35743 Région Afrique Département du développement humain Document de travail L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malgache : Résultats d'un enquête Institut National de la Statistique Direction des Statistiques des Ménages République de Madagascar Région Afrique Banque mondiale © Mai 2005 Département du développement humain Région Afrique Banque mondiale Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapport n'engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affiliées. Photos de couverture : Maquette de couverture : Word Express Typographie : Word Design, Inc. ii Table des matières Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii Résumé analtique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix Les infrastructures des formations sanitaires et satisfaction des usagers . . . . . . . . . . . .ix Rupture de stocks dans les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix Mesure du respect des protocoles dans le cadre du PCIME et des CPN. . . . . . . . . . . . .x Salaires et effectifs des personnels des centres de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi 1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Contexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Objectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Approche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Contenu du rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 2 Les caractéristiques des offres de services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Echantillon des formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Caractéristiques des formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Formations sanitaires et infrastructures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Distance entre centre de santé et centres de référence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Les moyens de transport possédés par les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . .6 Supervisions et incitations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Supervision selon les Services Sanitaires de District . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Supervisions selon les responsables des formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Effectif du Personnel des Formations Sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 La disponibilité de personnel de santé et rapport patient/personnel . . . . . . . . . . . . . .13 Taux d'absence dans les CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Salaire moyen dans les CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Salaire moyen dans les CHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Cas des fonctionnaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Caractéristique physique des CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Les salles de consultations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Les salles d'accouchement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Formations sanitaires dispensant des médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Rupture de stocks des médicaments essentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Cas des formations sanitaires publiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Cas des formations sanitaires privées non confessionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Cas des formations sanitaires privées confessionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Fréquentation des formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Fréquentation des CSB publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Fréquentation des CSB privés non confessionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 iii Fréquentation des CSB privés confessionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Mesure de la qualité des soins dans le cadre de la PCIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Disponibilité des informations de base au moment de la consultation . . . . . . . . . . .33 Recherche des signes généraux de danger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Cas de léthargie ou d'inconscience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Classification et traitement des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Mesure de la qualité des soins dans le cadre des consultations prénatales . . . . . . . . . .35 3 Les caractéristiques des demandes de service de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Effectif des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Type de Patients selon les deux approches Ménage et Usagers . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Paiement sans facture (ou reçu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Temps d'attente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Appréhension des Prestations des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Le soin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Informations supplémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Posologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Appréciation des qualités de service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Appréciation des caractéristiques physiques des formations sanitaires . . . . . . . . . .44 Coût par visite dans les formations sanitaires (approche ménage) . . . . . . . . . . . . . . . .45 Coût d'après l'enquête auprès des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Coût par visite dans les formations sanitaires (approche usagers) . . . . . . . . . . . . . . . .48 Distance moyenne entre le lieu de résidence des patients et le lieu de consultation (approche ménage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Moyen de transport utilisé par les patients et coûts de déplacement (approche usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Annexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Echantillonnage des Unités Primaires de Sondage (UPS) de l'EEEFS . . . . . . . . . . . . . .55 Tableaux annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Tableau Récapitulatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Tableaux Tableau 2.1 : Effectif des formations sanitaires interviewées publiques et privées selon la classification et milieu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Tableau 2.2 : Répartition des formations privées rattachées à un réseau selon le type de réseau .3 Tableau 2.3 : Répartition des formations sanitaires privées enquêtées par faritany . . . . . . . . . . . .4 Tableau 2.4 : Existence d'infrastructures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Tableau 2.5 : Distance médiane entre la formation sanitaire et les deux premiers hôpitaux de réfé- rence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Tableau 2.6 : Pourcentage des formations sanitaires possédant certains moyens de transport . . .7 Tableau 2.7 : Répartition des formations sanitaires publiques répertoriées au niveau des SSD . . .7 Tableau 2.8 : Existence de supervision pour les centres publics par faritany . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Tableau 2.9 : Existence de fiche de supervision des centres publics par faritany . . . . . . . . . . . . . .8 Tableau 2.10 : Existence de supervision des centres prives répertoriés (Unité %) . . . . . . . . . . . . .8 Tableau 2.11 : Participation des centres privés aux revues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 iv Tableau 2.12 : Proportion de CSB qui ont été supervisés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tableau 2.13 : Répartition des CSB selon la date de la dernière supervision et le statut des centres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Tableau 2.14 : Nombre moyen d'employés dans les CSB par milieu et par type de centre . . . . .10 Tableau 2.15 : Nombre moyen d'employés dans les CSB (médecins libres exclus) . . . . . . . . . . .11 Tableau 2.16 : Nombre moyen d'employés par milieu et par centre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Tableau 2.17 : Nombre moyen d'employé par milieu et par centre (médecins libres exclus) . . . .12 Tableau 2.18 : Nombre moyen d'employé par faritany dans les CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Tableau 2.19 : Nombre moyen d'employé par faritany dans les CSB (médecins libres exclus) . .13 Tableau 2.20 : Evolution du rapport patient/ effectif soignant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Tableau 2.21 : Taux moyen d'absence dans les CSB selon le type, par milieu et par faritany . . .16 Tableau 2.22 : Raison de l'absence pour les CSB seulement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Tableau 2.23 : Salaire moyen et médian par type de centre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Tableau 2.24 : Salaire moyen selon la formation reçues (yc fonctionnaires) . . . . . . . . . . . . . . .17 Tableau 2.25 : Salaire moyen par fonction et type de centre dans les CSB . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Tableau 2.26 : Salaire moyen par type de centre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Tableau 2.27 : Salaire moyen par fonction selon le type de centre dans les CHD . . . . . . . . . . . .19 Tableau 2.28 : Salaire moyen selon la formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Tableau 2.29 : Salaire moyen des fonctionnaires dans les CSB publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Tableau 2.30 : Existence de banc dans les CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Tableau 2.31: Pourcentage des patients qui sont assis en attendant leur tour . . . . . . . . . . . . . . .21 Tableau 2.32: Niveau d'insalubrité, d'humidité et de dégradation du plafond des CSB . . . . . . .21 Tableau 2.33 : Niveau d'humidité, d'insalubrité et de dégradation du plancher . . . . . . . . . . . . .22 Tableau 2.34 : Existence de toiles d'araignée sur le mur/plafond . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Tableau 2.35 : Existence de table d'examen dans les CSB et la propreté de ces tables . . . . . . . .22 Tableau 2.36 : Etat des tables d'examens selon les milieux et les types . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Tableau 2.37: Pourcentage des tables d'examen ne présentant ni insalubrité, ni écaille ni rouille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Tableau 2.38 : Etat des mûrs et des plafonds dans les salles d'accouchement . . . . . . . . . . . . . . .24 Tableau 2.39 : Existence de certains dispositifs pour les salles d'accouchement . . . . . . . . . . . . .24 Tableau 2.40 : Proportion de formations sanitaires dispensant des médicaments . . . . . . . . . . . .25 Tableau 2.41 : Proportion des formations sanitaires n'ayant pas connu de rupture de stocks . . .25 Tableau 2.42 : Proportion des formations sanitaires en rupture de stocks selon le type de médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Tableau 2.43 : Proportion des formations sanitaires publiques en rupture de stocks selon le type de médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Tableau 2.44 : Proportion des formations sanitaires privées non confessionnelles en rupture de stocks selon le type de médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Tableau 2.45 : Proportion des formations sanitaires privées confessionnelles en rupture de stocks selon le type de médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Tableau 2.46 : Nombre mensuel moyen de consultations dans les formations sanitaires publiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Tableau 2.47 : Nombre mensuel moyen de consultations dans les formations sanitaires non confessionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Tableau 2.48 : Nombre mensuel moyen de consultations dans les formations sanitaires confessionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 v Tableau 2.49: Proportion des patients pour lesquels les informations sont disponibles. . . . . . . .32 Tableau 2.50 : Répartition des centres de santé selon le nombre minimal et maximal d'information disponible pour les cinq malades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Tableau 2.51 : Répartition des centres de soin selon le nombre de signes de danger recherchés, dans les Centres de soin publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Tableau 2.52 : Répartition des centres de soin selon le nombre de signes de danger recherchés, dans les Centres de soin privés non confessionnels. . . . . . . . . . . . . . .33 Tableau 2.53 : Répartition des centres de soin selon le nombre de signes de danger recherchés, dans les Centres de soin privés confessionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Tableau 2.54 : Répartition des centres de soin selon le respect des protocoles lors des cas de léthargie ou d'inconscience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tableau 2.55 : Répartition des centres de soin selon le respect des protocoles lors des cas de convulsion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tableau 2.56 : Répartition des centres de santé selon l'aptitude à bien classifier la maladie et à bien respecter le traitement, pour quelques maladies. . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Tableau 2.57 : Nombre de centres pour lesquels les cinq informations sont toujours disponibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Tableau 2.58 : Nombre de centres pour lesquels les trois questions sur les antécédents de grossesse ont été posés : parité, antécédents d'avortement, antécédents de mort-né. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Tableau 2.59 : Nombre de centres de soin pour lesquels les trois examens lors de l'examen clinique ont été posés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Tableau 3.1: Effectif des patients par type de centre de soin fréquenté selon l'approche usager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Tableau 3.2: Effectif des membres des ménages par type de centre de soin fréquenté selon l'approche ménage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Tableau 3.3: Répartition des patients selon le sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Tableau 3.4: Répartition des patients selon l'âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Tableau 3.5: Pourcentage des patients ayant payé sans facture dans les types de centre . . . . . . .38 Tableau 3.6: Temps d'attente médian en minutes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Tableau 3.7: Pourcentage des patients palpés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Tableau 3.8: Pourcentage des patients palpés selon l'âge dans les CSB seulement . . . . . . . . . . . .39 Tableau 3.9: Pourcentage des patients qui ont pu avoir des informations supplémentaires . . . . .40 Tableau 3.10: Pourcentage des patients à qui le médecin a expliqué en détail... (CSB seulement) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Tableau 3.11 : Satisfaction des usagers vis-à-vis des consultations dans les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Tableau 3.12 : Satisfaction vis-à-vis des services de consultation des membres des ménages allant dans les formations sanitaires (volet ménages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Tableau 3.13 : Satisfaction des usagers vis-à-vis de la consultation dans les CSB (volet usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Tableau 3.14 : Appréciation des usagers de l'accueil dans les formations sanitaires (volet usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Tableau 3.15 : Appréciation des usagers de l'accueil dans les CSB (volet usagers) . . . . . . . . . . .43 Tableau 3.16 : Appréciation des usagers de l'accueil (volet ménages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Tableau 3.17 : Appréciation des usagers de la qualité des médicaments dans les CSB (volet usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 vi Tableau 3.18 : Appréciation des usagers de la quantité des médicaments dans les CSB (volet usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Tableau 3.19 : Appréciation des usagers de l'aspect extérieur des formations sanitaires (volet usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Tableau 3.20 : Appréciation des usagers de l'aspect des bâtiments des CSB (volet usagers) . . . .46 Tableau 3.21 : Appréciation des usagers de l'aspect intérieur des formations sanitaires (volet usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Tableau 3.22 : Pourcentage des cas où les coûts de consultations et médicaments sont séparés .47 Tableau 3.23 : Pourcentage des cas où coûts de consultations et médicaments sont nuls . . . . . .47 Tableau 3.24 : Coût moyen des consultations et des médicaments selon le milieu et le type de centres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Tableau 3.25 : Les principales maladies selon le type public/privé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Tableau 3.26 : Coût moyen des consultations et médicament par pathologie . . . . . . . . . . . . . . .48 Tableau 3.27 : Coûts moyens et médians du montant payés dans les formations sanitaires (en Fmg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Tableau 3.28 : Coûts totaux moyens payés dans les centres selon les types de maladie . . . . . . .50 Tableau 3.29 : Coûts moyens et médians du montant des consultations dans les formations sanitaires (en Fmg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Tableau 3.30 : Distance moyenne entre le lieu de résidence des patients et le lieu de consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Tableau 3.31 : Moyen de transport utilisé par les patients et Dépenses moyennes en transport (aller simple en FMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Tableau 3.32 : Durée moyenne du trajet en minutes selon le type de transport . . . . . . . . . . . . .52 Tableau 3.33 : Moyen de transports des usagers vers les centres de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Tableau 3.34 : coût moyen et médian des déplacements vers les centres de santé USAGERS . . .53 Tableau 3.35 : Durée de déplacement moyenne et distance médiane des formations sanitaires . .53 Tableau 4.1 Répartition des UPS lors de l'EPM-01 et l'EPM-02 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Tableau 4.2 Variabilité des fréquentations des centres de soin pour l'EPM-01 . . . . . . . . . . . . . .56 Tableau 4.3 Répartition cible de l'échantillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Tableau 4.4 Répartition finale de l'échantillon d'UPS pour l'EEEFS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Tableau 4.5 Précisions attendues, des taux de fréquentation attendues, par strate lors de l'Enquête sur l' EEFS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Tableau 4.6: Effectif des formations sanitaires visitées par faritany, par milieu et par type . . . . .57 Tableau 4.7: Nombre moyen d'équipements de transport possédés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Tableau 4.8: Nombre moyen mensuel des consultations dans les CSB par année par faritany . .58 Tableau 4.9: Pourcentage des SSD ayant effectué un pourcentage donné des formations sanitaires publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Tableau 4.10 Pourcentage des SSD ayant effectué un nombre de visite donné par formation sanitaire public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Tableau 4.11 Raison d'absence des personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Tableau 4.12: Temps d'attente moyen des patients (usagers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Tableau 4.13: Existence de registre dans les CSB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Tableau 4-14: Opinion des patients sur la qualité des médicaments (volet usagers) . . . . . . . . . .62 Tableau 4.15: Opinion des patients sur la quantité des médicaments (volet usagers) . . . . . . . . .62 Tableau 4.16 Tableau récaptilatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 vii Remerciements Les analystes tiennent à exprimer ici leurs vifs remerciements aux ménages et usagers, aux responsables des formations sanitaires, aux différents responsables des zones d'enquête d'avoir consacrer une part importante de leur temps pour répondre aux différentes ques- tions posées par les enquêteurs. Ils veulent aussi remercier la Banque Mondiale pour le financement de l'enquête. Les remarques, critiques constructives et suggestions de Mr Mead Over, Waly Wane, David Sahn, Peter Glick, Uvo, Dr Rémi RAKOTOMALALA, Dr ANDRIAMANANTSOA Josué Lala ont rehaussé la qualité de la méthodologie, de la col- lecte de données et de l'analyse. viii Résumé analtique Les infrastructures des formations Les patients sont satisfaits des services four- sanitaires et satisfaction des usagers nis par les formations sanitaires. Cela concerne aussi bien les consultations, l'accueil et les A u vu des caractéristiques des forma- autres prestations. L'état physique des forma- tions sanitaires, il ressort que la proxi- tions sanitaires est aussi apprécié que les ser- mité des centres de santé de base vices rendus (aspect extérieur, état des bâti- publics dans les zones d'habitation ments, propreté des lieux). C'est au niveau des leur assure le rôle de service public. Cet éloi- médicaments (aussi bien en quantité qu'en gnement ne leur permet pas cependant d'assu- qualité) que les taux de satisfaction sont rer plus efficacement une qualité de service faibles. adéquate. 60% seulement ont une installation Des supervisions sont néanmoins effectuées. adéquate en eau (pompe ou robinet),53% seu- Elles servent à contrôler le service offert par ces lement des centres visités ont l'électricité et centres de santé. 