Le rôle du secteur privé dans l’amélioration de la performance du système de santé en République démocratique du Congo Le rôle du secteur privé dans l’amélioration de la performance du système de santé en République démocratique du Congo  i ii LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Table des matières Table des matières iii Liste des tableaux vi Liste des figures vii Acronymes ix Remerciements xiii Synthèse xv 1. Contexte et méthodologie 1 1.1 CONTEXTE 1 1.2 CONTEXTE RÉGIONAL 2 1.3 OBJET, PORTÉE ET LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE DE L’ÉVALUATION 4 1.3.1 Objet et portée 4 1.3.2 Définitions 4 1.3.3 Méthodologie de l’évaluation 5 1.3.4 Limitations 6 1.4 RÉCAPITULATIF DU RAPPORT 6 2. Présentation générale du secteur privé de la santé en RDC 7 2.1 PRINCIPAUX THÈMES RÉGIONAUX 7 2.2 STRUCTURE DU SYSTÈME DE SANTÉ 8 2.2.1 Le secteur public de la santé 8 2.2.2 Le secteur privé de la santé axé sur la fourniture de services 9 2.2.3 Le secteur pharmaceutique privé 11 2.2.4 Les guérisseurs traditionnels 11 3. Leadership et gouvernance 12 3.1 INTRODUCTION 12 3.1.1 La réglementation du secteur privé de la santé 13 3.2 ENGAGEMENT DU SECTEUR PRIVÉ ET PARTENARIATS 14 3.2.1 Des forums pour le dialogue public–privé dans le secteur de la santé 14 3.2.2 Des PPP pour la santé 15 3.2.3 L’engagement des sociétés 17 iii 3.3 RECOMMANDATIONS 19 3.3.1 Réglementation 19 3.3.2 Dialogue public–privé 19 3.3.3 Stratégie en matière de partenariat 21 4. Prestation de services 24 4.1 INTRODUCTION 24 4.2 PLANIFICATION FAMILIALE 25 4.2.1 Contexte 25 4.2.2 Dynamique de la fourniture de services 25 4.3 SANTÉ MATERNELLE 30 4.3.1 Contexte 30 4.3.2 Dynamique de la fourniture de services 31 4.4 SANTÉ INFANTILE 32 4.4.1 Contexte 32 4.4.2 Dynamique de la fourniture de services 32 4.5 NUTRITION 33 4.5.1 Contexte 33 4.5.2 Plaidoyer et collaboration stratégique 34 4.5.3 Dynamique de la prestation de services en nutrition 35 4.6 AUTRES PROBLÈMES SANITAIRES 36 4.6.1 Le paludisme 36 4.6.2 Les infections sexuellement transmissibles et le VIH/sida 36 4.6.3 La tuberculose 36 4.7 DEMANDE DE SERVICES 37 4.8 RECOMMANDATIONS 38 5. Accès aux médicaments essentiels 42 5.1 APERÇU DE LA CHAÎNE D’APPROVISIONNEMENT 42 5.2 CHAÎNE D’APPROVISIONNEMENT PUBLIC/ONG 43 5.3 CHAÎNE LOGISTIQUE DU SECTEUR COMMERCIAL 45 5.3.1 Fabrication locale 45 5.3.2 Importateurs et grossistes 45 5.3.3 Pharmacies et points de vente de médicaments 46 5.4 ACCESSIBILITÉ ET TARIFICATION DES MÉDICAMENTS 47 5.5 ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS ET PHARMACOVIGILANCE 47 5.6 RECOMMANDATIONS 49 5.6.1 Renforcer le système de la FEDECAME 49 5.6.2 Réformer la distribution des produits pharmaceutiques 50 iv 5.6.3 Encourager la fabrication locale et soutenir le développement de la chaîne logistique 52 6. Financement 54 6.1 FINANCEMENT DE LA SANTÉ 54 6.1.1 Dépenses de santé : sources, tendances et implications 54 6.1.2 L’approche de la RDC pour atteindre la CSU 55 6.1.3 Programmes de financement de la santé en RDC 56 6.1.4 Leçons pertinentes tirées des autres expériences acquises dans le monde 62 6.1.5 Recommandations 62 6.2 ACCÈS AU FINANCEMENT 65 6.2.1 Aperçu de l’offre de financement - le secteur bancaire et de la microfinance 65 6.2.2 Rôle des institutions financières dans le secteur privé de la santé 68 6.2.3 La demande d’accès au financement 69 6.2.4 Recommandations 70 7. Le personnel de santé 74 7.1 DÉVELOPPEMENT ET RÉGLEMENTATION DU PERSONNEL DE SANTÉ DU SECTEUR PRIVÉ 74 7.2 ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS DE FORMATION MÉDICALE 74 7.2.1 Types d’établissements de formation 74 7.2.2 Qualité de la formation 75 7.3 LES RHS DANS LE SECTEUR PRIVÉ 78 7.3.1 Données sur les RHS dans le secteur privé 78 7.3.2 Double pratique 80 7.4 RECOMMANDATIONS 80 8. Systèmes d’information sanitaire 83 8.1 LE SYSTÈME NATIONAL D’INFORMATION SANITAIRE ET LE SECTEUR PRIVÉ 83 8.1.1 DHIS2 83 8.2 AUTRES SYSTÈMES D’INFORMATION 86 8.2.1 Système d’information et de gestion de la logistique 86 8.2.2 Systèmes d’information sur les ressources humaines dans la santé 87 8.2.3 Tableau de bord des données du Projet de santé intégré (IHP) 88 8.3 LE NUMÉRIQUE ET LES TÉLÉCOMMUNICATIONS 88 8.3.1 Les opérateurs de réseaux mobiles 88 v 8.4 INNOVATIONS NUMÉRIQUES DANS LA SANTÉ 90 8.4.1 WapiMed : une solution numérique pour l’identification des services de santé et l’accès à ceux-ci 90 8.4.2 M-Tiba : un outil numérique pour le financement de la santé 90 8.5 RECOMMANDATIONS 91 9. Feuille de route pour l’action à l’horizon de trois ans 106 10. Conclusion 126 Annexes 127 Références 136 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1. Principales constatations de l’évaluation et recommandations xvi Tableau 2. Facilité de faire des affaires en RDC 2 Tableau 3. Caractéristiques générales et sanitaires pour les provinces ciblées 3 Tableau 4. Structure du système de santé en RDC 8 Tableau 5. Laboratoires pharmaceutiques, grossistes privés autorisés et non autorisés et pharmacies autorisées en RDC*, 2017 42 Tableau 6. Efficience et efficacité du système d’enregistrement des médicaments 50 Tableau 7. Moyenne de paiements à la charge des usagers par type de prestataire* 55 Tableau 8. Population couverte par les mutuelles les plus répandues 58 Tableau 9. Investissements directs étrangers, entrées nettes en pourcentage du PIB 66 Obstacles à la demande et à l’offre à l’engagement des micro, Tableau 10.  petites et moyennes entreprises par les institutions financières 68 Tableau 11. Problèmes associés aux prêts au secteur privé de la santé 69 Tableau 12. Établissements de niveau secondaire par secteur et par province 75 Établissements d’enseignement supérieur des techniques Tableau 13.  médicales par secteur et par province 76 Universités dotées de faculté de médecine et de pharmacie Tableau 14.  par secteur et par province 76 Ressources humaines pour la santé par catégorie et par Tableau 15.  secteur en RDC, 2015 78 Nombre et type d’établissements enregistrés dans Tableau 16.  le DHIS2 dans des provinces choisies, 2017 84 Base de données sur les utilisateurs d’opérateurs de réseaux Tableau 17.  mobiles et part de marché 88 vi LISTE DES FIGURES Figure 1. Les piliers du système de santé 4 Figure 2. Portée géographique de l’évaluation 5 Figure 3. Répartition des structures hospitalières par type, 2017 9 Figure 4. Répartition des structures hospitalières par type et par province*, 2017 9 Figure 5. Répartition des 1 288 structures de soins de santé privées agréées par province*, 2017 10 Figure 6. Notes du NCIFP par dimension 13 Figure 7. Zones de santé avec les hôpitaux de référence des organisations confessionnelles, 2016 17 Figure 8. Rôle de la Cellule de PPP au sein du MSP 22 Figure 9. Disponibilité des médicaments et des produits dans les établissements de santé par type de service et secteur 25 Utilisation de moyens de contraception modernes en RDC Figure 10.  et dans d’autres pays 25 Figure 11. Mélange de moyens de contraception modernes par âge 26 Figure 12. Comparaison régionale des sources de méthodes de FP 27 Figure 13. Source de planification familiale par quintile de richesse 27 Figure 14. Moyens de contraception par source 27 Figure 15. Source de PF par âge 28 Figure 16. Nouveaux utilisateurs de PF en 2016 28 Figure 17. Pharmacies et établissements proposant des méthodes de PF à Kinshasa, 2013 29 Pourcentage des établissements privés à Kinshasa offrant Figure 18.  des méthodes de PF et les ayant en stock le jour de l’étude 30 Pourcentage des établissements privés au Kongo Central Figure 19.  offrant des méthodes de PF et les ayant en stock le jour de l’étude 31 Figure 20. Lieu des naissances vivantes 32 Figure 21. Source des soins de santé pour les enfants en RDC 34 Figure 22. Source des soins de santé pour les enfants par quintile de richesse 34 Source des soins de santé pour les enfants pour le quintile Figure 23.  de richesse le plus bas dans certains pays d’Afrique subsaharienne 35 Nombre de personnes atteintes par la tuberculose, sous traitement, Figure 24.  et pour lesquelles le traitement a été efficace, 2010-2016 37 Principales raisons motivant la non-utilisation des soins de Figure 25.  santé en RDC, 2013 38 vii Pourcentage des personnes qui n’utilisent pas de méthode Figure 26.  de PF par type de raison donnée pour justifier une telle non-utilisation 39 Four-pronged approach to improve ORS and zinc use Figure 27.  41 Figure 28. Points de vente stockant des moyens de contraception modernes 48 Figure 29. Dépenses actuelles par source de financement, 2014 54 Pourcentage des paiements à la charge des usagers par rapport Figure 30.  aux dépenses totales de santé, 2016 55 Moyenne des dépenses de santé à la charge des usagers par Figure 31.  statut d’assurance, 2010 56 Répartition des banques (% du nombre total des succursales Figure 32.  et guichets de banque) 66 Répartition des IMF (% du nombre total des succursales Figure 33.  et des guichets des IMF) 66 Figure 34. Emprunts par source (âge : + de 15 ans), 2011 67 Figure 35. Utilisation de comptes d’argent mobile en RDC, 2016 71 Disponibilité des RHS formés et des protocoles par type Figure 36.  de service et par secteur 79 Emplacement de la pratique privée parmi les agents de santé Figure 37.  du secteur public interrogés travaillant également dans le privé, 2015 80 Taux de transmission des rapports en novembre 2017, Figure 38.  par type d’établissement 85 viii Acronymes ABEF Association pour le Bien-être Familial Abt Abt Associates ARCA Autorité de Régulation et de Contrôle des Assurances ASF Association de Santé Familiale ASPS Alliance du Secteur Privé de la Santé ASRAMES Association Régionale d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels B&MGF Fondation Bill & Melinda Gates BDOM Bureau Diocésain des Œuvres Médicales/catholiques BM Banque mondiale CDR Centrale de Distribution Régionale des Médicaments CNMN Comité National Multisectoriel de Nutrition CNP-SS Comité National de Pilotage du Secteur de la Santé CODESA Comité de Développement de l’Aire de Santé CPN Commission Pharmaceutique Nationale CSC Changement social et comportemental CSU Couverture santé universelle CTA Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine CTMP Comité Technique Multisectoriel Permanent pour le repositionnement de la planification familiale en RDC CVC Centre de vie communautaire DCA Development credit authority DHIS 2 Système d’information sur la santé au niveau du district 2 DIU Dispositif Intra-Utérin DPM Direction de la Pharmacie et du Médicament DPS Divisions Provinciales de la Santé EDS Enquête Démographique et de Santé FBP Financement basé sur la performance FEDECAME Fédération des Centrales d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels FINCA Foundation for International Community Assistance ix GAHN Global Access Health Network GIMNI Gestion intégrée des maladies néonatales et infantiles GSK GlaxoSmithKline IDE Investissement direct étranger IFC Société financière internationale IHP Integrated Health Project (USAID) IMF Institutions de microfinance MEPSP Ministère de l’enseignement primaire, secondaire et professionnel MESP Mutuelle de Santé de l’Enseignement Primaire, Secondaire et Professionnel MESU Ministère de l’Enseignement supérieur et universitaire MM5 Mortalité des enfants de moins de 5 ans MOCC Mouvement Ouvrier Chrétien du Congo MPME Micro, petites et moyennes entreprises MSP Ministère de la Santé Publique NCIFP  National composite index to rate the enabling environment for family planning OCC Office Congolais de Contrôle OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisations non gouvernementales PEPFAR Plan présidentiel américain d’aide d’urgence à la lutte contre le sida PMA2020 Performance Monitoring and Accountability 2020 PMI President’s Malaria Initiative PF Planification familiale PIB Produit Intérieur Brut PNAME Programme National d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels PNDS Plan National de Développement Sanitaire PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme PNPMS Programme National de Promotion des Mutuelles de Santé PNSR Programme National de Santé de la Reproduction POMUCO Plateforme des Organisations Promotrices des Mutuelles de Santé du Congo PPP Partenariat public–privé PRONANUT Programme National de Nutrition PSI Population Services International SARA Service Availability and Readiness Assessment RDC République démocratique du Congo x RHS Ressources Humaines pour la Santé RSE Responsabilité sociale des entreprises SIGL Système d’information sur la gestion logistique SIGRH Système intégré de gestion des Ressources Humaines SMI Santé maternelle et infantile SNIS Système National d’Information Sanitaire SOR Solution orale de réhydratation TA Tiers-administrateurs TB Tuberculose TPC Taux de prévalence des contraceptifs UMUSAC Union des mutuelles de santé du Congo UNICEF Fonds des Nations unies pour l’enfance UNFPA Fonds des Nations unies pour la population USAID Agence Américaine pour le Développement International xi Remerciements L’équipe chargée de l’évaluation tient à exprimer sa reconnaissance pour le soutien manifesté par Hadia Samaha et Kara Adamon de la Banque mondiale, qui ont guidé l’élaboration, la rédaction et le passage en revue de ce rapport. Nous remercions éga- lement la Société financière internationale (IFC) pour avoir cofinancé cette évaluation. Nous tenons aussi à remercier les collaborateurs de la Fondation Bill & Melinda Gates (B&MGF), notamment Tanya Shewchuk et Perri Sutton, ceux de l’Agence Américaine pour le Développement International (USAID), notamment Lois Schaefer, Jasmine Baleva, Nefra Faltas, Malia Boggs et Izetta Minko-Moreau, ainsi que le Mécanisme de financement mondial (GFF) en soutien à Chaque Femme Chaque Enfant. Nous remer- cions le Ministère de la Santé publique, en particulier le ministre de la Santé, le Dr Oly Ilunga Kalenga, et le conseiller du ministre pour le Secteur privé, Jean-Julien Ilunga, pour leur assistance et leur amabilité pendant l’évaluation. Nous apprécions le temps qu’ils nous ont consacré et leurs points de vue sur le secteur privé de la santé, ainsi que ceux des diverses parties prenantes membres d’organisations à but non lucratif, de partenaires au développement, de partenaires pour la mise en œuvre, de cliniques et de pharmacies privées, et d’associations du secteur privé de la santé. Enfin, nous nous tenons aussi à remercier Caroline Quijada d’Abt Associates pour son leadership dans l’évaluation et le passage en revue du document et pour ses recommandations visant à son amélioration. Citation recommandée : Brunner, Bettina, Combet, Virginie, Callahan, Sean, Holtz, Jeanna, Mangone, Emily, Barnes, Jeff, Clarence, Cathy, Assi, Auguste, Gober, Stephanie. 2018. Le rôle du secteur privé dans l’amélioration de la performance du système de santé en République démocratique du Congo. Bethesda, MD : Abt Associates Inc. R EMER C IE M E NTS xiii Synthèse La Banque mondiale, dans le cadre d’un partenariat avec la Société financière interna- tionale (IFC), la Fondation Bill & Melinda Gates (B&MGF) et l’Agence Américaine pour le Développement International (USAID), a engagé Abt Associates (Abt) pour effectuer une étude sur la contribution du secteur privé dans l’amélioration de la performance du système de santé en République démocratique du Congo (RDC). L’évaluation utilise les six piliers d’un système de santé de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme cadre de travail : leadership/gouvernance, prestation des services, accès aux médica- ments essentiels, financement, personnel de santé et systèmes d’information sanitaire. L’évaluation a inclus huit régions prioritaires afin de refléter la diversité géographique en taille et la composition du secteur privé de la santé : Kinshasa, Matadi, Lubumbashi, Kolwezi, Bukavu, Goma, Mbuji-Mayi et, dans une moindre mesure, Kisangani. L’évaluation fournit : yy Une estimation de la taille, de la portée et de l’échelle du secteur privé de la santé, en mettant l’accent sur les principales parties prenantes et leurs rôles ; yy Un aperçu des types de services et de produits de santé offerts par le secteur privé, en mettant l’accent sur la planification familiale (PF) et la santé maternelle et infan- tile (SMI) ; yy Des comparaisons et des leçons tirées de pays comparables à faible revenu ; yy Un aperçu des politiques, des conditions du marché et des besoins des entreprises qui entravent ou facilitent la participation du secteur privé au système de santé ; et yy Des priorités stratégiques avec une « feuille de route pour l’action » à un horizon de trois ans. Abt a déterminé l’étendue des travaux en collaboration avec la Banque mondiale, l’IFC, la B&MGF, l’USAID et le Ministère de la Santé Publique (MSP). Abt a ensuite organisé un événement de lancement en octobre 2017. À la suite du lancement, une équipe d’experts du secteur privé a effectué un examen documentaire portant sur plus de 200 docu- ments, puis elle a entrepris un voyage de recueil de données en RDC pour s’entretenir avec 215 parties prenantes dans les sept zones géographiques prioritaires (à l’exclusion de Kisangani). Les conclusions, recommandations et opportunités présentées dans ce rapport sont complétées par une feuille de route classant les priorités avec un horizon de trois ans, un plan mis en place lors d’un travail de validation et de priorisation réalisé en avril 2018. PRINCIPALES CONSTATATIONS ET RECOMMANDATIONS Le secteur privé de la santé est un acteur important dans le système de santé de la RDC, mais l’étendue de sa contribution reste très peu connue. Les prestataires privés, Sy nt h è se xv en particulier les organisations confessionnelles, ont connu un grand essor à la fin des années 1990 et au début des années 2000 pour combler les lacunes apparues dans le secteur public de la santé à la suite de la déstabilisation politique et civile. Le gou- vernement s’est efforcé de se rétablir et d’améliorer l’état de santé de la population, et ce faisant, il a reconnu l’importance des prestataires privés et a décidé de les inté- grer dans l’ensemble du système de santé – le secteur privé est désormais mentionné comme partenaire clé dans plusieurs stratégies, politiques et plans du MSP. Cependant, la coopération public-privé pour la santé n’en est encore qu’à ses débuts, à l’exception notable des organisations confessionnelles. Les efforts fournis au niveau central pour améliorer cette coopération sont encore très lents étant donné que, parallèlement, le gouvernement s’efforce de décentraliser le système de santé au niveau des provinces et au niveau local. Le chevauchement de certaines responsabilités combiné à des défi- cits de ressources financières et humaines, ainsi que l’insuffisance des données concer- nant les acteurs du secteur privé et leur emplacement, ont ralenti encore davantage les efforts de renforcement de cette coopération et de réglementation du secteur privé. Le secteur privé de la santé fait lui-même l’objet de nombreuses contraintes associées à la disponibilité des produits de base, aux pénuries de personnel adéquatement qualifié et au prix trop élevé des soins de santé privés pour une grande partie de la population. Par ailleurs, la poursuite de l’incertitude politique a dissuadé de nombreuses socié- tés d’investir dans le système de santé. Malgré ces obstacles, il existe de nombreuses opportunités pour que le Gouvernement de la RDC et les bailleurs puissent tirer un meilleur parti du rôle potentiel des acteurs privés afin d’améliorer l’état de santé de la population. Le Tableau 1 résume les principales constatations et les recommandations identifiées dans le cadre du processus d’évaluation. Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations Constatations Recommandations Intégration du secteur privé dans la prise de décision et la mise en œuvre de la stratégie du secteur de la santé Leadership et gouvernance Leadership et gouvernance yy Le rôle et la mission de plaidoyer pour le secteur privé de yy Fournir une assistance technique ciblée pour renforcer la l’Alliance du Secteur Privé de la Santé (ASPS) ne sont pas présence de l’ASPS aux niveaux national et régional, ainsi définis clairement. que son plaidoyer. yy Il n’existe pas suffisamment de points de rencontre pour yy Renforcer la capacité de l’ASPS à organiser des forma- permettre aux acteurs du secteur privé à but lucratif de tions pour les prestataires, à travailler avec les institu- la santé de rencontrer régulièrement des responsables du tions financières pour identifier les établissements ayant secteur public afin de résoudre des problèmes ou de col- des besoins de financement et à établir des liens entre les laborer. Par ailleurs, il n’existe pas non plus de processus fournisseurs et les institutions financières. uniforme pour assurer la poursuite de la collaboration des yy Créer des points de rencontre à l’échelle nationale et à organisations confessionnelles avec le gouvernement. celle des zones de santé pour établir un dialogue public- yy La restructuration du MSP a créé des barrières insti- privé et finaliser la convention avec les organisations tutionnelles qui font obstacle à la prise de décisions et confessionnelles en cours d’examen. réduisent l’autonomie nécessaire aux partenariats public- privé (PPP). Le MSP ne dispose pas non plus d’une stra- tégie appropriée pour les PPP dans le secteur de la santé. xvi LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations (Continued ) Constatations Recommandations Intégration du secteur privé dans la prise de décision et la mise en œuvre de la stratégie du secteur de la santé Prestation de services yy Développer la capacité du MSP pour lui permettre de yy Le Gouvernement de la RDC a élaboré une stratégie inté- mieux tirer parti des PPP, y compris un soutien pour éla- grée pour la santé des nourrissons, des bébés, des enfants borer une stratégie de PPP dans le secteur de la santé et et des mères, mais il ne l’a pas encore totalement mise en pour renforcer la capacité de la Direction des Partenariats place pour améliorer l’état de santé de la population. dans le but d’effectuer une transition vers une cellule de yy Les prestataires privés ne reçoivent pas de mises à jour PPP plus visible et servir de point de liaison pour engager périodiques sur la PF et ne fournissent pas régulièrement le secteur privé. de conseils en la matière. Prestation de services Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé yy Tirer parti d’une approche intégrée pour améliorer la ges- yy Les bailleurs (par exemple, pour le Plan présidentiel améri- tion des maladies infantiles, notamment en mettant en cain d’aide d’urgence à la lutte contre le sida [PEPFAR], le place une politique et un environnement réglementaire Fonds mondial et la President’s Malaria Initiative) procurent favorable, en assurant une large disponibilité de produits leurs produits en dehors du réseau de la FEDACAME. de qualité élevée à un prix abordable, en encourageant la demande et en apprenant aux soignants les compor- Financement de la santé tements appropriés à adopter vis-à-vis des personnes yy La RDC a récemment adopté une loi (Loi Organique ayant besoin de soins, et en améliorant les connaissances n° 17/002 du 8 février 2017) permettant la mise à l’échelle et compétences des prestataires privés. de la couverture dans le cadre des mutuelles communau- taires, ainsi que d’autres mécanismes de financement tels yy Tirer parti des franchises et des réseaux de prestataires que l’assurance maladie obligatoire pour les fonctionnaires. existants et les consolider afin de renforcer la fourniture de conseils et de services en matière de PF. yy Il existe divers programmes de financement de la santé avec des structures de gestion, des systèmes de paiement Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé et des processus administratifs ad hoc. Les programmes yy Encourager la collaboration parmi les bailleurs, les Orga- achètent actuellement des services sur la base du prin- nisations non gouvernementales (ONG) internationales cipe du paiement à l’acte, et ils éprouvent des difficultés à et la Fédération des Centrales d’Approvisionnement en gérer les risques de fraude et d’abus. Médicaments Essentiels (FEDECAME) pour améliorer le système national de planification des besoins de produits yy La RDC a lancé à titre expérimental des programmes de de santé et des approvisionnements. financement basé sur la performance (FBP) pour amélio- rer la performance du système de santé, mais jusqu’à pré- Financement de la santé sent très peu de prestataires privés sont inclus dans ces yy Établir un forum de plaidoyer pour permettre aux programmes. mutuelles d’engager les responsables du gouvernement et d’autres parties prenantes clés afin de mettre en œuvre et Personnel de santé dans le secteur privé de contrôler la conformité à des normes de performance yy Les données sur les ressources humaines pour la santé communes axées sur les soins cliniques, un mélange de (RHS) dans le secteur privé sont limitées, car l’intégralité services, la fixation des prix et les pratiques en matière de des parties prenantes ne rendent pas toutes des comptes facturation, la communication des informations requises au MSP. et les normes de services aux patients. yy Les prestataires privés affirment que les organisations yy Soutenir l’expansion des achats stratégiques pour les pro- confessionnelles et les ONG sont favorisées par le MSP par grammes de financement de la santé, y compris la passa- rapport aux établissements de santé à but lucratif pour la tion de marchés, qui comprend de nouveaux modèles pour dotation en personnel de RHS. l’assurance qualité des fournisseurs sous contrat. (continue en page xviii) Sy nt h è se xvii Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations (Continued ) Constatations Recommandations Intégration du secteur privé dans la prise de décision et la mise en œuvre de la stratégie du secteur de la santé yy Les initiatives visant à accroître la motivation des RHS yy Confirmer les succès et les défis en matière de PBF, et sont limitées par l’incapacité du MSP à payer les salaires l’impact de ces programmes sur l’implication des presta- de son personnel dans les établissements publics et privés taires privés. Tester si et comment le FBP peut promouvoir avec lesquels il passe des contrats. la qualité et l’efficacité dans le secteur privé. yy Des plans de formation existent pour tous les niveaux Personnel de santé dans le secteur privé des RHS, mais la qualité et l’accessibilité des formations yy Soutenir le MSP pour collaborer avec les parties prenantes varient en raison de ressources et de formateurs inadé- des secteurs public et privé afin de mieux cartographier les quats, ainsi que de contraintes géographiques/financières. RHS disponibles dans le secteur privé dans les domaines Initiatives en matière de systèmes d’information et de santé clés de la santé pour identifier et combler les lacunes en numérique matière de RHS. yy Des informations limitées sont disponibles sur les médica- yy Développer et mettre en œuvre avec la Direction des res- ments et les produits agréés. sources humaines du MSP une approche systématique yy Les données du secteur privé sont collectées régulière- pour améliorer la motivation des RHS dans les secteurs ment et comprennent des rapports de qualité pour les public et privé en collaboration avec les partenaires. prestataires enregistrés un succès qui doit être renforcé yy Soutenir le MSP pour travailler avec les partenaires, y et encouragé en permanence. compris les Ordres professionnels et les associations de yy Les données sur la PF et sur la santé des enfants du Sys- fournisseurs pour améliorer les programmes de formation tème d’information sanitaire de district 2 (DHIS2) sont dans les établissements publics et privés de formation, y limitées et ne donnent pas une image complète de l’offre compris les programmes pour les formateurs. ou de la demande de produits de base. Initiatives en matière de systèmes d’information et de santé yy Le système d’information sur la gestion logistique (SIGL) numérique est insuffisant pour surveiller et renforcer la chaîne d’ap- yy Établir sur le Web une base de données complète des provisionnement. médicaments agréés et des lots approuvés pour les médi- caments fréquemment utilisés. yy On ignore quel pourcentage d’établissements privés en RDC est enregistré dans DHIS2. Parmi les établissements yy Continuer à construire une culture de communication enregistrés, près de 3 000 ne sont pas classés comme et d’utilisation des données en intégrant les priorités du publics, privés ou confessionnels, ce qui rend difficile l’éva- secteur privé, les difficultés que celui-ci rencontre et les luation des différences de participation par secteur ou par mesures incitatives. indicateur de santé. yy Revoir et améliorer les indicateurs de PF et de santé infan- yy Aucun rapport interne n’est produit de manière récur- tile dans DHIS2. rente pour fournir aux décideurs un aperçu des diffé- yy Soutenir le développement d’une plateforme de SIGL, telle rences dans la prestation de services publics et privés, que OpenLMIS, séparée de DHIS2 tout en restant inte- ou pour faire part de ses idées ou commentaires aux ropérable, pour la gestion des stocks. Même si le secteur prestataires privés. public gérerait le SIGL, l’engagement du secteur privé serait essentiel à son succès et à son utilité. yy Mener une enquête du secteur privé pour cartographier les établissements de santé privés en RDC, y compris les pharmacies et les autres points de vente de médicaments, afin d’améliorer la participation au DHIS2 et au SIGL. xviii LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations (Continued ) Constatations Recommandations Intégration du secteur privé dans la prise de décision et la mise en œuvre de la stratégie du secteur de la santé yy Des progrès réguliers ont été réalisés concernant la mise yy Développer et distribuer des tableaux de bord de données en œuvre du système d’information relatif au ressources exploitables pour la prise de décisions dans le secteur humaines (iHRIS) pour la collecte et la gestion des don- privé. nées sur les effectifs des RHS, les compétences, les loca- yy Prolonger le soutien technique, si nécessaire, pour dimen- lisations et d’autres domaines importants permettant de sionner le iHRIS à l’échelle nationale dans le but de sur- soutenir la prise de décisions. Ces données peuvent per- monter les difficultés importantes liées à la main-d’œuvre mettre aux décideurs politiques d’identifier les principales dans le secteur de la santé. Une plus grande implication lacunes et priorités en matière de ressources. avec les prestataires à but lucratif et ceux à but non lucra- yy Le projet de santé intégré (IHP) est en train d’introduire un tif pourrait aider à équilibrer et distribuer les ressources tableau de bord pour les prises de décisions en matière de humaines. programme de santé au niveau des zones de santé. yy Explorer la possibilité d’une plus grande intégration du sec- teur privé dans le nouveau tableau de bord du projet IHP. Réglementation du secteur privé Leadership et gouvernance Leadership et gouvernance yy Il n’existe aucun Ordre des Sages-Femmes en RDC pour yy Encourager la formation d’un Ordre des Sages-Femmes. aider à réglementer ce cadre. Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé yy Évaluer la faisabilité de réformer les régimes douanier yy Les régimes douanier et fiscal actuels augmentent le coût et fiscal actuels pour encourager la fabrication locale de de la production locale des médicaments et le prix payé médicaments et autres produits pharmaceutiques. par les consommateurs pour les produits importés. Personnel de santé dans le secteur privé Personnel de santé dans le secteur privé yy Collaborer avec la nouvelle Direction des ressources yy La qualité des RHS du secteur privé varie considéra- humaines du MSP en collaboration avec le Ministère de blement en raison du manque de clarté du processus l’enseignement primaire, secondaire et professionnel d’accréditation des établissements de formation, de la (MEPSP), le Ministère de l’Enseignement supérieur et uni- disponibilité inadéquate des ressources et de la qualité versitaire (MESU) pour instituer un organe de coordination insuffisante de la formation. pouvant faciliter la réglementation et la normalisation des programmes de formation, et améliorer la qualité et la yy Le processus d’agrément des établissements de formation normalisation de la formation. n’est pas clair en raison de l’influence de multiples acteurs. yy Établir et appliquer un système d’agrément uniforme pour yy Certains étudiants entrent dans les soins cliniques après les établissements de formation. l’obtention de leur diplôme sans formation pratique suffi- sante, ce qui affecte la qualité des soins. yy Clarifier et codifier les procédures opérationnelles stan- dards relatives au placement des étudiants du secteur privé (tous les cadres et toutes les disciplines) dans des établissements publics. Environnement favorable amélioré pour les investissements du secteur privé Leadership et gouvernance Leadership et gouvernance yy De façon générale, la loi contraint actuellement l’accès yy Réaliser un examen des lois et règlements en vigueur pour aux produits et services du secteur privé. identifier les textes juridiques appropriés en liaison avec le besoin de réforme du secteur de la santé. (continue en page xx) Sy nt h è se xix Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations (Continued ) Constatations Recommandations Environnement favorable amélioré pour les investissements du secteur privé yy Les régimes douaniers et fiscaux actuels augmentent les yy Encourager la fabrication locale de médicaments et autres coûts de la production locale de médicaments et les coûts produits pharmaceutiques par le biais d’une réforme des que les consommateurs paient pour les produits importés. politiques en place, d’un soutien technique, d’un meilleur accès au financement et d’une révision des régimes doua- Prestation de services nier et fiscal. yy Le coût est un obstacle important qui limite le recours aux services de PF dans le secteur privé. Prestation de services yy Explorer les opportunités visant à étendre les efforts Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé actuels des PPP pour inclure des produits de PF. yy Le réseau de chaînes régionales logistiques décentrali- sées, la FEDECAME, a une capacité limitée et requiert de Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé nouvelles stratégies de financement pour gérer le risque yy En s’appuyant sur les programmes actuels de la Banque de créances irrécouvrables. mondiale et d’autres partenaires, fournir un soutien tech- nique à la FEDECAME, en plus des questions d’approvi- yy Les centres régionaux de distribution doivent réduire leur sionnement, de stockage et de transport afin d’inclure le endettement pour pouvoir étendre davantage leurs opé- contrôle des coûts, le marketing et la gestion des risques. rations. yy Aider l’ensemble du réseau de la FEDECAME (y compris les yy La chaîne d’approvisionnement du secteur privé est très centres régionaux) à avoir accès à de nouvelles opportuni- fragmentée et nécessite une révision majeure ainsi qu’un tés de financement et à gérer les créances irrécouvrables. renforcement de ses capacités pour gérer et livrer les médicaments conformément aux normes pharmaceu- yy Renforcer la chaîne d’approvisionnement du secteur privé tiques. en consolidant la capacité des distributeurs régionaux à gérer les médicaments, en développant la capacité du yy Le principal obstacle pour les fabricants congolais est le secteur public à superviser et faire appliquer des règle- fait qu’ils ne parviennent pas à se conformer aux normes ments pharmaceutiques et à inspecter les pharmacies, en de qualité qui leur permettraient de répondre aux appels élevant les normes de qualité des grossistes en médica- d’offres de la FEDECAME et des organisations internatio- ments et en définissant un nouveau champ d’activité pour nales. les points de vente de médicaments de second niveau qui Financement de la santé ont la permission de vendre une gamme limitée de médi- yy La culture de l’assurance au sein de la population de la caments essentiels. RDC est peu développée, ce qui limite la demande d’as- yy Fournir un soutien technique par le biais de l’OMS aux surance. fabricants pour améliorer la qualité. yy La majorité des programmes de financement de la santé Financement de la santé sont axés sur des soins thérapeutiques plutôt que sur des yy Collaborer avec l’Autorité de Régulation et de Contrôle services préventifs tels que la PF. des Assurances (ARCA), les compagnies d’assurances, les yy Les prestataires privés ont une expérience et des compé- mutuelles, les prestataires de soins de santé et d’autres tences limitées en ce qui concerne la collaboration avec acteurs pour éduquer les consommateurs sur l’assurance les programmes de financement de la santé, et les normes et lancer à titre expérimental un programme d’assurance de leurs services et travaux cliniques varient considéra- ciblant les groupes informels vulnérables. blement. yy Collaborer avec les mutuelles et les sociétés jouant le rôle Accès au financement de promoteurs pour couvrir les services et produits de PF yy L’ASPS pourrait être un partenaire très utile pour accroître et de santé préventive. le financement du secteur privé de la santé. xx LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations (Continued ) Constatations Recommandations Environnement favorable amélioré pour les investissements du secteur privé yy Les prestataires de soins de santé ont souvent une faible yy Renforcer la volonté des prestataires privés de participer capacité de gestion des affaires et des finances, et ils sont aux mutuelles et à d’autres initiatives de financement de incapables de fournir des états financiers ou des histo- la santé en développant un réseau de prestataires évolutif riques de comptes pour prouver aux institutions finan- avec des normes de qualité, de tarification et de traite- cières leur capacité de remboursement. ment communes. yy De nombreux prestataires de soins privés sont incapables yy Renforcer les programmes de financement de la santé en d’accéder au financement auprès des banques et des développant la capacité des mutuelles dans la concep- institutions de microfinance, et ceux qui sont en mesure tion des produits, la tarification, la gestion des risques d’emprunter sont confrontés à d’importantes exigences et les processus administratifs par le biais des organi- de garantie, à des conditions de prêt restrictives et à des sations de soutien des mutuelles. Tester des modèles de taux d’intérêt très élevés. mise à l’échelle des mutuelles en partenariat avec des institutions de microfinance, des associations ou des coopératives. yy Explorer des façons d’utiliser la technologie pour améliorer l’efficacité des programmes de financement de la santé. Accès au financement yy Fournir des formations et des conseils en gestion com- merciale et financière aux prestataires de soins de santé privés. yy Évaluer la possibilité d’établir des partenariats et des liens commerciaux au sein de l’écosystème de la santé qui seraient bénéfiques pour toutes les parties. Opportunités d’investissement pour le secteur privé Leadership et gouvernance Leadership et gouvernance yy Les fabricants étrangers de médicaments et de disposi- yy Collaborer avec les sociétés fournissant des produits tifs médicaux ont lancé des programmes de recherche sur pharmaceutiques, des dispositifs médicaux et des solu- les marchés ainsi que différents programmes sociaux en tions technologiques (par exemple, Phillips et MasterCard) RDC sans même avoir de présence dans le pays. pour importer de nouveaux produits et/ou augmenter la fourniture des produits déjà sur le marché dans le pays Prestation de services afin d’améliorer l’accès aux services de santé et la presta- yy La collaboration du secteur privé dans le cadre des pro- tion de tels services. grammes de nutrition est toujours relativement limitée. Prestation de services Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé yy Soutenir des interventions stratégiques pour engager le yy Le droit congolais permet à des personnes autres que des secteur privé dans des programmes de nutrition, notam- pharmaciens de posséder une officine à condition que le ment en faisant la promotion de la fortification des ali- propriétaire emploie un pharmacien pour superviser son ments locaux, en utilisant les services de transporteurs exploitation en respectant les normes professionnelles. privés pour acheminer des produits thérapeutiques dans Cette réglementation donne l’opportunité à des proprié- des zones difficiles d’accès et en augmentant la participa- taires de développer des réseaux de pharmacies et d’at- tion du secteur privé à l’élaboration de stratégies appro- teindre des économies d’échelle. priées et à la planification correspondante. (continue en page xxii) Sy nt h è se xxi Tableau 1.  Principales constatations de l’évaluation et recommandations (Continued ) Constatations Recommandations Opportunités d’investissement pour le secteur privé Financement de la santé Systèmes de la chaîne d’approvisionnement du secteur privé yy Les programmes de financement de la santé, gérés par des yy Encourager la création de réseaux de pharmacies et de administrateurs tiers ou des employeurs du secteur privé, points de vente de médicaments. sont souvent confrontés à des défis liés, entre autres, aux Financement de la santé paiements des fournisseurs, aux coûts ou à la fraude. yy Soutenir un administrateur tiers (AT) ou un employeur Accès au financement pour développer et mettre à l’échelle un modèle amélioré yy Il est difficile pour les prestataires privés d’obtenir du d’administration d’un programme d’avantages sociaux financement pour construire ou développer leur pratique. pour les employés. yy Il existe peu d’organisations en RDC qui sont position- Accès au financement nées pour fournir une assistance technique aux entre- yy Les partenariats entre les fournisseurs d’équipements et les prises de santé qui leur permettrait d’être prêtes pour banques peuvent développer (pour la banque) une réserve les investisseurs. de clients ayant besoin de prêts pour acheter des équipe- ments et (pour le fournisseur) une source de financement. Initiatives en matière de systèmes d’information et de santé Travailler avec les institutions financières pour développer numérique les prêts au secteur de la santé, potentiellement à travers yy Bien que de nombreux partenaires de mise en œuvre un mécanisme de partage des risques (comme une garantie fassent de la sensibilisation sur les aires de santé clés, de portefeuille de l’Autorité de crédit pour le développement il n’existe aucune approche coordonnée pour établir des de l’USAID), identifier les financements à moyen ou long partenariats avec des agences de télécommunication terme et fournir une assistance technique aux banques pour telles qu’Orange, Vodacom, Airtel et Africell, qui disposent réduire le coût des prêts au secteur de la santé. de vastes réseaux physiques, virtuels et humains en RDC et qui pourraient être mis à profit pour améliorer l’in- yy Évaluer la situation pour les entreprises de santé et déter- frastructure de communication nationale miner les activités les plus prometteuses pour promouvoir le développement des entreprises de santé. Initiatives en matière de systèmes d’information et de santé numérique yy Évaluer, harmoniser et agréger les demandes de services de santé numérique dans le secteur de la santé yy Convoquer les partenaires de mise en œuvre, les agences de télécommunication et le MSP pour mettre en place un organe de coordination du réseau de santé numérique qui harmonise les approches en matière de communication numérique et les stratégies de sensibilisation pour les principales priorités en matière de santé. Cela inclut l’ex- ploration des opportunités de PPP pour la collecte et la transmission de données. xxii LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 1.  Contexte et Méthodologie 1.1 CONTEXTE Avec une population de 78,7 millions d’habitants, la RDC Investissements directs Encadré 1.  est le quatrième pays d’Afrique en termes de population étrangers (IDE) en RDC (Banque mondiale 2016). Le pays connaît une croissance Il est difficile d’obtenir des données statistiques fiables sur rapide de la population, en particulier parmi les jeunes les IDE en RDC. Les principaux investisseurs étrangers en âgés de 15 à 30 ans (USAID 2014), avec une augmenta- RDC sont Chevron Oil, avec sa filiale Congo Gulf Oil, Citi- tion prévue de 10 millions d’habitants d’ici 2050. La plu- bank, Telecel, Mobil, le conglomérat Groupe Damseaux, la part de la population vit dans la pauvreté et n’est pas brasserie Bralima, la brasserie UNIBR, Tabacongo/Rothman engagée dans l’économie formelle. L’Institut national de Corp., Hasson Group et BAT Congo. la statistique a constaté que le secteur informel de la Source : Mia n.d. RDC représentait 89 pour cent de l’activité économique totale en 2012 (export.gov 2017b). En dépit de la richesse en ressources naturelles et de cription multiples, en réduisant le délai requis pour obte- l’ampleur des investissements de la part des bailleurs, nir une autorisation et en supprimant la nécessité pour la RDC a enregistré des résultats peu satisfaisants en ce une femme d’obtenir la permission de son mari pour créer qui concerne l’économie et le développement. La baisse une entreprise (Banque mondiale, 2017a ; 2017d). La RDC des prix du pétrole et autres matières premières dans le a également établi un guichet polyvalent pour créer une monde a entraîné un ralentissement de la croissance éco- entreprise et obtenir des informations relatives au crédit nomique au cours des dernières années. Le produit inté- en établissant un registre de crédit, appelé « centrale des rieur brut (PIB) n’a augmenté que légèrement de 2015 à risques » à la Banque Centrale. De plus, le gouvernement 2016, passant de 37 milliards USD à 38,5 milliards USD a créé l’Agence Nationale pour la Promotion des Inves- (+2,4 pour cent), et il était même en baisse de 6,9 pour tissements, qui utilise des dispositions du nouveau Code cent en 2015. L’inflation est passée de 1 pour cent à des investissements pour simplifier les investissements 12 pour cent entre 2015 et 2016. L’instabilité politique et rendre les procédures plus transparentes. Les mesures quasi-permanente décourage les investisseurs, détourne d’incitation favorables aux entreprises vont des exonéra- l’attention des problèmes économiques et augmente le tions d’impôts et de taxes accordées pendant trois à cinq coût de faire des affaires (export.gov 2017b). Il n’existe pas ans, et elles dépendent de l’emplacement et du type de de données statistiques sur les Investissements directs l’entreprise, du nombre d’emplois créés, de l’importance étrangers (Encadré 1). Les Nations unies ont une opéra- de la formation et de la promotion de la main-d’œuvre tion de maintien de la paix permanente à grande échelle locale, ainsi que du potentiel d’exportation des produits à l’Est de la RDC, où la violence persiste en raison de la de l’entreprise. présence de plusieurs milices et de groupes armés étran- Le Tableau 2 classe les aspects de la « Facilité de faire gers (Département d’État des États-Unis, 2016). des affaires » en RDC par sujet. La RDC était classée 182e sur 190 pays en 2017 – bien que certaines réformes aient Facilité de faire des affaires été réalisées pour faciliter la création d’une entreprise, Au cours des dernières années, la RDC a facilité les la situation pourrait être considérablement améliorée démarches pour la création d’entreprises, y compris dans (Banque mondiale, 2017d). Sur une échelle de 0 à 100, le domaine de la santé, en combinant des procédures d’ins- la Millennium Challenge Corporation (MCC) a affecté des CONTEXTE ET MÉTH O DO LO G IE 1 Tableau 2.  Facilité de faire des affaires en RDC L’accès limité aux services de santé est la cause de cer- tains des pires taux de mortalité maternelle et infantile Classement Faire au monde. La dernière Enquête démographique et de Sujet des affaires en 2018 santé (EDS) de 2013–14. a révélé que le taux de mortalité Tous sujets confondus 182 maternelle s’élève à 846 décès pour 100 000 naissances. Création d’une entreprise  62 Malgré une couverture de soins prénatals relativement Obtention de permis de construire 121 satisfaisante, les soins obstétricaux d’urgence sont insuf- Raccordement au réseau électrique 175 fisants. La RDC a également l’un des taux de prévalence Inscription au cadastre 158 de contraceptifs modernes (TPCM) les plus faibles en Obtention de crédit 142 Afrique, avec seulement 8 pour cent des femmes mariées Paiement des impôts/taxes 181 utilisant une méthode moderne (Barroy et al. 2014). Respect des contrats 172 Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq Source : Classement de la Banque mondiale 2017d sur 190 pays. ans (MM5) a été réduit de façon constante, passant de 148 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2007 à notes élevées à la RDC pour sa politique fiscale (94) et 104 en 2013-2014 (Barroy et al. 2014). Cependant, la RDC sa facilité de création d’entreprises (76), mais des notes est l’un des cinq pays qui contribuent collectivement basses pour la qualité de sa réglementation (18), l’accès à la moitié des décès d’enfants de moins de cinq ans au crédit (24), le contrôle de la corruption (18) et l’effi- (OMS, 2012). Soixante pour cent des enfants de moins cacité des mesures gouvernementales (20) (MCC, 2017). de cinq ans dans le pays ne sont pas couverts par des services de traitement de base pour la diarrhée, la fièvre et les infections respiratoires (Barroy et al. 2014). Effets sur la santé de la population L’utilisation de solutions orales de réhydratation (SOR) et En dépit d’améliorations progressives de certains indi- de zinc reste faible, même dans les provinces comportant cateurs de santé clés, deux décennies de conflits et de grandes agglomérations urbaines comme le Katanga, l’insécurité permanente ont entraîné une détérioration où l’utilisation de SOR et de zinc est de 38,3 pour cent et substantielle de l’infrastructure de santé. La faiblesse 0,9 pour cent respectivement (MPSMRM, MSP, and ICF du financement de la santé et de la supervision de l’État International. 2014). La RDC souffre également de taux exacerbe le caractère inadéquat des services avec un élevés de malnutrition, ce qui a des conséquences éco- déploiement insuffisant des ressources limitées à sa nomiques significatives, représentant 4,5 pour cent du PIB disposition. Les obstacles structuraux à l’accès aux ser- chaque année (Programme d’aide alimentaire 2017). vices (par exemple, éloignement, manque de moyens de transport, prix prohibitifs), combinés à des normes inéquitables concernant les genres (Encadré 2) et des 1.2  CONTEXTE RÉGIONAL croyances culturelles néfastes, entravent l’utilisation La RDC est un grand pays ayant des variations régionales des services, favorisent des comportements malsains et considérables en termes de cultures, d’économies, de lan- contribuent à la mauvaise santé de la population. gues et d’indicateurs de santé. De nombreuses régions du pays ne sont accessibles que par avion ou par bateau, ce qui accroît les différences entre les régions. La province Les Congolaises : un groupe Encadré 2.  de Kinshasa, qui accueille la capitale, a généralement vulnérable de meilleures performances que le reste du pays pour la plupart des indicateurs de santé. Le Nord-Kivu et le Sud- Quatre-vingt-dix-sept pour cent des femmes congolaises Kivu, où l’instabilité a été concentrée au cours des dernières sont confrontées à au moins une contrainte – à savoir, la années, ont les taux de mortalité infantile les plus élevés. violence domestique ou des opportunités économiques L’ancienne province du Katanga a le taux de fécondité le limitées – qui limite leur capacité à accéder aux soins de plus élevé, avec 7,8 enfants par femme, et le taux d’uti- santé et affecte leur santé. lisation de contraceptifs le plus bas, à 3,9 pour cent. Le Source : Banque mondiale 2017a. Tableau 3 résume les caractéristiques générales de santé pour les principales régions couvertes par ce rapport. 2 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Tableau 3.  Caractéristiques générales et sanitaires pour les provinces ciblées Province Ville Caractéristiques générales Indicateurs de santé* Kinshasa Kinshasa Capitale avec une population estimée à 11 Indice synthétique de fécondité : 4.2 millions d’habitants ; troisième plus grande TPCM : 19% agglomération urbaine au monde ; SMI : 98% meilleures routes ; pôle économique et MM5 : 83 diplomatique, et siège du MSP Paludisme : 18% Kongo Central Matadi Ville portuaire avec un niveau élevé de Indice synthétique de fécondité : 6.0 mouvements de produits de contrebande TPCM : 17% SMI : 94% MM5 : 124 Paludisme : 24% Kasaï-Oriental Mbuji-Mayi Population essentiellement rurale à faible Indice synthétique de fécondité : 7.3 densité, des régions importantes de cette TPCM : 4% province ne sont pas accessibles par la SMI : 72% route ; conflits substantiels MM5 : 122 Paludisme : 29% Haut-Katanga Lubumbashi Capitale provinciale et siège des sociétés Indice synthétique de fécondité : 7.8 minières industrielles TPCM : 4% SMI : 63% MM5 : 121 Paludisme : 32% Lualaba Kolwezi Nombreuses grandes mines, avec petits Indice synthétique de fécondité : 7.8 centres urbains TPCM : 4% SMI : 63% MM5 : 121 Paludisme : 32% Sud-Kivu Bukavu Ville caractérisée par une présence Indice synthétique de fécondité : 7.7 importante de bailleurs et d’organisations TPCM : 8% humanitaires ; troubles sociaux fréquents SMI : 93% et nombre élevé de personnes déplacées à MM5 : 139 l’intérieur de leur propre pays Paludisme : 10% Nord-Kivu Goma Ville caractérisée par une présence Indice synthétique de fécondité : 6.5 importante de bailleurs et d’organisations TPCM : 12% humanitaires ; troubles sociaux fréquents SMI : 92% et violences sporadiques MM5 : 65 Paludisme : 5% Tshopo Kisangani L’un des trois « centres de commande » Indice synthétique de fécondité : 5.9 de l’économie congolaise, avec Kinshasa TPCM : 5% et Lubumbashi ; centre important du SMI : 83% commerce, de la finance et de l’industrie MM5 : 112 Paludisme : 38% Sources : données de l’EDS de 2013-2014 basées sur la division administrative antérieure avec 11 provinces ; Discoverworld.com, 2017. Indice synthétique de fécondité : nombre de naissances vivantes par femme ; PF ; TPCM : taux de prévalence de contraceptifs modernes (%) ; SMI : accouchements effectués dans un établissement de santé (%) ; MM5 : décès pour 1 000 naissances vivantes ; paludisme : enfants âgés entre 6 et 59 mois dont le test de paludisme a été positif sur la base d’un examen microscopique (%) CONTEXTE ET MÉTH O DO LO G IE 3 OBJET, PORTÉE ET LOCALISATION 1.3  personnel de santé et systèmes d’information sanitaire GÉOGRAPHIQUE DE L’ÉVALUATION (Figure 1). 1.3.1  Objet et portée L’évaluation examine également les variations régionales, en particulier Kinshasa, Matadi, Lubumbashi, Kolwezi, Pour guider le MSP et les partenaires au développement Bukavu, Goma, Mbuji-Mayi et, dans une moindre mesure, dans leurs stratégies et leurs investissements de santé, la Kisangani (Figure 2). L’évaluation s’est concentrée sur les Banque mondiale et l’IFC, en partenariat avec la B&MGF zones urbaines en général, car elles ont la plus forte den- et l’USAID, ont commandité une évaluation sur la contri- sité d’établissements de santé privés du pays. Ces villes bution du secteur privé dans le système de santé en RDC. ont été choisies pour leur diversité géographique afin de Cette évaluation soutient les efforts actuels et futurs des mieux identifier les défis généraux auxquels le secteur gouvernements et des bailleurs en fournissant : privé est confronté en RDC, ainsi que les variations régio- yy Une estimation de la taille, de la portée et de l’éten- nales spécifiques. due du secteur privé de la santé mettant l’accent sur les principales parties prenantes et leur rôle ; 1.3.2 Définitions yy Un aperçu des types de services et produits de santé Les définitions suivantes sont utilisées dans l’ensemble proposés par le secteur privé axé tout particulière- du rapport : ment sur la PF et la SMI ; yy Secteur privé de la santé : Composé des entités yy Des données de référence et leçons tirées des expé- commerciales à but lucratif et des organisations à riences de pays à faible revenu comparables ; but non lucratif telles que les ONG et les organisa- yy Un aperçu des politiques, des conditions du marché tions confessionnelles qui fournissent des services et des besoins commerciaux qui entravent ou favo- et produits de santé, ainsi que des informations sur risent la participation du secteur privé au système de la santé. Elles sont soutenues par des laboratoires, santé ; et des services de diagnostic et des chaînes logistiques yy Des priorités stratégiques et une « feuille de route pharmaceutiques du secteur privé. pour l’action » à horizon de trois ans. yy PPP : Toute collaboration formelle entre le secteur L’évaluation utilise les six piliers du système de santé public, à quelque niveau que ce soit, et le secteur de l’OMS : leadership/gouvernance, prestation de ser- non public (à but lucratif, à but non lucratif, guéris- vices, accès aux médicaments essentiels, financement, seurs traditionnels, sages-femmes ou herboristes) Figure 1.  Les piliers du système de santé Leadership/ Financement Gouvernance Accès aux Systèmes médicaments d´information essentiels sanitaire Prestation de Professionels de services santé 4 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Figure 2.  