19638 Der Tabakepidemie Einhalt gebieten Regierungen und wirtschaftliche Aspekte der Tabakkontrolle Eine Veröffentlichung der Weltbank THE WORLD BANK Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg WHO Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle Der Tabakepidemie Einhalt gebieten Regierungen und wirtschaftliche Aspekte der Tabakkontrolle Der Tabakepidemie Einhalt gebieten Regierungen und wirtschaftliche Aspekte der Tabakkontrolle T H E W O R L D B A N K WA S H I N G T O N D . C . Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control Copyright © 1999 by The International Bank for Reconstruction and Development/THE WORLD BANK 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433 This work was originally published by the World Bank in English as Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. This German translation was arranged by the German Cancer Research Center. The German Cancer Research Center is responsible for the accuracy of the translation. In case of any discrepancies, the original language shall govern. Dieses Werk wurde ursprünglich von der Weltbank in englischer Sprache unter dem Titel Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control veröffentlicht. Die deutsche Übersetzung wurde im Auftrag des Deutschen Krebsforschungszentrums durchgeführt. Das Deutsche Krebsforschungszentrum ist verantwortlich für die Richtigkeit der Übersetzung. Im Falle von Abweichungen gilt das englische Original. Die Weltbank garantiert nicht für die Richtigkeit der in dieser Veröffentlichung enthaltenen Daten und übernimmt keine Verantwortung für etwaige Konsequenzen aus ihrer Verwendung. Die Grenzen, Farben, Bezeichnungen und Angaben auf den Landkarten in diesem Band sind nicht als Urteil über den rechtlichen Status eines Gebiets oder die Billigung bzw. Akzeptanz solcher Grenzen seitens der Weltbank-Gruppe auszulegen. Die Feststellungen, Auffassungen und Schlussfolgerungen, die in diesem Bericht zum Ausdruck gebracht werden, sind ganz alleine jene des/der Autors/Autoren und sollten in keiner Weise der Weltbank, den ihr zugehörigen Organisationen oder den Mitgliedern ihres geschäftsführenden Vorstands oder den Ländern zugeschrieben werden, die sie vertreten. Die Weltbank garantiert nicht für die Richtigkeit der in dieser Veröffentlichung enthaltenen Daten und übernimmt keine Verantwortung für etwaige Konsequenzen aus ihrer Verwendung. Das in dieser Veröffentlichung verwendete Material ist urheberrechtlich geschützt. Die Weltbank unterstützt die Verbreitung ihrer Arbeiten und wird normalerweise die Genehmigung zur Wiedergabe von Teilen dieser Arbeit umgehend erteilen. Die Genehmigung zum Photokopieren von Auszügen für den internen oder persönlichen Gebrauch, für die interne oder persönliche Nutzung durch bestimmte Kunden oder für Unter- richtszwecke wird von der Weltbank erteilt, vorausgesetzt, dass die entsprechende Gebühr direkt an das Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA; Tel. 978-750-8400, Fax 978-750-4470 gezahlt wird. Bitte kontaktieren Sie das Copyright Clearance Center vor dem Photokopieren der Auszüge. Für die Genehmigung zum Nachdruck einzelner Artikel oder Kapitel senden Sie bitte eine Anfrage mit vollständigen Informationen per Fax an das Republication Department, Copyright Clearance Center, Fax 978-750-4470. Alle anderen Anfragen zu Rechten und Lizenzen sind an folgende Adresse zu richten: Office of the Publisher, World Bank, unter der oben angegebenen Adresse oder per Fax an 202-522-2422. Titelfoto: Dr. Joe Losos, Health Canada Deutsche Übersetzung: Der Tabakepidemie Einhalt gebieten: Regierungen und wirtschaftliche Aspekte der Tabakkontrolle Copyright © 2003 durch The International Bank for Reconstruction and Development/ THE WORLD BANK Diese Veröffentlichung konnte Dank der finanziellen Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung realisiert werden. Alle Rechte vorbehalten Erste Auflage der deutschen Ausgabe: März 2003, 5.000 Stück Verantwortliche Herausgabe der deutschen Ausgabe für die World Bank: Deutsches Krebsforschungszentrum, Stabsstelle Krebsprävention und WHO Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle, Dr. Martina Pötschke-Langer (Leitung) Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg, E-mail: m.poetschke-langer@dkfz.de Inhaltsverzeichnis VORWORT ZUR DEUTSCHSPRACHIGEN AUSGABE XI VORWORT XV VORREDE XIX ZUSAMMENFASSUNG 1 1 Weltweite Entwicklung des Tabakkonsums 15 Steigender Konsum in Niedrig- und Mitteleinkommensländern 15 Regionale Muster des Tabakkonsums 17 Rauchen und sozioökonomischer Status 18 Alter und Einstieg ins Rauchen 20 Weltweite Ausstiegsmuster 22 2 Die gesundheitlichen Folgen des Rauchens 23 Die suchterzeugende Wirkung des Tabakrauchens 23 Die Krankheitslast 25 Lange Zeitspannen zwischen Exposition und Krankheit 25 Wie das Rauchen tötet 26 Die Epidemie unterscheidet sich sowohl räumlich als auch zeitlich 27 Das Rauchen und die gesundheitliche Benachteiligung der Armen 28 VII VIII DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Das Risiko des Passivrauchens 30 Der Ausstieg aus dem Rauchen funktioniert 30 3 Kennen Raucher ihre Risiken und tragen sie die von ihnen verursachten Kosten? 33 Kenntnis der Risiken 34 Jugend, Sucht und die Fähigkeit, vernünftige Entscheidungen zu treffen 35 Die Kosten für die anderen 37 Angemessene Reaktionen der Regierungen 40 Der Umgang mit der Sucht 41 4 Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage nach Tabak 43 Anhebung von Tabaksteuern 43 Nichtpreisliche Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage:Verbraucherinformation,Werbe- und Verkaufsförderungsverbote und Rauchverbote 53 Nikotinersatztherapie und andere Entwöhnungsmaßnahmen 63 5 Maßnahmen zur Reduzierung des Tabakangebots 67 Die begrenzte Wirksamkeit der meisten angebotsseitigen Eingriffe 67 Strikte Bekämpfung des Schmuggels 74 6 Kosten und Konsequenzen der Tabakkontrolle 79 Schadet die Tabakkontrolle der Wirtschaft? 79 Ist Tabakkontrolle ihre Kosten wert? 90 7 Eine Agenda zum Handeln 95 Überwindung politischer Hindernisse für Veränderungen 96 Forschungsprioritäten 98 Empfehlungen 99 ANHANG A DIE TABAKBESTEUERUNG AUS DER SICHT DES WELTWÄHRUNGSFONDS 105 ANHANG B HINTERGRUNDPAPIERE 107 ANHANG C DANKSAGUNG 109 INHALTSVERZEICHNIS IX ANHANG D DIE WELT NACH EINKOMMEN UND REGIONEN (KLASSIFIZIERUNG DER WELTBANK) 113 BIBLIOGRAPHISCHE ANMERKUNGEN 117 BIBLIOGRAPHIE 121 STICHWORTVERZEICHNIS 135 ABBILDUNGEN 1.1 Rauchen nimmt in den Entwicklungsländern zu 16 1.2 Rauchen ist unter den weniger gebildeten Menschen üblicher 19 1.3 Rauchen beginnt früh im Leben 20 2.1 Nikotinspiegel steigen bei jungen Rauchern schnell an 24 2.2 Bildung und das Risiko rauchbedingter Todesfälle 28 2.3 Rauchen und die sich öffnende Gesundheitslücke zwischen Arm und Reich 29 4.1 Durchschnittlicher Zigarettenpreis, Steuer und Steueranteil je Schachtel nach Weltbank-Einkommensgruppen, 1999 45 4.2 Zigarettenpreis und -verbrauch ändern sich in entgegengesetzter Richtung 47 4.2.a Realer Zigarettenpreis und jährlicher Pro-Kopf-Verbrauch von Zigaretten in Kanada 1989­1995 47 4.2.b Realer Zigarettenpreis und jährlicher Pro-Kopf-Verbrauch an Zigaretten je Erwachsener (15 Jahre und älter) in Südafrika 1970­1989 47 4.3 Ein überzeugender Warnhinweis 55 4.4 Umfassende Werbeverbote verringern den Zigarettenkonsum 59 5.1 Der Tabakschmuggel steigt meist in gleicher Richtung an wie der Korruptionsgrad 75 6.1 Wenn die Tabaksteuer steigt, steigt auch das Tabaksteueraufkommen 86 7.1 Wenn die jetzigen Raucher das Rauchen nicht aufgeben, wird die Zahl der Tabaktoten in den nächsten 50 Jahren dramatisch ansteigen 97 TABELLEN 1.1 Regionale Verbreitung des Rauchens 17 2.1 Gegenwärtige und geschätzte künftige rauchbedingte Todesfälle 25 4.1 Anzahl von Rauchern, die zum Rauchstopp X DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN bewegt werden können, und dadurch gerettete Leben auf Grund einer 10 %igen Preiserhöhung 50 4.2 Anzahl von Rauchern, die als Resultat eines Maßnahmenbündels nichtpreislicher Art zum Rauchstopp bewegt werden können, und dadurch gerettete Leben 62 4.3 Wirksamkeit verschiedener Entwöhnungsansätze 64 5.1 Die Top 30 der Rohtabak-Anbauländer 70 6.1 Untersuchungen über die Beschäftigungswirkungen eines verringerten oder völlig beseitigten Tabakkonsum 83 6.2 Die Kosten-Wirksamkeit von Tabakkontrollmaßnahmen 92 KASTEN 1.1 Wie viele junge Menschen fangen täglich mit dem Rauchen an? 21 4.1 Schätzung der Wirkung von Maßnahmen zur Eindämmung des weltweiten Tabakkonsums: Die in dem Modell verwendeten Annahmen und Daten 51 4.2 Das EU-Verbot der Tabakwerbung und -verkaufsförderung 60 6.1 Hilfe für die ärmsten Tabakbauern 84 7.1 Die Weltgesundheitsorganisation und die Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle 101 7.2 Die Tabakpolitik der Weltbank 102 Vorwort zur deutschen Ausgabe Zigaretten sind die einzigen frei verfügbaren Handelsprodukte, die bei bestimmungsgemäßem Gebrauch einen Großteil ihrer Konsumenten süch- tig und krank machen und diese vorzeitig zu Tode bringen. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben welt- weit jährlich vier Millionen Menschen an den Folgen des Zigarettenkonsums. Sollte der Trend anhalten und in den Entwicklungsländern zunehmen, wird sich die Anzahl der rauchbedingten Todesfälle weltweit innerhalb der näch- sten Jahrzehnte auf über 10 Millionen pro Jahr erhöhen. Allein in Deutschland sterben jedes Jahr mehr als 140 000 Menschen an tabakbedingten Krankheiten. Damit verursacht der Zigarettenkonsum mehr Todesfälle als Aids, Alkohol, illegale Drogen, Verkehrsunfälle, Morde und Selbstmorde zusammen genommen. Wie die Verlaufsdaten zum Tabakkonsum im letzten Jahrzehnt deutlich machen, ist es in Deutschland bisher nicht gelungen, mit herkömmlichen, vor- wiegend aufklärerisch-erzieherischen Mitteln den Konsum zu verringern. Vielmehr stieg der Zigarettenkonsum insbesondere bei Kindern und Jugend- lichen kontinuierlich an. Bevölkerungswissenschaftler prognostizieren, daß die Hälfte aller zwanzigjährigen Raucher bei fortgesetztem Rauchen vorzeitig versterben wird, wobei zu erwarten ist, daß die Hälfte aller Todesfälle bereits zwischen dem 35. und 69. Lebensjahr eintritt. Die durchschnittliche Lebens- erwartung wird im Einzelfall um über 20 Jahre verkürzt. Es ist also dringender Handlungsbedarf gegeben. Eine deutliche und zeitnahe Absenkung des Zigarettenkonsums in Deutschland kann nur mit einschneidenden, vor allem politisch durchzuset- XI XII DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN zenden Maßnahmen erreicht werden. Dies mahnte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen im Jahr 2001 an. Auch die vom Deutschen Krebsforschungszentrum im Jahr 2002 herausgegebenen ,,Handlungsempfehlungen für eine wirksame Tabakkontrollpolitik in Deutschland" (auch unter www.dkfz.de/rauchfrei2002) sowie das Eckpunkte- papier zur 15. Legislaturperiode der Koalition gegen das Rauchen, eines Zusammenschlusses von über 80 Gesundheitsorganisationen, von 2003 ver- weisen auf die dringende Notwendigkeit politischer Entscheidungen. Die politisch Verantwortlichen in Deutschland halten sich bisher damit zurück, die von den Experten des Gesundheitssektors und der breiten Öffent- lichkeit gewünschten ordnungspolitischen Maßnahmen in die Wege zu leiten. Als Grund für ihr Zögern führen sie vor allem ihre Besorgnis an, dass gesetz- liche Maßnahmen zur Eindämmung der Tabakepidemie wirtschaftliche Schä- den wie eine Verringerung des Steueraufkommens oder den Verlust von Arbeitsplätzen bewirken könnten. Diese Besorgnis ist unberechtigt. Den Nachweis für die fehlgeleiteten Sorgen führt der Bericht der Weltbank ,,Curbing the Epidemic. Governments and the Economics of Tobacco Control", der 1999 ­ zunächst nur in englischer Sprache ­ erschienen ist. Keine andere Publikation der letzten Jahre hat sich derart umfassend mit den ökonomischen Konsequenzen des Rauchens und den Konsequenzen für die Wirtschaft, wenn einschneidende Maßnahmen realisiert werden, auseinander- gesetzt, wie dieser Bericht. Er stellt einen Meilenstein in der Zusammen- fassung wirtschaftswissenschaftlicher Forschungsergebnisse dar. Den Autoren Prabath Jha und Frank J. Chaloupka ist es vorzüglich gelungen, auf der Basis bereits vorliegender Studien und eigener Berechnungen die Aus- wirkungen einzelner ordnungspolitischer Entscheidungen zur Verminderung des Tabakkonsums deutlich zu machen und damit den von der Tabakindustrie genährten Mythenbildungen und Fehleinschätzungen entgegen zu wirken. Der vorliegenden deutschen Fassung des Berichtes ist zu wünschen, dass sie im deutschsprachigem Raum eine weite Verbreitung findet und dazu bei- trägt, die politische Diskussion zur Bekämpfung des Tabakkonsums in Deutschland auf sichere evidenzbasierte Bahnen zu lenken, und dass sie ver- hilft, der Tabakepidemie mit angemessenen politischen Mitteln Einhalt zu gebieten. Die Übersetzung des Berichtes konnte Dank der finanziellen Unterstüt- zung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung realisiert werden. Ein besonderer Dank geht an alle Mitwirkenden bei der Übersetzung: Anette Welteroth, Frankfurt, hat die Grundübersetzung angefertigt. Dr. Jürgen John, Neuherberg, hat als Gesundheitsökonom die fachwissenschaftlichen Begriffe überprüft und mit Zustimmung der Weltbank Ergänzungen bei den Abbildungen vorgenommen. Prof. Dr. Friedrich J. Wiebel, Eching, übernahm VORWORT ZUR DEUTSCHEN AUSGABE XIII gemeinsam mit mir die Aufgabe der Endüberprüfung, Bettina Baumann las Korrektur und Susanne Schunk koordinierte das Projekt. Ihnen allen sei ein herzlicher Dank ausgesprochen. Dr. Martina Pötschke-Langer Leiterin der Stabsstelle Krebsprävention und des WHO Kollaborationszentrums für Tabakkontrolle Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, 13. März 2003 Vorwort WENN die derzeitige Verbreitung des Rauchens anhält, werden etwa 500 Millionen der jetzt lebenden Menschen gegebenenfalls auf Grund des Tabakkonsums sterben. Mehr als die Hälfte von ihnen sind heute Kinder und Jugendliche. Bis 2030 wird Tabakrauchen voraussichtlich die weltweit größte einzelne Todesursache darstellen und für etwa 10 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich sein. Verstärkte Aktivitäten zur Verringerung dieser Last haben sowohl für die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO) als auch für die Weltbank als Teil ihres Auftrags zur Verbesserung der Gesundheit und Verringerung der Armut Vorrang. Indem sie Anstrengungen zur Identifizierung und Umsetzung effektiver Tabakkontroll- maßnahmen ermöglichen, insbesondere hinsichtlich der Kinder, erfüllen beide Organisationen ihren Auftrag und tragen dazu bei, das Leid und die Kosten der Tabakepidemie zu verringern. Das Rauchen unterscheidet sich von vielen anderen Gesundheitsrisiken. Zigaretten werden von den Verbrauchern verlangt und sind in vielen Gesellschaften Teil der sozialen Gewohnheiten. Zigaretten sind weithin gehandelte und profitable Waren, deren Herstellung und Konsum einen Ein- fluss auf die sozialen und wirtschaftlichen Ressourcen von Industrieländern und Entwicklungsländern gleichermaßen haben. Die wirtschaftlichen Aspekte des Tabakkonsums sind darum ein wichtiger Faktor in der Debatte über seine Eindämmung. Bis vor kurzem haben diese Aspekte jedoch weltweit wenig Aufmerksamkeit erfahren. Dieser Bericht soll diese Lücke schließen. Er umfasst Schlüsselprobleme, denen die meisten Gesellschaften und politischen Entscheidungsträger gegen- XV XVI DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN überstehen, wenn sie den Tabakkonsum und dessen Kontrolle betrachten. Dieser Bericht ist ein wichtiger Teil der Partnerschaft zwischen der WHO und der Weltbank. Die WHO hat als die wichtigste internationale Organisation für Gesundheitsfragen mit ihrer Tobacco Free Initiative die Führung bei der Reaktion auf die Epidemie übernommen. Die Weltbank will partnerschaftlich mit der führenden Institution zusammenarbeiten, indem sie ihre besondere analytische Kapazität in Wirtschaftsfragen zur Verfügung stellt. Im Hinblick auf die durch das Rauchen verursachten Gesundheitsschäden verfolgt die Weltbank seit 1991 eine formelle Tabakpolitik. Die Politik verbietet der Weltbank, Kredite für Tabak zu vergeben, und fördert die Bemühungen um seine Eindämmung. Der Bericht kommt auch zur richtigen Zeit. Angesichts der steigenden Zahl tabakrauchbedingter Todesfälle überprüfen viele Regierungen, nichtstaatliche Organisationen und Einrichtungen innerhalb der Vereinten Nationen (United Nations, UN) wie z.B. die UNICEF und die Welternährungsorganisation (Food and Agricultural Organization, FAO) sowie der Internationale Wäh- rungsfonds (International Monetary Fund, IMF) ihre eigene Politik der Tabak- kontrolle. Dieser Bericht stützt sich auf viele produktive Kooperationen, die sich aus Überprüfungen auf nationaler und internationaler Ebene ergeben haben. Dieser Bericht soll hauptsächlich die von politischen Entscheidungsträgern geäußerten Bedenken über die Wirkung von Tabakkontrollmaßnahmen auf die Wirtschaft aufgreifen. Der Nutzen der Tabakkontrolle für die Gesundheit, ins- besondere die der Kinder auf dieser Welt, ist eindeutig. Es entstehen jedoch auch Kosten für die Tabakkontrolle, und die politischen Entscheidungsträger müssen diese sorgfältig abwägen. In den Fällen, in denen Tabakkontrollmaß- nahmen den Ärmsten in der Gesellschaft Kosten aufbürden, tragen die Regie- rungen eindeutig die Verantwortung dafür, Unterstützung bei der Verringe- rung dieser Kosten zu bieten, etwa mit Hilfe von Übergangshilfen für arme Tabakbauern. Tabakrauchen zählt zu den bedeutendsten Ursachen vermeidbarer und vor- zeitiger Todesfälle in der Geschichte der Menschheit. Es stehen jedoch bereits vergleichsweise einfache und kostengünstige Maßnahmen zur Verfügung, mit Hilfe derer man seine zerstörerische Wirkung verringern kann. Für Regierungen, die beabsichtigen, die Gesundheit im Rahmen einer soliden VORWORT XVII Wirtschaftspolitik zu verbessern, stellen Aktivitäten zur Eindämmung des Tabakrauchens eine ungewöhnlich attraktive Wahlmöglichkeit dar. David de Ferranti Jie Chen Vice President Executive Director Human Development Network Noncommunicable Diseases The World Bank World Health Organization Berichtsteam: Dieser Bericht wurde durch ein Team unter der Leitung von Prabhat Jha erarbeitet, dem Frank J. Chaloupka (Co-Leiter), Phyllida Brown, Son Nguyen, Jocelyn Severino-Marquez, Rowena van der Merwe und Ayda Yurekli angehörten. William Jack, Nicole Klingen, Maureen Law, Philip Musgrove, Thomas E. Novotny, Mead Over, Kent Ranson, Michael Walton und Abdo Yazbeck haben wertvolle Beiträge und Ratschläge geliefert. Dieser Bericht profitierte von umfangreichen früheren Weltbankstudien über Tabak von Howard Barnum. Beiträge der Weltgesund- heitsorganisation wurden von Derek Yach und Beiträge der U.S. Centers for Disease Control and Prevention von Michael Eriksen geliefert. Die Arbeit wurde unter der Leitung von Helen Saxenian, Christopher Lovelace und David de Ferranti durchge- führt. Richard Feachem hat maßgeblich dazu beigetragen, dass dieser Bericht erarbei- tet wurde. Eventuelle Fehler in diesem Bericht sind von den Mitgliedern des Teams zu verantworten. Dem Herstellungsteam des Berichts gehörten unter anderem Dan Kagan, Don Reisman und Brenda Mejia an. Der Bericht hat in erheblichem Maße von einer Vielzahl von Beratungsrunden profi- tiert (siehe Danksagungen in Anhang C). Unterstützung für diesen Bericht hat es sei- tens des Human Development Network der Weltbank, des Instituts für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Lausanne und des Office on Smoking and Health der U.S. Centers for Disease Control and Prevention gegeben. Ihre Mithilfe wird wärm- stens anerkannt. Vorrede DIESER Bericht hat seinen Ursprung in den konvergierenden Bemühungen mehrerer Partner, ein gemeinsames Problem anzugehen: die relative Vernachlässigung wirtschaftswissenschaftlicher Beiträge zur Debatte über Tabakkontrollmaßnahmen. 1997 hat die Weltbank auf der 10. Weltkonferenz über Tabak in Peking, China, ein Beratungsseminar über die wirtschaftlichen Aspekte der Tabakkontrolle organisiert. Das Seminar war Teil einer laufenden Überprüfung der eigenen Politik der Weltbank. Während dieses Treffens wurde deutlich, dass den wirtschaftlichen Aspekten der Tabakepidemie weltweit unzureichende Aufmerksamkeit gewidmet wird. Die Teilnehmer der Tagung waren sich auch darin einig, dass das Instrumentarium der Wirtschaftwissenschaften in vielen Ländern nicht auf die Tabakkontrolle angewendet wurde, und dass selbst dort, wo man sich ökonomischer Ansätze bediente, deren Methodik von unterschiedlicher Qualität war. Zur gleichen Zeit, zu der die Weltbank begann, ihre Politik zu überprüfen, hatten Wirtschaftswissenschaftler der Universität Kapstadt, Südafrika, ein Projekt über die wirtschaftlichen Aspekte der Tabakkontrolle für Südafrika aufgenommen. Diese Initiativen wurden in Partnerschaft mit Ökonomen an der Universität Lausanne, Schweiz, und anderen zusammengeführt, um eine umfassendere Einschätzung vorzunehmen. Den Höhepunkt dieser Arbeit bil- dete eine Konferenz in Kapstadt im Februar 1998. Die Proceedings dieser XIX XX DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Konferenz sind separat veröffentlicht.1 Die Zusammenarbeit führte zu einer breiteren Analyse der wirtschaftlichen Aspekte der Tabakkontrolle unter Mit- arbeit von Wirtschaftswissenschaftlern und Vertretern anderer Disziplinen aus einer Vielzahl von Ländern und Institutionen. Einige der Studien, die sich aus dieser Analyse ergeben haben, sind inzwischen veröffentlicht worden.2 Dieser Bericht faßt die Ergebnisse jener Studien zusammen, die für die poli- tischen Entscheidungsträger von Bedeutung sind. Anmerkungen 1. Abedian, Iraj, R. van der Merwe, N. Wilkins und P. Jha. Hrsg. 1998. The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Policy Mix. Universität Kapstadt, Südafrika. 