Model 1 Podręcznik wdrożenia pilotażu © 2017 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org Some rights reserved 1 2 3 4 15 14 13 12 This work is the product of the staff of the World Bank with external contributions. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgement on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Nothing herein shall constitute or be considered to be a limitation upon or waiver of the privileges and immunities of The World Bank, all of which are specifically reserved. Rights and Permissions This work is available under the Creative Commons Attribution 3.0 IGO license (CC BY 3.0 IGO) https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo/. Under the Creative Commons Attribution license, you are free to copy, distribute, transmit, and adapt this work, including for commercial purposes, under the following conditions: Translations – If you create a translation of this work, please add the following disclaimer along with the attribution: This translation is an adaptation of an original work by The World Bank and should not be considered an official World Bank translation. The World Bank shall not be liable for any content or error in this translation. Adaptation – If you create an adaptation of this work, please add the following disclaimer along with the attribution: This is an adaptation of an original work by TheWorld Bank. Views and opinions expressed in the adaptation are the sole responsibility of the authors of the adaptation and are not endorsed by TheWorld Bank. Ryciny wykorzystane w publikacji na licencji Creative Commons z zasobów Internet Archive Book Images. 3 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Spis treści Spis rysunków 4 Spis tabel 5 Spis schematów 5 Wstęp 9 Założenia 12 Model udzielania świadczeń 23 Zakres Modelu 1 23 Rehabilitacja ambulatoryjna 28 Profilaktyka 29 Pacjenci/zarejestrowani 32 Świadczeniodawcy 33 Finansowanie 36 Główne założenia finansowania Modelu 1 36 Koszty pakietu – źródła finansowania 38 Koszty programu pilotażowego: podsumowanie 48 Kontraktowanie i mechanizm płatności 51 Budowanie potencjału 54 Narzędzia stratyfikacji 55 Zarządzanie projektem i monitorowanie 58 Monitorowanie i ewaluacja 61 Wskaźniki do ewaluacji pilotażu 63 Wymogi sprawozdawcze 75 Technologie informatyczne 76 Bibliografia 81 4 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Spis rysunków Rys. 1: Udział zgłoszonych pacjentów z wybranymi chorobami przewlekłymi, świadczeń i kosztów w opiece podstawowej, ambulatoryjnej i szpitalnej w 2015 r. 13 Rys. 2: Udział zgonów związanych z chorobami niezakaźnymi w Polsce w całkowitej liczbie zgonów 15 Rys. 3: Liczba wizyt i pacjentów na poziomie POZ w 2015 r. w Polsce 16 Rys. 4: Liczba pacjentów i świadczeń na poziomie POZ w Polsce w 2015 r. – choroby wybrane (11) do Modelu 1 17 Rys. 5: Liczba pacjentów, świadczeń oraz koszty na poziomie AOS w Polsce w 2015 r. – choroby wybrane (11) do Modelu 1 17 Rys. 6: Liczba pacjentów, świadczeń oraz koszty na poziomie szpitalnym w Polsce w 2015 r. – choroby wybrane (11) do Modelu 1 18 Rys. 7: Udział pacjentów i świadczeń dotyczących chorób wybranych (11) do Modelu 1 na poziomie POZ, AOS i opieki szpitalnej w 2015 18 Rys. 8: Koszty wybranych chorób (11) na poziomie AOS i szpitalnym jako część całkowitych kosztów AOS i opieki szpitalnej w 2015 r. 19 Rys. 9: Pacjenci i świadczenia według wybranych chorób (11) na wszystkich trzech poziomach opieki (POZ, AOS i opieka szpitalna) w 2015 r. w Polsce 20 Rys. 10: Pacjenci, świadczenia i koszty wybranych chorób na poziomie AOS i opieki szpitalnej w Polsce w 2015 r. 20 Rys. 11: Liczba pacjentów i koszty związane z wybranymi chorobami (11) w AOS i opiece szpitalnej w 2015 r. 21 Rys. 12: Koszty na 10 000 pacjentów oraz 10 000 świadczeń na poziomie AOS i opieki szpitalnej w 2015 r. – choroby wybrane do Modelu 1. 21 Rys. 13: Koszty wybranych konsultacji w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w stosunku do ogólnych kosztów AOS 22 Rys. 14: Koszt pilotażu Modelu 1 jako % budżetu NFZ – w podziale na kategorie 37 Rys. 15: Podział czteroletnich kosztów pilotażu ze względu na rodzaje świadczeń finansowanych w ramach nowej kapitacji 39 Rys. 16: Podział środków pilotażu – sumarycznie 42 Rys. 17: Alokacja zasobów w ramach pilotażu 49 Rys. 18: Roczny budżet pilotażu – pierwszy rok (w mln PLN) 49 Rys. 19: Szacunek – pilotaż Modelu 1, opieka koordynowana w skali kraju a nakłady NFZ (w mld PLN) 50 5 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Spis tabel Tabela 1: Porównanie obecnego modelu opieki zdrowotnej z proponowanym Modelem 1 10 Tabela 2: Liczba pacjentów i wizyt w POZ w Polsce (20 najczęstszych powodów) 14 Tabela 3: Zakres kompetencji obecnego modelu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz Modelu 1 23 Tabela 4: Zakres profilaktyki w obecnym modelu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz Modelu 1 24 Tabela 5: Zakres diagnostyki w obecnym modelu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz Modelu 1 24 Tabela 6: Kluczowe cechy organizacyjne Modelu 1 27 Tabela 7: Interwencje mające na celu ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta 31 Tabela 8: Kryteria doboru próby świadczeniodawców 33 Tabela 9: Dostępność porad lekarskich w badaniu WOBASZ 34 Tabela 10: Dane epidemiologiczne na temat 11 chorób objętych DM 41 Tabela 11: Podsumowanie kosztów programu pilotażowego (w PLN) 48 Tabela 12: Obszary ewaluacji systemu opieki koordynowanej 67 Tabela 13: Wskaźniki rezultatu w Modelu 1 67 Tabela 14: Wskaźniki produktu w pilotażowym Modelu 1 68 Tabela 15: Wskaźniki jakości opieki w Modelu 1 68 Tabela 16: Wskaźniki koordynacji dla Modelu 1 70 Tabela 17: Moduły SIM istotne dla projektu pilotażowego 74 Tabela 18: Wymogi sprawozdawcze 75 Spis schematów Schemat 1: Finansowanie dla Modelu 1 47 Schemat 2: Przygotowanie świadczeniodawców do realizacji usług 60 Schemat 3: Ramy monitorowania i ewaluacji 63 Schemat 4: Wskaźniki rezultatu 65 6 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Akronimy i skróty AOS – Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna ASDK – Ambulatoryjne Świadczenia Diagnostyczne Kosztochłonne BMI – Body Mass Index (Wskaźnik Masy Ciała) BWP – Biuro Wdrażania Projektu CHUK – Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia COD – Centrum Opieki Domowej DDP – Dzienny Dom Pomocy DM – Disease Management (Zarządzanie Chorobą) DMP – Disease Management Program (program zarządzania chorobą) EDM – Elektroniczna Dokumentacja Medyczna FFS – Fee-For-Service (Opłata Za Usługę) GUS – Główny Urząd Statystyczny IOP – Instrukcja Operacyjna Projektu Pilotażowego IPOM – Indywidualny Plan Opieki Medycznej IT – Technologie Informacyjne JST – Jednostki Samorządu Terytorialnego M&E – monitorowanie i ewaluacja MZ – Ministerstwo Zdrowia NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny NOCH – Nocna i Świąteczna Opieka Chorych OECD – Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju OSOZ – Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia OK – Opieka Koordynowana PKB – Produkt Krajowy Brutto PLN – Złoty Polski PoChP – Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna 7 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU PZD – Platforma Zarządzania Danymi SIM – System Informacji Medycznej SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy ŚPDT – Ścieżki Postępowania Diagnostyczno-Terapeutycznego WHO – Światowa Organizacja Zdrowia ZIP – Zintegrowany Informator Pacjenta 8 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Podziękowania Modele opieki koordynowanej zawarte w tym raporcie zostały przygotowane w ramach umowy RAS (Reimbursable Advisory Services) podpisanej w listopadzie 2015 roku, pomiędzy Bankiem Światowym, a Narodowym Funduszem Zdrowia. Liderami projektu byli Anna Kozieł i Mukesh Chawla (oboje z Banku Światowego), których wspierał szeroki zespół ekspertów, w skład którego weszli: Adam Kozierkiewicz, Agnieszka Gaczkowska, Zbigniew Król, Artur Prusaczyk, Andrzej Zapaśnik, Aleksandra Kononiuk i Rocio Schmunis. Adrienne Kate Mcmanus i Gabrielle Lynn Williams, obie z Banku Światowy, dokonały edycji finalnego produktu i asystowały podczas pisania raportu. Gabriel Francis, Zinaida Korableva and Maya Razat zapewnili wsparcie podczas wszystkich faz przygotowywania raportu. Szczególne podziękowania należą się także ekspertom Banku Światowego: Aparnaa Somanathan, Donald Edward Shriber, Mickey Chopra, Shuo Zhang, którzy dostarczyli cennych uwag i sugestii, które poprawiły jakość ostatecznego produktu. Raport powstał przy strategicznym i merytorycznym wsparciu następujących osób z Banku Światowego: Arup Banerji (Country Director), Enis Baris (Practice Manager), Carlos Piñerúa (Country Manager), Marina Wes (Country Manager). Autorzy chcieliby wyrazić ogromną wdzięczność Konstantemu Radziwiłłowi (Minister Zdrowia) i Piotrowi Gryzie (Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia), Andrzejowi Jacynie (Prezes) i Maciejowi Miłkowskiemu (Zastępca Prezesa) z Narodowego Funduszu Zdrowia za ich nieocenioną pomoc i wsparcie podczas przygotowywania tych modeli. Praca ta nie byłaby możliwa bez ich aktywnego zaangażowania i nadzoru strategicznego. Wielu pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia poświeciło swój czas i przekazało nam wiele cennych porad, jesteśmy wdzięczni im wszystkim. Dziękujemy wymienionym osobom: Dariusz Dziełak, Krzysztof Górski, Damian Jakubik, Katarzyna Wiktorzak, Sabina Karczmarz, Katarzyna Ilowiecka, Dariusz Jarnutowski, Katarzyna Klonowska, Rafał Kiepuszewski, Rafał Kozłowski, Katarzyna Kulaga, Iwona Poznerowicz, Agata Szymczak, Milena Sześciórka-Rybak, Andrzej Śliwczyński za to, że zawsze byli gotowi do współpracy. Modele projektowane były w procesie konsultacji i dyskusji ze środowiskiem eksperckim, ze środowiskami medycznymi i pacjenckimi. Za aktywną obecność, uwagi i pomysły dziękujemy następującym osobom: Ewa Bandurska, Mariusz Bidziński, Michał Brzeziński, Jarosław Buczyński,Czesław Ceberek, Aneta Cebulak, Damian Chaciak, Ewa Dmoch-Gajzlerska, Przemysław Dybciak, Adam Dziki, Dawid Faltynowski, Dariusz Gilewski, Grzegorz Gierelak, Piotr Głuchowski , Jacek Gronwald, Barbara Grudek, Marika Guzek, Bartosz Idziak, Marek Jankowski, Monika Jastrzębska, Małgorzata Kalisz, Piotr Kulesza, Tomasz Kobus, Anna Kordowska, Donata Kurpas, Anna Miecznikowska, Jeremi Mizerski, Jolanta Michałowska, Włodzimierz Olszewski, Tadeusz Orłowski, Iwona Orkiszewska, Ewa Orlewska, Bartłomiej Ostręga, Michał Pękała Bartosz Pędziński, Jarosław Reguła, Jarosław Skłucki, Agnieszka Sowa, Andrzej Strug, Sylwia Szafraniec – Buryło, Joanna Szeląg, Roman Topór-Mądry, Jan Tumasz, Piotr Tyszko, Adam Windak, Andrzej Witek, Wiesław Witek, Mikołaj Wiśniewski, Tomasz Włodarczyk, Joanna Zabielska-Cieciuch, Marzena Zarzeczna- Baran, Tomasz Zieliński i Paweł Żuk. Dziękujemy także wszystkim uczestnikom licznych spotkań i konferencji, w czasie których otwarcie dyskutowano o rozwiązaniach proponowanych w modelach. Nauczyliśmy się bardzo dużo podczas trwania tego projektu i mamy nadzieję, że udało nam się uwzględnić wszystkie sugestie, które otrzymaliśmy podczas przygotowywania raportu. 9 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Wstęp Model 1 rozszerzonej podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje zakres podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), wybrane świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz rehabilitację (opcjonalnie). Ponadto, oferuje szersze kompetencje zespołowi POZ złożonemu z lekarzy rodzinnych, pielęgniarek, położnych oraz fizjoterapeutów (opcjonalnie). Głównym celem tego modelu jest rozszerzenie i wsparcie realizacji potrzeb zdrowotnych populacji objętej opieką poprzez wysokiej jakości świadczenia i aktywne zapewnienie opieki zdrowotnej obywatelom, bez względu na ich stan zdrowia, w sposób kompleksowy łącząc działania profilaktyczne i medycynę naprawczą. Cechy Modelu 1: 1 Kompleksowy, zaplanowany, trwały i zintegrowany proces wdrażania; 2 Proaktywna opieka nad pacjentami, co oznacza, że wizyty w poradni są inicjowane nie tylko przez pacjenta, ale również przez świadczeniodawcę. Pacjent i jego rodzina są aktywnym partnerem personelu medycznego we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących działań w chorobie i zdrowiu, w oparciu o wspólnie opracowany indywidualny plan opieki medycznej (IPOM); 3 Pacjent nieustająco posiada prawo wyboru poradni, w której będzie sprawowana nad nim opieka. Model 1 opiera się o celową współpracę pomiędzy lekarzem rodzinnym a zespołem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), łącznie z fizjoterapeutami i specjalistami. Narzędzia wspierające realizację to, między innymi, decentralizacja kompetencji do możliwie najniższego skutecznego poziomu oraz stworzenie otwartej komunikacji między całym personelem medycznym a pacjentem i jego rodziną. Komunikację są w stanie poprawić systemy informatyczne zaprojektowane tak, aby ułatwiać wymianę informacji o przeszłych i planowanych zdarzeniach medycznych oraz elektroniczne archiwizowanie dokumentacji medycznej pomiędzy świadczeniodawcami zaangażowanymi w proces leczenia oraz samym pacjentem. Populacyjne podejście do opieki stanowi integralną cześć tego modelu, jako że odnosi się do czynników determinujących zdrowie oraz uznaje ich złożoność i wzajemne powiązanie. 10 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Wstęp Model jest finansowany jest w sposób wzmacniający optymalną alokację środków na świadczenia opieki zdrowotnej. Istotnym elementem modelu są działania mierzące i oceniające (monitoring i ewaluacja). Przewiduje się, że zarówno płatnik, jak i inne organizacje (w tym sami świadczeniodawcy), będą prowadzić działania monitorujące jakość opieki zdrowotnej oraz jej efektywność kosztową, w oparciu o wskaźniki opracowane na etapie pilotażu. Bardzo istotnym elementem działań związanych z M&E będzie publiczne upowszechnianie danych, analiz i wiedzy zdobytej w ramach działań monitoringowych. Wzmocniona zostanie dzięki temu nie tylko przejrzystość interwencji, ale także ich skuteczność, poprzez szersze upowszechnienie wniosków płynących z ewaluacji. Tabela 1: Porównanie obecnego modelu opieki zdrowotnej z proponowanym Modelem 1 Obecny model opieki zdrowotnej Model 1 Zogniskowany na świadczeniach Zogniskowany na potrzebach Nastawiony na ilość Nastawiony na jakość Reaktywny i reagujący Proaktywny i zapobiegający Tryb nagły i ostry Tryb planowy i systematyczny Wybiórczy i fragmentaryczny Kompleksowy i zintegrowany Pacjent bierny, niedoinformowany i traktowany Pacjent aktywny, dobrze poinformowany i traktowany podmiotowo przedmiotowo Personel medyczny pracuje niezależnie Personel medyczny współpracuje od siebie Centralizacja kompetencji na wyższych Decentralizacja kompetencji na niższych poziomach opieki zdrowotnej poziomach opieki zdrowotnej Słabe wsparcie technologiczne Technologia w służbie opieki zdrowotnej jako narzędzie wspierające i usprawniające jej funkcjonowanie Zogniskowany na zdrowiu jednostki Zogniskowany na zdrowiu populacji Napędzany podażą – pacjenci korzystają Napędzany popytem – pacjenci wybierają swojego świadczeniodawcę z dostępnych świadczeń Redukuje zachęty przez źle zaprojektowane Zwiększa zachęty przez dobrze zaprojektowane mechanizmy finansowe finansowanie Słabe monitorowanie jakości świadczeń Solidne monitorowanie jakości świadczeń 11 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Wstęp Spodziewane rezultaty zmian organizacyjno-finansowych wprowadzanych na etapach pilotażowych Modelu 1: 1 szersze spektrum świadczeń podstawowej opieki medycznej dla pacjenta; 2 zintegrowane usługi zdrowotne i interwencje profilaktyczne, w odpowiedzi na najpoważniejsze problemy zdrowotne pacjenta; 3 Wprowadzone narzędzia wzmacniające integrację i koordynację na poziomie pacjenta, świadczeniodawcy i płatnika. Założenia wykorzystane w modelu pochodzą z analiz literatury światowej związanej z opieką koordynowaną i systemami ochrony zdrowia, doświadczeń zdobytych podczas wdrażania modelu podstawowej opieki na mniejszą skalę w różnych regionach Polski oraz doświadczeń krajów, w których prowadzono procesy wdrażania opieki koordynowanej. Zadaniem niniejszego Podręcznika wdrożenia jest wsparcie NFZ we wdrażaniu pilotażu Modelu 1. Ma on również służyć za przewodnik w planowaniu działań pilotażowych i zarządzaniu nimi zgodnie z celami rozwoju projektu. Celem POP jest przedstawienie konsekwentnych, skoordynowanych i spójnych działań pilotażowych. Zakres podręcznika: ■■ Założenia Modelu 1 ■■ Opis zakresu świadczeń objętych Modelem 1 ■■ Model finansowania ■■ Dodatkowe informacje istotne dla wdrożenia 12 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia (Metodologia doboru zakresu chorób objętych Modelem 1) Jednym ze źródeł informacji służących za punkt wyjścia w metodologii Modelu 1, w zakresie doboru chorób, które będzie on obejmował, są dane epidemiologiczne dotyczące głównych problemów zdrowotnych w Polsce, zawarte w różnych wydaniach raportu NIZP-PZH pt. „Stan zdrowia ludności Polski”, wraz z kompetencjami lekarzy rodzinnych opisanymi przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, zawartymi w podręczniku „Medycyna Rodzinna” pod redakcją prof. A. Windaka. Założeniem było, że pierwsza faza pilotażu, zorientowana na opracowanie i testowanie nowych narzędzi dla zintegrowanego systemu opieki, zaczyna się od realistycznego poszerzenia zakresu opieki związanej z problemami diagnostycznymi i chorobami przewlekłymi. Na podstawie konsultacji z pracownikami służby zdrowia i organizacjami pacjenckimi sporządzona została lista najczęstszych chorób rozpoznawanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Przegląd danych z NFZ oraz źródeł wymienionych w bibliografii ukazuje, że obszary chorób określone przez środowiska pacjenckie, eksperckie i medyczne odzwierciedlają najczęstsze problemy epidemiologiczne występujące w populacji. Stworzona lista zdiagnozowanych chorób zostaje powiązana z danymi zgłoszonymi do NFZ przez wybranych świadczeniodawców ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) z całego kraju. Wynik potwierdza trendy dotyczące zgłaszania chorób w podstawowej opiece zdrowotnej; wybrane choroby przewlekłe są podstawą 41% świadczeń w poradniach neurologicznych oraz 84% w poradniach endokrynologicznych. Średni udział konsultacji odnoszących się do 11 chorób wśród świadczeń specjalistycznych zapewnianych przez te poradnie wynosił 66% wszystkich konsultacji w badanych placówkach. Na poziomie krajowym świadczenia związane z 11 najczęściej zgłaszanymi chorobami w badanych poradniach kosztowały ponad 770 mln PLN, co stanowi ok. 14% całego budżetu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (ok. 5,6 mld PLN). W oparciu o analizy danych, badania oraz informacje zwrotne od świadczeniodawców, określono następującą listę chorób przewlekłych objętych Modelem 1 pilotażu w pierwszym roku: ■■ Nadciśnienie tętnicze ■■ Cukrzyca typu 2 ■■ Przewlekła choroba wieńcowa ■■ Utrwalone migotanie przedsionków ■■ Przewlekła niewydolność serca 13 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia ■■ Astma ■■ Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ■■ Wole miąższowe i guzowate tarczycy ■■ Niedoczynność tarczycy ■■ Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych ■■ Zespoły bólowe kręgosłupa Obecnie choroby te są leczone na poziomie POZ jedynie częściowo, a w większej części na poziomie opieki specjalistycznej (AOS). W ramach Modelu 1 przewiduje się, że część pacjentów obecnie leczonych w systemie opieki specjalistycznej zdecyduje się na leczenie u swojego lekarza rodzinnego. Rys. 1: Udział zgłoszonych pacjentów z wybranymi chorobami przewlekłymi, świadczeń i kosztów w opiece podstawowej, ambulatoryjnej i szpitalnej w 2015 r.1 60,0% 54,2 50,0% 40,0% 40,8 30,0% 24 20,0% 19 17,65 15,43 14,96 11 10,0% 0,0% POZ AOS Leczenie szpitalne Udział pacjentów Udział świadczeń Udział kosztów Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ z 2015 r. Z powodu specyficznego systemu finansowania POZ per capita, niemożliwe jest obliczenie wydatków w POZ związanych z 11 wybranymi do 1 analizy chorobami. 