- jeres qu e trabajaban en burdeles en otros puntos tes a usarlos. Las coalicion es locales de funcionarios de! país tuvieron tasas de prevalencia de! VIH de 1 oficiales, personal de la salud y policía corroboran a 5% . Además , una encuesta nacional sobre com - e! cumplimiento del programa mediante e! rastreo portamiento, realizada en 1990, señaló que 22% de los contactos de los varones que acud en a las clí- de los varones railandeses de 15 a 49 año s habían nicas estatales para e! trat amiento de ET S. Pueden tenido contacto con trabaj adoras de! sexo, en los clausurarse los burdeles que no cumplen con tal 12 meses anteriores. Para esa fecha , las organiza- medida. Los intentos exten sos para establecer con- ciones no gubernamentales tailandesas y los círcu- tacto con los clientes de las trabajadoras de! sexo los oficial es emprendieron medidas para mejorar la han sido de m áxima importancia para los buenos conciencia de! público respecto del V1H y a fo- resultados de la operación. Gracias a las campañas mentar e! uso de preservativos; la difu sión de los difundidas en los medios masivos de comunicación, conocimientos sobre los mecanismos de propaga- a la enseñanza y a la tran smisión de conocimientos ción del VIH y sobre su prevención se volvieron en los lugares de trabajo y en las escuelas, y a la ges- casi uni versales y la frecuencia de! uso de preserva- tión educativa llevada a cabo por grupo s de com pa- tivos aumentó a nivel nacional. ñeros, el empleo de preservativos en e! comercio ESTRATEGIAS EFICIE NTES Y EQUI TATIVAS DE PRE VENCIÓN DEL VIH/ SIDA Recuadro 3.11 {continuación} sexual se ha vuelto rápidamente la norma entre los comportamiento necesarios para planear programas varo nes railandeses clientes de dicho comercio. eficaces. El programa railandés, al aceprar y actuar Los resultado s han sido alentadores. El uso de en colabora ción con la industria del come rcio preservativos en los burdeles aumentó de 14% de sexual, y no contra ella, generó pro cedimientos para los coitos, en 1989, a más de 90% en 1992 [figura modificar el comportamiento de las trabajadoras de l a) del recuadro 3.11]. El número de casos nuevos de sexo y de sus clientes, y al mismo tiem po estim uló la ETS en varones tratados en clínicas estatales dismi - adopción de modificacion es de las normas socia les. nuyó de unos 200.000 casos al ano en 1989, a Una vez que se logró aminorar la transmisi ón de 20.000, aproximadamente, en 1995 . Un hecho no- ETS causada por el comercio sexual, en la actuali- rabie fue qu e la prevalencia del VIH entre conscrip- dad los esfuerzos se dirigen a las cuestiones sociales y ros jóvenes qu e se alistaban al Ej ército Real vinculadas con el desarrollo qu e determi nan situa- T ailand és dismi nuyó de un m áximo de 4% en 1993 ciones de mayo r riesgo ; en este sentido, los pro- a 1,9% a finales de 19% [figura b) del recuadro gramas se dirigen a asegurar la permanencia en la 3.11 ]. La respuesra a nivel nacional es un ejemplo escuela de las mujeres jóvenes de extracci ón rural o a irrefutable de los principios expuesros en este capíru- brindarles opo rtunidades laborales, con el prop ósito lo. En esta campaña se recopilaron y difundieron de forma amplia los daros epidem iológicos y sobre (rontlnua en la página siglliellte) Figura al del recuadro 3.11 Aumento del uso de preservativos entre las trabajadoras del sexo y disminución dela frecuencia deETS en Tailandia, 1988·1995 Uso de preservativos por trabajadoras del sexo (%) Casos de ET5 (millares) 250 100 90 80 200 70 60 150 50 40 100 30 20 50 O 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Fuente: Rojanapithavakorn v Hanenberg 1996. 197 HA C ER FRENTE AL SIDA : PR IOR IDADES DE LA ACCION PÚBLI CA AN TE UNA EPIDEM IA MUNDIAL Recuadro 3.11 {continuación} de evitarque se dediquen al comercio sexual. medidas extensas de prevención se hubieran inicia- Por supuesto, las acciones emprendidas en Tai- do en fecha más temprana. En elcapítulo 5 seseña- landia podrían haber tenido mayor eficacia (y la lan los obstáculos surgidos para iniciar el programa epidemia actual posiblemente sería menor) si las y los recursos utilizadospara superarlos finalmente. Figura b) del recuadro 3.11 Disminución dela prevalencia del VIH entre jóvenes conscriptos del ejército tailandés, 1989-1996 (PorcentaJe) 5 4 3 2 1 o 89 89 90 90 91 91 92 92 93 93 94 94 95 95 96 96 Mayo Nov Mayo Nov Mayo Nov Mayo Nov Mayo Nov Mayo Nov Mayo Nov Mayo Nov Fuente: datos de la División de Epidemiología. Salud Pública y Patología del Instituto del Ejército. Ejército Real Tailand és. pero otras, cuyas circunstancias les imponen un riesgo semejante de infección, forman parte de po blaciones "cautivas" de fácil identifica- ció n: militares, pol icías y prisioneros de cárceles (rec uadro 3.12). Para los gobiernos es por lo común mucho más fácil acceder a estos grupos organizados que a los usuarios de drogas inyectables, los tra- bajadores del sexo u otros individuos con muchas parejas casuales, razón por la cual los gobiernos deberían hacer que todas sus inter- venciones preventivas llegaran por igual a casi todos los miembros de cada uno de los grupos mencionados. ¿Han alcanzado tal objetivo los gob iernos? ESTRATEG IAS EFICIE NTES Y EQUITATIVAS DE PRE VE NCIÓN DEL VIH/SIDA Recuadro3.12 ETS y VIH en las fuerzas annadas LOS MIEMBROS DE lAS FUERZAS ARMADAS, POR hogares de los reciuras. En un lapso de cinco años sus características demográficas y su ocupación, en e! decenio de 1830, por ejemplo, 32 a 45% de están expuestos a un gran peligro de contraer y los soldados ingleses destacados en la India fueron transmitir ETS y el VIH (Miller y Yeager 1995). hospitalizados por enfermedades de transmisión Los reclutas de las fuerzas militares por lo común sexual, en comparación con 2 a 3% solamente de son varones jóvenes, sexualmente activos y a me- los soldados indios (Farwell 1989). Los soldados nudo solteros . Por la presión que ejercen en ellos indios frecuentemente eran casados y vivían con su sus compañeros, en particular cuando están desta- esposa y familia, en tanto que a muy pocos solda- cados lejos de su hogar , su conducta puede ser fá- dos ingleses se les permitía e! matrimonio y todos cilmente influenciable. En épocas de guerra, e! estaban lejos de su país natal, donde las normas so- peligro de contraer e! VIH y otras ETS quizá pa- ciales habrían atemperado sus hábitos sexuales. En rezca pequeño en comparación con e! riesgo de los comienzos de! decenio de 1890 la tasa media de muerte en combate. Por estas razones, las tasas de hospitalización por ETS de las tropas inglesas en su infección por ETS y por e! VIH suelen ser mayo- propio país fue la mitad de la correspondiente a las res en el personal militar que en la población ge- tropas inglesas en la India. En e! decenio de 1960, neral (figura del recuadro 3.12). las tasas de ETS en tropas del ejército estadouni- Es posible que la frecuencia de enfermedades de dense destacadas en la zona continental de los Esta- transmisión sexual sea particularmente grande en las unidades militares que se encuentran lejos de los (continúa en lapágina siguiente) Figura del recuadro 3.12 Prevalencia del VIH entre militares Prevalencia del VIH (%) 30 27,1 25 --- ----------------- - -- - -- - ----- --- --- ------- -- ------- --- ---- - 20 ---- ----- -------------------- --- --------------- ------ -- ------ - 15 _ 10 5 0,3 .... O .!i: .... " .. ~'" .. '" O> ... "", '00> lO:: ·!~ :0> ~g: O> ~~ c"! ,," i" ¡Eo> .. ;00> .. o ... '" -Co> .. lO t' · "'O> i ~ Fuente: apéndice estadístico, cuadro 1. 199 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 3.12 {continuación} dos Unidos (30 por 1.000 soldados al año) fueron de actuar de modo decisivo para evitar la transmi- de 1/9 a 1/15 de las cifras observadas en soldados sión de ETS y de! VIH por medio de informa- destacados en Viet Nam (262 por 1.000), en la Re- ción, programas de uso de preservativos y trata- pública de Corea (344 por 1.000) y en Tailandia miento de enfermedades de transmisión sexual. (453 por 1.000) (Greenberg 1972). También es más fácil vigilar en forma seriada las Las fuerzas militares constituyen un grupo (que intervenciones y su impacto en e! personal cas- puede ser muy grande) en e! cual e! gobierno pue- trense que en otras subpoblaciones. La Alianza Civicomilitar para la Lucha contra el VIH Y el Sida emprendió una encuesta sobre actividades preventivas dirigidas a mi- litares de 50 países, de los cuales 50% provenían de naciones de in- gresos bajos y medios (Yeager y Hendrix 1997).23 Fue imposible contar con resultados de cada país (a cada uno se aseguró que las res- puestas eran confidenciales), pero los datos en su conjunto indican claramente que los programas preventivos entre los militares no lo- gran una cobertura completa. Por ejemplo, 80% de los países que en- viaron respuestas indicaron que contaban con políticas destinadas a promover el empleo de preservativos entre los militares, pero solo 55% indicaron que contaban con "planes escritos para llevarlas a la práctica". Las políticas más específicas de promoción del uso de pre- servativos se observaron entre militares africanos de países donde la epidemia del VIH asumía proporciones muy graves. Es un hecho no- table que, en promedio, 20% de las fuerzas castrenses que contesta- ron la encuesta no distribuyeran absolutamente preservativos, mientras que muchos otros, que los distribuían en forma gratuita, solo lo hacían cuando los soldados lo solicitaban. En una pequeña encuesta de los Asesores de programas nacionales del ONUSIDA, realizada para este informe, se identificó el bajo nivel de cobertura de los programas orientados a los individuos que su- puestamente asumen un comportamiento de riesgo mayor que el promedio. La encuesta solicitó a los asesores que trabajaban en 32 países en desarrollo, la identificación de grupos de individuos con comportamiento de alto riesgo, y que señalaran en qué medida los programas de prevención se orientaban en forma específica a ellos, el 200 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVE NCIÓN DEL V I H / S I DA porcentaje aproxim ado de personas de cada grupo que recibió los be- neficios de los programas de prevención, y la magnitud de las medi- das de promoción y del financiamiento oficial de tales programas. A pesar de que los resultados reflejan las evaluaciones hechas por los asesores y no por los administradores de un programa nacional con- tra el sida, y de que es imposible hacer generalizaciones más allá de las fronteras de los países de la encuesta, no obstante indican el alcance tremendo de mejorar los servicios periféricos dirigidos a las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH.24 Los asesores que con- En casitodos los países evaluados por testaron las preguntas de la encuesta señalaron que los adolescentes losAsesores de programas nacionales delONU5IDA, lascampañas de constituían la subpoblación que con mayor frecuencia era destina- prevención no alcanzan a la mayor taria de alguna intervención financiada por el gobierno o por el sec- partede laspersonas queestán más tor privado (figura 3.7). Todos los países tienen como mínimo un expuestas a contraery propagar el VIH. Figura 3.7 Cobertura desubpoblaciones concomportamiento dealto riesgo, según estimaciones delos Asesores de programas nacionales delONUSIDA en32 países Países (% del total) 70 Sin programa alguno 60 0-10% · · 50 11- 50% 40 > 50% · 30 20 10 O HSH UDI Militares Clientes de TS Trabajadores Adolescentes (n =17) (n =18) (n = 20) (n = 32) del sexo (n = 24) (n = 32) n número de paísesQue enviaron respuestas. H5H hombres Que tienen relaciones sexualescon otros hombres. UDI usuarios de drogas inyectables. T5 trabajadores del sexo. Fuente: cálculos de los autores con base en los resultados de la encuesta de los Asesores de programas nacionales. 201 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL programa destinado a la juventud, aunque en muchos de ellos no se ha precisado el grado en que los adolescentes siguen comportamien- tos riesgosos. De 10 países, aproximadamente nueve indicaron tener algún programa del sector público o privado canalizado de manera específica a trabajadores del sexo, en tanto que de los 10 países en cuestión unos siete tuvieron otro semejante encaminado a usuarios de drogas inyectables; una proporción un poco menor de países ejecuta- ron programas destinados a militares y a hombres que tienen contac- to sexual con otros hombres. Sin embargo, los asesores entrevistados estimaron que, en promedio, los programas daban asistencia solo a la mitad, aproximadamente, de las personas con comportamiento de alto riesgo. La cobertura fue máxima en el caso de los adolescentes y los militares, y fue mínima entre los hombres que tienen contacto sexual con otros hombres y los usuarios de drogas inyectables. Los Asesores de programas nacionales del ONUSIDA también se- ñalaron que los gobiernos mostraban menos disposición para finan- ciar y más para entorpecer los programas preventivos destinados a hombres que tienen contacto sexual con otros hombres y a usuarios de drogas inyectables (figura 3.8). Aunque seis de los 10 gobiernos subvencionaron programas preventivos para adolescentes, solo la ter- cera parte emprendió una acción similar entre militares y trabajado- res del sexo. Dos asesores indicaron que el gobierno de su país había fomentado la prevención para la población general de heterosexua- les, pero no había promovido ni desalentado la aplicación de progra- mas destinados a los individuos más expuestos a contraer el virus y propagarlo. En resumen, algunos programas preventivos han intentado pro- mover un comportamiento más prudente entre las personas que tie- nen la mayor probabilidad de contraer el VIH Ydiseminarlo, pero su cobertura es por lo regular pequeña. El hecho de que los gobiernos puedan tener problemas logísticos y políticos para establecer contacto con grupos como los trabajadores del sexo y los usuarios de drogas inyectables, si bien es comprensible, no invalida la necesidad urgente de obtener la máxima cobertura posible para tales subpoblaciones. A menudo los obstáculos pueden ser superados por medio de las sub- venciones gubernamentales yel apoyo de las ONG. Además, en mu- chos países es pequeña la cobertura incluso dentro de poblaciones "cautivas" como los militares; en estas situaciones, los gobiernos tie- nen la oportunidad de acceder a estos grupos de manera poco costosa 202 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA Figura 3.8 Apoyo gubernamental para la prevención orientada a grupos con comportamiento dealto riesgo, estimaciones delosAsesores deprogramas nacionales delONUSIDA en32 países Países (% del total) 60 Fondos. 50 Estimula. Impide 40 30 20 10 O HSH UDI Militares Clientes de TS Trabajadores Adolescentes (n =17) (n =18) (n = 20) (n =32) del sexo (n=24) (n = 32) n número de países que enviaron respuestas. HSH hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. UDI usuarios de drogas inyectables. 1S trabajadores del sexo. Fuente: cálculos de los autores con base en los resulrados de la encuesta de los Asesores de programas nacionales. para suministrarles información e incluirlos en otras medidas preven- Engran parte de los paísesevaluados, tivas. Las intervenciones eficaces con una amplia cobertura para los no fueron subsidiados programas de prevención orientados a las personas individuos con comportamiento de alto riesgo tienen todavía un tra- con mayor probabilidad de contraer y mo muy largo por recorrer para impedir la infección entre otras per- propagar el VIH¡con gran frecuencia sonas que asumen actividades de alto riesgo, así como entre la se obstaculizaron los programas población de conducta menos riesgosa. destinados a usuarios de drogas inyectables y a hombres que tienen relaciones sexualescon otros Mejorarla equidad delosprogramas preventivos mediante la hombres. difusión del uso de preservativos Muy pocas veces se ha evaluado la eficacia de los programas oficia- les en lo que respecta a asegurar el acceso de los pobres a los métodos de prevención. Sin embargo, la mayor equidad del acceso a los pre- servativos constituye uno de los objetivos principales de los progra- mas de mercadeo social y de distribución gratuita por parte del gobierno. ¿Ambas medidas han incrementado la equidad? 2°3 HA CER F RENTE AL SI DA : P RI ORIDAD ES DE LA ACC IÓ N P Ú BLI CA AN TE UN A EP IDE M IA M UND IA L La disponibilidad y el uso de preservativos, en términos generales, se han acrecentado en grado considerable, en parte como una reac- ción espontánea contra el VIH Y en parte como consecuencia del mercadeo social y de otros programas financiados por el sector públi- co, el privado y donantes. En 1996, en 60 países en desarrollo fun- cionaban programas de mercadeo social de preservativos, aunque no todos a escala nacional; asimismo, se observó que el número de pro- gramas era el doble del existente en 1991.25 Muchos de los programas son auspiciados por donantes internacionales por medio de tres insti- tuciones privadas importantes: DKT International, Population Services International (PSI) y el llamado Mercadeo Social para el Cambio (SOMARC); otros, por ejemplo, en Botswana, India, Sudáfrica y algunos países de América Latina también son subvencio- nados por sus gobiernos nacionales. En algunos países, como en Indonesia, algunas marcas de preservativos fueron distribuidas en principio por el mercadeo social y después por distribuidores con fi- nes de lucro. Además del mercadeo social, en promedio 75% de los 70 países que enviaron respuestas a las preguntas sobre la distribución de preservativos, en la encuesta de A/DS in the World Il, habían su- ministrado preservativos por medio de un programa nacional de lu- cha contra el sida (Mann y Tarantola 1996). La posibilidad de contar con un programa de mercadeo social guarda relación más di- recta con la propagación cada vez mayor del VIH/sida que la distri- bución oficial de preservativos (cuadro 3.6) . Esto se debe en parte a Cuadro 3.6 Mercadeo social y programas gubernamentales de distribución de preservativos según laetapa dela epidemia Porcentaje de paísescon Distribución de Programas de preservativos por Etapa tk la epidemia MSP, 1996 PNCS, 1992 Incipiente 31 71 Concentrada 67 79 Generalizada 90 100 Se desconoce 13 58 Total (%) 49 77 N úmero de países 123 70 MSP mercadeo social de preservativos PNCS Programa Nacional Contra elSida Fuente: apéndice estadístico, cuadro 2. 2°4 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA que la distribución oficial comprende el suministro a través de clíni- cas de planificación familiar y de servicios de salud del Estado. Por último, en muchos países, como Brasil, Tailandia y Viet Nam, han aumentado las ventas comerciales no subsidiadas de preservativos. A pesar de todo, no se ha determinado en qué medida estos pro- gramas ayudan significativamente a las personas pobres a obtener preservativos. Como se advirtió en párrafos anteriores de este capítu- lo, en muchos países es muy probable que los individuos con ingre- sos y nivel educativo más altos los utilicen. Suministrar preservativos subvencionados a personas de bajo riesgo, que los adquirirían a pre- cios corrientes, no mejorará la equidad ni frenará el avance de la epi- demia. En forma similar, si bien el empleo de preservativos se ha acrecentado en el mercado subsidiado y en el comercial, tampoco se ha precisado en qué medida los programas subvencionados han des- plazado las ventas del sector privado. Todo lo anterior quizá consti- tuya un problema importante en los antiguos programas de merca- deo social de preservativos, una vez que se haya desvanecido su efecto inicial en la difusión masiva de su uso y en la generación de una mayor demanda. La otra forma por la cual estos programas fomentan la equidad es mediante el incremento del uso de preservativos entre las personas que tienen la mayor probabilidad de contraer el VIH Y propagarlo, de manera tal de prevenir o aminorar la velocidad de la epidemia an- tes de que afecte a los pobres. Por desgracia, es relativamente poca la información acerca de la medida en que las personas con la máxima frecuencia de cambio de parejas utilizan los programas de mercadeo social de preservativos, lo cual constituye el elemento clave de su efi- cacia para frenar la epidemia. Las encuestas hechas entre adultos sexualmente activos confirman que existe una posibilidad muchísimo mayor de que se utilicen preservativos en las relaciones con parejas casuales o extramaritales que con una pareja fija o un cónyuge (Agha 1997, Coleman y colaboradores 19%, Lowenrhal y colaboradores 1995, Tchupo y colaboradores 19%). Sin embargo, no indican si es- tos programas terminan por alcanzar a las personas que tienen las fre- cuencias máximas de cambio de parejas. ¿Estos programas disminu- yen los costos del uso de preservativos en grado suficiente para inducir a un empleo muy frecuente por parte de los trabajadores del sexo, los soldados, los conductores de camiones y otras personas con muchas parejas? Es probable que los programas de mercadeo 2°5 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL social de preservativos, al vender dichos productos a través de medios no tradicionales de distribución como bares y hoteles, terminen por alcanzar a personas con comportamiento riesgoso, en comparación con los programas corrientes que los distribuyen en las clínicas de asistencia sanitaria. Si la mayor parte de las personas que cambian de pareja con la mayor frecuencia terminan por ser involucradas de modo directo por tales medidas, posiblemente se produzca un ahorro importante de costos si los programas comprenden un subsidio me- nor por preservativo que la distribución gratuita. Además, estos pro- gramas quizá eviten controversias políticas y la posible estigmatiza- ción que a veces acaecen con programas destinados a grupos más específicos. Las investigaciones adicionales sobre el comportamiento sexual y la situación socioeconómica de las personas que utilizan preservativos subvencionados, así como respecto del grado en que los individuos con la mayor frecuencia de cambio de parejas son beneficiados por tales programas, serán de enorme utilidad para demostrar y mejorar su eficacia en función del costo." En otras palabras, muchos países no tienen aún programas vigoro- sos para promover el empleo de preservativos que impidan de manera específica la infección por el VIH y otras ETS. Muchos de los progra- mas de mercadeo social, por ejemplo los establecidos en Bangladesh, Colombia, Costa Rica, Pakistán y Sri Lanka, así como los programas de reciente introducción en China en la provincia de Yunnan y en Shangai, están destinados más bien a la planificación familiar, mien- tras que el mercadeo orientado a prevenir ETS y la infección por el VIH es mínimo o nulo (OKT Internationall997; Kang 1995; "Signs of Change..." 1996; "Sri Lanka Condom Sales..." 1996). Incluso en algunos países africanos con epidemias concentradas o generalizadas del VIH/sida, como por ejemplo Malí, Níger y Senegal, los programas tienen como objetivo principal la planificación familiar y la salud reproductiva. Es probable que, según las características del país, tales temas resulten menos controvertidos que la prevención del VIH Y de las ETS. Sin embargo, es probable también que esos programas no lle- guen a ofrecer asistencia a las personas con la frecuencia máxima de cambio de parejas. Por ejemplo, las trabajadoras del sexo y los varones jóvenes sexualmente activos no frecuentan clínicas de atención de sa- lud ni de planificación familiar. Más aún, las mujeres que necesitan preservativos para evitar ETS quizá no deseen obtenerlos en clínicas 206 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA de salud comunitaria o de planificación familiar, incluso gratuitamen- te, porque resulta incómodo o el sumistro es irregular o se desea per- manecer en el anonimato. Estos problemas podrán superarse si se impulsa su uso específicamente para la prevención del V1H Ylas ETS, y si es posible obtenerlos de modo sencillo y barato en puntos no tra- dicionales de distribución, de acceso fácil para personas cuyas circuns- tancias las predisponen a las relaciones casuales y al comercio sexual. Los sitios en cuestión comprenden farmacias que también expenden otros productos, kioscos en distritos donde se ejerce la prostitución, bares, clubes nocturnos, hoteles, paradas de camiones y bases militares (recuadro 3.13). En el Perú, en 75% de las farmacias con venta de otros productos se expenden preservativos distribuidos por mercadeo social, y también en máquinas distribuidoras automáticas colocadas en sitios estratégicos (Futures Group International 1995a). Recuadro 3.13 Prevención del VIH en la ruta a laciudad de Ho Chi Minh LOS CAMIONEROS VIETNAMITAS TIENEN UN DI- VIH/sida, de tal manera que casi todos los camio- cho: "Nunca atropelles a un niño en la carretera neros están enterados de lo que constituye la en- porque podría ser tu hijo". No es ningún secreto fermedad así como de los medios para prevenirla. que con los días y noches que pasan los conducto- Sin embargo, solo después de que DKT Interna- res a! volante, y con todo el tiempo lejos del ho- tional, una compañía de mercadeo social de pre- gar, busquen alguna compañía amotosa . servativos de capital estadounidense, comenz ó a Ha Duc Cu tiene opiniones claras respecto de promover las ventas de los preservativos Trust y ese punto. Es casi la hora del atardecer y está sen- OK en Viet Nam, fue posible que muchas perso- tado en un pequeño comedor de la parada de ca- nas tuvieran fácil acceso a una protección segura. miones de la Compañía de Transporte de Bienes, Cu termina de beber el té y se dirige a su gran en las afueras de Hanoi, mientras bebe té de una cami6n de fabricaci6n rusa . Dentro de la porte- tetera de cerámica y se alista para transportar 10 zuela que está junto al volante hay una bolsa con toneladas de equipo para tractores al sur, hasta la un paquete de preservativos OK "Estoy lejos de ciudad Ha Chi Minh (ex Saig6n). mi esposa y mis hijos 26 días de cada mes", señala "El viaje de aquí a Saig6n dura tres días y me- el conductor con un gesto resignado. Comenta dio", señala Cu. "Para muchos camioneros, equi- que los preservativos OK no solo son fiables, sino va!e a intimar con dos o tres mujeres durante el que también es fácil adquirirlos en muchos puntos viaje." de casi todas las carreteras del Viet Nam. El gobierno vietnamita ha realizado una inten- sa campaña de difusi6n sobre los peligros del Fuente:con autorizaci ón de DKT Inrernational, 2°7 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Una forma por la cual los gobiernos pueden estimular la deman- da comercial de preservativos, de modo de prevenir enfermedades, consiste en eliminar las restricciones impuestas a su publicidad. Sin embargo, incluso si no existieran barreras legales, la propaganda del uso de preservativos puede resultar muy controvertida si es vista como una forma de fomentar la promiscuidad. Los mensajes deben transmitir información útil y al mismo tiempo estar dirigidos a las poblaciones específicas, de modo de no ofender a líderes influyentes ya algunos segmentos de la población. En particular, los líderes re- ligiosos han tenido reacciones negativas profundas hacia la publici- dad de los preservativos porque muchas veces desconocen los beneficios que proporciona su uso o bien reciben mensajes que a su parecer son ofensivos. En Uganda, la susceptibilidad de los líderes religiosos culminó en la prohibición extraoficial de la propaganda de preservativos en la televisión y en la radio de 1991 a 1995 (Buwembo 1995). En Filipinas, con una epidemia incipiente, la oposición de los dirigentes de la Iglesia católica a los medios anticonceptivos artificiales se extendió a los preservativos usados para prevenir el VIH Ylas ETS (SOMARC 1996). En el Níger, los grupos religiosos conservadores arrancaban los anuncios de propa- ganda del mercadeo social de preservativos auspiciado por SOMARC (Futures Group InternationaI1995b). A pesar de todo, los organismos que auspician el mercadeo social de preservativos y otros métodos de control de la natalidad han iden- tificado formas de generar apoyo, incluso entre sus críticos; por ejem- plo, colaboran íntimamente con líderes religiosos, críticos potenciales y voceros locales antes de iniciar campañas de publicidad para expli- car las innumerables ventajas que conlleva su uso (prevención del VIH y de otras ETS, de la infertilidad derivada de ETS, del embara- zo no deseado, del aborto y de la deserción de las adolescentes emba- razadas de las escuelas secundarias; así como la promoción del espaciamiento de los nacimientos, que reduce la mortalidad maternoinfanril). Someten a prueba los mensajes promocionales ante el grupo social al que están dirigidos y ante los críticos posibles, para no parecer ofensivos y así conservar un perfil discreto mientras se fundamentan con firmeza las bases para obtener buenos resultados con ellos. Los organismos dedicados al mercadeo de preservativos de marcas como Trust, Protector, OK y Couples Choice, alientan la idea de que su uso es un procedimiento seguro, moderno y socialmente 208 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA responsable, independientemente de que se los utilice también para la planificación familiar o la prevención de enfermedades. En ocasiones, los mensajes más explícitos sobre los preservativos tienen rápida acep- tación por parte de las personas que más los necesitan. · · · Este capítulo ha aportado pruebas de que las personas pueden adoptar un comportamiento más prudente, en particular aquellas ex- puestas a un gran riesgo de contraer el VIH Y propagarlo, y de que los gobiernos tienen muchas formas, directas e indirectas, de influir en el comportamiento individual. Ha señalado las actividades pre- ventivas en las que los gobiernos cumplen una función exclusiva, ya que las personas a nivel privado no las financiarán en grado suficien- te, y también ha destacado consideraciones importantes para evaluar la eficacia en función del costo de los gastos del sector público para prevenir la epidemia del VIH/sida. El capítulo presente señaló en es- pecial dos aspectos en que casi todos los gobiernos pueden mejorar en grado sumo la eficacia de sus medidas para evitar la propagación del VIH si tienen la decisión política necesaria. El primero consiste en aumentar la cantidad y la calidad de la información sobre la natu- raleza y la magnitud del comportamiento sexual riesgoso y sobre el consumo de drogas inyectables en la población; las tendencias en la incidencia y prevalencia del VIH; y los costos y los efectos de otras intervenciones preventivas dentro del marco local. El segundo consis- te en utilizar dicha información para asegurar que los programas pre- ventivos posibiliten la adopción de un comportamiento más prudente entre las subpoblaciones más expuestas a contraer y propa- gar el VIH, y en garantizar el acceso de los pobres a los métodos de prevención. Ninguna de las dos cuestiones es de fácil solución; sin embargo, abordarlas de manera decidida será más fácil que las deci- siones dificilísimas que se imponen a los gobiernos en países con epi- demias generalizadas. Estos temas se analizarán en el capítulo siguiente. 2°9 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Notas 1. Otras referencias útiles comprenden: Adler y co- puede considerar como adictos (Nacional Research laboradores (1996); Comisión Europea (European Council 1989) . Sin embargo, la capacidad adictiva de las Commission 1997); Dallaberta, Laga y Lamptey drogas depende de su pureza. En la provincia de Yunnan, (1996); Gerard y colaboradores (1995); Lamptey y Piot China, muy cerca del Triángulo de Oro de la producción (1990), y Nicoll y colaboradores (1996). de opio de Asia Sudorienta!' la heroína inyectable tiene una pureza mayor de 80%, razón por la cual tiende a ser 2. Por ejemplo, consultar la obra de Becker (1981) más adictiva que la que se consume en los Estados Uni- y las revisiones de la literatura hechas por Birdsall dos y, en consecuencia, su erradicación es más difícil (1988) Ypor Strauss y Thomas (1995). (McCoy y colaboradores 1997) . 3. En este caso los "costos" no se limitan a los des- 7. Un centro para rehabilitación de drogadictos embolsos monetarios que ocasiona el tratamiento o la (con capacidad para 620 pacientes) en Kunming, capital prevención. Los costos de la infección comprenden su- de la provincia de Yunnan en China, sigue un programa frimiento y muerte prematura, así como el estigma y la de tres meses, dedicado más bien a personas que se inyec- discriminación que a veces se impone a las personas con tan heroína y fomenta su rehabilitación integral y el apo- sida y a sus familias . Los costos del comportamiento yo por parte de miembros de la familia (McCoy y menos riesgoso comprenden, por ejemplo, cualquier es- colaboradores 1997) . La población de pacientes incluye tigma social que conlleva la adquisición de preservativos los que son llevados por arresto y otros que voluntaria- o la demanda de tratamiento de las ETS, así como el mente acuden a tratamiento. Se cobra a cada paciente tiempo, las molestias, la vergüenza o los costos pecunia- unos US$ 120 en caso de tratamiento obligatorio y $220 rios de obtenerlos. para los que siguen un programa de rehabil itación volun- tario. Según informes, las familias acceden de buena vo- 4. No debe esperarse demasiado que los programas luntad a pagar dicha cuota, que incluye toda la terapia, de divulgación que fomentan actitudes más prudentes los medicamentos, el cuarto y la pensión, pues para ellas tengan efecto alguno en el comportamiento de la pobla- es menos caro que financiar la drogadicción de sus pa- ción en general de bajo riesgo, porque sus integrantes rientes. Sin embargo, se ha sabido que de los individuos pueden deducir correctamente que el riesgo que corren es vigilados después del tratamiento, 80% vuelven a inyec- relativamente pequeño; ello explica la falta de relación tarse drogas en el término de 24 meses. identificada en muchos estudios entre los conocimientos de los riesgos de contraer el VIH (que en algunos países 8. Los mismos argumentos generales (costos y tasas con ataque muy grave de la epidemia se acerca al 100%) de recaída altos) se observan en programas que utilizan y las modificaciones de comportamiento en la población en forma básica la rnetadona, droga sintética que des- en general (por ejemplo, Sepulveda 1992) . pués de ingerida elimina el deseo imperioso de recibir heroína, sin inducir euforia. Además, dado que dicho 5. A partir de 1996 se aplicaron de nuevo los im- medicamento es eficaz solamente contra la adicción a la puestos a la importación y a las ventas. Aproximada- heroína, no constituye un sustitutivo de otras drogas in- mente un tercio de los gastos de operación corrientes yectables. del programa de mercadeo social de preservativos se destina a pagar los impuestos de ventas y de importa- 9. Este cambio de comportamiento se produjo en ción (documento infOrmativo, Pyne 1997). una época en que en Tailandia no había programas de intercambio de agujas ni de tratamiento con rnetadona. 6. Se considera que la tercera parte calculada de los 750 .000 usuarios de heroína en los Estados Unidos, por 10. Sin embargo, los resultados son menos satisfac- ejemplo, la consumen de manera ocasional y no se los torios con los programas que intentan alentar el uso 210 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA más asiduo de preservativos que los dirigidos a modifi- jeres de familias de mayores recursos económicos (con car el comportamiento riesgoso en el consumo de dro- automóvil y vivienda de buena calidad) tengan parejas gas inyectables (Normand, Vlahov y Mases 1995). Una sexuales casuales. vez que los usuarios de drogas inyectables se infectan, es extraordinariamente difícil evitar que transmitan el 14. Los niveles absolutos de empleo de preservati- VIH a otras personas por medio de relaciones sexuales; vos señalados en la figura 3.2 no son similares en los de este modo, la ejecución pronta de estrategias de re- distintos países, ya que el período de referencia de la ducción de daño entre los usuarios de drogas inyecta- indagación de la EDS respecto de los contactos casua- bles es de máxima importancia para impedir la les y del uso de preservativos abarcó desde apenas 30 propagación del virus. días (en la República Centroafricana y en Zimbabwe) hasta un año en Haití y en Tanzanía. 11. Las evaluaciones se emprendieron en Australia, Canadá, Estados Unidos, Países Bajos, Reino Unido y 15. Las cifras sobre la prevalencia entre personas Suecia. que tuvieron de O a 6 años de escolaridad fue de 1,46%; entre las que tuvieron de 7 a 9 años fue de 12. Los datos de la investigación de Serwada y cola- 1,06% y entre las personas con estudios que rebasaron boradores (1992) en Rakai y los de Barongo y colabora- los 9 años, de 0,65%. Las cifras anteriores se cuantifi- dores (I992) en Mwanza señalan que la educación ha caron por 100 personas-año de observación (Carr y perdido importancia en las regresiones multivariadas. colaboradores 1994). Los datos del PMS/OMS sobre Sin embargo, en forma típica se han incluido otras va- comportamiento sexual, recabados aproximadamente riables cornportamentales intermedias como variables en el mismo período, indicaron que los varones con explicatorias en dichos estudios, lo que ha disimulado el ingresos y nivel educativo más altos tuvieron mayor efecto de la educación (que quizá sea un factor determi- propensión a tener relaciones de tipo casual o con per- nante en todos ellos) y por consiguiente causado un sonas dedicadas al comercio sexual, razón por la cual error sistemático en las estimaciones. Las diferencias es posible que estuviese ya en fase de aumento la fre- educativas en Mwanza rural son estadísticamente signi- cuencia de uso de preservativos entre los varones ficativas para mujeres y varones, y lo siguen siendo en tailandeses antes del punto máximo de ataque de la las regresiones multivariadas (aunque se desconoce si se epidemia del VlH/sida. incluyeron las variables independientes o predictivas endógenas). 16. Los comportamientos sexuales básicos de las cuatro poblaciones comentadas son: a) comercio sexual, 13. El resultado expuesto de las encuestas sobre b) comercio sexual y relaciones casuales, e) relaciones comportamiento sexual hechas por el Programa Mun- sexuales casuales solamente y d) monogamia seriada. dial sobre el Sida (PMS) es característico del impacto Los individuos de las primeras tres poblaciones practi- que tienen la edad y la ocupación. Otros estudios han can en cierto grado la simultaneidad con otras parejas, obtenido hallazgos similares. Por ejemplo, el nivel más pero la cuarta población no tiene tal característica; asi- alto de escolaridad de los varones se acompaña de una mismo, las personas de los grupos b) y d) han tenido re- mayor probabilidad de relaciones sexuales casuales, se- laciones con personas dedicadas al comercio sexual y gún los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud también relaciones casuales. Para mayores detalles, (EDS) obtenidos en Burkina Faso, Cote d'Ivoire, Repú- consúltese el capítulo 2. blica Centroafricana y Uganda (documento informativo, Filmer 1997). En zonas rurales de Kenya, Tanzanía y 17. Las mujeres con relaciones sexuales estables son Zimbabwe hay mayor probabilidad de que las mujeres monógamas en las poblaciones a) y d), aunque no con algún nivel educativo participen en relaciones necesariamene lo son en las poblaciones b) y e). Sin sexuales casuales que las no escolarizadas, pero en zonas embargo , es muy pequeña la frecuencia con que cam- urbanas dicha relación se invierte. En Cote d'Ivoire, bian de compañeros. Los preservativos se utilizan con existe una mayor tendencia a que los varones y las rnu- fines anticonceptivos en muchos países en desarrollo, 2II HA CER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL pero no constituyen el método preferido de planifica- 23. Se enviaron cuestionarios a 120 países; la tasa de ción familiar por parte de parejas casadas; las encuestas respuesta fue de 42%. La baja tasa de respuesta y la de la EDS realizadas en el decenio de 1990 detectaron gran participación de naciones industrializadas significa que el empleo de preservativos entre dichas parejas fue ° que los resultados citados no son representativos de los de a 3% (Curtis y Neirzel 1996). países en desarrollo, aunque son válidos para los 50 paí- ses que participaron en la encuesta. Las respuestas se 18. En la población en que la epidemia se ha propa- produjeron de esta manera: 15 países en África, 8 en gado más bien por comercio sexual, el incremento del América Latina, 6 en Asia y países del Pacífico, 12 uso de preservativos entre los varones que tienen rela- miembros de la Organización del Tratado del Atlántico ciones casuales y con personas que se dedican al comer- del Norte (OTAN) y 9 países europeos no pertenecien- cio sexual, que varió de 5 a 20%, representa el 20% del tes a la OTAN. uso constante de preservativos solamente con las traba- jadoras del sexo. En lo que respecta a las simulaciones 24. La encuesta se realizó solamente en 43 países del uso de preservativos, se supone que si cada una de con Asesores de programas nacionales del ONUSIDA. las personas de la pareja desea utilizarlo, se utiliza en la Se recibieron respuestas de 26 asesores, que representa- realidad. ron a 32 naciones; en este caso, la tasa de respuestas fue de 70 y 74%, respectivamente. De los 32 países citados, 19. La eficacia en función del costo habría sido sus- 15 pertenecieron a África, 7 a Asia, 5 a Europa Oriental tancialmente mayor si los autores hubiesen incluido es- y 5 a América Latina y el Caribe. Los países en cuestión timaciones del número de infecciones secundarias son: Barbados, Belarús, Benin, Bulgaria, Burkina Faso, evitadas. Carnboya, China, Cote d'Ivoire, Cuba, Eritrea, Etiopía, Filipinas, Ghana, Haití, Indonesia, Kazajstán, Kenya, 20. Mills y colaboradores (1993) observaron que los Moldavia, Mozambique, Pakistán, República Democrá- costos del tratamiento de ETS, respecto de intervencio- tica del Congo (ex Zaire), República Democrática Po- nes semejantes en Mozambique y Sudáfrica, también ° pular Lao, República Dominicana, Rwanda , Senegal, aumentaron en promedio a US$ 1 por episodio de Sudáfrica, Toga, Ucrania, Uganda, Venezuela, Viet ETS tratado. Nam y Zambia. 21. La encuesta de los administradores de progra- 25. El mercadeo social de preservativos comenzó en mas nacionales de lucha contra el sida en 187 países se 11 naciones en 1996: Albania, Chad, China (provincia realizó entre diciembre de 1993 y junio de 1994. De de Yunnan y Shangai), Federación de Rusia, Guinea- ese grupo, se recibieron 118 respuestas, lo que consti - Bissau, Lesotho, Madagascar, Myanmar, República del tuyó una tasa de 75% en este sentido. Sin embargo, la Congo, Senegal y Uzbekistán. calidad de ellas varió desde "completas y detalladas" (en promedio 25%) a "escasas y generales" (50% de 26. Existe una mejor documentación sobre los cos- las respuestas en las cuales se hizo vigilancia y "segui- tos de los programas de mercadeo social de preservati- miento" individual). Para mayor información sobre la vos que sobre su efecto en la transmisión del VIH o la metodología de la encuesta consúlrese el trabajo de magnitud con que los utilizan las personas pobres. El Mann y Tarantela (1996), recuadro 30.1, pp. 315- costo por preservativo vendido en un lapso de cinco a 317. seis años, hasta 1995, en 18 programas de mercadeo so- cial de países de África subsahariana fue de US$ 0,19 22. En lo que respecta a los países mencionados no (de 1995) incluido el costo del artículo básico y los gas- existieron datos sobre grupos que supuestamente tienen tos fijos (Guy Srallworrhy, PSI, comunicación perso- frecuencias grandes de cambio de parejas, y la informa- nal). Los costos netos variaron de $0,08 a $0,20, lo que ción que se obtuvo se refirió a muestras pequeñísimas en parte se debió a que el proyecto era nuevo e implica- (menos de 100 personas) o fueron datos demasiado an- ba mayores desembolsos. La recuperación de costos en tiguos (de 1990 o antes). el programa fue de solo $0,01 por preservativo. En la 212 ESTRATEGIAS EFICIENTES Y EQUITATIVAS DE PREVENCIÓN D EL VIH/SIDA revisión de los programas de mercadeo social de preser- ° y Zimbabwe- se advirció que los costos netos variaron vativos en 1 países -Bolivia, Cote d'Ivoire, Ecuador, de $0,02 a $0,30 por preservativo vendido, incluyendo Ghana, Indonesia, México, Marruecos, República De- el valor de los preservativos obtenidos por donación mocrática del Congo (ex Zaire), República Dominicana (Milis y colaboradores 1993). 2 13 CAPíTULO ·4 Cómo afrontar el impacto del sida [ BIEN ALGUNOS PAíSES TIENEN TODAVíA LA OPORTU- nidad de evitar una epidemia de sida de grandes pro- porciones si actúan de manera rápida y oportuna para modificar el comportamiento de los individuos expues- tos al máximo riesgo, otros tienen ya un gran número de personas infectadas en muchos subgrupos de la po- blación. El capítulo 1 aportó pruebas del terrible impacto del VIH/sida en el bienestar individual, en términos de sufrimiento humano y de disminución de la esperanza de vida. ¿Qué puede hacerse para miti- gar el impacto de la epidemia en las personas y en la sociedad? Exis- ten innumerables consecuencias de la epidemia imposibles de cuantificar: por ejemplo, el sufrimiento emocional de las personas in- fectadas y de su familia, y el daño psíquico impuesto a los demás miembros del núcleo familiar. Estas cuestiones son de enorme impor- tancia, pero cómo darles respuesta es algo que excede los límites de este informe, de modo que es preferible dejarlo en manos de otros es- pecialistas. Este capítulo considera los aspectos económicos de tres ti- pos de impactos -en los individuos infectados, en el sector de atención de salud en términos generales y en los otros miembros del grupo familiar-, así como la forma en que las políticas oficiales pue- den ayudar a las personas a hacer frente al problema, teniendo en consideración las innumerables exigencias inaplazables de otra índole que también compiten por los escasos recursos públicos. I la primera parte del capítulo plantea que los gobiernos de los paí- ses de escasos ingresos pueden recurrir a formas factibles, eficaces y humanas para aliviar los sufrimientos de las personas infectadas por el VIH; sin embargo, es importante que tanto los gobiernos como las 215 HA C ER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPID EMIA MUNDIAL personas en los países más pobres tengan el cuidado de no gastar en tratamientos caros de beneficios inciertos. La segunda parte del capí- tulo sugiere las formas en que los gobiernos pueden hacer frente a la mayor demanda de asistencia médica, así como a la escasez de aten- ción que causa la epidemia del sida, por medio de procedimientos eficaces y compasivos, justos y factibles. La tercera parte plantea una estrategia para que los países en desarrollo emprendan medidas para satisfacer las necesidades de las familias pobres afectadas por la epi- demia del sida, dentro del marco de otros programas contra la po- breza. El capítulo concluye con un resumen de las recomendaciones políticas para los gobiernos que intentan hacer frente al impacto del VIH/sida en los sistemas de salud yen la pobreza. Atención de salud de las personas con sida .e UÁL ES EL IMPACTO DEL VIH/SIDA EN LA SALUD DE LA ~ persona infectada en el transcurso de la enfermedad? ¿Se cuenta con tratamientos eficaces y factibles para las per- sonas con sida en los países de bajos ingresos? Para responder a tales interrogantes, esta parte del capítulo examina las innumerables enfer- medades que suelen afectar a los individuos con VIH/sida, los trata- mientos disponibles y su costo. Diferencia entre tres tipos de atención: alivio de síntomas, como cefalea, dolor, diarrea y falta de aire, lo cual ha sido llamado a veces como asistencia paliativa; preven- ción y tratamiento de enfermedades oportunistas (EO); y tratamientos antirretrovirales (ARV) que buscan combatir al propio VIH. En si- guiente término se ocupa de los recursos económicos que los países en desarrollo gastan en realidad en la atención de personas con VIH/sida. Si bien dicha cifra suele ser grande en relación con el producto nacio- nal bruto per cápira del país, apenas si basta para adquirir todos los medicamentos necesarios para combatir las enfermedades oportunis- tas y mucho menos alcanza para sufragar el tratamiento antirretrovi- ral. La sección termina con una revisión de los programas que proporcionan asistencia en el hogar para las personas con VIH/sida. Los comentarios señalan que, a pesar de que el tratamiento para combatir al VIH es difícil y muy caro, es posible tratar con medidas 216 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA sencillas y de bajo costo algunos de los síntomas y de las enfermeda- des oportunistas que típicamente padecen las personas con sida. Al- gunas de las enfermedades infecciosas asociadas al VIH, en particular la tuberculosis, requieren tratamientos algo más costosos, pero dado que son infecciones, existen razones sólidas para que los gobiernos subvencionen el tratamiento de cualquier persona infectada, que en otra situación no sería tratada, independientemente de si está infecta- da o no por el VIH. Asistencia paliativa y tratamiento delasenfermedades oportunistas La frecuencia de aparición de enfermedades oportunistas difiere de un país a otro , con arreglo a las enfermedades prevalentes y a la cali- dad y cantidad de los tratamientos disponibles. La evolución de la en- fermedad por el VIH Y algunas de las enfermedades oportunistas más importantes se definen en el recuadro 1.2. La figura 4.1 señala la Figura 4.1 Porcentaje depacientes desida contresinfecciones oportunistas, ensiete países 68 64 o Neumonía por P. carlnl/ 60+ ············································· 54 lIli Tuberculosis 50+ ·············································· · Criptococosis 41 40 30 Las características de las 20 enfermedades oportunistas varían de 10 un paísa otro, con arregloa lasque sonprevalentes y a la calidady O cantídad del tratamientodisponible. Rep. Dem. India Cote Tailandia México Brasil Estados del Congo' d'lvoire Unidos Nota: Dado que solo se incluyen tres de las 20 o más infecciones oportunistas y que un paciente puede tener varias de ellas antes de morir, los porcentajes correspondientes a un país particular no necesiran sumar 100%. a. Ex Zaire. Fuente: documento infim nativo, Perriéns 1996; Kaplan y colaboradores 1996. 21 7 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL proporción de enfermos de sida que también padecen otras tres en- fermedades oportunistas: tuberculosis, criptococosis y neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) en seis países en desarrollo y en los Esta- dos Unidos . La tuberculosis es e! problema más frecuente en los tres países más pobres -Cote d'Ivoire, la India y la República Democrá- tica de! Congo (ex Zaire)- y su frecuencia disminuye conforme au- menta e! ingreso per c ápita, En e! otro extremo de! gradiente de ingresos, la NPC es más frecuente en los Estados Unidos, y también es común en países en desarrollo con ingresos intermedios, como e! Brasil, México y Tailandia, pero rara vez se la ha notificado en los tres países de ingresos más bajos. La criptococosis, término genérico para designar un grupo de enfermedades fúngicas que incluye la me- ningitis criptococócica, no muestra una distribución vinculada con el nivel de ingresos económicos, pero infecta como mínimo a 5% de las personas infectadas por e! VIH en los seis países mencionados. De las tres enfermedades, y de hecho en e! caso de todas las enfermedades oportunistas, la tuberculosis se propaga con mayor velocidad de per- sonas infectadas por e! VIH a otras. Como se expuso en e! capítulo 1, la tuberculosis exacerba en grado sumo e! impacto de! VIH en la si- tuación sanitaria de muchos países en desarrollo, particularmente en África y en la India, donde constituye la infección oportunista más frecuente. Como consecuencia de la variación en los síntomas y en las enfer- medades oportunistas, e! costo y e! número de episodios de asistencia médica para una persona infectada por e! VIH varían ampliamente. El cuadro 4.1 incluye estimaciones aproximadas de los costos prome- dio de la asistencia paliativa hospitalaria y farmacéutica de síntomas, de la prevención de la tuberculosis y de la NPC, y de la atención mé- dica de las enfermedades oportunistas más frecuentes. El costo esti- mado de la asistencia que requiere un paciente a lo largo de su vida varía de US$ 300 a $1.000, según e! tipo de medicamentos utilizados y e! costo diario de la atención hospitalaria. ¿Qué eficacia tienen esos tratamientos? En las fases incipientes de la enfermedad por el VIH, el tratamiento paliativo puede aliviar, a un bajo costo, parte de! dolor, las molestias y la incontinencia, que por lo demás mermarían la capacidad de las personas para disfrutar de la vida y contribuir al sostenimiento de la familia y de la comunidad. Sin tratamiento sintomático, la deshidratación, que es consecuencia 218 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA de la diarrea y las náuseas, puede llevar a la muerte en algunos días. La fiebre y la cefalea pueden ser incapacitanres durante días o sema- nas. Como se indica en la porción superior del cuadro 4.1, los medi- camentos para la asistencia paliativa son bastante baratos. En consecuencia, salvo los pacientes más pobres infectados por el VIH Y su familia , todos están bien dispuestos y tienen posibilidades de ad- quirir los medicamentos, con tal de que estén disponibles. La realidad triste es que a menudo no se cuenta con tales productos, problema que se examinará más adelante. Al analizar los apartados inferiores del cuadro, se advierte que es posible realizar tratamientos poco costosos de las enfermedades opor- tunistas que suelen ocurrir en la evolución del sida. El tratamiento contra las aftas, la toxoplasmosis y la neumonía/septicemia puede agregar uno a cuatro años de vida con un costo adicional de US$ 30 a $150, cantidad que, salvo los individuos de muy escasos recursos, todos los demás probablemente tengan la disposición y la capacidad de pagar. Otras enfermedades oportunistas más raras, como las fúngicas, tienden a afectar en una etapa ulterior de la infección por el VIH y es más difícil y más caro tratarlas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la esperanza promedio de vida después del diagnóstico de meningitis criptococócica, que es la más frecuente de las criptococosis, es de 320 días, en tanto que en la República Democrática del Congo, quizá por el diagnóstico tardío, dicha cifra disminuye a 180 días, aun cuando se empleen medicamentos caros y más recientes (documento informativo, Perriéns 1996). Un paciente con dichas características en la Repúbli- ca Democrática del Congo podría sobrevivir sin tratamiento unos 30 días, mientras que estos medicamentos pueden prolongar la vida unos 150 días, a un costo de US$ 870. En Tailandia, debido al diag- nóstico más temprano, el tratamiento podría prolongar la vida quizá 330 días, a un costo de $1.740. No sería raro que muchos enfermos en los dos países mencionados decidan no comprar los medicamen- tos, aun cuando tengan los medios para hacerlo. En la etapa final del sida el sistema inmunitario está tan debilita- do que cualquier infección se propaga y generaliza en el organismo, culminando en la muerte. En este punto, la morfina permite aliviar el dolor intenso y la sensación de ahogo del individuo agonizante, lo que a su vez disipa parte de la pena que aqueja al resto de la familia. 