2. Tobacco Control Policies in Developing Countries. Jha, Prabhat und F. Chaloupka, Hrsg. Oxford University Press 2000. Zusammenfassung RAUCHEN tötet weltweit bereits jeden zehnten Erwachsenen. Bis 2030, vielleicht auch etwas eher, wird es jeder sechste sein oder 10 Millionen Tote pro Jahr. Rauchen tötet mehr Menschen als jede andere einzelne Ur- sache. Während diese Epidemie chronischer Krankheit und vorzeitigen Todes noch bis vor kurzem hauptsächlich die reichen Länder betraf, verlagert sie sich jetzt rapide in die Entwicklungsländer. Bis 2020 werden sieben von zehn Menschen, die durch das Rauchen umkommen, aus Niedrig- und Mittel- einkommensländern stammen. Warum dieser Bericht? Wenige Menschen werden mittlerweile leugnen, dass Rauchen weltweit die Gesundheit der Menschen schädigt. Viele Regierungen haben es jedoch ver- mieden, Maßnahmen zur Tabakkontrolle zu ergreifen, wie z.B. Steuererhö- hungen, umfassende Werbe- und Verkaufsförderungsverbote oder Einschrän- kungen des Rauchens in der Öffentlichkeit, weil sie Bedenken haben, dass ihr Eingreifen schädliche wirtschaftliche Folgen haben könnte. So fürchten poli- tische Entscheidungsträger zum Beispiel, dass ein verringerter Zigaretten- absatz zum dauerhaften Verlust tausender Arbeitsplätze führt, höhere Tabak- steuern niedrigere Staatseinnahmen nach sich ziehen und höhere Preise einen massiven Anstieg des Zigarettenschmuggels bewirken. Dieser Bericht untersucht die wirtschaftlichen Fragen, denen sich die poli- tischen Entscheidungsträger widmen müssen, wenn sie eine Tabakkontrolle in Betracht ziehen. Er untersucht, ob Raucher die Risiken ihres Konsumverhal- 1 2 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN tens kennen und die Kosten dafür tragen, und sondiert die Optionen der Regierungen, wenn diese zu einem Eingriff entschlossen sind. Der Bericht schätzt die zu erwartenden Konsequenzen der Tabakkontrolle für die Gesundheit, die Wirtschaft und die einzelnen Menschen ab. Er legt dar, dass die wirtschaftlichen Befürchtungen, welche die politischen Entscheidungs- träger bislang vom Handeln abgehalten haben, größtenteils unbegründet sind. Eine Politik, die die Nachfrage nach Tabak verringert, wie z.B. die Ent- scheidung, die Tabaksteuern zu erhöhen, würde in der überwältigenden Mehr- heit der Länder keine langfristigen Verluste an Arbeitsplätzen verursachen. Ebenso wenig würden höhere Tabaksteuern zu einer Verringerung der Steuer- einnahmen führen; eher würden die Einnahmen mittelfristig steigen. Solche Maßnahmen könnten von einem beispiellosen Nutzen für die Gesundheit sein, ohne dabei die Wirtschaft zu schädigen. Aktuelle Trends Weltweit rauchen etwa 1,1 Milliarden Menschen. Es ist anzunehmen, dass diese Zahl bis 2025 auf über 1,6 Milliarden steigen wird. In den Hocheinkommensländern ist das Rauchen seit Jahrzehnten insgesamt rück- läufig, obwohl es in einigen Gruppen weiter ansteigt. In Niedrig- und Mittel- einkommensländern hingegen hat der Zigarettenkonsum zugenommen. Ein freierer Zigarettenhandel hat dazu beigetragen, den Konsum in diesen Län- dern in den letzten Jahren zu steigern. Die meisten Raucher beginnen in jungen Jahren mit dem Rauchen. In den Hocheinkommensländern fangen acht von zehn Rauchern im Teenageralter damit an. Die meisten Raucher in Niedrig- und Mitteleinkommensländern fangen zwar erst in den frühen Zwanzigern mit dem Rauchen an, ihr Durch- schnittsalter beim Raucheinstig ist aber im Absinken. In den meisten Ländern rauchen heute die Armen häufiger als die Reichen. Die gesundheitlichen Folgen Rauchen hat zweifache gesundheitliche Folgen. Erstens wird der Raucher schnell vom Nikotin abhängig. Die suchterzeugenden Eigenschaften des Nikotins sind umfassend belegt, werden vom Verbraucher aber oft unter- schätzt. In den Vereinigten Staaten zeigen Untersuchungen der Abschlussjahr- gänge der Highschools, dass weniger als zwei von fünf Rauchern, die glau- ben, dass sie innerhalb von fünf Jahren damit aufhören werden, dies auch tat- sächlich tun. Etwa sieben von zehn erwachsenen Rauchern in Hocheinkom- mensländern geben an, dass sie es bereuen, mit dem Rauchen angefangen zu haben, und dass sie aufhören möchten. Im Laufe der Jahrzehnte und mit wachsender Aufklärung hat sich in den Hocheinkommensländern eine erheb- ZUSAMMENFASSUNG 3 liche Zahl von ehemaligen Rauchern angesammelt, die erfolgreich mit dem Rauchen aufgehört hat. Individuelle Versuche, das Rauchen aufzugeben, haben jedoch geringe Erfolgschancen: von den Rauchern, die es ohne Hilfe von Entwöhnungsprogrammen versucht haben, sind etwa 98% innerhalb eines Jahres wieder rückfällig geworden. In Niedrig- und Mitteleinkommens- ländern ist der Rauchstopp selten. Rauchen verursacht tödliche und zur Invalidität führende Krankheiten. Das Risiko eines vorzeitigen Todes durch Rauchen ist im Vergleich zu anderen riskanten Verhaltensweisen extrem hoch. Die Hälfte aller Langzeitraucher wird letztendlich durch den Tabak umkommen, und davon wiederum werden etwa 50% im produktiven mittleren Lebensalter sterben und somit 20 bis 25 Lebensjahre verlieren. Die rauchbedingten Krankheiten sind gut dokumentiert und umfassen Krebskrankheiten der Lunge und anderer Organe, ischämische Herzkrankheiten und andere Kreislaufkrankheiten sowie Erkrankungen der Atemwege wie z.B. Emphyseme. In Regionen, in denen die Tuberkulose ver- breitet ist, sehen sich Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern auch einem erhöhten Risiko ausgesetzt, an dieser Krankheit zu sterben. Da die Armen eher rauchen als die Reichen, ist auch ihr Risiko eines tabak- bedingten und vorzeitigen Todes größer. In Mittel- und Hocheinkommens- ländern ist für Männer aus den untersten sozioökonomischen Gruppen das Risiko, in mittleren Jahren zu sterben, bis zu doppelt so hoch wie für Männer aus den höchsten sozioökonomischen Gruppen, und das Rauchen ist für min- destens die Hälfte ihres zusätzlichen Risikos verantwortlich. Rauchen beeinträchtigt auch die Gesundheit von Nichtrauchern. Säuglinge von rauchenden Müttern haben ein geringeres Geburtsgewicht, sind einem höheren Risiko von Atemwegserkrankungen ausgesetzt und sterben eher am Syndrom des plötzlichen Kindstods als Säuglinge von Nichtraucherinnen. Erwachsene Nichtraucher tragen ein kleines, signifikant erhöhtes Risiko töd- licher und zur Invalidität führender Krankheiten, wenn sie mit dem Rauch belastet werden. Kennen Raucher ihre Risiken und tragen sie die Kosten dafür? Die moderne Wirtschaftstheorie besagt, dass der Verbraucher normalerweise selbst am besten entscheiden kann, wie er sein Geld für Waren und Dienstleistungen ausgeben will. Dieses Prinzip der Konsumentensouveränität beruht auf gewissen Annahmen: erstens, dass der Verbraucher eine rationale und wohlbegründete Wahl nach Abwägung der Kosten und Nutzen seiner Einkäufe trifft, und zweitens, dass der Verbraucher alle Kosten seiner Wahl trägt. Wenn alle Verbraucher ihre Souveränität in dieser Weise ausüben ­ in Kenntnis der Risiken und unter Übernahme aller Kosten ­ dann sind die 4 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Ressourcen einer Gesellschaft theoretisch so effizient wie möglich verwendet. Dieser Bericht untersucht die Anreize für die Verbraucher, zu rauchen, befasst sich mit der Frage, ob diese Wahl mit anderen Konsumentscheidungen ver- gleichbar ist, und ob diese Wahl zu einer effizienten Nutzung der Ressourcen einer Gesellschaft führt, bevor er sich anschließend mit den Weiterungen befasst, die sich hieraus für die Regierungen ergeben. Raucher ziehen offensichtlich einen Nutzen aus dem Rauchen, wie zum Beispiel aus dem damit verbundenen Vergnügen und der Vermeidung der Entwöhnung, und wägen diesen Nutzen gegen die privaten Kosten ihrer Entscheidung ab. So definiert, überwiegt der empfundene Nutzen die empfun- denen Kosten, sonst würden die Raucher nicht für das Rauchen bezahlen. Es zeigt sich jedoch, dass sich die Wahl zu rauchen in dreierlei Weise von der Entscheidung zum Kauf anderer Konsumgüter unterscheidet. Erstens gibt es Beweise dafür, dass sich viele Raucher nicht umfassend des hohen Risikos von Krankheit und vorzeitigem Tod bewusst sind, welches sie mit ihrer Wahl eingehen. In Niedrig- und Mitteleinkommensländern wissen möglicherweise viele Raucher überhaupt nichts von diesen Risiken. In China waren beispielsweise im Jahr 1996 61% der befragten Raucher der Ansicht, dass der Tabak ihnen ,,wenig oder keinen Schaden" zufügen würde. In Hoch- einkommensländern wissen die Raucher, dass sie ein erhöhtes Risiko einge- hen, aber im Vergleich zu Nichtrauchern bewerten sie das Ausmaß dieses Risikos als niedriger und als weniger gut erwiesen, und sie minimieren auch die persönliche Relevanz dieser Risiken. Zweitens beginnt der Einstieg ins Rauchen meist in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter. Selbst wenn sie Informationen erhalten haben, sind junge Menschen nicht immer in der Lage, diese so zu verwenden, dass sie ver- nünftige Entscheidungen treffen. Junge Menschen sind sich wahrscheinlich der gesundheitlichen Risiken des Rauchens weniger bewusst als Erwachsene. Die meisten Neueinsteiger und potenziellen Raucher unterschätzen auch das Risiko, nikotinsüchtig zu werden. Folglich unterschätzen sie in erheblichem Maße die künftigen Kosten des Rauchens ­ d.h. die Kosten dafür, dass sie spä- ter diese in der Jugend getroffene Entscheidung, zu rauchen, nicht rückgängig machen können. Gesellschaften sind sich im Allgemeinen dessen bewusst, dass die Fähigkeit Heranwachsender, Entscheidungen zu treffen, begrenzt ist, und schränken daher die Freiheit junger Menschen ein, gewisse Entscheidun- gen zu treffen, z.B. indem sie ihnen das Wahlrecht oder das Recht zu heiraten bis zu einem bestimmten Alter verwehren. In der gleichen Weise können Gesellschaften es für berechtigt erachten, die Freiheit junger Menschen zu dem Entschluss, vom Rauchen abhängig zu werden, einzuschränken, d.h. den Entschluss zu einem Verhalten, welches ein viel größeres Sterberisiko be- inhaltet als die meisten anderen riskanten Aktivitäten, auf die sich junge Menschen einlassen. ZUSAMMENFASSUNG 5 Drittens bürdet das Rauchen den Nichtrauchern Kosten auf. Da einige ihrer Kosten von anderen getragen werden, haben Raucher möglicherweise einen Anreiz, mehr zu rauchen. Wenn sie alle Kosten selber tragen müssten, würden sie gegebenenfalls weniger rauchen. Zu den Kosten für die Nichtraucher gehören eindeutig Schädigungen der Gesundheit sowie Störungen des Wohlbefindens und Ärger, wenn sie Passivrauchen ausgesetzt sind. Darüber hinaus können Raucher anderen auch finanzielle Kosten auferlegen. Solche Kosten sind schwerer auszumachen und zu quantifizieren und variieren sowohl zeitlich als auch räumlich, so dass es derzeit noch nicht möglich ist festzustellen, wie sie die Anreize für die Einzelnen beeinflussen, mehr oder weniger zu rauchen. Wir werden jedoch zwei dieser Kosten kurz diskutieren: die Kosten für die Gesundheitsversorgung und die Renten. In Hocheinkommensländern macht die tabakbedingte Gesundheits- versorgung zwischen 6 und 15% der gesamten jährlichen Kosten der Gesund- heitsversorgung aus. Diese Zahlen gelten nicht unbedingt für Niedrig- und Mitteleinkommensländer, in denen sich die Epidemie der tabakbedingten Krankheiten in früheren Stadien befindet und auch sonst Besonderheiten vor- liegen können. Die jährlichen Kosten der tabakbedingten Gesundheitsver- sorgung sind sehr wichtig für die Regierungen; für den einzelnen Verbraucher ist die Schlüsselfrage jedoch das Ausmaß, in dem die Kosten von ihm selber oder von anderen getragen werden. In einem beliebigen einzelnen Jahr übersteigen die durchschnittlichen Gesundheitskosten für Raucher jene für Nichtraucher. Wenn die Gesundheits- versorgung zu einem gewissen Grad aus allgemeinen Steuermitteln bezahlt wird, dann tragen die Nichtraucher einen Teil der Kosten für die rauchende Bevölkerung. Einige Analytiker haben jedoch argumentiert, dass die Kosten der Gesundheitsversorgung über die gesamte Lebensspanne gerechnet für Raucher unter Umständen nicht höher und vielleicht sogar niedriger sind als für Nichtraucher, weil Raucher tendenziell früher sterben als Nichtraucher. Dieses Thema ist umstritten, jedoch deuten neuere Untersuchungen in Hoch- einkommensländern darauf hin, dass die Lebenszeitkosten von Rauchern trotz ihres kürzeren Lebens doch etwas höher sind als die von Nichtrauchern. Ob höher oder niedriger ­ das Ausmaß, in dem Raucher ihre Kosten anderen auf- bürden, wird von vielen anderen Faktoren abhängen, wie zum Beispiel der Höhe der Tabaksteuer und davon, wie viele Gesundheitsleistungen vom öffentlichen Sektor erbracht werden. Für Niedrig- und Mitteleinkommens- länder gibt es bisher keine verlässlichen Untersuchungen zu diesem Thema. Die Frage der Renten ist ebenso komplex. Einige Analysten in Hochein- kommensländern haben angeführt, dass Raucher ,,ihren Tribut zahlen", indem sie in die öffentlichen Rentenkassen einzahlen und dann im Durchschnitt frü- her sterben als Nichtraucher. Dieses Thema ist jedoch in den Niedrig- und Mitteleinkommensländern, in denen die meisten Raucher leben, nicht von 6 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Bedeutung, da in diesen Ländern die öffentlichen Rentensysteme noch nicht viele Personen umfassen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Raucher in der Tat Nichtrauchern physische Kosten aufbürden, darunter Gesundheitsschäden, Belästigung und Reizungen. Sie verursachen unter Umständen auch finanzielle Kosten, deren Umfang jedoch noch unklar ist. Angemessene Reaktionen Es ist also wenig wahrscheinlich, dass die meisten Raucher ihre Risiken voll- ständig kennen oder die vollen Kosten ihrer Konsumentscheidung tragen. Die Regierungen könnten folglich beschließen, dass ein Eingreifen gerechtfertigt ist, in erster Linie, um Kinder und Heranwachsende vom Rauchen abzuhalten und um Nichtraucher zu schützen, aber auch, um die Erwachsenen mit allen Informationen zu versorgen, die sie benötigen, um eine informierte Wahl zu treffen. Die Eingriffe der Regierungen sollten im Idealfall jedes der ausgemachten Probleme durch spezifische Maßnahmen beheben. In diesem Sinne würde man die unzureichende Kenntnis und Beurteilungsfähigkeit von Kindern über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens dadurch angehen, dass man ihren Wissensstand und den ihrer Eltern verbessert, oder indem man ihren Zugang zu Zigaretten einschränkt. Doch Heranwachsende reagieren nur unzureichend auf Gesundheitserziehung, vollkommene Eltern sind selten, und die bestehen- den Formen der Einschränkung des Zigarettenverkaufs an Jugendliche funk- tionieren noch nicht einmal in den Hocheinkommensländern. In Wirklichkeit ist die wirksamste Maßnahme, Kinder vom Rauchen abzuhalten, die Erhö- hung der Tabaksteuer. Hohe Preise halten manche Kinder und Jugendliche vom Einstieg ab und ermutigen diejenigen, die bereits rauchen, ihren Konsum zu verringern. Die Besteuerung ist jedoch ein sehr plumpes Instrument, und bei einer Erhöhung der Tabaksteuern werden auch erwachsene Raucher dazu neigen, weniger zu rauchen und mehr für die Zigaretten zu bezahlen. Wenn das ange- strebte Ziel, Kinder und Heranwachsende zu schützen, erreicht wird, würde eine Besteuerung demnach auch erwachsenen Rauchern Kosten auferlegen. Diese Kosten könnten jedoch als akzeptabel angesehen werden, je nachdem, wie wichtig es einer Gesellschaft ist, den Tabakkonsum unter Kindern einzu- dämmen. In jedem Fall kann eine der langfristigen Folgen einer Verringerung des Konsums unter Erwachsenen die sein, dass Kinder und Jugendliche noch mehr vom Rauchen abgehalten werden. Auch das Problem der Nikotinsucht müsste angegangen werden. Für Ge- wohnheitsraucher, die das Rauchen aufgeben wollen, sind die Kosten der Nikotinentwöhnung erheblich. Die Regierungen könnten Eingriffe in Betracht ZUSAMMENFASSUNG 7 ziehen, die dazu beitragen, diese Kosten im Rahmen eines Gesamtpakets zur Tabakkontrolle zu verringern. Maßnahmen zur Verringerung der Tabaknachfrage Wir wenden uns nun der Diskussion über die Maßnahmen zur Tabakkontrolle zu, wobei wir jede Maßnahme einer kritischen Bewertung unterziehen. Erhöhung der Steuern In Ländern aller Einkommensniveaus liegen Beweise dafür vor, dass Preiserhöhungen für Zigaretten sehr wirksam sind, um die Nachfrage zu ver- ringern. Höhere Steuern bringen manche Raucher dazu, das Rauchen aufzu- geben, und halten andere davon ab, mit dem Rauchen anzufangen. Sie verrin- gern auch die Zahl der ehemaligen Raucher, die rückfällig werden, sowie den Verbrauch unter denjenigen, die weiter rauchen. Es ist zu erwarten, dass eine 10%ige Preiserhöhung pro Schachtel die Nachfrage nach Zigaretten in Hoch- einkommensländern im Durchschnitt um etwa 4% und in Niedrig- und Mitteleinkommensländern, wo die Menschen wegen der niedrigeren Ein- kommen auf Preisveränderungen stärker reagieren, um durchschnittlich etwa 8% senkt. Kinder und Heranwachsende reagieren auf Preiserhöhungen stär- ker als ältere Erwachsene, so dass ein derartiger Eingriff auf sie einen ganz erheblichen Einfluss haben würde. Für diesen Bericht entwickelte Modelle zeigen, dass Steuererhöhungen, die den realen Preis für Zigaretten weltweit um 10% erhöhen, 40 Millionen der 1995 lebenden Raucher zum Aufhören bewegen und mindestens 10 Millionen Tabaktote verhindern würden. Diese Preiserhöhung würde darüber hinaus andere davon abhalten, mit dem Rauchen überhaupt erst anzufangen. Die dem Modell zugrunde liegenden Annahmen sind bewusst konservativ gewählt. Die oben angeführten Zahlen sind darum als Mindestwerte anzuse- hen. Wie die Erfahrung viele politischen Entscheidungsträger gelehrt hat, ist die Frage nach dem richtigen Steuerniveau komplex. Die Höhe der Steuer hängt auf subtile Weise von empirischen Werten ab, die noch nicht verfügbar sein mögen, wie z.B. das Ausmaß der Kosten für Nichtraucher und das Ein- kommensniveau. Sie hängt auch von verschiedenen gesellschaftlichen Werten ab, wie zum Beispiel, inwieweit Kinder geschützt werden sollten und was die Gesellschaft mit dieser Steuer zu erreichen hofft, wie z.B. eine bestimmte Erhöhung der Einnahmen oder Verringerung der Krankheitslast. Der Bericht kommt zu dem Schluss, dass politische Entscheidungsträger, die das Rauchen reduzieren wollen, vorerst diejenigen Steuersätze zum Maßstab setzen sollten, die als Teil eines umfassenden Tabakkontrollprogramms festgesetzt wurden, 8 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN und zwar in Ländern, in denen sich der Zigarettenkonsum verringert hat. In solchen Ländern liegt der Steueranteil am Preis einer Schachtel Zigaretten zwischen zwei Dritteln und vier Fünfteln des Einzelhandelspreises. Gegenwärtig entfallen in Hocheinkommensländern im Durchschnitt ungefähr zwei Drittel oder mehr des Einzelhandelspreises einer Schachtel Zigaretten auf Steuern. In Niedrigeinkommensländern betragen die Steuern jedoch nicht mehr als die Hälfte des Einzelhandelspreises einer Schachtel Zigaretten. Nichtpreisliche Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage Zusätzlich zu einer Preiserhöhung haben die Regierungen auch eine Reihe anderer wirksamer Maßnahmen angewandt. Dazu gehören umfassende Werbe- und Verkaufsförderungsverbote für Tabak, Informationsmaßnahmen wie Gegenwerbung in den Massenmedien, auffällige Warnhinweise auf den Packungen, die Veröffentlichung und Verbreitung von Forschungsergebnissen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens sowie die Einschränkung des Rauchens am Arbeitsplatz und in der Öffentlichkeit. Dieser Bericht liefert Belege dafür, dass jede einzelne dieser Maßnahmen die Nachfrage nach Zigaretten verringern kann. So reduzieren zum Beispiel ,,Informationsschocks", wie die Veröffentlichung von Forschungen mit wich- tigen neuen Erkenntnissen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens, die Nachfrage. Die Wirkung scheint am größten zu sein, wenn die Bevölke- rung einen vergleichsweise geringen Wissensstand über die Gesundheits- risiken hat. Ökonometrischen Untersuchungen in Hocheinkommensländern zufolge können umfassende Werbe- und Verkaufsförderungsverbote die Nachfrage um etwa 7% reduzieren. Rauchverbote sind für Nichtraucher ein- deutig vorteilhaft, und es gibt auch Belege dafür, dass solche Verbote die Prävalenz des Rauchens verringern können. Die für diesen Bericht entwickelten Modelle lassen erkennen, dass derarti- ge nichtpreisliche Maßnahmen, wenn sie als Maßnahmenbündel umgesetzt werden, weltweit rund 23 Millionen der 1995 lebenden Raucher zum Auf- hören bewegen und ihren tabakbedingten Tod in 5 Millionen Fällen abwenden könnten. Wie im Falle der Berechnungen für Steuererhöhungen sind auch dies konservative Schätzwerte. Nikotinersatz und andere Entwöhnungstherapien Ein dritter Eingriff wäre die Unterstützung derjenigen, die das Rauchen auf- geben wollen, indem man ihnen den Zugang zur Nikotinersatztherapie (Nicotine Replacement Therapy, NRT) und anderen Entwöhnungsmaßnah- men erleichtert. Die NRT erhöht die Wirksamkeit der Entwöhnungsbemü- hungen spürbar und verringert auch die Entzugskosten für die Einzelnen. In ZUSAMMENFASSUNG 9 vielen Ländern ist die NRT jedoch schwer erhältlich. Für diese Studie ent- wickelte Modelle lassen erkennen, dass eine bessere Zugänglichkeit zur NRT dazu beitragen würde, die Nachfrage nach Zigaretten erheblich zu verringern. Die kombinierte Wirkung aller dieser nachfrageverringernden Maßnahmen ist unbekannt, da die Raucher in den meisten Ländern mit einer Tabak- kontrollpolitik einer Mischung dieser Maßnahmen ausgesetzt sind und keine streng isoliert für sich untersucht werden kann. Es gibt jedoch Belege dafür, dass die Umsetzung einer einzelnen Maßnahme den Erfolg anderer Eingriffe verbessert. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, Tabakkontrollmaßnahmen als Maßnahmenbündel umzusetzen. Zusammen können diese Maßnahmen Millionen von Todesfällen abwenden. Maßnahmen zur Verringerung des Tabakangebots Während Interventionen zur Verringerung der Nachfrage nach Tabak wahr- scheinlich erfolgreich sind, sind Maßnahmen zur Reduzierung des Angebots weniger erfolgversprechend. Das resultiert daraus, dass die Schließung einer Lieferquelle für andere Anbieter den Anreiz zum Markteintritt erhöht. Die extreme Maßnahme eines Tabakverbots wird aus wirtschaftlichen Gründen als nicht vertretbar eingeschätzt, gilt als wirklichkeitsfremd und würde bestimmt scheitern. Oftmals wird Ersatzanbau als Mittel zur Ver- ringerung des Tabakangebots vorgeschlagen, aber es gibt fast keinen Beleg dafür, dass damit der Konsum verringert wird, da die Anreize für die Bauern zum Anbau von Tabak gegenwärtig viel höher sind als für den Anbau der meisten anderen Pflanzen. Während der Ersatzanbau keine wirksame Mög- lichkeit zur Verringerung des Verbrauchs ist, kann er eine nützliche Strategie sein, um die ärmsten Tabakbauern nötigenfalls beim Übergang zu anderen Einkommensquellen im Rahmen eines umfassenderen Diversifikations- programms zu unterstützen. In ähnlicher Weise lassen die bisher gewonnenen Erkenntnisse vermuten, dass Handelsbeschränkungen, wie zum Beispiel Importverbote, wenig Ein- fluss auf den weltweiten Zigarettenkonsum haben werden. Statt dessen wer- den die Länder mehr Erfolg bei der Eindämmung des Tabakverbrauchs haben, wenn sie Maßnahmen ergreifen, die die Nachfrage wirksam verringern, und wenn sie diese Maßnahmen gleichermaßen auf importierte und im Inland prduzierte Zigaretten anwenden. Auch machen im Rahmen einer soliden Handels- und Landwirtschaftspolitik Subventionen für die Tabakproduktion, wie sie hauptsächlich in Hocheinkommensländern zu finden sind, wenig Sinn. Jedenfalls würde ihre Abschaffung wenig Einfluss auf den Einzelhandelspreis haben. Eine der angebotsseitigen Maßnahmen nimmt jedoch eine Schlüsselrolle bei einer wirksamen Strategie der Tabakkontrolle ein: die Bekämpfung des 10 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Schmuggels. Zu den wirksamen Mitteln gegen den Schmuggel gehören gut sichtbare Steuermarken und Warnungen in Landessprache auf den Ziga- rettenschachteln sowie die energische Durchsetzung und konsequente An- wendung strenger Strafen zur Abschreckung der Schmuggler. Strenge Kon- trollen des Schmuggels verbessern die Einnahmen der Regierungen aus der Erhöhung der Tabaksteuern. Die Kosten und Folgen der Tabakkontrolle Politiker bringen traditionell eine Reihe von Bedenken gegen Maßnahmen zur Tabakkontrolle vor. Zunächst gehört dazu die Sorge, dass Tabakkontrollen zum dauerhaften Verlust von Arbeitsplätzen in einer Volkswirtschaft führen könnten. Eine sinkende Nachfrage nach Tabakwaren bedeutet jedoch nicht einen Rückgang des Niveaus der Gesamtbeschäftigung in diesem Land. Das Geld, das die Raucher bisher für Zigaretten ausgegeben haben, würde statt- dessen für andere Waren und Leistungen ausgegeben und so andere Arbeits- plätze schaffen, die diejenigen Arbeitsplätze ersetzen, die in der Tabak- industrie verloren gehen. Untersuchungen für diesen Bericht zeigen, dass die meisten Länder keinen Nettoverlust an Arbeitsplätzen erfahren würden, und dass einige Länder einen Nettogewinn verbuchen würden, wenn der Tabak- konsum zurückginge. Es gibt jedoch eine sehr kleine Zahl von Ländern, meist in Sub-Sahara, Afrika, deren Volkswirtschaften in großem Maße vom Tabakanbau abhängig sind. Im Gegensatz zur Verringerung der inländischen Nachfrage würde für diese Länder ein weltweiter Rückgang der Nachfrage zu Arbeitsplatzverlusten führen. Unter solchen Umständen wäre eine Politik zur Unterstützung des Anpassungsprozesses unentbehrlich. Es sollte jedoch betont werden, dass, selbst wenn die Nachfrage erheblich sinkt, dieses langsam ­ über eine Generation hinweg oder länger ­ geschehen würde. Eine zweite Sorge ist, dass höhere Steuersätze die Einnahmen der Regie- rungen verringern würden. Tatsächlich zeigt die Erfahrung aber, dass höhere Tabaksteuern zu größeren Einnahmen aus der Tabaksteuer führen. Dies ist teilweise darauf zurückzuführen, dass die relative Verringerung der Nachfrage kleiner ausfällt als die relative Zunahme der Tabaksteuer, da süchtige Ver- braucher auf Preiserhöhungen verhältnismäßig langsam reagieren. Ein für diesen Bericht entwickeltes Modell kommt zu dem Schluss, dass maßvolle Erhöhungen der Verbrauchssteuern auf Zigaretten von weltweit 10% die Tabaksteuereinnahmen um insgesamt etwa 7% steigern würden, wobei die Wirkung von Land zu Land unterschiedlich wäre. Ein dritter Grund für Bedenken ist der, dass höhere Steuern zu einem mas- siven Anstieg des Schmuggels führen würden und dass der Zigarettenkonsum dadurch hoch bliebe, während sich die Einnahmen der Regierungen verrin- ZUSAMMENFASSUNG 11 gern würden. Der Schmuggel ist zwar ein schwerwiegendes Problem, der Bericht kommt jedoch zu dem Schluss, dass Steuererhöhungen selbst dort zu höheren Einnahmen und einem geringeren Konsum führen werden, wo Schmuggel in großem Maßstab betrieben wird. Darum besteht die adäquate Antwort auf den Schmuggel darin, scharf gegen diese kriminellen Aktivitäten vorzugehen, statt auf Steuererhöhungen zu verzichten. Eine vierte Sorge ist, dass höhere Steuern auf Zigaretten arme Verbraucher unverhältnismäßig