de la EVIDENCIA alias THE WORLD BANK POLITCASBRD ODA Aprendiendo qué estrategias funcionan para generar mejores programas y políticas públicas Septiembre, 2015 ARGENTINA: ¿Pueden los incentivos de corto plazo cambiar el comportamiento en el largo plazo? Es difícil cambiar el modo en que las organizaciones funcionan, y sus hijos pequeños reciban la asistencia necesaria para desar- desde cómo generan un producto a cómo brindan servicios a rollarse saludablemente. Saber cuáles estrategias funcionan -y un paciente. Aún cuando existen lineamientos que especifican cuáles no- es crítico para alcanzar el éxito. En Argentina, el Banco las mejores prácticas, la incorporación de nuevas rutinas siempre Mundial apoyó al programa de salud gubernamental Plan Nacer, tiene un costo. No intro- que otorga a los gobiernos provinciales incentivos financieros ducir cambios también para nominar a mujeres embarazadas y niños y alcanzar metas tiene un costo, especial- específicas en la atención primaria de la salud. En este contexto, mente si se trata de asis- se realizó una investigación a fin de evaluar en qué medida incre- tencia médica. La aten- mentos temporarios en los incentivos financieros a los centros de ción prenatal recibida atención primaria lograrían incrementar la captación temprana en el momento justo, de mujeres embarazadas con su primer control prenatal realizado por ejemplo, puede me- durante el primer trimestre de embarazo. Adicionalmente, se jorar la probabilidad de analizó si aún después de que se elimine este incremento tem- un parto saludable. Si se poral en los incentivos financieros, los centros de salud man- recibe tarde, o nunca, la tenían el nivel de captación temprano de embarazo alcanzado. La madre y el bebé estarán evaluación -la primera de su tipo en examinar los efectos de los en riesgo. Los esquemas de pago por desempeño han mejorado incentivos de corto plazo sobre el desempeño en el largo plazo- exitosamente la calidad y el momento en que se recibe la asisten- encontró que el incremento en los incentivos funcionó y que las cia médica, pero mantener esos incentivos en el largo plazo es mejorías en la captación temprana del embarazo se mantuvieron demasiado caro para muchos presupuestos de salud. ¿Hay formas aún después de que los incentivos financieros regresaran a su mejores de promover nuevas prácticas? valor inicial. Estos resultados brindan valiosos indicios sobre El Banco Mundial trabaja con los gobiernos para crear so- la posibilidad de uti~a incentivos temporarios para modificar luciones innovadoras que aseguren que las mujeres embarazadas el comportamiento en el largo plazo. Luego de que una crisis socio-económica en Argentina en 2001 de- vincias del norte argentino, encontró que implementar los incenti- jara a millones de personas en la pobreza y empeorara las condicio- vos financieros de esta manera produjo una mejora en la salud de nes de salud, especialmente de mujeres y niños, el gobierno di-senió la población, medida como la disminución de la cantidad de bebés un nuevo plan nacional que incluía programas provinciales de segu- con bajo peso al nacer y en una disminución de la tasa de mortalidad ros de salud para los sectores de la población en situación de mayor infantil (Ver la Nota de la Evidencia a las Políticas ARGENTINA: vulnerabilidad. El programa, llamado Plan Nacer, está destinado ¿Pueden lospagospor desempeño mejorar la salud maternay de los recién específicamente a mujeres embarazadas sin obra social ni seguro de nacidos.. salud privado y niños de hasta seis años de edad (desde entonces el A pesar de estas mejoras, sólo un tercio de las mujeres embaraza- programa se ha expandido para incluir otros grupos también). Bajo das cubiertas por el Plan Nacer hacían su primera visita prenatal este programa, que fuae lanzado a finales de 2014, el gobierno na- durante el primer trimestre del embarazo. El primer trimestre de cional transfiere fondos adicionales a las provincias, condicionando embarazo es un momento crítico para que los profesionales de la parte de la transferencia a los logros que cada provincia alcance sobre salud puedan identificar problemas y aconsejar a las mujeres sobre ciertos indicadores de salud. Una evaluación del programa en 7 pro- una apropiada nutrición. El gobierno nacional y el gobierno provin- cial, con la asistencia técnica de