219 HAC ER F RENT E AL SI D A: PRIOR I DADES DE LA AC CIÓN P ÚBLI CA ANT E UN A EPID EMIA M UND IAL Si la morfina se compra en grandes cantidades a precios genéricos internacionales, con $4 se contaría con dosis suficientes para hacer más llevaderas las últimas dos semanas de vida; sin embargo, ante los rígidos controles internacionales impuestos a su distribución , rara Cuadro 4.1 Costo anual dela asistencia paliativa y del tratamiento deenfennedades oportunistas por paciente, en África subsahariana y enTailandia (dólares de 1996) Episodios diagnosticados Costo promedio por por 100 pacientes-años Costo por episodid' paciente-año Afriea Afriea Afriea Síntoma o enfennedad subsaltariana Tai!4ndii subsabariana Tailandia subsabariana Tailandia Asistencia paliatiud" Diarrea 63 13.00 8.19 Erupción exfoliativa de la piel 15 1,50 0,23 Erupción prurítica de la piel 52 2.00 1.04 Tos 120 1,40 1,68 Fiebre 105 0.60 0,63 Cefalea 52 0.25 0.13 Dolor leve 52 1.12 0.58 Dolor inrenso 17 14.00 2.38 Náuseas 75 1,75 1,31 Falta de aire 43 6,50 2.80 Subtotal 594 594 18.96 18,96 Tratamiento de EO baratas T uberculosisd 47.5 40 37.00 261.88 17,58 104.75 Neumonía por P. carinii 3.0 20 8.00 207.76 0.24 41,55 Toxoplasmosis 0,0 2 8.00 207.76 4. 16 Candidiasis de la boca 77.0 77 2.00 2,48 1,54 1.91 Candidiasis del esófago 14,0 14 10.00 4.96 1,40 0.69 Neumonía/septicemia 20,0 20 60,00 25.38 12.00 5.08 Subtotal 161,5 173 32.76 158,14 Tratamiento de EO caras Criptococosis 5,0 25 870,70 1.741,40 43.54 435.35 Infección por virus del herpes simple 5,0 18 140,00 46.80 7.00 8,42 Peniciliosis 0,0 9 1.852,50 697,40 62.77 Otras Ea que incluyen C itomegalovirus Complejo de Mycobacterium auium 19,5 19 717.88 717.88 139.99 136,40 Subtotal 29,5 71 190,52 642,94 220 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Cuadro 4.1 (continuación} Episodios diagnosticados Costo promedio por por 100 pacientes-años Costoporepisodio" paciente-año Africa Africa Africa Slntoma o enfermedad subsahariana Tailandiab subsahariana Tailandia subsahariana Tailandia Días dentro del hospital! 3.000.0 3.000 7.25 22,44 217.50 673 ,34 Visitas extrahospitalarial 1.200.0 1.200 2,50 13,60 30.00 163,20 Grandes totales porcaso Suma de medidas paliativas y gastos de so baratas 299,22 1.013,65 Suma de medidas paliativas y gastos de todas las Eü 489,74 1.656.59 a. Costos por episodio calculados en e! trabajo de Perriéns (documm to informativo. 1996). b. La frecuencia de diversos síntomas y de EO en T ailandia se incluyen en e! trabajo de Perriéns (documento inftrmativo. 1996) o en e! de Kaplan y colaboradores (1996); en e! caso en que ambos señalan una cifra. se promedian las dos. c. Se supone que la frecuencia y los costos de! tratamiento de síntomas incluidos en la asistencia paliativa son iguales en África subsaha- riana y en Tailandia. d. En Zarnbia, la experiencia sugiere que evitar la tuberculosis en un grupo de pacientes infectados por e! VlH cuesta en promedio igual que trarar a los miembros de! grupo que contrajeron la enfermedad (Foster, Godrey-Faussett y Porter 1997). e. Dado que la asistencia paliativa incluye la adm inistración de medicamentos genéricos, estos costos deben ser semejantes en todos los países que pueden adquirir medicamentos esenciales en grandes cantidades por licitaciones internacionales. f. Los pacientes en Tail andia sufragan en promedio 30% de estos costos de medicamentos. días de hospitalización y visitas extrahospira- larias, Los COStoS por paciente-día en África subsahariana se obtuvieron de! estudio de Che!a y colaboradores (1994) . vez se consigue esta droga por medios legales en países pobres a nin- gún precio . Los comentarios anteriores han indicado que es posible tratar con eficacia y a bajo costo muchos de los síntomas y de las enfermedades oportunistas que acaecen en las primeras etapas del sida. Por desgra- cia, a menudo no se consiguen los productos genéricos baratos de los medicamentos necesarios; e incluso, si se llega a disponer de ellos, las personas no tienen suficiente información acerca de su eficacia. Por consiguiente, muchos individuos pagan mucho más de los $10 o $20 señalados en el cuadro para los tratamientos paliativos, sin lograr be- neficios adicionales. Los gobiernos podrían solucionar estos proble- mas al facilitar la distri bución y la obtención de medicamentos genéricos necesarios para la asistencia paliativa y el tratamiento de las enfermedades oportunistas comunes. Por ejemplo, los países con una epidemia concentrada o generalizada podrían agregar estos fármacos 221 HA CER F R E N T E AL S ID A: PRIORIDADES DE LA AC CION PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL a su lista de "medicamentos esenciales" de distribución general. Tam- bién los gobiernos pueden ayudar a los enfermos a tomar decisiones fundamentadas, asegurando el acceso a información fidedigna respec- to de la eficacia de las opciones terapéuticas, tanto de los remedios farmacéuticos como de los tradicionales. La magnitud de la subven- ción oficial del tratamiento dependerá de su política de financiamien- to global de la asistencia de la salud. Este tema se tratará en párrafos siguientes de este capítulo . El tratamiento antirretroviral es caro y de resultados inciertos Los tratamientos señalados en párrafos anteriores aminoran los su- frimientos y prolongan la existencia, pero en definitiva no salvan la vida porque ninguno de ellos suprime la causa de la enfermedad: la propagación incesante del VIH en el organismo y la disminución de la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y eliminar los elementos biológicos nocivos. Algunos medicamentos han logrado reducir el número de partículas víricas en la sangre del enfermo a un nivel menor del que podrían detectar los métodos de laboratorio. Por desgracia, estos medicamentos son caros y su administración es com- pleja, sus beneficios a largo plazo son inciertos y su eficacia varía enormemente de una persona a otra. La zidovudina (AZT o ZDV) fue el primer medicamento que tuvo la capacidad de inhibir la propagación del virus en un paciente infectado. Cuando se comenzó a distribuir en el mercado después de 1985, el costo de la dosis durante un año era de unos US$ 10.000 en los países industrializados. Para 1997 dicha cifra había disminuido a $2.738 en los mismos países, en tanto que Tailandia y unos cuantos países en desarrollo habían negociado adquirirla en grandes cantida- des a un costo de $657 por paciente por año. Sin embargo, salvo para la prevención de la transmisión de madre a hijo, la zidovudina rara vez logra beneficios espectaculares, y solamente prolonga unos seis meses de vida sana al paciente promedio (Prescott 1997, Perriéns y colaboradores 1997). En junio de 1996 se hizo el anuncio de que se contaba con un tratamiento más eficaz que comprendía el uso de tres anrirretrovira- les. Un año más tarde , el gobierno estadounidense publicó pautas provisionales que recomendaban la administración intensiva y 222 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA temprana de los tres medicamentos a individuos infectados por el VIH (Brown 1997) . Sin embargo, se pudo advertir que se necesitaba más tiempo para la evaluación detallada y completa de los nuevos tratamientos. Algunas personas que han recibido los medicamentos en investigaciones clínicas tuvieron una mejoría extraordinaria en la salud y en ellas dejaron de detectarse niveles de actividad del ARN viral. Sin embargo, incluso en tales pacientes, es posible que el virus solo esté escondido y reaparezca después; otros pacientes muestran mínima o nula disminución en la carga viral, mientras que otros no toleran los medicamentos. Hasta mediados de 1997 no se habían completado investigaciones que estimaran el porcentaje promedio de pacientes que podrían beneficiarse de la terapia con tres medicamen- tos o se desconocían las características de los enfermos que mostra- ban la mayor probabilidad de reaccionar de manera favorable o de tener una recidiva. ¿Permite la terapia triple abrigar esperanzas razonables para el tra- tamiento de la enfermedad en los países en desarrollo? Incluso si se demostrara que en términos generales es eficaz, subsistirían tres pro- blemas sustanciales: el costo de los propios medicamentos, los costos y la dificultad de la vigilancia seriada necesaria para que la terapia sea eficaz, y los problemas de observancia del tratamiento prescrito. Aun- que todos estos problemas también prevalecen en los países industrializados, es muy probable que revistan una gravedad particu- lar en el entorno médico de los países en desarrollo. El cuadro 4.2 ind ica el costo de los medicamentos y de la vigilan- cia seriada necesaria en Tailandia, uno de los pocos países en desarro- llo donde se cuenta con dicha terapia, yen el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda o en los Estados Unidos, y señala con bastante cla- ridad la gran complejidad del régimen. Dado que muchos de los cos- tos de los medicamentos y de la vigilancia seriada son menores en Tailandia que en los dos países industrializados, los costos globales como mínimo son de unos US$ 8.000 anuales en Tailandia, en com- paración con los $12.000 anuales, como mínimo, en los dos países industrializados. Es posible que los costos disminuyan con el trans- curso del tiempo y tal vez en grado sustancial; pero incluso si llegaran a ser la centésima parte de los costos actuales, es decir, unos $80 por persona y por año, serían todavía varias veces mayores que el gasto anual total per cápita destinado a la atención de salud en muchos países 223 H AC E R FR ENT E AL SID A : PRI ORIDAD ES D E LA AC CION P ÚBLI CA AN T E U N A EPID E MIA MUN D IA L Cuadro4.2 Costo anual del tratamiento antltretrovlral en Tailandia y en elReino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte olos Estados Unidos (dólares) Costo diario opor unidad Costo anual Dosis Reino Reino Insumos diaria UnÚÚJ UnÚÚJ Medicamentos (mg) Tailandia oEUA Tailandia oEUA lnhibidom nucleósidos de la transcnptasa inversa Zidovudina (AZn 500,00 1.80 7.50 657 2.738 Didanosina (ddI) 400.00 5,80 5.75 2.117 2.099 Zalcitabina (ddC) 2,25 5,40 6,81 1.971 2.486 Estavudina (d4n 80,00 7,95 2.900 Lamivudina (3TC) 300,00 7,37 2.690 lnhibidores de laproteasa Saquinavir (SQV) 1.800 19,08 6.870 Ritonavir (RTV) 1.200 21,95 8.010 Indinavir (IDV) 2.400 11,84 4.320 Estudios delaboratorio y otros medios de Veces al vigilancia año Recuento sanguíneo 12,00 2,00 21,00 24 252 Químicasanguínea 4,00 12,00 35,00 48 140 Recuento de linfocitos CD4 4.00 30,00 157,00 120 628 Medición de la carga viral por medio de ARN 3,50 50.00 100,00 175 350 Visitasextrahospitalarias adicionales 12,00 13.60 100,00 163 1.200 Total de laterapia con tres medicamento! AZT, ddI e IDV 9.595 19.803 AZT. ddI YRTV 13.285 23.493 - Datos no disponibles o noaplicables. a. Laterapia tripleincluye dos medicamentos del primer grupo y además otrodel segun- do grupo, aunado a lavigilanciasistemática. Los medicamentos seadministran diariamente. En lasinvestigacionesactuales se señalacuál de los rres debe combinarsey quizá varíe con cada paciente. Fuente: documento informatioo, Perriens 1996; Prescorry colaboradores 1997; Moore y Barden 1996. 224 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA de bajos ingresos. Además, para que e! tratamiento antirretroviral sea eficaz, se necesita la colaboración de un médico especializado y con formación óptima, que se desempeñe en una clínica perfectamente equipada y tenga experiencia en una amplia gama de métodos y pro- cedimientos complejos, lo cual escasea gravemente en casi todos los países en desarrollo. En e! caso de que pudieran solucionarse de alguna manera los pro- blemas de costo y de infraestructura, la observancia de! tratamiento prescrito seguiría generando enormes dificultades. Las personas so- metidas a la terapia triple deben ingerir unas 20 píldoras al día, según un plan posológico complejo, hecho con arreglo a las horas de sueño y de consumo de alimentos. Si no se cumple e! plan se agravan las probabilidades de que e! virus se torne resistente o de que los medica- mentos debiliten de modo tan profundo al paciente que sea imposi- ble continuar e! tratamiento. Incluso personas perfectamente informadas y que cuentan con un apoyo clínico adecuado tienen pro- blemas para observar y cumplir este régimen exigente; además, a ve- ces las personas en las etapas incipientes de la infección por e! VIH no tienen la disposición suficiente para ingerir medicamentos que les causan náuseas, ya que cuando no los consumen se sienten bien. En ensayos clínicos realizados en países industrializados, por ejemplo , tan solo 26% de los enfermos cumplieron con las instrucciones que recibieron (Stewart 1997). Los problemas con la observancia de! tra- tamiento por parte de! paciente quizá empeoren en países de bajos in- gresos, debido a los menores niveles de escolaridad y otros muchos problemas más que afrontan las personas pobres en los países en desa- rrollo. A pesar de todos estos problemas e incertidumbres, muchos enfer- mos en países en desarrollo solicitarán a sus médicos la terapia con tres medicamentos, de la misma forma que han intentado obtener e! AZT. A su vez, los gobiernos deberán hacer frente a las presiones para adquirir dichos medicamentos y subvencionar los servicios clínicos necesarios. Cuando son pocas las personas con sida, los costos totales seguirán siendo pequeños en relación con otros gastos de! gobierno. Sin embargo, a medida que se propaga la epidemia, aumentarán en forma rápida e! número de casos de sida y e! costo de los subsidios, lo que absorberá recursos necesarios para otros problemas sociales ur- gentes. En algún punto podrá advertirse que es imposible costear la subvención y que tampoco es justo para las innumerables personas 225 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL que, por diversas razones, requieren el auxilio oficial pero no están infectadas por el VIH. Los costos del tratamiento individual del sida son altos, incluso en los países pobres En párrafos anteriores se señaló que las cantidades erogadas en tra- tamientos médicos para el VIH/sida varían de algunos centavos a mi- les de dólares. El dinero que un país gasta en la realidad para tratar a un enfermo de sida depende de innumerables factores, además de los costos diferentes de los insumos propios de la atención de salud. De ellos, los más importantes son el precio del tratamiento que la perso- na infectada, su familia y cualquier tercero que participe en la finan- ciación de los gastos, como las compañías de seguros o el gobierno, tenga la disposición y la capacidad de pagar, y las cantidades de dine- ro con que subsidia el gobierno la atención de salud y el tratamiento del sida. La figura 1.8 indica que, de un país a otro, la cantidad de di- nero guarda una relación estrecha con el ingreso per c ápira. Los datos de un estudio detallado sobre los gastos realizados en el tratamiento del sida en cuatro países y en el estado de Sao Paulo, Brasil, confir- man esta tendencia general; los gastos totales promedio (públicos y privados) en el tratamiento del sida variaron de 0,6 veces por produc- to interno bruto per cápita en Tanzanía a 3,0 veces, con arreglo a la misma variable, en Sao Paulo. El promedio sería una proporción aproximada de 1,5 (documento informativo, Shepard y colaboradores 1996). Otras posibilidades en vez dela atención hospitalaria cara En zonas donde la epidemia del sida es muy grave, las autoridades sanitarias y médicas dentro y fuera de los gobiernos han investigado formas de brindar atención compasiva y a bajo costo. Las tres alterna- tivas a la asistencia hospitalaria cara son la atención en clínicas ambulatorias para el tratamiento del sida; las instituciones donde se brinda atención a enfermos terminales, que cuentan con tecnología mínima, y la atención proporcionada en el hogar. Un programa innovador para el tratamiento de calidad superior de los síntomas y las enfermedades oportunistas, sin los gastos de la hospitalización, lo constituyó el establecimiento de clínicas de tipo 226 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA ambulatorio en 1989 en Sao Paulo, Brasil. Las clínicas de este tipo han mostrado ser muy convenientes para la atención de enfermos urbanos VIH-positivos y con sida que pueden salir de su hogar. En una etapa posterior de la enfermedad, cuando la movilidad de los pacientes es menor, las instituciones como los hospicios o las resi- dencias constituyen un sustitutivo menos caro que la atención en un hospital de envío muy sofisticado. Sin embargo, rara vez se cuenta en los países en desarrollo con instituciones de ese tipo y por ello la alternativa, en vez de la atención en e! hospital, es la atención pro- porcionada en e! hogar. ¿Qué tipo de asistencia proporcionada en e! hogar es la más eficaz? En un análisis de! costo de ocho programas con ese tipo de asistencia, en Zambia, se observó que los programas iniciados a nivel comunita- rio eran más eficaces y menos caros que los hospitalarios (Che!a y co- laboradores 1994; Martín, Van Praag y Msiska 1996). Si se supone que en promedio un paciente de sida sobrevivirá unos seis meses con cualquiera de los dos tipos de asistencia, es importante medir sus be- neficios en la forma de ahorro de los costos de hospitalización, dismi- nución de! tiempo de transporte hasta e! hospital por parte de! paciente y de quienes lo cuidan, satisfacción y comodidad mayores para e! enfermo, y beneficios complementarios para la comunidad, como un conocimiento más adecuado de los métodos de prevención de! sida y una menor estigmatización de las personas VIH-positivas. La investigación detectó que los pacientes que eran atendidos en su hogar disminuyeron su lapso de hospitalización a solo dos días antes de morir, razón por la cual e! gasto de los programas de atención do- miciliaria iniciada en e! hospital, que fue de US$ 312 (seis meses a ra- zón dos visitas cada mes, y con un costo de $26 por visita), rebasó e! ahorro de $14,50 en cobros de! hospital (dos días a razón de $7,25 diarios) . Por otra parte, los costos de la atención proporcionada en e! hogar e iniciada a nivel comunitario durante seis meses fueron de $26 en promedio, que representaron menos de la décima parte de! costo de! programa iniciado en e! hospital. Más aún, e! menor uso del hos- pital podría ya constituir por sí sola una razón para optar por este tipo de atención. La diferencia de 10 veces entre los costos de programas de aten- ción en e! hogar iniciados en e! hospital o en la comunidad se debió, en gran parte, a los gastos mucho mayores que se hicieron para trans- porte y el pago de! tiempo de! personal en los programas de extracción 227 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL hospitalaria. Por ejemplo, en un día corriente, un grupo de enferme- ras entrenadas de extracción hospitalaria podía visitar solo de cuatro a ocho pacientes, de los cuales en promedio la cuarta parte estaba fuera del hogar cuando llegó el grupo asistencial. En consecuencia, los gru- pos de extracción hospitalaria tardan en promedio unas dos horas en el camino, para dedicar solo 15 minutos a cada paciente. En cambio, los grupos de extracción comunitaria caminaron solo unos minutos y en promedio dedicaron dos horas al paciente. Si el bajo costo del programa de atención proporcionada en el ho- gar e iniciada a nivel comunitario se generalizara en Zambia a otros entornos, sería posible que los propios pacientes, sus familias y sus comunidades financiaran la atención de ese tipo. En efecto, los pro- gramas iniciados a nivel comunitario en Zambia funcionan de modo adecuado gracias al gran apoyo que reciben de voluntarios de las co- munidades locales. Los beneficios del programa incluyen los de índo- le pública, así como los conocimientos más amplios respecto de la prevención del VIH y una menor estigmatización; por esa razón, los gobiernos podrían intervenir para financiar estos programas, al me- nos hasta el momento en que las familias de los pacientes y las comu- nidades entiendan en grado suficiente los beneficios privados que reciben, y terminen por apoyar por cuenta propia los programas. Allí donde existen políticas que facilitan a los pobres el acceso a los servi- cios asistenciales, habrá que ampliarlos de modo que incluyan pro- gramas de atención domiciliaria iniciados a nivel comunitario con los mismos criterios de elección. Decisiones difíciles sobre políticas sanitarias durante una epidemia de sida de grandes proporciones E N LA SECCIÓN ANTERIOR SE DESCRIBIÓ EL IMPACTO DEL SIDA en cada persona infectada por el VIH y se demostró que el tratamiento específico de los síntomas y de las enfermedades oportunistas, en particular cuando se realizaba en parte a través de programas de atención en el hogar iniciados a nivel comunitario, po- dría suministrar asistencia humanitaria a un costo relativamente bajo. CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA En esta sección se advierte que la necesidad de abatir costos, es decir, conservarlos en un nivel bajo, se torna más evidente cuando el foco de atención se amplía de las necesidades de cada persona infectada a los requerimientos de atención de salud para todas las personas de un país. Para entender mejor la dificultad de sopesar los pros y los contras de esta situación, en primer lugar se estimará la magnitud del impacto del sida en el sector de atención de salud, para exponer después la for- ma en que las políticas oficiales pueden mitigar sus efectos. Consecuencias del VIHlsida en el sector de la salud El sida afectará al sector de la salud en dos formas: al acrecentar la demanda de servicios y al disminuir la oferta de atención de una cali- dad particular a un precio preestablecido. En consecuencia, algunos individuos VIH-negativos, que podrían recibir tratamiento si no exis- tiese una epidemia, no podrán obtenerlo, y aumentarán los gastos na- cionales totales canalizados a la atención de salud, en términos absolutos y en proporción al producto nacional.2 Incremento de la demanda de servicios. Casi todas las personas que contraen e! sida son adultos en la etapa de máxima productividad económica. Si no existiera e! sida, este grupo de personas de 15 a 50 años generaría solo 10 a 20% de todas las muertes en un país en desa- rrollo, pero tales muertes, de modo típico, ocasionan una fracción desproporcionada de las demandas de atención total de la salud (Over, Ellis, Huber y Solon 1992; Sauerborn, Berman y Nougtara 1996). Además, dado que algunas investigaciones sugieren que los adultos con sida requieren mayor asistencia sanitaria antes de morir que los que mueren por otras causas, o incluso por otras enfermeda- des prolongadas, el incremento porcentual en la demanda de servicios por parte de adultos quizá exceda e! incremento porcentual de su mortalidad por sida. Como consecuencia de estos dos factores, en un país donde los adultos en edad de máxima productividad utilizaron 25% de todos los servicios asistenciales antes de! sida, un incremen- to porcentual particular en su demanda de asistencia, incrementará la demanda total 25% como mínimo de dicha cifra porcentual. Por ejemplo, e! aumento de 40% en la mortalidad de adultos en la etapa de máxima productividad incrementará la demanda total, como mí- nimo, 10%, aun cuando la mortalidad total haya aumentado solo 229 HA CER F R E N TE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA A CCIÓ N P ÚBLI CA AN TE UN A E P ID EM IA M U NDIAL 4 a 8%.3Si los enfermos de sida siguen tratamientos antirretrovirales caros, el aumento de la demanda será mucho mayor. El grado de incremento en la demanda de asistencia, en forma in- tegral, depende de! aumento de la tasa de mortalidad de adultos que están en la etapa más productiva de su vida, todo lo cual a su vez de- pende de! nivel de prevalencia de! VIH y de la mediana que transcu- rre desde e! momento de la infección hasta la muerte (cuadro 4.3). La cifra de prevalencia estable de 5% entre aquellos adultos aumenta fi- nalmente su mortalidad anual a razón de unas cinco defunciones por 1.000 adultos si la mediana desde e! momento de la infección hasta la muerte es de 10 años, o unas 10 muertes si la mediana es solo de 5 años." Una prevalencia de 30 %, como se observa en Lusaka, Zambia, Cuadro 4.3 Muertes por cada aumentará e! número de muertes de 30 a 60 por 1.000 adultos, según 1.000 adultos causadas por una la mediana de! lapso que media hasta la muerte. En países de África tasa constante deinfección subsahariana, donde las tasas de mortalidad en dicho grupo de edad por elVIH eran incluso de cinco muertes por 1.000 individuos antes de la epide- mia, incluso una cifra de infección de 5% duplicará o triplicará la Tasa de Mediana del lapso prevalencia entre la infección y tasa de mortalidad de los adultos. En un país en desarrollo con ingre- del VIH la muerte sos intermedios y con una mortalidad de adultos de uno por 1.000, (porcentaje) 10 años 5 años e! mismo nivel endémico de la infección por e! VIH hará que aumen- O 0,0 0,0 te 5 a 10 veces la mortalidad de adultos en etapa de máxima produc- 5 5,3 11,1 10 10,5 22,2 tividad. 15 15,8 33,3 Ante los parámetros mencionados: ¿en qué grado la epidemia au- 20 21,1 44,4 mentará la demanda de asistencia? En un país donde losadultos consu- 30 31,6 66,7 50 52,6 111,1 mían 25% de la asistencia de salud antes de la epidemia del sida, la 100 105,3 222,2 prevalencia del VIH se conserva en un nivel constante de 5% entre los Nota: Las tasas de mo rtalidad en las adultos, la mediana del tiempo que transcurre hasta la muerte es de 10 columnas 2 y 3 se calcularon al multi pli- añosy la tasa "inicial" de mortalidad entre adultos en etapa de máxima car la tasa de prevalenci a obtenida de la columna 1 por 20/( 2M- l l, don de M es productividad es de 5 por 1.000, la epidemia ocasionará un incremento la mediana del lapso entre la infección y de 26% en la demanda de atención de salud a cualquier precio? Si la la muerte. La fórmula ante rior supone que la epidemia está en estado estaciona- tasa de prevalencia es mayor, si es más breve la mediana de! tiempo rio, en el cual la inciden cia es cons tante y que transcurre hasta la muerte o más pequeña la tasa de mortalidad una proporción 1/(2111) de las personas de referencia de adultos, e! incremento porcentual en la demanda infectadas en un año particular mueren en cualquiera de los años ulteriores 2M. será correspondientemente mayor. En ausencia del VIH, la tasa de mortali- Un factor importante final que hará que aumente la demanda es dad de referencia por 1.000 adu ltos de 15 a 50 años varía de 0,8 en países indus- la asistencia que suministran los sistemas de seguro. Estos pueden asu- trializados a incluso 5.0 en alguna s partes mir la forma de un seguro privado, de algún programa de seguro que de Africa subsahariana. fun cione bajo auspicios gubernamentales o, con mayor frecuencia, 23° CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA de la asistencia médica o de salud financiada por el sistema impositi- vo general. Parte de los costos de la asistencia suelen ser cubiertos por uno o más de estos tipos de seguro, razón por la cual el precio que paga el paciente suele ser una fracción del costo del suministro de dicha atención. En la medida en que los sistemas de seguro per- miten a los enfermos adquirir mayores servicios asistenciales que los que podrían obtener en otras circunstancias, ello aumenta la deman- da de servicios asistenciales en cualquier nivel de enfermedad y así acrecienta los grandes costos pecuniarios de una epidemia de sida. Por ejemplo, si la proporción del costo de la atención que el pacien- te paga (es decir, la tasa del coseguro) es de 25%, la reacción del pa- ciente ante un aumento del costo será disminuir su uso de la atención solamente en una cuarta parte, a diferencia de lo que haría si tuviera que hacerse cargo de todo el incremento. Disminución de la oferta de atención de salud. Además de incre- mentar la demanda de atención, la epidemia del sida disminuirá el suministro de asistencia que se obtiene a un precio particular, en tres formas. La magnitud de estos efectos, que se expone en párrafos si- guientes, por lo común será mayor en los países más pobres y con la epidemia de mayores proporciones. El efecto primero y de mayores proporciones es el costo mayor de conservar un nivel determinado de seguridad en los procedimientos médicos. Incluso sin el VIH, los hospitales y las clínicas de países de escasos recursos pueden constituir un peligro para la salud. En ellos no siempre se esterilizan las agujas y otros instrumentos; las salas o pabellones suelen estar apiñados de enfermos y tener mala ventila- ción, y el personal asistencial quizá no use guantes de látex o siquiera jabón. Al no contar con bancos modernos de sangre, es posible que en una transfusión el receptor se infecte por el virus de la hepatitis B. En esta situación, se propagará con gran rapidez una infección de cualquier tipo; algunas de ellas, que incluyen enfermedades de apari- ción frecuente como la neumonía, pueden causar la muerte. Sin em- bargo, antes de la epidemia del VIH, las infecciones que los enfermos contraían en una clínica u hospital rara vez les causaban la muerte si I no tenían un debilitamiento grave en su estado general.6 La epidemia del sida ha agravado en forma notable el riesgo para los pacientes de las técnicas médicas existentes, de modo tal que la simple conservación del nivel de seguridad que existía antes de la propagación 231 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCrON PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL del VIH exige medidas adicionales de higiene y de detección siste- mática en la sangre obtenida para diversos usos, procedimientos que volverán más caro el costo de la asistencia. En países con ingresos in- termedios o altos, donde los métodos de análisis sistemático de la sangre y la esterilización del equipo de inyección eran ya la norma, el impacto del sida se limita al incremento del costo de agregar un pro- cedimiento de detección del VIH a los ya existentes , así como usar guantes de látex y mascarillas en situaciones en las que antes no se utilizaban. En países de escasos recursos, donde antes de la epidemia no se contaba con medios de detección sistemática de virus en san- gre ni de esterilización de agujas, los recursos necesarios para conser- var la calidad de la atención ante la epidemia del sida pueden ser muy grandes. Por ejemplo, los gastos fijos anuales del Servicio de Transfusiones Sanguíneas en Uganda, que se estableció como conse- cuencia de la epidemia y que satisface las solicitudes de sangre segura de todo el sistema asistencial nacional de dicho país, es según algu- nos cálculos de US$ 1,2 millones, lo que comprende el capital y los gastos ordinarios. Esta cantidad representa, en promedio, 2% de los gastos asistenciales públicos a nivel nacional o aproximadamente 1% de todos los gastos en salud a nivel nacional (European Commission 1995a). A pesar de los elevados costos que pueden tener los métodos de análisis sistemático de la sangre, la presencia del VIH ha incre- mentado en grado sumo la justificación que tiene un gobierno para comprometerse a asegurar la provisión de sangre no contaminada. Sin embargo, no hay bases convincentes para que el gobierno sub- vencione todo el costo del funcionamiento de ese servicio de manera indefinida (cons últese el recuadro 4.1). La detección sistemática en busca del virus en la sangre y las mejores técnicas de obtención pro- tegerán a los donantes y receptores de sangre. Sin embargo, dado que, en promedio, ni los donantes ni los receptores participan en ac- tividades sexuales desprotegidas con un gran número de parejas, es poco probable que la persona infectada al recibir o donar sangre transmita la infección a otras más. Sobre tal base, en los países en de- sarrollo, donde son grandes los costos de establecer un suministro de sangre no contaminada, las técnicas de detección sistemática del vi- rus en la sangre no constituirán los procedimientos más eficaces en función de su costo para prevenir una epidemia que provenga de la transmisión sexual (recuadro 4.2). 232 CÓMO AFRONTA R EL I M PAC T O DEL S I DA Recuadro 4.1 Intervención del gobierno para la obtención de sangre segura LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA HA AGRAVADO DE transfusiones. pero este hecho por sí mismo no manera imp resionante la importancia de contar implica que el gobierno deba intervenir en el su- con sangre no contam inada. En épocas pasadas la ministro de sangre segura. Si se dejan de lado por hepatitis B constituía la infecció n más frecuente el momento las consideraciones 2. 3. 4 Y 5, el su- que un receptor podía temer con la administración ministro de sangre no contaminada es similar en de sangre no sometida a métodos de análisis siste- importancia al de las agujas, los vendajes y las ma- mático, aunque dicha enfermedad rara vez era nos perfectamente asépticas de las enfermeras que mortal y se transmitía solo en 2,5 %. aproximada- cambian los vendajes. Cualquier argumento para mente. de las transfusiones con la sangre no con- que el gobierno invierta en asistencia de buena ca- tro lada. Aho ra, en algunos países. los receptores lidad. que incluye la limpieza básica en el hospital. están expuestos a una posibilidad de 25% de infec- también es válido para la obtención de sangre no tarse por el VIH (Emmanuel, O MS. según cita de contaminada. Si se acepta el argumento de que la Fransen, com unicación personal). Como conse- atención hospitalaria es una necesidad básica que cue ncia de la epidemia del VIH/sida. se requiere debe recibir la subvención amplia y decidida del de manera ineludib le la garantía de que la sangre gobierno. podría aplicarse el mismo argumento a no esté contaminada. para obtener la misma segu- la provisión de sangre no contaminada. Sin em- ridad que se tenía hace unos 10 años. cuan do las bargo . si se piensa que no existe una razón obvia transfusion es necesarias para una intervención qui- para elegir la asistencia curativa anreponi éndo la a rúrgica o un parto cons tituían procedim ientos rela- otras necesidades. como vestido. vivienda yagua tivamente corrientes y sin comp licaciones en un potable. entonces podría asignarse a la sangre no país en desarrollo. contaminada un subsidio tan peq ueño por parte ¿Cuál debe ser la función del gobierno para del gobiermo como el qu e se da a otros servicios contar con sangre segura? Dejand o de lado a la po- de asistencia curativa . breza, tema que se expo ne en el texto. se identifi- Sin embargo. aun los partidarios de qu e casi can cinco justificaciones para que el sector público toda la asistencia curativa merece un subsidio pe- subvencione o intervenga en forma directa de al- queño admitirán que el tratamiento de las enfer- gún modo en el abastecimiento de sangre: 1) evitar medades infecciosas logra exrernalidades positivas las infecciones por el VIH en los receptores; 2) evi- y que, por consiguiente, deberá subvencionarse. tar la infección en la pareja sexual de los receptores Esto lleva a evaluar la segunda cons ideración. En el de sangre; 3) evitar el ataq ue repent ino dentro de supuesto de que los receptores de transfusiones se la comunidad de un riesgo para la salud por la san- restablezcan por los procedimientos médicos y se gre no sometida a métodos de detección; 4) sumi- tornen sexualmente activos. el hecho de evitar su nistrar las economías de escala para poner en infección puede impedir que la con tagien a otros . práctica un servicio de un banco de sangre. y 5) ¿Qué magnitud tienen estas exrernalidades positi- eliminar los obstáculos para que un ciudadano vas? En lo que se refiere a un país. Uganda, el re- pueda juzgar la calidad de un banco de sangre. cuadro 4.2 indica que un programa altamente Un banco de sangre con servicio de alta calidad eficaz. llevado a cabo en 1994. evitó 517 infec- obv iamente será muy eficaz para evitar la transfu- ciones secundarias. a razón de US$ 1.684 cada sión de sangre infectada y. con ello. impedir que en un hospital se contagien los receptores de las (continúa en lapágina siguiente) 233 HAC ER FR ENT E AL SI DA: PR IORI DADE S D E LA AC C IO N P ÚBLI CA ANT E UNA EP ID EMIA MUN D IAL Recuadro 4.1 (continuación) un a. Si bien este cos to es mucho me no r qu e el Figura del recuadro 4.1 Costo de cada unidad del trata rnieruo perm anenre de un indi vidu o 1I1- desangre transfundida en Uganda Iectado por el VIH en un país industrializado, es mayor qu e cualqu ier estimación razonable del pre- Dólares de 1994 por unidad transfundida cio de preven ir infec ciones secu ndarias en Uganda. 1989 ~1990 D e este modo, la prevención de las infecciones se- cundarias no const ituye al parecer un mo tivo sufi- ciern e para justificar que el gob ierno subvencione el costo rota l del programa, si bien podría justificar ~992 un subsidio parcial. Las conside raciones tercera y cuarta apelan a los '------ 1994 1993 ---.. mi sm os arg umentos pecuniarios usados a menudo para justificar inversiones ofi ciales en inha estructu- 20+-- - ----- - - - - - - - - - ra. El increm ento repent ino del peligro qu e conlle- va una transfusión de sangre es un a situac ión catastr ófica para cualquier sistema de asistencia de o +-, --,-----,-- -,..-- -,-- -,---,..-- ----¡ la salud, demasiado rápida como para que las per- o 5.000 10 .000 15.000 20 .000 2 5.00 0 30 .000 3 5.000 Unidades de sangre suministrada sonas y las institucion es pr ivad as en form a in me- diata uucien med idas nu evas de detección Fuente, Euro pean Cornmission 1995a, p. ')4, Los im po r- sistemática de virus en roda s las m uestras de san- tes nominales se convir tiero n en d ólares corrientes a razón de US$ 1,2 por cada un idad de la divisa de Uganda }' des- gre. El gobiern o, como agenre que corno último pués a dó lares de 1994, Y para ello se utili zó el índ ice de recurso trata de evitar cam bios catastróficos en el precios del cons umidor (LUA). entorno, tiene el deber de auxiliar a la sociedad a ajustarse a los costos y las com plejidades nuevas y cada vez mayor es de la asistencia de salud qu e cau- ma forma qu e se observa con las empre sas eléct ri- sa la presencia del sida. J\'lás aún, corno se señ ala cas de servicio público y otros mo nopolios na tu- en la llgura del' recuadro 4. 1, un servicio de trans- rales, existe una justificaci ón bien fundament ada fusiones de sangre implica la participación de eco- para la int ervención gubern am ental en la regula- nomías de escala sustanciales. U n solo servicio de ció n (y quizá en la mism a operación) de los pre- tran sfusiones pu ede satisfacer todas las necesidades CIOS y costos en dich as circunstancias. Sin locales sin agotar sus economías de escala, y por em bargo, tales normas no justifican un subsidio ello constituiría un mo nopolio natural sin temor a de 100% para la sangre. la competenc ia para asegurar un servic io de buena La cons ideración quim a com pre nde la incap a- calidad al mejor precio. Se vería forzado a cobrar cidad del p úblico para jllZgar la calidad de los ser- precios po r encim a del costo marginal para cubrir vicios de un banco de sangre; el argu mento no es sus erogaciones y, de este mod o, cobraría im pones privat ivo de estos servicios, dado qu e los pacien- mucho m ás altos qu e los COStoS promedio de mo do tes tienen la misma d ificul tad para juzgar la cali- de aumentar al m áximo sus ganancias. De la m is- dad de la asistencia de sus m éd ices.' Sin 234 C6MO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Recuadro 4.1 {continuación} embargo, el enfermo puede escoger entre diferen- nisrro de sangre. Es poco probable que el número tes médicos, pero dadas las economías de escala de infecciones secundarias evitadas por la práctica quizá no pueda hacerlo con los bancos de sangre. de métodos de análisis sistemático de la sangre El gobierno y el público no deben suponer que constituya un argumento de gran peso para obte- cualquier monopolio, sea el del servicio eléctrico o ner subsidios oficiales. Aun así, existen razones de el del banco de sangre, tenga carácter "lucrativo" o gran importancia para que el gobierno ponga en "no lucrativo", redundará indefinidamente en los marcha un servicio de bancos de sangre como una mejores intereses del público y se orientará a ellos. "industria incipiente" subsidiada, antes de some- En esta situaci ón, quizá exista una justificación terla a los rigores del sistema de financiamiento para establecer una junta reguladora que sea res- que se imponen al resto del sistema de atención de ponsable de los servicios de transfusiones.' Esta salud. Por último, dado que las economías de esca- junta debería incluir representantes de la profesión la tenderán a transformar en monopolio al banco médica, del gobierno y de los pacientes, y debería de sangre en casi todas las comunidades, sus servi- elaborar un informe anual sobre la calidad de los cios deben ser sometidos a una supervisión estricta servicios del banco de sangre, que los medios de de fiscalización. comunicación tendrían que difundir de manera amplia. ILa información se distribuye en modo asimétrico entre la En suma, la intervención adecuada del gobier- empresa que produce y vende sangre. y los hospitales, los mé- no para financiar los abastecimientos de sangre de- dicos o los pacientes que la consumen. 1Es importante cobrar a los pacientes el mismo porcentaje pende en primer lugar del criterio sostenido en del cosro marginal de una unidad de sangre que se cobraría por cuanto al grado de financiamiento que el sector OtrOS servicios curativos de enfermedades no infecciosas. pero oficial debe aporrar para los servicioscurativos. Los ello no significa pagar la sangre a los donante s. Las observacio- nes de Richard Tirmuss (I972) respecto de los beneficios de razonamientos válidos para los servicios terapéuti- reclurar donantes voluntarios son válidas en mucho s entornos cos también lo son de manera directa para el surni- nacionales diferentes. Los análisis sistemáticos de la sangre y las mejores medidas higiéni- cas serán útiles para evitar la propagación de otras enfermedades in- fecciosas, además del sida. Estas medidas también aminorarán el riesgo ocupacional propio del sida y de otras enfermedades que afronta el personal asistencial y médico, y con ello disminuirán la magnitud de la retribución adicional que necesitan para "compensar" su riesgo ocupacional, problema que se expondrá más adelante. Un cálculo cuidadoso del costo neto de proteger a los enfermos contra el VIH, por medio de métodos de detección sistemática del virus en la sangre, tendría que tomar en consideración los beneficios adicionales 235 HA C ER FRENT E AL SIDA: PRIORIDAD ES D E LA A CCI O N PÚBLI CA AN T E UNA EPID EMIA MU NDIAL Recuadro 4.2 El costo de prevenir las infecciones secundarias por el VIH por medio del análisis sistemático dela sangre en Uganda ¿QUÉ EFIO \ CIA. EN FUNCION DEL COSTO TIENEN dad sexual como para seguir un com po rtamIento los m étodos de an álisis sistemático de la sangre para sexual riesgoso en una eta pa po ste rior de su vida. evitar infecciones secunda rias por el VIH ? U na res- Muchas de estas personas est án muy enfer mas y pu esta a di cha pregunta podrían ser los resultados por ello el estudio de evaluación inicial calculó que del Servicio de Transfusión Sanguínea de Uganda cada un o de esto s adultos tendría solo 50% de posi- (STSU) , en 1993. Después de com probar su capa- bilidades de transm itir el VIH a otra persona cidad para aba stecer sangre no contaminada a (European C om m ission 1995 a). En consec ue ncia, Karnpala en 1991, el STSU logró en 1993 una co- el número total de infecciones secun darias evitadas bertura en todo el país. Ese año el servicio hizo sería de 4 15.1 Si la justifi cación total del servicio de 20.156 transfusiones a pacientes de roda el país, abastecimiento de sangre fuese evitar estas infeccio- con un costo promedio de US$ 38 por unidad de nes secundarias, la eficaci a en fun ción del costo de sangre y un promedio de 1,2 unidades por pacien- dicho servicio sería el resultado de d ividir $929.900 te, y para ello ejerc ió un presupuesro total aproxi- por 41 5, es decir, $2.24 0 por cada infección evita- mado de $929.900. El cuadro del recuadro 4.2 da. Si Uganda hubiese tenido un sistem a cosreable parriculariza los beneficios del servicio en la preven- de abastecimiento de sangre, el precio de evirar es- ción del VIH/sida y demuestra que el empleo de es- tas 4 15 infecciones habría sido de $31 9.894 sola- tos métodos impidió la infección por el virus, según mente, es decir, $771 cada una. Esta cant idad estimaciones, en 1.863 receptores de transfusiones. much o más pequeñ a es todavía sustancialme nte Sin embargo, para medir las exrernalidades po si- ma yor que el costo de evitar in feccio nes secunda rias tivas del programa y con ello justificar las subve n- por otros medios (véase el apéndice B, p. 377) . ciones oficiales, es necesario ir más allá de las infecciones primarias y conside rar las secundarias. ILos autore s destacan qu e el asesoram iento dado a los do- Es po co probable que los niños infectados por la nantes de sangre quizá impidió infecciones prima rias adiciona- sangre transfundida vivan el tiempo sufic iente para les (European Cornmission 1995a). C ualqui er infección se- cundaria evitada gracias a este proced imie nro debe sumarse .1 infect ar a otras personas, pero algunos de los adul- las 4 15 comentadas para com putar el tot al de extc rnal idades tos quizá estén lo bastante jóvenes y tengan activi- positivas del programa. Cuadro del recuadro 4.2 Eficacia de la transfusión de sangre para prevenir la infección por el VIH, Uganda, 1993 Beneficios Eftcto s de las transfusiones de sallp 'e Niños Adultos Total Pacientes tran sfund idos 11.51 5 8.641 20.1 56 Pacient es que morirán sin transfusi ón 5.75 8 3.898 9656 Pacient es que morirán a pesar de la tran sfusi ón 3. 801 2.592 6.393 Númer o de muertes evitadas 1.957 1.296 3.253 Número de infecciones prima rias por el VIH evitadas 1.033 830 1.863 Númno de infecciones secundarias por el V1H evitadas O 4 15 4 15 Pum11': basado en los resultado s obtenidos por el Servicio de Tran sfusión Sanguínea de Uganda, según artícu lo de Bea], Bonrinck y Fran sen (1992); [ uro pe.m Com rnission (1995") Y Fran scn (1997, comunicación personal}. CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA descritos, respecto de los cuales no existen datos. Sin embargo, es probable que, incluso si se tomaran en consideración estos beneficios, los gastos remanentes de practicar métodos sistemáticos de análisis de la sangre y de mejorar la higiene para proteger a las personas de! VIH/sida, aumentarían sustancialmente e! costo unitario de la aten- ción médica. El segundo factor que disminuiría el suministro de atención médica a un precio determinado es e! mayor número de profesio - nales de atención sanitaria infectados por el VIH que dejan sus puestos de trabajo. A semejanza de todos los adultos, los miembros de! personal sanitario pueden infectarse por e! VIH como conse- cuencia de! contacto sexual o de! empleo de equipo contaminado para inyección. También afrontan e! peligro adicional de contraer la infección durante e! desempeño de su trabajo; sin embargo, di- cho riesgo por lo común es mucho menor que e! que conlleva e! contacto sexual. De este modo, e! problema de que la tasa de mor- calidad por sida entre los profesionales de la atención de salud sea mayor o menor que la que corresponde a la población general de- pende predominantemente de qué efectos tienen los ingresos pecu- niarios, e! nivel de escolaridad y e! estado socioeconómico en e! comportamiento sexual. Los datos de dos estudios sobre la preva- lencia de! VIH entre e! personal asistencial y médico en África su- gieren que los médicos y las enfermeras tienen, como mínimo, la misma posibilidad de infectarse que las demás personas (Mann y colaboradores 1986, Buvé y colaboradores 1994). Si fuese válida tal suposición y aplicable a otros lugares, e! país con una prevalen- cia estable de! VIH en un nivel de 5% podría esperar que, cada año, muriesen de sida entre 0,5 y 1% de los prestadores de aten- ción sanitaria; e! país con una prevalencia de 30% perdería 3 a 7% de su personal asistencial a causa de la epidemia. La baja de traba- jadores a causa de la muerte por sida puede aumentar en grado sus- tancial e! costo de la atención de salud. Por ejemplo, si los costos laborales son la mitad de los costos totales de la atención de salud, y e! entrenamiento o el reclutamiento de un trabaj ador sustituto o suplente obliga a gastos que se realizan una sola vez iguales al sala- rio anual de! trabajador, el aumento de 7% en e! índice de la baja de trabajadores hará que aumenten los costos totales propios de! sector de atención de salud en 3,5%. 