hoch belasten werden. Schon die bestehenden Tabak- steuern zehren bei den armen Verbrauchern einen höheren Teil des Einkom- men auf als bei den reichen. Die Hauptsorge der politischen Entscheidungs- träger sollte sich jedoch auf die Verteilungswirkung des gesamten Systems der Steuern und Ausgaben beziehen und weniger auf bestimmte einzelne Steuern isoliert. Es ist wichtig anzumerken, dass arme Verbraucher normalerweise stärker auf Preissteigerungen reagieren als reiche Konsumenten; daher wird ihr Zigarettenkonsum nach einer Steuererhöhung drastischer zurückgehen und sich ihre relative finanzielle Last entsprechend verringern. Dennoch könnte der Verlust des von ihnen empfundenen Nutzens des Rauchens ver- gleichsweise größer ausfallen. Lohnen sich Ausgaben für die Tabakkontrolle? Für Regierungen, die Interventionen in Erwägung ziehen, ist die Kostenwirk- samkeit von Tabakkontrollmaßnahmen im Verhältnis zu anderen Maßnahmen der Gesundheitsversorgung ein weiterer wichtiger Punkt der Überlegung. Für diesen Bericht wurden vorläufige Schätzungen durchgeführt, in denen die öffentlichen Kosten für die Umsetzung von Tabakkontrollprogrammen gegen die potentielle Zahl geretteter gesunder Lebensjahre abgewogen wurden. Die Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein, welche zu dem Schluss kamen, dass die Tabakkontrolle als Teil eines Pakets von Grundleistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes in Niedrig- und Mitteleinkommensländern in hohem Maße kosteneffektiv ist. An den Ausgaben pro gerettetem gesundem Lebensjahr gemessen, wären Steuererhöhungen kosteneffektiv. In Abhängigkeit von verschiedenen An- nahmen, könnte dieser Eingriff in Niedrig- und Mitteleinkommensländern zwischen 5 und 17 US $1 pro gerettetem gesundem Lebensjahr kosten. Dies braucht den Vergleich mit vielen Gesundheitsmaßnahmen, die gemeinhin von Regierungen finanziert werden, wie z.B. den Schutzimpfungen von Kindern, nicht zu scheuen. Nichtpreisliche Maßnahmen sind ebenfalls in vielen An- wendungsbereichen kosteneffektiv. Das Gleiche gilt in den meisten Ländern für Maßnahmen zur Liberalisierung des Zugangs zur Nikotinersatztherapie, zum Beispiel durch Veränderung der Abgabebedingungen. Die einzelnen Länder müssten jedoch sorgfältige Bewertungsstudien durchführen, bevor sie 12 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN sich entscheiden, NRT und andere Entwöhnungsmaßnahmen für arme Rau- cher zu subventionieren. Das einzigartige Potenzial der Tabakbesteuerung, die Einnahmen zu stei- gern, kann nicht ignoriert werden. In China zum Beispiel zeigen konservative Schätzungen, dass eine 10%ige Erhöhung der Tabaksteuern den Konsum um 5% verringern und die Steuereinnahmen um 5% steigern würde, und dass diese Erhöhung ausreichen würde, um Maßnahmen von grundlegenden Gesundheitsleistungen für ein Drittel der ärmsten 100 Millionen chinesischer Bürger zu finanzieren. Eine Agenda zum Handeln Jede Gesellschaft trifft ihre eigenen Entscheidungen über politische Maßnahmen, die die individuellen Wahlmöglichkeiten ihrer Bürger betreffen. Tatsächlich werden die meisten Maßnahmen auf einem Mix verschiedener, nicht nur wirtschaftlicher Kriterien basieren. Die meisten Gesellschaften wür- den versuchen, das nicht messbare Leid und die emotionalen Verluste zu ver- ringern, die sich aus der tabakbedingten Last von Krankheit und vorzeitigem Tod ergeben. Auch für Politiker, welche die öffentliche Gesundheit verbessern wollen, stellt die Tabakbekämpfung eine attraktive Option dar. Selbst mode- rate Verringerungen einer Krankheitslast dieses Ausmaßes würden höchst bedeutsame Gesundheitsgewinne bewirken. Einige Politiker werden als wichtigsten Grund für ihre Interventionen anführen, dass sie Kinder vom Rauchen abhalten wollen. Eine Strategie, die nur auf die Abschreckung der Kinder zielt, ist jedoch nicht praktikabel und würde über mehrere Jahrzehnte hinweg keinen bedeutsamen Nutzen für die öffentliche Gesundheit bringen. Die meisten tabakbedingten Todesfälle, die für die nächsten 50 Jahre prognostiziert wurden, betreffen derzeit lebende Raucher. Regierungen, welche mittelfristig Gesundheitsverbesserungen errei- chen wollen, mögen deshalb in Erwägung ziehen, umfassendere Maßnahmen zu ergreifen, die auch den Erwachsenen helfen, das Rauchen aufzugeben. Dieser Bericht gibt zwei Empfehlungen: 1. Wenn Regierungen beschließen, energische Maßnahmen zur Bekämp- fung der Tabakepidemie zu treffen, dann sollten sie eine auf mehrere Ziele gerichtete Strategie wählen. Ihre Ziele sollten sein, Kinder vom Rauchen abzuhalten, Nichtraucher zu schützen und alle Raucher mit Informationen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens zu ver- sorgen. Die auf die Bedürfnisse des jeweiligen Landes zugeschnittene Strategie würde umfassen: (1) eine Erhöhung der Steuern unter Ver- wendung der Steuersätze, welche Länder mit einem umfassenden Tabakbekämpfungsprogramm eingeführt haben, in denen sich der Konsum verringert hat. In diesen Ländern macht die Steuer zwei Drittel ZUSAMMENFASSUNG 13 bis vier Fünftel des Einzelhandelspreises für Zigaretten aus; (2) die Veröffentlichung und Verbreitung von Forschungsergebnissen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens, das Anbringen auffälliger Warnhinweise auf den Zigarettenschachteln, die Einführung umfassen- der Werbe- und Verkaufsförderungsverbote sowie die Einschränkung des Rauchens am Arbeitsplatz und in der Öffentlichkeit; und (3) eine Erweiterung des Zugangs zu Nikotinersatz- und anderen Entwöhnungs- therapien. 2. Internationale Organisationen wie die Organisationen der UN sollten ihre bestehenden Programme und ihre Politik überprüfen, um sicherzu- stellen, dass die Tabakkontrolle die ihr zustehende Bedeutung erhält; sie sollten die Forschung über die Ursachen, Konsequenzen und Kosten des Rauchens sowie über die Kosten-Effektivität von Maßnahmen auf lokaler Ebene fördern; und sie sollten sich mit Themen der grenz- überschreitenden Tabakkontrolle befassen, einschließlich der Arbeiten im Rahmen der von der WHO vorgeschlagenen Framework Convention for Tobacco Control (Rahmenvereinbarung zur Tabakkontrolle). Schlüs- selbereiche für Aktionen umfassen die Förderung internationaler Ver- einbarungen zur Bekämpfung des Schmuggels, die Diskussion von Steuerharmonisierungen zur Verringerung der Anreize zum Schmuggel sowie Werbe- und Verkaufsförderungsverbote in den globalen Kommu- nikationsmedien. Die Bedrohung, die das Rauchen für die weltweite Gesundheit darstellt, sucht ihresgleichen, aber ebenso beispiellos ist auch das Potenzial zur Ver- ringerung der tabakbedingten Sterblichkeit durch kosteneffektive Maßnah- men. Dieser Bericht zeigt das Ausmaß dessen auf, was erreicht werden kann: Mit moderaten Maßnahmen ließen sich beträchtliche Gewinne für die Gesundheit im 21. Jahrhundert erzielen. Anmerkung 1. Alle Dollarbeträge in US Dollars 1999. K A P I T E L 1 Weltweite Entwicklung des Tabakkonsums OBWOHL die Menschheit seit Jahrhunderten Tabak konsumiert, wurden Zigaretten bis zum 19. Jahrhundert nicht massenweise hergestellt. Seitdem hat sich der Zigarettenkonsum in großem Umfang weltweit verbrei- tet. Heute raucht etwa jeder dritte Erwachsene, also 1,1 Milliarden Menschen. Davon leben ca. 80% in Niedrig- oder Mitteleinkommensländern. Aufgrund des Wachstums der Erwachsenenbevölkerung einerseits und des wachsenden Konsums andererseits wird bis 2025 ein Anstieg der Gesamtzahl der Raucher auf etwa 1,6 Milliarden erwartet. Früher wurde Tabak oftmals gekaut oder in verschiedenen Arten von Pfeifen geraucht. Diese Formen des Tabakkonsums bleiben zwar bestehen, nehmen jedoch ab. Industriell hergestellte Zigaretten und verschiedene Arten von selbstgedrehten Zigaretten, wie z.B. die in Südostasien und Indien weit verbreiteten Bidis, machen heute bis zu 85% des gesamten weltweit konsu- mierten Tabaks aus. Das Zigarettenrauchen scheint eine weitaus größere Ge- sundheitsgefahr darzustellen als frühere Formen des Tabakkonsums. Dieser Bericht konzentriert sich deshalb auf industriell hergestellte Zigaretten und Bidis. Steigender Konsum in Niedrig- und Mitteleinkommensländern Der Zigarettenkonsum der Bevölkerung in Niedrig- und Mitteleinkommens- ländern nimmt seit etwa 1970 zu (siehe Abb. 1.1). Der Pro-Kopf-Verbrauch in 15 16 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN diesen Ländern wuchs in den Jahren zwischen 1970 und 1990 stetig an, obwohl sich dieser Anstieg seit den frühen 90er Jahren etwas zu verlangsamen scheint. ABBILDUNG 1.1 RAUCHEN NIMMT IN DEN ENTWICKLUNGSLÄNDERN ZU Trends im Pro-Kopf-Zigarettenverbrauch der Erwachsenenbevölkerung 3000 2500 2000 Industrieländer Zigaretten) Entwicklungsländer Zigarettenverbrauch 1500 Welt (Anzahl 1000 Jährlicher 500 1970­72 1980­82 1990­92 Jahr Quelle: World Health Organization. 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report. Genf, Schweiz. Während das Rauchen unter Männern in Niedrig- und Mitteleinkommens- ländern zugenommen hat, ist bei Männern in Hocheinkommensländern insge- samt im gleichen Zeitraum ein Rückgang zu verzeichnen. Beispielsweise haben in den Vereinigten Staaten zum Höhepunkt des Konsums Mitte des 20. Jahrhunderts über 55% der Männer geraucht, aber dieser Anteil war bis Mitte der 90er Jahre auf 28% gefallen. Der Pro-Kopf-Verbrauch der Gesamtbevöl- kerung in Hocheinkommensländern ist ebenfalls gesunken. In einigen Bevöl- kerungsgruppen dieser Länder, wie z.B. unter Teenagern und jungen Frauen, ist jedoch der Anteil der Raucher in den 90er Jahren gestiegen. Insgesamt gesehen breitet sich die Tabakepidemie somit von ihrem ursprünglichen Brennpunkt unter Männer in Hocheinkommensländern auf Frauen in Hoch- einkommensländern und Männern in Niedrigeinkommensländern aus. In den letzten Jahren haben internationale Handelsabkommen den Welt- handel für viele Waren und Dienstleistungen liberalisiert. Zigaretten bilden da keine Ausnahme. Der Fall von Handelsbarrieren führt meist zu intensiverem WELTWEITE ENTWICKLUNG DES TABAKKONSUMS 17 Wettbewerb, der sich in niedrigeren Preisen, verstärkter Werbung und Produktförderung sowie anderen Aktivitäten niederschlägt, die die Nachfrage stimulieren. Eine Studie kam zu dem Ergebnis, dass der Zigarettenkonsum in vier asiatischen Ländern, die ihre Märkte aufgrund des US-Handelsdrucks in den 80er Jahren geöffnet haben ­ Japan, Südkorea, Taiwan und Thailand ­ pro Einwohner 1991 fast 10% höher war, als wenn diese Märkte geschlossen geblieben wären. Ein für diesen Bericht entwickeltes ökonometrisches Modell zeigt, dass die verstärkte Liberalisierung des Handels erheblich zur Steigerung des Zigarettenkonsums beigetragen hat, insbesondere in den Niedrig- und Mitteleinkommensländern. Regionale Muster des Tabakkonsums Die Weltgesundheitsorganisation hat aus mehr als 80 Einzelstudien Daten über die Zahl der Raucher in den verschiedenen Regionen zusammengetra- gen. Diese Daten wurden für den vorliegenden Bericht verwendet, um die Verbreitung des Rauchens in jeder der sieben von der Weltbank definierten Ländergruppen abzuschätzen.1 Wie in Tabelle 1.1 dargestellt, bestehen große Unterschiede zwischen den einzelnen Regionen, insbesondere bezüglich der Prävalenz des Rauchens unter den Frauen in den verschiedenen Regionen. TABELLE 1.1 REGIONALE VERBREITUNG DES RAUCHENS Geschätzte Prävalenz des Rauchens nach Geschlecht und Anzahl der über 15-jährigen Raucher in der Bevölkerung nach Weltbankregionen im Jahr 1995 Raucher, gesamt Weltbank Prävalenz des Rauchens (%) (% aller Region Männer Frauen Gesamt (Millionen) Raucher) Ostasien und Pazifik 59 4 32 401 35 Osteuropa und Zentralasien 59 26 41 148 13 Lateinamerika und Karibik 40 21 30 95 8 Naher Osten und Nordafrika 44 5 25 40 3 Südasien (Zigaretten) 20 1 11 86 8 Südasien (Bidis) 20 3 12 96 8 Sub-Sahara Afrika 33 10 21 67 6 Niedrige/mittlere Einkommen 49 9 29 933 82 Hohe Einkommen 39 22 30 209 18 Weltweit 47 12 29 1.142 100 Anmerkung: Gerundete Zahlen. Quelle: Berechnungen der Autoren basierend auf World Health Organization 1997. Tobacco or health: a Global Status Report. Genf, Schweiz. 18 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Zum Beispiel rauchten in Osteuropa und Zentralasien (hauptsächlich die ehe- maligen sozialistischen Volkswirtschaften) 1995 59% der Männer und 26% der Frauen, also mehr als in einer der anderen Regionen. In Ostasien und der Pazifischen Region hingegen, wo der Anteil der männlichen Raucher mit 59% genauso hoch ist, rauchten lediglich 4% der Frauen. Rauchen und sozioökonomischer Status In der Vergangenheit ist mit steigendem Einkommen einer Bevölkerung auch die Anzahl der Raucher gestiegen. In den früheren Jahrzehnten der Tabakepidemie in Hocheinkommensländern waren Raucher häufiger wohlha- bend als arm. In den letzten drei bis vier Dekaden jedoch hat sich dieses Bild anscheinend umgekehrt, zumindest bei den Männern, für die umfangreiches Zahlenmaterial vorliegt.2 Gutsituierte Männer in Hocheinkommensländern haben das Rauchen zunehmend aufgegeben, während ärmere Männer dies nicht getan haben. In Norwegen beispielsweise fiel der Anteil der Raucher unter den Männern mit hohem Einkommen von 75 % im Jahre 1955 auf 28 % im Jahre 1990. Im gleichen Zeitraum ist der Anteil der Raucher unter den Männern mit niedrigem Einkommen weitaus weniger stark gesunken, näm- lich von 60 % im Jahre 1955 auf 48 % im Jahre 1990. Heutzutage bestehen in den meisten Hocheinkommensländern erhebliche Unterschiede in der Präva- lenz des Rauchens zwischen den verschiedenen sozioökonomischen Schich- ten. In Großbritannien beispielsweise sind nur 10% der Frauen und 12% der Männer in der höchsten sozioökonomischen Schicht Raucher; in den niedrig- sten sozioökonomischen Gruppen sind die entsprechenden Zahlen mit 35 und 40% dreimal so hoch. Die gleiche inverse Beziehung findet man zwischen dem Bildungsniveau ­ einem Indikator für den sozioökonomischen Status ­ und dem Rauchen. Im allgemeinen rauchen Menschen mit wenig oder keiner Bildung eher als solche mit einem höheren Bildungsstand. Bis vor kurzem dachte man, dass die Lage in Niedrig- und Mitteleinkom- mensländern anders wäre. Die neueste Forschung zeigt jedoch, dass auch dort Männer mit niedrigem sozioökonomischen Status eher zur Zigarette greifen als solche mit hohem sozioökonomischen Status. Das Bildungsniveau ist ein eindeutiger Einflussfaktor für das Rauchen, wie eine Untersuchung in Chennai, Indien ergab (Abb. 1.2). Studien in Brasilien, China, Südafrika, Vietnam und verschiedenen mittelamerikanischen Ländern bestätigen diesen Einfluss. Während es also eindeutig ist, dass die Prävalenz des Rauchens in den ärmeren und weniger gebildeten Schichten weltweit höher ist, gibt es weniger Angaben über die Zahl der von den verschiedenen sozioökonomischen Gruppen täglich gerauchten Zigaretten. Mit einigen Ausnahmen rauchen in Hocheinkommensländern die armen und weniger gebildeten Männer mehr WELTWEITE ENTWICKLUNG DES TABAKKONSUMS 19 ABBILDUNG 1.2 RAUCHEN IST UNTER DEN WENIGER GEBILDETEN MENSCHEN ÜBLICHER Prävalenz des Rauchens unter Männern in Chennai (Indien) nach dem Bildungsgrad 64% 58% 60% 42% 40% Rauchens des 21% 20% Prävalenz 0% ohne Bildung < 6 Jahre 6­12 Jahre > 12 Jahre Dauer der Schulbildung Quelle: Gajalakshmi, C. K., P. Jha, S. Nguyen und A. Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. Hintergrundpapier.. Zigaretten pro Tag als die reicheren und besser gebildeten Männer. Während man hätte erwarten können, dass arme Männer in Niedrig- oder Mittel- einkommensländern weniger Zigaretten rauchen würden als wohlhabende, zeigen die verfügbaren Zahlen, dass im allgemeinen Raucher mit niedrigem Bildungsniveau gleich viele oder etwas mehr Zigaretten rauchen als solche mit einem hohen Bildungsniveau. Eine wichtige Ausnahme ist Indien, wo erwartungsgemäß Raucher mit Hochschulabschluss im allgemeinen mehr Zigaretten konsumieren, welche vergleichsweise teurer sind, während Raucher mit niedrigem Bildungsniveau größere Mengen der preiswerten Bidis rauchen. 20 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN ABBILDUNG 1.3 RAUCHEN BEGINNT FRÜH IM LEBEN Kumulierte Verteilung des Raucheinstiegsalters in China, Indien und den USA USA (beide Geschlechter, 100 geboren 1952­61) China (männlich, 1996) USA 80 (beide Geschlechter, geboren 1910­14) % Indien in (männlich, 1995) 60 Einstieg 40 umulierterK 20 0 15 20 25 Alter Quelle: Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996 National Prevalence Survey of Smoking Pattern, Peking. Science and Technology Press; Gupta, P.C., 1996. ,,Survey of Sociodemographic Characteristics of Tobacco Use Among 99.598 Individuals in Bombay, India, Using Handheld Computers." Tobacco Control 5:114­20 und U.S. Surgeon General Reports, 1989 und 1994. Alter und Einstieg ins Rauchen Es ist unwahrscheinlich, dass Menschen, die in ihrer Jugend und im frühen Erwachsenenalter den Einstieg ins Rauchen vermieden haben, jemals Raucher werden. Heutzutage beginnt die überwältigende Mehrheit der Raucher vor dem 25. Lebensjahr mit dem Rauchen, oftmals in ihrer Kindheit oder Jugend (siehe Kasten 1.1 und Abb. 1.3); in den Hocheinkommensländern fangen acht WELTWEITE ENTWICKLUNG DES TABAKKONSUMS 21 KASTEN 1.1 WIE VIELE JUNGE MENSCHEN FANGEN TÄGLICH MIT DEM RAUCHEN AN? Menschen, die in jungen Jahren mit stiegsalter junger chinesischer Män- dem Rauchen anfangen, werden ner gegeben, aber die Annahme ge- meist starke Raucher und tragen ein ringfügiger Veränderungen bedeutet, erhöhtes Risiko, in späteren Jahren dass unsere Zahlen eher noch zu tief an rauchbedingten Krankheiten zu liegen. Zweitens haben wir unser sterben. Es ist darum wichtig zu wis- Augenmerk auf regelmäßige Raucher sen, wie viele Kinder und Jugend- gerichtet und die viel größere Zahl liche täglich mit dem Rauchen anfan- der Kinder ausgenommen, die das gen. Wir werden versuchen, diese Rauchen ausprobieren, aber keine Frage hier zu beantworten. regelmäßigen Raucher werden. Drit- Wir haben (1) Weltbankdaten über tens haben wir angenommen, dass die Zahl der Kinder und Jugendlichen unter den jungen Leuten, die regel- beiderlei Geschlechts in jeder Welt- mäßige Raucher werden, der Rauch- bankregion verwendet, die 1995 das stopp vor der Volljährigkeit selten ist. Alter von 20 Jahren erreicht hatten, Während die Zahl der volljährigen sowie (2) Daten der Weltgesund- regelmäßigen Raucher, die das heitsorganisation zur Verbreitung des Rauchen aufgeben, in Hocheinkom- Rauchens in allen Altersgruppen bis mensländern beträchtlich ist, ist sie zu 30 Jahren in jeder dieser Regio- in Niedrig- und Mitteleinkommens- nen. Als obere Schätzung haben wir ländern gegenwärtig sehr gering. angenommen, dass sich die Zahl der Basierend auf diesen Annahmen Jugendlichen, die pro Tag mit dem haben wir errechnet, dass die Zahl Rauchen anfangen, für jedes Ge- der Kinder und Jugendlichen, die mit schlecht aus dem Produkt der Daten dem Rauchen anfangen, in den aus den Datenquelle (1) und (2) Hocheinkommensländern insgesamt ergibt. Zur Berechnung eines unteren zwischen 14.000 und 15.000 pro Tag Schätzwertes haben wir den oberen liegt. Für die Niedrig- und Mittelein- Schätzwert um die regionsspezifisch kommensländer liegen die Schätzun- geschätzte Zahl der Raucher redu- gen im Bereich von 68.000 bis ziert, die mit dem Rauchen nach dem 84.000. Das bedeutet, dass jeden 30. Lebensjahr beginnen. Tag weltweit zwischen 82.000 und Die Berechnung basiert auf drei 99.000 junge Menschen das Rau- konservativen Annahmen: Erstens, chen anfangen und eine schnell ein- dass die Veränderungen des mittle- setzende Nikotinsucht riskieren. ren Einstiegsalters über die Jahre mi- Diese Zahlen stehen mit vorliegen- nimal sind. Es hat in jüngster Zeit den Schätzungen für einzelne Hoch- eine abnehmende Tendenz beim Ein- einkommensländer in Einklang. 22 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN von zehn Rauchern im Teenageralter damit an. In Mittel- und Niedrig- einkommensländern, für die Zahlenmaterial vorhanden ist, scheinen die mei- sten Raucher bis zu den frühen Zwanzigern mit dem Rauchen zu beginnen, aber der Trend geht zu jüngeren Einstiegsaltern hin. In China fand sich zum Beispiel zwischen 1984 und 1996 ein erheblichen Anstieg der Anzahl der jun- gen Menschen im Alter zwischen 15 und 19 Jahren, die mit dem Rauchen begannen. Ein ähnlicher Rückgang des Einstiegsalters ist auch in den Hoch- einkommensländern beobachtet worden. Weltweite Ausstiegsmuster Während das Rauchen nach den vorliegenden Befunden weltweit in der Jugendzeit beginnt, variiert ­ zumindest bisher ­ der Anteil der Raucher, die das Rauchen aufgeben, drastisch zwischen den Hocheinkommensländern und dem Rest der Welt. Dort, wo das Wissen über die gesundheitsschädigende Wirkung des Tabaks zunehmend Verbreitung gefunden hat, ist die Prävalenz des Rauchens schrittweise gesunken, und es hat sich im Laufe der Jahrzehnte eine erhebliche Zahl an ehemaligen Rauchern angesammelt. In den meisten Hocheinkommensländern sind etwa 30% der männlichen Bevölkerung ehe- malige Raucher. Im Gegensatz dazu fanden sich 1993 unter den chinesischen Männern nur 2%, die das Rauchen aufgegeben hatten, im gleichen Zeitraum waren nur 5% der männlichen Bevölkerung Indiens ehemalige Raucher und in Vietnam hatten 1997 nur 10% der Männer das Rauchen aufgegeben. Anmerkungen 1. Diese Ländergruppen sind Anhang D zu entnehmen. Insgesamt sind die Gruppen wie folgt gebildet: (1) Ostasien und Pazifik, (2) Osteuropa und Zentralasien (eine Gruppe, die die meisten ehemaligen sozialistischen Volkswirtschaften umfasst), (3) Naher Osten und Nordafrika, (4) Lateinamerika und Karibik, (5) Südasien, (6) Sub- Sahara Afrika und (7) die Hocheinkommensländer, die weitgehend den Mitglieds- staaten der OECD entsprechen. 2. Die Forschung über das Rauchverhalten von Frauen ist sehr viel begrenzter. Dort, wo Frauen schon seit Jahrzehnten rauchen, ist die Beziehung zwischen sozioökono- mischem Status und Rauchen ähnlich der, die für Männer festgestellt wurde. Für ande- re Länder werden mehr und zuverlässigere Information benötigt, bevor Schluss- folgerungen gezogen werden können. K A P I T E L 2 Die gesundheitlichen Folgen des Rauchens DER Einfluss des Rauchens auf die Gesundheit ist umfangreich dokumentiert worden. Der vorliegende Bericht will diese Informationen nicht im Detail wiederholen, sondern die vorhandene Evidenz lediglich zusammen- fassen. Dieses Kapitel ist in zwei Teile gegliedert: der erste enthält eine kurze Erläuterung der Nikotinsucht und der zweite eine Beschreibung der Krankheitslast, die dem Rauchen zuzuschreiben ist. Die suchterzeugende Wirkung des Tabakrauchens Tabak enthält Nikotin, eine Substanz, die von internationalen ärztlichen Organisationen als suchterregend klassifiziert worden ist. Die Tabakabhängig- keit ist in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-Internatio- nal Classification of Diseases) aufgeführt. Nikotin erfüllt die Hauptkriterien für Sucht oder Abhängigkeit; darunter den zwanghaften Konsum trotz des Wunsches und wiederholter Versuche, damit aufzuhören; psychoaktive Effek- te, die sich aus der Wirkung der Substanz auf das Hirn ergeben; sowie Verhal- tensweisen, die sich aus der ,,verstärkenden" Wirkung der psychoaktiven Substanz ergeben. Im Gegensatz zum Tabakkauen erreicht das Nikotin beim Zigarettenrauchen das Hirn innerhalb weniger Sekunden nach dem Inhalieren des Rauchs, und der Raucher kann die Dosis Zug um Zug regulieren. Die Nikotinsucht kann schnell entstehen. Bei jungen Erwachsenen, die erst vor kurzem mit dem Rauchen angefangen haben, steigt die Konzentration von Kotinin, einem Abbauprodukt des Nikotins, im Speichel in sehr kurzer Zeit 23 24 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN ABBILDUNG 2.1 NIKOTINSPIEGEL STEIGEN BEI JUNGEN RAUCHERN SCHNELL AN Kotinin-Konzentration im Speichel einer Gruppe heranwachsender Mädchen in Großbritannien 250 200 Raucherinnen im Jahr 1985 (ng/ml) 150 Nichtraucherinnen Speichel im Jahr 1985, die im 100 1986­87 mit dem Rauchen begannen otininK 50 0 1985 1986 1987 Jahr Quelle: McNeill, A. D. et al. 1989. ,,Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva Cotinine Concentrations." American Journal of Public Health 79(2): 172­75. steil bis zu den Konzentrationen an, wie sie bei Gewohnheitsrauchern gemes- sen werden (Abb. 2.1). Der durchschnittlich erreichte Nikotinspiegel reicht aus, um eine pharma- kologische Wirkung zu erzielen und um im Prozess der Verstärkung des Rauchens eine Rolle zu spielen. Doch viele junge Raucher unterschätzen das Risiko, süchtig zu werden. Die Hälfte bis drei Viertel der jungen Raucher in den Vereinigten Staaten geben an, mindestens einmal erfolglos mit dem Rauchen aufgehört zu haben. Untersuchungen in Hocheinkommensländern legen nahe, dass ein erheblicher Teil der Raucher unter 16 Jahren den Zigarettenkonsum bereut, sich aber außerstande sieht, ihn aufzugeben. Es ist natürlich möglich, diese Sucht dauerhaft aufzugeben, genauso wie dies auch bei anderen suchterzeugenden Substanzen der Fall ist. Jedoch sind die individuellen Erfolgschancen ohne Hilfestellung gering. Die neueste Forschung kommt zu dem Schluss, dass von den Gewohnheitsrauchern, die versuchen, das Rauchen ohne Hilfe aufzugeben, 98% innerhalb eines Jahres wieder damit anfangen. DIE GESUNDHEITLICHEN FOLGEN DES RAUCHENS 25 Die Krankheitslast Innerhalb des nächsten Jahres wird der Tabakkonsum weltweit schätzungs- weise 4 Millionen Menschen töten. Er ist bereits für jeden zehnten Todesfall von Erwachsenen verantwortlich. Bis 2030 wird diese Zahl voraussichtlich auf jeden sechsten Todesfall oder 10 Millionen Todesfälle pro Jahr ansteigen ­ mehr als jede andere Ursache und mehr als die prognostizierte Zahl der Todesfälle aufgrund von Lungenentzündung, durchfallbedingten Krankheiten, Tuberkulose und Komplikationen während der Geburt in diesem Jahr zusam- men. Wenn der jetzige Trend anhält, werden etwa 500 Millionen der heute lebenden Menschen schließlich durch Tabakrauchen umkommen, die Hälfte davon im produktiven mittleren Alter unter dem Verlust von durchschnittlich 20 bis 25 Lebensjahren. Tabakbedingte Todesfälle, die früher im Wesentlichen Männer in Hochein- kommensländern betrafen, verbreiten sich jetzt unter Frauen in Hocheinkom- mensländern und unter Männern in der ganzen Welt (Tabelle 2.1). Während 1990 noch zwei von drei rauchbedingten Todesfällen entweder in Hochein- kommensländern oder den ehemaligen sozialistischen Staaten in Osteuropa und Zentralasien vorkamen, werden bis 2030 sieben von zehn derartigen Todesfällen in den Niedrig- bis Mitteleinkommensländern auftreten. Von der halben Milliarde Todesfälle, die für die derzeit lebenden Menschen zu erwar- ten sind, werden etwa 100 Millionen chinesische Männer betreffen. Lange Zeitspannen zwischen Exposition und Krankheit Der Zoll an Tod und Frühinvalidität durch Rauchen hat sich jedoch außerhalb der Hocheinkommensländer noch nicht bemerkbar gemacht. Das liegt daran, dass die durch das Rauchen verursachten Krankheiten Jahrzehnte brauchen können, um sich zu entwickeln. Selbst wenn das Rauchen in einer Bevölke- rung weit verbreitet ist, kann der Schaden für die Gesundheit noch nicht sicht- TABELLE 2.1 GEGENWÄRTIGE UND GESCHÄTZTE KÜNFTIGE RAUCHBEDINGTE TODESFÄLLE (Millionen pro Jahr) Zahl der Tabaktoten Zahl der Tabaktoten im Jahr 2000 prognostiziert für 2030 Industrieländer 2 3 Entwicklungsländer 2 7 Quelle: World Health Organization. 