14 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Tabela 2: Liczba pacjentów i wizyt w POZ w Polsce (20 najczęstszych powodów) Udział konsultacji Średnia na 1000 mieszkańców Średnia liczba konsultacji per capita Liczba pacjentów (tys.) Liczba konsultacji (tys.) ICD_10 Nadciśnienie 17.101 6.456 2,65 445 11,72% Osoby stykające się ze służbą zdrowia w innych okolicznościach 16.537 7.235 2,29 430 11,34% Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim 7.403 5.133 1,44 192,5 5,08% lub nieokreślonym Ostre zapalenie nosogardła (przeziębienie) 6.617 4.344 1,52 172 4,54% Ogólne badania osób bez objawów i diagnoza 5.133 3.477 1,48 133,5 3,52% Osoby kontaktujące się ze służbą zdrowia w celu konsultacji i uzyskania 4.691 2.639 1,78 122 3,22% porad nieklasyfikowanych gdzie indziej Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzenia choroby lub 3.865 2.881 1,34 100,5 2,65% podobnego schorzenia Ostre zapalenie gardła 3.410 2.642 1,29 89 2,34% Cukrzyca insulinozależna 3.277 1.406 2,33 85 2,25% Ostre zapalenie oskrzeli 3.005 1.955 1,54 78 2,06% Zaburzenia korzeni nerwowych i splotów nerwowych 2.826 1.783 1,58 73,5 1,94% Wymóg profilaktycznego szczepienia skojarzonego 2.137 1.578 1,35 55,6 1,47% przeciwko kilku chorobom Przewlekła choroba niedokrwienna serca 2.096 9.61 2,18 54,5 1,44% Choroba nadciśnieniowa serca 1.914 8.05 2,38 50 1,31% Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa 1.697 1.174 1,44 44 1,16% Ostre zapalenie migdałków 1.676 1.306 1,28 43,6 1,15% Badania i świadczenia do celów administracyjnych 1.675 1.309 1,28 43,6 1,15% Zaburzenia lipidowe oraz innego rodzaju lipidemia 1.572 1.062 1,48 41 1,08% Astma oskrzelowa 1.447 736 1,96 37,6 0,99% Badania kontrolne po leczeniu chorób innych niż nowotwory złośliwe 1.205 816 1,48 31 0,83% Źródło: Dane NFZ z 2015 r. 15 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Łącznie wybrane 11 chorób stanowi ponad 50% wszystkich chorób przewlekłych zgłaszanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej i ponad 40% w opiece ambulatoryjnej. Lista chorób przewlekłych objętych Modelem 1 może ulec poszerzeniu w trakcie wdrażania pilotażu. Warto również zauważyć, że większość populacji, która potencjalnie będzie brała udział w Modelu 1, z powodu swojego stanu zdrowia wymaga jedynie opieki w ramach POZ i dobrego zarządzania chorobą, a tylko niewielka grupa pacjentów wymaga opieki specjalistycznej. Rys. 2 przedstawia poziom chorób niezakaźnych odpowiedzialnych za wszystkie zgony w Polsce. Rys. 2: Udział zgonów związanych z chorobami niezakaźnymi w Polsce w całkowitej liczbie zgonów (1) 90,15 90,5% 90,0% 89,56 89,21 89,10 89,5% 88,76 89,0% 88,12 88,5% 88,0% 87,5% 87,0% 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Źródło: IHME, 2015 Według danych z 2015 r., największa liczba wizyt (ponad 17 mln) i druga pod względem wielkości liczba pacjentów (prawie 6,5 mln) na poziomie POZ dotyczyła nadciśnienia, a drugą najczęściej zgłaszaną przyczyną konsultacji w POZ był ogólny kontakt z lekarzem. Rys. 3 przedstawia główne powody konsultacji w POZ, zilustrowane liczbą pacjentów i wizyt. Założenia Badania kontrolne po leczeniu chorób innych niż nowotwory złośliwe Astma oskrzelowa Zaburzenia lipidowe oraz innego rodzaju lipidemia Badania i świadczenia do celów administracyjnych Ostre zapalenie migdałków Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Choroba nadciśnieniowa serca Przewlekła choroba niedokrwienna serca Wymóg profilaktycznego szczepienia skojarzonego przeciwko kilku chorobom Zaburzenia korzeni nerwowych i splotów nerwowych MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Ostre zapalenie oskrzeli Cukrzyca insulinozależna Ostre zapalenie gardła Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzenia choroby lub podobnego schorzenia Osoby kontaktujące się ze służbą zdrowia w celu konsultacji i uzyskania porad nieklasyfikowanych gdzie indziej Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ z 2015 r. Ogólne badania osób bez objawów i diagnoza Rys. 3: Liczba wizyt i pacjentów na poziomie POZ w 2015 r. w Polsce Ostre zapalenie nosogardła (przeziębienie) Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim lub nieokreślonym Osoby stykające się ze służbą zdrowia w innych okolicznościach Nadciśnienie Liczba pacjentów Liczba wizyt 18 mln 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 Założenia Zespoły bólowe kręgosłupa Nadciśnienie tętnicze samoistne Rys. 5: Liczba pacjentów, świadczeń oraz koszty na poziomie AOS w Polsce w 2015 r. – 11 chorób wybranych do Modelu 1 Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Zespoły bólowe kręgosłupa Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Niedoczynność tarczycy Rys. 4: Liczba pacjentów i świadczeń na poziomie POZ w Polsce w 2015 r. – 11 chorób wybranych do Modelu 1 Cukrzyca t. II Nadciśnienie tętnicze samoistne Przewlekła choroba wieńcowa Cukrzyca t. II Niedoczynność tarczycy Astma oskrzelowa MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Astma oskrzelowa Przewlekła choroba wieńcowa Przewlekła niewydolność serca POCHP Utrwalone migotanie przedsionków Utrwalone migotanie przedsionków POCHP Przewlekła niewydolność serca Wole miąższowe i guzowate tarczycy Wole miąższowe i guzowate tarczycy Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Liczba świadczeń 2,5 mln PLN Koszt 20 mln 2,0 1,5 1,0 0,5 15 10 5 0 0 Liczba świadczeń Liczba pacjentów Liczba pacjentów 7 mln 3 mln 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 17 6 5 4 3 2 1 0 0 18 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Rys. 6: Liczba pacjentów, świadczeń oraz koszty na poziomie szpitalnym w Polsce w 2015 r. – 11 chorób wybranych do Modelu 1 250 mln 1,6 mln PLN 1,4 200 1,2 1,0 150 0,8 100 0,6 0,4 50 0,2 0 0 Wole miąższowe i guzowate tarczycy Niedoczynność tarczycy Astma oskrzelowa POCHP Nadciśnienie tętnicze samoistne Cukrzyca t. II Utrwalone migotanie przedsionków Zespoły bólowe kręgosłupa Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Przewlekła niewydolność serca Przewlekła choroba wieńcowa Liczba pacjentów Koszt Liczba świadczeń Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Porównując trzy poziomy opieki zdrowotnej – POZ, AOS i opiekę szpitalną – można zaobserwować różnicę w udziale chorób na każdym poziomie. Największa liczba pacjentów i świadczeń na poziomie POZ związana jest z leczeniem nadciśnienia; w AOS są to zespoły bólowe kręgosłupa oraz choroba zwyrodnieniowa stawów; a w szpitalach – przewlekła choroba wieńcowa. Odnośnie do wydatków związanych z najdroższymi dolegliwościami, na poziomie AOS są to dolegliwości dotyczące zespołów bólowych kręgosłupa, a na poziomie szpitalnym – przewlekła choroba wieńcowa. Rys. 7: Udział pacjentów i świadczeń dotyczących 11 chorób wybranych do Modelu 1 na poziomie POZ, AOS i opieki szpitalnej w 2015 60% 54,2 50% 40% 40,8 30% 24 20% 19 15,43 10% 11 0% POZ AOS Leczenie szpitalne Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Udział pacjentów Udział świadczeń 19 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Pacjenci cierpiący na co najmniej jedną z 11 wybranych chorób objętych programem zarządzania chorobą (DM) stanowią 54,2% wszystkich pacjentów na poziomie POZ, niemal 41% wszystkich pacjentów w AOS oraz 15,5% pacjentów hospitalizowanych. Około 24% wszystkich świadczeń w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej jest realizowanych w związku z 11 chorobami objętymi programem DM. Na poziomie AOS świadczenia te stanowią 18%, a w szpitalach 11%. Rys. 8: Koszty wybranych 11 chorób na poziomie AOS i szpitalnym jako część całkowitych kosztów AOS i opieki szpitalnej w 2015 r. 18,00% 17,50 17,00 16,50 16,00 15,50 15,00 14,50 14,00 13,50 AOS Szpitale Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Ogólnie najwyższa średnia liczba pacjentów i świadczeń na wszystkich trzech poziomach opieki dotyczy nadciśnienia, przy 7,1 mln pacjentów i 21,3 mln świadczeń. Biorąc pod uwagę jedynie opiekę na poziomie AOS i szpitalnym dla wybranych chorób w ramach modelu, najwyższa liczba pacjentów (1,3 mln) oraz świadczeń (2,8 mln) jest związana z chorobą zwyrodnieniową stawów obwodowych. Mimo że choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych odpowiada za najwyższą liczbę świadczeń i pacjentów, jest dopiero drugą najkosztowniejszą chorobą (1 mld PLN) wśród chorób wybranych dla Modelu 1. Pierwsze miejsce zajmuje przewlekła choroba wieńcowa, gdzie koszt wynosi 1,6 mld PLN. 20 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Rys. 9: Pacjenci i świadczenia według wybranych 11 chorób na wszystkich trzech poziomach opieki (POZ, AOS i opieka szpitalna) w 2015 r. w Polsce 8 mln 25 mln PLN 7 20 6 5 15 4 10 3 2 5 1 0 0 Liczba pacjentów Koszt Wole miąższowe i guzowate tarczycy Utrwalone migotanie przedsionków Przewlekła niewydolność serca POCHP Astma oskrzelowa Niedoczynność tarczycy Przewlekła choroba wieńcowa Cukrzyca t. II Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Zespoły bólowe kręgosłupa Nadciśnienie tętnicze samoistne Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Rys. 10: Pacjenci, świadczenia i koszty wybranych chorób na poziomie AOS i opieki szpitalnej w Polsce w 2015 r. 3,0 mln 1,8 mld PLN 1,6 2,5 1,4 2,0 1,2 1,0 1,5 0,8 1,0 0,6 0,4 0,5 0,2 0 0 Liczba pacjentów Koszt Wole miąższowe i guzowate tarczycy Przewlekła niewydolność serca Utrwalone migotanie przedsionków POCHP Astma oskrzelowa Przewlekła choroba wieńcowa Cukrzyca t. II Niedoczynność tarczycy Nadciśnienie tętnicze samoistne Zespoły bólowe kręgosłupa Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Liczba świadczeń Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ 21 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Rys. 11: Koszty i liczba pacjentów związane z wybranymi chorobami w AOS i opiece szpitalnej w 2015 r. 5 mld PLN 8 mln 4730.03 mln 7,26 mln 7 4 6 5 3 4 2 3 2 1 993.46 mln 1 0.92 mln 0 0 Koszt Liczba pacjentów AOS Szpital Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Mimo że liczba pacjentów leczonych na poziomie AOS jest 8 razy większa niż na poziomie szpitalnym, całkowity koszt leczenia szpitalnego jest prawie 5 razy wyższy niż w AOS, biorąc pod uwagę jedynie wybrane choroby objęte programem zarządzania chorobą (DM). Rys. 12: Koszty na 10 000 pacjentów oraz 10 000 świadczeń na poziomie AOS i opieki szpitalnej w 2015 r. – choroby wybrane do Modelu 1. Szpital 57 537 544 PLN 41 758 127 PLN AOS 1 369 314 PLN 611 099 PLN Pacjenci Świadczenia Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ 22 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Założenia Rys. 13: Koszty wybranych konsultacji w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w stosunku do ogólnych kosztów AOS Diabetologia 2% Endokrynologia 3% Kardiologia 6% Neurologia 5% Ortopedia 6% Pulmonologia 2% Rehabilitacja 1% Reszta 75% Źródło: Analiza własna Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Istotnym elementem dalszych prac będzie próba poradzenia sobie z dużymi rozbieżnościami w wykorzystaniu opieki specjalistycznej oraz strukturze kosztów w regionach (województwach i powiatach). W niektórych przypadkach różnice mogą być 20-, a nawet 60-krotne. Szczegółowe analizy różnic regionalnych dla wybranych 11 chorób w opiece ambulatoryjnej pokazano w załączniku 1. 23 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Zakres Modelu 1 Projekt pilotażowy zapewni pacjentom szerszy pakiet świadczeń zdrowotnych na poziomie podstawowej opieki medycznej. Pakiety są zaprojektowane tak, aby zapewniać świadczenia w zakresie profilaktyki i edukacji w podstawowej opiece zdrowotnej dla całej populacji, jak również stworzyć ramy dla kompleksowego zarządzania najczęściej występującymi chorobami przewlekłymi. Zmiany w zakresie świadczeń zdrowotnych obecnie dostępnych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, jakie wprowadza pierwszy model opieki – Model 1 – przedstawiono w poniższych tabelach: Tabela 3: Zakres kompetencji obecnego modelu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz Modelu 1 Zakres kompetencji Obecna POZ Model 1 Zaświadczenia i protokoły medyczne Zbyt duży Bez zmian Stany ostre Wystarczający Bez zmian Bilanse zdrowia oraz szczepienia dzieci i młodzieży Wystarczający Bez zmian Profilaktyka i wczesna diagnoza chorób przewlekłych Ograniczony Poszerzony Edukacja dot. zdrowia i samokontroli Ograniczony Poszerzony Diagnoza chorób układu krążenia, oddechowego i narządu ruchu Ograniczony Poszerzony Zarządzanie chorobami przewlekłymi Ograniczony Poszerzony Ambulatoryjna opieka diagnostyczna Ograniczony Poszerzony Świadczenia rehabilitacyjne w podstawowej opiece zdrowotnej Brak Dostępny / ograniczony Konsultacje specjalistyczne w opiece podstawowej Brak Dostępny / ograniczony Ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Brak Do opracowania Spersonalizowany plan opieki medycznej Brak Do opracowania i wdrożenia Raportowanie wydajności świadczeń Ograniczony Poszerzony Monitorowanie jakości świadczeń Brak Do opracowania i wdrożenia Zaangażowanie pacjenta w proces opieki Ograniczony Poszerzony Źródło: Bank Światowy, 2017 24 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Tabela 4: Zakres profilaktyki w obecnym modelu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz Modelu 1 Rodzaj profilaktyki POZ Model 1 Bilanse zdrowia dzieci i młodzieży Wystarczający Lepsze raportowanie Szczepienie dzieci Wystarczający Lepsze raportowanie Szczepienie dorosłych (grypa, pneumokoki) Ograniczony Poszerzony Ryzyko chorób układu krążenia Ograniczony Poszerzony Gruźlica Ograniczony Poszerzony Palenie i POChP Ograniczony Poszerzony Badanie cytologiczne Ograniczony Poszerzony Mammografia i kolonoskopia – rekrutacja w opiece podstawowej Brak Wprowadzona Wczesna diagnoza utrwalonego migotania przedsionków Brak Wprowadzone Bilanse zdrowia dorosłych w wieku 35–75+ Brak Wprowadzone Edukacja na temat zdrowego trybu życia w grupach ryzyka Brak Wprowadzone Edukacja na rzecz pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe Brak Wprowadzone Źródło: Bank Światowy, 2017 Tabela 5: Zakres diagnostyki w obecnym modelu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz Modelu 1 Rodzaj choroby POZ Model 1 Badania diagnostyczne Cukrzyca typu 2 Ograniczony Poszerzony Mikroalbuminuria, peptyd C Nadciśnienie Ograniczony Poszerzony Holter RR, echokardiografia Utrwalone migotanie przedsionków Bardzo ograniczony Poszerzony Holter EKG, echokardiografia Przewlekła choroba wieńcowa Bardzo ograniczony Bez zmian Holter EKG, test wysiłkowy Niewydolność serca Bardzo ograniczony Bez zmian Echokardiografia, pro-BNP Choroby tarczycy Ograniczony Poszerzony Przeciwciała anty-TPO oraz przeciwciała antytyreoglobulinowe, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy*, scyntygrafia tarczycy* Astma oskrzelowa i POChP Ograniczony Poszerzony Spirometria/próba rozkurczowa Choroba zwyrodnieniowa stawów Ograniczony Poszerzony TK*, RM*, elektroneurografia*, i kręgosłupa rehabilitacja w opiece podstawowej * na zlecenie lekarza specjalisty. Źródło: Bank Światowy, 2017 25 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Rozszerzony pakiet świadczeń opieki zdrowotnej składa się z następujących czterech elementów: 1 Oryginalny/podstawowy pakiet świadczeń POZ, które są obecnie zapewniane. 2 Pakiety profilaktyczne i edukacyjne związane z wiekiem i płcią (0–18 lat, dorosłe kobiety 19–64 lat, dorośli mężczyźni 19–64 lat, powyżej 65 lat). Pacjenci otrzymują świadczenia w ramach tych pakietów według wieku i płci: obejmuje to badania przesiewowe i wizyty profilaktyczne. 3 Pakiety zarządzania przypadkami 11 najczęstszych chorób niezakaźnych w Polsce; obejmuje to badania diagnostyczne oraz konsultacje i plany opieki. 4 Fizjoterapia świadczona w trybie ambulatoryjnym. Szczegółowy opis pakietu rozszerzonego przedstawiono w załączniku budżetowym 3. 26 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Wdrażanie Modelu 1 obejmuje zadania opisane poniżej. 1 Zapewnienie opieki medycznej pacjentom objętym opieką placówki, z którą NFZ ma kontrakt. Dotyczy to także profilaktyki oraz edukacji zdrowotnej w oparciu o standardy organizacyjne. Obejmuje obowiązki zespołu medycyny rodzinnej (lekarzy, pielęgniarek, położnych POZ/społecznych/rodzinnych, pracowników rejestracji oraz – ewentualnie – edukatorów zdrowotnych, asystentów lekarzy POZ/ medycyny rodzinnej itd.) oraz warunki ich współpracy. 