WPS5530 Public Disclosure Authorized 医改背景下卫生投入的公平性与公共治理： 中国所面临的挑战与机遇 Hana Brixi1, 牟岩 2, Beatrice Targa3, David Hipgrave2 2010 年 10 月 1 世界银行，美国华盛顿特区 Public Disclosure Authorized 2 联合国儿童基金会驻中国办事处，中国北京 3 联合国儿童基金会顾问。 摘要 在国内收入差距不断增大的背景下，旨在实现健康结果均等化的中国医药卫生体制改革 （简称“医改”）任重道远。本研究显示，自 2000 年以来，在中央卫生专项经费投入的支持下， 各省相关健康结果指标的差距正在逐步缩小。然而，政府对省及省以下各级的卫生投入呈现日 渐不公平的趋势，即人均政府公共支出与各地 GDP 水平正相关，且趋势加强。这一现象揭示， 各级政府间的激励机制、财权与事权结构的设置，与执行国家大政方针的要求不相符合。为提 Public Disclosure Authorized 高医药卫生体系及健康结果的公平和效率，中国需为医改实施配套改革，完善对公共服务提供 的治理。 Public Disclosure Authorized 医改背景下卫生投入的公平性与公共治理： 中国所面临的挑战与机遇 1. 前言 2009 年初，为针对医疗卫生服务中日趋明显的不公平现象，中国政府宣布进行全面的医药卫 生体制改革（1） 。早在 2006 年胡锦涛主席就提出人人享有高质量的基本医疗卫生服务以及普遍提 高全国人民健康状况的要求，这拉开了医药卫生体制改革的序幕。此后时任副总理吴仪就“看病 难、看病贵”问题对公众进行公开道歉。国务院组织 16 部委组成医改领导小组，并就医改方案向 公众以及国内外专家问策，发起了空前规模的讨论。中国医改的目标是通过五大支柱为所有城乡 居民提供安全、有效、方便且廉价的医疗卫生服务，这五大支柱为：完善公共卫生服务体系和服 务，改善初级卫生保健服务提供，建立全民基本医疗保障制度，确保用药安全及基本药品的可及 性，及公立医院改革（2） 。 政府财政支持水平较低是造成中国卫生资源分配不均的原因之一。2007 年以前，国家对卫生 投入仅占中国 GDP 的 0.7－0.9%，而同类中等收入国家中这一比例平均为 2%。医改前中国个人自 费医疗开支约占卫生总支出的 60%（3） 。医改的实施需要财政加大支持力度，为此，温家宝总理 在 2009 年 3 月召开的十一届人民代表大会二次会议上宣布，2009 至 2011 年政府投入 8500 亿元 （占 2008 年 GDP 的 2.8%）用于医改（4）。与此同时，全国政府卫生投入也于 2009 年增至 GDP 的 1.4%（5）。据世界卫生组织估算，一国政府对卫生投入水平需达到 GDP 的 1.5%－2.0%的水平，才 有可能保证人人享有初级卫生保健服务（即公共卫生及基本医疗服务） 。与国家对教育投入（2008 年为 GDP 的 3.5%）相比，政府卫生投入占 GDP 比重仍然较低，但距实现世界卫生组织的估算的这 个适度水平又进了一步。 医改在全国范围的贯彻实施自然会对省及省以下各级政府部门造成一定的财力负担。在中国 的财政分权的大背景下，政府卫生支出的 90%沉淀在省及省以下各级政府。如何确保不断增加的 财政投入得到有效利用，以实现医改目标，是中国政府目前面临的一个重大挑战（8） ，其中，提 高地方财政的资源配置效率和使用效率尤为困难。从当前来看，这一问题尚未获得足够重视。 当前中国各级政府的实际投入模式与是否能够促进医改目标的实现，这是一个重要问题。本 报告通过对现有国家层面、省及省以下各级健康结果与政府卫生支出数据进行分析，观察健康结 果指标和公共资源分配方面的最新趋势。论文着重对各级公共资源分配与人均 GDP 的关联度进行 了探讨，并从这一角度对地方健康结果指标的变化趋势及变化原因进行了分析。最后，文章探讨 了与公共卫生资源配置相关的治理问题，并提出：医改本身为改善公共筹资的治理机制提供了机 遇，而这种公共部门的治理改革还将受益于卫生部门之外的其他社会部门。 2. 