80,0% des formations sani- 16% ont un moyen de transport. Par rapport taires visitées ont déclaré avoir fait l'objet de au privé, les qualités du plafond, du plancher et supervision. Ces supervisions sont plus ou de la table d'examen sont moindres. Dans les moins régulières car la moitié des centres visi- salles d'accouchement, le fossé qui sépare le tés ont eu une supervision dans le mois précé- privé du public est encore plus prononcé.Le dant l'enquête. Les centres de santé en milieu volume de travail qui s'est accru au second rural sont plus sujets aux supervisions que semestre de l'année 2002 n'arrange pas cette ceux situés en milieu urbain. qualité de service. Toutefois, les patients qui viennent s'y rendre se sentent plutôt satisfaits des prestations reçues. Ce résultat est valable Rupture de stocks dans les formations pour l'accueil et la consultation. Concernant la sanitaires qualité et la quantité des médicaments délivrés, les malades sont moins satisfaits. L'aspect des Les ruptures de stocks en médicaments essen- bâtiments satisfait aussi une grande partie des tiels sont relativement fréquentes dans les for- patients interrogés. mations sanitaires. Plus de 6 formations sani- ix x L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache taires sur 10 ont connu ce problème au cours médecin dans un CSB public prend soins de des trois derniers mois précédant l'enquête. plus de 750 patients en milieu rural, contre Moins de 38% d'entre elles seulement ont pu seulement 184 patients dans les CSB privés toujours avoir à leurs dispositions les médica- confessionnels et 111 patients dans les CSB ments dont elles avaient besoins dans leur pres- non confessionnels. De plus, si dans le secteur tation. Les manques de médicaments ont tou- privé, on s'efforce au moins de garder ce rap- ché surtout les CSB et dans le secteur public. port personnel/patient, dans le secteur public, On a observé le plus souvent des ruptures de malgré les efforts entrepris par l'Etat de recru- stock en ce qui concerne les antalgiques anti- ter massivement des personnels soignants au pyrétiques tel que l'acide acétylsalicylique cours de ces dernières années, on assiste de plus (Aspirine) et le paracétamol. Respectivement en plus à une hausse des charges de travail. plus de 33% et 28% des formations sanitaires dispensant des médicaments ont connu des ruptures de stocks pour ces deux types de Mesure du respect des protocoles médicaments. La durée moyenne des ruptures dans le cadre du PCIME et des CPN. de stock est assez importante. La durée moyenne minimum est 32 jours et est enregis- Dans le cadre de la PCIME, seuls le carnet de trée pour la chloroquine. Elle atteint même santé (ou la carte infantile) et l'âge des patients plus de 72 jours pour l'acide folique, le sérum sont les plus systématiquement disponibles glucosé et le lidocaïne. (plus de 90% des patients) au moment de la Due à la crise, les fréquentations dans les consultation. Le poids et la température de formations sanitaires ont connu une forte l'enfant sont moins souvent recueillis. Seule- baisse entre 2001 et le premier semestre 2002. ment dans moins de 20% des centres (24 Le nombre de consultations enregistré dans les centres sur 122), le personnel de santé a pu CSB publics a diminué de ­10%, en passant de obtenir la totalité des cinq informations pour 32,9 consultations/mois en 2001 à moins de les cinq malades que l'on a pu observer (carnet 29,7 consultations/mois au premier semestre de santé, âge de l'enfant, poids, température, 2002. Mais, déjà au cours de la deuxième fréquence respiratoire) La recherche des signes semestre 2002, à cause de l'amélioration de la de danger (aptitude à boire, vomissement, situation politique et la suspension de la PFU, convulsions, signes d'anémie), n'est pas effec- le niveau de fréquentation des centres de santé tuée pour les cinq malades présents dans une publics est plus de 1,5 fois supérieur à celui majorité de centres. Par ailleurs, sur les 122 enregistré en 2001. Au cours du premier centres de soin observés, il y en a eu 20 pour semestre 2003, plus de 82 consultations/mois lesquels des cas de léthargie présents n'ont pas ont été traitées au niveau des CSB publics, soit été observés par le personnel. A l'autre bout, une augmentation de plus de 66% par rapport pour 24 centres de soin, tous les cas de léthar- au deuxième semestre 2002. Les mêmes ten- gie présents ont été observés. Des différents dances ont été observées dans les centres de types de maladie, la classification de tous les santé privés mais avec des changements moins cas de toux est totale pour 85% des centres de tangibles. soin. Les problèmes d'oreille atteignent le La disponibilité en personnel soignant est même rapport de classification par les agents. relativement faible dans les formations sani- Par contre, pour les anémies ou malnutritions taires publiques comparée à ce qu'on trouve sévères, seulement 57% à 70% (selon le type dans les formations sanitaires privées. L'écart de centre) sont classifiés et traités de façon adé- est plus flagrant en ce qui concerne le nombre quate. de médecins dans les CSB en milieu rural. Un Résumé analytique xi Dans une large majorité, les informations de médecin). Un CSB public urbain compte en base sont disponibles au moment de la consul- moyenne 16 employés dont 12 qualifiés ( 4 tation prénatale : carnet de santé, âge, poids, médecins), alors qu'en milieu rural on ne tension artérielle et taille. En effet, ceci est le cas trouve que 4 employés seulement dans un CSB pour 77 centres sur 80. La même constatation ( un seul médecin). Les CSB d'Antsiranana, de s'impose pour ce qui est des antécédents de Mahajanga et de Toamasina sont les mieux grossesse (parité, antécédents d'avortement et dotés de personnel. Un CHD2 emploie en de mort-né). De plus, les trois examens (prise de moyenne 52 personnes dont 25 qualifiées et 7 la hauteur utérine, auscultation du BDCF, tou- médecins. cher vaginal) ont été effectués lors de l'examen Du point de vue salaire, le salaire moyen clinique dans la plupart des centres de soin. d'un employé non-fonctionnaire est de l'ordre de 404 235 Fmg dans les CSB et 422.660 Fmg dans les CHD. Les employés non fonction- Salaires et effectifs des personnels naires des centres publics sont toujours moins des centres de santé rémunérés par rapport aux autres centres mais il se pourrait que l'avantage salarial dans les Du point de vue effectif du personnel des for- centres privés soit contrebalancé par la sécurité mations sanitaires, les centres publics urbains de l'emploi dans les autres centres. Par contre, sont les mieux dotés de personnel. Pour tous les fonctionnaires sont mieux payés que les types de centre (CSB, CHD), on compte en employés du secteur privé quelle que soit la moyenne 7 employés dont 3 qualifiés (un fonction exercée dans le centre. CHAPITRE 1 Introduction Contexte ments perçus peuvent contribuer au perfection- nement du système en augmentant la disponibi- A près un constat de disfonctionnement lité des médicaments, en améliorant l'environ- de plusieurs Formations Sanitaires nement des centres de soin et la qualité des (FS), l'insuffisance de l'offre (surtout consultations. Par ailleurs, la suspension du en milieu rural) associé au fait qu'il est PFU a fait perdre plus d'une centaine de mil- soumis à la règle de restriction budgétaire, le liards de Fmg aux rentrées de caisse de l'Etat. Ministère de la Santé a décidé en 1998 d'ins- C'est ainsi que les problématiques, difficiles à taurer le système de recouvrement de coût ou le arbitrer, d'équité et d'efficacité se font peser, au système participation financière des usagers niveau du secteur santé à Madagascar. (PFU) des services de santé. Cela avait pour but de pouvoir doter plus de moyens aux différents centres publics tels qu'ils soient dans la réalisa- Objectifs tion de ses activités suivant les principales mis- sions du ministère. Etant donnée que Madagas- Il s'agit en premier lieu de mesurer, du côté de car a passé une crise politiques qui a paralysé l'offre; l'efficience des centres de santé (CS) et une large partie des activités économiques pen- ses déterminants, et du côté de la demande; ses dant au moins la première partie de l'année propriétés, ses fréquences et ses niveaux de 2002, le revenu des couches les plus vulnérables satisfaction. Ensuite, cette étude a pour objec- ont accusé une chute. A cela s'ajoutent les tif d'appréhender les effets de la suspension du demandes de plusieurs citoyens relatées par les système PFU sur le secteur santé. Les résultats élus. Ainsi, l'Etat a décidé de suspendre le sys- issus de cette étude seront classifiés selon les tème PFU. D'un côté, ce système risque, au lieu types de formations sanitaires et selon les de donner la vie saine et longue, de pénaliser les caractéristiques des ménages ou des usagers (le couches les plus vulnérables de la population milieu de résidence, la province de résidence, la qui n'auront pas certainement les moyens taille du ménage...) financiers nécessaires pour se faire soigner. Par Il s'agit effectivement: la suite, l'exclusion sociale risquera de s'aggra- · De mesurer l'efficience des FS par le ver de plus en plus. D'un autre côté, les paye- constat des aspects extérieurs et intérieurs 1 2 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache des centres, ainsi que par l'appréciation Première enquête des disponibilités et des qualités de ser- vices qu'ils fournissent. A ces constats Dans chacun des 80 UPS retenus, on sélection- s'ajoutent les appréciations des bénéfi- nait le centre de soin public (CSPU) le plus fré- ciaires. quenté. S'il y a des centres privés (CSPR) dans · D'évaluer l'équité par les disparités de dis- la localité, on ajoutait le plus important d'entre ponibilité de l'offre selon les caractéris- eux dans l'échantillon. tiques des populations et les différences de fréquentation, en fréquence et en type de Deuxième enquête lieu de consultation. La collecte d'informations était une enquête quantitative sur les conditions de vie mesurable Approche et les opinions et appréciation des ménages. L'étude se compose de 3 enquêtes représenta- MÉTHODE DE SÉLECTION DES MÉNAGES DANS UN tives au niveau des faritany (6 provinces) et UPS selon les milieux (urbain et rural). Comme il s'agit d'une enquête à thème central · La première enquête est une évaluation unique et pour être sûr à priori de ne pas des niveaux et des déterminants de l'effi- perdre trop de variabilités des cas, les enquê- cience des FS. teurs ont interviewé 12 ménages (respective- · La seconde enquête est une enquête ment 14 ménages) par UPS du milieu urbain auprès des ménages concernant leur (respectivement du milieu rural). condition de vie et leur fréquentation des FS. L'on s'est efforcer de retrouver les Troisième enquête ménages des EPM-2001 à l'aide des 2 pre- mières pages du questionnaire 2001. Il s'agissait de sélectionner par la méthode du · Afin de compléter la deuxième enquête, quota (selon des caractéristiques bio-sociolo- on procédait aussi à une enquête indivi- giques) 10 enquêtés par FS. On a alors 1350 duelle auprès des usagers sortant d'une individus dans l'échantillon de la troisième FS. enquête. Unité d'enquête Contenu du rapport Les unités d'enquêtes seront, la FS pour la pre- mière enquête, le ménage pour la seconde et Le présent rapport relate les principaux résul- l'individu pour la dernière. La ou les personnes tats descriptifs issus de l'EEEFS. Afin d'éviter enquêtées étaient les responsables des FS (res- de se cantonner en un recueil de tableaux et pectivement le chef de ménage et son conjoint, graphiques, des analyses ont été apportées sans ou à défaut une personne d'âge adulte, qui pos- trop se hasarder à des explications de causalité. sède la capacité de prendre une décision au sein Pour ce faire, il comporte deux grandes parties du ménage en cas d'absence du chef et qui se qui contiennent respectivement les caractéris- souvient de l'historique sanitaire de tous les tiques de l'offre de services de santé et les dif- membres du ménage, et l'individu lui même). férents types de demandes correspondantes. Plus particulièrement pour la seconde enquête, Les détails de l'échantillonnage et des les renseignements concernent tous les tableaux complémentaires sont insérés en membres du ménage. annexe. CHAPITRE 2 Les caractéristiques des offres de services de santé Echantillon des formations sanitaires Parmi les 69 formations privées, 22 sont rat- tachées à un réseau dont 7 à un réseau interna- D ans les 80 zones de dénombrement où tional. Pour les 5 hôpitaux privés de réseau on a effectué l'enquête, on a pu mener international rencontré, ils sont plutôt de type des interview auprès de 153 forma- confessionnel dont le financement de deux tions sanitaires dont 131 de type CSB d'entre eux dépend en partie du reste du et 22 de type CHD. Pour les formations pri- monde. Pour les 17 CSB rattachés à un réseau, vées, on a inclus dans le type de CSB les gué- 12 sont rattachés à un réseau national. Ces 12 risseurs traditionnels, les centres de santé pri- centres sont de type confessionnel. vés informels, les cabinets privés et toute formation privée qui ne dispose pas de blocs Tableau 2.2 : Répartition des formations privées rattachées à un réseau selon le type de réseau opératoires. En définitif, on a pu enquêter 100 formations sanitaires en milieu rural et 53 en CSB1 CSB2 CHD2 Nbr Obs milieu urbain. Les centres publics sont au International 0 5 2 7 nombre de 84 tandis que les privés interviewés National 3 9 3 15 sont au nombre de 69 dont 19 de type confes- Total 3 14 5 22 sionnel. Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.1 : Effectif des formations sanitaires interviewées publiques et privées selon la classification et milieu: CSB1 CSB2 CHD1 CHD2 Total Type de centre Public 6 62 9 7 84 Privé non confessionnel 11 38 0 1 50 Privé Confessionnel 3 11 0 5 19 Milieu Rural 17 76 2 5 100 Urbain 3 35 7 8 53 Ensemble 20 111 9 13 153 Source : INSTAT/DSM/EEEFS 3 4 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.3 : Répartition des formations sanitaires privées enquêtées par faritany Centre Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Nbr Obs Public 23 17 12 12 12 8 84 Privé non confessionnel 17 5 7 10 3 8 50 Privé Confessionnel 4 6 3 2 4 0 19 Total 44 28 22 24 19 16 153 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Sur les 153 formations sanitaires visitées, 44 mieux loties en matière d'infrastructure et les viennent du faritany le plus peuplé qu'est Anta- centres publics les plus lésés. En effet, la moitié nanarivo. C'est à Antsiranana, le moins peuplé seulement de ces centres de santé de base où on a enquêté le moins de formations sani- publics disposent de l'électricité contre plus de taires avec 16 centres visités. Le privé confes- huit sur dix pour les centres privés confession- sionnel n'a pas été trouvé dans les zones de nels et sept sur dix pour les centres privés non dénombrement retenues de ce dernier faritany confessionnels. Très peu de centres publics dis- alors qu'on a pu retrouver 6 centres de ce type posent de voitures comme moyen de transport à Fianarantsoa. A Antananarivo, où on trouve des patients tels l'ambulance alors que dans les plus aisément les centres privés non confes- centres privés confessionnels, huit centres sionnels, on a pu enquêter 17 centres de ces enquêtés sur dix reportent qu'ils en possèdent types. De même, 10 centres privés retrouvés et les utilisent. sur douze à Mahajanga sont aussi de type non De même, les disparités se voient entre confessionnel. milieu urbain et milieu rural au détriment de ce dernier. 87% des CSB en milieu urbain dispo- sent d'électricité contre 55% en milieu rural. Caractéristiques des formations De plus, environ neuf centres urbains situés en sanitaires milieu urbain utilisent les pompes et robinets comme sources d'approvisionnement en eau Dans cette partie, on évoquera surtout les contre moins de six centres sur dix en milieu caractéristiques des formations sanitaires rural. Ce résultat ne constitue pas une particu- notamment l'existence des infrastructures tels larité du secteur santé. Que ce soit du côté des l'accès à l'eau et à l'électricité, l'existence des autres secteurs ou du côté des ménages, les moyens de transport, l'existence d'une ligne urbains sont mieux équipés que les ruraux. téléphonique fonctionnelle, l'utilisation d'une Enfin, les centres répertoriés dans les fari- fosse à ordure... Dans un second temps, on tany de Mahajanga et de Fianarantsoa sont traitera sur l'éloignement entre la formation désavantagés en matière d'accès à l'électricité sanitaire et les hôpitaux de référence. et d'approvisionnement en eau du robinet ou On prêtera plus d'attention aux formations pompe. Antananarivo est le faritany où les sanitaires de type CSB du fait que la majorité centres ont plus d'accès à l'électricité et Toliara des patients ont recours à ce type de centre où on a rencontré le plus de centres possédant pour se faire consulter. des moyens de transport. Pour le cas particulier des CHD inter- Formations sanitaires et infrastructures viewées, tous sont pourvus d'électricité et 95% ont une pompe et robinet comme source d'ap- Pour les CSB, dans l'ensemble, les formations provisionnement en eau. La moitié possède au sanitaires privées de type confessionnel sont les moins une voiture comme moyen de transport. Introduction 5 Tableau 2.4 : Existence d'infrastructures Pompe et Moyen de Fosse robinet Electricité transport à ordure Nombre Unité % % % % d'observations CSB SEULEMENT Public/Privé Public 58,8 52,9 16,2 60,3 68 Privé non confessionnel 67,4 73,5 38,8 57,1 49 Privé Confessionnel 85,7 85,7 78,6 28,6 14 Milieu Rural 54,84 54,8 28,0 54,8 93 Urbain 89,47 86,8 39,5 57,9 38 Faritany Antananarivo 73,7 92,1 21,1 47,4 38 Fianarantsoa 60,9 30,4 17,4 60,9 23 Toamasina 80,0 75,0 50,0 65,0 20 Mahajanga 60,0 55,0 30,0 40,0 20 Toliara 66,7 73,3 60,0 53,3 15 Antsiranana 33,3 33,3 26,7 80,0 15 Ensemble CSB 64,9 64,1 31,3 55,7 131 CHD 95.4 100.0 50.0 45.5 22 Ensemble CSB ­ CHD 69,3 69,3 34,0 54,3 153 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Distance entre centre de santé et privés. Ceci s'explique par le fait que les centres de référence centres de soin privés s'implantent dans des endroits non très éloignés des centres urbains. L'hôpital de référence est le centre de santé où Par exemple, la moitié des privés confession- les patients devront être traités en cas de com- nels se trouvent à moins de 7,5 km de leur plication. Dans ce cas, on dit que les malades hôpital de référence tandis que pour les centres sont référés. Pour les centres de santé de base, publics, la moitié d'entre eux se trouvent à les centres de soin de référence sont du type moins de 21,5 km. CHD et pour les CHD, les centres de soin de De part leurs lieux d'implantation, on peut référence sont du type CHU ou CHR. conclure que les CSB publics ont plus de voca- Ainsi, pour un centre de santé de base tion de service publique que les CSB privés, donné, le premier centre de référence est le surtout les privés non confessionnels. Ces der- CHD qui se trouve à l'intérieur du fivondro- niers doivent aussi assurer leur rentabilité afin nana où le centre se trouve. Par contre, le de maintenir la pérennité de leurs services. deuxième centre de santé qui s'avère le centre Ce sont les patients de Toamasina et de de soin à plus haut niveau se retrouve généra- Mahajanga qui sont les plus lésés en cas de lement le centre hospitalier du chef lieu de fari- référence. En effet, plus de la moitié des centres tany. C'est pour cela que la distance médiane de soin dans ces deux faritany se trouvent res- entre le centre de soin interviewé et le premier pectivement à plus de 30 et de 33 km de leur centre de référence soit beaucoup moins élevée hôpital de référence. que la distance par rapport au deuxième centre Pour le cas particulier de Toliara où la dis- de référence. tance médiane entre le premier centre de réfé- Les centres publics sont beaucoup plus éloi- rence et les centres de santé de base est infé- gnés des centres de référence que les centres rieure à 3 km, cette situation s'explique par 6 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.5 : Distance médiane entre la formation sanitaire et les deux premiers hôpitaux de référence Unité en km Premier hôpital Nb obs Deuxième hôpital Nb obs CSB SEULEMENT Type Public 21,5 68 45 49 Privé non confessionnel 14,0 46 32,5 38 Privé Confessionnel 7,5 14 17 11 Faritany Antananarivo 11,0 38 13 38 Fianarantsoa 23,0 23 69 18 Toamasina 30,0 20 49,5 10 Mahajanga 33,0 20 47 18 Toliara 3,0 15 121 9 Antsiranana 25,0 12 12 5 Milieu Rural 25,0 92 36 79 Urbain 2,0 36 67 19 Ensemble CSB 18 128 37,5 98 CSB1 16 18 26 13 CSB2 18 110 44 85 CHD1 100 9 95 9 CHD2 90 13 250 9 Ensemble CSB/CHD 22,5 150 54 116 Source : INSTAT/DSM/EEEFS une implantation des hôpitaux confessionnels 16% des CSB. Un quart de ce type d'hôpital privés près des formations sanitaires publics. possède au moins une ambulance. En fait, le faritany est réputé être vulnérable Les formations sanitaires rurales sont moins aux maladies. D'ailleurs, c'est toujours dans ce dotées en voiture (15% pour les CSB contre faritany où on remarque le taux d'incidence le 18% en milieu urbain). De plus, les formations plus élevé des maladies d'après les enquêtes sanitaires enquêtées et se trouvant en milieu auprès des ménages. rural ne disposent d'aucune ambulance. Par contre, elles sont mieux équipées en motocy- Les moyens de transport possédés par clette qui est un moyen de transport plus utilisé les formations sanitaires en milieu rural qu'en milieu urbain. A l'instar de ce qui a été dit auparavant, les centres de type confessionnel sont les mieux Supervisions et incitations dotés en moyens de transport. La moitié d'entre eux, par exemple, dispose de voitures. Supervision selon les Services Les centres de santé de base publics ne dispo- Sanitaires de District sent pas d'ambulance contre 7% pour les CSB privés confessionnel. Dans l'ensemble, on a répertorié 990 forma- Les CHD sont aussi mieux équipés que les tions sanitaires publiques dans l'ensemble des CSB. En effet, plus de 6 CHD disposant de chi- Services Sanitaires de Districts (SSD) enquêtés. rurgie sur dix ont au moins une voiture contre 3,6% des formations répertoriées sont des Introduction 7 Tableau 2.6 : Pourcentage des formations sanitaires possédant certains moyens de transport Voitures Ambulance Motocyclette Bicyclette Autre Nb obs CSB SEULEMENT Public/Privé Public 1,5 0,0 8,8 8,8 0,0 68 Privé non confessionnel 26,5 4,1 14,3 12,2 2,0 49 Privé Confessionnel 50,0 7,1 35,7 14,3 0,0 14 Milieu Rural 15,1 0,0 15,1 9,7 0,0 93 Urbain 18,4 7,9 10,5 13,2 2,6 38 Faritany Antananarivo 13,2 0,0 13,2 5,3 0,0 38 Fianarantsoa 13,0 4,4 0,0 4,4 0,0 23 Toamasina 20,0 5,0 25,0 15,0 0,0 20 Mahajanga 15,0 0,0 15,0 5,0 5,0 20 Toliara 26,7 0,0 20,0 40,0 0,0 15 Antsiranana 13,3 6,7 13,3 6,7 0,0 15 Ensemble CSB 16,0 2,3 13,7 10,7 0,8 131 Type CSB1 20,0 0,0 5,0 5,0 0,0 20 CSB2 15,3 2,7 15,3 11,7 0,9 111 CHD1 11,1 0,0 0,0 0,0 0,0 9 CHD2 61,5 23,1 30,8 23,1 15,4 13 Ensemble 19,6 3,9 14,4 11,1 2,0 153 Source : INSTAT/DSM/EEEFS CHD (CHD1 et CHD2 confondus). 