Portée géographique de l’évaluation dans le but de réglementer, de financer ou de fournir la portée de l’évaluation, les questions clés et le conjointement des services, produits et équipements calendrier. de santé, de faire des recherches, de communiquer yy Apprendre : Afin de se préparer pour le travail sur le ou de dispenser une formation (Barnes, 2011). terrain, l’équipe chargée de l’évaluation (composée yy Parties prenantes clés dans le secteur de la santé : de 10 spécialistes internationaux et basés en RDC) Toute personne physique ou tout groupe pouvant a conduit un examen documentaire approfondi pour affecter ou pouvant être affecté par une organisa- comprendre l’état actuel du secteur privé de la santé tion, une stratégie ou une politique sanitaire. en RDC en utilisant le cadre de travail représenté par les piliers de la santé de l’OMS. L’équipe a partagé des constatations de haut niveau avec les parties pre- 1.3.3  Méthodologie de l’évaluation nantes lors d’un événement de lancement qui s’est L’approche d’Abt Associates en ce qui concerne les éva- tenu à Kinshasa le 24 octobre 2017, auquel ont assisté luations du secteur privé s’appuie sur une expérience col- des parties prenantes du secteur public et du secteur lective de conduite de plus de 30 évaluations en Afrique privé, et qui a été présidé par le ministre de la Santé, subsaharienne, en Amérique latine et aux Caraïbes, en le Dr Oly Ilunga Kalenga. En novembre et décembre Europe et en Asie centrale, au Moyen-Orient et en Asie. 2017, l’équipe chargée de l’évaluation a conduit des L’évaluation en RDC a compris cinq étapes : entretiens avec des informateurs clés représentant yy Planifier : Abt a collaboré avec la Banque mondiale, le secteur public et le secteur privé de la santé, des l’IFC, la B&MGF, l’USAID et le MSP pour finaliser partenaires au développement et d’autres parties CONTEXTE ET MÉTH O DO LO G IE 5 prenantes clés dans les sept villes ciblées. Kisangani, les recommandations de ce rapport pour construire qui a été ajoutée plus tard à la liste des villes, a été des partenariats stratégiques avec le secteur privé incluse aux recherches documentaires mais pas aux pour améliorer l’état de santé de la population. visites sur le terrain en raison de problèmes de sécu- rité. Ce rapport récapitule les conclusions de l’exa- 1.3.4 Limitations men documentaire et des entretiens avec les parties En général, la RDC dispose de peu de données de haute prenantes, et il présente les principales constatations qualité sur le secteur privé de la santé. Le pays ne dis- et recommandations. pose pas d’un système solide de collecte systématique yy Analyser : L’analyse a commencé pendant les entre- de données sur le nombre de prestataires privés, leur rôle tiens avec les parties prenantes et elle s’est poursui- dans la fourniture de produits et de services de santé et vie lors de la rédaction du rapport de l’évaluation par la qualité de ces services. Ces lacunes dans les données l’équipe. L’équipe a compilé des comptes rendus de signifient que l’équipe d’évaluation s’est appuyée sur réunions ainsi que d’autres données quantitatives et des données générées par des études périodiques finan- qualitatives, et elle les a passés en revue, puis elle a cées par les bailleurs, comme les enquêtes démogra- posé certaines questions non résolues par téléphone phiques et de santé, et les évaluations de la disponibilité et par e-mail. L’équipe a préparé un rapport prélimi- et de l’état de préparation des services. Ceci signifie naire et une feuille de route pour l’action sur la base qu’une partie de cette analyse peut être incomplète ou de l’analyse. manquer de données avec des développements plus récents, étant donné le décalage dans la collecte des yy Partager et agir : L’équipe chargée de l’évaluation données pour ces études. a validé et classé par ordre de priorité les constata- tions et recommandations à l’occasion d’un atelier à l’intention des parties prenantes en avril 2018. Envi- 1.4  RÉCAPITULATIF DU RAPPORT ron 46 intervenants des secteurs public et privé se Ce rapport donne un aperçu détaillé de la participa- sont réunis pour discuter des conclusions, établir tion du secteur privé au système de santé de la RDC, l’ordre de priorité des recommandations et valider une sur la base de la documentation et des sources de don- feuille de route stratégique triennale. Après l’atelier, nées existantes. Il s’appuie sur les six piliers de santé de les intervenants publics et privés ont eu l’occasion de l’OMS comme cadre de travail. L’évaluation fournit un bref fournir des commentaires supplémentaires par écrit. aperçu du système de santé et de ses principaux acteurs, L’équipe a ensuite produit un rapport final incluant y compris la taille, la portée et l’échelle des prestataires une évaluation de la situation actuelle et des oppor- du secteur privé ; il évalue l’environnement afin de déter- tunités, ainsi que la feuille de route de trois ans pour miner s’il est favorable pour le secteur privé ; et il fournit l’action. Le MSP et ses partenaires au développement des données de référence et présente les leçons tirées de seront alors en mesure d’utiliser les constatations et pays à faible revenu comparables. 6 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Présentation Générale du Secteur Privé 2.  de la Santé en RDC 2.1  PRINCIPAUX THÈMES RÉGIONAUX secteur privé de discuter des problèmes ou des partena- riats possibles avec le secteur public. Bien que chaque province ait sa propre identité, l’évalua- tion a identifié quelques similarités clés entre les régions L’incertitude politique dissuade les sociétés d’investir, qui affectent le secteur privé de la santé tel que cela est ce qui produit une attitude passive. Il existe des oppor- décrit ci-dessous. nationales tunités en RDC permettant aux sociétés multi­ d’augmenter leurs investissements sociaux et de répondre La décentralisation en cours fait obstacle à l’intégra- aux besoins du système de santé. Cependant, les socié- tion du secteur privé de la santé. Comme on pouvait s’y tés et les investisseurs recherchent un environnement attendre, le passage de 11 à 26 provinces et la réorgani- stable comme condition préalable au lancement de leurs sation du MSP de 13 à 7 directions a causé certaines per- opérations ou à leurs investissements dans un pays. En turbations. Pendant la période de transition, le personnel raison des conflits quasi-permanents et de l’incertitude national et provincial ainsi que le personnel des zones politique, l’environnement en RDC n’est pas propice à de santé ne comprennent pas clairement leurs nouveaux des investissements de sociétés. Toutefois, il peut exister rôles, procédures et obligations de transmission d’infor- des opportunités de développement des investissements mations, tout particulièrement en ce qui concerne le sec- sociaux actuels par les multinationales afin de répondre teur privé de la santé. Les inspecteurs travaillent toujours aux besoins du système de santé. sur leurs anciens territoires géographiques, bien que de nouveaux inspecteurs soient nécessaires dans les nou- Le manque de financement et de transparence entrave velles provinces. L’adaptation des Ordres professionnels la capacité du MSP à réglementer le secteur privé de de 11 à 26 provinces prend du temps, et les nouveaux la santé. Le déficit budgétaire persistant entraîne un rôles dans chaque province ne sont pas encore définis. financement insuffisant pour la supervision des entre- Ce manque de clarté exacerbe la marginalisation du sec- prises de santé ou l’application des normes de santé. teur privé à tous les niveaux – national, provincial et zone La rémunération insuffisante du personnel du secteur de santé. public cause un phénomène de double pratique. À tous les niveaux de l’État, une rémunération inadéquate peut La volonté du MSP d’accroître l’engagement du secteur également contribuer à un détournement des ressources privé de la santé n’est pas encore traduite dans la réa- ou à l’imposition d’honoraires informels de facilitation. lité. Le MSP, tout particulièrement sous la direction du nouveau ministre, souhaite réellement accroître l’enga- Des goulots d’étranglement critiques du système nuisent gement du secteur privé de la santé, qui est mentionné à la fonctionnalité du secteur privé de la santé. Le sec- dans de nombreuses stratégies et politiques comme teur privé de la santé est confronté à des défis tels que étant une partie prenante importante. Cependant, bien l’accès à des produits de qualité, étant donné que les que les organisations confessionnelles et les ONG soient marques sur le marché changent rapidement en fonction incluses à divers degrés dans le processus de planifica- de la disponibilité des produits importés. Comme la super- tion stratégique, les sociétés privées à but lucratif ne sont vision des établissements de formation pour la santé est généralement pas incluses dans les discussions relatives insuffisante, les diplômés de ces établissements ont des à la planification ou aux politiques. Aux niveaux provin- niveaux de compétence variables. En raison du taux de cial et du district, il n’existe pas de forum permettant au pauvreté élevé dans le pays, le secteur privé de la santé PR ÉSENTATI ON GÉNÉRAL E DU SECTEU R PR I VÉ DE LA SANT É E N R DC 7 Tableau 4.  Structure du système de santé en RDC Secteur médical privé Secteur Secteur médical À but non pharmaceutique Médecine public À but lucratif lucratif privé traditionnelle Centres de santé, Cabinets médicaux et Centres de santé et Laboratoires Guérisseurs traditionnels hôpitaux généraux de paramédicaux libéraux, hôpitaux gérés par pharmaceutiques, utilisant des plantes référence, hôpitaux cliniques, polycliniques des ONG (y compris grossistes et détaillants et des pratiques provinciaux et et centres de diagnostic des organisations agréés (logistique et traditionnelles pour nationaux, et autres privés confessionnelles) distribution) diagnostiquer et traiter structures étatiques et des patients paraétatiques participant à la prestation des services dans toutes les provinces éprouve beaucoup de difficul- naux de santé spécifiques aux domaines de la santé.1 Le tés à développer ses affaires. MSP fournit directement des services par le biais d’hôpi- taux tertiaires au niveau national, et il conseille et soutient les organisations provinciales et opérationnelles (zone 2.2  STRUCTURE DU SYSTÈME DE SANTÉ de santé et aire de santé) pour faciliter la prestation de Le Plan National de Développement Sanitaire 2016–2020 soins de santé dans les établissements publics de niveau (PNDS) identifie quatre secteurs essentiels de la santé : inférieur. médical public, médical privé, pharmaceutique privé et Les DPS organisent et gèrent les soins de santé primaires traditionnel (voir Tableau 4). par le biais des hôpitaux provinciaux et des cliniques de Le PNDS s’appuie sur la décentralisation du secteur de niveau inférieur. Les Inspections Provinciales de Santé la santé qui a commencé en 2006 avec la Stratégie de contrôlent et supervisent ces cliniques en partenariat renforcement du système de santé ayant imposé la divi- avec les gouverneurs et les directeurs de la santé des sion des 11 provinces existantes du pays en 26 provinces provinces. Les DPS facilitent également la mise en œuvre (Wright, 2015). Le MSP délègue des pouvoirs aux 26 nou- des directives et des politiques établies au niveau cen- velles Divisions Provinciales de la Santé (DPS), mais le tral. À ce titre, ils ont des interactions régulières avec les processus de délégation n’est pas encore terminé. prestataires privés dans leurs régions respectives. Les zones de santé sont les unités qui constituent la base 2.2.1  Le secteur public de la santé de la pyramide du secteur public de la santé. Il existe Le MSP assume la responsabilité de l’ensemble du sys- 516 zones de santé dans le pays. Elles sont animées par tème de santé. Il élabore des stratégies nationales, définit une équipe de direction sous le contrôle d’un respon- des politiques et priorités, fixe des normes et établit des sable médical de zone, et elles couvrent de 100 000 à directives pour la prestation des services. Au sein du MSP, 150 000 habitants avec un hôpital général de référence. les 13 directions centrales existantes ont été restructurées pour former 7 directions ayant les fonctions suivantes : supervision des RHS, planification stratégique, presta- 1 Ils incluent les programmes suivants : le Programme National tion de services, pharmacie et médicaments, contrôle des de Lutte contre le Paludisme, le Programme National de lutte maladies, formation du personnel de santé et santé fami- contre les Infections Respiratoires Aigües, le Programme National liale. De plus, le gouvernement est en train de mettre en de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques, le Programme National Multisectoriel de Lutte contre le SIDA et le Programme National place deux nouvelles directions pluridisciplinaires axées de lutte contre le VIH/SIDA, le Programme National de Santé sur les affaires financières et la technologie. Le MSP met de la Reproduction et le Programme National de Santé de aussi actuellement en place plusieurs programmes natio- l’Adolescent. 8 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 393 zones de santé disposent d’hôpitaux généraux de Répartition des structures hospitalières Figure 3.  référence gérés par le secteur public, et les 123 autres par type, 2017 zones ont soit un hôpital confessionnel, soit un hôpital de santé privé qui sert d’hôpital de référence pour la zone (PMI, 2017). Les zones de santé sont subdivisées en 8 504 aires de santé exploitant chacune un centre de 11% santé couvrant entre 5 000 et 10 000 habitants. Les aires Étatique/para-étatique de santé sont gérées par un Comité de Développement Organisations de l’Aire de Santé (CODESA) au niveau local qui com- confessionnelles/ONG 35% 54% prend 10 responsables locaux – y compris le responsable Autres structures privées médical de la zone – et qui a pour objet d’identifier les besoins de santé, de gérer les centres de santé et d’orga- niser les activités communautaires (MSP, 2016 ; Barroy et al. 2014 ; Secrétariat Général du MSP, 2006). Source : MSP 2017a. Le secteur privé de la santé axé sur la 2.2.2  L’importance du secteur privé varie d’une province à fourniture de services l’autre. Dans la plupart des provinces couvertes par cette Le PNDS met en lumière le rôle important du secteur évaluation, le secteur public a le plus grand nombre de privé de la santé en matière de prestation de services. structures hospitalières, à l’exception du Bas-Congo et Les données disponibles indiquent que le secteur privé du Sud-Kivu, où les ONG, y compris des organisations représentait 46 pour cent des 469 structures hospitalières confessionnelles, et les autres hôpitaux privés combinés de la RDC en 2017 (Figure 3). Les organisations confes- sont plus nombreuses que les structures hospitalières sionnelles gèrent (seules ou conjointement avec le MSP) publiques (Figure 4). environ 40 pour cent des zones de santé et 50 pour cent de tous les établissements du pays. Ces chiffres ne sont Outre les hôpitaux, il existe à travers le pays 1 288 établis- que des estimations en raison de la difficulté de la col- sements de santé privés agréés (sous licence) qui sont à lecte d’informations exactes sur le secteur privé (Barroy un niveau inférieur. Ces établissements sont concentrés et al. 2014). dans les provinces urbaines, avec près de 60 pour cent Répartition des structures hospitalières par type et par province*, 2017 Figure 4.  50 46 Nombre de structures 36 35 40 30 18 19 19 19 14 13 15 20 8 9 10 9 11 8 10 3 4 1 2 0 0 sa e go u al ga u al iv iv nt ha n on nt -K -K ta rie ns -C ie d rd Ka i-O Su Or Ki s No Ba sa Ka Étatique/para-étatique Organisations confessionnelles/ONG Autres structures privées *Données disponibles sur la base de la division administrative antérieure avec 11 provinces Source : MSP 2017a. PR ÉSENTATI ON GÉNÉRAL E DU SECTEU R PR I VÉ DE LA SANT É E N R DC 9 Répartition des 1 288 structures de soins de santé privées agréées par province*, 2017 Figure 5.  900 800 762 Nombre de structures 700 600 500 400 300 200 106 78 67 65 56 42 25 100 16 9 2 0 sa e go du vu al a ur al a vu al ng m nt nt te a on Ki Ki un nt ie sh ta rie rie ua d- an C nd rd ie Ka n s- i-O i-O Eq Su Or Ki No M Ba Ba sa sa Ka Ka *Données disponibles sur la base de la division administrative antérieure avec 11 provinces Source : MSP 2017g. à Kinshasa (Figure 5). (Les provinces en bleu foncé dans encore d’Ordre des Sages-Femmes, bien que la Société la figure 5 sont celles qui sont traitées dans ce rapport.) Congolaise de la Pratique de Sages-Femmes le demande depuis plusieurs années. Un projet de loi visant à créer un Associations de prestataires privés et organisations tel Ordre a été soumis au MSP, mais il n’a pas encore été du secteur privé soumis au Parlement. Diverses associations, fédérations L’ASPS, l’alliance du secteur privé de la santé, est la princi- et unions (par exemple, l’Association nationale des infir- pale organisation pour les prestataires privés. Elle a pour miers du Congo), dont le rôle principal est de représenter objet d’améliorer la gouvernance et la performance du sec- et de protéger les intérêts de leurs membres, viennent teur privé en renforçant sa visibilité et en fédérant toutes s’ajouter aux Ordres existants. les parties prenantes du secteur privé (ASPS-RDC 2017). L’ASPS a obtenu l’autorisation légale de conduire ses acti- vités en 2017. Elle comprend actuellement 30 membres, elle se réunit une fois par mois et sa direction est en cours Encadré 3.  Kenya Healthcare Federation de transition. L’ASPS a encore beaucoup à apprendre d’autres fédérations du secteur privé telles que la Kenya La Kenya Healthcare Federation est un exemple d’alliance Healthcare Federation (Encadré 3). D’autres détails du secteur privé plus expérimentée. Fondée en 2004, elle sur l’ASPS sont donnés sous la rubrique consacrée aux collabore avec les prestataires privés, les hôpitaux, les recommandations. laboratoires pharmaceutiques et les assureurs pour pro- mouvoir des partenariats stratégiques public-privé en Les prestataires privés sont également membres de maximisant la contribution du secteur privé. L’organisa- l’Ordre des Médecins, l’Ordre des Pharmaciens et l’Ordre tion conduit des activités de plaidoyer, de renforcement des Chirurgiens-Dentistes, qui encadrent des catégo- des PPP, de réseautage et d’intégration régionale pour ries particulières de professionnels de santé, et qui ont ses membres. Citons parmi ses accomplissements la été créés et sont réglementés par la loi ; les prestataires révision des règlements fiscaux concernant les produits publics comme privés peuvent en devenir membres. Ils pharmaceutiques importés, la participation aux forums doivent veiller à ce que leurs membres respectent les ministériels et présidentiels, et la collaboration avec des règles éthiques, et ils représentent les professions de bailleurs, notamment l’USAID, le FNUAP et la BM sur santé en les mettant en valeur aux yeux de la population. des projets de santé. Les prestataires doivent être membres de leurs Ordres Source : Kenya Healthcare Federation, 2016. respectifs afin d’exercer leur profession. Il n’existe pas 10 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 2.2.3  Le secteur pharmaceutique privé sente d’autres informations sur la taille et l’étendue du secteur pharmaceutique privé. Les chiffres exacts dans le secteur pharmaceutique privé sont inconnus en raison de la prévalence des établis- sements non agréés ou travaillant sans licence. Le MSP 2.2.4  Les guérisseurs traditionnels a identifié 30 laboratoires de fabrication, 91 grossistes Les informations sur les praticiens traditionnels en RDC agréés et 171 grossistes non agréés, ainsi que 109 phar- sont limitées. En 2013, le Programme National de Promo- macies agréées en 2017 (MSP 2017b ; 2017c ; 2017d ; tion de la Médecine Traditionnelle et des Plantes Médi- 2017e ; 2017f). La plupart des 109 pharmacies agréées cinales du MSP a réalisé un recensement des praticiens sont à Kinshasa, et toutes les pharmacies sont situées traditionnels, mais il n’a pas communiqué les résultats au dans de grandes agglomérations urbaines où résident public (Le Phare, 2013). L’utilisation de médicaments tra- les consommateurs ayant le plus grand pouvoir d’achat. ditionnels est vraisemblablement très importante, étant Le nombre de points de vente de médicaments non donné qu’il s’agit souvent d’un premier recours en raison agréés est inconnu, mais on peut estimer qu’à l’échelle de l’absence d’établissements de santé modernes et du nationale, il en existe plusieurs dizaines de milliers. Dans coût élevé des services (MSP, 2016). À Lubumbashi, on la province Kinshasa seule, l’Ordre des Pharmaciens estime que le nombre de praticiens traditionnels a doublé estime ce chiffre à environ 5 000. au cours des cinq dernières années. À Kolwezi, plus de À ces distributeurs s’ajoutent 19 Centrales de Distribution 400 praticiens traditionnels utilisent la radio, la télévision Régionale de Médicaments (CDR) dans toute la RDC. et des panneaux d’affichage afin de faire de la publicité Ces centrales sont regroupées au sein d’une fédération pour des traitements, des remèdes contre la stérilité, les (FEDECAME). Les CDR fournissent des produits phar- maux de tête et les maux d’estomac, et contre l’impo- maceutiques aux établissements de santé publics et tence, entre autres (Mayanga 2013). En 2015, les praticiens privés à but non lucratif dans le cadre du Système et guérisseurs traditionnels ont créé l’Union des Tradi- National d’Approvisionnement en Médicaments Essen- praticiens du Congo pour encourager la conformité aux tiels (SNAME) (ASRAMES, 2016). La Section 5.1 pré- normes sanitaires du MSP et de l’OMS (Radio Okapi 2015). PR ÉSENTATI ON GÉNÉRAL E DU SECTEU R PR I VÉ DE LA SANT É E N R DC 11 3.  Leadership et Gouvernance 3.1 INTRODUCTION et la demande de services ou la qualité des soins (PNDS 2016–2020) Le MSP a l’intention de collaborer davantage avec le sec- teur privé de la santé, ce que révèlent beaucoup de ses yy Le danger représenté par la croissance incontrôlée stratégies et politiques (Encadré 4). La priorité accordée du secteur privé pour la santé de la population en actuellement par les politiques à une amélioration de raison de l’absence de mécanismes efficaces de l’intégration du secteur privé au système de santé ne s’est l’assurance qualité (PNDS 2016–2020) pas encore concrétisée à grande échelle, en particulier en yy L’intégration inadéquate des structures privées aux ce qui concerne le secteur à but lucratif. Les principaux systèmes d’information sanitaires en raison d’un obstacles à surmonter en ce qui concerne le secteur privé nombre insuffisant de contrats en ce sens (PNDS de la santé qui sont mentionnés dans les stratégies du 2016–2020) MSP incluent : yy L’existence de tensions entre les secteurs public yy La méconnaissance et l’insuffisance de la réglementa- et privé de la santé (Katanga, Plan provincial de –2020) tion du secteur privé à but lucratif (PNDS 2016­ développement des ressources humaines de la santé yy L’absence d’optimisation de la collaboration au sein 2015­–2016) du secteur de la santé et avec d’autres secteurs, à la yy Des négociations sont nécessaires avec le secteur fois privés et communautaires, pour soutenir l’offre privé pour améliorer l’affectation des ressources et Encadré 4.  Stratégies clés pour la santé yy Plan National de Développement Sanitaire (PNDS), 2016–2020 yy Plan Stratégique National Multisectoriel en Nutrition, 2017–2021 yy Plan Stratégique National de Prise en Charge Intégrée des Maladies du Nouveau-né et de l’Enfant (PCIMNE), 2017–2021 yy Plan Stratégique National de Lutte contre le VIH et le sida, 2014–2017 yy Plan Stratégique National de la Santé et du bien-être des Adolescents et des Jeunes, 2016–2020 yy Plan Stratégique de la Réforme Hospitalière, 2010 yy Plan Pluriannuel Complet du PEV de la République Démocratique du Congo, 2015 2019 yy Plan National de Développement de l’Informatique de la Santé, 2014 yy Planification Familiale – Plan Stratégique National à Vision Multisectorielle, 2014–2020 yy Cadre de Planification en Faveur des Populations Autochtones yy Plan National de Développement des Ressources Humaines Pour la Santé, 2011–2015 yy Plan Provincial de Développement des Ressources Humaines de la Santé, 2014–2016 Kasaï Occidental yy Plan Provincial de Développement des Ressources Humaines de la Santé, 2015–2016 Katanga 12 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO éviter le cumul des emplois dans le secteur privé et services, l’importation de produits et l’établissement de et dans le secteur public (Plan Stratégique de la mutuelles. Cependant, certains règlements n’ont pas été Réforme Hospitalière 2010) mis à jour depuis de nombreuses années et ne sont pas toujours respectés. De plus, certaines parties prenantes yy L’expansion des PPP nécessiterait des mesures ont indiqué dans le cadre de l’évaluation un manque réglementaires plus rigoureuses pour accorder des de connaissance des règlements du MSP, et elles ne contrats à des structures privées agréées ou certi- semblent pas toujours savoir quelle direction ou division fiées par l’État (Cadre de Planification en faveur des consulter, ce qui met en évidence le caractère inadéquat Populations Autochtones). de l’intégration du secteur privé de la santé dans le pro- L’Encadré 5 illustre les progrès réalisés dans la politique cessus de décentralisation. de PF en RDC. Le secteur privé de la santé en RDC a des contacts avec plusieurs des directions existantes du MSP aux 3.1.1  La réglementation du secteur privé de la santé niveaux central et périphérique, en fonction du type Sur le papier, le secteur de la santé en RDC est étroitement d’établissement et de son emplacement. La nouvelle réglementé. La législation pertinente couvre l’ouverture structure décrite dans le Cadre et Structures Organiques d’établissements de santé, la fixation du prix des produits à partir d’avril 2017 met en évidence les divisions du MSP Encadré 5.  La politique de PF en RDC Le Code pénal de la RDC (qui remonte à 1933) stipule que toute action susceptible d’empêcher la conception doit être pénalisée, y compris la vente, la distribution, l’exposition et la dissémination de moyens de contraception. Cette loi, qui est toujours en vigueur, mais qui est très largement ignorée, pose des problèmes pour la prestation de services de PF. Le gouvernement a créé le Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR) en 2001 pour traiter les problèmes de la mortalité maternelle et de la PF, ainsi que d’autres problèmes associés. Jusqu’au début des années 2000, il accordait la priorité à la mortalité maternelle plutôt qu’à la PF. En raison de pressions politiques accrues, l’environnement politique pour la PF est devenu plus favorable, et en 2013, le Gouvernement de la RDC a présenté la Déclaration d’engagement envers la PF lors de la Troisième conférence internationale sur la PF à Addis-Abeba. En 2014, le gouvernement a adopté le Plan Stratégique National de Planification Familiale 2014–2020, qui est le résultat d’un processus de collaboration ayant duré toute une année incluant le gouvernement, des ONG locales et internationales, des institutions religieuses, des bailleurs internationaux et le secteur privé. Track20, l’initiative mondiale visant à mesurer les progrès réalisés vers l’atteinte des objectifs FP2020, a créé un indice composite national de la PF (NCIFP) afin de déterminer quels sont les environnements propices à la PF. La Figure 6 montre les classements les plus récents pour la RDC dans les différents domaines, y compris la stratégie de PF du pays et le besoin d’une amélioration substantielle en matière de redevabilité. Figure 6.  Notes du NCIFP par dimension 100 80 68 54 49 49 49 60 40 23 20 0 Stratégie Données Qualité Équité Redevabilité Total Sources : Planification familiale en RDC 2017 ; Track20 2017. L EADER SHI P ET G OU VE R NA NC E 13 ayant un rôle dans la gouvernance du secteur privé, ENGAGEMENT DU SECTEUR PRIVÉ 3.2  y compris : ET PARTENARIATS yy Services rattachés auprès du Secrétaire Général : Cette section indique des forums pour le dialogue entre le ces services aident, entre autres, à formaliser les secteur public et le secteur privé, les PPP et l’engagement conditions de collaboration entre le ministère et des sociétés. les organisations de la société civile, les ONG et le secteur privé Des forums pour le dialogue public-privé 3.2.1  yy Direction des Soins de Santé Primaires : supervise dans le secteur de la santé les soins de santé primaires en termes de systèmes Il existe un intérêt croissant pour la création de forums d’information et de diffusion des politiques, directives, multisectoriels visant à impliquer davantage le secteur outils et normes privé dans la planification (Encadré 6) et à créer des yy Direction des Établissements de Soins et des Parte- opportunités de dialogue public-privé, comme indiqué ici: nariats : encourage la participation des établissements yy Le MSP a commencé à réunir le Comité National du secteur privé de la santé, élabore des politiques de Pilotage du Secteur de la Santé (CNP-SS) en et règlements régissant tous les établissements de 2017 dans l’optique de la mise en œuvre du PNDS santé (publics ou privés), passe en revue et approuve et des efforts de décentralisation. Les participants les appels d’offres s’adressant aux acteurs privés, comprennent des représentants du MSP et d’autres et inspecte et accrédite tous les établissements de ministères connexes aux niveaux régional et natio- santé. Plusieurs parties prenantes interrogées dans nal, des partenaires techniques et financiers du sec- le cadre de ce rapport ont indiqué que les établisse- teur de la santé, ainsi que des représentants de la ments privés à l’extérieur de Kinshasa sont en contact société civile. Le secteur privé à but lucratif n’est direct avec les responsables provinciaux et des res- pas représenté actuellement. Cette plateforme a la ponsables au niveau des zones de santé, et beaucoup possibilité de devenir une plateforme de collaboration d’entre eux n’ont aucun contact avec le niveau central intersectorielle, comme cela est évoqué dans la sec- du MSP. tion sur les recommandations ci-dessous. yy Direction de la Pharmacie et des Médicaments yy Dans de nombreuses provinces, le Comité Provincial (DPM) : supervise la qualité et la disponibilité des de Pilotage inclut des bailleurs, des partenaires de médicaments modernes et traditionnels, affectant les pharmacies privées et les points de vente de médicaments; un grand nombre de produits pharma- Avantage de l’expansion d’une Encadré 6.  ceutiques informels contournent les directives de la collaboration public-privé direction. yy Direction de l’Enseignement des Sciences de la Santé : Lors de l’événement de lancement de l’étude en octobre supervise les programmes de formation de tous les 2017, les participants du secteur public et du secteur privé ont manifesté de l’intérêt pour l’amélioration de la colla- établissements de formation publics et privés. boration en intégrant le point de vue du secteur privé dans yy Direction Laboratoire de Santé : supervise l’ouverture le dialogue public, en faisant en sorte que le secteur public et les processus de contrôle qualité des laboratoires, fournisse plus de soutien au secteur privé et en amélio- et encadre l’élaboration des protocoles et politiques. rant les orientations entre les secteurs. Les problèmes mentionnés incluaient le manque de confiance des deux yy Direction des Ressources Humaines : est responsable côtés, l’application considérée inadéquate des normes de la formation continue de tous les professionnels et politiques du MSP par le secteur privé, les perceptions de santé, mais elle se concentre surtout sur les selon lesquelles le MSP pourrait améliorer la collaboration prestataires du secteur public. Cette direction gère avec le secteur privé et la gouvernance inadéquate du également l’Observatoire National des Ressources secteur privé. Humaines en Santé. 14 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO mise en œuvre, des ONG et organisations confession- minières aient eu des concessions du gouvernement depuis nelles, mais pas de prestataires privés à but lucratif. plusieurs dizaines d’années. Le cadre juridique des PPP est hétéroclite, comptant des lois réglementant les par- yy La Commission Pharmaceutique Nationale (CPN), tenariats, des conditions d’approbation par le Ministère créée par le MSP en 2000, étudie les problèmes de la Justice, des arrêtés ministériels pour l’accès aux auxquels est confronté le secteur pharmaceutique et établissements et des conventions avec certains parte- para-pharmaceutique. La CPN inclut des membres du naires pour formaliser leur relation. Le projet de Loi sur MSP, de la DPM, des Ordres nationaux des Médecins le Partenariat Public-Privé définit le cadre juridique des et des Pharmaciens, de l’Union nationale des Phar- contrats de PPP en RDC (JuriAfrique 2016). Le 9 janvier maciens, des universités et des associations profes- 2018, le ministre du Plan a soumis au Sénat la loi sur les sionnelles (OMS 2015). Bien que la CPN ne se soit pas PPP qui avait été adoptée précédemment par l’Assemblée réunie régulièrement, elle pourrait être réactivée. nationale. Le Sénat devrait effectuer un examen appro- yy « L’Investissement durable au Katanga » est une plate- fondi des 110 articles avant de voter. Les secteurs prio- forme de dialogue établie en 2011 pour rassembler les ritaires pour les PPP incluent l’agriculture, l’industrie, les compagnies minières, la société civile, des bailleurs et télécommunications et l’énergie, mais pas la santé. des ONG internationales pour discuter du développe- Le concept des PPP pour la santé n’est pas nouveau en ment durable et de l’industrie minière au Katanga. RDC (Encadré 7). Au début des années 2000, les agences yy Le Comité National Multisectoriel de Nutrition (CNMN) d’aide italienne et belge, ainsi que la Banque mondiale, a été établi en 2015 et inclut une plateforme inter- avaient fourni un financement pour explorer le développe- départementale et un comité technique d’experts. ment des PPP et définir un cadre juridique. Ceci a conduit Bien que le CNMN ne soit pas encore fonctionnel à la création du Vadé Mécum du Partenariat en 2002, qui au niveau national, le Sud-Kivu et le Kasai ont établi a fourni un cadre de travail et défini les principes de la des comités provinciaux multisectoriels de nutrition passation des contrats dans le secteur de la santé. Même (SUN 2016). si le Vadé Mécum n’a pas été mis en œuvre, il esquisse yy Il existe plusieurs plateformes de dialogue pour la les objectifs suivants pour les partenariats (MSP 2002) : couverture sanitaire universelle (CSU), ainsi que des yy Intégrer les établissements de santé privés à la Stra- coopératives et des mutuelles, notamment la Plate- tégie nationale de santé ; forme des Organisations Promotrices des Mutuelles de yy Intégrer les activités de soins de santé primaires aux Santé du Congo (POMUCO) et l’Union des Mutuelles établissements de santé privés ; de Santé du Congo. Bien que l’ASPS puisse jouer le rôle d’interlocuteur pour le secteur privé, il n’existe pas encore de plateforme solide au niveau national pour un dialogue public-privé. La col- Hôpital Jason Sendwe – un Encadré 7.  laboration entre les secteurs public et privé de la santé au exemple de PPP à Lubumbashi niveau central reste faible, ce qui crée un environnement En 2004, avec l’aide de l’Agence d’aide belge, la direc- isolant, et entraîne la duplication de certaines activités tion de l’hôpital Jason Sendwe à Lubumbashi (dirigé par et structures. Bien que la collaboration intersectorielle Gecamines depuis 1974) a été transférée à l’Université s’améliore, le contrôle et la mise en œuvre des contrats de Lubumbashi. Une convention de gestion hospitalière a reste insuffisants (MSP 2016). Le dialogue public-privé au été signée entre le MSP et l’Université en vertu de laquelle niveau du district est également inadéquat. le gouvernement conserve le contrôle de l’établissement tandis que l’Université gère cet hôpital de 1 200 lits conjointement avec le Gouvernement congolais et la pro- 3.2.2  Des PPP pour la santé vince. En 2015, la Gertler Family Foundation a fourni à Les PPP peuvent être un outil pour accélérer les progrès l’établissement des équipements pour le bloc opératoire. en matière de développement en partageant les risques Source : Gertler Foundation, 2014; Dikembe Mutombo Foundation et responsabilités parmi les secteurs. Les PPP en RDC 2017. n’en sont qu’à leurs débuts, bien que les compagnies L EADER SHI P ET G OU VE R NA NC E 15 yy Transférer la gestion d’établissements médicaux La structure organisationnelle actuelle publics à des sociétés privées ; pour les PPP dans le secteur de la santé yy Soutenir les structures publiques par le biais du finan- La Direction des Partenariats a été établie en 2003 pour cement d’activités spécifiques et/ou par un parrainage, assurer une gestion appropriée des données associées ou soutien partiel ou global ; aux partenariats à tous les niveaux du système de santé, yy Soutenir les écoles et établissements d’enseignement fournir un soutien technique et assurer la coordination des sciences de la santé ; et avec les partenaires internes et externes (voir Encadré 9 pour un exemple de PPP) (MSP, 2013). Une réorganisa- yy Intégrer des pharmacies privées et soutenir les CDR tion du MSP est en cours, dans laquelle la Direction des ainsi que les partenariats avec les grossistes. Établissements de Soins et des Partenariats gérera les Le MSP s’efforce actuellement de mettre en œuvre le Vadé activités de partenariat. Mécum pour accélérer le développement des PPP dans le Cette Direction gère actuellement des projets et des secteur de la santé. Au fur et à mesure du déroulement du contrats avec des bailleurs pour la gestion des zones de processus de décentralisation, des PPP devraient être mis santé et des établissements avec chacun des principaux en place au niveau des provinces et des zones de santé, groupements religieux – catholiques, protestants, kim- principalement sous la forme d’accords de service, tel que banguistes et musulmans (voir Figure 7 pour le statut cela a été fait en Tanzanie. Bien que la Charte de Mbanza- des zones de santé relatif aux hôpitaux de référence des Ngungu, un document élaboré en 1984 pour servir de organisations confessionnelles) (Département d’État des fondement des partenariats intra-sectoriels et intersec- États-Unis, 2011b). La Direction gère le passage en revue toriels, elle n’a pas joué un grand rôle jusqu’à présent au des contrats et la période de mise en œuvre, qui dure niveau périphérique, et elle devrait être mise à jour dans généralement de trois à cinq ans (mais parfois jusqu’à le contexte des PPP (MSP [n.d.]b]). Le Comité Technique 25 ans). Le MSP conserve le contrôle des structures, tandis Multisectoriel Permanent pour le Repositionnement de la que les organisations confessionnelles gèrent le personnel, Planification Familiale en RDC (CTMP) est un forum pro- metteur à la fois au niveau central et au niveau provincial (Encadré 8). Encadré 9.  Les PPP en action au Sud-Kivu L’Église catholique a créé le Bureau Diocésain des Œuvres Encadré 8. Comité Technique Médicales (BDOM) au Sud-Kivu pour faciliter la collabo- Multisectoriel Permanent pour ration avec le MSP et pour gérer les structures de santé le Repositionnement de la de l’Église ainsi que son dépôt pharmaceutique. En 2012, Planification Familiale en RDC le MSP avait conclu un contrat avec le BDOM à Bukavu pour gérer 12 districts de santé. Le BDOM assumait la Le CTMP est une initiative dirigée par le gouvernement responsabilité de l’amélioration de la gestion administra- et fonctionnant aux niveaux central et provincial. En mars tive des établissements, de l’accroissement de l’accès aux 2015, le Premier ministre a approuvé le CTMP, ce qui a services et de leur qualité, du renforcement de la capa- accru sa visibilité. Le CTMP est aujourd’hui actif dans cité de l’Équipe Cadre de District et de la mobilisation des 12 des 26 provinces, et il existe des plans visant à le mettre ressources pour soutenir les districts. Le partenariat a en place dans toutes les provinces. Le CTMP a collaboré entraîné une amélioration de l’état de santé de la popu- avec succès avec le secteur privé en levant des fonds lation et de la collaboration public-privé tout en renfor- de sociétés privées pour des services de PF et en formant çant également la crédibilité et la capacité de l’État à des partenariats avec Vodacom et Orange pour commu- atteindre la population locale. Les points faibles ont inclus niquer des messages de santé pouvant inclure la PF. Les le manque de conformité gouvernementale en ce qui personnes qui téléphonent reçoivent 10 messages de santé concerne les engagements pris pour les exonérations et gratuits puis doivent payer un certain montant à l’opérateur les salaires du personnel. pour recevoir d’autres messages. Source : Mushagalusa 2014. 16 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Zones de santé avec les hôpitaux Figure 7.  yy Développement insuffisant des approches « public- de référence des organisations privé » ayant le potentiel de contribuer à une cou- confessionnelles, 2016 verture accrue des services (Direction de Gestion des Partenariats pour la Santé n.d.). 3.2.3  L’engagement des sociétés L’engagement des sociétés, qui permet d’utiliser les res- sources et l’expertise du secteur privé pour contribuer à atteindre des objectifs sociaux, peut être mutuellement bénéfique pour les entreprises et les gouvernements. Le secteur des sociétés, les bailleurs et les gouvernements en bénéficient grâce à l’accès à des compétences tech- niques complémentaires dans des domaines tels que la chaîne d’approvisionnement, l’accès à de nouvelles technologies et la capacité de mettre des solutions à l’échelle. Pour les sociétés, il est crucial que les partena- riats servent non seulement à promouvoir le bien public, mais également à leur permettre de faire des bénéfices et à faire profiter leur marque en tant que société. Protestants Catholiques Les règlements actuels en RDC exigent que les sociétés fassent des investissements sociaux en liaison avec leur secteur d’activité (Jansson 2010). Par ailleurs, les sociétés Source: Baer and Sambu, 2016. sont de plus en plus motivées par la demande des con­ sommateurs, tandis que les sociétés internationales sont confrontées à une pression accrue pour qu’elles fassent achètent les équipements et effectuent les investissements preuve de responsabilité sociale (Cone Communications nécessaires dans les établissements. 2017). Par exemple, les tendances récentes démontrent une demande accrue des consommateurs pour plus de trans- Les défis à relever suivants concernant les PPP ont été parence en ce qui concerne la chaîne d’approvisionnement, identifiés lors d’un atelier soutenu par l’Agence d’aide en particulier pour les matières premières provenant de italienne en 2011, et persistent toujours : RDC. Bien que des sociétés telles que Microsoft et Apple yy Supervision, évaluation et coordination inadéquates n’aient pas de présence commerciale en RDC, elles des projets à financement externe ; achètent du cobalt congolais pour la production de circuits yy Déficits d’informations et de communications au sein électroniques, et la pression publique a influencé leur du MSP, en particulier au niveau central ; mise en œuvre de programmes ayant des buts sociaux. De même, des sociétés telles que GlaxoSmithKline (GSK) yy Alignement inadéquat des projets des bailleurs sur subissent une pression accrue des consommateurs qui les priorités du gouvernement, les projets étant mis veulent être assurés du fait que leurs produits contri- en œuvre sans que les dirigeants provinciaux ni les buent à l’amélioration de la santé et à l’accroissement de responsables du MSP au niveau central n’en soient l’accès aux services. informés ; yy Contrôle insuffisant du gouvernement sur les flux Le secteur minier financiers ou la gestion de l’aide extérieure ; Le secteur minier représente près d’un tiers du PIB de yy Confusion quant à la gestion et à la promotion des la RDC et inclut des compagnies minières, des sociétés partenariats ayant conduit à un chevauchement des spécialisées dans la logistique et la sécurité, ainsi que des responsabilités plutôt qu’à une collaboration intra- sociétés qui achètent des produits miniers (par exemple, sectorielle et intersectorielle ; et cuivre, cobalt et lithium) (CIA n.d.). Des sociétés comme L EADER SHI P ET G OU VE R NA NC E 17 Encadré 10. Programme Les contributions de Banro Encadré 11.  « De la mine au marché » à la RDC Microsoft, General Electric et Boeing soutiennent des pro- Banro a investi 492 millions USD dans les provinces du grammes visant à empêcher le travail des enfants, notam- Sud-Kivu et de Maniema. Cette société emploie plus de ment le programme « De la mine au marché » de Pact, 1 000 personnes à des postes techniques, profession- dont elles utilisent certaines dispositions pour s’efforcer nels, d’encadrement ou de supervision, et elle a des de dissuader les familles de faire travailler leurs enfants. sous-traitants ayant des effectifs de 3 000 personnes. Ensemble, elles soutiennent des programmes visant à Indirectement, elle a permis de créer 20 000 emplois sup- sensibiliser la population en ce qui concerne les droits plémentaires, ce qui permet de soutenir au total plus des enfants, en améliorant les capacités des orphelinats de 200 000 Congolais. La Banro Foundation rénove des locaux et en mettant des crèches à la disposition des routes, des logements, des établissements de santé et familles pour les enfants en bas-âge. Bien que ces pro- des systèmes d’approvisionnement en eau potable, et grammes ne ciblent pas la santé dans l’état actuel des elle en construit de nouveaux. La Foundation a construit choses, ils représentent des opportunités d’inclure des 10 nouvelles écoles, rénové deux écoles existantes et fourni informations pour les soignants au sujet du paludisme, un soutien à la formation professionnelle et au développe- de la nutrition, de la pneumonie et de la diarrhée, ce qui ment des compétences pour ses employés. permet de tirer parti au maximum des investissements Source : ResolutionPossible 2013. des sociétés pour améliorer la santé des enfants. Source : Pact n.d. sociaux et les études de marché en RDC, même sans présence locale. Leur motivation est de soutenir une asso- ciation de marque positive avec le bien social à l’échelle Microsoft et Apple financent une grande partie des pro- mondiale, ainsi que le développement de produits et la grammes pour la protection de l’environnement ou la croissance du nouveau marché. Par exemple, GSK conduit prévention du trafic d’êtres humains et du travail des actuellement sa propre évaluation du marché pharma- enfants, comme le programme « De la mine au marché » ceutique lié aux infections respiratoires (vaccins pneumo­ soutenu par Microsoft, General Electric et Boeing par le cocciques et antibiotiques), ce qui est essentiel pour biais de Pact (Encadré 10). Certaines sociétés soutiennent l’expansion du produit par GSK en RDC. Ces efforts sont également les efforts pour la santé communautaire. Par essentiels pour améliorer l’accessibilité à des soins de exemple, Qualcomm achète de nombreux composants qualité dans les milieux à faibles ressources, et pour com- congolais pour ses produits électroniques et soutient le prendre comment les programmes peuvent être mis en développement et la fourniture de supports éducatifs œuvre efficacement avec les partenaires du secteur privé. pour les mineurs au sujet des risques pour la santé et des Les fabricants de dispositifs médicaux investissent éga- signes indicateurs de maladies respiratoires, y compris lement dans la conception de produits dans des envi- la tuberculose. Les compagnies minières ayant une pré- ronnements à faibles ressources, à la fois pour créer de sence locale soutiennent également des programmes de nouveaux marchés et faire progresser les objectifs en santé pour leur personnel et les communautés locales. matière de santé. Dans le cadre de sa vision de « soins de Par exemple, la compagnie minière Banro soutient les santé sans limites », Phillips, par exemple, a développé un établissements de soin de santé pour ses employés et nouveau produit conçu pour améliorer l’accès à la santé apporte de l’assistance à la communauté environnante, dans les zones rurales de la RDC. Ce produit est appelé notamment par des améliorations de l’infrastructure Centres de vie communautaire (CVC), et il vient d’être telles que les routes et l’adduction d’eau (Encadré 11). lancé à Tadu, dans le nord-est de la RDC. Les CVC offre des services essentiels de soins de santé primaires en utili- Entreprises de santé sant des produits Phillips, y compris un Doppler fœtal Les fabricants internationaux de produits pharmaceutiques qui peut être utilisé pour détecter les battements car- et de dispositifs médicaux soutiennent les programmes diaques du nourrisson lors des consultations prénatales 18 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO privés et de produits pour préparer la voie à une presta- Les Centres de vie Encadré 12.  tion de soins de santé privée plus efficace. communautaires Philips Recommandation : Entreprendre un examen légal et régle- au Kenya mentaire pour aider à identifier les goulots d’étranglement législatifs et réglementaires liés à la prestation de services Les résultats au Kenya sont fabuleux. Dix-huit mois seu- de santé privés et de produits en utilisant un processus lement après l’ouverture des centres de vie communau- participatif pour assurer l’acceptation et la priorisation taire, le nombre total des visites mensuelles de patients des changements nécessaires les plus urgents. ambulatoires est passé de 900 à 4 080. Pour les enfants, ce chiffre a quadruplé, passant de 533 à 2 370. Pour les soins prénatals, le chiffre a été multiplié par 15, passant 3.3.2  Dialogue public-privé de 13 à 188 patients par mois, le nombre des quatrièmes Soutenir l’ASPS pour l’aider à affirmer et à assumer visites mensuelles de soins prénatals augmentant 16 fois, son rôle de leadership au sein du secteur privé passant de six à 94. et au sein du gouvernement Source : Philips n.d. Constatation : L’ASPS est une organisation parapluie du secteur privé naissante, dont le rôle n’est pas clairement défini et qui n’a pas de plateforme formelle pour interagir de routine et des accouchements. avec le secteur public. Les rôles potentiels comprennent Les CVC sont conçus pour être un la surveillance de la conformité aux normes de qualité pôle communautaire dans lequel pour les organisations membres, la connexion des pres- les technologies sont associées tataires privés aux initiatives de CSU, le rôle de centre pour fournir un accès aux services d’échange sur les stratégies de financement pour les de santé et aux services sociaux prestataires privés et l’augmentation des opportunités (Encadré 12). La disponibilité des de contrats avec le MSP. Un élément important de la çus spécifiquement produits con­ capacité de l’ASPS à représenter le secteur privé de textes tels que la RDC pour des con­ la santé est que sa clientèle représente un échantillon peut présenter de nouvelles oppor- représentatif d’intervenants du secteur privé. En tant Doppler fútal de Phillips tunités pour les PPP. qu’entité organisatrice du secteur privé de la santé, elle peut offrir aux groupes industriels et aux organismes professionnels une tribune indispensable pour débattre 3.3 RECOMMANDATIONS de questions importantes et permettre au gouvernement Cette section met en valeur des recommandations pour et aux bailleurs de s’engager dans le secteur privé de la le MSP et les bailleurs concernant la réglementation du santé. Au niveau des provinces et des districts, l’ASPS secteur privé, l’engagement privé ainsi que celui des peut défendre les intérêts du secteur privé et collaborer partenariats et des sociétés. sur des initiatives de santé. Recommandations : 3.3.1 Réglementation yy Renforcer la capacité de l’ASPS à remplir son rôle Effectuer un examen juridique et réglementaire d’interlocuteur efficace pour le secteur privé de la pour identifier les articles réglementaires nécessitant santé en : effectuant une analyse institutionnelle une réforme en lien avec le secteur privé de la santé et une analyse comparative pour évaluer sa perfor- Constatation : Il existe une confusion quant à la façon mance et ses besoins financiers, programmatiques dont la législation actuelle affecte l’accès aux services et organisationnels ; et en utilisant les résultats pour de santé privés et aux produits pharmaceutiques. La élaborer un plan de renforcement des capacités sur Banque mondiale au Sénégal et l’USAID en Côte d’Ivoire mesure. ont aidé à identifier les goulots d’étranglement législatifs yy Élaborer un plan de plaidoyer dynamique et un pro- et réglementaires liés à la prestation de services de santé gramme pour l’ASPS en cohérence avec sa mission L EADER SHI P ET G OU VE R NA NC E 19 de base et soutenu par la consultation des membres activité dans le secteur de la santé soit correctement et un processus de consensus. enregistrée, facilitant ainsi l’accès de ces prestataires au financement formel ; yy Entreprendre un examen des membres de l’ASPS afin d’identifier les circonscriptions qui manquent yy Gestion d’une base de données des membres que les de représentation, telles que les entreprises avec institutions financières pourraient consulter afin de des cliniques sur le lieu de travail et établir un plan de contrôler les licences/agréments des fournisseurs du croissance afin de veiller à ce que les membres de secteur de la santé souhaitant emprunter auprès de l’ASPS représentent l’intégralité du secteur privé leur établissement ; de la santé et non pas simplement les prestataires yy Mise à disposition d’informations générales sur le sec- de santé privés. teur privé de la santé et facilitation de la formation yy Élaborer un plan de mobilisation des ressources pour pour les institutions financières ; accroître la viabilité financière à long terme de l’ASPS, en identifiant les sources de financement publiques yy Organisation d’un forum pour que les institutions et privées potentielles des institutions financières, du financières et les prestataires privés puissent évoquer gouvernement, des bailleurs, des organismes profes- leurs préoccupations ; sionnels et des groupes industriels, ainsi que par le yy Organisation des foires commerciales pour rappro- biais de droits d’adhésion, de contributions en nature, cher les prestataires de soins de santé des institu- de collectes de fonds, de recettes issues des forma- tions financières et des autres fournisseurs d’intrants tions et services, et des droits relatifs aux conférences. commerciaux ; yy Établir des branches régionales de l’ASPS afin de yy Soutien aux études sectorielles concernant notam- gérer les priorités de santé dans chaque région. ment les moyens d’améliorer la fourniture et la main­ yy S’assurer que l’ASPS s’aligne sur la Fédération des tenance des équipements médicaux en RDC, ou soins de santé en Afrique de l’Ouest et la Fédéra- l’identification des besoins spécifiques de financement tion des soins de santé en Afrique pour accélérer des organisations confessionnelles ou des femmes l’apprentissage et participe à la Fédération d’Afrique exerçant une activité dans le secteur de la santé ; et centrale envisagée pour tirer parti des initiatives du yy Évaluation de la possibilité de structurer un instru- secteur privé dans la région. ment d’atténuation des risques, tel qu’un fonds de garantie, qui serait disponible pour les membres de Renforcer et exploiter les capacités de l’ASPS l’ASPS respectant un niveau minimal d’exigence. pour apporter de la valeur ajoutée au secteur privé de la santé Lancement de forums de dialogue public-privé Constatation : L’ASPS pourrait constituer un partenaire aux niveaux national et du district précieux pour le développement du financement destiné Constatation : Comme le ministre de la Santé l’a souligné au secteur privé de la santé. lors du lancement de l’évaluation en RDC en octobre Recommandation : Travailler avec l’ASPS et renforcer ses 2017, un cadre de concertation est nécessaire pour que capacités pour piloter les activités suivantes : le secteur privé de la santé à but lucratif rencontre régu- lièrement le secteur public pour résoudre les problèmes yy Prise en charge des aspects logistiques pour les ses- et collaborer. Sur la base des enseignements du travail sions de formation commerciale des prestataires ; d’Abt en Côte d’Ivoire, au Bénin et au Sénégal, le secteur yy Organisation de formations de formateurs pour amé- privé est motivé par la perspective d’un rôle accru dans liorer la disponibilité de formation et leur pérennité ; la prise de décisions et les partenariats. Un forum solide yy Définition des directives et des listes de contrôle pour le dialogue public-privé permet au secteur privé destinées aux prestataires afin qu’ils comprennent de plaider d’une voix unifiée, de renforcer les PPP et les exigences réglementaires liées au maintien de d’aboutir à un secteur de la santé plus fort, mieux orga- leur agrément professionnel et veillent à ce que leur nisé et mieux coordonné. 