58842 Este oportuno libro incide en los temas que nos obligan a trazar una nueva agenda social para América Latina, y que actualmente tienen que ser incorporados a los desafíos que entraña el aumento de la población de adultos mayores. La región ha mejorado la eficiencia de sus políticas sociales, pero aún nos queda un largo camino por recorrer y tenemos que seguir buscando soluciones innovadoras. Los gobiernos y el sector privado tienen que aprender a establecer un equilibrio entre las demandas de Cotlear una población de adultos mayores en rápido crecimiento e inversiones sostenidas en la educación de nuestros jóvenes y las necesidades de los pobres. Este libro debe ser de interés para cualquier persona seriamente interesada en América Latina y cualquiera que esté trabajando para mejorar el futuro de la región. —Alejandro Toledo Ex Presidente del Perú Este valioso libro describe cómo el envejecimiento de la población en América Latina y el Caribe ejercerá presión sobre los programas de apoyo social tanto públicos como privados. Su importancia radica asimismo en que explica cómo las respuestas de política apropiadas, que ya han sido promulgadas en algunos países, pueden Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? atemperar dichas consecuencias. —Ronald Lee Presidente del Centro sobre la Economía y Demografía del Envejecimiento, Berkeley En la actualidad, cuando pensamos en América Latina, no pensamos en el envejecimiento. Sin embargo, para cuando nuestros hijos e hijas se jubilen, estarán viviendo en una región en la cual los adultos mayores serán más numerosos que la DIRECCIONES EN EL DESARROLLO población joven. Esto cambiará nuestras sociedades de una manera fundamental: Desarrollo Humano nuestras prioridades educativas, la composición de la fuerza laboral, la capacidad productiva, las necesidades de atención de salud, los sistemas de pensiones, las decisiones fiscales, los valores culturales y las preferencias políticas –todo será diferente. Este libro representa un osado primer atisbo a dicho futuro. Se trata de un análisis Envejecimiento de la población: técnicamente riguroso, políticamente inteligente y estratégicamente pionero de ¿está preparada América Latina? cómo el envejecimiento alterará el panorama del desarrollo en la región. Se exploran los problemas, costos, beneficios, opciones y canjes, y a todo lo largo se trasluce un mensaje de oportunidad. Daniel Cotlear, Editor —Marcelo Giugale Director del Departamento de Reducción de la Pobreza y Gestión Económica en América Latina, Banco Mundial (En trámite) 000prelim Envejecimiento.indd 1 20/07/2011 10:47:46 p.m. 000prelim Envejecimiento.indd 2 20/07/2011 10:47:47 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Daniel Cotlear, editor 000prelim Envejecimiento.indd 3 20/07/2011 10:47:47 p.m. The findings, interpretations, and conclusions expressed herein are those of the author(s) and do not neces- sarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this volume do not imply any judgment concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados aquí son los del(los) autor(es) y no reflejan ne- cesariamente las opiniones de los directores del Banco Mundial, o de los gobiernos que ellos representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este trabajo. Las fronteras, los colores, los nombres y otra información expuesta en cualquier mapa de este volumen no denotan, por parte del Banco, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni aprobación o aceptación de tales fronteras. This work was originally published by the World Bank in English as Population Aging Is Latin America Ready? in 2010. This Spanish translation was arranged by Mayol Ediciones. Mayol Ediciones is responsible for the quality of the translation. In case of any discrepancies the original language will govern. Publicado originalmente en inglés por el Banco Mundial como Population Aging: Is Latin America Ready? en el 2010. La traducción al castellano fue hecha por Mayol Ediciones, editorial que es responsable de la calidad de la traducción. En caso de discrepancias, prevalecerá el idioma original. © 2011 The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank © 2011 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, USA Teléfono: 202-473-1000 Página web: www.worldbank.org Correo electrónico: feedback@worldbank.org © Todos los derechos reservados Primera edición en castellano: julio de 2009 Para esta edición: © Mayol Ediciones S.A. www.mayolediciones.com ISBN 978-958-8307-(En trámite) Traducción al castellano: Susana Carrera Diseño de cubierta: Quantum Think Fotografías de cubierta: ????? Edición y diagramación: Mayol Ediciones S.A. Impreso y hecho en Colombia - Printed and made in Colombia 000prelim Envejecimiento.indd 4 20/07/2011 10:47:47 p.m. Contenido Prefacio xv Reconocimientos xix Acerca de los autores xxi Abreviaturas xxv 1 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 1 Daniel Cotlear La transición demográfica en ALC 4 El ciclo de vida económica en ALC 9 Pensiones, reforma del sistema de pensiones y pensiones sociales en ALC 14 Soporte de los adultos mayores y pobreza en el ciclo de vida 17 El impacto del envejecimiento de la población en el estado de salud y en la demanda de atención de salud 23 El impacto en el estado de salud 26 El impacto en la demanda de atención de salud 27 El impacto del envejecimiento de la población en el gasto público 29 Conclusiones e implicancias 34 Implicancia para el diseño de las políticas 37 Referencias 39 2 Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 45 Paulo M. Saad Introducción 45 Tendencias de la mortalidad, fecundidad y migración 46 Cambios en el tamaño y la estructura de edades de la población 53 Transición demográfica, ratios de dependencia y bono demográfico 57 El bono demográfico 63 000prelim Envejecimiento.indd 5 20/07/2011 10:47:47 p.m. vi Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Aprovechando el bono demográfico para enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población 66 Anexo 2.1 Proyecciones de población, ratio de dependencia y bono demográfico bajo distintos supuestos demográficos 67 Anexo 2A.2 Países de acuerdo a la etapa de transición demográfica en ALC 74 Anexo 2A.3 Aspectos de las tendencias del ratio de dependencia en ALC 75 Referencias 77 3 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 79 Daniel Cotlear y Leopoldo Tornarolli Introducción 79 Indicadores demográficos y residenciales en América Latina 80 La pobreza en diferentes edades: notas metodológicas 83 La pobreza en distintas edades: evidencia empírica 87 El rol de la estructura demográfica 93 Determinantes de la pobreza en la tercera edad y el rol de las pensiones y otras transferencias 100 El mercado laboral y la pobreza en la tercera edad 113 Desigualdad entre los adultos mayores 118 Arreglos de vivienda de los adultos mayores y transferencias intrafamiliares 121 Conclusiones 131 Referencias 133 4 Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 135 André C. Medici Introducción 135 Objetivos, información estadística y conceptos 136 Necesidades de salud en ALC 138 Tendencias en la utilización de atención de salud por edad en ALC 164 Gastos en salud y costos de la salud por edades 176 Conclusiones 185 Referencias 187 000prelim Envejecimiento.indd 6 20/07/2011 10:47:47 p.m. Contenido vii 5 La economía de la felicidad y las políticas de salud: cómo varían las normas de salud entre distintas cohortes en América Latina 193 Carol Graham La economía de la felicidad 195 Normas de salud: el ejemplo de la obesidad 201 Satisfacción con la salud en América Latina 204 Valoración de los estados de salud en América Latina con base en el índice EQ-5D 205 Lecciones para futuras políticas 210 Referencias 211 6 ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? Incidencia en los diferentes grupos de ingresos y generaciones en Brasil y Chile 215 Cassio M. Turra, Mauricio Holz y Daniel Cotlear Introducción 215 Metodologías 217 Incidencia de beneficios por sector 219 Incidencia del gasto público consolidado 224 Mayor apoyo para una generación: ¿existe un modelo universal? 228 Conclusiones 233 Referencias 235 7 Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina: proyecciones del gasto público en educación, salud y pensiones 237 Tim Miller, Carl Mason y Mauricio Holz Introducción 237 Influencia de la demografía y las políticas públicas en los niveles actuales del gasto público 239 Influencia de los cambios demográficos y de políticas en el gasto público futuro en educación, pensiones y atención de salud 251 Impacto fiscal del envejecimiento de la población en América Latina 268 Referencias 276 000prelim Envejecimiento.indd 7 20/07/2011 10:47:47 p.m. viii Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadros 1.1 Aspectos de la ventana de oportunidad demográfica 10 2.1 Esperanza de vida al nacer por género y tasa de mortalidad infantil en ALC 1950-2025 47 2.2 Tasa de fecundidad total y nacimientos anuales en ALC,1950-2050 49 2.3 Tasa de fecundidad por edades y tasa de fecundidad total, reducción porcentual y distribución relativa en ALC, 1950/2015 52 2.4 Población por principales grupos de edad en ALC, 1950, 2005 y 2050 56 2.5 Población por principales grupos de edad bajo diferentes variantes de proyección en ALC, 1950–2050 70 2.6 Ratios de dependencia total de niños y adultos mayores bajo distintas variantes de proyección en ALC, 1950–2050 72 3.1 Descripción de encuestas de hogares 81 3.2 �ndice de conteo de personas en pobreza por edad y región 88 3.3 �ndice de pobreza relativa por edad y por región 92 3.4 �ndice de pobreza relativa en la tercera edad con los ratios de economías de escala (60+/60<) por pobreza 96 3.5 �ndices de pobreza por grupo de edad 98 3.6 Porcentaje de ingresos individuales de diferentes fuentes de ingresos por género 102 3.7 �ndice de conteo de personas en pobreza según condición de beneficiarios y no beneficiarios de pensiones 107 3.8 Conteo de personas en pobreza según condición de beneficiarios y no beneficiarios de pensiones, porcentaje 109 3.9 �ndice de conteo de personas en pobreza según condición de beneficiarios y no beneficiarios de transferencias 112 3.10 Participación de la fuerza laboral 114 3.11 �ndice de desempleo por grupos de edad 115 3.12 Ingresos per capita a nivel de hogares según estimados del coeficiente de Gini 119 3.13 Ingresos promedio de los adultos mayores 129 3.14 Probabilidades del adulto mayor de vivir por su cuenta 130 4.1 Prevalencia de enfermedades o afecciones crónicas en ALC 151 4.2 Prevalencia de enfermedades entre los adultos mayores en ALC 157 4.3 Porcentaje de la población con necesidades de salud percibidas como un porcentaje de la población total, quintil más pobre, 1997-99 166 4.4 Porcentaje de la población con necesidades de salud percibidas como un porcentaje de la población total, quintil más rico, 1997-99 166 4.5 Porcentaje de la población que recibió atención de salud entre aquellos que reportaron tener necesidades de salud percibidas, quintil más pobre, 1997–99 170 4.6 Porcentaje de personas que recibieron atención de salud entre aquellos que reportaron tener un problema de salud o un accidente, quintil más rico, 1997-99 170 000prelim Envejecimiento.indd 8 20/07/2011 10:47:47 p.m. Contenido ix 7.1 Gasto en educación pública secundaria en Japón y Nicaragua, 2000 240 7.2 Educación pública: gasto consolidado, ratio de generosidad de beneficios y ratio de dependencia, 2005 242 7.3 Pensiones públicas: gasto consolidado, ratio de generosidad de beneficios y ratio de dependencia, 2005 246 7.4 Atención de salud pública: gasto consolidado, ratio de generosidad de beneficios y ratio de dependencia, 2005 249 7.5 Supuestos que subyacen a los escenarios 254 7.6 Gasto público en educación: porcentaje del PIB 258 7.7 Gasto público en educación: balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) 258 7.8 Reformas de los sistemas de pensiones en ALC 261 7.9 Gasto público en pensiones con las reformas de los sistemas de pensiones (Porcentaje del PIB) 263 7.10 Gasto público en pensiones: balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) 264 7.11 Gasto público en salud (Porcentaje del PIB) 269 7.12 Gasto público en salud: balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) 269 7.13 Escenario “envejecimiento solamente�: gasto del sector público en educación, atención de salud y pensiones, 2005 y 2050 (Porcentaje del PIB) 271 7.14 Escenario “envejecimiento solamente�: gasto del sector público en educación, atención de salud y pensiones – balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) 271 7.15 Escenario “envejecimiento y cambios en los beneficios�: Gasto del sector público en educación, atención de salud y pensiones, 2005 y 2050 (Porcentaje del PIB) 273 7.16 Escenario “envejecimiento y cambios en los beneficios�: cambios en el gasto público en educación, atención de salud y pensiones, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) 275 7.17 Escenario “envejecimiento y cambios en los beneficios�: gasto del sector público en educación, atención de salud y pensiones: 2005–2050 275 (Porcentaje del PIB) 275 Gráficos 1.1 Un siglo de cambios en la estructura poblacional en ALC 6 1.2 Esperanza de vida al nacer y tasa de fecundidad total en ALC, 2005–2010 7 1.3 El ciclo de vida económica en ALC 13 1.4 Población mayor de 60 años que recibe una pensión, porcentaje 15 1.5 Pobreza en la infancia y en la tercera edad 19 1.6 Fuentes de ingresos para la población de adultos mayores, porcentaje 22 1.7 Probabilidad de muerte entre las edades de cinco y 59 años (2001) 25 2.1 Esperanza de vida al nacer en una selección de países de ALC, 1950–2050 48 2.2 Tasa de fecundidad total en una selección de países de ALC, 1950–2050 50 000prelim Envejecimiento.indd 9 20/07/2011 10:47:47 p.m. x Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 2.3 Tasa de crecimiento natural y total en ALC por país, 2005-2010 53 2.4 Tasas de crecimiento de la población por principales grupos de edad en ALC, 1950–2050 54 2.5 Población por grupo de edad en ALC, 1950–2050 55 2.6 Distribución de la población por principales grupos de edad en ALC, 1950–2045 57 2.7 Ratio de dependencia en una selección de países, 1950–2050 61 2.8 Ratio de dependencia infantil en una selección de países de ALC, 1950–2050 62 2.9 Ratio de dependencia de adultos mayores en una selección de países de ALC, 1950–2050 62 2.10 Tendencias futuras del ratio de dependencia en una selección de países de ALC, 2008–2050 63 2.11 Período y etapas del bono demográfico en los países de América Latina 65 2.12 Población por principales grupos de edad bajo diferentes variantes de proyección en ALC, 1950–2050 69 2.13 Distribución de la población por principales grupos de edad bajo las distintas variantes de proyección en ALC, 1950–2050 70 2.14 Ratios de dependencia total de niños y adultos mayores bajo distintas variantes de proyección en ALC, 2010–50 71 2.15 Tendencias futuras del ratio de dependencia en una selección de países de ALC, 2008–2070 72 3.1 Estructura de la población por edades 82 3.2 Población de 60 años y más en áreas urbanas y rurales, porcentaje 83 3.3 Ratio de población masculina/femenina por edad 84 3.4 Tamaño de la familia promedio por edad 85 3.5 �ndices de conteo de personas en pobreza a nivel nacional y en la tercera edad 89 3.6 �ndices de conteo de personas en pobreza a nivel nacional y entre la población joven 90 3.7 �ndice de conteo de personas en pobreza por edad 91 3.8 Simulación del impacto de la demografía en los ingresos de los pobres 100 3.9 �ndices de pobreza entre las poblaciones de 60+ y 80+ 101 3.10 Personas mayores de 60 años que reciben ingresos de pensiones, porcentaje 106 3.11 Cobertura de pensiones por edad y género, porcentaje 110 3.12 Personas mayores de 60 años que reciben transferencias privadas, porcentaje 111 3.13 Simulación del impacto de las pensiones y transferencias privadas en la pobreza en la tercera edad (incremento de la pobreza en puntos porcentuales) 113 3.14 Horas trabajadas por los adultos mayores como porcentaje de las horas trabajadas por el segmento de 25 a 59 años 116 3.15 Remuneraciones por hora de los adultos mayores como pocentaje de las remuneraciones por hora del segmento de 25 a 59 años 117 3.16 Ingresos laborales del adulto mayor como porcentaje del ingreso del segmento de 25 a 59 años 118 3.17 Coeficientes de Gini de los ingresos en la tercera edad (con y sin pensiones y transferencias) 120 000prelim Envejecimiento.indd 10 20/07/2011 10:47:47 p.m. Contenido xi 3.18 Porcentaje de adultos mayores que viven solos o con una pareja 122 3.19 Porcentaje de adultos mayores que viven solos y disponibilidad de hijos, nivel nacional 123 3.20 Porcentaje de personas que viven solas en viviendas unigeneracionales 124 3.21 Hombres y mujeres que viven solos o en pareja, porcentaje 126 3.22 Pobreza entre los adultos mayores por arreglos de vivienda, porcentaje 127 4.1 Implicancias económicas del envejecimiento para la demanda de salud 137 4.2 Mortalidad como un porcentaje de los AVAD en ALC por edad y género, 2004 140 4.3 AVP por cada 1.000 habitantes en ALC por edad y género, 2004 141 4.4 AVD por cada 1.000 habitantes en ALC por edad y género, 2004 143 4.5 AVAD por cada 1.000 habitantes en ALC por edad y género, 2004 144 4.6 Pérdidas AVAD por cada 1.000 habitantes por regiones del Banco Mundial, 2004 145 4.7 Distribución de las pérdidas AVAD por regiones del Banco Mundial de acuerdo a grupos de causas, 2004 146 4.8 Incidencia (por cada 100 habitantes) de factores de riesgo y enfermedades crónicas en Brasil por grupo de edad, 1998 147 4.9 Estado de salud de la población de 60 años y más en siete ciudades de ALC de acuerdo a la encuesta SABE, 1999-2000 150 4.10 Prevalencia de una selección de enfermedades y afecciones crónicas en la población de 60 años y más en siete ciudades de ALC de acuerdo a la encuesta SABE, 1999-2000 150 4.11 �ndices de prevalencia de enfermedades y discapacidades en la población de 60 años y más por grupos de edad en siete ciudades de ALC de acuerdo a la encuesta SABE, 1999-2000 156 4.12 Datos seleccionados de los estudios sobre la carga de enfermedad en los países de ALC 159 4.13 Peso individual de la carga de la enfermedad por edad: AVAD per capita en la región ALC, 2004-30 161 4.14 Prevalencia de enfermedades crónicas en Santiago, Chile, del quintil más pobre al quintil más rico, ratio, 1999-2001 162 4.15 Pérdidas por AVAD por cada 1.000 habitantes en Santiago, Chile, por género y quintil de ingresos, 1999-2001 163 4.16 Cómo las necesidades de salud se convierten en utilización de servicios de salud 165 4.17 Población con necesidades de salud percibidas en ALC como un porcentaje de la población total por conglomerados de edad, género y quintiles de ingresos, 1997–99 167 4.18 Personas que declararon tener problemas de salud, como un porcentaje de la población total por conglomerados de edad, género y quintiles de ingresos, promedio de 12 países de ALC, 1997–99 168 000prelim Envejecimiento.indd 11 20/07/2011 10:47:47 p.m. xii Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 4.19 Personas atendidas por servicios de salud como un porcentaje de la población que declaró tener problemas de salud, por conglomerados de edad, género y quintiles de ingresos, promedio de 12 países de ALC, 1997–99 171 4.20 Tasas de utilización de visitas al médico como un porcentaje de la población para beneficiarios/as del SUS que no cuentan con un plan de salud privado y beneficiarios/as que cuentan con planes de salud privados, por género y edad, Brasil, 1998 173 4.21 Tasas de hospitalización como un porcentaje de la población para beneficiarios/as del SUS que no tienen un plan de salud privado y beneficiarios/as que cuentan con un plan de salud privado, por género y edad, Brasil, 1998 174 4.22 Tendencias del gasto en atención de salud en los países de la OCDE y países de ALC 177 4.23 Perfil de edad de los beneficios de atención de salud en los países de la OCDE, 2000-05 179 4.24 Perfil de edad de los gastos de salud en seis países de la OCDE, 2005 180 4.25 Gastos en atención de salud per capita por edad como un porcentaje del PIB por trabajador/a en una selección de países de ALC, 2005 181 4.26 Costos hospitalarios de salud en Brasil y Uruguay por edad y género 183 4.27 Tasas de hospitalización y costos correspondientes en el caso de los hombres en dos regiones metropolitanas de Brasil (Belén y Curitiba), Brasil, 2005 184 4.28 Costos hospitalarios per capita de acuerdo a la situación de vida (fallecido o sobreviviente) por edad y género, Estado de Minas Gerais, Brasil, 2005 185 5.1 Puntajes promedio de satisfacción con la salud por país 194 5.2 Satisfacción con la salud en América Latina por cohortes 198 5.3 Felicidad y satisfacción con la salud por edad en América Latina 200 5.4 Normas y obesidad en Estados Unidos 203 5.5 Equivalencias en términos de ingresos de distintos estados de salud contemplados en el índice EQ-5D 208 6.1 Educación: incidencia del gasto público en Brasil y Chile 220 6.2 Pensiones: incidencia del gasto público en Brasil y Chile 222 6.3 Atención de salud: incidencia del gasto público en Brasil y Chile 224 6.4 Bolsa Familia: incidencia del gasto público en Brasil 226 6.5 Distribución del gasto público total por grupos de ingreso y de edad, Brasil (2006) y Chile (2000) 227 6.6 Distribución de grandes grupos de edad por quintiles de ingresos, Brasil y Chile, 2003 229 6.7 Adultos mayores: transferencias públicas como porcentaje del consumo total 231 6.8 Niños y niñas: transferencias públicas como porcentaje del consumo total 231 6.9 Niños y niñas: la educación como porcentaje del consumo total 232 6.10 Financiamiento público de la educación como porcentaje del costo total 233 6.11 Adultos mayores: transferencias privadas como porcentaje del consumo total 234 000prelim Envejecimiento.indd 12 20/07/2011 10:47:47 p.m. Contenido xiii 7.1 Porcentaje del PIB invertido en educación pública, desagregado por ratio de dependencia en el sector educación y ratio de generosidad de beneficios, 2005 243 7.2 Estimados y proyecciones del ratio de dependencia del sector educación en Nicaragua, Costa Rica y Cuba, 1950–2050 245 7.3 Porcentaje del PIB destinado a pensiones públicas, desglosado por ratio de dependencia de pensiones y ratio de generosidad de beneficios, 2005 245 7.4 Estimados y proyecciones de los ratios de dependencia de pensiones en Costa Rica, Cuba y Nicaragua, 1950–2050 248 7.5 Porcentaje del PIB destinado a salud pública, desglosado por ratio de dependencia de personas cercanas a la muerte y ratio de generosidad de beneficios, 2005 248 7.6 Estimados y proyecciones del ratio de dependencia en el sector salud en Costa Rica, Cuba, y Nicaragua, 1950–2050 251 7.7 Gasto inicial promedio en atención de salud por edad como porcentaje del PIB/trabajador: estimado y observado 254 7.8 Ratio de generosidad de beneficios de salud en países de ingreso alto y medio participantes en el proyecto CNT 266 7.9 Proyecciones del gasto público en atención de salud por edades en México 268 000prelim Envejecimiento.indd 13 20/07/2011 10:47:47 p.m. 000prelim Envejecimiento.indd 14 20/07/2011 10:47:47 p.m. Prefacio El Banco Mundial cumplió un papel significativo en el área de población hasta inicios de la década de 1990. Desde entonces, el trabajo del Banco en temas de población y demografía en general ha ido disminuyendo gradualmente.1 La única excepción a esta tendencia fue la reforma de pensiones, un área en la cual, luego de la publicación de Cómo prevenir la crisis de la tercera edad, en 1994, se desarrollaron numerosas actividades operativas y de investigación a fines de la década de 1990 e inicios de la década del 2000.2 Gran parte de este trabajo se realizó en América Latina y el Caribe (ALC), una región que encabezó muchas de las reformas de los sistemas de pensio- nes. Los desafíos de población, sin embargo, trascienden el ámbito de las pensiones, y el Banco está tratando de reintroducirse en este campo de una manera más amplia. Hace poco, el Banco publicó un libro donde se revisaba el proceso de envejecimiento demográfico en Europa Oriental, lo cual reavivó un interés más amplio del Banco en los temas demográficos.3 Envejecimiento de la población: ¿Está preparada América La- tina? constituye un intento de echar una mirada más amplia a los temas vinculados al 1 El tema del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1984 fue “cambio poblacional y desarrollo�. Dos revisiones recientes del trabajo del Banco en las áreas de salud, nutrición y población (SNP) –el estudio de diagnóstico contenido en la Estrategia de SNP (“Desarrollo Saluda- ble, Estrategia del Banco Mundial para lograr resultados en materia de salud, nutrición y población� 2007, Banco Mundial, Washington, DC), y el informe del 2009 del Grupo de Evaluación Independiente sobre las intervenciones del Banco Mundial en las áreas de SNP (Mejorar la eficacia y los resultados obtenidos para los pobres en el sector de salud, nutrición y población. Una evaluación del apoyo del Grupo del Banco Mundial desde 1997, 2009, Banco Mundial, Washington, DC)– concluyeron que existe la necesidad de revitalizar el trabajo del Banco en este campo. 2 Cómo prevenir la crisis de la tercera edad, Informe de evaluación del Banco Mundial sobre políticas públicas 1994, Nueva York: Oxford University Press. 3 Mukesh Chawla, Gordon Betcherman y Arup Banerji, 2007, Del rojo al gris: la tercera transición de poblaciones en envejecimiento en Europa Oriental y la ex Unión Soviética, Washington, DC: Banco Mundial. 000prelim Envejecimiento.indd 15 20/07/2011 10:47:47 p.m. xvi Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? cambio demográfico en ALC, donde se generó un intenso debate en torno a los temas de población hace medio siglo, el cual se calmó posteriormente. El interés renovado en los temas de población es parte de una creciente toma de conciencia respecto de la importancia del envejecimiento de la población. Luego de una Conferencia Mundial sobre el Envejecimiento en el 2002 en Madrid, los orga- nismos especializados de las Naciones Unidas han venido desarrollando programas de trabajo relacionados con el envejecimiento en sus respectivas áreas de incidencia. Varios países ya están enfrentando algunas de las consecuencias del envejecimiento. Si bien el debate sobre los pasivos fiscales relacionados con las pensiones dista mucho de haber llegado a su fin en muchos países, están surgiendo nuevas áreas de preocupación tanto en la prensa como en el discurso político. Cuestiones vinculadas a la pobreza en la tercera edad y el acceso a servicios de salud de mejor calidad y económicamente asequibles, están cada vez más presentes en las instituciones especializadas, los mi- nisterios sectoriales, las instituciones de seguridad social, los legisladores e incluso los tribunales constitucionales, que están considerando, por ejemplo, la necesidad de otorgar una pensión social a los adultos mayores pobres o garantías explícitas de acceso a servicios de salud. Los ministerios de finanzas están adoptando una actitud cautelosa con respecto al posible impacto fiscal que podrían tener estas iniciativas y a la eficacia prevista de algunas de las intervenciones propuestas. Será preciso desa- rrollar un intenso diálogo técnico entre las partes, y el Banco ha sido en el pasado un catalizador efectivo para este tipo de procesos de diálogo. La región ALC del Banco Mundial decidió realizar un estudio regional sobre el cambio demográfico y su impacto en las políticas sociales, con el objeto de explorar las potenciales contribuciones que podría efectuar el Banco en este campo. La idea era realizar un esfuerzo exploratorio a pequeña escala para desarrollar una mejor comprensión sobre este campo y los desafíos que entraña. El estudio se planificó a inicios del 2009, cuando se solicitaron ponencias para un taller de autores/as en Washington, DC, a celebrarse en julio del 2009. El presente libro contiene una se- lección de las ponencias que fueron presentadas en dicho taller así como estudios que desarrollaron en mayor profundidad algunas de las ideas debatidas en el taller. El objetivo del libro es contribuir al creciente debate en torno a la transición demo- gráfica, explorando tres temas que no han sido objeto de una atención sistemática en ALC y que cada vez están teniendo mayor preponderancia en las políticas y la política de la región: • Soporte al adulto mayor y para el alivio de la pobreza en el ciclo de vida eco- nómica. • La sostenibilidad del gasto social en un mundo que envejece. • El impacto del envejecimiento en el estado de salud y la atención de salud. 000prelim Envejecimiento.indd 16 20/07/2011 10:47:48 p.m. Prefacio xvii Estos temas fueron seleccionados porque permitían avanzar rápidamente en la comprensión de la problemática, al poner en conocimiento de los responsables de diseñar las políticas económicas datos estadísticos disponibles para el caso de la si- tuación económica del adulto mayor, metodologías recientemente disponibles para el caso de la sostenibilidad del gasto público o las nuevas revelaciones sobre la economía de la felicidad, o los resultados del debate técnico entre especialistas del sector para el caso del estado de salud. Nos complace realizar un aporte a la literatura sobre los temas relacionados con el envejecimiento y las políticas sociales en América Latina. Keith Hansen Augusto de la Torre Director Sectorial, Desarrollo Humano Economista Regional Jefe Región de América Latina y el Caribe Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial Banco Mundial 000prelim Envejecimiento.indd 17 20/07/2011 10:47:48 p.m. 000prelim Envejecimiento.indd 18 20/07/2011 10:47:48 p.m. Reconocimientos Este libro desarrolla las ideas discutidas por primera vez en el taller patrocinado por el Banco Mundial, “Cambio demográfico y políticas sociales en América Latina�, que se llevó a cabo en Washington, DC, en julio del 2009. Su contenido se ha visto enri- quecido por los aportes de muchas personas. Nuestro agradecimiento a Evangeline Javier, por su apoyo, amistad y orientación en el trabajo preparatorio que llevó a y definió la elaboración de este libro. Ariel Fiszbein, Augusto de la Torre, Francisco Ferreira y Keith Hansen aportaron valiosos comentarios y asesoría en diferentes etapas de la elaboración del libro. Nuestro especial agradeci- miento a Margaret Grosh, por su minuciosa evaluación del primer borrador del libro, además de sus numerosas y útiles sugerencias. Le estamos muy agradecidos también por sus valiosas críticas a la línea argumental del capítulo que contiene la síntesis general del libro. Los revisores Emmanuel Jimenez y Ronald Lee ofrecieron asesoría en todas las etapas del proyecto. Los autores de las ponencias analizadas en el taller fueron: Diego Battiston, Ricardo Bebczuk, Daniel Cotlear, Carol Graham, Mauricio Holz, Bernardo Lanza Queiroz, Carl Mason, André Medici, Tim Miller, Paulo Saad, Leopoldo Tornarolli y Cassio Turra. Las siguientes personas aportaron asimismo comentarios sobre ponencias específicas presentadas en el taller: Keith Hansen, Evangeline Javier, Emmanuel Jimenez, Tamar Manuelyan y Julian Schweitzer como presidentes de pa- nel, así como Francesco Billari, Pablo Fajnziylber, Francisco Ferreira, Rachel Nugent, Rafael Rofman y Carolina Sanchez-Paramo, como comentaristas designados. Cristian Aedo, Jorge Bravo, Mukesh Chawla, Tito Cordella, Pablo Fajnziylber, Marcelo Giugale, Michele Gragnolati, Jose Miguel Guzman, William Malloney, Helena Ribe, Edgard Rodriguez, Jaime Saavedra, Chris Scott, Enrique Vega, Ian Walker y Xiaoqing Yu ofrecieron un apoyo crucial durante la etapa de conceptualización. Dorothy Kronick aportó valiosos comentarios, además de fungir de relatora durante el taller. Gabriela Moreno brindó un valioso soporte organizativo y logístico. Quisiéramos agradecer a Diane Stamm por su excelente trabajo en la edición de estos capítulos, a Mikhail Zaidman por su detallado trabajo en la producción de los gráficos del Capítulo 1, y a Emiliana Gunawan por su ayuda con la producción de este volumen. La producción del libro fue cofinanciada por la Oficina del Economista Jefe para América Latina y el 000prelim Envejecimiento.indd 19 20/07/2011 10:47:48 p.m. xx Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Caribe (ALC); el Departamento de Desarrollo Humano de ALC; y el Anchor (grupo de expertos) del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población. Los rápidos preparativos para el taller que dio origen a este libro fueron posibles gracias al apoyo recibido de tres entidades, a las que deseamos reconocer. La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) contribuyó con dos estudios y con orientación general sobre temas demográficos. Dentro de CEPAL, deseamos reconocer el apoyo que recibimos de Dirk Jaspers, Tim Miller y Paulo Saad. El Centro de Estudios Distributivos, Laborales y Sociales (CEDLAS) de la Universidad de La Plata nos confirió acceso a su centro de almacenamiento de estadísticas de encuestas de hogares, así como a sus especialistas en el uso de dicha información. Dentro de CEDLAS, deseamos reconocer especialmente a Diego Battiston, Ricardo Bebczuk, Adriana Conconi, Leonardo Gasparini y Leopoldo Tornarolli por su apoyo. El proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (CNT), una red de investigadores que están in- troduciendo la variable de la edad en las Cuentas Nacionales de aproximadamente 30 países del mundo (seis de ellos en ALC), suministró asesoría y apoyo fundamentales. Uno de los codirectores del proyecto CNT, Ronald Lee, brindó sus servicios como revisor del libro en todas las etapas del informe; Cassio Turra ofreció orientación sobre los hallazgos y metodología de la red CNT, y tanto él como Bernardo Lanza Queiroz presentaron ponencias en el taller. 000prelim Envejecimiento.indd 20 20/07/2011 10:47:48 p.m. Acerca de los autores Daniel Cotlear es el Economista Principal de la Unidad de Salud, Nutrición y Po- blación de la Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial. Tiene un doctorado en Economía de la Universidad de Oxford, una maestría de la Universidad de Cambridge y una licenciatura de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Antes de ser nombrado al puesto que ocupa actualmente, trabajó como Economista Prin- cipal del Departamento de Desarrollo Humano del Banco Mundial para la Región de América Latina y el Caribe. En el Banco Mundial, también ha trabajado como Líder Sectorial de Desarrollo Humano, con responsabilidad sobre los países andinos; como economista en salud para América Latina; como especialista en macroeco- nomía en el Departamento de América Central; y como Economista Agrícola en el Departamento de �frica Austral y Oriental. Antes de ingresar al Banco, trabajó como asesor del Ministerio de Agricultura del Perú y profesor universitario, y es autor de diversas publicaciones, entre ellas un libro sobre la reducción de la pobreza en la sierra del Perú. Carol Graham es Investigadora Superior y Presidenta del Fideicomiso Charles Ro- binson del Brookings Institution, así como Profesora del College Park de la Escuela de Políticas Públicas de la Universidad de Maryland. Entre el 2002 y el 2004, fue Vicepresidenta del Brookings Institution. También ha sido Asesora Especial del Vi- cepresidente del Banco Interamericano de Desarrollo así como investigadora invitada de la Oficina del Economista Principal del Banco Mundial, y consultora del Fondo Monetario Internacional y el Instituto Harvard de Desarrollo Internacional. Es autora de numerosos libros y artículos. Su obra más reciente, publicada por Oxford University Press en el 2010, es La felicidad alrededor del mundo: la paradoja de campesinos felices y de los millonarios tristes. Ha publicado artículos en diversas revistas especializadas, entre ellas el Journal of Economic Behavior and Organization; el Research Observer del Banco Mundial; Health Affairs, del Journal of Socio-Economics; el Journal of Development Studies; World Economics; el Journal of Human Development; y Foreign Affairs. Tiene una licenciatura de la Universidad de Princeton, una maestría de Johns Hopkins y un doctorado en Ciencias de la Universidad de Oxford. 000prelim Envejecimiento.indd 21 20/07/2011 10:47:48 p.m. xxii Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Mauricio Holz es consultor del Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) – División de Población de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de las Naciones Unidas (CEPAL). Carl Mason es conferencista del Departamento de Demografía de la Universidad de California en Berkeley, Director del Laboratorio Demográfico y Director de Computa- ción del Centro de la Economía y Demografía del Envejecimiento. Tiene un doctorado en Economía de la Universidad de California en Berkeley. André C. Medici es Economista Senior en Salud del Banco Mundial, afiliado a la Red sobre Desarrollo Humano de la Región América Latina y el Caribe. Antes de ingresar al Banco Mundial, trabajó durante 13 años como especialista senior en desarrollo social en el Banco Interamericano de Desarrollo. En Brasil, desempeñó varios cargos en la administración pública, como Subdirector de Población e Indicadores Sociales del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, Coordinador de Cursos de Posgrado de la Escuela Nacional y Director de Estudios de Política Social del Instituto de Eco- nomía del Sector Público. Asimismo, fue profesor e investigador del Departamento de Economía y Sociología de la Universidad Católica de Río de Janeiro y la Escuela Nacional de Salud Pública (1981-1991). Tiene un doctorado en Historia Económica de la Universidad de São Paulo y una maestría en Economía de la Universidad Estatal de Campinas, en Brasil. Además, fue Presidente de la Asociación Brasileña de Economía de la Salud y miembro del Directorio de la Asociación Brasileña de Estudios de Población. Tim Miller es Oficial de Asuntos de Población del Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) – División de Población de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de las Naciones Unidas (CEPAL). Tiene un doctorado en Demografía y una maestría en Economía de la Universidad de California en Berkeley. Paulo M. Saad es el Jefe del �rea de Población y Desarrollo del Centro Latinoameri- cano y Caribeño de Demografía (CELADE) – División de Población de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de las Naciones Unidas (CEPAL). Tiene un doctorado en Sociología de la Universidad de Texas en Austin, una maestría en Demografía del Colegio de México y una licenciatura en Estadística de la Universidad de São Paulo. Antes de ingresar a trabajar en CELADE/CEPAL en el 2007, fue Oficial de Asuntos de Población durante ocho años en la División de Población del Depar- tamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas en Nueva York. Leopoldo Tornarolli es Investigador Senior del Centro de Estudios Distributivos, Laborales y Sociales (CEDLAS) y Profesor de Economía de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), Argentina. Tiene una maestría en Economía de la UNLP y una licenciatura en Economía de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina. Se ha es- 000prelim Envejecimiento.indd 22 20/07/2011 10:47:48 p.m. Acerca de los autores xxiii pecializado en temas de pobreza, distribución del ingreso y mercados laborales. Ha sido consultor del Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y varios gobiernos nacionales latinoamericanos. Cassio M. Turra es Profesor Asociado de Demografía del Departamento de Demo- grafía/Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar) de la Uni- versidad Federal de Minas Gerais, en Belo Horizonte, Brasil, donde enseña cursos de pre y posgrado sobre metodologías demográficas, asuntos de población y demografía económica. Después de obtener su doctorado en Demografía de la Universidad de Pennsylvania en el 2004, Turra trabajó dos años como investigador en la Oficina de Investigaciones de Población y el Centro de Salud y Bienestar de la Universidad de Princeton. Las investigaciones de Turra inciden en numerosos aspectos del envejeci- miento, incluyendo las relaciones entre los desafíos de vida, el entorno económico y social, la salud y la mortalidad entre las poblaciones de adultos mayores. 000prelim Envejecimiento.indd 23 20/07/2011 10:47:48 p.m. 000prelim Envejecimiento.indd 24 20/07/2011 10:47:48 p.m. Abreviaturas AIVD Actividades instrumentales de la vida diaria ALC América Latina y el Caribe AUGE Plan de Atención Universal con Garantías Explícitas (Chile) AVAD Años de vida ajustados a discapacidades AVD Años vividos con discapacidad AVDI Actividades de la vida diaria AVP Años de vida perdidos BID Banco Interamericano de Desarrollo BONOSOL Sistema de pensión universal para la tercera edad en Bolivia (reemplazado en enero del 2008 por Renta Dignidad) CCE Centros para el Control de Enfermedades CdE Carga de la enfermedad CEDLAS Centro de Estudios Distributivos, Laborales y Sociales, Universidad Nacional de La Plata CELADE Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, un depar- tamento de CEPAL CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Nacio- nes Unidas) CGD Carga global de la enfermedad CNT Cuentas Nacionales de Transferencia DESA Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (de la Divi- sión de Población de las Naciones Unidas) DG ECFIN Dirección General de Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea, Comité de Política Económica y Comisión Europea ECV Enfermedad cardiovascular ENT Enfermedades no transmisibles EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EQ-5D Indicadores de calidad de vida basados en cinco dimensiones 000prelim Envejecimiento.indd 25 20/07/2011 10:47:48 p.m. xxvi Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? INTERHEART Un estudio de 52 países MECOVI Programa para el Mejoramiento de las Encuestas y la Medición de las Condiciones de Vida en América Latina y el Caribe MERCOSUR Mercado Común del Sur OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OMS Organización Mundial de la Salud ONU Organización de las Naciones Unidas OPS Organización Panamericana de la Salud PAYGO Sistema de reparto PIB Producto interno bruto PLATINO Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar PNAD Encuesta Nacional de Hogares (Brasil) PPA Paridad del poder adquisitivo RGB Ratio de generosidad de los beneficios SABE Encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe SEDLAC Base de Datos Socioeconómicos para América Latina y el Caribe SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SNP Salud, nutrición y población SUS Sistema Único de Salud (Brasil) SVD Descomposición en valores singulares TMC Transferencias monetarias condicionadas UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura VIH Virus de inmunodeficiencia humana 000prelim Envejecimiento.indd 26 20/07/2011 10:47:48 p.m. 1 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Daniel Cotlear La composición demográfica de América Latina y el Caribe (ALC) ha experimen- tado enormes cambios en los últimos 50 años. En la década de los 50, la región de ALC contaba con una población aproximada de apenas 160 millones de habitantes, menos que la población actual de Brasil. En ese entonces, dos tercios de la población de América Latina vivían en áreas rurales. Las familias eran numerosas y las mujeres tenían una de las tasas de fecundidad más altas del mundo, bajos niveles de educación y escasas oportunidades de empleo fuera del hogar. Las inversiones en salud y educación beneficiaban apenas a un reducido porcentaje de niños y niñas, muchos de los cuales morían antes de cumplir los cinco años. Desde entonces, la población de ALC se ha triplicado y una población mayoritariamente rural se ha transformado en gran me- dida en una población urbana. Se ha producido una drástica reducción de los índices de mortalidad infantil y se han incrementado las inversiones en salud y educación, que hoy benefician a la mayoría de los niños y niñas. La fecundidad se ha reducido a menos de la mitad, y las oportunidades de educación y empleo fuera del hogar para las mujeres han mejorado sustancialmente. La esperanza de vida ha aumentado en 22 años. Un hecho menos obvio para el mero observador casual, pero relevante para los responsables de diseñar las políticas, es que una población con un alto porcentaje de niños y niñas dependientes ha pasado a ser una población con un menor número de dependientes y un porcentaje muy alto de adultos en edad de trabajar. La mayoría de los cambios demográficos del pasado reciente han sido positivos para el bienestar de los latinoamericanos, y muchos de los cambios representan mejoras valiosas, conducentes a un mayor desarrollo. A partir de esta experiencia, los respon- sables de diseñar las políticas son menos propensos que antes a reaccionar ante los anuncios alarmistas de “bombas de tiempo�, sobre todo porque la mayor parte de los temas más inquietantes que les preocupaban en el pasado resultaron ser más maneja- bles de lo que se esperaba. Asimismo, los investigadores ejercen ahora mayor cautela a la hora de basarse en proyecciones mecanicistas, y han aprendido que a largo plazo el impacto inicial del cambio demográfico se verá amortiguado por la adaptación de los sistemas sociales y económicos. Los investigadores tienden hoy en día a enfatizar 001Envejecimiento.indd 1 20/07/2011 10:45:09 p.m. 2 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? la importancia de la adaptación de las instituciones y tecnologías para moderar los impactos negativos iniciales de, por ejemplo, una población que está envejeciendo.1 Pero los diseñadores de políticas harían mal en adoptar una actitud complaciente esperando más de este mismo tipo de cambios. ALC se encuentra en una etapa de la transición demográfica en que las simples extrapolaciones del pasado se convierten en un mal pronóstico del futuro. El crecimiento poblacional ya se ha desacelerado, y las principales tendencias de los próximos 50 años serán muy diferentes a los tipos de cambios que han tenido lugar en el pasado. La principal tendencia demográfica en los próximos 50 años consistirá en un rápido envejecimiento de la población en la mayo- ría de los países de América Latina y el Caribe. Este panorama debería ser motivo de preocupación para los responsables de diseñar las políticas por dos razones: primero, el crecimiento de los ingresos puede ser más difícil de alcanzar en países con grandes poblaciones de adultos mayores y, segundo, satisfacer las necesidades de una población de adultos mayores numerosa puede ser especialmente difícil en países de ingreso bajo y medio. Esto se debe en parte a sus menores ingresos, pero también al menor desarrollo de las instituciones económicas y sociales que hacen posible la seguridad del ingreso, una atención de salud adecuada y la atención de otras necesidades de una población que envejece. El desarrollo de instituciones apropiadas para una sociedad que envejece no puede ser postergado, puesto que aquellos que serán adultos mayores en el 2050 ya están ingresando en el mercado laboral y las decisiones que tomen a lo largo de toda su vida adulta se darán dentro del contexto de las instituciones existentes para proveer seguridad económica y atención de salud en la tercera edad. El objetivo de esta síntesis general es introducir al lector a tres temáticas generales relacionadas con el envejecimiento de la población en América Latina y el Caribe. La primera se refiere a un conjunto de temas relacionados con el soporte de los adultos mayores y la pobreza en el ciclo de vida. Esto comprende temas tales como: empleo y jubilación, ingresos y riqueza, arreglos de vivienda y transferencias intergeneracionales. Además, explora la relación entre el ciclo de vida y la pobreza. La segunda temática incide en el aspecto de la transición de salud. ¿Qué impacto tiene la transición demo- gráfica en el estado de salud de la población y en la demanda de atención de salud? ¿Y qué tan avanzada está la transición de salud en ALC? En tercer lugar se incluye un análisis de las presiones fiscales que probablemente acompañarán el envejecimiento de la población y la separación del rol que desempeña la demografía del rol que de- sempeña la política en dicho proceso. Nuestra intención es destacar oportunidades en estas áreas que podrían ser pasadas por alto por quienes diseñan las políticas. El comportamiento económico de las personas varía según la edad –los adultos al hacerse mayores tienden a reducir su participación en el mercado laboral e, incluso si siguen insertados en éste, a menudo llegan a un punto en el que su productividad de- 1 Birdsall y Sinding (2001) se refieren a este nuevo énfasis como “revisionismo�. 001Envejecimiento.indd 2 20/07/2011 10:45:10 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 3 crece. El porcentaje de la población de adultos mayores está creciendo rápidamente en América Latina y el Caribe. ¿Qué impacto tendrá dicho crecimiento en el tejido social de la región? ¿Existe una relación entre el envejecimiento poblacional y la pobreza? ¿Cómo se “jubilan� los adultos mayores en ALC, donde muchos no tienen acceso a una pensión de jubilación del Estado? ¿Constituyen las transferencias intrafamiliares una fuente de ingresos importante para los adultos mayores en ALC? ¿Y cuáles son las motivaciones que inducen a las familias a abandonar el tipo de arreglo de vivienda de familia extensa que hace posible que las propias familias cuiden de sus miembros, para elegir otras opciones de vivienda que requieren de instituciones más especializadas para atender a los niños y niñas y a los adultos mayores? Las remesas que envían las personas que han emigrado al extranjero constituyen una importante fuente de ingresos para los países receptores y las familias beneficiarias. ¿Están dichas remesas relacionadas también con el ciclo de vida y tienen un impacto en el bienestar de la población de adultos mayores? En el pasado reciente se han visto grandes mejoras en los índices de mortalidad de la población. La mortalidad infantil en particular se ha reducido significativamente, permitiendo que un gran porcentaje de la población llegue a una edad adulta, a pe- sar de haber estado expuestos a la desnutrición, enfermedades infecciosas y riesgos medioambientales desde una edad temprana. Ahora que un mayor número de personas está sobreviviendo aún cuando muchos permanecen en la pobreza, ¿está mejorando la población su estado de salud? ¿O está padeciendo cada vez más de enfermedades y discapacidades? Es importante establecer si el menor porcentaje de mortalidad alcan- zado facilitará un mayor desarrollo o si, por el contrario, se convertirá en una carga para el crecimiento y el bienestar de la población. ¿Y cómo impactarán las transiciones demográficas y de salud en la demanda de servicios de salud? A medida que se modifica la estructura de edades de la población, los costos de educación, atención de salud y prestaciones públicas cambiarán también radicalmente. ¿Cuál será el impacto fiscal de este cambio? ¿En qué medida el impacto fiscal dependerá de la composición demográfica y en qué medida de cambios en las políticas públicas? Muchos países de ALC han implementado reformas en sus sistemas de pensiones con el objeto de reducir el impacto fiscal del envejecimiento poblacional. ¿Resolverá esto en gran medida el problema fiscal o nos encontramos ante nuevos desafíos fiscales que requieren de la atención de los diseñadores de políticas? A menudo el impacto del cambio demográfico se analiza independientemente y de manera aislada para cada uno de estos sectores. ¿Qué conclusiones adicionales pueden extraerse si se examinan las interconexiones y compensaciones disponibles para los responsables de diseñar las políticas? Conscientes del impacto del envejecimiento de la población, Australia, la Unión Europea, Nueva Zelanda y Estados Unidos han empezado a hacer proyecciones presupuestarias oficiales a largo plazo. ¿Ha llegado el momento, además, de que los presupuestos oficiales y los estudios sobre el gasto público en los países en desarrollo consideren el impacto a largo plazo de las principales decisiones de política? 001Envejecimiento.indd 3 20/07/2011 10:45:10 p.m. 4 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? El presente capítulo trata sobre algunas de las principales conclusiones extraídas en los estudios contenidos en este libro e intenta proporcionar información de con- texto adicional sobre el envejecimiento de la población en la región a partir de una revisión de la literatura sobre el tema. Va más allá del rol tradicional de un capítulo introductorio, al presentar los resultados de algunas investigaciones adicionales di- señadas específicamente para este capítulo. El capítulo no está concebido como un resumen o una reseña de toda la riqueza contenida en cada uno de los capítulos del libro, y se recomienda a los lectores leer cada uno de los capítulos individualmente. Por lo demás, ni el capítulo ni el libro pretenden analizar la pregunta fundamental de cómo la demografía afecta el crecimiento económico. Se trata de un importante tema para futuras investigaciones. Este capítulo se divide en cinco secciones. El resto de la sección 1 contiene un resu- men de los conceptos y datos clave relacionados con la transición demográfica en ALC y presenta algunos datos originales relacionados con la economía del ciclo de vida en la región. Asimismo, describe el debate en torno a la reforma del sistema de pensiones en la región. La sección 2 incide en los aspectos económicos del envejecimiento a nivel de hogares. Esto incluye un análisis de la pobreza durante el ciclo de vida, las fuentes de sustento para los adultos mayores, la salida del mercado laboral entre la población de adultos mayores, los arreglos de vivienda y las transferencias intrafamiliares. Asi- mismo, incluye un resumen de nuevos hallazgos relacionados con el uso durante el ciclo de vida de las remesas de personas que han emigrado al exterior. La sección 3 contiene un resumen de los datos que se conocen sobre la transición de salud en los países de ALC e incluye un análisis del efecto del envejecimiento de la población en el estado de salud y en el uso de los servicios de atención de salud. Además, contiene algunas apreciaciones derivadas de la economía de la felicidad en relación con el grado de satisfacción de la población con su condición de salud y sus posibles implicancias sobre la demanda de servicios de salud. La sección 4 trata sobre el impacto del en- vejecimiento de la población en el gasto público. La sección 5 cierra el capítulo con una discusión de diversas implicancias para los diseñadores de políticas y algunas sugerencias de líneas de trabajo para una futura recopilación de datos e investigación. La transición demográfica en ALC La transición demográfica es el proceso según el cual una población pasa de un estado inicial caracterizado por una alta fecundidad, una alta mortalidad y el predominio de una población joven a un estado distinto, caracterizado por una baja fecundidad, baja mortalidad y el predominio de una población mayor. La mayoría de las transiciones demográficas se inicia con un descenso de la morta- lidad entre los niños pequeños, llevando a un incremento de la esperanza de vida. En una etapa inicial, que generalmente se prolonga durante varias décadas, las tasas de 001Envejecimiento.indd 4 20/07/2011 10:45:10 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 5 fecundidad se mantienen altas, de tal forma que la población aumenta con creciente rapidez. La población infantil es cada vez más abundante. Con el tiempo, a medida que las familias se percatan del descenso en la mortalidad, la fecundidad también empieza a descender, lo cual conduce a un crecimiento demográfico más lento así como a una reducción de los índices de dependencia infantil. Durante este período, el número de niños y niñas dependientes desciende rápidamente y, dado que el porcentaje de adultos mayores se mantiene bajo, el porcentaje de dependencia total decrece ya que cada persona en edad de trabajar tiene un menor número de dependientes bajo su cargo. Durante esta etapa, la población experimenta un “bono demográfico�. Según los estudios, dicho bono, que se genera como resultado de la reducción de la fecundidad, se manifiesta en forma de una aceleración automática de la tasa de crecimiento de los ingresos per cápita o del consumo. Eventualmente, esta etapa llega a su fin cuando los índices de fecundidad llegan a su nivel más bajo y el porcentaje de adultos mayores comienza a crecer. La etapa inicial, caracterizada por un alto número de niños y un bajo número de adultos mayores, es remplazada por una nueva etapa caracterizada por un alto número de adultos mayores dependientes y un menor número de niños. El gráfico 1.1 muestra la configuración rápidamente cambiante de la población en ALC. Los analistas demográficos de América Latina han empezado a estudiar la historia de la población en ALC, poniendo de manifiesto una considerable diversidad. Las poblaciones de Argentina, el sur de Brasil, Chile, Cuba y Uruguay, que incluyeron un gran porcentaje de inmigrantes europeos a lo largo del siglo XIX e inicios del siglo XX, no siguieron la transición clásica. Estos países iniciaron transiciones de fecundidad al mismo tiempo que los países europeos de origen, pero el descenso en la fecundi- dad se estancó a niveles moderados a mediados del siglo XX. Otros países de ALC, incluyendo aquellos que cuentan con grandes números de poblaciones indígenas, no registraron un descenso en los índices de mortalidad hasta bien entrado el siglo XX y no iniciaron el descenso de su fecundidad hasta la segunda mitad de dicho siglo.2 Las estructuras demográficas actuales reflejan este pasado diverso, teniendo los países que ostentan un alto nivel de inmigración una población de mucho mayor edad que la mayoría de los otros países de la región.3 El gráfico 1.2 muestra la esperanza de vida y la tasa total de fecundidad con el fin de ilustrar una parte de la diversidad presente en los países de la región. En el capítulo 2, Saad describe la transición demográfica en ALC. A mediados del siglo XX, la esperanza de vida al nacer en ALC era de apenas 52 años y la mortalidad infantil era de 128 por cada 1000 nacimientos. Desde entonces se han producido 2 No hemos encontrado estudios sobre la historia demográfica de los grupos afrodescen- dientes en ALC. Se trata de un tema importante para futuras investigaciones. 3 Ver Lee (2010) para una descripción de los diferentes caminos tomados y para una des- cripción detallada de la transición demográfica en México. 001Envejecimiento.indd 5 20/07/2011 10:45:10 p.m. Gráfico 1.1 Un siglo de cambios en la estructura poblacional en ALC 6 1950 1980 001Envejecimiento.indd 6 80+ 80+ 70–74 70–74 60–64 60–64 50–54 50–54 40–44 40–44 Hombres Hombres 30–34 30–34 Mujeres Mujeres 20–24 20–24 10–14 10–14 0–4 0–4 20.000.000 0 20.000.000 40.000.000 0 40.000.000 2010 2050 80+ 80+ 70–74 70–74 60–64 60–64 50–54 50–54 40–44 40–44 Hombres Hombres 30–34 Mujeres 30–34 Mujeres 20–24 20–24 10–14 10–14 0–4 0–4 40 .0 00.00 0 0 40.00 0 .0 00 40 .0 00.000 0 40.00 0.000 Fuente: CELADE/CEPAL. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:14 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 7 Gráfico 1.2 Esperanza de vida al nacer y tasa de fecundidad total en ALC, 2005–2010 4,4 Guatemala (número de nacimientos por mujer) 3,9 Haití Tasa de fecundidad total Bolivia 3,4 Honduras Paraguay 2,9 Nicaragua Rep. Dominicana Perú Ecuador Venezuela, R.B. de 2,4 Colombia Panamá El Salvador Jamaica Argentina México Uruguay Costa Rica 1,9 Brasil Chile Cuba 1,4 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 Esperanza de vida (años) Fuente: Naciones Unidas, Perspectivas de la Población Mundial: Revisión de 2008. Nota: Las líneas punteadas representan la media no ponderada. mejoras significativas: actualmente la esperanza de vida al nacer es de 73 años y la mortalidad infantil se ha reducido a 22 de cada 1000 nacimientos. La esperanza de vida en ALC es ocho años mayor que el promedio en las regiones en desarrollo y apenas 1.2 años menor que la esperanza de vida promedio en Europa. La mayor parte de esta mejora tuvo lugar como consecuencia de la caída de los índices de mortalidad infantil debido a un mejor control de las enfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias. En los últimos 60 años, la esperanza de vida de las mujeres se ha elevado de tres años más que la de los hombres a seis años más que la de los hombres. Existe una amplia variación en cuanto a la esperanza de vida entre los países de ALC, que va desde 60 años en Haití y 66 en Bolivia hasta más de 78 en Chile, Costa Rica y Cuba. Si bien todos los indicios apuntan a la existencia de brechas significativas en la esperanza de vida entre las poblaciones pobres y no pobres de ALC, no hemos podido encontrar estimados de la magnitud de esta importante brecha. A pesar de la impresionante reducción de la mortalidad, el determinante más importante de la transformación de la demografía en ALC ha sido el descenso de la fecundidad. En los últimos 60 años, la tasa total de fecundidad ha descendido de 5.9 hijos por mujer durante 1950-1955 a 2.4 hijos por mujer durante 2005-2010, y la fecundidad promedio para las siguientes cuatro décadas se calcula que será de un nivel de reemplazo de alrededor de 2.1 hijos por mujer. Tres países caribeños y siete países continentales ya se encuentran en o por debajo del nivel de reemplazo. La tasa de fecundidad es de un hijo o más por encima del nivel de reemplazo únicamente en 001Envejecimiento.indd 7 20/07/2011 10:45:14 p.m. 8 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? cinco países y está descendiendo rápidamente. En los 30 años transcurridos entre 1960 y 1990, los niveles de fecundidad en ALC, después de figurar entre los más altos del mundo, se redujeron a niveles considerablemente por debajo de la media mundial. A pesar del descenso de la fecundidad, el impulso generado por el alto porcentaje de la población en edad reproductiva significó que el número anual de nacimientos continuó creciendo hasta la década de 1990, en que se registraron 11.5 millones de nacimientos por año. El número de nacimientos anuales se encuentra actualmente en descenso; en la actualidad la población está creciendo a la mitad de la tasa registrada a mediados del siglo XX, y la proyección de Naciones Unidas es que la mayoría de los países de ALC alcanzará su población más alta entre 2050 y 2070. El crecimiento demográfico ha dejado de ser la tendencia dominante de la población en ALC: en los últimos 50 años la población de ALC se ha triplicado. Naciones Unidas estima que en los próximos 50 años la mayoría de los países registrará un crecimiento poblacional de menos de 50%. Las proyecciones para ALC en conjunto son de un 40% de crecimiento, llegando a 763 millones de habitantes en 2050.4 Mientras que en el pasado el gran desafío en materia de población fue el crecimien- to de la población total, el gran desafío a futuro es el cambio en la composición de la población. En los últimos 50 años el número de niños creció rápidamente, pero la proporción de este segmento frente a la población total ha venido descendiendo desde 1970, y actualmente se espera que descienda aproximadamente en un 17% de aquí al 2050. La población adulta fue la que registró el crecimiento más acelerado, crecien- do casi cuatro veces durante el primer período, y actualmente se estima que crecerá únicamente un tercio durante el segundo período. La población de adultos mayores creció lentamente durante el primer período, y se estima que tendrá un crecimiento muy acelerado durante las próximas décadas, igualando en 30 años el crecimiento de la población joven. El pasado es un mal referente para predecir el tipo de cambio que se avecina: entre 1950 y 2000 el porcentaje de la población de 60 años o más aumentó apenas moderadamente, de un seis a un 9%. Sin embargo, durante los próximos 50 años aumentará de un nueve a un 24% o, en términos absolutos, de cerca de nueve millones a 180 millones a lo largo de un siglo. A medida que el tamaño relativo de los diferentes grupos poblacionales continúa transformándose, también lo harán los ratios de dependencia. Mientras que las tasas de fecundidad comenzaron a descender a mediados de la década del 50, el porcentaje de 4 Las tendencias demográficas también son influenciadas por la migración, y la migración internacional ha crecido significativamente en ALC. La migración tiende a ser selectiva por edad y género, de modo tal que afecta no solamente el tamaño sino también la estructura de edad y género de las poblaciones en el lugar de origen y destino. La mayoría de los países de ALC son exportadores netos de emigrantes. Cinco países importan aproximadamente el mismo número de inmigrantes que el número de emigrantes que exportan, y tres (Chile, Costa Rica y Panamá) son importadores netos de inmigrantes. 001Envejecimiento.indd 8 20/07/2011 10:45:14 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 9 niños y niñas de la población total siguió creciendo una década más a causa del dina- mismo demográfico; en consecuencia, el ratio de dependencia en América Latina siguió creciendo, alcanzando su nivel más alto en la década de 1960, con 97 dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar. A partir de la década de 1970, la proporción de niños de la población ha venido descendiendo, mientras que la proporción de adultos (de 15 a 59 años) ha venido subiendo, llevando a una reducción sostenida del ratio de dependencia. Se calcula que este descenso continuará hasta aproximadamente el 2020, cuando el ratio alcance un mínimo de 60 antes de crecer nuevamente, debido esta vez al porcentaje en alza de adultos mayores. Estos períodos de descenso en el ratio de dependencia, a menudo denominados “ventana demográfica de oportunidad�, varían de acuerdo al país, tal como se aprecia en el cuadro 1.1. Mientras que en los países desarrollados la transición demográfica duró más de un siglo, en ALC y en el mundo en desarrollo de hoy están ocurriendo cambios similares con mucha mayor rapidez. Esto se debe en parte a la mayor disponibilidad de medios para el control de la fecundidad y reducción de la mortalidad. Francia tuvo 115 años para asimilar la duplicación de su población de adultos mayores, del siete al 14%. Este proceso relativamente lento fue un fenómeno común en otros países europeos y en América del Norte. Japón, actualmente el país más viejo, fue un caso fuera de lo común en el sentido que la misma transición se dio en tan solo 26 años, de 1970 a 1996. La mayoría de los países en vías de desarrollo está envejeciendo al mismo ritmo que Japón o incluso más rápidamente –China está efectuando este cambio en 26 años. En ALC este proceso se está llevando a cabo con suma rapidez. Chile está haciendo la transición al mismo ritmo que China. Se calcula que Brasil lo hará en 21 años y se estima que la transición en Colombia será la más rápida, en 19 años. La lista de los 25 países cuya población de 65 años y más está creciendo más rápidamente incluye a siete países de ALC (Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, México y Perú) (Kinsella y He 2009). El ciclo de vida económica en ALC El cambio en la distribución de edades de la población es un factor de importancia porque las personas varían su comportamiento económico a distintas edades. Los niños nacen y les toma años madurar y llegar a ser económicamente independientes; la vida económica tiende a llegar a su punto más alto durante los años de adultez, y a decrecer a medida que las personas envejecen y se vuelven más frágiles. Lee, Mason y Cotlear (2010) señalan que existen diversos factores, más allá de la biología, que determinan el ciclo de vida económica. En una sociedad agrícola, los niños pueden empezar a trabajar a edades muy tempranas, y es posible que no empiecen a percibir un ingreso hasta bien avanzados los 20 años, dependiendo de sus oportunidades de educación, necesidades familiares y expectativas. Los adultos mayores pueden seguir trabajando hasta que mueren, a pesar de padecer enfermedad y dolor, o pueden jubi- 001Envejecimiento.indd 9 20/07/2011 10:45:14 p.m. 10 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 1.1 Aspectos de la ventana de oportunidad demográfica Período de reducción del ratio de dependencia Valor Año de valor Valor Año de valor Duración Magnitud máximo máximo mínimo mínimo (años) (porcentaje) América Latina Argentina 78 1989 63 2032 43 19 Bolivia 95 1974 57 2041 67 40 Brasil 97 1964 58 2007 43 41 Chile 92 1966 54 2011 45 41 Colombia 109 1965 56 2017 52 49 Costa Rica 115 1965 53 2014 49 54 Cuba 91 1974 53 1991 17 42 República Dominicana 114 1965 63 2027 62 44 Ecuador 105 1965 61 2025 60 43 El Salvador 104 1968 57 2028 60 45 Guatemala 103 1988 55 2050 62 46 Haití 92 1970 57 2039 69 38 Honduras 111 1972 56 2040 68 50 México 110 1966 57 2022 56 49 Nicaragua 114 1965 59 2035 70 48 Panamá 102 1968 61 2020 52 40 Paraguay 113 1962 58 2038 76 48 Perú 99 1967 59 2017 50 41 Uruguay 74 1989 67 2016 27 9 Venezuela, R.B. de 104 1966 61 2020 54 41 El Caribe Aruba 91 1961 50 1995 34 45 Bahamas 99 1966 54 2014 48 45 Barbados 101 1966 46 2007 41 55 Bélice 117 1974 56 2035 61 52 Guyana 116 1960 59 2018 58 49 Jamaica 125 1971 63 2017 46 49 Países Bajos Antillas 95 1959 55 2010 51 42 Puerto Rico 103 1959 65 2004 45 37 Santa Lucía 134 1970 56 2011 41 58 San Vincente y las Granadinas 135 1968 57 2019 51 58 Surinam 119 1963 59 2017 54 51 Trinidad y Tobago 96 1959 46 2007 48 53 Islas Vírgenes de EE.UU. 102 1956 61 1992 36 40 Fuente: CELADE/CEPAL, estimados y proyecciones de población 2007 para América Latina; División de Población del Depar- tamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DESA), “Naciones Unidas, Perspectivas de la Población Mundial: Revisión de 2006� para el Caribe. 001Envejecimiento.indd 10 20/07/2011 10:45:15 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 11 larse a una edad cercana a los 50 años y gozar de tiempo libre mientras aún disfrutan de un excelente estado de salud. La existencia de programas públicos, el nivel de ri- queza, la disponibilidad de instituciones financieras y las expectativas culturales son todos factores que tienen una influencia importante. Igualmente, el nivel de consumo relativo a la edad depende de una combinación de necesidades biológicas, arreglos de vivienda, programas públicos para niños y adultos mayores, tasas de fecundidad entre pobres y no pobres, expectativas culturales y otros. Para poder apreciar las implicancias de los cambios en la distribución de edades de la población, resulta útil examinar la configuración del ciclo de vida económica en ALC. Para ello se pueden utilizar algunas de las herramientas desarrolladas por el proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (CNT).5 El proyecto CNT ha desa- rrollado una metodología para calcular el ingreso y el consumo a lo largo del ciclo de vida económica, desde el nacimiento hasta la edad de 90 años, con el fin de facilitar las comparaciones internacionales. En el caso de los ingresos laborales, esta metodología incluye a todos los sectores de la población y a todas las edades, ya sea que se encuentren activos o no en el mercado laboral. Incluye sueldos y salarios, así como dos tercios de cualquier ingreso por concepto de trabajo independiente, que en algunos países de ALC es bastante importante. En el caso del consumo, mide el gasto a nivel de hogares, asignando gastos privados de educación y salud para cada edad y asignando el resto del consumo a todos los miembros en proporción a un conjunto simple de ponderaciones de consumo adulto equivalentes.6 Luego, define un promedio entre todas las personas a cada edad. Para comparar la configuración de los perfiles de edad entre países, los perfiles de edad se estandarizan, dividiendo todos los valores de ingresos laborales y consumo entre los ingresos laborales promedio para las edades de 30 a 49 años. El gráfico 1.3 fue creado utilizando la metodología del proyecto CNT anteriormente descrita. Muestra los perfiles de edad de ingresos laborales y de consumo en Ecuador, Honduras, México, Nicaragua y Perú, e incluye un promedio para los cinco países.7 El perfil de edades de ingresos laborales tiene la forma de una curva de campana; en un 5 El proyecto CNT es liderado por Ronald Lee y Andrew Mason, y está desarrollando un módulo de datos diseñado para incorporar la dimensión de edad en las Cuentas Nacionales. A fines del año 2009, este proyecto cubría 27 países, incluyendo cinco países de ALC. Ver www.ntaccounts.org para una descripción de la metodología. 6 Ver http://www.ntaccounts.org. 7 Los estimados referidos a los programas de atención de salud y educación financiados con recursos públicos han sido tomados de datos privados (Battiston, Conconi y Tornarolli 2009), utilizando un coeficiente promedio para la cifra combinada público-privada. El promedio se obtuvo de los países latinoamericanos participantes en el proyecto CNT. Éste asume que la cifra combinada es constante a diferentes edades, lo cual probablemente no sea factualmente correcto. 001Envejecimiento.indd 11 20/07/2011 10:45:15 p.m. 12 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? inicio es cero y luego muy bajo en los primeros años, y crece lentamente a medida que las personas ingresan en el mercado laboral y aumentan sus salarios por hora. Llega a su punto más alto cuando los trabajadores se encuentran a comienzos o finales de sus 40 años (dependiendo del país) y luego decrece lentamente. El proyecto CNT ha calculado las curvas de ingresos laborales para los países desarrollados. Estas curvas son más pronunciadas al momento de ingresar y retirarse del mercado laboral, lo cual es coherente con una transición más abrupta de la escuela al trabajo a medida que las personas ingresan al mercado laboral, y la curva es más pronunciada al momento de retirarse del mercado laboral a la edad de jubilación prevista por ley, en la cual los trabajadores califican para recibir una pensión de jubilación. Las curvas de ingresos laborales en los países desarrollados también difieren, en el sentido que llegan a su punto más alto entre 10 y 15 años después que en ALC. El gráfico 1.3 demuestra con claridad que el retiro del mercado laboral en ALC es lento y que la gente no se llega a retirar por completo –los ingresos laborales siguen siendo significativos incluso a los 80 años o más. En comparación con los ingresos promedio del adulto de 30 a 49 años, los ingresos promedio del adulto de 60 años son alrededor de dos tercios, y los ingresos promedio del adulto de 70 años son alrededor de un tercio.8 El gráfico 1.3 muestra tres curvas de consumo: (a) consumo privado, excluyendo pagos privados por atención de salud y educación; (b) consumo privado, incluyendo pagos privados por atención de salud y educación; y (c) consumo total, que incluye pagos públicos y privados de salud y educación. Es importante resaltar que a partir de la edad de 20 años, aproximadamente, las curvas de consumo privado se aplanan en la mayor parte de los países; en cambio, las curvas de consumo total muestran una pendiente ascendente en todos los países con excepción de México. Esto implica que el consumo promedio de las personas de 60 años o más es mayor que el consumo de los adultos jóvenes en cuatro de los cinco países analizados. En el caso tanto de los jóvenes como de las personas mayores, el consumo es más alto que los ingresos laborales, lo que genera lo que el proyecto CNT denomina el “déficit del ciclo de vida� (el área sombreada en f del gráfico 1.3). En los cinco países de nuestra muestra, las personas se encuentran en déficit durante un tiempo ligeramente menor que la mitad de sus vidas. En el promedio de los cinco países, las personas empiezan a generar más ingresos que su consumo privado a la edad de 24 años y vuelven a entrar en déficit a la edad de 63, de manera que se encuentran en superávit por espacio de 39 años. Si se incluye el costo de la educación y la salud, el número de años de superávit se reduce a apenas 31. 8 La curva de ingresos laborales incluye a toda la población de una cierta edad, de tal ma- nera que los ingresos promedio incluyen a los trabajadores activos y a las personas que no participan en el mercado laboral. 001Envejecimiento.indd 12 20/07/2011 10:45:15 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 13 Gráfico 1.3 El ciclo de vida económica en ALC a. Ecuador b. Honduras 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 Tasa Tasa 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ Edad Edad c. México d. Nicaragua 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 Tasa Tasa 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ Edad Edad e. Perú f. Promedio 1,2 1,2 1,0 1,0 0,8 0,8 Tasa Tasa 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 Dé�cit del ciclo de vida 0,0 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ Edad Edad Ingresos laborales Consumo privado (excluyendo pagos privados por atención de salud y educación) Consumo privado (incluyendo pagos privados por atención de salud y educación) Consumo total (incluyendo atención de salud y educación a nivel privado y público) Fuente: Battiston, Conconi y Tornarolli 2009 001Envejecimiento.indd 13 20/07/2011 10:45:15 p.m. 14 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Pensiones, reforma del sistema de pensiones y pensiones sociales en ALC Durante las últimas dos décadas, ALC ha estado a la vanguardia en lo que se refiere a reformas del sistema de pensiones. Siguiendo una ruta iniciada por Chile, una docena de países de la región implementó reformas para introducir las cuentas individuales financiadas, alejándose del sistema de reparto (pay-as-you-go ó PAYGO) que prevalecía anteriormente. Asimismo, muchos países modificaron algunos de los parámetros cen- trales de sus sistemas de pensiones; por ejemplo, postergaron la edad de jubilación o elevaron el número de años de aportaciones requeridos para calificar para una pensión de jubilación. El debate en torno a diversos aspectos de estas reformas sigue siendo intenso, pero existe un consenso emergente en el sentido que las reformas tuvieron algunos efectos positivos y algunas deficiencias. Los efectos positivos incluyen la re- ducción de las cargas fiscales (aspecto que se analiza más adelante) así como un aporte al desarrollo del sector financiero. Al mismo tiempo, hubo considerables decepciones, la mayor de las cuales fue la no ampliación del acceso a la seguridad social para un segmento más amplio de la sociedad (Gill, Packard y Yermo 2005; Rofman, Lucchetti y Ourens 2008; Mesa-Lago 2007; Kay y Sinha 2008; Levy 2008). El gráfico 1.4, elaborado por Rofman, Lucchetti y Ourens (2008), muestra la evolu- ción de la cobertura de la población de la tercera edad entre la década de 1990 e inicios de la década del 2000. En promedio, y pese a los intensos esfuerzos de reforma, la cobertura se amplió de un 34% a escasamente un 41%. Los autores también concluyen que la evolución de los aportantes a la seguridad social entre la población económi- camente activa es plana. Ninguno de los países ha visto incrementos sustanciales en la cobertura de pensiones contributivas, y en algunos de los países que introdujeron reformas la cobertura incluso ha disminuido. En respuesta a la preocupación por la falta de avances en incrementar la cobertura, muchos países están implementando o discutiendo la implementación de reformas dirigidas a ampliar la cobertura mediante la creación de programas para el pago de pensiones sociales –es decir, transferencias de dinero no vinculadas a contribuciones– o para proveer garantías mínimas de ingreso para los pensionistas de la tercera edad que cuenten con cierto historial de aportaciones. Estos programas ya han sido imple- mentados como un complemento a las pensiones contributivas en todos los países que tienen una alta cobertura –Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay. Como se explicó anteriormente, éstos son los países que tuvieron una fuerte inmigración eu- ropea a fines del siglo XIX e inicios del siglo XX, y la cultura e instituciones que estos inmigrantes trajeron consigo probablemente expliquen por qué estos países albergan a las poblaciones de mayor edad en la región así como los sistemas de seguridad social más desarrollados. La implementación de programas de pensiones sociales en países con poblaciones más jóvenes y baja cobertura de pensiones contributivas, constituye un desarrollo más 001Envejecimiento.indd 14 20/07/2011 10:45:15 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 15 Gráfico 1.4 Población mayor de 60 años que recibe una pensión, porcentaje Población mayor de 60 años que 100 80 recibe una pensión (%) 60 40 20 0 Pa de ile Ur asil a rú Co xico st a a Ar Rica Pa ana ia Sa la R. r Ni má y m as ua ay M r o in Co gu bi do ua liv El ma Pe Ch el ad Do dur gu B. nt Br m na ic ra ug lva Bo é zu cu a te lo ge ra in ca n E Ho a, G p. ne Re Ve Década de 1990, pensiones no contributivas Década de 2000, pensiones no contributivas Década de 1990, pensiones contributivas Década de 2000, pensiones contributivas Fuente: Rofman, Lucchetti y Ourens 2008. sorprendente. Las pensiones sociales en estos países fueron introducidas primero por Bolivia en la década de 1990, como un medio para hacer más aceptable la privatización de las industrias nacionalizadas, al distribuir los beneficios de la privatización entre un segmento más amplio de la población. A principios de la década del 2000, Ecuador desarrolló un sistema de transferencias para los adultos mayores como parte de un paquete de compensación por una reducción de los subsidios a los combustibles. Más recientemente, se han implementado programas de pensiones sociales en El Salvador y Panamá, así como en Ciudad de México. Varios otros países de la región se encuentran en diferentes etapas de introducción piloto o están considerando la implementación de dichos sistemas. Muchos de estos programas están siendo desarrollados en un contexto político en el que se empieza a otorgar mayor peso a la tercera edad. La justificación de los programas tiende a poner énfasis en una preocupación por la pobreza en la tercera edad, y en el supuesto de que se trata de un fenómeno difundido y que las pensiones sociales constituyen la mejor manera de enfrentar el problema. Ha habido varios intentos de estimar el impacto probable de las pensiones sociales sobre la pobreza y el probable costo fiscal de estos programas. Un intento de estima- ción amplio y detallado realizado por Gasparini y otros (2007) efectúa una serie de 001Envejecimiento.indd 15 20/07/2011 10:45:16 p.m. 16 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? microsimulaciones comparando dos esquemas de pensiones mínimas simples en 19 países de ALC. El primer esquema consiste en una transferencia universal igual a la línea de pobreza concedida a todas las personas mayores de 60 años (pero excluyendo a los beneficiarios de esquemas de pensiones existentes). El segundo esquema focaliza las transferencias en los mayores de 60 años pobres. El estudio revela que dichos es- quemas tienen el potencial para generar una sustancial reducción de la pobreza entre los adultos mayores, pero que la pobreza no se erradica por completo dentro de este grupo de edad, ya que el impacto total dependerá de la manera en que la pensión sea compartida dentro del hogar y de la medida en que la oferta de mano de obra se reduzca en respuesta a las transferencias de pensiones. Otro de los hallazgos de este estudio es que dichos esquemas tienen un impacto muy reducido en la tasa de pobreza global, ya que la pobreza en la tercera edad representa tan solo una pequeña fracción de la pobreza total. Con respecto a los costos fiscales del financiamiento de estos esquemas mediante los ingresos tributarios, los estimados fluctúan entre un promedio regional de un 1% del producto interno bruto (PIB) para el esquema focalizado y cerca de un 2,5% del PIB para el esquema universal. Los promedios nacionales en el caso del es- quema universal revelan que los países que ya tienen una alta cobertura de pensiones contributivas tendrían costos relativamente bajos para introducir pensiones sociales (menos del 0,5% del PIB en Brasil, Chile y Uruguay). Los países con una baja cober- tura de pensiones, por otra parte, tendrían costos más altos, que fluctuarían entre 3 y 4% del PIB en la mayoría de los países centroamericanos y andinos y 10% en Haití.9 Una publicación analizó los potenciales riesgos de las pensiones sociales relacio- nados con la generación de distorsiones en el mercado laboral y el comportamiento de los ahorros, así como aspectos vinculados a la equidad horizontal (Holzmann, Robalino y Takayama 2009). En lo que se refiere a las distorsiones, existen evidencias mixtas. En Brasil existe una fuerte evidencia de que el esquema de pensiones sociales rurales redujo la oferta de mano de obra en las edades previas a la jubilación y pro- pició la jubilación a edades tempranas (de Carvalho y Evangelista 2008). En cambio, en Sudáfrica el efecto general sobre la oferta de mano de obra fue positivo, ya que los adultos mayores redujeron el número de horas de trabajo, pero la transferencia facilitó el financiamiento de la migración de los miembros más jóvenes de la familia, con un efecto neto positivo sobre el empleo de la familia en general.10 Los autores encontra- ron evidencia en Chile y México de que los esquemas no contributivos pueden llevar a los trabajadores al sector informal, al tratar de evitar el pago de aportaciones a la 9 Otros estudios han refinado aún más estas estimaciones para ALC (Dethier, Pestisau y Ali, 2010) y han efectuado estimaciones para el �frica subsahariana (Kakwani y Subbarao 2007) así como para todos los países en desarrollo y en transición (Naciones Unidas 2007). 