health               evidence
                            agin
policy                  technolog
                        assessmen
     demographics
 death             cost
           economics
sk factors      services
capacity disability
 �?�?ПР�?ВЛЕ�?ИЯ Р�?ЗВИТИЯ
 Развитие человека
                           40527


      Го�?удар�?твенна�? политика
       и проблема хрониче�?ких
     неинфекционных болезней
УДК 614.2
ББК 51.1
  Г 72




                                  Переводчики:
            Концева�? �?.В., �?уртаева С., Хайрушев �?.Е., Бори�?енко О.В.

                             �?аучные редакторы:
                  Проф. Воробьев П.�?., д.м.н. �?вк�?ентьева М.В.


     Это издание подготовлено �?отрудниками Международного банка рекон�?трукции
     и развити�?/В�?емирный банк. Выводы, интерпретации и �?уждени�?, �?одержащие-
     �?�? в данном издании, не об�?зательно отражают взгл�?ды Совета и�?полнительных
     директоров В�?емирного банка или правитель�?тв, которые они пред�?тавл�?ют.

     В�?емирный банк не гарантирует точно�?ти �?ведений, �?одержащих�?�? в на�?то�?щей
     публикации, и не не�?ет никакой ответ�?твенно�?ти за по�?лед�?тви�? их и�?пользо-
     вани�?. �?ациональные границы, цвета, обозначени�? и проча�? информаци�?, ука-
     занна�? на картах, включенных в на�?то�?щее издание, не �?вл�?ют�?�? выражением
     мнени�? В�?емирного банка отно�?ительно юридиче�?кого �?тату�?а какой либо тер-
     ритории либо одобрени�? или прин�?ти�? таких границ.

     Первоначально опубликована в 2007 г. на англий�?ком �?зыке как «Public Policy and
     the Challenge of Chronic Noncommunicable Diseases». Данный перевод на ру�?�?кий
     �?зык о�?уще�?твлен Издатель�?твом «Ве�?ь Мир», которое не�?ет ответ�?твенно�?ть за
     его точно�?ть. В �?лучае каких либо ра�?хождений �?ледует руковод�?твовать�?�? �?зы-
     ком оригинала.



                         Дизайн обложки: Quantum Think

                              Отпечатано в Ро�?�?ии




ISBN 978 5 7777 0425-2                © 2007, International Bank for Reconstruction
                                        and Development/The World Bank
                                      © 2007, Перевод на ру�?�?кий �?зык –
                                        Издатель�?тво «Ве�?ь Мир»
Содержание




Преди�?ловие                                                         ix
Выражение признательно�?ти                                           xi
Спи�?ок �?окращений                                                  xiii
Краткое �?одержание                                                  xv

Глава 1. Введение                                                   1
         Цель                                                       1
         Целева�? аудитори�?                                          3
         И�?ходы Х�?ИБ и возможно�?ти их улучшени�?                     5
         Ключевые моменты                                          14
         Примечани�?                                                15

Глава 2. Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной
         политики                                                  17
         Экономиче�?кое брем�? Х�?ИБ                                  20
         Экономиче�?кое обо�?нование: �?ффективно�?ть, равен�?тво
         и ра�?пределение бюджета                                   24
         Полезно�?ть затрат                                         33
         Оказание медицин�?ких у�?луг при Х�?ИБ                       37
         Резюме: матрица �?кономиче�?кой целе�?ообразно�?ти
         вмешатель�?тв при Х�?ИБ                                     45
         Ключевые моменты                                          47
         Примечани�?                                                49

Глава 3. Программа дей�?твий В�?емирного банка                       51
         Ме�?то Х�?ИБ в де�?тельно�?ти В�?емирного банка                51
         Программа дей�?твий                                        56
         Ключевые моменты                                          63
         Примечани�?                                                64

                                                                      v
vi   Содержание


Приложение 1. Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв
              по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней          65
              Сценарий у�?коренного �?окращени�? �?мертно�?ти от Х�?ИБ       65
              Доказатель�?тва �?кономиче�?кого бремени Х�?ИБ               66
              Значимо�?ть Х�?ИБ дл�? бедных �?лоев на�?елени�?               73
              Х�?ИБ и финан�?ирование здравоохранени�?                    77
              Примечани�?                                               78

Приложение 2. Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий
              по профилактике и контролю хрониче�?ких
              неинфекционных болезней                                   79
              Преждевременна�? �?мертно�?ть                                80
              Го�?удар�?твенна�? политика                                  83
              Профилактика на уровне первичной помощи                  109
              Заключение                                               126
              Примечани�?                                               127

Приложение 3. Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы
              �? Х�?ИБ на примере трех �?тран                             129
              Индонези�?: прогнозирование и финан�?ирование
              потребно�?ти в медицин�?кой помощи в �?тране
              �?о �?редним уровнем дохода – �?пидемиологиче�?кий
              переход в Во�?точной и Центральной Яве                    132
              Грузи�?: диабет и �?и�?темные ограничени�?                   139
              Инди�?: ценно�?ть информации о �?о�?то�?нии Х�?ИБ              144
              Примечани�?                                               149

Приложение 4. Избранные индикаторы Х�?ИБ                                151

Гло�?�?арий избранных медицин�?ких терминов                               161
Библиографи�?                                                           167

В�?тавки
3.1   В центре внимани�? регион: �?и�?темы контрол�?
      �?пидемиологиче�?кой �?итуации в Европе и Центральной �?зии          52
3.2   В центре внимани�? �?трана: изучение проблем Х�?ИБ в Бразилии       53
A2.1 Смертно�?ть, обу�?ловленна�? курением                                85
�?2.2 О�?новные предпо�?ылки дл�? организации программы
      �?крининга на рак                                                 116

Ри�?унки
1.1   Дол�? бремени болезней, обу�?ловленных Х�?ИБ, по регионам
      В�?емирного банка, 2002                                            3
1.2   Предполагаемое чи�?ло �?мертей от Х�?ИБ, 2005 и 2030                 6
1.3   Изменени�? в чи�?ле �?мертей от Х�?ИБ, �?траны по уровню дохода,
      2002–2030                                                          7
                                                        Содержание     vii


1.4   Сценарии �?нижени�? �?мертно�?ти от Х�?ИБ, 2005–2015                  9
2.1   �?а�?колько прочна цепь факторов, определ�?ющих у�?пешно�?ть
      тран�?формации обще�?твенных ра�?ходов в улучшение
      здоровь�??                                                        18
2.2   Дол�? ра�?ходов на первичную и �?тационарную помощь
      в некоторых �?транах, различные годы                             43
3.1   Методологи�? пои�?ка документов В�?емирного банка                  55
�?1.1 Изменени�? в �?мертно�?ти от Х�?ИБ в год, в зави�?имо�?ти
      от возра�?та и пола, 2005–2015; альтернативные �?ценарии          67
�?1.2 Случаи �?мерти, группы В�?емирного банка
      по уровню дохода, 2005                                          73
�?1.3 Х�?ИБ в �?труктуре избыточной �?мертно�?ти и процентили
      дохода, по регионам В�?емирного банка, 2005                      74
�?.1.4 Соотношение уровней �?тандартизованной по возра�?ту �?мертно�?ти
      от инфекционных болезней и Х�?ИБ в �?транах �? низким
      и �?редним доходом по отношению к уровню в �?транах
      �? вы�?оким доходом, 2005                                         75
�?1.5 Факторы ри�?ка Х�?ИБ и процентили по доходу                        76
�?1.6 Возможные изменени�? в общих ра�?ходах на здоровье, % от ВВП
      (�?редние по регионам)                                           77
�?2.1 Преждевременна�? �?мертно�?ть �?реди взро�?лых в возра�?те 15–59 лет
      в зави�?имо�?ти от валового национального дохода (В�?Д) на душу
      на�?елени�? в 162 �?транах, 2004                                    81
�?2.2 Преждевременна�? �?мертно�?ть: потери DALY за �?чет наиболее
      ра�?про�?траненных факторов ри�?ка по регионам В�?емирного
      банка, 2001                                                     82
�?2.3 Преждевременна�? �?мертно�?ть: потери DALY за �?чет наиболее
      ча�?тых факторов ри�?ка по регионам В�?емирного банка,
      за и�?ключением �?фрики к югу от Сахары, 2001                     84
�?2.4 Индек�?, обратный индек�?у прозрачно�?ти, и дол�? контрабанды
      в общем потреблении табака в некоторых �?транах, 2000             89
�?2.5 Ра�?про�?траненно�?ть избыточного ве�?а/ожирени�? и �?ниженного
      ве�?а в домохоз�?й�?твах в трех крупных �?транах: �?видетель�?тво
      двойного бремени болезней                                        99
�?2.6 Пути реализации �?ердечно �?о�?уди�?того ри�?ка                       111
�?3.1 Структура заболеваемо�?ти в Во�?точной и Центральной Яве,
      2005 и 2020                                                     133
�?3.2 Общие затраты на амбулаторную и �?тационарную помощь
      по группам заболеваний в Во�?точной и Центральной Яве,
      2005 и 2020                                                     135
�?3.3 Чи�?ло койкодней при имеющем�?�? в на�?то�?щее врем�?
      коечном фонде �? 90% ной зан�?то�?тью койки в Во�?точной
      и Центральной Яве, 2005 и 2020                                  137
�?3.4 Кумул�?тивные ра�?ходы обще�?твенного �?ектора и необходимые
      инве�?тиции в инфра�?труктуру здравоохранени�? между
      2005 и 2020 г. по �?ценарию, Во�?точна�? и Центральна�? Ява         138
viii   Содержание


�?3.5    Сообщени�? о хрониче�?ких и о�?трых заболевани�?х,
        группы по уровню дохода, Дели                                  146
�?3.6    Самолечение, пример Ин�?титута �?оциально-�?кономиче�?ких
        и�?�?ледований развити�? и демократии                             147

Таблицы
2.1   Снижение доли Х�?ИБ в �?труктуре бремени болезней на�?елени�?
      в возра�?те 15–69 лет в �?транах �? низким и �?редним уровнем дохода,
      2005                                                               22
2.2   Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? некоторых технологий
      борьбы �? Х�?ИБ                                                      38
2.3   Матрица, иллю�?трирующа�? �?кономиче�?кое обо�?нование
      обще�?твенных вмешатель�?тв при Х�?ИБ                                 46
�?1.1 И�?�?ледовани�? затрат на заболевани�? дл�? Х�?ИБ
      и факторов ри�?ка                                                   68
�?1.2 Оценки годового бремени болезней �?и�?темы кровообращени�?
      на душу на�?елени�? в некоторых �?транах, 2000, долл. СШ�?             70
�?1.3 Ра�?четна�? ра�?про�?траненно�?ть диабета в возра�?те 20–79 лет
      и пр�?мые медицин�?кие затраты на диабет по регионам,
      отдельные �?траны                                                   70
�?1.4 Вли�?ние хрониче�?ких заболеваний и факторов ри�?ка
      на домохоз�?й�?тва                                                   71
�?2.1 Ожидаемое �?нижение в потреблении �?игарет при 10% ном
      повышении их реальной цены, отдельные развивающие�?�? �?траны,
      около 2000 г.                                                      87
�?2.2 Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий
      по контролю потреблени�? табака (долл. СШ�?/DALY)                    92
�?2.3 Соотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий,
      направленных на уменьшение злоупотреблени�? алкоголем
      в регионах В�?емирного банка                                        96
�?2.4 Показатель приращени�? затрат (инкрементальное
      �?оотношение «затраты/�?ффективно�?ть») дл�? регул�?торных мер
      по законодательно закрепленному замещению в пищевых
      продуктах тран�?генных жиров (дающих 2% �?нергетиче�?кой
      ценно�?ти) полинена�?ыщенными жирами по регионам
      В�?емирного банка (долл. СШ�?/предотвращенный DALY)                 105
�?2.5 Соотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий,
      направленных на предотвращение болезней �?и�?темы
      кровообращени�? по �?равнению �? от�?ут�?твием лечени�?                 115
�?2.6 Соотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? различных
      �?крининговых те�?тов на рак шейки матки в развивающих�?�?
      �?транах, долл. СШ�? на год �?охраненной жизни (2000)                118
�?3.1 Общее чи�?ло амбулаторных по�?ещений и койкодней
      в Во�?точной и Центральной Яве, по группам заболеваний,
      2005 и 2020 (ты�?.)                                                134
Преди�?ловие




Через не�?колько де�?�?тилетий потребно�?ть в у�?лугах здравоохранени�?
в большин�?тве �?тран �? низким и �?редним уровнем доходов �?танут опре-
дел�?ть хрониче�?кие неинфекционные болезни (Х�?ИБ). Это результат
�?пидемиологиче�?кого перехода и �?тарени�? на�?елени�?. Политики и
руководители в�?е больше �?талкивают�?�? �? необходимо�?тью формиро-
вани�? �?ффективных �?тратегий профилактики Х�?ИБ, контролировать
ро�?т затрат, вызванных внедрением новых технологий, и облегчать бре-
м�? нетрудо�?по�?обно�?ти дл�? �?традающих Х�?ИБ.
   �?о как могут политики контролировать затраты здравоохранени�?,
в то врем�? как �?танов�?т�?�? до�?тупными в�?е больше новых технологий?
Как управл�?ющие программами могут организовывать �?кономиче�?ки
�?ффективное и �?праведливое оказание у�?луг? Чем руковод�?твовать-
�?�? при определении роли го�?удар�?тва в профилактике и контроле
Х�?ИБ? Как вли�?ет брем�? Х�?ИБ на го�?удар�?твенную политику? Дан-
ный доклад пытает�?�? ответить на �?ти вопро�?ы и вооружить полити-
ков подходами к решению подобных проблем в их �?транах. В докладе
и�?�?ледуют�?�? тенденции ра�?про�?траненно�?ти Х�?ИБ, ра�?�?матривают-
�?�? пер�?пективы �?овершен�?твовани�? их контрол�? и улучшени�? и�?ходов
через призму го�?удар�?твенной политики. �?аконец, он пред�?тавл�?ет
программу дей�?твий В�?емирного банка.
   Пред�?тавленные прогнозы – �?то не пророче�?тва. Доклад предпола-
гает �?ценарий двукратного �?окращени�? темпов ро�?та �?мертно�?ти от
Х�?ИБ в 2005–2015 гг., что пред�?тавл�?ет�?�? вполне правдоподобным.
Из за �?ложно�?ти в корректировании тенденций �?тарени�? на�?елени�?
чи�?ло �?мертей от Х�?ИБ в�?е равно будет ра�?ти, но �?о�?тавит примерно
3 млн вме�?то 6 млн. Это будет означать �?уще�?твенный прогре�?�? и �?лу-

                                                                  ix
x   Преди�?ловие


жить напоминанием о том, что даже при выдающих�?�? у�?пехах в обла�?-
ти развити�? технологий можно только замедлить, но не полно�?тью ком-
пен�?ировать общую тенденцию к увеличению заболеваемо�?ти Х�?ИБ
за �?чет �?тарени�? на�?елени�? и �?мертно�?ти от них.
    Таким образом, доклад �?одержит две о�?новные взаимодополн�?ю-
щие идеи. Перва�? – �?то необходимо�?ть проведени�? го�?удар�?твенной
политики, направленной на профилактику Х�?ИБ, на�?колько �?то
возможно, обе�?печение здорового �?тарени�? и предотвращение преж-
девременной �?мертно�?ти. Друга�? – �?то необходимо�?ть параллельного
о�?ознани�? неизбежно�?ти увеличени�? бремени Х�?ИБ за �?чет �?тарени�?
на�?елени�? и уча�?ти�? го�?удар�?тва в �?окращении давлени�? �?о �?тороны
�?того бремени на �?и�?тему здравоохранени�?. Обе �?ти идеи пред�?тавл�?-
ют �?обой и трезвый взгл�?д на реально�?ть �? точки зрени�? ожидани�?
правдоподобного варианта развити�? �?обытий, и проблему, �? которой
надо �?правл�?ть�?�?.
    Данный доклад – призыв к дей�?твию �?тран и ин�?титутов-партне-
ров. Дл�? В�?емирного банка он формирует план дей�?твий по помощи
�?транам в �?овершен�?твовании �?и�?тем здравоохранени�? и улучшении
�?о�?то�?ни�? здоровь�? �? акцентом на те направлени�? де�?тельно�?ти, где
банк обладает �?равнительными преимуще�?твами: финан�?ирование
здравоохранени�?, �?кономика развити�? и меж�?екторальное �?отрудниче-
�?тво. Этот отчет будет �?лужить полезным дополнением к базе �?уще�?тву-
ющих знаний и направл�?ть работу Банка на уровне �?тран, регионов и
мира в целом.

Джой Фумафи
Вице президент
Сети развити�? человека
В�?емирный банк
Выражение признательно�?ти




Этот доклад был подготовлен под общим руковод�?твом Жан Луи�?а
Сарбиба, бывшего вице президента Сети развити�? человека; Жака
Бодоу, бывшего директора �?ектора Здоровье, питание, народона�?еле-
ние, а также Кеи Кавабата, руководител�? �?ектора Здоровье, питание,
народона�?еление.
   Олу�?ойи �?дейи, координатор Программы обще�?твенного здраво-
охранени�?, руководил работой программы и подготовкой доклада
�?овме�?тно �? Оу�?ном Смитом, �?кономи�?том из Программы подготовки
молодых �?пециали�?тов, и Сильвией Робле�?, �?таршим �?пециали�?том по
здравоохранению, командированной во В�?емирный банк из Панаме-
рикан�?кой организации здравоохранени�? и В�?емирной организации
здравоохранени�?.
   В приложени�?х тематиче�?кое и�?�?ледование по Грузии было подго-
товлено по заказу В�?емирного банка Мартином Макки, профе�?�?ором
в обла�?ти обще�?твенного здоровь�? Европы из Лондон�?кой школы
гигиены и тропиче�?кой медицины; Диной Балабановой, лектором из
Лондон�?кой школы гигиены и тропиче�?кой медицины; и �?атальей
Королевой, а�?пирантом из Лондон�?кой школы гигиены и тропиче�?кой
медицины. Тематиче�?кое и�?�?ледование по Индии было подготовлено
Джишу Да�?, �?кономи�?том из Группы и�?�?ледовани�? в обла�?ти развити�?.
Тематиче�?кое и�?�?ледование по Индонезии было подготовлено Джедом
Фридманом, �?кономи�?том Группы и�?�?ледовани�? в обла�?ти развити�?.
   Р�?д �?пециали�?тов уча�?твовал в ди�?ку�?�?ии по отчету: Раманан Лак�?-
минар�?н, �?кономи�?т организации «Ре�?ур�?ы дл�? будущего» и кон�?уль-
тант В�?емирного банка; Миуки Пари�?, �?пециали�?т В�?емирного банка
в обла�?ти управлени�? знани�?ми; Джумана Квамруддин, кон�?ультант

                                                                 xi
xii   Выражение признательно�?ти


В�?емирного банка; Марк Суршке, �?кономи�?т из Европей�?кого офи�?а
по инве�?тици�?м в здравоохранение и развитие В�?емирной организа-
ции здравоохранени�?. Свой вклад в доклад вне�?ли также: Элеонора
Бахингер, кон�?ультант В�?емирного банка; Мелинда Элиа�?, младший
помощник В�?емирного банка; Сью Гао, летний кур�?ант 2005 г. в универ-
�?итете Вашингтона; и Д�?вид�?он Гвоткин, кон�?ультант В�?емирного бан-
ка. Старший помощник Иветт �?ткин�? оказывала админи�?тративную
поддержку.
   Внутренними рецензентами были Логан Брензел, Джой де Бейер и
Джордж Шибер. Внешними рецензентами были Роберт Биглехол из
В�?емирной организации здравоохранени�? в Женеве; Дин Дж�?ми�?он
из Ин�?титута медицины и Совета по в�?еобщему здоровью в Ин�?титуте
медицины Калифорний�?кого универ�?итета в Сан Франци�?ко (только
принципиальные замечани�? по обзору); Карло�? �?вгу�?то Монтеиро
из Школы обще�?твенного здоровь�? в Сан Пауло, Бразили�? (только
приниципиальные замечани�? по обзору); Филипп Му�?гров из «Health
Affairs Journal» (СШ�?); Тома�? �?овотный из Калифорний�?кого Универ-
�?итета, Сан Франци�?ко (СШ�?); Пекка Пу�?ка из �?ационального ин�?ти-
тута обще�?твенного здоровь�? (Финл�?нди�?); �?дедоин Сойбо �? кафедры
�?кономики Универ�?итета Ибадан, �?игери�?; и Дерек Яч из Фонда Рок-
феллера (СШ�?).
   Команда �?о�?тавителей отчета также благодарит в�?ех наблюдателей,
критиков, людей, которые помогали при пои�?ке информации, работа-
ли над региональными отчетами, комментари�?ми: �?набела �?бреу, Фло-
рен�? Байнгана, Эни�? Бари�?, Петер Берман, Энтони Бли�?�?, Эдуард Бо�?,
М�?риам Кл�?�?он, Лаура Коронел, Изабелла �?нна Данель, Д�?вид Эван�?,
�?рмин Фидлер, Жан Жак Фрере, Пол Гертлер, Джеффри Гилберт, Джо-
анна Годинхо, Пабло Готтрет, Кейт Хан�?ен, Эва Джараван, �?нне Йохан-
�?ен, Лу�?и�? Ко�?�?арова, Кии�? Ко�?терман�?, Приити Куде�?иа, Рама Лак-
шминара�?йан, Элизабет Луле, �?кико Меда, Парти�?ио Марке�?, Д�?ниел
Миллер, Ок Панненборг, �?нне Мари�? Пьер Луи�?, Тохид �?аваз, Д�?вид
Петер�?, Г.�?.В. Рамана, Фадиа Садах, �?ндреа�? Сейтер, Меера Шекар,
�?иколь Тапау, Кара Вилено, Эрика Яник и �?дам Ваг�?таф. Они уча�?т-
вовали в одном или не�?кольких �?ледующих меропри�?ти�?х: внутренн�?�?
кон�?ультаци�? до начала работ по неинфекционным болезн�?м (13 июн�?
2005 г.), в�?треча дл�? об�?уждени�? принципиальных замечаний по обзору
(19 �?ент�?бр�? 2005 г.), в�?треча дл�? прин�?ти�? решени�? по проекту (30 ма�?
2006 г.) и по�?ледующие �?тадии работы. Только авторы не�?ут ответ�?твен-
но�?ть за �?одержание отчета.
   �?вторы благодар�?т также М�?ри Фи�?к, Паолу Скалабрин и Элли�?
Файнтиш и группы под их руковод�?твом за работу по �?овершен�?твова-
нию рукопи�?и данного доклада.
Спи�?ок �?окращений




DALY   годы жизни �? поправкой на нетрудо�?по�?обно�?ть
�?ЗЭ    анализ «затраты �?ффективно�?ть»
БСК    болезни �?и�?темы кровообращени�?
ВВП    валовой внутренний продукт
ВОЗ    В�?емирна�? организаци�? здравоохранени�?
ВПЧ    виру�? папилломы человека
г/дл   грамм на децилитр
ЗП�?    Здоровье, питание, народона�?еление
Х�?ИБ   хрониче�?кие неинфекционные болезни
Краткое �?одержание




С начала 1990 х гг. значительно улучшило�?ь понимание значимо�?-
ти хрониче�?ких неинфекционных болезней (Х�?ИБ) дл�? глобального
�?о�?то�?ни�? здоровь�?. Данный доклад �?одержит программу дей�?твий,
�?вл�?ющую�?�? откликом на ро�?т �?кономиче�?ких, �?оциальных проблем и
ухудшение здоровь�?, обу�?ловленных Х�?ИБ. Его целью �?вл�?ет�?�? предо-
�?тавление В�?емирному банку и его клиентам возможно�?ти изучить и при
необходимо�?ти �?тратегиче�?ки изменить подходы го�?удар�?твенной поли-
тики как о�?новного ин�?трумента профилактики и контрол�? Х�?ИБ.

Введение
Данный доклад по�?в�?щен двум о�?новным проблемам. Во первых, дл�?
профилактики Х�?ИБ необходимы мак�?имально широкие го�?удар-
�?твенные программы, направленные на обе�?печение «здорового �?та-
рени�?» и предотвращение преждевременной �?мертно�?ти. Во вторых,
в то же �?амое врем�? го�?удар�?твенна�? политика должна �?троить�?�? на
о�?ознании неизбежно�?ти ро�?та бремени Х�?ИБ из за �?тарени�? на�?еле-
ни�? и, �?ледовательно, необходимо�?ти ра�?пределени�? увеличивающей-
�?�? за �?чет �?того бремени нагрузки на �?и�?темы здравоохранени�?. Таким
образом, данный отчет по�?в�?щен двум проблемам: как подготовить�?�?
к ра�?тущему бремени Х�?ИБ за �?чет изменений демографиче�?кой
�?труктуры на�?елени�? и как можно �?ократить его.
   И�?ходы Х�?ИБ обычно измер�?ют�?�? в показател�?х заболеваемо�?ти
и �?мертно�?ти, и целью го�?удар�?тва �?вл�?ет�?�? улучшение обоих показа-
телей. Более точно о�?новную задачу, �?в�?занную �? бременем Х�?ИБ,
можно определить как отдаление �?мертно�?ти, и, �? учетом показателей

                                                                 xv
xvi   Краткое �?одержание


�?мертно�?ти, от�?рочивание заболеваемо�?ти. По�?леднее называют «здо-
ровым �?тарением» или «�?окращением заболеваемо�?ти».
    В на�?то�?щее врем�? в �?транах �? низким и �?редним уровнем доходов
Х�?ИБ �?о�?тавл�?ют 56% причин общей �?мертно�?ти (Lopez and others,
2006). По прогнозам В�?емирной организации здравоохранени�? (ВОЗ),
брем�? Х�?ИБ будет бы�?тро увеличивать�?�? в ближайшие годы. Х�?ИБ �?вл�?-
ют�?�? ведущей причиной �?мертно�?ти в �?транах �? вы�?оким доходом, а так-
же доходом выше и ниже �?реднего, а к 2015 г. они также �?танут ведущей
причиной �?мертно�?ти в �?транах �? низкими доходами. То же �?амое можно
�?казать в отношении �?мертно�?ти в трудо�?по�?обном возра�?те.
    Повышение ра�?про�?траненно�?ти Х�?ИБ в по�?леднее врем�? ча�?тич-
но отражает прогре�?�?, до�?тигнутый в отношении других международ-
ных приоритетов здравоохранени�?, таких как профилактика инфекци-
онных заболеваний и �?нижение фертильно�?ти. В течение ближайших
25 лет �?мертно�?ть от Х�?ИБ будет ра�?ти, по�?кольку предполагаемой
�?пидемиологиче�?кой тенденции, а именно �?нижени�? повозра�?тных
ко�?ффициентов �?мертно�?ти будет недо�?таточно, чтобы компен�?иро-
вать ро�?т общей �?мертно�?ти, �?в�?занный �?о �?тарением на�?елени�?.
    �?а�?колько в �?транах �? низким и �?редним доходом можно �?низить
�?мертно�?ть? Данный доклад предлагает ра�?�?мотреть по�?лед�?тви�? �?це-
нари�? двукратного �?окращени�? темпов ро�?та �?мертно�?ти от Х�?ИБ
в 2005–2015 гг. по �?равнению �? на�?то�?щими уровн�?ми. В�?лед�?твие �?лож-
но�?ти корректировки тенденции �?тарени�?, общее чи�?ло �?мертей, �?в�?-
занных �? Х�?ИБ, в�?е равно возра�?тет, но приблизительно на 3 млн, а не
на 6 млн. Это будет значимым до�?тижением, которое, однако, �?виде-
тель�?твует о том, что даже выдающие�?�? у�?пехи в обла�?ти вмешатель�?тв
в отношении Х�?ИБ только замедл�?т, но не измен�?т общую тенденцию
ро�?та �?мертно�?ти от Х�?ИБ, обу�?ловленную �?тарением на�?елени�?.
Таким образом, политикам необходимо дей�?твовать в двух направлени-
�?х: одновременно �?нижать брем�? Х�?ИБ и готовить�?�? к нему.
    Заболеваемо�?ть �?вл�?ет�?�? не менее важным и�?ходом Х�?ИБ. В �?тра-
нах �? низким и �?редним доходом Х�?ИБ обу�?ловливают 46% бремени
болезней, которое определ�?ет�?�? чи�?лом лет жизни �? поправкой на
нетрудо�?по�?обно�?ть (DALY). В будущем прогнозирует�?�? значительное
увеличение чи�?ла DALY (разъ�?�?нение пон�?ти�? DALY и других и�?поль-
зованных в докладе терминов пред�?тавлено в гло�?�?арии в конце книги).
Возможно�?ть до�?тижени�? цели здорового �?тарени�? и �?ффективно�?ть
го�?удар�?твенной политики в �?том направлении будут определ�?ть�?�? дву-
м�? зави�?имо�?т�?ми: между продолжительно�?тью жизни и �?о�?то�?нием
здоровь�?, и между �?о�?то�?нием здоровь�? и �?и�?темой здравоохранени�?.
    Какова �?в�?зь между продолжительно�?тью жизни и �?о�?то�?нием здо-
ровь�?? Возможны различные �?ценарии. Первый заключает�?�? в том, что
                                               Краткое �?одержание   xvii


долга�? жизнь �?вл�?ет�?�? результатом улучшени�? выживаемо�?ти больных
людей, при �?том уровень нетрудо�?по�?обно�?ти �?нижает�?�? медленнее,
чем уровень �?мертно�?ти, что приводит к увеличению заболеваемо�?-
ти. �?льтернативным �?ценарием может �?вл�?ть�?�? у�?пешный контроль
факторов ри�?ка и �?ффективна�? медицин�?ка�? помощь, что будет �?по-
�?об�?твовать улучшению �?о�?то�?ни�? здоровь�? пожилых в еще большей
�?тепени, чем увеличению продолжительно�?ти жизни, и в результате
приведет к �?окращению заболеваемо�?ти. Эмпириче�?ких меж�?трано-
вых доказатель�?тв в пользу реализации какого либо из �?тих �?ценариев
в конкретных �?транах недо�?таточно. Имеющие�?�? �?ведени�? позвол�?ют
предположить, что обе �?ти модели в разное врем�? могут реализовать�?�?
в одной и той же �?тране. Иными �?ловами, здоровое �?тарение в целом
до�?тижимо, но не гарантировано.
    Св�?зь между �?о�?то�?нием здоровь�? и �?и�?темой здравоохранени�?
также важна дл�? го�?удар�?твенной политики. Е�?ли при �?окращении
заболеваемо�?ти уровень нетрудо�?по�?обно�?ти �?нижает�?�? (до�?тигает�?�?
здоровое �?тарение), то потребно�?ть в медицин�?кой помощи теоретиче�?-
ки должна �?нижать�?�?. �?о причинно �?лед�?твенна�? �?в�?зь может иметь и
обратное направление: уровень нетрудо�?по�?обно�?ти может �?нижать�?�?
в той же �?тепени в�?лед�?твие более �?ффективной и до�?тупной медицин-
�?кой помощи. В на�?то�?щее врем�? во многих �?транах �? низким и �?ред-
ним доходом многие вмешатель�?тва при Х�?ИБ малодо�?тупны в�?лед-
�?твие того, что затраты на медицин�?кую помощь там гораздо ниже по
�?равнению �? богатыми �?транами. В �?тих у�?лови�?х здоровое �?тарение
будет �?корее результатом �?овершен�?твовани�? медицин�?кой помощи,
чем причиной �?окращени�? потребно�?ти в ней. Это не умал�?ет значимо-
�?ти до�?тижени�? здорового �?тарени�?, но подчеркивает необходимо�?ть
готовить�?�? к решению пред�?то�?щих проблем.
    Улучшение �?уще�?твующих тенденций может быть до�?тигнуто трем�?
�?по�?обами. Первый заключает�?�? в увеличении доходов за �?чет �?коно-
миче�?кого ро�?та. Второй �?по�?об – �?то меропри�?ти�?, направленные на
немедицин�?кую коррекцию факторов ри�?ка Х�?ИБ, таких как курение,
ожирение, вы�?окий уровень холе�?терина и вы�?окое артериальное дав-
ление. И третий �?по�?об – �?то �?об�?твенно медицин�?ка�? помощь боль-
ным в медицин�?ких учреждени�?х, включающа�? �?крининг на Х�?ИБ,
медицин�?кий контроль факторов ри�?ка и лечение.
    По мере �?кономиче�?кого развити�? �?тран ра�?про�?траненно�?ть неко-
торых факторов ри�?ка Х�?ИБ увеличивает�?�?, по�?тому в �?транах �? низ-
ким и �?редним уровнем дохода �?та проблема будет более значимой по
�?равнению �?о �?транами �? вы�?оким доходом. Это подчеркивает важно�?ть
раннего начала попул�?ционных вмешатель�?тв дл�? профилактики повы-
шени�? ра�?про�?траненно�?ти о�?новных факторов ри�?ка Х�?ИБ. В то
xviii   Краткое �?одержание


же врем�? при и�?�?ледовании причин у�?пешного преодолени�? и�?ходов
Х�?ИБ в �?транах �? вы�?оким доходом была показана значительна�? роль
клиниче�?ких вмешатель�?тв, по�?тому в �?транах �? низким и �?редним
уровнем дохода дл�? �?нижени�? бремени Х�?ИБ также необходимо �?овер-
шен�?твовать оказание медицин�?кой помощи. У�?пешное �?нижение бре-
мени Х�?ИБ требует у�?илий по многим направлени�?м.

Преодоление и�?ходов Х�?ИБ
При определении вли�?ни�? ра�?ходов го�?удар�?тва на и�?ходы Х�?ИБ
важное значение, веро�?тно, имеют три фактора — три звена цепи,
прочно�?ть которой, как обычно, определ�?ет�?�? �?амым �?лабым звеном.
Эти факторы включают: (а) �?уммарное вли�?ние го�?удар�?твенного �?ек-
тора, которое зави�?ит от �?тепени «провалов рынка»; (б) решени�? по
ра�?пределению бюджета, которые привод�?т к до�?тижению большего
или меньшего �?ффекта от вложени�? денег в зави�?имо�?ти от �?оотно-
шени�? «затраты/�?ффективно�?ть» и�?пользуемых вмешатель�?тв; (в) �?по-
�?обно�?ть го�?удар�?твенного �?ектора тран�?формировать финан�?овые
�?ред�?тва в �?ффективные у�?луги. Эти три фактора �?вл�?ют�?�? о�?новой
дл�? анализа го�?удар�?твенной политики в обла�?ти Х�?ИБ.
    Экономиче�?кое брем�? Х�?ИБ ве�?ьма значительно, причем не толь-
ко дл�? пациентов, но и дл�? домохоз�?й�?тв, обще�?тва, работодателей,
�?и�?тем здравоохранени�? и го�?удар�?твенных бюджетов. В и�?�?ледовани-
�?х по оценке �?тоимо�?ти болезни �?то брем�? обычно недооценивает�?�?.
    Вли�?ние �?об�?твенно го�?удар�?твенного �?ектора будет мак�?ималь-
ным, е�?ли в здравоохранении имеют ме�?то выраженные провалы рын-
ка. Е�?ли провалы от�?ут�?твуют, го�?удар�?твенные вмешатель�?тва будут
только выте�?н�?ть ча�?тный �?ектор здравоохранени�? без улучшени�?
и�?ходов ни �? точки зрени�? ра�?пределени�? ре�?ур�?ов (�?кономиче�?кой
�?ффективно�?ти), ни �? точки зрени�? ра�?пределени�? (равен�?тва). Эконо-
миче�?кое обо�?нование первичной профилактики Х�?ИБ в первую оче-
редь базирует�?�? на налогообложении «внешних факторов», �?в�?занных
�? табаком, алкоголем и окружающей �?редой, а также включает инфор-
мирование на�?елени�? о различных факторах ри�?ка (курение, питание
(диета), физиче�?ка�? активно�?ть и т. д.). Экономиче�?кое обо�?нование
методов лечени�? Х�?ИБ проводит различие между низкозатратными и
вы�?окозатратными у�?лугами по лечению Х�?ИБ: возможно�?ть обе�?пе-
чени�? �?праведливо�?ти должна мотивировать го�?удар�?тво уча�?твовать
в оказании дешевых у�?луг, а необходимо�?ть �?кономиче�?кой �?ффектив-
но�?ти функционировани�? �?трахового рынка побуждает вмешивать�?�?
в оказание дорогих у�?луг. Правитель�?тва могут выполн�?ть регул�?тор-
ные функции и вы�?тупать гарантом каче�?тва в�?ех медицин�?ких у�?луг.
                                               Краткое �?одержание   xix


   В какой �?тепени Х�?ИБ затрагивают бедных? Ответ на �?тот вопро�?
будет зави�?еть от �?траны и ра�?�?матриваемого показател�? бремени
Х�?ИБ. Однако во в�?ех �?транах и при любых методах измерени�? Х�?ИБ
определ�?ют значимую долю бремени болезни дл�? бедных �?лоев на�?еле-
ни�? и за�?луживают при�?тального внимани�? го�?удар�?тва. В то врем�? как
ката�?трофиче�?кие затраты на Х�?ИБ могут �?тать причиной ухудшени�?
финан�?ового �?о�?то�?ни�? больного, в большин�?тве развивающих�?�? �?тран
наиболее значимой причиной глубокого ра�?хождени�? в и�?ходах в отно-
шении здоровь�? между богатыми и бедными о�?тают�?�? инфекционные
заболевани�?. По�?тому Х�?ИБ отно�?ительно более значимы в �?транах �?о
�?редними, чем �? низкими доходами. В �?в�?зи �? �?тим необходимо учиты-
вать �?оциальное неравен�?тво и находить возможно�?ти целевого оказа-
ни�? медицин�?ких у�?луг бедным, �?традающим Х�?ИБ.
   Что означает увеличение объема медицин�?кой помощи при Х�?ИБ
дл�? бюджетов здравоохранени�?? По�?то�?нно увеличивающее�?�? брем�?
Х�?ИБ будет оказывать �?уще�?твенное вли�?ние на бюджет, при �?том
по�?лед�?тви�? �?тарени�? будут менее значимыми, чем ро�?т ра�?ходов
вне зави�?имо�?ти от возра�?та (то е�?ть ра�?ходов во в�?ех возра�?тных
группах), в о�?новном из за увеличени�? потребно�?ти в дорого�?то�?щих
технологи�?х и �?траховом покрытии ри�?ков, обу�?ловленных Х�?ИБ.
Гарантией поддержани�? ра�?ходов на Х�?ИБ на �?табильном уровне
в долго�?рочной пер�?пективе могут �?тать �?и�?тема оценки медицин�?ких
технологий и разумное ра�?ширение �?пектра у�?луг рынка. Как бы то ни
было, увеличение бремени Х�?ИБ приведет к тому, что развивающие-
�?�? �?траны �?коро �?толкнут�?�? �? теми же проблемами, что и развитые, где
�?держивание затрат �?тало о�?новной задачей реформировани�? �?ектора
здравоохранени�?.
   При фик�?ированном бюджете ключевую роль в определении объ-
ема у�?луг и, в конечном �?чете, их вли�?ни�? на �?нижение заболеваемо�?ти
и �?мертно�?ти, играют решени�? о ра�?пределении �?ред�?тв (какие имен-
но вмешатель�?тва оплачивать). Такие решени�? ча�?то базирует�?�? на
принципах политиче�?кой �?кономии (�?то отражает�?�? в ча�?тых жалобах
на ра�?ходование �?ред�?тв на дорого�?то�?щее третичное �?тационарное
об�?луживание город�?кой �?литы). Более рациональный подход может
приве�?ти к лучшим и�?ходам.
   �?нализ «затраты �?ффективно�?ть» (�?ЗЭ), не�?мотр�? на его ограни-
чени�?, при прочих равных у�?лови�?х может быть и�?точником полез-
ной информации дл�? прин�?ти�? решений по ра�?пределению бюджета.
Вопреки некоторым пред�?тавлени�?м, е�?ть вмешатель�?тва дл�? контро-
л�? Х�?ИБ �? очень благопри�?тным �?оотношением затрат и результатов.
К ним отно�?�?т�?�?: налогообложение табачных изделий и некоторые
медицин�?кие технологии, например назначение по показани�?м а�?пи-
xx   Краткое �?одержание


рина, бета блокаторов и �?татинов дл�? первичной и вторичной про-
филактики болезней �?и�?темы кровообращени�?. Медицин�?кие у�?луги,
оказываемые пациентам �? Х�?ИБ на третичном уровне, в целом не
�?вл�?ют�?�? затратно �?ффективными. В докладе пред�?тавлены доказа-
тельные данные по оценке �?оотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�?
широкого �?пектра вмешатель�?тв.
   Третьим и по�?ледним фактором, определ�?ющим �?ффективно�?ть
ра�?ходовани�? обще�?твенных фондов �? точки зрени�? улучшени�? и�?хо-
дов Х�?ИБ, �?вл�?ет�?�? �?по�?обно�?ть го�?удар�?тва тран�?формировать бюд-
жет здравоохранени�? в у�?луги адекватного каче�?тва. Оказание меди-
цин�?кой помощи может быть ве�?ьма проблематичным, так как воз-
можно�?ти правитель�?тв в до�?тижении ожидаемых результатов ча�?то
оказывают�?�? хуже, чем предполагало�?ь. Ди�?кретный характер и интен-
�?ивно�?ть транзакций у�?луг, оказываемых при Х�?ИБ, обу�?ловливает
проблемы при их оказании.
   Эффективное оказание у�?луг будет �?вл�?ть�?�? ключевым у�?ловием
улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ. Понимание о�?обенно�?тей Х�?ИБ, включа�?
необходимо�?ть долго�?рочного по�?то�?нного взаимодей�?тви�? �? разны-
ми уровн�?ми �?и�?темы здравоохранени�?, потребно�?ть в �?оциальной
поддержке дл�? улучшени�? до�?тупно�?ти у�?луг и �?тимулировани�? �?амо-
помощи пациента, интен�?ивное и�?пользование технологий и лекар-
�?твенных препаратов, может помочь в обо�?нованном прин�?тии го�?у-
дар�?твом решений в �?той обла�?ти. Многое из вышеперечи�?ленного
отно�?ит�?�? к тому, что называют �?и�?темным подходом в здравоохране-
нии, направленном на улучшение результатов.
   Как можно обе�?печить до�?туп к медицин�?ким у�?лугам при Х�?ИБ
дл�? бедных? Это важна�? задача, адре�?ованна�? лицам, принимающим
решени�?. В �?транах �? низким доходом до�?тижение целей равен�?тва
�?танет важной проблемой как по концептуальным, так и по �?мпири-
че�?ким причинам. �?е�?мотр�? на то что в �?транах �?о �?редним доходом
до�?тупно�?ть в�?ех уровней здравоохранени�? дл�? малообе�?печенных в це-
лом лучше, задачей �?вл�?ет�?�? пои�?к инновационных подходов к обе�?пе-
чению целевых вмешатель�?тв дл�? бедных.

Программа дей�?твий В�?емирного банка
Подходы В�?емирного банка к контролю Х�?ИБ будут опирать�?�? на
Стратегию В�?емирного банка по до�?тижению результатов в �?екторе
Здоровь�?, питани�? и народона�?елени�? (World Bank, 2006а). Предва-
рительные рекомендации, лежащие в о�?нове �?той �?тратегии заключа-
ют�?�? в �?ледующем: (а) возобновление у�?илени�? акцента на результаты
(показатели функционировани�? �?и�?темы и и�?ходы в обла�?ти здоровь�?,
                                                Краткое �?одержание   xxi


питани�? и народона�?елени�?); (б) большее внимание меж�?ектораль-
ному взаимодей�?твию, которое �?по�?об�?твует улучшению и�?ходов;
(в) укрепление �?и�?темы накоплени�? знаний и политики в обла�?ти
здравоохранени�?, а также техниче�?кое �?одей�?твие в тех обла�?т�?х,
в которых В�?емирный банк обладает �?равнительными преимуще�?т-
вами; (г) обе�?печение �?инергизма дей�?твий �?и�?темы здравоохранени�?
в целом и реализации отдельных приоритетных программ по контролю
заболеваний в �?транах �? низкими доходами; (д) избирательна�? работа
�? глобальными партнерами �? целью извлечени�? мак�?имальной пользы
из �?очетани�? �?равнительных преимуще�?тв Банка �?о �?равнительными
преимуще�?твами глобальных партнеров на уровне �?траны. Каждый из
�?тих пунктов важен дл�? профилактики и контрол�? Х�?ИБ.
    При об�?уждении вопро�?ов политики в обла�?ти здравоохранени�? �?о
�?транами Банк будет концентрировать�?�? на тех обла�?т�?х, в которых
он имеет �?равнительные преимуще�?тва. О�?обое значение будет прида-
вать�?�? обе�?печению техниче�?кого �?одей�?тви�? дл�? интегрировани�? мер
по профилактике и контролю Х�?ИБ в �?тратегию и политику развити�?
здравоохранени�? �?траны. Это возможно реализовать через �?тратегии
�?окращени�? бедно�?ти в �?транах �? низким доходом, �?тратегии �?одей-
�?тви�? �?транам, меморандумы по �?кономике �?тран и неформальные
кон�?ультации.
    В�?емирный банк, в том что ка�?ает�?�? аналитиче�?ких и кон�?ультаци-
онных у�?луг, будет концентрировать �?вое внимание на двух взаимодо-
полн�?ющих подходах. Первый подход ориентирован на �?бор инфор-
мации и ра�?про�?транение знаний, что должно �?формировать �?ильную
базу дл�? прин�?ти�? решений в �?тране. Банк, �?оответ�?твенно, также будет
�?по�?об�?твовать развитию в �?транах разработки �?ффективных �?и�?тем
мониторинга и оценки политики и �?и�?тем здравоохранени�?. Также
он будет активно �?тимулировать и�?пользование информации дл�? при-
н�?ти�? решений, ка�?ающих�?�? го�?удар�?твенной политики в отношении
�?и�?тем здравоохранени�? и Х�?ИБ.
    Второй подход будет заключать�?�? в �?овме�?тной организации �?о �?тра-
нами меж�?екторальных форумов, по�?в�?щенных политике контрол�?
потреблени�? табака, профилактике злоупотреблени�? алкоголем, �?тра-
теги�?м питани�? и и�?пользовани�? пищевых продуктов дл�? профилак-
тики ожирени�? и Х�?ИБ, вмешатель�?твам по увеличению регул�?рных
физиче�?ких нагрузок. Стратеги�? меж�?екторальной оценки преп�?т�?твий
к улучшению �?о�?то�?ни�? здоровь�? (World Bank, 2006б) при необходимо-
�?ти будет адаптирована дл�? �?тих целей. Этот подход будет �?по�?об�?тво-
вать развитию довери�? между официальными пред�?тавител�?ми �?траны,
�?отрудниками Банка и агент�?твами партнерами, и может �?тимулиро-
вать запро�? �?траны на кредитование.
xxii   Краткое �?одержание


   Кроме того, В�?емирный банк также играет ключевую роль в обе�?-
печении аналитиче�?ких и кон�?ультативных у�?луг �? целью гарантирова-
ни�? у�?тойчиво�?ти �?и�?тем здравоохранени�?, финан�?ировани�? за �?чет
разумного определени�? �?траховых пакетов, поддержки необходимых
реформ �? целью �?держивани�? затрат, проведени�? оценки медицин�?ких
технологий здравоохранени�?, обе�?печени�? физиче�?кой и финан�?овой
до�?тупно�?ти медикаментов и др. при необходимо�?ти.
   По запро�?у Банк будет ра�?�?матривать возможно�?ть увеличени�? под-
держки тем �?транам, которые прилагают у�?или�? дл�? профилактики и
контрол�? Х�?ИБ. Эта поддержка будет о�?уще�?твл�?ть�?�? в рамках как
�?и�?темы здравоохранени�?, так и меж�?екторальных программ, которые
вли�?ют на и�?ходы Х�?ИБ. В �?той �?в�?зи по�?тапна�? �?тратеги�? вмеша-
тель�?тв, рекомендованна�? В�?емирной организацией здравоохранени�?,
�?вл�?ет�?�? рациональной базой по�?троени�? программы дей�?твий1. Что
ка�?ает�?�? финан�?ировани�? проводимых в �?тране программ, то Банк
будет поддерживать те программы, которые �?огла�?ованы и гармонизи-
рованы �? операци�?ми внутри �?траны: �?то будут программы, интегри-
рованные в �?тратегию развити�? �?траны и имеющие пред�?казуемое и
�?табильное финан�?ирование.
   Результаты данного доклада могут повли�?ть на кредитные операции
В�?емирного банка, по крайней мере, трем�? �?по�?обами. Первый – �?то
включение Х�?ИБ в меж�?екторальные программы, которые �?одержат
показатели и и�?ходы профилактики и контрол�? Х�?ИБ. Второй – опе-
рации, которые помогут �?тране подготовить�?�? к давлению ра�?тущего
бремени Х�?ИБ, обу�?ловленного �?тарением попул�?ции. Третий под-
ход – �?пециальные программы по Х�?ИБ, о�?обенно в тех �?транах, где
они о�?обенно значимы, и правитель�?тво запрашивает помощи в �?той
обла�?ти. Подходы будут варьировать в зави�?имо�?ти от �?траны.
   Каковы затраты и преимуще�?тва лечени�? Х�?ИБ? Что такое прова-
лы рынка и как �? ними �?правл�?ть�?�?? �?е помогает ли го�?удар�?твенное
финан�?ирование у�?луг по лечению в �?и�?теме обще�?твенного здравоох-
ранени�? �?корее богатым, чем бедным? Это о�?новополагающие вопро-
�?ы, ответ на которые необходим дл�? дальнейшего контрол�? Х�?ИБ, но
их трудно получить. Де�?тельно�?ть по генерированию новых знаний
может помочь найти ответы. Зде�?ь у В�?емирного банка два о�?новных
приоритета: (а) долго�?рочный мониторинг домохоз�?й�?тв, (б) монито-
ринг и оценка �?ффективно�?ти крупнома�?штабных программ по конт-
ролю и профилактике Х�?ИБ. В �?отрудниче�?тве �? агент�?твами партне-
рами и другими финан�?ирующими организаци�?ми Банк будет изучать
возможно�?ть проведени�? таких и�?�?ледований.
   Рациональные дей�?тви�? правитель�?тв могут позволить �?ократить
брем�? Х�?ИБ на�?колько �?то возможно, за �?чет, в ча�?тно�?ти, �?овершен-
                                               Краткое �?одержание   xxiii


�?твовани�? медицин�?кой помощи и вмешатель�?тв в �?фере обще�?твенно-
го здравоохранени�?. В то же врем�? правитель�?тва подготов�?т�?�? к воз-
ра�?танию нагрузки на �?и�?тему здравоохранени�? и ро�?ту затрат в�?лед-
�?твие увеличени�? бремени Х�?ИБ из за изменений демографиче�?кой
�?труктуры обще�?тва. Политики должны о�?ознавать обе �?ти проблемы.
И�?ключительное фоку�?ирование на профилактике может приве�?ти
к нереальным ожидани�?м будущего без болезней и, �?ледовательно,
низкой готовно�?ти решать возникающие проблемы. Избыточна�? кон-
центраци�? на проблемах �?тарени�?, напротив, может �?формировать
ошибочное пред�?тавление, что го�?удар�?тво ничего не может �?делать.
В�?емирный банк и его клиенты �?читают необходимыми дей�?тви�? по
обоим направлени�?м.

Примечание
1. WHO, 2005a.
ГЛ �? В �? 1


Введение




С начала 1990 х гг. значительно улучшило�?ь понимание значимо�?-
ти хрониче�?ких неинфекционных болезней (Х�?ИБ) дл�? �?о�?то�?ни�?
здоровь�?, в �?в�?зи �? чем раздает�?�? в�?е больше призывов к активным
политиче�?ким дей�?тви�?м в данной обла�?ти (Feachem and others, 1992;
Ghaffar, Reddy and Singhi, 2004; Leeder and others, 2004; WHO, 2005a;
World Bank, 1993, 2004; Yach and others, 2004; Yach and Stuckler, 2006).
Старение на�?елени�?, повышение доходов и увеличение вли�?ни�? фак-
торов ри�?ка вно�?�?т �?вой вклад в заболеваемо�?ть, инвалидно�?ть и преж-
девременную �?мертно�?ть от Х�?ИБ, что требует более внимательного
отношени�? политиков к �?той проблеме. Данный доклад �?одержит план
дей�?твий в ответ на ро�?т �?кономиче�?ких, �?оциальных проблем и ухуд-
шение здоровь�?, обу�?ловленных Х�?ИБ.

Цель
Цель данного доклада �?о�?тоит в том, чтобы позволить В�?емирному
банку и его клиентам детально и�?�?ледовать и, где �?то будет возможно,
�?тратегиче�?ки помен�?ть понимание клиентами значени�? политики
в обла�?ти контрол�? Х�?ИБ. Данный доклад по�?в�?щен как и�?ходам
Х�?ИБ, так и более общим �?и�?темным проблемам, �?в�?занным �? конт-
ролем неинфекционных болезней. Этот подход �?огла�?ует�?�? �? о�?новны-
ми положени�?ми Стратегии В�?емирного банка по до�?тижению резуль-
татов в �?екторе Здоровь�?, питани�? и народона�?елени�? (ЗП�?), котора�?
�?о�?тавл�?ет о�?нову дл�? аналитиче�?кой работы и кредитных операций
В�?емирного банка (World Bank, 2007).
   В докладе выделены две о�?новные темы. Во первых, го�?удар�?твен-
на�? политика, прежде в�?его, должна �?по�?об�?твовать профилактике

                                                                       1
2   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Х�?ИБ, здоровому �?тарению и предотвращению уровн�? преждевремен-
ной �?мертно�?ти, на�?колько �?то возможно. Во вторых, политики долж-
ны понимать, что в �?в�?зи �? демографиче�?ким и �?пидемиологиче�?ким
переходом брем�? Х�?ИБ будет ра�?ти, и они должны уметь �?правл�?ть�?�?
�? давлением, которое �?то ра�?тущее брем�? будет оказывать на здраво-
охранение. Таким образом, е�?ть две цели: уменьшить брем�? Х�?ИБ,
на�?колько �?то возможно, и подготовить�?�? к по�?лед�?тви�?м �?пидемиоло-
гиче�?кого и демографиче�?кого перехода.
   Политиче�?кие де�?тели �?талкивают�?�? �?о множе�?твом вопро�?ов. Что
делать �? взаимо�?в�?зью между Х�?ИБ и бедно�?тью? Как уменьшить
ущерб дл�? здоровь�? и �?кономиче�?кие потери дл�? трудо�?по�?обного
на�?елени�?? Как подготовить�?�? к тому давлению на здравоохранение,
которое будет оказывать в�?е возра�?тающее чи�?ло больных Х�?ИБ, что,
в �?вою очередь, �?в�?зано �? демографиче�?кими изменени�?ми. В �?той
�?в�?зи и руковод�?тву�?�?ь целью В�?емирного банка – �?окращение бедно�?-
ти, – авторы доклада пытают�?�?:

• обе�?печить о�?нову дл�? работы В�?емирного банка �?о �?транами по
  проблемам Х�?ИБ, принима�? во внимание Стратегию В�?емирного
  банка в �?екторе Здоровь�?, питани�? и народона�?елени�? (World Bank,
  2007);
• найти �?по�?обы интегрировани�? у�?илий по предотвращению и конт-
  ролю Х�?ИБ в более широкий контек�?т �?окращени�? бедно�?ти и �?ко-
  номиче�?кого развити�?, �? акцентом на интеграцию в �?екторальные
  и меж�?екторальные �?тратегиче�?кие программы, макро�?кономику и
  бюджетные планы каждой �?траны;
• разработать пути или направлени�? возможного контрол�? Х�?ИБ
  в различных �?и�?темах;
• определить кратко и �?редне�?рочные приоритеты дл�? работы В�?е-
  мирного банка над проблемой Х�?ИБ, принима�? во внимание его
  �?равнительные преимуще�?тва;
• у�?тановить о�?новные пробелы в знани�?х дл�? того, чтобы во�?пол-
  нить их.

   Доклад формирует о�?нову, но не план дей�?твий дл�? каждой �?траны
или региона. Планы должны разрабатывать�?�? на о�?нове анализа и кон-
�?ультировани�? на национальном и региональных уровн�?х. �?а ри�?. 1.1
показана дол�? бремени болезней, обу�?ловленна�? Х�?ИБ, в каждом
регионе В�?емирного банка. Хот�? доклад но�?ит глобальный характер,
в разделе под названием «Избранные индикаторы Х�?ИБ» (в конце
доклада) включены некоторые показатели, �?пецифичные дл�? отдель-
ных �?тран.
                                                                     Введение     3




          90

          80

          70

          60

          50
Дол�?, %




          40

          30

          20

          10

          0

                                            ка
                                           ка




                                      н�? и�?




                                      �?�? ка




                                                                            и�?
                                           и�?




                                     �?ф к
                                           н
                                           й




                                   �? �?то
                                         ри
                ри




                                        ей
                                   ба и
                                   еа �?з




                                                                        �?з
                                        �?з
                                        ки




                                 й ер
               �?ф




                                на о
                         он ок �?




                                                                        �?
                                     а�?



                              ки �?м




                             ер й В
                       ги хо на




                                                                    на
                            тр а и
                                  ьн
                     ре Ти оч




                                                                    ж
                          ев ни
                           б�? �?
                         ен п
                               ал



                        ри �?ка




                                                                 Ю
                       Ц ро
                       и о�?т




                      и иж
                          Ев




                     Ка н
                          В




                         Бл
                    и ти




                        С
                      Ла




                                     Чи�?ло �?мертей     Чи�?ло DALY




Целева�? аудитори�?
Х�?ИБ (в том �?мы�?ле, в котором �?тот термин и�?пользует�?�? в данном
докладе) отно�?�?т�?�? к одной из трех о�?новных �?о�?тавл�?ющих бремени
болезней в мире, по определению В�?емирной организации здравоохране-
ни�? (ВОЗ) (2004). К другим отно�?�?т�?�? (а) инфекционные заболевани�?,
�?о�?то�?ни�?, �?в�?занные �? деторождением, перинатальным периодом и
питанием, и (б) травмы. Кла�?�?ификаци�? ВОЗ �?вл�?ет�?�? и�?черпывающей
�?и�?темной кла�?�?ификацией, в которой учтены в�?е причины �?мертно�?ти
или инвалидно�?ти (через годы жизни �? поправкой на нетрудо�?по�?об-
но�?ть, DALY). �?адо заметить, что ни Х�?ИБ, ни хрониче�?кие заболева-
ни�? не �?вл�?ют�?�? идеальным термином, так как некоторые Х�?ИБ имеют
инфекционное прои�?хождение (например, рак шейки матки)*, тогда
    * Инфекционна�? природа злокаче�?твенных опухолей �?вл�?ет�?�? ди�?ку�?�?ионной до
на�?то�?щего времени. Более корректным пред�?тавл�?ет�?�? пример хрониче�?кой об�?труктив-
ной болезни легких или диабетиче�?кой нефропатии, где инфекционный компонент играет
�?уще�?твенную роль в прогре�?�?ировании заболевани�?, но не вызывает его. – Примеч. ред.
4    Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


как некоторые инфекционные заболевани�? �?вл�?ют�?�? хрониче�?кими по
�?воей природе (например, ВИЧ/СПИД). Кроме того, некоторые люди
одновременно �?традают как Х�?ИБ, так и инфекционным заболевани-
ем. Читатели должны иметь в виду данные оговорки, по�?кольку термин
«Х�?ИБ» широко и�?пользует�?�? на прот�?жении в�?его доклада.
   С точки зрени�? �?мертно�?ти наибольшую значимо�?ть �?реди Х�?ИБ
имеют болезни �?и�?темы кровообращени�? (БСК, болезни �?ердца и ин-
�?ульт) и злокаче�?твенные новообразовани�? (раки)*. Суще�?твуют также
хрониче�?кие заболевани�? дыхательной �?и�?темы, органов пищеварени�? и
диабет. Однако доклад не и�?�?ледует вопро�?ы определенных заболеваний.
�?апротив, зде�?ь проанализированы различные виды политиче�?кой и
организационной де�?тельно�?ти, которые могут быть приемлемыми в �?ве-
те некоторых ключевых о�?обенно�?тей Х�?ИБ. �?апример, многие Х�?ИБ
можно предотвратить, и некоторые хрониче�?кие заболевани�? имеют
одни и те же факторы ри�?ка. Х�?ИБ развивают�?�? в течение длительного
времени и долго о�?тают�?�? бе�?�?имптомными дл�? больного. По�?вивши�?ь
однажды, они �?вл�?ют�?�? хрониче�?кими по �?воей природе, но некоторые
заболевани�? протекают �? обо�?трени�?ми. Больные �? хрониче�?кими забо-
левани�?ми многократно обращают�?�? в различные организации �?и�?темы
здравоохранени�? в течение длительного времени, хот�? внешних про�?в-
лений �?имптомов подобных болезней меньше, чем при инфекционных
заболевани�?х. В�?е �?ти о�?обенно�?ти Х�?ИБ еще необходимо детально
и�?�?ледовать. В докладе привод�?т�?�? примеры, акцентирующие внимание,
но не ограничивающие�?�? БСК, злокаче�?твенными новообразовани�?ми,
диабетом. Кроме того, в приложении 2 дана обобщенна�? оценка �?оотно-
шени�? «затраты/�?ффективно�?ти» различных вмешатель�?тв при Х�?ИБ.
Более детальное опи�?ание отдельных болезней и вмешатель�?тв не входи-
ло в задачи данной работы, но �?ведени�? можно получить в иных и�?точни-
ках (подробнее �?м., например, Jamison and others, 2006b).
   Данный доклад ориентирован на три аудитории. Перва�? – �?то
внутренн�?�? аудитори�?, �?о�?то�?ща�? из директоров В�?емирного банка
в �?транах, макро�?кономи�?тов, руководителей различных �?екторов,
менеджеров и �?пециали�?тов по охране здоровь�?. Они найдут зде�?ь
много полезного дл�? переговоров �? го�?удар�?твенными �?лужащими
и политиками в пределах �?воей �?траны. Втора�? аудитори�? �?вл�?ет�?�?
внешней и включает чиновников, занимающих�?�? тактиче�?кими вопро-
�?ами в мини�?тер�?твах финан�?ов, �?кономиче�?кого развити�?, торговли,
�?ель�?кого хоз�?й�?тва, здравоохранени�?. Эта аудитори�? найдет данный
доклад полезным дл�? включени�? вопро�?ов профилактики и контрол�?

    * Более точно – злокаче�?твенные новообразовани�?, к ним отно�?�?т раки и �?аркомы,
а к по�?ледним – гемобла�?тозы (лейкозы, лимфо�?аркомы и др.). – Примеч. ред.
                                                         Введение    5


Х�?ИБ в го�?удар�?твенные программы. Треть�? аудитори�? �?вл�?ет�?�? так-
же внешней и �?о�?тоит из официальных лиц, принимающих решени�?,
или техниче�?ких �?пециали�?тов в различных агент�?твах, партнер�?твах и
фондах, дл�? кого �?ти данные могли бы быть полезными в об�?уждении
проблем �? В�?емирным банком или �? чиновниками �?воей �?траны.
   Данный доклад �?о�?тоит из трех глав, трех техниче�?ких приложений,
гло�?�?ари�? и приложени�?, �?одержащего конкретные данные. В то врем�?
как в о�?новной ча�?ти материал изложен в обобщенном виде, каждое
приложение подготовлено как отдельный раздел дл�? читател�?, кото-
рый пожелает проанализировать различные а�?пекты о�?новной темы
более подробно.

И�?ходы Х�?ИБ и возможно�?ти их улучшени�?
И�?ходы Х�?ИБ обычно измер�?ют�?�? �?мертно�?тью и заболеваемо�?тью, и
о�?новной целью �?вл�?ет�?�? улучшение �?тих двух показателей. Е�?ли быть
более точным, то главна�? цель отно�?ительно заболеваемо�?ти Х�?ИБ
�?о�?тоит в том, чтобы отдалить �?мерть, а при определенном уровне �?мерт-
но�?ти уменьшить заболеваемо�?ть. По�?леднее характеризует�?�? термином
«здоровое �?тарение» или «�?окращение заболеваемо�?ти». Сокращение
заболеваемо�?ти имеет ме�?то, когда уровень инвалидно�?ти �?нижает�?�?
бы�?трее, чем �?мертно�?ти. Это идеальный вариант развити�? �?обытий, при
котором больша�? продолжительно�?ть жизни �?очетает�?�? �? наименьшим
чи�?лом лет, прожитых в �?о�?то�?нии инвалидно�?ти в конце жизни. Хот�?
�?мерть неизбежна, она не должна быть ни преждевременной, ни мучи-
тельной из за плохого здоровь�? (Fries, 1980). Данный раздел начинает�?�?
�? об�?уждени�? �?овременных тенденций �?мертно�?ти и пер�?пектив ее �?ни-
жени�?, и затем фоку�? перемещает�?�? на проблемы заболеваемо�?ти и вы�?�?-
нение потенциальных возможно�?тей до�?тижени�? здорового �?тарени�?.

Каковы �?овременные тенденции �?мертно�?ти от Х�?ИБ
и чем они объ�?�?н�?ют�?�??
Дол�? Х�?ИБ �?о�?тавл�?ет 56% в �?труктуре причин �?мерти и 46% – в �?трук-
туре бремени болезней (оценивает�?�? по DALY) в �?транах �? низким или
�?редним уровнем дохода (Lopez and others, 2006). Брем�? Х�?ИБ, веро�?т-
но, будет бы�?тро увеличивать�?�? в гр�?дущие годы. �?а ри�?. 1.2 показано
ожидаемое чи�?ло �?лучаев �?мерти от Х�?ИБ в �?транах �? низким и �?ред-
ним доходом в 2005 и 2030 гг. В на�?то�?щее врем�? Х�?ИБ �?вл�?ет�?�?, без-
у�?ловно, главной причиной �?мертно�?ти в �?транах �? вы�?оким доходом
и доходом выше �?реднего и ниже �?реднего. К 2015 г. они также �?танут
ведущей причиной �?мертно�?ти в �?транах �? низким доходом. То же �?амое
верно и дл�? �?мертно�?ти работо�?по�?обного на�?елени�?.
6                        Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней




                         25




                         20
    Чи�?ло �?мертей, млн




                         15




                         10




                         5




                         0
                                     Страны                Страны                 Страны
                                �? уровнем дохода      �? уровнем дохода       �? низким уровнем
                                  выше �?реднего         ниже �?реднего              дохода
                                                        2005      2030
                                         ,


    �?е�?колько факторов помогают объ�?�?нить повышательную тенден-
цию Х�?ИБ в предполагаемом глобальном бремени болезней (Mathers
and Loncar, 2005; Мurray and Lopez, 1997). Это �?тарение на�?елени�?, �?ни-
жение заболеваемо�?ти инфекционными заболевани�?ми и болезн�?ми,
обу�?ловленными деторождением и питанием, изменение образа жизни,
включа�? курение, употребление алкогол�?, питание и физиче�?кую нагруз-
ку. Как видно из первых двух факторов, повышение заболеваемо�?ти
Х�?ИБ ча�?тично отражает до�?тижени�? в решении таких международных
приоритетных задач, как профилактика инфекционных заболеваний и
�?нижение рождаемо�?ти. �?аблюдатели ча�?то подчеркивают роль демо-
графии в формировании �?пидемиологии Х�?ИБ. В Программе ВОЗ по
бремени болезней отмечено, что «�?тарение на�?елени�? приведет к �?уще-
�?твенному увеличению общей �?мертно�?ти [от Х�?ИБ] в течение �?ледую-
щих тридцати лет» (Mathers and Loncar, 2005, р. 65). Марк�? и Маккуин
(Marks and McQueen, 2002, р. 119) указывают, что «�?тарение на�?елени�?
в первой четверти XXI �?толети�? �?вит�?�? главной причиной дальнейшего
�?тремительного увеличени�? чи�?ла хрониче�?ких заболеваний».
    Ри�?. 1.3 пред�?тавл�?ет один из ключевых факторов, определ�?ющих
подъем �?мертно�?ти от Х�?ИБ. Предполагаемый ро�?т чи�?ла �?мертей от
Х�?ИБ между 2002 и 2030 г. обу�?ловлен двум�? тенденци�?ми: демогра-
                                                                                                   Введение        7




                                 12


                                 10
Изменени�? в чи�?ле �?мертей, млн




                                 8


                                 6


                                 4


                                 2


                                 0


                                 –2

                                        Страны �? уровнем         Страны �? уровнем         Страны �? низким
                                 –4   дохода выше �?реднего      дохода ниже �?реднего       уровнем дохода
                                      Общие изменени�?        Изменени�?, обу�?ловленные демографиче�?кими переходом
                                      Изменени�?, обу�?ловленные �?пидемиологиче�?кими переходом

                                                   ,



фиче�?кой и �?пидемиологиче�?кой (Mathers and Loncar, 2005). Первый
�?толбик показывает отдельно дл�? на�?елени�? �? разным уровнем дохо-
да общее предполагаемое увеличение �?мертельных �?лучаев от Х�?ИБ
между 2002 и 2030 г., второй — вклад демографиче�?ких изменений в
�?тот проце�?�?, а третий — вли�?ние �?пидемиологиче�?ких изменений1.
Смертно�?ть от Х�?ИБ, как ожидает�?�?, �?уще�?твенно повы�?ит�?�? в по�?ле-
дующие 25 лет в �?илу того, что возра�?тные ко�?ффициенты �?мертно�?ти
не будут �?нижать�?�? на�?только бы�?тро, чтобы компен�?ировать нара�?та-
ние �?тарени�? на�?елени�?.
   �?нализ �?тих тенденций �?тавит два важных политиче�?ких вопро�?а.
�?декватна�? политика в обла�?ти Х�?ИБ может, во первых, приве�?ти
к �?нижению бремени Х�?ИБ, например, через вмешатель�?тва в обла-
�?ти обще�?твенного здоровь�? и улучшение медицин�?кого об�?лужива-
ни�?, и, во вторых, подготовить обще�?тво к ро�?ту нагрузки на �?и�?тему
здравоохранени�? и ра�?ходов на лечение, обу�?ловленных �?тарением
на�?елени�?. Политиче�?кие де�?тели должны быть знакомы �? обеими
�?тими проблемами. И�?ключительный фоку�? на профилактику может
приве�?ти к неоправданным ожидани�?м жизни без болезней, и, таким
образом, к недо�?таточной готовно�?ти к решению пред�?то�?щих проб-
8     Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


лем. Излишнее акцентирование на �?тарении на�?елени�?, однако, может
�?по�?об�?твовать ложному пред�?тавлению о бе�?�?илии политики. Дан-
ный доклад охватывает оба а�?пекта проблемы.

�?а�?колько можно �?низить �?мертно�?ть?
В то врем�? как демографиче�?кие прогнозы, лежащие в о�?нове выше-
приведенных данных, �?вл�?ют�?�? довольно надежными, �?пидемиологи-
че�?кие пер�?пективные оценки гораздо более неопределенны (Mathers
and Loncar, 2005), по�?кольку они базируют�?�? на и�?ториче�?ких тенден-
ци�?х, которые могут �?охран�?ть�?�? или не �?охран�?ть�?�? в будущем. Е�?ли
широкий диапазон вмешатель�?тв в отношении Х�?ИБ у�?пешно прин�?т
на годы вперед, может быть до�?тигнут более бы�?трый прогре�?�? в �?окра-
щении возра�?тных показателей �?мертно�?ти. Это обе�?печило бы более
�?ильный противове�? ра�?тущему вли�?нию, оказываемому на заболевае-
мо�?ть и �?мертно�?ть от Х�?ИБ �?тарением на�?елени�?.
   Что может �?тать до�?тижимой целью меропри�?тий по �?окращению
�?мертно�?ти от Х�?ИБ? И�?ториче�?кий опыт, и�?пользуемый как о�?нова
прогнозов ВОЗ в отношении бремени болезней на 2002–2030 гг., �?ви-
детель�?твует, что в по�?ледние де�?�?тилети�? обычно удавало�?ь �?окра-
тить �?мертно�?ть от Х�?ИБ чуть менее чем на 1% в год дл�? о�?новных
групп от 30 до 69 лет (Lopez and others, 2006). �?екоторые �?траны,
такие как �?в�?трали�?, Канада, Великобритани�? и Соединенные Штаты
�?мерики, за по�?ледние три де�?�?тилети�? до�?тигли �?окращени�? �?мерт-
но�?ти от БСК до 3% в год (WHO, 2005a). Таким образом, можно по�?-
троить логичный план дей�?твий, о�?уще�?твление которого позволит
до�?тичь лучших, по �?равнению �? и�?ториче�?ки �?ложившими�?�?, резуль-
татов. �?о �?ледует признать, что опыт �?тран �? вы�?оким уровнем дохода
и каче�?твенным медицин�?ким об�?луживанием, веро�?тно, в ближай-
шем будущем будет недо�?тижим дл�? большин�?тва �?тран �? низким и
�?редним доходом. Так, на ри�?. 1.4 пред�?тавлен �?ценарий двукратного
�?окращени�? темпов ро�?та �?мертно�?ти от Х�?ИБ во в�?ем мире в период
�? 2005 по 2015 гг.
   Учитыва�? трудно�?ти компен�?ации вышеупом�?нутых тенденций �?та-
рени�?, общее количе�?тво �?мертных �?лучаев в результате Х�?ИБ будет
ра�?ти, но �?о�?тавит примерно 3 вме�?то 6 млн (как �?то �?ледует из и�?тори-
че�?ких тенденций). Дл�? на�?елени�? в возра�?те до 70 лет данный �?ценарий
означал бы, что проце�?�? �?тарени�? будет почти полно�?тью компен�?иро-
ван*; таким образом, что чи�?ло �?мертей между 2005 и 2015 гг. �?танет по�?-
то�?нным, вме�?то того, чтобы возра�?ти на 1,5 млн, как подразумевало�?ь
на начальном �?тапе. В целом за 10 лет во в�?ех возра�?тных группах может
    * Речь идет о компен�?ации негативного вли�?ни�? проце�?�?а �?тарени�? на заболеваемо�?ть
и �?мертно�?ть и�?пользованием вмешатель�?тв �?и�?темы здравоохранени�?. – Примеч. ред.
                                                          Введение    9




быть предотвращено примерно 13 млн �?мертей. Это приведет к �?охране-
нию около 30 млн лет жизни в 2015 г., таким образом, удержива�? чи�?ло
потер�?нных лет жизни на уровне 2005 г. В приложении 1 �?одержит�?�?
более подробна�? информаци�? об �?тих оценках. Методы подобны тем,
которые опи�?аны Стронгом �? �?оавторами (Strong and others, 2005), и, как
и в том и�?�?ледовании, в каче�?тве единиц измерени�? вы�?тупало чи�?ло
�?мертей и потер�?нных лет жизни, а не DALY. �?кцентирование внимани�?
на �?мертно�?ти не имеет целью уменьшить значимо�?ть потенциальных
до�?тижений в �?окращении заболеваемо�?ти, которое может быть до�?тиг-
нуто по�?ред�?твом улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ.
    В целом �?ценарий предполагает, что �?к�?траординарный у�?пех в раз-
витии вмешатель�?тв в отношении Х�?ИБ замедлит, но не компен�?ирует
полно�?тью тенденцию к ро�?ту �?мертно�?ти от Х�?ИБ из за �?тарени�? на�?еле-
ни�?. Тот же вывод можно �?делать на о�?нове результатов кро�?�? �?екционно-
го (поперечного) и�?�?ледовани�? факторов ри�?ка БСК. �?зиат�?ко Тихооке-
ан�?кое �?отрудниче�?тво по когортным и�?�?ледовани�?м (2006) обнаружило,
что: (a) ри�?к �?мерти от коронарной болезни �?ердца �?уще�?твенно увеличи-
вает�?�? �? возра�?том, (б) �?и�?толиче�?кое артериальное давление — наиболее
важный фактор ри�?ка, объ�?�?н�?ющий увеличение ча�?тоты коронарной
болезни �?ердца �? возра�?том, но, (в) по �?равнению �? непо�?ред�?твенным
10   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


вли�?нием возра�?та, вли�?ние артериального давлени�? и других факторов
ри�?ка �?равнительно невелико. Таким образом, хот�? �?то и очень желатель-
но, возможно�?ти дл�? �?окращени�? вли�?ни�? факторов ри�?ка дл�? полной
компен�?ации �?тарени�? на�?елени�? ограничены.