investigadores del Banco Mundial, son prioridad. Cuando el programa piloto fue lanzado en 2010, el decidieron comprobar si una oferta temporaria de pagos más altos a Plan Nacer ya llevaba operando cinco años en Misiones. Durante el los centros de atención primaria por comenzar la atención prenatal piloto, un grupo de centros de atención primaria adheridos al Plan durante el primer trimestre de embarazo ayudaría. Nacer fueron convocados para formar parte de la evaluación. A un La intervención se implementó durante ocho meses en centros subgrupo (que denominamos grupo de tratamiento) se les asignó de atención primaria de salud en la provincia de Misiones, una de una nueva estructura de pagos con el objetivo de atraer a las mujeres las provincias con mayor proporción de población vulnerable, y embarazadas para recibir atención prenatal antes del comienzo de donde la salud de las mujeres embarazadas y los niños pequeños la semana número 13 del embarazo. Evaluación Del total de 262 centros de atención primaria de la salud de la estaba disponible sólo para un subgrupo de mujeres embarazadas. provincia de Misiones, 37 fueron incluidas en la evaluación. Die- Para identificar en qué semana del embarazo se encontraban las ciocho de estos centros fueron asignados aleatoriamente al grupo mujeres cuando hicieron la primera visita prenatal, los investiga- de tratamiento y 19 al grupo de control. Los centros en el grupo dores calcularon la diferencia entre la fecha de la primera visita de tratamiento aplicaron un esquema modificado de tarifas para la prenatal y la fecha de la última menstruación de las pacientes, primer visita prenatal que pagaba 120 pesos argentinos (alrededor medición que es usada por los proveedores de salud para calcular de 31 dólares según la tasa de cambio de aquel momento) cuando la fecha de nacimiento estimada del bebé. Auditores externos veri- la primera visita prenatal se producía antes de la semana número ficaron las historias clínicas, y los investigadores cruzaron los datos 13 del embarazo. Estos centros recibían 40 pesos argentinos (alre- con los del hospital para verificar la edad gestacional al nacer y des- dedor de 10.30 dólares) por cada visita prenatal subsiguiente. Los cartar la posibilidad de que los centros hayan reportado equívoca- centros del grupo de control continuaron con el esquema normal mente el estadío del embarazo para recibir incentivos adicionales. = = de tarifas, por el que se pagaba 40 pesos argentinos por cada visita Los datos fueron separados en cuatro grupos: antes de que prenatal -independientemente de cuándo ocurriera la misma du- se implementara el piloto entre enero de 2009 y abril de 2010; rante el embarazo. Sin embargo, por razones de cumplimiento, durante la implementación del piloto entre mayo de 2010 y sólo 14 centros recibieron finalmente el tratamiento, y a uno de diciembre de 2010; un período de seguimiento entre enero de 2011 los centros que formaba originalmente el grupo de control se le y marzo de 2012 luego de que el piloto terminara; y un período ofreció el tratamiento por error. Otro centro cerró antes de que de seguimiento final desde abril de 2012 hasta diciembre de 2012. comenzara la intervención. Debido a que la provincia implementó un nuevo sistema de Los centros de salud pública de esta provincia tienen un siste- información a partir de abril de 2012, no fue sencillo comparar ma automatizado de información de historias clínicas, que incluye los datos del último período de la evaluación con los datos pre- las fechas de las visitas, servicios brindados, y el peso al nacer. U- vios. Como resultado de esto, la medición de impacto de la sando el número de documento nacional de identidad, los inves- intervención para el último período (abril 2012-diciembre 2012) tigadores lograron combinar los datos de salud con el estatus de requiere ser interpretada con cautela. beneficiario del programa. Los investigadores también realizaron encuestas en profundi- Los investigadores se enfocaron en los servicios para mujeres dad en los centros de salud, para comprender mejor qué métodos embarazadas que eran beneficiarias del Plan Nacer al momento de implementaron los profesionales de la salud a fin de motivar la la primera visita prenatal, pero la información con datos del parto atención prenatal temprana. Resultados El incremento en los pagos otorgados