各级政府卫生资源分配不均 国家层面投入的不断过大未能抑制差距的进一步增大 在中国，国家对卫生投入由五级政府共同管理（图 1），政府的卫生投入水平在很大程度上取 ，而基层医疗卫生服务的财政经费则主要由县和乡（即五级政府中最低 决于地方的财政能力（9） 的两级）政府承担。在分配财力性（均等化）转移支付过程中，地方政府所需财政支持力度可以 通过公式根据地方经费需求和财政能力计算得出。但是，这种均等化的转移支付本身规模很有限， 2 即使获得均等化的转移支付后，各地的县和乡政府的财政能力仍然存在很大差距。 ，2000 至 2008 年 2001 年以来，中国各省间人均卫生公共投入的差距在不断加大（图 2、2A） 间教育等其他公共服务支出也呈此趋势（图 3） 。 在各省内部，城市家庭的收入显著高于农村家庭，但人均卫生总投入仍不断向城市地区倾斜， 这是导致省内差距迅速扩大的原因之一（图 4。这是卫生总费用的分布，研究者未能获得政府卫 生投入的城乡对比数据）。 在各省(自治区)内和地级市(自治州)内，政府卫生投入的内部差距也在进一步扩大。如图 5 所示，内蒙古和山东两省（自治区）各地市级之间的政府卫生支出差距、济南和郑州市各县区之 间的差距，在过去几年内都有所增大。省内各地市及地市内各县区内的政府教育投入也存在同样 情况（详细数据见附件） 。 对于个人来说，由于参加的医疗保障项目种类不同，不同人群获得卫生公共资源的机会也不 均等。如图 7 所示，近年来中国实施了若干项重要的医疗保障制度，以覆盖原来未被医保覆盖的 的人群，然而，公共医疗保障资源的分配远未实现均等化。中国政府在养老、教育等其他公共部 门也开展了针对贫困人口的保障项目以缩小其与富裕人群间的差距（10）。 分析中国居民的灾难性卫生开支、医疗卫生自费水平，不公平问题也较为显著。2008 年《全 国卫生服务调查》 （11）指出，2003 至 2008 年农村低收入家庭的大病支出仍占家庭总支出的约 10%，城市低收入家庭中这一比例则由 4%增至 6%（图 8） 。2008 年，农村居民每人每次住院平均花 费经医保报销后占人均年收入的 50%－70%，是城市居民的两倍（图 9） 。数据分析还发现，当前政 府通过增加对新农合投入、为孕产妇提供住院分娩补贴等举措增加的对农村卫生投入对降低个人 看病花费的实际作用还是有限的，专项补贴反而有助推医疗服务价格上涨的可能性。 （图 10 为按 城乡地区分类数据，其中左轴为医疗成本及每人每次住院平均自费开支实际数目的变化情况，右 轴为此开支在人均年收入中所占比例） 。 一些不公平与资源配置效率低下密切相关 20 世纪 80 年代初以来，国家对医疗卫生事业的投入迅速提高了城市专科医院高级医疗服务的 可及性。国家投入向高级卫生机构倾斜的趋势使得高收入家庭受益更多，这本身是欠公平的（12） 。 教育领域亦是如此，各级重点学校所获政府投入较多，而高收入家庭儿童在这些重点学校的入学 机会明显要高。 在国内，经济较发达的城市高级医疗服务的可及性更高。例如，20 世纪 90 年代后期以来，中 国大城市高科技医疗设备的人均保有量已经达到多数 OECD 国家的水平（13），各类生命周期指标 也与发达国家相当，甚至超过其水平。北京和上海报告的核磁共振机及其它先进理疗设备的人均 。这些大型医疗设备的采购经费可以部分由国家财政补贴。 保有量已超过欧洲城市的平均水平（14） 于此同时，城市地区的初级保健服务却十分昂贵，提供这类服务的通常是医院和专业医师，而非 卫生保健中心或有专业护理人员协助的全科医生（12）。 相比之下，支持农村（乡镇）卫生机构的财政资金明显不足（图 11），而且农村和城市一样， 也存在卫生服务质量低、过度服务、用药不合理等突出问题（1）。农村贫困家庭仍无力负担一些 基本的医疗卫生服务（例如新生儿疾病与呼吸道疾病的治疗，这些疾病仍然是导致婴幼儿死亡的 3 主要原因）。2006 年中国政府与联合国机构的一份研究报告表明，2000－2004 年，可预防的疾病 大约占新生儿死亡原因的 70％，尤其是在农村贫困地区。(15) 最近《柳叶刀》杂志上发表的关 于中国五岁以下儿童死亡原因（16）的研究指出，五岁以下大部分的儿童死亡可以通过提供常规 性、低成本的医疗卫生服务加以预防的。