鑒 國 他士界金尺于示 出版物 中．綱討八付烯鵠k社  仁 襲。。 :，實吩豐 黛蜥雜 辦叫他 象尋菲喜 彆勺「 二二，屆 H發 咧 Curbing the Epidemic:Governments and the Economics of Tobacco COntrol Copyright④1999 by The International Bank for Reconstruction and Developrnent/T he World Bank This Work was originally published by the World Bank in English as Curbing the Epijeoi。：Gover、从e、t,a二J the Eco刀on,ic、qfTo乙acc。Co刀tr&)/in 1999.This Chinese translation was prepared and produced by China Financial and Economic Publishing House,and 15 not an official World Bank translation.The World Bank does not guarantee the accuracy of the translation and accepts no responsibility whatsoever for any consequence of its interpretation or use. 遏制烟草流行：政府与烟草控制经济学 。1999年，版权所有 国际复兴开发银行／世界银行 本书原版由世界银行以英文出版，书名为《遏制烟草流行：政府与烟草 控制经济学》。中文版由中国财政经济出版社组织翻译并出版，并非世界银行 的官方系译。世界银行不保证系译的准确性，也不对本书的解释或使用引起 的后果扼担责任。 世界银行不保证本书数据准确无误，并对任何人引用其中的观点和数据 引起的后果不扼担任何责任。本书所附地图的疆界、颜色、名称和其他资料， 并不表示世界银行的任何部门对任何地区的法律地位的看法，也不意味着对 这些疆界的认可或接受。 本书的出版得到粎国疾病控制中心吸烟与健康办公室的慷慨帮助。 目录 绪论···········································，················……（1) 前言···········……：···························，··············……（4) 摘要····，·······················································……（6) 第一章全球烟草佼用情况····································……（19) 中低收人国家的烟草消费量正在上升··················……（19) 吸烟的地区性格局··········································……（21) 吸烟与社会经济地位·······································……（21) 年龄与开始吸烟·············································……（24) 全世界戒烟状况·············································……（26) 第二章吸烟造成的健康后果·································……（27) 吸烟成瘾的实质·············································……（27) 疾病负担······················································……（29) 接触烟草与患病之间存在镼期滞后·····················……（30) 吸烟如何致害于人··········································……（31) 2遏制烟草流行 吸烟危害因地点和时间不同而不同·····················……（31) 吸烟与穷人在医疗保健方面的劣势·····················……（32) 其他人吸烟造成的风险····································……（33) 戒烟是可行的················································……（35) 第三章吸烟者是否了解其风险并扼担了代价···········，……（36) 认识风险······················································……（37) 青年人、成瘾，以及作出稳妥决定的能力············……（38) 给他人造成的代价··········································……（40) 政府的适当措施·············································……（43) 解决成瘾问题················································……（44) 第四章减少烟草需求的措施·································……（46) 提高香烟税···························，························，·…（46) 减少需求的非价格措施：消费者信息，禁止广告和促销， 以及限制吸烟的规定····································……（55) 尼古丁替代疗法和其他戒烟干预措施··················……（65) 第五章减少烟草供应的措施·································……（68) 绝大多数供方干预措施的效果有限·····················……（68) 与走私坚决斗争·············································……（75) 第六章控制烟草的代价与后果·················，············……（78) 控制烟草会危及经济吗？·········，，······················……（78) 值得为控制烟草花钱吗？·································……（88) 第七章行动议程···············································，……（91) 排除进行变革的政治障碍···································一（94) 目录3 研究工作的优先重点·······································……（96) 建议······················································……（97) 附录A烟草税：国际货币基金组织的观点···············……（98) 附录B背景材料················································……（100) 附录C致谢················································……（102) 附录D世界银行按收入和区域对国家组别的划分······……（106) 文献注释····························································……（113) 文献目录························································，···……（117) 图 1.1吸烟问题在发展中国家日益严重，····················……（20) 1.2吸烟在受教育较少的人粤中更为普遍···············……（23) 1.3开始吸烟的年龄较低····································……（24) 2.1年轻吸烟者体内尼古丁水平急剧上升···············……（28) 2.2教育与吸烟致死风险的关系···························……（33) 2.3吸烟与穷人和富人之间扩大的健康差距············……（34) 4.1香烟的平均价格、税，以及税款占每盒香烟价格的 百分比···················································……（48) 4.2香烟价格与消费量背道而驰···························……（50) 4.2a加拿大1989一1995年间香烟的实际价格与年人均 香烟消费量···············，·····························……（50) 4.2b南非1970一1989年间香烟的实际价格和每位成年 4遏制烟草流行 人（巧岁及以上）的年香烟消费量············……（50) 4.3措辞强硬的警示··········································……（58) 4.4大规模禁绝幼告降低了香烟消费量··················……（61) 5.1烟草走私通常随腐败程度的加深而扩大············……（76) 6.1烟草税提高后，收人也增加了························……（84) 7.1现在的吸烟者如不戒烟，在今后50年内因烟草而死 亡的人数将大幅度增加······························……（94) 表 1.1吸烟的地区分布··········································……（22) 2.1目前和未来预计因烟草死亡的人数··················……（29) 4.1将烟价提高10％后，经劝说可能戒烟的吸烟者人数 以及挽救的生命数·········，··························……（54) 4.2采取一揽子非价格措施后，经劝说可能戒烟的吸烟 者人数以及挽救的生命数···························……（64) 4.3各种戒烟方法的效果····································……（65) 5.1位列前30名的烟草生产大国···························……（70) 6.1关于减少和取消烟草消费对就业影响的研究报告……（81) 6.2烟草控制措施的成本效益······························……（89) 专栏 1.1每天有多少年轻人吸烟？······························……（25) 4.1评估控烟措施对全球烟草消费的影响：提供给模型 的有关信息·············································……（52) 4.2欧盟关于烟草幼告和促销的禁令·····················……（62) 6.1帮助最贫困的农民·······································……（82) 7.1世界卫生组织（WHO）与烟草控制框架公约······……（92) 7.2世界银行的烟草政策····································……（93) 绪论 根据目前的吸烟状况来看，约有5亿今天还活着的人将最终死 于吸烟，其中大多数是现在的儿童和十几岁的少年。到2030年， 烟草预计会成为全球最主要的死因，它每年会导致约1000万人死 亡。提高健康水平和减轻贫困是世界卫生组织（WHO）和世界银 行佼命之一，积极行动以减轻烟草导致的死亡负担已成为这两个组 织的首要工作。通过确定并有效地实施烟草控制政策（尤其是在儿 童中）等卓有成效的努力，这两个机构将能够履行这一使命，协助 减少吸烟这个恶习造成的痛苦和代价。 烟草不同于其他多种卫生保健问题。香烟的需求是由消费者提 出的，还构成了很多社会中社会习俗的一部分。香烟贸易的规模巨 大，是有利可图的商品，它的生产与消费对发达国家和发展中国家 的社会与经济资源都具有影响。因此，烟草使用的经济内容就成为 进行烟草控制这场争议的关键。但直到目前为止，这些内容还没有 受到全世界的关注。 本报告的宗旨就是协助弥合这个差距。它论述了当绝大多数社 会和决策者研究烟草或烟草控制问题时会面临的关键问题。本报告 是wHo和世界银行伙伴关系中的重要部分。wHo是解决卫生保 健问题的主要国际机构，它以《无烟倡议》率先对吸烟这一流行病 2遏制烟草流行 作出了反应。世界银行的目标是与WHO这个牵头机构合作，提供 它在经济学方面突出的分析资源。1991年以来，世界银行已意识 到烟草对健康造成的危害，正式制定了关于烟草问题的政策。这项 政策禁止世界银行为烟草业提供贷款，鼓励开展烟草控制工作。 本报告的出版也恰逢其时。由于因烟草而死亡的人数不断增 加，很多国家的政府，非政府组织，联合国（UN）系统中的机 构，如联合国儿童基金会和粮农组织，以及国际货币基金组织等， 都正在研讨各自关于烟草控制的政策。本报告汲取了很多有益的合 作成果，它们来自国家和国际层次上的这类研究报告。 本报告的主旨是，解决决策者提出的关于烟草控制政策对经济 的影响问题。烟草控制对健康，尤其是对全世界儿童健康的益处是 显而易见的。但烟草控制是有代价的，决策者需要认真权衡。在烟 草控制政策要社会中的赤贫者付出代价的情况下，政府显然有责任 协助减少这种代价，如采取为贫穷的烟农建立转移支付机制等方 式。 烟草是人类历史中造成可预防死亡和早亡的最主要原因。但人 们已制定出可以减轻其破坏性影响的政策，它们比较简便易行，成 本效益也较好。对那些想在良好的经济政策框架内提高人民健康水 平的政府来说，控制烟草的行动通常是一种有吸引力的选择。 膝碎茄讼潺粉 David de Ferranti陈洁 世界银行世界卫生组织 人力开发籑络副总裁非传染性疾病部门 执行主任 绪论3 报告起草小组：本报告由以Prabhat Jha为首的小组起草，成员有Frank J.Chaloupka（负责人之一）,Phyllida Brown，阮n Nguyen,Jocelyn Severino- Marquez,Rowena van der Merwe,and Ayda Yureklio William Jack,Nicole Klingen,Maureen Law,Philip Musgrove,Thomas E .Novotny,Mead Over, Kent Ranson,Michael Walton，和AbdO Yazbeck提供了宝贵的意见和建议。本 报告受益于世界银行的Iloward Barnum以前对烟草问题进行的大量研究。来 自WHO的意见是由Derek Yach提供的，Michael Eriksen则提供了来自美国疾 病控制中心的意见。报告的撰写是在Helen saxenian,Christopher Lovelace和 David de Ferranti的总指导之下进行的。在着手起草报告时，Richard Feachem 发挥了作用。报告中的任何错误统归起草小组负责。 本报告的印制人员是Dan kagan，伪n Reisman和Brenda Mejia。 本报告极大地受益于各种各样的咨询活动（见附件C、致谢）。世界银行 人力开发籑络、洛桑大学社会与预防医学院，以及美国疾病控制中心吸烟与 健康办公室为本报告提供了支持，特致真诚的感谢。 、，‘、－ 目呀舀 本报告的初衷是集中众多伙伴的力量来解决一个共同的问 题：在关于烟草控制的争论中，经济问题相对而言被忽视了。在 1997年于中国北京召开的第10届烟草问题国际会议上，世界银 行就烟草控制的经济学议题组织了一次咨询会议。这次会议组成了 世界银行目前正在对自己的政策进行审查的一部分。会议代表坦 率地扼认，世界各国对吸烟流行的经济学内容没有给予充分的关 注。他们还认为，经济学原理在很多国家还未被用于烟草控制工 作，即佼有些国家佼用了经济手段，但其方法在质量上也是参差不 齐的。 在世界银行开始审查其政策的同时，南非开普敦大学的经济学 家已着手实施研究南非烟草控制中经济学问题的项目。通过与瑞士 洛桑大学的经济学家和其他方面的合作，这些研究结果被汇集到一 起，形成了一份内容更幼的报告。这项工作在1998年2月召开的 开普敦会议上受到了很高赞誉。这次会议的文献已单独出版’。这 类合作扩大了对烟草控制经济学问题的分析范围，参与其中的有来 自众多国家和机构的经济学家等人士。源自这项分析工作的若干份 前言5 研究报告将于不久后出版2。本报告概括了这些研究报告中与决策 者相关的内容。 注释 1·Abedian,IraJ,R·van der Merwe,N.Wilkins和P.Jha等编，1995年。（烟草控制经 济学：努力实现理想的综合性政策方案》，南非开普敦大学。 2.＜发展中国家的烟草控制政策》，Jha.Drabhat和F.Chaloupka编，牛津大学出版社， 即将出版。 摘要 在世界范围内，每10个成年人中已有1人因吸烟死亡。到 2030年或许更早些时候，这一死亡比例将为6比1，或每年死亡 1000万人―所造成的死亡比其它任何原因都更多。然而直至不 久前，受这一慢性病流行和造成早逝影响的还主要是富裕国家，但 目前正在迅速向发展中世界转移。到2020年，每10个因吸烟导致 死亡的人中将有7人生活在低收人和中等收人国家。 为什么要撰写本报告？ 对于吸烟正在损害着全球人类健康这一问题目前几乎没有争 议。然而，很多国家的政府由于担心其干预措施可能产生有害的经 济影响而回遼采取控制吸烟的行动，如提高税率，全面禁止广告和 推销，或限制在公共场所吸烟等。例如，一些决策者担心减少香烟 的销售将意味着永久失去成千上万的就业机会；提高烟草税收将减 少政府的收人；以及提高价格将鼓励大范围的香烟走私。 本报告审议了决策者在筹划烟草控制时必须解决的经济问题。 它提出的问题包括：吸烟者在作出消费选择时是否了解面临的危害 及扼担的代价，它还探讨了在政府认为采取干预行动合理可行时可 摘要7 以选择的几种方案。报告评估了控制吸烟将对健康、经济及个人带 来的预期后果。报告阐明，阻碍决策者采取行动的经济方面的担忧 大部分是没有根据的。减少烟草需求的政策，例如决定增加烟草税 的政策，将不会在大多数国家造成就业机会的长期丧失。提高烟草 税也不会减少税收收人；相反，收入将在一段时期内有所增加。总 的来说，这种政策将在不损害经济的情况下对健康带来空前的益 处。 当前趋势 全世界大约有11亿人吸烟。到2025年，这一数字预计将超过 16亿。在高收人国家，尽管吸烟者在一些人群中继续增多，但是 总体来讲在近几十年中已呈下降趋势。与此相反，在低收人和中等 收人国家，香烟的消费在不断增加。更自由的香烟贸易是这些国家 近年来消费增加的原因。 大多数吸烟者吸烟始于年轻时代。在高收人国家，10个吸烟 者中大约有8个从青少年时期就开始吸烟。虽然低收入和中等收人 国家的大多数吸烟者在20岁出头就开始吸烟，但这些国家烟民开 始抽烟的年龄峰值却在下降。当前，在大多数国家中，穷人较富人 更有可能吸烟。 健康后果 吸烟的健康后果是双重的。首先，吸烟者很快对尼古丁成瘾。 对尼古丁的成瘾性有详尽的文献记录，但却往往被消费者低估。在 粎国，对高中毕业班学生开展的研究表明，那些相信他们将在5年 之内戒烟的吸烟者，5个之中只有不到两个确实戒了烟。在高收人 国家，10个成人吸烟者中，大约有7个说他们后悔染上烟瘾并希 8遏制烟草流行 望戒烟。在过去几十年中，随着知识的增多，高收人国家中有相当 多的吸烟者成功地戒了烟。然而，个人尝试戒烟的成功率很低：在 未接受戒烟计划帮助而试图戒烟者中，大约有98％的人在一年内 重新吸烟。在低收人和中等收人国家中，很少有人戒烟。 吸烟引起死亡和残疾，并且，与其它危险行为相比较，早亡的 风险特别高。镼期吸烟者中的一半将最终死于烟草，这些死亡者中 的一半将在年富力强的中年死亡，损失20至25年的寿命。对于与 吸烟有关的疾病有详尽的文献记载，它们包括肺和其它器官的癌 症，簺血性心脏病和其它循环系统疾病，以及呼吸道疾病，例如肺 气肿。在肺结核病流行地区，吸烟者面临的死于这一疾病的风险要 高于非吸烟者。 由于贫困者比富有者更有可能吸烟，因此他们面临的与吸烟有 关的死亡和早逝的风险也更大。在高收人和中等收人国家的最低社 会经济组别中，男子中年死亡的人数大约是最高社会经济组别中男 子的两倍，而吸烟至少是形成额外风险的一半原因。 吸烟也影响非吸烟者的健康。吸烟母亲所生婴儿的出生体重较 低，他们比不吸烟母亲所生婴儿更易患呼吸道疾病，并更有可能死 于突发性婴儿综合症。不吸烟的成人接触其他人的烟雾时，面临着 患上致命和致残疾病的轻微风险，但这种风险在增加。 吸烟者知道他们的风险及所承担的代价吗？ 现代经济理论认为，消费者对于如何为商品和服务付费通常能 作出最好的判断。消费者决定权的这一原则基于如下假设：首先， 消费者在对费用和购买益处进行权衡之后作出合理与知情的选择； 第二，消费者为作出的选择扼担所有费用。当消费者在以了解他们 的风险并扼担他们的费用这种方式行使其决定权时，从理论上来 讲，社会的资源就可能得到最有效的配置。本报告研究了消费者的 摘要9 吸烟动因，提出了他们所作的这种选择是否与其它消费选择相仿这 个问题，并在讨论对政府的影响之前提出了它是否能使社会资源得 到有效配置等问题。 