1999. Making a Difference. World Health Report. 1999. Genf, Schweiz. 26 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN bar sein. Dieser Aspekt lässt sich am besten durch die Entwicklung des Lungenkrebses in den Vereinigten Staaten veranschaulichen. Während das schnellste Wachstum des Zigarettenkonsums in den Vereinigten Staaten zwi- schen 1915 und 1950 gemessen wurde, sind die Lungenkrebsraten erst ab 1945 steil angestiegen. Die altersstandardisierten Krankheitsraten haben sich zwischen den 30er und den 50er Jahren verdreifacht, nach 1955 sind sie aber noch viel stärker angestiegen: In den 80ern waren die Raten 11mal höher als 1940. Im heutigen China, in dem ein Viertel aller Raucher der Welt leben, liegt der Zigarettenkonsum so hoch wie in den USA im Jahre 1950, als das Niveau des Pro-Kopf-Konsums seinen Höhepunkt erreichte. In dieser Phase der Epidemie in den USA war der Tabakkonsum für 12 % aller Todesfälle von Amerikanern im mittleren Lebensalter verantwortlich. Vierzig Jahre später, als der Zigarettenkonsum in den Vereinigten Staaten bereits am Abklingen war, war der Tabak für etwa ein Drittel aller Todesfälle von Amerikanern im mittleren Alter verantwortlich. In erstaunlicher Wiederholung der amerikani- schen Erfahrung ist der Tabak heute für schätzungsweise 12 % aller Todesfälle unter chinesischen Männern im mittleren Alter verantwortlich. Forscher erwarten, dass dieser Anteil innerhalb weniger Jahrzehnte auf ein Drittel, wie damals in den Vereinigten Staaten, ansteigen wird. Im Gegensatz dazu hat das Rauchen unter jungen chinesischen Frauen in den letzten beiden Jahrzehnten nicht nennenswert zugenommen, und die meisten Frauen, die rauchen, sind älter. Demzufolge wird bei dem gegenwärtigen Rauchverhalten der Anteil der tabakbedingten Todesfälle unter chinesischen Frauen vom der- zeitigen Niveau in Höhe von etwa 2% aller Todesfälle auf weniger als 1% sinken. Selbst in den Hocheinkommensländern, deren Bevölkerungen schon seit vielen Jahrzehnten dem Rauchen ausgesetzt sind, brauchte es mindestens 40 Jahre, bis sich ein deutliches Bild der rauchbedingten Krankheiten abzeichne- te. Forscher haben das zusätzliche Sterberisiko der Raucher mit Hilfe von pro- spektiven Studien berechnet, in denen die gesundheitliche Entwicklung von Rauchern und Nichtrauchern miteinander verglichen wurde. Nach einer Beobachtungszeit von 20 Jahren gelangten die Forscher in den frühen 70ern zu der Ansicht, dass Raucher ein Risiko von 25% haben, durch den Tabak umzukommen, jetzt aber, wo mehr Daten verfügbar sind, sind sie der Über- zeugung, dass das Risiko 50% beträgt. Wie das Rauchen tötet In den Hocheinkommensländern haben prospektive Langzeitstudien wie z.B. die Second Cancer Prevention Study der American Cancer Society, die über eine Million erwachsene Amerikaner einschloss, zuverlässige Belege darüber DIE GESUNDHEITLICHEN FOLGEN DES RAUCHENS 27 ergeben, wie das Rauchen tötet. Raucher in den Vereinigten Staaten haben ein 20mal höheres Risiko, in mittlerem Alter an Lungenkrebs zu sterben als Nichtraucher, und ein dreifach höheres Risiko, in mittlerem Alter an Gefäß- krankheiten wie Herzinfarkt, Schlaganfall und anderen Arterien- und Venen- erkrankungen zu Tode zu kommen. Da ischämische Herzkrankheiten in Hoch- einkommensländern weit verbreitet sind, schlägt sich das erhöhte Risiko der Raucher in einer sehr hohen Zahl an Todesfällen nieder, was Herzkrankheiten zur häufigsten rauchbedingten Todesursache in diesen Ländern macht. Rauchen ist auch die Hauptursache für chronische Bronchitis und Emphysem. Rauchen ist weiterhin mit Krebs verschiedener Organe, darunter Blase, Niere, Kehlkopf, Mund, Bauchspeicheldrüse und Magen, assoziiert. Das Risiko eines Menschen, Lungenkrebs zu entwickeln, hängt mehr von der Länge der Zeit ab, die er Raucher gewesen ist, als von der Anzahl der Zigaretten, die er täglich geraucht hat. Anders ausgedrückt: eine Verdrei- fachung der Zeitdauer des Rauchens verhundertfacht das Lungenkrebsrisiko, während eine Verdreifachung der Zahl der pro Tag konsumierten Zigaretten das Lungenkrebsrisiko lediglich verdreifacht. Folglich tragen diejenigen, die schon im Teenageralter mit dem Rauchen anfangen und es nicht aufgeben, das größte Risiko. Seit einigen Jahren vermarkten Zigarettenhersteller bestimmte Marken als ,,teerarm" und ,,nikotinarm," eine Veränderung, von der viele Raucher glau- ben, dass sie Zigaretten sicherer macht. Jedoch ist der Unterschied bezüglich des Risikos eines vorzeitigen Todes für Raucher von teer- oder nikotinarmen Marken im Vergleich zu Rauchern von normalen Zigaretten wesentlich gerin- ger als der Risikounterschied zwischen Nichtrauchern und Rauchern. Die Epidemie unterscheidet sich sowohl räumlich als auch zeitlich Da sich die meisten Langzeitstudien auf die Hocheinkommensländer bezie- hen, sind Daten über die gesundheitlichen Auswirkungen des Tabakkonsums in anderen Ländern rar. Jedoch zeigen neuere umfangreiche Studien aus China und in den Anfängen befindliche Studien aus Indien, dass zwar das Gesamtrisiko durch lange anhaltendes Rauchen in etwa genauso groß ist wie in Hocheinkommensländern, wie zum Beispiel den Vereinigten Staaten und Großbritannien, dass aber das Muster der rauchbedingten Krankheiten in die- sen Ländern ein wesentlich anderes ist. Die Daten aus China lassen erkennen, dass Todesfälle aufgrund ischämischer Herzkrankheiten dort einen viel klei- neren Teil aller durch Tabak verursachten Todesfälle ausmachen als im Westen, während für die meisten Todesfälle Atemwegserkrankungen und Krebskrankheiten verantwortlich sind. Es ist auffallend, dass Tuberkulose an einer signifikanten Minderheit der Todesfälle beteiligt ist. Andere Unter- 28 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN schiede können in anderen Bevölkerungen vorkommen; in Südasien zum Beispiel kann das Bild durch einen hohen Basiswert der Prävalenz kardiova- skulärer Krankheiten beeinflusst sein. Diese Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist, die Epidemie in allen Regionen zu beobachten. Nichtsdesto- weniger scheint es, dass trotz der unterschiedlichen Anteile der rauchbeding- ten Krankheiten in verschiedenen Bevölkerungen der Gesamtanteil derer, die letztendlich durch lange anhaltendes Zigarettenrauchen umkommen, in vielen Bevölkerungen bei 50% liegt. Das Rauchen und die gesundheitliche Benachteiligung der Armen In dem gleichen Maße, wie der Tabakkonsum mit Armut und niedrigem sozioökonomischem Status verbunden ist, trifft dies auch für seine gesund- heitsschädliche Wirkung zu. Analysen für den vorliegenden Bericht zeigen die Wirkung des Rauchens auf die Lebensdauer von Männern in den verschiede- nen sozioökonomischen Gruppen (gemessen an Einkommen, sozialer Schicht oder Bildungsniveau) in vier Ländern, in denen die Rauchepidemie voll ent- wickelt ist: Kanada, Polen, Großbritannien und den Vereinigten Staaten. In Polen wiesen 1996 Männer mit einem Hochschulabschluss ein 26%iges ABBILDUNG 2.2 BILDUNG UND DAS RISIKO RAUCHBEDINGTER TODESFÄLLE Todesfälle unter Männern im mittleren Alter nach Bildungsgrad. Polen 1996 60% 50% Andere Ursachen (%) 40% 28% Rauchbedingte Todesfälle 30% von Männern, die ohnehin 4% im Alter zwischen 35 ­69 22% Jahren gestorben wären 20% Sterberisiko 21% Rauchbedingt 1% 10% 19% 1% 9% 5% 0% Höherer Sekundärer Primärer Bildungsgrad Anmerkung: Gerundete Zahlen Quelle: Bobak, Martin, P. Jha, M. Jarvis und S. Nguyen. Poverty and Tobacco. Hintergrundpapier. DIE GESUNDHEITLICHEN FOLGEN DES RAUCHENS 29 Sterberisiko in mittlerem Alter auf. Für Männer mit Primärschulabschluss be- trug dieses Risiko 52%, war also doppelt so hoch. Auf Basis einer Analyse des Anteils der rauchbedingten Todesfälle in jeder Gruppe schätzen Forscher, dass der Tabakkonsum für etwa zwei Drittel des zusätzlichen Risikos der Gruppe nur mit Primärschulabschluss verantwortlich ist. Mit anderen Worten, wenn das Rauchen eliminiert würde, verringerte sich die Kluft in der Überle- benswahrscheinlichkeit zwischen den beiden Gruppen drastisch. Das Sterbe- risiko im mittleren Alter würde für Männer mit Primärschulabschluss auf 28% und für Männer mit Hochschulabschluss auf 20% sinken (Abb. 2.2). Ähnliche Zahlen ergeben sich für die anderen drei Länder in der Studie. Dies zeigt, dass Tabak für mehr als die Hälfte des Unterschieds in der Sterblichkeit von männlichen Erwachsenen mit dem höchsten und dem nie- drigsten sozioökonomischen Status in diesen Ländern verantwortlich ist. Das Rauchen hat auch erheblich zu der Vergrößerung der Kluft in den Überle- bensraten beigetragen, die sich im Lauf der Zeit zwischen den wohlhabenden und benachteiligten Männern in diesen Ländern aufgetan hat (Abb. 2.3). ABBILDUNG 2.3 RAUCHEN UND DIE SICH ÖFFNENDE GESUNDHEITSLÜCKE ZWI- SCHEN ARM UND REICH Rauchen und Unterschiede im Sterberisiko zwischen Männern im mittleren Alter mit höherem und mit niedrigerem sozioökonomischem Status (socioeconomic status ­ SES) in Großbritannien 25 Rauchbedingt von (%) mit SES Andere Ursachen 20 Alters 15 Sterberisiko höherem im mittleren und 10 5 Männerrn Unterschiede niedrigerem 0 1970­72 1980­82 1990­92 Jahr Anmerkung: In Großbritannien wird der sozioökonomische Status in fünf Gruppen von I (die höchste) bis V (die niedrigste) unterteilt. Die Abbildung stellt die Unterschiede zwi- schen dem Sterberisiko von Männern mittleren Alters der Gruppen I und II im Vergleich zu den Männern der Gruppe V im Zeitverlauf dar. Quelle: Bobak, Martin, P. Jha, M. Jarvis und S. Nguyen. Poverty and Tobacco. Hintergrundpapier. 30 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Das Risiko des Passivrauchens Raucher beeinträchtigen nicht nur die eigene Gesundheit, sondern auch die Gesundheit ihrer Mitmenschen. Frauen, die während der Schwangerschaft rauchen, tragen ein höheres Risiko, den Fötus durch eine spontane Fehlgeburt zu verlieren. Kinder rauchender Mütter in Hocheinkommensländern haben weitaus häufiger ein niedriges Geburtsgewicht und sterben während ihrer Kindheit mit einer bis zu 35% höheren Wahrscheinlichkeit als Kinder von Nichtraucherinnen. Sie tragen auch ein höheres Risiko von Atemwegserkran- kungen. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass eine krebserregende Substanz, die nur im Tabakrauch vorkommt, im Urin der Neugeborenen von Raucherinnen zu finden ist. Zigarettenrauchen ist für viele gesundheitliche Benachteiligungen der Kinder von ärmeren Frauen verantwortlich. Unter den weißen Frauen in den USA ist alleine das Rauchen für 63% des Unterschieds im Geburtsgewicht der Kinder von Frauen mit Hochschulabschluss und von Frauen mit einem Hauptschul- und/oder Realschul-Abschluss oder einem geringeren Bildungs- grad verantwortlich. Erwachsene, die dem Tabakrauch anderer chronisch ausgesetzt sind, neh- men ein kleines, aber durchaus reales Lungenkrebsrisiko und ein höheres Risiko kardiovaskulärer Krankheiten auf sich, während die Kinder von Rau- chern unter einer Reihe von Gesundheitsproblemen und Funktionseinschrän- kungen leiden. Zu den Nichtrauchern, die ­ meistens im häuslichen Bereich ­ dem Rauch ausgesetzt sind, zählen die Kinder und Ehegatten von Rauchern. Dazu gehört auch eine erhebliche Zahl von Nichtrauchern, die mit Rauchern zusammenar- beiten oder sich an verrauchten Arbeitsplätzen aufhalten, an denen sie über die Zeit hinweg erheblich durch Tabakrauch belastet werden. Der Ausstieg aus dem Rauchen funktioniert Je früher man mit dem Rauchen anfängt, desto größer ist das Risiko von Krank- heiten, die zur Invalidität führen. In Hocheinkommensländern, für die Ergeb- nisse aus Langzeituntersuchungen vorliegen, sind Forscher zu dem Schluss gekommen, dass Raucher, die früh mit dem Rauchen anfangen und regelmäßig rauchen, sehr viel wahrscheinlicher Lungenkrebs entwickeln werden als Rau- cher, die schon in jungen Jahren wieder mit dem Rauchen aufhören. In Groß- britannien sind die Überlebenschancen männlicher Ärzte, die das Rauchen vor dem 35. Lebensjahr aufgegeben haben, genauso gut wie die ihrer Kollegen, die nie geraucht haben. Diejenigen, die das Rauchen zwischen dem 35. und dem 44. Lebensjahr aufgegeben haben, profitieren ebenfalls erheblich davon, und DIE GESUNDHEITLICHEN FOLGEN DES RAUCHENS 31 selbst in höherem Alter ist es noch von Vorteil, mit dem Rauchen aufzuhören. Zusammengefasst lässt sich also sagen, dass die Epidemie der rauchbe- dingten Erkrankungen sich von ihrem ursprünglichen Schwerpunkt unter Männern in Hocheinkommensländern hin zu Frauen in Hocheinkommens- ländern und Männern in Niedrig- und Mitteleinkommensländern ausbreitet. Rauchen korreliert zunehmend mit sozialer Benachteiligung, gemessen am Einkommen und am Bildungsniveau. Die meisten neuen Raucher unterschät- zen das Risiko, nikotinsüchtig zu werden; im frühen Erwachsenenalter bereu- en viele, dass sie mit dem Rauchen angefangen haben, und fühlen sich nicht in der Lage, es aufzugeben. Die Hälfte der langfristigen Raucher wird schließ- lich durch Tabak umkommen, und die Hälfte davon wiederum schon im mitt- leren Lebensalter sterben. izfgkihgl K A P I T E L 3 Kennen Raucher ihre Risiken und tragen sie die von ihnen verursachten Kosten? IN diesem Kapitel untersuchen wir die Anreize für Menschen, zu rauchen. Wir analysieren, ob das Rauchen eine Verbraucherentscheidung wie jede andere ist, und ob es zu einer effizienten Verwendung der gesellschaft- lichen Ressourcen führt. Wir werden dann die Schlussfolgerungen für die Regierungen diskutieren. Die moderne Wirtschaftstheorie besagt, dass die einzelnen Konsumenten am besten beurteilen können, wie sie ihr Geld für Güter wie Reis, Kleidung oder Kinofilme ausgeben sollen. Dieses Prinzip der Konsumentensouveränität basiert auf gewissen Annahmen: erstens, dass jeder Konsument nach Ab- wägung von Kosten und Nutzen der Güter eine rationale und informierte Kaufentscheidung trifft, und zweitens, dass der Konsument alle Kosten dieser Wahl trägt. Wenn alle Konsumenten ihre Souveränität in dieser Weise aus- üben, d.h. in Kenntnis der Risiken und unter Übernahme der Kosten ihrer Wahlentscheidungen, dann werden die Ressourcen einer Gesellschaft theore- tisch so effizient wie möglich verwendet. Raucher sehen offensichtlich einen Nutzen im Rauchen, sonst würden sie nicht dafür bezahlen. Zu den empfundenen Vorteilen gehören der Genuss und die Befriedigung, ein verbessertes Selbstbild, Stresskontrolle und, für süchti- ge Raucher, die Vermeidung des Nikotinentzugs. Zu den privaten Kosten, die gegen diese Vorteile aufzuwiegen sind, gehören das für die Tabakwaren aus- gegebene Geld, die Gesundheitsschäden und die Nikotinsucht. Auf diese Weise wiegen die empfundenen Vorteile augenscheinlich schwerer als die empfundenen Kosten. 33 34 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Doch die Entscheidung zum Kauf von Tabakwaren unterscheidet sich in drei besonderen Weisen von der Entscheidung zum Kauf anderer Konsum- güter: Erstens gibt es Belege dafür, dass viele Raucher sich nicht völlig der hohen Risiken von Krankheit und vorzeitigem Tod bewusst sind, die sie mit ihrer Wahl eingehen. Dies sind die wichtigsten privaten Kosten des Rauchens. Zweitens gilt es als gesichert, dass Kinder und Teenager nicht in der Lage sind, die Informationen, die sie über die gesundheitlichen Aus- wirkungen des Rauchens haben, richtig einzuschätzen. Ebenso wichtig ist, dass Nachweise dafür vorliegen, dass neue Raucher die künftigen, mit der Nikotinsucht verbundenen Kosten ernsthaft unterschätzen. Die- se künftigen Kosten kann man sich als Kosten vorstellen, die erwachse- nen Rauchern daraus entstehen, dass sie suchtbedingt auch dann nicht in der Lage sind, ihre in der Jugend getroffene Entscheidung zu rauchen zu revidieren, wenn sie dieses wünschen. Drittens gibt es Belege dafür, dass Raucher anderen Menschen Kosten auferlegen, sowohl direkt als auch indirekt. Wirtschaftswissenschaftler gehen in der Regel davon aus, dass die Menschen die Kosten und Nutzen ihrer Wahlmöglichkeiten nur dann richtig abwägen, wenn sie selbst die gesamten Kosten zu tragen haben und ihnen selber der ganze Nutzen zugute kommt. Wenn andere einen Teil der Kosten tragen, folgt daraus, dass Raucher unter Umständen mehr rauchen, als sie es tun wür- den, wenn sie alle Kosten selber tragen müssten. Wir werden die Evidenz für jeden dieser Aspekte nacheinander behandeln. Kenntnis der Risiken Das Wissen der Menschen über die Gesundheitsrisiken des Rauchens scheint im besten Falle parziell zu sein, besonders in Niedrig- und Mitteleinkom- mensländern, in denen Informationen über diese Risiken begrenzt sind. In China zum Beispiel waren 61 % der erwachsenen Raucher, die 1996 befragt wurden, der Ansicht, dass Zigaretten ihnen ,,wenig oder keinen Schaden" zufügen. In den Hocheinkommensländern ist das allgemeine Bewusstsein über die gesundheitlichen Auswirkungen des Rauchens in den letzten vier Jahrzehnten ohne Zweifel gestiegen. Es war jedoch sehr strittig, wie genau die Raucher in Hocheinkommensländern ihre Risiken, Krankheiten zu entwickeln, kennen. Verschiedene Untersuchungen, die in den letzten zwei Jahrzehnten durchge- führt wurden, haben unterschiedliche Ergebnisse über die Genauigkeit der individuellen Wahrnehmung der Risiken des Rauchens geliefert. Nach einigen Studien übertreiben die Menschen diese Risiken, nach anderen werden diese KENNEN RAUCHER IHRE RISIKEN? 35 Risiken unterschätzt, und wiederum anderen Untersuchungen zufolge ist die Risikowahrnehmung angemessen. Die in diesen Studien verwendeten Methoden sind jedoch aus vielen Gründen kritisiert worden. Eine kürzlich erstellte Übersicht über die Forschungsliteratur kam zu dem Schluss, dass Raucher in Hocheinkommensländern sich im Allgemeinen ihrer erhöhten Krankheitsrisiken bewusst sind, diese aber im Vergleich zu Nichtrauchern für geringer und weniger gut untermauert halten. Und selbst wenn die Einzelnen eine angemessen genaue Wahrnehmung der Gesundheitsrisiken haben, denen sich die Raucher als eine Gruppe gegenüber sehen, so minimieren sie doch die persönliche Relevanz dieser Information, indem sie glauben, dass die Risiken für die anderen Raucher größer seien als für sie selber. Schließlich liegen auch Beweise aus verschiedenen Ländern vor, dass man- che Raucher ein verzerrtes Bild der Gesundheitsrisiken des Rauchens im Vergleich zu anderen Gesundheitsrisiken haben. Zum Beispiel haben 1995 Forscher in Polen Erwachsene gebeten, die ,,wichtigsten Faktoren, die die Gesundheit des Menschen beeinflussen", einzustufen. Der am häufigsten gewählte Faktor war ,,die Umwelt", gefolgt von ,,Ernährungsgewohnheiten" und ,,Stress oder hektischer Lebensstil". Das Rauchen kam auf den vierten Platz und wurde lediglich von 27% der befragten Erwachsenen genannt. Tat- sächlich ist das Rauchen in Polen für mehr als ein Drittel des Risikos eines vorzeitigen Todes von Männern im mittleren Alter verantwortlich, und damit für weit mehr als jeder andere Risikofaktor. Jugend, Sucht und die Fähigkeit, vernünftige Entscheidungen zu treffen Wie in Kapitel 1 dargestellt, wird meist früh im Leben mit dem Rauchen begonnen, und Kinder und Teenager mögen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens weniger informiert sein als Erwachsene. Eine kürzlich durch- geführte Umfrage unter 15- und 16-jährigen Jugendlichen in Moskau ergab, dass mehr als die Hälfte entweder keine rauchbedingten Krankheiten kannte oder lediglich eine nennen konnte, nämlich Lungenkrebs. Selbst in den Vereinigten Staaten, wo man davon ausgehen kann, dass junge Menschen mehr Informationen erhalten haben, denkt heute noch fast die Hälfte der 13- Jährigen, dass ihnen das Rauchen einer Schachtel Zigaretten pro Tag keinen großen Schaden zufügen wird. Angesichts der unzureichenden Kenntnisse der Jugendlichen sehen diese sich größeren Hindernissen als Erwachsene gegen- über, informierte Entscheidungen zu treffen. Genauso wichtig ist die Tatsache, dass junge Menschen das Risiko unter- schätzen, nikotinsüchtig zu werden, und dass sie folglich auch ihre künftigen Kosten des Rauchens stark unterschätzen. Unter Schülern des letzten Highschool-Jahrgangs in den Vereinigten Staaten, die rauchen, aber glauben, 36 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN dass sie in den nächsten fünf Jahren das Rauchen aufgeben werden, hören weniger als zwei von fünf tatsächlich mit dem Rauchen auf. Der Rest raucht fünf Jahre später immer noch. In Hocheinkommensländern sagen sieben von zehn erwachsenen Rauchern, dass sie ihre Entscheidung bereuen, mit dem Rauchen begonnen zu haben. Unter Verwendung ökonometrischer Modelle der Beziehung zwischen dem Tabakkonsum heute und in der Vergangenheit haben Forscher auf der Grundlage von US-Daten berechnet, dass mindestens 60 % des jährlichen Zigarettenkonsums auf die Nikotinsucht zurückzuführen sind, möglicherweise sogar bis zu 95%. Selbst Teenager, die die Risiken des Rauchens kennen, haben unter Um- ständen nur eine eingeschränkte Fähigkeit, mit den Informationen richtig um- zugehen. Es fällt den meisten Teenagern schwer, sich vorzustellen, 25 Jahre alt zu sein, geschweige denn 55 Jahre, und Warnungen vor den Schäden, die das Rauchen ihrer Gesundheit in einer weit entfernten Zukunft zufügt, werden ihren Wunsch nach Rauchen wahrscheinlich nicht mindern. Das Risiko, dass junge Menschen unkluge Entscheidungen treffen, ist in den meisten Gesell- schaften anerkannt und gilt nicht nur für Entscheidungen über das Rauchen. Die meisten Gesellschaften schränken deshalb die Befugnis junger Menschen ein, gewisse Entscheidungen zu treffen, auch wenn diese Einschränkungen von Kultur zu Kultur verschieden sind. Zum Beispiel dürfen in den meisten Demokratien junge Menschen vor einem bestimmten Alter nicht wählen, in einigen Gesellschaften besteht Schulpflicht bis zu einem bestimmten Alter, und viele verbieten das Heiraten vor einem bestimmten Alter. Es ist Konsens über die meisten Gesellschaften hinweg, dass einige Entscheidungen am besten bis zum Erwachsenenalter aufgeschoben werden. So könnte man in der gleichen Weise auch in Betracht ziehen, die Freiheit junger Menschen einzu- schränken, sich dafür zu entscheiden, Raucher zu werden. Man könnte argumentieren, dass junge Leute von vielen riskanten Verhal- tensweisen, wie zum Beispiel von schnellem Fahren oder übermäßigem Alkoholkonsum, angezogen werden und dass Rauchen insofern nichts Besonderes sei. Es gibt jedoch einige Unterschiede. Erstens ist das Rauchen in den meisten Teilen der Welt weniger streng reguliert als andere riskante Verhaltensweisen. Fahrer werden normalerweise für überhöhte Geschwindig- keit mit schweren Strafen und sogar dem Verlust der Fahrerlaubnis bestraft, und es gibt Strafen für ein mit übermäßigem Alkoholkonsum verbundenes gefährliches Verhalten, wie zum Beispiel Alkohol am Steuer. Zweitens ist lebenslanges Rauchen weitaus gefährlicher als die meisten anderen riskanten Aktivitäten. Hochrechnungen aus Hocheinkommensländern zeigen, dass der- zeit von 1.000 15-jährigen Männern in Niedrig- und Mitteleinkommenslän- dern 125 im mittleren Lebensalter und zusätzlich 125 im hohen Alter durch das Rauchen umkommen werden, wenn sie weiterhin regelmäßig rauchen. Im Vergleich dazu werden in mittlerem Alter etwa 10 Männer durch Autounfälle, KENNEN RAUCHER IHRE RISIKEN? 