10 Case y Deaton (1998) y Duflo (2003) descubrieron que los adultos mayores a menudo comparten sus pensiones sociales en beneficio de los niños y niñas. 001Envejecimiento.indd 16 20/07/2011 10:45:16 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 17 seguridad social y de beneficiarse de las pensiones sociales.11 En cuanto a las tasas de ahorro, la evidencia recogida en Estados Unidos y España sugiere que el hecho de ser elegibles para una pensión social puede inducir a los trabajadores a ahorrar menos. Una preocupación adicional está relacionada con la necesidad de mantener una equidad horizontal, al adjudicar la misma importancia a las necesidades de todos los sectores que viven en la pobreza –los adultos mayores, los niños y niñas, las personas con discapacidad y las familias trabajadoras de bajos ingresos. Grosh y Leite (2009) señalan que en muchos países de ALC la asignación total a los programas contribu- tivos de asistencia social es menor al 1% del PIB, y por lo tanto hacen hincapié en la necesidad de ejercer una gran cautela antes de definir políticas para asignar un monto similar o mayor a un subsector de la población pobre. Debido a esta inquietud, se recomienda que los pagos a los adultos mayores sean administrados como parte del sistema general de asistencia social. El debate en torno a las pensiones de jubilación y las pensiones sociales en ALC ha sido tan intenso que casi ha monopolizado la atención de los diseñadores de políticas preocupados por el bienestar del adulto mayor. La siguiente sección intentará poner el tema de las pensiones bajo una perspectiva adecuada, al ampliar el conocimiento sobre las fuentes de ingresos para los adultos mayores y sobre la pobreza relativa de los adultos mayores y los jóvenes en ALC. La sección también pregunta, entre otras cosas, si la existencia de un déficit en el ciclo de vida incrementa el riesgo de pobreza para los jóvenes y los adultos mayores, si las pensiones constituyen la principal fuente de sustento para los adultos mayores, cómo se mantienen las personas de la tercera edad y de qué forma los arreglos de vivienda influyen en las interacciones económicas entre los miembros de la familia. Soporte de los adultos mayores y pobreza en el ciclo de vida La pobreza en la tercera edad y en la infancia ¿Cuál es la dimensión de la pobreza entre los niños y entre los adultos mayores? Cotlear y Tornarolli examinan en el Capítulo 3 la relación entre la pobreza y el ciclo de vida en 18 países de ALC, basándose en la línea de pobreza internacional.12 Se recuerda al lector que existen grandes diferencias en los niveles nacionales de pobreza entre los países de ALC, con bajos niveles de pobreza en los países del Cono Sur y en Costa Rica y un número de personas que viven en pobreza más de tres veces superior en gran parte 11 Esta posibilidad ha sido analizada extensamente para el caso de México por Levy (2008). 12 La línea de pobreza fue actualizada en el 2008. Utiliza US$2,50 al día en términos de pa- ridad del poder adquisitivo del 2005 como el umbral de pobreza (esto reemplaza la línea anterior de “dos dólares al día�). 001Envejecimiento.indd 17 20/07/2011 10:45:16 p.m. 18 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de los países centroamericanos y andinos. En dicho contexto, no es de sorprender que el principal determinante de los niveles de pobreza en la tercera edad o en la infancia en cualquier país específico sea el nivel nacional de pobreza –los niños y los adultos mayores pueden diferenciarse del promedio, pero el nivel de pobreza de cualquier grupo de edad se encuentra fuertemente influenciado por el índice nacional de pobreza. Dentro de este contexto, ¿son los niños y los adultos mayores más pobres que el resto de la población de sus países? El Capítulo 3 compara los patrones referidos a los niños (menores de 15 años), adultos (15-60) y adultos mayores (60 años y más).13 Los principales hallazgos se encuentran resumidos en el gráfico 1.5, en el cual se compara el nivel de pobreza nacional con la pobreza entre los niños y los adultos mayores. El Capítulo 3 explica la sensibilidad de los estimados a los distintos supuestos metodo- lógicos, y el gráfico 1.5 incluye los estimados mínimos y máximos para cada país. Se pueden apreciar dos patrones distintivos. En primer lugar, en los países de ALC los niños y niñas sistemáticamente tienen niveles más altos de pobreza que el resto de la población. Se ha encontrado este mismo patrón en los 18 países de ALC estudiados. En promedio, los niveles de pobreza entre los niños son entre 20 y 40% más elevados que en el resto de la población. Los niños están desproporcionadamente concentrados en el quintil inferior de la distribución de ingresos. Nótese que este estimado se basa en el uso de un factor de equivalencia que ya de por sí considera que los niños y niñas tienen menores necesidades de consumo que los adultos e incorpora la existencia de economías de escala que favorecen a las familias numerosas. En segundo lugar, el promedio regional de pobreza entre los adultos mayores es 10 a 20% menor que el índice de pobreza general. Sin embargo, este resultado es un promedio de tres grupos de países distintos. El gráfico 1.5 muestra la existencia de un grupo de países en los cuales los adultos mayores tienen una situación significativamente mejor que el resto de la población. Este grupo incluye a los países con los sistemas de pensiones más amplios y generosos de ALC –Argentina, Brasil, Chile y Uruguay– pero también incluye a El Salvador y Nicaragua (dos de los mayores receptores de remesas internacionales en ALC), así como Bolivia. En el otro extremo, hay tres países donde la pobreza entre los adultos mayores es sustancialmente mayor que en el resto de la población –Colombia, Costa Rica y México.14 En cuanto al resto de los países, los adultos mayores muestran niveles 13 Los estimados de pobreza más simples, basados en estimados per capita no ajustados a los diferentes grupos de edad, demuestran ser sensibles a los supuestos metodológicos relacionados con las economías de escala a nivel de hogares y los factores de equivalencia entre niños y adultos. Ver detalles en el Capítulo 3. 14 Estos dos grupos de países difieren sustancialmente del promedio, independientemente de los supuestos realizados con respecto a las economías de escala o factores de equivalencia. 001Envejecimiento.indd 18 20/07/2011 10:45:16 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 19 Gráfico 1.5 Pobreza en la infancia y en la tercera edad a. Tasas de personas que viven en la pobreza a nivel nacional y entre la población infantil Nicaragua Colombia Honduras Bolivia Guatemala El Salvador Perú Panamá Paraguay Venezuela, R.B. de Rep. Dominicana Brasil Ecuador México Costa Rica Argentina Uruguay Chile a Promedio en ALC 0 20 40 60 Tasa (%) Tasa nacional de pobreza Tasa de pobreza entre la población infantil (estimado mínimo) Tasa de pobreza entre la población infantil (estimado máximo) b. Tasa de personas que viven en la pobreza a nivel nacional y entre la población de adultos mayores Nicaragua Colombia Honduras Bolivia Guatemala El Salvador Perú Panamá Paraguay Venezuela, R.B. de Rep. Dominicana Brasil Ecuador México Costa Rica Argentina Uruguay Chile a Promedio en ALC 0 10 20 30 40 Tasa (%) Tasa nacional de pobreza Tasa de pobreza entre la población de adultos mayores (estimado mínimo) Tasa de pobreza entre la población de adultos mayores (estimado máximo) Fuente: Cotlear y Tornarolli (ver el Capítulo 3 de este libro). Nota: Los estimados de pobreza mínimos y máximos tanto para la población joven como para la población de adultos mayores han sido realizados utilizando distintos valores de equivalencia y distintas medidas de economías de escala. a. Media no ponderada 001Envejecimiento.indd 19 20/07/2011 10:45:16 p.m. 20 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de pobreza similares al promedio nacional (o bien los resultados varían dependiendo de los supuestos metodológicos que se elijan). ¿Por qué los niños están concentrados en los grupos de menores ingresos? ¿Los índices de fecundidad más elevados generan una mayor pobreza? ¿O son los niños más pobres en promedio debido a que nacen en hogares de menores ingresos? En el Capítulo 3 se utilizó una microsimulación simple para explorar la manera como los ingresos del 20% de los hogares más pobres cambiarían si dichos hogares tuvieran la estructura demográfica del 20% de los hogares más ricos, manteniendo al mismo tiempo sus ingresos individuales. En el caso de los 18 países incluidos en la muestra, los ingresos de los más pobres se elevarían en un 60% en promedio. La simulación puso de relieve asimismo que las brechas demográficas entre los más ricos y los más pobres varían ampliamente entre países, generando un “handicap� demográfico equi- valente a un tercio de los ingresos de los pobres en Chile (bajo) hasta un nivel alto de aproximadamente tres cuartos de los ingresos en Argentina, Brasil, Perú y Uruguay. La simulación sugiere asimismo que, mientras la demografía sí desempeña un papel importante para explicar la pobreza relativa, representa menos del 5% de la brecha de ingresos entre los quintiles inferiores y superiores; las diferencias en los ingresos individuales representan la mayor parte de la brecha total.15 Existe una percepción común en ALC de que los adultos mayores tienden a ser más pobres y que las pensiones constituyen su principal fuente de sustento. Los resultados sobre los cuales se informa en este capítulo sugieren que es necesario profundizar el análisis de las fuentes de ingresos de los adultos mayores y el rol que desempeñan los diferentes arreglos de vivienda en aliviar o hacer frente a la pobreza en la tercera edad. Estos temas se analizan a continuación. ¿Cuáles son los medios de subsistencia del adulto mayor? El gráfico 1.6 muestra la importancia relativa de las distintas fuentes de ingresos de los adultos mayores por género. A medida que las personas envejecen, sus ingresos laborales pasan a ser un porcentaje menor de sus ingresos totales. En el caso de los adultos jóvenes, los ingresos laborales representan en promedio cerca del 90% del total de sus ingresos (94% en el caso de los hombres, 82% en el caso de las mujeres). En el caso del grupo mayor de 60 años, dicha cifra desciende a 44% (54% en el caso de los hombres, 26% en el caso de las mujeres). Si analizamos exclusivamente el grupo mayor 15 La simulación estima ingresos promedio para cada grupo de edad en el quintil inferior y luego estima el ingreso promedio que existiría si la pirámide de edad del quintil inferior tuviera las mismas proporciones que la pirámide de edad del quintil superior. Esta simula- ción transversal se inspiró en una simulación que comparaba dos momentos en el tiempo, realizada por Paes de Barros, Firpo y Guedes Barreto (2001) para Brasil. 001Envejecimiento.indd 20 20/07/2011 10:45:17 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 21 de 80 años, los ingresos laborales descienden a un 15% del total (21% en el caso de los hombres, y 5% en el caso de las mujeres). ¿Qué reemplaza los ingresos laborales cuando las personas envejecen? Para el adulto mayor promedio en ALC, las pensiones de jubilación adquieren mayor importancia (de 34 a 49%) al igual que las transferencias privadas que provienen de fuera del hogar (de 15 a 28%). Mientras que en la mayoría de los países tanto las pensiones como las transferencias privadas crecen en importancia, en algunos de ellos únicamente las transferencias cobran importancia (Honduras y República Dominicana), y en seis países las transferencias privadas se mantienen a un nivel bajo y únicamente las pen- siones ocupan un lugar significativo (Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Panamá y Uruguay).16 En todas las edades, las mujeres dependen más de sus familias que los hombres, tanto en términos de las transferencias recibidas desde fuera del hogar como en términos de apoyo financiero neto dentro del hogar. Para las personas que reciben una pensión de jubilación, dicha fuente de ingresos es significativa pero, como se vio en el gráfico 1.4, la cobertura es baja en la mayoría de los países de ALC, y en general menos del 40% de los adultos mayores son pensionistas. La cobertura es más alta en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay. En Bolivia y Brasil, la mayoría de los beneficiarios reciben pensiones “sociales�. El Capítulo 3 demuestra que las pensiones sociales tienen un impacto significativo en la reducción de la pobreza. Las pensiones sociales también reducen la desigualdad entre los adultos mayores. Por ejemplo, mientras que en la mayoría de los países la desigualdad entre los adultos mayores es mayor que entre los jóvenes, en Bolivia y Brasil la desigualdad en la tercera edad es menor en comparación con la población en general. Hay seis países donde las transferencias privadas, mayormente conformadas por remesas de personas que han emigrado al exterior, llegan a un mayor número de adultos mayores que las pensiones de jubilación. En estos países, las transferencias privadas desempeñan un papel más importante que las pensiones de jubilación en hacer que los adultos mayores trasciendan la línea de pobreza. Contrariamente a lo que comúnmente se cree, las transferencias se destinan con mayor frecuencia a apoyar a familiares de la tercera edad que a niños y niñas pequeños (ver el Capítulo 3). En conclusión, el mercado laboral sigue teniendo una altísima importancia para el bienestar del adulto mayor. Entre los no pensionistas, en general más del 40% de las personas de más de 60 años se mantienen activas en el mercado laboral (en comparación con una tasa de participación de adultos jóvenes del 77% para hombres y mujeres en conjunto). Y aquellos que trabajan lo hacen durante largas horas –más de 80% de las horas promedio trabajadas por personas más jóvenes. Existe cierta evidencia que indi- caría que existen desafíos específicos en el mercado laboral para los adultos mayores. 16 No tenemos datos sobre transferencias privadas para Chile. 001Envejecimiento.indd 21 20/07/2011 10:45:17 p.m. 22 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 1.6 Fuentes de ingresos para la población de adultos mayores, porcentaje a. Distribución de las fuentes de ingresos c. Distribución de las fuentes de ingresos adultos mayores varones 60+ adultos mayores mujeres 60+ 9% 26% 26% 32% 54% 9% 5% 39% b. Distribución de las fuentes de ingresos d. Distribución de las fuentes de ingresos adultos mayores varones 80+ adultos mayores mujeres 80+ 5% 21% 21% 8% 39% 9% 49% 48% Trabajo Capital Pensiones Transferencias Fuente: Cotlear y Tornarolli (ver el Capítulo 3 de este libro). Las personas de la tercera edad tienen niveles muy bajos de desempleo declarado, lo cual sugiere que los remezones en el mercado laboral que afectan a este grupo pueden tener efectos a largo plazo, ya que dichas personas tienden a desanimarse muy rápida- mente y abandonar el mercado laboral o (lo más probable, en vista de los altos índices de participación en el mercado laboral de los no pensionistas) a aceptar rápidamente empleos de menor rango y paga cuando enfrentan problemas de empleo. Es poco lo que se sabe acerca de las transiciones en el mercado laboral en los países en desarrollo durante la tercera edad. ¿Se desplazan los trabajadores del mercado formal al mercado informal o lo hacen entre distintas actividades dentro del mercado informal? ¿Buscan mayor flexibilidad con respecto a sus horarios de trabajo o una mayor cercanía entre su centro de trabajo y su domicilio? ¿Son discriminados en el mercado laboral? ¿Los empuja esto a nichos de actividad sobrepoblados y de baja remuneración? ¿Las políticas de capacitación o microfinanciamiento podrían focalizarse en el adulto mayor? Este libro no responde dichas interrogantes, pero éstas deberían ser un tema preponderante de futuras investigaciones en este campo. 001Envejecimiento.indd 22 20/07/2011 10:45:17 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 23 Arreglos de vivienda y transferencias intrafamiliares La elección de los arreglos de vivienda tiene consecuencias significativas para el bienestar de los miembros de la familia y para la posible evolución de la demanda de servicios públicos de alto costo, entre ellos el cuidado de los niños y la atención a largo plazo del adulto mayor. Los adultos mayores en los países desarrollados tienden a vivir por su cuenta (ya sea solos o con un cónyuge), mientras que vivir con parientes en hogares multigeneracionales sigue siendo la norma en la mayor parte del mundo en desarrollo. En ALC, así como en muchas otras regiones en vías de desarrollo, esto está cambiando rápidamente, y en algunos países es cada vez más común que los adultos mayores vivan por su cuenta. Existen grandes diferencias en cuanto a los arreglos de vivienda entre países, en que casi el 90% de los adultos mayores viven en hogares multigeneracionales en los países centroamericanos jóvenes, mientras que cerca del 50% de los adultos mayores lo hacen en Argentina y Uruguay. La evidencia de los países de ALC analizada en el Capítulo 3 revela un claro patrón según el cual los ingresos más altos en la tercera edad están asociados a una preferencia por vivir de manera independiente. Los pobres y casi pobres tienden a cohabitar en hogares multigeneracionales, mientras que los adultos mayores que cuentan con in- gresos más altos tienden a vivir de manera independiente. La evidencia indica también que en todos los países las probabilidades de vivir por su cuenta incrementan en las personas a medida que van entrando en las edades de 50 y 60 años. Pero hay un claro punto de inflexión, generalmente hacia la mitad de los 70 años, cuando regresan a vivir con sus hijos. Esto es particularmente común en el caso de las mujeres cuando enviudan, y menos común en el caso de los hombres, que tienden a vivir menos que sus cónyuges. Dado que son los adultos mayores pobres y casi pobres los que generalmente vi- ven con sus hijos y nietos, resulta tentador asumir que viven con sus parientes para recibir un “subsidio neto�. Este supuesto no es correcto. La evidencia sugiere que en la mayoría de los casos de cohabitación es más lo que los adultos mayores contribuyen financieramente a sus hogares que lo que reciben. La modalidad de cohabitación puede ser una opción preferida por los pobres por una serie de motivos, entre ellos la mayor importancia de las economías de escala en el consumo; la posibilidad de cuidar de los niños, los enfermos y los muy ancianos; así como posiblemente como una estrategia para compartir los riesgos (empleo, salud, discapacidad, malas cosechas) con otros. El impacto del envejecimiento de la población en el estado de salud y en la demanda de atención de salud ¿Cómo afectará la transición demográfica el estado de salud de la población? ¿Y cuál será el impacto sobre la demanda de atención de salud? 001Envejecimiento.indd 23 20/07/2011 10:45:17 p.m. 24 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? La transición de salud Existe un proceso paralelo de “transición epidemiológica� o “transición de salud� que está relacionado con el proceso de transición demográfica. La transición demográfica a menudo es desencadenada por un descenso en la mortalidad infantil, que se origina principalmente como resultado del control de enfermedades infecciosas y parasitarias a muy temprana edad. Dicha reducción en la mortalidad infantil también desencadena una transición de salud. Ésta se refiere al cambio a largo plazo de las principales causas de muerte, desde enfermedades transmisibles, maternas y perinatales hasta enferme- dades no transmisibles (ENT), que incluyen enfermedades crónicas y degenerativas. A medida que los niños y niñas sobreviven y llegan a la adultez, se encuentran cada vez más expuestos a factores de riesgo asociados con ENT, lo cual eleva el peso de las ENT entre las principales causas de muerte. Este giro en la naturaleza de las enfermedades y en la edad promedio de la población que padece de enfermedades es exacerbado por el descenso de la fecundidad, que eleva la proporción de adultos mayores, haciendo que las causas preponderantes de muerte se alejen aún más de las enfermedades asociadas con la mortalidad neonatal e infantil y se acerquen más a las ENT relacionadas con la tercera edad. Eventualmente, el aumento del número y proporción de adultos modi- fica los perfiles de morbilidad nacional hacia una mayor incidencia de enfermedades crónicas y degenerativas (Kinsella y He 2009). ¿Cuán avanzada se encuentra ALC en la transición de salud? En cierta medida, se encuentra bastante avanzada. El Capítulo 4 contiene una revisión de los resultados del Proyecto de Prioridades en el Control de Enfermedades, demostrando que, en términos de las principales causas de mortalidad, ALC está mucho más cerca de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) que del �frica subsahariana (Jamison 2006). Mientras que las enfermedades transmi- sibles y las afecciones maternas y perinatales son responsables del mayor porcentaje de mortalidad en el �frica subsahariana (más del 70%) y en Asia Meridional (45%), estas afecciones son responsables de apenas el 22% de la mortalidad en ALC. Las ENT ya predominan como las principales causas de fallecimiento en ALC, representando el 62% de la mortalidad. Es preciso comparar esto con el 86% en los países de ingreso alto y con el 21% en el �frica subsahariana. Estos resultados son además corroborados por los hallazgos específicamente relacionados con enfermedades reportados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en un estudio que demuestra que las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en 26 de los 32 países de ALC (OPS 2007, citado por Kinsella y He 2009). De acuerdo con otros parámetros, sin embargo, ALC ha tenido un menor progreso de lo que se podría esperar en la comparación internacional con otras regiones que muestran un progreso similar en la transición demográfica. Si bien ha habido avances significativos en cuanto a la reducción de la mortalidad infantil, la mortalidad entre los adultos jóvenes y de edad mediana sigue siendo alta y en términos relativos arroja un 001Envejecimiento.indd 24 20/07/2011 10:45:17 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 25 resultado negativo en comparación con otras regiones de ingreso medio, tales como Asia Oriental o Europa y Asia Central. Esto se refleja en el gráfico 1.7, que muestra la proporción de personas, por región, que llegan a la edad de 16 años pero mueren antes de cumplir los 59. Un estudio de la OPS reveló que la mortalidad temprana por infarto en el 2006 se encontró dentro de un rango de nueve a 16% en el caso de Estados Unidos y Canadá, y dentro de un rango de 32 a 39% en ocho países de ALC. Es probable que la elevada mortalidad de adultos registrada en ALC se deba a una combinación de la falta de prevención de factores de riesgo y la falta de acceso a tratamiento. Los factores de riesgo se encuentran resaltados en el Capítulo 4. Los investigado- res han resaltado la posibilidad de que especialmente los altos niveles de obesidad abdominal pueden constituir un factor de riesgo especial, que distingue a ALC de otras regiones en desarrollo. En un estudio de 52 países (INTERHEART), en el que se incluyó a seis países de ALC, se encontró evidencia que corroboraría esta posibilidad. El estudio reveló que el riesgo de obesidad abdominal, expresado en términos de por- centaje de la población, era de 49% en ALC, en comparación con 31% en los demás países comprendidos en el estudio. El riesgo de colesterol alto en la sangre (42%, frente a 32%) y de hipertensión (29%, frente a 21%) también reveló ser más alto. Existe cierta evidencia que sugiere que la mortalidad temprana a causa de ENT es significativamente mayor entre los pobres que entre los grupos de mayores ingresos. Un estudio realizado en Santiago, Chile, en el que se comparó los quintiles de ingresos Gráfico 1.7 Probabilidad de muerte entre las edades de cinco y 59 años (2001) Esperanza de vida �frica subsahariana 47 Asia Meridional 61 Medio Oriente y Norte de �frica 67 América Latina y el Caribe 71 Asia Oriental y Pací�co 70 Europa y Asia Central 68 Países de ingreso bajo y medio 63 Países de ingreso alto 77 Nivel mundial 65 0 10 20 30 40 50 60 70 Fuente: Proyecto de Prioridades en el Control de Enfermedades 2. 001Envejecimiento.indd 25 20/07/2011 10:45:17 p.m. 26 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? inferiores y superiores, determinó que existían diferencias significativas en términos de mortalidad temprana y de morbilidad en el caso de siete ENT (mayores en un 25% a 114%) y traumatismos (mayores en un 119%). El acceso al tipo de medidas requeridas para mejorar las condiciones cardíacas y circulatorias y las limitaciones de la vista a menudo está restringido a un pequeño segmento de la población en ALC. El acceso a tecnologías asistivas para ayudar a superar las etapas iniciales de la discapacidad en la mayoría de los países también es limitado. Medici, en el Capítulo 4, advierte que se requerirán esfuerzos de política en materia de promoción, prevención y tratamiento, con especial énfasis en los pobres. El impacto en el estado de salud ¿Están viviendo las personas en ALC una vida más saludable o están pasando sus años de vida adicionales con la salud deteriorada y con discapacidades? La respuesta a esta pregunta afectará el bienestar social y tendrá un impacto significativo en los sistemas nacionales de salud, los patrones de jubilación y discapacidad y la demanda de atención a largo plazo para la tercera edad. Antes de intentar responder esta pregunta para el caso de ALC, es conveniente analizar la situación en los países desarrollados. Kinsella y He (2009) han realizado una cuidadosa revisión de la literatura sobre el tema, en la cual se demuestra que los investigadores de los países desarrollados dan diferentes respuestas, que van desde el pesimismo (“una pandemia de enfermedades crónicas y discapacidades�) hasta el optimismo (“la compre- sión de la morbilidad a un período breve anterior a la muerte�). Existe cada vez mayor evidencia de que los índices de discapacidad han venido decayendo en Estados Unidos.17 Los cambios en la prevalencia de afecciones cardíacas y circulatorias y de limitaciones en la vista desempeñaron un importante papel en este descenso. Algunos de los factores positivos que influyeron en esta reducción fueron el mayor uso de tecnologías asistivas y cambios en las características socioeconómicas tales como mayor educación y reducción de la pobreza. El número de no discapacitados creció de 74% en personas mayores de 65 años en 1982 a 81% en 2004 (Manton, Gu y Lamb 2006, citado por Kinsella y He 2009). No queda claro, sin embargo, si es que esta tendencia es común a otros países desarro- llados, ya que la evidencia a menudo es inconclusa. Un estudio de 12 países de la OCDE reveló que esta tendencia existe en solo cinco de los países (Dinamarca, Finlandia, Italia, Países Bajos y Estados Unidos). En los países en desarrollo se sabe aún menos sobre este 17 La discapacidad se mide más comúnmente utilizando escalas que evalúan la capacidad de las personas para llevar a cabo actividades de la vida diaria tales como comer, vestirse, ir al baño y movilizarse, así como actividades instrumentales de la vida diaria tales como ir de compras, realizar las tareas domésticas, lavar la ropa, preparar los alimentos y hacer uso de los medios de transporte. 001Envejecimiento.indd 26 20/07/2011 10:45:17 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 27 importante tema. Estudios realizados en Estados Unidos demuestran asimismo que las personas con un mayor nivel de educación tienden a vivir más años. La esperanza de vida en el caso de las personas más educadas se elevó en aproximadamente tres años durante 1981-2000, en comparación con medio año en el caso de las personas con un menor nivel de educación (Meara, Richards y Cutler 2008). El patrón de enfermedades a la edad de 50 años en el caso de las personas con un nivel de educación inferior a se- cundaria es similar al de las personas de 60 años con grado universitario. Los ingresos también están relacionados con el estado de salud; las personas de bajos ingresos entre las edades de 55 y 84 años en Estados Unidos tienen más probabilidades que las personas más acomodadas de sentirse limitadas en actividades físicas básicas, tales como subir escaleras y levantar objetos. ¿Cómo evolucionará el estado de salud en los países en vías de desarrollo? En el Capítulo 4, Medici presenta las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca de las tendencias de la carga de la enfermedad por edad entre los años 2004 y 2030. Las proyecciones asumen que la carga de la enfermedad entre los niños pequeños y adolescentes menores de 15 años seguirá disminuyendo. Las proyecciones son optimistas también para el caso de los adultos, para los cuales se pronostica una vida más saludable a todas las edades. Otros investigadores, sin embargo, tienen una visión contraria. Muchas afecciones de salud en la adultez se derivan de riesgos establecidos a una edad temprana en la vida. Las generaciones de personas mayores de hoy nacieron y crecieron en tiempos caracterizados por una nutrición en general de mala calidad y por la exposición a enfermedades infecciosas como polio, malaria y tuberculosis. Se ha determinado que la desnutrición a temprana edad en ALC está directamente relacionada con la dia- betes auto-reportada (Palloni et al 2006). Al realizar un análisis transnacional de las estadísticas de dos sondeos de poblaciones de adultos mayores –uno en siete centros urbanos de ALC y uno en Puerto Rico– los investigadores examinaron el riesgo de padecer discapacidad a causa de situaciones experimentadas temprano en la vida. En Puerto Rico, la probabilidad de sufrir discapacidad fue 60% mayor entre las personas que habían crecido bajo condiciones de pobreza que entre las personas que habían tenido un mejor nivel socioeconómico durante la infancia. En el caso de las otras siete ciudades, la cifra correspondiente fue de 22% (Monteverde et al 2007). En los países en desarrollo es bastante probable que se incremente el número de personas con discapacidad. Las familias en los países en desarrollo probablemente enfrentarán el desafío de satisfacer las necesidades futuras de servicios y atención para la tercera edad. El impacto en la demanda de atención de salud En el Capítulo 4, Medici analiza evidencia relacionada con el uso de los servicios así como los costos unitarios por edad. Las estadísticas son sorprendentemente escasas 001Envejecimiento.indd 27 20/07/2011 10:45:18 p.m. 28 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? en este campo, considerando su importancia para la gestión de la infraestructura de salud, pero las estadísticas que existen sugieren que el uso y el costo de los servicios de salud aumentan con la edad, nivelándose a una cierta edad. Estudios sobre Brasil han determinado que los índices de hospitalización por edad en el caso de los hombres se elevan rápidamente después de los 55 años, aproximadamente. Los costos unitarios de los servicios de hospitalización también se elevan rápidamente a partir de los 45 años pero se nivelan luego a la edad de 60 años, aproximadamente. En el caso de Uruguay, Medici menciona que los costos de hospitalización también aumentan con la edad y luego se nivelan a la edad de 70 años, aproximadamente. Algunos estudiosos de los países de la OCDE sostienen que la edad no tiene tan- ta influencia sobre los costos cuando los episodios que culminan con la muerte del paciente se aíslan del resto. Esto quiere decir que son dichos episodios los que repre- sentan costos elevados, y las curvas ascendentes de edad/costo simplemente reflejan una mortalidad más elevada a medida que se avanza en edad. Un estudio reciente de Brasil explora esta hipótesis presentando curvas de edad-costo para episodios que culminan en muerte de manera separada del resto. Los resultados arrojaron una curva descendente para los episodios que culminan en muerte (implicando que se gasta más tratando de salvar la vida de los jóvenes que de los adultos mayores). En el caso de los episodios que no culminan en muerte, los costos per capita continúan aumentando con la edad, pero a un menor ritmo que si se consolidan todos los episodios. Esto sugiere que la hipótesis puede ser correcta y que el perfil de edades de la mortalidad puede ser el principal generador de costos en la atención de salud. Medici también analiza la percepción de las necesidades de atención de salud y la brecha auto-percibida entre necesidades y uso, con base en las estadísticas de encuestas de hogares de 12 países de ALC. En todos los países, la percepción de las necesida- des médicas se incrementa con la edad después de los 30 años. Este patrón se repite tanto en hombres como en mujeres y también en grupos de ingreso específicos. Las necesidades percibidas son mayores en el quintil inferior de ingresos que en el quintil superior de ingresos. En lo que se refiere a la brecha declarada entre necesidades y uso, las estadísticas de las encuestas revelan grandes variaciones entre países. Un hallazgo contundente es que en los 12 países la brecha es significativamente mayor en el quintil más pobre que en el quintil superior. Este hallazgo revelado por las estadísticas de las encuestas de hogares es coherente con los hallazgos de los sondeos de opinión Gallup, según los cuales los pobres en ALC también manifiestan encontrarse menos satisfechos con su salud que la población de mayores ingresos (ver el Capítulo 5). Mientras que en el Capítulo 4 Medici examina las mediciones objetivas del estado de salud e intenta articularlas con la conducta de búsqueda de atención de salud, en el Capítulo 5 Graham incide en los determinantes subjetivos de la conducta de búsqueda de salud, utilizando criterios e instrumentos innovadores tomados de la economía de 001Envejecimiento.indd 28 20/07/2011 10:45:18 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 29 la felicidad. Graham explora la satisfacción con el estado de salud y con la atención de salud con base en el sondeo de opinión Gallup, que cubre un universo de 18.000 encuestados en 19 países de la región. La satisfacción es importante, tanto como un ele- mento de bienestar como también como un determinante de la conducta de búsqueda de salud. El capítulo revela que la satisfacción con la salud es notablemente alta, dadas las condiciones objetivas, y pone de manifiesto diversas paradojas. Los encuestados en Chile manifiestan estar menos satisfechos con su salud individual que los de Gua- temala, pese a que los indicadores objetivos son mejores en Chile que en Guatemala. Al interior de los países, los ricos están más satisfechos con su salud que los pobres, pero las brechas entre sus actitudes son menores que las brechas entre sus resultados. El capítulo sugiere que “las normas� de salud –el nivel, la naturaleza y la calidad de las condiciones de salud y de la atención de salud a las que las sociedades están acos- tumbradas– desempeñan un papel como determinantes de las conductas de salud y de la satisfacción con la salud. La diferencia en las normas explica las diferencias entre países y generaciones en lo que respecta a los niveles de demanda de servicios de salud. El capítulo sugiere que las normas del grupo de referencia pueden ser significativas, explicando algunos de los hallazgos. Las expectativas de los pobres en Chile pueden basarse en comparaciones con la sociedad en general, mientras que en Guatemala los pobres pueden circunscribir sus comparaciones a otras personas pobres. Analizados en conjunto, los hallazgos de Medici y Graham sugieren que los pobres consideran que no reciben atención suficiente, pero que posiblemente no se sientan insatisfechos siempre que su grupo de referencia sigan siendo otros pobres, igualmente desatendi- dos. Si el progreso está acompañado por un ensanchamiento del grupo de referencia a la sociedad más amplia, los pobres podrían sentirse rápidamente insatisfechos con su actual situación de atención de salud. El impacto del envejecimiento de la población en el gasto público A medida que las estructuras de edad de la población cambian, ¿cómo cambiarán los costos fiscales de servicios públicos como educación, atención de salud y pensiones? En el Capítulo 7, Miller, Mason y Holz analizan el impacto fiscal del cambio demográ- fico en 10 países de ALC. La mayoría de los estudios sobre el gasto público miden el esfuerzo social como un porcentaje del PIB. Esto permite realizar un estudio compa- rativo del gasto entre países con niveles de productividad sustancialmente diferentes. Este capítulo presenta un marco simple que añade tres innovaciones a los estudios tradicionales sobre el gasto público: (a) la separación conceptual entre las variables demográficas y de política; (b) el uso de la senda trazada por la OCDE en materia de políticas como un referente a ser comparado con el supuesto tradicionalmente tácito de un marco de políticas congeladas; y (c) perfiles de gasto de edades específicas en las áreas de educación, atención de salud y pensiones. 001Envejecimiento.indd 29 20/07/2011 10:45:18 p.m. 30 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? La demografía influye en el “esfuerzo� de asignar un determinado porcentaje del PIB a estudiantes, pensionistas y a la población que requiere atención de salud. El tamaño de cada una de estas poblaciones beneficiarias determinará el monto total requerido para financiar la educación, las pensiones y la atención de salud. El esfuerzo por elevar dicho monto a través de la recaudación tributaria también se encuentra influenciado por la demografía. Elevar en un 1% el PIB en un país donde un amplio porcentaje de la población se encuentra en edad de trabajar implica un menor esfuerzo que elevar el mismo monto en un país que tiene un porcentaje reducido de población en edad de trabajar y un porcentaje considerable de jubilados o niños. En el Japón, la población en edad escolar es el 10% de la población en edad de trabajar; por lo tanto, cada po- tencial estudiante de secundaria puede apoyarse en 10 trabajadores para financiar su educación. En Nicaragua, los potenciales estudiantes pueden apoyarse en solo cuatro trabajadores. El efecto de la demografía en determinar el esfuerzo para financiar la educación, las pensiones o la atención de salud se mide por el “ratio de soporte� –el ratio entre la población de beneficiarios y la población en edad de trabajar. La política determina la “generosidad� de los beneficios que cada sociedad decide asignar a los potenciales beneficiarios de la educación, las pensiones y la atención de salud. El Ratio de Generosidad de Beneficios (RGB) es el costo relativo de los beneficios por persona en riesgo (por ejemplo, el pensionista potencial o el estudiante potencial). Por ejemplo, el RGB en el caso de la educación secundaria es el gasto total en educa- ción secundaria dividido entre la población de 12 a 17 años de edad. El RGB se mide en función de la productividad promedio de la población en edad de trabajar. Mide el gasto por persona en la edad apropiada para consumir educación, atención de salud o beneficios de pensiones como una fracción de la productividad del trabajador promedio. Aplicando estos conceptos, los autores analizan las estadísticas para 10 países de ALC y aportan las siguientes importantes apreciaciones. Si se compara el gasto en educación en ALC y en los países de la OCDE, ambos grupos de países asignan en promedio cerca del 5% del PIB a la educación de la siguiente generación. Un análisis más minucioso utilizando este marco revela que esta asignación, aparentemente similar, entraña niveles de generosidad ampliamente diferentes, debido a los porcentajes significativamente mayores de niños que existen en la mayoría de los países de ALC. La población en edad escolar en ALC es de aproximadamente dos tercios de la población en edad de trabajar, mientras que en los países de la OCDE es solo de aproximadamente dos quintos. En términos de generosidad, esto implica que el gasto en educación secundaria por estudiante en los países de la OCDE es alrededor del doble que en ALC.18 Dentro de ALC existen diferencias significativas que a menudo no son percibidas. Comparando los países de ALC que gastan porcentajes similares del PIB en educación –por ejemplo, Brasil y Nicaragua, con aproximadamente el 5% 18 Medido en relación con el PIB. 001Envejecimiento.indd 30 20/07/2011 10:45:18 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 31 del PIB, o Perú y Uruguay, con aproximadamente el 3%– el modelo revela claramente que, dado que en Nicaragua y en el Perú existen mayores tasas de dependencia escolar, la misma inversión en educación implica una generosidad significativamente menor en términos de gasto por estudiante. Brasil y México gastan alrededor del doble por estudiante que el Perú (como porcentaje del PIB por trabajador). Comparando el gasto en pensiones, existe una amplia variación entre el promedio en ALC de cerca del 5% del PIB y el promedio en la OCDE de alrededor del 8% del PIB. La OCDE tiene una población mucho más grande de personas mayores de 65 años en relación con la población en edad de trabajar en comparación con ALC; esto demuestra claramente que la carga demográfica es mayor en dicha región. El análisis revela dos apreciaciones sorprendentes. En primer lugar, el beneficio de la pensión pública promedio (como porcentaje del PIB por adulto en edad de trabajar) es ligeramente mayor en ALC que en los países de la OCDE, a pesar de la baja tasa de cobertura que predomina en gran parte de ALC. En segundo lugar, en ALC la dispersión en lo que respecta al RGB promedio es inmensa: Brasil (que tiene los niveles más elevados tanto en ALC como en la muestra total) tiene 10 veces el nivel de generosidad que lo que se ha encontrado en México. El elevado RGB encontrado en ALC no quiere decir que la mayoría de adultos mayores en ALC o incluso que la mayoría de los pensionistas en ALC se encuentren en mejor situación que sus contemporáneos en los países de la OCDE. El elevado RGB en ALC es un reflejo de que los trabajadores más acomodados tienen mayores probabili- dades de tener una cobertura de una pensión pública contributiva. Comparando el gasto en atención de salud, los autores concluyen que el RGB promedio es ligeramente menor en ALC que el promedio en los países de la OCDE. Al igual que en el caso de las pensiones, existen amplias variaciones entre los países de ALC. Los países con una alta generosidad (Colombia, Costa Rica y Cuba) tienen RGB más elevados que los países de la OCDE. En el otro extremo, los países con un RGB bajo (Brasil, Perú y Uruguay) tienen RGB significativamente menores que el promedio de los países de la OCDE en materia de atención de salud. A partir de estos hallazgos, los autores realizan proyecciones considerando dos esce- narios. Ambos incluyen los mismos cambios en la estructura de edad de la población, pero difieren en los supuestos de política. El supuesto utilizado en el primer escenario es que la política se mantiene “congelada�, mientras que en el segundo escenario el supuesto es que la política converge hacia la situación que encontramos hoy en los países de la OCDE a medida que los niveles de ingresos convergen hacia los niveles actuales en la OCDE. En el caso de las pensiones, “un marco de políticas congeladas� implica que las reformas de pensiones prefinanciadas que ya están en ejecución en seis de los 10 países del estudio siguen siendo implementadas.19 A continuación se describen algunos aspectos resaltantes de estos hallazgos. 19 Las proyecciones se centran en el gasto, ignorando temas fiscales relacionados con el en- deudamiento y la tributación. En términos más generales, las proyecciones no se basan en 001Envejecimiento.indd 31 20/07/2011 10:45:18 p.m. 32 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Educación: A medida que la proporción de población en edad escolar desciende, el envejecimiento de la población, en el caso de una política congelada, generaría una significativa reducción del gasto en educación en todos los países, la misma que oscilaría entre 1 y 2% del PIB en los próximos 40 años. Si las políticas convergen hacia el modelo de la OCDE, algunas de estas ganancias se aplicarían para elevar los ratios de generosidad de beneficios en educación. Esto permitiría lograr algún tipo de combinación de las siguientes mejoras: niveles más altos de matrícula en la educación secundaria y superior, mejores remuneraciones para los docentes y menores ratios alumno-maestro. Pensiones: Las proyecciones relativas al costo fiscal de las pensiones permiten extraer dos conclusiones importantes. En primer lugar, dado que el escenario de una política congelada incluye la implementación sostenida de las reformas de pensiones prefinanciadas que ya se encuentran en ejecución, este escenario es menos pesimista que el que podría resultar de una proyección meramente demográfica. Tres de los 10 países verían reducciones en los costos de sus sistemas públicos de pensiones de aquí al 2050. Varios otros países tendrían mayores costos pero éstos estarían por debajo de lo que el ratio demográfico tomado por sí solo pronosticaría. Únicamente dos países verían incrementos muy elevados en sus costos fiscales (Brasil y Cuba verían triplicarse sus costos como un porcentaje del PIB). En segundo lugar, en el escenario de la convergencia de la política hacia el modelo de la OCDE, en seis de los 10 países el efecto del envejecimiento es positivo pero menor que en el escenario de la política congelada. Éstos son países en los cuales el nivel de generosidad actual está por encima de la media de la OCDE. En el caso de estos países, la “convergencia� de la política implica una reducción en el RGB (Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Perú y Uruguay). En el caso de Chile y Colombia, en ambos escenarios se pronostica una reducción de los costos fiscales. Únicamente en el caso de Argentina y Nicaragua el efecto combinado es positivo y mayor que el efecto del envejecimiento considerado por sí solo. Brasil merece un comentario especial en el contexto de este análisis. Un estudio reciente del Centro de Estudios Estratégicos e Internacionales (CSIS, según sus siglas en inglés) acerca de las políticas de jubilación en ALC cuestiona las proyecciones del gobierno que muestran beneficios de pensiones como un porcentaje del PIB que va de 7,2% en 2007 a “solamente� 8% en 2040 (Jackson, Strauss y Howe 2009). Dado que estas proyecciones se basan en promesas de futuros cambios paramétricos, el CSIS nociones de equilibrio. También es importante anotar que las proyecciones no incluyen ningún incremento en la productividad vinculado a la inversión en capital humano. Los autores hacen hincapié en que estas proyecciones no son tanto un pronóstico de lo que sucederá en algún país en particular, sino más bien proyecciones ilustrativas que buscan develar cuáles son las características de los países que están siendo analizados que posi- blemente serán significativas. 001Envejecimiento.indd 32 20/07/2011 10:45:18 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 33 considera que estas proyecciones son “altamente optimistas� y realiza una proyección alternativa bajo el supuesto de lo que estamos denominando un “marco de políticas congeladas�, que conduce a un estimado de costos que es más del doble que la pro- yección del gobierno. En el escenario de la OCDE, Miller, Mason y Holz (Capítulo 7), basándose en el supuesto de que Brasil tenderá a converger hacia políticas tipo OCDE, llegan a conclusiones similares a las alcanzadas por el gobierno de Brasil. El tema es que el debate en torno a la probabilidad política de cambios paramétricos se puede mirar bajo una luz diferente si tan solo disponemos de la historia pasada para guiarnos, o si utilizamos parámetros de comparación alternativos como guía. Atención de salud: Se pronostica que el envejecimiento por sí solo –en un esce- nario de niveles de gasto congelados por edad– generará un modesto incremento del gasto consolidado durante las siguientes cuatro décadas para el promedio en ALC. Si la política converge hacia el modelo de la OCDE, los resultados cambian dramática- mente. En cuanto a la atención de salud, mucho más que en el caso de las pensiones o la educación, el impacto de seguir políticas basadas en los parámetros de la OCDE elevaría dramáticamente el costo global de la atención de salud. El incremento medio del gasto público proyectado por el estudio es un porcentaje gigantesco, un 3,5 del PIB. ¿Por qué un incremento tan drástico? Mientras que en el caso de las pensiones y la educación las proyecciones de un cambio demográfico son parcialmente contra- rrestadas por un cambio de política, en el caso de la atención de salud los dos efectos tienen un impacto potenciador en su mayor parte. En suma, el estudio revela que, mientras que la demografía desempeñará un im- portante papel en impulsar el crecimiento del gasto público, las decisiones de política tendrán un efecto aún mayor. En el caso de ALC en su conjunto, el escenario que considera solo el envejecimiento (en que la política permanece congelada) sugiere un incremento modesto del gasto social de 1 al 2% del PIB para los siguientes 40 años –ya que la menor presión de gasto en educación puede financiar un porcentaje significativo del incremento previsto del costo de las pensiones– al menos en países que se han alejado del sistema de reparto o PAYGO, y el impacto de la demografía en la atención de salud es también relativamente pequeño.20 Un curso más probable para la política es uno de convergencia hacia el modelo de la OCDE existente. En este escenario, el mayor desafío resulta ser la atención de salud. Esto se debe en parte a que muchos países ya han introducido reformas en sus sistemas de pensiones, las mismas que ya no contemplan dentro de sus presupuestos públicos los futuros costos. Las proyecciones de un incremento en el costo de las pensiones en ALC son similares a aquellas que enfrenta la Unión Europea — un incremento medio de cerca de 2,4% del 20 Este promedio, sin embargo, es un consolidado de los países donde el impacto será peque- ño, países donde será beneficioso y países donde se proyecta que el gasto se incrementará drásticamente. 001Envejecimiento.indd 33 20/07/2011 10:45:18 p.m. 34 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? PIB durante los próximos 40 años. Las proyecciones de un incremento de los costos de atención de salud para ALC (4,3% del PIB) son aún mayores que en el caso de la Unión Europea (3,2% del PIB). Conclusiones e implicancias El cambio demográfico en ALC durante el siglo XXI estará dominado por un rápido envejecimiento de la población. El peso del envejecimiento se está sintiendo inicial- mente en los países con una alta inmigración europea, que fueron los primeros en iniciar la transición demográfica a comienzos del siglo XX y los cuales también cuentan con los sistemas de seguridad social más extendidos. El resto de los países de ALC seguirán beneficiándose de un ratio de dependencia decreciente por unos cuantos años más, pero luego también experimentarán un rápido envejecimiento. Y este proceso no tardará un siglo como sucedió en Europa; estos cambios en ALC tendrán lugar en el transcurso de dos o tres décadas. A nivel global, la cuarta parte de los países que están envejeciendo con mayor rapidez se encuentra en ALC. Las fuentes de sustento para los adultos mayores en ALC y su vulnerabilidad a la pobreza a menudo se interpretan erróneamente. La mayor parte de los análisis y políticas se han centrado en la reforma del sistema de pensiones. Existe un creciente consenso en relación con este tema en el sentido que las reformas de pensiones que muchos países de ALC han implementado han sido ampliamente exitosas en reducir las presiones fiscales, pero que no han tenido éxito en ampliar la cobertura para incluir a la población de la tercera edad. La cobertura de pensiones para la tercera edad en la mayoría de los países sigue estando por debajo del 40%. Esto, sin embargo, no implica automáticamente que los adultos mayores vivan en situación de pobreza, como en ocasiones se asume. La mayoría de los adultos mayores en ALC evita caer en la pobreza manteniéndose económicamente activos hasta una avanzada edad (especialmente los hombres) y apoyándose en sus familias (especialmente las mujeres). En ALC son los niños, y no los adultos mayores de 60 años, quienes conforman (en promedio) el grupo de edad de mayor pobreza. El caso de los muy ancianos (mayores de 80 años) es diferente. Éstos se encuentran en mayor riesgo de caer en la pobreza y de depender en mayor grado del apoyo de su familia que los mayores de 60 años. Este grupo también está conformado por mujeres en una abrumadora mayoría. Contrariamente a la opinión comúnmente sostenida de una sociedad forjada por instituciones inmutables, este libro describe cómo la nueva política social a menudo está acompañada por cambios significativos en las características centrales de la familia y en los valores sociales. Los arreglos de vivienda basados en la familia extendida son menos comunes entre los grupos de mayores ingresos o en los países que han desarro- llado una cobertura de pensiones amplia y generosa. La tradición de una larga vida de trabajo en las personas de la tercera edad ha sido abandonada en países que cuentan 001Envejecimiento.indd 34 20/07/2011 10:45:18 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 35 con una cobertura de pensiones amplia y generosa. Al interior de los países, los adultos mayores que reciben una pensión se jubilan a una edad temprana, mientras que los adultos mayores que no reciben una pensión siguen trabajando. Las transferencias intrafamiliares a las personas de la tercera edad son comunes en algunos países que cuentan con sistemas de pensiones pequeños, y mucho menos comunes en países que cuentan con sistemas de pensiones extendidos. Los reformistas deben tener presente que los cambios a las instituciones clave de los sectores sociales analizadas en este libro, tales como escuelas, pensiones públicas o el sistema de atención de salud, pueden tener un impacto en la organización de la familia y en el comportamiento del ciclo de vida. ALC demuestra claros avances en la transición de la atención de salud; el éxito en reducir la mortalidad por enfermedades transmisibles y causas maternas y perinatales ha elevado el peso de las enfermedades no transmisibles (ENT) entre las principales causas de mortalidad. Las ENT han cobrado actualmente tanto peso en el total que constituyen la principal causa de mortalidad no solamente entre las poblaciones de altos ingresos sino también entre los pobres. El siguiente desafío para los sistemas de atención de salud en ALC es ampliar la cobertura de la población para incluir las ENT. La región ALC tiene tasas de mortalidad adulta relativamente elevadas (en el caso de las personas de 15 a 59 años). Este alto índice de mortalidad refleja la existencia de factores de riesgo relacionados con conductas no saludables prevenibles, pero también refleja la falta de acceso de la población, y especialmente de los pobres, a tratamiento para ENT. Es probable que la naturaleza de las presiones fiscales cambie. El envejecimiento de la población posiblemente se vea acompañado de presiones para incrementar el gasto público. Quienes diseñan las políticas económicas en ALC han venido lidiando con un aspecto de esto –pasivos de pensiones en los sistemas PAYGO– durante las dos últimas décadas y están bastante conscientes de estos riesgos. Sin embargo, parecen estar menos conscientes de otros aspectos que ya están acompañando la transición demográfica y de nuevas áreas donde existe un riesgo inminente. Por ejemplo, el sustancial incremento logrado en la mayoría de los países de ALC en la cobertura de la educación pública y de la atención básica de salud ha sido ampliamente celebrado, pero rara vez se reconoce que gran parte de este incremento ha sido financiado no a través de un mayor esfuerzo nacional sino por las ganancias inesperadas generadas por la reducción de la fecundidad. Otro ejemplo se refiere a las opciones disponibles para los diseñadores de políticas. Algunos gobiernos están respondiendo a las pre- siones relacionadas con el envejecimiento de la población priorizando la expansión de la cobertura del seguro de salud, mientras que otros están poniendo énfasis en los programas de transferencia de ingresos, lo cual parecería indicar que existe cierto grado de sustitución entre estos programas. Las presiones fiscales que acompañan el envejecimiento de la población posiblemen- te sean fuertes en América Latina. La experiencia en los países de la OCDE y el análisis 001Envejecimiento.indd 35 20/07/2011 10:45:18 p.m. 36 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? contenido en el Capítulo 7 sugieren que mientras que la demografía desempeñará un papel en impulsar el gasto público, la presión fiscal asociada con el envejecimiento de la población se deberá en su mayor parte a decisiones de política. Los cambios en la estructura de edad de la población, junto con el crecimiento del ingreso, posiblemen- te generarán presiones políticas para destinar un amplio porcentaje de los ingresos adicionales a programas relacionados con pensiones y con la atención de salud. No es tanto la demografía en términos numéricos la que reconfigura el gasto público como lo que la economía política cambiará con la demografía. Mientras que en promedio las presiones fiscales asociadas con el envejecimiento de la población posiblemente sean significativas, este promedio enturbia la visión acerca de la considerable heterogeneidad existente en América Latina, debido en parte a las diferencias demográficas entre los países pero también debido a las diferencias sustan- ciales generadas por las reformas de pensiones acometidas en muchos de los países. En el caso de los países que reformaron su sistema de pensiones para lograr una mayor participación en un sistema de contribuciones definidas, el efecto del envejecimiento en el presupuesto público se verá compensado parcialmente por una reducción de la obligaciones del sistema PAYGO (salvo desde luego que se desarrollen nuevos pro- gramas públicos en respuesta a la falta de mejoras en la cobertura de las pensiones). La mayoría de los países de ALC aún tienen en su futura agenda el desarrollo de sistemas de atención de salud sostenibles que respondan a las nuevas necesidades epidemiológicas de la población. Las complejidades técnicas, institucionales y políticas del sector salud han hecho que resulte difícil para los encargados de diseñar la política económica en la mayoría de los países de ALC comprometerse con este sector. Una reacción común ha sido el intento de poner un tope a los compromisos financieros explícitos con este sector, permitiendo al mismo tiempo que las políticas sectoriales definan la manera en que se debe distribuir cualquier incremento de recursos. En el futuro, los gobiernos tendrán mayores dificultades para ignorar la dinámica al interior de este sector. Tres de los capítulos del libro llegan a la conclusión –por medio de rutas muy diferentes– de que es altamente probable que habrá una creciente presión para expandir y mejorar los servicios de atención de salud. Esta presión es un efecto probable de una combinación de lo siguiente: el envejecimiento de la población, el mayor peso de las ENT y la alta elasticidad de ingresos de la demanda de atención de salud que probablemente acompañará el crecimiento económico durante las próximas décadas. Miller, Mason y Holz llegan a esta conclusión en el Capítulo 7 basándose en un análisis histórico, al observar la gran expansión en la generosidad de los beneficios de salud que tuvo lugar con el crecimiento de la economía en los países desarrollados de hoy. Medici llega a esta misma conclusión en el Capítulo 4, basándose en la observa- ción de que las necesidades médicas de las personas en ALC crecen en frecuencia y en costo a medida que avanzan en edad, y al detectar que existen grandes necesidades de atención de salud que no han sido satisfechas, especialmente entre los pobres. En 001Envejecimiento.indd 36 20/07/2011 10:45:18 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 37 el Capítulo 5, Graham llega a la misma conclusión haciendo uso de instrumentos de la economía de la felicidad, al señalar que el nivel de satisfacción con la atención de salud depende de los criterios sociales que definen las expectativas, y que estos criterios pueden variar cuando los pobres se comparan no solamente con otros pobres, sino con sus sociedades en general. La experiencia de la OCDE y de muchos países de ingreso medio sugiere que, de no ser atendidas, las presiones sobre el sector de atención de salud crecerán de maneras posiblemente explosivas. El financiamiento de la atención de salud debe ocupar un lugar destacado en los debates futuros sobre la sostenibilidad de los sistemas de protección social en América Latina. Quienes diseñan las políticas en ALC generalmente examinan la equidad en relación con los ingresos, los grupos étnicos, las regiones y el género. La dimensión generacional de la equidad no ha sido significativa en ALC como lo es en los países de la OCDE. Es posible que esto cambie en ALC por muchas razones. Las personas de la tercera edad ya no constituirán un grupo minúsculo en relación con futuras generaciones. Requerirán un porcentaje cada vez mayor de los ingresos fiscales. En el pasado, los adultos mayores tenían niveles de educación notoriamente inferiores en comparación con la generación más joven, y esto limitaba su capacidad de ser escuchados así como su activismo político. Finalmente, existe un debate público cada vez mayor acerca de las decisiones que favorecen a una generación pero pueden tener un impacto negativo sobre lo que las futuras generaciones heredarán, ya sea con respecto a la deuda pública, a los recursos petroleros y minerales o al medio ambiente. Implicancia para el diseño de las políticas A continuación se presenta una relación de las áreas que los diseñadores de políticas necesitan tomar en cuenta especialmente y respecto a las cuales es preciso tomar acción. A. Desarrollar políticas para apoyar una larga vida productiva de los trabajadores. Los siguientes ejemplos son ilustrativos de esto. • Evitar la creación no intencionada de incentivos para la jubilación anticipada, tamizando cuidadosamente los cambios propuestos a las normas relacionadas con la seguridad social y la tributación. En los países donde estos incentivos ya han sido creados, promover activamente un cambio de cultura y, de ser apro- piado, un cambio de los propios incentivos. • Desarrollar programas de aprendizaje para toda la vida para personas de 50 y 60 años, ampliando su público objetivo actual, que consiste de adultos mayormente en sus 30 años. • Desarrollar políticas del mercado laboral para el sector informal. A medida que los trabajadores envejecen y pierden movilidad, las oportunidades que tienen se limitan más a empleos más cercanos a su domicilio y a trabajos que sean 001Envejecimiento.indd 37 20/07/2011 10:45:18 p.m. 38 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? físicamente menos exigentes. Esto puede empujarlos a nichos ocupacionales sobrepoblados. Los programas de microfinanzas han tenido éxito en superar obstáculos similares que enfrentan las mujeres. ¿Podrían los programas de microfinanzas focalizarse en los trabajadores mayores para incrementar sus opciones de actividades? • Modificar las políticas del mercado laboral para el sector formal. Quienes diseñan las políticas en ALC podrían tratar de adaptar las lecciones extraídas de la ya bastante amplia experiencia de los países de la OCDE en esta área, modificando algunas de las regulaciones del sector formal. Además, se debe explorar la opción de una legislación contra la discriminación, ya que en algunos países existen indicios que sugieren que podría haber un problema de discriminación contra los trabajadores de la tercera edad. Un esfuerzo en este sentido sería analizar si es correcta la percepción ampliamente difundida de que los adultos mayores compiten por empleos con trabajadores de menor edad (estudios de los países de la OCDE sugieren que éste no es un juego de suma cero, y estudios sobre ALC pueden ser útiles para contrarrestar esta percepción). B. Incentivar una mayor participación de las mujeres en el mercado laboral. Existen grandes variaciones entre los países de ALC en lo que se refiere a la tasa de par- ticipación de las mujeres en el mercado laboral. Los países con tasas bajas deben considerar esto como una oportunidad para expandir su fuerza laboral en el con- texto del envejecimiento de la población. C. Continuar con las reformas de los sistemas de pensiones, buscando alcanzar una mayor cobertura de la población e incrementar los ahorros de vida de las personas. Considerar incluir a las personas que han emigrado a otros países en los sistemas de seguridad social del país de origen, con el objeto de continuar promoviendo las remesas del exterior y encontrar áreas de mutuo interés con los países receptores en relación con los programas relativos a trabajadores extranjeros. Los países que están considerando la introducción de pensiones sociales deben estar al tanto de las diferencias entre los “adultos mayores� (de más de 60 años) y los “muy ancianos�. Cabe señalar que la justificación de las pensiones sociales puede ser particularmente contundente en los países que no han iniciado reformas para proveer un acceso económicamente viable a la atención de salud para el tratamiento de ENT, dado que en dichos países el gasto en salud entre los adultos mayores probablemente sea especialmente elevado. D. Desarrollar políticas de atención de salud para ampliar el acceso a prevención y tratamiento de ENT, especialmente entre los pobres. En muchos países, el seguro de salud está restringido a la población de mayores ingresos, mientras que los servicios públicos de atención de salud proveen un acceso subvencionado a los servicios fo- 001Envejecimiento.indd 38 20/07/2011 10:45:18 p.m. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 39 calizados en enfermedades transmisibles y servicios de atención materno-infantil, y el tratamiento de las ENT es solventado en gran parte de manera privada y este constituye la causa principal de los padecimientos económicos relacionados con eventos de salud. Un bajo nivel de atención de salud relacionado con las ENT puede ser cada vez más el limitante central para prolongar la vida productiva, y es imperativo que los gobiernos inviertan en el monitoreo de la prevalencia de ENT y discapacidad en sus poblaciones. Las consideraciones de equidad también hacen que cobre importancia la medición de las diferencias en la esperanza de vida entre los pobres y los no pobres y la magnitud y distribución de la discapacidad entre las personas de mediana edad y de edad avanzada. E. Los países que están considerando la introducción de pensiones sociales deberían tratar de transferir las lecciones aprendidas por los programas de transferencias de dinero condicionadas (PTC) para optimizar los arreglos de vivienda y una conducta saludable entre las personas de la tercera edad. Mientras que los PTC condicionan las transferencias a la asistencia de los niños y niñas a la escuela, las pensiones sociales podrían focalizarse en una conducta saludable, los arreglos de vivienda, el empleo sostenido fuera del hogar, arreglos relacionados con el cuidado de los niños, entre otros. F. Los gobiernos deben considerar incorporar un análisis del presupuesto a largo plazo en la toma de decisiones relacionadas con áreas impactadas por el envejecimiento de la población. Dicho análisis debe incorporar explícitamente el impacto de la demografía en el gasto público y debe considerar las inversiones en capital humano conjuntamente con políticas de apoyo a la tercera edad. Los gobiernos también de- ben desarrollar la capacidad para monitorear las tendencias en los programas que tienen un costo fiscal potencialmente elevado, tales como los servicios de atención a largo plazo y los procedimientos de atención de salud de alto costo. Referencias Baeza, C. C., y T. G. Packard. 2006. Beyond Survival: Protecting Households from Health Shocks in Latin America. [Más allá de la supervivencia: Protegiendo a los hogares de las crisis de salud en América Latina]. Palo Alto: Stanford University Press. Banco Mundial. 1994. Envejecimiento sin crisis. 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Estos cambios consisten de una reducción significativa del porcentaje de población infantil (de 0 a 14 años) e importantes incrementos en el porcentaje de población adulta (de 15 a 59 años), y especialmente de población de adultos mayores (de 60 años a más). Estos cambios en la estructura de edades marcan el inicio de un período en el cual la proporción de personas en edades potencialmente productivas crece de manera sostenida frente al número de personas en edades potencialmente improductivas (inactivas). Este período, conocido como “dividendo demográfico�, “bono demo- gráfico� o “ventana demográfica de oportunidad�, genera una situación que es especialmente propicia para el desarrollo, dado que incrementa la posibilidad de ahorrar e invertir en el crecimiento económico. Casi la totalidad de los países de la región ALC se encuentran actualmente en este período de transición favorable. Sin embargo, debido a que el cambio demográfico está teniendo lugar de manera dispareja, en el caso de algunos países esta ventana de oportunidad se está empezando a cerrar, mientras que para otros se está empezando a abrir. Con base en las estimaciones y proyecciones de población elaboradas por el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía / la División de Población de la Comisión Económica de las Naciones Unidas para América Latina y el Caribe (CELADE/CEPAL) para los países de América Latina, y por la División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DESA) para los países caribeños, este capítulo tiene como objetivo ofrecer un panorama ge- neral de la dinámica demográfica pasada y futura en ALC, incidiendo especialmente en las oportunidades y desafíos que plantean los cambios poblacionales y su efecto en el desarrollo social y económico. 001Envejecimiento.indd 45 20/07/2011 10:45:19 p.m. 46 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Debido a la incertidumbre en torno a las futuras tendencias demográficas, Naciones Unidas suele producir una serie de proyecciones basadas en distintos supuestos sobre las futuras trayectorias de las variables demográficas, en especial la fecundidad. El presente capítulo utiliza la variante de fecundidad media, normalmente considerada como la variante más probable. Bajo la variante de fecundidad media, se asume que la fecundidad total en todos los países converge con el tiempo hacia un nivel de 1,85 hijos por mujer. Para dar una idea de la variación que se genera bajo diferentes supuestos demográficos, se realizó un ejercicio comparando la variante de fecundidad media con los casos extremos (e improbables) de variantes de fecundidad alta y baja. Ver el Anexo 2.1 para una discusión detallada. Este capítulo está organizado de la siguiente manera: La sección 2 examina las tendencias recientes y futuras de los niveles de mortalidad, fecundidad y migración. La sección 3 analiza los efectos de los cambios en las variables demográficas sobre el tamaño y la estructura de edades de la población. Basándose en el equilibrio cambiante entre los principales grupos de edad, la sección 4 muestra la diversidad que aún preva- lece entre los países de la región en términos de la etapa de transición demográfica en la que se encuentran; calcula y analiza las trayectorias pasadas y futuras de los ratios de dependencia; y discute las oportunidades que ofrece el bono demográfico así como los desafíos que genera el envejecimiento de la población en los países de la región. La sección 5 hace un llamado a los países de América Latina a aprovechar los bonos demográficos para prepararse para el futuro. Tendencias de la mortalidad, fecundidad y migración Mortalidad Durante la primera mitad del siglo XX, la mortalidad decreció lentamente en ALC. Durante 1950-55, la esperanza de vida al nacer en la región era de apenas 52 años, y la mortalidad infantil era de 127,7 por cada mil nacimientos (ver el cuadro 2.1). De ahí en adelante, la esperanza de vida empezó a elevarse, y de un modo significativo, primero debido al descenso de la mortalidad infantil –principalmente debido a una mejora en el control de las enfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias– y luego como producto de la mortalidad decreciente a nivel de toda la población. Como resultado de ello, la esperanza de vida en la región se ha incrementado en 21,6 años en promedio en el transcurso de los últimos 60 años, llegando a 73,4 años en el 2005- 10. Esto quiere decir que la esperanza de vida es ocho años mayor que el promedio en las regiones en desarrollo, y escasamente 1,2 años menor que la esperanza de vida promedio en Europa. Como sucede en casi todas las sociedades, la mortalidad masculina en ALC tiende a ser más alta que la mortalidad femenina, lo cual se refleja en una mayor esperanza 001Envejecimiento.indd 46 20/07/2011 10:45:19 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 47 Cuadro 2.1 Esperanza de vida al nacer por género y tasa de mortalidad infantil en ALC 1950-2025 Esperanza de vida (años) Mortalidad infantil (por cada 1.000 nacimientos) Quinquenio Total Hombres Mujeres 1950–55 51,8 50,1 53,5 127,7 1970–75 61,2 58,9 63,6 81,5 1990–95 69,1 65,9 72,5 38,3 2000–05 72,2 69,1 75,4 25,6 2005–10 73,4 70,4 76,6 21,7 2010–15 74,5 71,4 77,7 18,6 2020–25 76,3 73,3 79,5 13,8 Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. de vida para las mujeres. Esta diferencia también se ha ensanchado a medida que la esperanza de vida aumentaba durante la segunda mitad del siglo (ver el cuadro 2.1), mayormente debido al efecto combinado de una menor mortalidad por causas espe- cíficamente femeninas, tales como aquellas relacionadas con la salud reproductiva, y una mayor mortalidad por causas que afectan principalmente a los hombres, tales como accidentes y violencia. Entre 1950-55 y 2005-10, la diferencia entre la esperanza de vida de las mujeres y los hombres se incrementó de 3,4 años a 6,2 años. Las proyec- ciones demográficas indican que esta diferencia debe mantenerse durante las próximas décadas, aunque se espera una reducción en el futuro, siguiendo una tendencia que actualmente se observa en los países desarrollados. En la actualidad existe una variación significativa entre los países de ALC en lo que respecta a la esperanza de vida, que va de 60,6 años en Haití y 65,5 en Bolivia a más de 78 años en Chile, Costa Rica, Cuba y varios países caribeños. El gráfico 2.1 muestra la esperanza de vida entre 1950 y 2050 en una selección de países de ALC con distintos niveles de mortalidad. Si bien revela una clara tendencia convergente, aún existen algunas importantes diferencias entre países y se espera que éstas se mantengan por lo menos hasta mediados del siglo XXI. Fecundidad A pesar de la impresionante reducción de la mortalidad, el descenso de la fecundidad ha sido el principal factor que afecta el tamaño y la estructura de edades de la pobla- ción en ALC. El cuadro 2.2 muestra las tendencias de la fecundidad en la región entre 001Envejecimiento.indd 47 20/07/2011 10:45:19 p.m. 48 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 2.1 Esperanza de vida al nacer en una selección de países de ALC, 1950–2050 85 80 75 Esperanza de vida (años) 70 65 60 55 50 45 40 20 00 5 0 5 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 95 5 20 05 20 10 20 15 20 20 20 25 20 30 20 35 20 40 20 45 0 –5 –6 –6 19 0–9 –5 0 – – – – – – – – – – – – – – –2 50 55 60 65 70 75 80 85 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 9 19 19 19 19 Brasil Cuba Ecuador Guatemala América Latina Nicaragua Uruguay Fuente: Estimaciones y proyecciones de la población de CELADE/CEPAL 2007. 1950 y 2050, con base en las estimaciones y proyecciones de CELADE/CEPAL. En las últimas seis décadas, la tasa de fecundidad total en la región descendió de 5,9 hijos por mujer durante 1950-55 a 2,4 hijos por mujer durante 2005-10. Para las siguientes cuatro décadas se calcula que esta tasa permanecerá por debajo pero cerca del nivel de reemplazo de 2,1 hijos por mujer. Entre 1950-1955 y 1990-1995, el número anual de nacimientos en la región se incrementó de 7,5 millones a 11,5 millones, y luego empezó a descender como conse- cuencia del descenso sostenido de la fecundidad. De acuerdo a las proyecciones más recientes, se calcula que en el futuro habrá un descenso constante del número anual de nacimientos (ver el cuadro 2.2). Si la fecundidad desciende más allá de lo previsto (lo cual no es improbable), la reducción del número de nacimientos en la región sería aún más pronunciada. La fecundidad ha desempeñado el rol más importante en la dinámica poblacional en la mayoría de los países de ALC. Debido a que la estructura de edades de la po- blación es principalmente el resultado de los niveles de fecundidad anteriores, estos niveles seguirán teniendo un impacto aún cuando los niveles de fecundidad hayan alcanzado el nivel de reemplazo. 