吸烟者肯定能感受到吸烟的好处，例如感到愉快并避免因戒烟 带来的不良感觉，他们在这些好处及其选择的个人代价之间作出权 衡。以这种方式来界定，吸烟者认为所获得的益处超过了支付的费 用，否则他们就不会花钱吸烟了。然而，对吸烟的选择与购买其它 消费品的选择似乎在三个具体方面有所不同。 首先，有证据显示，很多吸烟者并不充分了解他们的选择存在 着患病和早逝的高风险。在低收人和中等收入国家，很多吸烟者可 能完全不知道这些危害。例如，在中国1996年调查中，有61％的 吸烟者认为烟草对他们“有少量或没有危害”。在高收人国家，吸 烟者知道面临着增多的风险，但是与非吸烟者相比，他们对这些风 险的判断偏低，并未牢固建立风险意识，他们还尽量缩小个人与这 些危害的关系。 第二，吸烟通常始于青少年或成人初期。即便得到信息，年轻 人往往也没有能力利用这些信息作出明智的决定。青年人可能不如 成人更加了解吸烟对他们健康的危害。大多数新吸烟者和将要吸烟 者也低估了尼古丁成瘾的风险。其结果是，他们严重低估了吸烟为 今后带来的代价―即在后半生都无力扭转年轻时作出的吸烟选择 所付出的代价。社会普遍认为，青少年的决策能力有限，并限制青 年人作出某些选择的自由，例如直到某一特定年龄才享有投票或结 婚的权利。同样，社会也可以认为限制青年人对吸烟成瘾的选择自 由是合理的，因为吸烟这一习惯与其他青年人参与的危险活动相 比，导致最终死亡的风险要大得多。 第三，吸烟要非吸烟者付出代价。对吸烟者来说，与所有代价 由他们自己负担相比，如果其他人也能负担一部分代价的话，那 么，吸烟可能对他们具有更大诱惑力。非吸烟者所付出的代价显然 10遏制烟草流行 包括健康损害以及接触烟草烟雾环境受到的刺激和烦躁不安。此 外，吸烟者可能给其他人造成经济代价。这种代价更加难以确定和 数量化，还会因地点和时间而变化不定，因此，尚不可能确定它们 可能对个人吸烟数量的多少产生何种影响。然而，我们仍要简要讨 论两类开支，即卫生保健和养老金。 在高收人国家，与吸烟有关的医疗保健支出占全年医疗保健费 用的6％至15％。这一比例并不一定适用于低收人和中等收人国 家，这些国家与吸烟有关的疾病流行尚处于早期阶段，可能具有其 它本质上的区别。年度费用对政府来说极为重要，而对个体消费者 来说，关键问题是由其本人或由其他人承担费用的程度。 在任何一个特定的年份，吸烟者医疗保健的平均费用都将高于 非吸烟者。如果医疗保健费在一定程度上由公共总税收支付，非吸 烟者则将扼担烟民的一部分费用。然而，一些分析家认为，由于吸 烟者寿命往往不如非吸烟者镼，因此他们的终生医疗保健费用可能 不会多于，甚至可能低于非吸烟者。这个问题存在着争议，但是， 最近在高收人国家进行的调查表明，尽管吸烟者的寿命较短，但他 们终生的费用毕竟多少高于非吸烟者。然而，费用不管是较高或较 低，吸烟者对其他人造成的费用水平取决于很多因素，例如香烟税 收的现有水平，以及公共部门能提供多少医疗保健服务。同时，低 收人和中等收人的国家没有这些问题的可靠研究。 养老金问题同样是复杂的。高收人国家的一些分析家认为，吸 烟者通过向公共养老金计划簴款而“支付了份内的费用”，而他们 的寿命平均来说却短于非吸烟者。然而，这个问题与大多数吸烟者 所居住的低收人和中等收人国家无关，其原因是在这些国家的公共 养老金覆盖率很低。 总而言之，吸烟者无疑对非吸烟者造成一些身体伤害，包括健 康损伤、刺激和烦躁不安。他们还可能造成经济损失，但损失的情 况尚不清楚。 摘要11 适当的措施 然而，绝大多数吸烟者似乎不可能既了解其选择的所有风险， 也知道所扼担的全部代价。因此，政府可以认为采取干预措施是合 理的，其内容主要是防止儿童和青少年吸烟并保护非吸烟者，但是 也应向成人提供他们所需要的所有信息，以便作出知情选择。 最理想的政府干预措施是具体纠正每一个具体问题。例如，通 过改进对儿童及其父母的宣传教育或限制他们获得香烟的可能性等 手段，来最有针对性地解决儿童关于吸烟对健康影响的判断失准问 题。但是，青少年对健康教育的反应很差，称职的父母也不多，现 行限制向年轻人销售香烟的种种方法即便在高收人国家也不奏效。 实际上，阻止儿童吸烟的最有效方法是提高烟草税率。香烟的高价 格可防止一些儿童和青少年开始吸烟，并有助于那些已吸烟者减少 消费量。 税收是一个直截了当的方法，然而，如果提高香烟的税率，成 人吸烟者可能减少吸烟量，但他们购买香烟时确实要付更多的钱。 因而，在实现保护儿童和青少年目标的过程中，税收将增加成人吸 烟者的开支。然而，这笔开支可否被认为是可接受的，要取决于社 会对抑制儿童消费香烟问题重视的程度。无论如何，减少成人消费 的一个镼期效果可能是进一步阻止儿童和青少年吸烟。 尼古丁成瘾的问题也必须解决。对于已养成吸烟习惯而愿意 戒烟者来说，戒除尼古丁的费用相当高。政府可考虑采取干预措 施帮助减少这些费用，将其作为烟草控制全盘计划的一个组成部 分。 月遏制烟草流行 减少烟草需求的措施 现在我们开始讨论控制烟草的措施，并依次评价每一项措施。 提高税率 来自各种收人水平国家的证据表明，提高香烟价格能非常有效 地减少需求。提高税率可促佼一些吸烟者戒烟并防止其他的人开始 吸烟。提税也可佼戒烟后重新开始吸烟的人数减少并减少继续吸烟 者的消费量。一包烟提价10％预计平均可使香烟需求量在高收人 国家减少约4%，而在中低收人国家可减少约8%，因为较低的收 人往往佼人们对价格变化更加敏感。儿童和青少年比年长的成人对 提价更加敏感，因此这一干预措施将对他们产生重大影响。 本报告的模型表明，全球性的提税以使香烟实际价格上升 10%，在1995年会佼4000万吸烟者戒烟，还可以至少避免与烟草 相关的1000万例死亡。提价也会阻止其他人开始吸烟。模型基于 的假设故意定得很保守，因此这些数据应当被视为最低估计数。 许多决策者认识到，确定适当水平的税率是一个复杂的问题。 税赋的多少巧妙地取决于可能尚不具备的经验性数据，例如给非吸 烟者造成的代价有多大以及收人水平。它还取决于不同的社会价值 观（例如，保护儿童的程度），以及社会希望通过征税达到的目的 （例如，收人的具体用途，或减少疾病负担的特定目标）。报告认 为，力图减少吸烟的决策者在目前应将已实施综合烟草控制政策， 且香烟消费量已经下降的国家所采用的税率作标准。在这些国家， 税额在一包香烟的价格中所占部分为零售价的三分之二至五分之 四。目前，高收人国家中的税额平均为一包香烟零售价的三分之二 以上。在低收人国家中，税额最多不超过一包香烟零售价的二分之 摘要13 减少需求的非价格措施 除了提高价格，各国政府还采用了一系列其它有效的措施。其 中包括全面禁止烟草幼告和促销；信息措施，例如大众媒介反烟广 告、醒目的健康警告标识、发表和宣传关于吸烟对健康影响的研究 结果，以及限制在工作场所和公共场所吸烟等。 本报告提供了证据，表明这些措施都能减少对香烟的需求。例 如，发表“令人震惊的信息”将减少需求，如披露吸烟对健康影响 最新信息的研究报告等。当人们对健康风险的一般意识相对较少 时，这些措施的效果似乎最为显著。根据在高收人国家的经济学研 究，全面禁止幼告和促销可佼需求减少7％左右。限制吸烟显然有 益于非吸烟者，还有一些证据表明，限制吸烟也可以降低吸烟率。 本报告的模型表明，如果作为一揽子计划，在全球使用这类非 价格措施在1995年可促佼约2300万吸烟者戒烟，并可使其中500 万人免于因烟草而死亡。同提高税额的估算一样，这些估算是保守 的。 尼古丁替代和其它戒烟疗法 第三种干预措施是，佼用尼古丁替代疗法（NRT）和其他戒 烟疗法，帮助那些希望戒烟的人容易戒烟。尼古丁替代疗法可显著 地提高戒烟的效果，而且也可减少个人戒断症状的代价。但是，在 许多国家尼古丁替代疗法开展很少。本次调查的模型表明，如果能 更幼泛地提供尼古丁替代治疗，将有助于大量减少需求。 所有这些需求减少措施的联合作用尚不清楚，因为在具有烟草 控制政策的多数国家中，吸烟者接触的是综合性控制措施，不可能 对其中任何一项严格地进行孤立的研究。但是，有证据表明，实施 一项干预措施可对其它措施的成功起到支持作用，这突出地说明了 将烟草控制措施作为一揽子计划实施的重要性。总之，综合利用这 14遏制烟草流行 些措施，就可以遼免成百万例死亡。 减少烟草供应的措施 虽然减少烟草需求的于预措施很可能会成功，但减少烟草供应 措施成功的希望却较小。这是因为如果一家供应厂商停业，就会刺 激另一家供应厂商进入市场。 从经济上讲，禁止烟草的极端措施既不适当也不现实，并很可 能会失败。有人常常建议把农作物替代作为减少烟草供应的一种手 段，但是几乎没有根据表明这会减少消费，因为目前对农民来说， 种植烟草的积极性要远远大于种植其它多数农作物。虽然农作物替 代不是减少消费的有效方法，但在需要帮助最贫穷的烟草种植者改 变其谋生手段的地方，它作为更幼泛的多种经营规划的一部分，仍 不失为一种有用的战略。 同样，现有证据表明，禁止进口等贸易限制对世界范围内烟草 消费的影响是微不足道的。相反，通过采用有效地减少需求的措 施，并对进口和国产香烟对等地佼用这些措施，各国更有可能成功 地控制烟草消费。同样，在合理的贸易和农业政策的框架内，主要 见于高收人国家的烟草生产补贴是没有意义的。无论在哪种情况 下，取消这些补贴对总体零售价都不会产生什么影响。 但是，有一项供方措施是有效的烟草控制战略的关键：即打击 走私的行动。有效的措施包括香烟盒上醒目的印花和用本地文字书 就的警告，以及有力地推行和坚持实行严厉的惩罚措施以制止走 私。严格控制走私可增加政府来自烟草增税的财政收人。 烟草控制的代价与后果 决策者通常会对采取控制烟草的行动提出一些问题。关注的首 摘要IJ 要问题是烟草控制会造成一国经济出现永久性的工作机会丧失。但 是，烟草需求量的减少并不意味着国家总就业水平的下降。吸烟者 曾经用于香烟的钱将转而用于其它商品和服务，从而产生其它的就 业机会以弥补烟草行业方面的任何损失。本报告的调查表明，如果 烟草消费减少，多数国家不会发生就业人数净减的情况，在有些国 家中还会出现净增。 但是，有很少的几个国家（大多位于撒哈拉以南非洲）在经济 上严重依赖于烟草种植。虽然国内需求量减少不会对这些国家产生 很大的影响，但全球需求量减少将造成失业。在这种情况下，协助 调整的政策是必不可少的。但是，应当强调，即使需求量显著下 降，其过程也将是簓慢的，需要几十年或更长的时间。 关注的第二个问题是，提高税率将减少政府收入。事实上，经 验表明，提高烟草税将佼烟草税收额增加。其部分原因是由于吸烟 成瘾的消费者对价格上涨的反应较慢，故需求量减少的比例与税额 增加的比例并不相等。本研究提供的模型认为，对全世界香烟消费 税作10％的少量增加将佼总体烟草税收额增加约7%（各国情况可 有所不同）。 第三个问题是，提高税率将导致走私的大量增加，它维持着香 烟的高消费，但减少了政府的税收。走私是一个严重的问题，但本 报告认为，即佼在发生率很高的地方，提高税率也会增加税收额并 减少消费。因此，对走私的适当反应是打击犯罪活动，而不是放弃 提高税率。 第四个问题是，增加香烟税将对较贫穷的消费者造成过分严重 的影响。与富裕的消费者相比，现有烟草税在贫穷消费者的收入中 所占的比例确实较高。但是，决策者主要关注的问题应当是整个税 收和开支体系的分配性影响，而不应当是孤立地考虑某些税种。值 得注意的是，与富裕的消费者相比，贫穷的消费者通常对物价上涨 更加敏感，所以在增税之后其香烟消费量将有更明显的下降，他们 16遏制烟草流行 的相对经济负担也会相应地减少。尽管如此，他们在吸烟既得利益 方面的损失可能相对更大。 是否值得为烟草控制拨款？ 对考虑进行干预的政府来说，要进一步研究的一个重要问题是 与其它卫生干预措施相比烟草控制措施的成本效益。本报告进行的 初步估算，是将实施烟草控制计划的公共成本与其获得的潜在健康 生命年数相比较。这种结果与以前的研究是一致的，它表明，在中 低收人国家中，烟草控制作为基本公共卫生一揽子计划的一部分具 有极高的成本效益。 用获得一个健康生命年所花费的成本进行衡量，提高税率具有 很高的成本效益。根据不同的假设，这一手段在中低收人国家中获 得一个健康生命年需要花费5粎元’至17美元。与儿童免疫等通 常由政府资助的卫生干预措施相比，这就很合算了。在许多情况 下，非价格措施也具有很高的成本效益。在多数情况下，开放获得 尼古丁替代疗法的途径，也很可能具有较好的成本效益，如通过改 变其销售方式等。但是，在决定为吸烟的穷人提供尼古丁替代疗 法及其它戒烟干预措施的补贴之前，各国都需要进行谨慎的评 估。 征收烟草税可以提高财政收人的独特潜力不可忽视。如在中 国，保守的估计表明，香烟税增加10％将会使消费减少5%，税收 增加5%，而增加的金额将足以为中国最贫穷的一亿公民中的三分 之一提供基本卫生服务一揽子计划融资。 行动议程 每个社会对涉及个人选择的政策作出自己的决定。在现实中， 摘要17 多数政策将综合考虑各方面标准，而不仅是经济标准。多数社会希 望减少因烟草造成的疾病负担和过早死亡造成的无法统计的痛苦和 精神损失。对力图改善公众健康状况的决策者来说，烟草控制也是 一项具有吸引力的方案。规模如此大的疾病负担即使有很少量的减 轻，也会产生非常显著的健康效益。 有些决策者会认为，进行干预的最可靠办法是阻止儿童吸烟。 但是，以阻止儿童吸烟为唯一目标的战略是不现实的，而且在数十 年内不会对公众健康产生显著的效益。预计在今后50年内发生 的与烟草相关的多数死亡病例将发生在目前的吸烟者中。因此，关 注中期健康效益的政府可考虑采用有助于成人戒烟的更广泛措 施。 本报告提出两项建议： 1．如果政府决定采取强有力的行动制止烟草流行，就应当采 用多方并进的战略。其目的应当是阻止儿童吸烟，保护非吸烟者， 并向所有吸烟者提供关于烟草对健康影响的信息。该战略应当针对 每个国家的需求进行调整，其中包括（1）提高税率，税率高低参 照实施全面烟草控制政策且烟草消费量下降的国家所采用的税率。 在这些国家，税占香烟零售价的三分之二至五分之四；(2）发表和 宣传关于烟草对健康影响的研究结果，在香烟盒上增加醒目的警告 标签，全面禁止幼告和促销，并限制在工作场所和公共场所吸烟， 以及（3）扩大获得尼古丁替代及其它戒烟治疗的途径。 2．联合国机构等国际组织应当审查现有规划和政策，以确保 对烟草控制给予应有的重视；它们应当资助对吸烟的原因、后果和 费用以及地方干预措施的成本效益的研究；它们还应当解决跨境的 烟草控制问题，包括与世界卫生组织倡议的《烟草控制框架公约》 进行合作。重点行动领域包括：促进就控制香烟走私达成国际协 定，讨论税收协调问题以减少走私的鼓励因素，以及涉及到全球媒 体的禁绝幼告与促销等。 18遏制烟草流行 吸烟对全人类健康造成的威胁是史无前例的，但使用成本效益 好的政策降低与吸烟相关的死亡率的潜力也是空前的。本报告显示 了可获得的巨大成就：适宜的行动就可以确保为21世纪带来巨大 的健康收益。 注释 1．粎元金额均以现值美元计。 第 宁昨 ―与声 全球烟草使用情况 虽然人类佼用烟草已有数百年历史，但直到19世纪，香烟才 以大规模生产的形式出现。从此，吸烟这种行为就在全世界广为流 行开来。目前约有三分之一的成年人，即11亿人吸烟。其中约 80％生活在中低收人国家。到2025年，烟民的总数预计会达到约 16亿，其部分原因是成年人口的增加，部分原因是消费率的上升。 以前烟草通常是供人咀嚼的，也可以用各种烟斗吸食。这类吸 烟方式虽然还存在，但正在日益减少。在全球消费的烟草总量中， 机制香烟和“比第斯”这类手制卷烟（常见于东南亚和印度）占了 85％。与以前吸食烟草的形式相比，吸香烟似乎对健康构成了更大 的危害。因此，本报告将着重讨论机制卷烟和“比第斯”问题。 中低收入国家的烟草消费量正在上升 大约从1970年开始，中低收人国家烟民的香烟消费量就一直 在上升（见图1.1）。虽然上升的势头自90年代初开始略有减缓， 但这些国家的人均消费量在1970年至1990年间是稳步上升的。 20遏制烟草流行 图1.1吸烟问题在发展中国家日益严重 成年人人均香烟消费量的变化情况 3000川 ~2500刊系口口．...．厅一一一－一一一一一一 襄书一口困日口系口一一一一“－一 枷回＿、＿＿一口口口日曰且一‘反胶甲幽家一 岛累2000月翻口口．口皿一一 名屏‘&&”一．口．.．口一人琳田一 今雄一．口几日．口一个世界一 政酬1500」皿圈日．．口 月积｝系目．．尸 ，馨，00。｛．口口； 500州一一～~~~~～一一一－一－－一一 1970一1972 1980一1982 1990一1992 年份 资料来源：世界卫生组织，1997年。《烟草或健康：全球形势报告），瑞士日内瓦。 虽然吸烟在中低收人国家的男人中越来越普遍，但高收人国家 中男性烟民的数量却在同一时期内出现了总体下降。例如，美国在 20世纪中期烟草消费高峰时，55％以上男性吸烟，但这个比例到 90年代中期已下降到28％。高收人国家中烟民的人均消费量总的 来说也下降了。但在这些国家的某些人口组别中，如青少年和年轻 女性，吸烟者的比例在90年代上升了。从总体上看，吸烟这种恶 习正在从其期初的重点人粤，即高收人国家中的男子，蔓延至高收 人国家中的妇女和低收人地区中的男性人群。 近年来，国际贸易协定已开放了很多货物与服务的全球性贸 易。香烟也不例外。取消贸易壁垒会带来更激烈的竞争，它会使物 价降低，还会扩大幼告和促销活动以及其他刺激需求的活动。一份 研究报告认为，日本、韩国、中国台湾和泰国这4个亚洲经济体， 第一章全球烟草使用情况21 为了对付粎国的贸易压力，在80年代开放了它们的市场，它们在 1991年的人均香烟消费量要比市场继续关闭时的消费量高了几乎 10％。本报告开发的模型认为，贸易自由化程度的提高是香烟消费 量上升的重要原因，在中低收人国家更是如此。 吸烟的地区性格局 世界卫生组织（WHO）利用80多份独立的研究报告，编写了 各地区吸烟人粤分布数据。为撰写本报告，这些数据用来估计在世 界银行7个国家组别中分别的吸烟率。如表1.1所示，各地区间的 差别很大，不同地区妇女吸烟率的差异尤为显著。例如，在东欧和 中亚（主要是前社会主义国家）,1995年有59％的男子和26％的 妇女吸烟，高于其他任何一个地区。但在东亚和太平洋地区，男子吸 烟的比例同样高达59%，但只有4％的妇女吸烟。 吸烟与社会经济地位 从历史上看，随着人们收入的提高，吸烟者的数量也会增加。 在高收人国家，在吸烟流行开来的前几十年中，富人比穷人更有可能 成为烟民。但在过去的三四十年中，这种格局似乎已发生了转变， 至少是男子的吸烟格局已经改变，这方面的数据是唾手可得的2。 高收人国家中富有的男子已逐步放弃了烟草，但较穷的男子则依然 故我。以挪威为例，高收人男子吸烟的百分比已从1955年的75% 下降到1990年的28％。在同一时期内，低收人男子吸烟百分比的 下降则平簓得多，即从1955年的60％下降到1990年的48％。在 当今的绝大多数高收人国家中，吸烟在不同社会经济群体中的流行 22遏制烟草流行 表1.1吸烟的地区分布 巧岁及以上人粤不同性别的估计吸烟率，按世界银行地区划分，1995年 吸烟率（%）吸烟人数 世界银行戈J分的地区男性、性总计百万豪器馨算瓮 东亚和太平洋地区59 4 32 401 35 东欧和中亚59 26 41 148 13 拉丁粎洲和加勒比地区40 21 30 958 中东和北非44 5 25 403 南亚（香烟）20 1 1 1 868 南亚（L匕第斯）20 3 12 968 撒哈拉以南非洲 33 10 21 676 低／中收人49 9 29 933 82 高收人39 22 30 209 18 全世界47 12 29 1142 100 注：数字已四舍五人。 资料来源：作者根据世界卫生组织资料计算，《烟草或健康：全球形势报告》， 1997，口内瓦，瑞士。 程度存在着明显差异。如在英国的最高等级社会经济群体中，只有 10％的妇女和12％的男子吸烟，而在最底层的社会经济群体中， 上述比例要高出三倍以上，分别是35％和40％。在受教育程度 （社会经济状况的标志）与吸烟之间，也存在着同样的反比关系。 一般来说，与受教育较多的人相比，没受过教育或受教育很少的人 更有可能吸烟。 直到最近人们才发现，中低收入国家的情况是不同的。最新的 研究认为，与社会经济地位高的男人相比，地位低的男人更有可能 吸烟。教育水平明显是印度Chennai地区人们吸烟的决定性因素 （图1.2）。在巴襼、中国、南非、越南和若干中美洲国家的研究报 告认同这个结论。 第一章全球烟草使用情况23 图1.2吸烟在受教育较少的人群中更为普遍 印度Chennai男性的吸烟率，按受教育程度划分 60%｛自监 40％月口口口口口口口口口口口口 粉l口口口口口口口口口口口口 县｝口口口口．口口口口口口口 ｝口口口口口口口口口口口口21% 20％日口口口口口口口口口口口口口口口口 。％州一一．.L一，一－ 文盲少于6年6一12年多于12年 受教育时间 资料来源：G句alakshm,,C.K.,PJha,S.Nguyen，和A.Yurekl;:（烟草使用状况 和健康后果》，背景材料。 然而，虽然吸烟率在全世界范围内都是在穷人和受教育较少者 中明显较高，但关于不同的社会经济组别人群每天吸烟数量的数据 却不多。除某些例外，高收人国家中的穷人和受教育较少者每日的 吸烟量高于较富和受教育程度较高的男子。尽管人们可能预计中低 收人国家中贫困男子的吸烟量少于富有的男子，但现有数据表明， 与受教育水平高者的香烟消费量相比，受教育水平低的烟民的香烟 消费量与之相同或略多一些。印度是个显著的例外，该国受过大学 教育的烟民通常消费较多的比较昂贵的香烟，而教育水平低的烟民 则消费数量更多的廉价“比第斯”，这是很正常的。 24遏制烟草流行 年龄与开始吸烟 一个人如能在青少年时代或成年早期避免染上烟瘾，就不太可 能在日后成为烟民。目前，绝大多数烟民是在25岁之前开始吸烟 的，而且通常始于青少年时代（见专栏1.1和图1.3)，在高收入 图1.3开始吸烟的年龄较低 中国、印度、粎国居民吸烟年龄累计分布 100刁粎国（1952一1961年 l。