66,8% tany de Toliara avec un taux de 89,4%. Le plus sont des CSB2, c'est-à-dire des centres de santé faible taux est enregistré à Antsiranana avec de base dirigés par un médecin. Ces propor- seulement 69,9%. Selon les types de forma- tions sont constantes à travers les faritany. tions sanitaires, les CSB2 sont les plus fré- Selon la représentation géographique, les fari- quemment supervisés. La supervision dans les tany d'Antananarivo et de Fianarantsoa dispo- CHD et les CSB1 est autour de 71,0%. sent du plus grand nombre de formations sani- Parmi les centres publics supervisés, 85,5% taires. Ce constat est valable pour tous les dressent régulièrement des fiches de supervi- types de formations sanitaires. sion. Ces fiches permettent de retracer les pro- Dans l'ensemble, 80,0% des formations blèmes et les solutions adoptées lors de la sanitaires publiques répertoriées au niveau du supervision. La synthèse de ces documents doit SSD ont fait l'objet de supervision intégrée permettre de proposer des plans d'amélioration menée par le SSD. La plus forte proportion de des services publics de santé. Selon le type de formations supervisées se trouvent dans le fari- centre, la plus forte proportion de centres qui Tableau 2.7 : Répartition des formations sanitaires publiques répertoriées au niveau des SSD Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Nbr Obs CHD 8 8 4 7 5 4 36 CSB2 159 136 93 94 106 73 661 CSB1 41 67 62 47 30 46 293 Ensemble 208 211 159 148 141 123 990 Source : INSTAT/DSM/EEEFS 8 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.8 : Existence de supervision pour les centres publics par faritany Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Ensemble CHD 75,0 62,5 100,0 85,7 80,0 25,0 72,2 CSB2 88,7 78,7 90,3 81,9 88,7 75,3 84,4 CSB1 61,0 64,2 75,8 74,5 93,3 65,2 71,0 Ensemble 82,7 73,5 84,9 79,7 89,4 69,9 80,0 Nb obs 208 211 159 148 141 123 990 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.9 : Existence de fiche de supervision des centres publics par faritany Antananarivo Fianarantsoa Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Ensemble Nb obs CHD 100,0 60,0 75,0 50,0 75,0 100,0 73,1 27 CSB2 100,0 77,6 84,5 76,6 86,2 100,0 87,8 575 CSB1 100,0 55,8 74,5 77,1 96,4 100,0 80,8 219 Ensemble 100,0 71,0 80,7 75,4 88,1 100,0 85,5 Nb Obs 172 155 146 135 127 86 821 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.10 : Existence de supervision des centres prives répertoriés (Unité %) Confessionnel Non confessionnel Ensemble Nb obs CHD 69,2 40,0 56,5 23 CSB2 64,7 63,1 63,7 215 CSB1 54,8 72,2 60,0 60 Cabinet 50,0 45,5 46,2 26 Ensemble 61,8 60,6 61,1 Nb obs 144 180 324 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.11 : Participation des centres privés aux revues Confessionnel Non confessionnel Ensemble Nb obs CHD 69,2 50,0 60,9 23 CSB2 64,7 62,3 63,3 215 CSB1 71,4 61,1 68,3 60 Cabinet 50,0 27,3 30,8 26 Ensemble 66,7 57,2 61,4 Nb obs 144 180 324 Source : INSTAT/DSM/EEEFS tiennent des fiches de supervision est enregis- de supervision est plus faible. La différence trée chez les CSB2. A Antananarivo et Antsira- entre les taux de supervisions dans les centres nana, toutes les visites font exhaustivement confessionnels et les centres non confessionnels objet d'un rapport. La plus faible proportion n'est pas très significative. Ce sont les cabinets de fiches de supervision se trouve à Fianarant- qui sont les moins supervisés. soa avec seulement 71% des centres supervisés. La participation des centres privés aux Les centres privés intéressent moins les res- revues mensuelles est proportionnelle aux taux ponsables des SSD dans la mesure où leur taux de supervision. En effet, la proportion des Introduction 9 Tableau 2.12 : Proportion de CSB qui ont été supervisés Type de centre Rural Urbain Ensemble Nb obs Public 92,5 73,3 88,2 68 Privé non confessionnel 40,7 21,1 32,6 46 Privé Confessionnel 90,0 100,0 92,9 14 Ensemble 76,7 50,0 68,8 Nb obs 90 38 128 Source : INSTAT/DSM/EEEFS centres privés qui participe aux revues men- Selon les milieux, la situation n'est pas signi- suelles d'activité est proche des proportions des ficativement différente pour les types de for- centres privés qui sont sujet de supervision. mations sanitaires publics et privés confession- nels. Toutefois, le taux de supervision des CSB Supervisions selon les responsables des dans le milieu rural est plus élevé dans le sec- formations sanitaires teur public. Les autorités s'intéressent plus à la situation dans les milieux reculés qui ne dispo- Dans l'ensemble, 68,8% des centres de santé de sent pas d'assez d'informations. La situation base (CSB) ont été sujets de supervision.1 Cette est la même pour les centres privés non confes- proportion est plus forte dans le secteur public. sionnels. Concernant les centres confession- Ce constat est prévisible dans la mesure où ce nels, la totalité des centres enquêtés dans le sont les centres publics qui doivent faire l'objet milieu urbain ont eu des supervisions contre d'une supervision régulière (en général une fois 90,0% dans le milieu rural. par mois). De ce fait, il est naturel de mettre Les dernières visites ont eu lieu en grande plutôt l'accent sur ceux qui n'ont pas été super- partie dans le mois précédant l'enquête. Dans visés dans le secteur public durant les six der- l'ensemble, 35,9% des centres enquêtés ont eu niers mois précédant la visite. 11,8% des des supervisions dans le mois précédant l'en- centres publics enquêtés (53 CSB) n'ont pas fait quête, et 14,1% ont eu des supervisions depuis l'objet de supervision. Néanmoins un peu plus plus de 6 mois. de la moitié des CSB publics ont eu des super- visions régulières car ils ont eu des supervisions dans le mois précédant l'enquête (51,5%). Effectif du Personnel des Formations Ceux qui ont la dernière supervision au-delà de Sanitaires 6 mois atteignent 13,2% des centres publics. Le plus fort taux de supervision se retrouve Sur 130 CSB dont 38 en milieu urbain et 92 en chez les centres confessionnels. En effet, la quasi- milieu rural, on compte en moyenne pour un totalité (92,9%) des centres confessionnels ont CSB 5,5 employés dont 3,4 employés qualifiés eu des supervisions. Ces centres disposent en (1,3 médecins). On compte parmi les employés général d'une structure qui leur permet de faire qualifiés : les médecins, les sages-femmes, les régulièrement une supervision. Les centres privés infirmiers diplômés de l'Etat et les aides sani- dont seulement une petite partie est répertoriée taires. au niveau du SSD ont le plus faible taux de Le nombre d'employés est plus important supervision (32,6% de l'ensemble). dans les centres publics et en milieu urbain. En effet, on compte en moyenne 8,9 employés 1Notons que ces informations ont été obtenues à partir de l'in- dans un CSB urbain contre 4,1 en milieu rural. terview des personnels. Dans certains cas, les personnels peuvent Les centres de soins publics sont mieux dotés ne pas connaître l'historique des centres où ils travaillent. Ce pro- blème a été ignoré lors de la sortie des résultats. de personnel car en milieu urbain, on compte 10 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.13 : Répartition des CSB selon la date de la dernière supervision et le statut des centres Public Non confessionnel Confessionnel Ensemble Pas de supervision 11,8 67,4 7,1 31,3 Moins de un mois 51,5 13,0 35,7 35,9 Entre un et deux mois 8,8 0,0 0,0 4,7 Entre deux et trois mois 7,4 4,4 14,3 7,0 Entre trois et quatre mois 2,9 4,4 0,0 3,1 Entre quatre et cinq mois 2,9 0,0 7,1 2,3 Entre cinq et 6 mois 1,5 0,0 7,1 1,6 Entre six et sept mois 13,2 10,9 28,6 14,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 68 46 14 128 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.14 : Nombre moyen d'employés dans les CSB par milieu et par type de centre Tous les employés Employés qualifiés dont Médecins Observations Urbain Public 16,1 11,9 3,7 15 Privé non confessionnel 3,9 2,5 1,2 19 Privé Confessionnel 5,8 3,5 1,5 4 Ensemble 8,9 6,3 2,2 38 Rural Public 5 2,5 1 53 Privé non confessionnel 2,4 1,4 0,8 29 Privé Confessionnel 4,3 2,5 1,2 10 Ensemble 4,1 2,2 0,9 92 Ensemble Public 7,4 4,6 1,6 68 Privé non confessionnel 3 1,9 0,9 48 Privé Confessionnel 4,7 2,8 1,3 14 Ensemble 5,5 3,4 1,3 130 Source : INSTAT/DSM/EEEFS en moyenne 16 employés dont 12 qualifiés (4 un CSB dont 4,3 employés qualifiés (et 1,5 médecins) alors que dans un centre privé non médecins). L'effectif est plus important en confessionnel, on ne compte que 4 employés milieu urbain car un CSB emploie environ 13,4 dont 3 qualifiés (un médecin). En milieu rural, personnes dont 10 qualifiés (et 3 médecins). En un CSB ne dispose que de 2 employés qualifiés milieu rural également, l'effectif des employés contre 6 en milieu urbain. L'effectif moyen dans les centres privés non confessionnels est double quand on passe du milieu rural au relativement élevé : sur 7 employés, on compte milieu urbain alors que près de trois quarts de 3 employés qualifiés (2 médecins). la population se trouve en milieu rural. Cela Pour toutes les catégories de centres (CSB, peut s'expliquer par le fait qu'en milieu urbain, CHD), on compte en moyenne 15 employés en il existe plus de concentration d'habitants dans milieu urbain contre 7 en milieu rural, dont 9 une localité. employés qualifiés et 3 médecins. On compte le En particulier, si on exclut les médecins plus d'employés dans les CHD2 : environ 52 libres, on compte en moyenne 7 employés dans employés dont une vingtaine d'employés quali- Introduction 11 Tableau 2.15 : Nombre moyen d'employés dans les CSB (médecins libres exclus) Tous les employés Employés qualifiés dont Médecins Observations Urbain Public 16,1 11,9 3,7 15 Privé non confessionnel 4 3 1 1 Privé Confessionnel 5,8 3,5 1,5 4 Ensemble 13,4 9,8 3,1 20 Rural Public 5,0 2,5 1,0 53 Privé non confessionnel 7,0 3,0 2,0 2 Privé Confessionnel 4,3 2,5 1,2 10 Ensemble 4,9 2,6 1 65 Ensemble Public 7,4 4,6 1,6 68 Privé non confessionnel 6 3 1,7 3 Privé Confessionnel 4,7 2,8 1,3 14 Ensemble 6,9 4,3 1,5 85 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.16 : Nombre moyen d'employés par milieu et par centre Tous les employés Employés qualifiés dont Médecins Observations Urbain CSB1 2,7 1,3 0 3 CSB2 9,4 6,7 2,4 35 CHD1 11,4 7,3 2 7 CHD2 50,9 24,9 7,3 7 Ensemble 14,9 8,9 2,8 52 Rural CSB1 1,9 1,2 0 18 CSB2 4,6 2,4 1,1 73 CHD1 23 8,5 2 2 CHD2 52,4 19,2 6,4 5 Ensemble 6,9 3,2 1,2 98 Source : INSTAT/DSM/EEEFS fiés et 7 médecins. Cela s'explique par le fait Si on exclut les médecins libres, on compte qu'on trouve presque tous les équipements en moyenne 21 employés dans les centres médicaux et les soins nécessaires dans les CHD urbains toutes catégories confondues dont 13 notamment les CHD2. On remarque égale- employés qualifiés (4 médecins) ; ces chiffres ment que le nombre d'employé est plus impor- sont supérieurs aux précédents résultats. En tant en milieu rural qu'en milieu urbain au milieu rural, on compte 9 employés dont 4 niveau des CHD1. qualifiés et 2 médecins. Les CHD2 ont le plus Par ailleurs, les CSB1 n'ont pas de médecin à grand effectif avec 57 employés en moyenne leur effectif. L'effectif moyen passe du simple au dont 28 qualifiés (8 médecins). On déduit de quadruple quand on passe d'un CSB1 à un ces différents tableaux que les Centres indé- CSB2. On compte plus de 2 médecins dans un pendants utilisent moins d'employés que les CSB2 urbain contre un médecin en milieu rural. autres centres. 12 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.17 : Nombre moyen d'employé par milieu et par centre (médecins libres exclus) Tous les employés Employés qualifiés dont Médecins Observations Urbain CSB1 CSB2 13,4 9,8 3,1 20 CHD1 11,4 7,3 2,0 7 CHD2 57,3 28,2 8,3 6 Ensemble urbain 21,0 12,6 3,8 33 Rural CSB1 2,1 1,1 0,0 9 CSB2 5,4 2,8 1,2 56 CHD1 23,0 8,5 2,0 2 CHD2 52,4 19,2 6,4 5 Ensemble rural 8,7 3,9 1,4 72 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.18 : Nombre moyen d'employé par faritany dans les CSB Faritany Tous les employés Employés qualifiés dont Médecins Observations Urbain Antananarivo 8,1 6,5 2,6 8 Fianarantsoa 6,3 4,5 1,5 6 Toamasina 9,3 5,2 1,8 6 Mahajanga 9,8 8,2 2,7 6 Toliara 6,9 5,3 2 7 Antsiranana 14,4 8,8 2,4 5 Ensemble Urbain 8,9 6,3 2,2 38 Rural Antananarivo 5,5 2,9 1,5 30 Fianarantsoa 2,8 1,5 0,5 17 Toamasina 4,7 2,6 0,9 14 Mahajanga 2,9 1,8 0,7 14 Toliara 4,1 1,9 0,8 8 Antsiranana 2,8 1,2 0,4 9 Ensemble Rural 4,1 2,2 0,9 92 Ensemble Antananarivo 6,0 3,7 1,7 38 Fianarantsoa 3,7 2,3 0,8 23 Toamasina 6,1 3,4 1,2 20 Mahajanga 5,0 3,7 1,3 20 Toliara 5,4 3,5 1,3 15 Antsiranana 6,9 3,9 1,1 14 Ensemble 5,5 3,4 1,3 130 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Si on fait l'analyse au niveau des 6 faritany urbains car on compte en moyenne 14 et pour chaque milieu (urbain, rural), c'est employés si la moyenne nationale n'est que de dans le faritany d'Antsiranana qu'on trouve 9. Parmi ces 14 employés, on compte 9 l'effectif le plus élevé d'employés dans les CSB employés qualifiés et 2 médecins alors que Introduction 13 Tableau 2.19 : Nombre moyen d'employé par faritany dans les CSB (médecins libres exclus) Faritany Tous les employés Employés qualifiés dont Médecins Observations Urbain Antananarivo 16,7 13,3 4,7 3 Fianarantsoa 6,6 5 1,8 5 Toamasina 12,7 7,3 2,7 3 Mahajanga 18,7 15,3 4,3 3 Toliara 10,3 7,5 2,3 4 Antsiranana 25 16,5 4,5 2 Ensemble urbain 13,4 9,8 3,1 20 Rural Antananarivo 7,0 3,4 1,6 20 Fianarantsoa 3,1 1,6 0,5 14 Toamasina 5,8 3,0 1,2 10 Mahajanga 4,3 2,8 1,0 8 Toliara 4,1 1,9 0,8 8 Antsiranana 2,4 1,6 0,6 5 Ensemble rural 4,9 2,6 1,0 65 Ensemble Antananarivo 8,2 4,7 2,0 23 Fianarantsoa 4,1 2,5 0,8 19 Toamasina 7,4 4,0 1,5 13 Mahajanga 8,2 6,2 1,9 11 Toliara 6,2 3,8 1,3 12 Antsiranana 8,9 5,9 1,7 7 Ensemble 6,9 4,3 1,5 85 Source : INSTAT/DSM/EEEFS dans le faritany de Fianarantsoa, on ne trouve narivo. Le faritany de Fianarantsoa est le moins que 6 employés dont 4 qualifiés et un médecin. pourvu de personnel car en milieu urbain, un Le nombre moyen de médecins (2) dans les CSB ne compte qu'un peu plus de 6 employés et CSB ne présente pas de variation majeure en en milieu rural 3 employés seulement. milieu urbain. L'effectif est très faible en milieu rural notamment dans les faritany de Fiana- rantsoa et d'Antsiranana car on ne compte que La disponibilité de personnel de santé 3 employés en moyenne dont moins de 2 per- et rapport patient/personnel sonnes qualifiées et moins d'un médecin. C'est dans le faritany d'Antananarivo qu'on enre- Une condition nécessaire pour qu'une forma- gistre plus d'un médecin dans un CSB rural et tion sanitaire puisse assurer pleinement et effi- les CSB de Toamasina et d'Antananarivo sont cacement ses prestations est la suffisance des les mieux dotés de personnel en milieu rural. ressources humaines aussi bien en quantité Comme précédemment, on remarque que qu'en qualité. Le rapport entre le nombre de quand on exclut les CSB indépendants, l'effectif patients et l'effectif du personnel (selon les dif- moyen augmente. Le faritany d'Antsiranana se férents types de personnel) dans les formations démarque toujours par son effectif élevé en sanitaires constitue ainsi un indicateur très milieu urbain : 25 employés dont environ 16 important dans l'explication de leur efficience. employés qualifiés (4 médecins). Viennent La situation est nettement meilleure en ensuite le faritany de Mahajanga et d'Antana- milieu urbain qu'en milieu rural. Au cours des 14 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache cinq premiers mois de l'année 2003, on a enre- Quant à la structure du personnel, les résul- gistré, en moyenne 100 patients pour un per- tats de l'enquête montrent clairement l'insuffi- sonnel par mois (tous types confondus) en sance des personnels qualifiés surtout des per- milieu rural, alors qu'en milieu urbain, ce rap- sonnels médicaux dans les centres sanitaires port n'est que de 80 patients/employé. L'écart publics par rapport à ce qu'on trouve dans les devient très important quand on ne considère centres privés, surtout en milieu rural. En effet, que les personnels qualifiés. En milieu rural, un si la moitié du personnel dans les formations médecin soigne plus de 404 patients contre sanitaires privées non confessionnelles et 35% seulement 328 patients en milieu urbain. Si dans les centres privés confessionnels en milieu l'on considère le personnel qualifié avec sage rural sont des médecins, ils ne représentent que femme, les rapports sont respectivement de moins de 22% de l'ensemble du personnel dans 187 et de 114 patients/personnel en milieu les centres publics. rural et en milieu urbain. Si l'on exclut les sages En terme de l'évolution du rapport effectif femmes dans le personnel qualifié, les rapports patient/effectif soignant, malgré les efforts sont respectivement de 229 et 161 patients/per- entrepris par l'autorité de doter les formations sonnel. sanitaires de personnels qualifiés, on observe Les conditions sont toujours nettement une dégradation continue des services de santé meilleures dans le secteur privé que dans le sec- offerts dans ces formations sanitaires publiques teur public. En effet, en milieu urbain et tous (que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural) types de personnel confondu, le rapport est de au cours de la période 2001-premier semestre 80 patients/personnel dans les formations sani- 2003. Les résultats de l'enquête montrent que taires publiques contre seulement 70 pour les formations sanitaires privées, le rap- patients/personnel dans les formations sani- port entre le nombre de patients et l'effectif du taires privées non confessionnelles et 38 personnel est gardé constant tout au long de patients/personnel dans les formations sani- cette période. Tandis que dans les formations taires privées confessionnelles. L'écart est très sanitaires publiques, le rapport est plus que flagrant en milieu rural et en ce qui concerne le doublé entre 2001 et le premier semestre 2003 nombre de médecin. En effet, un médecin du quelques soit le type de personnel considéré. secteur public soigne plus de 557 patients Cela peut s'expliquer par la hausse relative- contre seulement 137 patients dans les centres ment élevée des demandes de services adressés non confessionnels et 133 patients dans les à ces centres suite à la suspension de la Partici- centres confessionnels. pation financière des Usagers. Si on limite l'analyse dans le secteur privé, la situation change d'un milieu à un autre. En effet, en milieu urbain, les charges d'activités Taux d'absence dans les CSB des centres de santé confessionnels sont meilleures par rapport à celles des centres de Au moment de l'enquête, on a procédé au santé non confessionnels avec des rapports recensement des employés et a pu relever les patient/personnel (tous types de personnel employés absents. Le taux d'absence des confondus) respectivement de 38 et de 70. En employés dans les CSB se situe en moyenne à milieu rural, le nombre de patient par person- 10,9 %. On compte plus d'absence chez les nel est à peu près le même dans les centres pri- employés qualifiés, en particulier les médecins vés avec respectivement 48 et 49 patients par car leur taux d'absence se situent à 14,2 %. personnel par mois en moyenne dans les Selon le type de centre, les centres publics enre- centres de type confessionnel et dans les centres gistrent le taux maximum (11,8 %) et les CSB non confessionnels. privés confessionnels comptent le moins d'ab- Introduction 15 Tableau 2.20 : Evolution du rapport patient/ effectif soignant Urbain Rural 2001 2002 Ier sem 2002 IInd sem 2003 2001 2002 Ier trim 2002 IInd trim 2003 Patient/Personnel Public 42 37 73 87 61 49 97 120 Privé non confessionnel 102 90 97 70 82 78 85 49 Privé Confessionnel 49 40 43 38 58 65 66 48 Total 52 46 74 80 63 55 91 100 Patient/Personnel qualifié avec sage femme Public 55 50 97 117 119 96 190 235 Privé non confessionnel 154 140 151 115 130 112 117 79 Privé Confessionnel 81 65 70 63 103 112 114 83 Total 72 63 103 114 118 100 168 187 Patient/Docteur Public 183 163 319 382 284 228 457 557 Privé non confessionnel 274 222 269 219 232 195 203 137 Privé Confessionnel 188 153 163 147 177 181 198 133 Total 202 173 297 328 257 214 369 404 Patient/Personnel qualifié sans sage femme Public 87 79 155 188 154 124 245 303 Privé non confessionnel 154 140 151 115 135 116 122 84 Privé Confessionnel 87 70 75 68 119 127 129 94 Ensemble 101 91 147 161 146 123 206 229 Source : INSTAT/DSM/EEEFS sents (9% en milieu rural et 4% en milieu fonctionnaires des centres publics gagnent le urbain). Par faritany, le taux le plus élevé est moins avec 194 404 Fmg contre 556 631 Fmg enregistré dans les CSB d'Antananarivo (14%) dans les CSB privés non confessionnels et 451 suivi de Toliara et Toamasina (13%). Ce taux 507 Fmg dans les CSB privés confessionnels. Il atteint 22% en milieu urbain chez les employés faut noter que bon nombre de responsables de qualifiés, dans le faritany de Toliara et Antana- CSB n'ont pas donné les salaires de leurs narivo. employés, et les salaires moyens ne reflètent La raison d'absence la plus évoquée est l'ab- pas les salaires réellement perçus car ils sont sence approuvée car plus de la moitié des influencés par les valeurs extrêmes (minimum : réponses vont dans ce sens en milieu rural et 50 000 Fmg, maximum : 2 500 000 Fmg). 