显然，在推进中国卫生体制改革的进程中，如何纠正财 政资源、人力资源、物质资源配置（17） （18）的低效与不公平的确是亟需引起关注的问题。 在医改方案中其实是包含了一系列适当有效的措施，旨在提高卫生公共资源配置的成本效益 与整体运营效率。这些措施包括：基本医疗服务的成本回收性价格调整、实施国家基本药物目录、 改革供方支付制度，降低医疗卫生机构对服务收费的依赖；加强基层卫生服务、以及强化公立医 院的管理等。 在地方层面依然有明显的保大病趋势。医疗卫生体系中大部分社会保障项目（包括农村合作 医疗、医疗救助、城镇居民基本医疗保险等）在县区一级统筹，很多医保项目还是不覆盖或有限 覆盖门诊服务。截止到 2008 年的相关研究表明，仅 15％的县的农村合作医疗项目同时涵盖门诊 。 与住院服务（19） 无论城市或农村，门诊服务中个人自费占医疗总费用的比重要比住院服务中的比重高得多。 2008 年的国家卫生服务调查指出（11），2008 年 33％的患者报销了部分门诊医疗费，相比之下， 85％的患者报销了部分住院医疗费（报销费用平均占医疗总费用的 35％） 。这一点在实地研究报 告中也得到了证实。在国内 5 大城市开展的市民评分卡调查结果表明，门诊服务中个人支出占医 疗总费用的比重要比住院服务中的比重高得多。对最贫困的 20％的患者而言，平均一次门诊服务 花费的个人支出占月人均收入的 84％（对于最富裕的 20％的患者，这一比率为 11％） ；对最贫困 的 20％的患者而言，平均一次住院服务花费的个人支出高达年人均收入的 140％（对于最富裕的 （20） 20％的患者，这一比率为 10％） 。 旨在改善公平的专项转移支付现存的问题 为保障国家政策的贯彻实施，中央政府越来越依赖推行垂直性（块块）卫生项目与专项转移 支付。专项转移支付是指定目的、旨在激励地方政府贯彻实施国家政策的有条件的转移支付。它 与提供一般性预算支持的无条件转移支付） 。当前卫生体系中应该存在上百个专项，而近期作为医 改的部分举措，中央政府的卫生专项中又新增了六大公共卫生服务项目（用于青少年乙肝疫苗接 种、服补叶酸、预防氟中毒、农村妇女宫颈癌乳腺癌筛查、白内障复明、农村改水改厕） 。目前， 中央政府卫生部门的总预算（2009 年共计 1120 亿人民币）几乎全部由专项组成。中央政府卫生 部门的支出中很少涉及针对贫困地区的一般性转移支付。尽管中国仅在公共卫生领域就有 100 多 个专项转移支付项目，然而鉴于城乡之间、贫富之间、东西部之间卫生公共支出中存在的不公平 性，这些转移支付项目的公共支出总量仍然十分不足。(21) 在一些公共支出领域（例如旨在降低孕产妇死亡与支持九年制义务教育的项目） ，专项转移支 付实现了促进发展指标的进步。图 12 表明，农村与城市孕产妇死亡率的比值由 1991 年的 2.6 下 降至 2009 年的 1.3。自 2002 年政府提高农村贫困地区住院分娩的补贴之后，孕产妇死亡率大大 降低。在注重监测学生入学状况的背景下，义务教育专项转移支付也促进了中国的基础教育进步。 因此，专项转移支付加上对效果的有力的实时监测，使低保项目能够在全国范围内成功拓展。 但是，卫生投入对专项转移支付的依赖却引发了人们对项目效果的可持续性与地方所得资金 的可预测性的担忧。另外，专项转移支付项目的决定有时依靠的是部门机构或地方政府的游说能 4 力，而并非严谨的需求评估。此外，地方调研报告也常常能揭露出专项转移支付的监测不力，或 资金使用不规范。例如，县政府可能采取削减转移支付接收机构的事业费预算或增加其人员数量 （22） 的方式以抵消部分转移支付资金。 此外，尽管垂直性卫生项目与专项转移支付或许能够促进特定领域特定目标的实现，它们毕 竟不是支持卫生体制改革有效实施的最恰当的筹资战略。大量垂直性财政投入的公共卫生项目及 其相关监测报告说明，过度依靠这种投入方式不可能实现卫生体制改革整体强化管理的目标，也 不可能仅仅依靠垂直项目就建立起中国所期待的普惠型的初级保健体系。 3. 中国的分权体制与社会经济发展和卫生事业发展中存在的差距 分权与中国的经济发展 公平地改善卫生发展状况对任何国家来说都是一种挑战。由于中国地区间的经济发展差距以 及不同社会群体之间的收入差距日益扩大，这一目标对中国而言更具挑战性。