11弓月，配1日】子r招‘Z‘漂卜、 l)／中国（男件，1996) 80日了一一－-－一 l了＿粎国（1910一1914年 l厂I，一产d」月一配11日毕r山于2‘之卜、 l了厂／印厥（男性．1995) 上60日／// 田l/,/ 斗：l/// 或40日j// 20州；/ O一一一一一下一一一一一一一一厂一 1 5 20 25 年龄 资料来源：中国预防医学科学院，1997年（中国吸烟与健康研究：全国吸烟行为 的流行病学调查》，北京，科技出版社；G叩ta,P.c.1996年，“印度孟买99598例吸烟 者社会人口特征调查，佼用手提计算机”,（烟草控制》5:114一2山美国医学总监1989 年和1994年报告。 第一章全球烟草使用情况25 专栏1.1每天有多少年轻人吸烟？ 年轻时就开始吸烟的人很可能成为烟瘾很大的烟民，在余生死于与吸烟 有关的疾病的风险也增加了。因此，了解每天有多少儿童和年轻人吸烟便具 有重要意义。我们将在此尝试回答这个问题。 我们运用（l）世界银行划分的各地区中在1995年已年满20岁的男女比 童和青少年数量的数据，及（2）世界卫生组织的上述各地区中低于30岁的 所有年龄组吸烟率的数据。最高估计，假设每一地区不同性别每天吸烟的年 轻人数量为上述（l)x(2）之积。最低估计，用最高估计数减去地区别30 岁以后开始吸烟者的估计数得出。 我们作出了三项保守的假设：第一，开始吸烟的平均年龄长期变化不大。 年轻的中国男性开始吸烟的年龄近年有下降的趋势，但假设几乎没有变化的 含义是，即佼有变化，我们的数字也是低估的。第二，我们关注的是经常吸 烟者，不包括数量多得多的尝试吸烟但尚未成为经常吸烟者的儿童。第三， 对那些成为经常吸烟者的年轻人来说，我们假设他们在成年之前很少能戒烟。 虽然戒烟的年轻经常吸烟者在高收人国家中为数众多，但在中低收人国家， 这个数量目前还很少。 根据这些假设，我们计算出，在所有高收人国家中，每天吸烟的儿童和 年轻人数量为1.4一1.5万。在中低收人国家，估计数为6.8一8.4万。就是 说，全世界每天有8.2一9.9万名年轻人吸烟和承担迅速成瘾的风险。这些数 字与对各高收人国家目前所作的估计数字是一致的。 国家，五分之四的烟民在少年时即开始吸烟。在有统计数据的中低 收人国家，绝大多数烟民在20岁出头的年龄便开始吸烟了，而且 这个年龄还在趋于下降。以中国为例，在1984年至1996年间，开 始吸烟的巧一19岁年轻男性的数量明显增加了。在高收人国家， 开始吸烟的年龄也出现了类似的下降。 26遏制烟草流行 全世界戒烟状况 虽然有证据表明吸烟始于年轻时代已成为全球性问题，但戒烟 者的比例在高收入国家和世界上其他地区之间却明显不同，至少迄 今为止情况如此。在关于烟草对健康影响的信息稳定增加的环境 中，吸烟率逐步下降，在这几十年中积累起来的戒烟者的数量已是 一个很可观的数字。在绝大多数高收入国家，男性人口中约30% 以前曾吸烟。与之对照的是，1993年戒烟的中国男性只有2%，印 度男子戒烟的比例在同一时期内仅为5%，越南男子在1997年戒 烟的比例也只有10％。 注释 1．这些分组情况见附件D。简言之，分组情况如下：(l）东亚和太平洋地区，(2）东 欧和中亚（本组包括绝大多数前社会主义国家）,(3）中东和北非，(4）拉丁美洲 和加勒比地区，(5）南亚，(6）撒哈拉以南非洲，以及（7）高收人国家，大致为 经济合作与开发组织（DECD）成员国。 2．关于妇女吸烟状况的研究还非常有限。如果妇女已有几十年的烟龄，那么社会经 济地位和吸烟之间的关系则与男子相似。在作出结论之前，还需要掌握更可靠的信 息。 第 一宝匕 ―与声 吸烟造成的健康后果 吸烟对健康的影响已有大量文献记载。本报告无意详细重复这 类信息，而只是想概述一下这方面的证据。本章分为两个部分，首 先简要地讨论尼古丁成瘾问题，其次论述由烟草造成的疾病负担。 吸烟成瘾的实质 烟草中含有尼古丁，这是一种被国际医疗机构公认为可使人上 瘾的物质。烟草依赖被列为国际疾病分类表之中。尼古丁达到了成 瘾或依赖性的关键标准，包括强制性使用，而不论是否有欲望和是 否多次尝试戒烟；包括尼古丁对大脑所产生的神经显著效应，以及 由这种神经显著物质的“强化”效果激发的行为。卷烟与咀嚼的烟 草不同，它能佼尼古丁在人吸人的几秒钟之内迅速到达大脑，而且 吸烟者还能一口一口地调节吸人量。 尼古丁成瘾的过程是非常迅速的。在最初开始吸烟的年轻人当 中，唾液Cotinine浓度，尼古丁降解产物，随时间的推移稳定地上 升至老烟客的水平（图2.1）。吸人尼古丁的平均水平足以产生神 28遏制烟草流行 经效应，并在强化吸烟习惯方面发挥作用。但很多年轻人低估了成 瘾的风险。在粎国年轻的吸烟者中，有1/2至3/4的人说，他们已 至少尝试戒烟一次，但没有成功。对高收入国家所作调查表明，在 年轻的16岁的吸烟者中，很大一部分人为染上烟瘾而懊悔，但他 们却没有能力戒烟。 永久戒烟当然是可能的，有关其他成瘾性物质的情况便说明了 问题。但若没有戒烟干预措施，个人戒烟的成功率是很低的。最新 的研究成果认为，在未获帮助而试图戒烟的经常吸烟者中，有 98％会在一年内复吸。 图2.1年轻吸烟者体内尼古丁水平急剧上升 英国少女唾液中Cotinine的浓度 250, 全200月z/l仕1甘匕匕牛｝ 任l尹产11 谕｝尸尸11 ．三1 50刁洲／,{l卜吸朋们；l 口l矛尹，｝流加三玉｛一｛ 军1()(）月一，匕一一一一一 50刁 0十一――一―1-―一 1 985 1986 1987 年份 资料来源：McNeill,A,D等，1989年。“年轻吸烟者的尼古丁摄人：唾液Cotinine 浓度纵向研究”。（粎国公共卫生杂志》，79(2):172一175。 第二章吸烟造成的健康后果2夕 疾病负担 仅在明年这一个年度内，预计烟草就会使全世界约400万人丧 生。在每10例成年人死亡中，因烟草致死的已占一成；到2030 年，这个比例预计会达到六分之一，即每年造成1000万人死亡， 这高于其他任何原因造成的死亡，也高于在同一年中预计死于肺 炎、腹泻病、肺结核和分娩综合症的人数总和。如果照目前的情况 发展下去，今天尚存活的约5亿人最终将被烟草夺走生命，其中有 一半人死于富有活力的中年，丧失20一25年的生命。 与吸烟有关的死亡曾一度被认为仅发生在高收人国家的男子身 上，但目前正扩散到高收人国家的妇女和全世界的男子（表2.1）。 就与吸烟有关的死亡而言，尽管在1990年有2/3与吸烟相关的死 亡发生在高收人国家或东欧前社会主义国家和中亚，但到2030年， 十分之七的这类死亡将发生在中低收人国家。在今天活着但预计会 死亡的5亿人中，约有一亿将是中国男性。 表2.1目前和未来预计因烟草死亡的人数 （百万／年） 2000年因烟草2030年预计因烟 而死亡人数草而死亡人数 发达国家23 发展中国家27 资料来源：世界卫生组织，1999年（产生差异），世界卫生报告，1999年，瑞士日 内瓦。 30遏制烟草流行 接触烟草与患病之间存在长期滞后 但是，除高收人国家之外，因吸烟致死致残的人数尚无统计数 据。其原因是吸烟引起的疾病要用好几十年时间才形成。即使在人 们普遍吸烟的情况下，它对健康的危害可能并不明显。肺癌在美国 的发展情况能最明确地说明这个问题。尽管美国香烟消费量增长最 快的阶段是1915年至1950年，但直到1945年前后，肺癌发生率 才开始急剧上升。30年代至50年代间，用年龄标化的肺癌发生率 增加了两倍，但在1955年以后，发生率急剧上升：到80年代，它 已比1940年的水平高出11倍。 目前，全球吸烟者的四分之一生活在中国，该国的香烟消费量 高达粎国1950年的水平，当时的人均消费量达到了峰值。在那个 时期，烟草在全粎中年人死因中所占份额为12％。40年后，美国 的烟草消费量已经下降，但烟草在全美中年人死因中所占份额却上 升至大约30％。粎国的经历今天又发生了令人震惊的重复：在中 国男性中年人死因中，估计烟草所占份额约为12％。研究人员预 计，这个比例将在几十年内上升至大约30%，即达到美国的水平。 在过去20年中，中国年轻女性吸烟的人数没有显著增加，吸烟的 女性大多是老年人。因此，照目前吸烟的格局看，中国女性因烟草 而导致的死亡可能会从目前占死亡总数的大约2％下降到l％以下。 即佼是在人们已接触烟草镼达数十年的高收入国家，对与烟草 相关疾病的清晰描述也要花费至少40年才能完成。研究人员通过 对吸烟者与非吸烟者健康进行比较的前瞻性研究，计算出吸烟者死 亡的额外风险。在镼达20年的追踪研究之后，研究人员于七十年 代初确信，吸烟者面临着每四人就有一人死于烟草的风险，根据更 多的数据，他们认为这种风险目前已上升为二比一。 第二章吸烟造成的健康后果31 吸烟如何致害于人 在高收人国家，镼期前瞻性研究报告提供了吸烟如何置人于死 地的可靠证据，如跟踪了100多万美国成年人的美国癌症学会第二 期预防癌症研究就是一例。粎国中年吸烟者死于肺癌的可能性比非 吸烟者高20倍，在中年死于血管性疾病的可能性高3倍，这类疾 病包括心力衰竭、中风和其他动脉或静脉疾病。由于缺血性心脏病 是高收人国家的常见病，因此吸烟者的额外风险便转变为数量众多 的死亡，从而佼心脏病成为这些国家与吸烟相关的死亡中最普遍的 原因。吸烟还是慢性支气管炎和肺气肿的主要诱因。它与其他器官 的癌症都有关联，包括膀胧、肾、喉、口腔、胰腺和胃等。 就患上肺癌的危险性来说，成为吸烟者的年数比每天吸烟的支 数具有更直接的影响。换句话说，吸烟年数增加3倍就会使肺癌风 险提高100倍，而每天吸烟的数量增加3倍只会使肺癌的风险增加 3倍。因此，从十几岁就开始吸烟且继续吸烟的人面临着最大的风 险。 香烟制造商有几年曾销售某些“低焦油”和“低尼古丁”牌子 的香烟，很多吸烟者认为这种改进能使吸烟更加安全。实际上，与 吸烟者和非吸烟者之间的风险差别相比，吸食低焦油和低尼古丁香 烟者的早亡风险与吸食普通香烟者早亡风险的差别要小得多。 吸烟危害因地．点和时间不同而不同 由于绝大多数镼期研究报告仅限于高收人国家，所以有关烟草 对其他国家人民健康影响的数据还不充分。但最近中国的主要研究 32遏制烟草流行 报告和正在簖写中的印度的报告都说明，虽然持续吸烟的总风险与 粎国和英国这类高收入国家同样大，但这些国家与吸烟相关的疾病 的发展模式却截然不同。中国的数据表明，与西方相比，缺血性心 脏病造成的死亡占因烟草而死亡总数中的比例要小得多，致死的主 要疾病是呼吸道疾病和癌症。令人惊异的是，次要致死疾病中肺结 核也为数不少。其他差异可以也出现在其他人群中，如在南亚，这 种模式就受到心血管疾病高发病率的影响。这些结果强调了在所有 地区监测吸烟这种流行病发展的重要性。但是，尽管吸烟与疾病关 联的模式在不同的人粤中有所差异，但因长期吸烟而最终死亡的总 比例在很多国家的人粤中基本上是1/2左右。 吸烟与穷人在医疗保健方面的劣势 正如吸烟与贫困和社会经济地位低下相关一样，它对人类健康 的损害性影响也是如此。本报告的分析表明的是，在四个吸烟盛行 的国家中―加拿大、波兰、英国和美国，吸烟对不同的社会经济 粤体中（用收入、社会阶层和受教育水平衡量）男性的存活有何影 响。 1996年，受过高等教育的波兰男性在中年的死亡风险为26％。 而对只上过小学的男性而言，风险为52%―高出一倍。通过分 析各组中因吸烟而死亡的比例，研究人员估计，在仅受过初级教育 的人粤中，烟草占额外风险的大约三分之二。换句话讲，如能取消 吸烟这个因素，这两个组别的存活差距就能大幅度缩小。仅有初级 教育水平人粤的中年死亡风险将下降到28%，受过高等教育者的 人粤这种风险将降到20%（图2.2）。研究报告中其他国家的结果 也差不多，这说明，在这些国家中，社会经济地位最高阶层与最低 阶层的成年男性死亡率不同，有一多半是由吸烟引起的。在这些国 第二章吸烟造成的健康后果33 图2.2教育与吸烟致死风险的关系 波兰1996年各种教育背景的中年男性死亡情况 60％刁 50％门11 40％刁甘28%l】一－一一｝ 扼11一1}..．卜力扣J叭朋目，，匕L,l已｝ 涅30％月1 lj_1｝在35一69岁期间也可一 心．1．马甘，今仪、l铸洲11一 叹20％」l月％】卜l口口口口｝二、一一～~} 10％勺11%｝口口口口口口口口 0％州一一一一～---－一一一r一－ 较高中级初级 受教育程度 注：数字已经四舍五人。 资料来源：肠bak,Martin,P .Jha,M.Jarvis和Nguyen:（贫困与烟草），背景材料。 家富足与贫困男性的存活差距随时间不断扩大，吸烟也是个重要原 因（图2 .3）。 其他人吸烟造成的风险 吸烟者不但会影响自身的健康，还会影响周围人群的健康。在 孕期吸烟的妇女发生流产的可能性更高。与非吸烟者所生婴儿相 比，高收人国家中吸烟母亲所产婴儿出生时体重不足的可能性更 大，在婴儿期死亡的可能性要高35％。他们还面临着患呼吸系统 疾病的更高风险。最新研究成果已经表明，在吸烟者所生新生儿的 尿液中，出现了只能在香烟烟雾中发现的致癌物。 34遏制烟草流行 图2.3吸烟与穷人和富人之间扩大的健康差距 英国处于较高社会经济水平与较低社会经济水平上（SES）的中年男子的 吸烟状况和死亡风险的差异 ：、：）靡噩二一 明划‘I 国弓己｝ 明劝引10」 ，一。卜一·－·－一升二一川 1970一72 1980一82 1990一92 年份 注：在英国，社会经济地位分为从工（最高）到Y（最低）的五个组别。本图研究 的是第1、第2组与第5组中年男子在一定时期内死亡风险的差异。 资料来源：氏bak,Martin,P.Jha,M,Jarvis和S.Nguyen:（贫困与烟草》，背景材料。 较贫困妇女所生婴儿的健康簺陷，吸烟是主要原因。在美国的 白人妇女中，受过高等教育的妇女所生婴儿与学历为高中或不到高 中妇女所生婴儿的出生体重是不同的，仅吸烟这一项就占了差异成 因的63％。 镼期籮身于他人烟雾中的人也面临着患肺癌的风险，风险虽不 大，但却确实存在。他们还有患心血管疾病的较大风险。吸烟者的 子女则蒙受着一系列健康问题和功能性障碍造成的痛苦。 籮身于烟雾中的非吸烟者包括吸烟者的子女和配偶，地点大多 是在家中。还有很多非吸烟者与吸烟者共事，或是身处充满烟雾的 第二章吸烟造成的健康后果35 环境中，随着时间的推移，他们的接触量也很惊人。 戒烟是可行的 人们开始吸烟的年头越早，患致残疾病的风险越高。在拥有长 期数据的高收人国家，研究人员发现，与年轻时便戒了烟的吸烟者 相比，很早就开始吸烟且每天都吸的人患肺癌的可能性要高得多。 在英国，35岁以前戒烟的男性医生存活的机率与从不吸烟的人几 乎相等。在35一44岁期间戒烟的人也能获得明显的健康收益，这 种收益在老年期也是存在的。 简言之，吸烟相关疾病的流行正由原来集中于高收人国家的男 性，扩大到高收人国家中的女性和中低收人国家中的男性。吸烟越 来越明显地同以收人和教育水平衡量的社会地位低下相关。绝大多 数新吸烟者低估了尼古丁成瘾的风险；在长大成人的头几年，很多 人后悔染上烟瘾但又无力戒除。长期吸烟者中一半将最终死于烟 草，这些死亡者中的一半将在中年死亡。 第 一口占己 －二立写声 吸烟者是否了解其风险 并扼担了代价 我们将在本章研究人们吸烟的动机。我们先研究吸烟是否同于 其他消费选择，是否会形成社会资源的有效配置。而后再讨论对政 府的影响。 现代经济理论认为，个体消费者能就如何为大米、服装和电影 等货物所作支出作出最佳判断。这种消费者决定权原则是基于某些 假设：首先，在权衡了购买的成本与效益之后，每位消费者会作出 合理与明智的选择，第二，消费者承担这种选择的全部费用。当所 有消费者都以这种方式行佼其权力时―即了解其选择的风险和承 担其费用―社会资源从理论上讲就能得到尽可能有效的利用。 吸烟者显然因吸烟而获益，否则他们不会为此付钱。所谓的益 处包括愉悦和满足、自我形象的扩大，紧张情绪的控制，以及成瘾 的吸烟者能遼免尼古丁戒断带来的痛苦。与这些益处相应的个人代 价包括：用于烟草产品的金钱，对健康的危害，以及尼古丁成瘾。 要是这样定义的话，所谓益处肯定超过了上述代价。 但是，购买烟草产品的选择在三个具体的方面不同于购买其他 第三章吸烟者是否了解其风险并承担了代价37 消费品的选择。 第一，有证据表明，很多吸烟者并没有完全意识到其选择 所含疾病及早亡的高概率。这是吸烟的主要个人代价。 第二，有证据表明，儿童和青少年可能没有能力正确地评 估其获得的关于吸烟对健康影响的所有信息。同样重要的是，也有 证据表明，刚开始吸烟的人可能会严重低估日后与尼古丁成瘾相关 的费用。这种未来代价可能会被认为是无力改变年轻时作出的吸烟 决定的成年吸烟者的代价，尽管他们愿意戒烟，但因成瘾，也没戒 成。 第三，有证据表明，吸烟者直接或间接地给其他人造成了 支出。经济学家通常假设，个人只有在自行承担这些支出和享受这 些益处时才能正确地衡量支出与益处。如其他人负担部分支出，那 么随即出现的就是吸烟者的消费量要高于他们自己承担所有支出时 的数量。 我们依次逐个研究这些证据。 认识风险 人们对吸烟带来健康风险的了解最多只能算是一知半解，在这 些危害信息并不充分的中低收入国家尤其如此。以中国为例，1996 年调查的成年吸烟者中有61％认为，香烟对他们造成的只是“有 少量或没有危害”。 在过去的40年中，高收人国家公众对吸烟的健康影响的认识 无疑是提高了。但关于这些国家的烟民是否确切地了解患病的风险 还存在争论。在过去20年中完成的各类研究报告对人们认识吸烟 风险的确切程度得出了不同的结论。有些人认为，人们夸大了风 险，也有人认为风险被低估了，还有人认为风险意识已经足够了。 38遏制烟草流行 但这些报告中佼用的方法受到了来自不同角度的批判。最近，一份 关于这类研究报告的评论得出结论说，高收人国家的烟民普遍认识 到了他们患病的风险在增加，但与非吸烟者相比，他们认为这些风 险的规模较小，也不那么根深蒂固。此外，即使有些人对吸烟者作 为粤体所面临的健康风险有比较清楚的认识，他们也会尽量淡化个 人与这种信息的牵连，因为他们认为其他吸烟者的风险要高于他们 自身。 最后，各国都有证据表明，与其他健康风险相比较，有些烟民 对吸烟的健康风险形成了扭曲的认识。以波兰为例，研究人员曾在 1995年要求该国的成年人顺序列出“影响人类健康的最重要因 素”。被选中频率最高的因素是“环境”，其后是“饮食习惯”，以 及“紧张和喧嚣的生活方式”。吸烟被列为倒数第四位，而且只有 27％参加调查的成年人提及这个因素。事实上，在波兰中年男子的 早亡风险中，吸烟占了1/3以上，远远高于其他风险因素。 青年人、成瘾，以及作出稳妥决定的能力 正如第1章所言，绝大多数人吸烟都始于年轻时代，儿童和青 少年对吸烟对健康影响的了解要少于成年人。最新一份对莫斯科 15一16岁青少年进行的调查表明，有一半以上不知道与吸烟有关 的疾病，或只能说出肺癌这一种病。即使是在其青年人据信掌握有 更多信息的粎国，几乎1/2的13岁少年目前仍认为每天吸一盒烟 并无大碍。考虑到青少年的知识还不够完备，因此在作出明智的选 择方面，他们面临的困难比成年人的更大。 同样重要的是，年轻人低估了尼古丁成瘾的风险，因而也就从 根本上低估了他们今后要为吸烟付出的代价。在美国高中毕业生 中，有些人吸烟，但相信自己能在今后5年中戒烟，而实际能戒烟 第三章吸烟者是否了解其风险并承担了代价39 的尚不足五分之二。其他人在5年后仍在吸烟。在高收入国家，约 有十分之七的成年烟民为他们当初开始吸烟的选择后悔。运用当前 吸烟与以往吸烟相互关系的经济学模型，研究人员依据美国的数据 估计，因尼古丁成瘾吸烟在任何一年中都至少占香烟消耗量的 60%，甚至可能占到95％。 有些青少年已被告之吸烟的风险，但他们明智地利用这种信息 的能力是有限的。对绝大多数青年而言，设定为25岁（且不提55 岁），因有关吸烟将在日后某一天损害其健康的警告而减少其吸烟 的欲望是困难的。绝大多数社会都认为年轻人有作出荒谬选择的风 险，因此他们作出吸烟的选择也是正常的。虽然文化各不相同，但 绝大多数社会对年轻人作出某些决定的权力都是有所限制的。例 如，大多数民主国家都禁止年轻人在某个年龄之前投票选举，有些 国家实施直至某个年龄的强迫教育，还有很多国家规定了结婚的最 低年龄。绝大多数国家的共识是，有些决定最好等到成年后再考 虑。同样，社会也可以认为年轻人选择成瘾的自由应受到限制。 年轻人为很多危险行为所吸引，如开快车和酗酒等，因此吸烟 也不例外，对这种观点还有争论。但是，这里存在着若干不同之 处。第一，在世界的绝大多数国家，吸烟受到的限制要低于其他危 险行为。驾车超速通常会受到簴纳巨额罚金甚至吊销驾照的处罚， 对酒后驾车这类与酗酒有关的危险行为，也订有处罚规定。第二， 吸烟在一生中造成的危害要比绝大多数风险活动大得多。根据高收 入国家数据作出的推论表明，在1000名现居于中低收入国家中的 巧岁少年中，如果他们继续经常抽烟，那么125名将在中年死于 吸烟，另外125名将在老年死于吸烟。与之相比，这些人中约有 10人将在中年时死于道路交通事故，约有10人在中年死于暴力， 还有约30人在中年时死于与酒精相关的原因，如某些交通事故和 暴力死亡事件。第三，没有哪种危险行为具有吸烟成瘾的高风险， 绝大多数的危险行为在镼大成人后比较容易放弃（或已放弃）。 40遏制烟草流行 给他人造成的代价 吸烟者给他人造成的代价既有有形的，也有金钱上的。从理论 上讲，如果吸烟者考虑了这些代价，他们就会吸得少些，其原因 是，当所有的代价都由消费者扼担时，消费便能达到令社会满意的 程度，即资源在社会中得到了有效的配置。如果这类代价中有部分 是由非吸烟者扼担的，那么香烟消费量就会高于社会满意的水平。 现在我们简要地讨论一下对其他人造成的各类代价。 首先，吸烟者直接佼非吸烟者付出了健康代价。第二章描述过 的对健康的影响包括：新生儿低出生体重，吸烟母亲所产婴儿患多 种疾病的风险增加，以及镼期吸人二手烟的儿童和成年人的疾病 等。