32% en milieu urbain. La maladie cause près Si on classe les employés selon la formation de 30% des absences en milieu urbain contre qu'ils ont reçu, les médecins se trouvent au pre- 2,5% en milieu rural. Parmi les raisons les plus mier rang des salaires avec en moyenne fréquentes en milieu rural, on peut citer les 1 125 442 Fmg. Ils sont suivis des sage-femmes missions officielles (12,5%) et les stages et for- et des infirmiers avec respectivement 708 529 mations (10%). Fmg et 645 662 Fmg. Les laborantins et les aides sanitaires reçoivent à peu près 430 000 Fmg. Selon la fonction exercée, tout type de centre Salaire moyen dans les CSB confondu, ce sont les Directeurs d'hôpital qui gagnent le plus avec en moyenne 1 384 000 En moyenne, un employé dans un CSB gagne Fmg de salaire. Viennent ensuite les Chefs de 404 235 Fmg par mois. Les employés non- centre et chef de service 1 150 000 Fmg 16 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.21 : Taux moyen d'absence dans les CSB selon le type, par milieu et par faritany Milieu Employés Nb fs Emp qualifiés Nb fs Médecins Nb fs Rural Public 11,8 53 14,8 53 11,5 42 Privé non confessionnel 7,1 29 11,9 24 13,6 17 Privé Confessionnel 9,3 10 12,0 10 25,0 7 Total Rural 10,6 92 13,9 87 14,0 66 Urbain Public 12,0 15 14,0 15 20,0 15 Privé non confessionnel 10,8 19 12,8 18 4,6 16 Privé Confessionnel 4,4 4 7,1 4 0,0 4 Total Urbain 11,2 38 13,3 37 14,5 35 Ensemble Public 11,9 68 14,3 68 15,9 57 Privé non confessionnel 9,0 48 12,4 42 9,1 33 Privé Confessionnel 7,6 14 10,3 14 16,7 11 Total 10,9 130 13,6 124 14,2 101 Faritany Employés Nb fs Emp qualifiés Nb fs Médecins Nb fs Rural Antananarivo 13,4 30 17 30 13,6 27 Fianarantsoa 2,1 17 3,8 17 11,1 9 Toamasina 15,2 14 18,9 14 30,8 11 Mahajanga 10 14 12 11 10 9 Toliara 9,1 8 13,3 8 0 6 Antsiranana 0 9 0 7 0 4 Total 10,6 92 13,9 87 14 66 Urbain Antananarivo 16,9 8 21,2 8 23,8 7 Fianarantsoa 5,3 6 7,4 6 0 5 Toamasina 8,9 6 9,7 6 9,1 6 Mahajanga 6,8 6 6,1 6 18,8 6 Toliara 16,7 7 21,6 7 14,3 7 Antsiranana 11,1 5 11,4 4 8,3 4 Total 11,2 38 13,3 37 14,5 35 Ensemble Antananarivo 14,4 38 18,6 38 16,9 34 Fianarantsoa 3,5 23 5,7 23 5,6 14 Toamasina 12,3 20 14,7 20 20,8 17 Mahajanga 8,1 20 8,1 17 15,4 15 Toliara 13,6 15 19,2 15 10 13 Antsiranana 8,2 14 9,1 11 6,3 8 Ensemble 10,9 130 13,6 124 14,2 101 Source : INSTAT/DSM/EEEFS gagnant en moyenne 868 444 Fmg. Un Res- Là aussi, il faut noter que certains CSB n'ont ponsable d'unité médicale gagne en moyenne pas de Directeur d'Hôpital et sont directement 615 529 Fmg tandis qu'un Infirmier Major dirigés par des Chefs de service ou Chefs de reçoit 717 000 Fmg. centre. Ce qui fait que ces derniers gagnent en Introduction 17 Tableau 2.22 : Raison de l'absence pour les CSB seulement Urbain Rural Employés Employés Employés Employés non qualifiés qualifiés Ensemble Nb obs non qualifiés qualifiés Ensemble Nb obs Malade 16,7 31,3 29,0 10 0,0 3,6 2,5 1 En stage/ formation 0,0 18,8 15,8 6 0,0 14,3 10,0 4 Mission Officielle 0,0 3,1 2,6 1 0,0 17,9 12,5 5 Absence approuvée 66,7 25,0 31,6 12 83,3 42,9 55,0 22 Absence non approuvée 16,7 9,4 10,5 4 8,3 0,0 2,5 1 Parti chercher son salaire 0,0 3,1 2,6 1 0,0 7,1 5,0 2 Autre 0,0 3,1 2,6 1 8,3 10,7 10,0 4 Ne sais pas 0,0 6,3 5,3 3 0,0 3,6 2,5 1 Total 100,0 100,0 100,0 38 100,0 100,0 100,0 40 Tableau 2.23 : Salaire moyen et médian par type de centre Type de centre Salaire moyen Salaire médian Nb obs CSB Public* 194 404 175 000 89 CSB privé non confessionnel 556 631 426 000 103 CSB privé confessionnel 451 507 395 000 63 Ensemble 404 235 290 000 255 Source : INSTAT/DSM/EEEFS *pour les non-fonctionnaires (894 000 Fmg). Le salaire des employés des Tableau 2.24 : Salaire moyen selon la formation centres publics est partout inférieur par rap- reçues (yc fonctionnaires) port au salaire des autres centres tandis que le Moyenne Médiane N salaire des CSB non confessionnels est le plus Medecin 1 125 442 1 109 313 147 élevé. Cela s'explique par l'importance des Sage femme 708 529 745 330 97 subventions et les services à moindres coûts Infirmiere DE 645 662 706 689 98 dans les CSB publics et quelquefois dans les Aide sanitaire 573 647 717 748 50 CSB privés confessionnels, alors que les activi- aide soignante 446 425 300 000 33 Laborantin (e) 411 083 375 000 8 tés des CSB privés non confessionnels sont sur- Jardinier 377 135 220 000 10 tout à but lucratif. Chauffeur 522 182 481 000 6 Par ailleurs, il se pourrait que cet avantage Autres 351 327 250 000 167 salarial dans ce type de CSB soit contrebalancé Ensemble 665 132 703 449 616 par la sécurité de l'emploi dans les autres types de CSB. moyenne plus que les Directeurs d'Hôpitaux, notamment dans les CSB privés confessionnels. Salaire moyen dans les CHD Par contre, si on compare la structure des salaires pour chaque type de centre, les résul- Au niveau des CHD, un employé gagne en tats précédents ne sont pas valides dans les moyenne 637 488 Fmg par mois. Le salaire centres privés non confessionnels. En effet, le moyen varie de 340,725 Fmg à 1,523,219 Fmg salaire du Directeur d'Hôpital y est le plus dans les CHD publics et de 251,300FMG à élevé (1 500 000 Fmg) suivi du Chef de Ser- 1,289,000FMG dans les CHD confessionnels vice (1 136 000 Fmg) et du Chef de Centre privés. 18 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.25 : Salaire moyen par fonction et type de centre dans les CSB Fonction Exercée Public (yc fonctionnaires) Non confessionnels Privés Confessionnels Directeur d'hôpital 1 383 813 1 500 000 650 600 Chef de Service 1 177 815 1 135 924 779 750 Infirmier Major 717 367 549 133 397 800 Surveillant général 734 997 300 000 Chef de centre 1 137 014 894 231 667 833 Gestionnaire 588 751 550 000 441 000 Responsable d'unité médicale 895 888 650 389 576 313 Charge administratif 693 364 499 500 Aide soignant 672 110 220 216 230 000 Servant 604 364 471 000 209 000 Jardinier 280 112 125 000 220 000 Chauffeur 434 500 500 000 Dispensateur de médicaments 239 260 283 250 240 500 Autres 495 296 433 791 226 083 Total 716 547 569 014 451 508 Tableau 2.26 : Salaire moyen par type de centre Tous les employés Pour les non fonctionnaires Type de centre Salaire moyen Salaire médian Nb obs Salaire moyen Salaire médian Nb obs Public 749,407 740,449 406 239 292 200 000 24 Privé non confessionnel 280,000 265,000 12 280 000 265 000 12 Privé Confessionnel 450,446 343,000 220 450 446 343 000 220 Ensemble 637,488 621,330 638 422 660 334 000 256 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Dans les centres publics, les Chefs de centre vaillent pour leur propre compte. Ils perçoivent et le Directeur d'hôpital perçoivent les salaires directement les frais de consultations et ils les plus élevés (respectivement 1 523 219 FMG n'embauchent pas beaucoup de personnes. et 1 501 437 FMG). Les dispensateurs de médi- Enfin, par rapport à la formation reçue, les caments gagnent plus (462 675 Fmg) dans les médecins des CHD perçoivent en moyenne CHD que dans les CSB (239 260Fmg). près de 3 fois le salaire des autres. L'écart peut La répartition des salaires par fonction et être dû au nombre d'années d'expérience qui par type de centre au niveau des CHD ne dif- peut varier d'une personne à l'autre et qui joue fère pas trop de celle des CSB. Dans les CHD sur le salaire. La moyenne masque cet écart et confessionnels privés où l'on a obtenu le maxi- le nombre de réponses insuffisant ne permet mum d'informations, le Directeur d'hôpital pas de connaître le niveau de salaire moyen perçoit le salaire le plus élevé (1 289 000 FMG) exact. suivi du Chef de centre et du Gestionnaire. Les employés des centres privés sont beau- Cas des fonctionnaires coup moins payés que ceux du secteur public. Des employés du type non confessionnel per- Le salaire des fonctionnaires au niveau des dif- çoivent des salaires inférieurs à ceux du type férentes formations sanitaires est obtenu en confessionnel quand ils ne sont pas respon- utilisant la grille salariale établie par le Minis- sables d'unité médicale. En effet, les docteurs tère de la fonction publique. Les variables qui libres ne sont pas souvent des salariés mais tra- nous ont servi à obtenir les grades et échelons Introduction 19 Tableau 2.27 : Salaire moyen par fonction selon le type de centre dans les CHD Fonction Exercée Public* Non Confessionnels Privés Confessionnels Directeur d'hopital 1 501 437 1 289 000 Chef de Service 1 246 385 1 200 000 Infirmier Major 708 142 963 000 Surveillant general 620 341 488 500 Chef de centre 1 523 219 Gestionnaire 1 015 135 1 140 667 Responsable d'unite medicale 958 730 600 000 Charge administratif 666 723 265 000 647 583 Aide soignant 615 200 287 500 353 036 Servant 619 630 200 000 251 300 Jardinier 340 725 324 000 Chauffeur 530 782 348 000 Dispensateur de medicaments 462 675 300 000 Autres 637 340 251 667 359 670 *yc fonctionnaires Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.28 : Salaire moyen selon la formation Formation Public Privé non confessionnel Privé confessionnel Nb obs Medecin 1 266 627 600 000 1 286 941 20 sagefemmes 690 171 409 000 3 Infirmiere 673 553 300 000 371 378 38 Aide sanitaire 693 336 268 333 277 357 17 Aide soignante 679 726 347 276 29 Laborantin 675 645 388 091 11 Jardinier 407 449 324 000 2 Chauffeur 407 449 347 000 7 Autres 615 945 236 429 404 649 122 Source : INSTAT/DSM/EEEFS sont le grade du travailleur (catégorie de 1 à partie des besoins alimentaires et encore moins 10) et le nombre d'année d'expérience dans le des besoins en général de l'individu. secteur santé. D'après les données recueillies, un Directeur d'hôpital gagne en moyenne 1 383 813Fmg Caractéristique physique des CSB dans les centres publics. Les Chefs de Service et Chefs de Centre gagnent respectivement 1 191 Vu l'évolution du nombre de patients, les infra- 162 Fmg et 1 137 014 Fmg. Le salaire d'un structures publiques dans les zones rurales aide soignant est de 676 882 Fmg. deviennent insuffisantes pour l'accueil des Une estimation élémentaire du pouvoir patients qui sont devenus beaucoup plus nom- d'achat des fonctionnaires en terme de riz nous breux. En effet, 6 CSB publiques sur dix n'y donne en moyenne 336,6 Kg de riz contre le possèdent pas de banc pour les patients si bien salaire moyen de 847 110 Fmg. Mais il est clair que plus de la moitié des patients qui attendent que la consommation de riz ne couvre qu'une avant d'être reçus ne peuvent pas s'asseoir 20 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.29 : Salaire moyen des fonctionnaires dans les CSB publics Fonction exercée Salaire moyen Equivalent en Kg de riz Nb obs Directeur d'hôpital 1 383 813 547 2 Chef de Service 1 191 162 471 36 Infirmier Major 718 144 284 36 Surveillant general 734 997 290 3 Chef de centre 1 137 014 449 33 Gestionnaire 783 126 309 2 Responsable d'unite medicale 895 888 354 107 Charge administratif 693 364 274 10 Aide soignant 676 882 267 33 Servant 658 845 260 44 Jardinier 740 449 293 1 Dispensateur de medicaments 833 626 329 4 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.30 : Existence de banc dans les CSB Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Nb obs Public 60,4 93,3 67,6 68 Privé non confessionnel 73,3 84,2 77,6 49 Privé Confessionnel 100,0 100,0 100,0 14 Ensemble 68,8 89,5 74,8 Nb obs 93 38 131 Source : INSTAT/DSM/EEEFS convenablement. Dans les zones rurales, les Les niveaux de dégradation, d'humidité et privés confessionnels offrent un meilleur d'insalubrité des centres publics rapportés par accueil car les patients peuvent toujours s'as- les médecins enquêteurs ne montrent pas une seoir sur un banc. En milieu urbain, le banc différence significative entre milieu urbain et existe dans plus de neuf CSB publiques sur dix milieu rural. Par contre, ils sont beaucoup plus mais leur capacité d'accueil n'est pas assez visibles en milieu rural pour les centres privés grande car seulement la moitié des patients tout en restant à un niveau meilleur que les seulement sont restés assis en attendant leur centres publics. tour. Par contre, dans les centres privés non Au vu du niveau d'insalubrité des centres confessionnels par exemple, trois centres sur publics par exemple, des efforts doivent être quatre y possèdent des bancs et permettent de entrepris car 16% de la surface du plafond faire asseoir plus de six patients sur dix. sont dans un état d'insalubrité. Il existe encore 15% des CSB qui n'ont pas Pour le plancher, on observe la même ten- de plafond. Les privés confessionnels offrent dance c'est-à-dire que la différence entre milieu plus de confort dans ce sens car plus de neuf urbain n'est pas très visible entre les deux centres sur dix ont un plafond. Entre milieu milieux pour les centres publics. Le niveau rural et milieu urbain, la différence n'est pas d'insalubrité est de 24 sur une échelle variant trop significative au profit de ce dernier. Pour de 0 à 100 pour les CSB en milieu urbain et 21 les centres publics, les centres situés en milieu en milieu rural. Pour les privés, on remarque rural sont même avantagés. un niveau d'insalubrité du plancher pour le Introduction 21 Tableau 2.31: Pourcentage des patients qui sont assis en attendant leur tour Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Nb fs Public 44,0 63,3 50,6 68 Privé non confessionnel 53,8 83,3 62,8 49 Privé Confessionnel 80,2 100,0 87,7 14 Ensemble 49,8 71,7 57,2 Nb fs 93 38 131 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.32: Niveau d'insalubrité, d'humidité et de dégradation du plafond des CSB Nouveau type de centre Rural Urbain Total Nb obs Insalubrité Public 18 12,9 16,9 58 Non confessionnels 18,8 5,6 13,7 36 Privés confessionnels 2,1 3,7 2,5 13 Total 16,2 8,4 14,1 107 Humidité Public 13 3,6 11 58 Non confessionnels 4,8 5,1 4,9 36 Privés confessionnels 0,4 2 0,8 13 Total 9,1 4,1 7,7 107 Dégradation Public 12,4 1,5 10,1 58 Non confessionnels 7,3 2,9 5,6 36 Privés confessionnels 0,4 0,3 0,4 13 Total 9,4 2,1 7,4 107 Source : INSTAT/DSM/EEEFS privé confessionnel situé en zone urbaine. Ceci grande partie des matériels utilisés dans les s'explique en partie par la forte affluence centres de soins et leur état. 72,5% des centres constatée dans ces centres. de santé visités disposent d'une table d'exa- De plus, un tiers des CSB publiques présente men. Cette proportion est plus élevée dans les des toiles d'araignées dans les deux zones centres publics avec 77,9%. Les centres du urbaine et rurale. Pour les privés, on remarque milieu urbain sont plus fréquemment équipés une certaine carence au niveau des centres pri- de ces tables. 93,3% des centres publics en vés confessionnels dans les zones urbaines car milieu urbain disposent d'une table d'examen plus de trois centres sur quatre y présentent ces contre 73,6% en milieu rural. toiles. Pour les centres confessionnels, tous les centres confessionnels visités en milieu urbain Les salles de consultations disposent d'une table d'accouchement. En ce qui concerne la propreté des tables, la L'efficience des soins dans les formations sani- proportion de centres dont la table présente taires doit passer par l'évaluation de la qualité des poussières est plus élevée en milieu des services offerts. Ces services dépendent en urbain. Selon les types de centre, ce sont les 22 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.33 : Niveau d'humidité, d'insalubrité et de dégradation du plancher Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Nb fs Insalubrité Public 21,2 24 21,9 68 Privé non confessionnel 14 11,7 13,1 49 Privé Confessionnel 5,2 28,8 11,9 14 Ensemble 17,2 18,3 17,5 131 Dégradation Public 16,2 13,7 15,6 68 Privé non confessionnel 12,3 11,5 12 49 Privé Confessionnel 0,2 5 1,6 14 Ensemble 13,2 11,7 12,8 131 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.34 : Existence de toiles d'araignée sur le mur/plafond Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Nb obs Public 35,8 33,3 35,3 68 Privé non confessionnel 30 21,1 26,5 49 Privé Confessionnel 30 75 42,9 14 Ensemble 33,3 31,6 32,8 Nb obs 93 38 131 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.35 : Existence de table d'examen dans les CSB et la propreté de ces tables Existence de tables d'examen Existence de toiles d'araignées sur la table Rural Urbain Ensemble Nb obs Rural Urbain Ensemble Nb obs Public 73,6 86,7 76,5 68 25,6 38,5 28,8 53 Privé Non confessionnel 63,3 63,2 63,3 49 10,5 25,0 16,1 31 Privé confessionnel 70 100 78,6 14 0,0 50,0 18,2 11 Ensemble 69,9 76,3 71,8 18,5 34,5 23,4 Nb obs 93 38 131 65 30 95 Source : INSTAT/DSM/EEEFS centres publics qui présentent la plus forte Les salles d'accouchement proportion. Concernant l'état de la table, la qualité a été Le tableau suivant présente l'état des plafonds évaluée par l'observation de la peinture, l'insa- et des mûrs dans les salles d'accouchement. lubrité, et les traces de rouilles. Le tableau sui- Comparativement au privé, la situation dans le vant donne la moyenne donnée par les méde- secteur public est déplorable. En effet si la cins enquêteurs. La situation dans les centres moyenne des parties des murs insalubres repré- publics est toujours la plus défavorisée sur tous sente 25,2% des mûrs, dans le secteur privé ce les critères considérés. taux n'est que de 5,4%. Cela est aussi valable Introduction 23 Tableau 2.36 : Etat des tables d'examens selon les milieux et les types Niveau d'insalubrité Rural Urbain Ensemble Nb obs Public 11,2 16,2 12,4 53 Privé Non confessionnel 6,2 1,8 4,5 31 Privé confessionnel 1,3 17,5 7,2 11 Ensemble 8,6 10,4 9,2 95 Peintures écaillées : Public 9,8 13,1 10,7 53 Privé Non confessionnel 4,3 1,8 3,4 31 Privé confessionnel 1,6 5 2,8 11 Ensemble 7,3 7,3 7,3 95 Trace de rouilles: Public 9,2 7,7 8,8 53 Privé Non confessionnel 0,3 2,3 1,1 31 Privé confessionnel 0,9 3 1,6 11 Ensemble 5,7 4,8 5,4 95 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.37: Pourcentage des tables d'examen ne présentant ni insalubrité, ni écaille ni rouille Rural Urbain Total Nb obs Public 33,3 38,5 34,6 53 Privé Non confessionnel 26,3 41,7 32,3 31 Privé confessionnel 57,1 0 36,4 11 Ensemble 33,8 34,5 34,0 95 Source : INSTAT/DSM/EEEFS pour l'insalubrité des plafonds. Ce constat est Disponibilité des médicaments dans aussi valable en ce qui concerne la dégradation les formations sanitaires des mûrs et des plafonds. La qualité des soins dans les formations Pour atteindre l'objectif de la santé pour tous, sanitaires peut être évaluée par l'existence de réduire les coûts de traitement et faciliter l'accès certains conforts essentiels dans les salles des patients surtout ceux issus des couches vul- d'accouchement. Pour les poubelles, 58,7% nérables de la population à des médicaments des salles d'accouchement dans les centres efficace et à prix abordable constituent une des publics visitées disposent d'une installation axes prioritaires de l'Etat en matière de santé. prévue pour cela contre 33,3% pour les Compte tenu de l'insuffisance des distributeurs centres privés dans le milieu rural. Dans le professionnels de médicaments (pharmacies, milieu urbain, toutes les salles d'accouche- laboratoires médicaux), le central d'achat de ment des centres publics visités disposent médicament SALAMA a été mis en place pour d'une poubelle contre seulement 50,0% pour assurer l'approvisionnement en médicament des les centres privés. Pour les points d'eau et les centres de santé. Il fait la promotion et distribue douches, ce sont plutôt les centres privés qui principalement des médicaments génériques sont avantagés aussi bien en milieu rural dont le rapport qualité/prix n'est plus à prouver. qu'en milieu rural. L'objet de cette partie est d'évaluer la dispo- nibilité des médicaments essentiels contre les 24 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.38 : Etat des mûrs et des plafonds dans les salles d'accouchement Plafond Mur Rural Urbain Ensemble Nb obs Rural Urbain Ensemble Nb obs Insalubrité Public 20,5 17,1 20,1 53 24,7 27,9 25,2 56 Privé 7,0 2,5 5,7 8 8,0 1,5 6,1 8 Ensemble 19,2 13,9 18,4 61 23,1 22,0 22,9 64 Humidité Public 8,3 4,3 7,7 53 7,4 5,7 7,2 56 Privé 1,0 0,0 0,7 8 0,0 0,0 0,0 8 Ensemble 7,5 3,3 6,9 61 6,7 4,4 6,4 64 Dégradation Public 13,9 2,1 12,4 53 12,0 4,3 10,9 56 Privé 7,0 0,5 5,1 8 1,0 0,5 0,9 8 Ensemble 13,2 1,8 11,5 10,9 3,4 9,8 Nb obs 52 9 61 55 9 64 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.39 : Existence de certains dispositifs pour les salles d'accouchement Poubelle Point d'eau Douche Registre Nb obs Rural Public 60,9 56,5 43,5 100,0 46 Privé 80,0 80,0 80,0 100,0 6 Ensemble 62,7 58,8 47,1 100,0 52 Urbain Public 100,0 85,7 57,1 100,0 7 Privé 50,0 100,0 100,0 100,0 2 Ensemble 88,9 88,9 66,7 100,0 9 Source : INSTAT/DSM/EEEFS maladies les plus fréquentes. Les dix médica- Il faut mentionner que depuis la suspension de ments suivants ont été retenus : chloroquine, la participation financière des usagers au mois mebéndazole, lidocaïne, alcool 90°, sels de réhy- septembre 2002, le paiement chez SALAMA des dratation orale, sérum glucosé, paracétamol, commandes de médicaments de tous les centres acide acétylsalicylique (communément connu de santés publics est supporté directement par le sous le nom d'Aspirine), fer acide folique, cotri- ministère central, mais non plus par les recettes moxazole. Lors de l'enquête, on a demandé aux propres des centres de santé. Au cours de cette responsables des formations sanitaires s'ils dis- période, la plupart des médicaments ont été dis- pensent eux-mêmes des médicaments à leurs tribués gratuitement aux patients. patients et si des ruptures de stocks (avec la durée) de ces types de médicaments se sont pro- duites au cours des trois derniers mois précédant l'enquête (mars, avril, mai). Introduction 25 Tableau 2.40 : Proportion de formations sanitaires dispensant des médicaments CSB CHD CSB et CHD Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Nb obs Ensemble Nb obs Nb obs Public 100,0 100,0 100,0 68 100,0 16 100,0 84 Privé non confessionnel 73,3 57,9 67,3 49 100,0 1 68,0 50 Privé confessionnel 100,0 100,0 100,0 14 100,0 5 100,0 19 Ensemble 91,4 78,9 87,8 131 100,0 22 89,5 153 Nb 93 38 131 22 153 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.41 : Proportion des formations sanitaires n'ayant pas connu de rupture de stocks Ensemble CSB CHD CSB et CHD Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Nb obs Ensemble Nb obs Nb obs Public 13,2 20,0 14,7 68 37,5 16 19,0 84 Privé non confessionnel 53,3 36,8 69,7 33 100,0 1 70,6 34 Privé confessionnel 50,0 75,0 57,1 14 80,0 5 63,2 19 Ensemble 30,1 34,2 35,7 115 50,0 22 38,0 137 Nb obs 85 30 115 22 137 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Formations sanitaires dispensant des aisés pouvant se procurer des médicaments de médicaments spécialités dans les pharmacies professionnelles. 