20 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Recommandations : Soutenir l’établissement d’un Ordre des Sages-Femmes. yy Mettre en place ou redéfinir un comité technique Constatation : Actuellement, il n’existe pas d’Ordre des réduit au niveau national pour se réunir tous les mois Sages-Femmes en RDC, ce qui signifie qu’il n’existe aucun ou tous les trimestres (en fonction des intérêts des organe de coordination pour s’assurer que les sages- parties prenantes), l’ASPS représentant le secteur femmes reçoivent une formation adéquate, ont accès à la privé à but lucratif et incluant d’autres représentants, formation continue ou répondent aux normes de qualité. tels que les organisations confessionnelles. Les sujets La Société Congolaise de la Pratique de Sages-Femmes potentiels pour le forum national comprennent la plaide depuis plusieurs années en faveur de la création rationalisation du processus d’inscription actuel, les d’un Ordre des Sages-Femmes, similaire à ceux existant rapports du secteur privé, les normes de qualité et dans d’autres professions. Fin 2017, l’arrêté visant à faire les opportunités de collaboration pour la formation de l’Association un Ordre était en attente de signature en prestation de services, en affaires et en gestion au MSP. financière. Les deux plateformes actuelles du CTMP Recommandation : Identifier un champion au sein du et du CNP-SS pourraient être redéfinies. Le CTMP, qui MSP pour soutenir l’établissement d’un Ordre des Sages- réunit le personnel du secteur public et les sociétés Femmes. En ce qui concerne spécifiquement la PF, l’Ordre privées pour étudier les questions liées au financement pourrait accroître la sensibilisation et promouvoir la PF, des activités de planification familiale, pourrait couvrir distribuer des méthodes contraceptives à court et à long davantage de domaines de santé et inclure les presta- terme en partenariat avec le FNUAP et diffuser les bonnes taires privés. Le CNP-SS, qui travaille actuellement sur pratiques. la décentralisation du secteur public, pourrait intégrer un porte-parole du secteur privé et éventuellement 3.3.3  Stratégie en matière de partenariat jouer le rôle de plateforme entre le secteur public et Élaborer une stratégie de PPP en matière de santé le secteur privé aux niveaux national et provincial. Des pour guider les activités de partenariat du MSP examens supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer si le CMPT ou le CNP-SS sont susceptibles Constatation : Actuellement, il n’existe pas de straté- de véhiculer le dialogue entre les deux secteurs. gie de PPP en matière de santé, bien qu’il y ait le Vadé Mécum du Partenariat, qui se concentre sur les modalités yy Établir ou recycler des forums de dialogue public- de financement des PPP. privé au niveau de la zone de santé pour renforcer Recommandations : la représentation et les rapports du secteur privé, résoudre les problèmes et partager les ressources, yy Élaborer une stratégie de PPP pour la santé alignée tirant des leçons des efforts réalisés par les autres pays. sur le Vadé Mécum du Partenariat, et avec les élé- À Yamoussoukro, en Côte d’Ivoire, les responsables ments suivants : cadre général du PPP, définition du de la santé au niveau du district ont créé un forum PPP, coordination et responsabilités institutionnelles, public-privé pour mieux intégrer les prestataires du identification de projets potentiels et de procédures secteur privé au système d’information sanitaire et d’attribution, et modèle d’accord. La stratégie de PPP impliquer le secteur privé afin d’atteindre les objec- devra également décrire le schéma de décentralisa- tifs en matière de santé publique. Le projet SHOPS tion prévu pour les PPP au niveau des zones de santé, (Strengthening Health Outcomes through the Private ainsi que les rôles/responsabilités et les capacités Sector), financé par l’USAID, a documenté l’expé- nécessaires aux niveaux central et périphérique. rience d’une étude de cas et a formé tous les agents yy Préparer une liste préliminaire des PPP à envisager : de santé régionaux et de district du pays en se basant les opportunités de PPP incluent la Clinique Kinoise sur le modèle de Yamoussoukro. Avec l’aide du pro- de Gombé, à Kinshasa, les hôpitaux miniers et fer- jet SHOPS, les districts ont lancé des plateformes de roviaires dans la région du Katanga, l’hôpital Katana dialogue public-privé avec des feuilles de route pour au Sud-Kivu et au Bas-Congo, les établissements de les activités visant à orienter la future collaboration santé affiliés à Perenco, la Société congolaise des public-privé (Projet SHOPS, 2016). industries de raffinage et de production de ciment. L EADER SHI P ET G OU VE R NA NC E 21 Le MSP pourrait travailler avec des partenaires privé de la santé, la coordination des bailleurs et les comme la IFC, qui a une vaste expérience en matière PPP (Figure 8). Elle pourrait aussi servir d’intermé- d’assistance technique aux gouvernements pour diaire avec l’Agence nationale pour la promotion de soutenir la formation de PPP dans le domaine de la l’investissement dans le cadre des grands projets santé. Par exemple, au Lesotho, l’IFC a aidé le gou- PPP et avec les régions et les zones sanitaires pour vernement à élaborer un accord de PPP d’une durée les petits PPP, ainsi que servir d’interlocuteur au sein de 18 ans avec Tsepong, société locale de soins de du MSP pour fournir des informations actualisées et santé exploitant un hôpital et des cliniques privées, précises sur le secteur privé de la santé. afin de développer un réseau de cliniques PPP dotées de technologies médicales plus avancées, favorisant Finaliser la convention avec les organisations de meilleurs résultats en matière de santé pour un confessionnelles plus grand nombre de clients du secteur public. Constatation : Les conventions avec les organisations confessionnelles sont fragmentaires, chaque commu- Renforcer la capacité du MSP à mieux tirer parti nauté confessionnelle négociant les contrats séparément des PPP et des investissements du secteur privé. et pour des périodes de temps différentes. Cela peut Constatation : Pendant la restructuration en cours du mener au favoritisme, au manque de transparence et à MSP, le rôle de la Direction des Établissements des Soins l’injustice. De nombreuses discussions ont été entamées et des Partenariats n’est pas clair, en particulier le rôle de sur la nécessité d’une convention uniforme afin que toutes la Division de Partenariat et Contractualisation. Compte les organisations confessionnelles reçoivent le même trai- tenu de l’importance croissante des PPP, il est néces- tement et bénéficient des mêmes conditions avec le MSP. saire de créer une cellule (unité) de haut niveau pour Recommandation : Faciliter le dialogue pour clore les le secteur privé au niveau du Secrétaire Général et de négociations et obtenir l’approbation d’une convention clarifier les responsabilités de la Division de Partenariat standardisée pour toutes les organisations confession- et Contractualisation. nelles qui passent des contrats avec le MSP. Recommandations : yy Créer une cellule secteur privé comme premier con­ Collaborer avec les laboratoires pharmaceutiques et tact au sein du MSP pour accompagner le développe- les sociétés spécialisées dans le matériel médical afin ment et l’intégration du secteur privé, et promouvoir le d’améliorer l’accès aux services de santé et la qualité secteur de la santé congolais afin d’attirer de nouveaux de leur approvisionnement investisseurs. Cette cellule pourrait rendre compte Constatation : Les fabricants internationaux de produits directement au Secrétaire Général et également avoir pharmaceutiques et de dispositifs médicaux soutiennent une relation directe avec le ministre de la Santé et une des études de marché et divers programmes sociaux en relation indirecte avec le Cabinet pour avoir accès aux RDC, même sans une présence locale. Le gouvernement décideurs et à l’autonomie nécessaire. et les bailleurs pourraient envisager de travailler avec des yy La nouvelle Division de Partenariat et Contractualisa- sociétés pour s’assurer que leurs produits deviennent tion pourrait superviser les contrats avec le secteur disponibles en RDC. En travaillant avec de telles sociétés, Figure 8.  Rôle de la Cellule de PPP au sein du MSP Identification des PPP et soutien Servir d'interface avec le Coordination des bailleurs de la mise en oeuvre des PPP secteur privé de la santé Passation de contrats avec les Renforcement de capacités en PPP secteurs à but lucratif et à but et supervision de l'élaboration des Suivi et évaluation des PPP non lucratif stratégies en matière de PPP 22 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO la RDC est plus susceptible de devenir un pays où ces exemple, MasterCard travaille dans de nombreux pays, entreprises choisissent de concevoir et/ou de tester de y compris ceux avec des infrastructures médiocres comme nouveaux produits. le Yémen ou le Nigeria rural, pour améliorer la prestation Recommandation : Collaborer avec des laboratoires des services sociaux. Ses produits, tels que MasterCard pharmaceutiques et des sociétés spécialisées dans le Aid Network, utilisent « block chain » pour mobiliser plus matériel médical pour apporter et/ou développer de efficacement les ressources financières destinées aux nouveaux produits qui améliorent l’accès aux services de réfugiés, tout en réduisant les risques et en permettant santé et la prestation de services de santé. aux réfugiés de prendre leurs propres décisions. Les entreprises technologiques peuvent aider à déterminer Travailler en partenariat avec des entreprises la dernière application et l’utilisation des produits pour qui développent et lancent à titre expérimental capter l’efficacité, réduire les risques et améliorer l’accès. des technologies pouvant être appliquées Recommandation : Consulter des entreprises techno- au système de santé logiques lors de l’examen de la mise en œuvre de nou- Constatation : Les entreprises développent de plus en veaux programmes et/ou de réformes dans le système plus de produits en utilisant de nouvelles technologies, de santé, en particulier lors de la conception de solutions telles que « block chain », qui peuvent renforcer les pour améliorer le suivi des produits, la pharmacovigi- programmes dans l’ensemble du système de santé. Par lance et/ou les coupons. L EADER SHI P ET G OU VE R NA NC E 23 4.  Prestation de Services 4.1 INTRODUCTION Le secteur privé de la santé est une source importante Le rôle des franchises Encadré 13.  de soins de santé à travers la RDC. Les prestataires à but de marketing social en RDC lucratif sont concentrés dans les zones urbaines, mais les Le réseau des franchises Confiance de l’Association de organisations confessionnelles et les ONG, souvent sou- Santé Familiale (ASF) a été créé pour fournir des services tenues par des bailleurs, opèrent généralement dans des de PF. Il a été le premier de ce type en RDC. Son offre de zones mal desservies. Ensemble, ces établissements fonc- services s’est étendue depuis lors pour inclure la préven- tionnent à tous les niveaux du système de santé et offrent tion et le traitement approprié de la diarrhée chez les une vaste gamme de services. Le secteur privé représente enfants de moins de cinq ans ainsi que les interventions 44 pour cent des soins ambulatoires et 25 pour cent des relatives au paludisme lorsque les produits nécessaires soins hospitaliers en RDC (Wang, et al. 2016). Quatre- sont disponibles. Le réseau de l’ASF comprend 116 cli- vingt pour cent des structures proposant des interven- niques et centres de santé. En 2015, ces établissements tions chirurgicales de base sont privées (MSP 2014b). Les ont reçu 74 821 visites, évité 31 724 années de vie ajustée établissements privés obtiennent un score supérieur à pour incapacité et fourni 17 619 années-couple de protec- celui des établissements publics en termes de capacité tion. La plupart des clients de la franchise est membre des opérationnelle (41 pour cent et 18 pour cent respecti- quintiles les plus riches. vement) (MSP 2014a). En moyenne, les établissements Source : Viswanathan et al. 2016; Chakraborty 2013. privés, y compris les organisations à but lucratif, les orga- nisations confessionnelles et les ONG, sont plus suscep- tibles d’avoir des infrastructures de base (par exemple, accès à l’électricité, à l’eau potable et à l’assainissement, matériel de communication) et des médicaments essen- tiels (Figure 9) par rapport aux établissements publics. Disponibilité des médicaments et des produits dans les établissements de santé par type Figure 9.  de service et secteur 100% établissements de santé 80% 69 Pourcentage des 66 63 49 57 55 55 50 60% 45 40 43 37 38 40% Public 30 Privé 20% 0% Urgences Services de Services de Tuberculose VIH/sida ARV Paludisme obstétriques santé pour santé pour les les enfants adolescents Source : MSP 2014a. 24 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Cependant, la majorité des établissements dans les deux parce qu’ils ne veulent pas concurrencer les options gra- secteurs sont toujours susceptibles de ne pas avoir accès tuites offertes par les bailleurs et leurs partenaires. à ces intrants. Les établissements privés fonctionnent en grande par- 4.2  PLANIFICATION FAMILIALE tie sur une base indépendante et manquent souvent de 4.2.1 Contexte formation, de personnel qualifié, d’équipements, de four- Le Plan stratégique multisectoriel national de planifica- nitures, de salaires ou d’incitations pour fournir des ser- tion familiale 2014-2020 de la RDC a officialisé l’objec- vices de haute qualité. Les efforts du gouvernement pour tif d’augmenter le TPCM pour toutes les femmes en âge mieux intégrer les établissements privés dans le système de procréer à 19 pour cent d’ici 2020 (MSPDRC, 2014). de santé élargi ont été limités. La verticalisation crois- Accroître l’accès aux produits et services de PF est impor- sante des programmes de santé, exacerbée par les flux tant car la RDC cherche à faire face à ses taux élevés de de financement des bailleurs, rend difficile l’élaboration mortalité maternelle et infantile, mais le TPCM actuel en et la mise en œuvre d’activités à plusieurs volets impli- RDC est parmi les plus bas de la région (Figure 10). quant le secteur privé. Les bailleurs s’associent actuel- lement à des acteurs privés – principalement dans le Le taux de prévalence des contraceptifs global stagne, se secteur des organisations confessionnelles et des ONG – situant à environ 20 pour cent des femmes mariées entre pour distribuer des produits et des formations de PF gra- les EDS de 2007 et de 2013–14. Parmi les utilisateurs de tuits ou à faible coût. Cependant, ces programmes ne sont moyens de contraception modernes, les moyens à court pas coordonnés avec des efforts plus importants ; une terme (principalement les préservatifs) dominent. Le récente évaluation du marché de la PF a révélé que plu- mélange de méthodes varie avec l’âge, car les utilisateurs sieurs donateurs et partenaires internationaux distribuent plus âgés ont tendance à utiliser des méthodes perma- des produits PF gratuits ou peu coûteux et fournissent nentes à longue durée d’action, en particulier la stérilisa- une formation, que les fournitures sont insuffisantes et tion (Figure 11). sporadiques et qu’il n’y a pas d’organisation ou d’orga- nisme de coordination pour ces efforts (UNFPA 2017a). 4.2.2  Dynamique de la fourniture de services Ce manque d’intégration éloigne souvent les acteurs privés à but lucratif qui ne participent pas à ces efforts. Disponibilité Certains intervenants privés à but lucratif interrogés ont Seulement 32 pour cent des établissements privés dis- déclaré qu’ils n’offrent pas certains produits et services posent de services de PF, y compris une salle pour la Utilisation de moyens de contraception modernes en RDC et dans d’autres pays Figure 10.  Benin 2011-2012 8% DRC 2013-2014 8% Nigeria 2013 10% Equatorial Guinea 2011 10% Niger 2012 12% Cameroon 2011 14% Sierra Leone 2013 16% Togo 2013 17% Burundi 2010 18% Liberia 2013 19% Gabon 2012 19% Congo 2011-2012 20% Uganda 2011 26% Rwanda 2010 45% Zambia 2013-2014 45% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Source : EDS, date variant en fonction de la disponibilité des données au niveau national (Barroy et al. 2014). PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 25 Mélange de moyens de contraception modernes par âge Figure 11.  100% 7% 10% 11% 12% 7% 5% 5% 7% Femmes, 15-49 ans, utilisant un 6% 15% 80% 8% 7% 7% contraceptif moderne 10% 9% 9% 60% 50% 11% 13% 10% 40% 17% 74% 4% 52% 5% 57% 5% 20% 35% 21% 0% 15-24 25-34 35-44 45-49 Total Préservatifs Injections Pilule Implant DIU Stérilisation Autre moyen moderne Source : EDS 2013–14; Avenir Health 2017. fourniture de services de PF, et du personnel formé à la Source des moyens utilisés PF (MSP 2014a). Même si la disponibilité des services est Conformément aux perceptions de la qualité des ser- faible, la qualité est jugée élevée par rapport au secteur vices de PF, les points de vente privés sont la principale public, les clients mentionnant des délais d’attente plus source des méthodes modernes de PF. Les établisse- courts et des ruptures de stock moins fréquentes (Mpu- ments privés, pharmacies et points de vente desservent nga, et al. 2017). Les cliniques privées associées à des 60 pour cent des utilisateurs de méthodes modernes partenaires de mise en œuvre tels que l’Association du (EDS 2013–14). Comparé à d’autres pays de la région, tels Bien-Être Familial (ABEF) ou Population Services Inter- que le Rwanda ou le Sénégal, en République démocratique national (PSI) sont plus susceptibles d’offrir la gamme du Congo, le rôle du secteur privé est particulièrement complète des services et produits de PF. Bien que l’ABEF important (Figure 12). ne gère que cinq cliniques, elle compte 146 cliniques Le secteur privé est une source importante de contracep- partenaires (publiques et privées) auxquelles elle offre tifs dans tous les quintiles de richesse, bien que la réparti- des produits et une formation gratuite en matière de tion entre les secteurs public et privé soit moins prononcée PF. L’Association de Santé Familiale, une filiale de PSI, parmi les populations les plus pauvres (Figure 13). gère une franchise sociale appelée « Confiance », qui Les pharmacies et points de vente de médicaments repré- fournit principalement des services de PF à travers ses sentent plus de 70 pour cent de tous les contraceptifs 133 cliniques. En outre, l’ASF commercialise une variété modernes d’origine privée. Toutes les formations sani- de contraceptifs sous la marque Confiance (Planification taires combinées (hôpitaux, cliniques et centres de santé) familiale en RDC 2017). Les établissements privés qui ne représentent environ 15 pour cent de la part de marché sont pas affiliés à un bailleur ou à un partenaire de mise du secteur privé. Le reste est un mélange d’ONG, de ser- en œuvre sont moins susceptibles d’offrir des produits et vices mobiles et de magasins (EDS 2013–14). Comme ils services de PF, en partie parce qu’ils considèrent que la dépendent des pharmacies et des points de vente, les PF n’est pas commercialement viable. Certaines organi- utilisateurs des services du secteur privé sont plus sus- sations confessionnelles, en particulier les établissements ceptibles d’avoir recours à des méthodes à court terme catholiques, n’offrent pas officiellement de services de ne nécessitant pas de service clinique (par exemple, pré- PF, mais les cliniciens qui y travaillent peuvent apporter servatifs, pilules contraceptives orales), tandis que les et vendre des produits et services de PF ou diriger leurs utilisateurs du secteur public sont répartis de manière clients vers des établissements proches proposant des plus égale entre les méthodes à court terme et à long services de PF. terme ou les méthodes permanentes (Figure 14). 26 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Comparaison régionale des sources de méthodes de FP Figure 12.  RDC Rwanda Tanzanie Nigeria 5% 40% 72% 60% Bénin Sénégal Privé (y compris les Autre 12% points de vente) 45% Manquant Public Source : EDS 2013–14, SHOPS Plus 2017. Source de planification familiale par quintile de richesse Figure 13.  500 modernes (en milliers) 408 de contraceptifs 400 Utilisateurs 300 225 200 149 133 79 79 98 100 60 53 63 39 21 10 17 22 0 Très pauvres Pauvres Ni riche ni pauvre Riches Très riches Public Privé (y compris les ONG et points de vente) Église, ami, autre Source : EDS 2013–14; Avenir Health 2017. Figure 14.  Moyens de contraception par source 1000 modernes (en milliers) 41 de contraceptifs 800 Utilisateurs 600 400 829 194 200 1 259 131 0 Public Privé (y compris les ONG et points Église, ami, autre de vente) Méthodes à court terme Méthodes à long terme Source : EDS 2013–14 ; Avenir Health 2017. PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 27 Figure 15.  Source de PF par âge 500 Utilisateurs de contraceptifs 395 modernes (en milliers) 400 323 300 184 161 152 200 107 100 66 43 23 0 15–24 25–34 35–49 Public Privé (y compris les ONG et points de vente) Église, ami, autre Source : EDS 2013–14 ; Avenir Health 2017. Jeunes 51 pour cent respectivement) ont offert des conseils Les jeunes et les adolescents (15–24 ans) sont plus suscep- de PF aux adolescents (Performance Monitoring and tibles d’obtenir une méthode de PF à partir d’une source Accountability 2020 [PMA2020] 2017 ; 2017a). privée, tandis que les groupes plus âgés (35–49 ans) sont plus également répartis entre les secteurs public et privé Dynamique régionale de PF (Figure 15). Cette tendance reflète les types de méthodes Selon les données du DHIS2, les hôpitaux privés, les utilisées – les jeunes sont plus susceptibles d’utiliser des centres de santé et les postes de santé en 2016 ont servi méthodes à courte durée d’action, qu’ils peuvent acheter les trois quarts des nouveaux utilisateurs de PF dans les dans un point de vente quelconque (par exemple, pré- provinces de Kinshasa et du Kasaï Oriental, la moitié des servatifs), tandis que les femmes plus âgées sont plus nouveaux utilisateurs à Lualaba et moins de 50 pour cent susceptibles d’utiliser un service de PF qui inclut un com- des nouveaux utilisateurs dans les autres provinces inter- posant clinique et doit être administré dans un établisse- rogées dans cette évaluation (Figure 16). Les organisa- ment de santé. tions confessionnelles sont des contributeurs importants Environ la moitié des prestataires privés interrogés à au Sud-Kivu. Dans l’ensemble, le secteur privé dessert Kinshasa et Kongo Central (Matadi) (52 pour cent et un peu moins de la moitié (46 pour cent) des nouveaux Figure 16.  Nouveaux utilisateurs de PF en 2016 100 95 Nouveaux utilisateurs de PF 80 67 63 (en milliers) 60 54 45 36 40 30 26 29 28 20 19 16 20 9 10 6 5 8 5 4 3 4 0 0 0 Kinshasa Kasa Haut Lulaba Kongo Tshopo Sud-Kivu Nord-Kivu Orientali Katanga Central Public Organisation confessionnelle Autre privé Source : MSP 2018. 28 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO utilisateurs de PF dans ces huit provinces. La presta- Selon une cartographie de tous les sites de fourniture tion de services pour les utilisateurs renouvelant leur de services de PF menée par l’Université de Tulane en méthode de PF suit une tendance similaire, le secteur 2013, peu d’établissements à Kinshasa étaient adéquate- privé desservant un peu plus de la moitié (52 pour cent) ment préparés pour fournir des services de PF. Comme de tels utilisateurs. le montre la Figure 17, les produits PF sont plus couram- ment disponibles dans les pharmacies (petit point avec Pleins feux sur la prestation de services de PF à Kinshasa œil de taureau) que dans les formations sanitaires (gros et au Kongo Central (Matadi) point). L’abondance de points rouges par rapport aux L’utilisation de contraceptifs à Kinshasa était faible en points verts reflète le fait que la plupart des structures 2017 – seulement 22 pour cent des femmes ont déclaré supposées offrir des services de PF n’ont pas de person- utiliser un moyen contraceptif moderne (PMA2020 2017). nel qualifié ou de méthodes disponibles (en plus des L’utilisation de contraceptifs au Kongo Central est encore préservatifs). plus faible et en baisse ; l’utilisation de méthodes modernes Selon les données de 2017, 68 pour cent des établisse- est passée de 20 pour cent en 2015 à 17 pour cent en 2017 ments privés à Kinshasa et 62 pour cent des établisse- (PMA2020 2017). ments privés au Kongo Central offraient des services Pharmacies et établissements proposant des méthodes de PF à Kinshasa, 2013 Figure 17.  Source : Bertrand 2014 ; Planification familiale en RDC. PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 29 Pourcentage des établissements privés à Kinshasa offrant des méthodes Figure 18.  de PF et les ayant en stock le jour de l’étude 100% Établissements de santé privés 17% 13% 30% 5% 80% 51% 16% 15% 58% 65% 16% 4% 60% 7% 40% 10% 6% 6% 63% 67% 55% 20% 36% 31% 28% 0% DIU Implants Depo-Provera Sayana Press Pilules Préservatifs masc. En stock et sans rupture au cours des En stock, avec occurrence de rupture au cours des trois derniers mois trois derniers mois Actuellement en rupture de stock Non disponible Source : PMA2020 2017. de PF. Les deux villes sont comparables quant au nombre 4.3  SANTÉ MATERNELLE de jours d’ouverture des établissements (5,7 à Kinshasa 4.3.1 Contexte et 5,4 à Kongo Central) et dans certains des services qu’elles offrent. Les frais d’utilisation sont facturés par La mortalité maternelle a augmenté en RDC, passant de plus d’établissements privés au Kongo Central (31,7 pour 549 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2007 à 846 en 2014 (EDS). En outre, 35 pour cent des décès cent) qu’à Kinshasa (11,6 pour cent) (PMA2020 2017). Les de femmes ont été attribués à des causes maternelles données de 2017 ne sont pas disponibles pour les autres (contre 19 pour cent en 2007). Ces statistiques reflètent villes dans ce rapport. Tandis que les établissements privés à Kinshasa ont signalé des difficultés liées à des ruptures de stock fré- quentes, celles-ci étaient plus aiguës pour les méthodes à courte durée d’action, telles que les préservatifs mascu- lins, les pilules et les injectables Depo-Provera. Un moins grand nombre d’établissements ont signalé des ruptures de stock pour des méthodes à longue durée d’action, peut-être parce qu’ils étaient moins susceptibles d’offrir ces services (Figure 18). Le pourcentage des établissements privés disposant de Sayana Press (5 pour cent), de dispositifs intra-utérins (22 pour cent), d’implants (22 pour cent) et de Depo- Provera (49 pour cent) était faible (voir Figure 19) (voir Encadré 14 pour plus d’information sur un programme pilote de travail partagé pour Sayana Press). Les établis- sements privés étaient plus susceptibles de stocker des méthodes à courte durée d’action comme les pilules et les préservatifs masculins (54 pour cent et 59 pour cent respectivement). 30 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Pourcentage des établissements privés au Kongo Central offrant des méthodes Figure 19.  de PF et les ayant en stock le jour de l’étude 100% 22% 17% 34% Établissements de 80% 12% 15% santé privés 60% 73% 73% 12% 10% 17% 95% 40% 2% 54% 59% 20% 5% 49% 22% 22% 5% 0% DIU Implants Depo-Provera Sayana Press Pilules Préservatifs masc. En stock et sans rupture au cours des En stock, avec occurrence de rupture au cours des trois derniers mois trois derniers mois Actuellement en rupture de stock Non disponible Source : PMA2020 2017a. l’impact de la guerre et de la violence continue, lesquelles les naissances est plus élevée que celle des autres pays ont ralenti la reconstruction du système de santé après d’Afrique centrale et occidentale (Figure 20). les conflits et exacerbé les inégalités fondées sur le sexe. Le secteur privé pourrait contribuer davantage aux En réponse, le MSP souligne la santé maternelle en tant soins maternels, en particulier les soins prénataux et qu’élément important du PNDS et dans la nouvelle Stra- les services obstétriques d’urgence, afin de réduire la tégie Intégrée pour la Santé de la Femme, de l’Enfant et mortalité maternelle réduite (Ntambue et al. 2016). Le des Adolescents 2017–2020, qui est encore en cours de rapport 2014 de l’OMS sur l’indice de disponibilité et de développement. capacité opérationnelle des services (SARA) a constaté que, par rapport aux établissements publics, les éta- 4.3.2  Dynamique de la fourniture de services blissements privés étaient plus susceptibles d’avoir des La plupart des naissances vivantes ont lieu dans un éta- intrants clés pour les services de santé maternelle, tels blissement public, tandis que 16 pour cent se produisent que : lignes directrices sur les soins prénataux, cliniciens dans un établissement privé (EDS 2013–14.). Malgré cette formés aux soins prénatals et à la fourniture de services variation, l’utilisation du secteur privé par la RDC pour y afférente, équipements, tests et produits appropriés, Tirer parti du partage des tâches afin d’améliorer l’accès à Sayana® Press Encadré 14.  Un projet pilote mené en 2015 à Kinshasa a évalué les attitudes des accepteurs vis-à-vis de Sayana® Press en tant que méthode contraceptive et de la Distribution à Base Communautaire (connue localement sous le nom de «DBC») par des étudiants en médecine et en soins infirmiers. Les accepteurs de Sayana® Press ont déclaré être extrêmement satisfaits de cette méthode. Bien que la plupart d’entre eux soient satisfaits des conseils et des services reçus, moins d’un tiers ont réalisé que les distribu- teurs à base communautaire étaient des étudiants. Les distributeurs ont exprimé leur satisfaction dans leur rôle, avec plus de 95 pour cent déclarant qu’ils le recommanderaient à d’autres. Leurs principales plaintes étaient le manque de rémunération, les ruptures de stock et le besoin d’une supervision accrue. Le projet pilote a validé l’utilisation des étudiants pour la distribution à base communautaire, ouvrant la voie à d’autres projets de transfert de tâches à Kinshasa. Source : Bertrand et al. 2017. PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 31 Figure 20.  Lieu des naissances vivantes 100% naissances vivantes 80% Pourcentage des 60% 40% 16% 20% 8% 12% 14% 3% 4% 0% DRC Ghana Libéria Mali Nigeria Sénégal Public Privé Domicile Autre Source : Le programme EDS. n.d. comme les antibiotiques et les comprimés riches en fer gnants qui recherchent des services de garde en dehors et acide folique. de la maison pour cause de fièvre, d’infection respira- toire aiguë ou de diarrhée, 44 pour cent ont demandé 4.4  SANTÉ INFANTILE un traitement ou des conseils auprès du secteur privé (Figure 21). La plupart ont recours à des sources non 4.4.1 Contexte cliniques, comme les pharmacies, les points de vente ou La RDC a adopté la stratégie de gestion intégrée des les marchés (81 pour cent), tandis que moins d’un quart maladies néonatales et infantiles (GIMNI) en 1990. Cette se rendent à un établissement clinique privé, comme approche est axée sur le bien-être général de l’enfant un hôpital, un cabinet médical ou une clinique (Bradley afin d’accélérer la réduction de la mortalité des enfants et al. 2017). de moins de cinq ans. La GIMNI intègre la prévention et Le rôle du secteur privé dans la prestation des services la gestion des principales causes de décès, y compris la de santé aux enfants est significatif dans tous les quin- pneumonie, le paludisme, la diarrhée, la malnutrition, l’ané- tiles de richesse, passant de 40 pour cent dans le quintile mie, le VIH/sida et les troubles néonatals. Une revue de la de richesse le plus bas à plus de 60 pour cent dans le mise en œuvre de la GIMNI dans le cadre du Plan straté- plus riche (Figure 22). gique national de prise en charge intégrée des maladies du nouveau-né et de l’enfant 2017–2021 met en évidence Cette importance pour les ménages à faible revenu est les disparités de couverture entre les différentes compo- plus prononcée en RDC que dans les autres pays de la santes des services de santé infantile et les zones géo- région, juste derrière le Nigéria (Figure 23). graphiques. Pour y remédier, les objectifs de la stratégie La plupart des prestataires privés offrent des services de comprennent : le renforcement de la capacité du presta- santé infantile préventifs et curatifs (84 pour cent) (MSP taire ; l’augmentation du pourcentage de formation en 2014a). Tandis que les prestataires privés sont moins santé en matière de GIMNI ; l’intensification des pratiques susceptibles de fournir des services de vaccination que de GIMNI axées sur la famille et la communauté dans les les prestataires publics (63 pour cent contre 83 pour 26 provinces ; l’amélioration de la disponibilité des médi- cent), les établissements privés sont légèrement plus caments de la GIMNI ; le renforcement de la gestion des susceptibles d’avoir des données clés sur la santé des données de la GIMNI ; et la coordination de la GIMNI à enfants, notamment : directives en matière de GIMNI et tous les niveaux du système de santé. suivi de la croissance ; personnel formé à la GIMNI au cours des deux dernières années ; équipements et outils 4.4.2  Dynamique de la fourniture de services clés, tels que des balances, thermomètres et dispositifs Le secteur privé est une source importante de soins pour de microscopie générale pour examiner les parasites les enfants malades (voir Encadré 15). Parmi les soi- dans les selles ; médicaments et produits pertinents (par 32 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Renforcement des capacités du secteur privé pour la santé des enfants Encadré 15.  La majorité des soignants recherchant des traitements pour les maladies d’enfance ont accès à des points de vente de médi- caments du secteur privé. Cependant, la connaissance des traitements des maladies d’enfance par le personnel de ces points de vente est extrêmement limitée. Un programme pilote de deux ans (2009–2011) à Kinshasa a évalué les connaissances et les pratiques des employés des pharmacies privées en contact avec les patients en ce qui concerne les traitements des mala- dies d’enfance (infections respiratoires, paludisme et diarrhée). Les employés des pharmacies privées ont reçu une formation et bénéficient d’une supervision d’appui conforme aux politiques et directives nationales en ce qui concerne les conseils aux patients, la distribution des médicaments et les orientations. Dans le cadre de cet effort, les responsables de la mise en œuvre du programme ont examiné des pratiques de distribution de médicaments et des comportements associés à la GIMNI, ainsi que les facteurs systémiques qui pérennisent ces pratiques (par exemple, capacité de la chaîne d’approvisionnement, disponibilité des médicaments essentiels pour les maladies d’enfance et capacité des principaux acteurs à identifier les problèmes à surmonter et les facteurs de succès dans le cadre des processus de renforcement des systèmes de santé). Les résultats du programme pilote ont indiqué une amélioration des connaissances des signes de danger dans l’ensemble. Entre 2009 et 2011, les agents interrogés ont constaté les améliorations suivantes : yy Au départ : méconnaissance totale des signes d’infections respiratoires graves à 36 pour cent des participants et connais- sance de seulement un signe d’infection à 49 pour cent – après le programme : réduction du pourcentage de méconnais- sance totale à 16 pour cent et du pourcentage de connaissance de seulement un signe d’infection à 33 pour cent ; yy Au départ : connaissance du fait que le miel peut être utilisé pour les rhumes/la toux à 0 pour cent des participants – après le programme : augmentation de ce pourcentage à 72 pour cent ; yy Au départ : capacité de recommander le traitement approprié pour la pneumonie à 27 pour cent des participants – après le programme : augmentation de ce pourcentage à 61 pour cent ; yy Au départ : capacité de conseiller l’utilisation de SRO+ZINC pour traiter la diarrhée à 4 pour cent des participants – après le programme : augmentation de ce pourcentage à 75 pour cent ; yy Au départ : capacité d’identification de la fièvre comme symptôme du paludisme à 83 pour cent des participants – après le programme : augmentation de ce pourcentage à 97 pour cent ; et yy Au départ : connaissance de l’utilité de l’association artésunate-amodiaquine à 22 pour cent des participants – après le programme : augmentation de ce pourcentage à 72 pour cent. Les leçons tirées de ce programme reflètent la capacité du personnel des pharmacies privées de distribuer des médicaments pour le traitement des infections respiratoires, du paludisme et de la diarrhée, en tirant parti de ses connaissances et des références aux politiques nationales. Pendant la durée du programme pilote, près de 5 000 enfants de moins de cinq ans ont été traités en un an et demi, ce qui suggère que l’intervention pourrait être utile pour réduire la mortalité infantile et changer les comportements des parents. Toutefois, certaines lacunes dans les connaissances subsistent. L’équipe d’évaluation a constaté que lorsqu’on demandait au personnel des points de vente de médicaments s’il savait comment administrer conjointement du zinc et du SRO, il donnait fréquemment des indications incorrectes, même quand il disposait d’une fiche d’instructions concise qui accompagnait le produit. Source : SPS 2011. exemple, SOR, comprimés de zinc, gélule de vitamine A, la population. L’EDS 2013 a estimé que 6,3 millions de sirop d’amoxicilline/suspension et sirop de paracétamol/ jeunes enfants connaissent un retard de croissance. suspension) (MSP 2014a). Les pratiques d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants demeurent sous-optimales – seulement 48 pour cent des enfants âgés de moins de six mois 4.5 NUTRITION sont exclusivement nourris au sein et 52 pour cent des 4.5.1 Contexte nouveau-nés sont allaités dans l’heure qui suit l’accou- La malnutrition chronique affecte également les ménages chement (EDS 2013–14.). Bien que jusqu’à 79 pour cent en RDC, à l’exception des 20 pour cent les plus riches de des enfants reçoivent des aliments de complément en PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 33 Source des soins de santé pour Figure 21.  tion, ainsi que son plan opérationnel chiffré (SUN, 2017). les enfants en RDC Le Programme national de nutrition élabore des proto- coles et des directives, notamment le protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë, des directives sur l’approche nutritionnelle communautaire et des directives sur la surveillance de la croissance par le biais de con­ sultations préscolaires dans les établissements de santé. Le Plan Stratégique National Multisectoriel de Nutrition 2017–2021 répond à la nécessité d’une approche multi­ sectorielle. La priorité est donnée aux interventions ciblant les 1 000 premiers jours de la vie d’un enfant. Comme mentionné à la Section 3.2, le Gouvernement de la RDC a créé le CNMN en 2015. Il comprend une plateforme Source publique Source privée Les deux Autre interministérielle et un comité technique d’experts. Bien Source : Bradley et al., 2017. que le CNMN ne soit pas encore fonctionnel au niveau national, des comités nutritionnels multisectoriels sont établis au Sud-Kivu et au Kasaï, et la plateforme tech- temps opportun, seulement environ 8 pour cent bénéfi- nique du programme national de nutrition, menée par le cient d’une alimentation complémentaire répondant aux MSP, s’est réunie huit fois entre 2016 et 2017 sans avoir critères d’un régime minimum acceptable. Les femmes et toutefois alloué de budget spécifique. Cette plateforme les enfants présentent également des carences en micro- multipartite comprend des membres de divers « groupes nutriments avec 47 pour cent des enfants âgés de moins » de nutrition et de sécurité alimentaire, des acteurs du de cinq ans et 38 pour cent des femmes en âge de pro- développement, des ministères liés à la nutrition, des créer souffrant d’anémie. Le taux de retard de croissance partenaires techniques et financiers, et des agences des infantile est de 43 pour cent (EDS 2013–14.). Nations unies. En 2016, le MSP a lancé un « récit commun » avec les 4.5.2  Plaidoyer et collaboration stratégique principales parties prenantes qui a conduit à des efforts La RDC a rejoint le mouvement Scaling Up Nutrition en de plaidoyer forts dans le domaine de la nutrition (MSP 2013 et a travaillé avec les principales parties prenantes [n.d.]a). Le texte réclame une coordination et un enga- pour rédiger la Politique nationale multisectorielle de nutri- gement de haut niveau entre les parties prenantes via Source des soins de santé pour les enfants par quintile de richesse Figure 22.  100% Pourcentage de soins de santé dans le cadre de maladies 80% 36% 39% 40% 46% 60% 65% infantiles 40% 20% 0% Très pauvres Pauvres Ni riche ni pauvre Riches Très riches Public uniquement Privé uniquement Public ET privé Autre uniquement Source : Bradley et al.,2017. 34 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Source des soins de santé pour les enfants pour le quintile de richesse le plus bas dans certains Figure 23.  pays d’Afrique subsaharienne Sénégal 12% Nigeria 61% Public Mali 33% Privé Libéria 36% Public ET privé Ghana 30% Autre DRC 39% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pourcentage de soins de santé dans le cadre de maladies infantiles Source : Bradley, Rosapep and Shiras 2017 un cadre institutionnel solide, ainsi que des interventions centrées sur les 1 000 premiers jours de vie, à compléter Aliments thérapeutiques prêts Encadré 16.  par l’accès aux soins pour les femmes et les enfants, et à l’emploi en RDC aux interventions sensibles à la nutrition. Cependant, les engagements financiers n’ont pas été respectés, les res- À ce jour, il n’existe aucune initiative de production locale sources humaines pour la santé restent sous-financées et réussie pour les aliments thérapeutiques. Nutriset, le la plupart des interventions spécifiques à la nutrition sont créateur et fournisseur français de Plumpy’Nut®, a reçu soutenues par des partenaires extérieurs et des bailleurs. une licence pour la production locale en RDC. Le réseau PlumpyField a tenté de soutenir deux fois la production locale, d’une part en apportant de l’aide à la société Dynamique de la prestation 4.5.3  alimentaire Jongea à Lubumbashi, et d’autre part, en de services en nutrition créant Amwili, une société spécialisée dans la production En 2015, la Banque mondiale a publié un document de produits nutritionnels spécifiques pour les agences d’orientation comparant le rapport coût-efficacité de la humanitaires telles que l’ONU, Médecins Sans Frontières mise en œuvre et de l’intensification des interventions et Vision du Monde. L’usine d’Amwili en RDC a fermé en nutritionnelles clés en RDC. L’objectif était d’aider le gou- 2012. Le directeur général d’Amwili, Nataly K. Besnier, a vernement à établir des priorités en identifiant les for- expliqué que malgré leurs efforts et la bonne volonté de l’État congolais, la compagnie ne pouvait pas poursuivre mules les plus rentables et en tirant parti des ressources ses activités car l’environnement économique et les coûts supplémentaires provenant des budgets nationaux et des logistiques liés à la production et à la distribution étaient partenaires de développement. Dix interventions ont été prohibitifs. Actuellement, l’UNICEF fournit la plupart des identifiées : programmes nutritionnels communautaires aliments thérapeutiques prêts à l’emploi en RDC, tan- pour la promotion de la croissance, suppléments de vita- dis que le Programme alimentaire mondial fournit des mine A, suppléments de zinc thérapeutiques avec SRO, aliments supplémentaires. Plutôt que de passer par la poudres de micronutriments, vermifuges, suppléments FEDECAME, ces ressources sont distribuées directement de fer et d’acide folique pour les femmes enceintes, enri- au niveau provincial (Programme National de Nutrition chissement en fer des aliments de base, aliments pour [PRONANUT] ou DPS) et dans certains cas, directement la prévention de la malnutrition aiguë modérée et la aux zones de santé. prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë Sources : UNICEF 2017 ; Nutriset n.d. sévère chez les enfants (Shekar et al. 2015). Les entre- tiens avec les parties prenantes et les visites dans les PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 35 cliniques privées ont révélé que les services et produits CTA de qualité garantie à Kinshasa et 50 % au Katanga disponibles sont limités pour les enfants souffrant de (ACTWatch 2017). Les questions liées au contrôle qualité malnutrition. Ces visites n’ont trouvé aucun produit lié à sont évoquées plus en détails dans la section sur l’accès la nutrition dans les cliniques privées, les pharmacies ou aux médicaments. les points de vente de médicaments. Les produits théra- Plusieurs projets visent à améliorer la qualité des services peutiques sont généralement offerts gratuitement dans antipaludiques dans le secteur privé. Le Fonds mondial le cadre des initiatives humanitaires, et ils constituent et le Département pour le développement international ainsi un marché moins rentable pour les acteurs privés. du Royaume-Uni cofinancent un projet pilote à Kinshasa pour introduire les CTA subventionnées dans le secteur privé (PMI 2017). Le projet Defeat Malaria a pour mis- 4.6  AUTRES PROBLÈMES SANITAIRES sion d’améliorer le traitement du paludisme, ainsi que 4.6.1  Le paludisme la disponibilité de kits de tests de diagnostic rapide Le paludisme est l’une des principales causes de morbi- de qualité et de médicaments antipaludiques à un prix dité et de mortalité en RDC, représentant 39 pour cent abordable dans le secteur privé en subventionnant les des consultations externes et 39 pour cent des décès en intrants d’importation. En 2016, le projet a aidé à impor- 2014 (PMI 2017). Le paludisme est également la princi- ter 921 360 CTA « Feuille verte », formé 1 771 prestataires pale cause de mortalité chez les enfants de moins de et aidé 4 025 organisations privées à distribuer des CTA cinq ans. Des services de diagnostic et de traitement sont « Feuille verte  », et distribué 498 075 kits de tests de disponibles dans presque tous les établissements, et les diagnostic rapide (MSP 2017k). secteurs public et privé ont des scores opérationnels simi- laires pour les services de diagnostic et de traitement – Les infections sexuellement transmissibles 4.6.2  54 pour cent et 53 pour cent respectivement (MSP, 2014). et le VIH/sida L’un des objectifs du Programme National de Lutte contre Le Plan stratégique national de lutte contre le VIH et le le Paludisme (PNLP) est d’améliorer la collaboration avec sida 2014-2017 souligne la nécessité de faire partici- le secteur privé. Le Plan stratégique 2016­ –2020 du PNLP per le secteur privé aux initiatives de lutte concernant le souligne l’importance d’impliquer le secteur privé dans VIH/sida et d’autres infections sexuellement transmis- la planification, avec des représentants du secteur privé sibles, y compris la planification de plans sectoriels spéci- inclus dans le groupe de travail technique sur le paludisme, fiques en coordination avec les acteurs publics et privés. et dans la mise en œuvre d’activités telles que la vente de Le dépistage et le traitement du VIH sont disponibles moustiquaires imprégnées d’insecticide au tarif normal dans 72 pour cent des établissements privés. La capa- ou subventionnés et de traitements contre le paludisme cité opérationnelle de conseil et de dépistage du VIH, (PMI 2017). ainsi que de traitement et de soutien, est élevée dans Beaucoup de personnes en quête de soins et de traite- les établissements privés (84 pour cent et 74 pour cent ment utilisent le secteur privé, 47 pour cent des enfants respectivement) (MSP, 2014). avec de la fièvre étant pris en charge par des prestataires La prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux privés (EDS 2013-2014). Le secteur privé représente plus enregistrés en RDC est environ 11 fois supérieure à la de 80 pour cent des ventes d’agents antipaludiques à prévalence au sein de la population générale à environ Kinshasa et plus de 70 pour cent au Katanga (ACTWatch 12 pour cent (OMS 2016), faisant de la tuberculose un 2017). La plupart des points de vente du secteur privé point d’entrée extrêmement important pour trouver de ayant des antipaludiques sont des pharmacies. Les éta- nouveaux patients VIH. blissements de santé privés à but lucratif et les pharma- cies stockent également des antipaludiques. Parmi les 4.6.3  La tuberculose points de vente ayant au moins un antipaludique en stock, L’incidence de la tuberculose (y compris la co-infection plus de 80 pour cent des points de vente du secteur privé tuberculose/VIH) est élevée en RDC, à 324 pour à Kinshasa, et 50 pour cent au Katanga stockaient des 100 000 personnes. Malheureusement, le nombre de per- combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) sonnes atteintes par la tuberculose n’a pas diminué au non assurés alors qu’environ 20 pour cent stockaient des cours des dernières années (Figure 24). 36 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Nombre de personnes atteintes par la tuberculose, sous traitement, et pour lesquelles Figure 24.  le traitement a été efficace, 2010-2016 300,000 250,000 200,000 Personnes atteintes par la tuberculose 150,000 Sous traitement 100,000 Personnes traitées avec succès 50,000 - 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Source : Stop TB 2017.  Malgré le caractère généralisé de la tuberculose, seule- L’initiative de lutte contre la tuberculose dans le secteur ment 30 pour cent des établissements de santé four- minier en Afrique du Sud est pilotée par la Banque mon- nissent des services de lutte antituberculeuse. Ceux-ci diale et a permis de faciliter la collaboration parmi les sont offerts plus largement dans le public (38 pour cent) gouvernements, la société civile, les partenaires de déve- que dans le secteur privé (17 pour cent) (MSP 2014a). loppement et les partenaires du secteur privé participant Seulement 51 pour cent des personnes atteintes de la à la lutte contre la tuberculose dans le secteur minier de tuberculose ont été traitées en 2016 (Stop TB 2017). l’Afrique du Sud. Cette initiative a permis de franchir plu- sieurs étapes, y compris l’élaboration d’un cadre régional D’autres pays ont élaboré des initiatives multisectorielles harmonisé pour la prise en charge de la tuberculose en collaboration avec des sociétés minières pour lutter étayée de modules de formation mis en œuvre pour les contre la tuberculose, et la RDC pourrait en tirer des leçons. prestataires et les travailleurs de santé, ou la cartogra- phie géospatiale des mineurs, des anciens mineurs, des membres de leur famille et des services de santé en L’Initiative sur la tuberculose Encadré 17.  Afrique du Sud (Banque mondiale 2018). dans le secteur minier en Afrique australe 4.7  DEMANDE DE SERVICES La demande de services de santé est limitée par plusieurs L’Initiative sur la tuberculose dans le secteur minier en facteurs. Des normes sociales et culturelles profondément Afrique australe, dirigée par la Banque mondiale, a facilité ancrées empêchent l’utilisation des services de santé en la collaboration parmi les gouvernements, la société civile, RDC – par exemple, des idées fausses sur la PF et le désir les partenaires au développement et le secteur privé qui luttent contre la tuberculose dans le secteur minier dans de familles nombreuses empêchent l’adoption de moyens la région de l’Afrique australe. Cette initiative a franchi de PF. Les activités de mobilisation sont souvent mises en avec succès de multiples étapes, y compris l’élaboration œuvre indépendamment par les parties prenantes avec d’un cadre régional harmonisé pour la prise en charge de une coordination limitée entre les bailleurs (par exemple, la tuberculose, avec l’appui du déploiement de modules de les campagnes de vaccination pour la santé des enfants) formation pour les prestataires de services et les travail- (voir Encadré 18). Pour certains domaines de la santé, leurs de santé ou la cartographie géospatiale de tous les tels que la nutrition, le financement des bailleurs donne la travailleurs des mines, les anciens travailleurs des mines, priorité aux interventions du côté de l’offre telles que les leurs familles et les services de santé en Afrique du Sud. suppléments, tandis que les efforts visant à accroître la Source : Banque mondiale 2018. demande ciblant les décisions du chef de famille sont limités. Le manque de volonté et l’incapacité de payer PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 37 entre les différents domaines de santé, ces informations Changer les comportements Encadré 18.  peuvent permettre d’identifier les groupes de population par le biais de campagnes qui pourraient avoir accès à des services de santé par le pour le CSC biais du secteur privé ainsi que des initiatives susceptibles de faciliter cet accès. Par exemple, l’analyse des données Les campagnes pour le Changement Social et Comporte- de l’EDS la plus récente conduite par l’équipe de l’étude mental (CSC) peuvent contribuer à l’évolution des niveaux révèle que presque 15 millions de femmes en RDC sou- de connaissances et des comportements au sein de la haitent retarder ou limiter leur grossesse, mais qu’elles population, mais elles exigent un certain niveau de coordi- n’utilisent pas de méthode contraceptive moderne. Les nation et d’investissement. Une étude d’essai randomisé femmes qui n’utilisent pas actuellement de méthode de contrôlé (ERC) menée par DMI au Burkina Faso a montré planification familiale moderne, bien qu’elles l’envisagent, que les partenaires doivent diffuser leurs messages pen- indiquent que le coût et l’accès insuffisant constituent les dant environ 10 semaines (10 fois par jour, tous les jours, principaux obstacles (Figure 26). répartis sur un plus grand nombre de semaines) pour modifier un comportement particulier d’environ 9 %. Tandis que les données disponibles limitent actuellement ce type d’analyse à la PF, les bailleurs de fonds et le Gou- Source : DMI 2016. vernement de la RDC pourraient soutenir certaines initia- tives de recherche similaires afin de mieux comprendre pourquoi les personnes qui n’utilisent pas de produits de santé, et notamment les produits pour la santé des sont également des obstacles importants à l’utilisation enfants, le VIH et le paludisme, n’accèdent pas aux soins. des services. Plus d’un tiers de la population choisit de Cette information pourrait bénéficier à des initiatives plus ne pas utiliser les services de santé en raison de leur coût ciblées pour stimuler la demande. Elle pourrait égale- (Figure 25). ment bénéficier aux initiatives visant à faire en sorte que L’examen de la demande de services de santé, y com- les fournisseurs privés soient plus en mesure de répondre pris des facteurs qui conditionnent la demande, est sus- à la demande actuelle non satisfaite, y compris les initia- ceptible d’apporter des informations aux campagnes tives de formation clinique visant à étendre les offres de de changements sociaux et de comportements (SBC) services des prestataires privés, les initiatives en matière visant à augmenter l’utilisation des produits et services de chaîne d’approvisionnement visant à améliorer l’accès de santé prioritaires. L’EDS fournit de nombreuses infor- des prestataires privés et des points de vente de détail mations spécifiques à la demande de produits de planifi- aux produits pharmaceutiques et les stratégies de finan- cation familiale. Bien qu’il puisse exister des différences cement de la santé pour résoudre le problème des coûts élevés au niveau des établissements de santé. Principales raisons motivant la Figure 25.  4.8 RECOMMANDATIONS non-utilisation des soins de santé Cette section présente les recommandations pour la en RDC, 2013 prestation de services dans le secteur privé, en particu- lier dans les domaines de la PF et de la santé maternelle et infantile. 1% Coût 1% 3% 12% Automédication Recueillir des renseignements supplémentaires 35% sur la prestation de services dans le secteur privé Absence de nécessité Distance Constatation : Nous ne disposons que de peu d’infor- 17% Temps mations sur la demande de produits et de services dans le secteur privé, le nombre de prestataires privés, le rôle Refus de la famille 31% que joue le secteur privé dans la fourniture de produits Autres et de services, ainsi que la qualité des produits et des Source : Barroy et al. 2014. services qu’ils fournissent. 38 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Pourcentage des personnes qui n’utilisent pas de méthode de PF par type de raison donnée Figure 26.  pour justifier une telle non-utilisation 100% Pourcentage des personnes n’utilisant 80% 74% 80% 70% 64% 66% 66% aucune méthode de PF 56% 59% 58% 55% 60% 53% 50% 50% 45% 44% 47% 41% 42% 36% 34% 34% 40% 30% 26% 20% 20% 0% t el e m s ié s é ce sé e er s en re re cè xu ir d os us ar tu ch po ur s ra ai ac m pp ie m le ar se o so op nd op lig ite s av d' s to -p n el de co re tr No ire e la st xu s an qu tio pa Al se e n as na po se ût nd tio an tp s Ne te Co n ée et ts po ic M ar aî rd eff or rh Ré i/p nn la pp te or s re co ar In de én Ra M Ne Am ur Pe N’utilise pas de PF, mais a l’intention d’utiliser N’a pas l’intention d’utiliser une méthode de PF une méthode de PF ultérieurement Source : EDS 2013–14. Recommandation : Les parties prenantes devraient inté- grer les questions concernant le secteur privé dans les études à venir, comme le prochain SARA de l’OMS, et investir dans des études complémentaires afin de mieux comprendre le rôle que jouent les prestataires privés dans la prestation de services. Une meilleure intégration du secteur privé dans les systèmes nationaux d’informa- tion sur la santé fournira également des données clés pour éclairer la prise de décisions, comme nous le souli- gnons ci-dessous dans la section Systèmes d’information sanitaire. Renforcer l’accès des prestataires privés aux formations cliniques, en particulier en matière de PF Constatation : Bien qu’il y ait une perception générale de services de meilleure qualité dans le secteur privé, les Madame Lusandu Chantale, spécialiste en PF au Centre Hospitalier de prestataires offrent souvent une gamme limitée de ser- Référence de Libikisi de l’Église du Christ au Congo, Kinshasa vices à cause du manque de compétences cliniques. Les programmes parrainés par les bailleurs ont également tendance à se concentrer sur les prestataires du secteur PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 39 public, des organisations confessionnelles et des ONG, en omettant le secteur privé à but lucratif. Par consé- Utiliser des bons pour Encadré 19.  quent, les prestataires privés ne sont souvent pas régu- augmenter l’utilisation lièrement informés sur la PF et d’autres services. des services de santé Recommandation : Les bailleurs et les gouvernements prioritaires en Ouganda devraient envisager de nouvelles stratégies pour atteindre Pour faire face au taux élevé de mortalité maternelle en les prestataires privés à l’aide de formations à la fois nou- Ouganda, l’USAID a investi dans un programme de bons velles et de mise à jour pour la PF et d’autres services. Ces de santé maternelle dans quatre districts de 2012 à efforts devraient tirer parti des efforts déployés par des 2014 dans le cadre de l’initiative Saving Mothers, Giving réseaux tels que l’ABEF ou l’ISP qui dispensent actuelle- Life (Sauver les mères, donner la vie). Mis en œuvre par ment des formations sur le conseil en PF et la fourniture Marie Stopes Ouganda, les femmes pouvaient acheter un de services à leurs membres et prestataires partenaires. bon de réduction d’un distributeur communautaire cou- L’expansion de ces programmes de formation pour cou- vrant une série de services liés à la santé maternelle, y vrir de nouveaux domaines de la santé (par exemple, la compris les visites prénatales, l’accouchement, les tests tuberculose ou le VIH) et atteindre plus de prestataires et les soins pour les complications liées à la grossesse. peut contribuer à accroître la disponibilité d’une plus Ces bons étaient échangeables auprès des cliniques Marie Stopes participantes qui avaient reçu une formation grande gamme de services dans le secteur privé. En tra- clinique appropriée. Une fois les bons rachetés, les pres- vaillant avec un réseau existant ou une association de tataires ont ensuite soumis des demandes de paiement prestataires, les bailleurs et les gouvernements peuvent à Marie Stopes Ouganda. Ces paiements étaient plus également établir plus de liens parmi ces groupes et un élevés que ce que les femmes avaient initialement payé plus grand nombre de prestataires privés indépendants, pour le bon – permettant ainsi aux clients à faible revenu contribuant ainsi à remédier à la fragmentation qui carac- d’accéder à des soins de haute qualité dans le secteur térise actuellement le secteur privé de la santé. privé et aux prestataires privés de récupérer les coûts de leur fourniture de services. Au cours de ce programme de deux ans, plus de 36 000 femmes ont acheté un bon. Investir dans des programmes de services Quatre-vingt-quatorze pour cent les ont rachetés pour de PF dans le secteur privé des soins prénatals et 74 % pour leur accouchement. Constatation : Le coût est un obstacle à l’utilisation des Source : SHOPS Project 2015. services de PF – en particulier les méthodes à longue durée d’action comme les implants – dans le secteur privé à but lucratif. Recommandation : Même si les efforts pour utiliser les communautaires et l’amélioration de la coordination bons ont été limités en RDC (principalement axés sur les entre toutes les parties prenantes. Cette évaluation a efforts humanitaires et la santé des enfants), les bailleurs révélé une volonté politique d’utiliser le secteur privé et le Gouvernement de la RDC pourraient vouloir envi- pour améliorer les résultats en matière de santé infantile sager de soutenir un tel effort. Dans d’autres pays de la et reflétait un approvisionnement constant en zinc et en région, ces programmes ont contribué à réduire les obs- SRO dans les pharmacies de Lubumbashi. tacles financiers et à élargir l’accès aux services de santé Recommandation : Pour tirer parti de cette volonté prioritaires (Encadré 19). politique, les bailleurs et le Gouvernement de la RDC devraient soutenir une campagne pour le CSC multica- Tirer parti d’une approche intégrée à quatre volets pour nale intégrée axée sur la santé de l’enfant, et utiliser les améliorer la prise en charge des maladies d’enfance leçons tirées des campagnes précédentes en RDC pour Constatations : Les objectifs de la stratégie en matière de guider la phase de conception. Grâce à l’utilisation élargie GIMNI de la RDC comprennent le renforcement des capa- du secteur privé dans d’autres pays, les programmes des cités, l’amélioration de la disponibilité des médicaments bailleurs ont abordé les décès évitables des enfants dans GIMNI, l’extension des pratiques de GIMNI familiales et plusieurs programmes de terrain selon une approche 40 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO à quatre volets : 1) assurer un environnement politique Four-pronged approach to Figure 27.  