Может ли быть до�?тигнуто �?окращение заболеваемо�?ти?
До на�?то�?щего времени в центре внимани�? находила�?ь �?мертно�?ть,
однако таким же важным и�?ходом Х�?ИБ �?вл�?ет�?�? заболеваемо�?ть.
Политики оправданно больше интере�?уют�?�? болезн�?ми, которые чаще
других привод�?т к �?мерти, из за их вли�?ни�? на лечебные меропри�?ти�?
и ра�?ходы. Эти два �?влени�?, конечно, очень те�?но �?в�?заны между
�?обой, и в прогнозах ВОЗ отно�?ительно бремени болезней также �?одер-
жит�?�? пред�?казание большого увеличени�? чи�?ла DALY, �?в�?занных
�? Х�?ИБ (Lopez and others, 2006). Кроме того, по�?кольку ра�?ходы на у�?-
луги здравоохранени�? ча�?то приход�?т�?�? в о�?новном на конец жизни
индивидуума, об�?уждение тенденций �?мертно�?ти позвол�?ет в первом
приближении пред�?тавить проблемы, �? которыми �?толкнет�?�? здраво-
охранение. Однако, как отмечено в начале, наша цель в борьбе �? Х�?ИБ
�?о�?тоит не только в том, чтобы �?низить �?мертно�?ть и нетрудо�?по�?об-
но�?ть, но также и уменьшить заболеваемо�?ть при �?уще�?твующем уров-
не �?мертно�?ти, то е�?ть обе�?печить здоровое �?тарение.
   До�?тижение здорового �?тарени�? и его значение дл�? политики опре-
дел�?ют�?�?, главным образом, двум�? причинно �?лед�?твенными �?в�?з�?ми:
между ожидаемой продолжительно�?тью жизни и �?о�?то�?нием здоровь�?,
и между �?о�?то�?нием здоровь�? и здравоохранением. Какова �?в�?зь между
продолжительно�?тью жизни и �?о�?то�?нием здоровь�?? Возможны раз-
личные �?ценарии. Один из них заключает�?�? в том, что долга�? жизнь
�?вл�?ет�?�? результатом улучшени�? выживаемо�?ти больных людей, при
�?том уровень нетрудо�?по�?обно�?ти �?нижает�?�? медленнее, чем уровень
�?мертно�?ти, что приводит к увеличению заболеваемо�?ти. �?льтернатив-
ным �?ценарием может �?вл�?ть�?�? у�?пешный контроль факторов ри�?ка и
�?ффективна�? медицин�?ка�? помощь, что будет �?по�?об�?твовать улучше-
нию �?о�?то�?ни�? здоровь�? пожилых в еще большей �?тепени, чем увеличе-
нию продолжительно�?ти жизни, и в результате приведет к �?окращению
заболеваемо�?ти. Это и е�?ть здоровое �?тарение.
   Эмпириче�?ких доказатель�?тв в пользу реализации какого либо из
�?тих �?ценариев в конкретных �?транах недо�?таточно. �?екоторые �?ве-
дени�? указывают на то, что �?окращение заболеваемо�?ти может иметь
ме�?то �?о временем в некоторых �?транах �?о �?равнительно низкой �?мерт-
но�?тью, по�?кольку показатели �?мертно�?ти в �?тарших возра�?тных груп-
пах продолжают �?нижать�?�? (Crimmins, Saito and Reynolds, 1997; Manton,
Stallard and Corder, 1995). Однако многое зави�?ит от конкретной �?тра-
                                                            Введение   11


ны, например, в Тайване (Китай) веро�?тным пред�?тавл�?ет�?�? �?корее
первый �?ценарий (общие показатели нетрудо�?по�?обно�?ти �?нижают�?�?
медленнее, чем показатели �?мертно�?ти), в то врем�? как во Франции,
Швейцарии и Соединенных Штатах �?мерики реализует�?�? второй
вариант (�?о�?то�?ние здоровь�? �?тарших возра�?тных групп улучшает�?�?
бы�?трее, чем до�?тигает�?�? долголетие). В Великобритании, кажет�?�?,
�?уще�?твует равнове�?ие между �?нижающей�?�? �?мертно�?тью и ра�?тущей
нетрудо�?по�?обно�?тью (Michel and Robine, 2004). В инду�?триальных
�?транах �?волюци�? показателей нетрудо�?по�?обно�?ти значительно варь-
ирует (Cutler and Sheiner, 1998).
   Дей�?твительно, и�?�?ледователи предположили, что тенденции �?о
временем могут измен�?ть�?�? в пределах одной и той же �?траны. Проце�?�?
�?тарени�? на�?елени�? подчин�?ет�?�? цикличе�?кому развитию. Вначале боль-
ные люди доживают до �?таро�?ти, и ра�?тет уровень нетрудо�?по�?обно�?ти.
Потом чи�?ло лет, прожитых в �?о�?то�?нии нетрудо�?по�?обно�?ти, умень-
шает�?�?, по�?кольку новые когорты более здоровых людей до�?тигают
�?таро�?ти. В итоге, оп�?ть ра�?тет чи�?ло лет, прожитых в �?о�?то�?нии нетру-
до�?по�?обно�?ти, когда �?редний возра�?т на�?туплени�? �?мерти увеличивает-
�?�? на�?только, что многие люди провод�?т по�?ледние годы в �?тарче�?ком
возра�?те, будучи др�?хлыми и обремененными множе�?твом хрониче�?ких
болезней (Michel and Robine, 2004). Е�?ли дело об�?тоит таким образом, то
нынешние �?траны �? низким и �?редним уровнем дохода �?то�?т перед буду-
щим �? периодами как ро�?та, так и �?нижени�? заболеваемо�?ти. Тенденции
также могут варьировать в одной и той же �?тране в зави�?имо�?ти от �?оци-
ально �?кономиче�?кой группы. Короче говор�?, до�?тижение здорового
�?тарени�? возможно, но ни в коем �?лучае не гарантировано.
   Дл�? целей го�?удар�?твенной политики не менее важной �?вл�?ет-
�?�? также �?в�?зь между �?о�?то�?нием здоровь�? и здравоохранением.
Е�?ли показатели нетрудо�?по�?обно�?ти �?нижают�?�? по мере �?окраще-
ни�? заболеваемо�?ти (до�?тигает�?�? здоровое �?тарение), то теоретиче�?ки
потребно�?ть в медицин�?ких у�?лугах должна также �?ократить�?�?. �?о
причинно �?лед�?твенна�? �?в�?зь может быть про�?лежена и в обратном
направлении: показатели нетрудо�?по�?обно�?ти могут до�?товерно �?ни-
жать�?�? в�?лед�?твие у�?овершен�?твовани�? �?и�?тем оказани�? медицин�?кой
помощи. Различные и�?�?ледовани�?, проведенные в �?транах �? вы�?оким
уровнем дохода, �?видетель�?твуют о том, что по�?леднее дей�?твительно
важно. Е�?ть доказатель�?тва того, что показатели нетрудо�?по�?обно�?ти
значительно �?нижали�?ь благодар�? �?ффективным медицин�?ким вмеша-
тель�?твам, а также ра�?про�?транению более здоровых типов поведени�?
(Cutler, 2001; Cutler, Landrum and Stewart, 2006; Vita and others, 1998).
Эта закономерно�?ть может помочь объ�?�?нить, почему и�?�?ледовани�?
�?в�?зи между �?о�?то�?нием здоровь�? и ра�?ходами на медицин�?кие у�?луги
12   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


в будущем привели к неоднозначным результатам: ра�?ходы на отно�?и-
тельно здоровых могут быть ниже, выше или �?опо�?тавимы по �?равне-
нию �? ра�?ходами на отно�?ительно больных (Daviglus and others, 1998,
2005; Lubitz and others, 2003; Russell, 1998). В долго�?рочной пер�?пективе
и�?ториче�?кий опыт и прогнозы на будущее позвол�?ют предположить,
что ро�?т затрат в�?лед�?твие внедрени�? ранее недо�?тупных технологий
значительно перевешивает потенциальное �?окращение ра�?ходов за
�?чет улучшени�? �?о�?то�?ни�? здоровь�? (Mortensen, 2005).
   Св�?зь между �?о�?то�?нием здоровь�? и медицин�?кой помощью в дол-
го�?рочной пер�?пективе о�?обенно важна дл�? �?тран �? низким и �?редним
уровнем дохода, где многие вмешатель�?тва в отношении Х�?ИБ не
провод�?т�?�? в полном объеме. Так, многие люди не получают лекар�?тва
и у�?луги, которые могли быть им полезны. Как результат, улучшение
�?о�?то�?ни�? здоровь�? вр�?д ли прине�?ет �?кономию �?ред�?тв по �?равнению
�? на�?то�?щей �?итуацией, когда на помощь при Х�?ИБ ежегодно ра�?ходу-
ет�?�? лишь не�?колько долларов на человека. В такой �?итуации правиль-
ным �?вл�?ет�?�? не вопро�?, как �?ократить затраты, актуальный дл�? �?тран
�? вы�?оким уровнем дохода, а �?корее как улучшить результаты путем
внедрени�? у�?луг, которые в на�?то�?щее врем�? не до�?тупны, и как о�?уще-
�?твить �?то внедрение в разумных пределах �?тоимо�?ти. В �?том �?мы�?ле
�?окращение заболеваемо�?ти не должно автоматиче�?ки быть �?в�?зано
�? уменьшением и�?пользовани�? медицин�?ких вмешатель�?тв и облегче-
нием �?те�?ненного положени�? �?и�?темы здравоохранени�?.
   Какое мы можем �?делать заключение? Во первых, многое о�?тает�?�?
неизве�?тным как об �?тих двух закономерно�?т�?х, так и об их о�?новных
причинах, а также о том, как они могут изменить�?�? в будущем. Эти
темы – попул�?рный повод дл�? ди�?ку�?�?ий в публикаци�?х. Во вторых,
�?окращение заболеваемо�?ти — важна�? цель, и даже при том, что полу-
ченные в результате меж�?трановых и�?�?ледований доказатель�?тва неод-
нозначны, опыт некоторых �?тран в отдельные периоды времени пред-
полагает, что оно до�?тижимо. �?аконец, улучшение �?о�?то�?ни�? здоровь�?
в �?транах �? низким и �?редним уровнем дохода, �?корее в�?его, может
�?вить�?�? результатом оказани�? большего объема медицин�?кой помо-
щи, а не причиной �?окращени�? медицин�?кого об�?луживани�?. Таким
образом, ключевым вопро�?ом дл�? обще�?твенной политики �?вл�?ют�?�?
проблемы как профилактики Х�?ИБ, так и готовно�?ти к ро�?ту их ра�?-
про�?траненно�?ти.

Каким образом можно улучшить и�?ходы?
Улучшение и�?ходов Х�?ИБ может быть до�?тигнуто изменени�?ми в трех
направлени�?х. Первое: увеличение доходов в�?лед�?твие �?кономиче�?ко-
го ро�?та2. Это имеет значение, по�?кольку более вы�?окие доходы могут
                                                        Введение   13


помочь домохоз�?й�?твам избежать порочного круга «бедно�?ть — плохое
здоровье» путем �?нижени�? их подверженно�?ти ри�?ку заболеть и ра�?-
ширени�? возможно�?тей выбора в �?лучае, е�?ли разовьет�?�? заболевание.
Второе направление: �?то меры в отношении факторов ри�?ка Х�?ИБ,
например, употреблени�? табака, ожирени�?, вы�?окого уровн�? холе�?те-
рина и вы�?окого артериального давлени�?, предпринимаемые вне меди-
цин�?ких организаций. Они могут но�?ить характер законодательных,
например, налогообложение табачных изделий или принудительна�?
маркировка пищевых продуктов, либо преду�?матривать информиро-
вание и изменение поведени�? в отношении курени�?, употреблени�?
алкогол�?, нездорового питани�? и малоподвижного образа жизни �?реди
в�?его на�?елени�?, в общинах, на рабочих ме�?тах или в школах. Третье
направление: оказание непо�?ред�?твенно медицин�?кой помощи в меди-
цин�?ких организаци�?х — �?крининг на Х�?ИБ, клиниче�?кое управле-
ние факторами ри�?ка или проведение лечени�?.
   Изве�?тно множе�?тво поучительных фактов, имеющих отношение
к трем указанным направлени�?м. С развитием �?траны возра�?тает уро-
вень доходов и �?овершен�?твует�?�? медицин�?кое об�?луживание. В то
же врем�? �?итуаци�? �? факторами ри�?ка в �?реднем имеет тенденцию
к ухудшению. В целом и�?ходы Х�?ИБ (повозра�?тные ко�?ффициенты
�?мертно�?ти и заболеваемо�?ти), улучшают�?�? по мере развити�? �?траны.
Таким образом, в пер�?пективе положительное вли�?ние более вы�?оких
доходов и лучшего медицин�?кого об�?луживани�? оказывает�?�? более зна-
чимым, чем негативное вли�?ние факторов ри�?ка. До�?тижение лучших
и�?ходов требует укреплени�? первого и минимизации второго. �?е�?мот-
р�? на разнообразие тенденций и некоторые и�?ключени�?, в целом опи-
�?анное �?оответ�?твует дей�?твительно�?ти.
   Таким образом, в отношении борьбы �? факторами ри�?ка Х�?ИБ
во многих �?транах �? низким и �?редним уровнем дохода вопро�? будет
�?о�?то�?ть в том, как держать�?�? впереди (или, по крайней мере, придер-
живать�?�? уровн�?) �?тран �? вы�?оким уровнем дохода. Про�?то догнать их
недо�?таточно. Таиланд, например, прево�?ходит Францию по показате-
л�?м контрол�? артериального давлени�?, курени�?, уровн�? холе�?терина
и ожирени�?, и в�?е же характеризует�?�? более вы�?окой �?мертно�?тью от
Х�?ИБ. В приложении 1 пред�?тавлены ве�?ьма убедительные доказатель-
�?тва, отражающие различи�? между �?транами как в образе жизни, напри-
мер, �?в�?занные �? курением, урбанизацией и диетиче�?кими привычка-
ми, так и во времени по�?влени�? факторов ри�?ка. Эти доказатель�?тва
оправдывают �?ерьезные у�?или�? по предотвращению возра�?тающего
воздей�?тви�? о�?новных факторов ри�?ка Х�?ИБ.
   В отношении медицин�?кой помощи проблема будет �?о�?то�?ть в том,
как до�?тигнуть показателей �?тран �? вы�?оким уровнем дохода. Многие
14   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


медицин�?кие технологии при Х�?ИБ пока еще не �?вл�?ют�?�? широко-
до�?тупными в �?транах �? низким и �?редним доходом. По�?кольку в �?тих
�?транах факторы ри�?ка обычно в меньшей �?тепени ра�?про�?транены,
а и�?ходы оказывают�?�? менее благопри�?тными, важно�?ть более �?овер-
шенного медицин�?кого об�?луживани�? (и �?кономиче�?кий ро�?т) дл�?
улучшени�? и�?ходов очевидна. Кроме того, и�?�?ледование опыта у�?пеш-
ного улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ в �?транах �? вы�?оким доходом в по�?лед-
ние де�?�?тилети�? также доказывает �?уще�?твенную роль медицин�?ких
технологий (Critchley and Capewell, 2002; Cutler, 2001; Cutler, Landrum
and Stewart, 2006; Laatikainen and others, 2005; Tunstall Pedoe and others,
2000). Финл�?нди�? и Польша �?вл�?ют�?�? примерами �?тран, бы�?тро улуч-
шивших и�?ходы Х�?ИБ �? помощью неклиниче�?ких вмешатель�?тв; одна-
ко их первоначальные у�?лови�? характеризовали�?ь вы�?оким уровнем
факторов ри�?ка. Это нар�?ду �? вариаци�?ми в возможно�?т�?х и �?оциаль-
ном �?о�?то�?нии (в том чи�?ле, уровне грамотно�?ти) за�?тавл�?ет �? о�?торож-
но�?тью ра�?про�?тран�?ть фин�?кий и поль�?кий опыт на другие �?траны.
   В целом у�?пешное �?окращение бремени Х�?ИБ требует дей�?твий во
многих направлени�?х. Глобальный подход, �?очетающий попул�?цион-
ные и индивидуальные медицин�?кие вмешатель�?тва, пред�?тавл�?ет�?�?
наиболее �?овершенным, хот�?, принима�? во внимание ограничен-
ные ре�?ур�?ы, неизбежным будет выбор приоритетных направлений.
Ключевой вопро�? �?о�?тоит в том, что в улучшении будущих и�?ходов
Х�?ИБ и до�?тижении здорового �?тарени�? важную роль будут играть и
�?кономиче�?кий ро�?т, и неклиниче�?кие вмешатель�?тва по управлению
факторами ри�?ка, и �?об�?твенно медицин�?ка�? помощь. �?и одного из
перечи�?ленных трех факторов по отдельно�?ти, �?корее в�?его, не будет
до�?таточным дл�? того, чтобы значительно улучшить �?уще�?твующие
тенденции. Следующа�? глава по�?в�?щена более подробному изучению
проблемы улучшени�? и�?ходов.

Ключевые моменты
В данной главе можно выделить �?ледующие моменты:

• Х�?ИБ образуют огромную и по�?то�?нно ра�?тущую долю бремени
  болезней и по�?тому вызывают бе�?покой�?тво во в�?ех �?транах мира.
  Интере�? к Х�?ИБ �?о �?тороны В�?емирного банка ра�?тет, так как
  �?уще�?твуют изве�?тные и предполагаемые �?в�?зи между ними и бед-
  но�?тью; велик медицин�?кий и �?кономиче�?кий ущерб дл�? на�?еле-
  ни�?, прежде в�?его трудо�?по�?обного возра�?та, и ра�?тут потребно�?ти
  в ре�?ур�?ах здравоохранени�? из за повышени�? ра�?про�?траненно�?ти
  Х�?ИБ по мере �?тарени�? на�?елени�?.
                                                             Введение   15


• Главной целью в отношении Х�?ИБ будет как �?нижение преждевре-
  менной �?мертно�?ти, так и, дл�? определенного уровн�? �?мертно�?ти,
  уменьшение заболеваемо�?ти. По�?леднее можно обозначить как
  «�?окращение заболеваемо�?ти», или здоровое �?тарение.
• Смертно�?ть от Х�?ИБ, как ожидает�?�?, значительно повы�?ит�?�? в по-
  �?ледующие 25 лет, потому что предполагаемые �?пидемиологиче�?-
  кие тенденции, а именно �?нижение повозра�?тных ко�?ффициентов
  �?мертно�?ти, не будет до�?таточно бы�?трым, чтобы компен�?ировать
  вли�?ние �?тарени�?. Таким образом, Х�?ИБ требует решени�? от поли-
  тиче�?ких де�?телей по двум направлени�?м: мак�?имально возможное
  �?нижение бремени Х�?ИБ и подготовка к увеличению их ра�?про-
  �?траненно�?ти (и давлени�? на �?и�?тему здравоохранени�?) в�?лед�?твие
  �?тарени�? на�?елени�?.
• Сокращение заболеваемо�?ти �?вл�?ет�?�? важной целью. Даже при
  том, что данные по различным �?транам противоречивы, имеющий-
  �?�? опыт показывает, что �?та цель вполне до�?тижима. Однако в итоге
  более веро�?тно, что здоровое �?тарение будет результатом �?овершен-
  �?твовани�? медицин�?кого об�?луживани�? (в на�?то�?щее врем�? отмеча-
  ет�?�? недо�?таточный уровень оказани�? медицин�?кой помощи в �?тра-
  нах �? низким и �?редним уровнем дохода), нежели чем �?нижение объ-
  емов медицин�?кой помощи произойдет благодар�? оздоровлению
  на�?елению. Это не �?нижает привлекательно�?ти данного проекта,
  но подчеркивает потребно�?ть в политиче�?кой готовно�?ти в�?третить
  будущее.
• Экономиче�?кий ро�?т, неклиниче�?кие технологии �? целью контро-
  л�? факторов ри�?ка и непо�?ред�?твенно медицин�?ка�? помощь будут
  играть в�?е более важную роль в улучшении и�?ходов Х�?ИБ в �?транах
  �? низким и �?редним доходом. �?и один из трех факторов в отдельно�?-
  ти, веро�?тно, не будет до�?таточным дл�? �?нижени�? �?мертно�?ти в дан-
  ных �?транах до уровн�?, �?уще�?твующего �?егодн�? в �?транах �? вы�?оким
  доходом.

Примечани�?
1. Вклад демографиче�?ких изменений в �?мертно�?ть от Х�?ИБ определен на
   о�?нове вычи�?лени�? разницы между реальной �?мертно�?тью в 2002 г. и гипо-
   тетиче�?кой �?мертно�?тью при �?ценарии, в котором возра�?тные ко�?ффици-
   енты �?мертно�?ти за 2002 г. �?проектированы на предполагаемое на�?еление
   2030 г. (то е�?ть учтены демографиче�?кие, но не �?пидемиологиче�?кие изме-
   нени�?). Точно так же вклад �?пидемиологиче�?ких изменений определен
   приблизительно на о�?нове ра�?чета разницы между реальной �?мертно�?тью
   в 2002 г. и гипотетиче�?кой �?мертно�?тью при �?ценарии, в котором ожидае-
   мые возра�?тные ко�?ффициенты �?мертно�?ти за 2030 г. �?проектированы на
16   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


   на�?еление 2002 г. (то е�?ть учтены �?пидемиологиче�?кие, но не демографи-
   че�?кие изменени�? �?труктуры на�?елени�?). Более детально �?м. Mathers and
   Loncar (2005).
2. Как до�?тичь �?кономиче�?кого ро�?та не �?вл�?ет�?�? предметом ра�?�?мотрени�?
   на�?то�?щего доклада, по�?тому внимание будет �?о�?редоточено на двух дру-
   гих направлени�?х. Также �?�?но, что доход не �?вл�?ет�?�? един�?твенным факто-
   ром, определ�?ющим �?о�?то�?ние здоровь�?, о чем �?видетель�?твуют различи�?
   между �?транами �? учетом валового внутреннего продукта на душу на�?еле-
   ни�? (�?м. World Bank, 2004).
ГЛ �? В �? 2


Улучшение и�?ходов Х�?ИБ:
пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной
политики




Определение двух о�?новных проблем, �? которыми �?талкивают�?�? поли-
тики: как можно большее �?нижение бремени хрониче�?ких неинфек-
ционных болезней (Х�?ИБ) и готовно�?ть к увеличению их ра�?про�?тра-
ненно�?ти в�?лед�?твие демографиче�?ких изменений — �?вл�?ет�?�? только
первым шагом к решению задач в �?той обла�?ти. Цель главы 2 �?о�?тоит
в детальном анализе возможных путей улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ. Хот�?
о�?новное внимание �?о�?редоточено на го�?удар�?твенной политике, �?то не
значит, что важна�? роль ча�?тного �?ектора в �?и�?теме здравоохранени�? не
принимает�?�? в ра�?чет: о его уча�?тии будет �?казано отдельно, где необхо-
димо. Это про�?то признание факта, что позици�? правитель�?тва, включа�?
его регулирующую роль, �?вл�?ет�?�? о�?новной в диалоге В�?емирного банка
�? его клиентами. Подход, опи�?анный в �?той главе, должен быть полез-
ным дл�? �?амых разных уча�?тников. Х�?ИБ бро�?ают вызов в�?ем клиентам
В�?емирного банка, при �?том из за �?уще�?твенных вариаций между �?тра-
нами данный доклад не может быть адре�?ован одной из них.
   Подход к формированию политики, направленной на улучшение
и�?ходов Х�?ИБ, о�?нован на учете трех о�?новных факторов, которые
позвол�?ют определить �?ффективно�?ть каждого доллара, затраченного
на �?нижение уровн�? заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти от Х�?ИБ. В�?е три
фактора одинаково важны, так как �?в�?заны в цепь, прочно�?ть которой
определ�?ет�?�? �?амым �?лабым звеном. Эта цепь определ�?ет у�?пешно�?ть
преобразовани�? го�?удар�?твенных ра�?ходов в повышение уровн�? �?о�?то�?-
ни�? здоровь�? (аналоги�? и концепци�? в целом вз�?ты из материалов пуб-

                                                                     17
18    Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Ри�?унок 2.1. �?а�?колько прочна цепь факторов, определ�?ющих у�?пешно�?ть
тран�?формации го�?удар�?твенных ра�?ходов в улучшение здоровь�??


                                        Возможный
                    Возможный           объем у�?луг
                                                             Объем
Го�?удар�?твен        объем у�?луг,        в целом                                     Улучшение
                                                             реально
ные ра�?ходы         оказываемых         (оказываемых                                �?о�?то�?ни�?
                                                             оказываемых
на Х�?ИБ             в обще�?твенном      в обще�?твенном                              здоровь�?
                                                             у�?луг
                    �?екторе             и ча�?тном
                                        �?екторе)

                           Это звено
                           лучше, когда
       Это звено           имеют ме�?то         Это звено            Это звено
       лучше дл�?           �?уще�?твенные        лучше                лучше, когда
       низкозатратных      провалы рынка       в �?ильной            оказание у�?луг
       у�?луг               (не до�?тигают�?�?     �?и�?теме              �?вл�?ет�?�? вы�?око
                           �?кономиче�?ка�?       здравоохранени�?      �?ффективным
                           �?ффективно�?ть
                           и равен�?тво)


                           См. раздел
                           «Экономиче�?кое
                                               См. раздел
       См. раздел          обо�?нование:                              См. раздел
                                               «Оказание
       «Полезно�?ть         �?ффективно�?ть,                            «Полезно�?ть
                                               медицин�?ких
       затрат»             равен�?тво и                               затрат» и
                                               у�?луг при Х�?ИБ»
       и приложение 2      ра�?пределение                             приложение 2
                                               и приложение 3
                           бюджета» и
                           приложение 1




ликаций: Filmer, Hammer and Pritchett, 2000 и Filmer and Pritchett, 1999).
Это �?ледующие факторы (ри�?. 2.1):
• Суммарное вли�?ние го�?удар�?твенных ра�?ходов на здоровье на�?е-
   лени�? будет больше, е�?ли деньги будут тратить�?�? в тех обла�?т�?х,
   которые недо�?таточно покрывают�?�? ча�?тным �?ектором, или не
   покрывают�?�? им вообще. Это �?вл�?ет�?�? �?тандартным подходом к
   �?кономиче�?кому обо�?нованию го�?удар�?твенных вмешатель�?тв,
   включа�? задачи по реализации равных прав на получение хоро-
   ших результатов дл�? бедных �?лоев на�?елени�?. Ча�?тный �?ектор
   в здравоохранении играет важную роль почти в каждой �?тране.
   Е�?ли го�?удар�?твенное финан�?ирование про�?то замещает ча�?тный
   �?ектор �? той же �?кономиче�?кой �?ффективно�?тью и тем же принци-
   пом ра�?пределени�? (той же �?тепенью равен�?тва), то вли�?ние таких
   вмешатель�?тв на �?итуацию будет малым.
• �?е в�?е вмешатель�?тва прино�?�?т одинаковую выгоду (улучшение
   �?о�?то�?ни�? здоровь�?) на единицу затраченных �?ред�?тв. �?апример,
   одинаковый объем ра�?ходов из го�?удар�?твенного бюджета прине�?ет
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   19


  меньше пользы, е�?ли будет потрачен и�?ключительно на шунтирова-
  ние, чем на назначение а�?пирина �? целью �?нижени�? веро�?тно�?ти
  �?ердечных при�?тупов. Таким образом, при прочих равных у�?лови�?х
  доказатель�?тва �?ффективно�?ти вложени�? затрат могут быть полез-
  ны дл�? прин�?ти�? решений по ра�?пределению бюджета.
• Вли�?ние го�?удар�?твенных ра�?ходов будет более значительным, е�?ли
  в обще�?твенном �?екторе �?уще�?твуют возможно�?ти по тран�?форми-
  рованию денег в �?ффективные у�?луги. Среди прочих факторов, �?то
  может отражать имеющие�?�? возможно�?ти и �?по�?обно�?ти �?тимули-
  ровать и повышать ответ�?твенно�?ть различных уча�?тников �?и�?те-
  мы здравоохранени�?. Е�?ли врачи не могут �?ффективно работать,
  в клиниках нет лекар�?тв и медицин�?кого оборудовани�?, тогда даже
  �?амые лучшие планы по ра�?пределению бюджета не �?могут приве�?-
  ти к у�?пехам в борьбе �? Х�?ИБ.

   Следует �?нова подчеркнуть важно�?ть в�?ех трех вышеупом�?нутых
факторов: е�?ли хоть один из них не работает, вли�?ние обще�?твенных
ра�?ходов на и�?ходы Х�?ИБ значительно �?низит�?�?. �?апример, медицин-
�?ка�? помощь дл�? бедных �?лоев на�?елени�? может иметь очень ве�?кое �?ко-
номиче�?кое обо�?нование, но е�?ли �?и�?тема здравоохранени�? не может
ее гарантировать на первичном (базовом) уровне, то го�?удар�?твенное
финан�?ирование не прине�?ет желаемых результатов. Или отно�?ительно
недорога�? медицин�?ка�? технологи�? может быть до�?таточно затратно �?ф-
фективной, но е�?ли ча�?тный �?ектор уже обе�?печивает данный вид лече-
ни�? нуждающей�?�? в нем группе на�?елени�?, то покрытие �?той у�?луги из
обще�?твенных фондов не об�?зательно улучшит до�?тупно�?ть помощи и
ее результаты в �?тране. И наконец, больницы в обще�?твенном �?екторе
здравоохранени�? могут проводить оперативное лечение отличного каче-
�?тва, но другие технологии привели бы к лучшему результату за те же
деньги. Спи�?ок подобных �?ценариев можно продолжать бе�?конечно.
   Опи�?анное выше также подразумевает, что концентраци�? внимани�?
и�?ключительно на увеличении ра�?ходов на борьбу �? Х�?ИБ не �?вл�?ет�?�?
правильной, по�?кольку улучшени�? результатов можно до�?тичь в рам-
ках �?уще�?твующего бюджета при учете в�?ех трех ранее упом�?нутых
факторов. Следует признать, что �?облюдение данных у�?ловий могло бы
�?по�?об�?твовать �?охранению денег дл�? увеличени�? бюджета в будущем.
В целом в то врем�? как правитель�?тва могут помочь решению проб-
лем Х�?ИБ (и очень ча�?то они �?то делают), их вли�?ние было бы еще
большим, е�?ли бы они учитывали �?ти три главных фактора. Следует
отметить, что данна�? глава также затрагивает и формирование потреб-
но�?тей (в финан�?ировании, информации и каче�?тве), хот�? в о�?новном
качает�?�? вопро�?ов их обе�?печени�? (удовлетворени�?).
20   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Экономиче�?кое брем�? Х�?ИБ
Х�?ИБ пред�?тавл�?ют �?обой значимое �?кономиче�?кое брем�? не толь-
ко дл�? пациентов, но и дл�? домохоз�?й�?тв, �?ообще�?тв, работодателей,
органов здравоохранени�? и го�?удар�?твенного бюджета. Пр�?мой ущерб
от заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти от Х�?ИБ дл�? пациентов и их �?емей
заключает�?�? в �?нижении производительно�?ти труда и уменьшении
дохода �? инве�?тиций в человече�?кий капитал. Ущерб отдельных домо-
хоз�?й�?тв в �?умме оказывает значимое негативное вли�?ние на произ-
водительно�?ть работо�?по�?обного на�?елени�? и национальный доход
в целом. Конечно, хорошее �?о�?то�?ние здоровь�? ценно уже �?амо по �?ебе
и не должно ра�?�?матривать�?�? только �? точки зрени�? улучшени�? �?коно-
миче�?ких показателей. Однако значимое �?кономиче�?кое брем�? по�?лед-
�?твий Х�?ИБ должно учитывать�?�? в политиче�?ком диалоге.
   Дл�? определени�? �?кономиче�?кого ущерба от Х�?ИБ на уровне домо-
хоз�?й�?тв ча�?то и�?пользуют�?�? �?мпириче�?кие микро�?кономиче�?кие ра�?-
четы. Самый ра�?про�?траненный метод ра�?чета бремени болезни – �?то
метод «человече�?кого капитала», который включает учет как пр�?мых
(ча�?тные и го�?удар�?твенные ра�?ходы на профилактику и лечение болез-
ни), так и ко�?венных затрат (потери производительно�?ти, �?в�?занные
�? болезнью и по�?ледующее �?нижение доходов пациента и ухаживаю-
щих за ним лиц)*. Затраты на национальном уровне на о�?нове ра�?чета
индивидуальных и �?емейных ра�?ходов были определены в многочи�?-
ленных и�?�?ледовани�?х.
   Подобные �?ведени�? в о�?новном накоплены в �?транах �? вы�?оким
доходом, однако и в �?транах �? низким и �?редним доходом по�?вл�?ет-
�?�? в�?е больше информации о значительном �?кономиче�?ком бремени
Х�?ИБ. В целом пр�?мые затраты в общем бремени болезни в бедных
�?транах или �?реди бедных �?лоев на�?елени�? могут быть ниже, по�?кольку
там ниже до�?тупно�?ть �?овременной дорого�?то�?щей медицин�?кой помо-
щи и �?оциальной поддержки �?о �?тороны правитель�?тва. Однако низкие
пр�?мые затраты на лечение болезни из за недо�?татков медицин�?кой
помощи имеют тенденцию приводить к возра�?танию ко�?венных затрат.
В и�?�?ледовани�?х обнаружено �?уще�?твенное вли�?ние Х�?ИБ на широкий
диапазон показателей рынка труда, включа�? заработную плату, доход,
уча�?тие рабочей �?илы, рабочие ча�?ы, пен�?ионное обе�?печение и теку-
че�?ть кадров. Люди �? хрониче�?кими заболевани�?ми и факторами ри�?ка
имеют большую веро�?тно�?ть �?толкнуть�?�? �? проблемой приема на работу
    * В нашей �?тране в клинико �?кономиче�?ком анализе и�?пользует�?�? термин «челове-
че�?кий капитал» как учет ко�?венных затрат, важных �? позиции го�?удар�?тва – недопроиз-
веденный национальный продукт, ра�?ходы на выплату по�?обий по болезни и инвалид-
но�?ти. – Примеч. ред.
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   21


из за ограниченной производительно�?ти труда, ра�?ходов на нетрудо�?по-
�?обно�?ть и, в некоторых �?луча�?х, про�?то �?тигматизации.
   В приложении 1 привод�?т�?�? более подробные данные по �?тому
вопро�?у, включа�? затраты, �?в�?занные �? определенными болезн�?ми, по
�?транам. Следующие примеры хорошо иллю�?трируют �?кономиче�?кое
брем�? Х�?ИБ:

• В некоторых и�?�?ледовани�?х были вы�?влены значительные затраты,
  �?в�?занные �? факторами ри�?ка определенных Х�?ИБ, включа�? таба-
  кокурение, злоупотребление алкоголем, ожирение и гипертонию.
  В Китае в 1995 г. затраты на болезни, �?в�?занные �? табакокурением,
  �?о�?тавили 1,5% валового внутреннего продукта (ВВП), тогда как
  затраты на болезни, а�?�?оциированные �? ожирением, равн�?ли�?ь
  1,1% ВВП в Китае и 2,1% в Индии (Hu and Mao, 2002; Popkin,
  2002). В 1996 г. �?кономиче�?кое брем�?, обу�?ловленное гипертонией,
  �?о�?тавило примерно 20 долл. СШ�? на душу на�?елени�? в Мек�?ике
  (Villarreal Rios and others, 2000).
• Общее брем�? болезней �?и�?темы кровообращени�? (БСК) �?о�?тавл�?-
  ет от 1 до 3% от ВВП в развитых �?транах. Брем�?, обу�?ловленное
  БСК, на душу на�?елени�? в год �?о�?тавл�?ет 4–8 долл. СШ�? в Китае
  и Индии, 15–30 долл. СШ�? – в Бразилии и Южно �?фрикан�?кой
  Ре�?публике и 70–90 долл. СШ�? в Ро�?�?ии (Leeder and others, 2004).
• Пр�?мые затраты на лечение диабета �?о�?тавл�?ют от 2,5 до 15,0% го-
  дового бюджета здравоохранени�? в зави�?имо�?ти от ра�?про�?транен-
  но�?ти заболевани�? и характера проводимого лечени�? (IDF, 2003)1.
  Среди �?тран �? низким и �?редним доходом �?амые вы�?окие ра�?хо-
  ды на лечение диабета отмечены в Латин�?кой �?мерике и �?транах
  Кариб�?кого ба�?�?ейна, где брем�? диабета было оценено в 65 млрд
  долл. СШ�? ежегодно, или от 2 до 4% ВВП.

   Х�?ИБ затрагивают не только пожилое на�?еление, уже покинувшее
рынок труда. Как показано в табл. 2.1, �?уще�?твенный ущерб от Х�?ИБ
�?в�?зан �? на�?елением работо�?по�?обного возра�?та. Инфекционные забо-
левани�? в о�?новном поражают детей до п�?ти лет, а по мере взро�?лени�?
люди чаще �?традают Х�?ИБ, по�?тому они �?вл�?ют�?�? наиболее ча�?той
причиной заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти работо�?по�?обного на�?елени�?.
Более того, в �?транах �? низким и �?редним уровнем доходов Х�?ИБ
ответ�?твенны примерно за три четверти бремени, �?в�?занного �? инва-
лидно�?тью �?реди на�?елени�? в возра�?те 15–69 лет. Снижение заболева-
емо�?ти и �?мертно�?ти от Х�?ИБ позволило бы уменьшить �?ти потери,
а также �?ократить ко�?венные затраты и �?кономиче�?кое брем�? в целом
и тем �?амым вне�?ти �?вой вклад в здоровое �?тарение.
22     Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Таблица 2.1. Снижение доли Х�?ИБ в �?труктуре бремени болезней на�?елени�?
в возра�?те 15–69 лет в �?транах �? низким и �?редним уровнем дохода, 2005
                                      Общее чи�?ло
                                        �?мертей,         Дол�? �?мертей            DALYs
                                      в�?е возра�?та,       в возра�?те          в возра�?те
 Категори�? болезней                        млн           15–69 лет, %        15–69 лет, %
 В�?е причины                               32,8                 46                 54
 В�?е Х�?ИБ                                  23,6                 43                 74
     БСК                                   10,3                 38                 72
     Онкологиче�?кие заболевани�?              5,4                62                 81
 В�?е инфекционные болезни                    5,5                35                 32
 Травмы                                      3,6                76                 69
И�?точник: Lopez and others, 2006.
Примечание: БСК – болезни �?и�?темы кровообращени�?; DALYs – годы жизни �? поправкой на нетрудо�?по-
�?обно�?ть.

   И�?�?ледовани�? общего бремени болезни до�?таточно кон�?ервативны и
имеют тенденцию недооценивать брем�? Х�?ИБ и их и�?тинное вли�?ние
на �?кономику (Suhrcke and others, 2006). В �?той �?в�?зи можно выделить
не�?колько проблем. Во первых, род�?твенники не реагируют па�?�?ивно
на наличие хрониче�?кого заболевани�? у члена �?емьи. В развивающих-
�?�? �?транах, чтобы �?править�?�? �? ра�?ходами на больного �? Х�?ИБ, его
близкие ча�?то мобилизуют�?�? и перера�?предел�?ют �?вои производитель-
ные ре�?ур�?ы �?амыми различными �?по�?обами, включа�? и те, которые
могут иметь долго�?рочные по�?лед�?тви�? и повы�?ить ри�?к закреплени�?
�?оциально �?кономиче�?кого неравен�?тва. �?аиболее ра�?про�?траненна�?
�?тратеги�? �?о�?тоит в привлечении наход�?щие�?�? в обороте �?бережений и
ликвидационных активов на покрытие необходимых ра�?ходов на лече-
ние и потерю трудо�?по�?обно�?ти за определенный промежуток времени,
которые, в �?вою очередь, могут затронуть или повли�?ть и на инве�?тици-
онные решени�? �?емьи. Друга�? возможна�? �?тратеги�? – кто то из членов
�?емьи, чаще женщины и дети, берут на �?еб�? ответ�?твенно�?ть за заботу
о больных. Дети, более веро�?тно, будут лишены возможно�?ти ходить в
школы во врем�? обо�?трений, чтобы помочь �?воему больному род�?твен-
нику, или компен�?ировать потери производительно�?ти, или из за того,
что ра�?ходы, предназначенные на школу, направл�?ют�?�? на лечение. В�?е
перечи�?ленные о�?обенно�?ти характерны не только дл�? Х�?ИБ, но из за
длительного течени�? они оказывают больше отрицательного вли�?ни�?
по �?равнению �? о�?трыми заболевани�?ми.
   В�?е �?ти множе�?твенные затраты на лечение Х�?ИБ могут приве�?ти
к тому, что �?емь�? окажет�?�? за чертой бедно�?ти. До �?их пор еще нет пр�?-
мых доказатель�?тв, что Х�?ИБ могут приве�?ти к обнищанию на�?елени�?
           Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   23


(за некоторыми и�?ключени�?ми, �?м. Bonu and others, 2005; Suhrcke and
others, 2006). Однако общие данные о ката�?трофиче�?ких ра�?ходах на
медицин�?кую помощь, отно�?ительно вы�?окой �?тоимо�?ти и значитель-
ной продолжительно�?ти Х�?ИБ, и низкой возможно�?ти дл�? бедных
за�?траховать �?еб�? от �?ерьезных (т�?желых) заболеваний, предполагают,
что Х�?ИБ могут приве�?ти к подобному и�?ходу (�?м. Gertler and Gruber,
2002; Wagstaff, 2005; Xu and others, 2003). Будущие и�?�?ледовани�? в �?том
направлении могут быть ве�?ьма ценными.
    Втора�? причина, почему в и�?�?ледовани�?х Х�?ИБ недооценивает�?�?
их �?кономиче�?кое брем�?, заключает�?�? в том, что о�?обенно�?ти поведе-
ни�?, �?в�?занные �? факторами ри�?ка и �?амими хрониче�?кими заболева-
ни�?ми, вно�?�?т �?вой вклад в обнищание, по�?кольку затраты на вредные
привычки замещают ра�?ходы на приобретение продуктов питани�? и
�?ерьезные капиталовложени�?. �?апример, табак и алкоголь �?вл�?ют�?�?
довольно дорого�?то�?щим (Esson and Leeder, 2004), а бедные �?лои на�?е-
лени�? имеют тенденцию тратить непропорционально вы�?окую долю
доходов именно на �?ти продукты, хот�? они могли быть вложены в дру-
гие инве�?тиции, например в человече�?кий капитал, в здоровье и образо-
вание. В приложении 1 приведены результаты и�?�?ледований, в которых
анализировало�?ь вли�?ние табакокурени�? на �?труктуру ра�?ходов �?емьи.
Факторы ри�?ка также имеют и отдаленные по�?лед�?тви�?, по�?кольку
поведенче�?кие решени�? взро�?лых отражают�?�? в результате и на здоро-
вье их детей. Па�?�?ивное курение �?вл�?ет�?�? одним из �?амых нагл�?дных
примеров.
    И наконец, ра�?четы бремени болезни не учитывают ущерб, нане�?ен-
ный Х�?ИБ работодател�?м и инве�?тици�?м в целом. Работодатели могут
ощутить значительную ча�?ть �?кономиче�?кого бремени Х�?ИБ из за
от�?ут�?тви�? �?отрудников на работе, �?нижени�? производительно�?ти тру-
да на рабочем ме�?те, увеличенную ротацию кадров и затраты на у�?луги
здравоохранени�? (Berry, Mirabito and Berwick, 2004; Bleil, Kalamas and
Mathoda, 2004).
    Экономиче�?кое брем�? Х�?ИБ можно ра�?�?читать и на макро�?коно-
миче�?ком уровне. Такие показатели здоровь�?, как продолжительно�?ть
жизни или �?мертно�?ть взро�?лого на�?елени�?, �?вл�?ют�?�? важными про-
гно�?тиче�?кими факторами �?кономиче�?кого ро�?та (Barro, 1991, 1996;
Barro and Lee, 1994; Barro and Sala i Martin, 1995; Sachs and Warner, 1995,
1997). По�?кольку хрониче�?кие заболевани�? �?уще�?твенно �?окращают
продолжительно�?ть жизни и увеличивают �?мертно�?ть взро�?лого на�?е-
лени�?, то е�?те�?твенно предположить, что Х�?ИБ отрицательно воздей-
�?твуют на �?кономиче�?кий ро�?т. Однако количе�?твенное определение
�?того воздей�?тви�? �?вл�?ет�?�? очень трудной задачей. Хот�? одно недавнее
и�?�?ледование (Urban and Suhrcke, 2005) проанализировало вли�?ние
24   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


�?мертно�?ти от БСК на развитие �?кономики, такие оценки должны
ра�?�?матривать�?�? только �? показательной целью, по�?кольку обща�?
�?труктура регре�?�?ий по определению детерминант �?кономиче�?кого
ро�?та имеет многочи�?ленные недо�?татки (Pritchett, 2006). В целом е�?ть
�?ерьезные о�?новани�? полагать, что �?мертно�?ть от Х�?ИБ имеет отри-
цательное воздей�?твие на ро�?т �?кономики, хот�? доказать �?то опытным
путем чрезвычайно трудно.
   Суммиру�? вышеизложенное, �?ледует отметить, что �?уще�?твует ши-
рокий диапазон методов воздей�?тви�? на хрониче�?кие заболевани�?, на
которые трат�?т�?�? �?уще�?твенные �?ред�?тва как на�?елени�?, так и обще-
�?тва. Однако не только ущерб от Х�?ИБ �?вл�?ет�?�? �?кономиче�?ким
обо�?нованием дл�? проведени�? правитель�?твами активных дей�?твий
в обла�?ти борьбы �? Х�?ИБ.

Экономиче�?кое обо�?нование: �?ффективно�?ть, равен�?тво
и ра�?пределение бюджета
Во введении в данную главу было отмечено, что �?кономиче�?кое обо�?-
нование го�?удар�?твенных вмешатель�?тв �?вл�?ет�?�? одним из трех ключе-
вых моментов, определ�?ющих �?тепень улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ на
единицу вложенных �?ред�?тв. Отмечено, что вли�?ние обще�?твенного
�?ектора будет наибольшим в тех обла�?т�?х, где рыночные механизмы
регулировани�? �?кономики не привод�?т к у�?пеху. Е�?ли подобных проб-
лем не наблюдает�?�?, то финан�?ирование из обще�?твенных фондов
только заменит �?ред�?тва ча�?тного �?ектора, не привод�? к повышению
ни �?кономиче�?кой �?ффективно�?ти, ни равен�?тва (включа�? ри�?к обни-
щани�? на�?елени�?). Эта глава �?о�?редоточена на �?кономиче�?ком обо�?но-
вании роли го�?удар�?тва в отношении Х�?ИБ.
   С целью улучшени�? �?ффективно�?ти и равен�?тва в здравоохране-
нии на о�?нове концепции, опи�?анной Ма�?гровом (Musgrove, 1996),
мы выделили три важные причины дл�? правитель�?тв активно вмеши-
вать�?�? в �?феру здравоохранени�? и не о�?тавл�?ть �?ту отра�?ль целиком
ча�?тному �?ектору. Перва�? – необходимо�?ть до�?тижени�? оптимального
уровн�? производ�?тва и потреблени�? обще�?твенных благ, включа�? и те,
которые �?вл�?ют�?�? ча�?тично обще�?твенными по �?воему характеру из за
наличи�? внешних �?ффектов. Они включают у�?луги здравоохранени�?,
информацию, котора�? помогает люд�?м улучшить их �?об�?твенное здо-
ровье или другие меропри�?ти�?. Втора�?: из за вы�?окой �?тоимо�?ти или
неопределенного �?про�?а на ча�?тные блага в здравоохранении (или и
того и другого) необходимо раздел�?ть ри�?ки ча�?тных �?траховщиков,
чтобы рынок �?траховых у�?луг был более �?ффективным и �?праведливым.
Треть�? причина �?о�?тоит в том, что необходимо помочь бедным �?ло�?м
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   25


на�?елени�? оплатить или медицин�?кую �?траховку, или медицин�?кие
у�?луги, которые на�?еление �? более вы�?оким доходом может позволить
�?ебе оплачивать из �?воего кармана (Musgrove, 1996). Эти три причины
�?оответ�?твуют трем различным группам благ: обще�?твенным, ча�?тным
вы�?окозатратным и ча�?тным низкозатратным. В�?е три вида имеют отно-
шение к обо�?нованию роли обще�?твенного �?ектора в борьбе �? Х�?ИБ.
   Ключевым различием между инфекционными и неинфекционны-
ми болезн�?ми �?вл�?ет�?�? то, что в первом �?лучае болезнь �?вл�?ет�?�? зараз-
ной: заболевание одного резко увеличивает веро�?тно�?ть заболевани�?
других. До тех пор пока люди вы�?тупают как и�?точник возможного
инфицировани�? других людей, оптимальный уровень потреблени�?
у�?луг в �?и�?теме здравоохранени�? не может быть до�?тигнут, и, таким
образом, вмешатель�?тво го�?удар�?тва имеет �?мы�?л. И хот�? некото-
рые и�?ключени�? в�?е таки �?уще�?твуют, например па�?�?ивное курение,
в о�?новном подобна�? логика не отно�?ит�?�? к Х�?ИБ, так как вли�?ние
Х�?ИБ на здоровье в значительной �?тепени интернализирует�?�?. Одна-
ко обще�?твенные блага �?уще�?твуют и дл�? Х�?ИБ, хот�? и реже, чем при
инфекционных заболевани�?х. Обще�?твенные блага и внешние �?ффек-
ты будут в центре внимани�? об�?уждени�? профилактики, в то врем�? как
вы�?око- и низкозатратные ча�?тные блага будут об�?уждать�?�? в разделе,
по�?в�?щенному лечению.

Профилактика
Экономиче�?кое обо�?нование роли обще�?твенного �?ектора в профи-
лактике Х�?ИБ �?троит�?�?, прежде в�?его, на информации и некоторых
внешних �?ффектах �?в�?занных �? обще�?твенным характером различных
товаров и у�?луг в обла�?ти здравоохранени�?. Информаци�? обладает
�?вой�?твами обще�?твенного блага, потребно�?ть в которой ча�?тный
рынок удовлетвор�?ет не полно�?тью. В результате недо�?таточный уро-
вень знаний у потребителей может приве�?ти к не лучшим результатам.
В �?лучае Х�?ИБ неполна�? информаци�? обычно принимает форму недо-
�?таточного понимани�? роли факторов ри�?ка, таких как табакокурение,
злоупотребление алкоголем, о�?обенно�?ти питани�? и недо�?таточна�?
физиче�?ка�? активно�?ть. Ситуаци�? �? табаком и алкоголем у�?угубл�?ет�?�?
игнорированием факта развити�? зави�?имо�?ти от �?тих привычек.
   Дей�?твительно ли потребители в какой то определенной �?тране
в до�?таточной мере информированы о вредных по�?лед�?тви�?х дл�? здо-
ровь�? определенных факторов – �?то �?мпириче�?кий вопро�?. Даже по�?ле
адекватного информировани�? некоторые люди в�?е равно будут продол-
жать делать �?вой очевидно нездоровый выбор, не�?мотр�? на понимание
�?опут�?твующих ри�?ков дл�? здоровь�?. Вообще, нехватка информации,
более веро�?тно, будет играть большую роль в �?луча�?х, когда вли�?ние
26   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


о�?обенно�?тей поведени�? на здоровье недо�?таточно пон�?тно, напри-
мер, из за длительного времени между �?об�?твенно воздей�?твием факто-
ров ри�?ка и по�?ледующим результатом. В развивающих�?�? �?транах е�?ть
до�?таточно убедительные доказатель�?тва �?того тези�?а на примере куре-
ни�? в Китае (Chinese Academy of Preventive Medicine, 1997) �?реди детей
и подро�?тков; и где маркетингова�? де�?тельно�?ть инду�?трии приводит
к и�?кажению информации (Suhrcke and others, 2006).
   Внешние �?ффекты, �?в�?занные �? ри�?ком Х�?ИБ, – па�?�?ивное куре-
ние и вождение в нетрезвом �?о�?то�?нии. Доказатель�?тв вредного воздей-
�?тви�? па�?�?ивного курени�? �?тановит�?�? в�?е больше (Department of Health
and Human Services, 2006; WHO, 2004), хот�? его вли�?ние оценивает�?�?
ниже, чем пр�?мое воздей�?твие табака на здоровье курильщиков. Боль-
шин�?тво ри�?ков, �?в�?занных �?о здоровьем, �?вл�?ет�?�? внутренними, но
финан�?овые по�?лед�?тви�? (или финан�?овые внешние �?ффекты) могут
быть намного значительнее. О некоторых вли�?ни�?х на домохоз�?й�?тва
было упом�?нуто выше. В инду�?триально развитых �?транах некур�?ща�?
ча�?ть обще�?тва не�?ет ча�?ть ра�?ходов за оказание медицин�?кой помощи
курильщикам, хот�? полный учет также включал бы и противополож-
ные тенденции, например безопа�?на�? �?таро�?ть, так как курильщики,
в �?реднем, умирают в более раннем возра�?те, чем некур�?щие (Manning
and others, 1989; Viscusi, 1995). В развивающих�?�? �?транах, наоборот,
возможно�?тей лечени�? за �?чет финан�?ировани�? из обще�?твенных фон-
дов значительно меньше, и безопа�?на�? �?таро�?ть не так значима, как
в развитых �?транах. �?адо отметить, что �?ти финан�?овые ра�?четы не
подразумевают, что преждевременна�? �?мерть курильщиков �?оциально
приемлема дл�? обще�?тва.
   �?налогично �?кономиче�?ки обо�?нованными �? точки зрени�? внеш-
них �?ффектов, вли�?ющих на здоровье и �?кономику, �?вл�?ют�?�? и налоги
на алкоголь. Это о�?обенно �?в�?зано �? вождением в нетрезвом �?о�?то�?-
нии, которое приводит к различным не�?ча�?тным �?луча�?м, повышает
�?мертно�?ть и травматизм на дорогах и тем �?амым увеличивает финан-
�?овые ра�?ходы правитель�?тва и медицин�?ких организаций. Играют
роль и увеличение ри�?ка на�?иль�?твенных дей�?твий против лично�?ти и
нарушений обще�?твенного правопор�?дка на фоне употреблени�? алко-
гол�? (Kenkel and Manning, 1996; Manning and others, 1989; Pogue and
Sgontz, 1989; Saffer and Chaloupka, 1994).
   И по�?ледний внешний �?ффект — �?то окружающа�? �?реда. Увеличе-
ние загр�?зненно�?ти воздуха по мере развити�? �?траны ра�?ценивает�?�?
как важный фактор ри�?ка повышени�? заболеваемо�?ти бронхиальной
а�?тмой и хрониче�?кими об�?труктивными болезн�?ми легких. Загр�?з-
нение воды, почвы и пищи может также приве�?ти к Х�?ИБ, включа�?
злокаче�?твенные новообразовани�?. Случай отравлени�? мышь�?ком
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   27


в Бангладеш �?лужит нагл�?дным примером2. Меж�?екторальный харак-
тер �?той проблемы очевидно определ�?ет необходимо�?ть уча�?ти�? в ее
решении В�?емирного банка.
   Специальные меропри�?ти�? по обе�?печению информации и про-
филактике внешних �?ффектов могут быть различными по форме, но
о�?новной целью их должно быть и�?пользование правитель�?твенных
рычагов дл�? информировани�? и регулировани�?3. Это могут быть ма�?-
�?овые или целевые (в отдельных группах на�?елени�?) информационные
кампании, маркировка продукции или ограничение продажи товаров,
�?в�?занных �? нездоровым образом жизни, например запрет на рекламу
табачной и алкогольной продукции. В некоторых �?луча�?х целенаправ-
ленные дей�?тви�?, предприн�?тые правитель�?твом, оказывают�?�? �?ффек-
тивнее, чем информирование. Подобные дей�?тви�? могут включать
регул�?торные меры, направленные на �?нижение �?одержани�? жиров и
ограничение потреблени�? натри�? путем уменьшени�? �?одержани�? �?оли
в готовых пищевых продуктах; или поощрение активной физиче�?кой
де�?тельно�?ти через управление налогами на топливо, проблемами
тран�?порта и урбанизации. В целом изменений поведени�? трудно
добить�?�?. В приложении 2 приведены доказатель�?тва �?ффективно�?ти
подобных вмешатель�?тв.
   Возможно, �?амым �?ффективным �?по�?обом решить проблемы, обу�?-
ловленные провалами рынка, и �?низить ри�?к неблагопри�?тного дл�?
здоровь�? поведени�? �?вл�?ет�?�? налогообложение табачной и алкоголь-
ной продукции. Введение �?пециальных налогов на табак, видимо,
�?амое �?ффективное вмешатель�?тво дл�? �?нижени�? ча�?тоты курени�?
и повышени�? веро�?тно�?ти отказа от �?той вредной привычки. Кроме
того, налоги на табак и алкоголь помогают увеличить отчи�?лени�? на
обще�?твенные нужды, по�?кольку и теоретиче�?кий, и �?мпириче�?кий
опыт предполагает, что оптимальный уровень налога на товары, �?в�?зан-
ные �? проведением до�?уга, выше, чем тот, который назначает�?�?, и�?ход�?
из внешних обо�?нований (Nugent and Knaul, 2006; Parry, Laxminarayan
and West, 2006a, 2006b; Sandmo, 1975).
   �?аконец, что ка�?ает�?�? табака (на более вы�?оком ин�?тутициональ-
ном уровне), по �?о�?то�?нию на май 2007 г., 147 �?тран ратифицировали
международное �?оглашение о здоровье, Рамочную конвенцию по кон-
тролю табака (приложение 2). Однако приведение данного �?оглаше-
ни�? в дей�?твие на национальном уровне �?опровождает�?�? огромными
трудно�?т�?ми из за �?кономиче�?кой политики, предпринимаемой теми
людьми, чьи интере�?ы могли бы быть затронутыми данной Конвенци-
ей, например интере�?ы табачной промышленно�?ти, включа�? ферме-
ров. В�?емирный банк и �?ами �?траны должны удел�?ть больше внимани�?
реализации данного �?оглашени�? на национальном уровне.
28   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Лечение
При у�?пешных профилактиче�?ких меропри�?ти�?х потребно�?ть в лече-
нии Х�?ИБ формирует�?�? только в �?тарче�?ком возра�?те, когда прожита
здорова�? и продуктивна�? жизнь*. �?а �?той �?тадии ве�?ьма веро�?тно,
что ущерб от Х�?ИБ, обу�?ловленный �?нижением производительно�?ти
труда, будет минимальным. Однако, как отмечало�?ь ранее, демографи-
че�?кие тенденции таковы, что в большин�?тве �?тан потребно�?ть в лече-
нии Х�?ИБ будет ра�?ти. Это приводит к необходимо�?ти решать, какие
вмешатель�?тва �? наибольшей веро�?тно�?тью будут �?по�?об�?твовать здо-
ровому �?тарению.
   Экономиче�?кое обо�?нование необходимо�?ти уча�?ти�? правитель�?т-
ва в лечении Х�?ИБ заключает�?�? во второй и третьей причине из упо-
м�?нутых ранее. �? именно: необходимо�?ть разделени�? ри�?ка ча�?тных
�?траховщиков при вы�?окой �?тоимо�?ти у�?луг и обе�?печение возможно�?-
ти дл�? бедных �?лоев на�?елени�? получить дешевые у�?луги, которые они
не могут оплачивать �?амо�?то�?тельно. Хот�? различие не очевидно, но
первое фактиче�?ки и�?ходит из �?оображений �?кономиче�?кой целе�?ооб-
разно�?ти, а второе – из принципа равен�?тва.
   Стоимо�?ть у�?луг здравоохранени�? �?вл�?ет�?�? важным фактором в раз-
личи�?х между �?тими двум�? обо�?новани�?ми. Конечно, дорога ли ча�?тна�?
медицин�?ка�? у�?луга, зави�?ит от дохода каждого конкретного пациента.
Эмпириче�?кий опыт может помочь определить �?по�?обно�?ть определен-
ной �?емьи оплачивать данную у�?лугу из �?воего кармана (Das and Hummer,
2006). В целом �?пи�?ок возможных медицин�?ких технологий при Х�?ИБ
включает как дешевые (например, прием а�?пирина дл�? уменьшени�? ри�?-
ка �?ердечного при�?тупа или так называемой политаблетки при наличии
множе�?твенных факторов ри�?ка), так и дорогие технологии (коронарное
шунтирование), и множе�?тво методов, занимающих промежуточное
положение (например, маммографи�? дл�? вы�?влени�? рака молочной
железы). Кроме того, ра�?ходы на различные медицин�?кие технологии
могут регулировать�?�? правитель�?твом, например цены на лекар�?твен-
ные препараты, назначаемые при Х�?ИБ, широко варьируют во в�?ем
мире, и го�?удар�?тво, вы�?тупа�? и как покупатель, и как регул�?тор рынка,
может �?по�?об�?твовать их �?нижению (Gelders and others, 2006).
   Проблемы финан�?ового обе�?печени�? дорого�?то�?щей медицин�?кой
помощи при Х�?ИБ �?то�?т о�?обенно о�?тро, потому что, за некоторыми
и�?ключени�?ми, �?тоимо�?ть до�?тигнутого �?ффекта при лечении неин-
фекционных заболеваний выше, чем при и�?пользовании меропри�?тий
немедицин�?кого характера или при лечении инфекционных болезней
    * Видимо, авторы имеют в виду идеальную модель, когда развитие в�?ех заболеваний
удает�?�? от�?рочить профилактиче�?кими мерами; реально пред�?тавить �?ебе такую �?итуацию
трудно, так как дл�? большин�?тва болезней мер профилактики не имеет�?�?. – Примеч. ред.
             Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики    29


(Laxminarayan, Chow and Shahid Salles, 2006). Должен �?уще�?твовать меха-
низм финан�?овой защиты от возможных вы�?оких ра�?ходов на лечение
при развитии Х�?ИБ. Е�?ли ча�?тное �?трахование не �?работает, то благо-
�?о�?то�?ние на�?елени�? �?низит�?�?. Конечно, к провалу рынка в �?той �?фере
может приве�?ти множе�?тво причин, �?реди которых хорошо изве�?тны
моральные проблемы и неблагопри�?тный отбор клиентов*. По�?леднее
о�?обенно веро�?тно при Х�?ИБ, которые развивают�?�? �? большей веро�?т-
но�?тью у тех, кто и �?егодн�? не отличает�?�? хорошим здоровьем и выпада-
ет, �?оответ�?твенно, из �?феры интере�?ов ча�?тного �?траховщика. Такое,
однако, может прои�?ходить только в ча�?тном �?екторе, когда �?траховщик
имеет возможно�?ть отказывать в �?траховке или завышать ее �?тоимо�?ть.
    Таким образом, �?уще�?твует �?ерьезна�? причина, определ�?юща�?
необходимо�?ть уча�?ти�? го�?удар�?тва в тех �?егментах, где рыночный
механизм не приводит к у�?пеху, но зде�?ь могут по�?вить�?�? дополнитель-
ные проблемы в зави�?имо�?ти от вариантов дей�?твий. Спо�?обно�?ти и
ре�?ур�?ы правитель�?тва ча�?то �?толь же важны, как и �?кономиче�?кое
обо�?нование политиче�?ких решений.
    Регулирование рынка ча�?тного �?траховани�? или обе�?печение �?оци-
ального �?траховани�? требует от правитель�?тв у�?илий, которые они
зача�?тую не �?по�?обны предприн�?ть во многих �?транах �? низким и
�?редним доходом. Кроме того, в �?илу неразвитых налоговых рычагов и
небольшого формального �?ектора там ча�?то ограничены возможно�?ти
по мобилизации доходов. Это делает проблематичным и обе�?печение
�?оциального �?траховани�? (обычно финан�?ирует�?�? из налогов на зара-
ботную плату), и финан�?ирование льготных пакетов у�?луг, обычно
оплачиваемых из общих налогов (�?вободных от взно�?ов). Оп�?ть таки
�?ти проблемы о�?обенно о�?тры в �?транах �? низким доходом и не �?вл�?ют-
�?�? �?пецифичными только дл�? Х�?ИБ. Финан�?ова�? у�?тойчиво�?ть также
�?тановит�?�? ключевой проблемой, е�?ли, как �?то обычно бывает, в ответ
на провал рынка ча�?тного �?траховани�? увеличивает�?�? финан�?ирование
здравоохранени�? из обще�?твенных фондов. С более детальным и�?�?ле-
дованием проблем финан�?ировани�? здравоохранени�? можно познако-
мить�?�? в документах В�?емирного банка (World Bank, 2006a).
    Что ка�?ает�?�? у�?луг �? невы�?окой �?тоимо�?тью, которые обе�?печен-
ные �?лои на�?елени�? в �?о�?то�?нии оплатить из �?воего кармана, задачей
го�?удар�?тва �?вл�?ет�?�? повышение их до�?тупно�?ти дл�? бедных. Эти у�?лу-
ги можно оплачивать напр�?мую, или в �?транах, где роль го�?удар�?тва
в оказании медицин�?кой помощи велика, они могут быть включены
в пакеты необходимых у�?луг. В любом �?лучае могут возникнуть финан-
�?овые �?ложно�?ти.
   * То е�?ть �?трахование отно�?ительно здоровых лиц и отказ в �?траховании лицам �? уже
имеющими�?�? Х�?ИБ, как один из вариантов. – Примеч. ред.
30   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Х�?ИБ и бедно�?ть
Сокращение уровн�? бедно�?ти �?вл�?ет�?�? главной ми�?�?ией В�?емирного
банка, и проблему Х�?ИБ необходимо ра�?�?матривать и �? �?той точки зре-
ни�?. Бедно�?ть и плохое здоровье взаимо�?в�?заны, что верно дл�? Х�?ИБ,
так же как и дл�? других медицин�?ких проблем. Длительное течение
Х�?ИБ превращает �?ту взаимо�?в�?зь в порочный круг. Ранее в �?той кни-
ге при об�?уждении бремени болезней уже были обозначены причины,
обу�?ловливающие �?в�?зь Х�?ИБ и бедно�?ти. Цель �?того раздела заключа-
ет�?�? в том, чтобы кратко об�?удить ча�?то задаваемый вопро�?, а именно,
что значит Х�?ИБ дл�? бедного на�?елени�??
   Значимо�?ть Х�?ИБ дл�? бедных была предметом не�?кольких ди�?ку�?-
�?ий (Gwatkin, Guillot and Heuveline, 1999; WHO, 2005a). Сторонники
повышенного внимани�? к проблеме Х�?ИБ �?читают, что положение
об от�?ут�?твии значимо�?ти Х�?ИБ дл�? бедных – не более чем миф.
�?апротив, некоторые из тех, кто �?о �?кеп�?и�?ом отно�?�?т�?�? к необходи-
мо�?ти у�?илени�? борьбы �? Х�?ИБ, полагают, что �?то проблема �?корее
небедных �?лоев на�?елени�?. Приверженно�?ть тому или другому под-
ходу может отразить�?�? на �?тратегии определени�? приоритетов и при-
ве�?ти к у�?илению внимани�? к Х�?ИБ при незавершенно�?ти борьбы
�? инфекционными заболевани�?ми. Почему проблема Х�?ИБ должна
ра�?�?матривать�?�? отдельно �?реди богатых и бедных, е�?ли мы знаем, что
от Х�?ИБ �?традают в о�?новном бедные люди? Одна из причин заклю-
чает�?�? в том, что такой подход помогает вы�?вить неравен�?тво, которое
на�? интере�?ует, е�?ли мы определ�?ем не только аб�?олютный уровень тех
или иных и�?ходов, но и различи�? в уровн�?х между группами. Оцен-
ка ра�?пределени�? бремени Х�?ИБ между богатыми и бедными также
помогает разрабатывать �?тратегии, ориентированные на бедных.
   В дей�?твительно�?ти, данные отно�?ительно бремени Х�?ИБ �?реди
бедных пред�?тавл�?ют мозаичную картину, и понимание тонко�?тей
может приве�?ти к более продуктивным дебатам, чем прин�?тие одной из
вышеупом�?нутых точек зрени�? (подробнее �?м. приложение 1 и Smith,
2006b). Одна из причин подобной мозаично�?ти �?о�?тоит в том, что интер-
претаци�? данных зави�?ит от �?по�?оба измерени�? бремени Х�?ИБ. �?апри-
мер, е�?ли учитывать аб�?олютные показатели �?мертно�?ти, Х�?ИБ безу�?-
ловно �?вл�?ют�?�? лидирующей причиной �?мерти во в�?ем мире, �?о�?тавл�?�?
приблизительно 75% и более в �?труктуре причин �?мерти во в�?ех �?транах
В�?емирного банка, кроме �?амых бедных. Даже в �?транах �? низким дохо-
дом Х�?ИБ как о�?новна�? причина �?мертно�?ти обгонит инфекционные
заболевани�? к 2015 г. Суд�? по �?тим показател�?м, проблема Х�?ИБ очень
важна дл�? бедных.
   �?льтернативным критерием �?вл�?ет�?�? анализ добавочной �?мертно�?-
ти, или, другими �?ловами, разницы между �?мертно�?тью в �?амых богатых
            Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   31


�?транах и в о�?тальной ча�?ти мира. В данном �?лучае роль Х�?ИБ в общем
бремени болезней в бедных �?транах значительно меньше (менее тре-
ти в двух п�?тых �?амых бедных �?тран). Причина заключает�?�? в том,
что веро�?тно�?ть умереть от Х�?ИБ у бедных по �?равнению �? богатыми
выше в два раза (ра�?четы о�?нованы на �?тандартизированных возра�?т-
ных ко�?ффициентах �?мертно�?ти), но веро�?тно�?ть бедному умереть от
инфекционных заболеваний — выше в 20 раз.
    Доказатель�?тв вли�?ни�? �?оциально �?кономиче�?кого �?тату�?а на и�?хо-
ды Х�?ИБ внутри одной и той же �?траны крайне недо�?таточно. Однако
по�?кольку �?редний доход в �?тране, где человек проживает, объ�?�?н�?ет
приблизительно 70% глобального неравен�?тва индивидуальных дохо-
дов в мировом ма�?штабе, имеющие�?�? меж�?трановые данные могут
�?читать�?�? до�?таточно показательными (World Bank, 2005f). Этот под-
ход, во в�?�?ком �?лучае, преувеличивает значимо�?ть Х�?ИБ �?реди очень
бедных �?лоев на�?елени�?. Однако при любом �?по�?обе измерений Х�?ИБ
более важны (по �?равнению �? инфекционными заболевани�?ми) в �?тра-
нах �?о �?редним, чем �? низким доходом.
    �?нализ некоторых факторов ри�?ка Х�?ИБ в зави�?имо�?ти от уровн�?
доходов в �?тране также может быть информативен. �?е �?уще�?твует ника-
кой пр�?мой взаимо�?в�?зи между ВВП на душу и артериальным давлени-
ем. Что ка�?ает�?�? курени�? �?реди взро�?лого на�?елени�?, кро�?�? �?екционные
(поперечные) и�?�?ледовани�? вы�?вили �?лабую U образную зави�?имо�?ть
�? некоторым подъемом ра�?про�?траненно�?ти �?того фактора в �?транах
�? низким доходом и дальнейшим �?уще�?твенным �?нижением в �?транах
�? вы�?оким доходом (хот�? �?нижение может отражать временный от�?ро-
ченный �?ффект). Уровень холе�?терина и индек�? ма�?�?ы тела возра�?тают
�? увеличением дохода: �?ти факторы ри�?ка более ра�?про�?транены в бога-
тых �?транах (Ezzati and others, 2003; Mackay and Eriksen, 2002). Ра�?про-
�?траненно�?ть других факторов ри�?ка – например, загр�?знение воздуха
в помещени�?х* – �?нижает�?�? по мере повышени�? доходов в �?тране. Эти
данные не в�?егда верны дл�? конкретной �?траны, а значимо�?ть фактора
ри�?ка может быть больше дл�? бедного человека, чем дл�? богатого из за
худшего до�?тупа к медицин�?кому об�?луживанию. �?о в целом, е�?ли �?рав-
нивать ра�?про�?траненно�?ть факторов ри�?ка Х�?ИБ в бедных и богатых
�?транах, в первых �?итуаци�? лучше (�?м. ри�?унки в приложении 1). Внутри
�?траны �?оотношение между факторами ри�?ка и �?оциально �?кономиче-
�?ким �?тату�?ом на�?елени�? широко варьирует в различных регионах мира
(Blakely and others, 2005). Так же как и брем�? Х�?ИБ, факторы ри�?ка
более значимы дл�? �?тран �?о �?редним, чем �? низким доходом.
    * Речь идет об и�?пользовании топлива дл�? приготовлени�? пищи и обогрева жилища;
во многих бедных �?транах �?то дрова или уголь, в Ро�?�?ии, возможно, вы�?око значение
продуктов неполного �?горани�? бытового газа. – Примеч. ред.
32   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


   Суммиру�? вышеизложенное, можно �?казать, что Х�?ИБ во в�?ех
�?транах и при любых �?по�?обах измерений, �?о�?тавл�?ют долю бремени
болезней до�?таточную, чтобы привлечь внимание политиков. Ра�?туща�?
значимо�?ть данной группы заболеваний в течение долгого времени
подтверждает�?�? данным отчетом: проблемы Х�?ИБ — �?то проблемы
будущего. В то же врем�? мы признаем, что в большин�?тве �?тран инфек-
ционные болезни о�?тают�?�? более важной причиной, определ�?ющей раз-
личи�? в �?о�?то�?нии здоровь�? бедного и богатого на�?елени�?, и что Х�?ИБ
имеют отно�?ительно большее значение в �?транах �?о �?редним, чем �? низ-
ким доходом. Эти положени�? важны �? точки зрени�? решени�? вопро�?ов
неравен�?тва, определени�? приоритетов и выбора тактики обще�?твен-
ных дей�?твий при формировании политики на уровне �?траны.

Ра�?пределение бюджета на меропри�?ти�? по борьбе �? Х�?ИБ
Так как рынки ча�?тного �?траховани�? очень ча�?то работают плохо (или
вообще не работают), то правитель�?твенное регулирование �?вл�?ет�?�?
проблемой даже дл�? �?тран �? отличными админи�?тративными возмож-
но�?т�?ми. Многие �?траны выбирают го�?удар�?твенное финан�?ирование
или обе�?печивают дорого�?то�?щие у�?луги по лечению Х�?ИБ на принци-
пах разделени�? ри�?ка (или и то, и другое). Дл�? реализации принципа
равен�?тва очень ча�?то то же �?амое делает�?�? и дл�? дешевых у�?луг.
   Между ра�?тущим бременем Х�?ИБ и каждой из четырех причин
ро�?та ра�?ходов на здравоохранение (�?тарение на�?елени�?, внедрение
новых технологий, и�?пользование �?траховых �?хем и �?кономиче�?кий
ро�?т) �?уще�?твуют �?ложные взаимо�?в�?зи, которые важно о�?ознавать.
В �?тареющем обще�?тве больше Х�?ИБ, чем в том, где преобладают
лица молодых возра�?тов, даже е�?ли прилагают�?�? гигант�?кие у�?или�? по
оздоровлению пожилых людей. Ра�?про�?транение Х�?ИБ, в �?вою оче-
редь, будет обу�?ловливать повышение �?про�?а на лечебные технологии и
�?оответ�?твующую �?траховку, покрывающие затраты, �?в�?занные �? �?тими
технологи�?ми. Это �?аморегулирующий�?�? проце�?�?. И наконец, �?коно-
миче�?кий ро�?т �?в�?зан �? изменени�?ми поведени�?, которые увеличивают
ра�?про�?траненно�?ть некоторых факторов ри�?ка Х�?ИБ, что также при-
водит к ро�?ту потребно�?ти в медицин�?ком об�?луживании (подробнее
о �?в�?зи Х�?ИБ и �?кономиче�?кого ро�?та �?м. Smith, 2006a)4.
   Интере�?но, как ра�?про�?транение Х�?ИБ повли�?ет на бюджеты
�?тран? Полезное наблюдение может быть извлечено из о�?ознани�? раз-
личий между давлением на бюджет, оказываемым �?тареющим на�?е-
лением (пожилые люди в �?реднем больше нуждают�?�? в медицин�?кой
помощи) и увеличением ра�?ходов внутри возра�?тных групп из за вне-
дрени�? новых технологий и повышени�? �?траховых взно�?ов. Это важно,
потому что на проце�?�? �?тарени�? правитель�?тво повли�?ть не может, а вот
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   33


ра�?ходы внутри возра�?тных групп могут быть �?уще�?твенно изменены
путем выбора политиче�?ких меропри�?тий. О�?новной �?мы�?л заключа-
ет�?�? в том, что и �? и�?ториче�?кой точки зрени�?, и в пер�?пективе ро�?т
ра�?ходов в значительно большей мере обу�?ловлен именно изменени�?ми
потреблени�? помощи внутри возра�?тных групп, чем общим �?тарением
на�?елени�? (подробнее �?м. приложение 1 и Smith, 2006a). Короче гово-
р�?, �?траны, �?толкнувшие�?�? �?о �?ложной проблемой Х�?ИБ, будут также
�?то�?ть перед проблемой ра�?тущего �?про�?а и на �?ложные медицин�?кие
технологии, и на финан�?овую защиту ри�?ков через �?трахование. Пер-
вое будет увеличивать �?тоимо�?ть каждого �?луча�? обращени�? к органам
здравоохранени�?, а второе — �?нижать �?тоимо�?ть медицин�?кого об�?лу-
живани�? дл�? пациента. Эти два фактора в комбинации могут приве�?ти
к бы�?трому ро�?ту затрат на здравоохранение, гораздо более выраженно-
му, чем е�?ли бы он был обу�?ловлен только �?тарением.
    Таким образом, �?тарение, хоть и �?вл�?ет�?�? важной причиной ра�?-
тущего бремени Х�?ИБ, не об�?зательно �?танет о�?новным фактором,
обу�?ловливающим ро�?т ра�?ходов на здравоохранение. По�?леднее будет
определ�?ть�?�? непо�?ред�?твенно политиче�?кими решени�?ми, которые,
в �?вою очередь, будут вли�?ть на потребление у�?луг внутри возра�?тных
групп. Это решени�? по и�?пользованию новых технологий, более дорогих
лекар�?твенных препаратов и ра�?ширению пакета �?траховых у�?луг. Тща-
тельна�? оценка медицин�?ких технологий, разумное ра�?ширение пакетов
у�?луг, и, в конечном �?чете, финан�?овые механизмы, которые обе�?печи-
вают поддержание ра�?ходов на здравоохранение на �?табильном уровне
в течение длительного времени, будут играть в�?е более важную роль дл�?
�?тран и помогут им адаптировать�?�? к финан�?овому бремени, обу�?лов-
ленному �?пидемиологиче�?ким переходом. В �?транах �? вы�?оким уровнем
дохода, где Х�?ИБ преобладают над другими заболевани�?ми, проблема
�?держивани�? ра�?ходов давно �?вл�?ет�?�? о�?новной в проце�?�?е рефор-
мировани�? �?и�?тем здравоохранени�?. Те же �?амые проблемы ожидают
и многие �?траны �?о �?редними доходами. В приложении 1 приведены
дополнительные материалы по �?той теме. �?а примере Индонезии (при-
ложение 3) проиллю�?трированы некоторые а�?пекты вли�?ни�? Х�?ИБ на
�?и�?тему здравоохранени�? в отдельно вз�?той �?тране.