（23） 中国的分权体制与地区间的竞争促进了过去 30 年中国经济的极大发展。 （25）地方政府 （24） 在分权体制下能够对国家政策的实施进行试验与调整，这推动了地方经济的长足发展，并有助于 中央政府逐步完善国家政策。 然而，分权体制与地方政府之间的竞争也导致了中国日益扩大的收入与发展差距。地区间与 不同社会群体之间的收入差距不断增大，地区内部的差距通常也比较明显。 （26）（27）伴随收入 差距而来的是人类发展指标的差距，以儿童死亡率为例，其水平的地区差距十分突出，而其中的 一个重要原因是地区间医疗卫生等基本公共服务可及性的不平等。（28） 中央政府解决社会发展差距的举措 过去 10 年，中国政府采取了一系列政策举措以缩小日益增大的发展差距，并在一些领域取得 了可喜成果。大范围的经济发展战略（例如在 2000 年由全国人大提出的支持西部 12 省的西部大 开发战略），在缩小沿海与内陆省份居民收入差距方面发挥了积极作用，并推动了内陆一些省份的 全面振兴。 在人类发展成果方面，中央政府预算支持的专项转移支付项目帮助降低了死亡率指标的省际 与城乡间差距——最显著的是在孕产妇死亡率，婴儿死亡率与五岁以下儿童死亡率方面的差距也 有所缩小。这些专项转移支付主要分三类： a) 瞄准性的垂直项目，例如支持九年制义务教育的项目、覆盖了全国 2297 个农村县的农村孕产 妇住院分娩补贴项目（29）、增强计划免疫的项目、前面提到的新增的六个公共卫生项目、以及政 府最近提出的保证人均公共卫生服务经费 15 元的项目－由县卫生机构根据地方优先需求开展实施； b) 支持社会保护的转移支付，例如农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、财政医疗救助与支持 农村贫困人口的低保现金转移支付； c) 支持基础设施建设的转移支付，例如修建卫生设施、改水改厕、农村道路建设 这些专项转移支付项目在一定程度上帮助缩小了省际与城乡间社会发展指标之间的差距，然 而造成健康结果的不公平却有着多重根源，包括决定健康的社会因素、对初级保健服务投入不足、 5 医疗卫生机构中广泛存在的激励扭曲、农村合作医疗与医疗救助在筹资与设计方面存在缺陷，等 等。(30) (31) (32) (33) (34) 省际健康结果的比较 中国省际健康指标（与人均收入对照比较）的差距程度与各国间存在的差距程度相当，这表 明政府还远没有实现促进健康结果均等化的目标。从国际比较角度看，中国各省孕产妇死亡率、 五岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率平均来看，要低于同等人均 GDP 的其他国家，不过上述指标在 中国各省与人均 GDP 的相关度和这些指标在世界范围内与各国人均 GDP 的相关度十分接近。(图 13, 13A 和 13B) 中国省际孕产妇与儿童健康结果的差距和省际收入差距相当，然而二者之间的相关度在 2000 －2008 年间逐渐减弱，这表明政府在卫生体制改革之前所采取的旨在降低不公平的举措还是积极 有效的，这些措施包括改善卫生服务的内容与质量、加强卫生部门的人力资源建设等。 （图 14, 14A 和 14B) 此外，尽管过去 10 年全国城乡家庭收入差距增大，但城乡孕产妇死亡率、婴儿死亡率和五岁 以下儿童死亡率的差距在缩小，特别是在最近 10 年（图 15）。 省内比较 省内社会经济发展差距也不断增大。 （35）自 2000 年，除四川、西藏、新疆和云南外，其他 各省城镇家庭人均可支配年收入与农村家庭人均年纯收入的比率都在持续上升。某些省的比率高 （8） 达 4：1――2009 年全国的比率为 3.3:1。 在健康结果指标方面，一些省取得了公平性的进步。例如，内蒙古（少数几个公开市级数据 的省份之一）的婴儿死亡率在较为贫困的市下降得更快（图 16） 。然而，省内城乡间以及城乡内 。在成都市，2007 年婴 部卫生发展的差距仍十分明显（图 17，附录图 B2 和 B3，附录表 B2－B3） ；在甘肃省，2007 年最低和最高的市差距 12 倍 儿死亡率最低和最高的区（县）差距 10 倍（36） （37）。 