et réglementaire propice au traitement ; 2) garantir une improve ORS and zinc use large disponibilité de produits de santé infantile de qua- lité élevée et abordables dans les secteurs public et privé ; 3) générer une demande de produits et enseigner aux Enabling policy Sustainable quality soignants quand et où chercher un traitement et com- environment supply ment utiliser correctement les produits ; et 4) améliorer Increase ORS les connaissances et les compétences des prestataires and zinc use dans les secteurs privé et public afin de promouvoir et Provider knowledge Caregiver knowledge de fournir un traitement approprié. Il faudrait également and practice and practice renforcer la capacité du personnel se trouvant au guichet des pharmacies à prévenir et traiter les maladies infan- tiles, en utilisant la formation et la supervision formative pour améliorer les pratiques en matière de prescription. son enrichie) en petites quantités qui pourraient être vendus à un prix plus abordable ; Accroître l’engagement du secteur privé dans les yy Promotion de l’enrichissement des aliments locaux programmes de nutrition (à savoir la farine de blé, l’iodation du sel) ; Constatation : L’engagement du secteur privé dans les yy Mesures d’incitations envers le secteur privé à trans- programmes de nutrition reste relativement limité. porter des produits thérapeutiques dans des zones Recommandation : Exemples d’opportunités spécifiques difficiles d’accès ; et pouvant être mises en place pour impliquer davantage le yy Organisation d’un réseau du secteur privé pour secteur privé : contribuer au plan national de nutrition et s’assu- yy Évaluation de la faisabilité d’une collaboration avec rer que les parties prenantes du secteur privé sont les sociétés privées locales pour le conditionnement conscientes des efforts réalisés dans le domaine de d’aliments nutritifs (par exemple, de l’huile de cuis- la nutrition et impliquées dans ces efforts. PR ESTATI ON DE S E RVIC E S 41 5.  Accès aux Médicaments Essentiels APERÇU DE LA CHAÎNE 5.1  D’APPROVISIONNEMENT L’état actuel de la chaîne d’approvisionnement reflète bien la taille de la RDC et ses infrastructures insuffisantes. La chaîne d’approvisionnement est vaste, complexe, largement non réglementée, et caractérisée par la frag­ mentation et la duplication. En 2009, il existait 99 canaux de distribution pour le secteur public et à but non lucratif, 85 pour cent des partenaires utilisant leurs propres agences d’approvisionnement, entrepôts et systèmes de distribution, causant gaspillage et duplication (Ntembwa et van Lerberghe 2015). La mise en œuvre du système national de la chaîne d’approvisionnement en 2009 n’avait pas eu d’impact significatif sur cette situation en 2014 (SIAPS et al. 2014). Le secteur privé joue un rôle important dans l’approvision­ nombre d’importateurs privés, de grossistes et de points nement et la distribution des médicaments et de four­ de vente, l’enregistrement et la réglementation étant nitures aux pharmacies privées, aux points de vente de inefficaces (Tableau 5). Le fait que le gouvernement médicaments, aux cliniques et aux hôpitaux, mais il est doive estimer les grossistes non autorisés témoigne de encore plus fragmenté que le système de distribution du l’absence de réglementation. À titre de référence, dans secteur public. Le gouvernement ne peut qu’estimer le les autres pays francophones (Côte d’Ivoire et Sénégal), Laboratoires pharmaceutiques, grossistes privés autorisés et non autorisés Tableau 5.  et pharmacies autorisées en RDC*, 2017 Laboratoires Grossistes autorisés Province pharmaceutiques et non autorisés Pharmacies autorisées Total en RDC 30 171 109 Kinshasa 21  90  90 Haut-Katanga  3  29  11 Nord-Kivu  1   3   0 Sud-Kivu  2  12   1 Kasaï-Oriental  1   1   1 Kongo Central  2   8   1 Orientale  0   0   4 *Sur la base des anciennes provinces. Sources : MSP, 2017b, 2017c ; 2017d ; 2017e ; 2017f. 42 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO il n’y a que quatre à cinq grossistes autorisés (grossistes répartiteurs) desservant l’ensemble du pays, avec plus de 1 000 pharmacies autorisées vérifiées. Cette économie d’échelle permet aux grossistes d’investir dans la logis­ tique pour un meilleur stockage et une livraison directe aux pharmacies à court terme. La RDC représente un cas extrême où des économies d’échelle entraînent de plus grands défis pour les régulateurs et une qualité inférieure. Les points de ventes de médicaments non autorisés sont plus nombreux que les pharmacies autorisées. Une étude de l’OMS de 2015 a estimé qu’environ 4 000 établisse­ ments non autorisés distribuaient des médicaments, ce qui est beaucoup plus élevé que les chiffres du MSP reportés dans le Tableau 5. Une autre étude a trouvé plus de 5 000 points de ventes de médicaments à Kinshasa sans permis ni pharmacien qualifié (Office Fédéral des Migrations [ODM] 2014, 7sur7.cd 2015). La présence de points de ventes de médicaments et de grossistes non Depôt d’ASMARES à Goma autorisés rend difficile l’estimation précise de la taille et de la portée de la chaîne d’approvisionnement du sec­ teur privé. Tandis que les parties prenantes dénoncent la prédominance des points de ventes de médicaments non des investissements en capital pour les véhicules et les réglementées, elles reconnaissent également que la RDC équipements. Beaucoup de CDR étaient à la base des est dépendante d’eux pour l’accès aux médicaments, unités d’approvisionnement établies par des organisa­ et le nombre insuffisant de pharmaciens formés pour les tions confessionnelles ou des ONG internationales. Par remplacer. exemple, l’Association Régionale d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels (ASRAMES) à Goma a été initialement créée par Médecins Sans Frontières Hollande, 5.2 CHAÎNE D’APPROVISIONNEMENT puis finalement convertie en CDR et intégrée dans le sys­ PUBLIC/ONG tème de la FEDECAME. Depuis l’effondrement du système de santé dans les Bien que le mandat principal de la FEDECAME soit années 1990, le gouvernement a lentement reconstruit de fournir des établissements publics, le gouverne­ une chaîne d’approvisionnement intégrant les CDR avec la ment prévoit que la FEDECAME intégrera les fonctions FEDECAME, l’unité centrale d’approvisionnement. Cepen­ d’approvisionnement et de logistique des ONG inter­ dant, les programmes d’aide régionaux et verticaux ont nationales et confessionnelles, réduisant ainsi la fragmen­ développé leurs propres systèmes d’approvisionnement tation et la duplication. Idéalement, cette consolidation critique pour les programmes d’urgence et prioritaires. aiderait les CDR et la FEDECAME à atteindre une échelle Le modèle de la FEDECAME est un mélange public- qui augmenterait leurs perspectives de viabilité financière. privé – les CDR et la FEDECAME sont des associations Cependant, le système actuel ne couvre pas l’ensemble du non gouvernementales à but non lucratif, et le gouverne­ pays, et les programmes parallèles persistent en l’absence ment national leur donne un mandat pour approvisionner d’une chaîne d’approvisionnement nationale robuste. les établissements du secteur public. Le MSP souhaiterait Il existe actuellement 19 CDR autorisés à travers la RDC, avoir au moins un CDR par province. Le gouvernement dont beaucoup se trouvent dans des zones fortement et ses partenaires ont aidé à établir la plupart des CDR peuplées telles que Lubumbashi, Mbuji-Mayi, Kinshasa, en fournissant des bureaux et des espaces de stockage, Matadi et Goma (MSP 2017b). Elles sont à des niveaux une assistance technique et une formation, ainsi que différents de fonctionnalité, de stabilité financière et de ACCÈS AUX MÉDI CAMENTS E SS E NT IE LS 43 capacité. Bien que la FEDECAME soit supposée regrou­ per les achats, plusieurs CDR s’approvisionnent auprès d’autres canaux auxquels ils peuvent accéder plus faci­ lement, ce qui démontre la difficulté de créer une unité d’approvisionnement unique pour l’ensemble du pays. En plus des limitations logistiques, la FEDECAME et les CDR doivent également équilibrer les services fournis au secteur public tout en fonctionnant comme des entités indépendantes à but non lucratif financièrement viables. Idéalement, les CDR recouvrent leurs coûts opération­ nels sur la vente de produits dans les zones de santé, mais les établissements du secteur public ne sont pas toujours bien gérés, et il arrive qu’ils ne paient pas leurs factures. De plus, les établissements du secteur public n’achètent pas toujours leurs produits via la FEDECAME. Le gouvernement fournit un financement anticipé à la FEDECAME pour assurer la disponibilité de fonds suffi­ sants pour les acquisitions, mais finalement le système dépend toujours du recouvrement des paiements effec­ Pharmacie Hekima Saint Etienne, Goma tués par les patients. Cela inhibe la capacité des CDR à atteindre la mise à l’échelle, à se stabiliser ou à deve­ nir solvables. Par exemple, CAMESKIN, le CDR dans la 1 027 097 USD en services de stockage sous contrat et province de Kinshasa, a subi une perte de 561 037 USD 130 048 USD en services de livraison (CAMELU 2017). en 2016 et porte 124 180 USD de dettes sur son bilan La FEDECAME peine également à faire des prévisions (CAMESKIN 2017). précises en matière d’approvisionnement, car de nom­ Les CDR ne gagnent aucune marge sur la vente de pro­ breux programmes fonctionnent de manière indépen­ duits lorsqu’ils sont fournis gratuitement par les bail­ dante, en important des produits pour le VIH, le paludisme leurs. Bien que quelques programmes internationaux et la PF, sans consultation préalable. Si un CDR achète des seulement aient intégré leurs achats dans le système produits spécifiques sans savoir qu’un partenaire inter­ de la FEDECAME, beaucoup ont soutenu les CDR en les national prévoit d’en importer de grandes quantités gra­ engageant pour le stockage, le suivi et la distribution de tuitement, le CDR risque de perdre des stocks et de subir produits gratuits. Chaque contrat est négocié séparément, des pertes financières. Les CDR sont particulièrement pru­ mais il existe des pratiques communes. Le stockage n’est dents dans l’achat de médicaments pour les programmes jamais facturé sur la base du poids, du volume ou de la prioritaires, perpétuant ainsi le besoin de programmes de surface occupée, car de tels critères sont sujets à litige bailleurs. Un CDR, par exemple, a cessé de se procurer des et difficiles à surveiller. Au lieu de cela, les CDR facturent médicaments contre le paludisme parce que les besoins de 6 à 8 pour cent en fonction de la valeur du produit de la population sont à présent pris en charge par les bail­ telle qu’elle est documentée sur les documents officiels leurs et les ONG internationales. d’importation. Certains programmes offrent également Certaines organisations internationales interrogées dans des incitations à la performance pour dépasser le pour­ le cadre de l’évaluation continuent d’acheter des médi­ centage de base à condition que les CDR respectent les caments de qualité sur le marché mondial parce qu’elles normes en matière de délais de livraison avec un mini­ travaillent avec des volumes plus importants et peuvent mum de perte ou de dommage. Ce revenu est une source obtenir de meilleurs prix. La FEDECAME nécessite égale­ importante de revenus supplémentaires. Par exemple, un ment des délais beaucoup plus longs (10 mois). Au moins CDR a gagné 84 392 USD sur la vente de médicaments une organisation a soulevé des inquiétudes concernant en 2016, tandis que durant la même période, il a gagné les systèmes de qualité de la FEDECAME. Compte tenu 44 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO de ces facteurs, il semble improbable que les organisa­ 5.3.2  Importateurs et grossistes tions internationales transfèrent leur approvisionnement Le Plan National de Développement Sanitaire 2016– en médicaments à la FEDECAME dans un avenir proche. 2020 estime qu’en 2015, la valeur totale du marché pharmaceutique – y compris les secteurs privé et public – CHAÎNE LOGISTIQUE DU SECTEUR 5.3  était de 457,4 millions USD (MSP 2016). De nombreux COMMERCIAL médicaments sont importés par des organisations d’aide 5.3.1  Fabrication locale internationales mettant en œuvre des programmes d’aide d’urgence, et il se peut que la valeur de leurs importations Seuls 10 pour cent des produits pharmaceutiques du ne soit pas prise en compte dans cette analyse. secteur commercial en RDC sont fabriqués localement (Office Fédéral des Migrations 2014), et la plupart des Comme indiqué précédemment, il est difficile de quanti­ unités de production sont à Kinshasa (MSP 2011). La fabri­ fier le nombre de grossistes / importateurs et de points cation pharmaceutique locale dépend fortement des de vente de médicaments en raison d’une réglementation intrants importés et des équipements d’emballage, et les et d’un enregistrement inadéquats. Le MSP estime que taxes à l’importation multiples augmentent les coûts et 171 grossistes / importateurs sont actifs en RDC, mais diminuent la compétitivité des prix, ce qui n’encourage peu d’entre eux ont une présence ou une capacité natio­ pas la production locale (MSP 2011). Les fabricants locaux nale, et la plupart se concentrent sur des marchés sélec­ font face à d’autres défis tels que les services publics tionnés dans les grandes villes. L’équipe d’évaluation irréguliers et coûteux, les coûts de transport élevés et a enquêté sur 34 pharmacies et points de vente de la corruption. De plus, le taux d’imposition est le même médicaments dans six villes, et aucun grossiste n’a été pour les intrants manufacturiers que pour les produits finis désigné comme source d’approvisionnement principale. (voir Encadré 20). La plupart des fabricants de produits Peu de grossistes offrent du crédit à leurs clients ou pharmaceutiques locaux n’ont pas obtenu la certifica­ livrent des produits à des pharmacies ou à des points de tion Bonnes pratiques de fabrication (MSP 2011) et, par vente de médicaments – la plupart exploitent des dépôts conséquent, la FEDECAME procure peu de ces fabricants et vendent à des clients qui viennent acheter et payer locaux. Par exemple, la FEDECAME n’a reçu des soumis­ comptant. Il n’y a pas de système permettant de véri­ sions que de Pharmakina, qui est certifiée Bonnes pra­ fier que les acheteurs sont des pharmaciens qualifiés ou tiques de fabrication, en réponse à une récente demande même des propriétaires de pharmacies. De plus, de nom­ de devis. De plus, les consommateurs considèrent que breux importateurs privés vendent des médicaments de les produits fabriqués localement sont de mauvaise qua­ qualité douteuse (Office Fédéral des Migrations 2014). lité, les pharmaciens hésitant donc à les stocker. Sur la base des données collectées par l’équipe de l’étude Réglementations douanières, droits et taxes d’importation Encadré 20.  La Direction Générale des Douanes et Accises évalue et encaisse les droits de douane et d’importation sur la base des tarifs établis dans le barème fiscal de la RDC. Les droits et taxes d’importation sont les mêmes pour les produits pharmaceutiques de marque et génériques. Les tarifs sont les mêmes pour les produits finis et pour les composants utilisés dans la fabrication locale de tels produits. Les importateurs paient certains impôts et droits, y compris des droits d’embarquement et de débarquement, des permis d’importation, des taxes aéroportuaires, des contributions au fonds de promotion de l’industrie, etc. (MSP 2011 ; export.gov 2017). Comme c’est le cas avec les autres produits pharmaceutiques, l’importation des contraceptifs et des préservatifs en RDC fait l’objet d’un paiement de droits, taxes et autres impôts incluant notamment une taxe administrative de 5 % (FNUAP 2017a). Ces impôts et taxes entraînent une augmentation du prix des produits, comme le démontre la marge approximative de 60 pour cent pour les contraceptifs (FNUAP 2017a). Les bailleurs tels que le FNUAP, l’USAID, le Département du Développement Inter­ national et certaines ONG sont exonérés des droits de douane, mais pas de la taxe administrative de 5 pour cent. ACCÈS AUX MÉDI CAMENTS E SS E NT IE LS 45 dans points de vente de médicaments, les importations semblent provenir de différentes parties du monde en fonction de leur localisation en RDC. À Kinshasa, par exemple, les importations en provenance d’Europe et des États-Unis sont plus nombreux, alors que dans l’Est, les importations provenaient de Tanzanie et du Rwanda, et les fournisseurs ont importé des médicaments par Dar es Salaam. À Lubumbashi, les médicaments provenaient d’Asie et d’Afrique du Sud et sont entrés dans le pays via la Tanzanie et la Zambie. A Mbuji-Mayi, les médica­ ments provenaient principalement de la route du Sud via Lubumbashi. Pharmacies et points de vente 5.3.3  de médicaments Le secteur de la vente au détail est dominé par des points de vente de médicaments non enregistrés qui se quali­ fient de pharmacies – l’estimation de leur nombre varie de 8 000 à 10 000 par rapport à 109 pharmacies enre­ gistrées. Les pharmacies sont généralement exploitées Point de vente de médicaments à Matete, Kinshasa par un propriétaire ou un membre du personnel sans aucune formation en pharmacie ; la plupart distribuent dans d’autres secteurs et pays. La plupart des points de des médicaments sans ordonnance, encourageant la pra­ vente de médicaments ne reçoivent que peu ou pas tique courante de l’automédication. Les points de vente de crédit de la part des grossistes et, par conséquent, les non réglementés sont en concurrence avec les pharma­ ruptures de stock sont fréquentes en raison de leur cies agréées (opérées par des pharmaciens qualifiés), propre manque de liquidité plutôt que de l’indisponibilité ce qui rend les pharmaciens qualifiés moins susceptibles des médicaments. Malgré ces problèmes, les points de d’ouvrir et d’exploiter des pharmacies de qualité. L’Ordre vente sont essentiels pour garantir la disponibilité des des Pharmaciens a indiqué que cela signifie que les médicaments en RDC, et la fermeture de tous ces points pharmaciens cherchent un emploi ailleurs, y compris de vente ne serait ni souhaitable ni faisable. La Figure 28, Points de vente stockant des moyens de contraception modernes Figure 28.  Katanga Kinshasa 1% 3% 1% Point de vente 6% 2% Établissement de santé 11% public 3% Travailleurs de la santé 9% communautaire 25% Établissement privé à but 59% non lucratif Établissement privé à but 79% lucratif Pharmacie N = 350 pour Katanga et N = 433 pour Kinshasa Source : PSI et FPwatch 2015 ; Bradley et al. 2017 ; PMI, 2017. 46 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO par exemple, montre que les pharmacies représentent le manque de programmes d’assurance santé efficaces entre 59 pour cent et 79 pour cent des points de vente pour couvrir le coût des médicaments. Un certain nombre de contraceptifs. d’informateurs clés ont mentionné les difficultés rencon­ trées par leurs groupes cibles pour l’achat de médica­ 5.4 ACCESSIBILITÉ ET TARIFICATION ments et ont mis en doute la sagesse de l’adoption par le DES MÉDICAMENTS secteur public d’un système de recouvrement des coûts. Cela est particulièrement vrai dans la partie orientale du Les prix des médicaments sont réglementés par le Minis­ pays où l’insécurité et le chômage constituent des défis tère de l’Économie nationale, qui fixe la marge bénéficiaire majeurs, en particulier dans des situations instables ou à 20 pour cent pour les grossistes et à 33 pour cent pour pour les réfugiés. Selon MSF Hollande, moins d’un sep­ les pharmacies. Même si les prix des médicaments géné­ tième des habitants de la zone couverte par le projet a les riques sont presque identiques dans les secteurs public moyens de payer pour des services ou des médicaments et privé, les prix des médicaments de marque sont plus (MSF 2017). élevés dans le secteur privé (MSP 2011). Il n’est pas facile de déterminer si les réglementations en matière de prix Une forte sensibilité aux prix peut également être fac­ sont suivies car il n’existe aucune surveillance, et peu de teur de stimulation de la demande de médicaments bon médicaments portent des indications tarifaires. Le manque marché mais de qualité inférieure. Une enquête informelle d’application, le grand nombre de marques de médica­ sur les points de vente de médicaments dans le cadre ments et la régionalisation du marché contribuent lar­ de cette évaluation a montré que pour certains médica­ gement aux variations des prix. Par exemple, en 2015, ments courants (amoxicilline et ciprofloxacine), il existait la fourchette de prix pour les CTA de qualité garantie au jusqu’à 20 marques différentes avec une large gamme de Katanga était de 1,10 USD–2,19 USD ; la fourchette de prix prix (voir Encadré 21). Les consommateurs à faible revenu pour les CTA de qualité similaire ou identique à Kinshasa auront plus tendance à choisir les marques les moins était de 4,93 USD–8,77 USD chères en raison de leur prix et non en raison de leur qua­ Ce qui influence particulièrement l’inflation des prix lité garantie – ou non. Les habitudes de prescription sont est le manque de pouvoir d’achat des clients ainsi que également étroitement liées au coût. Une prescription en RDC comprend en moyenne sept médicaments diffé­ rents, dont certains remplissent la même fonction, mais les consommateurs n’ont pas les connaissances néces­ saires pour connaître la différence. Cela tend à augmen­ ter les dépenses directes de santé, en particulier chez les pauvres (Ntembwa et van Lerberghe 2015). ENREGISTREMENT DES MÉDICAMENTS 5.5  ET PHARMACOVIGILANCE Les réformes du MSP ont amélioré le système d’enregistrement en augmentant le nombre de médica­ ments enregistrés, en diminuant le nombre de jours néces­ saires pour traiter l’enregistrement et en augmentant le pourcentage des produits figurant sur la Liste nationale des médicaments et produits essentiels (Tableau 6). Cependant, des problèmes subsistent en ce qui concerne les frais d’enregistrement. Dans la plupart des pays, l’entité chargée d’enregistrer les médicaments a une certaine autonomie vis-à-vis du MSP, et les frais qu’elle Vente de porridge devant une grande clinique impose pour chaque demande servent à couvrir les privée à Kinshasa coûts d’évaluation de la demande, notamment les coûts ACCÈS AUX MÉDI CAMENTS E SS E NT IE LS 47 Résultats d’une étude informelle dans 21 pharmacies et points de vente de Encadré 21.  médicaments portant sur les produits de santé infantile à Lubumbashi L’analyse des données recueillies auprès de 21 pharmacies et points de vente de médicaments a révélé que : yy Quatre-vingt pour cent disposaient de CTA. Vingt-sept marques différentes de CTA ont été identifiées dans le cadre de l’enquête réalisée auprès des magasins de vente au détail à Lubumbashi, tandis que seulement 29 pour cent des interrogés disposaient de TDR. yy Soixante-dix pour cent des points de vente disposaient de SRO, dont la majorité était une formule à faible osmolarité. Douze marques ont été vendues à une fourchette de prix comprise entre 100 CDF et 3 000 CDF (0,06 USD–1,87 USD) par sachet. yy Quarante-huit pour cent des points de vente vendaient du zinc en tant que produit autonome, dont la majorité était du Pedzinc, fabriqué par Beta Healthcare International Ltd. au Kenya. La fourchette de prix pour un blister de 10 comprimés était de 50–2500 CDF (0,03 USD–1,56 USD). yy Vingt-neuf pour cent des points de vente disposaient de combinaisons de SRO associées à du zinc pédiatrique. Environ la moitié des paquets combinés étaient OraZinc, fabriqué par Maharashtra, en Inde. La fourchette de prix pour un paquet combiné était de 0–10 000 CDF (0 USD–6,25 USD). yy Aucun produit de nutrition thérapeutique à marque commerciale n’a été trouvé. yy À un endroit situé devant une grande clinique privée à Kinshasa, des sacs de porridge ressemblant à du maïs emballés à la main ont été trouvés. Ingrédients inclus : soja, maïs, chenilles et kikalasa (un produit de type grain / légume), préparé en mélangeant les ingrédients, en ajoutant de l’eau avec une cuillerée d’huile d’olive, du sucre et du lait, si disponible, après cuisson. Le paquet est prescrit aux enfants qui se rendent à la clinique parce qu’ils présentent des signes de malnutrition (faible poids, poids stationnaire, anorexie), et il est vendu à 1 500 CDF (1 USD). d’inspection des installations de fabrication et des docu­ encore établi de critères clairs permettant de refuser les ments soumis. En RDC, les frais sont facturés uniquement demandes d’enregistrement non recevables en fonction pour les médicaments qui sont effectivement enregistrés, de l’intérêt général pour la santé. Le directeur de la DPM et les frais sont payés directement à la trésorerie ainsi a noté que chaque laboratoire pharmaceutique peut ils ne supportent pas le fardeau accru de l’évaluation enregistrer sa propre marque de molécules communes, et des demandes (MSP 2017j). En outre, la DPM n’a pas commercialiser ces marques auprès des détaillants, sans tenir compte du nombre de produits similaires déjà sur le marché. Il incombe toutefois à la DPM de s’assurer Efficience et efficacité du système Tableau 6.  que toutes les importations sont conformes aux normes d’enregistrement des médicaments de qualité de façon que l’écart réglementaire augmente le Valeur de Actuellement fardeau de la surveillance des médicaments, ce qui rend Indicateur référence (2016) plus difficile l’établissement d’une base de données com­ Médicaments enregistrés 400 (2011) 4 600 plète de tous les médicaments enregistrés dans le pays. auprès de la DPM On estime qu’entre 40 et 45 pour cent des médicaments Jours nécessaires pour traiter 84 (2013)   58 vendus en RDC sont contrefaits (Office Fédéral des l’enregistrement Migrations, 2014). Les médicaments de mauvaise qualité Pourcentage des produits 44 (2011)   64 circulent en partie parce que le MSP ne dispose pas des figurant sur la Liste nationale ressources nécessaires pour mettre en œuvre un solide des médicaments et produits programme d’assurance qualité (MSP 2011). Le MSP essentiels ne possède pas de laboratoire national de contrôle Source : SIAPS 2017. des médicaments, mais s’appuie sur des laboratoires de 48 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO l’Université de Kinshasa, sur l’Office Congolais de Contrôle tielles (Banque mondiale, 2017b). L’assistance technique (OCC) et sur deux laboratoires privés. Beaucoup d’entre devrait également cibler la gouvernance du système de eux manquent d’équipements adéquats et ne peuvent pas la FEDECAME. effectuer de tests spécialisés (MSP 2011). Le laboratoire de l’OCC est le seul accrédité conformément aux normes Soutenir les CDR pour mieux gérer le risque ISO 17025 (OMS 2015) et il est le principal responsable du de créances irrécouvrables contrôle de la qualité des médicaments. Avec 24 labora­ Constatation : Les CDR ont un besoin urgent de nou­ toires dans tout le pays et 3 autres prévus, l’OCC dispose velles stratégies ou de nouveaux systèmes pour gérer le d’une capacité importante. Cependant, l’OCC a aussi une risque de créances irrécouvrables des établissements du mission de taille : contrôler la qualité des médicaments, de secteur public et des zones de santé. Le système actuel la nourriture, des équipements et matériaux de cons­ du secteur public fournissant une ligne de crédit sur le truction, ainsi que celle des produits exportés et importés. budget national est sous-optimale. Pour que le réseau de Le système de notification des effets secondaires pos­ la FEDECAME se développe, le niveau de capitalisation sibles, ou des cas de suspicion de médicaments de qualité devrait être augmenté de manière significative chaque inférieure ou de contrefaçon, est encore le plus souvent ad année. Au lieu de cela, les créances irrécouvrables des CDR hoc. La direction de la DPM a conscience de ce problème sapent la croissance dont le pays a besoin. et prévoit d’établir une commission afin d’améliorer les Recommandation : Une assistance technique devrait être systèmes de pharmacovigilance post-commercialisation, fournie au réseau de la FEDECAME afin d’accroître son mais, actuellement, les ressources nécessaires ne sont accès au capital d’exploitation et d’identifier des moyens pas disponibles. de minimiser les risques de créances irrécouvrables. À titre d’exemple, au Sénégal, plutôt que de transférer le titre de 5.6 RECOMMANDATIONS médicaments aux zones de santé, la centrale d’achat a Recommandations visant à accroître la fourniture de établi son propre dépôt dans les plus grands hôpitaux médicaments essentiels par le secteur privé : pour vendre des médicaments en espèces aux consom­ mateurs et aux établissements de santé. Cela combine la disponibilité continue des médicaments et le recouvre­ 5.6.1  Renforcer le système de la FEDECAME ment des coûts. Continuer de fournir un soutien technique au système de la FEDECAME Encourager la collaboration parmi les bailleurs, Constatation : Bien que la capacité du réseau de la les ONG internationales et le système de la FEDECAME FEDECAME, ainsi que des CDR à titre individuel, soit Constatation : Bien que le Programme National limitée, le renforcement de ce système est une stratégie d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels (PNAME) essentielle pour améliorer l’accès aux médicaments de souhaite que davantage d’organisations internationales et qualité dans le secteur public, le secteur à but non lucratif de grands programmes verticaux (par exemple, PEPFAR, et le secteur des organisations confessionnelles dans Fonds mondial et PMI) s’intègrent pleinement dans le sys­ l’ensemble du pays. En particulier, des efforts sont néces­ tème de la FEDECAME, cela n’est pas faisable à ce stade. saires pour voir comment le réseau peut être plus réactif aux besoins des ONG internationales. Recommandations : Les organisations internationales peuvent soutenir le réseau de la FEDECAME en : Recommandation : En s’appuyant sur les programmes actuels de la Banque mondiale et d’autres partenaires, yy Augmentant les efforts pour coordonner leur appro­ fournir un soutien technique à la FEDECAME au-delà visionnement et leur distribution avec le réseau de la des questions liées à l’approvisionnement, au stockage FEDECAME et le PNAME, en particulier pour aider à et à la logistique, et tenir également compte des aspects prévoir les besoins, et pour améliorer la planification de contrôle des coûts, de marketing et de gestion des des CDR et la réduction des risques ; et en risques concernant les créances irrécouvrables, les phéno­ yy Poursuivant et/ou élargissant la pratique existante mènes de surstockage et les problématiques concurren­ consistant à sous-traiter le stockage et la distribution ACCÈS AUX MÉDI CAMENTS E SS E NT IE LS 49 aux CDR car il s’agit d’une source importante de sou­ teurs de la DPM fonctionnent actuellement de manière tien technique et de financement opérationnel. indépendante et ne peuvent émettre que des avertisse­ ments ou des recommandations techniques – seuls les 5.6.2  Réformer la distribution des produits agents chargés de faire appliquer la loi ont le pouvoir pharmaceutiques de fermer une entreprise. L’application de la loi à long terme est essentielle à la durabilité des progrès réalisés. Réformer le secteur pharmaceutique commercial En outre, les chances de réformer avec succès le sec­ de manière approfondie teur pharmaceutique privé sont beaucoup plus faibles Constatation : La chaîne d’approvisionnement du secteur si les consommateurs achètent encore les médicaments privé a besoin de réformes majeures. Les parties pre­ les moins chers sans penser à la qualité. L’Ordre des nantes préconisent l’ajout d’un nouveau champ d’activité Pharmaciens – entre autres – a mené des campagnes de pour les points de vente de médicaments en se basant sensibilisation à petite échelle, mais les consommateurs sur le modèle de prise en charge des dispensaires accré­ ne savent pas nécessairement quel point de vente ou dités en Tanzanie. Cela nécessite que les dépôts de médi­ quel emballage de médicaments est bon. Une campagne caments ne vendent leurs produits qu’aux pharmacies est nécessaire pour aider les consommateurs à identifier enregistrées ou aux points de vente de médicaments les points de vente qui ont été certifiés et à comprendre agréés ; qu’ils suivent les lots de tous les médicaments comment identifier les médicaments douteux. En outre, vendus ; qu’ils livrent directement aux points de vente si d’autres investissements sont faits pour mettre en autorisés ; qu’ils accordent 30 jours de crédit sur les ventes place une liste d’enregistrement en ligne et un système de médicaments essentiels ; et qu’ils respectent toutes d’alerte plus facile à utiliser, les consommateurs pour­ les normes mondiales en matière d’espace, de stockage raient être encouragés à vérifier les médicaments suspects et de manutention des médicaments. Cela nécessiterait sur le registre national et à signaler les effets indésirables la mise en place d’un nouveau programme de formation, des médicaments ou les médicaments inefficaces direc­ avec la participation de l’Ordre des Pharmaciens et des tement par le biais du système de pharmacovigilance. facultés de médecine, pour assurer un nombre suffisant de personnel qualifié et augmenter le nombre des candi­ Recommandations : dats voulant devenir pharmaciens. Cependant, plusieurs yy Définir un nouveau champ d’activité pour les points problèmes doivent être résolus. Par exemple, les inspec­ de vente de médicaments pour leur permettre de vendre une sélection de médicaments essentiels (et non pas la gamme complète de médicaments disponibles auprès d’une pharmacie enregistrée), et développer un programme d’études et un pro­ gramme de formation pour tous les opérateurs de dépôts de médicaments. Notifier à tous les points de vente de médicaments qu’ils disposent d’un délai d’un an pour suivre le programme d’adaptation et s’enregistrer. Au terme de la première année, ils seront susceptibles de recevoir des amendes ou de se voir contraints de fermer leur établissement. yy Renforcer les normes des grossistes en médicaments et aviser les grossistes existants de respecter les normes ou les fermer dans un délai d’un an ou moins. La DPM pourrait identifier les principaux grossistes en utilisant les données d’importation des Ministères du commerce et des finances ainsi que les données de la cartographie prévue par la DPM pour répertorier Madame Elodie, Pharmacie Kibaphar, Lubumbashi les acteurs privés de la chaîne d’approvisionnement 50 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO pharmaceutique. Pendant l’année probatoire, la DPM téléphone intelligent que les consommateurs pour­ et les partenaires techniques peuvent fournir une raient utiliser pour vérifier le numéro de lot d’un colis assistance technique, mais devraient activement qu’ils envisagent d’acheter sur le registre national des encourager la consolidation et la réduction du nombre médicaments (Encadré 22). de grossistes avec des investissements plus impor­ yy Soutenir la DPM pour faire appliquer la nouvelle tants et une capacité logistique plus facile à inspecter législation en veillant à ce que tous les points de et à surveiller. vente de médicaments adhèrent au nouveau champ yy Investir dans le renforcement des capacités de d’activité et que les grossistes respectent la nouvelle l’Inspection Générale de la Santé pour superviser et réglementation. L’accent est mis sur le déploiement appliquer les réglementations en matière de médi­ d’une vigilance accrue dans les grandes villes d’abord, caments, y compris en procédant à des inspections puis progressivement dans tout le pays. régulières et en sanctionnant les établissements phar­ yy Plaider pour des allocations budgétaires à long terme maceutiques. Créer une unité spéciale comprenant afin d’effectuer un suivi dans le temps, en cherchant des agents dûment autorisés de la loi, mandatés des fonds auprès du gouvernement et de ses parte­ par le ministre de la Justice, pour travailler en étroite naires financiers. collaboration avec les personnes concernées afin de fermer les points de vente de médicaments et gros­ sistes non enregistrés ou qui ne respectent pas les Encourager la création de réseaux de pharmacies normes. Mettre en place des procédures administra­ et de points de vente de médicaments tives pour cette unité, recruter et former de nouveaux Constatation : La législation congolaise autorise les inspecteurs et définir des procédures opérationnelles non-pharmaciens à posséder une pharmacie, à condition standard. que le propriétaire emploie un pharmacien pour super­ yy Concevoir et mettre en œuvre une campagne de viser les opérations et veiller au respect des normes pro­ sensibilisation du public afin d’informer la population fessionnelles. Ce règlement crée une opportunité pour des dangers liés à l’achat de médicaments non homo­ les propriétaires de développer des réseaux de pharma­ logués et à l’importance d’utiliser des pharmacies cies. Cela pourrait permettre aux réseaux de réaliser des agréées. Travailler en partenariat avec les fabricants économies d’échelle et de se procurer des médicaments de médicaments pour concevoir une application de en plus grandes quantités, de mettre en avant le rôle Sproxil et mPedigree : la pharmacovigilance grâce à l’engagement numérique Encadré 22.  des consommateurs Sproxil et mPedigree utilisent la technologie mobile pour lutter contre la contrefaçon de médicaments, générer des revenus et impliquer les consommateurs au niveau des points de vente grâce à l’assurance de la marque, à la protection contre la fraude et aux récompenses de fidélité. Sproxil et mPedigree s’associent à des laboratoires pharmaceutiques pour étiqueter des produits avec codes à barres ou codes QR, qui peuvent être authentifiés par SMS à tous les niveaux de la chaîne d’approvisionnement mondiale, y compris par le consommateur lors de l’achat d’un produit. Les codes peuvent également être utilisés dans le cadre d’un programme de fidélisation, de sorte que les consommateurs qui vérifient leurs produits peuvent gagner des prix ou des récompenses. Avec des produits au Mali, au Nigeria, en Tanzanie et au Pakistan, Sproxil a démontré sa capacité à fonctionner dans certains des environnements les plus difficiles. Le système de service d’authentification des produits mobiles par SMS de mPedigree est déjà apparu sur 6,5 millions de paquets de médicaments et a été adopté comme norme nationale dans trois pays différents. Sproxil et mPedigree pourraient potentiellement être utilisés comme des outils permettant de développer le marché de l’industrie pharmaceutique locale. Source : Sproxil 2017 ; Cadwallad 2012. ACCÈS AUX MÉDI CAMENTS E SS E NT IE LS 51 des franchises, de mieux gérer les stocks et d’améliorer la fabrication locale de médicaments de haute qualité. l’accès. Cela pourrait également faciliter la réglementation, Cela peut se faire par la réforme des politiques, le soutien car les autorités pourront ainsi traiter avec une entité technique et l’accès au financement. juridique unique et couvrir tous les points de vente de Recommandation : Évaluer la faisabilité de réviser les médicaments appartenant à cette entité. Si les entités régimes douanier et fiscal pour encourager la fabrica­ corporatives possèdent des réseaux de pharmacies, elles tion au niveau local, en taxant les médicaments importés auront plus de chances de mobiliser des capitaux par le prêts à la vente à un taux plus élevé que celui des ingré­ biais d’investisseurs et de prêts bancaires. En revanche, dients pharmaceutiques importés en vue de fabrication la pratique actuelle continue de suivre l’approche « un et de production. pharmacien, une pharmacie », ce qui limite la possibilité pour un pharmacien de rassembler les ressources néces­ Investir dans la capacité logistique saires afin d’ouvrir un point de vente de médicaments de la chaîne d’approvisionnement supplémentaire dans un quartier à faible revenu, ce qui est pourtant souvent l’endroit où le besoin d’un meilleur Constatation : Tant les CDR existants que les grossistes accès à des médicaments de qualité est le plus grand. privés mis à niveau doivent accroître leur capacité à livrer et à manipuler les médicaments conformément aux Recommandation : Encourager la création de réseaux normes pharmaceutiques. Cela peut être effectué en pour les propriétaires de pharmacies en leur donnant interne ou confié à des entreprises privées qui se spé­ accès à un fonds de garantie pour les prêts destinés à cialisent dans ce service. Certaines entreprises de trans­ l’expansion des réseaux de points de vente de médica­ port existantes souhaiteront peut-être ajouter ce service ments. Comme condition d’accès au crédit et d’assis­ à titre de spécialisation afin d’élargir leur échelle. Dans tance technique supplémentaire, les propriétaires du tous ces scénarios, de nouveaux investissements dans réseau accepteraient de respecter les exigences natio­ le développement ou l’expansion de cette capacité sont nales en matière d’implantation et d’ouvrir des points de nécessaires pour améliorer la capacité logistique des CDR vente dans les zones mal desservies. Cela empêcherait et des grossistes privés, et accroître l’accès à des médica­ la concentration des pharmacies et des points de vente ments de qualité garantie. de médicaments dans les zones urbaines plus riches et permettrait au réseau de subventionner les points de Recommandation : Conduire des analyses régionales vente dans les quartiers à faible revenu. La cartographie du secteur des transports pour identifier les principaux prévue des acteurs de la chaîne d’approvisionnement prestataires de services ainsi que leur portée, leur capa­ privée pourrait éclairer cette activité en identifiant la cité et leurs contraintes. Fournir un renforcement ciblé couverture actuelle des pharmacies et des points de vente des capacités aux entreprises ayant les réseaux de dis­ de médicaments. tribution les plus importants et les mieux gérés en ce qui concerne le transport des médicaments (par exemple, 5.6.3  Encourager la fabrication locale et soutenir diffuser les exigences, renforcer les capacités de la chaîne le développement de la chaîne logistique du froid, et ainsi de suite.). Une fois qu’ils sont prêts, il conviendra de les préqualifier pour travailler avec le Évaluer la faisabilité de réviser les régimes douanier gouvernement et d’autres parties prenantes (par exemple, et fiscal pour encourager la fabrication au niveau local les CDR, les grossistes privés, les ONG internationales). Constatation : Les régimes douanier et fiscal ne fait pas de distinction pour l’importation d’intrants primaires et de produits finaux, ce qui augmente les coûts pour Fournir un soutien technique aux fabricants locaux les fabricants locaux qui doivent importer des intrants et internationaux ayant le plus de potentiel primaires, rendant leurs produits plus chers et moins Constatation : Compte tenu des nombreux défis que doit compétitifs. Pour réduire la dépendance vis-à-vis des relever la fabrication locale, il est peu probable que les importations étrangères et promouvoir la croissance fabricants locaux augmentent considérablement leur con­ économique, le gouvernement et les bailleurs devraient tribution à l’approvisionnement du secteur commercial. mettre en place des mesures d’incitation pour encourager Cependant, avec un soutien ciblé, les plus compétents 52 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO pourraient fournir des médicaments essentiels de meil­ cent des médicaments vendus au pays sont contrefaits. leure qualité. Le principal obstacle pour les fabricants Accroître l’accès à l’information sur les médicaments locaux est leur incapacité à respecter les normes de qua­ homologués est une étape importante pour remédier à lité pour pouvoir participer aux appels d’offres de la ce problème. Grâce à l’appui du projet HD Systems, la FEDECAME et des organisations internationales. DPM a créé un site Internet qui fournit un répertoire des Recommandation : médicaments enregistrés en format PDF. yy Fournir un soutien technique par le biais de l’OMS Recommandation : Une base de données en ligne convi­ aux fabricants qui ont la volonté d’investir dans viale et plus interactive sur les médicaments homologués l’amélioration de la qualité. pourrait servir d’outil de réglementation efficace ; par exemple, mPedigree, une société de technologie basée yy Conduire une étude de marché pour identifier les au Ghana, dispose actuellement de plateformes et de médicaments que les organisations internationales partenariats mobiles et en ligne dans 10 pays d’Afrique sont le plus susceptibles d’acheter localement et et d’Asie pour suivre et signaler les produits pharma­ les secteurs dans lesquels les fabricants locaux ont le ceutiques contrefaits (voir Encadré 22). La DPM et ses plus d’avantages comparatifs. partenaires devraient traduire les listes PDF existantes yy Identifier les opportunités pour les fabricants inter­ de médicaments enregistrés disponibles sur le site Inter­ nationaux d’investir dans l’ouverture d’une usine de net de la DPM en une base de données interactive et fabrication locale en RDC. D’autres pays ont réussi consultable à laquelle les pharmaciens, les exploitants à développer la fabrication locale par le biais de de pharmacies et les consommateurs pourraient facile­ l’Investissement Étranger Direct (IED). En 2017, ment accéder. Des partenariats supplémentaires avec la société bangladaise Square Pharmaceuticals a des acteurs du secteur privé pourraient renforcer la fonc­ investi 75 millions USD au Kenya pour ouvrir une usine tionnalité d’une telle base de données. Des partenariats de fabrication locale avec l’assistance technique du avec les fabricants pourraient générer un soutien finan­ Groupe de la Banque mondiale (BTOR 2017). cier supplémentaire et des informations nécessaires sur leurs médicaments afin de soutenir de multiples niveaux Établir une base de données des médicaments de vérification pour les consommateurs. Les opéra­ homologués consultable en ligne teurs de réseaux mobiles pourraient également soutenir Constatation : Les parties prenantes se sont dites pré­ l’utilisation d’une application mobile pour permettre occupées par la qualité des produits pharmaceutiques aux pharmaciens, aux propriétaires de pharmacies et aux dans le secteur privé en l’absence d’un système solide et consommateurs de vérifier qu’un médicament est enre­ facilement accessible pour suivre les produits et les fourni­ gistré auprès de la DPM et qu’il a été approuvé pour la tures. Comme nous l’avons déjà mentionné, 40 à 45 pour vente à la suite de tests d’assurance qualité. ACCÈS AUX MÉDI CAMENTS E SS E NT IE LS 53 6. Financement Le financement de la santé est essentiel pour améliorer l’accès aux services de santé en RDC. Cette section se concentre sur deux éléments : 1) les mécanismes de la demande, tels que l’assurance, qui peuvent réduire les obstacles financiers liés à l’accès aux soins dans les établissements privés et fournir une meilleure protection financière contre les dépenses de santé catastrophiques, et 2) l’accès au financement pour les prestataires privés afin de leur permettre d’élargir leurs activités. 6.1  FINANCEMENT DE LA SANTÉ 7 pour cent pour payer les primes d’assurance maladie (PNCNS, 2016). La part des paiements à la charge des La Stratégie de financement de la santé de 2017 révèle usagers en pourcentage du total des dépenses de santé l’approche fragmentée actuelle du financement de la est élevée par rapport à celle des autres pays de la région santé et décrit des initiatives à moyen et à long terme qui (Figure 30). permettraient de rationaliser la mobilisation et l’utilisa- tion des ressources financières. Cela inclut la consolida- Les paiements à la charge des utilisateurs sont plus éle- tion du financement provenant de sources publiques et vés dans les établissements de santé privés que publics privées, et la création d’un pool à partir duquel acheter (Tableau 7). des services de santé auprès de fournisseurs publics et Compte tenu du caractère répandu des paiements à la privés (MSP 2017h). charge des usagers, de nombreux Congolais sont confron- tés à des dépenses de santé catastrophiques. Une étude 6.1.1  Dépenses de santé : sources, tendances de 2017 a rapporté que 19 pour cent des ménages avaient et implications engagé des dépenses de santé dépassant les ressources disponibles dans les 12 mois précédant l’enquête (PDSS et La santé en RDC est sous-financée. Le pourcentage du PVSBG 2017). Les dépenses catastrophiques pour la santé budget gouvernemental alloué à la santé a fluctué au cours des dernières années entre 3,5 pour cent en 2011, 7,8 pour cent en 2012 et 4,6 pour cent en 2013, et il se situe bien en deçà du seuil de déclaration d’Abuja de 15 pour Dépenses actuelles par source Figure 29.  cent (OMS 2011). Les dépenses budgétaires ont égale- de financement, 2014 ment été faibles : 27,2 pour cent en 2012 et 37,6 pour cent en 2013 (ONRHS-RDC 2015). Les ménages représentent la plus grande proportion des dépenses de santé, suivis 4% des bailleurs (Figure 29) (PNCNS 2016), représentent 14% ensemble 82 pour cent des dépenses totales de santé. Ménages 42% Près des deux tiers des dépenses sont consacrées aux Bailleurs services curatifs, 30 pour cent supplémentaires étant Gouvernement consacrés aux produits pharmaceutiques et autres biens Entreprises 40% médicaux non durables (PNCNS 2016). Les paiements à la charge des usagers représentent 93 pour cent des dépenses des ménages, avec seulement Source : PNCNS 2016. 54 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Pourcentage des paiements à la charge des usagers par rapport aux dépenses totales Figure 30.  de santé, 2016 45% Dépenses totales de santé 40% 35% RDC 30% 25% Liberia 20% Namibie 15% Rwanda 10% 5% 0% 2010 2011 2012 2013 2014 Source : Wang, et al. 2016. Moyenne de paiements à la charge des usagers par type de prestataire* Tableau 7.  Type de prestataire Public Privé Autre** Moyenne Hospitalisations 47,9 95,1 60,4 59,5 Ambulatoire 15,9 19,1 10,4 16,9 *En dollars constants de 2010 en RDC pour les services de santé les plus récents reçus. ** La catégorie “ Autre “ inclut parmi d’autres les points de vente de médicaments, les praticiens traditionnels, les vendeurs mobiles et les revendeurs. Source : Wang, et al., 2016. affectent de manière disproportionnée les pauvres (Barroy Pour relever ces défis et assurer un accès abordable à et al. 2014). des soins de qualité, le PNDS identifie quatre grands programmes : 1) mobilisation des ressources, 2) mutua- 6.1.2  L’approche de la RDC pour atteindre la CSU lisation et rationalisation de l’allocation des ressources, 3)  développement de mécanismes de partage des Selon le PNDS du pays, la faible allocation des res- risques et de financement de la santé et 4) améliorer la sources publiques à la santé et l’insuffisance des méca- gestion des ressources financières dans les services et nismes de partage des risques et de financement de la les établissements. santé constituent des défis majeurs qui limitent les pro- grès vers la CSU. Le PNDS estime un déficit de finance- Le PNDS explore plusieurs approches visant à améliorer ment de 325–488 milliards CGF (346–520 millions USD) 2 les mécanismes de partage des risques et de finance- pour la période de 5 ans afin de fournir des services de ment de la santé : santé essentiels à tous. Afin de combler le déficit de yy De plus en plus, les fonds pour la santé seront mis en financement, la RDC devrait tripler le financement exis- commun par le biais de mécanismes de prépaiement ; tant, estimé entre 18 et 33 USD par personne et par an (Barroy et al. 2014). Les autres défis cités dans le PNDS yy Les mutuelles de santé seront déployées au niveau comprennent la fragmentation de l’aide publique au des zones de santé ; développement, l’inefficacité et la faible application des yy Les gouvernements provinciaux soutiendront des procédures de gestion financière. études sur la façon de déterminer la capacité des ménages à payer et sur la façon dont les parties 2  D’après le taux de change applicable au 1er janvier 2016, prenantes des secteurs public et privé peuvent col- 939 francs congolais (CDF) = 1 dollar US (USD). laborer pour proposer une assurance-maladie ; FI N A NC E M E NT 55 yy Les fonctionnaires seront tenus de s’inscrire à un sociaux parrainés par les employeurs pour les employés régime d’assurance maladie ; et et leurs familles. Les régimes privés d’assurance-maladie et les autres programmes de prestations de santé sont yy Des subventions de l’État sont prévues pour verser concentrés parmi les personnes employées dans le sec- des contributions aux mutuelles de santé au nom des teur formel dans les quintiles de revenu supérieurs, et ménages pauvres et vulnérables (potentiellement la n’atteignent pas plus de 3–4 pour cent de la population majorité des citoyens). (EDS 2013–14.). Chacune de ces approches a des implications pour les L’assurance est un mécanisme de financement qui prestataires privés et les programmes privés de finan- regroupe les risques pour la santé et utilise des paie- cement de la santé. Plus précisément, comme les pro- ments réguliers pour réduire les dépenses personnelles grammes d’assurance privés, y compris les mutuelles, des patients pour les services aux patients hospitalisés et reçoivent des subventions et que davantage de per- en ambulatoire. Ceux qui ont une assurance paient moins sonnes doivent s’inscrire, leur efficacité et leur viabilité pour les services en RDC (Figure 31). financière devraient être renforcées. Dans le même temps, les v de prestataires contractuels, y compris les presta- Les programmes d’assurance et autres programmes taires du secteur privé, vont se développer  ; les presta- de financement de la santé en RDC comprennent : des taires contractuels compteront moins sur les paiements à régimes généraux et spéciaux pour les fonctionnaires la charge des usagers et plus sur les régimes d’assurance couvrant toutes les dépenses de santé  ; des régimes pour leurs revenus. Le MSP vise à créer un fonds national subventionnés par l’employeur couvrant les soins médi- de production sociale consolidant les fonds des différents caux, dentaires et chirurgicaux pour les employés et programmes de financement de la santé en RDC décrits leurs familles ; et d’autres dispositifs, tels que l’assurance ci-après. maladie privée, y compris les mutuelles qui ciblent les ménages du secteur informel (Mbala et Bahati 2016). 6.1.3 Programmes de financement Cette évaluation portait sur les mutuelles, les régimes de la santé en RDC subventionnés par l’employeur et d’autres programmes privés d’assurance-maladie. Les programmes privés de financement de la santé ont actuellement un rôle limité en RDC – ils couvrent peu de citoyens, et le pays ne fait que s’ouvrir aux compa- Mutuelles gnies d’assurances privées. Les programmes actuels Les mutuelles figurent dans le PNDS comme moyen comprennent les mutuelles de santé et les organisa- d’aider à atteindre la CSU. Elles sont caractérisées par tions qui les soutiennent, et les programmes d’avantages l’appropriation communautaire et la gouvernance. En Moyenne des dépenses de santé à la charge des usagers par statut d’assurance, 2010 Figure 31.  70 Moyenne des dépenses de santé à la charge des usagers en dollars 60 50 constants, 2010 40.1 40 Sans assurance 30 Avec assurance 17.3 20 8.3 10 0 Services d'hospitalisations Services ambulatoires Source : Wang et al. 2016. 56 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO février 2017, le gouvernement a publié une loi clarifiant l’assurance et une incompréhension de son rôle  ; une les principes fondamentaux de l’organisation et de la fourniture de soins irrationnelle, ce qui affecte négative- gestion des mutuelles. Cependant, les mutuelles restent ment la qualité et l’efficacité des services fournis ; ainsi récentes (Mutabunga bin Lubula et al. 2017), avec seule- que le sous-financement du système de santé chronique ment 42 régimes en place, couvrant environ 0,4 pour cent et l’incapacité des gens à payer pour les soins de santé. de la population et comptant 300 000 membres (Mbala Waelkens et al. (2017) recommandent que les mutuelles et Bahati 2016). Certaines mutuelles communautaires ont collaborent plus largement avec les parties prenantes démontré leur potentiel – par exemple, une mutuelle à du système de santé, notamment le gouvernement, Nyantende a contribué à réduire les paiements à la charge pour résoudre ces problèmes et améliorer l’accès aux des usagers par rapport aux dépenses de santé d’environ soins par la réglementation, la supervision, les sub- 10 pour cent sur cinq ans (Soglohoun 2012). Certaines ventions, les normes de soins, l’utilisation correcte des mutuelles de santé ont amélioré leur capacité de ges- médicaments et la promotion de la santé, ainsi qu’une tion et leur capacité à mettre en place un système (voir protection financière pour tous. Des cas de démonstra- Encadré 23), même si elles manquent encore de connais- tion sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas sances techniques sur le fonctionnement de l’assurance, sont nécessaires pour que les acteurs publics et privés des compétences nécessaires pour évaluer les presta- puissent tirer des leçons, tout comme des ressources tions, et des aptitudes requises pour contrôler et gérer visant à aider la population à mieux comprendre la les passifs financiers (Waelkens 2017). De nombreuses valeur de l’assurance. mutuelles sont confrontées à des contraintes externes Il existe deux principales organisations de soutien aux persistantes, notamment : un manque de confiance en mutuelles en RDC. La première, le Programme national Déploiement des mutuelles à une plus grande échelle : l’expérience du Mouvement Encadré 23.  Ouvrier Chrétien du Congo L’expérience de l’un des membres de la POMUCO, le Mouvement Ouvrier Chrétien du Congo (MOCC), illustre bien les défis que doivent relever les mutuelles de santé pour pouvoir se développer et être financièrement viables. Le MOCC est un mouvement social et coopératif composé de plusieurs réseaux de la société civile et de réseaux religieux qui favorisent le développement économique, la santé, et les programmes pour les femmes et les jeunes. Il comprend également l’UMUSAC, dont la mission est de soutenir et d’étendre les mutuelles de santé pour les membres du MOCC. L’UMUSAC soutient les mutuelles de santé à Kinshasa, Kitanga, Ancien Bandundu et Orientale. Il aide à mettre en place des mutuelles et à former des gestionnaires, dont beaucoup peuvent être bénévoles. Le MOCC revendique plus d’un million de membres à travers le pays, principalement dans les grandes zones urbaines, mais moins de 200 000 participent à une mutuelle de santé. Chaque mutuelle verse 5 pour cent de ses revenus à une fédération provinciale en échange de son soutien et pour constituer des réserves au niveau provincial. Ces réserves peuvent fournir de la réassurance à une mutuelle déficitaire. Sur la base de son expé- rience, l’UMASAC recommande d’adopter une approche “ lente et régulière “ pour développer une mutuelle de santé, en mettant notamment l’accent sur les soins primaires. L’UMUSAC est en mesure d’offrir des prestations transférables grâce à son réseau de 60 mutuelles. En moyenne, les membres contribuent à hauteur de 5 USD par personne et par mois dans les zones urbaines, avec une certaine utilisation des contributions en nature (par exemple, produits agricoles) dans les zones rurales. Les membres sont confrontés à un ticket modérateur de 20 pour cent pour les services, avec une certaine capacité à fournir des subventions à ceux qui n’ont pas les moyens de payer ce montant. Le régime paie habituellement 80 pour cent du coût de la prime. Même si l’UMUSAC soutient pleinement les efforts visant à atteindre la CSU, elle reconnaît que de nombreux obstacles doivent être surmontés pour permettre aux mutuelles de se développer : connaissance limitée de l’assurance au sein de la population et incapacité à payer, antisélection, fonctionnaires locaux non informés au sujet de l’assurance-maladie, nombre limité des presta- taires de santé fournissant des soins de qualité, subventions insuffisantes et mauvaise gouvernance dans le pays. Source: POMUCO 2017 FI N A NC E M E NT 57 Population couverte par les mutuelles les plus répandues Tableau 8.  