237 HA CER FRENTE AL SIDA: PRIORIDAD ES D E LA AC CIO N P ÚBLI CA ANT E UN A EPID EMIA MU N D IAL La tercera forma por la cual el sida disminuye el suministro de ser- vicios asistenciales comprende el riesgo adicional que impone a los prestadores sanitarios. A pesar de que casi todo el personal de aten- ción de salud que se infecta por el VIH contrae la infección por el contacto sexual, en una sociedad con una gran proporción de pacien- tes Vll-I-posirivos, la prestación de servicios de asistencia de salud será más riesgosa que si no existiera la infección por el virus. Ante esta situación, algunos estudiantes que podrían haber terminado la carrera de medicina o de enfermería optarán por dedicarse a otras ac- tividades o carreras, salvo que reciban en compensación una mayor paga por el riesgo más alto al que están expuestos. En una encuesta reciente a estudiantes de medicina y enfermería en los Estados Uni- dos, se detectó que el sida ha disminuido la atracción de especialida- des en las que había una mayor probabilidad de tener contacto con pacientes VIH-positivos (Bernsrein , Rabkin y Wolland 1990; Mazzullo y colaboradores 1990). El problema anterior posiblemente sea muy grave en países en desarrollo asolados por la epidemia, don- de la prevalencia del virus es mucho mayor y a menudo escasean ma- teriales como los guantes de látex y otros equ ipos protectores. En Zambi a, por ejemplo, algunas enfermeras han exigido compensacio- nes especiales por el mayor peligro profesional a causa del VIH (Buvé y colaboradores 1994). No se ha evaluado la magnitud de los mayores costos de los servi- cios del personal asistencial y médico. Como se comentó, dichos cos- tos pod rían disminuir si se intensificaran las precauciones en los hospitales y en las clínicas. Sin embargo, dado que las personas reac- cionarían al riesgo percibido y no al real, la mejoría en la prestación de servicios tendría poco impacto en las exigencias de mayores com- pensaciones. Por esa razón, la percepción que los prestadores de servi- cios de salud tengan acerca del riesgo de su trabajo aumentará el costo de dichos servicios. El impacto total de estos tres factores -los mayores costos de evitar la infección en instituciones asistenciales y médicas, la baja de profesionales sanitarios a causa del VIH y los pagos adicionales que exige el personal sanitario para compensar el riesgo mayor al que está expuesto- dependen decisivamente de la prevalencia del VIH y de si se cuenta con servicios modernos de bancos de sangre y con técni- cas de higiene actualizadas. En un país con una prevalencia del VIH CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA de 5% entre adultos en la etapa más productiva de su vida, y que no contaba con bancos de sangre ni métodos de detección sistemática del vi- rus antes de la epidemia. una conjetura conservadora es que el costo de la asistencia, en volúmenes y con calidad predeterminados, aumentará 10% en promedio. Asistencia insuficiente y mayores gastos. En combinación, el in- cremento de la demanda y la reducción de la oferta tienen dos conse- cuencias conexas: en primer lugar, el suministro de atención sanitaria se vuelve más escaso y más caro, yen segundo término, aumentan los gastos en la atención de salud a nivel nacional. La magnitud del in- cremento en los precios de la asistencia y en los gastos de la atención de salud a nivel nacional depende en parte de la reacción ante las va- riaciones de precio, o "elasticidad", de la demanda y de la oferta de la atención de salud. En el caso de la mayor parte de los bienes, los pre- cios más altos disminuyen la demanda porque los consumidores re- curren a sustitutivos, se privan de alguna adquisición proyectada o asumen ambas actitudes. Este principio también se aplica a la presta- ción de servicios asistenciales, pero la reacción ante las variaciones de precio o elasticidad de la demanda de asistencia de adultos es, por lo común, pequeña, en la medida en que no existen sustitutivos seme- jantes y las personas que enferman y que tienen la capacidad de pa- gar, a menudo lo hacen porque buscan ante todo sentirse bien y aliviadas. Para fines de la simulación planteada aquí, se supuso que un incremento de precios de 10% disminuiría solamente 8% la utili- zación, lo cual generaría una elasticidad de 0,8.7 Los precios más altos por lo general incrementan la oferta. Sin em- bargo, en esta situación también las características del sector sanitario influyen decisivamente en la disponibilidad de la oferta de servicios. A plazo muy breve, quizá un mes, es posible que la oferta de atención no cambie mucho, pero a largo plazo, el número de médicos disponi- bles y los insumas para la atención de salud tendrán que ampliarse se- gún sea necesario. En un plazo intermedio, de cinco años aproximadamente, cabría prever que la oferta de atención se adapta- ría en cierta forma a la mayor demanda y a los precios más altos re- sultantes. Una reacción observada en Canadá, Egipto, India, Indonesia y Filipinas, es que los médicos que se desempeñan en el sector de salud pública reacomodan sus horarios de actividades para brindar mayor asistencia en forma privada, una vez que han cumplido 239 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL con sus obligaciones con el gobierno. Se ha calculado que la elastici- dad de esta reacción es de 0,5, lo cual denota que por cada 10% de incremento en el precio de la asistencia, se genera un aumento de 5% en la oferta (Chawla 1993, 1997; Bolduc, Fortin y Fournier 1996). En las dos subsecciones anteriores se planteó que una tasa de seroprevalencia constante a nivel de 5% al final acrecentaría la de- manda de asistencia en aproximadamente 25% y el costo de la aten- ción, de una calidad preestablecida, en 10%. Si se consideran las suposiciones hechas en esta subsección en cuanto a las elasticidades de las reacciones de la demanda y de la oferta, y en el supuesto de que los pacientes paguen la mitad de los costos de su asistencia, se advier- te en el recuadro 4.3 que los gastos totales en atención de salud a ni- vel nacional, así como la fracción de ellos que tendría que cubrir el gobierno, aumentarían en 43%, aproximadamente. Este aumento se- ría menor en un país como la India, donde solo 20%, aproximada- mente, del costo de la atención es aportado por el gobierno, y mucho mayor en países como los de América Latina y Europa Oriental, pues en ellos 75% o más de los costos son sufragados por subvenciones. ¿Las pruebas empíricas acumuladas refuerzan las conclusiones an- teriores? Aunque existen problemas significativos en lo que se refiere a los datos, la respuesta es afirmativa. La medición de la escasez de los servicios médicos y asistenciales por los cambios en el precio de la asistencia de una calidad particular constituye un problema, debido a las dificultades para cuantificar la calidad. Esta situación priva especialmente en los países en desarrollo, donde, además de la falta general de datos, el problema se complica en el sector sanitario por las subvenciones oficiales y por las formas extramonetarias de "racionamiento". En tales casos, el precio efectivo de la asistencia puede aumentar a pesar de que permanezcan constan- tes los precios nominales (recuadro 4.4). Más aún, debido al largo pe- ríodo que media entre la infección y la muerte, el lapso entre el momento en que se alcance una cifra particular de prevalencia del VIH yen el que se manifieste el impacto absoluto de dicha cifra en la demanda y la oferta de atención en la salud podría ser de lOa 20 años. Por las razones expuestas, es imposible evaluar con precisión los cambios en los exiguos servicios asistenciales en países en desarrollo, tomando como base las modificaciones en el precio nominal. Sin em- bargo, es posible tener alguna idea de la medida en que el VIH/sida CÓMO AFRO NTAR EL I M PA C T O DE L S IDA Recuadro 4.3 Estimación del impacto del sida en el sector de la salud ¿EN QUÉ IvIAGNITUD AUMENTAR.Á,. EL PRECIO equilibrio de mercado se produjera con un precio efectivo de la asistencia como consecuencia del de 10 unidades de la divisa corriente por unidad sida? La figur a del recuadro 4.3 demu estra la for- de asistenci a de salud, y precisam ent e en ese nivel ma de estimar el grado aproximado de estos incre- se suministraría un tot al de 10 unidades de aten- mentos en un país hipotético, qu e tiene elasticida- ción. Los gastos tota les en la asistenc ia en el país des de demanda y oferta de ate nción de salud de hipotético serían, de este modo, el resultado de 0,8 y 0,5 respectivam ente y donde el gobierno multiplicar 10 por 10 o 100 unidades de la divisa subsidia la m itad de los COStoS de la atención sani- si no existe la epidemia del sida . taria. Las dos líneas cont inuas del gráfico indican Supóngase ahora qu e existe una epidem ia de la cantidad de asistencia de salud demandada y su- VIH/sida que ha entrado en una fase de equilibrio, ministrada, a cada nivel de precio, antes de una con una seroprevalencia con stante de 5% en la po- epidemia por el VIH. (La curva de demanda se blación adulta. Los argumentos planteados en este trazó con una elasticidad de solo 0,4 para incorpo- capítulo sugieren qu e la can tidad de atención sani- rar el electo del subsidio oficial en los cons um í- taria demandada en cada nivel de precio aume nt a- dores.) La fIgu ra se elaboró de tal manera qu e el rá probablemente 25% , en tanto que el costo de adquirir una cant idad particular de asistencia de un a calidad dada aumenta rá 10%. Estas dos conse- cuencias de la epide m ia se ilustran por un despla - Figura del recuadro 4.3 Impacto de una tasa de zamiento de la curva de demanda hacia la derecha infección de 5% en la cantidad y el precio dela de 25% (hast a la línea de guio nes de dirección des- atención desalud cendente) y un desplazamiento ascendente de la Precio de curva de oferta de 10% (hasta la línea de guiones la atención Demanda de atención de salud ... ...... ~despuésdelsida de dirección ascendente). Los impactos en el equi- " " " ~ librio de precio y cantidad pu eden leerse en la flgLI- / / 13 .................................)< ra. El precio de una un idad de ate nción de salud r Demanda " ; " aumentará 30%, aproximadam ent e. y la cant idad de atención de ,/ . salud ante s "". de asistencia suministrada lo hará 10% en prom e- del sida /';' : / Oferta dio. Los gastos nacion ales totales, que son el precio / de atención / después po r un idad de asistencia multiplicad o por cl n úrne- ;' Gastos con subsidio de 50% 35 para la atención del sida Sin subsidio de 50% 30 para la atención del sida Con subsidio de 21% 25 para la atención del sida Sin subsidio de 21% 20 para la atención del sida 15 .. -"; 10 ...o:.· ~ . 0.'..'..·..· -.--. ...· -........--_ o+-----+-----I-----I----~ 1990 1995 2000 2005 2010 Año Nota: Los cálculos se han basado en las notas del recuadro 4.3 en cuanro a que suponen que la elasticidad de la demanda de asistencia en salud es de 0.8 y la de la oferta de 0.5. Si la elasticidad en la demand a en la Indi a fuese menor o la de la oferta mayor que las suposiciones planteadas. de man era correspondiente sería men or todo el impacto en los gastos. Fuente: Ellis, Alam y Gu pta 1997; cálculos de los autores. CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA observado en países como Zambia y Botswana, en los cuales no se adoptaron medidas preventivas en los comienzos de la epidemia. En lo que respecta a la India, la consecuencia debería ser un incremento de alrededor de un tercio en los gastos oficiales destinados a la asis- tencia de salud, para el año 2010, es decir, de $8.000 millones a $10.500 millones. ¿Qué ocurriría si la India en 1990 hubiera incrementado los subsi- dios para la asistencia de salud aproximadamente 50%, que es el nivel que priva en muchos países de América Latina? Las dos proyecciones superiores en la figura 4.4 muestran las consecuencias que tiene un mayor subsidio en los gastos. Incluso si no existiera una epidemia de sida, los gastos del gobierno más que se triplicarían a $11.000 millo- nes en 1991, debido a que fue más del doble la porción que el gobier- no dedicó a los gastos existentes, combinado con el estímulo que ejerció en la demanda el mayor subsidio. El crecimiento ulterior de los gastos de tipo asistencial, proporcionales al producto interno bru- to, hará que para el año 2010 los gastos de la atención de salud lle- guen a $27.000 millones (tercera línea desde el nivel inferior del gráfico). Supóngase ahora que la epidemia grave del sida llega en el año 2000 a una prevalencia estable del VIH de 5%. La cuarta línea desde la base del gráfico de la figura 4.4 incluye el resultado calcula- do: los gastos asistenciales para el año 2010 llegarían a $39.000 mi- llones. De este modo, el incremento del subsidio no solo triplicó los gastos en atención de salud como cabría esperar, sino que también agravó la vulnerabilidad del presupuesto a la epidemia del sida, su- mando $12.000 millones (43% de $27.000 millones) y no $2.500 millones (31% de $8.000 millones) a los gastos que el gobierno hizo para la atención de salud. Los desquiciamientos enormes en los gastos que son consecuencia de la epidemia del sida generarán nuevas presiones a los presupuestos del sector sanitario, especialmente en los países que tenían mayores subsidios cuando comenzó la epidemia del sida. Por ejemplo, a pesar de que se ha calculado que la tasa de infección en México fue sola- mente de 0,4% en 1994 y de que el gobierno subsidió solo 49% del costo del tratamiento del sida, en comparación con 76% que absor- bieron otras enfermedades, el sida ya consume 1,2% del presupuesto del sector sanitario. A diferencia de ello, el gobierno de Tanzanía ha conservado el subsidio para el tratamiento del sida en un nivel menor 249 HA C ER F R ENTE AL S I DA: PR IO RI DA DES D E LA AC CI ON P ÚBLI CA ANTE UN A E P I DE M IA M UND IA L de 28%, que concuerda con el que destina a otras categorías de enfer- medades; en consecuencia, a pesar de una prevalencia de 5%, que es 10 veces mayor (o más) que la prevalencia en México, la fracción de los gastos totales del gobierno en la asistencia de salud destinada al sida es solo de 3,5%, es decir, tres veces mayor que en México. 10 Aunque el análisis de la planificación de los sistemas de financia- miento de los servicios asistenciales rebasa los límites de este informe, las pruebas existentes sugieren que los países que están en una etapa incipiente o concentrada de la epidemia , como la Indi a, deben consi- derar con gran detenimiento no solo las consecuencias presupuestales inmediatas de cualquier ampliación del compromiso para sufragar medidas curativas, sino también la multiplicación de tales consecuen- cias que acaecería si se propagara la epidemia. Un a línea de acción prudente sería considerar cualquier ampliación de los subsidios o de los seguros que el gobierno destina para la asistencia de salud junto con programas vigorosos de prevención , que permitan que las perso- nas más expuestas a contraer y propagar el VIH se protejan a sí mis- mas y a sus semejantes. Establecer tasas iguales de subsidio para la asistencia a las perso- nas, independientemente de si están o no infectadas por el VIH. El segundo tipo de medidas frecuentes en el sector sanitario ante la epi- demi a del VIH/sida es suministrar una tasa diferente de subsidio con arreglo al hecho de que la persona que recibe la asistencia esté infecta- da o no por el VIH. Los individuos infectados por el virus, en parti- cular en países con una epidemia incipiente, sufren a menudo discriminaciones, como la restricción del acceso a la asistencia médica o la necesidad de pagar sumas efectivas más altas. Sin embargo, con- forme se propaga la epidemia, a menudo se presiona a los gobiernos para que aporten subsidios especiales para el tratamiento del VIH/ sida. Esta sección señala la función del gobierno para evitar la discri- minación contra las personas infectadas por el VIH en las institucio- nes asistenciales y, a continuación, se examinan las consecuencias que tienen los subsidios preferenciales en el tratamiento de la infección por el VIH. Las subvenciones para el tratamiento del sida varían grandemente de un país a otro. La figura 4.5 incluye datos sobre el porcentaje de los gastos asistenciales por el sida y totales para 1994 sufragados por el gobierno. En tres de los cinco países, las tasas de subsidio para el C ÓMO AFRON TA R EL I M PA CTO DEL SIDA Figura 4.5 Porcentaje delosgastos totales detratamiento y delos correspondientes al sidafinanciados porelgobierno nacional encuatro países escogidos y enel estado deSáo Paulo, Brasil, 1994 Subsidio público como porcentaje del gasto total · Gastos de atención del sida so 76,1 76 OGastos totales de atención de salud 60 40 Losgobiernos a menudosuministran 20 niveles diferentesde subsidios para la atención de saludcon base en el hechode queel individuoesté o infectadoo no por el VIH. Tanzanía Cóte Tailandia México Estado de Sao Promedio d'lvoire Paulo, Brasil Fuente: documen to illfonllativo. Shepard y colaboradores 1996. tratamiento de! sida son significativamente diferentes de las que co- rresponden a los gastos totales para la atención de salud. Por ejemplo, a pesar de que en México se subsidia con un generoso 49% e! costo de! tratam iento del sida, esta cifra es mucho menor que la fracción de 76% en los gastos totales en servicios sanitarios. El Brasil y Tailandia subvencionaron la atención del sida con una tasa mayor que la que dedicaron a todos los tipos de asistencia, en tanto que T anzanía y Cote d' Ivoire subsidiaron el tratamiento de! sida y los gastos totales de asistencia de salud casi en un mismo nivel. Los prejuicios contra las person as con VIH/sida adoptan mu chas formas, desde la parti cularización de farmacoterapias específicas contra la enfermedad para no sumi nistrarle algún fondo o subven- ción públ ica, hasta la negación directa de los servicios. Se conocen innumerables casos de discrimi nación en e! ento rno asistencial con - tra individuos infectados por e! VIH. En algunos hospitales, las personas infec tadas por e! VIH son segregadas en pabellones espe- ciales para el sida, donde apenas reciben atención del personal asistencial temeroso y esquivo. En otros casos se les exige que paguen HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL gastos adicionales por e! uso de guantes de látex o de un cuarto pri- vado. Y en otros casos aún, se les ha negado e! tratamiento de enfer- medades comunes, quizá porque los médicos y las enfermeras pensaban erróneamente que nada puede hacerse para ayudar a una persona con VIH/sida. Esta discriminación es Injusta, antiprofesional y no ética . Además, revela ignorancia acerca de las diversas formas, que ya se han examinado, por las que los trata- mientos baratos contra los síntomas y las enfermedades oportunis- tas prolongan y mejoran la vida de personas con VIH/sida. El gobierno tiene una tarea importante en la preparación de! personal médico para que destierre todos los vestigios de discriminación contra los pacientes infectados por e! VIH. Otro problema de injusticia y también de ineficiencia es que e! gobierno subvencione una proporción de los costos de la asistencia de personas infectadas por e! VIH mayor que la que aporta para otros pacientes. Además de! problema de la pobreza, que se analizará en la sección siguiente de este capítulo, existen tres formas para justi- ficar las subvenciones oficiales destinadas a la atención terapéutica: 1) como un incentivo para que los individuos con alguna enferme- dad infecciosa busquen curación y no infecten a otras personas; 2) como un seguro médico con cobertura universal y participación obligatoria, a través de impuestos generales, o 3) como apoyo guber- namental para un "bien meritorio" o una "necesidad básica". Hasta la fecha, ningún tratamiento ha disminuido la infecciosidad de! con- tacto sexual con una persona infectada por el VIH (recuadro 4.5). Se ha demostrado que la administración de AZT a embarazadas infec- tadas por e! VIH disminuye la transmisión durante e! parto, pero es un método demasiado caro para evitar infecciones secundarias en los países con más bajos ingresos (recuadro 4.6). Con la excepción nota- ble de la tuberculosis, cuyo tratamiento debe recibir subsidio en to- dos los países, casi todas las enfermedades oportunistas que afectan a los individuos infectados por e! VIH son infectantes solo para otras personas igualmente enfermas por la infección por e! virus. De este modo, es poco sostenible e! argumento de tratar enfermedades a cau- sa de que son infectanres, Si se considera al subsidio oficial como un pago de seguro, los criterios de eficiencia señalarían la necesidad de un coseguro mayor (es decir, un menor subsidio) para cualquier si- tuación en la cual es probable que e! paciente reaccione significativa- CÚMO AFRONTAR EL I M PACT O DEL SIDA Recuadro 4.5 ¿Es el tratamiento antirretroviral un método eficaz para evitar latransmisión sexual? HASTA FECHA RECIENTE, ERA IMPOSIBLE CONSI- número mucho mayor de casos si se destinaran a derar al tratamiento antirrerroviral (ARV) como medidas de prevención en grupos de alto riesgo. una forma posible de evitar la transmisión por con- Más aún, en el capítulo 1 se planteó que, incluso tacto sexual porque los medicamentos disponibles sin los gastos del tratamiento anti rretroviral, las ero- para trata r el VIH /sida tenían poco efecto en la in- gaciones actuales para tratar a un paciente de sida fecciosidad. En 1997, el descubrimiento de que los equivaldrían al pago de un año de enseñanza pri- inhibidores de la proteasa y el tratamiento con tres maria de 10 estudiantes en casi todos los países en medicamentos suprimen la carga del VIH por de- desarrollo. En los países más pobres, el costo mu- bajo del nivel en que la detectan los métodos herna- cho mayor de la terapia anrirretroviral equ ivaldría a tológicos más sensibles despertó la esperanza de que sostener du rante un año la educación primaria para dichos productos pudieran evitar la propagació n 400 estudiantes. Por esta razón, incluso si se de- del VIH, además de prolongar en grado importante muestra que el tratamiento antirrerroviral reduce la la vida del enfermo. Sin emba rgo, incluso si ello re- infecciosidad de los contactos sexuales, y aun cuan- sultara cierto, las autoridades políticas, al decidir si do su costo disminuyera en grado sustancial, será oto rgan o no los subsidios públicos, tendrán que necesario todavía que los encargados de tomar deci- considerar que los US$ 10.000 a $20.000 que siones consideren con enorme detenimiento dicha cuesta tratar a un solo paciente podrían evitar un situación antes de conceder los subsidios. mente ante las variaciones de precios.1I La primera sección de este capítulo señaló que los medicamentos y los servicios médicos para com batir el sida pueden costar mucho dinero, aunque algunos de los tratamientos más caros que puede obtener el paciente prolongan muy poco su esperanza de vida y disminuyen la calidad de su exis- tencia en vez de mejorarla. Por lo expuesto y con base en la eficien- cia, en situaciones en las que el objetivo es limitar la flexibilidad de los gastos hacia el seguro, los enfermos de sida tienen que hacer fren- te a subsidios un poco menores y no mayores. La última posibilidad, es decir, que se considere al tratamiento del sida como una necesi- dad básica, es difícil de justificar en países de escasos recursos, donde el costo de tratar a un adulto con sida podría equivaler a la vacu nació n antisararnpionosa de 100 a 200 niños o, como se indi - ca en la figura 1.8, al costo de un año de educación primaria de 10 estudiantes. Por consiguiente, ninguno de los argumentos econó- micos señalados justifica que se concedan subsidios más altos para el tratamiento del sida. 253 H AC ER F RENTE AL SIDA : PRI ORID ADE S D E LA AC CI O N P ÚBL ICA ANT E U NA EPID EMI A MUNDIAL Recuadro 4.6 Estrategias para evitar la transmisión de madre a hijo DE LA.S INNU.\ lERABLES TRACEDlAS OCA.SIONADAS Están en ma rcha algunas tentativas de investi - por la epidemia del VIH/sida, quizá ninguna sea gación para contar con medios de menor cosro más desgarradora qu e la de los niños que se com a- para disminuir la transmi sión de madre a hijo . gian el virus de su madre, en el momento del na- Uno de ellos sería tratar de identificar la parte cimiento o por la lech e materna. Existen mérodos más efica z del régimen con AZT para así dismi- para evitar la transmisión de madre a hijo ; desafor- nuir la cantidad rotal del medicamento necesa- tunadamente, gran parte de los pro ced imientos rio. También están en fase de realización estu- desarr ollados hasta la fecha son difíciles de practi- dios en paí ses industrializados y en desarrollo car en los países más pobres, en los cuales se pro - para in vestigar otros m étodos médicos q ue per- duce gran parte de los casos de la transmi sión de mitan dism inuir la transmisión (Biggar y colabo- madre a hijo. rado res 19% , DeMuylder y Am y 1( 93). No obs- Se piensa qu e de la mitad a do s tercios de los tante, no se sabe si cada una de las estrategias en casos de tran smi sión de madre a hijo ocurren en el cuestión, en caso de ser dicaz, sería accesible desde momento del parto (Reggy, Simonds y Rogers el punro de vista pecuniario o factible técnicamen- 1997). El riesgo de transmisión del virus de la ma- te en muchos de los países en desarrollo. dr e al nconaro puede disminui rse en do s tercios, Los hijos de madres VIH-positivas que no con- de 25 a 8% en promedio, por la ad mi nistración de traen la infección al nacer pu eden , a pesar de todo, zidovudina (AZT) a la gestame, ames del parro y infectarse al con sumir la leche materna. Como con- durante el mism o, y al nconaro qu e no ha recibido secuencia, los funcion arios de salud públi ca tienen leche materna durante seis sem anas después de na- qu e com parar las ventajas del amama nt am iento en cer (Connor y colaboradores 1( 94). Los costos to- la salud infantil con la posibi lidad de transmi sión tales del medi camento y los de índole médica del VIH. En zon as donde las causas primarias de propios del régim en con AZT recomendados por mortalidad infantil son la malnur rici ón y las enfer- los Centros de Co ntrol y Prevención de Enferme- medades infecciosas, el O NUSIDA recomienda dades en los Estados Unidos para dismin uir la qu e la muj er siga amamantando a su hijo . Si se de- transmi sión de madre a hijo son de US$ 1.045 por tecta que ella es VIH -positiva, hab rá que suminis- caso tratado en este país (Mauskopf y colaborado- trarle los medios para qu e tome un a decisión con res 1( 96). En Tailandia, donde algunos de los conoci miento de causa en cuanto a los métodos de insum as son menos caros, el costo total es aproxi- alim ent ación de su hijo. Sin embargo, en zonas en madamente la m itad de la cifra señalada (Prescott que se cuenta con otras posibilidades más seguras y colaboradores 1( 96). Inclu so en dicha situación, para alimentar a los niños, estos estarán expu estos a la suma representa unas 50 veces, en prom edio, el un menor peligro de enfer medad y muerte en el gasto per c ápira de sanidad en países de bajos in- caso de no recibir leche matern a (ON US IDA gresos de Africa subsahariana, donde han ocurrido 1(97). Si bien es posible acortar la duración del dos tercios de todos los casos de transmisión de amamant am ient o, se desconocen las consecuencias madre a hijo. C on un costo aproximado de $3. 000 que tendr ácomo fo rma de disminuir la transmisión por infección por el VIH evitada, este método de porque no hay consenso acerca de en qu é mom ento prevenci ón no parece preferibl e a ot ros pro cedi- del período de amamantamiento existe el mayor m iemos expues[(Js en el capítu lo 3 y solo países riesgo de transmi sión (doCltmento injilm ltltilJo. Saba co n ingresos medios o altos podrían pagarlo. y Pcrricns 19% ). 254 CÓMO AFRO NTAR EL IMPACTO D EL SI D A ¿Qué recomendaciones políticas pueden plantearse con base en las dos observaciones men cionadas? La línea de acción más prudente, eficiente y equitativa es situar el financiamiento de la atención de sa- lud para el VIH/sida en el mismo nivel que el de otras enfermedades. El tratamiento de enfermedades particularmente infecciosas que afec- tan a individuos infectados por el VIH, incluidas la tuberculosis y las ETS, debe recibir un subsidio relativamente generoso porque el trata- miento evitará las infeccion es secundarias. El subsidio que se otorga a personas infectadas por el VIH para afrontar otros problemas médi- cos debería ser igual que el que se aplica a otros problemas de salud del adulto que son igualm ente infecciosos. Si se supone que el go- bierno del Brasil subsidia un tercio de otros costos de atención de sa- lud (como la figura 4.5 indica que así ocurre en Sao Pauto) y que la proporción infectante de episodios de la enfermedad es similar entre las poblaciones infectada por el VIH Y no infectada, la línea de ac- ción planteada llevaría a que el Brasil redujera su subsidio para el tra- tamiento antirretroviral de 100 a 33%. De manera semejante, T ailandia también disminuiría su subsidio para este tratamiento de 100 a 20%, en promedio. Por otra parte, México tendría que incre- mentar su subsidio para atender a los pacientes de sida en la misma proporción aproximada que se ofrece a otros pacientes. A mediados de 1997 ninguno de los países mencionados al parecer cumplía con exactitud las recomendaciones planteadas. El Brasil y México persistían en sus políticas anteri ores, con una orientación de los subsidios para el tratamiento del sida en el Brasil y casi un rechazo total de tal medida en México. Después de haber gastado US$ 108 millones en medicamentos antirretrovirales en 19% , el Brasil planeó un gasto cuatro veces mayor para 1997 (Chequar 1997). En fecha re- ciente, en T ailand ia se ha emprendido un experimento que incluyó la posibilid ad de conceder un subsidio porcentual igual para el trata- miento del sida y de otras enfermedades, en promedio, beneficio que quizá no abarcaría al paciente individual. En 19% el Ministerio de Salud Pública tailand és calculó que, ante el incremento cada vez ma- yor en el número de pacientes , su norma de subsidiar el costo com- pleto (l00%) de los anrirrerrovirales y los medicamentos para las en- fermedades oportunistas pronto consumiría mucho más de todo el presupuesro asignado al Programa Nacional contra el Sida (Prescort y colaboradores 19%). En consecuencia, el gobierno revisó su polít ica 255 HA C ER FRE NTE AL SIDA: PRIORIDAD ES D E LA ACCIO N P ÚBLI CA ANT E UN A EPID EMI A M UNDIAL y comenzó a surrurustrar gratuitamente los antirretrovirales solo a embarazadas VIH-positivas, en el caso de que evitara la transmisión de la madre al hijo, y a los participantes en investigaciones clínicas aprobadas a nivel nacional, en las que los pacientes recibirían el apo- yo necesitario para estimular al máximo su colaboración en el trata- miento (Kunanusont 1997). La norma también podría aplicarse al tratamiento con antirretrovirales, en el supuesto de que el bajo cum- plimiento de órdenes médicas fuera de las investigaciones clínicas tendría poco efecto terapéutico en los pacientes y originaría exrernali- dades negativas en la forma de la aparición de cepas del VIH resisten- tes a los medicamentos. Más aún, los participantes en las investiga- ciones clínicas generan una externalidad positiva a partir de los conocimientos que pueden utilizarse para beneficiar a otros pacientes más y, por lo tanto, deberían recibir un subsidio mayor que los de- más enfermos. La decisión del gobierno tailandés de subvencionar los costos de la zidovudina para evitar la transmisión de madre a hijo pueden justificarse como un "bien meritorio", que sería costeable en un país con ingresos de nivel intermedio (recuadro 4.6). Adoptar medidas humanitarias y factibles en respuesta a la epi- demia. En párrafos anteriores se planteó la necesidad de que los go- biernos eviten la adopción de dos tipos de medidas asistenciales en respuesta a la epidemia: incrementar el subsidio global para todas las variedades de tratamiento y asignar subsidios excesivamente grandes para el tratamiento del VIH/sida. Sin embargo, existen algunas for- mas de participación gubernamental para mitigar las consecuencias asistenciales del VIH/sida en las personas infectadas y su familia, así como globalmente en el sector sanitario. Cada una de las intervencio- nes comentadas se justifica sobre bases de la economía pública, sea por sus grandes externalidades positivas, o porque mejoran la eficien- cia o la equidad del mercado de la atención de salud por otras vías. · Difundir información sobre la eficacia de los distintos tratamien- tos. Las personas con VIH/sida suelen solicitar desesperada- mente algún tratamiento y no pueden analizar fácilmente qué es lo más conveniente, razón por la cual son especialmente vul- nerables a la charlatanería. Los gobiernos pueden salvaguardar los intereses de los ciudadanos al someter inmediatamente a investigación los tratamientos aún no probados y al aportar CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA información confiable respecto de su validez. Estas medidas pueden realizarse a través de los medios de comunicación exis- tentes y de manera bastante barata (por ejemplo , por medio de boletines de prensa y entrevistas en los medios, en las que parti- cipen expertos que inspiren confianza) . · Subsidiar el tratamiento de enfirmedades oportunistas de tipo in- ficcioso y de ET5. Subsidiar el tratamiento es una medida espe- cialmente adecuada en el caso de la tuberculosis, que es una de las enfermedades oportunistas más frecuentes que afectan a los pacientes de sida, pues al curar un solo caso se pueden evitar muchas infecciones secundarias. También habría que subsidiar el tratamiento de algunas de las ETS clásicas, como la gono- rrea, la sífilis y otras más, no solo porque son fuertemente con- tagiosas, sino también porque exacerban la transmisión del VIH como se expuso en el capítulo 3. Dado que son pocas las personas susceptibles de padecer enfermedades como la toxo- plasmosis u otras infecciones de tipo oportunista, que afectan solamente a personas con deficiencia profunda del sistema inmunitario, su tratamiento evitaría unos pocos casos secunda- rios y, por consiguiente, el subsidio en estas situaciones debe ser menor, muy similar al que se concede a enfermedades cró- nicas no infecciosas. El hecho de que un subsidio para el trata- miento antirretroviral del propio VIH sea justificable como una forma de evitar infecciones secundarias dependerá de la eficacia del tratamiento y de su costo en relación con el de otras medidas de prevención del VIH. A mediados de 1997 es- tos tratamientos eran demasiado caros y de resultados inciertos para justificar la asignación de subsidios (recuadro 4.5). · Subsidiar los costos de lapuesta en marcha de programas de seguri- dad de la sangre y de cuidado de los enfermos de sida. La epide- mia del sida ha acrecentado la voluntad de las personas para sufragar algunos tipos de servicios como los métodos de detec- ción sistemática del VIH en sangre para transfusiones y la aten- ción de enfermos en etapa terminal de su vida. En países que carecen de tales servicios se justifica que el gobierno auxilie en las erogaciones iniciales para ponerlos en marcha, así como subsidia otras grandes inversiones indivisibles, como serían los servicios públicos de electricidad o de abastecimiento de agua, 257 HA CER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL en la medida en que los usuarios paguen los servicios que reci- ben. De esta forma, los gobiernos de países de escasos recursos deben establecer bancos de sangre pero no suministrarla gratui- tamente de modo indefinido. En forma semejante, el gobierno también debe intervenir para que se establezcan instituciones para tratar el sida, en particular programas de asistencia inicia- da a nivel comunitario y proporcionada en el hogar, pero no debe subsidiar permanentemente la atención que brindan. · Suministrar asistencia especial a Los pobres. Casi todos los países tienen ya programas especiales de atención médica de personas pobres. En la medida en que la epidemia del sida ha incremen- tado la demanda para obtener asistencia, los gobiernos quizá deseen canalizarla de manera más específica a los que no tienen medios para adquirirla. Las escalas móviles de honorarios y otras providencias destinadas al suministro de asistencia a los po- bres también deben aplicarse a personas con VIH/sida, en la misma forma en que se aplican a personas con otras enferme- dades. El principio de brindar asistencia a quienes más la nece- sitan, independientemente de si están o no enfermos por el VIH/sida, se expone con mayor detalle en el análisis de la sec- ción acerca de los procedimientos para mitigar el impacto del VIH en la pobreza. El sida y la pobreza: ¿quién necesita ayuda? A DEMÁS DE SU IMPACTO DEVASTADOR EN LA PERSONA IN- fectada, el VIH afecta a todas las personas vinculadas por la- zos de parentesco, dependencia económica o afecto. El duelo que sufren los supervivientes y el posible daño psicológico perdura- ble, en particular en los niños de corta edad que pierden a un proge- nitor, constituyen algunas de las consecuencias más lesivas de la epidemia. Sin embargo, son difíciles de cuantificar, y tal vez en ellas no inciden las políticas del sector público, razón por la cual van más allá de los límites de este informe. Además, las familias sufren a me- nudo problemas económicos. Este daño ocasionado por la muerte de un adulto en la etapa de máxima productividad constituye el impacto CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA económico mas Importante de una epidemia de VIH/sida y es e! tema que se expondrá en e! resto de! capítulo. Esto puede medirse en las consecuencias que tiene la muerte de un adulto en indicadores so- ciales como la orfandad, la nutrición infantil, la escolaridad y la po- breza. El ataque de! VIH, al empeorar estos indicadores y ensanchar la brecha entre los pobres y otros grupos , exacerbará la indigencia en países de escasos recursos y hará que no se alcancen a corto o media- no plazo los objetivos de desarrollo económico a nivel nacional. En primer lugar, se analizará la forma en que la epidemia de! VIH/sida influye en la pobreza y, a continuación, sus consecuencias en las polí- ticas de reducción de la pobreza en e! caso de una epidemia de sida de grandes proporciones. Formas en las que elVIH/sida influye en la pobreza A veces se ha afirmado que e! "sida es una enfermedad de la pobre- za". Cabría preguntar en qué forma tal aseveración es verdadera o fal- sa. En primer lugar: ¿tienen los pobres mayor probabilidad de contraer e! VIH que otras personas? En segundo lugar, ¿qué propor- ción de las personas infectadas por e! VIH son pobres? Las respuestas a estos interrogantes son importantes porque influirán en la canaliza- ción específica de las medidas preventivas y en los intentos para miti- gar las consecuencias que tendrán inevitablemente las infecciones por e! sida. Al considerar e! impacto de! sida en la pobreza, se examinarán en primer término los datos disponibles para responder a las dos pre- guntas básicas; a continuación, se planteará en qué medida e! impac- to de una muerte por sida es comparable con otras calamidades que sufren los hogares y en qué forma los grupos familiares con diferentes niveles de ingresos hacen frente a dicha situación. El VIH infecta por igual a ricos y a pobres. En los países en desa- rrollo, la relación entre los ingresos y las tasas de infección por el VIH ha sido corroborada mejor en las zonas oriental y central de África. 12 Aún no se ha dilucidado si las características propias de esas zonas de África prevalecen también en otros lugares. Varios factores han exacerbado la epidemia en zonas muy afectadas de! continente africano: casi todas las personas infectadas por e! VIH para la fecha en que se realizaron las investigaciones habían contraído e! virus des- de años antes, cuando era poco lo que se sabía acerca de las medidas 259 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL preventivas; más aún, las zonas de estudio están cruzadas por grandes vías de transporte y también han sufrido guerras. No obstante, cada uno de estos factores también es común en otras regiones en desarro- llo en grados variables: siguen siendo limitados los conocimientos so- bre la prevención del VIH, Ytambién otras regiones están atravesadas por grandes vías de transporte y asoladas por guerras. Por consiguien- te, mientras no se disponga de más datos, la experiencia acumulada en las zonas oriental y central de África puede aportar pistas útiles respecto de la posibilidad de que las tasas de infección en otras regio- nes muestren diferencias entre los diversos grupos de ingresos econó- micos a medida que se propaga la epidemia. Como se señaló en el capítulo 3, en los comienzos de la epidemia en África subsahariana los varones y las mujeres que viajaban más, y los varones que tenían ingresos altos, estaban más expuestos que otras personas a contraer el virus. Existen razones para pensar que estos planteamientos pueden ser válidos también en otras regiones. Los es- tudios indican que la actividad sexual es semejante a otros pasatiem- pos placenteros, es decir, el número de parejas sexuales por año aumenta con los ingresos. También es probable que una persona con ingresos más altos atraiga a más parejas posibles y que tenga más di- nero que otra con menores ingresos para compensar a sus parejas o sostener a sus descendientes. Estos factores, en combinación con el hecho de que la infección por el VIH, a diferencia de otras ETS, no se cura fácilmente, ha hecho que el VIH sea la única de las infeccio- nes muy prevalentes que afecta en la misma proporción a las personas ricas (o quizá en grado mayor) que a las pobres. Es importante recor- dar siempre, cuando se considera qué hogares necesitan mayor ayuda, que el VIH afecta por igual a ricos y pobres. Por supuesto, cabría prever que las personas con mayores niveles de escolaridad e ingresos más altos están en una posición mejor para in- formarse respecto de la epidemia y modificar su comportamiento para evitar la infección por el virus. El capítulo 3 aporta pruebas de que tal situación ocurre ya en la práctica: en algunos países, las personas de mayor nivel educativo tienen cifras más altas de uso de preservativos que los individuos con menor nivel de escolaridad. Asimismo, investi- gaciones recientes hechas en países en desarrollo han indicado que la incidencia del sida alcanza su mayor nivel entre las personas más po- bres. Si estas tendencias se reprodujeran a nivel mundial, es probable 260 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA que el sida termine por semejarse a otras enfermedades infecciosas, ya que los pobres estarán más expuestos a infectarse que las personas con más recursos. En definitiva, e! sida puede volverse más prevalente en las barriadas urbanas más miserables de los países en desarrollo. La mayoría de las personas infectadas por el VIH/sida son pobres. Aunque la falta de datos torna imposible calcular las proporciones exactas de personas pobres y no pobres que están infectadas, los datos sobre niveles de ingreso y tasas de infección entre diversos países su- gieren que hay un número mucho mayor de personas pobres infecta- das que de otras más acomodadas. Por ejemplo, según la definición ajustada internacionalmente de pobreza absoluta, los países de África subsahariana tienen una cifra cuatro veces mayor de personas indigentes que de individuos no pobres. De este modo, incluso si los individuos pobres se infectaran con una frecuencia apenas mayor de 25% de la que se observa en personas más acomodadas, seguirían comprendiendo e! grupo mayoritario con infecciones por el VIH en África. Los individuos pobres en muchas partes de África subsaharia- na tienen tasas de infección que rebasan con mucho e! 25% de la ci- fra de personas no pobres ; por ello, se sabe que, al menos en África, existen muchos más pobres que ricos infectados por e! VIH. Si bien las magnitudes no son tan impresionantes, también prevalecerá e! mismo principio general en otras regiones en desarrollo. 13 En párrafos anteriores se señaló que el sida es de hecho una enferme- dad de la pobreza en e! sentido de que afecta mása los pobres que a las personas más acomodadas, y al final quizá termine por ser una enfer- medad de la pobreza en e! sentido de que infectará a una mayorpropor- ción de pobres que a otros no pobres. Si se supone que una de las principales responsabilidades de los gobiernos es que las personas sal- gan de la pobreza, los datos anteriores conducen a nuevos interrogantes. ¿Cuál es e! impacto que tiene en un hogar pobre la muerte por sida de la madre, del padre o de otro miembro adulto de! grupo familiar? ¿Cómo enfrentan los hogares pobres las muertes causa- das por el sida? En las dos subsecciones siguientes se examinan estos problemas. El recuadro 4.7 describe tres conjuntos de características que determinan el impacto inicial de la muerte de un adulto y el modo en que se adaptan a esa situación los grupos familiares afectados. ¿Cuál es el impacto directo de una muerte a causa del sida? Sin duda alguna, la muerte de un adulto en edad de máxima productividad HA CER FR ENTE AL S I DA : PRI ORIDAD ES DE LA AC CI O N PÚ BLIC A A NT E U NA E P I DEM IA M UN D IA L Recuadro 4.7 Los tres factores que rigen el impacto deuna muerte en un hogar EL IMPACTO ECONOMICO GLOBAL DE LA MUERTE DE UN ADULfO en los demás miembros de la unidad familia r varía con arreglo a (fes conjuntos de características: · [as inherentes a la persona muerta, como la edad, e! sexo, los ingresos y la causa de la defunción · las inherentes al hogar, como su composición y sus bienes ma- teriales · las propias de la comunidad, como las actitudes para ayudar a las familias más necesitadas y la disponibilidad de recursos. El primer conjunto de características determina e! impacto básico que causa una muerte en los demás miembros de! núcleo familiar; e! segundo y e! tercer conjuntos influyen en el grado de superación posi- tiva por parte de los miembros del hogar afectado. Aunque es mu y di- fícil separar los (fes conjuntos, es importante tomarlos en considera- ción cuando se busque evaluar las consecuencias qu e tiene la muerte de un adulto en la unidad familiar. constituye una tragedia para cualquier hogar. Además de la profunda pérdida emocional que sufren los demás miembros de la familia, también tienen que hacer frente a gastos médicos y funerarios, a lo que se suma la pérdida de los ingresos y de los servicios que aportaba el adulto que murió. ¿Qué magnitud tiene el imp acto de una muerte por sida en el bienestar de los dem ás miembros del hogar? El imp acto directo de la muerte incluye los costos médicos previos y los gastos del funeral. Para valorar el costo directo de una muerte a causa del sida, se compararán los gastos médicos y funerarios que ocasiona con los correspondientes a la muerte por otras causas de un adu lto en eta- pa de máxima productividad . Dado que la diferencia no es muy grande, a continuación se analizará la forma en que la muerte de un adulto en la etapa más productiva de su vida, sea cual sea su causa, afecta los patrones de consumo hogareño. El análisis realizado se basa en datos de encuestas de hogares des- critas en el recuadro 4.8. En parti cular se apoya en la más amplia, CÓMO AFRO NTAR EL IMPACTO DEL S I DA Recuadro 4.8 Estudios sobre el impacto que tiene la muerte de un adulto por siday por otras causas en el núcleo familiar EN LOS ÚLTIMOS }\¡'\¡OS, CUATRO INVESTIGACIO- Los estudios permitieron identificar dos hallaz- nes detalladas han examinado el impacto que rie- gos generales, que se exponen en e! texto. En pr i- ne la muert e de un adulto por sida en los dem ás mer lugar, los hogares ut ilizan muy diversos miembros de! ho gar. En comparación con ot ros mecanismos informales para afrontar situaciones estudios, las cuatro investigaciones utilizaron ins- adve rsas como la muert e de un adulto en el círculo rrurnentos de encuesta más detallados, los aplica- familiar. En segundo t érmino, a pesar de que estos ron a muestras de hogares de mayor tam año y más mecanismos aremp eran e! imp acto del golpe sufri- representativas, e hicieron vigilancia de las unida- do, los hogares no logran proreger su bien estar en des familiares por perí odos más largos. Los cuatro formas totalm en te sarisfactorias. En términos ge- estu dios se realizaro n en los sirios siguientes (entre nerales, cua nto más pobre sea el grupo famil iar, parénresis se señala el número de hogares de la en- mayor y más persistente será el impacto de la cuesta): muerte de un adulto en erapa de máxima producri- vidad a causa de! sida y de otros probl emas de · C hiang Mai, Tailandia (300) igual gravedad. · Abidjan, C óre d'Ivoire (i 07) · Rabi , Uga nda (i .677) · Kagera, T anzanía (759) Las invesrigaciones utilizaron métodos muy se- 1. El estu dio en C óre dIvoire no incl uyó un gru po de con - mejanres. Excepto e! estudio de T ailand ia, en todos trol explícito , pero Béch u tdocumen to injormatu.o, 1996) pudo utilizar las diferencias ent re los hogares en la gravedad del ata- los demás se hicieron varias visitas a las unid ades fa- que del sida, en combinación con una secuencia de seis obser- miliares de la muestra. Excepto e! estudio de Cóte vaciones en cada grupo familiar, para calcular el impacto que dIvoire, tod os inclu yeron tanto hogares que habían tuvo la enfermedad mo rtal de un adulto en los patrones de consumo. sufrido la experiencia de la enfermedad del sida 2. El estudio de Rabi es parte de una investigación sobre el como los que no habían tenido esa experiencia.I Ex- electo del tratamiento masi vo de ETS en la inciden cia del sida. cepto e! estudio de Rakai, todas las investigaciones El cuest ionario aplicado a cada hogat se orie ntó a puntos epi- demiológicos y solo planteó alguna s preguntas sobre el biene s- se realizaron expresamente para analizar el imp acto tar económico. socioeconómico y, para ello, emplearon cuestiona- Fuen tes: para el estud io de T ailandia, Pirayanon, Kon gsin y rios extensos sobre consumos y otros índices socio- [ an iaroen (1997) y janjaroen idocummto illfonnatil'o, 1996 ); pat a Córe dIvoire, Béchu (dO'1i1!lerltOinjórmatiz'o, 1996 ); para económicos de bienestar.' Excepto el esrudio de Uganda, Menen y colaboradores (doCllmerlto injórlllativo, Cote dlvoire, todos los demás comprend ieron 1996a), y para Tanzanía, O ver y colabor adores (próx ima pu- mu ertes por el sida y tambi én por otras causas. blicació n). realizada en Kagera, Tanzanía, porque sus datos detallados consti- tuyen la base del análisis siguiente acerca de la forma en que los ho- gares hacen frente a una muerte causada por el sida. Aunque los datos son muy escasos y se basan en la información disponible, es HAC ER FRE NT E AL SID A: PRI O RID AD ES DE LA ACC IO N PÚBLICA ANT E UN A EPI DE M IA M U NDIAL razonable prever que los impactos y las respuestas descritas en este capítulo sean congruentes, en términos generales, con conclusiones futuras. En el estudio hecho en Kagera, hubo una probabilidad un poco mayor de que las personas que murieron por sida solicitaran más atención médica que otras que fallecieron por otras causas, y también que las primeras hicieran más gastos médicos por cuenta propia.14 Además, los gastos médicos en el hogar tendieron a ser mucho mayo- res en el caso del sida que en el de otras causas de muerte, como se in- dica en la figura 4.6. Como aspecto sobresaliente, los gastos de tipo médico fueron superados por el desembolso en funerales, en todos los grupos, excepto el de los varones con sida. En promedio, la familia gastó casi 50% más en funerales que en atención médica. Más aún, Figura 4.6 Promedio de gastos médicos y funerarios, según sexo y causa de muerte, Kagera,Tanzanía, 1991-1993 Dólares de EUA de 1996 160 o Médicos B Funerarios Losgastos médicos fueronmayores 120 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80 en el caso de las personas que murieron por sidaqueen el de lasque 25 murieron porotrascausas. Sin 80 - - --- -- - --- - --- -- -~~~~~ embargo, dado quelosgastos funerarios songrandes, la diferencia globalentrelaserogaciones enlas muertes por siday por otras causas 40 - esmenor delo quesugeriría la diferencia entre losgastos médicos solamente. Varones Varones Mujeres Mujeres sin sida con sida sin sida con sida Nota: En este informe se ha hecho la conversión de divisas. de los chelines corrienres de la República Unida de Tanzanía a dólares estadounidenses de 1996. La conversión comprende rres pasos: 1) convertir los chelines corrienres a chelines de 1991 por empleo del coeficienre de deflación de los precios del proyecto; 2) conversión de los chelines de 1991 a dólares de 1991. a razón de 289 chelines por dólar; y 3) "inflación" a dólares de 1996 al multiplicar la suma por 1.15. Muestra: muertes de 264 adultos miembros de la unidad familiar. de 15 a 50 años de vida. Fuente: Over y colaboradores. próxima publicación. CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA hubo una diferencia menor entre los gastos funerarios de las muertes a causa del sida y de las que tuvier6n otro origen, en comparación con los gastos de índole médica. Por todo lo comentado, a pesar de que una fracción importante de los costos funerarios fueron cubiertos por donativos de otros hogares (en promedio 45%), la diferencia en el impacto en el núcleo familiar de una muerte a causa del sida y de otra con diferente origen fue menor que lo que las solas diferencias en los costos médicos harían prever.'? En Tailandia, donde el ingreso per cápita es 10 veces mayor que en T anzanía, los hogares en la provincia de Chiang Mai gastaron unas 10 veces más en atención médica antes de la muerte de un enfer- mo que los núcleos familiares de Tanzanía (Pitayonon, Kongsin y Janjaroen 1997). Los hogares en que hubo una muerte por sida gasta- ron US$ 973, en promedio, a diferencia de lo ocurrido en T anzanía, donde hubo un incremento del 10% en relación con los $883 gasta- dos por familias donde hubo una muerte por otra causa. Sin embar- go, al igual que en Tanzanía, los hogares gastaron mucho más dinero en funerales que en atención médica. 16 Por supuesto, las cantidades relativas desembolsadas en atención médica y en funerales varían de un país a otro, e incluso de una a otra comunidad dentro de un distrito. Sin embargo, es posible que dos observaciones generales sean válidas en casi todas las situacio- nes: en primer lugar, los costos médicos son solo una fracción del costo de la muerte de un adulto en etapa de máxima productividad, y en segundo lugar, es posible que los gastos no médicos sean seme- jantes, sea cual sea la causa de la muerte. En las situaciones en las que sean válidas estas observaciones, el impacto directo de una muerte a causa del sida no será muy diferente del que ocasionaría una muerte con otro origen, a pesar de los mayores gastos médicos en el primer caso. Por lo tanto, el costo elevado que impone el sida a los hogares se debe, por lo común, al gran número de muertes causadas por la epidemia y no al hecho de que sean originadas por el sida. Ante el hecho de que las consecuencias de la muerte de un adulto en la etapa de máxima productividad sean semejantes inde- pendientemente de la causa: ¿de qué manera la muerte de un adulto en esa etapa de su vida afecta el consumo familiar? La figura 4.7 muestra elconsumo familiar durante los 12 meses anteriores en dos grupos de hogares en la primera onda de la encuesta hecha en HACER FREN T E AL SIDA: PRIOR ID AD ES DE LA AC CI O N PÚ BLICA ANT E UN A EP IDE M IA MUN D IAL Figura 4.7 Consumo de los hogares en Kagera, Tanzanía, según hayan perdido o noa unodesusmiembros enlos 12 meses anteriores (resultados dela onda 1 del Estudio enKageral Hogares que no sufrieron la muerte de un adulto en los 12 meses anteriores Otros gastos no alimentarios 26% Gastos funerarios Remesas de fondos enviadas Gastos escogidos no alimentarios 5% Atención de salud Educación Subdivisión de los gastos Gastos hogareños escogidos no alimentarios (392.838 Ch.T.) Ch.T. = chelines de Tanzanía Nota: De los 6.395 Ch.T. erogados en atención de salud en el hogar promedio de la muestra. 748 Ch.T. u 11% se gastaron en la atenc ión de miembros no adu ltos de la unidad familia r qu e muri eron. Hogares que sufrieron la muerte de un adulto en los 12 meses anteriores Otros gastos no alimentarios 16% Gastos funerarios Gastos escogidos no alimentarios 10% La adquisición de alimentos Remesas comprendió unafracción menordel de fondos enviadas consumo total en las familias que Atenc ión de salud sufrieron la muertede un miembro ", " , (gráficoinferior) queen lasotras -, ", (gráfico superior).Lasunidades -, familiaresque perdieron a unode sus Subdivisión de los gastos miembros incrementaron su consumo Gastos hogareños escogidos no alimen tarios de alimentos producidos en el hogar, (362.826 Ch.T,) peroello soloenforma parcial Nota: De los 9.453 Ch.T. erogados en atenci ónde la salud en el hogar promedio de la muestra. 