137 sur les 153 formations sanitaires enquêtées Rupture de stocks des médicaments (soit 89,3%) dispensent directement des médi- essentiels caments. La totalité des formations sanitaires publiques et privées confessionnelles fournis- Des ruptures de stocks de médicaments peu- sent directement des médicaments aux patients, vent se passer dans ces centres de santé pour de même pour les CHD privés non confession- diverses raisons telles que les retards de bon de nels. Les 16 formations sanitaires non dispen- commande, le problème de transport, la hausse sateurs de médicaments sont toutes des CSB trop importante et imprévisible de la demande privés non confessionnels et cela est plus fré- de traitement, annulation des commandes suite quent en milieu urbain qu'en milieu rural. En à une demande de traitement trop faible, les effet, près de 42% des CSB privés non confes- difficultés financières et les ruptures de stocks sionnelles installées en milieu urbain ne distri- au niveau même du central d'achat. buent pas de médicaments contre seulement Parmi les formations sanitaires enquêtées dis- 27% en milieu rural. Ce phénomène peut être pensant des médicaments, seulement 38 % expliqué par le fait que l'installation d'un dis- d'entre elles (52 formations sanitaires) n'ont tributeur de médicaments au sein des centres de connu aucune rupture de stock au cours des trois santé vient en complément avec les distribu- derniers mois précédant l'enquête. La proportion teurs professionnels de médicaments ou que les est plus importante dans les CHD, puisque 50% prestations de ces types de formations sanitaires (11 sur 22 CHD) d'entre eux ont pu toujours sont destinés principalement à des individus avoir à leur disposition les médicaments qu'ils 26 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.42 : Proportion des formations sanitaires en rupture de stocks selon le type de médicament Durée moyenne CSB CHD Ensemble en jours Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Ensemble Chloroquine 23,5 13,3 20,9 13,0 19,7 32,1 Mébendazole 23,5 16,7 21,7 13,0 20,4 37,2 Lidocaïne 17,6 10,0 15,7 13,0 15,3 72,3 Alcool 90° 21,2 13,3 19,1 13,0 18,2 45,0 Sels de réhydratation orale 14,1 6,7 12,2 9,0 11,7 54,6 Sérum glucosé 31,8 13,3 27,0 31,0 27,7 73,6 Paracétamol 38,8 10,0 31,3 13,0 28,5 47,0 Acétylsalicylique 37,7 33,3 36,5 19,0 33,6 69,9 Fer acide folique 15,3 10,0 13,9 22,0 15,3 73,4 Cotrimoxazole 30,6 10,0 25,2 9,0 22,6 36,6 Nombre de FS 85 30 115 22 137 Source : INSTAT/DSM/EEEFS ont besoins. Tandis que, dans les CSB, la pro- situation est assez différente pour les deux portion n'est que de 35,7% (41 sur 115 CSB). types d'antalgiques. Si la rupture de stock La rupture de stock touche surtout les for- d'acide acétylsalicylique touche de façon plus mations sanitaires publiques. En effet, si plus ou moins uniforme les CSB publics en milieu de 70% des CSB privés non confessionnels et urbain et en milieu rural (respectivement 57% des CSB privés confessionnels n'ont 37,7% et 33,3% de l'ensemble des CSB), c'est connu des ruptures de stocks, ils n'étaient que relativement très rare de trouver des CSB de 15% chez les CSB publics. De l'autre côté, publics en milieu urbain en rupture de stock de parmi les 6 CHD privés enquêtés, seulement un paracétamol (10,0% des CSB en milieu urbain d'entre eux était en cours de médicaments contre plus de 38,8% des CSB en milieu rural). essentiels, alors que dans le secteur public, le Les ruptures de stock de Sérum glucosé sont rapport s'élève à 10 sur 16 CHD. aussi relativement fréquentes dans les forma- Si l'on entre plus en détail dans les types de tions sanitaires, puisqu'elles affectent plus de médicaments, en terme de fréquence des rup- 27,7% d'entre elles. Contrairement à la situa- tures de stock, les antalgiques antipyrétiques tion précédente, elles concernent beaucoup (l'acide acétylsalicylique, le paracétamol) se plus les CHD que les CSB. En effet, plus de distinguent des autres médicaments essentiels 31% des CHD enquêtées s'en plaignent contre retenus. Respectivement plus de 33% et 28% seulement à peine 27% de CSB. des formations sanitaires dispensant des médi- En ce qui concerne les autres types de médi- caments ont connu des ruptures de stocks en caments, les ruptures de stocks sont moins fré- acide acétylsalicylique(connu sous le nom quentes touchant moins de 22,6% des forma- d'Aspirine) et en paracétamol au cours des tions sanitaires pour le cotrimixazole, 20,4% trois derniers mois précédant l'enquête. Mais le pour le mébendazole, 19,7% pour la chloro- problème touche plus particulièrement les CSB quine, 18,2% pour l'alcool 90°, 15,3% pour : plus de 36,5% des cas pour l'acide acétylsali- l'acide folique et 11,7% pour les sels de réhy- cylique et 31,3% de cas pour le paracétamol. dratation orale. En général, les ruptures de Tandis que chez les CHD, la situation est stocks sont plus fréquentes en milieu rural moins alarmante puisque moins de 20% qu'en milieu urbain. d'entre eux sont concernées par la rupture de La durée moyenne des ruptures de stocks au stock. Si on fait l'analyse selon le milieu, la cours des trois derniers mois précédant l'en- Introduction 27 Tableau 2.43 : Proportion des formations sanitaires publiques en rupture de stocks selon le type de médicament Durée moyenne CSB CHD Ensemble en jours Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Ensemble Chloroquine 34,0 20,0 30,9 18,0 28,6 33,8 Mébendazole 30,2 26,7 29,4 18,0 27,4 32,2 Lidocaïne 22,6 20,0 22,1 18,0 21,4 73,7 Alcool 90° 32,1 26,7 30,9 18,0 28,6 44,2 Sels de réhydratation orale 17,0 0,0 13,2 12,0 13,1 44,2 Sérum glucosé 41,5 13,3 35,3 37,0 35,7 68,8 Paracétamol 62,3 20,0 52,9 18,0 46,4 47,0 Acétylsalicylique 58,5 60,0 58,8 26,0 52,4 70,4 Fer acide folique 20,8 13,3 19,1 25,0 20,2 69,5 Cotrimoxazole 45,3 20,0 39,7 6,0 33,3 37,0 Nombre de FS 53 15 68 16 84 Source : INSTAT/DSM/EEEFS quête est assez importante. Elle est la plus éle- puisque respectivement moins de 13% et vée pour les types de médicaments suivants : moins de 20% des établissements enquêtés Sérum glucosé 73,6 jours, Lidocaïne 72,3 jours l'ont évoqué. et l'acide folique 73,4 jours. La durée minimale La durée des ruptures de stock au cours des enregistrée est pour la chloroquine 32,1 jours. trois derniers mois précédant l'enquête est importante dépassant 32,2 jours et atteignant Cas des formations sanitaires même 73,7 jours pour le Lidocaïne, 70,4 jours publiques pour l'acide acétylsalicylique et 69,5 jours pour le Fer acide folique. Selon le type de formation sanitaire, quelque soit le type de médicaments considérés, les ruptures Cas des formations sanitaires privées de stocks sont plus fréquentes dans les établisse- non confessionnelles ments publics. La situation est très alarmante en ce qui concerne les antalgiques antipyrétiques, Dans les formations sanitaires non confession- puisque, au cours des trois derniers mois précé- nelles, les ruptures de stocks de médicaments dant l'enquête, plus de la moitié des formations essentiels ne concernent que les CSB. Elles ren- sanitaires publiques enquêtées (52,4%) ont déjà contrent des difficultés de reconstitution de connu des ruptures de stocks d'acide acétylsali- stocks le plus souvent pour deux types de médi- cylique et 46,4% pour le manque de paracéta- caments : les sels de réhydratation orale et le mol. Ce phénomène concerne presque exclusive- sérum glucosé. Mais, la situation ne se présente ment des formations sanitaires publiques. En pas de la même façon selon le milieu. En effet, effet, aucune des formations sanitaires privées les CSB privés non confessionnels de milieu enquêtées n'était en rupture de stocks de paracé- urbain sont plus souvent touchés par les rup- tamol et seulement 6% des formations sanitaires tures de stocks en sérum glucosé (18,2% de l'en- privées non confessionnelles ont déclaré avoir un semble) contre seulement 13,6% de l'ensemble. manque d'acide acétylsalicylique (connu sous le Tandis que chez les CSB de même type, mais en nom d'Aspirine). milieu rural, 18,2% des établissements enquêtés Les sels de réhydratation orale et le Fer acide répondent avoir des difficultés d'approvisionne- folique sont les moins souvent en rupture de ment en sels de déshydratation orale. Cette pro- stock dans les formations sanitaires publiques, portion est de 9,1% pour le cas de sérum glu- 28 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.44 : Proportion des formations sanitaires privées non confessionnelles en rupture de stocks selon le type de médicament Durée moyenne CSB CHD Ensemble en jours Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Ensemble Chloroquine 0,0 9,1 3,0 0,0 2,9 Mébendazole 9,1 9,1 9,1 0,0 8,8 65,0 Lidocaïne 9,1 0,0 6,1 0,0 5,9 90,0 Alcool 90° 4,6 0,0 3,0 0,0 2,9 60,0 Sels de réhydratation orale 13,6 18,2 15,2 0,0 14,7 73,2 Sérum glucosé 18,2 9,1 15,2 0,0 14,7 90,0 Paracétamol 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Acétylsalicylique 4,6 9,1 6,1 0,0 5,9 60,0 Fer acide folique 9,1 9,1 9,1 0,0 8,8 90,0 Cotrimoxazole 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Nombre de FS 22 11 33 1 34 Source : INSTAT/DSM/EEEFS cosé. Pour les autres types de médicaments, les rural. Pour les autres types de médicaments, le problèmes de reconstitution des stocks sont rela- problème de stock se pose très rarement, voire tivement rares ne concernant que moins de 9% inexistant en ce qui concerne l'alcool 90°, les de l'ensemble des formations sanitaires privées sels de réhydratation orale, le paracétamol et non confessionnelles. Ils sont pratiquement l'Acide acétylsalicylique. inexistants en ce qui concerne le cotrimoxazole, En ce qui concerne la durée des ruptures de le paracétamol, la chloroquine et l'alcool 90°. stock, les résultats sont très variables selon le La durée des ruptures de stocks est très type de médicament. Elle atteint 90 jours pour important dépassant les 60 jours atteignant le sérum glucosé. Mais pour les autres médica- même 90 jours pour certains médicaments tels ments, la durée est relativement courte : 15 que le Lidocaïne, le sérum glucosé et le fer jours pour le lidocaïne, 20,7 jours pour la chlo- acide folique. roquine et 31 jours pour le cotrimoxazole. Cas des formations sanitaires privées confessionnelles Fréquentation des formations sanitaires Dans les formations sanitaires privées confes- sionnelles, les ruptures de stock de Cotrimoxa- L'évolution du niveau de fréquentation des for- zole et de Sérum glucosé sont les plus fréquem- mations sanitaires pourrait mesurer l'efficience ment évoquées. Près de 16% de l'ensemble des sous l'hypothèse que les patients peuvent faire ce type de formations sanitaires en sont concer- un choix entre différents types de lieux de nés. Elles se présentent plus souvent chez les consultations en fonction de l'accessibilité géo- CHD que chez les CSB. Plus de 20% des CHD graphique, la qualité et le coût des services enquêtés sont touchés par ce problème contre offerts. seulement 14,3% des CSB. Dans cette étude, quatre périodes sont consi- Les ruptures de stock de chloroquine et de dérées pour tenir compte de la saisonnalité des mébendazole ne sont pas à négliger puis- maladies et les changements observés pouvant qu'elles atteignent plus de 10% de l'ensemble affecter la gestion des formations sanitaires des formations sanitaires enquêtées. Mais, elles notamment la suspension de la participation concernent exclusivement les CSB en milieu financière des usagers PFU : Introduction 29 Tableau 2.45 : Proportion des formations sanitaires privées confessionnelles en rupture de stocks selon le type de médicament Durée moyenne CSB CHD Ensemble en jours Nouveau type de centre Rural Urbain Ensemble Ensemble Chloroquine 20,0 0,0 14,3 0,0 11,1 20,7 Mébendazole 20,0 0,0 14,3 0,0 10,5 45,0 Lidocaïne 10,0 0,0 7,1 0,0 5,3 15,0 Alcool 90° 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sels de réhydratation orale 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sérum glucosé 10,0 25,0 14,3 20,0 15,8 90,0 Paracétamol 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Acétylsalicylique 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Fer acide folique 0,0 0,0 0,0 20,0 5,3 Cotrimoxazole 20,0 0,0 14,3 20,0 15,8 31,0 Nombre de FS 10 4 14 5 19 Source : INSTAT/DSM/EEEFS · 2001 : application de la PFU mensuel moyen de consultation des individus de · 1er semestre 2002 : crise politique écono- plus de 5 ans dans les CSB publics a baissé de mique et sociale ­16,7% entre l'année 2001 et le premier semestre · 2ème semestre 2002 : règlement de la 2002. Suite à la crise 2002, la plupart des CSB crise et suspension de la PFU dans les for- publics n'ont effectué que des services minimums mations sanitaires publiques et que la majorité de la population ont connu des · Janvier à Mai 2003 : Contexte post-crise difficultés financières. Ce qui a rendu plus difficile avec maintien officiel de la suspension de l'accès à ces centres de santé. Au cours du la PFU deuxième semestre 2002, les fréquentations des CSB publics ont repris et ont dépassé déjà le Les données ont été obtenues à partir des niveau en 2001. Le nombre mensuel moyen de registres de consultations des formations sani- consultation pendant cette période a augmenté de taires. Elles ont été reparties selon le motif de 109% par rapport au niveau du premier semestre consultation. Les principales maladies ou soins 2002 et de 74% par rapport au niveau de 2001. retenus sont les suivants : accouchement, Cette hausse est due à la reprise des activités et consultations prénatales, DTCP3 (moins d'un surtout à la suspension de la participation finan- an), DTCHP (moins d'un an), diarrhée/dysen- cière des Usagers. Le même phénomène est terie, écoulement génital, fièvre et suspicion de observé entre le deuxième semestre 2002 et les paludisme, infection respiratoire, malnutrition cinq premiers mois de 2003. Le nombre de grave, rougeole, ulcération génitale. L'analyse consultation a augmenté avec la même proportion sera axée surtout à l'évolution du nombre men- de 51% entre ces deux périodes. suel de consultation. Toutefois, on remarque que la baisse surve- nue entre 2001 et le premier semestre 2002 est Fréquentation des CSB publics plutôt modérée pour les trois principales mala- dies (Paludisme, IRA et Diarrhée). Il en est de Les résultats obtenus justifient le choix des même des consultations des enfants de moins périodes d'analyse. On a enregistré une baisse de de cinq ans qui n'ont baissé que de 9,6% entre la fréquentation des CSB publics au cours du pre- les deux périodes. mier semestre de l'année 2002. En effet, le nombre 30 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.46 : Nombre mensuel moyen de consultations dans les formations sanitaires publiques 1er sem. 2ème sem. Jan - Motif de consultation Année 2001 Nb fs 2002 Nb fs 2002 Nb fs Mai. 2003 Nb fs Total Consultation des enfants 128,6 67,0 116,2 67,0 218,8 67,0 367,1 67 Total Consultations 5 ans et plus 257,6 67,0 214,4 67,0 448,4 67,0 677,3 67 Paludisme 73,3 67,0 71,3 67,0 121,7 67,0 191,5 67 Infection respiratoire aigue 71,5 64,0 64,1 64,0 185,0 64,0 270,0 64 Diarrhée/Dysenterie 27,8 64,0 22,1 64,0 40,2 64,0 76,5 64 Malnutrition grave 2,2 61,0 2,7 61,0 4,6 61,0 6,2 61 Rougeole 1,9 46,0 2,0 46,0 3,3 46,0 5,7 46 Ecoulement génital + Chancre 10,6 64,0 8,8 64,0 15,0 64,0 26,6 64 IST 3,6 63,0 3,1 63,0 4,8 63,0 6,6 63 Accouchements 15,8 59,0 16,2 59,0 19,3 59,0 21,8 59 Consultations Prénatales 84,4 64,0 90,8 64,0 100,3 64,0 110,9 64 DTCP3 (moins d'un an) 47,0 60,0 32,9 60,0 24,9 60,0 30,3 60 DTCHP3 (moins d'un an) 92,7 58,0 40,9 58,0 52,8 58,0 60,1 58 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Entre les deux semestres de l'année 2002, Les nombres de consultations prénatales, seules les fréquentations dues au vaccin accouchements et dues au fièvre et suspicion de DTCP3 sont en baisse de -14%. Pour les trois paludisme sont restés stables au cours de cette principales maladies, les nombres mensuels de période. Pour les principales maladies, on consultations enregistrées sont respectivement: remarque même une hausse du nombre moyen infection respiratoire (+188%), Paludisme de consultations dues au paludisme. (+71%) et diarrhée (82%). Entre les deux semestres de l'année 2002, Entre le deuxième semestre 2002 et le pre- les consultations ont repris mais de façon mier semestre 2003, le nombre de consulta- relativement modeste si l'on compare à ce tions motivées par l'administration des vaccins qu'on a observé dans les formations sanitaires de DTCP3 a repris pour retrouver le niveau du publiques. premier semestre 2002. Pour les autres motifs de consultations, la hausse des nombres de Fréquentation des CSB privés consultations dépasse toujours 60% sauf pour confessionnels les consultations prénatales. Dans les CSB privés confessionnels, l'impact de Fréquentation des CSB privés non la crise 2002 ne faisait pas trop sentir. La grève confessionnels a touché moins le secteur de la santé privé et la demande de consultation n'a pas trop diminué. Dans les CSB privés non confessionnels, la En effet, le nombre de consultations des situation se présente autrement. Entre la patients de plus de 5 ans enregistrées n'a dimi- période 2001 et le premier semestre 2002, les nué que de ­4% entre 2001 et le premier fréquentations des établissements ont aussi semestre 2002. Les consultations sur les princi- subi une baisse mais significativement moins pales maladies ont stagné voire augmenté pour importante que dans les centres publiques (- le cas du paludisme (4%). Les autres motifs de 3,7%). La même tendance est observée consultations étaient en recul au cours de cette quelques soit le motif de consultation consi- période, notamment en ce qui concerne l'admi- déré. Toutefois, les baisses les plus importantes nistration du vaccin DTCP3 (-71,4%) et les se retrouvent dans les consultations dues à consultations prénatales (-11,3%). Toutefois, l'administration des vaccins DTCP3 (-57%). des centres de santé ont remplacé l'administra- Introduction 31 Tableau 2.47 : Nombre mensuel moyen de consultations dans les formations sanitaires non confessionnelles 1er sem. 2ème sem. Jan - Motif de consultation Année 2001 Nbr 2002 Nbr 2002 Nbr Mai. 2003 Nbr Total Consultation des enfants 95,1 30 91,5 30 90,2 30 79,6 30 Total Consultations 5 ans et plus 262,4 30 237,7 30 247,8 30 235,7 30 Paludisme 61,6 29 70,7 29 67,6 29 59 29 Infection respiratoire aigue 64,7 29 61,7 29 75,9 29 56,7 29 Diarrhée/Dysenterie 27,9 28 21,3 28 22,4 28 22 28 Malnutrition grave 7,6 20 13,6 20 10,7 20 4,6 20 Rougeole 2,5 17 1 17 1,1 17 0,9 17 Ecoulement génital + Chancre 10,6 29 8,7 29 7,8 29 9,4 29 IST 4,5 25 2,6 25 2,4 25 4,6 25 Accouchements 1,6 8 1,9 8 1,7 8 1,6 8 Consultations Pré-Natales 7,1 15 7,6 15 9 15 15,1 15 DTCP3 (moins d'un an) 57,6 7 24,7 7 38,7 7 3,8 7 DTCHP3 (moins d'un an) 4,7 7 33,8 7 39,4 7 40,5 7 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.48 : Nombre mensuel moyen de consultations dans les formations sanitaires confessionnelles 1er sem. 2ème sem. Jan - Motif de consultation Année 2001 Nbr 2002 Nbr 2002 Nbr Mai. 2003 Nbr Total Consultation des enfants 84,9 14 86,3 14 78,9 14 88,7 14 Total Consultations 5 ans et plus 189,2 14 181,4 14 199,7 14 184,4 14 Paludisme 58 14 60,3 14 58,5 14 48 14 Infection respiratoire aigue 50,1 14 48 14 55,1 14 60,1 14 Diarrhée/Dysenterie 26,6 14 26,2 14 22,1 14 27,8 14 Malnutrition grave 4,6 11 3,1 11 1,4 11 3,9 11 Rougeole 1,1 11 1,5 11 1,1 11 1,8 11 Ecoulement génital + Chancre 8,8 13 6,3 13 8,2 13 6,9 13 IST 2,2 12 2,3 12 1,3 12 1,3 12 Accouchements 13,6 4 15,2 4 17,7 4 17,3 4 Consultations Pre-Natales 47,1 5 41,8 5 43,4 5 53,4 5 DTCP3 (moins d'un an) 33,6 5 9,6 5 15,3 5 12,6 5 DTCHP3 (moins d'un an) 3 42,4 3 76,3 3 46,5 3 Source : INSTAT/DSM/EEEFS tion du vaccin DTCP3 en DTCHP3 conformé- trois périodes considérées : Baisse entre ment à un arrêté ministériel. 2001et le premier semestre 2002, hausse entre Entre les deux semestres de l'année 2002, la premier et deuxième semestres 2002 et baisse fréquentation dans ce type de formations sani- importante entre le deuxième semestre 2002 et taires est en hausse de 10% pour les individus la moyenne des cinq premiers mois de 2003. de plus de cinq ans. Les consultations dues aux On retrouve à peu près le niveau de 2001 pour ulcérations génitales ont connu toujours une les cinq premiers mois de 2003. L'exception est hausse (30,2%), de même pour les accouche- observée au niveau du faritany de Mahajanga ments (16,4%). Les autres types de consulta- où le nombre de consultations était resté stable tions ont repris tels que l'infection respiratoire au cours de la première période (crise 2002). (14,8%) et les consultations prénatales (3,8%). Si l'on fait l'analyse des fréquentations dans les formations sanitaires selon le faritany, la même tendance a été observée au cours des 32 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.49: Proportion des patients pour lesquels les informations sont disponibles. Unité : %. Privé non Privé Public confessionnel confessionnel Ensemble Carnet de santé ou carte infantile 97,0 93,8 92,3 95,4 Age 97,9 99,5 100,0 98,7 Poids 81,8 60,5 80,0 74,3 Température 82,4 78,1 87,7 81,5 Fréquence respiratoire 35,2 28,1 30,8 32,3 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.50 : Répartition des centres de santé selon le nombre minimal et maximal d'information disponible pour les cinq malades. Nombre maximal d'informations Nombre minimal Public 1 2 3 4 5 Total % 1 1 1 1,5 2 3 4 7 10,4 3 7 10 4 21 31,3 4 15 9 24 35,8 5 14 14 20,9 Total 67 100,0 Privé non confessionnel 1 2 3 4 5 Total % 1 1 1 2,4 2 4 5 2 11 26,2 3 5 3 8 19,0 4 8 7 15 35,7 5 7 7 16,7 Total 42 100,0 Privé confessionnel 1 2 3 4 5 Total % 1 1 1 7,7 2 1 1 7,7 3 2 2 15,4 4 3 3 6 46,2 5 3 3 23,1 Total 13 100,0 Ensemble 1 2 3 4 5 1 1 2 3 2,5 2 4 9 6 19 15,6 3 12 15 4 31 25,4 4 26 19 45 36,9 5 24 24 19,7 Total 122 100,0 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Mode de lecture : les nombres minimales sont en lignes ; les nombres maximales sont en colonnes. Exemple : pour le dernier tableau « ensemble », le chiffre 6 à la ligne 2 et à la colonne 4 indique qu'il y a 6 centres de soins où l'on a enregistré, au moins deux informations et au plus quatre informations sur les cinq demandées aux cinq patients. Introduction 33 Tableau 2.51 : Répartition des centres de soin selon le Tableau 2.52 : Répartition des centres de soin selon le nombre de signes de danger recherchés, dans les nombre de signes de danger recherchés, dans les Centres de soin publics Centres de soin privés non confessionnels. Nombre maximal pour les cinq patients Nombre maximal parmi les cinq patients 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Nombre minimal pour les cinq patients Nombre minimal parmi les cinq patients 0 2 5 7 2 3 0 2 3 5 3 1 4 8 3 3 1 1 4 3 2 3 2 2 2 4 4 3 1 5 3 1 3 4 8 4 4 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Source : INSTAT/DSM/EEEFS Mesure de la qualité des soins dans le Tableau 2.53 : Répartition des centres de soin selon le nombre de signes de danger recherchés, dans les cadre de la PCIME Centres de soin privés confessionnels. Nombre maximal pour les cinq patients Disponibilité des informations de base au moment de la consultation. 