Mutuelle Population ciblée Bénéficiaires LISANGA Commune de Lingwala 94 886 2 219 MUSECCO Enseignants catholiques et du réseau évangéliste, autres 9 000 groupes de population de Kinshasa MESP Enseignants du secteur public, ville de Kinshasa 193 000 Union des Mutuelles de Santé Membres du MOCC, autres groupes de population de Kikwit 500 000 44 922* du Congo (UMUSAC) MAZOKS Infirmiers de la zone de santé du Kikwit-Sud 576 576 MULSALKI Personnes associées au Bureau Diocésain des Œuvres ±1 500 000 1 700 Médicales/catholiques (BDOM), population de la ville de Kitwit Kingo la Afya Zone de santé de Karisimbi 521 987 3 119 MUSSRA Zone de santé de Goma 345 007 2 145 MUSOSA Ville de Butembo 800 000 2 619 Nyatende Zone de Nyatende 124 184 12 474 Walungu Zone de Walungu 237 398 2 738 * Pour l’union de 12 mutuelles ; bénéficiaires payants seulement, enregistrés = 52 053. Source : Waelkens, 2017. de promotion des mutuelles de santé (PNPMS), a été civile (POMUCO 2015)3. Elle vise à renforcer la capacité créé dans le cadre du MSP en 2001 pour promouvoir de gestion des mutuelles de santé et à amplifier leur l’assurance-maladie par le biais des mutuelles. Les infor- contribution à la CSU en RDC. La population cible et les mateurs clés affiliés au PNPMS ont noté qu’il existe bénéficiaires des mutuelles varient (Tableau 8). actuellement environ 109 mutuelles de santé en RDC, Deux mutuelles connues en RDC sont la Mutuelle de concentrées au Sud-Kivu, au Kongo-Central et à Kinshasa. Santé de l’Enseignement Primaire, Secondaire et Profes- Celles-ci couvrent environ 17 pour cent de toutes les zones sionnel (MESP) et Solidarco, sur lesquelles de plus amples de santé et 1–2 pour cent de la population. Le PNPMS informations sont indiquées ci-après. prévoit de prendre en charge les mutuelles (actuelle- ment sous la supervision des ministères régionaux) et MESP de jouer un rôle dans la supervision des mutuelles, sous réserve d’une structure réglementaire finalisée en vertu La MESP, mutuelle la plus visible de la RDC, est une de la Loi de 2017 sur les mutuelles. Le PNPMS reconnaît association à but non lucratif créée en 2011 pour les que le transfert des subventions gouvernementales aux 450  000  enseignants actifs et leur famille. Actuelle- mutuelles en fonction du nombre de membres et de ment, la MESP opère à Kinshasa, dans la province de leur capacité de paiement nécessite des améliorations l’Équateur et à Katanga, couvrant plus de 10 pour cent dans les systèmes d’adhésion et de rapports financiers, (47 000) des enseignants actifs et des membres de et la normalisation des systèmes pour les relier aux pro- grammes gouvernementaux (MSP, 2017j). La deuxième 3  Les membres de POMUCO comprennent le Centre de Gestion est la Plateforme des Organisations Promotrices des du Risque et d’Accompagnement technique des mutuelles de Mutuelles de Santé du Congo (POMUCO), une plate- santé (CGAT), le Centre National d’Appui au Développement et à la Participation Populaire, le Mouvement Ouvrier Chrétien du forme parapluie pour une coordination plus large et un Congo (MOCC), le Réseau pour la Promotion de la Démocratie plaidoyer en faveur de la protection sociale. La POMUCO et des Droits Économiques et Sociaux, le Réseau des Mutuelles a été créée en 2014 par cinq organisations de la société de santé du Congo et le CDI Bwamanda. 58 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO leur famille, et dont le nombre actuel de membres est 5 EUR pour l’administration). Le coût des soins pour les d’environ 220 000. La MESP a obtenu une subvention membres s’élève à environ 50 pour cent en dessous du gouvernementale d’environ 1,20 USD par personne et par paiement mensuel de 25 EUR par groupe, contrairement mois (environ 40 pour cent de la prime actuelle perçue) à l’expérience de la plupart des autres programmes de pour aider à financer ses opérations. Elle comprend financement de la santé. Les gestionnaires de Solidarco l’inscription obligatoire dans les régions où elle couvre se demandent actuellement si la mutuelle devrait assu- les enseignants, ainsi que des subventions qui jouent mer le risque financier et administrer le programme direc- tous les deux un rôle essentiel pour étendre l’assurance- tement sans le BDOM en tant qu’administrateur tiers, ou maladie et contribuer à l’atteinte de la CSU. La MESP si elle doit réduire les taux et/ou augmenter les niveaux travaille sous contrat avec un réseau d’environ 81 établis- de prestations. À plus long terme, Solidarco reconnaît sements à Kinshasa, 20 à Lubumbashi et 15 à Mbuji-Mayi. que la couverture d’un plus grand nombre de personnes Environ les deux tiers d’entre eux sont des prestataires nécessitera des subventions substantielles et stables bien privés, la préférence étant accordée aux organisations au-delà de ce que les membres de la diaspora peuvent confessionnelles. La MESP verse aux prestataires une rému- fournir (SOLIDARCO 2017). nération à l’acte ; et les tarifs sont négociés avec chaque prestataire et révisés tous les six mois (MESP, 2017). Privatisation de l’assurance en RDC Selon un informateur clé, la MESP peut être fragile en rai- Une loi a été votée en 2015 pour privatiser le secteur de son d’une capacité de gestion actuarielle ou financière l’assurance et, en 2016, un décret présidentiel a autorisé limitée ; de revenus insuffisants à environ 3 USD par per- la création d’un organisme de contrôle des assurances, sonne et par mois ; de contributions obligatoires payées l’Autorité de Régulation et de Contrôle des Assurances par tous les enseignants et utilisées pour couvrir seule- (ARCA). L’ARCA supervisera tous les aspects du nouveau ment 10 pour cent des enseignants ; d’un tarissement des secteur de l’assurance privée en RDC, y compris les exi- réserves financières de la MESP d’environ 2 millions de dol- gences financières, les rapports, la conformité et la sen- lars en raison de la fluctuation des devises fin 2016 (sans sibilisation des consommateurs. Selon les estimations, le réserve, le programme n’est pas en expansion  ; chaque marché potentiel pour toutes les branches d’assurance expansion régionale est estimée à 1,5 million de dollars en RDC est de 500 millions USD, soit beaucoup plus que USD) ; et de la générosité des avantages offerts par la le portefeuille de 80 millions USD de l’acteur national MESP couvrant tous les services de santé à 100 pour cent. et unique, la Société Nationale d’Assurances (SONAS) La MESP exclut désormais les services coûteux (chimio- (Wilson 2017). thérapie, imagerie par résonance magnétique et maladies Comme démontré ailleurs, c’est grâce à un secteur de chroniques) pour réduire les coûts des primes. l’assurance robuste que la croissance économique et sta- bilité seront possibles – mais développer une culture de Solidarco l’assurance selon laquelle les consommateurs exigent et Solidarco est une petite mutuelle créée par la diaspora peuvent obtenir des produits ayant de la valeur auprès congolaise avec le soutien du BDOM et de la Fondation d’assureurs réactifs pour les aider à gérer les risques Belge. L’organisation recherche des paiements anticipés prend du temps. Il est attendu que l’ARCA commence réguliers et prévisibles pour les soins de santé au lieu à émettre des licences pour permettre aux compagnies de demandes ponctuelles et invérifiables pour payer les d’assurances privées de conduire des activités en RDC besoins immédiats au fur et à mesure qu’ils surviennent. début 2018. Les informateurs dans le cadre de cette éva- Actuellement, 382 sponsors couvrent les coûts de luation ont déclaré que les compagnies d’assurances 2 672 bénéficiaires à Kinshasa. Solidarco facture 30 euros régionales et mondiales, ainsi que les entreprises locales par mois et par groupe (jusqu’à sept personnes). Elle a telles que les banques, sont prudemment optimistes quant signé un contrat avec le BDOM pour gérer un réseau à leur potentiel d’entrée sur le marché de l’assurance de prestataires et payer les sinistres avec un budget privée en RDC. Ils ont constamment mentionné que la de 25  EUR par mois et par groupe (Solidarco retient SONAS avait une mauvaise réputation en RDC et que, FI N A NC E M E NT 59 de l’avis général, elle ne « paierait pas ». Par conséquent, dique des coûts réels. Souvent, un sponsor et un presta- les nouveaux venus sur le marché de l’assurance devront taire acceptent la négociation ad hoc des cas coûteux. prouver l’importance de l’assurance à un public dont les Le type et le montant des prestations de santé fournies perceptions sont négatives. À ce stade précoce, l’ARCA par les entreprises varient. Selon un informateur clé, les ne dispose pas d’un plan articulé sur la façon dont elle entreprises offrent différents niveaux de soins de santé et réglementera l’assurance-maladie privée, y compris pour ne couvrent généralement pas les maladies graves. Les les mutuelles non réglementées et autres programmes entreprises fournissent également différents niveaux de communautaires ciblant les groupes de population du couverture pour les services de soins de santé primaires, secteur informel et à faible revenu (ARCA 2017). avec une couverture plafonnée, ou en choisissant d’ex- clure des services spécifiques (par exemple, maternité et Programmes de santé subventionnés par l’employeur PF – un informateur a ajouté que ces services « ne sont pas liés à une maladie »). Même si certains régimes offrent Les employeurs sont tenus par la loi en RDC d’offrir des les mêmes prestations à tous les employés, d’autres pro- prestations de santé aux employés et à leurs familles. posent des prestations supplémentaires aux gestionnaires Les employeurs, en particulier dans les lieux de travail (par exemple, pour une évacuation sanitaire ou des ser- éloignés, peuvent fournir des services de santé sur place. vices en dehors de la RDC) ou couvrent uniquement les Dans les zones urbaines, ils contractent généralement, services obtenus dans la province d’origine de l’employé directement ou par l’intermédiaire d’un administrateur (ou l’RDC). Cette limitation exclut effectivement les soins tiers, un prestataire de soins de santé ou un réseau de tertiaires à coût élevé qui ne peuvent être dispensés qu’à prestataires (voir Encadré 24). Certains programmes l’extérieur d’une certaine zone. Un informateur clé a fait d’entreprise transfèrent le risque financier des coûts remarquer que pour limiter les coûts, une entreprise peut de santé des employés à des prestataires utilisant la choisir de congédier un employé qui engage des coûts capitation – ce système implique qu’un prestataire reçoit élevés en soins de santé. un montant fixe par personne et par période pour un ensemble de prestations. Pour certains sponsors, ces arrangements fonctionnent davantage comme un méca- Administrateurs tiers - nisme de prépaiement, avec un rapprochement pério­ Les AT internationaux et locaux développent et gèrent les réseaux de prestataires, ainsi que certaines assurances de courtage par le biais d’assureurs étrangers. De nombreux sponsors utilisent un AT pour administrer leurs avantages Encadré 24.  Pleins feux sur l’expérience médicaux. Les AT qui ont été interviewés ont indiqué que d’une clinique qui a travaillé les prestataires privés offrent souvent une meilleure qua- avec des entreprises par le biais lité de soins, mais ils ont soulevé des préoccupations au d’accords contractuels sujet des défis liés à la gestion de la fraude et du risque moral. Deux exemples d’organisations privées offrant des Les médecins d’une clinique privée à Kinshasa ont noté avantages médicaux et des services d’AT en RDC sont que même s’ils ont des accords avec des entreprises pour décrits ici. la prise en charge des employés en cas de besoin, la cli- nique a demandé plusieurs contrats en même temps Global Access Health Network parce que les entreprises ne payaient pas dans le temps. Le Global Access Health Network (GAHN) est une filiale Les médecins ont commenté que les entreprises finissent congolaise d’une coentreprise basée en Afrique du Sud généralement par payer, mais c’est un processus très long nécessitant beaucoup d’efforts de la part des deux parties. entre Medical Services Organization International et Axi- Dans cette clinique, les entreprises payaient en moyenne health. Le GAHN gère les programmes de prestations de 40 $ par famille (deux parents et quatre enfants) par mois. santé et coordonne les évacuations sanitaires internatio- Cette clinique n’offrait aucun produit ou service de PF, ce nales en cas de besoin. Environ 60 pour cent des activités qui suggère que ce n’était pas une priorité pour les clients. du GAHN sont sous la forme de contrats directs avec huit sociétés comprenant 3 000 employés et des membres 60 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO de leur famille ; les 40 pour cent restants sont assurés par Le financement basé sur la performance des assureurs internationaux tels que Aetna International, Le MSP, avec le soutien de la Banque mondiale, de Bupa et AXA. Les contrats d’assurance étrangers sont l’USAID et d’autres bailleurs, a acquis de l’expérience autorisés en RDC dès l’acceptation par l’assureur public, en matière de financement basé sur la performance et, la SONAS, d’une demande de police et le paiement d’une en 2011, le Gouvernement de la RDC et ses partenaires taxe égale à 5 pour cent de la prime. Le GAHN consi- ont harmonisé les approches en matière de FBP (voir dère la privatisation imminente du secteur de l’assurance Encadré 25). Un certain nombre de stratégies de FBP comme une grande opportunité, mais il a adopté une atti- visant à améliorer la qualité des services, à accroître la tude relativement passive (GAHN 2017). LISUNGI LISUNGI est un courtier local associé à Oracle Health. À Financement basé sur Encadré 25.  Kinshasa, LISUNGI couvre environ 7 700 familles. La plu- la performance en RDC part d’entre elles font partie d’un système gouvernemen- tal à faible coût  ; environ 700 autres sont couverts par Le projet de FBP financé par la Banque Mondiale (Projet 20 à 25 sociétés commanditaires. Au Katanga, LISUNGI de Développement du Secteur de la Santé ; PDSS) a été travaille avec environ 50 entreprises clientes comptant introduit en 2014, intensifié en 2016 et est maintenant 3 000 familles ; 600 à 700 familles supplémentaires sont un effort du côté de l’offre pour améliorer l’utilisation et couvertes par le régime gouvernemental. La société a une la qualité des services de santé maternelle et infantile croissance d’environ 3 pour cent par mois et ajoute deux dans 11 provinces en RDC. Administré par l’intermédiaire nouveaux clients (des sociétés) par mois au Katanga. d’organismes d’achat provinciaux sous contrat avec le LISUNGI Lubumbashi propose cinq régimes d’avantages MSP, il encourage les centres de santé publics et privés à fournir des services de qualité et aux administrations sociaux à différents prix allant de 25 USD à 90 USD par des centres de santé de consolider et d’améliorer leur famille (jusqu’à six) par mois aux entreprises clientes ; la gouvernance et leur redevabilité. Le projet fournit éga- plupart des clients ont choisi la deuxième option la moins lement des incitations supplémentaires dans le cadre chère (35 USD par famille et par mois). Cette option couvre d’un programme de FBP communautaire pour stimuler les consultations médicales pour les services généraux, la demande grâce à des visites de ménages effectuées l’obstétrique, la gynécologie et la pédiatrie, ainsi que les par le CODESA. Les incitations de FBP sont payées tri- procédures chirurgicales simples telles que la réparation mestriellement après vérification. Elles peuvent être des hernies. Les médicaments essentiels sont couverts, utilisées par le CODESA pour soutenir des opérations ou avec des services de base pour les tests laboratoires, les d’autres projets de santé communautaire, et pour inciter services de radiologie et les échographies obstétricales. les membres du CODESA à effectuer un service commu- Les services de PF ne sont pas explicitement énumérés nautaire (Banque mondiale n.d.). dans le paquet de prestations, mais ils peuvent être cou- Une étude conduite en RDC suggère que la conception et verts par les catégories plus larges de soins mentionnées. la mise en œuvre des régimes de FBP dans un environne- LISUNGI offre aux employés du gouvernement une option ment de financement fragile et fragmenté sont essen- peu coûteuse qui coûte 20 USD par mois et par famille tielles et devraient être intégrées dans des réformes plus (10 USD payés par l’employé et 10 USD payé par le gou- vastes du système de santé (Fox et al. 2014). L’étude a révélé que les incitations en matière de FBP payées aux vernement). Ce produit est vendu à perte (les coûts réels professionnels de santé dans la province du Katanga sont plus proches de 25 USD par personne et par mois). pour compenser les frais d’utilisation moins élevés ne les LISUNGI paye les prestataires en leur versant 80 pour cent motivent pas nécessairement dans la mesure où elle leur de la prime et en conservant 20 pour cent pour les frais impose d’assumer une charge de travail accrue. Même si d’administration. Les prestataires peuvent conserver toute les salaires des agents de santé sont souvent bas et payés prime non dépensée, mais lorsque les coûts de santé en retard, les professionnels de la santé ont exprimé leur dépassent la prime reçue, ils négocient avec LISUNGI et mécontentement quant au fait qu’ils ne soient pas versés, ses sociétés clientes pour autoriser des fonds supplémen- peut-être en raison du statut que le salaire implique. taires pour le patient concerné (LISUNGI 2017). FI N A NC E M E NT 61 disponibilité des services et à améliorer les résultats de les efforts de financement de la santé d’un pays, car la santé maternelle et infantile ont été testées. Les résul- aucun gouvernement ne peut fournir gratuitement tous tats sont mitigés et soulignent la fragilité du système les services à toute la population. Habituellement, le de santé (Banque mondiale n.d.). Même si à ce jour les financement privé volontaire de la santé est une option programmes se sont surtout concentrés sur l’améliora- pour un nombre limité de clients aisés qui peuvent se tion de la performance du système de santé publique, les permettre de payer pour une meilleure protection et un parties prenantes indiquent qu’environ 20 pour cent des meilleur accès. En outre, les ménages du secteur formel prestataires participants sont dans les secteurs privés à peuvent bénéficier d’une couverture santé parrainée par but lucratif ou confessionnel. Les informateurs indiquent l’employeur - en RDC, les employeurs sont tenus d’offrir que les résultats dépendent de la façon dont les mesures des prestations, et ils peuvent être motivés par le désir incitatives sont conçues, de la disponibilité des fonds d’avoir une main-d’œuvre stable et en bonne santé. Le suffisants et de l’obtention d’un soutien adéquat des par- montant de la couverture fournie par les employeurs peut ties prenantes. Les leçons tirées des programmes de FBP varier d’un niveau minimum à une couverture complète. qui engagent les acteurs communautaires pour augmen- Dans les pays développés, les régimes privés de finan- ter l’accès aux (ou même fournir des) services de santé cement de la santé ont évolué au fil du temps parallèle- montrent l’importance et le rôle des composantes du ment aux régimes publics (Kimball et al. 2013). Dans de programme, telles que la formation, le suivi, la rapidité nombreux pays à faible revenu et à revenu intermédiaire des paiements et l’engagement des homologues au sein d’Afrique et d’Asie (voir Encadré 27 pour l’exemple de de la communauté (Falisse et al. 2015). Le succès global de l’Inde), des produits d’assurance maladie privés basiques ces initiatives et la façon de les améliorer méritent d’être complètent les programmes publics. Ces produits paient approfondis. un montant fixe aux clients hospitalisés pour rembourser les coûts indirects de soins (par exemple, pour le trans- 6.1.4  Leçons pertinentes tirées des autres port ou pour remplacer les salaires perdus). Ces produits expériences acquises dans le monde comprennent Caregiver, un produit offert aux clients de Microfund for Women, une institution de microfinance en Afin d’étendre la couverture de la population et des ser- Jordanie, et souscrite par la Jordan Insurance Company vices, et de fournir une protection financière adéquate, les (Women’s World Banking 2012). régimes d’assurance maladie cherchant à contribuer à la CSU nécessitent des subventions adaptées et constantes Les mutuelles dans les pays francophones sont sou- de l’État, une mise à l’échelle (par inscription obligatoire) vent une première incursion dans l’assurance maladie. et une meilleure efficacité. Ces exigences apparaissent A terme, ces programmes peuvent être fusionnés en un dans les expériences qui ont eu lieu en matière de pro- programme subventionné par le gouvernement pour gramme parrainé par le gouvernement, tel que celui du accroître la couverture et renforcer les capacités et la régime national d’assurance maladie du Ghana. L’exemple réglementation, comme au Ghana (voir Encadré 26). du régime du Ghana montre l’importance de proposer un Les régimes privés contribuent également en innovant ensemble de prestations que le régime est en mesure de et en testant de nouveaux produits et modèles com- financer et de surveiller étroitement les performances de merciaux. Ailleurs, des acteurs privés ont catalysé de ce régime pour pouvoir prendre des mesures en temps nouvelles technologies, en particulier les téléphones opportun lorsqu’elles sont nécessaires pour atténuer les mobiles, pour distribuer et administrer l’assurance de carences opérationnelles. manière plus efficace et plus « simple ». Antoka, le pro- duit d’assurance mobile simple relancé à Madagascar L’expérience mondiale montre que les régimes d’assu- en 2016 par Airtel et Allianz, en est un exemple. (Midi- rance maladie privés purement volontaires offerts par des Madagasikara 2017). compagnies d’assurances agréées et des programmes communautaires (comme les mutuelles) ne sont pas évo- lutifs ou autonomes et ne contribuent pas substantiel- 6.1.5 Recommandations lement à la couverture universelle (Kimball et  al. 2013). Recommandations pour le financement de la santé, Cependant, l’assurance maladie privée joue un rôle dans notamment : 62 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Les leçons du Ghana : Encadré 26.  Leçons tirées de l’Inde : Encadré 27.  les mutuelles comme base permettre une assurance du progrès vers la CSU maladie privée inclusive Depuis le lancement des systèmes d’assurance maladie L’expérience de l’Inde dans la privatisation de son secteur de communautaires au Ghana en 1999, la couverture du pays l’assurance dans les années 90 pourrait éclairer les options s’est étendue en deux phases. Tout d’abord, les régimes ont envisageables par la RDC. Aujourd’hui, l’Inde dispose d’un proliféré de manière organique dans tout le pays, motivés solide marché d’assurance privée, avec plus de 50 sociétés par la solidarité communautaire, passant de trois régimes d’assurance générale et d’assurance-vie agréées. L’Autorité en 1999 à 258 en 2003. Malgré une couverture limitée, de régulation et de développement des assurances, créée cela a favorisé une culture de l’assurance maladie. En en 2000, stipule que les compagnies d’assurances rivées 2000, le Ghana a adopté la Loi sur l’assurance maladie doivent investir 2 pour cent de leurs bénéfices, passant à nationale qui a ordonné la mise en place et l’administra- 5 pour cent après trois ans, dans le secteur rural, et servir tion d’un nouveau régime d’assurance maladie avec un un nombre croissant de clients vulnérables pour stimuler ensemble de prestations standard au niveau du district. l’inclusion financière pour les populations mal desservies. Cette fusion de la capacité d’assurance communautaire L’Autorité a mis en place une réglementation de la micro- existante avec un cadre national de haut en bas a mul- assurance en 2005 et de nouveau en 2015 pour améliorer tiplié par 30 les taux de couverture de la population sur l’environnement favorable aux prestataires d’assurances une période relativement courte, atteignant la couver- desservant les clients à faible revenu. Une leçon clé est que ture actuelle de plus de 40 pour cent. le même système ne convient pas pour toutes les situa- Source : adapté de Atim, 2010, et Joint Learning Network, 2012. tions. Par exemple, les programmes d’assurance pour les clients à faible revenu ne nécessitent pas le même niveau de réserves financières que les programmes avec une plus grande exposition aux sinistres, ou les mêmes règles pour Inclure les prestataires privés dans les initiatives 6.1.5.1  l’octroi d’une licence aux agents d’assurance. Plus généra- nationales de financement de la santé lement, l’expérience de l’Inde montre que le gouvernement Renforcer la capacité des prestataires privés à peut catalyser l’investissement dans l’assurance pour les participer aux initiatives de financement de la santé consommateurs à faible revenu en mettant en place un Constatation : Les prestataires privés ont une expé- environnement favorable qui comprend des incitations et des règles raisonnables. rience et un savoir-faire limités pour travailler avec les programmes de financement de la santé, et leurs normes Source : Insurance Regulation and Development Authority of India. cliniques et de service varient considérablement. Le savoir-faire administratif est fondamental. Recommandation : Inciter les prestataires privés à parti- peut améliorer la performance d’un système de santé. ciper aux mutuelles et autres initiatives de financement Jusqu’à présent, les résultats des programmes de FBP en de la santé en développant un réseau viable de presta- RDC ont été mitigés, peut-être en partie en raison de la taires qui s’engagent à respecter des normes communes fragilité du système de santé. Ces programmes ont large- de qualité, de tarification et de traitement, et qui peuvent ment exclu les prestataires privés et se sont concentrés partager les risques financiers avec les programmes, y sur le secteur public. compris les mutuelles  ; et en établissant un partenariat Recommandation : Valider les succès et les défis des entre un réseau de prestataires privés et une société programmes de FBP en RDC et résumer comment ces commanditaire d’un programme de prestations de santé. programmes évoluent et dans quelle mesure ils ont fait appel à des prestataires privés. Vérifier si et comment Déterminer le rôle du FBP dans l’amélioration de la les programmes de FBP peuvent faire participer davan- performance des prestataires privés tage les prestataires privés afin de travailler de manière Constatation : La RDC et l’ensemble de la communauté plus efficace et en dispensant des soins de meilleure mondiale sont en train d’évaluer si et comment le FBP qualité. FI N A NC E M E NT 63 6.1.5.2  Renforcer et clarifier le rôle des mutuelles Renforcer les programmes de financement de la santé Accroître l’engagement des mutuelles et autres Constatation : Certains programmes de financement de mécanismes de financement de la santé la santé sont administrés par des AT, alors que d’autres Constatation : La RDC prévoit d’étendre la couverture sont administrés par un sponsor (par exemple, mutuelle dans les mutuelles communautaires et d’autres méca- ou employeur). Les modalités de paiement et les proces- nismes, tels que l’assurance maladie obligatoire pour sus administratifs sont largement improvisés et manuels. les fonctionnaires, mais elle a eu un succès limité à cet Par exemple, les prix actuels des avantages couverts par égard. Une législation favorable récente et des struc- les programmes varient considérablement et peuvent tures renforcées pour soutenir les mutuelles devraient être actuariellement malsains. Les programmes paient accélérer la couverture sanitaire au fil du temps. La généralement à l’acte et luttent pour gérer les risques recherche suggère que la collaboration avec un plus d’aléa moral et de fraude. Dans certains cas, les pro- large éventail de parties prenantes, y compris des grammes partagent le risque financier avec les presta- acteurs gouvernementaux et privés, reste une lacune taires de soins de santé en payant des taux par habitant, critique (Waelkens 2017). mais souvent ils sont ajustés au cas par cas. Recommandation : Mettre en place un forum de plai- Recommandations : doyer pour les mutuelles et autres mécanismes de finan- yy Soutenir les organisations de soutien mutuel, telles cement de la santé afin d’impliquer le gouvernement et que le Centre de Gestion des Risques et d’Accompa- les autres parties prenantes (par exemple, société civile, gnement des Mutuelles de Santé, pour renforcer les employeurs) pour appliquer et contrôler les normes de capacités des mutuelles et des autres mécanismes performance communes en matière de soins cliniques de financement de la santé dans des domaines tels (dont l’utilisation des médicaments, combinaison de ser- que la conception des produits, la tarification et la vices, pratiques tarifaires et de facturation, rapports et gestion des risques ; et renforcer les opérations de normes de service aux patients). support administratif, telles que l’inscription, les recouvrements de primes et la gestion des sinistres. S’appuyer sur les leçons tirées des programmes yy Tester des modèles pour la mise à l’échelle des de financement de la santé existants mutuelles et des autres mécanismes de financement Constatation : Quelques-uns des programmes de finan- de la santé en partenariat avec des agrégateurs tels cement de la santé de la RDC ont connu un certain suc- que des institutions de microfinance (IMF), des asso- cès. Par exemple, bien que le programme reste fragile, ciations ou des coopératives (agro-industries) ayant la MESP a démontré son potentiel pour accéder aux la capacité d’inscrire et de collecter les contributions subventions gouvernementales et mettre en œuvre le des membres. régime de contributions obligatoires. yy Soutenir l’expansion des achats stratégiques pour les Recommandations : programmes de financement de la santé - passation de marchés, mécanismes de paiement des fournis- yy Documenter et diffuser les leçons tirées des pro- seurs et surveillance. grammes de financement de la santé existants, et élaborer un dossier de démonstration plus solide yy Élaborer et tester des modèles d’assurance de la pour la couverture. qualité pour les fournisseurs sous contrat prévoyant l’agrément, des évaluations de sites, des audits et un yy Étudier comment les programmes de financement suivi de routine. de la santé existants peuvent être élargis et soute- nus financièrement dans le contexte de la RDC, et yy Explorer les moyens d’utiliser la technologie (par fournir une assistance technique à ces programmes exemple, cartes d’identification biométriques ou tran- pour relever les défis actuels (par exemple, réviser sactions mobiles) pour améliorer l’efficacité des pro- les prestations et les prix). grammes de financement de la santé. 64 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO yy Soutenir un AT ou un employeur participant afin de sujet de l’assurance, et comment ceci sera associé aux développer et d’étendre un modèle amélioré pour efforts plus larges favorisant la protection sociale et la administrer un programme d’avantages sociaux pour résilience. les employés, avec une conception des produits, des Recommandations : prix, d’un réseau de fournisseurs, de mécanismes de yy Collaborer avec l’ARCA pour éduquer les consomma- paiement et de gestion des sinistres améliorée. teurs au sujet de l’assurance maladie (par exemple, mener des campagnes médiatiques pour expliquer Travailler avec les programmes de financement de la aux consommateurs que l’assurance maladie peut santé pour couvrir les services de PF et préventifs être un moyen précieux d’être protégé contre les Constatation : La plupart des programmes de finance- coûts catastrophiques des soins de santé). ment de la santé (y compris les mutuelles et ceux spon- yy Collaborer avec l’ARCA pour engager les compa- sorisés par l’employeur) sont axés sur les curatifs et non gnies d’assurances, les mutuelles, les prestataires sur les services préventifs comme la PF. Par exemple, bien de santé et d’autres acteurs, tels que la Fédéra- que la plupart des programmes couvrent les services tion des Entreprises du Congo ou l’ASPS, à soutenir maternels associés à la grossesse et à l’accouchement, la réglementation et la supervision des acteurs de ils peuvent ne pas couvrir la PF post-partum. Un accès l’assurance santé du secteur privé. accru à la PF peut prévenir les grossesses non planifiées, conduire à des grossesses moins nombreuses et moins yy Collaborer avec un assureur privé pour piloter un pro- risquées, et aider à atteindre des objectifs de dévelop- gramme d’assurance qui cible les groupes informels pement plus vastes. Couvrir la PF peut être un investis- vulnérables, complète les services sponsorisés par sement rentable pour les promoteurs de programmes de le gouvernement, contribue à la sensibilisation à la financement de la santé. valeur potentielle de l’assurance, est simple et imitant les produits Caregiver, Jamii ou Antoka décrits précé- Recommandation : Collaborer avec les mutuelles et les demment, et se concentre sur la couverture des coûts entreprises sponsors pour couvrir les services de PF et accessoires pour accéder aux services hospitaliers. des services préventifs élargis en évaluant la couverture de la PF et celle des services préventifs par les principaux programmes de financement de la santé et en effectuant 6.2  ACCÈS AU FINANCEMENT une analyse de rentabilité et élaborant des documents Aperçu de l’offre de financement - le secteur 6.2.1  de plaidoyer pour l’investissement dans ces services. bancaire et de la microfinance Toutes les entreprises en RDC sont confrontées à des Développer une culture de l’assurance défis, notamment une infrastructure fragile, un manque Constatation : La population de la RDC n’a pas de culture de transparence, une pénurie de main-d’œuvre qualifiée, de l’assurance, ce qui limite la demande et la compréhen- des difficultés à faire respecter les contrats, une incerti- sion du rôle qu’elle peut jouer. Pour changer cela, il fau- tude politique, un système judiciaire faible et un accès drait des investissements continus et à long terme dans limité aux capitaux. Cependant, le Gouvernement de la l’éducation des consommateurs. Le nouvel organisme RDC s’efforce d’améliorer le climat des affaires. En 2014, de réglementation, l’ARCA, n’en est qu’à ses débuts : sa la RDC a adhéré à l’Organisation pour l’Harmonisation du réglementation et son administration par les assureurs Droit des Affaires en Afrique (OHADA). L’OHADA offre privés, ainsi que les répercussions sur les prestataires de multiples incitations à l’investissement étranger en de services privés travaillant avec les assureurs, doivent normalisant et en rationalisant la création d’entreprises encore être testées. Plus spécifiquement, on ne sait pas et l’exécution des contrats, tout en assurant la protection comment l’ARCA a l’intention de superviser les mutuelles des investisseurs et l’harmonisation des principes comp- communautaires ou d’autres programmes d’assurances tables. De plus, les réformes du droit des investissements qui ciblent les ménages à faible revenu. Nous ne savons et de la protection des investisseurs rendent les PPP pas non plus comment l’ARCA éduquera le public au plus sûrs et attrayants pour les investisseurs étrangers. FI N A NC E M E NT 65 Investissements directs étrangers, entrées nettes en pourcentage du PIB Tableau 9.  2012 (%) 2013 (%) 2014 (%) 2015(%) 2016 (%) RDC 12,06 6,99 5,42 4,62 3,77 Pays à faible revenu 5,73 5,20 4,16 4,17 4,53 Afrique subsaharienne 2,45 2,39 2,41 2,71 2,56 Membres de l’Organisation de coopération et de 2,43 2,28 1,74 2,95 3,06 développement économiques (OCDE) Reste du monde 2,72 2,56 2,20 3,04 2,92 Source : Banque mondiale 2017c. La réglementation actuelle en matière d’investissements que les IMF détiennent le reste. Il y a environ 3,6 milliards interdit aux investisseurs étrangers de pratiquer le petit USD de dépôts dans le système bancaire, plus approxi- commerce de détail informel, appelé localement petit mativement 10 milliards USD d’épargne en dehors des commerce (Département d’État des États-Unis 2016). banques. La RDC a l’un des taux de pénétration ban- caire les plus bas du monde – seulement 11 pour cent L’IDE en RDC a diminué ces dernières années (Tableau 9). de la population a un compte en banque (Banque mon- L’IDE en RDC a atteint un sommet de 3,3 milliards USD en diale 2017). Selon l’Association congolaise des banques, 2012 mais est tombé à 1,2 milliard USD en 2016 (Banque environ 65 pour cent de la population a des économies, mondiale 2017c). Un environnement politique plus stable mais seulement 4,7 pour cent des épargnants placent pourrait offrir de nouvelles possibilités d’IDE à l’avenir. leur argent dans une banque (export.gov 2017c). Les Le secteur financier de la RDC comprend 19 banques membres de la famille et les amis sont la principale agréées et 120 IMF et coopératives (export.gov 2017c). source de prêts en RDC, les prêteurs privés informels Leur présence est inégalement répartie sur le territoire, qui peuvent ne pas être dignes de confiance ou qui comme le montrent les figures 32 et 33. peuvent avoir des taux d’intérêt plus élevés fournissant Les cinq plus grandes banques détiennent environ 65 pour le solde des prêts. Voir la Figure 34. cent des dépôts bancaires et 60 pour cent du total des La Fondation pour l’Assistance Communautaire Inter- actifs bancaires (Fonds monétaire international 2014). nationale (FINCA) est la seule IMF mentionnée actuel- Les banques détiennent 90 pour cent des dépôts, tandis lement sur le site Internet de la Banque Centrale dans la Répartition des banques (pourcentage Figure 32.  Répartition des IMF (pourcentage Figure 33.  du nombre total des succursales du nombre total des succursales et guichets de banque) et des guichets des IMF) Source : Altai Consulting, 2016. Source : Altai Consulting, 2016. 66 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Emprunts par source (âge : + de 15 ans), 2011 Figure 34.  35% 30% Pourcentage des prêts 30% par source 25% 20% 15% 10% 7% 3% 5% 2% 1% 0% Institutions Prêteur informel Magasin offrant Employeur Famille ou amis financières privé des solutions de crédit Source : Banque mondiale, 2017. catégorie réglementaire autorisée à consentir des prêts mobile enregistrés ont accédé à leur compte au cours et à collecter des dépôts (AFC 2013  ; Banque centrale des 90 derniers jours (Figure 35) (CENEFRI 2016). du Congo n.d.). Les institutions financières sont géné- Les consommateurs manquent actuellement de com- ralement concentrées dans la partie orientale du pays, préhension du fonctionnement des produits monétaires bien que les grandes banques et la FINCA aient des suc- mobiles, ce qui limite leur adoption (Finmark Trust 2014, cursales dans la plupart des grandes villes. Beaucoup GSMA 2013, Élan RDC 2015). Cette situation est exacer- d’IMF et de coopératives d’épargne et de crédit ne fonc- bée par une couverture réseau de mauvaise qualité et tionnent que dans la province où elles sont implantées. une couverture limitée du réseau d’agents mobiles (Élan La Banque centrale répertorie les IMF et coopératives RDC 2015). En conséquence, l’argent mobile doit gagner autorisées dans seulement sept provinces (Banque Cen- plus de parts de marché pour être un outil numérique trale du Congo n.d.). efficace dans l’accès aux services et produits de santé, L’agent bancaire est un acteur en développement rapide, et il doit également contribuer à renforcer la résistance fournissant des services financiers aux populations éloi- aux troubles de santé en développant des réseaux acces- gnées ou mal desservies. Par exemple, près de 60 pour sibles pour les crédits. cent de toutes les transactions de la FINCA sont effec- tuées par des agents. La FINCA ne facture pas les clients pour les transactions mais vise à couvrir les coûts grâce Utilisation de comptes d’argent mobile Figure 35.  à la croissance du bilan de ses clients. La FINCA étudie en RDC, 2016 également les mécanismes d’incitation des agents, tels que l’expansion des services offerts par les agents (par exemple, paiements et autres transferts) pour augmenter les sources de revenus (MasterCard Foundation et BFA mars 2017). 6,8 millions d’utilisateurs enregistrés de comptes Le nombre d’utilisateurs mobiles actifs en RDC aug- d’argent mobile mente en fonction des données fournies par les opéra- teurs de réseau offrant des services d’argent mobile. Compte tenu de l’importante population rurale de la RDC et de la concentration des institutions financières dans les Environ centres urbains, l’argent mobile offre un potentiel consi- 600 000 utilisateurs dérable. Cependant, les personnes qui ont des comptes actifs d’argent mobile les utilisent rarement – en 2016, seule- ment 600  000 des 6,8 millions d’utilisateurs d’argent Source : CENEFRI 2016. FI N A NC E M E NT 67 Rôle des institutions financières dans 6.2.2  le secteur privé de la santé Résumé de deux portefeuilles Encadré 28.  La plupart des prestataires de soins de santé privés de prêts dans le secteur en RDC sont considérés comme des micro, petites et de la santé moyennes entreprises (MPME). Afin d’élargir et d’amé- Deux banques interrogées ont déclaré que les prêts dans liorer les services offerts, les fournisseurs doivent avoir le domaine de la santé représentaient environ 2 pour cent accès à des ressources financières. Dans de nombreux de leur portefeuille total de prêts. Dans un cas, deux ou pays, les institutions financières ne sont pas habituées à trois grands emprunteurs du secteur de la santé repré- considérer les prestataires de santé privés comme des sentent environ la moitié du portefeuille de prêts de la entreprises. Cependant, les banques interrogées dans le banque dans le domaine de la santé. Une autre banque cadre de cette évaluation ont déclaré que les prestataires a déclaré que ses prêts dans le domaine de la santé sont privés de soins de santé peuvent prétendre à des prêts concentrés à Kinshasa et Lubumbashi, la plupart des dans les mêmes conditions que les MPME et sont prêts à prêts étant destinés à l’immobilier ou à la construction, considérer les entreprises de santé comme des emprun- suivis des prêts de fonds de roulement et d’équipement. teurs potentiels. Malheureusement, les MPME congolaises Une banque a indiqué qu’en général, les petits presta- taires demandent des prêts pour l’équipement et le fonds sont généralement confrontées à un certain nombre de de roulement, mais que les pharmacies peuvent deman- contraintes bien documentées en matière d’accès au der des prêts plus importants. financement – par exemple, les échéances des prêts sont Source : 2017. Primary Data. DRC : Field Interview. souvent limitées à six mois ou moins, avec des taux d’intérêt d’environ 16–18 pour cent. Les banques évitent les prêts à plus long terme en raison de la faiblesse du système juridique et des difficultés à obtenir un finan- sont de 10 à 36 pour cent (en moyenne 15 à 25 pour cement interbancaire (export.gov 2017c). Le Tableau 10 cent). La plupart des banques demandent des garanties - résume les obstacles liés à la demande et à l’offre à finan- généralement le titre de propriété - pour les prêts supé- cer pour les MPME en RDC. rieurs à 10 000 USD et exigent que le titre soit enregistré Au cours des entretiens, les institutions financières ont (c’est-à-dire une hypothèque officielle) pour les prêts décrit leurs produits de crédit disponibles pour les MPME supérieurs à 30 000 USD. Les banques recherchent une de la santé, y compris les prêts pour le fonds de rou- valeur de garantie de 120 à 200 pour cent du montant lement, les actifs ou l’équipement, et l’immobilier ou la du prêt. Bien que les entreprises de santé puissent pré- construction (voir Encadré 28). Les termes du prêt sont tendre au financement des MPME, le secteur de la santé généralement de 12 à 60 mois et les taux d’intérêt annuels représente une petite partie (entre 1 et 5 pour cent) du Obstacles à la demande et à l’offre à l’engagement des micro, petites et moyennes Tableau 10.  entreprises par les institutions financières Côté demande : MPME Côté offre : institutions financières yy Ne connaissent pas les critères pour l’accès aux prêts. yy Supposent que le segment des MPME se traduit par des coûts élevés pour l’analyse et l’administration des prêts, et yy Ne comprennent pas suffisamment la terminologie une baisse du volume de crédit, ce qui est moins attrayant. financière. yy Manquent de transparence sur les conditions de crédit, sans yy Ne cherchent pas la « meilleure affaire » en comparant aucune explication pour refuser ou retarder les demandes les institutions pour identifier les meilleurs termes. de prêt des MPME. yy Pensent qu’elles doivent payer des impôts élevés et yy Ont une faible tolérance pour négocier avec les MPME ou s’exposer à des frais de facilitation informels si elles s’adapter à leurs besoins car le montant du crédit fourni obtiennent un prêt égal ou supérieur à 10 000 USD. n’est pas significatif. Source : Shwarz 2011. 68 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO portefeuille de prêts actuel des banques interrogées. Les IMF interrogées, deux ont fourni des prêts accessoires au raisons comprennent : secteur de la santé, tandis que deux ont eu des activités yy Faibles compétences de gestion des affaires et des spécialisées (mais limitées) en matière de financement finances des prestataires de santé, qui sont inca- de la santé. pables de fournir des états financiers ou des antécé- Vision Fund, un partenaire de World Vision, fournit des dents de remboursement pour prouver leur capacité microcrédits pour soutenir des activités précédemment de remboursement ; financées par World Vision. Vision Fund a actuellement yy Problèmes liés à l’acceptation d’une hypothèque sur un portefeuille de quelques centaines de prêts-santé, la un hôpital parce qu’il serait socialement impossible majorité étant destinée aux pharmacies. Le Tableau 11 de reprendre possession ou d’obtenir un privilège résume les problèmes identifiés par Vision Fund dans les sur du matériel médical spécialisé qui pourrait ne pas prêts au secteur privé de la santé en tant qu’IMF. avoir un marché de revente solide ; et yy Difficultés à vérifier l’enregistrement de l’établisse- 6.2.3  La demande d’accès au financement ment de santé ou le statut de propriété, ce qui rend De nombreux établissements de santé privés en RDC impossible de déterminer si l’établissement a le droit sont autofinancés, commençant souvent par un investis- d’emprunter de l’argent. sement initial du propriétaire ou par un prêt d’un membre Les IMF offrent des prêts plus modestes (entre 20 et de la famille ou d’un ami. Les prestataires interrogés ont 150 000 USD pour l’une des IMF interrogées), avec des affirmé qu’il était difficile d’accéder à un financement taux d’intérêt plus élevés (24–60 pour cent par an) et des formel et ont mentionné des taux d’intérêt élevés, des durées de prêt plus courtes (3–36 mois). Sur les quatre exigences de garantie importantes et des conditions de Problèmes associés aux prêts au secteur privé de la santé Tableau 11.  Points forts Activité stable ; les cabinets de soins de santé existent généralement depuis longtemps par rapport à d’autres types d’activités, et les propriétaires sont faciles à trouver. Points faibles Difficile d’authentifier le propriétaire de l’activité car de nombreuses pharmacies et de nombreux établissements de santé s’enregistrent comme une ONG, parfois illégitimement. La loi stipule que les activités liées au secteur de la santé ne soient exécutées que par des techniciens et des spécialistes du secteur, ce qui n’est pas le cas ; les commerçants qui se lancent dans ces activités paient des « droits de parrainage » à des spécialistes pour obtenir des licences d’exploitation. Les prestataires ont des marges et des profits faibles, en particulier les petites pharmacies dont le renouvellement des stocks est très lent en raison de la concurrence des praticiens traditionnels et de l’automédication. La relation entre qualité et prix n’est toujours pas équilibrée. Lorsque les services fournis ne sont pas de bonne qualité, la communication négative se répand dans la communauté, et l’établissement de santé va perdre des clients. De plus, les établissements de santé sont souvent situés dans des endroits où la communauté a un faible pouvoir d’achat. Risques de Les prestataires peuvent être soumis à des pénalités fiscales si l’activité ne dispose pas de toutes les autorisations financement requises. Les pénalités peuvent être importantes, ce qui pourrait entraîner le non-remboursement des prêts accordés. Les paiements de parrainage peuvent être importants, affecter les revenus de l’opérateur et rendre le remboursement difficile. Le montant minimum du parrainage est de 500 USD. En outre, certains sponsors exigent un paiement chaque mois, menaçant de retirer leur numéro d’autorisation dans le cas contraire. Certains hôpitaux se voient refuser le droit de fonctionner lorsque les inspecteurs de la santé découvrent que des activités non autorisées ont lieu et que le propriétaire risque d’être emprisonné. Rentabilité incertaine et difficulté à assurer la trésorerie. Source: Vision Fund 2017. FI N A NC E M E NT 69 prêt restrictives. L’Ordre des Pharmaciens a déclaré que installations comme le Centre Médical du Centre-ville ont les banques craignaient que les pharmacies ne soient pu négocier des prix raisonnables et garder leurs socié- pas rentables étant donné le grand nombre de points tés clientes en fonction de la qualité de leurs services. de vente, et certaines organisations confessionnelles et Le manque d’accès au financement affecte les presta- sans but lucratif ont affirmé que les banques commer- taires de santé de plusieurs manières importantes. Sans ciales ne prêteraient pas à des entités à but non lucratif. financement, les fournisseurs ont du mal à améliorer la Les fournisseurs ont également mentionné ne pas com- qualité ou à étendre leur pratique. Le financement d’équi- prendre quelles informations étaient nécessaires pour pement est également difficile - de nombreux hôpitaux préparer une proposition de prêt. Les entreprises de et cliniques dans les régions éloignées manquent de soins de santé sont généralement dirigées par des clini- fonds pour acheter et entretenir l’équipement médical ciens qui manquent souvent de compétences commer- nécessaire à la qualité des soins (export.gov 2017d). En ciales et financières, ce qui rend plus difficile l’évaluation raison des difficultés à maintenir les équipements impor- du retour sur investissement potentiel ou la présentation tés en particulier, les machines peuvent rapidement de demandes de prêt réussies aux banques et aux IMF. devenir inutilisables. Des prestataires ont partagé des Au Sénégal et à Madagascar, après avoir reçu une forma- histoires d’arrangements de financement compliqués tion commerciale et un coaching dans le cadre du projet avec des fournisseurs européens avec des taux d’inté- Sustaining Health Outcomes through the Private Sector rêt effectifs pouvant atteindre 86 pour cent. Bien que (SHOPS Plus) de l’USAID, les prestataires ont pu amélio- le financement par les amis et la famille soit important, rer leur comptabilité et leur gestion de trésorerie pour il est limité, ce qui ralentit la croissance dans le secteur économiser et investir dans de nouveaux équipements et privé de la santé. obtenir des prêts supplémentaires. Une ressource potentielle importante est l’ASPS, qui Certains prestataires connaissent la disponibilité des cherche des moyens d’offrir le soutien le plus efficace crédits auprès des institutions financières et ont réussi aux prestataires de santé privés. L’ASPS pourrait égale- à obtenir des prêts (Encadré 29). Les prestataires pri- ment être un partenaire important pour aider à étendre vés à Lubumbashi peuvent faire face à des défis légè- le financement de ses membres. rement différents de ceux des autres villes. L’économie du Katanga est liée aux mines et aux sociétés à capitaux 6.2.4 Recommandations étrangers, dont la plupart ont des contrats avec des Fournir une formation en gestion des affaires et en centres médicaux pour fournir des soins de santé aux employés. Cela a conduit à une prolifération des centres gestion financière, et des conseils aux prestataires de médicaux, avec des revenus garantis de leurs contrats soins de santé privés d’entreprise. Cependant, ils ont encore du mal à être ren- Constatation : Outre les faiblesses relevées dans la sec- tables étant donné le haut niveau de concurrence. Des tion sur les RHS, les prestataires de santé ont souvent de Encadré 29.  Exemples de financement La Clinique Medécin de Nuit (Kinshasa) a souscrit trois prêts bancaires chacun pour l’achat de matériel, avec des taux d’intérêt de 33 à 40 pour cent. Elle a emprunté à la BIAC pour son fonds de roulement et a désormais accès à des capitaux privés via un programme IFC. Le premier prêt du Centre Médical du Centre-Ville (Lubumbashi) concernait la construction d’un nouveau site. Il a souscrit plusieurs prêts importants, dont un prêt pour l’agrandissement d’un grand site. La durée du prêt est de trois ans, à 25–26 pour cent d’intérêt, avec le titre de la propriété et l’inventaire en garantie. Le Centre estime que la taille du prêt et la limite de trois ans sont trop restrictifs, et il a déclaré qu’il avait parfois des problèmes de remboursement et qu’il avait dû payer des pénalités. Health Centre Kalebuka (Lubumbashi) auto-finance certains de ses coûts d’exploitation en vendant de l’eau à la pompe à l’intérieur de l’enceinte, qui a été installée par World Vision. Les revenus de cette activité secondaire aident le centre à s’assurer qu’il a toujours de l’électricité permanente. 70 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Encadré 30.  L’entreprise de santé et l’innovation Encourager la création d’entreprises et l’innovation est devenu une priorité en RDC, et le président Kabila considère les petites entreprises comme le moteur de l’économie (ACP 2016). En septembre 2017, le ministre des Petites et moyennes entreprises a annoncé une expérience avec des pépinières d’entreprises pour accélérer la croissance des entreprises et la création d’emplois dans des secteurs économiques clés (ACP 2017a). Plusieurs pépinières d’entreprises se sont ouvertes pour aider les start-ups à prospérer. L’incubateur I & F Entrepreneuriat à Kinshasa apporte une aide pour la préparation du plan d’affaires et soutient de nouvelles entreprises et de nouveaux entrepreneurs (ADIAC 2014). En outre, les opérations du secteur privé de la Banque africaine de développement et le Fonds d’assistance au secteur privé africain (FAPA) aident Advans Banque Congo à fournir des prêts et des services financiers aux MPME à Kinshasa (BAD 2013). Kivu Entrepreneurs, une pépinière d’entreprises à Goma, fournit une aide pour le plan d’affaires et une formation aux jeunes entrepreneurs (Kivu Entrepreneurs n.d.). Ces nouvelles initiatives incluent rarement des entrepreneurs du secteur de la santé. Les entreprises sociales dans le secteur de la santé sont distinctes parce qu’elles cherchent à fonctionner sur une base durable tout en produisant un impact social. Cela signifie souvent cibler les populations à faible revenu ou mal desservies, en cherchant à éliminer les obstacles auxquels ces populations peuvent être confrontées pour accéder à la santé. Cela peut signifier développer de nouveaux modèles d’affaires qui peuvent évoluer sur les marchés à faible revenu. Si ces entreprises peuvent démontrer le potentiel de durabilité à grande échelle, cela crée une opportunité pour le capital d’investissement privé d’entrer sur le marché et de contribuer à un accès accru aux services de santé prioritaires et une utilisation plus fréquente de ces services. Pour réussir à atteindre des investisseurs prêts à investir dans leurs affaires, les entreprises doivent avoir accès à des sources appropriées de capitaux et à une assistance technique pour favoriser l’innovation, l’expérimentation et l’apprentissage. Les entreprises de santé peuvent également avoir besoin d’aide pour surmonter les obstacles, tels qu’un environnement régle- mentaire difficile, une pénurie de talents disponibles et qualifiés ou un manque de partenaires appropriés. Les entreprises de santé doivent s’appuyer sur un écosystème solide d’organisations de soutien capables de faire face à ces barrières à la mise à l’échelle. En RDC, l’écosystème qui soutient la mise à l’échelle des entreprises de santé n’est pas encore très développé. L’accès au finan- cement est un défi pour les entrepreneurs. Les taux de prêts commerciaux sont élevés, ce qui rend extrêmement difficile l’accès au type de capital nécessaire pour démarrer et développer une entreprise. Une entreprise sociale prometteuse est Asili, une start-up conjointement créée par l’American Refugee Committee et soutenue par USAID et des partenaires internationaux. Asili ressemble à un centre commercial avec une clinique de santé, un système de distribution d’eau propre et une coopérative agricole pour les agriculteurs regroupés. Les services sont liés par un abonnement mensuel, permettant aux membres d’accéder à des prix réduits (ARC n.d.). faibles compétences commerciales et financières, et ils à renforcer l’apprentissage clé et peut soutenir la mise sont généralement incapables de fournir des états finan- en œuvre des recommandations, y compris l’accès au ciers ou des historiques de comptes pour prouver leur financement. capacité de remboursement. Ces faiblesses de gestion Recommandations : peuvent être préjudiciables aux résultats de santé de yy Offrir des cours de formation professionnelle aux diverses manières. Par exemple, une mauvaise gestion prestataires de soins de santé privés couvrant des des stocks conduit à des ruptures de stock, et le manque sujets tels que la gestion et les rapports commerciaux d’accès au financement peut limiter la croissance de et financiers, le marketing, la gestion des stocks, la l’établissement de santé et ainsi limiter le nombre de terminologie financière et l’accès au financement. patients qu’il peut desservir. Une formation de base en gestion des affaires et en gestion financière peut aider yy Fournir des services de coaching individuel à des à améliorer la viabilité globale d’une pratique de santé prestataires sélectionnés qui démontrent le plus privée et permettre aux fournisseurs d’accéder au finan- grand potentiel de mise en œuvre de changements cement. En outre, le conseil aux entreprises contribue et de développement de leurs pratiques. FI N A NC E M E NT 71 yy Coordonner la formation professionnelle et les conseils exigences standard. Cela pourrait également inclure avec les étapes de formation clinique et d’accrédita- un fonds de garantie de prêts pour encourager tion recommandées dans la rubrique Personnel de l’expansion des réseaux de points de vente de médi- santé, afin de renforcer la qualité globale des entre- caments, comme mentionné dans la rubrique Chaîne prises de santé en RDC. d’approvisionnement. yy Examiner les options permettant d’identifier les Travailler avec les établissements financiers pour financements à moyen ou long terme, afin d’aider étendre les prêts au secteur de la santé et augmenter les banques à accorder des prêts à plus long terme l’accès des prestataires privés au capital qui répondent mieux aux besoins de financement du Constatation : Il est difficile pour de nombreux presta- secteur de la santé. taires de santé privés en RDC d’accéder à un financement yy Soutenir les institutions financières pour réduire les formel, et les fournisseurs qui peuvent emprunter auprès coûts des prêts au secteur de la santé. Aider les des banques et des IMF peuvent faire face à des exi- institutions financières à mener des évaluations de gences de garantie importantes, des conditions de prêt processus pour améliorer l’efficacité en identifiant et restrictives et des taux d’intérêt très élevés. Les garanties en corrigeant les faiblesses opérationnelles afin de disponibles des fournisseurs peuvent être insuffisantes réduire les coûts globaux. ou inacceptables. yy Travailler avec des institutions financières pour déve- Recommandations : lopper des produits financiers adaptés au secteur de la santé. yy Mettre en place un mécanisme ou des mécanismes de partage des risques comme une garantie de por- yy Fournir de la formation, des informations sur le sec- tefeuille de l’Autorité de crédit pour le développe- teur privé de la santé et de l’assistance technique aux ment de l’USAID (voir Encadré 31) pour encourager établissements financiers. Cela pourrait inclure des les établissements financiers à prêter aux entreprises sujets tels que soutenir l’évaluation des opportunités de santé, comme les entreprises pharmaceutiques d’affaires dans le secteur privé de la santé ainsi que locales ou les grossistes, qui ne répondent pas aux la segmentation du marché ou le marketing. Établir des partenariats pour accroître l’accès au financement pour les investissements clés La garantie de l’Autorité de Encadré 31.  