Março 2008 · Número 118 Uma série regular de notas ressaltando as lições recentes do programa operacional e analítico do Banco Mundial na Região da América Latina e do Caribe. BRASIL 44688 Enfrentando o desafio das doenças não-transmissíveis Isabella Danel, Christoph Kurowski e Helen Saxenian As doenças não-transmissíveis (DNT) respondem por mortalidade. Isso é demonstrado pelas surpreendentes uma expressiva e crescente parcela da carga de doen- alterações que já ocorreram e deverão acontecer na estru- ças do Brasil. Atualmente, cerca de 66% da carga de tura etária da população. Em 2000 estimou-se que 15% doenças no Brasil são representados pelas DNT, em da população (27 milhões de pessoas) tinham 50 anos comparação com 24% das doenças transmissíveis e 10% ou mais. Essa proporção deverá aumentar para 29% até de traumas. A tendência de elevação é conseqüência da 2005 (63 milhões) e 42% até 2050 (96 milhões). urbanização, melhorias dos cuidados de saúde, mudança nos estilos de vida e da globalização e não do inevitável O envelhecimento da população possivelmente produz- resultado de uma sociedade moderna, que está envel- irá uma situação singular: Uma proporção demográ- hecendo e de suas doenças que podem ser evitadas, fica ótima entre a população dependente ­ crianças e geralmente a baixo custo. Um relatório idosos ­ e a população em idade de recente1 oferece uma visão geral sobre trabalho. Essa situação, chamada "bô- a mudança do ônus de DNT no Brasil e nus demográfico", deve provocar o suas causas básicas, bem como os cus- desenvolvimento regional, desde que as tos e a possível eficácia de intervenções condições sociais e econômicas possam de políticas alternativas. Uma resposta absorver o grande volume de mão-de- efetiva exigirá amplas intervenções na obra disponível. Contudo, as condições educação e na comunidade, bem como de saúde dessa população terão um im- mudanças na política econômica, no su- pacto significativo sobre o desenvolvi- primento de alimentos e na política de mento socioeconômico do Brasil. transportes e de urbanização. Pelas tendências atuais, as doenças não-transmissíveis, Em relação à forma das políticas alternativas, o Brasil que muitas vezes se tornam doenças crônicas, podem pode tomar por base vários programas reconhecidos sobrecarregar o sistema de saúde e causar sofrimento internacionalmente que focalizam as doenças não-trans- desnecessário e perda de produtividade. O custo do trata- missíveis, tais como o controle do tabagismo e o Agita mento das DNTs já responde por quase a metade do cus- São Paulo. Pode também beneficiar-se da evidência de to de todas as internações hospitalares. O ônus das doen- intervenções bem-sucedidas em outros países para sua ças não-transmissíveis é grande, tanto para os anos de própria estratégia, uma vez que existem inúmeros desses vida perdidos (AVP) e anos de vida perdidos por incapa- exemplos. cidade (AVPI), bem como a medida combinada, anos de vida perdidos, ajustados por incapacidade (DALYs2) A Mudanças na estrutura etária e o ônus de doenças no Brasil doença cardiovascular é, de longe, a principal causa de O Brasil está passando por uma rápida transição de- anos de vida perdidos, sendo o câncer outra doença que mográfica devido à queda das taxas de fertilidade e de contribui de forma significativa. Os distúrbios neurop- siquiátricos são a causa predominante de anos perdidos istradas adequadamente. O avanço da doença pode ser por incapacidade, sendo as doenças respiratórias crônicas muito mais rápido e o combate à doença pode empurrar e o diabetes outros fatores importantes. a família para uma pobreza ainda maior. Os vínculos entre a pobreza e as DNT devem ser levados em conta Grande parte do ônus das doenças não-transmissíveis na elaboração das políticas. Por exemplo, o aumento pode ser evitada. A taxa de DALYs (ou AVAI) devidos dos impostos sobre o tabaco é eficaz na redução do às DNTs é, na realidade, mais elevada no Brasil do que consumo de tabaco, mas os formuladores de políticas nos países mais desenvolvidos das Américas, notada- poderiam considerar a possibilidade de estender a dis- mente os Estados Unidos e o Canadá. Isso sugere que ponibilidade dos programas de combate ao tabagismo haja disponibilidade de intervenções eficazes