最后，过去 10 年中国城乡间孕产妇死亡率与儿童死亡率差距的缩小与国家采取的政策举措相 关，例如国家对医保的财政投入、住院分娩补贴、基础设施完善与人员培训，等。尚无数据表明 各省内一致存在死亡率差距同样缩小，但是，我们上文所探讨的卫生财政支出的公平性降低、个 人自费水平与人均政府投入中普遍存在持续的不公平却倾向于让我们得出相反的推断。 4. 公共部门治理的缺陷对医疗卫生体制改革执行的影响 导致卫生和其他社会服务公共支出不够公平、效率偏低的部分原因可能是省和省以下政府的 激励机制不完善。地方政府和服务提供机构尚未将公共支出的效率与公平作为有影响力的绩效考 核指标。（38）地方政府尚未建立相应的问责制以使地方官员对卫生事业发展的公平性与公共支出 的公平性和效率负责。在这方面，教育似乎走在前面――地方政府对九年制义务教育实行了严格 的监测与绩效评估。 6 在地方卫生发展成果与公共资源配置中引入公平性考核指标，这对于制定卫生体制改革的监 测与评估框架来说也同样是一大挑战。省和省以下政府可能缺乏相应的激励机制或机构能力，完 （20） 全贯彻中国卫生体制改革设定的目标（39） 。 官员访谈揭示 (39) (20)，省市级政府可能会部分截流专门下拨给县乡村的资金。尤其值得 关注的是，这些官员还指出，除专项转移支付与国家重点扶持资金外，省和省以下政府倾向于 “就近支出”，即支出会集中在省会城市或地市一级。针对特定县的转移支付－也会部分截留在 省政府／自治区政府／地市级政府，被挪用于城市建设（主要用于城市基础设施建设） ，致使县和 县以下政府严重缺乏提供重要社会服务所需的资金。 （39） 地方公共部门治理中存在的问题也是卫生法律法规无法得以有效执行的重要原因。例如，尽 管中国于 2009 年颁布了严格的《国家食品安全法》并引入了一系列食品安全标准，然而国家对该 法实施的监督不力，食品安全危机时有发生（例如 2010 年再度出现的三聚氰胺含量超标的乳制 品）。中国媒体对其他领域存在的执法不力也时有报道，例如环保、道路安全、药物和疫苗安全等。 地方层面可能出现的利益冲突（例如为了追求地方经济发展忽视公共卫生安全）并没有得到系统 评估与应对。 地方政府尚未真正承担起法律监督与执行、政策实施、保障包括医疗服务在内的社会服务的 筹资与提供的责任。最近在陕西神木推行的医改试点表明，地方政府未能建立完备的监测与实施 体系。尽管神木在医改上付出了诸多努力，国家审计署仍披露了神木医疗资源滥用的现象，包括 出现“假发票”事件。(40) 这说明，医疗卫生体制改革的有效实施需要各级地方政府加强监督与 管理。 国际经验表明，卫生体制外的因素可能会制约卫生体制的完善，如公共部门治理、宏观经济 与社会政策环境。(41; 42) 世界各国在完善各自卫生体制时往往容易将这些因素看成是既定的外 在因素。但是中国政府高度重视卫生体制改革，清楚地认识卫生体制改革过程中凸显的更广范围 的公共部门的体制局限，将激励政府采取措施以完善公共部门的治理。 5. 对公共部门治理的思考 我们的研究表明，地方公共资源配置和激励机制的设立应与国家重点政策更好地衔接，以促 进卫生体制改革的执行。具体而言，中国卫生体制改革面临的治理挑战在于如何确保地方政府职 责明确，并使之与国家政策、标准和法律法规的要求相一致；如何履行其职责，如何独立、定期、 有效地监督其职责的履行，以及地方政府是否拥有或被配给充分资金以履行他们承诺的职责。国 际经验表明，这需要加强各级政府机构之间、政府机构、医疗服务机构与公民之间的问责制。(43) 反过来，一旦地方政府的激励机制与国家的战略优先重点一致，问责制关系的加强将使政府能够 更大程度地依靠促进公共服务均等化的一般性转移支付，而不是过度依赖专项转移支付。 中国幅员辽阔，公共服务的筹资与提供主要由地方政府负责，加强省级政府的职能及对其问 责显得十分关键。省政府可能需要明确负责辖区内公共支出的公平与效率、国家政策的执行、法 律法规的实施、以及省内卫生体系的绩效。 中央政府可以明确规定各省保障提供初级保健服务的财政支出目标，并明确各省在医改中按 照公平、按照具有成本效益原则应实现的产出与成果。省政府医改的产出与成果承担明确责任， 7 从而激励他们改善省内各级公共支出的公平性与效率、履行其职责并加强绩效监督。 