Constatation : Le manque de financement peut avoir crédit pour le développement un impact négatif sur un cabinet de santé privé, comme (ACD) de l’USAID notamment empêcher les entreprises de santé d’obtenir et d’entretenir correctement du matériel médical. Il peut Il s’agit d’une garantie qui est soutenue par la pleine également limiter la capacité du secteur privé de la santé confiance et le crédit du Trésor américain. Il couvre à apporter des améliorations de qualité pour mieux ser- habituellement 50 pour cent du capital du prêt (et non vir les patients, développer leurs établissements de santé les frais ou les intérêts) pour les prêts à terme. L’ACD pour atteindre plus de patients ou créer de nouveaux a la flexibilité de garantir la devise locale ou étrangère. établissements. Les partenariats entre les fournisseurs L’approbation préalable n’est généralement pas requise d’équipement et les banques peuvent développer (pour pour les prêts individuels placés sous la surveillance de les banques) un pipeline de clients ayant besoin de prêts l’ACD. Les garanties peuvent être jumelées à l’USAID ou à pour acheter du matériel et (pour les fournisseurs) une d’autres projets d’assistance technique qui peuvent ren- forcer la capacité de l’emprunteur à rembourser et soute- source de financement. nir la capacité de prêt de l’institution financière dans un Recommandation : Évaluer le potentiel d’établir des par- nouveau secteur. tenariats et des liens commerciaux au sein de l’écosys- Source : USAID 2018. tème de la santé qui généreraient des avantages pour toutes les parties. 72 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Lier la santé à l’entreprise de santé Le marché de l’innovation en Encadré 32.  et aux activités d’innovation santé du Nigeria Constatation : Il existe peu d’organisations en RDC qui sont positionnées de manière à fournir une assistance L’Alliance du secteur privé de la santé du Nigeria (PHN) technique aux entreprises de santé qui leur permettrait a lancé avec succès le marché de l’innovation en santé d’être prêtes pour les investisseurs, et les efforts actuels du Nigeria (NHIM), une plateforme dédiée aux princi- paux acteurs de l’écosystème de l’innovation en santé des incubateurs ne se concentrent pas sur la santé. du pays. Les objectifs du NHIM consistent à identifier les Recommandation : Évaluer le paysage pour les entre- innovations prometteuses, à cultiver et créer des liens prises de santé et déterminer les activités les plus permettant d’évoluer, à construire une plateforme de prometteuses pour relancer les entreprises de santé, nota­ convergence durable pour l’innovation, et à investir pour mment un fonds de démarrage pour les entrepreneurs renforcer l’impact de certaines opportunités sélection- nées. La plateforme propose divers services, y compris un prometteurs, une assistance technique et de l’assistance carrefour de l’innovation, des concours et des hackatons, pour identifier les investisseurs et les aider à grandir. Dans un référentiel de données et de connaissances, ainsi que le cadre de l’évaluation, des domaines de santé priori- des partenariats innovants. Le NHIM accueille 799 inno- taires pourraient être identifiés, tels que les technologies vateurs, 20 investisseurs, 423 professionnels de la santé, de la santé ou les dispositifs médicaux. Une conférence des universitaires et d’autres participants. sur les entreprises de santé à Kinshasa pourrait s’appuyer Sources : NHIM 2018 ; PHN 2018. sur les activités d’innovation dans d’autres secteurs (voir Encadré 32 pour un exemple du Nigéria). FI N A NC E M E NT 73 7.  Le Personnel de Santé Il existe peu de données publiquement disponibles sur les effectifs et les qualifications du personnel de santé privé en RDC. Cependant, les données disponibles et les preuves anecdotiques suggèrent que le secteur privé forme et emploie un grand nombre d’agents de santé. Cette section explore les établissements de formation privés et le nombre de travailleurs du secteur privé de la santé par cadre. DÉVELOPPEMENT ET RÉGLEMENTATION 7.1  niques médicales et les universités dotées de facultés de DU PERSONNEL DE SANTÉ DU SECTEUR PRIVÉ médecine et de pharmacies. Dans le cadre des réformes de décentralisation du gouvernement, les instituts de Le secteur public joue un rôle important dans le dévelop­ formation médicale sont sous le contrôle des gouverne­ pement, la supervision et la réglementation du personnel de santé privé. Citons parmi les organismes importants ments provinciaux et il n’existe pas de centre de données à cet égard le Ministère de l’enseignement primaire, ou de processus centralisé pour partager les informations secondaire et professionnel (MEPSP), le Ministère de sur les agents de santé formés dans le secteur public l’Enseignement supérieur et universitaire (MESU), le Minis­ ou privé. Par conséquent, la quantité et la qualité de tère du Commerce et les gouvernements provinciaux l’information disponible varient selon la province. locaux. Plusieurs acteurs du secteur privé sont impliqués dans la réglementation des RHS. Les Ordres spécifiques à Établissements de niveau secondaire chaque secteur de la profession sont chargés de s’assurer Les établissements d’enseignement secondaire forment que les membres respectent les règles d’éthique et de des accoucheuses, des assistants en pharmacie, des défendre la profession médicale. En outre, les syndicats assistants en physiothérapie, des infirmiers, du person­ et les associations de santé sont des acteurs clés dans le nel de santé communautaire, des techniciens de labora­ développement, la mise en œuvre et l’évaluation des poli­ toires médicaux et d’autres techniciens de la santé. Selon tiques en matière de RHS. Ces organisations cherchent l’annuaire des RHS de la RDC pour 2017, il existe 477 éta­ à résoudre les problèmes liés à l’amélioration de la blissements d’enseignement secondaire (Tableau 12). rémunération, au développement des profils de carrière Sept sur 10 d’entre eux sont gérés par une institution pri­ professionnelle, à l’intégration de nouveaux postes de vée, soit des organisations confessionnelles, soit d’autres travail dans le domaine des ressources humaines et à organisations privées, et un peu moins d’un tiers sont l’amélioration de la sécurité des agents de santé. Elles gérés par l’État (30,4 pour cent) (MSP 2017i). sont également impliquées dans les efforts visant à dresser Le nombre d’établissements a connu une croissance sig­ un inventaire de toutes les RHS dans les secteurs public nificative entre 2013 et 2017, avec 71 ouvertures au cours et privé. des trois dernières années, dont 55 dans le secteur privé (neuf d’organisations confessionnelles et 46 privés). Les 7.2 ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS établissements d’enseignement secondaire sont répar­ DE FORMATION MÉDICALE tis dans toutes les provinces. Les trois provinces ayant 7.2.1  Types d’établissements de formation le plus d’établissements de formation sont le Sud-Kivu Il existe trois principaux types d’institutions de formation (54 écoles), Kinshasa (53 écoles) et Kwilu (34 écoles). en RDC : les établissements d’enseignement secondaire, La disponibilité des différents programmes de formation les établissements d’enseignement supérieur des tech­ varie considérablement. 95 pour cent des établissements 74 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Établissements de niveau secondaire Tableau 12.  pas de données complètes sur le nombre d’agents par secteur et par province de santé formés dans le secteur privé – ou même dans le secteur public. Secteur Province Public OC Autre Privé Total Établissements d’enseignement supérieur Bas-Uele   4 2   0   6 des techniques médicales Équateur   5 3   2  10 Les établissements d’enseignement supérieur des tech­ Haut-Katanga   2 3   9  14 niques médicales sont des établissements d’enseignement Haut-Lomami   3 6   0   9 supérieur publics et privés ainsi que des universités dont Haut-Uele   8 3   1  12 la mission est de former des cadres spécialisés dans Ituri   6 11   0  17 les domaines scientifiques, médicaux et paramédicaux Kasai   5 10  10  25 tout en cherchant à adapter les nouvelles techniques et Kasai Central   2 13   6  21 technologies au contexte de la RDC. Les programmes de Kasai Oriental   4 2   6  12 formation comprennent les soins infirmiers, la gestion Kinshasa   6 2  38  46 des établissements de santé, la gestion des laboratoires, Kongo-Central   8 21  20  49 l’imagerie, la physiothérapie, la nutrition, la santé com­ Kwango   8 5   6  19 munautaire, l’hygiène et l’assainissement, le technicien Kwilu   8 12  13  33 pharmaceutique et la sage-femme. Lomami   4 6   4  14 En 2017, il y avait 128 établissements d’enseignement Lualaba   2 3   5  10 supérieur répartis presque également entre le secteur Mai-Ndombe   9 2   1  12 public et le secteur privé (Tableau 13). Les établissements Maniema   4 2   0   6 privés sont principalement concentrés à au Nord-Kivu, à Mongala   4 7   4  15 Kwili, et au Kasaï central. Entre 2013 et 2017, 25 nouveaux Nord-Kivu   8 16   3  27 établissements d’enseignement supérieur ont ouvert leurs Nord-Ubangi   2 2   4   8 portes, dont huit dans le secteur privé. Comme pour les Sankuru   5 6   0  11 établissements d’enseignement secondaire, cette crois­ Sud-Kivu  15 12  23  50 sance a entraîné des difficultés à compiler des infor­ Sud-Ubangi   4 4   5  13 mations sur leur performance, et aucun nombre pour la formation n’est disponible (MSP 2017i). Tanganyika   4 3   1   8 Tshopo  12 4   5  21 Tshuapa   3 4   2   9 Universités avec des facultés de médecine et de pharmacie Total 145 164 168 477 Selon le Directoire national des RHS de 2017, il existe 107 facultés de médecine et pharmacie, dont 30 sont Source : MSP 2017i. publiques et 77 privées (Tableau 14). Parmi ceux-ci, Kinshasa, le Nord-Kivu et le Sud-Kivu ont le plus de d’enseignement secondaire offrent une formation en soins facultés – 12, 19 et 16 respectivement. Il existe 102 facultés infirmiers ; seulement 6 pour cent et 5 pour cent forment de médecine et seulement cinq facultés de pharmacie des accoucheuses et des techniciens de laboratoire dans toutes la RDC, dont 3 sont publiques et 2 privées, respectivement (MSP 2017i). Sur les 29 054 étudiants situées dans les provinces du Haut Katanga, de Kinshasa, inscrits dans ces établissements, 18 142 ont obtenu un du Nord-Kivu et du Sud-Kivu (MSP 2017i). diplôme d’études secondaires entre 2008 et 2013, soit un taux d’obtention de diplôme de 62,44 pour cent (ONRHS 2015). En raison de la croissance rapide de ces 7.2.2  Qualité de la formation établissements et d’autres établissements de formation, Il existe plusieurs organisations impliquées dans l’agrément les gouvernements provinciaux ont eu de la difficulté à des institutions de formation, certaines ayant des man­ surveiller leur performance, notamment le nombre total dats qui se chevauchent. Les parties prenantes interrogées d’agents de santé formés. Pour cette raison, il n’existe ont souligné le fait que ces chevauchements créent des L E PER SONNEL DE SA NT É 75 Établissements d’enseignement Tableau 13.  Universités dotées de faculté de Tableau 14.  supérieur des techniques médicales médecine et de pharmacie par secteur par secteur et par province et par province Secteur Secteur Province Public Autre privé Total Organisations Autre Bas-Uele  0  2   2 Province Public confessionnelles privé Total Équateur  2  0   4 Bas-Uele  0  1  0   1 Haut-Katanga  2  2   4 Equateur  1  0  1   2 Haut-Lomami  0  2   2 Haut-Katanga  3  1  4   8 Haut-Uele  2  1   3 Haut-Lomami  1  1  2   4 Ituri  1  2   3 Haut-Uele  1  0  0   1 Kasai  4  0   4 Ituri  1  1  1   3 Kasai Central  7  5  12 Kasai  1  0  2   3 Kasai Oriental  1  1   2 Kasai Central  2  1  2   5 Kinshasa  1 10  14 Kasai Oriental  1  1  1   3 Kongo-Central  6  4  13 Kinshasa  2  4  6  12 Kwango  4  1  5 Kongo-Central  1  0  2   3 Kwilu  6  6  12 Kwango  0  0  0   0 Lomami  3  2   5 Kwilu  2  0  1   3 Lualaba  0  2   2 Lomami  2  0  1   3 Mai-Ndombe  1  2   3 Lualaba  1  0  0   1 Maniema  4  1   5 Mai-Ndombe  1  0  0   1 Mongala  2  0   2 Maniema  1  1  2   4 Nord-Kivu  8  7  15 Mongala  0  0  1   1 Nord-Ubangi  2  0   2 Nord-Kivu  2  5 12  19 Sankuru  1  3   4 Nord-Ubangi  1  0  0   1 Sud-Kivu  7  2   9 Sankuru  2  1  0   3 Sud-Ubangi  2  0   2 Sud-Kivu  2  3 11  16 Tanganyika  1  1   2 Sud-Ubangi  0  1  0   1 Tshopo  3  0   3 Tanganyika  1  0  3   4 Tshuapa  2  0   2 Tshopo  1  0  4   5 TOTAL 72 56 136 Tshuapa  0  0  0   0 Source : MSP 2017i. Total 30 21 56 107 Source : MSP 2017i. problèmes pour le système d’agrément. Par exemple, dation. Les parties prenantes ont déclaré que souvent les certaines parties prenantes avaient entendu parler de autorités du Ministère du Commerce et les municipalités municipalités qui accordaient un agrément aux établis­ ignorent les recommandations du MSP et ne ferment pas sements de formation ne respectant pas les normes les établissements de formation en raison de préoccupa­ nécessaires. La multiplicité des parties prenantes et le tions politiques, ainsi que d’un malentendu sur les rôles et nombre croissant d’établissements de formation privés les compétences dans le processus d’octroi d’agréments. ont compliqué la mise en conformité. Si le MSP identifie En outre, l’absence de fédération ou d’association des un établissement de formation qui ne respecte pas les établissements de formation privés complique leur inté­ prérogatives de formation, il peut recommander sa fer­ gration formelle par le MSP dans la Solution d’information meture, mais il ne peut pas appliquer cette recomman­ sur les ressources humaines (iHRIS). 76 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Bien que le MSP souhaite jouer un plus grand rôle dans d’infrastructures, de matériel, d’enseignants qualifiés et l’application de ses recommandations, il n’a pas les moyens de sites adaptés à la formation pratique. de le faire, comme le montre le cas du Haut-Katanga. Un cinquième des facultés de médecine créées entre Le MSP compte actuellement 35 inspecteurs pour couvrir 1998 et 2008 ne répondaient pas aux normes requises l’ancienne province du Katanga, qui regroupe les 25 éta­ établies par les organismes régionaux pour délivrer des blissements de formation de différents niveaux et pro­ diplômes aux étudiants. Par exemple, le Conseil Africain fessionnels de santé du Haut-Katanga (MSP 2017j). Ces et Malgache pour l’Enseignement Supérieur cite le manque inspecteurs couvrent également l’intégralité de l’ancienne de professeurs de haut niveau dans les instituts de for­ province du Katanga, portant leur responsabilité totale à mation privés comme une préoccupation sérieuse. Malgré 43 instituts de formation et 11 312 professionnels de santé cela, ces établissements ont continué de produire plus associés (ONRHS-RDC 2015). Ce fardeau supplémentaire de 2 000 nouveaux médecins chaque année et plus de dilue leur capacité à suivre et à appliquer les décisions du 4 000 nouveaux infirmiers, sans diplôme officiel, ce qui MSP (MSP 2017j). a mené à un effectif de personnel de santé de qualité variable (Durham, et al. 2015). Les Ordres ont rapidement Qualité des programmes de formation noté l’impact sur la prestation de services. Par exemple, Bien que les établissements de formation soient suppo­ l’Ordre des Pharmaciens de Kolwezi a informé l’équipe qu’il sés se situer à différents niveaux techniques, les parties avait reçu plusieurs plaintes concernant des établisse­ prenantes ne peuvent pas confirmer qu’il existe des diffé­ ments de formation, en particulier le manque de matériel rences significatives dans le contenu des programmes de de laboratoire, qui a conduit les étudiants à obtenir une formation (par exemple, modèles de formation et cursus) formation incomplète. La mauvaise qualité de la formation dispensés par les établissements de formation secon­ dans certaines écoles a également conduit certains Ordres daire et supérieure, ou les universités. La plupart des à refuser d’enregistrer des diplômés et de leur accorder établissements de formation privés manquent également des licences. Malgré les problèmes liés à la qualité de leurs programmes, les établissements de formation continuent à octroyer des certificats à leurs étudiants. Les intervenants ont souligné que les écoles privées et publiques sont moti­ vées à acquérir, former et diplômer des étudiants, même s’ils n’ont pas les compétences nécessaires pour pratiquer, puisque la plupart des budgets de fonctionnement des institutions provient des frais de scolarité payés par leurs étudiants. Les Ordres et l’ASPS ont indiqué qu’ils voulaient aider le MSP à améliorer la qualité de la formation des RHS. Les Ordres voudraient en particulier jouer un plus grand rôle dans les processus d’agrément, de supervision et de conformité pour les établissements de formation et les prestataires, mais ils n’ont ni les pouvoirs, ni les ressources humaines pour le faire. Formation continue La qualité des soins est une préoccupation sérieuse pour le MSP, et il a mis en place une Direction de la formation continue en réponse à cette préoccupation. Pour accroître l’efficacité, le MSP a organisé des formations théma­ Centre de santé Medicare tiques dans le cadre de programmes spécifiques. Pour les L E PER SONNEL DE SA NT É 77 mettre en œuvre à l’échelle nationale, la Direction prévoit Ressources humaines pour la santé Tableau 15.  d’organiser une activité de formation de formateurs et par catégorie et par secteur envoyer des formateurs dans les provinces pour créer des en RDC, 2015 mentors de formation provinciaux. Cependant, la Direc­ Secteur Autres tion est insuffisamment financée et n’a réussi à mettre en Catégories public secteurs* Total œuvre ces réformes que dans quatre des 26 provinces Médecins 6 246 1 259 7 505 (MSP 2017j). Au-delà de cette organisation interne, le MSP Chirurgiens-dentistes 51 19 70 s’appuie sur des établissements d’enseignement supérieur et des universités pour former des cliniciens spécialistes, Administrateurs 2 366 53 2 419 et il conduit des formations en cours d’emploi à l’École de Pharmaciens 288 15 303 santé publique de Kinshasa et Lubumbashi (MSP 2017j). Infirmiers 60 332 3 350 63 682 Il convient d’ailleurs de signaler que ces efforts de forma­ Sages-femmes 1 555 282 1 837 tion continue sont ouverts aux prestataires privés, mais Physiothérapeutes 302 62 364 peu de données sont disponibles sur leur adoption. Techniciens de laboratoire 2 160 155 2 315 Techniciens en radiologie 287 20 307 Nutritionnistes 586 19 605 7.3  LES RHS DANS LE SECTEUR PRIVÉ Licenciés en médecine 0 7 7 7.3.1  Données sur les RHS dans le secteur privé physique Les données concernant les chiffres des RHS dans le Assistants 212 12 224 secteur privé sont difficiles à obtenir. La plupart des don­ pharmaceutiques nées sur les RHS en RDC proviennent du secteur public. Techniciens 207 18 225 Cependant, le MSP implique progressivement le secteur d’assainissement privé dans davantage d’activités visant à obtenir plus de Dentistes (odontologistes) 2 2 4 données sur les RHS. Par exemple, le secteur privé a été Autres professionnels 5 339 756 6 095 invité à participer à des sessions de formation sur diffé­ de santé rents modules de gestion des ressources humaines pour Total 79 933 5 797 85 730 la santé lorsque l’Observatoire des ressources humaines * La catégorie « Autres secteurs » comprend Privé, Paraétatique, pour la santé a été créé. Ces efforts ont eu un certain Confessionnel, Armée et Police succès : le Centre de santé de Monkolé, institut de forma­ Source : ONRHS – RDC 2015. tion et de recherche ayant son propre hôpital, partage ses données avec la Direction des ressources humaines l’Ordre des Pharmaciens sont également significative­ du MSP et est membre de l’Observatoire des ressources ment plus élevés que les 303 pharmaciens indiqués dans humaines (MSP 2017j). le Tableau 15. L’Ordre des Pharmaciens a déclaré avoir 2 000 pharmaciens inscrits en 2017, dont 1 300 exerçant Les données sur les RHS dans le secteur privé restent activement (7sur7.cd 2017 ; Ordre des Pharmaciens 2017). également limitées en raison d’un manque de rapports. Le Profil de pays de 2015 indiquait que la majorité La contractualisation entre le secteur public et les des prestataires de santé travaillaient dans le secteur organisations confessionnelles rend également difficile public, seulement 7 pour cent du total des RHS travail­ l’obtention de données claires sur les chiffres des RHS lant dans d’autres secteurs, y compris le secteur privé dans le secteur privé (voir Encadré 33). Par exemple, et para­ public, l’armée et la police (Tableau 15). D’autres environ 65 pour cent des membres du personnel tra­ sources présentent des données contradictoires, ce qui vaillant dans des établissements de santé soutenus par semble indiquer des chiffres de RHS plus élevés dans l’Église catholique sont également enregistrés en tant le secteur privé. Une étude de 2015 a indiqué qu’environ que membres du personnel de santé auprès du MSP et 11 000 médecins étaient enregistrés à l’échelle nationale, 30 pour cent sont inscrits sur les registres de paie du MSP et que moins de la moitié (∼ 5 000) travaillaient dans par des accords entre les deux parties (Barroy et al. 2014). le secteur public, soit beaucoup plus que les chiffres du De même des retards d’enregistrement affectent les tableau (Durham et al. 2015). Les chiffres enregistrés par données relatives aux RHS. L’Ordre des Médecins du 78 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO nombre des médecins enregistrés dans l’Ordre est causée Les limites de la Encadré 33.  par un délai d’un mois entre le moment où les nouveaux contractualisation médecins finissent leurs études et celui où ils obtiennent pour les RHS leur diplôme final, leur permettant ainsi de devenir mem­ bres de l’Ordre. Pour les médecins en attente d’inscription, Bien que l’engagement sous contrat puisse améliorer la l’Ordre a mis en place un système de tutorat de six mois distribution des RHS, la non-conformité a conduit à une renouvelable une fois (Ordre des Médecins 2017). certaine insatisfaction face à cette pratique. Plusieurs Bien qu’il soit difficile d’obtenir des données précises intervenants ont déclaré que le MSP ne payait pas sur le nombre de prestataires du secteur privé, le rap­ systématiquement les salaires en temps opportun, ce qui port SARA de 2014 de l’OMS indique que le personnel a eu une incidence sur la capacité des établissements à de santé et les protocoles de santé sont légèrement plus fonctionner, car ils utilisaient les fonds pour payer les salaires plutôt que d’autres coûts ou investissements. disponibles dans le secteur privé, sauf pour le paludisme D’autres parties prenantes ont déclaré qu’il y avait des (Figure 36). problèmes de transparence, de traçabilité et de reddition La répartition géographique des agents de santé montre des comptes, les prestataires ne mettant pas en œuvre d’importantes disparités entre Kinshasa et le reste du les recommandations après les missions d’audit. pays, notamment pour les médecins. Kinshasa comptait 1,3 médecin pour 10 000 habitants en 2013, tandis que la plupart des autres provinces avaient la moitié de ce Katanga a indiqué qu’il y avait 1 300 médecins publics et ratio. Pour les infirmiers, les provinces de Bandundu et de privés en 2017, dont 871 étaient inscrits auprès de l’Ordre. l’Équateur semblaient mieux loties que Kinshasa, avec Quatre-vingt-quatorze pour cent des médecins sont plus de 13 000 infirmiers chacune comparé à moins de généralistes et 70 pour cent sont basés à Lubumbashi 4 000 à Kinshasa (Banque mondiale 2014). Les données (Ordre des Médecins, 2017). La différence significative disponibles provenant des rapports et des entretiens avec entre le nombre de médecins dans la province et le des parties prenantes indiquent que dans les secteurs Disponibilité des RHS formés et des protocoles par type de service et par secteur Figure 36.  100% 87% 82% 80% 74% formation sur les protocoles Prestataires ayant reçu une 63% 62% 58% 58% 60% Public 53% 54% 47% 46% Privé 36% 40% 17% 19% 20% 0% pl ux ra tile se s e a vi pie e nt le s ism id lo m ca s s s le ro ra s cu an ce ur et tif cu H/ ra co ri d ét hé es o et f lu e ét r s é in VI ol é p be T Pa nc st Tu ad nt tif nt ge ob sa en sa tir ur s d’ vice év de de an pr s es r e Se ic ic rv rv Se Se Source : MSP 2014a. L E PER SONNEL DE SA NT É 79 public et privé, il y a un pourcentage disproportionnel­ du secteur public effectuaient des activités non cliniques lement élevé d’infirmiers en exercice et une pénurie de supplémentaires pour accroître leurs revenus, alors que médecins. Les normes nationales pour 10 000 habitants moins de 10 pour cent d’entre eux effectuaient des tra­ pour le personnel des centres de santé sont de sept agents vaux cliniques dans le secteur privé (ORHS-RDC 2015). de santé (cinq infirmiers et deux non-professionnels). Parmi les agents de santé du secteur public exerçant Dans la pratique, de nombreux centres de santé urbains une double pratique, beaucoup le font à domicile ou ont plus de 30 infirmiers traitant environ cinq clients dans une clinique privée (Figure 37). Les travailleurs de la ambulatoires par jour (Ntembwa et van Lerberghe 2015). santé gagnent généralement plus dans le secteur privé, En plus de la pénurie de médecins, la RDC a souffert ce qui rend la double pratique financièrement attrayante d’un manque de pharmaciens et de sages-femmes. À (Bertone et Lurton 2015). Kinshasa, par exemple, il y a un pharmacien qualifié pour 42 662 habitants (Office Fédéral des Migrations 2014). Un recensement effectué par le FNUAP a révélé qu’il n’y 7.4 RECOMMANDATIONS avait que 4 200 sages-femmes pour l’ensemble du pays Améliorer la coordination entre les parties prenantes (FNUAP 2014). impliquées dans la gestion des RHS Une analyse du réservoir de main-d’œuvre suggère que Constatation : Le processus d’agrément des établis­ le nombre de RHS travaillant dans le secteur privé a éga­ sements de formation, les ressources limitées dans les lement augmenté de manière significative ces dernières écoles de formation du secteur public et les écoles de années. Cela peut être attribué au gel des embauches formation du secteur privé qui ne répondent pas aux de 10 ans des fonctionnaires et au nombre croissant normes de qualité ont entraîné des variations impor­ d’établissements privés. De plus, le secteur privé offre tantes dans la qualité des RHS produites. Il est urgent des opportunités tant pour les généralistes que pour les d’améliorer le système de formation, en particulier dans spécialistes, certaines spécialités n’étant disponibles que le secteur privé, et d’établir et de renforcer le cadre et la dans le secteur privé (par exemple, la physiothérapie). procédure d’agrément des établissements de formation pour le personnel de santé. 7.3.2  Double pratique Recommandation : Soutenir la nouvelle Direction des Bien que la double pratique ne soit pas légalement ressources humaines du MSP en collaboration avec le autorisée, elle est courante en RDC. Les paiements des MEPSP et le MESU pour instituer un organe de coordina­ salaires dans le secteur public sont irréguliers et le sys­ tion afin de faciliter la réglementation et la normalisation tème de retraite ne fonctionne pas depuis longtemps. En des programmes de formation pour améliorer la qualité conséquence, la double pratique s’est développée malgré des ressources humaines pour la santé. L’organisme de le fait qu’elle soit illégale. Une étude de l’Observatoire des coordination devrait commencer par améliorer la qua­ RHS a révélé que près de la moitié des agents de santé lité et la normalisation de la formation en dressant un Emplacement de la pratique privée parmi les agents de santé du secteur public interrogés Figure 37.  travaillant également dans le privé, 2015 80 64 60 Fréquence 48 40 31 26 20 8 5 5 0 Domicile du Clinique Autre Domicile ONG Espace Domicile prestataire privée du patient loué d’un tiers Source : ONRHS-RDC 2015. 80 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO inventaire des établissements d’enseignement (matériel, les placements et à des paiements exigés par les admi­ infrastructure, personnel, niveau de recrutement), révi­ nistrations hospitalières. sant et alignant les programmes de formation (modèles Recommandation : Pour pallier au manque de forma­ et cursus) et en hiérarchisant les besoins de formation en tion pratique, les parties prenantes publiques et privées fonction de la disponibilité des ressources humaines et devraient clarifier et codifier les procédures opération­ des besoins épidémiologiques. Les parties prenantes nelles standards relatives au placement des étudiants impliquées dans la gestion des RHS, telles que les asso­ privés (tous les cadres et toutes les disciplines) dans les ciations (par exemple, ASPS) et les Ordres, devraient établissements publics. Comme solutions de rechange faire partie intégrante de l’équipe d’élaboration du pro­ aux lieux de stage publics, des approches de stage privé- gramme de formation, y compris la conception du cursus privé ont été offertes aux étudiants des IFMP, mais elles et la mise en œuvre du système d’agrément. sont encore plus limitées que les approches publiques. Il est important de travailler avec un large éventail d’IFMP Établir et renforcer le système d’agrément pour et de réseaux de fournisseurs privés pour concevoir et les établissements de formation démontrer un modèle de stage privilégié dans le sec­ Constatation : Le processus d’agrément des établisse­ teur privé (proposant un placement d’étudiant privé à ments de formation n’est pas clair en raison de la multi­ privé comme solution de rechange aux lieux de stage plicité des acteurs impliqués (à savoir, le MSP, le Ministère publics). L’objectif est de concevoir un modèle privilégié du Commerce et les municipalités). pour le placement privé à privé d’étudiants, y compris l’identification d’une cohorte étudiante avec rotation des Recommandation : Développer en collaboration avec étudiants des IFMP à travers des domaines de pratique les parties prenantes concernées une structure formelle tels que les cliniques de santé reproductive et infantile, pour le système d’agrément, et définir les règlements, les accouchement, et pratique médicale générale. rôles, les responsabilités et les pouvoirs des différentes parties prenantes aux niveaux national, provincial et local. Les bailleurs, le gouvernement, les Ordres et les autres Améliorer la qualité et faciliter l’accès à la formation partenaires devraient ensuite aider les établissements de Constatation : Des plans de formation existent à tous les formation à améliorer la qualité de leurs programmes afin niveaux des ressources humaines pour la santé, mais la de satisfaire aux normes d’accréditation nouvellement qualité des formations et leur accessibilité varient en raison définies. d’un manque de ressources, d’un manque de formateurs de qualité et de contraintes géographiques/financières. Construire des liens public–privé pour faciliter Les centres de formation de Yaoundé, au Cameroun, et de la formation pratique Dakar, avec le soutien de l’Agence Japonaise de Coopéra­ Constatation : Pour assurer la qualité des services tion Internationale (JICA) et de l’École nationale de santé de santé en RDC, il est essentiel que les étudiants en et de développement social, sont en train d’être transfor­ sciences de la santé tels que les médecins, les infirmiers més en un centre régional d’infirmières et de sages-femmes et les sages-femmes reçoivent une formation pratique des pays francophones. suffisante dans le cadre de leurs études universitaires. Recommandations : Les informateurs de l’évaluation ont indiqué que certains yy Soutenir le MSP avec des partenaires pour la mise en étudiants commencent à fournir des soins cliniques après place d’établissements de formation de formateurs l’obtention de leur diplôme sans avoir reçu une formation sur le modèle des centres de formation de Yaoundé. pratique suffisante. Cela affecte la qualité des soins. His­ toriquement, les étudiants qui étudient dans les Instituts yy Soutenir le MSP pour travailler avec des partenaires de formation médicale privés (IFMP) pouvaient compter et pour développer et mettre en œuvre une stratégie sur des possibilités de stage dans les établissements de intégrée pour améliorer la qualité et l’accessibilité des santé publique, mais ceux-ci sont limités. Les IFMP et formations ; il pourrait s’agir de faciliter le financement les étudiants privés se sont heurtés à des procédures de des équipements et des infrastructures, de développer placement d’étudiants du secteur privé dans le secteur un système de bourses permettant aux prestataires public qui étaient peu claires, à des coûts fluctuants pour d’acquérir des compétences complémentaires dans L E PER SONNEL DE SA NT É 81 des zones de santé ciblées, de parrainer des for­ but lucratif dans les plans de dotation en personnel de mations spécifiques au domaine de la santé ou de RHS, y compris les possibilités d’établir des mécanismes développer une plateforme e-Learning accessible contractuels en échange d’allégements fiscaux, comme aux secteurs public et privé. cela est le cas pour le secteur à but non lucratif. Identifier et combler les lacunes en matière Mettre en œuvre une approche systématique de RHS en collaboration avec les partenaires pour augmenter la motivation des RHS Constatation : Les données sur les RHS dans le secteur Constatation : Les initiatives visant à accroître la moti­ privé sont limitées, toutes les parties prenantes n’étant vation des RHS sont limitées par l’incapacité du MSP à pas supervisées par le MSP. Sur la base des données payer les salaires de son personnel dans les établisse­ disponibles, la disponibilité des RHS, en particulier des ments publics et les établissements privés avec lesquels spécialistes tels que les techniciens de laboratoire, varie il passe des contrats. Cela crée une incitation à la double considérablement entre les zones urbaines et rurales, pratique, certains prestataires recommandant aux clients ainsi qu’entre les provinces. dans leurs établissements publics de se rendre dans leurs Recommandation : Entreprendre une cartographie des établissements privés pour y être traités afin d’augmenter RHS disponibles dans le secteur privé pour les domaines leurs revenus. Une option à explorer est l’utilisation du clés de la santé conjointement avec la Direction des res­ FBP, en veillant à ne pas créer accidentellement des sources humaines du MSP, les parties prenantes des sec­ incitations pour que les prestataires travaillent dans une teurs public et privé, et l’Observatoire National des RHS, zone de santé plutôt qu’une autre, comme cela s’est pro­ pour identifier et de combler les lacunes en RHS. duit précédemment avec les programmes de FBP. Recommandation : Développer et mettre en œuvre Intégrer le secteur privé à but lucratif dans la conjointement avec la Direction des Ressources Humaines planification de la dotation en personnel du MSP du MSP une approche systématique pour améliorer la Constatation : Les prestataires privés affirment que les motivation des RHS dans les secteurs public et privé en ONG (y compris les organisations confessionnelles) sont collaboration avec les partenaires, en tenant compte des favorisées par le MSP par rapport aux établissements de initiatives internes telles que la réforme en cours du sys­ santé à but lucratif pour la dotation en personnel de RHS. tème de retraite en collaboration avec la Banque mon­ Recommandation : Explorer, en collaboration avec le MSP diale, ainsi que des mécanismes externes tels que les et l’ASPS, les opportunités d’intégrer le secteur privé à programmes de FBP. 82 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 8.  Systèmes d’Information Sanitaire La RDC continue de se débattre avec des infrastructures LE SYSTÈME NATIONAL D’INFORMATION 8.1  sous-développées. Par exemple, seulement 16 pour SANITAIRE ET LE SECTEUR PRIVÉ cent de la population a accès à l’électricité, malgré les Le manque d’infrastructures de télécommunications et barrages hydroélectriques en RDC qui ont le poten- d’énergie a posé d’importants défis à la mise en œuvre tiel de générer suffisamment d’énergie pour la plus numérique et à la mise à l’échelle du Système national grande partie du continent (Lightening Africa 2017). Le d’information sanitaire (SNIS) et d’autres initiatives de manque de disponibilité constante d’électricité pose santé numériques. Cependant, des progrès significatifs des défis importants aux industries, telles que les télé- ont été réalisés, et la forte participation du secteur privé communications, qui sont un élément fondamental du a soutenu les efforts en ce sens, promettant ainsi de développement. futures avancées. Le secteur des télécommunications est peu réglementé et l’opérateur national Société congolaise des Postes et 8.1.1 DHIS2 des Télécommunications fournit des services minimaux Le DHIS2 est le système d’information électronique de (Budde.com 2017). Six opérateurs de réseaux mobiles gestion de la santé open source préféré dans 60 pays, (Vodacom, Orange, Airtel, Africell, Supercell et Tatem y compris la RDC. Le DHIS2 est actuellement utilisé Telecom) sont les principaux fournisseurs de services de comme plateforme SNIS pour la gestion et l’analyse des télécommunications en RDC, ce qui démontre une forte données, le suivi et l’évaluation des programmes de santé, participation du secteur privé. Malgré un marché incluant les registres des établissements, la cartographie de la dis- plusieurs fournisseurs de services internationaux com- ponibilité des services, et la logistique et la gestion de la pétitifs, la pénétration de la carte SIM mobile (abonnés chaîne d’approvisionnement. Le budget de la Stratégie uniques) ne représente que 26 pour cent de la popula- SNIS pour 2018-2020 est de 30,5 millions de dollars US, et tion, faisant de la RDC l’un des pays les plus mal connec- une partie de cette somme pourrait être utilisée pour sou- tés de la région (GSMA 2017). Cette faible pénétration tenir la mise en œuvre du numérique, améliorer la partici- est attribuable à une instabilité sociale et politique per- pation du secteur privé ou s’ajouter aux investissements sistante, à des menaces pour la sécurité et à un taux de du secteur privé. pauvreté élevé. À la fin de 2017, il y avait 17 859 établissements enregis- Le marché de l’Internet et du haut débit en RDC a été trés dans le DHIS2 dans l’ensemble de la RDC. Les éta- lent à se développer. En 2013, la RDC a été connectée blissements dans le DHIS2 sont classés comme publics, à une bande passante internationale de haute qualité à privés ou membres d’organisations confessionnelles. bas prix via un câble à fibre optique sous-marin. L’opé- Parmi toutes les installations enregistrées dans le DHIS2, rateur national déploie un réseau dorsal national de fibre 20 pour cent (3 501) sont classées dans la catégorie privée, optique avec le soutien de la Chine (Budde.com 2017). 10 pour cent (1 872) dans la catégorie des organisations Malgré ces progrès, la bande passante internationale est confessionnelles et 53 pour cent (9 493) dans la catégorie extrêmement limitée, le haut débit mobile n’étant dis- publique. Dix-sept pour cent (2 993) ne sont définis dans ponible que pour 7 pour cent de la population (GSMA aucune catégorie. Cela signifie que 30 pour cent (5 373) 2015). Cependant, les opérateurs mobiles souhaitent de tous les établissements enregistrés en RDC sont dans développer les services de données mobiles et tirer parti le secteur privé (y compris les organisations confession- de l’utilisation et des capacités des smartphones. nelles). Plus de la moitié d’entre eux (53 pour cent ou SYSTÈMES D’ I NFOR MATI ON SA NITA IR E 83 2 848) sont des centres de santé privés, 26 pour cent Kinshasa et au Haut-Katanga, les prestataires privés sont (1 414) sont des postes de santé privés et 14 pour cent (771) nombreux (70 pour cent, 68 pour cent et 60 pour cent sont des hôpitaux privés. des établissements enregistrés respectivement). Cela est La mise en œuvre d’un système d’information de gestion probablement dû à une urbanisation accrue dans ces de la santé à grande échelle est complexe, ce qui néces- trois provinces. Il y a très peu d’établissements du sec- site une collaboration étroite entre les acteurs privés et teur privé enregistrés à Tshopo, et il y a trop d’établisse- publics, ainsi que des mises à jour des politiques, des pro- ments non définis au Nord-Kivu pour pouvoir décrire la cédures et des outils. En collaboration avec de nombreux participation du secteur privé. partenaires, le MSP a déployé le DHIS2 dans l’ensemble L’un des plus grands accomplissements de la transition des 516 zones de santé en 2016. Les zones sont pas- au DHIS2 est l’enregistrement des établissements du sec- sées de la transmission de rapports sur papier à tous les teur privé dans le cadre du système de rapports sur la niveaux à celle de rapports électroniques au niveau des santé publique. À l’instar des établissements publics, les zones de santé (IMA World Health n.d.). Des approches établissements privés qui s’inscrivent reçoivent une for- intégrées et modulaires dans tous les programmes de mation sur les nouveaux outils de collecte de données sur santé sont utilisées dans les outils de collecte de données papier simplifiés, et ils reçoivent également de nombreux sur papier révisés. Ces documents sont ensuite achemi- produits gratuits (par exemple, vaccins et médicaments nés dans la zone de santé en vue de validation prélimi- contre le paludisme) destinés à la distribution publique. naire mensuelle, ce qui permet à chaque établissement En retour, les établissements privés enregistrés résument de signaler les indicateurs clés et d’en discuter. Les les principaux indicateurs de santé tous les mois et parti- documents sur papier remontent ensuite au Bureau cipent à la prestation des services de santé publique (par central de la zone de santé, où ils sont validés lors de la exemple, administration des vaccins les jours de vaccina- réunion de suivi et introduits électroniquement dans le tion mensuelle). DHIS2 par le personnel du Bureau central. Le déploie- Les établissements privés et les établissements membres ment a permis à plus de 89 pour cent du pays d’utiliser des organisations confessionnelles qui sont enregistrés la nouvelle plateforme (MSP 2017j). dans le système de santé ont des taux de déclaration Dans les provinces examinées dans le cadre de cette légèrement meilleurs que les établissements publics évaluation, il existe des différences dans la participa- (Figure 38). On note une variation substantielle des tion du secteur privé (Tableau 16). Au Kasaï-Oriental, à taux de déclaration par province, mais moins selon le Nombre et type d’établissements enregistrés dans le DHIS2 dans des provinces Tableau 16.  choisies, 2017 Pourcentage (%) des Secteur privé établissements du Organisations DHIS 2 appartenant Province Autres privés* confessionnelles Secteur public Non défini Total au secteur privé Kasai-Oriental 360 46 127 45 578 70 Kinshasa 567 76 100 204 947 68 Haut-Katanga 556 72 283 138 1 049 60 Kongo Central 499 204 677 63 1 443 49 Sud-Kivu 126 340 459 81 1 006 46 Lualaba 123 79 166 70 438 46 Tshopo 68 44 477 99 688 16 Nord-Kivu 0 0 316 699 1 015 0 *Comprend ONG, à but lucratif et à but non lucratif Source : MSP 2018. 84 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Taux de transmission des rapports en novembre 2017, par type d’établissement Figure 38.  100% 99% 96% 97% 94% 95% 92% 89% 89% 85% 84% 83% 85% 75% 72% 80% 65% 65% 60% 55% 48% 42% 40% 35% 23% 26% 20% 0% 0% 0% Haut-Katanga Kasai-Oriental Kinshasa Kongo Central Lualaba Nord-Kivu Sud-Kivu Tshopo Source : MSP 2018. type d’établissement dans la province. Les trois-quarts résignés à couvrir ces coûts dans un avenir proche. Ils ont (75,1 pour cent) des établissements privés enregistrés à insisté sur la nécessité pour le Bureau central de fournir l’échelle nationale ont soumis un rapport en novembre plus systématiquement des outils de production de rap- 2017 sur leurs services de base, comparativement à ports sur papier, qu’ils photocopient régulièrement. 74,7 pour cent des établissements confessionnels enre- gistrés et à 71,1 pour cent des établissements publics. Problèmes associés à la mise en œuvre Dans l’ensemble de la RDC, Kinshasa a les taux de décla- Comme pour tous les nouveaux systèmes d’information ration les plus bas pour tous les types d’établissements. sanitaire, des défis subsistent, en particulier en ce qui Une des limites des données du DHIS2 est qu’il n’existe concerne l’inclusion du secteur privé. Premièrement, on pas d’indicateur de la qualité ou de l’exhaustivité des rap- ne voit pas quel pourcentage d’établissements privés ports (bien qu’il existe un indicateur pour la ponctualité). en RDC est enregistré dans le DHIS2. Cela rend difficile Les indicateurs de transmission des rapports fournis sont de savoir si les établissements privés enregistrés sont binaires (ont transmis les rapports ou non) ; il serait utile représentatifs de l’ensemble du secteur privé. Les normes de savoir si la qualité des données est pire dans le sec- nationales sur l’infrastructure matérielle, l’équipement et teur public ou privé pour pouvoir mieux cibler l’assistance la fourniture de services requis pour l’enregistrement technique. peuvent être difficiles à satisfaire pour les établissements Les niveaux élevés de transmission des rapports du sec- les plus petits et les plus pauvres du secteur privé. Cela teur privé dans le DHIS2 ont été reflétés dans des entre- signifie que ces établissements ne sont pas en mesure de vues avec des prestataires privés d’une province à l’autre. s’inscrire officiellement et ne sont donc pas inclus dans Bien que plusieurs problèmes aient été mentionnés, tous le registre des établissements, bien qu’ils continuent de les prestataires privés interrogés étaient catégoriques fournir des services de santé importants aux populations quant à leur respect de leur engagement de transmission à faible revenu, rurales et/ou vulnérables. Deuxièmement, mensuelle de rapports (la qualité des rapports n’a pas parmi les établissements privés enregistrés dans le DHIS2, été discutée). Parmi les prestataires privés, il semblait y près de 3 000 (17 pour cent) ne sont pas classés comme avoir une compréhension claire de la nécessité de trans- publics, privés ou membres d’organisations confession- mettre les rapports et du besoin de participation aux nelles, et il est donc difficile d’évaluer les différences de événements mensuels de validation. Bien que les frais de participation publique/privée et les indicateurs de santé. transport et les indemnités journalières associés à cette Troisièmement, il n’y a pas de rapports récurrents géné- validation mensuelle aient été mentionnés comme un rés pour donner un aperçu des différences dans la presta- inconvénient financier, les prestataires privés semblaient tion de services publics et privés. La collecte de données SYSTÈMES D’ I NFOR MATI ON SA NITA IR E 85 plus nuancées ne sera pas utile si les indicateurs ne sont Cependant, la Division SNIS et les dirigeants provinciaux pas suivis et si les données ne sont pas utilisées pour la ont tous deux cité à plusieurs reprises des problèmes de prise de décisions. Enfin, les mises à jour du registre des connectivité pour la transmission de données. Le retard installations ne sont censées être effectuées qu’une fois de transmission ou l’absence totale de données peut par an, ce qui crée potentiellement un retard important retarder considérablement la prise de décisions et est dans la transmission des données. particulièrement problématique lors d’épidémies en évo- lution rapide. MEASURE Evaluation explore la possibilité Une autre difficulté que les prestataires privés et les par- de décentraliser la saisie et la transmission des données tenaires d’exécution ont mise en évidence était le manque au niveau de l’établissement de santé, ce qui signifie qu’une de feedback fourni aux prestataires privés. On peut sup- solution de connectivité plus étendue sera probablement poser que les problèmes qui sont identifiés dans les éta- nécessaire au cours des cinq prochaines années. Une blissements publics par le biais de rapports routiniers solution actuellement explorée par IMA World Health est sont corrigés par l’action du MSP dans son rôle d’inten- la reprogrammation des paquets de données afin qu’ils dant des établissements de santé publique. Cependant, soient plus petits et plus faciles à transmettre. Un PPP les établissements privés ne reçoivent aucune sorte de entre les opérateurs de réseaux mobiles, les partenaires feedback ou de rapport sur la façon dont ils fonctionnent de mise en œuvre et le MSP peut aider à répondre au pro- par rapport à d’autres établissements ou au fil du temps. blème complexe de la connectivité des données. Il se peut que les établissements publics ne reçoivent pas ce genre de feedback non plus. IMA World Health travaille Une dernière limite du système du DHIS2 actuel en RDC sur de simples tableaux de bord générés automatique- est qu’il ne collecte pas d’informations sur les pharmacies, ment qui peuvent être partagés avec les établissements ; la chaîne d’approvisionnement, les stocks, les ressources cela pourrait permettre de répondre à la préoccupation humaines de la santé ou les dossiers médicaux. Cela selon laquelle les flux de données actuels pour la prise de constitue une limite à la fois parce que les pharmacies décisions sont unidirectionnels. constituent une composante majeure du secteur privé La saisie et la transmission des données du DHIS2 se font et parce que ces données sont essentielles à la gestion actuellement au niveau des zones de santé, et par consé- du personnel de santé, à la distribution efficace des pro- quent la connectivité des données Internet et mobiles duits et à la compréhension longitudinale de la santé de n’est pas un problème urgent pour les prestataires privés. la population. Bien que DHIS2 ait le potentiel de soutenir ce type de collecte de données, d’autres plates-formes spécifiquement développées pour la gestion logistique, la gestion des ressources humaines et la gestion des dossiers médicaux peuvent offrir des perspectives plus nuancées pour la prise de décisions. 8.2  AUTRES SYSTÈMES D’INFORMATION Système d’information et de gestion 8.2.1  de la logistique Les données fiables sur les produits de santé constituent un maillon faible du SNIS (Office Fédéral des Migrations 2014). Des difficultés importantes dans le flux de données actuel sont dues aux complexités de la chaîne d’approvi- sionnement, comme décrit dans la section 5. Par exemple, aucun des CDR ne connaît les articles et quantités com- mandés aux partenaires d’exécution (SIAPS et al. 2014). Dans une étude réalisée en 2014 sur le SIGL en RDC, les établissements de santé des secteurs public et privé ont Kalebu Espoir indiqué qu’ils consacraient jusqu’à quatre jours par mois 86 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO à la préparation des rapports (SIAPS et al. 2014). L’élec- tantielle des produits de santé et d’autres médicaments tricité est peu fiable ou non disponible, ce qui signifie que transitent par le secteur privé, par le biais des réseaux des formulaires manuels sont utilisés pour saisir les don- d’ONG, d’organisations de marketing social, de gros- nées ; la mauvaise disponibilité et le manque de précision sistes privés, de points de vente de médicaments et de des données sont donc de graves préoccupations. pharmacies. Bien que le DHIS2 ait la capacité d’agréger les don- nées des services de santé et les indicateurs de santé Systèmes d’information sur les ressources 8.2.2  publique, il n’est peut-être pas suffisamment compétent humaines dans la santé pour gérer les inventaires, les commandes, l’assurance En 2014, IMA World Health et IntraHealth ont commencé qualité, la gestion des flottes, la distribution, la pharma- à piloter iHRIS, une solution électronique open source, covigilance et autres tâches logistiques complexes qui dans la province du Kasaï. iHRIS permet d’aider les sys- sont nécessaires pour soutenir un SIGL qui fonctionne tèmes de santé des pays à faible revenu à collecter et à bien. Par conséquent, de nombreux pays s’orientent vers gérer des données sur les chiffres, les compétences, les l’utilisation d’une plateforme séparée mais interopérable qualifications, les lieux et d’autres facteurs importants pour la gestion des stocks, comme OpenLMIS. Une plate- pour la prise de décision. Ces données peuvent aider forme SIGL interopérable peut facilement transférer des les pays à remédier aux pénuries de RHS et à surmon- informations à d’autres systèmes sans restructuration ou ter d’autres obstacles dans le secteur de la santé (voir recodage complexe des données. Un SIGL électronique Encadré 34 pour un exemple d’interopérabilité avec les automatise les processus sur papier redondants et peut plateformes mobiles). Un des premiers exemples du alimenter les données sur les niveaux des stocks et les succès du projet pilote est qu’il a permis d’identifier et inventaires dans le DHIS2, où il peut être comparé aux d’éliminer 2 000 travailleurs fantômes – qui recevaient informations de couverture. un salaire sans réellement travailler. iHRIS comprend Un système amélioré de gestion de l’information pharma- actuellement des prestataires membres d’organisations ceutique pourrait également répondre à d’autres défis, confessionnelles, mais il n’a pas encore un engagement tels que le regroupement de pharmacies privées dans des très fort avec les prestataires privés à but lucratif et à zones à population suffisante, ce qui entraîne une pénurie but non lucratif. Les établissements privés enregistrés de clients dans une zone géographique, avec des popula- dans le DHIS2 pourraient aussi faire enregistrer leur per- tions mal desservies ailleurs. Ces inefficacités pourraient sonnel dans iHRIS, ce qui pourrait faciliter la conclusion être identifiées par une forte participation du secteur privé de contrats entre les prestataires et les établissements dans un nouveau SIGL électronique. du secteur public et du secteur privé. Bien qu’ils ne Le FNUAP en RDC est un ardent défenseur de l’établis- soient pas encore intégrés, iHRIS est interopérable avec sement d’un SIGL électronique interopérable. Il existe plusieurs tentatives en cours pour le lancement d’un SIGL électronique en pilotant le logiciel du canal FNUAP dans 14 zones de santé de 2011 à 2014, et le module de médicaments du DHIS2 a été testé dans 40 zones de santé à Kinshasa, au Kongo Central et à Kisangani plus récemment (FNUAP 2017b). Cependant, aucune de ces initiatives n’a encore été évaluée. Le FNUAP est en train d’évaluer la mise en œuvre du logiciel OpenLMIS par VillageReach, et son évaluation devrait être disponible au début 2018. Le FNUAP a l’intention de tirer parti de ces résultats pour élaborer un plan opérationnel pour un SIGL électronique. La feuille de route actuelle (juin 2017) pour un SIGL bénéficierait des enseignements sur les manières d’inciter et d’engager le secteur privé dans ce processus, en particulier parce qu’une proportion subs- SYSTÈMES D’ I NFOR MATI ON SA NITA IR E 87 Ce système s’appuiera sur des techniques avancées de Encadré 34.  mHero visualisation et d’organisation permettant de fournir des données concrètes en temps opportun issues des mHero est un système de communication par téléphone niveaux centraux, des provinces, des zones de santé, des mobile qui utilise la messagerie texte de base pour connec- établissements et des communautés, tout en respectant ter les ministères de la santé et les travailleurs de la santé l’engagement de ne pas créer de systèmes parallèles et sans avoir besoin d’un smartphone ou d’une tablette. de ne pas effectuer le travail en double. Bien que l’IHP mHero a été le « héros » de la crise d’Ebola au Libéria en soit largement axé sur le secteur public, il serait utile 2014, où il a été utilisé pour collecter et communiquer d’étudier la possibilité d’intégrer le secteur privé au des informations épidémiologiques critiques entre le niveau de la conception de ce tableau de bord afin que système d’information sanitaire et les agents de santé. ce dernier puisse être utile et applicable à tout le sys- Développé par IntraHealth et l’UNICEF, mHero peut éga- tème de santé. lement être utilisé pour les besoins de communication en santé, et il est particulièrement utile car il réunit les com- posantes existantes du système d’information sanitaire LE NUMÉRIQUE ET LES 8.3  d’un pays, telles que le DHIS2 et iHRIS, en utilisant les TÉLÉCOMMUNICATIONS normes internationales d’interopérabilité. Même s’il n’est 8.3.1  Les opérateurs de réseaux mobiles pas actuellement utilisé en RDC, mHero est un système de communication qui pourrait s’appuyer sur les données Les quatre principaux opérateurs de réseaux mobiles de iHRIS et du DHIS2, en particulier dans le secteur privé, (MNO) en termes de parts de marché en RDC sont Voda- où les communications bidirectionnelles entre les presta- com, Orange, Airtel et Africell (Tableau 17). Chacun offre taires privés et les Bureaux centraux sont plus limitées. un service d’argent mobile, en plus des services voix et données standard. Tous souhaitent développer la noto- riété de la marque, la part de marché et la présence géo- graphique, et peuvent proposer des services de données, le DHIS2, et les deux systèmes peuvent se compléter voix et autres médias et communications à prix réduit ou utilement. groupés. Les MNO ont eu des expériences variées de col- laboration avec des partenaires gouvernementaux, mais sont tous disposés à explorer des partenariats numé- Tableau de bord des données du Projet de 8.2.3  riques en matière de santé et à répondre aux besoins santé intégré (IHP) du MSP et des partenaires de mise en œuvre dans le En 2018, le Projet de santé intégré de l’USAID (IHP) domaine de la santé. Les zones géographiques présen- s’est positionné au bénéfice de la RDC qui propose de tant un intérêt commercial particulier incluent Kinshasa, tirer parti des systèmes nationaux et régionaux exis- le Kongo Central, Katanga et le Nord-Kivu en raison de tants pour constituer un tableau de bord soutenant les leur population relativement dense et de leur activité prises de décisions en matière de programme de santé. économique (GSMA, 2013). Base de données sur les utilisateurs d’opérateurs de Tableau 17.  