2 Określenie grup ryzyka dla chorób przewlekłych w populacji z kategorii Modelu 1 oraz zapewnienie aktywnego poradnictwa zgodnie z diagnozą i stopniem zaawansowania choroby. 3 Opracowanie, wdrożenie i koordynowanie indywidualnych planów opieki medycznej dla pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe z Modelu 1 oraz tworzenie ścieżek postępowania diagnostyczno­‑terapeutycznego, o których mowa w punkcie III w ramach pakietu rozszerzonego. 4 Zlecanie badań diagnostycznych zawartych w Modelu 1 zgodnie z wytycznymi określonymi w ścieżkach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Wizyty kontrolne nakreślone w planie opieki mogą opierać się na skierowaniu wydanym nie tylko przez lekarzy, ale także innych członków personelu medycznego. 5 Ustanowienie środków komunikacji pomiędzy świadczeniodawcami. Uwzględnienie wymiany informacji o zdarzeniach zdrowotnych i dokumentacji medycznej w oparciu o solidny system informatyczny (możliwy okres przejściowy, aby przestawić się z dokumentacji papierowej). Wszelkie istotne informacje o zdrowiu pacjentów powinny być udostępniane przy pierwszej wizycie lekarzowi POZ/rodzinnemu, który działa jako koordynator opieki i prowadzi pacjenta przez system. 6 Monitorowanie i nadzór nad jakością świadczeń oraz wydajnością. 27 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Tabela 6: Kluczowe cechy organizacyjne Modelu 1 Obowiązkowe Zalecane Regulamin organizacyjny Brak Realizacja programów zapobiegania Zatrudnianie wykwalifikowanego personelu nielekarskiego. chorobom, w tym wizyt dla dorosłych i dzieci z dokumentacją wykonanych badań. Rekrutacja na badania przesiewowe pod Pobieranie próbek dla opartego na populacji programu wczesnego określonym kątem, np. raka szyjki macicy, raka wykrywania raka szyjki macicy. piersi, raka jelita grubego. Stratyfikacja pacjentów cierpiących na choroby Stratyfikacja pacjentów cierpiących na inne długotrwałe choroby; przewlekłe zarządzane w ramach Modelu zaangażowanie wykwalifikowanego personelu nielekarskiego. 1 (w oparciu o liczbę i rodzaj przypadków choroby przewlekłej, zaawansowanie i stopień samodzielności). IPOM (indywidualny plan opieki medycznej) IPOM (indywidualny plan opieki medycznej) zapisany w systemie oparty na ścieżkach postępowania informatycznym. diagnostyczno-terapeutycznego Skoordynowane wizyty lekarskie zaplanowane Skoordynowana opieka zdrowotna, planowanie wizyt, monitorowanie przez personel POZ. stosowania się pacjenta do planu prowadzone przez podwykonawcę (np. centrum obsługi). Wyniki badań diagnostycznych i konsultacji Badania diagnostyczne są zlecane, a wyniki otrzymywane za pomocą u lekarza specjalisty są zbierane przez systemu informatycznego placówkę w ramach Modelu 1 bezpośrednio od Badania kontrolne w POZ określone w IPOM (indywidualny plan opieki podwykonawcy (bez udziału pacjenta). medycznej) mogą być zlecane przez personel nielekarski. Edukacja pacjentów w dziedzinie radzenia Zaangażowanie personelu nielekarskiego w te zadania. sobie z długotrwałą chorobą oraz prowadzenia zdrowego stylu życia, zarządzana w ramach Modelu 1. Monitorowanie wykonania zaleceń medycznych Pomoc w monitorowaniu przestrzegania zaleceń, m.in. przyjmowania przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. przepisanych leków, przez personel nielekarski lub podwykonawcę (np. centrum obsługi), pod warunkiem spełnienia wymagań związanych z ochroną danych osobowych. Zorganizowana fizjoterapia dla pacjentów POZ. Gabinet fizjoterapeutyczny na terenie poradni POZ. Rejestracja na leczenie u fizjoterapeuty; czas oczekiwania zależy od zaleceń medycznych opisanych w ścieżkach postępowania diagnostyczno­ ‑terapeutycznego (ŚPDT). Wewnętrzne i zewnętrzne monitorowanie Wewnętrzne i zewnętrzne monitorowanie świadczeń w zalecanym zakresie świadczeń obowiązkowych oraz nadzór nad oraz nadzór nad nimi. Maksymalne zaangażowanie personelu nielekarskiego. nimi. Źródło: Bank Światowy, 2017 Dla pacjentów o zwiększonym ryzyku lub ze stwierdzoną chorobą przewlekłą objętą Modelem 1, ustanawia się procedury mające na celu monitorowanie ich stanu zdrowia, np. aktywne poradnictwo. Docelowo, każdy kwalifikujący się pacjent z rozpoznaną chorobą przewlekłą ujętą w wykazie, powinien uczestniczyć w programach edukacyjnych poświęconych zarządzaniu chorobą, z użyciem pomocy edukacyjnych, w tym narzędzi e-learningowych. 28 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Koordynacja opieki sprawowanej nad pacjentami z zespołami objawów oraz wybranymi chorobami przewlekłymi w ramach Modelu 1 Świadczenia Modelu 1 dotyczą procedur diagnostyczno-terapeutycznych właściwych dla pacjentów z zespołami objawów i chorobami przewlekłymi należącymi do wybranych chorób Modelu 1. Obecnie są oni z reguły kierowani do poradni AOS. Te świadczenia mogą być realizowane przez lekarza POZ/rodzinnego upoważnionego do przyjmowania deklaracji pacjentów lub innego lekarza, który współpracuje z lekarzem POZ/rodzinnym i posiada odpowiednie kompetencje, np. specjalistę w zakresie medycyny rodzinnej, ogólnej lub wewnętrznej, o długim stażu w POZ. Gdy u pacjenta zostaje rozpoznana choroba przewlekła z zakresu chorób wybranych w Modelu 1, lekarz, z udziałem pacjenta i za jego zgodą, opracowuje plan opieki medycznej, np. plan aktywnego poradnictwa, zgodnie ze ścieżką postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (opracowanym przez NFZ), oraz zleca niezbędne badania i konsultacje u specjalistów. Zespół POZ/ lekarza medycyny rodzinnej koordynuje plan opieki medycznej. Po konsultacji z pacjentem lekarz decyduje o planie leczenia i nadzoruje jego realizację. Współpracujący świadczeniodawcy lub podwykonawcy, np. centrum obsługi (pod warunkiem zawarcia odpowiedniej umowy o zachowaniu poufności danych dot. zdrowia pacjenta), planują wizyty przewidziane planem opieki medycznej. Członkowie personelu inni niż lekarze, np. pielęgniarka POZ, również mogą monitorować zgodność z zaleceniami. Rehabilitacja ambulatoryjna Zakres i maksymalny czas oczekiwania na świadczenia fizjoterapeutyczne jest bliżej związany ze wskaźnikami medycznymi przepisanymi w ścieżkach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, niż tymi obserwowanymi w istniejącym systemie. Świadczenia rehabilitacji i fizjoterapii należą do najczęściej wnioskowanych przez pacjentów korzystających ze specjalistycznych placówek zdrowotnych. Ból dolnej partii pleców, ból szyi oraz środkowej partii pleców figurują na liście sześciu głównych dolegliwości zgłaszanych przez samych pacjentów (2). Zapotrzebowanie na fizjoterapię i rehabilitację sprawia, że jest to ważny obszar uwzględniony w rozszerzonym zakresie świadczeń POZ. Równocześnie, przy ograniczonym budżecie, braku ścieżki postępowania klinicznego dla leczenia oraz wysokim zapotrzebowaniu, problem nadmiernych wydatków wymaga środków zaradczych, z równoczesnym zapewnieniem wysokiej jakość świadczeń. 29 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Tym samym proponuje się rozwiązanie polegające na płaceniu za wykonanie świadczenia z maksymalnym pułapem dla wybranych świadczeń. Zakres świadczeń fizjoterapeutycznych i maksymalny czas oczekiwania na nie jest powiązany z zapotrzebowaniem i planem leczenia. Proponowane rozwiązanie nie jest obowiązkowe. Profilaktyka Placówki pilotażowe będą odgrywać dużą rolę w edukacji, prewencji i profilaktyce. Czynności te będą wspierane finansowo i organizacyjnie. Biorąc pod uwagę, że zaplanowane działania mogą wpłynąć na osoby bez objawów, należy je wdrażać w każdym przypadku tak, aby nie stwarzały zagrożenia dla bezpieczeństwa, nierówności zdrowotnych i były skuteczne odnośnie do oczekiwanych kosztów oraz zidentyfikowanych przeszkód w ich wdrażaniu. Narzędzia są dostosowane do różnych poziomów profilaktyki: ■■ Wczesna profilaktyka – zróżnicowanie prawidłowych wzorców zdrowego trybu życia oraz zapobieganie rozprzestrzenianiu się negatywnych wzorców zachowania wśród osób zdrowych. Narzędzia stosowane w ramach wczesnej profilaktyki obejmują: ogólną ocenę stanu zdrowia, edukację zdrowotną i wspieranie działań prozdrowotnych. ■■ Profilaktyka pierwotna – zapobieganie chorobie przez kontrolowanie czynników ryzyka odnośnie do osób na nie narażonych. Narzędzia stosowane w profilaktyce pierwotnej obejmują: ogólną ocenę stanu zdrowia, edukację zdrowotną oraz wspieranie czynności prozdrowotnych w odniesieniu do zidentyfikowanych czynników ryzyka. ■■ Profilaktyka wtórna – zapobieganie konsekwencjom choroby przez wczesne wykrycie i leczenie, na przykład badania przesiewowe w celu wykrycia chorób. Narzędzia stosowane w profilaktyce wtórnej obejmują: badania przesiewowe ogółu populacji objętej POZ. ■■ Profilaktyka trzeciego stopnia – zahamowanie postępu choroby i ograniczanie powikłań. Narzędzia stosowane w ramach profilaktyki trzeciego stopnia obejmują: plan leczenia ustalony pomiędzy pacjentem a lekarzem POZ. 30 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Jednym ze stałych elementów prowadzenia prewencji i profilaktyki są bilanse zdrowia dzieci zgodnie z istniejącym schematem. Aby stworzyć solidne systemy sprawozdawcze, proponuje się bardziej kompleksowe dokumentowanie danych z bilansów zdrowia dzieci w systemie informatycznym, co pozwoli na prowadzenie analiz i działań z użyciem tych danych. Drugim kluczowym elementem zapobiegania i profilaktyki są bilanse dorosłych. Rozległość badań w ramach bilansów i dalszych interwencji zależy od wieku i czynników ryzyka. Działania prozdrowotne uwzględnione w Modelu 1 dla wszystkich pacjentów: 1 Działania zapobiegawcze i edukacyjne (w tym ocena ogólnego stanu zdrowia i pogłębione wywiady). 2 Działania przesiewowe (badania przesiewowe o udowodnionej skuteczności). 3 Dalsza opieka w oparciu o warunki zdrowotne oraz podjęte działania zapobiegawczo-profilaktyczne. Opieka może obejmować wyznaczenie dalszych działań profilaktycznych, jak również sporządzenie planu zdrowia i leczenia, jeśli w badaniach przesiewowych stwierdzono stan chorobowy. Działania prewencyjne dotyczą identyfikacji czynników ryzyka u ogółu populacji przez pogłębione wywiady, ogólną ocenę zdrowia oraz badania przesiewowe. Działania profilaktyczne (w tym badania przesiewowe) są wskazane w badaniu w oparciu o wytyczne naukowe dotyczące głównych czynników ryzyka i chorób cywilizacyjnych. Dotyczą one różnych grup wiekowych, od 0 do 65+, w odniesieniu do następujących problemów zdrowotnych, czynników ryzyka lub chorób: ■■ Palenie tytoniu ■■ Nadwaga / zaburzenia odżywiania ■■ Nadużywanie alkoholu ■■ Mała aktywność fizyczna ■■ Wysokie ciśnienie krwi ■■ Podniesiony poziom cholesterolu i innych lipidów 31 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń ■■ Nadmierne spożycie soli ■■ Zachorowania w rodzinie ■■ Cukrzyca ■■ Choroby układu krążenia ■■ Przewlekła choroba płuc ■■ Depresja, otępienie ■■ Problemy ze wzrokiem i słuchem ■■ Zawroty głowy ■■ Choroby onkologiczne ■■ Niedokrwistość ■■ Gruźlica ■■ Osteoporoza ■■ Wady postawy Tabela 7: Interwencje mające na celu ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta Ogólna ocena zdrowia: podstawowe badania Finansowane w ramach POZ per capita (środki NFZ) laboratoryjne – glukoza, surowica lub mocz Przesiewowe badanie cytologiczne, Badania finansowane osobno (FFS) (środki UE) mammografia, kolonoskopia / test na krew utajoną w kale Pogłębione wywiady pielęgniarskie, wstępna Porady finansowane osobno (FFS) (środki UE) ocena zdrowia, pomiar BMI, edukacja zdrowotna. Pogłębiony wywiad medyczny (przeprowadzany Porady finansowane osobno (FFS) (środki UE) przez lekarza), ogólna ocena zdrowia, dalsze leczenie / postępowanie, skierowanie na wizytę edukacyjną. Interwencje profilaktyczne, wzmocnienie Finansowanie w ramach grantu przyznanego na interwencje prewencyjne. interwencji związanych z kontrolą palenia tytoniu, Grant do ustalenia i przyznania na podstawie indywidualnych propozycji wsparcie psychologiczne, zakup produktów zespołu POZ. Celem grantu jest zapewnienie narzędzi wsparcia we pomagających rzucić palenie, ćwiczenia wdrażaniu działań przesiewowych, prewencyjnych i edukacyjnych. z trenerem, dietetykiem itp. (środki EU) Szczegółowa lista badań przesiewowych i możliwych interwencji w ramach Modelu 1 znajduje się w załączniku 2 Źródło: Bank Światowy, 2017 32 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Przekazanie zadań pielęgniarkom POZ i edukatorom zdrowotnym Personel inny niż lekarze powinien w możliwie największym stopniu zostać zaangażowany w następujące zadania: ■■ wdrażanie programów prewencyjnych ■■ edukacja zdrowotna ■■ wizyty kontrolne i edukacja pacjentów z chorobami przewlekłymi wybranymi dla Modelu 1 Pacjenci/zarejestrowani Model 1 jest zaprojektowany jako rozszerzony pakiet świadczeń opieki zdrowotnej dla 250 tys. do 500 tys. pacjentów w całym kraju. Ostateczna liczba pacjentów zależy od liczby kontraktów podpisanych przez NFZ. Pacjenci zostają automatycznie włączeni do pilotażu, gdy przystępuje do niego ich świadczeniodawca, chyba że pacjent zrezygnuje – udział pacjentów w pilotażu jest dobrowolny. Pacjenci w dalszym ciągu mają możliwość bezpłatnej zmiany świadczeniodawcy trzy razy w roku. Rezygnacja pacjenta ze świadczeń Modelu 1 Model 1 obejmuje wszystkich pacjentów zarejestrowanych u lekarza POZ/ rodzinnego za pomocą deklaracji pacjenta. Pacjent ma prawo wyrejestrować się z tego modelu opieki i wybrać leczenie dla jednej z chorób przewlekłych Modelu 1 przez lekarza w ramach świadczeń ambulatoryjnych. W wypadku wyrejestrowania pacjent powinien poinformować o zamiarze rezygnacji na piśmie, a placówka otrzymująca musi to odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta oraz dostarczonym przez NFZ systemie informatycznym Modelu 1. Pacjent raz rezygnujący z usług w ramach opieki koordynowanej może zmienić zdanie i wrócić do proponowanego modelu dostarczania usług raz w roku. Kwota finansowania na pacjenta, który zrezygnował ze świadczeń Modelu 1 zostaje odpowiednio skorygowana w czasie ustalonym z NFZ. Placówka posiadająca kontrakt w ramach Modelu 1 ma obowiązek zapewnienia stosownych świadczeń POZ na rzecz pacjentów objętych umową. 33 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń Świadczeniodawcy Rozszerzony pakiet świadczeń zdrowotnych jest realizowany na rzecz pacjentów przez zakontraktowanych świadczeniodawców. W ten projekt pilotażowy zaangażowanych jest od 50 do 150 świadczeniodawców. Aby zapewnić, że próba świadczeniodawców będzie adekwatnie reprezentować świadczeniodawców w Polsce, próbę ustalono stosując kryteria przedstawione w tabeli 8. Tabela 8: Kryteria doboru próby świadczeniodawców Kryteria Opcje Opcje Opcje Uwagi Region Miejskie Wiejskie Wszystkie zalecane do uwzględnienia regiony Rodzaj praktyki Lekarz POZ + Lekarz POZ + Wszystkie zalecane pielęgniarka przychodni pielęgniarka do uwzględnienia rodzinnej + położna przychodni rodzinnej rodzaje praktyk Rozmiar populacji Duży (>10 000) Średni (2 500–10 000) Mały (<2 500) Wszelkie zalecane przypadającej do uwzględnienia na praktykę rozmiary Własność Prywatne Publiczne Wszystkie zalecane do uwzględnienia rodzaje własności Źródło: Bank Światowy, 2017 Przy ustalaniu ostatecznej liczby placówek biorących udział w pilotażu zalecane jest osiągnięcie odpowiedniego efektu skali, tj. liczba placówek biorących udział w pilotażu nie powinna być mniejsza niż 50. Podobnie liczba placówek nie powinna przekraczać 200 dla pierwszego modelu, aby możliwe było kompleksowe wdrożenie pilotażu. Do celów planowania liczba placówek uwzględniona w kalkulacji kosztów wynosi 75. Uzasadnienie kryteriów doboru próby Region Najbardziej zaludnione województwa w Polsce to mazowieckie (13,9%) i śląskie (11,9%), a najmniej zaludnione to opolskie (2,6%) i lubuskie (2,7%) (3), jednakże średnio najwięcej beneficjentów na jednego świadczeniodawcę przypada w woj. mazowieckim (6 735), łódzkim (5 090) i kujawsko­ ‑pomorskim (5 073), a najmniej w zachodniopomorskim (1 617) (4). Stosunek liczby pacjentów do lekarzy wynosi 2 250:1 w woj. lubuskim, a największy jest w woj. pomorskim i wynosi 4 588:1. Mimo to nie występują różnice regionalne 34 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń odnośnie do dostępu do porad lekarskich dla chorych ani różnice w dostępie dla chorych mężczyzn i kobiet. Aby lepiej zrozumieć czynniki, które wpływają na jakość opieki, próba obejmuje placówki o różnym rozmiarze, rodzaju pacjentów oraz liczbie pacjentów przypadających na lekarza. Tabela 9: Dostępność porad lekarskich w badaniu WOBASZ (5) Placówka Kobiety % Mężczyźni % Mała gmina 97,3 96,7 Średnia gmina 96,5 96,5 Duża gmina 96,6 93,3 Miasta wojewódzkie 98,0 96,9 Łącznie 97,0 96,6 Źródło: Piotrkowski i Polakowska (2010) Rodzaj praktyki W 2015 r. istniało ponad 6 000 umów na podstawową opiekę zdrowotną z Narodowym Funduszem Zdrowia, kontraktujących łącznie 32 292 lekarzy: 80% było zatrudnionych w przedsiębiorstwach, a 1% pracowało w praktykach grupowych lub indywidualnych. Stosuje się trzy rodzaje umów z praktykami na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej: kontrakty lekarzy POZ, kontrakty pielęgniarek rodzinnych oraz kontrakty położnych. Średni udział usług lekarza realizowanych w ramach umów wynosi w Polsce 49%. Umowy te są najpowszechniejsze w Polsce centralnej, tj. w województwach mazowieckim, łódzkim i kujawsko-pomorskim, gdzie udział pacjentów korzystających z zakontraktowanych świadczeń przekracza 75%. Najniższe wykorzystanie kontraktów występuje w woj. wielkopolskim i wynosi 10%; w tym regionie dominują kontrakty z praktykami indywidualnymi, podobnie jak w woj. opolskim (15%), podkarpackim (22%) i lubuskim (24%) (4). W ramach pilotażu opieki koordynowanej najkorzystniejsze jest uwzględnienie placówek, gdzie występują wszystkie trzy rodzaje umów, co oznacza, że znajdują się tam zarówno lekarze POZ, pielęgniarki rodzinne i położne. Nie ma wymagania, aby pomiędzy przedstawicielami tych trzech zawodów medycznych a NFZ istniały indywidualne umowy. Nawet w przypadku praktyki indywidualnej lekarz może posiadać osobną umowę lub zawrzeć wspólną umowę z pielęgniarką rodzinną i/lub położną na leczenie indywidualnego pacjenta. Rozmiar populacji Gęstość zaludnienia jest największa na obszarach otaczających główne