6.069 Ch.T compensó la disminución del consumo o 64% se destinaron a la atención de miembros de la unidad familiar que muri eron . de alimentoscomprados. Fuente: Ove rr colaboradores. próxima publicación. 266 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Kagera: comprende grupos familiares que habían o no sufrido una muerte en ese lapso . Los hogares con una muerte tuvieron menores gastos globales y, como cabría prever, dedicaron una fracción ma- yor de los desembolsos a costos médicos y funerales. Asimismo, es- tas familias gastaron un tercio menos en la categoría de "otros artículos no alimentarios" (por ejemplo, ropas , jabón y baterías). Por último, los alimentos producidos por el núcleo familiar consti- tuyeron una fracción mayor del consumo que en el grupo de fami- lias que no habían sufrido una muerte, en tanto que los alimentos comprados constituyeron una fracción menor del consumo." Estas diferencias reflejan el hecho de que los miembros de hogares con una muerte restringieron el número de horas de trabajo asalariado y, por consiguiente, tuvieron menores ingresos para comprar ali- mentos (Beegle 1996). En esta situación, solo tuvieron una capaci- dad parcial de reponer la pérdida de ingresos con la producción adicional de alimentos en el hogar. En los dos estudios siguientes que detallan el consumo de los ho- gares en el transcurso del tiempo -el estudio hecho en Kagera y el otro en Cóte d'Ivoire-, los patrones cronológicos de consumo de- mostraron la forma en que un hogar promedio resistió el impacto de una muerte. La figura 4.8, obtenida de la investigación de Córe d'Ivoire, indica los cambios en los gastos por miembro familiar res- pecto de tres componentes de erogaciones, así como los gastos tota- les de 10 meses durante los cuales las familias de la encuesta sufrieran la muerte de uno de sus miembros a causa del sida.18 Se ad- vierten inmediatamente dos patrones. En primer lugar, el consumo total disminuyó para recuperarse en forma parcial y hacia el final de la encuesta mostró aún una tendencia ascendente. En segundo tér- mino, las necesidades básicas, que incluyen alimentos, muestran una disminución menor que otras categorías de gastos, para después res- tablecerse casi por completo a medida que el hogar restringe otros ti- pos de gastos para llevar al mínimo el impacto en sus necesidades (documento informatiuo, Béchu 1996). Los datos de las encuestas de hogares hechas en Chiang Mai y Rakai también sugieren una recu- peración parcial en el consumo per c ápita, pero no existe informa- ción suficiente para confirmar dicha pauta. Formas en que los hogares hacen frente al impacto de la muerte de un adulto. La conmoción económica producida por la muerte de HA CER FRENT E AL SI DA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLI CA ANTE UNA EPID EMIA MU NDIAL Figura 4.8 Aspectos cronológicos delimpacto de la enfermedad de un adultoen losgastos de los hogares per cápita, Estudio de COte d'lvoire Gastos mensualespor miembro del hogar (FCFAde 1994) 14.000 .,----------------------------, -n- Gastos totales -o- Necesidades básicas 12.000 b-----6.. -o-.Otros gastos 10.000 frecuentes -x- Gastos poco frecuentes 8.000 6.000 4.000 --:.:-----~ Después de la muerte de unadulto, 2.000 disminuyen los gastos enel hogar .I promedio afectado, para después X recuperarse en modo parcial. I I o 2 4 6 10 Meses Fuente: documento informarivo, Béchu 1996. un adulto en la etapa de máxima productividad, descrita en párrafos anteriores, sería mucho mayor y persistente si los hogares no recurrie- ran a diversas estrategias para hacer frente a tal problema. Antes de la epidemia del sida, las muertes de adultos en la etapa más productiva de su vida eran mucho menos comunes, de tal manera que los meca- nismos señalados se utilizaban más bien para hacer frente a otro tipo de calamidades. Como consecuencia, las evaluaciones iniciales del impacto del sida en los hogares no consideraron sus mecanismos de respuesta y supusieron que el sida sería catastrófico, no solo para la persona infectada sino también para todo el grupo familiar. Los rela- tos periodísticos que presentaban hogares devastados como una con- secuencia típica de la situación, contribuyeron a la idea muy difundida de que casi todos los grupos familiares afectados por el sida en países en desarrollo tendían al colapso. Sin duda, algunos hogares terminan por ser destruidos por el sida, situación especialmente cierta 268 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA si ambos progenitores se enferman o mueren cuando sus hijos aún tienen muy corta edad. Sin embargo, es probable que estos casos sean menos típicos de lo que suele suponerse, por e! lapso muy largo que en forma corriente media entre la fecha de la infección por e! VIH y la muerte. Además, si bien la desaparición prematura de un ser ama- do siempre es trágica, y causa dolor emocional y a veces daños psíqui- cos perdurables en los miembros supérstites, datos de encuestas sugieren que cuando hay que hacer frente a las consecuencias econó- micasde dicha pérdida, los hogares muestran en términos generales una fortaleza sorprendente. El grado de fortaleza de! grupo familiar para hacer frente a las consecuencias económicas de la muerte de un adulto en edad de máxima productividad, tiene trascendencia notable en las medidas que la sociedad emprende en reacción a una epidemia generalizada. Por una parte, si prácticamente todos los hogares afectados por e! sida sufrieran un colapso, los recursos para mitigar los estragos de la epidemia disminuirían en grado tal que todas las intervenciones de los gobiernos y las organizaciones de bienestar social resultarían insu- ficientes. En esta situación, los encargados de elaborar políticas con- cluirían fácilmente que es inútil ayudar a las personas afectadas y que la única medida razonable por parte de! gobierno sería redoblar los intentos de prevención. Por otra parte, si muchos hogares fueran ca- paces de hacer frente a la situación adversa, los gobiernos y las ONG destinarían los escasos recursos existentes para aminorar los estragos de la epidemia en los núcleos familiares que más los necesitaran. Es importante conocer la diversidad de mecanismos a los que pue- de recurrir un hogar para hacer frente a la situación, así como la for- ma en que los utilizarán grupos diferentes de hogares. La combina- ción de respuestas adoptadas por un hogar específico, como reacción a la muerte de un adulto en edad de máxima productividad, depende de innumerables factores, y algunos de ellos variarán de un país a otro y entre las diversas comunidades. Los datos publicados sobre e! im- pacto de la epidemia en e! núcleo familiar han provenido más bien de África subsahariana y, por ello, e! análisis siguiente refleja este sesgo. En todos los países que enfrentan la posibilidad de una epidemia ge- neralizada, las autoridades políticas desearían evaluar la magnitud en la cual estas respuestas pueden detectarse de modo evidente en su propia nación. Sin embargo, es probable que, en distinta medida, H A C ER F RE N TE AL SID A : PRIORID ADE S DE LA A C CI ON P ÚBLI CA A NT E UN A E P I D EMIA M U N DI AL cualquier grupo familiar que debe enfrentar la tragedia de la muerte de un adulto en edad de máxima productividad recurra a los tres me- canismos observados en África: modificación en la composición fa- miliar, utilización exhaustiva de ahorros o venta de bienes, y uso de asistencia de otros hogares. Esta sección se ocup a de cada uno de los mecanismos informales señalados, a su vez, para después ocuparse de la asistencia formal como la que suministran los gobiernos y las orga- nizaciones no gubernamentales. Antes del análisis, sería útil considerar si los ingresos que se han destinado a la asistencia médica y a las erogaciones funerarias pueden canalizarse, después de la muerte, para cubrir otros gastos. Las formas en que algunos hogares hacen frente a la situación incluyen , sin duda, estas respuestas. Sin embargo, no hay que sobreestimar la capacidad que en este sentido tiene el grupo familiar, ya que gran parte de los gastos en atención de salud e incluso una proporción mayor del costo de los funerales es sufragado por aportes extrahogareños. Este tipo de aporte suele interrumpirse después del funeral, razón por la cual las familias deben recurrir a otras estrategias para hacer frente a la situa- ción, que se describen más adelante. Modificaciones en la composición familiar. Los hogares en cualquier sitio del planeta desempeñan funciones tanto sociales como económi- cas. En zonas rurales de países en desarrollo suelen ser la principal unidad de producción para la agricultura de subsistencia y, en algu- nos casos, para la explotación de cultivos comerciales. En estos casos, la conmoción económica que representa la muerte de un adulto en la etapa más productiva de su vida puede ser mitigada, en cierto grado, por mod ificaciones en la composición del núcleo familiar. Entre los ejemplos de estos cambios estarían enviar a uno o más de los hijos de- pendientes a vivir con parientes, o solicitar a alguna tía o tío solteros que se incorpore al núcleo familiar a cambio de asistencia y ayuda en las labores agrícolas y domésticas. Los resultados publicados en tres de las cuatro encuestas de hogares, dos de África y otra de Chi ang Mai, Tailandia, indican que la medida en que se reajusta el número de personas que residen en el hogar para atemperar el impacto de la muerte de un adulto varía con el tamaño y la flexibilidad de la estruc- tura familiar local. En la muestra de 759 hogares del estudio de Kagera, entrevistados cada seis meses durante dos años, murieron 130 de sus integrantes, CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA de todas las edades, pero en el mismo período en promedio abando- naron el núcleo familiar una fracción nueve veces mayor de personas vivas, y se integraron a dicho núcleo un número de personas siere ve- ces mayor. Además, los miembros de los hogares procrearon unos 200 hijos. Como resulrado, el ramaño promedio del núcleo familiar disminuyó muy poco, es decir, de 6,0 a 5,7 miembros, en promedio. En el lapso de seis meses que medió entre una y otra entrevista, los adultos económicamente acrivos abandonaron o se incorporaron a aproximadamente 20% de los hogares sin muerte de un adulto y a 40% de los grupos familiares que sí habían sufrido una muerte. Dado que casi todos los hogares con una muerte incorporaron como míni- mo a otro miembro, el número promedio de la composición del gru- po disminuyó en menos de la unidad, es decir, de 6,4 a 5,7 miembros, de modo que el tamaño promedio del hogar después de una muerte fue igual al de los núcleos familiares en los que no se pro- dujo la pérdida de uno de sus componentes. En forma semejante, la rasa de dependencia aumentó muy poco en los hogares después de la muerte de un adulto, de 1,2 a 1,4, levemente menorque la tasa de de- pendencia de 1,5 en grupos familiares sin muerte de un adulto. Un hecho extraordinario fue que el número de integrantes de la unidad familiar y las tasas de dependencia cambiaron muy poco, a pesar de que en Kagera, la mortalidad de adultos por el sida fue alta. El mismo fenómeno se observó en la encuesta de Rakai, Uganda, que a semejanza de Kagera sufre una epidemia de sida de grandes propor- ciones: están infectados por el VIH 15% o más de adultos en comu- nidades situadas al borde de las carreteras. Esto sugiere que, incluso en caso de una epidemia generalizada, casi todos los hogares africanos que han perdido a uno de sus miembros a causa del sida, podrán ajustar el número de sus integrantes y las tasas de dependencia en for- mas muy similares a como lo hacen las unidades familiares que no han perdido a uno de sus miembros. La encuesta de Chiang Mai indica que, por lo menos en dicha zona de Asia, las unidades familiares tienen menos integrantes y cambian menos su composición que en África. Los 108 hogares de la muestra que no habían perdido a uno de sus miembros tuvieron 432 integran- tes, exactamente cuatro por unidad familiar. A diferencia de los hoga- res de Kagera en que no hubo muertes, los de Chiang Mai prácticamente no experimentaron ningún cambio en la constitución HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL de sus integrantes, y entre todos ellos solo recibieron a un miembro nuevo y perdieron a 6 familiares en el período de la encuesta. Los 216 hogares en que hubo una muerte tuvieron en promedio 4,1 miembros, de los cuales uno murió. A diferencia de los hogares de Kagera, los de Chiang Mai tuvieron un número completo de inte- grantes un poco menor (es decir, 3,1 personas por unidad familiar) para la fecha de la entrevista. que se realizó incluso unos dos años después de la muerte de uno de los miembros del grupo (documento informativo, Janjaroen 1996). Se advierten dos puntos de semejanza entre las modificaciones de la composición familiar en reacción a la muerte en los estudios he- chos en Kagera y Chiang Mai. En primer término, los hogares de Chiang Mai que sufrieron la muerte de uno de sus miembros, a se- mejanza de sus equivalentes en Kagera, tuvieron una mayor tasa de dependencia a causa de las muertes. Dado el número menor de adul- tos en l¿s hogares tailandeses, la tasa de dependencia casi se duplicó después de la muerte de uno de los miembros. En segundo término. en ambos países las unidades familiares con una muerte tuvieron el doble de probabilidad de que se modificara la composición familiar. de igual manera que se observó en las unidades familiares sin muerte. Sin embargo. la proporción de hogares en que hubo modificaciones en el número de miembros y las tasas de recambio fueron solo de 25% tanto en Chiang Mai como en Kagera. Cuando se expongan las posibles políticas en respuesta a la morta- lidad de adultos, quizá se plantee la posibilidad de que los hogares respondan de manera oportunista incorporando personas para bene- ficiarse de los programas de asistencia. Las pruebas sugieren que. in- cluso si esto terminara por constituir un problema en África. es menos probable que ocurra en sitios como Chiang Mai, donde las unidades familiares tienen menos miembros y. al parecer. menor ca- pacidad o voluntad para ajustar su número en respuesta a estímulos externos. Gasto de los ahorros y venta de bienes familiares. El gasto de los aho- rros y la venta de bienes familiares constituye un mecanismo obvio y posible para hacer frente a la muerte de un adulto en etapa máxima de productividad. Dado que es probable que la familia haya acumu- lado bienes como parte de una estrategia para mitigar problemas im- previstos, la enajenación de ellos constituye un modo de hacer frente 272 CÓM O AF RON TAR EL IM P AC T O DEL SIDA a la situación mucho menos penoso que, por ejemplo, reducir el con- sumo de alimentos. Los datos obtenidos de los estudios de Kagera, Rakai y Chiang Mai sugieren que los hogares terminan por enajenar sus ahorros o liquidar los bienes familiares cuando se produce la muerte de un adulto en etapa de máxima productividad. En las encues tas hechas en Kagera y Rakai se pidió a los partici- pantes que aportaran daros sobre la posesión de tres tipos de bienes durables: un automóvil o camión, una bicicleta y una radio. Menos de 2% de los hogares eran propietarios de un automóvil o de un ca- mión, y los cambios en la posesión no presentaron ningún esquema nítido en relación con el hecho de que las unidades familiares hubie- sen sufrido la muerte de un adulto. Sin embargo, la posesión de bici- cletas y radios, que es mucho más generalizada, siguió algunas tendencias. El cuadro 4.5 señala la forma en que la posesión de tales bienes cambió durante las encuestas según el hecho de que en la uni- dad familia r muriera o no un adulto. En ambas investigaciones, la posesión de una radio aumentó en las familias en las que no hubo muertes y disminuyó en las que sí hubo.'? Es posible observar un pa- trón semejante respecto de la posesión de bicicletas en Rakai, pero no en Kagera. Por todo lo expuesto, los datos obtenidos del estudio de Rakai, que son reforzados parcialmente por los de Kagera, sugie- ren que algunos hogares en los cuales murió un adulto pueden vender Cuadro 4.5 Posesión debienes en hogares con osin muerte deun adulto (porcentaje del to tal de hogares) Región deKagera, Distrito de Rakai, UgalUÚl Tanzanla Hogares sin Hogarescon Hogares sin Hogares con Bien de valor muerte de muertede muertede muertede un adulto un adulto un adulto un adulto Bicicleta Primera visita 34 39 27 26 Última visita 41 35 29 28 Radio Primera visita 30 40 31 36 Última visita 37 36 35 35 Fumte:cálculos de los autores ; documento infamlatiuo. Menon y colaboradores 1996 . 273 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL bienes de consumo durables como parte de su estrategia para enfren- tar la situación. La otra posibilidad es que quizá dichos bienes perte- necieron al difunto y fueron legados a alguien ajeno al hogar. Sin embargo, incluso en este caso, la pérdida del bien puede beneficiar a los miembros del hogar, ya que quien lo recibe puede sentir una ma- yor obligación de ayudarlos. Los datos del estudio de Kagera sobre la afiliación como miembros de asociaciones de crédito y de ahorro rotatorio tradicionales consti- tuyen otra prueba más de la forma en que los hogares enajenan sus ahorros para hacer frente a la muerte de un adulto. En la onda prime- ra de la encuesta, se supo que 51% de los 80 hogares que sufrieron la pérdida de un adulto en los 18 meses que duró la encuesta, estaban afiliados a una de estas asociaciones; al final de la encuesta, dicha afi- liación había disminuido a 36%. En los núcleos familiares que no su- frieron la muerte de un adulto durante el lapso de la encuesta, la participación en este tipo de asociaciones varió menos, de 41% en la primera onda a 36% en la cuarta. Los datos de la encuesta de Chiang Mai no permiten establecer comparaciones de variables financieras a lo largo del tiempo entre los grupos familiares con o sin la muerte de un adulto; sin embargo, 41% (completo) de los hogares que perdieron a un adulto señalaron haber vendido tierras, 57% indicaron alguna enajenación de sus aho- rros y 24% notificaron haber solicitado un préstamo de algún fondo cooperativo o rotatorio (por ejemplo, de una asociación de crédito y de ahorro rotatorio) para reajustarse a la situación financiera causada por la muerte. Es posible que los mayores recursos de los hogares tailandeses les permitieran solventar por ese medio la situación adver- sa y no por el reajuste de la composición de la unidad familiar. 20 Asistencia de otros hogares. En el caso de las unidades familiares que sufrieron la muerte de un adulto, la asistencia de parientes y ve- cinos puede ser un suplemento importante de los empeños propios del núcleo doméstico. Los encargados de formular políticas, que consideran la mejor forma de aprovechar los escasos recursos para mitigar los estragos impuestos al hogar, quizá busquen evitar el des- plazamiento de las transferencias privadas. Para tal finalidad necesi- tarán información respecto de la asistencia prestada por unidades familiares en las comunidades específicas de su jurisdicción. Los co- mentarios siguientes no constituyen sustitutivos de esa información 274 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA y sugieren solamente los tipos y la posible magnitud relativa de tales acciones. Una característica notable de la organización social de los grupos fa- miliares en Kagera, y en casi todas las comunidades africanas, es la in- terdependencia en momentos de necesidad. En Kagera, es muy probable que los hogares, tanto los que sufrieron la pérdida de un adul- to como los que no, reciban asistencia financiera o en especie de otras familias. (En promedio, 75% de los hogares que no sufrieron la muerte de un adulto recibieron asistencia, en comparación con 80 a 90% de las unidades familiares en las que sí se produjo una muerte.) Sin embar- go, entre los hogares que recibieron transferencias privadas después de una muerte, la mediana de! dinero recibido en los primeros seis meses después de la muerte (US$ 53) fue más de! doble de la recibida durante e! año anterior, y también fue e! doble de la que recibieron los miem- bros de la unidad familiar que no sufrieron la pérdida un adulto." Una de las explicaciones de esta considerable diferencia es e! esta- blecimiento de organizaciones nuevas destinadas a brindar auxilio para hacer frente a los costos que causa una muerte por sida. En las entrevistas grupales particularizadas hechas en 20 de las aldeas de la muestra se advirtió que, además de las sociedades tradicionales de ahorro y de asistencia mutua, como las de crédito y ahorros ya men- cionadas, los residentes de muchos poblados habían fundado asocia- ciones de modo específico para ayudar a los hogares afectados por la muerte de una persona por sida. Gran parte de estas asociaciones fue- ron fundadas y operadas por mujeres; muchas celebraban reuniones regulares en las que sus integrantes hacían contribuciones financieras o en especie (Lwihula 1994) . La figura 4.9 indica las cantidades de dinero privado transferido que recibieron las unidades familiares, con arreglo al hecho de que hubieran sufrido o no la muerte de un adulto. Se advierte e! incre- mento extraordinario de las transferencias de fondos privados entre la primera y la cuarta onda, en e! caso de unidades familiares en las que se produjo una muerte en ese intervalo (es decir, durante e! lapso de reunión de datos). El gráfico también muestra que las transferencias por programas fueron mucho menores, punto que se analizará en pá- rrafos siguientes. Asistencia de gobiernos y de ONG. En lo referente a la asistencia de! gobierno y de las ONG habrá que plantear dos tipos de preguntas. 275 H AC ER FR ENT E AL SI DA: PRIORI DADE S D E LA AC CION PÚ BLI CA AN TE UNA EPIDE MIA M UN D IAL Figura 4.9 Mediana delvalordela asistencia recibida poruna muestra de hogares que obtuvieron transferencias conarreglo al origen, la onda y el acaecimiento dela muerte deunadulto, 1991·1994 Dólares EUA de 1996 60,----------¡:-;;------;=========" 1 53 S Onda 4 Loshogares en losquehubouna 50 muerteentrela primera y la cuarta 40 onda de la obtención de datos recibieron transferencias de mayor 30 magnitud, detipo privado y de programas, quelosqueno perdieron 20 16 a un miembro en ese mismo período. 10 En el casode estos hogares afectados, lastransferencias de o origen privado fueronmucho más Sin muerte Con muerte Sin muerte Con muerte grandes quelas provenientes de de un adulto de un adulto de un adulto de un adulto programas. TransferencIas prIvadas TransferencIas de programa Fuente: Over y colaboradores, próxima aparición. En primer lugar: ¿qué familias reciben la asistencia y cuánta reciben? En segundo lugar: ¿cuánto cuesta suministrar dicha asistencia? Los aspectos del costo no figuran en los comentarios sobre la asistencia de origen privado, dado que en esta última solo intervienen recursos de ese tipo. Sin embargo, los gobiernos y las ONG utilizan recursos pú- blicos, generados por impuestos o por contribuciones voluntarias. Por esa razón, habría que plantearse si estos fondo s se utilizan en la forma más eficaz posible. En estos comentarios, la asistencia del go- bierno y de las ONG se refiere a las transferencias de prog rama o asis- tencia formal, para diferenciarla de la asistencia privada e informal que brindan las asociaciones de hogares y de aldeas. Con base en los datos de la encuesta de Kagera, las transferencias de programas llegan a un número menor de hogares y constituyen una fracción más pequeña de la asistencia, que las de tipo privado. En la última onda de la encuesta, 20% de las familias que no habían sufrido la muerte de un adulto en los últimos 18 meses, recibieron en los últimos seis meses la asistencia de alguna organización ; también se supo que 40%, en promedio, de las unidades familiares con muerte de un adulto recibieron asistencia. La mediana del valor de la asisten- cia de programa recibida fue pequeña en relación con los gastos fami- liares totales y con la magnitud de la asistencia privada recibida. CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Sin embargo, a pesar de que los hogares con muerte de un adulto recibieron asistencia de mayor magnitud, como se indica en la figura 4.9, no siempre ocurrió así en la realidad; tampoco las transferencias de programa fueron siempre pequeñas en relación con los ingresos anuales. En una aldea, 50% de las unidades familiares, incluidas algu- nas que nunca habían señalado la muerte de un adulto, recibieron más de US$ 110 en transferencias de programa en los seis meses an- teriores a la onda 4. Para analizar los costos relativos de algunos programas de asistencia de familias afectadas por el sida y otras causas de muerte de adultos, la encuesta reunió datos de una organización oficial y de 11 no guberna- mentales que funcionaban en la región de Kagera. La figura 4.10 se- ñala el costo promedio por año de funcionamiento de cada uno de los programas, en casos en que fue posible obtener los datos de costos al menos de dos organizaciones. Cuando se consideran las comparaciones de costo implícito, es importante recordar que los Figura 4.10 Costo promedio poraño dela asistencia a supervivientes en 1992,porpartedelgobierno y lasONG, Kagera, Tanzanía Costo promedio por unidad de asistencia a supervivientes (dólares de 1996) 250 ,..---------------------------, o Costos fijos 00 Costos variables 100 - 126 126 50 - Algunos tipos de asistencia a los hogares afectados por el sida consumen muchos másrecursos O queotros. Atención Cuidados Puesto "Necesidades Sostén para en el hogar en hogar de básicas" para educación para PCS adoptivo alimentación los hogares Nota:pes; persona con sida. Otros costos incluyen los realizados por niño y por año. Fuente: Over y Koda, próxima publ icación. 277 HACER FR ENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL servrcios suministrados pueden ser muy diferentes; por ejemplo, la atención en el hogar se brinda preferentemente a un miembro enfermo de la familia, en tanto que el apoyo para educación se destina a los hijos dependientes, que quizá no estén enfermos, para que acudan a la escue- la. Además, incluso los programas promediados dentro de una sola ca- tegoría suelen incluir elementos heterogéneos de calidad variable. A pesar de las advertencias hechas, en la figura se observa que pue- de haber diferencias muy grandes en los costos por cada beneficiario de diferentes tipos de programas. Una comparación particularmente esclarecedora es la que destacaría el costo de sostener a un niño en un hogar adoptivo, que se calcula en $185 al año, yel costo de sostener- lo en un orfelinato, que es de $1.063, cantidad casi seis veces mayor (no se señala en la figura). En el caso de menores que no pueden ser ubicados en un hogar adoptivo se necesita a veces considerar su inter- namiento en un orfelinato como otra posibilidad. Sin embargo, es importante que los encargados de formular polít icas y quienes pro- porcionan los servicios de las ONG recuerden que cada niño enviado a un orfelinato consumirá los recursos que podrían haberse utilizado para el sostén de seis menores en hogares adoptivos. El impacto económico del sida es mayor en los hogares pobres. En párrafos anteriores se señaló que los hogares que afrontan la muerte de un adulto menguan sus bienes para superar los efectos de esa calamidad. Como consecuencia, cabe esperar que las unida- des familiares que poseen menos bienes tengan una mayor dificul- tad para hacer frente a la situación, que las que tienen más medios materiales. En esta sección se examina el efecto que tiene la canti- dad inicial de bienes de un hogar en su capacidad de superar la muerte de un adulto. En primer término, se señala la forma en que los bienes del grupo familiar determinan el impacto a corto plazo de la muerte de un adulto en el consumo de alimentos per cápita; a continuación, se consideran las consecuencias nocivas a corto pla- zo para los hijos, debido a la mayor malnutrición y a la interrup- ción de los estudios. A! analizar estas pruebas, es útil tener presente la cuestión clave que probablemente enfrenten los encargados de formular políticas al decidir sobre la forma en que la sociedad en términos generales y los gobiernos en particular pueden mitigar el impacto de una epidemia generalizada: ¿quién necesita ayuda? CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA El impacto de la epidemia en el consumo de alimentos. El mayor impacto que impone la muerte de un adulto en etapa de máxima productividad en las unidades familiares más pobres es, al parecer, aún más grande en los cambios en los gastos y el consumo de ali- mentos. La figura 4.11 indica las modificaciones en los gastos y el consumo de alimentos per cápita (que comprende los alimentos adquiridos y los producidos en el hogar) para el 50% más pobre y el 50% menos pobres de los hogares de Kagera durante los seis me- ses después de que se produjo la muerte. En el caso de las unidades familiares más acomodadas aumentaron ambos índices. El panora- ma es totalmente diferente para el 50% más pobre de los hogares: disminuyeron en casi un tercio los gastos en alimentos, que ya eran menores que en los demás . La merma resultante en el consumo de alimentos per c ápita fue "compensada" por un aumento en el con- sumo de alimentos producidos en el hogar (no se muestra). Aun Figura 4.11 Impacto a corto plazo dela muerte deunadulto dela familia, enlosgastos y el consumo dealimentos pormiembro adulto equivalente, Kagera, Tanzanía, 1991·1993 Cambio porcentual después de una muerte 20-,---------------------- 12 10 0+------'- -10 -+------ Entreloshogares de Kagera, Tanzanía, quesufrieronla muertede -20-+------ un adultoen la etapade más productividad, el gastoy el consumo -30-+------ dealimentos disminuyeron en el 50% de los máspobres, perose ..L- - - - --=- - - - ----============ incrementaron en losotros. -4o Gastos Consumo en alimentos de alimentos Nota: El 50% de los hogares más pobres son los que no alcanzan la mediana del valor de bienes familiares por miembro en la onda 1 de la encuesta, que fue aproximadamenre US$ 415 por miembro adu lto equiva lenre en dólares de 1996. La muestra incluyó 64 unidades familiares en las que murió un adulto enrre la primera y la última onda en la encuesra de Kagera. Fuente: Ov er y colaboradores , próxima publicación. 279 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL así, e! consumo per cápita en las familias más pobres disminuyó 15%. Aun cuando al final recuperen casi e! mismo nivel de! consu- mo alimentario per cápita que tenían antes de la muerte de un adulto, como ocurrió en unidades familiares de Cote d'Ivoire, la falta de nutrición adecuada durante un año o más tiene un efecto profundo en e! desarrollo de los niños. Se expondrá en mayor de- talle este punto. El impacto en la nutrición infantil. La rnalnutrición infantil puede ser una de las consecuencias más graves y perdurables que ocasione la muerte de un adulto en etapa de máxima productividad. La pérdida de un progenitor o de otro adulto puede disminuir e! estado nutricional de los niños al aminorar los ingresos de los hogares y e! gasto para alimento y al disminuir la atención que los adultos prestan a la crianza de los menores. Debido a que la malnutrición infantil puede entorpecer e! desarrollo intelectual y con ello a la larga dismi- nuir la productividad de! individuo, las medidas para mejorar la nu- trición de los niños constituyen desde hace mucho un objetivo importante en el desarrollo. Los encargados de formular políticas que intentan mitigar e! impacto de la epidemia de! sida deben, por lo tan- to, interesarse particularmente por llevar al mínimo los estragos que causa e! número cada vez mayor de muertes de adultos en etapa de productividad máxima en la nutrición infantil. Las consecuencias de la muerte de los adultos en la nutrición de los hijos quizá varíen con arreglo a diversos factores y uno de los más importantes es e! estado nutricional de los niños en la población en su totalidad. Se dispone de pocos datos que indiquen la forma en que la muerte de! adulto afecta a la nutrición de los niños. Además, es probable que el impacto sea diferente de un país a otro y dentro de las mismas comunidades. Los comentarios siguientes sobre los resul- tados de los estudios en Kagera ilustran algunos de los puntos que de- berían considerar los encargados de formular políticas en sus intentos por mitigar el impacto de la epidemia. En estos señalamientos se uti- lizará el término "huérfano" para referirse al niño que ha perdido a uno o a ambos progenitores. Cabría prever que la disminución de! consumo de alimentos por las familias en fase de duelo y más pobres, descritas antes, oca- sione una mayor frecuencia de malnutrici ón en los niños que la in- tegran , ya que es probable que estuvieran malnutridos o en riesgo de malnutrición desde antes de la muerte de! adulto. Como indica 280 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA la figura 4.12, entre los hogares más pobres en Kagera, el retraso del crecimiento (peso muy bajo en relación con la edad) en niños meno- res de 5 años es de hecho mucho mayor en los huérfanos (51%), que en los menores que contaban con ambos progenitores vivos (39%). Sin embargo, lo que mueve a sorpresa es que es todavía mayor la dife- rencia entre los huérfanos y los no huérfanos de hogares más acomo- dados; en efecto, los huérfanos en estas últimas familias muestran casi el mismo grado de retraso del crecimiento que los niños sin padres en los hogares más pobres. Este resultado inesperado plantea problemas operativos de difícil solución. Si los huérfanos de los hogares más pobres tendieran a mos- trar mayor retraso del crecimiento que los niños sin padres en los ho- gares más acomodados, como cabría esperar, la prescripción política sería muy evidente: llevar al mínimo la rnalnutrici ón infantil, y cana- lizar la asistencia nutricional a las familias pobres que han sufrido la muerte de un adulto en edad de máxima productividad. En vez de ello, se observa que, al menos en Kagera, la mitad de los niños que perdieron a uno o a ambos padres mostraron retraso del crecimiento, independientemente de que vivieran en un hogar más pobre o en otro menos desfavorecido. Figura 4.12 Retraso delcrecimiento en niños huérfanos y nohuérfanos menores de5 años, con arreglo a losbienes familiares, Kagera, Tanzanía Porcentaje de niños con retraso del crecimiento 60 .,.-----------------------, 51 50 50+----- 40+----- 30+----- En Kagera, lanzanía,seobservó 20 retraso delcrecimiento en la mitad delosniñosquehabían perdido a unoo a ambos progenitores, 1 independientemente del nivel de bienes de la unidad familiar. Hogares con más Hogares con menos bienes materiales bienes materiales Fuente: datos de Kagera, cálculos de los aurores. HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Existen algunas explicaciones posibles de esta observación descon- certante. Una sería que el retraso del crecimiento en ambos grupos de huérfanos se debe en parte al sida en los niños y a otras enfermedades que un menor puede contraer, provenientes de un adulto infectado por el VIH, como la tuberculosis, que quizá no guarden una vincula- ción estrecha con los niveles pecuniarios de la unidad familiar. Otra posible explicación sería que algunos huérfanos con retraso del creci- miento en hogares con mayores recursos originalmente vivieron en hogares más pobres, y su retraso es por consiguiente una herencia de la pobreza anterior. Por último, el hecho de que el retraso del creci- miento sea igual en los dos grupos mencionados de huérfanos sugiere que, en lo concerniente a esta población, un retraso del crecimiento de 50% puede acercarse a un límite superior, más allá del cual cual- quier deterioro adicional en la nutrición del menor incrementará la mortalidad en esta subpoblación y no el retraso del crecimiento. En los tres casos, la nutrición infantil puede ser peor sin duda en las fa- milias más pobres y en fase de duelo, que en las que pasan por una fase similar pero que son menos pobres. Sin embargo, también puede ocurrir que la nutrición sufra un de- terioro inmediato y neto después de la muerte de un adulto en edad de máxima productividad, incluso en unidades familiares con niveles comparativamente mayores de medios pecuniarios; ello podría ocu- rrir, por ejemplo, si el duelo y la depresión psíquica del progenitor supérstite interfieren en la crianza de sus hijos, lo que incluye la ob- tención de alimentos y el servicio de comidas. En caso de ser válido el planteamiento anterior, los huérfanos de menor edad afrontan una gran probabilidad de sufrir malnutrición, independientemente del ni- vel económico del hogar en que viven. Un tipo de política, que podría ser adecuada en ambos casos, sería destinar la asistencia nutricional a niños de corta edad que muestran manifestaciones de malnutrición o que quizá estén en peligro de mos- trarla (por la pérdida de uno o más de sus progenitores). El enfoque anterior tiene varias ventajas. En primer lugar, el por- centaje de niños menores de 5 años que han perdido un progenitor será pequeño, incluso en una epidemia generalizada, y por ello, esta medida quizá sea mucho menos cara y por consiguiente más factible de realizar, que la alternativa de brindar asistencia a todas las unida- des familiares que han perdido a un adulto en la etapa máxima de productividad a causa del sida. CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Además, dado el largo período de enfermedad que suele anteceder a la muerte por sida, a menudo es imposible, antes de que mueran la madre o el padre, identificar a los niños de corta edad que pronto quedarán huérfanos, e incluirlos en programas para llevar al mínimo el impacto en la nutrición. En casos en que la madre es VIH-positiva, la alimentación suplementaria podría quizá, de manera simultánea, disminuir el riesgo de la transmisión de madre a hijo por el amaman- tamiento. Además, los programas que suministran alimentos directamente a niños malnutridos y a huérfanos, y no a los hogares que incluyen a estos últimos, pueden evitar el problema de que los hogares adopten niños básicamente para obtener beneficios planeados para los huérfa- nos. En una epidemia de sida de grandes proporciones quizá sea con- veniente crear un incentivo para que las unidades familiares adopten niños, pero un incentivo demasiado amplio puede incrementar el nú- mero de menores que se intercambien entre un hogar y otro en detri- mento del bienestar infantil. En unidades familiares en las que se anticipa la muerte de un adulto, un método mejor quizá sería incluir a los hijos en programas de alimentación y vigilancia nutricionales de tipo comunitario, siguiendo el modelo de los "puestos de alimenta- ción en aldeas" auspiciados por el UNICEF. Por último, un procedimiento más equitativo que canalizar la asis- tencia solamente a huérfanos de adultos con sida sería incluirlos en un programa planeado para luchar en forma más amplia contra la malnutrición; tal situación es particularmente prevalente en países de muy escasos recursos donde una proporción alarmantemente grande del conjunto de los niños sufre malnutrición. Por ejemplo, en Kagera, incluso en núcleos familiares que son menos pobres y cuen- tan con ambos progenitores vivos, casi un tercio de los niños mues- tran retraso del crecimiento. En esta situación, suministrar asistencia solo a huérfanos de adultos con sida desatendería a un gran número de niños que también tienen necesidades muy apremiantes. El impacto en la escolaridad de los niños. La muerte de un adulto en la etapa más productiva de su vida en un grupo familiar, además de acrecentar la malnutrición entre los hijos, posiblemente disminuya la tasa de escolaridad; esta deficiencia en la enseñanza, posiblemente exacerbada por la nutrición inadecuada, dificultará en forma particu- lar que se liberen de la pobreza los niños que han sufrido la muerte de un adulto a causa del sida. Los efectos de la pérdida de un adulto que HA CER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL podrían disminuir la tasa de escolaridad entre los niños del grupo fa- miliar comprenden: · disminución de la capacidad de la familia para sufragar gastos escolares · incremento de la demanda del trabajo infantil · reducción de la expectativa de los adultos con respecto a las ga- nancias que podrían obtener de la inversión hecha en la educa- ción de los hijos. En párrafos anteriores se señaló la forma en que los cambios en los ingresos y gastos que acaecen antes y después de una muerte tienden a reducir la capacidad de las familias de sufragar las colegiaturas esco- lares y otros costos de la educación. Los niños también podrían ser retirados de la escuela para que trabajen fuera del hogar, ayuden en las tareas domésticas y agrícolas o cuiden a un miembro enfermo de la unidad familiar. Además, en zonas en que es alta la mortalidad de los adultos en etapa de máxima productividad, los progenitores quizá tengan poca disposición para invertir en la educación de sus hijos porque temen que los menores no vivirán lo suficiente para materiali- zar la obtención de mayores ingresos que sería consecuencia del nivel alto de educación o porque los propios padres no esperan vivir dema- siado tiempo como para beneficiarse de los ingresos futuros de su prole. En forma semejante, es probable que los parientes que adoptan a un huérfano tengan menor disposición que los propios padres para invertir en su enseñanza. Por todas estas razones, es probable que los niños que han perdido a uno o a ambos progenitores tengan cifras menores de actividad escolar que aquellos con padres vivos. Los datos provenientes de las Encuestas Demográficas y de Salud sobre la matrícula escolar y la orfandad en nueve países refuerzan por lo común el planteamiento antes expuesto. La figura 4.13 indica las tasas calculadas de inscripción escolar en niños según si son huérfa- nos o no, a partir de una regresión que conserva en un nivel constan- te dentro de cada país la edad, el sexo, la residencia urbana y la calidad de la vivienda de los niños, todo lo cual constituye un índice aproximado de capacidad económica. Todas las zonas de origen se caracterizaron por tener bajos ingresos y excepto el nordeste del Bra- sil, todas estaban en la etapa más grave de una epidemia generaliza- da de VIH/sida. Los huérfanos tuvieron tasas de inscripción escolar CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Figura 4.13 Tasa dematricula escolar deniños de7 a 14 años, según sean huérfanos o no, en nueve países Po,centaJede niños matriculados 100 o Ambos progenitores vivos IDPadre muerto SO ,n O Madre muerta · Ambos muertos 60 l · 0i 1III 40 ....... .._.. I1I 20 ,...... I O -+ Nordeste Burkina Rep. Cóte Haití Kenya Tanzanía Uganda Zimbabwe del Brasil Faso Centro- d'lvoire 1994-1995 1993 1994 1995 1994 1991 1993 africana 1994 1994-1995 Fuente: datos de la EDS, cálculos de los autores. significativamente bajas en todas las áreas, excepto en Uganda y Los huérfanos tienen menores índices Zimbabwe; las diferencias en las tasas de inscripción de huérfanos y dematrícula escolar quelosniños que tienen a ambos progenitores; sin niños con ambos padres fueron máximas en los cinco grupos de ba- embargo, loshuérfanos noson los rras de la mitad izquierda. únicos niños nomatriculados. Los datos expuestos refuerzan la opinión de que es menor la posi- bilidad de que los huérfanos acudan a la escuela, en comparación con otros niños , pero también señalan con claridad que en casi todos es- tos países una grandísima proporción de los menores no huérfanos tampoco acuden a la escuela. Ello denota que, al menos en estas zo- nas de bajos ingresos, la orfandad no constituye la razón principal de la falta de inscripción de los niños en la escuela; otros problemas de demanda o de oferta en el sector educativo o en el mercado laboral pueden llevar a una tasa menor de inscripción escolar en los peque- ños, independientemente de si son huérfanos o no. Así como se ob- servó acerca de la nutrición, los huérfanos al parecer sufren desventajas peculiares en su educación, pero dado que las tasas de ins- cripción escolar por lo común son pequeñas en estos países de bajos ingresos, las medidas especiales para acrecentar la inscripción escolar entre los huérfanos descuidarían las necesidades de muchos niños que HA C ER F RENTE AL S I D A: PRIO RIDAD ES DE LA AC CI O N PÚBLI CA A NT E UNA E P IDE M IA MU NDI AL no acuden a la escuela y que no son huérfanos. De este modo, es po- sible que cualquier medida para mejorar de modo significativo los ín- dices de inscripción escolar necesitaría de un planteamiento sistemático; ello excede los límites de este informe, aunque constituye ya uno de los objetivos de la educación en estos países. Por empleo de los datos obtenidos en Kagera, es posible considerar la forma en que otros factores pueden influir en las tasas relativas de inscripción escolar de huérfanos y niños con ambos padres. A partir de la aplicación de la misma clasificación entre los hogares con base en los bienes materiales, la figura 4.14 señala que los niños en las unida- des familiares más pobres tienen menor posibilidad de acudir a la es- cuela que otros menos pobres, independientemente de su condición de huérfanos. Asimismo, la diferencia en las tasas de inscripción esco- lar de huérfanos y niños con ambos progenitores es significativa solo entre las unidades familiares más pobres. No obstante, un hecho nota- ble es que se observan las tasas más bajas de inscripción escolar de ni- ños de 7 a 10 años, independientemente del nivel de bienes materiales del hogar. De este modo, a pesar de que los huérfanos en los hogares más pobres tienen los índices más bajos de inscripción y actividad escola- res, las tasas entre todos los niños de corta edad en Kagera son , pese a Figura 4.14 Tasas dematricula escolar según edad, orfandad y bienes familiares, Kagera, Tanzanía, 1991·1993 Tasa de matrícula escolar en el año anterior (porcentaje) 100,---------------------., 80+---------; oMayores bienes, no huérfanos 60 +--------1 En Kagera, Tanzanía, los huérfanos de I!l Mayores bienes, huérfanos hogares con menores bienes tuvieron oMenores la mínima posibilidad de estardentro bienes, 40 no huérfanos de la matriculaescolar; peroincluso · Menores bienes, niñosno huérfanos en unidades 20 huérfanos familiarescon mayores bienes y con ambos padres vivos tuvierontambién tasasbajas de matriculaescolar. o 7-10 11-14 15-19 Edad del niño Fuente: Ainswo rrh y Koda 1993, y cálculos de los autores. 286 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA todo, lamentablemente pequeñas. Las cifras mayores de inscripción y actividad escolar en el grupo de niños de 11 a 14 años provienen, más bien, de la práctica amplia de diferir la incorporación escolar, y como consecuencia de tal retraso muchos niños mayores apenas empiezan la enseñanza primaria. Estas observaciones, en combinación con el he- cho de que las matrículas son menores en Tanzanía que en Kenya y Uganda, países vecinos (en los cuales hay tasas mayores de inscripción y actividad escolar), sugieren que por alguna causa las unidades fami- liares en Kagera han decidido no matricular a sus hijos de corta edad en la escuela primaria. Sean cuales fueren las causas de la falta de ins- cripción escolar, quizá no sean únicamente pecuniarias, incluso entre las subpoblaciones pobres. Los niveles de bienes materiales de un hogar tuvieron una influen- cia relativamente pequeña en el hecho de que los huérfanos se inscri- ban o no en la escuela, pero en la investigación también se detectaron diferencias significativas dependiendo de que el miembro del grupo muerto fuera mujer u hombre. En unidades familiares en que había muerto en fecha reciente una mujer en edad de máxima productivi- dad, los hijos tuvieron tasas menores de inscripción y participación escolar, para dedicarse a actividades típicas de las mujeres, es decir, adquisición y preparación de alimentos (cocina y compras, lavande- ría, limpieza y recolección de agua y leña). En el caso de niños de me- nor edad, simplemente se retrasó la fecha de inscripción escolar, en tanto que en el caso de los de mayor edad lo más frecuente fue que abandonaran los estudios y no volvieran a la escuela. Incluso los ni- ños que a pesar de la muerte de una mujer del grupo familiar no inte- rrumpieron los estudios, dedicaron menos horas a la escuela que los de otras familias. Dado que estos efectos no se observaron en hogares que sufrieron la muerte de un varón en edad de máxima productivi- dad, al parecer los niños desertan de la escuela para ocuparse de labo- res que realizaba la mujer antes de morir. ¿Los hallazgos obtenidos en la investigación de Kagera podrían aplicarse y ser válidos para otras regiones? Los niveles básicos de ins- cripción escolar varían grandemente dentro de una región y entre dis- tintas regiones, según los costos pecuniarios de la enseñanza escolar, los niveles de ingresos del hogar, los costos de oportunidad del tiempo de los niños y los beneficios económicos de la enseñanza escolar. En el caso de países de bajos ingresos como los que se incluyen en la figura 4.13, es razonable esperar que las tasas de inscripción escolar de huér- HA CER FR ENTE AL SIDA : PRI ORIDADE S DE LA AC CION P ÚBLI CA AN T E UNA EPID EMIA MU NDI AL fanos y niños con ambos padres de hogares más pobres sean menores que en el caso de los niños de hogares menos pobres, y que la diferen- cia en las cifras de inscripción entre los huérfanos y los niños con am- bos padres sea mayor en las unidades familiares pobres. En forma semejante, cabría esperar que la muerte de una mujer en la etapa más productiva de su vida tendría mayor impacto en las tasas de inscrip- ción escolar que la muerte de un varón adulto, ya que en una comuni- dad donde las mujeres prestan servicios cruciales para el hogar, en caso de morir ellas, estos pueden ser desempeñados por los hijos. En países de ingresos intermedios, donde las tasas de inscripción escolar entre todos los niños son mucho mayores, los huérfanos de fa- milias de bajos ingresos pueden comprender una fracción mayor de los casos de falta de inscripción y de participación escolares que en los países más pobres. Por ejemplo, en Tailandia y en el año de 1992, 93% de los niños en edad escolar (primaria) estuvieron matriculados, y la tasa de inscripción para la enseñanza secundaria aumentó rápida- mente (Shaeffer 1995, Brown y Sittitrai 1995). Aunque no contamos con datos a nivel nacional de la magnitud de la disminución de la matrícula escolar en huérfanos en Tailandia, una investigación re- ducida señaló que 13% de los niños en edad escolar de hogares en que uno de sus miembros estaba enfermo y murió por sida fueron re- tirados de sus actividades escolares para que ayudaran en el sostén de la familia (Pitayanon, Kongsin y Janjaroen 1997). Los datos anteriores permiten extraer dos conclusiones normati- vas generales. En primer término, en zonas donde es muy escaso el índice de inscripción escolar, sería más justo algún inte nto generali- zado para mejorar la matrícula global y quizá brindaría mayores be- neficios que los programas especiales destinados exclusivamente a los huérfanos. En segundo lugar, conforme mejoren las tasas de ma- trícula escolar, se volverá una situación cada vez más frecuente que los hué rfanos pobres tengan cifras mucho menores de inscripción y actividades escolares que los demás niños. Incluso en estas situacio- nes, es posible que los programas especiales para huérfanos no sean los más justos ni constituyan la solución más eficaz. En la medida en que una proporción importante de niños pobres no estén inscri- tos ni acudan a la escuela, las intervenciones destinadas a incremen- tar la matrícula entre ellos terminará por ocuparse de la escolaridad de los niños más necesitados, incluidos los huérfanos con necesida- des más apremiantes. 288 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Políticas contra la pobreza en caso de una epidemia de sida de grandes proporciones El análisis anterior ha puesto de relieve algunos factores funda- mentales del impacto del sida en la pobreza de las poblaciones. En primer lugar, el VIH infecta por igual a ricos y pobres. Aunque ha infectado ya a más pobres que a ricos, y probablemente al final afecte a una mayor proporción de los pobres, muchas infecciones por el VIH siguen acaeciendo entre personas más acomodadas. En segundo lugar, el impacto a corto plazo de la muerte de un adulto en la etapa de máxima productividad es mayor en el caso del sida que en el de otras causas de muerte, más bien por el largo período de enfermedad que suele anteceder a la defunción. Sin embargo, en todas las muertes de adultos se generan otros gastos y, por ello, no hay una gran diferencia global en las consecuencias a corto plazo de una muerte por sida o por otras causas. En tercer término, los hogares no son aniquilados por el sida porque utilizan diversos mecanismos para compensar o atenuar el impacto a corto plazo de la muerte por sida o por otra causa de un adulto en edad de máxi- ma productividad. En cuarto lugar, se observa que estos mecanis- mos para hacer frente a la situación son menos eficaces en los grupos familiares pobres, en los que la mayor parte de los mecanis- mos de ajuste se hace a expensas de la inscripción escolar de los ni- ños y de su nutrición. Estos últimos efectos constituyen una herencia permanente de la epidemia del sida que obstaculizará los intentos a nivel nacional para alcanzar objetivos de desarrollo en los años venideros. Estos datos se basan en una combinación del análisis teórico y de las observaciones empíricas. Los problemas son relativamente nuevos y son muy escasos los datos comparables de un país a otro o incluso entre una y otra regiones de un mismo país; por ambas razones, se ha dependido considerablemente de la información de una sola encuesta en Kagera, T anzanía, y se han agregado las observaciones de otras tres encuestas recientes de otros países. Conforme se acumule mayor ex- periencia sobre la epidemia del sida y se disponga de datos adiciona- les, se ampliarán los conocimientos en este terreno y es probable que surjan objeciones a algunas de las observaciones expuestas. A pesar de las salvedades señaladas, la información general descrita destaca un problema fundamental que deben considerar las autoridades H AC ER FR ENT E AL SI D A: PR IORID AD ES D E LA AC C I Ó N PÚBLI CA AN TE U N A EP ID EM IA MUN D IAL Figura 4.15 Pobreza enla región deKagera, según la tasa demortalidad distritaly deadultos, 1991 Porcentaje de la población por debajo de la línea de pobreza absoluta 60 ,...