此外，主要筹资责任与项目的省级集中将有助于卫生体制改革的执行。例如，可以在省级建 立一个负责管理卫生领域所有社会保障项目（包括农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇 居民基本医疗保险和医疗救助项目）的机构。促进上述项目资金的省级聚合将帮助解决省内卫生 发展的不公平。另外，省级机构可以与医疗卫生机构确定有效的服务合同与绩效评估安排。在借 鉴国外试点项目的基础上，还可以激励各省探索其他类型的服务购买与支付机制以提高服务提供 的效率。而且，省级政府还可以用省级财政国库直接支付（通过国库单一账户；这在不少省份已 经确立）的方式取代目前至上而下的分级转移支付（即资金在可支出前需流经数级政府），从而帮 助其增强监督公共资源使用的能力。 另外，中央政府需要有效地监督评估公共资源的使用、政策执行与各省服务提供的绩效状况， 从而敦促省政府履行其职责。市民记分卡调查能够成为获得市民对公共服务反馈意见的有效手段 （包括市民使用初级保健与其他服务的能力，服务收费与个人支出，市民获得相关信息与解决投 诉的能力，市民对服务的满意度以及对医疗卫生机构、医保项目、地方政府机构等的满意度）。这 种直接获得公民反馈意见的机制将使中央政府更好地评估地方政策执行的绩效，尤其是在服务提 供的公平性与质量方面的绩效。(20) 独立的评估能够有效地支持综合性的绩效管理体系，并帮助加强省和省以下各政府机构与服 务提供方在卫生与其他公共服务提供和发展成果方面的问责制。建立有效的监督、评估和绩效管 理体系、了解并解决市民对服务提供与服务效果以及对地方公共支出的反馈意见，将促进省和省 以下激励机制的完善（以及由此带来的更大自主权）。 事实上，全面促进公共部门的治理改革将有可能改善中国公民健康状况的公平性，这甚至将 超越卫生体制改革所带来的影响。其原因在于，公共治理的改革将同样促进其他基本公共服务的 提供，还将有助于改善影响健康的社会因素，例如获得安全的饮用水与环境卫生设施、卫生教育、 住房、农村道路建设、社会救助，等等。(44) 8 图 1: 中国的五级政府 中央政府 省 自治区 直辖市 市 / 自治州/ 地级市 农村县 / 城市 城区 乡镇 城市社区 来源: 作者 9 图 2: 省级政府卫生事业费与地方 GDP 的对照比较, 2001-2006 450 各省人均卫生事业费支出 400 (人民币) 350 300 250 200 150 2006 100 50 2001 0 1500 15000 省级人均GDP(人民币，对数标度) 注:中国于 2007 年引入新的政府预算分类方法。卫生事业费是 2007 年之前所用的统计口径，主要 包括政府医疗卫生机构的补贴，但不包括一些医疗保障项目的经费。从 2007 开始，卫生支出的定 义得以拓展。 来源：相应年份《中国统计年鉴》 图 2A: 各省政府卫生支出与地方 GDP 的对照比较, 2007-2008 900 各省人均政府卫 800 生支出（元） 700 600 500 2008 400 300 200 100 2007 0 5000 50000 各省人均GDP（元，对数） 来源：相应年份《中国统计年鉴》 10 图 3: 各省政府教育支出与地方 GDP 的对照比较, 2000-2008 2000 各省人均政府教育支出 1800 （元） 1600 1400 1200 2008 1000 800 600 400 200 2000 0 1500 15000 各省人均GDP（元，对数） 来源：《中国统计年鉴》 11 图 4: 省内城乡人均卫生总支出, 2000 和 2006 年 150 rural health expenditure (2005 PPP US$) 100 50 2000 2006 urban health expenditure (2005 PPP US$) 0 0 50 100 150 200 250 300 350 来源: Gapminder (www.gapminder.org). 