ośrodki medyczno-administracyjne i to właśnie te ośrodki obsługują największą liczbę kontraktów. Liczba pacjentów na lekarza różni się w znacznym stopniu, zależnie od struktury organizacyjno-prawnej. Największa liczba pacjentów na świadczeniodawcę występuje w woj. mazowieckim, a wynika to z odsetka 35 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Model udzielania świadczeń większych placówek w tym regionie, które zaspokajają potrzeby większej liczby ludności. Chociaż zatrudnionych jest więcej pracowników, to stosunek liczby pacjentów do personelu medycznego jest i tak wyższy niż przykładowo w woj. lubuskim. Samodzielne praktyki działają głównie w mniejszych miastach, a Narodowy Fundusz Zdrowia zaleca, aby na jednego lekarza rodzinnego przypadało 2 750 pacjentów (4). W regionach z mniejszą liczbą placówek i mniejszą populacją, większa liczba pacjentów jest leczona w praktykach grupowych. Aby ustalić rozmiar praktyki do uwzględnienia w pilotażu, praktyki podzielono na małe (ok. 2 500 pacjentów na 1 lekarza), średnie (2 500–10 000 pacjentów na 1 lekarza) i duże (ponad 10 000 pacjentów na 1 lekarza). Jednakże, aby określić, czy rozmiar populacji wpływa na program oraz jaki rodzaj praktyki – indywidualna czy grupowa – będzie najskuteczniejszy w pilotażu opieki skoordynowanej, należy uwzględnić wszystkie populacje. Rodzaj własności W 2015 r. Narodowy Fundusz Zdrowia posiadał umowy z 6 226 świadczeniodawcami, z których 83,3% było samozatrudnionych. Większość tego rodzaju umów jest zawieranych w woj. śląskim, mazowieckim i wielkopolskim, a najmniej w woj. świętokrzyskim (4). Wszystkie rodzaje własności powinny być reprezentowane w pilotażu, aby stworzyć kompleksowy scenariusz dynamiki świadczeniodawców i uwzględnić prawa wolnego rynku. ■■ Udział świadczeniodawców jest dobrowolny i uregulowany wiążącymi umowami pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą. Zakontraktowani świadczeniodawcy odpowiadają za udzielanie pacjentom profilaktycznych świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz zarządzanie przypadkami chorób niezakaźnych zgodnie z określonymi 11 chorobami objętymi pakietem rozszerzonym Modelu 1. ■■ Badania wymagające dodatkowych kompetencji i zaawansowanej technologii są kierowane do wstępnie wybranych placówek w regonie. Świadczeniodawcy odgrywają zatem rolę kierujących pacjentów do odpowiednich placówek na diagnostykę i do specjalistów (gatekeeper). ■■ Świadczeniodawcy odpowiadają za pozyskiwanie specjalistów i świadczeń diagnostycznych niedostępnych w ich placówce, aby upewnić się, że w nowym pakiecie pacjent będzie miał dostęp do pełnego zakresu świadczeń. ■■ Zapewnienie jakości opieki świadczeniodawców w ramach pilotażu jest obowiązkiem NFZ, a jest ona monitorowana i utrzymywana za pomocą systemu monitorowania i oceny, z użyciem wskaźników określonych w rozdziale dotyczącym monitoringu i ewaluacji. 36 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Obecnie wszyscy świadczeniodawcy POZ w określonym obszarze geograficznym lub administracyjnym otrzymują wynagrodzenie według tej samej stawki per capita, tj. podstawowej stawki per capita. W ramach pilotażu obliczona została skorygowana stawka per capita, aby uwzględnić koszt dodatkowych świadczeń w ramach Modelu 1. Dodatkowe świadczenia są skomasowane w sześciu obszarach klinicznych obejmujących diabetologię, endokrynologię, kardiologię, neurologię, pulmonologię i ortopedię. Ta nowa stawka per capita jest stosowana do określenia budżetu świadczeniodawcy. Dwa sposoby ustalenia budżetu świadczeniodawcy w ramach Modelu 1: ■■ podstawowa płatność per capita plus dodatek procentowy, aby uwzględnić świadczenia specjalistyczne; lub ■■ podstawowa płatność per capita, skorygowana dla różnych grup populacji. Stosuje się korektę ryzyka, aby skorygować stawkę w odniesieniu do tworzenia zachęt i wynagradzania świadczeniodawców za obsługę grup z różnymi potrzebami zdrowotnymi. W Modelu 1 świadczeniodawcy otrzymują płatności za profilaktykę, zarządzanie chorobami przewlekłymi i zapewnianie większej liczby badań diagnostycznych grupom o różnych potrzebach zdrowotnych. Aby obliczyć system płatności per capita w POZ, bierze się pod uwagę kilka czynników: obecną podstawową stawkę NFZ per capita; rozmiar populacji, jej cechy i rejestrację u świadczeniodawców oraz współczynniki korygujące. Oblicza się współczynniki dostosowujące dla każdego z sześciu obszarów klinicznych. Wydatki NFZ w 2015 r. dla sześciu kategorii służą jako wskaźnik kosztu świadczeń. Uznaje się, że koszty historyczne utrzymają się na stałym poziomie w trakcie pilotażu. Główne założenia finansowania Modelu 1 Pilotaż realizowany jest w określonej liczbie województw. Ostateczna liczba województw będzie zależeć od ostatecznie uzgodnionej liczby pacjentów POZ objętych pilotażem oraz rekrutacji placówek. Zakłada się jednak, że pilotaż powinien odbyć się we wszystkich 16 województwach. Podstawą pilotażu są lekarze POZ, w liczbie zależnej od wyników rekrutacji. Szacunkowo, na potrzeby budżetu przyjęto, że będzie to 150 lekarzy. W początkowym okresie pilotażu wybrano kilka specjalności medycznych, które mają wspierać lekarzy POZ w prowadzeniu schematów zarządzania chorymi z wybranymi chorobami przewlekłymi. W ramach tego trybu opieki zakłada się, że lekarz w Modelu 1 współpracuje z praktykami lekarzy wymienionych specjalności (6 specjalności AOS), a niekoniecznie z poradniami tego typu w rozumieniu regulacji z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. 37 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Oznacza to w szczególności, że wymienieni lekarze specjaliści mogą wykonywać świadczenia w placówkach niemających samodzielnych kontraktów z NFZ, lub w szczególności w placówce Modelu 1, a także w trybie telemedycznym. Oprócz lekarzy POZ, uczestnikami pilotażu będą także lekarze sześciu wybranych specjalności. Ogólna liczba lekarzy tych specjalności zależy od liczby zaangażo- wanych w pilotaż placówek w Modelu 1, ale szacuje się ją na 192 specjalistów. Stopniowo, w trakcie pilotażu, a także po jego zakończeniu, przewiduje się dodawanie kolejnych obszarów terapeutycznych, a co za tym idzie, konsultantów innych specjalności. Ostateczna liczba nie jest ściśle określona, powinna jednak pozwolić na wszechstronne zajmowanie się populacją chorych. Dla celów planistycznych założono także pewną przeciętną populację będącą pod opieką lekarza POZ, która początkowo będzie podobna do obecnej przeciętnej liczby pacjentów lekarza POZ. Przyjmuje się, że 2000 pacjentów będzie pod opieką jednego lekarza. Z czasem, w miarę przybywania obowiązków i przychodów z obsługi populacji pacjentów, ogólna liczba podopiecznych przypadająca na lekarza powinna ulegać zmniejszeniu. Co do zasady projekt pilotażowy adresowany jest do placówek mniejszych, często zlokalizowanych w małych miejscowościach, choć nie przewiduje się w tym zakresie formalnych ograniczeń. Dla celów modelu założono przeciętną liczbę dwóch lekarzy POZ/dysponentów list podopiecznych na placówkę, przy łącznej liczbie placówek wynoszącej 75. Całkowita liczba pacjentów lekarzy POZ uczestniczących w pilotażu szacowana jest na kilkaset tysięcy osób. Ostateczna liczba zostanie określona po rekrutacji i na etapie składania wniosku do fazy drugiej projektu. Należy założyć tolerancję liczby pacjentów placówek pilotażowych, ponieważ częściowo będzie ona zależeć od struktury populacji pacjentów pilotażu; nie należy zakładać np. redukcji liczby pacjentów placówek pilotażowych w związku z realizacją pilotażu. Szacuje się, że populacja objęta Modelem 1 to 300 000 osób. Rys. 14: Koszt pilotażu Modelu 1 jako % budżetu NFZ – w podziale na kategorie 0,14 % 0,12 % Zarządzanie 0,10 % DM 0,08 % Rehabilitacja 0,06 % Profilaktyka i prewencja 0,04 % Kapitacja POZ 0,02 % 0,00 % 2018 2019 2020 2021 Źródło: NFZ, 2016 38 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Podstawą działalności placówek pilotażowych będzie obecny zakres kompetencji placówek POZ, a wynagrodzenia, aktualna stawka kapitacyjna, czyli 144 PLN na osobę, korygowana z wykorzystaniem aktualnych współczynników korygujących. W modelu zostanie zastosowany system płatności per capita, oparty na analizie kosztów nowego pakietu rozszerzonego Modelu 1. Obecnie, wszyscy świadczeniodawcy POZ wynagradzani są według takiej samej stawki per capita, będącej stawką podstawową (dostosowaną według różnych kryteriów). Stawka bazowa to per capita plus dodatkowa dopłata procentowa w związku z usługami specjalistycznymi. Na potrzeby programu pilotażowego ustalona zostanie zaktualizowana stawka osobowa, tak aby uwzględniała ona dodatkowe koszty usług świadczonych w ramach Modelu 1 oraz wzmacniała zmiany instytucjonalne na poziomie świadczeniodawcy. Dodatkowe usługi zostaną ujęte w zarządzaniu chorobami w sześciu obszarach klinicznych: cukrzyca, endokrynologia, kardiologia, neurologia, choroby płuc oraz ortopedia. W Modelu 1 świadczeniodawcy wynagradzani będą za działania profilaktyczne związane chorobami przewlekłymi oraz w związku z przeprowadzeniem ustalonej ilości badań diagnostycznych dla grup ludności o zróżnicowanych potrzebach zdrowotnych. Koszty pakietu – źródła finansowania Nowa stawka kapitacyjna będzie uwzględniać następujące koszty opieki: ■■ Odnośnie do wszystkich zarejestrowanych pacjentów, uwzględniać będzie między innymi: – wydatki „administracyjne” (w tym, np. koordynację działań edukacyjnych i profilaktycznych; nową organizację pracy zespołu medycyny rodzinnej; kontrakty i koordynację ze specjalistami; wewnętrzny nadzór i monitorowanie jakości opieki) – wydatki „technologiczne” (w tym np. na sprzęt komputerowy; wyposażenie niezbędne dla telekonsultacji oraz zdalnego monitorowania parametrów zdrowotnych; systemy i programy IT). ■■ W stosunku do pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe z kategorii Modelu 1, stawka uwzględniać będzie między innymi: – wydatki koordynacyjne; – wydatki związane z dodatkowymi, późniejszymi wizytami i badaniami. Stawka kapitacyjna Modelu 1 dla wszystkich pacjentów zarejestrowanych w POZ stanowi sumę stawki POZ oraz kumulacyjnej stawki POZ związanej z wydatkami wymienionymi powyżej, na każdego pacjenta z każdej grupy wiekowej. 39 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Rys. 15: Podział czteroletnich kosztów pilotażu ze względu na rodzaje świadczeń finansowanych w ramach nowej kapitacji Rehabilitacja 8,91% Profilaktyka i prewencja 4,78% Kapitacja POZ 86,31% Źródło: Bank Światowy, 2017 W przypadku pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe z kategorii Modelu 1, występuje dodatkowa stawka osobowa, uwzględniająca koszty opieki związane z zarządzaniem chorobą. Koszt usług uzależnionych od wydajności świadczenia (pay for performance) i koszt świadczeń płaconych za usługę (FFS) był obliczany na podstawie danych historycznych pochodzących z NFZ oraz na podstawie przeprowadzonego oszacowania rynkowego w przypadku usług, dla których brak jest niezbędnych danych. Prewencja i profilaktyka Placówki pilotażowe prowadzić będą aktywne działania z zakresu edukacji, prewencji i profilaktyki. Działania te będą wspierane finansowo i organizacyjnie. Jednym ze stałych elementów prewencji i profilaktyki będą bilanse dzieci. W celu wzmocnienia i urealnienia dobrej sprawozdawczości, proponuje się pełniejszą rejestrację danych z bilansu dzieci. Czynność rejestracji danych z bilansu dzieci będzie wynagradzana finansowo w określonej kwocie 5 PLN za jeden zestaw danych. Zakłada się, że pokrycie populacji dzieci działaniami o charakterze bilansów będzie wysokie (95%) i stałe przez cały okres pilotażu. Drugim stałym elementem prewencji i profilaktyki będą tzw. bilanse dorosłych. Zakres badań bilansowych zależny jest od grupy wiekowej pacjenta. 40 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Zakres badań wpływa na ich koszt. Koszty badań bilansowych mają zostać pokryte ze środków UE i szacowane są wstępnie, na podstawie analizy istniejących przykładów oraz badań rynkowych na średnio 200 PLN za bilans. Zakłada się, że pokrycie populacji dorosłych działaniami o charakterze bilansów będzie rosło z roku na rok w okresie pilotażu, w tempie 5% rocznie, przy czym punkt wyjścia (objęcie bilansami w pierwszym roku pilotażu) będzie się różnić w zależności od wieku, w przedziałach 5-letnich, począwszy od 35–39 do 65–69 roku życia włącznie. W pierwszym roku pokrycie populacji szacuje się na 35%, w ostatnim roku pilotażu – 60%. Zarządzanie chorobą (disease management, DM) Placówki pilotażowe uruchomią schemat opieki zarządzania chorobą (disease management) dla wybranych chorób przewlekłych. W pierwszym okresie lista będzie ograniczona do 11 jednostek chorobowych. Lista tych 11 jednostek wraz z odsetkiem chorych w populacji zamieszczona została poniżej: ■■ Cukrzyca typu 2 – 7,4% ■■ Niedoczynność tarczycy – 3,4% ■■ Wole miąższowe i guzowate tarczycy – 2% ■■ Nadciśnienie tętnicze samoistne – 22,9%% ■■ Przewlekła choroba wieńcowa – 4,3% ■■ Przewlekła niewydolność serca – 1,7% ■■ Utrwalone migotanie przedsionków – 0,9% ■■ POChP – 5,7% ■■ Astma oskrzelowa – 8,6% ■■ Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych – 15% ■■ Zespoły bólowe kręgosłupa – 20% Z czasem lista ta może zostać rozszerzona o nowe stany chorobowe dorosłych oraz pewną liczbę chorób przewlekłych u dzieci. Populacyjne szacunki chorujących na wymienione wyżej choroby są rozbieżne z liczbą osób sprawozdawanych jako leczone w POZ. Rozbieżności wydają się być zbyt duże aby mogły być tłumaczone jedynie różnicami metodologicznymi pomiarów epidemiologicznych, a sprawozdawczością bieżącą do NFZ. 41 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Tabela 10: Dane epidemiologiczne na temat 11 chorób objętych DM Choroby Dane Badania (np. GUS, Dane Ilość pacjentów objęte DM epidemiologiczne NATPOL, WOBASZ, z przychodni korzystających z leczenia (wycena) SHARE itp.) (NFZ) Nadciśnienie tętnicze 22,9% 38% kobiety, 44% 8,8%, 13%, POZ – 15,99% AOS – 2,34% samoistne mężczyźni, 32%, 3 mln 19%, 21%, nieodszacowane 28%*, 21,5%, Szp, – 0,17% Reh.lecz. – 0,01% 14,1% Cukrzyca typu 2 7,4% 9,8%, 12,8%, 1,4%, 2%, POZ – 3,65% AOS – 2,17% roczny przyrost 2,2%, 5,6%, chorych – 2,5% 1,8% 7,4%, Szp, – 0,19 Reh.lecz. 7%** – 0,003% Przewlekła choroba 4,3% 9% 0,6%, 0,9%, POZ – 2,62% AOS – 1,77% wieńcowa 1%, 3,7%, 1,3% Szp, – 0,46% Reh.lecz. – 0,019% Utrwalone migotanie 0,9% Rozpoznawalne 1–2%, 0,8%, 1,2%, POZ – 1,02% AOS – 0,58% przedsionków dotyczy 3–5% 2%, 2,2%, , 2,2%, 1,9% Szp, – 0,19% Reh.lecz. – 0,0004% Przewlekła 1,7% 2,1–2,6 (rozpoznano 0,6%, 0,9%, POZ – 1,19% AOS – 0,28% niewydolność serca u 53% osób 1%, 1,7%, pow. 65 r.ż.) 2,4%, 0,4% Szp, – 0,4% Reh.lecz. – 0,02% Astma oskrzelowa 8,6% 4,1–4,6% , 0,7%, 1%, 2%, POZ – 1,8% AOS – 1,96% występowanie 1,8%, 1,9% objawów 13% Szp, – 0,1% Reh.lecz. – 0,01% POChP 5,7% 5,2 %, 1,4% leczonych 0,2%, 0,4%, POZ – 0,96% AOS – 0,82% z tego powodu 1%, 0,7%, 0,7% Szp, 0,10% Reh.lecz. – 0,012% Wole miąższowe 2,0% — 0,1%, 0,2%, POZ – 0,24% AOS – 0,27% i guzowate tarczycy 1%, 0,5%, 0,1% Szp, – 0,02% Reh.lecz. – 0,00008% Niedoczynność tarczycy 3,4% 1–6%, 0,7%, 1%, POZ – 1,94% AOS – 2,44% 3,8 – choroby tarczycy 4%, 1,5%, ogółem 2,9% Szp, – 0,06% Reh.lecz. – 0,0008% Choroba 15,0% 15% 1,5%, 2,3%, POZ – 3,69% AOS – 3,1% zwyrodnieniowa 9%, 8,5%, stawów obwodowych 1,6% Szp, – 0,25% Reh.lecz. – 2,18% Zespoły bólowe 20,0% 22–57%, 7,1%, 10,8%, POZ – 6,11% AOS – 3,14% kręgosłupa 2%, 8,9%***, 18,3%, 6,5% * z nadciśnieniem wtórnym I15 ** z cukrzycą typu 1 E10 (% przypadków wśród zdeklarowanych pacjentów, nie wizyt) *** tylko M47 – zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Źródło: Bank Światowy, w oparciu o dane pochodzące od świadczeniodawcy POZ, 2016 42 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Dla celów oszacowania kosztów leczenia ww. chorób brano pod uwagę także dane z korzystania ze świadczeń finansowanych przez NFZ oraz odsetek leczonych w systemie publicznym z powodu wymienionych chorób wśród wszystkich chorych. Z przedstawionych szacunków wynika, że w przypadku niektórych z chorób/stanów istnieje znaczny odsetek osób, które nie poddają się leczeniu. Przykłady niektórych przypadków ilustruje tabela 10. Daje to potencjał znacznego wzrostu liczby zdiagnozowanych pacjentów, a co za tym idzie, liczby osób potencjalnie włączonych do schematów DM, co zostało wzięte pod uwagę przy określaniu spodziewanych liczb osób objętych opieką w ramach DM. Rysunek 16 wskazuje podział i alokację środków w ramach pilotażu Modelu 1, z wyszczególnieniem opieki DM udzielonej przez POZ czy specjalistów. Rys. 16: Podział środków pilotażu – sumarycznie Zarządzanie – POZ (12%) DM – specjaliści (8%) Rehabilitacja – specjaliści (6%) Profilaktyka i prewencja – specjaliści (2%) Kapitacja – POZ (59%) DM – POZ (11%) Profilaktyka i prewencja – POZ (2%)  Źródło: Bank Światowy, 2017 Szacowany odsetek chorych, którzy będą korzystali ze świadczeń z powodu danego problemu zdrowotnego: ■■ Cukrzyca typu 2 – 80% ■■ Niedoczynność tarczycy – 80% ■■ Wole miąższowe i guzowate tarczycy – 95% ■■ Nadciśnienie tętnicze samoistne – 80% ■■ Przewlekła choroba wieńcowa – 95% ■■ Przewlekła niewydolność serca – 95% ■■ Utrwalone migotanie przedsionków – 95% ■■ POChP – 50% ■■ Astma oskrzelowa – 60% ■■ Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych – 40% ■■ Zespoły bólowe kręgosłupa – 40% 43 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Dla realizacji schematów zarządzania chorobą (DM) placówki pilotażowe zostaną wyposażone w dodatkowe środki, które będą dostępne w postaci dodatków naliczanych na osobę objętą DM, oraz możliwość rozliczania niektórych usług w trybie opłaty za usługę (FFS). Dodatek do kapitacji POZ   Zakłada się, że jedynie część chorych na choroby przewlekłe zdecyduje się na skorzystanie ze schematu DM, jednocześnie założono stopniowy i powolny wzrost odsetka osób faktycznie objętych tym rodzajem opieki. W kolejnych latach pilotażu założono następujący odsetek osób leczonych, które zostaną objęte schematami DM: ■■ 2017: 35% populacji danego świadczeniodawcy ■■ 2018: 40% populacji danego świadczeniodawcy ■■ 2019: 45% populacji danego świadczeniodawcy ■■ 2020: 50% populacji danego świadczeniodawcy Dodatek do podstawowej opłaty