--------------- ---------------, 501-------------- --------1 40 f--- - - - - - - - - - - - - - - - - - ----j 30 1-----------------------1 Elsidanoestánecesariamente más difundido enlos distritos más pobres. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -f Entre los distritos dela región de 20 f-- Kagera, Tanzanía, algunos tienenuna 11 epidemia muygrave perobajas tasas de pobreza; el distrito conmayor pobreza INgaraltiene la epidemia de menor magnitud. Nota: La rasa de mortalidad de adultos se calculó por 1.000 personas para 1988. Fuente:Gupra, Mujinja y Overo próxima publicación. políticas, al escoger las medidas para mitiga r el impacto del sida en la pobreza: ¿qué hogares necesitan ayuda? La respuesta breve, por su- puesto, es que las familias más indigentes son las que más necesitan asistencia, y estas no son necesariamente las que sufren el ataque del sida. En las regiones pobres de países en desarrollo , muchos hogares que no han sido afectados por el sida posiblemente sean muy pobres. Entre las unidades familiares de Kagera que no sufrieron la muerte de un adulto, un tercio de los niños menores de 5 años mostraron un re- traso del crecimien to. De manera semejante, incluso en unidades fa- miliares en que viven ambos progenitores, 50% de los niños menores de 11 años no acuden a la escuela. La falta de correlación neta entre la pobreza y el sida se advierte con claridad especial en la figura 4.15. En ella se señalan las estima- ciones del porcentaje de la población de cada distrito de Kagera que subsiste con ingresos menores del nivel de pob reza absoluta, que era de US$ 124 por persona por año, en 1991 .21 Debajo del nombre de cada distrito está entre paréntesis un indicador de la gravedad de la CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA epidemia del sida en él durante ese año, es decir, la tasa de mortalidad de adultos de 15 a 50 años calculada con arreglo a los datos del censo de 1988. El hecho de que el sida no constituye la causa más impor- tante de pobreza se deduce de la circunstancia de que dos de los dis- tritos en que durante 10 años la epidemia del sida fue extremadamen- te aniquiladora, que fueron la zona urbana de Bukoba y Muleba, tuvieron menos pobreza, en tanto que uno de los distritos práctica- mente sin ataque del sida, Ngara, tuvo la mayor pobreza.23 Los hogares afectados por el sida no son obligadamente los más po- bres, pero entre estos, los que sufren el ataque de la enfermedad tienen menor capacidad de afrontarlo que los núcleos familiares más acomo- dados. Las familias con mejores ingresos en Kagera en realidad mostra- ron un incremento en el consumo per cápita después de la muerte de un adulto, en tanto que aquellas con menores ingresos sufrieron una reducción neta, especialmente en el consumo de alimentos, como con- secuencia de la pérdida de un adulto. En otros sitios no se observa obli- gadamente el mayor consumo por parte de familias no pobres, pero es razonable suponer que estas últimas, ante la muerte de un adulto, estén en una posición mucho mejor para mantenerlo que las familias pobres. Por último, se ha señalado que incluso los hogares que no tienen acceso a mercados formales de crédito y seguro, utilizan mecanismos para afrontar la muerte por sida de uno de sus miembros y otras si- tuaciones adversas. Por consiguiente, incluso si las repercusiones de una muerte por sida son mayores que las de otros hechos adversos, y los hogares pobres son más vulnerables a dichas repercusiones que los que tienen mejores ingresos, los gobiernos que intentan mitigar el impacto del sida en la pobreza deben plantearse a sí mismos si es po- sible, diseñar y practicar, en forma directa o por medio de ONG, programas de asistencia más eficaces y equitativos que las estrategias informales ya existentes. Estos datos amplios podrían condensarse en tres recomendaciones generales para las autoridades políticas en cada país: · No todas las familias que han sufrido la muerte de uno de sus integrantes a causa del sida necesitan asistencia. · Si se brinda asistencia a los demás miembros del grupo, deberá ser canalizada a todos los hogares de más escasos recursos que sufren la muerte de un adulto en edad de máxima productivi- dad, independientemente de si fue o no causada por el sida. HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA AC CION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL · La asistencia proporcionará los mayores beneficios inmediata- mente antes y después de la defunción de! adulto, período en e! cual ha disminuido e! consumo de alimentos per cápira y no se ha recuperado. La asistencia no necesariamente tiene que ser permanente. Además de estas tres recomendaciones, los datos obtenidos también sugieren que existe una sinergia que puede ser trascendental entre las medidas para mitigar e! sida y los programas para combatir la pobreza. Por ejemplo, e! hecho de que los hogares pobres sean más vulnerables al impacto de una muerte por sida denota que las políticas generales contra la pobreza también pueden aplicarse para mitigar los estragos de! sida. En caso de que las políticas generales contra la pobreza sean eficaces para aminorar e! número de hogares pobres, las muertes por sida acaecerán en unidades familiarescon mejores recursos que asegura- rán una mejor supervivencia con menor costo a los miembros restantes. En forma semejante, e! dato de que la muerte de un adulto disminu- ye e! consumo de alimentos per c ápita en los hogares más pobres (15%) denota que las muertes por sida que se producen en las unidades familiares pobres exacerbarán la pobreza. Por consiguiente, si se canali- zan las medidas para mitigar e! impacto de! sida a familias que eran po- bres antes de que acaeciera la muerte de uno de sus miembros por esa causa, habrá mayor posibilidad de evitar que se agrave la miseria de! hogar afectado como consecuencia de la pérdida de uno de sus miem- bros. En esta situación, las políticas para mitigar e! sida podrían ser efi- caces para frenar la gravedad de la pobreza y quizá también su exrensión.i' En suma, los resultados de estas investigacionessugieren que es nece- sario integrar los programas contra la pobreza y los que se plantean para mitigar los efectos del sida. Cuando un programa destinado a combatir la pobreza se planea para una comunidad con bajos estándares de vida, hay que incluir componentes que se orienten específicamente hacia las necesidades de las familias más pobres afectadas debido a la muerte por sida de uno de sus integrantes. Por ejemplo, supóngase que un progra- ma contra la pobreza en una comunidad específica afectada por el sida consiste en medidas de obras públicas con uso intensivo de mano de obra. Los componentes que generarían esta sinergia deberán incluir: · atención en e! hogar o en residencias para enfermos en fase termi- nal, de modo que los adultos sanos (que tendrían que ocuparse en CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA otras circunstancias de cuidarlos) puedan aprovechar los empleos generados · centros de atención diurna o "puestos de alimentación" que per- mitan al progenitor que está solo tomar el empleo. En el recuadro 4.9 se señalan ejemplos de programas contra la pobre- za con destinatarios específicos en países en desarrollo, que pueden ser modificados para tomar la muerte de un adulto en la unidad familiar como otro criterio de orientación. Por lo contrario, cuando se establece un programa para mitigar el impacto del sida, su localización en un sitio cercano al del programa corriente contra la pobreza y la combinación con este último mejorará la eficacia de ambos. En una zona gravemente afectada por la epidemia del sida, llevar a la práctica un programa sin to- mar en consideración el otro anula la oportunidad de que las políticas para el desarrollo se materialicen en forma eficaz. Recuadro 4.9 La muerte de un adulto como criterio para orientar los programas contra la pobreza LA ESTRATEGIA ACEPTADA GENERALMENTE PARA podrían ayudar a los núcleos familiares pobres que disminuir a largo plazo la pobreza comprende tres han sufrido la muerte de un adulto en etapa de componentes: políticas macroeconómicas en favor máxima productividad. En algunos de los progra- del crecimiento, fomento del capital humano y mas, la inclusión de la muerte de un adulto en programas de redes de seguridad social. Casi todos edad de máxima productividad como criterio para los países dependen fundamentalmente de los pri- definir los destinatarios, sumado a otros criterios, meros dos componentes, pero otros, que incluyen podría ser útil para identificar a los hogares más los de muy pocos recursos, también cuentan con necesitados. El cuadro del recuadro 4.9 describe programas sustanciales de redes de seguridad que cinco programas de esa índole. intentan suministrar asistencia de manera directa a Antes de la epidemia del sida era raro que murie- los hogares más necesitados. Un punto importante ra un adulto en edad de máxima productividad, y en todos los programas comentados es la forma de quizá por eso no se justificaba incluir esta variable identificar a los núcleos familiares más necesitados. como un criterio para definir los destinatarios de al- Incluso un resumen somero de las publicaciones gunos planes de ayuda. Por desgracia, se ha vuelto extensas sobre la definición de objetivos excede los un fenómeno muy frecuente, al grado de que los límites de esta exposición. Sin embargo, es impor- paísescon programasorientados a combatir y dismi- tante destacar que diversos países, con niveles de nuir la pobreza deben considerar si incluyen tal va- ingresos distintos y en etapas diferentes de la epi- riable como objetivo, así como la forma de demia, tienen ya en funcionamiento programas de incorporarlo. Se trata de un terreno nuevo y, por redes de seguridad con destinatarios precisos que (continúa en lapáginasiguiente) 293 HACER FRENTE AL S IDA : PRIORIDADES DE LA ACC ION PÚB LICA ANTE UNA EP IDEMIA MUNDIAL Recuadro 4.9 {continuación} ello. la evaluació n del im pacto de programas que en otras su uacrones qUllá no serian reconocida s, briscan alcanzar el ob jetivo ant erior segurameIHe ge- Por 1.1 m isma causa. este cr iterio pu ede ser eficaz ner ará conocumentos nuevos e IIn portanres. pa ra lleva r al mínim o las respuesras o po rtunistas: Es pos ible q ue cons iderar la muerte de un adul- seria ditlcil simu lar 1.1 m uerte de un m iembro de la to en eda d de máx ima productividad como un cri - fam ilia para obtener los beueticios de! p rogram a ter io pa ra definir los desti natarios de un programa desti nad o pa ra los mi em bro s supérsrires de! hogar. posea alg un.1s ventajas. Si se lo compar.l co n e! su- Por último, incluir la m uerte de un adulto en edad ministro de ayuda a hogares en que uno de sus de máxima productividad como criterio de orien ta- m iembros lu m uerto po r sida. es un criterio más ción puede favo recer la aceptabi lida d po lítica de justo porque abarcar.i a los n úcleos fam iliares q ue los programas de redes de seguridad por parre de también han sufrido la muerte de un ad ulto por q uie nes no reciben los beneficios, ya q ue muchas o tras ca usas. Al co m binar este criterio con ot ros personas entenderán con claridad que los hogares q ue carac tcrivan como ind igente a un hogar. qu izá pobres que han su frido la m uerte de 11110de sus se.l LlCtible idcnt ilica r a los que tienen mavorex ne- m iembros ad ultos (y en p.m icular los ni ños de di- cesidadcs. La muerte de un adulto en edad de chas unidades fa mi liares) est án expuesros a cnlrcn- máxima productividad es un hecho pcr lectamentc tar situ acio nes m uy ad versas, co nocido por todos en la comunidad, y por esa ra- zón puede servir para que los ad m inistradores de Furntes: Beslev v Kanbur 1988: Subbar.io y colaboradores program as iden tifiquen a LUllilias ind igentes que 1~)%; van de \\/'lIe y Ne ,¡d I'!'!~, Cuadro del recuadro 4.9 Programas de redes de seguridad social en losque la muertede un adulto en edad productiva puede usarse como otrocriterio de orientación, en cinco países 1" 1Ú .Y etapa de p ropagacion Programav criterios de orien tación existentes de la epide m ia Zimb,¡bwe I'rogrtW III de alintcntacion. Destinado a niúos en zonax con sequías frecuentes, por emp leo de (generalizada) daros de vigilanci.l nu rricional. Utiliza alimento s cultivados en la localidad Y' comprende enSCI1J n Z;lsobre nu rricion. India Distribuci ánde grallos alimenticios. Los estados de la Ind ia por med io de tiendas de "racione s" de (concentrada) oper ación pública han disu ibuido grano s a todo el que lo solicita, pero en un nuevo programa oricial se exige que la distrib ución se limit e solo a personas que están por debajo de IJ línea de pobreza. Honduras Se/los /," r" larO Ill/, rtlde alimentos. Se disrribuveu en centr os de salud a nin os de origen hum ilde, (concent rada) menores de 5 anos, así como a embarazadas v mujeres que .uuama ntan. Y' en escuelas a la.s madres pobres v J sus hijos que cursan del primero al tercer grJdo de cnscIl,¡nLJ, B.lllgladcsh l 'roera m» de mi.ra.rcairo. Destinado J hogares que tienen un quinto de heu:irca de ticrr.r: los (incipiente) prcsr.uuos en grupo Y' la \'igilanci,¡ por grupo s de compa ñeros se dcvrin.m .llos pobres sin JtrlOn ilJ( ioncs sobre garantÍa prendar ia ni por seguros. Chile (incipiente) Triw -fá m nll en e/ I'(/I I-o, DestinJd a a personas pobre s de LOnas rurales y urbanas con base en sus respuestas a un cucsuoru rio cu.intific.ido por computadora. 294 CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA Cómo pueden los gobiernos afrontar el impacto del sida en la atención de salud y en la pobreza L OS ASPECTOS ESPECfFICOS DEL IMPACTO DEL SIDA EN LA SA- lud y en la pobreza son diferentes, pero los análisis permiten llegar a conclusiones bastante semejantes en ambos terrenos. Se necesita comparar con enorme cuidado la asistencia especial gu- bernamental destinada a personas infectadas por el VIH/sida y a sus parientes, con las innumerables necesidades inaplazables que afrontan los gobiernos. Las tentativas oficiales bien intencionadas para ayudar a las personas con VIH/sida y a sus familias pueden desviar recursos que necesiten otros hogares no afectados por esta enfermedad, pero que aun así sufren los embates de enfermedades, pobreza, o ambos problemas. En forma particular, habrá que asignar a los pacientes in- fectados por el VIH la misma fracción del costo de su asistencia que se asigna a otros pacientes con ingresos similares y con la probabili- dad de infectar a más personas. Ante el largo período de incubación del VIH, es posible que los gobiernos en los comienzos subestimen los costos de programas para brindar asistencia especial a personas afectadas por el VIH/sida. Conforme aumente el número de individuos que se enferman y mueren por la enfermedad, estos programas absorberán una fracción cada vez mayor de los recursos que podrían haberse utilizado para combatir otros problemas. Dado que el sida puede desviar recursos destinados a otros problemas apremiantes y obligar a los gobiernos a hacer gastos, de los que más tarde será políticamente muy difícil sus- traerse, las autoridades de países en desarrollo deben mostrar enorme cautela respecto de los programas que suministran asistencia especial a las personas con el VIH ya sus familias, y que se basan únicamente en el diagnóstico de la infección por el virus. Como mínimo, tam- bién deben considerar el costo que a largo plazo tienen dichos pro- gramas, fundados en diversas suposiciones probables en cuanto a la evolución de la epidemia. 295 HACER FREN TE AL SI DA : PRIOR IDADES DE LA AC C IO N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIA L Notas l. Los impactos en otros sectores pueden ser muy de la demanda en relación con la calidad. Consultar los graves en algunos países. Consultar Ainsworth y Over trabajos de Carrin, Perrot y Sergenr (1994) y Gertler y (1994 b). Hammer (1997) que incluyen revisiones de las publica- cienes. 2. La epidemia del sida incrementará costos, y con ello disminuirá los suministros a todos los sectores de la 8. Barnum y Kurzin (1993, cuadros 3.3, 3.4) seña- economía y aminorará la demanda a nivel nacional de lan tasas de ocupación en los países en desarrollo que va- bienes no comerciables. Al aumentar el valor de la aten- rían de 31% en Belice y 46% en Fiji a 116 y 129% en ción en salud suministrada, en tanto que disminuye la Malawi y Lesotho, respectivamente . No obstante, el pa- de otros sectores, el sida aumentará la fracción de los trón observado en Kenya (Collins y colaboradores 1996), gastos y productos nacionales destinados a la atención de una correlación positiva entre la tasa de ocupación en sanitaria y médica. una institución del sector público y su grado de compleji- dad médica, es frecuente dentro de muchos sistemas de 3. Al final, el número mayor de muertes de adultos salud pública, en particular si los cobros al usuario son en etapa de máxima productividad es compensado por el igualmente bajos en todos los niveles de asistencia. número menor de muertes en grupos de personas ancia- nas. Dado que en los países pobres los ancianos en fase 9. El gobierno de Kenya, como parte de un proceso terminal de su enfermedad utilizan poca asistencia, esta nacional de reformas en la atención sanitaria, decretó un compensación no es tomada en consideración en los paí- incremento de honorarios en todo el país en diciembre ses en desarrollo tratados en este informe. de 1989, lo cual ocurrió después de que Floyd y Gilks reunieran los datos de pacientes del Hospital de 4. La población donde la frecuencia de la infección Kenyatra correspondientes a 1988-1989. Dado que los por el VIH aumentó de Oa 5% en un año no mostrará enfermos de sida fueron eximidos de los honorarios im- ningún aumento en la mortalidad el primer año. En la puestos durante dicho período, la atenció n dent ro del suposición de que la mediana del período de incubación hospital de manera simultánea se volvió más cara para es de 10 años, la mortalidad por el VIH comenzaría a los pacientes VIH-negativos y menos onerosa para ·los aumentar en el segundo año, hasta llegar a 2,5 por mi- Vll-I-posirivos. Este cambio en los precios relativos entre liar en el décimo año y 5,0 por millar en el vigésimo. uno y otro grupo quizá explique parte de las modifica- ciones en la composición de las hospitalizacio nes obser- 5. El cálculo es: 100 x 0,25 x (5.3/5,O). vada en la figura 4.2. Collins y colaboradores en 1996 describieron las reformas de financiamiento para la aten- 6. Por ejemplo, una fuente de información supone ción de salud en Kenya. que solo 2,5% aproximadamente de los receptores afri- canos de transfusiones que reciben sangre infectada por 10. Dado que la tasa de prevalencia nacional en hepatitis B contrae rán la enfermedad, que en estas cir- Tanzanía apenas en fecha reciente alcanzó el 5%, el im- cunstancias necesitará unos 20 años para causar su pacto total de la epidemia en la mortalidad y los gastos muerte (Beal, Bonrinck y Fransen 1992, p. 116). de atención sanitaria y médica se han calculado a futuro. Los datos sobre gastoSen México y Tanzanía provienen 7. Gertler y van der Gaag (1990) demostraron que de la figura 4.6 y del trabajo de Shepard y colaboradores las personas pobres tienen una mayor reacción al precio (docttmento infonnativo, 1996). (medida como el tiempo de viaje) que los menos pobres. Lavy y Q uigley (1993) y Mwabu, Ainsworth y Nyarnete 11. Las normas de seguro resienten grados diversos (1993) aportaron pruebas recientes sobre la elasticidad del llamado "riesgo moral" , cuando la magnitud de las CÓMO AFRONTAR EL IMPACTO DEL SIDA pérdidas incurridas depende de si estuvo o no asegurado dica independientemente de la causa de su muerte.) En el individuo. Por ejemplo, las viviendas aseguradas tie- lo concerniente a varones y mujeres, el porcentaje que nen, en cierta forma, una mayor probabilidad de incen- sufragó gastos en efectivo de tipo médico fue mayor en- diarse que las no aseguradas. El resultado del problema tre quienes murieron de sida (70%) que entre quienes es que los seguros contra un riesgo específico se vuelven murieron por otras causas (59%). más caros por dólar de cobertura de riesgos y, en el caso extremo, quizá no estén disponibles para todos (Arrow 15. Dado que en definitiva todos son sepultados, la 1963). El problema surge independientemente de que el fracción correspondiente de los costos del funeral que de seguro sea privado o público y es particularmente grave todas maneras se hubieran sufragado, y que se descuen- en el caso del seguro médico , situación en que es contro- tan después de la actualización, no debe atribuirse a la lado en la práctica por cláusulas de provisión de cosegu- muerte de un adulto en la etapa más productiva de su ro. Estas estipulaciones de manera típica especifican vida. Sin embargo, si la persona muere muchos años an- tasas más altas de coseguro en el caso de servicios con tes de lo que se había previsto, como ocurre en elcaso de enorme elasticidad-precio, como las visitas exrrahospira- casi todas las muertes por sida, el valor descontado de los larias o la atención psiquiátrica, en comparación con las costos funerarios futuros es muy pequeño en compara- menos elásticas, como los servicios intrahospitalarios. ción con el costo real del funeral. 12. Las zonas de África estudiadas comprendieron 16. Los autores del análisis de la encuesta en Tailan- las que rodean al lago Victoria: Rakai (Serwadda y cola- dia no se ocuparon de los costos directos según el sexo boradores 1992; documento informativo, Menan y co- de la persona muerta. laboradores 1996b); los distritos de Masaka en Uganda; las regiones de Kagera (Killewo y colaboradores 1990) y 17. El análisis de una sola onda de los datos como Mwanza (Barongo y colaboradores 1992; Grosskurth y los de este estudio no señala una dirección de causalidad: colaboradores 1995a,b) en Tanzanía; y Kigali, la capital ¿los patrones de gastos fueron consecuencia de la muer- de Rwanda (AlIen y colaboradores 1991). te, o hubo una mayor probabilidad de que los hogares con determinados patrones de gastos sufrieran la muerte 13. En un estudio se hizo la conversión del consumo de uno de sus integrantes? La figura 4.11 demuestra, de países en desarrollo a la paridad con el dólar estadouni- con base en un análisis de cambios en el consumo en el dense (por empleo de los índices de paridad de capacidad transcurso del tiempo, que las diferencias entre los dos adquisitiva). Se calcula allí que dos de cada tres personas esquemas sectoriales se debieron en gran medida al im- en países en desarrollo, y cuatro de cada cinco en África, pacto de la muerte. gastan menos de US$ 2 (1985) al día (Chen, Dan y Ravallion 1994), un nivel de consumo que sugiere pobre- 18. En casi todas las 29 familias, la persona con za grave por cualquiera de las normas con que se lo valore. sida murió; en algunos casos, el enfermo se mudó a otro hogar. 14. Las encuestas de integrantes supérstites del nú- cleo familiar en el estudio de Kagera señalaron que, de 19. La diferencia es estadísticamente significativa a los 264 miembros de la familia de 15 a 50 años que mu- nivel de 0,01 en la muestra de Rakai, pero no lo es en la rieron durante el año anterior a la investigación o en el de Kagera, tal vez porque se trata de un grupo de menor mismo año, 82% solicitaron tratamiento, en tanto que magnitud. 15% no buscaron atención médica absolutamente (1os supervivientes no tuvieron certeza de los datos respecto 20. Han sido desconcertantes las diferencias iniciales del otro 3%). Entre los varones, se señaló que 90%, entre los datos de los hogares de Kagera y de Rakai que aproximadamente, de quienes murieron de sida habían sufrieron más tarde la muerte de un adulto y los que no. solicitado atención médica, en comparación con 66% Las unidades familiares de Kagera comenzaron el período solamente de quienes mur ieron por otras causas. (En de la encuesta con proporciones un poco menores de de- promedio, 85% de las mujeres solicitaron atención mé- pendientes de adultos, una cifra un poco mayor de 297 HA C ER FRENTE AL SIDA : PR IOR IDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUND IAL miembros del núcleo familiar y de bienes materiales, y lias recibieron hasta US$ 5.000 dólares de transferencias una participación mayor en asociaciones de crédito y de privadas, la cifra media de asistencia recibida en la cuar- ahorro rotatorio. Todas estas variables disminuyeron ta onda por familias en que se había producido la muer- después de la muerte, situación que hizo que las familias te de alguno de sus miembros fue de $192, cantidad en que se produjo la muerte de uno de sus miembros se mucho mayor que la mediana. asemejaran más a las otras después de que ocurrió la de- función que antes. Este hecho tiene dos explicaciones 22. La cifra de $124 es el equivalente en dólares de posibles. Por una parte, es factible que las familias que 1996 de 31.000 chelines de Tanzanía, a precios de preveían la muerte se preparasen acumulando bienes, 1991. Consú lrense los trabajos de Ferreira y Goodhart reclutando más miembros para la unidad familiar, incor- (1995 ) y del Banco Mundial (World Bank 1996b) para porándose a una asociación de crédito y de ahorro rota- un análisis de la pobreza en Tanzanía y detalles de las torio, y así de seguido. Tal comportamiento adaptativo consecuencias de esta variable y otras pautas de depau- para hacer frente a la situación en un entorno riesgoso peración en dicho país. es, sin duda, parte de la explicación. Por otro lado, tam- bién hay datos de que los hogares de las muestras afecta- 23. La entrada reciente de refugiados al distrito de dos por el sida eran, en promedio, menos pobres que sus Ngara, provenientes de Rwanda y Burundi, posiblemen- vecinos. Las diferencias iniciales citadas, entre los grupos te ha exacerbado la epidemia del sida. Co nsúltese CARE familiares que más tarde sufrieron la muerte de uno de y ODA (1994) . sus miembros y los que no tuvieron tal problema, quizá simplemente indiquen las mejores posibilidades econó- 24. Ello se traduciría en una situación en la que las micas de las familias promedio afectadas por el sida. políticas para mitigar el impacto del sida destinadas a los pobres pueden disminuir la brecha imp uesta por la po- 21. Dado que los pro medios son "arrastrados" en breza, y quizá la suma per cápita correspondiente a la sentido ascendente por valores extremos y algunas fami- pobreza. CAPÍTULO 5 Esfuerzos conjuntos para hacer frente al sida 1 LOS GOBIERNOS DE PAíSES EN DESARROLLO, LOS DO- nantes y las organizaciones multilaterales hubieran se- guido con anterioridad las normas planteadas en capí- tulos anteriores, el ataque del VIH sería un problema sanitario grave pero controlable, tal vez no muy diferen- te del cáncer o de otras enfermedades de difícil trata- miento, y no la epidemia mundial en que se ha transformado. Por desgracia, las medidas nacionales e internacionales de lucha contra el sida distan mucho de ser las óptimas. Después de 15 años de epide- mia, muchos gobiernos de países en desarrollo no poseen sistemas de vigilancia adecuados y aún tienen que orientar una fracción bastante grande de medidas a las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH, de modo que se protejan a sí mismas y a sus semejantes. Más aún, muchos países no tienen políticas de suficiente amplitud social como para apoyar las medidas preventivas de esa índole. A pesar de la buena disposición que tienen algunos grupos privados sin fines de lu- cro para contribuir a la lucha contra el sida, muchos gobiernos en- cuentran dificultades para suministrar la combinación precisa de apoyo y supervisión. Los gobiernos donantes y las organizaciones multilaterales, que aportan gran parte del financiamiento de los pro- gramas nacionales contra el sida, no siempre alentaron a los gobier- nos receptores a fijar y establecer prioridades adecuadas, y han invertido poco en bienes públicos internacionales: conocimientos y tecnologías para luchar contra la epidemia en los países en desarrollo. ¿Por qué no fueron más satisfactorias las políticas nacionales e in- ternacionales sobre el sida? Gran parte de la explicación comprende una falta comprensible de conocimientos. El sida constituye un pro- blema de aparición relativamente reciente. Ante la posibilidad de una 299 HA C ER FRENTE AL S I D A: PRIORIDADES D E LA A C CIÓ N PÚBLI CA A NTE UNA EPIDE MIA M UNDIAL situación de emergencia, los gobiernos, los donantes y las organiza- ciones multilaterales reaccionaron en la mejor forma que pudieron con la información disponible en su momento. Al ampliarse los co- nocimientos sobre la epidemia y los medios para combatirla, posible- mente haya una mejoría en las medidas públicas adoptadas. Sin embargo , a semejanza de todas las políticas oficiales, las medi- das políticas sobre e! sida no se han planteado en e! vacío. De ese modo, dado que la propagación del VIH se hace por medio de com- portamientos privados que muchas personas deploran (cambios fre- cuentes de parejas sexuales y la inyección de drogas adictivas), los gobiernos que adoptan programas para disminuir e! riesgo de tales actividades pueden ser acusados por sus ciudadanos de facilitar com- portamientos socialmente desviados o inmorales. Por consiguiente, las políticas sobre e! VIH/sida pueden ser objeto de fuertes presiones políticas, algunas de ellas dirigidas contra las medidas normativas que mayor posibilidad tienen de frenar la epidemia. Al analizar estos puntos, este capítulo trata de ir más allá de las po- líticas nacionales examinadas en capítulos anteriores, para considerar la forma en que los principales actores en e! ámbito de las políticas sobre el sida pueden realizar esfuerzos conjuntos para hacer frente con mayor eficacia a la epidemia. En primer término se examinarán las funciones en evolución de los gobiernos nacionales, los donantes y otras muchas organizaciones con y sin fines de lucro denominadas en conjunto como ONG. A continuación, se llega a la conclusión de que muchos países de bajos ingresos deben hacer frente a la epidemia con mayor decisión, en forma directa y en colaboración con las ÜNG. Al hacer un examen detallado de! financiamiento y de las po- líticas de los donantes, se arguye que los donantes bilaterales y las or- ganizaciones multilaterales, a pesar de sus contribuciones sustanciales, han destinado muy pocos recursos a respaldar la obtención de cono- cimientos y tecnología nuevos, como la información sobre los costos y la eficacia de otras estrategias preventivas y la investigación para ob- tener una vacuna contra e! VIH. Por último, este capítulo expone la forma en que la opinión pública y las políticas oficiales influyen en las normas respecto del sida, así como e! modo en que los gobiernos de países en desarrollo pueden interactuar con una pluralidad de co- laboradores para superar los obstáculos que impiden la adopción de políticas firmes en la lucha contra el sida. 30 0 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA El gobierno, los donantes y las ONG L OS GOBIERNOS NACIONALES TIENEN IA RESPONSABILIDAD DE proteger a sus ciudadanos de la propagación de la epidemia del VIH Y de mitigar sus peores efectos una vez diseminada; sin embargo, no están solos en esta empresa. Los donantes bilatera- les y multilaterales han proporcionado orientación y un gran volu- men de financiamiento para los programas nacionales de preven- ción del sida, en particular en los países en desarrollo de ingresos bajos. Las ONG locales e internacionales han ofrecido su asistencia contra la epidemia y, a veces, han alentado a gobiernos reacios a intervenir. Para los gobiernos nacionales el desafío consiste en definir la fun- ción que les corresponde en la lucha contra la epidemia, no en forma aislada ni con una actitud pasiva ante los otros actores, sino en cola- boración con ellos. Solamente los gobiernos pueden asumir la repre- sentación y actuar en nombre de la población nacional. De los tres tipos de actores, solo el gobierno tiene la facultad de autorizar la reali- zación de alguna intervención hecha por un donante o por una ONG. Sin embargo, es imposible obligar a un donante a financiar o realizar un programa por el que tiene poco interés. Asimismo, las ONG tienen preferencias y puntos débiles y fuertes en materia técni- ca. Por consiguiente, el gobierno no puede simplemente asignarse al- gunas tareas y adjudicar otras a los otros participantes. En vez de ello, debe identificar las preferencias y evaluar las ventajas comparativas de los donantes y de las ONG. Si existen tareas importantes que las con- sideraciones de la economía del sector público asignan a este sector, pero que no pueden o no desean realizar los donantes y las ONG, en ese caso el gobierno debe asumir dicha responsabilidad en forma di- recta o por medio de subcontratos. ¿Qué funciones desempeñan los tres tipos de actores en la lucha contra la epidemia del sida? ¿En qué forma podría mejorarse la cola- boración para aprovechar al máximo los puntos fuertes de cada uno? Para responder a estas preguntas, esta sección describe en primer lu- gar la participación decisiva que tuvieron los donantes en el financia- miento de políticas para el sida en casi todos los países en desarrollo. Aunque los datos sobre financiamiento son incompletos e imprecisos, 301 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EP IDEMIA MUND IAL presentan una imagen coherente de las funciones relativas de los go- biernos nacionales y de los donantes: estos últimos han aceptado la principal carga financiera en los países en desarrollo y más pobres, y los donantes bilaterales muestran preferencia por los países que tienen epidemias generalizadas. Dado que los datos internacionales disponi- bles señalan solamente aspectos de financiamiento, el análisis de la participación de las O NG en la práctica de las medidas necesarias se basa en ejemplos. Es imposible hacer generalizaciones respecto de las funciones que debe asumir cada país, pero el análisis sugiere que mu- chos gobiernos nacionales y ONG deben hacerse cargo de una frac- ción un poco mayor del financiamiento de las actividades preventi- vas, de modo que los donantes se ocupen centralmente de los bienes públicos internacionales examinados en la siguiente sección. Además, datos aislados refuerzan la afirmación de que los donantes a men udo actúan con finalidades múltiples a nivel nacional. Los esfuerzos ten- drán mayor eficacia si los donantes mejoran su coordinación mutua y con las auto ridades nacionales, sin reducir la velocidad con la cual su- ministran la asistencia. Gran parte delasmedidas emprendidas a nivel nacional son financiadas por donantes Para 1996 se calculó que el financiamiento total hecho por donan- tes para políticas sobre el sida fue de aproximadamente US$ 300 mi- llones. El principal contribuyente con nuevos fondos en ese año fueron los Estados Unidos ($1 17 millones); la Unión Europea ($55 millones) y el Japón ($40 millones) aportaron las siguientes mayores donaciones; y el Banco Mundial sum inistró en promedio $45 millo- nes en préstamos nuevos autorizados en ese año, la mayoría con tasas de donación. Esta cantidad aparentemente grande de dinero es, no obstante, solo 6%, en promedio, de la asistencia total de donantes para la atención de salud a países en desarrollo.1 Sin embargo, dado que los gastos que ocasiona el sida constituyen una fracción impor- tante de las erogaciones totales del sector público en materia de salud en algunos países en desarrollo, los observadores se han preguntado si en estos países no se está destinando al sida una proporción demasia- do grande de los recursos asistenciales en relación con lo que ocurre con otros problemas sanitarios . 302 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA El Programa Mundial sobre el Sida de la OMS (PMS/OMS), pre- decesor del ONUSIDA, recabó datos sobre el financiamiento de do- nantes, de fuentes nacionales y de ONG para programas sobre el sida, correspondientes a países participantes entre 1991 y 1993. Si bien la base de datos es imperfecta y representa en un nivel menor del real el financiamiento de fuentes nacionales y de ONG, aporta el úni- co enfoque detallado del financiamiento contra el sida hecho por un número importante de países en desarrollo. Después de comparar di- chos datos con los obtenidos sobre costos totales de atención de salud a nivel nacional, calculados por el Banco Mundial (1993), y los de gastos a nivel nacional en el sida, reunidos por Mann y Tarantola en su trabajo AIDS in the World II (1996), es posible medir la relación entre las erogaciones de cada fuente y los gastos totales de atención de salud a nivel nacional en un país, y así comparar la importancia que tiene el financiamiento por parte de gobiernos nacionales y de do- nantes entre diversos países. El promedio anual en 1991-1993 de los gastos en el sida, por par- te de donantes, registrados en la base de datos de financiamientos del PMS rebasó 10% del gasto de 1990 destinado a salud pública solo en siete países: Uganda (59%), Tanzanía (36%) , Zambia (27%), Malawi (16%), República Centroafricana (13%), Guinea (11%) Y Rwanda (11%). En los siete países, todos ellos en África y con algu- nas de las epidemias de sida más graves a nivel mundial, los gastos in- ternacionales contra la enfermedad han sido lo suficientemente grandes como para rebasar todos los demás programas preventivos a cargo de los ministerios de salud. Los gastos internacionales rebasa- ron el 1% del presupuesto para salud pública en 32 países adiciona- les, incluidos países no africanos como Haití (7%), Viet Nam (3%), Tailandia (3%), República Democrática Popular Lao (3%), Bolivia (3%), Bangladesh (2%), Sri Lanka (2%), Pakistán (1,4%) , Honduras (1,1%) y Chile (1,01%). No obstante, el cuadro 5.1 indica que los países con grandes razo- nes entre los gastos provenientes de donantes y los gastos totales na- cionales para la atención de salud son la excepción y no la regla. El país promedio recibió de hecho un poco menos del 2% de su presu- puesto para salud, correspondiente a 1990, para medidas contra el sida. Incluso en países con bajos ingresos y epidemias generalizadas, el por- centaje promedio del presupuesto nacional para sanidad destinado al 3°3 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EP IDEMIA MUND IAL Cuadro 5.1 Promedio anual de gastos en elVIH/sida hechos por donantes, segúnlaetapa de laepidemia y elnivel de ingresos, 1991·1993 (porcentaje del gasto nacional en servicios de salud en 1990) Nivel de ingresos (PIB per cdpita) Etapade la Bajo Medio-bajo Medio-alto epidemia «$725) ($726-$2.985) ($2.986-$8.955) Promedio Incipiente 0,7 0,2 0,01 0,3 Concentrada 1,7 0,4 0,1 1,2 Generalizada 8,5 n.a. 0,1 7,9 Se desconoce 0,4 0,1 0,4 0,2 Promedio 3,2 0,2 0,1 1,8 n.a. No aplicable. Nota: Consultar e! fina! de! capítulo 2 respecto de las definiciones de "incipiente", "concentrada" y "generalizada". Los datos sobre asistencia de donantes se extrajeron de! trabajo de Pyne (documento informatiuo, 1997), de la base de datos de gastos de! PMS, creada pOt e! programa que precedió al ONUSIDA. e! Programa Mundial sobre e! Sida de la OMS. Los datos de gastos nacionales en atención de salud de 1990 se obtuvieron de! Banco Mundial (I993). sida fue solo de 8,5%. Al analizar los grupos de ingresos de los tres países señalados en e! cuadro (véase la línea inferior "Promedio"), se puede observar que e! porcentaje promedio de! presupuesto para prestación de asistencia sanitaria, recibido de donantes para utilizar contra e! sida, disminuyó de 3,2% en los países de escasos recursos a 0,1% en los de ingreso medio-alto. Esto se debió a los mayores gastos totales en salud pública en los países de ingreso más alto, así como a las menores asignaciones de donantes que recibieron. Al analizar los niveles de propagación de la epidemia (véase la columna "Prome- dio"), se observa que los financiamientos de donantes, como un por- centaje promedio de las erogaciones nacionales en servicios asistenciales, aumentaron sistemáticamente de 0,3% en países con una epidemia incipiente a casi 8% en otros con epidemia generaliza- da. Sin embargo, incluso la cifra más alta no constituye una amenaza para los ministerios abrumados ni rebasa otros programas de salud pública en e! país promedio receptor. Si ocasionalmente los gastos en e! sida provenientes de subvencio- nes de donantes son grandes en comparación con e! presupuesto na- cional para servicios asistenciales, las erogaciones en un programa nacional contra e! sida nunca excederán e! 10% de los gastos nacionales ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA totales para asistencia de salud y solo rara vez excederán de 1%, como se observa en la encuesta sobre gastos en programas nacionales reali- zada para AIDS in the World II (Mann y Tarantola 1996). La figura 5,1 muestra que solamente tres países en desarrollo indicaron una ci- fra para un programa nacional contra el sida en 1993 que excedió el 1% de sus gastos en salud pública para 1990: Tailandia (5%), Malí (2%) YMalasia (2%),2Veinte países indicaron que no habían hecho erogación alguna de sus propios fondos a través de su programa na- cional contra el sida en el año fiscal en referencia, aunque siete de ellos recibieron contribuciones de donantes para el sida que excedie- ron el 1% de sus presupuestos nacionales para salud pública. Los gastos nacionales e internacionales en el sida se expresan en porcentaje del mismo denominador en la figura 5.1, y por ello el grá- Figura 5.1 Comparación delpromedio degastos anuales enel sida hechos pordonantes con el delosprogramas nacionales contra la enfermedad, 1991-1993 (porcentajes de gastos oficiales en atención de salud de 1990) Gastos promedio de donantes en el sida, 1991·1993 100 Tanzania Uganda· · · Zambla Guinea. ~wanda R. D 10 Madagasca! Cote d'lvoir\ lienegal del.ConFo"Mali Tailandia eamer ün; Chad .·TOlO ,:,,rd& · Nepal. · · Benin Chile India "",?" 1 Brasil Burkina Faso . . Marfu~l os · Guatemala Azerbaiyán . Ecuador Tun~zJordama. · ,d""'" · Ur guay 0,1 pe;ú · México ,,- · EISalvatpr ·· Hungria .Colom ia · Malasia Los gastos internacionales y ,," Bulgaria Venezuela nacionales enel sidanoguardan 0,01 ~. . . Argentina ,./ Lituania · relación entreun país y otro y porlo común son pequeños en proporción a 0,001 losgastos totalesensalud pública. 0,001 0,01 0,1 1,0 10,0 Gastos según los programas nacionales contra el sida a. Ex Zaire. b. En la actualidad Repúblicas Checa y Eslovaca. Nota:Ambos ejes están en escala logarítmica y por ello 16 países con una erogación nula en un programa nacional contra el sida se omitieron del gráfico de dispersión. Los fondos de donantes para el sida se señalan en el promedio de fondos de 1991-1993, de la base de datos de erogaciones del PMS. Los gastos del programa nacional contra el sida se obt uvieron de la encuesta realizada por Mann y Tarantela (1996) y son los típicos de diversos años entre 1990 y 1993. El denom inador de las razones en los dos ejes son los gastos en salud pública en 1990, tal como ha calculado el Informe sobre el desarrollo mundial 1993 (Banco Mundial 1993). Para comentarios más detallados de los datos, véase Pyne (docummto injormatioo, 1997). HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADE S DE LA ACCIO N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL fico de dispersión indicaría cualquier tendencia a la correlación entre los gastos provenientes de estas dos fuentes . Sin embargo, la distribu- ción de puntos es casi esférica: no se advierte relación alguna, positiva o negativa, entre los financiamientos de donantes y los gastos del pro- grama nacional contra el sida. Estas pruebas, y otras más que se ex- pondrán, sugieren que en un país promedio el presupuesto de un programa nacional no dependió fundamentalmente de las decisiones de los donantes respecto de los aportes. La línea diagonal situada a 45 grados en la figura 5.1 representa las asignaciones iguales de los fondos de donantes y los del propio país para medidas contra la epidemia del V1H/sida. Los 13 países por de- bajo de la diagonal recibieron menosen fondo s de donantes para la lucha contra el sida que lo que gastaron de sus propios recursos. Los 26 países por arriba de la diagonal, más otros 16 que indicaron no haber gastado dinero alguno de sus propios recursos contra el sida y que no se incluyen en la figura, recibieron más dinero de donantes que el que gastaron por medio de sus programas nacionales contra el sida. Por consiguiente, aproximadamente en 75% de los países en de- sarrollo los fondos aportados por donantes para el sida superaron las asignaciones del propio país en ese lapso particular. El análisis anterior sugiere que, a pesar de que las asignaciones provenientes de donantes para el sida no son lo suficientemente gran- des para superar al sistema nacional de atención de salud en casi to- dos los países en desarrollo, las sumas asignadas son relativamente grandes en comparación con el gasto nacional contra el mismo pro- blema y quizá en comparación con las erogaciones internacionales corrientes hechas para combatir cualquier otra enfermedad. Es posi- ble que solo la campaña internacional para errad icar la viruela en el decenio de 1970 haya sido beneficiada con una preponderancia tan grande de los fondos de donantes. Sin embargo, la magnitud de am- bos tipos de financiamiento varía enormemente de un país a otro. La sección siguiente busca explicar esta variación. Los donantes tienen preferencia por los países de ingresos más bajos que sufren epidemias de mayor magnitud Como se expuso en el capítulo 3, la gravedad de la epidemia y la disponibilidad de recursos deben ser los dos determinantes priorita- rios del grado de intervenciones contra el VIH/sida en un país en 306 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA desarrollo. Más aún, el tamaño absoluto de la población de un país será el factor que rija la escala de las actividades y, en consecuencia, de los gastos. ¿En qué forma varían los gastos de un país a otro, con arreglo a va- riables como la frecuencia de infección, el producto interno bruto (PIB) per cápita y el tamaño de la población? Para no contar dos ve- ces a las personas infectadas por el VIH, el análisis siguiente subdivi- de la población en dos componentes: el número de individuos infectados y el de los no infectados. A continuación, analiza su in- fluencia por separado y la del PIB per cápita en el monto global de los gastos nacionales e internacionales para hacer frente al sida en un país en particular. Las tres variables pueden explicar más de 60% de los patrones de un país a otro respecto de las erogaciones en el sida provenientes del propio país. El análisis se concentra en el número de individuos infectados y en el PIB per cápita para entender la forma en que estas dos variables modifican las asignaciones nacionales e in- ternacionales para hacer frente al sida. No es de extrañar que los encargados de la toma de decisiones en el propio país y a nivel internacional adopten medidas basadas en la gra- vedad de la epidemia del sida. La figura 5.2 presenta la relación entre el número de personas infectadas por el VIH en el país y la magnitud de los gastos nacionales e internacionales contra la enfermedad en un país particular, después de hacer ajustes de control respecto del núme- ro de personas no infectadas y del PIB per cápira. Las relaciones son positivas (y estadísticamente significativas) en los dos casos, pero los donantes internacionales reaccionaron en grado mucho mayor al nú- mero de individuos infectados por el VIH que los gobiernos naciona- les. Por cada incremento de 10% en el número de individuos infecta- dos por el virus (después de hacer ajustes para controlar los demás factores), aumentaron 6% las erogaciones internacionales en el país, en tanto que los gastos de tipo nacional aumentaron solo 2%. Es razo- nable que los gobiernos respondan ante la presencia de la infección por el VIH con un incremento en la inversión para programas tanto de prevención como de curación, pero cabe esperar que los gobiernos que consideran a la epidemia como un problema urgente adopten con mayordecisión medidas contra las infecciones por el VIH en compa- ración con los donantes internacionales, y no menos que ellos. Una explicación posible de la débil reacción de los gobiernos nacio- nales en la asignación de fondos contra la epidemia sería la posibilidad HAC ER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA AC CI ÓN PÚBLI CA ANT E UNA E PI D EM IA MUNDIAL Figura 5.2 Relación entreel número depersonas infectadas porel VIH enunpaís (en millones) y la magnitud delosgastos nacionales e internacionales enel sida Gastos nacionales en el sida Gastos internacionales en el sida (millones de dólares de 1992) (millones de dólares de 1992) 100 100 .. 10 10 ... . 1,0 1,0 . .. Losgastos de donantes ... 0,1 0,1 ..- internacionales guardan mayor relación conel número de personas .. 0,01 0,01 infectadas por el VIH en un país , : particularquelosdelosgobiernos nacionales. 0,001 0,001 0,0001 0,001 0,01 0,1 1,0 0,0001 0,001 0,01 0,1 1,0 Número de personas infectadas por el VIH Número de personas infectadas por el VIH (millones) (millones) Nota: En los datos de cada país incluidos en los gráficos se han hecho ajustes de las influencias del PIB per cápira de cada país y del número de persona s no infectadas en su población . Consúlrese la nora II en el capítulo I. Fuentes:datos sobre gastos: cons ülrese la nota en la figura 5. l . Datos sobre infección por el VIH: consúlrese Pyne (documento informatíuo, 1996 ). de contar con el aporte de donantes internacionales. Si esto fuera cierto, cabría esperar que parte de la variación en los gastos naciona- les, después de hacer ajustes de control de las infecciones por el VIH y de las demás variables, se explicaría por la recepción de fondos de donantes. Sin embargo, como se observa en la figura 5.1, no existe una correlación estadísticamente significativa entre los fondos nacio- nales y los de donantes en un país particular. Además, tal hecho es verdadero aun cuando se corrijan factores como la influencia que tie- ne el PIB per cápita en las erogaciones nacionales, el número de indi- viduos infectados por el VIH yel de personas no infectadas." Aunque algunos gobiernos individuales sin duda toman sus decisiones sobre los niveles de financiamiento nacionales basándose en los medios mo- netarios que reciben del exterior, estos datos sugieren que tal situa- ción no se observa en el país promedio. Al analizar de nuevo el PIB per cápita (figura 5.3) se advierte en el gráfico izquierdo que los gastos nacionales dependen en grado sumo 308 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA Figura 5.3 Relación entre el PIB percápita y losgastos nacionales e internacionales enelsida Gastos nacionales en el sida Gastos internacionales en el sida (millonesde dólares de 1992) (millonesde dólares de 1992) 100 100 10 10 1,0 1,0 0,1 0,1 .. .. En el caso deunaepidemia de sida 0,01 0,01 deunamagnitud particular, los países conmayores recursos nacionales dedican másdineroa la enfermedad 0,001 0,001 y reciben menos aportes dedonantes. 