Полезно�?ть затрат
Как показано в начале �?той главы, другим важным фактором, определ�?-
ющим вли�?ние ра�?ходов го�?удар�?тва на и�?ходы Х�?ИБ, �?вл�?ет�?�? �?оотно-
шение результатов и денег, потраченных на их до�?тижение. Вмешатель�?т-
ва, направленные на улучшение �?о�?то�?ни�? здоровь�?, значительно варьи-
руют как по �?тоимо�?ти, так и по результативно�?ти. Таким образом, при
34   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


наличии фик�?ированного бюджета, решени�? о ра�?пределении финан�?о-
вых �?ред�?тв (какие вмешатель�?тва «купить») будут играть ключевую роль
в определении объема оказываемых у�?луг, а в конечном �?чете, и в �?ниже-
нии заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти. В �?том разделе кратко об�?уждают�?�?
примеры вмешатель�?тв �? �?кономиче�?кой оценкой �?оотношени�? затрат и
результатов (данные преимуще�?твенно пред�?тавлены Laxminarayan and
others, 2006). В приложении 2 пред�?тавлено более детальное об�?уждение
�?ффективно�?ти различных вмешатель�?тв при Х�?ИБ.
   В предыдущих разделах доклада показано, что определенный
�?пектр различных вмешатель�?тв при Х�?ИБ дл�? коррекции провалов
рынка �?вл�?ет�?�? �?кономиче�?ки обо�?нованным �? позиции как �?кономи-
че�?кой �?ффективно�?ти, так и равен�?тва, но во многих �?луча�?х в рам-
ках �?того �?пектра необходимо дальнейшее выделение приоритетов.
Прин�?в решение проводить вмешатель�?тва, направленные на Х�?ИБ,
политики могут и�?пользовать анализ «затраты �?ффективно�?ть»* дл�?
перера�?пределени�? ре�?ур�?ов �? целью до�?тижени�? более значимого
улучшени�? здоровь�? (подробнее �?м. Jamison and others, 2006a). �?на-
лиз «затраты �?ффективно�?ть» �?вл�?ет�?�? ин�?трументом �?опо�?тавлени�?
затрат и и�?ходов различных вмешатель�?тв, позвол�?ющим политику
уточнить «цену» здоровь�? при различных вариантах дей�?твий.
   У анализа «затраты �?ффективно�?ть» имеет�?�? множе�?тво недо�?тат-
ков. Результаты его ча�?то вы�?око�?пецифичны дл�? конкретной �?итуации
(в отношении как времени, так и ме�?та); зави�?�?т от ма�?штаба оценки,
учтенных цен и �?пидемиологиче�?ких о�?обенно�?тей и могут значитель-
но варьировать в зави�?имо�?ти от организации медицин�?кой помощи,
например от того, оказывают�?�? ли у�?луги на индивидуальной или коллек-
тивной о�?нове. Также необходимо определить ме�?то �?того анализа в кон-
тек�?те данной главы. При об�?уждении �?кономиче�?кой целе�?ообразно�?ти
ранее вы�?казано предположение, что е�?ли предо�?тавл�?емые го�?удар�?твом
затратно �?ффективные вмешатель�?тва включают у�?луги, в �?фере оказани�?
которых провалы рынка редки, и тем �?амым замещают де�?тельно�?ть ча�?т-
ного �?ектора, то результат будет значительно ниже, чем предполагало�?ь
при анализе только го�?удар�?твенного �?ектора. Кроме того, в �?ледующем
разделе об�?уждает�?�?, что доказатель�?тва, полученные при проведении
анализа «затраты �?ффективно�?ть» в и�?�?ледовани�?х в контек�?те �?ффек-
тивно функционирующих �?и�?тем здравоохранени�?, имеют ограниченное
значение в у�?лови�?х недо�?таточного развити�? го�?удар�?твенного �?ектора
и низкой �?ффективно�?ти �?и�?тем предо�?тавлени�? у�?луг.
    * Дл�? политиков важен метод клинико �?кономиче�?кого анализа «затраты-выгода»
(ча�?тный �?лучай метода «затраты-�?ффективно�?ть», где и затраты, и �?ффективно�?ть
выражены в деньгах), то е�?ть ра�?чет того, где можно наиболее �?ффективно и�?пользовать
�?ред�?тва �? позиции формировани�? бюджета. – Примеч. ред.
           Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   35


    Эти недо�?татки имеют значение, по�?тому анализ «затраты �?ффектив-
но�?ть» должен быть только одним из многих и�?точников информации
при прин�?тии решений. Тем не менее его не�?овершен�?тво не должно
за�?лон�?ть важного факта: политиче�?ка�? �?кономи�? вли�?ет на ра�?преде-
ление бюджета здравоохранени�? (�?то отражают ча�?тые жалобы на значи-
тельную �?тоимо�?ть третичного го�?питального об�?луживани�? город�?кой
�?литы), и в результате не прои�?ходит той �?тепени улучшени�? здоровь�?,
которой можно было бы до�?тичь при в�?ех прочих равных у�?лови�?х за �?чет
более рационального подхода (�?м. публикацию Birdsall and James, 1993, по
вли�?нию политиче�?кой �?кономии на �?пидемиологиче�?кую �?итуацию).
При рациональном и�?пользовании анализ «затраты �?ффективно�?ть»
может помочь в вы�?влении целе�?ообразных �? точки зрени�? �?оотношени�?
затрат и результатов �?по�?обов улучшени�? здоровь�?, которыми политики
в на�?то�?щее врем�? пренебрегают, а также преп�?т�?твовать широкому ра�?-
про�?транению методик, не �?вл�?ющих�?�? затратно �?ффективными.
    Явл�?ют�?�? ли ма�?�?овые целевые информационные кампании по �?ти-
мулированию правильного питани�? и физиче�?ких упражнений �?ффек-
тивными, или на�?колько конкретный лекар�?твенный препарат �?нижа-
ет веро�?тно�?ть развити�? заболеваний �?ердца – в�?е �?то важно знать дл�?
планировани�? го�?удар�?твенной политики �? целью улучшени�? и�?ходов
Х�?ИБ. �?акапливает�?�? в�?е больше и�?�?ледований в клиниче�?кой меди-
цине и в обще�?твенном здравоохранении, и ма�?�?овому применению
любой технологии должны предше�?твовать до�?товерные доказатель�?т-
ва его �?ффективно�?ти. В более широком �?мы�?ле, мониторинг и оценка
технологий дл�? анализа �?ффективно�?ти функционировани�? здравоох-
ранени�? должны ра�?�?матривать�?�? как обще�?твенное благо, за�?лужива-
ющее поддержки правитель�?тва и донор�?ких организаций.
    Какие доказатель�?тва получены при проведении анализа «затраты
�?ффективно�?ть»? В отличие от �?уще�?твующих пред�?тавлений, многие
вмешатель�?тва при Х�?ИБ �?вл�?ют�?�? целе�?ообразными �? точки зрени�?
�?оотношени�? затрат и �?ффекта. �?алоги на �?игареты, веро�?тно, �?вл�?ют-
�?�? наиболее �?ффективным вмешатель�?твом по �?нижению ра�?про�?тра-
ненно�?ти курени�?. Контроль табакокурени�? путем дополнительного
налогообложени�? оказывает двойной �?ффект: увеличивает�?�? доход и
предотвращает�?�? курение (или �?тимулирует�?�? отказ от него). Соотно-
шение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? повышени�? �?тоимо�?ти �?игарет на
33% варьирует от 13 до 195 долл. СШ�? на предотвращение одного года
жизни �? поправкой на нетрудо�?по�?обно�?ть (DALY), �? наиболее благопри-
�?тным уровнем (от 3 до 42 долл. СШ�? на один предотвращенный DALY)
в �?транах �? низким доходом (Laxminarayan and others, 2006). Другие
вмешатель�?тва, не �?в�?занные �? контролем над ценами, такие как ограни-
чение рекламы, предо�?тавление информации по медико-�?анитарному
36     Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


про�?вещению и запрещение курени�? в обще�?твенных ме�?тах менее
затратно �?ффективны (54–674 долл. СШ�? на один предотвращенный
DALY) в �?транах �? низким доходом, но они, однако, �?вл�?ют�?�? важными
компонентами программ по контролю табакокурени�?5.
   Дл�? других факторов ри�?ка болезней �?и�?темы кровообращени�? также
�?уще�?твуют затратно �?ффективные вмешатель�?тва. Попул�?ционные про-
граммы первичной профилактики могут �?ффективно �?нижать ри�?к ише-
миче�?кой болезни �?ердца и ин�?ульта при �?равнительно низких затратах
и без привлечени�? дорогой инфра�?труктуры �?и�?темы здравоохранени�?.
�?апример, там, где вы�?ок уровень потреблени�? на�?ыщенных жиров, веро-
�?тно, будут �?ффективными вмешатель�?тва по замещению в питании на�?ы-
щенных жиров полинена�?ыщенными. Е�?ли �?то прои�?ходит на уровне про-
мышленно�?ти, без изменени�? поведени�? людей, то затраты �?о�?тав�?т от 25
до 73 долл. СШ�? на один предотвращенный DALY. Замещение на�?ыщен-
ных жиров мононена�?ыщенными в готовых продуктах питани�? в комбина-
ции �? информационной кампанией по обучению на�?елени�? значительно
дороже: от 1865 до 4012 долл. СШ�? на один предотвращенный DALY.
   Клиниче�?кие �?тратегии профилактики, нацеленные на отдельных
лиц �? вы�?оким ри�?ком болезней �?и�?темы кровообращени�? (комбинаци�?
повышенного артериального давлени�?, нерационального образа жизни
и генетиче�?ких факторов ри�?ка), также могут быть �?ффективными, о�?о-
бенно при их реализации вме�?те �? попул�?ционными меропри�?ти�?ми.
Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий по первич-
ной профилактике болезней �?и�?темы кровообращени�? может значитель-
но варьировать в зави�?имо�?ти от и�?ходных факторов ри�?ка, возра�?та
пациента и �?тоимо�?ти препаратов. Затраты на лечение о�?трого инфаркта
миокарда а�?пирином и бета блокаторами не превышают 25 долл. СШ�?
на один предотвращенный DALY во в�?ех регионах. Там, где до�?тупно�?ть
�?тационарной помощи низка�?, комбинаци�? а�?пирина �? бета блокато-
ром атенололом �?вл�?ет�?�? затратно �?ффективным вмешатель�?твом дл�?
профилактики повторных �?о�?уди�?тых �?обытий: от 386 до 545 долл. СШ�?
на один предотвращенный DALY. �?�?пирин �?тоит 150 долл. СШ�? на один
предотвращенный DALY при лечении о�?трого ишемиче�?кого ин�?ульта и
�?вл�?ет�?�? �?амым дешевым вариантом вторичной профилактики (70 долл.
СШ�? на один предотвращенный DALY).
   Комбинаци�? в одном препарате антигипертензивных �?ред�?тв*, �?тати-
нов и а�?пирина (так называема�? политаблетка) обладает двойным преиму-
ще�?твом, так как �?вл�?ет�?�? вы�?око�?ффективной в отношении �?нижени�?
ри�?ка болезней �?и�?темы кровообращени�? и улучшает приверженно�?ть
пациента к приему препарата (комплаентно�?ть). Применение гипотетиче-

     * Речь идет об ингибиторах �?ПФ и бета блокаторах. – Примеч. ред.
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   37


�?кого многокомпонентного препарата, включающего во�?произведенный
а�?пирин, бета блокатор, тиазидовый диуретик, ингибитор ангиотензин-
превращающего фермента и �?татин, позвол�?ет предотвратить один DALY
за 721–1065 долл. СШ�? (по �?равнению �? от�?ут�?твием лечени�? в попул�?-
ции �? уровнем 10 летнего ри�?ка 35%). Применение многокомпонентного
препарата у пациентов �? более низким ри�?ком тоже улучшает и�?ходы, но
затраты при �?том непропорционально увеличивают�?�?.
    В на�?то�?щее врем�? �?уще�?твует мало доказательных данных по оценке
�?оотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? программ по �?тимулиро-
ванию физиче�?кой активно�?ти и других изменений поведени�?. �?апри-
мер, получены убедительные доказатель�?тва �?ффективно�?ти регул�?рных
физиче�?ких нагрузок, но попул�?ционных меропри�?тий по �?тимулирова-
нию физиче�?кой активно�?ти очень мало, а е�?ли какие либо меропри�?ти�?
и провод�?т�?�?, то их �?ффект оценивает�?�? редко. В на�?то�?щее врем�? только
начинают проводить�?�? и�?�?ледовани�? �? целью вы�?влени�? факторов, вли-
�?ющих на физиче�?кую активно�?ть, в том чи�?ле изучают�?�? такие парамет-
ры, как город�?ка�? �?реда, и�?пользование �?вободного времени, зан�?то�?ть и
тран�?порт. Также мало и�?�?ледований по оценке �?ффективно�?ти полити-
ки, направленной на �?тимулирование повышени�? потреблени�? овощей и
фруктов. Требуют изучени�? �?ледующие вопро�?ы: как увеличить до�?туп-
но�?ть овощей и фруктов в бедных районах, как повли�?ть на группы на�?е-
лени�?, которые неправильно информированы о преимуще�?твах различ-
ных продуктов питани�? и диет, и каковы потенциальные преимуще�?тва
введени�? налогов на готовые вы�?ококалорийные продукты питани�?.
    В целом �?уще�?твуют вмешатель�?тва, направленные на контроль
Х�?ИБ, �? благопри�?тным �?оотношением затрат и �?ффекта. Хот�? �?то
и не �?вл�?ет�?�? един�?твенным значимым критерием, доказатель�?тва
целе�?ообразного ра�?ходовани�? �?ред�?тв могут давать ценную инфор-
мацию при прин�?тии решений о ра�?пределении ре�?ур�?ов. В табл. 2.2
пред�?тавлены �?оотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? отдельных
вмешатель�?тв (в том чи�?ле двух, не �?вл�?ющих�?�? целе�?ообразными) и
чи�?ло предотвращенных DALY на 1 млн потраченных долларов СШ�?
(другие примеры приведены в приложении 2, а более полный �?пи�?ок
�?м. в публикации Jamison and other, 2006b).

Оказание медицин�?ких у�?луг при Х�?ИБ
Третьим и по�?ледним об�?то�?тель�?твом, вли�?ющим на �?тепень �?ффек-
тивно�?ти ра�?ходовани�? го�?удар�?твенных �?ред�?тв (�? точки зрени�? до�?ти-
жени�? �?оотношени�? затраченных �?ред�?тв и до�?тигнутых улучшений
в �?о�?то�?нии здоровь�?), �?вл�?ет�?�? �?по�?обно�?ть го�?удар�?твенного �?ектора
тран�?формировать бюджет здравоохранени�? в у�?луги адекватного каче�?-
38     Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


тва. Предо�?тавление у�?луг в �?екторе здравоохранени�? может быть пробле-
матичным, а �?по�?обно�?ть правитель�?тв до�?тигать должных результатов
ча�?то оказывает�?�? �?лабее предполагаемой. Проблеме предо�?тавлени�?
у�?луг удел�?ет�?�? в�?е больше внимани�?, и она о�?обенно важна в здравоох-
ранении (�?м. World Bank, 2003). Де�?�?тилети�? не�?и�?тематиче�?ких наблю-
дений – прогулы здоровых работников, пу�?тые аптеки, оборудование
без и�?точника �?нергии – и в�?е увеличивающий�?�? объем литературных
данных позволили �?делать заключение о том, что каче�?тво медицин�?кой
помощи очень ча�?то удручающе неадекватное (Chaudhury and others,
2006, Das and Hammer (в проце�?�?е публикации); Leonard and Masatu,
2005). В данном разделе ра�?�?матривают�?�? подходы к до�?тижению луч-
ших результатов в го�?удар�?твенном �?екторе здравоохранени�?. Многие
из об�?уждаемых вопро�?ов формируют то, что ча�?то называют �?и�?тем-
ным подходом к улучшению и�?ходов в здравоохранении* (подробнее �?м.
World Bank, 2007). В приложении 3 приведены три и�?�?ледовани�? проб-
лем предо�?тавлени�? у�?луг на уровне отдельной �?траны.

Таблица 2.2. Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? некоторых технологий
борьбы �? Х�?ИБ
                                                 Затраты              Чи�? ло
                                                  на DALY     предотвращенных DALY
 Технологи�?                                     (долл. СШ�?)     на 1 млн долл. СШ�?
 1. �?алогообложение табачных                       3–50          20 000–330 000
    продуктов
 2. Лечение о�?трого инфаркта миокарда             10–25          40 000–100 000
    или при�?тупа �?тенокардии недорогими
    лекар�?твами (а�?пирин и бета-блокаторы)
 3. Лечение о�?трого инфаркта миокарда недо-      600–750           1300–1600
    рогими лекар�?твами и �?трептокиназой
    (затраты и чи�?ло предотвращенных DALY
    плю�? к тем, что учитывали�?ь при лечении
    недорогими лекар�?твами)
 4. Пожизненное лечение пациентов, пере-         700–1000          1000–1400
    не�?ших �?ердечный при�?туп или ин�?ульт,
    «политаблеткой» (4–5 препаратов в день
    дл�? медикаментозной профилактики)
 5. �?ортокоронарное шунтирование или шун-        >25 000              <40
    тирование в �?луча�?х о�?обого ри�?ка, напри-
    мер при поражении левой главной коро-
    нарной артерии (в дополнение к п. 4)
 6. Шунтирование дл�? менее т�?желых пораже-        Очень              Очень
    ний коронарных артерий и продолжитель-        вы�?оки             мало
    ное лечение (в дополнение к п. 4)
И�?точник: Jamison D. and others, 2006b.

    * В литературе чаще употребл�?ет�?�? определение «�?и�?тема управлени�? каче�?твом
в здравоохранении». – Примеч. ред.
           Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   39


    Первым шагом �?вл�?ет�?�? о�?мы�?ление природы проблемы. Спектр у�?луг
по Х�?ИБ может быть охарактеризован �? помощью подходов, разработан-
ных В�?емирным банком (World Bank, 2003). У�?луги подраздел�?ют�?�? на
ди�?креционные (предо�?тавленные на у�?мотрение производител�?), у�?луги,
характеризующие�?�? интен�?ивными транзакци�?ми и �?очетающие в �?ебе
характери�?тики обеих категорий. К первой категории отно�?�?т�?�? у�?луги,
решение об оказании которых принимает производитель: он определ�?ет,
кому и как �?ти у�?луги оказывать. У клиента не хватает информации, чтобы
принимать подобные решени�?. У�?луги второй категории требуют повтор-
ного и ча�?того взаимодей�?тви�? между производителем и клиентом.
    В целом большин�?тво неклиниче�?ких профилактиче�?ких у�?луг в �?фе-
ре контрол�? Х�?ИБ, таких как кампании по информированию обще�?твен-
но�?ти о факторах ри�?ка или повышение налогов на табак и алкоголь,
отно�?ит�?�? к первой категории (хот�? �?бор налогов может характеризовать-
�?�? интен�?ивными транзакци�?ми). Их разработка требует определенного
решени�? политиков, но, �?делав �?тот шаг однажды, нет необходимо�?ти
его регул�?рно повтор�?ть. И напротив, большин�?тво клиниче�?ких у�?луг
�?очетают в �?ебе �?вой�?тва обеих категорий: медицин�?кий работник выби-
рает рациональную диагно�?тиче�?кую методику, лекар�?твенную терапию
и другие технологии и делает выбор �?нова и �?нова в каждом конкретном
�?лучае. Это отно�?ит�?�? к большей ча�?ти лечебных у�?луг, и в полной мере –
к тем, которые требуют�?�? при Х�?ИБ.
    �?аличие вышеопи�?анных о�?обенно�?тей делает выбор у�?луги в �?фере
Х�?ИБ таким проблематичным. Это обу�?ловлено �?ложно�?т�?ми при у�?та-
новлении �?и�?темы отчетно�?ти в ин�?титуциональных взаимоотношени-
�?х – между пациентами, по�?тавщиками и политиками, что �?вл�?ет�?�? реша-
ющим фактором у�?пешно�?ти предо�?тавлени�? у�?луг. �?а концептуальном
уровне подходы к улучшению отчетно�?ти будут важным компонентом
улучшени�? �?по�?обно�?ти го�?удар�?твенного �?ектора оказывать у�?луги.
    �?а практиче�?ком уровне учет некоторых характери�?тик Х�?ИБ, о�?о-
бенно значимых в отношении подходов к оказанию у�?луг, оказывает�?�?
ве�?ьма полезным. Другими �?ловами, в чем отличие Х�?ИБ от более
«традиционных» приоритетов – о�?трых инфекционных заболеваний и
здоровь�? матери и ребенка? В данном �?лучае о�?новной акцент делает�?�?
на клиниче�?кие у�?луги, при оказании которых, веро�?тно, возникают
более значимые проблемы, по�?кольку они одновременно �?вл�?ют�?�?
ди�?креционными и характеризуют�?�? интен�?ивными транзакци�?ми.
�?еполный �?пи�?ок некоторых таких характери�?тик пред�?тавлен ниже
вме�?те �? некоторыми необходимыми и�?точниками информации и �?тра-
тегиче�?кими направлени�?ми, которые пред�?тавл�?ют�?�? обо�?нованны-
ми. В �?транах �? низким и �?редним доходом очень мало �?мпириче�?ких
и�?�?ледований по �?той проблеме.
40   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


• У�?луги при Х�?ИБ обычно более �?ложные, чем другие вмешатель�?т-
  ва. Они требуют большего количе�?тва взаимодей�?твий �? �?и�?темой
  здравоохранени�? (характеризуют�?�? интен�?ивными транзакци�?ми)
  на не�?кольких уровн�?х (первичном, �?пециализированном, лабо-
  раторном и др.), причем ча�?то на фоне наличи�? �?опут�?твующих
  заболеваний. Преем�?твенно�?ть, �?огла�?ованно�?ть и комплек�?но�?ть
  медицин�?кой помощи �?вл�?ют�?�? о�?новными у�?лови�?ми. Мощные
  информационные �?и�?темы будут �?вл�?ть�?�? ключевым фактором,
  �?по�?об�?твующим обе�?печению �?тих трех у�?ловий (Renders and others,
  2001; Wagner and Groves, 2002), а также облегчать возможно�?ть уче-
  та. Другой проблемой, �?в�?занной �?о �?ложно�?тью у�?луг, �?вл�?ет�?�?
  каче�?тво медицин�?кой помощи, что подчеркивает необходимо�?ть
  клиниче�?ких рекомендаций и четкого определени�? функций, ответ-
  �?твенно�?ти и об�?занно�?тей по учету*. И наконец, �?ложно�?ть Х�?ИБ
  не означает, что задей�?твованы только вы�?око�?пециализированные
  уровни здравоохранени�?, напротив, в инду�?триальных �?транах ока-
  зание �?ффективных у�?луг на уровне первичного звена здравоохра-
  нени�? а�?�?оциировало�?ь �? лучшими и�?ходами хрониче�?ких заболева-
  ний (Starfield and Shi, 2002).
• Длительное течение Х�?ИБ предполагает ответ�?твенное �?амоле-
  чение, а �?и�?тема здравоохранени�? должна подготовить пациента
  к �?той роли. Эта тема ча�?то об�?уждает�?�? в публикаци�?х по оказа-
  нию медицин�?ких у�?луг при хрониче�?ких заболевани�?х в инду�?три-
  альных �?транах (Renders and others, 2001; Wagner and Groves, 2002).
  Проведение образовательных программ дл�? пациентов и привле-
  чение на�?елени�? может �?по�?об�?твовать улучшению �?амоконтрол�?
  заболевани�? �?о �?тороны пациента. Более информированные паци-
  енты потенциально могут улучшить отчетно�?ть по�?тавщиков у�?луг
  и более активно уча�?твовать в прин�?тии решений.
• Дл�? Х�?ИБ характерно наличие продолжительных периодов, во
  врем�? которых заболевание течет бе�?�?имптомно, что еще раз подчер-
  кивает значимо�?ть новых подходов по вовлечению обще�?тва в реше-
  ние проблем Х�?ИБ. В �?том направлении многообещающим подхо-
  дом может быть взаимодей�?твие �? граждан�?кими обще�?твенными
  организаци�?ми, например, дл�? ра�?про�?транени�? информации, �?ти-
  мулировани�? на�?тороженно�?ти и привлечени�? на �?крининг, когда
  �?то целе�?ообразно.
• Х�?ИБ ча�?то обу�?ловливают необходимо�?ть широкого применени�?
  лекар�?твенных препаратов, что приводит к важным проблемам, �?в�?-
  занным �? до�?тупно�?тью, каче�?твом препаратов и возможно�?тью их
   * В Ро�?�?ии �?ту функцию выполн�?ет развивающа�?�?�? �?и�?тема �?тандартизации в здра-
воохранении. – Примеч. ред.
           Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   41


  приобретени�?. Это подчеркивает важно�?ть организационных меро-
  при�?тий, таких как политика, �?тимулирующа�? конкуренцию между
  генериче�?кими препаратами и �?по�?об�?твующа�? �?нижению затрат, и
  агент�?тва по информированию потребителей, которые защищают
  интере�?ы тех, кто оплачивает лекар�?тва �?амо�?то�?тельно.
• Лечение Х�?ИБ �?вл�?ет�?�? вы�?окотехнологичным по �?равнению �? дру-
  гими у�?лугами здравоохранени�?. В �?в�?зи �? �?тим оценка медицин�?ких
  технологий �?танет решающим и�?точником информации в проце�?�?е
  прин�?ти�? решений, о�?обенно в отношении �?держивани�? ро�?та затрат.
• Во многих и�?�?ледовани�?х подчеркнута роль квалифицированных
  работников, кадров �?реднего уровн�? и немедицин�?кого пер�?онала
  в обе�?печении медицин�?кой помощи при Х�?ИБ (Renders and others,
  2001; Rothman and Wagner, 2003; Singh, 2005; WHO, 2005а, 2006b). Это
  означает, что необходимо обращать внимание на подготовку кадров
  в�?ех уровней, а не только на развитие навыков вы�?окого уровн�?.

   При учете �?тих характери�?тик у�?луг было разработано не�?колько
моделей, которые включают комплек�?ные �?тратегии, необходимые дл�?
лечени�? хрониче�?ких заболеваний. Примеры пред�?тавлены ниже:

• Модель медицин�?кой помощи при хрониче�?ких заболевани�?х была
  разработана в СШ�?, а ее варианты примен�?ют�?�? в других �?транах �? вы-
  �?окими доходами (Bodenheimer, Wagner and Grumbach, 2002а, 2002b;
  Wagner, 1998). Эта модель �?о�?тоит из четырех компонентов: �?тимулиро-
  вани�? �?амоконтрол�? заболевани�?, �?труктуры �?и�?темы оказани�? у�?луг,
  поддержки прин�?ти�? решений и клиниче�?ких информационных �?и�?-
  тем. Эта модель базирует�?�? на �?ильной взаимо�?в�?зи между обще�?твом
  и �?и�?темой здравоохранени�? и включает �?пектр меж�?екторальных
  вмешатель�?тв (Wagner and others, 1999). В некоторых недавних �?мпи-
  риче�?ких и�?�?ледовани�?х получено подтверждение обо�?нованно�?ти
  компонентов �?той модели (Piat and others, 2006, Tsai and others, 2005).
• В о�?нове концептуальной модели воздей�?тви�? на хрониче�?кие
  заболевани�?, �?озданной ВОЗ (WHO, 2002а), лежит �?и�?темный под-
  ход, который включает контроль факторов ри�?ка, профилактику и
  лечение заболеваний и мониторинг6. Эта модель в первую очередь
  предназначена дл�? �?тран �? низким и �?редним уровнем дохода.
• Сент Вин�?ент�?ка�? деклараци�?, прин�?та�? в 1989 г. под �?гидой Меж-
  дународной федерации диабета (Европа) �?одержит �?огла�?ованный
  и одобренный комплек�? целей и принципов по профилактике, диа-
  гно�?тике и лечению �?ахарного диабета и его о�?ложнений7. Затем
  вышло практиче�?кое руковод�?тво по реализации �?той �?тратегии
  (European Diabetes Policy Group, 1999а, 1999b). Эта деклараци�?
42    Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


     акцентирует внимание на �?амоконтроле больных �?ахарным диа-
     бетом и «терапевтиче�?ком партнер�?тве», а также пропагандирует
     идею командного лечени�? взамен индивидуального лечени�? работ-
     никами �?и�?темы здравоохранени�?.

   О�?обенно�?ти у�?луг, оказываемых при Х�?ИБ, также должны ра�?-
�?матривать�?�? �? точки зрени�? возможно�?тей оказани�? помощи бедным
�?ло�?м на�?елени�?. Х�?ИБ каче�?твенно отличают�?�? от инфекционных
заболеваний по целому р�?ду параметров, которые означают дополни-
тельные проблемы при обе�?печении медицин�?кой помощью бедных,
например:

• Вы�?окие немедицин�?кие затраты. Вы�?ока�? ча�?тота контактов �? ква-
  лифицированными по�?тавщиками у�?луг при хрониче�?ких заболе-
  вани�?х приводит к большим тран�?портным затратам и издержкам
  упущенных возможно�?тей �?о �?тороны пациентов.
• �?изка�? до�?тупно�?ть финан�?ов. Каждый �?пизод Х�?ИБ дорого �?тоит,
  что обу�?ловливает значимо�?ть механизмов �?траховани�?. При �?том
  �?ложно�?ти �?трахового покрыти�? неформального �?ектора, в котором
  концентрируют�?�? бедные, хорошо изве�?тны.
• Экономи�?, обу�?ловленна�? ро�?том ма�?штабов производ�?тва (�?кономи�?
  ма�?штаба). Оказание определенных у�?луг при Х�?ИБ в больницах
  (ча�?тично обу�?ловленное �?кономией ма�?штаба дл�? более рациональ-
  ного и�?пользовани�? оборудовани�?) �?нижает их до�?тупно�?ть дл�? �?ель-
  �?кого на�?елени�? по �?равнению �? город�?ким8. Даже е�?ли какие то
  у�?луги в по�?ледующем и могут оказывать�?�? в центрах здоровь�?, диа-
  гно�?тика требует первичного контакта �? больничным учреждением,
  что значительно ограничивает возможно�?ти бедных на получение
  �?тих у�?луг.
• Специализированные лаборатории. Также �?ложно�?ть некоторых вме-
  шатель�?тв при Х�?ИБ затрудн�?ет их оказание менее квалифициро-
  ванным пер�?оналом, который работает в центрах здоровь�?, религи-
  озных учреждени�?х и т. д. Вопро�?ы до�?тупно�?ти �?пециализирован-
  ного оборудовани�? и лабораторий дл�? бедных о�?обенно важны при
  �?о�?то�?ни�?х, требующих неотложной помощи, таких как �?ердечный
  при�?туп или ин�?ульт.

   Таким образом, обе�?печение бедных медицин�?кими у�?лугами при
Х�?ИБ, веро�?тно, будет �?опр�?жено �? не�?колькими значимыми пробле-
мами. Хот�? не проведено и�?�?ледований непо�?ред�?твенно по Х�?ИБ,
не�?пецифиче�?кие данные �?видетель�?твуют о том, что проблемы имеют
ме�?то. �?а ри�?. 2.2 пред�?тавлены результаты не�?кольких и�?�?ледований
                   60



                   50



                   40



                   30




Дол�? �?уб�?идий, %
                   20



                   10



                   0
                                                                          �?                            .
                          и�? еш ри�? �?у) уар дор зи�? ана не�? ди                    и�? ка  ар      и�? е�?п пал гуа ри �?п. тан ни�? анд ам
                        ен ад       а     ь     в      а    у        н                                                                   н
                      м     л   л г      н  ’ И     к в  Гр   Г ви И        о н ез ай а�?к айз
                                                                                    м              , Р �?е     ра �?ф Ре и�?
                                      Га          Э             Г                                                          ан
                                                                                                                              за аил ьет
                                                                                                                                 Т
                    �?р анг                                               нд        Я даг
                                                                                         М
                                                                                           ал ова         и ка но а�? ик
                                                                                                                     ж    Т          В
                        Б
                              Бо й ( т д                               И               а       д
                                  та Ко                                              М       ол
                                                                                                         �? ж �?к ад
                                                                                                             Ю ан Т
                               Ки                                                          М                   к
                           Самый бедный квинтиль: �?тационарна�? помощь              Самый богатый квинтиль: первична�? помощь
                                                                                                                                             Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики




                           Самый бедный квинтиль: первична�? помощь                 Самый богатый квинтиль: �?тационарна�? помощь
                                                                                                                                             43




                             ,                         ,
44   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


по изучению ра�?ходовани�? финан�?овых �?ред�?тв в разных �?транах. При
некоторых видах помощи ра�?ходы на у�?луги здравоохранени�? в боль-
шей �?тепени направлены на богатых9. Этот контра�?т еще больше в от-
ношении больничных у�?луг по �?равнению �? первичной помощью, что
подчеркивает потенциальные трудно�?ти проведени�? вмешатель�?тв при
Х�?ИБ. Кроме того, в и�?�?ледовани�?х вы�?влено, что в �?транах �?о �?редни-
ми доходами более выражена тенденци�? к улучшению �?итуации. Таким
образом, в тех �?транах, в которых Х�?ИБ �?вл�?ют�?�? более значимой проб-
лемой, имеют�?�? лучшие предпо�?ылки к решению �?того вопро�?а.
   Результаты и�?�?ледований предполагают, что при плохом от�?лежива-
нии обе�?печени�? бедных лечением инфекционных заболеваний �?леду-
ет �? о�?торожно�?тью внедр�?ть новые меры по оказанию медицин�?кой
помощи при Х�?ИБ, по�?кольку выполнить по�?леднее рациональным
образом будет еще труднее. Это �?вл�?ет�?�? не о�?нованием дл�? бездей-
�?тви�?, но мотивацией к оптимизации де�?тельно�?ти. Во в�?ех �?транах
в�?танет проблема пои�?ка инновационных решений по обе�?печению
бедных медицин�?кой помощью при Х�?ИБ.
   По�?леднее замечание позвол�?ет вы�?вить еще одну проблему. Во
многих �?транах Х�?ИБ обу�?ловливают бо´льшую долю бремени болез-
ней, чем инфекционные заболевани�?, и большее чи�?ло бедных людей
�?традает Х�?ИБ, а не инфекционными заболевани�?ми. �?о даже в �?тих
у�?лови�?х меры, направленные на контроль инфекционных заболева-
ний, в принципе �?вл�?ют�?�? более пер�?пективным вариантом дей�?твий
по обе�?печению медицин�?кой помощью бедных, чем обе�?печение
помощи при Х�?ИБ Это обу�?ловлено тем, что �?реди больных инфек-
ционными заболевани�?ми обе�?печенных меньше, и по�?тому меньше
возможно�?ть ра�?�?еивани�? �?ред�?тв. При таком �?ценарии, е�?ли даже
каждый больной незави�?имо от дохода имеет равную возможно�?ть
получить пользу от потраченных го�?удар�?твенных �?ред�?тв (а и�?�?ледо-
вани�? �?видетель�?твуют, что �?то зача�?тую не так), доллар, инве�?тиро-
ванный во вмешатель�?тва при Х�?ИБ, приведет к меньшему �?ффекту,
чем е�?ли бы он был потрачен на инфекционные заболевани�?10.
   Вмешатель�?тва при Х�?ИБ и некоторых других заболевани�?х имеют
некоторые общие черты. О�?обенно �?то отно�?ит�?�? к ВИЧ/СПИД, при
котором требуют�?�? продолжительное лечение и �?и�?тематиче�?кие кон-
такты �? производител�?ми медицин�?ких у�?луг, и решающее значение
имеет �?тимулирование обще�?тва к проведению меропри�?тий по вы�?в-
лению и диагно�?тике. Туберкулез и заболевани�?, передаваемые поло-
вым путем, также �?хожи �? Х�?ИБ �? точки зрени�? подходов к вы�?влению
и лечению. Множе�?тво уроков по�?ледних лет �?видетель�?твуют о том,
что подходы к решению проблемы ВИЧ/СПИД и других вышеупом�?-
нутых �?о�?то�?ний, применимы при Х�?ИБ, и наоборот.
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   45


   В целом �?по�?обно�?ть �?и�?темы здравоохранени�? до�?тигать лучших
и�?ходов Х�?ИБ за �?чет го�?удар�?твенных �?ред�?тв не может �?читать�?�?
ак�?иомой. Проблемы предо�?тавлени�? более про�?тых, чем требуют�?�?
дл�? Х�?ИБ, у�?луг и потенциальна�? �?ложно�?ть оказани�? помощи при
Х�?ИБ обу�?ловливают необходимо�?ть тщательного ра�?�?мотрени�? клю-
чевых характери�?тик хрониче�?ких заболеваний и возможно�?тей адапта-
ции �?и�?темы дл�? до�?тижени�? лучших результатов. В о�?обенно�?ти �?то
отно�?ит�?�? к обе�?печению медицин�?кой помощью бедных, �?традающих
Х�?ИБ. О�?торожно�?ть компен�?ирует�?�? оптимизмом: инновационные
решени�? �?уще�?твуют, проблема заключает�?�? в их вы�?влении и внедре-
нии. О�?ознание проблемы �?вл�?ет�?�? первым важным шагом к разработ-
ке таких решений.

Резюме: матрица �?кономиче�?кой целе�?ообразно�?ти
вмешатель�?тв при Х�?ИБ
В данной главе были пред�?тавлены о�?новы анализа го�?удар�?твенной
политики дл�? улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ. Они базируют�?�? на трех
о�?новных положени�?х: �?кономиче�?кое обо�?нование, �?оответ�?твие
затрат и результатов и �?по�?обно�?ть обще�?твенного �?ектора оказы-
вать медицин�?кие у�?луги. Как подчеркивает�?�? во в�?ех разделах, в�?е
три фактора �?вл�?ют�?�? важными детерминантами вли�?ни�? го�?удар-
�?твенных ра�?ходов на и�?ходы Х�?ИБ: прочно�?ть цепи определ�?ет�?�?
�?амым �?лабым ее звеном.
   В табл. 2.3 в матричной форме обобщены данные по �?кономиче�?-
кому обо�?нованию обще�?твенных вмешатель�?тв при Х�?ИБ. В �?фере
первичной профилактики обо�?нованными �?вл�?ют�?�? налогообло-
жение табака и алкогол�? и информирование на�?елени�? о факторах
ри�?ка. Рекомендации по лечению �?формулированы отдельно дл�?
низкозатратных и вы�?окозатратных у�?луг при Х�?ИБ: применение
первых обо�?новывает�?�? возможно�?тью обе�?печени�? равен�?тва через
у�?иление роли го�?удар�?тва, применение вторых должно базировать�?�?
на принципе �?кономиче�?кой целе�?ообразно�?ти �? учетом �?ффектив-
но�?ти функционировани�? рынка �?траховых у�?луг. При любом ра�?-
ширении �?пектра медицин�?ких у�?луг �?ледует помнить о возможных
�?ложно�?т�?х обе�?печени�? до�?тупа к ним дл�? бедных �?лоев на�?елени�? и
об ограниченно�?ти бюджетов го�?удар�?твенных �?и�?тем здравоохране-
ни�?. По �?тим причинам в �?транах �? низкими доходами рекомендует-
�?�? менее амбициозное планирование вмешатель�?тв, чем в �?транах �?о
�?редними доходами. При внедрении новых технологий го�?удар�?тво
должно поддерживать мониторинг и оценку результатов, чтобы опре-
делить, что на �?амом деле работает.
46    Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


Таблица 2.3. Матрица, иллю�?трирующа�? �?кономиче�?кое обо�?нование
обще�?твенных вмешатель�?тв при Х�?ИБ
 Уровень медицин-     Страны �? низким уровнем        Страны �?о �?редним уровнем
 �?кой помощи          дохода                         дохода
Первична�? профи-    Имеет�?�? до�?таточное обо�?нова- Имеет�?�? до�?таточное обо�?нова-
лактика (первичные    ние �?ффективно�?ти введени�?     ние �?ффективно�?ти введени�?
немедицин�?кие         налога на табачные издели�? и налога на табачные издели�?
�?лужбы)               алкоголь, запрет на рекламу    и алкоголь, запрет на рекламу
                      курени�? и запрет курени�?       курени�? и запрет курени�?
                      в обще�?твенных ме�?тах.         в обще�?твенных ме�?тах.
                    Также �?вл�?ет�?�? обо�?нованным Также �?вл�?ет�?�? обо�?нованным
                      предо�?тавление информа-        предо�?тавление информации
                      ции дл�? улучшени�? знаний       дл�? улучшени�? знаний о фак-
                      о факторах ри�?ка (алкоголь,    торах ри�?ка (алкоголь, табак,
                      табак, диета, физиче�?ка�?       диета, физиче�?ка�? активно�?ть),
                      активно�?ть), �? обращением      �? обращением внимани�? на
                      внимани�? на доведение �?той     доведение �?той информации
                      информации до бедного на�?е- до бедного на�?елени�?.
                      лени�?.                        Регул�?торные меры в отношении
                                                     �?о�?тава пищевых продуктов.
Вторична�? профилак- Ограниченный набор про�?тых,     Дешевые про�?тые технологии
тика и лечение        возможно внебольничных,        �?вл�?ют�?�? обо�?нованными �?
(первичные медицин- малозатратных технологий,        точки зрени�? обе�?печени�?
�?кие �?лужбы)          которые �? большой веро�?т-      равен�?тва (например, они
                      но�?тью будут до�?тупны дл�?      могут быть включены в базо-
                      бедного на�?елени�? (и не будут  вый пакет у�?луг) �? обращени-
                      чрезмерно обремен�?ть го�?у-     ем внимани�? на до�?тупно�?ть
                      дар�?твенный бюджет) �?вл�?ют�?�? �?тих технологий дл�? бедного
                      обо�?нованными �? точки зрени�? на�?елени�?.
                      обе�?печени�? равен�?тва. �?апри- Суще�?твует �?ерьезное о�?нова-
                      мер, такие вмешатель�?тва       ние и дл�? дорогих технологий
                      могут быть включены в о�?нов-   (через �?и�?тему �?траховани�?
                      ной пакет у�?луг.               или го�?удар�?твенное финан-
                    Дорогие технологии обо�?нова-     �?ирование). Однако необходи-
                      ны �? точки зрени�? �?кономиче- мо �?тремить�?�? к тому, чтобы
                      �?кой �?ффективно�?ти (напри-     �?ти дорогие технологии были
                      мер, �? точки зрени�? решени�?    до�?тупны дл�? бедных, а вклю-
                      проблем �?траховани�?), но       чение новых технологий в
                      обе�?печить их до�?тупно�?ть      пакет о�?новных у�?луг должно
                      �?ложно при ограниченных        проводить�?�?, е�?ли они могут
                      админи�?тративных возможно- быть оплачены за �?чет го�?у-
                      �?т�?х и дефиците обще�?твенно- дар�?тва.
                      го бюджета. Кроме того, они   Другое. Правитель�?тва должны
                      вр�?д ли будут до�?тупны дл�?     о�?уще�?твл�?ть мониторинг
                      бедных, е�?ли оказывают�?�?       и оценку технологий, чтобы
                      в о�?новном в больницах.        вы�?вл�?ть, что работает. Также
                    Другое. Правитель�?тва должны     возможно проведение пере-
                      о�?уще�?твл�?ть мониторинг        говоров о �?нижении цен на
                      и оценку технологий, чтобы     лекар�?тва, и�?пользуемые дл�?
                      вы�?вл�?ть, что работает. Также  лечени�? Х�?ИБ.
                      возможно проведение пере-
                      говоров о �?нижении цен на
                      лекар�?тва, и�?пользуемые дл�?
                      лечени�? Х�?ИБ.
И�?точник: авторы.
          Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики   47


   Как вли�?ют на �?ту матрицу два других фактора: �?оотношение
«затраты/�?ффективно�?ть» и �?по�?обно�?ть оказывать медицин�?кие
у�?луги? Рекомендации по первичной профилактике практиче�?ки не
мен�?ют�?�?. Экономиче�?ки обо�?нованные программы ча�?то �?вл�?ют�?�?
затратно �?ффективными, хот�? не хватает убедительных доказатель�?тв
в пользу конкретных методов информировани�? на�?елени�?. Внедрение
�?тих программ в большин�?тве �?лучаев не �?вл�?ет�?�? проблематичным,
по�?кольку они не отно�?�?т�?�? к у�?лугам, характеризующим�?�? интен�?ив-
ными транзакци�?ми (за и�?ключением, возможно, �?бора налогов и
борьбы �? контрабандой, е�?ли она ра�?про�?тран�?ет�?�? в ответ на уже�?то-
чение налогообложени�?) и не пред�?тавл�?ют �?ложно�?тей дл�? �?ильных
�?и�?тем здравоохранени�?. Таким образом, меропри�?ти�? по первичной
профилактике должны �?тать логичным приоритетом в �?транах �? низ-
кими доходами.
   При ра�?�?мотрении вторичной профилактики и лечени�? картина
менее �?�?на�?. Многие дешевые медицин�?кие у�?луги при БСК �?вл�?ют-
�?�? обо�?нованными �? точки зрени�? �?оотношени�? затрат и результатов.
Однако е�?ли не обе�?печивает�?�? повышение их до�?тупно�?ти дл�? бедных
(которые в от�?ут�?твие обще�?твенных программ не имели бы до�?тупа
к �?тим у�?лугам), то е�?ть не решают�?�? проблемы равен�?тва, �?кономиче�?-
ка�? целе�?ообразно�?ть таких у�?луг уменьшает�?�?. �?и одно из положений
не будет иметь значени�?, е�?ли �?и�?тема предо�?тавлени�? у�?луг на уровне
ма�?�?ового первичного звена здравоохранени�? �?вл�?ет�?�? �?лабой, а �?то ча�?-
то имеет ме�?то в �?транах �? низкими доходами. В отношении дорого�?то�?-
щих го�?питальных вмешатель�?тв, �?кономиче�?ка�? целе�?ообразно�?ть их
выше в �?транах �?о �?редними доходами, где �?по�?обно�?ть �?и�?темы к ока-
занию у�?луг лучше, хот�? �?оотношение затрат и результатов будет менее
благопри�?тным, чем при более дешевых альтернативах. В конечном
итоге разрешение некоторых из �?тих проблем будет зави�?еть от факто-
ров, �?пецифичных дл�? данной �?траны (подробнее �?м. Filmer, Hammer
and Pritchett, 2002).

Ключевые моменты
В данной главе можно выделить �?ледующие моменты:

• Важную роль при определении �?тепени вли�?ни�? го�?удар�?твенных
  ра�?ходов на и�?ходы Х�?ИБ, веро�?тно, играют три фактора: (а) об-
  щее вли�?ние го�?удар�?твенного �?ектора, которое зави�?ит от �?тепени
  провалов рынка; (б) решени�? по ра�?пределению бюджета, которые
  позвол�?ют получить лучший или худший результат в пределах затра-
  ченных �?ред�?тв, (в) �?по�?обно�?ть го�?удар�?твенного �?ектора тран�?-
48    Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


     формировать финан�?овые ре�?ур�?ы в �?ффективные у�?луги. Эти три
     фактора �?в�?заны в цепь, прочно�?ть которой определ�?ет�?�? �?амым
     �?лабым звеном, и полезны при анализе го�?удар�?твенной политики
     в обла�?ти Х�?ИБ.
•    Х�?ИБ �?вл�?ют �?обой значительное �?кономиче�?кое брем�? не только
     дл�? пациентов, но и дл�? домохоз�?й�?тв, обще�?тва, работодателей,
     �?и�?тем здравоохранени�? и го�?удар�?твенных бюджетов. В обычных
     и�?�?ледовани�?х по анализу бремени болезни �?то ча�?то недооценива-
     ет�?�?.
•    Экономиче�?ка�? целе�?ообразно�?ть вмешатель�?тв по первичной про-
     филактике Х�?ИБ в первую очередь о�?нована на налогах, позвол�?-
     ющих контролировать внешние факторы, такие как табак и алко-
     голь, и информировании на�?елени�? о различных факторах ри�?ка.
     Экономиче�?ка�? целе�?ообразно�?ть лечебных вмешатель�?тв зави�?ит
     от того, �?вл�?ет�?�? ли у�?луга дешевой или дорогой. Стимулом дл�?
     обще�?твенного вмешатель�?тва в �?фере дешевых у�?луг �?вл�?ет�?�? воз-
     можно�?ть обе�?печени�? равен�?тва, дорогих у�?луг – обе�?печение �?ко-
     номиче�?кой �?ффективно�?ти функционировани�? �?трахового рынка.
•    �?езави�?имо от �?траны и �?по�?оба измерени�?, Х�?ИБ �?о�?тавл�?ют
     до�?таточно большую долю бремени болезней в бедных �?ло�?х на�?е-
     лени�?, дл�? того чтобы за�?луживать �?ерьезного внимани�? прави-
     тель�?тв. В то же врем�? в большин�?тве �?тран наиболее значимой при-
     чиной различий в �?о�?то�?нии здоровь�? между бедными и богатыми
     о�?тают�?�? инфекционные заболевани�?, а Х�?ИБ имеют отно�?итель-
     но большую значимо�?ть в �?транах �?о �?редними доходами.
•    Ра�?тущее брем�? Х�?ИБ потенциально будет оказывать в�?е большее
     вли�?ние на бюджет, но �?ти финан�?овые по�?лед�?тви�? будут опре-
     дел�?ть�?�? не �?только �?тарением на�?елени�?, �?колько увеличением
     ра�?ходов на медицин�?кую помощь во в�?ех возра�?тных группах за
     �?чет более вы�?окого �?про�?а на дорого�?то�?щие технологии и охват
     �?оциальным �?трахованием.
•    �?нализ «затраты �?ффективно�?ть», не�?мотр�? на его ограничени�?, при
     прочих равных у�?лови�?х может быть и�?точником полезной информа-
     ции дл�? прин�?ти�? решений по ра�?пределению бюджета. Суще�?твуют
     вмешатель�?тва дл�? контрол�? Х�?ИБ, целе�?ообразные �? точки зрени�?
     �?оотношени�? затрат и результатов, �?то, прежде в�?его, налоги на табач-
     ные издели�? и медицин�?кие технологии первичной и вторичной про-
     филактики БСК.
•    Эффективное оказание медицин�?ких у�?луг будет о�?новным у�?лови-
     ем до�?тижени�? лучших и�?ходов Х�?ИБ. Понимание о�?обенно�?тей
     Х�?ИБ (потребно�?ть в долго�?рочном, по�?то�?нном взаимодей�?твии
     �? �?и�?темой здравоохранени�? на в�?ех уровн�?х, важно�?ть уча�?ти�?
             Улучшение и�?ходов Х�?ИБ: пер�?пектива дл�? го�?удар�?твенной политики    49


  обще�?тва дл�? обе�?печени�? информировани�? на�?елени�? и �?амокон-
  трол�? заболевани�?, а также интен�?ивное применение медицин�?ких
  технологий и лекар�?твенных препаратов) может помочь в прин�?тии
  решений на го�?удар�?твенном уровне �? целью �?овершен�?твовани�?
  оказани�? медицин�?ких у�?луг.
• Концептуальные и �?мпириче�?кие причины позвол�?ют предполо-
  жить, что �?ледование принципу равен�?тва при обе�?печении до�?тупа
  к помощи при Х�?ИБ будет проблемой в �?транах �? низкими дохо-
  дами. В �?транах �?о �?редними доходами возможно�?ти обе�?печени�?
  медицин�?кими у�?лугами бедных лучше. Во в�?ех �?и�?темах важной
  задачей будет пои�?к инновационных подходов дл�? улучшени�?
  до�?тупно�?ти медицин�?ких технологий дл�? бедных.


Примечани�?
 1. IDF (International Diabetes Federation). 2003. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels:
    International Diabetes Fondation.
 2. WHO. “Arsenic in Drinking Water.�? Fact Sheet 210. WHO. http://www.who.int/
    mediacentre/factsheets/fs210/en/index.html. Дата обращени�?: 31 окт�?бр�? 2006 г.
 3. Эта терминологи�? вз�?та из Musgrove (1996). Два других ин�?трумента –
    финан�?ирование и производ�?тво благ, �?вл�?ют�?�? не�?колько менее типичны-
    ми дл�? профилактики Х�?ИБ и характерны больше дл�? лечени�?.
 4. Отмечает�?�?, что технологии также могут уменьшать �?ебе�?тоимо�?ть, но
    ра�?тущее чи�?ло �?татей указывают технологию как наиболее важный двига-
    тель ро�?та затрат на здравоохранение, по �?той причине �?кономи�? �?вл�?ет�?�?
    определ�?ющей.
 5. В�?емирный банк �?читает, что те вмешатель�?тва, затраты на которые не
    превышают 100 долл. СШ�? на год �?охраненной жизни, �?вл�?ют�?�? вы�?око
    затратно �?ффективными в бедных �?транах.
 6. См. также WHO, 2005a.
 7. St.Vincent Declaration. “Diabetes Care and Research in Europe: The St.Vincent
    Declaration.�? International Diabetes Federation. http://www.idf.org/webdata/
    docs/SVD%20and%20Istanbul%20Commitment.pdf. Дата обращени�?: 15 но�?-
    бр�? 2006 г.
 8. Многие вмешатель�?тва при Х�?ИБ рекомендует�?�? проводить в у�?лови�?х
    больницы (Laxminarayan and others, 2006).
 9. Данные на ри�?. 2.2 показывают �?реднюю ча�?тоту ра�?ходовани�? �?ред�?тв.
    Более релевантным индикатором, который, однако, �?ложнее определ�?ть,
    �?вл�?ют�?�? предельна�? (маржинальна�?) ча�?тота, котора�? может быть выше
    дл�? бедных (Lanjouw и Ravallion, 1999)
10. �?а практике многие люди имеют �?опут�?твующие заболевани�?, включаю-
    щие как инфекционные заболевани�?, так и Х�?ИБ, причем и то, и другое
    требует лечени�?.
ГЛ �? В �? 3


Программа дей�?твий
В�?емирного банка




В предыдущих главах ра�?�?матривали�?ь глобальные тенденции хрони-
че�?ких неинфекционных болезней (Х�?ИБ) и предлагали�?ь подходы
к улучшению и�?ходов за �?чет профилактики и контрол�?. В данной
главе ра�?�?матривает�?�? уча�?тие В�?емирного банка в решении �?в�?зан-
ных �? Х�?ИБ проблем: возможно�?ть и�?пользовани�? аналитиче�?ких
и кон�?ультационных у�?луг Банка и его кредитных операций, а также
программа дей�?твий в отношении поддержки профилактики и конт-
рол�? Х�?ИБ.

Ме�?то Х�?ИБ в де�?тельно�?ти В�?емирного банка
В какой �?тепени де�?тельно�?ть Банка направлена на Х�?ИБ? В пред�?тав-
ленных ниже подразделах изложены о�?новные положени�? �?пециально-
го документа, по�?в�?щенного �?тому вопро�?у (World Bank, 2006d).

�?налитиче�?кие и кон�?ультационные у�?луги
�?налитиче�?ка�? де�?тельно�?ть Банка в �?фере Х�?ИБ ограничена. Контроль
табакокурени�? �?вл�?ет�?�? един�?твенной обла�?тью, в которой вклад Банка
в общие у�?или�? по контролю Х�?ИБ был видимым и значимым. Банк
финан�?ировал аналитиче�?кую работу по �?кономике контрол�? табакокуре-
ни�? в не�?кольких �?транах, тем �?амым развива�? региональные аналитиче�?-
кие возможно�?ти. Кроме того, Банк издал и ра�?про�?транил публикацию
«Сдерживание �?пидемии. Правитель�?тва и �?кономиче�?ка�? подоплека
борьбы против табака» (World Bank, 1999). В �?том важном докладе и�?�?ле-
дуют�?�? затраты на меропри�?ти�? по контролю табакокурени�? и предлага-

                                                                    51
52     Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


ет�?�? программа дей�?твий дл�? правитель�?тв. В нем также определена роль
международных �?труктур в �?нижении преждевременной �?мертно�?ти и
нетрудо�?по�?обно�?ти, �?в�?занной �? курением. Другие значимые публика-
ции Банка по табакокурению включают: «Tobacco control in Developing
Countries» («Контроль табакокурени�? в развивающих�?�? �?транах») (Jha and
Chaloupka, 2000) и «Tobacco control policy: Strategies, Successes and Setlacks»
(«Политика по контролю табакокурени�?: �?тратегии, у�?пехи и неудачи»)
(de Beyer and Brigden, 2003). �?еопубликованный отчет по контролю таба-
кокурени�?, подготовленный В�?емирным банком в партнер�?тве �? Центром
по контролю и профилактике заболеваний СШ�?, �?одержит обо�?нован-
ные программы работы во многих �?транах (World Bank, 2005e).
   В 2005 г. Банк подготовил два важных отчета по Х�?ИБ в Бразилии
(World Bank, 2005а) и Ро�?�?ии (World Bank, 2005b). Оба отчета вне�?ли
вклад в формирование �?тратегии и программы контрол�? Х�?ИБ в каж-
дой �?тране. Во в�?тавках 3.1 и 3.2 привод�?т�?�? примеры аналитиче�?ких
и кон�?ультативных у�?луг на региональном и национальном уровне.


     В�?тавка 3.1

     В центре внимани�? регион: �?и�?темы контрол�?
     �?пидемиологиче�?кой �?итуации в Европе
     и Центральной �?зии
     При финан�?овой поддержке правитель�?тва �?идерландов и В�?емирного банка
     в Европе и Центральной �?зии проведено и�?�?ледование по изучению �?и�?тем
     �?пидемиологиче�?кого надзора. В отчете �?одержит�?�? важна�? информаци�? о ха-
     рактери�?тиках �?и�?темы, ее ограничени�?х и рекомендации по ее �?овершен�?тво-
     ванию (Miller and Ryskulova, 2004). �?е�?мотр�? на до�?тавшее�?�? в на�?лед�?тво цент-
     рализованное планирование и �?тандартизацию проце�?�?ов и �?и�?тем в бывшем
     Совет�?ком Союзе и Во�?точной Европе, полнота, �?воевременно�?ть и каче�?тво
     данных по контролю заболеваний �?ильно варьируют от �?траны к �?тране и во
     многих �?луча�?х �?вл�?ют�?�? неадекватными. Пред�?тавл�?ет�?�?, что полнота и каче�?-
     тво данных не �?вл�?ют�?�? значимыми приоритетами дл�? правитель�?тв и �?труктур,
     ответ�?твенных за �?о�?то�?ние здоровь�? и контроль заболеваний. Си�?темы надзо-
     ра �?вл�?ют�?�? �?лишком �?ложными, имеют ме�?то параллельна�? реги�?траци�? и дуб-
     лирование данных, фрагментарна�? реги�?траци�? и бе�?�?в�?зно�?ть важных данных
     недо�?таточна�? интеграци�? меж ду отдельными ча�?т�?ми �?и�?темы надзора.
         В �?том регионе �?и�?темы реги�?трации рождаемо�?ти и �?мертно�?ти развиты
     лучше по �?равнению �? другими формами �?пидемиологиче�?кого надзора, но и
     они нуждают�?�? в реформировании, рационализации и модернизации. Си�?темы
     надзора за инфекционными заболевани�?ми имеют �?ерьезные ограничени�?,
     которые потенциально могут вли�?ть на �?о�?то�?ние здоровь�? в целом. Регио-
     нальные �?и�?темы надзора требуют обновлени�?, они должны быть приведены
                                        Программа дей�?твий В�?емирного банка    53



В�?тавка 3.1 (продолжение)

в �?оответ�?твие �? национальными руковод�?твами и адаптированы к информа-
ционным потребно�?т�?м программ обще�?твенного здравоохранени�?, а опреде-
лени�? должны быть �?тандартизированы.
    Во многих �?транах �?и�?тема отчетно�?ти �?вл�?ет�?�? т�?жким бременем дл�? уча�?т-
вующих в ней �?труктур: �?лишком много данных �?обирает�?�? �? не�?�?ными цел�?ми.
�?апример, �?бор данных по заболеваемо�?ти �?вл�?ет�?�? чрезвычайно трудоемким,
но �?ти данные неполные и плохого каче�?тва, что ведет к неправильным выводам
и дей�?тви�?м или от�?ут�?твию дей�?твий вообще, по�?кольку конечные пользовате-
ли �?тих данных не �?читают�?�? �? ними. �?адзор за поведенче�?кими факторами ри�?-
ка Х�?ИБ находит�?�? в зачаточном �?о�?то�?нии. В результате �?того правитель�?тва,
международные организации и потенциальные финан�?овые доноры о�?тают�?�?
без информации, необходимой дл�? профилактики и контрол�? ведущих причин
заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти. В и�?�?ледовании не вы�?влено, что данные �?и�?темы
надзора примен�?ли�?ь множе�?твом пользователей в �?и�?теме здравоохранени�?.
    Оценка �?о�?то�?ни�? �?пидемиологиче�?кого надзора в Европе и Центральной
�?зии имеет большое значение дл�? политики. Ограниченный характер дан-
ных, на о�?нове которых должны разрабатывать�?�?, внедр�?ть�?�? и оценивать�?�?
обще�?твенные программы профилактики и контрол�? ведущих причин заболе-
ваемо�?ти и �?мертно�?ти, определ�?ет необходимо�?ть проведени�? дальнейших
и�?�?ледований, оценки и значительных инве�?тиций дл�? реформировани�? и �?о-
вершен�?твовани�? региональных �?и�?тем надзора.
И�?точник: Miller and Ryskulova, 2004.




В�?тавка 3.2

В центре внимани�? �?трана: изучение проблем Х�?ИБ
в Бразилии
В по�?леднем докладе В�?емирного банка (2005а) пред�?тавлен обзор динамики
бремени Х�?ИБ в Бразилии и его о�?новные причины. В нем анализируют�?�?
затраты и �?ффективно�?ть альтернативных политиче�?ких программ, направлен-
ных на контроль ра�?тущего бремени Х�?ИБ, �?тоимо�?ть болезни, потенциальный
�?ффект от ра�?ширени�? активно�?ти, направленной на Х�?ИБ, и необходимо�?ть
большего внимани�? �?о �?тороны политиков к проблеме Х�?ИБ.

Каковы о�?новные результаты отчета?
Смертно�?ть от Х�?ИБ в Бразилии выше, чем в развитых �?транах и �?вл�?ет�?�? вы�?о-
кой на в�?ей территории, включа�? бедные районы на �?евере и �?еверо-во�?токе.
Малообе�?печенные �?традают вдвойне, по�?кольку они также более подверже-
ны инфекционным заболевани�?м, чем обе�?печенные �?лои на�?елени�?.
54      Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней



     В�?тавка 3.2 (продолжение)

         В отчете у�?тановлено, что в 2003 г. затраты, �?в�?занные �? заболевани�?ми,
     вызванными трем�? предотвратимыми факторами ри�?ка – низкой физиче�?кой
     активно�?тью, курением и артериальной гипертонией – были �?квивалентны 10%
     валового национального продукта. Е�?ли не будет прин�?то никаких дополнитель-
     ных у�?илий, то в течение 2005–2009 гг. потери недопроизведенной продукции
     �?о�?тав�?т 72 млрд долл. СШ�?, а затраты на лечение – 34 млрд долл. СШ�?. При �?том
     75% затрат на лечение будет уходить на ишемиче�?кую болезнь �?ердца.
         В и�?�?ледовании приведена оценка �?оотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть»
     меропри�?тий по повышению налогов на �?игареты, кампаний по увеличению
     физиче�?кой активно�?ти и �?ффективного лечени�? 25% пациентов �? артериаль-
     ной гипертонией. Эти три программы потенциально могут уменьшить затраты
     на лечение и потери недопроизведенной продукции на 3,1 млрд долл. СШ�? за
     2005–2009 гг.

     Как правитель�?тво Бразилии и�?пользовало отчет?
     Мини�?тер�?тво здравоохранени�? разрабатывает �?тратегиче�?кий план дей�?твий
     по �?охранению здоровь�?, включающий �?нижение факторов ри�?ка Х�?ИБ. Пер-
     воначальные у�?или�? �?фоку�?ированы на повышении физиче�?кой активно�?ти.
     В Бразилии проведены у�?пешные меропри�?ти�?, направленные на �?нижение
     курени�?: ра�?про�?траненно�?ть курени�? �?низила�?ь �? 35% в 1989 г. до 18%
     в 2003 г. Правитель�?тво изучает возможно�?ть повышени�? налогов и других
     методов �?нижени�? ча�?тоты курени�?, о�?обенно у малообе�?печенных, �?реди
     которых ра�?про�?траненно�?ть курени�? в на�?то�?щее врем�? �?ама�? вы�?ока�?.
         Мини�?тер�?тво здравоохранени�? предприн�?ло шаги в �?ледующих обла�?т�?х,
     которые в отчете были обозначены как проблемные: а) улучшение контрол�?
     факторов ри�?ка Х�?ИБ в город�?ких районах (в большин�?тве �?толиц штатов �?и�?-
     темы реги�?трации данных должны были заработать к концу 2006 г.); б) у�?иление
     надзора, профилактики и контрол�? Х�?ИБ на го�?удар�?твенном уровне и в) раз-
     работка и�?�?ледователь�?ких проектов дл�? оценки �?ффективно�?ти вмешатель�?тв
     по �?тимулированию здорового образа жизни.
     И�?точник: Изабелла Данель, личное �?ообщение, 12 ма�? 2006 г.



   В течение 1999–2004 гг. Банк разработал рабочую программу по п�?и-
хиче�?кому здоровью, котора�? была поддержана �?пециали�?том в �?той
обла�?ти и финан�?ировала�?ь фондом Макартура, �?мерикан�?ким го�?у-
дар�?твенным национальным ин�?титутом здоровь�?, Центром оказани�?
у�?луг в �?фере п�?ихиче�?кого здоровь�? и �?амим Банком. Программа вклю-
чала аналитиче�?кую работу по генерированию и обобщению знаний по
п�?ихиче�?кому здоровью, ра�?про�?транение �?того знани�? в Банке и �?реди
клиентов Банка; обе�?печение политиче�?кого и техниче�?кого кон�?ульти-
ровани�? и подготовку ин�?трументов, �?по�?об�?твующих интеграции ком-
                                                    Программа дей�?твий В�?емирного банка           55


понентов п�?ихиче�?кого здоровь�? в �?тратегии оказани�? помощи �?тран и
документы о �?тратегии �?нижени�? бедно�?ти. Также проводили�?ь �?овме�?т-
ные меропри�?ти�? �?о В�?емирной организацией здравоохранени�? (ВОЗ),
Фондом Организации Объединенных �?аций дл�? развити�? в интере�?ах
женщин (Ю�?ИФЕМ) и другими подразделени�?ми ОО�?, агент�?тва-
ми партнерами и глобальными неправитель�?твенными организаци�?ми,
работающими по проблемам п�?ихиче�?кого здоровь�?1.

Операции кредитовани�?
Этот раздел базирует�?�? на 20 летней ретро�?пективной оценке работы
В�?емирного банка в �?фере Х�?ИБ в �?екторе Здоровье, питание и наро-
дона�?еление (ЗП�?) �? 1985 по 2005 гг. �?а ри�?. 3.1 пред�?тавлен 5 �?тап-
ный подход, примененный авторами отчета дл�? пои�?ка документов.
   �?вторы �?обирали и изучали документы Банка по �?к�?пертизе про-
ектов, �?к�?пертные отчеты �?отрудников, заключительные отчеты при
закрытии проектов и отчеты о �?тату�?е проекта. Тип документов,
изучаемых по каждому проекту, зави�?ел от того, что было вне�?ено в
�?лектронный каталог. Дл�? более детального анализа авторы выделили
17 проектов, финан�?ируемых В�?емирным банком.
   За по�?ледние 10 лет общий объем предо�?тавленных Банком
�?ред�?тв (гранты, кредиты и займы) в �?екторе ЗП�? �?о�?тавл�?ли око-
ло 1,4 млрд долл. СШ�? в год. �?аибольшие объемы �?ред�?тв в 2005
фи�?кальном году были направлены на проект по �?о�?то�?нию �?и�?тем
здравоохранени�? (462 млн долл. СШ�?), а также по травмам и Х�?ИБ
(331 млн долл. СШ�?) (World Bank, 2005�?). Из 17 проектов, проанали-
зированных при подготовке данного отчета, �?емь были уже закрыты,
а �?амые по�?ледние одобренные проекты должны закрыть�?�? к 2010 г.
Ра�?пределение �?тих 17 проектов по регионам �?ледующее: 9 – в Европе
и Центральной �?зии, 3 – в Латин�?кой �?мерике и Кариб�?ком ба�?�?ейне,




    Фаза 1:          Фаза 2:              Фаза 3:                Фаза 4:           Фаза 5:
      Пои�?к         Критерии       Критерии и�?ключени�?:          Критерии           Критерии
  по ключевым      включени�?:        проекты, которые           включени�?:         включени�?:
     �?ловам         20 летний         ка�?али�?ь только       пои�?к по ключевым     ин�?трументы
    в портале        период       инфекционных болезней,     �?ловам в обла�?ти   дл�? аб�?трактных
 проекта Банка        �? 1985        окружающей �?реды,       Х�?ИБ в тщательно         данных
   «Здоровье»       по 2005 г.      �?оциальной защиты,          отобранных         дл�? отбора
                                  безопа�?но�?ти на дорогах       документах          проектов
                                  и п�?ихиче�?кого здоровь�?

   (n = 3,225)      (n = 2,541)           (n = 145)               (n = 51)          (n = 17)


         авторы.
56   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


3 – в Южной �?зии, 2 – в Во�?точной �?зии и Тихоокеан�?ком регионе.
�?е было ни одного проекта в �?фрикан�?ком регионе и регионе Ближ-
него Во�?тока и Северной �?фрики.
    Сложно уточнить, �?колько денег было направлено на контроль
Х�?ИБ, по�?кольку в документах не про�?леживают�?�? ра�?ходы по отдель-
ным заболевани�?м. Един�?твенный вывод по финан�?ированию, который
�? уверенно�?тью можно �?делать, базирует�?�? на отдельных компонентах и
показывает, что обща�? �?умма ра�?ходов �?о�?тавила 18,8 млн долл. СШ�?.
В дополнение к �?тим �?ред�?твам ра�?ходы, направленные в некоторых
проектах на улучшение у�?луг здравоохранени�? в целом, тоже опо�?редо-
ванно могут вли�?ть на профилактику и контроль Х�?ИБ.

Программа дей�?твий
Больша�? ча�?ть работы Банка по Х�?ИБ в будущем будет �?фоку�?ирова-
на на политиче�?ком кон�?ультировании правитель�?тв. Потенциальное
�?одержание такой работы включает проведение �?итуационного ана-
лиза; �?бор информации и ее предо�?тавление политикам и поддержка
разработки рациональных ответных дей�?твий, включающих меж�?екто-
ральные �?тратегии, ра�?пределение ре�?ур�?ов и мониторинг результатов.
Этот подход обу�?ловлен двум�? о�?новными положени�?ми:

• Суще�?твуют �?ерьезные о�?новани�? дл�? вмешатель�?тва правитель�?т-
  ва в контроль Х�?ИБ, а также �?ффективные ин�?трументы и полити-
  че�?кие механизмы, которые правитель�?тва могут примен�?ть.
• Чтобы выполн�?ть �?тимулирующую функцию, роль Банка должна
  быть ограниченной, но иметь большое вли�?ние. Банк будет концен-
  трировать�?�? на тех а�?пектах контрол�? Х�?ИБ, в которых он обладает
  �?равнительными преимуще�?твами. �?аиболее значимым из них �?вл�?-
  ет�?�? комбинаци�? �?ледующих о�?обенно�?тей: а) опыт в �?фере �?коно-
  мики развити�?; б) меж�?екторальна�? пер�?пектива, котора�? может
  быть и�?пользована дл�? �?овершен�?твовани�? политиче�?кого диалога
  и программ; в) аналитиче�?кие кон�?ультативные у�?луги и обо�?нован-
  ные инве�?тиции в профилактику и контроль Х�?ИБ; г) �?по�?обно�?ть
  быть хорошо информированным потребителем литературных дан-
  ных и работать в партнер�?тве �?о �?пециализированными агент�?тва-
  ми, такими как ВОЗ, без дублировани�? функций.

О�?новные принципы Cтратегии В�?емирного банка по до�?тижению
результатов в �?екторе Здоровье, питание и народона�?еление
Подход Банка к контролю Х�?ИБ пред�?тавлен в Стратегии по до�?ти-
жению результатов в �?екторе Здоровье, питание и народона�?еление
                                  Программа дей�?твий В�?емирного банка   57


(World Bank, 2007). В о�?нове �?той �?тратегии лежат �?ледующие поло-
жени�?:

• Возобновление акцента на результаты (результаты, и�?ходы и рабо-
  та �?и�?темы). Это означает, что нужно удел�?ть больше внимани�?
  тран�?формации политики и входных факторов в и�?ходы (показате-
  ли �?о�?то�?ни�? здоровь�?) и в �?ффективную работу �?и�?темы. Важна�?
  ча�?ть у�?илий в �?той обла�?ти будет заключать�?�? в укреплении взаимо-
  �?в�?зей между кон�?ультативными �?лужбами, операци�?ми, �?в�?занны-
  ми �?о Стратегией в �?екторе Здоровье, питание и народона�?еление,
  результатами, и�?ходами и �?пецифиче�?кими �?лементами �?и�?темы
  здравоохранени�? на�?только, на�?колько �?то возможно. При наличии
  программируемых операций и множе�?тва доноров, целью Банка
  �?вл�?ет�?�? не �?в�?зать конкретные и�?ходы �? де�?тельно�?тью Банка, а
  обе�?печить у�?тойчиво�?ть таких операций там, где �?то рационально.
• Большее внимание меж�?екторальному взаимодей�?твию, которое �?по-
  �?об�?твует до�?тижению лучших и�?ходов. Это означает изменение
  ин�?титуциональных �?тимулов Банка в отношении вли�?ни�? на
  поведение на�?елени�?. При Х�?ИБ рациональна интеграци�? ориен-
  тированных на результат �?тратегий на меж�?екторальном уровне вне
  зави�?имо�?ти от того, из какого �?ектора и�?ходит конкретный фактор
  или меропри�?тие. �?екоторые вмешатель�?тва при Х�?ИБ также �?вл�?-
  ют�?�? меж�?екторальными. Кроме мини�?тер�?тв финан�?ов и плани-
  ровани�?, играющих центральную роль, ключевыми �?екторами дл�?
  вы�?око�?ффективных вмешатель�?тв �?вл�?ют�?�? мини�?тер�?тва здраво-
  охранени�?, �?ель�?кого хоз�?й�?тва, питани�? (World Bank, 2006�?), разви-
  тие �?ель�?кой хоз�?й�?тва и торговли.
• У�?иление �?и�?темы �?оздани�? знаний в здравоохранении, а также
  политиче�?кое и техниче�?кое кон�?ультирование в тех обла�?т�?х, где
  Банк обладает �?равнительными преимуще�?твами. В �?том докла-
  де показано, что давление на �?и�?тему здравоохранени�? может
  повы�?ить�?�? в результате увеличени�? бремени Х�?ИБ в �?тареющей
  попул�?ции и потенциальных финан�?овых по�?лед�?твий внедрени�?
  вмешатель�?тв при Х�?ИБ. Банк �?концентрирует�?�? на тех а�?пектах
  контрол�? Х�?ИБ, в которых он обладает �?равнительными преимуще-
  �?твами. К ним отно�?�?т�?�? финан�?ирование здравоохранени�?; дове-
  рительное управление, логи�?тика, финан�?овый менеджмент �?и�?те-
  мы здравоохранени�?; руковод�?тво �?и�?темой и поведение членов
  домохоз�?й�?тв, �?в�?занное �?о здоровьем. В то же врем�? Банк будет
  кон�?ультировать�?�? �? региональными и международными партнера-
  ми, обладающими �?равнительными преимуще�?твами в �?ледующих
  обла�?т�?х: управление на уровне �?ектора, организаци�? и управление
58   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


  по�?тавщиками у�?луг; техниче�?кие а�?пекты контрол�? заболеваний,
  обучение и управление кадрами и медицин�?кие технологии, а также
  клиниче�?кие и полевые и�?�?ледовани�? по �?ффективно�?ти вмеша-
  тель�?тв и клиниче�?ких протоколов.
• Обе�?печение �?инергизма между �?и�?темой здравоохранени�? и подходами
  к контролю отдельных приоритетных заболеваний в �?транах �? низким
  доходом. В �?той обла�?ти �?уще�?твует потребно�?ть �?очетать развитие
  �?и�?темы здравоохранени�? (что �?амо по �?ебе очень важно), �?о внима-
  нием к �?пецифиче�?ким дл�? �?траны приоритетам по контролю забо-
  леваний �? акцентом на и�?ходы, а не на �?труктуры �?и�?темы.
• Избирательна�? работа Банка �? глобальными партнерами дл�? до�?тиже-
  ни�? комплементарно�?ти преимуще�?тв обеих �?торон на уровне �?траны.
  В партнер�?тве �? правитель�?твами Банк будет опирать�?�? на регио-
  нальные �?труктуры, ВОЗ, международные и�?�?ледователь�?кие орга-
  низации и другие �?пециализированные техниче�?кие агент�?тва дл�?
  обновлени�? информации по доказательной базе в обла�?ти Х�?ИБ.
  Он будет работать �? �?оответ�?твующими неправитель�?твенными
  организаци�?ми дл�? улучшени�? �?и�?темы предо�?тавлени�? у�?луг на
  уровне �?траны. Он также будет работать �? другими организаци�?ми
  и фондами в цел�?х обе�?печени�? финан�?овых потребно�?тей в профи-
  лактике и контроле Х�?ИБ в рамках бюджета �?траны.

Подход к аналитиче�?ким и кон�?ультативным у�?лугам
Как было отмечено ранее, Банк �?фоку�?ирует �?вои политиче�?кие перего-
воры �?о �?транами на тех обла�?т�?х, где он обладает �?равнительными пре-
имуще�?твами. �?кцент будет �?делан на каче�?тво, �?оответ�?твие потреб-
но�?т�?м �?траны и техниче�?кую поддержку интеграции до�?тупных и
вы�?око�?ффективных вмешатель�?тв в здравоохранение и развитие:
в политику, проце�?�?ы и �?тратегию. Возможные каналы включают доку-
менты по �?тратегии �?нижени�? бедно�?ти в �?транах �? низким доходом,
там, где �?то рационально – неформальные кон�?ультации, �?тратегию
помощи �?транам и меморандумы по �?кономике �?тран. В �?транах �? низ-
кими и �?редними доходами Банк будет более активно работать �? ВОЗ,
фондами, и�?�?ледователь�?кими ин�?титутами и неправитель�?твенными
�?труктурами дл�? организации информированных ди�?ку�?�?ий �? офици-
альными лицами, ответ�?твенными за контроль Х�?ИБ, ориентирован-
ных на развитие в целом.
   По�?кольку �?тратегии определ�?ют�?�? �?траной, то у�?луги Банка долж-
ны включать два взаимодополн�?ющих подхода. Первый – �?то �?бор
информации и предо�?тавление знаний, что укрепл�?ет базу дл�? прин�?-
ти�? решений. Второй – �?то проведение �?о �?транами меж�?екторальных
форумов дл�? анализа политики, котора�? вли�?ет на здоровье в целом и
                                 Программа дей�?твий В�?емирного банка   59


на Х�?ИБ в ча�?тно�?ти, без какой либо �?в�?зи �? кредитными операци�?ми.
�?апример, �?ейча�? в�?тупила в �?илу Рамочна�? конвенци�? по контролю
табакокурени�?, котора�? обе�?печивает о�?нову дл�? поддержки В�?емир-
ным банком меропри�?тий в �?той обла�?ти.
   В рамках первого подхода Банк �?делает акцент на улучшении
�?по�?обно�?ти �?траны проводить мониторинг и оценивать результаты
политики здравоохранени�? и �?и�?тем здравоохранени�?. Си�?темы мони-
торинга и оценки не ограничивают�?�? Х�?ИБ, и их лучше внедр�?ть во
в�?ем �?екторе здравоохранени�?, о чем �?видетель�?твует уже имеющий�?�?
опыт в �?фере охраны материн�?тва и дет�?тва и контрол�? инфекционных
заболеваний. Однако Х�?ИБ практиче�?ки не охвачены подобными �?и�?-
темами и могут потребовать о�?обого внимани�?. Банк будет работать �?о
�?транами �? целью анализа их �?по�?обно�?ти и готовно�?ти к мониторингу
и оценке программ по Х�?ИБ, улучшени�? каче�?тва и и�?пользовани�?
�?уще�?твующих и�?точников информации, включа�?:

• реги�?трацию причин �?мерти;
• данные о заболеваемо�?ти и медицин�?ких у�?лугах в информацион-
  ных �?и�?темах здравоохранени�?;
• внедрение оценки факторов ри�?ка, заболеваемо�?ти и антропометри-
  че�?ких показателей, �?в�?занных �? Х�?ИБ, в �?уще�?твующие �?и�?темы
  измерений за �?чет �?оздани�? и те�?тировани�? �?пециальных модулей;
• у�?иление и модернизаци�? региональных и информационных техно-
  логий мониторинга и�?ходов и проведени�? вмешатель�?тв.