kapitacyjnej ma na celu pokrycie części kosztów bardziej intensywnej opieki (np. porad lekarza, badań diagnostycznych POZ, opieki pielęgniarki), oferowanej osobom zakwalifikowanym do schematów DM. Jest to ta część opieki, która dotychczas była zapewniana przez lekarzy specjalistów, a obecnie przesunięta do POZ. Zaproponowane kwoty oddają proporcje kosztów ponoszonych na chorych z tymi chorobami w AOS (ok. połowy wydatków na osobę w AOS w danej chorobie). Dodatek będzie naliczany za miesiące objęcia pacjenta schematem DM; czyli od terminu zgłoszenia pacjenta jako objętego schematem, do czasu, gdy skorzysta z usługi w określonej specjalności poza siecią współpracy placówki. Wysokość rocznego dodatku kapitacyjnego za objęcie schematem DM w poszczególnych jednostkach chorobowych została przedstawiona poniżej: ■■ Cukrzyca typu 2 – 60 PLN ■■ Niedoczynność tarczycy – 50 PLN ■■ Wole miąższowe i guzowate tarczycy – 80 PLN ■■ Nadciśnienie tętnicze samoistne – 60 PLN ■■ Przewlekła choroba wieńcowa – 60 PLN ■■ Przewlekła niewydolność serca – 60 PLN ■■ Utrwalone migotanie przedsionków – 60 PLN ■■ POChP – 50 PLN ■■ Astma oskrzelowa – 50 PLN ■■ Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych – 40 PLN ■■ Zespoły bólowe kręgosłupa – 40 PLN 44 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Porady DM  Oprócz dodatku do DM i kwoty kapitacyjnej, placówka będzie miała możliwość rozliczenia wybranych rodzajów porad wykonanych na rzecz pacjentów, objętych schematami DM. Porady te udzielane będą z częstością wynikającą z zaleceń zawartych w ŚPDT oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. W ramach pilotażu możliwość wykonywania tych porad podlega kontroli merytorycznej (w zestawieniu z ŚPDT). W przypadku wielochorobowości, zakłada się, że porady kompleksowe i edukacyjne będą obejmowały wszystkie schorzenia u danego pacjenta. W ramach pilotażu oczekuje się określenia optymalnych częstości udzielania tych porad, jak i wykonywania innych czynności nieobjętych metodą płacenia za usługi (FFS). Rodzaje porad, wraz z proponowaną stawką, przedstawione są poniżej. Określenie stawek zostało dokonane na podstawie analizy stawek rynkowych, trendów historycznych i opinii ekspertów. ■■ Porady lekarskie kompleksowe – 80 PLN ■■ Konsultacje specjalistyczne: lekarz-pacjent – 80 PLN ■■ Konsultacje specjalistyczne: lekarz-lekarz, w tym telekonsultacje – 50 PLN ■■ Porady edukacyjne (radzenia sobie z chorobą, dietetyczne, itp.) – 30 PLN   Diagnostyka DM W celu polepszenia usług świadczonych na rzecz pacjentów objętych schematami DM, możliwe będzie wykonanie badań diagnostycznych i czynności z listy badań diagnostyki DM. Badania te obecnie są wykonywane i rozliczane w ramach AOS oraz ASDK, w pilotażu natomiast będą realizowane na zlecenie lekarza POZ. Lista badań wraz z kwotami została przedstawiona poniżej. Określenie stawek zostało dokonane na podstawie analizy stawek rynkowych, trendów historycznych i opinii ekspertów: ■■ Badanie spirometryczne z próbą rozkurczową – 50 PLN ■■ Badanie wysiłkowe serca – 100 PLN ■■ Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy – celowana – 210 PLN ■■ Diagnostyka laboratoryjna: – Mikroalbuminuria – 30 PLN – Peptyd C – 40 PLN – Peptyd natriuretyczny typu B (BNP, nt-proBNP) – 100 PLN – Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej – 35 PLN – Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie – 35 PLN ■■ Echokardiografia – 120 PLN ■■ Holter EKG – 130 PLN ■■ Holter RR – 90 PLN ■■ Badanie dna oka – 60 PLN ■■ Telekonsultacja geriatryczna – 69 PLN 45 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Rozliczanie badań obecnie realizowanych w ramach AOS odbywa się na podstawie liczby sprawozdanych badań i ceny badań zaproponowanych na potrzeby pilotażu. Pomimo że zakłada się wzrost odsetka osób objętych schematami DM, wielkość optymalna częstotliwości leczenia w kontekście prawidłowego postępowania klinicznego jest określona tylko na czas trwania pilotażu. W ten sposób sporządzono szacunek wydatków. Rehabilitacja Placówki pilotażowe będą mogły dysponować środkami na rehabilitację swoich pacjentów, które będą mogły wykorzystać na określone świadczenia rehabilitacyjne. W początkowym etapie wybrany zakres obejmuje tylko rehabilitację w zespołach bólowych kręgosłupa i zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych. Organizacja i koordynowanie świadczeń rehabilitacji powierzone zostaną chętnym placówkom pilotażowym, a budżet na nabywanie tych świadczeń będzie nieprzekraczalny, wyliczony na podstawie obecnego poziomu korzystania ze świadczeń pracowni fizjoterapii, w grupach wiekowych jak następuje: ■■ 0–9 lat – 0.33% ■■ 10–19 lat – 0.60%  ■■ 20–29 lat – 1.43% ■■ 30–39 lat – 3.92%  ■■ 40–49 lat – 9.14% ■■ 50–59 lat – 17.22% ■■ 60–69 lat – 22.61% ■■ 70–79 lat – 24.80% ■■ 80–89 lat – 11.54%  ■■ 90+ lat – 2.00%  Budżet wyliczany jest z uwzględnieniem przeciętnego kosztu rehabilitacji w pracowniach fizjoterapii w roku 2015, który wynosi 216 PLN na osobę.  Ze względu na ograniczenia dostępu do świadczeń rehabilitacyjnych, w szczególności w 11 wybranych schorzeniach, wielkość budżetu dostępna do wykorzystania dla pacjentów placówki zwiększana jest współczynnikiem 1.50, zakładając odpowiednie zwiększenie odsetka osób uzyskujących ww. świadczenia.   46 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Dodatek technologiczny i administracyjny   Placówki POZ uczestniczące w pilotażu będą musiały uruchomić lub poszerzyć i posługiwać się systemami IT w celu rejestracji określonych danych, a także do wymiany informacji w postaci elektronicznej z innymi placówkami oraz płatnikiem. W tym celu konieczne będą z ich strony inwestycje dostosowawcze (zakłada się istnienie podstawowej infrastruktury IT). Rozwój własnych systemów IT, w tym stanowisk do telekonsultacji, skompensowany będzie poprzez dodatek technologiczny, wypłacany przyrostowo w całym okresie pilotażu w wysokości 50 000 PLN. Wartość dodatku technologicznego wyznaczona jest w oparciu o ceny rynkowe oprogramowania i sprzętu w przeliczeniu na jedno stanowisko pracy lekarza, wraz z osobami współpracującymi (pielęgniarka, recepcjonistka, koordynator). Kwota dodatku dla danej placówki naliczana jest w oparciu o liczbę pacjentów POZ (średnio 2000). Dodatek wypłacany jest w okresie czterech lat, w jednej czwartej kwoty rocznie. Lekarze pozostałych specjalności uczestniczący w pilotażu, uzyskują dodatek technologiczny, naliczany podobnie jak w przypadku dodatku technologicznego POZ; na podstawie liczby pacjentów lekarza POZ będącego partnerem lekarza specjalisty. Dodatek ten ma służyć uruchomieniu możliwości konsultacji telemedycznych oraz wymianie elektronicznej dokumentacji medycznej. Przewidziana kwota dodatku technologicznego na cztery lata to 10 000 PLN. Placówki uczestniczące w pilotażu będą musiały także zapewnić pewne dodatkowe funkcje administracyjno-koordynacyjne, związane w szczególności z rekrutacją na badania profilaktyczne, organizacją dostarczania świadczeń dla chorych z programach DM, itp. W celu pokrycia części kosztów tego typu działań placówki otrzymają środki w przeliczeniu na osobę pod opieką, szacując konieczność zatrudnienia jednej osoby na ok. 2000 pacjentów. Przewidziany całkowity miesięczny koszt pracodawcy to 5000 PLN. Zarządzanie i rozwój kompetencji płatnika Płatnik, będący beneficjentem projektu, będzie prowadzić działania związane z zarządzaniem projektem w ramach BWP, oraz będzie rozwijać swoje kompetencje w zakresie nabywania, kontrolowania i zarządzania opieką w systemie koordynowanej opieki zdrowotnej. Rozwój potencjału i kompetencji beneficjenta odbywać się będzie poprzez zatrudnienie osób, które będą dedykowane wyłącznie do pracy w projekcie i które w przyszłości będą trzonem struktury płatnika. Płatnik będzie rozwijać model opieki koordynowanej w skali kraju i zostanie wyposażony w nowe narzędzia informatyczne, służące obsłudze pilotażu i nowych, nierealizowanych obecnie funkcji (np. wymiana dokumentacji, rejestrowanie danych medycznych). W ramach przedstawianego dokumentu nie szacowano kosztów zarządzania i administracji pilotaży jako kosztów projektowych beneficjenta. 47 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Schemat 1: Finansowanie dla Modelu 1 Składowe budżetu POZ POZ (edukacja Kapitacja POZ Rehabilitacja Zarządzanie chorobą i prewencja) Pacjenci chorzy przewlekle (dane epidemiologiczne) Całość populacji (osoby objęte pilotażem) Kapitacja Konsultacje Diagnostyka Założenia dotyczące planowanej populacji objętej projektem (wzrastająca w okresie planowania) 200% 10% 20% 40% 100% 5% 10% 20% 0% 0% 0% 0% 2017|2018|2019|2020 2017|2018|2019|2020 2017|2018|2019|2020 2017 | 2018 | 2019 | 2020 Roczny koszt na „badanie/pacjenta” (stały w okresie planowania) Koszt profilaktyki Koszt kapitacji Koszt rehabilitacji Koszt zarządzania chorobą i prewencji 100% 52% 48% 100% 59% 41% POZ (82%) Opieka specjalistyczna (18%) Finansowanie NFZ Fundusze z UE Bieżące koszty kapitacji Określone badania Zarządzanie przez NFZ Administracja POZ 48 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Koszty programu pilotażowego: podsumowanie Koszty programu pilotażowego zostaną dokładnie określone po uzyskaniu zgody NFZ co do skali programu oraz szczegółowej kalkulacji kosztów usług zdrowotnych. Tabela 11: Podsumowanie kosztów programu pilotażowego (w PLN) 2020 2019 2018 2017 Nazwa Cały okres POZ kapitacja 238.930.964 59.732.741 59.732.741 59.732.741 59.732.741 Profilaktyka i prewencja 13.220.678 2.881.592 3.163.977 3.446.362 3.728.747 Rehabilitacja 24.675.440 6.168.860 6.168.860 6.168.860 6.168.860 DM – łącznie 77.527.521 15.961.548 18.241.770 20.521.991 22.802.212 DM – kapitacja 15.777.700 32.486.350 3712400 4.176.450 4.640.500 DM – porady 44.416.208 9.144.513 10.450.872 11.757.231 13.063.590 DM – diagnostyka 17.333.614 3.568.685 4.078.497 4.588.310 5.098.122 ADMINISTRACJA – ŁĄCZNIE System IT – łącznie 14.420.000 7.355.000 2.355.000 2.355.000 2.355.000 System IT dla placówek – lekarz POZ 7.500.000 1.875.000 1.875.000 1.875.000 1.875.000 System IT dla placówek – lekarz innej specj., 1.920.000 480.000 480.000 480.000 480.000 partner POZ System IT dla NFZ 5.000.000 5.000.000 0 0 0 Inne funkcje administracyjne 14.400.000 3.600.000 3.600.000 3.600.000 3.600.000 Nadzorowanie pilotażu 12.336.000 3.084.000 3.084.000 3.084.000 3.084.000 Budowanie potencjału płatnika 7.104.000 1.776.000 1.776.000 1.776.000 1.776.000 Razem 402.614.604 100.599.741 98.122.348 100.684.954 103.247.561 Wkład UE 78.814.292 Przyrost przychodów placówek 58% 52% 56% 60% 65% Źródło: Na podstawie Załącznika 3 49 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Rys. 17: Alokacja zasobów w ramach pilotażu Zarządzanie – POZ (12%) DM – AOS (8%) Rehabilitacja – AOS (6%) Kapitacja – POZ (59%) Profilaktyka i prewencja – AOS (2%) DM – POZ (11%) Prewencja i edukacja – POZ (2%) Źródło: Bank Światowy, 2017 Rys. 18: Roczny budżet pilotażu – pierwszy rok (w mln PLN) 120 mln PLN 100 DM – AOS 80 Rehabilitacja – AOS Profilaktyka i prewencja – AOS 60 DM – POZ Profilaktyka i prewencja – POZ 40 Kapitacja – POZ 20 Zarządzanie – POZ 0 Źródło: Bank Światowy, 2017 Hipotetycznie, jeśli założenia modelu zostaną zastosowane w całym kraju, łączne nakłady NFZ na POZ musiałyby wzrosnąć o 10 mld PLN w okresie 4 lat, jak zostało pokazane na rys. 19. 50 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Rys. 19: Szacunek – pilotaż Modelu 1, opieka koordynowana w skali kraju a nakłady NFZ (w mld PLN) 2018 2019 mld PLN Przewidywane wpływy NFZ (nominalne) 76 455 275 639,61 79 152 686 845,53 Opieka koordynowana – szacunek dla całej populacji 9 907 226 645,39 10 206 812 459,91 Koszt pilotażu 100 559 741,39 98 122 347,78 2020 2021 mld PLN Przewidywane wpływy NFZ (nominalne) 81 904 785 682,82 84 330 628 520,94 Opieka koordynowana – szacunek dla całej populacji 10 506 398 274,44 10 805 984 088,96 Koszt pilotażu 100 684 954,18 103 247 560,58 Źródło: Bank Światowy w oparciu o dane NFZ, 2015 51 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Kontraktowanie i mechanizm płatności 1 NFZ zamawia rozszerzony pakiet usług dla pacjentów. Umowa pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą określa obowiązki i zobowiązania stron oraz wskazuje: liczbę pacjentów objętych pakietem, usługi oferowane zgodnie z nowym pakietem, opłaconą wartość kontraktu, cele do zrealizowania, wymogi sprawozdawcze w zakresie danych klinicznych i finansowych, mechanizmy rozliczeń i wypłat. 2 Świadczeniodawcy są zobowiązani zapewnić, że wszystkie badania diagnostyczne wykonywane są zgodnie z wytycznymi w zakresie praktyki klinicznej, określanymi przez NFZ w ścieżkach postępowania klinicznego lub w przypadku braku ścieżek – przez stowarzyszenia naukowe. Na badania, które nie są oferowane w placówce, pacjenci kierowani są do wstępnie wybranych ośrodków i specjalistów. Świadczeniodawcy mają obowiązek kontrolować kierowanych pacjentów, raportować wyniki i dokonywać płatności za te usługi. 3 Świadczeniodawcy muszą zawrzeć umowę z ośrodkami wykonującymi usługi diagnostyczne oraz specjalistami w zakresie ich udziału w pilotażu modelu opieki koordynowanej. Umowa musi zawierać następujące elementy: listę osób zarejestrowanych w Modelu 1, skorygowane opłaty za usługę oraz mechanizmy sprawozdawcze. 4 Nazwa zewnętrznego zakładu opieki zdrowotnej powinna być udokumentowana w kontrakcie podpisanym pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą. Świadczeniodawcy pełnią rolę koordynatora i zarządzającego, kierując pacjentów do zewnętrznych placówek opieki zdrowotnej i specjalistów oraz zapewniając, że placówki te przekazują informacje zwrotne o pacjentach. 5 Świadczeniodawcy powinni ustanowić mechanizmy skierowań i informacji zwrotnych, aby zapewnić kompleksową i ciągłą opiekę na rzecz beneficjentów. Ośrodki powinny korzystać z systemu informacyjnego opracowanego przez NFZ lub świadczeniodawcę w celu śledzenia konsultacji i badań laboratoryjnych. Obejmuje to śledzenie badań do chwili udostępnienia wyników, oflagowywanie i kontrolowanie wyników nieterminowych, oflagowywanie wyników poza zakresem normy i zwracanie na nie uwagi świadczeniodawcy, a także aktywne informowanie pacjentów o wynikach badań w normie lub przekraczających normę. Wskazane jest, aby termin ważności skierowań 52 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie (na badania lub konsultacje) był ograniczony do jednego miesiąca. Dodatkowo, zewnętrzna placówka opieki zdrowotnej, z którą podpisana zostanie umowa, musi posiadać dostęp do systemu informacyjnego i także zgłasza informacje na temat realizacji świadczenia udzielonego na podstawie skierowania. Zapłata świadczeniodawcy Płatność od NFZ na rzecz świadczeniodawcy, dokonywana będzie w przeliczeniu na jednego pacjenta zarejestrowanego u świadczeniodawcy. Niektóre z usług opłacane będą w oparciu o budżet zadaniowy, w momencie przedstawienia faktur przez świadczeniodawców. Budżet jest ograniczony i nie przekracza trzykrotności łącznego budżetu opłat za usługi. Kiedy pacjent cierpiący na chorobę przewlekłą z Modelu 1 korzysta z opieki specjalistycznej w ramach oddzielnych kontraktów AOS, część dodatkowej kwoty w ramach stawki kapitacyjnej odpowiadająca kosztom opieki tego pacjenta w ramach Modelu 1 zostanie zatrzymana na okres 6 miesięcy, licząc od każdej zafakturowanej konsultacji AOS. Zatrzymanie wchodzi w życie w dniu, w którym świadczeniodawca otrzymuje informację od płatnika o powstaniu należności. W tym okresie pacjentowi nie przysługują żadne usługi z kategorii Modelu 1. Budżet zadaniowy Budżet zadaniowy powinien być alokowany na rozliczenia jednostkowe następujących świadczeń: ■■ programy profilaktyczne i edukacyjne; ■■ wybrane usługi w chorobach przewlekłych w ramach Modelu 1; – konsultacje diagnostyczne dotyczące zespołów objawów z kategorii chorób Modelu 1; – kompleksowe konsultacje w chorobach przewlekłych z Modelu 1; – badania diagnostyczne z kategorii chorób Modelu 1; – konsultacje specjalistyczne – lekarz-lekarz, lekarz-pacjent, w tym telekonsultacje dotyczące zespołów objawów i chorób przewlekłych z kategorii Modelu 1; – fizjoterapia (opcjonalnie). Budżet zadaniowy należy alokować na rozliczenia jednostkowych świadczeń w ramach programów profilaktycznych i edukacyjnych, a także programów fizjoterapii. Świadczeniodawca może nie wdrażać programów fizjoterapii w pierwszym roku pilotażu z powodów organizacyjnych. 53 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Finansowanie Zachęty do wdrażania opieki koordynowanej Możliwe jest wprowadzenie różnych zachęt do wdrażanie opieki koordynowanej na rzecz następujących interesariuszy: (i) pracowników służby zdrowia: etyka zawodowa, kultura organizacyjna czy zachęty finansowe; (ii) pacjentów: maksymalizacja zachęt zdrowotnych lub finansowych; (iii) NFZ: kodeksy społeczne, odpowiedzialność społeczna, zachęty finansowe. Na podstawie początkowych faz rozwoju i ocen wdrożenia modelu, wydaje się, że włączenie zachęt dla pacjentów do modeli opieki koordynowanej jest możliwe. Zachętami dla pacjentów mogą być spersonalizowane plany opieki zdrowotnej, aplikacje do samokontroli, zniżki na karnety na siłownię oraz obniżenie niektórych wydatków własnych. Premia za wyniki Możliwe jest, aby pilotaż wprowadził i rozwinął działania oceniające jakość opieki i rezultaty, które potencjalnie mogą zostać przeanalizowane przez NFZ i nagradzane dodatkową premią, np. w formie podwyższonego współczynnika stawki kapitacyjnej. Potencjalne parametry obejmują, m.in.: ■■ odsetek wykonanych wybranych badań przesiewowych, ■■ odsetek pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe należące do kategorii Modelu 1, którzy przeszli kompleksową konsultację w ciągu ostatniego roku, ■■ wyniki ankiety satysfakcji pacjenta. Wskaźniki te można wykorzystać jako podstawę do obliczenia premii, porównania poprawy w stosunku do poprzednich wyników, czy też porównania z innymi świadczeniodawcami zaangażowanymi w program pilotażowy (punkt odniesienia). Narzędzia te mogą zostać dodatkowo wykorzystane jako punkty odniesienia dla jakości i rezultatów osiąganych w różnych placówkach, a tym samym motywować placówki do poprawy wydajności i dzielenia się wnioskami wyciągniętymi w ramach początkowego okresu pilotażu. 