001Envejecimiento.indd 48 20/07/2011 10:45:19 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 49 Cuadro 2.2 Tasa de fecundidad total y nacimientos anuales en ALC,1950-2050 Quinquenio Tasa de fecundidad total (%) Nacimientos anuales (en miles) 1950–55 5,9 7.409 1970–75 5,1 10.548 1990–95 3,0 11.534 2000–05 2,5 11.424 2005–10 2,4 11.271 2010–15 2,2 11.017 2015–20 2,1 10.715 2020–25 2,0 10.462 2025–30 2,0 10.188 2030–35 1,9 9.855 2035–40 1,9 9.582 2040–45 1,9 9.321 2045–50 1,9 9.087 Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007 Los países de ALC pueden ser clasificados de acuerdo a sus actuales niveles de fecundidad de la siguiente manera: • Países en los que la fecundidad se encuentra ya sea al nivel de reemplazo o por debajo de éste (2,1 hijos o menos por mujer), incluyendo a los países en una etapa de transición bastante avanzada, entre ellos Barbados y Cuba (1,5 hijos); Trinidad y Tobago (1,6 hijos); Puerto Rico (1,8 hijos); Chile, Martinica y An- tillas Holandesas (1,9 hijos); Bahamas (2,0 hijos); y Costa Rica, Guadalupe y Uruguay (2,1 hijos). • Países en los que la tasa de fecundidad es de menos de un hijo por encima del nivel de reemplazo (entre 2,2 hijos y 3,1 hijos por mujer), entre ellos Brasil, Colombia, México y Santa Lucía (2,2 hijos); Argentina y Guyana (2,3 hijos); Jamaica y Surinam (2,4 hijos); la República Bolivariana de Venezuela y Perú (2,5 hijos); Ecuador y Panamá (2,6 hijos); El Salvador (2,7 hijos); y República Dominicana (2,8 hijos). • Países en los que la tasa de fecundidad es de un hijo o más por encima del nivel de reemplazo (3,1 hijos y más), entre ellos Paraguay (3,1 hijos); Guayana Fran- cesa y Honduras (3,3 hijos); Bolivia y Haití (3,5 hijos); y Guatemala (4,2 hijos). El gráfico 2.2 muestra las tendencias de las tasas de fecundidad total en una selección de países con distintos niveles de fecundidad entre 1950 y 2050. Si bien se prevé que 001Envejecimiento.indd 49 20/07/2011 10:45:19 p.m. 50 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 2.2 Tasa de fecundidad total en una selección de países de ALC, 1950–2050 8 7 6 Tasa de fecundidad total 5 4 3 2 1 0 20 00 5 0 5 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 95 95 20 05 20 10 20 15 20 20 20 25 20 30 20 35 20 40 20 45 0 –5 –6 –6 –5 0 – – – – – – – – – – – – – – – –2 50 55 60 65 70 75 80 85 90 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 19 19 19 19 19 América Latina Bolivia Brasil Cuba Guatemala México Nicaragua Uruguay Fuente: CELADE/CEPAL, estimaciones y proyecciones de la población 2007. las tasas de fecundidad en todos los países se acercarán gradualmente a cifras cercanas al nivel de reemplazo durante el período de la proyección, las tasas actuales siguen mostrando importantes variaciones, que van desde 1,5 hijos por mujer en Barbados (que no aparece en el gráfico) y Cuba hasta 4,2 hijos por mujer en Guatemala. Muchos estudios sobre América Latina sugieren que los niveles promedio de fe- cundidad no constituyen un buen indicativo que permita apreciar las desigualdades internas (esto es, las variaciones al interior de los países entre, por ejemplo, las áreas ur- banas y rurales, por niveles de ingreso y educación y otros criterios). De hecho, aunque se ha mantenido constante, el descenso de la fecundidad ha demostrado ser disparejo no solamente entre países sino también entre grupos sociales al interior de los países. Por ejemplo, se ha reportado una variación significativa por regiones subnacionales; entre las áreas urbanas y rurales, de acuerdo al nivel de ingresos y educación; y por grupo étnico (Chackiel y Schkolnik 1992; Schkolnik y Chackiel 1998; CEPAL 2005). Las tendencias de las tasas de fecundidad en edades específicas, por ejemplo, demuestran que la reducción de la fecundidad ha sido mayor entre las mujeres perte- necientes a grupos de mayor edad, especialmente el grupo de 35 a 49 años, y menor entre las adolescentes de 15 a 19 años. Como resultado de ello, durante la última mitad 001Envejecimiento.indd 50 20/07/2011 10:45:20 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 51 del siglo la tasa de fecundidad adolescente casi se ha duplicado como un porcentaje de la fecundidad total, pasando de 8,5% en 1950-1955 a 14,3% en 2000-2005 (ver el cuadro 2.3).1 En vista de los problemas sociales y de salud asociados a la fecundidad adolescente, esta situación se ha convertido en una fuente de preocupación en muchos países en toda la región. Migración En ALC, tanto la inmigración como la emigración internacional han desempeñado y continúan desempeñando un importante papel en términos del tamaño, el creci- miento y las características sociales y económicas de los países de la región. Dado que la migración tiende a ser selectiva según la edad y el género, este fenó- meno afecta no solo el tamaño sino también la estructura de edades y la composición por género de las poblaciones en los lugares de origen y destino. Los inmigrantes también pueden influir en los patrones de fecundidad y en las condiciones de salud, afectando con ello los niveles de otras variables demográficas entre las poblaciones tanto de origen como de destino. Al comparar las tasas de crecimiento natural (es decir, la diferencia entre nacimien- tos y muertes) y las tasas de crecimiento de la población total (que también toman en cuenta la migración), el gráfico 2.3 identifica a los países que tienen una migración neta positiva, es decir, aquellos en los que el número de inmigrantes es superior al número de emigrantes (el crecimiento total es mayor que el crecimiento natural), y a los países que tienen una migración neta negativa, es decir, aquellos en los que el número de emigrantes supera el número de inmigrantes (el crecimiento total es menor que el crecimiento natural). Actualmente, el crecimiento total se encuentra por debajo del crecimiento natural en la mayoría de los países, entre ellos Colombia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú y Uruguay, así como en la región ALC en conjunto. En contraste, la población se ha incrementado debido al influjo de inmigrantes en Chile, Costa Rica y, en menor grado, Panamá. En el caso de Chile, los inmigran- tes provinieron principalmente del Perú, mientras que en Costa Rica provinieron principalmente de Nicaragua (Cortes 2005, citado por Guzmán et al 2006). En países como Argentina, Bolivia, Brasil y la República Bolivariana de Venezuela, el balance de la migración tiene un efecto escasamente perceptible sobre el tamaño de la población, ya que el crecimiento total es similar al crecimiento natural. En 1 Este patrón de edades de declinación de la fecundidad es un patrón clásico a lo largo de la transición, en que la fecundidad de las mujeres se reduce de manera creciente luego de alcanzar su fecundidad deseada, y en que los niveles de fecundidad deseados se reducen con el tiempo. 001Envejecimiento.indd 51 20/07/2011 10:45:20 p.m. 52 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 2.3 Tasa de fecundidad por edades y tasa de fecundidad total, reducción porcentual y distribución relativa en ALC, 1950/2015 Tasa de fecundidad Período 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 total (%) Tasa de fecundidad por edades (nacimientos por cada 1,000 mujeres) 1950–55 100,1 264,0 289,0 241,0 173,0 84,0 30,0 5,9 1970–75 91,0 234,0 251,0 206,0 144,0 68,0 18,0 5,1 1990–95 83,0 165,0 150,0 105,0 63,0 24,0 4,5 3,0 2000–05 72,0 145,0 129,0 87,0 49,0 17,0 3,2 2,5 2005–10 69,0 138,0 122,0 82,0 45,7 16,0 2,9 2,4 2010–15 63,0 127,0 112,0 74,0 41,0 14,0 2,5 2,2 Reducción de la tasa de fecundidad (%) 1950–55 a 37,1 51,9 61,3 69,3 76,3 83,3 91,7 62,7 2010–15 Distribución relativa de la tasa por edad (%) 1950–55 8,5 22,3 24,5 20,4 14,6 7,1 2,5 100,0 1970–75 9,0 23,1 24,8 20,4 14,3 6,7 1,7 100,0 1990–95 14,0 27,7 25,2 17,6 10,6 4,1 0,8 100,0 2000–05 14,3 28,8 25,7 17,3 9,8 3,5 0,7 100,0 2005–10 14,5 29,0 25,7 17,2 9,6 3,4 0,6 100,0 2010–15 14,5 29,2 25,8 17,1 9,5 3,3 0,6 100,0 Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. Argentina, en particular, la inmigración europea que tuvo lugar a principios del siglo XX ayudó a poblar el país y fue considerada un factor clave en la reducción temprana de la fecundidad. Si bien Argentina sigue recibiendo inmigrantes, espe- cialmente de los países vecinos, este hecho solo compensa el efecto del aumento de la emigración (Guzmán et al 2006). Otros casos interesantes son el de la República Bolivariana de Venezuela, donde el crecimiento de la población se elevó en cerca del 40% durante la década de 1970 como resultado de la inmigración, así como Cuba, donde la tasa de crecimiento total negativa se debe a la emigración. Aunque la migración futura es extremadamente difícil de predecir a largo plazo debido a su estrecha relación con factores a corto plazo asociados a la coyuntura económica –es decir, crisis económicas o el surgimiento repentino de oportunidades laborales en un país vecino– posiblemente tendrá un rol cada vez más importante en las dinámicas poblacionales nacionales, a la luz de la creciente globalización de las 001Envejecimiento.indd 52 20/07/2011 10:45:20 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 53 Gráfico 2.3 Tasa de crecimiento natural y total en ALC por país, 2005-2010 30 25 Tasa de crecimiento (por mil) 20 15 10 5 0 –5 in e ca y ica ica nd a M na Am ost bia ra r ba te a Pa rú as Sa a ge le a B í y ico a lo il p. a, or zu cu á it Pa do m .d Ni gua Ho gu ua vi ua El ican in as al ne E am Ar Chi Ha Pe ur ti Cu Re el ad ér a R G oli C m éx nt m lva Do R.B Br La ra ug n Ur Co Ve Crecimiento natural Crecimiento total Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. economías, el mayor acceso a los mercados laborales y las mayores oportunidades de movilidad individual. Cambios en el tamaño y la estructura de edades de la población Los cambios en el tamaño y la estructura de edades de la población son determinados por cambios en los niveles de mortalidad, fecundidad y migración. Además, la pobla- ción tiende a crecer aún después del momento en el que se alcanza una fecundidad del nivel de reemplazo debido al efecto del impulso demográfico (Bongaarts y Bulatao 1999). Este fenómeno es el resultado del alto número de jóvenes asociado con las tasas de fecundidad anteriores. A medida que dichos jóvenes aumentan en edad y transitan a través de edades reproductivas, el mayor número de nacimientos tiende a sobrepasar el número de muertes en las poblaciones mayores durante un cierto período de tiempo (Banco Mundial 2003). Esto ya sucede en algunos países de ALC, por ejemplo Chile y Costa Rica, donde la fecundidad ha alcanzado el nivel de reemplazo o ha caído por debajo de éste pero la población sigue creciendo, debido a la proporción aún relativa- mente alta de jóvenes y personas en edad reproductiva. 001Envejecimiento.indd 53 20/07/2011 10:45:20 p.m. 54 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Crecimiento y tamaño de la población La población de ALC ha venido creciendo a tasas decrecientes. En 1950, la tasa de crecimiento demográfico anual promedio en la región fue de 2,8%. Actualmente, la tasa de crecimiento ha caído a 1,3%, y para el 2050 se espera que la población crecerá a una tasa cercana a cero (aproximadamente 0,3%). Sin embargo, si examinamos grupos de edad específicos se observan tendencias contrarias: mientras que la población adulta (15 a 59 años) está creciendo a tasas decrecientes y la población joven (0 a 14 años) pronto empezará a reducirse en números absolutos, se espera que la tasa de creci- miento de la población de personas mayores (60 años y más) mostrará una tendencia ascendente hasta el 2010/15. Luego de ello, la tasa de crecimiento podría empezar a decaer, permaneciendo sin embargo muy por encima de las tasas de crecimiento de los demás grupos de edad (ver el gráfico 2.4). En cifras absolutas, durante la última mitad del siglo la población se incrementó 3,5 veces –de 161 millones en 1950 a 547 millones en el 2005– y se calcula que crecerá en un 40% adicional en los próximos 45 años, hasta llegar a 763 millones en el 2050. Gráfico 2.4 Tasas de crecimiento de la población por principales grupos de edad en ALC, 1950–2050 4,0 3,5 Tasa de crecimiento (por cada 100 personas) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 –0,5 –1 0 0 0 0 10 0 0 0 50 0 –6 –7 –8 –9 –2 –3 –4 0 0– – 20 50 60 70 80 10 20 30 40 0 – 19 19 19 19 20 20 20 20 20 90 19 0–14 15–59 60 y más Total Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. 001Envejecimiento.indd 54 20/07/2011 10:45:21 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 55 Existe una variación considerable entre los distintos grupos de edad. Mientras que la población joven se incrementó 2,5 veces entre 1950 y 2005 y se espera que decrecerá aproximadamente en un 17% entre el 2005 y el 2050, la población adulta se expandió 3,8 veces en el primer período y según las proyecciones seguirá creciendo durante el segundo período, pero únicamente en un 33%. No obstante, el cambio más significativo se refiere a la población de adultos mayores, que se incrementó 5,4 veces entre 1950 y 2005, y que prácticamente se cuadruplicará entre el 2005 y el 2050. Se espera que la magnitud de la población de personas mayores equipare la de la población joven por primera vez en la historia aproximadamente en el año 2040. Para el 2050, se espera que la población de la tercera edad sobrepasará a la población joven en un 30% (ver el gráfico 2.5 y el cuadro 2.4). De acuerdo al gráfico 2.5, se espera que la población joven dejará de crecer al- rededor del año 2020, mientras que la población en edad de trabajar se prevé que crecerá hasta el año 2045. Luego de ello, el crecimiento de la población en ALC se deberá íntegramente a incrementos en la población de adultos mayores. Esta situación ciertamente coloca al envejecimiento de la población entre los principales fenómenos demográficos de la era actual. Gráfico 2.5 Población por grupo de edad en ALC, 1950–2050 500 450 400 350 Población (millones) 300 250 200 150 100 50 0 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 0–14 15–59 60 y más Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. 001Envejecimiento.indd 55 20/07/2011 10:45:21 p.m. 56 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 2.4 Población por principales grupos de edad en ALC, 1950, 2005 y 2050 Población (miles) Grupo de edad (años) 1950 2005 2050 Total 167.626 558.818 776.631 0–14 67.449 166.479 138.146 15–59 90.843 342.111 451.764 60 y más 9.334 50.228 186.721 Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. Estructura de edades El porcentaje de los distintos grupos de edad en relación con la población total en ALC ha cambiado considerablemente a través del tiempo, ya que estos grupos han crecido a distintas tasas. Si bien en términos absolutos la población joven seguirá creciendo hasta el año 2020, su proporción ha venido decayendo desde 1970 y se espera que se- guirá decreciendo. De igual manera, se espera que el porcentaje de la población adulta empezará a decrecer después del 2020, a pesar de que en términos de magnitud seguirá expandiéndose hasta el 2045. Mientras que según los pronósticos el porcentaje de las poblaciones jóvenes y adultas se reducirá, se espera que el porcentaje de la población de adultos mayores se incrementará de manera sostenida durante todo el período considerado dentro de este estudio (ver el gráfico 2.6). Si bien las cifras actuales referidas a la proporción de la población mayor parecen encontrarse en un nivel razonable, son engañosas si se toman como un indicador del futuro, ya que el proceso de envejecimiento de la población debe acelerarse conside- rablemente en el futuro cercano. De hecho, entre 1950 y el 2000, la proporción de la población de 60 años y más se incrementó solo moderadamente, de 5,5 a 8,8%. Durante los próximos 50 años, sin embargo, dicha proporción se elevará de 8,8 a 23,6%. Esto representa, en términos absolutos, un incremento de cerca de nueve millones a 180 millones en el transcurso de un siglo. No obstante, el envejecimiento de la población en ALC no será un proceso ho- mogéneo en todos los países. En muchos países de la región, la población joven y la población en edad de trabajar seguirán desempeñando un papel importante en el crecimiento demográfico hasta bien entrado el siglo XXI, y por lo tanto seguirán constituyendo una considerable fuente de demanda para los sectores sociales así como un desafío para las políticas públicas. 001Envejecimiento.indd 56 20/07/2011 10:45:21 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 57 Gráfico 2.6 Distribución de la población por principales grupos de edad en ALC, 1950–2045 70 60 50 Porcentaje 40 30 20 10 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 0–14 15–59 60 y más Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. Transición demográfica, ratios de dependencia y bono demográfico Transición demográfica Al igual que otras regiones en desarrollo, ALC está atravesando un período de pro- fundos cambios demográficos conocido como la transición demográfica (Zavala de Cosío 1995; Wong, Carvalho y Aguirre 2000; Fígoli y Wong 2003; CEPAL 2008a). Se trata de un proceso relativamente largo que empieza con altas tasas de mortalidad y fecundidad y termina con tasas mucho menores. El crecimiento de la población es bajo a ambos extremos del proceso, pero tiende a incrementarse a medida que transcurre el proceso y decrecen las tasas de mortalidad, y luego desciende nuevamente cuando las tasas de fecundidad decaen. En ALC, el hecho de que el inicio del declive de las tasas de mortalidad y fecundidad no haya coincidido en ambos casos, produjo un período relativamente corto de un rápido crecimiento de la población a mediados del siglo XX, que alteró sustancialmente la estructura de edades de la población. Durante la etapa inicial de la transición demográfica –en la cual la mortalidad, especialmente entre los niños y niñas, decae, pero la fecundidad se mantiene alta– la población de la región siguió siendo bastante joven e incluso pasó a ser un poco más joven como resultado de la creciente proporción de niños. Desde mediados de la década de 1960, el efecto combinado de declinación de la fecundidad e incremento sostenido de la esperanza de vida dieron lugar a un proceso gradual de envejecimiento 001Envejecimiento.indd 57 20/07/2011 10:45:21 p.m. 58 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de la población, que tiende a intensificarse en el futuro a medida que las cohortes más numerosas que nacieron durante la etapa inicial de la transición avanzan a lo largo del ciclo de vida. Como ya se ha observado, los promedios regionales tienden a esconder importantes diferencias a nivel nacional en términos del ritmo e intensidad del cambio demográfico. Con el fin de analizar esta variación y obtener una visión integral de los cambios que están teniendo lugar en la región, CEPAL (2008a) ha clasificado a los países de ALC en cuatro etapas de transición demográfica, de acuerdo a la esperanza de vida y las tasas de fecundidad: muy avanzada, avanzada, completa y moderada (ver el Anexo 2A.2). Únicamente Barbados y Cuba son clasificados dentro de la etapa muy avanzada de transición. La fecundidad en Cuba, que ya era bastante baja a mediados del siglo XX en comparación con el promedio regional, alcanzó el nivel de reemplazo mucho antes que cualquier otro país de la región (entre fines de la década de 1970 y comienzos de la década de 1980). Desde entonces, la fecundidad en Cuba ha seguido disminuyendo, alcanzando actualmente una tasa de 1,5 hijos por mujer, que se encuentra muy por debajo del nivel de reemplazo. La población de este país actualmente está creciendo a una tasa natural de 0,29%, lo cual es totalmente atípico para la región; mientras que en términos de la esperanza de vida al nacer (78,3 años) figura en tercer lugar entre los países de América Latina, después de Costa Rica (78,8 años) y Chile (78,5 años). Los países de América Latina que se encuentran en una etapa de transición avan- zada se dividen en tres subgrupos. El primer grupo incluye a Argentina y Uruguay. En estos países, las tasas tanto de mortalidad como de fecundidad empezaron a redu- cirse considerablemente mucho antes que en otros países (durante la primera mitad del siglo XX). Para mediados del siglo XX, las tasas de fecundidad en estos países ya habían decaído a cerca de tres hijos por mujer. El segundo subgrupo está formado por Chile, que, pese a que en 1950 tenía una tasa de fecundidad similar a la de Cuba, no ha experimentado una reducción de la fecundidad tan abrupta como en Cuba. Pese a ello, Chile representa el segundo subgrupo en la región en donde la fecundidad ha caído por debajo del nivel de reemplazo. Al igual que en Argentina y Uruguay, la tasa actual de crecimiento poblacional en Chile es menor a 1%. El tercer subgrupo dentro de los países de transición avanzada incluye a Brasil, Colombia, Costa Rica y México. A diferencia de otros países que se sitúan dentro de esta etapa de transición, las tasas de fecundidad en estos países se mantuvieron extremadamente altas (entre seis y ocho hijos por mujer) hasta mediados de la década de 1960. Sin embargo, para fines de la década de 1980 hasta inicios de los 90, estas tasas ya se habían reducido a la mitad o incluso más. La tasa de crecimiento natural de la población en este subgrupo se encuentra actualmente entre 1,3% y 1,4%. Los niveles de mortalidad y fecundidad también varían entre los países caribeños clasificados como países en la etapa de transición avanzada. Trinidad y Tobago, en un extremo, muestra los niveles más bajos de fecundidad, pero acompañados de una 001Envejecimiento.indd 58 20/07/2011 10:45:21 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 59 esperanza de vida relativamente baja. En el otro extremo del espectro se encuentran Guadalupe, Martinica y Puerto Rico, donde la esperanza de vida se ha incrementado sustancialmente en las últimas décadas. Dos grupos de países latinoamericanos se encuentran actualmente en una etapa de transición completa. Por un lado, tenemos aquellos países en los que la fecundidad ya había descendido considerablemente a principios de los 80 (República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Panamá, Perú y la República Bolivariana de Venezuela). Por el otro lado, tenemos aquellos países donde tuvieron lugar reducciones más significativas de la fecundidad más recientemente (Honduras, Nicaragua y Paraguay). Aunque las tasas de fecundidad en ambos grupos de países actualmente se han nivelado en torno al promedio regional, sus tasas de crecimiento demográfico natural aún difieren, os- cilando entre 1,5% en el Perú y 2,3% en Honduras. Los países clasificados dentro de la etapa de transición completa en el Caribe son Belice, Guayana Francesa, Guyana, Jamaica y Surinam. Aquí, nuevamente, las diferen- cias en términos de mortalidad y fecundidad son notables entre países. Mientras que los niveles de mortalidad y fecundidad en Jamaica se acercan al promedio regional, en Guyana y Surinam los niveles de fecundidad son bajos, pero los niveles de mortalidad son considerablemente superiores al promedio regional. En el otro extremo, Belice y la Guayana Francesa muestran niveles de fecundidad relativamente elevados pero niveles de mortalidad por debajo del promedio (la mayor esperanza de vida entre los países comprendidos dentro de este grupo). Los países clasificados dentro de la etapa de transición moderada en América Latina son Bolivia, Guatemala y Haití. La fecundidad ha descendido en estos tres países pero sigue estando por encima del promedio regional. El descenso de la fecundidad ha sido especialmente lento en Guatemala, que ahora tiene la tasa de fecundidad más alta de la región (4,2 hijos por mujer) así como la tasa más alta de crecimiento de la población (2,8%). Haití y Bolivia, por otro lado, tienen los niveles más altos de mortalidad en la región, con una esperanza de vida de aproximadamente 61 y 66 años, respectivamente, muy por debajo del promedio regional de 73. A pesar de la diversidad de situaciones demográficas entre los países de la región, se puede decir que ALC ha pasado por un rápido proceso de transición demográfica en comparación con el que experimentaron los países industrializados (CEPAL/CE- LADE/BID 1996). Mientras que la transición demográfica duró más de un siglo en los países desarrollados, en América Latina están ocurriendo cambios similares a un ritmo mucho más acelerado, debido en parte a la mayor disponibilidad de medios de control de la fecundidad y a la reducción de la mortalidad en tiempos más recientes. En un período de aproximadamente 30 años, entre 1960 y 1990, los niveles de fecundidad en América Latina decrecieron, pasando de ser de los más altos del mundo a encontrarse considerablemente por debajo del promedio global. En consecuencia, los cambios en la estructura de edades de la población, en especial el envejecimiento, están ocurriendo 001Envejecimiento.indd 59 20/07/2011 10:45:22 p.m. 60 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? con mayor rapidez en América Latina que lo que ocurrió en los países industrializa- dos, lo cual exige la implementación de medidas innovadoras para hacer frente a los desafíos y aprovechar las oportunidades surgidas a raíz de los cambios demográficos. Cambios en los ratios de dependencia en América Latina Debido a que el comportamiento económico de las personas está fuertemente asocia- do a la etapa en la que se encuentran en el ciclo de vida, los cambios en la estructura de edades tienden a tener un importante impacto en el desarrollo económico. Una alta proporción de personas económicamente dependientes de la población (niños y adultos mayores, en general) suele restringir el crecimiento económico, debido a que un porcentaje significativo de los recursos se destina a la atención de sus necesidades. En contraste, un alto porcentaje de personas en edad de trabajar puede impulsar el crecimiento económico, ya que una mayor proporción de trabajadores y un menor nivel de gasto en personas dependientes tiende a acelerar la acumulación de capital. En este sentido, el ratio de dependencia –que relaciona el número de personas en los grupos de edades dependientes (niños menores de 15 años y personas mayores de 59, en este estudio) con el número de personas en el grupo en edad de trabajar (de 15 a 59 años en este estudio)– es un valioso indicador de los potenciales efectos de los cambios demográficos en el desarrollo socioeconómico. El ratio de dependencia también puede ser desglosado en ratio de dependencia infantil, que se refiere al número de niños en relación con el número de personas en edad de trabajar, y ratio de dependencia de personas de la tercera edad, que se refiere al número de adultos mayores en relación con el número de personas en edad de trabajar. En general, los ratios de dependencia se expresan en términos del número de personas en los grupos de edad dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar. Es importante tomar en cuenta, sin embargo, las limitaciones de los ratios de de- pendencia expresados en términos de rangos de edad. Primero, en la mayoría de las poblaciones las personas no dejan de ser económicamente activas automáticamente a una edad específica. Además, no todos los que conforman el grupo de personas en edad de trabajar son económicamente activos, especialmente entre la población feme- nina (pese a la participación cada vez mayor de la mujer en el mercado laboral). Del mismo modo, a medida que la formación profesional se hace más larga, un creciente número de adultos jóvenes permanece en el sistema educativo y fuera del mercado laboral durante un tiempo más prolongado (extendiendo de tal manera el período de dependencia mucho más allá de la adolescencia). Estas observaciones sugieren que las tendencias de los ratios de dependencia examinadas en esta sección representan tan solo un indicativo del impacto económico de los cambios en la estructura de edades. Entre 1950 y mediados de los 60, el ratio de dependencia en América Latina aumentó debido al incremento relativo de la población infantil, hasta llegar a un valor máximo 001Envejecimiento.indd 60 20/07/2011 10:45:22 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 61 de 97 dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar. Luego del declive de las tasas de fecundidad a mediados de la década de 1960, el ratio de dependencia em- pezó a decaer de manera sostenida, y se espera que esta tendencia continúe hasta el año 2019, en que el ratio llegará a su valor mínimo de 60 antes de volver a aumentar debido a la creciente proporción de adultos mayores. Si bien en general los diferentes países latinoamericanos coinciden con este modelo en términos de la configuración de su población, existen enormes variaciones de un país a otro en términos de tiempos (ver el Anexo 2A.3). Para ilustrar este argumento, el gráfico 2.7 muestra la situación en tres países que se encuentran en distintas etapas de la transición demográfica: Cuba, en la etapa muy avanzada; México, en la etapa avanzada; y Guatemala, en la etapa moderada. En Cuba, el período en el cual el ratio de dependencia declina (17 años) es mucho más corto que en los otros países (56 años en México y 62 años en Guatemala) y, luego de estabilizarse a niveles relativamente bajos durante un largo período de tiempo, se espera que se elevará nuevamente con mucho mayor rapidez que en los demás países. En México, el ratio de dependencia, que era extremadamente alto al inicio del período debido a la alta proporción de niños, empezó una abrupta tendencia descendente a mediados de la década de 1960, la misma que se espera que durará hasta mediados de la década del 2020, en que gradualmente volverá a elevarse. En Guatemala, el descenso del ratio de dependencia ha sido mucho más gradual debido a que las tasas de fecundidad se han mantenido relativamente altas. En este país, según las proyecciones el ratio de dependencia seguirá declinando hasta mediados del siglo XXI. Como resultado de Gráfico 2.7 Ratio de dependencia en una selección de países, 1950–2050 110 Dependientes por cada 100 personas 100 en edad de trabajar 90 80 70 60 50 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Cuba México Guatemala América Latina Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. 001Envejecimiento.indd 61 20/07/2011 10:45:22 p.m. 62 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? estas tendencias variadas, se prevé que se producirá una tendencia convergente en los ratios de dependencia infantil (Gráfico 2.8) así como una tendencia divergente en los ratios de dependencia de la tercera edad (Gráfico 2.9). El gráfico 2.10 demuestra cómo el ratio de dependencia variará en las siguientes décadas en una selección de países latinoamericanos en distintas etapas de la transición Gráfico 2.8 Ratio de dependencia infantil en una selección de países de ALC, 1950–2050 100 90 Niños por cada 100 personas 80 en edad de trabajar 70 60 50 40 30 20 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Cuba México Guatemala América Latina Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. Gráfico 2.9 Ratio de dependencia de adultos mayores en una selección de países de ALC, 1950–2050 80 Adultos mayores por cada 100 personas 70 60 en edad de trabajar 50 40 30 20 10 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Cuba México Guatemala América Latina Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. 001Envejecimiento.indd 62 20/07/2011 10:45:22 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 63 Gráfico 2.10 Tendencias futuras del ratio de dependencia en una selección de países de ALC, 2008–2050 190 170 Ratio de dependencia, 2008 = 100 150 130 110 90 70 50 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Bolivia Brasil Chile Cuba Guatemala México América Latina Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. demográfica. El año 2008 se utiliza como año base (igual a 100) respecto del cual se realizan comparaciones hasta el año 2050. El ratio de dependencia revela claramente una fuerte tendencia ascendente en los países que se encuentran en etapas posteriores de la transición (Chile y Cuba), una tendencia ascendente menos acentuada en los países en etapas intermedias de la transición (Brasil y México), y una tendencia descendente en los países que se encuentran más rezagados en el proceso de transición (Bolivia y Guatemala). Una comparación de los casos extremos de Cuba y Guatemala ofrece un claro panorama de la diversidad de situaciones demográficas en la región: mientras que en Cuba se espera que el ratio de dependencia prácticamente se duplicará de aquí al 2050, en Guatemala se espera que este ratio se habrá reducido casi a la mitad. El bono demográfico Existe un período durante la transición demográfica en el cual el ratio de dependencia desciende sustancialmente a medida que la población en edad de trabajar crece en relación con la población en edad de dependencia. Durante este período, la situación es especialmente favorable para el desarrollo, ya que existen mayores posibilidades de 001Envejecimiento.indd 63 20/07/2011 10:45:23 p.m. 64 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? ahorro e inversión en el crecimiento económico, y menos presión sobre el gasto en educación primaria (CEPAL 2008b). Se han acuñado diversos términos para describir este período –entre ellos, tal como se mencionó anteriormente, “dividendo demográ- fico�, “bono demográfico� o “ventana demográfica de oportunidad�– que entraña la posibilidad de incrementar las tasas de crecimiento económico per capita y por ende elevar los niveles de bienestar de la población durante este período (Bloom, Canning y Sevilla 2003; Wong y Carvalho 2006a). Los beneficios asociados con este período no se generan automáticamente. Están sujetos a la adopción de políticas macroeconómicas que fomenten la inversión pro- ductiva, incrementen las oportunidades de empleo y promuevan un entorno social y económico estable, conducente a un desarrollo sostenido (Adioetomo et al 2005; Bloom, Canning, y Sevilla 2006; Wong y Carvalho 2006b). En particular, durante este período se requieren mayores inversiones en capital humano a fin de incrementar la productividad. La historia reciente de muchos países del Sudeste Asiático demuestra que la com- binación de un amplio contingente de trabajadores jóvenes con altas calificaciones laborales y un contingente relativamente pequeño de adultos mayores dependientes crea una situación que es altamente favorable para el crecimiento económico. El au- mento de la productividad observado en estos países obedeció en gran medida a las considerables inversiones que se realizaron en la educación de los jóvenes durante el período del bono demográfico (UNFPA 1998; Mason 2002). No existe una medición exacta del inicio y el fin del bono demográfico, y su defini- ción en términos del ratio de dependencia tiende a variar. En este estudio, el período correspondiente al bono demográfico ha sido subdividido en tres etapas. En la primera etapa, el ratio de dependencia declina pero sigue siendo bastante alto (por encima de dos tercios, es decir, dos personas en grupos de edad dependientes por cada tres personas en grupos en edad de trabajar). En la segunda etapa, el ratio de dependencia cae por debajo de dos tercios y sigue decreciendo. En la tercera y última etapa, el ratio de dependencia empieza a elevarse a medida que el porcentaje de adultos mayores se incrementa, pero sigue estando por debajo de dos tercios. El punto de corte de dos tercios se seleccionó de manera arbitraria como un parámetro de referencia ilustrativo.2 Mientras que los países de la región muestran poca diferencia respecto del inicio del bono demográfico,3 la magnitud y la duración de sus distintas fases varían signifi- 2 Otra definición que se utiliza con frecuencia está basada en la tasa de cambio del ratio y si dicha tasa de cambio es positiva o negativa. 3 La mayoría de los países alcanzaron el máximo ratio de dependencia entre 1960 y 1975. En América Latina, las únicas excepciones son Argentina, Guatemala y Uruguay, donde los niveles máximos se alcanzaron alrededor de 1990. El Caribe, las Antillas Holandesas, las Islas Vírgenes Estadounidenses, Puerto Rico y Trinidad y Tobago alcanzaron el nivel máximo justo antes de 1960. 001Envejecimiento.indd 64 20/07/2011 10:45:23 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 65 cativamente (ver gráfico 2.11). En términos generales, a los países que se encuentran en una etapa más avanzada dentro de la transición demográfica les queda un período más corto de bono que a los países que se encuentran rezagados en el proceso. En Chile y Cuba, por ejemplo, se espera que el bono llegue a su fin en algún momento durante los primeros 25 años del siglo en curso. En Brasil y Costa Rica, el bono durará hasta inicios de la década del 2040, mientras que en Ecuador y Perú se espera que culmi- nará aproximadamente alrededor del 2050. En siete países, el bono debe durar hasta más allá de mediados de siglo, lo cual incluye los casos extremos de Bolivia (2062) y Guatemala (2069). Uruguay constituye un caso especial, ya que en este país no se ha producido un bono demográfico de acuerdo a la definición contenida en este estudio. Mientras que se espera que el ratio de dependencia en América Latina decrezca en 38% en promedio, Gráfico 2.11 Período y etapas del bono demográfico en los países de América Latina Cuba Chile México Panamá Argentina Brasil América Latina Costa Rica Colombia Ecuador República Dominicana Venezuela, R. B. de Perú El Salvador Nicaragua Paraguay Honduras Haití Bolivia Guatemala 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 Bono 1 Bono 2 Bono 3 Fuente: CELADE/CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población 2007. Nota: Bono 1 = ratio de dependencia por encima de dos tercios y en descenso; bono 2 = ratio de dependencia por debajo de dos tercios y en descenso; bono 3 = ratio de dependencia por debajo de dos tercios y en ascenso. 001Envejecimiento.indd 65 20/07/2011 10:45:23 p.m. 66 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? en Uruguay se espera que decrecerá solo en un 9%. Además, después de llegar a un valor máximo (74 en 1989) significativamente menor que el promedio regional (97 en 1965), se espera que el ratio de dependencia en Uruguay permanezca por encima de dos dependientes por cada tres personas en edad de trabajar durante la totalidad del período de la proyección (ver el Anexo 2A.3). Esta situación está asociada en parte tanto al descenso parejo de la fecundidad como al importante flujo de emigración de jóvenes en edad de trabajar. Tomada en conjunto, la población de América Latina se encuentra actualmente en la segunda y más favorable etapa del bono demográfico, en la cual el ratio de de- pendencia ya ha alcanzado niveles relativamente bajos y sigue cayendo. Este período se inició a comienzos de este siglo (2001) y se espera que durará hasta finales de la siguiente década (2019), fecha en la cual empezará la tercera etapa, y deberá durar hasta inicios de la década del 2040. En la actualidad, únicamente dos países se en- cuentran en la tercera etapa del bono demográfico: Cuba, desde 1991; y Brasil, desde el 2007. Se espera que Chile ingrese en esta etapa final en poco tiempo (2011), y otros ocho países ya se encuentran en la segunda etapa: Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Panamá, Perú y la República Bolivariana deVenezuela. El resto de los países latinoamericanos aún se encuentran en la primera etapa (ver el gráfico 2.11). En el Caribe, donde la transición a niveles más bajos de fecundidad empezó más temprano que en América Latina, casi todos los países (con unas pocas excepciones, como Jamaica) ya han superado la primera etapa del bono demográfico. Muchos paí- ses, tales como Aruba, Barbados, Puerto Rico, Trinidad y Tobago y las Islas Vírgenes Estadounidenses, ya han alcanzado la tercera etapa, mientras que otros permanecen en la segunda etapa. Aprovechando el bono demográfico para enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población Prácticamente todos los países de ALC se encuentran en un período que es particu- larmente favorable para el desarrollo económico. En algunos países, este período ya ha ingresado, o está a punto de ingresar, a su etapa final, mientras que en otros recién está comenzando y debe prolongarse durante las cinco o seis décadas siguientes. Más temprano para algunos países, y más tarde para otros, la ventaja de un ratio favorable entre la población en edad de trabajar y la población en edad dependiente desapare- cerá a medida que el porcentaje de adultos mayores se incremente sostenidamente. El período del bono demográfico será seguido luego por un período de rápido en- vejecimiento de la población, que planteará nuevos desafíos sociales y económicos a la sociedad y para lo cual será necesario implementar políticas y programas públicos en múltiples áreas, incluyendo la provisión de atención de salud a largo plazo y el financia- miento de pensiones de jubilación para una población que envejece progresivamente. 001Envejecimiento.indd 66 20/07/2011 10:45:23 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 67 El envejecimiento de la población se producirá en todos los países a lo largo y ancho de la región, invirtiendo el ratio de dependencia a medida que el número de dependientes de la tercera edad se incremente sostenidamente en relación con el nú- mero de niños y de adultos en edad de trabajar. Si se llega a esta etapa en una situación económica adversa, con un crecimiento económico pobre o nulo o con un nivel de acumulación de ahorros bajo o inexistente, la carga que representará la población de adultos mayores dependientes para la población económicamente activa requerirá de enormes transferencias de recursos de éstos últimos a los primeros, lo cual podría generar no solo un conflicto intergeneracional sino también problemas de solvencia que podrían poner en peligro el financiamiento de sistemas clave como atención de salud y seguridad social. El bono demográfico representa una oportunidad única para prepararse para el futuro. Aprovechar el bono demográfico invirtiendo en educación y creando empleo productivo no solo genera más oportunidades para los jóvenes de hoy, sino que los dividendos de tales inversiones son esenciales para crear los ahorros y las condiciones productivas necesarias para manejar adecuadamente el incremento exponencial de costos que se avizora que acompañará al inexorable envejecimiento de la sociedad. Anexo 2.1 Proyecciones de población, ratio de dependencia y bono demográfico bajo distintos supuestos demográficos4 Una breve explicación de las variantes de fecundidad baja, media y alta Naciones Unidas efectúa una revisión de sus estimados y proyecciones oficiales de población cada dos años, incorporando toda la evidencia nueva y pertinente relacionada con la dinámica demográfica de cada país o área del mundo y formulando supuestos detallados sobre la futura trayectoria de las variables demográficas.5 Sin embargo, dado que no es posible conocer con certeza las tendencias futuras, se elabora un número de variantes de las proyecciones, la mayoría de las cuales difieren exclusivamente en cuanto a los supuestos formulados con relación a la trayectoria futura de la fecundidad. Para los efectos de este ejercicio, la variante de fecundidad media, que normalmente se recomienda como la más probable, es comparada con los casos extremos (e improbables) de las variantes de fecundidad baja y alta. Los supuestos de fecundidad se describen en términos de tres grupos de países: (a) fe- cundidad alta: países que hasta el 2010 no presentaban una reducción de la fecundidad o presentaban tan solo una reducción incipiente; (b) fecundidad media: países cuya fecundidad ha ido decayendo pero cuyo nivel aún así se encontraba por encima de 2,1 hijos por mujer en 4 El autor agradece a Tuuli Pajunen por su apoyo en la elaboración de este anexo. 5 Se puede encontrar una descripción general de los procedimientos utilizados en la revisión de los estimados de la dinámica poblacional en Naciones Unidas (2004). 001Envejecimiento.indd 67 20/07/2011 10:45:23 p.m. 68 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 2005–10; y (c) fecundidad baja: países con una fecundidad total igual o menor a 2,1 hijos por mujer en 2005–10. Bajo la variante de fecundidad media, se asume que la fecundidad total en todos los países con el tiempo convergirá hacia un nivel de 1,85 hijos por mujer. Sin embargo, no todos los países alcanzan este nivel durante el período de la proyección, es decir, de aquí al 2045–50. Los procedimientos de las proyecciones difieren ligeramente, dependiendo de si un país tuvo una tasa de fecundidad total mayor o menor a 1,85 hijos por mujer en 2005–10. Se asume que en los países de fecundidad alta y media la fecundidad seguirá una trayec- toria derivada de los modelos de declinación de la fecundidad establecidos por la División de Población de las Naciones Unidas con base en la experiencia pasada de todos los países que tuvieron una fecundidad decreciente durante 1950–2010. Si la fecundidad total pronosticada por un modelo para un país cae a 1,85 hijos por mujer antes del 2050, la fecundidad total se mantiene constante a ese nivel durante el resto del período de la proyección (es decir, hasta el 2050). Si el modelo de cambio en la fecundidad genera una fecundidad total por encima de 1,85 hijos por mujer para 2045–50, ese valor se utiliza para hacer una proyección de la población. Bajo la variante de fecundidad alta, se pronostica que la fecundidad se mantendrá en 0,5 hijos por encima de la fecundidad de la variante media durante la mayor parte del período de la proyección. Para el 2045–50, la fecundidad de la variante alta se sitúa por lo tanto en medio hijo por encima de la fecundidad de la variante media. Bajo la variante de fecundidad baja, se pronostica que la fecundidad se mantendrá en 0,5 hijos por debajo de la fecundidad de acuerdo a la variante media durante la mayor parte del período de la proyección. Para el 2045–50, la fecundidad según la variante baja es por lo tanto de medio hijo por debajo de la fecundidad de la variante media. Variaciones en las proyecciones bajo las variantes de fecundidad baja, media y alta El gráfico 2.12 muestra las cifras absolutas de población total y grandes grupos de edad de 1950 a 2050 bajo las variantes media, alta y baja de las proyecciones de población de las Naciones Unidas. Bajo la variante media, se estima que la población total en la región crecerá a aproxi- madamente 729 millones y oscilaría entre 626 millones y 845 millones bajo las variantes alta y baja (ver también el cuadro 2.5). El impacto más significativo de las diferentes variantes puede observarse en el grupo de niños menores de 15 años. El número de niños se encontraría en algún lugar dentro de un rango comprendido entre un nivel bajo de 75 millones y un nivel alto de 185 millones en el 2050, lo cual ilustra cómo los diferentes supuestos de fecundidad afectan mayormente al grupo de infantes y niños. Únicamente bajo la variante de fecundidad alta el número de niños seguiría creciendo durante todo el período de la proyección. En contraste, bajo las variantes baja y media el número de niños empezaría a decrecer aproximadamente en el 2015. Se estima que el número de personas en edad de trabajar (15 a 59 años) seguirá creciendo de manera sostenida hasta alrededor del 2030, luego de lo cual empezaría a declinar bajo las variantes baja y media, pero el crecimiento se mantendría bajo la variante alta. Se estima que el número total de personas en edad de trabajar se encontrará dentro de un rango de 365 millones y 474 millones en el 2050. El número de adultos mayores (60 años y más) no varía bajo las distintas variantes, ya que los 001Envejecimiento.indd 68 20/07/2011 10:45:23 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 69 Gráfico 2.12 Población por principales grupos de edad bajo diferentes variantes de proyección en ALC, 1950–2050 900 800 700 Población (miles) 600 500 400 300 200 100 0 50 60 70 80 90 00 10 20 30 40 50 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 Media 0–14 Media 15–59 Media 60+ Media total Variante alta Variante baja Fuente: Naciones Unidas, División de Población, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (DESA), estimados y proyecciones de población, revisión 2008. supuestos de mortalidad permanecen iguales en todas las variantes. La población de adultos mayores superaría en número a la población infantil alrededor del 2030 bajo la variante baja, alrededor del 2040 bajo la variante media, y alrededor del 2050 bajo la variante alta. El porcentaje de adultos mayores en relación con la población total sí varía, sin embargo, y en el 2050 se encontraría aproximadamente entre 22 y 30%, siendo el valor más probable 26% (cuadro 2.5 y gráfico 2.13). Bajo las variantes baja y media, el porcentaje de adultos mayores respecto de la población total se duplicaría, pasando de aproximadamente 10% en el 2010 a 20% alrededor del 2035. El porcentaje de niños varía significativamente bajo los tres escenarios de proyecciones, fluctuando entre 12 y 22% en el 2050, dependiendo del supuesto de fecundidad. Se estima que el porcentaje de niños seguirá cayendo bajo las tres variantes, produciéndose la declinación más lenta bajo la variante alta. El porcentaje de la población en edad de trabajar empezaría a caer alrededor del 2020, independientemente de los supuestos de fecundidad. Al final del período de la proyección, se estima que el porcentaje de la población de 15 a 59 años será más bajo que en el 2010 bajo las tres variantes, lo cual también se refleja en los cambios en los ratios de dependencia. Se estima que el ratio de dependencia total seguirá cayendo moderadamente hasta el 2020, luego de lo cual empezaría a crecer. En el caso de la variante de fecundidad alta, el crecimiento 001Envejecimiento.indd 69 20/07/2011 10:45:24 p.m. 70 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 2.5 Población por principales grupos de edad bajo diferentes variantes de proyección en ALC, 1950–2050 2050 Grupo de edad (años) 1950 2005 Baja Media Alta Población (miles) Total 167.307 556.512 625.884 729.185 845.110 0–14 67.293 165.645 75.281 124.274 184.594 15–59 90.625 340.747 364.567 418.875 474.480 60 y más 9.389 50.120 186.036 186.036 186.036 Población (%) Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0–14 40,2 29,8 12,0 17,0 21,8 15–59 54,2 61,2 58,2 57,4 56,1 60 y más 5,6 9,0 29,7 25,5 22,0 Fuente: Naciones Unidas, División de Población, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (DESA), estimados y pro- yecciones de población, revisión 2008 Nota: Las cifras presentadas en el cuadro difieren ligeramente de las estimaciones y proyecciones de CEPAL debido a los reajustes efectuados por DESA para incorporar la migración internacional. Gráfico 2.13 Distribución de la población por principales grupos de edad bajo las distintas variantes de proyección en ALC, 1950–2050 70 60 Porcentaje de la población 50 40 30 20 10 0 50 60 70 80 90 00 10 20 30 40 50 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 Media 0–14 Media 15–59 Media 60+ Variante alta Variante baja Fuente: Naciones Unidas, División de Población, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (DESA), estimados y pro- yecciones de población, revisión 2008. 001Envejecimiento.indd 70 20/07/2011 10:45:24 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 71 se iniciaría más tarde, alrededor del año 2025, y la mayor variación entre los distintos supuestos de fecundidad ocurriría entre los años 2025 y 2035. Para el 2050, sin embargo, se proyecta que las diferencias en cuanto al ratio de dependencia total bajo las tres variantes serán bastante pequeñas, oscilando entre 72 y 78 dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar. El principal impacto de utilizar distintas variantes de proyección es estructural, lo cual es ilustrado por las crecientes diferencias entre los ratios de dependencia de niños y de adultos mayores (Gráfico 2.14 y cuadro 2.6). Se estima que el ratio de dependencia infantil decrecerá en el caso de las tres variantes, re- duciéndose de 44 dependientes en el 2010 a 30 dependientes en el 2050 bajo la variante media. Bajo la variante alta, la reducción del ratio de dependencia infantil sería bastante moderada, llegando a 40 dependientes en el año 2050. Bajo la variante baja, el ratio se reduciría en más de la mitad durante el período. Se estima que el ratio de dependencia de la tercera edad se elevará más del doble bajo las tres variantes. Se espera que en el año 2010 habrá cerca de 16 personas de 60 años y más por cada 100 personas en edad de trabajar. Esta cifra casi se triplicaría bajo la variante media, a 44 dependientes en el 2050, y podría ser tan alta como 51 dependientes bajo la variante de fecundidad baja. El gráfico 2.15 muestra los períodos correspondientes al bono demográfico para los casos de México, Guatemala y Cuba bajo las tres variantes de proyección, así como los períodos de ocurrencia para América Latina bajo la variante media. De los tres países, Cuba es el que se Gráfico 2.14 Ratios de dependencia total de niños y adultos mayores bajo distintas variantes de proyección en ALC, 2010–50 90 80 70 Ratio de dependencia 60 50 40 30 20 10 0 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Total Adultos mayores Niños Variante alta Variante baja Fuente: Naciones Unidas, División de Población, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (DESA), estimados y proyecciones de población, revisión 2008. 001Envejecimiento.indd 71 20/07/2011 10:45:24 p.m. 72 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 2.6 Ratios de dependencia total de niños y adultos mayores bajo distintas variantes de proyección en ALC, 1950–2050 Dependientes por cada 100 personas en edad de trabajar 2050 Ratio de dependencia 1950 2005 Baja Media Alta Dependencia total 84,4 63,3 71,7 74,1 78,1 Dependencia de niños 74,2 48,9 20,6 29,7 38,9 Dependencia de adultos mayores 10,2 14,4 51,0 44,4 39,2 Fuente: DESA, estimados y proyecciones de población, revisión 2008. Nota: Las cifras presentadas en el cuadro difieren ligeramente de los estimados y proyecciones de CEPAL debido a los reajustes efectuados por DESA para incorporar la migración internacional. Gráfico 2.15 Tendencias futuras del ratio de dependencia en una selección de países de ALC, 2008–2070 México, media México, alta México, baja Guatemala, media Guatemala, alta Guatemala, baja Cuba, media Cuba, alta Cuba, baja ALC 60 70 80 90 00 10 20 30 40 50 60 70 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 Bono 1 Bono 2 Bono 3 Fuentes: CELADE, División de Población de CEPAL (para Cuba, Guatemala y México); DESA, División de Población (para América Latina), estimados y proyecciones de población, revisión 2008. Nota: Bono 1 = ratio de dependencia por encima de dos tercios y en descenso; bono 2 = ratio de dependencia por debajo de dos tercios y en descenso; bono 3 = ratio de dependencia por debajo de dos tercios y en ascenso. 001Envejecimiento.indd 72 20/07/2011 10:45:25 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 73 encuentra en la etapa más avanzada del proceso de envejecimiento, y hacia mediados de la década de 1990 ya había culminado la primera y la segunda etapa (tal como están definidas en este estudio) del bono demográfico. En consecuencia, las proyecciones de población no tienen ningún efecto sobre los períodos de ocurrencia de las dos primeras etapas. Además, el impacto de utilizar distintos supuestos de fecundidad en la fecha final de la tercera y última etapa (2024 bajo la variante media) sería mínimo (2022 bajo la variante alta y 2027 bajo la variante baja). Debido a que México, y especialmente Guatemala, se encuentran en una etapa menos avanzada que Cuba dentro del proceso de transición demográfica, el bono demográfico en estos países se vería más afectado bajo las variantes de proyección alta y baja, especialmente en lo que se refiere a la duración de cada una de las distintas etapas. El impacto en la duración total, sin embargo, sería relativamente pequeño. En el caso de México, el impacto de distintas variantes puede verse en la duración de la segunda etapa del bono demográfico, la cual sería notablemente más breve bajo la variante alta (durando únicamente 13 años), en comparación con la variante media (20 años) y la variante baja (24 años). La duración de la tercera etapa del bono se mantendría relativamente inalterada, oscilando entre 13 y 15 años. En el caso de Guatemala, el impacto de las distintas variantes es más notorio debido a la estructura de edades más joven de la población y a la mayor fecundidad actual. En este caso, la segunda etapa del bono demográfico se iniciaría en algún momento entre el año 2021 (va- riante baja) y el año 2035 (variante alta). Bajo la variante de fecundidad alta, la segunda etapa duraría solo 13 años, en comparación con 21 años bajo la variante media y 25 años bajo la variante baja. Bajo la variante alta, la tercera etapa del bono también sería relativamente corta en Guatemala, durando únicamente 14 años en comparación con 19 años bajo las otras dos variantes. La segunda etapa del bono demográfico tendría la misma duración en México y Guatemala bajo las distintas variantes, pero dicha etapa se iniciaría alrededor de 25 años más tarde en Guatemala, donde se estima que la tercera etapa se prolongará más allá del año 2060. En conclusión, experimentos realizados con las variantes de fecundidad alta, media y baja en proyecciones de población demuestran que el envejecimiento de la población constituye una tendencia irreversible, independientemente de los supuestos sobre las futuras tendencias de fecundidad. Los efectos de utilizar distintas variantes de proyecciones de población tienden a ser más bien moderados sobre el bono demográfico, especialmente en países que se encuentran en una etapa más avanzada del proceso de transición demográfica. Incluso los supuestos de fecundidad que conducen a escenarios bastante poco probables para el futuro generan solo cambios moderados en cuanto al momento de ocurrencia del bono demográfico. 001Envejecimiento.indd 73 20/07/2011 10:45:25 p.m. 74 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Anexo 2A.2 Países de acuerdo a la etapa de transición demográfica en ALC Etapa de transición Esperanza de Tasa de fecundidad total (número demográfica País vida (años) de hijos nacidos por mujer) Muy avanzada Barbados 77,3 1,5 Cuba 78,3 1,5 Avanzada Argentina 75,2 2,3 Bahamas 73,5 2,0 Brasil 72,4 2,2 Chile 78,5 1,9 Colombia 72,8 2,2 Costa Rica 78,8 2,1 Guadalupe 79,2 2,1 Martinica 79,5 1,9 México 76,1 2,2 Antillas Holandesas 75,1 1,9 Puerto Rico 78,7 1,8 Santa Lucía 73,7 2,2 Trinidad y Tobago 69,8 1,6 Uruguay 76,2 2,1 Completa Belice 76,1 2,9 República Dominicana 72,2 2,8 Ecuador 75,0 2,6 El Salvador 71,8 2,7 Guayana Francesa 75,9 3,3 Guyana 66,8 2,3 Honduras 72,1 3,3 Jamaica 72,6 2,4 Nicaragua 72,9 2,8 Panamá 75,6 2,6 Paraguay 71,8 3,1 Perú 71,4 2,5 Surinam 70,2 2,4 Venezuela, R.B. de 73,8 2,5 Moderada Bolivia 65,5 3,5 Guatemala 70,2 4,2 Haití 60,6 3,5 Fuentes: CELADE/CEPAL, estimaciones y proyecciones de la población 2007; División de Población de las Naciones Unidas/ DESA, “Previsiones demográficas mundiales: Revisión de 2006� 001Envejecimiento.indd 74 20/07/2011 10:45:25 p.m. Anexo 2A.3 Aspectos de las tendencias del ratio de dependencia en ALC 001Envejecimiento.indd 75 Período durante el cual el ratio de dependencia se mantiene por Período de reducción del ratio de dependencia debajo de dos tercios Valor Año de Valor Año de Duración Magnitud Año de Año Duración País máximo valor máximo mínimo valor mínimo (años) (%) inicio final (años) América Latina Argentina 78 1989 63 2032 43 19 2011 2037 26 Bolivia 95 1974 57 2041 67 40 2021 2060 39 Brasil 97 1964 58 2007 43 41 1996 2038 42 Chile 92 1966 54 2011 45 41 1985 2024 39 Colombia 109 1965 56 2017 52 49 2000 2039 39 Costa Rica 115 1965 53 2014 49 54 2000 2038 38 Cuba 91 1974 53 1991 17 42 1983 2024 41 Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe República Dominicana 114 1965 63 2027 62 44 2015 2042 27 Ecuador 105 1965 61 2025 60 43 2010 2045 35 El Salvador 104 1968 57 2028 60 45 2013 2047 34 Guatemala 103 1988 55 2050 62 46 2031 2067 36 Haití 92 1970 57 2039 69 38 2021 2057 36 Honduras 111 1972 56 2040 68 50 2021 2057 36 México 110 1966 57 2022 56 49 2005 2034 29 Nicaragua 114 1965 59 2035 70 48 2015 2050 35 Panamá 102 1968 61 2020 52 40 2003 2031 28 Paraguay 113 1962 58 2038 76 48 2018 2053 35 Perú 99 1967 59 2017 50 41 2006 2046 40 Uruguay 74 1989 67 2016 27 9 — — — Venezuela, R.B. de 104 1966 61 2020 54 41 2003 2045 42 75 (Continúa en la página siguiente) 20/07/2011 10:45:25 p.m. (Continuación Anexo 2A.3) 76 Período durante el cual el ratio de dependencia se mantiene por 001Envejecimiento.indd 76 Período de reducción del ratio de dependencia debajo de dos tercios Valor Año de Valor Año de Duración Magnitud Año de Año Duración País máximo valor máximo mínimo valor mínimo (años) (%) inicio final (años) Caribe Aruba 91 1961 50 1995 34 45 1976 2020 44 Bahamas 99 1966 54 2014 48 45 1989 2033 44 Barbados 101 1966 46 2007 41 55 1985 2023 38 Belice 117 1974 56 2035 61 52 — — — Guyana 116 1960 59 2018 58 49 1996 2025 29 Jamaica 125 1971 63 2017 46 49 2010 2028 18 Antillas Holandesas 95 1959 55 2010 51 42 1978 2023 45 Puerto Rico 103 1959 65 2004 45 37 1992 2015 23 Santa Lucía 134 1970 56 2011 41 58 2002 2043 41 San Vicente y Las Granadinas 135 1968 57 2019 51 58 2003 2036 33 Surinam 119 1963 59 2017 54 51 2002 2031 29 Trinidad y Tobago 96 1959 46 2007 48 53 1995 2037 42 Islas Vírgenes Estadounidenses 102 1956 61 1992 36 40 1988 2002 14 Fuentes: CELADE/CEPAL, estimaciones y proyecciones de la población 2007; División de Población de las Naciones Unidas/DESA, “Previsiones demográficas mundiales: revisión de 2006� Nota: El ratio de dependencia en Uruguay no desciende por debajo de dos tercios; en Belice, no se mantiene por debajo de dos tercios durante un período sostenido. — = no disponible. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:25 p.m. Tendencias demográficas en América Latina y el Caribe 77 Referencias Adioetomo, S. R., G. Beninguisse, S. Gultiano, Y. Hao, K. Nacro e I. Pool. 2005. “Policy Implications of Age-structural Changes�[Implicancias de los cambios en la estructura de edades para las políticas públicas]. CICRED Policy Papers Series, París. Banco Mundial. 2003. “Population Momentum�. Glosario en línea (en inglés). http://www. worldbank.org/depweb/english/modules/glossary.html. Bloom, D., D. Canning y J. Sevilla. 2003. “El bono demográfico: una nueva perspectiva sobre las consecuencias económicas del cambio poblacional�. RAND Population Matters Program, No. MR-1274, 2003. Santa Mónica, California. . 2006. “Growth and the Demographic Transition� [Crecimiento y transición demográ- fica]. NBER Working Papers 6. National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. Bongaarts, J., y R. A. 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Wong. 2003. “El camino hacia la estabilización demográfica y el proceso de envejecimiento en América Latina: una ilustración a partir de algunos países seleccio- nados�. Papeles de población (35). México, D.F. 001Envejecimiento.indd 77 20/07/2011 10:45:25 p.m. 78 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Guzmán, J. M., J. Rodríguez, J. Martínez, J. M. Contreras y D. González. 2006. “The Demography of Latin America and the Caribbean since 1950� [“La demografía de América Latina y el Caribe desde 1950�]. Population 61: 5–6. Mason, A., ed. 2002. Population Change and Economic Development in East Asia: Challenges Met, Opportunities Seized. Palo Alto, CA: Stanford University Press. Schkolnik, S., y J. Chackiel. 1998. “América Latina: la transición demográfica en sectores reza- gados�. Notas de población (67/68) (LC/G.2048/E). Santiago, Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). 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Sede México, ISSN 0188-7653. 001Envejecimiento.indd 78 20/07/2011 10:45:25 p.m. 3 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina Daniel Cotlear y Leopoldo Tornarolli Introducción Este capítulo explora la relación entre la pobreza y el ciclo de vida en América Latina y el Caribe (ALC). El comportamiento económico varía a lo largo del ciclo de vida. Esta variación se debe a una serie de determinantes biológicos: los niños tardan muchos años en llegar a ser independientes; los adultos mayores van perdiendo su capacidad para mantenerse a medida que envejecen. ¿Los hace esto más vulnerables a la pobre- za? Muchos de los nuevos programas de lucha contra la pobreza están dirigidos a las familias con hijos y al adulto mayor. ¿Es esto debido a que la pobreza es relativamente mayor en estos grupos? Los programas de lucha contra la pobreza en la tercera edad se concentran en las pensiones sociales. ¿Es ésta la mejor manera de beneficiar a los adultos mayores pobres? Para responder a estas preguntas, este capítulo explorará asimismo las fuentes de ingresos de los adultos mayores, sus arreglos de vivienda y la dinámica económica entre los adultos mayores y su familia extendida. Diversos estudios recientes sobre la pobreza en la tercera edad han arrojado resultados para �frica y ALC. Kakwani y Subbarao (2007) examinaron información estadística correspondiente a 14 países africanos y concluyeron que la pobreza en la tercera edad en los países africanos muestra tasas similares a la tasa de pobreza promedio en el país, pero que en 10 de los 14 países los adultos mayores están sobre-representados entre los pobres, aunque no por un amplio margen. En el caso de ALC, Gasparini et al (2007), aplicando una metodología que fue desarrollada por primera vez por Bourguignon et al (2006), encontró que la pobreza entre los adultos mayores, en comparación con otros grupos de edad, difiere entre países: mientras que en los países que tienen sistemas de pensiones bien desarrollados la pobreza en la tercera edad es sustancialmente menor que la media nacional, en muchos otros países es similar o mayor que el promedio nacional. Las metodologías empleadas en este estudio se ciñen estrechamente al estudio de Gasparini et al (2007). Algunos de los resultados empíricos difieren entre sí debido a que encuestas más recientes, que no estaban disponibles antes, han sido incorporadas a este estudio, y la línea de pobreza ha sido calculada nuevamente para ajustarse al nuevo parámetro internacional, según se describe más adelante. Además, este capítulo 001Envejecimiento.indd 79 20/07/2011 10:45:25 p.m. 80 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? amplía el objeto de investigación para incluir la pobreza en la infancia, investiga en mayor detalle las fuentes de ingresos para los adultos mayores más allá de las pensiones y explora los determinantes de los arreglos de vivienda. La información estadística utilizada en este capítulo ha sido extraída de una gran base de datos de encuestas de hogares de 18 países de ALC: la Base de Datos Socioeconómicos para América Latina y el Caribe (SEDLAC), constituida por el Centro de Estudios Distributivos Laborales y Sociales de la Universidad Nacional de La Plata y el Grupo de Pobreza del Banco Mundial. Las encuestas se describen en el cuadro 3.1. Este capítulo está estructurado de la siguiente manera: La Sección 2 contiene una caracterización de los países de ALC en términos sociodemográficos, prestando especial atención a la estructura de edades de la población así como a los arreglos de vivienda de los adultos mayores. Luego de una discusión sobre temas relacionados con la me- dición de la pobreza contenida en la Sección 3, la Sección 4 presenta estimados de la incidencia de pobreza en todos los grupos de edad en los países de ALC. La Sección 5 contiene una evaluación del papel que cumplen las pensiones y las transferencias privadas en el alivio de la pobreza en la tercera edad. La Sección 6 explora el rol del mercado laboral como fuente de ingresos para la población de adultos mayores. La Sección 7 describe la desigualdad entre los adultos mayores y establece una compara- ción entre ésta y la desigualdad entre el resto de la población. La Sección 8 analiza los determinantes de los arreglos de vivienda de la tercera edad y contiene una discusión de las transferencias intrafamiliares. La Sección 9 contiene un resumen de los princi- pales hallazgos y presenta nuestras conclusiones. Indicadores demográficos y residenciales en América Latina El envejecimiento de la población ha sido un proceso heterogéneo en todos los países de ALC, tal como se describe en el Capítulo 2. En consecuencia, la estructura actual de la población por edades difiere marcadamente entre los países de ALC. En prome- dio, el porcentaje de adultos mayores respecto de la población total se encuentra por debajo de 10%. Sin embargo, la participación de las personas mayores en la población varía significativamente entre países. Esta heterogeneidad se encuentra ilustrada en el gráfico 3.1. Mientras que los adultos mayores en Guatemala, Honduras y Nicaragua representan alrededor del 7% de la población total, este porcentaje en Uruguay es de aproximadamente 20%. Uruguay sobresale entre los países sobre los cuales se dispone de información como el país en el cual el proceso de envejecimiento se encuentra en la etapa más avanzada.1 Aparte de Uruguay, Argentina (14%) y Chile (13%) tienen un alto porcentaje de personas mayores en sus poblaciones. 1 No existe información de encuestas disponible para Cuba, el país con la población más vieja de la región. 001Envejecimiento.indd 80 20/07/2011 10:45:25 p.m. Cuadro 3.1 Descripción de encuestas de hogares 001Envejecimiento.indd 81 Números País Año Nombre de la encuesta Cobertura Trabajo de campo Hogares Personas Argentina 2006 Encuesta Permanente de Hogares–Continua (EPH-C) Urbano Julio–diciembre 29.086 99.726 Bolivia 2005 Encuesta Continua de Hogares–MECOVI (ECH) Nacional Octubre 4.086 16.895 Brasil 2007 Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (PNAD) Nacional Septiembre 126.145 399.955 Chile 2006 Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) Nacional Noviembre 73.720 268.873 Colombia 2006 Gran Encuesta Integrada de Hogares (GEIH) Nacional Agosto–septiembre 31.539 120.583 Costa Rica 2006 Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM) Nacional Julio 12.361 46.278 Rep. Dominicana 2006 Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT) Nacional Octubre 7.649 28.469 Ecuador 2007 Encuesta Nacional de Empleo, Desempleo y Subempleo (ENEMDU) Nacional Diciembre 18.933 76.922 El Salvador 2005 Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM) Nacional Enero–diciembre 16.546 70.066 Guatemala 2006 Encuesta Nacional sobre Condiciones de Vida (ENCOVI) Nacional Junio–diciembre 13.686 68.739 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina Honduras 2006 Encuesta Permanente de Hogares de Propósitos Múltiples (EPHPM) Nacional Mayo 21.076 99.645 México 2006 Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) Nacional Agosto–noviembre 20.875 83.624 Nicaragua 2005 Encuesta Nacional de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida Nacional Julio–octubre 6.884 36.614 (EMNV) Panamá 2006 Encuesta de Hogares (EH) Nacional Agosto 12.865 48.762 Paraguay 2007 Encuesta Permanente de Hogares (EPH) Nacional Octubre–diciembre 4.812 21.053 Perú 2007 Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Nacional Enero–diciembre 22.204 95.469 Uruguay 2006 Encuesta Continua de Hogares (ECH) Nacional Enero–diciembre 85.316 256.866 Venezuela, R.B. de 2006 Encuesta de Hogares por Muestreo (EHM) Nacional Julio–diciembre 38.492 166.506 Fuente: SEDLAC, 2009. 81 20/07/2011 10:45:26 p.m. 82 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.1 Estructura de la población por edades Uruguay Argentina Chile Colombia Perú Brasil Panamá Ecuador El Salvador Rep. Dominicana Costa Rica México Bolivia Paraguay Venezuela, R.B. de Nicaragua Honduras Guatemala 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje de la población 60+ <15 15–24 25–59 Fuente: Cálculo de los autores. El porcentaje de adultos mayores dentro de la población es ligeramente más alto en promedio en las áreas rurales que en las ciudades. Sin embargo, una característica curiosa en este aspecto es la existencia de patrones bastante distintos en los dife- rentes países, tal como se puede apreciar en el gráfico 3.2. Los adultos mayores se concentran en las áreas rurales en tres países andinos y en México. En contraste, en casi todo Centroamérica y en Paraguay, se concentran en las ciudades. En el resto de los países su presencia es similar en las zonas rurales y urbanas.2 Las mujeres viven más que los hombres. Por lo tanto, la estructura de género di- fiere de acuerdo al grupo de edad (ver el gráfico 3.3). En casi todos los países (siendo Guatemala la única excepción), el porcentaje de mujeres entre el grupo de la tercera edad es sustancialmente mayor que el porcentaje correspondiente en el resto de la población. El índice de masculinidad promedio, definido como el ratio entre la po- 2 Los distintos patrones que se han encontrado podrían estar relacionados con la selectividad por edad de la migración o con las tasas diferenciales de supervivencia rural-urbana. La validación de estas hipótesis se encuentra fuera del alcance de este estudio. 001Envejecimiento.indd 82 20/07/2011 10:45:26 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 83 blación masculina y la población femenina, es 14% más alto entre la población que no se encuentra entre el grupo de la tercera edad (0,97) que entre la población de la tercera edad (0,85). Los países más viejos tienen una mayor proporción de mujeres dentro de sus poblaciones. En todos los países latinoamericanos, los adultos mayores viven en hogares menos numerosos que las personas más jóvenes. En promedio, los adultos mayores viven en hogares con 3,7 personas, mientras que el resto de la población vive en hogares con 5,2 personas. El gráfico 3.4 revela que en Nicaragua, Honduras, Guatemala, República Bolivariana de Venezuela y Paraguay –los cinco países más jóvenes de nuestra mues- tra– los hogares de los adultos mayores son grandes comparados con los hogares de adultos mayores en los países más viejos de nuestra muestra.3 La pobreza en diferentes edades: notas metodológicas Esta sección contiene una discusión sobre las decisiones y conceptos metodológicos utilizados en los estimados de pobreza. (En la siguiente sección se describe la inci- Gráfico 3.2 Población de 60 años y más en áreas urbanas y rurales, porcentaje Brasil 20% Chile Uruguay 16% Perú Colombia 12% 8% Paraguay Costa Rica 4% 0% Panamá Rep. Dominicana Nicaragua Ecuador México El Salvador Honduras Guatemala Urbana Rural Fuente: Cálculo de los autores. 3 El mismo patrón es encontrado en las áreas rurales y urbanas. 001Envejecimiento.indd 83 20/07/2011 10:45:26 p.m. 84 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.3 Ratio de población masculina/femenina por edad Panamá Rep. Dominicana Ecuador Guatemala Perú Honduras Venezuela, R.B. de Bolivia Nicaragua Paraguay Costa Rica México El Salvador Brasil Colombia Chile Uruguay Argentina Promedio de ALC (sin ponderar) 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 Proporción de hombres y mujeres < 60 años de edad > 60 años de edad Fuente: Cálculo de los autores. dencia de la pobreza en las distintas etapas del ciclo de vida en América Latina.) La información estadística referida a 18 países latinoamericanos se ha extraído de la base de datos de SEDLAC, descrita anteriormente. Se escogió para cada país la información estadística más reciente disponible, y se incluyó a todos los países cuya información estadística sobre la pobreza se consideró fiable. Aunque reconocemos que la pobreza es un tema multidimensional, el análisis contenido en la Sección 4 se circunscribirá a 001Envejecimiento.indd 84 20/07/2011 10:45:27 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 85 Gráfico 3.4 Tamaño de la familia promedio por edad 7 Número de miembros de la familia 6 5 4 3 2 Co ana ile nd a Ec ico ra e r Pa ia ca M á a, ala ne ua ras m erú ge sil st ia Ur ina y r y do do Ho gu Pa B. d m ua El gua b Co oliv Ar Bra Ch Ri éx zu tem u m na nt Do P ua ic lva ra ug a lo R. in B ca Sa Ni G el p. Re Ve Ancianos No ancianos Fuente: Cálculo de los autores. la dimensión de ingresos de la pobreza. Nos hemos guiado por la práctica común de definir a una persona como pobre si su nivel de bienestar no alcanza un determinado umbral. La implementación práctica de esta definición conlleva la selección de un in- dicador de bienestar individual y una línea de pobreza. La mayor parte de la literatura sobre estimados de pobreza recomienda el uso de un consumo familiar adaptado a la demografía como indicador de bienestar, y una línea de pobreza que combine un umbral determinado en términos de consumo calórico con los hábitos de consumo de la población, así como los precios de los bienes y servicios a nivel interno. Si bien el consumo de los hogares es un mejor indicador de bienestar que el ingreso de los hogares, los estimados contenidos en este documento utilizan los ingresos como indicador de bienestar. Existe una razón práctica que explica esta decisión: pocos países en ALC realizan encuestas de hogares basadas en cuestionarios con preguntas sobre el consumo/gastos del hogar, mientras que todos incluyen preguntas sobre los ingresos individuales y a nivel del hogar. No existen ni argumentos normativos ni objetivos para establecer una línea de pobreza por debajo de la cual se considera que todos son pobres y por encima de la cual se considera que todos son no pobres. Por lo tanto, las sociedades difieren en los criterios que utilizan para identificar a los pobres, y cada país tiene su propia línea de pobreza. Esto genera serios problemas de comparabilidad. Por esta razón, las comparaciones entre países suelen hacerse en términos de las líneas internacionales de pobreza. La más popular es la línea de pobreza de un dólar al día propuesta en el 001Envejecimiento.indd 85 20/07/2011 10:45:27 p.m. 86 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? estudio de Ravallion, Gaurav y Van de Walle (1991). Se trata de un valor medido de acuerdo a los precios internacionales vigentes en 1985 y ajustados a la moneda local, utilizando la paridad del poder adquisitivo (PPA) para tomar en cuenta los precios locales. El estándar de un dólar diario se eligió debido a que es representativo de las líneas de pobreza nacionales encontradas entre los países de ingreso bajo. La línea de dos dólares por día también se utiliza ampliamente en comparaciones entre países de ingreso medio, que es el rango de ingresos de la mayoría de los países de ALC. Si bien las líneas de pobreza de un dólar al día o dos dólares al día han sido criticadas, debido a su simplicidad y a la falta de alternativas razonables y de fácil implementación se han convertido en el párametro estándar para comparaciones de pobreza a nivel interna- cional. Las líneas de pobreza han sido actualizadas recientemente, utilizando dólares PPA del 2005, a US$1,25 por día y US$2,50 por día (Ravallion, Chen y Sangraula 2008). En este estudio, utilizamos US$2,50 por día en términos de dólares PPA del 2005. La medición de la pobreza entre los adultos mayores plantea algunas dificultades adicionales. La primera se relaciona al uso de estadísticas de ingresos, en ausencia de estadísticas de consumo. El problema surge porque la curva de ingresos laborales, un componente clave de los ingresos totales, es una curva de campana en lo que se refiere a la edad (en ascenso a medida que las personas ingresan al mercado laboral y en descenso a medida que envejecen), mientras que el consumo tiende a ser rela- tivamente parejo en todas las edades. Esto implica que los adultos mayores tienden a tener una composición diferente de fuentes de ingresos que los jóvenes. Algunos adultos mayores pueden estar viviendo parcialmente de la venta de los activos que adquirieron a lo largo de su vida. Los ingresos provenientes de la venta de activos no suelen ser considerados como ingresos corrientes, y por lo tanto no se les toma en cuenta en los estimados de pobreza. Esta práctica podría ser incorrecta si estamos considerando la situación de un adulto mayor que vende activos en intervalos regulares para mantener su nivel de vida. Un segundo problema surge de la falta de información acerca de la distribución del consumo al interior de los hogares. Estamos estimando la pobreza individual con base en el nivel de ingresos del hogar en el que vive la persona. La información que habitualmente se incluye en una encuesta de hogares no permite medir el patrón de distribución específico adoptado por cada hogar. Por estas razones, la práctica común consiste en asumir que existe una completa igualdad en el nivel de vida de todos los miembros del hogar. Otro importante problema surge del hecho que los adultos mayores generalmente viven en hogares con una estructura demográfica que difiere significativamente del resto de la población. Esa diferencia hace que las comparaciones de pobreza entre las personas mayores y el resto de la población sean altamente dependientes de los su- puestos acerca del impacto de la estructura del hogar en el bienestar individual. Más adelante discutimos las implicancias del uso de diferentes supuestos. 