   Кроме того, Банк будет активно �?тимулировать и�?пользование
информации дл�? прин�?ти�? решений, �?в�?занных �? Х�?ИБ, в го�?удар-
�?твенной политике и �?и�?темах здравоохранени�?. �?аправлени�? работы
будут включать и�?�?ледовани�? затрат, �?оотношени�? «затраты/�?ффектив-
но�?ть» и до�?тупно�?ти приоритетных вмешатель�?тв при Х�?ИБ.
   Второй подход применим в �?транах как �? низким, так и �?редним
доходом, но о�?обенно важен дл�? по�?ледних. Банк будет �?по�?об�?тво-
вать более широкому проведению меж�?екторальных политиче�?ких
форумов, по�?в�?щенных проблемам контрол�? табакокурени�?, профи-
лактики злоупотреблени�? алкоголем, политики в обла�?ти питани�? дл�?
профилактики ожирени�? и Х�?ИБ и меропри�?тий по повышению регу-
л�?рной физиче�?кой активно�?ти. Структура «Меж�?екторальной оценки
преп�?т�?твий к улучшению и�?ходов» (World Bank, 2006b) при необходи-
мо�?ти будет адаптирована дл�? �?тих целей. Этот подход, не �?в�?занный
ни �? какими кредитными операци�?ми, поможет у�?тановить доверитель-
ные отношени�? в обла�?ти контрол�? Х�?ИБ между официальными пред-
�?тавител�?ми �?тран, �?отрудниками Банка и агент�?твами партнерами
60   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


и будет �?по�?об�?твовать формированию потребно�?ти в релевантных
кредитных операци�?х.
   По�?кольку Х�?ИБ оказывают вли�?ние не только на го�?удар�?твен-
ный, но и на ча�?тный �?ектор, то Банк будет вли�?ть и на �?ту обла�?ть.
Во многих �?транах �? низким и �?редним доходом ча�?тный �?ектор играет
большую роль в оказании медицин�?ких у�?луг. В то же врем�? правитель-
�?тва и о�?обенно мини�?тер�?тва здравоохранени�? имеют ограниченные
возможно�?ти �?и�?тематиче�?ки контролировать де�?тельно�?ть ча�?тного
�?ектора на предмет �?оответ�?тви�? у�?тановленным �?тандартам практи-
ки. Де�?тельно�?ть в �?той обла�?ти будет включать у�?иление �?по�?обно�?ти
обще�?твенных ин�?титутов выполн�?ть подобные функции как ча�?ть
ра�?ширени�? ответ�?твенно�?ти в управлении. Эта попытка �?вл�?ет�?�?
одновременно необходимой и �?ложной.
   В�?емирный банк также будет помогать �?транам готовить�?�? к увели-
чению бремени Х�?ИБ, обу�?ловленного ро�?том затрат. Страны должны
о�?уще�?твл�?ть финан�?ирование Х�?ИБ в рамках бюджетов разных �?ек-
торов, включа�? здравоохранение, и учитывать ди�?ку�?�?ии, �?в�?занные
�? Х�?ИБ, по мобилизации бюджетных ре�?ур�?ов (или нахождени�? бюд-
жетного про�?тран�?тва) дл�? покрыти�? требуемых ра�?ходов на здравоох-
ранение (подробнее �?м. Heller, 2006).
   �?налитиче�?кие и кон�?ультативные у�?луги будут ка�?ать�?�? широкого
�?пектра программ и меропри�?тий в здравоохранении. Страны будут
у�?танавливать �?об�?твенные приоритеты и принимать компроми�?�?ные
решени�? �? учетом региональных потребно�?тей, желаемых и�?ходов,
ре�?ур�?ных ограничений, ин�?титуциональных возможно�?тей и �?и�?-
тем ценно�?тей. В�?емирный банк может оказывать кон�?ультативные
у�?луги (а там, где �?то возможно, инве�?тировать или кредитовать раз-
витие политики на о�?нове запро�?ов клиентов), чтобы �?тимулировать
�?табильное финан�?ирование здравоохранени�? за �?чет рационального
определени�? пакетов у�?луг, реформ, направленных на потребителей
и по�?тавщиков, �? целью �?держивани�? затрат, оценки медицин�?ких
технологий здравоохранени�?, обе�?печени�? физиче�?кой и финан�?овой
до�?тупно�?ти лекар�?тв и др.

Интеграци�? кредитных операций
По запро�?ам �?траны, Банк будет ра�?�?матривать возможно�?ть поддерж-
ки предпринимаемых �?траной у�?илий по профилактике и контролю
Х�?ИБ. О�?новой дл�? рациональных дей�?твий �?вл�?ет�?�? по�?тапное про-
ведение вмешатель�?тв, рекомендованное ВОЗ (2005а). Банк будет под-
держивать подходы, которые гармонизированы �?о �?тратегией развити�?
�?траны в целом и которым гарантировано �?табильное определенное
финан�?ирование2.
                                 Программа дей�?твий В�?емирного банка   61


   Кроме обе�?печени�? аналитиче�?ких и кон�?ультативных у�?луг, Банк
будет �?тимулировать информированные ди�?ку�?�?ии о выборе и оплате
оптимальных вмешатель�?тв при Х�?ИБ и убеждать�?�?, что клиенты зна-
ют об �?тих вмешатель�?твах при планировании крупнома�?штабных опе-
раций, ча�?тично финан�?ируемых грантами, кредитами или займами
Банка. В главе 2 и приложении 2 �?одержит�?�? более детальна�? информа-
ци�? об �?тих вмешатель�?твах. В �?транах �? низким доходом необходима
по�?тепенна�? интеграци�? в у�?луги здравоохранени�? отдельных вмеша-
тель�?тв при Х�?ИБ, характеризующих�?�? благопри�?тным �?оотношени-
ем затрат и результатов, таким �?по�?обом, чтобы �?то �?оответ�?твовало
внутренним и внешним финан�?овым ре�?ур�?ам. В �?транах �? низким и
�?редним доходом Банк будет �?по�?об�?твовать ра�?про�?транению ключе-
вых положений �?того отчета.
   Кредитные операции В�?емирного банка могут учитывать результа-
ты �?того отчета, по крайней мере, трем�? пут�?ми. Первый заключает�?�?
во введении Х�?ИБ в меж�?екторальные программы, индикаторы на
входе и выходе которых включают профилактику и контроль Х�?ИБ.
Второй подход заключает�?�? в операци�?х, направленных на помощь
�?транам в предотвращении развити�? Х�?ИБ, на�?колько �?то возможно,
и одновременно на подготовку к возра�?тающему бремени Х�?ИБ. Тре-
тий подход пред�?тавл�?ет �?обой �?пецифиче�?кие проекты по отдельным
Х�?ИБ в тех �?транах, где они значимы, и правитель�?тва обращают�?�?
�? про�?ьбой о таких операци�?х.

Совершен�?твование знаний
Каковы затраты и выгоды от лечени�? Х�?ИБ? В чем заключают�?�? про-
валы рынка и как �? ними бороть�?�?? �?а �?амом ли деле го�?удар�?твен-
ное финан�?ирование лечени�? Х�?ИБ больше помогает богатым, чем
бедным? Это о�?новные вопро�?ы при �?тратегиче�?ком планировании
меропри�?тий, направленных на Х�?ИБ, на которые, однако, �?ложно
ответить. В начале �?того отчета о�?новные вопро�?ы по Х�?ИБ были
заданы, однако на многие из них про�?то нет ответов из за от�?ут�?тви�?
информации. �?иже приведены некоторые ключевые вопро�?ы и альтер-
нативные варианты ответов на них:

• Каковы затраты на Х�?ИБ? Сведение в�?ех хрониче�?ких заболеваний
  в одну категорию до�?таточно проблематично, по�?кольку профили
  затрат могут значительно варьировать в зави�?имо�?ти от заболева-
  ни�? и �?траны, и даже в пределах одной �?траны. Как первый шаг
  ра�?чет профил�? затрат на различные Х�?ИБ может помочь опреде-
  лить в конкретной �?тране �?тадию или �?тадии, на которые должно
  быть направлено лечение в у�?лови�?х ограниченных ре�?ур�?ов. Это
62   Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


  также поможет �?транам вы�?вить, имеют�?�? ли в их �?и�?темах пути дл�?
  �?нижени�? затрат, например, за �?чет внедрени�? вмешатель�?тв �? бо-
  лее благопри�?тным �?оотношением затрат и �?ффекта, изменени�?
  �?по�?обов оказани�? у�?луг или и�?пользовани�? принципов �?кономии
  ма�?штаба при проведении лабораторных те�?тов.
• Каковы выгоды от профилактики и лечени�? Х�?ИБ? Второй ключе-
  вой вопро�? �?в�?зан �? выгодами профилактиче�?ких и лечебных вме-
  шатель�?тв, выход�?щими за пределы клиниче�?кого контек�?та, был
  по�?тавлен и�?�?ледованием по лечению ВИЧ (Thirumurthy, Graff Zivin
  and Goldstein, 2005). В нем показано, что выгоды от лечени�? пациен-
  тов �? ВИЧ, обу�?ловленные их трудовой зан�?то�?тью, не перекрывают
  затраты на программу. �?о авторы также показали, что лечение оказы-
  вает значительное положительное вли�?ние на по�?ещаемо�?ть школы
  детьми из �?тих �?емей, веро�?тно из за того, что чув�?твующие �?еб�?
  здоровыми родители �?могли отправить �?воих детей обратно в школу.
  Таким образом, оценка �?ффектов лечени�? �? точки зрени�? индивиду-
  ума может приве�?ти к неправильным выводам.
• С какими проблемами люди �?талкивают�?�? при лечении Х�?ИБ? Будет ли
  человек �? диагно�?тированной Х�?ИБ или фактором ри�?ка �?ледовать
  рекомендаци�?м по лечению? Эмпириче�?ких данных по �?тому вопро�?у
  в на�?то�?щее врем�? практиче�?ки нет или они недо�?товерны. Даже хоро-
  шо информированный пациент может не иметь до�?таточно �?ред�?тв,
  чтобы оплатить лечение. �?овые публикации по �?кономике поведе-
  ни�? �?видетель�?твуют о том, что зде�?ь могут иметь значение проблемы
  ответ�?твенно�?ти и ограниченной рационально�?ти (по�?леднее означа-
  ет ограниченную �?по�?обно�?ть людей �?ледовать рациональным наме-
  рени�?м и обрабатывать �?ложную информацию). В�?е �?то может иметь
  значение, но �?мпириче�?ких доказатель�?тв пока недо�?таточно.
• Каково вли�?ние ра�?пределени�? у�?луг при Х�?ИБ? Понимание затрат
  и выгод, а также провалов рынка при разных вариантах лечени�?
  Х�?ИБ �?в�?зано, прежде в�?его, �? пред�?тавлением об �?кономиче�?кой
  �?ффективно�?ти лечени�? хрониче�?ких заболеваний. Другим важным
  вопро�?ом �?вл�?ет�?�? равен�?тво. Правитель�?тва, незави�?имо от того,
  обе�?печивают они у�?луги или нет, должны знать долю го�?удар�?твен-
  ных ра�?ходов, затрачиваемых на богатых и бедных.

   В рамках �?тих направлений де�?тельно�?ти будет предприн�?т р�?д дей-
�?твий по генерированию новых знаний, причем �?реди них приоритет-
ными �?читают�?�? �?ледующие:

• Дей�?тви�? по �?бору информации № 1: долго�?рочный мониторинг домо-
  хоз�?й�?тв. Полезную информацию, дополн�?ющую �?уще�?твующие
                                 Программа дей�?твий В�?емирного банка   63


  данные, позвол�?ют получить как поперечные (кро�?�? �?екционные)
  и�?�?ледовани�? �?ложивших�?�? �?тандартов жизни, так и рандомизи-
  рованные и�?пытани�?. Однако довольно �?ложно пон�?ть �?труктуру
  провалов рынка, преп�?т�?твующих лечению и улучшению и�?ходов
  Х�?ИБ, в ча�?тно�?ти потому, что они требуют по�?то�?нной медицин-
  �?кой помощи в течение длительного времени. �?ебольшие и�?�?ледо-
  вани�? по мониторингу домохоз�?й�?тв (около 500 единиц наблюде-
  ни�?) в течение 3–5 лет помогут найти ответ по крайней мере на два
  ранее об�?уждавших�?�? вопро�?а, а именно: каковы затраты и выгоды
  лечени�? Х�?ИБ дл�? домохоз�?й�?тв, в которых е�?ть больной, и како-
  вы поведенче�?кие проблемы, �? которыми �?талкивают�?�? больные
  Х�?ИБ и члены их �?емей?
• Дей�?тви�? по �?бору информации № 2: мониторинг и оценка �?ффектив-
  но�?ти крупнома�?штабных программ по контролю Х�?ИБ. Доказатель-
  �?тва вы�?окой �?ффективно�?ти в идеальных у�?лови�?х необходимы,
  но не до�?таточны дл�? обо�?новани�? широкого внедрени�? вмеша-
  тель�?тв. Эффективно�?ть, определенна�? в пилотных проектах, редко
  до�?тигает�?�? при ма�?�?овом внедрении вмешатель�?тва в рутинную
  практику. По�?тому важен мониторинг и оценка �?ффективно�?ти
  крупнома�?штабных программ по контролю Х�?ИБ в �?транах �? низ-
  ким и �?редним уровнем дохода. Банк в �?отрудниче�?тве �? аген-
  �?твами партнерами и финан�?овыми организаци�?ми будет изучать
  возможно�?ть проведени�? и�?�?ледований, �?оответ�?твующих вы�?в-
  ленным ранее потребно�?т�?м. �?ет необходимо�?ти в том, чтобы �?ти
  и�?�?ледовани�? проводили�?ь или инициировали�?ь именно Банком,
  однако они должны проводить�?�? или инициировать�?�? теми органи-
  заци�?ми, которые имеют �?равнительные преимуще�?тва в каждой
  обла�?ти. Возможно ограниченное финан�?ирование �?амим Банком,
  бюджетное финан�?ирование в �?транах (�? учетом того, что в �?транах
  �? низким уровнем дохода возможно�?ть проведени�? и�?�?ледований,
  финан�?ируемых го�?удар�?твом, ве�?ьма ограничены), а также финан-
  �?ирование другими организаци�?ми, такими как фонды и агент-
  �?тва партнеры.

Ключевые моменты
В данной главе можно выделить �?ледующие моменты:

• Банк �?о�?редоточит �?вои политиче�?кие ди�?ку�?�?ии �?о �?транами на
  тех обла�?т�?х, в которых он обладает �?равнительными преимуще�?т-
  вами в отношении профилактики и контрол�? Х�?ИБ. Кредитные
  операции будут проводить�?�? в �?оответ�?твие �? запро�?ом. В большин-
64    Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болезней


     �?тве �?лучаев они будут о�?уще�?твл�?ть�?�? в рамках программ здравоох-
     ранени�? и меж�?екторальных программ, которые вли�?ют на и�?ходы
     Х�?ИБ.
•    Будет �?делан акцент на до�?тупные и вы�?око �?ффективные вмеша-
     тель�?тва на попул�?ционном и индивидуальном уровн�?х.
•    Дальнейша�? поддержка Банком меропри�?тий по контролю Х�?ИБ
     будет �?фоку�?ирована на до�?тижении у�?тойчивых и�?ходов профилак-
     тики и лечени�?, �? акцентом на те а�?пекты, в которых Банк обладает
     �?равнительными преимуще�?твами.
•    Подход Банка будет избирательным и �?оответ�?твовать о�?обенно�?-
     т�?м каждой конкретной �?итуации.
•    Важной ча�?тью программы дей�?твий Банка, направленной на конт-
     роль Х�?ИБ, �?вл�?ет�?�? генерирование новых знаний.

Примечани�?
1. Дл�? дополнительной информации �?м. World Bank. “Showcasing Five Years of
   World Bank Work on Mental Health.�? World Bank. http://web.worldbank.org/
   WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/
   EXTMH/0,,contentMDK:20468291~menuPK:384019~pagePK:148956~piPK:
   216618~theSitePK:384012,00.html. Дата обращени�?: 3 декабр�? 2006 г.
2. High-Level Forum on the Health MDGs. “Summary of Conclusions and Action
   Points: Post-High Level Forum on the Health MDGs.�? June 12–13, Tunis. World
   Bank and World Health Organization. http://www.hlfhealthmdgs.org/HLF4Tunis/
   TunisMeetingReport2006Final.pdf. Дата обращени�?: 15 но�?бр�? 2006 г.
ПРИЛОЖЕ�?ИЕ 1


Обо�?нование необходимо�?ти
го�?удар�?твенных вмешатель�?тв
по контролю хрониче�?ких
неинфекционных болезней




Это приложение �?одержит дополнительные данные, главным образом
техниче�?кого характера, по темам, об�?уждаемым в главах 1 и 2.

Сценарий у�?коренного �?окращени�? �?мертно�?ти от Х�?ИБ
Предположени�? В�?емирной организации здравоохранени�? (ВОЗ) отно-
�?ительно бремени болезней в 2002–2030 гг. о�?нованы на анализе тен-
денций в и�?ториче�?ком контек�?те, которые могут �?охран�?ть�?�? или нет
в будущем. Как отмечено в главе 1, е�?ли в ближайшие годы будет у�?пеш-
но внедрен комплек�? меропри�?тий по контролю Х�?ИБ, то может быть
до�?тигнут больший прогре�?�? в �?нижении заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти
от неинфекционных заболеваний. Какой уровень �?окращени�? �?мерт-
но�?ти от Х�?ИБ может �?читать�?�? реально до�?тижимым? В �?том прило-
жении пред�?тавлены дополнительные данные, ка�?ающие�?�? �?ценари�?,
опи�?анного в о�?новной ча�?ти книги.
   �?а ри�?. 1.4 показано двукратное увеличение �?нижени�? �?мертно�?ти
от Х�?ИБ во в�?ем мире в 2005–2015 гг. по �?равнению �? �?уще�?твующей
тенденцией. Это означает двукратное �?нижение возра�?тных ко�?ффици-
ентов �?мертно�?ти и показателей �?мертно�?ти в зави�?имо�?ти от пола. Един-
�?твенное и�?ключение — �?то мужчины в возра�?те 70 лет и �?тарше, дл�?
которых предполагает�?�? ежегодное увеличение �?мертно�?ти на 0,5% из за

                                                                    65
66   Приложение 1


выраженных тенденций �?тарени�?. Удвоение �?того уровн�? привело бы к
ухудшению �?итуации, и �?ценарий вме�?то �?того включает ежегодное умень-
шение �?мертно�?ти на 0,5% дл�? �?той группы, что близко к удвоенному
показателю дл�? женщин в возра�?те 70 лет и �?тарше. �?а ри�?. �?1.1 показаны
�?ложивша�?�?�? и�?ториче�?ка�? тенденци�? ежегодного �?нижени�? возра�?тных
ко�?ффициентов �?мертно�?ти и �?мертно�?ти в зави�?имо�?ти от пола и �?цена-
рий �? двукратным �?нижением �?тих показателей. Ри�?унок также включает
дополнительный 2% ный �?ценарий, в�?тречающий�?�? у Стронга �? �?оавт.
(Strong and others, 2005) и одобренный ВОЗ (2005a). В том �?ценарии из
и�?ториче�?ки �?ложивших�?�? тенденций дополнительно вычитало�?ь 2%.
    Как отмечено в о�?новном тек�?те, лучший изве�?тный �?ценарий – �?то
�?окращение �?мертно�?ти от болезней �?и�?темы кровообращени�? в не�?коль-
ких �?транах �? вы�?оким доходом на 3% в год. Сценарий двукратного �?окра-
щени�? �?мертно�?ти ра�?ценивает�?�? как веро�?тный компроми�?�?, который
значительно прево�?ходит �?ложившие�?�? тенденции, но признает, что опыт
�?тран �? вы�?оким доходом и каче�?твенным медицин�?ким об�?луживанием
вр�?д ли может быть в ближайшем будущем во�?произведен в �?транах �? низ-
ким или �?редним доходом. Сценарий двукратного �?окращени�? �?мертно�?-
ти означает, что примерно 13 млн �?мертей будет предотвращено во в�?ех
возра�?тах в �?овокупно�?ти за 2005–2015 гг. Соответ�?твующий показатель
при дополнительном 2% ном �?окращении �?о�?тавл�?ет 36 млн.
    Зде�?ь, как и у Стронга �? �?оавт. (2005), единицей измерени�? и�?ходов
вы�?тупает �?мертный �?лучай, а не год жизни �? поправкой на нетрудо-
�?по�?обно�?ть (DALY). Вычи�?ление �?нижени�? DALY в ходе опи�?анного
зде�?ь �?ценари�? не было задачей данного отчета, хот�? �?то не преумень-
шает значимо�?ти потенциального улучшени�? и�?ходов Х�?ИБ в �?в�?зи
�? �?окращением заболеваемо�?ти.

Доказатель�?тва �?кономиче�?кого бремени Х�?ИБ
В разделе «Экономиче�?кое обо�?нование: �?ффективно�?ть, равен�?тво и
ра�?пределение бюджета» главы 2 кратко опи�?аны различные литератур-
ные данные по �?кономиче�?кому бремени Х�?ИБ, в о�?новном �?то резуль-
таты оценки «бремени болезни», и в более широком �?мы�?ле, и�?�?ледо-
вани�? вли�?ни�? хрониче�?кой болезни и факторов ри�?ка на �?емейный
бюджет. В табл. A1.1–A1.4 приводит�?�? дополнительна�? информаци�?.
Следует отметить, что имеют�?�? большие пробелы в научных данных
отно�?ительно Х�?ИБ и их �?кономиче�?кого бремени. Чаще в литературе
об�?уждает�?�? здоровье в принципе, и читатель должен �?ам определить,
имеют ли опи�?ываемые данные отношение к Х�?ИБ (�?м., например,
Gertler, Levine and Ames, 2004; Russel, 2005). Ликвидаци�? �?тих пробелов
должна �?тать приоритетной задачей дл�? будущих и�?�?ледований.
                         1

                                                                                                                       0,5


                         0

                                                                                                                                                                                                                                       –0,2
                                                                            –0,5                                           –0,5                                                                                                             –0,5
                                                                                          –0,8
                         –1                                                   –0,9                      –0,9                                                                                           –0,9
                                                                                                                                                                                       –0,9
                                                                                                                                                                                                                       –1,1
                                                            –1,4
                                                                                            –1,5                                –1,5
                              –1,7          –1,7                                                          –1,7
                         –2                                                                                                                                                                              –1,8
                                                                                                                                         –1,9                        –1,9                –1,9

                                                                                                                                                      –2,3                                                               –2,2                        –2,2
                                                                                   –2,5
                                                                 –2,7
                                                                                                 –2,8
                         –3                                                                                    –2,9                                                                                           –2,9




Процентное �?оотношение
                                                                                                                                                                                              –2,9
                                                                                                                                                                                                                               –3,1
                                              –3,4                 –3,4
                                –3,4
                                     –3,7           –3,7                                                                                                                 –3,8
                         –4                                                                                                                –3,9                             –3,9
                                                                                                                                              –3,9

                                                                                                                                                                  –4,3
                                                                                                                                                         –4,6
                         –5
                                       4               4                9             4           9              9                   е            4                                9               4               9               9                    е
                                     0–               1             –2             –4          –5              –6                   ш           0–           14               –2              –4              –5              –6                       ш
                                                   5–             15           30            45            60                    ар                      5–              15              30              45              60                       ар
                                                                                                                               �?т                                                                                                               �?т
                                                                                                                           и                                                                                                                и
                                                          мужчины, по возра�?тным группам                              70                                          женщины, по возра�?тным группам                                       70
                                                                                                                                                                                                                                                                  по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней
                                                                                                                                                                                                                                                            Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв




                                          Базовый уровень                   Сценарий двукратного �?окращени�? �?мертно�?ти                                             Сценарий �? включением дополнительного
                                                                                                                                                                   2% ного �?нижени�? �?мертно�?ти
                                                                                                                                                                                                                                                                                        67




                                                             ,                                   ,
                                                                                                                                        68

Таблица �?1.1. И�?�?ледовани�? затрат на заболевани�? дл�? Х�?ИБ и факторов ри�?ка
                                                           Общие      �?епр�?мые
Страна или группа         Заболевание/          Год       затраты     затраты,
 �?тран                    �?о�?то�?ние           оценки      как % ВВП      %     И�?точник
�?в�?трали�?                 Табакокурение        1992          3,4        48,7   Collins and Lapsley, 1996
Великобритани�?            Болезни �?и�?темы      1999          1,0        75,5   Liu and others, 2002
                                                                                                                                        Приложение 1




                            кровообращени�?
Венгри�?                   Табакокурение      1998, 2002    3,2–4,0       –     GKI Economic Researsh Institute, 2004; Szilagyi, 2004
Вене�?у�?ла, Болив. Ре�?п.   Табакокурение        1997          0,3         –     Pan American Sanitary Bureau, 1998
Германи�?                  Употребление         1995          1,1         –     Horch ans Bergemann, 2003
                            алкогол�?
Германи�?                  Ожирение             1998          0,2        48,2   Sander and Bergemann, 2003
Европей�?кий �?оюз          Ин�?ульт              2003          0,5        61,4   British Heart Foundation, 2005 (невзвешенное �?реднее)а
  (25 �?тран)
Европей�?кий �?оюз          Болезни �?и�?темы     2003           1,9        42,8   British Heart Foundation, 2005 (невзвешенное �?реднее)а
  (25 �?тран)                кровообращени�?
Инди�?                     Табакокурение    1990–1991         0,02        –     Rath and Chaudry, 1995
Инди�?                     Ожирение            1995            1,1       67,3   Popkin and others, 2001
Канада                    Табакокурение    1991, 1992      1,4–2,2       –     Kaiserman, 1997; Xie and others, 1996
Канада                    Ожирение            2001            0,7       69,8   Katzmarzyk and Janssen, 2004
Китай                     Табакокурение       1989            1,5       74,4   Hu and Mao, 2002
Китай                     Ожирение            1995            2,1       23,8   Popkin and others, 2001
Коре�?, Ре�?п.              Табакокурение    1993–1998       0,6–1,2       –     Kang and others, 2003
Латин�?ка�? �?мерика         Диабет              2000            3,5       72,4   Barcelo and others, 2003
  (�?реднее 24 �?тран)
Мек�?ика                   Диабет               1995          0,8         –     Villarreal-Rios ans others, 2002
Мек�?ика                   Гипертони�?           1999          0,7         —     Villarreal-Rios and others, 2002
Мь�?нма                    Табакокурение        1999          0,1         –     Kyaing, 2003
Таблица �?1.1 (продолжение)

                                                                             Общие          �?епр�?мые
 Страна или группа               Заболевание/                  Год          затраты         затраты,
  �?тран                          �?о�?то�?ние                   оценки         как % ВВП          %     И�?точник
 Перу                            Табакокурение       1997                       0,77             –         Chaloupka and Jha, 2000
 СШ�?                             Табакокурение    1997–2001                      1,7            55,1       Centers for Disease Control and Prevention, 2005
 СШ�?                             Ожирение            2000                       1,2             47,9       Department of Health and Human Services, 2001
 СШ�?                             Депре�?�?и�?           2000                        0,8            68,6       Greenberg and others, 2003
 СШ�?                             Диабет              2002                        1,3            30,7       American Diabetes Associationb, 2006
 СШ�?                             Болезни �?и�?темы     2006                        3,5            36,1       American Heart Association, 2006
                                   кровообращени�?
 СШ�?                             Гипертони�?          2006                       0,6             25,2       American Heart Association, 2006
 СШ�?                             Ин�?ульт             2006                       0,5             35,6       American Heart Association, 2006
 Тайвань, Китай                  Табакокурение       2001                       0,5             77,8       Yang and others, 2005
 Танзани�?                        Диабет              1992                       0,5              –         Chale et al., 1992
 Финл�?нди�?                       Табакокурение       1995                       0,8              –         Pekurinen, 1999
 Франци�?                         Употребление        1997                       1,4             56,5       Fenoglio, Parel and Kopp, 2003
                                   алкогол�?
 Франци�?                         Табакокурение       1997                       1,1             49,9       Fenoglio, Parel and Kopp, 2003
 Швейцари�?                       Употребление        2001                       0,1              –         Frei, 2001
                                   алкогол�?
 Швейцари�?                       Ожирение            2002                       0,6               –        Schmid and others, 2005

И�?точник: Suhrcke and others, 2005.
Примечани�?: – нет данных.
a Британ�?кий кардиологиче�?кий фонд. “British Heart Foundation Staistics.�? British Heart Foundation. http://www.heartstats. org/ eucosts. Дата обращени�?: 15 авгу�?та 2005 г.
                                                                                                                                                                                           по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней
                                                                                                                                                                                     Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв




b �?мерикан�?ка�? диабетиче�?ка�? а�?�?оциаци�?. “Direct and Indirect Costs of Diabetes in the United States.�? American Diabetes Association. http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/

  costs-of-diabetesinus.jsp. Дата обращени�?: 15 но�?бр�? 2006 г.
                                                                                                                                                                                                                 69
70      Приложение 1


Таблица �?1.2. Оценки годового бремени болезней �?и�?темы кровообращени�?
на душу на�?елени�? в некоторых �?транах, 2000, долл. СШ�?
                                              Минимальное                        Мак�?имальное
Страна                                          значение                           значение
Бразили�?                                            15,79                               21,32
Инди�?                                                4,78                                6,45
Китай                                                5,64                                7,62
Португали�?                                          57,64                               77,82
Ро�?�?и�?                                              69,34                               93,61
СШ�?                                                205,91                               277,98
Южно-�?фрикан�?ка�? Ре�?п.                              22,88                               30,88
И�?точник: Leeder and others, 2004.
Примечани�?: Чи�? ло потер�?нных лет продуктивной жизни (ПГПЖ), переведено в подушевое брем�? на о�?но-
ве данных о ВВП на душу на�?елени�? и чи�? ленно�?ти на�?елени�?, ра�?�?читанной В�?емирным банком. Верхн�?�?
граница оценки о�?новывает�?�? на альтернативных и�?�?ледовани�?х, в которых и�?пользовал�?�? другой показа-
тель �?мертно�?ти, что обе�?печило 30%-ный приро�?т ПГПЖ. Подробнее �?м. Zhou and others, 2003.



Таблица �?1.3. Ра�?четна�? ра�?про�?траненно�?ть диабета в возра�?те 20–79 лет
и пр�?мые медицин�?кие затраты на диабет по регионам, отдельные �?траны
                                                                                     Пр�?мые
                                                                                   медицин�?кие
                                                                                    затраты,
                                                      Ра�?про�?тра-                 млн долл. СШ�?,
                      Регион                          ненно�?ть, %                      2003
                                                                               �?ижн�?�?            Верхн�?�?
                                                      2003      2025           граница           граница
Развивающие�?�? �?траны                                   4,5       5,9             12,3             23,1
  Во�?точна�? �?зи�? и Тихоокеан�?кий регион                2,6       3,9              1,4              2,7
  Европа и Центральна�? �?зи�?                            7,6       9,0              2,9              5,3
  Латин�?ка�? �?мерика и Кариб�?кий ба�?�?ейн                6,0        7,8             4,6              8,7
  Ближний Во�?ток и Северна�? �?фрика                     6,4       7,9              2,3              4,3
  Южна�? �?зи�?                                           5,9       7,7              0,8              1,6
  �?фрика к югу от Сахары                               2,4       2,8              0,3              0,5
Развитые �?траны                                        7,8       9,2            116,4            217,8
Ве�?ь мир                                               5,1       6,3            128,7            240,9
И�?точник: International Diabetes Federation, 2003; Narayan and others, 2006.
Таблица �?1.4. Вли�?ние хрониче�?ких заболеваний и факторов ри�?ка на домохоз�?й�?тва
                                          Годы проведени�?   Заболевание/
Страна       И�?�?ледование                   и�?�?ледовани�?     �?о�?то�?ние      �?егативное вли�?ние
Бангладеш    Kibirya and others, 1999           –           Диабет        6–12-ме�?�?чный заработок или 160 долл. СШ�? в год.
Бангладеш    Efroymson and others, 2001     1991–1996       Табакокурение Курильщики-мужчины трат�?т на �?игареты в 18 раз больше
                                                                           денег, чем на здоровье, и в 20 раз больше, чем на образова-
                                                                           ние, или в два раза больше, чем на здоровье, образование,
                                                                           одежду и жилье вме�?те вз�?тые. Это �?квивалентно обе�?-
                                                                           печению дет�?кого питани�? �? �?нергетиче�?кой ценно�?тью
                                                                           более 500 калорий; 10,5 млн недоедающих могут нормаль-
                                                                           но питать�?�?, е�?ли указанные �?ред�?тва будут ра�?ходовать�?�?
                                                                           на еду вме�?то �?игарет, тем �?амым будет �?па�?ено 350 детей
                                                                           в день.
Китай        Hu and others, 2005               2002         Табакокурение Бедные жители городов ра�?ходуют 6,6% �?емейного дохода
                                                                           на �?игареты.
Египeт       Nassar, 2003                   1995–2000       Табакокурение 5–6% от �?емейного дохода.
Инди�?        Shobhana and others, 2000          –           Диабет        15–25% от �?емейного дохода ра�?ходует�?�? на лечение.
Инди�?        Bonu and others, 2005          1995–1996       Табакокурение Отношение шан�?ов (ОШ) вз�?ть заем или вынужденно про-
                                                                           давать имуще�?тво по низким ценам во врем�? го�?питали-
                                                                           зации = 1, 35 дл�? курильщиков; ОШ = 1,38 дл�? некур�?щих,
                                                                           у которых кур�?т род�?твенники;
                                                                           ОШ = 1,51 дл�? некур�?щих, у которых род�?твенники кур�?т и
                                                                           злоупотребл�?ют алкоголем.
                                                                          Попул�?ционный атрибутивный ри�?к «жизни взаем» из-за
                                                                           курени�? равен 16%.
                                                                                                                                               по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней
                                                                                                                                         Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв
                                                                                                                                                                     71
Таблица �?1.4 (продолжение)
                                                                                                                                            72


                                                   Годы проведени�?   Заболевание/
Страна           И�?�?ледование                        и�?�?ледовани�?     �?о�?то�?ние      �?егативное вли�?ние
Инди�?            Bonu and others, 2004               1998–1999       Табакокурение Дети меньше иммунизируют�?�?, чаще болеют о�?трыми ре�?пи-
                                                                                     раторными инфекци�?ми, чаще недоедают, чаще умирают
                                                                                     в возра�?те до 1 года.
                                                                                                                                            Приложение 1




                                                                                   ОШ = 1,21 дл�? курени�? (меньша�? веро�?тно�?ть).
                                                                                   ОШ = 1,15 иметь ре�?пираторные заболевани�? (больша�?
                                                                                     веро�?тно�?ть).
                                                                                   ОШ = 1,21 иметь гипотрофию (больша�? веро�?тно�?ть).
                                                                                   7% младенче�?кой �?мертно�?ти за �?чет курени�? родителей.
Индонези�?        Adioetomo, Djutaharta and              1999         Табакокурение 6,2% от доходов �?емьи.
                 Hendratno, 2005
Марокко          Aloui, 2003                         1998–1999       Табакокурение   2,4% ра�?ходов �?емьи.
Мь�?мна           Kyaing, 2003                           1999         Табакокурение   2,7% ра�?ходов �?емьи; 4,4% дл�? нижнего квинтил�?.
�?епал            Karki, Pant and Pande, 2003            2001         Табакокурение   9,6% минимальных �?емейных ра�?ходов.
Ро�?�?и�?           Suhrcke and others, 2005               2002         Хрониче�?кое     5,6% минимального �?реднего дохода на душу на�?елени�?.
                                                                     заболевание
Танзани�?         Neuhann and others, 2001            1996–1998       Диабет          25% минимальной заработной платы; затраты превышают
                                                                                      подушевые ра�?ходы на здоровье в 20 раз.
И�?точник: Suhrcke and others, 2005.
Примечание: – нет данных. ОШ – отношение шан�?ов.
                                    Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв     73
                                          по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Значимо�?ть Х�?ИБ дл�? бедных �?лоев на�?елени�?
В главе 2 пред�?тавлен краткий обзор имеющих�?�? данных о значимо�?ти
Х�?ИБ дл�? бедных �?лоев на�?елени�?. Это приложение �?одержит ри�?ун-
ки, иллю�?трирующие опи�?анные ранее наблюдени�? (в о�?новном по
Smith, 2006b).
   Ранее было отмечено, что е�?ли измер�?ть брем�? болезней через
общее чи�?ло �?мертей, то Х�?ИБ пред�?тавл�?ют�?�? важной проблемой
дл�? бедных во в�?ех �?транах мира (ри�?. A1.2). Х�?ИБ �?о�?тавл�?ют прибли-
зительно 75% или больше бремени болезни �?реди на�?елени�? �? любым
уровнем дохода, кроме �?амых бедных. Даже в �?транах �? низким дохо-
дом Х�?ИБ будут о�?новной причиной �?мерти к 2015 г.
   Е�?ли учитывать общее чи�?ло �?мертей, то �?кладывает�?�? ложное
пред�?тавление, что в�?е они могут быть предотвращены. Однако, как
показано на ри�?. A1.3, альтернативным �?по�?обом измерени�?, при
котором Х�?ИБ кажут�?�? менее важными, �?вл�?ет�?�? оценка избыточной
�?мертно�?ти. Этот критерий показывает разницу между �?мертно�?тью
в �?амых богатых �?транах и о�?тальной ча�?ти мира. Избыточные �?мер-
тельные �?лучаи можно вычи�?лить путем вычитани�? чи�?ла �?мертей от

Ри�?унок �?1.2. Случаи �?мерти, группы В�?емирного банка
по уровню дохода, 2005

                100

                     90

                     80

                     70
   Дол�? �?мертей, %




                     60

                     50

                     40

                     30

                     20

                     10

                     0
                          Страны �? низким Страны �? доходом Страны �? доходом Страны �? вы�?оким
                             доходом       ниже �?реднего    выше �?реднего       доходом

                                           Инфекционные болезни      Х�?ИБ

И�?точник: Lopez and others, 2006.
  74                                              Приложение 1


           Ри�?унок �?1.3. Х�?ИБ в �?труктуре избыточной �?мертно�?ти и процентили дохода,
           по регионам В�?емирного банка, 2005

                                            120
Х�?ИБ в �?труктуре избыточной �?мертно�?ти, %




                                            100



                                            80



                                            60



                                            40



                                            20



                                             0
                                                  0            20      40            60          80            100
                                                      Самые бедные    Процентили дохода          Самые богатые

                                            �?фрика к югу от Сахары   Во�?точна�? �?зи�? и       Европа и Центральна�? �?зи�?
                                                                     Тихоокеан�?кий регион
                                            Латин�?ка�? �?мерика        Ближний Во�?ток         Южна�? �?зи�?
                                            и Кариб�?кий ба�?�?ейн      и Северна�? �?фрика

           И�?точник: Smith, 2006a.


  Х�?ИБ и других причин в 80% �?амых бедных �?тран из чи�?ла �?мертей,
  которые имели бы ме�?то, е�?ли бы возра�?тна�? �?труктура на�?елени�?
  �?охран�?ла�?ь, а ко�?ффициенты �?мертно�?ти в зави�?имо�?ти от возра�?та
  и пола равн�?ли�?ь бы таковым в 20% �?амых богатых �?тран мира (�?м.
  Gwatkin and Guillot, 2000; Smith, 2006b.)
     Как показано на ри�?унке, в двух п�?тых �?амых бедных �?транах
  мира, прежде в�?его в �?транах �?фрики и Южной �?зии, Х�?ИБ ответ-
  �?твенны менее чем за треть избыточных �?мертей. Этот подход дает
  другое пред�?тавление о роли Х�?ИБ, так как, например, в Индии доли
  Х�?ИБ и других заболеваний в �?труктуре причин общей �?мертно�?ти
  почти равны. Различие в оценках доли Х�?ИБ в �?труктуре �?мертно�?ти
  при и�?пользовании альтернативных подходов о�?обенно выражены в
  не�?кольких крупных �?транах �?о �?редним доходом (�?то примерно одна
  четверть от в�?ех �?тран) и �?о�?тавл�?ет от 25 до 40% в �?лжире, Колумбии,
  Перу, Таиланде, Боливии и Боливариан�?кой Ре�?публике Вене�?у�?ла.
  Многие из бедных �?тран, где Х�?ИБ пред�?тавл�?ют�?�? важной пробле-
                                                Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв     75
                                                      по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Ри�?унок �?.1.4. Соотношение уровней �?тандартизованной по возра�?ту �?мертно�?ти
от инфекционных болезней и Х�?ИБ в �?транах �? низким и �?редним доходом
по отношению к уровню в �?транах �? вы�?оким доходом, 2005

                                 25


                                         20,2
  Отношение уровней �?мертно�?ти




                                 20



                                 15



                                 10

                                                7,0

                                 5                    4,5

                                                                           1,9    1,7   1,5
                                                             1,0                               1,0
                                 0
                                          Инфекционные болезни                      Х�?ИБ
                                      Страны �? низким доходом             Страны �? доходом ниже �?реднего
                                      Страны �? доходом выше �?реднего      Страны �? вы�?оким доходом
И�?точник: ра�?четы авторов, о�?нованные на публикаци�?х: Lopez and others, 2006;
Mathees and Loncar, 2005.

мой при оценке избыточной �?мертно�?ти, наход�?т�?�? в Европе и Сред-
ней �?зии. В Китае Х�?ИБ �?о�?тавл�?ют приблизительно 77% причин
общей �?мертно�?ти и 67% — избыточной �?мертно�?ти.
   Причина различий в оценках доли Х�?ИБ в �?труктуре общей и
избыточной �?мертно�?ти заключает�?�? в отно�?ительно большой разнице
между �?мертно�?тью от Х�?ИБ и инфекционных болезней в богатых и
бедных �?транах. Как показано на ри�?. A1.4, разница в уровне �?мертно-
�?ти от Х�?ИБ у богатых и бедных �?уще�?твенна, но она в�?е же намного
меньше разницы в уровн�?х �?мертно�?ти от инфекционных заболева-
ний. Смертно�?ть от Х�?ИБ �?реди бедных по �?равнению �? богатыми
выше в два раза, а от инфекционных заболеваний — выше в 20 раз.
Таким образом, пред�?тавление о роли Х�?ИБ мен�?ет�?�? в зави�?имо�?ти
от того, и�?�?ледуем ли мы их отдельно или в �?овокупно�?ти �? инфекци-
онными болезн�?ми.
   �?е�?мотр�? на интере�? к разнице между богатыми и бедными в преде-
лах �?траны, данных по �?тому вопро�?у недо�?таточно. Е�?ть некоторые
доказатель�?тва того, что зави�?имо�?ть ра�?про�?траненно�?ти ожирени�?
от дохода мен�?ет�?�? по мере �?кономиче�?кого ро�?та (Monteiro and others,
2004). В более бедных �?транах ожирение �?вл�?ет�?�? �?корее проблемой
 76                                                     Приложение 1


 богатых, в то врем�? как в более богатых �?транах оно более типично
 дл�? бедных. Такое �?вление обычно в�?тречает�?�? в �?транах �? доходами,
 наход�?щими�?�? на нижней границе �?реднего уровн�?. Это наблюдение
 подтверждает�?�? доказатель�?твами из �?тран региона Европы и Цен-
 тральной �?зии, которые предполагают, что в �?тих регионах внутри
 каждой �?траны бедные более предра�?положены к Х�?ИБ и у них более
 ра�?про�?транены факторы ри�?ка, чем у богатых (Suhrcke and others,
 в печати). Однако в различных регионах мира зави�?имо�?ти между фак-
 торами ри�?ка и �?оциально �?кономиче�?ким �?тату�?ом могут быть очень
 разнообразными (Blakely and others, 2005).
    В заключение �?ледует отметить, что ра�?про�?траненно�?ть четырех
 факторов ри�?ка — курени�? взро�?лых, повышенного �?и�?толиче�?кого
 артериального давлени�?, холе�?терина и индек�?а ма�?�?ы тела — широ-
 ко варьирует�?�? в разных �?транах (ри�?. �?1.5). Предварительные данные
 пред�?тавлены как �?тандартные отклонени�? от международных �?редних
 показателей: ниже означает лучше, выше — хуже. �?а ри�?унке видно, что
 �?итуаци�? �? факторами ри�?ка ухудшает�?�? в целом по мере развити�? �?тран
 в результате урбанизации, изменений режима питани�? и других �?лемен-
 тах образа жизни. По�?кольку �?ти данные не �?вл�?ют�?�? окончательны-
 ми, и в�?ем четырем факторам ри�?ка при�?воена одинакова�? значимо�?ть
  Ри�?унок �?1.5. Факторы ри�?ка Х�?ИБ и процентили по доходу
чем �?редний уровень ра�?про�?траненно�?ти факторов ри�?ка
 Стандартное отклонение ниже (лучше) или выше (хуже),




                                                        8


                                                        6


                                                        4


                                                        2


                                                        0
                                                             0%        20%   40%   60%   80%    100%

                                                        –2


                                                        –4


                                                        –6


                                                        –8
                Самые бедные                    Процентили дохода                Самые бедные
  И�?точник: Ра�?четы авторов на о�?нове данных публикации Lopez and others, 2006,
  WHO. «WHO Global InfoBase Online». WHO. http://www.who.int/ncdsurveillance/infobase/web/InfoBaseCommon/
  Дата обращени�?: 14 но�?бр�? 2006 г.
                                  Обо�?нование необходимо�?ти го�?удар�?твенных вмешатель�?тв   77
                                        по контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

(ве�?овой ко�?ффициент), они не должны интерпретировать�?�? как мера
аб�?олютного или отно�?ительного ри�?ка в медицин�?ком контек�?те1.

Х�?ИБ и финан�?ирование здравоохранени�?
Одна из ча�?тей главы 2 по�?в�?щена об�?уждению взаимо�?в�?зи между увели-
чивающим�?�? бременем Х�?ИБ и ра�?ходами на здравоохранение. Подчерк-
нуты разнонаправленные зави�?имо�?ти ра�?ходов от �?тарени�? на�?елени�?,
внедрени�? новых технологий, охвата �?трахованием и �?кономиче�?кого
ро�?та. О�?новной идеей �?вл�?ет�?�? тот факт, что �?тарение, видимо, значи-
тельно меньше вли�?ет на ра�?ходы, чем другие факторы. Отмечает�?�?, что
два таких фактора, как увеличение �?про�?а на дорогие технологии и охват
�?трахованием могут идти в параллели �? увеличением бремени Х�?ИБ и
потому требуют должного внимани�? �?о �?тороны политиков.
   И�?ториче�?кий опыт многих �?тран �?о �?редним и вы�?оким уровнем
доходов предполагает, что ра�?ходы внутри возра�?тных групп ча�?то ра�?тут
на 1–2 процентных пункта бы�?трее, чем валовой национальный продукт.
�?а ри�?. A1.6 видно, что ра�?ходы на здравоохранение увеличивают�?�?

Ри�?унок �?1.6. Возможные изменени�? в общих ра�?ходах на здоровье,
% ВВП (�?редние по регионам)

                 14


                 12


                 10
   Дол�? ВВП, %




                 8


                 6


                 4


                 2


                 0
                      Во�?точна�? �?зи�? Европа        Латин�?ка�?     Ближний         Южна�?
                      и Тихоокеан�?кий и Цент        �?мерика       Во�?ток          �?зи�?
                           регион     ральна�?     и Кариб�?кий   и Северна�?
                                        �?зи�?         ба�?�?ейн      �?фрика
                       2000    2030, только �?тарение    2030, только повышение ра�?ходов
                                                        вне зави�?имо�?ти от возра�?та
И�?точник: Smith, 2006а.
78   Приложение 1


в большей �?тепени, чем е�?ли бы они были обу�?ловлены только �?тарени-
ем. Даже е�?ли разница �?о�?тавл�?ет 1 процентный пункт, закономерно�?ть
о�?тает�?�? прежней. Это приблизительные данные, не предназначенные
дл�? формального прогнозировани�? ро�?та ра�?ходов на здравоохране-
ние в будущем (надо отметить, что предположени�? В�?емирного бан-
ка (2006a) включают только демографиче�?кие изменени�?). Однако они
дей�?твительно �?лужат дл�? подтверждени�? вли�?ни�? Х�?ИБ на финан�?о-
вые ра�?ходы на здравоохранение в разных возра�?тных группах.
   Положительным фактором �?вл�?ет�?�? то, что политиче�?кие решени�?
могут �?уще�?твенно повли�?ть на ра�?ходы внутри возра�?тных групп, но не
на проце�?�? �?тарени�?. Возможно, �?амым важным политиче�?ким ин�?тру-
ментом в �?том отношении будет определение пакетов у�?луг, незави�?имо
от того, будут ли они оплачивать�?�? за �?чет �?оциального �?траховани�?
либо го�?удар�?твенных фондов, формируемых из налогов. �?апример,
должно быть решено, когда могут широко назначать�?�? и оплачивать�?�?
из го�?удар�?твенных �?ред�?тв лекар�?тва, �?нижающие уровень холе�?тери-
на, компьютерна�? томографи�?, маммографи�? и т.д. Очень важным будет
�?вл�?ть�?�? врем�?, в течение которого они могут быть предо�?тавлены за
�?чет бюджета. Как подчеркивало�?ь при об�?уждении новых технологий
и медицин�?кого �?траховани�?, именно �?ти факторы, �?корее в�?его, будут
играть о�?новную роль в определении бремени Х�?ИБ дл�? бюджета здра-
воохранени�?. Другие подходы в �?той �?фере включают оценку техноло-
гий, �?овме�?тные платежи �?о �?тороны на�?елени�?, обе�?печение механиз-
мов оплаты у�?луг, конкурентной �?реды в �?фере �?траховани�? и т.д.
   Дополнительной политиче�?кой проблемой �?вл�?ет�?�? у�?тойчиво�?ть и
финан�?ирование будущих об�?затель�?тв. Множе�?тво финан�?овых меха-
низмов в �?и�?теме здравоохранени�?, включа�? налогообложение и различ-
ные �?хемы �?оциального �?траховани�?, работают по �?хеме оплаты за факт
обращени�?, в которой текущие вклады финан�?ируют текущих бенефици-
ариев. Однако в �?тареющих обще�?твах доходы будут падать, в то врем�?
как издержки будут увеличивать�?�?, что может приве�?ти к банкрот�?тву.
Это выдвигает на первый план важно�?ть грамотного обе�?печени�? �?и�?тем
финан�?ировани�? здоровь�?, незави�?имо от формы, которую они выберут.
Они должны быть жизне�?по�?обными в долго�?рочном плане перед лицом
ра�?тущего бремени Х�?ИБ. Медицин�?кие �?берегательные �?чета могут
быть еще одним возможным вариантом, который за�?луживает ра�?�?мотре-
ни�?, хот�? доказатель�?тв его �?ффективно�?ти пока недо�?таточно2.

Примечани�?
1. �?вторы отчета уча�?твуют в работе по более точной оценке факторов ри�?ка.
2. Пер�?ональные (личные) �?берегательные �?чета, которые можно и�?пользо-
   вать только на медицин�?кое об�?луживание (�?м. World Bank, 2006a).
ПРИЛОЖЕ�?ИЕ 2


Доказатель�?тва �?ффективно�?ти
меропри�?тий по профилактике
и контролю хрониче�?ких
неинфекционных болезней




В течение второй половины ХХ �?толети�? больша�? ча�?ть научных и�?�?ле-
дований Х�?ИБ была направлена на у�?тановление причинно �?лед�?твен-
ных �?в�?зей между потенциальными факторами ри�?ка и заболеванием.
В результате получен значительный объем знаний о �?пецифиче�?ких
факторах ри�?ка, а также детерминантах здоровь�? в более широком
�?мы�?ле. Эта информаци�? дала возможно�?ть определить потенциаль-
но �?ффективные направлени�? профилактики и укреплени�? здоровь�?,
однако знание или даже понимание причинной �?в�?зи, не может �?разу
приве�?ти к разработке профилактиче�?кой �?тратегии. Длительный пери-
од времени между и�?�?ледованием, у�?тановившим, что курение табака
было о�?новной причиной заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти в 1950 е гг.,
и прин�?тием законодательного акта о проведении профилактиче�?ких
меропри�?тий в 1980 х и 1990 х гг., �?видетель�?твует о �?ложно�?ти внедре-
ни�? результатов и�?�?ледований в практику здравоохранени�?.
   Дл�? разработки профилактиче�?ких меропри�?тий в отношении Х�?ИБ
требует�?�? больше, чем про�?то вы�?вление причинно �?лед�?твенных �?в�?-
зей и биологиче�?кое объ�?�?нение механизмов развити�? болезни. �?еобхо-
димо еще и понимание мотивов человече�?кого поведени�?, политиче�?ких
отношений в �?и�?теме, �?кономиче�?ких интере�?ов и задач обще�?твенного
здравоохранени�?. Возможно, неадекватна�? оценка результатов профи-
лактиче�?ких меропри�?тий значительно �?нижала �?ффективно�?ть про-

                                                                    79
80   Приложение 2


филактиче�?кой де�?тельно�?ти в целом. Профилактиче�?кие программы
ча�?то принимали�?ь на о�?нове у�?тановлени�? причинно �?лед�?твенных �?в�?-
зей – только дл�? того, чтобы по�?ле их выполнени�? обнаружить, что затра-
ты не привели к до�?тижению ожидаемой цели. Примерами �?того могут
быть программы по контролю за курением табака в школах �? целью
предупреждени�? формировани�? �?той привычки или раннего вы�?влени�?
рака путем �?амооб�?ледовани�? молочных желез. �?е�?ффективно�?ть �?тих
программ была вы�?влена лишь по�?ле их широкома�?штабного внедрени�?
(Thomas and others, 2002; Yach and Wipfli, 2006).
   Эффективно�?ть биологиче�?ких вмешатель�?тв, таких как лекар�?твен-
ное лечение, химиопрофилактика и иммунопрофилактика, должна
быть доказана в �?равнении �? обычной практикой ведени�? больных или
�? от�?ут�?твием какого бы то ни было вмешатель�?тва. Сравнение мак�?и-
мально однородных групп, в одной из которых примен�?ла�?ь техноло-
ги�?, а в другой – нет, �?вл�?ет�?�? у�?ловием дл�? того, чтобы рекомендовать
применение технологии. Ключ к �?опо�?тавимо�?ти групп – �?то их �?ход-
�?тво, которое до�?тигает�?�? в результате рандомизации. В идеале одни
и те же �?тандарты должны �?облюдать�?�? в отношении меропри�?тий по
изменению поведени�?, организационных мер профилактики и мето-
дов контрол�?. При напи�?ании данного отчета доказатель�?твом того,
что предложенна�? технологи�? работает, �?читал�?�? однонаправленный
результат его и�?пользовани�?, подтвержденный в не�?кольких и�?�?ледова-
ни�?х. В различных базах данных был проведен �?и�?тематиче�?кий пои�?к
опубликованных обзоров, кроме того, были найдены результаты допол-
нительных и�?�?ледований, не включенных в обзоры, или тех, которые
могли бы помочь ответить на возникшие вопро�?ы. Результаты кратко
опи�?аны ниже в форме, пон�?тной не�?пециали�?там.
   Доказатель�?тва пред�?тавлены на двух различных уровн�?х: меж�?ек-
торальном, на котором разрабатывают�?�? направлени�? обще�?твенной
политики, и внутри�?екторальном, на котором вмешатель�?тва внедр�?-
ют�?�? в �?и�?тему здравоохранени�?. Дл�? обе�?печени�? мак�?имально воз-
можной прозрачно�?ти и �?огла�?ованно�?ти, и принима�? во внимание
потребно�?ти развивающих�?�? �?тран указываем, что �?оотношени�? затрат
и �?ффекта вз�?ты из работы Джами�?она и �?оавторов (Jamison and others,
2006a), за и�?ключением указанных о�?обо.

Преждевременна�? �?мертно�?ть
Веро�?тно�?ть умереть от Х�?ИБ пр�?мо пропорциональна возра�?ту,
однако потери в�?лед�?твие преждевременной �?мертно�?ти �?реди взро�?-
лых оказывают �?ерьезное отрицательное воздей�?твие на рабочую
�?илу. �?а ри�?. �?2.1 отображена веро�?тно�?ть дл�? 15 летнего индиви-
Ри�?унок �?2.1. Преждевременна�? �?мертно�?ть �?реди взро�?лых в возра�?те 15–59 лет в зави�?имо�?ти
от валового национального дохода (В�?Д) на душу на�?елени�? в 162 �?транах, 2004

                                     Мужчины                                                                       Женщины
                     7                                                                               7



                                                                                                     6
                     6

                                                                                                     5

                     5
                                                                                                     4




                                                                                Веро�?тно�?ть �?мерти




Веро�?тно�?ть �?мерти
                     4                                                                               3
                         6   7     8        9             10          11                                 6   7     8        9    10   11
                                 Подушевой В�?Д                                                                   Подушевой В�?Д
 И�?точник: WHO 2006a; “World Health Statistics 2006.�? WHO.
 http:/www.who.int/whosis/whostat2006/en/index.html. Дата обращени�?: 15 но�?бр�? 2006 г.; World Bank 2006f.
 Примечание: Подушевой В�?Д и веро�?тно�?ть �?мерти пред�?тавлены натуральными логарифмами.
                                                                                                                                                    и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней
                                                                                                                                           Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике
                                                                                                                                                                        81
     Ри�?унок �?2.2. Преждевременна�? �?мертно�?ть: потери DALY за �?чет наиболее ра�?про�?траненных факторов ри�?ка
     по регионам В�?емирного банка, 2001




82
                                                Мужчины 15–59 лет                                                           Женщины 15–59 лет
                                                                                             �?еи�?пользование
                                                                                                контрацепции
          �?ебезопа�?ное водо
     �?набжение и канализаци�?                                                                Дефицит витамина �?
                 Загр�?знение                                                               �?ебезопа�?ное водо
            воздуха в городах                                                         �?набжение и канализаци�?
       Курение в помещени�?х                                                               Загр�?знение воздуха
                                                                                                     в городах
         Сек�?уальное на�?илие
                  над детьми                                                            Курение в помещени�?х
                                                                                          Сек�?уальное на�?илие
             Железодефицит                                                                          над детьми
              Инфицирование
           при и�?пользовании                                                                   Железодефицит
     инъекционных наркотиков                                                                    Инфицирование
               �?едо�?таточна�?                                                                при и�?пользовании
       физиче�?ка�? активно�?ть                                                          инъекционных наркотиков
        �?езаконное и�?пользо                                                                      �?едо�?таточна�?
            вание наркотиков                                                            физиче�?ка�? активно�?ть
                                                                                         �?езаконное и�?пользо
     �?изкий уровень потребле                                                                  вание наркотиков
        ни�? овощей и фруктов                                                          �?изкий уровень потребле
              Избыточный ве�?,                                                            ни�? овощей и фруктов
                    ожирение                                                                   Избыточный ве�?,
             Вы�?окий уровень                                                                          ожирение
                 холе�?терина                                                                  Вы�?окий уровень
           Вы�?окое давление                                                                        холе�?терина
                                                                                             Вы�?окое давление
           �?ебезопа�?ный �?ек�?
                                                                                            �?ебезопа�?ный �?ек�?
                       Курение                                                                        Курение
       Употребление алкогол�?                                                            Употребление алкогол�?

                                 0       50   100   150    200    250    300   350    400                        0   50   100 150 200 250 300 350 400 450
                                                    Чи�?ло DALY на 1000                                                        Чи�?ло DALY на 1000

                                              �?фрика к югу от Сахары           Южна�? �?зи�?                   Ближний Во�?ток и Северна�? �?фрика

                                              Латин�?ка�? �?мерика и              Во�?точна�? �?зи�? и             Европа и Центральна�? �?зи�?
                                              Кариб�?кий ба�?�?ейн                Тихоокеан�?кий регион
     И�?точник: Lopez and others, 2006.
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   83
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

дуума умереть до до�?тижени�? им 60 летнего возра�?та (то е�?ть преж-
девременна�? �?мертно�?ть) и�?ход�? из национального дохода на душу
на�?елени�? в 2004 г. в 162 �?транах мира (такой подход и�?пользован
�? целью ликвидировать различи�? в реги�?трации причин �?мерти).
�?еудивительно, что �?мертно�?ть �?реди мужчин и женщин наиболее
вы�?ока в �?транах �? низким доходом и �?нижает�?�? по мере увеличени�?
дохода на душу на�?елени�?.
   Дл�? лучшего понимани�? причин преждевременной �?мертно�?ти на
ри�?унке �?2.2 пред�?тавлено чи�?ло лет жизни �? поправкой на нетрудо-
�?по�?обно�?ть (DALY), потер�?нных дл�? мужчин и женщин в возра�?те
от 15 до 59 лет в�?лед�?твие вли�?ни�? ведущих факторов ри�?ка, по регио-
нам В�?емирного банка. Показатели даны без поправочных (ве�?овых)
ко�?ффициентов �? уровнем ди�?контировани�? 3%. В �?фрике к югу от
Сахары наиболее важной причиной преждевременной �?мертно�?ти
�?реди мужчин и женщин, очевидно, �?вл�?ет�?�? незащищенный �?ек�?,
тогда как в других регионах наибольшие потери на�?елению нано�?�?т
употребление алкогол�? и другие факторы ри�?ка Х�?ИБ. �?а ри�?. A2.3
пред�?тавлены те же данные, за и�?ключением �?фрики к югу от Сахары,
что позвол�?ет вы�?вить дополнительные у�?лови�?, повышающие ри�?к
преждевременной �?мерти взро�?лого на�?елени�?.
   В Европе и Центральной �?зии, а также в Латин�?кой �?мерике и
Кариб�?ком ба�?�?ейне ведущим фактором ри�?ка �?реди мужчин �?вл�?ет-
�?�? злоупотребление алкоголем. Кроме того, большие потери DALY,
�?в�?занные �? курением, вы�?оким �?одержанием холе�?терина, повы-
шенным артериальным давлением, избыточным ве�?ом и ожирением
�?реди мужчин и женщин в Европе и Центральной �?зии, �?видетель-
�?твуют о значительной роли Х�?ИБ. Среди женщин в Латин�?кой
�?мерике и Кариб�?ком ба�?�?ейне и Южной �?зии незащищенный �?ек�?
и низка�? до�?тупно�?ть контрацепции также �?вл�?ют�?�? важными при-
чинами преждевременной �?мертно�?ти. Смертно�?ть, обу�?ловленна�?
курением, ра�?тет в развивающих�?�? �?транах, где политика контрол�?
потреблени�? табака еще не определена или недавно введена в дей-
�?твие (в�?тавка A2.1).

Го�?удар�?твенна�? политика
�?а�?еление в �?транах �? низким и �?редним доходом в�?е больше �?тановит-
�?�? подверженным вли�?нию ведущих факторов ри�?ка Х�?ИБ, таких как
употребление табака, злоупотребление алкоголем, неправильное пита-
ние и недо�?таток физиче�?кой активно�?ти (WHO, 2002b). За по�?ледние
20 лет в развивающих�?�? го�?удар�?твах удельный ве�? кур�?щих мужчин
возро�? �? 30 до 50%, а в развитых �?транах, напротив, �?ократил�?�? �? 50 до
     Ри�?унок �?2.3. Преждевременна�? �?мертно�?ть: потери DALY за �?чет наиболее ча�?тых факторов ри�?ка




84
     по регионам В�?емирного банка за и�?ключением �?фрики к югу от Сахары, 2001

                                     Мужчины 15–59 лет                                                        Женщины 15–59 лет
          �?ебезопа�?ное водо                                                           �?еи�?пользование
     �?набжение и канализаци�?                                                              контрацепции
                 Загр�?знение                                                      Дефицит витамина �?
            воздуха в городах
                                                                                   �?ебезопа�?ное водо
       Курение в помещени�?х                                                   �?набжение и канализаци�?
                                                                                  Загр�?знение воздуха
        Сек�?уальное на�?илие                                                                   в городах
                  над детьми
                                                                                Курение в помещени�?х
             Железодефицит
                                                                                  Сек�?уальное на�?илие
              Инфицирование                                                                 над детьми
           при и�?пользовании
     инъекционных наркотиков                                                           Железодефицит
               �?едо�?таточна�?                                                            Инфицирование
                                                                                    при и�?пользовании
       физиче�?ка�? активно�?ть                                                  инъекционных наркотиков
        �?езаконное и�?пользо                                                              �?едо�?таточна�?
            вание наркотиков                                                    физиче�?ка�? активно�?ть
     �?изкий уровень потребле                                                     �?езаконное и�?пользо
        ни�? овощей и фруктов                                                          вание наркотиков
              Избыточный ве�?,                                                 �?изкий уровень потребле
                    ожирение                                                     ни�? овощей и фруктов
                                                                                       Избыточный ве�?,
             Вы�?окий уровень                                                                  ожирение
                 холе�?терина                                                          Вы�?окий уровень
           Вы�?окое давление                                                                холе�?терина
                                                                                     Вы�?окое давление
           �?ебезопа�?ный �?ек�?
                                                                                    �?ебезопа�?ный �?ек�?
                       Курение                                                                Курение
      Употребление алкогол�?                                                              Употребление
                                                                                             алкогол�?
                                 0        50         100      150       200       250                     0    10   20   30   40  50   60   70   80   90   100
                                                   Чи�?ло DALY на 1000                                                     Чи�?ло DALY на 1000

                                               �?фрика к югу от Сахары         Южна�? �?зи�?                        Ближний Во�?ток и Северна�? �?фрика

                                               Латин�?ка�? �?мерика и            Во�?точна�? �?зи�? и                 Европа и Центральна�? �?зи�?
                                               Кариб�?кий ба�?�?ейн              Тихоокеан�?кий регион
     И�?точник: Lopez and others, 2006.
                       Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике      85
                                и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней


  В�?тавка A2.1

  Смертно�?ть, обу�?ловленна�? курением
  В го�?удар�?твах �? вы�?оким доходом и в бывших �?оциали�?тиче�?ких �?транах,
  где �?и�?тема учета �?мертно�?ти �?равнительно полна�? и более надежна�?, чем
  в других го�?удар�?твах, е�?ть возможно�?ть количе�?твенно оценить результаты
  широкого ра�?про�?транени�? курени�? и по�?ледующего его �?нижени�?, что наблю-
  дало�?ь �?реди большого чи�?ла взро�?лого на�?елени�? �?тих �?тран. Изменени�?
  �?мертно�?ти от рака легкого �?реди молодой ча�?ти взро�?лого на�?елени�? наилуч-
  шим образом иллю�?трируют �?ти закономерно�?ти, по�?кольку рак легкого редко
  бывает неверно определен как причина �?мерти в молодом возра�?те и почти
  полно�?тью обу�?ловлен курением, а также потому что он �?вл�?ет�?�? индикатором
  тенденции �?мертно�?ти в�?лед�?твие в�?ех причин, �?в�?занных �? курением.
      В Великобритании �?тандартизированный по возра�?ту показатель �?мертно-
  �?ти от рака легкого �?реди мужчин в возра�?те от 35 до 44 лет �?ократил�?�? �? 18
  на 100 ты�?. на�?елени�? в 1950 г. до 4 на 100 ты�?. на�?елени�? к 2000 г. Во Франции,
  напротив, аналогичные показатели имели противоположную тенденцию, так
  как увеличение ра�?про�?траненно�?ти курени�? произошло на не�?колько де�?�?-
  тилетий позже, чем в Великобритании, а �?окращение ра�?про�?траненно�?ти
  курени�? начало�?ь только по�?ле 1990 г. Значительного ро�?та ча�?тоты рака лег-
  кого �?реди женщин в молодом возра�?те в Великобритании удало�?ь избежать,
  однако во Франции заболеваемо�?ть раком легкого �?реди женщин в молодом
  возра�?те продолжает ра�?ти.
  И�?точник: Jamison and others, 2006a.



34% благодар�? проведению у�?пешной политики контрол�? потреблени�?
табака (Guindon and Boisclair, 2003).
   В�?лед�?твие бы�?трой урбанизации и �?в�?занных �? ней �?оциальных
перемен, таких как ро�?т трудовой зан�?то�?ти женщин, на�?еление раз-
вивающих�?�? �?тран �?тало переходить от про�?той и монотонной диеты
к большему потреблению продуктов животного прои�?хождени�?, жиров,
�?ахара и готовых продуктов питани�? (Popkin and Gordon Larsen, 2004).
Этому �?по�?об�?твовала глобальна�? коммерциализаци�? производ�?тва
продуктов питани�?, котора�? �?тала возможной благодар�? �?овершен�?тво-
ванию технологий. Результаты �?того проце�?�?а – более вы�?окие и в�?е
увеличивающие�?�? уровни артериального давлени�?, вы�?окий уровень
холе�?терина, ожирение и развитие Х�?ИБ.
   Стиль поведени�?, характеризующий�?�? курением табака, злоупот-
реблением алкоголем, нездоровым питанием и недо�?таточной физи-
че�?кой активно�?тью – вопро�? не только индивидуального выбора.
Это �?ложный проце�?�?, в котором �?оциальна�? �?реда может нав�?зывать
выбор (Emmons, 2000). В �?ледующих разделах отчета опи�?ана го�?удар-
86   Приложение 2


�?твенна�? политика, направленна�? на �?окращение ра�?про�?траненно�?ти
поведенче�?ких факторов ри�?ка. Информаци�? пред�?тавлена в �?оответ-
�?твии �? о�?новными типами политиче�?ких рычагов, �?реди которых1:
(a) �?кономиче�?кие �?тимулы и преп�?т�?тви�?, (б) информационна�? �?реда,
(в) пр�?мое регулирование, (г) опо�?редованное регулирование, (д) отме-
на контрол�?. Перечи�?ленные пон�?ти�? пред�?тавл�?ют �?обой политиче�?-
кие ин�?трументы дл�? правитель�?твенных вмешатель�?тв, �?оответ�?твую-
щие попул�?ционной �?тратегии профилактики.

Контроль потреблени�? табака
�?икакой другой легальный продукт потреблени�? не опа�?ен так, как
табак. Вредное вли�?ние его на здоровье давно доказано (Doll and
Hill, 1954; U.S. Surgeon General Advisory Committee on Smoking and
Health, 1964). �?аиболее широко ра�?про�?транено курение �?игарет, одна-
ко употребление табака также включает жевание табака, курение трубок,
�?амокруток и некоторые ме�?тные формы, которые в различных культу-
рах имеют �?вои о�?обенно�?ти. Согла�?но оценкам ВОЗ, в 2000 г. употреб-
ление табака ответ�?твенно за 4,9 млн �?мертных �?лучаев (WHO, 2002b).
Чи�?ло �?мертей ра�?тет и в развивающих�?�? �?транах, чей вклад в брем�?
болезней, �?в�?занных �? потреблением табака, в на�?то�?щее врем�? �?о�?тав-
л�?ет 56% (WHO, 2002b).
   В 1999 г. В�?емирный банк (World Bank, 1999, р. 34) издал отчет,
по�?в�?щенный �?кономиче�?кому контролю потреблени�? табака. Один
из его выводов гла�?ит �?ледующее: «пред�?тавл�?ет�?�? маловеро�?тным...
что курильщики знают в�?е о ри�?ке или полно�?тью не�?ут брем�? �?то-
имо�?ти �?того выбора. Правитель�?тва могут �?читать, что проведение
меропри�?тий [по контролю потреблени�? табака] вполне оправдано,
прежде в�?его, по удержанию детей и подро�?тков от курени�? и защите
некур�?щих, а также по обе�?печению взро�?лого на�?елени�? необходи-
мой информацией, чтобы выбор был информированным». В отчете
указано, что более �?ффективны меропри�?ти�? по контролю �?про�?а, чем
по�?тавок2.

Экономиче�?кое преп�?т�?твие: увеличение цены табачных изделий по�?ред-
�?твом повышени�? акцизного налогообложени�? – �?амое рентабельное
вмешатель�?тво по контролю над табаком (Ranson and others, 2000;
Shibuya and others, 2003). В�?емирный банк первоначально опреде-
лил величину ценовой �?ла�?тично�?ти как –0,4 дл�? развитых �?тран
и –0,8 дл�? развивающих�?�? �?тран. Си�?тематиче�?кий обзор (Hopkins
and others, 2001) оценок таких вмешатель�?тв, проведенных, главным
образом, в развитых �?транах, показал, что медиана �?ла�?тично�?ти
цены дл�? ра�?про�?траненно�?ти употреблени�? табака �?о�?тавл�?ла –0,15.
                          Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике                         87
                                   и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Дл�? потреблени�? табака �?реди тех, кто продолжал курить, анало-
гичный показатель равн�?л�?�? –0,19. Галла�? �? �?оавторами (Gallus and
others, 2006) вы�?вили �?ла�?тично�?ть цены равную –0,43 дл�? �?тран
Европей�?кого �?оюза и –0,87 дл�? других �?тран, что ближе к первона-
чальным оценкам В�?емирного банка.
   По�?ле публикации отчета В�?емирного банка и работы над Рамочной
конвенцией по контролю над табаком, �?пон�?ируемой ВОЗ, на �?ред�?тва
В�?емирного банка было проведено не�?колько и�?�?ледований, по�?в�?-
щенных изучению �?кономиче�?ких вопро�?ов контрол�? над табаком
в развивающих�?�? �?транах путем опро�?а домохоз�?й�?тв. Во в�?ех и�?�?ле-
довани�?х и�?пользовала�?ь едина�? методологи�? (Wilkins, Yurekly and
Hu, 2003) и в�?е они �?видетель�?твовали о том, что потребление табака
�?уще�?твенно �?окращало�?ь при 10% ном повышении реальной цены,
однако разбро�? результатов был более выраженным, чем было указано
в первоначальных оценках В�?емирного банка (1999) (табл. A2.1).

Таблица �?2.1. Ожидаемое �?нижение в потреблении �?игарет при 10%-ном
повышении их реальной цены, отдельные развивающие�?�? �?траны, около 2000 г.
 Страна                                                                 Ожидаемое �?нижение, %
�?зи�?
 Бангладеш                                                                            2,7
 Индонези�?                                                                            3,4
 Китай                                                                                5,4
 �?епал                                                                                8,8
 Таиланд                                                                              3,9
 Шри-Ланка                                                                            5,3
Во�?точна�? Европа и �?зи�?
 Болгари�?                                                                            8,0
 Турци�?                                                                              1,9
 Э�?тони�?                                                                             3,4
Латин�?ка�? �?мерика
 �?ргентина                                                                           2,7
 Бразили�?                                                                            2,5
 Боливи�?                                                                             8,5
 Уругвай                                                                             4,9
 Чили                                                                                2,2
Ближний Во�?ток
 Египет                                                                              4,0
 Марокко                                                                             5,1

И�?точник: Adioetomo, Djutaharta and Hendratno, 2005; Alcaraz, 2005; Ali, Rahman and Rahman, 2003; Aloui, 2003;
Arunatilake and Opatha, 2003; Debrott Sanchez, 2005; Gonzales-Rozada, 2005; Hu and Mao, 2002; Iglesias and
Nicolau, 2005; Karki, Pant and Pande, 2003; Nassar, 2003; Onder, 2002; Ramos and Curti, 2005; Sayginsoy, 2002;
Taal, 2004. Эти доклады до�?тупны он-лайн по адре�?у: http://www.worldbank.org, дл�? Латин�?кой �?мерики: http://
www.paho.org
88   Приложение 2


   И�?�?ледовани�?, в ходе которых проводил�?�? анализ в зави�?имо�?ти от
�?оциально �?кономиче�?кого �?тату�?а, показывают, что реакци�? на повы-
шение цены более выражена �?реди курильщиков �? низким уровнем
доходов (Hu and others, 2006; Townsend, Roderick and Cooper, 1994; Van
Walbeek, 2005). По�?ле повышени�? налогов курильщики �? более низким
�?оциально �?кономиче�?ким �?тату�?ом �?тали курить меньшее количе�?тво
�?игарет в день и предпочитать �?игареты �?равнительно дешевых марок,
чем обе�?печенные курильщики.
   Подро�?тки и молодые люди о�?обенно чув�?твительны к повышению
цены (Lewit and others, 1997; Liang and Chaloupka, 2002). Это имеет боль-
шое значение, по�?кольку большин�?тво курильщиков начинают курить
до до�?тижени�? 25 летнего возра�?та и приобретают зави�?имо�?ть от �?воей
привычки в течение первых лет употреблени�? (Clark and others, 2005).
В Соединенных Штатах �?мерики ра�?ходы на маркетинг табачных изде-
лий превышает 15,5 млрд долл. в год, 71,4% от �?той �?уммы – через цено-
вые �?кидки3, что �?видетель�?твует о важно�?ти контрол�? цен.
   Политики обе�?покоены тем, что в�?лед�?твие увеличени�? налогооб-
ложени�? табачных изделий и, �?ледовательно, цен на них, может уве-
личить�?�? объем незаконной торговли табаком. Этот аргумент против
повышени�? налогов широко и�?пользует�?�?. В то же врем�?, �?та практи-
ка, котора�? у�?траивает компании – производители табака; как пока-
зали отчеты о �?удебных �?лушани�?х, �?отрудники табачных компаний
были признаны виновными в �?оуча�?тии в контрабандных дей�?тви�?х
(Warner, 2000). Уровень незаконной торговли табаком коррелирует
�? индек�?ом во�?при�?ти�? коррупции, также изве�?тным как индек�? про-
зрачно�?ти4, что указывает на то, что контрабанда более веро�?тна в тех
�?транах, где вы�?ок уровень коррумпированно�?ти (Merriman, Yurekli
and Chaloupka, 2000). �?а ри�?. A2.4 показаны отношени�? между величи-
ной, обратной индек�?у прозрачно�?ти, и контрабандой �?игарет. Согла�?-
но Мерриман, Уирекли и Чалупка, уровень прозрачно�?ти объ�?�?н�?ет
объем контрабанды, котора�? возникает в�?лед за ро�?том налогов и цен.
   �?е�?колько �?тран значительно уменьшили объем незаконной торгов-
ли. И�?пани�?, например, �?ократила незаконную торговлю �? 16 до 2% за
п�?ть лет (�? 1996 по 2001 г.), у�?илива�? меры по �?облюдению законно�?ти,
которые включали конфи�?кацию контрабандных табачных изделий
и взимание налога на покрытие затрат на �?ту конфи�?кацию (Wilkins,
Yurekli and Hu, 2003). Малайзи�? и Великобритани�? избрали дей�?твен-
ный подход, помеча�? пачки �?игарет информацией и �?пециальными чер-
нилами, �? тем чтобы отличать ввезенные контрабандой и поддельные
табачные издели�? (Joossens and Raw, 2000).
   Контрабанда – важна�? проблема. �?о прежде чем отказывать�?�? от
финан�?овой выгоды и пользы дл�? обще�?твенного здоровь�? благодар�?
                                            Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике        89
                                                     и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Ри�?унок �?2.4. Индек�?, обратный индек�?у прозрачно�?ти, и дол�? контрабанды
в общем потреблении табака в некоторых �?транах, 2000

                           30                                                                Паки�?тан
                                                                                              Вьетнам

                           25
Дол�? контрабанды в общем




                                                                                  Белару�?ь
  потреблении табака, %




                           20                                                           Румыни�?
                                                                       Малайзи�?       Филиппины
                                                           Э�?тони�?
                                                                      Польша Бразили�?
                           15                        �?в�?три�? И�?пани�?                    Болгари�?
                                                                     Тайвань
                                                                     (Китай)
                                                Германи�?                               Таиланд
                           10                     Гонконг                      Коре�?, Ре�?п.
                                                   (Китай)          Греци�?
                                           �?идерланды      Бельги�?       Чеш�?ка�? Ре�?п.
                                                                                            Ро�?�?и�?
                           5                                            Венгри�? Китай
                                                Ирланди�?                                       Индонези�?
                                         Сингапур                               Словаки�?
                                                            Франци�?
                                    Швеци�? Великобритани�?                               Инди�?
                           0
                                0                2              4             6                8           10
                                       �?изкое потребление                            Вы�?окое потребление

                                                     Индек�?, обратный индек�?у прозрачно�?ти

И�?точник: Merriman, Yurekli and Chaloupka, 2000.
Примечание: R2=0,2723. Индек�?, обратный индек�?у прозрачно�?ти в 27,23% показывает долю контрабанды
в общем потреблении.