que re- aos bairros mais pobres, pois as pessoas de baixa renda duziram o ônus nesses países e que podem ser aplicadas apresentam taxas mais elevadas de tabagismo e renda no Brasil. menor para combater o aumento dessas taxas. Na maioria das principais doenças não-transmissíveis, O que se pode aprender com a boa prática atual? inclusive arteriosclerose coronariana, acidente vascular Os ensaios aleatórios de prevenção, os estudos epidemi- cerebral, diabetes e muitas formas de câncer, a princi- ológicos prospectivos e os estudos de curto prazo têm pal causa não são os fatores genéticos subjacentes, mas contribuído muito para a nossa compreensão dos de- os fatores de risco ambientais e comportamentais. A terminantes dietéticos e de estilo de vida das principais OMS apoiou um estudo de âmbito mundial que calcu- DNTs. Esta pesquisa demonstra que a maior parte dos lou a proporção de mortes e DALYs que poderiam ser determinantes de DNTs pode ser modificada. Além dis- atribuídas a diferentes fatores de risco por região. O es- so, a redução das taxas em muitas DNTs ­ arterioscle- tudo agrupou as Américas em três grupos de países com rose coronariana, acidente vascular cerebral, diabetes e perfis de mortalidade semelhantes. No grupo que inclui muitas formas de câncer ­ pode ser alcançada sem med- o Brasil, sete fatores de risco modificáveis respondem icamentos e sem intervenções médicas dispendiosas. por uma estimativa de 53% de todas as mortes e 30% Os céticos podem questionar a capacidade de mudar os de todos os DALYs. São eles: pressão arterial elevada, comportamentos individuais ou os hábitos alimentares sobrepeso, consumo de álcool, consumo de tabaco, da população, mas outros países já demonstraram que taxa de colesterol elevada, baixo índice de ingestão de isso é possível. Tomemos, por exemplo, a sempre citada legumes e sedentarismo. É interessante observar que o Finlândia. Em 1972, a Finlândia tinha uma das taxas grupo de países da América com a menor taxa de mor- mais elevadas de arteriosclerose coronariana do mundo. talidade (formado pelo Canadá, Cuba e Estados Unidos) O governo lançou um amplo programa para educar a apresentou uma parcela ainda mais elevada de mortes e população sobre o tabagismo, hábitos alimentares e DALYs atribuídas a esses sete fatores de risco. atividades físicas, primeiramente em Karelia do Norte e depois em todo o país. O programa enfatizava a legisla- As pessoas de baixa renda no Brasil sofrem uma carga ção de combate ao tabagismo, aumentava a disponibili- dupla. São mais atingidas pelas doenças transmissíveis, dade de laticínios com baixo teor de gordura e melhora- bem como pelas doenças não-transmissíveis. Essa carga va as refeições nas escolas. A mortalidade causada por dupla ajuda a disseminar o ciclo da pobreza. As doen- arteriosclerose coronariana padronizada por idade caiu ças não-transmissíveis são algumas vezes erradamente no período de 1969/71 até 1995 surpreendentes 73% em denominadas "doenças de abundância", porque são as- Karelia do Norte onde o programa foi lançado e 65% sociadas à urbanização e à modernização. Entretanto, o em todo o país. vínculo entre as DNTs e a pobreza é forte. Em alguns casos, isso ocorre porque as pessoas de baixa renda Muitas das intervenções de controle e prevenção de têm fatores de risco acentuadamente mais elevados, doenças não-transmissíveis não exigem alterações do tais como índices elevados de tabagismo. Em outros comportamento individual, pois adotam uma abordagem casos, é possível que os fatores de risco não sejam mais baseada na população. Um exemplo seria reduzir, medi- elevados, mas a incapacidade e a mortalidade relaciona- ante legislação ou iniciativa da indústria, a quantidade das com as doenças não-transmissíveis tenham menos de sal dos alimentos manufaturados. Essa medida reduz probabilidade de serem detectadas e de serem admin- os níveis de pressão arterial, o que é capaz de produzir · Março 008 · Número 118 alterações significativas de longo prazo na incidência custo do tratamento superou em muito os custos de in- de doenças. Embora as abordagens baseadas na popula- tervenção. O aumento do imposto sobre o tabaco foi ex- ção possam ser altamente eficazes, algumas abordagens traordinariamente custo-efetivo, com um