0 1 2 3 4 Nombre minimal pour les cinq patients 0 1 La qualité des soins se mesure par le respect des 1 2 3 protocoles lors de la consultation. Dans le 2 1 cadre de la PCIME, les documents comme le 3 2 carnet de santé ou la carte infantile doivent être 4 2 disponibles. De plus, les informations de base, Source : INSTAT/DSM/EEEFS à savoir : l'âge, le poids, la température et la fréquence respiratoire doivent être recueillies. pour les centres publics et 17% pour les centres Néanmoins, seuls le carnet et l'âge des patients privés non confessionnels. sont les plus systématiquement disponibles ou recueillis (plus de 90% des patients) au Recherche des signes généraux de moment de la consultation. danger : L'efficience d'un centre de santé se rapporte au fait que tous les protocoles doivent être res- Les signes généraux de danger doivent être pectés. Si l'on aborde le problème au niveau des recherchés dès le début de la prise en charge, quel centres, on constate que le nombre d'informa- que soit le motif de la consultation. Ce sont : tions recueillies varie dans un centre selon le 1. l'aptitude à boire ; patient. Le tableau qui suit donne la répartition 2. le vomissement ; des centres selon le nombre maximal et minimal 3. les convulsions ; d'informations pour les cinq patients observés. 4. lignes d'anémie. Seuls 24 centres sur 122 ont pu recueillir la tota- lité de ces informations pour les cinq malades Le nombre de signes de danger recherchés que l'on a observé. Pour 45 d'entre eux, on a pu par le personnel de santé varie d'un centre de disposer de quatre ou de la totalité des cinq santé à l'autre mais également pour le même types d'informations pour les cinq patients. agent traitant chacun des cinq enfants malades. Ainsi, on constate que les cinq éléments sont Les tableaux suivants montrent le nombre disponibles pour les cinq patients, pour 23% minimal et maximal de signes recherchés pen- des centres privés confessionnels, contre 21% dant l'observation des cinq patients. 34 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 2.54 : Répartition des centres de soin selon le respect des protocoles lors des cas de léthargie ou d'inconscience. Privé non Privé Public confessionnel confessionnel Total Des cas de léthargie présents n'ont pas été observés par le personnel 11 9 0 20 Aucun cas de léthargie ne s'est présenté 43 25 10 78 Tous les cas de léthargie présents ont été observés 13 8 3 24 Nombre de centres de soin observés 67 42 13 122 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.55 : Répartition des centres de soin selon le respect des protocoles lors des cas de convulsion. Privé non Privé Public confessionnel confessionnel Total Des cas de convulsion présents n'ont pas été observés par le personnel 4 5 0 9 Aucun cas de convulsion ne s'est présenté 49 30 12 91 Tous les cas de convulsion présents ont été observés 14 7 1 22 Nombre de centres de soin observés 67 42 13 122 Source : INSTAT/DSM/EEEFS D'après ce tableau, on peut lire que, sur les · le nombre de centres de soin où les quatre 58 centres publics où l'on a reçu les patients signes de danger ont été recherchés pour concernés : les cinq malades est 2 ; · le nombre de centres de soin où les quatre · le nombre de centres où aucun signe de signes de danger ont été recherchés pour danger n'a été recherché pour aucun des les cinq malades est égal à 8 ; cinq patients est 0. · le nombre de centres où aucun signe de danger n'a été recherché pour aucun des Cas de léthargie ou d'inconscience. cinq patients est de 2. Sur les 122 centres de soin observés, il y en a eu Ainsi, sur les 37 centres de soin privés non 20 pour lesquels des cas de léthargie présents confessionnels ayant reçu les patients concernés : n'ont pas été observés par le personnel. A · le nombre de centres de soin où les quatre l'autre bout, pour 24 centres de soin, tous les signes de danger ont été recherchés pour cas de léthargie présents ont été observés. les cinq malades est égal à 4 ; Pour ce qui concerne les cas de convulsion, · le nombre de centres où aucun signe de au total, il existe 9 centres où des cas de danger n'a été recherché pour aucun des convulsion se sont présentés mais n'ont pas été cinq patients est égal à 2. observés par le personnel de santé. Par ailleurs, pour 9 centres, tous les cas de convulsion pré- Sur les 11 centres de soin privés confession- sents ont été observés. nels, Introduction 35 Tableau 2.56 : Répartition des centres de santé selon l'aptitude à bien classifier la maladie et à bien respecter le traitement, pour quelques maladies. Privés non Privés Privés non Privés Publics confessionnels confessionnels Publics confessionnels confessionnels Tous les cas ont été bien classifiés Tous les cas ont été bien traités Toux 83% 85% 85% 73% 74% 77% (n=64) (n=39) (n=13) (n=64) (n=39) (n=13) diarrhée 83% 76% 90% 69% 74% 50% (n=54) (n=34) (n=10) (n=54) (n=34) (n=10) fièvre 78% 80% 85% 78% 78% 85% (n=64) (n=41) (n=13) (n=64) (n=41) (n=13) problème d'oreille 86% 82% 100% 86% 82% 100% (n=14) (n=11) (n=2) (n=14) (n=11) (n=2) anémie ou malnutrition sévère 61% 64% 80% 70% 57% 60% (n=23) (n=14) (n=5) (n=23) (n=14) (n=5) Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.57 : Nombre de centres pour lesquels les Tableau 2.59 : Nombre de centres de soin pour cinq informations sont toujours disponibles. lesquels les trois examens lors de l'examen clinique ont été posés Public 62 sur 64 Public 58 sur 64 Privé non confessionnel 12 sur13 Privé confessionnel 6 sur 6 Privé non confessionnel 12 sur 13 Ensemble 77 sur 80 Privé confessionnel 5 sur 6 Ensemble 75 sur 83 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 2.58 : Nombre de centres pour lesquels les trois questions sur les antécédents de grossesse ont été posés : parité, antécédents d'avortement, lement bien classifiées, ni bien traitées. Seuls antécédents de mort-né. 57% à 70% sont traités de façon adéquate. Public 62 sur 64 Privé non confessionnel 11 sur 14 Mesure de la qualité des soins dans le Privé confessionnel 6 sur 6 cadre des consultations prénatales Ensemble 79 sur 84 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Dans une large majorité, les informations de Classification et traitement des base sont disponibles au moment de la consul- maladies tation prénatale : carnet de santé, âge, poids, tension artérielle et taille. En effet, ceci est le L'investigation comprend la classification adé- cas pour 77 centres sur 80. quate des maladies et l'application d'un traite- La même constatation s'impose pour ce qui ment approprié pour le type de maladie. est des antécédents de grossesse. Les agents de 77 Des différents types de maladie, la classifica- centres sur 84 ont posé les questions sur la parité, tion de tous les cas de toux est totale pour 85% les antécédents d'avortement et de mort-né. des centres de soin. Les problèmes d'oreille Les trois examens ont été effectués lors de atteignent le même rapport de classification l'examen clinique : prise de la hauteur utérine par les agents. Notons, par contre, que les ané- (HU), auscultation du BDCF, toucher vaginal mies ou malnutritions sévères ne sont pas tota- dans bon nombre de centres de soin. CHAPITRE 3 Les caractéristiques des demandes de service de santé Effectif des patients pas a priori alors que pour l'approche "usa- ger", les centres de santé ont été sélectionnés D urant toute cette partie, on essaiera de d'après l'échantillonnage des zones de dénom- dégager l'appréhension des bénéfi- brement fixé dès le départ. De plus, l'effectif ciaires et des utilisateurs des soins de des usagers a été fixé à 800 dont 70% sont santé sur la qualité des services offerts tirés des centres de soin publics alors que pour par les différents types de formations sani- l'approche ménage l'effectif des membres ayant taires. On effectuera deux approches distinctes: fait une consultation externe n'est connue qu'à d'abord selon les patients contactés à la sortie la fin de l'interview. Avec 5415 membres des des centres de santé ayant déjà fait l'objet de 1066 ménages choisis, 8,14% ont rapporté visite et ensuite selon les membres des ménages avoir visité un centre de soin au cours des deux enquêtés. dernières semaines précédant l'interview. Pour l'approche ménage, les centres de santé Il arrive aussi qu'il est quelquefois difficile sont plus diversifiés du fait qu'on ne les connaît pour les ménages de définir le type de centre qu'ils ont fréquenté si bien qu'il a fallu utiliser le type utilisé pour les enquêtes CSB ou CHD Tableau 3.1: Effectif des patients par type de centre de au cas où le centre fréquenté par les membres soin fréquenté selon l'approche usager du ménage a été aussi retrouvé dans ces Rural CSB CHD Total Public 366 21 387 Tableau 3.2: Effectif des membres des ménages par Privé non confessionnel 87 3 90 type de centre de soin fréquenté selon l'approche Privé confessionnel 34 18 52 ménage Total 487 42 529 Classification Rural Urbain Total Urbain Public 219 90 309 Public 103 74 177 Prive non confessionnel 66 46 112 Privé non confessionnel 66 3 69 Prive confessionnel 23 11 34 Privé confessionnel 16 5 21 Total 308 147 455 Total 185 82 267 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Source : INSTAT/DSM/EEEFS 36 Les caractéristiques des demandes de service de santé 37 Tableau 3.3: Répartition des patients selon le sexe Approche Usager Approche Ménage Centre Masculin Féminin Total Masculin Féminin Total Urbain Public 45,8 54,2 100,0 39,4 60,6 100,0 Privé non confessionnel 47,8 52,2 100,0 51,1 48,9 100,0 Privé confessionnel 52,4 47,6 100,0 72,7 27,3 100,0 Ensemble urbain 46,8 53,2 100,0 42,3 57,7 100,0 Nb obs 125 142 267 134 184 318 Rural Public 40,8 59,2 100,0 44,8 55,2 100,0 Privé non confessionnel 49,4 50,6 100,0 33,3 66,7 100,0 Privé confessionnel 36,4 63,6 100,0 43,5 56,5 100,0 Ensemble rural 41,8 58,2 100,0 45,0 55,0 100,0 Nb obs 221 308 529 69 83 152 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.4: Répartition des patients selon l'âge Usagers Ménages Moins de Plus de Moins de Plus de Centre cinq ans 5 ans Total 5 ans 5 ans Total Public 22,6 77,4 100,0 25,7 74,4 100.0 Non confessionnal pri 17,4 82,6 100,0 19,7 80,3 100.0 Confessionnal private 33,3 66,7 100,0 26,1 73,9 100.0 Total 22,1 77,9 100,0 24,5 75,6 100.0 Centre Public 27,4 72,6 100,0 27,7 72,3 100.0 Non confessionnal pri 23,0 77,0 100,0 25,5 74,5 100.0 Confessionnal private 29,1 70,9 100,0 18,2 81,8 100.0 Total 26,8 73,2 100,0 26,3 73,7 100.0 Source : INSTAT/DSM/EEEFS enquêtes. Mais au vu des résultats, la part des (liée à la grossesse) que plutôt par leur nombre centres publics ne s'écarte pas de celle déjà vue légèrement plus élevé que celui des hommes. dans l'autre approche. En moyenne 78% des patients urbains ont plus de cinq ans selon l'approche usager et 73% selon l'approche ménage. Type de Patients selon les deux approches Ménage et Usagers Paiement sans facture (ou reçu) La majorité des patients selon les deux approches est du sexe féminin aussi bien dans Environ 4,5% des patients ont déclaré avoir les zones rurales que dans les zones urbaines. payé certains frais sans facture. Cela se passe Cette part plus élevée des patients féminins est plus fréquemment en milieu rural dans les d'ailleurs confirmée par les deux approches. centres publics. En milieu urbain, les centres Ceci s'explique par la vulnérabilité de la femme privés sont aussi concernés. Cela ne concerne 38 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.5: Pourcentage des patients ayant payé sans facture dans les types de centre centre csb chd Ensemble Nb obs Rural Public 5,8 0,0 5,4 387 Privé non confessionnel 0,0 0,0 0,0 90 Privé confessionnel 0,0 0,0 0,0 52 Ensemble 4,3 0,0 4,0 529 Nb obs 487 42 Urbain Public 2,9 5,4 4,0 177 Privé non confessionnel 6,1 0,0 5,8 69 Privé confessionnel 0,0 20,0 4,8 21 Ensemble 3,8 6,1 4,5 267 Nb obs 185 82 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.6: Temps d'attente médian en minutes Approche Usager Ménage centre csb chd Ensemble Nb obs CSB CHD CHU/CHR Ensemble Nb obs Rural Public 25 10 20 387 30 22 15 30 228 Privé non confessionnel 10 10 87 10 30 10 69 Privé confessionnel 13 15 15 55 45 15 30 21 Ensemble 15 13 15 529 25 15 15 20 318 Urbain Public 30 18 25 177 20 30 90 25 85 Privé non confessionnel 15 15 15 69 10 10 55 Privé confessionnel 25 10 20 21 15 15 12 Ensemble 20 15 20 267 15 30 90 15 152 Source : INSTAT/DSM/EEEFS que 4 cas sur 156 pour les centres privés non Temps d'attente confessionnels et 1 cas sur 76 pour les centres privés confessionnels. Ainsi, il est plus intéres- En général, les patients des centres publics sant de connaître les raisons de ce paiement attendent plus longtemps avant d'être reçus. pour les centres publics seulement. 30,4% des En effet, plus de la moitié de ces patients atten- patients des centres publics qui ont payé sans dent plus de 30 minutes en milieu rural et 25 facture l'ont fait pour éviter la queue et pour minutes en milieu urbain (volet ménage). Tou- bénéficier de moins d'attente; 22% pour une tefois, la durée d'attente dans les CSB publics meilleure consultation, 4,3% pour avoir plus est significativement plus longue que dans les de médicaments et payer moins de frais et enfin CHD publics. 54,5% pour d'autres motifs. Les caractéristiques des demandes de service de santé 39 Tableau 3.7: Pourcentage des patients palpés centre csb chd Total Nb obs Rural (approche usager) Public 68,3 95,2 69,8 387 Privé non confessionnel 94,3 94,3 87 Privé confessionnel 85,3 100,0 90,9 55 Ensemble rural Usager 74,1 97,6 76,0 529.0 Ensemble rural Ménage 77,5 89,5 78,3 286 Urbain (approche usager) Public 77,7 77,0 77,4 177 Privé non confessionnel 80,0 66,7 79,4 68 Privé confessionnel 100,0 60,0 90,5 21 Ensemble Urbain Usager 80,4 75,6 78,9 266 Ensemble Urbain Ménage 80,5 84,0 81,2 137 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.8: Pourcentage des patients palpés selon l'âge dans les CSB seulement Moins de 5 ans 5 ans et plus Ensemble Nbr Rural Public 71,0 67,3 68,3 366 Privé non confessionnel 95,0 94,0 94,3 87 Privé confessionnel 90,0 83,3 85,3 34 Ensemble 76,2 73,4 74,1 487 Nb obs 130 357 Urbain Public 92,6 72,4 77,7 103 Privé non confessionnel 91,7 77,4 80,0 65 Privé confessionnel 100,0 100,0 100,0 16 Ensemble 93,2 76,4 80,4 184 Nbr obs 44 140 Source : INSTAT/DSM/EEEFS En milieu urbain, la durée d'attente dans les Appréhension des Prestations des centres privés confessionnels semble être aussi services longue que dans les centres publics. Cette situation est constatée selon l'approche usager Le soin mais ne peut être confirmés par l'autre approche compte tenu du nombre insuffisant Environ 80% des malades sont palpés par le de cas (seulement 4 patients urbains rapportés personnel soignant. Il n'y a pas de différence avoir fait une consultation dans un centre privé significative entre milieu urbain et milieu rural. confessionnel). C'est dans les centres privés Toutefois, dans les CSB publics, le pourcentage non confessionnels où on attend le moins long- des patients palpés est moins élevé en milieu temps avec une durée d'attente médiane de 10 rural. minutes dans les deux zones urbaines et Cette différence est notamment visible pour rurales. les patients de moins de cinq ans. En effet, 40 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.9: Pourcentage des patients qui ont pu avoir des informations supplémentaires Santé nour- Palu- Vacci- risson Nb obs PF Nb obs VIH/SIDA Nb obs disme Nb obs nation Nb obs Approche Ménage Urbain Public 40,6 64 47,7 65 43,1 65 49,2 65 60,0 65 Privé non confessionnel 66,0 47 59,6 47 38,3 47 53,2 47 42,6 47 Privé confessionnel 20,0 10 27,3 11 27,3 11 27,3 11 27,3 11 Ensemble 48,8 121 50,4 123 39,8 123 48,8 123 50,4 123 Rural Public 57,3 206 60,6 208 58,5 207 65,7 207 75,8 207 Privé non confessionnel 44,6 65 41,5 65 46,2 65 52,3 65 60,0 65 Privé confessionnel 50,0 8 12,5 8 25,0 8 25,0 8 12,5 8 Ensemble 54,1 279 54,8 281 54,6 280 61,4 280 70,4 280 Approche Usager Urbain Public 46,6 51,5 103 52,4 103 53,4 103 Privé non confessionnel 54,5 61,5 65 50,8 65 43,1 65 Privé confessionnel 18,8 18,8 16 25,0 16 37,5 16 Ensemble 47,0 52,2 184 49,5 184 48,4 184 Rural Public 54,6 366 59,0 366 51,9 366 58,5 366 Privé non confessionnel 40,2 87 40,2 87 43,7 87 48,3 87 Privé confessionnel 44,1 34 44,1 34 47,1 34 47,1 34 Ensemble 51,3 487 54,6 487 50,1 487 55,9 487 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Dans les centres publics, 71% des patients centres publics. Parmi les sujets les plus évo- ruraux de cet âge sont palpés contre 93% de qués, on peut citer le cas de la vaccination et le leurs homologues urbains. Dans les centres pri- paludisme. Des informations les concernant vés, plus de neuf enfants de moins de cinq ans ont été reconnues par trois patients ruraux sur sur dix sont palpés lors de leurs consultations quatre pour la vaccination et deux patients sur dans les CSB. trois pour le paludisme. Les centres de santé privés semblent moins Informations supplémentaires enclins à donner ces informations aux patients. Dans les zones urbaines, 35% seulement des Lors des consultations, les patients peuvent patients ont eu connaissance du VIH/SIDA obtenir un surplus d'informations. Ces infor- dans les centres privés non confessionnels mations concernent plusieurs sujets et peuvent contre 44% dans les CSB publics. être obtenues soit par voie d'affichage soit par l'intermédiaire des personnels soignants. On a Posologie demandé l'avis des patients si au cours de leur visite dans les CSB, ils ont pu avoir des infor- Certains médecins doivent expliquer en détail mations sur la santé des nourrissons, le Plan- l'ordonnance prescrite à leurs patients. A cet ning Familial, le SIDA, le paludisme et la vac- effet, ils expliquent la durée de traitement, la cination des enfants. fréquence d'administration des médicaments et Les résultats montrent que plus de la moitié la posologie à chaque prise. On a demandé aux des répondants ont déclaré avoir été informés patients s'ils ont eu cette explication lors de par ces sujets. De plus, l'information est beau- leur visite dans les centres de santé. Les résul- coup plus disponible en milieu rural et dans les tats montrent que 90% des patients en ont eu Les caractéristiques des demandes de service de santé 41 Tableau 3.10: Pourcentage des patients à qui le médecin a expliqué en détail... (CSB seulement) Durée de traitement Fréquence Posologie Nb obs Urbain Public 72,1 76,7 76,7 366 Privé non confessionnel 75,6 77,8 80,0 87 Privé confessionnel 100,0 85,7 92,9 34 Ensemble Urbain 77,5 78,4 80,4 487 Rural Public 86,8 92,6 91,5 103 Privé non confessionnel 92,3 92,3 94,9 66 Privé confessionnel 100,0 100,0 100,0 16 Ensemble Rural 90,1 93,6 93,6 185 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.11 : Satisfaction des usagers vis-à-vis des consultations dans les formations sanitaires URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Tres satisfait 27,1 39,1 14,3 29,2 25,7 47,1 41,8 30,9 Satisfait 52,5 49,3 85,7 54,3 57,5 44,8 56,4 55,3 Moyen 16,4 8,7 0,0 13,1 13,0 4,6 1,8 10,4 Mediocre 0,6 0,0 0,0 0,4 0,5 0,0 0,0 0,4 Insatisfait 2,8 2,9 0,0 2,6 2,6 2,3 0,0 2,3 NPP 0,6 0,0 0,0 0,4 0,8 1,2 0,0 0,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 177 69 21 267 386 87 55 528 Source : INSTAT/DSM/EEEFS droit. Dans les centres publics, le médecin qui satisfaction est le plus élevé dans les centres a prescrit les ordonnances le fait à cette proba- confessionnels. Dans les centres publics, bilité aussi bien en milieu rural qu'urbain. 79,6% sont satisfaits dans le milieu urbain Dans les centres urbains, 20% des patients contre 83,2% dans le milieu rural. n'ont pas eu droit à cette explication dans les Les résultats obtenus à partir du volet privés non confessionnels. ménage sont plus hétérogènes. La proportion des patients qui ont fréquenté les centres sont Appréciation des qualités de service contenues dans le tableau suivant. Ces résultats confirment la satisfaction des malades allant Les patients interrogés dans le milieu sont en dans les centres confessionnels. Les taux de grande partie satisfaits des services de consul- satisfaction des malades dans les centres tations fournis par les formations sanitaires. publics sont plus faibles (60,3% en milieu En effet, selon l'enquête auprès des usagers, urbain contre 75,2% en milieu rural). 