вы�?оким ценам на табак и начинать �?нижать цены на табачные издели�?
�? целью �?ократить ввоз контрабандного товара, �?ледует ра�?�?мотреть
�?ту проблему в контек�?те у�?илени�? �?облюдени�? законно�?ти. Канада
убедила�?ь в �?том на �?воем опыте. В 1990 х гг. канад�?кое правитель�?тво
�?низило налоги на табак �? тем, чтобы управл�?ть незаконной торговлей,
за что вы�?тупали табачные компании. Как �?лед�?твие, �?пу�?т�? год по�?ле
�?того доходы правитель�?тва �?ократили�?ь на 1,2 млрд канад�?ких долла-
ров, а чи�?ло кур�?щих детей возро�?ло (Hamilton and others, 1997).
    При увеличении цен на табачные издели�? нужно учитывать ин�?титу-
циональный потенциал �?траны управл�?ть незаконной торговлей таба-
ком. По крайней мере, ча�?тично управление незаконной торговлей
могло бы быть �?амофинан�?ируемым по�?ред�?твом применени�? �?и�?те-
мы штрафов. Кроме того, е�?ть данные, что, не�?мотр�? на контрабанду,
увеличение налога дей�?твительно оказывает вли�?ние на объем потреб-
лени�? табака и увеличивает доходы (Gruber, Sen and Stabile, 2003).

Информационна�? �?реда дл�? контрол�? над табаком на попул�?ционном
уровне формирует�?�?, главным образом, по�?ред�?твом проведени�? анти-
90   Приложение 2


табачных кампаний в �?ред�?твах ма�?�?овой информации (СМИ), пропа-
ганды отказа от употреблени�? табака, предупреждающих надпи�?ей на
табачных издели�?х и запрета рекламы. Оценивать результативно�?ть
�?тих вмешатель�?тв трудно из за методологиче�?ких проблем, таких как
определение охвата аудитории и интен�?ивно�?ти кампании, подтвержде-
ние от�?ут�?тви�? вли�?ни�? кампании на контрольную группу и отделение
воздей�?тви�? кампании от воздей�?тви�? тех или иных факторов. Три из
п�?ти опубликованных �?к�?периментальных и�?�?ледований, которые отве-
чали критери�?м каче�?тва �?и�?тематиче�?кого обзора, �?видетель�?твовали
о �?окращении ра�?про�?траненно�?ти курени�? по�?ле проведени�? кампа-
ний в СМИ (Farrelly, Niederdeppe and Yarsevich, 2003). В двух обзорах
было отмечено, что кампании в СМИ могут до�?тигать более значитель-
ных у�?пехов при проведении их в комплек�?е �? другими меропри�?ти�?ми
(Hopkins and others, 2001; Sowden and Arblaster, 2000). �?нтитабачные
кампании в СМИ, в результате которых было зареги�?трировано �?окра-
щение ра�?про�?траненно�?ти употреблени�? табака, были тщательно раз-
работаны, обо�?нованы теоретиче�?ки, подкреплены результатами науч-
ных и�?�?ледований и получили адекватное финан�?ирование (Farrelly,
Niederdeppe and Yarsevich, 2003; Hopkins and others, 2001).
   �?е�?мотр�? на некоторую полемику вокруг методов оценки �?ффекта от
запрета рекламы табака, �?тот товар продолжает быть одним из наиболее
активно рекламируемых в мире. В Соединенных Штатах �?мерики до
запрета рекламы в 1970 г. больша�? ча�?ть рекламного бюджета направл�?-
ла�?ь на телевидение и радио. С тех пор предпочтительным каналом рекла-
мы �?тали газеты и журналы, и общий маркетинговый бюджет продолжал
ра�?ти. Результаты и�?�?ледовани�? в 22 �?транах �? вы�?оким доходом (Saffer
and Chaloupka, 2000) показали, что полное запрещение рекламы �?по�?обно
�?ократить ра�?про�?траненно�?ть курени�? �?реди взро�?лых на 6,3%.
   Другой информационной �?тратегией �?вл�?ет�?�? размещение предуп-
реждающих надпи�?ей на упаковках �?игарет, в рекламных �?ообщени�?х
и в пунктах продажи табачных изделий. Большин�?тво и�?�?ледований
показало, что люди их читают, понимают и помн�?т (Strahan and others,
2002). И�?�?ледование, проведенное в Канаде в то врем�?, когда предупреж-
дающие надпи�?и �?тали занимать 50% площади упаковки �? фронтальной
и тыльной �?торон пачек, �?одержали �?ркие изображени�? и пон�?тные
�?ообщени�?, показало �?в�?зь между глубиной познавательной обработки
�?ообщений и намерением бро�?ить курить или реализацией �?того реше-
ни�? у взро�?лых курильщиков (Hammond and others, 2003).

Регулирование, направленное на �?окращение вреда окружающим: управле-
ние па�?�?ивным курением. Правила, ограничивающие или запрещающие
курение на рабочем ме�?те, позвол�?ли уменьшить чи�?ло выкуриваемых
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   91
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

�?игарет, �?тимулировали курильщиков к попыткам бро�?ить курить и
�?окращали ра�?про�?траненно�?ть употреблени�? табака (Farrelly, Evans
and Sfekas, 1999; Fichtenberg and Glantz, 2002). И�?�?ледовани�?, прове-
денные в 50 штатах и округе Колумби�? Соединенных Штатов �?мерики
(McMullen and others, 2005) показали, что же�?тко�?ть нормативов, регла-
ментирующих чи�?тый воздух в помещени�?х, коррелировала �? удельным
ве�?ом работающих на �?вободном от табачного дыма рабочем ме�?те и
�?нижением ра�?про�?траненно�?ти курени�? �?реди 12–17 летних. Больша�?
ча�?ть доказатель�?тв указывает, что у�?транение ненамеренной подвержен-
но�?ти табачному дыму �?вл�?ет�?�? �?ффективным компонентом политики
контрол�? над табаком (Department of Health and Human Services, 2006).
   Во в�?ем мире инду�?три�? развлечений подн�?ла вопро�? о потенциаль-
ной потере доходов при прин�?тии антитабачной политики. Однако обзор
и�?�?ледований, удовлетвор�?ющих критери�?м каче�?тва, не показал умень-
шени�? доходов баров и ре�?торанов (Jossens, 2005; Scollo and others, 2003).
И�?�?ледовани�?, которые вы�?вили отрицательное вли�?ние, не оценивали
объективные результаты, базировали�?ь на мнени�?х и чаще финан�?ирова-
ли�?ь табачными предпри�?ти�?ми. Имеют�?�? �?мпириче�?кие доказатель�?тва
(Bartosch and Pope, 2002) и пример Калифорнии (Cowling and Bond, 2005),
где надпи�?и, запрещающие курение, были размещены в 1992 г. в ре�?тора-
нах, и 1995 г. – в барах, что в долго�?рочном периоде доходы от баров и ре�?-
торанов по�?ле введени�? запрета на курение на �?амом деле возра�?тают.

Эффективно�?ть мер по �?нижению ограничений: продажа �?ред�?тв никотин-
заме�?тительной терапии без рецепта. �?е�?колько и�?�?ледований показы-
вают �?ффективно�?ть никотинзаме�?тительной терапии, �?оветов врача и
и�?пользовани�? антидепре�?�?анта бупропиона дл�? прекращени�? курени�?
(Hughes, Stead and Lancaster, 2004; Silagy and others, 2004). Подобные
вмешатель�?тва на уровне индивидуума имеют �?равнительно низкое вли-
�?ние на на�?еление и менее рентабельны, чем го�?удар�?твенна�? политика
(табл. A2.2). Тем не менее, е�?ли возможно, продажа �?ред�?тв никотинзаме-
�?тительной терапии без рецепта и �?нижение их цены могут быть полез-
ны �? точки зрени�? прекращени�? курени�? (Hughes and others, 2003).

Международные �?оглашени�?. По�?ле организованных ВОЗ в�?треч заин-
тере�?ованных �?торон В�?емирный банк поддержал международное
�?оглашение, изве�?тное как Рамочна�? конвенци�? по контролю над
табаком. В�?емирный банк работал �?о �?транами по проведению �?коно-
миче�?ких и�?�?ледований контрол�? над табаком и обе�?печил широкую
до�?тупно�?ть информации об �?той работе5. Соглашение в�?тупило в �?илу
в феврале 2005 г., и ратифицировавшие его �?траны об�?заны, �?огла�?но
международному праву, выполн�?ть его у�?лови�?. В�?е подпи�?авшие его
92     Приложение 2


Таблица �?2.2. Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий
по контролю потреблени�? табака (долл. СШ�?/DALY)
                                       Соотношение «затраты/
 Меропри�?тие                              �?ффективно�?ть»     Комментарий
Тридцатитрехпроцентное                          22          Эти оценки о�?нованы на
 увеличение �?тоимо�?ти таба-                                  8%-ной �?ла�?тично�?ти
 ка за �?чет дополнительного                                  �?про�?а (р. 875)
 налогообложени�?
Меропри�?ти�? по контролю                        353          Имеют�?�? доказатель�?тва
 информационной �?реды,                                       �?ффективно�?ти каждого из
 ограничение курени�? на                                      �?тих вмешатель�?тв (р. 876)
 рабочих ме�?тах и в обще-
 �?твенных ме�?тах, меры по
 �?нижению уровн�? контра-
 банды табачных продуктов
Заме�?тительна�? терапи�?                         396          Индивидуальный подход,
 никотином при отказе                                        �? возможно�?тью предотвра-
 от курени�?                                                  щени�? только 23% �?мертей,
                                                             которых удало�?ь бы избе-
                                                             жать путем дополнительного
                                                             налогообложени�? (р. 76)
И�?точник: Jamison and others, 2006a.

�?траны уча�?твуют в проведении на регул�?рной о�?нове конференций
дл�? мониторинга прогре�?�?а у�?ловий �?оглашени�? и облегчени�? их
выполнени�?. Сейча�? проблемой �?вл�?ет�?�? ликвидаци�? пробела между
ратификацией и практиче�?кой реализацией �?оглашени�? по�?ред�?твом
лучшего понимани�? политиче�?кой �?кономии в �?фере развити�? поли-
тики контрол�? над табаком, а также помощи �?транам в выполнении
у�?ловий документа.

Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем пред�?тавл�?ет �?обой важный фактор ри�?ка
преждевременной �?мертно�?ти во многих развивающих�?�? �?транах. Сре-
ди мужчин в возра�?те от 15 до 59 лет алкоголь ответ�?твенен за 23,1%
DALY в Европе и Центральной �?зии, 22,5% – в Латин�?кой �?мерике и
Кариб�?ком регионе и 11,3% – в Во�?точной �?зии. Среди женщин бре-
м�? болезней, �?в�?занных �? алкоголем, намного ниже: 7,3% – в Европе и
Центральной �?зии, 5,3% – в Латин�?кой �?мерике и Кариб�?ком регионе
и 2,2% – в Во�?точной �?зии. Злоупотребление определено как �?реднее
потребление алкогол�?, превышающее 20 г в день дл�? женщин и 40 г
в день дл�? мужчин (Lopez and others, 2006; Room, Babor and Rehm,
2005). В �?том определении указано конкретное количе�?тво алкогол�?,
но не отражены различные о�?обенно�?ти употреблени�? �?пиртного и
возможно�?ть нарушени�? неврологиче�?ких функций и �?по�?обно�?ти
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   93
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

мы�?лить на�?только, чтобы причинить вред, даже при незначительном
количе�?тве выпитого. Примеры �?того – дорожно тран�?портные прои�?-
ше�?тви�? �? летальными и�?ходами и травмы в�?лед�?твие на�?или�?, вызван-
ного употреблением алкогол�? (Room, Babor and Rehm, 2005).
   О�?обенно�?ти употреблени�? �?пиртного, так же как и предпочитае-
мые виды алкогольных напитков, отличают�?�? в различных культурах
и контек�?тах и значительно варьируют в обще�?твах. �?апример, �?реди
потребителей алкогол�? в Южной Европе, где алкоголь зача�?тую пьют
в компании во врем�? еды, 41% предпочитает вино и еще 41% – пиво,
тогда как в Во�?точной Европе 68% потребителей предпочитают креп-
кие �?пиртные напитки, а преобладающим �?тилем употреблени�? �?вл�?-
ет�?�? кутеж (Chisholm and others, 2004; Nicholson and others, 2005). Упо-
требление алкогол�? в одних регионах �?в�?зано �? праздниками, такими
как карнавалы в Бразилии, Тринидаде и Тобаго, а в других преобладает
в определенных группах на�?елени�?, например �?реди коренного на�?е-
лени�? Канады и Соединенных Штатов �?мерики (Room, Babor and
Rehm, 2005). В Северной и Южной �?мерике более 50% потребителей
предпочитают пиво (Chisholm and others, 2004). Таким образом, вме-
шатель�?тва должны варьировать в зави�?имо�?ти от контек�?та, а �?оотно-
шение «затраты/�?ффективно�?ть», о�?обенно ра�?�?читанное в математи-
че�?ких модел�?х, а не на о�?нове �?мпириче�?ких данных, может только
под�?казать потенциальные направлени�? дей�?тви�?.

Экономиче�?кие преп�?т�?тви�?. Потребление алкогол�? чув�?твительно
к ро�?ту цен. В целом к �?тому более во�?приимчивы молодые люди, но и
злоупотребл�?ющие алкоголем �?окращают объемы потреблени�?. Цено-
ва�? �?ла�?тично�?ть �?про�?а, однако, значительно варьирует в зави�?имо�?-
ти от типичных о�?обенно�?тей потреблени�? (Babor and Caetano, 2005).
Побочные по�?лед�?тви�? увеличени�? цены – домашнее производ�?тво
алкогольных напитков и незаконна�? торговл�?, но в р�?де �?конометри-
че�?ких и�?�?ледований было показано, что выгоды от увеличени�? цен
на алкоголь далеко прево�?ход�?т затраты (Osterberg, 2004). Эффект
акцизного налогообложени�? не так важен, е�?ли ра�?про�?траненно�?ть
употреблени�? алкогол�? незначительна, но �?то меропри�?тие приводит
к увеличению го�?удар�?твенных доходов, е�?ли �?и�?тема �?бора налогов
�?ффективна.

Информационна�? �?реда. Хот�? ра�?про�?транение в обще�?тве информации
об опа�?но�?ти злоупотреблени�? алкоголем практикует�?�? во многих �?тра-
нах (Babor and Caetano, 2005), ее вли�?ни�? на потребление обнаружено
не было. Другие информационные �?тратегии, доказатель�?тва �?ффек-
тивно�?ти которых не �?вл�?ют�?�? окончательными, включают: объ�?вле-
94   Приложение 2


ни�? об обще�?твенных �?лужбах, ограничение рекламы алкогол�?, пропа-
ганда отказа от употреблени�? алкогол�?, предупреждающие надпи�?и и
программы в школах. Как бы то ни было, коммуникационные �?трате-
гии могут быть полезны дл�? обе�?печени�? поддержки регул�?торных мер
на�?елением (Osterberg, 2004).

Законодатель�?тво. Отдельные законодательные акты, направленные
на �?окращение до�?тупно�?ти алкогол�?, оказали�?ь в некоторой �?тепени
�?ффективными, в то врем�? как другие показали �?еб�? бе�?пер�?пектив-
ными. В р�?де �?тран был введен полный запрет на продажу алкогол�?
(в и�?лам�?ких �?транах он �?вл�?ет�?�? типичной практикой), однако в от�?ут-
�?твие обще�?твенного одобрени�? таких мер незаконное производ�?тво
алкогол�? и контрабанда в ответ на запрет означали, что вред оказал�?�?
больше, чем выгода (Jernigan and others, 2000).
    Доказатель�?тва в отношении ограничени�? чи�?ла торговых точек и их
ме�?тоположени�? �?вл�?ют�?�? неокончательными (Osterberg, 2004). В Шве-
ции показано, что ограничени�? на ча�?ы и дни торговли приводили к
�?окращению потреблени�? алкогол�? и �?в�?занного �? ним травматизма
(Norstrom and Skog, 2005). Коллективный отказ от алкогол�? (ограниче-
ние продаж) в Финл�?ндии во врем�? проведени�? попул�?рных игр или
праздне�?тв показал �?окращение употреблени�? �?пиртного �?реди злоупо-
требл�?ющих им, �?нижение чи�?ла обще�?твенных бе�?пор�?дков, т�?жких
пре�?туплений и �?в�?занных �? алкоголем �?лучаев го�?питализации (Cook
and Moore, 2002). Эти результаты нуждают�?�? в дополнительной оценке,
но перечи�?ленные �?тратегии могут оказать�?�? приемлемыми.
    Минимальный возра�?т употреблени�? алкогол�? во многих �?транах
�?овпадает �? на�?туплением �?овершеннолети�?. И�?ключение �?о�?тавл�?ют
Соединенные Штаты �?мерики, где у�?тановлен минимальный возра�?т
дл�? употреблени�? алкогол�? в 21 год при на�?туплении �?овершеннолети�?
в 18 лет, и �?то оказало вли�?ние на употребление �?пиртного и �?в�?занного
�? ним травматизма. Результаты и�?�?ледований в р�?де штатов показали,
что увеличение возра�?та употреблени�? �? 18 до 21 года �?ократило чи�?ло
дорожно тран�?портных прои�?ше�?твий на 10% (Shults and others, 2001).
    Лицензирование ме�?т, где разрешена продажа алкогол�?, таких
как бары и ре�?тораны, было важным политиче�?ким меропри�?тием
в инду�?триальных �?транах, в о�?обенно�?ти в плане внедрени�? мер по
ограничению продаж �?пиртного молодым люд�?м и лицам в �?о�?то�?нии
инток�?икации. Е�?ть данные, �?видетель�?твующие о том, что возложе-
ние ответ�?твенно�?ти за выполнение закона на владельцев торговых
точек и наличие ри�?ка потер�?ть лицензию на право продажи �?пиртных
напитков, может ограничить злоупотребление алкоголем в обще�?твен-
ных ме�?тах (Babor and Caetano, 2005).
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   95
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Опо�?редованное регулирование. По�?кольку одна из главных причин �?мер-
ти от употреблени�? алкогол�? – дорожно тран�?портные прои�?ше�?тви�?
�? летальным и�?ходом, законодатель�?тво, запрещающее вождение в �?о�?то-
�?нии опь�?нени�?, �?вл�?ет�?�? о�?новой контрол�? над алкоголем. В Соеди-
ненных Штатах �?мерики чи�?ло не�?ча�?тных �?лучаев �?ократило�?ь на 7%
�?о �?нижением уровн�? алкогол�?, разрешенного дл�? водителей, �? 0,10 до
0,08 г/дл (Jernigan and others, 2000). Концентраци�? алкогол�? в крови, при
которой вождение �?вл�?ет�?�? противозаконным, в различных �?транах и
юри�?дикци�?х отличает�?�?, варьиру�? в пределах от 0,08 г/дл в большин-
�?тве инду�?триальных �?тран до нул�? в Японии. В целом молодые авто-
мобили�?ты, мотоцикли�?ты и профе�?�?иональные водители �?о�?тавл�?ют
группу более вы�?окого ри�?ка не�?ча�?тных �?лучаев в результате дорож-
но тран�?портных прои�?ше�?твий. �?едавно опубликованный доклад ВОЗ
и В�?емирного банка рекомендовал у�?тановить общее ограничение уровн�?
концентрации алкогол�? в крови, равное 0,05 г/дл, а дл�? молодых людей
и мотоцикли�?тов – 0,02 г/дл (WHO and World Bank, 2004). Уровень, при
котором алкоголь нарушает двигательные навыки индивидуума, чув�?тво
равнове�?и�?, о�?троту зрени�? и �?по�?обно�?ть ра�?�?уждать, варьирует от чело-
века к человеку. ВОЗ и В�?емирный банк (2004) �?видетель�?твовали, что
отно�?ительный ри�?к дорожно тран�?портного прои�?ше�?тви�? значительно
увеличивает�?�? при �?одержании алкогол�? в крови 0,04 г/дл и более.
    Эффективно�?ть законодатель�?тва, ограничивающего вождение
в �?о�?то�?нии опь�?нени�?, непо�?ред�?твенно �?в�?зана �? �?облюдением его
требований. Случайный отбор проб выдыхаемого водител�?ми воздуха
привел к �?окращению чи�?ла не�?ча�?тных �?лучаев на 6–10% (Chisholm
and others, 2004). Р�?д и�?�?ледований �? �?кономиче�?ким анализом �?ви-
детель�?твует о том, что выборочное �?лучайное и�?�?ледование выдыхае-
мого воздуха – �?ама�? �?ффективна�? �?тратеги�? по �?нижению количе�?тва
не�?ча�?тных �?лучаев в результате вождени�? в �?о�?то�?нии опь�?нени�?.
Вы�?окие штрафы и наказани�? также �?одей�?твуют �?окращению вож-
дени�? в �?о�?то�?нии опь�?нени�?, из по�?ледних наиболее �?ффективным
оказало�?ь временное изъ�?тие водитель�?ких прав (Osterberg, 2004).

Эффективно�?ть мер по �?нижению ограничений. Имеют�?�? �?ерьезные
�?видетель�?тва в пользу того, что по�?ле ликвидации правитель�?твен-
ной монополии на производ�?тво алкогол�? прои�?ходит увеличение его
потреблени�? (Osterberg, 2004). Это, возможно, прои�?ходит потому, что
го�?удар�?твенные торговые точки обычно немногочи�?ленны, рабочий
день в них более короткий, и они �?троже �?облюдают ограничени�? прода-
жи �?пиртного молодым люд�?м (Babor and Caetano, 2005). Обзор данных
о �?оотношении «затраты/�?ффективно�?ть» различных меропри�?тий по
�?окращению злоупотреблени�? алкоголем пред�?тавлен в табл. A2.3.
96   Приложение 2



Таблица �?2.3. Соотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий,
направленных на уменьшение злоупотреблени�? алкоголем в регионах
В�?емирного банка
                             Европа Латин�?ка�?             Во�?точна�?
                            и Цент- �?мерика и �?фрика        �?фрика
                     Охват, ральна�? Кариб�?кий к югу от и Тихоокеан-     Южна�?
                       %a     �?зи�?      ба�?�?ейн Сахары    �?кий регион    �?зи�?
Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» при �?равнении �? от�?ут�?твием
вмешатель�?тва (долл. СШ�?/предотвращенный DALY)
�?кцизы на алкоголь-   0,95      141         225       104      516      2671
 ную продукцию
 (текущее положение)
�?кцизы на алкогольную 0,95      127         202       100      447      3654
 продукцию (25%-ное
 увеличение)
�?кцизы на алкогольную 0,95      116         184        95      394      4641
 продукцию (50%-ное
 увеличение)
Ограниченный до�?туп 0,95        216         340       152      146       827
 к алкогольным
 напиткам в рознич-
 ной торговле
В�?еобщий запрет на    0,95      185         380       134      123      1123
 рекламу алкогол�?
И�?�?ледование �?одер- 0,80       1856        1542       973      984       531
 жани�? алкогол�?
 в выдыхаемом воз-
 духе у водителей
 методом �?лучайной
 выборки
Короткое кон�?ульти-   0,50      270         502       204      224       462
 рование алкоголи-
 ков врачом первич-
 ного звена
Мак�?имальный налог    �?.Д.      216         350       143      269       845
+ кон�?ультирование
 врачом
Мак�?имальный налог    �?.Д.      381         546       229      383       707
 + запрет на рекламу
 + и�?�?ледование
 �?одержани�? алкогол�?
 в выдыхаемом возду-
 хе + кон�?ультирова-
 ние врачом
Чи�?ло предотвращенных DALY на 1 млн долл. СШ�? ра�?ходов
�?кцизы на алкоголь-  0,95     7107       4435    9633        1937        374
 ную продукцию
 (текущее положение)
                        Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике                   97
                                 и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Таблица �?2.3 (продолжение)
                                                                           Во�?точна�?
                                 Европа Латин�?ка�?                           �?фрика
                                 и Цент- �?мерика и �?фрика                    и Тихо-
                          Охват, ральна�? Кариб�?кий к югу от                океан�?кий         Южна�?
                            %a     �?зи�?   ба�?�?ейн Сахары                     регион           �?зи�?
�?кцизы на алкоголь-        0,95     7847     4953   10 007                     2239            274
 ную продукцию
 (25%-ное
 увеличение)
�?кцизы на алкоголь-         0,95      8590          5442      10 553            2536           215
 ную продукцию
 (50%-ное
 увеличение)
Ограниченный до�?туп         0,95       4638          2940       6580            6856          1209
 к алкогольным
 напиткам в рознич-
 ной торговле
В�?еобщий запрет на          0,95       5417          2631       7442            8139           891
 рекламу алкогол�?
И�?�?ледование �?одер-         0,80        539           648       1027            1016          1882
 жани�? алкогол�? в вы-
 дыхаемом воздухе
 у водителей методом
 �?лучайной выборки
Короткое кон�?ульти-         0,50       3705          1992       4891            4460         2163
 рование алкоголи-
 ков врачом первич-
 ного звена
Мак�?имальный налог          �?.Д.       4627          2859       7016            3718          1184
 + кон�?ультирование
 врачом
Мак�?имальный налог          �?.Д.       2621          1833       4364            2612          1415
 + запрет на рекламу
 + и�?�?ледование
 �?одержани�? алко-
 гол�? в выдыхаемом
 воздухе
 + кон�?ультирование
 врачом
И�?точник: Jamison and others, 2006a.
Примечание: �?.Д. – не примен�?ет�?�?. Жирным шрифтом выделены наиболее целе�?ообразные �? точки зрени�?
�?оотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» �?тратегии уменьшени�? злоупотреблени�? алкоголем, о�?нованные на
модели дл�? данного региона.
a Отно�?ит�?�? к ра�?�?читанному по модели проценту алкоголиков, вход�?щих в группу вы�?окого ри�?ка, на кото-

рых ра�?про�?тран�?ет�?�? меропри�?тие.
98   Приложение 2


Пищевые продукты и питание
Имеет�?�? много доказатель�?тв того, что вы�?окий уровень потреблени�?
вы�?ококалорийной пищи и низкий уровень потреблени�? фруктов и
овощей увеличивает ри�?к возникновени�? Х�?ИБ (International Agency
for Research on Cancer, 2002b; WHO, 2002b). Во в�?ем мире низкое
потребление фруктов и овощей ответ�?твенно за 26,7 млн DALY, ожи-
рение – за 33,4 млн DALY, а вме�?те два �?ти фактора ри�?ка обу�?ловли-
вают брем�? болезни не меньшее, чем недо�?таточное питание. Дефи-
цит железа ответ�?твенен за 35,1 млн DALY, дефицит витамина �? – за
26,6 млн DALY и дефицит цинка – за 28,0 млн DALY. В то врем�? как
в африкан�?ких �?транах �? низким доходом чи�?ло DALY в�?лед�?твие недо-
�?татка питани�? в 10 раз больше, чем в�?лед�?твие переедани�?, в �?транах
�?о �?редним доходом наблюдает�?�? обратна�? �?итуаци�?. Там DALY в�?лед-
�?твие дефицита витамина �? и цинка �?о�?тавл�?ют около одной �?едьмой
от DALY, обу�?ловленных ожирением и низким потреблением фруктов
и овощей6.
   Две о�?обенно�?ти характеризуют изменени�? в ра�?про�?траненно�?ти
избыточного ве�?а и ожирени�? в развивающих�?�? �?транах и обу�?ловлива-
ют �?ложно�?ти формировани�? адекватной политики в об�?уждаемой обла-
�?ти. Перва�? �?о�?тоит в том, что �?пидеми�? ожирени�? в развивающих�?�?
�?транах набирает темп бы�?трее, чем развивает�?�? �?кономика (Monteiro
and others, 2004; Popkin, 2002; Popkin and Gordon Larsen, 2004), и �?тра-
ны не готовы к �?тому. Втора�? о�?обенно�?ть, возможно, �?вл�?юща�?�?�?
по�?лед�?твием первой, заключает�?�? в том, что переедание и недо�?таточ-
ное питание могут иметь ме�?то в одном и том же домохоз�?й�?тве (Doak
and others, 2000).
   �?а ри�?. A2.5 пред�?тавлены данные о �?о�?то�?нии питани�? на
100 домохоз�?й�?тв в трех больших �?транах: Бразилии, Китае и Ро�?�?ии7.
Избыточный ве�? и ожирение �?о�?тавл�?ют наибольшую ча�?ть проблемы
питани�? в Бразилии и Ро�?�?ии, тогда как в Китае 38% домохоз�?й�?тв
кла�?�?ифицировали�?ь как нормальные. Однако в по�?леднем �?лучае �?то
необ�?зательно означает �?нижение ри�?ка, по�?кольку на�?еление азиат-
�?ких �?тран имеет более вы�?окий ри�?к при �?равнительно низких зна-
чени�?х индек�?а ма�?�?ы тела (WHO Expert Consultation, 2004). Во в�?ех
трех �?транах от 8 до 11% домохоз�?й�?тв имели, по крайней мере, одного
члена �? избыточным ве�?ом или ожирением и, по крайней мере, одно-
го – �? дефицитом ма�?�?ы тела. Результаты и�?�?ледовани�? в 27 развива-
ющих�?�? �?транах (Garrett and Ruel, 2005) показали �?ходную тенденцию,
вы�?вив пары: ребенок �? дефицитом ма�?�?ы тела и мать �? избыточным
ве�?ом. �?вторы �?ообщают, что �?то �?вление было более ча�?тым в Латин-
�?кой �?мерике и коррелировало �? валовым национальным продуктом,
но не �? проживанием в городе. Первоначально �?читало�?ь, что ожи-
                               Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике           99
                                        и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

 Ри�?унок �?2.5. Ра�?про�?траненно�?ть избыточного ве�?а/ожирени�?
 и �?ниженного ве�?а в домохоз�?й�?твах в трех крупных �?транах:
 �?видетель�?тво двойного бремени болезней


                      80
                      70
�?а 100 домохоз�?й�?тв




                      60
                      50
                      40
                      30
                      20
                      10
                      0
                           Бразили�?                   Китай                     Ро�?�?и�?

                             в�?е члены домохоз�?й�?тва имеют нормальный дл�? �?воего ро�?та ве�?
                             по крайней мере, у одного члена наблюдает�?�? недо�?таточное питание
                             по крайней мере, у одного члена имеет�?�? ожирение
                             по крайней мере, у одного члена наблюдает�?�? недо�?таточное питание,
                             и у одного – ожирение

 И�?точник: Doak and others, 2000.

 рение в �?транах �? низким доходом более ра�?про�?транено �?реди пред-
 �?тавителей более вы�?оких �?оциально �?кономиче�?ких групп. Позже в
 Бразилии (Monteiro, Conde and Popkin, 2004) было показано, что недо-
 �?таточное питание у женщин �?ократило�?ь вдвое в течение 1975–1989 гг.
 как �?реди 25% �?амых бедных �?лоев на�?елени�?, так и �?реди 25% �?амых
 богатых. В течение 1989–1997 гг. ча�?тота недо�?таточного питани�? не
 изменила�?ь в обеих группах, а ра�?про�?траненно�?ть ожирени�? возро�?ла
 на 59% �?реди �?амых бедных и уменьшила�?ь на 23% �?реди �?амых бога-
 тых женщин.
    Можно пон�?ть бы�?трые изменени�? в ра�?про�?траненно�?ти ожире-
 ни�? в различных �?оциально �?кономиче�?ких группах, е�?ли ра�?�?мат-
 ривать �?и�?тему �?ель�?кого хоз�?й�?тва и продоволь�?тви�? в целом, а не
 только через призму питани�?, индивидуальных типов поведени�? и их
 биологиче�?ких по�?лед�?твий. За по�?ледние 20 лет производ�?тво и ра�?-
 пределение продоволь�?тви�? значительно изменили�?ь. �?овые техноло-
 гии позволили в широком ма�?штабе развивать �?пециализированную
 агропромышленно�?ть. Биологиче�?ка�? адаптаци�? по�?евных культур,
 �?окращение издержек производ�?тва и �?овершен�?твование у�?ловий тор-
 говли, таких как тран�?портировка и у�?транение преп�?т�?твий, �?оздали
 у�?лови�? дл�? глобализации рынка продоволь�?тви�? (Hawkes, 2006). Боль-
 ша�? ча�?ть регул�?торных мер внутри �?траны у�?танавливает�?�? дл�? обе�?-
 печени�? �?оответ�?тви�? торговым �?оглашени�?м и облегчени�? �?к�?порта
100   Приложение 2


�?ель�?кохоз�?й�?твенной продукции. В то же врем�? в большин�?тве �?тран
фрукты и овощи �?лужат, главным образом, дл�? ме�?тного потреблени�?,
�?ледовательно, у правитель�?тв нет до�?таточно �?тимулов дл�? управле-
ни�?, поддержки или у�?тановлени�? �?тандартов дл�? �?той продукции.
�?апротив, зерно и �?емена ма�?личных культур доминируют в �?ель�?ко-
хоз�?й�?твенной торговле, большую роль играют также готовые пище-
вые продукты и напитки. Эти товары продают�?�? на международных
рынках и �?о�?тавл�?ют более значимую долю розничной торговли, чем
фрукты и овощи. �?аличие недорогих готовых, зача�?тую вы�?ококало-
рийных пищевых продуктов очевидно �?по�?об�?твует избыточному ве�?у
и ожирению, о�?обенно �?реди город�?кого на�?елени�?. Готовые пищевые
продукты – привлекательный выбор дл�? зан�?того работающего взро�?-
лого на�?елени�?, даже дл�? тех, кто отно�?ит�?�? к на�?елению �? низким
�?оциально �?кономиче�?ким �?тату�?ом (Cutler, Glaeser and Shapiro, 2003;
Popkin and Gordon Larsen, 2004). Открытые рынки в�?е еще �?уще�?твуют
в большин�?тве развивающих�?�? �?тран, но в городах их ме�?тоположение
и врем�? работы в�?е более и более ограничивают�?�?, что уменьшает их
до�?тупно�?ть, о�?обенно дл�? людей без личного тран�?порта.
   Во в�?ем мире лидер�?тво в ра�?пределении продоволь�?тви�? �?тало при-
надлежать крупным �?ет�?м �?упермаркетов, которые, в �?вою очередь,
изменили практику по�?тавок и розничной торговли, продвига�?�?ь к цен-
трализованной закупке и ра�?пределению �? и�?пользованием �?ложных
логи�?тиче�?ких �?и�?тем (Reardon and others, 2003). Хот�? фрукты и ово-
щи �?о�?тавл�?ют небольшую долю в�?его продоволь�?тви�?, продаваемого
в розницу �?упермаркетом, производительный �?ектор �?вл�?ет�?�? ключе-
вым дл�? маркетинга и обе�?печени�? конкуренто�?по�?обно�?ти магазина
(Cacho, 2003). Крупные ди�?трибьюторы, обычно принадлежащие той
же �?ети, что и �?упермаркет, у�?танавливают �?вои �?об�?твенные �?тандар-
ты приобретени�? фруктов и овощей, таким образом мелкие фермеры,
которые не могут выполн�?ть требовани�? �?тих �?тандартов, выте�?н�?ют�?�?
�? рынка (Reardon and Berdegue, 2002).
   Дл�? ди�?трибьюторов продажа товара в небольших магазинах �?вл�?-
ет�?�? �?лишком дорого�?то�?щей практикой, а дл�? �?амих таких магази-
нов невыгодно торговать �?коропорт�?щим�?�? товаром. В то же врем�?
ме�?тоположение крупных магазинов или �?упермаркетов не �?лучай-
но. Супермаркеты, ра�?положенные в ме�?тах проживани�? на�?елени�?
�? вы�?окими доходами, более выгодны, мелким продоволь�?твенным
магазинам о�?тает�?�? об�?луживать бедную ча�?ть на�?елени�?. В районах
без �?упермаркетов потребитель имеет ограниченный выбор, главным
образом, �?о�?то�?щий из вы�?ококалорийных готовых пищевых продук-
тов и небольшого количе�?тва фруктов и овощей (Rex and Blair, 2003).
Это может объ�?�?нить результаты крупного и�?�?ледовани�? в Соединен-
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   101
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

ных Штатах �?мерики, которое вы�?вило более вы�?окую ра�?про�?транен-
но�?ть избыточного ве�?а и ожирени�? в город�?ких районах, не имеющих
�?упермаркетов (Morland, Diez Roux and Wing, 2006). В �?том и�?�?ледова-
нии было обнаружено, что у лиц, живущих в районах, имеющих лишь
бакалейную лавку или работающий допоздна небольшой магазин (или
и то, и другое), ра�?про�?траненно�?ть избыточного ве�?а и ожирени�?
выше на 14–18% и 48–60% �?оответ�?твенно, чем у лиц, живущих в не-
по�?ред�?твенной близо�?ти от �?упермаркета. В и�?�?ледовании проводи-
ла�?ь �?тандартизаци�? индивидуальных переменных, а�?�?оциированных
�? ожирением. Результаты �?кономиче�?ких и �?пидемиологиче�?ких и�?�?ле-
дований �?овпадают и позвол�?ют предположить, что выбор продуктов
питани�? ограничивает�?�? их до�?тупно�?тью и ценой (Andrieu, Darmon
and Drewnowski, 2006; Chou, Grossman and Saffer, 2004; Cutler, Glaeser
and Shapiro, 2003; Drewnowski and Darmon, 2005; French, 2003; Glanz
and others, 1998; Khan and others, 2004; Mancino, 2003).

Экономиче�?кие �?тимулы и преп�?т�?тви�?: пои�?к балан�?а. И�?�?ледовани�?
в развитых �?транах показали, что потребление вы�?ококалорийных заку-
�?ок («�?неков») �?вл�?ет�?�? фактором ри�?ка ожирени�? (Cutler, Glaeser and
Shapiro, 2003; Nielsen and Popkin, 2004). Сторонники обще�?твенного
здравоохранени�? предложили �?реди прочих ценовых вмешатель�?тв
�?пециальное налогообложение дл�? �?того типа продуктов (Nestle and
Jacobson, 2000). Экономиче�?кий анализ результатов налогообложе-
ни�? подобных пищевых продуктов в Соединенных Штатах �?мерики,
показал, что акцизный налог в 1% на фунт или 1% ное увеличение
цен не оказывает заметного вли�?ни�? на потребление, но приводит к по-
лучению 40 млн долл. СШ�? дополнительно к 100 млн долл. доходов
от налогов в год (Kuchler, Tegene and Harris, 2004). �?нализ, проведен-
ный Продоволь�?твенной и �?ель�?кохоз�?й�?твенной организацией ОО�?
(Schmidhuber, 2004), пред�?казал низкую �?ла�?тично�?ть �?про�?а на �?неки
в группах на�?елени�? �? вы�?оким доходом и вы�?окую �?ла�?тично�?ть �?про-
�?а в группах на�?елени�? �? низким доходом. И�?�?ледование, проведенное
в Китае (Guo and others, 1999), вы�?вило реакцию потребителей на
изменение цен различных продоволь�?твенных товаров. Оно продемон-
�?трировало, что потребители �?винины из �?лоев на�?елени�? �? �?амым
низким доходом были в три раза более чув�?твительны к ро�?ту цен по
�?равнению �? потребител�?ми �? �?амым вы�?оким доходом. Таким обра-
зом, впо�?лед�?твии потребление ра�?тительных ма�?ел и нена�?ыщенных
жиров увеличило�?ь только �?реди богатых, по�?кольку бедные не имели
другого выбора и �?традали от нежелательных по�?лед�?твий �?окращени�?
употреблени�? белков. В ме�?тах, где одновременно имеет�?�? переедание
и недо�?таточное питание, налогообложение некоторых продоволь�?т-
102   Приложение 2


венных товаров требует тщательного анализа, иначе вмешатель�?тво
может оказывать небольшой �?ффект на ожирение и увеличить �?тепень
недо�?таточно�?ти питани�?.
   Обзор �?кономиче�?ких ин�?трументов, направленных на �?окращение
потреблени�? на�?ыщенных жиров и вы�?ококалорийных продуктов, про-
веденный Гудманом и Эниз (Goodman and Anise, 2006, р. 20), позволил
определить, что ценова�? не�?ла�?тично�?ть пищевых продуктов может
�?нижать результативно�?ть �?кономиче�?ких мер. �?вторы �?ообщили, что
им не удало�?ь обнаружить �?мпириче�?ких и�?�?ледований, имеют�?�? лишь
ограниченные наблюдени�?, например работа Гуо �? �?оавторами (Guo
and others, 1999). Однако некоторые модели в Европе предполагают,
что увеличение цены на отдельные компоненты продуктов питани�?
может оказать намного больший �?ффект, чем увеличение цены на
продоволь�?твенные товары. Одно из и�?�?ледований �?видетель�?твова-
ло о том, что введение налога на �?ахар будет иметь намного больший
�?ффект, чем налоги на жиры или �?уб�?идии на диетиче�?кое волокно,
о�?обенно �?реди потребителей младшего и �?таршего возра�?та и тех, кто
принадлежит к низшим �?оциально �?кономиче�?ким �?ло�?м на�?елени�?.
Отчет, подготовленный в Великобритании, подтверждает �?ти результа-
ты и предупреждает о потенциальном негативном вли�?нии налогообло-
жени�? жиров, по�?кольку общее потребление �?нергии может при �?том
не изменить�?�?.
   Рынок по разному реагирует на �?пидемию ожирени�?: �?траховые
компании предлагают �?кидки дл�? людей �? нормальной ма�?�?ой тела,
предприниматели обе�?печивают до�?туп к зан�?ти�?м физиче�?кой культу-
рой дл�? профилактики ожирени�? и Х�?ИБ, �?траховщики автомобилей
и авиакомпании у�?танавливают �?пециальную политику дл�? лиц �? ожи-
рением, и даже американ�?ка�? Внутренн�?�? �?лужба �?бора налогов возме-
щает налогоплательщикам затраты на лечение от ожирени�?, е�?ли они
не покрывают�?�? �?траховкой здоровь�?8. Вопро�? �?о�?тоит в том, �?вл�?ет�?�?
ли налогообложение ри�?ка, непо�?ред�?твенное или ко�?венное, через
�?траховые взно�?ы или оказание ча�?тных у�?луг, более �?кономиче�?ки
�?ффективным и результативным, чем налоги на определенные продо-
воль�?твенные товары или их компоненты. Проблема в том, что нало-
ги могут оказать�?�? регре�?�?ивными, по�?кольку дополнительный ве�?
�?вл�?ет�?�? �?лед�?твием плохого питани�?, которое ра�?про�?транено �?реди
бедных. �?о они могут �?лужить �?тимулом дл�? молодых людей �? нормаль-
ной ма�?�?ой тела, е�?ли поддержание нормального ве�?а позвол�?ет в дол-
го�?рочном периоде �?низить �?траховые взно�?ы.

Информационна�? �?реда. Три �?тратегии могут быть �?ффективны в фор-
мировании информационной �?реды, направленной на каче�?твенное
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   103
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

питание: информирование и образование на�?елени�? в целом, информи-
рование в пункте приобретени�? пищевых продуктов и маркировка про-
доволь�?тви�?, а также ограничение рекламы и за�?влений, ка�?ающих�?�?
здоровь�?, на �?тикетках. Согла�?но не�?кольким �?и�?тематиче�?ким обзо-
рам (Ammerman and others, 2002; Pignone and others, 2003; Pomerleau
and others, 2005), наиболее �?ффективными �?вл�?ют�?�? образовательные
меропри�?ти�? – по телефону или при личном контакте. Однако индиви-
дуальные вмешатель�?тва могут быть ре�?ур�?оемкими, иметь �?равнитель-
но небольшое вли�?ние на на�?еление в целом, и они не в�?егда выполни-
мы в �?транах �? низким и �?редним доходом.
   �?аучные и�?�?ледовани�? показали преимуще�?тва информировани�?
на�?елени�? в пунктах приобретени�? продуктов питани�?, таких как
маркировка более полезных товаров в �?упермаркетах и предо�?тав-
ление информации о �?равнительно низкой калорийно�?ти и низком
�?одержании жиров в ре�?торанах, кафетери�?х и торговых автоматах
(Matson Koffman and others, 2005). Специальные уведомлени�? на
продуктах питани�? �?тали широко ра�?про�?траненным �?влением, но
их размещение добровольно и в большин�?тве �?тран не регламентиро-
вано ме�?тными �?тандартами. В 10 �?транах, где маркировка продуктов
питани�? �?вл�?ет�?�? об�?зательной, решение об их необходимо�?ти было
прин�?то на о�?нове результатов анализа «затраты выгода». И�?�?ледо-
вани�? в �?тих �?транах показали, что маркировка продуктов, возмож-
но, вли�?ет на выбор потребителей, а �?кономи�? затрат на у�?лугах
здравоохранени�? значительно прево�?ходит �?тоимо�?ть маркировки
(Hawkes, 2004). Однако читают уведомлени�? на продуктах, обе�?печи-
вающие информированный выбор, в о�?новном молодые женщины и
люди �? вы�?оким уровнем образовани�?. Два �?и�?тематиче�?ких обзора
�?видетель�?твуют о том, что потребители �?читали уведомлени�? �?лож-
ными (Baines and Lata, 2004; Cowburn and Stockley, 2005). Результаты
говор�?т о том, что одной маркировки недо�?таточно и необходимы
дополнительные образовательные меропри�?ти�?. Кроме того, в �?тра-
нах, где уровень грамотно�?ти на�?елени�? �?равнительно низок, более
полезным может быть пред�?тавление информации в нагл�?дной фор-
ме (в виде иллю�?траций, ри�?унков).
   Р�?д развитых �?тран предпринимает меры по регулированию рек-
ламы, предназначенной дл�? детей. Реклама продоволь�?твенных това-
ров, предназначенна�? дл�? детей, была запрещена в Квебеке (Канада)
�? 1980 г., в Швеции – �? 1991 г. и в �?орвегии – �? 1992 г. �?икакой фор-
мальной оценки воздей�?тви�? �?тих запретов не было опубликовано
(Hawkes, 2004), но в обзоре литературы, по�?в�?щенной предпочтени�?м
детей, было обнаружено, что дети в наибольшей �?тепени подвержены
вли�?нию телевизионной рекламы в возра�?те от 2 до 11 лет и более
104   Приложение 2


у�?тойчивы в �?таршем возра�?те (Committee on Food Marketing and Diet
of Children and Youth and others, 2006).

�?епо�?ред�?твенное регулирование. Коми�?�?и�? «Кодек�? �?лиментариу�?»
Совме�?тной программы Продоволь�?твенной и �?ель�?кохоз�?й�?твенной
организации ОО�? (Ф�?О) и В�?емирной организации здравоохранени�?
(ВОЗ) по �?тандартам на пищевые продукты ра�?�?матривает вопро�?ы
маркировки пищевых продуктов и за�?влений о ценно�?ти дл�? здоровь�?.
«Кодек�? �?лиментариу�?» (Пищевой кодек�?) – �?то набор международ-
ных �?тандартов, руковод�?щих принципов и материалов, ка�?ающих�?�?
продоволь�?твенных товаров, разработанных �? целью защиты потреби-
тел�?. В�?емирна�? торгова�? организаци�? (ВТО) признает Кодек�? в каче�?т-
ве �?вода рекомендаций по решению проблем международной торговли
и торговых �?поров. Кодек�? не об�?зывает �?траны к принудительной мар-
кировке продоволь�?тви�? и предпи�?ывает меры только в тех �?луча�?х,
когда за�?влены претензии к какому либо пищевому продукту. Страны
Европей�?кого �?оюза о�?новывают �?вои ин�?трукции на Рекомендаци�?х
по маркировке пищевых продуктов Европей�?кой коми�?�?ии (Директи-
ва Совета 90/496/EEC в �?оответ�?твии �? поправками Директивы Коми�?-
�?ии 2003/120/EC)9.
    О�?новыва�?�?ь на результатах и�?�?ледований и практиче�?ком опыте
Соединенных Штатов �?мерики и Европы, группы ученых и заинтере-
�?ованных лиц предложили разработать законодатель�?тво по замене
на�?ыщенных жиров нена�?ыщенными, включающими и�?точники
омега 3 жирных ки�?лот, что �?ократит ри�?к ишемиче�?кой болезни
�?ердца за �?чет уменьшени�? уровн�? липопротеидов низкой плотно�?ти.
В табл. A2.4 пред�?тавлено �?оотношение «затраты/�?ффективно�?ть»
такой меры, ра�?�?читанное на о�?нове двух предположений о �?тоимо�?-
ти. Европей�?кие изготовители уже изменили �?по�?обы производ�?тва,
�? тем чтобы у�?тран�?ть тран�?генные жирные ки�?лоты. В Соединенных
Штатах �?мерики необходимо�?ть указывать �?одержание в продукте
тран�?генных жирных ки�?лот за�?тавило изготовителей продоволь�?твен-
ных товаров �?ледовать �?тому требованию. Учитыва�? биологиче�?кое
объ�?�?нение, така�? модификаци�? имеет �?мы�?л, е�?ли ра�?про�?тран�?ет-
�?�? на ма�?ла, и�?пользуемые дл�? приготовлени�? пищи, но необходимо
прове�?ти дополнительные и�?�?ледовани�?, чтобы вы�?�?нить, приводит
ли �?то к �?уще�?твенному �?окращению показателей ра�?про�?траненно�?-
ти ишемиче�?кой болезни �?ердца и диабета. Кон�?ервативные оценки
затратной �?ффективно�?ти методом моделировани�? предполагают
7% ное �?окращение заболеваемо�?ти ишемиче�?кой болезнью �?ердца
при затратах до 38 долл. СШ�? на DALY, е�?ли вмешатель�?тво было
недорогим.
                         Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике     105
                                  и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Таблица �?2.4. Показатель приращени�? затрат (инкрементальное �?оотношение
«затраты/�?ффективно�?ть») дл�? регул�?торных мер по законодательно
закрепленному замещению в пищевых продуктах тран�?генных жиров
(дающих 2% �?нергетиче�?кой ценно�?ти) полинена�?ыщенными жирами,
по регионам В�?емирного банка
(долл. СШ�?/ предотвращенный DALY)
                                                Веро�?тные затраты на меропри�?ти�?
                                                 0,5 долл. СШ�?        6 долл. СШ�?
Регион                                           на 1 взро�?лого      на 1 взро�?лого
Во�?точна�? �?зи�?                                         73                 1 583
и Тихоокеан�?кий регион
Европа и Центральна�? �?зи�?                              65                 1 670
Латин�?ка�? �?мерика                                      40                 1 865
и Кариб�?кий ба�?�?ейн
Ближний Во�?ток и Северна�? �?фрика                       25                 2 259
Южна�? �?зи�?                                             38                 1 014
�?фрика к югу от Сахары                                 53                 1 344
И�?точник: Jamison D. and others, 2006a.

   И�?�?ледователи предложили �?ократить �?одержание �?оли в пище,
что может быть полезным в регионах, где вы�?ок уровень потреблени�?
готовых продуктов питани�?. Такие правила могут иметь важные �?коно-
миче�?кие по�?лед�?тви�? дл�? торговли, производ�?тва продоволь�?тви�? и
�?ель�?кохоз�?й�?твенной политики. В целом и�?пользование мер регул�?-
торного характера, �?амо�?то�?тельно или как дополнение к законодатель-
�?тву, ча�?то бывает трудным �? политиче�?кой точки зрени�?, потому что
им противодей�?твуют ключевые уча�?тники (Hawkes, 2006). Даже е�?ли
уже е�?ть �?оответ�?твующа�? технологи�?, вне�?ение изменений в производ-
�?твенный проце�?�? требует затрат, и более кон�?ервативный подход при
оценке «затраты �?ффективно�?ть» предполагает �?мещение в �?торону
переоценки затрат на проведение вмешатель�?тва.

Эффективно�?ть мер по �?нижению ограничений. Пример отмены регу-
лировани�?, хот�? он и не был запланирован, имел ме�?то в Польше.
В 1990 х гг., как компонент �?кономиче�?ких реформ были отменены �?уб-
�?идии на молочные продукты и жиры животного прои�?хождени�?. В то
же врем�? рынок был открыт дл�? импорта фруктов и овощей. Затон�?ки,
Макмайкл и Поуле�? (Zatonski, MacMichael and Powles, 1998) �?ообщи-
ли о �?уще�?твенном �?окращении �?мертно�?ти от ишемиче�?кой болезни
�?ердца по�?ле �?той отмены и �?в�?зали �?то �?окращение �? диетиче�?кими
изменени�?ми в�?лед�?твие отмены регулировани�?. Позже Затон�?ки и
Уайлет (Zatonski and Willet, 2005) в ходе американ�?кого когортного
и�?�?ледовани�? оценили �?в�?зь между �?оотношением в рационе полине-
106   Приложение 2


на�?ыщенных и на�?ыщенных жиров (в �?торону преобладани�? первых)
и ри�?ком ишемиче�?кой болезни �?ердца и вы�?вили аналогичные тен-
денции, имевших ме�?то в течение 2002 г. Их данные, однако, вызвали
некоторые �?омнени�? ввиду различий в результатах р�?да и�?�?ледований,
где проводила�?ь оценка подобной �?в�?зи на индивидуальном уровне
(Ravnskov, 2005). Данные Польши показывают, что �?окращение заболе-
ваемо�?ти болезн�?ми �?и�?темы кровообращени�? может быть до�?тигнуто
за короткий период времени. Упом�?нутое выше ра�?хождение данных
подчеркивает методологиче�?кие трудно�?ти у�?тановлени�? �?в�?зей, кото-
рые реализуют�?�? на различных уровн�?х �?оциальной организации – от
�?ель�?кохоз�?й�?твенной политики до индивидуального ри�?ка.

Физиче�?ка�? активно�?ть
Суще�?твуют убедительные научные доказатель�?тва благопри�?тного
вли�?ни�? регул�?рной физиче�?кой активно�?ти на здоровье (Department
of Health and Human Services, 1996). Возра�?тание и поддержание на
должном уровне регул�?рной физиче�?кой активно�?ти �?реди взро�?лых
в любом возра�?те увеличивает ожидаемую продолжительно�?ть жизни
без нетрудо�?по�?обно�?ти и �?окращает ри�?к болезней �?и�?темы кровооб-
ращени�?, диабета, рака тол�?той кишки и о�?теопороза. Умеренна�? физи-
че�?ка�? активно�?ть оказывает терапевтиче�?кое дей�?твие на вы�?окое
артериальное давление и депре�?�?ию, а также улучшает когнитивные
функции у взро�?лых �?редних лет (Kahn and others, 2002; Singh Manoux
and others, 2005; Whelton and others, 2002).
   Эк�?периментальные и квази�?к�?периментальные и�?�?ледовани�?
в общинах и на работе показали, что напоминани�? в ме�?тах прин�?ти�?
решений об образе дей�?твий, например на ле�?тницах, увеличивают
шан�?ы физиче�?кой активно�?ти (Matson Koffman and others, 2005).
Рандомизированные и�?пытани�? вы�?вили, что пр�?мое вмешатель�?тво
и наблюдение улучшают физиче�?кую активно�?ть у ранее малопод-
вижных индивидуумов (Hillsdon, Foster and Thorogood, 2005). И�?�?ле-
довани�? методов �?тимулировани�? физиче�?кой активно�?ти на работе
привели к противоречивым результатам (Dishman and others, 1998;
Matson Koffman and others, 2005), однако противоречи�? объ�?�?н�?ют-
�?�? �?корее различи�?ми в методах воздей�?тви�?, чем в рабочих ме�?тах.
Обратите внимание, что упом�?нутые меропри�?ти�? �?вл�?ют�?�? вмеша-
тель�?твами на индивидуальном уровне �?о �?равнительно низким воз-
дей�?твием на на�?еление.
   Опро�?ы на�?елени�? показывают, что только от 25 до 30% взро�?лых
людей, проживающих в развитых �?транах или в городах в �?транах �?о
�?редним доходом, практикуют регул�?рную физиче�?кую активно�?ть
(WHO, 2005b). Стимулирование физиче�?кой активно�?ти должно быть
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   107
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

важным направлением обще�?твенного здравоохранени�?, однако во в�?ем
мире политика по поддержке физиче�?кой активно�?ти �?реди на�?елени�?
недо�?таточна, а е�?ли она и имеет ме�?то, то ее �?ффективно�?ть редко
изучает�?�?. Сали�?, Бауман и Прат (Sallis, Bauman and Pratt, 1998), провед�?
обзор литературных данных, у�?тановили, что меропри�?ти�? по форми-
рованию окружающей �?реды, �?одей�?твующей физиче�?кой активно�?ти,
должны проводить�?�? прежде, чем будут внедрены другие информаци-
онные кампании и программы, нацеленные на изменение поведени�?.
Среда, �?одей�?твующа�? физиче�?кой активно�?ти, включает город�?кую
планировку, в которой е�?ть возможно�?ть дл�? ходьбы и езды на вело�?и-
педе; до�?туп к тренажерам; тран�?портную политику, котора�? поощр�?ет
и�?пользование обще�?твенного тран�?порта и немоторизованных тран�?-
портных �?ред�?тв, а также безопа�?но�?ть окре�?тно�?тей. В целом квази�?к�?-
периментальные и�?�?ледовани�?, оценившие вли�?ние улучшени�? до�?тупа
к ме�?там зан�?тий физиче�?кими упражнени�?ми в �?очетании �? образова-
тельными меропри�?ти�?ми показали, что такой подход приводит к увели-
чению физиче�?кой активно�?ти в целевой группе на�?елени�? (Kahn and
others, 2002). В разных и�?�?ледовани�?х по разному оценивали и�?ходы,
по�?тому получение обобщенной оценки проблематично. И�?�?ледование,
проведенное в во�?ьми европей�?ких городах �? развитой и зарождающей-
�?�? �?кономикой (Shenassa, Liebhaber and Ezeamama, 2006) показало, что
о�?ознанна�? безопа�?но�?ть ме�?тно�?ти была �?в�?зана �? увеличением шан�?ов
периодиче�?кой и ча�?той физиче�?кой активно�?ти на 40% �?реди женщин
и на 39% �?реди мужчин. Как и в мире в целом, в �?тих европей�?ких горо-
дах физиче�?ка�? активно�?ть мужчин была выше, чем женщин.
    Подходы к �?тимулированию физиче�?кой активно�?ти могут отличать-
�?�? в развитых и в развивающих�?�? �?транах. В �?транах �? низким и �?редним
доходом, о�?новными �?по�?обами передвижени�? �?вл�?ют�?�? ходьба, езда
на вело�?ипеде или мотоцикле, а также и�?пользование обще�?твенного
тран�?порта. В отчете ВОЗ и В�?емирного банка (2004) определено, что
в инду�?триальных �?транах приходит�?�? одна машина на 2–3 человека, а
в таких �?транах, как Китай или Инди�? – одна машина на 220–280 чело-
век. Более бедные люди чаще ход�?т пешком на работу и чаще проход�?т
большие ра�?�?то�?ни�? (World Bank, 2006e). Проблема в том, что быть
пешеходом в город�?кой �?реде очень �?ложно, а обще�?твенного тран�?-
порта не хватает. Как �?лед�?твие, люди вынуждены ходить пешком на
дальние ра�?�?то�?ни�? в небезопа�?ных у�?лови�?х. Дорожно тран�?портные
прои�?ше�?тви�? занимают второе ме�?то �?реди причин �?мерти в возра�?т-
ной группе 5–29 лет во в�?ем мире. Ри�?к получени�? летальных травм во
врем�? дорожно тран�?портного прои�?ше�?тви�? выше �?реди пешеходов,
вело�?ипеди�?тов и мотоцикли�?тов, чем �?реди па�?�?ажиров тран�?портных
�?ред�?тв (WHO and World Bank, 2004). По�?тому у�?или�? по увеличению
108   Приложение 2


физиче�?кой активно�?ти должны предпринимать�?�? в те�?ной взаимо�?в�?-
зи �? город�?кими и тран�?портными программами.
   Предпринимают�?�? попытки изучени�? факторов, вли�?ющих на
физиче�?кую активно�?ть, а также методов ее �?тимулировани�?. Подоб-
ные и�?�?ледовани�? включают в �?еб�? изучение того, как можно изменить
окружающую �?реду, чтобы увеличивать физиче�?кую активно�?ть, в ча�?т-
но�?ти в город�?ких у�?лови�?х; а также, как и�?пользовать �?вободное вре-
м�?; как профе�?�?и�? и у�?лови�? на рабочем ме�?те вли�?ют на физиче�?кую
активно�?ть; как люди и�?пользуют тран�?портные �?ред�?тва; и, наконец,
что люди делают дома. �?ар�?ду �?о в�?еми �?тими направлени�?ми Прат
�? �?оавторами (Pratt and others, 2004) предложили и�?пользовать �?коно-
миче�?кий анализ дл�? оценки факторов, вли�?ющих на уровень физиче�?-
кой активно�?ти, и дл�? определени�? возможных вмешатель�?тв.

О�?новные положени�?
О�?новные положени�? обзора го�?удар�?твенных политиче�?ких мер, вли-
�?ющих на ра�?про�?транение Х�?ИБ, таковы:

• Хорошо изве�?тно вредное воздей�?твие табака и у�?тановлено, какие
  меропри�?ти�? �?вл�?ют�?�? �?ффективными в отношении контрол�? его
  потреблени�?. Однако, не�?мотр�? на многочи�?ленные �?пидемиологи-
  че�?кие и �?кономиче�?кие и�?�?ледовани�? и международные �?оглаше-
  ни�?, антитабачные программы во многих �?транах либо от�?ут�?тву-
  ют, либо очень �?лабы. Удорожание табачных изделий за �?чет допол-
  нительного налогообложени�? о�?тает�?�? наиболее обо�?нованным
  вмешатель�?твом �? точки зрени�? �?оотношени�? затрат и �?ффекта,
  кроме того, дл�? формировани�? политики контрол�? потреблени�?
  табачных изделий необходимо лучшее понимание политиче�?кой
  �?кономии.
• Увеличение �?тоимо�?ти алкогольных изделий путем акцизных �?бо-
  ров �?вл�?ет�?�? обо�?нованной �?тратегией �? точки зрени�? �?оотношени�?
  затрат и �?ффекта. Во многих �?транах, однако, большую пользу при-
  не�?ло законодатель�?тво по предотвращению вождени�? тран�?порт-
  ных �?ред�?тв в нетрезвом �?о�?то�?нии.
• Ситуаци�? в отношении продуктов питани�? и продоволь�?твенной
  политики �?ложна�? дл�? развивающих�?�? �?тран, и в данном �?лучае �?ле-
  дует учитывать ри�?к как переедани�?, так и недо�?таточного питани�?.
  Проблема должна ра�?�?матривать�?�? �? позиции �?ель�?кого хоз�?й�?тва.
  Такие �?кономиче�?кие ин�?трументы, как ценообразование и �?уб�?и-
  дии, не оказывают значительного �?ффекта. Стратегии, о�?нованные
  на информировании, такие как �?тикетки �? подробной информацией
  о продукте или �?правочные пункты дл�? покупателей, могут в неко-
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   109
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

  торой �?тепени �?по�?об�?твовать изменению поведени�?, но �?того недо-
  �?таточно. Законы, направленные на �?нижение �?одержани�? тран�?ген-
  ных жиров в готовых продуктах, выгл�?д�?т многообещающе и уже
  были прин�?ты в некоторых инду�?триально развитых �?транах.
• Доказатель�?тв благотворного вли�?ни�? физиче�?кой активно�?ти на
  здоровье �?тановит�?�? в�?е больше, но понимание того, как добить�?�?
  значительного увеличени�? физиче�?кой активно�?ти �?реди на�?еле-
  ни�?, ограничено, хот�? важно�?ть вли�?ни�? город�?кой �?реды не вызы-
  вает �?омнений. Города, ориентированные на пешеходов, и �?оответ-
  �?твующа�? тран�?портна�? политика были бы наиболее полезны дл�?
  бедных �?лоев на�?елени�?.

    �?е�?мотр�? на большой объем доказатель�?тв наличи�? причинно �?лед-
�?твенных �?в�?зей между потреблением табака и алкогол�?, питанием,
физиче�?кой активно�?тью и заболеваемо�?тью и �?мертно�?тью от Х�?ИБ,
данный обзор обнаружил �?мпириче�?кие доказатель�?тва �?ффектив-
но�?ти обще�?твенных вмешатель�?тв в о�?новном дл�? мер контрол�? за
потреблением табака и злоупотреблением алкоголем. Возможна �?и�?те-
матиче�?ка�? ошибка в�?лед�?твие феномена публикации положительных
результатов, так как обзор был о�?нован на опубликованных материа-
лах. Вполне веро�?тно, что опыт, в ча�?тно�?ти, развивающих�?�? �?тран, не
публиковал�?�? или публиковал�?�? только в опи�?ательном формате без
�?тати�?тиче�?ки до�?товерных результатов. По�?тому большин�?тво пред-
�?тавленных зде�?ь доказатель�?тв – �?то опыт развитых �?тран.
    Полезно�?ть опыта развитых го�?удар�?тв дл�? развивающих�?�? �?тран
может быть ди�?ку�?�?ионной, тем не менее многие проце�?�?ы имеют
глобальное значение, например, те, что вли�?ют на �?и�?тему �?ель�?кого
хоз�?й�?тва и продоволь�?тви�? и привод�?т к недо�?таточной до�?тупно�?ти
здоровых продуктов дл�? бедных людей, проживающих в городах, или
те, которые отно�?�?т�?�? к �?ффективным по�?лед�?тви�?м повышени�? цен
на табачные продукты �? целью �?нижени�? их потреблени�?. �?е в�?е опи-
�?анные вопро�?ы политики ограничивают�?�? здравоохранением, более
того, многие решени�? приход�?т из других �?екторов или отра�?лей. Соот-
вет�?твенно, �?ледующие шаги требуют �?овме�?тной работы дл�? оценки
вли�?ни�? различных политиче�?ких подходов на здоровье людей �? низ-
ким или �?редним доходом.

Профилактика на уровне первичной помощи
Здравоохранение играет важную роль в профилактике и �?нижении
преждевременной �?мертно�?ти от Х�?ИБ. Опыт развитых �?тран за
по�?ледние 30 лет показал, что здравоохранение определ�?ет от 35 до
110   Приложение 2


60% �?нижени�? �?мертно�?ти от ишемиче�?кой болезни �?ердца (Bennett
and others, 2006; Capewell and others, 2000; Capewell, Morrison, and
McMurray, 1999; Goldman, 2004; Hunink and others, 1997; Kuulasmaa
and others, 2000; Laatikainen and others, 2005; Park, Safdar and Schmidt,
2002; Peeters and others, 2003; Tunstall Pedoe and others, 1999), а также
от 30 до 80% �?нижени�? �?мертно�?ти от рака за �?чет �?крининга и лече-
ни�? (International Agency for Research on Cancer, 2002a, 2005). По�?тому
�?мерть тех индивидуумов, которые не имели до�?тупа к �?лужбам здраво-
охранени�?, была предотвратимой. Демографиче�?кие изменени�?, про-
и�?ход�?щие в на�?то�?щее врем�? в �?транах �? вы�?оким и низким доходом,
ведут к увеличению количе�?тва взро�?лого на�?елени�? и развитию горо-
дов, �?ледовательно, ро�?т чи�?ла людей �? хрониче�?кими заболевани�?ми
практиче�?ки неизбежен.
   Какие ин�?трументы �?уще�?твуют в на�?то�?щее врем�? дл�? борьбы
�? возра�?тающим бременем хрониче�?ких болезней? В данном разделе
об�?уждают�?�? доказатель�?тва �?ффективно�?ти профилактиче�?ких вмеша-
тель�?тв дл�? двух о�?новных категорий заболеваний, �?группированных
на о�?нове не характери�?тик болезней, а о�?обенно�?тей проблем, кото-
рые они пред�?тавл�?ют дл�? �?и�?тем здравоохранени�?. По�?ледние два раз-
дела по�?в�?щены таким важным вопро�?ам, как оказание медицин�?кой
помощи и потребно�?ть в управлении в �?екторе здравоохранени�?.

�?епрерывна�? помощь: профилактика �?ердечно-�?о�?уди�?тых
заболеваний
Ри�?к возникновени�? �?ердечно �?о�?уди�?тых заболеваний – �?то взаимо-
�?в�?занные во времени факторы, которые в �?овокупно�?ти увеличивают
веро�?тно�?ть возникновени�? �?ердечно �?о�?уди�?того заболевани�? �? ле-
тальным или нелетальным и�?ходом. �?аиболее ча�?тыми болезн�?ми
�?вл�?ют�?�? инфаркт миокарда и �?тенокарди�? (ишемиче�?ка�? болезнь
�?ердца), а также ин�?ульт (цереброва�?кул�?рна�? болезнь) (WHO, 2002b).
За и�?ключением возра�?та, о�?тальные факторы ри�?ка могут быть пред-
упреждены, редуцированы или �?лиминированы. Биологиче�?кие факто-
ры ри�?ка вначале а�?имптоматичны. Многие люди даже не подозревают
об их наличии и узнают о них лишь тогда, когда болезнь начинает про-
гре�?�?ировать.
   К о�?новным биологиче�?ким факторам ри�?ка отно�?�?т�?�? артериальна�?
гипертензи�?, гиперхоле�?теринеми�? (наиболее ра�?про�?траненна�? форма
гиперлипидемии), возра�?т, а также �?о�?то�?ние, изве�?тное, как метабо-
личе�?кий �?индром, характеризующий�?�? избыточным отложением жира
в обла�?ти живота (Grundy and others, 2005). Различные взаимо�?в�?зи
ри�?ков �?ердечно �?о�?уди�?тых заболеваний показаны на ри�?. A2.6. Упот-
                       Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике                  111
                                и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Ри�?унок �?2.6. Пути реализации �?ердечно-�?о�?уди�?того ри�?ка

     Внешние факторы
                                                   Оказание у�?луг



                     Поведен             Биологи             Сердечно
                      че�?кие              че�?кие                               Смертно�?ть
                                                            �?о�?уди�?тые
                     факторы             факторы                               от БСК
                                                              �?обыти�?
                      ри�?ка               ри�?ка
 Хорошее
 здоровье



                                       Метаболи           Диабет
                                         че�?кий           типа 2
                                        �?индром
                                                                            Микрова�?кул�?рные
                                                                               о�?ложнени�?:
                                                                            �?лепота, почечна�?
                                     �?б�?олютный
                                                                             недо�?таточно�?ть,
                                        ри�?к
                                                                              ампутаци�?, др.



      Возможно�?ти дл�? воздей�?тви�?

И�?точник: авторы.
Примечание. Это графиче�?кое отображение е�?те�?твенного развити�? болезней �?и�?темы кровообраще-
ни�?, взаимоотношений между разными факторами и потенциальных точек дл�? воздей�?тви�?. Прогре�?�?и�?
в отношении �?мертно�?ти от БСК показана �?плошными лини�?ми, регре�?�?и�? – штриховой линией. Когда
у человека хорошее �?о�?то�?ние здоровь�? или имеет�?�? только один фактор ри�?ка, внешние факторы
играют решающую роль. При прогре�?�?ировании болезни первична�? медицин�?ка�? помощь �?тановит�?�?
краеугольным камнем в управлении ри�?ками, но внешние факторы продолжают оказывать вли�?ние.


ребление табака также вно�?ит �?вой незави�?имый вклад в ри�?к возникно-
вени�? �?ердечно �?о�?уди�?тых заболеваний. Характер питани�? и уровень
физиче�?кой активно�?ти �?вл�?ют�?�? такими формами поведени�?, которые
ведут к развитию или предотвращению биологиче�?ких факторов ри�?ка.
�?е�?мотр�? на то что на�?лед�?твенно�?ть также играет определенную �?тио-
логиче�?кую роль, точные механизмы и взаимодей�?твие ее �? внешними
факторами еще недо�?таточно изучены. Уровень ри�?ка индивидуума
зави�?ит от наличи�? и �?илы дей�?тви�? незави�?имых факторов и выражает-
�?�? как аб�?олютный ри�?к или веро�?тно�?ть заболеть �?ердечно �?о�?уди�?тым
заболеванием в по�?ледующие 10 лет (Anderson and others, 1991).

Гипертензи�?. Потенциально одним из наиболее �?ффективных �?по�?о-
бов �?нижени�? �?мертно�?ти от болезней �?и�?темы кровообращени�? – �?то
контроль артериального давлени�?. Клиниче�?кие и�?пытани�? показали,
что правильное лечение гипертензии может �?низить чи�?ло �?мертей
от ин�?ульта на 30%, ишемиче�?кой болезни �?ердца – на 20% и общей
�?мертно�?ти от в�?ех болезней �?и�?темы кровообращени�? – на 19% (Neal
112   Приложение 2


and others, 2000; Psaty and others, 2003). Общеприн�?тым значением
артериального давлени�? дл�? определени�? гипертензии �?вл�?ет�?�? �?и�?то-
личе�?кое давление 140 мм рт. �?т. и выше, диа�?толиче�?кое – 90 мм рт. �?т.
и выше (Department of Health and Human Services, National Institute of
Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003). И�?�?ледовани�?
по�?ледних 10 лет вы�?вили, что «между артериальным давлением и
ри�?ком возникновени�? болезней �?и�?темы кровообращени�? �?уще�?т-
вует непрерывна�?, �?тойка�? и незави�?има�? от других факторов ри�?ка
�?в�?зь. Чем выше артериальное давление, тем больше ри�?к инфаркта
миокарда, �?ердечной недо�?таточно�?ти, ин�?ульта и болезней почек»
(Department of Health and Human Services; National Institutes of Health;
National Heart, Lung, and Blood Institute 2003, p. 2). �?ртериальное дав-
ление увеличивает�?�? �? возра�?том, о�?обенно по�?ле 55 лет (Port and
others, 2000). В �?в�?зи �? непрерывной природой гипертензии и ее вза-
имо�?в�?зью �? возра�?том и �? другими факторами ри�?ка медицин�?кие
�?пециали�?ты, в на�?то�?щее врем�? рекомендуют лечить ее не изолиро-
ванно, а как �?о�?тавную ча�?ть ри�?ка приобретени�? БСК, руковод�?тву-
�?�?ь величиной аб�?олютного ри�?ка (Giles and others, 2005).
   В мире более 20% взро�?лого на�?елени�? имеет повышенное арте-
риальное давление. В развитых �?транах ра�?про�?траненно�?ть гипер-
тензии варьирует от 27,6% в Северной �?мерике до 55,3% в Германии
(Wolf Maier and others, 2003). По мере по�?туплени�? надежных данных
из развивающих�?�? �?тран �?тановит�?�? очевидным, что ра�?про�?транен-
но�?ть гипертензии варьирует там от 15 до 40% (Ordunez and others, 2001;
WHO, 2005b), что делает ее одним из ча�?то в�?тречающих�?�? факторов
ри�?ка развити�? БСК.
   Попул�?ционные и�?�?ледовани�?, в ходе которых измер�?ло�?ь артери-
альное давление, показали, что в Северной �?мерике примерно 70%
людей �? гипертензией о�?ведомлены о �?воем �?о�?то�?нии, но только 60% из
них получали лечение (Hajjar, Kotchen, 2003; Wolf Maier and others, 2003).
�?нализ и�?�?ледований, проведенных в ше�?ти �?транах Европей�?кого
региона, показал, что в �?реднем только 26,8% людей �? гипертензией
получает лечение (Wolf Maier and others, 2003). В Китае, Индии, в евро-
пей�?ких �?транах �? вы�?оким или �?редним доходом и в �?транах Латин�?кой
�?мерики о�?ведомленно�?ть о наличии гипертензии варьировала в преде-
лах 35–46%, а из тех, у кого была вы�?влена гипертензи�?, лечение полу-
чали 20–40% (Gu and others, 2002; Macedo and others, 2005; Ordunez and
others, 2001; Panagiotakos and others, 2003; Reynolds and others, 2003;
Zachariah and others, 2003).
   Такие факторы образа жизни, как питание и физиче�?ка�? актив-
но�?ть играют более важную роль в контроле за артериальным давле-
нием, чем �?читало�?ь ранее. В Китае люди, которые вне�?ли изменени�?
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   113
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

в �?вой образ жизни в ходе лечени�? гипертензии, добили�?ь улучшени�?
в контроле за артериальным давлением на 59% больше, чем те, кото-
рые ничего не предпринимали (Gu and others, 2002; Li and others, 2003).
В Греции контрольные показатели тех людей �? гипертензией, которые
�?ледовали �?редиземномор�?кой диете, были на 39% лучше, чем �?реди
тех, кто питал�?�? иначе (Panagiotakos and others, 2003). Большую поль-
зу можно получить от физиче�?кой активно�?ти, в ча�?тно�?ти от зан�?-
тий а�?робикой. Метаанализ 53 рандомизированных контролируемых
и�?пытаний (РКИ), где един�?твенным отличием между контрольной
и о�?новной группой были зан�?ти�? а�?робикой, показал значительное
�?нижение как �?и�?толиче�?кого, так и диа�?толиче�?кого давлени�?, при-
чем �?нижени�? ве�?а не отмечало�?ь (Whelton and others, 2002). Кроме
того, �?уще�?твуют доказатель�?тва, что физиче�?ка�? активно�?ть �?нижает
рези�?тентно�?ть к ин�?улину и уровень общего холе�?терина в �?ыворотке
крови людей �? гипертензией (Brett, Ritter, Chowienczyk, 2000; Brown
and others, 1997).