其他直接代价还包括因烟雾而造成的烦燥和厌恶，以及洗衣费 用和清洗家具的费用。虽然有关证据尚不完全，但也可能存在着火 灾造成的代价，或因种植和加工烟草而造成环境的退化和森林砍 伐，以及吸烟的后果等代价。 就现有数据而论，吸烟者给其他人造成的经济损失是难以确定 和数量化的。本报告不想尝试估算这些损失，而是要描述会遭受这 些损失的某些主要领域。我们首先讨论吸烟者的医疗保健费用问 题，而后再讨论养老金问题。 在高收人国家，归因于吸烟的年度医疗保健费用总额据估计占 医疗保健费用总额的6％一巧％。在绝大多数中低收人国家，因吸 烟而造成的医疗保健年度支出目前低于这个比例，其部分原因是， 与烟草有关的疾病流行尚处于初期阶段，以及其他一些因素，如最 常见的与烟草有关的疾病种类和它们所需要的治疗。但这些国家将 来可能会注意到其用于与吸烟有关的医疗保健的年度费用有所上 升。为本报告所作的关于中国和印度的预测表明，用于与吸烟有关 第三章吸烟者是否了解其风险并承担了代价41 疾病的医疗保健年度费用将逐步增加，从而在国内生产总值中占据 的比例高于今日。 对决策者而言，了解这些年度医疗保健费用和由公共部门负担 的比例是至关重要的，因为它们体现的是无法用于其他货物与服务 的实际资源。另一方面，对消费者个人来说，关键的问题是这些费 用要在多大程度上由他们或其他人负担。如果有些费用可能由非吸 烟者负担，那么消费者就有积极性消费多于由其负担全部费用时的 香烟。但正如下面的讨论所示，评估这些费用是复杂的，因此目前 还不可能就费用是如何影响吸烟者消费选择这个问题得出任何结 论。 平均而言，在任何一个给定的年份，吸烟者用于医疗保健的开 支都高于同龄和同性别的非吸烟者。但由于吸烟者的寿命通常短于 非吸烟者，因此高收入国家中吸烟者与非吸烟者在一生中负担的医 疗保健费用基本是相等的。测算高收入国家吸烟者与非吸烟者一生 医疗保健费用的研究报告得出了相互矛盾的结论。如在荷兰和瑞 士，入们发现吸烟者和非吸烟者的费用相近，但在英国和美国，有 些研究报告的结论是吸烟者的终生费用实际上更高些。最近的几份 报告考虑了因烟草造成的疾病和其他因素有所增加，其结论是，高 收人国家中吸烟者的终生费用从总体上看高于非吸烟者的费用，尽 管吸烟者的寿命更短。关于中低收人国家的终生医疗保健费用，目 前尚无这类可信的研究报告。 在全世界各个地区，负担医疗服务全部费用的吸烟者显然不会 佼别人付出费用，但其费用要明显高于非吸烟者的费用。然而大多 数医疗保健，尤其是与医院治疗有关的医疗保健，或是通过政府预 算，或是通过私人保险解决资金问题的。就对这种融资体制所作贡 献的程度而言―以税收和保险费的形式，对吸烟者的要求也没有 明显提高，支付给吸烟者的较高医疗费用至少有一部分将由非吸烟 者扼担。 42遏制烟草流行 例如，高收人国家用于医疗方面的公共支出占卫生总支出的大 约65%，或占GDP的约6％。这样，如果吸烟者的终生医疗保健 费用净额较高的话，非吸烟者就将补贴吸烟者的医疗保健费用。具 体的数额难以计算且多变，这要取决于计算涉及的范围，以及用以 支付公共开支的税收来源。假如只有65岁以上的人其医疗保健费 用由公共资金支付，那么就很多与吸烟有关的医疗保健和在活到这 个年龄之前死亡这一点而言，吸烟者使用的公共收人净额并不多。 同样，如果公共支出源自消费税（含烟草税），那么吸烟者可能就 不会佼他人付出代价。这种情况在中低收人国家中还是有区别的， 这些国家医疗保健总支出中的公共部分平均低于高收人国家，大约 占总支出的44%，或占GDP的2％。但随着各国增加对医疗卫生 事业的支出，由公共资金支持的总开支份额通常也会增加。 可以说，评估吸烟者与非吸烟者的相对医疗保健费用是个复杂 的问题，而养老金问题也被证实至少还没有定论。有些分析人士认 为，高收人国家的吸烟者对公共养老金体系的贡献要大于非吸烟 者，原因是很多人交纳养老金直至退休年龄，尔后在享受大部分收 益之前就死亡了。但四分之一的吸烟者在中年就因烟草丧命，因此 在簴纳全额养老金之前可能就去世了。目前，尚无人知晓高收人国 家中的吸烟者是否在总体上多簴或少缴了养老金。这个问题目前与 很多中低收人国家暂无关系。在低收人国家，只有十分之一的成年 人享有公共养老金，在中等收人国家，这个比例占人口的四分之一 至二分之一，这取决于各国的收人水平。 概言之，吸烟者显然佼非吸烟者付出了直接代价，如健康损 害。虽然难以确定或数量化，但金钱代价可能也是存在的，如对医 疗保健的支出等。 第三章吸烟者是否了解其风险并承担了代价43 政府的适当措施 就我们确定的三个问题而言，绝大多数吸烟者看来不可能了解 其风险的全部内容，或负担其选择的全部代价。因此他们的消费选 择可能导致资源的无效配籮。于是各国政府有理由实施调整鼓励消 费者消费的干预措施，以使他们减少吸烟的数量。 社会各界可能认为，政府干预的最有力理由就是阻止青少年吸 烟，因为他们面临着无法充分获得烟草信息的复杂问题，面临着成 瘾的风脸，．他们作出稳妥决定的能力也有限。为了防止吸烟者对非 吸烟者造成直接的有形代价，政府进行干预也是有正当理由的。防 止其他人为吸烟者付出金钱代价的理由可能不那么充分，因为这种 代价的情况还不清晰。最后，有些国家认为，政府有责任向成年人 提供他们作出明智消费选择所需的全部信息。 政府的干预最好能用具体的措施来解决各个具体问题。但这并 非总能行得通，有些干预措施可能会产生更大的影响。例如，解决 青少年对吸烟的健康影响认识不清这个问题的最具体措施是，提高 他们关于这些影响的认知水平，以及提高其家长的文化水平。但在 现实生活中，孩子们不太关注健康教育，家长也不称职，他们不能 时时保护儿童的最高利益。实际上，防止青少年吸烟的最有效和最 可行的方法就是税收，尽管这是个粗鲁的方法。若干份研究报告的 证据说明，如果烟价上涨，青少年开始吸烟的可能性就会降低，吸 烟的伙伴也更有可能戒烟。 保护非吸烟者的最专门化措施是对吸烟者有可能吸烟的地点进 行限制。显然这能在公共场所保护非吸烟者，但却不能减少在家中 大量接触其他人吞云吐雾的机会。因此，税收应成为使吸烟者负担 他们对非吸烟者造成的代价的又一手段。 州遏制烟草流行 为解决对非吸烟者造成经济负担这个问题，如吸烟者额外的医 疗费用，最直接的机制就是佼医疗融资体系反映出个人的吸烟行 为：例如，吸烟者簴纳的医疗保险费用要高于非吸烟者，或要求他 们开立反映其可能更高费用状况的医疗储蓄帐户。在实践中使吸烟 者付出更多的较易行方法是征收烟草税。 从理论上讲，如果用香烟税来阻止青少年吸烟的话，那么对儿 童的税赋就重于对成年人的税赋。但这种有差别的税赋待遇实际上 是不可能实行的。对儿童和成年人实行统一税率是更为实际的方 案，但它会对成年人形成负担。社会各界仍会认为，为了保护儿 童，给成年人加上这种负担是有道理的。此外，如果成年人减少了 香烟消费量，儿童也将如此，因为有证据表明，儿童吸烟的嗜好或 是受到父母的影响，或是其他成年偶像吸烟的影响。 对）L童和成年人实行有差异的税收制度的一个途径是限制儿童 接近香烟。从理论上讲，这种限制应能有效地提高儿童必须支付的 香烟价格，同时又不会影响到成年人支付的烟草价格。但在实践 中，没有什么证据能说明高收人国家中的现行限制措施是有效的。 中低收人国家管理和实施这类限制措施的能力可能更差，它们实施 这些措施的困难更大些。因此，为防止儿童吸烟，提高税收这个次 佳的工具受到了有关方面的偏爱。 解决成瘾问题 除了有必要解决吸烟者消费选择带来的无效率问题以外，还应 解决成瘾问题。由于这个问题的存在，成年吸烟者如想改变大多是 在年轻时代作出的决定，就面临着付出沉重代价的局面：社会可能 会决定提出干预措施，以期帮助可能的戒烟者降低其代价。这类干 预措施包括增加获得信息的途径，这种信息将警示吸烟者继续吸烟 第三章吸烟者是否了解其风险并承担了代价45 的代价和戒烟的好处，以及增加获得有利于降低戒烟代价的戒烟疗 法的途径。显然，提高税率会促佼某些吸烟者戒烟，但也会使这些 人付出代价。其中包括丧失吸烟的所谓好处，以及与脱瘾相关的有 形代价。决策者可以通过扩大吸烟者获得戒烟疗法的途径来降低代 价。我们将在第六章讨论脱瘾代价这个问题。对尚未染上尼古丁毒 瘾的儿童来说，税收将是一种有效的战略，因为与不吸烟决定相关 的脱瘾成本是不存在的。 我们现在开始考虑某些国家的政府为了控制烟草而业已采用的 某些干预措施。我们将依次评估每一项干预措施。在第四章，我们 将讨论旨在降低烟草需求的措施，在第五章，我们要评估旨在减少 烟草供应量的措施。 注释 1．即佼吸烟者因年轻时死亡而减少了对别人形成的净费用，说社会因这些早亡而 获益的论点也有误导作用。如果这样的话，就是要人们接受社会因没有年长的成 年人而受益这种逻辑。 第四章 减少烟草需求的措施 制定了成功控烟政策的国家都采用了多种方法。我们现在开始 依次讨论，并概括出关于各种方法效果的论据。 提高香烟税 几个世纪以来，香烟一直被视为理想的征税消费品：它并不是 必需品，但消费面很幼，对它的需求也比较稳定，因此它有可能成 为政府收人的一个可靠和易于管理的来源。亚当·斯密在1776年写 就的《国富论》中提出，通过征收这种税，穷人“可以免除某些最 沉重的税赋，免除对生活必需品和制成品征收的税赋”。斯密认为， 烟草税会佼穷人“生活得更好，劳动成本更低，因而就能以更低的 费用将其货物送往市场”。对他们工作的需求将上升，从而相应地 提高穷人的收入，使整个经济受益。 两个世纪之后，几乎所有国家的政府都通过各种不同的方法对 烟草征税，有时是课以重税。其初衷几乎全是创造收人，但近年来 也反映出各国政府越来越关注尽量减少吸烟对健康的危害的必要性。 第四章减少烟草需求的措施47 本章研究的是提高税收将如何影响对香烟和其他烟草产品需求 的论据。其结论是，增税的确会大幅度地减少烟草消费。重要的 是，增税可能会对年轻人产生最明显的影响，与长辈相比，年青人 对烟价上涨更为敏感。同样重要的是，本章认为，增税造成的烟草 需求下降在中低收人国家表现得最为剧烈，与高收人国家的烟民相 比，这些国家的烟民对烟价上涨更为敏感。但即使需求有所下降， 政府的收人也不会受到损失。的确，正如我们将在第八章说明的那 样，增税会在中短期内明显地增加收人。 我们在此简洁地概括大多数国家政府使用过的各类烟草税，并 且要评估价格上涨是如何影响需求的。我们比较了中低收人国家的 证据和高收人国家的证据。还要讨论政策的影响。 香烟税的种类 香烟税可以采用若干种形式。特定的烟草税是以固定的数额加 在烟价之中的，它具有最显著的灵活性，并且使政府在增税的同时 面临的风险较小，即烟草行业会采取行动，使征收的实际数额保挥 在低水平。从价税，如附加税或销售税，它们是基价的某个百分 比，各国实际上都开征这种税，而且通常位列专门消费税之首。从 价税可以在销售点开征，或象很多非洲国家那样，在批发价的基础 上开征。根据产地或产品的种类，税率可能会有差异；如有些国家 政府对外国香烟征的税高于国产香烟，或对高煤焦油香烟征的税高 于低煤焦油香烟。目前有越来越多的国家将烟草税税款用于反对吸 烟的活动和其他具体的行动。例如，重庆是中国最大的城市之一， 它和粎国的几个州一样，将来自烟草税的部分收人指定用于关于烟 草作用的教育，用于反烟幼告和其他控制性活动。其他国家利用专 项烟草税款来支持卫生保健服务。 各国征税的数额有所不同（图4.1）。在高收人国家，税款占一 盒香烟零售价的三分之二以上。相比之下，收人较低国家的税款还 48遏制烟草流行 图4.1香烟的平均价格、税，以及税款占每盒香烟价格的百 分比（按世界银行收人组别统计，1996年） 3 50二下石舀福嘎耳不蕊福丽石一］＿。n ~300十－一―税占价格的白分比一卜70 粼。‘n十口口口口＼、卜60 二巳2 50】口口口口＼\}u．月 驾｝口口口口～~~~~～卜50之 耀2 00十口口口一，一一一“”匕 磊｝口口口口｝一卜40磊 1.1 50十口口口口1｝污 概｝口口口’}＿卜30七 华1 00＋口口口峨｝口口口｝舔 众｝口口口｝口口口卜20 训，、，n｝口口口口口｝口口口口阵一，一－一｝ 于0 50斗口口口口｛口口口叮一一芍．....}，八 除甘口U一口口口1口口口｝口口口卜10 0 00书一旦旦旦一一上一‘一旦旦旦一曰0 高收人上中等下中等低收人 收人收人 按收人划分的各个国家 资料来源：作者的计算。 不到一盒香烟零售价的一半。 提高香烟消费税的影响 经济学的一条基本原理是，随着一种商品价格的上升，对该商 品的需求数量将出现下降。研究人员曾认为，烟草使人成瘾的特性 能佼其成为例外：根据这个观点，吸烟者的烟瘾大到了以下程度， 即为了满足其需要，他们为同等数量的香烟将付出任何代价也还要 继续吸烟。但现在有越来越多的研究文献表明，这个观点是错误 的，吸烟者对香烟的需求虽然比较固定，但也受到烟价的很大影 响。例如，加拿大在1982一1992年间提高了税率，这造成了香烟 零售价格的大幅度上升，消费量则明显下降了（图4.2a）。同样， 第四章减少烟草需求的措施四 税收的提高也减少了南非、英国和若干国家的香烟消费量（图 4.2b）。研究人员不断发现，涨价能促使某些人戒烟，还能防止某 些人染上烟瘾，涨价还减少了戒烟复吸者的数量。 烟瘾是如何对烟价上涨作出反应的 为了尝试评估尼古丁成瘾对烟价上涨效果的影响，人们建立了 一些模型，它们对吸烟者是否关注其行为的后果提出了不同的假 设。但所有的模型都认为，对像尼古丁这类成瘾的物质来说，个人 目前的消费水平将由他或她以往的消费水平和这种商品目前的价格 所决定。在建立价格上涨对烟草需求的影响的模型时，以往的消费 与当前消费之间的关系具有重要的影响。如果吸烟者已经成瘾，他 们对烟价上涨的反应就比较簓慢，但他们的反应在长期内将比较剧 烈。经济学文献认为，价格的实际和永久性上涨在长期内对需求的 影响要比在短期内对需求的影响大约大一倍。 低收入国家和高收入国家对价格上涨的不同反应 当一种商品的价格上涨时，低收人者通常比高收人者更有可能 减少对该商品的消费；或反过来说，当这种价格下降时，他们增加 消费的可能性更大。消费者因价格变化而对某种商品的需求变化的 程度叫做需求的价格弹性。例如，如果物价上涨10％导致需求数 量下降5%，那么需求弹性就是一0.5。对物价敏感的消费者越多， 需求的弹性就越大。 每份研究报告对弹性的估计都是有差异的，但有令人信服的证 据表明，中低收人国家的需求弹性高于高收人国家。以美国为例， 研究人员发现，一盒香烟的价格提高10％会使需求降低大约4% （弹性为一0.4）。关于中国的研究报告发现，价格上涨10％需求减 少的幅度要大于高收人国家；根据这份报告，该国的弹性据估计约 为一0.6一一1.0。关于巴襼和南非的研究报告也得出了相同的结 50 4 -M M Aýl AL 4t M4.2 4.2a 1989-1995 -ýF- 4 M Éý k-, A Jý 4 M 6- F im 90 5 - 80 70 4 60 50 ................ ........ 4 0 2 30 4ø :R Jýk 20 10 0 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 4.2b 1970-1989 -ýF- føl -S- M 6ý -4 ý,k A A (15 M 7ý 0.09 1.3 1.2 0.08 1.1 0.07 0.9 0.06-- -er, 0.8 ir 0.05- -1 0.7 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 Wý4*Nk: 4.2a: Wftrý4-M, 4.2b: Salopjce, Yusuf, 1995 ýF, "M#WMW*Uý in Slama, K ýQ, Plenum Lfirý1; Townsend, Joy, 1998 In, Abedian, i 第四章减少烟草需求的措施别 论。就目前的数据来看，对中低收人国家作为一个整体的平均需求 弹性的合理估计值应为一0.8。 至于低收人国家人民为什么比高收人国家人民更有可能对烟价 上涨作出反应还有更深的原因。低收人国家人口的年龄结构大多比 较年轻，而来自高收人国家的研究则表明，年轻人总体上比老年人 对价格更加敏感。其部分原因是他们的可支配收人较少，或是有些 年轻人目前尼古丁成瘾的程度还不深，还有部分原因是他们的行为 更加注重眼前，更易受同伴的影响。就是说，如果年轻的他或她由 于无力扼担这笔支出而戒烟，其朋友随即戒烟的可能性要比老年组 更大。粎国疾病控制中心的一份研究报告认为，美国18一24岁年 轻人的需求弹性为一0.6，高于吸烟者的总体水平。研究人员认为， 当价格走高时，不仅现有的年轻吸烟者更有可能戒烟，而且潜在的 想开始吸烟的年轻人数量也会减少。 根据目前掌握的证据来看，我们可以得出两条明确的结论。第 一，增税是中低收人国家减少烟草消费量的非常有效的手段，大多 数吸烟者都居住在这些国家中。第二，这种增税的作用在这类国家 表现得比在高收人国家更加明显。 增税对全球烟草需求的潜在影响 为了撰写这份研究报告，研究人员为增税对全球香烟需求的一 系列潜在影响建立了模型。模型的设计及有关信息的描述见专栏 4.1。本模型依据的假设涉及价格弹性、健康影响和其他变量，它 们都是非常保守的。因此其结果很可能低估了潜在因素。这个模型 揭示出，即佼是并不明显的涨价也会对吸烟率、对1995年生存者 中因烟草导致的早亡数量产生令人震惊的影响。研究人员计算出， 如果香烟价格发生持续的实际上扬，高于各地区平均估计价格的 10%，那么全球将有4000万人戒烟，还有很多原想开始吸烟的人 也会打消这个念头。即佼不是所有戒烟者都能避免死亡，能避免的 犯遏制烟草流行 专栏4.1评估控烟措施对全球烟草消费的影响： 提供给模型的有关信息 首先，研究人员估算出各地区的人口，并用世界银行为其七个地区所作 的标准人口预测值按年龄组和性别分类（见附件D）。第二，他们使用世界卫 生组织的一整套关于各国情况的80多份研究报告（数据见第一章，表1.1), 估计出不同性别的吸烟率。在印度，比第斯是普遍流行的香烟替代物，这两 类吸烟率是从当地的研究报告中推算出来的。第三，研究小组利用现有数据 估算出各地区吸烟者的年龄分布，并从大规模的国别研究报告中推算和估计 出了成年人吸烟者与年轻吸烟者的比例。第四，对吸烟者的总数和因烟草而 死亡者的预测数是按地区、性别和年龄估计的。在估计时，研究人员假设发 达国家中的吸烟者只有1/3最终会死于吸烟。考虑到英国、美国和其他国家 的研究报告认为实际数据是1/2，因此这个假设还是保守的，而且还很可能低 估了，因为最近关于中国的研究文献指出，该国因烟草而致死的烟民比例不 久即将与襼方的比例持平。 下一步，研究人员利用WHO的数据和已出版的流行病学研究报告，估 计了各地区每位烟民每天吸食香烟或比第斯的数量。为了计算出成年人与年 轻人每日吸烟率的比值，他们还估算了各地区成年人与年轻人吸烟的数量。 早亡人数用任何标准衡量仍将是非常庞大的―1000万，或是所 有与烟草相关的死亡总数的3%，其原因仅仅是烟价的上涨！避免 的早亡中有900万人生活在发展中国家，其中的400万在东亚和太 平洋地区（表4.1）。 为香烟计算出理想的税收水平困难重重 人们一直在进行各种尝试，以确定香烟的“适当”税率是多 少。为了确定这个水平，决策者们需要掌握某些经验性数据，但一 第四章减少烟草需求的措施邪 专栏4.1（续） 研究人员尔后佼用60多份研究报告中的数据，尝试着测算出各地区香烟 需求的价格弹性。假如任何一个国家完成了一份以上的研究报告，它们得出 的数字就会被平均化。研究人员把这些数字进行综合，求出高低收人地区的 平均值。由于年青人对价格比成年人更加敏感，因此这些数字用年龄作了加 权计算。求出的高收人国家短期价格弹性比较低，为一0.4，而低收人国家的 计算结果是一0.8。 根据一份主要的研究报告成果，研究人员认为，价格上涨的一半影响体 现在吸烟者的人数上，另一半则体现为继续吸烟者吸食香烟的数量上。他们 还根据其他研究成果提出，年轻戒烟者比年老的戒烟者更有可能避免因烟草 而导致的死亡，这种死亡的风险将持续地存在于所有继续吸烟的烟民中，既 佼减少了吸烟的数量也是如此。 考虑到某些不确定性，模型中所有变量均用计算时采用值的75％一125% 作了敏感性分析。应该强调指出，模型依据的假设都是保守的数字，因此计 算结果更可能在低端而不是高端出错。 些数据目前还没有，如对非吸烟者造成代价的尺度等。税率水平还 取决于收入和对价值观基础的假设，而这些在各个社会中都是不同 的。例如，有些社会认为保护儿童比保护其他人更加重要。 用经济学的观点来看，理想的税收应能使最后消费的香烟的边 际社会成本等于其边际社会效益。但正如我们在上一章注意到的， 这些社会成本与效益的规模尚不得而知，且几乎无法测算，这是一 个正在进行激烈争论的主题。很少有人会怀疑吸烟者会给被迫吸入 二手烟的非吸烟者造成有形的代价，从而使其子女和配偶承担被动 乡4遏制烟草流行 表4.1将烟价提高10％后，经劝说可能戒烟的吸烟者人数以 及挽救的生命数 对1995年尚存活的吸烟者的影响，按世界银行地区划分 （百万） 地区吸烟者数量的变化死亡人数的变化 东亚和太平洋地区一16一4 东欧和中亚一6一1.5 拉丁粎洲和加勒比地区一4一1.0 中东和北非一2一04 南亚（香烟）一3一0.7 南亚（比第斯）一2一0.4 撒哈拉以南非洲一3一0.7 低／中收入一36一9 高收人一4一1 全世界一40一10 注：数字已经四舍五人。 资料来源：Ranson,Kent,P Jha,F chaloupka，和A Yurekli（提价与其他烟草控制政 策干预措施的效果与成本效益》，背景资料。 吸烟的最沉重负担。但由于某些经济学家认为家庭是社会中最基本 的决策单位，因此他们认为配偶及子女接触吸烟是一种内部成本， 应在该家庭作出关于吸烟的决定时予以考虑，而不是一种由吸烟者 加于他人的外部成本。