54 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału Komponent finansuje dostosowanie, wsparcie merytoryczne i budowanie kompetencji świadczeniodawców we wdrażaniu nowego pakietu świadczeń: 1 Poprawę podstawowych kompetencji świadczeniodawców oraz obszarów, gdzie braki w podaży uniemożliwiają realizację pakietu rozszerzonego, głównie poprzez zatrudnianie dodatkowych pracowników, zapewnianie nowego i bardziej zaawansowanego sprzętu medycznego wspierającego realizację pakietu, jednak z wyłączeniem inwestycji w infrastrukturę lub skomplikowane urządzenia. 2 Krótkie szkolenia przypominające dla pracowników służby zdrowia w zakresie diagnozowania i realizacji nowo wprowadzonych pakietów rozszerzonych, protokołów klinicznych, technicznych szkoleń praktycznych oraz obsługi sprzętu. Szczególny nacisk kładziony jest na szkolenie personelu w zakresie zmiany modelu realizacji świadczeń na profilaktykę i edukację z obecnego, który skupiony jest na leczeniu. 3 Pomoc techniczna i szkolenie personelu wspierające zarządzanie programem, np. zarządzanie kontraktami, monitorowanie i sprawozdawczość. 4 Modernizowanie i rozszerzanie systemu informacji zdrowotnej i szkoleń personelu w zakresie obsługi oprogramowania. Działania budowania kompetencji można wdrażać w formie oddzielnych szkoleń i wspomagać finansowanie w ramach dodatkowych projektów współfinansowanych ze środków unijnych. 55 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału Konieczne jest stworzenie zestawu narzędzi wdrożeniowych wspierających pilotaże opieki koordynowanej. Narzędzia te mogą różnić się, w zależności od fazy rozwoju, od tych obecnie opracowywanych przez NFZ, np. ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, narzędzia komunikacji pomiędzy świadczeniodawcą a pacjentem, narzędzia profilaktyczne i interwencyjne, narzędzia zarządzania, a także nowo zdefiniowane narzędzia w zakresie zasad i systemów kontroli, gromadzenia danych i monitorowania oraz ewaluacji modeli. Uznaje się to za oddzielne działanie, jedno z pierwszych, jakie muszą zostać podjęte w całym procesie wdrażania pilotażowego modelu i kontynuowane w trakcie realizacji pilotażu. Polska wersja robocza instrukcji wdrożenia dla świadczeniodawców znajduje się w załączniku 5. Narzędzia stratyfikacji Grupowanie przypadków – metoda identyfikacji populacji dla potrzeb określonego celu lub leczenia, np. osoby palące w celach profilaktycznych, osoby starsze do szczepień przeciw grypie, itp.2 Segmentacja populacji – segmentacja populacji jest działaniem polegającym na grupowaniu badanej populacji w oparciu zarówno o rodzaj, jak i częstotliwość wymaganej opieki3 Większość lekarzy klasyfikuje swoich pacjentów intuicyjnie, aby zapewnić lepszą opiekę i profilaktykę, np. pacjenci powyżej 75 lat, pacjenci z cukrzycą. Grupowanie pacjentów w ten sposób jest ważne z wielu powodów – aby zrozumieć potrzeby różnych grup pacjentów, zdefiniować pakiet wymaganych świadczeń, umożliwić ustalanie priorytetowości oraz wprowadzać nowe modele zachęt dla świadczeniodawców. Umożliwia to także lepszy monitoring i zmianę podejścia. Wyróżnia się cztery podejścia do segmentacji populacji: ■■ stratyfikacja ryzyka (ryzyko wykorzystania), ■■ wiek i choroba, ■■ czynniki społeczne i demograficzne, ■■ zachowanie. Pierwsze i drugie podejście są stosowane najczęściej. Kluczowa zasada segmentacji populacji mówi, że pełen zestaw unikalnych segmentów musi obejmować całą populację, tj. na każdym etapie życia osoby powinna ona należeć do jednego segmentu. Osoby z tego samego segmentu muszą cechować podobne potrzeby zdrowotne, rodzaj i częstotliwość opieki oraz priorytety w zakresie opieki zdrowotnej. Jednocześnie każdy segment powinien posiadać odrębne cechy odróżniające go od pozostałych Using case finding and risk stratification: A key service component for personalized care and support planning. NHS England. styczeń 2015. 2 How to guide: the BCF technical toolkit NHS, 2014. 3 56 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału segmentów. Jeśli te dwa kryteria nie zostaną spełnione w segmentacji, jest ona niefunkcjonalna lub myląca dla świadczeniodawcy (6). Zarządzający opieką zdrowotną i koordynatorzy opieki muszą zapewnić, że wszystkie świadczenia i opieka realizowane na rzecz poszczególnych segmentów w odpowiednim zakresie spełniają potrzeby każdej osoby z danej grupy (7). Stratyfikacja Stratyfikacja ryzyka jest określana jako „proces statystyczny mający na celu określenie możliwych do wykrycia cech związanych ze zwiększonym prawdo- podobieństwem wystąpienia niepożądanych rezultatów” (7). Aby poprawić zarządzanie pacjentami, wprowadzić należy pewne elementy stratyfikacji ryzyka i zarządzania chorobą. Wymagane jest opracowanie oddzielnego modelu zarządzania ryzykiem. Stratyfikacja ryzyka jest narzędziem systemowym, które przewiduje jak populacja (bądź podgrupa populacji) wykorzysta świadczenia i kto jest narażony na najwyższe ryzyko pogorszenia lub potrzeby opieki wyższego poziomu. Istnieje szereg metod stratyfikacji ryzyka, jednak wszystkie są oparte w pewnym stopniu na ocenie chorób współwystępujących, gdzie współwystępowanie określane jest jako obecność u pacjenta więcej niż jednej choroby. Choroby współwystępujące mogą spowodować zwiększenie ryzyka i kosztów opieki. Ocenia się, że pacjent cierpiący na współwystępujące choroby przewlekłe może kosztować nawet siedem razy więcej niż pacjent z jedną chorobą przewlekłą. Koordynator/zarządzający opieką zdrowotną powinien wiedzieć, którzy pacjenci cierpią na więcej niż jedną chorobę przewlekłą. Kluczową korzyścią płynącą ze stratyfikacji ryzyka, oprócz identyfikacji beneficjentów opieki z kohorty, jest stworzenie platformy komunikacyjnej i ustalenie wspólnych celów pomiędzy pacjentami a świadczeniodawcami, a także umożliwienie koordynacji pomiędzy różnymi świadczeniodawcami. Pomimo że stratyfikacja ryzyka jest powszechnie stosowana, jej wadą jest ukierunkowanie na opiekę doraźną. W konsekwencji, grupowanie ryzyka może nie być stabilne w okresach rocznych. Co więcej, narzędzia prognozowania ryzyka same w sobie nie mają wpływu na rezultaty zdrowotne populacji, ale wymagają połączenia z właściwymi interwencjami i zmianą zachowania wynikającą z oceny ryzyka (8). Segmentacja według wieku i choroby W tym podejściu populacja jest najpierw dzielona na grupy wiekowe, a następnie na podgrupy według chorób. Podejście to jest wybierane przez wielu świadczeniodawców opieki koordynowanej. Jest łatwe do zdefiniowania i zrozumienia, a także pozostaje stosunkowo niezmienne w czasie. Pomimo wielu zalet, podejście to posiada wady, takie jak potencjał 57 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału rozbieżności zdań co do „właściwych” granic tworzących segmenty. Może to zmniejszyć skuteczność określania właściwej opieki dla osób z danej grupy. Wykonanie poprawnej i rzetelnej segmentacji według wieku i choroby wymaga ujęcia w analizie następujących elementów: ■■ opinii szeregu ekspertów, np. w zakresie medycyny, kwestii społecznych, zdrowia publicznego i innych interesariuszy; ■■ szczegółowej analizy zestawu danych w zakresie opieki koordynowanej i pomocy społecznej oraz ■■ przeglądu modeli grupowania stosowanych w innych krajach (9). Zarządzanie chorobą Według Epstein i in. (10) zarządzanie chorobą oznacza „zastosowanie bezpośredniego, opartego na populacji, systematycznego podejścia w celu identyfikwacji osób obarczonych ryzykiem, zastosowania interwencji w postaci konkretnych programów opieki, a następnie pomiar rezultatów klinicznych.” Dellby (11) określa trzy komponenty zarządzania chorobą: ■■ „baza wiedzy kwantyfikująca strukturę ekonomiczną choroby i obejmująca wytyczne dotyczące opieki, która ma zostać udzielona, przez kogo i w jakim miejscu, dla każdej ze stron procesu; ■■ system realizacji opieki bez tradycyjnych granic pomiędzy specjalizacjami i instytucjami medycznymi oraz ■■ proces stałego usprawniania, który opracowuje i ulepsza bazę wiedzy, wytyczne i system realizacji”. W roku 2004 Faxon i in. (12) określili ten koncept jako „wielodyscyplinarny wysiłek poprawy jakości i efektywności kosztowej opieki na rzecz wybranych pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe.” W 2006 roku organizacja Disease Management Association of America (9) włączyła do własnej definicji aspekt samokontroli i zdefiniowała DM jako „system skoordynowanych interwencji opieki zdrowotnej i komunikatów na rzecz populacji z chorobami, w których samokontrola wykonywana przez pacjenta jest istotna”. Zarządzanie chorobą stanowi część pakietu Modelu 1. Należy opracować szczegółowe narzędzia stratyfikacji ryzyka na rzecz wzmocnienia i wdrożenia modeli opieki koordynowanej. 58 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału Zarządzanie projektem i monitorowanie Celem komponentu jest zapewnienie skuteczności i efektywności aspektów regulacyjnych, administracyjnych i wdrożeniowych związanych z pilotażem NFZ. Uwzględniono także skuteczność kontraktowania świadczeniodawców przez NFZ. Z myślą o realizacji tak zarysowanego celu, w ramach prezentowanego komponentu przewidziano finansowanie: ■■ Utworzenia Biura Wdrażania Projektu (BWP – Project Implementation Unit, PIU), w tym zatrudnienia personelu, zabezpieczenia sprzętu, ustalenia kosztów operacyjnych i rozliczania płatności dla świadczeniodawców. Szczegółowy opis ról i zadań BWP przedstawiono w kolejnym podrozdziale; ■■ Monitorowania programu, rozwinięcia potencjału BWP w zakresie monitorowania kompetencji świadczeniodawców, w tym zaprojektowania systemu M&E oraz Systemu Informacji Medycznej (SIM), oprogramowania i oprzyrządowania, sprawozdawczości; ■■ Budowy kompetencji i pomocy merytorycznej dla BWP; ■■ Ankiety satysfakcji, możliwości zatrudnienia firmy zewnętrznej do oceny poziomu satysfakcji pacjentów i świadczeniodawców w związku z wprowadzanym modelem. W gestii NFZ leży całościowa koordynacja pilotażu oraz zarządzanie projektem w ścisłej współpracy z szeregiem partnerów strategicznych i wdrażających, takich jak, między innymi, świadczeniodawcy POZ, poradnie, szpitale i MZ. Zaleca się również utworzenie Komitetu Sterującego, który będzie analizować wyzwania pojawiające się w trakcie realizacji projektu i podejmować odpowiednie działania, zarówno na poziomie strategicznym, jak i programowym. Na czele Komitetu stoi NFZ, a członkami są kluczowi interesariusze. BWP, działające w ramach NFZ, ma odpowiadać za bieżące zarządzanie programem pilotażowym. BWP nie tylko koordynuje proces realizacji projektu pod względem merytorycznym, ale pełni też funkcję sekretariatu projektu. BWP kieruje następującymi aspektami: ■■ planowaniem, wykonaniem i nadzorem nad działaniami podejmowanymi w ramach projektu; ■■ zarządzaniem środkami finansowymi projektu, w tym weryfikacją/ zatwierdzaniem danych i płatnościami na rzecz świadczeniodawców, a także ■■ monitorowaniem aktywności i rezultatów projektu oraz sprawozdawczością. W skład BWP powinni wejść urzędnicy NFZ (służba cywilna), pełnoetatowi konsultanci NFZ, a także pracownicy zatrudnieni ze środków programu pilotażowego w pełnym wymiarze godzin. Członkowie BWP podczas pilotażu 59 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału zostaną przeszkoleni w zakresie swoich obszarów zadań i różnych aspektów całego procesu, takich jak na przykład monitorowanie i ewaluacja czy planowanie finansowe. W skład Biura Wdrażania Projektu mogą wejść następujące osoby: ■■ Koordynator projektu pilotażowego ■■ Zatrudniony w niepełnym wymiarze godzin specjalista ds. finansów i księgowości ■■ Specjalista ds. IT ■■ Specjaliści ds. SIM ■■ Specjaliści ds. M&E ■■ Koordynatorzy zamiejscowi ■■ Asystenci administracyjni ■■ Specjalista ds. weryfikacji/zatwierdzania danych Podsumowanie obowiązków BWP związanych z wdrażaniem projektu: 1 Rola doradcza w zakresie kontraktowania świadczeń i opłacania świadczeniodawców; 2 Wspieranie działań projektowych i zabezpieczanie ich przebiegu zgodnie z wcześniej ustalonym planem i harmonogramem; 3 Zabezpieczenie aktywnego monitorowania przebiegu realizacji projektu pod kątem jakości i wyników; 4 Opracowanie i prowadzenie SIM w celu monitorowania realizacji projektu i zakładanych celów; 5 Organizowanie ewaluacji projektu pilotażowego w oparciu o wskaźniki z monitorowania, analizy i odpowiednią metodologię; 6 Organizowanie i realizowanie szkoleń dla świadczeniodawców zaangażowanych w projekt pilotażowy, oraz 7 Usprawnianie komunikacji na linii NFZ – świadczeniodawcy, a także wspieranie tych ostatnich w komunikacji z pacjentami. 60 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Budowanie potencjału Podsumowanie obowiązków BWP związanych z monitorowaniem i ewaluacją BWP odpowiada za monitorowanie przebiegu projektu, w tym za jego planowanie i realizację oraz monitorowanie i ewaluację postępów, a także sporządzenie raportów na temat przebiegu projektu. Budowa potencjału i kompetencji BWP może się odbywać poprzez działania skoncentrowane na przekazywaniu wiedzy w połączeniu z pochodzącą z zewnątrz pomocą merytoryczną w dziedzinie kontraktowania, mechanizmów opłacania świadczeniodawców, monitorowania i ewaluacji (M&E), doskonalenia systemów zarządzania informacją, pozyskania i utrzymania sprzętu informatycznego, itd. Schemat 2: Przygotowanie świadczeniodawców do realizacji usług Spotkanie informacyjne BWP przedstawia świadczeniodawcom cele programu i szczegóły dotyczące wdrożenia, takie jak: szkolenie, kampania informacyjna, komunikacja, niezbędne zmiany organizacyjne i wymogi sprawozdawcze. Podpisanie kontraktu ze świadczeniodawcą BWP przekazuje wskazówki dotyczące procesu podpisywania kontraktów ze świadczeniodawcami. BWP uczestniczy w płatności za gotowość (dostosowanie) zgodnie z harmonogramem płatności. Świadczeniodawca wdraża plan dostosowawczy, BWP instaluje sprzęt i aplikacje SIM, przeprowadza szkolenie, weryfikuje realizuje kampanię informacyjną i uczestniczy gotowość po stronie świadczeniodawcy. w szkoleniach dotyczących pilotażu Rejestracja beneficjentów i realizacja świadczeń Świadczeniodawcy rejestrują beneficjentów i przystępują do realizacji świadczeń. Harmonogram płatności: patrz rozwiązania dotyczące realizacji świadczeń. Dodatkowe informacje: patrz rozdział poświęcony monitorowaniu i ewaluacji. 61 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Monitoring wdrożenia pilotażu jest konieczny, ponieważ: ■■ umożliwia wczesną identyfikację wyzwań dotyczących wdrożenia oraz podjęcie odpowiednich działań naprawczych we właściwym czasie; ■■ zapewni regularne informacje na rzecz NFZ, MZ, świadczeniodawców oraz innych interesariuszy o postępach w realizacji celów pilotażu; oraz ■■ pomaga wyjaśnić wnioski z ewaluacji poprzez zapewnienie kontekstowych danych, jak i dlaczego projekt zakończył się sukcesem bądź nie. Wskaźniki jakości to jasno określone i mierzalne parametry odnoszące się do struktur (np. środowisko, w jakim realizowane są świadczenia), procesów (np. świadczenia udzielane pacjentowi) oraz osiąganych rezultatów (np. umieralność) (13, 14). Do pożądanych atrybutów wskaźników jakościowych zaliczamy: jednoznaczność i łatwość pomiaru, jasną definicję populacji, jaka ma zostać włączona do pomiaru oraz kontekst, którego dotyczą wskaźniki, a także wyraźny związek między miarami dotyczącymi procesu a efektami zdrowotnymi (15). Zgodnie z anglojęzycznym akronimem SMART, elementy poddawane monitorowaniu przy pomocy tych wskaźników powinny konkretne (ang. specific), wymierne (ang. measurable), osiągalne (ang. achievable), realistyczne (ang. relevant) i osadzone w czasie (ang. time-bound) (16). Monitorowanie w ramach projektu pilotażowego Utworzenie w ramach SIM systemu monitorowania obejmującego: ■■ roczne plany prac, cele, produkty, wskaźniki i rezultaty dla każdego komponentu; ■■ dane wyjściowe, jeśli są dostępne, dla każdego wskaźnika rezultatu, oraz ■■ przyjazny dla użytkownika format wprowadzania danych i wbudowaną metodykę, aby uzyskać automatyczną aktualizację celów i wyników oraz informację na temat braków w realizacji celów jako sygnał ostrzegawczy dla agencji wdrażających. Najważniejsze jest systematyczne pozyskiwanie danych dotyczących wcześniej zdefiniowanych wskaźników i związanych z nimi wyników, dzięki czemu kierownictwo i kluczowi interesariusze będą mieli wgląd w postępy w przebiegu projektu, osiągane wyniki oraz stan wydatkowania budżetu. Dane będą gromadzone i uzgadniane z bazami danych świadczeniodawców, ze szczególnym 62 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja uwzględnieniem realizacji świadczeń w ramach pakietów rozszerzonych. Bez tego trudno mówić o podejmowaniu świadomych decyzji co do postępów w realizacji celów projektu. System monitorowania wymaga systematycznych i wiarygodnych danych oraz analiz dotyczących terminowego zakończenia działań i osiągnięcia zamierzonych rezultatów, a także ewentualnych niezamierzonych skutków – zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. Poziom strategiczny (rezultaty): ■■ zdefiniowanie wartości referencyjnych i celów jako miar sukcesu projektu, a także skonsolidowanie oczekiwanych produktów/rezultatów wszystkich komponentów projektu w jednolity plan będący punktem odniesienia do monitorowania wyników na tle wspomnianych wartości referencyjnych i celów; ■■ stworzenie centralnego systemu monitorowania i ewaluacji z myślą o monitorowaniu, pomiarze i raportowaniu rezultatów projektu; ■■ nadzór nad procesem wdrożeniowym i jednocześnie pełnienie funkcji głównego łącznika na linii opracowanie projektu – tworzenie systemu M&E, a także obejmująca wszystkich interesariuszy koordynacja wewnętrzna i zewnętrzna. Poziom programowy (produkty i nakłady): ■■ wsparcie w projektowaniu i wdrażaniu różnych rozwiązań związanych z monitorowaniem pilotażu, a także w ustaleniu wartości referencyjnych oraz wskaźników wydajności i rezultatów służących jako miara sukcesu podejmowanych działań, zarówno na szczeblu strategicznym, jak i programowym; ■■ przygotowanie specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) dla ewaluacji zewnętrznej, podpisanie kontraktu z podmiotem prowadzącym ewaluację, koordynacja i nadzór nad procesem ewaluacji; ■■ nadzór nad przebiegiem i efektami wdrożenia najważniejszych inicjatyw związanych z monitorowaniem i powiązanie ich z rezultatami projektu pilotażowego, wsparcie w rekrutacji odpowiednich ekspertów i personelu, a także rekomendowanie ulepszeń, z myślą o poprawie skuteczności wspomnianych inicjatyw; ■■ zapewnienie aktywnego monitorowania postępów osiąganych w ramach projektu pod względem wydajności i jakości; ■■ gromadzenie, ewidencjonowanie i śledzenie danych potrzebnych do ram wyników; oraz ■■ zabezpieczenie weryfikacji i walidacji świadczeń medycznych na szczeblu świadczeniodawców i zewnętrznych placówek opieki zdrowotnej. 