100 316 1.000 3.162 10.000 100 316 1.000 3.162 10.000 PIS per cápita (dólares de 1992) PIS per cápita (dólares de 1992) Nota: En los daros de cada país incluidos en los gráficos se han hecho ajustes de las influencias del número de infecciones por el VIH en ese país y de la cifra de personas no infectadas en su población . Fuente: cons úlrese la nora en la figura 5.1. de! ingreso nacional: en e! caso de dos países con igual población y tamaño y e! mismo número de personas infectadas por e! VIH, e! que tiene un nivel de pobreza 10% mayor gasta 12% menos, aproxima- damente, en la epidemia de! sida; la concordancia con esa relación es muy precisa. Esta enorme sensibilidad a los niveles de ingresos podría explicarse como la reacción racional por parte de los encargados de tomar decisiones que cuentan con información detallada sobre el pe- ligro del sida y la función del sector público para hacer frente a la en- fermedad, pero que no están convencidos de que la intervención oficial pueda reducir la velocidad de la epidemia y están perfectamen- te conscientes de las otras necesidades y demandas que se imponen a los escasísimos recursos del sector público. Según esta interpretación, los encargados de las decisiones a nivel nacional consideran que los gastos en e! sida son un lujo, solo posible de realizar con niveles de ingresos más altos. Como otra posibilidad, quizá los encargados de las decisiones en países de escasos recursos cuenten con información menos completa respecto del sida que la disponible en otros países y encuentren mayores obstáculos debido a las actitudes conservadoras HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL de sus electores. Cualquiera de las dos interpretaciones sugiere que se necesita urgentemente la asistencia de donantes en los países de más bajos ingresos para fomentar actividades significativas a nivel nacio- nal contra el sida. Sin embargo, la última interpretación, reforzada por los comentarios sobre la economía política del sida en la sección final de este capítulo, es un argumento más de que los países de bajos ingresosdeben luchar para acrecentar sus esfuerzos a nivel nacional con- tra el sida para asegurar que laspersonas más expuestas a contraer y pro- pagar el VIH sean capaces de protegersea sí mismas ya sus semejantes. El gráfico de la derecha indica que el nivel de gastos hechos por donantes también depende de los ingresos del país receptor aunque en dirección contraria. Este sesgo de los donantes en favor de los paí- ses más pobres compensa en cierro grado las erogaciones nacionales mucho menores hechas en tales casos; los países más pobres reciben un poco más de fondos de donantes que los menos pobres, después de hacer correcciones del tamaño de la población y de la gravedad de la epidemia. Sin embargo, los aporres de donantes no compensan de! todo la reducción de las erogaciones a nivel nacional: el país que es 10% más pobre recibe solo 3% más de recursos de donantes. Más aún, a pesar de que la relación es estadísticamente significativa, la concordancia no es muy precisa. Por consiguiente, además del tama- ño de la población, la gravedad de la epidemia y e! PIE per cápita, in- fluyen otros factores en la asistencia internacional para los programas nacionales contra el sida." Si bien los donantes deben tomar en consi- deración muchas arras razones, los datos señalados sugieren que los donantes deben prestar mayor consideración al ingreso per cdpita, en comparación con lo que hicieron de 1991 a 1993, cuando decidieron la forma de asignar recursos para hacer frente al sida a nivel internacional, de modo que lospaíses de escasos ingresos con epidemias de grandes pro- porciones tengan la seguridad de recibir los recursos necesariospara las funciones básicasy esenciales de un programa contra el sida. El recuadro 5.1 hace una subdivisión detallada de los fondos des- tinados al sida según su origen en cuarro países y en e! estado brasile- ño de Sáo Paulo. Los datos detallados, provenientes de estudios informativos generales realizados para este informe, corroboran los pa- rrones examinados en párrafos anteriores (documento informativo, Shepard y colaboradores 1996). En primer lugar, varían enormemente las erogaciones en el sida hechas por donantes y las de origen nacional, 310 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SI DA Recuadro 5.1 Gastos en el sida del gobierno, del sector privado y de donantes en cinco países SH EPARD y COlABORADORES (1996) ANALIZARON erogaciones para fines preventivos e incitar la lle- e! nivel y e! origen de las erogaciones para e! gada de contribuciones de otras fuentes de finan - VIH/sida en Tanzanía, C óte d'Ivoi re, Tailandia , ciamiento. México y e! estado de Sao Paulo, Brasil.' El cuadro Las fracciones de los gastos públicos ded icadas de este recuadro muestre las cifras en dólares inter- al sida difieren de las erogaciones totales por dicha nacionales y e! porcentaje de inversión, según e! enfermedad en más de un punto porcentual sola- origen, para cada uno de los países. mente en Tanzanía y en Tailandia. En la primera Con excepción de México , e! financiamiento nación, la fracción global es mucho mayor debido público per cápita ha aumentado de manera cons- a las aportaciones sustanciales de donantes. En la tante con e! producto nacional bruto (PNB). Las segunda, la fracción global es menor porque e! ex- aportaciones de donantes, con mucho, constit u- tenso programa de prevención de Tailandia fun- yen la mayor fracción (85%) de los recursos en ciona predominantemente con fondos de! secto r T anzanía; en otros países no excede e! 12% de las público. erogaciones totales en e! sida. La importancia de! Las variaciones de la incidencia explican e! he- financiamiento de donantes trasciende su valor cho de que Tanzanía, que tiene la mayor inciden- pecuniario. En primer lugar, es independiente de cia del sida (14,3 casos por 100.000), tiene eroga- las presiones polí ticas internas, generadas por pa- ciones mod eradamente airas per cápira, a pesar de cientes y por prestadores de servicios de salud res- que su PNB per c ápita es e! más bajo ; en tanto que pecto de la posibilidad de contar con asistencia México, que tiene la más baja incidencia, también curativa, que podría darse a expensas de la preven- tiene erogaciones más bajas a pesar de que su PNB tiva. En segundo lugar, puede tener una acción ocupa e! segundo lugar. catalítica al demostrar la eficacia de las (contin úa en lapágina siguiente) Cuadro del recuadro 5.1 Gastos per cáplta causados por el sida según la fuente de financiamiento encuatro países y en el estado desao Paulo, Brasil (dó lares inte rnacionales de 1993-1995) Fuente Tanzanla Coted'Iuoire Tailandia México Sáo Paulo, Brasil Promedio Sector público 0,20 1,34 3,45 0,76 5,78 2,31 (Porcentaje) (5) (42) (72) (52) (67) (48) Sector privado 0,35 1,69 0,76 0,70 2,65 1,23 (Porcentaje) (10) (53) (16) (47) (31) (31) Donantes 3,12 0,16 0,56 0,02 0,26 0,82 (Porcentaje) (85) (5) (12) (1) (3) (2 I) Total 3,68 3,18 4,76 1,48 8,69 4,36 Nora: Las columnas se dispusieron de izquierda a derecha, del PIB más bajo al másalto. Fuent e: documento injimn(ttil'o, Shepard y colaboradores 1996. HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION P ÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Recuadro 5.1 {continuación} Por último, existen factores políticos importan- nistro, también ha recibido apoyo para el progra- tes, tanto dentro de las fronteras de cada paíscomo ma nacional. en la comunidad de donantes. En Tanzanía, los ideales igualitarios y la administración relativamen- IEnel lapso comprendido por el estudio. los datos sobre los te honesta desde hace mucho se han ganado el res- gastOS en el sida hechos en el Brasil solo fue posib le obtenerlos peto de la comunidad de donantes internacionales para el estado de Sao Paulo . Con una población de 33 millo- nes en 1991. dicho ~tado es mayor que dos de los cinco paises y han permitido que dicho país recibaapoyo inter- del estudio (Tanzanía y COte d'Ivoire), En él se han producido nacional en sus esfuerzos para controlar el sida. La 54% de todos los casos notificados de sida en el Brasil. razón actitud abierta y franca de Tailandia para ocuparse por la que la situación de dicho estado respecto de la enferme- dad. según expertos. refleja la realidad de las erogaciones con - del sida por medio de un Grupo Especial Nacional tra el sida en todo el país. Los datos de índole económica y de contra la enfermedad, dirigido por el primer mi- erogaciones fueron deducidos de estadísticas nacionales. incluso dentro de la muestra pequeña que abarcó cinco países: los gastos nacionales en el sida realizados por los gobiernos variaron de solo 5% en Tanzanía a 72% en T ailandia. En segundo lugar, los do - nantes se inclinan claramente por los países de más escasos recursos y no por los de mayores ingresos, en tanto que las erogaciones gu- bernamentales nacionales en el sida gua rdan una relación positiva con los ingresos. Por último, el volumen pequeño de los gastos en e! sida en Méx ico refleja la tendencia, ya expuesta, de que el nivel de desembolsos tiene relación con el número de personas infectadas por e! VIH. El financiamiento bilateral y multilateral y la etapa en que se encuentra la epidemia ·L os DONANTES BILATERALES Y LAS ORGANIZACIONES multilaterales han emprendido acciones en grado dife- , rente contra la epidemia? La figura 5.4 indica la asigna- cion de US$ 1.200 millones, aproximadamente, en fondos de donantes, registrada en la base de datos de financiamientos de! PMS en el período 1991 -1993, según e! tipo de donante y la etapa de propagación de la epidemia en el país receptor." Los donantes 312 ESFU ERZO S CO NJ U N TO S PARA H AC ER FRE NTE A L SIDA Figura 5.4 Intervenciones contra elVlWsida financiadas pordonantes en países en desarrollo, en el período 1991-1993, según eltipo de donante y la etapa de laepidemia Gastos en millones de dólares 400 · Incipiente 350 [!] Concentrada 315.7 · Generalizada 300 liISe desconoce 250 Los donantes bilaterales dedicaron la 200 porción mayor desus aportaciones 150 para el sida a países con epidemias generalizadas; las instituciones 100 multilaterales canalizaron susfondos 50 hacia países donde laepidemia aún o estaba enla etapa concentrada. Organizaciones Organizaciones bilaterales multilaterales Fuente: base de datos de gaslos del PMS según el análisis de Pyne (documento informativo. 1997. cuadro 8). bilaterales destinaron la mayor parte de su asistencia contra e! sida ($3 16 millones, o 63%) a países que están en una etapa generalizada de la epidemia, en tanto que las organizaciones multilaterales asigna- ron la mayor parte de su asistencia ($379 millones, o 62%) a países con la epidemia en la fase concentrada. Las ONG internacionales (no se incluyen en la figura) aportaron solo una parte pequeña de los fon- dos totales incluidos en la base de datos; los $16,4 millones que se dieron se dividieron casi por igual entre países con epidemia concen- trada y países con epidemia generalizada. La diferencia entre los patrones de financiamiento de los donan- tes bilaterales y de las organizaciones multilaterales puede haber sido solo temporaria y quizá se debió en parte a dos grandes préstamos de! Banco Mundial hechos a la Indi a y al Brasil en ese lapso, países que ten ían epidemias concentradas. Sin embargo, e! perfil de asigna- ción plantea dudas respecto de la afirmación frecuente de que los países con nivel avanzado de la epidemia se toparán con la "fatiga" de los donantes bilaterales y quedarán obligados a recurrir a organi- zaciones multilaterales como las que aporten medios pecuniarios como último recurso. El patrón observado sugiere de hecho que los donantes bilaterales se preocupan particularmente por los países con e! mayor e! número 313 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA AC CION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL de casos. Esta actitud es congruente con dos enfoques de los motivos que mueven a los donantes bilaterales. Es posible que reaccionen de manera altruista ante el sufrimiento de poblaciones en países con epi- demias generalizadas; o tal vez consideren que sus propios intereses están en peligro en mayor grado en los países donde existe un gran número de personas infectadas. Sea cual sea su motivo, el enfoque de los donantes bilaterales en países con epidemias generalizadas ha ter- minado por generar una situación en que las organizaciones multilaterales son las que subvencionan a países con epidemias inci- pientes o concentradas. El resultado de esta división de las responsa- bilidades es que los países con epidemias incipientes o concentradas pagan mayores costos por el financiamiento externo para el sida que otros en los que está generalizada, pero ello no asegura que se dispon- ga de fondos para todas las naciones. También permite a los gobier- nos donantes canalizar de manera selectiva sus recursos a países con una epidemia de mayores proporciones, donde es más probable que sus representados sufraguen la mayor parte de los gastos. Las ONG extienden el alcance de los programas oficiales y de donantes Lograr la adopción de medidas con máxima eficacia en razón del costo contra la epidemia del VIH/sida exige la colaboración entre los gobiernos y las ONG con y sin fines de lucro. Sin embargo, la cola- boración con las ONG puede ser cara para los gobiernos. Estos últi- mos necesitan crear y aplicar pautas y métodos para asegurar que las relaciones de colaboración funcionen con una fricción mínima y be- neficios máximos. Muchas de las intervenciones de máxima prioridad exigen el sumi- nistro de servicios muy diferenciados y dirigidos a grupos pequeños y peculiares de clientes, como los trabajadores del sexo o los hogares pobres afectados por el sida. El suministro eficaz de servicios obliga a tener la capacidad de aprender de las necesidades cambiantes de una subpoblación específica y emprender a muy breve plazo medidas en respuesta a ellas. Dado que las necesidades de un grupo de clientes son distintas de las de otro, es probable que los costos unitarios au- menten y no disminuyan cuando la misma organización intenta su- ministrar servicios a varios grupos. En tal situación, el suministro de ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA servicios es menos caro si lo realizan muchas entidades pequeñas y no una sola grande, como sería alguna institución oficial. Cuando un servicio muy diferenciado posee los atributos de un bien público (como se señala en e! capítulo 1 en e! caso de muchos servicios para prevenir e! sida y mitigar su impacto), las comunidades locales suelen de manera espontánea establecer una ONG sin fines de lucro de tipo comunitario para suministrarlo, y le conceden financia- miento y trabajo de voluntarios (Weisbrod 1977, James 1982). Sin embargo, en muchos países en desarrollo innumerables comunidades locales no poseen la organización interna ni los recursos para estable- cer sus propias ONG, mientras que algunos cuentan con incentivos o recursos suficientes para subvencionar servicios cuyos beneficios se extienden más allá de sus fronteras. Por consiguiente, los gobiernos no pueden esperar que se creen de manera espontánea ONG solo para combatir la epidemia. Las ONG necesitan de! mandato público, la información técnica, e! financiamiento y la coordinación sectorial que pueden proporcionar los gobiernos, en tanto que estos últimos necesitan de las ONG por su diversidad, flexibilidad, posible eficacia en función de! costo y credibilidad por parte de personas marginadas. Al actuar en forma conjunta, las ONG y los gcbiernos podrán consti- tuir una fuerza formidable en la lucha contra e! VIH/sida. ¿En qué forma los gobiernos deben escoger a una ONG colabo- radora para brindar un servicio relacionado con e! sida? Las carac- terísticas de este tipo de servicios a menudo denotan e! tipo de ONG que quizá sea la más apropiada, pero en definitiva los go- biernos deben juzgar la capacidad de las ONG candidatas que par- ticipan en la competición por e! contrato de estos servicios espec íficos. Una vez que e! sector gubernamental ha identificado un servicio en relación con e! sida que es suministrado de manera insatisfactoria por e! mercado privado, debe plantearse si es posible: 1) especificar de maneraprecisa en un contrato escrito la cantidad y la calidad de! servi- cio por prestar, y 2) vigilar que secumpla el contrato. Es difícil especi- ficar un contrato de forma completa porque la calidad de! servicio depende de aspectos subjetivos de su suministro (por ejemplo, la amabilidad y e! esmero de una persona que proporciona atención en el hogar), o porque incluso son difíciles de medir los aspectos físicos de la prestación de! servicio (por ejemplo, detectar si los preservativos HACER FRENTE AL S I D A: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPID EMIA MUNDIAL que según los señalamientos se vendieron a las trabajadoras del sexo realmente llegaron a ellas, o fueron vendidos a farmacias que abaste- cen a la clase media). La supervisión puede ser difícil por razones téc- nicas (por ejemplo, la presencia de un representante oficial para observar la forma en que un miembro de la ONG enseña a prisione- ros y trabajadores del sexo podría estropear la empatía entre el educa- dor y los clientes), o es posible que el gobierno no cuente con personal suficiente, entrenado y motivado para vigilar un gran núme- ro de contratos hechos con ONG. Cuando es posible especificar con toda precisión el contrato y vigi- lar su cumplimiento, el gobierno puede escoger entre todas las ONG candidatas, incluidas las empresas con y sin fines de lucro, basándose exclusivamente en su calidad técnica para emprender la tarea. En esas circunstancias, la ganadora a menudo es una empresa con fines de lu- cro sin lazos directos con ninguna clientela de representados, ya que, en forma típica, tiene la capacidad de movilizar la mayor experiencia en el país, generar productos con arreglo a las normas internacionales de excelencia, cumplir con las pautas oficiales o de donantes en cuan- to a registros y estados de cuentas, llevar al mínimo costos e incre- mentar el capital para expandirse en la medida en que lo requiera el cumplimiento del contrato." Sin embargo, dado que de manera típica no tienen que satisfacer a otros grupos de ciudadanos, una empresa con fines de lucro disminuirá sus costos no solo mediante la elimina- ción de desperdicios, sino también al reducir la cantidad o la calidad de cualquier dimensión no supervisada de los servicios. Si es difícil especificar o vigilar el cumplimiento de un contrato de un servicio muy diferenciado, existen razones de gran peso para que el gobierno se incline por una ONG que posea sus propios grupos de representados con interés en la calidad de los servicios. A diferencia de una empresa con fines de lucro, que quizá desvíe recursos para lle- var al máximo los beneficios, una ONG sin fines de lucro tiene el in- centivo para desviar recursos a otros servicios que brinda o a tareas de promoción. De este modo, los gobiernos que consideran la delega- ción de tareas a una ONG como solución para su incapacidad de ejercer una supervisión completa, deben considerar la concordancia de los objetivos globales de la ONG con los intereses públicos. Diversos tipos de ONG sin fines de lucro se plantean diferentes objetivos globales. Las instituciones públicas de beneficencia de base ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA amplia tienen poblaciones grandes de representados, provenientes del público en general, y quizá por esta razón cuenten con objetivos que están de acuerdo con los intereses generales del público. Sin em- bargo, es probable que este tipo de instituciones públicas tengan me- nor credibilidad ante grupos de clientes que una organización compuesta por miembros de dicho grupo. Por esta razón, para esco- ger una ONG y asignarle un contrato específico, los gobiernos a ve- ces tienen que llegar a un término medio entre el grado en que concuerdan los objetivos de la organización con los del público en general, y la eficacia que tiene para satisfacer las necesidades de un grupo específico de clientes. La figura 5.5 indica la adecuación de cuatro tipos estilizados de ONG sin fines de lucro -grupos de clientes de interés común, clubes de servicio social, empresas sin fi- nes de lucro e instituciones privadas de beneficencia de base am- plia- en las dos dimensiones mencionadas. Las ONG de los cuatro tipos pueden ser nativas o constituir la sucursal afiliada local de al- guna organización internacional. Figura S.S Eficacia decuatro tipos La necesidad de encontrar términos medios se entiende mejor si se de ONG sin fines de lucro consideran los dos tipos de organizaciones en uno y otro extremos del Credibilidad ante los clientes espectro. En la medida en que la administración y la dotación de per- sonal de un grupo de clientes de interés común dependen del mismo grupo al que sirven y son seleccionados por él, este tipo de ONG ten- drá la máxima credibilidad ante sus usuarios. Más aún, dado que los · Grupos de interés común miembros del grupo perciben los servicios que el gobierno paga a la · Clubes de servicio social organización como prestaciones que redundan en sus intereses, los · Empresas sin fines propios clientes terminarán por vigilar muy de cerca su funciona- de lucro · Instituciones privadas miento y así disminuirán en gran medida los costos de vigilancia por de beneficencia parte del sector oficial. Por estas razones, los grupos de interés común Concordancia de los objetivos con pueden tener gran eficacia en función del costo en el suministro de las preferencias de las mayorias servicios muy diferenciados como, por ejemplo, el de asesoramiento a las trabajadoras del sexo por parte de las propias compañeras. Fuente : elaboración de los autores. Sin embargo, la facultad del gobierno para delegar a un grupo de interés común está limitada por el hecho de que a veces hay discre- Al escoger como colaboradora a una pancia entre los intereses y objetivos de dicho grupo y los del público ONG, elgobierno debe tratar de en general.' Por ejemplo, quizá no sea una idea adecuada subcontra- conciliar factores como lacredibilidad ante los clientes, por una parte, yla tar a un grupo de interés común integrado por trabajadoras del sexo consideración de la preferencia delas para la recopilación de datos sobre la proporción de sus miembros que mayorías yde sus propios objetivos y son Vll-l-positivas, dado que el grupo percibiría que la publicación de procedimientos, por laotra. 317 HACER FR ENTE AL S IDA: PRI ORIDAD ES D E LA AC CI ON PÚBLI CA ANTE UNA EPIDE M IA M UN D IAL las cifras resultantes iría en contra de sus mejores intereses. Además, es probable que algunos de los miembros de! grupo de interés común tengan objetivos socialmente inaceptables que podrían terminar sien- do subvencionados por los recursos gubernamentales. De este modo, la divergencia de objetivos entre e! grupo de interés común y e! go- bierno indica que un contrato de servicios con ese tipo de organiza- ción conllevará e! peligro de desviación de recursos para cubrir los propios objetivos de! grupo. Los intentos de solucionar este problema acrecentarán los costos de la vigilancia. Cada vez son más los ejemplos de grupos de interés común que al- canzan reconocimiento internacional y que reciben fondos de diver- sas naciones. Quizá los pioneros y mejor conocidos son W AMATA, de Tanzanía, y TASO, de Uganda. Las dos organizaciones, que fue- ron fundadas por parientas de personas con sida, comenzaron como grupos de autoayuda de tipo comunitario, que suministraban servi- cios básicos a domicilio a pacientes de sida confinados en sus hogares o en su lecho. Más adelante, con apoyo exterior, comenzaron a brin- dar consejo a otras personas infectadas por e! VIH , así como otros servicios. En e! otro extremo de! espectro, están las instituciones privadas de beneficencia de base amplia. Pueden ser religiosas o seculares, pero de manera típica representan a un número importante de miembros afiliados cotizanres. Por esa razón , sus integrantes repre- sentan una porción importante de roda e! público, que tienen la buena voluntad de contribuir de manera regular a causas benéficas. Salvo las divergencias de credos religiosos, los intereses de la mayor parte de los integrantes de estas instituciones tienden a coincidir en forma estrecha con los de! público en general. Sin embargo, las insti- tuciones privadas de beneficencia tal vez no tengan credibilidad den- tro de todas las subpoblaciones a las que intenta e! gobierno llegar con su mensaje y, por esta razón , es probable que sean menos efi- cientes para proporcion arles servicios. Un ejemplo de institución de beneficencia de base amplia sería la Sociedad Tailandesa de la Cruz Roja, que organizó su primer grupo de apoyo para pacientes afecta- dos por e! VIH/sida y sus famili as en 1991, Yqu e más tarde acumu- ló la experiencia suficiente para abordar a las trabajado ras sexuales. El primer grupo de apoyo constituyó un ejemplo de enorme in- fluenci a que impulsó a la Cruz Roja y otras clases de ONG a crear 318 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA SO grupos de ese tipo a mediados de 1996 (Phoolcharoen y Phongphit 1996). Los otros dos tipos de ONG sin fines de lucro quedan en un pun- to medio entre los grupos de interés común y las grandes institucio- nes privadas de beneficencia. Los clubes de servicio social son organizaciones filantrópicas locales compuestas, de modo típico, por miembros de clase media y alta que en forma voluntaria aportan su tiempo para la mejoría de su comunidad. Sus representados directos, de los cuales son responsables primarios, son el grupo de iguales en la propia comunidad. Los clubes de servicio social pueden despertar confianza en grupos de usuarios, porque quienes suministran los ser- vicios viven en la misma comunidad que los clientes y aportan su tiempo de manera voluntaria. Los miembros de los clubes de servicio social poseen capacidad y educación, de modo que pueden acrecentar la utilidad de la ONG como una organización de servicios. Aunque los intereses de un típico club de servicio social son semejantes a los de las élites sociales de la localidad, quizá no sean exactamente iguales a los del gobierno o a los del público en general. Por ejemplo, un club de servicio social de una ONG que suministraba información sobre el sida a conductores de camiones en Labore, Pakistán, mencio- nó una sola fuente de infección posible: transfusiones de sangre ("Signs ofChange..." 1996). Las empresas sin fines de lucro constituyen la mayor parte de las ONG en casi todos los países. La diferencia entre una organización no lucrativa y otra lucrativa varía de un país a otro y depende de las leyes fiscales de cada uno y de la fuerza con que se las hace cumplir. Las organizaciones sin fines de lucro más complejas se asemejan a las lucrativas en que pueden acumular la máxima experiencia a nivel na- cional y cumplir en forma satisfactoria con las normas internaciona- les. Sin embargo, las organizaciones sin fines de lucro pueden, con mayor facilidad y legitimidad que las lucrativas, reclutar a una gran población de representados, recabar de manera independiente fondos y definir su propio temario de objetivos. No obstante, en forma típi- ca, la organización sin fines de lucro tiene como elementos limirantes una población de representados mucho menor, que tal vez esté com- puesta solamente de los miembros de su junta de directores y de sus contactos inmediatos. La proliferación acelerada de empresas sin fines de lucro observada en varios países, en reacción al gran número de HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL contratos de servicio, sugiere que existe como mínimo cierto grado de motivación lucrativa. Por ejemplo, en los cuatro años que siguie- ron a la promulgación por parte del gobierno brasileño de un progra- ma de subsidios para servicios relacionados con el sida, el número de ONG registradas en el Ministerio de Salud aumentó de 120 a 480. En 1996, un informe de evaluación, que comparó el desempeño del primer grupo de ONG con el de las últimas, señaló un cambio hacia una estructura organizativa más consolidada y formal, una dependen- cia mayor de fondos oficiales y una orientación más precisa en el su- ministro de servicios, a expensas de la protección del público. Estos cambios sugieren que, en el Brasil, el perfil de una ONG promedio que actúa en la lucha contra el sida se acerca más al de una empresa sin fines de lucro que al de un grupo de interés común (que de mane- ra típica tendría una organización menos formal) o al de una institu- ción de beneficencia de base amplia (que dependería menos del financiamiento gubernamental). Por cierto, una ONG puede poseer las características de varios ti- pos estilizados y algunas tienen objetivos que concuerdan muy de cerca con los intereses públicos y al mismo tiempo tienen enorme credibilidad entre sus usuarios. El recuadro 5.2 describe un programa de ese tipo en Sonagachi, una de las "zonas rojas" más grandes en Calcuta, India. El programa combina las características de una em- presa sin fines de lucro y de un club de servicio social. ¿Qué consecuencias positivas o negativas ha tenido la delegación en una ONG, por parte de los gobiernos, del suministro de servicios para prevenir el sida o mitigar sus efectos? Un programa de Burkina Faso, uno de los cuatro países de África Occidental con epidemia ge- neralizada, constituye un ejemplo de la forma en que la colaboración concertada entre el gobierno y las ONG puede ampliar el alcance de las medidas para prevenir el sida y mitigar sus efectos, y así lograr una calidad y un acceso mayores que si cada elemento trabajara se- paradamente (Van der Gaag 1995). El proyecto, respaldado por el Banco Mundial, intenta acrecentar el uso de preservativos y otras medidas anticonceptivas, y modificar los comportamientos que faci- litan la propagación de las ETS. El gobierno y las ONG comparten la responsabilidad y los costos. Las funciones oficiales incluyen dar suministros a precios subsidiados, emprender una campaña nacional en los medios de comunicación para fomentar la compra de preser- vativos, y enseñar a los curanderos tradicionales a preparar recetas, 320 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA Recuadro 5.2 Medidas para ayudar a las trabajadoras del sexo de Calcuta a evitar el sida EN 1992 EL GOBIERNO DE LA INDIA, LOS DONAN- tasa de ETS entre las trabajadoras del sexo en tes internacionales, tres ONG locales y las trabaja- Sonagachi y, como dato destacable , la prevalencia doras del sexo en Sonagachi, una de las "zonas de! VIH entre e!las ha persistido en un nivel me- rojas" más grandes de Calcuta, se reunieron para nor de 1,5%. emprender un Programa de Intervención sobre Gran pane de los buenos resultados de! progra- ETSNIH, con resultados extraordinariamente sa- ma son atribuibles a las trabajadoras del sexo que se tisfactorios. Conocido como SHIP, el programa transformaron en educadoras de sus compañeras, entrenó a las trabajadoras del sexo como educado- porque las demás confían en su defensa de las modi- ras de sus propias compañeras y les transmitió co- ficaciones de comportamiento. Más aún, su desem- nocimientos respecto de las ETS y del empleo de peño en el programa ha dado lugar al reconoci- preservativos, así como habilidades para negociar el miento de la comunidad, el autorrespeto y la uso de preservativos de modo de convencer a sus dignidad, lo que estimuló a otras trabajadoras del clientes para que los usen sin el apoyo de alcahue- sexo a ser educadoras de sus compañeras y permitió tes ni de propietarios de burdeles. que continúe con toda seguridad el programa. Los buenos resultados de esta intervención se ad- El SHIP se ha ampliado a otros cuatro distritos vienen en algunos indicadores. El número de pre- con comercio sexual en Calcuta: en 1997 se notifi- servativos distribuidos a través del programa cada có que abarcaría zonas donde se encuentran más de mes aumentó de 1.500 al comenzar e! programa a 80% de las trabajadoras del sexo en dicha ciudad. 65.000 al finalizar en 1995. También ha disminui- do en forma significativa e! número de abonos y la Fuente: Singh 1995. diagnosticar ET5 Yenviar a pacientes a clínicas de asistencia sanita- ria. Las ONG, constituidas por empresas con y sin fines de lucro, se ocuparán preferentemente del tratamiento de las ET5 y también brindarán entrenamiento a los curanderos tradicionales. Las ONG y las clínicas públicas suministrarán gratuitamente preservativos a per- sonas que siguen un comportamiento de alto riesgo. El gobierno también ha brindado aliento y acceso para que las ONG obtengan subvenciones que les permitan ofrecer servicios adicionales. Este tipo de colaboración ha sentado las bases de una mejor coordinación en el futuro entre los dos participantes y ha creado una atmósfera y un en- torno de confianza. Es probable que el concurso anual para conceder subvenciones de servicio, en el Brasil, constituya el intento de mayor magnitud y más complejo para subcontrarar los servicios de una ONG para actuar 321 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL contra el sida. Por medio de un préstamo del Banco Mundial, este programa asignó recursos a los cuatro tipos de ONG sin fines de lu- cro, incluidos grupos de interés común, como una asociación de travestidos en Rio de janeiro, y empresas no lucrativas, como un cen- tro de investigación afiliado a una universidad en Sao Paulo. Los clientes han incluido niños, hemofílicos, embarazadas, feministas, travestidos, prostitutas, consumidores de drogas, prisioneros, camio- neros y hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. Los concursos para las subvenciones son controlados en forma central por una oficina de enlace de una ONG adscrita al Ministerio de Sa- lud en Brasilia, pero los organismos estatales, municipales y federales aportan fondos complementarios y colaboran de manera activa en la ejecución de los programas subvencionados. En una evaluación re- ciente del programa, al parecer solamente 7% de las 111 ONG sub- vencionadas no alcanzaron sus objetivos planeados y solo 2% tuvieron graves dificultades para establecer contacto y abordar a las poblaciones seleccionadas. Los mecanismos de control financiero uti- lizados por la oficina de enlace, que incluyen una visita anual a cada grupo subvencionado y una auditoría de sus estados de cuenta, ha identificado graves deficiencias administrativas en menos de 1% de los proyectos. Si bien la oficina de enlace desempeña una función nueva y cara para el Ministerio de Salud, en los cuatro años de su existencia ha facilitado la financiación de 308 proyectos y erogado un total de US$ 14 millones. Aunque no se evaluó el impacto total de sus actividades en las tasas de infección por el VlH en el Brasil, es no- torio que ningún organismo oficial hubiera podido desempeñar de manera directa tantas actividades heterogéneas y con orientaciones es- pecíficas con los recursos mencionados. Por desgracia, hasta donde sabemos, no se ha hecho un estudio sis- temático que compare las ventajas de otros procedimientos oficiales para evaluar las proposiciones de las ONG para un contrato de pres- tación de servicios contra el ataque del sida; tampoco sabemos de es- tudio alguno que compare medios para que los gobiernos vigilen el funcionamiento de las ONG bajo un contrato (National Research Council 1996, apéndice del capítulo 6). Un punto de partida de esta investigación consistiría en comparar toda la experiencia acumulada en la contratación reciente de servicios en el Brasil, Burkina Faso y Tailandia. La disponibilidad de un conjunto de métodos normativos, 322 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA transparentes y reconocidos internacionalmente para que los gobier- nos utilicen al delegar el suministro de servicios a una ONG, podría facilitar en gran medida la colaboración entre los círculos oficiales y dichas organizaciones, y llevar al mínimo las frustraciones de todos los participantes. Los donantes en la lucha contra el sida, las ONG, los encargados oficiales de formular políticas y toda la comunidad sa- nitaria internacional se beneficiarían de los estudios sobre el costo y la eficacia de otros procedimientos para identificar de manera eficaz a las ONG como proveedoras de servicios y también para vigilar en forma sistemática su desempeño. Estos estudios son solo un ejemplo de un bien público internacio- nal de necesidad urgente, que es el tema de la sección siguiente. ¿Quién invertirá en conocimientos y tecnología? E L APOYO DE DONANTES PARA PROGRAMAS NACIONALES CON- tra el sida es importante y, en una epidemia incipiente, a me- nudo casi indispensable; sin embargo, existen otras activida- des cruciales en las que los donantes tienen una ventaja comparativa mayor y un mandato más nítido desde la perspectiva de la economía pública. Dado que los beneficios de los programas de prevención los recibe fundamentalmente la propia población de un país, salvo los gobiernos de los países más pobres, todos pueden y deben financiar una porción importante de tales costos. A diferencia de ello, los do- nantes están en una posición singular para movilizar el apoyo inter- nacional para crear y difundir conocimientos y tecnología transferible de un país a otro. Esta sección se ocupa en primer término de las me- didas organizativas y de las contribuciones financieras de donantes bilaterales y organizaciones multilaterales realizadas al inicio de la epidemia. A continuación, se ocupa de explicar por qué hay que con- siderar a los conocimientos y a la tecnología como bienes públicos in- ternacionales que solo la comunidad de donantes podría suministrar. Por último, examina la necesidad de tipos específicos de ambos bie- nes, que incluyen una vacuna, e innovaciones organizativas para ob- tener al máximo la energía creadora y los recursos de las empresas privadas. HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Evolución de las políticas de los donantes El primer caso de sida diagnosticado ocurrió en 1981, pero solo muchos años después en ese decenio se manifestó una respuesta inter- nacional y nacional sistemática contra la epidemia. En muchas partes del planeta, las ONG fueron algunas de las primeras organizaciones que brindaron atención y servicio de prevención para individuos y comunidades afectados por la epidemia (Mann y Taranrola 1996; do- cumento informativo, Pyne 1997; Sittitrai 1994). Las medidas cada vez mayores, aunque limitadas relativamente, de la OMS en los pri- meros años quizá se debieron a la resistencia opuesta por muchos Es- tados Miembros a ocuparse del problema del VIH/sida (Panos Institute 1989). El establecimiento del Programa Mundial sobre el Sida (PMS) de la OMS, en 1987, fue útil para dar impulso a los in- tentos mundiales para prevenir la epidemia y mitigar sus efectos; ese mismo año, la Asamblea General de las Naciones Unidas emitió una resolución que instaba a sus propios organismos y a otros miembros de la misma organización a emprender actividades individuales con- tra el VIH/sida (Mann y Tarantola 1996). En los primeros años, el PMS se ocupó de ayudar a gobiernos na- cionales a plantear estrategias para frenar la propagación de la epide- mia. El año en que se fundó el PMS, 170 países solicitaron asistencia; en 1989, el Programa había enviado ayuda a 151 países para estable- cer programas nacionales contra el sida, a 102 países para elaborar planes a corto plazo (6 a 12 meses) ya 30 países a hacer planes a me- diano plazo (3 a 5 años) (Panas Institute 1989). Prácticamente todos los países del planeta tienen en la actualidad programas nacionales contra el sida, en gran medida como consecuencia de los esfuerzos prodigiosos del PMS; muchos de los programas se establecieron entre 1985 y 1990. Mientras tanto, en respuesta a la Resolución de la Asamblea Gene- ral de las Naciones Unidas, el PNUD, el UNICEF, el FNUAP Yla UNESCO elaboraron un documento de estrategias conjuntas contra el VIH/sida que especificaba los recursos y la dotación de personal que cada uno aportaría para combatir la epidemia. El PNUD desem- peñó el papel más importante al destinar 2,1% de todos sus recursos y 0,43% del personal global de la organización (Garbus 1996, citado en documento informativo, Pyne 1997). Otras organizaciones 324 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA multilaterales también emprendieron programas sobre el sida. En 1987, la Unión Europea estableció el Grupo Especial sobre el Sida para financiar programas destinados a combatir la enfermedad en los países en desarrollo. El Banco Mundial, que autorizó su primer préstamo exclusivamente para luchar contra el sida en 1986, ha fi- nanciado 61 proyectos en 41 países, con una participación total de US$ 632 millones para finales de 1996, que lo vuelven el organismo que aportó más fondos para hacer frente al VIH/sida (documento in- formativo, Dayton 1996; World Bank 1996a). A finales del decenio de 1980, los países donantes con mayores recursos, además de hacer contribuciones al PMS y brindar apoyo por medio de otras organizaciones multilaterales, también empren- dieron sus propios programas bilaterales contra el VIH/sida. En 1993, el de mayor magnitud era el programa estadounidense; ini- ciado en 1988, comprende el Proyecto de Control y Prevención del Sida (AIDSCAP), así como otras actividades iniciadas y sub- vencionadas por misiones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).8 Otros países que tie- nen grandes programas bilaterales sobre el sida son: Canadá y No- ruega (iniciados en 1987) ; Alemania, Dinamarca, Países Bajos, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y Suecia (I988); Japón (I989); Bélgica y Francia (1990); Australia (I991), y Suiza (I993). El cuadro 5.2 señala las cantidades totales erogadas en 1993 por 12 de los principales países donantes. Bajo la dirección del PMS se han formulado muchos planes na- cionales e iniciado intervenciones contra el sida, y muchos dirigentes nacionales se han vuelto conscientes de la gravedad de la epidemia. Por primera vez, los mayores responsables de elaborar políticas trata- ron el problema del comportamiento sexual de alto riesgo, así como las medidas que deben asumir en estos casos los gobiernos. Sin em- bargo, la epidemia continuó expandiéndose. En los comienzos del decenio de 1990, un grupo de Estados Miembros, en particular los gobiernos donantes que aportaban fondos para el PMS, se preocupa- ron porque, como parte de la OMS, el Programa no tenía suficiente mandato para coordinar los esfuerzos cada vez más amplios contra la epidemia en todo el sistema de las Naciones Unidas. La comunidad de donantes advirtió que el PMS no podía impedir que los donantes compitieran en forma intensa entre sí, en vez de colaborar en un 325 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACC IÓN PÚBLICA ANTE UNA EP IDEM IA MUNDIAL Cuadro 5.2 Gastos internacionales en elsida a través de la canalización bilateral ymultilateral, según los mayores países donantes en 1993 ylainmigración neta en 1992 (millones de dólares, salvo otra indicación) Inmigración neta País Bilateral Multilateral Ambas Total (en millares) Estados Unidos 82,0 34,0 1,0 117,0 793 Francia 18,5 1,4 0,1 20,0 86 Reino Unido 7,8 8,4 n.a. 16,2 147 Alemania 7,8 0,9 4,1 12,8 788 Canadá 8,2 3,1 0,3 11,6 195 Suecia 3,7 5,1 1,0 9,8 20 Noruega 4,6 2,5 2,3 9,4 !O Dinamarca 2,1 2,7 4,1 8,9 12 Australia 7,1 0,5 0,3 7,9 48 Países Bajos 2,7 2,4 0,9 6,1 43 Japón 1,0 4,5 n.a. 5,5 48 Luxemburgo 1,0 0,3 n.a. 1,2 6 Total de 12 donantes 146,4 65,9 14,1 226,3 2.196 n.a. No aplicable. Nota: Los totales de subvenciones excluyeron la fracción de las contribuciones nacionales destinadas al sida por organismos de préstamos multilaterales. Fuentes: Laws 1996, cuadro 35.1, y OECD 1995, cuadro I.I, p. 24. plan de acción concertado mutuamente, y terminaron por pensar que era necesario crear una institución internacional especializada, con un mandato explícito para coordinar las tareas de otras organi- zaciones de las Naciones Uni das a nivel nacional. Como consecue n- cia, trabajaro n con el PNUD, el Banco Mundial y otros organismos multilaterales para crear un nuevo programa de las Naciones Unidas para fines especiales destinado solamente a combatir el sida. El Pro- grama Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH /sida (ONUSIDA) inició oficialmente sus operaciones el 1 de enero de 1996. Tiene su oficina central en Ginebra y actúa en íntima colabo- ración con seis organizaciones copatrocinadoras: OMS, PNUD, UNICEF, FNUAP, UNESCO y el Banco Mundial. Está dirigido por una Junta Coordinadora del Programa OCP) de 22 Estados ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA Miembros y seis coparrocinadores y, por primera vez en e! sistema de las Naciones Unidas, cinco representantes rotatorios sin voto pro- venientes de ÜNG. La JCP ha asignado cuatro funcio nes al ONUSIDA: en primer término, formulación depolíticas e investigación, que comprenden una porción mayor de las actividades de dicho organismo, en compara- ción con las que se encargaba al PMS; en segundo lugar, a semejanza de este último en la etapa anterior, e! ONUSIDA debe asumir la di- rección entre las organizaciones de las Naciones Unidas para brindar apoyo técnico a los programas nacionales contra e! sida de todo e! mundo; en tercer término, e! programa tiene la tarea más formal de promover acciones para prevenir e! VIH/sida y mitigar sus efectos, que correspondía al PMS, y por último, e! ONUSIDA tiene la difícil tarea de coordinar a sus copatrocinadores y a las demás instituciones de las Naciones Unidas. En esta última función , puede ocuparse de las necesidades que se describen en la sección siguiente, al servir como un foro en e! cual los donantes multilaterales y bilaterales acuerden donar más medios para la investigación, la prevención y e! control de! sida de los que suministrarían en otra situación. En la me- dida en que la colaboración con otros donantes a nivel nacional en- traña un gran incremento de los costos para cada uno de ellos y los priva de la posibilidad de exigir un crédito exclusivo para apoyar al gobierno en una actividad específica, son pocos los incentivos para dicha colaboración. Dado que e! ONUSIDA no tiene la fuerza para imponer la colaboración de sus copatrocinadoras multilaterales, y mucho menos de las bilaterales, e! futuro de esta forma de colabora- ción se basa en la buena voluntad de! personal de las instituciones do- nantes que trabajan a nivel nacional, quizá reforzada por la insistencia de! gobierno de cada país.? Los donantes deben invertir más en bienes públicos internacionales Un factor que explicaría la asistencia internacional para que los países en desarrollo luchen contra la epidemia de! sida es e! altruismo. De la misma forma que las hambrunas y las inundaciones de países remotos pueden estimular la llegada de asistencia generosa por parte de los países más acomodados, los problemas que ocasionan las enfer- medades en países de ingresos bajos han sido e! punto de partida para HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Figura 5.6 Muertes deadultos por que los gobiernos y los organismos privados hagan contribuciones ge- el VIH y otrasenfennedades nerosas. infecciosas eneconomías de Sin embargo, en el caso de una enfermedad infecciosa que ni si- mercado constituidas, en 1990y calculadas para el año2020 quiera la tecnología médica más compleja ha logrado curar, a seme- janza de la tuberculosis farmacorresistente, la enfermedad por e! virus Cifra anual de muertes (millares) 100 -,-----------, de Ebola o e! VIH, e! hecho de ayudar a los países más pobres a com- IlIVIH batir la enfermedad redunda en los propios intereses de los de mayo- 80-+------ res ingresos. En el capítulo 1 se planteó que e! gobierno tiene una función imperiosa en la prevención y e! control de enfermedades in- 60 fecciosas. La figura 5.6 ilustra que en países industrializados, según cálculos, e! VIH causó 65% de las muertes de adultos por enfermeda- 40 des infecciosas en 1990 y, salvo que los nuevos antirretrovirales sean eficaces, se puedan conseguir ampliamente y su precio sea asequible, 20 se estima que causaría más de 96% de las muertes de ese origen en e! año 2020jlO esta cifra es mucho mayor que la fracción con que con- O 1990 2020 tribuye e! VIH a las muertes por enfermedades infecciosas en países Fuente: Murray y Lopez 1996. en desarrollo (véasee! capítulo 1). La importancia actual y la magnitud futura de la contribución de! Lainfección por el VIH constituye la VIH a la carga de morbilidad de cuadros infecciosos dentro de las fron- causa principal de muerteen adultos teras de los países industrializados constituyen dos razones para que por enfermedades infecciosas en ellos destinen dinero a la lucha contra e! VIH en los países de bajos in- países industrializados, perola cifra gresos. En primer lugar, podrían aplicar en su propio país todas las en- dedefunciones de ese origenpuede duplicarse parael año2020, salvo señanzas obtenidas de los métodos para frenar el avance de la epidemia, quesedisponga de tratamientos sea por modificaciones de comportamiento o por progresos tecnológi- nuevos, eficaces y de fácil acceso cos. En segundo lugar, dado que e! VIH es infectante y los países más paralas mayorías. acomodados intercambian miles de turistas y atraen otros miles de migrantes legales e ilegales a sus confines cada año, la disminución de la prevalencia de! virus en los países más pobres tendría como efecto se- cundario proteger a los ciudadanos de los de mayores ingresos. Las pruebas acumuladas sugieren que algunos países están ya conscientes de estos problemas y conocen estos argumentos: las cinco naciones que aportan la fracción mayor de dinero para las medidas mundiales contra e! sida son también las que reciben e! mayor número de migrantes. En e! supuesto de que e! interés propio sea por lo menos una parte de la fundamentación para las contribuciones de los países de mayores ingresos destinadas a la prevención del sida en los países en desarrollo: ¿serásuficiente para generar las erogaciones óptimas globalmente en el control del sida en los países en desarrollo? Hay que recordar los co- mentarios de! capítulo 1 sobre la dificultad de coordinar las contribu- ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA ciones para e! combate de los mosquitos por parte de todas las perso- nas que viven en regiones infestadas. En efecto, una vez desaparecidos los mosquitos, incluso las personas que no contribuyeron para su erra- dicación obtendrán beneficios. En la medida en que cada individuo espera aprovecharse gratuitamente de! esfuerzo de los otros, cada uno no aporta la cantidad que estaría dispuesto a dar para acabar con la in- festación de mosquitos. Esta situación de "aprovechamiento" podría impedir que los países donantes efectuaran donaciones voluntarias, por más que tanto los esfuerzos para combatir e! sida en los países en desarrollo como la superación de la epidemia resultarían valiosos para ellos. En este caso, surgiría a nivel internacional e! problema de los que sacan ventaja sin hacer la contribución correspondiente y, por tal razón, habría que considerar a todo intento de lucha contra e! sida como un bien público internacional. Otro bien respecto de! cual es fácil "aprovecharse" es la nueva in- formación técnica, como la generada por investigaciones médicas de vanguardia en e! tratamiento de! sida y de las enfermedades oportu- nistas, las vacunas contra e! sida o, en la medida en que los resulta- dos son transferibles de un país a otro, por investigaciones operativas sobre e! mejor método de comercializar los preservativos de modo que resulten accesibles para las personas más expuestas a contraer y propagar e! VIH. En forma típica, la solución de los problemas de bienes públicos locales o nacionales es la intervención gubernamental. En e! nive!lo- cal redundaría en los intereses de todas las personas interesadas en apoyar a un gobierno que les impone impuestos y que los usa para lu- char contra los mosquitos y erradicar otras enfermedades infecciosas. Podría hacerse un planteamiento semejante para un gobierno interna- cional con la capacidad de imponer contribuciones a diversos países y de disponer de los ingresos para bienes públicos internacionales, como e! control de! VIH/sida. Sin embargo, dado que quizá ningún país desee someter su soberanía a un organismo supranacional por esta o por otra causa, habrá que buscar y hallar otra solución al pro- blema de los aprovechadores a nivel internacional. Como otra opción que sustituya a la intervención oficial, las per- sonas que viven en una zona infestada por mosquitos podrían enta- blar negociaciones mutuas y persuadir los unos a los otros ("acepto aportar más si tú también lo haces") hasta que se obtenga suficiente dinero entre todos para resolver e! problema común. Si bien requiere HACER FR ENTE AL S I DA : PR IORIDAD ES DE LA ACCI ON P ÚBLI CA ANT E UNA E P I D EM IA M UN D IAL más tiempo y esfuerzos por parte de cada persona en comparación con la solución sencilla que representa un impuesto, la solución ne- gociada quizá sea más factible. En el nivel internacional, las Naciones Unidas constituyen un foro para este tipo de negociación y persua- sión. Por su intermedio, es posible persuadir a los países para que contribuyan con su "aporte justo" a los bienes públicos internaciona- les, como los necesarios para el control del sida. Por consiguiente, desde el punto de vista de la economía del sector público, no debe sorprender que los países donantes tengan la buena disposición de realizar aportes para el control del sida y para las inves- tigaciones sobre esta enfermedad. Sin embargo, ante el problema de los que obtienen beneficios sin hacer las contribuciones correspon- dientes, es poco probable que estos países se comprometan en grado suficiente a colaborar tanto como deberían en favor de sus mayores intereses comunes. Inversiones en bienes públicos internacionales La información que puede ser difundida más allá de las fronteras del país en que se la produjo proviene de las ciencias sociales o de las físicas. Esta sección expone ambos tipos de conocimientos y un tercer tipo de bien público internacional: las instituciones internacionales. Se necesitan ciencias médicas y sociales como la epidemiología, la sociología, la economía y la investigación de operaciones para el se- guimiento de la epidemia, así como para descubrir el tipo de inter- venciones que evitan la mayor parte de casos secundarios de la infección por el VIH por unidad monetaria invertida por el gobier- no. La investigación aplicada en ciencias sociales permite albergar la esperanza de una reducción inmediata de la velocidad de la propaga- ción del sida y tambi én de que mejore el bienestar de las person as más afectadas que aún viven. Las ciencias biológicas, como la microbiología, la inmunología y la virología, han hecho progresos lentos para la obtención de una va- cuna y de una cura. Sin emb argo, las imperfecciones del mercado hacen que solo un número muy pequeño de investigaciones biomédicas tengan como objetivo la generación de productos o de conocimientos que beneficiarán a los países de bajos ingresos. El Co- mité Especial de la üMS sobre Investigaciones Sanitarias calcula que 95% de las erogaciones en investigaciones sobre salud y desarrollo se 33° ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA han canalizado preferentemente a resolver problemas sanitarios que afectan en forma predominante al 10% más rico de la población mundial; solo 5% se destina a luchar contra enfermedades que com- prenden casi toda la carga de morbilidad del 90% restante de la po- blación del planeta (Ad Hoc Comrnirtee 1996, p. 102). Una función importante de los gobiernos, y en particular de los don an- tes, es reorientar los incentivos para la investigación médica un poco más en favor de los países de escasos ingresos. Un tercer tipo primordial de bien público es la institución inter- nacional que faculta a un grupo de países para coordinar sus esfuer- zos en favor de los mejores intereses mutuos. Dos tipos de instituciones internacionales han adquirido importancia en la epide- mia del sida: las pertenecientes a países de bajos ingresos en una re- gión, y las que hermanan a países de bajos y de altos ingresos en una lucha común contra el VIH/sida. Información proveniente de las ciencias sociales sobre inter- venciones para modificar los comportamientos. Cualquier inter- vención preventiva y fructífera entre las personas que tienen la mayor probabilidad de propagar el virus generará efectos indirec- tos positivos en el país huésped, en la forma de disminución de la transmisión secundaria, lo que en cierta manera también beneficia- rá a otros países. Sin embargo, el producto más valioso de este tipo de intervención para el resto del mundo son los conocimientos que pueden ser aplicados en otros países. Los donantes que financian intervenciones destinadas a modificar comportamientos tienen la responsabilidad de asegurar que no se desperdicien las oportunida- des para la generación de conocimientos nuevos obtenidos de di- chos programas. Si bien el imperativo de obtener conocimientos acerca de las in- tervenciones al parecer no necesita explicación, resulta sorprendente lo poco que se hace en este sentido. Las revisiones de publicaciones recientes han detectado que solo en 10%, aproximadamente, de las intervenciones hechas con dinero de donantes existen evaluaciones escritas, asequibles en forma pública. Peor aún, de los escasos cientos de estudios publicados, muy pocos se han realizado con suficiente meticulosidad para saber si la intervención planeada camb ió en reali- dad o no el comportamiento riesgoso o la incidencia del VIH (Choi y Coates 1994; Oakley, Fullerton y Holland 1995; Narional Research Council 1991).11 Los autores de estas revisiones señalaron muchas deficiencias en los estudios publicados. En algunos casos, la falta de datos iniciales 331 HA C ER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLI CA ANTE UNA EPID EMIA MUNDIAL impidió saber si la diferencia medida entre el grupo testigo yel expe- rimental provenía de diferencias entre ambos grupos existentes antes de la intervención. En otros casos, se reunieron los datos iniciales pero no hubo un grupo testigo con el cual se pudiera comparar el grupo de intervención. Pocas investigaciones han buscado dilucidar si los cambios en el comportamiento provienen de la intervención o de un efecto placebo surgido a causa de la realización del estudio. Sin duda alguna, las consideraciones éticas y las complejidades de la in- vestigación sobre seres humanos a menudo impiden en absoluto utili- zar un método experimental verdadero. Una alternativa sería contar con abundantes datos inicales y realizar diseños de investigación casi experimentales (Moffin 1991); no obstante, muy pocos estudios han intentado seguir tal procedimiento. Son extraordinarias las diferencias entre las normas de conocimien- tos respecto de los productos farmacéuticos y las que privan para las intervenciones destinadas a modificar los comportamientos con el fin de combatir el VIH. En la medida en que los productos farmacéuticos pueden ser patentados, las empresas privadas tienen un enorme incen- tivo para adelantarse a todos sus competidores mercantiles con un nuevo medicamento. Los gobiernos han reaccionado a tal situación exigiendo a las compañías que prueben la seguridad y la eficacia de los nuevos medicamentos, por lo común a un costo de millones de dóla- res. Estas cantidades se invierten incluso en productos de importancia relativamente pequeña como sería algún nuevo medicamento contra el dolor de cabeza, para así asegurar que se cumplen normas muy altas de calidad. Los gobiernos no dudan en exigir dichas inversiones, ya que saben que las grandes compañías invertirán su dinero en cualquier me- dicamento que a su parecer salga airoso en la prueba del mercado. A diferencia de ello, las intervenciones preventivas que tienen la posibilidad de generar muchos más beneficios públicos, en el número de infecciones por el VIH evitadas, son sometidas a normas mucho más laxas. En la medida en que este tipo de intervenciones no se patentan y producen externalidades positivas, su financiamiento se reserva de modo típico al sector público. Si los gobiernos se aplicaran a sí mismos las normas rigurosas que imponen a los fabricantes far- macéuticos, todas las intervenciones de prevención del VIH tendrían que cumplir con normas de diseño riguroso y de métodos de reunión de datos que permitirían al sector público saber si una intervención será segura y eficaz en sus aplicaciones ulteriores. 