同时，其他成本的规模，如治疗吸烟相关疾 病的公共融资医疗费用等，是难以判定的，我们已经注意到这个问 题。来自粎国的某些研究报告试图计算出经济上合理的税额，它们 得出的估计值范围较幼，从几美分到几美元都有。 确定税收水平的另一种方法是选定一个能明确减少香烟消费量 的比率，由此实现公共卫生的具体目标，而不是抵补吸烟的社会成 本的目标。还有一个目的是确定税收水平，以尽可能多地获取来自 这些较有效税种的收人。 第四章减少烟草需求的措施分 本报告并不试图建议一种理想的税收水平，而是建议采取一种 更加务实的方法：即观察运用综合和有效的控烟政策的国家，看它 们采用了何种税收水平。在这类国家，一盒香烟价格中的税收成分 占零售总成本的三分之二和五分之四。这些比例可用作其他国家适 当提高烟价的参照。 减少需求的非价格措施：消费者信息，禁止广告 和促销，以及限制吸烟的规定 高收入国家有大量证据说明，向成年消费者提供关于烟草成瘾 的特性及其导致致死致残疾病的信息，有助于减少这些人的香烟消 费量。我们将在本节研讨一系列这类信息的效果，包括业已公布的 关于吸烟对健康影响的研究；香烟盒与广告中的警示；以及反烟广 告信息等。我们还将概述烟草幼告与推销活动的效果问题，以及当 这些活动被禁之后将发生的事件。由于消费者通常能同时获得不同 类型的信息，因此难以分别计量这些信息各自的效果，但高收入国 家越来越多的研究成果和经验表明，每种信息都能产生巨大的影 响。重要的是，这种影响对不同的社会群体来说是不同的。总的来 说，与较年镼的成年人相比，年轻人对烟草影响健康的信息不甚敏 感，受过较多教育的人对新信息的反应速度要快于文盲或教育水平 很低的人。当决策者策划符合本国之需的一揽子干预措施时，认识 这些区别是有益的。 已公布的吸烟对健康影响的研究成果 在过去30年中，绝大多数高收人国家的吸烟率都出现了长期 下降的趋势，这与人们提高了对吸烟危害性的认识这个长期趋势是 吻合的。粎国在1950年只有45％的成年人认为吸烟是肺癌的诱 5石遏制烟草流行 因，到1990年，这个比例已达到95％。大体上在同一时期内，美 国吸烟人口的比例从40％以上降到了大约25％。 在高收人国家，公众有很多机会置身于关于吸烟对健康影响的 “信息冲击”之中，如官方关于这个问题的报告一经出版即被媒体 幼为宣传报道。芬兰、希腊、瑞士、土耳其、英国、美国和南非等 不同国家都对这些信息的影响作了研究。一般而言，在公众对吸烟 的健康风险尚未全面认识时，这种影响在与烟草有关疾病流行初期 的人粤中最为显著，也最为持久。随着认识的提高，新信息的冲击 效果便减弱了。 有一份关于粎国的分析报告是根据30年代至70年代末之间的 时间系列数据作出的，它认为，包括美国医学总监1994年颇具影 响力的报告在内的信息冲击有三次，它们总计减少了这一时期香烟 消费量的30％。在最近的几十年中，来自若干个高收人国家的研 究报告认为，公布关于烟草对健康影响的信息使消费量持续下降。 以1960年至1994年的粎国为例，有子女的父母能比无子女的单身 成年人更加迅速地减少香烟消费量。研究人员认为，父母提高了对 被动吸烟危害其子女的认识，这使他们放弃了吸烟。 中低收人国家迄今几乎没进行监测信息冲击影响的研究。但在 不久前出版了关于吸烟对中国人健康影响的重要研究报告之后，中 国开始监测吸烟的趋势。显然，公布能描述吸烟给健康造成后果的 数据有一个前提条件，即要在第一地点收集这些数据。南非和印度 最近发起运动，叫做“清点死于烟草的人数”，其方式是在死者的 死亡证书上标明其吸烟状况，这种费用低廉的方法有助于提供描述 各地区吸烟流行趋势与规模所必需的数据。 警示标签 即佼是在消费者比较易于获得关于吸烟对健康影响等信息的国 家，也有证据表明，关于这些影响的误解是广泛存在的，其部分原 第四章减少烟草需求的措施57 因就是香烟的包装和警示。例如，在过去的20年中，很多制造商 将香烟标为“低焦油”和“低尼古丁”等若干等级。高收人国家的 很多烟民相信这些牌号比其他牌号的香烟更安全，而研究文献的结 论则是没有哪种香烟是安全的。研究报告表明，很多消费者并不清 楚烟草烟气的成分，包装上也未能向消费者提供他们所购商品的全 面信息。 从60年代初开始，越来越多的国家要求香烟生产厂商在其产 品包装上印刷健康警示语。到1991年，已有77个国家提出了这类 要求，但坚持用反复出现的词句提出严重警告的很少，如图4.3所 不。 一份来自土耳其的研究报告提出，健康警示在6年中使该国的 消费量下降了大约8％。南非于1994年使用了措辞严厉的警示语 后，香烟消费量大幅度下降。在该项研究报告询问的烟民中，有一 半以上（58%）提出他们是在警示的促动下戒烟或减少吸烟量的。 但警示的一个致命弱点是它们无法使低收人国家中某些较贫困的群 体获知，尤其是儿童和青少年。这些消费者在购买香烟时通常是论 支而不是成盒购买。 人们有时争辩道，在某些信息来源较广且吸烟在几十年来不断 蔓延的人粤中，香烟盒上的警示语不太可能使吸烟率水平下降很 多。但来自澳大利亚、加拿大和波兰的证据说明，只要这种警示字 体大且显著，包含有震憾性的言辞和具体的实证信息，它们就依然 有效。波兰在90年代末出现的新式警示分别占据了烟盒两个最大 侧面的30%，人们发现这与烟民决定戒烟或减少吸烟关系密切。 在波兰男性烟民中，3％宣称他们在新式警示使用后戒了烟；另外 的16％说他们曾尝试戒烟；还有14％说，警示使他们更清楚地了 解了吸烟对健康的影响。在女性中也有相似的效果。澳大利亚于 1995年强化了警示措辞。与以前使用的措辞较为温和的警示相比， 其促佼烟民戒烟的影响看来更大些。1996年加拿大的一份调查表 绍遏制烟草流行 图4.3措辞强硬的警示 澳大利亚拟议中的平装香烟包装图例 一 资料来源：医学院《在无烟的环境中成镼：防止儿童和青年尼古丁成瘾》，1994 年，国家科学院出版社，华盛顿特区口 明，在有意戒烟或减少吸烟量的烟民中，有一半是因为读了烟盒上 的警示语而促佼他们作出了上述决定。 大众媒体的反烟广告运动 分析吸烟的负面信息对香烟消费量影响的研究报告已完成了若 干份。这些负面信自、或曰反烟幼告，是由政府和健康促进机构散发 第四章减少烟草需求的措施万9 的，根据来自北粎、澳大利亚、欧洲和以色列国家和地方层次的研 究报告，它们一向被认为可以减少消费总量。瑞士的研究人员根据 一份1954年至1981年进行的成年人烟草消费报告认为，大众媒体 的反吸烟宣传持续地将同期的香烟消费量减少了n％。在芬兰和 土耳其，反吸烟运动也被认为有助于香烟消费量的下降。 学校反对吸烟的教育计划 学校普遍开展了反对吸烟的教育计划，高收人国家更是如此。 但与其他多种信息传播手段相比，它们的效果似乎差些。既使是有 些计划起初能减少开始吸烟者的数量，但它们的影响只是临时的； 它们可以推迟开始吸烟的时间，但无法防止吸烟。以学校为基础的 计划的明显簺陷与其说与计划的本质相关，倒不如说与它确定为目 标的学生有更大的关系。正像我们已经观察到的那样，对关于某种 行动对其健康带来的镼期后果这类信息，年轻人的反应不同于成年 人，其部分原因是更现时的行为，以及青少年通常会对抗成年人的 建议。 香烟的幼告和促销 有志于控烟的决策者应了解香烟广告和促销是否会影响消费。 虽然没有直接的数据，但答案几乎是肯定的。关键的结论是禁止广 告和促销是有效的，但前提是禁止活动要广泛开展起来，要覆盖所 有媒体和所有在用的香烟名称和标记。我们在此简要地讨论一下有 关证据。 关于香烟幼告对消费者的影响存在着激烈的争论。一方面，公 共健康的拥护者认为这类幼告肯定增加了消费量。另一方面，烟草 行业则宣称，其幼告并未吸引更多的人开始吸烟，而只是鼓励现有 的烟民继续吸烟或转向某一种牌子的香烟。面对这种情况，研究广 告与销售之间关系的实证性报告通常的结论是，广告对消费量没有 60遏制烟草流行 积极的影响，或者是幼告只产生了非常有限的积极影响。但这些报 告可能会产生误导作用，原因如下。第一，经济理论认为，广告将 对需求产生逐步递减的边际影响；即当加大了对某一产品的广告宣 传后，消费者对其他更多幼告的反应就会逐步减弱，直至增多的广 告最终不会对消费者产生任何影响。烟草行业的广告花费水平较 高，约占销售收入的6%，比其他行业的平均水平高大约50％。就 是说，任何可能源自增加幼告而来的消费增加量很可能微乎其微， 而且难以察觉。这并不是说在没有广告的情况下消费量一定会与有 幼告时一样多，唯一可以忽略的是增加广告的边际影响。第二，广 告对销售影响的数据通常是较镼时间内所有广告商在所有媒体作用 的高度集中反映，而且覆盖众多人口。因此，在较高离散分析水平 上可能出现的任何细微变化被掩盖了。在使用聚集度较低数据的研 究报告中，研究人员发现了幼告对消费具有积极影响的更多证据， 但这类报告成本不菲且耗费时日，因此并不常见。 考虑到这方面的种种问题，研究人员转为研究在将禁止烟草广 告和促销作为衡量它们对消费有何影响的间接手段时，将发生哪些 J清况。 幼告禁令的影响 当政府在一种媒体上（如电视）禁止香烟广告时，烟草业会在 其他媒体上用其他幼告替代，而且几乎不会影响到销售总开支。有 些研究报告查验了部分禁止香烟幼告的效果，它们也同样发现这对 吸烟几乎没有影响。但若对所有媒体上的广告和促销活动进行多重 限制，烟草行业的选择余地就比较小了。绝大多数高收人国家自 1972年起开始对更多的媒体和各类赞助实行更严格的限制。最近 有一份关于22个高收人国家的研究报告根据1970一1992年的数据 得出结论，认为大规模地禁止香烟广告和促销可以减少吸烟量，但 范围较小的部分禁止则很少或没有什么作用。报告认为，如能实施 第四章减少烟草需求的措施61 绝大多数限制措施，高收人国家的烟草消费量将下降6％以上。根 据这些估计作出的模型说明，欧盟对广告的禁令（专栏4.2）能在 欧盟范围内将香烟消费量减少近7％。另一份报告研究的是100个 国家的情况，它比较了对幼告和促销实行较全面禁止的国家和不加 禁止国家的镼期消费趋势。在几乎全面禁止香烟广告的国家，消费 量下降的趋势明显得多（图4.4）。重要的是要注意，在这份研究 报告中，某些国家消费量的下降可能还有其他原因。 除了经济方面的论述外，还有一些其他种类的研究工作，如调 图4.4大规模禁绝幼告降低了香烟消费量 大规模禁绝幼告的国家与不禁止幼告的国家相比人均香烟加权消费量变 化趋势 &7&o…，_. ’当丫‘ 啊1650」一＼ 形1．、、、．_\ 契＿___｝、、、、。＼ 鬓‘恻门不禁止一、、、、＼、、、、． 馨”&&（丫“‘·， &500｛、 ]450月一一一一一一一一一――一一一一 1981 199】 年份 注：这份分析涉及102个国家，不论是否大规模禁绝了香烟广告，巧岁至64岁成 人的人均香烟消费数据的变化，用1980一1982年和1990一1992年之间的人口加权。与 非禁绝组相比，大规模禁绝幼告的国家开始时处于较高的消费水平，但后来消费量较 低。变化的原因是禁绝组消费量减少的速度要高于非禁绝组。 资料来源：Saffer,Henry:（烟草广告与促销的控制》，背景材料。 ．口．口口口口口口口．．口口口口 公遇制烟草流行 专栏4.2欧盟关于烟草广告和促销的禁令 1989年，作为防治癌症扩充议案的一部分，欧洲委员会提出了一项指导 方针，旨在限制以报纸和幼告牌及海报等形式刊登烟草产品广告。欧洲议会 于1990年修改了欧委会的提议，并表决通过了广告禁令。 委员会认为，当时它只能保证就部分禁止达成协议，但随后又认为，可 以提出一项全面禁止的议案，这要根据各成员国取得的进展而定。1991年6 月，委员会公布了一项经修改的提议，就烟草问题提出了指导意见。 在1992年至19％年期间，由于至少三个成员国（德国、荷兰和英国） 的反对，在贯彻这项提议方面没有取得进展，但当工党赢得大选后，英国于 1997年撤回了反对意见，它声明保证实行烟草广告禁令。1998年6月，提议 提出的指导方针文本终于为欧委会采用。方针规定，在欧盟版图内，将全面 禁止烟草产品的直接和间接幼告（含赞助活动），所有条款将于2006年10月 全面和最终生效。其要点如下： 欧盟所有成员国必须在2001年7月30日之前通过国家立法。 在其后的一年中，印刷媒体上的所有广告必须清除。 在其后的两年中，赞助活动（全球规模上组织的活动例外）必须取 消。 全球性的烟草赞助活动（如F一1车赛）可以继续进行三年，但在 2006年10月1日之前必须终止。在这个逐步取消阶段，必须减少对赞助活动 的总体支持，还要自愿限制烟草在这些活动中的出现次数。 在销售点允许产品信息的存在。 烟草贸易出版物可以刊登烟草广告。 不是专门针对欧盟市场的第三国出版物不受此禁令限制。 禁令目前正在实施之中。 查儿童回忆幼告词语的工作，它们认为，广告和促销的确影响着对 香烟的需求，而且吸引着更多的人开始吸烟。这类广告吸引了儿童 第四章减少烟草需求的措施63 的注意力，他们能记住幼告的内容。越来越多的证据表明，烟草行 业正将日益增多的幼告和促销活动份额导向行将增长或有增长潜力 的市场，包括某些年轻人的市场和特定的少数人群体，吸烟在这些 人中刚刚流行开来。有些决策者关注人口中特殊群体的吸烟趋势， 他们对这种研究的非经济部分可能会尤其感兴趣。 对在公共场所和工作场所吸烟的限制 目前，越来越多的国家和州省政府正在对在餐馆和交通设施这 类公共场所吸烟进行限制。在像美国这样的一些国家中，有些工作 场所也受到公共限令的制约。这些限制的最明显收益显然属于非吸 烟者，因为他们再不用籮身于健康风险中，也不用再受环境中的烟 雾之害。但正像我们已注意到的，绝大多数非吸烟者接触二手烟的 地点通常不是公共场所或工作场所，而是在家里。由此说来，这些 限制措施仅仅能部分地满足非吸烟者之需。 限制吸烟措施的第二个影响是它们减少了某些烟民的消费量并 促佼某些人戒烟。根据不同机构的估计，这类限制使美国的烟草消 费量下降了4％一10％。要想佼限制措施生效，看来必须获得对这 些措施的普遍社会支持，要认识到置身于烟雾环境中的健康后果。 除粎国外，关于室内吸烟限制措施的成效数据尚不多见。 非价格措施对全球烟草需求的潜在影响 我们已描述了某些非价格措施效果的证据，包括消费者信息， 公布科学报告和研究成果，警示，反烟广告，大规模禁止广告和促 销活动，以及吸烟限制措施。作为本报告准备工作的一部分，专栏 4.1描述过的模型用来评估这些众多非价格一揽子措施对全球香烟 消费量的潜在影响。由于直到目前还几乎没人试图估计这些措施的 总和影响，所以这个模型是建立在保守估计之上的。它提出，基于 各种非价格措施效果的现有测算数据，其综合影响可以劝说2％一 64遏制烟草流行 10％的消费者戒烟。为保险起见，模型认为，对那些不戒烟的人来 说，这些措施对他们每天吸食的香烟数量没有影响。 根据这些假定，1995年一揽子非价格措施将能使全世界吸烟 者减少2300万，既佼用这个假设的较低值，即如果在全世界实施 各种非价格措施，也只能减少2％的消费者（见表4.2）。运用以前 关于可以遼免死亡的戒烟者的数量假定，该模型认为有500万人的 生命可以得到挽救。 表4.2采取一揽子非价格措施后，经劝说可能戒烟的吸烟者 人数以及挽救的生命数 （百万） 对1995年存活的吸烟者而言 如一揽子措施降低了以下比例如一揽子措施降低了以下比例 地区 的吸烟率，吸烟者数量的变化的吸烟率，死亡人数的变化 2%10%2%10% 东亚和太平详地区一8一40一2一10 东欧和中亚一3一巧一0.7一3 拉丁粎洲和加勒比一2一10一0.5一2 地区 中东和北非一0.8一4一0.2一1 南亚（香烟）一2一9一0.3一2 南亚（比第斯）一2一10一0.4一2 撒哈拉以南非洲一1一7一04一2 低／中收人一19一93一4一22 高收人一4一21一1一5 全世界一23一114一5一27 注：数字已经四舍五人。 资料来源：Ranson,Kent,P.Jha,F.Chaloupka和Yurekli,（提价和其他烟草控制 政策干预措施的效果和成本效益》，背景材料。 第四章减少烟草需求的措施砧 尼古丁替代疗法和其他戒烟干预措施 除了增税和非价格措施外，还有第三套措施有助于减少烟草消 费。它们是戒烟治疗和各类计划，如个人培训、医院治疗、咨询方 案，以及品种不断增加的用来帮助戒烟的尼古丁替代治疗产品 (NRT)，还有商品名为B叩roPion的抗抑郁症药品。NRT产品的 形式有膏药、口香糖、喷雾制剂等，吸人器可以在喷出少量尼古丁 的同时，不散发出烟草烟雾中含有的其他有害成分。如果使用得 当，高收入国家的主要医疗机构都认为NRT是安全和有效的。大 量的研究成果认为，不论是否同时使用其他的干预措施，NRT可 以将其他戒烟工作的成功率提高一倍（表4.3）。B叩roPion在美国 试用时也显示出它是有效的。NRT的一个重要优点是它可以自我 管理。在那些提供干预支持的医疗专业人员资源有限的国家，这提 高了它对于那些希望戒烟的烟民的实用潜力。 表4.3各种戒烟方法的效果 干预措施与对照戒烟6个月或更长时间的吸烟者上升的比例 医务人员简单地建议戒烟2一3 (3一10分钟）与不建议 简单建议再加上NRT与仅建议一项6 或简单建议再加上安慰剂 密切支持（如吸烟者门诊）加上NRT与 8 密切支持或密切支持加上安慰剂 资料来源：Raw,Marttn等，1999年，数据来自卫生保健政策与研究部门，以及 Cochnane图书馆。 66遏制烟草流行 NRT仅供治疗拟戒烟烟民的尼古丁戒断综合症的处方之用。 NRT产品迄今未见与任何心血管疾病或呼吸道疾病有关，人们一 致认为，作为尼古丁的来源，它远比烟草更安全。当然，尼古丁肯 定会产生生理作用，如血压升高等。但与香烟相比，NRT产品所 含尼古丁含量是较小的，释放速度也比较慢。NRT是降低经常吸 烟者戒烟成本的一种手段。 NRT在各国的可获性是不同的。在某些高收入国家，NRT是 非处方药，而在其他国家，它们则是处方药。根据美国的数据而作 的模型说明，如果将NRT视为非处方药，那么与将其视为处方药 相比，戒烟的人会多得多，也能挽救更多的生命。模型预测，5年 内仅在粎国一地即可挽救几乎3000人的生命。也有证据说明，烟 民需要这种类型的帮助：在粎国，NRT作为非处方药销售始于 1996年，到1998年，其销量上升了150％。 在非高收入国家，获得任何形式的NRT的状况不尽相同：在 阿根廷、巴襼、印度尼襼亚、马来西亚、墨西哥、菲律宾、南非和 泰国，NRT产品是公开销售的，但在某些国家中，供应仅限于若 干主要的城市地区。在某些中等收入国家和很多低收入国家，市面 上根本没有NRT产品。每天提供NRT产品的费用几乎同于每天 提供烟草的平均费用，但由于NRT是按整个疗程出售的，所以需 要每笔支付的数额较大。与香烟相比，NRT产品的销售管理是很 严的。 考虑到有关情况，很多决策者可能会筹划扩大获得NRT的途 径，将其作为烟草控制政策的重要内容。有一种意见是放松对这些 产品销售的控制，如增加这类产品的销售网点和延长销售时间，以 及减少对包装的限制。 另一种观点认为，由于NRT有助于降低戒烟的成本，因此可 以考虑在一段时期内以补贴价格或免费向希望戒烟的低收入烟民提 供NRT。这种方法正在一些地方进行测试。以英国为例，已有议 第四章减少烟草需求的措施67 案建议，如果最贫困的烟民决定戒烟，他们就有资格获得一定量的 免费供应的NRT。将这类服务的目标定位于穷人对所有国家都是 一项挑战。 显而易见，任何扩大获得NRT途径的决定都应慎重权衡。绝 大多数国家都希望遼免向儿童促销任何可成瘾物品。但高收入国家 中医疗专业人员的一致看法是，如能有效地利用NRT，它就是有 益的，且应向希望戒烟的成年烟民推荐。尼古丁替代疗法的成本效 益尚未深人研究，在绝大多数烟民生活的中低收入国家中尤其缺少 这类研究。显然，关于成本与效益更多的信息对地方一级的决策者 而言是有益的，无论是在确定这些工作是否应占用部分有限的公共 资金方面，还是佼决策者具有更稳固的行动基础方面，都是如此。 作为本报告背景材料的一部分，在更大范围内获得NRT的潜 在影响已用与上述内容相同的方法建立了模型。为保险起见，假设 这种疗法的效果低于来自高收入国家现有研究报告表明的效果。保 守的假设认为，NRT佼用者的戒烟率将比非使用者高一倍，但烟 民中只有大约6％会佼用NRT来戒烟，据此我们估计，1995年 600万烟民将能戒烟，100万人的死亡将得以避免。另一方面，如 有25％的烟民佼用NRT，我们认为1995年2900万烟民将能够戒 烟，700万人的死亡可以避免。 注释 1．亚当·斯密（国富论）,1776年。Edwin Canaan编辑的版本，芝加哥大学出版社， 芝加哥，1976年。 2．例如，如税款占到零售价的五分之四，就要求烟价在每盒厂价（未加税）的基础 上增加4倍。例如，如果不含税价是0.5美元，那么税款就应是0.5火4=2美元。 零售价就是2粎元（税款）+0、5粎元（厂价）=2.5美元。当然，对零售价的影 响各国是不尽相同的，这要取决于批发价等零售因素，但从广义上讲，这种水平的 增镼将佼中低收人国家中按人n加权的价格上升80％至100％。 第五章 减少烟草供应的措施 尽管有大量证据表明对烟草的需求是可以减少的，但减少其供 应量的成功例证却少得多。我们将在本章简要地讨论某些国家试图 通过贸易限制或农业政策，限制获得烟草渠道和减少其供应量的经 验。在本章的第二部分，我们将讨论政府可以藉以减少烟草供应量 的一条关键措施：控制走私活动。 绝大多数供方干预措施的效果有限 关于市场的一个基本观点是，如果某个某种商品的供应者被禁 止经营，另一家马上就会出来取而代之，前提是存在着取代的优惠 鼓励措施。正如本章讨论指出的那样，目前就存在着明确鼓励供应 烟草的措施。 禁烟 考虑到烟草危害健康的能力是空前的，有些公共健康的拥戴者 已呼吁禁烟，他们认为烟草的问题不在于其消费，而在于它的生 第五章减少烟草供应的措施砂 产。禁烟积极分子指出，当烈酒供应在20世纪初期受到限制时， 与酒精有关的疾病明显减少。例如，在第二次世界大战中，烈酒的 供应在法国巴黎受到了限制，当时的人均酒精消费量下降了80％。 