a los centros de Durante el piloto, en los centros que siguieron el nuevo es- salud por visitas prenatales realizadas antes del fin del quema de pagos, las mujeres embarazadas hicieron su primer primer trimestre del embarazo mejoró la tasa de atención visita prenatal en promedio 1.5 semanas antes que las mujeres prenatal temprana. que fueron a centros que recibían el mismo pago indepen- dientemente de cuándo tuviera lugar su visita. *Esta nota está basada en el Documento de Trabajo sobre Investigaciones relativas a las Políticas del Banco Mundial N°7348, "Efectos en el Largo Plazo de Incentivos Temporarios a la Productividad de la Asistencia Médica" de Pablo Celhay, Paul Gertier, Paula Giovagnoli, y Christel Vermeersch, de junio de 201 5. La evaluación de impacto fue financiada por el Fondo Fiduciario para la Innovación en Resultados de Salud (HRITF) y el Fondo Estratégico para la Evaluación de Impacto (SIEF). El documento de trabajo puede encontrarse en: http://www- wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/201 5/07/02/090224b082fcb28d2_0/Rendered/PDF/Longruneffec0al0care0productivity.pdf. En total, el 42 por ciento de las mujeres embarazadas que cambiaron el horario de la visita al hogar, para tener más proba- recibieron tratamiento en los centros asignados para recibir los bilidades de encontrar a la adolescente en casa sola, sin sus fa- pagos más altos hicieron su primer visita prenatal antes de la miliares adultos. Estas estrategias nuevas y de mayor alcance se semana número 13 del embarazo, comparado con el 31 por mantuvieron, aún después de que terminaran los incrementos en ciento de las mujeres en centros que mantuvieron el esquema los pagos de incentivos. tradicional de pagos. La tasa de iniciación de la visita prenatal durante los primeros tres meses del embarazo fue un 34 por El nuevo enfoque basado en lograr que las mujeres ciento más alta en los centros que siguieron la nueva estructura. embarazadas recibieran atención prenatal temprana no provocó una disminución en los otros servicios Aún después de que el incremento en los incentivos ofrecidos por los centros. terminara, los centros que habían recibido los pagos más altos continuaban teniendo tasas mejoradas de No hubo evidencia de efectos negativos sobre otros aspectos, tales visitas prenatales tempranas entre sus pacientes como el número total de visitas médicas realizadas por mujeres y embarazadas. niños. Por ejemplo, antes de que el programa piloto comenzara, más del 80 por ciento de las mujeres embarazadas recibían la va- Los niveles más altos de atención temprana continuaron por lo cuna contra el tétanos. Esta cifra se mantuvo constante durante menos durante 15 meses más y es probable que hayan continuado y después del piloto. más de 24 meses luego de que los centros dejaran de recibir los pagos más altos por atención prenatal temprana. Mucho después de que finalizaran los incrementos en los pagos, las mujeres de los a era centros de salud que estuvieron en el grupo de tratamiento todavía iniciaban la atención prenatal 1.6 semanas antes que las mujeres en el grupo de control. En total, hubo 8 puntos porcentuales de diferencia en la tasa de atención prenatal durante el primer trimes- tre del embarazo entre las mujeres atendidas en los centros que re- cibían los pagos incrementados y los centros que recibían los pagos de la manera tradicional. D"- Ar aos Los incrementos en los pagos produjeron cambios cotoe ' lt en las rutinas de atención médica, ya que los centros e desarrollaron formas creativas para identificar a las mujeres en su primer trimestre de embarazo y alentarlas a realizar una visita prenatal temprana. Plrlomoor María J, Los incrementos en los pagos motivaron a los centros de salud a crear nuevas estrategias para asegurarse de que las mujeres em- barazadas realizaran su primer visita prenatal antes de la semana número 13 del embarazo. En algunos centros, por ejemplo, los La atención prenatal temprana es importante para la promotores de salud recibían bonos adicionales según la cantidad salud de la madre y del niño -pero el programa piloto de mujeres embarazadas que traían cada mes. En otros centros, no trajo aparejada una caída en los nacimientos el personal de salud chequeaba si las mujeres estaban retirando prematuros o incremento del peso del bebé al nacer. sus prescripciones de pastillas