37 10 durch Gewalt und etwa 30 durch alkoholbedingte Ursachen ­ darunter Autounfälle und gewaltsamer Tod ­ umkommen. Drittens sind wenige andere riskante Verhaltensweisen mit einem derart hohen Suchtrisiko verbunden wie das Rauchen, und die meisten kann man daher leichter aufgeben und werden auch in reiferen Jahren aufgegeben. Die Kosten für die anderen Raucher bürden anderen physische Kosten sowie unter Umständen auch finanzielle Kosten auf. Theoretisch würden Raucher weniger rauchen, wenn sie diese Kosten berücksichtigen würden, da das gesellschaftlich optimale Konsumniveau, bei welchem die Ressourcen in der Gesellschaft effizient ver- wendet werden, dann erreicht wird, wenn alle Kosten vom Konsumenten getragen werden. Wenn ein Teil der Kosten von Nichtrauchern getragen wird, dann kann der Tabakkonsum höher sein, als dies gesellschaftlich optimal wäre. Wir werden uns nun kurz mit den verschiedenen Kosten beschäftigen, die anderen auferlegt werden. Erstens bürden Raucher Nichtrauchern direkte Gesundheitskosten auf. Zu den schon in Kapitel 2 beschriebenen gesundheitlichen Folgen gehören ein niedriges Geburtsgewicht und das erhöhte Risiko verschiedener Krankheiten für Kinder von rauchenden Müttern sowie Krankheiten von Kindern und Er- wachsenen, die als Passivraucher dem Tabakrauch chronisch ausgesetzt sind. Weitere direkte Kosten ergeben sich aus Reizungen und der Belästigung durch den Tabakrauch sowie den Kosten für die Reinigung von Kleidung und Mö- beln. Obwohl die Belege nur lückenhaft sind, wären auch Kosten für Brände, Umweltverschmutzung und Entwaldung aufzuführen, die durch Tabakanbau und -verarbeitung sowie durch das Rauchen selbst verursacht werden. Es ist schwierig, die finanziellen Kosten, die Raucher anderen aufbürden, mit den vorhandenen Daten zu identifizieren und zu quantifizieren. Dieser Bericht versucht nicht, eine Schätzung dieser Kosten zu liefern, sondern beschreibt statt dessen einige der Hauptbereiche, in denen solche Kosten ent- stehen können. Wir werden zunächst die Kosten des Gesundheitssystems für Raucher behandeln, dann das Thema der Altersrenten. In Hocheinkommensländern ist der Anteil der jährlichen Gesamtkosten für die Gesundheitsversorgung, der dem Rauchen zugeschrieben werden kann, auf 6 bis 15% geschätzt worden. In den meisten Niedrig- und Mitteleinkom- mensländern sind die jährlichen rauchbedingten Kosten der Gesundheits- versorgung derzeit niedriger ­ zum Teil, weil die Epidemie tabakbedingter Krankheiten in einem früheren Stadium ist und zum Teil aufgrund anderer Faktoren, wie zum Beispiel der Art der vorherrschenden tabakbedingten Krankheit, und deren Behandlung. Die jährlichen rauchbedingten Kosten der Gesundheitsversorgung dieser Länder werden jedoch in Zukunft wahrschein- 38 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN lich steigen. Prognosen für China und Indien, die für diesen Bericht durchge- führt wurden, deuten darauf hin, dass die jährlichen Kosten der Gesund- heitsversorgung für rauchbedingte Krankheiten derart ansteigen werden, so dass sie einen größeren Teil des Bruttoinlandsprodukts (BIP) verbrauchen als heute. Für die politischen Entscheidungsträger ist es wichtig, diese jährlichen Gesundheitskosten und den Anteil, der vom öffentlichen Sektor getragen wird, zu kennen, weil sie reale Ressourcen darstellen, die nicht für andere Waren und Dienstleistungen verwendet werden können. Für die einzelnen Konsumenten hingegen ist der Umfang, in dem die Kosten von ihnen selber oder von anderen getragen werden, der wichtigste Punkt. Wiederum gilt, dass für die Konsumenten, wenn einige dieser Kosten von Nichtrauchern getragen werden, ein Anreiz besteht, mehr zu rauchen, als sie es tun würden, wenn sie damit rechnen müssten, alle Kosten selber zu tragen. Wie aber die nachfol- gende Diskussion zeigt, ist die Berechnung dieser Kosten komplex, und daher ist es derzeit noch nicht möglich, etwas darüber zu sagen, wie sie das Konsumverhalten der Raucher beeinflussen würden. In einem beliebigen Jahr werden die Gesundheitskosten eines Rauchers im Durchschnitt wahrscheinlich höher liegen als die eines Nichtrauchers gleichen Alters und Geschlechts. Da Raucher jedoch tendenziell früher sterben als Nichtraucher, könnten die Gesundheitskosten über die gesamte Lebensdauer von Rauchern und Nichtrauchern hinweg in Hocheinkommensländern ziem- lich gleich sein. Untersuchungen über die Höhe der über die gesamte Lebens- dauer anfallenden Gesundheitskosten von Rauchern und Nichtrauchern in Hocheinkommensländern sind zu widersprüchlichen Ergebnissen gekommen. In den Niederlanden und der Schweiz haben sie zum Beispiel ergeben, dass Raucher und Nichtraucher ähnlich hohe Kosten verursachen, während einige Studien in Großbritannien und in den Vereinigten Staaten ergeben haben, dass die über das ganze Leben anfallenden Kosten von Rauchern tatsächlich höher liegen. Neuere Überprüfungen, die die wachsende Zahl der tabakbedingten Krankheiten und andere Faktoren berücksichtigen, kommen zu dem Schluss, dass in Hocheinkommensländern die Kosten für Raucher über deren gesamte Lebenszeit trotz ihres früheren Todes allgemein etwas höher sind als die Kosten für Nichtraucher. Für Niedrig- und Mitteleinkommensländer gibt es keine ähnlich verlässlichen Untersuchungen zu den Gesundheitskosten über die gesamte Lebenszeit. Natürlich bürden in allen Regionen der Welt jene Raucher, die die vollen Kosten ihrer medizinischen Versorgung tragen, anderen keine Kosten auf, um wie viel höher auch immer diese Kosten im Vergleich zu denen von Nicht- rauchern liegen. Aber viele medizinische Versorgungsleistungen, insbesonde- re in Verbindung mit Krankenhausbehandlungen, werden entweder über den Staatshaushalt oder über private Versicherungen finanziert. In dem Maße, wie KENNEN RAUCHER IHRE RISIKEN? 39 Beiträge zu einem dieser beiden Finanzierungsmechanismen ­ in Form von Steuern und Versicherungsprämien ­ für Raucher nicht entsprechend höher sind, werden die höheren medizinischen Kosten, die Rauchern zuzurechnen sind, zumindest teilweise von Nichtrauchern getragen. In Hocheinkommensländern zum Beispiel betragen die öffentlichen Ausgaben für Gesundheit etwa 65% aller Gesundheitsausgaben oder etwa 6% des BIP. Wenn also Raucher im Laufe ihres Lebens höhere Nettokosten für das Gesundheitswesen verursachen, dann werden Nichtraucher die Kosten der Gesundheitsversorgung von Rauchern subventionieren. Der genaue Bei- trag ist komplex und variabel, je nach Art des Versicherungsumfangs und der Steuerquelle, die für die Finanzierung der öffentlichen Ausgaben verwendet wird. Wenn zum Beispiel nur die Gesundheitskosten für Personen über 65 Jahren öffentlich finanziert werden, dann kann die Nettoverwendung öffentlicher Einkünfte durch Raucher gering sein, je nach dem Ausmaß, in dem viele von ihnen rauchbedingte medizinische Versorgung benötigen und sterben, bevor sie dieses Alter erreichen. Wenn die öffentlichen Ausgaben aus Konsumsteuern, darunter auch Tabaksteuern, finanziert werden, kann es gleichermaßen sein, dass die Raucher anderen keine Kosten auferlegen. Auch hier ist die Situation in Niedrig- und Mitteleinkommensländern anders: der öffentliche Anteil der Gesundheitsausgaben ist im Schnitt niedriger als in Hocheinkommensländern und liegt bei etwa 44% der Gesamtausgaben oder 2% des BIP. In dem Maße jedoch, wie diese Länder mehr für die Gesundheit ausgeben, tendiert der Anteil der Gesamtausgaben, der durch die öffentlichen Haushalte bestritten wird, ebenfalls dazu, zu steigen. Während es also ein komplexes Unterfangen ist, die relativen Gesund- heitskosten von Rauchern und Nichtrauchern abzuschätzen, hat sich das Thema der Altersrenten als mindestens genauso umstritten erwiesen. Einige Analysten haben argumentiert, dass Raucher in Hocheinkommensländern mehr in die öffentlichen Rentenkassen zahlen als Nichtraucher, weil viele ihre Beiträge bis etwa zum Rentenalter zahlen und dann sterben, bevor sie einen wesentlichen Teil ihrer Beiträge beanspruchen können.1 Doch etwa ein Vier- tel aller Gewohnheitsraucher werden in mittlerem Alter vom Tabak getötet und mögen damit sterben, bevor sie ihre vollen Rentenbeiträge gezahlt haben. Derzeit ist nicht bekannt, ob Raucher in Hocheinkommensländern insgesamt mehr oder weniger zu staatlichen Renten beitragen als Nichtraucher. Jedoch ist dieses Thema gegenwärtig für viele Niedrig- und Mitteleinkommensländer nicht relevant. In Niedrigeinkommensländern hat nur etwa jeder zehnte Erwachsene eine staatliche Rente, und in Mitteleinkommensländern liegt die- ser Anteil zwischen einem Viertel und der Hälfte der Bevölkerung, je nach dem Einkommensniveau des jeweiligen Landes. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Raucher unzweifelhaft Nichtrauchern direkte Kosten, wie zum Beispiel Gesundheitsschäden, aufbür- 40 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN den. Es gibt wahrscheinlich auch finanzielle Schäden, wie zum Beispiel für die Gesundheitsversorgung, obwohl diese schwerer zu identifizieren oder zu quantifizieren sind. Angemessene Reaktionen der Regierungen Angesichts der bisher dargelegten drei Probleme, erscheint es unwahrschein- lich, dass sich die meisten Raucher in vollem Umfang ihrer Risiken bewusst sind oder sämtliche Kosten ihrer Konsumentscheidungen tragen. Darum kann ihr Konsumverhalten zu einer ineffizienten Verwendung der Ressourcen füh- ren. Die Regierungen könnten deshalb mit gutem Recht intervenieren, um die Anreize für Konsumenten so zu verändern, dass diese weniger rauchen. Gesellschaften könnten der Ansicht sein, dass der stärkste Grund für das Eingreifen der Regierung der ist, Kinder und Heranwachsende vom Rauchen abzuhalten, zieht man die komplexe Problematik ihres unzureichenden Zu- gangs zu Informationen über das Rauchen, ihr Suchtrisiko sowie ihre einge- schränkte Fähigkeit, vernünftige Entscheidungen zu treffen, in Betracht. Re- gierungen haben auch eine Rechtfertigung für Eingriffe, um Raucher davon abzuhalten, Nichtrauchern direkte physische Kosten aufzubürden. Die Begrün- dung, andere vor den von Rauchern verursachten finanziellen Kosten zu schüt- zen, ist weniger zwingend, da die Art dieser Kosten bislang unklar ist. Schließ- lich könnten manche Gesellschaften auch der Meinung sein, dass es Aufgabe der Regierung ist, Erwachsenen alle Informationen zugänglich zu machen, die sie benötigten, um informierte Konsumentenentscheidungen zu treffen. Idealerweise sollten die Eingriffe der Regierungen jedes der identifizierten Probleme in einer eigenen Art und Weise angehen. Dies ist jedoch nicht immer möglich, und manche Eingriffe mögen weitreichendere Auswirkungen haben. So würde man zum Beispiel auf das unzureichende Urteilsvermögen von Kindern und Jugendlichen bezüglich der gesundheitlichen Folgen des Rauchens am gezieltesten dadurch einwirken, dass man die Kenntnisse über diese Folgen sowohl der Kinder als auch der Eltern verbessert. Tatsächlich reagieren Kinder aber sehr wenig auf Gesundheitserziehung, und Eltern sind nur unvollkommene Sachwalter, die nicht immer im besten Interesse ihrer Kinder handeln. In der Praxis hat sich die Besteuerung von Tabakprodukten ­ obwohl ein ziemlich grobes Instrument ­ als die wirkungsvollste und prak- tischste Methode erwiesen, Kinder und Jugendliche vom Rauchen abzuhalten. Ergebnisse aus einer Reihe von Untersuchungen zeigen, dass Kinder und Jugendliche seltener mit dem Rauchen anfangen und dass ihre rauchenden Altersgenossen das Rauchen eher aufgeben, wenn der Preis für Zigaretten steigt. Die gezielteste Maßnahme für den Schutz der Nichtraucher wäre, durch Verordnung einzuschränken, wo geraucht werden darf. Zwar würde dies die KENNEN RAUCHER IHRE RISIKEN? 41 Nichtraucher in öffentlichen Räumen schützen, es würde jedoch nicht die erhebliche Belastung durch das Passivrauchen in ihrer Wohnung verringern. Darum wären Steuern eine zusätzliche Methode, Rauchern die Kosten aufzu- erlegen, die sie den Nichtrauchern aufbürden. Um das Problem der finanziellen Belastung der Nichtraucher anzugehen, wie zum Beispiel die zusätzlichen Gesundheitskosten für Raucher, wäre es der direkteste Mechanismus, die Finanzierung der Gesundheitssysteme so zu gestalten, dass sie das Rauchverhalten des Einzelnen widerspiegeln: so soll- ten Raucher zum Beispiel höhere Beiträge als Nichtraucher zahlen oder ver- pflichtet sein, Gesundheitssparkonten einzurichten, welche ihre wahrschein- lich höheren Kosten widerspiegeln. In der Praxis wäre es einfacher, höhere Beiträge von Rauchern über die Erhebung einer Tabaksteuer einzuziehen. Wenn die Zigarettensteuern dazu dienen sollen, Kinder und Heranwach- sende vom Rauchen abzuhalten, müssten die Steuern für Kinder theoretisch höher sein als für Erwachsene. Eine derart differenzierte Besteuerung wäre jedoch praktisch nicht durchsetzbar. Ein einheitlicher Steuersatz für Kinder und Erwachsene würde aber, als praktikablere Möglichkeit, Erwachsenen eine höhere Last auferlegen. Gesellschaften können gleichwohl der Ansicht sein, dass es vertretbar ist, den Erwachsenen diese Last aufzubürden, um die Kinder zu schützen. Es kommt hinzu, dass auch Kinder weniger rauchen dürf- ten, wenn Erwachsene ihren Zigarettenkonsum reduzieren, zieht man in Betracht, dass die Neigung von Kindern zu rauchen davon beeinflusst wird, ob ihre Eltern und andere erwachsene Vorbilder rauchen oder nicht. Ein Weg, ein differenziertes Steuersystem für Kinder und Erwachsene ein- zuführen, wäre die Einschränkung des Zugangs von Kindern zu Zigaretten. Theoretisch würde eine solche Einschränkung auf effektive Weise den Preis erhöhen, den Kinder für den Tabak bezahlen müssen, ohne dadurch den Preis zu beeinflussen, den die Erwachsenen zahlen. Es gibt jedoch wenig Beweise dafür, dass die in Hocheinkommensländern bestehenden Beschränkungen in der Praxis funktionieren. In Niedrig- und Mitteleinkommensländern, in denen das Vermögen, derartige Beschränkungen einzuführen und ihnen Geltung zu verschaffen, wahrscheinlich geringer ist, wären sie noch schwerer umzuset- zen. Um Kinder vom Rauchen abzuhalten, wird deshalb dem zweitbesten Instrument, höheren Steuern, der Vorzug gegeben. Der Umgang mit der Sucht Neben der Notwendigkeit, die Ineffizienzen zu korrigieren, die sich aufgrund des Konsumverhaltens von Rauchern ergeben, besteht auch die Notwendig- keit, das Problem der Sucht anzugehen. Durch die Sucht sehen sich erwach- sene Raucher hohen Kosten gegenüber, wenn sie Entscheidungen rückgängig machen wollen, die sie meist in ihrer Jugend getroffen haben. Gesellschaften 42 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN können beschließen, Hilfen anzubieten, um diese Kosten für die Raucher zu verringern, die gerne mit dem Rauchen aufhören wollen. Zu derartigen Eingriffen gehört neben dem Zugang zu Informationen, die dem Raucher die Kosten, wenn er weiter raucht, und den Nutzen, wenn er das Rauchen aufgibt, zu Bewusstsein bringen, auch der umfassendere Zugang zu Entwöhnungs- therapien, die die Kosten des Rauchstopps verringern würden. Zweifellos würde eine höhere Besteuerung manche Raucher zum Aufhören veranlassen, sie würde ihnen aber auch Kosten auferlegen, nämlich den Verlust des emp- fundenen Nutzens des Rauchens und zusätzliche physische Kosten, die mit der Entwöhnung von ihrer Sucht verbunden sind. Die politischen Entschei- dungsträger könnten die Kosten dadurch reduzieren, dass sie den Rauchern einen erweiterten Zugang zu Entwöhnungstherapien gewähren. Wir werden auf das Thema der Entwöhnungskosten in Kapitel 6 weiter eingehen. Für Kinder, die noch nicht nikotinsüchtig sind, wäre die Besteuerung eine effekti- ve Strategie, da es keine Entwöhnungskosten gäbe, die mit der Entscheidung, nicht mehr zu rauchen, verbunden wären. Wir wenden uns nun einigen Interventionen zu, die von verschiedenen Regierungen zur Tabakkontrolle bereits vorgenommen worden sind. Diese Interventionen werden nacheinander überprüft. In Kapitel 4 werden wir uns mit den Maßnahmen befassen, welche die Nachfrage nach Tabak verringern sollen, und in Kapitel 5 mit den Maßnahmen, welche das Angebot an Tabak verringern sollen. Anmerkung 1. Selbst wenn Raucher die Nettokosten für andere dadurch reduzieren, dass sie jung sterben, wäre es falsch zu meinen, dass die Gesellschaft sich durch diese vorzeitigen Todesfälle besser stellen würde. Das wäre gleichbedeutend mit dem Schluss, dass eine Gesellschaft ohne ältere Erwachsene besser dastehen würde. K A P I T E L 4 Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage nach Tabak LÄNDER mit einer erfolgreichen Tabakkontrollpolitik benutzen ein Maßnahmenbündel. Wir werden jede einzelne Maßnahme ansprechen und die Belege ihrer Wirksamkeit zusammenfassen. Anhebung von Tabaksteuern Seit Jahrhunderten ist Tabak als ein Konsumgut betrachtet worden, das für die Besteuerung ideal ist: Tabak ist nicht lebensnotwendig, wird in großem Umfang konsumiert, und die Nachfrage ist relativ unelastisch, so dass er eine zuverlässige und leicht zu handhabende Einkommensquelle für Regierungen darstellt. Adam Smith schrieb 1776 in Wealth of Nations, dass die Armen mit einer derartigen Steuer ,,von einigen der am meisten belastenden Steuern befreit werden könnten; von denjenigen, die entweder auf lebensnotwendige Güter oder auf die Fertigungsmaterialien erhoben werden." Eine Tabaksteuer, so die Argumentation von Smith, würde es den Armen erlauben ,,besser zu leben, billiger zu arbeiten und ihre Waren billiger auf den Markt zu bringen".1 Die Nachfrage nach ihrer Arbeit würde steigen und so das Einkommen der Armen erhöhen und damit der gesamten Wirtschaft zugute kommen. Zwei Jahrhunderte später erheben fast alle Regierungen mittels einer Vielzahl verschiedener Methoden Steuern auf Tabak, zum Teil in erheblichem Umfang. Ihr Motiv war fast immer, Einkünfte zu erzielen; in den letzten Jahren spiegeln Steuern aber auch die wachsenden Bemühungen wider, die Gesundheitsschäden des Rauchens zu minimieren. 43 44 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Dieses Kapitel bietet eine Übersicht zur Wirksamkeit und wie eine höhere Besteuerung die Nachfrage nach Zigaretten und anderen Tabakwaren beein- flusst. Es folgert, dass die Anhebung von Steuern den Tabakkonsum erheblich reduziert. Ein wichtiger Befund besteht darin, dass der Einfluss höherer Steuern bei jungen Leuten wahrscheinlich am größten ist, da diese auf Preiserhöhungen stärker reagieren als ältere Menschen. Genauso wichtig ist die Folgerung, dass höhere Steuern die Nachfrage am drastischsten in Nied- rig- oder Mitteleinkommensländern reduzieren, wo Raucher auf Preiserhö- hungen stärker reagieren als in Hocheinkommensländern. Selbst eine derart reduzierte Nachfrage ist für die Einkünfte der Regierungen jedoch nicht not- wendigerweise schädlich. Wie wir in Kapitel 8 zeigen werden, können höhe- re Steuern kurz- bis mittelfristig tatsächlich erheblich höhere Einkünfte mit sich bringen. Hier geben wir eine kurze Übersicht über die Arten von Tabaksteuern, wie sie von den meisten Regierungen eingesetzt werden, und schätzen dann ab, wie Preissteigerungen die Nachfrage beeinflussen. Die Befunde für Niedrig- und Mitteleinkommensländern werden mit denen aus Hocheinkommens- ländern verglichen. Dann werden die Konsequenzen für die Politik betrachtet. Arten der Tabakbesteuerung Tabaksteuern können unterschiedliche Gestalt annehmen. Spezifische Tabaksteuern, die als Festbetrag zum Zigarettenpreis hinzukommen, erlauben die größte Flexibilität und ermöglichen es den Regierungen, die Steuer mit einem vergleichsweise geringen Risiko anzuheben, so dass die Industrie nicht mit Aktionen reagiert, welche den tatsächlich erhobenen Betrag niedrig hal- ten. Wertsteuern wie z.B. Mehrwert- oder Umsatzsteuern werden als Prozent- satz des Grundpreises von praktisch allen Ländern erhoben, oftmals noch zusätzlich zu den spezifischen Verbrauchssteuern. Wertsteuern können auf den Einzelhandelspreis oder, wie in vielen afrikanischen Ländern, auf den Großhandelspreis erhoben werden. Die Steuern können je nach Herstellungs- ort oder Produktart variieren; einige Regierungen erheben zum Beispiel auf Zigaretten, die im Ausland hergestellt wurden, höhere Steuern als auf heimi- sche Zigaretten, oder auf Zigaretten mit hohem Teergehalt vergleichsweise höhere Steuern als auf solche mit niedrigem Teergehalt. Eine wachsende Zahl von Ländern verwendet diese Steuereinnahmen nun für Antirauchaktivitäten oder andere spezifische Maßnahmen. In Chongqing, einer der größten Städte in China, und in mehreren US-Bundesstaaten wird zum Beispiel ein Teil der Erlöse aus der Tabaksteuer zweckbestimmt für die Aufklärung über die Wirkung des Tabaks, für Gegenwerbung und für andere Maßnahmen zur Bekämpfung des Rauchens benutzt. In anderen Ländern werden zweckge- bundene Tabaksteuern zur Unterstützung des Gesundheitssystems verwendet. MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 45 Der erhobene Steuerbetrag ist von Land zu Land unterschiedlich (Ab- bildung 4.1). In Hocheinkommensländern betragen die Steuern zwei Drittel des Einzelhandelspreises oder mehr pro Schachtel Zigaretten. Im Gegensatz dazu belaufen sich die Steuern in Niedrigeinkommensländern auf nicht mehr als die Hälfte des Einzelhandelspreises einer Schachtel Zigaretten. Die Wirkung der Anhebung von Steuern auf den Zigarettenkonsum Ein grundlegendes wirtschaftliches Gesetz besagt, dass die nachgefragte Menge eines Gutes zurückgehen wird, wenn dessen Preis steigt. In der Vergangenheit haben Forscher argumentiert, dass Tabak wegen seiner sucht- fördernden Natur eine Ausnahme von dieser Regel sei: Diesem Argument zufolge sind Raucher so süchtig, dass sie jeden Preis zahlen und weiterhin die gleiche Zahl Zigaretten rauchen werden, um ihre Bedürfnisse zu befriedigen. ABBILDUNG 4.1 DURCHSCHNITTLICHER ZIGARETTENPREIS, STEUER UND STEUERANTEIL JE SCHACHTEL NACH WELTBANK-EINKOMMENSGRUPPEN, 1999 Durchschnittspreis in US $ Durchschnittssteuer in US $ 3,00 80 Steuer als Prozentsatz des Preises 70 2,50 -steuer Preises $) 60 2,00 des oder (US 50 tz 1,50 40 Schachtel 30 1,00 Prozentsa je 20 als 0,50 Durchschnittspreis 10 Steuer 0,00 0 Hoch- Obere Mittel- Untere Mittel- Niedrig- einkommens- einkommens- einkommens- einkommens- länder länder länder länder Quelle: Berechnungen der Autoren. (Kommentar zur deutschen Ausgabe: In Abstimmung mit der Weltbank werden die neuen Daten aus dem Jahr 1999 verwendet.) 