332 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA Podría parecer que la seguridad no constituye un punto importan- te, pero los ejemplos de los programas de intercambio de agujas y de! asesoramiento sobre métodos para detectar infecciones por e! VIH sugieren lo contrario. Es precisamente e! temor de que e! suministro de agujas esterilizadas fomente e! consumo de drogas inyectables y de que e! programa de métodos de detección del VIH, aun cuando esté acompañado de asesoramiento, aminore la propensión a practicar e! sexo seguro entre las personas informadas de que son seropositivas, lo que puede debilitar el apoyo del público a estos programas. El públi- co tiene el interés y, de hecho, el derecho a conocer la magnitud de cualq uiera de los "efectos colaterales", así como la eficacia de la inter- vención antes de sufragar su continuación o expansión. Información sobre intervenciones médicas proveniente de las ciencias biológicas. La investigación para obtener una cura del sida realizada por las empresas privadas y los institutos sin fines de lucro ha sido extensa en los países industrializados, a causa de los posibles beneficios que brinda e! sistema de patentes y de un gran mercado potencial en esos países. El producto más reciente de tales investiga- ciones es la terapia con tres medicamentos examinada en el capítulo 4. Como se indicó, los elevados costos de esa terapéutica señalan que no brindará un beneficio inmediato al 90% de personas infectadas por el VIH que residen en países de bajos ingresos. Algunos observadores, conscientes de estos costos prohibitivos y pe- simistas respecto de! posible éxito de las intervenciones orientadas a modificar los comportamientos, piensan que la única esperanza para mitigar el impacto del VIH en los paísesde bajos ingresos es una vacu- na. Sin embargo, la investigación de todos los tipos para obtenerla afronta graves impedimentos.'! que incluyen la complejidad y los gas- tos cada vez mayores de las investigacionesen este terreno, la necesidad de vender en promedio unos 40 millones de dosis para que los procesos de producción se sitúen dentro de las economías de escala, la incapaci- dad de la población de los países en desarrollo para adquirir vacunas caras, y, quizá de mayor gravedad, lavulnerabilidad de las compañías a demandas por daños en e! orden de millones de dólares, incluso si una sola dosis causara la enfermedad que se buscaba evitar con ella (Ad Hoc Committee 1996, Robbins y Freeman 1988). En parte como consecuencia de tales impedimentos, las inversiones de los sectores pú- blico y privado a nivel mundial en la obtención de la vacuna sumaron simplemente US$ 160 millones en 1993, en comparación con los 333 HA CER FR ENT E AL S I D A: PRI ORIDAD ES DE LA AC CIÓ N P ÚBLI CA A NTE U NA E PIDE M IA MUN D IA L $1.300 millones que, según estimaciones, se dedicaron a otros métodos para evitar la infección por el VIH Ycon los aproximadamente $5.000 millones gastados en la asistencia sanitaria de situaciones relacionadas con el VIH (FitzSimons 1996). Para obtener los significativos beneficios de orden público a nivel internacional de las vacunas contra enfermedades de los países en de- sarrollo, los gobiernos deben actuar en ese terreno. El anuncio hecho en mayo de 1997 de que era un objetivo de los Estados Unidos con- tar con una vacuna eficaz contra el sida en un plazo de 10 años, como una de las metas nacionales de ese país, constituye una noti cia bienvenida y alentadora, no solo para los ciudadanos estadouniden- ses, sino para las personas de cualquier punto del planet a, incluidos los países en desarrollo. La fijación de un plazo de 10 años para cum- plir con la meta, que según algunos expertos es dem asiado optimista, es un sensato llamado de atención de que ninguna vacuna resolverá el problema de! sida en los países en desarrollo en e! futuro cercano (véase e! recuadro 5.3). Recuadro 5.3 Obstáculos por vencer para obtener una vacuna contra el VIH ESTE IN FO RI\IE PLANT EA QUE LOS PAISES DO NAN- car la vacuna, las respu estas inmunitarias de los hu- tes y las instituciones multilaterales poseen una man os evitarían la infección por el VIH o la enfer- ventaja comparativa para generat incentivos en la medad en la persona infectada por el virus. Aunque investigación en busca de una vacuna contra el casi todos los ind ividuos infectados terminan por VIH y que esta empresa, al realizarse, redundaría mostrar muy diversas reacciones inmunitarias con- en bien de sus propios intereses, tanto como en los tra el VIH (los anticuerpos serían un ejempl o), es- de los países en desarrollo. Los encargados de for- tas respuestas por lo común no logran eliminar la mul ar políticas a quienes se pide dicho apoyo, en infección ni impedir su evolución hasta que se forma directa o al respaldar mecanismos que gene- transforma en enfermedad. Nadie sabe si las mis- ren incentivos apropiados, tienen el derecho de mas reacciones inmunitarias serían más eficaces si preguntarse: ¿es realmente posible contar con una fuesen inducidas por la vacuna, antes de la exposi- vacuna contra el VIH/sida? ¿Q ué obstáculos habrá ción al virus. que vencer para obtenerla? Como dato desconcertante, algunas personas al La respuesta inmediata es que muchos científi- parecer cuenta n con respuestas protectoras que les cos piensan que es totalmente factible descubrir la permiten resguardarse de la infección o de los efec- vacuna, pero que los obstáculos son enormes. El tos del virus. Entre los ejemplos estarían el hecho principal de ellos sería dilucidar si después de apli- de no detectar el VIH en 50 a 75% de hijos de 334 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA Recuadro 5.3 {continuación} madres infectadas, y la resistencia a la infección en de 20 posibles vacunas contra el VIH, que se han unos cuantos individuos que no se infectan a pesar aplicado a más de 2.000 voluntarios Vl H-negati- de la exposición repetida al virus. En forma seme- vos, la mayor parte en los Estados Unidos. Estos jante, unas cuantas personas, llamadas pacientes estudios han señalado que las posibles vacunas son no evolutivos a largo plazo, han portado el virus inocuas (fase I) y al menos algunas de ellas indu- durante 10 o más años pero no se enfermaron de cen respuestas inmunitarias específicas contra el sida. Además, las pruebas de vacunas contra el VIH (fase II), lo cual podría proteger contra la in- VIH al parecer han sido eficaces para proteger a fección o la enfermedad por el VIH. Sin embargo, chimpancés de la infección por el virus, en tanto dado que es inaceptable exponer a voluntarios al que otras parecen proteger a monos del virus de la VIH de modo deliberado en los ensayos, la infor- inmunodeficiencia simia o VIS. Todas estas res- mación sobre la eficacia protectora se podrá obte- puestas quizá se deban, cuando menos en parte, a ner solamente de estudios de campo en fase III a una potente reacción inmunitaria. gran escala. Otro grupo de obstáculos comprende el alto Se necesitan innumerables estudios de fase III grado de variabilidad genética del VIH: no hay ga- para evaluar la eficacia protectora de diferentes va- rantía de que una vacuna desarrollada para prote- riedades de la vacuna, contra subtipos diferentes ger contra una cepa, obligadamenre lo haga contra del VIH, contra diversas vías de propagación yen otra. Las cepas del VIH de diversas partes del diferentes entornos de salud, nutrición, genéticos, mundo fueron agrupadas en 10 subtipos genéticos: o con las tres características, que pueden prevale- A, B, C, D, E, F, G, H, 1 Y O. Casi todos los cer en los diferentes países donde se utilice la va- subtipos están en África, aunque el subtipo B es el cuna. Para recopilar la información necesaria, los más frecuente en los países en desarrollo. Como estudios deben realizarse en países industriales y dato alentador, investigaciones recientes indican en desarrollo. Los Estados Unidos han anunciado que las diferencias genéticas entre los subtipos no su intención de emprender un estudio de fase III necesariamente alteran la forma en que ellos reac- en los 24 meses próximos, y están en marcha to- cionan a alguna vacuna. Sin embargo, esta cues- dos los análisis para realizar este tipo de investiga- tión mantiene un enorme interés para la investiga- ciones también en algunos países en desarrollo . Es ción sobre la vacuna y ha adquirido importancia probable que en los comienzos del próximo siglo particular para los países en desarrollo que poseen pueda contarse con los resultados de estos estu- varios subtipos. dios. Por supuesto, no existe ninguna seguridad de El tercer conjunto de obstáculos incluye la ne- que toda esta empresa culmine en la obtención de cesidad de realizar ensayos en humanos y el reque- una vacuna eficaz. Sin embargo, nunca se podrá rimiento afín de asegurar que se llevan a cabo con contar con ella si no se llevan a cabo los estudios arreglo a normas éticas médicas aceptadas. A pesar de fase III. de los progresos en la investigación de vacunas en chimpancés y monos, los ensayos en humanos son esenciales para conocer la inocuidad y la eficacia Fuentes: Esparza. Heyward y Osmanov 1996; FitzSimons de la vacuna contra el VIH. En la actualidad, es- 1996; Gold 1996; Internacional AJDS Vaccine Initiative tán en fase de prueba (estudios en fase 1 y Il) más 1996;[ohnston 1996. y Osmanov 1996. 335 HA C ER FRENTE AL SIDA : PRI ORIDAD ES DE LA ACCIO N P ÚBLI CA ANTE UNA EP ID EMIA MUNDIAL La necesidad de participación gubernamental se advierte no solo en el caso de una vacuna contra el sida, sino también en lo que se re- fiere a otros progresos médicos que beneficiarían en grado sustancial a las personas de los países en desarrollo, que no tienen la capacidad adquisitiva para motivar a las compañías farmacéut icas de países industrializados. Los ejemplos de este tipo incluyen los microb icidas de uso vaginal y los equipos sencillos y baratos para el diagnóstico de ETS clásicas como la c1amidiasis y el chancroide, cuyo diagnóstico preciso en la actualidad entraña dificultades y altos costos CAd Hoc Committee 1996, Elias y Heise 1994). Como lo indica con claridad el ejemplo de la vacuna contra la he- patitis B señalado en el recuadro 5.4, una vez que alguna vacuna u otro medicamento son obtenidos, sometidos a pruebas y producidos a gran escala, es posible que su precio disminuya al punto en el cual las empresas comerciales pueden encargarse lucrativarnenre de su elabora- Recuadro 5.4 ¿Las compañías fannacéuticas podrán obtener ganancias razonables dela vacuna contra el sida? "SEÑAlARÉ LA EXPERIENCIA ACUMUlADA CO N LA "Las compaOlas deben advenir que es muy vacuna contra la hepatitis B que fue obtenida hace grande e! mercado potencial para una vacuna con- unos 20 años. En los primeros dos años, su precio tra e! VIH en países en desarrollo y que la capta- era de US$ 25 a $40 por dosis, y se necesitaban ción de! mercado puede lograrse si se utilizan dos o tres dosis [$50 a $80 a precios de 1997]. Por esa rres niveles de precios. El precio alto lo pagarían causa, las compañías se dedicaron a obtener las países industrializados, en tamo que e! costo sería mayores ganancias en e! mercado y este se paralizó. otro en los que están en desarrollo. Las compañías El precio no podía ser tan alro a pesar de la necesi- deben obtener ganancias de sus inversiones y los dad m undial de la vacuna. Solamente en China, países en desarrollo deben poseer la capacidad pe- que tiene 1.200 millones de habitantes, la tasa de cuniaria para obtener la vacuna. Un problema de portador de hepatitis es de 10%; sin embargo, mu- máxima importancia para e! gobierno, las empresas chos países quedaban pr ácticamente fuera de! mer- comerciales, los científicos y las organizaciones in- cado de consumidores. ternacionales es planear la materialización de este "Cuando se obtuvo la vacuna de la hepatitis B proyecro." por e! método de recombinación, e! precio dismi- nu yó un poco; ahora e! costo ha llegado quizá a $1 El Dr. Narth Bharnarapravari, presidente del Subcomité de por dosis [menos de 2% de! precio inicial] y hace Estudios para la Vacuna contra el VIH, creó una vacuna unos cuatro años Tailandia incorporó la vacuna en contra el dengue hemorrágico y fue presidente de la su programa general de inmunización, de tal ma- Universidad Mahidol, Bangkok, Tailandia. El texto presente nera que todos los lactantes en nuestro país ahora es un fragmento de una ent revista publicada en IAVR (l 997b). la reciben. ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA ci ón y distribución en grandes cantidades, a precios accesibles en los países en desarrollo. Por consiguiente, es probable que la necesidad de participación oficial sea temporaria, pero es de máxima importancia. Las instituciones internacionales pueden generar bienes públi- cos internacionales. En párrafos anteriores se señaló que las Nacio- nes Unidas y otras organizaciones multilaterales pueden constituirse en foros en los que los países se persuadan mutuamente de contri- buir, en grado mayor de lo que lo harían, para la generación de un bien público internacional. Otros dos tipos de instituciones interna- cionales que podrían resolver aspectos específicos de los problemas de los "aprovechadores" internacionales son las alianzas de los secto- res privado y público para la investigación sanitaria y los organismos de cooperación regional. La alianza de los sectores público y privadopara la investigación sani- taria. El Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias ha propuesto, en fecha reciente, que se establezca una "Alianza para el Desarrollo de Productos Sanitarios" entre los sectores público y priva- do, cuyo mandato se orientaría firmemente a la obtención de un nú- mero preciso de productos para las mayores causas de la carga de morbilidad que los esfuerzos existentes no han considerado de forma adecuada (Ad Hoc Committee 1996, p. 101). Una alianza de esta ín- dole utilizaría diversos métodos para mejorar los incentivos de las em- presas privadas para el desarrollo de productos farmacéuticos y sanitarios de otro tipo que se necesitan sin dilación alguna en los paí- ses en desarrollo. Estos mecanismos, algunos de los cuales necesitarían modificaciones en los códigos y en la legislación tributarios de los paí- ses participantes, incluyen: · apoyo directo para los costos de las fases iniciales del desarrollo del producto · análisis del mercado potencial para un nuevo producto especí- fico que beneficiaría preferentemente a las personas de los paí- ses de más bajos ingresos" · desgravación fiscal y simplificación de las medidas de fiscaliza- ción para el desarrollo de productos destinados a los países de bajos ingresos · exención temporaria de impuestos a las compañías farmacéuti- cas y ampliación del período en el cual tendrían el derecho ex- clusivo de vender su medicamento (medidas similares a las planteadas en la Ley de Medicamentos "H uérfanos" de los Es- tados Unidos de 1983) 337 HAC ER F RENT E AL SIDA: PRI O RIDAD ES D E LA AC CI O N P ÚBLI CA ANT E U N A EP I DEM IA M U NDIAL · garantía anticipada de que existe un mercado para un producto sanitario que cumple con ciertos criterios verificables de modo objetivo. La última idea constituye un enfoque particularmente innovador para resolver el problema de los incentivos. Una forma de llevarla a cabo sería que alguno de los países de más bajos ingresos o varios de ellos, con un problem a sanitario específico que no haya sido abordado de manera adecuad a por la investigación biomédica, estuvieran dis- puestos a adquirir una gran cantidad del primer medicamento o de otro producto clínico que cumpliera con especificaciones precisas, in- dependientemente de la identidad de quien lo desarrolló. Para ser digna de confianza, la proposición debería estar garantizada por un consorcio de donantes y prestamistas internacionales. El paquete fi- nanciero total podría incluir, por ejemplo, subvenciones de donantes bilaterales y una combinación de préstamos blandos o con tasas del mercado, proveniente de instituciones multilaterales o incluso de prestamistas que operen en condiciones comerciales. En la forma más pura de la garantía, no se concedería en absoluto este financiamiento hasta que el producto deseado fuese aprobado por laboratorios de prueba independientes. Solo de este modo, es decir, como la culmi- nación de un período de investigación y desarrollo de productos que podría durar incluso 5 a 10 años, se ejecutarían los instrumentos fi- nancieros, se suministrarían las contribuciones de los don antes, se ha- rían efectivos los préstamos internacionales y se realizaría el aporte y la distribución del producto. La tecnología que con mayor urgencia se necesita contra el sida -una vacuna para proteger contra la infección por el VlH- desde hace mucho ha sido el punto de convergencia de programas públicos y privados. La llamada Iniciativa Internacional para la Vacun a contra el Sida (lAVI), fundad a en 1996, fue el primer intento de organizar una alianza para la obtención de un producto para la salud, siguiendo las pautas recomendadas por el Comité Especial sobre Investigaciones Sanitarias. La lAVI, propuesta originalmente por la Fundación Rocke- feller, recibió apoyo de la Fundación Merieux , del ONUSIDA, del Banco Mundial y de una organización no gubernamental llamada Un- til There's A Cure, que constituye un enlace con la comunidad de per- sonas afectadas por el sida. Su mandato es acelerar el desarrollo de vacunas contra el VIH adecuadas para su empleo a nivel mundial ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE Al SIDA mediante la superación de los obstáculos para su síntesis y de las defi- ciencias de los intentos actuales. En 1997, con apenas 12 meses de funcionamiento de la IAVI, los participantes esperan invertir un total de US$ 2 a $4 millones en apoyo directo a la investigación para obte- ner la vacuna contra el sida (IAVR 1997a). Dentro del marco de la iniciativa estadounidense para obtener una vacuna contra el sida, la formidable tarea de la lAVI será asegurar que los programas de desa- rrollo de la vacuna tomen en consideración las necesidades de los paí- ses de bajos ingresos donde ocurren 90% de todas las infecciones por el VIH. Otras aplicaciones importantes que puede tener la alianza de los sectores público y privado en la lucha contra el sida es el desarrollo de microbicidas y virucidas vaginales que permitan a la mujer protegerse por sí sola de la infección por el VIH sin solicitar a su pareja que uti- lice un preservativo. Las mujeres pobres en países en desarrollo están expuestas a una desventaja particular en su capacidad de negociar con su compañero el uso de preservativos; sin embargo, son ellas las que muy probablemente no poseen la capacidad adquisitiva para comprar un virucida vaginal. Al garantizar el mercado, la alianza pública-pri- vada generaría un incentivo para que las compañías farmacéuticas de- sarrollaran dichos productos. Las asociaciones de ambos sectores también podrían ofrecer incentivos para la creación de métodos diag- nósticos fiables y baratos para identificar ETS como la damidiasis, que es prevalente en los países en desarrollo y que acelera la propaga- ción del VlH, y también para estimular la investigación que podría bajar los costos de las terapias antirretrovirales. Cooperación regionaL Cuando una epidemia de sida se torna de co- nocimiento público, muchas personas y muchos gobiernos culpan a los países vecinos o a los "extranjeros" como causantes de la introducción del virus. Sin embargo, cada caso de infección, se haya contraído por medio del contacto sexual, por compartir agujas o por transfusión, in- duye a dos personas. Una de ellas debe ser un residente nacional para que la epidemia penetre en la población de un país. Para que la epide- mia se propague dentro de sus límites, debe haber más situaciones infectantes en las que participen los residentes. Por consiguiente, en cualquier país con un problema grave de sida, la población nacional se- guramente tuvo una participación activa en su propagación. Culpar a los extranjeros de la propagación de la enfermedad den- tro de los límites de una nación, además de ser ilógico, menoscaba los 339 H ACER FREN T E AL SI DA: PRI ORI DAD ES DE LA ACC IÓN P ÚB LI CA ANTE U NA EP IDEM IA MUND IAL esfuerzos para hacer frente a la epidemia. En primer lugar, el hecho de culpar a personas foráneas da a las que no han estado en contacto directo con ellas una falsa sensación de seguridad, lo cual entorpece los intentos para fomentar comportamientos más prudentes. En se- gundo término, culparlos también puede empeorar las relaciones con países vecinos y dificultar a los gobiernos la coordinación de medidas para prevenir la epidemia y mitigar sus efectos. Las relaciones tensas también pueden amenazar la obtención de otros beneficios prove- nientes de la cooperación económica, como los trabajadores migran- tes o el comercio. En vez de hallar culpables, un enfoque más productivo sería que los gobiernos de países vecinos debatieran acerca de los mecanismos por los cuales podrían colaborar para superar el problema común del sida. Por ejemplo, estos países pueden acordar en que no expulsarán a los migrantes Vll-I-positivos, que compartirán información sobre medidas preventivas y la evolución de la epidem ia, que coordinarán normas sobre problemas sociales vinculados con el sida, como la prostitución y la drogadicción , y que subvencionarán en niveles simi- lares el tratamiento del sida y la asistencia a los hogares afectados, de modo de evitar que se creen incentivos para que las personas VIH-positivas emigren en busca de mayores subsidios. Los gobiernos donantes y las instituciones multilaterales pueden intervenir de ma- nera decisiva en apoyo de los diálogos regionales. Superación de los obstáculos de orden político que impiden una política eficaz sobre el sida OS MENSAJES DE ORDEN POlíTICO DE ESTE INFORME NO SON L cosas novedosas ni sorprendentes. Los llamamientos para pre- venir infecciones entre las person as más expuestas a contraer y propagar el virus son una reiteración de los argumentos para el con- trol de enfermedades de transmisión sexual conocidos desde hace 20 años o más (Brandt 1987). La advertencia respecto de que subsidiar el tratamiento del sida de manera más generosa que el tratamiento del cáncer, por ejemplo , amenaza la calidad y la accesibilidad de la aten- ción de salud suele esgrimirse en los debates sobre las reformas del sec- tor sanitario (Banco Mundial 1993). La conclusión de que los ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA hogares más pobres son los más vulnerables a la conmoción causada por la muerte de uno de sus miembros por sida concuerda con inves- tigaciones anteriores que demuestran que son, precisamente, tales unidades familiares las que tienen problemas para sortear otro tipo de calamidades. La conclusión de que la "asistencia a los supervivientes", que brindan el gobierno o las ONG, debe destinarse a los hogares más pobres afectados por el sida se desprende lógicamente. También es un hecho indudable que se obtienen ventajas de descentralizar y privatizar los programas de servicio gubernamentales. En relación con los bienes públicos internacionales, desde hace años se conoce con claridad meridiana la necesidad de ampliar los conocimientos y la tecnología para los países en desarrollo. Todos los mensajes anteriores son del conocimiento público, pero ¿por qué razón no se los lleva a la práctica en todos los países del mundo? La respuesta excede los comentarios técnicos que son tema de este informe, y caen dentro de la esfera de la ciencia política, disci- plina menos evolucionada que la epidemiología o la economía, y que tiene menos principios orientadores. Sin embargo, los ejemplos de países que han obtenido resultados modestos al hacer frente a la epi- demia del sida nos ofrecen algunas enseñanzas útiles. Grupos deinterés y políticas sobre elsida Muchos grupos con intereses contrarios influyen en el diseño y la aplicación de políticas sobre el VIH/sida, y las combinaciones de ellos y su fuerza relativa cambian a lo largo de la evolución de una epidemia. En el comienzo, pocos grupos muestran interés. Sin em- bargo, al propagarse la epidemia, aumenta el número de los grupos interesados y los aspectos políticos del sida se vuelven cada vez más complejos. En los inicios de la epidemia, los médicos y los proveedores de su- ministros clínicos tienen interés por conocer la forma de tratar el sida y de proteger la seguridad del personal asistencial, contra pinchazos de agujas y otras causas accidentales de infección durante su trabajo. Un grupo que surge casi para la misma fecha es el de las personas in- fectadas por el VIH. A pesar de que su número es muy pequeño en el comienzo y quizá para esa fecha no tengan influencia política, por lo regular tienen grandísima motivación para ejercer presión sobre el go- bierno, ya que sus propias vidas pueden depender de que se persuada 341 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA AC CIÓN PÚBLI CA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL al gobierno para subvencionar el tratamiento y la asistencia del sida. Al propagarse la epidemia, aumentan el tamaño del grupo y su capa- cidad de influir en las políticas oficiales. A menudo yuxtapuestas a este grupo, se encuentran las personas que siguen un comportamien- to de alto riesgo pero que no están infectadas (o que tienen la espe- ranza de no estarlo). A pesar de que estas personas tienen un enorme interés en que el gobierno subsidie medidas de prevención para sí mismas, en las etapas iniciales de la epidemia rara vez están lo sufi- cientemente organizadas para presionar en nombre propio. Sin em- bargo, conforme se agrava la epidemia, los individuos que siguen un comportamiento de mayor riesgo terminan por organizarse para pro- mover sus intereses. Además, las ONG que operan en tareas de pre- vención del VIH Yde asistencia del sida se vuelven defensoras de las poblaciones que atienden. Por último, al aumentar el número de ca- sos de la enfermedad, las compañías aseguradoras y los patrones co- menzarán a mostrar enorme interés por el incremento de los costos de la asistencia de salud y también del número de enfermedades y muertes entre sus empleados. En todas las etapas de la epidemia, el grupo con los mayores inte- reses es el menos motivado para enterarse con detalles de todos los problemas o presionar al gobierno en nombre propio: se trata del pú- blico en general, compuesto de personas VIH-negativas que rara vez asumen un comportamiento riesgoso. A semejanza de muchos de los que siguen un comportamiento riesgoso, las personas cuya conducta entraña un bajo riesgo tienen interés en el matrimonio, en concebir y criar hijos sanos, y en que ellos también se casen y tengan hijos sin ningún peligro de infectarse por el VIH. Aunque estas personas no sufren el sida, en caso de una epidemia generalizada advierten que el precio de la asistencia de salud ha aumentado enormemente, por la demanda y los costos cada vez mayores. Algunas de estas personas tie- nen escasos recursos, y nunca han sufrido una infección ni la muerte de algún familiar por el VIH, pero aun así necesitan ayuda para supe- rar su situación de pobreza. Algunos tienen enfermedades crónicas graves diferentes de la causada por el VIH, como cáncer, nefropatías o diabetes, y no tienen la capacidad pecuniaria para recibir el trata- miento que los conserve vivos. Una sociedad, para ser verdaderamente democrática, debe identifi- car mecanismos -como, por ejemplo, las encuestas de opinión o las elecciones- para que las innumerables personas con poco interés en ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA un punto particular expresen sus ideas de manera directa y no onero- sa e influyan en el curso de los hechos. Ante una urna electoral, los políticos tienen un incentivo para enterarse de las opiniones de las personas corrientes y considerarlas junto con los puntos de vista de grupos menores pero más interesados en expresarse. El gobierno que acate el liderazgo político de los ciudadanos seguirá la corriente. Sin embargo, en el caso del VIH/sida, las políticas que protegen de manera más apropiada al ciudadano promedio no necesariamente son las más populares. Los políticos y los funcionarios gubernamen- tales, que quizá por sí mismos no tengan certeza acerca de cuáles son las mejores normas para hacer frente a la epidemia, tienen la tarea di- fícil de explicar al público por qué se destinan impuestos para sub- vencionar preservativos y el tratamientos de ETS para las prostitutas y agujas asépticas para los usuarios de drogas inyectables. Los grupos sociales y religiosos conservadores, que quizá desconozcan en toda su magnitud el enorme daño que surge cuando no se evita la propaga- ción del VIH, pueden oponerse a acciones orientadas a disminuir los riesgos del comercio sexual o del consumo de drogas inyectables, o a fomentar el uso general de preservativos sin considerar si dichos in- tentos alentarán un comportamiento juzgado como inmoral. Los in- tereses comerciales, que se basan en la obtención de ganancias inmediatas, pueden ejercer sobre el gobierno el tipo de presión dra- matizada por Henrik Ibsen en 1883 en su obra Un enemigo delpue- blo: un médico descubre que los baños públicos fuertemente contaminados en una población noruega constituyen un peligro para la salud de los turistas, pero es obligado a guardar silencio por un jefe electo democráticamente y sus partidarios, y al final todos lo declaran "enemigo del pueblo". México y T ailandia constituyen dos ejemplos perturbadores de normas políticas sobre el sida en medio de todas estas conflictivas presiones. El ex coordinaror del Comité Nacional para la Prevención y Control del Sida (CONASIDA) en México, el Or. Jaime Sepúlveda, ha resumido las respuestas del gobierno, las ONG y los medios masivos de comunicación en tres períodos que mediaron de 1985 a 1992 (Sepúlveda 1992). Como se indica en el cuadro 5.3, las medidas emprendidas por el gobierno pasaron de "irregulares y de orientación médica" en 1985-1986, a "reactivas y participatorias" en 1989-1992. De forma llamativa, en los comienzos, las organizaciones de varones homosexuales y bisexuales y las ONG liberales no emitían 343 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Cuadro 5.3 Respuestas a la epidemia del sida en México: gobierno, ONG y medios de comunicación Respuesta de organizaciones no gubernamentales ONG de Pro-Vitúz y otros Respuesta de los Respuesta de! homosexuales y grupos de orientación mediostÚ gobierno de tipo liberal derechista comunicación Irregular, de orientación Silencio Oposición leve Alarmista médica, 1985-1986 Reacriva Tecnocrárica solamente a planeada, Ira. protesta Oposición neta noticias 1987-1988 "sensacionalistas" Reactiva, Protesta, Demandas legales, parriciparoria, Fatiga participación marchas 1989-1992 Fuente: Sepúlveda 1992. opinión alguna, y después se opusieron activamente al programa de control del sida. Los encargados oficiales de formular políticas, por medio de esfuerzos incesantes para incorporar estos grupos de interés al final los convencieron, de modo que en el tercer período participa- ban de manera activa en la práctica de los programas de prevención. Mientras tanto, Pro-Vida, un grupo religioso conservador y otras or- ganizaciones de tendencia derechista, manifestaron cada vez más su oposición a esos planes, aunque al final su actitud perdió fuerza. Sepúlveda incluye a los medios masivos de comunicación entre los actores del modelamiento de las políticas sobre el sida en México, aunque en su opinión su participación ha sido útil solo de modo oca- sional. En 1992 señaló que la cobertura de los medios seguía centrán- dose en el número de casos de sida y descuidaba otra información crucial respecto de la enfermedad: "A pesar de la presencia constante de información sobre el sida en los medios masivos de comunicación, no se ocuparon de aspectos específicos de la enfermedad, de tal ma- nera que no se generó una información exacta y colectiva sobre el sida ni se estimuló una discusión parricipativa" . Destaca que la televi- sión y la radio hicieron una tarea un poco mejor que la prensa escrita, 344 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA y que a veces utilizaron programas en vivo con entrevistas, llamadas telefónicas con preguntas al estudio y participación del auditorio para generar discusiones (Sepúlveda 1992, p. 143). Sin embargo, en su opinión, al iniciarse el tercer período incluido en el cuadro, los me- dios de comunicación pasaron de la fase de "alarma" a la de "fatiga", sin haber suministrado la información que aún necesita el público para comprender la epidemia. Un estudio acreditado de casos en Tailandia destaca otro de los problemas políticos que surgen en el diseño y la ejecución de medidas eficaces activas. En la segunda mitad del decenio de 1980, conforme se acumularon más pruebas de la rápida propagación del VIH entre los trabajadores del s~xo y los usuarios de drogas inyectables de ese país, un funcionario gubernamental insistió en que la situación estaba controlada: "El público en general no debe alarmarse. No existen pruebas fehacientes de una transmisión interpersonal dentro de las fronteras del país". Con base en esta opinión optimista, el gobierno destinó solo US$ 180.000 a la prevención del VIH en 1988 (el PMS prometió a Tailandia $500.000 ese mismo año). La investigación su- giere que en ese lapso del gobierno democrático prevaleció una situa- ción muy similar a la descrita por Ibsen en Noruega 100 años antes: "las presiones ministeriales de alto nivel terminaron por imponer al Ministerio de Salud silencio en cuanto a la situación de extrema ur- gencia, que constituía la propagación cada vez mayor del VIH en la población" (Porapakkham y colaboradores 1996, p. 8). Los recursos financieros de Tailandia a nivel nacional aumentaron a $2,6 millones en 1990 (y los fondos de donantes comprendieron $3,4 millones), pero el gobierno no emprendió una campaña dinámi- ca de alto nivel para luchar contra el VIH antes de 1991-1992, cuan- do Anand Panyarachun ocupó el cargo de primer ministro, impuesto por los jefes de un golpe militar. El nuevo primer ministro empren- dió algunas medidas importantes consideradas como apropiadas para frenar y quizá revertir la epidemia en Tailandia. En primer lugar, cambió la dirección del programa de control del sida, que estaba en manos del Ministerio de Salud Pública, a la Oficina del primer mi- nistro y así quedó dentro de su esfera de influencia política. En se- gundo término, incrementó 20 tantos el presupuesto, hasta $44 millones en 1993. El puma de mayor importancia fue quizá la puesta em marcha del "Programa de preservativos al 100%" desti- nado a los burdeles, como se describió en el capítulo 3. Desde esa 345 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL fecha, aumentaron los recursos para el control del sida y superaron los $80 millones en 1996, suma equivalente a más de 25% de todos los recursos asignados por donantes internacionales al control del sida en países en desarrollo en ese mismo año. La campaña de gran alcance no despertó simpatías inicialmente en la influyente industria turística y, de hecho, hubo una disminución pasajera en el turismo. Sin embargo, una vez que el sida ocupó un lu- gar prominente en las prioridades de problemas nacionales, poco a poco disminuyó la oposición a las medidas y mejoró el apoyo. El estu- dio de caso señaló que: "Hubo muchos intereses personales para con- servar el alto nivel concedido al programa nacional contra el sida como para retroceder políticamente". "En particular, el enorme presu- puesto asignado a la campaña de prevención y control del VIH/sida despertó la ambición de participantes de extracciones muy diversas" (Porapakkham y colaboradores 1996, p. 17). De este modo, la situa- ción política en Tailandia evolucionó hasta completar el círculo, es de- cir, desde una situación en que grupos con intereses especiales utilizaron su influencia para oponerse vigorosamente a las políticas de prevención, hasta otra en que los participantes del programa tuvieron intereses personales en su perpetuación. En la medida en que todos los programas que conllevan notables erogaciones públicas terminan por generar sus poblaciones representativas, los encargados de formular políticas deben tener gran cuidado desde el comienzo para emprender aquellos que redunden en los mejores intereses del público en general, como al parecer ha ocurrido en México y en Tailandia. Asistencia dedonantes y consenso público Los aspectos políticos del sida seguramente mostrarán enormes disparidades de un país a otro, pero los donantes bilaterales y las or- ganizaciones multilaterales pueden ser útiles para fomentar el consen- so público acerca de medidas eficaces y de bajo costo para hacer frente al VIH, por medio del financiamiento directo y de un uso jui- cioso del aliento y la imposición de condiciones. En el caso de países con una epidemia incipiente, donde los ciudadanos no están suficien- temente conscientes del problema como para apoyar actividades fi- nanciadas con ingresos públicos, las inversiones de donantes pueden ser de máxima importancia para recabar datos de vigilancia o establecer algún proyecto experimental. En ocasiones, los donantes exigen que ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA se emprendan algunas medidas como condición para conceder un programa de medidas de ayuda. Sin embargo, e! poder que otorga esta posibilidad de imponer condiciones es a menudo limitado y pue- de depender de que todos los donantes acepten la conveniencia de una condición particular. El condicionamiento puede actuar mejor si e! gobierno (o elementos importantes de él) pretende materializar la acción de cualquier modo, pero aún no le ha atribuido un alto grado de prioridad como para llevarla a la práctica. Un ejemplo de la aplicación eficaz de condiciones se observó en las negociaciones de! préstamo de US$ 84 millones a la India por parte de! Banco Mundial. En 1991, la posición inicial de! gobierno fue que no se necesitaban intervenciones específicas con las trabajado- ras de! sexo y sus clientes en las ciudades indias. Una figura influyen- te de! gobierno observó que "en la India, e! sida no se transmite por contacto sexual". Como consecuencia de la actitud asumida de modo conjunto por e! PMS y e! Banco Mundial, e! gobierno de la India aceptó duplicar las acciones de su programa propuesto contra e! sida de modo que incluyera intervenciones destinadas a las personas más expuestas a contraer y propagar e! VIH, Yque deberían ser realizadas por ONG. Desde esa fecha, los altos círculos oficiales se han podido percatar palmariamente de la magnitud de la epidemia de! sida por contactos sexuales en la India, como se manifestó en e! discurso que e! primer ministro Deva Gowda pronunció en 1997. En ese país no se presta ahora tanta atención a saber si son necesarias las intervencio- nes destinadas a individuos con e! comportamiento de mayor riesgo, sino a la mejor forma de ejecutarlas. Los casos anteriores sugieren que los donantes pueden mejorar en grado significativo la sincronización y la calidad de las medidas na- cionales contra e! VIH/sida. Sin embargo, los datos citados en e! ca- pítulo 3 y en los comienzos de este capítulo sugieren que los donantes a menudo esperaron hasta que la epidemia de! sida se exten- diera más allá de la etapa incipiente para entonces brindar ayuda. La información sugiere que existe mayor probabilidad de que las institu- ciones multilaterales, en comparación con los donantes bilaterales, recanalicen recursos hacia países con epidemias concentradas y que no los apoyen en grado suficiente en la etapa incipiente, cuando po- drían lograrse los beneficios de mayor magnitud con menores inver- siones. Se retomará este punto al señalar las recomendaciones políticas en e! capítulo 6. 347 HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Personalidades que se han sumado a la lucha contra el sida Este capítulo, y en rigor gran parte de este informe, se ha ocupado casi exclusivamente de los problemas que encaran los gobiernos nacio- nales, los donantes o los grupos, pero a veces una persona valiente cambia los conceptos sobre el VIH/sida de toda una nación o una so- ciedad y prepara el terreno para una reacción más eficazy humanitaria. Pueden ser los dirigentes políticos nacionales u otras personalidades muy conocidas, como deportistas o estrellas de cine, que no están in- fectados; o individuos, famosos o no, infectados por el VIH Yque tie- nen la fuerza y el valor de abogar por una campaña nacional vigorosa. Algunas de estas personalidades de los países industrializados son conocidas en todo el mundo, como la actriz Elizabeth Taylor, que se ha dedicado de manera casi exclusiva a realizar campañas para reca- bar fondos contra la enfermedad. Otras, como la recientemente falle- cida princesa Diana de Inglaterra, han disminuido los prejuicios y el miedo simplemente al fotografiarse abrazando a un niño con sida. Entre los deportistas estadounidenses, el buceador Greg Louganis, el fallecido tenista Arthur Ashe y el jugador de basket Magic Johnson, también han puesto todo su empeño para despertar conciencia hacia la enfermedad al declarar públicamente que estaban infectados por el virus. Estas personalidades gozan de gran popularidad y a menudo son admiradas en todo el mundo, pero el hecho de que provengan de paí- ses industrializados indica que sus actividades de nivel superior tienen una posibilidad limitada de superar la renuencia existente en los paí- ses en desarrollo. En efecto, en los países pobres, al enterarse de que una estrella de cine o un deportista de un país rico se han infectado las personas pueden seguir pensando que "esto no va a pasar aquí", a pesar de que 90% de las infecciones por el VIH sí ocurran en los paí- ses en desarrollo. Por esta situación, todos los países y todas las socie- dades necesitan personas de la localidad con el valor suficiente para abogar por medidas eficaces contra el VIH/sida. Cuando estos indivi- duos se han sumado a la lucha pública contra la epidemia, su esfuerzo a menudo ha tenido un impacto positivo enorme en la conciencia y en las actitudes del pueblo. Por fortuna, conforme se tiene un mayor conocimiento de la epi- demia, un número creciente de personas de países en desarrollo han demostrado tal capacidad de liderazgo. Se mencionarán solo tres ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA ejemplos: e! discurso hecho por e! primer ministro de la India, Deve Gowda, al calificar al sida de gravísimo problema sanitario nacional, sirvió para desterrar la idea de que dicho país en forma alguna estaba amenazado por e! virus. El presidente de Zambia, Kenneth Kaunda, al anunciar públicamente que su hijo había muerto de sida, activó las medidas de su país para actuar contra los estragos de la extensa epidemia. Por último, Marina Mahathir, hija de! primer ministro de Malasia, Mohamad Maharhir, y presidenta de! Consejo contra e! Sida de Malasia (una organización no gubernamental), ha solicitado a sus connacionales y a organizaciones internacionales un mayor compromiso político para movilizar los recursos necesarios para una prevención eficaz. Algunas de las figuras más activas que han solicitado una respues- ta eficaz contra la epidemia son personas infectadas por e! VIH. Philly Lutaaya, un cantante y compositor de enorme popularidad en Uganda, fue e! primer africano sobresaliente que reconoció pública- mente estar infectado por e! VIH. Dedicó e! resto de su vida útil a escribir canciones referidas a su lucha contra la enfermedad y a reali- zar presentaciones en iglesias y escuelas a todo lo ancho de su país para difundir un mensaje de prevención y esperanza. Después de morir a la edad de 38 años, la llamada Iniciativa Philly Lutaaya con- tinuó sus tareas. Con la ayuda de! UNICEF, dicha organización aus- picia conferencias en escuelas y comunidades en e! territorio de Uganda, y difunde testimonios personales de cientos de personas in- fectadas. El documental televisivo de 90 minutos sobre la lucha que libró Philly Lutaaya contra e! sida fue difundido en 1990 y visto por millones de personas en todo e! mundo (Graham 1990, Kogan 1990, McBrier 1995). No es necesario que una persona sea una celebridad antes de infec- tarse para que su testimonio individual tenga enorme impacto . Qui- zás los más valientes son personas por lo demás corrientes que, luego de contraer e! virus, como primera medida dan a conocer su enferme- dad y solicitan una respuesta pública más eficaz, enfrentándose a la discriminación y a la persecución, y con escasísimos recursos perso- nales para llevar a cabo la misión. Todas estas personas constituyen un ejemplo importante para sus semejantes, y algunos llegan a tener reconocimiento a nivel nacional. El recuadro 5.5 describe e! caso de! sereno de una fábrica que despertó la conciencia respecto del VIH/ sida en T ailandia. 