死于肝病的男性在一年内减少了一半，在其后的5年内下降了五分 之四。战后烈酒的供应又敞开了，肝病死亡率又回到了战前水平。 但由于若干个原因，禁烟可能既不可行又没有成效。首先，就 算禁绝了烟草，它们还会被幼为佼用，就像很多违禁药物的情况一 样。第二，禁烟本身也会带来问题：它很可能使犯罪活动增加，并 带来警察执法费用高昂这个问题。第三，从经济角度看，最适宜的 烟草消费量不是零。第四，在绝大多数国家，禁烟在政治上是不可 能被接受的。印度最近曾试图禁绝一种叫“古特卡”的咀嚼烟草， 但却失败了，其主要原因就在于反对禁烟的政治势力。 限制年轻人接触烟草 高收人国家多次尝试对向青少年出售香烟加以限制。从现有情 况看，这类限制措施还没显示出成功的迹象。总的来看，对年轻人 的限制措施难以实施，尤其是十来岁的孩子经常能从较年长的伙伴 处，有时是从父母那里得到香烟。此外，在烟草消费量正在上升的 低收人国家，实施和强化执行这些措施所必需的体系、基础设施和 资源与高收入国家相差很多。 作物替代和多种经营 种植烟草的国家有100多个，其中大约80个是发展中国家。 有4个国家的产量占了总产量的三分之二：1997年，中国的烟草 种植占了所有烟草种植总量的42%，美国、印度和巴西的产量约 占总量的24％。产量最高的20个国家占了总产量的90％以上（见 表5.1）。在过去20年中，高收人国家的产量占全球总产量的份额 从30％下降到15%，而中东和亚洲国家的这个份额则从40％上升 5 1 CIL 3711 ri 30 -7, , M X t ? :;k 9 (1997 41 tE tå, fiP )Y-) Y": åt -5 1994 iý *2 LE A Lit frä, Y 1 ffi VI A tt ålorå ffi V, [to], 12 [to] (A 1995 &f ffi UJ (1000 hg 1,1ý wi ( % (1000 /2ý140 ft~ (%) (%) (%) 3390.0 51.5 42.12 1880.0 38.4 2.9 4.7 0.68 746.4 4.0 9.27 328.4 6.7 35.5 7.4 0.55 6p it 623.7 18.1 7.75 420.2 8.6 23.2 e 0.44 E ffi 576.6 30.5 7.16 329.5 6.7 77.0 0.2 2.55 4 9 296.0 57.7 3.68 323.0 6.6 89.3 0.5 1.17 E Ai ts 192.1 8.0 2.39 99.3 2.0 109.7 e 23.05 ýp Pk 2 ffi k 184.3 15.2 2.29 217.5 4.4 10.2 27.6 0.42 158.6 61.7 1.97 122.3 2.5 74.2 4c 60.64 132.5 -2.2 1.65 67.3 1.4 74.5 12.8 2.05 131.4 0.3 1.63 47.5 1.0 78.7 18.3 0.04 VI 4R 9 123.2 50.3 1.53 71.0 1.5 60.6 5.1 0.59 * äfflig 86.3 -14.0 1.07 45.9 0.9 1.6 c 0.08 * ta fil k 78.2 124.3 0.97 48.5 1.0 53.5 58.3 5.40 Ä 71.1 -0.5 0.88 28.5 0.6 24.0 12.6 0.04 69.3 17.4 0.86 47.0 1.0 48.5 15.3 0.11 H 68.5 - 13.8 0.85 25.6 0.5 0.5 145.4 0.04 60.9 8.7 0.76 29.4 0.6 17.2 18.3 0.17 54.4 -44.8 0.68 27.2 0.6 8.4 26.2 0.02 续表 烟草出口收人 产量与1994年相比占世界总产量面积占世界总面积出口比例“进口比例。 国家（占1995年出口 (1000吨）的产量变化的份额（%)(1000公顷）的份额（%)(%)(%) 总值的百分比） 墨襼哥44 .3一35.1 0.55 25.4 0.5 31.8 8.3 0.11 孟加拉国44 .0一26 .7 0.55 50.3 1.0 c 16.1 0.03 襼班牙42 .3 0.1 0.53 13.3 0.3 53.9 126.7 0.06 波兰41 .7一3.3 0.52 19.0 0.4 6.9 66.4 0.12 古巴37 .0 117.6 0.46 59.0 1.2 13.5 0.8 na 摩尔多瓦35 .8一15.8 0.45 17.2 0.4 61.4 6.7 6.90 越南32 .ON尹A 0.40 36.0 0.7 na na 0.04 鬓龚蓄加30·3 41·70·38 21·20·4 58·12·2 5.26背 马其顼30 .0。．a.0.37 22.0 0.4。，a。．a.5.44种 吉尔吉斯30 .0一33.3 0.37 12.0 0.2 76.7 3.3 6.96多 南非29 .0一1 .4 0 .34 14.9 0.3 41.5 55.5 0.31降 二～。～、，二，．八二＿__._＿途 坦桑尼亚25·，&5·’o·3,na·n a 55·8 c4·53益 全球总计8048 .4 25.9 100.0 4893.8 100.0 25.3 24.4宋 a：口与：内产量：比。皇 b进口与国内生产量之比。暴 c·不足0.1％。备 na没有数据。 资料来源：vanderMe,e,Rowena等，（烟草控制政策的供方影响》，背景材料（数据根据美国农业部，粮农组织和其他来源的数据编制）。乏 72遏制烟草流行 到60％。非洲的份额从4％上升到6%，其他地区的变化不大。 虽然中国将绝大多数烟草用于国内市场，但其他烟草大国则将 其产量的大部分用于出口。巴襼、土耳其、津巴布韦、马拉维、希 腊和意大利都将其产量的70％以上用于出口。全世界严重依靠烟 叶出口以换取出口收人的国家只有两个国家―津巴布韦烟叶出口 收人占总收人的23%，马拉维则占61％。其他几个国家，保加利 亚、摩尔多瓦、多米尼加共和国、马其顿、吉尔吉斯斯坦和坦桑尼 亚都将烟草作为外汇的重要来源，但它们在全球烟草种植市场的份 额不大。对马拉维、津巴布韦、印度和土耳其等农业经济为主的国 家而言，烟草是一项主要的收入来源。 从历史上看，烟草一向是对农民具有很大诱惑力的作物，它在 每单位土地上产生的净收入要高于绝大多数经济作物，且大大高于 粮食作物。如在津巴布韦最适于烟叶生长的地区，烟叶的赢利大约 比赢利仅低于它的其他作物高6.5倍。农民们出自很多实际原由也 认为烟叶是一种有吸引力的作物。首先，与其他作物的价格相比， 烟草的国际价格比较稳定。这种稳定性使农民能事先计划，并为其 他企业和烟叶种植获得信贷。第二，烟草工业通常向烟农提供强有 力的实物支持，包括材料和建议。第三，烟草行业常向烟农提供贷 款。第四，其他作物可能会给农民带来储存、收获和运输等问题。 烟草不像其他作物那样容易腐烂，烟草行业还能帮助烟民运输和收 获；相反，收获延迟，付款不及时和价格波动则会使其他作物蒙受 摧残和损失。 目前已有若干项用其他作物替代烟草的试验计划。但除了尚有 争论的加拿大案例之外，还没有确凿的证据证明，这些计划作为减 少烟草消费的方式获得了成功，其原因就是虽然目前的烟草价格没 有波动，但农民簺乏参与的积极性，以及其他烟农已准备好取代想 改种其他作物的农民。然而，作物替代在范围更广的多种经营计划 中偶尔能有一席之地，其前提是它能帮助最贫困的烟农转而获得其 第五章减少烟草供应的措施73 他谋生手段。我们将在下一章中更详尽地讨论这个问题。 对烟草生产的价格支持和补贴 虽然发展中国家通常会对来自烟草的出口收人征税，但从传统 上讲，像粎国、欧盟成员国和加拿大这类的高收人国家，中国也同 样，还在向种植烟叶的农民提供价格支持和其他补贴。补贴烟草生 产的动机包括保持价格的高价位和稳定，支持小型家庭农场，控制 从国外进口烟草以节省外汇，以及维护政治上的支持。这种补贴通 常是与进口限制措施同时出现的。 高收人国家的政府利用这些为生产者制定的价格支持性政策， 人为地提高了烟草和烟草产品的国际价格。经济学家认为，只要价 格是以这种方式提高时，烟民就会作出减少消费量的反应。但有证 据表明，如果它对消费具有这样影响的话，也是微不足道的。在绝 大多数高收人国家，如粎国，烟叶的生产者价格只占香烟价格很小 的一部分。此外，价格较低的烟草进口量正在上升。因此，这类价 格支持和补贴对一盒香烟价格来说，其差异可以忽略不计。最近有 一份分析报告指出，这些计划佼美国的烟价提高了1％。这种幅度 的提高对消费几乎没有影响。同样，取消补贴也不可能造成香烟消 费量的大幅度增加。 取消价格扶持和补贴将对全世界的生产产生何种影响尚不清 楚。粎国国内较高的价格可能有助于生烟叶的国际价格，从而为低 收人国家的农民提供更高的收益。另一方面，如果补贴和贸易限制 都取消了，那么对低收人国家农民就会造成好坏参半的影响。例 如，如果粎国自产烟草的价格因补贴的取消而下降，香烟生产商会 加大本国烟草的佼用量，从而减少进口来自低收人国家的质量较低 烟草的数量。但．同时，在更加自由的贸易体制下，这种烟草的进口 量将会上升。 不论对消费的影响多么微小，这类价格扶持和补贴在农业和贸 74遏制烟草流行 易政策稳妥的框架内几乎是没有意义的。它们最重要的作用大约在 政治方面，即能增加在烟草生产中拥有潜在利益者的人数。 对国际贸易的限制 自由贸易已向世人表明，它能增加消费者的选择和提高生产效 率。若干份研究报告认为，自由贸易加速了中低收人国家的经济增 镼速度。虽然舆论普遍有利于自由贸易且声势浩大，但与绝大多数 其他可贸易消费品相比，烟草对健康的危害显然更大些。决策者面 临的关键问题是决定如何控制烟草，而又不损害自由贸易原应带来 的有益结果。正如我们在第一章所研究的，贸易自由化是中低收人 国家烟草消费量增加的原因。贸易限制会相应地妨碍这种增长似乎 是符合逻辑的。但还存在着若干个原因来解释为什么这类限制措施 会产生不利后果。一个关键的原因是，限制措施很可能会引起报复 性行动，进而降低经济增镼速度和收人水平。同时，贸易自由化已 形成了通过关税及贸易总协定（GATT）作出的国际反应， GATT 佼各国有权采取和实施保护公共健康的措施。这类措施的条件是它 们要平等地适用于本国产品和进口产品。GATT第20款明确指出， 因保护人类健康所必需的措施不应受到自由贸易要求的妨碍。 1990年，泰国曾试图禁止香烟进口和广告，这个行动招致了 粎国烟草公司的挑战。GATT的一个小组调查了情况后裁定，泰国 不能禁止香烟的进口，但可以征税，禁止广告，采取价格限制措 施，以及要求在泰国出售其产品的所有生产厂商在香烟盒上印刷措 辞强硬的警示语及所含成分说明。GATT小组的裁定甚至被解释为 这样一种说法，即泰国应禁止所有烟草产品在该国销售，前提条件 是禁令同等地适用于国产香烟和外国产香烟。泰国实施了强有力的 削减需求措施，包括幼为禁止香烟广告和促销，以及在烟盒上印刷 措辞强硬的警示语。这项重要的决定以及泰国迅速和坚定的反应为 各国树立了一个先例，即如何在维护自由贸易的同时，采取干预措 第五章减少烟草供应的措施万 施以减少烟草需求。 与走私坚决斗争 香烟走私是个严重问题。研究人员估计，国际上出口香烟中有 大约30%，即大约3550亿支香烟损失在走私中。这个比例要比绝 大多数在国际间交易的消费品比例高得多。在那些税额与邻国存在 巨大差异的国家，或腐败普遍流行的国家，以及允许销售走私货的 国家，这个问题便更加突出。我们在此将简要地描述走私问题的内 容并讨论控制走私的若干方案。控制走私的益处从原则上讲并非它 能减少供应量，而是它有助于高效率地进行旨在减少需求的价格上 调。 各国香烟价格的差异肯定会提高走私香烟的积极性。但走私的 决定性因素看来不仅仅是价格。为本报告准备的一份研究报告对此 进行了评估，即诸如一国腐败总体水平之类的其他因素能在多大程 度上影响到走私的规模。利用根据透明国际的国别索引而编制的腐 败水平标准指标，这份报告认为，除了几处明显的例外，一国烟草 走私的水平通常会随该国腐败程度的提高而提高（图5.1）。 大规模的香烟走私依赖于犯籪组织，依赖于在目的国分配走私 香烟的相对复杂的系统，以及对香烟在国际间的流动缺少控制手段 等因素。绝大多数走私的香烟都是国际名牌。走私涉及到巨额款 项：有组织的走私者花20万粎元可以买一集装箱的1000万支香 烟，对此他们并不付税。等量香烟在欧盟的财务价值至少是100万 粎元，其中含国内消费税、增值税（VAT）和进口关税。走私者 的利润高到了足以抵补长途运输成本的地步。 香烟通常在原产国和正式目的国之间的转口交易中被走私。为 鼓励各国间的贸易，所谓转口交易体系是这样运作的：它们对来自 76遏制烟草流行 图5.1烟草走私通常随腐败程度的加深而扩大 走私具有透明指数的功能 0401 035月 八030刁。·巴基期坦y一u.u&x宁u&11竹 冲10走二n,,，飞 娜025刁 五｝ g} 解020刁 绍｝～、、 解＿}～、、巴西一二～ 击015月·、、～·一写二奥地利 下010刊～、、 005刊。二～、、＿~ 000十一一一一r一一一一尸一一一气一一一一 0 1 2 3 4 5 6 7 89】0 国家的透明度指数 资料来源：Merriman,David,A Yurekli和Fchaloupka,（全球香烟走私问题有多 严重，),NBER工作文件，马萨诸塞坎布里奇，国家经济研究局，即将出版。 A国销往B国且通过C国、D国等转口的应税货物暂时缓征海关关 税、国内消费税和VAT。但有很多香烟根本到不了目的港，因为 它们已被非正式的商人给买卖了。另一种形式的走私称为“往返旅 行”，它发生于邻国间烟价差异较大的情况中。如加拿大、巴西和 南非的出口香烟已被登记进入了邻国，但又在原产国出现了，这时 其价格已降低，也没有上税。 走私能否成功取决于香烟能否在短期内通过众多所有者传递， 这实际上佼人不可能追踪其去向。此外，对非法销售的处罚不严和 难以区分合法与非法的销售也会降低走私者的风险。例如，在俄罗 第五章减少烟草供应的措施77 斯和很多低收人国家，大多数香烟是在街上销售的。 经济学理论认为，烟草行业本身将由于走私的存在而受益。关 于走私的影响的研究报告表明，当走私烟占了销售总量较高百分比 时，所有香烟（不论是否含税）的平均价格都将下降，从而增加香 烟的总销量。因此，在向进口品牌香烟关闭的市场上走私烟的存 在，将有助于增加对这些品牌的需求，并由此提高其市场份额。它 还将影响政府调低税率。 关于各种反走私措施效果的经验和研究成果迄今尚不多见。但 决策者可考虑以下若干个方案。第一，香烟包装应能使消费者和执 法者更清楚地看出它是否合法，方式是在已完税香烟的烟盒上加盖 不易伪造且显著的税讫章，并对免税烟进行特殊包装。用当地文字 书就的措辞强硬的各种警示也有助于区分销售是合法还是非法的。 第二，对走私的惩处力度应非常严厉，要足以震慑那些现在还认为 吃官司风险不大的那些人。第三，从生产厂商到消费者之间各环节 上的所有各方都应领取执照。法国和新加坡就是如此办理的。第 四，应要求生产厂家在每盒烟上加盖序号章以便查询。烟盒标注的 技术越来越先进，它也应提供分销商、批发商和出口商的信息。第 五，应要求生产厂家负责改进簿记工作，以确保其产品的最终目的 地与原先正式计划的一致。计算机化的控制系统将使各国政府有能 力追踪每一件货物，并在任何时间检查其所在。这套系统已在中国 香港建成。第六，应要求出口商在包装盒上注明最终目的国的国 名，并用该国的文字印刷健康警示语。如果国际烟草公司在当地生 产香烟，这条就应在包装上申明，这有利于识破走私的香烟和提高 人们对这些香烟的认识。若干个国家正在加快开展反走私活动的速 度。例如，英国最近公布了一项反对烟草和烈酒走私的一揽子计 划，其总值超过了5500万英镑，其中包括提供新设的员工职位。 随着经验的增加，改善所有受影响国家中控烟工作的前景很可能会 更加光明。 第 知～子六 ，丫与立 控制烟草的代价与后果 虽然烟草显然对人类的健康构成了威胁，但很多国家的政府， 尤其是中低收入国家的政府，还没有采取重大行动来减少它带来的 损失。在某些情况下，这是由于威胁的程度被低估了，或是由于对 减少烟草消费人们几乎无能为力这个错误观点。但是很多国家的政 府之所以犹豫不决的原因是，它们担心控烟会带来不利的经济后 果。我们将在本章讨论关于控烟对经济和个人有何后果的某些共同 关心的问题，尔后再评估一下干预措施的成本效益。 控制烟草会危及经济吗？ 我们将以回答某些最常被问及的问题这种形式，依次简要地讨 论某些共同关心的问题。 如果对烟草的需求下降，是否会丧失很多就业机会？ 有些国家的政府不对烟草采取行动的一个主要原因是它们担心 造成失业。这种担心的主要出处是烟草行业的观点，它认为控烟措 第六章控制烟草的代价与后果79 施会在世界范围内造成数百万工作机会的丧失。但若更仔细地审视 这个观点以及它们所依据的数据，就会发现，控烟对就业的不利影 响被严重地夸大了。在绝大多数经济中，烟草生产只占一小部分。 除极少数严重依赖于烟草种植的农业国家外，所有国家都不会发生 工作机会的净丧失，而且如果全球烟草的销量下降，工作机会甚至 还会增加。其原因在于原来花费在烟草上的钱将用于其他货物与服 务，进而创造出更多的工作。既佼是少数几个依赖烟草的国家，其 市场也大得足以确保在未来很多年内的工作机会，就算是面临着需 求逐步下降的局面，情况也是如此。 烟草行业估计，全世界有3300万人参与烟草种植。这个总人 数包括了季节工、临时工以及烟农的家庭成员。它还包括除烟草外 还种植其他作物的农民。在总人数中，大约1500万在中国，350 万在印度。津巴布韦的烟农约有10万人。高收入国家的雇用规模 较小，但也人数不少，如粎国有12万个烟草农场，欧盟则有13.5 万个，它们大多是小农场，位于希腊、意大利、西班牙和法国。烟 草行业的制造部分只是工作的次要来源，因为它已实现了高度机械 化。在绝大多数国家，烟草制造领域的工作岗位大大低于制造业总 就业人数的1％。但这方面有几个重大的例外情况。在依赖于烟草 制造的印度尼襼亚，烟草制造业占制造业产出的8%，土耳其、孟 加拉国、埃及、菲律宾和泰国的这个比例为2.5％至5％。总体而 言，烟草生产显然只是绝大多数国家生产中的一个较小部分。 控烟意味着丧失大量工作机会这个观点的根据通常是烟草行业 资助完成的研究报告，它估计了烟草行业各个部门的工作岗位数 量、与这些工作相关的收入、烟草销售创造的税收收入，以及烟草 在任何有关领域对国家的贸易平衡所作的贡献。这些报告还估计了 烟草种植和制造业所获收入对刺激其他经济部门发展的增值效应。 但报告佼用的方法受到了批评。第一，它们评估的是烟草行业对就 业与经济的总贡献。但它们很少考虑的事实是，如果人们不再为烟 80遏制烟草流行 草花钱，他们通常会把钱花在其他方面，进而创造出另外的工作机 会予以补偼。第二，它们的方法高估了任何减少需求的干预措施的 影响，其原因是它们对某些变量的估计，如对吸烟的发展趋向和香 烟生产机械化的发展趋向的估计通常是静态的。 关于烟草对具体的经济活动有何影响的独立研究报告得出了不 同的结论。研究报告不是考虑烟草对经济的总贡献，而是估算其净 贡献，即在考虑了因开支没有用于烟草而创造出其他工作机会的补 偼影响后，所有与烟草相关的活动为经济造成的效益。这些报告的 结论是，除了极少数几个烟草生产国之外，控烟政策对就业的全局 几乎没有什么消极影响。 英国的一份研究报告发现，如果前吸烟者把钱用于奢侈品，或 拟减少需求的非税收措施造成税收的任何下降因对其他产品与服务 征税而得以抵销，那么1990年工作机会的增加就会超过10万个全 日制工作岗位。粎国的一份研究报告发现，假如能取消所有国内消 费，那么在1993年至2000年间工作数量将增加两万个。虽然在美 国烟草种植地区会发生工作的净损失，但由于有些钱不再用来购买 烟草，而是注人经济的其他领域，所以全国的就业总人数还会上 升。当然，行业调整是艰难的，在短期内会引起社会和政治问题。 但各国都可以通过这种调整前进，烟草行业也不会例外。 研究成果不仅限于高收人国家。有些低收人国家也会获得惊人 的效益。如根据本报告的背景研究，孟加拉国的香烟几乎都是进口 的，如该国的国内消费能被取消，那它将明显受益。在其经济的正 常组成内，如果烟民将钱用于其他货物与服务，那么工作净收益将 高达18％。 烟草消费的全球性下降对经济的影响将有所不同，这要取决于 经济的类型。各国可以簖为三组。第一类包括烟草生产量高于消费 量的国家，即净出口国，如巴襼、肯尼亚和津巴布韦。第二类是产 量与消费量持平的国家，即所谓“平衡的”烟草生产国。第三类是消 第六章控制烟草的代价与后果81 费量高于产量的国家，即净进口国和完全进口国。到目前为止，这一 类国家数量最多，包括如印度尼西亚、尼泊尔和越南这类国家。 对数量最大的那组国家来说，也就是净进口国和完全进口国， 控烟的大部分后果要由消费者扼担，可能创造出的工作机会要多于 丧失掉的（表6.1）。但少数严重依赖于烟草的农业国可能会出现 全国性的工作机会丧失局面。受影响最严重的产烟国会是那些出口 绝大部分烟草的国家，如马拉维和津巴布韦。有一个模型表明，如 果津巴布韦明天就停止国内的烟草种植，那么它就会净丧失12% 的工作机会。但应强调，出现这种极端情况是不太可能的。 表6.1关于减少和取消烟草消费对就业影响的研究报告 辈黑，愿认鼎默假设 净出口国取消全部国内消费支出，根据“平 -0 .1% 加拿大（1992年）均”消费模式支出。 粎国（1993年）0％同上 英国（l990年）+0.5％覆器丫翼纂粼，根“ 津巴布、、1980年。一124％羹逍幸馨男夏塑蒸茨覆翼蓄募芬霎 丝鱼旦工鱼鱼鲤堕圭二里、04％取消全部国内烟草消费支出，根据 南非（1995年）“最近终止”消费模式支出 苏格兰（l989,+0·3％黔嘿骂黔出，根“ 鱼塑』国二丝＋0.1％同上 粎国密执安州（1992年） 孟加拉国（1994年）+18.7％同上 资料来源：Buck,David等，1995年；Ir-vine.l.J．