46 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Immer mehr Untersuchungen haben mittlerweile aber ergeben, dass dieses Argument nicht stimmt und dass die Nachfrage der Raucher nach Tabakwaren zwar unelastisch ist, aber dennoch stark von seinem Preis beeinflusst wird. So haben zum Beispiel Steuererhöhungen in Kanada zwischen den Jahren 1982 und 1992 zu einem steilen Anstieg des realen Preises für Zigaretten geführt, und der Konsum ist dabei erheblich gesunken (Abbildung 4.2a). In gleichartiger Weise haben höhere Steuern den Zigarettenkonsum in Südafrika (Abbildung 4.2b), in Großbritannien und in einer Reihe anderer Länder verringert. Forscher haben übereinstimmend festgestellt, dass Preissteigerungen manche Menschen dazu bringen, das Rauchen aufzugeben, dass sie andere davon abhalten, mit dem Rauchen überhaupt anzufangen, und dass sie die Zahl der ehemaligen Raucher verringern, die ihre Gewohnheit wieder aufnehmen. Wie die Sucht die Reaktion auf höhere Preise beeinflusst Modelle, die versuchen, den Einfluss der Nikotinsucht auf die Wirkung von Preiserhöhungen abzuschätzen, gehen von verschiedenen Annahmen darüber aus, ob Raucher die künftigen Folgen ihres Handelns in Betracht ziehen oder nicht. Alle Modelle stimmen jedoch darin überein, dass für eine suchterzeu- gende Substanz wie das Nikotin das gegenwärtige Konsumniveau eines Menschen sowohl von seinem vergangenen Konsumniveau als auch vom der- zeitigen Preis des Gutes abhängt. Diese Beziehung zwischen dem vergange- nen und dem gegenwärtigen Konsum hat wichtige Folgen für die Modellierung der Auswirkungen von Preiserhöhungen auf die Nachfrage nach Tabakwaren. Wenn Raucher süchtig sind, werden sie relativ langsam auf Preiserhöhungen reagieren, ihre Reaktion wird jedoch langfristig zunehmen. Die wirtschaftswissenschaftliche Fachliteratur zeigt, dass ein realer und dau- erhafter Preisanstieg langfristig einen etwa doppelt so hohen Einfluss auf die Nachfrage hat wie kurzfristig. Unterschiedliche Reaktionen auf Preissteigerungen in Niedrig- und Hocheinkommensländern Wenn der Preis eines Gutes steigt, werden Menschen mit niedrigem Einkommen im Allgemeinen eher ihren Konsum dieses Gutes verringern als solche mit hohem Einkommen; und umgekehrt werden sie bei sinkenden Preisen eher ihren Verbrauch steigern. Das Ausmaß der Veränderung der Konsumentennachfrage nach einem Gut, welches auf eine Veränderung des Preises für dieses Gut hin erfolgt, wird als Preiselastizität der Nachfrage bezeichnet. Wenn zum Beispiel eine 10%ige Erhöhung einen 5%igen Rück- gang der Nachfrage verursacht, beträgt die Preiselastizität 0,5. Je stärker die MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 47 ABBILDUNG 4.2 ZIGARETTENPREIS UND -VERBRAUCH ÄNDERN SICH IN ENT- GEGENGESETZTER RICHTUNG 4.2a Realer Zigarettenpreis und jährlicher Pro-Kopf-Verbrauch an Zigaretten, Kanada, 1989­1995 Steuer gesenkt, um Schmuggel 7 entgegenzuwirken 90 $) 80 6 (US 70 5 60 opf- Schachteln) 4 50 (in Schachtel Pro-K pro 3 40 30 Preis 2 Jährlicher 20 1 Realer 10 Zigarettenverbrauch 0 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Jahr Realer Preis Verbrauch 4.2b Realer Zigarettenpreis und jährlicher Pro-Kopf-Verbrauch an Zigaretten je Erwachsener (15 Jahre oder älter), Südafrika, 1970­2001 100 650 90 600 100) = 550 80 500 1995 70 Erwachsener 450 Cent/Schachtel 60 pro in Schachteln) 400 50 (in 350 Preis 40 300 Zigaretten Realer 30 250 erbraucherpreisindex (V 20 200 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Jahr Realer Preis Verbrauch Anmerkung: Der Verbrauch ist aus Absatzdaten abgeleitet. Quelle: 4.2a: Berechnungen der Autoren, 4.2b: Van Walbeek, Corné, 2002, The Eco- nomics of Tobacco Control in South Africa. Veröffentlichung geplant. (Kommentar zur deutschen Ausgabe: In Abstimmung mit der Weltbank werden die neue- ren Daten aus den Jahren 1990­2001 hinzugefügt.) 48 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Verbraucher auf Preisveränderungen reagieren, desto höher ist die Elastizität der Nachfrage. Schätzungen der Elastizität sind von Studie zu Studie unterschiedlich; es gibt jedoch hinreichende Belege dafür, dass die Elastizität der Nachfrage in Mittel- und Niedrigeinkommensländern größer ist als in Hocheinkommens- ländern. In den Vereinigten Staaten zum Beispiel haben Forscher herausge- funden, dass eine 10%ige Preissteigerung für ein Päckchen Zigaretten die Nachfrage um etwa 4% senkt (eine Elastizität von ­0,4). Untersuchungen in China haben ergeben, dass eine Preissteigerung von 10% die Nachfrage stär- ker verringert als in Hocheinkommensländern; je nach Studie liegt die Elasti- zität zwischen ­0,6 und ­1,0. Untersuchungen in Brasilien und Südafrika haben Resultate im selben Bereich ergeben. Für Niedrig- und Mittel- einkommensländer insgesamt dürfte ein vernünftiger Schätzwert für die durchschnittliche Elastizität der Nachfrage auf Grundlage der derzeitigen Daten ­0,8 sein. Es gibt noch weitere Gründe, warum Menschen in Niedrigeinkommens- ländern eher auf eine Erhöhung der Zigarettenpreise reagieren als Menschen in Hocheinkommensländern. Das Durchschnittsalter der Bevölkerungen der meisten Niedrigeinkommensländer ist im Allgemeinen niedriger und Studien aus Hocheinkommensländern lassen vermuten, dass junge Menschen im Großen und Ganzen stärker auf Preise reagieren als ältere Menschen. Dies ist teilweise darauf zurückzuführen, dass sie ein geringeres verfügbares Einkom- men haben, teilweise darauf, dass manche noch nicht so stark nikotinsüchtig sind, teilweise auf ihr mehr auf das Hier und Jetzt ausgerichtetes Verhalten, und zum Teil darauf, dass sie dem Einfluss von Gleichaltrigen gegenüber empfänglicher sind. Wenn deshalb ein junger Mensch das Rauchen aufgibt, weil er es sich nicht mehr leisten kann, dann werden die Freunde es ihm eher gleichtun, als für höhere Altersgruppen zu erwarten wäre. Eine Untersuchung der U.S. Centers for Disease Control and Prevention hat ergeben, dass die Preiselastizität der Nachfrage unter jungen Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 24 Jahren in den Vereinigten Staaten ­0,6 betrug, also höher war als für die Gesamtheit der Raucher. Die Forscher schließen daraus, dass bei hohen Preisen nicht nur die vorhandenen jungen Raucher das Rauchen eher aufgeben, sondern auch weniger potenzielle junge Raucher diese Gewohnheit annehmen. Aufgrund der derzeit verfügbaren Evidenz können wir darum zwei klare Schlussfolgerungen ziehen. Erstens, dass Steuererhöhungen ein höchst wir- kungsvolles Mittel zur Verringerung des Tabakkonsums in Niedrig- und Mitteleinkommensländern sind, wo jetzt die meisten Raucher leben; und zweitens, dass die Wirkung solcher Steuererhöhungen in diesen Ländern aus- geprägter sein wird als in Hocheinkommensländern. MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 49 Der mögliche Einfluss von Steuererhöhungen auf die weltweite Nachfrage nach Tabak Für diesen Bericht haben Forscher den möglichen Einfluss einer Reihe von Steuererhöhungen auf die weltweite Nachfrage nach Zigaretten in einem Modell untersucht. Das Design des Modells und die dafür verwendeten Daten und Annahmen sind in Kasten 4.1 beschrieben. Die Annahmen, auf denen das Modell bezüglich Preiselastizität, Auswirkungen auf die Gesundheit und anderer Variablen basiert, sind sehr konservativ. Folglich werden die Ergeb- nisse das Potenzial von Steuererhöhungen eher unterschätzen. Das Modell zeigt, dass selbst maßvolle Preiserhöhungen eine verblüffende Wirkung auf die Verbreitung des Rauchens und auf die Zahl der durch Tabak verursachten vorzeitigen Todesfälle unter jenen Menschen haben können, die 1995 am Leben waren. Die Forscher haben berechnet, dass bei einer dauerhaften Erhöhung des Zigarettenpreises um 10% des mittleren geschätzten Preises in jeder Region weltweit 40 Millionen Menschen das Rauchen aufgeben und noch mehr Menschen, die sonst mit dem Rauchen angefangen hätten, davon abgehalten würden. Auch wenn nicht alle Personen, die das Rauchen aufge- ben, dem Tod entgehen würden, ist die Zahl der vermiedenen vorzeitigen Todesfälle nach allen Maßstäben immer noch außerordentlich hoch ­ 10 Mil- lionen oder 3% aller rauchbedingten Todesfälle ­ und das nur aufgrund die- ser Preissteigerung. Neun Millionen vermiedene vorzeitige Todesfälle wären in den Entwicklungsländern zu verzeichnen, davon 4 Millionen in Ostasien und der Pazifischen Region (Tabelle 4.1). Schwierigkeiten bei der Berechnung eines optimalen Besteuerungsniveaus für Zigaretten Es ist verschiedentlich versucht worden, zu entscheiden, wo das ,,richtige" Niveau der Steuer auf Zigaretten liegen sollte. Für diese Festlegung benötigen die politischen Entscheidungsträger bestimmte empirische Daten, von denen einige noch nicht verfügbar sein mögen, wie zum Beispiel der Umfang der Kosten für Nichtraucher. Die Höhe der Steuern hängt auch vom Einkommen und von Annahmen auf der Grundlage von Werten ab, die von einer Gesellschaft zur anderen unterschiedlich sind. So würden einige Gesell- schaften zum Beispiel mehr Gewicht auf die Notwendigkeit des Schutzes von Kindern legen als andere. In der Sprache der Wirtschaftswissenschaften ausgedrückt wäre die opti- male Steuer eine, welche die sozialen Grenzkosten der letzten gerauchten Zigarette mit ihrem sozialen Grenznutzen ausgleicht. Wie wir aber schon im letzten Kapitel gesehen haben, ist die Größenordnung dieser sozialen Kosten und Nutzen unbekannt, fast unmöglich zu messen und Gegenstand beträcht- 50 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN licher und fortdauernder Kontroversen. Nur wenige bezweifeln, dass Raucher Nichtrauchern, die gezwungen sind, ihren Rauch einzuatmen, physischen Schaden zufügen, wobei die schwerste Last des Passivrauchens von den Kindern und Ehegatten der Raucher getragen wird. Da jedoch ziemlich viele Wirtschaftswissenschaftler davon ausgehen, dass die Familie die grundlegen- de Entscheidungseinheit einer Gesellschaft ist, betrachten sie die Exposition von Ehefrauen und Kindern gegenüber dem Tabakrauch als interne Kosten, die in Familienentscheidungen über das Rauchen in Betracht gezogen werden, und nicht als externe Kosten, die Raucher anderen aufbürden. Indessen ist die Größenordnung anderer Kosten, wie jene des öffentlich finanzierten Gesundheitswesens zur Behandlung rauchbedingter Krankheiten, schwer ein- zuschätzen, wie wir bereits gesehen haben. Untersuchungen aus den Vereinig- ten Staaten, in denen versucht wird, eine wirtschaftlich optimale Steuer zu berechnen, ergeben eine große Bandbreite an Schätzungen, die zwischen eini- gen Cents und mehreren Dollars liegen. Ein weiterer Ansatz zur Festlegung der Steuerhöhe ist die Wahl eines Steuersatzes, der eine bestimmte Verringerung des Zigarettenkonsums und damit ein bestimmtes Ziel der öffentlichen Gesundheit erreichen würde, statt einer Steuer, welche die sozialen Kosten des Rauchens decken würde. Noch TABELLE 4.1 ANZAHL VON RAUCHERN, DIE ZUM RAUCHSTOPP BEWEGT WERDEN KÖNNEN, UND DADURCH GERETTETE LEBEN AUF GRUND EINER PREISERHÖHUNG UM 10% Auswirkung auf die 1995 lebenden Raucher, nach Weltbankregionen (in Millionen) Änderung der Änderung der Region Anzahl der Raucher Anzahl der Todesfälle Ostasien und Pazifik ­16 ­4 Osteuropa und Zentralasien ­6 ­1,5 Lateinamerika und Karibik ­4 ­1,0 Naher Osten und Nordafrika ­2 ­0,4 Südasien (Zigaretten) ­3 ­0,7 Südasien (Bidis) ­2 ­0,4 Sub-Sahara Afrika ­3 ­0,7 Niedrige/mittlere Einkommen ­36 ­9 Hohe Einkommen ­4 ­1 Weltweit ­40 ­10 Anmerkung: Gerundete Zahlen. Quelle: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka und A. Yurekli. Effectiveness and Cost-effec- tiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Hintergrundpapier. MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 51 KASTEN 4.1 SCHÄTZUNG DER WIRKUNG VON MASSNAHMEN ZUR EINDÄMMUNG DES WELT- WEITEN TABAKKONSUMS: DIE IN DEM MODELL VERWENDETEN ANNAHMEN UND DATEN Zunächst haben die Forscher Schät- wickelten Ländern letztendlich an zungen der Bevölkerung in jeder Re- den Folgen seiner Sucht sterben gion durchgeführt, unterteilt nach wird. Diese Annahme ist konservativ, Altersgruppen und Geschlecht und berücksichtigt man Untersuchungen unter Verwendung der Standard- aus Großbritannien, den Vereinigten Bevölkerungsprojektionen der Welt- Staaten und anderswo, die darauf bank für die sieben Weltbank- hindeuten, dass tatsächlich jeder Regionen (siehe Anhang D). Dann zweite daran sterben wird, und stellt haben sie die Verbreitung des Rau- wahrscheinlich eine Unterschätzung chens nach Geschlechtern getrennt dar, da eine neue Untersuchung aus untersucht, für jede der sieben China zeigt, dass der Anteil der durch Regionen unter Verwendung einer Tabak umgekommenen Raucher bald Sammlung von mehr als 80 Studien genauso hoch sein wird wie im aus einzelnen Ländern berechnet, die Westen. von der Weltgesundheitsorganisation In einem nächsten Schritt haben verwendet werden (die Daten sind in die Forscher die Zahl der Zigaretten Kapitel 1, Tabelle 1.1 dargestellt). Für oder Bidis, die jeden Tag von jedem Indien, wo Bidis eine weitverbreitete Raucher in jeder der Regionen ge- Alternative zu Zigaretten darstellen, raucht werden, unter Verwendung ist die Verbreitung beider Arten des von WHO-Zahlen und von verschie- Rauchens aus lokalen Untersuchun- denen veröffentlichten epidemiologi- gen abgeleitet worden. Als dritten schen Untersuchungen berechnet. Schritt hat das Team unter Verwen- Sie haben auch Berechnungen der dung der verfügbaren Daten das Zahl der von Erwachsenen und von Altersprofil der Raucher in jeder Jugendlichen in jeder Region ge- Region durch Extrapolieren der Da- rauchten Zigaretten durchgeführt, ten aus umfangreichen Untersuchun- um das Verhältnis zwischen Erwach- gen über einzelne Länder berechnet senen und Jugendlichen bezüglich und dann den Anteil der erwachse- der Zahl der täglich gerauchten Ziga- nen Raucher im Vergleich zu jugend- retten zu erhalten. lichen Rauchern geschätzt. In einem Die Forscher haben dann ver- vierten Schritt wurden die Gesamt- sucht, unter Verwendung von Daten zahl der Raucher und die geschätzte aus mehr als 60 Studien die Preis- Zahl der tabakbedingten Todesfälle elastizität für die Nachfrage nach nach Region, Geschlecht und Alter Zigaretten in jeder Region abzu- berechnet. Für diesen Schritt sind die schätzen. Wo für ein bestimmtes Forscher davon ausgegangen, dass Land mehr als eine Studie vorlag, nur jeder dritte Raucher in den ent- wurden Mittelwerte errechnet. Die 52 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN KASTEN 4.1 (FORTSETZUNG) Forscher haben die Zahlen kombi- an, dass für jüngere Menschen, die niert, um Durchschnittswerte für mit dem Rauchen aufhören, die Niedrig- und Hocheinkommensregio- Wahrscheinlichkeit, einem rauchbe- nen zu gewinnen. Diese Zahlen wur- dingten Tod zu entgehen, größer ist den auch mit dem Alter gewichtet, da als für ältere Menschen, die aufhö- junge Menschen stärker auf Preis- ren, und dass das Risiko eines tabak- veränderungen reagieren als ältere. bedingten Todes für alle Menschen, Als so errechnete kurzfristige Preis- die weiter rauchen, trotz eines verrin- elastizität ergab sich für Hochein- gerten Zigarettenkonsums unver- kommensländer mit ­0,4 ein relativ ändert bestehen bleibt. niedriger Schätzwert, während für Alle diese Variablen im Modell wuden Niedrigeinkommensländer ein Schätz- einer Sensitivitätsanalyse unterzo- wert von ­0,8 ermittelt wurde. gen, um Unsicherheiten mit Schwan- Die Forscher gingen ­ im Einklang kungsbreiten zwischen 75 bis 125 % mit den Ergebnissen einer größeren der den Berechnungen zugrunde- Studie ­ davon aus, dass sich die liegenden Ausgangswerte zu berück- eine Hälfte des Effekts einer Preis- sichtigen. Es sollte hervorgehoben erhöhung auf die Zahl der Menschen werden, dass die Annahmen, auf auswirkt, die rauchen, und die ande- denen das Modell basiert, allesamt re Hälfte auf die Zahl der Zigaretten, konservativ sind, so dass die Mo- die von den Menschen geraucht wer- dellergebnisse die tatsächlichen Ef- den, die weiterhin rauchen. Ebenfalls fekte einer Erhöhung der Zigaret- in Übereinstimmung mit anderen tenpreise aller Wahrscheinlichkeit Forschungsergebnissen nahmen sie nach eher unter- als überschätzen. ein anderes Ziel wäre es, die Steuerhöhe so zu wählen, dass die aus diesen relativ effizienten Steuern generierten Einkünfte maximiert werden. Anstatt zu versuchen, ein optimales Steuerniveau zu empfehlen, schlägt dieser Bericht einen pragmatischeren Ansatz vor: die Steuerhöhe von Ländern zu beachten, die eine umfassende und effektive Tabakkontrollpolitik prakti- zieren. In diesen Ländern liegt der Steueranteil einer Schachtel Zigaretten zwischen /3 und /5 des Einzelhandelspreises. Dieses Niveau kann als Maß- 2 4 stab für die entsprechenden Preiserhöhungen in anderen Regionen verwendet werden.2 MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 53 Nichtpreisliche Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage: Verbraucherinformation, Werbe- und Verkaufsförderungsverbote und Rauchverbote Es liegen umfangreiche Untersuchungsergebnisse aus Hocheinkommens- ländern vor, die besagen, dass die Bereitstellung von Informationen für erwachsene Verbraucher über die suchtfördernde Natur des Tabaks und seine Last an tödlichen und zur Invalidität führenden Krankheiten dazu beitragen kann, ihren Zigarettenkonsum zu verringern. In diesem Kapitel werden wir besprechen, was über die Wirksamkeit verschiedener Arten solcher Infor- mationen bekannt ist: hierzu zählen veröffentlichte Forschungsergebnisse über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens, Warnungen auf Zigaretten- schachteln und Werbeträgern sowie Gegenwerbung. Wir werden auch zusammenfassen, was über die Wirkungsweise von Tabakwerbung und ande- ren Aktivitäten der Verkaufsförderung bekannt ist, und was geschieht, wenn diese Aktivitäten verboten werden. Da verschiedene Arten von Informationen für die Verbraucher oft gleichzeitig verfügbar sind, ist es schwer, ihre Wirkung einzeln zu bestimmen, aber die wachsende Zahl von Forschungsergebnissen und Erfahrungen aus Hocheinkommensländern deutet darauf hin, dass jede für sich einen erheblichen Einfluss haben kann. Wichtig ist, dass der Einfluss auf verschiedene soziale Gruppen unterschiedlich zu sein scheint. Im Allgemeinen scheinen junge Menschen weniger auf Informationen über die gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums zu reagieren als ältere Erwach- sene, und gebildetere Menschen reagieren schneller auf neue Informationen als solche mit keiner oder nur einer sehr geringen Bildung. Das Wissen um diese Unterschiede ist für politische Entscheidungsträger nützlich, wenn sie ein Maßnahmenpaket planen, das auf die besonderen Bedürfnisse ihres eige- nen Landes zugeschnitten ist. Publikation von Untersuchungsergebnissen über die gesund- heitlichen Folgen des Rauchens Die über die letzten drei Jahrzehnte langfristig fallende Tendenz der Prävalenz des Rauchens in den meisten Hocheinkommensländern ging mit einem lang- fristig zunehmenden Wissensstand der Menschen über die schädlichen Folgen des Rauchens einher. 1950 kannten in den Vereinigten Staaten nur 45% der Erwachsenen das Rauchen als eine Ursache für Lungenkrebs. 1990 hingegen waren es schon 95%. Im annähernd gleichen Zeitraum fiel der Anteil der Raucher an der US-Bevölkerung von über 40% auf etwa 25%. Bei vielen Gelegenheiten wurde die Öffentlichkeit in den Hochein- kommensländern ,,Informationsschocks" über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens ausgesetzt, wie z.B. der Veröffentlichung offizieller Berichte zu 54 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN diesem Thema, die in den Medien große Beachtung finden. Die Wirkung die- ser Veröffentlichungen wurde in so unterschiedlichen Ländern wie Finnland, Griechenland, Schweiz, Türkei, Großbritannien, den Vereinigten Staaten und Südafrika untersucht. Im Allgemeinen ist die Wirkung dort am stärksten und nachhaltigsten, wo sich die Epidemie tabakbedingter Krankheiten noch in einem relativ frühen Stadium befindet und das allgemeine Bewusstsein hin- sichtlich der gesundheitlichen Risiken des Rauchens gering ist. Mit wachsen- dem Wissen nimmt die Wirksamkeit neuer Informationsschocks ab. Eine Untersuchung aus den Vereinigten Staaten zeigt auf der Grundlage einer Zeitreihenanalyse von Daten aus den 30er bis zu den späten 70er Jahren, dass drei Informationsschocks, darunter der einflussreiche Bericht des Surgeon General des US-amerikanischen Public Health Service aus dem Jahre 1964, zusammen genommen den Konsum in diesem Zeitraum um 30% gesenkt haben. In späteren Jahrzehnten haben Studien aus mehreren Hochein- kommensländern ergeben, dass die Bekanntmachung von Informationen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens für einen anhaltenden Rückgang des Konsums verantwortlich waren. Zum Beispiel haben zwischen 1960 und 1994 Eltern in den Vereinigten Staaten ihren Zigarettenkonsum viel schneller verringert als alleinstehende Erwachsene ohne Kinder. Die Forscher haben daraus geschlossen, dass die wachsende Kenntnis der Gefahren des Passiv- rauchens für ihre Kinder Eltern vom Rauchen abgehalten hat. In Niedrig- und Mitteleinkommensländern gibt es bis jetzt wenige Unter- suchungen über die Wirkung von Informationsschocks. In China wird aber die Entwicklung des Rauchens nach der kürzlich erfolgten Veröffentlichung wichtiger Studien über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens beobachtet. Natürlich ist eine der Voraussetzungen für die Veröffentlichung von Daten, welche die gesundheitlichen Folgen des Rauchens darstellen, diese Daten zunächst einmal zu sammeln. Neuere Bemühungen in Südafrika und Indien mittels der kostengünstigen Methode, den Raucherstatus der Toten auf ihren Totenscheinen zu vermerken, ,,die Tabaktoten zu zählen", sollten helfen, die für die Beschreibung der Art und des Ausmaßes der Tabakepidemie in jeder Region benötigten Daten bereitzustellen. Warnhinweise Selbst in Ländern, in denen die Konsumenten einen hinreichenden Zugang zu Informationen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens hatten, deuten Untersuchungsergebnisse darauf hin, dass Fehlwahrnehmungen dieser Folgen weit verbreitet sind, was teilweise auf die Zigarettenverpackungen und ihre Beschriftung zurückzuführen ist. So haben zum Beispiel viele Hersteller in den letzten zwei Jahrzehnten gewisse Zigarettenarten als Zigaretten mit ,,nie- drigem Teergehalt" und ,,niedrigem Nikotingehalt" etikettiert. Viele Raucher MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 55 in Hocheinkommensländern glauben, dass diese Marken weniger gesund- heitsschädlich sind als andere Zigaretten, obwohl die Fachliteratur zu dem Schluss kommt, dass keine Zigarette gesundheitlich unbedenklich ist. Studien legen auch den Schluss nahe, dass viele Konsumenten keine Klarheit über die Inhaltsstoffe des Tabakrauchs haben, und dass die Verpackung ihnen keine ausreichenden Informationen über das von ihnen erworbene Produkt geben. Seit den frühen 60er Jahren haben immer mehr Regierungen von den Zigarettenherstellern verlangt, Gesundheitswarnungen auf ihren Produkten aufzudrucken. 1991 waren derartige Warnungen in 77 Ländern Pflicht, ob- wohl nur sehr wenige Länder auf markanten Warnungen mit wechselnden Inhalten bestanden, wie in Abbildung 4.3 illustriert. Eine Studie aus der Türkei legt den Schluss nahe, dass die Gesundheits- warnungen in 6 Jahren eine Verringerung des Konsums von etwa 8% bewirkt haben. In Südafrika ist seit der Einführung drastischer Warnhinweise im Jahre 1994 der Konsum erheblich zurückgegangen. Über die Hälfte (58%) der ABBILDUNG 4.3 EIN ÜBERZEUGENDER WARNHINWEIS Vorschlag für den Prototyp einer klaren Beschriftung von Zigarettenverpackungen in Australien DIE GESUNDHEITSBEHÖRDE WARNT VOR RAUCHEN VERURSACHT LUNGENKREBS Tabakrauch enthält viele krebserzeugende Chemikalien. Beim Einatmen des LUNGENKREBS Rauchs können diese Chemikalien die Lunge schä- digen und Lungenkrebs verursachen. Lungenkrebs wächst und breitet sich in der Regel aus, bevor er WARNUNG DER GESUNDHEITSBEHÖRDE bemerkt wird. In den meisten Fällen ist er tödlich. Rauchen hat unmittelbare schädliche Wirkungen auf die Lunge und das Herz und kann nach einigen Jahren zu schweren Krankheiten wie z.B. Herzkrankheiten, Schlaganfall und Emphysemen sowie Lungenkrebs führen. Wenn Sie ihr ganzes Leben lang rauchen, liegt die Wahrscheinlichkeit, daran zu sterben, bei mehr als 25%. Je früher Sie anfangen, je mehr und je länger Sie rauchen, desto größer ist die Gefahr. Andere Menschen, die Ihren Rauch einatmen, können auch geschädigt werden. Ihr Rauchen kann EXTRA MILD deren Risiko von Lungenerkrankungen, Krebs und Herzkrankheiten erhöhen. Rauchen während der Schwangerschaft kann das ungeborene Kind schädigen. Rauchen macht süchtig ­ wegen der Droge Nikotin. Starkes Verlangen nach Nikotin kann den Rauchstopp 30 ZIGARETTEN erschweren. Der Rauchstopp, gleich in welchem Alter, wird ihrer Gesundheit förderlich sein und das Risiko schwerer Krankheit verringern. Weitere Informationen oder Hilfe beim Ausstieg: Rufen Sie das Rauchertelefon an unter 008 11538. Quelle: Institute of Medicine. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. 