71452 ÉTUDE DE LA BANQUE MONDIALE Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso É T U D E D E L A B A N Q U E M O N D I A L E Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso Service de conseil sur le climat de l’investissement Groupe de la Banque mondiale BANQUE MONDIALE © 2012 International Bank for Reconstruction and Development/International Development Association or The World Bank 1818 H Street NW Washington DC 20433 Téléphone : 202-473-1000 ; Web : www.worldbank.org Certains droits réservés 1 2 3 4 15 14 13 12 Les Études de la Banque sont publiées dans le but de communiquer dans les meilleurs délais les résultats des travaux de la Banque mondiale à la communauté de développement. Le manuscrit de cet ouvrage n’a donc pas été revu selon les procédures établies par les services d’édition. Cet ouvrage a été établi par les services de la Banque mondiale avec la contribution de collabora- teurs extérieurs. 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Aucune des dispositions précédentes ne constitue une limite ou une renonciation à l’un quelconque des privilèges et immunités de la Banque mondiale, et ne peut être interprétée comme telle. Tous lesdits privilèges et immunités de la Banque mondiale sont expressément réservés. Droits et licences L’utilisation de cet ouvrage est soumise aux conditions de la licence Creative Commons A ribution 3.0 Unported license (CC BY 3.0) (h p://creativecommons.org/licenses/by/3.0. Conformément aux termes de la licence Creative Commons A ribution (paternité), il est possible de copier, distribuer, transme re et adapter le contenu de l’ouvrage, notamment à des �ns commerciales, sous réserve du respect des conditions suivantes : A ribution (Paternité) — L’ouvrage doit être cité de la manière suivante : Banque mondiale. 2012. Étude sur le Secteur Privé de la Santé au Burkina-Faso. Washington, D.C.: Banque mondiale. DOI : 10.1596/978- 0-8213-9701-5 License: Creative Commons A ribution CC BY 3.0 Traductions — Si une traduction de cet ouvrage est produite, veuillez ajouter à la mention de la paternité de l’ouvrage, le déni de responsabilité suivant : Ce e traduction n’a pas été réalisée par la Banque mondiale et ne doit pas être considérée comme une traduction officielle de ce e dernière. La Banque ne saurait être tenue responsable du contenu de la traduction ni des erreurs qui peuvent y �gurer. Pour tous renseignements sur les droits et licences s’adresser au Bureau des publications de la Banque mondiale : Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA ; télécopie : 202-522-2625 ; courriel : pubrights@worldbank.org. ISBN (version imprimée) : 978-0-8213-9701-5 ISBN (version électronique) : 978-0-8213-9704-6 DOI : 10.1596/978-0-8213-9701-5 La présente publication est repertoriée comme suit par la Bibliothèque du Congrès. Série sur le climat de l’investissement dans le secteur de la santé C e e sous-série d’Étude de la Banque mondiale est produite par le Département chargé du climat de l’investissement du Groupe de la Banque mondiale. Elle per- met de publier des éléments d’information nouveaux sur les activités du Groupe de la Banque mondiale dans le secteur de la santé, de diffuser des travaux d’analyse de haute qualité et de consolider des documents informels déjà publiés après les avoir soumis à une révision et aux processus standards de contrôle de la qualité. La sous-série est surtout réservée aux publications qui élargissent les connaissances sur les politiques gouvernementales et le contexte opérationnel et suggèrent des moyens de favoriser une plus grande participation du secteur privé de la santé au traitement des maladies qui touchent les pauvres et autres populations vulnérables. Des exemples de pratiques optimales présentant un intérêt régional sont fournis à travers des revues thématiques, des travaux d’analyse et des études de cas. Le rédacteur en chef de la série est Alexander S. Preker. Les autres membres du Co- mité de rédaction sont Peter Berman, Maria-Luisa Escobar, Sco Featherston, Charles C. Griffin, April L. Harding, Gerard M. La Forgia, Maureen Lewis, Benjamin Loevinsohn, Ok Pannenborg, Khama O. Rogo et Marie-Odile Waty. Pour de plus amples renseignements, prière s’adresser à : wbginvestclimate@worldbank.org iii Contents Avant-propos ..............................................................................................................................ix Préface en français ....................................................................................................................xi Préface en anglais.................................................................................................................. xvii Remerciements ..................................................................................................................... xxiii Acronymes ...............................................................................................................................xxv 1. Méthodologie ...................................................................................................................... 1 Objectifs de l’évaluation...................................................................................................... 1 Approche méthodologique ................................................................................................ 1 2. Évaluation .......................................................................................................................... 10 Contexte général ................................................................................................................ 10 Offre de soins ..................................................................................................................... 17 Formation ........................................................................................................................... 30 Médicaments et produits de santé .................................................................................. 39 Assurance et �nancement ................................................................................................ 51 Éléments transversaux ...................................................................................................... 56 3. Acquis, principaux dé�s et pistes de solution ............................................................ 70 Éléments spéci�ques ......................................................................................................... 70 Pistes ou chantiers prioritaires identi�és lors des ateliers........................................... 71 4. Plan d’action adopté ......................................................................................................... 74 5. Conclusion ......................................................................................................................... 90 Annexe: Chiffres clés ............................................................................................................... 93 Bibliographie ............................................................................................................................ 95 Publications ............................................................................................................................. 103 Figures 1.1. Démarche générale de l’évaluation ...................................................................................2 1.2. Grille d’analyse .....................................................................................................................3 1.3. Schéma général du processus d’analyse ...........................................................................4 1.4. Structure des questionnaires d’enquête ............................................................................6 1.5. Déroulement du « volet mobilisation » de l’évaluation .................................................7 1.6. Structure du Plan d’action...................................................................................................9 2.1. Évolution comparée du PIB national à prix courants, du PIB capita à prix constants (indice 100 en 2003)..........................................................................................12 2.2. Croissance comparée du PIB et des dépenses en soins de santé totales et per capita (indice 100 en 2003)................................................................................................14 v vi Contents 2.3. Répartition des ESPS par catégories................................................................................18 2.4. Capacité en lits des établissements de soins par niveau et par statut ........................20 2.5. Statut des personnels des ESPS par sexe et catégorie ...................................................21 2.6. Structures des RH dans les ESPS du groupe II ..............................................................22 2.7. Formations proposées par le secteur privé ....................................................................31 2.8. Catégories de formations proposées par le secteur privé ............................................33 2.9. Flux actuels de formation dans le secteur privé ............................................................35 2.10. Schéma des principaux réseaux d’approvisionnement du marché illicite ..............40 2.11. Schéma de principe de l’organisation de l’approvisionnement en médicaments, hors médicaments des programmes nationaux (valeurs d’importation en PGHT, valeur de consommation �nale en prix public) ................41 2.12. Évolution des valeurs d’importation de médicaments entre 1993 et 2009, hors médicaments des programmes nationaux (milliards de FCFA) ........................42 2.13. Évolution du nombre d’officines privées et de leur chiffre d’affaires moyen annuel (millions de FCFA)................................................................................................43 2.14. Mécanisme de formation des prix de vente au public................................................45 2.15. Prix d’achat, prix de vente et marges commerciales des MEG les plus vendus, fournis par la CAMEG aux pharmacies d’officine privées (valeurs en FCFA) ...................................................................................................................................46 2.16. Évolution de la part de �nancement des principaux contributeurs aux dépenses de santé ..............................................................................................................54 Tables 1.1. Échantillon des ESPS enquêtés...........................................................................................5 2.1. Dépenses monétaires des ménages par quintile de revenu, par an et par individu 13 2.2. Établissements privés de soins par statuts .....................................................................18 2.3. Évolution des effectifs de personnels de soins de santé dans le secteur public .......21 2.4. Tarifs moyens pratiqués dans les ESPS exprimés en nombre de jours de travail d’un salarié payé au SMIG...................................................................................24 2.5. Part du secteur privé de soins dans le recours aux soins par quintile de revenu.....26 2.6. Comportement des prestataires privés face aux difficultés de paiement de leurs patients selon les catégories d’ESPS......................................................................27 2.7. Exemples de partenariat entre les ESPS et le secteur public........................................29 2.8. Effectifs des personnels par catégories et statures ........................................................32 2.9. Formation continue des personnels des ESPS ...............................................................34 2.10. Exemple de comparaison avec le secteur public .........................................................36 2.11. Estimation de la valeur du marché du médicament en 2009, hors médicaments des programmes nationaux selon les �lières de distribution (milliards de FCFA) ...........................................................................................................42 2.12. Estimation des prix de traitements traceurs aux prix de vente dans les secteurs public et privé .....................................................................................................47 2.13. Déterminants des lieux d’achat des médicaments ......................................................48 2.14. Couverture du risque maladie .......................................................................................51 2.15. Proportion de patients ayant recours à des soins et béné�ciant d’une couverture totale ou partielle du risque maladie..........................................................52 Contents vii 2.16. Principaux postes de la dépense en soins de santé .....................................................55 2.17. Répartition des dépenses de santé par secteur (milliards de FCFA) ........................55 2.18. Récapitulatif des dépenses en soins de santé per capita par grandes catégories ...56 2.19. Perception des promoteurs sur les impôts qu’ils acqui ent ......................................60 2.20. Tranches d’imposition sur les béné�ces des professions non commerciales ..........61 4.1. Plan d’action adopté...........................................................................................................75 Avant-propos L a présente évaluation du secteur privé de la santé au Burkina Faso intervient à une période où le Burkina Faso est engagé résolument dans le développement de stra- tégies novatrices pour accélérer l’a einte des Objectifs du millénaire pour le développe- ment (OMD) d’ici 2015. Dans ce e perspective, une nouvelle politique nationale de santé ainsi que le Plan national de développement sanitaire 2011–2020 (PNDS) viennent d’être adoptés. Le souci majeur étant pour le Gouvernement de répondre efficacement aux problèmes de santé qui demeurent importants. A cet effet, le Gouvernement réaffirme la nécessaire complémentarité entre le secteur public et le secteur privé de la santé. La présente évaluation constitue donc une opportunité pour le Gouvernement pour mieux apprécier la contribution, combien essentielle, du secteur privé de la santé, mais aussi pour identi�er les principaux goulots d’étranglement et les potentialités à exploiter pour mieux impliquer ce sous-secteur. J’invite l’ensemble des acteurs du secteur public de la santé à s’approprier les résul- tats de ce e étude et à faire en sorte que la place et le rôle du secteur privé de la santé soient explicitement dé�nis dans les différents documents de stratégies de développe- ment sanitaire. Je souhaite que la réalisation de ce e évaluation soit pour les professionnels de santé du secteur privé, une preuve supplémentaire de notre engagement à les associer davan- tage aux initiatives gouvernementales de développement sanitaire. Les résultats ainsi que les recommandations contenus dans ce document d’évaluation constituent une pla- teforme de collaboration pour les années à venir. Tout en remerciant les partenaires techniques et �nanciers et plus particulièrement le Groupe de la Banque mondiale pour l’accompagnement technique et �nancier de ce processus, je formule le vœu que cet appui se poursuive à travers le �nancement des différents projets du partenariat public-privé (PPP) initiés à la faveur de ce e évaluation. Je reste convaincu que l’a einte des objectifs de réduction de la pauvreté passe né- cessairement par la conjonction des efforts de tous à relever le niveau global de santé des populations de notre pays. Professeur Adama Traoré Ministre de la Santé du Burkina Faso ix Préface en français L es objectifs de la présente évaluation du secteur sanitaire privé au Burkina Faso sont les suivants : a) déterminer le rôle que le secteur privé joue dans le système national de santé ; b) formuler un diagnostic sur la nature et l’efficacité de l’interface entre secteurs public et privé ainsi que sur les cadres juridique, réglementaire, technique et humain dans lequel évolue ce secteur ; c) formuler des recommandations au Gouvernement, renforcer le dialogue entre les parties prenantes impliquées dans les secteurs public et privé ; et d) informer les entrepreneurs de la �nance, de l’assurance, de l’investissement et des opérateurs, africains ou non, et susciter leur intérêt à participer au développement du secteur privé de la santé au Burkina Faso. Méthodologie La méthodologie générale de l’évaluation consiste à créer un processus participatif basé sur un travail effectué dans le cadre d’ateliers et groupes de travail, de façon à faciliter les échanges entre les parties prenantes et à susciter des discussions entre l’administration, les opérateurs et les partenaires du secteur. L’exercice d’évaluation a suivi un processus étalé sur 10 mois (juin 2010-février 2011). Il a été réalisé à partir d’un cadre analytique constitué de quatre domaines ver- ticaux (offre de soins, formation des professionnels, médicaments et produits de santé, assurance et �nancement) et d’un domaine transversal (environnement des affaires). La méthodologie de travail s’est appuyée sur des informations obtenues selon trois modalités : a) une analyse du corpus documentaire disponible (textes législatifs et régle- mentaires, documents généraux relatifs à la politique et à la stratégie sectorielles, an- nuaires statistiques, études et enquêtes sectorielles spéci�ques, etc.) ; b) des entretiens approfondis et des « focus groups » organisés avec des prestataires impliqués dans les quatre domaines d’analyse étudiés ; c) une enquête réalisée par le consultant auprès d’un échantillon de 79 Établissement sanitaire privé de soins (ESPS) représentatifs de la diver- sité des structures existantes et des contextes (géographiques notamment) dans lesquels ils interviennent, à l’aide d’un sondage strati�é à deux degrés ; et d) l’animation de trois ateliers d’engagement avec les représentants des secteurs public et privé destinés à pré- senter la méthodologie de l’évaluation, à discuter de ses principaux résultats, à identi�er les principaux dé�s et à élaborer un plan d’action a�n de mieux intégrer le secteur privé dans le système de santé burkinabé et améliorer ainsi les résultats en matière de santé. Principaux constats identi�és Offre de soins ■ Les 382 ESPS fonctionnels que compte le Burkina Faso représentent environ 20 % des formations sanitaires du pays. Il s’agit principalement de petites struc- tures délivrant des services qui correspondent aux 1er et 2e niveaux de soins. Dans la mesure où il n’y pas d’offre privée de soins au niveau tertiaire, les pla- teaux techniques des ESPS hospitaliers correspondent à ceux que l’on trouve habituellement au 2e niveau de soins, tout en offrant, pour certains d’entre eux, xi xii Préface une gamme plus large de services que dans le secteur public. Les lits privés re- présentent moins de 15 % du total des lits hospitaliers du pays ; ■ Ce e offre privée de soins est très fortement concentrée à Ouagadougou et, dans une moindre mesure, à Bobo Dioulasso. Près de 20 % des établissements en acti- vité fonctionnent sans autorisation (8 % des établissements à but lucratif et 32 % des établissements à but non lucratif) ; ■ Les ESPS emploient environ 1 800 personnes dont le tiers sont des vacataires (le plus souvent des médecins issus du secteur public) ; ■ Les informations concernant la nature et le volume des actes sont quasi-inexis- tantes. En conséquence, le rôle joué par le secteur privé de soins est difficile à mesurer, tout comme la qualité des prestations qui est difficile à apprécier ; ■ D’après une étude du Ministère réalisée en 2005, les ESPS représentent 13 % des recours aux soins de la population. Ils sont utilisés par toutes les catégories de population, le taux d’utilisation du quintile le plus riche (18 %) représentant le double de celui du quintile le plus pauvre (9 %). En effet, compte tenu des tarifs pratiqués et de leur répartition géographique, les ESPS s’adressent majoritaire- ment à une clientèle urbaine et relativement favorisée ; ■ L’intégration des ESPS dans l’offre de soins des districts et régions sanitaires peine à se matérialiser. Leur participation aux programmes prioritaires de santé publique n’est que très peu développée. Par ailleurs, les exemples de partena- riats public-privé sont à ce jour limités. Formation ■ La formation des professionnels des soins de santé reste l’apanage du secteur public. L’offre privée de formation n’existe que depuis peu et se concentre exclu- sivement à Ouagadougou ; ■ Les établissements privés offrent une large gamme de �lières de formations ini- tiales ; la qualité de ces formations est vraisemblablement inégale ; ■ Les principales contraintes auxquelles sont soumis les établissements privés de formation sont : l’absence de vision et le peu d’incitation de l’État ; l’accès limité aux crédits bancaires ; l’étroitesse du vivier d’enseignants (rôle majeur joué par des vacataires issus du secteur public) ; la difficulté à trouver des terrains de stage ; la viabilité �nancière fragile des établissements, qui oblige à augmenter les frais de scolarité ; ■ L’offre privée ne concerne que la formation initiale ; en revanche, une proportion importante des professionnels travaillant dans des structures de soins privées béné�cie de formation continue ; ■ L’analyse de la situation de ce domaine appelle une réflexion de fond sur le rôle que l’ensemble des acteurs du secteur de la santé entendent con�er au secteur privé pour la formation des professionnels de la santé. Médicaments et produits relatifs à la santé ■ En l’absence d’une production locale de médicaments, le marché privé du médi- cament est exclusivement un marché d’importation ; Préface xiii ■ Il comprend : a) un grossiste importateur de statut non lucratif (CAMEG) chargé de l’approvisionnement des formations sanitaires publiques, qui représente 48 % du marché total en valeur de vente (24,3 milliards de FCFA) ; et b) huit grossistes importateurs de statut lucratif qui approvisionnent les pharmacies privées, qui représentent 52 % du marché total en valeur de vente (26,4 milliards de FCFA) ; ■ Le marché illicite du médicament est important et préoccupe à la fois les opé- rateurs (il constitue une entrave à la concurrence) et l’administration (maladies iatrogènes et apparitions de pharmaco-résistances) ; ■ Le segment lucratif distribue essentiellement des produits génériques de marque et des spécialités, le segment non lucratif distribue exclusivement des MEG ; ■ Les prix de vente des médicaments sont établis de façon identique dans les seg- ments lucratif et non lucratif par application, sur les prix d’achat, de marge ad valorem ; ■ Les prix de vente du segment non lucratif sont en moyenne trois fois moins éle- vés que ceux du segment lucratif. Concernant le segment lucratif, le niveau des prix de vente est peu compatible avec le pouvoir d’achat de la population; ■ Il existe depuis 2001 un partenariat entre la CAMEG et les 167 pharmacies pri- vées du pays pour la vente au public de MEG à bas prix. Assurance et �nancement ■ Il n’existe pas de système national d’assurance maladie. En contrepartie, l’État a instauré la gratuité de certaines procédures (vaccination, CPN, lèpre, tuber- culose, VIH/sida, etc.) et mis en place des subventions ciblées (SONU, mousti- quaires imprégnées) ; ■ L’absence de système national d’assurance maladie se traduit par le fait que seuls 4 % de la population béné�cient d’une couverture partielle du risque maladie (assurances privées ou employeurs) ; ■ La majorité des patients qui fréquentent les ESPS béné�cie d’un système de cou- verture du risque maladie ; ■ Il existe un projet d’AMU actuellement en cours de conception, basé sur l’AMO (travailleurs salariés) et sur l’AMV (travailleurs non-salariés des secteurs for- mels et informels) dont les objectifs sont ambitieux. Ce projet ne devrait pas être conduit à terme avant plusieurs années ; ■ La dépense nationale de santé s’élevait, en 2008, à 254 milliards de FCFA (soit 18 000 FCFA par individu). Les plus gros contributeurs à ce e dépense sont les ménages (38 %) qui se placent avant l’État (31 %) et les autres sources de �nan- cement (PTF, société civile, secteur privé, etc.) ; ■ La dépense nationale de santé comprend trois grands postes : le médicament (29 %), la prévention des maladies des OMD (23 %) et les soins curatifs hospita- liers (22 %) ; ■ La part privée de la dépense de santé représente moins de 20 % de la dépense totale (40,8 milliards de FCFA soit 3 500 FCFA par individu). Près de 70 % de ce e dépense portent sur le médicament (28 milliards de FCFA, soit 2 000 FCFA par individu). xiv Préface Environnement ■ L’assimilation de l’exercice de toutes les professions relatives à la santé à une activité commerciale mérite d’être révisée ; il en va de même pour les procédures de demande d’autorisation d’ouverture des ESPS ; ■ Le dispositif législatif et réglementaire est assez complet mais a besoin d’être actualisé et harmonisé. Les textes sont par ailleurs mal ou peu appliqués ; ■ L’application imparfaite du cadre réglementaire existant représente une entrave au développement harmonieux du secteur privé de la santé; il sera nécessaire de renforcer les structures d’inspection et de contrôle ainsi que les instances repré- sentant les professions concernées ; ■ Le Code du travail en vigueur est assez favorable aux travailleurs ; il oblige no- tamment l’employeur à affilier son personnel salarié à la CNSS ; ■ Le secteur privé de la santé intéresse les banques commerciales dans la mesure où elles voient en lui un gisement d’activités relativement sûr et rentable et un marché en croissance ; ■ La logique est strictement commerciale avec la minimisation du risque. En conséquence les produits proposés sont relativement chers (>10 %) ; ■ Il n’existe pas de dispositions �scales adaptées (subventions, allègements �s- caux, mécanisme d’appui au �nancement) facilitant l’installation ou l’extension des ESPS et leur accès au crédit bancaire est très limité ; ■ L’intérêt des banques se limite au remboursement régulier des encours et il n’existe aucune mesure d’accompagnement des promoteurs ; ■ La concurrence existe mais ne semble pas induire de diminution du coût des crédits ; ■ En 2011, le Burkina Faso se trouvait à la 150e place sur les 183 pays de l’échan- tillon de référence de Doing Business ; ■ Pour rationaliser le dispositif �scal et remonter le taux de pression �scale à 17 % du PIB, le Gouvernement s’est engagé, depuis 2008, dans une importante ré- forme qui a donné lieu à la rédaction d’une série de lois en 2010 ; ■ Le système �scal est perçu négativement par les professionnels (enquête EAPS 2010) en termes du nombre de taxes à acqui er et de méconnaissance du mode d’établissement des impôts. Pistes ou chantiers prioritaires ■ Cadre de dialogue et échange d’informations : • Révision du cadre de dialogue public-privé mis en place par le MSP dans le sens d’une participation accrue de toutes les composantes du secteur privé de la santé ; • Mise en place d’un système d’information �able perme ant de suivre le rôle du secteur privé dans le système de santé et de mieux l’intégrer dans les pro- grammes prioritaires de santé publique ; • Accès par les ESPS, au même titre que les formations sanitaires publiques, à l’information utile à la mise en œuvre des activités et programmes de santé Préface xv publics promus et pilotés par les autorités sanitaires aux niveaux central et déconcentré. ■ Environnement des affaires : • Actualisation et harmonisation du dispositif législatif et réglementaire, et ren- forcement des instances chargées de la régulation ; • Lu e contre le marché illicite du médicament et adoption de mesures facili- tant l’accès du secteur privé à des produits médicaux contrôlés, notamment les anesthésiques et stupé�ants ; • Facilité d’accès au crédit bancaire et au leasing, en améliorant notamment la capa- cité des promoteurs privés à développer des plans d’affaires de qualité et à accom- pagner l’installation de nouveaux promoteurs privés, en province en particulier ; • Participation de représentants du secteur privé de la santé au Comité national de pilotage de l’assurance maladie. ■ Partenariats public privé : • Éliminer la mé�ance à l’égard du secteur privé qui est encore largement répan- due au sein des acteurs du secteur public de la santé, ce qui limite les possibi- lités de développer des PPP ; • Œuvrer à un meilleur alignement des pratiques des prestataires privés de soins de santé sur les orientations dictées par le Ministère de la santé, notamment par la mise en place de dispositions �nancières nécessaires à la participation effective des opérateurs privés au service public de la santé et à la réalisation des grands objectifs de santé publique. Plan d’action adopté Le plan d’action issu du travail participatif en groupes lors des ateliers et proposé au Gouvernement est articulé en trois axes : ■ Axe A : Cadre stratégique et dialogue politique • Améliorer la communication entre les secteurs public et privé ; • Renforcer la participation du secteur privé au dialogue stratégique. ■ Axe B : Environnement des affaires • Régulation/réglementation : a) renforcer le cadre réglementaire et son applica- tion ; b) réduire le marché illicite du médicament et des autres produits de san- té ; et c) améliorer l’approvisionnement en anesthésiques et stupé�ants dans les structures de soins du secteur privé ; • Accès au capital et mesures de facilitation : a) améliorer l’accès des promoteurs aux �nancements ; b) développer des mesures incitatives pour l’installation en province ; • Rendre solvable la demande/assurances : développer la couverture du risque maladie. ■ Axe C : Développement d’initiatives concrètes de partenariat public-privé • Renforcer l’implication du secteur privé dans les interventions prioritaires de santé publique. • Soutenir l’implication du secteur privé dans la formation des ressources hu- maines dans le domaine de la santé. xvi Préface L’évaluation de ce pays fait partie d’un ensemble d’études plani�ées et prévues a�n de fournir une meilleure compréhension de la façon d’améliorer l’environnement des affaires au sein duquel le secteur de la santé intervient au Burkina-Faso et dans les autres pays africains. L’étude a été entreprise dans le but d’établir une base des objectifs d’éva- luation pour aider la décision politique et fournir des renseignements aussi bien sur le marché d’actions que sur le marché obligataire. Alexander S. Preker Rédacteur de la série Chargé de l’analyse des politiques du secteur de la santé et des investissements Services de conseil sur le climat de l’investissement Groupe de la Banque Mondiale Préface en anglais T he objectives of this evaluation of the private health sector in Burkina Faso are to (a) determine what role the private sector plays in the national health system, (b) formulate a diagnosis of the nature and effectiveness of the interface between the public and private sectors as well as the legal, regulatory, technical, and human environment in which the sector is evolving, (c) make recommendations to the government, strengthen the dialogue between stakeholders involved in the public and private sectors, and (d) inform entrepreneurs in �nance, insurance, investment and underwriters—African or not—about the development of the private health sector in Burkina-Faso and awaken their interest in participating in it. Methodology The general methodology of the evaluation was to create a participatory process based on work done in workshops and working groups, to facilitate exchanges between stake- holders and to stimulate discussion between the administration, underwriters, and sec- toral partners. The evaluation exercise was spread over 10 months (June 2010–February 2011). It began with an analytical framework consisting of four vertical areas (health care supply, professionals’ education, drugs and health care products, insurance, and �nancing) and one horizontal area (business environment). The work methodology was based on information obtained in three ways: (a) an analysis of the available documents (laws and regulations, general documents on sec- toral policy and strategy, statistical yearbooks, industry-speci�c studies and surveys, and the like); (b) in-depth interviews and focus groups organized with service provid- ers involved in the four vertical analytical areas studied; (c) a survey by the consultant of a sample of 79 private health care establishments (Établissements sanitaires privés de soins, ESPSs) representing their diverse operating structures and contexts (includ- ing geographic), using a strati�ed two-stage sampling; and (d) the organization of three workshops with representatives of the public and private sectors to present the evalu- ation methodology, discuss its key �ndings, identify key challenges, and develop an action plan to be er integrate the private sector in Burkina Faso’s health system and improve health outcomes. Main Findings Health Care Supply ■ Burkina Faso’s 382 functional ESPS account for about 20 % of the country’s health facilities. These, mainly small, organizations deliver mostly �rst- and second- level services. To the extent that no private care is available at tertiary level, the technical platforms of ESPS hospitals match those typically found at the second level of care, although some of them offer a wider range of second-level services than available in the public sector. Private beds represent less than 15 % of total hospital beds in the country. xvii xviii Préface ■ This private provision of care is highly concentrated in Ouagadougou and, to a lesser extent, in Bobo Dioulasso. Nearly 20 % of the private establishments operate without authorization (8 % of for-pro�t facilities and 32 % of nonpro�t institutions). ■ The ESPSs employ about 1,800 people, a third of them contractors (mostly doc- tors from the public sector). ■ Information about the nature and volume of activities is almost nonexistent. Consequently, the role played by the private health care sector is difficult to measure, just as service quality is difficult to assess. ■ According to a study conducted by the Ministry of Health in 2005, 13 % of the people seeking health care go to ESPSs. They are used by people from ever pop- ulation group. The utilization rate of the richest quintile (18 %) is twice as higher as the poorest quintile’s (9 %). Indeed, given their fees and geographical distri- bution, ESPS target a mainly urban and relatively wealthy clientele. ■ ESPS are marginally integrated in district and health region delivery of health care. Their participation in priority public health programs is scant. In addition, there are precious few examples of public-private partnerships to date. Education and Training ■ Training of health care professionals remains the prerogative of the public sec- tor. Private training supply, concentrated exclusively in Ouagadougou, has only just begun. ■ Private schools offer a wide range of introductory training, but its quality is likely uneven. ■ The main constraints on private training institutions are: the lack of vision and li le incentive from the State; limited access to bank loans, the narrowness of the teaching pool (major role played by freelance workers from the public sector); difficulties �nding internships; the fragile institutional �nancial viability, which forces them to raise tuitions. ■ Private provision is available only for introductory training, but, a signi�cant proportion of professionals working in private