anticonceptivas y priorizaban las visitas a los hogares de aquellas que no lo habían hecho. Los investigadores creen que puede haber un número de ra- Los centros también intentaron dirigirse directamente a las zones que explican la falta de impacto en el peso al nacer y la mujeres que ya tenían niños, ya que ellas tenían más probabili- tasa de nacimientos prematuros. Primero, la muestra era relati- dad de demorar su primer visita prenatal, en comparación con vamente pequeña para detectar algún cambio estadísticamente las mujeres que estaban embarazadas por primera vez. Dado que significativo. Segundo, puede ser que las mejores prácticas sean estas mujeres eran por lo general elegibles para recibir leche gra- importantes para todos los casos de atención prenatal, pero que tis para sus otros niños, los profesionales de la salud hablaban fundamentalmente lo sean para mujeres que se encuentran en con ellas mientras distribuían la leche, les preguntaban cuándo situación de alto riesgo debido al cigarrillo, al abuso de sustan- había sido su última menstruación y les entregaban tests instan- cias, a condiciones pre-existentes o porque no ven a un médico táneos de embarazo para aquellas que tenían retrasos en su fecha sino hacia el final del embarazo. Es posible que las mujeres en de menstruación. En algunos centros, los promotores notaban situación de alto riesgo no fueran las que cambiaron el compor- que las adolescentes en particular tenían menos probabilidad de tamiento y asistieron al programa de asistencia prenatal durante recibir atención temprana, ya que en general su embarazo era el piloto -sin embargo, crear un programa más específicamente ocultado a los padres. En esos casos, los promotores de salud dirigido a este grupo es difícil. Aún así, el piloto demostró que es posible lograr que sea una de las barreras más grandes para el cumplimiento de los centros cambien su forma de operar -y que el las mejores prácticas en la atención médica. El incremento en nuevo comportamiento se mantiene aún después de los pagos probablemente ayudó a cubrir los costos produci- que se remueven los incentivos. dos por la caída de la productividad durante el momento en que los promotores de salud aprendían las nuevas rutinas, e Los incentivos motivaron a los trabajadores de la salud a supe- hicieron que valiera la pena para los centros implementar los rar los costos de un cambio, algo que los investigadores creen cambios. Condlusión Los resultados de esta evaluación de impacto sugieren que los por desempeño. Aún así, los resultados destacan el desafío de me- incentivos temporarios podrían ser herramientas efectivas para jorar los indicadores de nacimientos para las poblaciones que se motivar a los promotores de salud a modificar sus rutinas de encuentran en alto riesgo. Mientras los investigadores continúan manera de proveer mejor asistencia a las personas a las que deben buscando modos innovadores para ayudar a las poblaciones más atender. Los resultados serán particularmente útiles para los for- vulnerables del mundo, las lecciones provenientes de esta inter- muladores de políticas que busquen realizar cambios en el largo vención subrayan la importancia de brindar soluciones que estén plazo a menor costo que con los programas tradicionales de pago específicamente dirigidas a quienes más las necesitan. El Fondo Estratégico para la Evaluación de Impacto (SIEF), parte del grupo del Banco Mundial, financia y difunde investigaciones que evalúan el impacto de proyectos de desarrollo en el alivio de la pobreza. El objetivo es recopilar y generar evidencia empírica que ayude a los gobiernos y organizaciones de desarrollo a diseñar e implementar las políticas más apropiadas y efectivas para brindar mejores oportunidades educativas, de salud y laborales para las personas en los países en desarrollo. Para mayor información sobre quiénes somos y qué hacemos, visite: http://www.worldbank.org/sief. La serie de notas "De la Evidencia a las Políticas" es producida por el SIEF con el generoso apoyo del Departamento para el Desarrollo Internacional del Gobierno Británico. THE WORLD BANK IBRD -IDA BANCO MUNDIAL, FONDO ESTRATÉGICO PARA LA EVALUACIÓN DE IMPACTO 1818 H STREET, NW WASHINGTON, DC 20433 Producido por el Fondo Estratégico para la Evaluación de Impacto. Edición de la serie: Aliza Marcus. Redacción: Daphna Berman.