1994. National Academy Press. Washington, D.C. 56 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Raucher, die für diese Studie befragt wurden, gaben an, dass sie durch die Warnhinweise motiviert wurden, das Rauchen aufzugeben oder zu reduzieren. Eine Hauptschwäche von Warnhinweisen ist jedoch, dass ziemlich viele ärmere Menschen, insbesondere Kinder und Heranwachsende in Ländern mit niedrigen Einkommen, nicht erreicht werden. Diese Konsumenten kaufen Zigaretten meist einzeln statt in Schachteln. Es ist manchmal argumentiert worden, dass in den besser informierten Bevölkerungen, in denen das Rauchen viele Jahrzehnte lang weit verbreitet war, die Prävalenz des Rauchens aufgrund von Warnhinweisen auf Zigaretten- schachteln wohl nicht weiter fallen wird, als es jetzt bereits der Fall ist. Ergebnisse aus Australien, Kanada und Polen deuten jedoch darauf hin, dass die Warnhinweise immer noch wirksam sein können, vorausgesetzt, sie sind groß, gut sichtbar und sie enthalten aggressive und spezifische Sachinforma- tionen. In Polen hat sich in den späten 90er Jahren herausgestellt, dass neue Warnhinweise, die 30% der breiten Seiten auf den Zigarettenschachteln ein- nehmen, eng mit der Entscheidung von Rauchern verbunden waren, das Rauchen aufzugeben oder zu reduzieren. Unter den männlichen polnischen Rauchern gaben 3% an, sie hätten nach der Einführung der Warnhinweise das Rauchen aufgegeben; weitere 16% sagten, sie hätten versucht, das Rauchen aufzugeben, und nochmals 14% bestätigten, sie verstünden die gesundheit- lichen Folgen des Rauchens aufgrund der Warnungen nun besser. Unter den Frauen war die Wirkung ähnlich. In Australien wurden die Warnhinweise 1995 verschärft. Es hat den Anschein, dass dadurch mehr Raucher veranlasst worden sind, das Rauchen aufzugeben, als bei Verwendung der alten Warn- hinweise mit weniger drastischem Wortlaut. In Kanada hat eine 1996 durch- geführte Umfrage ergeben, dass die Hälfte der Raucher, die das Rauchen auf- geben oder ihren Konsum einschränken wollten, in ihrem Vorsatz verstärkt wurden durch das, was sie auf den Zigarettenschachteln gelesen hatten. Gegenwerbung in den Massenmedien In einer Reihe von Untersuchungen sind die Auswirkungen negativer Nachrichten über das Rauchen auf den Zigarettenkonsum analysiert worden. Diese Negativnachrichten, die sogenannte Gegenwerbung, werden von Regierungen und Organisationen der Gesundheitsförderung verbreitet. Die Untersuchungen sowohl auf nationaler als auch auf lokaler Ebene in Nordamerika, Australien, Europa und Israel haben durchgängig ergeben, dass die Gegenwerbung den Gesamtkonsum verringert. Schweizer Forscher haben in einer Untersuchung über den Tabakkonsum Erwachsener, die zwischen 1954 und 1981 durchgeführt wurde, herausgefunden, dass die Anti-Tabak- Werbung in den Massenmedien den Konsum in diesem Zeitraum dauerhaft um 11% verringert hat. In Finnland und der Türkei geht man ebenfalls davon MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 57 aus, dass Anti-Tabak-Kampagnen zur Senkung des Verbrauchs beigetragen haben. Anti-Rauch-Aufklärungsprogramme in der Schule Anti-Rauch-Programme in Schulen sind weit verbreitet, besonders in Hoch- einkommensländern. Anscheinend sind sie aber weniger wirksam als viele andere Arten der Informationsverbreitung. Selbst Programme, die anfangs den Einstieg in das Rauchen vermindert haben, haben wohl nur einen temporären Effekt; sie können den Einstieg ins Rauchen ein wenig verzögern, ihn aber nicht verhindern. Die offensichtliche Schwäche von Aufklärungsprogrammen in Schulen hat möglicherweise weniger mit ihrer Art als mit der Zielgruppe zu tun. Wie wir gesehen haben, reagieren Heranwachsende anders auf Informa- tionen über die langfristigen gesundheitlichen Folgen ihrer Handlungen als Erwachsene, zum Teil aufgrund ihres mehr auf die Gegenwart gerichteten Verhaltens und zum Teil, weil Heranwachsende dazu tendieren, sich gegen die Ratschläge der Erwachsenen aufzulehnen. Zigarettenwerbung und Verkaufsförderung Politische Entscheidungsträger, die ein Interesse an der Tabakkontrolle haben, müssen wissen, ob die Werbung und andere verkaufsfördernde Maßnahmen für Zigaretten den Konsum beeinflussen. Die Antwort ist, dass dies fast sicher zutrifft, obwohl die Daten dazu nicht einfach zu interpretieren sind. Das Hauptergebnis besagt, dass Werbe- und Verkaufsförderungsverbote sich als wirksam erwiesen haben, aber nur wenn sie umfassend sind und alle Medien und alle Verwendungen der Markennamen und Logos einbeziehen. Wir wer- den hier kurz auf die Ergebnisse eingehen. Über den Einfluss der Zigarettenwerbung auf Konsumenten wird eine lebhaf- te Debatte geführt. Auf der einen Seite argumentieren die Befürworter von Public Health, dass diese Werbung den Konsum erhöht. Im Gegensatz dazu hat die Tabakindustrie angeführt, dass ihre Werbung keine neuen Raucher rekrutiert, sondern lediglich überzeugte Raucher darin bestärkt, bei einer bestimmten Marke zu bleiben oder zu ihr zu wechseln. Auf den ersten Blick lassen empirische Studien zur Beziehung zwischen Werbung und Verkaufs- zahlen eher darauf schließen, dass die Werbung keine oder nur eine sehr geringfügige positive Wirkung auf den Verbrauch hat. Diese Studien können aber aus folgenden Gründen irreführend sein. Erstens ist nach der Wirtschaftstheorie davon auszugehen, dass die Werbung einen abnehmenden ,,Grenzeffekt" auf die Nachfrage haben wird, d.h. wenn die Werbung für ein Produkt zunimmt, werden die Konsumenten schrittweise immer weniger auf die zusätzliche Werbung reagieren, und schlussendlich wird eine verstärkte 58 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Werbung irgendwann aufhören, überhaupt noch irgend einen Einfluss auf sie zu haben. Die Werbung der Tabakindustrie liegt bei einem relativ hohen Niveau von etwa 6 % der Verkaufserlöse und damit etwa 50% über dem Durchschnitt in der Industrie insgesamt. Folglich wird ein erhöhter Konsum aufgrund verstärkter Werbung wahrscheinlich sehr gering und schwer mess- bar sein. Das bedeutet nicht, dass der Konsum ohne Werbung notwendiger- weise genauso hoch sein würde wie mit Werbung, sondern nur, dass der mar- ginale Einfluss einer verstärkten Werbung vernachlässigbar ist. Zweitens sind Daten, die den Einfluss der Werbung auf die Verkaufszahlen belegten, norma- lerweise hoch aggregiert und beziehen sich auf relativ lange Zeiträume, auf Werbung in allen Medien und häufig auch auf große Bevölkerungen. Jede feine Änderung, die bei einer Analyse auf stärker disaggregiertem Niveau sichtbar werden würde, wird dadurch undeutlich gemacht. In Unter- suchungen, die weniger aggregierte Daten verwenden, finden die Forscher mehr Belege für eine positive Wirkung der Werbung auf den Konsum, aber solche Studien sind teuer und zeitaufwendig und deshalb selten. In Anbetracht der Probleme mit diesen Untersuchungsansätzen sind die Forscher dazu übergegangen, zu untersuchen, was geschieht, wenn Tabak- werbung und Verkaufsförderung verboten werden ­ als ein indirekter Weg zur Messung ihrer Wirkung auf den Konsum. Die Wirkung von Werbeverboten Wenn Regierungen die Tabakwerbung in einem Medium wie z.B. dem Fernsehen verbieten, kann die Industrie die Werbung auf andere Medien ver- lagern, ohne dass sich dies nennenswert auf ihre Gesamtausgaben für das Marketing auswirkt. Dementsprechend haben Untersuchungen, welche die Wirkung parzieller Verbote der Zigarettenwerbung untersucht haben, geringe oder keine Auswirkungen auf das Rauchen festgestellt. Wo jedoch vielfache Einschränkungen der Werbung in allen Medien und für andere verkaufsför- dernde Aktivitäten bestehen, bleiben relativ wenige alternative Betätigungs- felder für die Industrie erhalten. Seit 1972 haben die meisten Hocheinkom- mensländer stärkere Einschränkungen für mehr Medien und für verschiedene Formen der Verkaufsförderung eingeführt. Eine neuere Untersuchung in 22 Hocheinkommensländern auf der Grundlage von Daten aus den Jahren 1970 bis 1992 zieht die Schlussfolgerung, dass umfassende Verbote der Zigaretten- werbung und Verkaufsförderung das Rauchen verringern können, dass aber teilweise Verbote wenig oder gar keine Wirkung haben. Wenn die weitrei- chendsten Verbote erlassen würden, so die Studie, sänke der Tabakkonsum in den Hocheinkommensländern um über 6% ab. Modellierungen auf der Grundlage dieser Schätzungen ergeben, dass das EU-Werbeverbot (siehe Kasten 4.2) den Zigarettenkonsum in der Europäischen Union um fast 7% MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 59 verringern könnte. Eine andere Studie in über 100 Ländern hat die Konsumtrends in Ländern mit relativ umfassenden Werbeverboten und solche ohne derartige Verbote miteinander verglichen. In den Ländern mit nahezu vollständigem Werbeverbot war der Abwärtstrend wesentlich steiler (Abbildung 4.4). Es ist wichtig anzumerken, dass dieser Studie zufolge in einigen Ländern auch andere Faktoren zur Verringerung des Konsums beige- tragen haben können. Über die wirtschaftswissenschaftlichen Publikationen hinaus gibt es mittler- weile andere Arten der Forschung, wie z.B. Untersuchungen über die Erinne- rung von Kindern an Werbebotschaften, die zu dem Schluss kommen, dass Werbung und Verkaufsförderung in der Tat die Nachfrage nach Zigaretten beeinflussen und neue Kunden anlocken. Die Aufmerksamkeit der Kinder ABBILDUNG 4.4 UMFASSENDE WERBEVERBOTE VERRINGERN DEN ZIGARTTEN- KONSUM Trends im gewichteten Pro-Kopf-Zigarettenverbrauch in Ländern mit einem umfassenden Verbot im Vergleich zu Ländern ohne Verbot 1750 1700 Mit Verbot erbrauch 1650 opf-V 1600 Zigaretten Ohne Verbot Pro-K an 1550 1500 Jährlicher 1450 1981 1991 Jahr Anmerkung: Die Analyse umfasst 102 Länder mit oder ohne umfassendes Verbot für Zigarettenwerbung und zeigt die bevölkerungsgewichteten Änderungen des Zigarettenkonsums pro Erwachsener im Alter zwischen 15 und 64 Jahren zwischen 1980/82 und 1990/92. Länder mit umfassenden Verboten beginnen bei einem höheren Konsumniveau als Länder ohne Verbot, haben am Ende der Periode aber einen geringe- ren Konsum. Die Veränderung ist Folge einer größeren Verringerung des Konsums in der Gruppe mit Verbot im Vergleich zu der Gruppe ohne Verbot. Quelle: Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion. Hintergrundpapier. 60 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN KASTEN 4.2 DAS EU-VERBOT DER TABAKWERBUNG UND -VERKAUFSFÖRDERUNG 1989 hat die Europäische Union als Teil bis Oktober 2006 erfolgt sein muss. Die einer umfassenderen Initiative zum Schlüsselpunkte lauten wie folgt: Kampf gegen den Krebs eine Verord- Alle Mitgliedsstaaten der Euro- nung zur Einschränkung der Werbung päischen Union müssen die Ge- für Tabakwaren in der Presse und mit setze auf nationaler Ebene spä- Hilfe von Reklameflächen und Plakaten testens bis zum 30. Juli 2001 vorgeschlagen. Das Europäische Parla- einführen. ment hat den Vorschlag der Kommis- Jegliche Werbung in den Printme- sion 1990 geändert und sich für ein dien muss innerhalb eines wei- Werbeverbot ausgesprochen. teren Jahres eingestellt werden. Die Kommission registrierte, dass Das Sponsoring muss (mit sie zu dem damaligen Zeitpunkt nur die Ausnahme von Veranstaltungen Zustimmung zu einem Teilverbot errei- oder Aktivitäten, die auf weltwei- chen konnte, fügte aber hinzu, dass ein ter Ebene ausgetragen werden) neuer Vorschlag für ein völliges Verbot innerhalb weiterer zwei Jahre ge- gemacht werden könne, je nach dem stoppt werden. von den einzelnen Mitgliedsstaaten er- Das Tabaksponsoring von welt- reichten Fortschritt. Im Juni 1991 legte weiten Veranstaltungen wie zum die Kommission einen geänderten Vor- Beispiel Formel-Eins-Rennen schlag für eine Tabakverordnung vor. kann für weitere drei Jahre fort- Im Zeitraum zwischen 1992 und geführt werden, muss jedoch bis 1996 wurde aufgrund des Widerstands zum 1. Oktober 2006 abge- von mindestens drei Mitgliedsstaaten schafft sein. Während dieser kein Fortschritt bei der Umsetzung des Auslaufphase müssen eine Ver- Vorschlags verzeichnet: Deutschland, ringerung des gesamten Spon- die Niederlande und Großbritannien. sorings sowie eine freiwillige Be- Der Widerstand in Großbritannien brach schränkung der Tabakwerbung jedoch im Jahre 1997 zusammen, als im Umfeld dieser Veranstaltun- die Labour-Partei die Wahlen gewann, gen erfolgen. nachdem sie sich im Wahlkampf Produktinformationen sind am schriftlich verpflichtet hatte, ein Werbe- Verkaufsort gestattet. verbot für Tabakwaren einzuführen. Der Veröffentlichungen der Tabakin- Text der vorgeschlagenen Verordnung dustrie dürfen Tabakwerbung wurde endgültig im Juni 1998 von der enthalten. Kommission angenommen. Die Ver- Veröffentlichungen aus Drittlän- ordnung setzt fest, dass jegliche direk- dern, die nicht spezifisch für den te und indirekte Werbung (darunter das EU-Markt bestimmt sind, sind Sponsoring) von Tabakwaren innerhalb von dem Verbot nicht betroffen. der Europäischen Union verboten sein Diese Direktive wird gegenwärtig wird, wobei die vollständige und end- umgesetzt. gültige Durchsetzung aller Vorschriften [Anmerkung zur deutschen Ausgabe: Diese Direktive wurde vom Europäischen Gerichtshof wegen Kompetenzüberschreitung der EU für nichtig erklärt, nachdem Deutschland die Klage ein- gereicht hatte.] MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 61 wird durch solche Werbung gefesselt, und sie erinnern sich an deren Bot- schaften. Es finden sich auch immer mehr Belege dafür, dass die Industrie einen zunehmenden Anteil ihrer Werbe- und Verkaufsförderungsaktivitäten auf Märkte richtet, die als Wachstums- oder potenzielle Wachstumsmärkte eingeschätzt werden, darunter Märkte für Jugendliche und spezifische Mino- ritäten, unter denen das Rauchen bis vor kurzem selten war. Diese nicht-wirt- schaftswissenschaftliche Forschung kann insbesondere für politische Entscheidungsträger von Interesse sein, die sich mit Rauchtrends in bestimm- ten Bevölkerungsgruppen befassen. Einschränkungen des Rauchens in der Öffentlichkeit und am Arbeitsplatz Immer mehr Länder und Staaten verordnen jetzt Einschränkungen für das Rauchen in der Öffentlichkeit, wie z.B. in Restaurants und öffentlichen Trans- portmitteln. In einigen Ländern, z.B. den Vereinigten Staaten sind auch man- che Arbeitsplätze durch staatliche Beschränkungen gegen den Tabakrauch geschützt.3 Am meisten profitieren von diesen Verboten eindeutig die Nicht- raucher, die nun nicht mehr den Gesundheitsrisiken und der Belästigung durch den Tabakrauch ausgesetzt sind. Wie wir aber gesehen haben, sind die Nichtraucher dem Rauchen nicht in der Öffentlichkeit oder am Arbeitsplatz am stärksten ausgesetzt, sondern im häuslichen Bereich. Diese Beschrän- kungen stellen darum nur ein parzielles Mittel dar, um Nichtraucher zu schützen. Eine zweite Wirkung von Rauchbeschränkungen ist, dass sie den Zigarettenkonsum mancher Raucher verringern und einige Raucher zum Auf- hören bewegen. In den Vereinigten Staaten haben Rauchverbote den Tabak- konsum nach verschiedenen Schätzungen um 4 bis 10% verringert. Damit derartige Beschränkungen greifen, braucht es anscheinend ein gewisses Maß an sozialer Unterstützung sowie ein Bewusstsein für die gesundheitlichen Folgen des Passivrauchens. Außerhalb der USA gibt es vergleichsweise weni- ge Angaben über die Wirksamkeit von Rauchbeschränkungen in Innen- räumen. Die potenzielle Wirkung von nichtpreislichen Maßnahmen auf die weltweite Nachfrage nach Tabak Wir haben die Evidenz zur Wirksamkeit einer Reihe von nichtpreislichen Maßnahmen beschrieben, darunter Verbraucherinformation, die Verbreitung wissenschaftlicher Berichte und Studien, Warnhinweise, Gegenwerbung, umfassende Werbe- und Verkaufsförderungsverbote sowie Rauchbeschrän- kungen. Als Teil der Hintergrundarbeit für diesen Bericht wurde das in Kasten 62 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN TABELLE 4.2 ANZAHL VON RAUCHERN, DIE ALS RESULTAT EINES MASSNAH- MENBÜNDELS NICHTPREISLICHER ART ZUM RAUCHSTOPP BEWEGT WERDEN KÖNNEN, UND DADURCH GERETTETE LEBEN (in Millionen) Für 1995 lebende Raucher Änderung der Anzahl Änderung der Anzahl der Raucher bei einer der Todesfälle bei einer Verringerung des Rauchens Verringerung des Rauchens durch Maßnahmen um: durch Maßnahmen um: Region 2% 10% 2% 10% Ostasien und Pazifik ­8 ­40 ­2 ­10 Osteuropa und Zentralasien ­3 ­15 ­0,7 ­3 Lateinamerika und Karibik ­2 ­10 ­0,5 ­2 Naher Osten und Nordafrika ­0,8 ­4 ­0,2 ­1 Südasien (Zigaretten) ­2 ­9 ­0,3 ­2 Südasien (Bidis) ­2 ­10 ­0,4 ­2 Sub-Sahara Afrika ­1 ­7 ­0,4 ­2 Niedrige/mittlere Einkommen ­19 ­93 ­4 ­22 Hohe Einkommen ­4 ­21 ­1 ­5 Weltweit ­23 ­114 ­5 ­27 Anmerkung: Zahlen wurden gerundet, Quelle: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka und A. Yurekli. Effectiveness and Cost-effec- tiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Hintergrundpapier. 4.1 beschriebene Modell verwendet, um die potenzielle Wirkung eines umfas- senden Bündels dieser nichtpreislichen Maßnahmen auf den weltweiten Zigarettenkonsum festzustellen. Da es bislang nur wenige Versuche gegeben hat, die Gesamtwirkung dieser Maßnahmen abzuschätzen, wurde das Modell auf konservativen Annahmen aufgebaut. Es geht auf der Grundlage von Messungen der Wirksamkeit einzelner nichtpreislicher Maßnahmen davon aus, dass deren kombinierte Wirkung zwischen 2 und 10 % der Konsumenten dazu bewegen könnte, das Rauchen aufzugeben. Um auf der konservativen Seite zu bleiben, wird in dem Modell angenommen, dass die Maßnahmen keine Wirkung auf die Zahl der Zigaretten haben würden, die täglich von den weiter rauchenden Menschen konsumiert werden. Auf der Grundlage dieser Annahmen könnte ein Bündel an nichtpreis- lichen Maßnahmen die Zahl der 1995 lebenden Raucher weltweit um 23 Millionen verringern, selbst wenn man am unteren Ende der Schätzung bleibt ­ das heißt, wenn die weltweit eingeführten Maßnahmenbündel die Zahl der Konsumenten um nur 2% reduzieren würden (siehe Tabelle 4.2). Unter MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 63 Verwendung der oben genannten Annahmen über die Zahl der Raucher, die das Rauchen aufgeben und den Tod vermeiden würden, kommt das Modell auf 5 Millionen Leben, die gerettet werden könnten. Nikotinersatztherapie und andere Entwöhnungsmaßnahmen Zusätzlich zu höheren Steuern und nichtpreislichen Maßnahmen besteht ein drittes Bündel an Maßnahmen, die helfen könnten, den Tabakkonsum zu redu- zieren. Dabei geht es um Entwöhnungsbehandlungen und -programme ver- schiedener Art, darunter individuelle Schulung, Krankenhausbehandlung, Beratungsprogramme und eine wachsende Palette an pharmazeutischen Pro- dukten, die den Ausstieg unterstützen sollen, wie zum Beispiel Nikotin- ersatztherapie-Produkte (im folgenden NRT-Produkte genannt) und ein Antidepressivum mit der generischen Bezeichnung Bupropion. NRT-Produk- te in Form von Pflastern, Kaugummis, Sprays und zum Inhalieren geben nie- drige Nikotindosen ohne die anderen schädlichen Inhaltsstoffe des Zigaret- tenrauchs ab. Richtig angewendet gilt NRT (Nicotine Replacement Therapy) bei den führenden ärztlichen Organisationen in Hocheinkommensländern als sicher und wirksam. Eine Fülle von Forschungsarbeiten kommt zu dem Schluss, dass NRT die Erfolgschancen anderer Entwöhnungsbemühungen verdoppelt, unabhängig davon, ob andere Maßnahmen parallel dazu zum Einsatz kommen oder nicht (Tabelle 4.3). Bupropion hat sich in Tests in den USA ebenfalls als erfolgreich erwiesen. Ein wichtiger Vorteil der NRT ist, dass sie als Selbstbehandlung durchgeführt werden kann. Dies verbessert die praktischen Einsatzmöglichkeiten für auf- hörwillige Raucher, die in Ländern leben, in denen es nur begrenzte Möglich- keiten einer intensiven Unterstützung durch medizinische Fachkräfte gibt. NRT wird nur für die Behandlung der Symptome des Nikotinentzugs bei Rauchern verschrieben, die das Rauchen aufgeben wollen. NRT-Produkte sind bislang noch mit keinen Herzkreislauf- oder Atemwegserkrankungen in Zusammenhang gebracht worden, und es herrscht Übereinstimmung darin, dass sie eine viel sicherere Nikotinquelle sind als Tabak. Nikotin hat selbst- verständlich physiologische Wirkungen, darunter erhöhten Blutdruck. Verglichen mit Zigaretten sind die in NRT-Produkten enthaltenen Nikotin- mengen aber kleiner und werden viel langsamer abgegeben. NRT stellt eine Möglichkeit dar, die Kosten der Entwöhnung von Gewohnheitsrauchern zu verringern. Die Verfügbarkeit von NRT-Produkten variiert von Land zu Land. In eini- gen Hocheinkommensländern sind die Produkte frei verkäuflich, während sie in anderen nur auf Rezept erhältlich sind. Aus Modellen, die auf der Grundlage von Datenmaterial aus den USA entwickelt wurden, lässt sich ent- 64 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN TABELLE 4.3 WIRKSAMKEIT VERSCHIEDENER ENTWÖHNUNGSANSÄTZE Prozentualer Anstieg der Raucher, die das Rauchen für Intervention und Vergleich 6 Monate oder mehr aufgeben Kurze Beratung zum Aufhören (3 bis 10 Minuten) durch Kliniker vs. keine Beratung 2 bis 3 Zusätzliche NRT zu kurzer Beratung vs. kurze Beratung alleine oder kurze Beratung plus Placebo 6 Intensive Unterstützung (z.B. Raucherklinik) plus NRT vs. intensive Unterstützung alleine oder intensive Unterstützung plus Placebo 8 Quelle: Raw, Martin et al. 1999. Die Daten stammen von der Agency for Health Care Policy and Research und der Cochrane Library. nehmen, dass viel mehr Menschen mit dem Rauchen aufhören und mehr Leben gerettet würden, wenn NRT-Produkte nicht nur gegen Rezept erhält- lich, sondern frei verkäuflich wären. In einem Zeitraum von fünf Jahren, so die Prognose des Modells, würden allein in den Vereinigten Staaten fast 3000 Leben gerettet werden. Es gibt auch Belege dafür, dass Raucher diese Art der Hilfe wollen: In den USA hat sich der Umsatz der NRT-Produkte zwischen 1996, dem Zeitpunkt, als diese zum ersten Mal frei verkauft wurden, und 1998 um 150 % erhöht. Außerhalb der Hocheinkommensländer sind NRT-Produkte in jeglicher Form nur sehr lückenhaft erhältlich. Zum Beispiel werden NRT-Produkte in Argentinien, Brasilien, Indonesien, Malaysia, Mexiko, den Philippinen, Süd- afrika und Thailand verkauft, aber in einigen dieser Länder beschränkt sich das Angebot auf einige wenige Ballungszentren. In einigen Mittelein- kommensländern und in vielen Niedrigeinkommensländern sind NRT-Pro- dukte überhaupt nicht erhältlich. Eine Tagesration der NRT-Produkte kostet etwa genauso viel wie eine mittlere tägliche Dosis Tabak, aber da die Pro- dukte normalerweise in einer für die gesamte Behandlung ausreichenden Menge verkauft werden, erfordern ihr Kauf eine vergleichsweise hohe einma- lige Zahlung. Im Vergleich zu Zigaretten unterliegt der Verkauf von NRT- Produkten einer strengen Regulierung. Aufgrund der vorliegenden Evidenz könnten viele politische Entscheid- ungsträger in Betracht ziehen, den Zugang zu NRT als einem wertvollen Teil der Tabakkontrollpolitik zu erweitern. Eine Möglichkeit wäre es, die Vor- MASSNAHMEN ZUR VERRINGERUNG DER NACHFRAGE NACH TABAK 65 schriften für den Verkauf dieser Produkte zu lockern, zum Beispiel indem die Zahl der Verkaufsstellen erhöht und die Verkaufszeiten für diese Produkte ver- längert sowie die Auflagen bezüglich der Verpackung verringert werden. Eine weitere Möglichkeit, die sich aus der Tatsache ergibt, dass NRT die Kosten des Entzugs zu verringern hilft, wäre es, NRT für einen begrenzten Zeitraum zu subventionierten Preisen oder kostenlos an entwöhnungswillige Raucher mit niedrigem Einkommen abzugeben. Dieser Ansatz wird bereits in einigen Regionen geprüft. In Großbritannien gibt es zum Beispiel Vorschläge, dass die ärmsten Raucher zum begrenzten kostenlosen Bezug von NRT- Produkten berechtigt werden, wenn sie sich für das Aufhören entscheiden. Derartige Leistungen gezielt den Armen zukommen zu lassen, ist eine Herausforderung für alle Länder. Natürlich muss jede Entscheidung, den Zugang zu NRT zu erweitern, sorg- fältig überdacht werden. Die meisten Gesellschaften würden eine Förderung des Verkaufs jeglicher suchterzeugender Waren an Kinder vermeiden wollen. Die Gesundheitsexperten in Hocheinkommensländern sind sich jedoch einig, dass NRT-Produkte, wenn sie effektiv angewendet werden, vorteilhaft sind, und dass ihr Einsatz bei erwachsenen entwöhnungswilligen Rauchern geför- dert werden sollte. Die Kosteneffektivität der Nikotinersatztherapie ist noch nicht umfassend untersucht worden, insbesondere nicht in Mittel- und Niedrigeinkommensländern, in denen die meisten Raucher leben. Es ist klar, dass mehr Informationen über die Kosteneffektivität für die politischen Entscheidungsträger vor Ort nützlich wären, sowohl bei der Entscheidung, ob der Einsatz dieser Mittel aus öffentlichen Finanzen unterstützt werden sollte, als auch bei der Schaffung einer sichereren Grundlage für das Handeln der Politiker. Als Hintergrundarbeit zu diesem Bericht wurde die potenzielle Wirkung einer breiteren Verfügbarkeit von NRT-Produkten modelliert, wobei dieselben Methoden wie oben dargestellt verwendet wurden. Um eine konservative Schätzung zu erhalten, wurde angenommen, dass die Wirksamkeit der Therapie niedriger ist, als aus den Untersuchungen in Hocheinkommens- ländern hervorgeht. Als konservative Annahme wurde davon ausgegangen, dass der Anteil der Raucher, die das Rauchen aufgeben, unter den Anwendern von NRT-Produkten doppelt so hoch ist wie unter solchen, die keine NRT- Produkte nehmen, und dass nur etwa 6 % der Raucher NRT-Produkte nehmen, um das Rauchen aufzugeben. Unter diesen Annahmen ergibt sich, dass 6 Millionen der 1995 lebenden Rauchern dazu verholfen werden könnte, das Rauchen aufzugeben, und dass 1 Million Todesfälle vermieden würden. Wenn aber 25% der 1995 lebenden Raucher NRT-Produkte verwenden würden, würde es 29 Millionen der 1995 lebenden Raucher ermöglicht wer- den, das Rauchen aufzugeben, und 7 Millionen Todesfälle könnten vermieden werden. 