96370 Projet d’appui au développement du secteur de la santé au Burundi April 3, 2012 Rémunération à la performance dans le secteur de la santé : L'expérience pilote concluante du Burundi En bref Grâce à un appui financier et technique substantiel de la Banque mondiale, le Burundi a lancé en avril 2010 un programme qui prévoit que toutes les structures de santé du pays soient rémunérées en fonction de leurs résultats. Si l'intégralité de la population est couverte par le programme, celui-ci est surtout axé sur les soins élémentaires pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. À ce jour, 1 612 844 hommes, femmes et enfants en ont bénéficié. L'utilisation des services couverts par le Programme national de financement axé sur les résultats, cofinancé par le projet d'appui au développement du secteur de la santé, progresse encore plus nettement qu'auparavant. Défi MULTIMÉDIA Au milieu des années 2000, le Burundi affichait des indicateurs sanitaires extrêmement médiocres. Les services fournis étaient de mauvaise qualité et le personnel de santé démotivé, avec des taux d'absentéisme importants. L'organisation et la gestion du système de soins présentaient de nombreuses lacunes et les zones rurales étaient pénalisées par le manque de personnel soignant qualifié. En 2006, le pays a adopté une politique de soins gratuits qui stipulait que les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans pouvaient recevoir des soins de santé de base EN SAVOIR PLUS sans bourse délier. Les structures de santé Entretien avec Andrew Sunil Rajkumar étaient censées être remboursées des dépenses liées à cette nouvelle politique mais, dans la pratique, les remboursements intervenaient avec beaucoup de retard, voire jamais, ce qui a fortement freiné + de résultats la mise en œuvre de la politique. En 2006, des expériences pilotes de financement axé sur les résultats — où les établissements sont payés en fonction de leurs 25% performances — ont été lancées sur certains points du territoire. Si elles ont obtenu de bons résultats, leur portée est restée limitée. hausse des naissances en structures de santé Démarche Grâce à un appui financier et technique substantiel de la 10,2% Banque mondiale, les expériences pilotes de financement axé sur les résultats ont été étendues à tout le pays et intégrées dans le programme de gratuité des soins. Le nouveau Programme de financement axé sur les résultats, augmentation du nombre d'enfants ayant une couverture soutenu par plusieurs partenaires au développement, couvre vaccinale complète toutes les structures de soins publiques du pays et pratiquement tous les centres médicaux privés sans but lucratif. Les établissements sont payés directement en EN SAVOIR PLUS fonction de leurs performances, mesurées par des indicateurs de la qualité des soins prodigués ainsi que par Projet d'appui au l'utilisation d'une palette de services de santé, destinés développement du secteur de la essentiellement aux femmes enceintes et aux enfants de santé au Burundi moins de cinq ans. Toutes les structures de soins relevant Site-pays du système national de financement axé sur les résultats ont Fiche pays reçu les remboursements en temps voulu et conformes aux sommes engagées, comme l'attestent les relevés de la Stratégie d’aide-pays  banque centrale du Burundi (BRB). Un système automatisé Données sur le Burundi sur Internet permet de consigner les données et d'établir les factures pour les remboursements en fonction des résultats de chaque établissement. Il existe plusieurs niveaux de contrôle des déclarations de services rendus, entre autres par des équipes indépendantes composées de fonctionnaires et d'employés d'organisations non gouvernementales (ONG) et par une ONG extérieure qui effectue des audits a posteriori sur des structures de santé sélectionnées au hasard. Résultats La plupart des indicateurs couverts par le programme depuis son lancement, en avril 2010, progressent de façon très nette. C'est le cas notamment pour les éléments suivants (relevés entre avril et juin 2010, soit le premier trimestre de mise en œuvre, qui sert de référence, et entre avril et juin 2011, une période comparable du point de vue des saisons) : augmentation de 25 % des naissances en structures de santé (de 64 126 à 80 158) ; augmentation de 20,4 % des consultations prénatales (de 261 672 à 315 161) ; augmentation de 10,2 % du nombre d'enfants ayant une couverture vaccinale