349 HA C E R FR EN T E AL S I D A: PRI ORID AD ES DE LA A C CI Ó N P ÚBLI C A A NT E U N A E P IDEMIA MUN D IA L Recuadro 5.5 Un luchador contra el sida y su legado CUANDO CHA-ON SUESUM CONTRAJO EL VIH POR en la visión de toda la sociedad sobre cómo tratar una transfusi ón de sangre fue despedido de su era- la epidemia. Mientras la salud de Cha-on no se ha- bajo de sereno de una fábrica; su esposa que eraba- bía deteriorado, sus actividades se orientaron a lla- jaba en e! mismo sirio tambi én fue despedida. En mar la atención contra la discriminación de las 1987 Cha-on decidió hacer público su problema y personas infectadas por e! VIH. Sin embargo, aceptó un cargo como ed ucado r sobre e! sida en la dado que todo e! país presenció su evolución rápi- Asociación de Desarrollo Poblacional y Comuni- da hacia e! sida clínico y finalmente la muerte, sur- rario de T ailandia, una organización no guberna- gió a la luz pública otro problema cr ítico. Los mental, tailandeses comenzaron a entender que el sida era Cha-on apareció en entrevistas y programas de real y que ellos mismos podían infectarse y morir. televisi ón nacionales, y en las primeras páginas de El legado perdurable de Cha-on fue e! apoyo deci- los periódicos de mayor circulación en T ailandia. dido a todos los intentos de prevención en T ailan- El resultado fue e! despertar de una gran simpatía dia y la receptividad hacia e! problema de! VIH en de! gran público por sus adversid ades y un cambio ese país (Porapakkham y colaboradores 1996). ··· Este capítulo ha analizado la función de los gobiernos, los donan- tes y las ONG en el financiamiento y la ejecución de políticas eficaces contra el VIH. Se ha planteado que cada uno de estos tipos de orga- nizaciones posee virtudes particulares y que para lograr una respuesta mundial eficaz contra el VIH/sida, todos estos grupos, además de in- numerables personas ejemplares, deben actuar para alcanzar el objeti- vo común de contrarrestar la epidemia. Como señalan los datos de este capítulo, es mucho lo que se ha logrado, pero los análisis han identificado algun as carencias de enor- me trascendencia. Los gobiernos tienen la responsabilidad particular de coordinar todas las medidas globales en su país contra la epide- mia. Como parte de esta responsabilidad, muchos de ellos, y en par- ticular los de países en desarrollo , deben asumir una responsabilidad mayor orientada a la vigilancia epidemiológica básica y a la tarea de prevención. Las ONG a menudo han desempeñado una función im- portante al estimular a los círculos oficiales para que emprendan ac- ciones; los gobiernos que escogen a O NG adecuadas como colaboradoras suelen ampliar en grado sumo su radio de acción , es- pecialmente al trabajar con grupos marginados, para ayudar a las 35° ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA personas que siguen un comportamiento de mayor riesgo a proteger- se a sí mismas y a los demás. Los donantes y las instituciones multi- laterales que ellos apoyan han suministrado un financiamiento significativo y su asistencia para todas estas medidas. Sin embargo, los donantes necesitan dirigir en forma más adecuada su atención y sus recursos a los países donde la epidemia todavía no ha captado la atención de las autoridades políticas, en particular los países con epi- demias incipientes, donde la prevención constituye la medida más eficaz en función de su costo. Más aún, los donantes internacionales tienen la facultad singular de movilizar fondos y otros medios de apoyo para obtener bienes públicos internacionales, como la evalua- ción de otros métodos para prevenir e! VIH Ymitigar e! impacto de! sida, así como las investigaciones para obtener una vacuna que sea útil en los países en desarrollo. Los esfuerzos redundan en los intere- ses mejores de los donantes, tanto como en los de los países en desa- rrollo, y justifican que se les brinde mayor atención y respaldo. Por último, los donantes tienen la responsabilidad de coordinar sus acti- vidades a nivel nacional, entre sí y con e! gobierno de cada país. No hay soluciones fáciles para los problemas técnicos y políticos ocasionados por la epidemia de! sida, pero los ejemplos provenientes de países de todos los continentes permiten albergar la esperanza de que personas de buena voluntad, al realizar esfuerzos conjuntos, pue- dan finalmente superar esta epidemia mundial. El capítulo último de! informe resume las principales recomenda- ciones políticas y hace algunas predicciones para e! futuro . Notas l. Este cálculo utiliza la estimación de US$ 4.800 3. El efecto de los gastos de los donantes en las millones para asistencia total sanitaria en 1990 (Banco erogaciones nacionales se calculó siguiendo la hipótesis Mundial 1993, p. 166). planteada de que las inversiones nacionales no alteran las que hacen los donantes, al incluir estas precisamente 2. Las erogaciones en programas nacionales contra como un cuarto elemento de regresión en la ecuación el sida no alcanzan a representar los gastos nacionales para calcular por anticipado las inversiones nacionales. totales en el programa contra la enfermedad, pero pro- Después de hacer el ajuste (los logaritmos de) del pro- bablemente abarcaron gran parte de él en 1993. ducro interno bruto per cápita, la población y el número 351 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL de personas infectadas por el VIH, el coeficiente neficiarse si sus programas orientados contra esa enfer- (logarítmico) de las aportaciones de donantes es de 0,01 medad se planearon en la forma de un todo coherente con una prueba estadística t (Student) de 0,08. No se y el conjunto de los donantes aceptaron sufragar una dispone de los instrumentos necesarios para identificar fracción del total. Sin embargo, la experiencia indica un modelo de causalidad simultánea entre las inversio- que no suele ser fija la cantidad de cualquier erogación nes nacionales e internacionales y, por esa causa, es im- de un donante particular en un país dado. En los casos posible excluir un esquema de esa índole. en que a breve plazo permanece fijo el presupuesto del donante para ese país, aún es posible que sea inter- 4. Estas dos relaciones al parecer no son conse- cambiable entre distintos sectores. De este modo, el cuencia de una decisión nacional para disminuir los dinero del financiamiento para el sida obtenido de un aportes para el sida en reacción a la percepción de que donante en particular depende del grado en que sus los donantes estaban ya aportando dichos fondos. Véase representantes desean subvencionar los proyectos con- la nota 3. tra el sida en los cuales el gobierno permite inversio- nes. Suele alegarse que los donantes prefieren "osten- S. Según los datos publicados, el financiamiento de tar su participación" en un proyecto, al grado de que organismos multilaterales sumó US$ 60S,7 millones en solicitan que se les dé crédito para ello en la comuni- ese período, cantidad 22% mayor que la recibida por dad internacional y en las subpoblaciones de represen- fondos de organizaciones bilaterales. El Banco Mundial tados a nivel nacional. Estos incentivos culminan en hizo dos grandes préstamos, uno a la India por $70 mi- una situación en que ningún donante desea aportar llones y el otro al Brasil (el costo total del proyecto bra- fondos a los gastos fijos de los programas contra el sileño fue de $2S0 millones y, de esa suma, el Banco sida o una parte de alguna sección del programa. Mundial prestó $160 millones). El préstamo a la India Cualquier intento para coordinar a los donantes, sean se realizó con una tasa de intereses de donación, otorga- bilaterales o multilaterales, debe luchar contra esos in- da a países de mínimos ingresos, y de este modo equiva- centivos perversos. lió en promedio a una subvención de $SO millones (Arias y Servén 1997). El préstamo al Brasil se otorgó 10. La proyección se basa en la suposición de que el con tasas mayores, establecidas para países menos po- número de casos de incidencia se estabilizará en todas las bres, de tal manera que la subvención equivalente sería regiones del mundo, una vez que esta variable disminuya significativamente menor. Para los propósitos de este a SO%de su valor máximo. "Escoger una cifra de equili- análisis, no se ha tomado en consideración la diferencia brio de la incidencia que sea SO% de la incidencia máxi- entre préstamos y subvenciones. ma es totalmente arbitrario y no toma en consideración los progresos que pueden obtenerse en la modificación 6. Las normas tributarias en forma típica prohíben del comportamiento o en los avances tecnológicos como a las empresas sin fines de lucro vender acciones de ellas una vacuna o una quimioterapia más eficaz. En conse- para incrementar su capital en la forma en que sí pue- cuencia, se necesita enorme cautela para interpretar estas den hacerlo las organizaciones con fines de lucro. proyecciones sobre el VIH, particularmente después del año 200S" (Murray y Lopez 1996, p. 347). 7. Consultar, por ejemplo, "NGOs Flout AIDS Control Policy" (l994). Se ha dejado de lado el hecho 11. Consúltense los ejemplos del capítulo 3 y el re- de que el gobierno posiblemente represente de manera sumen de evaluaciones rigurosas de intervenciones imperfecta los intereses públicos. preventivas de países en desarrollo en el apéndice A de este informe. 8. A finales de 1997, el USAID preparaba progra- mas para seguir los planteados por el AIDSCAP. 12. Desde 1985 se observó una "menor voluntad de las compañías farmacéuticas para participar en investi- 9. Si en un país receptor permanece constante el gaciones, desarrollo y elaboración de una vacuna" presupuesto total de donantes para el sida, podrá be- (Institute of Medicine 1985, p. viii). 352 ESFUERZOS CONJUNTOS PARA HACER FRENTE AL SIDA 13. Las ciencias de la conducta también aportan da- Filipinas, India, Kenya, Polonia y Sudáfrica. Si se supie- tos que ampliarán la rentabilidad de una intervención ra que las mujeres están dispuestas a pagar el costo de médica. Por ejemplo, la Comisión Europea ha auspicia- dicho medicamento, mejorarían los incentivos de las do un "estudio de perspectiva de mercado" respecto de empresas farmacéuticas privadas para invertir en su ob- microbicidas vaginales en Brasil, Cote d'Ivoire, Egipto, tención (AIDS Analysis Africa 1996). 353 CAPÍTULO 6 Enseñanzas del pasado, oportunidades para el futuro N LOS ÚLTIMOS VEINTE AÑOS, EL VIRUS DE LA IN- munodeficiencia humana se ha diseminado silencio- samente en todo el mundo y ha afectado de manera profunda la vida de hombres y mujeres, de sus fami- lias y de la sociedad en general. No ha respetado fronteras ni clases sociales. Para la fecha en que los investigadores obtuvieron conocimientos sobre la forma de su pro- pagación y prevención e identificaron los comportamientos de ries- go que lo diseminan, el VIH ya había infectado a millones de adultos en los países industrializados y en desarrollo. En los países más azotados por la epidemia de África subsahariana, su avance fue acelerado por factores como la miseria, el analfabetismo, la salud precaria, la inferioridad de la condición de la mujer y la inestabili- dad política. Para la fecha en que las autoridades sanitarias de África Oriental identificaron a la misteriosa enfermedad "consuntiva" como sida, en los comienzos del decenio de 1980, el VIH había in- fectado de manera extensa a personas que seguían un comporta- miento de máximo riesgo y se había propagado de forma considerable entre la población en general. En el terreno de la medicina se han sucedido muchos progresos, pero no se cuenta aún con una vacuna contra el VIH, ni con una cura del sida. Los investigadores médicos han logrado prolongar sustancialmente la vida de algunas personas infectadas por el VIH Y enfermas de sida en los países industrializados. Sin embargo, los tra- tamientos son muy caros, no siempre producen buenos resultados, y nadie sabe el tiempo que prolongan la vida; los costos de las nuevas terapias son muy altos y las exigencias de su aplicación son tan gran- des que no son practicables en los países de escasos recursos y causa- rían la bancarrota de los sistemas sanitarios de los países de ingresos de nivel intermedio. 355 H AC ER F RENTE AL S IDA : PRIO RI DA DES D E LA AC CI O N P Ú BLIC A A NT E UNA EP I DEM IA MUND IA L Enseñanzas derivadas de 20 años de experiencia A PESAR DE TODAS LAS LIMITACIONES, SE HAN ACUMULADO importantes conocimientos en los últimos 20 años, que per- miten adoptar una actitud optimista frente a la epidemia. Se sabe ahora que el VIH no se transmite de manera fácil y que es posi- ble impedir la infección por medio de modificaciones del comporta- miento. Otras ETS son indicio de un comportamiento riesgoso, y su prevención y tratamiento pueden aminorar las tasas de tran smisión del VIH. Se cuenta con intervenciones baratas y eficaces en función del costo para preven ir el VIH/sida en los países pobres. Los cambios de comportamiento han disminuido la incidencia del VIH en grupos específicos en países tan alejados como Austral ia, T ailandia y Uganda, y existen innumerables oportunidades para aliviar el sufri- miento y prolongar la vida de personas infectadas por el VIH en los países en desarrollo, por ejemplo, por med io de tratamientos de bajo costo contra infecciones oportunistas, en particular la tuberculosis. Los errores tácticos del pasado también pueden dejar algunas ense- ñanzas. Ningún país, rico o pobre, está exento del riesgo de la infección por el VIH. Los gobiernos deben emprender medidas, a la brevedad posible; si los encargados de formular políticas esperan hasta que el sida dé muerte a muchas personas, ello equivaldrá a que hubo una propaga- ción amplia del VIH y, en tal situación, las intervenciones serán menos eficaces en función de su costo, será más difícil abatir la tasa de infec- ción, y al no contar con una cura, la epidemia y su impacto devastador podrán persistir por decenios. Las medidas encaminadas a modificar el comportamiento deberán dirigirse en primer término a personas con conducta riesgosa, que tienen la mayor probabilidad de infectarse e inadvertidamente infectar a otras más. Sin embargo, la discriminación de esos individuos dificulta los cambios en sus comportamientos y fre- na los intentos de hacer frente al impacto de la epidemia del sida. El papel del gobierno L A EXPERIENCIA HA DEMOSTRADO TAM Blt.N QUE LA PARTICI- pación gubernamental activa es de importancia decisiva para superar el ataque del sida. Solo los gobiernos tienen los medi os ENSEÑANZAS DEL PASADO , OPORTUNIDADES PARA EL FUTURO y el mandato para financiar los bienes públicos necesarios para la vi- gilancia y el control de la enfermedad, como serían la vigilancia epi- demiológica, la investigación básica sobre comportamiento sexual, el acopio de información para identificar grupos de alto riesgo y la eva- luación de costos y eficacia de las intervenciones. Las personas priva- das, libradas a sus propios recursos e instrumentos, no invierten adecuadamente en estas actividades. Los gobiernos tienen también la responsabilidad intransferible de intervenir para aminorar las externalidades negativas del comportamiento de alto riesgo, así como para evitar la discriminación que impediría que se efectúen los cam- bios de conducta. Sin la participación gubernamental, los individuos con gran riesgo de contraer y propagar el VIH quizá no intenten adoptar comportamientos más prudentes en el grado en que lo consi- dera necesario el resto de la sociedad. La intervención oficial también abarca el logro de la equidad en el acceso a los mecanismos de pre- vención y tratamiento entre las personas más necesitadas . Otras funciones decisivas que han intentado llevar a cabo casi to- dos los gobiernos y que también contribuirán de manera importante a frenar la propagación del VIH son: fomentar el crecimiento econó- mico con el uso intensivo de mano de obra para disminuir la pobre- za; asegurar servicios sociales básicos; hacer que priven la ley, el orden, y los derechos humanos y de propiedad; y proteger a los po- bres. Parte de esta estrategia amplia incluiría realizar las inversiones necesarias para mejorar los niveles educativos de la mujer y asegurar la igualdad de sus derechos en relación con el empleo, la herencia, el divorcio y la custodia de los hijos. Estas políticas generarían grandes beneficios intrínsecos en el desarrollo, pero también serían importan- tes para evitar la epidemia del VIH y hacer frente a su impacto. Las reformas de los sistemas sanitarios, señaladas en el Informe sobre elde- sarrollo mundial 1993 (Banco Mundial 1993), mejorarán la eficiencia de la prestación de servicios de salud, incluida la prevención del VIH y de las ETS, y con ello minimizarán el impacto del sida en los siste- mas sanitarios. En zonas que sufren los estragos de una epidemia de grandes proporciones y que cuentan con programas específicos con- tra la pobreza, estos pueden combinarse con medidas para mitigar el impacto en los miembros supérstites, en particular los niños, de las familias más necesitadas que han sufrido la muerte de un adulto en la etapa más productiva de su vida. Es sabido que algunas políticas pueden generar buenos resultados, aunque los países en desarrollo afrontan innumerables obstáculos de 357 HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EP IDEMIA MUNDIAL orden financiero, político y administrativo para llevarlas a la práctica. Los recursos pecuniarios son escasos. En los países de bajos ingresos, la erogación anual en servicios de salud, proveniente de los sectores público y privado, es solamente de US$ 16 por persona; I ello repre- senta la décima parte de los recursos de que disponen los países de in- gresos de nivel medio y solo 0,7% de los $2.300 de las erogaciones anuales per cápita en servicios asistenciales en los de altos ingresos. Los gobiernos de muchos países en desarrollo también tienen poca capacidad para llevar a la práctica programas complejos o multifacéti- coso El Informe sobre el desarrollo mundial 1991 (Banco Mundial 1997) hace un llamado urgente para que la participación de los g9- biernos esté a la par con sus capacidades. Al luchar contra la propaga- ción del VIH Ymitigar el impacto del sida, los gobiernos de los países en desarrollo lograrán mayor eficacia en sus acciones si canalizan sus recursos financieros y de otra índole a un grupo preciso de activida- des factibles, que tienen gran posibilidad de ser muy eficaces en fun- ción de su costo. Las presiones del público y de los donantes internacionales pueden hacer que los gobiernos intenten llevar a cabo demasiadas actividades con muy escasos recursos, lo que disminuirá la eficacia de los programas. A veces los gobiernos amplían su eficacia al lograr la participación del sector privado, de las ONG reputadas, de las personas más gravemente afectadas y de las organizaciones co- munitarias descentralizadas en el diseño y la realización de activida- des de prevención de gran prioridad contra el VIH/sida. Sin embargo, la coordinación y la administración de tales actividades pueden llevar al límite la capacidad de los gobiernos. Oportunidades para modificar el curso de la epidemia U NA VEZ DISEMINADO EL VIRUS, LAEPIDEMIA DEL VIH/SIDA puede demorar décadas en manifestarse. Los modelos epide- miológicos calculan que, entre 1996 y 2001, en los países en desarrollo surgirán de lOa 30 millones de casos nuevos de infec- ción; sin embargo, el futuro de la epidemia no es inmutable. Una ra- zón por la que estas proyecciones son inciertas es que nadie conoce el grado en que las personas, y en particular las que tienen mayor ENSEÑAN ZAS D EL PASA D O . O POR T U N I D A D ES PARA EL FUTURO pro babi lidad de contraer y propagar el VIH, modificarán su com- portam iento en reacción a la infección por el virus. Las medidas con- certadas y específicas en países en desarrollo, donde se localizan más de 90% de las infecciones por elVIH, pueden salvar la vida de millo- nes de seres (recuadro 6.1). Recuadro 6.1 Estimación de la capacidad de prevención en tres países EN LOS CAplTULOS ANTERIORES SE INCLUYERON la probabilidad de transmisión del virus. Además , simulaciones de la epidemia con poblaciones hipo - en el modelo se incluye la trans misión por transfu- téticas. ¿Qué podría ocurrir en un país real? sión de sangre, por com partir agujas y por contac- Para la elaboración de un modelo de los benefi- tos entre homosexuales. cios posibles de intervenciones en un país específico Los parámetros específicos en lo que respecta a es necesario contar con información detallada sobre dichas simulaciones se basaron en datos de encues- las características de comportamiento y biológicas tas y otras investigaciones en cada país, así como de la población (los tipos y la distrib ución del com- en estimaciones fundamentadas. Más adelante se portamiento riesgoso, e! número de personas que lo indica el impacto simulado del incremen to en el practican, los patrones de mezcla sexual y la preva- uso de preservativos en dos segmentos de la pobla- lencia de otras ETS en grupos poblacionales especí- ción con tasas elevadas de cambio de parejas: mu - ficos). Rara vez se dispone de esta información y se jeres que tienen 500 parejas nuevas por año (l % o la necesita de modo urgente. Están en marcha in- menos de todas las muje res), y mujeres (y varones, tentos para calibrar el modelo STDSIM en Nairo- en países donde se hizo el mcdelarnien to de la bi, Kenya, por ejemplo, y los modelos iwgsida y transmisión entre homosexuales) que tuvieron una Simulsida se han ajustado para predecir el impacto nueva pareja por mes (5 a 10% de la población). de intervenciones en Kampala, Uganda (Bernstein Las simulaciones muestran el impacto de incre- y colaboradores 1997). mentar e! empleo de preservativos en estos dos Sin embargo, se puede tener una idea del posi- grupos con e! mayor número de parejas, de 20 a ble impac ro de las intervenciones que modifican 80% y de 5 a 20%, respectivamente, entre 1997 y comportamientos de alto riesgo mediante la aplica- el año 2000. En e! Brasil, donde el uso compartido ción de parámetros limitados y específicos de un de agujas tuvo importancia decisiva en la propaga- país a los modelos existentes. Los resultados de la ción del VIH, se supone que la frecuencia de in- simulación para tres países en etapas diferentes de yecciones con agujas esterilizadas ent re los usuarios la epidemia - Indonesia (incipiente), Brasil (con- de drogas endovenosas aumentará de 20 a 80%. centrada) y Cote d' Ivoire (generalizada)- se obtu- Por último, con fines compararivos, se señalan los vieron de un modelo creado en el Banco efectos de incrementar el uso de preservativos entre Mundial.'A semejanza de! modelo STDSIM utili- mujeres que sostienen relaciones estables, de 1 a zado en otros capítulos de esre informe, e! modelo 3% en Córe d'Ivoire y de 5 a 10% en Indonesia, del Banco Mundial simula la propagación del VIH entre 1997 y el año 2000. Las simulaciones seña- por contactos heterosexuales y de madre a hijo, y tan los resulrados de las intervenciones menciona- toma en consideración factores como la presencia das para el año 20 10.2 de ETS y el empleo de preservativos que modifican (continúa en la página siguiente) 359 HAC ER FREN TE AL SID A: PRI ORI DADE S DE LA ACCIO N PÚBLI CA ANT E UNA EPID EM IA M U N DI AL Recuadro 6.1 {continuación} · En Indonesia, la prevalencia del VIH aún es expansJOn rápida del empleo de preservati- muy pequeña y está infectada menos de vos en los dos grupos con las tasas más altas 0,01 % de la población. Sin embargo, dicha de cambio de parejas evitará que el nivel de cifra llega a 3% entre las trabajadoras del infección en la población general rebase sexo, los homosexuales y los travestidos. La 0,2%. El mayor empleo de preservativos por Figura del recuadro 6.1 Proyección del impacto de las intervenciones para modificar comportamientos en tres países Indonesia Prevalencia del VIH entre adultos (porcentaje) 1,0,.------------------------------, Nivel de referencia 0,8 .- - -- - -----.------ Incremento del uso de preservativos entre mujeres que sostienen relaciones estables hasta 10%para el año 2000 0,4 Incremento del uso de preservativos entre trabajadoras 0,2 --...- ----------------=--~-----1 __ __ del sexo hasta 80% y entre otras personas con muchas 0,0L.... -----~~~~=_ ~ ~ parejas hasta 20%, para el año 2000 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Brasil Prevalencia del VIH entre adultos (porcentaje) -- 6 Nivel de referencia 5 Incremento del uso de equipo ..........-:::: esterilizado de inyecci6n hasta 4 80%para el año 2000 - 3 .._ ~;;. Incremento del uso de ~ 0_............-... . preservativos entre trabajadoras 2 del sexo hasta 80%y entre ./ otras personas con muchas 1 parejas hasta 20%, para el año -'" 2000 O 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Incremento del uso de preservativos y del equipo Cote d'lvoire esterilizado de inyecci6n --- Prevalencia del VIH entre adultos (porcentaje) 16 Nivel de referencia 14 ... ........r-..-...---.--........-.--..-.----...--.- 12 Incremento del uso de ····· ·· H ···___· · · H ·· · _ ·· _. __·· H ·· _ · ···_ ·· ____ ·· '. ········· ··· H · · · · · · · · H . H · · · · · ./ . preservativos entre mujeres que 10 --;-- sostienen relaciones estables 8 -_..... hasta 3% para el año 2000 _ __. _ ·· ___ ·· __· · · · _ · ···H _ · · · · · _ ... '_'_ 0" '-- -:/- 6 Incremento del uso de 4 _._._._---- .._--- preservativos entre trabajadoras del sexo hasta 80%y entre 2 ./ otras personas con muchas O parejas hasta 20%, para el año 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2000 ENSEÑANZAS DEL PASADO . OPORTUNIDADES PARA EL FUTURO Recuadro 6.1 {continuación} parte de las mujeres que sostienen relaciones frecuente de preservativos por parte de las estables tiene muy poco impacto. mujeres que sostienen relaciones estables ten- · En el Brasil, donde la epidemia está en la dría un impacto insignificante. etapa concentrada, e! incremento de! uso de preservativos en los dos grupos con las tasas Los resultados anteriores indican e! impacto máximas de cambio de parejas bastará para que pueden tener los programas en caso de que lo- que la prevalencia de! VIH disminuya a 2%, gren modificar el comportamiento de la población aproximadamente, para e! año 2010. Esta con las frecuencias máximas de cambio de parejas. tendencia se acelerará si se utilizan con ma- Sin embargo, no lo expresan de forma completa. yor frecuencia agujas esterilizadas, pero en sí en la medida en que otros segmentos de la pobla- misma tal medida no bastará para disminuir ción también pueden modificar su comportamien- sustancialmente la prevalencia. to de manera espontánea o como consecuencia de · En C óre d'Ivoire, donde la prevalencia de! las intervenciones. Se necesita información más de- VIH en la población general ha alcanzado tallada sobre el comportamiento sexual en estos ya 13%, en caso de no haber modificaciones países para elaborar modelos más precisos. de comportamiento. la epidemia seguirá en aumento y alcanzará para e! año 2010 a 16% de la población. Las intervenciones 1. El modelo llamado "Proyección del sida" o PRAY se des- para incrementar en grado extraordinario e! cribe en el trabajo de Bularao (1991 ). empleo de preservativos entre las personas 2. El empleo de preservativos sigue siendo cada ve: mayor con la máxima frecuencia de cambio de pare- con el mismo ritmo hasta el año 2020. que es el último del pe- ríodo de simulación. Alcanza 98 y 70% entre los grupos con jas disminuirían para e! año 2010 la preva- las frecuencias máximas y submáximas de camb io de parejas. lencia a 9%. A diferencia de ello. el uso más Entre las mujeres con pocas parejas alcanza solo lOa 25%. Fonnas deevitar la propagación de epidemias incipientes Las medidas públicas pueden constituir el elemento decisivo para proteger a las 2.300 millones de personas que viven en zonas donde la epidemia está en la etapa incipiente. Los países en desarrollo con epidemias incipientes incluyen los que tienen más de 40% de la po- blación a nivel mundial, la mitad de la población de los países en de- sarrollo y más de la mitad del conglomerado humano de los de escasos ingresos (cuadro 6.1). En esta etapa se encuentran la mitad de los estados de la India, toda China, excepto la provincia de Yunnan, Indonesia, Filipinas, gran parte de los países de Europa Oriental y de la antigua Unión Soviética, la región septentrional de África y la ter- cera parte de los países de América Latina y del Caribe. En estas HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA AC CION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Cuadro 6.1 Distribución de la población de países en desarrollo según laetapa de propagación dela epidemia y losingresos Ingreso bajd' Ingreso medio-bajo Ingreso medio-alto Total Poblacián Poblacián Poblacián Poblacián Etapa de la epidemia (en millones) % (en millones) % (en millones) % (en millones) % Incipiente 1.735 37 503 11 28 2.265 49 Concentrada 1.008 22 320 7 311 7 1.640 35 Generalizada 181 4 3 O 42 226 5 Se desconoce 151 3 307 7 42 500 II Toral de la población" 3.075 66 1.133 24 422 9 4.630 100 Número de países 60 46 17 123 a. Las poblaciones de China y la India, países de ingresos bajos, se han distribuido entre las etapas incipiente y concentrada de la epide- mia. de acuerdo con la etapa detectada en provincias y estados específicos, respectivamente. b. Cualquier diferencia en los rotales es consecuencia del redondeo de las cifras. Fuentes: Los grupos de ingresos se extrajeron dellnfimne sobre eldesarrollo mundial 1997 (Banco Mundial 1997). La etapa de propaga- ción de la epidemia y las poblaciones de 1995 se obtuvieron del cuadro 2 del apéndice estadístico de este informe. zonas no hubo diseminación extensa del VIH, incluso entre personas con comportamiento riesgoso, pero los países con epidemias inci- pientes tampoco pueden suponer confiadamente que nunca se verán afectados; todos los países que se encuentran hoy en la etapa generali- zada de la epidemia pasaron por una fase de negación, que permitió que el virus se diseminara de manera irreversible. En las zonas que están en la etapa incipiente existe una extraordi- naria oportunidad para que los gobiernos y los donantes eviten una epidemia del VIH por medio de intervenciones activas y oportunas. La vigilancia epidemiológica de individuos que siguen comporta- mientos riesgosos y los estudios sobre este tipo de conductas, tanto en la población general como en subgrupos específicos, rendirán enor- mes dividendos en esta etapa. Es factible evitar a bajo costo la epide- mia del VIH/sida, si se fomentan formas de consumo más prudentes entre los usuarios de drogas inyectables y se promueven el sexo seguro y la prevención de las ETS mediante el uso de preservativos entre las personas con altos niveles de actividad sexual. Es sabido que esto pue- de realizarse en la práctica. En el capítulo 3 se destacó el ejemplo de cinco ciudades donde las medidas tempranas conservaron en niveles menores de 5% la infección entre los usuarios de drogas inyecta- bles, incluso cuando la prevalencia del virus había aumentado des- ENSEÑANZAS DEL PASADO, OPORTUNIDADES PARA EL FUTURO mesuradamente entre este tipo de usuarios en ciudades vecinas. La experiencia ha indicado que pueden ser igualmente eficaces las inter- venciones oportunas orientadas a grupos con alto riesgo de transmi- sión por contacto sexual. Las medidas preventivas destinadas a quienes siguen el comporta- miento más riesgoso pueden generar controversias de índole política, en particular si algunos sectores de la ciudadanía perciben tales inten- tos como elementos que facilitan un comportamiento antisocial o in- moral. Los encargados de elaborar normas, al enfrentar esta oposi- ción, tienen la obligación de esclarecer en todas las formas que la prevención de infecciones entre las personas con comportamiento riesgoso es el mejor método para proteger a toda la población. Fonnas defrenar epidemias concentradas Los países en desarrollo donde la epidemia está en la etapa concen- trada, es decir, donde la prevalencia del VIH supera el 5% en uno o más grupos con comportamiento de alto riesgo pero no en la pobla- ción general, tienen diversos niveles en la escala de ingresos, que van de bajos a intermedios, y también factores heterogéneos de riesgo. En América Latina, Ucrania, la provincia de Yunnan en China, gran par- te de Indochina y la zona nororiental de la India, la epidemia ha al- canzado los niveles concentrados entre los usuarios de drogas inyectables; en muchos países de América Latina también ha alcanza- do niveles concentrados entre varones homosexuales y bisexuales. Además, el VIH ha infectado a más de 5% de los heterosexuales con comportamiento de alto riesgo, como las trabajadoras del sexo, como se observó en la región meridional de la India, en Indochina y en gran parte de África. Una vez que la propagación del VIH ha alcanzado niveles altos en- tre las personas más expuestas a contraer y propagar el virus, es difícil frenar la epidemia y para ello se necesitan acciones drásticas, aunque todavía posibles. En Tailandia se emprendieron medidas masivas de ese tipo cuando se identificó que los usuarios de drogas inyectables y las prostitutas tenían tasas altas de infección. En ese mismo país, la prevalencia del VIH entre conscriptos militares disminuyó en térmi- no de unos años, gracias a las medidas para subsidiar generosamente el fomento del uso de preservativos y los programas de tratamiento de ETS para las prostitutas y otras personas con comportamiento de alto HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCION PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL riesgo, además de la difusión amplia de información dirigida a la po- blación general. No todos los países poseen los mismos medios institucionales ni la capacidad de realización material de T ailandia. Cada país debe identificar sus propios métodos para lograr estos ob- jetivos; pero sea cual sea la táctica adoptada, es de máxima importan- cia la planificación de una estrategia de intervenciones masivas para modificar el comportamiento de individuos con mayor probabilidad de contraer y propagar el VIH. La adaptación fructífera de esta estrategia requiere mayor informa- ción sobre la eficacia en función de costos de otras intervenciones para evitar la propagación del VIH. La investigación documentada sobre la eficacia de estas intervenciones para evitar infecciones secun- darias puede ser de enorme utilidad para generar y conservar el apoyo necesario para la realización de dichas medidas. Los gobiernos tam- bién tienen la función de asegurar que la información básica respecto del VIH se transmita al público en general en formas que disminu- yan al mínimo los miedos irracionales y la persecución de las perso- nas infectadas o que siguen un comportamiento de alto riesgo, ya que las reacciones de esa índole pueden entorpecer en grado sumo la rela- ción directa y personal con ellas, así como los esfuerzos para disuadirlas a que adopten otros hábitos más prudentes. Conforme las personas que se infectaron en los comienzos de la epidemia se enferman y mueren de sida, los gobiernos afrontarán pre- siones cada vez mayores para destinar los recursos públicos para la atención clínica y el tratamiento. Uno de los problemas más graves que impone la epidemia es reaccionar en forma humanitaria a dichas necesidades, sin perder de vista otras también urgentes y que impo- nen exigencias a los recursos públicos. Las presiones para destinar mayores fondos a la atención y el tratamiento de los enfermos de sida serán cada vez más fuertes en una epidemia generalizada, cuando la enfermedad se ha propagado a la población general y las personas in- fectadas constituyen grupos fuertemente motivados. Para esa fecha, quizá sea imposible conseguir los subsidios que se habían comenzado a otorgar durante la etapa concentrada de la epidemia, pero desde el punto de vista político será muy difícil dejar de otorgarlos. Por consi- guiente, la etapa concentrada de la epidemia es el lapso en que los en- cargados de formular políticas y sus representados deben considerar la forma en que el gobierno puede emprender las mejores medidas ENSENAN ZAS DEL PASADO. OPORTUNIDADES PARA EL FUTURO para responder a las necesidades médicas de las personas infectadas por el VIH. La respuesta más justa en términos de la atención de salud, plan- teada en el capítulo 4, es brindar subsidios para la asistencia y el tra- tamiento de individuos con sida en el mismo nivel en que se otorgan para las personas con otras enfermedades caras y de difícil tratamien- to. Negar la asistencia a las personas simplemente porque sufren el VIH/sida es injusto para ellos y para sus familias. De la misma mane- ra, conceder un mayor nivel de subsidios para la atención del sida que para otras enfermedades es injusto para la mayoría de individuos no infectados por el VIH. Las opciones en cuanto al nivel global apropiado de subsidios del sector público destinados a la asistencia de salud varían de una sociedad a otra. Sin embargo, es importante que los gobiernos y sus representados estén perfectamente conscientes de que es muy difícil sostener un nivel alto de subsidios en caso de una gran epidemia. En la medida en que no es justo ni útil negar subven- ciones para la atención y el tratamiento a personas con el VIH, mien- tras sí se otorgan a otras que sufren diversas enfermedades, cualquier modificación en los niveles de subsidio debe ser aplicada de forma igualitaria tanto a los infectados por el VIH como a los no infectados. Los encargados de formular políticas también deben saber que la atención y el tratamiento del sida, en agudo contraste con las inter- venciones preventivas destinadas a las personas con mayor probabili- dad de propagar el VIH, constituyen de manera predominante un bien privado y no público: gran parte de los beneficios de la atención y el tratamiento los recibe la persona que es atendida. Existen excep- ciones importantes de esta norma general. El tratamiento de la tuber- culosis, de las ETS y de otras enfermedades infecciosas en personas con el VIH puede impedir su propagación a otros individuos , inclui- das las personas VIH-negativas; estas "externalidades" constituyen un fundamento apropiado para el financiamiento público de tales trata- mientos, independientemente de que quien los reciba tenga o no el VIH. En forma semejante, los programas periféricos que incluyen la atención de personas infectadas por el VIH que siguen comporta- mientos de alto riesgo pueden constituir una forma justificable de utilizar los fondos públicos si, de este modo , se generan modificacio- nes de conducta que disminuyan la propagación del virus. Sin em- bargo, a menudo las exigencias para utilizar fondos públicos en la HACER FRENTE AL SIDA: PRIORIDADES DE LA ACCIÓN PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL atención y el tratamiento amenazan con agotar los escasos recursos que podrían haberse utilizado para impedir nuevas infecciones. Continuidad de las medidas de prevención específicas en el caso de epidemias generalizadas Los países con una epidemia generalizada tendrán que afrontar dos problemas afines: establecer o conservar programas preventivos desti- nados a las personas con mayor probabilidad de contraer y propagar el VIH, al mismo tiempo que se amplía la cobertura de las medidas preventivas a otras personas con un riesgo un poco menor de trans- mitir el virus; y mitigar el impacto de la enfermedad y de la muerte por sida, especialmente entre los pobres. Salvo Botswana y Sudáfrica, todos los países que en la actualidad tienen una epidemia generalizada son de escasos recursos, con un in- greso per c ápita para 1995 de US$ 765 o menos. La escasez de re- cursos financieros y administrativos significa que estos gobiernos de- ben vigilar con especial cuidado la realización de casi todos los programas de prevención para que sean eficaces en función de su costo. Aunque las medidas preventivas destinadas a la población ge- neral han tenido una eficacia cada vez mayor en función de su costo conforme aumenta la cifra de prevalencia, las destinadas a las perso- nas que siguen un comportamiento de máximo riesgo aún demues- tran la mayor eficacia por unidad monetaria invertida en la inciden- cia del virus y deben conservarse incluso si los programas de prevención se amplían para abarcar a otras más. Los programas de mercadeo social de preservativos y otras formas de subsidios preven- tivos orientados a personas de muy pocos recursos, que no podrían obtenerlos o pagarlos para su protección personal, constituyen una medida oficial adecuada en esta etapa, cuando se dispone todavía de recursos; pero estos programas no sustituyen a los que son necesarios para entrar en contacto con los grupos de máximo riesgo. Por tal motivo, uno de los mayores peligros y obstáculos en las medidas de prevención eficaces, en caso de una epidemia generalizada, son las presiones para desviar recursos asignados a intervenciones con desti- natarios específicos y eficaces en razón de su costo hacia otras políti- camente populares y menos eficientes. Incluso si las medidas preventivas tienen enorme eficacia, solo poco a poco disminuirá la prevalencia porque las personas infectadas ENSENANZAS DEL PASADO . OPORTUNIDADES PARA EL FUTURO morirán y ocuparán su lugar cohortes más jóvenes; sin embargo, es posible lograr con relativa rapidez las disminuciones de la incidencia (el número de nuevas infecciones), aun en medio de una epidemia generalizada. La disminución reciente en Uganda de las cifras de in- cidencia del VIH entre jóvenes constituye un signo alentador de que es posible, incluso en los países más fuertemente asolados por el VIH/sida, hacer algunos progresos contra la epidemia. El segundo reto que afrontan los gobiernos de países con una epi- demia generalizada consiste en mitigar su impacto, especialmente en las personas pobres. Una epidemia generalizada incrementará en gra- do sumo el número de hogares que sufren la muerte de un adulto en la etapa más productiva de su vida. En los grupos familiares pobres, estas muertes pueden tener un impacto grave y perdurable en los hi- jos supérstites, quienes posiblemente sufran el agravamiento de pro- blemas ya importantes, como la nutrición inadecuada y las deficien- cias educativas. Sin embargo, no todos los hogares en los que muere un adulto en edad de máxima productividad son pobres. De hecho, en muchos países fuertemente afectados por el sida, donde gran parte de los individuos infectados pueden ser pobres, aún se observa que las personas con mayores recursos económicos están más expuestas a la infección que los pobres. Los encargados de formular políticas, al hacer frente a las exigen- cias por programas de financiamiento para ayudar a los hogares afec- tados por el sida, necesitan equilibrar los requerimientos de las familias pobres afectadas por el sida con las necesidades de otros ho- gares que son más numerosos y a menudo más pobres. Para abordar esta tarea los responsables políticos deben plantearse dos preguntas: ¿qué hogares necesitan más ayuda? ¿Cuáles son las mejores formas para ayudarlos? Si muchos hogares son sumamente pobres y tienen hijos malnutridos que no acuden a la escuela, las prioridades guber- namentales deben incluir normas de desarrollo básico como fomentar el crecimiento económico con uso intensivo de mano de obra, mejo- rar los niveles nutricionales y también el número de alumnos matri- culados en las escuelas, especialmente el de las niñas. Si ya funcionan programas de combate de la pobreza con destinatarios específicos, puede ser útil modificarlos para ampliar la ayuda a los hogares más necesitados que sufren la muerte de un adulto en etapa de máxima productividad de modo de orientar mejor la asistencia hacia aquellos que más la necesitan. HACER FRENTE AL SIDA : PRIORIDADES DE LA ACCI6N PÚBLICA ANTE UNA EPIDEMIA MUNDIAL Desafíos para la comunidad internacional L os DONANTES INTERNACIONALES HAN SIDO GENEROSOS EN el apoyo brindado para la prevención del sida en los países en desarrollo, pero, desde la perspectiva de los gobiernos, esta ayuda no siempre se ha destinado a las intervenciones más eficaces en función del costo. Los donantes necesitan considerar dos estrategias principales para lograr el mayor impacto en la pandemia. En primer lugar, en lo que se refiere a la asistencia bilateral y multilateral, los donantes deben apoyar intervenciones importantes en países con epidemias incipientes, que incluyen la supervisión epi- demiológica, las encuestas sobre comportamiento riesgoso y los pro- gramas para lograr modificaciones de hábitos entre quienes practican un comportamiento de máximo riesgo. En los países con epidemias concentradas o generalizadas, en particular en los de más bajos ingre- sos, la estrategia con mayor eficacia en razón del costo sería evitar la infección en las personas que siguen comportamientos de máximo riesgo. Más aún, los fondos de donantes servirían para impulsar estos programas en el caso de que los gobiernos se vieran políticamente li- mitados para auspiciados de manera abierta. En lo que se refiere a mitigar el trágico impacto del sida en la sociedad, los donantes no de- ben perder de vista los innumerables problemas de desarrollo que tie- nen los países de escasos ingresos con una epidemia generalizada. La epidemia del sida agravará la pobreza y disminuirá las inversiones fa- miliares en lo que se refiere al capital humano. Por consiguiente, es posible que los países con una epidemia generalizada necesiten mayor apoyo para programas públicos básicos que mejoren los niveles de ca- pital humano y disminuyan la pobreza. Además, dentro de zonas es- pecíficas con un fuerte ataque de la enfermedad puede haber algún margen en la asistencia de modo de integrar las medidas orientadas a combatir la pobreza y las intervenciones para mitigar el sida. Sin em- bargo, es importante que los gobiernos y los donantes tengan el cui- dado minucioso de que la asistencia no desplace las medidas familiares y comunitarias para hacer frente al problema o, peor aun, no consuma el tiempo, la energía y el dinero asignados a medidas preventivas destinadas a las personas que practican un comporta- miento de alto riesgo. ENSENANZAS DEL PASADO . OPORTUNIDADES PARA EL FUTURO La segunda estrategia importante de los donantes internacionales es financiar bienes públicos internacionales básicos, que no pueden sufragar de manera colectiva los países más necesitados. Dos bienes trascendentales en este renglón son: la información sobre los costos y el impacto de las intervenciones en la incidencia del VIH en diferen- tes entornos, y la obtención de vacunas y de tecnologías médicas pre- ventivas de bajo costo, con eficacia probada en las circunstancias que privan en los países en desarrollo. ··· El poeta y filósofo George Santayana señaló: "Los que olvidan el pasado están condenados a repetirlo". Nunca había sido tan cierta esta máxima como en el caso de la epidemia del sida. Un país tras otro han reaccionado a las pruebas innegables de las primeras infec- ciones diciendo "somos diferentes; el sida nunca nos alcanzará ", To- dos estuvieron equivocados. Cuando los países advirtieron que se había desarrollado en su seno una enfermedad mortal de transmisión sexual y que se propagaba rápidamente, uno tras otro reaccionaron asegurando el suministro seguro de sangre o mediante campañas para despertar la conciencia pública, pero no emprendieron medidas, o destinaron recursos insuficientes, para fomentar un comportamiento más seguro entre los individuos con mayor probabilidad de contraer y propagar el virus. Sin embargo, la historia reciente también ofrece ejemplos de buen resultado. La experiencia demuestra que capacitar a las personas que siguen el comportamiento más riesgoso, para protegerse a sí mismas y a las demás, puede constituir una medida extraordinariamente eficaz. Los encargados de elaborar políticas a nivel nacional enfrentan hoy el desafío de aplicar esta estrategia en los entornos culturales y políticos de sus propios países. Nota l . Después de excluir a China y a la India, la erogación promedio en atención de salud en los países de bajos ingresos es todavía menor, es decir, US$ 11 por persona y por año (datos del Banco Mundial 1994). ApéndiceA Evaluaciones escogidas de intervenciones para prevenir la transmisión del VIH en países en desarrollo 371 HA C ER FREN T E AL S I D A: PR I ORIDADE S D E LA AC CIO N PÚB LICA A NTE U NA E P I D EM IA M U ND IAL Apéndice A. Evaluaciones escogidas de intervenciones para prevenir latransmisión del VIH en países en desarrollo Diseño Autor (año) País Intervención del Tamaño de la muestra estudio" Inte rvención: fomento del uso de preservativos/sexo seguro Bhave y colaboradores Ind ia Distribución de preservativos y CE 541 trabajadoras del sexo y 37 adm inistradoras (1995) pruebas de laboratorio del VIH Y de prostíbu los asesoramiento al respecto Ford y colaboradores Indonesia Enseñanza sobre el VIH, CE 300 trabajadoras del sexo y 300 clientes (tres (1996) entrenamiento de compañeros, sitios: dos casos, un testigo) ventas y distribución de preservativos Fox y colaboradores Honduras Distribución de preservativos y CP 134 trabajadoras del sexo (1993) enseñanza sobre el VIH Ngugi y Kenya Fomento del uso de preservativos CE 366 trabajadoras del sexo colaboradores (1988) con destinatarios específicos Pauw y colaboradores N icaragua Enseñanza sobre el sida a nivel CE Residentes de 15 a 45 años: 2.160 en la rase (1996) comunitario inicial y 2.271 en la vigilancia Intervención: tratamiento de ETS, tratamiento solamente Co hen y MaIawi Tratamiento con antibióticos para E 135 varones VIH-positivos; 86 con uretrit is y 49 colaboradores (1997) varones con urernus testigos sin uretritis Grosskurrh y Tanzanía Tratamiento de ETS E 1.000 adultos en cada una de las dos colaboradores (1995a) comunidades escogidas en forma aleato ria \Vawer y Uganda Tratamiento masivo de ETS E Mis de 5.700 adultos de 15 a 59 aiios por colaboradores componente; 58 aldeas en 10 grupos asignados (1996b) en forma aleatoria para recibir intervención o pertenecer al grupo testigo Intervención: combinación de trararnienro de ETS y fomento del uso de preservativos Eu iegne-T raore y Cót e Dos tratamient os de ETS: corriente E Grupo 1: 21 trabajadoras del sexo; grupo 2: colaboradores (1996) d' Ivoire e intensivo; todos los participant es 23 trabajadoras del sexo (escogidas de una MT recibieron ense ñanza sanitaria, y de trabajadoras del sexo y asignadas de mane ra preservativos y tratam iento gratuit os aleatoria al grupo) Jackson y Kenya Detección sistemática y tratamiento CI' 556 varones VIH-negativos emp leados en una colaboradores (1997) de ETS, y fomento del uso de compañía de camiones preservativos Laga y colaboradores R, D, del Detección sistemática y rraramienro CP 531 trabajadoras del sexo Vf H-negarivas (1994) Co ngo (ex de ETS; fomento del uso de inicialmente Zaire) preservativos Levine y Bolivia Tratamiento de ETS y fomento del CP 150 trabajadoras del sexo VIH- negativas colaboradores (1996) uso de preservativos inicialmente 372 AP tNDICE A Duración Sitio de la &sultadoi observación Urbano 24 meses Ent re los integrantes del grupo de intervenció n, un aumento en el uso "indefectible" de preservativos de 3 a 28% (p<0,001), en comparación con ningún cambio en el grupo testigo; aume nto en el uso "ocasional" de preservativos de 3 1 a 70% (p<0,001) y de 36 a 53% (p<0,01), respectivamente, en los dos grupos. Urbano 6 meses El uso de prcservarivos con los clientes aumentó de 18 a 75% y de 29 a 62% (p<0,01) en los dos sitios de intervención y de 47 a 60% (p<0,05) en el sitio testigo. Urbano 6 meses Aum ento en la media del uso de preservativos de 64 a 70% (;><0,05); fue todavía mayot la frecuencia del uso de preservativos señalada en los registros diarios durante el programa (90%) . Urbano 12 meses Las personas que recibieron asesoramiento individual y grupal (grupo I) incrementaron la frecuencia del uso ocasional de preservativos de 10 a 80%; entre los que recibieron asesorami ento grupal (grupo 2) esta frecuencia aumentó de 9 a 70%, y en el grupo testigo (grupo 3) de 7 a 58%; la media del uso de preservativos fue de 39%, 35% y 27%, respectivamente (1 en comparación con 2, p<0,002; 2 en comparación con 3, p<0,005); el empleo de preservativos disminu yó tres tantos el riesgo (RR = 0,34, p<0,05). Urbano 12 meses El empleo de preservativos aumentó de 9 a 16% (p = 0,003) entre las mujeres del grupo de intervención, pero solo de 9 a II % (p = 0,5) entre las mujeres del grupo testigo; su empleo entre varones aumentó de 3 1 a 41% (p<0,00I) y de 30 a 37% (p = 0,06) en los grupos de intervención y testigo, respectivamente. Urbano 2 semanas Los varones con VIH y uretritis tienen concentraciones del ARN del VIH- I en el plasma seminal ocho veces mayores que los que no sufren uretritis (con el mismo número de linfocitos T CD4 +). Dos semanas después del tratamiento con antibióticos para la uretritis disminuyó significativamente el nivel del ARt"J en el semen. La gono rrea ocasionó el máximo incremento en la excreción viral. Rural 24 meses Las tasas de seroconversión del VIH fueron de 1,2% en las comunidades de intervención y de 1,9% en las testigo; la proporción de riesgo de seroconversión fue de 0,58, con IC de 95%: 0,4 2 a 0,79 (p = 0,0007). Rural 6 a 9 meses Seis a nueve meses después del tratamiento masivo se advirti óuna disminución estadísticamente (aún en significativa en los síntomas de ETS y de la prevalencia en el componente de intervención , pero no en el marcha) testigo (investigación aún en marcha). Urbano 6 meses Los individuos fueron asignados en modo aleatorio para recibir tratamiento tradicional contra ETS (aún en (tratamiento solo si había sínto mas) o intensivo (examen cada mes y tratamiento de acuerdo con las normas marcha) de un trararnienro intensivo). Hasta la fecha no se han detectado diferencias significativas en el núm ero medio de visitas ni en la prevalencia de ETS. Urbano 12 meses Disminución en el sexo extramarital de 49 a 36% (p<0,001); disminución en el contacto sexual con trabajadoras del sexo de 12 a 6% (p = 0,001); disminución significativa en la incidencia de gono rrea, uretritis no gonocócica y enfermedad ulcerosa de genitales, pero ningún cambio en el uso notificado de preservativos. Urbano 36 meses Disminuci ón en la seroconversi ón del VIH de 11,7 por 100 años-mujer a 4,4 por 100 años-mujer (p = 0,003); incremento en el empleo regular de preservativos con los clientes de lO a 68%. Urbano 42 meses El uso autononficado de preservativos aument ó de 36 a 74% (p<0,001); disminuyó la prevalencia de ETS : gonorrea de 2 1 a 10% (p<0,001); sífilis de 15 a 7,4% (p = 0,003); enfermedad ulcerosa de genitales de 4 a 2% (p = 0,03). (continúa en fa página úguim re) 373 HACER FRENTE AL S IDA: PRIORIDADES DE LA ACC ION PÚB LICA ANTE UNA EPIDEMIA MUND IAL Apéndice A (continuación) Diseño Autor (año) País Intervención del Tamaño de la muestra estudio" Int ervención: asesoramienro y pruebas de laboratorio volunrarios Allen y colaboradores Rwan da Asesoramiento sobre el VlH en caso CP 53 parejas discordan res convivien tes (1992b) de parejas discordanres ABen y colaboradores Rwanda Enseñanza sobre el sida, pruebas de CP 460 mujeres VIH -positivas y 998 VIH-negativas O992a) laboratorio y asesoramiento sobre el VIH, preserva tivos y espermicidas gratuitos Allen y colaboradores Rwa nda Asesoramiento sobre el VlH Y CP 1.458 mujeres en edad de procreación (993) pruebas de laboratorio Deschampes y H aití Asesoramiento, pruebas de CP 475 parejas heterosexuales discordanres colabora dores (19%) laboratorio y preservativos gratuitos Kamenga y R. D. del Asesoramienro sobre el Vl H para CP 149 parejas casadas discordantes colaborado res (991) Congo (ex parejas discordanres Zaire) Moore y Uganda Asesoramienro sobre el VIH y CP 3.0 00 clientes en el Centro de Información sobre colabora dores (19%) prue bas de laboratorio el Sida en Kampala Picke ring y Cambia Asesoramiento sobre el Vl H Y CP 31 mujeres de una MT 02 VIH -posi rivas y 19 colaborado res (993) pruebas de laboratorio VIH-negativas) Ryder y colaboradores R. D. del Asesoramiento sobre el Vl H Y CP 238 mujeres VlH-positivas y 3 15 VIH-negativas (991) Congo prue bas de laboratorio Ternrnerrnan y Kenya Asesoramiento sobre el VIH y CP 24 mujeres VIH -positivas y 33 Vl Hvncgarivas en colabo radores (1994) pruebas de laboratorio edad de procreación Int ervención: dismi nució n de peligros Peak y colaboradores Nepal Int ercambio de agujas y jeringas MT/CP 424 usuarios de drogas inyectables (995) IC intervalo de confianza RR riesgo relativo Nota: Se incluyeron estudios que tenían como mínimo una vigilancia de tres meses y habían notificado la importancia estadística de los resultados, con excepción del experimento clínico de Cohen y colabo radores (1997). a. E = experimental; CE = casi experimental; CP = cohorte prospecriva, CR = cohorte retrospectiva; CT = caso-testigo ; MT = muestra transversal; MTR = muestra transversa l repet ida. b. Se seña la la importancia estadística cuando los aurores la notificaron. Fuente: estudios reunidos por Julia Dayron y Michael Merson, Escuela de Medicina de la Univer sidad de Yak Departamento de Epidemiología y Sa- lud Púb lica. 374 APtNDICE A Duración Sitio de la Resultado!' observación Urbano 26 meses El empleo de preservativos aumentó de 4 a 57% después de un año; dicho empleo fue menor entre los que mostraron seroconversión (100% en comparación con 5%, p = 0,0I en varones; 67% en comparación con 25%, p = 0,14 en mujeres). Urbano 24 meses Los señalamientos del "uso constante de preservativos" aumentaron de 7 a 22% después de un año; hubo mayor probabilidad de que las mujeres VIH-positivas los utilizaran (36% en comparación con 16%; p