ganho de cerca individuais também o são, especialmente se tiverem de US$ 1 por DALY3. O Agita São Paulo foi também como alvo as pessoas com elevado risco absoluto de uma "aquisição" significativamente eficaz em termos de uma doença em vez daquelas com um único fator de custo, a apenas US$ 246 por DALY evitado. O trata- risco (como hipertensão ou obesidade). mento anti-hipertensivo foi menos custo-efetivo, a US$ 1.498 por DALY, mas ainda é muito vantajoso. Existe pouca informação no Brasil sobre o impacto econômico e financeiro da sua crescente carga de doen- Recomendações sobre políticas ças não-transmissíveis e o custo e a eficácia das aborda- Desenvolver e implementar estratégias de saúde para gens de políticas alternativas. Para começar a preencher evitar as DNTs por meio do enfoque nos fatores de essa lacuna, o relatório examinou quatro exemplos de risco. Isso inclui medidas para reforçar a capacidade atividades primárias de prevenção: uma abrangente de formulação, regulamentação, monitoramento, imple- campanha junto à comunidade para promover ativi- mentação e pesquisa das políticas para as DNTs. As dades físicas (Agita São Paulo), o tratamento da hip- medidas específicas de apoio, a serem consideradas o ertensão arterial com medicamentos de primeira linha, mais breve possível, incluem a preparação de um plano a elevação de impostos sobre o tabaco que acarretaria nacional de prevenção das DNTs e dos fatores de risco um aumento de 10% no preço do cigarro e a orientação dessas doenças, sustentadas por um corpo de defesa médica para fumantes. Essas atividades têm como alvo multissetorial nacional e clareza dos pontos centrais no três fatores de risco: o sedentarismo, a hipertensão arte- Ministério da Saúde. Serão necessárias ações normati- rial e o fumo, que são fundamentais para a incidência vas e legislativas relativas aos níveis de tributação do e a prevalência de cinco DNTs, inclusive a cardiopatia tabaco, conteúdo e rotulação dos alimentos e ambientes isquêmica, a doença cerebrovascular, diabetes mellitus, livres de tabaco. A comunicação efetiva de mensagens doença pulmonar obstrutiva crônica e o câncer de tra- sobre saúde é importante para a prevenção dos fatores quéia, brônquios e pulmões. de risco das DNTs, mas requer o aumento da capaci- dade dessa comunicação sobre saúde e do marketing A análise estimou os custos do aumento dessas inter- social. Conforme demonstrado pela análise econômica, venções preventivas, seu impacto sobre as doenças e a as intervenções baseadas na população são econômicas redução dos custos financeiros e econômicos relacio- no longo prazo, mas requerem investimento prévio. Es- nados com o cenário básico. A análise concluiu que sas intervenções podem, em parte, ser autofinanciadas o fornecimento de tratamento anti-hipertensivo para se forem implementados e reservados para a saúde au- 25% das pessoas com hipertensão, a ampliação de cam- mentos de impostos relativos ao controle dos fatores de panhas abrangentes em prol da atividade física junto às risco, tais como para o tabaco e o álcool. comunidades, como o Agita São Paulo, e o aumento de impostos sobre o cigarro formariam um pacote que re- Aumentos dos impostos sobre o cigarro podem ser ai- duziria a carga de DNTs no Brasil em 845.000 DALYs, nda mais úteis na redução da prevalência do tabagis- o equivalente a uma queda de 5% da carga de doenças mo. Isso pode ser complementado por medidas para a de DALYs básicas. Geraria cerca de US$ 1 bilhão em redução do contrabando e da venda de cigarros a meno- economia com custos de tratamento, o equivalente a res e pelo maior apoio aos programas para cessação aproximadamente 3% dos custos do tratamento das do tabagismo, especialmente entre as pessoas de baixa DNTs e economizaria cerca de US$ 3,1 bilhões em renda e de menor escolaridade. tratamento e perda de produtividade. Ampliação de campanhas abrangentes em prol da A orientação médica anual para fumantes demonstrou atividade física junto às comunidades, semelhantes ser uma intervenção menos interessante em termos de ao Agita São Paulo, em todo o Brasil, pode ter um custo e impacto. Tanto nas campanhas abrangentes em grande impacto e o melhor planejamento urbanístico e prol da atividade física junto às comunidades como