83,5% des patients enquêtés dans les forma- Concernant les CSB, 83,3% des usagers tions sanitaires sont satisfaits ou très satisfaits enquêtés dans les CSB du milieu urbain sont des services de consultation. Cette proportion satisfaits des consultations obtenues contre atteint 86,2% dans le milieu rural. Le degré de 85,4% dans le milieu rural. Concernant les 42 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.12 : Satisfaction vis-à-vis des services de consultation des membres des ménages allant dans les formations sanitaires (volet ménages) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Ensemble Public sionnel sionnel Total tres satisfait 25,0 19,6 45,5 24,8 19,4 29,2 0,0 21,2 Satisfait 39,1 69,6 54,6 52,1 54,4 49,2 75,0 53,8 Moyen 25,0 8,7 0,0 16,5 18,5 10,8 12,5 16,5 Mediocre 3,1 2,2 0,0 2,5 3,4 1,5 0,0 2,9 Insatisfait 7,8 0,0 0,0 4,1 3,4 6,2 12,5 4,3 NSP 0,6 0,0 0,0 0,4 1,0 1,5 0,0 1,1 NPP 0,0 1,5 0,0 0,4 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 92 46 11 149 214 66 21 301 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.13 : Satisfaction des usagers vis-à-vis de la consultation dans les CSB (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Très satisfait 28,2 39,4 18,8 31,4 24,7 47,1 50,0 30,5 Satisfait 48,5 50,0 81,3 51,9 57,8 44,8 50,0 54,9 Moyen 19,4 7,6 0,0 13,5 13,4 4,6 0,0 10,9 Médiocre 1,0 0,0 0,0 0,5 0,6 0,0 0,0 0,4 Insatisfait 1,9 3,0 0,0 2,2 2,7 2,3 0,0 2,5 NPP 1,0 0,0 0,0 0,5 0,8 1,2 0,0 0,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 103 66 16 185 365 87 34 486 Source : INSTAT/DSM/EEEFS centres publics, 76,9 sont satisfaits dans le faibles que dans l'ensemble. En effet, 80,6 % milieu urbain contre 91,9% dans le milieu rural. des personnes interrogées dans les centres Concernant l'accueil dans les formations publics sont satisfaits en milieu urbain contre sanitaires, 84,7% des usagers enquêtés sont 84,1% en milieu rural. satisfaits dans le milieu urbain contre 87,3% Selon l'approche par les ménages, les taux dans le milieu rural. Dans le secteur public, la de satisfactions trouvés sont plus faibles, situation est un peu moins avantagée car 78,8% des malades qui sont aller se faire 80,8% de ceux qui ont été dans le centre public consulter dans les formations sanitaires sont en milieu urbain et 84,7% dans le milieu rural satisfaits de l'accueil en milieu rural, cette pro- sont satisfaits. portion est de 84,0% en milieu rural. Dans les Dans les CSB, selon l'approche des usagers, centres publics, les taux de satisfactions sont 84,1% des patients dans le milieu urbain sont relativement de 73,0% et de 84,0% en milieu satisfaits de l'accueil. En milieu rural, cette urbain et rural. proportion atteint les 86,6%. Le taux de satis- Concernant la qualité des médicaments faction dans les centres publics sont plus fournis par les formations sanitaires, les Les caractéristiques des demandes de service de santé 43 Tableau 3.14 : Appréciation des usagers de l'accueil dans les formations sanitaires (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Très satisfait 25,4 46,4 28,6 31,1 26,7 51,7 50,9 33,3 Satisfait 55,4 47,8 71,4 54,7 58,0 41,4 45,5 54,0 Moyen 16,4 5,8 0,0 12,4 12,7 2,3 3,6 10,0 Médiocre 0,3 1,2 0,0 0,4 Insatisfait 2,8 0,0 0,0 1,9 2,1 1,2 0,0 1,7 NPP 0,3 2,3 0,0 0,6 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 177 69 21 267 386 87 55 528 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.15 : Appréciation des usagers de l'accueil dans les CSB (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Très satisfait 29,1 48,5 37,5 36,8 26,0 51,7 55,9 32,7 Satisfait 51,5 45,5 62,5 50,3 58,1 41,4 41,2 53,9 Moyen 17,5 6,1 0,0 11,9 13,2 2,3 2,9 10,5 Médiocre 0,3 1,2 0,0 0,4 Insatisfait 1,9 0,0 0,0 1,1 2,2 1,2 0,0 1,9 NPP 0,3 2,3 0,0 0,6 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 103 66 16 185 365 87 34 486 Source : INSTAT/DSM/EEEFS patients sont moins enthousiastes. En effet, Appréciation des caractéristiques 63,2% sont satisfaits selon l'approche des usa- physiques des formations sanitaires gers sont satisfaits concernant la qualité des médicaments en milieu urbain, ce taux est de Avec les efforts entrepris sur la réhabilitation 62,9% en milieu rural. Ce taux est assez faible des formations sanitaires, notamment des CSB, pour les centres publics (46,3% en milieu les patients semblent être entièrement satisfaits urbain et 53,6% en milieu rural) de l'aspect extérieur des formations sanitaires Concernant la quantité des médicaments visités. En effet, 94,3% des patients dans les fournis par les formations sanitaires, on ne centres publics en milieu urbain et 85,3% dans peut pas dire que les patients interrogés ne sont les centres publics en milieu rural sont satisfaits pas satisfaits notamment dans les centres de l'aspect extérieur des CSB. Cela se manifeste publics. En effet, en milieu urbain, seul 40,0% aussi par la satisfaction des malades sur l'état des patients enquêtés sont satisfaits et 48,0% des bâtiments. En effet, 97,0% sont satisfaits en milieu rural. 44 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.16 : Appréciation des usagers de l'accueil (volet ménages) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Ensemble Public sionnel sionnel Total très satisfait 27,3 26,1 54,6 29,3 très satisfait 19,5 35,4 0,0 Satisfait 45,5 60,9 36,4 50,4 Satisfait 63,4 49,2 75,0 Moyen 16,7 13,0 9,1 14,6 Moyen 12,2 6,2 12,5 Médiocre 4,6 0,0 0,0 2,4 Médiocre 2,9 3,1 0,0 Insatisfait 6,1 0,0 0,0 3,3 Insatisfait 2,0 3,1 12,5 NSP NSP 0,0 1,5 0,0 NPP NPP 0,0 1,5 0,0 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 94 46 11 151 213 66 21 300 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.17 : Appréciation des usagers de la qualité des médicaments dans les CSB (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total tres satisfait 16,9 19,6 27,3 18,9 9,2 24,6 0,0 12,5 Satisfait 27,7 47,8 36,4 36,1 35,3 35,4 50,0 35,7 Moyen 35,4 19,6 27,3 28,7 33,3 15,4 37,5 29,3 Mediocre 1,5 4,4 0,0 2,5 3,9 1,5 0,0 3,2 Insatisfait 15,4 2,2 0,0 9,0 7,7 9,2 12,5 8,2 NSP 3,1 2,2 0,0 2,5 8,7 4,6 0,0 7,5 Non Concerne 0,0 4,4 9,1 2,5 0,0 1,5 0,0 0,4 1,9 7,7 0,0 3,2 9,2 24,6 0,0 12,5 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100 100,0 100,0 Nb obs 93 46 11 150 215 66 21 302 Source : INSTAT/DSM/EEEFS dans le milieu urbain sur l'état du bâtiment et Coût par visite dans les formations 85,4% dans le milieu rural. sanitaires (approche ménage) De même, l'aspect intérieur des CSB est satisfaisant car 81,2% des malades dans le Nous allons étudier dans cette section les coûts milieu urbain et 68,2% dans le milieu rural des consultations et médicaments dans les considèrent que l'état intérieur des CSB visités centres de santé. Les données ont été relevées sont satisfaisants. Pour les centres publics, directement auprès des patients à la sortie des 79,0% et 63,0% sont satisfaits de l'aspect inté- centres et aussi auprès des membres du rieur respectivement pour le milieu urbain et le ménage. Toutefois, le type de centre a été choisi milieu rural. a priori pour l'enquête auprès des usagers alors que pour les ménages, le type de centre qu'ils Les caractéristiques des demandes de service de santé 45 Tableau 3.18 : Appréciation des usagers de la quantité des médicaments dans les CSB (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total tres satisfait 15,4 21,7 27,3 18,9 8,2 21,5 0,0 11,1 Satisfait 33,9 37,0 36,4 35,3 35,3 36,9 50,0 36,1 Moyen 32,3 30,4 27,3 31,2 40,1 16,9 37,5 34,6 Mediocre 0,0 2,2 0,0 0,8 2,4 1,5 0,0 2,1 Insatisfait 16,9 2,2 0,0 9,8 7,7 9,2 12,5 8,2 NSP 1,5 2,2 0,0 1,6 3,9 4,6 0,0 3,9 Non Concerne 0,0 4,4 9,1 2,5 0,5 1,5 0,0 0,7 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100 100 100 100 Nb obs 93 46 11 150 215 66 21 302 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.19 : Appréciation des usagers de l'aspect extérieur des formations sanitaires (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Propre 55,7 73,9 90,5 63,2 47,7 55,2 80,0 52,3 Moyen 38,6 24,6 9,5 32,7 37,6 36,8 16,4 35,2 Mediocre 3,4 1,5 0,0 2,6 10,1 4,6 1,8 8,3 Sale 1,7 0,0 0,0 1,1 4,4 1,2 0,0 3,4 NPP 0,6 0,0 0,0 0,4 0,3 2,3 1,8 0,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 176 69 21 266 386 87 55 528 Source : INSTAT/DSM/EEEFS ont fréquenté n'est pas limité. Dans les Comme on n'a pu retrouver que 32 patients enquêtes auprès des usagers, les CHU/CHR, sur 453 qui allaient consulter dans un centre pharmacie, PMI/SMI n'ont pas été retenus. privé confessionnel, il nous est statistiquement impossible d'avoir une représentation de ce Coût d'après l'enquête auprès des type de centre. C'est pour cela que nous ne ménages considérons désormais par la suite que deux types de centres : les centres publiques et les Chaque membre du ménage a été demandé s'il centres privés. Ainsi, on a désormais la réparti- a fait une consultation externe durant les deux tion suivante : 65% des patients dans les dernières semaines précédant l'interview. Dans centres publiques et 35% dans les centres pri- le cas affirmatif, on a recueilli le nombre de vés. visites et l'ensemble des coûts en consultation Pour 5415 membres interviewés, 453 ont et en médicaments pour toutes les visites. fait l'objet de consultation externe mais envi- ron 63% d'entre eux n'ont pu séparer les coûts 46 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.20 : Appréciation des usagers de l'aspect des bâtiments des CSB (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Bon 43,2 58,0 42,9 47,0 35,7 42,5 56,4 38,9 Moyen 53,4 42,0 47,6 50,0 46,8 49,4 40,0 46,5 Mediocre 2,8 0,0 0,0 1,9 6,7 1,2 0,0 5,1 Mauvais etat 0,0 0,0 9,5 0,8 10,3 4,6 0,0 8,3 NPP 0,6 0,0 0,0 0,4 0,5 2,3 3,6 1,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 176 69 21 266 387 87 55 529 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.21 : Appréciation des usagers de l'aspect intérieur des formations sanitaires (volet usagers) URBAIN RURAL Non Non confes- Confes- confes- Confes- Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Eclatant 11,9 14,5 4,8 12,0 7,2 13,8 20,0 9,6 propre 67,1 71,0 81,0 69,2 55,8 59,8 76,4 58,6 Moyen 19,9 14,5 14,3 18,1 28,9 18,4 3,6 24,6 Mediocre 0,6 0,0 0,0 0,4 5,4 4,6 0,0 4,7 Sale 0,6 0,0 0,0 0,4 2,6 1,2 0,0 2,1 NPP 0,0 2,3 0,0 0,4 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 176 69 21 266 387 87 55 529 Source : INSTAT/DSM/EEEFS des médicaments du coût des consultations. Ce dans les centres privés du genre inter-entreprise taux ne change pas beaucoup entre milieu telle que OSTIE. urbain et rural. Toutefois, l'affectation des Pour les coûts totaux (consultation et médi- coûts est beaucoup plus difficile dans les caments) par visite, on reconnaît un coût géné- centres privés notamment confessionnels. En ralement plus faible dans les centres publics et effet, pour trois cas sur quatre, les patients des en milieu rural. Néanmoins, le coût moyen centres publics ont pu séparer le coût des médi- dans les CSB publiques ne varie pas trop selon caments des consultations. Ce taux est réduit à le milieu et est évalué aux environs de 4000 43% pour les privés. FMG. De même, le coût moyen dépensé par un Avec la suspension de la PFU, plus de trois patient par visite dans les CSB privés ne varie patients des centres publics sur quatre ne pas trop selon le milieu car il est évalué à 22 paient aucune consultation et 43% en médica- 000FMG en milieu rural et 20 000FMG en ments et en consultations. En milieu urbain, milieu urbain. neuf consultants auprès des centres publics sur Par contre, les dépenses effectuées au niveau dix ne paient rien pour la consultation. Dans des CHD publiques sont nettement élevées les centres privés, environ trois patients sur dix pour les patients vivant en milieu urbain par ne paient rien pour les consultations. On rapport à ceux habitant le milieu rural. Toute- retrouve notamment ces cas en milieu urbain et fois, certaines catégories de maladie sont typi- Les caractéristiques des demandes de service de santé 47 Tableau 3.22 : Pourcentage des cas où les coûts de consultations et médicaments sont séparés Rural Urbain Ensemble Nb obs Public 74,9 73,3 74,4 309 Privé Non confessionnel 36,4 54,3 43,8 112 Privé Confessionnel 17,4 45,5 26,5 34 Ensemble 62,3 65,3 63,3 Nb obs 308 147 455 455 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.23 : Pourcentage des cas où coûts de consultations et médicaments sont nuls Rural Urbain Ensemble Nb obs Consultations et médicament nuls Public 42,5 45,6 43,4 218 Privé NC 3,0 19,6 9,8 49 Privé Confessionnel 4,3 0,0 2,9 8 Ensemble 31,2 34,0 32,1 Sans cout de consultation Public 68,6 87,1 73,9 218 Privé NC 12,5 36,0 24,5 49 Privé Confessionnel 33,3 0,0 12,5 8 Ensemble 60,7 68,5 63,3 Nb obs 183 92 275 Source : INSTAT/DSM/EEEFS quement chères à traiter. Il est donc important de dépenses si on doit le traiter dans les centres de voir les coûts selon le type de maladie. privés (24 000FMG en moyenne contre 13 Il est important de cibler certaines patholo- 000FMG pour l'IRA). gies chroniques comme l'IRA, la fièvre et sus- picion de paludisme et les maladies diar- rhéiques. En effet, des cas comme les IST sont Coût par visite dans les formations rares et dont le coût de traitement est très élevé. sanitaires (approche usagers) La prise en compte de ce type de maladie fait augmenter le coût moyen dans l'ensemble. La présente section donne un aperçu des coûts Le traitement de ces trois types de patholo- des prestations fournies dans les formations gies dans les centres publiques s'avère plus sanitaires. Les données découlent de l'enquête cher en milieu urbain. Pour le cas du palu- auprès des usagers2. Dans l'ensemble, les coûts disme, le patient dépense en moyenne 5600 des prestations payés par les usagers dans les FMG dans les centres publics situés en milieu formations sanitaires s'élèvent en moyenne à urbain contre 3000 FMG en milieu rural. Il 14 398 Fmg . Les coûts payés dans les hôpi- n'y a pas beaucoup de variation du coût de taux sont nettement plus élevés. Les maladies traitement de ces trois maladies dans les traitées dans les hôpitaux sont en général plus centres publics. Par contre, dans les centres graves et nécessitent de ce fait plus de frais que privés, le traitement de l'IRA coûte très cher celles traitées dans les CSB. en milieu urbain car il mobilise un coût moyen Les montants moyens payés dans les centres de 36500 FMG. En milieu rural, c'est le palu- en milieu urbain sont un peu plus élevés que les disme qui est la pathologie qui mobilise le plus montants moyens payés en milieu rural. Cela 48 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.24 : Coût moyen des consultations et des médicaments selon le milieu et le type de centres Rural Urbain privé Privé Nb privé Privé Nb Public NC Conf Ensemble obs Public NC Conf Ensemble obs CSB 4 022 21 618 25 500 8 616 277 6 584 16 207 44 402 13 622 122 CHD 3 056 20 000 43 844 36 149 19 34 054 34 054 24 CHR/CHU 26 111 26 111 3 4 000 4 000 1 Ensemble 4 320 21 594 38 603 10 541 13 881 16 207 44 402 16 892 Nb obs 212 66 21 299 90 46 11 147 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.25 : Les principales maladies selon le type public/privé Public Privé Ensemble Nbr obs IRA (Infections respiratoires aiguës) 13, 6 10, 0 12, 4 57 Suspicion de paludisme 32, 7 31, 3 32, 2 148 Maladies diarrhéiques 17, 2 10, 7 15, 0 69 Infections cutanées 1, 9 4, 7 2, 8 13 Affections bucco-dentaires 2, 3 4, 7 3, 1 14 IST (Infections sexuellement transmissibles) 2, 9 0, 0 2, 0 9 Blessures, brûlures, 4, 2 4, 0 4, 1 19 Infections de l'oeil et de ses annexes 2, 3 3, 3 2, 6 12 Hypertension artérielle 4, 5 2, 7 3, 9 18 Toux de plus de trois 3, 2 5, 3 3, 9 18 Autres 15, 2 23, 3 17, 9 82 Total 100 100 100 457 Nbr obs 297 156 453 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.26 : Coût moyen des consultations et médicament par pathologie Rural Urbain Privé Privé Nb privé Privé Nb maladie ou de blessure ? Public NC Conf Total obs Public NC Conf Total obs IRA (Infections respiratoires aiguës) 4 141 9 250 33 500 6 756 41 6 945 15 000 67 500 16 093 16 Fièvre et suspicion de paludisme 3 034 25 130 21 500 8 069 102 7 139 13 344 19 167 9 801 44 Maladies diarrhéiques 2 896 11 604 27 375 6 454 52 5 641 25 500 26 000 15 633 87 Total 4 207 21 594 45 790 11 038 306 13 881 16 207 44 402 16 892 147 Source : INSTAT/DSM/EEEFS se justifie par le fait qu'en milieu urbain, il ments génériques qui sont moins coûteux. Ce existe plusieurs types de médicaments sur les constat est valable aussi si on se retreint aux quels on peut choisir et qui sont en général plus ces des CSB, bien que la différence y est plus chers, contrairement à la situation en milieu modeste. rural où on utilise le plus souvent les médica- Les caractéristiques des demandes de service de santé 49 Tableau 3.27 : Coûts moyens et médians du montant payés dans les formations sanitaires (en Fmg) Ensemble CSB Moyenne Médiane Nb obs Moyenne Médiane Nb obs Milieu Urbain 19 188 500 267 7 066 250 185 Rural 11 981 500 529 6 029 500 487 Faritany Antananarivo 12 192 0 217 4 570 0 189 Fianarantsoa 6 596 500 139 4 050 100 114 Toamasina 13 737 500 120 5 330 500 103 Mahajanga 15 444 0 120 6 327 0 100 Toliara 25 880 3 000 120 9 966 750 89 Antsiranana 16 137 3 750 80 11 026 1 500 77 Statut des centres Public 8 943 0 564 2 734 0 469 Privé non confessionnel 20 710 7 500 156 15 207 7 500 153 Privé Confessionnel 41 922 12 500 76 12 685 9 500 50 Type de centre Csb 6 314 500 672 6 314 500 672 Chd 58 207 8 000 124 Ensemble 14 398 500 796 6 314 500 672 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Selon les statuts des centres, dans l'ensemble ne peuvent pas être dissociés. C'est la raison les coûts dans les privés confessionnels sont pour laquelle les coûts totaux payés dans les nettement plus élevés que dans les autres types centres sont analysés en premier lieu. Mais de centre. Cela se justifie par le fait que ces pour ceux qui ont pu séparer les différents centres privés confessionnels sont en général coûts, les coûts moyens des consultations dans des hôpitaux et que de ce fait les coûts y sont les centres sont donnés dans le tableau ci-des- plus élevés. Mais quand on analyse seulement sous. L'analyse des coûts de consultation est à au niveau des CSB, les frais dans les centres pri- peu près semblable aux coûts globaux payés. vés non confessionnels sont les plus élevés. les Néanmoins il convient la différence sensible prix dans les centres privés confessionnels sont entre les coûts de consultation dans les CHD et subventionnés en général et que ces centres les CSB. n'ont pas en général un but lucratif. La fai- blesse des coûts dans les centres publics est liée avec la suspension du recouvrement des coûts. Distance moyenne entre le lieu de Selon les types de maladie, le traitement des résidence des patients et le lieu de IRA dans les CSB est le plus coûteux dans les consultation (approche ménage) CSB en milieu urbain et c'est aussi l'un des cas les plus fréquents parmi les différentes mala- En moyenne, le centre de santé se trouve res- dies. Les montants payés dans le milieu urbain pectivement à 11,5 km et à 9,5 km du lieu de est toujours plus élevé dans le milieu urbain résidence des patients ruraux et urbains. En sans distinction de maladie, sauf pour le traite- général, les centres privés non confessionnels se ment des IST. Mais ce cas a été rare et donc on trouvent assez proches des lieux de résidence doit l'interpréter avec prudence. des ménages. Ceci est encore un signe des lieux Dans certains cas les coûts des consultations d'implantation assez répandu pour les centres et des médicaments ou des autres prestations publics. Toutefois, il faut souligner que la dis- 50 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.28 : Coûts totaux moyens payés dans les centres selon les types de maladie Urbain Rural Ensemble Nb obs IRA (Infections respiratoires aiguës) 10 000 2 278 3 050 71 Suspicion de paludisme 6 393 3 896 4 770 227 Maladies diarrhéiques 4 875 1 833 2 594 95 Infections cutanées 6 000 7 500 6 500 24 Affections bucco-dentaires 2 000 1 750 1 833 26 IST (Infections sexuellement transmissible 500 10 000 8 417 20 Blessures, brûlures, accidents, traumatisme 3 000 4 143 3 667 55 Infections de l'oeil et de ses annexes 14 500 14 500 17 Hypertension artérielle 6 500 4 250 4 700 23 Toux de plus de trois semaines 2 750 2 750 2 750 52 Autres 6 271 2 288 3 995 121 Prestation de laboratoire 1 Accouchement 1 300 1 300 18 Vaccination/Suivi enfant 1 000 1 000 1 000 14 Soin prénatal 1 100 1 100 15 Autre à spécifier 1 500 1 500 1 500 17 Ensemble 5 695 3 222 4 063 796 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.29 : Coûts moyens et médians du montant des consultations dans les formations sanitaires (en Fmg) Ensemble CSB Moyenne Médiane Nbr obs Moyenne Médiane Nbr obs Milieu Urbain 9 719 5 000 267 5 695 3 250 185 Rural 3 359 2 000 529 3 222 1 500 487 Faritany Antananarivo 4 208 2 750 217 3 985 2 500 189 Fianarantsoa 3 295 3 000 139 1 577 2 000 114 Toamasina 2 558 1 000 120 2 558 1 000 103 Mahajanga 16 510 7 500 120 6 034 5 750 100 Toliara 8 767 10 000 120 8 961 10 000 89 Antsiranana 3 237 1 000 80 3 237 1 000 77 Statut des centres Public 2 226 1 000 564 1 832 1 000 469 Privé non confessionnel 9 707 5 000 156 5 963 5 000 153 Confessionnal privé 6 000 5 000 76 5 769 2 000 50 Type de centre Csb 4 063 2 000 672 4 063 2 000 672 Chd 21 588 5 000 124 Ensemble 5 880 3 000 796 4 063 2 000 672 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Les caractéristiques des demandes de service de santé 51 Tableau 3.30 : Distance moyenne entre le lieu de résidence des patients et le lieu de consultation Unité en Km Privé non Privé Public confessionnel Confessionnel Ensemble Nb obs Rural CSB/médecin/OSTIE/PMI/ Guérisseur/ONG/Pharmacie 11, 7 7, 4 24, 9 11, 1 281 CHD/Clinique 40, 5 2, 0 5, 9 13, 0 19 CHR/CHU 28, 3 28, 3 4 Ensemble Rural 12, 5 7, 4 12, 8 11, 5 304 Urbain CSB/médecin/OSTIE/PMI/ Guérisseur/ONG/Pharmacie 3, 2 10, 9 5, 2 6, 3 124 CHD/Clinique 10, 8 10, 8 26 CHR/CHU 193,5 193, 5 2 Ensemble Urbain 9, 3 10, 9 5, 2 9, 5 152 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.31 : Moyen de transport utilisé par les patients et Dépenses moyennes en transport (aller simple en FMG) Pourcentage Dépenses moyennes en transport Rural Urbain Ensemble Rural Urbain Ensemble Transport public 9, 5 20, 0 13, 0 3 500 6 129 4 836 A pied 80, 6 74, 2 78, 5 0 0 0 Voiture personnelle 0, 6 0, 0 0, 4 5 500 5 500 Charrette 4, 1 1, 3 3, 2 7 692 25 000 10 000 Autres 5, 1 4, 5 4, 9 953 3 857 1 837 Total 100,0 100,0 100,0 734 1 723 1 060 Nb obs 314 155 469 314 155 469 Source : INSTAT/DSM/EEEFS tance mesurée ici n'est pas celle qui sépare le L'explication se trouve du côté des fréquences lieu de résidence et le centre de santé le plus d'utilisation et des disponibilités des moyens de proche, elle est plutôt la distance entre le lieu transport plus couteux. de résidence et le centre de soin effectivement En moyenne, le trajet en aller simple de l'ha- fréquenté. Ainsi, pour les patients qui ont bitation du patient vers le centre de santé dure choisi les CHD et cliniques, ils se trouvent aux 83 minutes en milieu rural et 39 minutes en environs de 12,8 Km du centre en milieu rural milieu urbain. Toutefois les déplacements en et 5,2 Km en milieu urbain. charrette sont souvent épuisants car si les Huit patients sur dix vont à pied pour patients devront l'emprunter, le trajet dure rejoindre le centre de santé. Un patient urbain neuf heures et demie en milieu rural. De plus sur cinq et un patient rural sur dix empruntent pour rejoindre les centres privés, le trajet dure le transport public. Pour ceux qui n'y vont pas plus de 24 heures. à pied. Ce constat ne signifie pas que les tarifs de transport sont moins élevés en milieu rural. 