health care establishments ben- e�ts from ongoing training; ■ A meaningful analysis of the situation of professional education and training in Burkina Faso requires a thorough examination of the role health sector stake- holders as a group intend to entrust to the private sector. Medicines and Health-Related Products ■ Lacking any local drug manufacturing, the private market is exclusively an im- port market. ■ It includes: (a) a nonpro�t wholesale importer (CAMEG) that supplies public health facilities, representing 48 % of the total market value of sales (24.3bil- lion CFA francs) and (b) eight for-pro�t wholesale importers that supply private pharmacies, representing 52 % of the total market value of sales (26.4 billion CFA francs). ■ The illicit drug market is important and concerns both operators (it is a restraint on competition) and administration (iatrogenic diseases and outbreaks of drug- resistance). Préface xix ■ The for-pro�t segment distributes mainly generic brand products and specialty drugs, and the nonpro�t segment distributes exclusively essential generics. ■ Selling prices of medicines are set identically in the pro�t and nonpro�t seg- ments by application on the purchase price, of ad valorem margin; ■ The selling prices of the nonpro�ts are three times lower on average than those of the for-pro�ts. The for-pro�ts’ selling prices are beyond the purchasing power of the general population. Since 2001 the CAMEG and 167 private pharmacies in the country have been in a partnership for the sale of cheap essential generic drugs to the public. Insurance and Financing ■ There is no national health insurance. As an offset, the state has instituted certain free health interventions (vaccination, ANC, leprosy, tuberculosis, HIV/AIDS, etc.) and has introduced targeted subsidies (SONU, ITNs). ■ The absence of a national health insurance system is reflected in the fact that only 4 % of the population bene�ts from partial coverage of health risks (private insurance or employers). ■ The majority of patients seeking care at ESPSs have some type of health cover- age. ■ An ambitious AMU project currently under design will probably not materialize for several years. It is based on Mandatory Health Insurance (salaried workers) and on Voluntary Health Insurance (nonsalaried workers in the formal and in- formal sectors). ■ National health expenditures amounted to 254 billion CFA francs (18 000 FCFA per person) in 2008. The largest contributors to this expenditure are households (38 %) that come before the State (31 %) and other funding sources (technical and �nancial partners, civil society, private sector, etc.). ■ National health spending goes into three main items: drugs (29 %), disease pre- vention for MDGs (23 %), and hospital curative care (22 %). ■ The private share of health expenditure is less than 20 % of total expenditure (40.8 billion FCFA, CFAF 3,500 per individual). Nearly 70 % of this expenditure relates to drugs (28 billion FCFA, CFAF 2,000 per individual). Environment ■ The assimilation into a business should be reviewed for the exercise of all health- related professions and procedures for requesting authorization to open an ESPS. The legislative and regulatory framework is fairly complete but needs to be updated and harmonized. The texts are also poorly applied or not applied at all. ■ The imperfect application of existing regulatory framework is an obstacle to the harmonious development of the private health sector; it will be necessary to strengthen the control and inspection structures and the bodies representing relevant professions. ■ The Labour Code in force is quite favorable to workers; it requires employers to enroll their salaried staff with the Caisse Nationale de Securité Sociale. xx Préface ■ The private health sector is of interest for commercial banks as long as they see it as a reservoir of relatively safe and pro�table operations within a growing market. ■ That logic is strictly commercial: good business prospects and minimized risks. Therefore the proposed products are relatively expensive (>10). There are no suitable �scal arrangements (subsidies, tax breaks, �nancing support mecha- nism) for easy installation or extension of ESPS and their access to bank loan is very limited; ■ Local banks are mainly interested in traditional consumer and commer- cial loans and savings accounts. They are less interested in taking risk by investing in new and more risky business lines such as health care. Such businesses therefore have difficulties accessing traditional credit lines. Competition exists, but it does not seem to induce lower credit costs. ■ In 2011, Burkina Faso ranked 150 in the 183-country reference sample of ease of Doing Business. ■ To streamline the tax system and raise the tax ratio to 17 % of GDP, since 2008 the government has been commi ed to a major reform that led to the drafting of a series of laws in 2010. ■ The tax system is perceived negatively by professionals (EAPS survey 2010) in terms of the number of taxes to pay and ignorance about the method of deter- mining taxes. Priority Paths and Work ■ Framework for dialogue and information exchange: • Revision of the framework for public-private dialogue established by the Min- istry of Health for a greater participation of all private health sector components • Establishment of a reliable information system to monitor the private sec- tor’s role in the health system and its be er integration into the priority public health programs • Access by both the ESPSs and the public health facilities to useful information for the implementation of activities and public health programs promoted and controlled by health authorities at the central and decentralized levels. ■ Business environment: • Updating and harmonization of the legal and regulatory framework and strengthening of the institutions responsible for regulation • Fight against the illicit drug market and adoption of measures to facilitate pri- vate sector access to controlled medical products, including anesthetics and narcotics • Easy access to bank loans and to leasing, and improvement in private develop- ers’ ability to develop quality business plans and to encourage the installation of new private developers, especially in the provinces • Participation of private health sector representatives on the steering commi ee for national health insurance. ■ Public-private partnerships: • Eliminate the still widespread mistrust of the private sector among public health sector actors, which limits the possibilities for developing PPPs Préface xxi • Work toward be er alignment of private health care providers’ with the policy directions set by the Ministry of Health, including the establishment of �nan- cial arrangements necessary for the private operators’ effective participation in public health services and the implementation of major public health goals. The Action Plan Adopted The action plan resulting from the participatory working groups at the workshops and proposed to the Government is divided along three axes: ■ Axis A: Strategic framework and policy dialogue • Improve communication between the public and private sectors; • Enhance private sector participation in policy dialogue. ■ Axis B: Business environment • Control/regulation: (a) strengthen the regulatory framework and its imple- mentation; (b)reduce the illicit drug market and other health-related products, and (c) improve the supply of anesthetics and narcotics in health care facilities in the private sector; • Access to capital and facilitation measures: (a) improve access for developers to �nance; (b) provide incentives for se ing up in the provinces; • Subsidize demand/insurance: expand health risk coverage. ■ Axis C: Develop concrete initiatives for public-private partnerships • Strengthen private sector involvement in public health priority interventions; • Support private sector involvement in the training people for professional ca- reers in health. This country assessment is part of a set of studies planned in order to provide a be er understanding of how to improve the business environment in which the private health sector operates in Burkina-Faso and other African countries. The assessment was conducted in order to establish a baseline of information, to help with political decision- making, and to provide market information. Alexander S. Preker Series Editor Head, Health Care Sector Policy and Investment Analysis Investment Climate Consulting Services World Bank Group Remerciements N ous souhaitons remercier toutes les personnes qui ont contribué au recueil des don- nées, à l’analyse de celles-ci et à la rédaction du présent rapport. Le consultant adresse ses plus vifs remerciements à l’ensemble des membres du Comité de pilotage de l’étude. En outre, le consultant souhaite tout particulièrement remercier pour la qualité de leur collaboration : le Dr Karim Bande (Directeur du Sous-secteur sanitaire privé), Mme Arle e Sanou (Directrice générale des hôpitaux et du Sous-secteur privé), le Pr Adama Traoré (Ministre de la Santé, alors Secrétaire général), le Dr Romaric Some (Directeur des études et de la plani�cation), le Dr Jean-Baptiste Ouedraogo (Président de l’Association des promoteurs des cliniques privées), le Dr Ousmane Diadié Haïdara (Spécialiste santé au Bureau pays de la Banque mondiale) et Mme Marie-Odile Waty (alors, spécialiste santé à l’IFC). Nous sommes également reconnaissants à l’Initiative Santé en Afrique de la Banque mondiale et de la Société Financière Internationale (IFC), qui a parrainé le projet et ap- porté une contribution technique et des conseils signi�catifs en plus de son soutien �- nancier. En particulier, nous remercions Marie-Odile Waty, Dr Alexander S. Preker, Dr Khama Rogo et Dr Berthollet B. Kaboru pour leur appui. En�n, nous exprimons nos gratitudes au Gouvernement du Burkina Faso pour avoir soutenu activement ce projet et s’être engagé dans le processus d’élaboration et de mise en œuvre de stratégies en vue de renforcer le rôle du secteur privé de la santé. xxiii Acronymes AIS Agent Itinérant de santé AMM Autorisation de mise sur le marché AMO Assurance maladie obligatoire AMU Assurance maladie universelle AMV Assurance maladie volontaire APD Aide publique au développement CAMEG Centrale d’achat des médicaments essentiels génériques CARFO Caisse autonome de retraite des fonctionnaires CHU Centre hospitalier universitaire CM Centre médical CMA Centre médical avec antenne chirurgicale CNS Comptes nationaux de la santé CNSS Caisse nationale de sécurité sociale CPN Consultation prénatale CSI Cabinet de soins in�rmiers CSPS Centre de santé et de promotion sociale DCI Dénomination commune internationale (nom chimique des médicaments) DDP Delivered Duty Paid (droits, taxes et fret payés jusqu’a destination) DEP Direction des études et de la plani�cation DGPML Direction générale de la pharmacie, du médicament et des laboratoires DRD Dépôt répartiteur de district DSP Direction du Sous-secteur sanitaire privé EAPS 2010 Enquête du consultant auprès des prestataires de soins EBCVM Enquête burkinabé sur les conditions de vie des ménages EDS Enquête démographique et de santé ENSP École nationale de santé publique ESPS Établissement sanitaire privé de soins IB In�rmier breveté IDE In�rmier diplômé d’État IFC Société �nancière internationale IMF Institutions de micro-�nance IMS Intercontinental Marketing Services – Health IST Infections sexuellement transmissibles LNME Liste nationale des médicaments essentiels MEG Médicament essentiel générique MESSR Ministère des Enseignements Secondaire, Supérieur et de la Recherche Scienti�que MSP Ministère de la santé publique OMD Objectifs du Millénaire pour le développement OST Office de santé des travailleurs PAMAC Programme d’appui au monde associatif communautaire xxv xxvi Acronymes PGHT Prix grossiste hors taxes PNDS Plan national de développement sanitaire PPP Partenariat public-privé PTF Partenaire technique et �nancier RGPH Recensement général de la population et de l’habitation SA Société anonyme Sarl Société à risques limités SF Sage-femme SMIG Salaire interprofessionnel minimum garanti SONU Soins obstétricaux et néonataux d’urgence TB Tuberculose TEC Tarif extérieur commun UEMOA Union économique et monétaire ouest-africaine CHAPITRE 1 Méthodologie Objectifs de l’évaluation La présente évaluation du secteur sanitaire privé au Burkina Faso est ciblée sur le cadre politique et l’environnement de travail affectant la fourniture, la demande, la qualité, les prix et l’équilibre du marché pour les produits et services de soins de santé. Elle a les objectifs principaux suivants : ■ Déterminer le rôle que le secteur sanitaire privé joue dans le système national de santé ; ■ Diagnostiquer la nature et l’efficacité de l’interface entre les secteurs public et privé, ainsi que les cadres juridique, réglementaire, technique et humain dans lequel évolue ce secteur ; ■ Formuler des recommandations détaillées au Gouvernement, portant sur les moyens perme ant de mobiliser plus efficacement le secteur sanitaire privé pour qu’il contribue davantage aux objectifs nationaux de santé1, et de renforcer sa collaboration avec le secteur public ; ■ Renforcer le dialogue entre les parties prenantes impliquées dans les secteurs public et privé, en organisant des ateliers de travail leur perme ant de convenir de la méthode et du diagnostic de l’étude ainsi que des recommandations priori- taires qui seront formulées et du programme d’action qui en découlera ; ■ Informer les entrepreneurs de la �nance, de l’assurance, de l’investissement et les opérateurs, africains ou non, à participer au développement du secteur privé de la santé au Burkina Faso et susciter leur intérêt à cet égard. Approche méthodologique L’évaluation a eu lieu dans l’esprit général de créer un processus participatif dans lequel le consultant avait pour mission de procéder à une analyse du secteur sanitaire privé, d’en présenter les principaux constats et de faciliter les échanges entre les parties pre- nantes pour susciter des discussions entre l’administration, les opérateurs et les parte- naires du secteur (�gure 1.1). L’évaluation a été pilotée par un comité2 dont le rôle était de guider le processus d’évaluation, d’en assurer le bon déroulement, de fournir un cadre pour la mobilisa- tion des parties prenantes des secteurs sanitaires public et privé de façon à faciliter le dialogue entre elles, leur perme re de s’approprier les conclusions de l’analyse et ses recommandations et développer la collaboration de toutes les parties. Le comité a, par ailleurs, appuyé le consultant pour : identi�er la documentation ad hoc ainsi que les in- terlocuteurs clés et valider les outils méthodologiques développés (échantillon des ESPS auprès desquels enquêter et questionnaires, notamment). 1 2 Étude de la Banque mondiale Figure 1.1. Démarche générale de l’évaluation Volet Volet analytique mobilisation Elaboration du Mobilisation cadre des parties stratégique prenantes Analyse Ateliers de détaillée mobilisation Reccommandations au Gouvernement pour un programme de réformes Source : Auteurs. Le consultant a réalisé sa mission en étroite collaboration avec la Direction du Sous- secteur sanitaire privé (DSP) du Ministère de la santé et en coopération avec le Comité de pilotage et le Groupe de la Banque mondiale (IFC et Banque mondiale). Il s’est a aché, à toutes les étapes de son travail, d’associer les parties prenantes impliquées dans la problématique. Volet analytique Ce volet a pour objectifs : a) de déterminer le rôle joué par le secteur sanitaire privé (par rapport à celui joué par le secteur public) ; b) d’identi�er dans quels domaines le secteur privé pourrait apporter une plus large contribution aux objectifs sectoriels de santé exprimés dans les PNDS ; et c) d’identi�er les obstacles et les contraintes auxquels est confronté le secteur sanitaire privé en précisant comment ces obstacles et contraintes pourraient être éliminés. La démarche d’analyse a suivi un processus logique comprenant trois étapes : a) éla- borer un cadre d’analyse perme ant de couvrir les différentes catégories d’informations disponibles sur la problématique ; b) procéder, à l’aide de ce cadre d’analyse, à une col- lecte des données (documentation, entretiens avec les parties prenantes et enquête au- près des prestataires de soins) et à une analyse globale perme ant de dresser un constat reflétant, aussi �dèlement que possible, la réalité observée dans toute sa diversité ; et c) proposer au Gouvernement, sur la base des conclusions de l’analyse, une série de re- commandations devant aboutir à l’élaboration d’un plan d’action qui devrait être mis en œuvre dans le cadre du PNDS. A. É ’ L’analyse a été réalisée à l’aide d’une grille croisant les quatre domaines fondamentaux de la production de produits et services de soins de santé (offre de soins, formation des professionnels, médicaments et produits de santé, et assurance et �nancement), Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 3 avec six thématiques fondamentales : a) typologie et répartition des structures et des acteurs ; b) inventaire des ressources techniques, humaines et �nancières disponibles ; c) production du secteur sanitaire privé (nature, volume, prix, qualité) ; d) localisation, pro�l socioéconomique et motivation des utilisateurs ; e) complémentarité/partenariat avec le secteur public ; et f) environnement (cadre réglementaire, �scalité, solvabilité de la demande et accès aux �nancements). Un grand nombre d’éléments de la thématique « environnement » sont communs aux quatre domaines (�scalité, droits et taxes douaniers, crédit bancaire, droit du travail et relations avec l’administration notamment). Ainsi, pour faciliter la lecture et l’inter- prétation des résultats obtenus, les informations correspondantes sont, à l’exception de l’aspect « réglementation », présentées de façon transversale sur le même plan que les quatre domaines précités (�gure 1.2). Figure 1.2. Grille d’analyse Offre de Médicaments Assurance et Environnement Formation & produit soins financement & contraintes de santé Typologie et répartition des structures et des acteurs Inventaire des ressources disponibles Production Utilisateurs Complémentarité public/privé Environnement & contraintes Source : Auteurs. Ce e grille, discutée et validée lors du premier atelier, a permis de recueillir des informations sur l’ensemble des aspects devant être pris en compte pour apporter des réponses claires aux questions clés posées par l’évaluation : ■ Quel est le rôle actuel joué par le secteur privé par rapport au secteur public ? ■ Dans quels domaines le secteur privé peut-il et doit-il apporter une plus grande contribution aux objectifs sectoriels ? ■ Quels sont les obstacles et les contraintes auxquels ce secteur est confronté ? ■ Comment ces obstacles et contraintes peuvent-ils être levés ? B. C L’analyse s’est appuyée sur des informations obtenues selon trois modalités (�gure 1.3): 4 Figure 1.3. Schéma général du processus d’analyse Étude de la Banque mondiale Consultant Docu Entre Enquê menta tiens te tion Médicaments & produit Assurance et Environnement & Offre de soins Formation de santé financement contraintes Typologie et répartition des structures et des acteurs Inventaire des ressources disponibles Analyses Production Appropriation Utilisateurs Complémentarité Recomman public/privé Validation Environnement & dations contraintes Plan d'action Source : Auteurs. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 5 ■ Une analyse documentaire : Le corpus documentaire comprend : des textes légis- latifs et réglementaires relatifs au secteur sanitaire privé (dispositions générales, réglementation, normes, exercice professionnel etc.), des documents généraux relatifs à la politique et la stratégie sectorielles, des annuaires statistiques, des études et enquêtes sectorielles spéci�ques, etc. (voir « Bibliographie»). ■ Des entretiens approfondis et des « focus groups ». Ils ont été organisés avec des prestataires choisis intuitu personae ou représentatifs des différents corps et pro- fessions (instances ordinales, syndicats professionnels) impliqués dans les do- maines d’analyse investigués. ■ Une enquête a été réalisée par le consultant, ci-après intitulée « Enquête auprès des prestataires de soins privés » (Enquête EAPS 2010). Elle a été conduite au- près d’un échantillon de 79 ESPS représentatifs de la diversité des structures existantes et des contextes (géographiques notamment) dans lesquels ils inter- viennent, sur la base d’un sondage strati�é à deux degrés3 (voir tableau 1.1). Les 11 catégories d’ESPS inclus dans l’échantillon ont été scindées en deux groupes : les ESPS non hospitaliers (groupe 1) et les ESPS hospitaliers (groupe 2). Les questionnaires d’enquête ont été dressés autour d’une trame commune comprenant 15 sections, de façon à restituer les informations relatives aux six thématiques identi�ées dans la méthodologie (voir �gure 1.4). Cependant, pour tenir compte de la spéci�cité de chaque catégorie d’ESPS et faciliter la tâche des enquêteurs, les questionnaires ont été adaptés aux caractéristiques propres des établissements auxquels ils s’adressent. Tableau 1.1. Échantillon des ESPS enquêtés4 Statut Nombre % Nombre % Conventionné 4 8 Non conventionné 46 92 Lucratif 50 63 Urbain 44 88 Rural 6 12 Conventionné 12 100 Non conventionné 0 0 Confessionnel 12 15 Urbain 10 83 Rural 2 17 Conventionné 17 100 Non conventionné 0 0 ONG 17 22 Urbain 15 88 Rural 2 12 Conventionné 33 42 Non conventionné 46 58 Ensemble 79 100 Urbain 69 87 Rural 10 13 Ensemble 79 100 Source : Enquête EAPS 2010. 6 Étude de la Banque mondiale Figure 1.4. Structure des questionnaires d’enquête Section 1: Identification de l'enquêteur Section 9: Aspects financiers Section 2: Identification de l'établissement Sous Section 9.1: Tarifs et paiemants par les patients Section 3: Caractéristiques de l'établissement Sous Section 9.2: Fiscalité Section 4: Etat des bâtiments Sous Section 9.3: Financement de l'installation Section 5: Activité capacité et Equipements Section 10: Gestion Sous Section 5.1: Services disponibles Section 11: Projet d'extension d'activité Sous Section 5.2: Capacité des services Section 12: Relation avec les fournisseurs Sous Section 5.3: Equipements et consommables Section 13: Concurrence Section 6: Ressources humaines Section 14: Relation avec le secteur public Section 7: Activité pour la période 2009 Sous Section 14.1: Cadre réglementaire Section 8: Parcours thérapeutique des patients Sous Section 14.2: Partenariat public privé Section 15: Formation du personnel Source : Enquête EAPS 2010. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 7 C. D Phase �nale du processus d’analyse, les pistes de réformes et le plan d’action proposés répondent à trois préoccupations comme suit : a) améliorer le dialogue et l’interface entre les secteurs public et privé ; b) créer un climat propice à promouvoir l’investisse- ment dans le secteur privé ; et c) créer des opportunités concrètes de collaboration entre les deux secteurs a�n d’améliorer de façon équitable la disponibilité de soins et services de santé de qualité et efficients. Ces recommandations ont été élaborées sur la base des analyses réalisées par le consultant. Elles ont été discutées et traduites en axes stratégiques prioritaires présentés sous forme d’une ébauche de plan d’action au cours du deuxième atelier. Ce e ébauche de plan d’action a ensuite été affinée et validée par le Comité de pilotage. Le Plan d’action a été �nalisé lors du troisième atelier de façon à être mis en cohérence avec la dynamique du PNDS auquel il devra être intégré. Volet mobilisation Ce volet comprend une série de trois ateliers bornant le processus d’évaluation : « pré- évaluation », « élaboration de la stratégie » et « �nalisation de la stratégie» (�gure 1.5). Figure 1.5. Déroulement du « volet mobilisation » de l’évaluation Atelier 2 : Atelier 3 : Atelier 1 : pré- élaboration de la finalisation de la évaluation stratégie stratégie juin 2010 nov. 2010 fév. 2011 Source : Auteurs. A. A - Cet atelier d’une journée a réuni une cinquantaine de participants des secteurs public et privé. Il a permis : a) de présenter et de valider la méthodologie de l’évaluation ; b) d’af- �ner le champ des problématiques étudiées et de mieux appréhender les enjeux pour les acteurs du secteur privé ; c) d’identi�er les sources d’information correspondant aux thématiques développées dans la méthodologie ; et d) d’initier un processus participatif pour le renforcement du rôle du secteur privé dans le domaine de la santé. La journée de l’atelier a été consacrée à : a) présenter les objectifs de l’évaluation ; b) discuter et valider la démarche et les résultats escomptés de l’évaluation ; c) présenter une série d’exposés sur différents aspects du secteur privé de la santé au Burkina Faso ; d) discuter sur ce e base, en travaux de groupes et en plénière, les principales opportu- nités et contraintes pour le secteur privé. 8 Étude de la Banque mondiale B. A ’ Ce deuxième atelier, d’une durée de deux jours, a réuni une soixantaine de participants. Il avait pour objectifs : a) de présenter et discuter les premiers constats de l’évaluation ainsi que les principaux obstacles qui limitent la contribution du secteur privé à la réa- lisation des objectifs nationaux de santé publique ; b) de discuter de possibles pistes d’intervention et d’ébaucher un plan d’action ; et c) de poursuivre la mobilisation des parties prenantes. La première journée a été consacrée à : a) présenter les résultats de l’évaluation et les principaux constats ; b) organiser, sur la base de ces éléments, des discussions et des débats en séance plénière et en travaux de groupes ; et c) dégager, puis adopter, de façon consensuelle, une série de cinq à six enjeux prioritaires. La seconde journée a été consacrée à présenter et discuter les enjeux prioritaires, à dé�nir les pistes d’intervention répondant à ces enjeux et à identi�er les stratégies d’in- tervention correspondantes en élaborant une ébauche de plan d’action. C. A Ce troisième atelier d’une durée de deux jours a réuni une soixantaine de participants. Il avait pour objectifs : a) de présenter le plan d’action validé par le Comité de pilotage sur la base des propositions élaborées lors du second atelier ; b) de préciser les modalités et conditions pratiques d’exécution du plan d’action ; c) d’identi�er les besoins en assis- tance technique et en appui pour son exécution (notamment à travers une articulation avec le futur projet d’appui au secteur de la santé �nancé par la Banque mondiale, et des appuis qui pourraient être apportés par l’IFC) ; et d) de présenter le plan d’action �nalisé au Gouvernement et à ses principaux partenaires techniques et �nanciers. La première journée a débuté par une présentation et une discussion du Plan d’ac- tion adopté par le Comité de pilotage sur la base des propositions issues du second atelier. Ont suivi des travaux de groupes visant à détailler et préciser les modalités d’exé- cution du plan d’action. La matinée de la seconde journée a permis aux groupes de travail de me re en com- mun leurs propositions, de les discuter et d’aboutir à l’adoption d’un Plan d’action dé- taillé et �nalisé (voir chapitre 4). Dans l’après-midi, ce Plan d’action a été présenté au Gouvernement, en présence du Ministre de la santé et du Ministre du commerce. Volet développement d’un programme de réformes Le développement d’un programme de réformes destinées à être intégrées, à terme, dans le PNDS est à la fois l’objectif fondamental et la �nalité de l’exercice d’évaluation. Il a été ébauché lors du deuxième atelier (identi�cation d’axes stratégiques prioritaires) et �nalisé lors du troisième atelier (formulation du Plan d’action). Les actions prioritaires identi�ées ont été classées par ordre de priorité en tenant compte de leur degré de faisa- bilité politique et administrative et des capacités réformatrices du Ministère de la santé. Elles ont ensuite été regroupées en un seul document présentant pour chacune d’elles : les activités détaillées, l’institution responsable de sa mise en œuvre et les autres intervenants impliqués, les ressources à mobiliser pour sa mise en œuvre et le calendrier d’exécution5. Ces recommandations et le Plan d’action correspondant sont organisés en trois axes (voir �gure 1.6) : Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 9 Figure 1.6. Structure du Plan d’action Axe A : Cadre stratégique et dialogue politique A1 - Améliorer la communication entre les secteurs public et privé A2 - Renforcer la participation du secteur privé au dialogue stratégique Axe B: Environnement des affaires B1 - Régulation/réglementation - Renforcer le cadre réglementaire et son application - Réduire le marché illicite du médicament et des autres produits de santé - Améliorer l'approvisionnement en anesthésiques et stupéfiants dans les structures de soins du secteur privé B2 - Accès au capital et mesures de facilitation - Améliorer l'accès des promoteurs aux financements - Développement de mesures incitatives pour l'installation en province B3 - Solvabiliser la demande/assurances - Développer la couverture du risque maladie Axe C : Développement d'initiatives concrètes de PPP C1 - Renforcer l'implication du secteur privé dans les interventions prioritaires de santé publique C2 - Soutenir l'implication du secteur privé dans la formation des ressources humaines en santé Source : Atelier d’élaboration de la stratégie. L’appropriation de ce Plan d’action et son intégration aux stratégies et initiatives développées parallèlement pour renforcer le secteur de la santé sont des éléments fon- damentaux pour optimiser la portée de l’exercice d’évaluation. À ce e �n, une demi- journée entière du troisième atelier a été consacrée à la présentation et à l’explication du Plan d’action aux ministres directement concernés par son exécution6. Le suivi de l’exécution du Plan d’action relèvera du Ministère de la santé. Celui-ci devra en particulier : poursuivre la diffusion du Plan d’action, veiller à l’implication effective des différentes parties prenantes, coordonner leurs différentes interventions et faciliter, autant que faire se peut, leurs contributions respectives. La dynamique impul- sée par l’évaluation et le dialogue engagé entre les acteurs des sous-secteurs public et privé devrait grandement faciliter ce processus. Par ailleurs, les activités menées dans le cadre du Programme « Doing Business » de l’IFC et celles, notamment dans le domaine de l’appui à la mise en place de PPP, qui seront intégrées au projet santé que la Banque mondiale prévoit de �nancer devraient constituer autant de contributions et d’éléments moteurs pour l’a einte des objectifs �xés. Ainsi, la poursuite du dialogue entre le Groupe Banque mondiale et le Gouvernement du Burkina Faso est un facteur fondamental pour établir et renforcer les résultats obtenus à l’issue de cet exercice. Notes 1. Notamment à travers une intégration dans le PNDS (2011–2015) et dans son plan triennal de mise en œuvre 2011–2013. 2. Ce Comité de pilotage est présidé par le Secrétaire général du Ministère de la santé. Il comprend, entre autres, des représentants du Ministère de la santé et d’autres ministères concernés (�nances, éducation, commerce, etc.) et des représentants d’organisations professionnelles du secteur privé. 3. Onze catégories d’établissements à but lucratif et à but non lucratif. 4. Les ESPS conventionnés sont les établissements privés qui ont signé avec le Ministère de la santé une convention qui prévoit leur participation à l’offre ‘publique’ de soins en échange de la mise à leur disposition d’un certain nombre de personnels de soins de santé. 5. Voir à la section 4 le Plan d’action adopté. 6. Le Ministre de la santé et le Ministre du commerce ont pris part à ce e réunion. CHAPITRE 2 Évaluation Contexte général La libéralisation du marché adoptée en 1991 est un facteur de croissance mais de nom- breux progrès restent à accomplir La privatisation, en tant que mouvement de désengagement de l’État du secteur pro- ductif et de promotion d’une économie fondée sur la croissance par la création d’un environnement plus propice aux investissements et à l’emploi, n’est pas nouvelle au Bur- kina Faso. Elle a été lancée en 1991, dans le cadre du premier Programme d’ajustement structurel1 avec trois objectifs principaux2 : ■ Alléger la charge que certaines entreprises représentent pour les �nances pu- bliques ; ■ Assainir la gestion des entreprises pour améliorer leurs performances écono- miques et �nancières ; ■ Stimuler l’initiative privée et faire du secteur privé le moteur du développement par l’accroissement de sa contribution dans les secteurs productifs. La privatisation a tout d’abord concerné des entreprises de production, puis de ser- vices, dont l’État était actionnaire unique ou majoritaire. Le secteur de la santé à été, à ce titre, l’un des premiers concernés, avec la privatisation, en 1994, de la SONAPHARM3 qui était chargée de l’approvisionnement en médicaments des formations sanitaires du secteur public, et jugée défaillante. Depuis, l’État est engagé dans un processus destiné à faciliter l’insertion d’opéra- teurs privés dans le tissu économique, par l’adoption d’un train de mesures visant à pro- mouvoir la création d’entreprises, à simpli�er et assouplir la �scalité de celles-ci, à facili- ter leur accès au marché des capitaux, à garantir le droit à la propriété des entreprises et du capital, à simpli�er la législation du travail, et à développer des partenariats public/ privé etc4. L’IFC, dans sa publication Doing Business5, suit l’évolution de ces réformes auxquelles elle apporte un soutien depuis 2004. Malgré l’adoption de plusieurs réformes structurantes6, le Burkina Faso n’occupait, en 2011, que la 150e place7 dans le classement effectué par Doing Business. En effet, les progrès enregistrés pour chaque critère sont modestes : sur les neuf principaux critères suivis entre 2008 et 2009, le Burkina Faso ne progressait que dans deux d’entre eux (ob- tention des permis de construire et droits de la propriété), stagnait dans trois d’entre eux (création d’entreprise, paiement des impôts et droit des affaires), et régressait dans quatre d’entre eux (droit du travail, accès au crédit, protection des investissements et commerce régional). 