réseaux mobiles et part de marché Part de marché Argent mobile (nombre Opérateur Nombre d’abonnés (%) d’abonnés) Vodacom 13 millions ∼38 M-Pesa (2.5M) Orange 9,5 millions ∼30 Orange Money (1.2M) Airtel 8 millions ∼24 Airtel Money (1M) Africell 3,5 millions ∼11 Africell Money (N/A) Source : réponses fournies par les opérateurs lors d’entretiens. 88 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Vodacom a une faible présence dans la région centrale de la RDC (Bandundu et Twshwapa, par exemple). Orange prévoit Vodacom Congo, créée en 2002, est la d’investir davantage dans les infrastructures dans les filiale nationale de Vodafone Interna- zones rurales, un intérêt qui convergerait avec le sou- tional. Vodacom détient la plus grande hait du MSP d’améliorer la connectivité dans les zones part du marché du mobile avec 13 mil- et aires de santé rurales. Orange a également travaillé lions d’abonnés. M-Pesa est le service sur un certain nombre de projets de développement, y d’argent mobile de Vodacom en RDC, compris un projet sur le paludisme avec Soins de Santé qui propose des services financiers, notamment des pro- Primaires en milieu Rural (SANRU) et un projet d’éduca- grammes d’épargne et de crédit. Vodacom est en train tion sur la collecte de données mobiles (Orange 2017). d’établir une plateforme locale basée sur le cloud appe- lée Mezzanine, capable de prendre en charge un large éventail de services de collecte de données, de commu- Airtel nication et d’autres services numériques. Mezzanine pos- Airtel compte huit millions d’utilisa- sède, entre autres applications, une solution de visibilité teurs actifs et estime avoir 24 pour du stock qui suit la disponibilité des vaccins au Mozam- cent du marché mobile. Airtel bique, la médecine du paludisme en Tanzanie et les concentre actuellement ses efforts de médicaments pour la tuberculose pharmacorésistante développement de sa clientèle sur les extrême en Afrique du Sud. La plateforme Mezzanine a entreprises et les ONG. En outre, Air- également soutenu certains projets axés sur la gestion tel essaie de se distinguer en tant que des soins communautaires, la gestion des patients et la « The Smartphones Network », et sa stratégie commer- gestion de la main-d’œuvre en Afrique subsaharienne. ciale est davantage axée sur les données, le haut débit Vodacom prévoit de commencer la construction de Mez- et l’accès à Internet. Airtel a été le premier opérateur à zanine en RDC en avril 2018 et prévoit de l’achever en implanter une agence d’argent mobile en RDC en 2013. octobre 2018. Vodacom est activement à la recherche À la fin 2017, Airtel a déclaré environ un million d’utili- de clients potentiels intéressés par ces services et a déjà sateurs d’argent mobile, dont environ 700 000 étaient des partenariats et des contrats avec le MSP et ses par- actifs. D’après la comptabilité d’Airtel, la compagnie est la tenaires d’exécution, comme Management Services for société ayant le plus d’encaissements dans toute la nation. Health (MSH) (Vodacom 2017). D’un point de vue géographique, Airtel a noté une utilisa- tion et une présence particulièrement fortes dans l’Est du Orange pays, au Katanga et à Kinshasa, et une présence modérée au Kongo Central, à Matadi et au Kivu / Goma. Les inves- Orange s’est implantée en RDC en tissements d’Airtel dans l’infrastructure de données ont 2012 en rachetant CCT, un opéra- été ralentis par l’instabilité politique. Airtel a également teur télécom chinois, puis a ren- des partenariats de développement, mais ne semble pas forcé sa présence avec l’achat de avoir une forte responsabilité sociale d’entreprise ou une Tigo en 2016. En 2017, Orange a présence de fondation en RDC (Airtel 2017). annoncé environ 9,5 millions d’utilisateurs actifs et une part de marché de 30 pour cent d’abonnements mobiles. Orange Money, la branche de l’argent mobile d’Orange, Africell compte 1,2 million d’abonnés, ce qui représente un quart Africell RDC a été créée fin 2012, du marché de l’argent mobile. Parmi ses avantages com- mais elle n’a reçu d’autorisation en pétitifs, Orange souligne une forte présence régionale en tant que société de télécoms qu’en Afrique de l’Ouest francophone qui offre des ressources 2014. Il s’agit donc d’une nouvelle auxquelles les autres opérateurs ne peuvent accéder. venue en RDC, avec des opérations Soutenue par l’acquisition de Tigo, Orange a une pré- en Ouganda, en Gambie et en Sierra sence assez forte dans de nombreuses provinces, mais Leone, ce qui implique qu’elle est SYSTÈMES D’ I NFOR MATI ON SA NITA IR E 89 beaucoup plus petite et plus localement concentrée que nisseurs n’ont même pas besoin d’un téléphone intelli- les trois autres grands opérateurs internationaux. Com- gent ou d’Internet, mais une plus grande numérisation mercialisée sous le nom de « Réseau du peuple », Africell est prévue afin que les rendez-vous puissent être pris fait la promotion de services voix et données à faible en ligne. coût, ce qui permet à la compagnie d’atteindre des seg- L’approche de WapiMed pour identifier et ajouter des ments de marché à faible revenu. Africell compte environ installations consiste à travailler avec l’Ordre des Méde- 3,5 millions d’abonnements et cherche à accroître sa part cins et à cartographier les réseaux d’hôpitaux de réfé- de marché. Africell Money, lancé en 2017, propose des rence et les centres de santé. Souvent, l’Ordre n’a pas services classiques d’argent mobile. Géographiquement, de données de localisation pour ses médecins membres, Africell opère principalement dans Kinshasa et Katanga, ce partenariat profitant à la fois à l’Ordre et à WapiMed. avec quelques services supplémentaires dans Kongo WapiMed bénéficierait d’un partenariat plus poussé avec Central et Bas-Congo. Bien qu’il n’il n’y ait pas de divi- le MSP, qui dispose de listes plus étendues d’établisse- sion de responsabilité sociale des entreprises à Africell, ments publics et privés. la compagnie a soutenu un certain nombre de projets de développement, notamment pour le VIH, la violence D’après le modèle d’affaires prévu, WapiMed est conçu sexiste, l’éducation et Ébola (en collaboration avec l’OMS pour que les prestataires de soins de santé et les éta- en Sierra Leone). Le soutien d’Africell est souvent ache- blissements puissent s’abonner au service. Actuellement, miné via leur maison de production, qui prend en charge s’inscrire et utiliser l’application est gratuit pendant la les émissions, les événements et d’autres communica- création d’une base de clients. À long terme, WapiMed tions par le biais de la télévision, de la radio et d’autres veut limiter la participation aux établissements qui ont un canaux de télécommunications (Africell 2017). certain niveau de qualité, mais pour le moment, ils n’ont pas de critères de qualité clairs et admettent que l’accep- 8.4  INNOVATIONS NUMÉRIQUES DANS LA SANTÉ tation des établissements est actuellement subjective. Cette section contient deux études de cas en RDC et dans En plus des services de géolocalisation et de prise de la région en vue de stimuler la réflexion créative sur les rendez-vous, WapiMed souhaite développer un porte- possibilités de soins de santé innovants dans les milieux à feuille mobile pour la santé qui puisse faciliter les envois faibles ressources. de fonds de 12 à 15 millions USD envoyés annuellement par la diaspora pour payer les services de santé des amis 8.4.1  WapiMed : une solution numérique pour et de la famille en RDC. WapiMed s’étend également l’identification des services de santé en Côte d’Ivoire et a une vision pour toute l’Afrique de et l’accès à ceux-ci l’Ouest francophone. WapiMed est un outil de cartographie et de nomination des établissements de santé basé sur une application M-Tiba : un outil numérique pour 8.4.2  mobile développée en 2016 pour la RDC (« wapi » signi- le financement de la santé fie « où » en swahili). Actuellement en phase pilote dans M-Tiba est un portefeuille de santé mobile qui permet aux cinq hôpitaux de Kinshasa et de Lubumbashi, WapiMed gens d’utiliser leur téléphone pour envoyer, enregistrer et aide les personnes cherchant un traitement médical à recevoir de l’argent numérique qui ne peut être utilisé localiser des établissements publics ou privés, des pres- que pour les services de santé et les paiements associés. tataires et des pharmacies dans leur zone géographique, Développé au Kenya, ce produit a été lancé en 2016 grâce et à prendre des rendez-vous. Tous les rendez-vous sont au partenariat de quatre parties prenantes importantes : actuellement pris par téléphone, de sorte que les four- Safaricom, opérateur dominant au Kenya ; CarePay, une entreprise sociale kenyane qui gère les paiements parmi les bailleurs de fonds, les patients et les prestataires de soins de santé, et qui a développé et administre la plate- forme numérique openCarePool sur laquelle fonctionne M-Tiba  ; PharmAccess, l’ONG coordinatrice  ; et Pfizer 90 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO des cycles d’apprentissage rapides. Lorsque l’infrastruc- ture numérique et les systèmes de santé auront davan- tage progressé pour être prêts, les étapes d’un projet pilote de portefeuille de santé mobile en RDC pourraient consister à 1) identifier les parties prenantes, y com- pris les prestataires du secteur privé et ceux du secteur public, présents dans les réseaux existants, PharmAccess, CarePay, WapiMed, les opérateurs de réseaux mobiles et d’autres partenaires techniques pour participer à un pro- jet pilote du portefeuille de santé mobile ; 2) tester un portefeuille de santé mobile dans une configuration telle que celle de Kinshasa ou de Lubumbashi ; et 3) surveiller et évaluer continuellement les réalisations, les difficultés, Clinique utilisant M-Tiba au Kenya ainsi que les possibilités de reproduction et de dimen- sionnement d’un portefeuille de santé mobile. Foundation, qui a soutenu financièrement les paiements 8.5 RECOMMANDATIONS pilotes et de bons. Examen et amélioration des indicateurs En 2017, M-Tiba a commencé à évoluer au-delà d’un de santé infantile et de PF dans le DHIS2 simple porte-monnaie mobile avec des bons, incluant des partenariats plus sophistiqués avec des assureurs Constatation : Actuellement, les indicateurs de PF du privés, dont le National Health Insurance Fund du Kenya, DHIS2 comprennent le nombre de produits contracep- et une plateforme intégrant le paiement avec des don- tifs spécifiques fournis, certaines données liées au pro- nées médicales. En décembre 2017, M-Tiba comptait gramme et le nombre d’utilisateurs nouveaux ou en 805 421 bénéficiaires, et 465 prestataires étaient inscrits renouvellement. Les informations fournies par ces indica- dans le système (PharmAccess, 2017). Les applications teurs sont limitées et ne donnent pas un aperçu complet supplémentaires soutenues par M-Tiba en 2017 com- de l’offre ou de la demande de produits de base pour la prennent HealthConnect, qui permet aux membres de la PF. Comme le DHIS2 est relativement nouveau et conti- diaspora d’acheminer des fonds pour couvrir les coûts nue d’évoluer, il est possible d’ajouter et d’améliorer les de l’assurance-maladie pour les familles kenyanes et un variables et de collecter des données systématiques et produit d’avance mobile facilitant l’accès au financement exploitables pour améliorer les services, réduire les rup- pour les prestataires. tures de stock, et suivre la prévalence contraceptive ainsi que la demande. L’Université de Tulane et le FNUAP ont L’un des facteurs qui a contribué au succès de M-Tiba indiqué que les indicateurs de PF sont des priorités pour est l’environnement numérique au Kenya, qui est beau- les mises à jour du SNIS et travaillent à l’amélioration des coup plus favorable qu’en RDC. Au Kenya, la pénétration indicateurs de PF. De la même manière, les indicateurs de la téléphonie mobile est de 89 pour cent, la pénétra- sur la santé infantile peuvent avoir besoin d’être révisés tion de l’argent mobile est de 58 pour cent et l’opérateur et actualisés, ce qui pourrait être fait en collaboration dominant (Safaricom) détient 73 pour cent du marché du avec le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) mobile (Communications Authority of Kenya, 2017). En et dans le cadre des directives de la GIME de l’OMS. revanche, la pénétration de la téléphonie mobile en RDC est de 26 pour cent, la pénétration de l’argent mobile de Recommandation : En collaboration avec les parties 9 pour cent et l’opérateur dominant (Vodacom) détient prenantes, procéder à un examen multidisciplinaire du 38 pour cent du marché du mobile. Un produit tel que DHIS2 afin d’identifier où des indicateurs supplémen- M-Tiba pourrait incarner un objectif à long terme attei- taires peuvent être ajoutés pour la PF et la santé de gnable, mais il nécessiterait une approche progressive l’enfant. Identifier les indicateurs les plus importants et avec des projets pilotes, une formation et l’établissement faciles à établir pour que les acteurs du secteur privé d’un réseau de prestataires privés appropriés, ainsi que puissent les déclarer et les utiliser. SYSTÈMES D’ I NFOR MATI ON SA NITA IR E 91 Enquête, cartographie et enregistrement à but lucratif et à but non lucratif. En outre, il n’y a pas des établissements du secteur privé non de rapports récurrents générés en interne pour offrir aux encore enregistrés décideurs un aperçu des différences entre la fourniture de services dans le public et dans le privé. Le Health Data Constatation : Le pourcentage des établissements pri- vés en RDC enregistrés dans le DHIS2 n’est pas clair, ce Collaborative soutient les efforts des pays pour améliorer qui rend difficile la collecte d’informations complètes ou la qualité et l’utilisation des données de santé, et dispose la question de savoir si les établissements privés qui par- de ressources pour soutenir des activités telles que l’har- ticipent actuellement sont représentatifs de l’ensemble monisation des ensembles de données incompatibles, le du pays. Les établissements plus petits et plus pauvres développement de paquets de formation et l’utilisation du secteur privé ne sont pas en mesure de répondre aux efficace des données. exigences nationales en matière d’enregistrement et ne Recommandations : sont donc pas inclus dans le registre des établissements. yy Travailler avec les parties prenantes du DHIS2 pour De plus, les mises à jour du registre des établissements créer des catégories plus spécifiques pour les établis- ne sont effectuées qu’une fois par an, ce qui crée un sements actuellement répertoriés comme étant « pri- long retard pour l’ajout de nouveaux établissements vés » (par exemple, à but non lucratif et à but lucratif) dans le DHIS2. et s’assurer que tous les établissements enregistrés Recommandations : dans le DHIS2 sont correctement libellés public, orga- yy Soutenir une enquête dans le secteur privé pour iden- nisation confessionnelle, sans but lucratif ou à but tifier, géolocaliser et rassembler des informations clés lucratif. sur les établissements de santé privés en RDC, y com- yy Travailler avec le MSP pour élaborer des rapports pris les pharmacies et les points de vente de médi- réguliers qui mettent en évidence les différences sec- caments, afin de faciliter leur participation au DHIS2. torielles et les défis et réussites propres au secteur Cela pourrait être effectué dans le cadre de la carto- privé. Le MSP pourrait contacter le Health Data Colla- graphie prévue de la DPM des parties prenantes de la borative pour obtenir des ressources supplémentaires chaîne d’approvisionnement privée. afin d’améliorer la fonctionnalité globale et l’utilisation yy Recueillir des informations sur ce qui empêche l’enre- du système DHIS2. gistrement officiel des établissements et identifier les réformes nécessaires pour mettre à jour plus régu- Préparer et distribuer des tableaux de bord de données lièrement le registre national des établissements afin simples et exploitables pour la prise de décisions dans d’intégrer les établissements les plus récents, ceux le secteur privé qui ont déménagé et ceux qui ont fermé ; ces infor- Constatation : Les prestataires privés et les respon- mations peuvent être utilisées pour relier rapidement de nouveaux établissements au DHIS2 et pour soute- sables des programmes des partenaires d’exécution ont nir la mise en œuvre d’un nouvel eSIGL. souligné le manque de retour d’information. Vraisembla- blement, les problèmes qui sont identifiés dans les éta- Ces activités pourraient être mises en œuvre en partena- blissements publics par le biais des rapports de routine riat avec l’ASPS, comme cela a été fait au Sénégal. sont corrigés par l’action du MSP dans son rôle d’inten- dant des établissements de santé publique. Cependant, Améliorer la convivialité et la pertinence des données les établissements privés ne reçoivent aucun type de du DHIS2 pour la supervision du secteur privé retour d’information ou de rapport concernant leur per- Constatation : Parmi les établissements enregistrés formance par rapport à d’autres établissements ou au fil dans le DHIS2, un nombre significatif ne sont pas classés du temps. IMA World Health travaille sur des tableaux de comme étant publics ou privés, ou encore des organi- bord simples qui peuvent être générés automatiquement sations confessionnelles. Les options actuelles (public, et partagés avec les établissements pour répondre aux privé, organisation confessionnelle) limitent également la préoccupations concernant les données de flux actuelles compréhension des différences entre les secteurs privés pour la prise de décisions. Donner un retour aux pres- 92 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO tataires privés les motive à participer à la production Évaluer, harmoniser et agréger la demande de services de rapports et leur permet de tirer des leçons de leurs de santé numérique dans le secteur de la santé propres données. Constatation : Il existe de nombreux partenaires d’exécu- Recommandation : Soutenir le développement et la dis- tion qui travaillent en RDC et s’appuient sur des méthodes tribution de tableaux de bord contenant des données numériques pour communiquer avec les bénéficiaires, simples et exploitables pour les établissements privés transmettre et collecter des données, gérer la supervision afin d’améliorer la qualité et la rapidité des rapports du d’appui, former les travailleurs de santé et les agents com- secteur privé ; travailler avec IMA World Health pour munautaires, et gérer les services financiers. Cependant, identifier les indicateurs les plus désirés, les plus perti- il ne semble pas exister d’approche coordonnée pour nents et les plus réalisables pour les établissements pri- établir des partenariats avec les organismes de télécom- vés individuels. munication dans le cadre de ces efforts et de nombreux contrats de services de santé faiblement dimensionnés co-existent. Certaines entreprises telles qu’Orange, Voda- Établir un SIGL et trouver une solution pour intégrer le com, Airtel et Africell sont rarement sollicitées pour aider secteur privé à développer des solutions numériques à des problèmes Constatation : Les rapports actuels du secteur privé sur de santé omniprésents, mais sont plutôt approchées par le SIGL sont limités, contraignants et en grande partie chaque organisation indépendamment par rapport à des sur papier, ce qui conduit à un manqué de disponibilité besoins isolés. Cela crée des inefficacités à la fois pour et de précision des données. Bien que les réformes du l’organisation de la santé, qui pourrait autrement coor- DHIS2 puissent aider à résoudre certains problèmes liés donner et agréger la demande de services et de produits aux données, le DHIS2 ne constitue pas une solution numériques, et l’opérateur mobile, qui doit réinventer ou universelle. Il est moins habile à gérer les inventaires commercialiser des services à petite échelle et gérer de nombreux contrats distincts. Un domaine potentiel de complexes infranationaux, les commandes, l’assurance collaboration est la création d’un double rôle pour les qualité, la gestion des flottes, la distribution et d’autres agents de santé en tant qu’agents d’argent mobile. Cela tâches logistiques. Pour combler les lacunes en matière pourrait générer plus de revenus et promouvoir l’inclu- de logistique et de gestion des stocks, de nombreux sion financière numérique, tout en fournissant une sen- pays s’orientent vers l’utilisation d’une plateforme sépa- sibilisation de la communauté autour de sujets de santé rée et interopérable pour le SIGL, comme OpenLMIS. Le critiques. Les projets pourraient s’engager à promouvoir développement d’une plateforme pour le SIGL et son et à utiliser des services d’opérateurs spécifiques, et les intégration au système DHIS2 pourraient donner un aperçu opérateurs pourraient fournir des frais moins élevés en plus nuancé de l’interaction complexe entre l’offre / la échange de l’utilisation exclusive de leur plateforme. distribution de produits de base et la fourniture de ser- vices. Tandis que le secteur public pourrait gérer le SIGL, Recommandation : Enquêter sur les acteurs de la santé il devrait également engager le secteur privé pour faire pour identifier et hiérarchiser les intérêts, les défis, les de l’effort un succès et améliorer l’utilité du système. capacités et les besoins en solutions de santé numé- riques. Réunir les partenaires d’exécution, les organismes Le gouvernement et les bailleurs devraient explorer les de télécommunication, ainsi que les fournisseurs du sec- mesures incitatives du secteur privé pour assurer leur teur public et du secteur privé pour construire un réseau participation. Pour cela, il leur est recommandé de s’ap- de la santé numérique, une entité qui harmonise les diffé- puyer sur les leçons tirées de la mise en œuvre d’OpenL- rentes approches de la communication numérique et dif- MIS par VillageReach et de travailler avec le FNUAP pour fuse des stratégies pour les principales priorités de santé. évaluer tous les pilotes électroniques du SIGL en cours. Aider le MSP et les bailleurs à convoquer des réunions Recommandation : Renforcer la plateforme du SIGL et semestrielles du Réseau de la santé numérique pour l’intégrer au DHIS2 pour aider à résoudre les difficultés prioriser et harmoniser les solutions numériques aux omniprésentes de la chaîne d’approvisionnement, telles besoins de santé agrégés pour la collecte de données, que la fraude, les ruptures de stock et le gaspillage dans la transmission de données, la supervision formative et les secteurs public et privé. la communication sanitaire, entre autres. Le Réseau de SYSTÈMES D’ I NFOR MATI ON SA NITA IR E 93 la santé numérique pourrait également faciliter le déve- dirigeants provinciaux. La lenteur des données due à une loppement et/ou l’harmonisation de plateformes inte- mauvaise connectivité peut retarder considérablement ropérables pour la collecte de données, l’analyse, la la prise de décision et est particulièrement probléma- communication, la supervision de soutien et d’autres tique dans les épidémies en évolution rapide. En outre, priorités clés en matière de santé. MEASURE Evaluation étudie la possibilité de décentra- liser la saisie et la transmission des données au niveau Explorer les opportunités de créer des partenariats des établissements de santé, ce qui signifie qu’une solu- avec les sociétés de télécommunication pour renforcer tion de connectivité plus étendue sera probablement la sensibilisation et la compréhension des urgences, nécessaire au cours des cinq prochaines années. L’amé- des produits et des services sanitaires lioration de l’infrastructure de télécommunications doit faire partie des priorités dans les négociations entre les Constatation : Les sociétés comme Orange, Vodacom, opérateurs de réseau mobile et le MSP. Un PPP entre les Airtel et Africell disposent de vastes réseaux physiques, opérateurs de réseaux mobiles, les partenaires de mise en virtuels et humains en RDC qui seraient susceptibles œuvre et le MSP peut aider à répondre au problème com- d’être exploités pour améliorer les communications à plexe de la connectivité des données. l’échelle nationale pour les situations sanitaires d’urgence et prioritaires, telles que la crise d’Ébola, ou pour certains Recommandation : Après la première réunion du groupe produits et services de santé de première nécessité. Tou- de travail sur la santé numérique en RDC, organiser une session plus ciblée pour discuter des besoins de santé tefois, la coordination entre les acteurs de la santé du numérique pour la collecte et la transmission de données, secteur public et ceux du secteur privé est insuffisante ainsi que les implications d’un partenariat. pour assurer une communication avec les bénéficiaires et diffuser des informations dans les zones de santé clés. Il Garantir l’intégration du secteur privé peut en résulter des messages peu clairs ou redondants, au nouveau tableau de bord du projet IHP ainsi qu’un affaiblissement de leur impact sur les com- portements. Constatation : Le projet IHP est en train d’introduire un tableau de bord pour les prises de décisions en matière Recommandation : À la suite du premier atelier sur la de programme de santé. Ce système s’appuiera sur des santé numérique en RDC, organiser une session plus techniques avancées de visualisation et d’organisation ciblée pour discuter des besoins de services numériques permettant de fournir des données concrètes en temps pour la communication des informations sanitaires et les opportun issues des niveaux centraux, des provinces, des implications d’un partenariat. zones de santé, des établissements et des communau- tés, tout en respectant l’engagement de ne pas créer de Explorer les opportunités de créer des partenariats systèmes parallèles et de ne pas effectuer le travail en avec les sociétés de télécommunication afin d’améliorer double. Le projet IHP est axé sur le secteur public et les la collecte et la transmission de données données sur le secteur privé n’ont peut-être pas été suf- Constatation : La saisie et la transmission des données fisamment prises en compte au cours de la période de dans le DHIS2 se font actuellement au niveau de la zone soumission. de santé (516 sites) et, par conséquent, la connectivité Recommandation : Étudier la possibilité d’intégrer les Internet et mobile n’est pas un problème urgent pour indicateurs pertinents du secteur privé à ce tableau de les fournisseurs privés. Cependant, la connectivité pour bord au moment de sa conception afin que ce tableau la transmission de données était l’un des défis les plus de bord puisse être applicable à l’ensemble du système importants relevés par la Division SNIS, ainsi que par les de santé. 94 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Feuille de Route Pour L’action à L’horizon 9.  de Trois Ans Lors de l’atelier de validation à Kinshasa, les participants la base des recommandations décrites ci-avant. Les par- des parties prenantes publiques et privées ont validé la ticipants ont hiérarchisé quelques activités clés par pilier, feuille de route pour l’action de trois ans développée sur mises en évidence en bleu. FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS 95 96 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Leadership et gouvernance 1 Soutenir l’établissement d’un Ordre des Sages-Femmes 1.1 Organisation de réunions de plaidoyer avec la Société SCPSF, MSP X X X X Congolaise de la Pratique Sage-Femme (SCPSF) et le MSP 1.2 Aide à la définition du cadre juridique de l’Ordre SCPSF, MSP X X 1.3 Création de l’Ordre à Kinshasa SCPSF, MSP X X 1.4 Déploiement de l’Ordre dans les provinces SCPSF, MSP X X X X 1.5 Création d’une base de données et d’un site Internet X X X X X X pour l’Ordre des Sages-Femmes 1.6 Organisation de réunions en vue d’encourager les SCPSF, MSP X X X X X X sages-femmes à s’inscrire auprès de l’Ordre 2 Effectuer un examen juridique et réglementaire pour identifier les articles réglementaires nécessitant une réforme en lien avec le secteur privé de la santé 2.1 Définition et approbation du périmètre de travail de ASPS, MSP X l’examen juridique et réglementaire 2.2 Réalisation de l’examen juridique et réglementaire ASPS, MSP X 2.3 Organisation d’une réunion avec le MSP et l’ASPS pour ASPS X X définir les priorités en matière de changements juridiques et identifier les prochaines étapes 2.4 Organisation d’une réunion de plaidoyer avec le MSP ASPS, MSP X X X X X X X et l’APSP pour changer les lois 2.5 Assistance à l’ASPS pour diffuser les nouvelles lois et ASPS X X les nouveaux règlements dans le secteur privé. 3 Soutenir l’ASPS pour l’aider à affirmer et à assumer son rôle de leadership au sein du secteur privé et au sein du gouvernement 3.1 Réalisation d’une analyse institutionnelle et en fonction ASPS X X de points de référence pour évaluer les performances, ainsi que les besoins financiers, programmatiques et organisationnels de l’ASPS 3.2 Élaboration d’un plan adapté de renforcement des ASPS, MSP X X capacités 3.3 Élaboration d’un plan de plaidoyer de l’ASPS axé sur les ASPS X X X questions prioritaires, telles que la qualité, l’imposition et les ressources partagées avec le secteur public LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 3.4 Création d’une base de données, d’un site Internet et SCPSF, MSP X X X de comptes sur les médias sociaux pour l’ASPS 3.5 Examen de la liste des membres de l’ASPS afin ASPS X X d’identifier les groupes non représentés 3.6 Élaboration d’un plan de mobilisation de ressources ASPS X X 3.7 Création de branches régionales de l’ASPS pour répondre ASPS, MSP X X X X aux priorités sanitaires de chaque région 3.8 Création d’un lien entre l’ASPS, la Fédération d’Afrique ASPS X X centrale et la Fédération des soins de santé en Afrique 4 Renforcer et exploiter les capacités de l’ASPS afin qu’elle apporte de la valeur ajoutée au secteur privé de la santé (y compris par le biais d’activités de formations commerciales détaillées ici) 4.1 Définition de directives et de listes de contrôle pour MSP, Ordres, ASPS X X les prestataires afin qu’ils comprennent les exigences réglementaires liées au maintien de leur agrément professionnel et qu’ils s’assurent que leur activité de prestation de soins de santé soit correctement enregistrée 4.2 Gestion d’une base de données des membres que les ASPS X X X X X X X X X X institutions financières (IF) peuvent consulter afin de contrôler les licences/agréments des prestataires cherchant à emprunter auprès de leur établissement 4.3 Organisation d’un forum afin que les IF et les prestataires ASPS, Ordres X X X X X X X X X X X X privés puissent évoquer leurs préoccupations 4.4 Organisation de foires commerciales pour rapprocher les ASPS, IF, sociétés X X X X prestataires de santé des IF et des autres fournisseurs privées d’intrants commerciaux 4.5 Appui d’études sectorielles concernant notamment les ASPS X X X moyens d’améliorer la fourniture et la maintenance des équipements médicaux en RDC, ou l’identification des besoins spécifiques de financement des organisations confessionnelles (OC) ou des femmes exerçant une activité de prestataire 4.6 Évaluation de la possibilité de structurer un instrument ASPS X X X d’atténuation des risques, tel qu’un fonds de garantie mutuel, dont pourraient bénéficier les membres de l’ASPS respectant certaines exigences minimales FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS (continue en page 98) 97 98 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 5 Lancement de forums de dialogue public-privé aux niveaux national et du district 5.1 Formation d’un comité technique réduit au niveau national CNP-SS, ASPS X X X X X X X X X X X X qui se réunira tous les mois ou tous les trimestres 5.2 Instauration de forums de dialogue public-privé au niveau DPS, ASPS, ZS X X X X X X X X X X X X des zones de santé 1) en organisant des formations de formateurs avec le personnel des DPS qui ensuite 2) redéfiniront les plateformes de zone de santé (ZS) existantes avec les parties prenantes du secteur public et du secteur privé 5.3 Création d’outils de communication et de sensibilisation ASPS, MSP X X X X X X X X X X X X pour soutenir les forums 6 Parvenir à la finalisation de la convention des organisations confessionnelles 6.1 Organisation de réunions avec les OC et le MSP pour OC, MSP X X finaliser le protocole d’accord avec les OC 7 Renforcer la capacité du MSP pour tirer un meilleur parti des PPP 7.1 Lancement d’une cellule du secteur privé qui rend MSP – Dir. de X X X directement compte au Secrétaire Général Partenariat 7.2 Clarification du rôle de la Division de Partenariat et MSP – Dir. de X X X contractualisation au sein de la Direction de Soins et Partenariat Partenariat avec la cellule du secteur privé proposée 8 Élaborer une stratégie de PPP en matière de santé pour guider les activités de partenariat du MSP 8.1 Organisation de réunions pour définir une stratégie de PPP MSP, ASPS X X X X X pour la santé alignée sur le Vadé Mécum du Partenariat 8.2 Construction d’un modèle pour évaluer les PPP potentiels MSP, ASPS X X et formation du personnel du MSP à son utilisation 8.3 Établissement d’une liste préliminaire de PPP à envisager MSP, ASPS X X 9 Collaborer avec les laboratoires pharmaceutiques et les sociétés spécialisées dans le matériel médical afin d’améliorer l’accès aux services de santé et la qualité de leur fourniture 9.1 Évaluation des dispositifs pharmaceutiques et médicaux MSP, sociétés X X prometteurs qui doivent être introduits/étendus privées 9.2 Organisation de rencontres individuelles avec les MSP, sociétés X X X X X X X X X X fabricants de dispositifs pharmaceutiques et médicaux privées prometteurs afin d’évoquer les possibilités de partenariat (en fonction des besoins) LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 10 Travailler en partenariat avec des entreprises qui développent et lancent à titre expérimental des technologies pouvant être appliquées au sein du système de santé 10.1 Organisation de réunions selon les besoins afin de MSP, ASPS X X X X X X consulter les sociétés technologiques au moment d’envisager la mise en œuvre de nouveaux programmes et/ou réformes pour le système de santé (certaines opportunités de collaboration spécifiques sont décrites dans les Activités 41, 47, 48 et 49) Prestation de services 11 Collecter des informations supplémentaires sur la prestation de service dans le secteur privé 11.1 Intégration des questions liées au secteur privé dans MSP, ASPS, X X X X X X X X X X X X les études à venir et investissement dans des études CNOS, INGO complémentaires 12 Renforcer l’accès des prestataires privés aux formations cliniques, en particulier en matière de planification familiale (PF) 12.1 Identification des prestataires privés susceptibles d’avoir MSP, ASPS, CNOS X X besoin de formation clinique en PF ou dans d’autres domaines prioritaires de la santé grâce aux indicateurs sur la santé génésique et de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant définis dans le DHIS2, ou en utilisant un autre moyen d’identification 12.2 Définition d’un programme pilote « cibler et former » MSP, ABEF X X en partenariat avec PSI et l’ABEF en vue d’une formation clinique rapide, regroupée et équitablement répartie entre les régions et les différents types de prestataires 12.3 Mise en œuvre d’un programme de formation et suivi MSP, ABEF X X X X des changements intervenant dans les principaux indicateurs de résultat 13 Investir dans des programmes de PF dans le secteur privé 13.1 Évaluation de la faisabilité et du rapport coûts/bénéfices MSP, ASPS X X X X de la mise en œuvre d’un programme de bons pour la PF qui stimulera à la fois l’offre et la demande de services de PF dans les établissements privés 13.2 Activités en partenariat avec les prestataires privés pour MSP, ASPS X X déterminer la façon dont ils peuvent soutenir et participer à ces stratégies 13.3 Pilotage, surveillance/évaluation de l’atteinte des objectifs, MSP, ASPS X X X X X X X X FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS ajustement/dimensionnement du/des programmes(s) et suivi des indicateurs clés de la PF 99 (continue en page 100) 100 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 14 Tirer parti d’une approche intégrée à quatre volets pour améliorer la prise en charge des maladies d’enfance (Lubumbashi) 14.1 Offre 14.1.1 Travaux d’évaluation des goulots d’étranglement MSP, ASPS, FEC X X dans la chaîne d’approvisionnement du secteur privé pour les produits essentiels liés à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et destinés aux prestataires, pharmacies et points de vente de médicaments privés dans le but de déterminer la disponibilité des produits de PCIME dans le secteur privé 14.1.2 En fonction des résultats de l’évaluation de la chaîne MSP, FEDECAME, X X d’approvisionnement, conduite d’initiatives avec les ASPS, FEC fabricants/importateur/distributeurs/grossistes du secteur privé (identifiés grâce à l’évaluation d’ensemble décrite dans l’activité 13.1.5) afin de développer/améliorer les systèmes standard de réapprovisionnement et veiller ainsi à ce que les produits circulent efficacement dans la chaîne d’approvisionnement en fonction des besoins du secteur privé 14.1.3 Formation des prestataires, des pharmaciens et MSP X X des agents des points de vente de médicaments du secteur privé aux principes fondamentaux de la chaîne d’approvisionnement et aux processus de réapprovisionnement 14.1.4 Apport d’un soutien à la FEDECAME pour renforcer la PNAME, FEDECAME, X X quantification et la coordination des achats au niveau ONG internationales national des produits essentiels de PCIME 14.1.5 Évaluation d’ensemble des fabricants/importateurs/ MSP, ASPS X X distributeurs/grossistes de produits essentiels de PCIME au niveau local, comprenant notamment une cartographie des principaux fournisseurs/distributeurs et du processus de distribution, ainsi que des différents obstacles en matière de disponibilité LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 14.1.6 Présentation d’une analyse de rentabilité aux fabricants/ MSP, ONG, ASPS X X importateurs/distributeurs/grossistes locaux en mettant en évidence les estimations de la demande de produits essentiels de PCIME, y compris pour les achats effectués par le gouvernement/les institutions 14.1.7 Création et organisation d’un forum annuel des MSP X X X fournisseurs réunissant les fabricants/importateurs/ distributeurs/grossistes/détaillants locaux (propriétaires de points de vente de médicaments) de produits essentiels de PCIME 14.2 Création de la demande 14.2.1 Analyse de la situation pour cerner les connaissances MSP X X des prestataires de soins et des praticiens en matière de pratiques de soins pour la PCIME 14.2.2 Identification des objectifs concernant les groupes de MSP X X population cibles et les changements de comportements spécifiques 14.2.3 Développement des messages clés MSP X X 14.2.4 Choix des activités et des actions MSP X 14.2.5 Mise en œuvre et évaluation de la campagne de création MSP X X X X X X X de la demande pour les produits de PCIME 14.3 Renforcement des capacités 14.3.1 Initiatives visant à s’assurer que l’ensemble des ZS MSP, ASPS X X disposent des directives et de la documentation en matière de PCIME pour tous les établissements de santé privés 14.3.2 Organisation de formations par type de professionnels MSP, ASPS X X X de la santé (prestataires privés, pharmaciens et agents de vente) 14.3.3 Définition/mise en place d’un système de supervision MSP, ASPS X X d’appui pour les cadres du secteur privé de la santé afin de renforcer les connaissances/compétences des pharmaciens et des agents de ventes en particulier 14.3.4 Rassemblement de données grâce aux activités de MSP, ASPS X X X X X X X X X supervision d’appui pour le suivi des besoins de formation supplémentaire des pharmaciens et des agents de vente FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS 14.3.5 Déploiement d’un processus d’agrément pour les MSP, ASPS X X X X X X X X X pharmaciens et agents de vente formés 101 (continue en page 102) 102 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 15 Accroître l’engagement du secteur privé dans les programmes de nutrition (Lubumbashi) 15.1 Organisation et mise en place d’un réseau dédié à MSP – PRONAUT/ X X X la nutrition pour le secteur privé étayé de réunions UNICEF, ASPS, FEC annuelles pour stimuler l’engagement du secteur privé vis-à-vis des produits nutritionnels fabriqués localement, et éventuellement afin d’impliquer le secteur privé dans le transport des produits thérapeutiques vers les zones difficilement accessibles ainsi que dans la promotion du développement des produits alimentaires locaux 15.2 Analyse permettant d’identifier les produits alimentaires MSP – PRONAUT, X X nutritifs locaux préemballés existants et vendus ASPS, FEC, sociétés actuellement dans les cliniques privées de Lubumbashi privées 15.3 En fonction de l’analyse menée, détermination de la MSP – PRONAUT, X X viabilité de l’implication des fournisseurs privés sociétés privées dans le conditionnement en petites quantités de produits de grande qualité et hautement nutritifs en contrepartie d’activités de création de la demande soutenues par le gouvernement et promouvant ce type d’aliments 15.4 Selon les résultats de l’analyse de viabilité, organisation MSP – PRONAUT, de rencontres individuelles afin d’évoquer les possibilités FEC, sociétés privées X X X X X X X X spécifiques de partenariats (selon les besoins) Accès aux médicaments essentiels 16 Continuer de fournir un soutien technique au système de la FEDECAME 16.1 Organisation de réunions, selon les besoins, pour MSP – DPM X X X X X X identifier les différentes possibilités d’apporter une assistance technique pour le contrôle des coûts, la commercialisation et la gestion des risques liés aux créances irrécouvrables, aux phénomènes de surstockage, à la concurrence et à la gouvernance dans les programmes d’appui des partenaires LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 17 Soutenir les CDR pour mieux gérer le risque de créances irrécouvrables 17.1 Organisation de réunions avec le réseau de la FEDECAME MSP – DPM X X X et les partenaires pour rechercher des moyens d’améliorer leur accès à des capitaux pour le financement de leurs activités et identifier des moyens permettant de minimiser les risques liés aux créances irrécouvrables 18 Encourager la collaboration parmi les bailleurs, les ONG internationales et le système de la FEDECAME 18.1 Organisation de réunions de coordination, selon les PNAME, FEDECAME, X X X besoins, avec la FEDECAME, le PNAME et d’autres parties ONG internationales prenantes pour soutenir les prévisions des besoins, des achats et de la distribution, et amélioration de la planification dans les CDR et de la réduction des risques 18.2 Poursuite et/ou extension des pratiques existantes en PNAME, FEDECAME, X X X X X X X X X X X X matière de sous-traitance du stockage et de distribution ONG internationales vers les CDR 19 Investir dans la capacité logistique de la chaîne d’approvisionnement 19.1 Analyse régionale du secteur des transport MSP–DPM, PNAME X X X 19.2 Renforcement de capacités ciblées pour les sociétés MSP–DPM, PNAME X X X X X X X X X disposant des réseaux de distribution les plus importants et les mieux gérés pour les opérations de transport de médicaments (par exemple, diffusion des exigences, construction de capacités pour la chaîne du froid, et ainsi de suite.) 19.3 Présélection des sociétés amenées à travailler avec MSP–DPM, PNAM X X X le gouvernement et les autres parties prenantes (par exemple, les CDR, les grossistes privés, les ONG internationales) 20 Réformer le secteur pharmaceutique commercial de manière approfondie 20.1 Définition d’un nouveau champ de pratique pour les MSP–DPM, Ordre X X X X points de vente de médicaments de deuxième niveau des Pharmaciens, incluant un programme de formation pour les opérateurs écoles de médecine, de point de vente de médicaments ASPS 20.2 Examen participatif et définition de règlements sur les MSP–DPM X X X X pratiques des grossistes pharmaceutiques pour soutenir le nouveau champ de pratique des points de vente de médicaments de deuxième niveau FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS (continue en page 104) 103 104 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 20.3 Organisation de formations et apport d’un appui pour MSP–DPM, Ordre X X X X aider les points de vente actuels à s’adapter au nouveau des Pharmaciens, champ de pratique ASPS 20.4 Conception et mise en œuvre de campagnes de MSP–DPM, agences X X X X communication à destination du public concernant le de communication nouveau champ des points de vente de médicaments sous contrat et les risques liés aux médicaments répondant à des normes inférieures 20.5 Renforcement des capacités logistiques et de mise en MSP, IGS, Ministère X X X X X X application de la DPM de la Justice 20.6 Inspection et fermeture des points de ventes de MSP, IGS, Ministère X X X X médicaments et grossistes non conformes de la Justice 20.7 Plaidoyer pour une affectation budgétaire à long terme MSP, IGS, Ministère X X X X X X X X permettant d’initier et entretenir une surveillance des des Finances points de vente de médicaments par le gouvernement 21 Encourager la création de réseaux de pharmacies et de points de vente de médicaments 21.1 Organisation de réunions, selon les besoins, avec MSP, Ordre des X X X X les grandes pharmacies pour un plaidoyer en faveur Pharmaciens, ASPS de l’extension des réseaux de points de vente de médicaments 21.2 Plaidoyer avec les banques et les bailleurs de fonds pour Ordres des X X X X une amélioration de l’accès aux financements destinés Pharmaciens, à soutenir l’extension des réseaux de points de vente de ASPS, banques médicaments (selon les besoins) commerciales 22 Évaluer la faisabilité de réviser les régimes douanier et fiscal pour encourager la fabrication au niveau local 22.1 Évaluation de la faisabilité d’une révision des régimes Ministère des X X douaniers et fiscaux afin d’encourager les fabricants Finances, MSP, ASPS locaux 22.2 Plaidoyer pour une réforme du régime douanier/ Ministère des X X X d’imposition des importations Finances, MSP, ASPS LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 23 Fournir un soutien technique aux fabricants locaux et internationaux ayant le plus de potentiel 23.1 Étude de marché visant à identifier les médicaments MSP–DPM, OMS X X les plus susceptibles d’être achetés localement par les organisations internationales et détermination des lieux susceptibles de procurer les meilleurs avantages concurrentiels aux fabricants 23.2 Identification des possibilités pour les fabricants MSP–DPM, OMS, IFC internationaux d’investir pour l’ouverture d’une usine locale de fabrication en RDC 23.3 Apport d’une assistance technique et d’un soutien MSP–DPM, OMS, IFC X X X X X X X X pour l’assurance qualité technique aux fabricants locaux et internationaux 24 Construire une base de données consultable pour les médicaments enregistrés et concevoir une méthode de lutte contre les contrefaçons 24.1 Conversion en base de données interactive et acceptant MSP–DPM, PNAME X X X les requêtes des listes de médicaments enregistrées existantes et disponibles au format PDF sur le site Internet de la DPM 24.2 Organisation de rencontres avec les fabricants MSP–DPM, PNAME X X X pharmaceutiques, les autorités de réglementation/ pharmacovigilance et les partenaires technologiques potentiels (mPedigree) pour évoquer l’importance, la portée et les besoins spécifiques liés à l’amélioration du suivi, ainsi que les solutions de lutte contre la contrefaçon 24.3 Investissement dans une solution de lutte contre la MSP–DPM X X X X X X contrefaçon et de surveillance pharmaceutique, et déploiement de cette solution Financement FINANCEMENT DE LA SANTÉ 25 Accroître l’engagement des mutuelles et des autres mécanismes de financement de la santé 25.1 Examen de la réglementation et des politiques MSP–PNPMS, X concernées, et résumé des principaux sujets/domaines POMUCO, UMUSAC d’implication des mutuelles et autres mécanismes de financement de la santé (continue en page 106) FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS 105 106 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 25.2 Identification des parties prenantes (gouvernement, MSP–PNPMS, X X société civile, employeurs, mutuelle et autres POMUCO, UMUSAC programmes de financement de la santé, partenaires de développement, et ainsi de suite.) qui participeront aux différents forums de plaidoyer 25.3 Organisation d’une enquête/d’entretiens auprès des MSP–PNPMS, X X parties prenantes dans le but de définir les priorités POMUCO, UMUSAC permettant d’accroître la participation du secteur privé dans les mutuelles et les autres programmes de financement de la santé 25.4 Préparation/validation du plan d’action et des objectifs MSP–PNPMS, X X pour un plaidoyer en faveur de l’implication des POMUCO, UMUSAC mutuelles et des autres programmes de financement de la santé 25.5 Organisation de forums et d’activités de plaidoyer et de MSP–PNPMS, X X X la participation à ces forums POMUCO, UMUSAC 26 Renforcer les programmes de financement de la santé 26.1 Rassemblement des parties prenantes pour hiérarchiser MSP, POMUCO X les besoins en matière de renforcement de capacités CGAT), UMUSAC pour les mutuelles, les autres programmes de financement de la santé et les organisations concernées les soutenant 26.2 Identification des initiatives d’assistance technique MSP, POMUCO X X en collaboration avec les organisations soutenant les (CGAT), UMUSAC mutuelles et les autres programmes de financement de la santé 26.3 Mise en œuvre de l’assistance technique pour les MSP, POMUCO X X X X X X X X mutuelles et les autres programmes de financement de (Centre de Gestion la santé de Risque et d’Accompagnement Technique des Mutuelles de Santé ; (CGAT), UMUSAC LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 26.4 Identification d’entreprises accordant les avantages MSP, FEC ou X X sociaux et/ou des administrateurs tiers (AT) pour employeur, à contribuer à une plus grande couverture et à une déterminer ; AT à meilleure efficacité des programmes d’avantages sociaux déterminer au profit des employés 26.5 Identification des initiatives d’assistance technique MSP, FEC ou X X avec l’entreprise accordant les programmes d’avantages employeur, à sociaux déterminer ; AT à déterminer 26.6 Mise en œuvre de l’assistance technique avec l’entreprise MSP, FEC ou X X X X offrant les programmes d’avantages sociaux/l’AT employeur, à déterminer ; AT à déterminer 27 Travailler avec les programmes de financement de la santé pour couvrir les services de PF et préventifs 27.1 Enquête auprès des principaux programmes de mutuelle MSP, POMUCO, X X et employeurs pour constituer une documentation sur la UMUSAC, FEC couverture des services de PF et de santé préventive 27.2 Développement/évaluation d’une analyse de rentabilité MSP, POMUCO, X X pour l’extension de la couverture des services de PF et de UMUSAC, FEC santé préventive 27.3 Élaboration et mise en œuvre d’un plan de plaidoyer MSP, POMUCO, X X X X X X X X visant à soutenir l’extension de la couverture des UMUSAC, FEC, ASPS services de PF et de santé préventive 28 S’appuyer sur les leçons tirées de l’expérience des programmes de financement de la santé existants 28.1 Constitution d’une documentation sur l’expérience POMUCO, UMUSAC, X des programmes de financement de la santé existants, MESP, MSP, ASPS, y compris la MESP Ordres 28.2 Synthèse et diffusion des leçons apprises par les POMUCO, UMUSAC, X programmes de financement de la santé existants, MESP, MSP, ASPS, y compris la MESP, en vue du développement et du Ordres dimensionnement de la couverture 28.3 Identification des domaines potentiels d’assistance POMUCO, UMUSAC, X X technique pour aider les programmes de financement de MESP, MSP la santé, y compris la MESP, à étendre leur couverture et à améliorer leur pérennité financière FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS (continue en page 108) 107 108 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 28.4 Mise en œuvre de l’assistance technique POMUCO, UMUSAC, X X X X X X X MESP, MSP 28.5 Étude de cas de démonstration pour l’extension de la POMUCO, UMUSAC, X X couverture d’assurance en se basant sur l’expérience MESP, MSP des programmes de financement de la santé existants 28.6 Diffusion de l’étude de cas de démonstration POMUCO, UMUSAC, X MESP, MSP 29 Renforcer la capacité des prestataires privés à participer aux initiatives de financement de la santé 29.1 Choix du lieu pour le pilotage du projet d’engagement MSP, ASPS, OC X des prestataires privés (et/ou à but lucratif) dans les initiatives de financement de la santé 29.2 Identification du groupe/des groupes de prestataires MSP, ASPS, OC X X susceptible(s) de constituer un réseau pour les prestataires privés 29.3 Définition des objectifs et des orientations de l’assistance MSP, ASPS, OC X technique avec les prestataires retenus 29.4 Élaboration d’un plan de travail et détermination d’une MSP, ASPS, OC X assistance technique (par exemple, initiatives pour les protocoles de traitement, les mécanismes de paiement, les normes en matière de facturation) 29.5 Mise en œuvre de l’assistance technique MSP, ASPS, OC X X X X X X X 29.6 Évaluation rapide pour identifier l’entreprise accordant MSP, entreprises X X le programme des avantages sociaux et/ou les accordant des administrateurs tiers en vue d’une collaboration avec le avantages sociaux, réseau de prestataires privés afin de fournir des services administrateurs de santé de meilleure qualité et plus efficaces tiers, réseaux de prestataires 29.7 Mise en place d’un protocole d’accord pour le partenariat MSP, entreprises X entre un réseau de prestataires privés et une entreprise accordant des offrant un programme d’avantages sociaux et/ou des avantages sociaux, administrateurs tiers administrateurs tiers, réseaux de prestataires LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 29.8 Apport d’une assistance technique pour soutenir MSP, entreprises X X X le partenariat accordant des avantages sociaux, administrateurs tiers, réseaux de prestataires 30 Développer une culture de l’assurance 30.1 Établissement d’un point de contact au niveau de l’ARCA et ARCA, MSP, ASPS, X d’un groupe de travail pour la promotion du développement Ordres de la demande/de l’offre en matière d’assurance 30.2 Rassemblement du groupe de travail et développement ARCA, MSP, ASPS, X X X du protocole d’accord pour les activités Ordres 30.3 Travail en collaboration avec l’ARCA pour sensibiliser ARCA, MSP, ASPS, X X X X X X X X les usagers à l’assurance maladie (par exemple, Ordres développement/pilotage de campagnes médiatiques visant à informer les usagers que l’assurance maladie peut constituer un moyen de protection précieux contre les risques de dépenses considérables liées aux soins de santé) 30.4 Identification du/des meilleur(s) représentant(s) ARCA, MSP, ASPS, X du secteur privé et élaboration d’un programme de Ordres plaidoyer à des fins de promotion et de valorisation du principe de l’assurance 30.5 Identification du produit d’assurance et du/des Assureurs privé X X partenaire(s) potentiel(s) de distribution de ce produit et partenaire(s) d’assurance afin de définir l’assistance technique à potentiel(s) de apporter (par exemple, étude de marché, sensibilisation distribution/ du marché) dans le but de lancer un produit d’assurance technologique(s) maladie simple (entreprises de télécommunication, IMF, coopératives) 30.6 Apport d’une assistance technique pour le lancement du Assureurs privé X X X X produit d’assurance santé et partenaire(s) potentiel(s) de distribution/ technologique(s) (entreprises de télécommunication, FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS IMF, coopératives) 109 (continue en page 110) 110 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 31 Identifier le rôle du FBP pour l’amélioration de la performance des prestataires privés 31.1 Recherche documentaire, entretiens visant à confirmer MSP, ASPS X X les initiatives en place et celles prévues en matière de FBP, concernant notamment le rôle des prestataires privés 31.2 Identification des possibilités pour les programmes MSP, ASPS X actuels d’impliquer les prestataires privés 31.3 Réalisation de tests permettant de savoir si les MSP, ASPS X X X X X X programmes de FBP sont susceptibles de promouvoir la qualité et l’efficacité chez les prestataires privés, et le cas échéant, de quelle façon. 