Гиперлипидеми�?. Люди �? гиперлипидемией (чаще в�?его �?то вы�?о-
кий уровень холе�?терина) наход�?т�?�? в группе повышенного ри�?ка
в отношении возникновени�? ишемиче�?кой болезни �?ердца, ин�?ульта
и других �?о�?уди�?тых заболеваний. В целом в мире гиперлипидеми�?
наблюдала�?ь у 47% людей �? ишемиче�?кой болезнью �?ердца и у 26%
пациентов, перене�?ших ин�?ульт. Клиниче�?кие и�?�?ледовани�? показали,
что �?нижение холе�?терина (измеренное через липопротеиды низкой
плотно�?ти) на 1 ммоль/л (39 мг/дл) на фоне терапии �?татинами при-
водит к уменьшению ри�?ка первого коронарного �?обыти�? (инфаркта
миокарда или �?тенокардии) на 23%, ри�?к ин�?ульта – на 17%, а значи-
мого �?о�?уди�?того �?обыти�? – на 21% (Baigent and others, 2005).
   Гипертензи�? и гиперхоле�?теринеми�? �?вл�?ют�?�? незави�?имыми фак-
торами ри�?ка развити�? болезней �?и�?темы кровообращени�?, но они
могут одновременно наблюдать�?�? у одного и того же человека. �?аличие
поведенче�?ких факторов ри�?ка, диета, бедна�? фруктами и овощами,
недо�?таток физиче�?кой активно�?ти ведут к развитию заболевани�?.

�?б�?олютный ри�?к. Концепци�? аб�?олютного ри�?ка зародила�?ь во врем�?
проведени�? Фремингем�?кого и�?�?ледовани�? болезней �?и�?темы крово-
обращени�?. В течение более чем 30 лет изучали�?ь факторы ри�?ка в вы-
борке из на�?елени�?, проживающего во Фремингеме, штат Ма�?�?ачу�?ет�?
(Anderson and others, 1991). �?а о�?новании результатов �?того и�?�?ледова-
ни�? ученые разработали шкалу дл�? определени�? индивидуального ри�?-
ка возникновени�? ишемиче�?кой болезни �?ердца в по�?ледующие 10 лет.
По�?кольку ри�?ки были �?пецифичными дл�? данного и�?�?ледовани�?,
114   Приложение 2


шкала была модифицирована и адаптирована к о�?обенно�?т�?м ра�?про-
�?транени�? факторов ри�?ка и �?мертно�?ти от болезней �?и�?темы кровоо-
бращени�? в различных у�?лови�?х (Bhopal and others, 2005; Brindle and
others, 2003; Conroy and others, 2003; Giampaoli and others, 2005; Hense
and others, 2003; Liu and others, 2004; Thomsen and others, 2002).
   С учетом �?овершен�?твовани�? знаний о ри�?ках развити�? �?ердеч-
но �?о�?уди�?тых заболеваний и ро�?та их ра�?про�?траненно�?ти об�?ужде-
ние выполнимых и �?ффективных подходов к первичной профилактике
БСК ве�?ьма актуальны. В Великобритании оценивали различные �?тра-
тегии управлени�? факторами ри�?ка �?реди мужчин �? и�?пользованием
данных Британ�?кого регионального и�?�?ледовани�? �?ердечных заболева-
ний (Emberson and others, 2004). И�?�?ледователи обнаружили, что е�?ли
аб�?олютный ри�?к дл�? 10 летнего периода времени �?о�?тавл�?ет 30% и
выше, то лечение может �?низить ри�?к развити�? БСК на 11%, а при
20% ном 10 летнем периоде ри�?к развити�? БСК может быть �?нижен
на 34%. По�?кольку во врем�? и�?�?ледовани�? не проводило�?ь �?кономи-
че�?ких ра�?четов, ученые проанализировали вариант, когда можно
избежать затрат на лабораторные ра�?ходы и и�?пользовать четыре препа-
рата первого р�?да (диуретик, бета блокатор, а�?пирин и �?татин) у в�?ех
мужчин в возра�?те 55 лет и �?тарше. В �?том �?лучае ри�?к возникновени�?
БСК в ближайшие 10 лет �?нижал�?�? на 45%, а е�?ли данный комплек�?
препаратов назначал�?�? в 50 лет, то и на 60%.
   Другой анализ �? оценкой �?тоимо�?ти лечени�? в �?транах �? различным
уровнем дохода (низким, �?редним и вы�?оким) показал, что е�?ли аб�?о-
лютный ри�?к дл�? 10 летнего периода времени �?о�?тавл�?ет 35% и выше,
вмешатель�?тва на уровне первичного звена обладают благопри�?тным
�?оотношением �?тоимо�?ти и чи�?ла предотвращенных DALY (Murray
and others, 2003). Соотношение «затраты/�?ффективно�?ть» варьирует от
42 долл. СШ�? на предотвращенный DALY в регионе �?фрики к югу от
Сахары до 423 долл. на предотвращенный DALY в �?транах Юго Во�?-
точной �?зии.
   О�?новыва�?�?ь на ко�?венных данных, можно �?делать �?мелое пред-
положение, что �?ледует разработать мультикомпонентный препарат
дл�? перорального приема и назначать его дл�? химиопрофилактики
БСК (Wald and Law, 2003). Препарат должен будет �?одержать неболь-
шое количе�?тво а�?пирина, бета блокатора, �?татина и диуретика.
В на�?то�?щее врем�? провод�?т�?�? пилотные и�?�?ледовани�? по изучению
и�?пользовани�? подобного комбинированного препарата. В табл. A2.5
пред�?тавлены �?оотношени�? затрат и �?ффективно�?ти (в чи�?ле предот-
вращенных DALY) в �?равнении �? другими профилактиче�?кими вме-
шатель�?твами на уровне первичного звена. Хот�? �?оотношение затрат
и �?ффекта дл�? меропри�?тий по �?нижению аб�?олютного ри�?ка о�?тает-
                       Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике                 115
                                и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

Таблица �?2.5. Соотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? меропри�?тий,
направленных на предотвращение болезней �?и�?темы кровообращени�?
по �?равнению �? от�?ут�?твием лечени�?
                                                       Соотношение                Чи�?ло
                                                        «затраты/            предотвращенных
Заболевание, на предотвращение                       �?ффективно�?ть»,               DALY,
которого направлено вмешатель�?тво                    долл. СШ�? на DALY            �?отни
Ин�?ульт, ишемиче�?ка�? болезнь �?ердца и заболевани�? �?ердца,
 вызванные повышенным давлением
 Комбинированное лечение �? учетом                   2128                                61,65
  аб�?олютного ри�?каа
 Комбинированное лечение по�?ле диагно�?-              409                                   –
  тики ишемиче�?кой болезни �?ердцаа
Ишемиче�?ка�? болезнь �?ердца
 �?�?пирин и бета-блокатор                             688                                 8,40
  (возможно – ингибитор �?ПФ)
 + �?татин                                           2028                                 3,54
О�?трый инфаркт миокарда
 �?�?пирин                                              14                                 1,04
 + бета-блокатор                                      15                                 1,04
 + �?трептокиназа                                     671                                 1,04
 + тканевой активатор плазминогена                15 869                                 0,42
Ин�?ульт
  �?�?пирин в первые 48 ч от начала ин�?ульта                    149                        1,62
  Гепарин в первые 48 ч от начала ин�?ульта                   1977                        1,22
    или тромболитиче�?ка�? терапи�? �? и�?поль-
    зованием рекомбинантного тканевого
    активатора плазминогена в течение 3 ч
    от начала ин�?ульта
Транзиторна�? ишемиче�?ка�? атака
  �?�?пирин или комбинаци�? а�?пирина                              81                        1,77
    и дипиридамола медленного вы�?вобож-
    дени�?
  Каротидна�? �?ндартер�?ктоми�? дл�? удалени�?                    1458                        4,93
    опа�?ной бл�?шки из коронарных артерий
И�?точник: Jamison D. and others, 2006a.
Примечание: – = нет данных
а Данные, и�?пользованные дл�? ра�?четов, не о�?новывают�?�? на �?мпириче�?ких и�?�?ледовани�?х.


�?�? вы�?оким по �?равнению �? вторичной профилактикой, вли�?ние на
чи�?ло предотвращенных DALY �?вл�?ет�?�? еще более вы�?оким.

Раннее вы�?вление рака и �?крининг
Рак больше не �?вл�?ет�?�? �?мертельным заболеванием. Пациентам �? неко-
торыми формами рака медицин�?кие технологии позвол�?ют вернуть�?�?
к нормальной жизни и дают возможно�?ть умереть вме�?те �? о�?тальны-
116   Приложение 2


ми �?воими �?вер�?тниками в положенный �?рок (Coleman and others, 2003;
Gatta and others, 2005; Sant and others, 2003; Surveillance Epidemiology
and End Results, 2002). Вы�?вление рака на ранних �?тади�?х дает надежду
на лучший и�?ход и интуитивно привлекательно дл�? многих врачей кли-
ници�?тов и �?пециали�?тов обще�?твенного здравоохранени�?. Данна�?
пер�?пектива базирует�?�? на трех предположени�?х: во первых, до�?туп-
но�?ть точных и хорошо перено�?имых методов диагно�?тики рака на ран-
них �?тади�?х; во вторых, наличие преимуще�?тв вы�?влени�? рака на ран-
них �?тади�?х перед диагно�?тикой его на �?тадии клиниче�?ких про�?влений;
и, в третьих, до�?тупно�?ть �?ффективных методов лечени�? рака.
    Точно�?ть �?кринингового метода и �?кономиче�?ка�? �?ффектив-
но�?ть де�?тельно�?ти �?лужб здравоохранени�?, где внедрена программа,
определ�?ют потенциальную результативно�?ть �?крининга (Zapka and
others, 2003). Во в�?тавке A2.2 приведены о�?новные предпо�?ылки дл�?
разработки и внедрени�? �?крининговой программы. Точно�?ть �?кри-
нинговых методов измер�?ет�?�? чув�?твительно�?тью (�?по�?обно�?тью те�?та
вы�?вить тех, у кого имеет�?�? заболевание) и �?пецифично�?тью (�?по�?об-
но�?тью те�?та вы�?вить тех людей, у которых заболевание от�?ут�?твует).
Между чув�?твительно�?тью и �?пецифично�?тью в�?егда �?уще�?твует ком-
проми�?�?, точно так же, как в�?егда �?уще�?твуют различи�? между �?пеци-
али�?тами. �?аконец, развитие рака не в�?егда пред�?казуемо, бывает так,


  В�?тавка �?2.2

  О�?новные предпо�?ылки дл�? организации программы
  �?крининга на рак
  О�?новными предпо�?ылками �?вл�?ют�?�?:

  • четко разработанна�? политика �? определением возра�?тных категорий, под-
    лежащих �?кринингу, метода, интервалов между об�?ледовани�?ми, а также
    практиче�?кое клиниче�?кое руковод�?тво;
  • определенна�? целева�? группа на�?елени�?;
  • �?озданна�? управленче�?ка�? команда, ответ�?твенна�? за внедрение и поддерж-
    ку информационной �?и�?темы;
  • �?озданна�? команда медицин�?ких �?пециали�?тов дл�? оказани�? помощи, о�?но-
    ванной на принципах доказательной медицины;
  • имеющее�?�? �?труктурное подразделение, гарантирующее каче�?тво оказывае-
    мой помощи;
  • �?уще�?твующий метод дл�? вы�?влени�? ча�?тоты развити�? рака в целевой группе
    на�?елени�?, незави�?имо от �?крининговой программы.
  И�?точник: Со�?тавлено по International Agency for Research on Cancer, 2002a, 2005.
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   117
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

что рак развивает�?�? в период между �?крининговыми об�?ледовани�?ми и
может быть вы�?влен другими �?по�?обами бы�?трее, чем при проведении
�?крининга.
   В медицине изве�?тно немало попыток проведени�? �?крининга дл�?
различных локализаций рака, но доказатель�?тва �?нижени�? �?мертно-
�?ти в�?лед�?твие �?крининга получены только дл�? рака шейки матки,
молочной железы и тол�?той кишки. В развивающих�?�? �?транах меж-
дународные агент�?тва внедрили цитологиче�?кое об�?ледование на рак
шейки матки как компонент программы по планированию �?емьи
в 1960 е и 1970 е гг., но за по�?ледующие 30 лет �?нижени�? �?мертно�?-
ти от �?той причины не наблюдало�?ь (Robles, White and Peruga, 1996;
Sankaranarayanan, Budukh and Rajkuma, 2001). В некоторых �?транах �?о
�?редним доходом, где �?читало�?ь, что показани�? к проведению цито-
логиче�?кого об�?ледовани�? будут работать, не было данных по резуль-
татам, что не позвол�?ло четко определить, что �?вило�?ь причиной
некоторого �?нижени�? �?мертно�?ти: �?кринингова�? программа или улуч-
шение до�?тупа к медицин�?кой помощи. В развивающих�?�? �?транах, где
�?уще�?твует развита�? �?и�?тема первичной медицин�?кой помощи и вы�?о-
кий охват на�?елени�? �?тим типом об�?ледовани�?, неудача �?крининговой
программы может быть ча�?тично объ�?�?нена низким уровнем каче�?тва
и надежно�?ти проведени�? цитологиче�?кого и�?�?ледовани�?, а также тем,
что �?крининг проводил�?�? �?реди молодых женщин, у которых ри�?к
развити�? рака шейки матки минимальный (Aristizabal and others, 1984;
Ferna´ndez Garrote and others, 1996; Herrero and others, 1992; Sepulveda
and Prado, 2005; Taucher, Albala and Icaza, 1994). В дополнение �?ле-
дует �?казать, что менее 25% женщин из �?оциальных групп �? низким
доходом, у которых результаты �?крининга были положительными,
пришли повторно дл�? дальнейшей диагно�?тики и лечени�? (Gage and
others, 2003). Это результат от�?ут�?тви�? преем�?твенно�?ти между первич-
ным звеном и вторичными медицин�?кими �?лужбами.
   Многообещающе выгл�?д�?т три других �?по�?оба об�?ледовани�? на
рак шейки матки: жидко�?тна�? цитологи�?, визуальное об�?ледование
�? и�?пользованием ук�?у�?ной ки�?лоты или ра�?твора йода и об�?ледование
на наличие виру�?а папилломы человека (ВПЧ) �? помощью метода гиб-
ридного захвата. И�?�?ледование, проведенное в п�?ти развивающих�?�?
�?транах (двух африкан�?ких, двух азиат�?ких и в одной �?тране из Латин-
�?кой �?мерики, табл. A2.6), показало, что об�?ледование на ВПЧ и визу-
альный о�?мотр более целе�?ообразны �? точки зрени�? �?оотношени�?
затрат и результатов, чем традиционное цитологиче�?кое и�?�?ледование
(Goldie and others, 2005). Определено также, что оптимально проводить
�?крининг в возра�?те от 35 до 45 лет. И�?�?ледовани�?, проведенные в Бра-
зилии, Мадага�?каре и Зимбабве, показали аналогичные результаты
118    Приложение 2


Таблица �?2.6. Соотношени�? «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? различных
�?крининговых те�?тов на рак шейки матки в развивающих�?�? �?транах,
долл. СШ�? на год �?охраненной жизни (2000)
                                                Д�?К-те�?тирование             Визуальный о�?мотр
                        Традиционна�?            на виру�? папилломы              �? обработкой
                          цитологи�?                   человека               ук�?у�?ной ки�?лотойа
Страна                  (3 по�?ещени�?)              (2 по�?ещени�?)                (1 по�?ещение)
Бразили�?                      589                          122                          56
Зимбабве                      331                          117                          43
Инди�?                         �?.О.*                          +                          10
Кени�?                         �?.О.*                          +                           +
Мадага�?кар                    379                          167                          54
Перу                          �?.О.*                        152                         124
Таиланд                       �?.О.*                        170                         109
Ю�?Р                           �?.О.*                        467                           +
И�?точник: Данные по Бразилии, Мадага�?кару, Зимбабве – �?м. Brown M.L and others, (2006); по Индии, Кении,
Перу, Таиланду, Ю�?Р – �?м. Goldie and others (2005).
Примечание: + – инкрементальное �?оотношение «затраты/�?ффективно�?ть» значительно выше.
�?.О. – �?оотношение «затраты/�?ффективно�?ть» не ра�?�?читывало�?ь дл�? �?тратегий �? очень низкой точно�?тью.
a Ценно�?ть диагно�?тиче�?кого метода в на�?то�?щее врем�? определ�?ет�?�? в и�?�?ледовании в Индии, однако на

о�?новании имеющих�?�? данных можно �?казать, что метод характеризует�?�? вы�?окой точно�?тью.


(Brown and others, 2006). Однако �?ффективно�?ть метода визуального
и�?�?ледовани�? еще не подтверждена.
   В на�?то�?щее врем�? до�?тупна вакцина от ВПЧ. По мере внедрени�?
вакцинировани�? �?крининг о�?тает�?�? необходимым методом профи-
лактики рака шейки матки �?реди женщин, которые уже инфицирова-
ны ВПЧ или его подтипами вы�?окого ри�?ка, которые не �?одержат�?�?
в вакцине. Стратеги�? по проведению �?крининга, однако, нуждает�?�?
в изменени�?х �? целью до�?тижени�? �?ффективно�?ти на попул�?ционном
уровне и обе�?печени�? базового надзора за ВПЧ. Важным вопро�?ом
дл�? �?тран, которые планируют внедрить вакцинацию от ВПЧ, �?вл�?-
ет�?�? �?оотношение «затраты/�?ффективно�?ть» дл�? разных подходов:
поддержание �?уще�?твующих �?крининговых программ по �?равнению
�? переориентацией �?тратегии �?крининга, а в �?лучае не�?ффективно�?ти
�?крининга, целе�?ообразно�?ть �?охранени�? программы вообще. Е�?ли
возможно обе�?печить адекватный охват вакцинацией, то �?крининг
можно проводить позже и реже, возможно, даже один раз в жизни,
тем �?амым повыша�? затратную �?ффективно�?ть в�?ей �?тратегии по
профилактике рака шейки матки (Goldie and others, 2004; Goldie and
others, 2005).
   Множе�?тво факторов может преп�?т�?твовать у�?пешному внедрению
новых вакцин, а именно: �?тоимо�?ть, приемлемо�?ть, �?по�?обно�?ть ме�?т-
ных �?лужб здравоохранени�? обе�?печить вакцинацию и другие пробле-
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   119
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

мы, �?в�?занные �? �?амой вакциной. �?нализ �?уще�?твующих в мире под-
типов ВПЧ показал, что вакцина может предупредить развитие рака
шейки матки у 71% женщин, но �?ффект вакцинации будет наибольшим
в �?зии, Европе и Северной �?мерике (Munoz and others, 2004). Длитель-
но�?ть �?охранени�? иммунитета неизве�?тна, но измерение титра антител
у молодых женщин, получивших вакцину, показало, что по�?ле до�?ти-
жени�? пика титр антител бы�?тро �?нижает�?�? и держит�?�? на �?табильном
уровне как минимум 48 ме�?�?цев (Mao and others, 2006). Результаты
и�?�?ледований, которые провод�?т�?�? в на�?то�?щее врем�?, �?могут дать
информацию о том, нужно ли проводить дополнительную вакцинацию
у женщин пожилого возра�?та. Оптимально проводить вакцинацию до
начала половой жизни, и в �?том �?лучае может потребовать�?�? информи-
рованное �?огла�?ие родителей. Ввиду того что ВПЧ передает�?�? половым
путем, получить информированное �?огла�?ие на вакцинацию во многих
�?транах будет �?ложно.

Медицин�?ка�? помощь при хрониче�?ких заболевани�?х
�?екоторые о�?обенно�?ти, при�?ущие Х�?ИБ, могут быть выведены из
�?о�?то�?ний, изученных выше. Заболеваемо�?ть ра�?тет �? течением време-
ни, ри�?к заболевани�? и �?мерти �?вл�?ет�?�? кумул�?тивным и обратимым.
�?а ранних �?тади�?х воздей�?тви�? факторов ри�?ка веро�?тно�?ть обратного
развити�? болезни выше, что дает возможно�?ть дл�? проведени�? различ-
ных профилактиче�?ких вмешатель�?тв. Так, е�?ли �?ффективно лечить
гипертензию и �?нижать уровень аб�?олютного ри�?ка, формиру�? образ
жизни �? минимальным вредом дл�? здоровь�?, веро�?тно�?ть возникнове-
ни�? �?ердечно �?о�?уди�?того заболевани�? значительно �?нижает�?�? (Psaty
and others, 2003). �?о лечение при аб�?олютном ри�?ке о�?новано на пожиз-
ненной лекар�?твенной терапии. �?овые технологии, такие как вакцина-
ци�?, те�?тирование, амбулаторное лечение потенциально могут �?делать
профилактику и лечение Х�?ИБ более до�?тупными. Объ�?�?н�?ет�?�? �?то
тем, что на ранних �?тади�?х Х�?ИБ протекают бе�?�?имптомно, и пони-
мание ри�?ка возникновени�? �?ердечно �?о�?уди�?того заболевани�? очень
низкое (Slovic and others, 2005), от�?юда и низкий охват на�?елени�? профи-
лактиче�?кими меропри�?ти�?ми.
   Даже е�?ли охват на�?елени�? профилактиче�?кими меропри�?ти�?ми
будет широким, в�?е равно будет �?уще�?твовать определенна�? дол�? людей
�? �?ерьезными заболевани�?ми в �?илу биологиче�?ких или других неизве-
�?тных причин. Заболевание практиче�?ки никогда не �?волюционирует
по пр�?мой, по�?тому важна непрерывно�?ть в оказании помощи. Кроме
того, болезнь никогда не про�?вл�?ет�?�? изолированно: чем выше ри�?к
и �?тарше возра�?т, тем больше веро�?тно�?ть развити�? �?опут�?твующих
заболеваний, по�?тому возникает потребно�?ть в оказании комплек�?ной
120   Приложение 2


помощи. В проце�?�?е лечени�? за одним вмешатель�?твом �?ледует дру-
гое, например, на �?крининге заподозрен рак, требует�?�? дополнитель-
ное об�?ледование и, возможно, вы�?око�?пециализированное лечение.
Таким образом, возникает потребно�?ть в координации оказани�? помо-
щи. �?епрерывно�?ть, комплек�?но�?ть, координаци�? – �?то три о�?новные
задачи, которые �?то�?т перед производител�?ми медицин�?ких у�?луг дл�?
оказани�? �?ффективной помощи пациентам �? хрониче�?кими заболевани-
�?ми (Rothman and Wagner, 2003).
   Оказание помощи при Х�?ИБ – �?то взаимодей�?твие, которое �?вл�?-
ет�?�? ди�?кретным и характеризует�?�? интен�?ивными транзакци�?ми
(терминологи�? публикации В�?емирного банка (World Bank, 2003). Спе-
циали�?там нужна поддержка дл�? того, чтобы �?делать информирован-
ные (о�?нованные на доказатель�?твах) рекомендации, приемлемые дл�?
пациентов. Кроме того, проце�?�? оказани�? помощи не ограничивает�?�?
визитами или контактами �? �?и�?темой здравоохранени�?, но и длит�?�?
тогда, когда пациент живет �?воей пов�?едневной жизнью, то е�?ть �?вл�?-
ет�?�? непрерывным. Таким образом, пациент по�?то�?нно принимает
решени�? о �?воем лечении и поддержании жизнеде�?тельно�?ти. Само-
лечение – �?то четверта�? задача дл�? поддержани�? удовлетворительного
�?о�?то�?ни�? при хрониче�?ком заболевании.
   Суще�?твует до�?таточное количе�?тво доказатель�?тв того, что �?мерт-
но�?ть от предотвращаемых Х�?ИБ ниже там, где хорошо развита �?и�?-
тема первичной помощи (Starfield, Shi and Macinko, 2005). В большом,
�?крупулезно проведенном обзоре Рендер�? �? �?оавторами (Renders and
others, 2001) показали, что вмешатель�?тва, привод�?щие к улучшению
и�?ходов таких заболеваний, как �?ахарный диабет, были комплек�?ными
и включали в �?еб�? не�?колько параллельных меропри�?тий, таких как:
наличие клиниче�?кой информационной �?и�?темы, котора�? позвол�?ла
ве�?ти про�?пективное наблюдение за пациентами; наличие клиниче�?-
кого руковод�?тва, обе�?печивающего поддержку принимаемых реше-
ний, а также командный подход, который переме�?тил ответ�?твенно�?ть
на медицин�?ких �?е�?тер, диетологов и �?оциальных работников. Дл�?
того чтобы внедрить подобные изменени�? в �?и�?тему первичной помо-
щи, во многих �?транах потребует�?�? либо и�?пользование дополнитель-
ных ре�?ур�?ов, либо перера�?пределение тех, которые ра�?ходуют�?�? на
не�?ффективные у�?луги.

Потребно�?ти в управлении и организации
Роль правитель�?тва �?о�?тоит не �?только в том, чтобы обе�?печивать ока-
зание у�?луг здравоохранени�?, и даже не �?только в том, чтобы их опла-
чивать, �?колько в том, чтобы гарантировать до�?тупно�?ть медицин�?кой
помощи, в том чи�?ле дл�? бедных �?лоев на�?елени�?, и обе�?печить ее
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   121
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

�?кономиче�?кую целе�?ообразно�?ть. Как бы то ни было, дл�? �?ффектив-
ного функционировани�? первичного звена необходимы �?ильна�? орга-
низаци�? и управление �?о �?тороны го�?удар�?твенных ин�?титутов. Это
включает определение о�?нов �?тратегиче�?кой политики, генерирование
информации дл�? прин�?ти�? решени�? на в�?ех уровн�?х, обе�?печение
до�?тупно�?ти ин�?трументов дл�? внедрени�? �?ффективных технологий,
�?оздание коалиций и партнер�?тв, обе�?печение �?огла�?ованно�?ти между
политиче�?кими задачами, организационной �?труктурой и культурой,
а также гарантирование ответ�?твенно�?ти (Travis and others, 2003). В�?е
вышеуказанное важно дл�? здравоохранени�? в целом; в отношении
Х�?ИБ наиболее значимы оценка медицин�?ких технологий, обе�?пече-
ние лекар�?твенными препаратами и надзор и мониторинг за показате-
л�?ми �?о�?то�?ни�? здоровь�?.

Оценка медицин�?ких технологий. Вы�?ока�? �?тоимо�?ть лечени�? Х�?ИБ
�?вл�?ет�?�? одной из актуальных проблем дл�? политиков. �?аучно техни-
че�?кие до�?тижени�?, наподобие тех, которые были опи�?аны в разделе
о раке шейки матки, а также давление �?о �?тороны заинтере�?ованных
групп, защищающих интере�?ы больных, может приве�?ти к дальнейше-
му ро�?ту затрат. И�?�?ледовани�?, проведенные в СШ�?, показали, что
вы�?окие цены коррелируют �? увеличением чи�?ла визитов к врачам,
в ча�?тно�?ти, к «узким» �?пециали�?там; количе�?тва го�?питализаций и
�? ча�?тотой проведени�? лабораторных анализов. При �?том нет ника-
ких данных о взаимо�?в�?зи между ро�?том �?тоимо�?ти медицин�?кой
помощи и улучшением показателей здоровь�? даже по�?ле контролиро-
вани�? внешних факторов (Fisher and others, 2003a, 2003b). �?е�?мотр�?
на то что �?траны �? вы�?оким доходом бы�?трее внедр�?ют новые техноло-
гии, различие между �?транами �?о временем нивелирует�?�? (Slade and
Anderson, 2001). Во многих �?транах оценка медицин�?ких технологий
может �?ыграть роль в замедлении ра�?про�?транени�? технологий, но
�?то не един�?твенный возможный механизм и �?ам по �?ебе он не в�?е-
гда �?нижает �?тоимо�?ть (Parker and others, 2006). Однако похоже, что
оценка медицин�?ких технологий �?по�?об�?твует регулированию прак-
тики и образует о�?нову дл�? более целе�?ообразного и�?пользовани�?
инноваций в здравоохранении �? точки зрени�? �?оотношени�? затрат
и �?ффекта.
   Оценка медицин�?ких технологий получила развитие за по�?ледние
30 лет. �?ачало было положено двум�? незави�?имыми важными �?обы-
ти�?ми, по�?лед�?тви�? которых в конце концов пере�?екли�?ь. В 1972 г.
Конгре�?�? СШ�? прин�?л решение об о�?новании Офи�?а по оценке тех-
нологий. Это было �?делано в интере�?ах интеграции оценки новых тех-
нологий в проце�?�? прин�?ти�? решений. И хот�? данный отдел больше не
122   Приложение 2


�?уще�?твует, его де�?тельно�?ть оказала важное вли�?ние на по�?ледующее
развитие �?той обла�?ти (Banta, 2003).
   Второе �?обытие также произошло в 1972 г., �?то была публикаци�?
книги �?рчи Кокрана, где �?одержал�?�? на�?тойчивый призыв и�?пользо-
вать рандомизированные клиниче�?кие и�?пытани�? дл�? оценки �?ффек-
тивно�?ти медицин�?ких вмешатель�?тв (Cochrane, 1999). Этот призыв
�?по�?об�?твовал зарождению концепции доказательной медицины, кото-
ра�? оказала коло�?�?альное вли�?ние на здравоохранение в развитых
�?транах. О�?новна�? задача доказательной медицины �?о�?тоит в том, что-
бы, обе�?печива�? �?в�?зь между наукой и практикой, улучшать каче�?тво
и �?ффективно�?ть оказани�? помощи каждому конкретному пациенту
(Sackett and others, 1996).
   �?е�?мотр�? на то что задачи �?тих двух ди�?циплин: оценки технологий
здравоохранени�? и доказательной медицины на первый взгл�?д кажут�?�?
разными, их методологиче�?кие до�?тижени�? �?по�?об�?твуют их взаимно-
му развитию и ра�?ширению �?феры вли�?ни�?. Интере�? уже не ограни-
чивает�?�? безопа�?но�?тью и дей�?твенно�?тью медицин�?кой помощи и
отдельных вмешатель�?тв, а включает �?ффективно�?ть и �?оотношение
�?тоимо�?ти и до�?тигнутого результата (Maynard, McDaid, 2003). Оцен-
ка медицин�?ких технологий – �?то ин�?трумент поддержки прин�?ти�?
решений, который может и�?пользовать�?�? на в�?ех уровн�?х, начина�?
от отдельного врача и пациента и заканчива�? формированием го�?удар-
�?твенной политики. �?аиболее важно то, что �?то ин�?трумент дл�? рацио-
нального ра�?пределени�? ре�?ур�?ов.
   Данные ди�?циплины в на�?то�?щее врем�? ин�?титуциализированы
путем �?оздани�? агент�?тв по оценке технологий здравоохранени�? во
многих �?транах мира, что �?лужит интере�?ам как клиниче�?кой, так
и профилактиче�?кой медицины. �?екоторые агент�?тва в развитых
�?транах провод�?т регул�?рные обзоры доказатель�?тв �?ффективно�?ти
профилактиче�?ких �?лужб, например �?гент�?тво обще�?твенного здраво-
охранени�? Канады; �?ациональный ин�?титут клиниче�?кого �?овершен-
�?твовани�? Великобритании; Специальна�? коми�?�?и�? по профилактике
СШ�?; агент�?тва по оценке медицин�?ких технологий в �?в�?тралии,
�?овой Зеландии и Швеции. Более того, некоторые из агент�?тв вклю-
чают в �?еб�? �?лужбы обще�?твенного здравоохранени�? либо путем �?озда-
ни�? отдельного подразделени�?, такого как Специальна�? коми�?�?и�?
обще�?твенных �?лужб в СШ�?, либо через интегрирование у�?илий �? �?оот-
вет�?твующими �?труктурами, как, например, �?ациональный ин�?титут
клиниче�?кого �?овершен�?твовани�? Великобритании. Многие обзоры и
рекомендации до�?тупны в онлайновом режиме.
   Правильное применение технологий и мониторинг их и�?пользова-
ни�? может �?по�?об�?твовать повышению �?ффективно�?ти медицин�?кой
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   123
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

помощи, отчетно�?ти производителей медицин�?ких у�?луг и платель-
щиков. Дл�? �?тран �? низким и �?редним доходом зде�?ь е�?ть два вида
�?ложно�?тей: первое – �?то обе�?печение возможно�?ти и�?пользовани�?
доказатель�?тв при прин�?тии решений в здравоохранении путем гаран-
тировани�? их до�?тупно�?ти и формировани�? ин�?титуциональной под-
держки, второе – у�?тановление �?в�?зей �? лицами, принимающими
решени�? дл�? того, чтобы необходима�? информаци�? была им до�?тупна
в нужный момент и в такой форме, чтобы ее можно было легко интер-
претировать и и�?пользовать. �?еоб�?зательно проводить в�?е оценки на
ме�?тном уровне, но важно критиче�?ки оценивать информацию и разра-
батывать рекомендации �? учетом ме�?тных у�?ловий.

Лекар�?твенна�? политика. Одной из проблем в лечении Х�?ИБ �?вл�?ет�?�?
до�?тупно�?ть лекар�?твенных препаратов. И�?�?ледовани�?, проведенные
в инду�?триально развитых �?транах, показали, что лекар�?тва оказыва-
ют �?уще�?твенное вли�?ние на и�?ход лечени�?, а заодно и на �?тоимо�?ть
медицин�?кой помощи. И�?�?ледовани�? показали, что приверженно�?ть
лечению напр�?мую �?в�?зана �?о �?тоимо�?тью и наличием лекар�?твенных
препаратов (Goldman and others, 2004; Tseng and others, 2003). �?едавно
в СШ�? было проведено и�?�?ледование, в котором �?равнивали �?тои-
мо�?ть и клиниче�?кие результаты двух планов лечени�?, в одном из кото-
рых был определен верхний предел �?тоимо�?ти в 1000 долл., а другой
был нелимитированным. Оба плана ра�?про�?тран�?ли�?ь на лиц �?тарше
65 лет, по�?ещавших одного и того же врача (Hsu and others, 2006). И�?�?ле-
дование показало, что те, кто попал в первую группу, хуже �?ледовали
рекомендаци�?м врача, имели худшие клиниче�?кие результаты и более
вы�?окий показатель �?мертно�?ти, чем те, кто попал во вторую группу.
Кроме того, перва�? группа чаще в целом го�?питализировала�?ь и обра-
щала�?ь за неотложной помощью, что делало �?кономию на плане лекар-
�?твенного лечени�? неоправданной.
   ВОЗ проанализировал наличие и до�?тупно�?ть 14 �?хем лекар�?твенно-
го лечени�? при п�?ти хрониче�?ких �?о�?то�?ни�?х в 24 �?транах (Gelders and
others, 2006). Дефицит лекар�?тв в обще�?твенном �?екторе, где они обыч-
но выдают�?�? бе�?платно, за�?тавл�?л пациентов оплачивать их по ценам
ча�?тного �?ектора, что, как минимум, в 3–100 раз дороже, чем рекомен-
дуема�? цена на международном рынке. �?аценки, налоги и пошлины на
лекар�?твенные �?ред�?тва ча�?то увеличивают окончательную �?тоимо�?ть,
котора�? �?ильно отличает�?�? от цены производител�?. В �?том и�?�?ледо-
вании была разработана методологи�? мониторинга наличи�? товара
и оценки финан�?овой до�?тупно�?ти �? учетом минимальной ме�?�?чной
заработной платы го�?удар�?твенного �?лужащего. Хот�? любой политиче-
�?кий подход должен учитывать о�?обенно�?ти �?траны, унифицированные
124   Приложение 2


ин�?трументы мониторинга могут помочь определить оптимальную �?хе-
му лекар�?твенной помощи �? гарантированной до�?тупно�?тью, адекват-
ным каче�?твом и низким ри�?ком ра�?про�?транени�? фаль�?ифицирован-
ных препаратов.

Мониторинг и оценка: надзор. Внедрение запланированных вмеша-
тель�?тв должно о�?новывать�?�? на �?и�?теме мониторинга и�?ходных
ре�?ур�?ов, проце�?�?ов выполнени�?, результатов и и�?ходов (подробнее
опи�?ание мониторинга и оценки �?м. в документе В�?емирного банка
(World Bank, 2005d)). Термин «надзор» вначале отно�?ил�?�? к инфек-
ционной патологии, где по�?ред�?твом мониторинга о�?уще�?твл�?л�?�?
учет ра�?про�?траненно�?ти болезни, �? тем чтобы идентифицировать
в�?пышки заболеваний. Теперь он и�?пользует�?�? более широко, отно-
�?ит�?�? к проце�?�?у от�?леживани�? показателей �?о�?то�?ни�? здоровь�? и
определ�?ет�?�? как продолжающий�?�? (непрерывный или периодиче�?-
кий) �?бор и анализ данных на попул�?ционном уровне �? целью изме-
рени�? �?тепени выраженно�?ти проблемы и ее изменений �? течением
времени (Last, 2001). В контек�?те обще�?твенного здоровь�? надзор не
ограничивает�?�? �?бором и анализом данных, но также подразумевает
ра�?про�?транение информации о �?в�?занных �?о здоровьем �?влени�?х и
ее и�?пользование в обще�?твенном здравоохранении �? целью �?окра-
щени�? заболеваемо�?ти и �?мертно�?ти, а также укреплени�? здоровь�?
(Center for Disease Control and Prevention, 2001). �?адзор необходим,
по крайней мере, дл�? �?еми направлений де�?тельно�?ти �?и�?темы здра-
воохранени�?: (a) �?одей�?твие вы�?влению �?лучаев и внедрение вмеша-
тель�?тв в обла�?ти обще�?твенного здравоохранени�?; (б) оценка вли-
�?ни�? болезней и травм; (в) опи�?ание и�?тории развити�? �?о�?то�?ний,
�?в�?занных �?о здоровьем; (г) определение ра�?пределени�? и �?тепени
ра�?про�?транени�? болезни; (д) выработка гипотез и �?тимулирование
и�?�?ледований; (е) оценка профилактиче�?ких и контрольных меропри-
�?тий; (ж) �?одей�?твие проце�?�?у планировани�? (Teutsch, 2000). Преиму-
ще�?тво надзора как �?ред�?тва управлени�? �?о�?тоит в его �?по�?обно�?ти
обнаруживать �? течением времени изменени�? в и�?ходах, �?в�?занных
�?о здоровьем.
   Правитель�?тво должно иметь возможно�?ти дл�? анализа данных и
ра�?про�?транени�? информации �?реди различных заинтере�?ованных
в ней потребителей. �?еобходимо шире и�?пользовать �?уще�?твующие
и�?точники информации, такие как базы данных о �?мертно�?ти. Хот�?
выбор �?тратегий мониторинга имеет �?корее техниче�?кий характер,
дл�? прин�?ти�? решений об инве�?тици�?х в конкретные информацион-
ные �?и�?темы может быть полезен анализ «затраты выгода». Можно
ра�?�?мотреть �?и�?темы, направленные на: (a) �?лежение за тенденци�?ми
                Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   125
                         и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

�?мертно�?ти дл�? оценки вли�?ни�? меропри�?тий; (б) реги�?трацию заболе-
ваемо�?ти, например, ведени�? реги�?тров рака и ин�?ульта, оценка выжи-
ваемо�?ти дл�? определени�? �?ффективно�?ти лечени�? и �?воевременно�?ти
у�?тановлени�? диагноза; (в) надзор за факторами ри�?ка; (г) �?лежение за
и�?ходами и �?ффектами, �?в�?занными �?о здоровьем, в�?лед�?твие вмеша-
тель�?тв �?лужб здравоохранени�? на ме�?тном уровне.
   В 2002 и 2003 гг. В�?емирный банк и�?�?ледовал �?и�?темы �?пиде-
миологиче�?кого надзора в Во�?точной Европе и Центральной �?зии
(Miller and Ryskulova, 2004). И�?�?ледовали�?ь �?и�?темы реги�?трации
рождений и �?мертей, надзора за инфекционными болезн�?ми, фак-
торами ри�?ка Х�?ИБ и заболеваемо�?тью. В отчете указано, что �?и�?-
темы надзора чрезмерно �?ложны, преду�?матривают дублирование
и параллельную учетно отчетную документацию. Собирает�?�? боль-
шое количе�?тво данных без каких либо определенных целей и ча�?то
�?овершенно не и�?пользует�?�?. В ча�?тно�?ти, �?бор данных о заболевае-
мо�?ти �?вл�?ет�?�? чрезвычайно трудоемким. Кроме того, не было ника-
ких �?и�?тем обе�?печени�? каче�?тва. Многие �?траны провели перепи�?ь
на�?елени�? в 2000 г., ее результаты не были до�?тупны дл�? оценки даже
два–три года �?пу�?т�?. По крайней мере 17 �?тран провели и�?�?ледование
факторов ри�?ка Х�?ИБ. Хот�? и и�?пользовал�?�? �?лучайный метод фор-
мировани�? выборки, в ин�?трументах �?бора данных и и�?пользуемых
методах анализа были вы�?влены различные недо�?татки, например
от�?ут�?твие поправок на �?по�?об отбора при ра�?чете показателей ра�?-
про�?траненно�?ти.
   И�?�?ледовани�? в Латин�?кой �?мерике и Кариб�?ком ба�?�?ейне, прове-
денные в 2000-м и затем в 2005 г. дл�? оценки возможно�?тей решени�?
проблем Х�?ИБ, обнаружили, что во многих �?транах информационные
�?и�?темы в здравоохранении ориентированы и�?ключительно на здоро-
вье матери и ребенка (Pan American Health Organization, 2006). Чи�?ло
опубликованных обзоров факторов ри�?ка Х�?ИБ �? 1955 г. увеличило�?ь
в п�?ть раз, и в 2005 г. по крайней мере п�?ть �?тран провели националь-
ные и�?�?ледовани�?. �?нализ каче�?тва полученных данных показал, что
почти 75% и�?�?ледований было �?проектировано должным образом, и
�?бор данных был надежным, однако лишь 26% обе�?печили получение
данных о ра�?про�?траненно�?ти, �?корректированных на �?по�?об форми-
ровани�? выборки (Corber and others, 2003).
   Страны �?о �?редним доходом в Центральной �?зии, Во�?точной Евро-
пе, Латин�?кой �?мерике и Кариб�?ком ба�?�?ейне ра�?ходуют ре�?ур�?ы на
�?и�?темы мониторинга и оценки, но им необходимы дополнительные
инве�?тиции дл�? упрощени�? �?бора данных и укреплени�? возможно�?тей
анализа и и�?пользовани�? информации.
126   Приложение 2


О�?новные положени�?
О�?новные положени�? обзора �?ледующие:

• Имеют�?�? доказатель�?тва того, что Х�?ИБ могут быть предупреж-
  дены путем управлени�? ри�?ками на �?тапе первичной помощи.
  Проблемы �?о�?то�?т в охвате бедных �?лоев на�?елени�?, обе�?печении
  до�?тупно�?ти лекар�?твенных �?ред�?тв и �?трогого �?облюдени�? реко-
  мендаций по их применению, а также в поддержке изменений обра-
  за жизни в рамках медицин�?кой �?лужбы и вне ее.
• Имеют�?�? доказатель�?тва �?ффективно�?ти программ �?крининга на
  рак на �?тапе первичной помощи, однако должны быть заблаговре-
  менно обе�?печены до�?тупно�?ть и каче�?тво лечени�? вы�?вленных
  заболеваний.
• Эффективна�? первична�? помощь при хрониче�?ких патологиче�?-
  ких �?о�?то�?ни�?х должна быть непрерывной, комплек�?ной и �?ко-
  ординированной, а также быть ориентированной на поддержку
  �?амолечени�?.
• Эффективные изменени�? не могут реализовать�?�? без выполнени�?
  обще�?твенными ин�?титутами управленче�?ких функций.

Заключение
Согла�?но имеющим�?�? доказатель�?твам, �?траны, �?толкнувшие�?�? �?
проблемой преждевременной �?мертно�?ти от Х�?ИБ, �?то�?т перед
выбором: можно концентрировать �?вои у�?или�? на предотвращении
факторов ри�?ка по�?ред�?твом проведени�? обще�?твенной политики,
котора�? �?по�?обна охватить широкие �?лои на�?елени�?, можно включать
профилактиче�?кие и лечебные меропри�?ти�? в �?и�?тему оказани�? меди-
цин�?ких у�?луг или можно комбинировать оба �?ти направлени�?. При
�?том различи�? между такими подходами важно о�?ознавать, по�?кольку
го�?удар�?твенна�? политика реализует�?�?, главным образом, вне �?и�?те-
мы здравоохранени�? и требует вовлечени�? других уча�?тников, чем
меропри�?ти�?, которые о�?уще�?твл�?ют�?�? непо�?ред�?твенно в �?и�?теме
здравоохранени�?.
   Суще�?твуют убедительные доказатель�?тва у�?пешно�?ти политики
контрол�? над табаком, а правитель�?твенные вмешатель�?тва в �?той
обла�?ти не только оправданы, но и нав�?заны международным �?огла-
шением, которое было заключено между �?транами. �?кцизное налого-
обложение �?пиртных напитков приводит к �?окращению потреблени�?
алкогол�?, выборочные проверки на �?одержание алкогол�? в крови
�?ффективны в предупреждении вождени�? в �?о�?то�?нии опь�?нени�?.
Политика в отношении продоволь�?тви�? и пищевых продуктов пред-
                 Доказатель�?тва �?ффективно�?ти меропри�?тий по профилактике   127
                          и контролю хрониче�?ких неинфекционных болезней

лагает различные варианты, но и нуждает�?�? в поддержке �? целью
гарантировани�? равного до�?тупа к �?балан�?ированной диете по�?ред-
�?твом предо�?тавлени�? информации, введени�? нормировани�? или
обе�?печени�? по�?тавок до�?тупных продуктов. Она может реализовы-
вать�?�? различными �?по�?обами, которые требуют �?равнительного �?ко-
номиче�?кого анализа. Ме�?тные органы управлени�?, о�?обенно муни-
ципалитеты, играют ключевую роль в �?овершен�?твовании город�?кой
�?реды дл�? �?тимулировани�? физиче�?кой активно�?ти. Польза от физи-
че�?кой активно�?ти на�?только значительна, что �?ледует оказывать
поддержку дальнейших и�?�?ледований, направленных на вы�?вление
оптимальных �?по�?обов �?тимулировани�? физиче�?кой активно�?ти �?ре-
ди различных групп на�?елени�?.
   Имеет�?�? р�?д �?ффективных вмешатель�?тв по �?окращению ри�?ка
преждевременной �?мертно�?ти от Х�?ИБ, которые могут быть внедре-
ны в �?и�?темах здравоохранени�?. �?а практике, однако, внедрение
подобных вмешатель�?тв включает комплек�? меропри�?тий, �?пеци-
фичных дл�? определенных заболеваний, иногда одновременно дл�?
не�?кольких болезней. Вопро�? �?о�?тоит в том, как обе�?печить проведе-
ние меропри�?тий дл�? тех, кто нуждает�?�? в них, о�?обенно дл�? бедных,
что �? наибольшей веро�?тно�?тью позволит получить оптимальные
результаты. Правитель�?тво ответ�?твенно не �?только за финан�?ирова-
ние вмешатель�?тв, �?колько, учитыва�? принцип равен�?тва, за обе�?пе-
чение равного до�?тупа и каче�?тва. Ин�?трументы, такие как оценка
медицин�?ких технологий, надзор, мониторинг и оценка важны дл�?
правитель�?тв �? целью выполнени�? их управленче�?ких функций и у�?т-
ранени�? пробелов между доказатель�?твами результативно�?ти вмеша-
тель�?тв и их �?ффективно�?тью на практике.


Примечани�?
1. Это правовые рамки, и�?пользуемые Го�?тином (Gostin, 2000). Такой подход
   обладает потенциалом �?одей�?тви�? дальнейшему анализу заинтере�?ованных
   �?торон и ин�?титуциональным ре�?ур�?ам дл�? о�?уще�?твлени�? политиче�?ких
   изменений.
2. Меропри�?ти�?, направленные на контроль по�?тавки товара, включают
   ограничени�? до�?тупа молодежи к табачным издели�?м, замену возделыва-
   емых культур и дивер�?ификацию, а также �?уб�?идии и ценовую поддержку
   ме�?тным производител�?м табака, нар�?ду �? ограничением импорта, кото-
   рый может и�?ку�?�?твенно поднимать мировую цену на табак. В�?е они �?вл�?-
   ли�?ь или �?лишком трудными в о�?уще�?твлении, или не оказывали вли�?ни�?
   на потребление табака. Тем не менее наиболее важным вмешатель�?твом,
   направленным на по�?тавку товара и требующим же�?тких мер, �?вл�?ет�?�? борь-
   ба �? незаконной торговлей или контрабандой.
128   Приложение 2


3. U.S. Federal Trade Commission.“Cigarette Report for 2003.�?U. S. Federal Trade
   Commission. http://www.ftc.gov/reports/cigarette05/050809cigrpt.pdf. Дата
   �?огла�?овани�?: 20 �?ент�?бр�? 2006 г.
4. Индек�? во�?при�?ти�? коррупции или индек�? прозрачно�?ти определ�?ет�?�?
   некоммерче�?кой организацией «Тран�?парен�?и Интерн�?шнл». Этот индек�?
   определ�?ет ра�?пределение �?тран по �?тепени признани�? наличи�? коррупции
   �?реди пред�?тавителей го�?удар�?твенной вла�?ти и политиков. Он пред�?тавл�?ет
   �?обой �?ложный показатель, включающий �?в�?занные �? коррупцией данные,
   полученные путем опро�?а �?к�?пертов, выполненных различными авторитет-
   ными учреждени�?ми. Он отражает точки зрени�? деловых людей и аналити-
   ков в�?его мира, включа�? �?к�?пертов, �?вл�?ющих�?�? резидентами и�?�?ледуемых
   �?тран. Величина, обратна�? �?тому индек�?у, и�?пользовала�?ь дл�? про�?тоты
   интерпретации. Чем выше обратный индек�?, тем больше во�?прин�?тый уро-
   вень коррупции.
5. Дл�? получени�? дополнительной информации, критиче�?ких �?татей и �?ред�?тв
   �?кономиче�?кого анализа контрол�? над табаком обращайте�?ь по �?ледующему
   адре�?у: http://www.worldbank.org/hnp.
6. В �?транах �?о �?редним доходом потери здоровь�? в�?лед�?твие дефицита вита-
   мина �? �?о�?тавл�?ют 0,7 млн DALY дл�? мужчин и 0,8 млн дл�? женщин,
   в�?лед�?твие дефицита цинка – 5,9 и 5,4 млн дл�? мужчин дл�? женщин �?оот-
   вет�?твенно, в�?лед�?твие ожирени�? – 5,1 млн дл�? мужчин и 6,0 млн дл�? жен-
   щин, а в�?лед�?твие �?равнительно низкого потреблени�? фруктов и овощей
   – 4,6 млн дл�? мужчин и 3,3 млн дл�? женщин (WHO 2002b).
7. В данном и�?�?ледовании избыточный ве�? и ожирение оценивали�?ь по индек-
   �?у ма�?�?ы тела.
8. �?овые �?ведени�? отно�?ительно политики, оказывающей вли�?ние на тучных
   людей, можно получить по �?ледующему адре�?у: http://www.obesity.org.
9. Европей�?кие директивы по маркировке продоволь�?твенных товаров можно
   получить по �?ледующему адре�?у: http://ec.europa.eu/food/food/labellingnutri-
   tion/nutritionlabel/index_en.htm.
ПРИЛОЖЕ�?ИЕ 3


Проблемы разработки
и внедрени�? программ борьбы
�? Х�?ИБ на примере трех �?тран




В данном приложении на примере трех �?тран – Грузии, Индии и Индо-
незии – разбирают�?�? проблемы, �?в�?занные �? Х�?ИБ. Это приложе-
ние – иллю�?траци�? к концептуальным положени�?м данного доклада,
изложенным ранее. Опи�?ание проблем не �?вл�?ет�?�? и�?черпывающим,
�?корее �?то нагл�?дные примеры тех �?ложно�?тей в обла�?ти профилакти-
ки и контрол�? Х�?ИБ, �? которыми �?талкивают�?�? �?и�?темы здравоохране-
ни�? в реальной жизни, о�?обенно при оказании медицин�?ких у�?луг.
   Общим дл�? в�?ех трех опи�?анных �?лучаев �?вл�?ет�?�? попытка углуб-
ленного изучени�? �?ути вопро�?а: что, �?об�?твенно, отличает Х�?ИБ от
других проблем здравоохранени�?? Понимание о�?обенно�?тей Х�?ИБ,
главным образом их вли�?ни�? на оказание медицин�?ких у�?луг, мож-
но ра�?ценивать как первый важный шаг к прин�?тию обо�?нованных
решений в обла�?ти контрол�? хрониче�?ких заболеваний. Это будет
�?тановить�?�? в�?е более важным по мере того, как �?пидемиологиче�?кий
переход ра�?про�?тран�?ет�?�? на многие �?траны мира. Общие �? другими
проблемами здравоохранени�? черты Х�?ИБ также ра�?�?матривают�?�? в
приложении – о�?ознавать их важно �? точки зрени�? интегрированных
подходов к оказанию медицин�?ких у�?луг.
   Как уже отмечено выше, �?ти примеры не претендуют на полноту.
В�?е�?тороннее ра�?�?мотрение проблем оказани�? у�?луг выходит за преде-
лы возможно�?тей данного отчета и �?вл�?ет�?�? предметом многолетней
продолжающей�?�? программы работы В�?емирного банка. Это приложе-
ние предназначено дл�? того, чтобы подн�?ть р�?д вопро�?ов, важных дл�?

                                                               129
130   Приложение 3


ведущих аналитиков и кон�?ультантов в �?фере го�?удар�?твенной полити-
ки, и обозначить направлени�? дл�? дальнейших и�?�?ледований.
   �?иже кратко пред�?тавлены о�?новные идеи каждого из разбираемых
примеров �? акцентом на о�?обенно�?ти Х�?ИБ.

• Пример Индонезии иллю�?трирует проблемы, �?в�?занные �? объемом
  и �?одержанием у�?луг при Х�?ИБ в период �?пидемиологиче�?кого
  перехода. Хрониче�?кие заболевани�? требуют по�?то�?нных контактов
  �? �?и�?темой здравоохранени�?, а их лечение обычно �?мещено в �?торо-
  ну оказани�? �?тационарной помощи. Таким образом, при изменении
  роли инфекционных и неинфекционных заболеваний брем�? болез-
  ней начинает давить на �?и�?тему медицин�?кого об�?луживани�? в целом
  и на больничные у�?луги в о�?обенно�?ти. Подготовка к гр�?дущим
  изменени�?м в объеме и �?одержании оказываемых медицин�?ких у�?луг
  должна �?тать приоритетным направлением го�?удар�?твенной полити-
  ки. В данном контек�?те, чем раньше будет акцентировано внимание
  на первичной помощи, тем лучших результатов можно до�?тичь.
• Пример Грузии позволил �?формировать длинный перечень �?ложно-
  �?тей в организации оказани�? медицин�?кой помощи при диабете,
  а также помог зао�?трить внимание на некоторых о�?обо важных проб-
  лемах при Х�?ИБ:
  – �?екоторые Х�?ИБ требуют по�?то�?нных контактов �? различными
     уровн�?ми �?и�?темы здравоохранени�?, при �?том передвижени�?
     �? одного уровн�? на другой реализуют�?�? гораздо �?ложнее, чем
     в типичных �?луча�?х о�?трых заболеваний. Фактиче�?ки Х�?ИБ тре-
     буют непрерывного оказани�? медицин�?ких у�?луг. Это определ�?ет
     необходимо�?ть четкого разделени�? ответ�?твенно�?ти между меди-
     цин�?кими организаци�?ми различных типов и уровней, а также
     хорошо организованных информационных потоков между в�?еми
     уча�?тниками проце�?�?а оказани�? медицин�?кой помощи.
  – Длительное течение Х�?ИБ налагает больше об�?занно�?тей на
     �?амого пациента, то е�?ть требует �?амоконтрол�?. Это означает, что
     �?ледует акцентировать внимание на программах по образованию
     и поддержке больных.
  – Многие Х�?ИБ требуют длительного приема лекар�?твенных
     �?ред�?тв, что выдвигает на первый план проблему до�?тупно�?ти пре-
     паратов, оп�?ть таки в большей �?тепени, чем при о�?трых заболева-
     ни�?х, когда до�?таточно однократной выпи�?ки рецепта. Большое
     значение также имеют до�?тупно�?ть дешевых лекар�?тв, наличие
     аптек в ближайшем окружении и комплаентно�?ть больных.
• Пример Индии позвол�?ет �?концентрировать�?�? на проблеме нали-
  чи�? длительной бе�?�?имптомной �?тадии Х�?ИБ, котора�? �?ледует за
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   131


  подверженно�?тью факторам ри�?ка и предше�?твует клиниче�?ким
  про�?влени�?м �?имптомов болезни. Из �?того вытекает возможно�?ть
  до�?тижени�? благопри�?тных результатов путем раннего вы�?влени�?
  и диагно�?тики Х�?ИБ. Кроме того, пример Индии предполагает,
  что бедные при таком подходе могут получить гораздо больше
  пользы, чем богатые. Длительный бе�?�?имптомный период отлича-
  ет большин�?тво Х�?ИБ от о�?трых заболеваний, хот�? и �?уще�?твуют
  и�?ключени�?. Этот пример также позвол�?ет обо�?новать важно�?ть
  пои�?ка новых подходов к обе�?печению до�?тупно�?ти медицин�?кой
  помощи.
• Пример Индии также поднимает проблему каче�?тва оказани�? помо-
  щи. Конечно, �?то проблема актуальна дл�? в�?ех видов медицин�?ких
  у�?луг, но хрониче�?кий характер Х�?ИБ означает, что при неверном
  диагнозе или неадекватном лечении (или по обеим причинам) меди-
  цин�?кие и финан�?овые по�?лед�?тви�? ошибок могут быть очень т�?же-
  лыми. При �?том каче�?тво у�?луг – �?то очень обширна�? тема, котора�?
  выходит далеко за пределы правильного диагноза и адекватного
  назначени�? терапии, затронутых в данном примере.

   Хот�? о�?новной акцент в приложении делает�?�? на отличи�?х Х�?ИБ
от других проблем здравоохранени�?, важно и о�?ознание общих черт.
�?апример, внедрение программ антиретровиру�?ной терапии во многих
�?транах тоже предполагает увеличение объемов оказани�? медицин�?кой
помощи и чи�?ла контактов �? различными уровн�?ми �?и�?темы здравоох-
ранени�?. ВИЧ/СПИД, туберкулез и венериче�?кие заболевани�? также
требуют ранней диагно�?тики. Важные уроки, полученные в результате
борьбы �? ВИЧ/СПИД: необходимо�?ть вовлечени�? обще�?тва дл�? поощ-
рени�? добровольного кон�?ультировани�? и об�?ледовани�?, работа �? непра-
витель�?твенными организаци�?ми и на�?елением и ма�?�?овые информаци-
онные кампании – полезны и �? точки зрени�? Х�?ИБ. Признание неких
общих о�?обенно�?тей у Х�?ИБ и других проблем здравоохранени�? позво-
л�?ет вы�?вить потенциально у�?пешные �?овме�?тные программы.

  Примеры, приведенные в приложении, �?тав�?т еще и другие вопро�?ы:
• Страны уже не�?ут финан�?овые ра�?ходы на Х�?ИБ, но на�?колько
  �?ффективно и �?праведливо ра�?предел�?ют�?�? ре�?ур�?ы?
• В какой �?тепени преимуще�?твенное акцентирование внимани�? на
  первичной помощи, оказываемой в обще�?твенном или ча�?тном �?ек-
  торе, обе�?печивает лучшее �?оотношение цены и каче�?тва?
• Кака�? �?в�?зь �?уще�?твует между во�?при�?тием ри�?ка, изменени�?ми
  поведенче�?ких �?тереотипов в �?торону предупреждени�? развити�?
  Х�?ИБ и информированием?
132   Приложение 3


Индонези�?: прогнозирование и финан�?ирование
потребно�?ти в медицин�?кой помощи в �?тране �?о �?редним
уровнем дохода – �?пидемиологиче�?кий переход в Во�?точной
и Центральной Яве
Попытки прогнозировать показатели �?о�?то�?ни�? здоровь�? на�?елени�?
�?талкивают�?�? �? трудно�?т�?ми из за не�?овершенных данных и потреб-
но�?ти опирать�?�? на предположени�?, которые очень �?ложно проверить.
Однако ответ�?твенное формирование политики и планов в �?и�?теме
здравоохранени�? требует на�?только �?�?ного пред�?тавлени�? о будущих
потребно�?т�?х здравоохранени�?, на�?колько �?то возможно. Учитыва�? �?ту
потребно�?ть, �?ерьезной задачей �?вл�?ет�?�? пои�?к оптимальных �?по�?обов
и�?пользовани�? уже �?обранной информации дл�? формировани�? �?тра-
тегиче�?ких политиче�?ких программ. В дополнение к данному докладу
�?к�?перты В�?емирного банка предприн�?ли попытку изучить �?о�?то�?ние
проблемы в двух �?амых больших провинци�?х Индонезии – Во�?точной
и Центральной Яве, на�?еление которых в �?умме �?о�?тавл�?ет более
70 млн человек. Результаты вы�?вили не только важно�?ть о�?ознани�?
роли Х�?ИБ дл�? оценки потребно�?тей здравоохранени�? в на�?то�?щий
момент, но и большую роль, которую Х�?ИБ будут играть в будущем
(подробнее �?м. Choi and others (готовит�?�? к публикации)).
   Индонези�?, как и многие развивающие�?�? �?траны, в на�?то�?щее вре-
м�? и�?пытывает двойной – демографиче�?кий и �?пидемиологиче�?кий –
переход. Рождаемо�?ть �?нижает�?�? на прот�?жении вот уже длительного
времени, на�?еление начинает �?тареть, и дол�? людей пожилого возра�?та
в будущем будет только увеличивать�?�?. Это об�?зательно повлечет за
�?обой изменени�? в заболеваемо�?ти, типичные дл�? �?тарших возра�?тных
групп. В то же �?амое врем�? �?кономика Индонезии в по�?ледующие 15 лет,
как ожидает�?�?, будет у�?пешно ра�?ти, формиру�? �?уще�?твенно больший
�?егмент на�?елени�? �?о �?редними доходами. С повышением �?емейных
доходов люди будут тратить больше денег на у�?луги здравоохранени�?.
�?аконец, увеличивающа�?�?�? ра�?про�?траненно�?ть о�?новных факторов
ри�?ка типа ожирени�? и потреблени�? табака нар�?ду �?о �?тарением на�?е-
лени�? приведет к увеличению отно�?ительного бремени Х�?ИБ.
   Возра�?тающа�? значимо�?ть Х�?ИБ вызывает �?уще�?твенные про-
блемы в �?и�?теме здравоохранени�?, потому что затраты на лечение как
�?тационарного, так и амбулаторного больного Х�?ИБ в �?реднем выше,
чем дл�? инфекционных больных. Кроме того, Х�?ИБ по �?равнению
�? инфекционными заболевани�?ми, требуют отно�?ительно больших
объемов �?тационарного лечени�?, которое �?вл�?ет�?�? более дорогим,
чем амбулаторна�? помощь1. В Центральной и Во�?точной Яве в 2005 г.
Х�?ИБ уже �?о�?тавл�?ли �?уще�?твенную ча�?ть �?лучаев лечени�? и большую
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   133


ча�?ть затрат на медицин�?кую помощь: 50% из 60,1 млн �?лучаев амбу-
латорного лечени�?, 62% из 1,6 млн �?лучаев �?тационарного лечени�?,
62% ра�?ходов в амбулаторном �?екторе (при обороте 2,1 трлн рупий) и
73% ра�?ходов в больничном �?екторе (при обороте 5,5 трлн рупий).
    Дл�? оценки текущих ра�?ходов ча�?тного �?ектора медицин�?ких у�?луг
в 2005 г. и прогноза на 2020 г. в модели было и�?�?ледовано вли�?ние
четырех о�?новных факторов на потребно�?ть в медицин�?кой помощи:
(а) общее чи�?ло на�?елени�? и ра�?пределение его по возра�?ту, полу и бла-
го�?о�?то�?нию; (б) ра�?про�?траненно�?ть определенных типов болезней;
(в) уровень и продолжительно�?ть лечени�? дл�? каждого типа болезни и
(г) затраты на лечение.
    В данном докладе пред�?тавлены два �?ценари�?. Первый предпола-
гает, что ра�?про�?траненно�?ть заболеваний в будущем изменит�?�? (дл�?
�?того и�?пользованы данные и�?�?ледовани�? глобального бремени болез-
ней в Юго Во�?точной �?зии (Choi and others, 1990). Второй �?ценарий
не предполагает изменений в заболеваемо�?ти между 2005 и 2020 г.,
однако брем�? болезни в�?е же будет ра�?ти за �?чет �?тарени�? на�?елени�? и
изменени�? его благо�?о�?то�?ни�?. Любое различие в количе�?тве �?лучаев
болезней между первым и вторым �?ценари�?ми и�?ходит и�?ключительно
из прогнозируемых различий в уровн�?х заболеваемо�?ти.
    �?а ри�?. A3.1 отображена �?труктура заболеваемо�?ти: в 2005 г. и при
обоих �?ценари�?х в 2020 г. В на�?то�?щее врем�? 39% бремени болезней
в �?тих двух обла�?т�?х Индонезии приходит�?�? на Х�?ИБ, а через 15 лет
ожидает�?�? увеличение �?той доли до 56% в результате �?тарени�? на�?еле-
ни�?, ро�?та доходов и изменений в ра�?про�?траненно�?ти болезней. Без
Таблица �?3.1. Общее чи�?ло амбулаторных по�?ещений и койкодней в Во�?точной и Центральной Яве, по группам
                                                                                                                                        134


заболеваний, 2005 и 2020 (ты�?.)

                                                         2005                        2020                           2020
                                                                   %                              %                               %
                      Группа                                    общего    С учетом изменени�?   общего    Без учета изменени�?   общего
                                                                                                                                        Приложение 3




Категори�?             заболеваний             Количе�?тво         чи�?ла   ра�?про�?траненно�?ти     чи�?ла   ра�?про�?траненно�?ти      чи�?ла
�?мбулаторные          Инфекционные                  71 182        44            50 496           27            95 826            40
 по�?ещени�?             болезни
                      Х�?ИБ                          87 122        54           130 498           71           138 129            58
                      Травмы                         2659          2              3427            2              3785             2
                      В�?его                        160 963       100           184 421          100           237 740           100
Койкодни              Инфекционные                   2140         23              2041           12             3 987            19
                       болезни
                      Х�?ИБ                           6306         67            13 574           79            15 254            72
                      Травмы                          936         10              1660           10              1816             9
                      В�?его                          9382        100            17 275          100            21 057           100
И�?точник: Choi and others (готовит�?�? к изданию).
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   135


учета изменений ра�?про�?траненно�?ти отно�?ительное брем�? Х�?ИБ уве-
личит�?�? до 43%. По�?кольку прогнозы, о�?новывающие�?�? на результатах
и�?�?ледовани�? глобального бремени болезней, отличают�?�? до�?таточно
большой неопределенно�?тью, пред�?тавленные выше данные �?ледует
ра�?�?матривать как верхнюю и нижнюю границы интервала, в пределах
которого будет варьировать дол�? Х�?ИБ в �?труктуре заболеваемо�?ти.
    В табл. A3.1 уровни заболеваемо�?ти в 2005 и 2020 гг. переведены
в �?тандартные показатели и�?пользовани�? ре�?ур�?ов �?и�?темы здраво-
охранени�?: чи�?ло амбулаторных по�?ещений и койкодней. Х�?ИБ
уже играют значительную роль в �?труктуре ра�?ходов в Во�?точной и
Центральной Яве: на них приходит�?�? 54% амбулаторных по�?ещений
и 67% койкодней, проведенных больными в �?тационаре. Эти пока-
затели в будущем увеличат�?�? до 58–71% амбулаторных по�?ещений
и 72–79% койкодней.
    �?аконец, е�?ли мы ра�?�?мотрим ра�?ходы ча�?тного �?ектора медицин-
�?ких у�?луг (ри�?. A3.2), то �?нова увидим увеличение затрат на Х�?ИБ.
В 2005 г. на Х�?ИБ приходило�?ь 70% ра�?ходов ча�?тного �?ектора,
а к 2020 г. �?та дол�? возра�?тет до 75–80%. Суд�? по �?тим показател�?м,
около четырех п�?тых в�?ех ра�?ходов здравоохранени�? будет обу�?ловле-
но Х�?ИБ. Ожидает�?�?, что общие ра�?ходы (в рупи�?х 2005 г.) за 15 лет
возра�?тут �? 7,5 трлн до 14,8–17,2 трлн, то е�?ть практиче�?ки удво�?т�?�?.
Ри�?унок �?3.2. Общие затраты на амбулаторную и �?тационарную помощь
по группам заболеваний в Во�?точной и Центральной Яве, 2005 и 2020
136   Приложение 3


   Хот�? конкретный прогноз зави�?ит от прин�?того �?ценари�?, обща�?
картина до�?таточно �?�?на: потребно�?ть в медицин�?кой помощи �?уще�?т-
венно повы�?ит�?�?, по�?кольку на�?еление будет ра�?ти, и при �?том �?тареть,
а благо�?о�?то�?ние увеличивать�?�?. Даже при �?охранении значительного
чи�?ла �?лучаев инфекционных болезней отно�?ительное брем�? Х�?ИБ,
�?корее в�?его, �?уще�?твенно возра�?тет. Значение �?тих изменений дл�?
инфра�?труктуры и финан�?ировани�? здравоохранени�? не вызывает
�?омнений. Таким образом, индонезий�?ка�? �?и�?тема здравоохранени�?
должна подготовить�?�? к гр�?дущему повышению потребно�?тей в меди-
цин�?кой помощи, в значительной �?тепени обу�?ловленному увеличе-
нием бремени Х�?ИБ. Как �?и�?тема здравоохранени�? будет удовлетво-
р�?ть �?про�? на оказание медицин�?кой помощи в будущем и будут ли
адекватно решать�?�? задачи обще�?твенного здравоохранени�?, зави�?ит
от политиче�?ких решений, которые необходимо прин�?ть уже �?ейча�?.
Прогнозирование потребно�?тей в медицин�?кой помощи в Во�?точной
и Центральной Яве дало возможно�?ть в некоторой �?тепени проанали-
зировать будущие затраты здравоохранени�?. О�?новное внимание в дан-
ном �?лучае обращено на оказание �?тационарной помощи, в ча�?тно�?ти
на увеличение чи�?ла больничных коек и медицин�?ких �?отрудников.
   Чтобы оценить возможно�?ти больниц в будущем, и�?�?ледователи
предположили, что норма зан�?то�?ти больничной койки в 2020 г. �?о�?та-
вит 90% от �?уще�?твующего коечного фонда больниц, и из �?тих ра�?четов
вывели прогнозируемую нехватку коек. Чи�?ло врачей должно предпо-
ложительно увеличить�?�? в три раза и �?о�?тавить 11,3 на 100 ты�?. на�?еле-
ни�?, что близко к международным �?тандартам. Что ка�?ает�?�? мед�?е�?тер
и другого медицин�?кого пер�?онала, то и�?�?ледователи предположили,
что �?оотношение �?реднего и врачебного пер�?онала, равное �?егодн�? 4,8,
�?охранит�?�? и в 2020 г. Эти предположени�? позвол�?ют прове�?ти ра�?четы
денежно кредитных инве�?тиций, которые необходимы дл�? удовлетворе-
ни�? предполагаемого �?про�?а на больничные койки, врачей и мед�?е�?тр.
Е�?ли больницы могут работать �?ффективно при 90%-ной зан�?то�?ти
коечного фонда (в на�?то�?щее врем�? фактиче�?ка�? норма зан�?то�?ти койки
�?уще�?твенно ниже), то в двух провинци�?х будет до�?тупно 12,37 млн кой-
кодней. Это удовлетвор�?ет предполагаемый �?про�? в 9,4 млн койкодней
в 2005 г., но в 2020 г. потребует�?�? дополнительно около 4,9 или 8,7 млн
в зави�?имо�?ти от �?ценари�? (ри�?. A3.3). Конечно, е�?ли больницы будут
работать по �?егодн�?шним нормам зан�?то�?ти коек и в будущем, то инве-
�?тиций по каждому �?ценарию потребует�?�? �?уще�?твенно больше.
   Переход�? от койкодней к фактиче�?ким больничным койкам, и�?�?ле-
дователи вычи�?лили необходимые инве�?тиции дл�? покрыти�? ра�?тущей
потребно�?ти в �?тационарном лечении. В на�?то�?щее врем�? в двух про-
винци�?х имеет�?�? 38 ты�?. больничных коек, а в 2020 г. их понадобит�?�?
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   137


Ри�?унок �?3.3. Чи�?ло койкодней при имеющем�?�? в на�?то�?щее врем�?
коечном фонде �? 90%-ной зан�?то�?тью койки в Во�?точной
и Центральной Яве, 2005 и 2020




53–64 ты�?., что указывает на нехватку 15–26 ты�?. больничных коек. Дл�?
�?окращени�? дефицита потребует�?�? от 8,7 до 15,4 трлн рупий. Эти инве-
�?тиции включают только покрытие �?тоимо�?ти необходимых больнич-
ных коек. Затраты на дополнительное медицин�?кое оборудование могут
�?о�?тавить еще 40% от инве�?тиций в больничные койки. Удовлетворение
�?про�?а на медицин�?ких �?отрудников также пред�?тавл�?ет �?ерьезную про-
блему. В ча�?тно�?ти, возможно�?ти военно медицин�?ких школ по подго-
товке врачей �?егодн�? не удовлетвор�?ют ра�?тущих потребно�?тей. В двух
провинци�?х к 2020 г. потребует�?�? приблизительно 8 ты�?. врачей, что �?вл�?-
ет�?�? невыполнимым дл�? военно медицин�?кой школы. Подготовка такого
чи�?ла врачей потребует дополнительных вложений 507 млрд рупий. В то
же врем�?, е�?ли �?оотношение �?реднего и врачебного пер�?онала �?охра-
нит�?�? в 2020 г., и�?пользу�? имеющие�?�? возможно�?ти медицин�?ких школ,
можно к 2020 г. дополнительно подготовить 3 ты�?. мед�?е�?тер.
   Чтобы уче�?ть в�?е предполагаемые инве�?тиционные потребно�?ти,
и�?�?ледователи ра�?�?читали �?овокупные ра�?ходы �?ектора обще�?твен-
ного здравоохранени�? �? 2005 по 2020 гг. и �?опо�?тавили �? предпола-
гаемыми инве�?тици�?ми в инфра�?труктуру. Как показано на ри�?. A3.4,
предполагаемые общие ра�?ходы здравоохранени�? �?о�?тав�?т 49,7 трлн
рупий. В на�?то�?щее врем�? �?и�?тема обще�?твенного здравоохранени�?
Индонезии не только обе�?печивает попул�?ционные профилакти-
138   Приложение 3




че�?кие программы, но и �?вл�?ет�?�? главным по�?тавщиком медицин�?ких
у�?луг, обе�?печива�? 42% в�?ех амбулаторных по�?ещений и 58% го�?пита-
лизаций. Очевидно, что необходимо�?ть адаптации к ра�?тущей заболе-
ваемо�?ти Х�?ИБ л�?жет т�?желым бременем на бюджет обще�?твенного
здравоохранени�?.
   Е�?ли бы прогнозируемые инве�?тиционные потребно�?ти покрыва-
ли�?ь полно�?тью из го�?удар�?твенного бюджета, общий объем инве�?ти-
ций в инфра�?труктуру �?о�?тавил бы от 20 до 32% (в зави�?имо�?ти от �?це-
нари�?) в�?ех �?овокупных будущих обще�?твенных ра�?ходов. По�?кольку
прогноз требуемых инве�?тиций не включает такие важные направ-
лени�?, как медицин�?кое оборудование вне го�?питального �?ектора, в
реально�?ти дол�? обще�?твенных ра�?ходов, направленных на инфра-
�?труктуру, будет еще больше. Эти цифры, возможно, не до�?таточно
обо�?нованы �? учетом необходимо�?ти еще и оказывать у�?луги в обла�?ти
обще�?твенного здравоохранени�? и платить зарплату врачам, что также
потребует�?�? в �?тот период.
   Конечно, потребно�?ть в о�?новных у�?лугах обще�?твенного здравоох-
ранени�? типа иммунизации, пропаганды здорового образа жизни, про-
филактики и �?пидемиологиче�?кого надзора, �?охранит�?�? и в будущем,
по�?тому вопро�? финан�?ировани�? инфра�?труктуры �?танет еще более
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   139


о�?трым. Е�?ли реализуют�?�? опи�?анные выше �?ценарии, то одновремен-
ное финан�?овое обе�?печение меропри�?тий в обла�?ти обще�?твенного
здравоохранени�? и в �?и�?теме оказани�? медицин�?ких у�?луг будет пред-
�?тавл�?ть �?обой �?ерьезную проблему.
   С учетом данных прогнозов �?редне�?рочна�? �?тратеги�? в здравоох-
ранении в идеале должна точно определить роль ча�?тного �?ектора
в оказании как амбулаторной, так и �?тационарной помощи. Оказывать
почти половину объема необходимой на�?елению медицин�?кой помо-
щи в рамках ограниченного го�?удар�?твенного бюджета неразумно,
е�?ли только не предполагает�?�? его значительного увеличени�?. Е�?ли
ча�?тные и�?точники финан�?ировани�? признают�?�? необходимыми, то
роль го�?удар�?тва – управл�?ть инве�?тиционным климатом в �?екторе
здравоохранени�?, включа�? такие проблемы, как разработка руковод�?тв
по инве�?тиционной политике и оценка медицин�?ких технологий, дл�?
привлечени�? до�?таточных инве�?тиций в здравоохранение и �?ффектив-
ного управлени�? ими, гарантирующего, что не произойдет �?мещени�?
в �?торону более дорого�?то�?щих у�?луг.
   Таким образом, �?пидемиологиче�?кий переход �? изменением �?трук-
туры заболеваемо�?ти в �?торону преобладани�? Х�?ИБ повлечет за �?обой
увеличение объема медицин�?ких у�?луг и возра�?тание потребно�?ти
в оказании �?тационарной помощи. Пример Индонезии демон�?три-
рует, что подготовка к �?тим изменени�?м должна быть приоритетным
направлением политики здравоохранени�?.