10 Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 11 Le secteur privé, facteur potentiel de développement et d’amélioration de l’offre de soins Alors que la population africaine représente 15 % de la population mondiale8, le conti- nent supporte plus du quart du taux de morbidité mondiale et représente moins de 5 % des dépenses mondiales en soins de santé. Le montant que consacre en moyenne chaque année un individu à sa santé n’a eint pas les 40 dollars américains qui constituent, selon l’OMS, le minimum nécessaire pour assurer des soins de base9. Ce sous-�nancement a des conséquences directes et immédiates sur l’état de santé de la population ; il pèse de façon indirecte et lourdement sur le développement économique nécessaire pour éradi- quer la pauvreté et constitue un obstacle à l’indispensable amélioration de la disponibi- lité et de la qualité des soins. Dans les pays de la sous-région, les États, avec l’aide des PTF, restent la première source de �nancement des systèmes de soins de santé en matière de fonctionnement et d’investissement. Cependant, malgré l’amélioration de leurs économies ces dernières années, leur capacité de �nancement actuelle n’est pas suffisante pour assurer de front l’amélioration de la couverture et celle de la qualité des soins, et ne leur perme ra pas de �nancer les nouveaux investissements nécessaires pour satisfaire la demande croissante de services de soins de santé durant les prochaines années10. Ainsi, dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, la population reste le premier contributeur de la dépense en soins de santé11. Face à ce e situation, le secteur privé est de plus en plus apparu comme un acteur clé du secteur de la santé et une alternative plausible pour relayer les États dans l’offre de soins et la mise en œuvre de stratégies de santé publique prioritaires. Au Burkina Faso, l’existence d’une offre privée de soins et de médicaments n’est pas récente. Son essor remonte à une vingtaine d’années et son développement s’est accéléré au cours de ce e période12. Ce e phase de développement correspond à la mise en œuvre, dans le pays, d’importantes réformes structurelles portant notamment sur le recentrage du rôle de l’État13, la libéralisation du marché14 et l’organisation de la concur- rence15. Ces réformes avaient été précédées par l’adhésion dès 1990 aux principes de l’Initiative de Bamako et par la création, en 1992, d’une structure de droit privée, chargée de l’approvisionnement en médicaments des formations sanitaires du secteur public16. À signaler également l’adoption en 1994 d’une loi hospitalière établissant une claire dis- tinction entre établissements publics et établissements privés17, la prise en compte du secteur privé dans le PNDS 2001–2010, la création en 2002, au Ministère de la santé de la DSP et l’adoption, en 2005, d’un décret destiné à favoriser l’exercice privé des profes- sionnels de soins de santé18. Le secteur privé au Burkina Faso peut donc être aujourd’hui considéré comme un élément constitutif de la dynamique de développement du secteur, notamment dans les domaines où l’État ne dispose pas des moyens techniques ou �nanciers pour a eindre les objectifs de sa politique de développement sanitaire. Il reste cependant encore for- tement minoritaire en termes d’offre de soins et d’importantes réformes structurelles (en termes d’organisation et de �nancement) seront nécessaires pour obtenir sa pleine participation à l’a einte des objectifs de la politique sectorielle. 12 Étude de la Banque mondiale Le niveau de revenu de la population, facteur limitant la consommation de soins La politique macroéconomique actuelle du Burkina Faso s’inscrit dans le cadre d’un accord conclu avec le FMI en 2007 au titre de la Facilité pour la réduction de la pauvreté et la croissance, ce qui a conduit le Gouvernement à s’engager dans la mise en œuvre de réformes structurantes : amélioration de la gestion des �nances publiques, mobilisation des rece es �scales, augmentation de la productivité du secteur du coton, amélioration du climat des affaires. Cependant, la croissance, fortement tirée par le secteur primaire19, reste encore fragile et fortement dépendante des aléas climatiques et des cours mon- diaux de certaines matières premières agricoles (le coton notamment). La croissance du PIB, en valeur courante, a connu un rythme soutenu20 ces dix der- nières années, mais la situation reste cependant fragile et le pays ne peut se passer de l’aide extérieure pour �nancer ses investissements et dépenses courantes21. En réalité, les performances économiques obtenues masquent, malgré tout, une réalité socio-écono- mique moins favorable : ■ La balance commerciale est fortement dé�citaire, le poids du secteur informel dans l’économie reste important et, même si le chômage est au cœur des pré- occupations politiques, son taux est toujours très élevé (28 % de la population générale en âge de travailler), notamment chez les jeunes22. ■ L’accroissement démographique et l’inflation23 absorbent une part importante de la croissance du PIB qui a augmenté, en FCFA courants, de plus de plus de 50 % entre 2003 et 2009 (voir �gure 2.1). ■ Cependant, en termes réels per capita, ce e augmentation a été inférieure à 20 %, ce qui correspond à un accroissement annuel moyen de 3 %. Figure 2.1. Évolution comparée du PIB national à prix courants, du PIB capita à prix constants (indice 100 en 2003) 154 160 Indice 100 en 2003 140 119 120 100 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 PIB per capita (prix constants) PIB (prix courants) Source : World Economic Outlook Database (International Monetary Fund 2009). Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 13 ■ Les taux élevés d’analphabétisme (21 % au niveau national et 88 % en milieu rural) et les taux très faibles de fréquentation scolaire (31 % au niveau natio- nal et 22 % en milieu rural)24 maintiennent la population dans une situation de dépendance vis-à-vis de certains comportements socioculturels qui influencent négativement son état de santé25 et, plus généralement, ne sont pas favorables au développement économique et social. ■ L’incidence de la pauvreté, les fortes disparités de revenu entre catégories de population ainsi que les prix élevés des prestations et des biens dans le secteur marchand de la santé excluent près des trois quarts de la population de ce sec- teur26 ce qui a pour principales conséquences de fortes inégalités concernant les soins de la maladie, un impact négatif sur la productivité au travail et la persis- tance d’un marché informel voire illicite des soins et du médicament, ainsi que de lourdes conséquences en termes sanitaire et économique. Tableau 2.1. Dépenses monétaires des ménages par quintile de revenu, par an et par individu 2003 2009 Quintile de Valeurs par tranches de revenus dépenses Valeur médiane Valeur médiane actualisée Q1 < 52 440 n.d. < 60 367 Q2 > 52 440 < 74 762 63 601 73 215 Q3 > 74 762 < 104 512 89 637 103 186 Q4 > 104 512 < 162 100 133 306 153 456 Q5 >162 100 n.d. > 186 603 Source : Enquête Burkinabe sur les conditions de vie des ménages (INSD 2003). Note : actualisation des valeurs 2003 par le taux de croissance du PIB 2003-2009 (+15,1 %). De fait, le PIB per capita, en termes réels en 2009, restait très bas (550 dollars améri- cains, soit 265 000 FCFA). Dans la mesure où le ratio consommation des ménages/PIB est de 70 %, le niveau moyen de dépense annuelle par individu ne représenterait que 400 dollars, soit 185 000 FCFA, ou encore 500 FCFA par jour (voir tableau 2.1), ce qui laisse une marge minime pour les dépenses en soins de santé. Dans ce contexte, la croissance des dépenses en soins de santé27 a été proportion- nellement plus rapide que celle de la richesse nationale28 : + 87 % entre 2003 et 2008 contre plus de 44 % (voir �gure 2.2), et leur part relative dans le PIB s’est sensiblement appréciée durant la même période, passant de 5,5 % à 6,9 % (CNS 2008), ce qui est su- périeur à ce que l’on observe dans certains pays de la sous-région, mais insuffisant pour perme re un niveau satisfaisant de consommation de biens et services pour la majorité de la population. Ainsi, malgré une quasi double augmentation durant ce e période (de 136 milliards de FCFA à 254 milliards de FCFA), le niveau des dépenses annuelles en soins de santé29 per capita, reste très faible : 18 000 FCFA (environ 20 dollars), dont moins de 20 % sont consacrés au �nancement de prestations de soins30 dans le secteur privé. 14 Étude de la Banque mondiale Figure 2.2. Croissance comparée du PIB et des dépenses en soins de santé totales et per capita (indice 100 en 2003) 200 187 175 165 Indice 100 en 2003 150 144 125 100 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Santé (1) Santé per capita (1) PIB (2) Sources : Ministère de la santé (2010), World Economic Outlook Database (IMF 2009). Les caractéristiques du secteur de la santé reflètent les niveaux de pauvreté A. É En dépit d’une tendance à l’amélioration, la situation sanitaire du Burkina Faso reste caractérisée par des taux de mortalité (générale et spéci�que) élevés ; l’importance de la morbi-mortalité materno-infantile ; la prééminence des maladies transmissibles (pa- ludisme, infections respiratoires aiguës, diarrhées infectieuses, tuberculose) auxquelles les enfants paient un très lourd tribut ; et l’émergence de maladies chroniques et de « civilisation »31. L’épidémie de VIH/sida est généralisée à l’ensemble du pays mais la prévalence reste faible (voir indicateurs clés). En 2006, les enquêtes ont fait apparaître un taux brut de mortalité élevé au sein de la population de l’ordre de 11,8 %. La mère et l’enfant constituent les groupes les plus vulnérables. En effet, le ratio de mortalité maternelle était de 484 pour 100 000 naissances vivantes selon l’EDS de 1998. Il est de 307,3 pour 100 000 naissances vivantes selon le RGPH 2006. La mortalité intra-hospitalière des mères est passée de 257 pour 100 000 parturientes en 2004 à 212 pour 100 000 parturientes en 2007, (annuaires statistiques du Ministère de la santé). Selon l’EDS de 2003, la mortalité néonatale est de 31 pour 1 000 naissances vivantes (soit 54 décès de nouveau-nés chaque jour) ; 81 enfants meurent avant leur premier anniversaire (soit 140 décès d’enfants chaque jour) et 184 d’entre eux meurent avant leur cinquième anniversaire. La dernière enquête démographique et santé32 révèle un taux d’utilisation des mé- thodes contraceptives modernes inférieur à 10 %, et à 14 % pour l’ensemble des mé- thodes. Les méthodes utilisées sont pour la plupart naturelles ou temporaires. L’aug- mentation du taux de prévalence contraceptive (de 8 % en 1993 à 14 % en 2003) ne s’est Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 15 pas traduite par un changement du taux de fécondité (passé de 6,5 à 6,2 entre 1993 et 2003) ou du besoin non satisfait de plani�cation familiale qui reste relativement élevé (29 % en 1993 et en 2003). Il est à noter que le taux de fécondité du Burkina Faso, qui est l’un des plus élevés du monde33, se traduira par une triple, voire quadruple augmen- tation de la population burkinabé actuelle d’ici à 205034. Une telle poussée démogra- phique représente un énorme dé� pour l’a einte des objectifs de développement que le Gouvernement du Burkina Faso s’est �xés, y compris les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). C’est la raison pour laquelle le Gouvernement du Burkina Faso a intégré la plani�cation familiale dans les interventions à gain rapide (IGR) et que les services de plani�cation familiale font partie du paquet minimal de soins dé�ni par le Ministère de la santé. En matière de santé maternelle, le Burkina Faso connaît une situation comparable à celle des autres pays de la sous-région. Le pourcentage de naissances assistées par un personnel de soins de santé quali�é dans l’ensemble de la région a augmenté, passant de 37 % à 44 % pendant la période 1995–2005, ce qui représente l’une des améliorations régionales de la couverture les plus importantes du monde. Le Bénin, le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire et le Togo ont notamment fait des progrès considérables, avec une amélioration de la couverture d’au moins 10 points de pourcen- tage; aujourd’hui plus de la moitié (54 %) des accouchements au Burkina Faso sont assis- tés par un personnel soignant quali�é. Les statistiques révèlent toutefois que le manque d’accès aux soins obstétricaux d’urgence reste un grave problème. Dans 15 des 16 pays pour lesquels des données sont disponibles, moins de 5 % des femmes des zones rurales ont subi une césarienne, ce qui indique que de nombreuses femmes des zones rurales n’ont toujours pas accès à ce e procédure qui peut leur sauver la vie. C’est en particu- lier le cas du Burkina Faso où le taux de césarienne en zone rurale est proche de zéro. À l’échelle du pays, la grande majorité (85 %) des femmes enceintes béné�cie au moins d’une consultation prénatale (CPN) mais seulement 18 % d’entre elles ont accès aux quatre CPN recommandées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). B. P Les facteurs déterminants les plus importants sont, entre autres, l’environnement so- cial, économique et physique, les facteurs biologiques, les habitudes de vie et capacités d’adaptation, les facteurs démographiques et le système de soins de santé. Ainsi, la santé des femmes est lourdement affectée par les effets néfastes des facteurs socioculturels tels que l’excision et le mariage précoce. Ces pratiques, qui sont directe- ment responsables de certaines maladies handicapantes telles que les �stules obstétri- cales, sont la conséquence de l’analphabétisme encore dominant, du statut de la femme et de la pauvreté ambiante. L’insuffisance d’offre de services spéci�ques dans le domaine de la santé de la repro- duction au pro�t des adolescents reste encore responsable de l’état de santé des jeunes �lles de15 à 24 ans : il existe de nombreux cas d’avortements provoqués avec souvent des conséquences dramatiques à court ou à long terme35. Les jeunes et les adolescents36 constituent également une population vulnérable en matière d’IST et de VIH/sida en raison des rapports sexuels précoces et non protégés et de la fréquence du multi-par- tenariat37. La consommation d’alcool, de drogue et de tabac n’épargne pas ce e frange jeune de la population. 16 Étude de la Banque mondiale Parmi la population générale, les habitudes de vie caractérisées par une insuffisance des pratiques sportives, un déséquilibre alimentaire, ainsi que la consommation de nom- breuses boissons alcooliques souvent non contrôlées, contribue à une augmentation de plus en plus notable des accidents de la route, des maladies cardiovasculaires et des cancers. L’accès à l’eau potable est encore loin d’être généralisé malgré les efforts déployés dans ce but. En outre, les conditions d’assainissement de base (y compris la pollu- tion) sont relativement précaires aussi bien en zone rurale qu’en zone urbaine et sont responsables de maladies diarrhéiques et parasitaires, notamment parmi la population des enfants de moins de cinq ans. Ce e situation est d’autant préjudiciable que ce e tranche de la population souffre d’insuffisance pondérale à la naissance et d’un état nu- tritionnel chroniquement dé�citaire. Le pays a été régulièrement frappé par des flambées épidémiques au cours de la dernière décennie, épidémies qui surviennent généralement dans le premier semestre de chaque année avec le début de l’harma an pour la méningite cérébro-spinale et la rougeole. La �èvre jaune, quant à elle, est endémique et constitue un risque tout au long de l’année. C. P La vision du Gouvernement en matière de santé, la stratégie de développement du sec- teur mise en œuvre par le Ministère de la santé et les grands principes qui les sous-ten- dent sont exprimés dans le Plan national de développement sanitaire (qui vient d’être actualisé pour la période 2011-2015). Les principales orientations stratégiques incluses dans le PNDS sont les suivantes : ■ Le développement du leadership et de la gouvernance dans le secteur de la santé ; ■ L’amélioration des prestations de services de soins de santé ; ■ Le développement des ressources humaines pour la santé ; ■ Le développement des infrastructures, des équipements et des produits de soins de santé ; ■ La promotion de la santé et la lu e contre la maladie ; ■ La promotion de la recherche en matière de santé ; ■ L’amélioration de la gestion du système d’information sanitaire ; ■ L’amélioration de l’accessibilité �nancière des populations aux services de soins de santé. Les activités prioritaires que sous-tendent ces orientations stratégiques compren- nent notamment des actions telles que la vaccination, le contrôle du paludisme ou l’amé- lioration de l’accès à des soins maternels et néonataux de qualité, ciblant les besoins de santé publique prioritaire. Le secteur privé de la santé fait partie intégrante de la vision des autorités sanitaires pour l’amélioration de l’état de santé de la population, et sa prise en compte est expri- mée dans les documents de politique et de stratégie récents (voir références au chapitre 7), en particulier dans le PNDS 2006-2010 et à travers la politique nationale de contrac- tualisation dans le système de santé qui a été adoptée en mars 2009.En outre, le plan opérationnel sur trois ans du PNDS 2011-2015 devrait intégrer le plan d’action adopté à l’issue de ce e revue. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 17 Offre de soins Typologie et répartition A. D ’ La typologie des ESPS est précisément dé�nie par arrêté interministériel38 qui distingue cinq catégories d’établissements : établissements de soins, établissements de réadapta- tion et réhabilitation fonctionnelle, établissements d’aide au diagnostic, établissements de médecine et de pharmacopée traditionnelles et établissements pharmaceutiques. Chacune de ces catégories comprend plusieurs sous-catégories, qui sont dé�nies comme suit : ■ Les établissements de soins comprennent : a) les établissements hospitaliers (cli- nique, polyclinique, centre médical, hôpital) et b) les établissements non hospi- taliers, eux-mêmes subdivisés en établissements médicaux (cabinet médical et cabinet dentaire) et paramédicaux (CSI), cliniques d’accouchement et centres de santé et de promotion sociale (CSPS) ; ■ Les établissements de réadaptation et de réhabilitation fonctionnelle compren- nent : a) les cabinets de kinésithérapie et de réadaptation fonctionnelle, b) les cabinets d’audioprothèse, c) les cabinets d’orthophonie, d) les ateliers d’appa- reillages orthopédiques, e) les laboratoires de prothèse dentaire, f) les cabinets d’opticien lunetier, et g) les cabinets de diététique ; ■ Les centres d’aide au diagnostic comprennent : a) les cabinets d’imagerie médi- cale, b) les laboratoires d’analyses de biologie médicale, c) les laboratoires d’ana- tomie et de cytologie pathologiques, et d) les cabinets d’explorations fonction- nelles ; ■ Les établissements de médecine et pharmacopée traditionnelle comprennent : a) les cabinets de consultations et de soins traditionnels, b) les herboristeries, et c) les cabinets d’acupuncture ; ■ Les établissements pharmaceutiques comprennent : a) les établissements phar- maceutiques de préparation, b) les établissements pharmaceutiques de distribu- tion en gros, c) les pharmacies hospitalières, d) les officines pharmaceutiques, et e) les dépôts de médicaments. Pour chacune de ces catégories d’établissement, sont précisés, par texte réglemen- taire : les capacités dont ils doivent disposer39 ainsi que leurs missions ou le paquet d’activités qu’ils sont autorisés à fournir. Il convient toutefois de noter que l’existence juridique de ces différents établissements ne signi�e pas qu’ils existent tous réellement. Par exemple, il n’existe pas d’hôpitaux privés tels que décrits dans l’arrêté n° 2006/111/ MS/MCPEA/MFB40, et les seuls établissements de soins hospitaliers sont des cliniques, des polycliniques et des CM/CMA. Par ailleurs, parmi les différentes catégories d’éta- blissements de soins, il n’est pas rare que les moyens dont ils disposent réellement et les activités qu’ils pratiquent ne correspondent pas à ceux prévus par les textes. B. T ’ Les données du recensement des ESPS réalisé en 2007 révèlent que 340 établissements étaient fonctionnels sur un total de 372 autorisations délivrées41 (tableau 2.2). Ce chiffre sous-estime peut-être légèrement la réalité actuelle42. Les ESPS sont classés en deux grandes catégories selon leur statut : 240 établissements à but lucratif (71 % du total) et 18 Étude de la Banque mondiale Tableau 2.2. Établissements privés de soins par statuts Statut des ESPS n % ESPS à but lucratif 240 71 % ESPS à but non lucratif 100 29 % Dont ESPS associatifs 31 9% ESPS confessionnels 52 15 % ESPS ONG 17 5% Ensemble 340 100 % Source : DSP Répertoire des établissements privés de soins au Burkina Faso (Ministère de la santé 2008). 100 établissements à but non lucratif, tenus par des confessions religieuses ou des ONG (29 % du total). Ces derniers sont tenus de signer une convention avec le Ministère de la santé et sont désignés par le terme « conventionné ». Parmi les établissements conventionnés, la moitié d’entre eux sont de statut confes- sionnel43, l’autre moitié appartenant à des associations à base communautaire ou à des ONG (voir tableau 2.2). Le nombre d’établissements publics de soins étant estimé à plus de 1 500 formations sanitaires, on peut raisonnablement estimer que le secteur privé représente environ de 20 % à 25 % de l’offre globale de soins. C. N L’offre privée de soins est principalement constituée de petites structures : les CSI repré- sentent à eux seuls 60 % du nombre total des ESPS (voir �gure 2.3). Figure 2.3. Répartition des ESPS par catégories 250 201 200 150 Nombre 100 50 30 27 26 18 16 14 8 0 CSI CM CSPS Cliniques Cab. Clin. Cab. Polyclin. Méd Acc. Dent. ESPS catégories Source : Ministère de la santé (2008). Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 19 La proportion d’ESPS dans la pyramide sanitaire est très inégale selon les niveaux de soins et leur poids relatif, par rapport à l’offre publique, varie fortement d’un niveau de soins à l’autre. Ainsi, les ESPS n’existent pas au niveau tertiaire, ce niveau de la py- ramide sanitaire ne comprenant que les trois CHU. Ainsi, bien que prévue par l’arrêté ministériel de 2006, la catégorie « hôpital privé » n’existe pas au Burkina Faso. Les ESPS représentent, en revanche, un peu plus de la moitié de l’offre de soins de deuxième niveau (56 %). En�n, c’est au niveau primaire qu’ils sont les plus nombreux mais, compte de tenu de l’importance du réseau des formations sanitaires publiques de base, ils ne représentent que 19 % des structures de soins de ce niveau à l’échelon national. D. R L’offre privée de soins est très inégalement répartie sur le territoire national : les trois quarts des ESPS sont concentrés dans les deux principales villes du pays: Ouagadougou (54 %) et Bobo Dioulasso (22 %)44. On pourrait s’a endre à une relation inverse entre le nombre d’ESPS et l’indice de pauvreté. Or, le rapprochement de la répartition des ESPS avec l’incidence de la pauvreté ne fait pas apparaître de corrélation statistiquement signi�cative (coefficient : -0,42). Les ESPS sont concentrés dans les régions du Centre (54 %) et des Hauts Bassins (22 %), y compris pour les établissements à but non lucratif. E. C Le recensement du Ministère de la santé effectué en 2007 dénombrait 32 ESPS (9 % du total) non fonctionnels (autrement dit, sans activité). Ce e situation peut s’expliquer soit par l’absence momentanée du propriétaire lors du passage des enquêteurs, soit par son décès ou par la non rentabilité de l’établissement. Il est à noter qu’aucun des établisse- ments classés comme non fonctionnels n’avait suivi la procédure de demande et d’auto- risation de fermeture. Près de 20 % des ESPS en activité ne disposent pas d’une autorisation d’ouverture ou d’exploitation Ce phénomène est particulièrement répandu parmi les petites struc- tures. Ainsi, alors que toutes les polycliniques disposent d’une autorisation d’ouverture, un tiers des CM, près d’un tiers des cabinets dentaires et près des deux-tiers des CSPS n’en disposent pas. D’une manière générale, la réglementation tend à être mieux respec- tée par les ESPS à but lucratif (90 % d’entre eux disposent d’une autorisation d’ouver- ture) que les ESPS confessionnels (ils ne sont que 50 % dans ce cas) ou par ceux gérés par des associations/ONG (35 % seulement). Même lorsqu’ils disposent d’une autorisation d’ouverture et d’exploitation, les ac- tivités réalisées ne correspondent pas toujours à celles prévues pour le type d’ESPS. De plus, les normes45 ne sont pas toujours respectées. Inventaire des ressources disponibles A. I L’état des infrastructures des ESPS est très variable d’un établissement à l’autre. Il a été observé au cours de l’enquête EAPS 2010 que, si l’état des infrastructures de base46 est habituellement satisfaisant, dans un grand nombre d’établissements et ce, quelle que soit la catégorie considérée, certains éléments techniques (système adéquat d’évacuation des eaux usées ou d’élimination des déchets biologiques par exemple) ne sont pas toujours 20 Étude de la Banque mondiale disponibles. Par ailleurs, il n’est pas rare de constater que certains des services prévus dans la dé�nition réglementaire des établissements n’existent pas ou, s’ils existent, ne sont pas fonctionnels. D’une manière générale, les plateaux techniques des ESPS sont modestes, y compris dans la plupart des ESPS de type hospitalier. Il n’existe pas d’inventaire exhaustif des équipements qui perme rait d’étayer ce e affirmation, mais les observations réalisées lors de l’enquête EAPS 2010 vont dans ce sens : les établissements hospitaliers qui dis- posent d’un scanner sont très peu nombreux47; la majorité d’entre eux ne disposent pas de radiologie avec ampli�cateur de brillance48 et l’échographie est loin d’être toujours disponible49. Néanmoins, ce e observation est tout aussi valable pour le secteur public. Toutefois, certaines polycliniques offrent des prestations de soins qui ne sont pas toujours disponibles dans les CHU (pose de prothèses de hanche, pose de pace makers par exemple). En effet, bien que représentant le sommet de la pyramide sanitaire, les CHU ne sont pas en mesure de fournir l’ensemble des prestations de soins a endus au niveau tertiaire. B. C ESPS Le nombre exact de lits des ESPS n’est pas connu ; ce e information n’ayant pas été relevée lors des inventaires réalisés par le Ministère de la santé. Toutefois, les données disponibles50 indiquent que la capacité en lits du secteur privé représente environ 15 % du nombre total de lits que compte le système de santé (voir �gure 2.4). Le fait que ce pourcentage soit inférieur à celui des établissements privés cité plus haut (20 à 25 %) par rapport au nombre total de structures de soins n’est pas surprenant, compte tenu de la surreprésentation des CSI et des petits établissements. Figure 2.4. Capacité en lits des établissements de soins par niveau et par statut % PUBLIC PRIVE PRIVE (n lits) Niveau 3 CHU (1 319) 0% CHR (1 577) Polycliniques (180) Niveau 2 CMA (517) 17% CMA (3 012) Cliniques (247) Cab. Medicaux (2) CSPS (17) 12% Niveau 1 CSPS (1 373) CSI (147) Cliniques Acct. (28) Total 7 281 1 138 14% Source : Ministère de la Santé (2009), estimations du consultant. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 21 C. R Les ESPS emploient près de 1 800 personnes dont 8 % de médecins (143), 37 % d’in- �rmiers (669), 12 % de sages-femmes et accoucheuses (216), le reste étant composé de personnel peu quali�é. Un arrêté du Ministère de la santé51 �xe les normes en personnels des différentes catégories d’ESPS. En vertu de ce texte adopté en 2008, les promoteurs ont eu un délai d’un an pour se conformer aux normes établies. Globalement, environ 62 % des personnels des ESPS sont salariés des établisse- ments, près d’un tiers (30 %) sont vacataires et 8 % sont bénévoles ou stagiaires. La proportion de vacataires tend à être plus importante pour les catégories professionnelles les plus quali�ées52. Une grande partie d’entre eux sont salariés dans le secteur public. Ce e porosité entre les secteurs public et privé rend difficile l’évaluation des ressources humaines dont disposent les ESPS. Toutefois, à ne considérer que les personnels salariés, les effectifs du privé représentent environ 10 % de ceux du public53. Ce e proportion aurait tendance à stagner, voire à régresser, du fait de l’augmentation des effectifs des professionnels des soins de santé employés dans le secteur public (voir tableau 2.3) alors qu’il n’y a pas eu, aux dires des représentants du secteur privé, de flux de recrutement comparables dans leurs établissements. Tableau 2.3. Évolution des effectifs de personnels de soins de santé dans le secteur public 2006 2007 2008 2009 Δ 2006–2009 Médecins 443 441 473 483 9,0 % Pharmaciens 51 65 78 88 72,5 % In�rmiers diplômés d’Etat 1 695 2 338 2 575 2 757 62,7 % In�rmiers Brevetés 1 575 1 924 2 170 2 348 49,1 % Sages femmes d’Etat/Maïeuticiens 456 604 697 833 82,7 % Source : Ministère de la Santé (2009). La �gure 2.5 présente, par sexe, la proportion de personnels salariés, vacataires et stagiaires dans les établissements privés de soins hospitaliers (groupe 2) et non hospi- taliers (groupe 1). Les chiffres présentés reflètent la tendance des ESPS à utiliser des Figure 2.5. Statut des personnels des ESPS par sexe et catégorie ESPS du groupe 2 ESPS du groupe 1 90 90 75 72 75 64 60 56 60 51 45 % 45 40 % 30 31 30 26 18 18 19 15 15 4 3 0 0 Salariés Vacataires Bénévoles ou Salariés Vacataires Bénévoles ou stagiaires stagiaires Hommes Femmes Source : Enquête EAPS 2010. 22 Étude de la Banque mondiale professionnels de santé vacataires54 et à n’employer comme salariés qu’une partie des paramédicaux et les agents les moins quali�és. Ce recours aux vacataires est d’autant plus marqué que les prestations de soins offertes sont plus sophistiquées et que les éta- blissements sont proches des CHU qui constituent les principaux viviers pour les méde- cins spécialistes. La �gure 2.6 présente, par sexe, la proportion des principales catégories de profes- sionnels de soins de santé travaillant dans les ESPS hospitaliers (groupe 2). On note un nombre relativement important de médecins par rapport au nombre d’in�rmiers (res- pectivement 24 % et 28 % du total des personnels), ce qui témoigne de l’importance des médecins vacataires et du type de soins privilégiés dans ces établissements (consul- tations et actes médico-chirurgicaux ponctuels plutôt que des hospitalisations longues ou soins nécessitants un suivi in�rmier rapproché ou prolongé). On note également un nombre relativement important de sages-femmes (15 % du total), ce qui témoigne de l’importance de l’activité obstétricale dans ces établissements. En�n, alors que statutaire- ment, ces établissements se doivent de disposer d’une pharmacie hospitalière, le nombre de pharmaciens dont ils disposent est extrêmement faible (car ces établissements ne dis- posent pas tous d’une pharmacie et ceux qui en disposent n’ont pas nécessairement de pharmacien responsable). Comme dans le secteur public, les hommes sont surreprésen- tés parmi les médecins alors que les femmes sont plus nombreuses parmi les paramédi- caux (et évidemment parmi les sages-femmes). Figure 2.6. Structures des RH dans les ESPS du groupe II 20 19 15 14 11 10 % 9 7 5 3 3 1 1 0 0 Médecins Médecins Infirmiers Sages femmes Pharmaciens généralistes spécialistes Hommes Femmes Source : Enquête EAPS 2010. D. R Il existe très peu d’informations disponibles portant sur les chiffres d’affaires et, plus généralement, sur les ressources �nancières dont disposent les ESPS. L’enquête EAPS 2010 qui comportait des questions précises dans ce domaine n’a pas permis d’obtenir de données quanti�ées. Ce e difficulté s’explique probablement, d’une part, par la réti- Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 23 cence des promoteurs à faire état des rece es de leur établissement et, d’autre part, par la faiblesse des moyens de gestion et des systèmes d’information dont ils disposent. Il faut noter toutefois que plus de la moitié des promoteurs55 considèrent leur éta- blissement rentable et qu’environ la moitié d’entre eux estiment avoir fait des béné�ces en 200956. Caractéristiques des soins fournis A. N Il n’existe pas de données agrégées sur l’activité des ESPS, ce e information n’étant pas collectée par le Ministère de la santé et ses démembrements57. L’enquête EAPS 2010 a con�rmé la difficulté à obtenir des informations précises et quanti�ées sur l’activité des ESPS, tant en ce qui concerne la nature des actes que le volume des prestations. Ce e limite est liée à l’absence, dans l’immense majorité des établissements sujets à enquête, de systèmes d’information, de nomenclature des actes et parfois même de registres. Ce e absence d’information n’est probablement pas sans rapport avec le souci de cer- tains promoteurs (signalé au paragraphe précédent) de ne pas faire apparaître trop clai- rement leur chiffre d’affaire. Faute de données chiffrées sur l’activité des ESPS il n’est malheureusement pas possible de situer le rôle qu’ils jouent par rapport à celui des for- mations sanitaires publiques en matière de fourniture de services de soins de santé à la population. Néanmoins, nos observations perme ent de penser que les volumes d’activité sont très variables d’un ESPS à l’autre et qu’ils suivent, de façon globale, une tendance à la hausse. Ainsi, parmi les promoteurs d’ESPS interrogés dans le cadre de l’enquête EAPS 2010, 90 % déclarent que leur activité était en augmentation en 2010 par rapport à celle de l’année précédente. Par ailleurs, bien que, grosso modo, la nature des prestations cor- responde à la catégorie à laquelle appartient l’établissement, on observe de fréquentes variations par rapport aux normes en vigueur58, ce qui signi�e que l’établissement ne fournit pas toutes les prestations qu’il devrait être à même d’assurer59, ou qu’il four- nit des prestations qui dépassent son niveau de compétences. D’une manière générale, les ESPS tendent à privilégier les activités les plus « gérables » compte tenu de leurs contraintes en personnels60. Il faut noter également que, compte tenu de la position des ESPS dans la pyramide sanitaire et des ressources dont ils disposent (équipements/plateaux techniques et per- sonnels)61, la prise en charge des patients les plus gravement malades (cancers, poly- traumatismes, neurochirurgie, etc.) se fait principalement dans les CHU62. B. T Par ailleurs, selon les données de l’enquête EAPS 2010, les tarifs pratiqués sont élevés. En voici quelques exemples : consultation médicale : 5 300 FCFA [4 200 - 6 000], consultation en CSI : 1 330 FCFA, accouchement : 64 900 FCFA [36 000 - 83 750], césarienne : 235 600 FCFA [210 000 – 261 000], radiologie thoracique : 7 400 FCFA [6 300 - 8 500], journée d’hospitalisation en médecine : 14 000 FCFA [10 000 - 18 000]. Dans ces fourche es, les tarifs tendent à être inférieurs dans les établissements conventionnés mais ils restent très ne ement supérieurs à ceux du secteur public (tableau 2.4). 24 Étude de la Banque mondiale Tableau 2.4. Tarifs moyens pratiqués dans les ESPS exprimés en nombre de jours de travail d’un salarié payé au SMIG Cliniques Cabinets médicaux CSI d’accouchement Cabinets dentaires Polycliniques Cliniques En % du En % du En % du En % du En % du En % du FCFA SMIG FCFA SMIG FCFA SMIG FCFA SMIG FCFA SMIG FCFA SMIG Consultation avec médecin 5 300 17 % 5 750 19 % 4 200 14 % généraliste Consultation avec in�rmier 1 330 4% 7 875 26 % Consultation prénatale 4 750 15 % 3 357 11 % Consultation planning familial 7 000 23 % 3 643 12 % Accouchement eutocique 36 000 117 % 64 900 211 % 75 000 244 % Césarienne 235 600 768 % 210 000 684 % Traitement de carie 16 750 55 % Extraction dentaire 8 000 26 % 6 600 22 % Radiologie thoracique 7 400 24 % 6 333 21 % Journée d’hospitalisation en 14 000 46 % 10 000 33 % médecine Sources : Enquête EAPS 2010 et décret n° 2006-655/PRES/PM/MTSS/MFB, traitement des auteurs. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 25 Les exemples de tarifs ci-après établis pour le secteur public donnent la mesure de l’écart entre les tarifs pratiqués dans les deux secteurs (public et privé) : ■ consultation in�rmier : 500 FCFA ■ consultation médecin généraliste : 2 000 FCFA ■ consultation médecin spécialiste : 4 000 FCFA ■ accouchement normal : 900 FCFA ■ accouchement par césarienne : 10 000 FCFA ■ journée d’hospitalisation : 500 à 4 000 FCFA selon catégories (chambre com- mune — chambre individuelle). Il faut noter que les soins obstétricaux et les soins aux enfants de moins de 5 ans sont, depuis 2009, subventionnés dans le secteur public. Ainsi, le coût officiel d’un ac- couchement dans le secteur public s’élève à 4 500 FCFA, dont 80 % (3 600 FCFA) sont sub- ventionnés par l’État, ce qui ne laisse que 900 FCFA à la charge du ménage. De même, le prix d’une césarienne est de 50 000 FCFA, dont seulement 10 000 FCFA sont imputés au ménage. Il n’en reste pas moins qu’il existe un écart très important entre les prix officiels de ces actes dans le secteur public et ceux pratiqués dans le secteur privé (de 1 à 15 pour les accouchements normaux et de 1 à 5 pour les césariennes). En tout état de cause et quel que soit le statut63 des établissements, les tarifs prati- qués sont disproportionnés par rapport à la capacité de paiement de la majorité de la population. Ces tarifs moyens exprimés en pourcentage du salaire mensuel minimum (SMIG) d’un salarié non agricole (30 684 FCFA)64 révèlent que le coût des actes les plus simples représente un effort �nancier considérable : consultation en CSI (4 % du salaire), consultation médicale (17 %) et radiologie thoracique (24 %) ; hospitalisation (journée d’hospitalisation en médecine : un demi mois de salaire). Les accouchements et les cé- sariennes qui représentent respectivement trois mois de salaire et plus de huit mois de salaire, sont totalement inaccessibles. À titre de comparaison, un accouchement dans le secteur public coûte au ménage environ 3 % du SMIG et celui d’une césarienne environ un tiers. Ce e situation démontre, d’une part, qu’une proportion non négligeable de la po- pulation dans les trois premiers quintiles de revenu n’a pas accès aux ESPS et ne les fréquente pas pour des raisons �nancières et, d’autre part, que les individus qui les fré- quentent rencontrent des difficultés de paiement. En témoignent les nombreux patients qui demandent des conditions de paiement particulières (réductions ou étalement) (voir tableau 2.7). C. Q La qualité des soins est difficile à apprécier mais vraisemblablement inégale d’un ESPS à l’autre et d’une catégorie à l’autre. Ce e situation s’explique par l’hétérogénéité des res- sources dont disposent les établissements en termes d’infrastructures, d’équipements, de personnels, de budgets de fonctionnement, et par l’absence de normes et protocoles de prise en charge. 26 Étude de la Banque mondiale Utilisateurs A. N ’ Selon une étude de 200565, les ESPS représenteraient moins de 15 % des recours de la po- pulation aux soins. Ce chiffre est cohérent avec le poids relatif de l’offre de soins privée telle que décrite à la section 2.2.1 ci-dessus. Le recours aux prestataires de soins privés varie de 8 % à 18 % selon les quintiles de revenus observés (voir tableau 2.5). Il reste rela- tivement bas dans l’ensemble des quintiles mais semble légèrement supérieur parmi les ménages qui disposent des revenus les plus importants (Q4 et Q5). Selon ce e étude, le recours aux soins se fait à près de 70 % auprès des prestataires publics (CSPS dans près de la moitié des cas, hôpitaux et CMA) et, pour 17 % (soit légèrement plus que pour le secteur privé formel), auprès des tradipraticiens. L’automédication66 n’apparaît pas dans le tableau mais ce mode de recours aux soins est certainement très fréquent. Tableau 2.5. Part du secteur privé de soins dans le recours aux soins par quintile de revenu Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Ensemble CSPS 41 % 58 % 53 % 57 % 42 % 49 % Tradipraticiens 37 % 18 % 26 % 15 % 10 % 17 % Secteur privé 9% 12 % 8% 13 % 18 % 13 % Hôpitaux 8% 4% 8% 9% 19 % 12 % CM/CMA 6% 9% 5% 6% 11 % 8% Source : Ministère de la Santé (2005). B. M Le système public de soins souffre d’un grand discrédit aux yeux de la population : la qualité inégale de l’accueil et la disponibilité irrégulière des services et des médicaments semblent motiver ce e opinion négative et est à l’origine de fréquents retards dans les recours aux soins67 et, pour les patients qui peuvent se le perme re, à une préférence pour les ESPS. Dans l’immense majorité des cas, les patients qui recourent au secteur privé s’adres- sent tout d’abord à une structure de premier niveau68 et ne se rendent dans un établisse- ment hospitalier qu’en second recours ou en cas d’urgence. Ce type d’itinéraire corres- pond d’ailleurs aux résultats de l’enquête EAPS 2010 dans laquelle la majorité des ESPS hospitaliers (85 %) déclarent recevoir des patients référés par une autre structure de santé69. Ces données indiquent que le recours au secteur privé de soins se fait d’abord et de préférence auprès d’ESPS de premier niveau et que le recours aux ESPS hospitaliers n’intervient qu’en bout de chaîne. C. P Les principales limites au recours à des ESPS sont, d’une part, la faible disponibilité de l’offre de soins privée, voire son absence, dans de vastes étendues du territoire national et, d’autre part, le prix des services. En effet, dans les zones où des ESPS sont installés et fonctionnels, les barrières �nancières semblent expliquer en grande partie le faible niveau de recours au secteur privé. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 27 L’enquête EAPS 2010 révèle par ailleurs que la proportion de patients rencontrant des difficultés à payer les prestations qu’ils reçoivent est, en moyenne, relativement éle- vée. Elle est de plus de 80 % dans les cabinets libéraux et encore plus élevée dans les ESPS hospitaliers (voir tableau 2.6). Dans ces situations, les prestataires déclarent accor- der des facilités de paiement à leurs clients (crédit de paiement ou rabais). Ces différents éléments reflètent l’importance des obstacles �nanciers aux recours aux services du sec- teur privé (y compris pour les utilisateurs). Tableau 2.6. Comportement des prestataires privés face aux dif�cultés de paiement de leurs patients selon les catégories d’ESPS ESPS du groupe 1 ESPS du groupe 2 Cabinets Laboratoires Cliniques Poly CM CSI dentaires CSPS d’analyses acct cliniques Cliniques CMA Pensez-vous que les tarifs Oui 13 % 20 % 9% 0% 14 % 0% 0% 0% de votre établissement sont Non 87 % 80 % 73 % 100 % 86 % 100 % 86 % 100 % trop élevés par rapport à la capacité de payer de vos patients? Avez-vous parfois des patients Oui 83 % 80 % 91 % 0% 86 % 100 % 86 % 89 % qui rencontrent des dif�cultés Non 17 % 20 % 9% 100 % 14 % 0% 14 % 11 % pour payer les prestations que vous avez réalisées pour eux? Vous arrive t-il de faire crédit Oui 83 % 100 % 73 % 100 % 86 % 75 % 71 % 44 % à des patients qui ne peuvent Non 10 % 0% 27 % 0% 14 % 25 % 29 % 56 % pas payer leurs prestations? Refusez-vous de donner des Oui 13 % 40 % 9% 50 % 29 % 0% 14 % 0% soins à un patient qui déclare Non 87 % 60 % 91 % 50 % 71 % 100 % 86 % 100 % ne pas avoir les moyens de payer? Vous arrive-t-il de faire payer Oui 82 % 100 % 91 % 0% 100 % 75 % 57 % 89 % moins cher aux patients qui Non 18 % 0% 9% 100 % 0% 25 % 43 % 11 % disent avoir des dif�cultés pour payer? Source : Enquête EAPS 2010. Complémentarité/partenariat avec le secteur public A. D Depuis 2002 et suite à la révision de l’organigramme du Ministère de la santé, un dis- positif institutionnel d’appui et d’encadrement des ESPS a progressivement été mis en place au sein de ce Département. Une Direction générale des hôpitaux publics et du Sous-secteur privé a été créée et le Directeur du Sous-secteur privé a été nommé un an plus tard (2003). L’organisation et les a ributions dudit ministère en matière d’enca- drement des ESPS sont précisées par décret70. Ce e Direction compte actuellement six agents71 et dispose de locaux exigus et sous-équipés72. En huit ans d’existence, la DSP a notamment à son actif : l’organisation d’une ren- contre entre le Ministère de la santé et les ONG et associations, l’organisation d’une rencontre entre le Ministère de la santé et les ESPS à but lucratif, le recensement des ESPS, la participation de représentants du secteur privé de la santé aux rencontres an- nuelles Gouvernement/secteur privé, l’appui des promoteurs des ESPS hospitaliers pour 28 Étude de la Banque mondiale la création de leur association et l’initiation d’un processus d’élaboration d’une stratégie de développement du sous-secteur. Ces réalisations témoignent de la volonté du Gou- vernement de reconnaître le rôle joué par les opérateurs privés dans le secteur de la santé et d’un certain leadership. Les contraintes et limites rencontrées par les structures de l’Administration centrale chargées d’encadrer et de piloter le sous-secteur privé reflètent toutefois l’insuffisance des moyens qui leur sont octroyés. Une autre difficulté tient au fait que le dispositif institutionnel chargé des fonctions de régulation des opérateurs du sous-secteur privé est réparti entre plusieurs dépar- tements du Ministère de la santé et qu’il n’existe pas à l’heure actuelle de mécanismes de coordination réellement opérationnels. Ainsi, la DGPML est chargée de l’encadre- ment des grossistes importateurs, des pharmacies d’officine et des laboratoires d’ana- lyses ainsi que des tradipraticiens. La DEP est, quant à elle, chargée de la signature des conventions avec les ESPS73. Par ailleurs, ce dispositif institutionnel d’encadrement est incomplet car il n’y a pas, par exemple, de structure au Ministère de la santé chargée du suivi des établissements privés de formation des professionnels de santé. En�n, les services de l’Inspection générale ont des difficultés à assumer leur fonction de contrôle des ESPS, faute de moyens �nanciers et humains suffisants, mais aussi du fait que lorsque la réglementation n’est pas suffisamment respectée, les sanctions sont peu appliquées et leur non-respect est suivi de peu d’effet. B. M / Le Burkina Faso se distingue pour avoir mis en place plusieurs cadres de concertation entre les secteurs public et privé, notamment les rencontres annuelles Gouvernement/ secteur privé auxquelles les acteurs du secteur de la santé prennent part depuis 200674, et la Commission technique permanente de concertation ra achée au Secrétariat général. Par ailleurs, l’existence d’associations pour certaines catégories d’acteurs du secteur privé75 facilite la concertation avec le Ministère de la santé et les autres instances gou- vernementales. Il en va de même des instances ordinales76 qui sont les interlocuteurs privilégiés des autorités sanitaires. C. I ESPS ’ Bien que faisant officiellement partie du mandat des districts et régions sanitaires, l’in- tégration des ESPS dans une offre de soins coordonnée, au niveau local ou au niveau intermédiaire, peine à se matérialiser77. Il faut toutefois noter que des CM conventionnés représentent, dans bien des localités, des structures clefs du dispositif d’offre de soins. La participation des ESPS au service public de soins, bien que prévue dans les textes78, est cependant encore peu développée. Le secteur public n’a pas encore une vision claire des partenariats stratégiques qu’il conviendrait de développer à court et moyen termes avec le secteur privé de façon à optimiser les résultats de santé ou amé- liorer l’efficience de la dépense publique. Le secteur privé a quant à lui une certaine résistance à entrer dans des partenariats où il n’est pas sûr d’y trouver des avantages. La culture partenariale doit donc encore être développée, tout comme le cadre légal et réglementaire qui le perme rait. Faute d’une vision stratégique claire et du fait de la faiblesse des mécanismes de régulation déjà signalés, la participation du secteur privé aux programmes nationaux de santé publique est à ce jour très limitée. Ainsi par exemple, les initiatives récentes de subventionnement des SONU, théoriquement applicables également aux structures Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 29 privées de soins, ne s’appliquent qu’aux formations sanitaires publiques. En effet, les niveaux de remboursement accordés sont incompatibles avec les tarifs pratiqués dans le secteur privé. Il en va de même, pour des raisons techniques �nancières et logistiques, des programmes de vaccination ou de la détection et de la prise en charge des cas de tuberculose. Tableau 2.7. Exemples de partenariat entre les ESPS et le secteur public Groupe I Groupe II L’établissement réalise t-il des actes de soins pour des patients pris en Oui 61 % 75 % charge par une formation sanitaire du secteur public? Non 39 % 25 % L’établissement intervient-il dans le cadre de programmes nationaux de Oui 59 % 50 % santé? Non 41 % 50 % L’établissement semble bien intégré dans l’offre de soins de la région ou du Oui 81 % 90 % district Non 19 % 10 % L’équipe cadre de district ou la DRS considère l’établissement comme Oui 86 % 85 % faisant partie de l’offre de soins qu’ils coordonnent dans leur zone de Non 14 % 15 % responsabilité L’équipe cadre de district ou la DRS effectue t-elle des démarches ou Oui 58 % 60 % apporte t-elle un appui à l’ESPS pour renforcer son intégration dans l’offre Non 42 % 40 % de soins du district ou de la région? L’ESPS béné�cie d’un soutien spéci�que (subvention, dotation de Oui 21 % 50 % médicaments etc.) lorsqu’il réalise des activités entrant dans le cadre d’un Non 79 % 50 % programme national? Source : Enquête EAPS 2010. D. P - Un document de stratégie de mise en œuvre de la politique nationale de contractualisa- tion dans le système de santé, élaboré avec le soutien technique de l’OMS, a été adopté en mars 2009. Ce document recense les quelques exemples de contrats existants au Bur- kina Faso et propose une analyse des entraves actuelles à la mise en œuvre d’approches contractuelles. Sur la base de ces constats, il rappelle les grands principes et propose un cadre général d’intervention visant à la mobilisation de l’ensemble des acteurs dans la perspective du renforcement des partenariats entre opérateurs, quel que soit leur statut79. À l’heure actuelle, les expériences de partenariats public-privé sont encore très peu nombreuses. On les retrouve principalement dans le domaine de la lu e contre le VIH/ sida. Ainsi par exemple, des partenariats ont été conclu entre des structures de l’État et des réseaux et collectifs d’associations locales dans le cadre du PAMAC, et un protocole d’accord de �nancement a été signé par le Secrétariat permanent du Comité national de lu e contre le sida et les IST (SP/CNLS-IST) avec le Secrétariat permanent des ONG, ce qui permet à des structures associatives ou confessionnelles de participer à la stratégie nationale de prise en charge des patients a eints du VIH/sida. En�n, l’association des promoteurs des ESPS hospitaliers souligne l’existence de contrats avec des assurances et mutuelles et se dit volontaire pour le développement de PPP pour la prise en charge de certaines pathologies qui justi�ent l’évacuation de patients à l’étranger aux frais de l’État. 30 Étude de la Banque mondiale État de la réglementation Un cadre réglementaire précis et relativement cohérent établit les conditions de créa- tion, d’ouverture et d’exploitation des différentes catégories d’établissements privés de diagnostic et de soins. L’arsenal législatif et réglementaire a essentiellement été élaboré au cours des dix dernières années par la DSP en concertation avec les autres instances administratives impliquées et, le plus souvent, les représentants des structures ou catégories profession- nelles concernées. En outre, un ensemble relativement complet de normes et directives (portant notamment sur les infrastructures, les équipements et les personnels) ont été élaborées mais non suffisamment appliquées. Les références de la plupart de ces textes �gurent à la section 6 du présent rapport. Certains textes méritent cependant d’être ac- tualisés (Code de santé publique, nomenclature des établissements, etc.). En résumé : ■ Les 340 ESPS fonctionnels que compte le Burkina Faso représentent environ de 20 % à 25 % des formations sanitaires du pays. Il s’agit principalement de struc- tures fournissant des services qui correspondent aux 1er et 2e niveaux de soins. Dans la mesure où il n’y pas d’offre privée de soins au niveau tertiaire, les pla- teaux techniques des ESPS hospitaliers correspondent à ceux que l’on trouve habituellement au 2e niveau de soins, tout en offrant, pour certains d’entre eux, une gamme de services plus large que dans le secteur public. Les lits privés repré- sentent moins de 15 % du total des lits hospitaliers du pays. ■ Ce e offre privée de soins est très fortement concentrée à Ouagadougou et, dans une moindre mesure, à Bobo Dioulasso. Près de 20 % des établissements en ac- tivité fonctionnent sans autorisation (8 % des établissements à but lucratif et 32 % des établissements à but non lucratif). ■ Les ESPS emploient environ 1 800 personnes dont un tiers sont des vacataires (le plus souvent des médecins issus du secteur public). ■ Les informations concernant la nature et le volume des actes sont quasi-inexis- tantes. En conséquence, le rôle joué par le secteur privé de soins est difficile à mesurer, tout comme la qualité des prestations est difficile à apprécier. ■ D’après une étude du Ministère datant de 2005, les ESPS représentent 13 % des recours aux soins de la population. Ils sont utilisés par toutes les catégories de population, le taux d’utilisation du quintile le plus riche (18 %) représentant le double de celui du quintile le plus pauvre (9 %). ■ L’intégration des ESPS dans l’offre de soins des districts et régions sanitaires peine à se matérialiser. Leur participation aux programmes prioritaires de santé publique n’est que très peu développée. Par ailleurs, les exemples de partenariats public-privé sont à ce jour limités. Formation Typologie et répartition des établissements de formation A. N Le secteur de la formation des professionnels de soins de santé au Burkina Faso a tou- jours été du domaine public et ne s’est ouvert que tardivement au secteur privé, qui n’y occupe aujourd’hui qu’une place marginale. En effet, la formation des personnels para- Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 31 médicaux repose essentiellement sur l’ENSP80 et celle des médecins sur les Facultés de médecine de Ouagadougou et, plus récemment, de Bobo Dioulasso. De fait, le secteur privé ne compte que quatre établissements de formation : ■ L’École privée de santé Sainte Edwige ; ■ L’Institut supérieur privé de technologies ; ■ Le Centre Ozona formation ; ■ La Faculté de médecine de l’Université Saint Thomas d’Aquin. Bien que limitée à quatre établissements, la gamme des formations offertes est très variée (voir �gure 2.7). Figure 2.7. Formations proposées par le secteur privé Médecins Personnels paramédicaux (*) Ingénieurs et techniciens biomédicaux Vendeurs en pharmacie Visiteurs médicaux Source : Auteurs. Note: *In�rmiers diplômés d’Etat et brevetés, sages-femmes diplômées d’Etat, accoucheuses auxilliaires et agents itinérants de santé. Les établissements de formation existants sont très hétérogènes en termes de taille, de statut — l’Université Saint Thomas d’Aquin est une structure confessionnelle alors que les trois autres écoles sont des sociétés commerciales —, de types de formation of- ferts et de modalités de gestion (propriétaire gérant, directeur salarié de la société ou conseil d’administration dans le cas de l’Université Saint Thomas d’Aquin). B. R Les quatre établissements privés de formation sont tous situés dans la ville de Ouaga- dougou, seule localité disposant à la fois d’un vivier d’enseignants facilement mobili- sable et d’une population estudiantine solvable. Ce e concentration est spéci�que à l’offre privée de formation des professionnels de soins de santé. En effet, on trouve des établissements privés d’enseignement primaire et secondaire ainsi que des écoles privées de formation professionnelle dans d’autres domaines dans la plupart des chefs-lieux de provinces et de départements. Ce e concen- tration dans la capitale s’explique par la spéci�cité des enseignements dans le domaine de la santé (disponibilité des enseignants et étroitesse du marché). C. T L’offre privée de formation en soins de santé est récente81. En conséquence, pour les cur- sus les plus longs (études de médecine en particulier) il n’y a pas encore de diplômés sur le marché du travail. Par ailleurs, dans plusieurs établissements, les promotions n’ont pas encore a eint leur plein effectif82. 32 Étude de la Banque mondiale Il existe à l’heure actuelle plusieurs projets de création d’écoles, notamment de para- médicaux83 mais il ne semble pas que le secteur privé de la formation aux métiers relatifs à la santé soit en forte expansion dans la mesure où le secteur public répond à l’essentiel de la demande. Inventaire des ressources disponibles A. I Les écoles disposent de locaux dont la taille, la disposition et l’état varient d’un établisse- ment à l’autre. Pour certains d’entre eux (IST et Centre Ozona), les cursus « santé » sont venus s’ajouter à des programmes préexistants, si bien que les activités correspondantes se déroulent dans des bâtiments qui accueillent également des élèves et étudiants appar- tenant à d’autres disciplines. En revanche, les bâtiments de l’École de santé Sainte Ed- wige et de la Faculté de médecine de l’Université Saint Thomas d’Aquin sont exclusive- ment dédiés à la formation de professionnels des soins de santé et ont été bâtis et équipés à ce e �n. Ils comportent donc un nombre de salles et des équipements pédagogiques en rapport avec les nécessités de ces cursus. Bien que modestes, les infrastructures dont disposent ces établissements sont, d’une manière générale, plus spacieuses, en meilleur état et mieux équipées que celles des structures publiques de formation. B. R Le tableau 2.8 présente les effectifs en ressources humaines dont disposent les établis- sements privés de formation par catégories et par statuts. Au total, un peu plus d’une centaine de personnes travaillent dans les établissements privés de formation. Les ensei- gnants représentent près des deux-tiers (63,2 %) de ces effectifs alors que les personnels administratifs et les autres catégories professionnelles84 ne représentent respectivement que 25,5 % et 11,3 %. Tableau 2.8. Effectifs des personnels par catégories et statures Enseignants Administration Autres Ecoles de formation Salariés Vacataires Salariés Vacataires Salariés Vacataires Centre Ozona Formation 2 14 3 0 1 0 Ecole Sainte Edwige 3 18 6 0 3 0 USTA 4 12 7 2 5 0 IST 5 9 6 3 3 0 Total 14 53 22 5 12 0 Source : Collecte auprès des administrations respectives de ces structures. Toutes catégories professionnelles confondues, les salariés (le plus souvent à plein temps) sont minoritaires et ne représentent environ que 40 % du total, les 60 % restants étant constitués de personnels vacataires. La proportion de vacataires est particulière- ment importante parmi les enseignants85. Les vacataires sont en revanche peu nombreux parmi les personnels administratifs et inexistants au sein du personnel de soutien. L’ori- gine des enseignants vacataires varie selon les cursus mais une grande partie d’entre eux provient du secteur public86. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 33 Il faut noter que ces caractéristiques (forte dépendance d’enseignants vacataires no- tamment) sont communes aux quatre établissements en dépit de missions et de publics ciblés singulièrement différents. C. R Il y a peu d’informations disponibles sur la situation comptable de ces établissements et sur les ressources �nancières dont ils disposent. Celles-ci varient vraisemblablement considérablement d’un établissement à l’autre et comprennent : ■ Les ressources propres des promoteurs, ■ Les rece es (frais de scolarité), ■ Les crédits octroyés par des établissements bancaires. L’État (MESSR) apporte un soutien jugé « symbolique » par nos interlocuteurs aux établissements privés87. Pour les investissements, les promoteurs mobilisent leurs fonds propres et, pour certains d’entre eux, empruntent aux banques commerciales de la place aux taux du marché (12 %–14 %). Les coûts d’exploitation et de fonctionnement sont en revanche habituellement entièrement couverts par les frais de scolarité encaissés. Aux dires des responsables des établissements visités, l’activité de formation des professionnels de soins de santé peut être viable88 mais elle ne permet pas de dégager de marges signi�catives. Caractéristiques des enseignements A. T La �gure 2.8 présente les formations actuellement disponibles dans le secteur privé. Certains établissements délivrent des formations aboutissant à des diplômes (diplômes équivalents à ceux délivrés dans le public) ; d’autres proposent des formations sans di- plôme qui ne valent que la reconnaissance qu’elles ont sur le marché de l’emploi. Les Figure 2.8. Catégories de formations proposées par le secteur privé Uniquement des formations initiales Des formations aboutissant à des diplômes Médecins Sages-femmes IDE, IB, AIS, accoucheuses auxilliaires Techniciens biomédicaux (BTS & licence) Des formations professionnelles sans diplôme Formation de vendeurs en pharmacie Formation de visiteurs médicaux Source : Auteurs. 34 Étude de la Banque mondiale formations qui apparaissent en vert sont celles qui sont également disponibles dans le secteur public. Les formations qui apparaissent en italique sont celles qui ne sont dispo- nibles que dans le secteur privé. ■ Les formations aboutissant à une diplôme qui existent dans le secteur privé sont : IDE, SF, IB, AIS, accoucheuses auxiliaires, BTS et licence en maintenance biomédicale, doctorat en médecine89. ■ Les formations professionnelles sans diplôme qui existent dans le secteur privé sont : vendeurs en pharmacie et visiteurs médicaux. Il faut noter que le secteur privé n’offre que des formations initiales et ne participe pas à la formation continue des professionnels de soins de santé. Celle-ci est essentielle- ment assurée par le Ministère de la santé, avec ou sans l’appui de ses partenaires tech- niques et �nanciers et, dans une moindre mesure et selon des critères de qualité difficiles à évaluer, par les laboratoires pharmaceutiques. Les formations continues semblent as- sez fréquentes et ne concernent pas seulement les agents de l’État. Comme l’indique le tableau 2.9, elles concernent également une large majorité (66 %) des professionnels de soins de santé travaillant dans des établissements de soins privés. Selon les données de l’enquête réalisée dans le cadre de ce e étude, les formations continues des personnels des structures privées de soins sont �nancées par le Ministère de la santé dans environ 63 % des cas pour les ESPS non hospitaliers et dans seulement 26 % des cas pour les ESPS hospitaliers. Tableau 2.9. Formation continue des personnels des ESPS Groupe I Groupe II Ensemble n % n % n % Oui 36 61 % 16 80 % 52 66 % Personnel ayant eu une formation professionnelle Non 23 39 % 4 20 % 27 34 % continue Total 59 100 % 20 100 % 79 100 % Antibiothérapie 1 3% 1 2% Pédiatrie 7 18 % 2 12 % 9 17 % Formation professionnelle Gynécologie 2 5% 4 25 % 6 11 % continue reçue Santé publique 11 29 % 3 19 % 14 26 % Autre 17 45 % 7 44 % 24 44 % Total 38 100 % 16 100 % 54 100 % Ministère de la santé 24 63 % 4 26 % 28 53 % Lab. Pharmaceutique 0 1 7% 1 2% Financement de la L’ESPS 7 18 % 9 60 % 16 30 % formation professionnelle Le gérant de l’ESPS 0 0 Autre 7 18 % 1 7% 8 15 % Total 38 100 % 15 100 % 53 100 % Oui 22 46 % 11 55 % 33 49 % L’établissement a une stratégie de formation Non 26 54 % 9 45 % 35 51 % continue Total 48 100 % 20 100 % 68 100 % Source : Enquête EAPS 2010. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 35 B. F Les flux de formation dépendent des �lières mais ils sont, d’une manière générale, très limités (voir �gure 2.9). À titre d’exemple, le secteur privé « produit », pour les para- médicaux : environ 10 SF par an, 10 à 15 IDE par an, 10 AIS par an, une trentaine d’AIS et une trentaine d’IB par an. Les BTS et licence en maintenance biomédicale n’aboutis- sent chacun qu’à une demi-douzaine de diplômés par an. La formation des vendeurs en pharmacie concerne en moyenne 25 personnes par an et celle des visiteurs médicaux une dizaine de personnes tous les deux ans. Quant à la faculté privée de médecine, elle n’en est qu’à sa troisième promotion et n’a donc pas encore « produit » de diplômés. Elle devrait, à partir de 2015, délivrer une quarantaine de diplômes par an (les facultés de médecine publiques formant actuellement de l’ordre de 150 diplômés par an)90. Figure 2.9. Flux actuels de formation dans le secteur privé Individus formés Évolution Cursus chaque année attendue Médecins 0 + Sages-femmes 10 + Infirmiers diplomés d'État 15 + Accoucheuses auxilliaires 30 – Infirmiers brevetés 30 – Agents itinérants de santé 10 – Techniciens biomédicaux BTS 5à6 = Licence 5à6 = Vendeurs en pharmacie 25 = Visiteurs médicaux 5 = Source : Entretiens approfondis avec les responsables des établissements privés de formation. Compte tenu de leur mise en place récente et de l’importance de la demande, les flux de certaines formations pourraient légèrement augmenter dans les années à venir (indiqués par le signe + dans la �gure 2.9). D’autres au contraire semblent avoir a eint un plateau et ne pas devoir se développer (indiqués par le signe =). Les emplois d’ac- coucheuses auxiliaires, agents itinérants de santé et d’in�rmiers brevetés sont mis en liquidation dans le cadre de l’harmonisation des emplois dans l’espace UEMOA. Pour les formations qui existent également dans le secteur public, les flux de forma- tion dans le secteur privé sont très ne ement inférieurs à ceux observés dans les établis- sements publics. C’est ce qu’illustre le tableau 2.10 qui compare, pour les années 2008 et 2009, les flux de formation des principales professions paramédicales dans le public (ENSP) et le privé (École de santé Sainte Edwige). 36 Étude de la Banque mondiale Tableau 2.10. Exemple de comparaison avec le secteur public 2008 2009 Ste Edwige ENSP Ste Edwige ENSP n % n % n % n % Sages femmes 14 7% 173 93 % 7 3% 198 97 % In�rmiers brevetés 30 10 % 281 90 % 33 13 % 231 88 % Accoucheuses aux. 35 14 % 214 86 % 32 15 % 179 85 % Agent Itinérant de Santé 11 7% 158 93 % 11 8% 124 92 % Total 90 10 % 826 90 % 83 10 % 732 90 % Source : Registres des diplômés de l’ENSP et de l’École Sainte Edwige. C. T Les tarifs pratiqués varient de 350 000 à 600 000 FCFA par an selon les �lières. Ces tarifs sont sensiblement supérieurs (30 % à 40 %) à ceux observés dans le public91 et sont élevés au regard de la capacité de payer de la majorité de la population92. La faible solvabilité de la demande (tarifs élevés par rapport aux capacités �nan- cières de la population) est une contrainte majeure pour le développement de l’offre privée de formation dans le secteur de la santé. Ce e absence de corrélation entre le montant des frais de scolarité et les capacités de paiement des ménages explique également les difficultés de recouvrement des frais de scolarité que connaissent tous les établissements. Pro�l et motivations des utilisateurs A. P Compte tenu des tarifs pratiqués et de l’absence de bourses ou d’aide �nancière, la clien- tèle des établissements privés de formation appartient aux couches relativement aisées de la population. De plus, du fait de leur localisation, ces formations ne sont, sauf excep- tion93, accessibles qu’à des élèves et étudiants vivant à Ouagadougou. Dans la plupart des formations existantes, les élèves et étudiants sont majoritairement de sexe féminin. B. C Comme dans de nombreux autres pays africains, l’aspiration de tous les élèves et étu- diants est de se faire recruter dans le secteur public94. Celui-ci représente une garantie d’emploi que le secteur privé, moins important quantitativement, ne peut fournir. Cer- tains établissements de soins privés peuvent toutefois vouloir recruter certaines catégo- ries professionnelles (sages-femmes par exemple) et il leur arrive de �nancer la scolarité des élèves qu’ils veulent embaucher. Cela ne concerne toutefois qu’un très petit nombre d’élèves et ils ne semblent pas préférer que ces élèves soient scolarisés dans le privé (ils ont recours aux établissements privés de formation car l’entrée dans les écoles publiques se fait par concours). Pour les �lières qui existent dans le secteur public, les établissements privés consti- tuent un deuxième recours en cas de non admission dans une école publique. Ceci s’ex- plique par le fait que l’intégration au secteur public sera plus aisée une fois le diplôme obtenu et que les tarifs sont plus bas dans le secteur public; l’intégration est même automa- tique pour certains des étudiants (contrat direct), notamment pour 50 % de ceux de l’ENSP. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 37 La demande est la plus forte pour des �lières courtes (AIS ou IB plutôt qu’IDE par exemple) et qui débouchent sur un emploi (vendeurs en pharmacie par exemple). Liens des établissements privés de formation avec le secteur public A. R ’ L’autorisation d’ouverture d’un établissement de formation est donnée par le Ministère de l’emploi et de la jeunesse pour les formations professionnelles et par le Ministère de l’enseignement secondaire, supérieur et de la recherche pour les formations aboutissant à des diplômes. Même lorsqu’il s’agit d’établissements de formation des professionnels de soins de santé, le Ministère de la santé n’a pas compétence à statuer sur une demande de création ou d’ouverture d’école. Il est toutefois habituellement consulté et donne son avis technique sur le dossier de création. Certains établissements comme l’Université Saint Thomas d’Aquin et l’École de santé Sainte Edwige ont des conventions avec le Ministère de la santé pour perme re l’accueil de leurs élèves en stages dans le secteur public. Il existe également des conven- tions avec certains établissements pour une homologation des diplômes à travers l’orga- nisation conjointe des examens95. B. S ’É Les établissements privés de formation intervenant dans le domaine de la santé ne bé- né�cient pas de soutien direct de la part des pouvoirs publics. Ceux d’entre eux qui sont dûment enregistrés béné�cient toutefois d’une exonération des droits de douane pour l’importation du matériel informatique. Il n’y a pas non plus à ce jour de mesures incitatives pour le développement de la formation des professionnels de soins de santé dans le secteur privé. Aux dires des chefs d’établissements interrogés, l’administration est à ce jour moins « facilitante » dans le secteur de la santé que dans d’autres secteurs d’enseignement. Ceci s’explique peut-être en partie du fait du caractère très récent du développement de l’en- seignement privé dans ce secteur. Cela tient peut-être également au fait que, contraire- ment à l’enseignement secondaire ou à d’autres secteurs de l’enseignement supérieur, les établissements publics de formation parviennent pour l’instant à faire face à la demande. Ils sont également beaucoup plus a ractifs puisque l’ENSP est par exemple la seule école nationale de formation qui perme e un recrutement direct, 50 % des élèves étant recru- tés par le Ministère de la santé à la �n de leurs études. C. R Au cours des 10 dernières années, l’État a fait en sorte de « produire » chaque année dans ses propres établissements les professionnels qu’il est capable d’intégrer ou de recruter dans le secteur public. Ainsi, l’évolution à la hausse des flux de formation à l’ENSP a suivi au cours des cinq dernières années des tendances parallèles à celles des recrute- ments dans la fonction publique. Cependant, le nombre de diplômés reste, chaque année et dans toutes les catégories professionnelles, supérieur au nombre de postes ouverts ou vacants dans le secteur public. Il y a donc un « excédent » de diplômés sur le marché du travail chaque année (par rapport au nombre des recrutements de l’État et de ceux observés dans le secteur privé) et ce, sans même prendre en compte les diplômés issus des écoles privées. 