31.4 Diffusion des constatations MSP, ASPS X ACCÈS AU FINANCEMENT 32 Fournir une formation en gestion des affaires et en gestion financière, et des conseils aux prestataires de soins de santé privés 32.1 Évaluation des besoins des prestataires de santé privés ASPS, Ordres, X X en matière de formation commerciale prestataire de services de développement des affaires (SDA) 32.2 Élaboration d’un programme de formation basé sur ASPS, Ordres, X X X l’évaluation des besoins et les résultats des premières prestataires de SDA sessions de formation 32.3 Organisation de sessions de formation commerciale ASPS, Ordres, X X X X X X X X X pour les prestataires de santé privés et de sessions prestataires de SDA de formation de formateurs au sein des organisations professionnelles 32.4 Conseils individuels, en tête-à-tête, pour les prestataires ASPS, Ordres, X X X X X X X X ayant montré le plus haut potentiel d’amélioration de la prestataires de SDA qualité et d’expansion de leurs affaires 32.5 Coordination de la formation commerciale et des ASPS, Ordres, X X X X X X X X activités de conseil avec les étapes de formation clinique prestataires de SDA et d’agrément recommandées pour le personnel de santé LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 33 Travailler avec les établissements financiers pour étendre les prêts au secteur de la santé 33.1 Définition et mise en œuvre d’un ou plusieurs Bailleurs, institutions X X X X X X X X X X X X mécanismes de partage des risques, tels que la garantie financières, MSP, de portefeuille de l’ACD de l’USAID ou d’autres types de ASPS, Min. des fonds de garantie Finances 33.2 Recherche de possibilités permettant d’identifier et de Bailleurs, institutions X X X X mettre en œuvre des financements à moyen ou long financières, ASPS terme pour les IF dans le but de mieux satisfaire les besoins de financement du secteur de la santé 33.3 Assistance aux IF pour une évaluation des processus Institutions X X X X X X entraînant une plus grande efficacité en identifiant et en financières, IP éliminant les faiblesses opérationnelles afin de réduire les coûts globaux 33.4 Élaboration de produits financiers adaptés aux besoins Institutions X X X X X X des prestataires de santé privés en collaboration financières, IP avec les IF 33.5 Organisation de formations, et mise à disposition Institutions X X X X X X X d’informations sur le secteur privé de la santé et d’une financières, IP, ASPS, assistance technique pour les IF MSP 34 Établir des partenariats pour accroître l’accès au financement pour les investissements clés 34.1 Évaluation de la possibilité d’établir des partenariats et Institutions X X X X X X X X des liens avec le marché (par exemple, entre les IF et les financières, sociétés fournisseurs d’équipements médicaux) qui profiteraient privées, IP, ASPS, à toutes les parties de l’écosystème de santé MSP 34.2 Organisation de rencontres individuelles avec les parties Institutions X X X X X X X X prenantes intéressées pour discuter d’opportunités financières, MSP, spécifiques de partenariat (selon les besoins) sociétés privées, IP 35 Lier la santé à l’entreprise de santé et aux activités d’innovation 35.1 Étude d’ensemble des entreprises du secteur de la santé ASPS, MSP X X et identification des activités les plus prometteuses pour relancer les sociétés du secteur de la santé 35.2 Organisation d’un atelier permettant de définir les ASPS, MSP X prochaines étapes et de concevoir un plan d’action (continue en page 112) FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS 111 112 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Personnel de santé 36 Améliorer la coordination entre les parties prenantes impliquées dans la gestion des RHS 36.1 Mise en place d’un cadre de collaboration formel entre MSP, MEPSP, MESU X X X X le nouveau bureau des Ressources Humaines du MSP et le Ministère de l’enseignement primaire, secondaire et professionnel (MEPSP), le Ministère de l’Enseignement supérieur et universitaire (MESU) 36.2 Conception et mise en œuvre d’un cadre collaboratif Ordres, associations X X X X X X X X pour les Ordres, les associations de santé du secteur de santé du secteur privé (par exemple, l’ASPS) et le MSP privé, MSP 37 Établir et renforcer le système d’agrément pour les établissements de formation 37.1 Assistance au MSP, MEPSP et MESU pour la révision des MSP, MEPSP, MESU X X X normes d’agrément des écoles de formation aux métiers de la santé 37.2 Assistance au MSP, MEPSP et MESU pour la mise en MSP, MEPSP, MESU X X X X X X X X œuvre des normes révisées 38 Construire des liens public-privé pour faciliter la formation pratique 38.1 Organisation de réunions avec le MSP, MEPSP, MESU MSP, MEPSP, MESU, X X X X et les OPFM pour clarifier et codifier les procédures OPFM opérationnelles relatives au placement des étudiants des OPFM dans les établissements publics 38.2 Organisation de réunions avec le MSP, MEPSP, MESU MSP, MEPSP, MESU, X X X X et les OPFM et les différents réseaux de prestataires OPFM, OC, ASPS (OC et ASPS) pour concevoir et tester un modèle de stage pratique pour le secteur privé 39 Améliorer la qualité et faciliter l’accès à la formation 39.1 Assistance au MSP pour réviser et harmoniser les MSP, MEPSP, MESU, X X X X programmes des écoles de formation aux métiers Ordres de la santé 39.2 Assistance au MSP, MEPSP et MESU pour la mise MSP, MEPSP, MESU, X X X en place d’organismes de formation de formateurs en Ordres s’appuyant sur les centres de formation de Yaoundé LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 39.3 Assistance au MSP, au MEPSP et MESU pour la MSP, MEPSP, MESU X X X X X X conception et les tests d’un programme de bourses permettant aux prestataires d’acquérir les bonnes compétences dans certaines zones de santé ciblées 39.4 Assistance au MSP, au MEPSP et MESU dans la MSP, MEPSP, MESU, X X X X X X recherche de possibilités d’amélioration de l’accessibilité Ordres, ASPS à la formation par le biais du développement d’une plateforme de formation en ligne 40 Identifier et combler les lacunes en matière de RHS en collaboration avec les partenaires 40.1 Organisation d’un atelier avec toutes les parties MSP, ASPS X X prenantes concernées pour définir une feuille de route permettant de combler les lacunes liées aux RHS dans le secteur public et le secteur privé en se basant sur les constatations consécutives à la cartographie des établissements publics et l’enquête menée auprès des établissements privés (Activité 43) 40.2 Assistance aux Ordres et aux associations privées de MSP, Ordres, X X professionnels de la santé pour la conception et/ou la associations de mise à jour de leur base de données des membres en professionnels de la s’appuyant sur les résultats de l’enquête (Activité 43) santé 41 Intégrer le secteur privé à but lucratif dans la planification de la dotation en personnel du MSP 41.1 Organisation de réunions dans le but d’intégrer le secteur MSP, ASPS X X X X X privé à but lucratif aux plans des effectifs des RHS 41.2 Mise en place et développement de mécanismes de MSP, Ministère des X X X contractualisation en contrepartie d’allègements fiscaux, Finances tels que ceux en place pour le secteur à but non lucratif, en se basant sur la feuille de route pour les RHS (Activité 38.1) 42 Mettre en œuvre une approche systématique pour augmenter la motivation des RHS 42.1 Organisation de réunions, selon les besoins, dans le MSP, MESP, MESU, X X X but de concevoir et mettre en œuvre des méthodes Ordres, ASPS systématiques visant à motiver les personnes composant les RHS en vue d’améliorer la qualité des services dans le secteur public et le secteur privé FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS (continue en page 114) 113 114 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Systèmes d’information de santé 43 Examen et amélioration des indicateurs de santé infantile et de PF dans le DHIS2 43.1 Organisation d’un atelier pour inviter le MSP–DSNIS, MSP–DSNIS, Ordres, X X X l’UNICEF, l’UNFPA et l’OMS à participer à l’identification, ASPS la hiérarchisation, et la mise en œuvre opérationnelle d’indicateurs clés sur la santé génésique et de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant qui devront figurer dans le DHIS2 43.2 Travail en collaboration avec les partenaires de mise en MSP–DSNIS X X œuvre et les programmes de santé pour une meilleure intégration/mise en œuvre opérationnelle des indicateurs dans les travaux routiniers de collecte des données 44 Enquête, cartographie des établissements privés nouvellement identifiés et enregistrement de ces établissements dans le DHIS2 44.1 Conception d’une stratégie d’échantillonnage et MSP–DSNIS/DPS, X X X X identification des données prioritaires pour une enquête Ordres, ASPS, OC représentative sur le plan national portant sur les pharmacies, les points de vente de médicaments et les établissements privés de santé non enregistrés 44.2 Mise en œuvre de l’enquête MSP–DSNIS/DPS, X X X X X X Ordres, ASPS, OC 44.3 Diffusion des résultats de l’enquête et définition d’une MSP–DSNIS/DPS, X X X stratégie permettant d’améliorer l’intégration du secteur Ordres, ASPS, OC privé dans les systèmes d’information nationaux sur la santé 45 Améliorer la convivialité et la pertinence des données du DHIS2 pour la supervision du secteur privé 45.1 Organisation d’entretiens avec les parties prenantes MSP–DSNIS/DPS, X X X X pour mieux appréhender les différences fonctionnelles Ordres, ASPS, OC entre les différentes catégories d’établissements (à but lucratif, à but non lucratif, confessionnels, publics et dépendant d’ONG) ; finalisation et publication de définitions claires de chacune des catégories LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 45.2 Obligation pour les établissements de s’identifier en MSP– DPS/DSNIS X X X X se basant sur les catégories officielles publiées 45.3 Révision et finalisation de la liste des catégories MSP– DSNIS/DPS X X X X d’établissements du secteur privé enregistrés dans le DHIS2 45.4 Élaboration d’un tableau de bord pour les variables et MSP–DSNIS/DPS X X X X les différences clés entre les établissements publics et privés qui devront faire l’objet d’un suivi au fil du temps selon la stratégie retenue pour l’inclusion du secteur privé 46 Préparer et distribuer des tableaux de bord de données simples et exploitables pour la prise de décisions dans le secteur privé 46.1 Rassemblement d’un échantillon de prestataires MSP–DSNIS, ASPS, X X X X enregistrés dans le DHIS2 représentant différents niveaux IMA World Health d’établissement et issus du secteur privé/du secteur public, et expérimentation d’un certain nombre de tableaux de bord qui devront être diffusés dans les établissements 46.2 Présentation des restitutions de ces tableaux de bord MSP–DSNIS, IMA X X X X X X X X aux réunions de validation mensuelles au niveau des ZS World Health 47 Établir un SIGL et trouver une solution pour intégrer le secteur privé 47.1 Rassemblement des principales parties prenantes de la MSP–DPM, PNAME, X X X X X X chaîne d’approvisionnement (MSP-DPM, CDR VillageReach, ASPS UNFPA, FEDECAME, partenaires technologiques) pour définir une feuille de route permettant de sélectionner une plateforme nationale du SIGL, d’élaborer des politiques et protocoles nationaux, de mettre en place un comité de supervision de la mise en œuvre doté de moyens, et de garantir l’intégration du SIGL au DHIS2, ainsi que l’inclusion du secteur privé 47.2 Test de la plateforme du SIGL en utilisant un sous- MSP–DPM X X X X X X ensemble de produits prioritaires et de médicaments essentiels 47.3 Poursuite des activités de cycles rapides de surveillance, MSP–DPM X X X X X d’évaluation et d’amélioration ; révision des systèmes de reporting, de la distribution et des fonctions de surveillance en conséquence (continue en page 116) FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS 115 116 Feuille de route pour l’action sur trois ans pour engager le secteur privé dans l’amélioration du système de santé en RDC (Continued ) Organisation 1e année 2e année 3e année N° Activité directrice T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 48 Évaluer, harmoniser et agréger la demande de services de santé numérique dans le secteur de la santé 48.1 Conception et mise en œuvre d’une enquête de base sur MSP X X X X l’utilisation des services numériques actuellement en place, et sur les besoins des parties prenantes du secteur public et du secteur privé de la santé, tout en mettant l’accent sur les différents domaines de communication avec les bénéficiaires, la collecte/transmission des données, la SS des agents de santé et des prestataires, et les services financiers numériques 48.2 Rassemblement des parties prenantes du secteur MSP X public et du secteur privé de la santé, et des agences de télécommunication au cours d’un atelier sur la santé numérique dans le but 1) de partager les constatations issues de l’enquête, et d’identifier les domaines prioritaires pour les investissements dans les services numériques et pour une harmonisation des systèmes des parties prenantes du secteur de la santé et 2) d’évaluer l’intérêt de constituer un groupe de travail visant à soutenir l’interopérabilité et l’harmonisation des systèmes entre les parties prenantes du secteur de la santé 48.3 Rassemblement du groupe de travail sur la santé MSP X X X X numérique afin de poursuivre les travaux de soutien des investissements numériques et d’harmonisation des systèmes des parties prenantes du secteur de la santé, et activités visant à faciliter l’élaboration d’un protocole d’accord avec les opérateurs de réseaux mobiles (ORM) permettant de définir les partenariats prioritaires LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO 49 Explorer les opportunités de créer des partenariats avec les sociétés de télécommunication pour renforcer la sensibilisation et la compréhension des urgences, des produits et des services sanitaires 49.1 À la suite du premier atelier sur la santé numérique en MSP X X RDC, organisation d’une session plus ciblée pour évoquer le partenariat entre les ORM, le MSP et les partenaires techniques et financiers permettant de faciliter les communications en matière de santé en RDC 49.2 Organisation de rencontres individuelles pour MSP X X X X X X discuter d’opportunités spécifiques de partenariat (selon les besoins) 50 Explorer les opportunités de créer des partenariats avec les sociétés de télécommunication afin d’améliorer la collecte et la transmission de données 50.1 À la suite du premier atelier sur la santé numérique en MSP X X RDC, organisation d’une session plus ciblée pour évoquer le partenariat entre les ORM, le MSP et les partenaires techniques et financiers permettant la collecte et la transmission des données 50.2 Organisation de rencontres individuelles pour discuter MSP X X X X X X d’opportunités spécifiques de partenariat (selon les besoins) 51 Garantir l’intégration du secteur privé au nouveau tableau de bord du projet IHP 51.1 Rassemblement des parties prenantes du secteur public MSP, IHP, ASPS X X X X et du secteur privé de la santé afin de donner forme à l’élaboration, la mise en œuvre et l’utilisation du tableau de bord du projet IHP FEU I L L E DE R OU TE POU R L’ACTI ON À L’ HOR I ZON DE T R O IS A NS 117 10. Conclusion Ce document, Le rôle du secteur privé dans l’amélioration Ces trois livrables combinés aident à clarifier le rôle du de la performance du système de santé en République secteur privé en ce qui concerne l’amélioration du sys- démocratique du Congo, se compose de trois parties : tème de santé pour soutenir le MSP, la Banque mondiale, 1) une évaluation de la situation actuelle basée sur des l’USAID, les bailleurs et les autres parties prenantes recherches documentaires, qui fournit un aperçu du rôle clés dans leurs efforts visant à accroître l’engagement actuel du secteur privé en utilisant les blocs de construc- public-privé à tous les niveaux du système de santé. Les tion de l’OMS (leadership/gouvernance, prestation de informations présentées dans ce rapport ont pour but services, accès aux médicaments essentiels, financement, de créer une opportunité pour un dialogue multisecto- personnel de santé et systèmes d’information sanitaire) ; riel, en soutenant un système de santé qui tire parti des 2) constatations et recommandations en utilisant les piliers compétences, des ressources et des talents de tous les de santé de l’OMS comme cadre de travail ; et 3) une feuille acteurs du système de santé pour atteindre l’objec- de route pour l’action à un horizon de trois ans à utiliser tif de soins de santé de qualité accessibles pour tous comme guide de mise en œuvre. en RDC. 118 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Annexes ANNEXE A. ÉNONCÉ DES TRAVAUX yy évaluer la contribution du secteur privé à l’économie nationale et au budget national, Contexte yy stimuler les investissements privés dans le secteur de Le gouvernement s’est engagé depuis de nombreuses la santé. d’années à renforcer le système de santé en lançant un cer- tain nombre de réformes adressant les défis liés aux piliers du système congolais, à savoir, les faiblesses au niveau Étapes ité des des prestations de services de santé, de l’accessibil­ L’approche d’Abt Associates divise les activités de l’éva- produits et technologies pharmaceutiques et médicaux, luation du secteur privé en quatre étapes principales : des solutions de financement de la santé, des systèmes 1. Planification : Au cours de cette étape, l’équipe RDC d’information sanitaires, des ressources humaines, et enfin, de la Banque Mondiale finalisera la portée de l’éval- de la gouvernance générale du système. uation, le calendrier de mise en œuvre et la liste des Dans la perspective de mieux orienter le Ministère et les principaux intervenants pour les entrevues avec les partenaires de développement dans leurs stratégies et informateurs clés. investissements en vue du renforcement du système de 2. Revue de la littérature et analyse des données : santé de la RDC, la Banque Mondiale, en partenariat avec l’équipe effectuera une revue documentaire, com- l’IFC, la Fondation Bill et Melinda Gates et l’USAID, a mis plétera une analyse de segmentation de marché en œuvre une étude portant sur l’évaluation du secteur basée sur cette revue, développera des questions privé de la santé. Cette évaluation est conduite par Abt adaptées aux différentes parties prenantes pour les Associates en collaboration étroite avec le Ministère de entrevues et rédigera le plan et l’ébauche de l’Éval- la Santé Publique. uation de l’état actuel, qui comprendra les conclu- sions initiales sur les contributions du secteur privé Objectifs aux domaines de santé clés. L’évaluation du secteur privé s’inscrit pleinement dans la 3. Travail sur le terrain : la troisième étape de l’éval- lignée des réformes en cours. En effet, le secteur privé uation se concentrera sur la collecte et l’analyse (lucratif, confessionnel et associatif) qui fait déjà par- d’informations supplémentaires. L’équipe technique tie intégrante du système sanitaire congolais, a un rôle d’Abt Associates se rendra en RDC fin novembre/ essentiel à jouer dans la matérialisation de la vision du début décembre pour mener des entrevues avec des gouvernement de services de santé abordables et de informateurs clés et des visites sur le terrain pour qualité, accessible à tous. En soutenant cette évaluation, combler les lacunes d’information identifiées durant le gouvernement entend ainsi : la recherche documentaire et commencer à élaborer yy comprendre les dynamiques et la structure du sec- des recommandations. teur privé afin de mieux l’intégrer dans la mise en 4. Validation, priorisation et finalisation : les activi- œuvre des programmes de renforcement du système tés de cette étape sont la finalisation de l’Évaluation de santé, de l’opportunité, des priorités stratégiques et de la yy identifier les mesures à prendre pour créer un cadre Feuille de route pour l’action. Au cours de l’atelier, les réglementaire propice au développement d’un sec- intervenants des secteurs public, privé et bailleurs teur privé partenaire du public dans la santé, valideront les résultats de l’évaluation, prioriseront A NNE XE S 119 les recommandations, élaboreront un plan pour la Médicaments et technologies mise en œuvre des recommandations et finaliseront yy La vente ou la distribution de produits pharmaceu- le rapport. tiques est-elle suffisamment réglementée (particuliè- rement en ce qui concerne la planification familiale et Entrevues avec les parties prenantes la santé maternelle et infantile) ? Lors des entrevues avec les parties prenantes du yy Quels sont les principaux défis et opportunités dans 20 novembre au 15 décembre, l’équipe d’Abt Associates le secteur privé par rapport à la vente/distribution posera une vaste gamme de questions adaptées aux dif- et la généralisation de produits de planification fami- férentes catégories de parties prenantes, comme l’illustre liale, santé maternelle et infantile, et autres ? la liste de questions ci-dessous. Financement Liste de questions à titre illustratif yy Quels sont les défis et les opportunités pour les différents programmes de financement de la santé Gouvernance (publics et privés) ? Quelles sont les prochaines yy Quelles sont les politiques du gouvernement face aux étapes immédiates envisagées pour progresser ? prestataires privés offrant des services de planifica- tion familiale, santé maternelle et infantile et autres yy Est-ce que les prestataires privés participent dans les services ? différents programmes de financement de la santé ? Pourquoi ou pourquoi pas ? yy Quels types de collaboration existent entre le gou- vernement, les organisations confessionnelles/ONG, yy Les prestataires privés ont-ils accès à des finance- et les autres structures du secteur privé, particulière- ments ou des formations en gestion ? Si oui, d’où ment en ce qui concerne la planification familiale et proviennent-ils ? la santé maternelle et infantile ? yy Quels sont les contraintes principales auxquels font yy Existe-t-il actuellement des partenariats public-privé face les institutions financières qui empêchent/limitent mis en place avec des entités du secteur privé qui les prêts au secteur privé de la santé ? se focalisent sur la planification familiale, la santé maternelle et infantile, l’innovation numérique ou Ressources humaines mobile pour la santé ou d’autres domaines ? yy Quel est le profil des prestataires de santé privés dans yy Les investissements sociaux actuels des entreprises le pays (y compris les docteurs, gynécologues obstétri- en RDC sont-ils liés à la pénétration et au déve- ciens, médecins généralistes, infirmiers, sages-femmes, loppement de nouveaux marchés ? Comment se pharmaciens, soigneurs traditionnels et autres) ? perçoivent-ils en tant que partie prenante dans le yy Quels sont les besoins en termes de ressources système de santé de la RDC ? humaines dans le secteur privé de la santé ? yy Quels sont les structures qui contribuent à la for- Prestation de services mation des prestataires du secteur privé (initiale et yy Quelles sont les lacunes du secteur public que le continu) et quel est le processus d’accréditation pour secteur prive remplit en matière de prestation de ces structures ? services et/ou distribution/vente de produits ? yy Quels sont les facteurs qui affectent la provision de Information produits et services par le secteur privé en matière yy Quelles sont les contraintes clés qui limitent les contri- de planification familiale, santé maternelle et infan- butions du secteur privé au système d’information tile, et autres domaines de la santé ? sanitaire ? yy Quelles sont les contraintes à l’augmentation de la yy Veuillez décrire vos initiatives mobiles ou numériques demande et de l’utilisation de produits et services du pour la santé. Avez-vous utilisé l’argent mobile pour secteur privé ? les activités de santé ? 120 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO ANNEXE B. LISTE DES PRINCIPALES PARTIES PRENANTES L’équipe d’évaluation sur le terrain a rencontré les parties prenantes suivantes dans chacune des villes indiquées. Bukavu Partenaire de mise en œuvre American Refugee Committee – ASILI Project Secteur privé (organisation confessionnelle) BDOM Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital Général de Référence Dr Rau - Ciriri Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital/Fondation PANZI et 8e CEPAK Secteur privé (à but lucratif) Pharmakina Secteur privé (à but lucratif) Hôpital Skyborn Secteur public Division Provinciale de la Santé (DPS) Goma Partenaire de mise en œuvre Cordaid Partenaire de mise en œuvre Médecins Sans Frontières Pays-Bas Partenaire de mise en œuvre Save the Children Partenaire de mise en œuvre UNICEF Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital Charité Maternelle Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital de Kyeshero Secteur privé (à but lucratif) CIMAK Hospital Secteur privé (ONG/à but non lucratif) ASRAMES Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Heal Africa Secteur public Division Provinciale de la Santé (DPS) Kinshasa Société civile Alliance du Secteur Privé de la Santé (ASPS) Société civile Centre de Gestion des Risques et d’Accompagnement Technique des Mutuelles de Santé (CGAT) Société civile Association Professionnelle des Coopératives d’Épargne et Crédit (APCEC) Société civile Mouvement Ouvrier Chrétien du Congo (MOCC) Société civile Plateforme des Organisations Promotrices des Mutuelles de Santé du Congo (POMUCO) Société civile Ordre des Médecins Société civile Société Congolaise de Pratique de Sages-Femmes (SCOSAF) Société civile Ordre des Pharmaciens Société Fédération des Entreprises du Congo (FEC) Société AIB RDC Société Global Access Health Network (GAHN) Société iFinance Société ProCredit Bank Société Trust Merchant Bank (TMB) Société Africell Société Airtel Société Orange Société Vodacom (continue en page 122) A NNE XE S 121 Société WapiMed Société Essor Equipment Bailleur USAID Bailleur Département pour le Développement International Bailleur Union Européenne Bailleur GAVI Bailleur Banque mondiale Bailleur International Finance Corporation (IFC) Partenaire de mise en œuvre JSI–Maternal and Child Survival Program Partenaire de mise en œuvre UNICEF Partenaire de mise en œuvre Engenderhealth Partenaire de mise en œuvre FINCA Partenaire de mise en œuvre FHI 360 Partenaire de mise en œuvre MSH Partenaire de mise en œuvre Organisation mondiale de la Santé (OMS) Partenaire de mise en œuvre Abt Associates – Projet Health Financing and Governance (HFG) Partenaire de mise en œuvre Pathfinder Partenaire de mise en œuvre DKT Partenaire de mise en œuvre PSI Partenaire de mise en œuvre Save the Children Partenaire de mise en œuvre Tulane University Partenaire de mise en œuvre UNFPA Secteur privé (organisation confessionnelle) IMA World Health Secteur privé (organisation confessionnelle) Église du Christ au Congo (ECC) Secteur privé (organisation confessionnelle) BDOM Kinshasa Secteur privé (organisation confessionnelle) SANRU Secteur privé (organisation confessionnelle) Armée du Salut Secteur privé (organisation confessionnelle) Église Kimbanguist Secteur privé (organisation confessionnelle) Caritas Secteur privé (organisation confessionnelle) Union des mutuelles de santé du Congo (UMUSAC) Secteur privé (organisation confessionnelle) Centre Bandal Secteur privé (à but lucratif–affiliée de Clinique Bongisa Libota l’IPPF) Secteur privé (à but lucratif) Clinique de la Nuit Secteur privé (à but lucratif) Clinique IK Secteur privé (à but lucratif) Clinique Marie Yvette Secteur privé (à but lucratif) MissionPharma Secteur privé (à but lucratif) Pharmagros Secteur privé (à but lucratif) Phatkin Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Mutuelle de Santé des Enseignants de l’Enseignement primaire, secondaire et professionnel (EPSP) Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Solidarco Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Fédération des centrales d’approvisionnement en médicaments essentiels (FEDECAME) Secteur privé (ONG/à but non lucratif) CAMESKIN Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Association de Santé Familiale (ASF) 122 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Secteur public Programme National de Lutte contre les Infections Respiratoires Aiguës (PNIRA) Secteur public Coordinateur de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) Secteur public Programme National de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques (PNLMD) Secteur public Programme National de Nutrition (PRONAUT) Secteur public Direction des Partenariats, MSP Secteur public Conseiller en charge du secteur privé–MSP Secteur public Programme National de l’Appui de la Protection Sociale (PNAPS) Secteur public Autorité de Régulation et de Contrôle des Assurances (ARCA) Secteur public Programme National de Promotion des Mutuelles de Santé (PNPMS) Secteur public Direction de la Lutte contre les Maladies–MSP Secteur public Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)–MSP Secteur public Programme National de Santé pour Adolescents (PNSA)–MSP Secteur public Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR)–MSP Secteur public Directeur de Cabinet–MSP Secteur public Direction de développement des soins de santé primaires–MSP Secteur public Division de SNIS, Direction de développement des soins de santé primaires–MSP Secteur public Direction d’études et de planification (DEP) Secteur public Office Congolais du Contrôle (OCC) Secteur public Programme National d’Approvisionnement en Médicaments (PNAM) Secteur public Direction de la formation continue–MSP Société civile Association des sages-femmes Société civile Ordre des Infirmiers/Infirmières Secteur public Direction des services généraux et des ressources humaines–MSP Secteur public Direction de l’enseignement des sciences de la santé–MSP Lubumbashi Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Association de Bien-être Familial–Naissances Désirées (ABEF-ND) Secteur privé (organisation confessionnelle) Agence Adventiste d’Aide et de Développement (ADRA) Secteur privé (à but lucratif) Centre Médical du Centre-Ville (CMDC) Secteur privé (à but lucratif – affiliée Centre Médical de la Communauté d’Enterprise Secteur privé (à but lucratif) Centre Médical Light Secteur public Division Provinciale de la Santé (DPS) Secteur privé (organisation confessionnelle) Clinique Les Meles Secteur privé (organisation Clinique Masaidijano confessionnelle–affiliée d’ABEF) Secteur privé (à but lucratif) Clinique St. Felly Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Clinique Watoto Partenaire de mise en œuvre Concern Partenaire de mise en œuvre Catholic Relief Services (CRS) Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Fondation Vie et Santé, Centre de Chirurgie et Traumatologie (Clinique Del Gado) Secteur privé (organisation confessionnelle) Centre de Santé de St-François d’Assise Secteur privé (organisation confessionnelle – Compassion Clinic membre de l’Armée du Salut) Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Centre de Santé de Kalebuka (continue en page 124) A NNE XE S 123 Secteur privé (ONG – Clinique d’ABEF) Centre de Santé d’Uzazi Bora Secteur public Zone de Santé de Kamalondo Partenaire de mise en œuvre Catholic Relief Services (CRS) – Projet ELIKIA Société LISUNGI Société Standard Bank Partenaire de mise en œuvre Abt Associates – Projet Health Financing and Governance (HFG) Secteur public Hôpital Sendwe Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Hôpital Barak – ONG Arc en Ciel Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Hôpital Radem Hewabora - ONG Radem Société Investissement Durable du Katanga (IDAK) Partenaire de mise en œuvre International Rescue Committee Société Compagnie minière du Katanga Company Partenaire de mise en œuvre MEASURE Evaluation Secteur public Chef de Province Société MMG Partenaire de mise en œuvre MSH Partenaire de mise en œuvre Pathfinder Société civile Ordre des Médecins Société civile Ordre des Pharmaciens Secteur privé (à but lucratif) Pharmacie Etisalat Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Polyclinique Les Mels Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Polyclinique Medicare Société civile Plateforme des Organisations de la Société Civile Intervenant dans le Secteur Minier (POM) Secteur public Ministère Provincial Secteur privé (ONG/à but non lucratif) CAMELU Secteur privé (à but lucratif) Unique Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Association de Santé Familiale (ASF) Société civile Syndicat National des Médecins du Congo (SYNAMED) Société Kamoto Mining Company Matadi Secteur public Division Provinciale de la Santé (DPS) Société civile Ordre des Médecins Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Centrale d’Achats et d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels au Bas-Congo Ouest (CAAMEBO) Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital Saint Gérard Congrégation des Pères Rédemption Kolwezi Société civile Syndicat National des Médecins du Congo (SYNAMED) Secteur privé Hôpital Général de Mwangeji Société civile Ordre des Médecins Secteur privé (à but lucratif – Société) Hôpital Général de Référence de GECAMINE Société civile Syndicat des Infirmiers et Infirmières Société civile Ordre des Pharmaciens Secteur privé (organisation confessionnelle) Polyclinique Adventisse 124 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Secteur privé (à but lucratif – Société) Centre de Santé de l’Entreprise Minière Komoto Copper Compagny S.A Société Komoto Copper Compagny S.A Secteur privé (à but lucratif – Société) Centre de Santé de l’Entreprise Minière de la Société Minière de Tenke Fungurume (SMTF) Société Société Minière de Tenke Fungurume (SMTF) Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital Méthodiste Mama Tabitha Mbuji-Mayi Secteur privé (à but lucratif) Pharmacie Sapaumed Secteur privé (à but lucratif) Pharma KM Secteur privé (à but lucratif) Milo Pharma Société Advans Bank Secteur public Division Provinciale de la Santé (DPS) Secteur public Ministère Provincial de la Santé Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital Christ Roi Secteur public/Secteur privé (organisation Hôpital Kansele confessionnelle) Secteur privé (organisation confessionnelle) Hôpital Presbytérien de Dibindi Secteur privé (à but lucratif) Hôpital Valentin Disashi Secteur privé (à but lucratif) Pharmacie Sanctuaire Secteur privé Université Officielle de Mbuji Mayi (UOM) Secteur privé (à but lucratif) Centre Hospitalier Saint-Sauveur Secteur privé (à but lucratif) Centre Hospitalier Pédiatrique de Mbuji Mayi (CHPM) Secteur privé (ONG/à but non lucratif) Centre de Distribution Régionale CADMEKO Société civile Ordre des Médecins Partenaire de mise en œuvre Save the Children Secteur privé (Société) MIBA (Société Minière de Bakwanga) Secteur public Office Congolais de Contrôle Secteur privé (organisation confessionnelle) CSR Bakhita Partenaire de mise en œuvre Caritas Secteur privé (à but lucratif) Pharmacie Beldis Secteur privé (à but lucratif) Pharmacie Hewa Nzuri Société civile Ordre des Pharmaciens Secteur privé (à but lucratif) Centre Hospitalier Notre Dame Autres Partenaire de mise en œuvre Training for Health Equity Network (THENet) Partenaire de mise en œuvre Bill and Melinda Gates Foundation Société GSK Partenaire de mise en œuvre VillageReach A NNE XE S 125 Références 7sur7.cd. 2015, May 20. Seules 78 pharmacies sur les 6.000 recensées à Kinshasa sont dans les normes. Accessed September 21 2017. https://7sur7.cd/new/2015/05/ seules-78-pharmacies-sur-les-6-000-recensees-a-kinshasa-sont-dans-les-normes/ ———. 2017, September 26. 4è Congrès ordinaire de l’Ordre des pharmaciens de la RDC: J-B Kalonji Ndoumba plaide pour l’assainissement et la formation de qualité dans le secteur pharmaceutique. Accessed September 22 2017. https://7sur7.cd/ new/2017/09/4e-congres-ordinaire-de-lordre-des-pharmaciens-de-la-rdc-j-b-kalonji- ndoumba-plaide-pour-lassainissement-et-la-formation-de-qualite-dans-le-secteur- pharmaceutique/ ACTwatch. 2017. DRC 2015 Outlet Survey Findings in Katanga and Kinshasa. Population Services International and ACTwatch. Washington DC: USA. African Development Bank Group (AfDB). 2013. AfDB Supports Access to Finance for Micro, Small and Medium Entrepreneurs in DRC. AfDB. August 4, 2013. Africell. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Agence Congolaise de Presse (ACP). 2016, August 24. Pose de la 1ère pierre du bâtiment de l’incubateur pilote de Kinshasa. Accessed September 22 2017. http://acpcongo.com/ acp/pose-de-la-1ere-pierre-du-batiment-de-lincubateur-pilote-de-kinshasa/. ———. 2017a, September 10. Le ministre des PME préconise l’implantation des incuba- teurs d’entreprises en RDC. Accessed September 22 2017. http://acpcongo.com/acp/ ministre-pme-preconise-limplantation-incubateurs-dentreprises-rdc/. ———. 2017b, July 20. Le ministre de la Santé lance la réunion du comité national de pilot- age du secteur de la santé. Accessed September 22 2017. http://acpcongo.com/acp/ ministre-de-sante-lance-reunion-comite-national-de-pilotage-secteur-de-sante/. Agence d’Information d’Afrique Centrale (ADIAC). 2014, October 2. PME: des incuba- teurs pour faciliter l’entreprenariat. Accessed September 22 2017. http://www.adiac- congo.com/content/pme-des-incubateurs-pour-faciliter-lentreprenariat-21102. Airtel. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Altai Consulting. 2016. Opportunités offertes par le mobile money pour les institutions financières en République démocratique du Congo (RDC). Présentation confidentielle – 13 juillet 2016. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Altai Consulting. American Refugee Committee (ARC). n.d. Asili. Accessed October 2 2017. http:// arcrelief.org/our-work/asili/ ARCA. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. 126 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO ASPS-RDC. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo:. Abt Associates Interviews. ASRAMES (Association Régionale d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels). 2016. Guide CDR. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: ASRAMES. Atim, C. 2010. An analysis of the Ghanaian National Health Insurance scheme’s contribu- tions to healthcare coverage, financial protection and health financing. Darkar: Chris Atim, PhD, World Bank, AFTHE/HSO Dakar. Avenir Health. 2017. Exploring Opportunities for mCPR Growth in DR Congo. Glastonbury, CT: Track 20 Project, Avenir Health. Baer, F. and P. Sambu. 2016. “Sustainable Health Systems Reform, Development and Strengthening in DR Congo.” Presentation at the Fourth Global Symposium on Health Systems Research, Vancouver, Canada 14-18 November 2016. Banque Centrale du Congo. n.d. Ville Province de Kinshasa. Banque Centrale du Congo. www.bcc.cd. Accessed January 22, 2018. Barnes, J. 2011. Designing Public–Private Partnerships in Health. Washington, DC: SHOPS Project, Abt Associates. Barroy, H., F. Andre, S. Mayaka, and H. Samaha. 2014. Investing in Universal Health Coverage: Opportunities and Challenges for Health Financing in the Democratic Republic of Congo. Washington, DC: World Bank Group. Bertone, M. P., and G. Lurton. 2015. Availability and remuneration of Human Resources for Health in the DR Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: The World Bank and the Ministry of Public Health. Bertrand, J. T. et al. 2014. Using Mapping of Service Delivery Sites to Increase Contra- ceptive Availability in Kinshasa, Democratic Republic of the Congo. Washington, DC: Guttmacher Institute. Bertrand, J. T., P. B. Makani, J. Hernandez, P. Akilimali, B. Mukengeshayi, S. Babazadeh, et al. 2017. “Acceptability of the community-level provision of Sayana® Press by med- ical and nursing students in Kinshasa, Democratic Republic of the Congo.” Contracep- tion, 96(3): 211–15. Bradley, S. E., L. Rosapep, and T. Shiras. 2017. Sources for Sick Child Care in DRC. Bethesda, MD: Sustaining Health Outcomes through the Private Sector (SHOPS) Plus Project. BTOR. 2017. Local manufacturing of pharmaceuticals in Africa—Bangladesh company invests $75m in Kenya. Published January 8, 2017. Budde.com. 2017. Democratic Republic of Congo—Telecoms, Mobile and Broadband— Statistics and Analyses. Accessed July 20, 2017. https://www.budde.com.au/ Research/Democratic-Republic-of-Congo-Telecoms-Mobile-and-Broadband-Statistics- and-Analyses Cadwalladr, C. 2012. “New Africa: Ghanaian Tech Innovator Who Led Counterfeit Drugs Crackdown.” The Guardian, August 25. Accessed April 23, 2018. https:// www.theguardian.com/technology/2012/aug/26/new-africa-ghanaian-tech-innovator CAMESKIN. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. RÉ FÉ R E NC E S 127 CENFRI. 2016. “Making Access Possible: Democratic Republic of the Congo—Presentation of Results.” Presentation to stakeholders, May 9. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: CENFRI. Chakraborty, N. 2013, July 10. “Equity Profiles of Three Social Franchise Networks in West Africa.” Presentation at the 9th World Congress on Health Economics, Sydney, Australia. CIA. n.d. “The Democratic Republic of Congo,” in World Factbook. Washington, DC: Central Intelligence Agency. Communications Authority of Kenya. Communications Authority of Kenya. Accessed October 12 2017. http://www.ca.go.ke/index.php Cone Communications. 2017. 2017 Cone Communications CSR Study. Boston: Cone Communications. DHS Program. n.d. STATCompiler: Place of live birth. Accessed 10 October 2017. www.statcompiler.com Dikembe Mutombo Foundation. 2017. A Mission to Save Lives: The Biamba Marie Hos- pital. Accessed September 25 2017. https://www.dmf.org/biamba-marie-mutombo- hospital.html Direction de Gestion du Partenariat pour la Santé. n.d. Partenariat Public–Prive : Expéri- ence de la RDC en Matière de PPP. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique. Discoverworld.com. 2017. Kisangani, Democratic Republic of the Congo. https:// www.discoverworld.com/Democratic-Republic-of-the-Congo/Orientale-Province/ Kisangani:In-depth#Why-Visit DMI. 2016. Lessons from a Campaign that Didn’t Change Behaviours. Accessed Octo- ber 2 2017. http://www.developmentmedia.net/news/-lessons-from-a-campaign-that- didnt-change-behaviours Durham, J., E. Pavignani, M. Beesley, and P. S. Hill. 2015. Human Resources for Health in Six Healthcare Arenas Under Stress: A Qualitative Study. Human Resources for Health 13: 14. export.gov. 2017a. Congo, Democratic Republic—Customs Regulations. https:// www.export.gov/article?id=Congo-Democratic-Republic-Customs-Regulations ———. 2017b. Congo (DR)—Executive Summary. https://www.export.gov/article?id= Congo-Democratic-Republic-Executive-Summary ———. 2017c. Congo, Democratic Republic-7-Financial Sector. https://www.export.gov/ article?id=Congo-Democratic-Republic-Financial-Sector ———. 2017d. Congo, Democratic Republic—Pharmaceuticals. https://www.export.gov/ article?id=Congo-Democratic-Republic-Drugs-Pharmaceuticals Falisse, J. B., J. Ndayishimiye, V. Kamenyero, et al. 2015. Performance-based Financing in the Context of Selective Free Health-care: An Evaluation of its Effects on the Use of Primary Health-care Services in Burundi Using Routine Data. Health Policy and Planning 30: 1251–60. Family Planning in the DRC. 2017. Accessed in 2017. http://familyplanning-drc.net/ 128 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Fox, S., S. Witter, E. Wylde, E. Mafuta, and T. Lievens. 2014. “Paying Health Workers for Performance in a Fragmented, Fragile State: Reflections from Katanga Province, Democratic Republic of Congo.” Health Policy and Planning 29: 96–105. Gertler Foundation. 2014, April 1. Government of Katanga Province Inaugurates GFF Supported Refurbishment of Sendwe Hospital Operating Theaters. http://www. gertlerfamilyfoundation.org/en/newsroom.php?id=33&cat_id=&p=&search= Global Access Health Network (GAHN). 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. GSMA. 2015. The Mobile Economy 2015. London: GSMA. ———. 2017. L’économie du secteur mobile Afrique Subsaharienne 2017. London: GSMA. IMA World Health. n.d. Creating a National Health Information System in DRC. Accessed October 3 2017. https://imaworldhealth.org/creating-a-national-health-information- system-in-drc/ Insurance Regulation and Development Authority of India. n.d. Accessed January 10, 2018. www.irdai.gov.in. Jansson, J. 2010. Policy Brief No. 9: CSR Practice in the DRC’s Mining Sector by Chinese Firms. Pretoria: Africa Institute of South Africa (AISA). Joint Learning Network. July 6, 2012. Interview with Sam Adjei, Executive Director of CHESS, and Philip Aakanzinge, Ghana Health Service. Washington, DC: Joint Learning Network. JuriAfrique. 2016, August 19 Un nouveau cadre juridique pour la promotion du partenar- iat public-privé (PPP) en RDC. Accessed September 25 2017. http://juriafrique.com/ blog/2016/08/19/un-nouveau-cadre-juridique-pour-la-promotion-du-partenariat- public-prive-ppp-en-republique-democratique-du-congo/ Kenya Healthcare Federation. 2016. KHF Business Profile. Nairobi, Kenya: Kenya Healthcare Federation. Kimball, M., C. Phily, A. Folsom, G. Lagomarsino, and J. Holtz. 2013. “Leveraging Health Microinsurance to Promote Universal Health Coverage.” Microinsurance Paper no. 23. Geneva: International Labour Office. Kivu Entrepreneurs. n.d. Incubateur d’entreprises à Goma, RDC. Accessed October 3 2017. https://www.kivuentrepreneurs.com/ Le Phare. 2013, August 9. Médecine traditionnelle: la Rd Congo recense ses savants de l’ombre. Accessed October 3 2017.http://www.lephareonline.net/medecine- traditionnelle-la-rd-congo-recense-ses-savants-de-lombre/ Lightening Africa. 2017. Democratic Republic of Congo – A Fledgling Off-grid Market in a Difficult Context. Accessed October 3 2017. https://www.lightingafrica.org/country/ democratic-republic-of-congo/ LISUNGI. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. The MasterCard Foundation and BFA. March 2017. Alternative Delivery Channels for Financial Inclusion: Opportunities and Challenges in African Banks and Microfinance Institutions 2016. Toronto, Ontario, Canada: The MasterCard Foundation and Bankable Frontier Associates (BFA). RÉ FÉ R E NC E S 129 Mayanga, B. B. Kolwezi, 2013. envahi par les tradipraticiens. Mwananchi, October 20. Mbala, I., and F. Bahati. 2016. “Système protection sociale en santè en RD Congo.” COOPAMI. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Government of the Democratic Republic of Congo. MCC (Millennium Challenge Corporation). 2017. Congo, Dem. Rep. FY18. Accessed Octo- ber 3 2017. https://www.mcc.gov/who-we-fund/scorecard/fy-2018/CD MESP. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Mia, A. n.d. Investment Guide: D.R. Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: African Resources. Midi-Madagasikara. 2017, February 23. Airtel et Allianz relancent Antoka, l’assurance pour tous. Accessed October 3, 2017. http://www.midi-madagasikara.mg/economie/ 2017/02/23/airtel-et-allianz-relancent-antoka-lassurance-pour-tous/ Ministère de la Santé Publique (MSP). 2002. Vadé mécum du partenariat dans le secteur de la santé. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. (n.d.)a Vaincre la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans en République Démocratique du Congo—Engagement Commun. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. (n.d.)b. Expérience de la RDC dans la gestion du partenariat public - privé pour la santé. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2011. Rapport narratif: Profil Pharmaceutique de la République Démocratique du Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2013. Projet du plan d’action annuel operationnel 2013. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2014a. Indice de disponibilité et de capacité opérationnelle des services de santé: République Démocratique du Congo (SARA). Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2014b. Planification familiale: plan stratégique national à vision multisectorielle 2014–2020. (Family Planning National Multi-sectoral Strategic Plan 2014–2020.) Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2016. Plan National de Développement Sanitaire 2016–2020: Vers la Couverture Sanitaire Universelle. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP) de la République Démocratique du Congo. ———. 2017a. Formations hospitalières de la République Démocratique du Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017b. Les centrales de distribution régionale (CDR) autorisées en RDC. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017c. Liste des laboratoires de fabrication en RDC. Kinshasa, Democratic Repub- lic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017d. Liste des officines autorisées en RDC. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). 130 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO ———. 2017e. Liste des maisons de vente en gros autorisées en RDC. Kinshasa, Demo- cratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017f. Liste des maisons de vente en gros en RDC. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017g. Répertoire des établissements de soins privés autorisés par le Ministère de la Santé Publique. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Sante Publique (MSP). ———. 2017h. Strategie de Financement de la Santé. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017i. Annuaire national des ressources humaines de la santé. Kinshasa, Demo- cratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2017j. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. ———. 2017k. Rapport Annuel de Activités de Lutte contre le Paludisme 2016. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). ———. 2018. DHIS 2 (Ministère de la Santé Publique (MSP)). https://www.snisrdc.com. Accessed January 5 2018. MPSMRM, MSP, and ICF International. 2014. Enquête Démographique et de Santé en République Démocratique du Congo. Rockville, MD: Ministère du Plan et Suivi de la Mise en œuvre de la Révolution de la Modernité (MPSMRM), Ministère de la Santé Publique (MSP), et ICF International. Mpunga, D., J. Lumbayi, N. Dikamba, A. Mwembo, M. A. Mapatano, and G. Wmbodinga. 2017. “Availability and Quality of Family Planning Services in the Democratic Republic of the Congo: High Potential for Improvement.” Global Health: Science and Practice 5: 274–85. MSF. 2017. Primary and Secondary Data. Bukavu, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Mushagalusa, C. 2014. “Expériences du Sud Kivu en RDC sur le district sanitaire - contractualisation entre secteur privé confessionnel et ministère de la Santé.” Con- férence sur le District Sanitaire, Dakar, Senegal, October 21–23, 2013. Mutabunga bin Lubula, F., F. Chengeh, B. Criel, A. Mukalay, O. Luboya, and H. M. Tshamba. 2017. “Micro assurance santé comme levier financier à l’accès aux services de santé de qualité en RD Congo: défis, pistes des solutions et perspectives. International Journal of Multidisciplinary and Current Research 5: 885–95. Nigeria Health Innovation Marketplace (NHIM). 2018. Nigeria Health Innovation Market- place. Accessed January 24 2018. https://nhim.phn.ng/ Ntambue, A. M., F. K. Malonga, M. Dramaix-Wilmet, and R. N. Ngatu. 2016. “Better than nothing? Maternal, newborn, and child health services and perinatal mortality, Lubumbashi, Democratic Republic of the Congo: A Cohort Study.” BMC Pregnancy and Childbirth, 16: 89. Ntembwa, H. K., and W. van Lerberghe. 2015. Democratic Republic of the Congo: Improving Aid Coordination in the Health Sector. Geneva: World Health Organization. RÉ FÉ R E NC E S 131 Nutriset. n.d. Amwili SPRL arrête ses activités de production en direction des enfants malnutris en République Démocratique du Congo. Accessed October 122017. http:// www.nutriset.fr/fr/contactpresse/communiques-de-presse/amwili-sprl-arr%C3%AAte- ses-activit%C3%A9s-de-production-en-direction-des-enfants-malnutris-en-r%C3%A9 publique-d%C3%A9mocratique-du-congo.html ONRHS-RDC (Observatoire National des Ressources Humaines pour la Santé). 2015. Profil pays en ressources humaines pour la santé de la République Démocratique du Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Observatoire National des Ressources Humaines pour la Santé. Office Fédéral des Migrations (ODM). 2014. Focus RD Congo Le système sanitaire à Kinshasa : médicaments et soins du VIH-sida, de l’hypertension artérielle, du dia- bète de type II et des troubles mentaux. Berne-Wabern, Switzerland: Confédération suisse. Orange. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Order of Doctors. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Order of Pharmacists. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Repub- lic of Congo: Abt Associates Interviews. Pact. n.d. Mines to Market. Accessed October 12 2017. http://www.pactworld.org/ mines-markets Philips. About the Philips Community Life Centers. Accessed October 12 2017. https:// www.philips.com/a-w/about/news/archive/standard/news/backgrounders/2017/ 20170713-bg-about-the-philips-community-life-centers.html. PDSS and PVSBG. 2017. Enquête de base pour le programme de financement basé sur la performance en République Démocratique du Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Projet de Renforcement du système de santé pour améliorer les résultats de santé maternelle et infantile (PDSS) and Projet d’urgence relatif à la violence sexuelle basée sur le genre et la santé des femmes dans la région des Grands Lacs (PVSBG). Performance Monitoring and Accountability 2020 [PMA2020]. 2017. PMA2016/Kongo Central – Vague 2. Baltimore, MD: PMA2020. ———. 2017a. PMA2016/Kinshasa-Vague 5. Baltimore, MD: PMA2020. PharmAccess Group. PharmAccess Foundation. Accessed October 12 2017. https:// www.pharmaccess.org/ PMI (President’s Malaria Initiative). 2017. President’s Malaria Initiative Democratic Repub- lic of the Congo Malaria Operational Plan FY 2018. Washington, DC: U.S. President’s Malaria Initiative. PNCNS (Programme National des Comptes de la Santé). 2016. Rapport sur les comptes de la santé RDC 2014. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP) Programme National des Comptes de la Santé. POMUCO. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates. 132 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO Private Sector Health Alliance of Nigeria (PHN). 2018. Nigeria Health Innovation Market­ place. Accessed January 15 2018. https://www.phn.ng/nigeria-health-innovation- marketplace-nhim/ PSI and FPwatch. 2015. The DRC 2015 FPwatch Survey: Findings from a Contraceptive Commodity and Service Assessment among Public and Private Sector Outlets. Wash- ington, DC: Population Services International (PSI) and FPwatch. Radio Okapi. 2015, August 22. RDC: Les tradipraticiens créent un regroupement pro- fessionnel. Accessed September 24 2017. https://www.radiookapi.net/2015/08/22/ actualite/en-bref/rdc-les-tradipraticiens-creent-un-regroupement ResolutionPossible. 2013, October 31. Corporate Social Responsibility: The Reality. Accessed September 24 2017. http://www.resolutionpossible.co.uk/corporate-social- responsibility-the-reality Secrétariat General du MSP. 2006. Recueil des Normes de la Zone de Santé. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique de la République Démocratique du Congo. Shekar, M., M. Mattern, L. Laviolette, J. Dayton Eberwein, W. Karamba, and J. K. Akuoku. 2015. Scaling Up Nutrition in the Democratic Republic of Congo: What Will it Cost? Health, Nutrition and Population Discussion Paper. Washington, DC: World Bank. SHOPS Project. 2015. Health Baby Voucher Program—The Path to Improved Maternal Care in Uganda. Bethesda, MD: Abt Associates. SHOPS Project. 2016. Strengthening Health Outcomes through the Private Sector Project: Final Report 2009–2016. Bethesda, MD: SHOPS Project, Abt Associates Inc. SHOPS Plus. 2017. Private Sector Counts. Accessed September 22 2017. https://data. shopsproject.org/ Shwarz, S. 2011. Entrepreneurs’ Challenges to Access Credit in the Democratic Repub- lic of Congo: Experiences from Financial Cooperation. Frankfurt, Germany: KfW Entwicklungsbank. SIAPS, SCMS, IHP, and USAID DELIVER Project. 2014. DRC LMIS Assessment (Draft). Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Ministère de la Santé Publique (MSP). Solidarco. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Sproxil. Sproxil. Accessed September 22 2017. https://www.sproxil.com/ SPS (Strengthening Pharmaceutical Systems). 2011. Evaluation de la phase pilote de l’introduction de la prise en charge des maladies de l’enfant dans le secteur pharma- ceutique privé dans deux zones de santé de la Ville-Province de Kinshasa, République démocratique du Congo. Arlington, VA: Management Sciences for Health (MSH). Soglohoun, P. 2012. Contribution des mutuelles de santé à l’organisation de la demande des services et soins de santé en RDC. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Health Systems 20/20 Project. Stop TB. 2017. Democratic Republic of the Congo. Accessed September 24 2018. http:// www.stoptb.org/resources/cd/COD_Dashboard.html SUN. Democratic Republic of the Congo. Accessed September 24 2017. http:// scalingupnutrition.org/sun-countries/democratic-republic-of-congo/ RÉ FÉ R E NC E S 133 ———. 2016. République Démocratique du Congo—Transformations Institutionnelles en 2015–2016. Scaling Up Nutrition (SUN). Track20. 2017. Exploring Opportunities for mCPR Growth in DR Congo. http:// track20.org/download/pdf/2017%20Opportunity%20Briefs/english/DR%20Congo %20FP%20Opportunity%20Brief.pdf FNUAP (UNFPA). 2014. The State of the World’s Midwifery. New York: United Nations Population Fund (UNFPA). ———. 2017a. Rapport approche marché total R.D. Congo. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: UNFPA. ———. 2017b. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. UNICEF. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. U.S. Department of State. 2011. July–December, 2010 International Religious Freedom Report. https://www.state.gov/j/drl/rls/irf/2010_5/168399.htm ———. 2016. Investment Climate Statements for 2016—The Democratic Republic of the Congo. https://www.state.gov/e/eb/rls/othr/ics/2016investmentclimatestatements/ index.htm?dlid=254185&year=2016#wrapper USAID. 2014. Country Development Cooperation Strategy Democratic Republic of the Congo 2014–2019. Washington, DC: U.S. Agency for International Development (USAID). ———. 2018. Development Credit Authority. Washington, DC: U.S. Agency for Interna- tional Development (USAID). Viswanathan, R., R. Behl, and C. Seefeld. 2016. Clinical Social Franchising Compendium: An Annual Survey of Programs: Findings from 2015. San Francisco: The Global Health Group, Global Health Sciences, University of California, San Francisco. Vodacom. 2017. Primary and Secondary Data. Kinshasa, Democratic Republic of Congo: Abt Associates Interviews. Waelkens, M-P. 2017. Étude des mutuelles de santé en RDC dans le cadre de la couver- ture sanitaire universelle. Antwerp, Belgium: Institute of Tropical Medicine. Wang, W., G. Temsah, and E. Carter. 2016. Levels and Determinants of Out-of-Pocket Health Expenditures in the Democratic Republic of the Congo, Liberia, Namibia, and Rwanda. Washington, DC: U.S. Agency for International Development (USAID). Wilson, T. 2017. Congo Is About to Destroy the State Monopoly on Insurance. Accessed January 16 in 2018. https://www.bloomberg.com/news/articles/2017-07-27/congo- regulator-plans-to-open-up-500-million-insurance-industry Women’s World Banking. 2012. Microfund for Women’s Caregiver Experience: Lessons from Jordan on Health Microinsurance. New York: Women’s World Banking. World Bank. 2014. Investing in Universal Health Coverage: Opportunities and Challenges for the Democratic Republic of Congo. Washington, DC: The World Bank. ———. 2016. DRC Population, total. World Bank Data. Washington, DC: The World Bank. 134 LE RÔLE DU SECTEUR PRIVÉ DANS L’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO ———. 2017a. Business Reforms in Congo, Dem. Rep. http://www.doingbusiness.org/ Reforms/Overview/Economy/congo-dem-rep ———. 2017b. Cartographie des interventions chaine d’approvisionnement dans le sec- teur pharmaceutique en RDC: interventions des partenaires de la plateforme du PDSS. Washington, DC: The World Bank. ———. 2017c. DataBank—Global Financial Inclusion. Accessed September 26 2017. http:// databank.worldbank.org/data/reports.aspx?source=1228# ———. 2017d. Ease of Doing Business in Congo, Dem. Rep. http://www.doingbusiness.org/ data/exploreeconomies/congo-dem-rep ———. 2018. The Southern Africa TB in the Mining Sector Initiative. http://www. worldbank.org/en/programs/the-southern-africa-tb-in-the-mining-sector-initiative ———. n.d. Impact Evaluation on Performance-based financing for health in Haut-Katanga District, Democratic Republic of the Congo. Washington, DC: The World Bank. World Food Programme. 2017, July 7. New Study Reveals Economic Toll of Malnutrition in Democratic Republic of Congo. Accessed October 15 2017. https://www.wfp.org/ news/news-release/new-study-reveals-economic-toll-malnutrition-democratic- republic-congo World Health Organization (WHO). 2011. The Abuja Declaration: Ten Years On. Geneva: WHO. ———. 2012. Child Health. Global Health Observatory data. http://www.who.int/gho/ child_health/en/ ———. 2015. Rapport de la Revue de l’Autorité Nationale de Réglementation de la Répub- lique Démocratique du Congo. Geneva: WHO. ———. 2016. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: WHO. Wright, J. 2015. Essential Package of Health Services Country Snapshot: The Democratic Republic of the Congo. Washington, DC: Health Finance & Governance Project. RÉ FÉ R E NC E S 135