no projeto de infra-estrutura podem modificar profunda- aumento dos impostos sobre o cigarro, a economia no Março 008 · Número 118 · mente os padrões do dia a dia e os níveis de atividade uma vez que muitas intervenções ­ tais como física (melhoria do transporte público, zonas livres de as que fazem uso dos meios de comunicação de automóveis nas cidades, ciclovias separadas e seguras, massa, informações escritas, triagem e impostos calçadas bem iluminadas e outras medidas). ­ geralmente não alcançam a população de baixa renda ou têm impacto prejudicial sobre ela. Embora as intervenções baseadas na população tendam a ser mais custo-efetivas, os prestadores de cuidados Pelas tendências atuais, a carga de DNTs no básicos também podem proporcionar a prevenção das Brasil acarretará custos elevadíssimos em termos DNTs e dos fatores de risco/atividades de promoção da de incapacidade física e sofrimento, mortalidade saúde aos indivíduos sob seus cuidados. A promoção prematura, perda de produtividade e gastos com da saúde é uma das oito prioridades do Programa de cuidados de saúde. Felizmente, uma grande par- Saúde da Família (PSF), mas essa área não foi desen- cela de determinantes das DNTs é modificada por volvida adequadamente. É necessária uma avaliação de intermédio de programas, parcerias e políticas quais intervenções devem ser financiadas pelo PSF. Es- públicas apropriadas. O Brasil já obteve alguns sas intervenções devem então ser incluídas em uma es- sucessos notáveis, por exemplo, com a redução tratégia de promoção do PSF e de atividades monitora- da prevalência do tabagismo e o aumento das das pelo uso de indicadores de desempenho adequados. atividades físicas em São Paulo. Porém, muito mais resta a ser feito. Quanto mais rapidamente o Melhorar a vigilância e o monitoramento das estra- Brasil puder reformular e fortalecer seu sistema tégias de prevenção das DNTs e dos fatores de risco. de saúde e desenvolver políticas multissetoriais A vigilância regular dos fatores de risco precisa ser para aumentar a eficácia da prevenção e controle apoiada para monitorar as tendências, contribuir para a das DNTs, mais rapidamente se reduzirá a tra- elaboração de políticas e programas e monitorar o im- jetória da epidemia de DNTs no Brasil. pacto. É preciso desenvolver indicadores apropriados de DNTs para a inclusão nos pactos bipartite e tripartite Notas que monitoram o desempenho nas esferas estaduais e 1. Extraído de (2005) Addressing the Challenge municipais. of Non-Communicable Diseases in Brazil (En- frentando o desafio das doenças não-transmissíveis Melhorar a prevenção secundária das DNTs medi- no Brasil), Washington DC: Relatório do Banco ante melhores cuidados de saúde e triagem. Entre as Mundial 32576-BR. Disponível em http://www. questões que devem ser abordadas estão a adesão de worldbank.org/hnppublications longo prazo ao tratamento, a continuidade do trata- 2. Anos de vida perdidos ajustados por incapaci- mento, os cuidados integrados e a capacidade dos pa- dade (DALY) é a medida do hiato de saúde que cientes para auto-administrar sua doença. combina, em uma só medida, o tempo vivido com incapacidade e o tempo perdido devido à mortali- Fortalecer a pesquisa acerca da eficácia na preven- dade prematura. ção das DNTs / fatores de risco no Brasil, particu- 3. Custo-efetividade refere-se aos custos adicio- larmente entre as pessoas de baixa renda. Muitas das nais das intervenções por DALY evitado. intervenções exigem mudanças de estilo de vida e de comportamentos ou são empregadas em cenários como escolas, comunidades e locais de trabalho, onde o con- texto cultural é importante. Existem muito poucas infor- mações específicas para o Brasil a respeito da eficácia Sobre os autores das intervenções de prevenção e essas informações são necessárias para que se possam utilizar com eficiência Christoph Kurowski, Isabella Danel e Helen Saxenian os recursos escassos. É necessário que se realize com são filiados ao Núcleo de Saúde do Departamento de especial urgência uma pesquisa acerca da eficácia das Desenvolvimento Humano da Região da América Latina e Caribe do Banco Mundial. intervenções de prevenção entre a população de baixa renda, que recebe uma carga mais elevada de DNTs, · Março 008 · Número 118