38 Étude de la Banque mondiale Les éventuels besoins en RH du secteur privé ne semblent pas clairement pris en compte par les établissements publics de formation. Ces besoins n’ont d’ailleurs pas fait l’objet d’une évaluation systématique et ne sont donc pas précisément connus. Ce e méconnaissance et la non prise en compte de l’offre privée de formation dans la straté- gie de développement des ressources humaines du secteur de la santé reflètent le rôle historique joué par le secteur public en matière de formation des professionnels de soins de santé. Elles pourraient également en partie s’expliquer par le climat de dé�ance et de concurrence entre l’État et les établissements publics d’une part et les opérateurs du secteur privé d’autre part96. En�n, les perspectives d’augmentation des flux de formation de catégories de profes- sionnels (accoucheuses auxiliaires, in�rmiers brevetés et agents itinérants de santé) dont les États généraux de la santé tenus en février 2010 ont recommandé la suppression sont le reflet de l’absence d’une vision stratégique commune du développement des RH du secteur de la santé par les acteurs publics et privés. État de la réglementation Il n’existe pas à proprement parler de cadre réglementaire s’appliquant spéci�quement aux établissements privés de formation des professionnels de soins de santé. C’est donc la réglementation commune aux établissements privés d’enseignement, établie par le Ministère de l’enseignement secondaire, supérieur et de la recherche et le Ministère de l’emploi et de la jeunesse, qui s’applique. Le Ministère de la santé a une fonction consultative (il donne un avis notamment sur les dossiers de demandes de création de nouvelles écoles) mais il n’intervient directe- ment ni dans la dé�nition des contenus pédagogiques, ni en ce qui concerne les effectifs d’encadrement, les frais de scolarités ou les flux de formation. Les établissements privés de formation des professionnels de soins de santé opè- rent donc dans un cadre relativement peu rigide, ce qui laisse une très large marge de manœuvre aux chefs d’établissements. En résumé : ■ La formation des professionnels de soins de santé reste l’apanage du secteur public. L’offre privée de formation est récente, exclusivement concentrée à Oua- gadougou. ■ Les établissements privés offrent une large gamme de �lières de formations aboutissant à des diplômes ; IDE, SF, IB, AIS, accoucheuses auxiliaires, BTS et licence en maintenance biomédicale, doctorat en médecine. ■ Les principales contraintes auxquelles sont soumis les établissements privés de formation sont : le peu d’incitation de la part de l’État ; l’accès aux crédits ban- caires ; l’étroitesse du vivier d’enseignants (rôle majeur joué par des vacataires issus du secteur public) ; la difficulté à trouver des terrains de stage ; des frais de scolarité élevés par rapport aux capacités de paiement de la population. ■ L’offre privée ne concerne que la formation initiale ; en revanche, une proportion importante des professionnels travaillant dans des structures de soins privées non hospitalières béné�cie de formations continues. ■ L’analyse de la situation dans ce domaine appelle une réflexion de fond sur le rôle que l’ensemble des acteurs du secteur de la santé entendent con�er au secteur privé pour la formation des professionnels de soins de santé. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 39 Médicaments et produits de santé Typologie et répartition Le marché pharmaceutique présente plusieurs caractéristiques influant de façon plus ou moins marquée sur les comportements des opérateurs, des organes de régulation et des patients : a) c’est un marché d’importation97 de type oligopolistique ; b) les entreprises d’importation et de distribution sont toutes de droit privé, de statuts lucratif et non lu- cratif ; c) la demande y est exprimée par une population à faibles niveaux de revenu et d’éducation ; d) pour des raisons économiques et culturelles, l’automédication y est importante ; et e) les organes chargés de sa régulation et de son contrôle ne disposent pas de tous les moyens nécessaires pour faire appliquer la réglementation. A. L Il est composé de deux segments: ■ Le segment à but non lucratif. Il est constitué de la CAMEG, entreprise de droit privé à but non lucratif de type associatif98 créée en 199299 pour succéder à la SONAPHARM, société d’État chargée jusqu’alors, d’approvisionner les forma- tions sanitaires du secteur public. La CAMEG est régie, depuis 2000, par une convention signée avec l’État et chargée, à ce titre, dans le cadre d’une mission de service public à vocation sociale, d’approvisionner les formations sanitaires du secteur public en MEG sous nom de DCI100 à des prix les plus bas possibles, �xés par arrêtés interministériels (santé et commerce). ■ Le segment à but lucratif. Il est constitué de huit sociétés d’importation (gros- sistes importateurs) dont les plus importantes sont affiliées à des centrales d’achat basées en France101 qui commercialisent des médicaments sous nom de spécialité, des médicaments génériques sous noms de marque et sous noms de DCI et des produits de parapharmacie102. B. L Parallèlement au marché licite coexiste un marché illicite, alimenté par diverses sources : réseaux de contrebande organisée opérant de l’étranger103, importations clandestines ou déclarées (dons collectés en France et dans d’autres pays d’Europe par la diaspora ou des ONG) et détournements divers104 (voir �gure 2.10). Les médicaments y sont écoulés par des revendeurs de rue dans les villes ou des marchands ambulants en milieu rural. La prospérité de ce marché résulte de facteurs conjugués : a) incapacité des autorités sanitaires à l’éradiquer ; b) mode de fonctionnement proche de celui des marchés tradi- tionnels africains où le dialogue entre vendeurs et acheteurs est réel et le marchandage possible ; c) place qu’il laisse à l’automédication qui permet de faire l’économie d’une consultation ; et d) possibilité d’achat au détail (qui réduit, en apparence, la dépense)105. Deux travaux universitaires assez anciens (Tiendrebeogo 1997, Gnoula 2002) esti- maient que 20 de la population recourait, plus ou moins régulièrement, à ce marché essentiellement pour des raisons de moindre coût (71 %), d’accès géographique (46 %) et de possibilité d’achat à l’unité (29 %). Dans le même temps, trois quarts des personnes suje es à l’enquête déclaraient connaître le danger constitué par ce marché et admet- taient que les vendeurs ne connaissent pas les produits qu’ils vendent. Ces deux études tendent à démontrer qu’en moyenne, 70 % des médicaments qui y sont commerciali- sés106 étaient non conformes107 et que les indications proposées par les vendeurs étaient 40 Étude de la Banque mondiale Figure 2.10. Schéma des principaux réseaux d’approvisionnement du marché illicite Approvisionnement interne Approvisionnement externe Structures pharmaceutiques Contrebande autorisées Dons de médicaments Produits Produits non autorisés autorisés Marché illicite Source : d’après Hamel (2006). erronées dans 64 % des cas, les posologies dans 73 % des cas et les durées de traitement insuffisantes dans 91 % des cas. Le développement de ce marché est aujourd’hui perçu par les autorités sanitaires et la profession comme un fléau économique fortement préjudiciable à la santé publique (ac- cidents iatrogènes et pharmacologiques, développement de chimiorésistances). Pour y faire face, un plan stratégique a été élaboré dès 1998, mais n’a jamais abouti108. Il a été actualisé en 2007109 mais n’a, à ce jour, toujours pas été mis en œuvre. Le plan d’action qu’il propose, dont le �nancement est estimé à 120 millions de FCFA (250 000 dollars américains), est articulé autour de trois objectifs : a) renforcement de la répression contre les auteurs du tra�c et de vente des médicaments de la rue ; b) sensibilisation des popu- lations sur les dangers des médicaments de la rue ; et c) proposition d’une alternative pour les jeunes vendeurs des médicaments de la rue. Inventaire des ressources disponibles Les deux segments du marché licite sont organisés de façon pyramidale, avec au som- met, des entreprises d’importation, au deuxième niveau, des dépôts répartiteurs régio- naux et, à la base, les points de vente de détail : formations sanitaires du secteur public et pharmacies d’officine privées (voir �gure 2.11). ■ Dans le segment à but non lucratif, la CAMEG, située au sommet de la pyra- mide, importe110 et approvisionne ses cinq dépôts régionaux111 qui livrent en- suite les 63 DRD du secteur public auprès desquels viennent se fournir plus de 1 500 formations sanitaires périphériques du secteur public (CSPS, CM et CMA, dispensaires, etc.) ainsi qu’une centaine de formations sanitaires privées gérées par des organismes confessionnels et des ONG. ■ Dans le segment à but lucratif, les grossistes importateurs112 approvisionnent leurs dépôts régionaux113 puis, à l’échelon inférieur, 167 pharmacies d’offi- Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 41 Figure 2.11. Schéma de principe de l’organisation de l’approvisionnement en médicaments, hors médicaments des programmes nationaux (valeurs d’importation en PGHT, valeur de consommation �nale en prix public) 1 grossiste 8 grossistes importateur à but importateurs non lucratif à but lucratif 12,8 Md Fcfa (a) 14,9 Md Fcfa (b) Hopitaux Cliniques hôpitaux CHU, CHR DRD 2,3 Md. Pharmacies et Fcfa dépôts CMA/CSPS Patients (consommation finale 50,8 MD Fcfa) Secteur public Secteur privé Sources : CAMEG (2009), IMS Health (2009). cine114. Celles-ci sont majoritairement implantées à Ouagadougou (105) et Bobo Dioulasso (35) et dans les autres agglomérations du pays (27). Par ailleurs, 550 dépôts pharmaceutiques implantés dans les villes moyennes115 et les centres de communes rurales, dont les modalités de fonctionnement sont �xées par arrêté ministériel116, dépendent de ces pharmacies d’officine. Les grossistes importa- teurs assurent également l’approvisionnement, de façon non exclusive, des trois CHU nationaux117 à travers des appels d’offres. Les deux segments ne sont cependant pas totalement étanches : depuis 2001, la CA- MEG, à leur demande et dans un cadre contractuel strict118, approvisionne en MEG119 les pharmacies d’officine privées120. En constante progression depuis 2001, le montant de ces cessions représentait 2,3 milliards de FCFA en 2009, ce qui correspond à environ 15 % du chiffre d’affaires médicament du secteur privé à but lucratif. Inventaire des productions A. I Depuis 1993, les importations du marché licite ont augmenté selon un rythme éle- vé (+12 % en taux d’accroissement moyen annuel) et sont passées, entre 1993 et 2009, de 5 à 29 milliards de FCFA (voir �gure 2.12). Ce e croissance s’est principalement faite au pro�t du segment à but non lucratif qui ne représentait que 8 % des importations en 1993 contre 48 % en 2009. 42 Étude de la Banque mondiale Figure 2.12. Évolution des valeurs d’importation de médicaments entre 1993 et 2009, hors médicaments des programmes nationaux (milliards de FCFA) 30 28 Milliards de FCFA 20 16 13 12 13 12 10 9 10 8 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2009 Filière à but lucratif Filière à but non lucratif Source : Auteurs. Ce e modi�cation de la structure des importations s’est produite au sein d’un mar- ché global en très forte progression (+480 %). Elle traduit ainsi la montée en charge de la CAMEG qui a su remplir avec de plus en plus d’efficacité son mandat d’approvisionner les formations sanitaires publiques en médicaments. En 2009, la valeur totale de consommation des deux segments121 était de l’ordre de 51 milliards de FCFA (voir tableau 2.11) dont 24,3 milliards de FCFA (48 %) pour la �lière à but non lucratif122 (hors programmes nationaux) et 26,4 milliards de FCFA Tableau 2.11. Estimation de la valeur du marché du médicament en 2009, hors médicaments des programmes nationaux selon les �lières de distribution (milliards de FCFA) Filière à but lucratif Filière à but non lucratif (1) (2) Ensemble Valeur d’importation 14,9 12,8 27,7 Prix de revient 16,2 Marge de gros 3,7 3,2 Prix de cession grossiste 18,6 16,0 Cessions CAMEG aux pharmacies d’of�cine 2,3 Marge des DRD 1,4 Prix de cession DRD 17,4 Marge des pharmacies sur cessions CAMEG 1,8 Marge de détail sur cessions grossiste ou DRD 6,0 6,9 Prix public 26,4 24,3 50,7 Coef�cient multiplicateur 1,77 1,90 1,83 Sources : IMS Health (2009), CAMEG (2009) et estimations du consultant. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 43 (52 %) pour la �lière à but lucratif123, ce qui correspond à une dépense annuelle per capita de l’ordre de 3 500 FCFA (7,5 dollars américains). Cependant, compte tenu de la structure des dépenses des différents quintiles de revenu, ce e dépense moyenne cor- respond à 300 FCFA pour les individus du quintile le plus pauvre (Q1) et près de 12 000 FCFA pour ceux du quintile le plus aisé (Q5). Si la situation �nancière de la CAMEG est très saine124 et lui permet d’accorder des facilités de paiement à ses clients et d’améliorer sa couverture géographique, et donc d’élargir l’accès des MEG à la population, ce n’est pas le cas de toutes les pharmacies d’officine. Le rythme d’accroissement de leur nombre a été, ces 25 dernières années, plus rapide que celui de leurs ventes, entraînant ainsi une diminution de leur chiffre d’affaires moyen (voir �gure 2.13). Même si ce e tendance s’est inversée depuis les années 2000 et même si leur chiffre d’affaires moyen tend à remonter depuis ce e période, il se situait en 2009 à un niveau inférieur à celui de 1996 (156 millions de FCFA contre 242 millions de FCFA). Ce e situation, compte tenu de la variation de la parité FCFA/€ entre ces deux dates, correspond à une diminution de près de 20 % (à taux de change constant et hors inflation), traduisant ainsi une dégradation de leurs marges moyennes qui a entraîné la précarité économique de certaines d’entre elles125. Bien que le rythme de création de nouvelles pharmacies d’officine ait ne ement diminué depuis 2009, du fait de critères d’implantation plus rigoureux126 (+4,2 % en taux moyen annuel contre + 12,7 % pour la période 1993-2001), il faudra probablement encore plusieurs années avant que le secteur de la vente de détail du segment de marché à but lucratif retrouve une situation stable et un niveau moyen de pro�t satisfaisant. Cependant la récente reprise des ventes sur ce segment de marché pourrait accélérer ce processus ; en effet, selon IMS Health, la croissance du marché à but lucratif a été, au Figure 2.13. Évolution du nombre d’of�cines privées et de leur chiffre d’affaires moyen annuel (millions de FCFA) 300 242 250 225 205 182 186 179 200 Millions de FCFA 167 152 157 150 131 156 100 118 120 107 96 87 50 72 75 53 46 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2009 Nombre de pharmacies Chiffre d'affaires moyen Source : Auteurs. 44 Étude de la Banque mondiale Burkina Faso, de 7,6 % entre 2008 et 2009 (chiffre d’affaires : 22,7 millions d’euros, soit 14,9 milliards de FCFA) et de 14,2 % entre 2009 et 2010 (chiffre d’affaires : 25,9 millions d’euros, soit 17,0 milliards de FCFA). Le Burkina Faso fait partie avec le Togo, le Mali et le Bénin du groupe des quatre pays africains connaissant les plus forts taux de croissance depuis 2008127. B. P Le niveau des prix publics est très différent selon les segments de marché : les prix sont beaucoup plus élevés dans le segment de marché à but lucratif que dans le segment de marché à but non lucratif. Ces différences ont deux causes : le niveau des prix d’achat et celui des prix de vente. Les prix d’achat sont fonction de la nature des médicaments commercialisés, de l’origine géographique de leurs fabricants et de leurs modalités d’ac- quisition ; les prix de vente sont fonction des modalités de rémunération des �lières de distribution. Prix d’achat La CAMEG ne commercialise que des médicaments essentiels génériques (MEG), c’est- à-dire des copies de médicaments dont le brevet est arrivé à expiration, dont les prin- cipes actifs sont accessibles sur le marché international et les prix négociables. Elle s’ap- provisionne de préférence auprès de fabricants asiatiques dont les prix sont, en général, plus bas que ceux des fabricants européens et nord-américains. Ses modalités d’achat sont basées sur la concurrence : appels d’offres internationaux restreints limités à une liste de fournisseurs répondant au couple « produits/producteurs » pré-quali�és. S’agissant des grossistes importateurs à but lucratif, on distingue deux cas : ■ Les grossistes importateurs128 liés à des centrales d’achat implantées en France. Ils s’approvisionnent essentiellement auprès de leurs centrales d’achat en médi- caments commercialisés sous noms de marque (spécialités et génériques) mais également, dans une moindre mesure, sous DCI129; ces médicaments sont en majorité d’origine française130; les différences entre les prix d’achat de ces cen- trales d’achat auprès des mêmes fabricants sont minimes131 et la concurrence n’a aucune influence. ■ Les grossistes importateurs indépendants qui s’approvisionnent au « coup par coup » en fonction des opportunités du marché, à prix variables, mais avec des écarts de prix également faibles. Prix de vente Ils sont déterminés par la valeur des marges appliquées sur les prix d’achat. ■ Dans le segment à but non lucratif, la procédure de �xation des prix publics comprend plusieurs étapes : a) la CAMEG calcule son prix de revient puis y applique une marge ad valorem ne devant pas excéder 25 % ; b) la DGPML valide les prix de cession de la CAMEG et propose à une commission ad hoc les prix de cession des DRD, en y appliquant un taux de marge de 10 % ; et c) le prix pu- blic que doivent appliquer les formations sanitaires périphériques (CSPS et CM/ CMA) est ensuite calculé en appliquant sur le prix de cession DRD un taux de marge d’environ 40 % (voir �gure 2.14). Figure 2.14. Mécanisme de formation des prix de vente au public Prix de Marge PGHT Marge brute Prix cession pharmacie (a) grossiste public grossiste d'officine Taux de marge 40% 32% Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso Privé à but lucratif (1) Prix en Fcfa 100 40,0 140,0 44,8 184,8 Prix de Prix de PGHT Marge brute Marge Prix cession cession Marge F.S. (a) CAMEG DRD public CAMEG DRD Privé à but non Taux de marge 25% 10% 40% lucratif (2) Prix en Fcfa 30,3 7,6 37,9 3,8 41,7 16,7 58,3 Sources : Estimation du consultant d’après les �chiers EURAPHARMA et BDBF ; CAMEG. Note : a. Pour tenir compte des écarts de prix d’achat, le PGHT de la CAMEG est de 3,3 fois inférieur à celui des grossistes à but lucratif. 45 46 Étude de la Banque mondiale ■ Dans le segment de marché à but lucratif, la procédure de �xation des prix pu- blics comprend deux étapes : a) les grossistes importateurs établissent leur prix de cession aux officines, en appliquant sur le PGHT un taux de marge d’environ 40 %132; ce taux inclut les frais entre PGHT et les prix DDP133 et une rétrocession à la centrale d’achat lorsqu’elle existe ; b) le pharmacien d’officine applique, sur le prix de cession grossiste ainsi calculé, un taux de marge de 32 % pour calculer son prix de vente134. Les différences qui existent à l’origine entre les PGHT sont a énuées par les différences entre les taux de marge des grossistes et ainsi, le prix de vente d’un même médicament est, à quelques F CFA près, le même dans toutes les pharmacies d’officine. Ainsi, la libéralisation des prix décidée en 1994, suite à la dévaluation du FCFA135, n’a eu que peu d’effets : la baisse des prix qui aurait dû en résulter ne s’est jamais produite et la concurrence ne joue, depuis, que très peu : les prix entre médicaments identiques (même dénomination com- merciale, même molécule, même forme pharmaceutique et même dosage) sont quasi identiques d’une pharmacie à l’autre. Ce mécanisme de formation des prix ne s’applique cependant pas aux MEG que fournit la CAMEG aux pharmacies d’officine, pour lesquels la marge correspond à la différence entre prix de cession CAMEG et prix public �xé par arrêté interministériel comme expliqué plus haut. Exprimées en pourcentage, ces marges correspondent à des taux qui peuvent parfois excéder 100 % (voir �gure 2.15). Figure 2.15. Prix d’achat, prix de vente et marges commerciales des MEG les plus vendus, fournis par la CAMEG aux pharmacies d’of�cine privées (valeurs en FCFA) Prix Prix vente Marge brute Marge brute cession au public en valeur en valeur CAMEG (arrêté) absolue relative Ampicilline 1g inj 135,4 250,0 114,6 85% Amoxicilline 500 mg gel 28,0 45,0 17,1 61% Amoxicilline 250 mg sp 334,1 500,0 165,9 50% Cotrimoxazole. 480 mg cp 7,9 10,0 2,1 26% Ibuprofène 400 mg cp 7,0 12,0 5,1 73% Paracétamol 500 mg cp 3,4 8,0 4,6 135% Quinine 300 mg cp 32,3 40,0 7,7 24% Source : Bansse (2010). Compte tenu du fait que les mécanismes de formation des prix de vente sont iden- tiques dans les deux segments (marges ad valorem) et que les prix d’achat du segment lucratif sont beaucoup plus importants que ceux du segment non lucratif136, les prix de vente du segment lucratif sont beaucoup plus élevés que ceux du segment à but non lucratif : une comparaison réalisée dans les deux segments de marché, sur un échan- tillon composé des 60 médicaments les plus vendus dans le segment à but lucratif137, fait apparaître un écart moyen de l’ordre de 3,3 ; la même comparaison réalisée sur les prix de vente de traitement de trois pathologies traceuses (IRA chez l’adulte et l’enfant et une IST) présentent des écarts de prix allant de 1,8 à 2,5 et 6,0 (voir tableau 2.12). Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 47 Tableau 2.12. Estimation des prix de traitements traceurs aux prix de vente dans les secteurs public et privé Prix unitaires Prix des traitements Secteur Secteur Secteur Secteur Privé / Traitements public privé Quantités public privé public IRA chez l’adulte Amoxicilline 500mg, blister cp 45,0 85,9 18 810,0 1 545,3 Paracétamol 500mg blister cp. 8,0 4,2 10 80,0 41,8 total 890,0 1 587,1 1,8 IRA chez l’enfant Amoxicilline 250mg/5ml susp. buv. 500,0 1337,9 16 500,0 1 337,9 Paracétamol 500mg blister cp. 8,0 4,2 48,0 25,1 total 548,0 1 363,0 2,5 IST Benzyl pénicilline 1MUI inj. 100,0 847,5 2 200,0 1 694,9 Cotrimoxazole 480mg blister cp. 10,0 42,4 28 280,0 1 186,4 total 480,0 2 881,3 6 Sources : CAMEG (2009), prix indicatifs secteur privé sur base du tarif EURAPHARMA et auteurs. C. Q ■ La qualité des médicaments distribués dans le segment à but lucratif est garan- tie par les laboratoires fabricants qui ont obligation d’enregistrer, auprès de la DGPML, leurs médicaments commercialisés au Burkina Faso. À ce e �n ils dé- posent une copie du dossier d’AMM de ces médicaments obtenu dans le pays d’origine. Exception faite de certains génériques138, les médicaments commer- cialisés dans ce segment de marché sont fabriqués et consommés dans leur pays d’origine. ■ Les médicaments distribués par la CAMEG suivent en principe la même règle, mais il arrive qu’elle commercialise des médicaments retenus par appel d’offres avant que leur procédure d’enregistrement auprès de la DGPML soit achevée. Par ailleurs, la CAMEG a mis en place un système d’assurance qualité s’ap- puyant sur la présélection des fournisseurs et des médicaments et un contrôle de qualité. Sur la base de ce système, la CAMEG assure que tous les MEG dont elle gère l’importation et la distribution présentent la même bio-disponibilité, voire la même bio-équivalence que les médicaments princeps qu’ils copient. ■ En aval de la chaîne de distribution, dans les pharmacies d’officine privées, la qualité des prestations offertes (présence du pharmacien, pratiques de dispen- sation, bon usage du médicament) est contrôlée par la DGPML et les instances ordinales139. Cependant, faute de moyens suffisants, ce contrôle n’est pas assuré de façon régulière. Utilisateurs En l’absence de données plus récentes, les données utilisées sur les comportements des consommateurs vis-à-vis du médicament et les motivations de leur choix de lieu d’acqui- sition proviennent d’une étude datant de 1999140. Ce e étude (voir tableau 2.13) révèle que : 48 Étude de la Banque mondiale Tableau 2.13. Déterminants des lieux d’achat des médicaments Pharmacie Dépôt privé Dépôt privé Vendeur Dépôt public d’of�cine non lucratif lucratif itinérant Proportion d’usagers déclarant 88 % 37 % 34 % 23 % 14 % utiliser cette structure Principale raison du choix : Moins cher 52 74 % 80 % Proximité 49 % 33 % Par habitude 33 % 20 % 13 % Meilleure qualité 33 % 24 % 13 % Conseil du “docteur� 28 % 17 % Introuvable ailleurs 49 % 24 % 60 % Meilleur accueil 28 % Achat à l’unité 48 % Ordonnance non exigée 36 % Pas besoin de se déplacer 26 % Possibilité de crédit 17 % Source : Pharmaciens sans Frontières (1999). ■ Pour acquérir des médicaments, les patients se rendent de préférence dans les dépôts publics141 (88 %) plutôt que dans les pharmacies d’officine (37 %), les dépôts privés non lucratifs (34 %), les dépôts privés lucratifs (23 %) et auprès des vendeurs itinérants (14 %)142. ■ Les deux premières raisons de ces choix sont : a) pour les dépôts publics : le moindre coût des médicaments (52 %) et leur proximité (49 %) ; b) pour les phar- macies d’officine : l’absence d’un autre point de vente à proximité (49 %) et la meilleure qualité des produits qui y sont distribués (24 %) ; c) pour les dépôts privés non lucratifs : le moindre coût des médicaments (74 %) et leur proximité ; d) pour les dépôts privés lucratifs : l’absence d’un autre point de vente à proxi- mité (60 %) et la possibilité d’y obtenir un crédit (17 %) ; et e) pour les vendeurs itinérants : le coût moindre des médicaments (80 %) et la possibilité d’acheter les médicaments à l’unité. Il ressort de ces résultats que la dimension économique est présente dans tous les cas de �gure : médicaments moins chers (dépôts privés non lucratifs, dépôts publics et vendeurs itinérants) et possibilité d’obtenir un crédit (dépôts privés non lucratifs). Le prix des médicaments est donc bien la préoccupation majeure des patients, qui dépasse de loin la qualité des médicaments vendus et l’accueil qui leur est réservé. Complémentarité/partenariat avec le secteur public A. P / Bien que la CAMEG soit une entreprise de droit privé (à but non lucratif) c’est-à-dire d’un statut identique à de nombreux ESPS confessionnels ou ONG, sa vocation origi- Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 49 nelle de structure chargée d’approvisionner les formations sanitaires du secteur public lui vaut d’être considérée par les opérateurs du segment privé lucratif (grossistes impor- tateurs et pharmaciens d’officines) comme une structure publique. À ce titre, ses cessions de MEG aux pharmacies privées peuvent être considérées comme un modèle de partenariat public/privé. En effet, ce e structure « publique » s’as- socie à des structures privées, à leur demande, pour leur perme re de me re à la dispo- sition des patients des MEG de qualité à des prix beaucoup moins élevés que ceux des médicaments ou génériques de marque équivalents. B. C / Les formations sanitaires publiques disposant d’un point de vente de médicaments sont assez bien réparties sur le territoire national143 : 1 500 structures réparties dans les 63 dis- tricts sanitaires contre seulement 167 pharmacies d’officine privées qui sont fortement concentrées (plus de 80 % à Ouagadougou et Bobo Dioulasso), et 550 dépôts essentiel- lement ruraux. La gamme de médicaments qu’elles délivrent est cependant volontaire- ment plus restreinte et se limite aux 227 molécules de la LNME144 alors que les pharma- cies d’officine commercialisent environ 3 000 références de médicament. Tous les médicaments n’étant pas disponibles dans les formations sanitaires pu- bliques, il n’est pas rare que les prescriptions qui y sont faites, notamment dans celles des deuxième et troisième niveaux de soins (CHU, CHR), incluent des médicaments que les patients doivent acquérir dans les pharmacies d’officine145, 146. C’est en particulier le cas pour les affections de longue durée147, pour lesquelles une ou deux molécules au maximum sont inscrites sur la LNME. Ce e nécessité qu’ont les patients dans ces cas particuliers correspond de fait à une relative complémentarité entre les deux secteurs de soins, le secteur privé suppléant, pour ces besoins spéci�ques et limités, le secteur public. État de la réglementation Le dispositif juridique et réglementaire régissant le médicament est assez complet et touche l’ensemble de la problématique : ■ Textes de portée générale : Code de la santé publique et document de politique pharmaceutique nationale (actuellement en relecture). ■ Textes régissant le monopole pharmaceutique : a) réglementation de l’impor- tation de la détention et de la vente des consommables médicaux ; b) régle- mentation de la distribution des produits sous monopole pharmaceutique ; et c) Nomenclature nationale des spécialités pharmaceutiques et médicaments gé- nériques autorisés au Burkina Faso. ■ Textes régissant les prix des médicaments dans les secteurs public et privé : a) or- ganisation de la concurrence au Burkina Faso et textes d’application ; b) création d’une commission des prix des produits pharmaceutiques au Burkina Faso ; et c) �xation des prix de vente au public des médicaments essentiels génériques, des consommables médicaux dans les formations sanitaires publiques et privées à but non lucratif et des consommables médicaux essentiels et des médicaments essentiels génériques sous DCI. 50 Étude de la Banque mondiale ■ Textes concernant l’exercice professionnel officinal : a) Code de déontologie des pharmaciens ; a ribution ; b) organisation et fonctionnement de la Direction des services pharmaceutiques ; c) modalités de contrôle qualité des médicaments produits et articles de santé ; d) critères d’implantation des officines pharmaceu- tiques ; e) conditions de création et d’ouverture d’une officine pharmaceutique ; f) condition d’exploitation d’un dépôt privé de médicaments ; g) réglementation du transfert d’une officine pharmaceutique privée ; et h) condition d’exploitation d’une officine pharmaceutique privée. ■ Textes concernant la nomenclature pharmaceutique nationale : a) réglementa- tion de l’importation, de la détention et de la vente des consommables médi- caux ; b) Nomenclature nationale des spécialités pharmaceutiques et médica- ments génériques autorisés ; c) dé�nition de la liste des médicaments pouvant être détenus et délivrés par les dépôts privés de médicaments ; et d) Nomencla- ture nationale des spécialités pharmaceutiques et médicaments génériques. ■ Textes relatifs à la CAMEG : a) création d’une Centrale d’approvisionnement en médicaments essentiels génériques ; et b) convention entre le Gouvernement du Burkina Faso et la Centrale d’approvisionnement en médicaments essentiels génériques. ■ Textes régissant le médicament hospitalier : a) Loi hospitalière ; b) organisation de la Pharmacie hospitalière, c) conditions d’exploitation d’une pharmacie hos- pitalière ; et d) dé�nition de la liste des médicaments hospitaliers. ■ Textes concernant la tari�cation douanière et la �scalité : a) suppression du droit de douane sur les produits pharmaceutiques ; et b) suppression totale des droits et taxes de douane sur les médicaments essentiels génériques. En résumé : ■ En l’absence d’une production locale de médicaments, le marché privé du médi- cament est exclusivement un marché d’importation. ■ Il comprend : a) un grossiste importateur de statut non lucratif (CAMEG) chargé de l’approvisionnement des formations sanitaires publiques, qui représente 48 % du marché total en valeur de vente (24,3 milliards de FCFA), et b) huit grossistes importateurs de statut lucratif qui approvisionnent les pharmacies privées qui représentent 52 % du marché total en valeur de vente (26,4 milliards de FCFA). ■ Le marché illicite du médicament est important et préoccupe à la fois les opé- rateurs (il constitue une entrave à la concurrence) et l’administration (maladies iatrogènes et apparitions de pharmaco résistances). ■ Le segment lucratif distribue essentiellement des génériques de marque et des spécialités, le segment non lucratif distribue exclusivement des médicaments es- sentiels génériques. ■ Les prix de vente des médicaments sont établis de façon identique dans les seg- ments lucratif et non lucratif par application, sur les prix d’achat, de marge ad valorem. ■ Les prix de vente du segment non lucratif sont en moyenne trois fois moins éle- vés que ceux du segment lucratif. ■ Il existe depuis 2001 un partenariat entre la CAMEG et les 167 pharmacies pri- vées du pays pour la vente au public de MEG à bas prix. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 51 Assurance et �nancement Assurance A. S Moins de 4 % de la population béné�cie d’un système de couverture du risque maladie (voir tableau 2.14). Un épisode de maladie est donc souvent l’occasion, pour les ménages les plus démunis, de basculer dans la précarité. Tableau 2.14. Couverture du risque maladie Sexe Type de couverture Masculin Féminin Ensemble Aucun 94,6 % 98,0 % 96,3 % Carfo 3,0 % 1,2 % 2,1 % Cnss + Assurance 1,9 % 0,7 % 1,3 % Assurance 0,2 % 0,0 % 0,1 % Carfo + Assurance 0,1 % 0,0 % 0,1 % Cnss + Assurance 0,2 % 0,1 % 0,2 % Ensemble 100 % 100 % 100,0 % Source : Enquête annuelle sur les conditions de vie des ménages (INSD 2005). Pour a énuer l’impact de ce e situation, des mécanismes alternatifs couvrent par- tiellement certains risques : ■ Dans le secteur public. L’État a pris plusieurs décisions : gratuité de certains actes et traitements (vaccination, CPN, lèpre, tuberculose, �lariose, VIH/sida, etc.) et mise en place de subventions (SONU, moustiquaires imprégnées). ■ Dans le secteur privé. Six compagnies d’assurances privées ont développé une branche maladie : Société nationale d’assurance et de réassurance, Alliance gé- nérale de professionnels, Union des assurances du Burkina Faso, Générale des assurances, Colina assurance et Raynal assurance. Elles proposent aux différents souscripteurs deux formules d’assurance : l’assurance maladie individuelle et l’assurance maladie de groupe. ■ Dans le secteur associatif. De nombreuses mutuelles ont été mises en place par les communautés avec l’appui d’ONG, du Ministère de la santé et des parte- naires au développement. Il existe ainsi un réseau de très petites structures mu- tualistes ou d’entraide : 102 mutuelles de santé dont certaines béné�cient d’ap- puis �nanciers des PTF (OMS, Pays-Bas, Coopération française et UNICEF), 22 caisses de solidarité, sept systèmes de partage des coûts et 14 systèmes mixtes associant l’assurance et le microcrédit. Face à ce e situation, l’État a décidé de me re en place une assurance maladie uni- verselle basée sur la solidarité nationale, l’équité et l’égalité de traitement, garantissant à tous, sans discrimination, l’accès à des services de base en fonction des besoins plutôt que du revenu et placée sous la responsabilité de l’État dans le cadre d’un système de gestion paritaire (État - Béné�ciaires). L’enquête EAPS 2010 illustre le fait que, parmi les patients recevant des soins dans des ESPS, une part non négligeable d’entre eux béné�cie d’une couverture du risque 52 Étude de la Banque mondiale maladie à travers une assurance privée ou une mutuelle. Ce e proportion est plus im- portante dans les établissements offrant des consultations ou des actes spécialisés, tels que les cabinets dentaires (80 %), les laboratoires d’analyse (100 %), les polycliniques (100 %) et les cliniques (71 %), que dans les CSI (26 %) et les CSPS (18 %). Concernant les CM/CMA où ce e proportion n’est que de 44 %, ce pourcentage procède en partie du fait que la totalité de ces structures, dans l’échantillon, sont des établissements conven- tionnés (tableau 2.15). Tableau 2.15. Proportion de patients ayant recours à des soins et béné�ciant d’une couverture totale ou partielle du risque maladie ESPS du groupe 1 ESPS du groupe 2 Cabinets Laboratoires Cliniques Poly CM CSI dentaires CSPS d’analyses acct. cliniques Cliniques CMA Avez-vous des patients dont les dépenses sont en totalité ou en partie payées par une assurance privée ou Oui 26 % 80 % 18 % 100 % 29 % 100 % 71 % 44 % une mutuelle ? Non 74 % 20 % 82 % 0% 71 % 0% 29 % 56 % Avez-vous des patients dont les dépenses sont en totalité ou en partie Oui 35 % 60 % 46 % 100 % 14 % 75 % 57 % 11 % payées par leur employeur ? Non 65 % 40 % 54 % 0% 86 % 25 % 43 % 89 % Source : Enquête EAPS 2010. On retrouve des proportions semblables chez les patients pour lesquels une partie, ou la totalité de la dépense, est payée par leur employeur. Ce e situation montre assez clairement que l’activité des ESPS est fortement dépen- dante de la prise en charge des dépenses de leurs patients par un système de prise en charge �nancière. B. L ’AMU Le projet sera articulé autour de: ■ Quatre fonctions: immatriculation et recouvrement, gestion du risque, gestion des prestations et système d’information ; ■ Deux outils : l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie vo- lontaire (AMV) ; ■ Une structure délégataire occupant la fonction d’assureur ; ■ Plusieurs structures déléguées choisies en fonction de leur spécialité ; ■ Deux régimes : contributif et non-contributif. ■ Il sera �nancé à partir de quatre sources: ■ Des cotisations provenant des employeurs et des travailleurs salariés (branche AMO), des acteurs de l’économie informelle et du secteur agricole (branche AMV) ; ■ Des ressources �scales provenant de taxes spéciales ; ■ Des ressources provenant de la réallocation des dépenses ; ■ Des ressources provenant des partenaires �nanciers internationaux. L’AMU constitue une opportunité pour le secteur privé de soins: ■ Elle offrira la possibilité de rendre solvable la demande de soins, aujourd’hui principal élément bloquant l’expansion du secteur privé ; Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 53 ■ Elle offrira la possibilité de contractualiser le secteur privé de soins : nomencla- ture, actes et tarifs devant entraîner une amélioration de la qualité des soins ; ■ Elle perme ra d’améliorer les taux d’utilisation des services privés de soins ; ■ Elle contribuera sérieusement à limiter le recours des populations au marché illicite du médicament. Calendrier prévisionnel ■ 2009–2010 (cadrage et organisation) : études et construction, préparation ; ■ 2011 (lancement du système) : 100 % du secteur formel et 5 % du secteur informel ; ■ 2013 (étape intermédiaire) : totalité du secteur formel et 30 % du secteur informel ; ■ 2015 (1er stade de maturité) : 50 % du secteur informel. État d’avancement du projet Actuellement, le projet a avancé sur quatre grands chantiers : ■ Dé�nition du panier de base : étude diagnostique et étude sur la dé�nition du panier de base ; ■ Communication et plaidoyer : conférences et partenariats (OMS, BIT, Banque mondiale ; ONUSIDA) ; ■ Gouvernance �nancière : collecte de donnés provisoires et projections tests (lo- giciel SIMINS) ; ■ Système de gestion : étude sur les structures d’affiliation, démarrage de la ré- flexion mécanique. ■ Le processus n’en est donc qu’à son début et il faudra probablement plusieurs années avant de voir aboutir ce projet fondamental pour le développement du secteur privé. En résumé : ■ Il n’existe pas de système national d’assurance maladie. En contrepartie, l’État a instauré la gratuité de certains actes et traitements (vaccination, CPN, lèpre, tu- berculose, VIH/sida, etc.) et mis en place des subventions ciblées (SONU, mous- tiquaires imprégnées). ■ L’absence de système national d’assurance maladie se traduit par le fait que seuls 4 % de la population béné�cient d’une couverture partielle du risque mala- die (assurances privées ou employeurs). ■ Une part non négligeable des patients recevant des soins dans les ESPS béné�- cient d’une couverture du risque maladie ou d’une prise en charge directe de leur employeur, surtout au niveau des ESPS hospitaliers, des laboratoires et cabinets dentaires. ■ Il existe un projet d’AMU actuellement en cours de conception, basé sur l’AMO (travailleurs salariés) et sur l’AMV (travailleurs non-salariés des secteurs for- mels et informels) dont les objectifs sont ambitieux. Financement A. L L’analyse des dépenses totales de santé par sources de �nancement (voir �gure 2.16) montre que la part relative des ménages a diminué régulièrement ces dernières années (38 % en 2008 contre 51 % en 2003). Parallèlement, celle des �nancements publics 54 Étude de la Banque mondiale Figure 2.16. Évolution de la part de �nancement des principaux contributeurs aux dépenses de santé 60 38 40 31 Pour cent 29 20 1 0 2003 2004 2005 2007 2008 Année Public Employeurs Ménages Autres (dont aide extérieure) Sources : Rapport sur les Comptes Nationaux de la Santé 2005 (Ministère de la santé 2008, 2010). progresse (31 % contre 26 %), comme celle des �nancements extérieurs148 qui gagnent neuf points (20 % contre 29 %). La part « employeurs privés »149, quant à elle, stagne autour de 1 %. La contribution annuelle des ménages s’élèverait ainsi en 2008 à près de 100 milliards de FCFA. B. L ’ En 2008, les produits pharmaceutiques150 et les soins curatifs hospitaliers151 étaient les deux premiers postes de dépense en soins de santé : 29 % de la dépense totale, soit 73,8 milliards de FCFA (dont environ 50 milliards de FCFA de médicaments au sens strict, distribués dans les officines et dépôts privés et les points de vente des établissements de soins publics) pour les premiers, et 22 % (55,6 milliards de FCFA) pour les seconds (voir tableau 2.17), très loin devant les dépenses de biens et services ambulatoires (analyses médicales et soins curatifs)152 qui ne représentent que 5 % de la dépense totale (14,2 milliards de FCFA). La structure des données des CNS ne permet pas de déterminer directement la part relative du secteur privé pour ces catégories de dépenses, mais leur recoupement avec d’autres sources d’information permet de le faire d’une façon approximative (voir ta- bleau 2.16): Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 55 ■ Les dépenses en médicaments sont majoritairement effectuées dans le secteur privé : 57 % (28 milliards de FCFA contre 21 milliards dans le secteur public). ■ Les dépenses d’analyses de biologie médicale sont considérées être effectuées en totalité dans le secteur privé153 : 11,2 milliards de FCFA. ■ Les soins curatifs ambulatoires sont majoritairement effectués dans le secteur public : 83 % soit 2,5 milliards de FCFA (clé de répartition des dépenses : nombre de structures de soins curatifs dans chaque secteur). ■ Les soins curatifs en milieu hospitalier sont majoritairement effectués dans le secteur public : 84 %, soit 46,5 milliards de FCFA (clé de répartition des dé- penses : nombre de lits dans chaque secteur). Tableau 2.16. Principaux postes de la dépense en soins de santé 2007 2008 ∆ 2007–2008 Millions FCFA % Millions FCFA % % Produits pharmaceutiques et autres biens médicaux non durables 64 833 29 % 73 845 29 % 14 % Prévention des maladies transmissibles (dont palu, TB et VIH) 42 319 19 % 58 314 23 % 38 % Soins curatifs en milieu hospitalier 43 593 20 % 55 406 22 % 27 % Administration générale de santé : publique sauf sécurité sociale 18 748 9% 16 218 6% −13 % Laboratoires d’analyse médicale pour patients externes 8 380 4% 11 195 4% 34 % Soins curatifs ambulatoires 14 258 6% 3 024 1% -79 % Formation nationale 1 898 1% 1 975 1% 4% Recherche et développement dans le domaine de la santé 1 159 1% 1 209 0% 4% Autres dépenses 24 808 11 % 9 289 4% −63 % Formation du capital des établissements prestataires de soins de santé 17 504 8% 23 765 9% 36 % Ensemble 237 500 100 % 254 240 100 % 16 % Source : Comptes Nationaux de la Santé (Ministère de la santé 2010). Note : Les valeurs 2008 ne sont pas corrigées de l’inflation dont le taux réel était de près de 11 %. Tableau 2.17. Répartition des dépenses de santé par secteur (milliards de FCFA) Public Privé Ensemble Médicaments 21,0 28,0 49,0 Analyses médicales pour patients externes (a) 0,0 11,2 11,2 Soins curatifs ambulatoires (b) 2,5 0,5 3,0 Soins curatifs en milieu hospitalier (c) 46,5 8,9 55,4 Sources : Comptes Nationaux de la Santé (Ministère de la santé 2010), CAMEG (2009), IMS Health (2009). Notes: (a) en totalité dans le privé; (b) répartition public-privé a prorata du nombre d’établissements; (c) au prorata du nombre de lits 56 Étude de la Banque mondiale Ainsi, en 2008, sur la base de ces estimations (voir tableau 2.18), les dépenses en soins, médicaments compris, réalisées dans le secteur privé représenterait 41 % des dé- penses totales en soins et environ 7,3 dollars américains per capita. La dépense annuelle de soins dans le secteur privé, exclusion faite des médicaments, serait de l’ordre de 20,6 milliards de FCFA, soit 44 millions de dollars (soit 1 500 FCFA per capita ou 3 dollars). Les dépenses de médicament réalisées dans le secteur privé seraient de 28 milliards de FCFA (59,7 millions de dollars) (soit 2 000 FCFA per capita ou 4,3 dollars). Tableau 2.18. Récapitulatif des dépenses en soins de santé per capita par grandes catégories FCFA % PIB national (1) 265 000 100 % Dépenses des ménages (2) 185 000 69,8 % Dépenses de santé (2) 18 000 6,8 % Dont: Prévention (2) 4 100 22,8 % Soins curatifs hospitaliers (2) 3 900 21,7 % Médicaments (2) 3 500 19,4 % Autres produits de santé (2) 1 700 9,4 % Formation du capital (2) 1 700 9,4 % Administration générale de la santé (2) 1 150 6,4 % Autres dépenses (2) 880 4,9 % Analyses biologiques médicale ambulatoires (2) 790 4,4 % Soins curatifs ambulatoires (2) 210 1,2 % Sources : IMF (2009), CNS 2007–2008. En résumé : ■ La dépense nationale en soins de santé s’élevait, en 2008, à 254 milliards de FCFA (soit 18 000 FCFA par individu). Les plus gros contributeurs à ce e dépense sont les ménages (38 %) devant l’État (31 %) et les autres sources de �nancement (PTF, société civiles, ) ■ La dépense nationale de santé comprend trois grands postes : le médicament (29 %), la prévention des maladies des OMD (23 %) et les soins curatifs hospi- taliers (22 %). ■ Le secteur privé absorbe environ 20 % des dépenses totales de santé (48,6 mil- liards de FCFA, soit 3 500 FCFA par individu) et près de 41 % de la dépense totale en soins, médicaments compris. Éléments transversaux Aspects réglementaires ■ L’analyse des textes relatifs à l’encadrement juridique, législatif et réglementaire du secteur privé de la santé, des résultats de l’enquête, ainsi que les entretiens organisés avec les professionnels exerçant en cabinets libéraux et dans des éta- blissements hospitaliers (polycliniques, cliniques et CMA)154 permet de dresser les constats suivants : Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 57 ■ Le dispositif législatif et réglementaire est assez complet155 mais nécessite d’être actualisé et harmonisé. Les textes sont par ailleurs mal ou peu appliqués. ■ Il existe des organismes professionnels (instances ordinales, syndicats et associa- tions) perme ant d’assurer l’interface entre l’administration et les professions. ■ Les professions de soins de santé du secteur privé sont, parmi les professions li- bérales, les moins bien organisées pour défendre leurs intérêts professionnels au- près de l’administration (à comparer par exemple aux avocats ou aux notaires). ■ À l’exception de la pharmacie pour laquelle il est justi�é, l’exercice des profes- sions de soins de santé à titre lucratif est injustement assimilé à une activité com- merciale et les professionnels doivent, à ce titre, être inscrits au registre du com- merce et posséder une carte de commerçant. ■ Les textes portant parfois « création » et « ouverture » des établissements privés (soins et pharmacies) entretiennent une certaine confusion entre ces deux no- tions, ce qui, selon les professionnels, peut présenter des risques en termes de sécurité sanitaire car l’autorisation de création valant, selon certains points de vue, autorisation d’ouverture, de nombreux ESPS exercent alors qu’ils ne dispo- sent pas d’autorisation d’ouverture au sens strict156. ■ Le coût et la durée d’obtention de certains documents exigés pour l’obtention de l’autorisation d’ouverture des ESPS sont jugés trop lourds, notamment les en- quêtes de moralité qui sont longues à obtenir (six mois) et dont le coût est perçu comme trop élevé (entre 30 000 FCFA et 50 000 FCFA). ■ Le faible niveau de concertation entre les entités impliquées dans l’obtention de l’autorisation d’exercer (administration, instances ordinales) rallonge les délais d’obtention de ces autorisations. ■ Les dispositions réglementaires faisant obligation aux agents de l’État de se me re en situation de disponibilité avant d’exercer dans un ESPS à titre indivi- duel ou dans un établissement ne sont pas respectées. Gouvernance L’application imparfaite du cadre réglementaire qui régit le fonctionnement du secteur privé de la santé représente clairement une entrave au développement harmonieux de ce secteur. La difficulté observée à faire appliquer les règles existantes dans chacun des quatre domaines étudiés et l’absence de sanctions en cas d’infraction renvoient à des faiblesses des structures de contrôle et de répression qui dépassent le cadre de la santé et sur lesquelles le Ministère de la santé n’a pas – ou peu – prise. Des progrès dans ce domaine passent vraisemblablement par un renforcement tant des structures d’inspection et de contrôle que des instances représentant les professions concernées (Ordres en particulier). Droit du travail La loi n° 028/2008/AN portant code du travail au Burkina Faso157, récemment adoptée, essaie de concilier la protection des travailleurs et une relative flexibilité du marché du travail que réclament les entrepreneurs158. Doing Business 2010 place le Burkina Faso dans ce domaine, à la 82e place de son échantillon, en recul de trois places par rapport à 2009. Ce bon classement global concilie : a) la flexibilité de l’emploi, le pays étant passé de l’indice 51 en 2008 à l’indice 21 en 2010, devançant très largement des pays voisins : 58 Étude de la Banque mondiale Sénégal : indice 59, Bénin : indice 40, Côte d’Ivoire : indice 33, Mali : indice 31,et Guinée : indice 24 ; et b) la protection des travailleurs en cas de licenciement dont le coût corres- pond à 34 semaines de salaire contre 31 au Mali, 26 en Guinée, mais 36 au Bénin, 38 au Sénégal et 49 en Côte d’Ivoire. Conformément aux recommandations du BIT, ce Code du travail est assez favo- rable aux travailleurs dans de nombreux domaines : discrimination, formation durée légale, indemnisations en cas de licenciement, reconnaissance des syndicats et du droit de grève, conventions collectives, et il institue des tribunaux chargés de régler les conflits du travail et de la conciliation et de l’arbitrage des éventuels conflits. L’employeur est tenu de déclarer son personnel salarié et de verser à la CNSS une cotisation proportionnelle à l’assie e de cotisation : 16 % à la charge de l’employeur et 5,5 % à la charge de l’employé, prélevés à la source. Ces cotisations couvrent trois risques : la vieillesse159, les prestations familiales (allocations prénatales et familiales, in- demnités journalières et frais de maternité)160 et les risques professionnels (accidents du travail, invalidité et maladies professionnelles). Au total la CNSS compte un peu moins de 200 000 adhérents, dont 80 % d’hommes, et 28,7 milliards de FCFA de cotisations. Accès au crédit L’accès au crédit par les promoteurs souhaitant s’installer ou agrandir une activité exis- tante est perçu comme une difficulté majeure161. Ce e situation est par ailleurs relevée comme telle dans le rapport annuel 2011 de Doing Business, qui situe le Burkina Faso en 151e place, en recul de trois places par rapport à 2010. A. C L’analyse du contexte dans ce domaine très spéci�que fait cependant apparaître un constat plus nuancé (Traoré 2010) : a) le nombre de banques et établissements �nan- ciers est en régulière augmentation et ces établissements tendent vers une plus grande décentralisation ; b) la concurrence entre ces établissements est de plus en plus forte, à la recherche de nouveaux clients ; c) les établissements �nanciers affichent une certaine volonté d’accompagner les entreprises. Cependant, l’offre en matière de crédit est encore insuffisante pour accompagner le développement des entreprises et leurs besoins en �- nancement (investissement et fonds de roulement). Les établissements �nanciers de leur côté font valoir plusieurs arguments : le manque de solidité �nancière et l’absence de garanties de nombre d’entreprises, l’insuf- �sance de leur solvabilité (insuffisance des fonds propres)162 et parfois leur gestion dé- �ciente (faible �abilité des données comptables), l’absence de visibilité à moyen et long terme de certains marchés163 et, concernant plus spéci�quement le secteur de la santé, la méconnaissance par les professionnels de la banque des entreprises de la santé. B. É S’agissant spéci�quement de la santé, on distingue trois catégories d’établissement of- frant des solutions de �nancement : ■ Les banques classiques. Il en existe une douzaine, dont une est mieux adaptée aux besoins des promoteurs de la santé : Burkina Bail dont les produits sont cependant plus onéreux. ■ Les Institutions de micro-�nance (IMF)164. On distingue : RCPB (CFE, SCM), très proche du promoteur mais dont les produits sont très coûteux, et les autres IMF Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 59 (Prodia et beaucoup d’autres) qui présentent comme inconvénients d’être coû- teux et de ne fournir que de très petits �nancements. ■ Les fonds de garantie SOFIGIB (qui �nance jusqu’à 50 % des besoins en �nance- ment) et les fonds de garantie spécialisés. C. P Deux types de crédits destinés aux entreprises sont actuellement disponibles sur le mar- ché : a) les crédits destinés au �nancement de leur fonctionnement : crédits à court terme (moins de deux ans) ; et b) les crédits destinés au �nancement des investissements (création ou extension d’activité) à moyen terme (deux à sept ans) et à long terme (plus de sept ans). ■ Financement de l’exploitation (taux de 10 % à 11 %). Il s’agit de crédits indexés sur le niveau d’activité, la réalité du marché et le fonctionnement du compte de l’entreprise ouvert auprès de la banque (suivi des mouvements). Ils permet- tent de �nancer la trésorerie (autorisations de découverts), l’escompte de papier commercial ou la mobilisation de créances, des facilités de caisse pour pallier à des difficultés temporaires de trésorerie et des crédits documentaires (cautions bancaires). ■ Financement de l’investissement (taux de 10 % à 13 %). Ils sont plus facilement accessibles pour les extensions d’activité plutôt que pour la création, ils sont basés sur des études de rentabilité de projet (valeur actuelle ne e) et l’apport personnel de l’entrepreneur (ou de l’entreprise) sous garantie, d’hypothèque, de DTA, de nantissement du matériel etc. En résumé : ■ L’assimilation de l’exercice de toutes les professions de soins de santé à une ac- tivité commerciale mérite d’être révisée ; il en va de même des procédures de demande d’autorisation d’ouverture des ESPS. ■ Le dispositif législatif et réglementaire est assez complet mais nécessite d’être actualisé et harmonisé. Les textes sont par ailleurs mal ou peu appliqués. ■ L’application imparfaite du cadre réglementaire existant représente une entrave au développement harmonieux du secteur privé de la santé ; un renforcement des structures d’inspection et de contrôle ainsi que des instances représentant les professions concernées est nécessaire. ■ Le Code du travail en vigueur est assez favorable aux travailleurs ; il oblige no- tamment l’employeur à affilier son personnel salarié à la CNSS. ■ Le secteur privé de la santé intéresse les banques commerciales dans la mesure où elles y voient un gisement d’activités relativement sûr et rentable et un mar- ché en croissance. ■ La logique est strictement commerciale avec la minimisation du risque. En conséquence les produits proposés sont relativement chers (>10 %). ■ Il n’existe pas de dispositions �scales adaptées (subventions, allégements �s- caux, mécanisme d’appui au �nancement) facilitant l’installation ou l’extension des ESPS et leur accès au crédit bancaire est très limité. ■ L’intérêt des banques se limite au remboursement régulier des encours et il n’existe aucune mesure d’accompagnement des promoteurs. ■ La concurrence existe mais ne semble pas induire de diminution du coût des crédits. 60 Étude de la Banque mondiale Fiscalité Le Gouvernement a adopté en octobre 2008 une stratégie de réforme de la politique �scale en vue d’améliorer le taux de recouvrement des rece es �scales, avec comme objectif de faire progresser d’ici à 2015 le taux de pression �scale à 17 % du PIB confor- mément à la norme communautaire de l’UEMOA165. Ce e stratégie est articulée autour de quatre axes: rationaliser les incitations �scales, simpli�er et moderniser la législation, améliorer la gestion et le rendement des impôts indirects et refondre le système d’im- position des activités informelles. Dans le cadre de la mise en œuvre de ce e stratégie, l’Assemblée nationale a adopté en janvier 2010 une série de lois �scales qui concernent les trois premiers axes. En a endant les effets de ce e réforme, la �scalité des entreprises est considérée comme peu incitative et peu favorable au développement d’un tissu d’entreprises pri- vées: dans l’enquête EAPS 2010 menée auprès des promoteurs (voir tableau 2.19), les deux-tiers des personnes interrogées (groupes 1 et 2) déclarent avoir le sentiment de payer trop d’impôts (ce sentiment a, par ailleurs été également été évoqué lors des entre- tiens avec certains promoteurs) et ils sont en moyenne seulement un tiers à déclarer savoir (comprendre) comment les impôts que le �sc leur demande d’acqui er sont calculés. Tableau 2.19. Perception des promoteurs sur les impôts qu’ils acquittent Groupe 1 Groupe 2 Groupes 1 & 2 Combien d’impôts/taxes différents 3 et moins 28 76 % 11 73 % 39 75 % payez-vous ? 4 et plus 9 24 % 4 27 % 13 25 % Avez-vous le sentiment de payer trop Oui 19 73 % 9 53 % 28 65 % d’impôts/taxes Non 7 27 % 8 47 % 15 35 % Savez-vous comment les impôts/taxes Oui 7 24 % 9 50 % 16 34 % que vous payez sont calculés par le FISC ? Non 22 76 % 9 50 % 31 66 % Lorsque vous le lui demandez, l’administration �scale dont vous Oui 13 52 % 13 76 % 26 62 % dépendez vous donne des informations Non 12 48 % 4 24 % 16 38 % claires sur les impôts que vous payez ? Lorsque vous vous adressez aux Oui 26 87 % 12 71 % 38 81 % services �scaux dont vous dépendez, êtes-vous bien reçu ? Non 4 13 % 5 29 % 9 19 % Source : Enquête EAPS 2010. S’agissant des relations avec l’administration �scale, les personnes interrogées des ESPS des groupes 1 et 2 sont 38 % à considérer que les informations demandées à l’admi- nistration �scale ne sont pas claires (48 % dans les ESPS du groupe 1 et 24 % dans ceux du groupe 2) ; cependant, elles sont plus de 80 % à considérer qu’elles sont bien reçues par les représentants de l’administration �scale lors de leurs démarches (87 % dans les ESPS du groupe 1 et 71 % dans ceux du groupe 2). De son côté, Doing Business in Burkina Faso 2011 place, en matière de �scalité, le pays à la 151e place sur les 183 pays de son échantillon. Deux des trois critères utilisés pour ce classement présentent de mauvais résultats : le nombre annuel d’opérations de paiement à effectuer chaque année est élevé et en augmentation (46 contre 45 en 2008), et le nombre annuel d’heures consacrées en démarches et opérations de paiement est lui Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 61 aussi élevé : 270 (soit l’équivalent de plus de six semaines de travail à plein temps), mais beaucoup moins élevé que la valeur moyenne enregistrée pour les pays de l’Afrique subsaharienne de l’échantillon. En revanche, concernant le troisième critère (taux global d’imposition, toutes taxes confondues), exprimé en pourcentage des béné�ces, fait ap- paraître une relative amélioration : ce taux est passé de 47,6 % en 2008 à 44,9 % en 2010, ce qui correspond à une diminution de l’ordre de 6 %. A. I En l’absence d’un registre des sociétés civiles et des métiers, les professionnels de la santé qui souhaitent exercer dans le secteur privé doivent s’inscrire au registre du com- merce et du crédit mobilier, inscription qui leur confère la qualité de commerçant et non de professionnel de la santé mais, dans la pratique et grâce à la mobilisation des promo- teurs privés, l’administration �scale les considère depuis peu comme appartenant à une profession libérale soumise à l’impôt sur les béné�ces non commerciaux. La �scalité applicable à l’exercice de la profession est fonction de la forme juridique retenue. Trois formes juridiques existent : les entreprises individuelles, les sociétés ci- viles commerciales et la société civile professionnelle166. Les entreprises individuelles Ces entreprises sont essentiellement des cabinets de soins en exercice individuel167. C’est la règle de la comptabilité de caisse qui s’y applique et qui considère comme rece es les sommes effectivement encaissées. Le professionnel est, par obligation, titulaire d’une carte de commerçant mais le �sc considère désormais son activité comme non commerciale. Les sociétés civiles commerciales Elles sont de deux types (Sarl et sociétés anonymes), toutes deux considérées comme des entreprises à vocation commerciale et sont, en conséquence, soumises à l’impôt sur les sociétés (loi n° 007-2010/AN)168. Là encore, il n’est pas tenu compte de la nature des activités menées, mais de la seule forme juridique. Pour ce e catégorie, les règles appli- cables sont celles de la comptabilité d’engagement sur la base de la facturation169. Les sociétés civiles commerciales peuvent être constituées lorsqu’au moins deux praticiens en sont actionnaires170. Elles ne sont pas imposées en tant que telles : l’imposi- tion est faite à travers leurs membres sur base de la répartition déclarée des rece es. Ces rece es sont soumises depuis peu à l’impôt sur les béné�ces non commerciaux, comme pour les cabinets privés de soins, de façon progressive par tranches. Tableau 2.20. Tranches d’imposition sur les béné�ces des professions non commerciales171 Tranches de revenu Taux applicable Personnes physiques < 500 000 FCFA 10,00% De 500 0001 à 1 000 000 FCFA 20,00% > 1 000 000 FCFA 27,50% Personnes morales Taux proportionnel 27,50% Source : Loi n° 006/2010/AN portant modi�cation du Code des Impôts. 62 Étude de la Banque mondiale Les pharmacies d’officine Elles sont soumises à l’impôt sur les béné�ces industriels et commerciaux. Seuil minimum d’imposition Même en cas de dé�cit, le montant de l’impôt dû ne peut être inférieur à : ■ 50 000 FCFA pour les CSI. ■ 200 000 FCFA pour les cliniques d’accouchement. ■ 300 000 FCFA pour les ESPS relevant du régime réel simpli�é. B. TVA Son taux est de 18 %, mais cet impôt indirect ne s’applique pas aux consultations mé- dicales, aux soins et prestations présentant un caractère médical, aux prestations d’hé- bergement et de restauration fournies aux malades dans les formations sanitaires et aux produits pharmaceutiques vendus dans les pharmacies d’officine. C. A Les principales autres taxes sont : la taxe dégressive de protection, la taxe conjonctu- relle à l’importation, l’impôt minimum forfaitaire (0,5 % du chiffre d’affaires avec un minimum de 1 000 dollars américains), la taxe patronale d’apprentissage (4 % sur le personnel national et 8 % sur le personnel étranger), l’impôt sur les revenus des valeurs mobilières (taux général 12,5 % pour dividendes et 6 % sur le produit des obligations, la patente (8 % sur les valeurs locatives). D. É ■ Loi n° 004/2010/AN du 28 janvier 2010 - Texte portant institution d’un livre de procédures �scales ; ■ Loi n°005/2010/AN du 29 janvier 2010 - Texte portant modi�cation de la loi n°26- 63/AN du 24 juillet 1963 portant codi�cation de l’enregistrement, du timbre et de l’impôt sur les valeurs mobilières, ensemble des modi�catifs ; ■ Loi n° 006/2010/AN du 28 janvier 2010 - Texte portant modi�cation de la loi n°6- 65/AN du 26 mai 1965 portant création du code des impôts directs et indirects et du monopole des tabacs, ensemble des modi�catifs ; ■ Loi n° 007/2010/AN du 29 janvier 2010 - Texte portant modi�cation de la loi n°62-95/ADP du 4 décembre 1995 portant code des investissements, ensemble des modi�catifs ; ■ Loi n° 008/2010/AN du 29 janvier 2010 - Texte portant création d’un impôt sur les sociétés. En résumé : ■ En 2011, le Burkina Faso se trouve à la 150e place sur les 183 pays de l’échan- tillon de référence de Doing Business. ■ Pour rationaliser le dispositif �scal et remonter le taux de pression �scale à 17 % du PIB, le Gouvernement s’est engagé depuis 2008 dans une importante réforme qui a donné lieu en 2010 à la rédaction d’une série de lois. ■ Le système �scal est ressenti d’une façon négative par les professionnels (en- quête EAPS 2010) en termes de nombre de taxes à acqui er et de méconnaissance du mode d’établissement des impôts. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 63 Tendances évolutives du marché Le développement du marché privé de la santé est — et restera à court et à moyen termes — fortement limité par les facteurs suivants : ■ Le revenu de la population est très faible : les dépenses monétaires annuelles de 80 % des individus sont inférieures à 160 000 FCFA (voir tableau 2.20), ce qui signi�e que, dans la mesure où l’essentiel de ces dépenses monétaires est incompressible172, la part pouvant être consacrée au �nancement d’un épisode de maladie inopinée (consultation et médicament) est extrêmement faible : elle est quasi nulle chez les individus du premier quintile de revenu et n’excède pas 15 % chez les autres (Guimier et al. 2009). ■ Les tarifs des praticiens exerçant de façon libérale ou dans les ESPS de type hos- pitalier (CMA, cliniques et polycliniques) dans le secteur à but lucratif et, dans une moindre proportion, dans le secteur à but non lucratif (CMA associatifs et confessionnels), dépassent, pour une grande partie de la population, leur capa- cité à payer conférée par leur pouvoir d’achat. ■ Le prix de vente des médicaments dans les pharmacies d’officine sont appliqués, compte tenu d’une part, de l’origine des produits173 et d’autre part, des taux de marges (de gros et de détail) sur les PGHT France (marges ad valorem à taux �xes au Burkina Faso contre marges dégressives en France) et généralement plus éle- vés que les mêmes médicaments commercialisés en France. ■ Le dernier facteur est l’absence de systèmes de tiers payant, obligatoire ou vo- lontaire, couvrant le risque de maladie. À l’exception des individus béné�ciant, via leur employeur, d’une prise en charge partielle du risque maladie, et dans une certaine mesure de ceux cotisant à l’une des nombreuses petites mutuelles existantes couvrant certaines prestations de soins, pour la quasi-totalité de la population, c’est le malade (ou le ménage auquel il appartient) qui supporte la totalité de la dépense. Chaque épisode de maladie constitue alors un risque de chute dans la précarité économique174, devant laquelle il n’a souvent d’autre al- ternative que de renoncer aux soins ou, dans de nombreux cas, de se soigner trop tard, ce qui alors augmente les coûts ou est inutile. La mise en œuvre du système d’AMU actuellement en chantier, dont les deux volets (AMO et AMV) devraient perme re de couvrir une part importante de la population, est donc la solution sine qua non au développement de l’offre de soins privée. En résumé : ■ L’étroitesse actuelle du marché représente une contrainte forte au développe- ment du secteur privé dans le secteur de la santé. ■ La solvabilité de la demande est l’une des conditions clefs du développement de ce secteur. ■ Celle-ci pourra notamment se faire à travers l’extension de la couverture par l’assurance maladie et la mise en place de PPP �nancés par l’État ou ses parte- naires. 64 Étude de la Banque mondiale Notes 1. Loi n° 35/94/ADP du 01/07/94. 2. Seglaro (2003). 3. La SONAPHARM, (Société nationale d’approvisionnement pharmaceutique), créée en 1985, a été privatisée en 1994. 4. Premier Ministère (2008). 5. Doing Business suit un panel de 183 pays, sur la base de 11 critères relatifs au développement du secteur privé. Ces critères concernent davantage les petites et moyennes entreprises industrielles et commerciales que les professions libérales de la santé, mais constituent néanmoins un indicateur global utile. 6. Création d’entreprise, obtention des permis de construire, droits de la propriété, commerce ré- gional et droit des affaires. 7. h p://www.doingbusiness.org/rankings. 8. Le Département des affaires économiques et sociales de l’Organisation des Nations Unies estime, en hypothèse moyenne, ce e population à 2 milliards d’individus en 2050 (dont 28 % de moins de 15 ans), soit 22 % de la population mondiale (Nations Unies 2007). 9. « Spending on health : a global overview » Fact sheet de OMS (2007), cité dans « Investir dans la santé en Afrique », SFI (2008, voir Bibliographie). 10. L’étude « Investir dans la santé en Afrique », commissionnée par l’IFC et réalisée par le cabinet McKinsey & Company, évalue ces besoins en �nancement entre 25 et 30 milliards de dollars pour l’Afrique subsaharienne. 11. Au Burkina Faso, en dépit de la pauvreté, 38 % des dépenses de santé sont �nancés par les ménages en 2008 (CNS 2005). 12. Des établissements confessionnels chrétiens y existaient déjà à l’époque coloniale et les promo- teurs privés lucratifs sont apparus dans les années 1980. 13. Loi n° 10-98/AN du 21 avril 1998 portant modalités d’intervention de l’État et la répartition des compétences entre l’État et les autres acteurs du développement. 14. Loi n° 015-2001/AN portant création des conditions favorables au développement du secteur privé à travers la suppression des monopoles, des duopoles et des privatisations des entreprises publiques. 15. Loi n° 15/94/ADP du 5 mai 1994 portant organisation de la concurrence, modi�ée par la loi n° 033-2001/AN du 4 décembre 2001. 16. Constituant ainsi un des premiers partenariats public-privé dans le secteur de la santé. 17. Loi n° 034-1998. 18. Décret n° 398-2005/PRES/PM/Ministère de la santé portant sur les conditions d’exercice privé des professions de santé. 19. En 2008, le secteur primaire représentait environ 30 % du PIB et assurait un emploi et un revenu à 80 % de la population (Premier Ministère 2008). 20. Pendant la période 2000-2009, 8,3 % en moyenne annuelle (IMF 2009). 21. L’APD totale reçue par le Burkina Faso s’est élevée en 2007 à environ 860 millions de dollars (soit 15 % du PIB) et est essentiellement destinée à l’appui budgétaire (h p://www.diplomatie. gouv.fr/fr/pays-zones-geo_833/burkina-faso_338/). 22. EDS 2003 (Institut National de la Statistique et de la Démographie (INSD) et ORC Macro (2004)). 23. Accroissement démographique : +2,7 % et l’inflation : +4,8 %, moyennes annuelles entre 2000 et 2009 (IMF 2009). 24. EDS 2003 (Institut National de la Statistique et de la Démographie (INSD) et ORC Macro (2004)). 25. Avec un indice IDH de 0,389, le Burkina Faso occupe la 177e place (sur 182) dans le classement et le 164e rang de PIB (UNDP 2007). 