complète (de 68 128 à 75 060) ; augmentation de 34,5 % des soins curatifs ambulatoires pour les femmes enceintes (de 85 337 à 114 767) ; augmentation de 26,9 % des solutions de planification familiale distribuées par les structures de santé (de 141 933 à 180 180) ; augmentation de 52,8 % du score qualitatif moyen des structures de santé. Ces statistiques reposent sur des données collectées et vérifiées chaque mois par le biais du Programme national de financement axé sur les résultats. Elles sont cohérentes avec les données recueillies par le système national d'informations pour la gestion de la santé. Depuis avril-juin 2011, ces tendances se maintiennent, même si l'on note des variations saisonnières. La clé de l'obtention de tels résultats tient en une mise en œuvre relativement sereine du programme national sur le terrain, y compris le fait que les vérifications et les paiements interviennent en temps voulu. Les mesures portant sur la mise en œuvre révèlent d'excellents résultats : le pourcentage de structures de santé ayant reçu leurs paiements dans les délais convenus (50 jours) est passé de 48,09 % (mars 2010) à 100 % (décembre 2011) ; le pourcentage de structures ayant eu une visite de contrôle au cours des six mois précédents est passé de 36,3 % (mars 2010) à 100 % (décembre 2011). Les activités de contrôle se sont déroulées dans les délais prévus et les structures ont été réglées conformément aux observations dans les 45 jours. Contribution de la Banque Le coût total du Programme national de financement axé sur les résultats tourne autour de 26 millions de dollars par an. L'Association internationale de développement (IDA) est le principal contributeur extérieur au programme et le deuxième dans l'absolu, après le gouvernement. Elle alloue ses fonds à travers un projet de 25 millions de dollars sur trois ans qui couvre environ 32 % des dépenses totales. Une aide supplémentaire de l'IDA devrait être approuvée courant 2012. L'IDA a fourni une assistance technique intense tout au long du projet — dont un appui technique à court terme mais aussi l'envoi de consultants et de personnel dans le pays sur de longues périodes — plus d'un an avant le lancement du programme national.   Partenaires Le programme est cofinancé par le gouvernement (qui assume la moitié des coûts totaux environ), l'IDA, l'Union européenne, les gouvernements américain, belge et suisse, l'Alliance GAVI et plusieurs ONG. Le Fonds fiduciaire pour l'innovation dans le domaine de la santé (HRITF), cofinancé par les gouvernements britannique et norvégien et administré par la Banque mondiale, contribue désormais au projet. Tous les partenaires financent un seul programme national, dont la mise en place et le suivi respectent les mêmes critères sur l'ensemble du territoire. Les ONG et la société civile jouent un rôle central, notamment pour les activités de vérification et d'assistance technique. Perspectives Le projet actuel s'achèvera en décembre 2012 mais un nouveau financement de l'IDA devrait être approuvé au cours de l'exercice 2012 (dans le cadre de la nouvelle stratégie d'aide-pays qui prendra effet au début de l'exercice 2013). Un financement du HRITF devrait également être apporté. Plusieurs autres bailleurs de fonds putatifs font part de leur intérêt pour ce programme qui repose sur une approche originale de financement axé sur les résultats et qui a obtenu en un laps de temps assez court d'excellents résultats. La pérennité est garantie par la forte appropriation du gouvernement, dont la contribution au programme est passée de 10,1 à 13,5 millions de dollars entre 2011 et 2012. Cette contribution officielle devrait continuer d'augmenter tout au long de la durée de vie du projet. Bénéficiaires Kamurenzi Espérance (28 ans) appartient au groupe ethnique minoritaire des Batwa. Mère de sept enfants, elle a perdu les cinq premiers. Voici ce qu'elle explique : « Jusqu'en 2011, on ne voyait jamais de médecin ou d'infirmière. J'accouchais chez moi. Un jour, à la radio, j'ai entendu parler d'un nouveau programme de santé pour les femmes enceintes. Avec mon mari, nous avons appris que d'autres couples appréciaient ce programme et qu'il était gratuit. Nous avons dansé toute la nuit ». Kamurenzi a commencé à fréquenter régulièrement la structure de soins près de chez elle. Elle a accouché à l'hôpital, par césarienne. Ses deux petits derniers sont toujours vivants et ont reçu tous les vaccins nécessaires.