12 图 5 和 5A: 内蒙古和山东市级政府卫生支出与地方 GDP 的对照比较, 2000 和 2007 年 内蒙古 盟市政府人均卫生支出（人民币） 500 400 2007 300 200 100 2000 0 1500 15000 市级人均GDP (人民币，对数标度) 山东 地市政府人均卫生支出（元） 350 300 250 200 2007 150 100 50 2000 0 1000 10000 100000 市级人均GDP (人民币，对数标度) 13 图 6 和 6A: 济南与郑州市内县（区）政府卫生支出与地方 GDP 的对照比较, 2000 和 2006 年 济南 县（区）人均卫生支出（人民币） 90 80 70 60 2006 50 40 30 20 2000 10 0 3000 30000 县（区）人均GDP (人民币，对数标度) 郑州 县（区）人均卫生支出（人民币） 160 140 120 2006 100 80 60 40 20 2000 0 1000 10000 县（区）人均GDP (人民币，对数标度) 14 图 7: 1950-2007 年政府在各类医疗保障项目中的人均公共支出 3000 人均政府补贴 (人民币) 国家行政机关工作人员 (1000万） 2629 2500 2000 1500 城镇财政医疗 救助 (444万) 797 革命烈士家属与退伍军 国家事业单位工作人员 1000 人(468万) 510 (3900万) 533 农村财政医疗救助 500 (760万) 396 农村合 作医疗 0 (8亿1千 城镇居民基本医 5百万) 疗保险(1亿9千9 公费医疗 78 百万) 40 -500 年份 1950s 1990s 2002 2003 2007 注: 圆圈的大小对应覆盖人员数量，括号中的数字是覆盖的具体人数。红色数字显示的是人均政 府补贴。城乡财政医疗救助项目中标注的红色数字是每人*次的平均公共支出，而其他医保项目的 红色数字均表示每年人均政府补贴。 来源: 《卫生总费用报告 2009》 与《中国卫生统计提要 2010》 15 图 8: 低收入家庭灾难性卫生支出, 2003 和 2008 年 12 灾难性卫生支出的发生率 10 8 6 4 2003 2008 2 0 来源: 《中国国家卫生服务调查》 (NHSS)， 2003 和 2008 年 注: 卫生服务调查使用的灾难性卫生支出的概念是,个人卫生支出如果超过家庭年消费支出的 40％ 就构成灾难性卫生支出。低收入家庭是指那些人均年收入低于该地区家庭年收入均值的 50％的家 庭。 16 图 9: 不同类型城市与农村地区单次住院平均个人自付（医疗保险或救助项目报销后）占其人均年 收入的比重 （2008年） 12000 80 10000 60 占人均年收入的％ 8000 成本 6000 40 4000 20 2000 0 0 大城市 中等城市 小城市 农村一类 农村二类 农村三类 农村四类 平均单次住院总费用 平均个人自付费用 个人自付占年人均收入的％ 来源: 全国卫生服务总调查 2008 和 2003 年。 注: 不同类城市与农村地区分类的标准遵循的是 2006 年中国政府按社会经济发展水平对城市农村 地区进行的不同分类。 17 图 10: 住院分娩的个人支出, 2003-2008 年 2000 120 2008年新农合报销后个人自付（2003年价格） 住院分娩费用/个人自费水平（2003年价格元） 100 99 1600 91 89 占2003年总支出的％ 80 75 1200 60 800 40 400 20 0 0 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村 2008年保险报销后个人自付水平（未考虑政府住院分娩补贴）（2003年价 格） 2003年住院分娩实际总费用（基本未开展新农合之前） 来源: NHSS 2008 18 图 11: 政府补贴在医疗卫生机构间的分配， 2008 年 2200 2000 政府补助 1800 1600 医疗服务收费收入 1400 药品收入 收 入 1200 其他收入 ： 亿 1000 元 800 600 400 200 0 城市医院 县医院 乡镇卫生院 城市社区卫生服务中心 来源: 《2008 国家卫生财政报告》, 卫生部 19 图 12: 