Грузи�?: диабет и �?и�?темные ограничени�?
Здравоохранение Грузии �?толкнуло�?ь �? �?ерьезными проблемами по�?ле
приобретени�? незави�?имо�?ти. Си�?тема оказала�?ь недее�?по�?обной и
плохо подготовленной к новым проблемам, возникшим в здравоохра-
нении в 1990 гг. и вызванным, в ча�?тно�?ти, комплек�?ом хрониче�?ких
заболеваний. Грузи�? пытала�?ь решать данные проблемы на различных
уровн�?х здравоохранени�?, но, не�?мотр�? на �?нергичное проведение
реформ, обе�?печить оказание медицин�?кой помощи в�?ем нуждающим-
�?�? не удало�?ь. В на�?то�?щем примере через призму диабета ра�?�?матри-
вают�?�? трудно вы�?вл�?емые проблемы, ограничивающие возможно�?ти
�?и�?тем здравоохранени�?. Пред�?тавленные зде�?ь данные о�?новывают�?�?
на материале, подготовленном в ходе работы над на�?то�?щим отчетом
(Balabanova, McKee and Koroleva, 2006).
   В начале 1990 х гг. оказание медицин�?кой помощи больным диабе-
том было практиче�?ки разрушено. До 1995 г. �?овет�?ка�? модель здраво-
охранени�?, котора�? гарантировала бе�?платное лечение в�?ем пациентам
�? диабетом, формально еще �?уще�?твовала, но в дей�?твительно�?ти,
140   Приложение 3


�?и�?тема амбулаторной и �?тационарной помощи была нарушена, и по�?-
тавки ин�?улина больше уже не гарантировали�?ь. С 1995 г. �?тали активно
проводить�?�? реформы в обла�?ти здравоохранени�?, о�?обенно на уровне
оказани�? первичной медицин�?кой помощи. С запу�?ком го�?удар�?твен-
ной программы больные �?ахарным диабетом �?могли получить бе�?плат-
ный ин�?улин. �?мбулаторные у�?луги дл�? пациентов �? диабетом были
включены в о�?новной пакет у�?луг и в на�?то�?щее врем�? финан�?ируют�?�?
из го�?удар�?твенных и�?точников. Дети, �?традающие диабетом, получают
дополнительное внимание и имеют право на бе�?платное вы�?ококаче�?т-
венное лечение и профилактиче�?кие виды у�?луг.
   И�?пользу�? разработанный базовый документ в каче�?тве о�?новы,
можно �?хематично пред�?тавить �?и�?тему оказани�? помощи диабетиче�?-
ким больным и вы�?вить обла�?ти, которым не удел�?ет�?�? внимани�? или не
хватает ре�?ур�?ного обе�?печени�?. Грузи�? имеет обширную �?еть амбула-
торных учреждений. �?е�?мотр�? на дефицит финан�?ировани�?, пациентам
�? диабетом гарантирован о�?новной минимум у�?луг и лекар�?тв. Однако
очевидно, что дл�? обе�?печени�? в�?ех больных необходимой помощью
(включа�? кон�?ультации �?пециали�?тов, когда �?то требует�?�?, предо�?тавле-
ние те�?т поло�?ок и шприцев и лечение о�?ложнений) требуют�?�? допол-
нительные инве�?тиции и оптимальное ра�?пределение ре�?ур�?ов.
   �?о проблема выходит далеко за пределы дефицита финан�?ов – нет
и формализованных клиниче�?ких руковод�?тв по лечению диабета.
Большин�?тво опрошенных врачей показали, что они лечат пациентов
на о�?нове знаний, полученных во врем�? учебы в универ�?итете, в ходе
неофициального общени�? �?о �?воими коллегами или во врем�? конфе-
ренций и �?еминаров, на которые они от �?луча�? к �?лучаю попадают и
узнают о �?овременных методах лечени�? диабета. �?емногие врачи или
�?ндокринологи имеют до�?туп к и�?точникам доказательной информа-
ции или формальной поддержки.
   Диабет в Грузии обычно диагно�?тирует�?�? во врем�? об�?ледовани�?
больного в �?тационаре. Это не �?оответ�?твует международной практике,
по�?кольку �?вл�?ет�?�? дорого�?то�?щим и клиниче�?ки не обо�?нованным.
Учитыва�? доминирующую роль �?тационаров, мало пользы ожидает�?�?
от вложени�? денег в обучение �?емейных врачей и �?ндокринологов
в амбулаторных учреждени�?х. При подобной �?и�?теме об�?луживани�?
они давно потер�?ли как навыки, которыми владели ранее, так и мно-
гие из �?воих предыдущих об�?занно�?тей, например право выпи�?ки
ин�?улина или изменени�? режима лечени�? больных. Поликлиники не
обе�?печивают лечение у �?пециали�?тов; они �?лужат про�?то ди�?петчер�?-
кими пунктами, из которых пациенты �? повышенным уровнем �?ахара
в крови будут направлены к �?ндокринологу. В дей�?твительно�?ти врач
поликлиники �?вл�?ют�?�? не более чем админи�?тратором, подпи�?ыва�?
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   141


рецепты, полученные больными на третичном уровне здравоохране-
ни�?, и выдава�? пациентам формы дл�? получени�? бе�?платного ин�?ули-
на в аптеке. Интен�?ивное обучение �?пециали�?тов без �?уще�?твенного
перера�?пределени�? задач, упрощени�? процедур и по�?ледовательной
поддержки не �?может прине�?ти значительных результатов.
    Пример Грузии демон�?трирует, что наличие только ре�?ур�?ов на входе
недо�?таточно дл�? внедрени�? �?ффективной модели лечени�? диабета,
е�?ли не работают механизмы, гарантирующие, что �?ти ре�?ур�?ы будут
и�?пользованы дл�? до�?тижени�? цели. Даже при том, что правитель�?тво
полно�?тью финан�?ирует по�?тавку ин�?улина (очень �?уще�?твенный
момент), чрезмерно централизованна�? �?и�?тема ра�?пределени�? лекар-
�?твенных �?ред�?тв, требующа�? от пациентов многократных по�?ещений
учреждений на различных уровн�?х �?и�?темы здравоохранени�?, означа-
ет, что в дей�?твительно�?ти до�?туп к ин�?улину зача�?тую дл�? пациента
�?тановит�?�? невозможным. �?апример, больные не могут одолеть в�?е
�?тапы бе�?платного получени�? рецепта или живут далеко от аптек, ра�?-
предел�?ющих бе�?платный ин�?улин. Кроме того, взро�?лым больным не
предо�?тавл�?ют одноразовые шприцы, или �?пециальные те�?т приборы,
или �?ахаро�?нижающие лекар�?тва. Это �?оздает �?уще�?твенные финан-
�?овые барьеры дл�? обе�?печени�? непрерывных по�?тавок ин�?улина,
нехватка которого увеличивает ри�?к о�?ложнений.
    Суще�?твующее �?егодн�? у�?ловие – лечить больных �? диабетиче-
�?кими о�?ложнени�?ми только в больницах – не в�?егда приемлемо и
во многих �?луча�?х приводит к �?ерьезному давлению на доход �?емьи
пациента (Gotsadze and others, 2001). Кроме того, пов�?еме�?тно прин�?-
та�? и значительна�? по объему оплата оказанных у�?луг из �?об�?твенного
кармана, что, не�?мотр�? на огромные у�?или�? по обе�?печению бе�?плат-
ной помощи, пред�?тавл�?ет о�?обую угрозу дл�? больных хрониче�?кими
заболевани�?ми, так как они нуждают�?�? в непрерывном лечении.
    Кроме того, от�?ут�?твует преем�?твенно�?ть между первичным и
вторичным уровн�?ми �?и�?темы здравоохранени�?, и нет �?ффективного
механизма дл�? динамиче�?кого наблюдени�? за больными. В �?тране
�?уще�?твует множе�?тво �?и�?тем �?бора данных, где каждый медработник
ведет �?вой �?об�?твенный учет, и от�?ут�?твуют механизмы дл�? обмена
имеющей�?�? информации друг �? другом, только е�?ли �?ами пациенты не
занимают�?�? �?тим проце�?�?ом �?амо�?то�?тельно.
    Эффективное ведение больного �? диабетом предполагает у�?пешный
�?амоконтроль заболевани�?, но пациенты редко имеют необходимое
дл�? �?того оборудование из за его вы�?окой �?тоимо�?ти. Органами здра-
воохранени�? были предприн�?ты недо�?таточные у�?или�? дл�? того, чтобы
детально информировать больных и научить их ухаживать за �?обой и
�?облюдать �?оответ�?твующую диету, кроме �?лучайных �?оветов �?ндокри-
142   Приложение 3


нологов, полученных во врем�? по�?ещений клиник. Дл�? взро�?лых боль-
ных не до�?тупны ни рутинный �?крининг дл�? вы�?влени�? ретинопатии,
ни �?пециализированные программы по предотвращению развити�?
диабетиче�?кой �?топы.
    Эффективное ведение больного �? диабетом также предполагает
мониторирование клиниче�?ких и �?оциальных и�?ходов. Суще�?твующие
�?и�?темы �?бора данных не обе�?печивают мониторинга и не позвол�?-
ют получить до�?товерную оценку результатов лечени�?. Кроме того,
е�?ть не�?оответ�?тви�? между различными и�?точниками информации.
До�?тупные данные позвол�?ют предположить, что лечение диабета и его
о�?ложнений, например комы, не �?вл�?ет�?�? оптимальным. Информации
о вли�?нии болезни на трудовую зан�?то�?ть, выполнение �?оциальных
функций и �?оциально �?кономиче�?кий �?тату�? �?емей очень мало.
    Правитель�?тво вложило значительные �?ред�?тва в регулирование
�?и�?темы оказани�? помощи больным диабетом, в результате чего
обе�?печивают�?�? многие из ключевых ре�?ур�?ов (до�?тупен бе�?платный
ин�?улин; врачи первичного звена получили подготовку по вопро�?ам
ведени�? больных �? диабетом; го�?удар�?твом гарантирует�?�? �?оциальный
пакет у�?луг). Однако на практике �?ти меропри�?ти�? не позвол�?ют обе�?-
печить физиче�?кую и финан�?овую до�?тупно�?ть первичной помощи.
Это означает, что проблема заключает�?�? не только в ре�?ур�?ном обе�?-
печении, но и в других факторах, таких как преем�?твенно�?ть и взаимо-
дей�?твие между различными �?лементами �?и�?темы здравоохранени�?.
    Ситуаци�? в Грузии типична и дл�? других го�?удар�?тв бывшего
Совет�?кого Союза (Hopkinson and others, 2004; Rese and others, 2005;
Telishevska, Chenet and McKee, 2001). Большин�?тво �?тран предприн�?ло
амбициозные реформы в здравоохранении, направленные на �?овер-
шен�?твование первичной помощи, переход на заключение догово-
ров и оплату медицин�?ких у�?луг и�?ход�? из потребно�?тей на�?елени�?,
внедрение конкурентных механизмов в обе�?печение и ра�?пределение
лекар�?тв и преобразование �?и�?тем �?оциальной защиты. Однако зача�?-
тую реформирование отдельных компонентов �?и�?темы проводило�?ь
изолированно, а на их взаимодей�?твие �? другими компонентами
обращало�?ь недо�?таточно внимани�?. �?апример, обучение большого
количе�?тва врачей первичного звена не �?опровождало�?ь ни �?оот-
вет�?твующими инве�?тици�?ми в инфра�?труктуру и о�?новные фонды,
ни изменени�?ми в механизмах формировани�? потоков больных, что
не дает возможно�?ть обученному пер�?оналу оказывать �?ффективную
помощь больным �? диабетом и его о�?ложнени�?ми. Кроме того, и�?то-
риче�?ки �?ложивша�?�?�? иерархиче�?ка�? вертикальна�? �?труктура управле-
ни�? в здравоохранении не позвол�?ет оказывать комплек�?ную помощь,
необходимую дл�? больных диабетом.
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   143


   Пример Грузии демон�?трирует, что �?ложные алгоритмы оказани�?
помощи больным �? диабетом и неопределенные пред�?тавлени�? об объ-
емах необходимых затрат формируют преп�?т�?тви�? на пути оказани�?
непрерывной медицин�?кой помощи. �?о �?традающие диабетом паци-
енты имели невы�?окие ожидани�? в отношении �?и�?темы здравоохра-
нени�? и не во�?принимали фрагментацию �?и�?темы как проблему. Они
допу�?кали возможно�?ть ше�?ти �?еми по�?ещений различных учрежде-
ний, чтобы получить бе�?платный ин�?улин. Оказывает�?�?, в �?уще�?тву-
ющей �?и�?теме контроль по�?тавки ин�?улина и предотвращение зло-
употреблений �?читает�?�? более приоритетной задачей, чем облегчение
до�?тупа пациентов к лекар�?твам. В Грузии, как и в других �?транах быв-
шего Совет�?кого Союза, реформы редко учитывали интере�?ы пациен-
тов, о�?обенно �?традающих хрониче�?кими болезн�?ми и нуждающих�?�?
в по�?то�?нной медицин�?кой помощи, и в�?е как один предполагали воз-
можно�?ть неформальных платежей в ме�?те оказани�? помощи, �?оздава�?
таким образом финан�?овые барьеры на пути обе�?печени�? до�?тупно�?ти
(Lewis, 2002; Preker, Jakab and Shneider, 2002) и излишне у�?ложн�?�? алго-
ритмы оказани�? помощи. Сконцентрировавши�?ь на опыте оказываю-
щих и получающих диабетиче�?кую помощь людей, можно и�?�?ледовать
ве�?ь проце�?�? оказани�? медицин�?кой помощи и определить необходи-
мые вложени�? дл�? каждой �?тадии.
   И�?�?ледование проблем оказани�? диабетиче�?кой помощи в Грузии
позвол�?ет �?делать �?ледующие выводы:

• �?еобходимо разработать модель оказани�? медицин�?кой помощи,
  котора�? гарантировала бы прочные �?в�?зи между первичным и вто-
  ричным уровн�?ми �?и�?темы здравоохранени�?, обмен необходимой
  информацией и динамиче�?кое наблюдение за результатами лечени�?
  больных. Это должно приве�?ти к перено�?у ответ�?твенно�?ти за веде-
  ние больных �? диабетом и другими хрониче�?кими заболевани�?ми
  без о�?ложнений на амбулаторное звено и �?формировать понимание
  того, что го�?питализаци�? в�?ех пациентов �? диабетом не �?вл�?ет�?�?
  об�?зательной.
• �?еобходимо упро�?тить организацию медицин�?кой и лекар�?твенной
  помощи больным диабетом.
• �?еобходимо �?оздать информационную �?и�?тему, �?одержащую дан-
  ные о диабете и его о�?ложнени�?х.
• �?еобходимо �?формировать �?и�?тему поддержки больных, позво-
  л�?ющую им �?ффективно контролировать �?вое заболевание путем
  �?облюдени�? рекомендаций, приверженно�?ти диете и здоровому
  образу жизни и предупреждать, таким образом, развитие о�?лож-
  нений.
144   Приложение 3


   Как отмечено во введении, �?ти приоритеты �?оответ�?твуют о�?обен-
но�?т�?м Х�?ИБ, отличающим их от о�?трых заболеваний. Это комп-
лек�?но�?ть медицин�?кой помощи, требующей по�?то�?нных контактов
�? �?и�?темой здравоохранени�? на разных уровн�?х, необходимо�?ть дли-
тельного и терпеливого �?амоконтрол�? �?о �?тороны больных, потреб-
но�?ть в лекар�?твенном лечении и важно�?ть обе�?печени�? адекватного
каче�?тва медицин�?кой помощи. О�?ознание о�?обенно�?тей Х�?ИБ и их
отличий от о�?трых заболеваний может помочь правильно определ�?ть
приоритеты при прин�?тии политиче�?ких решений.

Инди�?: ценно�?ть информации о �?о�?то�?нии Х�?ИБ
�?аиболее важной характери�?тикой Х�?ИБ �?вл�?ет�?�? то, что они разви-
вают�?�? в течение длительного времени, их развитию предше�?твуют (во
многих �?луча�?х) о�?обенно�?ти поведени�?, которые привод�?т к форми-
рованию биологиче�?ких факторов ри�?ка и далее к развитию болезни.
В течение длительного периода времени пациент не предъ�?вл�?ет ника-
ких жалоб, но именно на �?той �?тадии развитие заболевани�? обратимо,
и ри�?к преждевременной �?мерти может быть значительно �?нижен. Это
верно и дл�? диабета, и болезней �?и�?темы кровообращени�?, и некото-
рых злокаче�?твенных новообразований, таких как рак шейки матки
и рак молочной железы. Данный пример �?фоку�?ирован на проблеме
ценно�?ти информации о �?о�?то�?нии пациента �? Х�?ИБ и ее значении
дл�? прин�?ти�? политиче�?ких решений.
   �?апример е�?ли хрониче�?кое заболевание у человека не вы�?влено
или ошибочно трактует�?�? как о�?трое (что мы называем замещением
хрониче�?кой болезни о�?трой), то пациент не получает необходимого
лечени�? или лечит�?�? неадекватно. От�?ут�?твие должного лечени�? при-
водит к неблагопри�?тным по�?лед�?тви�?м не только медицин�?кого, но
и финан�?ового характера: зр�? ра�?ходуют�?�? деньги на неадекватную
терапию, а позже возра�?тают ра�?ходы на лечение запущенных �?лучаев
болезней. Таким образом, �?воевременна�? диагно�?тика Х�?ИБ �?по�?об-
�?твует повышению благо�?о�?то�?ни�? на�?елени�? по многим причинам2.
   Данные, �?обранные в Дели, иллю�?трируют некоторые из выше-
перечи�?ленных проблем. В про�?пективном и�?�?ледовании заболева-
емо�?ти и отношени�? к �?воему здоровью, выполненном Ин�?титутом
�?оциально �?кономиче�?кого и�?�?ледований по развитию и демократии,
наблюдали 1600 человек. Уча�?тников опрашивали об их �?о�?то�?нии
здоровь�? в предше�?твующую по�?ещению врача неделю; в�?его было
54 по�?ещени�? за два года. �?нализ полученных данных вы�?вил разли-
чи�? между богатыми и бедными в оценке �?воего �?о�?то�?ни�? и реакции
на информацию о болезни.
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   145


   �?а ри�?. A3.5 по вертикальной о�?и отложена дол�? недель наблюде-
ни�?, когда человек �?ообщал о �?воей хрониче�?кой или о�?трой болезни.
По�?кольку заболеваемо�?ть зави�?ит от возра�?та, результаты пред�?тавле-
ны отдельно дл�? разных возра�?тных групп (отложены по горизонталь-
ной о�?и). Специфиче�?ка�? о�?обенно�?ть данного опро�?а заключает�?�?
в том, что людей �?прашивали отдельно об их хрониче�?ких и о�?трых
болезн�?х. О�?трые болезни вы�?вл�?ли �? помощью вопро�?а: «Болели ли Вы
на прошлой неделе?» Хрониче�?кие болезни вы�?вл�?ли�?ь перед первым
по�?ещением, и при каждом по�?ледующем по�?ещении человека �?пра-
шивали о заболевании и о том, что он делал �? �?тим. �?аконец, пациента
также �?прашивали, узнал ли он о каких нибудь новых �?воих болезн�?х.
   Во врем�? и�?�?ледовани�? были вы�?влены два важных момента. Первое,
более богатые люди �?ообщали о �?воих хрониче�?ких болезн�?х намного
чаще в каждой возра�?тной группе, чем бедные. Второе, бедные �?ооб-
щали намного чаще об о�?трых болезн�?х, чем люди �?о �?редними дохода-
ми или богатые. Это было верно дл�? в�?ех возра�?тов. Как и ожидало�?ь,
о�?трые болезни в�?тречали�?ь чаще �?реди младенцев и маленьких детей.
При множе�?твенном регре�?�?ионном анализе �? и�?пользованием пола,
возра�?та и подушевых ра�?ходов в каче�?тве возможных причинных фак-
торов, было показано, что в �?емье, наход�?щей�?�? в нижней терцили по
ра�?ходам, веро�?тно�?ть �?ообщени�? о хрониче�?ком заболевании была на
11%-ных пунктов ниже. Закономерно�?ть отно�?ительно �?ообщений об
о�?трых болезн�?х была обратной и �?толь же �?вной.
   В целом при объединении о�?трых и хрониче�?ких болезней в единую
переменную («болезненно�?ть») богатые чаще �?ообщали о наличии забо-
левани�?, чем бедные (разница в 6%-ных точек, или 15%). Сообщени�?
о болезн�?х отражают как реальную картину заболеваемо�?ти, так и
о�?ведомленно�?ть о �?воем �?о�?то�?нии здоровь�?. Да�? и Хаммер (Das and
Hummer, 2006), предполагают, что информированно�?ть о заболевании
играет важную роль, утвержда�?, что разница в ра�?про�?траненно�?-
ти болезней �?реди разных когорт на�?елени�?, вы�?вленна�? в обычных
и�?�?ледовани�?х, �?лишком мала. К примеру, изучение ра�?про�?транен-
но�?ти диабета и гипертензии предполагает, что веро�?тно�?ть наличи�?
одного из �?тих �?о�?то�?ний у богатых на 7% выше, чем у бедных. Разница
в ча�?тоте �?ообщений о наличии хрониче�?кого заболевани�?, обнару-
женна�? Ин�?титутом �?оциально �?кономиче�?ких и�?�?ледований развити�?
и демократии, �?о�?тавл�?ет 33%. В итоге, результаты предполагают, что
лучша�? диагно�?тика может �?лужить повышению благо�?о�?то�?ни�? �?тра-
ны, о�?обенно дл�? бедных.
   Данные про�?пективного наблюдени�? в Дели дают ответ и на очень
важный вопро�?: как люди реагирует на информацию о наличии у них
хрониче�?кой болезни. По�?кольку наблюдение проводили в течение
                                                                                             146




Ри�?унок �?3.5. Сообщени�? о хрониче�?ких и о�?трых заболевани�?х, группы по уровню дохода, Дели
                                                                                             Приложение 3
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   147


двух лет, у некоторых уча�?тников и�?�?ледовани�? были диагно�?тирова-
ны хрониче�?кие болезни. Сопо�?тавив их поведение до и по�?ле диа-
гноза Х�?ИБ, можно получить некоторое пред�?тавление о реакции на
информацию о болезни в различных подгруппах на�?елени�?.
   Да�? и Хаммер (Das and Hummer, 2006) пред�?тавили детальный
�?конометриче�?кий анализ, в котором и�?�?ледовали вли�?ние диагноза,
контролиру�? при �?том индивидуальные фик�?ированные �?ффекты.
Иными �?ловами, они �?равнивали поведение человека по определен-
ным показател�?м до и по�?ле информации о диагнозе, учитыва�? при
�?том тот факт, что наблюдени�? �?деланы в различные временные точки,
чтобы контролировать вли�?ние вмешивающих�?�? факторов, �?в�?занных
�? развитием болезни во времени. �?а ри�?. A3.6 показано, как диагноз
хрониче�?кого заболевани�? вли�?ет на поведение, в данном �?лучае,
�?амолечение. �?а ри�?унке пред�?тавлено поведение трех групп людей:
тех, кто никогда не �?ообщал о наличии хрониче�?ких болезней в ходе
и�?�?ледовани�? (обозначены как никогда не �?традавшие Х�?ИБ); те,
кто �?ообщил о хрониче�?кой болезни �? �?амого начала и�?�?ледовани�?
(обозначены как хрониче�?кие больные), и те, у кого хрониче�?кое забо-
левание было диагно�?тировано во врем�? наблюдени�? (обозначены как
вновь вы�?вленные больные).

Ри�?унок �?3.6. Самолечение, пример Ин�?титута �?оциально- �?кономиче�?ких
и�?�?ледований развити�? и демократии
148   Приложение 3


   Люди, которые никогда не имели хрониче�?ких болезней, редко
занимали�?ь �?амолечением, и данный �?тиль поведени�? �?охран�?л�?�?
в течение длительного времени. Хрониче�?кий больной, напротив,
почти в �?емь раз чаще занимал�?�? �?амолечением. Поведение людей
�? вновь вы�?вленным заболеванием было ве�?ьма интере�?ным. До у�?та-
новлени�? диагноза поведение в отношении �?амолечени�? у них было
близким к тому, которое про�?вл�?ли индивидуумы, не имевшие хро-
ниче�?ких заболеваний, хот�? вновь вы�?вленные в�?е же чаще употре-
бл�?ли лекар�?тва, что, очевидно, �?ледует из большего чи�?ла болезней
в данной группе. �?а неделе, когда у пациентов �?той группы были
диагно�?тированы Х�?ИБ, наблюдал�?�? огромный прерыви�?тый �?качок
в �?амолечении. Более того, тенденци�? к ро�?ту �?амолечени�? была так
очевидна, что к концу периода наблюдени�? поведение хрониче�?ких и
вновь вы�?вленных больных было одинаковым. �?а о�?нове множе�?твен-
ной регре�?�?ии авторы подтвердили подобные результаты и дл�? �?тил�?
лекар�?твенного лечени�?, и дл�? �?ообщений об о�?трых заболевани�?х.
О�?новные результаты были �?ледующими:

• За вы�?влением диагноза хрониче�?кой болезни �?ледует значитель-
  ное увеличение лекар�?твенного лечени�? (�?амолечени�? или лечени�?,
  назначенного врачом). У в�?ех вновь вы�?вленных больных незави-
  �?имо от дохода ча�?тота �?амолечени�? выро�?ла более чем вдвое: от 20
  до 45%.
• Ча�?тота �?ообщений об о�?трых заболевани�?х �?низила�?ь на 23%-ных
  точки. Снижение было более выраженным �?реди богатых, но и
  бедные, и лица �?о �?редним доходом �?уще�?твенно реже �?ообщали о
  наличии о�?трого �?о�?то�?ни�? по�?ле диагно�?тировани�? хрониче�?кой
  болезни.
• Увеличени�? ра�?ходов на здравоохранение у людей �? вновь вы�?влен-
  ным заболеванием не наблюдало�?ь. Эти люди уже тратили деньги
  на лечение каких то �?имптомов их хрониче�?ких болезней. Диагноз
  означал перера�?пределение ра�?ходов, но не об�?зательно их увели-
  чение.

   Тот факт, что бедные люди были в �?о�?то�?нии реагировать на
информацию о здоровье, означает их �?по�?обно�?ть финан�?ировать �?вое
�?об�?твенное лечение. Конечно, помогает то, что новое лечение не тре-
бовало огромных дополнительных ра�?ходов, но �?то также подразуме-
вает, что даже дл�? болезней, которые требуют долго�?рочных вложений,
финан�?овые ограничени�? должны быть у�?тановлены в и�?�?ледовани�?х,
а не выведены интуитивно. Отно�?ительно и�?�?ледовани�?, приведенного
зде�?ь, надо отметить, что цены на лекар�?тва в Индии в �?реднем ниже,
Проблемы разработки и внедрени�? программ борьбы �? Х�?ИБ на примере трех �?тран   149


чем во многих других �?транах �? низким доходом, и результат в других
�?транах может быть иным.
   Результаты и�?�?ледовани�? позвол�?ют �?делать не�?колько выводов,
полезных дл�? прин�?ти�? политиче�?ких решений. Возможно, �?амым
важным на �?егодн�? �?вл�?ет�?�? вы�?вление потребно�?ти в новых под-
ходах к повышению благо�?о�?то�?ни�?, о�?обенно бедных �?лоев на�?еле-
ни�?, которое может �?вить�?�? результатом �?воевременной диагно�?тики
Х�?ИБ. Первый контакт между пациентом и �?и�?темой здравоохране-
ни�? при Х�?ИБ может и не дать результатов из за длительного бе�?�?им-
птомного периода. Могут быть полезны �?оциально ориентированные
программы �? вовлечением обще�?тва, и, возможно, вложение денег в
�?крининг. Уроки, извлеченные из подобных программ �?крининга на
рак или вы�?влени�? новых �?лучаев ВИЧ/СПИД, могут быть примени-
мы и зде�?ь. В главе 2 кратко об�?уждены некоторые из меропри�?тий
дл�? решени�? проблем бедного на�?елени�?.
   Вторым важным дл�? политики выводов �?вл�?ет�?�? необходимо�?ть
обе�?печени�? каче�?тва оказани�? медицин�?ких у�?луг. До�?туп к медицин-
�?кой помощи �?вл�?ет�?�? необходимым, но недо�?таточным у�?ловием дл�?
повышени�? благо�?о�?то�?ни�?, по�?кольку диагноз может быть непра-
вильным или назначенное лечение – недо�?таточным. Как уже отме-
чало�?ь ранее, неправильна�? диагно�?тика Х�?ИБ как о�?трого �?о�?то�?-
ни�? и по�?ледующее неадекватное лечение ведут к неблагопри�?тным
медицин�?ким и финан�?овым по�?лед�?тви�?м. В ча�?тно�?ти, дл�? Индии,
где ча�?тный �?ектор в здравоохранении преобладает над обще�?твенным
�?ектором, �?то означает необходимо�?ть оценки каче�?тва медицин�?кой
помощи, оказываемой ча�?тными производител�?ми.
   Таким образом, и�?�?ледование в Индии показало, что бедные реже
знают о том, что больны Х�?ИБ, и �?воевременна�? диагно�?тика хрони-
че�?ких заболеваний может повы�?ить благо�?о�?то�?ние �?траны по мно-
гим причинам. Политика, направленна�?, на улучшение диагно�?тики
Х�?ИБ, о�?обенно дл�? бедных, может быть очень выгодной.


Примечани�?
1. �?апример, �?тационарное лечение �?о�?тавл�?ет только 3% из 61,7 млн �?лучаев
   заболевани�? в Центральной и Во�?точной Яве в 2005 г., но 72% ра�?ходов
   обще�?твенного �?ектора (7,6 трлн рупий) пришло�?ь на �?тационарное лече-
   ние (Choi and others (готовит�?�? к публикации)).
2. При об�?уждении ценно�?ти �?воевременного и точного диагноза дл�? паци-
   ентов Х�?ИБ важно �?делать не�?колько уточнений. �?апример, ранн�?�?
   диагно�?тика может быть нежелательна дл�? пациентов �? неизлечимым
   Х�?ИБ. Также некоторые заболевани�? типа гипертонии могут про�?вл�?ть�?�?
150   Приложение 3


  у некоторых пациентов лишь �?пизодиче�?ки, тогда е�?ть опа�?но�?ть гиперди-
  агно�?тики и избыточного лечени�?. И наконец, при об�?уждении точно�?ти
  диагно�?тики необходимо о�?ознавать возможно�?ть ошибок, котора�? �?уще-
  �?твует во в�?ех �?и�?темах здравоохранени�? во в�?ем мире. Это, однако, не
  вли�?ет на уверенно�?ть в ценно�?ти �?воевременной и точной диагно�?тики
  в целом.
      ПРИЛОЖЕ�?ИЕ 4


      Избранные индикаторы Х�?ИБ

                                                                                                 Ра�?про�?тра-
                                                                       Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                                Дол�?    Дол�? DALY,       зованна�?       прежде-    диабета   умереть в возра�?те
                                  Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-     по возра�?ту    временных      �?реди       15–60 лет,
                                �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,      �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                                от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех       от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те      на 1 ты�?. чел.
      Группа �?тран             в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,     на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
      и �?трана                    2002*       %, 2002*    2002*      на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
      �?фрика к югу от Сахары
      �?нгола                     51,1         16,7        13,9            981,7        10,6         2,7        591       504
      Бенин                      20,4         23,3        19,3            852,2        12,8         2,1        388       350
      Бот�?вана                    4,2         10,1        11,2            653,0         3,1         3,6        786       770
      Буркина-Фа�?о               40,0         16,0        12,7            901,3         9,0         2,7        472       410
      Бурунди                    20,7         17,2        14,4            843,4         9,0         1,3        593       457
      Габон                       5,8         39,1        28,4            813,2        24,0         2,9        411       344
      Гамби�?                      5,1         32,3        25,8            805,0        18,3         2,2        344       263
      Гана                       68,2         32,6        26,9            785,8        18,1         3,3        349       319
      Гвине�?                     27,2         23,7        19,0            853,1        13,3         2,0        364       319
      Гвине�?-Би�?ау                5,1         19,2        14,9            882,6        10,7         2,0        482       413
      Джибути                     2,8         32,6        26,7            926,2        21,9         4,9        373       312
      Замби�?                     28,9         12,5        12,4            700,1         5,2         3,0        683       656




151
      Кабо-Верде                  1,6         64,7        50,9            691,8        50,6         2,3        209       139
                                                                                                  Продолжение таблицы
                                                                                                                        152


                                                                                      Ра�?про�?тра-
                                                            Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                     Дол�?    Дол�? DALY,       зованна�?       прежде-    диабета   умереть в возра�?те
                       Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-     по возра�?ту    временных      �?реди       15–60 лет,
                     �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,      �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                                                                                                     на 1 ты�?. чел.
                                                                                                                        Приложение 4




                     от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех       от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те
Группа �?тран        в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,     на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
и �?трана               2002*       %, 2002*    2002*      на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
Камерун                 60,6          25,7      19,4              848,1       14,4         0,8       444       432
Кени�?                   91,0          22,4      20,5              782,5       12,1         2,5       477       502
Комор�?кие О�?трова        1,9          35,4      31,2              736,5       18,6         2,5       254       182
Конго, Дем. Ре�?п.      163,8          16,6      14,3              909,1        9,4         2,5       576       446
Конго, Ре�?п.            10,4          23,3      20,5              761,6       11,5         2,6       442       390
Кот-д’Ивуар             60,3          23,3      19,5              873,1       13,5          2,3      585       500
Ле�?ото                   7,5          16,2      13,2              784,6        7,9         3,1       845       728
Либери�?                 10,1          14,6      12,8              955,3        8,6         2,0       596       477
Маврикий                 6,8          86,2      72,0              700,9       94,7        10,7       217       112
Мавритани�?              10,7          26,6      20,1              884,2       15,8         3,5       325       246
Мадага�?кар              55,2          27,4      21,9              836,7       15,2         2 ,5      338       270
Малави                  42,7          16,6      12,4              835,0        8,4         1,7       663       638
Мали                    39,2          16,2      14,2              909,0        9,6         2,0       490       414
Мозамбик                55,1          14,3      13,9              720,0        6,1         3,1       627       549
�?амиби�?                  6,8          24,0      19,8              754,2       11,5         3,1       548       489
�?игер                   33,3          13,6      12,5              916,5        7,9         3,1       506       478
�?игери�?                438,6          21,9      18,2              889,3       12,7         2,2       513       478
Руанда                  23,6          18,0      16,0              831,4        9,5         1,1       518       435
                                                                                                     Продолжение таблицы
                                                                                         Ра�?про�?тра-
                                                               Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                        Дол�?    Дол�? DALY,       зованна�?       прежде-    диабета   умереть  в возра�?те
                          Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-     по возра�?ту    временных      �?реди       15–60 лет,
                        �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,      �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                        от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех       от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те      на 1 ты�?. чел.
Группа �?тран           в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,     на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
и �?трана                  2002*       %, 2002*    2002*      на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
Сан-Томе и Прин�?ипи          0,6        44,8       33,4               764,2      27,4          2,8      301        236
Свазиленд                    3,3        12,6       11,6               731,5       5,3          3,0      823        741
Сейшеллы                     0,4        77,0       68,4               657,2      68,9         12,3      232         83
Сенегал                     26,3        25,6       23,0               831,6      14,5          2,3      358        288
Судан                      142,5        41,2       32,3               902,8      29,0          3,1      390        304
Сьерра-Леоне                19,1        14,5       11,4             1 016,7       9,0          2,2      579        497
Танзани�?                   100,4        16,8       15,6               847,1       9,0          2,3      551        524
Того                        16,2        26,0       20,8               831,2      14,4          2,1      401        327
Уганда                      68,5        17,6       15,7               824,1       9,1          1,5      525        446
Центральна�? �?фрикан�?ка�?     15,8        20,8       15,4               862,6      11,7          2,3      667        624
Ре�?п.
Чад                         28,9        19,4       15,1              868,8       10,6          2,7      497        422
Эритре�?                      9,2        22,3       22,3              762,4       10,6          1,9      345        281
Эфиопи�?                    242,8        22,9       20,2              858,5       13,7          1,9      451        389
Южно-�?фрикан�?ка�? Ре�?п.     189,9        27,9       25,1              808,3       16,1          3,4      667        598
Ближний Во�?ток и Северна�? �?фрика
�?лжир                       93,9         54,1      45,9              597,6       25,7          4,1      153        124
                                                                                                                           Избранные индикаторы Х�?ИБ




Бахрейн                      1,9         81,5      77,8              746,2      119,2         14,9      112         82
Египет, �?раб�?к. Ре�?п.      384,3         77,6      66,9              958,6       77,1          9,8      239        158
                                                                                                                           153




Израиль                     31,1         88,0      83,1              399,5       53,8          7,1       91         48
Иордани�?                    15,2         65,3      57,8              703,1       53,7          7,0      187        119
                                                                                                      Продолжение таблицы
                                                                                                                            154


                                                                                          Ра�?про�?тра-
                                                                Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                         Дол�?    Дол�? DALY,       зованна�?       прежде-    диабета   умереть  в возра�?те
                           Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-     по возра�?ту    временных      �?реди       15–60 лет,
                         �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,      �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                                                                                                         на 1 ты�?. чел.
                                                                                                                            Приложение 4




                         от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех       от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те
Группа �?тран            в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,     на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
и �?трана                   2002*       %, 2002*    2002*      на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
Иран, И�?лам. Ре�?п.          267,9         69,7      58,9              741,6       58,9          3,6      190        118
Йемен, Ре�?п.                 73,1         42,7      34,8              955,7       33,6          7,7      298        225
Кувейт                        3,4         72,3      76,1              512,4       58,3         12,8       72         54
Ливан                        18,6         77,5      67,3              741,7       72,9          6,4      198        136
Ливи�?                        17,0         73,2      64,9              650,3       64,3          3,7      186        109
Марокко                     105,9         68,9      56,5              675,0       54,4          4,2      157        102
Оман                          6,3         75,1      66,9              687,6       90,5         11,4      164         92
Саудов�?ка�? �?рави�?            66,7         68,6      62,3              701,0       62,6          9,4      196        120
Сирий�?ка�? �?раб. Ре�?п.        51,9         73,2      63,8              728,1       72,5          6,2      186        125
Туни�?                        44,5         79,8      70,8              685,0       78,1          4,6      166        110
Во�?точна�? �?зи�? и Тихоокеан�?кий регион
Вануату                       0,8         65,4      60,5              772,4       56,6          2,2      212        170
Вьетнам                     341,1         66,1      54,9              664,1       47,9          1,0      197        122
Индонези�?                   985,6         60,6      56,0              727,0       44,8          1,9      239        200
Камбоджа                     54,5         34,0      30,8              852,5       23,9          2,0      430        276
Кирибати                      0,4         64,2      64,3              773,3       53,6          6,2      297        175
Китай                      7051,1         77,2      66,4              665,0       67,1          2,7      158         99
Коре�?, Ре�?п.                227,1         82,6      76,1              537,0       79,5          6,4      151         55
Лао�?�?ка�? �?ДР                 24,1         35,7      27,9              904,0       24,1          1,1      331        300
                                                                                                         Продолжение таблицы
                                                                                             Ра�?про�?тра-
                                                                 Стандарти-         Дол�?       ненно�?ть     Веро�?тно�?ть
                                         Дол�?       Дол�? DALY,     зованна�?       прежде-      диабета   умереть в возра�?те
                           Чи�?ло     �?мертно�?ти    обу�?ловлен- по возра�?ту      временных        �?реди       15–60 лет,
                         �?мертей       от Х�?ИБ      ных Х�?ИБ,    �?мертно�?ть      �?мертей,      взро�?лых     в�?е причины,
                         от Х�?ИБ       в общей      �?реди в�?ех     от Х�?ИБ      �?в�?занных     в возра�?те    на 1 ты�?. чел.
Группа �?тран            в год, ты�?., �?мертно�?ти,     DALY, %,  на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %,    20–79 лет,   на�?елени�?, 2004
и �?трана                   2002*       %, 2002*       2002*    на�?елени�?, 2002*    2002**       %, 2003  Мужчины Женщины
Малайзи�?                     84,7         71,0         69,6            625,3        56,9           9,4      200       109
Маршалловы О�?трова            0,3         70,2         65,2            997,5        65,3           8,6      327       275
Монголи�?                     12,9         66,1         57,0            967,7        59,7           1,4      303       185
Палау                         0,1         73,3         68,1            744,3        67,2           8,7      224       206
Папуа – �?ова�? Гвине�?         18,0         38,4         36,0            814,9        25,5           1,9      322       265
Самоа                         0,8         70,7         65,7            781,8        64,3           5,9      235       203
Сингапур                     14,9         82,3         83,5            376,0        90,8          12,3       92        51
Соломоновы О�?трова            1,7         55,7         53,7            785,7        46,4           2,1      193       143
Таиланд                     244,9         58,4         56,9            558,8        28,8           2,1      265       154
Тимор-Лешти                   2,7         40,4         25,5            813,8        27,6           1,4      267       184
Тонга                         0,5         73,7         69,9            683,9        64,7          12,4      140       194
Фиджи                         3,9         73,0         66,5            825,2        69,4           8,3      270       169
Филиппины                   253,0         56,4         57,6            641,5        36,6           2,4      269       149
Европа и Центральна�? �?зи�?
�?зербайджан                  51,0         79,5         67,1            891,7        78,3           6,9      205       113
�?лбани�?                      18,3         82,9         68,7            813,5        85,0           3,8      171        96
�?рмени�?                      23,6         90,4         79,5            800,3        98,6           8,1      248       111
                                                                                                                               Избранные индикаторы Х�?ИБ




Белару�?ь                    122,1         85,0         73,5            839,4        83,7           6,9      377       135
Болгари�?                    100,0         93,7         87,6            755,7       104,6          10,0      217        92
                                                                                                                               155




Бо�?ни�? и Герцеговина         32,0         91,6         83,4            699,0       105,6           9,6      188        88
                                                                                                     Продолжение таблицы
                                                                                                                           156


                                                                                         Ра�?про�?тра-
                                                               Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                        Дол�?    Дол�? DALY,       зованна�?       прежде-    диабета   умереть  в возра�?те
                          Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-     по возра�?ту    временных      �?реди       15–60  лет,
                        �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,      �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                                                                                                        на 1 ты�?. чел.
                                                                                                                           Приложение 4




                        от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех       от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те
Группа �?тран           в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,     на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
и �?трана                  2002*       %, 2002*    2002*      на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
Венгри�?                   111,4          91,2      86,7              694,7       99,8          9,7      249        108
Грузи�?                     57,1          93,2      82,9              745,2      104,1          9,0      161         60
Казах�?тан                 144,8          78,7      66,8             1051,5       76,0          5,5      424        187
Киргизи�?, Ре�?п.            33,4          73,8      59,5              923,7       68,8          4,3      336        162
Латви�?                     28,7          85,7      75,6              733,4       83,9          9,9      300        115
Литва                      34,7          84,6      73,8              639,8       80,9          9,4      304        102
Македони�?, БЮР             16,8          88,5      77,2              745,3       94,9          4,9      198         84
Молдова, Ре�?п.             41,7          86,5      76,7              922,8       88,1          9,3      300        150
Польша                    317,0          90,1      83,4              593,3      103,6          9,0      198         79
Ро�?�?ий�?ка�? Федераци�?     1952,7          81,2      68,6              960,2       77,6          9,2      485        180
Румыни�?                   232,7          89,9      80,9              727,5       96,2          9,3      232        100
Серби�? и Черногори�?       112,9          93,3      87,1              767,4      104,8          5,6      191         98
Словаки�?, Ре�?п.            45,0          90,4      83,8              635,9      102,3          8,7      203         76
Словени�?                   15,9          87,5      84,6              503,3       92,7          9,6      158         67
Таджики�?тан                36,4          67,0      52,3             1035,9       60,4          3,7      166        139
Туркмени�?тан               30,5          73,1      60,0             1115,0       70,2          4,0      350        166
Турци�?                    346,2          79,2      65,4              757,0       78,1          7,0      180        112
Узбеки�?тан                136,7          79,7      65,7              898,8       80,5          4,0      223        141
Украина                   679,2          86,7      74,3              891,3       86,7          9,7      386        144
Хорвати�?                   46,1          91,3      87,2              613,2      103,5          5,8      160         66
                                                                                                             Продолжение таблицы
                                                                                                 Ра�?про�?тра-
                                                                     Стандарти-         Дол�?       ненно�?ть     Веро�?тно�?ть
                                             Дол�?       Дол�? DALY,     зованна�?       прежде-      диабета   умереть в возра�?те
                               Чи�?ло     �?мертно�?ти    обу�?ловлен- по возра�?ту      временных        �?реди       15–60 лет,
                             �?мертей       от Х�?ИБ      ных Х�?ИБ,    �?мертно�?ть      �?мертей,      взро�?лых     в�?е причины,
                             от Х�?ИБ       в общей      �?реди в�?ех     от Х�?ИБ      �?в�?занных     в возра�?те    на 1 ты�?. чел.
Группа �?тран                в год, ты�?., �?мертно�?ти,     DALY, %,  на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %,    20–79 лет,   на�?елени�?, 2004
и �?трана                       2002*       %, 2002*       2002*    на�?елени�?, 2002*    2002**       %, 2003  Мужчины Женщины
Чеш�?ка�? Ре�?п.                   93,9          90,9         86,4            567,8       106,5           9,5      161        69
Э�?тони�?                         15,4          84,4         73,2            673,9        80,4           9,7      301       108
Латин�?ка�? �?мерика
и Кариб�?кий ба�?�?ейн
�?нтигуа и Барбуда                0,5          82,4         76,6            716,7        81,7           5,8      191       120
�?ргентина                      225,1          80,0         75,9            521,1        61,1           5,4      173        90
Багамы                           1,2          64,1         61,8            490,3        24,3           9,0      256       145
Барбадо�?                         1,9          82,7         75,9            535,2        73,4           8,5      191       105
Белиз                            0,9          61,8         56,1            651,5        42,0           5,7      243       135
Боливи�?                         39,6          54,2         46,5            823,8        40,5           4,8      248       184
Бразили�?                       858,7          70,1         63,3            712,3        57,7           5,2      237       127
Вене�?у�?ла, Боливар. Ре�?п.       75,9          66,3         60,2            495,6        26,0           5,2      185        97
Гаити                           33,1          29,4         27,4            786,4        16,6           5,7      417       358
Гайана                           4,0          54,5         47,4            821,7        39,4           6,0      291       258
Гватемала                       32,6          39,8         43,6            562,1        15,7           5,5      276       152
Гондура�?                        24,6          58,9         49,8            758,4        44,2           5,7      258       159
                                                                                                                                   Избранные индикаторы Х�?ИБ




Гренада                          0,6          78,8         72,4            870,4        74,9           6,8      256       218
Доминика                         0,4          81,5         77,3            589,5        77,7           8,4      204       122
                                                                                                                                   157




Доминикан�?ка�? Ре�?публика        32,8          57,8         51,7            687,5        36,2          10,0      280       169
Колумби�?                       146,3          60,0         52,1            511,5        21,9           4,3      226        93
                                                                                                    Продолжение таблицы
                                                                                                                          158


                                                                                        Ра�?про�?тра-
                                                              Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                       Дол�?    Дол�? DALY,       зованна�?       прежде-    диабета   умереть  в возра�?те
                         Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-     по возра�?ту    временных      �?реди       15–60  лет,
                       �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,      �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                                                                                                       на 1 ты�?. чел.
                                                                                                                          Приложение 4




                       от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех       от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те
Группа �?тран          в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,     на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
и �?трана                 2002*       %, 2002*    2002*      на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
Ко�?та-Рика                14,0          76,6      71,6              457,0       22,3          6,9      124         71
Мек�?ика                  340,1          72,4      66,9              502,8       44,6          7,4      161         94
�?икарагуа                 15,0          58,3      52,4              655,2       39,4          6,1      214        151
Панама                     9,6          69,2      63,1              430,1          –          7,3      139         82
Парагвай                  16,7          61,9      55,3              598,2       38,5          3,9      176        127
Перу                      99,2          58,3      56,5              583,6       31,3          5,1      184        134
Сальвадор                 23,5          57,0      53,4              557,2       27,6          6,2      244        138
Сент-Вин�?ент и Гренадины   0,6          75,8      69,7              684,6       67,4          7,7      301        174
Сент-Китт�? и �?еви�?         0,3          74,6      72,7              688,5       63,1          6,6      197        145
Сент-Лю�?и�?                 0,7          80,1      72,6              646,5       78,3          6,2      209        116
Суринам                    2,2          67,1      59,4              780,5       55,4          8,6      261        159
Тринидад и Тобаго          8,4          71,2      62,2              729,3       58,0          7,9      257        156
Уругвай                   26,2          85,9      78,9              518,2       86,1          6,8      172         87
Чили                      65,9          78,8      76,2              453,2       27,1          5,6      133         66
Эквадор                   48,2          62,8      57,0              576,1       36,5          4,8      210        128
Ямайка                    16,6          84,2      76,3              671,7       87,5          7,2      188        120
Страны �? вы�?оким доходом
�?в�?трали�?                113,1          89,4      85,1              362,2         –           6,2       86         50
�?в�?три�?                   64,6          91,7      87,4              405,6         –           9,6      114         55
Бельги�?                   90,2          87,6      86,1              427,1         –           4,2      122         65
                                                                                                     Продолжение таблицы
                                                                                         Ра�?про�?тра-
                                                             Стандарти-         Дол�?       ненно�?ть     Веро�?тно�?ть
                                     Дол�?       Дол�? DALY,     зованна�?       прежде-      диабета   умереть  в возра�?те
                       Чи�?ло     �?мертно�?ти    обу�?ловлен- по возра�?ту      временных        �?реди       15–60  лет,
                     �?мертей       от Х�?ИБ      ных Х�?ИБ,    �?мертно�?ть      �?мертей,      взро�?лых     в�?е причины,
                     от Х�?ИБ       в общей      �?реди в�?ех     от Х�?ИБ      �?в�?занных     в возра�?те    на 1 ты�?. чел.
Группа �?тран        в год, ты�?., �?мертно�?ти,     DALY, %,  на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %,    20–79 лет,   на�?елени�?, 2004
и �?трана               2002*       %, 2002*       2002*    на�?елени�?, 2002*    2002**       %, 2003  Мужчины Женщины
Великобритани�?         507,0          84,6         87,5            434,1          –            3,9       102        63
Германи�?               748,1          91,7         89,5            443,9          –           10,2       112        58
Греци�?                 105,0          92,1         87,3            457,0          –            6,1       110        46
Дани�?                   51,8          90,2         88,4            502,8          –            6,9       117        72
Ирланди�?                26,6          85,0         84,9            484,2          –            3,4       105        60
И�?ланди�?                 1,7          88,4         84,2            384,5          –            2,0        79        52
И�?пани�?                321,9          90,5         86,8            395,4          –            9,9       113        45
Итали�?                 523,0          91,6         88,6            403,2          –            6,6        91        47
Канада                 199,0          89,5         86,9            388,4          –            9,0        91        57
Кипр                     6,5          87,3         81,7            529,6          –            5,1        94        47
Люк�?ембург               3,0          87,1         83,4            406,0          –            3,8       118        59
Мальта                   2,6          87,1         87,3            429,3          –            9,2        82        48
�?идерланды             123,8          88,8         89,0            442,8          –            3,7        89        63
�?ова�? Зеланди�?          24,9          91,1         85,5            422,7          –            7,6        95        62
�?орвеги�?                39,4          87,1         86,5            416,3          –            6,7        93        57
Португали�?              81,5          86,4         84,5            460,8          –            7,8       144        61
                                                                                                                           Избранные индикаторы Х�?ИБ




Соединенные Штаты     2119,7          87,6         83,7            460,4          –            8,0       137        81
�?мерики
                                                                                                                           159




Финл�?нди�?               41,7          85,6         82,5            422,4          –            7,2       137        62
Франци�?                426,3          85,4         83,8            367,7          –            6,2       132        60
                                                                                                                                          Окончание таблицы
                                                                                                                                                                     160


                                                                                                             Ра�?про�?тра-
                                                                                   Стандарти-         Дол�?    ненно�?ть      Веро�?тно�?ть
                                                  Дол�?    Дол�? DALY,                 зованна�?       прежде-    диабета   умереть в возра�?те
                                    Чи�?ло     �?мертно�?ти обу�?ловлен-               по возра�?ту    временных      �?реди       15–60 лет,
                                  �?мертей       от Х�?ИБ   ных Х�?ИБ,                �?мертно�?ть      �?мертей,    взро�?лых     в�?е причины,
                                                                                                                            на 1 ты�?. чел.
                                                                                                                                                                     Приложение 4




                                  от Х�?ИБ       в общей   �?реди в�?ех                 от Х�?ИБ      �?в�?занных в возра�?те
Группа �?тран                     в год, ты�?., �?мертно�?ти, DALY, %,               на 100 ты�?. чел. �? Х�?ИБ, %, 20–79 лет,    на�?елени�?, 2004
и �?трана                            2002*       %, 2002*    2002*                на�?елени�?, 2002*    2002**     %, 2003  Мужчины Женщины
Швейцари�?                              54,1              88,9           87,3                 357,6              –              9,5           87            49
Швеци�?                                 82,4              90,5           88,6                 378,8              –              7,3           82            51
Япони�?                                783,6              80,5           84,3                 286,7              –              6,9           92            45
Южна�? �?зи�?
Бангладеш                            492,4               44,5           40,7                 761,6           28,8              3,9          251           258
Бутан                                  9,2               44,0           36,7                 770,9           28,3              3,7          255           196
Инди�?                               5110,5               49,2           41,4                 749,8           31,6              5,9          275           202
Мальдивы                               1,1               55,7           49,4                 863,9           42,6              1,8          186           140
�?епал                                 97,7               41,9           36,8                 795,9           27,2              4,1          297           285
Паки�?тан                             546,4               39,4           34,2                 743,3           23,0              8,5          222           198
Шри-Ланка                            110,7               76,1           71,3                 711,1           66,9              2,1          232           119
И�?точник: Чи�?ло �?мертей от Х�?ИБ в год: Lopez and others, 2006; Дол�? �?мертно�?ти от Х�?ИБ в общей �?мертно�?ти: Lopez ans others, 2006; Дол�? DALY, обу�?ловленных Х�?ИБ,
�?реди в�?ех DALY: Lopez and others, 2006; Стандартизованна�? по возра�?ту �?мертно�?ть от Х�?ИБ на 100 ты�?. чел. на�?елени�?: Lopez and others, 2006; Дол�? преждевременных
�?мертей, �?в�?занных �? Х�?ИБ: Smith, 2006b; Ра�?про�?траненно�?ть диабета: IDF, 2003; Веро�?тно�?ть умереть в возра�?те 15–60 лет: WHO, 2006a.
Примечани�?: * – оценки; ** – оценки. См. приложение 1. Значени�?, превышающие 100%, показывают более значительное брем�? Х�?ИБ по �?равнению �? �?амой богатой квин-
тилью в мире. — = нет данных. DALY – годы жизни �? поправкой на инвалидно�?ть, Х�?ИБ – хрониче�?кие неинфекционные болезни.
ГЛОСС�?РИЙ ИЗБР�?�?�?ЫХ
МЕДИЦИ�?СКИХ ТЕРМИ�?ОВ




�?ртериальное давление – �?то величина �?илы, �? которой циркулирующа�?
   кровь оказывает давление на �?тенки крупных артерий. Пуль�?ова�?
   волна, передающа�?�?�? по артери�?м �? каждым �?окращением �?ердца,
   легко про�?лушивает�?�? �? помощью �?тето�?копа. �?аиболее вы�?окое
   (�?и�?толиче�?кое) давление �?оздает�?�? в�?лед�?твие �?окращени�? �?ерд-
   ца, когда оно выбра�?ывает кровь, а �?амое низкое (диа�?толиче�?кое)
   давление определ�?ет�?�? при по�?туплении крови в поло�?ть �?ердца.
   �?ртериальное давление измер�?ет�?�? в миллиметрах ртутного �?толба.
   �?е�?мотр�? на от�?ут�?твие �?имптомов, повышенное артериальное дав-
   ление (гипертензи�?) приводит к �?труктурным изменени�?м в артери-
   �?х, которые, в �?вою очередь, нарушают крово�?набжение жизненно
   важных органов; наиболее ча�?тые по�?лед�?тви�? �?тих изменений могут
   обнаруживать�?�? в головном мозге (ин�?ульт), в �?ердце (инфаркт мио-
   карда, �?тенокарди�?) и в почках (почечна�? недо�?таточно�?ть).
Болезни �?и�?темы кровообращени�? – группа �?о�?то�?ний, при которых
   прои�?ходит поражение �?ердца и �?о�?удов; к ним отно�?�?т о�?трую
   ревматиче�?кую лихорадку, хрониче�?кую ревматиче�?кую болезнь
   �?ердца, болезни, характеризующие�?�? повышением артериального
   давлени�?, ишемиче�?кие болезни �?ердца (�?тенокарди�?, инфаркт
   миокарда), �?индром легочного �?ердца, цереброва�?кул�?рные болез-
   ни (в первую очередь – ин�?ульты), болезни артерий, артериол и
   капилл�?ров, а также болезни вен, лимфатиче�?ких �?о�?удов и лимфа-
   тиче�?ких узлов. �?аиболее ча�?то в�?тречают�?�? ишемиче�?кие болезни
   �?ердца, в �?очетании �? гипертензией или без нее, а также ин�?ульты.

                                                                 161
162   Гло�?�?арий избранных медицин�?ких терминов


Виру�? папилломы человека – ра�?про�?траненный виру�?, который про-
   никает в �?пителий, �?вл�?ющий�?�? защитным �?лоем ткани, включаю-
   щей кожу и �?лизи�?тые оболочки тела, может также быть обнаружен
   в поло�?ти рта и других ча�?т�?х тела. Этот виру�? �?в�?зывают �? возник-
   новением бородавок. Виру�? �?вл�?ет�?�? чрезвычайно у�?тойчивым и
   может �?охран�?ть жизне�?по�?обно�?ть вне клетки до недели. Он также
   у�?тойчив к воздей�?твию органиче�?ких ра�?творителей и умеренному
   нагреванию (56 °С). Показатели ра�?про�?траненно�?ти инфициро-
   ванно�?ти вы�?оки, почти 70% женщин инфицирует�?�? �?тим виру�?ом
   на прот�?жении жизни, тем не менее виру�? обычно может быть
   �?лиминирован е�?те�?твенными иммунологиче�?кими механизмами.
   Из более чем 100 изве�?тных типов виру�?а папилломы человека 15
   обладают �?по�?обно�?тью инициировать злокаче�?твенный проце�?�?.
   О�?тальные типы виру�?а вызывают бе�?�?имптомные инфекции, про-
   текающие в �?реднем 5 ме�?�?цев, типы виру�?а вы�?окого ри�?ка могут
   вызывать инфекционные проце�?�?ы продолжительно�?тью от 8 до
   13 ме�?�?цев. Пер�?и�?тенци�? виру�?а на прот�?жении более длитель-
   ного периода времени �?вл�?ет�?�? показателем более вы�?окого ри�?ка
   развити�? рака шейки матки.
Вторична�? профилактика – �?и�?тематиче�?кие меропри�?ти�?, направ-
   ленные на �?окращение т�?же�?ти и ча�?тоты рецидивов хрониче�?ких
   или о�?трых болезней. Обо�?нованием вторичной профилактики
   �?вл�?ет�?�? то, что вмешатель�?тва могут быть более �?ффективными,
   е�?ли болезнь вы�?влена на ранней �?тадии.
Год жизни �? поправкой на нетрудо�?по�?обно�?ть – �?то обобщенный пока-
   затель уровн�? здоровь�?, учитывающий потери лет жизни в�?лед�?твие
   определенного заболевани�? и годы, прожитые в �?о�?то�?нии развива-
   ющей�?�? нетрудо�?по�?обно�?ти. Годы жизни �? поправкой на нетрудо-
   �?по�?обно�?ть ра�?�?читывают�?�? путем умножени�? чи�?ла новых �?лучаев
   болезни за данный период времени на продолжительно�?ть болезни
   и ве�?овой ко�?ффициент, который отражает т�?же�?ть развивающе-
   го�?�? �?о�?то�?ни�? по шкале от 0 (аб�?олютное здоровье) до 1 (�?мерть).
   Примен�?ет�?�? ди�?контирование 3% в год. Первоначально при оцен-
   ке чи�?ла лет жизни �? поправкой на нетрудо�?по�?обно�?ть и�?пользо-
   вали неоднородные ве�?овые ко�?ффициенты: ве�? был меньше дл�?
   младших и �?тарших возра�?тных групп, придава�? больше значени�?
   годам, прожитым в молодом возра�?те. В на�?то�?щее врем�? некото-
   рые ра�?четы не и�?пользуют возра�?тные ве�?овые ко�?ффициенты,
   �?ледовательно, требует�?�? делать примечание в виде «DALY (r, K)»,
   где r – уровень ди�?контировани�?, K = 1 – �?то и�?пользование ве�?о-
   вых ко�?ффициентов, и K = 0 – неи�?пользование ве�?овых ко�?ффи-
   циентов.
                             Гло�?�?арий избранных медицин�?ких терминов   163


Годы потер�?нной жизни – показатель, который ра�?�?читывает�?�? путем
   умножени�? чи�?ла �?лучаев �?мерти от какой либо причины, на функ-
   цию ущерба, определ�?ющий чи�?ло потер�?нных лет как функцию
   возра�?та, в котором могла бы на�?тупить �?мерть. В данном отчете
   они ра�?�?читаны �? и�?пользованием �?тандартных таблиц �?мертно�?ти
   при ожидаемой продолжительно�?ти жизни при рождении 82,5 года
   дл�? женщин и 80 лет дл�? мужчин.
Демографиче�?кий переход – термин, и�?пользуемый дл�? опи�?ани�? измене-
   ний в �?труктуре на�?елени�?, которые прои�?ход�?т при �?нижении рож-
   даемо�?ти, что, в �?вою очередь, приводит к �?окращению общей �?мерт-
   но�?ти. Женщина имеет меньше детей к концу фертильного периода,
   чем �?таршие когорты, и ее дети имеют больше шан�?ов дожить по
   крайней мере до одного года. По�?лед�?твие �?того – увеличение ожи-
   даемой продолжительно�?ти жизни и медианы возра�?та на�?елени�?.
   Со временем чи�?ленно�?ть взро�?лого на�?елени�? ра�?тет бы�?трее,
   чем на�?елени�? в целом. В течение второй половины ХХ �?толети�?
   �?окращение фертильно�?ти было до�?тигнуто по�?ред�?твом пр�?мого
   применени�? новых технологий и, �?ледовательно, во многих �?транах,
   где были вы�?окие показатели фертильно�?ти, �?тало реги�?трировать�?�?
   более бы�?трое ее �?окращение, чем в прежние годы.
Ин�?ульт развивает�?�? в том �?лучае, е�?ли прои�?ходит разрыв или закупор-
   ка тромбом артерии, �?набжающей кровью мозг. В течение не�?коль-
   ких минут прои�?ходит повреждение нервных клеток в данной обла�?-
   ти мозга, и та ча�?ть тела, котора�? иннервировала�?ь поврежденным
   отделом мозга, тер�?ет �?по�?обно�?ть к нормальному функционирова-
   нию. Степень нетрудо�?по�?обно�?ти и веро�?тно�?ть летального и�?хода
   зави�?�?т от объема поражени�? и его локализации.
Ишемиче�?кие болезни �?ердца �?в�?заны �? недо�?таточным притоком крови
   к �?ердечной мышце. Клиниче�?ки они могут про�?вл�?ть�?�? в форме
   инфаркта миокарда, �?тенокардии и хрониче�?кой ишемиче�?кой болез-
   ни �?ердца. Инфаркт миокарда (быт. «�?ердечный при�?туп») пред�?тав-
   л�?ет �?обой некроз некоторой ча�?ти �?ердечной мышцы в�?лед�?твие
   ее недо�?таточного крово�?набжени�? (тромбоза, закупорки �?о�?уда).
   Синдром, характеризующий�?�? болью в грудной клетке, котора�? воз-
   никает по причине преход�?щего недо�?татка крово�?набжени�? �?ердеч-
   ной мышцы, изве�?тен как �?тенокарди�?. Веро�?тно�?ть выздоровлени�?
   или летального и�?хода зави�?ит от объема поражени�? миокарда.
Липиды – �?уще�?твует два типа липидов, имеющих о�?новное клиниче-
   �?кое значение: холе�?терин и триглицериды. Холе�?терин обладает
   трем�? первичными функци�?ми: он входит в �?о�?тав клеточной обо-
   лочки, уча�?твует в �?интезе �?тероидных гормонов и в продукции
   желчных ки�?лот. Главные функции триглицеридов – �?то �?охране-
164   Гло�?�?арий избранных медицин�?ких терминов


  ние �?нергии в жировой ткани и и�?пользование ее мышечной тка-
  нью. По�?кольку жиры в крови не ра�?твор�?ют�?�?, холе�?терин и три-
  глицериды тран�?портируют�?�? в �?в�?зи �? белками – липопротеидами.
  Липопротеиды �? очень низкой плотно�?тью тран�?портируют, глав-
  ным образом, триглицериды. Липопротеиды низкой плотно�?ти обе-
  �?печивают тран�?порт большей ча�?ти холе�?терина, циркулирующего
  в крови, и играют ведущую роль в �?оздании жировых отложений в
  �?тенках кровено�?ных �?о�?удов. Липопротеиды вы�?окой плотно�?ти
  �?вл�?ют�?�? по�?редниками в возвращении липопротеидов и тканевого
  холе�?терина в печень дл�? выделени�? в проце�?�?е, называемом обрат-
  ным тран�?портом холе�?терина. Уровни холе�?терина определ�?ют�?�?
  измерением �?одержани�? �?тих липопротеидов, из которых наиболее
  важными в отношении ри�?ка �?ердечно �?о�?уди�?той патологии �?вл�?-
  ют�?�? липопротеиды низкой плотно�?ти.
Метаболиче�?кий �?индром – комплек�? �?имптомов и признаков, включаю-
  щий повышенное �?одержание триглицеридов, �?равнительно низкий
  уровень липопротеидов вы�?окой плотно�?ти, повышенное артериаль-
  ное давление, вы�?окий уровень глюкозы и ожирение. Международна�?
  диабетиче�?ка�? федераци�? и �?ациональный ин�?титут здоровь�? СШ�?
  разработали критерии диагно�?тики метаболиче�?кого �?индрома; обе
  организации �?огла�?ны �? тем, что дл�? у�?тановлени�? диагноза у пациента
  должны наблюдать�?�?, по крайней мере, три из п�?ти указанных �?о�?то-
  �?ний. Един�?твенным различием �?вл�?ет�?�? то, что Международна�? диа-
  бетиче�?ка�? федераци�? полагает, что ожирение – необходимое �?о�?то-
  �?ние дл�? у�?тановлени�? диагноза, тогда как �?ациональный ин�?титут
  здоровь�? не �?читает его необходимым. Причина �?того не�?оответ�?тви�?
  �?о�?тоит в том, что ожирение, измер�?емое окружно�?тью талии, в раз-
  личных �?тниче�?ких группах может варьировать. Согла�?но В�?емирной
  организации здравоохранени�?, дл�? лиц европей�?кого прои�?хожде-
  ни�? уровень ожирени�?, при котором �?уще�?твует повышенный ри�?к
  �?ердечно �?о�?уди�?той патологии, �?о�?тавл�?ет 94 �?м и более у мужчин
  и 80 �?м и более у женщин. Дл�? на�?елени�? �?зии, о�?обенно Южной,
  которое, как можно было бы предположить, имеет более вы�?окий
  ри�?к метаболиче�?кого �?индрома, окружно�?ть талии дл�? определени�?
  ожирени�? �?о�?тавл�?ет 78 �?м дл�? мужчин и 73 �?м дл�? женщин.
Ожирение может быть определено как жировые отложени�? тела, нако-
  пленные в обла�?ти живота, измер�?емые окружно�?тью талии или
  индек�?ом ма�?�?ы тела (отношение ма�?�?ы в килограммах к ро�?ту в
  �?антиметрах, возведенное в квадрат). Отно�?ительно брюшного типа
  ожирени�? �?м. определение метаболиче�?кого �?индрома. Избыточный
  ве�? диагно�?тирует�?�? при индек�?е ма�?�?ы тела от 25 (включительно)
  до 30, а ожирение диагно�?тируют при индек�?е ма�?�?ы тела 30 и более.
                             Гло�?�?арий избранных медицин�?ких терминов   165


   Хот�? индек�? ма�?�?ы тела �?вл�?ет�?�? �?равнительно �?лабым прогно�?ти-
   че�?ким показателем ри�?ка �?ердечно �?о�?уди�?той патологии и �?мерти
   по �?равнению �? окружно�?тью талии, именно его измер�?ли во многих
   и�?�?ледовани�?х, �?оответ�?твенно, его уровень изве�?тен.
Отрицательное прогно�?тиче�?кое значение – веро�?тно�?ть от�?ут�?тви�?
   какой либо болезни �?реди тех, кто был проте�?тирован �? отрица-
   тельным результатом в проце�?�?е �?крининга на �?ту болезнь.
Первична�? профилактика направлена на �?окращение уровн�? одного
   или более идентифицированных факторов ри�?ка дл�? уменьшени�?
   веро�?тно�?ти развити�? болезни.
Положительное прогно�?тиче�?кое значение – веро�?тно�?ть наличи�? болез-
   ни �?реди тех, кто прошел те�?тирование �? положительным результа-
   том в проце�?�?е �?крининга.
Попул�?ционное вли�?ние – то вмешатель�?тво, которое ведет к изменени-
   �?м во в�?ем на�?елении, в отличие от изменений в отдельных группах.
   �?апример, лечение болезни может приве�?ти к полному выздоров-
   лению у лиц, получивших такое лечение; в�?е же �?то не значит, что
   показатель �?мертно�?ти от �?той болезни об�?зательно должен будет
   изменить�?�?.
Рак, или злокаче�?твенные новообразовани�?, возникают в�?лед�?твие мута-
   ции важных генов в клетке, котора�? ведет к прогре�?�?ивному �?ниже-
   нию клеточного дифференцировани�?. «Злокаче�?твенные» клетки
   тер�?ют �?по�?обно�?ть �?облюдать балан�? между клеточным делением,
   запрограммированной �?мертью клеток (апоптозом) и взаимодей�?т-
   вием друг �? другом. Таким образом, злокаче�?твенные опухоли про�?в-
   л�?ют�?�? неконтролируемым ро�?том и приобретают �?вой�?тва, прогре�?-
   �?ивно отличающие�?�? от �?вой�?тв первоначальных клеток. В конечном
   �?чете, они проникают в �?о�?едние ткани и �? током крови или по лим-
   фатиче�?ким �?о�?удам проникают в другие органы (мета�?тазы). Это
   много�?тапный проце�?�?, который обычно продолжает�?�? не�?колько
   лет. Он может быть инициирован виру�?ом, или повреждением органа
   факторами окружающей �?реды, например радиоактивным излучени-
   ем или табачным дымом, однако лишь небольшое количе�?тво мути-
   ровавших клеток может продолжать развивать�?�? до окончательного
   формировани�? злокаче�?твенной опухоли. Понимание причины рака
   дало возможно�?ть �?овершен�?твовать профилактиче�?кие �?ред�?тва,
   в том чи�?ле �? помощью вакцин, методов диагно�?тировани�? и терапии
   некоторых форм рака, которые при обнаружении на ранних �?тади�?х
   и �?воевременном лечении можно полно�?тью вылечить у большин-
   �?тва больных.
Ранний диагноз – ра�?познавание болезни на ранних �?тади�?х по ранним
   признакам и �?имптомам.
166   Гло�?�?арий избранных медицин�?ких терминов


Скрининг – предполагаема�? идентификаци�? нера�?познанной болезни
   или аномалии по�?ред�?твом проведени�? те�?тировани�?, о�?мотров
   или иных процедур, которые могут быть выполнены за �?равнитель-
   но короткий промежуток времени. Скрининг не преду�?матривает
   у�?тановление диагноза, �? его помощью определ�?ют лишь увеличе-
   ние веро�?тно�?ти наличи�? болезни.
Специфично�?ть – критерий �?ффективно�?ти те�?та, отражающий его �?по-
   �?обно�?ть давать отрицательный результат у тех, кто на �?амом деле здо-
   ров. Обратное называет�?�? ложно положительным результатом те�?та.
Фактор ри�?ка – любое у�?ловие или характери�?тика, увеличивающа�?
   веро�?тно�?ть неблагопри�?тного и�?хода дл�? здоровь�?. Общепризнанно,
   что между фактором ри�?ка и неблагопри�?тным и�?ходом дл�? здоровь�?
   или болезнью �?уще�?твуют причинно �?лед�?твенные �?в�?зи в том �?лу-
   чае, е�?ли имеют ме�?то �?ледующие у�?лови�?: (a) временной фактор:
   причина должна предше�?твовать �?лед�?твию; (б) до�?таточна�? �?ила
   �?в�?зи; (в) повтор�?емо�?ть при повторных наблюдени�?х; (г) биологи-
   че�?кий градиент, измеренный через �?оотношение «доза/�?ффект» или
   пороговое значение; (д) биологиче�?ка�? объ�?�?нимо�?ть феномена и (е)
   �?к�?периментальное доказатель�?тво, е�?ли �?то возможно.
Чув�?твительно�?ть – критерий �?ффективно�?ти те�?та, отражающий его
   �?по�?обно�?ть вы�?влени�? болезни у тех, кто дей�?твительно �?традает
   �?той болезнью. Обратное называет�?�? ложно отрицательным резуль-
   татом те�?та.
Эпидемиологиче�?кий переход ка�?ает�?�? изменений в отно�?ительной зна-
   чимо�?ти различных болезней в �?труктуре �?мертно�?ти на�?елени�?.
   Больша�? ча�?ть �?окращени�? �?мертно�?ти, котора�? �?ледует за �?ниже-
   нием рождаемо�?ти, имеет ме�?то в младенче�?ком возра�?те и �?в�?за-
   на �? уменьшением ра�?про�?траненно�?ти инфекционных болезней.
   Кроме того, �?кономиче�?кие, �?оциальные и технологиче�?кие измене-
   ни�? привели к у�?коренному �?нижению �?мертно�?ти от инфекцион-
   ных болезней во в�?ех возра�?тных группах, увеличива�? удельный ве�?
   чи�?ла �?мертей в�?лед�?твие неинфекционных болезней. Среди прочих
   и�?пользуемых терминов – «переход здоровь�?», который включает
   изменени�? в подверженно�?ти различным факторам ри�?ка, таким как
   по�?лед�?тви�? урбанизации, инду�?триализации, изменени�? в образе
   жизни, и меропри�?ти�? по предотвращению ри�?ка, например улучше-
   ние каче�?тва воды, �?анитарных у�?ловий и �?овершен�?твование �?и�?те-
   мы тран�?порта. «Переход питани�?» имеет отношение к изменени�?м
   в �?тиле питани�? на�?елени�?, в�?лед�?твие чего ча�?тота недо�?таточного
   питани�? �?нижает�?�?, а переедани�? – ра�?тет, причем на некоторых �?та-
   пах �?того проце�?�?а недо�?таточное питание и переедание могут иметь
   ме�?то в одном и том же домохоз�?й�?тве.
Библиографи�?




Adioetomo, S. M., T. Djutaharta, and Hendratno. 2005. “Cigarette Consumption, Taxation, and
    Household Income: Indonesia Case Study.�? Health, Nutrition, and Population Discussion
    Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 26, World Bank, Washington, DC.
Alcaraz, V. O. 2005. Bolivia: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur y Estados
    Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.
Ali, Z., A. Rahman, and T. Rahman. 2003. “Appetite for Nicotine: An Economic Analysis of
     Tobacco Control in Bangladesh.�? Health, Nutrition, and Population Discussion Paper,
     Economics of Tobacco Control, Paper 16, World Bank, Washington, DC.
Aloui, O. 2003. “Analysis of the Economics of Tobacco in Morocco.�? Health, Nutrition,
    and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 7, World Bank,
    Washington, DC.
American Heart Association. 2006. “Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update:
   A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
   Committee.�? Journal of the American Heart Association 113 (6): 85–151.
Ammerman, A. S., C. H. Lindquist, K. N. Lohr, and J. Hersey. 2002. “The Efficacy of
  Behavioral Interventions to Modify Dietary Fat and Fruit and Vegetable Intake: A Review of
  the Evidence.�? Preventative Medicine 35 (1): 25–41.
Anderson, K. M., P. W. Wilson, P. M. Odell, and W. B. Kannel. 1991. “An Updated Coronary
   Risk Profile: A Statement for Health Professionals.�? Circulation 83 (1): 356–62.
Andrieu, E., N. Darmon, and A. Drewnowski. 2006. “Low Cost Diets: More Energy, Fewer
   Nutrients.�? European Journal of Clinical Nutrition 60 (3): 434–36.
Aristizabal, N., C. Cuello, P. Correa, T. Collazos, and W. Haenszel. 1984. “The Impact of
    Vaginal Cytology on Cervical Cancer Risks in Cali, Colombia.�? International Journal of
    Cancer 34 (1): 5–9.
Arunatilake, N., and M. Opatha. 2003. “The Economics of Tobacco in Sri Lanka.�? Health,
   Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 12,
   World Bank, Washington, DC.
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. 2006. “The Impact of Cardiovascular Risk Factors
    on the Age Related Excess Risk of Coronary Heart Disease.�? International Journal of
    Epidemiology 35 (4): 1025–33.

                                                                                              167
168    Библиографи�?