26. En réalité ce e proportion est beaucoup plus importante : les dépenses annuelles en soins de santé des quatre premiers quintiles de population sont comprises entre 430 et 3 700 FCFA contre plus de 18 000 FCFA pour le dernier quintile (le plus aisé). 27. Au sens des CNS, les dépenses en soins de santé correspondent au cumul des dépenses des fonctions suivantes : services de soins curatifs, services de réadaptation, services de soins de lon- gue durée, services auxiliaires, biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires, service de prévention et de santé publique, dépenses de formation et apport de capital des établissements fournissant des soins de santé. 28. Les informations sur les dépenses des ménages sont relativement anciennes : les données de Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 65 la dernière enquête sur les conditions de vie des ménages, publiée en 2007, datent de 2005 ; les résultats de la prochaine enquête, qui a été lancée en février 2010, ne seront pas publiés avant le deuxième semestre de 2011. Les résultats de l’enquête 2007-2008 des CNS, publiés en 2010, sont partiels et ne concernent que la tuberculose et le paludisme. 29. C’est-à-dire toutes dépenses confondues : fonctionnement de l’administration, prévention, soins curatifs, formation, recherche et formation du capital. 30. Hors médicament (28 milliards FCFA, soit environ 2 000 FCFA per capita). 31. HTA, maladies cardio-vasculaires, diabètes, cancers, accidents de la circulation notamment. 32. EDS 2003 (Institut National de la Statistique et de la Démographie (INSD) et ORC Macro (2004)). 33. Après le Niger, l’Ouganda, le Mali et la Somalie – Rapport World Population Prospects 2010 de l’ONU. 34. Institut national de la statistique et de la démographie, INSD (2000). 35. Témoignages de volontaires d’ONG œuvrant dans le domaine de la santé reproductive (ABBEF et Marie Stopes notamment). 36. En particulier les jeunes �lles. 37. Phénomènes exacerbés par la pauvreté. 38. Arrêté n° 2006/111/MS/MCPEA/MFB portant dé�nition, classi�cation et nomenclature des éta- blissements sanitaires privés. 39. Infrastructures, équipements, services, nombre de lits, ressources humaines, etc. 40. Établissement de 100 lits au moins, disposant d’un service de réanimation de quatre lits au moins, d’un service d’urgences de dix lits au moins, d’un cabinet d’imagerie médicale, d’un labo- ratoire d’analyses de biologie médicale et d’une pharmacie hospitalière. 41. Cet effectif est basé sur le recensement des ESPS réalisé en 2007 et actualisé en 2008 par le Minis- tère de la santé. Le poids relatif des différentes catégories d’établissement est inchangé. Il convient toutefois de noter que les documents officiels du Ministère de la santé ne s’appuient pas tous sur les mêmes données et que les effectifs d’ESPS qu’ils indiquent ne sont pas identiques.. 42. En raison d’un nombre d’ouvertures d’établissements probablement supérieur à celui des fer- metures au cours des années 2009 et 2010. 43. Les établissements catholiques sont les plus nombreux et les plus anciennement implantés. De- puis une quinzaine d’années, l’église protestante développe son action dans le secteur de la santé mais les établissements de soins béné�ciant d’une autorisation d’exploitation sont encore relati- vement peu nombreux. Plus récemment se sont ouverts des établissements de soins d’obédience musulmane mais ils sont très peu nombreux et n’existent, pour l’instant, qu’à Ouagadougou et à Bobo Dioulasso. 44. Ce e répartition inégale s’observe pour toutes les catégories d’ESPS. Toutefois, certains établis- sements (polycliniques, cliniques, cabinets médicaux, cabinets dentaires, cliniques d’accouchement et centres d’aide au diagnostic), ne se rencontrent quasi exclusivement que dans les deux princi- pales villes du pays. 45. Condition de distribution des médicaments, infrastructures, équipements, personnels, etc. 46. Bâtiments, accès aux réseaux d’eau et d’électricité. 47. Une polyclinique (sur huit) et deux CM (sur 26). 48. C’est-à-dire 78 % des CM, 86 % des cliniques et 25 % des polycliniques. 49. Vingt-six ESPS disposent d’un échographe (pour 84 ESPS de deuxième niveau de soins, c’est à dire polycliniques, CMA et CM). 50. Annuaire statistique (Ministère de la santé 2009). . 51. Arrêté n° 2008 MS/CASB portant normes en personnel des établissements sanitaires privés. 52. Médecins généralistes et spécialistes. 53. Cent vingt et un contre 964 (soit 13 %) pour les médecins, 524 contre 6 680 pour les in�rmiers diplômés d’Etat et les in�rmiers brevetés, 104 contre 1 067 pour les sages-femmes. 54. Médecins et paramédicaux. 55. Un taux de 54 % des ESPS non hospitaliers et 70 % des ESPS hospitaliers. 56. Un taux de 47 % des ESPS non hospitaliers et 53 % des ESPS hospitaliers. 57. DRS et Districts de santé. 58. Arrêté n° 2006/111/MS/MCPEA/MFB portant dé�nition, classi�cation et nomenclature des éta- blissements sanitaires privés. 59. Urgences, pédiatrie, maternité, radiologie, etc. 60. Chirurgie réglée et ne nécessitant pas ou peu de soins postopératoires, actes techniques pou- vant être réalisés au moment où les spécialistes vacataires sont présents dans l’établissement. 66 Étude de la Banque mondiale 61. Pas d’équipements lourds et plateaux techniques d’imagerie réduits dans la plupart des établis- sements soumis à enquête, importance des personnels vacataires. 62. Avec des moyens très limités et clairement insuffisants. 63. Lucratif et conventionné. 64. Décret n° 2006/655/PRES/PM/MTSS/MFB du 29 décembre 2006 �xant les salaires minima inter- professionnels garantis. Compte tenu de la structure des ménages, ce salaire fait vivre un ménage de 5 à 7 personnes. 65. Ministère de la santé (2005). 66. Achat direct de médicaments en officine ou sur le marché. 67. Abstention, automédication ou médecine traditionnelle. 68. CSI ou CSPS habituellement. 69. Dans 50 % des cas, les patients sont référés par une structure du secteur public. 70. Décret n° 2009/104/PRES/PM/MS. 71. Outre le Directeur (qui est médecin), un administrateur des hôpitaux, deux a achés de santé, une sage-femme et une secrétaire. Le Directeur demande depuis des années, sans parvenir à les obtenir, trois agents supplémentaires : un second médecin, un juriste, et un statisticien/épidémio- logiste. 72. Ainsi, le téléphone et l’accès au réseau Internet ne fonctionnent qu’irrégulièrement et la Di- rection ne dispose pas de moyens de locomotion propres qui lui perme raient de rencontrer les promoteurs et visiter leurs établissements. 73. Alors que les autorisations d’ouverture et d’exploitation sont accordées par la DSP. 74. La santé est actuellement le chef de �le des secteurs sociaux au cours de ces rencontres. 75. Notamment l’association des promoteurs de cliniques privées, l’association des établissements confessionnels, les syndicats professionnels ou les différentes instances ordinales (médecins, phar- maciens, sages-femmes, in�rmiers, etc.). 76. Ordre des médecins, Ordre des pharmaciens, Ordre des In�rmiers, Ordre des sages-femmes en particulier. 77. Notamment par manque de ressources des districts et des régions sanitaires, du fait des difficul- tés à obtenir des informations sur l’activité des ESPS et du fait de l’absence d‘autorité et de capacité de contrôle. Toutefois, comme le montre le tableau 9, les prestataires de soins privés entretiennent, pour une majeure partie d’entre eux, des relations suivies avec les équipes cadres de district ou de région. 78. Loi n° 034/98/AN portant Loi hospitalière. 79. Public/privé notamment. 80. L’ENSP a été créée en 1977. Il s’agit d’un établissement public administratif (EPA) placé sous la double tutelle du Ministère de la santé et du Ministère des �nances. L’ENSP comprend : a) un Conseil d’administration (organe suprême chargé de la gestion de l’institution) ; b) une Direction générale (chargée de la direction et de la coordination de toutes les activités de l’établissement) ; c) trois Directions centrales (Direction des études et des stages, Direction de l’administration et des �nances, Agence comptable) ; d) six Directions régionales (Ouagadougou, Bobo-Dioulasso, Koudougou, Ouahigouya, Fada N’gourma et Tenkodogo) ; et e) le Centre de formation en dévelop- pement socio-sanitaire (CFDS). L’ENSP dispose :a) d’un personnel enseignant permanent ; b) d’un personnel enseignant vacataire (provenant de l’université, du Ministère de la santé et d’autres mi- nistères) ; c) de personnel administratif et �nancier ; et d) de personnel de soutien. L’ENSP gère à l’heure actuelle 24 programmes de formation (de base et de post-base) qui s aboutissent à un diplôme (Diplômes d’État) ou à une capacité. 81. Elle a débuté il y a moins de cinq ans. 82. C’est notamment le cas des formations de sages-femmes et d’IDE à l’école Sainte Edwige ou de la formation des ingénieurs biomédicaux à l’IST. 83. Les dossiers de demande d’ouverture sont en cours d’examen par les autorités compétentes. 84. Agents chargés du gardiennage et de l’entretien. 85. Une proportion de 75 % en moyenne mais jusqu’à 87 % dans le Centre Ozona de formation et 86 % dans l’École de santé Sainte Edwige. 86. La formation des visiteurs médicaux, des vendeurs en pharmacie et des techniciens/ingénieurs biomédicaux repose également sur la contribution d’enseignants provenant du secteur pharmaceu- tique privé et de l’industrie. 87. En 2010, ces subventions ont représenté 250 millions FCFA pour les établissements privés dé- livrant des formations aboutissant à des diplômes (ce qui, divisé par le nombre d’établissements, Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 67 est « symbolique » - environ 500 000 FCFA) et 750 millions de FCFA pour les établissements d’en- seignement catholique. Soit au total de l ‘ordre de un milliard de FCFA. Par ailleurs, l’État envoie à présent certains de ses boursiers dans des établissements privés. Ce e tendance est encore mar- ginale (seulement cinq écoles privées et aucune dans le domaine de la santé) mais témoigne d’une volonté de « rapprochement » des secteurs public et privé. 88. À condition de remplir les classes et de maintenir des frais de scolarité relativement élevés. 89. La première promotion a débuté sa 5e année à la rentrée 2010. 90. Ce chiffre devrait être porté à plus de 200 par an à partir de 2013 compte tenu des effectifs des promotions actuellement en formation dans les trois facultés. 91. Pour les formations qui existent également dans le public. 92. Ils représentent, en effet, de 10 à 16 mois du salaire le plus bas de la fonction publique. 93. Par exemple ceux qui ont de la famille à Ouagadougou, capable de les accueillir pendant la durée de leurs études. 94. Sauf �lières maintenance biomédicale où les opportunités d’emploi dans le secteur privé exis- tent et sont plus a ractives que dans le secteur public. 95. Exemple: convention entre l’École privée Sainte-Edwige et l’ENSP. 96. Climat dont nous ont fait part plusieurs de nos interlocuteurs issus tant du secteur public que du secteur privé. 97. Depuis la cessation d’activité des deux unités de production MEDIFA et U-PHARMA en 1996, il n’existe plus qu’une petite unité de production expérimentale de médicaments traditionnels et quatre établissements de recherche/production de médicaments à base de plantes. 98. Selon ce statut, la CAMEG ne distribue pas de béné�ces : son résultat net annuel est porté aux fonds propres de son bilan. 99. Décret n° 092/127/SAN/ASF. 100. La CAMEG distribue également des contraceptifs, des produits dentaires et du consommable médical. Elle est également chargée d’approvisionner les programmes nationaux de lu e contre la maladie (VIH/sida, TB et paludisme) qui représentent 7 milliards de FCFA, soit 30 % de son chiffre d’affaires. 101. EURAPHARMA, Ubipharm, CERP Bretagne, etc, 102. Soins, objets de pansement, produits d’hygiène, compléments alimentaires, petit matériel mé- dical, etc. 103. Une enquête qui portait sur trois zones (Ouagadougou, Pouytenga et Tenkodogo), indique que sur 125 produits étiquetés vendus par les 56 vendeurs interrogés, 37 % provenaient d’Inde, 22 % du Nigéria, 10 % du Ghana, et le reste de pays européens (Loukova-Chorliet et al. (1999). 104. « Autant les médicaments du marché officiel se retrouvent sur le marché parallèle, autant les circuits illicites sont utilisés pour approvisionner certaines structures officielles » (Gnoula 2002). 105. La possibilité laissée aux patients de n’acquérir qu’une partie de leur traitement diminue leur dépense et leur donne l’impression que le marché illicite est moins cher. 106. L’analyse a porté sur huit principes actifs (ampicilline, tétracycline, métronidazole, chloro- quine, ASS, paracétamol, indométacine et diazépam), prélevés sur 10 points de vente. 107. Identité, dosage, péremption, caractéristiques pharmaco-techniques, etc. 108. Il n’a jamais été présenté au Conseil des ministres pour approbation. 109. « Plan stratégique national de lu e contre la drogue à travers le commerce illicite des médi- caments. » 110. Importations hors certains produits des programmes nationaux directement importés par les donateurs (HAI, PEPFAR par exemple). 111. Ouagadougou, Bobo Dioulasso, Fada Ngourma, Ouahigouya et Gaoua. 112. COPHADIS, COPHARMED, DPBF, Faso Galien, ISDA, Laborex, Multi-M, Pharma Plus. 113. Les grossistes importateurs n’ont pas l’exclusivité de l’importation des médicaments. Les dis- positions réglementaires autorisent les pharmacies d’officine à importer des médicaments. 114. Selon les sources consultées, on dénombre entre 153 et 167 pharmacies d’officine. 115. L’installation des pharmacies d’officine dans les villes moyennes pose le problème de cohabi- tation avec les dépôts pharmaceutiques déjà existants: la réglementation demandant, en effet, que, lors de l’installation d’une pharmacie d’officine, le dépôt pré existant soit fermé ou transféré à 10 Km. 116. Arrêté n° 2006/42/MS/CAB. 117. Y. Ouedraogo, S. Sanou et Charles. de Gaulle. 118. Protocole d’accord signé entre la CAMEG et le Syndicat des pharmaciens d’officine. 68 Étude de la Banque mondiale 119. Cet approvisionnement donne aux pharmacies d’officine un accès à toute la gamme des MEG de la CAMEG. 120. Ce e initiative résulte de l’incapacité de la �lière privée à but lucratif de s’approvisionner sur le marché international en MEG de qualité et à bas prix. 121. Après intégration des marges de distribution. 122. De 18 % pour la CAMEG et de 10 % pour les DRD. ; 123. Dans la mesure où les prix des médicaments dans le secteur privé lucratif sont libres depuis 1994, ces taux de marge sont indicatifs ; ils correspondent à ceux �gurant sur les listings de ventes établis par les grossistes à l’usage des pharmacies d’officine : 23 % pour les grossistes et 32 % pour les pharmacies d’officine. Concernant les MEG de la CAMEG, les pharmacies d’officine béné�cient d’une marge en valeur absolue qui correspond à environ 80 %. 124. À la �n 2008, le bas de bilan de la CAMEG était de 25,1 milliards de FCFA, dont 12,6 milliards de FCFA de fonds propres avec un ende ement à long terme très faible et une trésorerie largement positive. 125. On comptait en 2008 11 pharmacies d’officine en difficulté �nancière (6,5 % de leur nombre total) et mises sous gérance par des institutions �nancières, et un grossiste importateur en faillite. 126. Décret n° 2003/147/MS/CAB. 127. Viens et al. (2010). 128. Faso Galien, Multi-M, Pharma Plus, ISDA, etc. 129. Amoxicilline BMS 500 Gelu BL50X10, Amoxicilline RIK 500MG 100BL10, Ampicilline RIK 500MG 100BL10, Aampicilline CRE 500 Gel/100X10, etc. 130. Cependant, et de plus en plus, certains médicaments génériques de marque ou sous DCI pro- viennent de pays africains (Maghreb et, plus rarement, pays subsahariens) et asiatiques. 131. Les écarts relevés sont de l’ordre de ± 5 %. 132. Ce taux varie d’un grossiste à l’autre dans une proportion de ± 3 %. 133. Fret, assurances, transit local et droits et taxes. 134. En fait, le pharmacien d’officine n’a rien à calculer, son prix de vente est calculé par le grossiste et est indiqué sur son bordereau de livraison. 135. Loi n° 015/94/ADP et arrêté n° 94/132/MICM/MS. 136. Acquisition en majorité de spécialités à prix élevés contre des MEG dans le segment non lu- cratif. 137. L’échantillon est constitué de 60 médicaments sous DCI commercialisés dans le segment à but non lucratif et de leur équivalent en spécialité, génériques de marque et génériques sous DCI commercialisés dans le segment à but lucratif. 138. Antipaludiques notamment. 139. Décret n° 97-049/PRES/PM/MS. 140. Loukova-Chorliet et al. (1999). 141. Points de vente des formations sanitaires publiques. 142. Marché illicite. 143. Un des objectifs de la politique nationale de santé est de perme re à la population de disposer d’une formation sanitaire à moins d’une heure de marche de son domicile. 144. Les formations sanitaires de premier recours, quant à elles, ne disposent que d’une liste de médicaments beaucoup plus restreinte. 145. Il s’agit de spécialités non inscrites sur la LNME, mais aussi, et souvent, de médicaments prescrits sous nom de spécialité alors qu’ils sont disponibles sous DCI dans les points de vente des formations sanitaires. 146. Voir: Guimier et al. (2009). 147. Maladies cardiovasculaires, diabète, asthme, cancer etc. 148. Coopération bilatérale et multilatérale, ONG, fondations et �rmes internationales. 149. C’est-à-dire indirectement les ménages, à travers les systèmes contributifs volontaires ou non. 150. Selon la nomenclature des CNS : médicaments, consommables et dispositifs médicaux, lunet- terie, prothèses pour l`orthopédie et appareils pour handicapés et autres petits matériels consom- més en dehors de l`hospitalisation. 151. Activité hospitalière stricte (malades hospitalisés). Les soins liés à l`hospitalisation partielle et aux consultations externes (soins ambulatoires à l`hôpital) sont classés dans les soins ambulatoires. 152. CSPS, CSI, laboratoires d`analyses de biologie médicale, cabinets de radiologie, in�rmeries et maternités isolées, cabinets médicaux, dispensaires, CMA, etc. 153. Dans la nomenclature des CNS la ligne « analyses médicales pour patients externes » exclut, Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 69 ici, toute dépense de type hospitalier. 154. Voir à ce sujet, la communication de Maître Salifou Dembélé (Aspects réglementaires et �scaux de l`exercice de la médecine privée), faite lors du premier atelier de l`évaluation (Dembélé 2010). 155. Ainsi, à titre d’exemple, dans le secteur pharmaceutique, le cadre législatif et réglementaire concerne l’ensemble de la problématique : monopole pharmaceutique, prix, importation, détention et vente, tarifs douaniers. 156. Le rapport sur l’analyse des résultats du recensement des établissements privés de soins ef- fectué en 2007 souligne que, sur 340 ESPS fonctionnels recensés, 68 (20 %) ne disposent pas d’une autorisation d’ouverture. Ce e situation touche principalement les CSPS (63 %) les centres médi- caux (30 %) et les cabinets dentaires (29 %). Ce e situation concerne davantage les ESPS à but non lucratif (52 %) que les ESPS à but lucratif (8 %). 157. Abrogeant les dispositions de la loi n° 033/2004/AN du 14 septembre 2004 portant code du travail. 158. Les dispositions de ce e loi ne s’appliquent pas aux agents de la fonction publique, aux ma- gistrats, aux militaires, aux agents des collectivités territoriales ainsi qu’à tout travailleur régi par une loi spéci�que. 159. Trente-quatre mille pensionnés touchent actuellement une pension versée par la CNSS qui représente dans le meilleur des cas 40 % du dernier salaire. 160. Quarante-six mille prestataires et 198 000 ayants droit. 161. Ce e contrainte a été exprimée de façon récurrente dans les entretiens approfondis organisés avec les professionnels. 162. Selon les établissements bancaires (entretien approfondi avec les responsables de la Banque Internationale du Burkina, le taux de rentabilité d’une pharmacie d’officine est de l’ordre de 20 %, celui d’une clinique d’au moins 30 % (dès que l’investissement est remboursé il n’y a plus beau- coup de charge et cela devient hyper-rentable), les plus petites structures (cabinets médicaux ou in�rmiers par exemple) sont ne ement moins rentables car elles ne disposent pas des équipements nécessaires à des prestations à forte valeur ajoutée. 163. Cependant, le « marché de la santé » est jugé plutôt porteur. 164. Les IMF sont particulièrement nombreuses. En 2009, on en dénombrait 285 agréés par le Mi- nistère de l’économie et des �nances (h p://www.apim-burkina.bf). 165. Balma (2010). 166. Informations recueillies lors de l’entretien approfondi réalisé avec la Direction générale des impôts. 167. CSI, cabinets médicaux, cabinets dentaires, etc. 168. Loi n° 007/2010/AN portant création de l’impôt sur les sociétés. 169. Les sommes non encore encaissées mais facturées sont prises en compte dans le calcul de l’imposition. 170. Contrairement aux Sarl et aux sociétés anonymes qui peuvent être créées par une seule per- sonne. 171. Compte tenu de l’absence d’un registre des sociétés civiles et des métiers, les professionnels de la santé désirant exercer dans le privé sont obligés de s’inscrire au registre du commerce et du crédit mobilier. Or, ce e inscription confère la qualité de commerçant au professionnel de la santé. Dans la pratique, le �sc considère qu’il s’agit d’une profession libérale soumise à l’impôt sur le béné�ce non commercial. 172. Alimentation, logement, eau, électricité, notamment. 173. Ils viennent, pour l’essentiel, de France. 174. L’indisponibilité immédiate de la liquidité nécessaire pour faire face à la dépense générée par un épisode de maladie contraint les ménages à s’ende er ou à vendre une partie de leur patrimoine. CHAPITRE 3 Acquis, principaux dé�s et pistes de solution L ’analyse des différentes composantes du secteur privé, dont les principaux résultats sont présentés au chapitre 2, a été discutée avec l’ensemble des parties prenantes lors des ateliers 2 et 3. Ces discussions ont permis de faire ressortir, pour chaque thématique, des forces et des faiblesses. Le présent chapitre décrit les acquis et dé�s qui ont été dis- cutés lors des ateliers ainsi que les grands axes stratégiques d’amélioration sur la base desquels le Plan d’action a été élaboré par les parties prenantes. Éléments spéci�ques Offre de soins ■ Les ESPS offrent des prestations correspondant aux premier et second niveaux de soins et pourraient être davantage intégrés au système national de santé, no- tamment dans la prise en charge des programmes de santé prioritaires (vacci- nations, santé de la reproduction et plani�cation familiale, programmes de lu e contre les maladies transmissibles, etc.). Ils offrent par ailleurs quelques services spécialisés qui pourraient utilement compléter une offre insuffisante au niveau du système public (CHU). ■ Les ESPS sont fortement concentrés dans les deux grandes villes du pays où vit la population solvable. Il n’existe pas de dispositions �scales adaptées (subven- tions, allégements �scaux, mécanisme d’appui au �nancement) facilitant l’instal- lation ou l’extension des ESPS et leur accès au crédit bancaire est limité. ■ Près de 20 % des ESPS en activité ne disposent pas d’une autorisation d’ouver- ture ou d’exploitation, notamment les structures confessionnelles et celles ap- partenant à des associations et ONG. Les délais et coûts pour obtenir les licences sont par ailleurs jugés très lourds. ■ Il n’existe ni nomenclature des actes et des services proposés par les ESPS ni base tarifaire claire. Bien qu’elle n’ait pu être évaluée, la qualité des soins fournis par les ESPS est vraisemblablement très inégale. ■ Les ESPS ne disposent pas d’un cadre juridique approprié à leur spéci�cité d’ac- tivité libérale non commerciale. Même si leur régime �scal a été récemment mo- di�é, les ESPS jugent encore lourds les impôts et taxes qu’ils doivent acqui er. ■ Le faible pouvoir d’achat de la majorité de la population burkinabé, ainsi que l’absence de couverture du risque maladie, rendent l’accessibilité au secteur privé de soins très difficile et limitent les possibilités d’expansion de ce secteur. La solvabilité de la demande par le biais du développement d’une couverture nationale d’assurance maladie (projet d’AMU du Gouvernement) est l’une des conditions clés au développement de ce secteur. Par ailleurs, les politiques de 70 Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 71 gratuité ou de subventionnement de certains actes et traitements mis en place par le Gouvernement excluent la quasi-totalité des ESPS. Formation ■ Le domaine de la formation initiale a été récemment ouvert au secteur privé et le nombre d’établissements privés de formation est très limité, tout comme leur niveau de production (nombre annuel d’individus formés et diplômés). ■ Il est important que le Ministère développe une vision claire du rôle qu’il entend faire jouer au secteur privé dans la formation initiale des personnels de santé. ■ Les établissements privés de formation fonctionnent essentiellement avec des enseignants vacataires, le plus souvent issus du public, et les lieux de stages proposés aux élèves sont eux concentrés dans le secteur public. Des ESPS pour- raient être homologués comme terrains de stage, pour les étudiants des écoles publiques comme privées, et dédommagés en conséquence. ■ Les frais de scolarité dans les établissements privés de formation sont élevés par rapport à la capacité de payer de la majorité des postulants. Les écoles privées ne reçoivent aucune forme d’appui de la part des pouvoirs publics. Leur accès au crédit bancaire est par ailleurs très difficile. ■ L’offre privée de formation n’est pas prise en compte par le Ministère de la santé dans sa plani�cation des ressources humaines. Médicament ■ Le marché illicite du médicament a deux conséquences majeures : des consé- quences économiques (il concurrence les pharmacies privées et les points de vente du secteur public) et des conséquences de santé publique (risque iatrogène et apparition de pharmaco-résistances). ■ Le niveau élevé du prix des médicaments de spécialités associé au faible pouvoir d’achat de la population constitue un frein à l’expansion du marché privé. ■ L’absence de protocoles thérapeutiques sous DCI à l’usage des prescripteurs du secteur privé et d’encadrement de la visite médicale (promotion des médica- ments par les laboratoires fabricants) a une influence négative sur le bon usage du médicament. ■ Les médicaments essentiels et génériques sont donc insuffisamment utilisés dans le secteur privé. ■ La taille limitée du marché (14 millions d’individus au faible pouvoir d’achat), l’enclavement du pays (renchérissement du coût des exportations) et le coût élevé de l’énergie (électricité et eau), constituent des facteurs peu favorables au développement d’entreprises de production. ■ Le médicament représente une part très importante des dépenses en soins de santé des ménages. Pistes ou chantiers prioritaires identi�és lors des ateliers Cadre de dialogue et échange d’informations Le cadre de dialogue public-privé mis en place par le MSP nécessite d’être redynamisé, et son mandat et sa composition amendés. Le dialogue stratégique pourrait être encore plus inclusif en garantissant la participation de toutes les composantes du secteur privé 72 Étude de la Banque mondiale de la santé aux différentes instances de discussion des politiques et des résultats de santé (CASEM, États généraux, etc.). La redynamisation du cadre de dialogue implique éga- lement que le secteur privé de la santé puisse dépasser son état de fragmentation actuel et s’organiser a�n de pouvoir parler d’une seule voix et être une force de propositions vis-à-vis du secteur public. Le dialogue stratégique entre les secteurs public et privé doit également s’appuyer sur un système d’information �able qui perme e d’apprécier le rôle du secteur privé dans le système de santé et de mieux l’intégrer dans les programmes prioritaires de santé publique. Une connaissance au moins approximative des moyens et de l’activité des opérateurs privés est indispensable à la dé�nition d’une vision stratégique sur ce que pourrait être le rôle de ces opérateurs privés dans le cadre du développement du secteur. Cela implique que les opérateurs privés soient dotés des capacités de recueillir ce e information et que des mécanismes adaptés soient mis en place pour perme re la communication de ce e information aux structures de l’État chargées de leur régulation et du pilotage du secteur. Parallèlement, il est indispensable que les ESPS puissent avoir accès, au même titre que les formations sanitaires publiques, à l’information utile à la mise en œuvre des ac- tivités et programmes de santé publics promus et pilotés par les autorités sanitaires aux niveaux central et déconcentré. Environnement des affaires Le dispositif législatif et réglementaire qui régit le secteur privé de la santé est assez complet mais nécessite d’être actualisé et harmonisé. Les textes réglementaires existant sont par ailleurs peu ou mal appliqués, notamment les normes qui régissent la catégorie d’établissements privés, leurs activités et leurs moyens, la nomenclature des actes et leur tari�cation, etc. Ceci s’explique en partie par le fait que les instances chargées de l’enca- drement et du contrôle de l’activité des ESPS du secteur ne disposent pas de moyens suf- �sants pour assurer leur fonction, tant au niveau de l’administration que des instances professionnelles de régulation. Concernant le secteur pharmaceutique, l’importance du marché illicite du médi- cament a été identi�ée comme étant l’une des principales contraintes à l’expansion du secteur. Des mesures pour faciliter l’accès du secteur privé à des produits médicaux contrôlés, comme les anesthésiques et stupé�ants, ont été également jugées nécessaires. S’agissant de l’accès au �nancement, les participants ont identi�é un ensemble de mesures destinées à faciliter l’accès au crédit bancaire et au leasing, en améliorant no- tamment la capacité des promoteurs privés à développer des plans d’affaires de qualité, et à accompagner l’installation de nouveaux promoteurs privés, notamment en pro- vince. Des propositions ont été faites en ce sens pour faciliter l’ouverture de laboratoires d’analyse par les pharmacies installées en province. En�n, la participation de représentants du secteur privé de la santé au Comité natio- nal de pilotage de l’assurance maladie est apparue aux participants comme un élément critique pour assurer que ce e importante réforme inclue les prestataires publics comme privés. L’aboutissement du projet d’AMU que porte actuellement le Gouvernement constitue le principal dé� à surmonter pour assurer le développement d’un système de santé privé complémentaire, dont les résultats a endus sont l’équité face à la maladie et un meilleur accès pour tous à des soins de qualité, avec comme corollaire l’amélioration de l’état général de santé de la population et ses retombées économiques sous-jacentes. Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 73 Partenariats public/privé Actuellement, on note une faible participation du secteur privé aux programmes priori- taires de santé publique et peu d’initiatives concrètes de Partenariats Public-Privé. Ce e situation reflète une mé�ance à l’égard du secteur privé encore largement répandue au sein des acteurs du secteur public de la santé et témoigne également d’objectifs et de motivations différentes chez un grand nombre d’opérateurs du secteur privé. Ces divergences de positionnement et de point de vue n’ont rien de surprenant et ne sont pas incompatibles avec un meilleur alignement des pratiques des prestataires privés de soins de santé sur les orientations dictées par le Ministère de la santé. Pour y parvenir, il faudrait toutefois que les conditions, notamment �nancières, nécessaires à la participation effective des opérateurs privés au service public de la santé et à la réalisation des grands objectifs de santé publique soient ouvertement discutées entre les autorités sanitaires et les représentants des promoteurs privés et des organisations professionnelles. Au cours des différents ateliers, ces derniers se sont montrés ouverts à un tel dialo- gue mais ont clairement indiqué la nature des obstacles qui s’opposent à leur participa- tion et sur lesquels il convient de se pencher. Il a été jugé souhaitable et techniquement possible de développer de façon plus systématique les quelques expériences de PPP mises en place au niveau des programmes de santé publique, comme la vaccination, la plani�cation familiale, ainsi que la prévention et le traitement du VIH, de la tuberculose et du paludisme. La réalisation de partenariats sur les soins obstétricaux d’urgence, ac- tuellement fortement subventionnés dans le secteur public, exigera la réalisation d’une étude préalable sur les structures de coûts dans les établissements privés, qui est très différente de celles des établissements publics, a�n de dé�nir des niveaux de rembour- sement adéquats. En�n, les participants ont identi�é toute une série de mesures destinées à perme re une implication plus grande du secteur privé de la santé dans la gestion et la formation des ressources humaines en santé, notamment en garantissant la participation de repré- sentants du secteur privé à la dé�nition et au suivi du Plan national de développement des ressources humaines (participation à la Commission et à l’Observatoire). Des parte- nariats concrets ont par ailleurs été identi�és dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de soins de santé : homologation des ESPS comme terrains de stage, partenariats pour certaines �lières de formation, harmonisation des diplômes délivrés dans le public et le privé, et participation systématique des professionnels pri- vés aux formations continues organisées par le MSP à l’intention du secteur public. CHAPITRE 4 Plan d’action adopté L e plan d’action constitue l’objectif fondamental et la �nalité de l’exercice d’évalua- tion. Son élaboration s’est faite selon un processus participatif qui s’est déroulé en deux étapes : ■ La première étape s’est déroulée lors de l’atelier d’« élaboration de la stratégie » (29 et 30 novembre 2010) où, à l’issue de la présentation et de la discussion par le consultant des premiers constats de l’évaluation et des résultats analytiques de la première phase d’évaluation, des axes stratégiques et des actions prioritaires ont été identi�és (ébauche de plan d’action) et ont été ensuite validés par le Comité de pilotage en tenant compte de leur faisabilité politique et administrative ainsi que des capacités réformatrices du Ministère de la santé. Les axes stratégiques proposés concernent : a) le cadre stratégique et dialogue politique ; b) l’environ- nement des affaires ; et c) le développement d’initiatives de Partenariat Public- Privé. ■ La seconde étape s’est déroulée lors de l’atelier « de �nalisation de la stratégie » (22 et 23 février 2011) où, sur la base de la présentation du plan d’action précé- demment validé par le Comité de pilotage, les modalités et conditions pratiques d’exécution du plan ont été précisées et les besoins en assistance technique et appuis pour son exécution ont été identi�és ; le plan d’action ainsi �nalisé a été présenté au Gouvernement. Cependant, le plan d’action ainsi élaboré ne constitue pas une réponse à l’ensemble des dé�s identi�és au cours de l’évaluation. Il n’inclut en effet que des actions réalisables dans un délai raisonnable ne devant pas excéder trois années, à inscrire dans la tranche triennale du PNDS (2011–2015). 