中国孕产妇死亡率以及农村孕产妇死亡率、城市孕产妇死亡率, 1991 – 2009 年 死亡数/每1000活产儿 120 112.5 100 88.9 80 Rural Total 60 Urban 45.9 40 34 31.9 20 26.6 0 来源: 卫生部，《中国卫生统计年鉴 2009》 (1991 – 2008 年数据) 卫生部，《中国卫生统计提要2010》 (1990, 2009 年数据) 20 图 13, 13A 和 13B: 孕产妇死亡数、儿童死亡数、婴儿死亡数与人均 GDP: 中国各省与世界各国 的对照比较 10000 Maternalmortality (per 100,000 live births, log scale) 1000 Countries, 2006 100 China's Provinces, 2006 10 1 300 3000 30000 GDP per capita (US$, log scale) Under-five mortality (per 1,000 of live births, log scale) 350 Countries, 35 2006 China's provinces, 2006 3.5 400 4000 40000 GDP per capita (US$, log scale) Infant mortality (per 1,000 live births, log scale) 100 Countries, 2006 China's provinces, 10 2006 1 300 3000 30000 GDP per capita (US$, log scale) 来源: Gapminder (www.gapminder.org) 21 图 14, 14A and 14B: 孕产妇死亡、婴儿死亡、儿童死亡与各省人均 GDP 的对照比较, 2000 和 2008 年 500 省孕产妇 死亡人数 西藏 450 /每1000 活产儿 400 350 300 250 200 150 2000 100 2008 50 0 1500 15000 省人均GDP(人民币，对数标度） 60 省婴儿死亡人数/ 新疆 每1000活产儿 50 40 2000 30 20 10 2008 0 1500 15000 省人均GDP (人民币，对数标度) 70 省五岁以下儿童死 亡人数/每1000活 新疆 产儿 60 2000 50 40 30 20 2008 10 0 2000 20000 省人均GDP (人民币，对数标度) 来源: DevInfo (联合国儿童基金会), 这是联合国发展组织为监测人类发展而建立的一个数据系 22 统。这里使用的数据来自中国孕产妇死亡与儿童死亡的官方监测体系。截止 2008 年，这一监测体 系包括 116 个监测点，覆盖了全国 31 个省的 7300 万人口。 图 15: 农村/城市婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率的指标值比下降，城市/农村 人均收入比增高, 1991-2009 年 3.5 3 婴儿死亡率 2.5 农村/城镇比 2 五岁以下儿 童死亡率农 村/城镇比 1.5 1 1… 2… 1… 1… 1… 1… 1… 1… 1… 1… 2… 2… 2… 2… 2… 2… 2… 2… 2… 来源: 《中国卫生统计提要 2010》 23 图 16: 内蒙古各市婴儿死亡率 与人均 GDP 的对照比较, 2000 和 2007 年 60 市婴儿死亡数/每1000活产儿 50 40 2000 30 20 10 2007 0 1500 15000 人均GDP (人民币，对数标度) 24 图 17:新疆、内蒙古与河北三省内各市的婴儿死亡率, 2007 年 35 30 市婴儿死亡数/每1000活产儿 新疆 25 20 内蒙古 15 10 5 河北 0 3000 30000 人均GDP (人民币，对数标度) 25 参考文献（翻译略） References: 1. 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