001Envejecimiento.indd 86 20/07/2011 10:45:27 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 87 En resumen, aunque pensamos que la pobreza es un problema multidimensional, debido a las restricciones de información estadística en este estudio consideramos que los pobres son las personas que viven en hogares en los cuales los ingresos per capita están por debajo de US$2,50 por día en términos de dólares PPA del 2005. La mayoría de los investigadores y profesionales del ramo parecen coincidir en que ésta es una aproximación razonable para el abordaje de un problema complejo. En este documento, utilizamos esta definición ampliamente aceptada y evaluamos la robustez de los resultados utilizando diferentes supuestos metodológicos relacionados con las economías de escala y equivalencia de adultos. La pobreza en distintas edades: evidencia empírica Empezamos con una breve revisión del panorama de la pobreza en América Latina. El cuadro 3.2 contiene los índices de conteo de personas en pobreza por grupo de edad y región en función de la línea de pobreza de US$2,50 por día. Los niveles de pobreza de la población total de cada país varían ampliamente al interior de la región. Mientras que el porcentaje de personas en pobreza es de menos de 12% en el Cono Sur –Chile, 5%; Uruguay, 7%; Argentina, 11%– y Costa Rica, 12%, el porcentaje de personas con ingresos per capita en el hogar por debajo de dicha línea de pobreza sube a más de 30% en la mayoría de los países centroamericanos –Nicaragua, 43%; Honduras, 37%; y Guatemala, 34%– y en Colombia, 38%, y Bolivia, 35%. Como se puede apreciar en el cuadro 3.2, las tasas de pobreza son sustancialmente mayores en las zonas rurales. Las diferencias más pronunciadas entre el medio rural y urbano se encuentran en los países andinos y en Panamá, donde la pobreza es más de tres veces mayor en las áreas rurales que en las áreas urbanas (en el Perú es 5,6 veces mayor). Los países menos desiguales por región son los tres países pequeños con la menor incidencia de pobreza — Chile, Uruguay y Costa Rica.4 Dentro de este contexto más amplio, a continuación nos abocaremos a examinar la pobreza por grupos de edad. La correlación entre la pobreza nacional y la pobreza en cualquier grupo de edad es muy alta. En el caso de las personas mayores (mayores de 60 años)5, el coeficiente de correlación lineal es de 0,892. Esta fuerte relación se encuentra ilustrada en el gráfico 3.5. Nótese que la mayoría de los puntos en dicho gráfico están ubicados cerca pero por debajo de la línea de 45°, implicando tasas de pobreza ligeramente menores en la tercera edad en comparación con el resto de la 4 La encuesta de hogares en Argentina no tiene cobertura rural. En México existe una im- portante diferencia en la incidencia de pobreza entre las áreas urbanas y rurales –9,7%, en comparación con 28,4%, respectivamente. 5 Definir a los adultos mayores como toda persona mayor de 60 años o mayor de 65 años no genera una gran diferencia. 001Envejecimiento.indd 87 20/07/2011 10:45:27 p.m. Cuadro 3.2 �ndice de conteo de personas en pobreza por edad y región 88 Nacional Urbano Rural 001Envejecimiento.indd 88 País Todos 60+ 65+ < 15 15–24 25–59 Todos 60+ 65+ < 15 15–24 25–59 Todos 60+ 65+ < 15 15–24 25–59 Argentina 11,0 4,9 3,7 19,2 11,6 8,0 11,0 4,9 3,7 19,2 11,6 8,0 Bolivia 35,0 26,6 25,3 44,5 28,4 30,7 19,4 9,0 8,1 27,4 16,1 16,1 62,7 46,0 42,2 67,9 61,1 62,1 Brasil 18,2 4,2 3,5 31,8 18,3 13,8 15,0 4,0 3,4 27,2 15,3 11,1 34,0 4,9 4,0 51,3 33,5 29,3 Chile 5,2 2,5 2,3 8,6 5,5 4,2 4,9 2,3 2,2 8,1 5,1 3,9 7,6 3,6 3,1 11,5 8,5 6,7 Colombia 37,8 42,2 44,3 46,3 36,3 31,0 30,8 35,6 38,2 38,2 30,4 24,5 57,3 60,7 61,9 65,3 53,8 50,7 Costa Rica 11,6 17,0 18,5 16,7 8,7 8,5 8,0 11,6 12,7 12,4 6,2 5,4 16,6 25,5 27,6 21,5 12,4 13,1 Rep. Dominicana 18,7 16,0 15,6 26,8 16,6 14,0 15,2 12,2 11,7 22,4 13,7 11,1 25,1 22,3 22,0 34,0 22,2 19,5 Ecuador 17,6 16,2 17,2 24,0 15,1 13,8 9,9 8,4 8,7 14,2 8,2 7,9 32,1 29,1 30,5 39,4 28,8 27,1 El Salvador 27,1 20,3 20,7 35,2 24,9 22,4 15,5 12,6 13,4 20,9 13,9 12,9 44,2 33,9 33,9 52,0 40,5 39,9 Guatemala 33,9 28,2 29,1 42,4 28,4 27,6 17,2 13,8 14,3 24,1 13,5 13,1 49,4 43,8 45,2 55,6 43,2 44,8 Honduras 36,9 35,6 37,1 45,7 30,1 31,3 20,5 21,4 23,1 27,4 15,8 16,7 56,7 54,8 56,2 63,2 50,2 51,9 México 13,9 19,9 21,9 18,2 11,8 10,2 9,7 14,7 16,4 13,0 8,2 6,9 28,4 33,5 35,4 34,0 24,1 23,7 Nicaragua 42,7 32,5 32,5 53,2 38,5 36,6 25,3 20,1 21,1 34,1 21,9 20,7 64,6 51,9 51,2 72,6 61,1 59,5 Panamá 22,3 17,0 18,2 32,4 21,8 16,6 10,0 8,0 9,4 15,3 9,9 7,2 43,9 32,2 32,7 55,7 43,7 36,1 Paraguay 21,4 16,9 17,2 29,7 18,1 16,5 12,1 11,3 11,1 18,2 9,4 8,9 34,3 25,4 26,4 42,8 30,3 29,0 Perú 25,2 19,5 20,1 36,0 21,4 20,1 9,6 5,9 5,7 14,9 8,9 7,5 53,8 44,3 45,5 64,1 46,8 49,2 Uruguay 6,7 1,1 0,9 14,6 7,2 4,8 6,8 1,1 0,9 14,9 7,3 4,8 5,5 1,8 1,2 10,9 5,4 4,3 Venezuela, R.B. de 19,8 18,2 19,4 27,3 17,5 15,5 19,8 18,2 19,4 27,3 17,5 15,5 Promedio de ALC (sin ponderar) 22,5 18,8 19,3 30,7 20,0 18,1 14,5 12,0 12,4 21,1 12,9 11,2 38,5 32,1 32,4 46,4 35,4 34,2 Fuente: Elaboración propia. Nota: Línea de pobreza = US$2,50 al día la paridad del poder adquisitivo. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:27 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 89 Gráfico 3.5 �ndices de conteo de personas en pobreza a nivel nacional y en la tercera edad Personas mayores 50 Tasa de pobreza en la tercera edad Colombia 40 30 México 20 Costa Rica ALC 10 0 0 10 20 30 40 50 Tasa nacional de pobreza Fuente: Cálculo de los autores. población. Colombia, México y Costa Rica conforman tres excepciones.6 Esta evidencia se analizará en detalle más adelante. La correlación es aún mayor entre la tasa de pobreza nacional y la tasa de pobreza entre los jóvenes (menores de 15 años) –0,987– tal como se muestra en el gráfico 3.6. Como se puede observar en esta figura, en todos los países, la incidencia de pobreza es mayor entre los jóvenes que entre el resto de la población. Esto no significa que la pobreza esté decreciendo monotónicamente con la edad en la mayoría de los países. El gráfico 3.7 contiene información adicional acerca de la relación entre la edad y la pobreza. Muestra perfiles de edad en relación con la po- breza, que son estimados no paramétricos (kernel) del índice de conteo de personas en pobreza por edad en cada país de ALC. Utilizando esta figura, podemos definir una tipología de países con base en la situación de los adultos mayores con respecto al resto de la población. El primer grupo consiste de países “amigables con la tercera edad�, donde la pobreza disminuye de manera sostenida con la edad –Argentina, Brasil, Chile y Uruguay. Éste es el grupo de países relativamente más favorables para la tercera edad. El segundo grupo (y el más numeroso) está conformado por países en los cuales la pobreza se reduce con la edad hasta una edad aproximada de 40 años, y luego se vuelve ya sea constante o se incrementa ligeramente (por ejemplo, Bolivia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Para- 6 Costa Rica también revela este patrón, pero con una tasa de pobreza general que es muy baja. 001Envejecimiento.indd 89 20/07/2011 10:45:28 p.m. 90 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.6 �ndices de conteo de personas en pobreza a nivel nacional y entre la población joven Jóvenes 50 Tasa de pobreza entre los jóvenes 40 ALC 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 Tasa nacional de pobreza Fuente: Cálculo de los autores. guay, Perú y la República Bolivariana de Venezuela). El tercer grupo está compuesto por países que no son amigables con la tercera edad, en los cuales la pobreza primero decae hasta una edad aproximada de 40 años y luego se incrementa abruptamente con la edad en una curva en forma de U. Únicamente tres países pertenecen a este grupo –Colombia, Costa Rica y México– que es el menos favorable para la tercera edad. El cuadro 3.3 ofrece mayores detalles sobre las diferencias entre los tres grupos. En el caso de los países amigables con la tercera edad, la pobreza alcanza sus niveles mínimos en los segmentos de adultos mayores. En Argentina y Chile, el índice de po- breza entre los mayores de 60 años es de alrededor de 40% del índice de pobreza de la población total. Los adultos mayores se encuentran en una situación relativa incluso mejor en Brasil (donde la tasa de pobreza es de apenas 21%) y en Uruguay (14%). Nótese que los países amigables con la tercera edad presentan los niveles más altos de pobreza relativa entre los jóvenes en comparación con el resto de la población. Mientras que todos los demás países de ALC tienen tasas de pobreza entre la pobla- ción joven de menos del doble de la pobreza del resto de la población, todos los países amigables con la tercera edad tienen tasas de pobreza entre la población joven que están por encima del doble del resto de la población. En el caso de los países del segundo grupo, la incidencia de pobreza entre los adul- tos mayores también es relativamente menor (entre 10% y 30%) que la incidencia de pobreza en el resto de la población. La mayor parte de esta diferencia, sin embargo, se debe a las mayores tasas de pobreza encontradas entre la población joven. En contraste, 001Envejecimiento.indd 90 20/07/2011 10:45:28 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 91 Gráfico 3.7 �ndice de conteo de personas en pobreza por edad a. Argentina b. Brasil c. Chile 25 45 12 40 10 20 35 30 8 Razón Razón Razón 15 25 6 10 20 15 4 5 10 2 5 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad Edad Edad d. Uruguay e. Bolivia f. Rep. Dominicana 20 60 35 18 30 16 50 25 14 Razón Razón 40 Razón 12 20 10 30 15 8 6 20 10 4 10 5 2 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad Edad Edad g. Ecuador h. El Salvador i. Guatemala 30 40 50 35 45 25 40 30 35 20 Razón 25 Razón Razón 30 15 20 25 15 20 10 15 10 10 5 5 5 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad Edad Edad j. Honduras k. Nicaragua l. Panamá 60 70 40 50 60 35 40 50 30 Razón Razón 40 25 30 20 30 20 15 20 10 10 10 5 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad Edad Edad m. Paraguay n. Perú o. República Bolivariana de Venezuela 40 45 35 35 40 30 30 35 25 25 30 Razón Razón Razón 25 20 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 5 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad Edad Edad p. Colombia q. Costa Rica r. México 60 25 30 50 20 25 40 20 Razón Razón Razón 15 30 15 10 20 10 10 5 5 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad Edad Edad Fuente: Cálculo de los autores. 001Envejecimiento.indd 91 20/07/2011 10:45:29 p.m. Cuadro 3.3 �ndice de pobreza relativa por edad y por región 92 Nacional Urbano Rural 001Envejecimiento.indd 92 País 60+/< 60 < 15/15+ 60+/< 15 60+/< 60 <15/15+ 60+/< 15 60+/< 60 < 15/15+ 60+/< 15 Argentina 0,41 2,40 0,25 0,41 2,40 0,25 — — — Bolivia 0,74 1,52 0,60 0,45 1,81 0,33 0,71 1,16 0,68 Brasil 0,21 2,40 0,13 0,25 2,50 0,15 0,13 1,95 0,10 Chile 0,44 2,07 0,29 0,43 2,14 0,28 0,44 1,81 0,32 Colombia 1,13 1,37 0,91 1,18 1,39 0,93 1,07 1,23 0,93 Costa Rica 1,54 1,77 1,02 1,53 1,98 0,93 1,62 1,51 1,19 Rep. Dominicana 0,84 1,81 0,60 0,79 1,89 0,54 0,88 1,67 0,66 Ecuador 0,91 1,68 0,67 0,83 1,80 0,59 0,90 1,42 0,74 El Salvador 0,73 1,56 0,58 0,79 1,61 0,60 0,75 1,34 0,65 Guatemala 0,82 1,54 0,66 0,79 1,85 0,57 0,88 1,26 0,79 Honduras 0,96 1,46 0,78 1,05 1,63 0,78 0,96 1,22 0,87 México 1,49 1,55 1,09 1,60 1,61 1,13 1,21 1,35 0,99 Nicaragua 0,75 1,47 0,61 0,78 1,66 0,59 0,79 1,23 0,71 Panamá 0,74 1,84 0,52 0,79 1,94 0,53 0,71 1,51 0,58 Paraguay 0,78 1,77 0,57 0,93 1,99 0,62 0,72 1,50 0,59 Perú 0,75 1,79 0,54 0,58 2,01 0,39 0,81 1,35 0,69 Uruguay 0,14 3,49 0,08 0,13 3,53 0,07 0,27 2,92 0,16 Venezuela, R.B. de 0,91 1,69 0,67 0,91 1,69 0,67 — — — Promedio de ALC (sin ponderar) 0,79 1,84 0,59 0,79 1,97 0,55 0,80 1,53 0,66 Fuente: Elaboración propia. Nota: Línea de pobreza = US$2,50 al día la paridad del poder adquisitivo. — = No disponible. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:29 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 93 en los países del grupo no amigable con la tercera edad, las tasas de pobreza entre los adultos mayores son significativamente mayores que las tasas nacionales de pobreza. Mientras que el primer grupo presenta una combinación de una tasa de pobreza re- lativamente más baja entre los adultos mayores y la tasa de pobreza relativa más alta entre la población joven, lo contrario no rige para el tercer grupo. El tercer grupo tiene la pobreza relativa más alta en la tercera edad, pero esto no favorece específicamente al grupo de edad joven. Los estimados de pobreza presentados en esta sección se basan en una medición simple del ingreso per capita. ¿Podrían las conclusiones a las que hemos llegado hasta ahora representar simplemente una construcción metodológica? ¿Resiste la agrupa- ción de países en amigables y no amigables con la tercera edad formas de medición más rigurosas? En la siguiente sección intentaremos dar respuesta a estas preguntas. El rol de la estructura demográfica Hasta ahora, hemos estimado las tasas de pobreza en relación con todas las personas, dividiendo los ingresos del hogar entre el número de miembros del hogar. Sin embar- go, tanto el porcentaje de personas mayores como el porcentaje de niños y niñas que recaen bajo la clasificación de pobreza dependen de los supuestos sobre las diferencias en cuanto a las necesidades de las personas a distintas edades, y acerca de la existencia de economías de escala (Deaton y Paxson 1995). En primer lugar, es preciso considerar las necesidades de las personas de distintas edades y la situación de dos hogares del mismo tamaño pero con una composición demográfica diferente. Si el costo de financiar el consumo básico de los niños y niñas es menor al costo de financiar el consumo de las personas adultas, en ese caso el hogar con un mayor número de adultos necesitará un ingreso per capita más alto para poder alcanzar un cierto nivel de bienestar. El efecto de los diferentes supuestos acerca del costo de los niños y niñas sobre la tasa de pobreza absoluta entre los adultos y entre las personas mayores dependerá de los acuerdos familiares específicos en cada país. En segundo lugar, es necesario considerar la existencia de economías de escala en el hogar. Las economías de escala permiten a una pareja vivir con menos del doble del presupuesto de una persona que vive sola. Los hogares con mayor número de miem- bros comparten el consumo de algunos bienes y servicios tales como electricidad, calefacción y otros, cuando el consumo por un miembro de la familia no reduce la disponibilidad del bien para su consumo por otros miembros del hogar. Nótese que considerar las economías de escala en el análisis afectará las tasas de pobreza absoluta y relativa en la tercera edad. En esta sección tomaremos en cuenta ambas consideraciones, y estudiaremos cómo los estimados de la incidencia de pobreza entre diferentes grupos de edad cambian cuando se modifican los supuestos. En nuestro enfoque, utilizamos como 001Envejecimiento.indd 93 20/07/2011 10:45:29 p.m. 94 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? referente para el bienestar individual el ingreso total del hogar deflactado por una escala de equivalencia, definida como una función del tamaño del hogar y su com- posición demográfica. Existe literatura de larga data sobre las escalas de equivalencia (ver Deaton y Paxson 1998a). Nosotros nos regimos por el enfoque de Buhmann et al (1988) y Deaton y Paxson (1997), al asumir una forma paramétrica para la escala de equivalencia y examinar las consecuencias de modificar los parámetros. En particular, asumimos que el nivel de vida de una persona i que vive en un hogar h es determinado por: Yh xih = (a1C1 + a2C2 + A)q donde C1 es el número de niños y niñas menores de cinco años, C2 es el número de niños y niñas de seis a 14 años y A es el número de adultos. Los parámetros a permiten el uso de distintas ponderaciones para los niños pequeños y de mayor edad en com- paración con los adultos, mientras que q regula el grado de las economías de escala en el hogar. Cuando q = 1 no existen economías de escala, mientras que en el otro extremo, cuando q = 0, existe una total economía de escala, lo cual significa que todos los bienes en el hogar podrían ser plenamente compartidos (esto es, todos son bienes públicos, sin haber rivalidad en su consumo). En las economías muy subdesarrolladas, donde las personas gastan casi la totalidad de sus ingresos en alimentos, no existe un gran margen para economías de escala. En las economías desarrolladas, donde un porcentaje mucho mayor del presupuesto se destina a vivienda, energía, calefacción, transporte, entretenimiento y otros bienes más fáciles de compartir, las economías de escala en el consumo son más importantes. Siguiendo la sugerencia de Deaton y Zaidi (2002) para el caso de países de ingreso medio tales como los de ALC, tomamos valores intermedios de as (a1 = 0,50 y a2 = 0,75) y q (q = 0,8) como el caso referencial. En la práctica, es conveniente trabajar con una transformación de la ecuación que aparece anteriormente para hacer que los estimados de pobreza sean comparables a aquellos obtenidos utilizando el ingreso per capita del hogar y una línea de pobreza de US$2,50 por día. La necesidad de un ajuste surge del hecho de que, al deflactar por (a1 C1 + a2 C2 + A)q, en lugar de solamente por el número de miembros de la familia (C1 + C2 + A), el indicador de bienestar individual xth se incrementa, y si no se realiza ningún ajuste en las líneas de pobreza, los estimados de pobreza descienden. Sin embargo, no estamos tratando de ajustar el porcentaje total de personas clasificadas como pobres; más bien, estamos comparando la situación relativa de los distintos grupos de edad. Aliviamos (aunque no eliminamos) esta molestia siguiendo el procedimiento sugerido por Deaton y Paxson (1997) y multiplicando la ecuación precedente por (a1C 0 + a2C 0 1 2 + A0)q / (C 0 + C 0 + A0), donde C 0 , C 0 y A0 representan el número de niños y niñas 1 2 1 2 menores de cinco años, niños y niñas de seis a 14 años y adultos en el hogar 001Envejecimiento.indd 94 20/07/2011 10:45:29 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 95 “base�, respectivamente. Tomamos el número promedio de niños y niñas y personas adultas en cada país para construir la familia base. El impacto de considerar distintos parámetros para las economías de escala se analiza con ayuda del cuadro 3.4. Cuando el parámetro pasa de 1 a 0, las economías de escala en el consumo a nivel interno dentro del hogar adquieren mayor importancia, y la pobreza relativa en la tercera edad sube en todos los países. En muchos países, el indicador de la comparación de la pobreza entre los adultos mayores y el resto de la población no depende del parámetro de las economías de escala (considerando la escala de adulto-equivalente utilizada). Por ejemplo, en Colombia y México (países que pertenecen al tercer grupo), la pobreza en la tercera edad es siempre mayor que la pobreza nacional (lo mismo rige en casi todos los casos en Ecuador y Honduras), mientras que lo contrario es cierto en Argentina y Brasil, independientemente del grado de economías de escala. En algunos otros países (todos ellos pertenecientes al segundo grupo), el indicador de la diferencia depende del parámetro, como en el caso de Bolivia, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú y la República Bolivariana de Venezuela. La pobreza relativa en la tercera edad es mayor que 1 en algunos casos en Chile y Uruguay, aunque a valores improbables del parámetro de economías de escala. El cuadro 3.5 revela la pobreza absoluta y relativa en la tercera edad utilizando cua- tro variables alternativas de ingresos: (a) ingreso per capita del hogar, (b) ingreso del hogar por adulto equivalente, (c) ingreso del hogar ajustado por economías de escala, y (d) ingreso del hogar por adulto equivalente ajustado por economías de escala. La consideración de los ajustes de equivalencia de adultos o de las economías de escala empeora el ranking de pobreza en la tercera edad en relación con otros grupos de edad: En primer lugar, por definición, equiparar los ingresos reduce la pobreza infantil y eleva los ingresos de los hogares con muchos niños y niñas. Dado que las personas mayores viven en promedio en hogares con un número más pequeño de niños y niñas, se benefician menos que el resto con este ajuste. En segundo lugar, tal como se vio anteriormente, los adultos mayores viven en hogares más pequeños que el resto de la población; esto implica que tienen menos posibilidades de aprovechar las economías de escala en el consumo. Por lo tanto, estos dos ajustes tienden a reducir la posición relativa del adulto mayor en relación con el resto de la población. ¿Cómo afecta esto nuestros hallazgos iniciales? Si examinamos el cuadro 3.5, encontramos que dos de los patrones descritos anteriormente resisten el cambio de metodología: En primer lugar, el grupo de países amigables con la tercera edad sigue siendo el mejor para la tercera edad y el peor para la población joven, y este grupo sigue estando conformado por Argentina, Brasil, Chile y Uruguay. En segundo lugar, el grupo de países no amigables con la tercera edad sigue siendo el peor para los adultos mayores, y el uso de un ingre- so equiparado exacerba aún más la desventaja relativa para la tercera edad. Este 001Envejecimiento.indd 95 20/07/2011 10:45:29 p.m. Cuadro 3.4 �ndice de pobreza relativa en la tercera edad con los ratios de economías de escala (60+/60<) por pobreza 96 001Envejecimiento.indd 96 Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Rep. Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Uruguay Venezuela Caso 1 1,0 0,41 0,74 0,21 0,44 1,13 1,54 0,84 0,91 0,73 0,82 0,96 1,49 0,75 0,74 0,78 0,94 0,14 0,91 0,9 0,42 0,82 0,21 0,46 1,17 1,67 0,88 0,99 0,76 0,85 0,99 1,62 0,77 0,79 0,82 1,00 0,15 0,95 0,8 0,45 0,93 0,21 0,49 1,20 1,82 0,94 1,07 0,80 0,87 1,01 1,74 0,79 0,84 0,89 1,08 0,18 0,98 0,7 0,49 1,01 0,22 0,55 1,22 2,03 1,02 1,15 0,83 0,93 1,04 1,85 0,83 0,90 0,94 1,16 0,22 1,04 0,6 0,53 1,07 0,22 0,62 1,25 2,29 1,11 1,30 0,88 0,99 1,07 1,96 0,87 0,96 1,04 1,24 0,27 1,09 0,5 0,58 1,14 0,23 0,70 1,29 2,44 1,22 1,42 0,93 1,03 1,10 2,12 0,90 1,02 1,10 1,33 0,34 1,17 0,4 0,61 1,21 0,24 0,84 1,33 2,68 1,35 1,54 1,01 1,10 1,13 2,30 0,94 1,12 1,19 1,42 0,44 1,22 0,3 0,65 1,30 0,25 1,01 1,37 2,89 1,45 1,70 1,07 1,15 1,16 2,51 0,97 1,19 1,28 1,51 0,60 1,28 0,2 0,75 1,36 0,25 1,17 1,42 3,06 1,59 1,84 1,16 1,23 1,20 2,69 1,02 1,27 1,38 1,62 0,82 1,34 0,1 0,87 1,40 0,30 1,43 1,44 3,29 1,69 1,96 1,24 1,28 1,23 2,79 1,04 1,35 1,46 1,71 1,08 1,41 0,0 0,94 1,44 0,41 1,78 1,50 3,40 1,78 2,13 1,32 1,35 1,27 2,94 1,08 1,43 1,65 1,78 1,35 1,48 Caso 2 1,0 0,45 0,91 0,25 0,51 1,20 1,86 0,96 1,07 0,82 0,92 1,04 1,75 0,83 0,82 0,89 1,03 0,19 1,03 0,9 0,48 1,01 0,25 0,54 1,23 1,97 1,01 1,13 0,85 0,95 1,06 1,85 0,84 0,87 0,96 1,10 0,21 1,07 0,8 0,51 1,05 0,25 0,57 1,26 2,11 1,09 1,23 0,88 0,98 1,08 1,93 0,86 0,91 0,97 1,17 0,26 1,09 0,7 0,54 1,11 0,26 0,64 1,28 2,35 1,14 1,34 0,92 1,03 1,10 2,04 0,89 0,96 1,05 1,24 0,30 1,14 0,6 0,58 1,16 0,26 0,70 1,31 2,49 1,25 1,45 0,96 1,08 1,12 2,16 0,92 1,02 1,11 1,33 0,35 1,20 0,5 0,61 1,21 0,24 0,78 1,33 2,64 1,36 1,55 1,02 1,11 1,15 2,32 0,95 1,09 1,18 1,41 0,43 1,26 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? (Continúa en la página siguiente) 20/07/2011 10:45:29 p.m. (Continuación cuadro 3.4) 001Envejecimiento.indd 97 Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Rep. Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Uruguay Venezuela 0,4 0,66 1,28 0,25 0,92 1,37 2,85 1,46 1,65 1,08 1,16 1,17 2,48 0,97 1,15 1,24 1,49 0,53 1,30 0,3 0,75 1,36 0,25 1,07 1,40 3,02 1,59 1,82 1,12 1,22 1,20 2,64 1,01 1,25 1,31 1,57 0,71 1,36 0,2 0,79 1,38 0,30 1,24 1,44 3,16 1,63 1,90 1,21 1,26 1,22 2,76 1,02 1,31 1,41 1,66 0,90 1,39 0,1 0,88 1,41 0,31 1,49 1,45 3,32 1,70 2,01 1,26 1,28 1,25 2,82 1,05 1,36 1,51 1,74 1,13 1,43 0,0 0,94 1,44 0,41 1,78 1,50 3,40 1,78 2,13 1,32 1,34 1,27 2,94 1,08 1,43 1,65 1,78 1,35 1,48 Caso 3 1,0 0,52 1,05 0,28 0,59 1,27 2,10 1,10 1,22 0,90 1,03 1,11 1,97 0,89 0,91 1,00 1,13 0,26 1,18 0,9 0,53 1,10 0,28 0,60 1,29 2,30 1,16 1,31 0,92 1,06 1,13 2,05 0,90 0,95 1,02 1,20 0,30 1,19 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 0,8 0,55 1,14 0,28 0,65 1,30 2,44 1,23 1,38 0,95 1,09 1,15 2,16 0,93 0,98 1,08 1,26 0,33 1,23 0,7 0,59 1,19 0,28 0,68 1,32 2,56 1,31 1,49 1,00 1,13 1,16 2,27 0,95 1,04 1,14 1,33 0,38 1,25 0,6 0,63 1,22 0,28 0,78 1,37 2,73 1,42 1,58 1,03 1,15 1,18 2,37 0,96 1,11 1,18 1,41 0,44 1,32 0,5 0,66 1,29 0,29 0,86 1,38 2,87 1,48 1,69 1,08 1,17 1,18 2,56 0,98 1,14 1,27 1,48 0,53 1,35 0,4 0,74 1,36 0,29 1,02 1,40 2,96 1,54 1,77 1,13 1,23 1,20 2,64 1,00 1,23 1,30 1,54 0,65 1,38 0,3 0,79 1,38 0,29 1,15 1,43 3,11 1,63 1,87 1,18 1,26 1,22 2,73 1,02 1,30 1,35 1,62 0,81 1,40 0,2 0,81 1,41 0,33 1,32 1,45 3,31 1,66 1,96 1,24 1,28 1,24 2,81 1,03 1,34 1,45 1,68 0,95 1,43 0,1 0,89 1,43 0,31 1,54 1,46 3,33 1,75 2,04 1,27 1,31 1,25 2,87 1,06 1,38 1,53 1,75 1,17 1,45 0,0 0,94 1,44 0,41 1,78 1,50 3,40 1,78 2,13 1,32 1,34 1,27 2,94 1,08 1,43 1,65 1,78 1,35 1,48 Fuente: Elaboración propia. Nota: Caso 1: No equivalencias de adultos; caso 2: a1 = 0,5, a2 = 0,75; caso 3: a1 = 0,25, a2 = 0,5. 97 20/07/2011 10:45:30 p.m. Cuadro 3.5 �ndices de pobreza por grupo de edad 98 Ingresos en el hogar ajustados a 001Envejecimiento.indd 98 Ingreso per capita Equivalentes de adultos Economías de escala Ambos 60+/na- <15/na- 60+/na- <15/na- 60+/na- <15/na- 60+/na- <15/na- País 60+ < 15 cional cional 60+ <15 cional cional 60+ <15 cional cional 60+ <15 cional cional Argentina 4,9 19,2 0,44 1,74 4,9 16,4 0,45 1,49 4,7 16,3 0,43 1,48 4,8 14,0 0,44 1,27 Bolivia 26,6 44,5 0,76 1,27 31,4 41,4 0,90 1,18 31,3 41,8 0,89 1,19 34,5 39,3 0,98 1,12 Brasil 4,2 31,8 0,23 1,75 4,6 28,1 0,25 1,54 3,9 29,0 0,21 1,59 4,3 25,8 0,24 1,42 Chile 2,5 8,6 0,48 1,63 2,6 7,1 0,49 1,35 2,5 7,4 0,47 1,42 2,6 6,3 0,49 1,20 Colombia 42,2 46,3 1,12 1,22 44,0 43,7 1,16 1,15 42,7 43,8 1,13 1,16 43,8 41,5 1,16 1,10 Costa Rica 17,2 16,7 1,48 1,44 18,9 14,4 1,63 1,24 18,8 15,2 1,62 1,31 20,4 13,5 1,76 1,16 Rep. Dominicana 16,0 26,8 0,86 1,43 17,1 23,5 0,91 1,26 15,9 23,7 0,85 1,27 17,5 21,5 0,94 1,15 Ecuador 16,2 24,0 0,92 1,37 17,3 20,7 0,99 1,18 17,0 21,3 0,97 1,21 18,4 19,1 1,05 1,09 El Salvador 20,3 35,2 0,75 1,30 21,8 32,4 0,81 1,20 20,4 31,9 0,76 1,18 21,8 30,1 0,81 1,11 Guatemala 28,2 42,4 0,83 1,25 30,4 39,7 0,89 1,17 28,5 40,0 0,84 1,18 31,0 37,8 0,91 1,11 Honduras 35,6 45,7 0,96 1,24 37,0 43,1 1,00 1,17 36,2 43,9 0,98 1,19 37,8 42,0 1,02 1,14 México 19,9 18,2 1,43 1,31 20,7 15,2 1,49 1,10 20,4 15,7 1,47 1,13 21,0 13,9 1,51 1,00 Nicaragua 32,5 53,2 0,76 1,25 34,9 50,4 0,82 1,18 32,9 50,7 0,77 1,19 34,9 48,5 0,82 1,14 Panamá 16,9 32,4 0,76 1,45 17,9 29,6 0,80 1,33 17,9 29,8 0,80 1,34 18,7 27,9 0,84 1,25 Paraguay 16,9 29,7 0,79 1,39 18,3 26,7 0,85 1,25 18,4 27,7 0,86 1,29 18,9 25,3 0,88 1,18 Perú 19,5 36,0 0,77 1,43 20,7 32,7 0,82 1,30 20,6 33,1 0,82 1,31 21,7 30,3 0,86 1,20 Uruguay 1,1 14,6 0,17 2,18 1,2 10,6 0,17 1,57 1,1 10,8 0,16 1,61 1,2 7,9 0,18 1,17 Venezuela, R.B. de 18,2 27,3 0,92 1,38 18,5 23,4 0,94 1,18 17,5 24,2 0,89 1,22 18,0 21,3 0,91 1,08 Promedio de ALC 18,8 30,7 0,80 1,40 20,1 27,7 0,90 1,30 19,5 28,1 0,80 1,30 20,6 25,9 0,90 1,20 Fuente: Elaboración propia. Nota: Pobreza determinada por ratio de conteo de personas. Línea de pobreza = US$2,50 por día en dólares PPA�. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:30 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 99 grupo sigue estando conformado por Colombia, Costa Rica y México. Ecuador y Honduras pasan a ser miembros fronterizos de este grupo. En el caso de los nueve países restantes, el perfil de pobreza-edad se vuelve menos definido; las diferencias relativas en la pobreza en este grupo de países parecen depender mayormente de los supuestos metodológicos. El ejercicio antes referido consistió en examinar la robustez de los estimados de pobreza con distintos enfoques metodológicos para determinar la estructura demo- gráfica de la familia. Para concluir la discusión sobre la importancia de la composición demográfica de la familia para el ingreso, presentamos una simulación simple que pregunta lo siguiente: ¿Cómo cambiaría el ingreso per capita del quintil más pobre si dichas familias mantuvieran sus ingresos individuales actuales pero tuvieran el tamaño y la composición por edades del quintil superior?7 El gráfico 3.8 muestra los resultados de la simulación. Los ingresos del quintil más pobre se incrementarían de manera significativa en todos los países entre aproximadamente un 35% (en Chile) y un 79% (en Argentina y Brasil). El tamaño de la ganancia también puede considerarse como la “brecha demográfica� que existe entre los ricos y los pobres en ALC. Aunque significativa en términos absolutos, la brecha demográfica entre el Q1 y el Q5 explica solo una pequeña fracción de la diferencia de ingresos entre estos grupos de ingreso –oscilando entre 1% (en Chile) y 6% (en Uruguay). El análisis realizado hasta este momento ha considerado a la población mayor de 60 años como un grupo homogéneo. ¿Pero qué sucede si existen diferencias significativas entre los adultos mayores (60+) y los muy ancianos (80+)? El gráfico 3.9 realiza una comparación entre el nivel de pobreza consolidado y la pobreza entre estos dos grupos. Demuestra que para el promedio en ALC y para la mayoría de los países, los niveles de pobreza son ligeramente mayores entre los muy ancianos que entre los mayores de 60 años. Este patrón es particularmente acentuado en los países donde los adultos mayores son más pobres que el resto de la población –Colombia, Costa Rica, Ecuador, Honduras y México. Esto sugiere que en dichos países el principal problema de la po- breza en la tercera edad se concentra en los mayores de 80 años. Es también interesante notar que los cuatro países donde los adultos mayores son significativamente menos pobres que el promedio son todos países que tienen bajos niveles de pobreza entre los muy ancianos. Esto sugiere que los principales problemas de pobreza en la tercera edad se concentran en el grupo de los muy ancianos, y que los países que cuentan con programas focalizados en la pobreza entre los muy ancianos han sido ampliamente exitosos en reducir la pobreza en la tercera edad. (Nótese que estas comparaciones 7 El ejercicio toma prestada una idea desarrollada por Paes de Barros et al (2001) para simular el impacto de la demografía en la pobreza en Brasil. En su artículo, estos autores superponen la estructura demográfica de una generación anterior sobre una nueva generación para investigar el impacto de la demografía en la pobreza. 001Envejecimiento.indd 99 20/07/2011 10:45:30 p.m. 100 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.8 Simulación del impacto de la demografía en los ingresos de los pobres Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Rep. Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Uruguay Venezuela, R.B. de 0 20 40 60 80 100 Incremento de los ingresos del quintil 1 utilizando la demografía del quintil 5 (%) Fuente: Cálculo de los autores. se realizan utilizando estimados basados en los ingresos per capita, sin ajustes por economías de escala o equivalencia de adultos.) Determinantes de la pobreza en la tercera edad y el rol de las pensiones y otras transferencias Tal como se explicó en la sección anterior, la situación relativa del adulto mayor en cuanto a la incidencia de pobreza en términos de ingresos varía entre los países de ALC. En algunos países, los adultos mayores se encuentran en una mejor situación que el resto de la población, independientemente de las opciones metodológicas utilizadas para los estimados. En otros países, el adulto mayor se encuentra en peor situación que 001Envejecimiento.indd 100 20/07/2011 10:45:30 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 101 Gráfico 3.9 �ndices de pobreza entre las poblaciones de 60+ y 80+ Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Rep. Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Uruguay Venezuela, R. B. de Promedio en ALC (sin ponderar) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Razón 80+ 60+ Todos Fuente: Cálculo de los autores. el resto de la población, independientemente de las consideraciones metodológicas. Finalmente, en un grupo de países la situación relativa del adulto mayor depende de los supuestos realizados acerca de las economías de escala y adulto equivalente. ¿Cuáles son los determinantes detrás de estos resultados heterogéneos? Debido a que en nuestros estimados de incidencia de la pobreza estamos trabajando con el concepto de pobreza en términos de ingresos, la respuesta a esta pregunta tiene que estar fuertemente asociada a la importancia de diversas fuentes de ingresos para la tercera edad en los distintos países. El cuadro 3.6 muestra la importancia relativa de las distintas fuentes de ingresos para los adultos jóvenes y para los adultos mayores por género. A medida que las personas envejecen, sus ingresos laborales pasan a ser un porcentaje menor del total de sus ingresos. En el caso de los adultos jóvenes, los ingresos laborales suman en promedio aproximadamente 89% de sus ingresos totales (94% en los hombres y 82% 001Envejecimiento.indd 101 20/07/2011 10:45:31 p.m. Cuadro 3.6 Porcentaje de ingresos individuales de diferentes fuentes de ingresos por género 102 Mujeres y hombres 60+ 80+ 24–59 001Envejecimiento.indd 102 Labo- No Pen- Transfe- Labo- No Pen- Transfe- Labo- No Pen- Transfe- País rales laborales Capital siones rencias rales laborales Capital siones rencias rales laborales Capital siones rencias Argentina 35 64 2 53 3 2 97 1 81 8 93 6 1 2 2 Bolivia 37 63 11 39 12 8 91 5 62 24 89 10 2 0 6 Brasil 26 73 4 68 0 4 95 4 89 0 87 12 3 9 0 Chile 48 51 — 34 — 13 86 — 68 — 92 7 — 1 — Colombia 37 63 11 48 5 13 86 14 61 10 92 7 2 4 2 Costa Rica 38 61 8 48 0 3 96 7 79 0 92 8 2 2 0 Rep. Dominicana 43 56 11 8 34 16 83 6 7 68 81 18 2 1 13 Ecuador 58 41 7 21 12 16 83 19 42 21 90 9 1 1 5 El Salvador 36 63 3 24 35 9 91 6 28 55 87 12 0 1 1 Guatemala 66 33 7 10 15 52 47 8 17 22 89 10 2 1 7 Honduras 44 55 7 14 46 14 85 14 11 74 84 15 1 0 20 México 50 49,2 9,5 30,2 9,5 25,9 74,1 22,7 31,4 20,0 93,4 6,6 1,2 2,1 3,3 Nicaragua 62,3 37,7 2,2 12,2 23,3 36,0 64,0 4,3 21,9 37,7 91,2 8,8 1,1 0,4 7,2 Panamá 29,8 70,2 4,7 56,5 7,2 6,2 93,8 6,9 72,3 12,5 89,3 10,7 1,4 4,1 2,7 Paraguay 58,8 41,2 5,2 14,1 18,4 13,2 86,8 3,5 24,3 58,7 90,1 9,9 1,4 1,3 6,6 Perú 39,6 60,4 6,1 23,6 8,9 10,1 89,9 3,2 36,7 19,4 81,5 18,5 1,9 1,3 4,3 Uruguay 25,1 74,9 6,4 64,1 4,4 2,6 97,4 6,9 84,8 5,6 89,2 10,8 2,1 4,9 3,9 Venezuela, R.B. de 44,2 55,8 3,1 40,5 12,2 14,8 85,2 3,1 49,4 32,7 92,5 7,5 0,8 2,8 3,9 Promedio de ALC 43,5 56,5 6,6 34,1 14,7 14,6 85,4 8,2 48,4 27,8 89,4 10,6 1,7 2,4 5,9 (Continúa en la página siguiente) Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:31 p.m. (Continuación cuadro 3.6) 001Envejecimiento.indd 103 Mujeres 60+ 80+ 24–59 Labo- No Pen- Transfe- Labo- No Pen- Transfe- Labo- No Pen- Transfe- País rales laborales Capital siones rencias rales laborales Capital siones rencias rales laborales Capital siones rencias Argentina 20,5 79,5 2,3 65,2 5,0 0,8 99,2 1,5 81,9 9,6 88,0 12,0 2,0 3,3 6,5 Bolivia 28,6 71,4 19,6 33,0 18,8 5,3 94,7 2,0 54,6 38,1 80,1 19,9 3,3 1,0 15,5 Brasil 11,4 88,6 4,6 83,0 1,1 1,4 98,6 4,3 92,9 1,4 80,6 19,4 4,4 14,2 0,8 Chile 33,0 67,0 — 48,7 — 5,0 95,0 — 72,9 — 90,0 10,0 — 2,1 — Colombia 21,7 78,3 17,6 54,7 10,7 3,3 96,7 11,1 69,8 13,6 88,1 11,9 2,4 4,1 5,0 Costa Rica 12,9 87,1 12,5 64,3 0,4 0,4 99,6 5,4 80,0 0,9 84,5 15,5 1,9 5,2 0,3 Rep. Dominicana 21,4 78,6 15,3 7,3 54,3 3,0 97,0 5,2 6,4 85,1 67,0 33,0 2,3 1,1 28,1 Ecuador 38,9 61,1 12,4 25,1 23,6 5,1 94,9 27,1 39,1 28,7 82,5 17,5 2,5 2,6 12,4 El Salvador 27,8 72,2 2,8 17,7 51,7 7,3 92,7 6,3 17,3 69,1 80,6 19,4 0,5 1,6 17,2 Guatemala 38,3 61,7 13,0 13,1 35,5 10,4 89,6 12,8 29,9 47,0 76,9 23,1 3,1 1,8 18,2 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina Honduras 26,4 73,6 9,5 11,7 71,7 8,3 91,7 6,2 10,6 89,5 70,3 29,7 1,8 1,1 41,5 México 37,1 62,9 15,5 33,6 13,9 5,8 94,2 27,8 38,1 28,3 86,7 13,3 1,2 3,7 8,5 Nicaragua 37,9 62,1 1,7 17,7 42,7 11,3 88,7 4,2 38,0 46,4 86,1 13,9 1,7 0,4 11,8 Panamá 14,6 85,4 3,3 66,7 15,1 1,7 98,3 2,5 72,2 23,4 84,0 16,0 1,8 6,3 5,9 Paraguay 35,2 64,8 8,2 14,2 32,7 7,2 92,8 0,4 23,3 69,1 81,8 18,2 1,5 2,1 13,8 Perú 27,4 72,6 5,3 20,1 24,6 9,2 90,8 2,1 18,7 43,1 78,4 21,6 2,2 1,5 10,9 Uruguay 15,1 84,9 5,8 73,7 5,4 0,7 99,3 5,8 86,8 6,6 84,5 15,5 1,8 8,9 4,8 Venezuela, R.B. de 26,7 73,3 2,7 43,3 27,2 4,9 95,1 2,6 35,7 56,8 87,2 12,8 0,9 4,5 7,4 Promedio de ALC 26,4 73,6 8,9 38,5 25,6 5,1 94,9 7,5 48,2 38,6 82,1 17,9 2,1 3,6 12,3 (Continúa en la página siguiente) 103 20/07/2011 10:45:31 p.m. (Continuación cuadro 3.6) 104 Hombres 60+ 80+ 24–59 001Envejecimiento.indd 104 Labo- No Pen- Transfe- Labo- No Pen- Transfe- Labo- No Pen- Transfe- País rales laborales Capital siones rencias rales laborales Capital siones rencias rales laborales Capital siones rencias Argentina 46,6 53,4 2,8 44,7 2,1 4,2 95,8 1,6 79,6 6,6 96,4 3,6 0,9 1,6 0,9 Bolivia 43,9 56,1 4,2 44,7 7,3 11,1 88,9 8,6 69,3 11,0 94,6 5,4 2,2 0,7 2,5 Brasil 36,8 63,2 4,3 58,7 0,2 9,0 91,0 5,3 85,6 0,1 91,6 8,4 2,2 6,0 0,2 Chile 56,5 43,5 — 28,2 — 20,8 79,2 — 63,9 — 93,4 6,6 — 1,7 — Colombia 45,3 54,7 8,4 45,6 2,3 20,9 79,1 16,7 55,3 8,8 95,0 5,0 1,7 4,2 0,5 Costa Rica 50,2 49,8 6,6 40,5 0,1 5,3 94,7 8,4 79,3 0,0 95,7 4,3 2,2 1,6 0,0 Rep. Dominicana 52,6 47,4 9,8 8,4 25,9 21,0 79,0 7,0 8,2 62,5 89,9 10,1 2,3 1,1 4,5 Ecuador 67,7 32,3 5,1 19,8 7,4 24,0 76,0 13,5 45,4 17,0 95,4 4,6 1,6 1,3 1,7 El Salvador 43,8 56,2 4,1 30,0 22,0 10,5 89,5 7,4 38,3 43,9 94,0 6,0 0,8 1,2 4,0 Guatemala 77,9 22,1 5,5 9,6 7,0 67,5 32,5 7,1 12,7 12,7 95,2 4,8 1,8 1,0 2,0 Honduras 60,3 39,7 6,4 16,6 23,9 23,1 76,9 23,9 12,5 55,2 95,0 5,0 1,4 0,3 4,8 México 57,2 42,8 6,7 28,6 7,5 37,1 62,9 19,9 27,7 15,4 96,7 3,3 1,1 1,4 0,8 Nicaragua 72,1 27,9 2,4 10,0 15,5 55,2 44,8 4,4 9,4 30,9 94,0 6,0 0,8 0,5 4,7 Panamá 37,2 62,8 5,3 51,6 3,3 8,9 91,1 9,6 72,3 6,0 92,2 7,8 1,2 2,8 1,0 Paraguay 69,8 30,2 3,8 14,0 11,7 16,2 83,8 5,0 24,8 53,5 94,0 6,0 1,3 0,8 3,2 Perú 44,3 55,7 6,4 24,9 2,9 10,7 89,3 3,9 48,0 4,7 82,9 17,1 1,7 1,2 1,1 Uruguay 33,5 66,5 6,9 56,0 3,6 5,1 94,9 8,4 82,2 4,3 91,9 8,1 2,2 2,5 3,4 Venezuela, R.B. de 53,8 46,2 3,3 39,0 3,9 23,1 76,9 3,6 60,8 12,5 95,7 4,3 0,7 1,7 1,8 Promedio de ALC 52,8 47,2 5,4 31,7 8,6 20,8 79,2 9,1 48,6 20,3 93,5 6,5 1,5 1,8 2,2 Fuente: Elaboración propia. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Nota: — = Datos no disponibles. 20/07/2011 10:45:32 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 105 en las mujeres). En el caso del grupo de mayores de 60 años, este porcentaje se reduce a 44% (53% en los hombres y 26% en las mujeres). Si examinamos exclusivamente el grupo de mayores de 80 años, los ingresos laborales disminuyen a 15% del ingreso total (21% en los hombres y 5% en las mujeres). ¿Qué reemplaza los ingresos laborales a medida que las personas envejecen? Para el promedio en ALC, las pensiones adquieren mayor importancia (de 34 a 48%), al igual que las transferencias privadas que se originan fuera del hogar (de 15 a 28%). Mientras que en la mayoría de los países tanto las pensiones como las transferencias privadas adquieren mayor importancia, en algunos países únicamente las transferencias crecen en importancia (República Dominicana y Honduras), y en seis países las transferen- cias privadas siguen siendo pequeñas y únicamente las pensiones son significativas (Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Panamá y Uruguay).8 En todas las edades, las mujeres son más dependientes de sus familias que los hombres. Las transferencias son más importantes para las mujeres que para los hombres a todas las edades. En las dos subsecciones siguientes analizaremos la influencia que tiene cada una de estas fuentes de ingresos en la pobreza durante el ciclo de vida. Impacto de los sistemas de pensiones en la pobreza En esta subsección, analizamos en mayor detalle el impacto de los sistemas de pensiones en la pobreza. Luego de presentar información sobre la cobertura de los sistemas de pensiones en los países de ALC, presentamos un estimado de la incidencia de pobreza en términos de ingresos en dos grupos: beneficiarios de pensiones y no beneficiarios de pensiones. Luego, presentamos un contrafactual simple, calculando la incidencia de pobreza, sin incluir los ingresos por concepto de pensiones en el total de ingresos del hogar. El gráfico 3.10 presenta información sobre el porcentaje de personas mayores de 60 años que están recibiendo un ingreso por pensiones a nivel nacional. La cobertura de pensiones en ALC es muy baja: en 12 de los 18 países para los cuales se dispone de información estadística, el porcentaje de adultos mayores que reciben un ingreso proveniente de pensiones es inferior al 40%. Brasil, Uruguay y Bolivia tienen la co- bertura más alta: 76% de las personas mayores de 60 años y más reciben una pensión. La alta cobertura en Bolivia y Brasil se debe parcialmente a los grandes programas no contributivos que existen en estos países, que incluyen a la población rural. Un poco más de la mitad de las poblaciones de adultos mayores en Argentina, Chile y Costa Rica cuenta con pensiones. 8 Carecemos de información estadística sobre las transferencias privadas para el caso de Chile. 001Envejecimiento.indd 105 20/07/2011 10:45:32 p.m. 106 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.10 Personas mayores de 60 años que reciben ingresos de pensiones, porcentaje 80 60 Porcentaje 40 20 0 p. ica la t ia a st ile Co dor Pa ana ico in a Pa ica as Sa or Bo y M á Ec de nd y Ur asil R. ú ge a ua in Ho ua m gu m Ar livi r Re N ema G mb ur El ad Co Ch Pe R éx nt na B. Br lva ug ic g Do ra u a lo ra ua a, el zu ne Ve Fuente: Cálculo de los autores. Como una primera aproximación a la evaluación del impacto de los sistemas de pensiones sobre la pobreza, presentamos estimados de la incidencia de pobreza entre los beneficiarios y no beneficiarios de pensiones. Los resultados que aparecen en el cuadro 3.7 son bastante claros: la incidencia de pobreza de ingresos entre las personas que reciben pensiones es significativamente menor que la incidencia de pobreza entre las personas que no reciben pensiones. Los tres únicos países en los cuales las tasas de pobreza entre los adultos mayores pensionistas exceden el 10% son Nicaragua (11,1%), Costa Rica (15,4%) y Bolivia (21,4%). Los resultados en Bolivia reflejan el hecho de que el monto que se paga en Bolivia en virtud del esquema de pensiones sociales uni- versales para la tercera edad es relativamente pequeño (US$18 mensuales), mientras que la brecha de pobreza es bastante amplia.9 Seguidamente, presentamos una simulación simple de las tasas de pobreza, la misma que excluye el ingreso proveniente de pensiones del ingreso total a nivel de hogares. Nótese que este ejercicio contrafactual está basado en un supuesto implícito: Si el sis- tema de pensiones desapareciera, los ingresos de las personas mayores se reducirían en una cantidad equivalente al monto de la pensión que perciben actualmente. El supuesto es contundente, ya que es probable que, sin una pensión, el comportamiento cambiaría. Algunos adultos mayores podrían recibir transferencias de parientes, amigos 9 En enero del 2008, el programa BONOSOL original fue sustituido por el programa Renta Dignidad. Bajo este nuevo programa se realiza un pago de US$25 mensuales. Si bien este programa no es suficiente para erradicar la pobreza entre los pensionistas de la tercera edad, sí reduce la tasa de pobreza de manera sustancial. 001Envejecimiento.indd 106 20/07/2011 10:45:32 p.m. Cuadro 3.7 ��ndice de conteo de personas en pobreza según condición de beneficiarios y no beneficiarios de pensiones 001Envejecimiento.indd 107 Todos 60+ 65+ País Beneficiarios No beneficiarios Beneficiarios No beneficiarios Beneficiarios No beneficiarios Argentina 1,7 13,4 1,1 11,2 1,1 11,3 Bolivia 20,6 35,9 21,4 38,0 22,9 46,0 Brasil 3,3 20,4 1,6 12,6 1,5 14,3 Chile 1,3 5,6 1,1 4,1 1,0 4,3 Colombia 2,4 38,6 2,1 48,9 2,4 51,4 Costa Rica 14,7 11,4 15,4 18,6 16,0 22,2 Rep. Dominicana 5,6 18,9 7,1 17,1 6,9 16,8 Ecuador 3,2 18,0 3,2 18,8 3,2 20,7 El Salvador 2,8 27,6 1,8 23,6 2,2 24,3 Guatemala 7,3 34,3 7,5 31,3 8,2 33,0 Honduras 5,5 37,1 6,4 38,0 7,8 39,6 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina México 2,2 14,2 2,7 24,7 2,7 27,9 Nicaragua 12,5 43,0 11,1 35,1 10,4 35,4 Panamá 8,0 23,6 1,7 26,7 1,9 29,7 Paraguay 0,0 21,6 0,0 18,5 0,0 18,8 Perú 0,3 26,5 0,4 24,5 0,4 26,0 Uruguay 1,6 8,0 0,6 2,6 0,5 3,0 Venezuela, R.B. de 6,0 39,3 6,1 38,6 6,3 40,4 Promedio de ALC (sin ponderar) 5,5 24,3 5,1 24,1 5,3 25,8 Fuente: Elaboración propia. 107 20/07/2011 10:45:32 p.m. 108 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? u organizaciones no gubernamentales o podrían decidir reinsertarse en el mercado laboral. Estos cambios de conducta serían aún más importantes a largo plazo, ya que los adultos jóvenes empezarían a prepararse para la tercera edad con el conocimiento que no podrán contar con una seguridad social. Considerando estas salvedades, las simulaciones que aparecen en esta sección deberían ser vistas solo como los efectos directos a corto plazo del sistema de pensiones en la pobreza. Un análisis más pro- fundo requiere de un modelo de comportamiento que se encuentra fuera del alcance de este documento. El cuadro 3.8 presenta los resultados de dicho ejercicio simple: los sistemas de pensiones son el principal factor que explica las bajas tasas de pobreza entre los adultos mayores en los cuatro países amigables con la tercera edad (Argentina, Brasil, Chile y Uruguay). El mayor impacto tiene lugar en Argentina y Brasil, donde la pobreza entre los mayores de 60 años es de menos del 5% y se incrementaría en más de 35 puntos porcentuales si las pensiones desaparecieran de un momento a otro. En Bolivia, Chile, Costa Rica, Panamá y Uruguay, la súbita desaparición de las pensiones elevaría la pobreza entre los adultos mayores en aproximadamente 20 puntos porcentuales. El gráfico 3.11 demuestra que en el caso de los adultos mayores en todos los países, el porcentaje de hombres que reciben una pensión es mayor que el de mujeres. En promedio en la región, el 45% de los hombres mayores de 80 años reciben una pen- sión, mientras que solo el 35% de las mujeres cuentan con este beneficio. Los hombres tienen una mayor cobertura de pensiones que las mujeres en todos los países de ALC. En promedio, los hombres tienen un 30% más de posibilidades que las mujeres de tener acceso a una pensión del Estado, pero existen grandes diferencias entre países. Las mayores desigualdades se encuentran en el Perú (donde los hombres tienen cinco veces más posibilidades que las mujeres de recibir una pensión del Estado), la República Bolivariana de Venezuela (tres veces), Paraguay, República Dominicana y El Salvador. Impacto de las transferencias privadas en la pobreza En las secciones anteriores vimos cómo las transferencias provenientes de familiares y de programas sociales constituyen importantes fuentes de ingresos en varios países de Centroamérica y el Caribe: en República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, los ingresos provenientes de transferencias constituyen la principal fuente de ingresos no laborales del adulto mayor. El gráfico 3.12 muestra el porcentaje de personas mayores de 60 años que reciben ingresos de transferencias privadas.10 La información estadística se refiere únicamente a las transferencias que se originan fuera del hogar. Esto incluye las remesas de per- 10 Carecemos de información estadística sobre transferencias privadas para el caso de Chile. 001Envejecimiento.indd 108 20/07/2011 10:45:32 p.m. Cuadro 3.8 Conteo de personas en pobreza según condición de beneficiarios y no beneficiarios de pensiones, porcentaje 001Envejecimiento.indd 109 Todos 60+ 0–59 65+ 0–64 0–14 15–24 25–59 Países Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Argentina 11,0 18,6 4,9 40,0 12,0 15,1 3,7 46,5 11,8 15,4 19,2 21,9 11,6 15,1 8,0 11,1 Bolivia 35,0 38,1 26,6 48,6 35,8 37,1 25,3 52,8 35,6 37,1 44,5 45,6 28,4 30,1 30,7 31,9 Brasil 18,2 29,2 4,2 49,3 19,8 26,8 3,5 54,9 19,3 27,1 31,8 38,0 18,3 25,5 13,8 21,0 Chile 5,2 9,2 2,5 18,0 5,7 7,9 2,3 20,7 5,5 8,1 8,6 10,7 5,5 8,0 4,2 6,5 Colombia 37,8 40,6 42,2 52,0 37,3 39,2 44,3 54,2 37,3 39,5 46,3 47,5 36,3 38,5 31,0 33,4 Costa Rica 11,6 15,2 17,2 39,0 11,0 12,8 18,7 44,3 11,1 13,2 16,7 18,1 8,7 10,7 8,5 10,5 Rep. Dominicana 18,7 19,5 16,0 18,6 19,0 19,6 15,6 18,6 18,9 19,6 26,8 27,4 16,6 17,5 14,0 14,6 Ecuador 17,6 19,1 16,2 23,6 17,7 18,5 17,2 26,3 17,6 18,5 24,0 24,7 15,1 15,8 13,8 14,7 El Salvador 27,1 27,9 20,3 23,9 27,8 28,4 20,7 24,6 27,5 28,2 35,2 35,6 24,9 25,6 22,4 23,1 Guatemala 33,9 36,1 28,2 34,9 34,4 36,2 29,1 37,1 34,2 36,0 42,4 44,0 28,4 30,1 27,6 29,8 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina Honduras 36,9 37,3 35,6 37,4 37,0 37,2 37,0 38,9 36,9 37,2 45,7 45,8 30,1 30,4 31,3 31,6 México 13,9 15,9 19,9 30,1 13,3 14,5 21,9 33,0 13,3 14,8 18,2 19,1 11,8 13,0 10,2 11,8 Nicaragua 42,7 43,2 32,5 34,5 43,5 43,9 32,5 34,8 43,2 43,7 53,2 53,7 38,5 38,8 36,6 37,1 Panamá 22,3 27,9 16,9 36,0 22,9 26,9 18,1 39,3 22,7 27,0 32,4 36,5 21,8 25,6 16,6 20,5 Paraguay 21,4 22,1 16,9 20,4 21,8 22,2 17,2 21,2 21,7 22,1 29,7 30,0 18,1 18,5 16,5 17,0 Perú 21,0 22,0 19,9 23,1 21,2 21,8 20,4 24,2 21,0 21,7 28,9 29,4 21,6 22,3 20,5 21,1 Uruguay 6,7 14,8 1,1 23,5 8,1 12,6 0,9 26,4 7,7 12,7 14,6 19,6 7,2 12,2 4,8 9,0 Venezuela, R.B. de 38,7 41,4 32,9 44,6 39,1 41,2 34,1 46,9 38,9 41,1 49,7 51,1 36,0 38,3 32,2 34,6 Promedio en ALC (no ponderado) 23,3 26,6 19,7 33,2 23,7 25,7 20,1 35,8 23,6 25,7 31,5 33,3 21,1 23,1 19,0 21,1 109 Fuente: Elaboración propia. 20/07/2011 10:45:32 p.m. 110 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.11 Cobertura de pensiones por edad y género, porcentaje a. 60+ que reciben ingresos de pensiones 100 90 Porcentaje de la población 80 70 60 50 40 30 20 10 0 na a ra a p. ica ala o t a a ile lo or ico in a Ec . de nd as lv r B ay M á no on uay R. rú ug il ge ia Sa do Pa Ric Pa can ua bi in m gu Ur ras ad m Ar oliv Co ad po dur Ch el Pe u Re N em éx G m nt El ua H g er Do ra B B a i st Co a, zu ne C Ve AL b. 80+ que reciben ingresos de pensiones 100 90 Porcentaje de la población 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pa Rica o ra a p. ica ala t a a ile lo or ico in a Ec . de nd as lv r B ay M á no nd y R. rú ug il ge ia Sa do Pa can ad ua bi in C Ho gua m gu Ur ras m Ar oliv Co ad po ur Ch el Pe u Re N em éx G m nt na El ua er Do ra B B a i st Co a, zu ne Ve AL Hombres Mujeres Fuente: Cálculo de los autores. sonas que han emigrado al exterior, pero no incluye los ingresos compartidos por los familiares que residen con los adultos mayores. Existen seis países donde más del 30% de los adultos mayores reciben transferencias intrafamiliares. 001Envejecimiento.indd 110 20/07/2011 10:45:33 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 111 Gráfico 3.12 Personas mayores de 60 años que reciben transferencias privadas, porcentaje 50 40 Porcentaje 30 20 10 0 a a, bia M e a a ge o Pa ras Ni ana Ur or y y rú sil ne Co ia ca nd r al Ho do ua d in G gua El ragu Ar ic liv d Co a Pe Ri m éx u zu lom nt B. Br ua ug lva ic Bo te ra a R. in ca Ec st Sa ua m Do el p. Re Ve Fuente: Cálculo de los autores. ¿Qué tan útiles son estas transferencias para ayudar al adulto mayor a salir de la pobreza? Para contestar esta pregunta hacemos un estimado de la incidencia de pobreza, excluyendo los ingresos provenientes de transferencias privadas del total de ingresos del hogar.11 Los resultados de este ejercicio se presentan en el cuadro 3.9. Hay varios resultados que vale la pena mencionar. En primer lugar, en los países que tienen el porcentaje más alto de adultos mayores que perciben ingresos de transferen- cias, el impacto de dichas transferencias sobre la pobreza es muy importante: mientras que el 16,0% de las personas de 60 años y más en República Dominicana son pobres, este porcentaje se elevaría a 33,5% si las remesas se interrumpieran de un momento a otro. Los países que tienen los mayores impactos después de República Dominicana son, en orden descendente, Honduras, Guatemala, El Salvador, Paraguay y Ecuador. En todos estos países, la pobreza entre los adultos mayores se incrementaría por encima del 10% si las remesas desaparecieran de un momento a otro. En segundo lugar, el impacto de las remesas en la reducción de la pobreza es mayor entre los adultos mayores que entre los jóvenes. Las remesas reducen el número de personas en pobreza en más de 10 puntos porcentuales entre los adultos mayores en seis países; el mismo efecto se obtiene en el caso de los niños y niñas (menores de 15 años) en solo tres países (El Salvador, Guatemala y Honduras). 11 Se trata de un ejercicio contrafactual que tiene las mismas características que el ejercicio presentado en la sección anterior. En este sentido, se trata de una primera aproximación para estimar los efectos directos a corto plazo de las transferencias sobre la pobreza, y no toma en cuenta los potenciales cambios de comportamiento que podrían esperarse. 001Envejecimiento.indd 111 20/07/2011 10:45:33 p.m. Cuadro 3.9 �ndice de conteo de personas en pobreza según condición de beneficiarios y no beneficiarios de transferencias 112 Todos 60+ 0–59 65+ 0–64 0–14 15–24 25–59 001Envejecimiento.indd 112 Países Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Con Sin Argentina 11,0 15,4 4,9 6,3 12,0 16,9 3,7 5,0 11,8 16,6 19,2 25,1 11,6 19,7 8,0 11,0 Bolivia 35,0 39,3 26,6 34,7 35,8 39,7 25,3 34,1 35,6 39,6 44,5 48,4 28,4 34,7 30,7 33,3 Brasil 18,2 18,5 4,2 4,5 19,8 20,2 3,5 3,7 19,3 19,7 31,8 32,2 18,3 18,9 13,8 14,0 Colombia 37,8 39,6 42,2 44,9 37,3 39,0 44,3 47,1 37,3 39,0 46,3 48,0 36,3 38,5 31,0 32,5 Costa Rica 11,6 12,0 17,2 17,4 11,0 11,4 18,7 19,0 11,1 11,5 16,7 17,1 8,7 9,2 8,5 8,8 Rep. Dominicana 18,7 25,9 16,0 33,5 19,0 25,1 15,6 35,6 18,9 25,2 26,8 33,4 16,6 23,8 14,0 19,2 Ecuador 17,6 23,8 16,2 26,8 17,7 23,4 17,2 29,8 17,6 23,3 24,0 30,9 15,1 20,9 13,8 18,4 El Salvador 27,1 36,5 20,3 36,8 27,8 36,5 20,7 39,4 27,5 36,3 35,2 45,2 24,9 34,7 22,4 29,3 Guatemala 33,9 43,0 28,2 41,4 34,4 43,1 29,1 43,7 34,2 42,9 42,4 52,5 28,4 36,3 27,6 35,2 Honduras 36,9 47,9 35,6 53,2 37,0 47,6 37,0 55,8 36,9 47,5 45,7 57,2 30,1 42,0 31,3 39,9 México 13,9 18,0 19,9 26,2 13,3 17,2 21,9 29,0 13,3 17,2 18,2 23,4 11,8 15,6 10,2 13,2 Nicaragua 42,7 47,3 32,5 40,8 43,5 47,9 32,5 42,1 43,2 47,6 53,2 57,8 38,5 43,4 36,6 40,5 Panamá 22,3 26,9 16,9 24,5 22,9 27,2 18,1 26,4 22,7 27,0 32,4 37,7 21,8 26,3 16,6 20,0 Paraguay 21,4 27,8 16,9 30,8 21,8 27,5 17,2 34,1 21,7 27,4 29,7 36,3 18,1 24,2 16,5 21,1 Perú 21,0 23,3 19,9 23,5 21,2 23,2 20,4 24,5 21,0 23,1 28,9 32,2 21,6 24,1 20,5 22,3 Uruguay 6,7 10,4 1,1 2,4 8,1 12,4 0,9 2,0 7,7 11,9 14,6 21,4 7,2 11,6 4,8 7,8 Venezuela, R.B. de 38,7 42,2 32,9 39,2 39,1 42,4 34,1 41,4 38,9 42,3 49,7 53,0 36,0 40,2 32,2 35,2 Promedio en ALC (no ponderado) 24,4 29,3 20,7 28,6 24,8 29,5 21,2 30,2 24,6 29,3 32,9 38,3 22,0 27,3 19,9 23,6 Fuente: Elaboración propia. Nota: Datos no disponibles para Chile. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:33 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 113 En tercer lugar, en ocho países el impacto de las transferencias en la reducción de la pobreza en la tercera edad es mayor que el impacto correspondiente de las pensiones (ver el gráfico 3.13). El mercado laboral y la pobreza en la tercera edad Tal como se demuestra en el cuadro 3.10, dentro del grupo de adultos jóvenes, los hombres tienen homogéneamente altas tasas de participación en el mercado laboral en todos los países de ALC –prácticamente todas las tasas se encuentran por encima de 90%. A la edad de 60 años, y nuevamente a la edad de 80 años, existen descensos importantes en la participación masculina en el mercado laboral en los cuatro países que cuentan con una alta cobertura de pensiones (Argentina, Brasil, Chile, Uruguay) así como en Colombia y Costa Rica. El menor descenso en la tasa de participación ocurre en los países andinos (Bolivia, Ecuador y Perú) y en Paraguay, así como en Centroamérica (Guatemala, Honduras, Nicaragua) y México. Las mujeres jóvenes tienen menores tasas de participación que los hombres jóvenes, y existe una heterogeneidad considerablemente mayor en las tasas de participación en todos los países; las tasas de participación de las mujeres entre las edades de 25 y 59 años fluctúan mayormente entre 50 y 75%. Las tasas más altas de participación femenina se encuentran en los países andinos (Bolivia, Ecuador y Perú) y en Paraguay, Gráfico 3.13 Simulación del impacto de las pensiones y transferencias privadas en la pobreza en la tercera edad (incremento de la pobreza en puntos porcentuales) 50 Porcentaje de la población 40 30 20 10 0 M e Pa ica Sa la Ni ana Ec ia Ur ina ra r Co ico Ho gua as te r Bo y a, má ay m erú ge sil Co livia Pa do d ua o ua a b ur G uad a gu R m B. éx m nt na Br lva Do P ic ug ra nd a R. lo in st ca Ar El el zu p. ne Re Ve Pensiones Transferencias Fuente: Cálculo de los autores. 001Envejecimiento.indd 113 20/07/2011 10:45:34 p.m. Cuadro 3.10 Participación de la fuerza laboral 114 Ambos géneros (%) 001Envejecimiento.indd 114 Hombres (%) Mujeres (%) 60+ con 60+ sin País Todos 60+ 80+ 25–59 Todos 60+ 80+ 25–59 Todos 60+ 80+ 25–59 pensiones pensiones Argentina 82,8 42,4 7,2 94,2 53,1 17,4 1,5 66,2 66,6 27,6 3,4 79,4 10,9 42,3 Bolivia 91,4 66,1 33,0 97,1 67,9 51,8 22,7 71,6 79,1 58,5 27,1 83,8 50,7 75,8 Brasil 83,1 44,0 16,2 91,4 58,6 19,8 5,7 68,0 70,2 30,5 9,7 79,2 25,8 45,5 Chile 82,5 43,0 10,1 92,8 47,2 15,4 1,9 57,0 63,8 27,5 5,0 74,2 19,1 36,4 Colombia 83,4 44,6 10,9 93,2 51,4 15,9 3,4 61,0 66,0 28,6 6,5 75,8 14,0 30,9 Costa Rica 86,1 41,4 6,0 95,0 45,7 10,6 1,1 53,4 64,9 24,7 3,2 73,3 12,1 37,2 Rep. Dominicana 82,3 51,8 17,4 89,8 43,8 12,4 1,8 51,4 62,6 31,7 8,9 70,2 17,3 32,9 Ecuador 91,2 69,2 28,8 97,1 66,8 38,0 12,8 74,3 78,5 53,1 20,2 85,2 27,4 58,1 Salvador 84,5 52,3 20,5 93,5 49,7 21,3 7,5 57,3 65,0 35,1 13,1 73,1 16,3 38,5 Guatemala 93,2 73,1 40,4 97,7 50,2 28,8 9,3 54,4 69,7 50,2 23,6 73,7 33,8 52,8 Honduras 90,1 66,9 30,3 95,7 44,1 24,5 8,1 48,5 65,0 44,5 18,4 69,7 14,3 46,3 México 89,5 60,6 28,7 95,9 52,2 25,1 9,2 58,4 69,3 41,2 17,2 75,6 25,1 45,7 Nicaragua 91,3 67,3 29,3 96,6 50,5 23,6 6,6 56,3 69,3 43,8 16,2 74,9 23,2 46,3 Panamá 86,9 49,7 18,1 96,0 49,6 13,5 3,2 58,6 67,8 31,1 9,9 76,9 14,7 41,8 Paraguay 90,0 63,2 22,0 95,7 60,3 34,6 8,9 66,4 74,6 47,8 15,1 80,7 22,0 50,1 Perú 88,5 65,5 32,0 94,8 67,3 43,0 22,1 73,9 77,5 53,8 26,6 83,9 26,1 60,2 Uruguay 77,0 33,2 4,2 94,8 53,5 15,5 1,1 72,9 64,1 22,8 2,2 83,1 11,6 57,7 Venezuela, R.B. de 89,1 54,0 21,6 95,3 57,1 20,4 5,0 64,3 72,9 36,2 11,7 79,8 — — Promedio en ALC (no ponderado) 86,8 54,9 20,9 94,8 53,8 24,0 7,3 61,9 69,3 38,3 13,2 77,4 21,4 47,0 Fuente: Elaboración propia. Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Nota: — = no disponible. 20/07/2011 10:45:34 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 115 así como en tres de los cuatro países que cuentan con una alta cobertura de pensiones: Argentina, Brasil y Uruguay. En el cuadro 3.11 presentamos las tasas de desempleo para los distintos grupos de edad a nivel nacional. En la mayoría de los países (México es la única excepción), los adultos mayores tienen menos probabilidades de estar desempleados. Esto podría ser visto de manera favorable si se interpretara como que los trabajadores de mayor edad son menos vulnerables al desempleo debido a su mayor nivel de conocimientos y experiencia u otros factores que protegen a dichos trabajadores de los remezones. Es más probable, sin embargo, que esto se deba a que los trabajadores de mayor edad responden a dichos remezones ya sea: (a) retirándose del mercado laboral (quizás como parte de una estrategia familiar que requiere que los miembros de mayor edad de la familia se ocupen de las actividades domésticas, para liberar a los miembros más jóvenes de la familia para dedicarse a actividades del mercado laboral) o (b) aceptando Cuadro 3.11 �ndice de desempleo por grupos de edad Todos 60+ 25–59 60+ con 60+ sin Países (%) (%) (%) pensiones (%) pensiones (%) Argentina 6,6 6,2 6,6 4,7 6,5 Bolivia 2,9 1,2 3,4 59,4 12,9 Brasil 5,6 2,0 5,9 1,5 2,9 Chile 5,5 3,5 5,7 3,7 3,3 Colombia 8,8 5,4 9,1 4,9 5,4 Costa Rica 3,6 3,8 3,6 4,8 3,5 Rep. Dominicana 2,8 0,4 3,0 0,0 0,4 Ecuador 9,4 8,0 9,6 11,8 7,7 El Salvador 5,1 3,7 5,3 1,6 3,9 Guatemala 1,0 0,4 1,1 1,2 0,3 Honduras 1,4 0,4 1,6 0,0 0,4 México 1,9 2,2 1,8 0,3 2,4 Nicaragua 5,0 3,1 5,3 2,2 3,1 Panamá 5,5 2,5 5,8 1,3 2,8 Paraguay 3,3 2,1 3,5 9,2 1,8 Perú 2,9 1,4 3,1 3,8 1,2 Uruguay 7,4 5,7 7,6 8,6 4,0 Venezuela, R.B. de 7,4 5,6 7,6 — — Promedio en ALC (no ponderado) 4,8 3,2 5,0 7,0 3,7 Fuente: Elaboración propia. Nota: — = no disponible. 001Envejecimiento.indd 115 20/07/2011 10:45:34 p.m. 116 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? rápidamente una merma de sus condiciones laborales (por ejemplo, una reducción salarial o una pérdida de seguridad).12 El gráfico 3.14 revela las horas trabajadas por los adultos mayores a nivel nacional como un porcentaje de las horas trabajadas por el segmento de 25 a 59 años. El número de horas trabajadas por los adultos mayores, si bien es menor que el de otros adultos, es bastante alto, fluctuando entre 93 y 94% de las horas trabajadas por las personas adultas en Bolivia, la República Bolivariana de Venezuela y Chile, y 80-81% de las horas trabajadas por adultos en Costa Rica, Brasil y Panamá. Las remuneraciones por hora de los adultos mayores como un porcentaje de las remuneraciones por hora del segmento de 25 a 59 años, aparecen en el gráfico 3.15. El cuadro muestra que en la mayoría de los países la tarifa salarial por hora que per- ciben los mayores de 60 años es ligeramente inferior a la tarifa promedio por hora percibida por los adultos jóvenes. Dos grupos de países, sin embargo, muestran un Gráfico 3.14 Horas trabajadas por los adultos mayores como porcentaje de las horas trabajadas por el segmento de 25 a 59 años 0,95 0,90 0,85 Porcentaje 0,80 0,75 0,70 0 Ca io ca Ur ala n ia lo a R. le ra r ca a M ua ua ico lva s r ge y á Ec uay Pa rú om sta sil m ivia de Pa do do Sa ra Ar ua Co ntin Ni ican m Ho mb a, Chi ed Ri Co Bra Pe AL g m G éx El du na B. ua Do Bol ug g ra te in l ue p. z Pr ne Re Ve Fuente: Cálculo de los autores. Nota: a. Media no ponderada. 12 Si los adultos mayores tienen más probabilidades que los jóvenes de abandonar el mercado laboral de manera permanente luego de un período de desempleo, se debería alertar a los responsables de formular las políticas de que el desempleo entre los adultos mayores puede tener efectos a más largo plazo que entre los jóvenes. 001Envejecimiento.indd 116 20/07/2011 10:45:34 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 117 Gráfico 3.15 Remuneraciones por hora de los adultos mayores como pocentaje de las remuneraciones por hora del segmento de 25 a 59 años 1,2 1,0 Porcentaje 0,8 0,6 0,4 0 a nd a a Ec ica Pa de m ala Sa bia ra a Ur ile M or om Bo o as ca or ge y lo á st y a, rú Ch l io a Ho can Re Gu agu i Ar gua Pa ntin Co gua as C Co am ic ed livi d ur Ni d R el Pe B. Do em AL éx El m Br lva ua i a r n in R. u p. at zu ne Pr Ve Fuente: Cálculo de los autores. Nota: a. Media no ponderada. patrón diferente. En el caso de los países amigables con la tercera edad –Argentina, Brasil, Chile y Uruguay– y además en Paraguay, las remuneraciones por hora entre los mayores de 60 años son superiores al promedio de los adultos jóvenes. Esto su- giere que, en el caso de los países que cuentan con una alta cobertura de pensiones, únicamente las personas que tienen un trabajo bien remunerado permanecerán en el mercado laboral después de llegar a la edad de jubilación. En el caso de los países no amigables con la tercera edad –Colombia y México– y en el caso de Bolivia y El Salvador, las remuneraciones que perciben los mayores de 60 años son drásticamente inferiores a las de los adultos jóvenes. Finalmente, el gráfico 3.16 ilustra los ingresos laborales de la tercera edad como un porcentaje de los ingresos del segmento de 25 a 59 años. Brasil es el único país en el cual los trabajadores mayores de 60 años tienen en promedio ingresos laborales más altos que los adultos jóvenes. Argentina, Chile, Guatemala, Paraguay y Uruguay son los otros países en los cuales los ingresos laborales del adulto mayor alcanzan una proporción por encima del 90% de los ingresos laborales de los adultos en general. Por otro lado, Bolivia (49%), Colombia (61%), El Salvador (61%) y México (62%) son los países en los cuales los ingresos laborales de los adultos mayores que trabajan representan un porcentaje menor del ingreso laboral de las personas adultas. 001Envejecimiento.indd 117 20/07/2011 10:45:35 p.m. 118 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 3.16 Ingresos laborales del adulto mayor como porcentaje del ingreso del segmento de 25 a 59 años 1,00 0,80 Porcentaje 0,60 0,40 0 Ca a, na ra y at ay ge la ne min gua Ec . de n r st as Pa rú M á Sa ico lo r a p. ic ile ica om Bo ia io a ug il Ho do Co ado Pa ua m in ed livi Ur ras Ar ma b Co dur Pe ica AL Gu gu Re N Ch aR El éx nt m na ua B Do ara B lv R. e el zu Pr Ve Fuente: Cálculo de los autores. Nota: a. Media no ponderada. Desigualdad entre los adultos mayores ¿Existe una mayor desigualdad de ingresos entre los adultos mayores que entre la población de otras edades? El cuadro 3.12 presenta los coeficientes de Gini para la distribución del ingreso per capita a nivel de hogares, comparando la desigualdad entre la población mayor de 60 años con la de los adultos jóvenes de 25 a 59 años. El cuadro realiza dos comparaciones. En una de ellas, excluye los ingresos cero (que es el caso más común entre los adultos mayores), mientras que en la otra incluye los ingresos cero. Los resultados muestran que la desigualdad entre los adultos mayores es menor que entre los adultos jóvenes únicamente en los cuatro países amigables con la tercera edad que cuentan con sistemas de pensiones amplios y generosos –Argentina, Brasil, Chile y Uruguay. En muchos de los otros países existe una mayor desigualdad entre los adultos mayores que entre los adultos jóvenes (en muchos de estos países este resultado se produce únicamente si se incluyen los ingresos cero en el estimado). En vista de que Argentina, Brasil, Chile y Uruguay son los países que cuentan con una alta cobertura del sistema de pensiones, y en los cuales existe una baja desigual- dad relativa de ingresos entre los adultos mayores, es importante entender el rol que cumplen el sistema de pensiones y otras transferencias en la reducción o el incremento de la desigualdad de ingresos entre los adultos mayores. 001Envejecimiento.indd 118 20/07/2011 10:45:35 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 119 Cuadro 3.12 Ingresos per capita a nivel de hogares según estimados del coeficiente de Gini Con ingreso cero Sin ingreso cero Países 60+ 25–59 60+ 25–59 Argentina 0,445 0,481 0,437 0,475 Bolivia 0,591 0,565 0,590 0,562 Brasil 0,517 0,551 0,509 0,542 Chile 0,508 0,531 0,503 0,525 Colombia 0,670 0,612 0,602 0,586 Costa Rica 0,525 0,495 0,511 0,490 Rep. Dominicana 0,552 0,512 0,552 0,511 Ecuador 0,562 0,557 0,553 0,550 El Salvador 0,492 0,510 0,486 0,502 Guatemala 0,627 0,550 0,624 0,548 Honduras 0,590 0,564 0,579 0,558 México 0,587 0,513 0,563 0,507 Nicaragua 0,551 0,545 0,551 0,542 Panamá 0,556 0,543 0,550 0,536 Paraguay 0,553 0,526 0,550 0,522 Perú 0,555 0,500 0,547 0,485 Uruguay 0,425 0,456 0,420 0,451 Venezuela, R.B. de 0,472 0,446 0,446 0,433 Promedio en ALC (no ponderado) 0,543 0,525 0,532 0,518 Fuente: Elaboración propia. El gráfico 3.17 presenta estimados del coeficiente de Gini del ingreso per capita del hogar incluyendo y excluyendo los ingresos percibidos por concepto de pensiones y transferencias. Este ejercicio constituye una primera aproximación al análisis de la importancia de diferentes fuentes de ingresos para la reducción o el incremento de la desigualdad de ingresos. Los resultados muestran la importancia de los ingresos transferidos por el sistema de pensiones en la reducción de la desigualdad entre los adultos mayores. Las pensiones y transferencias cumplen una función niveladora en todas partes. Esto es especialmente pronunciado en los cuatro países que son amigables con la tercera edad, pero también en Bolivia. En todos estos países, este resultado es contundente dependiendo de la inclusión o exclusión de los ingresos cero. Como mencionamos anteriormente, en el caso de Bolivia, donde existe una amplia cobertura de pensiones no contributivas, no obstante el monto relativamente pequeño 001Envejecimiento.indd 119 20/07/2011 10:45:35 p.m. 120 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de este beneficio, las pensiones no contributivas tienen un impacto significativo en la reducción de la pobreza. Además, el gráfico 3.17 revela que las pensiones no contri- butivas en Bolivia también tienen un notable impacto en reducir la desigualdad entre las personas mayores. Los resultados que aparecen en el gráfico 3.17 muestran que las transferencias tam- bién son importantes en reducir la desigualdad de ingresos entre los adultos mayores, especialmente en la mayoría de los países que tienen un alto porcentaje de adultos mayores que reciben transferencias: República Dominicana, El Salvador, Guatemala y Paraguay.13 Gráfico 3.17 Coeficientes de Gini de los ingresos en la tercera edad (con y sin pensiones y transferencias) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0 n e ca Bo la ua bia ru a ne Sa ile a, or ca a Ec ico st a M as Pa or en y á m uay C Pa rú il nd a ge d io ua om U tin Ni ican Co agu as m Ho i a AL Ri liv d ur d Ve El Ch Ar .B. Pe m éx m na Br zu lva ua g Do rag a te R lo r in Co el G ed p. Re Pr Con pensiones y transferencias Sin pensiones Sin transferencias Fuente: Cálculo de los autores. 13 Éste es también el caso de Ecuador y Honduras, pero solo cuando se incluyen los ingresos cero en el estimado. 001Envejecimiento.indd 120 20/07/2011 10:45:36 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 121 Arreglos de vivienda de los adultos mayores y transferencias intrafamiliares Las comparaciones entre países de los distintos arreglos de vivienda en la tercera edad revelan que existen diferencias sustanciales entre las regiones desarrolladas y en desarrollo. Una diferencia importante es que los adultos mayores en los países desarrollados suelen vivir por su cuenta (solos o con una pareja), mientras que en la mayor parte del mundo en desarrollo sigue siendo la norma vivir con familiares –ya sea hijos o la familia extendida. Estudios realizados a lo largo y ancho del mundo en desarrollo han demostrado consistentemente que existe una predominancia de adultos mayores que viven con hijos y/o nietos adultos. Dichos estudios muestran asimismo que las personas mayores se apoyan fuertemente en la familia para su bienestar y supervivencia (Bongaarts y Zimmer 2002 y Zeng y George 2000; citados por Kinsella y He 2009). Los arreglos de vivienda tienen un profundo impacto en el bienestar y el comportamiento económico de las personas. Se ha determinado que afectan el grado de satisfacción de las personas con su propia vida, su estado de salud, su demanda de servicios de salud y sus posibilidades de ser recluidas en instituciones. Además de las normas sociales que adjudican la responsabilidad del cuidado de los adultos ma- yores a los hijos, la elección de los arreglos de vivienda depende de una variedad de características personales, entre ellas el estado civil, la disponibilidad de familiares, el patrimonio personal, el estado de salud y las preferencias individuales. La disponibili- dad de transferencias de dinero, espacio y tiempo también juega un papel importante en esta decisión (Kinsella y He 2009). Esta sección analiza los arreglos de vivienda de los adultos mayores en ALC, examinando específicamente el impacto que tienen en los arreglos de vivienda factores tales como la disponibilidad de familiares, la edad, el acceso a pensiones, el ingreso y el género. La sección incluye asimismo una discusión de la dirección de las transferencias entre las distintas generaciones. Estudios sobre los arreglos de vivienda en el mundo desarrollado muestran que la cohabitación multigeneracional está disminuyendo. Esto ha sido documentado en el caso de Grecia y Japón, donde la estructura familiar extendida ha sido históricamente una característica prominente de la vida social. La proporción de japoneses de la tercera edad que viven con hijos se redujo de un 87% en 1960 a un 56% a finales del siglo, y se espera que descienda a un 42% en el 2010. No queda claro si esta tendencia se debe a la existencia de mayores recursos para el adulto mayor o a la existencia de programas de protección social que refuerzan la seguridad en la tercera edad, haciendo posible que los adultos mayores puedan vivir de manera independiente, o ambos. Una visión alternativa es que esta tendencia se debe principalmente al mayor número de oportunidades que existen para los jóvenes, junto con un menor control de los padres sobre sus hijos.14 14 Para esta última postura, ver Engelhardt, Gruber y Perry (2005). 001Envejecimiento.indd 121 20/07/2011 10:45:36 p.m. 122 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? En América Latina, la mayoría de las personas de la tercera edad viven en hogares multigeneracionales; sin embargo, existen diferencias significativas entre países. El gráfico 3.18 muestra el porcentaje de adultos mayores que viven por su cuenta (solos o con su pareja). Los países centroamericanos jóvenes tienen el menor número de adultos mayores que viven de manera independiente (entre 10 y 23%). En el otro extremo, en dos de los países más viejos –Uruguay y Argentina– aproximadamente el 50% de los adultos mayores viven de manera independiente. Cabe mencionar que los países más viejos tienen por definición una menor proporción de personas pertenecientes a las generaciones más jóvenes que los países más jóvenes. Uno podría pensar que se trata de un “efecto de la oferta�, mientras que las decisiones que toman los adultos mayores con relación a los ingresos, el patrimonio u otros factores pueden ser un “efecto de la demanda�. El gráfico 3.19 sugiere que la disponibilidad de familiares es un determinante importante de los arreglos de vivienda. El gráfico 3.20 presenta estimados no paramétricos (kernel) del porcentaje de per- sonas que viven solas por edad en cada país latinoamericano. Revela una tendencia ascendente de la familia unigeneracional que empieza a la edad de 50 años, aproxima- damente, y asciende hasta la edad de 75 a 80 años y luego desciende abruptamente. Esto probablemente sugiera que, en América Latina, así como en los países desarrollados, las personas mayores se vuelven más dependientes de sus familias, pero esta tendencia se vuelve más pronunciada recién después de los 75 años. La tendencia a regresar a vivir con la familia extendida es muy diferente de acuerdo al género. Las mujeres que alcanzan la edad de 80 años regresan a vivir en el seno de la familia extendida en 12 de los 18 países, mientras que los hombres no muestran esta Gráfico 3.18 Porcentaje de adultos mayores que viven solos o con una pareja 60 Porcentaje 40 20 0 Pa ica zu alv la te a in a a ile R. r st o a M r ge y á p. o ay Pa erú Bo il Ec via Ni ras nd e a, ado do G ican Ar ua m bi in gu as m Co ic ne El S ma Ho . d Ch Re C gu R éx Do lom li nt na u Br P ua ug ra B a ra ca Ur ua el Ve Fuente: Cálculo de los autores. 001Envejecimiento.indd 122 20/07/2011 10:45:36 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 123 Gráfico 3.19 Porcentaje de adultos mayores que viven solos y disponibilidad de hijos, nivel nacional 9 8 (% 15–59)/(% 60+) 7 6 5 Argentina 4 3 Uruguay 2 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Porcentaje de adultos mayores que viven solos Fuente: Cálculo de los autores. tendencia. Por el contrario, los hombres acrecientan un poco más su independencia (Gráfico 3.21). Esta diferencia se debe en parte a las diferencias de longevidad –las mujeres tienden a vivir más que sus parejas y a retornar al seno de la familia extendida una vez que enviudan. Esto refleja en parte la mayor facilidad que tienen las mujeres para retomar arreglos de vivienda con la familia extendida. ¿Cómo influyen los ingresos individuales y el patrimonio personal en las decisiones relativas a los arreglos de vivienda? ¿Conducen los mayores ingresos a una menor incidencia de corresidencia multigeneracional? ¿Preferirían los adultos mayores vivir por su cuenta si contaran con los medios para hacerlo? ¿De qué forma influyen las consideraciones relativas a los riesgos y la seguridad en los arreglos de vivienda? El gráfico 3.22 realiza una comparación de la incidencia de pobreza entre los adultos mayores que viven independientemente y aquellos que tienen arreglos de vivienda multigeneracionales. En 13 de los 18 países, el conteo de personas en pobreza es mayor o similar entre los adultos mayores en situación de corresidencia multige- neracional que entre aquellos que viven solos. La pobreza es mucho menos común entre aquellos que viven solos en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile y Uruguay (todos países con una alta cobertura de pensiones), así como en República Dominicana y Nicaragua (países con una alta cobertura de remesas). En contraste, la pobreza es significativamente mayor entre aquellos que viven solos en los países no amigables con la tercera edad identificados anteriormente en este capítulo –Colombia, Costa Rica y México. 001Envejecimiento.indd 123 20/07/2011 10:45:36 p.m. Gráfico 3.20 Porcentaje de personas que viven solas en viviendas unigeneracionales 124 a. Argentina b. Boliv ia c. Bras il 60 54 001Envejecimiento.indd 124 54 50 45 45 40 36 36 30 27 27 Por ciento Por ciento Por ciento 20 18 18 10 9 9 0 0 0 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 Edad Edad Edad d. Chile e. Colombia f. Costa Rica 42 36 42 35 30 35 28 24 28 21 18 21 Por ciento Por ciento Por ciento 14 12 14 7 6 7 0 0 0 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 Edad Edad Edad g. Rep. Dominicana h. Ecuador i. El S alvador 36 48 30 30 40 25 24 32 20 18 24 15 Por ciento Por ciento Por ciento 12 16 10 6 8 5 0 0 0 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 Edad Edad Edad (Continúa en la página siguiente) Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:37 p.m. (Continuación gráfico 3.20) 001Envejecimiento.indd 125 j. Guatemala k. Honduras l. México 36 24 42 30 20 35 24 16 28 18 12 21 Por ciento Por ciento Por ciento 12 8 14 6 4 7 0 0 0 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 Edad Edad Edad m. Nicaragua n. Panamá o. Paraguay 15 42 42 13 35 35 10 28 28 8 21 21 Por ciento Por ciento Por ciento 5 14 14 3 7 7 Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 0 0 0 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 Edad Edad Edad p. Perú q. Uruguay r. República Boliv ariana de Venezuela 42 66 24 35 55 20 28 44 16 21 33 12 Por ciento Por ciento Por ciento 14 22 8 7 11 4 0 0 0 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 Edad Edad Edad Fuente: Cálculo de los autores. 125 20/07/2011 10:45:37 p.m. 126 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? El cuadro 3.13 revela que en todos los países (salvo Nicaragua y Paraguay) los adultos mayores que viven por su cuenta tienen ingresos promedio más elevados que aquellos que viven en situación de corresidencia. Al parecer, los adultos mayores que cuentan con mayores ingresos eligen vivir de manera independiente, mientras que los menos Gráfico 3.21 Hombres y mujeres que viven solos o en pareja, porcentaje a. Hombres 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 in ca ed . de nd la Do sta a Bo a e te r Ec na ca ico Pa ua M as Sa or Pr a, R ay ra á C ay zu ru ú C l ia i ua o p. o bi in Co hil as Pa m ne U Per Ho ma AL m Ri liv G vad ur El uad el gu gu ica g éx Re C lom nt na Br om .B ra io ge l Ar Ni Ve b. Mujeres 60 50 40 Porcentaje 30 20 10 0 Ec na ca ico in a M ras ed de nd la p. os ia Pr , R. ay Bo a e te r Pa ua Sa dor ra á ay zu ru rú C l ia C i ua o m Ric tin Co hil as Pa m Ho ma Re C omb AL liv ica G vad el gu ne U Pe gu g éx u om B. na Br ua en ra Do ta io l l g Ar Ni a El Ve 60+ 80+ Fuente: Cálculo de los autores. 