74 Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 75 Tableau 4.1. Plan d’action adopté A. Cadre et dialogue stratégiques Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser A1. Améliorer la Développement d’un A.1 Diffuser les DGISS DSP, DRS, DS, Juin 2011 PM communication système de recueil de outils de collecte Associations, entre les données compatible de données Ordres secteurs public avec les contraintes révisés et privé des acteurs du secteur privé. A.2 Organiser DGISS DSP, DRS, DS, Juin 2011 USD 3 000 une rencontre Associations, d’échanges entre Ordres le secteur privé et le MS sur les outils et le circuit de transmission des données A2. Renforcer Révision du texte A.3 Relire l’arrêté DGHSP Associations du Juillet 2011 Néant la participation portant organisation portant création secteur privé du secteur privé et fonctionnement du du cadre de au dialogue cadre de concertation concertation secteur stratégique secteur privé — MS. privé — MS. Intégration des A.4 Relire les DGHSP Associations du Février Voir B.1.1.1 associations du textes portant secteur privé 2012 secteur privé aux création des différentes instances cadres du MS (Casem, Revue sectorielle, EGS) Création d’une A.5 Élaborer et Comité ad hoc MS Juin 2011 USD 3 000 structure faîtière adopter les statuts des associations et le règlement du secteur privé de intérieur santé. 76 Étude de la Banque mondiale B. Environnement des affaires B1. Régulation/réglementation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B1.1. Renforcer B1.1.1. Révision des textes législatifs et réglementaires le cadre Révision de la loi B.1 Créer une MS Les ordres, Juin 2011 Néant réglementaire et portant code de commission de syndicats santé, son application santé publique révision des MJ, MICPIPA, (1) et ses textes textes législatifs MATD, MEF, d’application et réglementaires MTSS, Ministère des enseignements, Association des privés B.2 Organiser Président de Quatre Juillet 2011 USD 15 000 un voyage la commission membres de d’études de neuf la commission, personnes — AN, ORDRES, ressources COTEVAL, IFC, en Tunisie sur Association des l’organisation du privés secteur privé B.3 Recruter SG Ordres, Juin 2011 USD 42 000 un consultant associations, (cabinet juridique IFC local) B.4 Organiser Président de Consultants, IFC À partir de USD 3 000 six réunions de la commission juillet 2011 la commission (une fois par mois pendant 6 mois) B.5 Organiser Président Membres Février 2012 USD 5 000 un atelier de de la commission + validation des commission parlementaires textes et COTEVAL Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 77 B1. Régulation/réglementation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B1.1. Renforcer B1.1.2. Adoption des nouveaux textes le cadre Approbation par le B.6 Soumettre MS SG du Mars 2012 réglementaire COTEVAL les textes à la Gouvernement et son commission du application COTEVAL (2) Approbation par le B.7 Soumettre MS Autres Mars 2012 Néant Conseil des ministres les textes au ministères Conseil des concernés ministres (�nances, commerce) Approbation par B.8 Soumettre MS — Mars 2012 Néant l’Assemblée nationale les textes à l’AN B1.1.3. Renforcement de l’application de la réglementation Diffusion des textes B.9 Organiser SG ORDRES, Mai-juin- USD 12 000 des rencontres Associations, juillet 2012 de diffusion des syndicats textes dans les 13 régions Mise en place d’un B.10 Créer MS ORDRES, Février 2012 Intégrer à cadre permanent un cadre de Associations, B1.1.1 de concertations au concertation par syndicats, MJ niveau de chacune région des 13 régions Dynamisation de B.11 Organiser SG ORDRES, Juillet 2011 USD 2 000 la concertation des rencontres Associations, avec les structures du cadre de syndicats chargées de la mise concertation en œuvre de la MS-SPS réglementation (MS, Ordres, associations professionnelles, MATD, Ministère de la sécurité, collectivités territoriales) B.12 Organiser Gouverneur DRS, ORDRES, Mai-juin- USD 15 000 des rencontres Associations, juillet 2012 des cadres de concertation au niveau régional 78 Étude de la Banque mondiale B1. Régulation/réglementation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B1.1. Renforcer Renforcement de la B.13 Élaborer DSP DEP, DGPML Novembre USD 10 000 le cadre DSP un plan de ITSS, ORDRES, 2011 réglementaire et renforcement de ASSOCIATIONS son application la DSP (3) B.14 Mettre en DSP DEP, DGPLM, 2012-2013 USD 80 000 œuvre le plan de ORDRES, renforcement de ASSOCIATIONS la DSP Renforcement de B.15 Élaborer ITSS DEP, DGPLM, Novembre USD 10 000 l’ITSS un plan de ORDRES, 2011 renforcement de ASSOCIATIONS l’ITSS B.16 Mettre en ITSS DEP, DGPLM, 2012-2013 USD 80 000 œuvre le plan de ORDRES, renforcement de ASSOCIATIONS l’ITSS Renforcement des B.17 Inscrire MS MEF 2012-2013 USD 40 000 capacités d’auto une dotation régulation des ordres budgétaire professionnels annuelle au pro�t des ordres B.18 Réviser/ Présidents MS, MJ, Mars- Voir révision élaborer les des ordres octobre 2011 des textes textes régissant les ordres (loi, code de déontologie et règlement intérieur) B.19 Acquérir MS MEF 2011-2012 USD 110 000 du matériel informatique, des consommables et du matériel roulant Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 79 B1. Régulation/réglementation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B1.2. Réduire le Implication des B.20 Relire Secrétaire Ministères : Février 2012 Voir révision marché illicite organes de régulation (mise à jour) la permanent santé, justice, des textes du médicament et de contrôle dans stratégie du Comité action sociale, et des autres la lutte contre les nationale de national de défense, produits de médicaments illicites lutte contre la lutte contre la commerce, santé drogue à travers drogue sécurité, le médicament �nances, illicite transport, MATD, Associations et Ordres professionnels de santé, ligue des consommateurs B.21 Soumettre M Sécurité Mars 2012 le document à l’approbation du Conseil des ministres B.22 Adopter MATD M.S Mars 2012 les arrêtés d’application du décret Renforcement de la B.23 Élaborer Secrétariat Ministères : Mai 2012 USD 3 000 sensibilisation et de un plan de permanent santé, justice, l’éducation lutte contre les action sociale, médicaments défense, illicites. commerce, sécurité, �nances, transport, MATD, communication Associations et Ordres professionnels de santé, ligue des consommateurs Relais communautaires 80 Étude de la Banque mondiale B1. Régulation/réglementation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B1.2. Réduire le Renforcement de B.24 mettre en Secrétariat Ministères : À partir de USD 15 000 marché la sensibilisation œuvre le plan de permanent santé, justice, juillet 2012 illicite du et de l’éducation lutte contre les action sociale, médicament médicaments illicites défense, et des autres commerce, produits de sécurité, santé �nances, transport, MATD, (2) communication Associations et Ordres professionnels de santé, ligue des consommateurs Relais communautaires B.25 Sensibiliser DGPML Ordres, À partir de USD 15 000 les professionnels syndicats, juin 2012 de soins de santé associations, au bon usage des DRS, DS médicaments et autres produits de santé Prise en compte B.26 Organiser un DGPML Ordres, Novembre USD 3 000 des besoins du atelier de validation associations, 2011 secteur privé des besoins en DGHSP dans l’expression anesthésiques des besoins en anesthésiques et stupé�ants B.27 Déterminer DGPML Novembre les modalités 2011 d’approvisionnement du secteur privé Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 81 B2. Accès au capital et mesures de facilitation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B2.1 Améliorer Renforcement B.28 Organiser des Secteur privé Ministères Novembre USD 5 000 l’accès des des capacités du rencontres (trois) chargés des 2011 promoteurs aux secteur privé à entre les promoteurs �nances et du �nancements développer des d’établissements de commerce — IFC plans d’affaire et santé et la maison de des dossiers de l’entreprise qualité B.29 organiser des Maison de Ministère de la 2012–2013 USD 15 000 formations sur le l’entreprise santé montage des plans Commerce d’affaire. Facilitation de B.30 Réaliser une Premier MEF, MS, 2011 l’accès aux crédits étude sur la création Ministère professionnels du bancaires et au d’un fonds d’aide à secteur privé de leasing l’installation pour le la santé secteur privé de la santé B.31 Mettre en Premier MEF, MS, 2012–2013 œuvre les résultats Ministère professionnels du de l’étude secteur privé de la santé 82 Étude de la Banque mondiale B2. Accès au capital et mesures de facilitation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B2.2. Vulgarisation B.32 Organiser des Ministère du Ministère des Août 2011 Intégrer à B Développer du Code des concertations entre commerce �nances 2. 1.1 des mesures investissements les ministères : Ministère de la incitatives pour �nances, commerce, santé l’installation en santé sur le code des province investissements Associations du secteur privé (1) B.33 Éditer une Ministère du Ministère Septembre USD 5 000 brochure sur le Code commerce de la santé, 2011 des investissements associations du à l’intention du secteur privé de secteur privé de la la santé, maison santé de l’entreprise Révision à la B.34 Relire Ministère Ministère des Janvier USD 5 000 baisse du seuil l’actuel code des commerce �nances 2013 d’éligibilité dans investissements Ministère de la le Code des santé investissements Autorisation B.35 Renforcer DGPML Ordre des Janvier d’ouverture de les compétences pharmaciens, 2013 laboratoires des pharmaciens ordre des d’analyse par d’of�cines à réaliser médecins, UFR/ les of�cines des analyses de SDS pharmaceutiques biologie médicale implantées dans B.36 Établir une liste DGPML Ordre des Septembre les provinces limitative des actes pharmaciens, 2012 de biologie autorisés ordre des médecins, UFR/ SDS B.37 Dé�nir DGPML Ordre des Octobre USD 5 000 des normes pharmaciens, 2012 d’équipements et de ordre des protocoles médecins, UFR/ SDS Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 83 B2. Accès au capital et mesures de facilitation Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B2.2. Implication B.38 Impliquer les MS Ordres, Juin 2012 Développer des ordres ordres professionnels associations des mesures professionnels et les associations incitatives pour dans le plaidoyer du secteur privé l’installation en pour l’implantation dans l’élaboration et province du secteur privé la mise à jour de la en zone rurale carte sanitaire (2) B.39 Impliquer les MS Les ordres Juin 2012 Néant ordres professionnels professionnels dans l’identi�cation des zones propices à l’installation du secteur privé en zone rurale B.40 Appuyer les MS Les cinq ordres 2012–2013 Néant instances ordinales professionnels pour la diffusion des éléments d’informations auprès des professionnels 84 Étude de la Banque mondiale B3. Solvabilité de la demande/assurances Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser B3.1. Renforcement de B.41 Réviser le MTSS MS, Associations Novembre Intégrer à Développer la la participation décret n°2008-736/ professionnelles 2011 révision des couverture du du secteur privé PRES/PM/MTSS du privé textes risque maladie au Comité de portant création pilotage sur le du Comité de système national pilotage du système d’assurance national d’assurance maladie maladie, pour élargir les dispositions de l’article 9 aux professionnels du secteur privé de la santé B.42 Modi�er MTSS MS, Associations Novembre Intégrer à l’arrêté conjoint n° professionnelles 2011 révision des 2009 -002/MTSS/ du privé textes SG/DGPS portant nomination des membres du Comité de pilotage pour inclure le secteur privé de soins. Extension des B.43 Présenter un MS Associations À partir de prestations des plaidoyer auprès de professionnelles juin 2011 organismes de ces institutions pour du privé prévoyance l’inclusion du risque sociale (CNSS, maladie dans leurs CARFO) au risque prestations maladie Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 85 C. Développement d’initiatives concrètes de PPP Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobilise Renforcer 1. Intégration du C.1 Intégrer le SG PADS 2012 - l’implication secteur privé dans secteur privé dans Cellule FBR du secteur les stratégies de les comités de privé dans les �nancement du suivi des stratégies Banque interventions secteur santé de �nancement mondiale/IFC prioritaires de de la santé (FBR, santé publique contractualisation, contrats d’objectifs) (1) C.2 Réviser les SG MF, EPS 2012 USD 5 000 textes sur les Associations évacuations et les professionnelles examens spécialisés des malades Ordres professionnels 2. Développement C.3 Intégrer le SG Associations 2012 de PPP sur la secteur privé dans professionnelles prévention et le la stratégie de PTF traitement du décentralisation paludisme, de la de la lutte tuberculose et antituberculeuse, du VIH paludisme, VIH (PTME, ARV, etc.) C.4 Assurer la SG DSP, DRS 2012-2013 dissémination de normes et protocoles réactualisés 86 Étude de la Banque mondiale C. Développement d’initiatives concrètes de PPP Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser Renforcer 3. Développement C.5 Inclure le MS PTF, 2012 l’implication de PPP sur la secteur privé dans Associations du du secteur prévention et le la distribution des secteur privé privé dans les traitement du entrants gratuits/ interventions paludisme, la subventionnés (ARV, prioritaires de tuberculose et ACT, SP, MILDA etc.) santé publique le VIH (2) 4. Développement C.6 Assurer la SG DSF, DSP, 2012-2013 de PPP sur la dissémination de Ordres mise en œuvre normes réactualisées Associations du des interventions secteur privé en matière de SONU C.7 Évaluer le coût SG DSF, DAF, DSP, À partir de USD 50 000 des soins SONU Ordres juillet 2011 dans le secteur privé Associations du secteur privé C.8 Déterminer SG DSF, DAF, DSP, À partir de les modalités de Ordres juillet 2011 paiement (Explorer Associations du des pistes de secteur privé réduction des impôts en compensation des prestations des SONU 5. Développement C.9 Faciliter l’accès SG DAF, PTF, À partir de de PPP dans du secteur privé aux Associations juillet 2011 le cadre de la incinérateurs du secteur gestion des privé, Banque déchets bio mondiale / IFC médicaux C.10 Sensibiliser au SG DHPES, DSP, À partir de USD 5 000 tri de déchets dans le Ordres juillet 2011 secteur privé Associations du secteur privé C.11 Superviser le DHPES Collectivités 2012- 2013 USD 5 000 personnel des ESPS territoriales dans la gestion de déchets 6. Développement C.12 Évaluer les DPV DSP, DEP, À partir de USD 50 000 de PPP dans la capacités des Associations du juillet 2011 mise en œuvre ESPS à assurer les privé du PEV vaccinations C.13 Contractualiser MS DPV, DSP, DEP À partir de le PEV avec les juillet 2012 ESPS C.14 Suivre DPV Associations du À partir de USD 5 000 les activités de secteur privé juillet 2012 vaccination dans les DSP ESPS Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 87 C. Développement d’initiatives concrètes de PPP Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser Renforcer 7. Développement C.15 Assurer la DSP DSP, À partir de USD 5 000 l’implication de PPP pour la dissémination des associations du juillet 2011 du secteur promotion de protocoles et normes secteur privé privé dans les la PF réactualisés interventions C.16 Faciliter l’accès MS MEF À partir de prioritaires de du secteur privé aux juillet 2011 santé publique méthodes de PF (3) subventionnées C.17 Contractualiser MS DSF, DSP, DEP, À partir de les activités de PF associations du juillet 2012 avec les ESPS secteur privé C.18 Développer MS PTF, À partir de USD 50 000 des mesures associations du juillet 2012 incitatives pour la secteur privé PF : formation (en PF, PI, gestion de stock), dotation de petits équipements, marketing C.19 Développer DSF PTF, À partir de un label reconnu associations du juillet 2012 de PF de qualité et secteur privé abordable (ex Cercle d’Or) C.20 Superviser DSF DSP, PTF, À partir de USD 5 000 les prestataires des associations du juillet 2012 activités PF dans les secteur privé ESPS 8. Accréditation Identi�er des DSF DSP, Ordres 2012 des structures prestations à professionnels, privées accréditer associations du secteur privé C.21 Marquer DSF DSP, Ordres 2012 certaines structures professionnels, pour les services associations du prioritaires de santé secteur privé 88 Étude de la Banque mondiale C. Développement d’initiatives concrètes de PPP Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser C2. Soutenir 1. Participation C.22 Intégrer le MS Associations du Janvier 2012 - l’implication du secteur privé secteur privé dans secteur privé du secteur à l’élaboration la Commission privé dans la du Plan de de renforcement formation des développement institutionnel des RH ressources des RH en santé C.23 Intégrer le MS Associations du Janvier 2012 - humaines en secteur privé dans secteur privé santé l’Observatoire (1) national des RH 2. Homologation C.24 Identi�er des SG DRH,DSP, À partir de la USD 50 000 des ESPS ESPS capables ENSP,UFR/ �n 2011 capables d’être de recevoir des SDS des terrains stagiaires INSSSA, de stage et écoles privées développement de formation, de conventions associations avec eux de promoteurs d’ESPS C.25 Dé�nir SG UFR- SDS, À partir de la des critères ENSP �n 2011 d’homologation C.26 Élaborer DEP Associations 2012 des conventions de promoteurs standards en d’ESPS, fonction des pro�ls écoles privées de formation (USTA, IST, Sainte Edwige) 3. Développement C.27 - Accréditer les Ministère de DRH,DSP, 2012–2013 d’un partenariat structures privées l’enseignement ENSP,UFR/ pour la formation pour la formation secondaire et SDS de base dans les différents supérieur INSSSA, (certaines �lières : domaines écoles privées maintenance de formation biomédicale, (USTA, IST, secrétariat Sainte Edwige) médical, agent de vente de produits Associations pharmaceutiques, de promoteurs etc.) d’ESPS C.28 - Faciliter Ministère du MEF, écoles 2012 l’accès aux crédits commerce privées de pour la formation formation (maintenance biomédicale, secrétariat médical, agent de vente de produits pharmaceutiques) Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 89 C. Développement d’initiatives concrètes de PPP Responsable Autres Ressources Objectifs Actions Activités principal intervenants Calendrier à mobiliser C2. Soutenir 4. Intégration C.29 Assurer un SG/MS DRH, DSP, 2011-2012- l’implication systématique quota minimum ENSP, UFR/ 2013 du secteur du secteur privé de participants du SDS privé dans la dans la formation secteur privé dans INSSSA, formation des continue des les formations écoles privées ressources agents du secteur organisées par de formation humaines en public dans le MS et ses Les ordres et santé une logique de démembrements associations partenariat (2) professionnels EPS C.30 Octroyer SG EPS, écoles 2012 les bourses aux privées de établissements formation privés d’enseignement pour la formation continue des agents du secteur public 5. Harmonisation Élaborer des décrets SG/MS MESS, Octobre USD 15 000 des diplômes ou arrêtés conjoints promoteurs 2012 délivrés dans réglementant d’écoles les institutions l’ouverture et privées, ENSP, d’enseignement l’exploitation des DRH, DSP publiques et écoles privées privées de formation de professionnels de la santé C.31 Organiser un Ministère de Ministre de la À partir de USD 15 000 examen national de l’enseignement santé 2012 certi�cation pour les secondaire et OOAS, paramédicaux supérieur UEMOA Ordres et associations professionnels CHAPITRE 5 Conclusion C et exercice d’évaluation a constitué une opportunité unique de dialogue et de concer- tation entre le Ministère de la santé et l’ensemble des acteurs des secteurs public et privé intervenant dans la problématique de la santé au Burkina Faso. Le niveau de parti- cipation à chacun des trois ateliers, la richesse des échanges qui y ont été menés, l’enga- gement du Comité de pilotage, et la nature tant des propos recueillis que des demandes exprimées aux différentes étapes de l’évaluation, démontrent, s’il en était besoin : ■ L’acuité de problématique du rôle du secteur privé pour a eindre les objectifs prioritaires de santé nationaux et la pertinence d’aborder les questions liées à ce e problématique dans un cadre de concertation réunissant l’ensemble des acteurs ; ■ La forte mobilisation mais aussi le niveau élevé d’a ente des opérateurs du sec- teur privé de la santé. L’évaluation a par ailleurs abouti à : ■ Une appréhension plus complète et plus précise des caractéristiques et du rôle du secteur privé dans le secteur de la santé ; ■ La formulation de recommandations sur les orientations prioritaires d’une stra- tégie de renforcement de la contribution du secteur privé au développement du secteur ; ■ L’élaboration et l’adoption d’un plan d’action sur trois ans. Ce plan d’action constitue une plateforme de travail immédiatement opérationnelle pour la mise en œuvre, dans les trois prochaines années, d’activités qui contribueront certai- nement à : ■ Améliorer la communication entre les acteurs des secteurs public et privé ; ■ Aplanir certaines des difficultés et contraintes auxquelles sont soumis les opéra- teurs dans ce secteur ; ■ Démontrer, par l’exemple, les béné�ces que l’on peut a endre d’actions de par- tenariat public-privé destinées à répondre à des besoins prioritaires de santé. Le fait que ce plan d’action ait été élaboré en concertation avec l’ensemble des ac- teurs, qu’il ait été approuvé par les décideurs politiques, qu’il soit aligné sur les grandes orientations du PNDS en cours de �nalisation, et que des ressources �nancières sem- blent pouvoir être mobilisées, notamment à travers le programme « Doing Business » de l’IFC pour ce qui concerne les activités les plus urgentes à me re en œuvre et le futur projet santé de la Banque mondiale, actuellement en cours d’identi�cation, constituent autant de conditions favorables à sa mise en œuvre effective. La réalisation des activités contenues dans ce plan d’action devrait aboutir à des ré- sultats signi�catifs et représenterait une étape importante pour l’amélioration de la prise en compte des opérateurs privés et le renforcement de leur rôle pour a eindre les grands 90 Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 91 objectifs de santé publique. Toutefois, ces activités ne constituent que des éléments de la stratégie, plus large et plus complète, de renforcement du rôle du secteur privé dont les grandes lignes ont été esquissées, et qui seule perme ra de vaincre (voir chapitre 4) les obstacles qui entravent actuellement le développement optimal et harmonieux de ce secteur. Compte tenu de la nature des domaines prioritaires ciblés et de l’importance des en- jeux qui s’y rapportent comme, par exemple, la réforme des mécanismes de �nancement du système de santé ou l’amélioration de la gouvernance du secteur, il est clair que le développement — puis la mise en œuvre — de ce e stratégie vont demander du temps, et la poursuite des efforts conjugués des opérateurs du secteur privé, du Gouvernement et de ses partenaires. Et ce, d’autant plus que devront être simultanément relevés les dé�s liés aux faiblesses structurelles du système de santé burkinabé et à la situation de pauvreté qui touche encore une part importante de la population. La conjoncture poli- tique et économique semble actuellement favorable, mais de telles mutations ne peuvent se faire ni à court, ni à moyen terme. ANNEXE Chiffres clés Données générales et démographiques Super�cie : 274 200 km² Principales villes : Ouagadougou (capitale), Bobo Dioulasso, Koudougou Population : 16,3 millions (FNUAP 2010) Population estimée (2050) : 40,8 millions (FNUAP 2010) Population urbaine : 26 % (FNUAP 2010) Population de moins de 5 ans : 19,1 % (INDS 2009) Naissances parmi 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans : 131 Prévalence contraceptive : 14 % (toutes méthodes) [EDS 2003] Taux de fécondité : 5,77 (FNUAP 2010) Accès à l’eau potable : 72 % (2010) Indicateurs économiques Monnaie : FCFA Taux de change utilisé : avant 1994 : 100 FCFA = 1 FF (soit l’équivalent de 0,152 €); depuis 1994 : 1 € = 656 FCFA et donc 100 FCFA = 0,152 € (0,213 USD) Rang PIB : 128 sur 182 (FMI 2009) ; Rang IDH : 161 sur 169 (PNUD 2010) Seuil de pauvreté : 82 672 FCFA (EBCVM 2003) Principaux secteurs d’activités dans le PIB : agriculture 34 %, industrie 26 %, services 39 % (Economist Intelligence Unit 2010) PIB (prix courants) : 3 809 milliards FCFA (FMI 2009) Taux de croissance annuel (2000-2009) du PIB (prix courants) : 8,3 % (FMI 2009) PIB (prix constants) : 3 016 milliards FCFA (FMI 2009) Taux de croissance annuel (2000-2009) du PIB (prix constants) : 5,3 % (FMI 2009) PIB per capita (prix courants) : 265 187 FCFA (FMI 2009) Taux de croissance annuel (2000-2009) du PIB per capita (prix courants) : 5,4 % (FMI 2009) PIB per capita (prix constants) : 209 943 FCFA (FMI 2009) Taux de croissance annuel (2000-2009) du PIB per capita (prix constants) : 2,5 % (FMI 2009) Taux de croissance annuel (2000-2009) de l’inflation (prix à la consommation) : 3,4 % (FMI 2009) Éducation Taux (brut) de scolarisation primaire M/F : 79/68 (2010) Taux (brut) de scolarisation secondaire M/F : 21/16 (2010) Taux de la population analphabète de plus de 15 ans M/F : 63,3/78,4 Dépenses par élèves du primaire (en pourcentage du PIB par habitant) : 29,1 93 94 Étude de la Banque mondiale Indicateurs sanitaires Espérance de vie à la naissance M/F : 52,3/55,0 (FNUAP 2010) Ratio de mortalité maternelle : 307 pour 100 000 naissances vivantes (annuaire statis- tique DGISS) Naissances avec assistance quali�ée : 54 % Taux de mortalité infantile : 78 pour mille (2010) Taux de mortalité infanto-juvénile M/F : 160/154 pour mille (chiffres estimatifs 2005-2010) Taux de fréquentation des formations sanitaires : 0,565 (Annuaire statistique 2009) Prévalence du VIH/sida : 1,2 % [1,0-1,5] (ONUSIDA 2009) [9 200 décès liés au VIH/sida estimés en 2009] Paludisme : 1ère cause de morbi-mortalité (25 625 décès estimés en 2009) IRA : 3ecause de morbi-mortalité Émergence de maladies chroniques : HTA, asthme, diabète, cancers Bibliographie Textes législatifs et réglementaires Arrêté n° 94/110/MICM portant modi�cation de l’arrêté n° 94-085bis/MICM portant libé- ralisation des prix et des marges des produits et marchandises soumis à contrôle (mai 1994) Arrêté n° 94/132/MICM/Ministère de la santé portant abrogation du Raabo n° 198/CA- PRO/SAN portant réglementation des prix de vente des produits et spécialités pharmaceutiques au Burkina Faso (mai 1994) Arrêté n° 2000/MS/SG/DGSP/DSPh portant a ribution, organisation et fonctionnement de la Direction des services pharmaceutiques Arrêté n° 2001/250/MS/CAB portant réglementation de la distribution des produits sous monopole pharmaceutique (novembre 2001) Arrêté n° 2002/010/MCPEA/Ministère de la santé portant �xation des prix de vente au public des médicaments essentiels génériques au Burkina Faso (février 2002) Arrêté n° 2003/008/MS/MFB/MCPEA �xant modalités de contrôle qualité des médica- ments, produits et articles de santé Arrêté n° 2003/147/MS/CAB portant critères d’implantation des officines pharmaceutiques Arrêté n° 2003/148/MS/CAB portant conditions de création et d’ouverture d’une officine pharmaceutique Arrêté n° 2005/117/MS/CAB portant création d’une commission technique permanente entre le Ministère de la santé et le secteur sanitaire privé Arrêté n° 2005/404/MS/CAB portant création, a ribution, composition et fonctionne- ment d’une Commission d’étude des demandes d’autorisation, d’ouverture, d’ex- tension, de transformation et de transfert des établissements sanitaires privés Arrêté n° 2006/39/MS/CAB portant condition d’exploitation d’un dépôt privé de médicaments Arrêté n° 2006/40/MS/CAB portant réglementation du transfert d’une officine pharma- ceutique privée. Arrêté n° 2006/41/MS/CAB portant condition d’exploitation d’une officine pharmaceu- tique privée Arrêté n° 2006/42/MS/CAB portant dé�nition de la liste des médicaments pouvant être détenus et délivrés par les dépôts privés de médicaments Arrêté n° 2006/ /MSPEA/Ministère de la santé portant �xation des prix de vente au pu- blic des prix de vente des produits consommables médicaux dans les formations sanitaires publiques et privées à but non lucratif, pratiquant le recouvrement des coûts au Burkina Faso Arrêté n° 2006/ /MSPEA/Ministère de la santé portant �xation des prix de vente au pu- blic des prix de vente des médicaments essentiels génériques sous dénomination commune internationale au Burkina Faso 95 96 Étude de la Banque mondiale Arrêté n° 2006/060/MS/CAB portant condition d’exploitation des établissements sani- taires privés de soins Arrêté n° 2006/061/MS/CAB portant condition de création et d’ouverture des établisse- ments sanitaires privés de soins Arrêté n° 2006/111/MS/MCPA/MFB portant dé�nition, classi�cation et nomenclature des établissements sanitaires privés de soins Arrêté n° 2008/MS/CAB portant conditions normes en personnel des établissements sa- nitaires privés Arrêté n° 2008/048/MS/CAB portant conditions d’exploitation d’une pharmacie hospitalière Arrêté n° 2008/168/MS/CAB portant dé�nition de la liste des médicaments hospitaliers Arrêté n° 2008/169/MS/CAB portant Nomenclature nationale des spécialités pharmaceu- tiques et médicaments génériques au Burkina Faso Arrêté n° 2009/097/MCPEA/Ministère de la santé portant �xation des prix de vente au public des produits médicaux essentiels consommables Arrêté n° 2009/098/MCPEA/Ministère de la santé portant �xation des prix de vente au public des médicaments essentiels génériques sous dénomination commune in- ternationale au Burkina Faso Convention entre le Gouvernement du Burkina Faso et la Centrale d’approvisionnement en médicaments essentiels génériques (2000) Décret n° 092/127/SAN/ASF portant création d’une Centrale d’approvisionnement en médicaments essentiels génériques. (mai 1992) Décret n° 2003-147/MS/CAB portant critères d’implantation des officines pharmaceutiques Décret n° 095/462/PRES/MS/MEFP/MAT portant statuts des Comités de gestion des for- mations sanitaires périphériques de l’État (octobre 1995) Décret n° 97/049/PRES/PM/Ministère de la santé portant Code de déontologie des phar- maciens du Burkina Faso Décret n° 98/259/PRES promulguant la loi n° 034/98/AN portant Loi hospitalière Décret n° 2000/008/PRES/PM/Ministère de la santé portant organisation de la Pharmacie hospitalière Décret n° 2000/011/PRES/PM/Ministère de la santé portant réglementation de l’importa- tion de la détention et de la vente des produits médicaux consommables. Décret n° 2001/381/PRES/PM/Ministère de la santé adoptant le Plan national de dévelop- pement sanitaire 2001/2010 Décret n° 2003/382/PRES/PM/MFB/MCPEA portant Nomenclature nationale des spécia- lités pharmaceutiques et médicaments génériques autorisés au Burkina Faso Décret n° 2004/191/PRES/PM/MFB portant statut général des Établissements publics de santé Décret n° 2005/398/PRES/PM/Ministère de la santé portant conditions d’exercice privé des professions de santé Décret n° 2005/332/PRES/PM/MCPEA/MFB/MJ/MTEJ du 21 juin 2005 portant créa- tion, a ributions, organisation et fonctionnement des Centres de formalités des entreprises Décret n° 2006/655/PRES/PM/MTSS/MFB du 29 décembre 2006 �xant les salaires minima interprofessionnels garantis Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 97 Décret n° 2008/034/PRES/PM/MHU/MATD/MEF/MCPEA du 6 février 2008 portant créa- tion, a ributions, organisation et fonctionnement du Centre de facilitation des actes de construire Décret n° 2008/277/PRES/PM/MEF/MATD/MHU/SECU du 23 mai 2008 portant création, a ributions, organisation et fonctionnement des guichets uniques du foncier Loi n° 006/94/ADP portant suppression du droit de douane sur les produits pharmaceu- tiques (mars 1994) Loi n° 007/94/ADP portant suppression totale des droits et taxes de douane sur les mé- dicaments essentiels génériques (mars 1994) Loi n° 015/94/ADP portant organisation de la concurrence au Burkina Faso (mars 1994) Loi n° 023/94/ADP portant Code de la santé publique Loi n° 62/95/ADP portant Code des investissements modi�ée par la loi n° 15/97 et la loi n° 07/2010 du 29 janvier 2010 Loi n° 034/98/AN portant Loi hospitalière Loi n° 035-2002/AN portant création de la catégorie des Établissements publics de santé Loi n° 028/2008/AN portant Code du travail au Burkina Faso Loi n° 006/2010/AN portant modi�cation du Code des Impôts Loi n° 008/2010/AN portant création de l’impôt sur les sociétés Études et documents Abadie P. 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Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso 103 Publications Études-pays : Private Health Sector Asessment in Kenya, World Bank Working Paper, No. 193 Private Sector Assessment in Ghana, World Bank Working Paper, No. 210 Etude sur le secteur privé de la santé au Mali, World Bank Working Paper, No. 211 Private Health Sector Assessment in Mali, World Bank Working Paper, No. 212 Etude sur le secteur privé de la santé en République du Congo, A World Bank Study Private Health Sector Assessment in Republic of Congo, A World Bank Study Documents techniques : Health Insurance Handbook: How to Make it Work, World Bank Working Paper 219 Health Education ÉCO-AUDIT Présentation des avantages environnementaux La Banque mondiale s’a ache à préserver En 2010, l’impression de ces les forêts et les ressources naturelles me- ouvrages sur papier recyclé nacées. Les études-pays et les documents a permis de réaliser les de travail de la Banque mondiale sont économies suivantes : imprimés sur papier non chloré, intégra- • 11 arbres* lement composé de �bres post-consom- • 3 millions BTU énergie mation. La Banque mondiale a officielle- totale ment accepté de se conformer aux normes • 1 045 tonnes-équivalent recommandées par Green Press Initiative, CO2 gaz à effet de serre, programme à but non lucratif qui aide net les éditeurs à utiliser des �bres ne prove- • 5 035 gal. eau nant pas de forêts menacées. Pour de plus • 306 lb. déchets solides amples informations, consulter www. greenpressinitiative.org. * Hauteur : 12 m Diamètre : 15–20 cm L e rapport intitulé Étude sur le secteur privé de la santé au Burkina-Faso fait partie de la série d’Étude de la Banque mondiale. Ces documents sont publiés pour communiquer les résultats des travaux de recherche menés par la Banque mondiale et pour stimuler le débat public. La présente étude évalue le rôle du secteur privé dans le système de santé au Burkina-Faso, examine les possibilités d’accroître la contribution du secteur privé au système de santé et dé�nit les moyens d’améliorer l’articulation publique-privée pour accroître l’équité, l’accès et l’ef�cacité. Il est possible de se procurer ces études de la Banque mondiale en commandant des numéros particuliers ou en passant une commande permanente qui permet de recevoir automatiquement chaque rapport dès qu’il est publié. Ces documents sont également disponibles en ligne sur l’e-bibliothèque de la Banque mondiale (www.worldbank.org/ elibrary). La présente évaluation constitue (donc) une opportunité pour le Gouvernement pour mieux apprécier la contribution, combien essentielle, du secteur privé de la santé mais aussi pour identi�er les principaux goulots d’étranglement et les potentialités à exploiter pour mieux impliquer ce sous-secteur. J’invite l’ensemble des acteurs du secteur public de la santé à s’approprier les résultats de cette étude et à faire en sorte que la place et le rôle du secteur privé de la santé soient explicitement dé�nis dans les différents documents de straté- gies de développement sanitaire. Professeur Adama Traoré Ministre de la Santé du Burkina Faso ISBN 978-0-8213-9701-5 www.ifc.org/santeenafrique SKU 19701