52 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 3.32 : Durée moyenne du trajet en minutes selon le type de transport Unité Minutes Public Privé Total Nb obs Rural Transport public 61,7 23,4 140 59,3 30 A pied 50 30,7 348,8 64,8 254 Voiture personnelle 10 10 2 Charrette 134,4 210 2880 568,5 13 Autres 34,1 17,5 30 31,8 16 Ensemble Rural 53,4 34,2 535,9 83,1 Nb obs 227 66 22 315 Urbain Transport public 58,7 24,1 48,8 48,5 31 A pied 39,5 23,4 37,1 34,1 115 Voiture personnelle Charrette 240 240 2 Autres 16,3 16,7 16,4 7 Ensemble Urbain 46,6 23,1 41,4 39 Nb obs 94 47 11 155 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.33 : Moyen de transports des usagers vers les centres de santé Transport Voiture public A pied particulière Charrette Autres Total Type de centre CSB 10,3 80,4 0,4 2,5 6,4 100,0 CHD 25,0 61,3 4,0 3,2 6,5 100,0 Statut du centre Public 11,9 78,9 0,5 3,4 5,3 100,0 Privé non confessionnel 14,7 74,4 2,6 0,6 7,7 100,0 Confessionnal privé 13,2 72,4 1,3 1,3 11,8 100,0 Milieu Urbain 17,6 70,4 2,2 1,1 8,6 100,0 Rural 10,0 80,9 0,4 3,4 5,3 100,0 Ensemble 12,6 77,4 1,0 2,6 6,4 100,0 Nb obs 100 616 8 21 51 796 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Moyen de transport utilisé par les peut poser. Dans l'ensemble, les patients se patients et coûts de déplacement déplacent vers les formations sanitaires à (approche usagers) pied. Ces malades choisissent les formations sanitaires le plus proches d'eux et effectuent Une des raisons qui défavorise la santé des ainsi le déplacement à pied. Le déplacement populations est l'enclavement. L'appréciation par transport en commun est le deuxième de cet enclavement à travers la distance entre mode de déplacement utilisé. La proportion les ménages et les formations sanitaires per- des malades qui se déplacent vers le CSB à met d'appréhender les problèmes que cela pied est supérieure à ceux qui vont dans les Les caractéristiques des demandes de service de santé 53 Tableau 3.34 : coût moyen et médian des déplacements vers les centres de santé USAGERS Ensemble CSB Moyenne Médiane Nb obs Moyenne médiane Nb obs Type de centre CSB 3004 1000 69 CHD 16403 8000 31 Statut des centres Public 7046 2000 67 1673 1000 41 Privé non confessionnel 5391 2000 23 5409 2000 22 Confessionnal privé 11970 2000 10 3283 1300 6 Milieu Urbain 8672 2500 47 3432 2000 28 Rural 5815 1000 53 2712 1000 41 Ensemble 7158 2000 100 3004 1000 69 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 3.35 : Durée de déplacement moyenne et distance médiane des formations sanitaires Durée de déplacement Distance médiane des (en minutes) formations sanitaires (en km) CSB CHD Ensemble CSB CHD Ensemble Nb obs Statut du centre Public 30,0 20,0 30,0 1,0 2,0 1,0 544 Privé non confessionnel 20,0 10,0 20,0 1,0 2,0 1,0 151 Confessionnal privé 22,5 20,0 20,0 0,6 0,4 0,5 71 Milieu Urbain 15,0 30,0 15,0 0,5 3,0 1,0 256 Rural 30,0 15,0 30,0 2,0 0,6 1,5 510 Mode de transport Transport public 20,0 60,0 20,0 2,0 15,0 2,5 94 A pied 30,0 20,0 25,0 1,0 1,0 1,0 596 Voiture particulière 5,0 10,0 10,0 3,0 2,0 2,0 8 Charrette 90,0 75,0 90,0 9,0 9,5 9,0 18 Autres 20,0 12,5 17,5 3,0 1,3 2,0 50 Ensemble 30 20 25 1,0 2,0 1,0 766 Source : INSTAT/DSM/EEEFS CHD. Cela se justifie par le fait que les CSB sionnels privés sont en général plus chers. Mais sont en général plus proche que les CHD. Il y si on considère seulement les CSB, ce sont les a aussi le fait que les gens qui vont dans les déplacements vers les centres privés non CHD sont dans un état plus grave et ne peu- confessionnels sont les plus chers. En milieu vent pas en général aller à pied. Pour les reral les coûts de déplacement sont plus faibles CHD, la proportion de malades qui viennent car les gens se déplacent en général à pied. Cela en transport public est assez élevée. est valable aussi bien pour les CSB seulement Les montants moyens des déplacements vers que pour l'ensemble des formations sanitaires. les CHD sont plus chers dans la mesure où les L'analyse des coûts monétaires de déplace- CHD sont situés en général plus loin que les ment ne suffit pas pour apprécier la distance CSB. Selon les statuts des formations sani- des formations sanitaires avec les ménages. Il taires, les déplacements vers les centres confes- faut ajouter la durée de déplacement vers ces 54 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache centres. En moyenne, ceux qui vont dans les Selon le mode de transport, marche à pied centres publics consacrent plus de temps pour exclu, se déplacent en charrette qui dépensent le déplacement. En effet, ce sont les gens du le plus de temps. Les malades qui utilisent ce milieu rural qui vont en grande partie vers les mode de transport sont éloignés et ils ne dispo- centres publics et comme ils vont généralement sent pas d'autres choix de déplacement. à pied, le déplacement nécessite plus de temps. Annexe Echantillonnage des Unités Primaires afin de pouvoir bénéficier des informations dis- de Sondage (UPS) de l'EEEFS ponibles lors des EPM de 2001 et 2002. Le thème central de l'EEEFS étant la santé, il E n premier lieu, afin de respecter la importe que son échantillon dépende de la représentativité nationale, par pro- variabilité des fréquentations par strate (pro- vinces et par milieu, 12 strates sont vince et milieu), de la taille de population et du considérées. Ces strates sont les croi- nombre minimal de UPS nécessaire dans sements des 6 provinces et des milieux. chaque strate. Le tableau 2 informe sur les Ensuite, à l'intérieur de chaque strate, des loca- erreurs standard des fréquentations par strate. lités ont été sélectionnées. Cela est possible Cela permet de calculer au une approximation grâce aux résultats de l'enquête EPM-2001. des variabilités des fréquentations Ainsi, les Les nombres de localités par strate sont inspi- parts de variabilité au tableau6 permettent rés de l'échantillonnage de l'Enquête Auprès d'obtenir une première répartition de échan- des Ménages de 2001. Par ailleurs, l'échan- tillon d'UPS au tableau7 tillon d'UPS sera un sous échantillon aléatoire Cette première répartition doit être corrigée de l'échantillon de 303 UPS de l'EPM 2001 par la répartition de la population. Ce qui donne la répartition cible qui suit. Tableau 4.1 Répartition des UPS lors de l'EPM-01 et Selon cette répartition cible, il y a trop peu l'EPM-02 d'UPS à Toliara Antsiranana et Mahajanga. Il Milieu a fallu alors réarranger la répartition sans trop Faritany Urbain Rural Total s'écarter de cette répartition cible. On obtient alors la répartition finale qui suit. Antananarivo 81 21 102 A partir du tableau 4, nous pouvons calculer Fianarantsoa 25 20 45 Toamasina 24 19 43 une estimation des précisions sur le taux de fré- Mahajanga 22 17 39 quentation des FS attendues lors de cette Toliara 22 18 40 enquête. Afin de simplifier le problème en une Antsiranana 19 15 34 analyse de proportion P/N (P inconnu, N Total 193 110 303 connu) au lieu du vrai problème qui est une Source : INSTAT/DSM/EEEFS analyse de ratio P/N (P inconnu, N inconnu car 55 56 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 4.2 Variabilité des fréquentations des centres Tableau 4.3 Répartition cible de l'échantillon de soin pour l'EPM-01 Répartition de la population selon EPM01 Milieu Milieu Faritany Urbain Rural Faritany Urbain Rural Total Antananarivo 81 21 102 Antananarivo 0,09 0,21 0,29 Antananarivo 0,006859 0,00947 Fianarantsoa 0,04 0,18 0,21 Fianarantsoa 0,01574 0,00665 Toamasina 0,03 0,13 0,17 Toamasina 0,011152 0,00902 Mahajanga 0,02 0,09 0,11 Mahajanga 0,008965 0,01029 Toliara 0,03 0,11 0,14 Toliara 0,010618 0,01685 Antsiranana 0,02 0,06 0,08 Antsiranana 0,007656 0,01229 Ensemble 0,23 0,77 1,00 Ensemble Répartition des UPS corrige par la part de population Approximation des variabilités correspondantes (STD x (racine carre de la taille de échantillon) ) Faritany Urbain Rural Total Antananarivo 0,7 1,2 1,93 Faritany Urbain Rural Total Fianarantsoa 0,4 0,7 1,11 Antananarivo 0,2469 0,1841 0,4310 Toamasina 0,2 0,7 0,97 Fianarantsoa 0,3148 0,1262 0,4410 Mahajanga 0,1 0,5 0,64 Toamasina 0,2185 0,1668 0,3854 Toliara 0,2 1,1 1,29 Mahajanga 0,1682 0,1800 0,3482 Antsiranana 0,1 0,4 0,47 Toliara 0,1992 0,3032 0,5024 Ensemble 1,7 4,7 6,41 Antsiranana 0,1335 0,2020 0,3354 Répartition cible des UPS Ensemble 1,2812 1,1623 2,4435 Part de variabilité; en prenant une forme additive Faritany Urbain Rural Total Antananarivo 9 15 24 Faritany Urbain Rural Total Fianarantsoa 5 9 14 Antananarivo 0,101 0,075 0,176 Toamasina 3 9 12 Fianarantsoa 0,129 0,052 0,180 Mahajanga 2 6 8 Toamasina 0,089 0,068 0,158 Toliara 3 13 16 Mahajanga 0,069 0,074 0,142 Antsiranana 1 5 6 Toliara 0,082 0,124 0,206 Ensemble 22 58 80 Antsiranana 0,055 0,083 0,137 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Ensemble 0,524 0,476 1,000 Echantillon de UPS selon la part de variabilité Faritany Urbain Rural Total Tableau 4.4 Répartition finale de l'échantillon d'UPS pour l'EEEFS Antananarivo 8,1 6,0 14,1 Fianarantsoa 10,3 4,1 14,4 Milieu Toamasina 7,2 5,5 12,6 Faritany Urbain Rural Ensemble Mahajanga 5,5 5,9 11,4 Toliara 6,5 9,9 16,4 Antananarivo 6 16 22 Antsiranana 4,4 6,6 11,0 Fianarantsoa 5 9 14 Ensemble 41,9 38,1 80,0 Toamasina 4 8 12 Mahajanga 4 8 12 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Toliara 5 7 12 Antsiranana 3 5 8 Ensemble 27 53 80 Source : INSTAT/DSM/EEEFS dépends du nombre d'individus dans l'en- quête), nous supposons comme non aléatoire le nombre d'individus dans l'échantillon. Annexe 57 Tableau 4.5 Précisions attendues, des taux de fréquentation attendues, par strate lors de l'Enquête sur l' EEFS Milieu Faritany Urbain Rural Ensemble Antananarivo 0,057 0,024 0,032 Fianarantsoa 0,081 0,022 0,024 Toamasina 0,061 0,031 0,031 Mahajanga 0,048 0,033 0,033 Toliara 0,051 0,060 0,054 Antsiranana 0,043 0,047 0,046 Ensemble 0,026 0,014 0,015 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableaux annexes Tableau 46: Effectif des formations sanitaires visitées par faritany, par milieu et par type Tableau 4.6: Effectif des formations sanitaires visitées par faritany, par milieu et par type Privé non Privé Public confessionnel confessionnel Total Urbain Antananarivo 7 5 0 12 Fianarantsoa 5 2 3 10 Toamasina 4 3 1 8 Mahajanga 4 4 0 8 Toliara 5 3 1 9 Antsiranana 3 3 0 6 Total Urbain 28 20 5 53 Rural Antananarivo 16 12 4 32 Fianarantsoa 12 3 3 18 Toamasina 8 4 2 14 Mahajanga 8 6 2 16 Toliara 7 0 3 10 Antsiranana 5 5 0 10 Total Rural 56 30 14 100 58 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 4.7: Nombre moyen d'équipements de transport possédés Voitures Ambulance Motocyclette Bicyclette Charrettes Autres Public 1,0 1,0 1,0 1,2 Privé non confessionnel 1,1 1,3 1,0 1,7 1,0 Privé confessionnel 1,8 2,0 2,2 3,2 3,0 1,0 Voitures Ambulance Motocyclette Bicyclette Charrettes Autres CSB1 1,5 1,0 1,0 CSB2 1,1 1,0 1,0 1,5 1,0 CHD1 1,0 CHD2 1,9 2,0 3,8 4,3 3,0 1,0 Ensemble 1,3 1,5 1,5 1,9 3,0 1,0 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 4.8: Nombre moyen mensuel des consultations dans les CSB par année par faritany Type de service 2001 2002 Ier sem 2002 IInd sem 2003 Antananarivo Total Consultati 134,9 120,6 208,5 311,1 Total Consultati 236,8 205,3 391 504,8 Paludisme 46,1 49,9 59,5 89,8 Infection respir 87,8 80,3 204,7 277,4 Diarrhée/Dysente 22,5 19,3 36,6 48,3 Malnutrition gra 2 1,5 2,3 4,6 Rougeole 3,3 1,4 1,5 2,5 Ecoulement génit 3,8 3 4,6 7,2 IST 1,1 0,9 1,9 2,9 Accouchements 28,6 26,5 28,6 31,8 Consultations Pr 88,1 89,5 99,1 114,6 DTCP3 (moins d'u 81,4 56,4 40,1 49,3 DTCHP3 (moins d' 250,8 77,9 99,8 110,4 Fianarantsoa Total Consultati 100,9 88,5 124,6 207 Total Consultati 235,4 202,2 287,4 372,3 Paludisme 55,2 59,8 65,1 86,7 Infection respir 78,4 66 143,1 164,9 Diarrhée/Dysente 36,2 29 32,3 57,6 Malnutrition gra 7,2 2,2 5,5 2,3 Rougeole 0,7 1,5 1,4 3,2 Ecoulement génit 4,8 4,7 5,6 7,6 IST 4,5 3,3 2,9 4,1 Accouchements 6,2 6,4 7,4 9,8 Consultations Pr 51,7 48,3 60,3 61,5 DTCP3 (moins d'u 23,3 9,6 4,7 5,5 DTCHP3 (moins d' 14,7 17,5 22,4 28,5 Toamasina Total Consultati 105,5 109,4 150,9 235 Total Consultati 192,7 160,8 239,7 400,6 Paludisme 81,6 76,9 90,9 189,8 Infection respir 35,7 31,6 59,9 103,5 Diarrhée/Dysente 20,3 17,9 19 38,8 (continued) Annexe 59 Tableau 4.8 (continued) Type de service 2001 2002 Ier sem 2002 IInd sem 2003 Malnutrition gra 2,8 3 2,8 5,7 Rougeole 1,8 1,6 1 3,7 Ecoulement génit 8,8 9,2 10,7 23,7 IST 4,3 3,2 5,2 7,9 Accouchements 9,3 9,8 14,5 11,6 Consultations Pr 60,5 81,3 84,3 101,3 DTCP3 (moins d'u 38,2 30,7 32,3 39,5 DTCHP3 37,5 51,9 42,6 Mahajanga Total Consultati 96,8 102,4 210,6 270,5 Total Consultati 256,4 265 562 716,3 Paludisme 83,8 96,7 227,6 245,3 Infection respir 55,6 60,8 150 184,4 Diarrhée/Dysente 30,5 27 54,3 81,6 Malnutrition gra 4,4 6,9 10,3 14,9 Rougeole 1,5 3,2 7,9 10,2 Ecoulement génit 11 7,9 22,7 30,1 IST 4,1 3,8 3,9 5,2 Accouchements 10,1 10,8 15 16,2 Consultations Pr 80,3 89 88,7 92,3 DTCP3 (moins d'u 33,3 28,6 30,9 22,4 DTCHP3 (moins d' 42,9 25,4 32 28,4 Toliara Total Consultati 112,7 91,9 134,4 215,1 Total Consultati 235,2 179,7 328,4 422,4 Paludisme 87,8 74,5 114,2 134,5 Infection respir 41,8 33,9 64 91,8 Diarrhée/Dysente 30,4 24,6 30,3 71,6 Malnutrition gra 3,1 4,8 3,3 5,7 Rougeole 0,4 0,5 0,6 2,3 Ecoulement génit 13,9 11,6 18,4 23,6 IST 3,5 3,4 6,1 6,4 Accouchements 9,7 9,4 10,3 12,7 Consultations Pr 72,9 70,4 72,4 74,2 DTCP3 (moins d'u 27,1 14,2 9,1 9,7 DTCHP3 9,4 13,5 25,3 Antsiranana Total Consultati 118 120,7 135,7 217,6 Total Consultati 463,4 389,9 471,8 735 Paludisme 104,1 111,3 160,8 206,8 Infection respir 85,6 82,6 131 149,8 Diarrhée/Dysente 34,7 20 24,5 55,9 Malnutrition gra 2,5 27,8 22,2 2,1 Rougeole 0,2 Ecoulement génit 36,2 27,4 32,2 55,5 IST 7,3 5,9 4,4 11,8 Accouchements 17,3 18 15 23,9 Consultations Pr 54 48,4 54 71,6 DTCP3 (moins d'u 32,7 9,7 1,8 6,9 DTCHP3 (moins d' 4,7 13,3 17,3 41,5 Source : INSTAT/DSM/EEEFS 60 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 4.9: Pourcentage des SSD ayant effectué un pourcentage donné des formations sanitaires publics CHD2 CSB2 CSB1 Total Aucune supervision 21,2 1,9 6,3 8,2 Moins de 10% 0,0 1,9 0,0 0,7 Moins de 20% 0,0 1,9 8,3 3,7 Moins de 30% 0,0 1,9 4,2 2,2 Moins de 40% 3,0 3,7 2,1 3,0 Moins de 50% 0,0 3,7 2,1 2,2 Moins de 60% 0,0 1,9 0,0 0,7 Moins de 70% 0,0 3,7 2,1 2,2 Moins de 80% 0,0 1,9 4,2 2,2 Moins de 90% 0,0 1,9 0,0 0,7 Plus de 90% 75,8 75,9 70,8 74,1 Total 100 100 100 100 Nb SSD concerné 33 54 48 135 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 4.10 Pourcentage des SSD ayant effectué un nombre de visite donné par formation sanitaire public CHD2 CSB2 CSB1 Total Aucune supervision 22,6 1,9 6,7 8,5 Moins de 0,2 0,0 3,8 6,7 3,9 ]0,2 - 0,4] 0,0 3,8 11,1 5,4 ]0,4 - 0,6] 0,0 5,7 2,2 3,1 ]0,6 - 0,8] 3,2 5,7 0,0 3,1 ]0,8 - 1] 35,5 30,2 33,3 32,6 ]1 - 2] 19,4 26,4 20,0 22,5 ]2 - 3] 0,0 15,1 13,3 10,9 ]3 et +] 19,4 7,6 6,7 10,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb SSD concerné 33 54 48 135 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 4-11 Raison d'absence des personnels Tableau 4-12: Temps d'attente moyen des patients (usagers) Tableau 4-13: Existence de registre dans les CSB Tableau 4-14: Opinion des patients sur la qualité des médicaments (volet usagers) Tableau 4-15: Opinion des patients sur la quantité des médicaments (volet usagers) Tableau 4-16 Tableau récaptilatif Annexe 61 Tableau 4.11 Raison d'absence des personnels Urbain Rural Non qualifié Qualifié Total Non qualifié Qualifié Total CHD Malade 11,1 15,8 13,5 14,3 20,0 17,7 En stage/ formation 0,0 10,5 5,4 0,0 20,0 11,8 Mission Officielle 16,7 5,3 10,8 Absence approuvée 66,7 52,6 59,5 57,1 20,0 35,3 Parti chercher son sa 5,6 0,0 2,7 Autre 0,0 10,5 5,4 28,6 30,0 29,4 Ne sais pas 0,0 5,3 2,7 Absence non approuvée 0,0 10,0 5,9 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 7 10 17 18 19 37 CSB Malade 16,7 31,3 29,0 0,0 3,6 2,5 En stage/formation 0,0 18,8 15,8 0,0 14,3 10,0 Mission Officielle 0,0 3,1 2,6 0,0 17,9 12,5 Absence approuvée 66,7 25,0 31,6 83,3 42,9 55,0 Absence non approuvée 16,7 9,4 10,5 8,3 0,0 2,5 Parti chercher son sa 0,0 3,1 2,6 0,0 7,1 5,0 Autre 0,0 3,1 2,6 8,3 10,7 10,0 Ne sais pas 0,0 6,3 5,3 0,0 3,6 2,5 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nb obs 6 32 38 12 28 40 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 4.12: Temps d'attente moyen des patients (usagers) centre csb chd Total Nb obs Rural Public 42,4 13,9 40,8 387 Privé non confessionnel 17,7 17,7 87 Privé confessionnel 32,8 33,6 33,1 55 Total 37,3 23,7 36,2 529 487 42 529 Urban Public 36,9 30,8 34,3 177 Privé non confessionnel 39,3 11,7 38,1 69 Privé confessionnel 27,8 16 25 21 Total 37 29,2 34,6 267 Nb obs 185 82 267 Source : INSTAT/DSM/EEEFS 62 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 4.13: Existence de registre dans les CSB Pas de Registre Registre non registre mis a jour mis a jour Total Nb obs Rural Public 0,0 98,1 1,9 100,0 53 Privé non confessionnel 26,7 70,0 3,3 100,0 29 Privé confessionnel 0,0 100,0 0,0 100,0 10 Total 8,6 89,3 2,2 100,0 92 Urban Public 6,7 93,3 100,0 15 Privé non confessionnel 31,6 68,4 100,0 19 Privé confessionnel 0,0 100,0 100,0 4 Total 18,4 81,6 100,0 38 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 4-14: Opinion des patients sur la qualité des médicaments (volet usagers) Non Non confes- Confes- confes- Confes- médicaments Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Très satisfait 12,96 36,96 14,29 22,81 13,4 36,3 50,0 22,6 Satisfait 33,33 41,3 64,29 40,35 38,1 46,3 39,3 40,3 Moyen 27,78 19,57 21,43 23,68 23,3 10,0 7,1 18,4 Médiocre 1,85 0 0 0,88 2,0 0,0 0,0 1,3 Insatisfait 3,7 0 0 1,75 10,4 5,0 0,0 8,1 NPP 20,37 2,17 0 10,53 12,9 2,5 3,6 9,4 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Tableau 4.15: Opinion des patients sur la quantité des médicaments (volet usagers) Non Non confes- Confes- confes- Confes- médicaments Public sionnel sionnel Total Public sionnel sionnel Total Très satisfait 14,15 35,42 10,53 19,65 11,06 32,1 38,78 20,12 Satisfait 36,79 45,83 57,89 41,62 37,98 49,38 36,73 40,53 Moyen 24,53 14,58 15,79 20,81 26,44 9,88 18,37 21,3 Médiocre 3,77 0 10,53 3,47 3,85 1,23 0 2,66 Insatisfait 7,55 0 5,26 5,2 11,06 6,17 0 8,28 NPP 13,21 4,17 0 9,25 9,62 1,23 6,12 7,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Source : INSTAT/DSM/EEEFS Annexe 63 Tableau Récapitulatif Tableau 4.16 Tableau récaptilatif Privé Non Privé Public Confessionnel Confessionnel Ensemble Effectif CSB 68 49 14 131 Effectif CHD 16 1 5 22 CSB Seulement Avec pompe et robinet 58,8 67,4 85,7 64,9 Avec électricité 52,9 73,5 85,7 64,1 Distance médiane au premier centre de référence 21,5 14 7,5 18 Pourcentage ayant des voitures 1,5 26,5 50,0 19,6 Nombre moyen de personnel qualifié 4,6 1,9 2,8 3,4 Nombre moyen de médecins 1,6 0,9 1,3 1,3 Taux d'absence des personnels qualifiés 14,3 12,4 10,3 13,6 Taux d'absence des médecins 15,9 9,1 16,7 14,2 Effectif mensuel des consultations de plus de 5 ans (Jan-Avril 2003) 677,3 235,7 184,4 Rapport Patient/personnel qualifié en zone rurale 235 79 83 187 Rapport Patient/médecin qualifié en zone rurale 557 137 133 404 Rapport Patient/personnel qualifié en zone urbaine 117 115 63 114 Rapport Patient/médecin qualifié en zone urbaine 382 219 147 328 Pourcentage des CSB ruraux supervisés 92,5 40,7 90,0 76,7 Pourcentage des CSB urbains supervisés 73,3 21,1 100,0 50,0 Temps d'attente moyen des patients ruraux (en minutes) 42,4 17,7 32,8 37,3 Temps d'attente moyen des patients urbains 36,9 39,3 27,8 37 Pourcentage des patients ruraux ayant payé sans facture 5,8 0 0 4,3 Pourcentage des patients urbains ayant payé sans facture 2,9 6,1 0 3,8 Pourcentage des patients usagers satisfaits ou très satisfaits de - des services (urbain) 76,7 89,4 100,0 83,2 - des services (rural) 82,5 92,0 100,0 85,4 - de l'accueil (urbain) 80,59 93,93 100 87,03 - de l'accueil (rural) 84,11 93,1 97,06 86,63 - de la qualité des médicaments (urbain) 46,3 78,3 78,6 63,2 - de la qualité des médicaments (rural) 51,5 82,5 89,3 62,9 - de la quantité des médicaments (urbain) 40,0 80,0 78,6 61,5 - de la quantité des médicaments (rural) 48,0 81,5 85,7 60,3 (continued) 64 L'éfficience et l'équite aupres des formations sanitaire Malagache Tableau 4.16 (continued) Privé Non Privé Public Confessionnel Confessionnel Ensemble Pourcentage des patients usagers trouvant l'aspect extérieur propre - urbain 55,7 73,9 90,5 63,2 - rural 47,7 55,2 80,0 52,3 Pourcentage des patients usagers trouvant l'aspect intérieur propre - urbain 79,0 85,5 85,7 81,2 - rural 63,1 73,6 96,4 68,2 Pourcentage des patients usagers trouvant l'état du bâtiment bon - urbain 43,2 58,0 42,9 47,0 - rural 35,7 42,5 56,4 38,9 Niveau moyen d'insalubrité du - plafond 16,9 13,7 2,5 14,1 - mur 22,2 15,6 6,2 18 - plancher 21,9 13,1 11,9 17,5 Niveau moyen d'humidité du - plafond 11 4,9 0,8 7,7 - mur 10 4,6 1,2 7 Niveau moyen de dégradation du - plafond 10,1 5,6 0,4 7,4 - mur 15,2 10,4 1,4 11,9 - plancher 15,6 12 1,6 12,8 Niveau de ... sur la table d'examen officielle - insalubrité 12,4 4,5 7,2 9,2 - peintures ecaillees 10.7 3,4 2,8 7,3 - traces de rouilles 8.8 1,1 1,6 5,4 Coût des consultations et médicaments par visite (en FMG) - Moyenne 2734 15207 12685 6314 - Médiane 0 7500 9500 500 Coût des consultations par visite (en FMG) - Moyenne 1832 5963 5769 4063 - Médiane 1000 5000 2000 2000 Source : INSTAT/DSM/EEEFS