001Envejecimiento.indd 126 20/07/2011 10:45:38 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 127 Gráfico 3.22 Pobreza entre los adultos mayores por arreglos de vivienda, porcentaje Colombia Honduras México Guatemala Costa Rica Perú Nicaragua Venezuela, R.B. de Bolivia El Salvador Ecuador Paraguay Panamá Rep. Dominicana Argentina Brasil Chile Uruguay Promedio en ALC (no ponderado) 0 10 20 30 40 50 Porcentaje viviendo solos corresidiendo Fuente: Cálculo de los autores. afortunados viven con familiares. ¿Significa esto que los adultos mayores indigentes viven con sus hijos y nietos para beneficiarse de los mayores ingresos de éstos? ¿Podría ser que en ALC –donde la mayor parte de los adultos mayores no cuentan con una cobertura de pensiones– son los receptores netos de transferencias? En los países que cuentan con programas de pensiones y seguridad social bien establecidos, muchos adultos mayores apoyan a sus hijos y nietos adultos. Este apoyo puede consistir en ayuda financiera, albergue y atención para la pareja, los padres de mayor edad y los nietos. La información estadística extraída del Estudio de la Salud y la 001Envejecimiento.indd 127 20/07/2011 10:45:38 p.m. 128 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Jubilación actualmente en curso en Estados Unidos confirma que los padres de mayor edad tienen mayores probabilidades de brindar tiempo, dinero y albergue a sus hijos que de recibir las mencionadas transferencias. Esta tendencia se revierte únicamente en el caso de las personas no casadas mayores de 80 años, que tienen más probabilidades de recibir apoyo que de proporcionarlo (Instituto Nacional sobre el Envejecimiento - NIA 2009). Este mismo patrón se encontró en el Reino Unido para el grupo de personas de hasta 75 años, así como en otros países europeos donde las transferencias netas a los hijos siguen siendo positivas, pero se reducen a edades bastante avanzadas. El panorama en los países en desarrollo es menos claro. Es conocido que los adultos mayores en los países en desarrollo realizan aportes sustanciales al bienestar de la fa- milia, realizando tareas domésticas, asumiendo el cuidado de los nietos y socializando. Existe una evidencia menor sobre la dirección de las transferencias en los países en desarrollo. Una nueva generación de estudios está tratando de medir las transferencias intergeneracionales y, como parte de ello, en los países en desarrollo, de entender la dirección de los flujos de riqueza y cómo éstos pueden modificarse con los cambios en el desarrollo económico. Esto se está midiendo con la introducción de la edad en las cuentas nacionales (Mason et al 2009). Las encuestas de hogares utilizadas en este capítulo no son las más adecuadas para medir los flujos entre generaciones, dado que no contienen información sobre el trabajo no remunerado y contienen información incompleta sobre cómo se comparten los ingresos al interior de los hogares. Sin embar- go, más adelante se incluyen algunos patrones interesantes. ¿Son los adultos mayores los receptores netos de transferencias en ALC? El cuadro 3.13 sugiere que éste no es el caso. El cuadro muestra qué cantidad de ingresos aportan los adultos mayores al hogar (es decir, sus ingresos personales) y los compara con el ingreso promedio del hogar. En 12 países, los ingresos personales de los adultos mayores que viven en situación de corresidencia son mayores que el in- greso promedio del hogar. Las únicas excepciones son Colombia y Costa Rica (donde aportan menos que el promedio), así como Ecuador, El Salvador, México y Panamá, donde aportan un monto muy cercano al promedio. Dicho de otro modo, en ALC, asumiendo que los ingresos son compartidos en igualdad de proporciones entre todos los miembros del hogar, los adultos mayores están realizando transferencias netas a las otras generaciones con las cuales conviven. Aparentemente, los adultos mayores que cuentan con ingresos más elevados eligen vivir de manera independiente, mientras que los adultos mayores más pobres en Amé- rica Latina tienden a vivir en corresidencia. La razones que posiblemente expliquen este patrón son las siguientes: (a) un mayor altruismo entre los menos afortunados; (b) una mayor importancia de las economías de escala para aquellas personas que se encuentran cerca de la línea de pobreza; y (c) la corresidencia multigeneracional cons- tituye una forma de seguro contra riesgos, y los adultos mayores de menores ingresos son más renuentes a los riesgos que sus coetáneos más solventes. 001Envejecimiento.indd 128 20/07/2011 10:45:38 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 129 Cuadro 3.13 Ingresos promedio de los adultos mayores Ingresos individuales Ingresos per capita en el hogar En corresi- Viviendo En corresi- Viviendo dencia solos dencia solos (moneda (moneda Diferencial (moneda (moneda Diferencial local) local) (%) local) local) (%) Argentina 603 790 31 525 790 51 Bolivia 778 819 5 551 819 49 Brasil 869 963 11 654 963 47 Chile 210.137 231.768 10 166.738 231.768 39 Colombia 245.967 341.831 39 252.162 341.831 36 Costa Rica 94.952 111.852 18 97.811 111.852 14 Rep. Dominicana 6.550 7.807 19 5.300 7.807 47 Ecuador 196 213 8 170 213 25 El Salvador 1.011 1.189 18 985 1.189 21 Guatemala 1.484 1.532 3 1.169 1.532 31 Honduras 2.567 2.607 2 1.920 2.607 36 México 2.348 3.077 31 2.307 3.077 33 Nicaragua 1.633 1.461 –11 1.214 1.461 20 Panamá 243 318 31 209 318 52 Paraguay 1.080.386 933.590 –14 739.463 933.590 26 Perú 544 558 2 412 558 35 Uruguay 7.240 7.874 9 5.661 7.874 39 Venezuela, R.B. de 427.513 486.478 14 352.849 486.478 38 Fuente: Elaboración propia. Nota: Las cifras están en la moneda local. El cuadro 3.14 presenta resultados econométricos que confirman en gran medida los resultados descriptivos discutidos anteriormente. En el caso de cada uno de los 18 países, las probabilidades de que los adultos mayores vivan por su cuenta son regre- sionadas contra indicadores de edad, ingreso, género y ubicación urbana/rural.15 El ingreso se mide como una variable continua, y también se incluye una variable ficticia (dummy) de pobreza, con el objeto de detectar las discontinuidades. Los resultados centrales son los siguientes: 15 Desafortunadamente, la importancia de la disponibilidad de familiares no pudo ser estimada debido a que las encuestas no informan sobre los miembros de la familia que no viven en el hogar. 001Envejecimiento.indd 129 20/07/2011 10:45:38 p.m. Cuadro 3.14 Probabilidades del adulto mayor de vivir por su cuenta 130 Ingresos Dummy Dummy Dummy Dummy Dummy individuales de pobreza de pensiones de remesas de género Edad Edad2 urbano Obser- 001Envejecimiento.indd 130 vacio- País dF/dx z dF/dx z dF/dx z dF/dx z dF/dx z dF/dx z dF/dx z dF/dx z nes Argentina 0,0001 [5,13]** –0,1334 [3,52]** 0,0291 [1,56] 0,1186 [3,65]** 0,0119 [0,73] 0,1734 [11,03]** –0,0011 [10,76]** — — 10,556 Bolivia 0,0000 [0,21] –0,2237 [6,09]** 0,0657 [1,46] 0,1029 [2,72]** 0,0260 [0,82] 0,0135 [0,35] –0,0001 [0,31] –0,1908 [5,49]** 1,395 Brazil 0,0000 [5,09]** –0,3007 [15,81]** 0,0142 [1,67] 0,1885 [7,30]** 0,0796 [13,55]** 0,0774 [13,44]** –0,0005 [13,32]** 0,0003 [0,04] 35,389 Chile 0,0000 [2,02]* –0,1818 [5,19]** –0,0086 [0,98] — — 0,0368 [4,32]** 0,0723 [8,94]** –0,0005 [8,70]** –0,0270 [3,54]** 33,215 Colombia 0,0000 [1,80] –0,0747 [2,89]** –0,0600 [2,24]* 0,0809 [2,72]** 0,0505 [2,21]* 0,0576 [2,60]** –0,0004 [2,47]* –0,0225 [0,79] 5,902 Costa Rica 0,0000 [1,46] 0,1235 [5,26]** 0,0131 [0,68] –0,0414 [0,50] 0,0490 [2,62]** 0,0979 [5,38]** –0,0007 [5,31]** –0,0375 [2,16]* 3,658 Rep. Dominicana 0,0000 [0,26] –0,1498 [6,22]** 0,0338 [1,11] 0,1027 [5,34]** 0,0951 [4,90]** 0,0321 [2,18]* –0,0002 [2,05]* –0,0107 [0,55] 2,641 Ecuador 0,0000 [0,29] –0,0135 [0,64] 0,0409 [1,66] 0,0583 [2,99]** 0,0335 [1,86] 0,0594 [3,94]** –0,0004 [3,49]** –0,0341 [1,98]* 5,995 El Salvador 0,0000 [0,19] –0,0253 [1,23] 0,0272 [1,11] 0,1663 [9,55]** 0,0908 [5,46]** 0,0387 [2,86]** –0,0002 [2,72]** 0,0256 [1,49] 6,650 Guatemala 0,0000 [0,69] –0,0603 [2,54]* –0,0787 [2,40]* 0,0809 [3,14]** 0,0537 [2,07]* 0,1123 [4,62]** –0,0007 [4,36]** 0,0676 [2,85]** 3,377 Honduras 0,0000 [1,73] 0,0013 [0,09] 0,0188 [0,90] 0,0075 [0,54] 0,0445 [3,36]** 0,0312 [2,70]** –0,0002 [2,09]* 0,0074 [0,52] 4,111 Mexico 0,0000 [3,14]** 0,0562 [1,91] –0,0157 [0,71] 0,0392 [1,46] 0,0460 [2,23]* 0,0790 [4,20]** –0,0005 [4,04]** –0,0035 [0,14] 4,873 Nicaragua 0,0000 [1,40] –0,1033 [4,36]** –0,0421 [1,30] 0,0551 [2,27]* 0,0622 [2,47]* 0,0289 [1,46] –0,0002 [1,43] –0,0457 [1,73] 1,644 Panama 0,0000 [4,13]** –0,0368 [1,75] 0,0197 [1,08] 0,0982 [5,50]** 0,0864 [5,49]** 0,0487 [3,23]** –0,0003 [3,20]** –0,0531 [3,21]** 5,159 Paraguay 0,0000 [0,35] 0,0143 [0,43] 0,0782 [1,70] 0,1406 [5,21]** 0,0359 [1,45] 0,1375 [5,29]** –0,0009 [5,28]** 0,0246 [0,96] 1,769 Perú 0,0000 [1,80] –0,0801 [5,47]** 0,0151 [0,66] 0,0596 [3,79]** 0,0220 [1,53] 0,0930 [7,58]** –0,0006 [7,30]** –0,2212 [15,17]** 8,565 Uruguay 0,0000 [2,86]** –0,2887 [10,59]** 0,0040 [0,55] 0,0990 [13,43]** 0,0271 [4,66]** 0,1067 [19,70]** –0,0007 [19,34]** –0,0348 [5,64]** 48,517 Venezuela, R.B. de 0,0000 [2,68]** –0,0198 [2,25]* 0,0106 [0,87] 0,1050 [8,82]** 0,0777 [8,94]** 0,0370 [4,44]** –0,0003 [4,47]** — — 11,251 Fuente: Elaboración propia. Nota: * = significativo al 10% ** = significativo al 5% — = datos no disponibles Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? 20/07/2011 10:45:38 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 131 • Edad: Ésta está incluida en dos variables, edad y edad al cuadrado, para validar la curva en U invertida que se mencionó anteriormente. En todos los países los signos son los esperados, y en 16 de los 18 países ambas variables son estadísticamente significativas. • Ubicación urbana o rural: Las probabilidades de que los adultos mayores vivan por su cuenta son menores en las zonas urbanas. Este resultado es significativo en siete de los 16 países para los cuales existe información estadística disponible. • Género: A nivel mundial, los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de vivir por su cuenta. Este patrón también se encuentra en nuestra muestra para ALC –la variable ficticia de género tiene un signo positivo en todos los países, y es significativa en 13 de los 18 países. • Ingresos: Generamos estimados con esta variable tanto por sí sola como con la inclusión de variables ficticias (dummy) para pobreza, pensiones y remesas. El cuadro presenta los resultados, que incluyen todas estas variables. Los ingresos son siempre positivos, pero cuando están acompañados por un dummy de pobreza son significativos únicamente en siete de los 18 países. El dummy de pobreza, sin embargo, es negativo (menos probable que vivan por su cuenta cuando son pobres) en todos los países, y significativo en 11 de los 18 países. Conclusiones Este capítulo describe los niveles de pobreza en diferentes momentos del ciclo de vida en 18 países de América Latina. Los niveles de pobreza varían ampliamente entre los países de la región, y existe una alta correlación entre la pobreza nacional y la pobreza en cualquier grupo de edad. Los niños y niñas tienen tasas de pobreza que representan entre una y media y dos veces el promedio nacional (incluso después de reajustar los estimados para incluir la equivalencia de adultos y las economías de escala). En cinco países, la tasa de pobreza entre los jóvenes es más del doble que el promedio para el resto de la población –se trata de los países amigables con la tercera edad (Argentina, Brasil, Chile, Uruguay) y que cuentan con los amplios sistemas de pensiones que mencionamos arriba, así como República Dominicana. En ALC, existe un difundido supuesto en el sentido que la pobreza es particular- mente común en la tercera edad. Gran parte del debate actual sobre las pensiones sociales es justificado con base en este supuesto. La evidencia que se presenta en este capítulo sugiere que la población mayor de 60 años no tiene mayores probabilidades que el resto de la población de ser pobres (con la excepción de Colombia, Costa Rica y México). Existe un mayor problema de pobreza y vulnerabilidad entre la población mayor de 80 años. ¿Cuáles son los factores que explican la ubicación en el ranking de pobreza rela- tiva de los adultos mayores? Los adultos mayores dependen de una mayor variedad de fuentes de ingresos que el resto de la población. En todas partes, los pensionistas 001Envejecimiento.indd 131 20/07/2011 10:45:38 p.m. 132 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? tienen tasas de pobreza significativamente menores que los no pensionistas, e incluso en los países que tienen una baja cobertura de pensiones las simulaciones simples sugieren que las pensiones constituyen una fuente significativa de ingresos para sus beneficiarios. Sin embargo, en la mayoría de los países las pensiones no constituyen una fuente de ingresos significativa para la mayoría de las personas mayores de 60 años, ya que menos del 40% de los adultos mayores reciben una pensión. Las pensio- nes son significativas en los cuatro países amigables con la tercera edad, así como en Costa Rica y Bolivia. En dos de los países que no son amigables con la tercera edad, la cobertura de pensiones es especialmente baja (Colombia y México). Otras transferencias, especialmente las remesas de personas que han emigrado al exterior, también representan una fuente significativa de ingresos para potenciales adultos mayores pobres en muchos países. En seis países, la pobreza entre los adultos mayores se incrementaría en un 10% si dichas remesas cesaran abruptamente (en tres de estos países la pobreza subiría en un 20%, aproximadamente). Las remesas internacionales también son importantes para los jóvenes, pero su impacto sobre la pobreza entre los jóvenes es significativo en solo tres países, y en todos los países el impacto de las transferencias en la reducción de la pobreza es mayor entre los adultos mayores que entre los jóvenes. Los ingresos del mercado laboral también son significativos para los adultos mayores, especialmente para los que no reciben pensiones u otras transferencias. Entre los no pensionistas, normalmente más del 40% de los mayores de 60 años permanecen activos en el mercado laboral. Un porcentaje significativo sigue laborando más allá de los 80 años. Los adultos mayores trabajan largas horas –más del 80% de las horas promedio trabajadas por los más jóvenes. El desempleo es bastante bajo entre los adultos mayores, posiblemente sugiriendo que los que no tienen la opción de dejar de trabajar, rápidamente bajan de categoría en el trabajo, desempeñando empleos peor remunerados. La remuneración por hora de los adultos mayores muestra diversos patrones. En los países que tienen una baja cobertura de pensiones, la remuneración de los adultos mayores constituye una fracción de la remuneración que reciben los adultos jóvenes. Los casos extremos son un grupo de países entre los cuales se encuentran dos países de ingreso bajo y dos países de ingreso medio: Bolivia y El Salvador, por un lado, y Co- lombia y México, por el otro. En los países que tienen una alta cobertura de pensiones, los adultos mayores trabajan solo si la remuneración es atractiva; la remuneración de los adultos mayores es más elevada que la de los adultos jóvenes. Los arreglos de vivienda son determinados por una variedad de factores, entre ellos la edad, el estado civil y la disponibilidad de familiares de los adultos mayores. Hemos investigado la importancia de los niveles de ingresos de la población de adultos mayores y encontramos que los adultos mayores tienden a vivir junto con sus familias extendidas cuando sus ingresos se encuentran cerca de la línea de pobreza, mientras que los adultos mayores con niveles de ingresos más altos tienden a vivir por su cuenta. 001Envejecimiento.indd 132 20/07/2011 10:45:39 p.m. Pobreza, adultos mayores y el ciclo de vida en América Latina 133 Dado que el que los adultos mayores vivan en forma independiente puede tener un impacto en la atención de salud, la atención a largo plazo de los adultos mayores, los arreglos para el cuidado de los niños y niñas en el caso de las madres trabajadoras y otros aspectos con posibles implicaciones fiscales, las políticas dirigidas a los adultos mayores deben tomar en cuenta los efectos de estos incentivos. Referencias Barrientos, A. 2000a. “Work, Retirement, and Vulnerability of Older Workers in Latin America. 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El envejecimiento de la población, cuando se combina con otras tendencias económicas y del merca- do laboral, el estado de salud y la atención de salud, entraña una serie de desafíos socioeconómicos y de política en las décadas venideras. La incidencia de enfermedades crónicas se incrementa con el envejecimiento, así como lo hace el número de visitas al médico, de medicinas consumidas y hospitali- zaciones, con un gran impacto en el presupuesto de la familia del adulto mayor. Los costos de atención de salud para las personas de 65 años y más son varias veces ma- yores que los costos para las personas jóvenes en muchos países desarrollados, y las enfermedades crónicas afectan de manera desproporcionada a los adultos mayores y están asociadas a la discapacidad y a una merma en la calidad de vida. Los cambios demográficos asociados con el envejecimiento exigen una nueva agen- da de políticas de salud, con implicancias tanto para la oferta como para la demanda. En cuanto a la oferta, el mayor desafío es cómo hacer frente a los impactos fiscales del envejecimiento, es decir, cómo proveer los fondos para financiar una mayor cantidad de servicios de salud más costosos. Por el lado de la demanda, el desafío consiste en implementar medidas de política para promover conductas saludables y otras medidas preventivas entre los adultos mayores, así como lograr costos asequibles para los planes de seguros de salud, medicamentos y procedimientos médicos. A pesar de estos desafíos, el mal estado de salud no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. Muchas políticas exitosas de prevención de enfermedades y dis- capacidades en los países desarrollados están proporcionando una mejor cobertura y calidad de atención de salud al adulto mayor. Controlar factores de riesgo tales como la 001Envejecimiento.indd 135 20/07/2011 10:45:39 p.m. 136 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? presión arterial alta, la obesidad y la diabetes, así como promover conductas saludables reduciendo el consumo de tabaco y alcohol y evitando un estilo de vida sedentario, podría ayudar a prevenir las consecuencias tempranas de las enfermedades crónicas en el adulto mayor. Las intervenciones de salud pública podrían ayudar a frenar los crecientes costos de la atención de salud, al promover el uso de medidas de prevención efectivas para hacer realidad una vejez saludable. Las circunstancias sociales y económicas que rodean la vida de los adultos ma- yores, tales como una jubilación tardía, las mejoras de la salud y de las capacidades funcionales, así como las políticas públicas y privadas que afectan el bienestar indivi- dual de las personas, se encuentran en constante evolución y transición. Entender las complejidades de esta situación, así como la relación entre la demografía, las políticas, la conducta social, la economía y la salud, es esencial para mejorar el diseño de las políticas sociales y garantizar una mejor calidad de vida para el adulto mayor. Objetivos, información estadística y conceptos Este capítulo describe el impacto del proceso de envejecimiento en la salud en Amé- rica Latina mediante una discusión sobre cómo dicho fenómeno afecta los perfiles de salud, las necesidades de salud y la utilización de los servicios e instalaciones de salud. Las tendencias del impacto del envejecimiento en los costos de la salud y sus implicancias serán discutidas utilizando información estadística basada en los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)1 en relación con los perfiles de salud y las necesidades de salud. Los estimados AVAD en ALC se encuentran disponibles a nivel regional en los bancos de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en algunos países de ALC existe información desglosada sobre esta materia. En algunos países existe información disponible sobre la utilización de los servi- cios de salud extraída de fuentes de información estadística tales como encuestas de hogares y registros administrativos consolidados a nivel nacional por las principales instituciones de salud. Los costos de la salud por edad a menudo no son estimados en los países de ALC, pero algunas aseguradoras de salud públicas y privadas cuentan con información actualizada que podría ser utilizada para estimar los costos consolidados de la salud. En vista de la falta de información sistemática relacionada con la mayoría de las variables de relevancia, este capítulo utiliza información seleccionada sobre las ne- cesidades de salud, la utilización de los servicios de salud y los costos de salud para 1 La Organización Mundial de la Salud, que desarrolló el concepto de AVAD, define el término como la suma de los años de vida potencial perdidos debido a una mortalidad prematura y los años de vida productiva perdidos por razones de discapacidad. 001Envejecimiento.indd 136 20/07/2011 10:45:39 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 137 discutir las implicancias económicas del envejecimiento en la demanda de servicios de salud, incluyendo las brechas financieras en el financiamiento de dichos servicios. El gráfico 4.1 ilustra la forma en que el envejecimiento demográfico afecta la de- manda de servicios de salud, al incrementar las necesidades de salud, la utilización de servicios de salud y los costos de la salud. Las necesidades de salud aumentan dado que existe una mayor prevalencia de enfermedades crónicas entre los adultos mayores. El aumento de las necesidades de salud lleva a una mayor utilización de los servicios de salud, pero la experiencia internacional demuestra que el nivel de utilización no se incrementa tan rápidamente como las necesidades de salud percibidas, generando brechas en la utilización de servicios de salud en comparación con las necesidades de salud. Por otro lado, los costos de salud asociados al envejecimiento y el mayor uso de los servicios de salud por los adultos mayores son más elevados que los costos de salud entre los demás grupos de edad, dado que los problemas de salud en los grupos de mayor edad asociados con enfermedades degenerativas y crónicas requieren de diagnósticos, tratamientos y medicinas que son más complejos y costosos que aquellos requeridos para atender las necesidades médicas de los segmentos más jóvenes de la población. La combinación de crecientes costos de salud y mayor uso de atención de salud, si no se implementan medidas de gestión para mejorar la eficiencia de la prestación de servicios de salud, lleva a mayores necesidades de financiamiento para la salud, las cuales no se encuentran financiadas por los presupuestos actuales de salud, generando brechas financieras en el sector salud. En consecuencia, el envejecimiento podría generar brechas en la utilización y el financiamiento de los servicios de salud. Las brechas en el sector salud podrían generar Gráfico 4.1 Implicancias económicas del envejecimiento para la demanda de salud Aumento de las necesidades de salud Aumento de la Brechas en la utilización Proceso de utilización de de servicios de salud envejecimiento servicios de salud no demográ�co tan veloz como de las necesidades de salud Brechas �nancieras Aumento de los en el sector salud costos de salud (dada la mayor complejidad de la atención requerida) Fuente: Elaboración propia del autor. 001Envejecimiento.indd 137 20/07/2011 10:45:39 p.m. 138 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? pérdidas económicas a futuro relacionadas con la reducción del capital humano, ya que la salud es un elemento esencial de la riqueza económica y de la productividad.2 Si el nivel actual del gasto en salud no es suficiente para cubrir todas las necesidades de salud3 a un nivel de eficiencia aceptable, la sociedad tendría un potencial déficit financiero en materia de salud, el mismo que refleja la diferencia entre el costo de las necesidades de salud estimadas y los niveles actuales del gasto en salud. Las necesidades de salud son un concepto complejo y espinoso, que tiene muchas aristas. Sin embargo, para fines prácticos las necesidades de salud deben tomar en cuenta las enfermedades y afecciones de salud para las cuales existen intervenciones efectivas (prevención o tratamiento) cuyo efecto puede ser medido, permitiendo de tal manera que la evaluación de las mejoras en salud se sustente en evidencia. Es preciso contar con información estadística masiva basada en ensayos y pruebas para comprobar si la evidencia existente es suficiente para garantizar que las intervenciones de salud podrían generar mejoras en materia de salud. Necesidades de salud en ALC AVAD: Conceptos básicos y críticas Observar las tendencias de los patrones de mortalidad y morbilidad4 nos permite obtener definiciones, estimados y mediciones acerca de los temas de salud. Ambas variables –la mortalidad y la morbilidad– afectan el potencial humano colectivo para beneficiar a la sociedad. La mortalidad temprana elimina la posibilidad de hacer efectivo el potencial humano, y la morbilidad puede comprometer seriamente la ca- 2 El análisis económico existente demuestra que un mal estado de salud, especialmente si está asociado a una enfermedad crónica, socava la productividad actual y probablemente genere pérdidas a futuro en términos de productividad. La buena salud mejora la capacidad para aprender y trabajar y por consiguiente mejora los ingresos y el bienestar en el hogar. Los efectos consolidados, sin embargo, pueden ser difíciles de discernir (Spence y Lewis 2009). 3 Las necesidades de salud han sido enfocadas desde una perspectiva filosófica, de derechos humanos y de economía de la salud. A nivel individual, las necesidades de salud compren- den todo lo que se requiere para la salud o el bienestar, incluyendo atención personal y social, atención de salud, vivienda, situación económica, educación, uso del tiempo en el trabajo y esparcimiento, así como acceso a transporte. A nivel individual, se trata quizás de necesidades subjetivas. Sin embargo, a nivel colectivo, estas necesidades quizás sean más objetivas e incluyan el logro, mantenimiento y restablecimiento de un nivel aceptable de salud, que permita la independencia social y una buena calidad de vida. 4 La mortalidad y la morbilidad afectan la duración de la vida humana en diferentes etapas del ciclo de vida, de acuerdo a la incidencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles y lesiones. 001Envejecimiento.indd 138 20/07/2011 10:45:39 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 139 pacidad de una persona para contribuir a y participar en todo aquello que constituye una vida plena –estudio, trabajo, recreación y comunicación con familiares, amigos y la comunidad. Una aproximación a las implicancias de la mortalidad y la morbilidad es el enfoque de la carga de la enfermedad (CdE). Variables tales como los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) deberían utilizarse como una expresión de un inventario de las necesidades de salud existentes en una región o país. Los AVAD son un indicador sintético de salud que se utiliza para medir las conse- cuencias de la muerte prematura, o los Años de Vida Perdidos (AVP), y la discapacidad, o los Años Vividos con Discapacidades (AVD), durante los años de vida promedio de la población (AVAD = AVP + AVD). Los AVP se calculan con base en la esperanza de vida al nacer, mientras que los AVD se calculan con base en el nivel de gravedad de la discapacidad y el tiempo vivido con una discapacidad. Ambos componentes de los AVAD (AVP y AVD) son ponderados por edad de acuerdo a los estudios relacionados con la contribución económica de los grupos de edad y las encuestas de preferencias sociales. Debe aplicarse una tasa de descuento a los componentes de los AVAD (ge- neralmente tres%), indicando que los futuros años recibirán una valoración menor que los años actuales.5 5 Los AVAD son una formulación elegante, pero presentan problemas de medición y subjetividad. A pesar de ser una publicación controvertida, el estudio de la OMS sobre la Carga Global de la Enfermedad (CGE) confirió un menor peso a un año de una vida saludable vivida durante las edades de la juventud y en la tercera edad que un año de vida vivido durante las edades de trabajo, con base en diversos estudios sobre las preferencias sociales. Esta ponderación no ha sido aceptada por muchos analistas, que consideran que la contribución de las personas a todas las edades es la misma. Los AVAD son criticados asimismo debido a la subjetividad de las definiciones utilizadas para medir la gravedad de los niveles de discapacidad relacionados con los cálculos de los AVD y a la fragilidad de los datos y estimados existentes. Sin embargo, otros analistas, entre ellos Murray y Evans (2003) así como Lopez et al (2006), esgrimen argumentos que refutan dichas críticas. En vista de la disparidad de estas opiniones, los estimados basados en los AVAD deben ser considerados como una metodología a grandes rasgos y únicamente indicativa, y no como una medición absoluta de la CdE. Los datos referidos a los AVAD utilizados en este capítulo han sido actualizados con base en los estimados de la OMS sobre la GBD (carga global de la enfermedad) para el 2004, que parte de los estimados previos sobre la GBD para el 2002. Esta información actualizó, entre otras cosas, los estimados de mortalidad por causas relacionadas con enfermedades transmisibles y el SIDA, guerras, conflictos civiles y desastres naturales en 192 países; el último registro de muertes en 112 países; así como los estimados actualizados de discapacidad provocada por 52 causas en todos los países. Se puede encontrar mayor información sobre los datos actualizados contenidos en los estimados del 2004 en el estudio de la OMS (2008). 001Envejecimiento.indd 139 20/07/2011 10:45:39 p.m. 140 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Necesidades de salud y tendencias de la mortalidad en ALC La mortalidad es un componente importante del estudio sobre la CdE. Los estimados de mortalidad de la Organización Mundial de la Salud para el año 2004 fueron mejo- rados con respecto a la información estadística anterior sobre la CdE, especialmente en lo que se refiere a las causas que son más difíciles de medir, como es el caso de las enfermedades transmisibles y las lesiones. Los datos de mortalidad también fueron mejorados debido a la mejora en los estimados de mortalidad para niños y niñas me- nores de cinco años y a la revisión de los modelos utilizados para estimar la cobertura de los registros de defunción en todos los países. El peso de la mortalidad en el estudio sobre la CdE varía de acuerdo al nivel de desarrollo. El proceso de desarrollo, asociado a los avances en la cobertura y calidad de los sistemas de salud, redunda en beneficio de toda la población ya que le reporta una vida más larga y más productiva. En este contexto, el peso de la mortalidad se reduce, y el peso de la morbilidad (AVD) en la CdE aumenta. La información estadística del 2004 demuestra que en los países de ingreso alto el componente de mortalidad de los AVAD (AVP) representó únicamente el 55% de la CdE, pero que en la región más pobre del mundo –el �frica subsahariana– el componente de mortalidad fue sustan- cialmente más elevado (85%). El peso de la mortalidad en la CdE en ALC fue 59% en el 2004, lo cual se acerca más al porcentaje de AVP en la CdE encontrado en los países desarrollados. El gráfico 4.2 muestra los AVP como un porcentaje de la CdE en la región ALC por edad y género en el 2004. El porcentaje de AVP en la CdE varía de acuerdo a la edad. Es mayor en el Gráfico 4.2 Mortalidad como un porcentaje de los AVAD en ALC por edad y género, 2004 0,9 0,8 Mortalidad como porcentaje 0,7 0,6 de los AVAD 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70–79 80+ Edad Hombres Mujeres Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. 001Envejecimiento.indd 140 20/07/2011 10:45:39 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 141 caso de los hombres en todos los grupos de edad y se incrementa de acuerdo al proceso de envejecimiento — después de los 14 años en el caso de los hombres, y después de los 29 años en el caso de las mujeres. En promedio, la mortalidad representa el 53% de los AVAD para el caso de los hombres, y únicamente el 42% de los AVAD para el caso de las mujeres. En determinados grupos de edad específicos –de 0 a cuatro años de edad para ambos géneros y después de los 30 años para el caso de los hombres, y después de los 60 años para el caso de las mujeres– la mortalidad es el componente más importante de la CdE en la región ALC. En los otros grupos prevalece la morbilidad. En el gráfico 4.3 se presentan los AVP per capita por género y edad en los países de ALC. Los datos revelan que las necesidades de salud asociadas con la mortalidad son mayores en el caso de los hombres que en el de las mujeres, ya que los hombres siempre se ven afectados de manera desproporcionada por la mortalidad en todos los grupos de edad. Las tasas per capita de AVP aumentan de manera sostenida después de las edades de cinco a 14 años. Este hecho tiene implicancias de política relevantes en lo que se refiere a la forma en que los sistemas y políticas de salud deben ser configurados en ALC para hacer frente al proceso de envejecimiento desde una perspectiva de género. Necesidades de salud y tendencias de la morbilidad en ALC La morbilidad es la nueva frontera en el estudio sobre la carga de la enfermedad, trasponiendo las pérdidas de salud no asociadas con la mortalidad pero relacionadas Gráfico 4.3 AVP por cada 1.000 habitantes en ALC por edad y género, 2004 300 AVP por cada 1.000 habitantes 250 200 150 100 50 0 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70–79 80+ Edad Hombres Mujeres Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. 001Envejecimiento.indd 141 20/07/2011 10:45:40 p.m. 142 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? con las restricciones a la calidad de vida al mismo denominador común utilizado para medir las pérdidas por mortalidad/de años de vida. La información relacionada con la morbilidad está mejorando gradualmente tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, lo cual permite realizar mejores estimados. En el estudio actualizado del 2004, los datos sobre morbilidad fueron mejorados para 52 causas, entre ellas diabetes, trastornos vinculados con el consumo de alcohol, baja visión y ceguera, lesiones, enfermedades coronarias, VIH/SIDA, cáncer, enfermedades prevenibles por vacunación, y malaria. En los países de ingreso alto, las personas de diferentes edades tienen tasas de su- pervivencia más altas, y más personas logran salir de la trampa de la mortalidad con mayor frecuencia debido a la menor exposición a factores de riesgo, la existencia de una amplia cobertura de planes de salud y la mejor calidad de los sistemas de atención de salud. Además, las menores tasas de fecundidad; las mejores condiciones de vida; los buenos indicadores sociales; y una atención de salud asequible y de calidad, con- ducen a menores niveles de mortalidad y menores tasas de morbilidad en los grupos de edad jóvenes. El efecto combinado de estos factores reduce la mortalidad en mayor proporción que la morbilidad, ya que una menor mortalidad alimenta el proceso de envejecimiento y genera una presión para incrementar la morbilidad en las edades más avanzadas. Por consiguiente, el número de AVD y AVP per capita es menor en los países de ingreso alto que en los países de ingreso medio y bajo. Sin embargo, la distribución de los AVAD en AVP y AVD es totalmente diferente entre los países de ingreso alto, de un lado, y los países de ingreso medio y bajo, del otro. Los AVP representan una alta proporción de los AVAD en los países de ingreso más bajo, pero los AVD representan casi la mitad de la CdE en los países de ingreso alto. En regiones tales como ALC (que comprenden mayormente países de ingreso medio y alto), el peso de los AVD en la CdE tiende a acercarse más al de los países de ingreso alto. De hecho, los AVD representan el 45% de los AVAD en los países de ingreso alto, y 41% en ALC, en comparación con 15% en el �frica subsahariana. El gráfico 4.4 revela la distribución de los AVD per capita en ALC en el 2004. Los datos muestran que el número y la distribución de los AVD en ALC no siguieron el mismo patrón que los AVP por edad, que se incrementan de manera sostenida de acuerdo al proceso de envejecimiento. Los AVD per capita son mayores en el grupo de edad de 15 a 29 años, y disminuyen en el grupo de edad de 30 a 34 años para el caso de ambos géneros. Se incrementan nuevamente en el caso de los hombres en las edades de 60 a 69 años, y después de los 70 años los AVD per capita empiezan a decaer. Por otro lado, los AVD per capita para hombres y mujeres tienen casi el mismo perfil hasta la edad de 30 a 34 años. La morbilidad femenina es significativamente mayor en el grupo de edad de 45 a 59 años, y es ligeramente menor a las edades de 60 a 79 años. La mayor proporción de AVD en el caso de las mujeres en las edades más 001Envejecimiento.indd 142 20/07/2011 10:45:40 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 143 Gráfico 4.4 AVD por cada 1.000 habitantes en ALC por edad y género, 2004 140 AVD por cada 1.000 habitantes 120 100 80 60 40 20 0 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70–79 80+ Edad Hombres Mujeres Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. avanzadas está probablemente asociada con la menor mortalidad femenina en este grupo de edad, lo cual significa que las mujeres viven más años pero en peor estado de salud que los hombres que las sobreviven. Carga de la enfermedad por causas a lo largo del ciclo de vida Los AVAD, tal como se explicó anteriormente, constituyen una expresión consoli- dada de la mortalidad (AVP) y la morbilidad (AVD). El análisis del gráfico 4.5, que representa la suma ponderada de los datos presentados en los gráficos 4.3 y 4.4 para la región ALC en el 2004, permite extraer las siguientes conclusiones: • La carga de la enfermedad expresada en términos de pérdidas AVAD per capita, es mayor en los hombres en todos los grupos de edad. • Los AVAD per capita en los hombres son mayores que los AVAD per capita en las mujeres para el grupo de edad de 15 años y más, y siguen las mismas tendencias encontradas en el comportamiento de los AVP per capita. • La mortalidad promedio tiene un peso desproporcionadamente mayor en los hombres, y la morbilidad promedio tiene un peso bastante mayor en las mujeres que en los hombres. • El peso de la morbilidad es mayor en los grupos de edad intermedios, y las tasas de mortalidad son mayores en los grupos de edad más jóvenes y más ancianos. 001Envejecimiento.indd 143 20/07/2011 10:45:40 p.m. 144 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 4.5 AVAD por cada 1.000 habitantes en ALC por edad y género, 2004 400 AVAD por cada 1.000 habitantes 350 300 250 200 150 100 50 0 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70–79 80+ Edad Hombres Mujeres Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. Los patrones de edad de la CdE también son influenciados por la distribución de los AVAD por causa. El estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2004 (CGE) clasifica todas las causas de mortalidad y morbilidad en tres grandes grupos: el Grupo 1, conformado por enfermedades transmisibles, afecciones relacionadas con la nutri- ción, y afecciones maternas y perinatales; el Grupo 2, compuesto por enfermedades no transmisibles; y el Grupo 3, conformado por causas relacionadas con lesiones. En comparación con otras regiones, el peso de la CdE en ALC se acerca más a los países desarrollados que a los países en desarrollo. El gráfico 4.6 muestra que en el 2004 la CdE por cada 1.000 habitantes en ALC fue 46% superior a la de los países desarrollados, pero 70% inferior a la del �frica subsahariana.6 Sin embargo, el peso de la morbilidad en la CdE en ALC es mayor que en cualquier otra región en desarrollo, y se acerca más a los países de ingreso alto. El gráfico 4.7 muestra que, a diferencia de los patrones que existen en el �frica subsahariana y en Asia Meridional, la CdE en ALC está estrechamente relacionada 6 Este documento emplea la clasificación del Banco Mundial de las regiones según su nivel de desarrollo: países de ingreso alto (HIC, por sus siglas en inglés), Asia Oriental y el Pacífico (AOP), América Latina y el Caribe (ALC), Europa y Asia Central (EAC), Medio Oriente y Norte de �frica (MENA, por sus siglas en inglés), Asia Meridional (SAR, según sus siglas en inglés) y �frica Subsahariana (ASS). 001Envejecimiento.indd 144 20/07/2011 10:45:40 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 145 Gráfico 4.6 Pérdidas AVAD por cada 1.000 habitantes por regiones del Banco Mundial, 2004 600 500 Pérdidas AVAD por cada 124,9 1.000 habitantes 400 300 104,7 200 396,7 86,1 97,5 82,9 93,8 100 69,3 175,3 92,8 128,4 114 54,8 86,4 0 �f te Ca a a na to Am en y es de ar ca e co l ac al l tra el tin ric na rib de n ia pa al l P nt ah fri ia í� ie gr s y La io in aíse As ro y e rie bs � o rte Or id C Eu ica O er No io P ia ér M y ed Su As ia M As AVP AVD Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. con enfermedades no transmisibles, las cuales están asociadas al proceso de envejeci- miento de la población. De acuerdo con la literatura actual (Lopez et al 2006), en los países desarrollados cerca del 80% de los adultos mayores tienen al menos una dolencia crónica, y el 50% tiene al menos dos. Estas dolencias pueden ocasionar años de dolor y pérdida de funcionalidad. Las intervenciones de salud pública pueden ayudar a evitar las enfermedades y discapacidades prevenibles a medida que la población envejece. Muchos especialistas opinan que el mal estado de salud no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, ya que las estrategias de salud pública efectivas podrían ayudar a los adultos mayores a mantener su independencia durante un tiempo más largo, a mejorar su calidad de vida y posiblemente a retrasar la necesidad de atención a largo plazo. Envejecimiento y enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas afectan de manera desproporcionada a los adultos mayo- res y están asociadas a la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida. A menudo están asociadas con un aumento de las necesidades de servicios e instalaciones de salud y altos costos de atención de salud a largo plazo. Estos hechos se conocen desde 001Envejecimiento.indd 145 20/07/2011 10:45:41 p.m. 146 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 4.7 Distribución de las pérdidas AVAD por regiones del Banco Mundial de acuerdo a grupos de causas, 2004 �frica 70,7 20,9 8,4 Subsahariana Asia Meridional 45,8 41,7 12,5 Medio Oriente 29,9 51,5 18,6 y Norte de �frica Asia Oriental 22,7 62,8 14,5 y el Pací�co América Latina 22,2 62,2 15,6 y el Caribe Europa y 12,8 71,1 16,1 Asia Central Países de ingreso alto 5,6 85,6 8,8 0 20 40 60 80 100 Porcentaje Enfermedades transmisibles y pérdidas maternas, perinatales y nutricionales Enfermedades no transmisibles (ENT) Lesiones Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. hace mucho tiempo.7 El gráfico 4.8 presenta la prevalencia de un grupo de afecciones crónicas por edad en la población de Brasil en 1998, de acuerdo a una encuesta de hogares realizada en Brasil. Los datos muestran que la incidencia de diversas afecciones crónicas aumenta a lo largo del proceso de envejecimiento, con excepción del asma, cuya incidencia también es alta a edades tempranas. 7 Jean Downes, en un notable artículo escrito en 1941, señaló que “la gravedad del problema de las enfermedades crónicas características de la edad mediana y la tercera edad, ha sido juzgada según la posición que éstas ocupan entre las principales causas de muerte. Otra medida de la importancia de dichas enfermedades ha sido el número y la necesidad de instalaciones y servicios institucionales y comunitarios para el tratamiento y la atención de los casos de enfermedades crónicas tales como cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades mentales y tuberculosis. Ambos criterios implican un riesgo inusual de discapacidad total y muerte para el paciente que padece de una enfermedad crónica� (Downes 1941). 001Envejecimiento.indd 146 20/07/2011 10:45:41 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 147 Gráfico 4.8 Incidencia (por cada 100 habitantes) de factores de riesgo y enfermedades crónicas en Brasil por grupo de edad, 1998 50 45 40 Incidencia por cada 100 habitantes 35 30 25 20 15 10 5 0 4 9 4 9 4 9 35 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 + 0– 5– –1 –1 –2 –2 –3 –3 –4 –4 –5 –5 –6 –6 –7 –7 80 10 15 20 25 30 40 45 50 55 60 65 70 75 Grupo de edad Artritis y reumatismo Dolor de columna y espalda Hipertensión Enfermedad coronaria Depresión Diabetes Asma y bronquitis Fuente: Kilsztajn et al 2003, datos basados en la encuesta nacional de hogares (PNAD) de 1998. El envejecimiento natural de la población incrementa el peso de las afecciones de salud crónicas en la CdE, pero el alto impacto de las enfermedades crónicas en los costos de salud, que era aceptado como un hecho dado en las décadas pasadas, ha pasado a ser un tema cada vez más controvertido en los últimos años. De hecho, las enfermedades crónicas –a diferencia de los episodios agudos de salud– menoscaban un proceso largo y sostenido de utilización de instalaciones y servicios de salud y gasto en medicamentos, análisis y consultas médicas. Las dolencias de salud, tales como in- farto, enfermedades coronarias, fracturas y osteoporosis, Alzheimer, y consecuencias de la diabetes tales como la ceguera y las amputaciones de miembros, se incrementan con el proceso de envejecimiento, y su tratamiento así como la utilización de insta- laciones de salud, es sostenido y costoso. Con frecuencia, la alta tecnología utilizada 001Envejecimiento.indd 147 20/07/2011 10:45:41 p.m. 148 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? en el tratamiento y exámenes médicos así como el consumo de medicinas costosas en la tercera edad, son identificados como un importante factor que genera mayores gastos de salud durante el proceso de envejecimiento. Generan un efecto escalonado en la curva del gasto de salud por edad, el mismo que a menudo es considerado en los cálculos presupuestarios a futuro basados en proyecciones demográficas. Sin embargo, un nuevo debate se encuentra detrás de estos argumentos. Muchos diseñadores de políticas e instituciones estatales, como por ejemplo los Centros de Control de Enfermedades (CDC, según sus siglas en inglés) en Estados Unidos, sostienen que los sistemas de salud centrados en el uso de tecnología médica, sin el respaldo de políticas sólidas de promoción y prevención de la salud, tienden a gastar más en atención de salud durante el proceso de envejecimiento, sin alcanzar buenos resultados. Una mejor integración entre la salud pública, la atención preventiva y tratamientos menos agresivos, debería permitir a la población de adultos mayores pro- longar su tiempo de vida y vivir una vida más saludable con un menor gasto en salud a nivel personal e institucional. En los Estados Unidos, por ejemplo, el uso intensivo de tecnología médica, especialmente para tratamientos asociados con la tercera edad, es uno de los factores que llevó a un gasto per capita en salud de US$7.290 en el 2007, frente a US$3.601 en Francia, US$3.588 en Alemania y US$2.992 en el Reino Unido. Sin embargo, la esperanza de vida al nacer en Estados Unidos en el 2007 se encontraba por debajo de la de estos países: 78,1 años, frente a 79,5 años en el Reino Unido, 80,0 años en Alemania y 81,0 años en Francia. La creciente prevalencia de enfermedades crónicas en una población que ha enveje- cido implica además una mayor carga de discapacidad. Se ha recolectado información sobre la discapacidad en la tercera edad como consecuencia de enfermedades cróni- cas en siete ciudades de América Latina y el Caribe (Buenos Aires, Bridgetown, La Habana, Ciudad de México, Montevideo, São Paulo y Santiago) mediante la Encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe conocida como SABE.8 De acuerdo a esta encuesta, en todas las ciudades consideradas, únicamente el 20,7% de la población de 60 años y más declaró que gozaba de buena salud durante el período 1999-2000. 8 SABE fue una encuesta de más de 10.500 adultos mayores (que tenían 60 años en 1999) realizada en las siguientes siete ciudades de ALC durante el período 1999-2000: Buenos Aires (Argentina), Bridgetown (Barbados), São Paulo (Brasil), Santiago (Chile), La Ha- bana (Cuba), Ciudad de México (México) y Montevideo (Uruguay). El estudio, que fue realizado con el soporte técnico de la OPS, estuvo liderado por un equipo que incluyó entre sus miembros a investigadores de la OPS, la Universidad de Wisconsin-Madison e investigadores locales de cada ciudad que colaboró con esta encuesta. El estudio recolectó información exhaustiva sobre la salud, las capacidades funcionales y las redes de apoyo social. La información estadística generada por esta encuesta ha estado a disposición del 001Envejecimiento.indd 148 20/07/2011 10:45:41 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 149 El gráfico 4.9 muestra los datos relacionados con las afecciones de salud para el promedio de la población de 60 años y más en las siete ciudades. La mayoría de los adultos mayores (77%) según la encuesta SABE viven con alguna enfermedad, y un porcentaje considerable de esta población (44%) presenta comorbilidades. El 19% de la población alega tener discapacidades, y un porcentaje mayor de adul- tos mayores vive con los efectos combinados de discapacidad y enfermedad (17%) y discapacidad y comorbilidad (12%). Esto revela que la discapacidad en la tercera edad es mayormente una consecuencia de enfermedades crónicas y comorbilidades, y que la prevención de los factores de riesgo que conducen a afecciones crónicas podría reducir la carga de discapacidad en la tercera edad, teniendo como consecuencia una mejor calidad de vida y menos gastos de salud a lo largo del proceso de envejecimiento. Algunas instituciones estatales, tales como los CDC, sostienen, con base en una revisión de las investigaciones, que las actividades de promoción de la salud, tales como intervenciones de educación y consejería, podrían mejorar las conductas de salud preventiva entre los adultos mayores. Si bien estos estudios se enfocaron en la prevención en personas saludables, existe un consenso cada vez mayor de que las técnicas de modificación de conductas tales como el automonitoreo, la comunicación personal con proveedores de atención de salud y la visualización de material audiovi- sual, contribuyen a generar un cambio exitoso en conductas tales como dejar de fumar, controlar el consumo de alcohol, mejorar los hábitos alimenticios y controlar el peso. La encuesta SABE revela asimismo que siete enfermedades y dolencias crónicas afectan desproporcionadamente el estado de salud de la población de 60 años y más en ALC. El gráfico 4.10 presenta información adicional relacionada con dichas enfer- medades en las siete ciudades incluidas en la encuesta durante el período 1999-2000. La hipertensión arterial (presión arterial elevada) es una afección crónica más que una enfermedad. Es más común en los hombres, mientras que las mujeres tienen mayor propensión a desarrollar presión sanguínea alta después de la menopausia. La hipertensión arterial podría llevar a otras afecciones crónicas tales como enfermedades coronarias e insuficiencia renal. La hipertensión arterial registra la prevalencia más alta en comparación con otras afecciones crónicas entre los adultos mayores en las siete ciudades que formaron parte de la encuesta (cuadro 4.1). Casi la mitad de la población de 60 años y más tiene hipertensión. São Paulo tiene la prevalencia más alta (54%) y Ciudad de México la más baja (43%). A pesar de ello, la hipertensión arterial parece guardar una menor relación con la discapacidad en la público y puede ser descargada sin costo alguno desde enero del 2005 del Archivo Nacional de Datos Computarizados sobre el Envejecimiento, y ya han sido publicados los detalles de la metodología utilizada en el estudio SABE. Las tasas de respuesta al cuestionario SABE fueron de 63% en Buenos Aires, 65% en Montevideo, 80% en Bridgetown, 84% en Santiago, 85% en São Paulo y Ciudad de México y 95% en La Habana. 001Envejecimiento.indd 149 20/07/2011 10:45:41 p.m. 150 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 4.9 Estado de salud de la población de 60 años y más en siete ciudades de ALC de acuerdo a la encuesta SABE, 1999-2000 Discapacidad y comorbilidad 11,9 Discapacidad y enfermedad 16,6 Cualquier discapacidad 18,8 Buena salud 20,7 Comorbilidad 43,7 Alguna enfermedad 77,1 0 20 40 60 80 100 Porcentaje de la población Fuente: Encuesta SABE de salud, bienestar y envejecimiento en América Latina y el Caribe 1999-2000. Gráfico 4.10 Prevalencia de una selección de enfermedades y afecciones crónicas en la población de 60 años y más en siete ciudades de ALC de acuerdo a la encuesta SABE, 1999-2000 60 São Paulo La Habana 50 Prevalencia (porcentaje) 40 Ciudad de México Santiago 30 Ciudad Bridgetown 20 de México La Habana 10 Buenos La Habana Ciudad Montevideo Aires de México Bridgetown Montevideo Ciudad de México 0 ria er s n rto e tis ar nc na ió et on tri fa ns Cá ab ro Ar In m rte co Di ul pe f. .p En Hi f En Rango de prevalencia Prevalencia media Fuente: Encuesta SABE de salud, bienestar y envejecimiento en América Latina y el Caribe 1999-2000. 001Envejecimiento.indd 150 20/07/2011 10:45:42 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 151 Cuadro 4.1 Prevalencia de enfermedades o afecciones crónicas en ALC Prevalencia Puntaje más alto Puntaje más bajo Enfermedades o afecciones crónicas (%) (%) (%) Hipertensión (alta presión sanguínea) 48,1 53,7 42,8 Artritis 40,1 55,8 24,6 Enfermedad coronaria (cardiovascular) 19,3 32,2 10,0 Diabetes 15,9 21,7 12,4 Enfermedad pulmonar 9,9 12,9 4,1 Infarto 5,9 9,7 3,7 Cáncer 4,0 6,3 1,9 Fuente: Encuesta SABE de salud, bienestar y envejecimiento en América Latina y el Caribe 1999-2000. tercera edad que otras dolencias crónicas como la artritis. De hecho, muchos estudios revelan, según lo mencionan Lima et al (2009), que la hipertensión arterial puede presentar una progresión larga y asintomática, sin un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes, pese a que afecta a un alto número de adultos mayores. Los principales factores de riesgo vinculados a la hipertensión arterial son la obe- sidad y el sobrepeso, seguidos por la ausencia de actividad física, el tabaquismo y la dieta, lo cual incluye el consumo excesivo de sodio y alcohol y un bajo consumo de potasio y vitamina D. El estrés y otras comorbilidades crónicas tales como el colesterol alto, la diabetes y la insuficiencia renal, también contribuyen a elevar la presión arterial. La obesidad es el factor de mayor riesgo para la hipertensión arterial pero también para otras afecciones crónicas tales como la diabetes tipo 2. Los riesgos asociados con la hipertensión son: mortalidad prematura por infarto, enfermedad coronaria y ciertos tipos de cáncer. Andrade (2006), basándose en los datos arrojados por la encuesta SABE, señaló que los niveles actuales de obesidad en ALC parecen ser bastante altos, especialmente en las mujeres. Los niveles actuales de obesidad entre los adultos mayores exigen un cambio de estilo de vida y alimentación, así como un aumento de actividad física, pero en muchos casos es necesario recurrir a ayuda profesional para reducir el peso corporal. Algunos estudios desarrollados con base en otras encuestas (Lima et al 2009) demostraron que la hipertensión arterial tenía una mayor prevalencia entre la población pobre y menos instruida. Este hecho modifica la percepción tradicional que establece una relación directa entre la pobreza y las enfermedades transmisibles en ALC. Demuestra, además, cuán importante es incidir en las afecciones crónicas como una forma de reducir la pobreza en la región. La artritis es una inflamación de una o más articulaciones, tales como la rodilla, la muñeca o la columna vertebral. Los dos tipos de artritis más comunes son la osteoar- tritis y la artritis reumatoidea. El dolor y la rigidez en las articulaciones constituyen los principales síntomas de esta enfermedad. La artritis reumatoidea es principalmente 001Envejecimiento.indd 151 20/07/2011 10:45:42 p.m. 152 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? una enfermedad que afecta a los huesos y las articulaciones, pero en ocasiones afecta otras partes del organismo, incluyendo los ojos y los pulmones. La artritis es clasificada como la segunda afección crónica o enfermedad más común de alta prevalencia en las siete ciudades de ALC incluidas en la encuesta. El 47% de la población de 60 años y más padece de artritis. Una prevalencia más alta se encontró en La Habana (56%), mientras que en Ciudad de México se encontró una prevalencia más baja (25%). El número de personas que padecen de artritis y que reportaron sentir dolor en todos los países osciló entre 30,7% entre los adultos mayores mexicano- norteamericanos y 83,7% en Santiago. La artritis tiene una mayor prevalencia entre las mujeres mayores, y sus factores de riesgo están asociados a la historia familiar y el tabaquismo. La artritis también causa otros problemas, entre los cuales se encuentran las lesiones articulares que pueden debilitar e incluso desfigurar las zonas afectadas, dificultando o imposibilitando la realización de actividades diarias. Enfermedad coronaria (enfermedad cardiovascular, ECV) es un término amplio que se utiliza para describir una variedad de enfermedades que afectan el corazón, y en algunos casos los vasos sanguíneos. Las distintas enfermedades que recaen bajo el paraguas de enfermedad coronaria incluyen enfermedades que afectan los vasos sanguíneos, tales como enfermedad de las arterias coronarias; problemas con el ritmo cardíaco (arritmia); así como defectos congénitos del corazón. La enfermedad coronaria es prevalente en el 19% de los adultos mayores en las siete ciudades de ALC estudiadas. Las tasas más altas de ECV se encontraron en Santiago (32%) y las tasas más bajas, en Ciudad de México (10%). Los factores de riesgo asociados a ECV son iguales para los hombres y las mujeres. Estos son: falta de actividad física, sobrepeso y obesidad, una dieta deficiente y malos hábitos nutricionales, tabaquismo, presión arterial alta, colesterol alto en la sangre y diabetes. Las consecuencias más comunes de la ECV son el ataque al corazón y el infarto. La población de América Latina presenta porcentajes notablemente más altos de obesidad abdominal, colesterol alto en la sangre e hipertensión arterial, de acuerdo con los resultados de un estudio publicado en la edición del 6 de marzo del 2007 de la revista especializada de la American Heart Association, Circulation. El estudio analizó los datos de los seis países latinoamericanos que participaron en el estudio internacio- nal INTERHEART.9 En Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Guatemala y México, el riesgo de obesidad abdominal ajustado a la población fue de 48,6%, comparado con 9 Sheps et al (2004) describen el estudio INTERHEART como sigue: “INTERHEART fue un estudio de casos y controles sobre infarto agudo del miocardio realizado en 52 países... El estudio fue diseñado para estudiar la relación entre el tabaquismo, un historial de hiper- tensión o diabetes, el índice cintura-cadera, los patrones alimenticios, la actividad física, el consumo de alcohol, las apolipoproteínas en sangre y los factores psicosociales y el infarto del miocardio.� 001Envejecimiento.indd 152 20/07/2011 10:45:42 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 153 31,2% en los otros 46 países que participaron en el estudio INTERHEART. En el caso del colesterol alto en la sangre, el riesgo fue de 42%, frente a 32% en los demás países. En el caso de la hipertensión arterial, el riesgo fue de 29,1%, comparado con 20,8% en los demás países. Con un porcentaje de 48,1%, el riesgo de tabaquismo ajustado a la población fue aproximadamente el mismo para los países latinoamericanos y no latinoamericanos. La diabetes es una dolencia en la cual el organismo ya sea no produce suficiente insulina o no responde adecuadamente a la insulina, una hormona producida en el páncreas. La insulina permite que las células absorban la glucosa y la transformen en energía. Cuando esta capacidad se ve afectada, la glucosa se acumula en la sangre, ge- nerando diversas complicaciones potenciales, entre ellas el riesgo de ataque al corazón, infarto cerebral, ceguera, insuficiencia renal y gangrena. Los dos tipos de diabetes son: la diabetes tipo 1 (el cuerpo no produce insulina) y la diabetes tipo 2 (falta de respuesta del organismo a la insulina). Esta última es comúnmente asociada con el envejecimiento. La encuesta SABE estima que el 16% de la población de adultos mayores en ALC sufre de diabetes. Se encontraron puntajes más altos en Bridgetown (22%) y puntajes más bajos en Buenos Aires (12%). En concordancia con otros estudios, los adultos mayores con menos de tres años de instrucción tenían el doble de posibilidades de informar que padecían de diabetes que otros adultos mayores, lo cual demuestra que existe una fuerte correlación entre la diabetes y la pobreza en la tercera edad. El estudio revela asimismo que dentro del grupo de edad de 60 a 74 años, entre las personas que reportaron padecer de diabetes, al menos el 60% también reportó tener problemas de visión con o sin anteojos, y el 20% alegó tener dificultades con al menos una actividad de la vida diaria (AVD). En el grupo de los no diabéticos dentro del mismo grupo de edad, únicamente el 13% reportó tener dificultades con AVD. La enfermedad pulmonar crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC) es un grupo de obstrucciones progresivas de las vías respiratorias con difu- sión de anomalías en el transporte e intercambio de gases. Los adultos mayores son vulnerables a sufrir EPOC no solo debido al proceso biológico del envejecimiento, que comprende la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar, sino también debido a la exposición prolongada a contaminantes o al entorno ocupacional. El tabaquismo es un importante factor en el desarrollo de EPOC. La exposición ambiental a dióxido de azufre, asbesto y polvo de algodón es un factor que genera una predisposición a infecciones crónicas del tracto respiratorio. Las infecciones pulmonares recurrentes pueden alterar la estructura pulmonar y destruir el tejido pulmonar. Esta enfermedad es más prevalente en los hombres que en las mujeres. De acuerdo a la encuesta SABE, el 10% de la población de 60 años y más reportó sufrir de EPOC, variando de un 13% (La Habana) a un 4% (Bridgetown) en las siete ciudades incluidas en la encuesta. El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar examinó la prevalencia de limitación en el flujo aéreo después 001Envejecimiento.indd 153 20/07/2011 10:45:42 p.m. 154 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de la administración de un broncodilatador (estadío I: EPOC leve y superior) entre las personas mayores de 40 años en cinco grandes ciudades latinoamericanas, cada una de ellas en un país distinto –Brasil, Chile, México, Uruguay y la República Bolivariana de Venezuela. En cada país, la prevalencia del EPOC en estadío 1 (leve y superior) se incrementó abruptamente con la edad, registrándose la mayor prevalencia entre la población mayor de 60 años, desde un porcentaje bajo de 18,4 en Ciudad de México a un porcentaje alto de 32,1 en Montevideo, Uruguay. En todas las ciudades y/o países la prevalencia fue notoriamente mayor entre los hombres que entre las mujeres. El infarto cerebral (accidente cerebrovascular, ACV) ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro es interrumpido o severamente reducido, privando al tejido cerebral de oxígeno y nutrientes. En unos pocos minutos, las células del cerebro empiezan a morir. El infarto cerebral es una emergencia médica, y su tratamiento in- mediato es de crucial importancia. El tratamiento temprano puede minimizar el daño cerebral así como las posibles complicaciones del ACV. El infarto cerebral puede ser tratado, y un número mucho menor de personas en los países de ingreso alto mueren de infarto cerebral que hace 20 ó 30 años. Las mejoras en el control de los principales factores de riesgo –presión arterial alta, tabaquismo y colesterol alto– probablemente sean responsables de este descenso. El infarto cerebral es uno de los principales factores causantes de discapacidad en la tercera edad. En promedio, el 6% de los adultos mayores en ALC sufren un infarto cerebral, una cifra que varía de 4% en Montevideo a 10% en La Habana, entre las siete ciudades incluidas en la encuesta. De acuerdo a Lavados et al (2007), la mortalidad por infarto cerebral en ALC es más alta que en los países desarrollados, pero las tasas están cayendo. Los estudios basados en la población muestran variaciones en cuanto a la incidencia de infarto cerebral –menores tasas de infarto isquémico y tasas similares de hemorra- gia intracraneana, en comparación con otras regiones. Un porcentaje significativo de infartos cerebrales en estas poblaciones puede ser atribuido a unos pocos factores de riesgo prevenibles. Algunos países han publicado pautas clínicas nacionales, aunque todavía queda mucho por hacer en lo que se refiere a la organización de la atención y rehabilitación. A pesar de que la carga de infarto cerebral es elevada, existe una escasez de información relacionada con la implementación de una gestión basada en evidencia. El cáncer es un tipo de enfermedad en la cual un grupo de células muestran un crecimiento descontrolado (se dividen más allá de los límites normales), invasión (invaden el tejido adyacente y lo destruyen) y en ocasiones metástasis (se propagan a otros lugares del organismo a través del sistema linfático o del flujo sanguíneo). El cáncer afecta a la población a todas las edades, y existe el riesgo de que la mayoría de los tipos de cáncer se incrementen con la edad. El cáncer fue el causante de cerca del 13% de las muertes de seres humanos a nivel mundial en el 2007 (7,6 millones). De acuerdo a Hansen (1998), con base en los datos de los registros de cáncer de 51 países en cinco continentes, contrariamente al patrón que se observa en los grupos de edad 001Envejecimiento.indd 154 20/07/2011 10:45:42 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 155 más jóvenes, en los cuales las tasas anuales de cáncer se distribuyen casi por igual entre ambos sexos, la tasa de incidencia de cáncer entre los hombres mayores es el doble que entre las mujeres mayores. En lo que se refiere a todos los órganos principales afecta- dos por el cáncer salvo el cáncer testicular, la tasa de incidencia es significativamente mayor entre los adultos mayores que entre cualquier grupo de personas jóvenes y de mediana edad. Entre los hombres mayores, los tipos de cáncer más comunes son el cáncer de próstata, pulmonar y al colon, y entre las mujeres mayores, el cáncer de mama, de colon, pulmonar y estomacal. De acuerdo a la encuesta SABE, el cáncer tiene una prevalencia de 4% en las siete ciudades de ALC incluidas en la encuesta, variando desde un 2% en Ciudad de México hasta un 6% en Montevideo. A pesar de que el cáncer en la tercera edad es extrema- damente común, son pocos los oncólogos que están familiarizados con la atención de algunos tipos de cáncer en pacientes mayores. La cirugía constituye actualmente la primera opción pero con frecuencia es ejecutada a un nivel por debajo de lo óptimo, con un enorme rango de protocolos pobremente validados. En algunos casos se justifica un tratamiento menos intenso debido a la preocupación por una toxicidad insostenible, mientras que un tratamiento excesivo se explica por la falta de conocimiento acerca de la optimización de la evaluación del riesgo preoperatorio. Discapacidad y otras dimensiones de las necesidades de salud en un contexto de envejecimiento Envejecimiento saludable no solamente es la ausencia de enfermedades (Rose et al 2008). De hecho, a través de la experiencia los adultos mayores saben que el incremento de la carga de la enfermedad durante el proceso de envejecimiento es inevitable. Sin embargo, en los últimos años se han investigado e incorporado otras dimensiones de un envejecimiento saludable, tales como la ausencia de discapacidades, la participación en actividades sociales y el mantenimiento de un alto nivel de rendimiento físico y cognitivo. La autopercepción de una vida saludable por los adultos mayores trasciende la noción de la falta de enfermedades y discapacidades, incorporando conceptos tales como la capacidad para participar activamente en actividades de la comunidad. El estudio SABE exploró, además de los indicadores de salud, otras variables relacio- nadas con la discapacidad10 y la participación en actividades de la comunidad para las siete ciudades de ALC durante el período 1999-2000. Esta sección explorará la relación entre envejecimiento, enfermedad, discapacidad y participación activa en la 10 La encuesta SABE definió el término “discapacidad� como la dificultad para realizar al menos una de las seis actividades de la vida diaria (vestirse, comer, bañarse, desplazarse dentro de una habitación, levantarse de la cama y acostarse, e ir al baño). 001Envejecimiento.indd 155 20/07/2011 10:45:42 p.m. 156 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? comunidad. El análisis se iniciará con la relación entre envejecimiento, enfermedad y discapacidad (gráfico 4.11). Tal como se discutió en la sección precedente, la prevalencia de enfermedades crónicas entre los adultos mayores lleva a una prevalencia de discapacidades; sin em- bargo, a lo largo del proceso de envejecimiento, tomando en cuenta el grupo de edad de 60 años y más, la prevalencia de discapacidades tiende a aumentar, mientras que la prevalencia de enfermedades tiende a decrecer (cuadro 4.2). Existe una significativa correlación lineal negativa entre las tasas de prevalencia de enfermedades y las tasas de prevalencia de discapacidades tanto para los hombres (R2 = –0,92) como para las mujeres (R2 = –0,83) a lo largo del proceso de envejecimiento. Las personas que viven más allá de los 60 años vivirán con una menor tasa de enfermedades a las edades de 70, 80 y 90 años. Los adultos mayores jóvenes que sufren de afecciones crónicas entre los 60 y los 70 años morirán, y los adultos mayores que viven más allá de esta edad deberían gozar de un mejor estado de salud, llevando con el tiempo a menores gastos en salud y a tratamientos menos agresivos en sus últimos años de vida debido a su menor capacidad para sobrevivir a crisis de salud agudas provocadas por afecciones crónicas. Sin embargo, los datos estadísticos también muestran que tanto los hombres como las mujeres de 60 años y más probablemente tendrán mayores tasas de discapacidad a lo largo del proceso de envejecimiento. La tasa de discapacidad, de acuerdo con los datos arrojados por la encuesta SABE (cuadro 4.2), se incrementa de Gráfico 4.11 �ndices de prevalencia de enfermedades y discapacidades en la población de 60 años y más por grupos de edad en siete ciudades de ALC de acuerdo a la encuesta SABE, 1999-2000 90 80 Porcentaje de la población 70 60 50 40 30 20 10 0 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90+ Grupo de edad Hombres con enfermedad Mujeres con enfermedad Hombres con discapacidad Mujeres con discapacidad Fuente: Encuesta SABE de salud, bienestar y envejecimiento en América Latina y el Caribe 1999-2000. 001Envejecimiento.indd 156 20/07/2011 10:45:43 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 157 un 16% para el grupo de edad entre 60 y 64 años a un 47% para el grupo de edad de 90 años y más en el caso de los hombres, y de 24% a 57% en el caso de las mujeres en los mismos grupos de edad, respectivamente. El nivel de participación en la comunidad11 de los adultos mayores en ALC es relativamente elevado, de acuerdo a la encuesta SABE. Menos del 9% de las mujeres y 5% de los hombres mantuvieron contacto con su comunidad al menos una vez por semana (el nivel más bajo de participación). El 74% de las mujeres y el 77% de los hombres participaron activamente en sus comunidades (los dos niveles de partici- pación más altos consistieron en actividades de apoyo activo y empleo voluntario o remunerado). En todas las ciudades, aproximadamente entre un tercio y la mitad de todos los hombres mantuvieron el nivel más alto de participación activa (en forma de un empleo remunerado o voluntario). En contraste, entre un quinto y un tercio de las mujeres en todas las ciudades tuvieron este nivel de participación, con excepción Cuadro 4.2 Prevalencia de enfermedades entre los adultos mayores en ALC Hombres con Mujeres con Hombres con Mujeres con Grupo de edad enfermedad (%) enfermedad (%) discapacidad (%) discapacidad (%) 60–64 69,5 81,9 15,5 23,9 65–69 70,6 82,4 17,6 26,7 70–74 70,2 82,7 20,7 30,7 75–79 69,9 82,0 23,7 36,8 80–84 68,6 80,2 29,0 42,0 85–89 64,7 77,4 36,0 50,0 90 años y más 54,2 64,2 47,0 57,1 Fuente: Encuesta SABE de salud, bienestar y envejecimiento en América Latina y el Caribe, 1999-2000. 11 Los niveles de participación en la comunidad considerados en la encuesta SABE son los siguientes: (1) Ver o hablar con los hijos e hijas, hermanos/as, otros familiares o amigos/ as menos de una vez por semana; (2) Ver o hablar con los hijos e hijas, hermanos/as, otros familiares o amigos/as al menos una vez por semana; (3) Dar dinero u objetos (por ejemplo, comida, ropa, etc.) a los hijos e hijas, hermanos/as, otros familiares o amigos/as ± Nivel (2); (4) Ayudar a los hijos e hijas, hermanos/as, otros familiares o amigos/as con servicios (tales como transporte, tareas domésticas, etc.), o con el cuidado de los niños y niñas; ± Nivel (2), ± Nivel (3); (5) Proporcionar servicios de manera gratuita (a servicios sociales, hogares infantiles, centros del adulto mayor, institutos de educación superior o universidades, centros de salud, iglesias, hospitales u otros lugares), o haber trabajado con o sin remuneración durante la última semana; ± Nivel (2), ± Nivel (3), ± Nivel (4). La participación activa en la comunidad fue definida más adelante como una combinación de los Niveles (4) y (5). 001Envejecimiento.indd 157 20/07/2011 10:45:43 p.m. 158 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de La Habana, donde menos del 10% de las mujeres ejercían un trabajo remunerado o una actividad de voluntariado. La participación en la comunidad disminuye drásticamente en la tercera edad. En comparación con el grupo de edad de 60 a 64 años, los grupos de edades más avanzadas tenían menos probabilidades de reportar altos niveles de participación en la comunidad. También se encontró una diferencia entre los géneros estadísticamente significativa. La presencia de una enfermedad y comorbilidad limita aún más el nivel de participación en la comunidad en mayor grado en los hombres que en las mujeres. Dado que la mortalidad afecta en mayor grado a los hombres que a las mujeres en todos los grupos de edad, existe una tendencia al incremento del porcentaje de mujeres dentro de la población a lo largo del proceso de envejecimiento.12 El hecho de que las mujeres tienden a vivir más que los hombres y que las mujeres están suje- tas a desventajas en el mercado laboral, tales como la informalidad, remuneraciones más bajas y la ausencia de mecanismos de protección laboral, significa que un mayor número de mujeres que hombres estarán solas, y enfrentarán limitaciones para acce- der a pensiones y a una cobertura de salud que puedan solventar. Por otro lado, las fuertes barreras en términos de ingresos limitan el acceso a atención a largo plazo y a otros sistemas costosos de cobertura de salud para los adultos mayores que viven por su cuenta en ALC. Explorando los datos relativos a la carga de la enfermedad en los países de ALC La mayoría de los países de ALC no han elaborado estudios sobre la carga de la enfer- medad. Varios de dichos países, sin embargo, disponen de información específicamente referida a sus países sobre el impacto del envejecimiento en las necesidades de salud. Se han realizado estudios sobre la CdE ya sea total o parcialmente en Brasil (1998, 200813), Chile (1993, 2008), Colombia (2005), Costa Rica (2004), México (2003) y Perú (2004). En el gráfico 4.12 se presenta información seleccionada extraída de estos estudios. Esta información refleja el potencial uso de los estudios sobre la CdE en la evaluación de las necesidades de salud. El estudio de Brasil presenta detalles sobre la CdE de acuerdo con los AVAD sobre una base per capita, comparando las regiones más ricas (sur) con las más pobres (nor- oriente). Los diferenciales reflejan el gran peso de la mortalidad infantil en las edades más tempranas entre las regiones más pobres y más ricas, pero los diferenciales de los AVAD para los grupos de cinco años y más no parecen ser significativos. 12 De acuerdo a la información estadística del CELADE, en el 2004, la proporción de género estimada (el número de hombres por mujer dentro de un grupo de edad determinado) en la región ALC fue de 1,04 en el grupo de edad de 0 a cuatro años, 0,89 en el grupo de edad de 60 a 69 años, y 0,72 en el grupo de edad de 80 años y más. 13 Este estudio aún se encuentra en elaboración. 001Envejecimiento.indd 158 20/07/2011 10:45:43 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 159 Gráfico 4.12 Datos seleccionados de los estudios sobre la carga de enfermedad en los países de ALC a. Brasil: AVAD por b. Chile: AVAD por edad y por regiones, 1998 sexo, 2008 AVAD por cada 1.000 habitantes AVAD por cada 1.000 habitantes 2.500 140 120 2.000 100 1.500 80 1.000 60 40 500 20 0 0 30 29 45 44 60 59 70 69 80 9 4 9 15 14 14 + + 4 4 o –7 –4 –5 1– 0– 60 añ – – – – 5– 5– 15 45 <1 Grupo de edad Grupo de edad Brasil Noreste Hombres Mujeres Sur c. Costa Rica: AVAD por accidentes d. Perú: AVAD por sexo, 2004 de tránsito y el alcoholismo, 2004 25 400 AVAD por cada 1.000 habitantes AVAD por cada 1.000 habitantes 350 20 300 15 250 200 10 150 100 5 50 0 0 + 20 4 30 24 40 4 50 44 60 4 70 64 4 10 4 4 59 14 4 –1 –3 –5 –7 60 0– –4 0– – – – – 5– 15 45 Grupo de edad Grupo de edad Alcoholismo Hombres Mujeres Lesiones de trá�co Fuentes: Brasil: FIOCRUZ; Chile y Perú: Ministerios de Salud; Costa Rica: encuesta de SANIGEST. 001Envejecimiento.indd 159 20/07/2011 10:45:43 p.m. 160 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Chile (2008) y el Perú (2004), utilizando también datos per capita y por cada 1.000 habitantes, respectivamente, muestran la distribución de los AVAD por edad y género. Aunque presentan las mismas tendencias en la distribución de los AVAD por edad, configuradas en una curva J, los estudios no parecen ser comparables y es necesario realizar cierto esfuerzo metodológico para explicar las diferencias en la cantidad de AVAD encontradas. El estudio de Costa Rica destacó las CdE específicas (AVAD per capita para algunos factores de riesgo relacionados, tales como lesiones por accidentes de tránsito y alco- holismo por edad), demostrando cómo dichos factores de riesgo afectan de manera desproporcionada a las poblaciones jóvenes y maduras, pero no a los adultos mayores. Los estudios nacionales sobre la CdE también presentaron un análisis detallado de los perfiles epidemiológicos a nivel subregional, suministrando información adicional sobre los distintos estados de salud de los adultos mayores utilizando patrones diferentes y explorando las diferencias urbano-rurales, geográficas y sociales. A pesar de las altas posibilidades de utilizar los estudios sobre la CdE para evaluar los efectos en la salud y los determinantes del proceso de envejecimiento en Améri- ca Latina, los estudios siguen siendo limitados, y no se ha realizado una evaluación sistemática para comparar los mismos. En consecuencia, la metodología y el trata- miento de los datos presentan algunos problemas de comparabilidad, y los conceptos, metodologías, fuentes de información y resultados deben ser compatibilizados para permitir una mejor utilización de la información con el fin de establecer las tendencias y determinar los patrones. La OMS ha realizado esfuerzos para hacer esto, y hace poco el Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington State hizo lo pro- pio, auspiciado por la Fundación Gates, la cual está actualizando las encuestas sobre la carga global de la enfermedad (GBD, según sus siglas en inglés) e incrementando el volumen de datos, especialmente para el caso de los países en desarrollo. Dichos estudios, sustentados en datos del 2005, incluirán una revisión exhaustiva y consistente de los pesos de la discapacidad. Haciendo frente al proceso de envejecimiento en ALC: las necesidades de salud en los próximos 20 años Esta sección contiene una discusión sobre las tendencias en lo que respecta a la carga de la enfermedad por edad y por género entre el 2004 y el 2030, de acuerdo a las pro- yecciones de los AVAD desarrolladas por la OMS (OMS 2008). Durante este período, se espera una rápida reducción de los AVAD per capita para la población de 0 a cua- tro años y para la población de 60 años y más, debido a los cambios en la estructura demográfica de la población en razón de la transición demográfica. 001Envejecimiento.indd 160 20/07/2011 10:45:43 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 161 En vista de que la reducción de los AVAD per capita entre los niños/as y adolescentes menores de 15 años será desproporcionadamente mayor que entre el grupo de 60 años y más, las necesidades de salud se concentrarán gradualmente con mayor intensidad en la población de la tercera edad. El gráfico 4.13 presenta el efecto progresivo del envejecimiento en los AVAD per capita entre el 2004 y el 2030. Los efectos del envejecimiento en la CdE aumentarán desproporcionadamente la CdE para las mujeres, dado que los AVAD en las mujeres de 60 años y más podrían representar un tercio de las pérdidas totales por AVAD de aquí al 2030. Como resul- tado del proceso de envejecimiento, la curva de los AVAD per capita total se aplanará Gráfico 4.13 Peso individual de la carga de la enfermedad por edad: AVAD per capita en la región ALC, 2004-30 a. Hombres 400 AVAD por cada 1.000 habitantes 350 300 250 200 150 100 50 0 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70–79 80+ Grupo de edad b. Mujeres 350 AVAD por cada 1.000 habitantes 300 250 200 150 100 50 0 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70–79 80+ Grupo de edad 2004 2008 2015 2030 Fuente: Estimados del autor basados en la Organización Mundial de la Salud 2008. 