63 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Schemat 3: Ramy monitorowania i ewaluacji Nakłady i procesy Produkty Rezultaty Skutki Lepsze efekty zdrowotne Infrastruktura; oraz równość Technologie informacyjno- Dostępność interwencji Zasięg interwencji komunikacyjne Ochrona przed ryzykiem Finansowanie Zarządzanie oraz gotowość do realizacji w wymiarze społecznym świadczeń Występowanie przypadków Obszary Pracownicy służby zdrowia i finansowym ryzykownego zachowania wskaźników Jakość i bezpieczeństwo oraz czynników ryzyka Łańcuch dostaw Adekwatność w stosunku interwencji do potrzeb Informacje Efektywność Źródła administracyjne Ocena placówki Ankietowe badania populacyjne Zasięg, System kontroli finansowej; Gotowość do realizacji sytuacja zdrowotna, równość, ochrona bazy danych i ewidencja świadczeń, jakość, zasięg, przed ryzykiem, adekwatność w stosunku Gromadzenie Narodowego Rachunku sytuacja drowotna do potrzeb, danych Zdrowia: HR, infrastruktura, leki, itd. Dane dot. kierunków polityki System sprawozdawczości klinicznej Ewidencja ludności Ocena jakości danych; szacunki i prognozy; pogłębione analizy; wykorzystanie wyników badań; Analiza i synteza ocena postępów, wydajności i efektywności systemów ochrony zdrowia Komunikacja Ukierunkowana i kompleksowa sprawozdawczość; regularne przeglądy; sprawozdawczość globalna i wykorzystanie Źródło: WHO, lista głównych globalnych wskaźników zdrowotnych (2015) 64 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Wskaźniki do ewaluacji pilotażu Po wstępnym zatwierdzeniu modelu, należy opracować kompleksowy opis ram wyników pilotażu, zawierający katalog wskaźników do kompleksowego monitorowania programu pilotażowego, opis każdego wskaźnika, jednostkę miary, wartości wyjściowe i docelowe, częstotliwość pozyskiwania danych oraz podział odpowiedzialności za ich gromadzenie. Ramy wyników są sprawdzane podczas przeglądu cząstkowego pod kątem dokonanych postępów i ewentualnych korekt. Ocenia się wówczas adekwatność celów, wskaźników itd., a w razie potrzeby bierze pod uwagę przemodelowanie programu pilotażowego. Ewaluacja ma za zadanie ustalenie, czy cele programu pilotażowego zostały osiągnięte. Ewaluacja ma także mierzyć skutki pilotażu jako wkład w proces decyzyjny NFZ odnośnie do wdrażania w Polsce modelu opieki koordynowanej na szerszą skalę. Doradztwo w zakresie ewaluacji merytorycznej W ramach ewaluacji oceniający (i) weryfikuje stan zaawansowania pilotażu w odniesieniu do założonych celów; (ii) przeprowadza niezależną ankietę satysfakcji użytkownika, której wyniki są wpisywane do ram wyników; (iii) weryfikuje świadczenia otrzymane przez beneficjentów na podstawie niezależnej kontroli próbki placówek opieki zdrowotnej pod względem poprawności ewidencji, ilości i jakości świadczeń oraz sprawozdawczości, a także próbki gospodarstw domowych beneficjentów pod względem weryfikacji ewidencji i otrzymanych świadczeń; (iv) określa skutki pilotażu dla wykorzystania świadczeń przez gospodarstwa domowe, a także (v) ocenia zdolność świadczeniodawców do realizacji usług wysokiej jakości. BWP dostarcza oceniającemu niezbędne dane wyjściowe potrzebne do przeprowadzenia ewaluacji. Zasoby danych to, między innymi: ■■ Dane dla wybranych wskaźników zbierane rutynowo od świadczeniodawców za pośrednictwem SIM, ■■ Dane na temat konsumpcji świadczeń POZ zbierane rutynowo przez Departament POZ, ■■ Dostępne dane dotyczące jakości usług, w tym wypełnione listy kontrolne poświęcone tematyce jakości oraz wskaźniki jakościowe gromadzone za pośrednictwem SIM, ■■ Dostępne dane umożliwiające weryfikację ilości świadczeń i satysfakcji pacjentów, w tym wypełnione ankiety satysfakcji pacjenta, ■■ Wyniki wszelkich poprzednich ewaluacji przeprowadzonych przez BWP. 65 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Chcąc zagwarantować skuteczne monitorowanie powyższych parametrów, organizatorzy projektu pilotażowego muszą opracować odpowiednie narzędzie informatyczne umożliwiające gromadzenie danych i analizę placówek. Grupa kontrolna składa się z pacjentów niebiorących udziału w Modelu 1, pacjentów zapisanych do innych świadczeniodawców oraz pacjentów zapisanych do świadczeniodawców uczestniczących w Modelu 1, którzy jednak zdecydowali się na tradycyjny model opieki. Warto również ocenić jakość opieki w placówkach przed i po wprowadzeniu modelu OK, aby w ten sposób trafniej wychwycić potencjalne skutki programu. Wskaźniki rezultatu Jak zaznaczono w poprzednich rozdziałach raportu, wskaźniki rezultatu dla opieki koordynowanej wykluwały się w drodze pogłębionych dyskusji poświęconych modelom opieki koordynowanej dla Polski, prowadzonych w gronie różnych interesariuszy: pacjentów, świadczeniodawców, MZ i NFZ. Schemat 4: Wskaźniki rezultatu Zadowolenie, zaangażowanie pacjentów i przestrzeganie przez nich zaleceń Początkowe choroby, Rezultaty w zakresie Procesy Wskaźniki czynniki ryzyka zdrowia Protokoły, Np. PSA, system Gleasona, wytyczne margines chirurgiczny Struktura Np. kwalifikacje personelu, standardy placówek Żródło: Prezentacja profesora Michaela Portera przedstawiona na forum zdrowia OECD, Paryż 2017 66 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Wskaźniki rezultatów dla ewaluacji opieki koordynowanej w Polsce oparte są na wzorcach międzynarodowych, które zostały dostosowane do polskiego kontekstu, z uwzględnieniem dostępności danych i ekspertyz na temat dostępnych systemów sprawozdawczych. Wskaźniki nie wymagają tworzenia nowych struktur sprawozdawczych, lecz bardziej efektywnego wykorzystania struktur już istniejących. Wybrane wskaźniki charakteryzują się następującymi cechami: ■■ Wykonalność – wskaźniki są już gromadzone przez więcej niż jeden kraj; ■■ Wartość naukowa – wskaźniki są rzetelne i wiarygodne; ■■ Przydatność interpretacyjna – prowadzą do jasnych konkluzji dla decydentów; ■■ Praktyczność – nadają się do bezpośredniego wdrożenia w systemie ochrony zdrowia; ■■ Istotność – odnoszą się do schorzeń stanowiących poważny problem pod względem zagrożenia chorobowego oraz kosztów opieki w polityce zdrowotnej państwa. Wskaźniki wyników mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia wykonywanych przez MZ analiz na poziomie makro i mogą zawierać ważne informacje dotyczące szeregu czynników, zarówno na szczeblu krajowym, jak i systemowym. Właśnie z uwagi na znaczenie tych wskaźników niezwykle istotna jest staranna ocena i odpowiednia ilość czasu na prace analityczne. W przypadku Modelu 1 bardziej użyteczne może być monitorowanie i ewaluacja procesów i produktów odnoszących się do poziomu organizacyjnego lub do poziomu rezultatów klinicznych pacjentów. 67 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Model opieki koordynowanej ocenia się według kilku obszarów: Tabela 12: Obszary ewaluacji systemu opieki koordynowanej Wartość Obszar do ewaluacji Proponowany obszar Wskaźniki wskaźnika do monitorowania 0–1 Dostęp do opieki zdrowotnej Dostęp do opieki – mierzony Liczba dni oczekiwania na konsultację dostępem do lekarzy POZ lekarza/ zespołu opieki zdrowotnej w przypadku pacjenta z chorobą przewlekłą 0–1 Koordynacja opieki zdrowotnej Występowanie planu opieki Występowanie planów opieki dla zdrowotnej, obecność głównych grup dyspanseryjnych; zintegrowanego zespołu opieki powstanie zespołu opieki zdrowotnej zdrowotnej (pielęgniarka, lekarz) 0–12 Ciągłość opieki zdrowotnej Ścieżki postępowania w opiece Liczba wdrożonych schematów zdrowotnej postępowania w chorobach przewlekłych i profilaktyce 0–1 Opieki zdrowotna zogniskowana Wsparcie na rzecz samokontroli Plany komunikacji i profilaktyki na pacjencie i profilaktyki (bilanse zdrowia) Środowiskowa opieka zdrowotna Nie dotyczy tego modelu Nie dotyczy tego modelu 0–1 Doświadczenie użytkownika Ankieta satysfakcji pacjentów oraz Ankieta przeprowadzana na (pacjentów i personelu personelu medycznego początku, w trakcie i pod koniec medycznego) realizacji programu pilotażowego 0–1 Narzędzia do zarządzania Realizacja świadczeń w zgodzie Narzędzia do opieki koordynowanej zintegrowaną opieką POZ, w metodyką praktyki opartej na w POZ, narzędzia IT narzędzia IT dowodach Źródło: Bank Światowy, 2017 Tabela 13: Wskaźniki rezultatu w Modelu 1 Wskaźnik Wartość referencyjna 4 lata wdrożenia Krótszy czas oczekiwania do lekarza specjalisty — 30% krótszy (11 chorób) Stan zdrowia populacji objętej opieką — % niestabilnych pacjentów z chorobami przewlekłymi Satysfakcja pacjenta i personelu medycznego — Wzrost o 30% Źródło: Bank Światowy, 2017 68 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Tabela 14: Wskaźniki produktu w pilotażowym Modelu 1 Wskaźnik Minimum Maksimum Liczba placówek biorących udział w projekcie 50 150 pilotażowym Liczba pacjentów biorących udział w projekcie 250.000 500.000 pilotażowym Wdrożone ścieżki postępowania 2 20 diagnostyczno-terapeutycznego Plany opieki dla pacjentów z chorobami Nie dotyczy 50% populacji objętej opieką przewlekłymi Liczba województw objętych pilotażem 10 16 Odsetek planów organizacyjnych wdrożonych — 95% na szczeblu POZ Źródło: Bank Światowy, 2017 Wskaźniki jakości Wskaźniki jakości opieki i koordynacji, raportowane przez podmiot uczestniczący w pilotażu Tabela 15: Wskaźniki jakości opieki w Modelu 1 Obszar Przedmiot Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość monitoringu pomiaru Struktura Populacja Liczba pacjentów Liczba przekraczająca 2000 Deklaracje Wartość korzystająca z POZ zadeklarowanych na świadczy o nadmiernym pacjentów jednego lekarza rodzinnego spiętrzeniu wizyt i powoduje objętych ograniczenia w czasie opieką trwania pojedynczej wizyty Struktura Populacja Proporcja pacjentów Dzieci do 7. roku życia Deklaracje % korzystająca z POZ w każdej grupie wiekowej oraz osoby w wieku 65+ pacjentów statystycznie wymagają objętych więcej wizyt w skali roku opieką Struktura Lekarze POZ Odsetek pacjentów Preferowany model opieki Deklaracje % o odpowiednich zadeklarowanych do lekarza zespołu medycyny rodzinnej pacjentów kompetencjach rodzinnego objętych opieką Proces Oczekiwanie Odsetek pacjentów Ograniczenie korzystania Ankieta % na wizytę przyjętych w dniu zgłoszenia z nocnej i świątecznej satysfakcji w POZ w razie pilnej opieki chorych (NOCH) pacjenta potrzeby pacjenta oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) do przypadków zagrożenia dla zdrowia i życia 69 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Obszar Przedmiot Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość monitoringu pomiaru Struktura Zapewnienie Odsetek pacjentów Poprawa jakości opieki Sprawozdanie % ciągłości opieki przyjętych do POZ z realizacji do wybranego przez siebie lekarza Rezultat Szczepienia dzieci Odsetek wykonanych Obniżenie występowania Sprawozdanie % i młodzieży szczepień obowiązkowych chorób zakaźnych z realizacji wśród dzieci i młodzieży do 19. roku życia (według grupy wiekowej) Rezultat Szczepienia Odsetek wykonanych Ograniczenie epidemii grypy Sprawozdanie % dorosłych szczepień przeciwko grypie i jej powikłaniami z realizacji w konkretnych grupach wiekowych Proces Profilaktyka chorób Odsetek badań Wykrycie schorzeń układu Sprawozdanie % układu sercowo­ profilaktycznych wykonanych sercowo-naczyniowego na z realizacji ‑naczyniowego w ramach Programu wczesnym, bezobjawowym Profilaktyki Chorób etapie Układu Krążenia (CHUK) wśród zakwalifikowanych pacjentów Proces Profilaktyka przeciw­ Odsetek badań Wykrycie nowotworów Sprawozdanie % ‑nowotworowa cytologicznych, na wczesnym, z realizacji mammograficznych bezobjawowym etapie i kolonoskopii wykonanych wśród zakwalifikowanych pacjentów Struktura Wykorzystanie Dostęp (na miejscu) Miara skuteczności wymiany Deklaracje Tak / Nie narzędzi IT do elektronicznych informacji medycznych potwierdzone danych medycznych w gronie członków zespołu wynikami (EDM) dla każdego lekarza rodzinnego/POZ oraz kontroli upoważnionego pracownika w ramach programów DM Struktura Wykorzystanie Dostęp do EDM dla Miara skuteczności wymiany Deklaracje Tak / Nie narzędzi IT specjalistów pracujących informacji medycznych potwierdzone w innych lokalizacjach w gronie członków zespołu wynikami lekarza rodzinnego/POZ oraz kontroli w ramach programów DM Struktura Wykorzystanie Możliwość elektronicznego Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie narzędzi IT zlecenia badań przepływu informacji potwierdzone laboratoryjnych medycznych wynikami i otrzymania wyników kontroli Struktura Wykorzystanie Możliwość elektronicznego Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie narzędzi IT zlecenia i otrzymania przepływu informacji potwierdzone wyników badań obrazowych medycznych wynikami wykonywanych poza kontroli placówką Struktura Interoperacyjność Możliwość elektronicznej Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie rejestracji pacjentów na koordynacji opieki potwierdzone usługi wykonywane poza zdrowotnej wynikami placówką (np. tomografię) kontroli 70 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Obszar Przedmiot Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość monitoringu pomiaru Struktura Interoperacyjność Dostęp do danych Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie ze Zintegrowanego przepływu informacji potwierdzone Informatora Pacjenta medycznych wynikami (ZIP) dla podmiotu kontroli koordynującego Struktura Interoperacyjność Odsetek pacjentów Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie z aktualnymi numerami komunikacji z pacjentami potwierdzone telefonicznymi wynikami kontroli Struktura Interoperacyjność Odsetek pacjentów Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie z aktualnymi adresami komunikacji z pacjentami potwierdzone e-mail wynikami kontroli Rezultat Ankieta satysfakcji Ankieta przeprowadzana Subiektywna ocena Ankieta Osobno pacjentów na początku i na końcu jakości opieki, porównanie dla i personelu każdego roku pilotażu z placówkami niebiorącymi każdego medycznego udziału w pilotażu pytania Struktura Akredytacja POZ/ISO Posiadanie przez instytucje Gwarancja lepszej Certyfikat Tak / Nie organizacji opieki Źródło: Bank Światowy, 2017 Tabela 16: Wskaźniki koordynacji dla Modelu 1 Obszar Przedmiot Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość monitoringu pomiaru Struktura Populacja osób Odsetek pacjentów Poziom skuteczności Informacje % przewlekle chorych z rozpoznanymi chorobami wykrywania chorób o pacjencie przewlekłymi objętych przewlekłych programami postępowania w chorobach przewlekłych (Disease Management/DM) w grupach wiekowych Struktura Populacja osób Odsetek pacjentów Poziom skuteczności Informacje % przewlekle chorych z rozpoznanymi chorobami wykrywania chorób o pacjencie przewlekłymi nieobjętych przewlekłych programami postępowania w chorobach przewlekłych w grupach wiekowych Proces Opieka nad Odsetek dzieci i dorosłych Wczesne wykrywanie Sprawozdanie % osobami przewlekle w różnych grupach wiekowych i interwencja w grupach z realizacji chorymi objętymi objętych badaniami bilansowymi ryzyka i chorób programami przewlekłych postępowania w chorobach przewlekłych Proces Opieka nad osobami Średni czas oczekiwania na Skrócenie kolejek do Data zlecenia Liczba dni przewlekle chorymi konsultacje u innych lekarzy specjalistów – data objętymi DM w ramach programu DM realizacji 71 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Obszar Przedmiot Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość monitoringu pomiaru Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Lepsze planowanie Kategoria % przewlekle chorymi ankietą satysfakcji w związku opieki i jej kosztów pacjenta objętymi DM z badaniami bilansowymi i poradami kompleksowymi Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów z chorobami Zapewnienie lepszej Informacje % przewlekle chorymi przewlekłymi korzystających koordynacji opieki o pacjencie objętymi DM z programu DM w danej grupie w chorobach chorób przewlekłych Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Sprawozdanie % przewlekle chorymi programem DM z udzieloną świadczeń w modelu DM z realizacji objętymi DM poradą kompleksową zgodnie z indywidualnym planem opieki medycznej (IPOM) Struktura Opieka nad osobami Możliwość wcześniejszej Efektywność realizacji Deklaracje Tak / Nie przewlekle chorymi elektronicznej rejestracji na świadczeń w modelu DM potwierdzone objętymi DM świadczenia w ramach IPOM wynikami kontroli Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Sprawozdanie % przewlekle chorymi programem DM, którzy odbyli świadczeń w modelu DM z realizacji objętymi DM konsultację z innymi specjalistami (oddzielnie lekarz-lekarz i lekarz- pacjent) zgodnie z IPOM Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Sprawozdanie % przewlekle chorymi programem DM, którym świadczeń w modelu DM z realizacji objętymi DM udzielono porady edukacyjnej zgodnie z IPOM Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Dane NFZ % przewlekle chorymi programem DM, którym świadczeń w modelu DM i OSOZ objętymi DM udzielono informacji na temat zakupu przepisanych leków w aptece Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów korzystających Wskaźnik skuteczności Dane NFZ % przewlekle chorymi z usług poradni AOS poza włączania do opieki nieobjętymi pilotażem pacjentów z chorobami programem DM przewlekłymi objętymi DM Proces Opieka nad osobami Średni czas oczekiwania Dostęp do AOS poza Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi na pierwszą wizytę w wybranych pilotażem nieobjętymi poradniach AOS programem DM Proces Opieka nad osobami Proporcja liczby przyjęć do NOCH Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi i SOR chorych przewlekle objętych opieki realizowanej (zarówno w ramach i nieobjętych programem DM w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) Proces