和W.A.Sims,1997年； McNicoll,1 .H和S.Boyle,1992年；Van der Merwe,Rowena等，背景材料；warner, k .E；和G.A.Ful、on,1994年；Warner.K.E等，1996年。 82遏制烟草流行 在家庭和小型农村社区这个层次上，这种调整意味着收入的损 失、动荡，以及可能发生的重新安置。很多国家的政府都认为，设 法佼这个进程平簓进行具有重要意义（见专栏6.1）。 专栏6.1帮助最贫困的农民 烟草生产出现急剧和突然下降的可能几乎不存在。正像前一章所述，限 制烟草生产的供方政策对大多数国家来说都极不可能有实际意义，或能在政 治上被接受。同时，如果对烟草的需求下降了，它的速度也是缓慢的，这就 能够以同样簓慢的进程对那些受到最大影响的国家进行调整。 对决策者而言至关重要的是，要精确评估逐步下降的需求影响烟草种植 社区的方式。绝大多数高收人国家的研究报告表明，这些国家烟草种植区的 经济已逐步实现了多样化。在这些国家，烟农从事经济调整已有几十年时间， 与以往相比，很多烟草农场社区可以依赖更加多样化的经济活动。人们普遍 有兴趣实现进一步的多样化。例如，最近一份关于美国烟农的调查表明，被 访者中有一半至少了解本县其他烟农正在开展的其他盈利性农业活动。较年 轻和受过较多教育的农民比年镼的农民更热衷于多种经营，也更可能认为多 种经营是可行的。同样，调查访问的农民中有相当数量的人了解变革的前景， 并扼认变革将是簓慢的。虽然80％以上的受访者说他们本人都期望留在烟草 种植业，但有30％扼认他们不会建议儿女继承父业。 当然，政府有若干条理由向最贫困的农民提供援助来抵补变革的代价。 农场是农村就业的主要源泉，并被很多国家视为具有重要的社会意义。此外， 农民可以代表反对控烟的重要政治力量。政府的正确措施应包括若干项不同 的工作，如鼓励推行稳妥的农业和贸易政策，制定和提出内容广泛的农村发 展计划，对作物多样化、农村培训和其他社会安全保障系统提供协助。有些 国家建议，这类支持措施的费用应用烟草税支出。政府也可以学习地方工作 的成功经验。以粎国为例，有些历来依赖烟草的农村社区与公共医疗界结盟， 就减少烟草消费和促进农村社区持续发展的基本原则达成了一致意见。 第六章控制烟草的代价与后果83 提高烟草税会减少政府收入吗？ 决策者反对提高烟草税的论据通常是这样的，增税导致的需求 下降是以牺牲政府最重要的收人为代价的。事实上，在中到短期 内，情况恰恰相反，甚至当局势在相当长时间内不甚明朗时也是如 此。提高烟价肯定会减少消费，但由于香烟需求的弹性较差，因此 税收在短期内可望会上升。香烟消费量会因增税而下降，但幅度会 小于烟价的上涨。以英国为例，该国的香烟税在过去30年中多次 上调。部分是由于这种上调，部分是由于人们关于吸烟对健康影响 的认识在稳步提高，从而佼同期内香烟消费量急剧下降，年销售量 在30年中从1380亿支下降到800亿支。但收人仍然在增长。在英 国，税率每上升1%，政府的收人就会上升0.6％一0.9%（见图 6.1）。本报告建立的模型认为，香烟消费税在全球范围内如能适当 上调10%，就能佼烟草税的总收人增加大约7%，其影响在各国会 有所不同。 有些非价格措施，如幼告和促销禁令、大众信息和警示语等， 预计会佼收人降低。开放尼古丁替代疗法的干预措施和其他戒烟干 预也会减少消费，进而减少收人。但所有这些对收人的影响都是逐 步显现的，包括增税在内的综合性控烟一揽子方案在任何情况下都 会导致收人的净增加。 当然，重要的一点是要扼认，如果控烟的最终目标是有益于人 类健康的话，那么决策者希望看到的理想局面是，烟草消费量最终 要下降到烟草税收人也开始下降的水平。这种收人的最终丧失可被 视为控烟成功的一个尺度―或社会为减少吸烟以有益于健康而付 出的意愿。但这是一种理论上的可能性而不是现实。根据目前的情 况来看，发展中国家烟民的数量在今后30年中预计还会增加。同 样重要的是，各国政府完全应开征能取代烟草税收收人的另一种所 得税或消费税。 84遏制烟草流行 图6.1烟草税提高后，收入也增加了 1971一1995年英国香烟的实际价格和烟草税收收人 9000下下￡3.00 ｝祝收收人／＋￡280 8500十．&l 卡｝.，、气．’奋￡260~ 镼大｝，月、了、洲，/l日， 树8000＋尸气了．jl欲 理－－一｝了、F尸＋￡240黑 ，田｝八了、；/l」廿 匕，。n泰～！、幼材．了丰￡2 .20茶 K}．卜．-．、，/，气，l耳 汉｝一，‘、／丰￡ 200乙 州7000＋声节l功 禅！扩刀少‘.＋￡卜80带 6500＋、电I\,l ｝卜匕I\I十￡160 6000十一一一一十一一一一十一一一丹一￡1 .40 1971 1974 1977】980 1983 1986 1989 1992 1995 年份 资料来源：Townsend,Joy:（税收政策在烟草控制工作中的作用）,Abedian,1．等 人簖著：（烟草控制经济学），南非，开普敦，应用财政研究中心，开普敦大学。 提高烟草税会佼走私大量增加吗？ 人们一直在辩解说，增税会造成香烟走私和相关犯罪活动的增 加。在此情况下，香烟消费量仍然居高不下，但税收收人则会下 降。然而，经济学和对众多高收人国家经验的其他分析表明，即使 是在走私率高的情况下，增税也会使收人提高和香烟消费量下降。 因此，虽然走私的确是个严重问题，而且各国间烟草税税率的巨大 差异是刺激走私的一个因素，但反走私的适当对策不是降低税率或 放弃增税。真正应进行的是粉碎犯罪活动。第二个逻辑结论是，邻 国间香烟税率的协调将有助于减少刺激走私的诱因。 第六章控制烟草的代价与后果8万 加拿大的经验清楚地说明了这些问题。在80年代初期和90年 代，加拿大大幅度上调了香烟的税率后，实际价格明显上升。1979 年至1991年间，青少年吸烟下降了几乎三分之二，成年人的吸烟 也下降了，而香烟税收人却显著增加了。但出自对走私日益猖撅的 担心，该国政府大幅度降低了香烟税。青少年吸烟率随即回升，总 吸烟率也再次上扬。同时，联邦烟草税收下降的幅度超过了预期的 一倍以上。 南非的经验也能说明问题。南非在90年代大幅度提高了香烟 的消费税，升幅高达450％以上。税收占售价的比例从38％上升到 50％。走私则从零上升到占市场份额的大约6％这个全球平均水 平，这并不令人惊奇。销量下降20％以上意味着在走私有所增加 的情况下，消费还是出现了明显的净下降。与此同时，以实值计的 税收总收入增加了一倍多。 一份经济研究报告评价了各种不同的税收安排对在欧洲各国间 走私香烟有何刺激的潜在影响。其结论是，即使考虑了走私率数倍 于欧洲报告的数字，提高税率仍能带来更多的总收人。报告认为， 在那些香烟定价已然很高的国家，由提价导致的走私很可能是个更 加严重的问题。向烟价较低国家的走私受提价的影响较小。 贫穷的消费者是否会扼担最沉重的财政负担？ 很多国家都有这样一种共识，即税收体系应是平等的，其观点 是支付能力最强的人应簴纳最高比例的赋税。这种共识在累进税体 系中得到了反映，在该体系中，边际税率随着收人的提高而提高。 然而烟草税是递减的，即它像对其他消费品征收的消费税一样，将 不成比例的沉重财政负担籮于低收人者肩头。由于贫困居民的吸烟 现象比富足居民更为普遍，贫穷的烟民用于香烟税的支出占收人之 比要高于富足的烟民，因此这种递减性会进一步增加。 人们担心，随着税率的提高，贫困烟民将会把越来越多的收人 86遏制烟草流行 用于香烟，从而导致家庭生活的明显困顿。即使需求缩减了，但只 要贫困烟民继续消费多于富人的烟草，他们仍将支付更多的税，这 是真实的情况。众多的研究报告表明，收人较低的人比高收人者对 价格变化更为敏感。由于他们的消费下降得更加显著，故其相对税 赋与较富的消费者相比也将下降，尽管其支付的绝对值仍然更大 些。有两份分别来自英国和粎国的研究报告支持了这样一种观点， 即尽管烟草税本身是递减的，但烟草税的增加则是累进的。为落实 这个结论，还要对中低收人国家作进一步研究。当然，每位烟民都 必须放弃自认存在的吸烟益处，并承受为戒烟所付代价而带来的痛 苦，而贫困消费者的这类损失相对而言会更大些。 烟草税与其他单一税种一样，需要在确保整个税收和支出体系 成比例和渐进发展这个目标框架内运作。目前，绝大多数国家的税 收体系是很多不同税种的混合物，尽管某个税种或体系的某个部分 是递减的，但总目标还是均衡与递增的。为了抵消烟草税的递减 性，各国应开征累进率更高的税种或制定其他转移支付计划。提供 诸如教育和医疗方案等目标明确的社会服务将有利于抵消烟草税收 的递减性。 尽管公共收益从原则上讲应由总收人提供资金，但不能忽视烟 草税对增加收人所具有的独特能力。在中国，估计数字表明，香烟 税提高10％会佼消费下降5%，收人增加5%，这已足以为中国最 贫困的1亿公民中的1/3提供一揽子基本医疗保健服务所需资金。 控烟会佼个人付出代价吗？ 控烟措施通过减少香烟消费量将减少烟民心满意足的感觉或益 处，这与控制任何其他消费品的消费会降低消费者的福利水平同 理。经常吸烟者必须放弃吸烟的乐趣，或承担戒烟的费用，或二者 兼作。这是消费者盈余的一个损失，必须由控烟的收益予以补偿。 但正如我们以前观察到的，由于成瘾性和信息问题，烟草不是 第六章控制烟草的代价与后果87 一种能产生典型效益的典型消费品。对后悔吸烟并乐意戒烟的瘾君 子来说，吸烟的好处可能就包括可以避免戒烟的戒断症状。如果控 烟措施减少了吸烟者的消费量，那么这些人将面临着为中止吸烟而 付出重大代价的局面。 考虑到绝大多数经常吸烟者表达过戒烟的愿望但几乎没人能靠 自己的力量成功戒烟，看来戒烟的可见成本大于继续吸烟的可见成 本，如对健康的伤害。增税通过佼继续吸烟的成本高于中止吸烟的 成本，可以促佼某些烟民戒烟。但这些烟民仍要付出戒烟的代价。 提供关于吸烟对健康影响的信息会提高继续吸烟的可见成本，并提 醒烟民注意戒烟的好处。扩大获得尼古丁替代疗法（NRT）的渠 道和其他的戒烟干预措施应有助于降低戒烟成本。 至于控烟措施对穷人造成的代价是否会高于收人较高者要付出 的代价尚有争论。但若对烟草而言确实如此的话，那么在公共卫生 领域也绝不会例外。遵循某些卫生干预措施的要求―如儿童免疫 或计划生育―对贫困家庭来说代价更大。例如，贫困家庭可能步 行到诊所的距离要镼于富裕的家庭，而且可能因此而丧失收人。但 卫生官员通常会毫不迟疑地指出，像免疫之类的绝大多数干预措施 的健康效益是值得花这些钱的，当然，这种费用不能高到较贫困的 个人因之不去利用这些服务的程度。 在考虑烟民的消费者盈余损失时，重要的是把经常吸烟者与其 他人区分开来。对刚刚开始吸烟或仅仅是潜在吸烟者的儿童和青少 年来说，远离烟草的代价可能不那么高昂，其原因就是尚未成瘾， 因此戒烟的代价应是最小的。其他代价可能包括，不太受伙伴的欢 迎，与家镼对抗的满足感降低，以及减少了吸烟的其他欢愉等。 由于迫佼烟民到户外吸烟或减少了他们吸烟的机会，对在公共 场所和私人工作场地吸烟的限制也会使烟民付出代价。这些干预措 施适当地将吸烟的代价由非吸烟者转移给吸烟者。对某些人而言， 这种代价的增加又会佼他们改变吸烟的方式并会令他们付出代价。 88遏制烟草流行 但对非吸烟者来说，控烟政策将带来福利收益。显而易见，如果控 烟干预措施能作为一揽子方案实施的话，福利损失将有可能降到最 低。 值得为控制烟草花钱吗？ 我们现在的问题是，相对于其他医疗保健干预措施，烟草控制 的成本效益状况如何？对考虑采取干预措施的政府来说，这类信息 在决定下一步如何行事时是另一个重要的因素。 不同的医疗保健干预措施的成本效益可以这样估算：估测健康 生命年的预期收益，每年的收益将依次用实施这些措施所需的必要 公共费用来实现。根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于 健康》，控烟政策被视为具有良好的成本效益，值得包括在最低标 准医疗保健的一揽子计划中。现有的研究报告表明，政策干预方案 成本大约是每获得一个健康调整生命年需要（一个伤残调整生命 年，或DALY)&20至80美元。 对本报告来说，估计数的构成来源于第4章讨论过的每一种减 少需求干预措施的成本效益：这类措施有增税、一揽子非价格措 施，包括幼告和促销禁令，更多的健康信息和对公共场所吸烟的限 制，以及NRT。这类研究成果对于中低收人国家在评估可能适应 其自身需要的具体干预措施哪些是相对重点时尤为有用。 估计是在专栏4.1介绍的模型内进行的。模型的假设和相关信 J息在本报告的背景文件中有全面介绍。像增税和禁止广告和促销这 类干预措施，成本为零或极少，因为它们是简单易行的措施。为保 险起见，模型设定了巨额的实施成本和行政管理成本，以及NRT 的药物成本。但这些成本并不包括个人可能负担的费用。结论（表 6.2）表明，增税是迄今成本效益最好的干预措施，它与很多医疗 第六章控制烟草的代价与后果89 表6.2烟草控制措施的成本效益 各种烟草控制干预措施的价值（每获得l个DALY花费的美元，按地区 划分） 效果为5％的覆盖面为25％的NRT 地区价格上调10% 非价格措施（由公共渠道提供） 东亚和太平洋地区3一13 53一212 338一355 东欧和中亚4一15 64一257 227一247 拉丁粎洲和加勒比地区10一42 173一690 241一295 中东和北非7一28 120一482 223一260 南亚3一10 32一127 289一298 撒哈拉以南非洲2一8 34一136 195一206 低／中收入4一17 68一272 276一297 高收入161一645 1347一5388 746一1160 注：所有计算都采用了3％的贴现率，收益是30年的预测值；对非价格措施来说， 成本是为期30年的预测值。范围来自干预措施成本的变化，从每年GNP的0 .005％至 0 .02％。 资料来源：Ranson,Kent,D]ha,F.chaloupka和A Yurekli:（提价和其他烟草 控制政策干预措施的效果和成本效益），背景材料。 保健干预措施相比都更为出色。根据关于增税和监管更多烟草税的 行政管理成本假设，实行增税10％的成本在中低收入国家还不到 每DALYS粎元（不会高于每DALY17美元）。这种成本效益与很 多由政府出资实行的医疗保健干预措施（如儿童免疫）相比是值得 的。非价格措施对中低收入国家来说也是高成本效益的。根据估计 数字所依据的假设，提供一揽子措施的成本仅为每DALY68美元。 这种成本效益水平优于在公共卫生领域采取过的若干项干预措施， 如对病儿进行综合管理的一揽子方案，据估计，它的成本在低收入 90遏制烟草流行 国家是每DALY 30一50粎元，在中等收人国家为50一100美元。 研究报告还评估了扩大获得NRT的渠道所可能获得的成本效 益。这些估计数所假设NRT的成本能由公共基金抵补。研究结果 显示，在考虑用公共资金提供这些新疗法之前，各国政府应对进行 本地的成本效益分析采取适当的谨慎态度。重要的是应注意，放开 获得NRT的限制本身就极有可能具有良好的成本效益，而且随着 效益的提高和希望戒烟的成年人不断增加，NRT的成本效益也会 得以改善。 为了确定这类综合方案的效果，它们在不同收人水平国家中可 能达到的成本效益，以及对个人形成的代价，显然还要开展更进一 步的研究。 关于实施一项内容幼泛的控烟计划的成本，目前只有很粗略的 估计。来自高收人国家的证据表明，这种综合计划可以用很少量的 支出来实施。推行这种计划的高收人国家每年用于该计划的支出是 每人50粎分到2.5粎元。从这个水平上看，中低收人国家的控烟 计划也是可以负担的，甚至人均公共医疗保健支出极少的国家也可 以负担。从世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》估计， 为提供包括控烟措施在内的基本公共医疗卫生干预一揽子措施，低 收人国家将为每人花费4粎元，中等收人国家将花费7美元。作为 总额的一部分，控烟的开支并不多。 注释 1．伤残调整生命年（DALY）是一种基于时间的测算单位，它使流行病学家能用一个 单一指标来描述因早亡而丧失的生命年数（早亡的定义是：以日本这个世界上最长 寿国家人粤的预期寿命为标准人口的出生预期寿命，早亡就是一个人在活到他的预 期寿命岁数之前死亡），以及患有特定严重持续的残疾的生存年数。一个DALY就 是一个丧失掉的健康生命年。 第七章 行动议程 世界范围内巨大的和不断增加的死因只有两个：人类免疫缺陷 病毒（HIV）和烟草。虽然绝大多数国家至少已着手对付HIV，但 遏制全球性烟草流行的工作迄今还很有限而且也不均衡。我们将在 本章讨论某些因素，它们可能会影响政府采取行动的决定，以及为 采取有效的行动而提出议程的决定。 各国政府都扼认，在制定各自的政策时，它们考虑了很多因 素，而不仅仅是经济因素。控烟政策也不例外。绝大多数国家都关 心儿童的保护，但关心的程度因文化的不同而有所差异。绝大多数 国家都希望减少烟草的疾病负担和早亡带来的痛苦和情感损失。经 济方面的研究报告到目前为止还未能就这种负担的评估达成共识。 对致力于改善公共健康状况的决策者来说，控烟是一项有吸引力的 方案。只要能适当减轻规模如此之大的疾病负担，就会产生极为可 观的健康收益。各国对希望获得健康收益的共识在世界卫生组织和 其他国际组织的烟草政策和行动中反映了出来（见专栏7.1和 7.2，以及附件A）。 很多国家可能认为，采取控烟行动的最根本原因是使儿童和青 少年远离吸烟。但正如第三章所揭示的那样，仅以最年轻消费者为 92遏制烟草流行 －一一一一一一 专栏7.1世界卫生组织｛WHO）与 烟草控制框架公约 在1996年5月召开的世界卫生大会上，wHO的成员国通过了一项决议， 吁请W即）总干事着手拟定控制烟草的框架公约。wHO在总干事G.H．布伦 特兰的领导下，将重新启动控制烟草工作列为优先处理的事项，还建立了一 个新项目，叫作《无烟倡议》（TFI）。其基础就是wHO的烟草控制框架公约 (FCTC）。 WHO FCTC是一种国际性的法制工具，其宗旨是限制烟草在全世界的蔓 延，尤其是在发展中国家的蔓延。公约如能生效，它就会成为WHO也是全世 界的第一份此类公约。这也将是首次由WHO的191个成员国行使WHO的法 规制订权，以作为制订一项公约的平台。此外，这还将是第一份专门重点解决 一个公共卫生问题的多边公约。关于吸烟成瘾性和致死性的信息，以及很多国 家都有兴趣利用国际性工具改善烟草法规等，都有助于WHO制定FCTC。 目前还在佼用的国际规章性战略是为了促进达成关于控烟的多边协议和 行动，它是一种框架式的草案一公约方法。它通过将各个问题的谈判分别纳 人各个协议的方法，促进了全世界的共识不断提高： 各国首先通过一个框架公约，它呼吁在实现广为宣传的目标方面进行 合作，并要建立一种多边法制结构的基础性机构。 单独的草案协议包括落实宏大目标的具体措施，这些目标是框架公约 所提出的。 框架性的公约一草案方法曾用于解决其他全球性的问题，如（保护臭氧 层的维也纳公约》和（蒙特利尔议定书）。 WHOFCTC的谈判与实施将有助于控制使用烟草，其方式是呼唤国家和 国际社会正视这个问题，以及为有效地实施全国控制烟草措施而动员技术和 财力资源。公约还将强化跨越国家边界的控烟工作的国际合作，包括对付烟 草产品的全球性销售／促销和走私等方面的合作。虽然各个条约的谈判都是与 众不同的，而且要取决于各国的政治意愿，但WHO FCTC的加速工作计划预 计，公约的通过不会迟于2003年5月。 口口．...．目口口口口口口～．口口口口口口．. 第七章行动议程刃 专栏7.2世界银行的烟草政策 意识到烟草对健康的危害后，世界银行自1991年就制订了烟草政策。政 策包括5个要点。第一，世界银行在卫生领域的活动，如政策对话和贷款活 动，不鼓励佼用烟草产品。第二，世界银行不直接借贷于、投资于用于烟草 的生产、加工或销售的投资，也不为这类投资和贷款担保。但在严重依赖烟 草，将其作为收人和外汇来源的少数几个农业国，世界银行的目标是通过对 这些国家的发展要求作出最有效的反应来解决这个问题。它的目标是帮助这 些国家实现生产的多样化，不再依赖烟草。第三，世界银行在可行的情况下 不向烟草生产活动提供间接贷款。第四，烟草及其相关的加工机械设备不能 被包括在贷款项下融资的进口清单中。第五，在世界银行与借款国签订的贸 易自由化和降低关税协议中，可以不包括烟草和与烟草有关的进口物资。 世界银行的政策与本报告提出的终止补贴的论点是一致的。但自1991年 至今，以供方为重点的措施并没有以任何可测算的方式减少烟草消费量。在 此期间，世界银行在大约14个国家开展控烟工作，项目总成本超过了一亿美 元。它们主要是健康促进项目和信息项目。世界银行1997年的部门战略文件 原则上支持将这项工作扩大到以价格和立法为重点的方面。本报告确认了重 点将价格作为减少需求的有效方式的重要性。 目标的专门干预措施不可能产生预期效果，虽然这些措施是有效的 （主要是税收），而且也会影响到成年人。同样，专为保护非吸烟者 而制定的干预措施不能保护他们中的大多数，这方面最有效的方案 还是税收。在制定政策的实际工作中，很多国家都会考虑让这些政 策更幼的影响能为人们所接受，并在务实的条件下，使其受到欢 迎。在任何情况中，任何影响力仅限于阻止儿童开始吸咽的控烟政 策在几十年中都不会对全球因吸烟而导致的死亡产生影响，其原因 在于下个世纪上半叶预计死亡者就是现在的吸烟者（图7.1）。因 此，关心中期健康收益的国家可能希望鼓励成年人也戒烟。 96遇制烟草流行 研究工作的优先重点 减少需求的措施包括增税和禁止广告和促销，人们看到它们在 高收人国家是奏效的，至于如何不加延误地实施这些措施的方法， 我们也了解到很多。但同时还需要一份流行病学和经济学联合研究 的议程，以帮助各国政府调整它们的干预一揽子措施，从而获得成 功的最大机会。