001Envejecimiento.indd 161 20/07/2011 10:45:43 p.m. 162 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? gradualmente después del grupo de edad de 30 a 44 años, debido a las perspectivas de una vida más larga y más saludable en el caso de ambos géneros. Otro resultado es el rápido incremento de enfermedades no transmisibles en la CdE regional. Entre el 2004 y el 2030, éstas se incrementarán de 62% a 74%, representando casi tres cuartos de los AVAD totales (OMS 2008). Incluso considerando la amplia heterogeneidad estructural que existe entre países y grupos sociales en ALC, el aumento de la potencial demanda de promoción, prevención y tratamiento de enfermedades crónicas, principalmente en los sectores más pobres, es inevitable y tiene que ser manejado en todos los países de la región. De acuerdo a un informe reciente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), cuatro de cada cinco muertes a causa de enfermedades crónicas en las Américas ocurren en países de ingreso bajo y medio. La incidencia de mortalidad prematura por infarto cerebral, por ejemplo, está inversamente relacionada al producto interno bruto per capita (PIB) en las Américas y se encuentra altamente concentrada en los países más pobres. La mortalidad prematura por infarto cerebral en el 2006 varió, de 9% a 16% en países como Estados Unidos y Canadá, y de 32% a 39% en países como Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Haití, Perú y Surinam (OPS 2009). Un estudio de las municipalidades de la Región Metropolitana de Santiago (gráfico 4.14), utilizando información estadística de encuestas de 1994-96 y 1999-2001 sobre la CdE entre los adultos mayores de 20 años por nivel de ingresos (Sanchez, Albala y Lera 2005), concluyó que el quintil más pobre sufre de una mayor mortalidad pre- Gráfico 4.14 Prevalencia de enfermedades crónicas en Santiago, Chile, del quintil más pobre al quintil más rico, ratio, 1999-2001 2,5 ratio, del quintil de ingresos más pobre al más rico 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 r s s es s as o e s s le ia re ca r ia ism nc al in ta ar la gi to in Cá cr en rin cu at ló st ira do m s m o -u te va sp ur en au in to f. io re ne En ro Tr ni f. rd En f. st ge f. ca En ga En f. f. En f. En En Fuente: Sanchez, Albala y Lera 2005. 001Envejecimiento.indd 162 20/07/2011 10:45:44 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 163 matura que el quintil más rico, debido a enfermedades crónicas como, por ejemplo, enfermedades endocrinas (82% mayor), trastornos mentales (96% mayor), trastornos cardiovasculares (25% mayor), trastornos génito–urinarios (61% mayor), enferme- dades respiratorias (54% mayor), enfermedades gastrointestinales (114% mayor) y traumatismo (119% mayor). El gráfico 4.15 muestra que las pérdidas por AVAD son mayores en los quintiles de ingresos más pobres tanto en el caso de los hombres como en el de las mujeres. Este estudio revela asimismo que entre las dos encuestas la mortalidad prematura debido a dolencias crónicas se incrementó más rápidamente en el quintil más pobre que en el quintil más rico. La reducción en el suministro de servicios de atención de salud de buena calidad a la población de adultos mayores pobres durante la década de 1990, entre otros factores, podría explicar la creciente brecha entre ricos y pobres en términos de mortalidad a causa de dolencias crónicas. Dicho de otro modo, la mortalidad prematura debido a enfermedades crónicas en el quintil de ingresos más pobre, en comparación con el quintil más rico, estuvo asociada a la falta de acceso de los adultos mayores pobres a intervenciones y tratamientos de salud de mediana y alta tecnología. Esto podría explicar por qué, en el año 2000, el gobierno de Chile puso en marcha un Plan de Atención Universal de Salud (AUGE), con garantías explícitas de acceso a atención de salud para el adulto mayor pobre. Se decidió que incrementar el acceso universal gratuito a 56 intervenciones médicas específicamente relacionadas Gráfico 4.15 Pérdidas por AVAD por cada 1.000 habitantes en Santiago, Chile, por género y quintil de ingresos, 1999-2001 120 Pérdidas por cada 1.000 habitantes 100 80 60 40 20 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintiles Hombres Mujeres Fuente: Sanchez, Albala y Lera 2005. 001Envejecimiento.indd 163 20/07/2011 10:45:44 p.m. 164 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? con las dolencias crónicas de ocurrencia más frecuente, era la opción más rápida para reducir la brecha en la cobertura de enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida del adulto mayor pobre. Finalmente, la mayoría de las disparidades entre los países desarrollados y en desa- rrollo en lo que se refiere a las tasas de mortalidad prematura debido a enfermedades crónicas, se deben a un pobre control de los factores de riesgo, la calidad deficiente de la atención de salud y la escasez de intervenciones médicas cruciales. En este contexto, cualquier política de reducción de la pobreza o de las desigualdades en los países de ALC debe considerar las intervenciones tempranas de promoción, prevención, control y tratamiento de enfermedades crónicas como aspectos cruciales para mejorar la calidad de vida y elevar la esperanza de vida de los pobres en el contexto del envejecimiento a nivel regional. Tendencias en la utilización de atención de salud por edad en ALC Necesidades de salud frente a necesidades de salud percibidas En los países en desarrollo, debido a diversos factores tales como la falta de información sobre cómo acceder a los servicios de salud, la inexistencia de servicios, la distancia a los servicios o limitaciones en el presupuesto familiar, únicamente una parte de las necesidades de salud se convierten en demanda de atención de salud. Las necesidades de salud percibidas por las personas no necesariamente coinciden con las necesidades de salud médicas o clínicas, dado que las personas pueden sentirse motivadas a so- licitar servicios de salud cuando no son necesarios por razones subjetivas, la falta de información correcta o guiadas por sus sentimientos y percepciones, o también pueden evitar solicitar servicios de salud cuando deberían requerir servicios de prevención o tratamiento de salud. Por este motivo, las necesidades de salud epidemiológicas y las necesidades de salud percibidas no necesariamente coinciden. La demanda de salud es la expresión colectiva de las necesidades individuales de salud percibidas, y las tasas de utilización de los servicios de salud reflejan la parte de la demanda de salud que fue cubierta por la población que recibió servicios de atención de salud. El gráfico 4.16 constituye una presentación esquemática de cómo las necesi- dades de salud percibidas deben ser convertidas en utilización de servicios de salud. Las encuestas de hogares en ALC miden la utilización de servicios de salud como un porcentaje de las necesidades de salud percibidas. Para identificar las necesidades de salud percibidas, las encuestas de hogares preguntan si una persona tuvo problemas de salud durante un período de tiempo determinado (una semana o un mes, por ejemplo). A las personas que responden que sí tienen problemas de salud se les pregunta si han buscado servicios de salud. A los encuestados/as que responden afirmativamente se les pregunta si recibieron el servicio solicitado o no. 001Envejecimiento.indd 164 20/07/2011 10:45:44 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 165 Gráfico 4.16 Cómo las necesidades de salud se convierten en utilización de servicios de salud Ausencia de demanda Necesidades de salud Utilización Demanda No utilización Fuente: Autor. El Programa de Mejoramiento de las Encuestas y la Medición de las Condiciones de Vida en América Latina y el Caribe (MECOVI) es una iniciativa conjunta del Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). El propósito de dicho programa es generar de manera adecuada mejor y más información relacionada con las condiciones de vida de la población de la región ALC, así como mejorar los estimados y análisis de los indicadores sociales obtenidos a través de las encuestas de hogares, manteniendo, mejorando y actualizando un banco de datos de encuestas de hogares de todos los países de la región para poner información estadística de carácter socioeconómico a disposición de los usuarios/as. De acuerdo a los datos estadísticos del programa MECOVI, 12 países de ALC reco- lectaron información en sus encuestas de hogares relacionada con las necesidades de salud percibidas y la utilización de servicios de salud, la cual fue presentada por grupos de edad. Los cuadros 4.3 y 4.4 muestran las necesidades de salud percibidas como un porcentaje de la población total para diferentes grupos de edad (niños y niñas, jóvenes/ adultos, y adultos mayores) en los quintiles más pobres y más ricos durante 1997–99. Según se puede observar, en la mayoría de los casos las necesidades de atención de salud percibidas son mayores durante la infancia, decaen durante la juventud y la adultez, y aumentan nuevamente en la tercera edad. Esto corrobora la misma ten- dencia observada con relación a las necesidades de salud por edad en términos de salud epidemiológica. Considerando que las necesidades de salud durante la infancia registradas en las encuestas de hogares son percibidas principalmente por las madres, mayores niveles de educación entre las madres conducen a un diagnóstico más exacto de las necesidades de salud percibidas de los niños y niñas. La información estadística relativa a los 12 países incluidos en los cuadros 4.3 y 4.4 revela que las necesidades de salud percibidas varían ampliamente tanto al inte- rior como entre los distintos grupos de edad así como entre los diferentes quintiles de ingresos. Entre los niños y niñas, las necesidades de salud percibidas varían de 7% 001Envejecimiento.indd 165 20/07/2011 10:45:44 p.m. 166 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 4.3 Porcentaje de la población con necesidades de salud percibidas como un porcentaje de la población total, quintil más pobre, 1997-99 Hombres (%) Mujeres (%) Niños Jóvenes/ Adultos Niños Jóvenes/ Adultos País y niñas adultos mayores y niñas adultos mayores Argentina 33 18 25 33 24 43 Bolivia 12 17 47 11 29 52 Brasil 38 18 36 29 23 38 Chile 28 15 34 27 21 38 Colombia 14 12 19 12 15 24 Ecuador 44 40 57 42 51 68 El Salvador 38 23 31 37 24 34 Jamaica 11 3 25 8 6 30 Nicaragua 31 30 47 32 36 48 Panamá 23 28 46 23 38 52 Paraguay 71 27 46 67 33 52 Perú 26 40 27 26 25 44 Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99. Cuadro 4.4 Porcentaje de la población con necesidades de salud percibidas como un porcentaje de la población total, quintil más rico, 1997-99 Hombres (%) Mujeres (%) Niños Jóvenes/ Adultos Niños Jóvenes/ Adultos País y niñas adultos mayores y niñas adultos mayores Argentina 38 18 27 32 21 44 Bolivia 7 12 43 16 12 48 Brasil 35 17 19 29 17 31 Chile 31 16 25 29 21 43 Colombia 18 20 31 22 21 35 Ecuador 43 35 47 48 46 60 El Salvador 42 19 26 42 22 32 Jamaica 16 6 20 15 8 33 Nicaragua 30 29 46 37 34 63 Panamá 35 25 29 39 39 42 Paraguay 64 22 23 57 28 36 Perú 27 22 26 28 22 30 Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99. 001Envejecimiento.indd 166 20/07/2011 10:45:45 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 167 entre los varones (quintil más rico en Bolivia) a 71% en varones (quintil más pobre en Paraguay); entre los jóvenes/adultos, de 3% entre los hombres (quintil más pobre en Jamaica) a 51% entre las mujeres (quintil más pobre en Ecuador); y entre los adultos mayores, de 19% entre los hombres (quintil más pobre en Colombia y quintil más rico en Brasil) a 68% entre las mujeres (quintil más pobre en Ecuador). El gráfico 4.17 muestra las necesidades de salud percibidas de acuerdo con la edad, género y quintil de ingresos. Como puede observarse, las necesidades de salud percibi- das aumentan desde la adultez hasta la tercera edad en los 12 países, en ambos géneros y en los quintiles más pobres y más ricos, salvo en el caso de los hombres en el Perú. El gráfico 4.18 revela que las necesidades de salud percibidas son más altas en el caso de los jóvenes/adultos y los adultos mayores en los quintiles más pobres, frente a los quintiles más ricos, pero no entre los niños y niñas, donde en muchos casos las necesidades de Gráfico 4.17 Población con necesidades de salud percibidas en ALC como un porcentaje de la población total por conglomerados de edad, género y quintiles de ingresos, 1997–99 a. Quintil más pobre, hombres b. Quintil más pobre, mujeres Porcentaje de la población total Porcentaje de la población total 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Niños Jóvenes/ Adultos Niños Jóvenes/ Adultos y niñas adultos mayores y niñas adultos mayores Conglomerado de edad Conglomerado de edad Porcentaje de la población total Porcentaje de la población total c. Quintil más rico, hombres d. Quintil más rico, mujeres 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Niños Jóvenes/ Adultos Niños Jóvenes/ Adultos y niñas adultos mayores y niñas adultos mayores Conglomerado de edad Conglomerado de edad Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Ecuador El Salvador Jamaica Nicaragua Panamá Paraguay Perú Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99. 001Envejecimiento.indd 167 20/07/2011 10:45:45 p.m. 168 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 4.18 Personas que declararon tener problemas de salud, como un porcentaje de la población total por conglomerados de edad, género y quintiles de ingresos, promedio de 12 países de ALC, 1997–99 a. Quintil más pobre, por género b. Quintil más rico, por género 45 35 Porcentaje de la población total Porcentaje de la población total 40 30 35 25 30 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 s s ay s ay s es es s s y os y os ad es/ ad es/ ña ña m ulto m ulto to to or or ñ ñ ul ul ni ni n n Ni Ni Ad Ad ve ve Jó Conglomerado de edad Jó Conglomerado de edad Hombre Mujer c. Hombres, por quintil d. Mujeres, por quintil 40 45 Porcentaje de la población total Porcentaje de la población total 35 40 30 35 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 s s ay s ay s es es s s y os y os ad es/ ad es/ ña ña m ulto m ulto to to or or ñ ñ ul ul ni ni n n Ni Ni Ad Ad ve ve Jó Jó Conglomerado de edad Conglomerado de edad Quintil más pobre Quintil más rico Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99. 001Envejecimiento.indd 168 20/07/2011 10:45:45 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 169 salud percibidas entre los niños y niñas en los quintiles más ricos son mayores que en los quintiles más pobres, probablemente debido a que las madres más pobres disponen de menos información con base en la cual diagnosticar los problemas de salud de sus hijos e hijas que las madres más ricas. Las familias pobres necesitan asistencia de los servicios de salud, por ejemplo, agentes de salud o visitadores a domicilio, médicos de cabecera y otros profesionales, para poder ampliar su información de salud y permitirles realizar un mejor diagnóstico de los problemas de salud de sus hijos e hijas. Los datos estadísticos también muestran que las mujeres mayores tienen una ma- yor percepción de problemas de salud que los hombres mayores tanto en el quintil de ingresos más pobre como en el más rico, y esto también se refleja en la utilización de los servicios de salud. Necesidades de salud percibidas frente a utilización de servicios de salud La utilización de servicios de salud está fuertemente relacionada con las necesidades de salud percibidas. Dado que la utilización de servicios de salud es voluntaria, la po- blación tiende a utilizar los servicios de salud cuando percibe alguna disfunción que podría afectar su estado de salud ya sea actual o futuro. No obstante, como se mencionó anteriormente, debido a diversos factores relacionados con la disponibilidad de ser- vicios de salud o los recursos financieros para solventarlos, una parte de la población (especialmente los pobres) podría tener dificultades para acceder a los servicios de salud cuando perciben que tienen necesidades de salud. El cuadro 4.5 y el cuadro 4.6 muestran datos del programa MECOVI referidos a la utilización de servicios de salud como un porcentaje de las necesidades de salud percibidas en los 12 países de ALC distribuidos por género, grupo de edad y quintil de ingresos. Como se puede apreciar, la utilización de servicios de salud entre los niños y niñas varió de un 16% de las necesidades de salud percibidas entre los niños varones en el quintil más pobre en Paraguay a un 94% entre las niñas en el quintil más rico en Argentina; en el caso de los jóvenes/adultos, varió de un 22% entre los hombres en Nicaragua en el quintil más pobre a un 87% entre las mujeres en el quintil más rico en Colombia; y en el caso de los adultos mayores varió de un 26% en el quintil más pobre en el caso de los hombres en El Salvador y el de las mujeres en el Perú, a un 92% en el caso de las mujeres en el quintil más rico en Colombia. A pesar de que la utilización de servicios de salud por edad presenta patrones simi- lares a los de las necesidades de salud percibidas, la brecha en los niveles de utilización de servicios de salud entre el quintil más pobre y el quintil más rico es enorme. Por este motivo, en los países más pobres de ALC, tales como Nicaragua y Paraguay, la utilización de servicios de salud es un 20% menor que las necesidades de salud perci- bidas, pero en el quintil más rico el nivel más bajo que se ha encontrado es 45% para las mujeres jóvenes/adultas en El Salvador. El gráfico 4.19 muestra las diferencias entre 001Envejecimiento.indd 169 20/07/2011 10:45:45 p.m. 170 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 4.5 Porcentaje de la población que recibió atención de salud entre aquellos que reportaron tener necesidades de salud percibidas, quintil más pobre, 1997–99 Hombres (%) Mujeres (%) Niños Jóvenes/ Adultos Niños Jóvenes/ Adultos País y niñas adultos mayores y niñas adultos mayores Argentina 88 60 71 89 71 83 Bolivia 26 29 27 25 38 28 Brasil 86 44 45 88 54 48 Chile 80 59 74 80 70 77 Colombia 51 56 57 57 73 69 Ecuador 31 29 36 23 31 37 El Salvador 48 23 26 49 32 35 Jamaica 64 57 54 53 61 63 Nicaragua 21 22 34 18 29 34 Panamá 34 33 36 41 38 52 Paraguay 16 23 32 19 31 43 Perú 35 23 36 29 26 26 Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99 Cuadro 4.6 Porcentaje de personas que recibieron atención de salud entre aquellos que reportaron tener un problema de salud o un accidente, quintil más rico, 1997-99 Hombres (%) Mujeres (%) Niños Jóvenes/ Adultos Niños Jóvenes/ Adultos País y niñas adultos mayores y niñas adultos mayores Argentina 87 65 87 94 83 87 Bolivia 62 82 76 75 86 72 Brasil 93 79 81 93 67 75 Chile 84 79 90 87 79 86 Colombia 90 81 90 89 87 92 Ecuador 64 51 64 60 51 69 El Salvador 87 53 72 86 61 74 Jamaica 91 52 62 77 62 78 Nicaragua 55 49 49 51 50 54 Panamá 72 55 61 67 61 80 Paraguay 72 65 67 74 66 87 Perú 81 34 66 66 45 64 Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99. 001Envejecimiento.indd 170 20/07/2011 10:45:46 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 171 los 12 países de ALC en lo que se refiere a la utilización de servicios de salud como un porcentaje de las necesidades de salud, comparando los quintiles de ingresos más pobres y más ricos. Como se puede observar, la brecha en la utilización de servicios de salud entre el quintil más pobre y el quintil más rico es cercana a un 30% en todas las edades para los hombres y las mujeres. Utilización de los servicios de salud en Brasil: brechas entre la cobertura pública y privada Pese a contar con un sistema único de salud universal (SUS) que brinda acceso gra- tuito a la atención de salud para todos sus ciudadanos/as, la población de Brasil tiene algunas quejas sobre la calidad de la atención de salud y el acceso a la misma. Los Gráfico 4.19 Personas atendidas por servicios de salud como un porcentaje de la población que declaró tener problemas de salud, por conglomerados de edad, género y quintiles de ingresos, promedio de 12 países de ALC, 1997–99 a. Quintil más pobre, por género b. Quintil más rico, por género 80 70 90 Porcentaje de la población Porcentaje de la población 80 60 70 50 60 40 50 30 40 30 20 20 10 10 0 0 Niños/ Jóvenes/ Adultos Niños/ Jóvenes/ Adultos niñas adultos mayores niñas adultos mayores Conglomerado de edad Conglomerado de edad Hombres Mujeres c. Hombres, por quintil d. Mujeres, por quintil 90 90 80 Porcentaje de la población Porcentaje de la población 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 Quintil 30 20 20 10 10 0 0 Niños/ Jóvenes/ Adultos Niños/ Jóvenes/ Adultos niñas adultos mayores niñas adultos mayores Conglomerado de edad Conglomerado de edad Quintil más pobre Quintil más rico Fuente: Encuestas de hogares programa MECOVI 1997–99. 001Envejecimiento.indd 171 20/07/2011 10:45:46 p.m. 172 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? indicadores de salud demuestran que, paralelamente a las rápidas y notables mejoras introducidas por el SUS, sigue habiendo algunas desigualdades en el acceso a la aten- ción de salud y los resultados de salud diferenciados entre pobres y ricos. Las clases altas y medias de Brasil no utilizan el SUS tan frecuentemente como los sectores de menores ingresos. Además del SUS, existe un programa de seguro de salud privado voluntario a gran escala que provee atención de salud al 25% de la población de Brasil, el cual arroja un mayor nivel de satisfacción entre los usuarios/as. Un estudio basado en la encuesta de hogares de 1998 en Brasil (Ribeiro 2005) reveló lo siguiente: (a) la población que tiene un plan de seguro de salud voluntario privado manifestó estar más satisfecha con su estado de salud que la población que dependía del SUS; y (b) en el caso de ambos grupos (con y sin cobertura de un plan de salud voluntario privado), el estado de salud empeoró a medida que la población envejecía, y se incrementó la incidencia de afecciones crónicas. Existen muchos factores, tales como un mayor nivel de ingresos o de educación, que podrían explicar por qué la población cubierta por planes de salud privados es más optimista con relación a su estado de salud que la población cubierta por el SUS. No obstante, los hombres cubiertos por planes privados de salud utilizan servicios ambulatorios con una frecuencia 50% más alta que los hombres cubiertos por el SUS, y las mujeres que gozan de la cobertura de un plan privado de salud utilizan servicios ambulatorios con una frecuencia 30% mayor que las mujeres afiliadas al SUS. Adicionalmente, el número de visitas al médico en el caso de los usuarios/as de un plan de salud privado es 13% más alto en el caso de los hombres que con el SUS y 17% más alto para las mujeres. Por un lado, los beneficiarios/as de un plan de salud privado registran un menor número de hospitalizaciones que los usuarios/as del SUS. De modo que una percepción positiva sobre el propio estado de salud podría estar asociada a una mayor cobertura en términos de visitas al médico, y eventualmente a la promoción y prevención provistas por los planes de salud privados.14 Por otro lado, una percepción negativa del propio estado de salud se asocia comúnmente a un mayor uso de servicios de atención de salud para casos extremos, tales como las salas de emergencia de los hospitales. El gráfico 4.20 revela que el número de visitas al médico en el caso de la población afiliada a planes de salud privados es sustancialmente mayor que en el caso de los usarios/as del SUS. Por lo demás, a pesar de las enormes diferencias en las tasas de utilización de visitas al médico entre los hombres y las mujeres mayores de 13 años, las brechas en las visitas al médico entre las mujeres cubiertas por el SUS y las mujeres que gozan de la cobertura de un plan de salud privado son casi las mismas en todos los grupos de edad. 14 A pesar de ello, existen muchas quejas en el sentido de que los planes privados de salud en Brasil no proveen suficientes servicios de promoción de la salud y atención preventiva. 001Envejecimiento.indd 172 20/07/2011 10:45:46 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 173 Gráfico 4.20 Tasas de utilización de visitas al médico como un porcentaje de la población para beneficiarios/as del SUS que no cuentan con un plan de salud privado y beneficiarios/as que cuentan con planes de salud privados, por género y edad, Brasil, 1998 90 80 70 Porcentaje de la población 60 50 40 30 20 10 0 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 4 + 4 9 –1 –1 –2 –2 –3 –3 –4 –4 –5 –5 –6 0– 5– 65 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Grupo de edad Plan privado de salud (Hombres) Sólo el SUS (Hombres) Plan privado de salud (Mujeres) Sólo el SUS (Mujeres) Fuente: Encuesta Nacional de Hogares de Brasil (PNAD) 1998. La brecha en el acceso a visitas al médico entre los dos grupos poblacionales es mayor que la brecha de hospitalizaciones. El gráfico 4.21 muestra el nivel de hospitali- zación para usuarios/as del SUS y usuarios/as de un plan de salud privado, utilizando las mismas variables que se mencionaron anteriormente. Las tasas de hospitalización asociadas a beneficiarios/as de planes de salud privados son un poco más elevadas que las tasas de hospitalización bajo el SUS tanto en el caso de hombres como de mujeres en la mayoría de los grupos de edad, revelando una mayor facilidad de acceso a atención hospitalaria para los usuarios/as que cuentan con un plan de salud privado, especialmente entre los adultos mayores. En el caso de la población entre las edades de 17 y 25 años, las mujeres que utilizan el SUS tienen tasas de hospitalización más altas que aquellas que utilizan un plan de salud privado, debido a las mayores tasas de fecundidad en edades tempranas entre la población de menores ingresos. 001Envejecimiento.indd 173 20/07/2011 10:45:46 p.m. 174 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 4.21 Tasas de hospitalización como un porcentaje de la población para beneficiarios/as del SUS que no tienen un plan de salud privado y beneficiarios/as que cuentan con un plan de salud privado, por género y edad, Brasil, 1998 25 20 Porcentaje de la población 15 10 5 0 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 4 9 + 4 9 –1 –1 –2 –2 –3 –3 –4 –4 –5 –5 –6 –6 0– 5– 70 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Grupo de edad Plan privado de salud (Hombres) Sólo SUS (Hombres) Plan privado de salud (Mujeres) Sólo SUS (Mujeres) Fuente: Encuesta Nacional de Hogares de Brasil (PNAD) 1998. Acortando las brechas en la utilización de servicios de salud Los datos del programa MECOVI revelan la existencia de enormes brechas en la utili- zación de servicios de salud y el estado de salud percibido entre los ricos y los pobres. Aparentemente, existen pocas brechas en términos de edad entre las necesidades de salud y la utilización de servicios de salud. Las brechas entre las necesidades y la utilización de servicios de salud son mayores tanto para hombres como para mujeres durante la adultez que durante la infancia y la tercera edad. Las brechas en el acceso de los adultos mayores a servicios de salud están mayormente asociadas a los ingresos y no a la edad, pero existen algunos estudios que revelan en detalle la naturaleza de las 001Envejecimiento.indd 174 20/07/2011 10:45:47 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 175 brechas en términos de edad entre las necesidad de salud y la utilización de servicios de salud. Algunos de estos estudios, como el realizado en México, revelan que dicha brecha se incrementa con la edad y es mayor entre los adultos mayores (Lozano et al 2006). La información estadística del programa MECOVI (Cuadro 4.5) revela asimis- mo que los adultos mayores pobres en Bolivia presentan brechas más amplias entre las necesidades de salud y la utilización de servicios de salud que los niños y niñas y las personas adultas. Sin embargo, en vista de la heterogeneidad que existe en la región ALC, los niveles de utilización de servicios de salud varían tanto por estrato social como por ubica- ción geográfica. Las diferencias en las tasas de utilización están asociadas también a las estructuras institucionales y a la distribución de los centros de salud públicos y privados y a los aspectos geográficos de los sistemas de atención de salud. Las necesidades de salud percibidas también están ligadas a factores sociales y am- bientales. Si los servicios no son accesibles, la percepción de las necesidades de salud decae, mientras que la accesibilidad a los servicios propicia una creciente percepción de necesidades de salud. Este es uno de los motivos por los cuales los países desarro- llados crean incentivos económicos con el fin de moderar la demanda y utilización de atención de salud en un contexto de gastos de salud cada vez mayores. Los datos estadísticos del programa MECOVI no proveen información sobre la naturaleza de los servicios de salud solicitados o utilizados (ya sea de promoción, pre- vención, tratamiento o rehabilitación, por ejemplo). La mayor utilización de servicios de prevención entre los adultos mayores ha estado asociada a la mejora del estado de salud, al combinar una atención de calidad con gastos médicos más bajos. La difusión de información de salud entre los adultos mayores en los países de- sarrollados ha demostrado tener efectos positivos en medidas de salud tales como el cumplimiento de las terapias de medicación, la calidad de vida y la utilización de los servicios de salud. Sin embargo, los servicios de promoción y prevención de la salud no son percibidos como importantes por la población de la tercera edad. En consecuencia, es necesario difundir los conocimientos relacionados con la salud y promover mejores conductas preventivas entre los adultos mayores. Asimismo, es importante ampliar el acceso a servicios de salud preventiva y las visitas al médico para los adultos mayores pobres con el fin de mejorar su percepción de las necesidades de salud y garantizar una mejor información para utilizar los servicios de salud existentes. Las políticas de salud universal y los sistemas únicos de salud15 –si no están ade- cuadamente estructurados para reducir las desigualdades y promover una demanda de salud activa e informada– no logran cerrar las brechas entre ricos y pobres en la 15 Los sistemas únicos de salud son aquellos en los cuales existe una sola estructura pública que ofrece programas de salud a toda la población de una región o país, como en el caso de los Servicios Nacionales de Salud en el Reino Unido y el SUS en Brasil. 001Envejecimiento.indd 175 20/07/2011 10:45:47 p.m. 176 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? utilización de servicios de salud. Por ejemplo, aún considerando que en Brasil existe una oferta universal y un acceso gratuito a atención de salud, sigue existiendo un cierto grado de desigualdad. Un estudio (Mendoza-Sassi, Beria y Barros 2003) realizado en el estado de Rio Grande do Sul, concluyó que los sectores más pobres y menos educados siguen utilizando servicios de salud en menor grado. Dado que una mayor educación puede mejorar el acceso y reducir las desigualdades en este sector desatendido, podría ser que el problema radique en la falta de información sobre cómo acceder y afiliarse al sistema universal de salud. Además de los evidentes cambios estructurales que son necesarios para mejorar los perfiles de educación, es necesario implementar otras políticas y estrategias puntuales para mejorar la utilización de los servicios de salud en el sector desatendido, como por ejemplo campañas de comunicación indicando cómo y cuándo acceder al sistema de salud. Por lo demás, debe alentarse a la población a acudir a una fuente de atención de salud regular (un doctor o un centro de salud, por ejemplo), especialmente entre los sectores más pobres, como un medio para reducir las brechas en la utilización de servicios de salud y mejorar la calidad de los sistemas de atención de salud. Gastos en salud y costos de la salud por edades Tendencias del gasto en salud El gasto en atención de salud se ha ido incrementando rápidamente, especialmente en los países desarrollados. La información estadística de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) demuestra que el porcentaje del gasto en salud respecto del PIB ha crecido sistemáticamente desde la década de 1960 en dichos países. Sin embargo, algunos países de otras regiones no han seguido la misma trayectoria. El gráfico 4.22 revela el ritmo de crecimiento de los gastos de salud como un porcentaje del PIB. En los países de la OCDE, muchos factores (entre ellos el proceso de envejecimiento) están asociados al crecimiento sostenido del gasto en salud. En ALC, el crecimiento del gasto en salud fue revertido en Brasil, Costa Rica y la República Bolivariana de Venezuela durante la década de 1990, y en Bolivia, Chile, Colombia y Uruguay durante la década del 2000, en parte debido a la adopción de políticas de ajuste macroeconómico para reducir la inflación y el gasto público, y en parte debido a la recesión de fines de la década pasada. Además, las restricciones en términos de ingresos no permitieron un crecimiento más acelerado de los gastos en salud de las familias. En las últimas décadas, el envejecimiento ha sido el factor más importante en el incremento de los costos de salud. De hecho, los pocos datos estadísticos que existen sobre los costos de salud por edad muestran que los adultos mayores gastan mucho más en salud que los jóvenes, debido a los siguientes factores, discutidos anteriormente: 001Envejecimiento.indd 176 20/07/2011 10:45:47 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 177 Gráfico 4.22 Tendencias del gasto en atención de salud en los países de la OCDE y países de ALC a. Países de la OCDE, 1960–2007 16 14 Porcentaje del PIB 12 10 8 6 4 2 0 1960 1970 1980 1990 2000 2007 Australia Canadá Francia Japón Noruega Reino Unido Estados Unidos b. Países de ALC, 1985–2007 12 10 Porcentaje del PIB 8 6 4 2 0 1985 1990 1995 2000 2007 Argentina Brasil Colombia México Venezuela, R. B. Bolivia Chile Costa Rica Uruguay Fuente: OMS (Base de Datos de la Encuesta Mundial de Salud 2010); OPS (Indicadores de salud en las Américas 1999). 001Envejecimiento.indd 177 20/07/2011 10:45:47 p.m. 178 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? (a) el peso cada vez mayor de la carga de la enfermedad a lo largo del proceso de en- vejecimiento, (b) los altos niveles de necesidades de salud percibidas entre los adultos mayores, y (c) los elevados niveles de utilización de atención tanto ambulatoria como hospitalaria entre los adultos mayores. De hecho, el gasto en salud tiende a crecer debido a un conjunto de determinantes internos del sector salud, tales como la inflación de los costos (los precios relacionados con la salud aumentan por encima de los índices generales de precios), una competencia imperfecta (barreras a la competencia, ineficiencias introducidas por los sistemas de pagos a través de terceros, la asimetría de la información), así como la incorporación de tecnología médica. Adicionalmente, algunos determinantes externos, como por ejemplo el efecto de los ingresos y el efecto del envejecimiento, hacen que el volumen de las prestaciones de salud se incremente con mayor rapidez que el crecimiento económico. Con relación al efecto de los ingresos, se ha demostrado que el gasto en salud es moderadamente inelástico cuando se reducen los ingresos, pero tiende a aumentar cuando los ingresos crecen. En los países desarrollados, los gastos del gobierno en atención de salud han ido creciendo con mucho mayor rapidez que el PIB. Kotlikoff y Hagist (2005) publicaron un estudio comparando los costos de atención de salud en 10 países de la OCDE. De acuerdo a este estudio, entre 1970 y el 2002 dichos gastos crecieron 2,3 veces más rápidamente que el PIB en Estados Unidos, 2,0 veces más rápidamente que el PIB en Alemania y 1,4 veces más rápidamente que el PIB en Japón. Pero el principal mensaje de este estudio es que el envejecimiento por sí solo no es responsable del incremento de los gastos de salud del gobierno. Para probar la veracidad de este argumento, el estudio desglosa el crecimiento de los gastos en atención de salud de cada país durante 1970–2002 en crecimiento de los niveles de beneficios y cambios demográficos. La principal conclusión es que el crecimiento de los niveles de beneficios de salud ha sido notablemente alto y representa el 89% del crecimiento del gasto total de aten- ción de salud en los 10 países. Sin embargo, la nueva distribución de los beneficios ha beneficiado desproporcionadamente al sector de adultos mayores, debido al incremento del porcentaje de personas cubiertas en cada grupo de edad y a la generación de nue- vos beneficios. Beneficios recientes en Estados Unidos, tales como la cobertura de los medicamentos con receta médica de Medicare D, diseñados para que las medicinas que se venden bajo receta médica estén más al alcance de los americanos jubilados, son ejemplos de los beneficios que han sido incorporados recientemente. El gráfico 4.23 muestra los niveles de beneficios de atención de salud por edades en los 10 países de la OCDE incluidos en el estudio. El gráfico utiliza una constante para el gasto en salud por edades específicas a través del tiempo y uniformiza los perfiles de edad de los gastos promedio, dividiéndolos entre los gastos promedio del grupo de edad de 50 a 64 años. 001Envejecimiento.indd 178 20/07/2011 10:45:47 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 179 Gráfico 4.23 Perfil de edad de los beneficios de atención de salud en los países de la OCDE, 2000-05 12 10 8 Porcentaje del PIB 6 4 2 0 9 9 4 9 4 9 14 + –1 –4 –6 –6 –7 –7 80 0– 15 20 50 65 70 75 Grupo de edad Australia Austria Canadá Alemania Japón Noruega España Suecia Reino Unido Estados Unidos Fuente: Kotlikoff y Hagist 2005. Sin embargo, independientemente de los determinantes del incremento de los gastos de atención de salud a lo largo del proceso de envejecimiento, a medida que las estructuras de edades de la población cambien en las próximas décadas, los costos de la atención de salud provista por el Estado cambiarán dramáticamente si las tendencias actuales se mantienen. La información estadística generada por el proyecto Cuentas Nacionales de Trans- ferencia (CNT) sobre la economía generacional, dirigido por los Profesores Ronald Lee (Universidad de California, Berkeley) y Andrew Mason (Universidad de Hawai), y ejecutado por una red mundial de centros de investigación académica, ha permi- tido realizar estimaciones sobre los gastos específicos por edad en diversos servicios públicos de acuerdo a las tendencias de la transición demográfica. De acuerdo a diferentes estudios realizados utilizando la metodología CNT(Miller, Mason y Holz 2009), los efectos del envejecimiento van a crecer con el tiempo, pero representan solo una parte del incremento de los gastos en atención de salud como un 001Envejecimiento.indd 179 20/07/2011 10:45:47 p.m. 180 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? porcentaje del PIB. La mayoría de los estudios revelaron que el crecimiento de facto- res no demográficos parece más importante, especialmente, tal como lo demuestran Kotlikoff y Hagist (2005), la inclusión de nuevos y costosos beneficios tales como la atención a largo plazo y los altos costos de la tecnología en la atención de salud, es- pecialmente durante los últimos años de vida. El gráfico 4.24 muestra estimados de gastos de atención de salud como un porcentaje del PIB per capita por edad en seis países de la OCDE. Como se puede apreciar, el porcentaje de gastos de salud repecto del PIB per capita crece paralalelamente al proceso de envejecimiento, y los gastos en salud a edades avanzadas representan cuatro o cinco veces más que los gastos en salud asociados a la adolescencia. CELADE/CEPAL (Miller, Mason y Holz 2009) han realizado estudios similares en América Latina utilizando la metodología CNT, los cuales separan el efecto del envejecimiento del efecto de la generosidad de los beneficios, variable que mide la generosidad relativa de los beneficios comparando los beneficios de salud con relación al PIB por persona en edad de trabajar. Este estudio también formuló proyecciones del gasto en salud a futuro por países con el fin de estimar los impactos fiscales a futuro de la atención de salud en la región. Gráfico 4.24 Perfil de edad de los gastos de salud en seis países de la OCDE, 2005 45 Gastos per cápita como un porcentaje del PIB 40 35 30 25 20 15 10 5 0 15 4 20 9 55 4 60 9 65 4 70 9 4 80 9 4 25 4 30 9 4 40 9 4 50 9 + 4 9 –1 –1 –5 –5 –6 –6 –7 –7 –8 –2 –2 –3 –3 –4 –4 0– 5– 85 10 75 35 45 Grupos de edad Austria Bélgica Alemania Japón Países Bajos España Fuente: Base de datos de salud de la OCDE 2005. 001Envejecimiento.indd 180 20/07/2011 10:45:48 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 181 Las proyecciones estiman asimismo el efecto de los niveles de generosidad de los beneficios sobre el gasto en salud entre el 2005 y el 2050. Los principales hallazgos revelan que el envejecimiento de la población por sí solo generará incrementos mode- rados en el gasto en salud en todos los países de la región –un incremento promedio de un punto porcentual del PIB de aquí al 2050. Sin embargo, a juzgar por observa- ciones efectuadas en las sociedades actualmente pudientes y mayores en los países de la OCDE, no es razonable esperar que los gastos específicos por edad se mantengan constantes en los países de ALC. Considerando el efecto de la generosidad de los beneficios, los gastos de la salud pública como un porcentaje del PIB deberían incre- mentarse en promedio en 1,9 puntos porcentuales y 4,3 puntos porcentuales de aquí al 2050, lo cual es comparable con lo que está sucediendo actualmente en los países de la OCDE. El gráfico 4.25 muestra estimados de los gastos de atención de salud per capita como un porcentaje del PIB por trabajador/a para un grupo de países de ALC incluidos en el proyecto CNT. Gráfico 4.25 Gastos en atención de salud per capita por edad como un porcentaje del PIB por trabajador/a en una selección de países de ALC, 2005 25 Gastos per cápita como un porcentaje del PIB 20 por trabajador/a 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba México Nicaragua Perú Uruguay Fuente: Cálculos basados en Miller, Mason y Holz 2009. 001Envejecimiento.indd 181 20/07/2011 10:45:48 p.m. 182 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Costos de salud por edad La información sobre los costos de salud es fragmentada y difícil de integrar, espe- cialmente en los países en desarrollo. En ALC, las encuestas de hogares o encuestas sobre el presupuesto familiar pueden generar información sobre los gastos de bolsillo en salud por edad, pero no los costos asociados a los gastos familiares en salud. Es necesario obtener información sobre los costos por medio de investigaciones directas en las instituciones de salud y redes de salud, y la consolidación de dicha información es una tarea difícil de emprender. Además, la mayoría de los sistemas públicos de información contable relacionada con la salud no utilizan la edad como una variable para sustentar los pagos de los procedimientos o costos en los hospitales públicos. Dichas dificultades limitan el uso de la información sobre los costos como una manera de estimar los gastos de salud consolidados por edad. Diversos ejemplos de costos de salud por edad podrían ser revelados en América Latina en instituciones públicas y privadas, pero la mayoría de las instituciones de salud en ALC no recogen esta información de manera sistemática. El gráfico 4.26 presenta los costos hospitalarios de salud por edad en una organización de mantenimiento de la salud en Brasil y en el SUS en Uruguay. Los datos estadísticos muestran que los costos de salud van de la mano con las ne- cesidades epidemiológicas y los niveles de utilización hospitalaria, tal como se presen- taron al comienzo de este capítulo. Muestran asimismo la carga adicional de utilización hospitalaria en el caso de las mujeres debido a las funciones de salud reproductiva en todos los grupos de edad mayores de 15 años. Algunos estudios desarrollados en la Universidad Federal de Minas Gerais/Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais (UFMG/CEDEPLAR) en Brasil (Ribeiro 2005) demostraron que, descontando las hospitalizaciones asociadas con funciones de salud reproductiva, el perfil de utilización hospitalaria para ambos géneros es similar. Los costos de salud también varían según los distintos perfiles epidemiológicos. La heterogeneidad de regiones como ALC se evidencia en la existencia de países, es- tados y provincias con distintos niveles de necesidades epidemiológicas y perfiles de utilización de servicios de salud. Esta heterogeneidad refleja las distintas estructuras de costos de salud por edad. Un estudio reciente de los costos de atención de salud hospitalaria del SUS en distintas regiones metropolitanas de Brasil revela que en dos regiones metropolitanas de Brasil, una de ellas pobre (Belén) y la otra rica (Curitiba), los costos de salud deberían ser diferentes (gráfico 4.27), y estas diferencias deberían ser explicadas no solamente por los perfiles de los niveles de utilización sino también por los diferentes precios y costos de referencia, en vista de que las regiones más ricas gastan más en los factores de producción de la salud, especialmente mano de obra. Otro aspecto digno de mención es el período en la vida de una persona que está asociado con gastos de salud o costos de salud. La literatura sobre la economía de la salud ofrece diversos ejemplos sobre cómo el período final de la vida absorbe una 001Envejecimiento.indd 182 20/07/2011 10:45:48 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 183 Gráfico 4.26 Costos hospitalarios de salud en Brasil y Uruguay por edad y género a. Brasil 780 730 680 630 Costos (reales) 580 530 480 430 380 330 280 4 4 4 4 9 4 9 4 9 14 + 4 <1 –3 –4 –5 –2 –5 –6 –6 –7 –7 1– 80 5– 25 35 45 15 55 60 65 70 75 Grupos de edad Hombres Mujeres b. Uruguay 3,500 3,000 Costos (pesos) 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 14 4 4 9 4 9 + 0– –4 –6 –6 –7 –7 80 15 45 65 70 75 Grupos de edad Ambos géneros Hombres Mujeres Fuente: Para Uruguay: Micklin et al 1993; para Brasil: DATASUS-AIH 2003. parte sustancial del gasto en salud de una persona. Un estudio realizado por la UFMG/ CEDEPLAR en Brasil (Berenstein, Nascimento y Machado 2008) muestra cómo los gastos de hospitalización asociados con intervenciones a pacientes que resultan en la muerte del paciente son mucho más elevados que las intervenciones a pacientes que sobreviven luego de la hospitalización (gráfico 4.28). 001Envejecimiento.indd 183 20/07/2011 10:45:48 p.m. 184 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 4.27 Tasas de hospitalización y costos correspondientes en el caso de los hombres en dos regiones metropolitanas de Brasil (Belén y Curitiba), Brasil, 2005 a. Tasas de hospitalización 0,35 0,30 0,25 0,20 Tasas 0,15 0,10 0,05 0,00 15 4 20 9 25 4 30 9 35 4 40 9 45 4 50 9 55 4 60 9 65 4 70 9 75 4 9 + 4 10 9 <1 –1 –1 –2 –2 –3 –3 –4 –4 –5 –5 –6 –6 –7 –7 1– 5– 80 Grupos de edad b. Costos de atención hospitalaria 1.200 1,000 Costos (reales) 800 600 400 200 0 15 4 20 9 25 4 30 9 35 4 40 9 45 4 50 9 4 60 9 4 70 9 75 4 9 + 4 10 9 <1 –1 –1 –2 –2 –3 –3 –4 –4 –5 –5 –6 –6 –7 –7 1– 5– 80 55 65 Grupos de edad Belén Curitiba Fuente: Berenstein y Wajnman 2008, basado en DATASUS-AIH. Sin embargo, a lo largo del proceso de envejecimiento, la diferencia de los costos de hospitalización entre los pacientes que fallecen y los pacientes que sobreviven es significativa. Por esta razón, la asociación entre los costos de hospitalización en los casos que terminan con la muerte del paciente y los adultos mayores no es correcta, a pesar de que esto ocurre con mayor frecuencia en los adultos mayores. Los costos de hospitalización en el caso de los niños y niñas y adultos jóvenes cuando las interven- 001Envejecimiento.indd 184 20/07/2011 10:45:49 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 185 Gráfico 4.28 Costos hospitalarios per capita de acuerdo a la situación de vida (fallecido o sobreviviente) por edad y género, Estado de Minas Gerais, Brasil, 2005 4.500 4.000 Gastos médicos por paciente 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 5 15 4 20 9 25 4 30 9 35 4 40 9 45 4 50 9 55 4 60 9 65 4 70 9 75 4 80 9 85 4 90 9 95 4 10 99 4 9 <1 10 –1 –1 –2 –2 –3 –3 –4 –4 –5 –5 –6 –6 –7 –7 –8 –8 –9 1– 5– – 0– 10 Grupos de edad Total hombres Hombres sobrevivientes Hombres fallecidos Total mujeres Mujeres sobrevivientes Mujeres fallecidas Fuente: Berenstein, Nascimento y Machado 2008 basado en DATASUS-AIH. ciones culminan en la muerte del paciente están asociados a condiciones tales como lesiones y traumatismos, que implican costos más elevados que aquellos vinculados a los adultos mayores, los cuales están asociados mayormente a afecciones crónicas. Conclusiones De la información presentada en este capítulo, podemos extraer las siguientes conclu- siones. En primer lugar, es necesario mejorar la calidad de la información estadística sobre el estado de salud y la utilización de servicios de salud en el caso de los adultos mayores en ALC. La mayoría de los países de ALC no llevan a cabo estudios sobre la carga de la enfermedad, y es preciso mejorar los datos epidemiológicos. En segundo lugar, pocos países han creado paquetes de beneficios que permitan a los adultos mayores acceder a mejores servicios de promoción, prevención y tratamiento de la salud. Iniciativas como el Plan AUGE en Chile han mejorado el acceso del adulto mayor a intervenciones de alto costo, pero sigue siendo necesario promulgar políticas para mejorar la promoción y prevención de enfermedades y factores de riesgo. Hay también una ausencia de pólizas de seguros, inclusive dentro del sector privado, que podrían proteger a los adultos mayores de gastar excesivamente en tratamientos que culminan en la muerte del paciente, exámenes y medicinas asociadas al proceso de envejecimiento. 001Envejecimiento.indd 185 20/07/2011 10:45:49 p.m. 186 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Entonces, ¿cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina? La influencia más importante es el nivel más alto de necesidades epidemiológicas y de necesidades de salud percibidas entre los adultos mayores. La información estadís- tica presentada en este capítulo muestra que los adultos mayores consumen potencial y efectivamente servicios de salud de tecnología media y alta con mayor frecuencia que los jóvenes y adultos. Por consiguiente, el proceso de envejecimiento en ALC ciertamente ampliará la demanda de atención de salud en la región. La segunda influencia más importante es la incorporación de nuevos beneficios de salud y el nivel de generosidad de los beneficios de salud, tal como lo demuestran Kotlikoff y Hagist (2005) así como Miller, Mason y Holz (2009) en sus investigacio- nes. La mayoría de los países de ALC están incrementando los derechos de salud, no solamente mediante la ampliación de la cobertura a través de la creación de sistemas universales de salud, sino también por medio de la incorporación gradual de nuevos procedimientos en los paquetes de salud actuales. La fuerte influencia del corporativismo e izquierdismo en los gobiernos de ALC durante la década del 2000 está asegurando la rápida incorporación de beneficios de salud más generosos, a pesar de las probables restricciones fiscales futuras. Otros factores que podrían contribuir a apoyar las políticas en el sentido de incrementar la generosidad de los beneficios de salud en la región son los niveles de ingreso en rápido crecimiento en los países de ALC y la inelasticidad del gasto en salud. Las implicancias de la creciente demanda de atención de salud asociada con el proceso de envejecimiento para los gastos nacionales de salud dependerán de diversos factores, tales como (a) el incremento de la promoción de la salud y prevención de afecciones crónicas, (b) la reglamentación del uso de tecnología médica y de los mer- cados de seguros de salud, (c) incentivos para incrementar la competencia de precios en el sector, y (d) la velocidad a la cual los nuevos beneficios de salud están siendo incorporados a los programas públicos. Pero también depende de las prioridades del gobierno y de lo que las poblaciones estén dispuestas a pagar. Tal como lo reveló el gráfico 4.22, el gasto en salud en ALC se redujo como un porcentaje del PIB en algunos países durante los primeros años de la década del 2000 –incluso en aquellos países que se encuentran en un estado avanzado de la transición demográfica, como es el caso de Uruguay. Esto sucedió en respuesta a la crisis económica a inicios de la década y llevó a una disminución de la cobertura de salud (inclusive para los adultos mayores), ocasionó que una serie de organizaciones nacionales de mantenimiento de la salud quebraran y llevó a Uruguay a buscar nuevos mecanismos para incrementar la protección de la salud y recortar los costos de salud. Esto generó una reducción del gasto en salud de 11% a 8% del PIB de Urugay entre el 2000 y el 2005. 001Envejecimiento.indd 186 20/07/2011 10:45:49 p.m. Cómo influye la edad en la demanda de atención de salud en América Latina 187 En lo que respecta a los costos de la atención de salud, todo depende de la combi- nación y el costo cambiantes de los factores de producción utilizados para la prestación de los servicios de salud. Los profesionales de la salud, por ejemplo los médicos, están distribuidos en numerosas especialidades. Su formación es costosa y su capacidad para generar una demanda –por ejemplo, ordenar exámenes médicos y recetar tratamientos prolongados y de alto costo– es inmensa. La investigación y tecnología médica es uno de los campos más vastos para la innovación, y las estructuras de las grandes indus- trias asociadas a la salud, como es el caso de la industria farmacéutica y de equipos médicos, son grandes y se agrupan en grandes carteles. Dichas industrias no tienen dificultades para colocar nuevos productos en el mercado mundial y definir el precio de mercado de sus productos. El fondo del asunto es que el futuro tamaño de la población de adultos mayores es solo un determinante importante de los costos de los programas de salud relaciona- dos con la edad. El estado de salud de las personas mayores (y por consiguiente de la población en su totalidad, puesto que toda persona que sobreviva envejecerá) cons- tituye otro factor. Las proyecciones demográficas son necesarias para poder evaluar el impacto fiscal a largo plazo del envejecimiento de la población, pero también son importantes para predecir el estado de salud de futuros grupos de personas mayores ya que dicho estado de salud está relacionado tanto con su capacidad para seguir trabajando a edades más avanzadas como al uso de los servicios de salud por parte de dichas personas. Además, es necesario promover una mejor reglamentación de otros determinantes del gasto en salud (el efecto de los ingresos, el uso de la tecnología, la generosidad de los beneficios y la estructura de mercado imperfecta del sector salud) para poder generar ahorros en los programas públicos y modificar las políticas de atención de salud para convertirlas en una política que garantice una atención de salud económicamente asequible para los adultos mayores y las generaciones futuras. Referencias Abrego, G. R., J. E. de La Peña, B. Zurita y T. de Jesús Ramírez. 2007. “Muerte prematura y discapacidad en los Derechohabientes del Instituto Mexicano de Seguridad Social.� Salud Pública de México 49 (2) (marzo–abril): 143. México. Alves, D. 2001. “Gastos em saúde: Uma análise por domicílios para a cidade de São Paulo.� 2001. Pesquisa e Planejamento Econômico, IPEA 31 (3): 479–94, diciembre. Río de Janeiro. Andrade, F. C. 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La satisfacción con la atención de salud a la que tienen acceso los encuestados/as en la región de América Latina y el Caribe (ALC), por ejemplo, es notablemente alta si tomamos en cuenta el estado de salud objetivo, y es la misma en Guatemala que en Chile, a pesar de que los indicadores de salud objetivos son marcadamente peores en el primer país que en el segundo1 (gráfico 5.1). La satisfacción con la salud es más alta entre los adultos mayores y más baja entre los adultos de mediana edad en la región; este es un patrón similar al de la felicidad en relación con la edad. El presente capítulo contiene una revisión de la literatura sobre el tema, incluyendo los resultados de una investigación realizada por la autora junto con varios colegas sobre la salud y la felicidad, y en particular sobre el rol de las diferentes normas de salud, para explicar la variación en cuanto a la satisfacción con la salud entre las distintas cohortes, países y estados de salud. Esta literatura se basa en metodologías novedosas tomadas de la economía de la felicidad. Esta metodología es utilizada para asignar pesos relativos al valor que las personas otorgan a diferentes estados de salud y para evaluar cómo varían dichos pesos entre las distintas cohortes. Los resultados para América Latina y el Caribe se basaron en un conjunto de datos novedosos establecidos para la región, que combinan las preguntas convencionales de la encuesta mundial Gallup 1 Esta pregunta no es la ideal, ya que se pregunta a los encuestados/as cuán satisfechos se encuentran con la atención de salud a la que tienen acceso, mezclando sus puntos de vista acerca de su propio estado de salud con su acceso a atención de salud. No obstante, ésta es la única pregunta que versa sobre la satisfacción con la salud en esta encuesta en particular. 001Envejecimiento.indd 193 20/07/2011 10:45:50 p.m. 194 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 5.1 Puntajes promedio de satisfacción con la salud por país 5 4 Puntuación 3 2 1 Bo la nd a Ec ina ua ile ca ico Pa or ge a M as r zu in y Co má ay Sa a rú il Pa ia st e R. a do ne m ua Ho bi Ar gu as El Ric Co B. d a a, n liv d ur Ch Pe gu m éx el ica m nt na Br lva ua Ve . Do rug ra te a lo ra U Ni G p Re Puntaje promedio de satisfacción con la salud Promedio (muestra total) Fuente: Datos del Latinobarómetro, presentados en Graham y Lora (2009). Nota: Las respuestas se basan en la siguiente pregunta del Latinobarómetro: “En términos generales, ¿cuán satisfecho/a se siente usted con la atención de salud a la que tiene acceso?� La pregunta combina la evaluación de los encuestados/as de su propio estado de salud con el acceso de los mismos a atención de salud. 1 = Ningún acceso 2 = No satisfecho/a en absoluto 3 = No muy satisfecho/a 4 = Satisfecho/a 5 = Muy satisfecho/a del 2007 –las mismas que incluyen el nivel de satisfacción con la vida y la sa- lud– con respuestas a la escala de calidad de vida basada en cinco dimensiones conocida como índice EQ-5D, una medición de la salud física y mental que ha sido empleada para asignar un valor a diferentes estados de salud en Estados Unidos y Europa. Esta información está disponible en relación con aproximadamente 18,000 encuestados/as de 18 países de América Latina y el Caribe. Existe una variación significativa en el nivel de satisfacción con la salud entre los distintos países, la cual es más importante que la variación entre las distintas cohortes. También existe una variación significativa en los efectos de diversos estados de salud sobre la satisfacción con la vida y la salud, en que algunos estados de salud tienen un impacto marcadamente mayor que otros. La modesta variación existente entre diferen- tes cohortes depende de la capacidad de cada cohorte para adaptarse a dichos estados de salud. Las normas de salud – por ejemplo, el nivel y la calidad de salud a los que las 001Envejecimiento.indd 194 20/07/2011 10:45:50 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 195 personas están acostumbradas — parecen desempeñar un papel en la determinación del nivel de tolerancia que tienen las personas frente a estados de salud precarios. La economía de la felicidad En los últimos años se ha escrito mucho sobre la economía de la felicidad. Mientras que la felicidad ha sido un tema de interés para los filósofos y psicólogos durante dé- cadas, para los economistas representa un tema novedoso. Los antiguos economistas y filósofos, desde Aristóteles, pasando por Bentham, hasta Mill y Smith, incorpora- ron la búsqueda de la felicidad en su obra. Y sin embargo, a medida que las ciencias económicas se tornaron más rigurosas y cuantitativas, empezaron a ganar espacio las definiciones más frugales de bienestar. Se consideró que la utilización de servi- cios de salud dependía únicamente de los ingresos, mediatizados por las decisiones o preferencias personales, dentro de las restricciones presupuestarias racionales de cada persona (preferencias reveladas). La mayoría de los economistas se alejaron de los datos de las encuestas (preferencias expresadas), guiados por el supuesto de que lo que las personas declaran en las encuestas no tiene mayor consecuencia, mientras que las decisiones relativas al consumo exponen decisiones concretas. Esta focalización en las preferencias reveladas ha sido una poderosa herramienta para responder a muchas preguntas y ha permitido el uso de un enfoque más frugal y cuantitativo para el abordaje de la economía. Sin embargo, no es eficiente para explicar ciertos tipos de preguntas, especialmente aquellas que se formulan en con- textos donde las opciones son restringidas. Entre éstas se encuentran los efectos en el bienestar de los mecanismos institucionales que las personas no tienen la capacidad para cambiar; las decisiones que se toman con base en las percepciones de justicia u otros principios; las situaciones en que las personas tienen limitaciones en cuanto a su capacidad para tomar decisiones; y las conductas aparentemente irracionales que tienen una explicación en las normas, adicciones y autocontrol. Las encuestas sobre la felicidad nos ofrecen una métrica novedosa. La encuestas sobre la felicidad se basan en cuestionarios en los cuales se pregunta a las personas lo siguiente: “En términos generales, ¿qué tan feliz está usted con su vida?� o “¿Qué tan satisfecho/a está usted con su vida?� Las respuestas se califican de acuerdo a una escala de cuatro a siete puntos. Las respuestas a las preguntas sobre la felicidad y la satisfacción con la propia vida están estrechamente interrelacionadas.2 2 El coeficiente de correlación entre las dos –basado en una investigación sobre estadísticas de Gran Bretaña para 1975-92, que incluye ambas preguntas, y en los datos estadísticos para América Latina correspondientes al período 2000-01, en los que se utilizaron frases alternativas en diferentes años– oscila entre 0,56 y 0,50 (Graham y Pettinato 2002; Blanch- flower y Oswald 2004). 001Envejecimiento.indd 195 20/07/2011 10:45:50 p.m. 196 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Aún así, la pregunta sobre el tipo específico de felicidad que se utiliza tiene influencia en los resultados. Por ejemplo, el nivel de ingresos de los encuestados/as parece tener un mayor peso en sus respuestas a las preguntas sobre su nivel de satisfacción con su vida que en sus respuestas a las preguntas que están diseñadas para medir el componente de la felicidad que tiene que ver con el temperamento innato de la persona (afecto) y que se mide por medio de preguntas tales como: “¿Cuántas veces sonrió usted ayer?� Las preguntas relacionadas con la felicidad también son especialmente vulnerables a los sesgos en el orden en que se formulan las mismas –es decir, al lugar en que se colocan en una encuesta. Los sesgos en las respuestas a las encuestas sobre la felicidad también pueden ocurrir como resultado de rasgos inobservados de la personalidad del encuestado/a y errores asociados, que afectan la manera en que las mismas per- sonas responden a un rango de preguntas. (Estas inquietudes pueden abordarse por medio de técnicas econométricas si existen datos de encuestas de panel disponibles.) Inquietudes similares relacionadas con las variables inobservables son comunes en todas las disciplinas económicas y no se circunscriben al estudio de la felicidad. Por ejemplo, una persona alegre por naturaleza puede responder a determinadas medidas de política de manera distinta y/o poner un mayor empeño en el mercado laboral que la persona promedio. A pesar de los potenciales escollos, los cortes transversales de muestras de gran tamaño entre países y a lo largo del tiempo arrojan patrones notablemente constantes en lo que se refiere a los determinantes de la felicidad. Los psicólogos/as, entre tanto, encuentran la justificación de la forma en que las personas responden a estas encuestas en mediciones fisiológicas de la felicidad, tales como los movimientos en el lóbulo frontal del cerebro y el número de sonrisas “auténticas� –conocidas como sonrisas de Duchenne (Diener y Seligman 2004). La información que arrojan las encuestas sobre la felicidad es analizada por me- dio de técnicas econométricas convencionales, en que el término “error� incluye las características inobservadas descritas anteriormente.3 Debido a que las respuestas a las encuestas de felicidad se dan en números ordinales y no cardinales, la mejor manera de analizarlas es mediante el uso de ecuaciones logísticas o probit ordenadas. Estas ecuaciones se alejan de las ecuaciones de regresión convencionales (las cuales exploran una relación continua entre las variables), y se orientan más bien a explorar la probabilidad de que una persona se coloque a sí misma en una categoría en especial, generalmente dentro de un rango que va desde infeliz hasta muy feliz. Estas regresiones 3 Las ecuaciones microeconométricas sobre la felicidad tienen una estructura convencional: Wit = a + bxit + eit , donde W representa el bienestar reportado de la persona i en el momento t, y X es un vector de variables conocidas, entre ellas las características sociodemográficas y socioeconómicas. El término “error� recoge las características inobservadas y los errores de medición. 001Envejecimiento.indd 196 20/07/2011 10:45:50 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 197 suelen arrojar R cuadrados más bajos que aquellos a los que los economistas están ha- bituados, reflejando el grado en que las emociones y otros componentes del verdadero bienestar están determinando los resultados, en contraposición a las variables que sí podemos medir, tales como ingresos, educación y situación laboral. Si bien es imposible medir los efectos exactos que tienen las variables indepen- dientes en el verdadero bienestar, los investigadores de la felicidad han utilizado los coeficientes en estas variables como base para asignarles pesos relativos.4 Pueden estimar qué cantidad de ingresos necesitaría una persona promedio en Estados Unidos o el Reino Unido para producir el mismo cambio en la felicidad declarada que se deriva de la pérdida de bienestar que tiene lugar como consecuencia de, por ejemplo, un divorcio (US$100.000) o la pérdida de empleo (US$60.000) (Blanch- flower y Oswald 2004). En su estudio original sobre la felicidad, Richard Easterlin reveló una paradoja que suscitó interés en el tema pero que aún no ha sido resuelta.5 Mientras que la mayoría de los estudios sobre la felicidad revelan que al interior de los países las personas más pudientes son en promedio más felices que las personas pobres, estudios realizados en distintos países y a lo largo del tiempo han encontrado muy poca relación, si es que la hay, entre el incremento de los ingresos per capita y los niveles de felicidad promedio. En promedio, los países más ricos (tomados en conjunto) son más felices que los países pobres (tomados en conjunto); la felicidad parece aumentar a medida que se incrementan los ingresos hasta cierto punto, pero no más allá. Sin embargo, incluso entre los menos felices, los países más pobres, no existe una relación clara entre los ingresos promedio y los niveles promedio de felicidad, lo cual sugiere que muchos otros factores –incluyendo las características culturales– entran a tallar (gráfico 5.2). Más recientemente, ha resurgido un debate en el sentido de si existe o no una paradoja Easterlin. ¿Por qué la discrepancia? Por diversas razones, muchas de ellas metodológicas, cada una de las conclusiones divergentes puede ser correcta. La relación 4 Los coeficientes generados de las regresiones probit o logísticas ordenadas son notablemente similares a aquellos generados por las regresiones con cuadrados mínimos ordinarios (OML, según sus siglas en inglés) basadas en las mismas ecuaciones, lo cual permite sustituir las ecuaciones OLS por ecuaciones logit o probit ordenadas y luego adjudicar pesos relativos a ellas. Para una amplia y excelente discusión de la metodología utilizada para los estudios sobre la felicidad y cómo está evolucionando, ver Van Praag y Ferrer-i-Carbonell (2004). 5 Varios estudiosos/as, como Angus Deaton, así como Betsey Stevenson y Justin Wolfers, han publicado documentos que demuestran que existe una clara relación entre los ingresos per capita y los niveles de felicidad promedio, no habiendo ninguna señal de que la correlación se debilite, ya sea a medida que los niveles de ingreso aumentan o con el tiempo. Esto es con una especificación log-lineal (Deaton 2008; Stevenson y Wolfers 2008). 001Envejecimiento.indd 197 20/07/2011 10:45:50 p.m. 198 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 5.2 Satisfacción con la salud en América Latina por cohortes a. Por nivel de riqueza 40 Porcentaje de personas encuestadas 35 30 25 20 15 10 5 0 l za za riq ana ta za To ue ue ue i ed riq riq M ta ja Ba Al 40 b. Por edad Porcentaje de personas encuestadas 35 30 25 20 15 10 5 0 l y de ás ta ed 5 ed 5 ed 5 ed 5 ad ad ad ad de y 3 de y 4 de y 5 de y 6 To m ad os ed añ os 15 os 35 os 45 os 55 66 tre añ tre tre tre En En En En añ añ añ Ningún acceso a atención de salud No satisfecho/a en absoluto No muy satisfecho/a Muy satisfecho/a Satisfecho/a (Continúa en la página siguiente) 001Envejecimiento.indd 198 20/07/2011 10:45:51 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 199 (Continuación gráfico 5.2) 40 c. Por género Porcentaje de personas encuestadas 35 30 25 20 15 10 5 0 Total Hombres Mujeres Ningún acceso No satisfecho/a en absoluto No muy satisfecho/a Satisfecho/a Muy satisfecho/a Fuente: Estimados de la autora con base en datos del Latinobarómetro para el 2007. entre la felicidad y los ingresos se encuentra mediatizada por un abanico de factores que pueden alterar la pendiente y/o la configuración funcional de dicha relación.6 Existe un debate de mucho menor intensidad en torno a la relación entre los in- gresos y la felicidad al interior de los países. Los ingresos tienen un peso importante en relación con la felicidad (Oswald 1997). Sin embargo, una vez que las necesidades básicas han sido cubiertas, otros factores pasan a adquirir una importancia cada vez mayor, tales como las mayores aspiraciones, las diferencias relativas en el ingreso y la seguridad de las ganancias, adicionalmente a los ingresos.7 Los estudios sobre la felicidad revelan que diversas variables tienen una relación constante con la felicidad, tanto entre países como entre niveles de desarrollo. Los ingresos, la salud y el empleo 6 Entre éstos se encuentran la pregunta específica sobre la felicidad que se utiliza, la espe- cificación sobre la variable de ingreso (log o lineal) y la muestra de países / período de tiempo que se utiliza. Ver detalles sobre este debate en Graham, Chattopadhyay y Picon (de próxima aparición). 7 La literatura sobre la economía de la conducta, entre tanto, demuestra que las personas adjudican un mayor valor a las pérdidas que a las ganancias. Easterlin sostiene que las personas se adaptan mejor en los ámbitos financiero o de ingresos que en los ámbitos no relacionados con los ingresos, mientras que los acontecimientos que alteran la vida de las personas, tales como la pérdida de familiares, tienen efectos perdurables sobre la felicidad (Kahneman, Diener y Schwarz 1999). 001Envejecimiento.indd 199 20/07/2011 10:45:51 p.m. 200 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? son positivos para la felicidad; mientras que el desempleo, el divorcio y la victimización en el contexto de un delito son consistentemente negativos para la felicidad. La edad y la felicidad tienen una relación en forma de U, en que la felicidad típicamente dismi- nuye hasta los años de la mediana edad (desde los 40 hasta los 49 años, dependiendo del país), y luego se incrementa monotónicamente, tomando en cuenta la salud y el hecho de tener una pareja estable.8 Los correlatos de la felicidad en América Latina calzan con el patrón convencio- nal, incluyendo la relación en forma de U entre la felicidad y la edad (gráfico 5.3). El punto más bajo de la felicidad en América Latina se produce entre los 45 y los 49 años, mientras que en Estados Unidos y Europa se encuentra entre los 40 y los 45 años. Una diferencia entre América Latina, por un lado, y Estados Unidos y Europa, por el otro, sin embargo, es el empleo independiente. Mientras que los trabajadores/as independientes son más felices que el promedio en Estados Unidos y Europa, son menos felices que el promedio en América Latina. En el primer con- texto, es probable que trabajen por su cuenta por decisión propia, mientras que en el segundo contexto es probable que trabajen en el sector informal debido a la falta de oportunidades para encontrar un trabajo estable (Graham y Pettinato 2002). Gráfico 5.3 Felicidad y satisfacción con la salud por edad en América Latina 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Edad Satisfacción con la salud, 2007 Satisfacción con la vida, 2000 Fuente: Graham y Pettinato (2002) en cuanto a los datos sobre la satisfacción con la vida, y estimados de la autora basados en información del Latinobarómetro 2007 en cuanto a la satisfacción con el acceso a la salud. Nota: Edad de satisfacción mínima con la vida: 45,83 años. Edad de satisfacción mínima con el acceso a la salud: 41,69 años. 8 Ver detalles sobre la variación entre países en Graham (2009). 001Envejecimiento.indd 200 20/07/2011 10:45:52 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 201 Los coeficientes que resultan de estos tipos de estimados reflejan asociaciones o correlaciones estadísticas y no pueden ser interpretados de manera causal. La infor- mación que es suministrada por las personas puede ser sesgada debido a los rasgos de personalidad inherentes. Esto puede ser corregido en cierta medida mediante la construcción de un sesgo individual o una variable de “optimismo�, que se calcula con base en las respuestas de cada persona encuestada a las preguntas referidas a diversos campos relacionados con la calidad de vida, y en la correlación latente entre éstas –por ejemplo, aquello que no es explicado por las características socioeconómicas y demográficas.9 A pesar de que el debate en torno a la felicidad y los ingresos ha sido objeto de gran atención, una variable igualmente importante –la salud– tiene una relación directa más estrecha con la felicidad que el ingreso.10 El buen estado de salud está asociado a mayores niveles de felicidad, y los shocks de salud –por ejemplo, enfermedades graves o discapacidad permanente– tienen un efecto negativo y a menudo perdurable sobre la felicidad. Al mismo tiempo, diversos estudios revelan que las personas más felices son más saludables. La causalidad parece discurrir en ambas direcciones, muy pro- bablemente debido a que los rasgos de la personalidad u otras variables inobservables están asociados a un mejor estado de salud y a niveles más altos de felicidad. Tal como se mencionó anteriormente, muchos estudios han explorado la relación entre los ingresos y la felicidad, y han intentado explicar las no linealidades y paradojas aparentes (Clark y Oswald 1994; Biswas-Diener y Diener 2002; Helliwell 2003; Leigh y Wolfers 2005). Existe cierta evidencia en el sentido que la relación entre la felicidad y la salud presenta tendencias similares a la paradoja Easterlin, aunque se conoce menos sobre esto. Es claro que existe una adaptación: las normas de salud han ido mejorando con el tiempo, y las personas han llegado a contar con ellas. Es posible que también existan retornos marginales decrecientes en cierto sentido: una vez que se ha llegado a ciertos niveles de longevidad, sus beneficios son ponderados en función de otros objetivos, tales como una mejor calidad de vida. Aún menos se conoce sobre la relación entre la felicidad y la salud entre los muy pobres, quienes suelen tener menores expectativas y normas de salud distintas y, como resultado de ello, suelen reportar menos problemas de salud de los que verdaderamente tienen. En las secciones a continuación exploramos el papel de diferentes normas de salud en mayor detalle. Normas de salud: el ejemplo de la obesidad Diferentes normas de salud –por ejemplo, el nivel, la naturaleza y la calidad del estado de salud y de la atención de salud a los cuales están acostumbradas las sociedades o 9 Ver detalles sobre la metodología en Graham y Lora (2009). 10 Para una revisión, ver Graham (2008). 001Envejecimiento.indd 201 20/07/2011 10:45:52 p.m. 202 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? cohortes que las conforman– parecen cumplir un papel como determinantes de las conductas de salud y de la satisfacción con la salud. La propia investigación de la au- tora junto con varios colegas ciertamente sugiere que éste es el caso, al igual que otros estudios (ver Graham 2008; Deaton 2008; Graham y Lora 2009). Esta diferencia en las normas de salud contribuye a explicar las diferencias entre países y entre cohortes en cuanto a los niveles de demanda de servicios de salud, entre otras cosas. Un ejemplo de ello es la variación en los índices de obesidad –y las diferencias de sus efectos en la felicidad– entre las distintas cohortes socioeconómicas y raciales en Estados Unidos. Andrew Felton, junto con la autora, evaluaron los costos en términos de bienestar asociados con la obesidad en Estados Unidos y Rusia, con base en la información estadística de la Encuesta Longitudinal Nacional de Juventud de Estados Unidos y la Encuesta de Monitoreo Longitudinal de Rusia. Encontraron que las personas obesas son en promedio menos felices que las personas no obesas. Sin embargo, estos costos en términos de bienestar se encuentran mediatizados por las normas sociales. La infelicidad asociada con la obesidad en Estados Unidos es mucho mayor entre las cohortes socioeconómicas y profesionales en las cuales la obesidad no es la norma, por ejemplo entre los sectores profesionales, y es mucho menor entre las poblaciones negras e hispanas pobres, entre las cuales las tasas de obesidad suelen ser más altas (Graham 2008). Estos costos de la infelicidad son adicionales a las consecuencias objetivas para la salud asociadas con la obesidad y con niveles más bajos de felicidad. Los niveles más altos de estigmatización pueden hacer que las personas tomen mayor conciencia de las consecuencias que su condición puede tener para su estado de salud. En Rusia, por el contrario, donde las tasas de obesidad son más altas entre los hombres de posición económica holgada, el estudio encontró que esta condición está asociada a niveles de felicidad más altos. La relación solo se torna negativa en los niveles de obesidad extrema (índice de masa corporal >33), en los cuales las consecuencias para la salud son más difíciles de ignorar. En los niveles más bajos, existe muy poca conciencia sobre las consecuencias para la salud. El gráfico 5.4 muestra cómo el impacto de la obesidad sobre la depresión varía entre los diversos grupos demográficos en Estados Unidos. El impacto de base de la obesidad en la felicidad es de 0,57; esto es, las personas blancas obesas cuyo ingreso se ubica en el quintil medio y que viven en la costa Este (la región por defecto/excluida en el gráfico 5.2) en una zona no urbana y no se han graduado de secundaria, constituyen desviaciones estándar 0,57 más altas en la escala de depresión que las de sus contrapartes no obesas. Por el contrario, las personas obesas que presentan las mismas caracterís- ticas demográficas pero que se ubican en el cuarto quintil de ingresos, representan desviaciones estándar más deprimidas en un 0,33 (0,57–0,24) que sus contrapartes no obesas. Los costos de la obesidad en términos de bienestar son mayores entre las personas blancas de bajos ingresos que viven en la costa Este, residen en una ciudad y no han culminado la secundaria. Nosotros postulamos que la obesidad funciona como 001Envejecimiento.indd 202 20/07/2011 10:45:52 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 203 Gráfico 5.4 Normas y obesidad en Estados Unidos Desviaciones estándar en la escala de depresión 0,2 0,17 0,15 0,1 0,06 0,0 –0,05 –0,1 –0,12 –0,14 –0,2 –0,22 –0,24 –0,25 –0,3 –0,30 –0,4 –0,39 –0,5 Hispanos Negros Quintil de ingresos 1 Quintil de ingresos 2 Quintil de ingresos 3 Quintil de ingresos 4 Norte Centro Sur Oeste Viven en ciudad Egresados de secundaria 2 4 5 Frente a otras razas Frente al quintil de ingresos 3 Frente a la región Este Fuente: Graham 2008. un tipo de indicador físico que las distingue de las personas blancas más pudientes, más educadas y de un nivel social más alto. La misma norma no parece regir para las personas negras e hispanas obesas entre las cohortes de menores ingresos. Los costos de la obesidad en términos de bienestar son aún más altos para las per- sonas que se desvían de la norma correspondiente a su cohorte de rango/nivel social. Dado que la prevalencia de obesidad es mucho menor en ocupaciones de nivel alto, es probable que dicha condición conlleve un mayor estigma en dichas ocupaciones. Otros estudios revelan que la discriminación percibida asociada con la obesidad se incrementa con el nivel profesional. Las normas relativas al aspecto físico parecen ser más fuertes en función de la ocupación y del nivel social que en función del grupo de ingresos y del grupo racial. La obesidad también acarrea dificultades en el mercado laboral. Encontramos que las personas obesas tienen 29% menos probabilidades que las personas no obesas de escalar a un quintil de ingresos más alto en cualquier año dado; cualquiera sea su nivel de educación, género, raza y otros factores demográficos, las personas obesas siguen teniendo 12% menos probabilidades de experimentar una movilidad ascendente. No sabemos si esto se debe a las menores expectativas y al menor empeño de la persona o a una mayor discriminación en el trabajo. Sí sabemos que pertenecer a las normas de mayor peso está condenando a un porcentaje significativo de la sociedad a resul- 001Envejecimiento.indd 203 20/07/2011 10:45:52 p.m. 204 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? tados inferiores tanto en términos profesionales como de salud, así como a niveles más bajos de felicidad. Satisfacción con la salud en América Latina La satisfacción con la salud en la región ALC es notablemente alta, considerando las condiciones objetivas, y revela diversas paradojas. La satisfacción con la salud es eva- luada mediante la siguiente pregunta convencional de la encuesta Gallup: “En térmi- nos generales, ¿qué tan satisfecho/a está usted con su salud?