Opieka nad osobami Proporcja liczby przyjęć do Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi szpitala chorych przewlekle opieki realizowanej (zarówno w ramach objętych i nieobjętych programem w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) DM – w trybie planowym i nieplanowym 72 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Obszar Przedmiot Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość monitoringu pomiaru Proces Opieka nad osobami Proporcja liczby powtórnych Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi przyjęć do szpitala w okresie opieki realizowanej (zarówno w ramach 30 dni od wypisu dla chorych w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) przewlekle objętych i nieobjętych programem DM – w trybie planowym i nieplanowym Proces Opieka nad osobami Długość hospitalizacji dla chorych Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi przewlekle objętych i nieobjętych opieki realizowanej (zarówno w ramach programem DM w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średnich wartości Wskaźnik skuteczności Sprawozdaw- Wartości przewlekle chorymi kluczowych parametrów opieki realizowanej czość EDM parametrów (zarówno w ramach klinicznych dla reprezentatywnych w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) grup pacjentów w instytucjach uczestniczących i nieuczestniczących w pilotażu Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średniego Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi kosztu leków refundowanych opieki realizowanej i OSOZ (zarówno w ramach i nierefundowanych dla w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) reprezentatywnych grup osób przewlekle chorych objętych i nieobjętych programem DM Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średnich Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi rocznych kosztów świadczeń opieki realizowanej (zarówno w ramach refundowanych przez NFZ dla w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) reprezentatywnych grup osób przewlekle chorych objętych i nieobjętych programem DM Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średniego zużycia Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi wybranych leków stosowanych wytycznych i OSOZ (zarówno w ramach w chorobach przewlekłych DM, jak i poza DM) dla reprezentatywnych grup pacjentów w instytucjach uczestniczących i nieuczestniczących w pilotażu Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średnich kosztów Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi opieki w roku kalendarzowym dla opieki realizowanej (zarówno w ramach reprezentatywnych grup osób w ramach modelu DM DM, jak i poza DM) przewlekle chorych objętych i nieobjętych programem DM Rezultat Leczenie Porównanie średniego zużycia Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość infekcji układu antybiotyków stosowanych wytycznych i OSOZ oddechowego w ostrych infekcjach układu oddechowego dla reprezentatywnych grup pacjentów w instytucjach uczestniczących i nieuczestniczących w pilotażu Źródło: Bank Światowy, 2017 73 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Mechanizmy sprawozdawcze Poszerzone mechanizmy sprawozdawcze obejmują: ■■ comiesięczne raporty świadczeniodawców dla BWP, ■■ kwartalne raporty z BWP do MZ, ■■ kwartalne raporty z BWP do Komitetu Sterującego, oraz ■■ „Roczny raport wdrożeniowy” ze skonsolidowanym opisem postępów w realizacji projektu przez każdą z zaangażowanych instytucji, sporządzany na podstawie danych administracyjnych, ankietowych, ocen beneficjentów i niezależnych ewaluacji. Monitorowanie stanowi ciągłą funkcję realizowaną przez BWP przy wsparciu zespołu SIM w NFZ. Zadanie to obejmuje dwa aspekty, a mianowicie: ■■ monitorowanie wyników projektu pilotażowego w oparciu o ramy wyników i konkretne wskaźniki, oraz ■■ ewaluację projektu pilotażowego. Moduły Systemu Informacji Medycznej System Informacji Medycznej (SIM) to nieodłączna część ram M&E. SIM to kompleksowy system złożony z różnych modułów (ich wykaz znajduje się w tabeli 17), umożliwiający świadczeniodawcom „śledzenie” pacjenta na każdym z etapów projektu pilotażowego – od pierwszej interakcji, przez rejestrację do programu i realizację świadczeń w POZ, aż po świadczenia wykonane za skierowaniem do innych placówek ochrony zdrowia. Zadaniem świadczeniodawców jest wprowadzanie do modułów SIM wszystkich danych dotyczących beneficjentów. Wprowadzane do systemu przez świadczeniodawcę dane na temat realizacji świadczeń są źródłem wykorzystywanych dla celów monitorowania danych na temat rejestracji, stanu wyjściowego, kwestii administracyjnych, konsumpcji świadczeń, dokumentacji medycznej, skierowań i wskaźników. 74 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Tabela 17: Moduły SIM istotne dla projektu pilotażowego Moduł Funkcja Użytkownik pierwotny (wprowadzanie danych) Moduł kampanii Identyfikuje wszystkie działania informacyjne i interakcje zrealizowane Świadczeniodawca informacyjnej na etapie rekrutacji beneficjentów, takie jak rozmowy telefoniczne, wizyty w domach, spotkania itp. Moduł rejestracji Zbiera wszystkie dane dotyczące rejestracji, w tym aktywnych pacjentów Świadczeniodawca i ich profil demograficzny. Moduł realizacji Zbiera dane na temat kwestii administracyjnych i konsumpcji świadczeń, Świadczeniodawca świadczeń w tym wizyty umówione z beneficjentami oraz zrealizowane na ich rzecz świadczenia. Elektroniczna Zbiera wszystkie dane dotyczące stanu zdrowia beneficjenta, Świadczeniodawca ewidencja medyczna w tym wywiad, diagnozy, uwagi lekarza, itp. Moduł z wynikami Zbiera wszystkie dane dotyczące wyników badań laboratoryjnych Świadczeniodawca badań laboratoryjnych/ i prześwietleń wykonanych na rzecz pacjenta. Moduł lekowy zawiera prześwietleń/lekami szczegółowe informacje na temat leków przepisanych beneficjentom. Moduł skierowań Zawiera dane na temat skierowań wystawionych przez Świadczeniodawca świadczeniodawcę do zewnętrznych placówek ochrony zdrowia. Moduł kwestionariuszy Zawiera wszystkie kwestionariusze wypełniane przez świadczeniodawcę Świadczeniodawca/BWP lub personel BWP. Kwestionariusze wypełniane przez świadczeniodawcę to, między innymi, kwestionariusz danych wyjściowych, dane z oceny ryzyka reprezentowanego przez pacjentów, ankiety satysfakcji pacjenta, itp. Znajdziemy tu również raporty z kontroli przeprowadzanych przez koordynatorów terenowych BWP w poszczególnych placówkach/ w terenie. Moduł szkoleniowy NFZ i rozwoju potencjału Moduł sprawozdawczy Ten moduł umożliwią świadczeniodawcom przesyłanie raportów Nie ma potrzeby do BWP, z personelowi BWP umożliwia wykonywanie analiz danych sprawozdawania, moduł i generowanie raportów z wynikami. sam zaciąga dane z wszystkich pozostałych modułów 75 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Monitorowanie i ewaluacja Wymogi sprawozdawcze W tabeli 18 przedstawiono rozmaite raporty sporządzane dla celów monitorowania, starając się ograniczyć wymagania sprawozdawcze w skali jednego roku do minimum. Raporty kwartalne są składane tylko dwa razy, a raporty półroczne tylko jeden raz, według następującego schematu: raport za I kwartał, raport półroczny, raport za III kwartał, raport roczny. Tabela 18: Wymogi sprawozdawcze Rodzaj Odpowiedzialność Adresat Zawartość raportu Miesięczny Świadczeniodawca NFZ/BWP – Świadczenia profilaktyki i edukacji zdrowotnej finansowane na zasadzie (finansowy) płatności za usługę; dane potrzebne do wyliczenia stawki kapitacyjnej; – Świadczenia realizowane w ramach Modelu 1, włącznie z tymi finansowanymi na zasadzie płatności za usługę (FFS), oraz – Inne świadczenia finansowane w ramach modelu na zasadzie płatności za usługę (np. konsultacje diagnostyczne) Miesięczny Świadczeniodawca NFZ/BWP – Zatwierdzone świadczenia finansowane odrębnie w ramach budżetu (kliniczny) zadaniowego; – Pacjenci z modelu z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi z kategorii uwzględnionych w ramach Modelu 1; – Pacjenci z modelu korzystający ze świadczeń w poradniach AOS z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi z kategorii uwzględnionych w ramach Modelu 1, z planem informacji na temat ram czasowych, lokalizacji oraz świadczeniodawcy, a także – Wyszczególnienie pacjentów z modelu na listach oczekujących na pierwszą wizytę w poradni AOS z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi z kategorii uwzględnionych w ramach Modelu 1 (wraz z czasem oczekiwania). Raport Świadczeniodawca BWP Wyniki ankiety satysfakcji pacjenta. roczny Źródło: Bank Światowy, 2017 Źródła danych Źródła danych to: ■■ dane gromadzone rutynowo za pośrednictwem systemu rozliczeniowego; ■■ dane gromadzone rutynowo na szczeblu pojedynczej placówki ochrony zdrowia; ■■ dodatkowe dane pozyskiwane przez świadczeniodawców i NFZ, np. z rejestrów osób zapisanych do programu, kontroli na miejscu i przygodnych ankiet; ■■ informacje zbierane w związku z procesem weryfikacji; a także ■■ dane z szybkich kontroli placówek realizowanych przez BWP. 76 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Technologie informatyczne (szczegółowe informacje znajdują się w Załączniku 4): Rola technologii informacyjnej w realizacji koordynowanej opieki zdrowotnej: ■■ Zapewnienie efektywności rozliczeń finansowych z Płatnikiem, ■■ Przekazywanie Płatnikowi (organowi nadzorczemu) informacji o efektywności opieki koordynowanej (OK), ■■ Zapewnienie koordynatorowi pacjenta dostępu do danych medycznych w najszerszym możliwym zakresie, ■■ Zapewnienie wymiany danych pomiędzy placówkami współpracującymi w ramach OK, ■■ Działanie jako narzędzie zapewniające efektywną organizację OK, ■■ Działanie jako narzędzie kontaktu i współpracy z pacjentami objętymi OK. Odpowiadanie na potrzeby za pomocą rozwiązań IT ■■ Usprawnianie działania systemu sprawozdawczego Płatnika dzięki: – rozliczeniom finansowym – zgłaszaniu danych medycznych i epidemiologicznych. ■■ Rozszerzanie funkcjonalności Zintegrowanego Informatora Pacjenta (ZIP) dzięki: – sprawnemu pozyskiwaniu danych na temat zdarzeń dotyczących pacjenta – brakowi innych źródeł tych danych. ■■ Rozszerzenie lokalnych systemów IT koordynatorów opieki zdrowotnej przez ■■ Zarządzanie populacją objętą OK, – wymianę danych pomiędzy członkami konsorcjum OK, – zacieśnianie relacji z pacjentami przez portal 2.0 (z informacją zwrotną). 77 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Technologie informatyczne Rozliczenia z Płatnikiem – wnioski analityczne: (Przyjęte rozwiązania nie będą zakłócą rozliczeń ze świadczeniodawcami poza pilotażem OK) ■■ Wszystkie potrzeby finansowe mogą być spełnione przy użyciu zmodyfikowanych komunikatach DEKL (deklaracje) oraz SWIAD (świadczenia): – dane z DEKL dotyczą populacji objętej opieką zdrowotną, – dane ze SWIAD określają szczegółowo świadczenie. ■■ Zamiast okresowego przekazywania danych DEKL – wdrożenie internetowej usługi sieciowej w celu natychmiastowej aktualizacji danych; ■■ Pod uwagę należy wziąć ograniczenia danych medycznych: zakres danych przetwarzanych przez NFZ jest ograniczony przepisami, a zatem – odpowiednie analizy mogą zostać wprowadzone przez pilotaż, – niektóre dane mogą być przekazywane przez skonsolidowany komunikat ZBPOZ (skonsolidowane dane na temat świadczeń POZ), bez odniesień do konkretnego pacjenta. Rozliczenia z Płatnikiem – dalsze działania ■■ Przed rozpoczęciem pilotażu należy zwrócić uwagę na następujące obszary operacyjne: – Rozszerzenie komunikatu DEKL czy wdrożenie usługi sieciowej? – Jak należy zdefiniować strukturę konsorcjum skoordynowanej opieki zdrowotnej w zakresie IT? – Jakie nowe rodzaje świadczeń należy zarejestrować w komunikacie SWIAD? – Jakie dane medyczne należy przesyłać do SWIAD (odnoszące się do pacjenta), a jakie do ZBPOZ (skonsolidowane)? ■■ Przegląd właściwych rozporządzeń Ministra Zdrowia oraz Prezesa NFZ. ■■ Przygotowanie systemów IT NFZ. 78 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Technologie informatyczne Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta: ■■ Dane zgromadzone w placówce OK lub konsorcjum: – pochodzące z systemu koordynatora. ■■ Dane dotyczące usług zrealizowanych poza placówką OK lub konsorcjum, np. – hospitalizacje; – konsultacje ze specjalistami spoza konsorcjum OK; – wystawione i zrealizowane recepty na leki refundowane; – wyroby medyczne zlecone i zakupione / refundowane. ■■ Skąd powinny pochodzić dane? – Z systemu ZIP, a w przyszłości też z systemów regionalnych, tj. P1. System ZIP – wymagane rozszerzenia: ■■ Moduł udzielania autoryzowanego dostępu do danych pacjenta: – pacjent decyduje, kto posiada dostęp do danych, – pacjent może ograniczyć dostęp do pewnych danych (np. na temat leczenia psychiatrycznego). ■■ Zdolność do generowania danych dotyczących pacjenta z systemu ZIP do systemu IT koordynatora: – za zgodą pacjenta. ■■ Usprawniony przepływ informacji w systemie opieki zdrowotnej: – informacje o hospitalizacji (w chwili przyjęcia, a nie miesiąc po wypisie), – informacje o zakupionych lekach (niezwłocznie po zakupie, a nie dwa tygodnie później). Rozwiązania IT organizatorów OK – etap 1 ■■ Zapewnienie następujących usług: – obsługa list kapitacyjnych, – bieżąca rejestracja realizowanych świadczeń, – zintegrowane rozliczenia z NFZ zgodne z właściwymi wymogami, – prowadzenie elektronicznych harmonogramów wizyt. 79 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Technologie informatyczne ■■ Pomoc techniczna obejmująca opracowanie i obsługę systemu. ■■ Dodatkowe zalecenia po rozpoczęciu OK obejmują: – dopasowanie systemu do zmodyfikowanych komunikatów DEKL i SWIAD (potencjalnie ZBPOZ), – dopasowanie systemu do nowych usług sieciowych, – wybór pacjentów do bilansu. Rozwiązania IT organizatorów OK – etap 2: ■■ Zarządzanie kontaktem z pacjentami: – możliwość przeglądu historii wizyt, – planowanie nowych wizyt zgodnie z IPOM, – przypomnienia o umówionych wizytach, – kontrola nad świadczeniami realizowanymi poza OK, – weryfikacja wykupionych recept – gdzie będzie to konieczne. ■■ Podsumowanie stanu zdrowia pacjenta: – nastawienie na zdrowie pacjenta, a nie ruch, jaki generuje, – stosowanie standardów stworzonych w ramach projektu Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych – P1), – możliwość stosowania klasyfikacji SNOMED we wdrażaniu pilotażu. 80 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Technologie informatyczne Rozwiązania IT organizatorów OK – etap 3: ■■ Wymiana danych medycznych pomiędzy podmiotami: – transfer danych dotyczących rozliczeń do lidera konsorcjum, – opracowanie narzędzi do wzajemnej rejestracji elektronicznej na wizyty, – elektroniczne zlecanie konsultacji i badań diagnostycznych, – elektroniczne gromadzenie wyników badań, – wymiana sformalizowanych danych na temat stanu zdrowia pacjenta. ■■ Portal pacjenta: – możliwość zarejestrowania się na wizyty, – dostęp do materiałów edukacyjnych, – kontakt mailowy lub wideo z koordynatorem i lekarzem, – rejestracja danych z pomiarów wykonanych w domu. Przyszłe zmiany strategiczne w organizacji systemu IT: ■■ Przyspieszenie sprawozdawczości, której celem jest dzielenie się danymi dotyczącymi pacjentów: danymi o rozpoczęciu hospitalizacji, wykupieniu recept; ■■ Wprowadzenie rozliczeń opartych o kapitację przez usługi sieciowe: tylko informacje na temat zmian, rozliczenie dostępne natychmiastowo; ■■ Zgromadzenie większej ilości danych medycznych wpływających na optymalny schemat leczenia: rejestry medyczne, monitorowanie wyników leczenia; ■■ Rozpoczęcie współpracy pomiędzy systemem opieki zdrowotnej a systemem pomocy społecznej: zmiany demograficzne i epidemiologiczne, współpraca synergiczna. 81 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Bibliografia 1. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study 2015 – Results. Seattle:; 2016. 2. Główny Urząd Statystyczny [GUS]. Zdrowie i zachowanie zdrowotne mieszkańców. Warszawa:; 2015. 3. Główny Urząd Statystyczny [GUS]. Dziedzinowa Baza Wiedzy – Zdrowie. [Online]. [cited 2016. Available from: http://stat.gov.pl/. 4. Narodowy Fundusz Zdrowia [NFZ]. Podstawowa Opieka Zdrowotna – Potencjał i jego wykorzystanie (zarys analizy). Warszawa:, Centrala w Warszawie; 2016. 5. Polakowska, Piotrkowski. Dostępność usług medycznych na wsi i mieście badaniu WOBASZ. Medycyna Ogólna. 2010; 16(4). 6. Lynn J, Straube B, Bell K, Kambic R, Jencks S. Using Population Segmentation to Provide Better Health Care for All: The „Bridges to Health” Model. MilbankQ. 2007; 85(2). 7. Miller C. Risk Stratification: A Practical Guide for Clinicians: Cambridge University Press; 2001. 8. Agency for Clinical Innovations. Risk Stratification – discussion paper for NSW Health’s approach to Risk Stratification.; 2014. Available from https:// www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/253005/ Risk_ Stratification_discussion_paper.PDF 9. DMAA: The Care Continuum Alliance. DMAA Definition of Disease Managament; n.d. Available from: http://www.dmaa.org/dm_definition.asp 10. Epstein R, Sherwood L. From outcomes research to disease management: a guide for the perplexed. Annals of Internal Medicine. 1996; 124(9). 11. Dellby U. Drastically improving health care with focus on managing the patient with a disease: the macro and micro perspective. International Journal of Health Care Quality Assurance. 1996; 9(2). 12. Faxon, Schwamm, Pasternak, McNeil, Bufalina. Improving quality of care through disease management: principles and recommendations from the American Heart Association’s Expert Panel on Disease Management. 2004. 13. Campbell S, Braspenning J, Hutchinson A, Marshal M. Improving the quality of health care: Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. BMJ. 2003; 326(7393). 14. Brook R., McGlynn E., Cleary P., Measuring quality of care – part two of six. N Engl J Med. 1996; 335(13). 82 MODEL 1 PODRĘCZNIK WDROŻENIA PILOTAŻU Bibliografia 15. Hearnshaw H, Harker R, Cheater F, Baker B, Grmishaw G. Expert consensus on the desirable characteristics of review criteria for improvement of health care quality. Qual Saf Health Care. 2001; 10(3). 16. Arah O, Klazinga N, Delnoij D, Asbroek C. Conceptual frameworks for health systems performance: A quest for effectiveness, quality, and improvement. Int J Qual Health Care. 2003; 15(5).