某些关键的研究领域如下所示。 在国家和地区层次上对吸烟的原因、后果和成本进行研究 要在国家和地区层次上开展研究，“计算因烟草而死亡的人数” 和确定死因。一种简单和低成本的措施是查询以前死亡证书中的吸 烟记录，并比较过量吸烟而死于烟草的人数和其它死因致死的人 数。这种研究的益处已超过了它们的实际价值，即向各国政府通报 烟草蔓延的形势或监测控烟工作影响的基线。研究推动各国政府制 定应对政策，而且可能会对烟草消费产生重要影响。 虽然对吸烟后果的流行病学研究至少已开始在高收人国家以外 逐步开展起来，但对吸烟原因的研究，对吸烟成瘾的本质和与开始 吸烟有关的行为因素等问题的研究，依然在北美洲和西欧占绝对主 导地位。在实施控烟干预措施的同时，开展对这些问题的相关研究 活动会有助于明确这些干预措施的目标，这些措施包括旨在改善为 穷人提供医疗信息工作以获得最大效益等。 对经济学家来说，对国家级各种干预措施的研究也是个优先重 点。关于中低收人国家价格弹性的更详尽数据将是宝贵的，关于这 些国家吸烟的社会成本和医疗保健成本的估计同样宝贵。 就吸烟的疾病负担规模而言，控烟研究获得的资金比预计的要 少。在90年代初期，这个数据齐备的最近时间段中，投资于烟草 第七章行动议程97 控制的研究与开发资金是每1990例死亡为50美元（总计为1 .48 亿至1.64亿粎元）。与之相比，HIV的研究与开发资金大约是每 1990例死亡3000粎元（总计为9 .19亿至9 .85亿美元）。对这两 种疾病的支出主要集中在高收人国家。 建议 本报告提出两项建议 1．如果政府决定采取坚决行动来遏制烟草的蔓延，就应采取 多方并进的战略。其目标应是佼儿童远离吸烟，保护非吸烟者，以 及向所有吸烟者提供关于烟草影响健康的信息。这种战略应适应各 国的需要，它应包括：(1）提高税率，将推行广为控烟政策且消费 量下降的国家所采用的税率作为基准。在这些国家，税款占了香烟 零售价的三分之二至五分之四。（2）出版和散发关于烟草影响健康 的研究成果，在香烟盒上添加明显的警示，大规模地禁绝广告和促 销，限制在工作场所和公共场所吸烟；以及（3)，扩大获得尼古丁 替代和其他戒烟疗法的途径。 2．像联合国这类国际组织应审查其现行计划和政策，以确保 控烟工作得到了应有的重视；它们应资助对吸烟的原因、后果和费 用的研究，以及对地方干预措施成本与效益的研究；它们应解决跨 境烟草控制的问题，包括与WHO倡议的《烟草控制框架公约》合 作的问题。行动的重点领域包括：推动就控制香烟走私达成国际协 议，讨论税收协调问题以减少走私的鼓励因素，以及涉及到全球媒 体的禁绝幼告与促销等。 吸烟对世界人民的健康构成了空前的威胁，用成本效益好的政 策降低与吸烟相关的死亡率的潜力也是空前的。本报告显示了获得 的巨大成就：适宜的行动就能确保为21世纪带来巨大的健康收益。 附录A 烟草税：国际货币基金 组织的观点 有些国家为了减少财政赤字，需要动员更多的税收收人，国际 货币基金组织（IMF）为这些国家的稳定化计划提供了支持，计划 中通常包括的一个内容是提高烟草国内消费税税率。虽然提高烟草 产品消费税税率的主要目的是增加收人，但烟草消费量的下降也会 产生健康效益。 在确定烟草税税率时，政府需要考虑若干个因素，包括走私的 影响、垮境采购，以及在渡轮和飞机上的免税采购等。减少香烟走 私不仅仅是为了增加消费税收人，而且也是为了限制来自其他税种 的收人损失，如由于地下交易取代了合法交易而造成的所得税和增 值税损失，这正是各国政府的兴趣所在。烟草消费税税率最终必须 反映本地消费者的购买力和邻国的税率，以及最重要的是反映税务 机关执法的能力和意愿。 在烟草消费税结构方面，各国应对所有烟草制品征税―香 烟、雪茄、烟斗用烟丝、鼻烟及阻嚼烟丝，还有手工卷烟。国际上 最好的办法就是在终极产品的基础上征税，据此，进口烟要纳税， 附录A烟草税：国际货币基金组织的观．点卯 出口烟则免税。 消费税可以是从量税（根据数量），也可以是从价税．（按价值 征收）。如果消费税的主要目的是遏制烟草消费，那么，从量税的 强硬作法就是对每一支烟都征收同额的税。由于征收从量税只需确 定征税产品的有形数量而无需确定其价值，因此管理起来容易些。 但从价税必须比从量税更紧密地跟上通货膨胀的变动，虽然从量税 的调整也是经常的。 管理国内烟草消费税需要为纳税人登记、填报和缴纳、收取逾 期税款、审计和纳税人服务等制订一个综合性战略。发展中国家和 转轨经济国家需要把烟草生产设施视为治外法权设施，并用与管理 进口关税类似的方法管理消费税。税务当局应能控制进出这些生产 设施的车船等运输工具。 消费税印章有助于确保消费税的缴纳，确保适用于某个司法管 辖权下的已纳税货物不会被运至另一地。但采用这种税印章会使消 费品的生产者付出可观的代价。如果不能在零售这个层次上监督消 费税印章的佼用，那么它基本达不到控烟的目的。 Mr-L w o B I- I W t T A AT' r2M ffA V ) - J rP , ! 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Statistical Annex.  iJt A. t4L1t 0* 4 , Iraj Abedian, Samira Asma, Peter Anderson, Enis Baris, Howard Barnum, Edith Brown-Weiss, Neil Collishaw, Michael Ericksen, Christine Godfrey, Robert Goodland, Ramesh Govindaraj, Vernor Griese, Jack Henningfield, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Gregory Ingram,Paul Isenman, Steven Jaffee, Dean Jamison, Michael Linddal, Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Manning, Jacob Meerman, Cyril Muller, Philip Musgrove, Richard Peck, Richard Peto, Markku Pekurinen, John Ryan, David Sweanor, John Tauras, Joy Townsend, Adam Wagstaff, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Russell Wilkins, Rt ACf ik* 103 Witold Zatonski,Barbara Zolty, U R Mitch Zeller0 B. 4-- A 1997V8A 27 ,,fTtfP E [ q4 1M lV y AQ TP: Thomas Novotny - 44 Iraj Abedian, Frank Chaloupka, Simon Chapman, Kishore Chaudhry,Neil Collishaw,Vera Luisa da Costa y Silva , Prakash Gupta, Laksmiati Hanafiah, Natasha Herrera, Teh-Wei Hu, Desmond Johns, Prabhat Jha, Luk Joossens, Ken Kyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay,Patrick Masobe,Kathleen McCormally , Zofia Mielecka- Kubien, Rafael Olganov, Alex Papilaya, Terry Pechacek, Milton Roemer, Ruth Roemer, Lu Rushan, Cecilia Sepulveda, David Simpson, Paramita Sudharto, Joy Townsend, Sharad Vaidya, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner, Shaw Watanabe, David Zaridze, and Witold Zatonski 2.9R8*2# 20fl, -*4 *U$ tX -E M ff ]k IP: Paul Isenman t 4 : Iraj Abedian, Judith Bale, Enis Baris, Frank Chaloupka, David Collins, Neil Collishaw, Brian Easton, Helmut Geist, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Prabhat Jha, Luk Joossens, Kamal Nayan Kabra, 104 i*]0;IUt Pamphil Kweyuh, Helen Lapsley, Judith Mackay, Eddie Maravanyika, Sergiusz Matusia, Thomas Novotny, Fred Paccaud, Richard Peck, Krzysztof Przewozniak, Yussuf Saloojee, Conrad Shamlaye, Timothy Stamps, Krisela Steyn, Frances Stillman, David Sweanor, Joy Townsend, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner, and Derek Yach 3. g $') ** t **Li t 1998 4 11fA 22 Fl--i24 FiH ± f At UffFh fW A tI WItJ%:Felix Gutzwiller and Fred Paccaud 4 & #:Iraj Abedian, Nisha Arunatilleke, Martin Bobak, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, David Collins, Jacques Cornuz, Christina Czart, Nishan De Mel, Jean-Pierre Gervasoni, Peter Heller, Tomasz Hermanowski, Alberto Holly, Teh-Wei Hu, Paul Isenman, Dean Jamison, Prabhat Jha, Luk Joossens, Jim Lightwood, Helen Lapsley, David Merriman, Phillip Musgrove, Son Nguyen, Richard Peck, Markku Pekurinen, Thomson Prentice, Kent Ranson, Marie-France Raynault ,John Ryan,Henry Saffer ,David Sweanor ,John Tauras , Allyn Taylor, Joy Townsend, Rowena van der Merwe, Kenneth Warner, Trevor Woollery,and Ayda Yurekli 4. 9i-#**F 1999 43 A 17 Hr± *4 +N *IK 4 I oF A E rYWI $1 r L f t: Michael Ericksen t & 9: Iraj Abedian, Samira Asma, Judith Bale, Enis Baris, Phyllida Brown,Frank Chaloupka,Peter Heller,Paul Isenman,Prabhat Rfl C kt * 105 Jha, Nancy Kaufman, Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Nathan, Son Nguyen, Fred Paccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Derek Yach, and Ayda Yurekli. 亞用褂露瀉 亞百鄴不國 丕甲叮馴寧 暨恥封健 國瞇無畜「因 國瞇涌甲留畜n因 盛糱健爾嶺軍旱霸 鬱斗斗寫百嶺暨才寫翱單酈 圍畔涌掬r甲耳嶺寶田圍叫鑒 劉擊蜘寫啡霤瞇涌擴旱寫旱早澎 恥劉車到由W聯叫冒必座彩但霹圍醒涌平 寧果勝寶卑甘生嶺聯躲論留醒亞冒緝恥留留丫研尋 丰襼國聯叫璽W郵哥遲筆刨圍申 聯餐華封覃刨國醒涌［.］平雌亞干亞霤騖亞話取軍 丫恥狐 細圃聯醒鞏國國曹軍冊非單刈圃聯荊晚叫＿＿圃聯槃士 裴亞單非菲綺軍中＿亞中片附駟 粹丫恥糠珊算Oj廈O丫恥覃聯刷購眸附爺土幹辛眸亞半 熙―-―一一一 毒多fl答切0居坼車國輕鑿屆畔丫恥騵甘擊留尋 逞q饗期 续表 东亚和太拉丁粎洲和撒哈拉高收人OECD其他高收人 欧洲与中亚中东与北非南亚＿_ 平洋地区加勒比地区以南非洲成员国国家和地区 低收人（续） 冈比亚＿ 军 加纳柳 几内亚口 几内亚比绍岸 肯尼亚韧 __.＿笋 来索礼奔 利比里亚弟 ＿、二＿_.＿弄 灼达刀”期刀”卜 马拉维管 一～冈 与里冲 户了 毛里塔尼亚斗 莫桑比克侧 料 尼日尔脸 尼白利亚； 卢旺达竺 圣多美和帝 普林襼比邑 勺 塞内加尔 续表、 Q 一伪 东亚和太拉丁粎洲和撒哈拉高收人OECD其他高收入 欧洲与中亚中东与北非南亚＿＿沈 平洋地区加勒比地区以南非洲成员国国家和地区嘿 世 低收人（续）’益 一一一－―一―-―一―------~------－一履编丽畜一一一一一一一一一―－一 裤 笋 索马里勿 苏丹 坦桑尼亚 多哥 乌干达 赞比亚 津巴布韦 下中等收人 斐济阿尔巴尼亚伯利兹阿尔及利亚马尔代夫博茨瓦纳 印度尼襼亚白俄籗斯玻利维亚阿拉伯埃及佛得角 基里巴斯保加利亚哥伦比亚共和国吉布提 朝鲜民主主义爱沙尼亚哥斯达黎加伊朗伊斯兰纳米比亚 人民共和国格鲁吉亚古巴共和国斯威士兰 马绍尔粤岛哈萨克斯坦多米尼加伊拉克 密克籗尼拉脱维亚多米尼加约旦 襼亚联邦立陶宛共和国黎巴嫩 巴布亚新马其顼“厄瓜多尔摩洛哥 续表 东亚和太拉丁粎洲和撒哈拉高收人OECD其他高收人 欧洲与中亚中东与北非南亚 平洋地区加勒比地区以南非洲成员国国家和地区 下中等收人（续） 几内亚籗马尼亚萨尔瓦多阿拉伯叙利浑 菲律宾俄籗斯联邦格林纳达亚共和国神 萨摩亚土耳其危地马拉突尼斯口 所籗门粤岛土库曼斯坦牙买加西岸和加沙伟 泰国乌克兰巴拿马契 __＿钾 汤加乌兹别克斯坦巴拉圭今 瓦努阿图南斯拉夫联秘鲁粼 邦共和国b、文森特，曹 格林纳丁斯誉 __＿冈 苏里南油 。、王．。多 委内瑞拉斗 ．一～、回 上中等收人属 粎属萨摩亚克籗地亚安提瓜和巴林加蓬诊 马来襼亚捷克共和国巴布达利比亚毛里求斯壹 帕劳匈牙利阿根廷阿曼马约特竺 马恩岛巴巴多斯沙特阿拉伯塞舌尔冷 马耳他巴西南非毫 波兰智利 续表、 卜喊 一勺 东亚和太拉丁粎洲和撒哈拉高收人OECD其他高收人 欧洲与中亚中东与北非南亚比 平洋地区加勒比地区以南非洲成员国国家和地区曙 世 上中等收人（续）盗 一一―一一痴森蔺一―而爵香一一一一一―一―一一一一一一一一―-―一一 秘 豁 共和国墨西哥希 斯洛文尼亚波多黎各 圣基茨和 尼维斯 圣卢西亚 特立尼达和 多巴哥 乌拉圭 高收人国家 澳大利亚安道尔 奥地利阿鲁巴 比利时巴哈马 加拿大百慕大 丹麦文莱 芬兰开曼群岛 法国海峡群岛 德国塞浦路斯 续表 东亚和太欧洲与中亚盯粎洲和中东与北非ha撒哈拉高收人OECD其他融人 平洋地区加勒比地区以南非洲成员国国家和地区 高收人国家（续） 希腊法罗群岛泽 冰岛法属圭亚那柳 爱尔兰法属波利口 意大利尼西亚岸 日本格陵兰韧 韩国关岛今 卢森堡中国香港粼 荷兰以色歹”曹 新襼兰科威特寺 挪威歹”支敦士登鬓 葡萄牙中国澳门浑 襼班牙“提尼克暴 瑞典摩纳哥险 湘 瑞士荷属安的列斯家 英国新喀里多尼亚竺 粎国北马里亚今 纳粤岛匕 卡塔尔 续表、 比 东亚和太拉丁粎洲和撒哈拉高收人OECD其他高收人 欧洲与中亚中东与北非南亚 平洋地区加勒比地区以南非洲成员国国家和地区卿 ―渔 高收人国家（续）盗 。。一秘 田｝匕江， 所 新加坡今 阿拉伯联合 酋镼国 维尔京群岛 （美） 资料来源：世界银行，1998年。 文献注释 第一章全球烟草使用情况 关于消费和流行病学的讨论引自G句alakshmi等人的背景材料； Lund等，1995年；Randson等背景材料；Wald和Hacksan,1996 年，以及世界卫生组织，1997年。社会经济状况这一节取自Babak 等人的背景材料；中国预防医学科学院，1997年；GuPta,1996 年；JenkinS等，1997年；Obot,1990年；Hill等，1998年；美国 医学总监报告，1989和1994年；英国政府1998年；Wershall和 Eklund,1998年；以及White和Laixuthai,1996年；以及Taylor 等，背景材料。 第二章吸烟造成的健康后果 关于尼古T成瘾的讨论引自Charlton,1996年；FouldS,1996 年；Lynch和Bonnie,1994年；kessler,1995年；McNeill,1989 114遏制烟草流行 年；以及粎国医学总监报告，1988,1989和1994年；关于吸烟造 成的疾病负担的讨论引自Bobak等人的背景材料；Doll和Peto, 1981年；Doll等1994年；环境保护署，1992年；Gajalakshmi等 人的背景材料；Gupta,1989年；Jha等，即将出版；刘等人， 1998年；Meara，即将出版；牛等人，1998年；Parish等，1995 年；Peto等，1994年，Boreham,1999年；以及皇家医学院， 1992年。 第三章吸烟者是否了解其风险并承担了代价： 关于对健康风险认识的讨论基于下列人士的论述：Ayanian和 Cleary,1999年；Barnum,1994年；Chaloupka和Warner，报刊 文章；中国预防医学科学院1997年；John Stor等，1998年； kenkel等，人的背景材料；kessler,1995年；Levshin和 Droggachih,1999年；Schoenbaum,1997年；Viscusi 1990,1991 和1992年；Weinstein,1998年，以及Zatonski,1996年。关于对 其他人造成代价的讨论引自Lightwood等人的背景材料，Manning 等，1991年；Pekurinen,1992年；Viscusi,1995年；Warner等 报刊文章，以及世界银行，1994b。 第四章减少烟草需求的措施 本章引自Abedian等，1998年；Chaloupka等人的背景材料； Chaloupka和Warner报刊文章；Townsend,1996年；Jha等人的 背景材料；Kenkel等人的背景材料；Laugesen和MeadS,1991年； Novotny等人的背景材料；Pekurinen,1992年；Panson等人的背 文献注释115 景材料；Raw等，1999年；Reid,1996年；Saffer和Chaloupka, 1999年；Saffer等人的背景材料；Tansel,1993年；Townsend, 1998年；英国卫生部，1998年，美国医学总监报告，1989年； Warner等，1997年，以及Zatonski等，1999年。 第五章减少烟草供应的措施 本章引自Altman等，1998年；Berkelman和Buehler,1990 年；Chaloupka和Warner报刊文章；Cresenti,1992年；粮农组 织，1998年；Ginsbery,1999年；Merriman等人的背景材料； Reuter,1992年；Taylor等人的背景材料；Thursby和Thursby, 1994年；粎国农业部，1998年；Van der Merwe的背景材料； Warner,1988年；Warner和Fulton,1994年；Warner等，1996 年，以及Zang和Husten,1998年。 第六章控制烟草的代价与后果 本章引自Altman等，1998年；Buck等，1995年；疾病控制 与预防中心，1998年；Chaloupka等人的背景材料；Doll和 Crofton,1996年；Efroymson等，1996年；frvine和Simsl997年； JoneS,1999年；JoossenS等人的背景材料；McNicoll和BOyle, 1992年；Murray和Lopez,1996年；orphanides和Zervos,1995 年；Suranovic等，1999年；Townsend,1998年；Van der Merwe, 1998年；Van der Merwe等人的背景材料；Warner,1987年； Warner和Fulton,1994年，Warner等，1996年，以及世界银行， 1993年。 116遏制烟草流行 第七章行动议程 本章引自Jha等人的背景材料；Abedian等，1998年；WHO, 1996a；医务主任，1999年，以及Samet等，1997年。 ca H A Abedian, Iraj, Rowena van der Merwe, Nick Wilkins, and Prabhat Jha, eds. 1998. 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