� Las respuestas posibles van desde “muy satisfecho/a� hasta “no satisfecho/a en absoluto�, sobre una escala de cuatro puntos. Las personas encuestadas en Chile respondieron que estaban menos satisfechas con su salud personal que aquellas entrevistadas en Guatemala, a pesar de que los indicadores objetivos son mucho mejores en Chile que en Guatemala. A nivel mundial, según la encuesta Gallup, la satisfacción promedio con la salud a nivel na- cional está relacionada apenas débilmente con el producto bruto interno per capita, y tiene una relación directa negativa con la tasa de crecimiento económico. Presenta una correlación débil y positiva con la esperanza de vida al nacer. Pero también tiene una relación directa positiva con la tasa de mortalidad infantil. Las personas encuestadas en Kenia, mientras tanto, declararon estar tan satisfechas con su estado de salud como aquellas entrevistadas en Estados Unidos. Las variables que recogen las diferencias culturales parecen tener un mayor peso sobre el nivel de satisfacción con la salud que los indicadores establecidos (Graham y Lora 2009). Al interior de los países, los ricos se encuentran claramente más satisfechos con su salud que los pobres, pero las brechas entre sus actitudes son mucho más pequeñas que las brechas entre sus efectos. En promedio, para los 18 países de ALC, las brechas de satisfacción con la salud entre los quintiles más ricos y más pobres son de apenas 7 puntos porcentuales, mientras que las brechas en materia de indicadores de salud objetivos, acceso a atención de salud e ingresos entre todos los quintiles son mucho más pronunciadas. Graham y Lora (2009) examinaron más atentamente la satisfacción con la atención de salud en ALC, basándose en datos de la encuesta del Latinobarómetro del 2007, así como en una pregunta que se les hace a los encuestados/as respecto de cuán satis- fechos se encuentran con la atención de salud a la que tienen acceso. Su investigación revela que una mayoría de las personas encuestadas en la región –51%– están ya sea satisfechas (35%) o muy satisfechas (16%) con la atención de salud a la cual tienen acceso, lo cual es más bien sorprendente en vista tanto de los indicadores objetivos como de la situación de la atención de salud pública en gran parte de la región. Con base en una regresión logit ordenada, con la pregunta sobre la satisfacción con la salud del Latinobarómetro como la variable dependiente, la investigación de los autores revela que la relación entre la edad y la satisfacción con la salud refleja lo 001Envejecimiento.indd 204 20/07/2011 10:45:52 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 205 anterior entre la edad y la felicidad, aunque el punto más bajo en el primer caso se produce un poco antes –a los 43 años de edad (gráfico 5.3). Cuando la muestra es desglosada en cohortes de alta, mediana y baja riqueza, se encuentran diferencias modestas en la satisfacción con la atención de salud a la que tienen acceso las personas, siendo la satisfacción de los ricos ligeramente superior que la de los demás grupos. Un 58% del grupo de alta riqueza manifiesta estar satisfecho o muy satisfecho con el acceso a atención de salud, mientras que esto mismo es ma- nifestado por un 51% del grupo de riqueza media, y por un 46% del grupo de riqueza baja. El análisis por cohorte de edad revela una notable ausencia de diferencias en el nivel de satisfacción entre las distintas edades, con un modesto incremento del grado de satisfacción entre las cohortes de mayor edad. Finalmente, tanto hombres como mujeres manifiestan estar igualmente satisfechos con su salud.11 (Ver gráfico 5.2.) En vista de que los indicadores de salud objetivos varían considerablemente entre distintas cohortes, al igual que lo hacen los indicadores de acceso a atención de salud, la falta de variación en el nivel de satisfacción con la salud es más bien sorprendente. Sugiere que las distintas normas de salud –y por lo tanto las expectativas en relación con el acceso a atención de salud y la calidad de la misma– desempeñan un papel importante y pueden ayudar a explicar la ausencia de demanda entre las poblaciones desatendidas. Valoración de los estados de salud en América Latina con base en el índice EQ-5D ¿Afectan las normas y estados de salud de las personas que lo rodean su satisfacción con su propia vida y salud? ¿Deberíamos asignar un mayor peso a las políticas para hacer frente a enfermedades o afecciones específicas? ¿A la salud mental o física? ¿Califican de igual manera los estados salud los adultos mayores y los jóvenes –o los pobres y los ricos? Existe un amplio debate en torno a cómo deben de tomarse estas decisiones, siendo una razón no poco importante que es difícil adjudicar valores a distintos estados de salud. Como parte de un estudio elaborado por la autora en coau- toría con dos colegas, desarrollamos una nueva metodología para hacer esto, basada en comparaciones entre las personas que manifestaron padecer (o no) de un índice de afecciones de salud específicas, de un lado, y sus puntajes con respecto a su nivel de satisfacción con su vida y su salud, del otro.12 11 Cuando Graham y Lora (2009) aplican su regresión básica utilizando la muestra desglo- sada por género, encuentran que el efecto de la edad rige para las mujeres y no para los hombres. Esto sugiere que los hombres son ligeramente menos positivos con respecto a su salud a medida que envejecen –o tienen menos capacidad para adaptarse a una salud en deterioro– que las mujeres. 12 Esta sección se basa en el estudio de Graham, Higuera y Lora (2009). 001Envejecimiento.indd 205 20/07/2011 10:45:52 p.m. 206 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Nuestra investigación empírica se basó en un conjunto singular de datos, que com- bina las evaluaciones de la satisfacción con la salud y la vida con una medición de la salud ampliamente aceptada (el índice EQ-5D), que recoge diversos aspectos de la salud física y mental. El índice EQ-5D consta de cinco dimensiones. Se pregunta a los encuestados/as si tienen problemas para movilizarse, para valerse por sí mismos/as y para realizar las actividades habituales, y si sienten dolor/incomodidad así como ansiedad/depresión. La variable de “actividades habituales� se refiere a la rutina diaria típica de los encuestados/as –ir al trabajo y a la escuela, disfrutar de su tiempo libre, y así sucesivamente. Para cada dimensión, las personas encuestadas pueden responder que no tienen problemas, que tienen problemas moderados o que tienen problemas extremos. Si bien el índice EQ-5D se basa en declaraciones que realizan las personas sobre sí mismas, ha sido ampliamente utilizado como una herramienta para evaluar el nivel de salud tanto en Europa como en Estados Unidos (Dolan 1997; Shaw, Johnson y Coons 2005). Nuestro conjunto de datos –el subconjunto para América La- tina de la encuesta mundial Gallup para el 2007– abarca un universo de encuestados/ as de 18 países de América Latina e incluye el índice EQ-5D. Exploramos los efectos de estados de salud individuales y la variación entre las diferentes cohortes en términos de ingresos, género y edad. Nuestro modelo básico utilizó los niveles de satisfacción con la vida y la salud como variables dependientes, y las características sociodemográficas, los ingresos a nivel individual, el índice EQ-5D como medida de la salud objetiva y los controles de las características compartidas entre los países como variables del lado derecho. (Ver la versión completa de las ecuaciones en Graham, Higuera y Lora [2009]). Los puntajes asignados por los encuestados/as de acuerdo al índice EQ-5D estu- vieron estrecha y significativamente correlacionados con el grado de satisfacción tanto con el nivel de salud subjetivo como con la vida. Dada la relación constante entre la felicidad y la salud en la mayor parte de los estudios, y que el índice EQ-5D parece ser un instrumento robusto para arrojar información sobre el nivel de salud objetivo, esto no es de sorprender. El efecto es mayor en el caso de los puntajes asignados a la salud que en el caso de la satisfacción con la vida. Por consiguiente, el nivel de salud está más estrechamente correlacionado con la satisfacción con la salud que con la satisfacción con la vida, la cual ciertamente está influenciada por el nivel de salud, pero también por una amplia gama de otras variables. Por el contrario, los bienes materiales, tales como propiedades y teléfonos, son más importantes para la satisfacción con la vida que para la satisfacción con la salud. También exploramos los efectos de estados de salud individuales según el índice EQ-5D sobre nuestras variables subjetivas. Los efectos negativos (esperados) de estados de salud extremos en términos de autonomía y movilidad sobre la satisfacción tanto con la vida como con la salud desaparecen cuando se incluye un control referido al optimismo personal. Es probable que las personas se adapten a estos estados de salud, 001Envejecimiento.indd 206 20/07/2011 10:45:52 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 207 y el peso de los rasgos de personalidad inherentes para mantener la felicidad o el nivel de satisfacción es más importante que los estados de salud objetivos (irreversibles). Por el contrario, el dolor extremo, la ansiedad extrema y las actividades habituales siguen teniendo efectos negativos en la satisfacción con la salud cuando se incluye un control de optimismo, lo cual sugiere que incluso las personas que son optimistas por naturaleza no pueden adaptarse a estos estados de salud. Es probable que las personas tengan menor capacidad para adaptarse a la imprevisibilidad de algunos estados de salud que para adaptarse a la certeza de otros, aunque ésta sea desfavorable. El bie- nestar de las personas parapléjicas, por ejemplo, suele revertirse al nivel anterior al trauma, mientras que muchas personas que sufren de epilepsia enfrentan una vida de incertidumbre respecto del momento en que les sobrevendrá una convulsión. Diversos estudios sobre la calidad de vida de las personas epilépticas revelaron que la edad –y especialmente cuanto más avanzada la edad en que se inicia esta condición– tenía efectos significativos y adversos sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Adaptarse a la incertidumbre puede ser más difícil en una etapa más avanzada de la vida, cuando las dimensiones sociales, económicas y psicológicas se encuentran más establecidas (Lua et al 2007). Descubrimos que la edad modera la infelicidad asociada a las dificultades para realizar las actividades habituales –quizás debido a que las personas mayores cuentan con que experimentarán dichas dificultades– pero exacerba la ansiedad. Los ingresos moderan los efectos del dolor extremo sobre la satisfacción con la vida –quizás debido a que las personas de posición acomodada pueden solventar mejor los tratamientos y medicamentos, aún otro ejemplo de la medida en la que el acceso a buena atención de salud se encuentra distribuido regresivamente en la región. Al mismo tiempo, las personas pudientes probablemente tengan expectativas más altas con respecto a su salud y por lo tanto a la posibilidad de mantener su autonomía. Finalmente, el género modera los problemas de movilidad y ansiedad: los hombres aparentemente sienten más los efectos negativos de los problemas para movilizarse que las mujeres, mientras que las mujeres sufren peores efectos a consecuencia de la ansiedad. Como un mecanismo para asignar pesos relativos a los efectos de nuestros esta- dos de salud, calculamos equivalentes de satisfacción con la vida para cada estado de salud contemplado en el índice EQ-5D para nuestra muestra. Encontramos que los efectos negativos de algunos de los estados de salud son sumamente altos en comparación con los de otras variables importantes, tales como la pérdida de ingresos o de amistades. El ingreso per capita promedio inicial/de línea de base a nivel de hogares en Estados Unidos en dólares de paridad de poder adquisitivo es de US$93,70 al mes, que es el ingreso promedio de la muestra tomada para efectos de realizar estos cálculos. La cantidad de ingresos requeridos para compensar a una persona por la caída en el grado de satisfacción con la vida asociada con dificultades moderadas para realizar 001Envejecimiento.indd 207 20/07/2011 10:45:52 p.m. 208 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? las actividades cotidianas habituales es 2,1 veces el ingreso per capita promedio (gráfico 5.5). Los problemas de autonomía y movilidad, entre tanto, tuvieron efectos insigni- ficantes. El dolor y la ansiedad son los más “costosos� en términos de satisfacción con la vida: sufrir de dolores extremos equivale a una pérdida de 4,8 ingresos per capita, mientras que la ansiedad extrema tiene un valor de 13,5 ingresos. La ansiedad moderada tiene un valor de 2,7 ingresos. Estos ratios reflejan órdenes de magnitud; están basados en lo que las personas manifiestan sobre sí mismas, y en algunos casos son mayores que los ingresos disponibles que los encuestados/as podrían canjear de manera realista (por ejemplo, prescindir de ingresos equivalentes a 13 veces su tamaño con el fin de reducir la ansiedad colocaría a la mayoría en situación de extremo endeudamiento y pobreza). Estos ratios, sin embargo, nos ofrecen un mecanismo para adjudicar pesos relativos a los diversos estados de salud. También analizamos los efectos de las normas de los grupos de referencia. Noso- tros definimos un grupo de referencia como la submuestra de personas del mismo país y área de residencia (rural o urbana), del mismo género, del mismo grupo de edad (dentro de un intervalo de 10 años) y con un nivel de educación similar. En las regresiones para los grupos de referencia medimos si el EQ-5D medio del grupo de referencia estaba vinculado al nivel de satisfacción con la vida o la salud de la persona, controlando asimismo el ingreso medio para el grupo de referencia. Gráfico 5.5 Equivalencias en términos de ingresos de distintos estados de salud contemplados en el índice EQ-5D 100 Ingresos mensuales (logaritmo) 13,5 10 4,8 2,7 2,1 1 Actividades Dolor Ansiedad Ansiedad habituales (extremo) (moderada) (extrema) (moderadas) Fuente: Graham, Higuera y Lora 2009. Nota: Las equivalencias directas se calculan sobre la base del efecto de cada componente de salud sobre la satisfacción con la vida. Las equivalencias EQ5 se basan en el efecto de los cambios en el índice EQ5D, derivados de los cambios en cada componente de salud. Las barras verticales representan un intervalo de confianza de 95%. 001Envejecimiento.indd 208 20/07/2011 10:45:53 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 209 Tanto el puntaje EQ-5D medio como el ingreso medio para el grupo de referencia estaban correlacionados de manera positiva y significativa con el nivel de satisfacción con la salud. Por lo tanto, los efectos de la salud figuraban por encima y más allá de los efectos del ingreso medio para el grupo de referencia. Se trata de un dato intere- sante que contrasta con los efectos de los ingresos del grupo de referencia sobre la satisfacción económica y otros tipos de satisfacción. El ingreso medio del grupo de referencia tiene efectos negativos en la satisfacción económica y con el trabajo y la vivienda en la región, por ejemplo (Calidad de vida: más allá de los hechos 2008, Cua- dro 3.3). En términos más generales, estudios previos realizados en Estados Unidos Europa, América Latina y �frica revelan que los efectos de comparación en el ámbito de los ingresos tienden a ser negativos (Alesina, DiTella y MacCulloch 2004; Luttmer 2005; Graham y Felton 2006). Los efectos de comparación en el ámbito de la salud pueden ofrecer señales más positivas que los efectos de comparación en el ámbito de los ingresos. Cuán impor- tantes son, sin embargo, probablemente dependa del tamaño y la naturaleza del grupo de referencia. Éstos, a su vez, pueden variar entre los distintos países. En Chile, por ejemplo, los pobres pueden compararse a sí mismos con todos los demás, mientras que en Guatemala los pobres se comparan con los pobres, si y cuando éste es el único grupo de referencia relevante que tienen o conocen. En la medida en que este último dato represente un hallazgo de empatía o soli- daridad, parece atravesar varios ámbitos no materiales. Varios investigadores/as han encontrado que los efectos negativos del divorcio, el desempleo y la obesidad son menos severos en contextos en los que las tasas de estos fenómenos son mayores. Esto probablemente se deba a que existe un menor estigma y una mayor solidaridad.13 Por el contrario, existen numerosas investigaciones que sugieren que las preocupaciones por los ingresos relativos se incrementan a medida que los ingresos son mayores, y que los efectos de ingresos de comparación mayores en términos de emitir señales, son negativos para la satisfacción con la vida (ver Graham y Felton 2006; Calidad de vida: más allá de los hechos 2008, Capítulo 3; y Luttmer 2005). En el ámbito de la salud, la literatura sugiere la existencia de un efecto positivo del buen estado de salud entre pares. Es más placentero estar rodeado de personas saludables. El balance real de inversiones en diferentes políticas de salud es un asunto que debe ser resuelto a nivel de cada sociedad en particular. Sin embargo, nuestra metodología puede aportar información para ayudar en la toma de dichas decisiones, al asignar pesos relativos a los efectos en el bienestar de estados de salud específicos. Una mejor comprensión sobre la manera en que la ansiedad y el dolor socavan la calidad de vida, 13 Para mayores detalles sobre el divorcio, ver Calidad de vida: más allá de los hechos (2008, Capítulo 4); sobre el desempleo, ver Clark (2003) y Eggers, Gaddy y Graham (2006); y sobre la obesidad, ver Graham (2008). 001Envejecimiento.indd 209 20/07/2011 10:45:53 p.m. 210 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? por ejemplo, y cómo esto varía entre distintas cohortes, países y culturas –dependiendo en gran medida de las normas de salud– podría contribuir enormemente a mejorar el bienestar general de la población. Lecciones para futuras políticas Este capítulo ha explorado la relación entre la salud y la felicidad, así como, en parti- cular, el rol de las distintas normas de salud para explicar la variación entre los niveles de satisfacción con la salud de distintas cohortes, países y estados de salud. Las normas de salud parecen ser decisivas para generar una demanda pública de mejor atención de salud en contextos en los que existe una alta tolerancia frente a estados de salud obje- tivos precarios. Sabemos muy poco sobre qué es lo que hace que la balanza se incline hacia un lado o hacia el otro, el proceso complejo mediante el cual suficientes personas modifican ya sea sus expectativas o sus conductas al mismo tiempo, como para generar un giro en los paradigmas de la sociedad en su conjunto, tales como la edad apropiada de jubilación, el nivel de demanda de atención de salud o los índices aceptables de criminalidad. El rol positivo que nuestra investigación (y la de otros autores/as) ha encontrado que tiene la salud de nuestros pares, sugiere que los programas sociales pueden ser un buen lugar para empezar a pensar en cómo funcionan dichos procesos, con potenciales efectos desencadenantes en todas las cohortes de edad e ingresos. Cuestionar las normas de salud entre los distintos países es un problema más difícil. Un tema relacionado es la adaptación. Los seres humanos tienen una capacidad asombrosa para adaptarse a todo tipo de situaciones adversas y mantener su alegría natural. Esto probablemente sea algo bueno desde el punto de vista psicológico in- dividual. Sin embargo, también puede generar una tolerancia colectiva frente a los desequilibrios, por ejemplo, el mal estado de salud. Nuestra investigación sugiere que, al menos en la esfera de la salud, las personas tienen mayor capacidad para adaptarse a las certezas desagradables que a lo desconocido y a la incertidumbre constante. En consecuencia, pueden adaptarse mejor a algunos estados de salud que a otros, con algunas variaciones entre las distintas cohortes. Los adultos mayores, por ejemplo, tienen una mayor capacidad de adaptación frente a los problemas de movilidad que los jóvenes (quizás debido a que las personas mayores cuentan con que van a experimentar dichos problemas), pero tienen una menor capacidad para adaptarse a la ansiedad y otros tipos de incertidumbre. Esto representa un desafío adicional para el análisis sobre las normas cambiantes: las personas pueden preferir la certeza de un sistema malo pero tolerable a la incer- tidumbre asociada con el cambio y la reforma. Si bien este hallazgo no se traduce fácilmente en una recomendación de política, sí sugiere que una mejor comprensión sobre las cosas a las que las personas pueden y no pueden adaptarse podría ayudarnos a entender por qué algunos tipos de mala salud parecen ser más tolerables que otros, y 001Envejecimiento.indd 210 20/07/2011 10:45:53 p.m. La economía de la felicidad y las políticas de salud 211 por qué existe una notable persistencia en términos de una tolerancia colectiva frente a los estados de salud precarios en general. Este capítulo representa una incursión en un área nueva y difícil. Identificar las diferencias entre las normas –y qué decir de medirlas con precisión– está plagado de desafíos metodológicos. Las encuestas sobre la felicidad nos ofrecen una herra- mienta –aunque imperfecta– para ayudarnos a llegar al fondo de la cuestión. Lo que encontramos al utilizar esta herramienta es que las diferencias en las normas ayudan a explicar la sorprendente tolerancia al mal estado de salud en algunos contextos y la asombrosa insatisfacción con el buen estado de salud en otros. Las encuestas sobre la felicidad pueden ayudar asimismo a explicar las diferencias entre las distintas cohortes sociodemográficas. Como mínimo, los resultados de nuestra investigación sugieren que una mirada más profunda a estos temas podría ayudar a lograr un mejor diseño de las políticas públicas y/o una mejor comprensión de por qué existen tales diferencias en las reacciones a las intervenciones de políticas de salud entre los diferentes países y cohortes. Referencias Alesina, A., R. DiTella y R. MacCulloch. 2004. “Inequality and Happiness: Are Europeans and Americans Different?� [Desigualdad y felicidad: ¿son los europeos y los americanos diferentes?]. Journal of Public Economics 88: 2009–42. Calidad de vida: más allá de los hechos. 2008. 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Y se ha estudiado aún menos el posible impacto que las decisiones relacionadas con la asignación de los fondos entre las distintas generaciones pueden tener sobre su distribución entre los distintos grupos de ingresos (o viceversa). Las políticas que se basan en investigaciones sobre la incidencia de los beneficios en los distintos grupos de ingresos naturalmente hacen hincapié en las decisiones sobre asignaciones de fondos focalizándose en dicha dimensión. Durante las dos últimas décadas, este énfasis ha generado un intenso debate sobre si los gobiernos deben proponerse focalizar el gasto social en los pobres o podría ser más apropiado utilizar un modelo de universalidad. El presente capítulo constituye un intento de articular el análisis de la distri- bución del gasto público entre los distintos grupos de ingresos con el análisis de la distribución de dicho gasto entre las generaciones en Brasil y Chile. El capítulo esboza dos líneas argumentales: (a) que gran parte de la naturaleza regresiva del gasto público entre los distintos grupos de ingresos en Brasil y Chile se debe a la naturaleza generacional de las asignaciones, y (b) que el rol del sector público en la redistribución del gasto entre las distintas generaciones varía en diferentes partes del mundo. Gran parte del debate en torno a la política social en ALC tiene que ver con la incidencia del gasto público en los distintos grupos de ingresos. Casi todos los países de la región han realizado estudios acerca de cómo se distribuye el gasto público, especialmente en educación, salud y servicios sociales, entre los pobres y el resto de la población. En las dos últimas décadas, la mayoría de los países de la región han 001Envejecimiento.indd 215 20/07/2011 10:45:53 p.m. 216 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? creado instituciones e instrumentos diseñados para focalizar el gasto público en los pobres. En la década de 1990, la región se encontraba a la vanguardia en lo que res- pecta al desarrollo de estrategias de focalización geográfica de la pobreza para fines de infraestructura social a través de fondos de inversión social, y durante la década del 2000 aproximadamente una docena de países ha desarrollado sistemas de puntaje para identificar y focalizar a los pobres mediante programas de transferencias monetarias condicionadas. Más allá del tema de la incidencia y la equidad entre los diferentes grupos de ingresos, las transferencias públicas también desempeñan un importante papel en la redistribución de los recursos de los grupos poblacionales en edad de trabajar a favor de los niños y niñas y los adultos mayores (Lee 2003). Estudios recientes han documentado asimismo un incremento del gasto público entre los grupos de adultos mayores dependientes, debido a la expansión de los programas estatales de jubilación y atención de salud, tanto en los países desarrollados como en algunas economías emergentes. Becker y Murphy (1988), junto con otros especialistas, sostienen que esta expansión compensa los pagos de impuestos que se exigió de los adultos mayores de hoy en años anteriores, cuando eran adultos en edad de trabajar, para el desarrollo de la educación pública. Otros culpan a los lobbies po- líticos de favorecer al adulto mayor en detrimento de los niños y niñas (Preston 1984). Si bien éste no ha sido un tema central del debate en torno a las políticas públicas en ALC, a medida que se produce el envejecimiento de la población en ALC es razonable esperar que el tema de la equidad generacional adquiera mayor prominencia, como ya sucede en los países de la Organización para la Coope- ración y el Desarrollo Económico (OCDE). Esta tendencia ya se ha manifestado claramente en relación con la reforma del sistema de pensiones: si bien en algunos países existe una necesidad indiscutible de reformar las pensiones públicas por razones fiscales, es difícil introducir reformas, en parte debido a que éstas son per- cibidas como injustas para las generaciones actuales, especialmente para aquellas que se encuentran cercanas a la edad de jubilación. Asimismo, la mayoría de las personas sostienen que no es posible juzgar la idoneidad de la distribución de los beneficios de pensiones en términos de justicia sin tomar en cuenta el historial de aportaciones de las personas al sistema. El resto de este capítulo está estructurado como sigue: la Sección 2 describe las metodologías utilizadas para calcular la incidencia del gasto público por sector. La Sección 3 describe los patrones encontrados en las áreas de educación, atención de salud y pensiones. La Sección 4 describe los patrones consolidados y explora en mayor detalle la relación entre los patrones de ingresos y patrones generacionales. La Sección 5 compara los patrones de apoyo al adulto mayor y a los niños y niñas encontrados en Chile y Brasil con los patrones de apoyo de otros países y regiones del mundo. La Sección 6 contiene las conclusiones finales. 001Envejecimiento.indd 216 20/07/2011 10:45:53 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 217 Metodologías A continuación analizaremos la forma en que se asigna el gasto público para pensio- nes, educación y atención de salud entre los distintos grupos de edad y quintiles de ingresos. Para ello combinaremos la información estadística individual obtenida de las encuestas de hogares con los registros de la administración pública, a fin de calcular los perfiles per cápita del gasto público por quintiles de ingresos y por edad. En el caso de Brasil, la información estadística utilizada para construir los perfiles de edad en relación con la salud pública se han extraído de un suplemento de la Pes- quisa Nacional por Amostra de Domicilios (Encuesta Nacional de Hogares de Brasil, PNAD) realizada en el 2003, una encuesta de hogares representativa a nivel nacional que se lleva a cabo todos los años (salvo los años en que realizan censos) desde fines de la década de 1970. El suplemento calcula tanto las tasas de hospitalización como de atención ambulatoria por grupos de edad y de ingresos. Debido a que la información acerca de los costos de los servicios de salud pública no fue recogida por la encuesta PNAD, los costos promedio para cada tipo de afección/atención de salud se basan en los datos administrativos del Ministerio de Salud de Brasil. En el caso de Chile, las tasas de utilización son estimadas con base en información extraída de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional de Chile del 2003, una encuesta de hogares representativa a nivel nacional que se realiza cada dos años desde 1985 en ese país. Al igual que en Brasil, los costos por tipo de atención (hospitalización, cirugía, etc.) y por modalidad (gratuita y con el pago de un deducible) se sustentan en información de la administración pública. Para calcular los perfiles de edad del gasto público en educación, se utilizaron datos de la administración pública para ingresar el gasto por beneficiario y el nivel de educa- ción para cada grupo de datos de la encuesta, y se utilizaron microdatos para calcular las tasas de matrícula y los valores medios de pago por beneficiario por quintiles de ingresos y grupos de edad divididos en rangos de cinco años. En el caso de Brasil, examinamos asimismo el programa de transferencias de dine- ro condicionadas denominado Bolsa Familia, un programa estatal de transferencias monetarias condicionadas que fue creado en el 2003 y entrega un estipendio mensual por niño/a que asiste a la escuela, hasta por un máximo de tres niños/as, a las fami- lias que viven en la pobreza, así como un estipendio fijo mensual adicional para las familias que viven en la pobreza extrema. El programa reviste un interés especial para este análisis debido a que beneficia a un alto porcentaje de la población infantil y se ha expandido significativamente durante los últimos cinco años. La incidencia del gasto público con Bolsa Familia por grupo de edad y de ingresos se estimó utilizando la encuesta de hogares PNAD. En el 2004, la encuesta PNAD recogió información sobre los beneficiarios de los programas sociales en el Brasil, entre ellos Bolsa Familia. Los datos recogidos originalmente se referían al hogar en su conjunto y no incluían 001Envejecimiento.indd 217 20/07/2011 10:45:53 p.m. 218 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? información acerca de los beneficios. Por ello, fue necesario formular dos supuestos para estimar los perfiles de edad: uno de ellos fue asumir que los niños y niñas son los únicos beneficiarios de Bolsa Familia, y el otro que los pagos son iguales para todos los beneficiarios. Los perfiles de edad-ingreso del gasto con pensiones públicas se basan en las res- puestas relativas a los beneficios de jubilación recibidos durante el mes de referencia de la encuesta. Sin embargo, no hacemos una distinción entre los tipos de beneficios (es decir, beneficios de supervivencia en oposición a beneficios de jubilación), o entre distintos sistemas (por ejemplo, empleados públicos en oposición a trabajadores priva- dos en Brasil) para calcular los perfiles. Adicionalmente, para explicar las discrepancias entre la suma ponderada de los beneficios en cada encuesta de hogares y los costos efectivos de los programas de pensiones, todas las respuestas han sido reajustadas de acuerdo al mismo porcentaje para generar los montos consolidados. Antes de describir los resultados, es importante advertir la presencia de algunos puntos débiles en la información estadística. Idealmente, el análisis de la incidencia del gasto público debería de combinarse con un análisis de la incidencia de la tribu- tación. Ese paso ha sido reservado para una investigación futura. La interpretación de la información sobre las pensiones debe realizarse con sumo cuidado. Desde un punto de vista individual, el análisis de los beneficios de pensiones no toma en cuenta el historial de aportaciones a la seguridad social para la tercera edad y equipara los beneficios recibidos por los jubilados que aportaron durante su vida laboral con los beneficiarios de pensiones sociales, que no requieren un historial de aportaciones. Desde un punto de vista fiscal, el análisis de la incidencia de los beneficios de los sistemas de reparto (PAYGO) a menudo hace una distinción entre los beneficios de pensiones financiados con las aportaciones de la fuerza laboral actual (sobre los cuales se asume implícitamente que tienen una relación actuarial con las aportaciones pasadas de los beneficiarios de hoy) y el subsidio que los contribuyentes otorgan para financiar cualquier déficit en las pensiones. Esta distinción, sin embargo, ha sido reservada para un análisis futuro sobre el tema. Otra debilidad es que las comparaciones de los beneficios recibidos por cada gene- ración para fines de equidad intergeneracional deben tomar en cuenta la oportunidad dentro del ciclo de vida en la que son recibidos. Bommier et al (2010) demuestran en el caso de Estados Unidos que hacer esto puede revertir las conclusiones del análisis en relación con cuáles son las generaciones que salen ganando y cuáles salen perdiendo de las transferencias intergeneracionales. Sostienen que, en el caso de Estados Unidos, los beneficios de la educación pública son recibidos en promedio aproximadamente 30 años antes que la edad promedio en la que se pagan impuestos, la cual es a su vez 30 años anterior a la edad promedio en la que se reciben beneficios de pensiones de jubilación. Cada 30 años de descuento, a un 3%, introducen un factor de descuento de 0,4, de modo que un dólar en la educación recibida en la niñez conlleva un peso 001Envejecimiento.indd 218 20/07/2011 10:45:53 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 219 relativamente alto en los cálculos longitudinales. Es 2,5 veces mayor que un dólar en impuestos que se pagan por la educación más adelante en la vida, y seis veces mayor que el de los beneficios que se reciben en la tercera edad. Tomando en cuenta las probabilidades de supervivencia, un dólar de beneficios educativos fácilmente puede equiparar el valor de los beneficios de jubilación. Incidencia de beneficios por sector En esta sección analizaremos la distribución del gasto público entre los distintos grupos de ingresos y de edad. El análisis se basa en tres conjuntos de cifras, cada uno de los cuales establece una comparación entre Brasil y Chile en cinco dimensiones: (a) la incidencia del gasto público por quintiles de ingresos con (b) la incidencia del gasto público por edad. Para esclarecer la relación entre ambas, se muestra luego la incidencia por edad (c) para los quintiles superior e inferior. Esto se desglosa luego aún más, examinando (d) la tasa de utilización y (e) el costo por beneficiario. Más adelante se describen los principales patrones encontrados para cada sector. Asimismo, describimos la incidencia en el caso del programa Bolsa Familia en Brasil.1 Tal como se muestra en el gráfico 6.1, en educación el gasto público es neutral en relación con el ingreso; se divide de igual manera entre todos los quintiles tanto en Chile como en Brasil. La mayoría de los fondos para educación están benefician- do a los niños y niñas y los adultos menores de 30 años en ambos países, aunque en Brasil algunos fondos públicos de educación benefician a personas adultas de alrededor de 30 años o más. Si comparamos el gasto en educación para el quintil inferior y el quintil superior, encontramos que en ambos países el gasto en el quintil inferior está focalizado en los niños y niñas y los adultos menores de 20 años, mientras que los fondos para educación para el quintil más alto llegan a su punto más alto entre los jóvenes de 20 a 25 años, lo cual sugiere que el quintil inferior está beneficiándose principalmente del financiamiento público para educación básica, mientras que el quintil superior se beneficia mayormente del gasto público en educación superior. La diferencia entre los quintiles inferior y superior no solamente refleja las tasas de utilización, ya que incluso en el quintil superior la tasa de utilización de educación superior financiada con fondos públicos es baja. El origen de la diferencia radica en los costos por usuario, lo cual sugiere que los estudiantes universitarios pertenecientes al quintil superior asisten a universidades públicas más costosas; presumiblemente, este costo más elevado refleja una mayor calidad. 1 Estudios recientes sobre la distribución del ingreso en Brasil revelan que la distribución ha mejorado sustancialmente y resaltan el papel de Bolsa Familia en esta mejora. Ver, por ejemplo, Barros et al (2006). 001Envejecimiento.indd 219 20/07/2011 10:45:53 p.m. 220 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 6.1 Educación: incidencia del gasto público en Brasil y Chile a. Educación (Edad 0-30), Brasil b. Educación (Edad 0-30), Chile 7 7 Relación con el Quintil 1 Relación con el Quintil 1 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintil de ingresos Quintil de ingresos c. Edad de distribución, Brasil d. Edad de distribución, Chile 0,30 0,30 0,25 Distribución por Distribución por 0,25 edad, Brasil edad, Chile 0,20 0,20 0,15 0,15 0,10 0,10 0,05 0,05 0 0 20 4 30 4 40 34 50 44 60 54 70 64 80 74 4 20 4 30 24 40 34 50 44 60 4 70 4 80 74 4 + 10 –4 + 10 –4 –1 –2 –8 –1 –5 –6 –8 90 90 – – – – – 0 – – – – 0 Grupo de edad Grupo de edad Per cápita Distribución ponderada por edad e. Gasto consolidado, Brasil f. Gasto consolidado, Chile 5.000 45.000 4.500 40.000 4.000 US$100.000 US$100.000 35.000 3.500 30.000 3.000 25.000 2.500 20.000 2.000 15.000 1.500 10.000 1.000 5.000 500 0 0 20 4 30 24 40 4 50 44 60 54 70 4 80 4 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 54 70 4 80 4 4 + + 10 –4 10 –4 –1 –3 –6 –7 –8 –1 –2 –3 –4 –6 –7 –8 90 90 – – – – 0 0 Grupo de edad Grupo de edad (Continúa en la página siguiente) 001Envejecimiento.indd 220 20/07/2011 10:45:54 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 221 (Continuación gráfico 6.1) 1,00 g. Utilización, Brasil h. Utilización, Chile 0,90 1,00 0,80 0,90 0,70 0,80 0,60 0,70 0,60 Tasa 0,50 Tasa 0,50 0,40 0,40 0,30 0,30 0,20 0,20 0,10 0,10 0 0 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 20 14 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 10 4 + –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 0– 90 90 – Grupo de edad Grupo de edad i. Pago por bene�ciario, Brasil j. Pago por bene�ciario, Chile 7.000 6.600 6.300 6.000 5.600 5.400 4.900 4.800 4.200 4.200 3.600 US$ US$ 3.500 3.000 2.800 2.400 2.100 1.800 1.400 1.200 700 600 0 0 20 4 30 4 40 4 50 4 60 54 70 4 80 4 4 + 10 4 20 4 30 4 40 34 50 4 60 54 70 4 80 4 4 10 4 + –1 –2 –3 –4 –6 –7 –8 0– –1 –2 –4 –6 –7 –8 90 0– 90 – – – Grupo de edad Grupo de edad Quintil 1 Quintil 5 Fuente: Cálculos de los autores. El gráfico 6.2 muestra la incidencia de las pensiones públicas. En el rubro de pen- siones, el gasto público se concentra en los sectores de mayores ingresos y se encuentra altamente sesgado a favor del quintil más rico. El gasto en pensiones se encuentra altamente concentrado en las personas mayores de 50 años pero parece incremen- tarse más rápidamente con la edad en Brasil que en Chile, probablemente debido a la mayor generosidad de las normas para calificar a pensiones que existen en Brasil. El quintil superior recibe un porcentaje mucho más alto de los beneficios de pensiones que el quintil inferior. Esta diferencia es varias veces mayor en Brasil que en Chile. La diferencia entre los quintiles superior e inferior no se debe principalmente a la co- bertura, ya que en ambos países existe una alta cobertura de pensiones para el adulto mayor en todos los niveles de ingresos. La principal diferencia estriba en el valor de los beneficios, los cuales son mucho más altos en el quintil superior que en el resto. Chile ha reformado su sistema de pensiones para prefinanciar las cuentas individuales. 001Envejecimiento.indd 221 20/07/2011 10:45:54 p.m. 222 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Los resultados de la reforma aún no aparecen en el análisis, ya que la transición se encuentra todavía en una etapa temprana y la mayoría de los beneficios de pensiones que se pagan hoy corresponden al sistema público “antiguo�.2 Gráfico 6.2 Pensiones: incidencia del gasto público en Brasil y Chile a. Pensiones (Edad 60+), Brasil b. Pensiones (Edad 60+), Chile 7 7 Relación con el Quintil 1 Relación con el Quintil 1 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintil de ingresos Quintil de ingresos c. Distribución por edad, Brasil d. Distribución por edad, Chile Distribución proporcional Distribución proporcional 0,30 0,30 0,25 0,25 por edad por edad 0,20 0,20 0,15 0,15 0,10 0,10 0,05 0,05 0 0 20 14 30 4 40 34 50 44 60 4 70 64 80 4 4 20 4 30 24 40 34 50 44 60 54 70 64 80 4 4 + + 10 4 10 –4 –2 –5 –7 –8 –1 –7 –8 0– 90 90 – – – – – – – – – 0 Grupo de edad Grupo de edad Per cápita Distribución ponderada por edad e. Gasto consolidado, Brasil f. Gasto consolidado, Chile 5,0 140 4,5 120 4,0 3,5 US$ (miles) US$ (miles) 100 3,0 80 2,5 60 2,0 1,5 40 1,0 20 0,5 0 0 20 14 30 4 40 34 50 4 60 54 70 4 80 4 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + + 10 4 10 4 –2 –4 –6 –7 –8 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 0– 90 90 – – – Grupo de edad Grupo de edad (Continúa en la página siguiente) 2 Ver una discusión más detallada de esto en el Capítulo 7. 001Envejecimiento.indd 222 20/07/2011 10:45:55 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 223 (Continuación gráfico 6.2) g. Utilización, Brasil h. Utilización, Chile 1,00 1,00 0,90 0,90 0,80 0,80 0,70 0,70 0,60 0,60 Tasa Tasa 0,50 0,50 0,40 0,40 0,30 0,30 0,20 0,20 0,10 0,10 0 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 Grupo de edad Grupo de edad i. Pago por bene�ciario, Brasil j. Pago por bene�ciario, Chile 6.600 14.000 6.000 12.000 5.400 4.800 10.000 4.200 8.000 3.600 US$ US$ 3.000 6.000 2.400 4.000 1.800 2.000 1.200 600 0 0 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 + 10 4 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 0– 90 Grupo de edad Grupo de edad Quintil 1 Quintil 5 Fuente: Cálculos de los autores. El gráfico 6.3 muestra la incidencia del gasto público en atención de salud. El gasto público es ligeramente mayor en los quintiles inferiores en ambos países. El perfil de edad per capita tiene forma de J, lo cual sugiere que existen altos costos de salud pú- blica durante la infancia, que luego se reducen para los jóvenes, para incrementarse nuevamente en la mediana edad. En el consolidado, sin embargo, los estimados de este estudio sugieren que éstos se reducen, lo cual refleja la composición de edad de la población. En atención de salud, en ambos países los pobres presentan una mayor utilización de los servicios de salud pública que los ricos a todas las edades. El pa- trón de edades de la utilización de atención de salud también difiere por quintil. Los pobres utilizan servicios públicos para los niños y niñas pequeños y para los adultos jóvenes entre los 20 y los 30 años de edad mucho más que los ricos. Esto posiblemente esté relacionado con los servicios de salud materno-infantil, para los cuales los ricos prefieren atenderse en un consultorio privado antes que público. Los ricos utilizan servicios de salud pública mayormente en la tercera edad. 001Envejecimiento.indd 223 20/07/2011 10:45:55 p.m. 224 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? En Brasil, donde se examina la incidencia de Bolsa Familia, se ha encontrado que el programa tiene un patrón de gasto fuertemente progresivo, en el cual la mayoría de los gastos se concentran en el primer y segundo quintil (gráfico 6.4). Cuando se analiza cada uno de los sectores de manera independiente, encontramos patrones bastante diferentes en la incidencia del gasto entre sectores, mientras que, dentro de cada sector, encontramos patrones sorprendentemente similares entre países. En la siguiente sección examinaremos los patrones de incidencia del gasto social en forma consolidada. Incidencia del gasto público consolidado El gráfico 6.5 muestra una visión consolidada de la distribución del gasto social (educación, atención de salud, beneficios de pensiones y, en el caso de Brasil, Bolsa Familia) entre los distintos grupos de ingresos y de edad. Los gastos considerados incluyen aquellos que se examinaron de manera individual en la sección anterior –educación, atención de salud, beneficios de pensiones y (en el caso de Brasil) Bolsa Familia. La comparación de los quintiles de ingresos en el caso de Brasil muestra que Gráfico 6.3 Atención de salud: incidencia del gasto público en Brasil y Chile a. Salud (todas las edades), Brasil b. Salud (todas las edades), Chile 7 7 Relación con el Quintil 1 Relación con el Quintil 1 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintil de ingresos Quintil de ingresos c. Salud, Brasil d. Salud, Chile Distribución proporcional Distribución proporcional 0,30 0,30 0,25 0,25 0,20 0,20 por edad por edad 0,15 0,15 0,10 0,10 0,05 0,05 0 0 20 4 30 24 40 4 50 4 60 54 70 64 80 4 4 20 4 30 24 40 34 50 4 60 4 70 64 80 4 4 10 –4 + + 10 –4 –1 –3 –4 –7 –8 –1 –4 –5 –7 –8 90 90 – – – – – – 0 0 Grupo de edad Grupo de edad Per cápita Distribución ponderada por edad (Continúa en la página siguiente) 001Envejecimiento.indd 224 20/07/2011 10:45:55 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 225 (Continuación gráfico 6.3) e. Consolidado de salud, Brasil f. Consolidado de salud, Chile 30.000 5.000 4.500 25.000 4.000 US$100.000 US$100.000 20.000 3.500 3.000 15.000 2.500 2.000 10.000 1.500 5.000 1.000 500 20 14 30 4 40 4 50 44 60 4 70 4 80 74 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 54 70 4 80 4 4 + 10 4 + 10 4 –2 –3 –5 –6 –8 –1 –2 –3 –4 –6 –7 –8 0– 90 0– 90 – – – – Grupo de edad Grupo de edad g. Salud (tasa de utilización), Brasil h. Salud (tasa de utilización), Chile 1,00 1,00 0,90 0,90 0,80 0,80 0,70 0,70 0,60 0,60 Tasa 0,50 Tasa 0,50 0,40 0,40 0,30 0,30 0,20 0,20 0,10 0,10 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 + 10 4 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 0– 90 Grupo de edad Grupo de edad i. Pago en salud por bene�ciario, Brasil j. Pago en salud por bene�ciario, Chile 7.000 6.600 6.300 6.000 5.600 5.400 4.900 4.800 4.200 4.200 3.600 US$ US$ 3.500 3.000 2.800 2.400 2.100 1.800 1.400 1.200 700 600 20 4 30 4 40 4 50 4 60 54 70 4 80 4 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 + 10 4 –1 –2 –3 –4 –6 –7 –8 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 0– 90 – Grupo de edad Grupo de edad Quintil 1 Quintil 5 Fuente: Cálculos de los autores. un creciente porcentaje del gasto público es destinado a cada quintil subsiguiente a medida que se elevan los ingresos. La concentración del gasto público en el quintil superior es especialmente llamativa en Brasil, donde éste es 3,6 veces mayor que en el quintil inferior. La forma del consolidado es determinada por la configuración de las pensiones, que, a un 12% del producto bruto interno, representan un gran porcentaje del gasto público total en los sectores sociales. En Chile, el gasto es más equitativo 001Envejecimiento.indd 225 20/07/2011 10:45:56 p.m. 226 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 6.4 Bolsa Familia: incidencia del gasto público en Brasil a. Gasto total b. Distribución consolidada por edades 7,00 Relación con el Quintil 1 30.000 6,00 25.000 US$ 100.000 5,00 20.000 4,00 3,00 15.000 2,00 10.000 1,00 5.000 0,00 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 20 4 30 24 40 34 50 4 60 54 70 64 80 74 4 + 10 4 –1 –4 –8 0– 90 – – – – – Quintiles de ingresos Grupo de edad c. Distribución por edad d. Tasa de utilización 1,00 0,90 0,80 Distribución proporcional 0,70 0,40 0,60 0,35 Tasa 0,30 0,50 por edad 0,25 0,40 0,20 0,30 0,15 0,10 0,20 0,05 0,10 0,00 0,00 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 20 4 30 4 40 4 50 4 60 4 70 4 80 4 4 + 10 4 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 –1 –2 –3 –4 –5 –6 –7 –8 0– 90 Grupo de edad Grupo de edad Per cápita Quintil 1 Quintil 5 Distribución ponderada por edad Fuente: Cálculos de los autores. entre los cuatro quintiles inferiores; sin embargo, pese a ello el quintil superior aún absorbe 1,5 veces el gasto público del quintil inferior. La comparación por edades muestra un perfil de edad per capita y una distribución consolidada estimada ponderando los perfiles per capita según la distribución de edades. En Brasil y Chile, los perfiles per capita muestran un pequeño abultamiento entre los niños y niñas y los adultos jóvenes y luego descienden para crecer abrupta- mente a alrededor de los 50 años. Los perfiles per capita también reflejan el peso de las pensiones; en ambos países el gasto público en un solo adulto mayor es varias veces mayor que el gasto público en un solo niño o niña. Cuando se toma en cuenta la distribución general de la población, el gasto público consolidado en la tercera edad y en los niños y niñas y jóvenes se vuelve más equili- brado, especialmente en el caso de Chile, pero sigue estando fuertemente sesgado a favor de los adultos mayores en Brasil. 001Envejecimiento.indd 226 20/07/2011 10:45:56 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 227 Gráfico 6.5 Distribución del gasto público total por grupos de ingreso y de edad, Brasil (2006) y Chile (2000) a. Gasto total, Brasil b. Gasto total, Chile 4,0 4,0 Relación con el Quintil 1 3,5 3,5 Relación con el Quintil 1 3,0 3,0 2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 0,0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintil de ingresos Quintil de ingresos c. Distribución por edad, Brasil d. Distribución por edad, Chile 0,15 Distribución proporcional 0,15 Distribución proporcional 0,10 0,10 por edad por edad 0,05 0,05 0,00 0,00 20 14 30 24 40 34 50 44 60 54 70 4 80 74 4 20 14 30 24 40 34 50 44 60 54 70 4 80 74 4 + + 10 –4 10 –4 –6 –8 –6 –8 90 90 – – – – – – – – – – – – 0 0 Grupo de edad Grupo de edad Per cápita Distribución ponderada por edad Fuente: Cálculos de los autores. Pero ¿por qué existe una asociación tan fuerte entre el gasto público en los ricos y el gasto público en los adultos mayores? El gráfico 6.6 muestra la distribución de los grupos de edad entre los quintiles de ingresos en el caso de Brasil y Chile. Revela que tanto en Brasil como en Chile los niños y niñas y jóvenes se concentran en los sectores de menores ingresos, mientras que los adultos mayores se concentran en los sectores de mayores ingresos3, aunque el grado de concentración es mayor en el primer caso. ¿Cómo se explica este patrón? A continuación presentamos algunas hipótesis. Desafor- tunadamente, la comprobación de estas hipótesis está fuera del alcance de este estudio. ¿Por qué están concentrados los adultos mayores en los quintiles superiores? Exis- ten dos explicaciones posibles, que son diferentes mas no mutuamente excluyentes. 3 El Capítulo 3 describe cómo este patrón es observado en la mayoría de los países de América Latina. 001Envejecimiento.indd 227 20/07/2011 10:45:56 p.m. 228 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Los adultos mayores pueden haber alcanzado niveles más altos de ingresos debido al dinero ahorrado durante el ciclo de vida y a las pensiones públicas devengadas, y también es posible que reciban transferencias privadas de sus hijos/as. Tanto en Brasil como en Chile, los sistemas de pensiones incluyen garantías mínimas para los antiguos aportantes así como pensiones sociales para los adultos mayores que carecen de un historial de aportaciones. Esto en sí puede ser suficiente para elevar sus ingresos por encima del umbral del 40% inferior de ingresos. Además, el Capítulo 3 reveló que los adultos mayores viven en familias relativamente pequeñas, lo cual posiblemente les permita tener ingresos más altos porque comparten sus ingresos con menos miem- bros de la familia. La segunda hipótesis es que la mayoría de los pobres tienen escasas posibilidades de vivir el tiempo suficiente como para llegar a una edad avanzada y por lo tanto existe un proceso de selección determinado por las diferentes esperanzas de vida entre los grupos de ingresos.4 La concentración de niños y niñas en los quintiles inferiores posiblemente se deba igualmente a diversas razones complementarias. Los pobres tienen niveles de fecundi- dad más altos. Es posible que también exista un componente del ciclo de vida según el cual los niños y niñas se concentran en hogares con padres jóvenes que han ingresado recientemente al mercado laboral y se encuentran en una etapa inicial de inserción en el mercado laboral, percibiendo salarios correspondientemente bajos. También existe un componente de definición. Los ingresos per capita se estiman dividiendo los in- gresos de los miembros de la familia entre el número total de miembros de la familia, y dos familias con ingresos idénticos pero donde una de las familias tiene más niños y niñas arrojará un menor ingreso per capita en el caso de la familia más numerosa.5 Mayor apoyo para una generación: ¿existe un modelo universal? Las secciones anteriores llegaron a la conclusión que en Brasil y Chile el gasto público por adulto mayor es significativamente mayor que el gasto público por niño/a. Esto podría sugerir que existe un patrón de sociedad donde el sector público es responsable del sustento de los adultos mayores y donde las familias mantienen la responsabilidad por el sustento de los niños y niñas. ¿Se ajusta esta descripción a la situación en los países de ALC? Estudios recientes sobre Brasil (Turra 2000; Turra y Rios-Neto 2001; 4 No sabemos de la existencia de datos estadísticos que midan estas diferencias en la esperanza de vida por grupo de ingresos en ALC. Esta relación se encuentra bien establecida en los países desarrollados (ver Cutler, Deaton y Lleras-Muney 2006). 5 Para el cálculo de los ingresos per capita se utiliza como denominador el concepto de “adultos equivalizados�, un concepto que se analiza en el Capítulo 3 y que toma en cuenta el hecho de que los niños y niñas tienen menores necesidades de consumo que las personas adultas. 001Envejecimiento.indd 228 20/07/2011 10:45:56 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 229 Gráfico 6.6 Distribución de grandes grupos de edad por quintiles de ingresos, Brasil y Chile, 2003 a. Brasil 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintil b. Chile 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Quintil 0–14 15–59 60+ Fuente: Cálculos de los autores. 001Envejecimiento.indd 229 20/07/2011 10:45:57 p.m. 230 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Turra, Queiroz y Rios-Neto, de próxima aparición) han demostrado que el consumo de los adultos mayores depende en gran medida de los servicios de atención pública de salud y pensiones públicas. ¿Se trata quizás de un patrón “normal� que también se da en otras regiones del mundo? Para responder a esta pregunta recurrimos a un conjunto de datos generados por el proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (CNT). Este proyecto ha desarrollado una metodología consistente para medir flujos del ciclo de vida comparables a partir de la información de encuestas de hogares y de las Cuentas de Ingreso y Producto Nacional (IPN). El proyecto CNT está generando información estadística sobre aproximadamente 30 países alrededor del mundo. Algunos de los datos recogidos ya se encuentran disponibles y fueron utilizados para comparar la importancia de las transferencias públicas como un porcentaje del consumo de los adultos mayores y de los niños y niñas. Esta información se muestra en los gráficos 6.7 a 6.11. Nótese que en el resto del documento la definición del término “consumo� comprende, además del consumo privado de los bienes y servicios adquiridos por el hogar, servicios en especie de educación y atención de salud. Las notas metodológicas sobre el proyecto CNT se encuentran a disposición en el portal de dicho proyecto.6 Se ha descubierto que la importancia de las transferencias públicas para financiar el consumo de los niños, niñas y jóvenes y de los adultos mayores varía ampliamente entre países y regiones. El gráfico 6.7 revela que en Europa dos tercios completos del consumo de los adultos mayores son financiados a través de transferencias públicas. En el otro extremo del espectro, las transferencias públicas a favor de los adultos mayores son muy reducidas en la República de Corea y Taiwán, China (la otra Asia en el gráfico 6.7). Japón se encuentra en el medio del espectro, donde aproximadamente la mitad del consumo de los adultos mayores es financiada por pensiones públicas. Existen datos disponibles para cuatro países de ALC. Chile, Costa Rica y Uruguay se encuentran al centro del espectro, al igual que Japón, y Brasil sobresale en ALC, con beneficios de pensiones equivalentes a más del 95% del consumo de los adultos mayores.7 El gráfico 6.8 revela que las transferencias públicas también financian un porcentaje significativo del consumo de los niños y niñas, a través de transferencias de dinero en efectivo y del suministro en especie de servicios tales como educación y salud. El financiamiento público para la niñez es el más alto en Europa y Japón, donde cons- tituye más de la mitad del consumo total de los niños y niñas. En ALC y la otra Asia (Corea y Taiwán, China), éste es más reducido pero no insignificante, representando 6 Ver www.ntaccounts.org. El proyecto CNT está basado en los modelos demoeconómicos desarrollados por Lee (1980, 2000, 2003) y Lee y Mason (2004). 7 También existen estimados preliminares para el caso de México. En este análisis los hemos excluido porque el papel preponderante de los ingresos financiados por los ingresos pe- troleros en ese país generan problemas de clasificación que no fue posible resolver cuando este capítulo fue terminado. 001Envejecimiento.indd 230 20/07/2011 10:45:57 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 231 Gráfico 6.7 Adultos mayores: transferencias públicas como porcentaje del consumo total Estados Unidos Europa Japón La otra Asia Brasil Chile Uruguay Costa Rica 0 20 40 60 80 100 Porcentaje del consumo total Fuente: Proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (www.ntaccounts.org). Gráfico 6.8 Niños y niñas: transferencias públicas como porcentaje del consumo total Estados Unidos Europa Japón La otra Asia Brasil Chile Uruguay Costa Rica 0 10 20 30 40 50 60 Porcentaje del consumo total Fuente: Proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (www.ntaccounts.org). 001Envejecimiento.indd 231 20/07/2011 10:45:57 p.m. 232 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? aproximadamente un tercio del consumo total de los niños y niñas. Brasil tiene patrones diferentes que Chile, Costa Rica y Uruguay en cuanto al tratamiento diferenciado que aplica a los niños y niñas y a los adultos mayores. En los cuatro países de ALC, el gasto público financia cerca de un tercio del consumo de los niños y niñas. ¿Es el sector público más importante para el financiamiento del consumo de los niños y niñas o de los adultos mayores? No existe un patrón universal. En Estados Unidos y Asia, el gasto público financia un mayor porcentaje del consumo de los niños y niñas que del consumo de los adultos mayores. En Europa y los cuatro países de ALC para los cuales se cuenta con información estadística disponible, el gasto público financia un mayor porcentaje del consumo de los adultos mayores.8 El gráfico 6.9 demuestra que la educación constituye un porcentaje sustancial del valor del consumo de la niñez. En este rubro también existen variaciones significativas entre países. El costo de la educación (pública y privada) como un porcentaje del con- sumo total de la niñez es el más alto en Japón (37%), seguido por Europa (cerca de un tercio), Estados Unidos (un poco más de un cuarto) y la otra Asia; en este rubro, los cuatro países de ALC están rezagados frente a todos estos referentes de comparación Gráfico 6.9 Niños y niñas: la educación como porcentaje del consumo total Estados Unidos Europa Japón La otra Asia Brasil Chile Uruguay Costa Rica 0 10 20 30 40 Porcentaje del consumo total Fuente: Proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (www.ntaccounts.org). 8 No es recomendable utilizar los patrones encontrados en Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay para hacer una generalización con respecto al resto de América Latina. Como se demostró en el Capítulo 3, estos países (junto con Argentina) tienen de lejos los sistemas de pensiones más grandes de la región. 001Envejecimiento.indd 232 20/07/2011 10:45:57 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 233 internacionales. El gráfico 6.10 revela que la mayor parte del costo de la educación es financiada por el Estado en los países más ricos. La otra Asia tiene el financiamiento público más bajo en educación. Dentro de los cuatro países de ALC, Chile y Costa Rica tienen niveles relativamente más altos, mientras que Brasil y Uruguay presentan los niveles más bajos. El gráfico 6.11 muestra las transferencias privadas intrafamiliares como un porcen- taje del consumo de los adultos mayores. Generalmente se piensa que los progenitores de la tercera edad son ayudados por transferencias intergeneracionales ascendentes (transferencias privadas de hijos a padres). Los datos del proyecto CNT revelan que este fenómeno solo se observa en Asia. En Europa, Estados Unidos y ALC, el patrón observado es de “transferencias intergeneracionales descendentes� netas –de los adultos mayores a sus hijos/as y nietos/as. Estas transferencias descendentes son especialmen- te voluminosas en Brasil y Uruguay. En estos dos países, aparentemente los adultos mayores reciben transferencias significativas de las pensiones públicas, y comparten una parte de dichos ingresos con sus hijos/as y nietos/as. Conclusiones En conclusión, ¿qué grupos poblacionales se benefician de las transferencias públicas? Este capítulo sugiere que la respuesta a esta pregunta varía de acuerdo al sector y a la región. Demuestra, asimismo, que la incidencia del gasto público en los diferentes Gráfico 6.10 Financiamiento público de la educación como porcentaje del costo total Estados Unidos Europa Japón Asia y otros Brasil Chile Uruguay Costa Rica 0 20 40 60 80 100 Porcentaje del consumo total Fuente: Proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (www.ntaccounts.org). 001Envejecimiento.indd 233 20/07/2011 10:45:58 p.m. 234 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 6.11 Adultos mayores: transferencias privadas como porcentaje del consumo total Estados Unidos Europa Japón La otra Asia Brasil Chile Uruguay Costa Rica –30 –10 10 30 50 Porcentaje del consumo total Fuente: Proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (www.ntaccounts.org). grupos de ingresos está influenciada por las asignaciones entre generaciones y grupos de edad. La comparación entre Brasil y Chile reveló interesantes patrones comunes en cada sector. Se encontró que la incidencia del gasto público es neutral en educación, ligeramente progresiva en atención de salud y fuertemente regresiva en pensiones públicas.9 Dada la gran magnitud de los beneficios de pensiones frente al gasto en salud y educación, la incidencia del gasto social total es definida por la incidencia de las pensiones. La mayoría de los países de ALC han desarrollado transferencias de dinero con- dicionadas focalizadas en su mayor parte en las familias con niños y niñas pequeños pertenecientes a los quintiles de ingresos inferiores. Uno de los programas más grandes de este tipo es Bolsa Familia en Brasil. Se demostró que este programa estaba foca- lizado en los sectores de ingresos inferiores. El tamaño relativo de Bolsa Familia en comparación con los beneficios de pensiones implica que la inclusión de este programa escasamente redujo la naturaleza regresiva del gasto total en ese país. Brasil y Chile han alcanzado un alto nivel de cobertura de pensiones para sus po- blaciones de la tercera edad. Si éste es el caso, ¿por qué es regresiva la incidencia de 9 Nótese que se ha llegado a esta conclusión sin hacer referencia al historial de aportaciones a los sistemas de pensiones. 001Envejecimiento.indd 234 20/07/2011 10:45:58 p.m. ¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? 235 los beneficios de pensiones entre los distintos grupos de ingresos en ambos países? Parte de la respuesta tiene que ver con la desigualdad en el tamaño de los beneficios de pensiones, y parte con las diferencias en la composición demográfica de los grupos de ingresos. Los niños y niñas están concentrados en los grupos de menores ingresos, mientras que los adultos mayores están concentrados en los grupos de altos ingresos. El análisis de las razones de ello se encuentra fuera del alcance de este estudio, pero nuestra hipótesis es que la correlación entre el ingreso y la edad puede reflejar la acu- mulación de riqueza a lo largo del ciclo de vida o puede reflejar una mayor mortalidad entre los pobres. La comparación de Brasil y Chile con otros países analizados por el proyecto CNT revela que no existe un modelo universal para el rol distributivo del sector público entre los distintos grupos de edad. En Asia y Estados Unidos, el sector público financia un porcentaje más alto del consumo de los niños y niñas que de los adultos mayores, mientras que en Europa, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay el sector público financia un mayor porcentaje del consumo de los adultos mayores. En el caso de los cuatro países de ALC, este patrón es el resultado tanto de la existencia de amplios sistemas de pensiones públicas como de un gasto comparativamente bajo en educación. Referencias Becker, G., y K. Murphy. 1988. “The Family and the State� [La familia y el Estado]. Journal of Law and Economics 21. Bommier, A., R. Lee, T. Miller y S. Zuber. 2010. “Who Wins and Who Loses? Public Transfer Accounts for U.S. Generations Born 1850 to 2090� [¿Quién gana y quién pierde? Cuentas Nacionales de Transferencia para las generaciones en Estados Unidos nacidas entre 1850 y el 2090]. Population and Development Review 36 (1) (marzo): 1–26. Cutler, D.M., A.S. Deaton y A. Lleras-Muney. 2006. “The Determinants of Mortality� [Los determinantes de la mortalidad]. National Bureau of Economic Research Working Paper No. 11963, Cambridge, MA. http://ssrn.com/abstract=877468. Lee, R. 1980. “Age Structure, Intergenerational Transfers and Economic Growth: An Overview� [Estructura de edades, transferencias intergeneracionales y crecimiento económico: una apreciación general]. En: Revue Economique: Special Issue on Economic Demography, Ed. G. 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Mason, A. et al. 2005. “Population Aging and Intergenerational Transfers: Introducing Aging into National Accounts� [Envejecimiento de la población y transferencias intergeneracio- nales: introduciendo el envejecimiento en las cuentas nacionales]. Ponencia presentada en la Reunión Anual de la Population Association of America, Filadelfia. . 2009. National Transfer Accounts Manual [Manual de cuentas nacionales de transfe- rencia]. Versión preliminar 1.0. Marzo. Paes de Barros, R., M.N. Foguel y G. Ulyssea. 2006. Desigualdade renda no Brasil: uma analise da queda recente. Volumen 1. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Preston, S.H. 1984. “Children and the Elderly: Divergent Paths for America’s Dependents� [Los niños/as y los adultos mayores: senderos divergentes para la población dependiente de América]. Demography 21 (4). Turra, C.M. 2000. “Contabilidade das geracoes: riqueza, sistema de transferencias e conse- quencias de mudancas no padrao demografico�. Tesis de Maestría, CEDEPLAR/UFMG. Turra, C.M., B.L. Queiroz y E. Rios-Neto. De próxima aparición. Idiosyncrasies of Public Transfers in Brazil [Idiosincracia de las transferencias públicas en Brasil]. Primer libro publicado por el proyecto CNT. Turra, C.M., y E. Rios-Neto. 2001. “Intergenerational Accounting and Economic Consequences of Aging in Brazil� [Contabilidad intergeneracional y consecuencias económicas del enveje- cimiento en Brasil]. Ponencia presentada en la XXIV Conferencia General de Población de la Unión Internacional para el Estudio Científico de la Población (IUSSP), Salvador, Brasil. 001Envejecimiento.indd 236 20/07/2011 10:45:58 p.m. 7 Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina: proyecciones del gasto público en educación, salud y pensiones Tim Miller, Carl Mason y Mauricio Holz Introducción A medida que las estructuras de edades de la población se modifiquen en las décadas siguientes, los costos de la educación, la atención de salud y los beneficios de pensiones provistos por el Estado cambiarán dramáticamente. En este capítulo elaboraremos proyecciones referidas a los costos de los programas de educación, atención de salud y pensiones en 10 países latinoamericanos, y calcularemos la mayor carga fiscal que los países posiblemente tendrán que enfrentar a consecuencia de los cambios tanto demográficos como de políticas públicas. Esta investigación se sustenta ampliamente en los datos referidos al gasto por edades específicas para diversos servicios públicos generados por el proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (CNT) sobre la eco- nomía generacional.1 Sin embargo, la fuerza principal que motiva estas proyecciones es la transición demográfica. En América Latina, los efectos de este inexorable pro- ceso variarán en términos de tiempo y magnitud debido a las diferentes etapas de la transición demográfica en cada país. Sin embargo, el patrón general será el mismo en todos los países. En vista de la caída de los índices de mortalidad y fecundidad en los países de América Latina, dichos países están destinados a experimentar no solo un incremento de los ingresos (a medida que se incrementa el porcentaje de la población en edad productiva), sino también incrementos sustanciales de los costos públicos (a medida que el envejecimiento de la población finalmente genere una mayor demanda de pensiones y atención de salud). Mientras que la demografía por sí sola puede explicar una parte importante de las futuras trayectorias de costos, las políticas públicas también desempeñan un papel 1 Dirigido por los Profesores Ronald Lee y Andrew Mason. Para mayor información, ver: http://www.ntaccounts.org. 001Envejecimiento.indd 237 20/07/2011 10:45:58 p.m. 238 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? fundamental. En este capítulo nos abstendremos de realizar proyecciones de política para países específicos, no solo debido a que no disponemos de la comprensión deta- llada necesaria sobre las circunstancias particulares de cada país, sino también porque nuestro objetivo es generar proyecciones que permitan hacer comparaciones entre países en formas que puedan ser entendidas. Por consiguiente, nuestros resultados no deben ser vistos como proyecciones sino más bien como estimados ilustrativos de lo que costarán estos programas sociales bajo un conjunto de supuestos bastante restringidos. Estas proyecciones fiscales de largo alcance son útiles para los responsables de diseñar las políticas y analistas por las siguientes razones: • El cambio demográfico es una de las fuerzas más importantes para definir el resultado de la política social, pero no es observable a corto plazo. Su impacto es inmediatamente aparente en las proyecciones a mediano y largo plazo, del tipo de las que presentamos aquí. Conscientes del impacto del envejecimiento de la población, varios gobiernos han empezado a desarrollar proyecciones presupuestarias oficiales a largo plazo: Australia (Australia, Departamento del Tesoro, 2007), la Unión Europea (Dirección General de Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea, 2006), Nueva Zelanda (Nueva Zelanda, Departamento del Tesoro, 2006) y Estados Unidos (Oficina de Presupuesto del Congreso de Estados Unidos, 2009). La investigación que se presenta en este capítulo sobre las proyecciones del gasto público a largo plazo es nueva en el contexto latinoamericano, y constituye un paso importante conducente a pro- yecciones presupuestarias a largo plazo para la región. • Los desafíos y oportunidades que el cambio demográfico acarrea para los pro- gramas de educación, atención de salud y pensiones, en algunos casos son acu- mulativos y en otros, neutralizadores. Realizar proyecciones sobre la trayectoria de los tres tipos de gasto utilizando una metodología comparable nos ayudará a comprender mejor las interconexiones y concesiones mutuas disponibles para los responsables de elaborar las políticas nacionales. Con demasiada frecuencia, las reformas de política de los sistemas de pensiones, atención de salud y edu- cación son debatidas, analizadas y puestas en marcha de manera desarticulada, sin tomar en cuenta los vínculos fiscales que existen entre dichos sistemas. • Las proyecciones que se realizan con base en una metodología común, trabajan- do con los mismos supuestos subyacentes acerca de los cambios demográficos, económicos y de política, permiten establecer comparaciones entre países. Como veremos en este análisis, el impacto fiscal del envejecimiento de la po- blación varía considerablemente entre los países de la región y esta variación se debe en igual medida a diferencias entre sus políticas públicas como a sus diferencias demográficas. 001Envejecimiento.indd 238 20/07/2011 10:45:58 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 239 Influencia de la demografía y las políticas públicas en los niveles actuales del gasto público El ejemplo del gasto en educación secundaria en Nicaragua y Japón Antes de presentar nuestro modelo de proyección, un análisis somero a grandes rasgos sería útil para definir los principales temas objeto de análisis. En esta sección analizaremos la situación actual del gasto público en 10 países de América Latina, frente a los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), resaltando la importancia de la distribución de edades de la población. El volumen de recursos que las sociedades destinan a la educación pública, atención de salud y pensiones es un resultado tanto de las decisiones políticas como de la situación demográfica de cada país. Tal como se demuestra en la Ecuación 1, podemos desagregar el gasto público en educación, pensiones y atención de salud como el producto de tres factores: costos de los beneficios por participante, tasa de participación y ratio de dependencia de- mográfica para cada sector. Ecuación 1 Gasto/PIB = costos de los beneficios por participante * tasa de participación * ratio de dependencia demográfica, o E/Y = [(E/P) / (Y/W) ] * [P/B] * [B/W], donde E = gasto consolidado, Y = PIB, P = participantes (por ejemplo, estudiantes), W = población en edad de trabajar (entre 20 y 64 años) y B = población en riesgo de requerir beneficios (por ejemplo, población estudiantil). Por ejemplo, el gasto en educación secundaria como porcentaje del producto interno bruto (PIB) es un producto del costo por estudiante, la tasa de matrícula escolar en secundaria y el ratio de la población en edad de educación secundaria sobre la pobla- ción en edad de trabajar. El cuadro 7.1 compara el gasto en educación secundaria en Japón y Nicaragua. Como se puede apreciar, estos países tienen niveles similares de gasto en educación secundaria: 1,6% del PIB en Japón y 1,7% del PIB en Nicaragua. Desde luego, la productividad y la riqueza de estas economías difieren ampliamente: el PIB per capita en Japón es 40 veces mayor que el de Nicaragua, y por lo tanto los montos nominales que se destinan a la educación son ampliamente distintos. Pero en este capítulo nos enfocaremos en analizar los esfuerzos relativos realizados por cada sociedad, de modo que nuestras mediciones del esfuerzo social controlan las diferencias de productividad entre ambas economías. 001Envejecimiento.indd 239 20/07/2011 10:45:58 p.m. 240 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? En el cuadro 7.1 se muestra un desglose del gasto consolidado en escuelas públicas secundarias de acuerdo a los tres factores de la Ecuación 1. Los dos primeros factores constituyen variables de políticas y/o económicas, mientras que el tercer factor es una variable demográfica. El gasto por estudiante de secundaria es muy diferente en las dos sociedades. En Japón, el gasto en un año de enseñanza secundaria es casi el doble que el gasto que representa educar a un estudiante en Nicaragua (alrededor de 17% del PIB por adulto en edad de trabajar, en comparación con un 10%). El mayor costo relativo de la escolaridad en Japón se debe a cierta combinación de los siguientes fac- tores: la docencia puede ser una ocupación relativamente bien remunerada en Japón, el tamaño de las clases puede ser más pequeño y las inversiones de capital pueden ser más elevadas. El segundo factor económico y/o de políticas es la tasa de matrícula bruta, que es el número de estudiantes de secundaria dividido entre el número potencial de estudiantes (aquellos que pertenecen a los grupos de edad oficiales de educación secundaria). Las tasas de matrícula bruta en Japón son casi el doble que las de Nicaragua (102%, en comparación con 66%). El último factor es una variable demográfica: el ratio de la población en edad se- cundaria sobre la población en edad de trabajar. En Japón, la población en edad escolar representa el 10% de la población en edad de trabajar –es decir, por cada potencial estudiante de secundaria existen 10 trabajadores que pueden proveer apoyo financiero. En Nicaragua, cada potencial estudiante solo puede apoyarse en cuatro trabajadores. La carga demográfica de financiar a los estudiantes en Nicaragua es más del doble que la de Japón. Es esta mayor carga demográfica la que explica por qué Nicaragua gasta el mismo porcentaje del PIB en educación secundaria que Japón, pero con resultados ampliamente diferentes en términos del gasto por estudiante y tasas de matrícula. Dada su demografía actual, si Nicaragua elevara su gasto relativo por estudiante y sus tasas Cuadro 7.1 Gasto en educación pública secundaria en Japón y Nicaragua, 2000 Japón Nicaragua Gasto consolidado (% del PIB) 1,6 1,7 Gasto por estudiante (% del PIB por adulto en edad de trabajar) 17,0 10,0 Tasa de matrícula bruta (% de la población en edad de secundaria matriculada) 102,0 66,0 Ratio de dependencia (población en edad escolar / población en edad 10,0 26,0 de trabajar) Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 240 20/07/2011 10:45:58 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 241 de matrícula a los niveles de Japón, el gasto consolidado de Nicaragua en educación tendría que ser más del doble que el de Japón. Debido a los cambios pasados y futuros en la fecundidad y mortalidad, se anticipa que la estructura de edades de la población nicaragüense se modificará radicalmente en las próximas décadas, con una fuerte reducción del porcentaje de niños y niñas. La reducción resultante de la carga demográfica que representa financiar a la población en edad secundaria podría llevar a una drástica reducción del gasto consolidado o, alternativamente, podría liberar fondos para incrementar ampliamente las inversiones en educación. Un estudio reciente de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) sobre el impacto del cambio demográfico en la educación secundaria reveló que las futuras reducciones en los ratios de dependencia para la educación en toda la región de América Latina aliviarán considerablemente las restricciones demo- gráficas sobre el financiamiento de la educación, poniendo la educación secundaria universal al alcance de todos/as en virtualmente todos los países de América Latina. Además, metas más ambiciosas en materia educativa, tales como alcanzar los niveles de inversión por estudiante de los países de la OCDE, se encuentran cada vez más al alcance de un creciente número de países (CEPAL 2009). Influencia de la demografía y las políticas públicas en la educación pública Esta sección presenta una descripción general del gasto público en educación en 10 países de América Latina y una selección de países de la OCDE. Para los efectos de este análisis simple, podemos medir la contribución de la economía / las polí- ticas públicas a través de una variable única: el ratio de generosidad de beneficios (RGB) –que es el producto de dos variables de políticas: las tasas de participación y los beneficios por participante. El RGB es el costo relativo de los beneficios por persona en riesgo. Por ejemplo, el RGB para la educación secundaria es el costo de educar a un/a estudiante de 12 a 17 años de edad. El RGB mide la generosidad del beneficio en cada país con relación a la productividad promedio de la población en edad de trabajar (PIB/población en edad de trabajar). El RGB puede ser consi- derado a grandes rasgos como el porcentaje de ingresos del trabajador promedio que es consumido por la persona promedio que se encuentra en el rango de edad apropiado para consumir educación, atención de salud o beneficios de pensiones. El numerador del RGB se puede obtener de la información estadística del proyecto CNT referida al gasto por edad del receptor. La influencia de la demografía en el gasto consolidado se refleja en el ratio de dependencia del sector, definido como el ratio de la población “en riesgo� de recibir el beneficio (educación, pensiones y atención de salud) sobre la población en edad de trabajar. El gasto consolidado es el producto de estos dos factores, tal como se muestra en la Ecuación 2. 