Babor, T. F., and R. Caetano. 2005. “Evidence Based Alcohol Policy in the Americas: Strengths,
   Weaknesses, and Future Challenges.�? Revista Pan Americana de Salud Pu ´blica 18 (4–5):
   327–37.
Baigent, C., A. Keech, P. M. Kearney, L. Blackwell, G. Buck, C. Pollicino, A. Kirby, and others.
    2005. “Efficacy and Safety of Cholesterol Lowering Treatment: Prospective Meta Analysis
    of Data from 90,056 Participants in 14 Randomised Trials of Statins.�? Lancet 366 (9493):
    1267–78.
Baines, J., and S. Lata 2004. “Consumer Understanding and Use of Nutrition Information
    Panels.�? Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 13 (Suppl): S160.
Balabanova, D., M. McKee, and N. Koroleva. 2006. “Systemic Constraints on Service Delivery
    for Noncommunicable Diseases.�? Unpublished background report, London School of
    Hygiene and Tropical Medicine.
Banta, D. 2003. “The Development of Health Technology Assessment.�? Health Policy 63 (2):
   121–32.
Barcelo, A., C. Aedo, S. Rajpathak, and S. Robles. 2003. “The Cost of Diabetes in Latin America
    and the Caribbean.�? Bulletin of the World Health Organization 81 (1): 19–27.
Barro, R. J. 1991. “Economic Growth in a Cross Section of Countries.�? Quarterly Journal of
    Economics 106 (2): 407–43.
———. 1996. Health and Economic Growth. Washington, DC: Pan American Health Organization.
Barro, R. J., and J. W. Lee. 1994. “Sources of Economic Growth.�? Carnegie Rochester
    Conferences Series on Public Policy 40 (June): 1–46.
Barro, R. J., and X. Sala I Martin. 1995. Economic Growth. New York: McGraw Hill.
Bartosch, W. J., and G. C. Pope. 2002. “Economic Effect of Restaurant Smoking Restrictions
    on Restaurant Business in Massachusetts, 1992 to 1998.�? Tobacco Control 11 (Suppl 2):
    ii38–ii42.
Bennett, K., Z. Kabir, B. Unal, E. Shelley, J. Critchley, I. Perry, J. Feely, and S. Capewell. 2006.
   “Explaining the Recent Decrease in Coronary Heart Disease Mortality Rates in Ireland,
   1985–2000.�? Journal of Epidemiology and Community Health 60 (4): 322–27.
Berry, L. L., A. M. Mirabito, and D. M. Berwick. 2004. “A Health Care Agenda for Business.�?
    MIT Sloan Management Review 45 (4): 56–64.
Bhopal, R., C. Fischbacher, E. Vartianen, N. Unwin, M. White, and G. Alberti. 2005.
   “Predicted and Observed Cardiovascular Disease in South Asians: Application of FINRISK,
   Framingham, and SCORE Models to Newcastle Heart Project Data.�? Journal of Public
   Health 27 (1): 93–100.
Birdsall, N., and E. James. 1993. “Health, Government, and the Poor: The Case for the Private
    Sector.�? In Policy and Planning Implications of the Epidemiological Transition, ed. James
    Gribble and Samuel Preston, 229–51. Washington, DC: National Academies Press.
Blakely, T., S. Hales, C. Kieft, N. Wilson, and A. Woodward. 2005. “The Global Distribution
    of Risk Factors by Poverty Level.�? Bulletin of the World Health Organization 83 (2):
    118–26.
Bleil, L. D., J. Kalamas, and R. K. Mathoda. 2004. “How to Control Health Benefit Costs.�?
    McKinsey Quarterly (1): 104–13.
Bodenheimer, T., E. H. Wagner, and K. Grumbach. 2002a. “Improving Primary Care for Patients
   with Chronic Illnesses.�? Journal of the American Medical Association 288 (14): 1775–79.
———. 2002b. “Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness: The Chronic Care
  Model, Part 2.�? Journal of the American Medical Association 288 (15): 1909–14.
                                                                          Библиографи�?       169


Bonu, S., M. Rani, P. Jha, D. H. Peters, and S. N. Nguyen. 2004. “Household Tobacco and Alcohol
   Use and Child Health: An Exploratory Study from India.�? Health Policy 70 (1): 67–83.
Bonu, S., M. Rani, D. Peters, P. Jha, and S. N. Nguyen. 2005. “Does Use of Tobacco or Alcohol
   Contribute to Impoverishment from Hospitalization Costs in India?�? Health Policy and
   Planning 20 (1): 41–49.
Brett, S. E., J. M. Ritter, and P. J. Chowienczyk. 2000. “Diastolic Blood Pressure Changes during
    Exercise Positively Correlate with Serum Cholesterol and Insulin Resistance.�? Circulation
    101 (6): 611–15.
Brindle, P., J. Emberson, F. Lampe, M. Walker, P. Whincup, T. Fahey, and S. Ebrahim. 2003.
    “Predictive Accuracy of the Framingham Coronary Risk Score in British Men: Prospective
    Cohort Study.�? British Medical Journal 327 (7426): 1267–70.
Brown, M. D., G. E. Moore, M. T. Korytkowski, S. D. McCole, and J. M. Hagberg. 1997.
   “Improvement of Insulin Sensitivity by Short Term Exercise Training in Hypertensive
   African American Women.�? Hypertension 30 (6): 1549–53.
Brown, M. L., S. J. Goldie, G. Draisma, J. Harford, and J. Lipscomb. 2006. “Health Services
   Interventions for Cancer Control in Developing Countries.�? In Disease Control Priorities
   in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne,
   M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 569–89. New York: Oxford
   University Press.
Cacho, J. 2003. “The Supermarket ‘Market’ Phenomenon in Developing Countries: Implications
   for Smallholder Farmers and Investment.�? American Journal of Agricultural Economics 85 (5):
   1162–63.
Capewell, S., R. Beaglehole, M. Seddon, and J. McMurray. 2000. “Explanation for the Decline
   in Coronary Heart Disease Mortality Rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and
   1993.�? Circulation 102 (13): 1511–16.
Capewell, S., C. E. Morrison, and J. J. McMurray. 1999. “Contribution of Modern Cardiovascular
   Treatment and Risk Factor Changes to the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in
   Scotland between 1975 and 1994.�? Heart 81 (4): 380–86.
Centers for Disease Control and Prevention. 2001. “Updated Guidelines for Evaluating Public
   Health Surveillance Systems: Recommendations from the Guidelines Working Group.�?
   MMWR 50 (RR13): 1–35.
———. 2005. “Annual Smoking Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and
  Productivity Losses: United States, 1997–2001.�? MMWR 54 (25): 625–28.
Chale, S. S., A. B. Swai, P. G. Mujinja, and D. G. McLarty. 1992. “Must Diabetes Be a Fatal
   Disease in Africa? Study of Cost of Treatment.�? British Medical Journal 304 (6836): 1215–18.
Chaloupka, F., and P. Jha. 2000. Tobacco Control in Developing Countries. New York: Oxford
   University Press.
Chaudhury, N., J. Hammer, M. Kremer, K. Muralidharan, and F. H. Rogers. 2006. “Missing in
   Action: Teacher and Health Worker Absence in Developing Countries.�? Journal of Economic
   Perspectives 20 (1): 91–116.
Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking and Health in China: 1996 National
   Prevalence Survey of Smoking Patterns. Beijing: China Science and Technology Press
Chisholm, D., J. Rehm, M. Van Ommeren, and M. Monteiro. 2004. “Reducing the Global
    Burden of Hazardous Alcohol Use: A Comparative Cost Effectiveness Analysis.�? Journal of
    Studies on Alcohol 65 (6): 782–93.
Choi, Y., J. Friedman, P. Heywood, and S. Kosen. Forthcoming. “Forecasting Health Care
   Demand in a Middle Income Country: Disease Transitions in East and Central Java,
   Indonesia.�? Research Working Paper, World Bank, Washington, DC.
170   Библиографи�?


Chou, S. Y., M. Grossman, and H. Saffer. 2004. “An Economic Analysis of Adult Obesity:
   Results from the Behavioral Risk Factor Surveillance System.�? Journal of Health Economics
   23 (3): 565–87.
Clark, D. B., D. S. Wood, C. S. Martin, J. R. Cornelius, K. G. Lynch, and S. Shiffman. 2005.
    “Multidimensional Assessment of Nicotine Dependence in Adolescents.�? Drug and Alcohol
    Dependence 77 (3): 235–42.
Cochrane, A. L. 1999. “Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.�?
   Royal Society of Medicine Press, London, U.K.
Coleman, M. P., G. Gatta, A. Verdecchia, J. Esteve, M. Sant, H. Storm, C. Allemani, and
    others. 2003. “EUROCARE 3 Summary: Cancer Survival in Europe at the End of the 20th
    Century.�? Annals of Oncology 14 (Suppl 5): v128–v149.
Collins, D. J., and H. M. Lapsley. 1996. The Social Costs of Drug Abuse in Australia in 1988
    and 1992. National Drug Strategy Monograph Series 30. Prepared for the Commonwealth
    Department of Human Services and Health. Canberra: Australian Government Printing
    Service.
Committee on Food Marketing and the Diets of Children and Youth, J. M. McGinnis,
   J. A. Gootman, and V. I. Kraak, eds. 2006. Food Marketing to Children and Youth: Threat or
   Opportunity? Washington, DC: National Academies Press.
Conroy, R. M., K. Pyorala, A. P. Fitzgerald, S. Sans, A. Menotti, G. De Backer, D. De Bacquer,
   and others. 2003. “Estimation of Ten Year Risk of Fatal Cardiovascular Disease in Europe:
   The SCORE Project.�? European Heart Journal 24 (11): 987–1003.
Cook, P. J., and M. J. Moore. 2002. “The Economics of Alcohol Abuse and Alcohol Control
   Policies.�? Health Affairs (Millwood) 21 (2): 120–33.
Corber, S., S. C. Robles, P. Ordun˜ez, and P. Rodriguez. 2003. “Non Communicable Disease
   Surveillance in Latin America and the Caribbean: Advances Supported by the Pan American
   Health Organization.�? In Global Behavioral Risk Factor Surveillance, ed. P. McQueen and
   P. Pekka. New York: Kluwer Academic and Plenum Publishers, 227–32.
Cowburn, G., and L. Stockley. 2005. “Consumer Understanding and Use of Nutrition Labelling:
   A Systematic Review.�? Public Health Nutrition 8 (1): 21–28.
Cowling, D. W., and P. Bond. 2005. “Smoke Free Laws and Bar Revenues in California: The
   Last Call.�? Health Economics 14 (12): 1273–81.
Crimmins, E. M., Y. Saito, and S. L. Reynolds. 1997. “Further Evidence on Recent Trends in
   the Prevalence and Incidence of Disability among Older Americans from Two Sources: The
   LSOA and the NHIS.�? Journal of Gerontology 52B: S59–S71.
Critchley, J. A., and S. Capewell. 2002. “Why Model Coronary Heart Disease?�? European Heart
    Journal 23 (2): 110–16.
Cutler, D. M. 2001. “The Economics of Better Health: The Case of Cardiovascular Disease.�?
    Draft, Harvard University and the National Bureau of Economic Research, Cambridge,
    MA.
Cutler, D. M., E. L. Glaeser, and J. Shapiro. 2003. “Why Have Americans Become More
    Obese?�? Journal of Economic Perspectives 17 (3): 93–118.
Cutler, D. M., M. B. Landrum, and K. A. Stewart. 2006. “Intensive Medical Care and
    Cardiovascular Disease Disability Conditions.�? Working Paper 12184, National Bureau of
    Economic Research, Cambridge, MA.
Cutler, D. M., and L. Sheiner. 1998. “Demographics and Medical Care Spending: Standard
    and Non Standard Effects.�?Working Paper 6866, National Bureau of Economic Research,
    Cambridge, MA.
                                                                        Библиографи�?      171


Das, J., and J. Hammer, 2006. “Chronically Misinformed: Chronic Illnesses, Information, and
   Income in Delhi, India.�? Unpublished draft, World Bank, Washington, DC.
———. Forthcoming. “Money for Nothing: The Dire Straits of Medical Practice in Delhi,
  India.�? Journal of Development Economics.
Daviglus, M. L., K. Liu, P. Greenland, A. R. Dyer, D. B. Garside, L. Manheim, L. P. Lowe, M.
   Rodin, J. Lubitz, and J. Stamler. 1998. “Benefit of a Favorable Cardiovascular Risk Factor
   Profile in Middle Age with Respect to Medicare Costs.�? New England Journal of Medicine
   339 (16): 1122–29.
Daviglus, M. L., K. Liu, A. Pirzada, L. L. Yan, D. B. Garside, P. Greenland, L. M. Manheim,
   A. R. Dyer, R. Wang, J. Lubitz, W. G. Manning, J. F. Fries, and J. Stamler. 2005.
   “Cardiovascular Risk Profile Earlier in Life and Medicare Costs in the Last Year of Life.�?
   Archives of Internal Medicine 165 (9): 1028–34.
de Beyer, J., and L. W. Brigden, eds. 2003. Tobacco Control Policy: Strategies, Successes, and
    Setbacks. Washington, DC: World Bank.
Debrott Sanchez, D. 2005. Chile: Economia del control del tabaco en los paises del Mercosur y
   estados asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.
Department of Health and Human Services. 1996. Physical Activity and Health: A Report of the
   Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease
   Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
   Promotion. http://www.cdc.gov/ nccdphp/sgr/pdf/sgrfull.pdf.
———. 2001. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity
  2001. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon
  General.
———. 2006. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the
  Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease
  Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for
  Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. http://
  www.surgeongeneral. gov/library/secondhandsmoke.
Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; and National Heart,
   Lung, and Blood Institute. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on
   Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD:
   National Institutes of Health.
Dishman, R. K., B. Oldenburg, H. O’Neal, and R. J. Shephard. 1998. “Worksite Physical
    Activity Interventions.�? American Journal of Preventative Medicine 15 (4): 344–61.
Doak, C. M., L. S. Adair, C. Monteiro, and B. M. Popkin. 2000. “Overweight and Underweight
   Coexist within Households in Brazil, China, and Russia.�? Journal of Nutrition 130 (12):
   2965–71.
Doll, R., and A. B. Hill. 1954. “The Mortality of Doctors in Relation to Their Smoking Habits:
    A Preliminary Report.�? British Medical Journal 4877 (1): 1451–55.
Drewnowski, A., and N. Darmon. 2005. “The Economics of Obesity: Dietary Energy Density
   and Energy Cost.�? American Journal of Clinical Nutrition 82 (Suppl 1): 265S–273S.
Efroymson, D., S. Ahmed, J. Townsend, S. M. Alam, A. R. Dey, R. Saha, B. Dhar, A. I. Sujon,
    K. U. Ahmed, and O. Rahman. 2001. “Hungry for Tobacco: An Analysis of the Economic
    Impact of Tobacco Consumption on the Poor in Bangladesh.�? Tobacco Control 10 (3):
    212–17.
Emberson, J., P. Whincup, R. Morris, M. Walker, and S. Ebrahim. 2004. “Evaluating the Impact
   of Population and High Risk Strategies for the Primary Prevention of Cardiovascular
   Disease.�? European Heart Journal 25 (6): 484–91.
172   Библиографи�?


Emmons, K. M. 2000. “Behavioral and Social Sciences Contribution to the Health of the Adults
  in the United States.�? In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral
  Research, ed. B. D. Smedley and S. Leonard, 254–320. Washington, DC: National Academy
  Press.
Esson, K., and S. R. Leeder. 2004. The Millennium Development Goals and Tobacco Control: An
    Opportunity for Global Partnership. Geneva: World Health Organization.
European Diabetes Policy Group. 1999a. “A Desktop Guide to Type 1 (Insulin Dependent)
   Diabetes Mellitus.�? Diabetes Medicine 16 (3): 253–66.
———. 1999b. “A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus.�? Diabetes Medicine 16 (9):
  716–30.
Ezzati, M., S. Vander Hoorn, A. Rogers, A. D. Lopez, C. D. Mathers, C. J. Murray, and the
    Comparative Risk Assessment Collaborating Group. 2003. “Estimates of Global and Regional
    Potential Health Gains from Reducing Multiple Risk Factors.�? Lancet 362 (9380): 271–80.
Farrelly, M. C., W. N. Evans, and A. E. S. Sfekas. 1999. “The Impact of Workplace Smoking
    Bans: Results from a National Survey.�? Tobacco Control 8 (3): 272–77.
Farrelly, M. C., J. Niederdeppe, and J. Yarsevich. 2003. “Youth Tobacco Prevention Mass Media
    Campaigns: Past, Present, and Future Directions.�? Tobacco Control 12 (Suppl 1): i35–i47.
Feachem, R., T. Kjellstrom, C. Murray, M. Over, and M. Phillips, eds. 1992. The Health of Adults
    in the Developing World. Oxford, U.K.: Oxford University Press.
Fenoglio, P., V. Parel, and P. Kopp. 2003. “The Social Cost of Alcohol, Tobacco, and Illicit
   Drugs in France, 1997.�? European Addiction Research 9 (1): 18–28.
Ferna´ndez Garrote, L., J. J. Lence Anta, E. Cabezas Cruz, T. Romero, and R. Camacho. 1996.
    “Evaluation of the Cervical Cancer Control Program in Cuba.�? Bulletin of the Pan American
    Health Organization 30 (4): 387–91.
Fichtenberg, C. M., and S. A. Glantz. 2002. “Effect of Smoke Free Workplaces on Smoking
    Behaviour: Systematic Review.�? British Medical Journal 325 (7357): 188–91.
Filmer, D. 2003. “The Incidence of Public Expenditures on Health and Education.�? Draft
    background paper for the World Development Report 2004: Making Services Work for Poor
    People, World Bank, Washington, DC.
Filmer, D., J. Hammer, and L. Pritchett. 2000. “Weak Links in the Chain: A Diagnosis of Health
    Policy in Poor Countries.�? World Bank Research Observer 15 (2): 199–224.
———. 2002. “Weak Links in the Chain II: A Prescription for Health Policy in Poor Countries.�?
  World Bank Research Observer 17 (1): 47–66.
Filmer, D., and L. Pritchett. 1999. “The Impact of Public Spending on Health: Does Money
    Matter?�? Social Science and Medicine 49 (10): 1309–23.
Fisher, E. S., D. E. Wennberg, T. A. Stukel, D. J. Gottlieb, F. L. Lucas, and E. L. Pinder. 2003a.
    “The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 1: The Content,
    Quality, and Accessibility of Care.�? Annals of Internal Medicine 138 (4): 273–87.
———. 2003b. “The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 2: Health
  Outcomes and Satisfaction with Care.�? Annals of Internal Medicine 138 (4): 288–98.
Frei, A. 2001. Kostenanalyse des alkoholkonsums in der Schweiz: teilbericht direkte kosten. Basel,
    Switzerland: Healthecon.
French, S. A. 2003. “Pricing Effects on Food Choices.�? Journal of Nutrition 133 (3): 841S–843S.
Fries, J. 1980. “Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity.�? New England Journal
    of Medicine 303 (3): 130–35.
                                                                          Библиографи�?       173


Gage, J. C., C. Ferreccio, M. Gonzales, R. Arroyo, M. Huivin, and S. C. Robles. 2003.
   “Follow Up Care of Women with an Abnormal Cytology in a Low Resource Setting.�?
   Cancer Detection and Prevention 27 (6): 466–71.
Gallus, S., A. Schiaffino, C. La Vecchia, J. Townsend, and E. Fernandez. 2006. “Price and
    Cigarette Consumption in Europe.�? Tobacco Control 15 (2): 114–19.
Garrett, J., and M. T. Ruel. 2005. “The Coexistence of Child Undernutrition and Maternal
   Overweight: Prevalence, Hypotheses, and Programme and Policy Implications.�? Maternal
   and Child Nutrition 1 (3): 185–96.
Gatta, G., R. Capocaccia, C. Stiller, P. Kaatsch, F. Berrino, M. Terenziani, and the EUROCARE
   Working Group. 2005. “Childhood Cancer Survival Trends in Europe: A EUROCARE
   Working Group Study.�? Journal of Clinical Oncology 23 (16): 3742–51.
Gelders, S., M. Ewen, N. Noguchi, and R. Laing. 2006. Price, Availability, and Affordability: An
   International Comparison of Chronic Disease Medicines. Cairo: World Health Organization
   and Health Action International.
Gertler, P., and J. Gruber. 2002. “Insuring Consumption against Illness.�? American Economic
   Review 92 (1): 51–70.
Gertler, P., D. Levine, and M. Ames. 2004. “Schooling and Parental Death.�? Review of Economics
   and Statistics 6 (1): 211–25.
Ghaffar, A., K. Srinath Reddy, and M. Singhi. 2004. “Burden of Noncommunicable Diseases in
   South Asia.�? British Medical Journal 328 (April 3): 807–10.
Giampaoli, S., L. Palmieri, A. Mattiello, and S. Panico. 2005. “Definition of High Risk
   Individuals to Optimise Strategies for Primary Prevention of Cardiovascular Diseases.�?
   Nutrition Metabolism and Cardiovascular Disease 15 (1): 79–85.
Giles, T. D., B. C. Berk, H. R. Black, J. N. Cohn, J. B. Kostis, J. L. Izzo Jr., and M. A. Weber.
    2005. “Expanding the Definition and Classification of Hypertension.�? Journal of Clinical
    Hypertension (Greenwich, CT) 7 (9): 505–12.
GKI Economic Research Institute. 2004. Economic Impact of Smoking and Tobacco Control in
  Hungary. Budapest: GKI Economic Research Institute.
Glanz, K., M. Basil, E. Maibach, J. Goldberg, and D. Snyder. 1998. “Why Americans Eat What
   They Do: Taste, Nutrition, Cost, Convenience, and Weight Control Concerns as Influences
   on Food Consumption.�? Journal of the American Dietetic Association 98 (10): 1118–26.
Goldie, S. J., L. Gaffikin, J. D. Goldhaber Fiebert, A. Gordillo Tobar, C. Levin, C. Mahe´,
   T. C. Wright, for the Alliance for Cervical Cancer Prevention Cost Working Group. 2005.
   “Cost Effectiveness of Cervical Cancer Screening in Five Developing Countries.�? New
   England Journal of Medicine 353 (20): 2158–68.
Goldie, S. J., M. Kohli, D. Grima, M. C. Weinstein, T. C. Wright, F. X. Bosch, and E. Franco.
   2004. “Projected Clinical Benefits and Cost Effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18
   Vaccine.�? Journal of the National Cancer Institute 96 (8): 604–15.
Goldman, D. P., G. F. Joyce, J. J. Escarce, J. E. Pace, M. D. Solomon, M. Laouri,
   P. B. Landsman, and S. M. Teutsch. 2004. “Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the
   Chronically Ill.�? Journal of the American Medical Association 291 (19): 2344–50.
Goldman, L. 2004. “The Decline in Coronary Heart Disease: Determining the Paternity of
   Success.�? American Journal of Medicine 117 (4): 274–76.
Gonzales Rozada, M. 2005. Argentina: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur
   y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.
Goodman, C., and A. Anise. 2006. What Is Known about the Effectiveness of Economic Instruments
   to Reduce Consumption of Foods High in Saturated Fats and Other Energy Dense Foods for
174     Библиографи�?


      Preventing and Treating Obesity? Health Evidence Network report. Copenhagen: World Health
      Organization Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/document/e88909.pdf.
Gostin, L. O. 2000. “Legal and Public Policy: Interventions to Advance the Population’s
   Health.�? In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral Research,
   ed. B. D. Smedley and S. L. Syme, 390–416. Washington, DC: National Academies Press.
Gotsadze, G., D. Gzirishvili, S. Bennett, and K. Ranson. 2000. Health Service Utilisation and
   Expenditures in Tbilisi—2000: Report of a Household Survey. Tbilisi: Curatio International
   Foundation.
Greenberg, P. E., R. C. Kessler, H. G. Birnbaum, S. A. Leong, S. W. Lowe, P. A. Berglund, and
   P. K. Corey Lisle. 2003. “The Economic Burden of Depression in the United States: How
   Did It Change between 1990 and 2000?�? Journal of Clinical Psychiatry 64 (12): 1465–75.
Gruber, J., A. Sen, and M. Stabile. 2003. “Estimating Price Elasticities When There Is Smuggling:
   The Sensitivity of Smoking to Price in Canada.�? Journal of Health Economics 22 (5): 821–42.
Grundy, S. M., J. I. Cleeman, S. R. Daniels, K. A. Donato, R. H. Eckel, B. A. Franklin,
   D. J. Gordon, and others. 2005. “Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome:
   An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
   Statement.�? Circulation 112 (17): 2735–52.
Gu, D., K. Reynolds, X. Wu, J. Chen, X. Duan, P. Muntner, G. Huang, and others. 2002. “Prevalence,
    Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China.�? Hypertension 40 (6): 920–27.
Guindon, G. E., and D. Boisclair. 2003. “Past, Current, and Future Trends in Tobacco Use:
   The Economics of Tobacco Control.�? Health, Nutrition, and Population Discussion Paper,
   Economics of Tobacco Control, Paper 6. World Bank, Washington, DC.
Guo, X., B. M. Popkin, T. A. Mroz, and F. Zhai. 1999. “Food Price Policy Can Favorably Alter
   Macronutrient Intake in China.�? Journal of Nutrition 129 (5): 994–1001.
Gwatkin, D. R., and M. Guillot. 2000. The Burden of Disease among the Global Poor: Current
   Situation, Future Trends, and Implications for Strategy. Washington, DC: World Bank.
Gwatkin, D. R., M. Guillot, and P. Heuveline. 1999. “The Burden of Disease among the Global
   Poor.�? Lancet 354 (9178): 586–89.
Hajjar, I., and T. A. Kotchen. 2003. “Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control
    of Hypertension in the United States, 1988–2000.�? Journal of the American Medical
    Association 290 (2): 199–206.
Hamilton, V. H., C. Levinton, Y. St. Pierre, and F. Grimard. 1997. “The Effect of Tobacco Tax Cuts
   on Cigarette Smoking in Canada.�? Canadian Medical Association Journal 156 (2): 187–91.
Hammond, D., G. T. Fong, P. W. Mcdonald, R. Cameron, and K. S. Brown. 2003. “Impact of
   the Graphic Canadian Warning Labels on Adult Smoking Behaviour.�? Tobacco Control 12
   (4): 391–95.
Hawkes, C. 2004. Marketing Food to Children: The Global Regulatory Environment. Geneva:
   World Health Organization.
———. 2006. “Uneven Dietary Development: Linking the Policies and Processes of Globalization
  with the Nutrition Transition, Obesity, and Diet Related Chronic Diseases.�? Review.
  Globalization and Health 2: 4.
Heller, P. S. 2006. “The Prospects of Creating ‘Fiscal Space’ for the Health Sector.�? Health Policy
    and Planning 21 (2): 75–79.
Hense, H. W., H. Schulte, H. Lowel, G. Assmann, and U. Keil. 2003. “Framingham Risk
   Function Overestimates Risk of Coronary Heart Disease in Men and Women from
   Germany: Results from the MONICA Augsburg and the PROCAM Cohorts.�? European
   Heart Journal 24 (10): 937–45.
                                                                             Библиографи�?       175


Herrero, R., L. A. Brinton, W. C. Reeves, M. M. Brenes, R. C. de Britton, E. Gaitan, and
   F. Tenorio. 1992. “Screening for Cervical Cancer in Latin America: A Case Control Study.�?
   International Journal of Epidemiology 21 (6): 1050–56.
Hillsdon, M., C. Foster, and M. Thorogood. 2005. “Interventions for Promoting Physical
    Activity.�? Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003180.
Hopkins, D. P., P. A. Briss, C. J. Ricard, C. G. Husten, V. G. Carande Kulis, J. E. Fielding,
   M. O. Alao, and others. 2001. “Reviews of Evidence Regarding Interventions to Reduce
   Tobacco Use and Exposure to Environmental Tobacco Smoke.�? American Journal of
   Preventative Medicine 20 (Suppl 2): 16–66.
Hopkinson, B., D. Balabanova, M. McKee, and J. Kutzin. 2004. “The Human Perspective on
   Health Care Reform: Coping with Diabetes in Kyrgyzstan.�? International Journal of Health
   Planning and Management 19 (1): 43–61.
Horch, K., and E. Bergemann. 2003. “Berechnung der Kosten alkoholassozieerter Krankheiten
   Bundegesundheitsblatt.�? Gesundheitsforschung—Gesundheits schutz 46 (8): 625–35.
Hsu, J., M. Price, J. Huang, R. Brand, V. Fung, R. Hui, B. Fireman, J. P. Newhouse, and
   J. V. Selby. 2006. “Unintended Consequences of Caps on Medicare Drug Benefits.�? New
   England Journal of Medicine 354 (22): 2349–59.
Hu, T. W., and Z. Mao. 2002. “Economics Analysis of Tobacco and Options for Tobacco Control:
    China Case Study.�? Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of
    Tobacco Control, Paper 3, World Bank, Washington, DC.
Hu, T. W., Z. Mao, Y. Liu, J. de Beyer, and M. Ong. 2005. “Smoking, Standard of Living, and
   Poverty in China.�? Tobacco Control 14 (4): 247–50.
Hu, T. W., Z. Mao, M. Ong, E. Tong, M. Tao, H. Jiang, K. Hammond, K. R. Smith, J. de Beyer,
   and A. Yureki. 2006. “China at the Crossroads: The Economics of Tobacco and Health.�?
   Tobacco Control 15 (Suppl 1): i37–i41.
Hughes, J. R., S. Shiffman, P. Callas, and J. Zhang. 2003. “A Meta Analysis of the Efficacy of
   Over the Counter Nicotine Replacement.�? Tobacco Control 12 (1): 21–27.
Hughes, J. R., L. F. Stead, and T. Lancaster. 2004. “Antidepressants for Smoking Cessation.�?
   Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD000031.
Hunink, M. G., L. Goldman, A. N. Tosteson, M. A. Mittleman, P. A. Goldman, L. W. Williams,
   J. Tsevat, and M. C. Weinstein. 1997. “The Recent Decline in Mortality from Coronary
   Heart Disease, 1980–1990: The Effect of Secular Trends in Risk Factors and Treatment.�?
   Journal of the American Medical Association 277 (7): 535–42.
IDF (International Diabetes Federation). 2003. Diabetes Atlas. Second Edition. Brussels:
   International Diabetes Federation.
Iglesias, R., and J. Nicolau. 2005. Brasil: A economia do controle do tabaco nos paises dol Mercosur
     e associados. Washington, DC: Pan American Health Organization.
International Agency for Research on Cancer. 2002a. Breast Cancer Screening. Lyon, France.
    International Agency for Research on Cancer Handbooks of Cancer Prevention, vol.
    7. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press and World Health
    Organization.
———. 2002b. Fruits and Vegetables. International Agency for Research on Cancer Handbooks
  of Cancer Prevention, vol. 8. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer
  Press and World Health Organization.
———. 2005. Cervix Cancer Screening. International Agency for Research on Cancer Handbooks
  of Cancer Prevention, vol. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer
  Press and World Health Organization.
176   Библиографи�?


Jamison, D., J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and
   P. Musgrove, eds. 2006a. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed. New
   York: Oxford University Press.
———. eds. 2006b. Priorities in Health. Washington, DC: World Bank.
Jernigan, D. H., M. Monteiro, R. Room, and S. Saxena. 2000. “Towards a Global Alcohol
    Policy: Alcohol, Public Health, and the Role of WHO.�? Bulletin of the World Health
    Organization 78 (4): 491–99.
Jha, P., and F. Chaloupka, eds. 2000. Tobacco Control in Developing Countries. New York: Oxford
    University Press.
Joossens, L., and M. Raw. 2000. “How Can Cigarette Smuggling Be Reduced?�? British Medical
    Journal 321 (7266): 947–50.
Jossens, L. 2005. “The Economic Impact of a Smoking Ban in Bars and Restaurants.�? In The
    Smoke Free Europe Partnership: Smoke Free Europe Makes Economic Sense. A Report on the
    Economic Aspects of Smoke Free Policies. Brussels: Smoke Free Europe Partnership.
Kahn, E. B., L. T. Ramsey, R. C. Brownson, G. W. Heath, E. H. Howze, K. E. Powell,
   E. J. Stone, M. W. Rajab, and P. Corso. 2002. “The Effectiveness of Interventions to Increase
   Physical Activity: A Systematic Review.�? American Journal of Preventative Medicine 22
   (Suppl 4): 73–107.
Kaiserman, M. J. 1997. “The Cost of Smoking in Canada, 1991.�? Chronic Diseases in Canada
    18 (1): 13–19.
Kang, H. Y., H. J. Kim, T. K. Park, S. H. Jee, C. M. Nam, and H. W. Park. 2003. “Economic
   Burden of Smoking in Korea.�? Tobacco Control 12 (1): 37–44.
Karki, Y. B., K. D. Pant, and B. R. Pande. 2003. “A Study on the Economics of Tobacco in Nepal.�?
   Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper
   13, World Bank, Washington, DC.
Katzmarzyk, P. T., and I. Janssen. 2004. “The Economic Costs Associated with Physical Inactivity
    and Obesity in Canada: An Update.�? Canadian Journal of Applied Physiology 29 (1): 90–115.
Kenkel, D. S., and W. G. Manning. 1996. “Perspectives on Alcohol Taxation.�? Alcohol Health
   and Research World 20 (4): 230–39.
Khan, I., V. Dekou, M. Hanson, L. Poston, and P. Taylor. 2004. “Predictive Adaptive Responses
   to Maternal High Fat Diet Prevent Endothelial Dysfunction but Not Hypertension in Adult
   Rat Offspring.�? Circulation 110 (9): 1097–1102.
Kibriya, M. G., L. Ali, N. G. Banik, and A. K. Azad Khan. 1999. “Home Monitoring of Blood
    Glucose (HMBG) in Type 2 Diabetes Mellitus in a Developing Country.�? Diabetes Research
    and Clinical Practice 46 (3): 253–57.
Kuchler, F., A. Tegene, and J. M. Harris. 2004. “Taxing Snack Foods: What to Expect for Diet
   and Tax Revenues.�? Current Issues in Economics of Food Markets, Agriculture Information
   Bulletin (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service): No. 747–48.
Kuulasmaa, K., H. Tunstall Pedoe, A. Dobson, S. Fortmann, S. Sans, H. Tolonen, A. Evans,
   M. Ferrario, and J. Tuomilehto for the WHO MONICA Project. 2000. “Estimation of
   Contribution of Changes in Classic Risk Factors to Trends in Coronary Event Rates across
   the WHO MONICA Project Populations.�? Lancet 355 (9205): 675–87.
Kyaing, N. N. 2003. “Tobacco Economics in Myanmar.�? Health, Nutrition, and Population
    Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 14, World Bank, Washington, DC.
Laatikainen, T., J. Critchley, E. Vartiainen, V. Salomaa, M. Ketonen, and S. Capewell. 2005.
    “Explaining the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in Finland between 1982 and
    1997.�? American Journal of Epidemiology 162 (8): 764–73.
                                                                             Библиографи�?       177


Lanjouw, P., and M. Ravallion. 1999. “Benefit Incidence, Public Spending Reforms, and the
   Timing of Program Capture.�? World Bank Economic Review 13 (2): 257–73.
Last, J. M. 2001. A Dictionary of Epidemiology. Oxford, U.K.: Oxford University Press.
Laxminarayan, R., J. Chow, and S. A. Shahid Salles, 2006. “Intervention Cost Effectiveness:
   Overview of Main Messages.�? In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed.
   D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and
   P. Musgrove, 35–86. New York: Oxford University Press.
Laxminarayan, R., A. J. Mills, J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, P. Jha,
   and others. 2006. “Advancement of Global Health: Key Messages from the Disease Control
   Priorities Project.�? Lancet 367 (9517): 1193–1208.
Leeder, S., S. Raymond, H. Greenberg, H. Liu, and K. Esson. 2004. A Race against Time: The
   Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York: Earth Institute at
   Columbia University.
Leonard, K., and Masatu, M. C. 2005. “Variation in the Quality of Care Accessible to Rural
   Communities in Tanzania.�? University of Maryland.
Lewis, M. 2002. “Informal Health Payments in Central and Eastern Europe and the Former
   Soviet Union: Issues, Trends, and Policy Implications.�? In Funding Health Care: Options for
   Europe, ed. E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, 184–206. Buckingham, PA:
   Open University Press.
Lewit, E. M., A. Hyland, N. Kerrebrock, and K. M. Cummings. 1997. “Price, Public Policy, and
   Smoking in Young People.�? Tobacco Control 6 (Suppl 2): S17–S24.
Li, W., X. Jiang, H. Ma, T. S. I. Yu, L. Ma, J. G. Puente, Y. Tang, and others. 2003. “Awareness,
    Treatment, and Control of Hypertension in Patients Attending Hospital Clinics in China.�?
    Journal of Hypertension 21 (6): 1191–97.
Liang, L., and F. J. Chaloupka. 2002. “Differential Effects of Cigarette Price on Youth Smoking
    Intensity.�? Nicotine and Tobacco Research 4 (1): 109–14.
Liu, J., Y. Hong, R. B. D’Agostino Sr., Z. Wu, W. Wang, J. Sun, P. W. F. Wilson, W. B. Kannel,
    and D. Zhao. 2004. “Predictive Value for the Chinese Population of the Framingham CHD
    Risk Assessment Tool Compared with the Chinese Multi Provincial Cohort Study.�? Journal of
    the American Medical Association 291 (21): 2591–99.
Liu, J. L. Y., M. Maniadakis, A. Gray, and M. Rayner. 2002. “The Economic Burden of
    Coronary Heart Disease in the UK.�? Heart 88 (6): 597–603.
Lopez, A. D., C. D. Mathers, M. Ezzati, D. T. Jamison, and C. J. L. Murray, eds. 2006. Global Burden
   of Disease and Risk Factors. New York: Oxford University Press. http://files.dcp2.org/pdf/GBD/
   GBDFM.pdf. Data also available on World Health Organization. “Burden of Disease Project.�?
   World Health Organization. http://www.who.int/healthinfo/bodproject/en/index.html.
Lubitz, J., L. Cai, E. Kramarow, and H. Lentzner. 2003. “Health, Life Expectancy, and Health
   Care Spending among the Elderly.�? New England Journal of Medicine 349 (11): 1048–55.
Macedo, M. E., M. J. Lima, A. O. Silva, P. Alcantara, V. Ramalhinho, and J. Carmona. 2005.
   “Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Portugal: The PAP
   Study.�? Journal of Hypertension 23 (9): 1661–66.
Mackay, J., and M. Eriksen. 2002. The Tobacco Atlas. Geneva: World Health Organization.
Mancino, L. 2003. “Americans’ Food Choices: The Interaction of Information, Intentions, and
   Convenience.�? Ph.D. dissertation, University of Minnesota.
Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss, and J. Wasserman. 1989. “The
   Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way.�? Journal of the American Medical
   Association 261 (11): 1604–9.
178   Библиографи�?


Manton, K. G., E. Stallard, and L. S. Corder. 1995. “Changes in Morbidity and Chronic
   Disability and Instructional Incidence and Prevalence Rates in the U.S. Elderly Population:
   Evidence from the 1982, 1984, and 1989 National Long Term Care Surveys.�? Journal of
   Gerontology 48: S153–S166.
Mao, C., L. A. Koutsky, K. A. Ault, C. M. Wheeler, D. R. Brown, D. J. Wiley, F. B. Alvarez,
   O. M. Bautista, K. U. Jansen, and E. Barr. 2006. “Efficacy of Human Papillomavirus 16
   Vaccine to Prevent Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Randomized Controlled Trial.�?
   Obstetrics and Gynecology 107 (1): 18–27.
Marks, J. S., and D. V. McQueen. 2002. “Chronic Disease.�? In Critical Issues in Global Health,
   ed. C. E. Koop, C. E. Pearson, and M. R. Schwarz, 117–26. San Francisco: Jossey Bass.
Mathers, C. D., and D. Loncar. 2005. “Updated Projections of Global Mortality and Burden of
   Disease, 2002–2030: Data Sources, Methods, and Results.�? Working paper, World Health
   Organization, Geneva.
Mathers, C. D., R. Sadana, J. Salomon, C. J. L. Murray, and A. Lopez. 2001. “Healthy Life
   Expectancy in 191 Countries, 1999.�? Lancet 357 (9269): 1685–91.
Matson Koffman, D. M., J. N. Brownstein, J. A. Neiner, and M. L. Greaney. 2005. “A Site Specific
   Literature Review of Policy and Environmental Interventions That Promote Physical Activity
   and Nutrition for Cardiovascular Health: What Works?�? American Journal of Health Promotion
   19 (3): 167–93.
Maynard, A., and D. McDaid. 2003. “Evaluating Health Interventions: Exploiting the Potential.�?
   Health Policy 63 (2): 215–26.
McMullen, K. M., R. C. Brownson, D. Luke, and J. Chriqui. 2005. “Strength of Clean Indoor
  Air Laws and Smoking Related Outcomes in the USA.�? Tobacco Control 14 (1): 43–48.
Merriman, D., A. Yurekli, and F. J. Chaloupka. 2000. “How Big Is the Worldwide Cigarette
   Smuggling Problem?�? In Tobacco Control in Developing Countries, ed. P. Jha and F. Chaloupka,
   365–92. New York: Oxford University Press.
Michel, J. P., and J. M. Robine. 2004. “A ‘New’ General Theory of Population Ageing.�? Geneva
   Papers on Risk and Insurance 29 (4): 667–78.
Miller, D. S., and A. Ryskulova. 2004. Surveillance Systems in Eastern Europe and Central Asia.
    Washington, DC: World Bank.
Monteiro, C. A., W. L. Conde, and B. M. Popkin. 2004. “The Burden of Disease from
  Undernutrition and Overnutrition in Countries Undergoing Rapid Nutrition Transition: A
  View from Brazil.�? American Journal of Public Health 94 (3): 433–34.
Monteiro, C. A., E. C. Moura, W. L. Conde, and B. M. Popkin . 2004. “Socioeconomic Status
  and Obesity in Adult Populations of Developing Countries: A Review.�? Bulletin of the World
  Health Organization 82 (12): 940–46.
Morland, K., A. V. Diez Roux, and S. Wing. 2006. “Supermarkets, Other Food Stores, and
   Obesity: The Atherosclerosis Risk in Communities Study.�? American Journal of Preventative
   Medicine 30 (4): 333–39.
Mortensen, J. 2005. Ageing, Health, and Retirement in Europe: The AGIR Project: Final Report
   on Scientific Achievements. Research Report 11. Brussels: European Network of Economic
   Policy Research Institutes.
   ˜ z, N., F. X. Bosch, X. Castellsague,
Muno                                    ´ M. Diaz, S. de Sanjose, D. Hammouda, K. V. Shah, and
   C. J. L. M. Meijer. 2004. “Against Which Human Papillomavirus Types Shall We Vaccinate and
   Screen? The International Perspective.�? International Journal of Cancer 111 (2): 278–85.
Murray, C. J. L., J. A. Lauer, R. C. W. Hutubessy, L. Niessen, N. Tomijima, A. Rodgers,
   C. M. Lawes, and D. B. Evans. 2003. “Effectiveness and Costs of Interventions to Lower
                                                                         Библиографи�?       179


    Systolic Blood Pressure and Cholesterol: A Global and Regional Analysis on Reduction of
    Cardiovascular Disease Risk.�? Lancet 361 (9359): 717–25.
Murray, C. J. L., and A. D. Lopez. 1997. “Alternative Projections of Mortality and Disability by
   Cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study.�? Lancet 349 (9064): 1498–1504.
Musgrove, P. 1996. “Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns.�?
   Health, Nutrition, and Population Discussion Paper 339, World Bank, Washington, DC.
Narayan, K. M. V., P. Zhang, A. M. Kanaya, D. E. Williams, M. M. Engelgau, G. Imperatore,
   and A. Ramachandran. 2006. “Diabetes: The Pandemic and Potential Solutions.�? In Disease
   Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham,
   G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 591–604. New York:
   Oxford University Press.
Nassar, H. 2003. “Economics of Tobacco in Egypt: A New Analysis of Demand.�? Health,
   Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 8, World
   Bank, Washington, DC.
Neal, B., S. MacMahon, N. Chapman, and Blood Pressure Lowering Treatment Trailists’ Collabo-
   ration. 2000. “Effects of ACE Inhibitors, Calcium Antagonists, and Other Blood
   Pressure Lowering Drugs: Results of Prospectively Designed Overviews of Randomised Trials;
   Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.�? Lancet 356 (9246): 1955–64.
Nestle, M., and M. F. Jacobson. 2000. “Halting the Obesity Epidemic: A Public Health Policy
   Approach.�? Public Health Reports 115 (1): 12–24.
Neuhann, H. F., C. Warter Neuhann, I. Lyaruu, and L. Msuya. 2001. “Diabetes Care in
   Kilimanjaro Region: Clinical Presentation and Problems of Patients of the Diabetes Clinic
   at the Regional Referral Hospital; an Inventory before Structured Intervention.�? Diabetic
   Medicine 19 (6): 509–13.
Nicholson, A., M. Bobak, M. Murphy, R. Rose, and M. Marmot. 2005. “Alcohol Consumption
   and Increased Mortality in Russian Men and Women: A Cohort Study Based on the
   Mortality of Relatives.�? Bulletin of the World Health Organization 83 (11): 812–19.
Nielsen, S. J., and B. M. Popkin. 2004. “Changes in Beverage Intake between 1977 and 2001.�?
    American Journal of Preventative Medicine 27 (3): 205–10.
Norstrom, T., and O. J. Skog. 2005. “Saturday Opening of Alcohol Retail Shops in Sweden: An
   Experiment in Two Phases.�? Addiction 100 (6): 767–76(10).
Nugent, R., and F. Knaul. 2006. “Fiscal Policies for Health Promotion and Disease Prevention.�?
   In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman,
   A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 211–23.
   New York: Oxford University Press.
O’Donnell, O., E. van Doorslaer, R. P. Rannan Eliya, A. Somanathan, S. R. Adhikari,
   D. Harbianto, C. C. Garg, and others. 2005. “Who Benefits from Public Spending on Health
   Care in Asia?�? Working Paper 3, Equity in Asia Pacific Health Systems. http://www.equitap.
   org/publications/wps/Equitap WP3_2005.09.21.pdf.
Onder, Z. 2002. “The Economics of Tobacco in Turkey: New Evidence and Demand Estimates.�?
   Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 2,
   World Bank, Washington, DC.
Ordu´n˜ez, P., L. C. Silva, M. P. Rodriquez, and S. Robles. 2001. “Prevalence Estimates for
   Hypertension in Latin America and the Caribbean: Are They Useful for Surveillance?�? Rev
   Panam Salud Pu´blica 10 (4): 226–31.
Osterberg, E. 2004. What Are the Most Effective and Cost Effective Interventions in Alcohol
    Control? Health Evidence Network Report. Copenhagen: World Health Organization,
    Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/document/ E82969.pdf.
180   Библиографи�?


Packer, C., S. Simpson, A. Stevens, and EuroScan: the European Information Network on
    New and Changing Health Technologies. 2006. “International Diffusion of New Health
    Technologies: A Ten Country Analysis of Six Health Technologies.�? International Journal of
    Technology Assessment in Health Care 22 (4): 419–28.
Panagiotakos, D. B., C. H. Pitsavos, C. Chrysohoou, J. Skoumas, L. Papadimitriou, C. Stefanadis,
   and P. K. Toutouzas. 2003. “Status and Management of Hypertension in Greece: Role of
   the Adoption of a Mediterranean Diet: The Attica Study.�? Journal of Hypertension 21 (8):
   1483–89.
Pan American Health Organization. 2006. “The Preliminary Report of the Global Survey on
   Assessing the Progress in National Chronic Diseases Prevention and Control.�? Draft of
   March 19, Pan American Health Organization, Washington, DC.
Pan American Sanitary Bureau. 1998. Cost Benefit Analysis of Smoking. Caracas: Pan American
    Health Organization.
Park, H., N. Safdar, and H. Schmidt. 2002. “Decline in Mortality of Coronary Heart Disease
    among Whites and Blacks in Wisconsin, 1979–1998.�? Wisconsin Medical Journal 101 (3):
    23–27.
Parry, I. W. H., R. Laxminarayan, and S. E. West. 2006a. “Fiscal and Externality Rationales for
    Alcohol Taxes.�? Working paper, Resources for the Future, Washington, DC. http://www.rff.
    org/rff/Documents/RFF DP 06 51.pdf.
———. 2006b. “How Much Should Cigarettes Be Taxed and How Much Should Be Spent on
  Tobacco Control Programs?�? Unpublished report, Resources for the Future, Washington,
  DC.
Peeters, A., L. Bonneux, J. J. Barendregt, and J. P. Mackenbach. 2003. “Improvements in
    Treatment of Coronary Heart Disease and Cessation of Stroke Mortality Rate Decline.�?
    Stroke 34 (7): 1610–14.
Pekurinen, M. 1999. The Economic Consequences of Smoking in Finland 1987–1995. Helsinki:
   Health Services Research.
Piat, G. A., T. J. Orchard, S. Emerson, D. Simmons, T. J. Songer, M. M. Brooks, M. Korytowski,
    L. Simenerio, U. Ahmad, and J. Zgibor. 2006. “Translating the Chronic Care Model into the
    Community: Results from a Randomized, Controlled Trial of a Multifaceted Diabetes Care
    Intervention.�? Diabetes Care 29 (4): 811–17.
Pignone, M. P., A. Ammerman, L. Fernandez, C. T. Orleans, N. Pender, S. Woolf, K. N. Lohr,
    and S. Sutton. 2003. “Counseling to Promote a Healthy Diet in Adults: A Summary of the
    Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.�? American Journal of Preventative
    Medicine 24 (1): 75–92.
Pogue, T. F., and L. G. Sgontz. 1989. “Taxing to Control Social Costs: The Case of Alcohol.�?
   American Economic Review 79 (1): 235–43.
Pomerleau, J., K. Lock, C. Knai, and M. McKee. 2005. “Interventions Designed to Increase
   Adult Fruit and Vegetable Intake Can Be Effective: A Systematic Review of the Literature.�?
   Journal of Nutrition 135 (10): 2486–95.
Popkin, B. M. 2002. “The Shift in Stages of the Nutrition Transition in the Developing World
   Differs from Past Experiences.�? Public Health Nutrition 5 (1A): 205–14.
Popkin, B. M., and P. Gordon Larsen. 2004. “The Nutrition Transition: Worldwide Obesity
   Dynamics and Their Determinants.�? International Journal of Obesity and Related Metabolic
   Disorders 28 (Suppl 3): S2–S9.
Popkin, B. M., S. Horton, S. Kim, A. Mahal, and J. Shuigao. 2001. “Trends in Diet, Nutritional
   Status, and Diet Related Noncommunicable Diseases in China and India: The Economic
   Costs of the Nutrition Transition.�? Nutrition Reviews 59 (12): 379–90.
                                                                                Библиографи�?        181


Port, S., L. Demer, R. Jennrich, D. Walter, and A. Garfinkel. 2000. “Systolic Blood Pressure and
    Mortality.�? Lancet 355 (9199): 175–80.
Pratt, M., C. A. Macera, J. F. Sallis, M. O’Donnell, and L. D. Frank. 2004. “Economic
    Interventions to Promote Physical Activity: Application of the SLOTH Model.�? American
    Journal of Preventative Medicine 27 (Suppl 3): 136–45.
Preker, A., M. Jakab, and M. Shneider. 2002. “Health Financing Reforms in Central and
    Eastern Europe and the Former Soviet Union.�? In Funding Health Care: Options for Europe,
    ed. E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, 80–109. Buckingham, PA: Open
    University Press.
Pritchett, L. 2006. “The Quest Continues.�? Finance and Development 43 (1): 18–22.
Psaty, B. M., T. Lumley, C. D. Furberg, G. Schellenbaum, M. Pahor, M. H. Alderman, and
    N. S. Weiss. 2003. “Health Outcomes Associated with Various Antihypertensive Therapies
    Used as First Line Agents: A Network Meta Analysis.�? Journal of the American Medical
    Association 289 (19): 2534–44.
Ramos, A., and D. Curti. 2005. Uruguay: Economia del Control del Tabaco en los Paises del
   Mercosur y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.
Ranson, K. P., J. Prabhat, F. J. Chaloupka, and S. Nguyen. 2000. “The Effectiveness and
   Cost Effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policies.�? In Tobacco
   Control in Developing Countries, ed. P. Jha and F. J. Chaloupka, 427–47. New York: Oxford
   University Press.
Rath, G. K., and K. Chaudry. 1995. “Cost of Management of Tobacco Related Cancers in
   India.�? In Tobacco and Health, ed. K. Slama, 559–64. New York: Plenum.
Ravnskov, U. 2005. “Europe in Transition: Dietary Fat Is Not the Villain.�? Letter. British Medical
   Journal 331 (7521): 906–7.
                               ´ 2002. “The Rapid Rise of Supermarkets in Latin America:
Reardon, T., and J. A. Berdegue.
   Challenges and Opportunities for Development.�? Development Policy Review 20 (4): 371–88.
                                                         ´ 2003. “The Rise of Supermarkets
Reardon, T., C. P. Timmer, C. B. Barrett, and J. Berdegue.
   in Africa, Asia, and Latin America.�? American Journal of Agricultural Economics 85 (5):
   1140–46.
Renders, C. M., G. D. Valk, S. Griffin, E. H. Wagner, J. Th. M. van Eijk, and W. J. J. Assendelft. 2001.
   “Interventions to Improve the Management of Diabetes Mellitus in Primary Care, Outpatient,
   and Community Settings.�? Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD001481.
Rese, A., D. Balabanova, K. Danishevski, M. McKee, and R. Sheaff. 2005. “Implementing General
   Practice in Russia: Getting beyond the First Steps.�? British Medical Journal 331 (7510):
   204–7.
Rex, D., and A. Blair. 2003. “Unjust Des(s)erts: Food Retailing and Neighborhood Health.�?
   International Journal of Retail and Distribution Management 31 (9): 459–65.
Reynolds, K., D. Gu, P. Muntner, X. Wu, J. Chen, G. Huang, X. Duan, P. K. Whelton, J. He, and
   InterASIA Collaborative Group. 2003. “Geographic Variations in the Prevalence, Awareness,
   Treatment, and Control of Hypertension in China.�? Journal of Hypertension 21 (7): 1273–81.
Robles, S. C., F. White, and A. Peruga. 1996. “Trends in Cervical Cancer Mortality in the
   Americas.�? Bulletin of the Pan American Health Organization 30 (4): 290–301.
Room, R., T. Babor, and J. Rehm. 2005. “Alcohol and Public Health.�? Lancet 365 (9458): 519–30.
Rothman, A. A., and E. H. Wagner. 2003. “Chronic Illness Management: What Is the Role of
   Primary Care?�? Annals of Internal Medicine 138 (3): 256–61.
Russell, L. B. 1998. “Prevention and Medicare Costs.�? Editorial. New England Journal of
   Medicine 339 (16): 1158–60.
182   Библиографи�?


Russell, S. 2005. “Illuminating Cases: Understanding the Economic Burden of Illness through
   Case Study Household Research.�? Health Policy and Planning 20 (5): 277–89.
Sachs, J. D., and A. Warner. 1995. “Economic Reform and the Process of Global Integration.�?
   Brookings Papers on Economic Activity 1: 1–118. Washington, DC: Brookings Institution.
———. 1997. “Sources of Slow Growth in African Economies.�? Journal of African Economies 6 (3):
  335–76.
Sackett, D. L., W. M. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, and W. S. Richardson. 1996.
    “Evidence Based Medicine: What It Is and What It Isn’t.�? Editorial. British Medical Journal
    312 (7023): 71–72.
Saffer, H., and F. Chaloupka. 1994. “Alcohol Tax Equalization and Social Costs.�? Eastern
    Economic Journal 20 (1): 33–44.
———. 2000. “The Effect of Tobacco Advertising Bans on Tobacco Consumption.�? Journal of
  Health Economics 19 (6): 1117–37.
Sallis, J. F., A. Bauman, and M. Pratt. 1998. “Environmental and Policy Interventions to
     Promote Physical Activity.�? American Journal of Preventative Medicine 15 (4): 379–97.
Sander, B., and R. Bergemann. 2003. “Economic Burden of Obesity and Its Complications in
   Germany.�? European Journal of Health Economics 4 (4): 248–53.
Sandmo, A. 1975. “Optimal Taxation in the Presence of Externalities.�? Swedish Journal of
   Economics 77 (1): 86–98.
Sanginsoy, O., A. A. Yurekli, and J. de Beyer. 2005. “Cigarette Demand, Taxation, and the Poor:
   A Case Study of Bulgaria.�? Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics
   of Tobacco Control, Paper 4, World Bank, Washington, DC.
Sankaranarayanan, R., A. M. Budukh, and R. Rajkuma. 2001. “Effective Screening Programmes
   for Cervical Cancer in Low and Middle Income Developing Countries.�? Bulletin of the
   World Health Organization 79 (10): 954–62.
Sant, M., T. Aareleid, F. Berrino, M. Bielska Lasota, P. M. Carli, J. Faivre, P. Grosclaude, and
    others. 2003. “EUROCARE 3: Survival of Cancer Patients Diagnosed 1990–94: Results and
    Commentary.�? Annals of Oncology 14 (Suppl 5): v61–v118.
Schmid, A., H. Schneider, A. Golay, and U. Keller. 2005. “Economic Burden of Obesity and Its
   Comorbidities in Switzerland.�? Sozial und Prдventivmedizin 50 (2): 87–94.
Schmidhuber, J. 2004. “The Growing Global Obesity Problem: Some Policy Options to
   Address It.�? eJADE: Electronic Journal of Agricultural and Development Economics 1 (2):
   272–90.
Scollo, M., A. Lal, A. Hyland, and S. Glantz. 2003. “Review of the Quality of Studies on the
    Economic Effects of Smoke Free Policies on the Hospitality Industry.�? Tobacco Control 12 (1):
    13–20.
Sepulveda, C., and R. Prado. 2005. “Effective Cervical Cytology Screening Programmes in
   Middle Income Countries: The Chilean Experience.�? Cancer Detection and Prevention 29 (5):
   405–11.
Shenassa, E. D., A. Liebhaber, and A. Ezeamama. 2006. “Perceived Safety of Area of Residence
   and Exercise: A Pan European Study.�? American Journal of Epidemiology 163 (11): 1012–17.
Shibuya, K., C. Ciecierski, E. Guindon, D. W. Bettcher, D. B. Evans, and C. J. L. Murray. 2003.
    “WHO Framework Convention on Tobacco Control: Development of an Evidence Based
    Global Public Health Treaty.�? British Medical Journal 327 (7407): 154–57.
Shobhana, R., R. P. Rama, A. Lavanya, R. Williams, V. Vijay, and A. Ramachandran. 2000.
   “Expenditure on Health Care Incurred by Diabetic Subjects in a Developing Country:
   A Study from Southern India.�? Diabetes Research and Clinical Practice 48 (1): 37–42.
                                                                          Библиографи�?       183


Shults, R. A., R. W. Elder, D. A. Sleet, J. L. Nichols, M. O. Alao, V. G. Carande Kulis, S. Zaza,
   D. M. Sosin, R. S. Thompson, and the Task Force on Community Preventative Services.
   2001. “Reviews of Evidence Regarding Interventions to Reduce Alcohol Impaired Driving.�?
   American Journal of Preventative Medicine 21 (Suppl 4): 66–88.
Silagy, C., T. Lancaster, L. Stead, D. Mant, and G. Fowler. 2004. “Nicotine Replacement
    Therapy for Smoking Cessation.�? Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD000146.
Singh, D. 2005. “Transforming Chronic Care: A Systematic Review of the Evidence.�? Evidence Based
    Cardiovascular Medicine 9 (2): 91–94.
Singh Manoux, A., M. Hillsdon, E. Brunner, and M. Marmot. 2005. “Effects of Physical Activity
    on Cognitive Functioning in Middle Age: Evidence from the Whitehall II Prospective
    Cohort Study.�? American Journal of Public Health 95 (12): 2252–58.
Slade, E. P., and G. F. Anderson. 2001. “The Relationship between Per Capita Income and
    Diffusion of Medical Technologies.�? Health Policy 58 (1): 1–14.
Slovic, P., E. Peters, M. L. Finucane, and D. G. MacGregor. 2005. “Affect, Risk, and Decision
    Making.�? Health Psychology 24 (Suppl 4): S35–S40.
Smith, O. 2006a. “NCDs and Health Financing.�? Draft, World Bank, Washington, DC.
———. 2006b. “NCDs and the Poor.�? Draft, World Bank, Washington, DC.
Sowden, A. J., and L. Arblaster. 2000. “Mass Media Interventions for Preventing Smoking in
   Young People.�? Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001006.
Starfield, B., and L. Shi. 2002. “Policy Relevant Determinants of Health: An International
    Perspective.�? Health Policy 60 (3): 201–18.
Starfield, B., L. Shi, and J. Macinko. 2005. “Contribution of Primary Care to Health Systems
    and Health.�? Milbank Q 83 (3): 457–502.
Strahan, E. J., K. White, G. T. Fong, L. R. Fabrigar, M. P. Zanna, and R. Cameron. 2002.
    “Enhancing the Effectiveness of Tobacco Package Warning Labels: A Social Psychological
    Perspective.�? Tobacco Control 11 (3): 183–90.
Strong, K., C. Mathers, S. Leeder, and R. Beaglehole. 2005. “Preventing Chronic Diseases: How
    Many Lives Can We Save?�? Lancet 366 (9496): 1578–82.
Suhrcke, M., R. A. Nugent, D. Stuckler, and L. Rocco. 2006. Chronic Disease: An Economic
   Perspective. London: Oxford Health Alliance.
Suhrcke, M., D. Stuckler, S. Leeder, S. Raymond, D. Yach, L. Rocco, and D. Matthews.
   2005. “Economic Consequences of Chronic Diseases and the Economic Rationale
   for Public and Private Intervention.�? Draft, Oxford Health Alliance Working Group,
   London.
Suhrcke, M., S. Walters, S. Mazzuco, J. Pomerleau, and M. McKee. Forthcoming. Socioeconomic
   Differences in Health, Health Behaviours, and Access to Health Care in 8 CIS Countries.
   Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe.
Surveillance Epidemiology and End Results. 2002. Cancer Statistics Review 1975–2001.
    Bethesda, MD: National Cancer Institute.
Szilagyi, T. 2004. Tobacco Control in Hungary: Past, Present, Future. Budapest: Hungarian
    Foundation. http://www.policy.hu/tszilagyi/BORITO_a.pdf.
Taal, A., R. Kiivet, and T. W. Hu. 2004. “The Economics of Tobacco in Estonia.�? Health,
    Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 19,
    World Bank, Washington, DC.
Taucher, E., C. Albala, and G. Icaza. 1994.“Adult Mortality from Chronic Diseases in Chile,
   1968–1990.�? Notas Poblacion 22 (60): 141–70.
184   Библиографи�?


Telishevka, M., L. Chenet, and M. McKee. 2001. “Towards an Understanding of the High Death
     Rate among Young People with Diabetes in Ukraine.�? Diabetes Medicine 18 (1): 3–9.
Teutsch, S. M., ed. 2000. Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York: Oxford
    University Press.
Thirumurthy, H., J. Graff Zivin, and M. Goldstein. 2005. “The Economic Impact of AIDS
    Treatment: Labor Supply in Western Kenya.�? Working Paper 11871, National Bureau of
    Economic Research, Cambridge, MA. http://papers. nber.org/papers/w11871.pdf.
Thomas, D. B., D. L. Gao, R. M. Ray, W. W. Wang, C. J. Allison, F. L. Chen, P. Porter, and
   others. 2002. “Randomized Trial of Breast Self Examination in Shanghai: Final Results.�?
   Journal of the National Cancer Institute 94 (19): 1445–57.
Thomsen, T. F., D. McGee, M. Davidsen, and T. J rgensen. 2002. “A Cross Validation of
   Risk Scores for Coronary Heart Disease Mortality Based on Data from the Glostrup
   Population Studies and Framingham Heart Study.�? International Journal of Epidemiology
   31 (4): 817–22.
Townsend, J., P. Roderick, and J. Cooper. 1994. “Cigarette Smoking by Socioeconomic Group,
   Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Publicity.�? British Medical Journal 309
   (6959): 923–27.
Travis, P., D. Egger, P. Davies, and A. Mechbal. 2003. “Towards Better Stewardship: Concepts
    and Critical Issues.�? In Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods, and
    Empiricism, ed. C. J. L. Murray and D. B. Evans, 289–318. Geneva: World Health
    Organization.
Tsai, A. C., S. C. Morton, C. M. Mangione, and E. B. Keeler. 2005.“A Meta Analysis of
    Interventions to Improve Care for Chronic Illnesses.�? American Journal of Managed Care.
    11 (8): 478–88.
Tseng, C. W., R. H. Brook, E. Keeler, and C. M. Mangione. 2003. “Impact of an Annual Dollar
    Limit or ‘Cap’ on Prescription Drug Benefits for Medicare Patients.�? Journal of the American
    Medical Association 290 (2): 222–27.
Tunstall Pedoe, H., K. Kuulasmaa, M. Mahonen, H. Tolonen, E. Ruokokoski, and P. Amouyel.
   1999. “Contribution of Trends in Survival and Coronary Event Rates to Changes in
   Coronary Heart Disease Mortality: 10 Year Results from 37 WHO MONICA Project
   Populations; Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease.�? Lancet 353
   (9164): 1547–57.
Tunstall Pedoe, H., D. Vanuzzo, M. Hobbs, M. Mahonen, Z. Cepaitis, K. Kuulasmaa, and
   U. Keil. 2000. “Estimation of Contribution of Changes in Coronary Care to Improving
   Survival, Event Rates, and Coronary Heart Disease Mortality across the WHO MONICA
   Project Populations.�? Lancet 355 (9205): 688–700.
Urban D., and M. Suhrcke. 2005. “The Role of Cardiovascular Disease in Economic Growth.�?
   Draft, World Health Organization European Office for Investment for Health and
   Development, Venice.
U.S. Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health. 1964. Smoking and
   Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service.
   Washington, DC: Public Health Service, Office of the Surgeon General.
Van Walbeek, C. 2005. “Tobacco Control in South Africa.�? Promotion and Education (Suppl 4):
    25–28, 57.
Villarreal Rios, E., A. Mathew Quiroz, M. E. Garza Elizondo, G. Nunez Rocha, A. M.
     Salinas Martinez, and M. Gallegos Handal. 2002. “Costo de la atencio´n de la hipertensio´n
     arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salued en Mexico.�? Salu´d Pu´blica
     Me x´ ico 44: 7–13.
                                                                             Библиографи�?        185


Villarreal Rios, E., A. M. Salinas Martinez, A. Medina Jauregui, M. E. Garza Elizondo,
     G. Nunez Rocha, and E. R. Chuy Diaz. 2000. “The Cost of Diabetes Mellitus and Its
     Impact on Health Spending in Mexico.�? Archives of Medical Research 31 (5): 511–14.
Viscusi. W. K. 1995. “Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smoking.�? In Tax
    Policy and the Economy, vol. 9, ed. J. Poterba, 51–101. Cambridge, MA: MIT Press.
Vita, A. J., R. B. Terry, H. B. Hubert, and J. F. Fries. 1998. “Aging, Health Risks, and Cumulative
    Disability.�? New England Journal of Medicine 338 (April 9): 1035–41.
Wagner, E. H. 1998. “Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for
   Chronic Illness?�? Effective Clinical Practice 1 (1): 2–4.
Wagner, E. H., C. Davis, J. Schaefer, M. Von Korff, and B. Austin. 1999. “A Survey of Leading
   Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?�?
   Managed Care Quarterly 7 (3): 56–66.
Wagner, E. H., and T. Groves. 2002. “Care for Chronic Diseases.�? British Medical Journal 325 (7370):
   913–14.
Wagstaff, A. 2005. “The Economic Consequences of Health Shocks.�? Policy Research Working
   Paper Series 3644, World Bank, Washington, DC.
Wald, N. J., and M. R. Law. 2003. “A Strategy to Reduce Cardiovascular Disease by More Than
   80%.�? British Medical Journal 326 (7404): 1419–23.
Warner, K. E. 2000. “The Economics of Tobacco: Myths and Realities.�? Tobacco Control 9 (1):
   78–89.
Whelton, S. P., A. Chin, X. Xin, and J. He. 2002. “Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure:
   A Meta Analysis of Randomized, Controlled Trials.�? Annals of Internal Medicine 136 (7):
   493–503.
WHO (World Health Organization). 2002a. Innovative Care for Chronic Conditions: Building
  Blocks for Action. Geneva: WHO.
———. 2002b. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO.
———. 2004. World Health Report. Geneva: WHO.
———. 2005a. Preventing Chronic Disease: A Vital Investment. Geneva: WHO.
———. 2005b. The SuRF Report 2: SUrveillance of Chronic Disease Risk Factors: Country Level
  Data and Comparable Estimates. Geneva: WHO.
———. 2006a. World Health Statistics 2006. Geneva: WHO. http://www.who.int./ whosis/
  whostat2006/en/index.html.
———. 2006b. World Health Report 2006: Working Together for Health. Organization. Geneva.:
  WHO.
WHO Expert Consultation. 2004. “Appropriate Body Mass Index for Asian Populations and Its
  Implications for Policy and Intervention Strategies.�? Lancet 363 (9403): 157–63.
WHO and World Bank. 2004. World Report on Road Traffic Injury Prevention. Geneva: WHO.
Wilkins, N., A. Yurekli, and T. W. Hu. 2003. Economic Analysis of Tobacco Demand. Economics
    of Tobacco Tool Kit, Tool 3, Demand Analysis. Washington, DC: World Bank. http://web.
    worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/ EXTHEALTHNUTRITIONANDPOP
    ULATION/EXTETC/0,,contentMDK: 20365047~menuPK:478898~pagePK:148956~piP
    K:216618~theSitePK:376 601,00.html.
Willett, W. C., J. P. Kaplan, R. Nugent, C. Dusenbury, P. Puska, and T. A. Gaziano. 2006. “Prevention
    of Chronic Disease by Means of Diet and Lifestyle Changes.�? In Disease Control Priorities in
    Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson,
    D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 833–50. New York: Oxford University Press.
186   Библиографи�?


Wolf Maier, K., R. S. Cooper, J. R. Banegas, S. Giampaoli, H. W. Hense, M. Joffres,
   M. Kastarinen, and others. 2003. “Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in
   6 European Countries, Canada, and the United States.�? Journal of the American Medical
   Association 289 (18): 2363–69.
World Bank. 1993. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford
   University Press.
———. 1999. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control.
  Washington, DC: World Bank.
———. 2003. World Development Report 2004: Making Services Work for Poor People. New York:
  Oxford University Press.
———. 2004. Rising to the Challenges: The Millennium Development Goals for Health. Washington,
  DC: World Bank.
———. 2005a. “Addressing the Challenge of Noncommunicable Diseases in Brazil.�? Draft
  Report 32576 BR, World Bank, Latin America and the Caribbean Region, Human
  Development Sector Unit, Washington, DC.
———. 2005b. Dying Too Young: Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to
  Noncommunicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Washington, DC: World
  Bank, Europe and Central Asia Region, Human Development Department.
———. 2005c. Health, Nutrition, and Population Portfolio FY05 Retrospective Review. Washington,
  DC: World Bank.
———. 2005d. Ten Steps to Monitoring and Evaluation. Washington, DC: World Bank.
———. 2005e. “Tobacco Control and the World Bank Partnership with the Centers for Disease
  Control and Prevention (CDC/OSH), 1999–2004.�? Unpublished report, World Bank, Human
  Development Network, Health, Nutrition, and Population Department, Washington, DC.
———. 2005f. World Development Report 2006: Equity and Development. New York: Oxford
  University Press.
———. 2006a. Health Financing Revisited. Washington, DC: World Bank.
———. 2006b. “Multisectoral Bottlenecks Assessment for Health Outcomes.�? Annex K of the
  World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results. Unpublished draft,
  World Bank, Human Development Network, Washington, DC.
———. 2006c. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large Scale
  Action. Washington, DC: World Bank.
———. 2006d. “A Review of Noncommunicable Disease Coverage in Country Owned Poverty
  Reduction Strategy Papers and the World Bank’s Portfolio.�? Unpublished background paper,
  World Bank, Human Development Network, Washington, DC.
———. 2006e. Social Analysis in Transport Projects: Guidelines for Incorporating Social Dimensions
  into Bank Supported Projects. Social Analysis Sector Guidance Notes. Washington, DC:
  World Bank.
———. 2006f. World Development Indicators 2006. Washington, DC: World Bank. http://web.
  worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,con tentMDK:20899413~
  pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:23941 9,00.html.
———. 2007. Healthy Development: The World Bank Strategy for Health, Nutrition, and
  Population Results. Washington, DC.: World Bank. http://siteresources.worldbank.org/
  HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627 115404                       8816360/
  HNPStrategyFinalApril302007.pdf. Accessed May 29.
Xie, X., J. Rehm, E. Single, and L. Robson. 1996. The Economic Costs of Alcohol, Tobacco, and
    Illicit Drug Abuse in Ontario: 1992. Toronto: Addiction Research Foundation.
                                                                         Библиографи�?       187


Xu, K., D. B. Evans, K. Kawabata, R. Zeramdini, J. Klavus, and C. J. L. Murray. 2003.
   “Household Catastrophic Health Expenditure: A Multi Country Analysis.�? Lancet 362
   (9378): 111–17.
Yach, D., C. Hawkes, C. L. Gould, and K. J. Hofman. 2004. “The Global Burden of Chronic
   Diseases: Overcoming Impediments to Prevention and Control.�? Journal of the American
   Medical Association 291 (21): 2616–22.
Yach, D., D. Stuckler, and K. D. Brownell. 2006. “Epidemiologic and Economic Consequences
   of the Global Epidemics of Obesity and Diabetes.�? Commentary. Nature Medicine 12 (1):
   62–66.
Yach, D., and H. Wipfli. 2006. “A Century of Smoke.�? Annals of Tropical Medicine and
   Parasitology 100 (5–6): 465–79.
Yang, M. C., C. Y. Fann, C. P. Wen, and T. Y. Cheng. 2005. “Smoking Attributable Medical
   Expenditures, Years of Potential Life Lost, and the Cost of Premature Death in Taiwan.�?
   Tobacco Control 14 (Suppl 1): 2–70.
Zachariah, M. G., K. R. Thankappan, S. C. Alex, P. S. Sarma, and R. S. Vasan. 2003. “Prevalence,
   Correlates, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in a Middle Aged Urban
   Population in Kerala.�? Indian Heart Journal 55 (3): 245–51.
Zapka, J. G., S. H. Taplin, L. I. Solberg, and M. M. Manos. 2003. “A Framework for Improving
   the Quality of Cancer Care: The Case of Breast and Cervical Cancer Screening.�? Cancer
   Epidemiology, Biomarkers and Prevention 12 (1): 4–13.
Zatonski, W. A., A. J. McMichael, and J. W. Powles. 1998. “Ecological Study of Reasons for
    Sharp Decline in Mortality from Ischaemic Heart Disease in Poland since 1991.�? British
    Medical Journal 316 (7137): 1047–51.
Zatonski, W. A., and W. Willett. 2005. “Changes in Dietary Fat and Declining Coronary Heart
    Disease in Poland: Population Based Study.�? British Medical Journal 331 (7510): 187–88.
Zhou, Y., T. D. Baker, K. Rao, and G. Li. 2003. “Productivity Losses from Injury in China.�?
   Injury Prevention 9 (2): 124–27.
Г 72     Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болез-
         ней/ Пер. �? англ. – М.: Издатель�?тво «Ве�?ь Мир», 2008. – 212 �?.
         ISBN 978 5 7777 0425-2
             Данна�? публикаци�? по�?в�?щена проблеме хрониче�?ких неинфекционных
         болезней (Х�?ИБ), �?вл�?ющих�?�? в наше врем�? ведущей причиной �?мертно�?ти
         в большин�?тве �?тран мира. �?вторы – �?к�?перты В�?емирного банка ра�?�?матрива-
         ют различные �?тратегии, направленные на �?окращение бремени заболеваемо�?ти
         Х�?ИБ и �?мертно�?ти, �?в�?занной �? ними по�?ред�?твом проведени�? целенаправлен-
         ных го�?удар�?твенных политиче�?ких и �?кономиче�?ких меропри�?тий в обла�?ти
         обще�?твенного здравоохранени�?.
             Издание адре�?овано широкому кругу лиц.
                                                                         УДК 614.2
                                                                          ББК 51.1




       Издатель�?тво «Ве�?ь Мир» �?вл�?ет�?�? �?оиздателем и официальным ди�?трибьютором
                  публикаций В�?емирного банка в Ро�?�?ий�?кой Федерации

              �?аш адре�?: 101000, Ро�?�?и�?, Мо�?ква, Колпачный переулок, 9а
                            Тел.: (495) 623 68 39, 623 85 68
                                 Фак�?: (495) 625 42 69
                              e mail: orders@vesmirbook.ru
                               http://www.vesmirbooks.ru.

        В Издатель�?тве можно приобре�?ти или заказать по каталогу любые издани�?
                             международных организаций


          Го�?удар�?твенна�? политика и проблема неинфекционных болезней

                               Редактор: Т.В. Кир�?анова
                              Корректор: �?.С. Платонова
                               Вер�?тка: �?.�?. Кузнецова

                            Подпи�?ано в печать 29.04.2008 г.
                  Печать оф�?етна�?. Бумага оф�?етна�?. Формат 60 х 901/16.
                              Печ. л. 13,25. Тираж 800 �?кз.
                                        Заказ №

                            ООО Издатель�?тво «Ве�?ь Мир»
                          101000, Мо�?ква, Колпачный пер., 9а

                      Отпечатано в ООО типографии «ПОЛИМ�?Г»
                          127247 Мо�?ква, Дмитров�?кое ш., 107
Общепризнанно, что неинфекционные болезни (Х�?ИБ) �?вл�?ют�?�? о�?новной причиной
 мерти в �?транах вы�?оким доходом, а также в �?транах �? доходом выше- и ниже- �?редне-
 о. К 2015 году они также �?танут ведущей причиной �?мертно�?ти в �?транах �? низким
 ровнем дохода. Помимо �?мертно�?ти, Х�?ИБ обу�?ловливают почти половину бремени
 олезней, которое определ�?ет�?�? через годы жизни �? поправкой на нетрудо�?по�?об-
 о�?ть (DALYs) в �?транах �? низким и �?редним доходом, и в будущем прогнозирует�?�?
 начительное увеличение �?в�?занных �? Х�?ИБ DALYs.

Обращени�? к �?той проблеме будет требовать от лиц, принимающих решени�?, разра-
 отки и о�?уще�?твлени�? �?кономиче�?ких, �?оциальных, политиче�?ких мер, а также
меропри�?тий в обла�?ти здравоохранени�?, и�?�?ледующих �?в�?зи между Х�?ИБ и бедно-
 тью дл�? минимизации �?кономиче�?ких потерь и в обла�?ти здоровь�? �?реди на�?еле-
 и�?. «Го�?удар�?твенна�? политика и проблема хрониче�?ких неинфекционных болез-
 ей» предо�?тавл�?ет �?и�?тему, которую лица, принимающие решени�?, могут и�?пользо-
 ать при определении �?воих �?тратегий. �?вторы обращают внимание, что наиболее
 ффективный отклик от политики должен быть двойным: учреждение программ дл�?
 редотвращени�? угрожающего ро�?та бремени Х�?ИБ в рамках возможного, напри-
мер, через го�?удар�?твенные вмешатель�?тва в обла�?ть здравоохранени�? и у�?овер-
шен�?твование �?и�?темы здравоохранени�? – и вме�?те �? тем подготовить к �?кономиче-
 кому давлению и давлению на �?и�?тему здравоохранени�?, котора�? должна �?вить�?�?
 езультатом увеличени�? Х�?ИБ, �?в�?занных �?о �?тарением на�?елени�?. Эта книга будет
 ред�?тавл�?ть интере�? дл�? правитель�?тв, международных организаци�?, универ�?ите-
 ов и и�?�?ледователь�?ких ин�?титутов, занимающих�?�? вопро�?ами здравоохранени�?,
 кономиче�?кой политики, обще�?твенного здравоохранени�? и �?тратеги�?ми �?окраще-
 и�? бедно�?ти.




                                                             ISBN 9785777704252


       ИЗД�?ТЕЛЬСТВО «ВЕСЬ МИР»


       ВСЕМИР�?ЫЙ Б�?�?К