001Envejecimiento.indd 241 20/07/2011 10:45:58 p.m. 242 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Ecuación 2 Gasto/PIB = ratio de generosidad de beneficios * ratio de dependencia del sector, o E/Y = [(E/B) / (Y/W)] * [B/W], donde E = gasto consolidado, Y = PIB, W = población en edad de trabajar (entre 20 y 64 años) y B = población en riesgo de recibir el beneficio (por ejemplo, población en edad escolar). En el cuadro 7.2 se muestran los niveles actuales de RGB y ratios de dependencia para la educación pública en los países seleccionados. Los estimados del gasto conso- lidado en educación pública han sido extraídos de UNESCO (2009), y los estimados de los ratios de dependencia del sector han sido calculados con base en estimados de población de CELADE (2007). El RGB se obtiene como un residual. En el gráfico 7.1 y el cuadro 7.2 se muestra el nivel actual del gasto en educación en América Latina, contrastado con los países de la OCDE. El ratio de dependencia del sector educación es definido como la población en edad escolar como porcentaje de la población en edad de trabajar, y se muestra en la coordenada “x� del gráfico 7.1. En un extremo se encuentra Nicaragua, donde la población en edad escolar supera a Cuadro 7.2 Educación pública: gasto consolidado, ratio de generosidad de beneficios y ratio de dependencia, 2005 Ratio de generosidad de los Ratio de dependencia Gasto consolidado beneficios (% del PIB por (% de la población en País (% del PIB) adulto en edad de trabajar) edad de trabajar) Cuba 9,8 20,6 47 México 5,5 6,9 80 Nicaragua 4,9 4,4 112 Colombia 4,8 5,7 84 Brasil 4,5 6,2 72 Costa Rica 4,5 5,7 79 Argentina 3,7 5,3 70 Chile 3,4 5,2 65 Uruguay 2,8 4,5 62 Perú 2,7 3,2 84 Promedio, ALC 4,5 5,5 75 Media, ALC 4,7 6,8 76 Media, OCDE 4,9 12,0 41 Fuente: Elaboración propia. 001Envejecimiento.indd 242 20/07/2011 10:45:58 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 243 Gráfico 7.1 Porcentaje del PIB invertido en educación pública, desagregado por ratio de dependencia en el sector educación y ratio de generosidad de beneficios, 2005 17 Dinamarca (como porcentaje del PIB por adulto en edad de trabajar) 15 Suecia Eslovenia Beneficio promedio de educación pública Finlandia 13 Portugal Italia AustriaNoruega Francia Reino Unido 11 Países Bajos Alemania República Checa Estados Unidos España 9 Japón Australia 7 Argentina Costa Rica Brasil 7 porcentaje Uruguay 5 del PIB Chile México 6 Colombia Nicaragua 5 Perú 4 3 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Población en edad escolar (como porcentaje de la población en edad de trabajar) Fuente: Elaboración propia de los autores. la población en edad de trabajar. Japón e Italia están en el extremo opuesto, donde la población en edad escolar representa aproximadamente un tercio de la población en edad de trabajar. En promedio, la población en edad escolar representa aproximada- mente tres cuartos de la población en edad de trabajar en América Latina, mientras que, en nuestra muestra de la OCDE, la población en edad escolar representa aproxi- madamente el 40% de la población en edad de trabajar. Por lo tanto, los dos grupos enfrentarán cargas demográficas muy distintas para educar a la siguiente generación. La coordenada “y� del gráfico 7.1 muestra el RGB. El gasto medio en educación por adolescente en los países de la OCDE es 12% del PIB/trabajador, mientras que la mayoría de los países de América Latina invierte la mitad de dicho monto. Esta amplia diferencia se debe a las diferencias tanto en las tasas de matrícula como en el gasto por estudiante. (Para un análisis detallado de estas diferencias en la educación secundaria, ver CELADE [2008]). Las curvas isocuantas para el gasto muestran todas las combinaciones posibles de RGB y ratios de dependencia del sector que arrojan un nivel determinado de gasto consolidado. Las curvas isocuantas que aparecen en el gráfico oscilan entre 4 y 7% del PIB. En promedio, ambos grupos están destinando la misma cantidad relativa de recursos para la educación de la siguiente generación (alrededor de 5% del PIB), pero con montos significativamente diferentes de inversión por adolescente debido al alto porcentaje de niños y niñas que existe en la mayoría de las sociedades latinoamericanas. 001Envejecimiento.indd 243 20/07/2011 10:45:59 p.m. 244 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? El envejecimiento de la población en América Latina generará una sustancial reducción de la carga fiscal asociada con el financiamiento de la educación, y hará posible un incremento significativo de la inversión en la educación de la adolescencia. Los ratios de dependencia en el sector educación han venido cayendo, y continuarán reduciéndose durante las próximas décadas. El gráfico 7.2 contrasta las trayectorias de tres países latinoamericanos: Costa Rica, Cuba y Nicaragua. En las etapas iniciales de la transición demográfica, el ratio de dependencia llega a su punto más alto con más de 100%, donde la población en edad escolar sobrepasa a la población en edad de trabajar. A medida que avanza la transición, los ratios decaen, generalmente a cerca de 40%, un nivel que se observa actualmente en la mayoría de los países de la OCDE. Para el 2050, el grupo de países latinoamericanos considerados en nuestro estudio alcanzará un ratio de dependencia promedio de 44%, lo cual sugiere que la inversión en educación llegaría a los niveles de la OCDE para esa fecha si se mantienen los niveles de gasto consolidado. Influencia de la demografía y las políticas públicas en las pensiones públicas En el gráfico 7.3 y el cuadro 7.3 se muestran los niveles actuales del gasto en pen- siones públicas en América Latina contrastados con los países de la OCDE. Los valores consolidados relativos al gasto en pensiones públicas se obtienen del proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (CNT 2009) de los respectivos países, cuando dicha información se encuentre disponible, y de otra manera de los estimados de la OCDE (OCDE 2009). Los ratios de dependencia en el sector de pensiones se calculan con base en estimados de población de CELADE (2007). El RGB se calcula como un residual. Al igual que en el caso de la educación, estos dos grupos enfrentan restricciones demográficas ampliamente distintas. El ratio de dependencia para el sector pensiones es definido como el ratio de la población de la tercera edad (65 años y más) sobre la población en edad de trabajar (entre 20 y 64 años) y se muestra en la coordenada “x� del gráfico 7.3. En un extremo se encuentra Japón, donde la población de adultos mayores representa aproximadamente un tercio de la población en edad de trabajar. Nicaragua, Colombia y Perú se encuentran al otro extremo, donde la población de adultos mayores es de menos del 10% de la población en edad de trabajar. Algunas sociedades de América Latina son marcadamente diferentes, con una alta proporción de adultos mayores (Uruguay, Argentina y Cuba). En promedio, la población de la tercera edad bordea el 14% de la población en edad de trabajar en América Latina, mientras que en nuestra muestra de la OCDE la población de adultos mayores es de aproximadamente 26% de la población en edad de trabajar. Por consiguiente, los dos grupos enfrentan cargas demográficas muy diferentes en lo que se refiere al otorga- miento de pensiones a los adultos mayores. 001Envejecimiento.indd 244 20/07/2011 10:45:59 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 245 Gráfico 7.2 Estimados y proyecciones del ratio de dependencia del sector educación en Nicaragua, Costa Rica y Cuba, 1950–2050 120 Población en edad escolar (como porcentaje de la población en edad de trabajar) 100 80 60 40 1960 1980 2000 2020 2040 Costa Rica Cuba Nicaragua Fuente: Recopilación de los autores. Gráfico 7.3 Porcentaje del PIB destinado a pensiones públicas, desglosado por ratio de dependencia de pensiones y ratio de generosidad de beneficios, 2005 70 Brasil (como porcentaje del PIB/adulto en edad de trabajar) 60 Bene�cio promedio de pensiones públicas 50 Austria 40 Costa Rica Cuba Uruguay Colombia 13 Chile Suecia 12 Perú 11 30 España 10 Porcentaje del PIB Estados Unidos Eslovenia Japón 9 Nicaragua Argentina Finlandia 8 20 7 6 5 4 10 3 México 2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 Población de la tercera edad (como porcentaje de la población en edad de trabajar) Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 245 20/07/2011 10:45:59 p.m. 246 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 7.3 Pensiones públicas: gasto consolidado, ratio de generosidad de beneficios y ratio de dependencia, 2005 Gasto Ratio de generosidad Ratio de dependencia consolidado de beneficios (% del PIB (% de la población en País (% del PIB) por adulto en edad de trabajar) edad de trabajar) Uruguay 9,8 40,5 25 Brasil 7,0 66,5 11 Cuba 6,8 39,7 17 Argentina 4,2 22,3 19 Costa Rica 4,2 40,0 11 Chile 3,5 35,1 14 Perú 3,2 32,8 10 Colombia 3,0 36,5 9 Nicaragua 2,0 22,6 9 México 0,7 6,5 11 Promedio, ALC 4,2 35,8 11 Media, ALC 4,4 34,2 14 Media, OCDE 8,0 30,4 26 Fuente: Recopilación de los autores Nota: Las cifras referidas al gasto en pensiones en Brasil incluyen únicamente el Programa General de Pensiones (RGP). Estas cifras no incluyen los programas de jubilación para empleados públicos (RPP). El RGB en el caso de las pensiones públicas aparece en la coordenada “y� del grá- fico 7.3. El beneficio medio de pensiones públicas por adulto mayor en los países de la OCDE es de 30% del PIB/trabajador, mientras que el promedio en América Latina supera dicha cifra, con un 34% del PIB por trabajador. Este sorprendente resultado no implica, sin embargo, que la mayoría de los jubilados en América Latina se encuen- tren en mejor situación que sus coetáneos en los países de la OCDE. La mayor parte de los jubilados en América Latina recibe pensiones modestas, si es que reciben una pensión. El RGB en América Latina es alto debido a que las bajas tasas de cobertura son contrarrestadas por una generosidad de las pensiones por encima del promedio, ya que los trabajadores más pudientes muy probablemente recibirán una pensión pú- blica contributiva. Incluso en los países con una alta tasa de cobertura, los beneficios otorgados reflejan fielmente el alto grado de desigualdad en la distribución del ingreso. (Ver Turra y Holz [2009] para evidencias de Brasil y Chile.) Las curvas isocuantas del gasto que aparecen en el gráfico 7.3 muestran las combi- naciones de ratios de generosidad de los beneficios y ratios de dependencia del sector que arrojan una participación constante del gasto del PIB a niveles que oscilan entre 1 y 13%. Existe una amplia variación entre países. México destina menos del 1% del PIB a pensiones públicas, y Austria más del 12%. En promedio, el grupo de países 001Envejecimiento.indd 246 20/07/2011 10:46:00 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 247 latinoamericanos destina cerca del 5% del PIB a pensiones, mientras que el grupo de la OCDE destina alrededor del 8%. El gasto es menor en el grupo de América Latina debido principalmente a la estructura de edades joven de su población; la generosidad promedio de los beneficios de pensiones (RGB) en el grupo latinoamericano supera la del grupo de la OCDE. La historia demográfica de América Latina ha demostrado que estos sistemas de pensiones relativamente generosos fueron desarrollados y ampliados a lo largo de varias décadas, durante las cuales había una presión demográfica bastante reducida sobre los costos. En la mayoría de los países de América Latina, hasta hace muy poco los ratios de dependencia de pensiones se mantenían en su mayor parte inalterables. Sin em- bargo, en las próximas décadas se espera un dramático incremento. Por ejemplo, en el gráfico 7.4 se muestran las proyecciones para Costa Rica, Cuba y Nicaragua. Los ratios de dependencia están destinados a aumentar en más del doble en la mayoría de los 10 países. Brasil y México verán el incremento más pronunciado, mientras que Argentina y Uruguay, que se encuentran en una etapa más avanzada de la transición demográfica, registrarán un incremento menos severo. En el caso del grupo latinoamericano, la población promedio de adultos mayores llegará a un 37% de la población en edad de trabajar de aquí al 2050, superando el porcentaje que actualmente se observa en Japón, el país más viejo de la OCDE. Si se mantuvieran los niveles actuales de generosidad de las pensiones, estos cambios demográficos llevarían a grandes incrementos en el porcentaje del PIB destinado a pensiones públicas. Pero muchos países de América Latina han implementado reformas de sus sistemas de pensiones con la introducción de sistemas contributivos prefinanciados. El impacto probable de dichas reformas a la luz del cambio demográfico se analiza más adelante en este capítulo. Influencia de la demografía y las políticas públicas en la salud pública Los niveles actuales de gasto público en atención de salud en América Latina son contrastados con los de los países de la OCDE en el gráfico 7.5 y en el cuadro 7.4. Los valores consolidados del gasto público en atención de salud se obtienen del proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia (CNT 2009) de los respectivos países, cuando se encuentren disponibles, y de otra manera se extraen de los estimados de la Organiza- ción Mundial de la Salud (OMS 2009). Los ratios de dependencia del sector salud se calculan sobre la base de los estimados de población de CELADE (2009). Los ratios de generosidad de los beneficios se calculan como un residual. Para ilustrar la importancia de los cambios en la estructura de edades de la demanda de atención de salud, podemos medir a la población en mal estado de salud utilizando una medición demográfica –el número de personas cercanas a la muerte. El ratio de dependencia en el sector salud se define como el número de personas de la población que están cercanas a la muerte dividido entre la población en edad de trabajar (entre 001Envejecimiento.indd 247 20/07/2011 10:46:00 p.m. 248 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 7.4 Estimados y proyecciones de los ratios de dependencia de pensiones en Costa Rica, Cuba y Nicaragua, 1950–2050 60 Población de 65 años y más (como porcentaje de la población en edad de trabajar) 50 40 30 20 10 1960 1980 2000 2020 2040 Costa Rica Cuba Nicaragua Fuente: Recopilación de los autores. Gráfico 7.5 Porcentaje del PIB destinado a salud pública, desglosado por ratio de dependencia de personas cercanas a la muerte y ratio de generosidad de beneficios, 2005 90 (como porcentaje del PIB por adulto en edad de trabajar) Costa Rica 80 Bene�cios promedio de salud pública 70 Cuba Suecia 12 60 Colombia 11 10 Japón Porcentaje del PIB 50 9 Eslovenia Estados Unidos 8 40 Alemania España Austria 7 México Nicaragua Finlandia 6 30 Argentina Chile Brasil 5 4 20 Uruguay 3 Peru 10 2 6 8 10 12 14 16 18 Población cercana a la muerte (como porcentaje de la población en edad de trabajar) Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 248 20/07/2011 10:46:00 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 249 Cuadro 7.4 Atención de salud pública: gasto consolidado, ratio de generosidad de beneficios y ratio de dependencia, 2005 Gasto Ratio de generosidad de Ratio de dependencia consolidado los beneficios (% del PIB por (% de la población en País (% del PIB) adulto en edad de trabajar) edad de trabajar) Cuba 7,4 66 11 Colombia 6,2 62 10 Costa Rica 5,9 83 7 Argentina 4,5 32 14 Nicaragua 3,4 33 10 Uruguay 3,4 20 17 Brasil 3,1 28 11 México 3,0 35 9 Chile 2,8 31 9 Perú 1,5 15 10 Promedio, ALC 3,4 34 10 Media, ALC 4,1 38 11 Media, OCDE 6,9 46 15 Fuente: Recopilación de los autores. 20 y 64 años). Para calcular el número de personas cercanas a la muerte dentro de la población, multiplicamos por 10 el número de muertes por año. Se trata de una buena aproximación al número de personas que están a una distancia de 10 años o menos de su propia muerte. Muchos estudios de los países de la OCDE han demostrado que la mayoría de los costos de salud para las personas ocurren en la década final de la vida y, dentro de dicha década, en el último año de vida (Zweifel et al 1999; McGrail et al 2000; Miller 2001; Lubtiz et al 2003). Esto es, la mayoría de los sistemas de salud destinan un alto porcentaje de sus recursos a servicios curativos y paliativos, más que a servicios preventivos. La coordenada “x� en el gráfico 7.5 muestra el ratio de dependencia en el sector salud, definido como la población cercana a la muerte como porcentaje de la pobla- ción en edad de trabajar (20 a 64 años). En un extremo se encuentran países como Alemania, Suecia y Uruguay, donde la población cercana a la muerte representa el 17% de la población en edad de trabajar. En el otro extremo tenemos países como Chile, Costa Rica y México, donde la población cercana a la muerte representa al- rededor de 7 u 8% de la población en edad de trabajar. En promedio, la población cercana a la muerte representa aproximadamente el 11% de la población en edad de trabajar en América Latina, mientras que en nuestra muestra de la OCDE, la 001Envejecimiento.indd 249 20/07/2011 10:46:00 p.m. 250 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? población cercana a la muerte es de alrededor del 15% de la población en edad de trabajar. Por consiguiente, los dos grupos enfrentan cargas demográficas muy dis- tintas en términos de atención de salud. A las personas no expertas en demografía les puede parecer extraño que el porcentaje de personas cercanas a la muerte sea mayor en los países de la OCDE que en los países de América Latina. Esto se debe a la distribución de edades entre las personas mayores en los países de la OCDE. Aunque las tasas de mortalidad son más bajas en cada edad en los países de la OCDE en comparación con la mayoría de los países latinoamericanos, las estructuras de edades entre las personas mayores en estos países significan que una mayor propor- ción de su población está más cercana a la muerte. El RGB para el gasto público en salud se muestra en la coordenada “y�. Los países de América Latina con una demografía similar de acuerdo a las medicio- nes del ratio de dependencia para el sector salud (~7 a 10%), tienen niveles de generosidad y niveles de gasto general bastante diferentes. Por ejemplo, Colombia, Costa Rica y Cuba tienen niveles de generosidad relativamente altos, y destinan más del 6% del PIB a salud pública. Sin embargo, países como Brasil, Chile, México y Nicaragua tienen sistemas de salud pública bastante menos generosos y están destinando apenas el 3% del PIB al sector salud. Del mismo modo, en Europa observamos algunos países con una demografía similar y con niveles de gasto en atención de salud ampliamente divergentes. Suecia sobresale, con más del 11% del PIB destinado a atención de salud. A medida que los países avanzan en su transición demográfica, el ratio de depen- dencia en el sector salud adquiere la forma de una curva en U, a consecuencia de los cambios en la importancia relativa del ratio, frente a los efectos de la composición. Inicialmente, el descenso de las tasas de mortalidad genera una caída en la proporción de personas cercanas a la muerte. Como resulta evidente en el caso de Nicaragua, tal como se muestra en el gráfico 7.6, dichos descensos pueden ser bastante rápidos y considerables. En 1950, la población cercana a la muerte fue de aproximadamente la mitad de la población en edad de trabajar en Nicaragua. En cinco décadas, la po- blación cercana a la muerte se redujo a cerca de una décima parte de la población en edad de trabajar. Con el tiempo, a medida que avanza la transición demográfica, la estructura de edades de la población gira sustancialmente hacia la tercera edad, y la población cercana a la muerte empieza a incrementarse en relación con la población en edad de trabajar. Virtualmente todos los países de América Latina están destinados a experimentar incrementos relativos de su población cercana a la muerte, lo cual incrementará la carga fiscal asociada con el financiamiento de la atención de salud. Tal como veremos más adelante, este modelo simple de costos de salud minimiza en gran medida los probables incrementos futuros de los costos. 001Envejecimiento.indd 250 20/07/2011 10:46:00 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 251 Gráfico 7.6 Estimados y proyecciones del ratio de dependencia en el sector salud en Costa Rica, Cuba, y Nicaragua, 1950–2050 60 (como porcentaje de la población en edad de trabajar) 50 Población cercana a la muerte 40 30 20 10 0 50 60 70 80 90 00 10 20 30 40 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 Año Costa Rica Cuba Nicaragua Fuente: Recopilación de los autores. Influencia de los cambios demográficos y de políticas en el gasto público futuro en educación, pensiones y atención de salud Un enfoque centrado en la edad A continuación nos abocaremos a un modelo de gasto más completo, basado en la edad, más que en amplios grupos de edades. Este modelo constituye la base de nues- tras proyecciones. El desglose del gasto consolidado que aparece en la Ecuación 3 es la versión enfocada en una sola edad de la Ecuación 2. Ecuación 3 E(t)/PIB(t) = Suma para la edad x {b(x, t) * P(x, t)/P(20–64, t)}, donde b(x,t) = [E(x, t)/P(x,t)] / [PIB(t)/P(20–64,t)], 001Envejecimiento.indd 251 20/07/2011 10:46:01 p.m. 252 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? y donde E(t) = gasto en el año t en educación, atención de salud o pensiones; y P(x, t) = población de x años de edad en el año t. Es decir, la proporción del PIB que se destina a educación, atención de salud o pensiones es igual a la suma en todas las edades del gasto por persona de x años de edad en relación con el PIB por población en edad de trabajar dividida entre el ratio de personas de x años de edad sobre la población en edad de trabajar. b(x,t) es el RGB expresado por un solo año de la edad x en el año t, y P(x, t)/P(20–64, t) es el ratio de dependencia expresado por un solo año de la edad x en el año t. Para proyectar E(t)/PIB(t), especificamos escenarios en términos de b(x, t) para x = 0 a 90 y t = 2005 al 2050. Utilizamos proyecciones oficiales de población de CELADE (CELADE 2007) para los valores de P(x, t). En el caso de Brasil, Chile, Costa Rica, México y Uruguay, se pueden calcular de inmediato los valores b(x, t) iniciales a partir de los datos recogidos por el proyecto CNT. En el caso de Argentina, Colombia, Cuba, Nicaragua y Perú, los valores b(x, t) iniciales tuvieron que ser estimados. Educación: Los perfiles por edades iniciales de los beneficios, b(x, t), en el caso de los programas de educación, se construyeron a partir de la información estadística de la Organización de las Naciones Unidas para la Ciencia, la Educación y la Cultura (UNESCO 2009). Las tasas de matrícula bruta para la educación inicial, primaria, se- cundaria y superior, se consideraron como tasas de cobertura. El valor b(x, t) se derivó del gasto público total en cada nivel educativo, dividido entre el número de estudiantes. Dado que los datos subyacentes para el gasto en educación se encuentran tabulados en términos de educación primaria, secundaria y superior, y que los rangos de edad asociados con cada nivel varían de país en país, fue necesario estandarizar los rangos de edad. Asimismo, debido a la categorización de la educación en niveles, el gasto para las distintas edades dentro de una misma categoría no varía, como tampoco puede variar el ratio de gasto público/privado. Dado que solo conocemos el gasto público y privado total en educación secundaria para un país determinado, debemos asumir que el gasto público (privado) por alumno/a de 12 años matriculado es el mismo que por cada alumno/a de 16 años matriculado. Atención de salud: Se cuenta con valores b(x, t) iniciales para la atención de salud en los países que participan en el proyecto CNT. En el caso de los países que no partici- pan en dicho proyecto, sin embargo, fue necesario estimar estos valores iniciales. Para ello, utilizamos la metodología de descomposición en valores singulares (SVD, según sus siglas en inglés). La metodología SVD puede ser considerada como un medio para interpolar simultáneamente todos los valores b(x, t = 2005) para un país que no participa en el proyecto CNT, con base en la forma de la curva b(x, t = 2005) de los 001Envejecimiento.indd 252 20/07/2011 10:46:01 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 253 países participantes en el proyecto CNT y en el PIB nacional por población en edad de trabajar, frente a los de los países que participan en el proyecto CNT.2 Los resultados de los estimados SVD y las curvas b(x, t = 2005) derivadas del proyecto CNT, aparecen en el gráfico 7.7. En todas las curvas es evidente un marcado patrón en forma de U. No es de sorprender que las curvas extraídas de los datos del proyecto CNT sean menos lisas que aquellas estimadas utilizando la metodología SVD. Para los cinco países no participantes en el proyecto CNT (Argentina, Colombia, Cuba, Nicaragua y Perú) fue necesario utilizar datos del gasto consolidado para pro- rratear el gasto estimado entre fuentes públicas y privadas. De modo que, mientras la participación pública en el gasto total en atención de salud varía según la edad en los países del proyecto CNT, la información estadística disponible no nos permite crear un modelo para dicho aspecto del gasto en atención de salud para los países no parti- cipantes en el proyecto CNT. En consecuencia, cada país que no participa en el CNT tiene una participación constante del gasto público en todas las edades. Pensiones: El mismo procedimiento SVD anteriormente descrito fue utilizado para estimar los valores b(x, t) iniciales para los programas de pensiones en los países que no participan en el proyecto CNT. Tres escenarios para las trayectorias del gasto Hemos considerado tres escenarios para los patrones de gasto por edades específicas, los cuales se encuentran resumidos en el cuadro 7.5. “Escenarios de envejecimiento solamente para educación, pensiones y atención de salud�. En estos escenarios, solo se permiten cambios en la estructura de edades de la población hasta el año 2050. Los patrones de gasto por edades específicas se man- tienen constantes en relación con el PIB por persona en edad de trabajar a todo lo largo de la proyección. Esto es, se asume que los beneficios para edades específicas se incrementan a la misma tasa que la del crecimiento de la productividad (a la par que los salarios). Las pensiones constituyen una excepción. En los países donde se han introducido reformas estructurales a los sistemas de pensiones, tomamos en cuenta las futuras reducciones en la cobertura de beneficios legislada que acompañará el giro de pensiones financiadas por el sector público a cuentas individuales prefinanciadas. “Escenario de envejecimiento y cambios económicos para educación y pensiones�. En estos escenarios para educación y pensiones, el perfil por edades del gasto, b(x,t), 2 Nuestro enfoque SVD es comparable a la metodología propuesta por Lee y Carter (1992) para la proyección de las tasas de mortalidad. En nuestro caso, el PIB por población en edad de trabajar desempeña el papel que cumple el tiempo en el procedimiento empleado por Lee y Carter. 001Envejecimiento.indd 253 20/07/2011 10:46:01 p.m. 254 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 7.7 Gasto inicial promedio en atención de salud por edad como porcentaje del PIB/ trabajador: estimado y observado health bene�ts (as a percentage of GDP per working-age adult) 25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba México Nicaragua Perú Uruguay Fuente: Recopilación de los autores. Cuadro 7.5 Supuestos que subyacen a los escenarios Escenario de envejecimiento solamente Escenario de envejecimiento y cambios económicos Estructura de edades cambiante Estructura de edades cambiante Reformas de pensiones legisladas Reformas de pensiones legisladas Ningún cambio en los beneficios; beneficios por Beneficios por edades específicas que se aproximan a los edades específicas que se incrementan con el promedios de la OCDE a medida que se eleva el ingreso per crecimiento de la productividad capita (para educación y pensiones, los beneficios dejan de crecer una vez que se alcanzan las metas de la OCDE; para atención de salud, los beneficios siguen aumentando, sobrepasando los niveles de las metas actuales de la OCDE) Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 254 20/07/2011 10:46:01 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 255 evoluciona hacia el patrón que se observa hoy en día en una serie de países mayor- mente europeos que participan en el proyecto CNT, a medida que se incrementa el PIB por población en edad de trabajar (en un 2,5% por año a lo largo del período de la proyección). Más específicamente, en cada año t, el valor b(x, t) es una combinación lineal del valor b(x, t = 2005) inicial del país y el valor b(x, t = 2005) promedio de los países ricos, bpaíses_ricos(x, t = 2005), donde el peso es determinado por el PIB/trabajador proyectado para el país en el año t como una fracción del valor correspondiente para los países ricos en el 2005. Bajo estos escenarios, los valores b(x, t) de los países convergen hacia el valor b(x, t = 2005) promedio de los países ricos cuando su PIB/trabajador alcanza el promedio actual de la OCDE, de aproximadamente US$41.000. En varios países, el PIB/trabajador superará la cifra actual de la OCDE antes del 2050. En dichos escenarios, mantenemos constante el patrón de gasto en dicho punto. Una vez alcanzados los niveles de ingre- sos actuales de la OCDE, el crecimiento futuro del gasto consolidado en educación y pensiones es generado únicamente por los cambios demográficos. “Escenario de envejecimiento y crecimiento económico para atención de salud�. En estos escenarios, los perfiles de gasto por edades se sustentan en estimados basados en el método de descomposición en valores singulares, de manera muy similar a lo propuesto por Lee y Carter (1992): b(x, t) = b(x, t = 2005) + βx * [k(t) – k[1]], donde βx es el primer vector singular de la derecha de la SVD de una matriz cuyas filas son b(x, t = 2005) de los países del proyecto CNT, registradas y ordenadas por PIB/ trabajador, y donde k(t) son valores derivados de una regresión del PIB/trabajador en el primer vector singular de la izquierda del SVD precedente. Los valores de k(t) son valores adaptados basados en una supuesta tasa de crecimiento del ratio PIB/ trabajador del 2,5% por año. Se permite que los beneficios por edades específicas para atención de salud se incrementen más allá de los niveles que se observan actualmente en los países de la OCDE. Se asume que el PIB es el resultado de una función de producción agregada tipo Cobb-Douglas. Según este supuesto, la proporción del PIB acumulado por el trabajo es constante, al igual que lo son los retornos a escala, la productividad del factor total y la elasticidad de producción del trabajo y el capital. Por lo tanto, los pronósticos de la cuenta salarial son suficientes para determinar el PIB. En este análisis, dichas proyec- ciones dependen de los incrementos en el número de personas en edad de trabajar y de la tasa de crecimiento de la productividad, la cual se asume que es una misma tasa constante (2,5% por año) en todas las economías. Para decirlo de otro modo, las pro- yecciones en este capítulo deben ser consideradas como ejemplos ilustrativos basados en la aplicación de supuestos comunes en todos los países. Estas tasas de crecimiento de la productividad variarán entre los distintos países de manera importante (muchas 001Envejecimiento.indd 255 20/07/2011 10:46:01 p.m. 256 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? de las cuales están relacionadas con inversiones en capital humano), que no están con- sideradas en este estudio. Adicionalmente, el envejecimiento de la población afectará también el crecimiento de la cuenta salarial, debido a su impacto en la distribución por edades de la fuerza laboral, ya que la productividad varía según la edad. Para resumir los incrementos en los costos a futuro calculamos dos medidas - el incremento del gasto como un porcentaje del PIB y el balance actuarial – separada- mente para cada programa público (educación, atención de salud y pensiones) y para todos los programas combinados. El balance actuarial representa el valor presente del déficit previsto para el financiamiento de estos sectores durante el período 2005–2050, expresado en función del valor presente de los futuros recursos. El balance actuarial representa el tamaño del incremento de los impuestos (expresado en puntos porcen- tuales del PIB) necesario para financiar los mayores costos de los programas durante el período. No considera ninguno de los costos de estos programas después del 2050. Ecuación 4 AB(2005) = PV(E.nuevo(t)) – PV(E.antiguo(t)) / PV(Y(t)); para t = {2005,...,2050), donde PV = valor presente de futuros gastos (o PIB) durante el período comprendido desde el 2005 hasta el 2050, con una tasa de descuento real de 3,5% (1% por encima de la tasa de crecimiento de la productividad pronosticada). Esta medición resumida de los futuros costos no toma en cuenta las futuras alzas de las tasas impositivas establecidas por ley (tales como las que a menudo se realizan en las reformas paramétricas de los sistemas de pensiones) ni los activos que podrían haberse acumulado. Estos balances actuariales indican el monto de un incremento de impuestos inmediato y permanente requerido para cubrir los futuros costos de estos sistemas. Advertencia al lector Este capítulo ofrece proyecciones ilustrativas, y no pronósticos. Éstas se basan en una extrapolación simple de las tendencias. En vista de que todas las personas que tendrán más de 41 años en el 2050 ya han nacido, las cifras de población más importantes en las que se basan nuestras proyecciones probablemente probarán ser ciertas (aunque la migración y la prolongación de la longevidad más allá de lo previsto, podrían arrui- narlas). Hacer proyecciones con respecto a las políticas es una tarea mucho menos certera. Nuestras proyecciones asumen que, en un sentido amplio, estos 10 países de América Latina se encuentran en un sendero que los llevará a parecerse bastante a los Estados de bienestar europeos de hoy. En términos de ingreso nacional, esto ciertamente parece plausible. Aún asumiendo supuestos conservadores, de aquí al 001Envejecimiento.indd 256 20/07/2011 10:46:01 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 257 2050 muchos países latinoamericanos gozarán de un ingreso nacional per capita que sobrepasará el ingreso de los países ricos de hoy. Estamos menos seguros, sin embargo, de que los países de América Latina tomarán las mismas decisiones con respecto al gasto de su mayor riqueza que los Estados de bienestar europeos de hoy. Una notable diferencia en las políticas es que muchos países latinoamericanos se han desplazado hacia sistemas de pensiones capitalizados. Nuestras proyecciones tampoco se basan en nociones de equilibrio. Simplemente estamos proyectando las tendencias e ignorando las interrelaciones entre ellas. No cabe duda de que el endeudamiento público (o tributación) es necesario para financiar los mayores gastos que según nuestras proyecciones tendrán un impacto en el crecimiento económico. Sin duda, la inversión en educación generaría incrementos en la produc- tividad. Y no cabe duda que aumentar (reducir) el gasto público en estas tres áreas competiría con otras prioridades del sector público y privado de manera importante. Ninguno de estos efectos es considerado en estas proyecciones. Nuestras proyecciones se centran en el gasto, dejando de lado importantes temas fiscales relacionados con el endeudamiento y la tributación (en particular en el con- texto de la reforma de pensiones). Además, las proyecciones no incorporan ninguna información sobre nuestra incertidumbre acerca de los futuros cambios demográficos y económicos (no hemos incluido intervalos de predicción para estas proyecciones, como sí lo hacen Lee y Miller [2002], por ejemplo). El proyecto CNT proporciona buenos estimados internacionalmente comparables de la recepción de beneficios públicos por edades específicas en las áreas de atención de salud, educación y pensiones en cinco de los países. La información estadística fue recogida como parte del proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia para Brasil, Chile, Costa Rica, México y Uruguay. Nuestros estimados de los beneficios por eda- des específicas para los otros cinco países (Argentina, Colombia, Cuba, Nicaragua y Perú) son ilustrativos y se basan en patrones presentes en los países del proyecto CNT. Desde luego, sí contamos con datos estadísticos consolidados sobre el gasto para los 10 países, pero la falta de información por edades específicas para estos cinco países constituye una seria limitación. Aún a pesar de estas obvias deficiencias, estas proyecciones nos permiten formar- nos una idea de la magnitud de los efectos de los cambios demográficos en curso en América Latina y de las diferencias de estos efectos entre los países de la región. Influencia del cambio demográfico y de políticas en la educación pública En los cuadros 7.6 y 7.7 se presentan cuatro proyecciones ilustrativas que sintetizan los cambios en el gasto público en educación entre el 2005 y el 2050. Sin un cambio en los niveles de generosidad de los beneficios (la tasa de matrícula educativa y la inversión por estudiante), el envejecimiento de la población por sí solo generará reducciones 001Envejecimiento.indd 257 20/07/2011 10:46:01 p.m. 258 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 7.6 Gasto público en educación: porcentaje del PIB 2005 (% del PIB) 2050 (% del PIB) Cambios entre 2005 y 2050 (% del PIB) Envejecimiento Hacia niveles Envejecimiento Hacia niveles de la País solamente de la OCDE solamente OCDE Cuba 9,8 7,1 5,2 –2,6 –4,6 México 5,5 3 4,7 –2,4 –0,8 Nicaragua 4,9 2,1 3 –2,6 –1,9 Colombia 4,8 2,9 3,8 –1,9 –1 Brasil 4,5 2,4 3,8 –2 –0,7 Costa Rica 4,5 2,6 6,1 –1,8 1,6 Argentina 3,7 2,5 5 –1,2 1,3 Chile 3,4 2,3 3,4 –1 0 Uruguay 2,8 2 5,8 –0,7 3 Perú 2,7 1,5 3,5 –1,2 0,8 Promedio 4,5 2,5 4,3 –1,9 –0,4 Media 4,7 2,8 4,4 –1,7 –0,2 Fuente: Recopilación de los autores. Cuadro 7.7 Gasto público en educación: balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) Envejecimiento Envejecimiento y cambios OCDE OCDE País solamente económicos 2050 ahora Uruguay –0,4 1,9 1,3 3,1 Argentina –0,5 0,9 0,4 1,7 Costa Rica –0,9 0,3 0,2 1,8 Perú –0,5 0,1 0,7 2,3 Chile –0,6 0,1 –0,2 0,4 Colombia –0,8 –0,5 –0,4 0,1 México –1,2 –0,5 –0,5 0,4 Brasil –1,1 –0,5 –0,5 0,2 Nicaragua –1,0 –0,8 –0,4 0,6 Cuba –2,0 –2,8 –3,2 –4,4 Promedio –0,9 –0,2 –0,3 0,5 Media –0,9 –0,2 –0,3 0,6 Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 258 20/07/2011 10:46:02 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 259 de envergadura del gasto en educación en todos los países. En el escenario de “enve- jecimiento solamente�, el gasto caerá 1 a 2 puntos porcentuales del PIB durante los próximos 40 años. Esta disminución de la presión financiera durante las próximas décadas (que representa en promedio un 40% del PIB actual) implica una liberación de recursos que podrían ser utilizados para financiar otros desafíos generados por el envejecimiento de la población (los crecientes costos de los sistemas de pensiones y de salud) o que podrían ser reinvertidos en el sector educación. Bajo el escenario “envejecimiento solamente�, los niveles de beneficios y las tasas de matrícula no cambian; únicamente cambia la estructura de edades. También pre- sentamos tres proyecciones alternativas en las cuales los niveles de generosidad de los beneficios cambian a lo largo del período de proyección: “Envejecimiento y cambios económicos�, “La OCDE en el 2050� y “La OCDE ahora�. En el escenario “Envejecimiento y cambios económicos�, tanto las tasas de ma- trícula como los niveles de beneficios crecen, acercándose a los niveles actuales en la OCDE a medida que aumentan los ingresos por trabajador. Se asume que el PIB por trabajador crece a una tasa de 2,5% por año en todos los países, y una vez que un país alcanza la media ingresos/trabajador de la OCDE, los niveles de beneficios se mantienen constantes. Dado que los beneficios son medidos en términos del PIB/trabajador, alcanzar los niveles objetivo de la OCDE significa alcanzar un gasto similar por estudiante, según se refleja en los salarios de los maestros (en relación con los niveles salariales de países específicos) y los ratios alumno/maestro. Ni los niveles de beneficios de la OCDE ni los niveles de matrícula de la OCDE representarán una sobrecarga sobre los presupuestos nacionales. Tal como lo demuestra el cuadro 7.6, la reducción del número de alumnos compensará con creces en todos los países el gasto asociado con el aumento de los niveles de matrícula. En la mayoría de los países, esto sigue siendo cierto incluso si los niveles de beneficios se incrementan de inmediato. Parte de la razón de este resultado es que en los 10 países se ha alcanzado la meta de la educación primaria universal. Es en la educación secundaria y superior donde existe un margen para mejoras adicionales en la cobertura. La tasa promedio de matrícula en el caso de los estudiantes de secundaria en los 10 países es de 86%, en comparación con 108% en los países de la OCDE (para los cuales existe información estadística disponible). A nivel de la educación superior, las cifras correspondientes son 40% en comparación con 67%. En lo que se refiere al gasto por alumno matriculado (con relación al ratio PIB/ población en edad de trabajar), el gasto promedio en los 10 países por alumno de secundaria matriculado (en escuelas tanto públicas como privadas) es 12%, alrede- dor de un tercio por debajo del promedio de la OCDE, que es de 17%. A nivel de la educación superior, el gasto promedio en los 10 países por estudiante matriculado es 21% (del ratio PIB/población en edad de trabajar). Este porcentaje está ligeramente 001Envejecimiento.indd 259 20/07/2011 10:46:02 p.m. 260 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? por encima de la cifra objetivo de la OCDE, que es 18%. Nótese que el promedio se ve afectado por Colombia y Brasil, ya que cada uno de estos países reporta un gasto por estudiante de educación superior por encima de 40%. En el cuadro 7.7 se presentan otros dos escenarios de costos: “OCDE 2050� y “OCDE ahora�, en los cuales los niveles de la OCDE en cuanto a matrícula y gasto por estudiante son alcanzados ya sea en el 2050 o de inmediato. En la mayoría de los países, alcanzar los niveles de la OCDE en materia de inversión educativa en los jóvenes en el plazo de una generación tiene un balance actuarial de cero o menos, lo cual significa que los recursos fiscales (manteniendo las tasas impositivas actuales) durante los próximos 40 años serían suficientes para solventar la inversión. Incluso el objetivo de desarrollo más ambicioso de alcanzar de inmediato los niveles de la OCDE en términos de inversión en educación de los jóvenes, entrañaría únicamente pequeños incrementos de los impuestos –menos de la mitad de un punto porcentual del PIB en la mayoría de los países Si bien es cierto que el envejecimiento de la población liberará una cantidad con- siderable de recursos para financiar objetivos de desarrollo ambiciosos en educación, dichos recursos se generan durante el transcurso de la transición demográfica. Por lo tanto, si bien el balance actuarial de estos ambiciosos planes es pequeño, los mismos implican un gran volumen de endeudamiento. Además, se generarán crecientes de- mandas fiscales sobre los gobiernos, provenientes de los sistemas de pensiones y de atención de salud, lo cual limitará la capacidad de los gobiernos para tratar de alcanzar estas ambiciosas metas. Finalmente, numerosos estudios ponen de manifiesto el rol crucial que puede jugar la inversión en educación en ayudar a los Estados a prepararse para los desafíos del envejecimiento de la población (Lee y Mason 2008; Lutz, Cueresma y Sanderson 2008). Sin embargo, en este análisis tratamos el gasto en educación como consumo y no como una inversión en capital humano. Por lo tanto, los niveles de inversión en educación no tienen influencia en el crecimiento de la productividad en la economía nacional (y se asume que todos crecerán a la misma tasa). Se trata de un paso siguiente importante en el futuro desarrollo de nuestro modelo. Influencia del cambio demográfico y de políticas en las pensiones públicas Las reformas de pensiones han ocupado un lugar prominente en la agenda de América Latina. En nuestra muestra de 10 países, ocho han emprendido reformas estructurales de envergadura a sus sistemas de reparto financiados originales (PAYGO) mediante la introducción de un pilar prefinanciado con aportaciones obligatorias. Nuestra intención no es imponer un modelo para los sistemas de pensiones específicos de cada país. Más bien, asumimos una reforma al sistema PAYGO simple para cada país, representada por un porcentaje que hipotéticamente fluctuaría entre cero por ciento 001Envejecimiento.indd 260 20/07/2011 10:46:02 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 261 (lo cual significaría ninguna participación en los sistemas de pensiones públicas, ni contributiva ni no contributiva) y 100% para cada cohorte. Este valor es asignado por edad en el año de la reforma, y queda fijo para esta cohorte a medida que envejece. A modo de ejemplo, podemos considerar el caso de Chile, que fue el primer país en someterse a una reforma estructural, al introducir en 1981 un modelo sustitutivo según el cual un sistema prefinanciado, de aportaciones definidas, sustituyó el sistema PAYGO, de beneficios definidos (cuadro 7.8). En 1981, se asignó a las personas que estaban más cercanas a la edad de jubilación un valor de 100%, lo cual significa que el gobierno reconoció los beneficios de pensiones que se adeudaban a esta cohorte y los pagaría con el tiempo. En sentido inverso, a las personas que recién ingresaban al mercado laboral en 1981 se les asignó un porcentaje menor. Si se excluyera del todo a esa cohorte del sistema PAYGO, se le asignaría un cero en nuestro esquema, indican- do que sus pensiones serían íntegramente determinadas por el pilar de aportaciones definidas. Reformas recientes en Chile, sin embargo, han fortalecido el pilar PAYGO, no contributivo, y por lo tanto nuestro valor mínimo es 15% (basado en un análisis de la información estadística sobre pensiones de Chile). En el año posterior a la reforma, los pagos bajo el sistema de pensiones públicas son exactamente los mismos que habrían tenido lugar bajo el antiguo sistema PAYGO, pero con el tiempo el porcentaje de personas que califican para estos beneficios bajo el sis- tema PAYGO antiguo se reduce, y a la larga el nuevo sistema público está funcionando a un nivel de gasto de 15% de lo que estaría pagando bajo el antiguo sistema PAYGO. México también introdujo un modelo sustitutivo en 1997. Al igual que en Chile, el sistema PAYGO fue remplazado por un sistema de aportaciones definidas, reduciendo Cuadro 7.8 Reformas de los sistemas de pensiones en ALC Sistema de pensiones País Año en que se inició la reforma Obligación del Estado (%) Sustitutivo Chile 1981 15 México 1997 15 Paralelo Colombia 1994 17 Perú 1993 17 Mixto Costa Rica 2001 100 Uruguay 1996 65 PAYGO Argentina — 100 Brasil — 100 Cuba — 100 Nicaragua — 100 Fuente: Recopilación de los autores. Nota: — = no disponible. 001Envejecimiento.indd 261 20/07/2011 10:46:02 p.m. 262 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? las obligaciones del sistema PAYGO en el futuro, pero sin eliminarlas del todo. A falta de datos estadísticos sólidos, asumimos que el sistema PAYGO de México también girará hacia una obligación de 15%, al igual que Chile. Dos países (Perú y Colombia) refor- maron su sistema de pensiones, adoptando un modelo paralelo. Bajo este modelo, los sistemas PAYGO y de aportaciones definidas operan paralelamente, y los trabajadores tienen la opción de elegir a cuál sistema desean afiliarse. El análisis de la afiliación de los trabajadores, realizado con base en información de encuestas efectuadas en Colombia, sugiere que las obligaciones bajo el sistema PAYGO en Colombia ascenderían a alrede- dor de 17%. Ante la falta de información, hemos adoptado un valor similar para el Perú. Uruguay y Costa Rica reformaron sus sistemas de pensiones, optando por un modelo mixto en el que los trabajadores participan en ambos sistemas simultáneamente. En consecuencia, los trabajadores recibirán un ingreso por concepto de pensiones bajo el sistema público PAYGO y bajo un sistema de aportaciones definidas. El análisis de las normas de estos sistemas mixtos sugiere que el sistema PAYGO en Uruguay operará a un 65% de sus obligaciones previas bajo el sistema PAYGO. Sin embargo, en el caso de Costa Rica, no obstante la introducción de un pilar de aportaciones definidas, el sistema PAYGO antiguo sigue proporcionando las mismas garantías que antes de la reforma y por lo tanto opera al 100%. Los cuatro países restantes (Argentina, Brasil, Cuba y Nicaragua) manejan sistemas PAYGO, aunque dos de estos países (Argentina y Nicaragua) revirtieron a sistemas PAYGO luego de intentos fallidos de realizar re- formas estructurales a sus sistemas de pensiones. Los cuadros 7.9 y 7.10 muestran los resultados de nuestras proyecciones para el ru- bro de pensiones. Evaluamos dos escenarios. En ambos escenarios, tomamos en cuenta los cambios en las obligaciones del sector público basados en las reformas legisladas de los sistemas de pensiones. En el escenario “envejecimiento solamente�, los costos se elevan debido al incremento del porcentaje de adultos mayores con respecto a los segmentos poblacionales en edad de trabajar, y son compensados por una reducción de las obligaciones del sector público en los países que han promulgado reformas a sus sistemas de pensiones. En el escenario “envejecimiento y cambios económicos�, la generosidad de los beneficios se acerca a los niveles de la OCDE con un crecimiento del ratio PIB/trabajador. Bajo este escenario, los niveles de beneficios de la OCDE se reducen debido a las reformas de los sistemas de pensiones que ya han sido promulgadas y al hecho que los niveles de RGB de la OCDE son menores que los que se observan en los países latinoamericanos. Bajo el escenario “envejecimiento solamente�, tres de los 10 países registrarían reduc- ciones en los costos de sus sistemas públicos de pensiones de aquí al 2050. Estos países son los que tienen sistemas de pensiones que reducen la participación del sector público debido a una reforma que introduce un sistema de pensiones sustitutivas o paralelas. El Perú constituye una excepción. Aunque el Perú introdujo una reforma paralela en 1993, ésta tendrá un menor efecto de compensación del proceso de envejecimiento en 001Envejecimiento.indd 262 20/07/2011 10:46:02 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 263 Cuadro 7.9 Gasto público en pensiones con las reformas de los sistemas de pensiones (Porcentaje del PIB) Incremento entre 2005 2050 2005 y 2050 Envejeci- Envejeci- Enveje- miento Enveje- miento Sistema de cimiento y cambios cimiento y cambios pensiones País solamente económicos solamente económicos PAYGO Cuba 6,8 23,1 16,6 16,3 9,8 Argentina 4,2 7,4 8,6 3,2 4,4 Nicaragua 2 5,6 6 3,6 4 Brasil 7 25,1 10,1 18,1 3,1 Mixto Costa Rica 4,2 13,8 9,1 9,6 4,9 Uruguay 9,8 10,5 6,7 0,7 –3,1 Paralelo Perú 3,2 6,2 5,4 2,9 2,2 Colombia 3 2,3 1,8 –0,7 –1,2 Sustitutivo México 0,7 0,6 2,3 –0,1 1,6 Chile 3,5 2,1 1,5 –1,4 –2 Fuente: Recopilación de los autores. Nota: Las cifras del gasto en pensiones para Brasil incluyen únicamente el Programa General de Pensiones (RGP). Dichas cifras no incluyen los programas de jubilación para empleados públicos (RPP). el gasto público debido a que el Perú se encuentra en una etapa más incipiente de la transición demográfica. En el caso de los países que mantienen sistemas PAYGO, el efecto fiscal del envejecimiento será considerable. En estos países, el escenario “envejecimiento solamente� grafica los efectos del envejecimiento de la población con los patrones de edad actuales de los costos de los beneficios. Las obligaciones de pensiones públicas en Brasil y Cuba se triplicarán durante el período. El escenario “envejecimiento y cambios económicos� combina los siguientes tres efectos sobre el gasto en pensiones: el efecto de las reformas, el efecto del envejecimiento y el efecto de los cambios económicos/de políticas, en el cual los países se desplazan hacia el promedio real de los ratios de generosidad de los beneficios en los países de la OCDE. En algunos países, como veremos, acercarse a los ratios de generosidad de la OCDE puede compensar el efecto del envejecimiento, especialmente en los países que tienen un RGB más alto y no habían introducido reformas a su sistema de pensiones. Esto se debe a que los RGB de los países de la OCDE son más bajos. El cuadro 7.9 muestra el impacto ampliamente diverso de estos tres efectos en los 10 países. En dos países (Nicaragua y Argentina) el efecto combinado (que aparece en la columna “envejecimiento y cambios económicos�) es positivo (es decir, los costos 001Envejecimiento.indd 263 20/07/2011 10:46:02 p.m. 264 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Cuadro 7.10 Gasto público en pensiones: balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) Envejecimiento Envejecimiento Sistema de pensiones País solamente y cambios económicos PAYGO Cuba 7,5 5,5 Brasil 5 1,5 Argentina 0,8 1,3 Nicaragua 0,7 0,7 Mixto Costa Rica 2,7 1,5 Uruguay 0 –1,9 Sustitutivo México 0 0,8 Chile –0,6 –1 Paralelo Perú 0,7 0,5 Colombia 0 –0,2 Fuente: Recopilación de los autores. públicos se elevarán) y es más alto que el efecto del “envejecimiento solamente�. La diferencia entre los valores del escenario “envejecimiento solamente� y el escenario “en- vejecimiento y cambios económicos� se debe a que los programas de pensiones son más generosos en los países de la OCDE que en Argentina o Nicaragua. El que estos países no hayan efectuado reformas a sus sistemas de pensiones significa que verán grandes incrementos en los costos públicos de los sistemas de pensiones bajo ambos escenarios. En seis de los países, el efecto combinado (“envejecimiento y cambios económicos�) es positivo, pero menor que el del escenario “envejecimiento solamente�. Se trata de países en los cuales el RGB de las pensiones es mayor que la media de la OCDE. Nuevamente, la diferencia entre los dos escenarios radica únicamente en el nivel de generosidad de los programas de pensiones. Ambos escenarios toman en cuenta la reforma de pensiones de igual manera, y ambos desde luego utilizan proyecciones de población idénticas. Brasil, que tiene un RGB de 66%, representa el caso más extremo. Bajo el escenario “envejecimiento solamente�, el gasto público de este país se elevará, de 7% a 25,1% del PIB. Al adoptar los niveles de beneficios de la OCDE, el costo se elevará a “solo� 10,1%. En el caso de dos países (Chile y Colombia) tanto el escenario “envejecimiento solamente� como el escenario “envejecimiento y cambios económicos� generarán menores costos de pensiones públicas (como un porcentaje del PIB) en el 2050 que lo que cada país está experimentando actualmente. El hecho que los valores bajo el escenario “envejecimiento solamente� sean bajos obedece a las radicales reformas de pensiones que se han efectuado en ambos países. El que el escenario “envejecimiento y cambios económicos� genere valores más bajos que el escenario “envejecimiento 001Envejecimiento.indd 264 20/07/2011 10:46:02 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 265 solamente� indica que estos países también tienen sistemas de pensiones generosos en comparación con la media de la OCDE. El cuadro 7.10 muestra los efectos de ambos escenarios sobre el balance actuarial en los 10 países. No es de sorprender que se proyecten impactos de endeudamiento fiscal sustancialmente mayores en aquellos países que mantienen el sistema PAYGO: Argentina, Brasil, Costa Rica y Cuba. Los países que han reformado su sistema de pensiones podrán neutralizar en gran medida el efecto del envejecimiento sobre la sostenibilidad fiscal. Es decir, podrán seguir financiando sus sistemas de pensiones sin alzas drásticas de sus impuestos. Pero neutralizar las consecuencias fiscales no es lo mismo que resolver el problema. Aunque los que contribuyeron estarán protegidos, el número y la demanda de pensionistas seguirá creciendo. Que estas necesidades sean atendidas con fondos públicos o privados, es un asunto de distribución y no de genera- ción. No obstante, los países que tienen un sistema de pensiones PAYGO tendrán que lidiar con el inexorable proceso de envejecimiento desde la esfera pública, cubriendo unas obligaciones públicas muchísimo mayores con alguna forma de tributación. Influencia de los cambios demográficos y de políticas en la atención de salud pública En el caso de la atención de salud, utilizando datos estadísticos obtenidos del proyecto Cuentas Nacionales de Transferencia podemos observar notables diferencias en los gastos de atención de salud por edad en los países de ingreso alto y medio. El gráfico 7.8 muestra el gasto público y privado por persona a todas las edades como un porcentaje del PIB por población en edad de trabajar. La diferencia entre las dos líneas (países de ingreso alto y países de ingreso medio) puede ser interpretada como “elasticidad del ingreso�. Cuando las líneas en el gráfico 7.8 discurren una encima de la otra, la “elas- ticidad� es 1,0, y el gasto en atención de salud por persona se incrementa exactamente en proporción a los incrementos en el PIB por trabajador. Éste parece ser el caso a las edades por debajo de los 40 años, con la posible excepción de la edad 0. Por encima de los 40 años de edad, el patrón es bastante diferente. En esas edades, vemos que el gasto por persona en términos del PIB/trabajador se eleva de manera significativa a medida que crece el PIB/trabajador (esto es, los ingresos). En términos de elasticidades, la atención de salud para el adulto mayor es un “bien de lujo�, mientras que la atención de salud para los menores de 40 años es un “bien normal�. Las razones por las cuales las sociedades parecen elegir esta opción son en gran medida un misterio (y se encuentran más allá del alcance de este capítulo). Algunas posibilidades son: • Los cambios tecnológicos sesgados a favor de la tercera edad, según los cuales los adelantos en la atención de salud favorecen el tipo de problemas médicos que aquejan a los adultos mayores. 001Envejecimiento.indd 265 20/07/2011 10:46:02 p.m. 266 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 7.8 Ratio de generosidad de beneficios de salud en países de ingreso alto y medio participantes en el proyecto CNT 30 Gasto como porcentaje del PIB por 25 adulto en edad de trabajar 20 15 10 5 0 0 20 40 60 80 Edad Países de ingreso alto Países de ingreso medio Fuente: Recopilación de los autores. Nota: Se trata del gasto en salud pública y privada combinado. • El poder político: dado que se trata de un gasto público, podría reflejar el creciente poder político que adquieren los adultos mayores a medida que las sociedades envejecen (y al mismo tiempo se vuelven más ricas). • Las promesas del pasado: las políticas que encierran promesas sin un plazo definido (para los adultos mayores) pueden haber sido formuladas en una coyuntura en la que los costos médicos eran menores. • Anomalías en la medición de la información estadística: los países más viejos y ricos pueden proporcionar cierta atención a los ciudadanos/as de la tercera edad en el mercado, mientras que en los países más pobres dichos cuidados se proveen en el hogar. Éste es casi con toda seguridad el caso de Suecia, donde los datos recogidos por el proyecto CNT incluyen la atención a largo plazo en la categoría de atención de salud.3 3 La información estadística del proyecto CNT para Suecia y Estados Unidos incluye el gasto en atención a largo plazo como parte de la atención de salud. Esto produce cierta ambigüe- dad y probablemente signifique que nuestros estimados exageran el gasto en atención de salud si se utiliza una definición de atención de salud más estrecha, pero lo subestiman si se utiliza una definición más amplia. Sería preferible utilizar un tratamiento explícito del gasto en atención a largo plazo. 001Envejecimiento.indd 266 20/07/2011 10:46:03 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 267 Cualesquiera sean las razones, el giro hacia un mayor gasto en los grupos de la tercera edad magnifica el efecto del envejecimiento de la población, en algunos casos bastante dramáticamente. Colombia, Nicaragua y Perú verán crecer a su población mayor de 40 años por un factor que oscila entre 2,6 y 3,5 de aquí al 2050, mientras que países más ricos como Argentina, Chile y Uruguay verán un incremento de su población mayor de 40 años que fluctúa entre 44 y 91%. Como siempre, Cuba cons- tituye una excepción. A continuación se presentan dos proyecciones ilustrativas sobre el gasto público futuro en atención de salud. “Envejecimiento solamente�. Bajo este escenario, solo cambia la estructura de la población. El nivel de gasto por edades para cada país se mantiene fijo a los niveles actuales. “Envejecimiento y cambios económicos�. Bajo este escenario, la evolución de b(x, t) es determinada por la descomposición en valores singulares (SVD). Los valores b(x, t) iniciales son aquellos que se observaron en el 2005 (o fueron estimados según la metodología SVD si se trata de un país que no está participando en el proyecto CNT). El enfoque SVD no necesita que b(x, t) deje de evolucionar una vez alcanzado el nivel medio de la OCDE del PIB por trabajador (según se asume en el caso de la educación y las pensiones). En general, el SVD genera trayectorias menos lisas, ya que asigna un mayor peso a los datos estadísticos de los países que se encuentran a los extremos en la distribución del PIB por trabajador. El gráfico 7.9 contrasta los dos escenarios para el caso de México. Las líneas más tenues se refieren a los últimos años. Las proyecciones asumen un sustancial incre- mento en el gasto en salud por adulto mayor –aumentando en un poco más del triple durante los próximos 40 años. Es la interacción entre los crecientes números de adul- tos mayores y la mayor focalización de los sistemas de salud en la tercera edad lo que genera grandes incrementos en el gasto público en atención de salud. Los cuadros 7.11 y 7.12 presentan un resumen de los cambios en el gasto público en salud entre el 2005 y el 2050. Si no se producen cambios en los niveles de generosidad de los beneficios, el envejecimiento de la población por sí solo generará incrementos moderados en el gasto en atención de salud en todos los países de la región –un incre- mento promedio de un punto porcentual del PIB de aquí al 2050 (cuadro 7.11). Como se analizó anteriormente, con base en las observaciones de sociedades actualmente ricas y viejas de la OCDE, no es razonable esperar que el gasto en edades específicas se mantenga constante. Los escenarios “envejecimiento y cambios económicos� refle- jan los grandes incrementos en el gasto en salud por adulto mayor a medida que las sociedades latinoamericanas aumentan su riqueza y envejecen. En estos escenarios, el gasto público en salud como porcentaje del PIB se incrementa en promedio en 4,3 puntos porcentuales de aquí al 2050. Un informe reciente de la Unión Europea proyectó un incremento de 3,5 puntos porcentuales del PIB en el gasto en atención de salud 001Envejecimiento.indd 267 20/07/2011 10:46:03 p.m. 268 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? Gráfico 7.9 Proyecciones del gasto público en atención de salud por edades en México 14 12 Bene�cios de salud como porcentaje del PIB por adulto en edad de trabajar 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad Envejecimiento Envejecimiento y cambios solamente económicos Fuente: Recopilación de los autores. (atención médica y atención a largo plazo) durante 2005–2050. Los incrementos que nosotros proyectamos para América Latina, si bien son bastante pronunciados, son similares a los que se proyectan para la Unión Europea. Impacto fiscal del envejecimiento de la población en América Latina Estas proyecciones inciden en los desafíos de políticas públicas que los gobiernos de América Latina enfrentarán a medida que sus poblaciones envejecen. En algunos países, estos efectos probablemente sean más bien modestos, mientras que en otros es probable que sean bastante severos. La demografía desempeña un rol significativo en impulsar el crecimiento del gasto, pero las opciones de políticas públicas, especialmente a la luz del cambio demográfico, son de vital importancia. 001Envejecimiento.indd 268 20/07/2011 10:46:03 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 269 Cuadro 7.11 Gasto público en salud (Porcentaje del PIB) Incremento entre 2005 2050 2005 y 2050 Envejecimiento Envejecimiento Envejecimiento y cambios Envejecimiento y cambios País solamente económicos solamente económicos Cuba 7,4 12,4 20 5 12,6 Costa Rica 5,9 8 12 2,1 6,1 Colombia 6,2 8,1 11,8 1,9 5,6 Brasil 3,1 4,6 7,2 1,5 4,1 Argentina 4,5 5,4 8,2 0,9 3,7 México 3 4,1 6,2 1,1 3,2 Chile 2,8 3,7 5,5 0,9 2,7 Nicaragua 3,4 3,9 5,5 0,5 2,1 Uruguay 3,4 3,7 5,4 0,3 2 Perú 1,5 1,9 2,7 0,4 1,2 Promedio 3,4 4,4 6,7 1 3,5 Media 4,1 5,6 8,5 1,5 4,3 Fuente: Recopilación de los autores. Cuadro 7.12 Gasto público en salud: balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) País Envejecimiento solamente Envejecimiento y cambios económicos Cuba 2,2 4,7 Colombia 0,5 1,4 Costa Rica 0,5 1,4 Brasil 0,4 1 Argentina 0,2 1 México 0,2 0,8 Chile 0,3 0,8 Uruguay 0 0,6 Nicaragua 0 0,4 Perú 0,1 0,3 Promedio 0,3 0,9 Media 0,4 1,2 Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 269 20/07/2011 10:46:03 p.m. 270 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? El rol del cambio demográfico En la mayoría de los países, el papel que juega la demografía es sorprendentemente benigno. Si se mantienen los actuales patrones de gasto, el costo de la educación se reducirá lo suficientemente como para compensar el crecimiento de los costos de pen- siones, al menos en los países que se han alejado de los sistemas PAYGO. En los países que no cuentan con el sistema PAYGO, alrededor del 1% del valor presente del PIB se desplazará de la educación a programas de pensiones (ver el cuadro 7.12). Sin embar- go, desde luego focalizarse en el sector público no permite apreciar los significativos incrementos de las obligaciones en el rubro de pensiones que serán atendidas (o no) por el sector privado. En los países que cuentan con pensiones mínimas garantizadas por el Estado, las obligaciones relacionadas con las pensiones no atendidas por el sector privado podrían producir un incremento de las obligaciones del sector público. El cambio demográfico generará incrementos en los costos de atención de salud en los 10 países. Pero la magnitud de los cambios (a los niveles de gasto actuales por edades) es modesta. La atención de salud representó un promedio de 4,1% del PIB en el 2005 (en gasto público). En el 2050, de no producirse ningún cambio en los perfiles del gasto por edades, esta cifra se incrementará a 5,6%. En comparación con los costos de pensiones, se trata de un incremento modesto y mucho menos variable. Los resultados de las proyecciones bajo el escenario “envejecimiento solamente� se ilustran en los cuadros 7.13 y 7.14. Si no ocurre ningún cambio en el perfil del gasto por edades, el impacto fiscal del envejecimiento de la población en la mayoría de los países es neutral, ascendiendo a quizás 1 ó 2 puntos porcentuales del PIB durante los próximos 40 años. En algunos países (Chile, México) es ligeramente beneficioso. Son las reformas de pensiones las que han trasladado y seguirán trasladando algunos costos de pensiones fuera de los presupuestos públicos, más que los cambios demográficos que se están produciendo en dichos países. Aparentemente, Brasil, Costa Rica y Cuba se encuentran atravesando trayectorias bastante diferentes. En estos países, si las políticas públicas se mantienen constantes, el envejecimiento de la población por sí solo durante los próximos 40 años sin duda generará un incremento de entre 10 y 18% del PIB en las obligaciones públicas. Una vez más, las obligaciones a futuro por concepto de pensiones son parte importante de la historia. En estos países, los sistemas PAYGO se mantienen vigentes, por lo cual todos los gastos futuros se encuentran dentro del presupuesto del Estado. El rol de los cambios económicos Ahora consideraremos el impacto de los posibles cambios en el perfil por edades de los beneficios. En educación, proyectamos un desplazamiento hacia los niveles de la OCDE, tanto en lo que se refiere a la matrícula como al gasto, a medida que se elevan 001Envejecimiento.indd 270 20/07/2011 10:46:03 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 271 Cuadro 7.13 Escenario “envejecimiento solamente�: gasto del sector público en educación, atención de salud y pensiones, 2005 y 2050 (Porcentaje del PIB) 2005 2050 Impacto fiscal País Combinado Combinado Educación Salud Pensiones Perjudicial Cuba 24 42,6 7,1 12,4 23,1 Brasil 14,6 32,1 2,4 4,6 25,1 Costa Rica 14,6 24,4 2,6 8 13,8 Neutral Uruguay 16 16,2 2 3,7 10,5 Argentina 12,4 15,3 2,5 5,4 7,4 Colombia 14 13,3 2,9 8,1 2,3 Nicaragua 10,3 11,6 2,1 3,9 5,6 Perú 7,4 9,6 1,5 1,9 6,2 Beneficioso Chile 9,7 8,1 2,3 3,7 2,1 México 9,2 7,7 3 4,1 0,6 Promedio 13,2 14,3 2,5 4,4 6,8 Media 13,2 18,1 2,8 5,6 9,7 Fuente: Recopilación de los autores. Nota: Las cifras del gasto en pensiones en el caso de Brasil incluyen únicamente el Programa General de Pensiones (RGP). Dichos montos no incluyen los programas de jubilación para funcionarios públicos (RPP). Cuadro 7.14 Escenario “envejecimiento solamente�: gasto del sector público en educación, atención de salud y pensiones – balance actuarial, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) Impacto fiscal País Combinado Educación Salud Pensiones Perjudicial Cuba 7,7 –2 2,2 7,5 Brasil 4,3 –1,1 0,4 5 Costa Rica 2,3 –0,9 0,5 2,7 Neutral Argentina 0,5 –0,5 0,2 0,8 Perú 0,3 –0,5 0,1 0,7 Nicaragua –0,3 –1 0 0,7 Colombia –0,3 –0,8 0,5 0 Uruguay –0,4 –0,4 0 0 Beneficioso Chile –0,9 –0,6 0,3 –0,6 México –1 –1,2 0,2 0 Promedio 0 –0,9 0,3 0,7 Media 1,2 –0,9 0,4 1,7 Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 271 20/07/2011 10:46:04 p.m. 272 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? los ingresos por trabajador a los niveles actuales de la OCDE. Este escenario de “enveje- cimiento y cambios económicos� se describió anteriormente y aparece en el cuadro 7.5. En el rubro de pensiones, también nos focalizamos en un escenario en el cual los países se desplazan hacia los niveles de beneficios que actualmente se observan en la OCDE. En la mayoría de los países, esto significa una reducción de la generosidad de las pensiones así como una caída particularmente pronunciada en el caso de Brasil, Costa Rica y Uruguay (cuyos RGB de pensiones se encuentran por encima de .4). En el caso de Argentina, México y Nicaragua, los niveles de beneficios de pensiones se elevan ligeramente bajo el escenario “envejecimiento y crecimiento económico�. En cuanto a atención de salud, los países se desplazan hacia, y en algunos casos sobrepasan, los niveles actuales de gasto para edades específicas de la OCDE a medi- da que crecen los ingresos por trabajador. A diferencia de los rubros de educación y pensiones, no se ha establecido una cota superior para el costo para edades específicas. Los impactos combinados del envejecimiento de la población y la expansión de los sistemas de atención de salud y educación, así como el desplazamiento hacia los niveles de pensiones de la OCDE, significan que todos los gobiernos incrementarán su gasto social a lo largo del período. En algunos casos, el incremento general es leve (Chile y Uruguay), representando un incremento del gasto de menos de 2 puntos porcentuales del PIB de aquí al 2050 (cuadro 7.15). Colombia, México, Nicaragua y Perú registrarán incrementos moderados de alrededor de 4% del PIB en los tres programas combina- dos de aquí al 2050. Algunos países enfrentarán serias presiones fiscales (Argentina, Brasil, Costa Rica y Cuba). En estos países, el gasto público combinado en educación, atención de salud y pensiones se elevará en más de 50%, añadiendo entre 6,5 y 17,8% del PIB al gasto público (cuadro 7.16). Por consiguiente, los cambios demográficos en los próximos 40 años generarán tanto desafíos como oportunidades. La oportunidad más evidente se encuentra de lejos en el campo de la educación. Estas proyecciones implican que es posible alcanzar los niveles de educación de los países ricos con incrementos moderados del gasto durante el período. Aunque este capítulo no ha tomado en cuenta la relación entre educación y productividad, es evidente que las mejoras en el capital humano que se derivan de las inversiones en educación podrían compensar aún más incluso los moderados costos que hemos proyectado. El mayor desafío se encuentra en el rubro de atención de salud (cuadros 7.16 y 7.17). En gran medida, esto se debe a que muchos países ya han reformado sus sis- temas de pensiones de forma tal que los costos futuros han dejado de ser incluidos en los presupuestos del Estado. Es importante recordar que estas reformas no hacen que desaparezcan los costos de pensiones; simplemente hacen que estos costos des- aparezcan de las cuentas públicas. Aún está por verse el éxito que tendrán los nuevos sistemas de pensiones para atender los crecientes números de personas mayores. Los incrementos proyectados del gasto en pensiones en América Latina (media de 2,4 001Envejecimiento.indd 272 20/07/2011 10:46:04 p.m. Cuadro 7.15 Escenario “envejecimiento y cambios en los beneficios�: Gasto del sector público en educación, 001Envejecimiento.indd 273 atención de salud y pensiones, 2005 y 2050 (Porcentaje del PIB) 2005 2050 Desequilibrio fiscal País Combinado Educación Salud Pensiones Combinado Educación Salud Pensiones Severo Cuba 24 9,8 7,4 6,8 41,8 5,2 20 16,6 Costa Rica 14,6 4,5 5,9 4,2 27,2 6,1 12 9,1 Argentina 12,4 3,7 4,5 4,2 21,8 5 8,2 8,6 Brasil 14,6 4,5 3,1 7 21,1 3,8 7,2 10,1 Moderado Colombia 14 4,8 6,2 3 17,4 3,8 11,8 1,8 Nicaragua 10,3 4,9 3,4 2 14,5 3 5,5 6 México 9,2 5,5 3 0,7 13,2 4,7 6,2 2,3 Perú 7,4 2,7 1,5 3,2 11,6 3,5 2,7 5,4 Leve Uruguay 16 2,8 3,4 9,8 17,9 5,8 5,4 6,7 Chile 9,7 3,4 2,8 3,5 10,4 3,4 5,5 1,5 Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina Promedio 13,2 4,5 3,4 3,9 17,7 4,3 6,7 6,4 Media 13,2 4,7 4,1 4,4 19,7 4,4 8,4 6,8 Fuente: Recopilación de los autores. Nota: Las cifras del gasto de pensiones en Brasil incluyen únicamente el Programa General de Pensiones (RGP). Estos montos no incluyen los programas de jubilación para empleados públicos (RPP). 273 20/07/2011 10:46:04 p.m. 274 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? puntos porcentuales) se encuentran bastante cercanos a aquellos proyectados para los 15 países de la UE (conocidos como UE15)4 (media de 2,3 puntos porcentuales) (DG ECFIN 2006). Sin embargo, en el caso de los UE15, solo un país (Austria) muestra un descenso proyectado de los costos de pensiones, mientras que en América Latina hay tres de estos casos (Chile, Colombia y Uruguay). En el caso de la atención de salud, la política de los gobiernos probablemente hará que sea más, y no menos, costosa para los gobiernos. Si se mantienen las tendencias que observamos actualmente, los incrementos en el ratio PIB/trabajador vendrán acompañados de un crecimiento significativo del gasto en atención de salud para la tercera edad. La combinación de números rápidamente crecientes de adultos mayores con mayores beneficios de atención de salud a edades más avanzadas, genera un amplio crecimiento de los presupuestos estatales. Las proyecciones indican que el impacto del envejecimiento de la población en la atención de salud en América Latina será mayor que el que se observa en la Unión Europea. En promedio, nuestros pronósticos apuntan a un incremento de 4,3 puntos porcentuales del gasto público en salud entre los 10 países considerados. Un reciente informe de la UE reveló un incremento promedio de los costos de aproximadamente 3,2 puntos porcentuales (DG ECFIN 2006). Con base en estas proyecciones ilustrativas para los 10 países latinoamericanos, hemos llegado a cuatro conclusiones centrales: • En promedio, los impactos fiscales del envejecimiento de la población proba- blemente serán tan pronunciados en América Latina como lo son en la Unión Europea. • Sin embargo, este promedio no permite apreciar la gran heterogeneidad que existe en América Latina, debido en parte a las diferencias demográficas entre los países, pero también debido a diferencias sustanciales a consecuencia de las reformas de los sistemas de pensiones emprendidas en muchos de estos países. En el caso de los países que han reformado su sistema de pensiones para lograr una mayor participación de un sistema de aportaciones definidas, el efecto del envejecimiento sobre el presupuesto público será compensado por una reducción de las obligaciones del sistema PAYGO. • El incremento de las obligaciones en el rubro de atención de salud probablemente equiparará el de las pensiones. El financiamiento de la atención de salud debería ocupar un lugar destacado en los futuros debates sobre la sostenibilidad de los sistemas de protección social en América Latina. 4 Los 15 países de la UE son: Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Portugal, España, Suecia y el Reino Unido. 001Envejecimiento.indd 274 20/07/2011 10:46:04 p.m. Impacto fiscal del cambio demográfico en 10 países de América Latina 275 Cuadro 7.16 Escenario “envejecimiento y cambios en los beneficios�: cambios en el gasto público en educación, atención de salud y pensiones, 2005–2050 (Porcentaje del PIB) Desequilibrio fiscal País Combinado Educación Salud Pensiones Severo Cuba 17,8 –4,6 12,6 9,8 Costa Rica 12,6 1,6 6,1 4,9 Argentina 9,4 1,3 3,7 4,4 Brasil 6,5 –0,7 4,1 3,1 Moderado Perú 4,2 0,8 1,2 2,2 México 4 –0,8 3,2 1,6 Colombia 3,4 –1 5,6 –1,2 Uruguay 1,9 3 2 –3,1 Leve Nicaragua 4,2 –1,9 2,1 4 Chile 0,7 0 2,7 –2 Promedio 4,2 –0,4 3,5 2,7 Media 6,5 –0,2 4,3 2,4 Fuente: Recopilación de los autores. Cuadro 7.17 Escenario “envejecimiento y cambios en los beneficios�: gasto del sector públi- co en educación, atención de salud y pensiones: 2005–2050 (Porcentaje del PIB) Desequilibrio fiscal País Combinado Educación Salud Pensiones Severo Cuba 7,4 –2,8 4,7 5,5 Costa Rica 3,2 0,3 1,4 1,5 Argentina 3,2 0,9 1 1,3 Brasil 2 –0,5 1 1,5 Moderado México 1,1 –0,5 0,8 0,8 Perú 0,9 0,1 0,3 0,5 Colombia 0,7 –0,5 1,4 –0,2 Uruguay 0,6 1,9 0,6 –1,9 Leve Nicaragua 0,3 –0,8 0,4 0,7 Chile –0,1 0,1 0,8 –1 Promedio 1 –0,2 0,9 0,8 Media 1,9 –0,2 1,2 0,9 Fuente: Recopilación de los autores. 001Envejecimiento.indd 275 20/07/2011 10:46:04 p.m. 276 Envejecimiento de la población: ¿está preparada América Latina? • El envejecimiento de la población reduce los costos de la inversión pública en educación y permitiría un sustancial incremento de la inversión en educación por niño/niña, lo cual ayudaría a alcanzar la meta de la educación secundaria universal, los niveles de inversión por niño/niña de la OCDE y otras ambiciosas metas educativas en las próximas décadas. Referencias CELADE (Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía). 2007. “Proyección de pobla- ción�. Observatorio Demográfico No. 3 para América Latina y el Caribe (abril). . 2008. “Transformaciones demográficas y su influencia en el desarrollo en América Latina y el Caribe�. Ponencia presentada en la XXXII Sesión de CEPAL en Santo Domingo, República Dominicana, 9-13 de junimo. Documento No. LC/G.2378. Capítulo III sobre “Impacto económico del bono demográfico en los sectores sociales�. Commonwealth de Australia. 2007. Intergenerational Report 2007 [Informe intergeneracional 2007]. Departamento del Tesoro, Camberra. Oficina de Presupuesto del Congreso de Estados Unidos. 2009. Long-Term Budget Outlook [Perspectivas del presupuesto a largo plazo]. Washington, DC. DG ECFIN (Dirección General de Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea, Comité de Política Económica y la Comisión Europea). 2006. 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Contabilidade Turra, C.M. 2000. “Contabilidade das Geracoes: riqueza, sistema de transferencias e conse- quencias de mudancas no padrao demografico�. Tesis de Maestría, Centro de Desarrollo y Planeamiento Regional de Minas Gerais/Universidad Federal de Minas Gerais. Turra, C., y M. Holz. 2009. “Who Benefits from Public Transfers? Incidence across Income Groups and across Generations� [¿Quién se beneficia de las transferencias públicas? In- cidencia entre grupos de ingresos y entre generaciones]. Ponencia presentada en ocasión de un taller dictado por los autores sobre el Cambio Demográfico y la Política Social: un estudio sobre la región ALC, realizado en la sede del Banco Mundial en Washington, DC, del 14 al 15 de julio. Turra, C.M., B.L. Queiroz y E. Rios-Neto. De próxima aparición. “Idiosyncrasies of Public Transfers in Brazil� [Idiosincracia de las transferencias públicas en Brasil]. En: Population Aging and the Generational Economy, ed. A. Mason y R.D. Lee. 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