66 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Anmerkungen 1. Smith, Adam. Wealth of Nations. 1776. Ausgabe bearbeitet von Edwin Canaan, 1976. University of Chicago Press, Chicago. 2. Wenn die Steuer z.B. 4/5 des Einzelhandelspreises betragen soll, dann müssten die Preise um das Vierfache des Herstellerpreises pro Paket (ohne Steuer) erhöht werden. Folglich würde, wenn der Preis ohne Steuern $ 0,50 beträgt, der Steuersatz bei 0,5 x 4 = $ 2 liegen. Der Einzelhandelspreis würde $ 2 (Steuer) + $ 0,50 (Herstellerpreis) = $ 2,50 betragen. Die Wirkung auf den Einzelhandelspreis würde natürlich von Land zu Land schwanken, abhängig von Faktoren wie zum Beispiel dem Großhandelspreis, im Allgemeinen würde aber eine Steigerung in dieser Größenordnung den bevölke- rungsgewichteten Preis in Niedrig- und Mitteleinkommensländern um 80 bis 100 % erhöhen. 3. Anmerkung zur deutschen Ausgabe: Seit dem Erscheinen des vorliegenden Be- richtes wurde in Deutschland durch Änderung der Arbeitsstättenverordnung ein umfassender Nichtraucherschutz am Arbeitsplatz geschaffen. K A P I T E L 5 Maßnahmen zur Reduzierung des Tabakangebots WÄHREND es reichlich Beweise dafür gibt, dass die Nachfrage nach Tabak verringert werden kann, liegen weitaus weniger Belege für eine er- folgreiche Reduzierung des Angebots vor. Wir werden hier kurz auf die Erfah- rungen von Ländern eingehen, die versucht haben, den Zugang zu Tabakwaren einzuschränken und das Angebot durch Handelsbarrieren oder landwirt- schaftspolitische Maßnahmen zu verringern. Im zweiten Teil dieses Kapitels werden wir einen Hauptweg beschreiben, auf dem Regierungen das Tabak- angebot verringern können, nämlich indem sie den Schmuggel bekämpfen. Die begrenzte Wirksamkeit der meisten angebotsseitigen Eingriffe Auf Märkten macht man die grundlegende Beobachtung, dass dann, wenn der Anbieter einer Ware an der Ausübung seines Geschäfts gehindert wird, ande- re schnell auf den Plan treten werden, um seinen Platz einzunehmen, sofern dafür ein starker Anreiz geboten ist. Wie in den nachfolgenden Abschnitten dargelegt wird, besteht gegenwärtig für das Angebot von Tabak ein derartiger Anreiz. Tabakverbot Angesichts der beispiellosen Wirkung des Tabaks, die Gesundheit zu schädi- gen, haben einige aktive Fürsprecher der Bevölkerungsgesundheit (public 67 68 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN health advocates) ein Verbot der Tabakproduktion mit der Begründung ver- langt, das Problem des Tabaks läge nicht in seinem Konsum, sondern in sei- ner Produktion. Die Befürworter des Tabakverbots verweisen auf die deutli- che Verringerung alkoholbedingter Krankheiten während der Alkohol- prohibition im 20. Jahrhundert. Als zum Beispiel die Alkoholbelieferung von Paris während des Zweiten Weltkriegs gedrosselt wurde, fiel der Alkohol- konsum pro Kopf um 80%. Todesfälle durch Leberkrankheiten bei Männern halbierten sich innerhalb eines Jahres und fielen nach fünf Jahren um /5. Als 4 der Alkohol nach Kriegsende wieder frei verfügbar war, stieg die Sterblichkeit an Leberkrankheiten wieder auf das Vorkriegsniveau an. Aus einer Reihe von Gründen wird ein Tabakverbot wahrscheinlich weder machbar noch wirksam sein. Erstens werden Substanzen auch dann in großem Umfang weiter konsumiert, wenn sie verboten sind, wie man am Beispiel der illegalen Drogen sehen kann. Zweitens führt das Verbot selber zu einer gro- ßen Zahl von Problemen: es wird wahrscheinlich zu einer Steigerung krimi- neller Aktivitäten führen und eine kostspielige Durchsetzung durch die Polizei erfordern. Drittens liegt aus ökonomischer Sicht der optimale Tabakkonsum nicht bei Null. Viertens wäre ein Tabakverbot in vielen Ländern politisch wohl nicht akzeptabel. In Indien sind vor kurzem Versuche, eine Gutka genannte Art des Kautabaks zu verbieten, gescheitert, und zwar im Wesentlichen auf- grund einer politischen Gegenreaktion. Beschränkung des Zugangs Jugendlicher zum Tabak In Hocheinkommensländern ist mehrfach versucht worden, den Verkauf von Zigaretten an Teenager einzuschränken. In ihrer bestehenden Form haben sich solche Einschränkungen nicht als erfolgreich erwiesen. Im Allgemeinen sind jugendbezogene Einschränkungen schwer durchzusetzen, insbesondere ange- sichts der Tatsache, dass jüngere Teenager Zigaretten oft von ihren älteren Freunden und manchmal von ihren Eltern erhalten. Darüber hinaus sind in Niedrigeinkommensländern, in denen der Tabakkonsum steigt, die für die Um- und Durchsetzung derartiger Einschränkungen erforderlichen Systeme, Infrastrukturen und Ressourcen in viel geringerem Maße verfügbar als in Hocheinkommensländern. Austausch und Diversifikation von Anbaupflanzen Tabak wird in mehr als 100 Ländern angebaut, darunter etwa 80 Entwick- lungsländer. Vier Länder liefern /3 der Gesamtproduktion: 1997 war China 2 für 42% des gesamten Tabakanbaus verantwortlich, während die Vereinigten Staaten, Indien und Brasilien zusammen etwa 24% produzierten. Die ersten 20 Länder in der Rangliste der Tabakproduzenten erzeugen über 90 Prozent MASSNAHMEN ZUR REDUZIERUNG DES TABAKANGEBOTS 69 der Gesamtmenge (siehe Tabelle 5.1). In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich der Anteil der Hocheinkommensländer an der Weltproduktion von 30 auf 15% verringert, während der Anteil der Länder im Nahen Osten und Asien von 40 auf 60% gestiegen ist. Der Anteil Afrikas stieg von 4 auf 6%, in den anderen Regionen hat sich nur wenig verändert. Während China den Großteil seiner Tabakernte für den heimischen Markt verwendet, exportieren andere wichtige Erzeuger große Teile ihrer Produk- tion. Brasilien, die Türkei, Simbabwe, Malawi, Griechenland und Italien exportieren alle mehr als 70% ihrer Ernte. Nur zwei Länder hängen weltweit mit ihren Exporterlösen in erheblichem Maße vom Rohtabak ab: Simbabwe mit 23% der Exporterlöse und Malawi mit 61 %. Einige wenige andere Länder ­ Bulgarien, Moldawien, die Dominikanische Republik, Mazedonien, Kirgisien und Tansania ­ hängen stark vom Tabak als Devisenquelle ab, auch wenn ihr Marktanteil am weltweiten Tabakanbau gering ist. Tabak ist eine Haupteinkommensquelle in wenigen Ländern mit vorwiegend agrarischen Volkswirtschaften, darunter Malawi, Simbabwe, Indien und die Türkei. Die Vergangenheit lehrt, dass der Tabakanbau für Bauern sehr lohnend ist, da er einen höheren Nettoertrag pro Flächeneinheit liefert als die meisten ein- träglichen Anbaupflanzen und erheblich mehr als der Anbau von Grund- nahrungsmitteln. In den besten Tabakanbauregionen von Simbabwe zum Bei- spiel ist Tabak etwa 6 /2-mal rentabler als die nächstbeste Anbaualternative. 1 Für die Bauern ist Tabak auch aus eher praktischen Gründen eine attraktive Anbaupflanze. Erstens ist der Weltpreis für Tabak im Vergleich zu anderen Pflanzen relativ stabil. Diese Stabilität erlaubt es den Bauern, voraus zu pla- nen und Kredite für andere Unternehmungen neben dem Tabakanbau zu erhalten. Zweitens unterstützt die Tabakindustrie die Bauern mit umfangrei- chen Sachleistungen wie Ausrüstung oder Beratung. Drittens vergibt die Industrie häufig Kredite an die Bauern. Viertens können andere Anbaupflan- zen den Bauern Probleme bei der Lagerung, Bereithaltung und Ablieferung der Ernte bereiten. Tabak ist weniger verderblich als viele andere Pflanzen, und die Industrie kann bei der Bereithaltung oder Ablieferung der Ernte Hilfe leisten; demgegenüber können sich auf andere Anbaupflanzen eine späte Bereitstellung der Ernte, späte Zahlungen sowie Preisfluktuationen negativ auswirken. Es ist verschiedentlich versucht worden, Tabak durch den Anbau anderer Pflanzen zu ersetzen. Mit der fraglichen Ausnahme von Kanada gibt es jedoch keine hinreichenden Belege dafür, dass dieses Vorgehen als ein Mittel zur Verringerung des Tabakkonsums erfolgreich ist. Zum einen besteht für die Bauern keine Motivation, dabei mitzumachen, solange die Tabakpreise stabil bleiben, zum anderen finden sich immer andere Anbieter, die bereit sind ihren Platz einzunehmen. Der Austausch von Anbaupflanzen wird jedoch gelegent- lich seine Berechtigung im Rahmen umfassender Diversifikationsprogramme 70 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN der % (in 1995) 0,68 0,55 0,44 2,55 1,17 0,42 2,05 0,04 0,59 0,08 5,40 0,04 0,11 0,04 0,17 0,02 0,11 0,03 0,06 0,12 abakexport-T 23,05 60,64 Gesamterlöse erlöse c c c c b 4,7 7,4 0,2 0,5 5,1 8,3 Import- quote 27,6 12,8 18,3 58,3 12,6 15,3 18,3 26,2 6,11 66,4 145,4 126,7 (Prozent) a c 2,9 1,6 0,5 8,4 6,9 Export- quote 35,5 23,2 77,0 89,3 10,2 74,2 74,5 78,7 60,6 53,5 24,0 48,5 17,2 31,8 53,9 (Prozent) 109,7 an elt- W 6,7 8,6 6,7 6,6 2,0 4,4 2,5 1,4 1,0 1,5 0,9 1,0 0,6 1,0 0,5 0,6 0,6 0,5 1,0 0,3 0,4 38,4 Anteil der (Prozent) anbaufläche (1000 Hektar) 99,3 67,3 47,5 71,0 45,9 48,5 28,5 47,0 25,6 29,4 27,2 25,4 50,3 13,3 19,0 328,4 420,2 329,5 323,0 217,5 122,3 Anbaufläche 1.880,0 der an (Prozent) 9,27 7,75 7,16 3,68 2,39 2,29 1,97 1,65 1,63 1,53 1,07 0,97 0,88 0,86 0,85 0,76 0,68 0,55 0,55 0,53 0,52 eltproduk- 42,12 Anteil W tion 1994 Produk- gegen- onnen)T 4,0 8,0 0,3 8,7 0,1 51,5 18,1 30,5 57,7 15,2 61,7 ­2,2 50,3 ­0,5 17,4 ­3,3 ­14,0 124,3 ­13,8 ­44,8 ­35,1 ­26,7 über ABAK-ANBAULÄNDER Änderungen der tion (100 ROHT (1000 DER onnen)T 86,3 78,2 71,1 69,3 68,5 60,9 54,4 44,3 44,0 42,3 41,7 746,4 623,7 576,6 296,0 192,1 184,3 158,6 132,5 131,4 123,2 Produktion 3.390,0 30 TOP DIE 5.1 ea gentinien ABELLET China USA Indien Brasilien Türkei Simbabwe Indonesien Malawi Griechenland Italien Ar Pakistan Bulgarien Kanada Thailand Japan Philippinen Südkor Mexiko Bangladesh Spanien Polen MASSNAHMEN ZUR REDUZIERUNG DES TABAKANGEBOTS 71 . aus n.v 6,90 0,04 5,26 5,44 6,96 0,31 4,53 . . c 0,8 6,7 n.v 2,2 n.v 3,3 55,5 24,4 zusammengestellt (Daten. . . 13,5 61,4 n.v 58,1 n.v 76,7 41,5 5,85 25,3 Quellen.) er . 1,2 0,4 0,7 0,4 0,4 0,2 0,3 n.v Hintergrundpapier. ander 100,0 und Policies . 9,05 7,21 6,03 1,22 2,02 2,01 4,91 n.v Control Organization 4.893,8 obaccoT of Agricultural 0,46 0,45 0,40 0,38 0,37 0,37 0,34 0,31 100,0 and Effects Food . der N/A 41,7 n.v ­1,4 15,1 25,9 117,6 ­15,8 ­33,3 Supply-side oduktion, oduktion, The al. et 37,0 35,8 32,0 30,3 30,0 30,0 29,0 25,1 Inlandspr Inlandspr 8.048,4 und und Rowena ozent. . Pr Landwirtschaftsministeriums, Exporten Importen 0,1 Merwe, U.S. Republik aus aus als verfügbar der des nicht van: gesamt eniger gisien Quotient Quotient W =. Kuba Moldawien ietnamV Dominikan. Mazedonien Kir Südafrika ansaniaT elt W a, b, c, n.v Quelle Angaben 72 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN haben, wenn diese dazu dienen, den ärmsten Tabakbauern beim Übergang zu einem anderen Lebensunterhalt zu helfen. Wir werden dieses Thema im näch- sten Kapitel eingehender betrachten. Preisstützungen und Subventionen für die Tabakproduktion Während die Entwicklungsländer dazu neigen, die Exporterlöse aus dem Tabak zu besteuern, gewähren Hocheinkommensländer wie die Vereinigten Staaten und die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union zusammen mit China traditionell Preisstützungen und andere Subventionen für Tabakbauern. Die Gründe für die Subventionierung der Tabakproduktion sind unter ande- rem, die Preise hoch und stabil zu halten, kleine landwirtschaftliche Familien- betriebe zu unterstützen, den Import von Tabak aus dem Ausland zu steuern, um die Devisenreserven zu schonen, und sich eine politische Unterstützung zu erhalten. Oftmals gehen diese Finanzhilfen Hand in Hand mit Importbe- schränkungen. Mit diesen preisstützenden Maßnahmen für die Produzenten erhöhen die Regierungen der Hocheinkommensländer künstlich die Weltmarktpreise für Tabak und Tabakprodukte. Wirtschaftswissenschaftler haben argumentiert, dass Raucher immer, wenn der Preis auf diese Weise erhöht wird, mit einer Verringerung ihres Konsums reagieren könnten. Die verfügbaren Daten zei- gen jedoch, dass, wenn es eine derartige Wirkung auf den Konsum gibt, diese sehr gering ist. In den meisten Hocheinkommensländern, wie z.B. den Ver- einigten Staaten, macht der Erzeugerpreis für Tabakblätter nur einen geringen Teil des Preises von Zigaretten aus. Darüber hinaus steigen die Importe billi- geren Tabaks an. Demzufolge werden derartige Preisstützungen und Subven- tionen nur einen vernachlässigbaren Unterschied für den Preis einer Schachtel Zigaretten bewirken. Eine unlängst durchgeführte Untersuchung zeigt, dass diese Programme die Preise in den Vereinigten Staaten um 1 Prozent erhöhen. Ein Anstieg in dieser Größenordnung wird fast keine Auswirkung auf den Konsum haben. Dementsprechend ist es unwahrscheinlich, dass der Abbau von Subventionen einen bedeutsamen Anstieg des Zigarettenkonsums verur- sachen wird. Es ist nicht klar, wie der Abbau von Preisstützungen und Subventionen die weltweite Produktion beeinflussen würde. Höhere Inlandspreise in den Verei- nigten Staaten können dazu beitragen, den Weltmarktpreis für Rohtabak zu erhöhen, und so den Bauern in Niedrigeinkommensländern bessere Erlöse bieten. Andererseits würde es sich für Bauern in Niedrigeinkommensländern unterschiedlich auswirken, wenn sowohl die Subventionen als auch die Handelsbeschränkungen beseitigt würden. Wenn zum Beispiel der Preis hei- mischen Tabaks in den Vereinigten Staate aufgrund des Wegfalls von Sub- ventionen sinken würde, könnten die dortigen Zigarettenhersteller mehr inlän- MASSNAHMEN ZUR REDUZIERUNG DES TABAKANGEBOTS 73 dischen Tabak verwenden und entsprechend ihre Importe von Tabak minderer Qualität aus Niedrigeinkommensländern verringern. Gleichzeitig könnten jedoch bei freierem Handel die Importe solcher Tabaksorten steigen. Ungeachtet ihres minimalen Einflusses auf den Konsum sind Preisstützun- gen und Subventionen in einem Gefüge vernünftiger Landwirtschafts- und Handelspolitik wenig sinnvoll. Ihre wichtigste Funktion ist vielleicht eher politischer Art, indem sie die Zahl der Menschen erhöht, die ein starkes eigen- nütziges Interesse an der Tabakproduktion haben. Internationale Handelsbeschränkungen Der Freihandel erhöht nachweislich die Wahlmöglichkeiten für die Ver- braucher und macht die Produktion effizienter. Eine Reihe von Unter- suchungen hat ergeben, dass damit verstärktes Wachstum in Niedrig- und Mitteleinkommensländern erzeugt wird. Währenddessen die Argumente zu- gunsten des freien Handels im allgemeinen schwer wiegen, sind diese im Falle des Tabaks weniger überzeugend, da jedoch der Tabak bei weitem schädlicher für die Gesundheit ist als die meisten anderen gehandelten Konsumgüter. Die Schlüsselfrage für politische Entscheidungsträger ist die, wie sie den Tabak kontrollieren können, ohne die ansonsten positiven Effekte des freien Handels zu gefährden. Wie wir in Kapitel 1 gesehen haben, hat die Liberalisierung des Handels in Niedrig- und Mitteleinkommensländern zu einer Erhöhung des Tabakkonsums geführt. Es würde logisch erscheinen, dass umgekehrt Handelsbeschränkungen diesen Anstieg eindämmen würden. Es gibt jedoch eine Vielzahl von Gründen, warum derartige Einschränkungen unerwünschte Auswirkungen haben würden. Einer der wichtigsten Gründe ist, dass die Einschränkungen wahrscheinlich Gegenmaßnahmen auslösen wür- den, die das Wirtschaftswachstum und die Einkommen verringern könnten. Die Liberalisierung des Handels hat inzwischen zu einer internationalen Reaktion in Form des Welthandelsabkommens GATT (General Agreement on Tariffs and Trade) geführt, welches Ländern das Recht gibt, Maßnahmen zum Schutz der öffentlichen Gesundheit zu treffen und durchzusetzen. Die Bedingung für derartige Maßnahmen ist, dass sie gleichermaßen auf einhei- mische und auf importierte Produkte angewendet werden müssen. Artikel XX des GATT besagt ausdrücklich, dass Maßnahmen, die zum Schutze der Gesundheit des Menschen erforderlich sind, nicht durch die Forderung nach freiem Handel behindert werden dürfen. Im Jahre 1990 hat Thailand versucht, Zigarettenimporte und -werbung zu verbieten. Diese Aktion löste einen Einspruch seitens der US-Tabakindustrie aus. Ein GATT-Ausschuss untersuchte die Lage und verfügte, dass Thailand Zigarettenimporte nicht verbieten, aber mit Steuern belegen dürfe, Werbe- verbote aussprechen und Preisbeschränkungen beschließen könne, und dass 74 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN es fordern dürfe, dass alle Hersteller, deren Produkte in Thailand erhältlich sind, diese Produkte mit drastischen Warnhinweisen und einer Angabe der Inhaltsstoffe versehen. Diese Verfügung des GATT-Ausschusses wurde sogar so ausgelegt, dass Thailand den Verkauf aller Tabakwaren im Land verbieten könne, vorausgesetzt, dass das Verbot gleichermaßen auf heimische und aus- ländische Produkte angewandt werde. Thailand traf strikte Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage, darunter umfassende Verbote der Werbung und Verkaufsförderung, sowie drastische Warnhinweise auf Zigarettenschachteln. Die bahnbrechende Entscheidung des GATT-Ausschusses und die unverzüg- liche und entschlossene Reaktion Thailands haben einen Präzedenzfall dafür geschaffen, wie Länder vorgehen können, um die Tabaknachfrage zugunsten der öffentlichen Gesundheit zu verringern und gleichzeitig die Prinzipien des freien Handels aufrecht zu erhalten. Strikte Bekämpfung des Schmuggels Der Zigarettenschmuggel ist ein schwerwiegendes Problem. Forscher schät- zen, dass ca. 30% der weltweit exportierten Zigaretten, also etwa 355 Milliarden Zigaretten, an den Schmuggel verloren gehen. Dies ist ein viel höherer Prozentsatz als für die meisten anderen international gehandelten Konsumgüter. Das Problem ist dort akut, wo es große Steuerunterschiede zwi- schen benachbarten Staaten oder Ländern gibt, wo die Korruption weit ver- breitet ist und wo der Verkauf geschmuggelter Ware geduldet wird. Wir wer- den hier kurz auf das Ausmaß des Schmuggelproblems eingehen und die Optionen zu seiner Eindämmung diskutieren. Der Nutzen einer Eindämmung des Schmuggels liegt nicht hauptsächlich darin, dass diese Maßnahme das Angebot reduziert, sondern dass sie die wirksame Realisierung von Preissteigerungen unterstützt, welche die Nachfrage verringern. Preisunterschiede zwischen Ländern oder Staaten erhöhen eindeutig die Anreize zum Zigarettenschmuggel. Für den Schmuggel scheinen jedoch noch mehr Faktoren als der Preis allein maßgeblich zu sein. Eine für diesen Bericht erstellte Studie hat das Ausmaß geschätzt, in dem solche anderen Faktoren, wie zum Beispiel das allgemeine Korruptionsniveau in einem Land, zum Umfang des Schmuggelproblems beitragen. Unter Verwendung von Standardindikatoren des Korruptionsniveaus, die auf dem Länderindex von Transparency International basieren, ist die Studie zu dem Ergebnis gekom- men, dass ­ mit bemerkenswerten Ausnahmen ­ der Umfang des Zigaretten- schmuggels tendenziell in Übereinstimmung mit dem Grad der in einem Land herrschenden Korruption wächst (Abbildung 5.1). Tabakschmuggel im großen Maßstab bedarf krimineller Organisationen, vergleichsweise ausgeklügelter Vertriebssysteme für die geschmuggelten Zigaretten im Bestimmungsland sowie eines Mangels an Kontrolle der inter- MASSNAHMEN ZUR REDUZIERUNG DES TABAKANGEBOTS 75 ABBILDUNG 5.1 DER TABAKSCHMUGGEL STEIGT TENDENZIELL IN GLEICHER RICHTUNG AN WIE DER KORRUPTIONSGRAD Schmuggel als Funktion des Transparenzindex 40 Kambodscha 35 30 Pakistan Zigaretten (%) y = - 0,02x + 0,2174 25 R2= 0,2723 20 rbraucheV Brasilien 15 Österreich geschmuggelten am der 10 5 Anteil Indonesien Schweden 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Transparenzindex des Landes Quelle: Merriman, David, A. Yurekli und F. Chaloupka. ,,How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem?" NBER Arbeitspapier. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, Veröffentlichung geplant. nationalen Transporte von Zigaretten. Bei den meisten geschmuggelten Zigaretten handelt es sich um wohlbekannte internationale Marken. Dabei geht es um erhebliche Geldsummen: organisierte Schmuggler können einen Container mit 10 Millionen Zigaretten, für die sie keine Steuern zahlen, für $ 200.000 kaufen. Der Steuerwert dieser Menge an Zigaretten liegt in der Europäischen Union unter Berücksichtigung der Verbrauchssteuern, der Mehrwertsteuer (VAT) und der Importsteuern bei mindestens 1 Million Dollar. Der Profit für die Schmuggler ist demnach so hoch, dass sie auch die Kosten für Ferntransporte auf sich nehmen können. Zigaretten werden meistens auf dem Transit zwischen dem Ursprungsland und dem offiziellen Bestimmungsland geschmuggelt. Um den Handel zwi- schen den Ländern zu fördern, gilt ein so genanntes Transitsystem, nach dem die Zollgebühren, Verbrauchssteuern und Mehrwertsteuer auf die Waren, die aus dem Ursprungsland A stammen und für Land B bestimmt sind, vorüber- gehend ausgesetzt werden, während sie sich im Transit durch die Länder C, D und so weiter befinden. Viele Zigaretten kommen jedoch einfach nie im Bestimmungsland an und werden durch inoffizielle Händler gekauft und 76 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN weiterverkauft. Eine andere Form des Schmuggels ist die sogenannte ,,Rund- fahrt" in benachbarten Ländern, zwischen denen eine relativ hohe Preis- differenz besteht. Exportierte Zigaretten aus Kanada, Brasilien und Südafrika zum Beispiel sind nachweisbar in Nachbarländer versendet worden und tauchten dann in ihrem Ursprungsland unversteuert zu Billigpreisen wieder auf. Der Erfolg des Schmuggels beruht darauf, dass die Zigaretten in kurzer Zeit mehrfach den Besitzer wechseln, wodurch es praktisch unmöglich wird, die Transporte nachzuvollziehen. Zusätzlich können eine unzureichende Ahndung illegaler Verkäufe und Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwi- schen legalen und illegalen Verkäufen die Risiken der Schmuggler verringern. In Russland und in vielen Niedrigeinkommensländern zum Beispiel werden die meisten Zigaretten auf der Straße verkauft. Die Wirtschaftstheorie legt nahe, dass die Tabakindustrie selber von der Existenz des Schmuggels profitiert. Untersuchungen über die Auswirkung des Schmuggels zeigen, dass, wenn geschmuggelte Zigaretten einen hohen Pro- zentsatz der gesamten verkauften Zigaretten ausmachen, der durchschnittliche Preis für Zigaretten, mit und ohne Steuern, fällt und somit der Gesamtabsatz der Zigaretten steigen wird. Die Präsenz geschmuggelter Zigaretten auf einem Markt, der bis dato für importierte Marken gesperrt war, erhöht die Nachfrage nach diesen Marken und damit ihren Marktanteil. Der Schmuggel wird auch die Regierungen dahingehend beeinflussen, die Steuern niedrig zu halten. Es gibt bislang wenig praktische Kenntnisse und Untersuchungen über die Wirksamkeit verschiedener Maßnahmen gegen den Schmuggel. Die politi- schen Entscheidungsträger können jedoch verschiedene Optionen in Betracht ziehen. Erstens könnte die Legalität bzw. die Illegalität der Zigaretten- packungen für Konsumenten und Gesetzeshüter deutlicher sichtbar gemacht werden, zum Beispiel durch das Anbringen hervorstechender Steuerbande- rolen ­ die schwer zu fälschen sein müssen ­ auf verzollten Packungen, und durch eine besondere Verpackung von zollfreier Ware. Deutliche und ver- schiedenartige Warnhinweise in der Landessprache unterstützen ebenfalls die Unterscheidung zwischen legaler und illegaler Ware. Zweitens können die Strafen für Schmuggel so verschärft werden, dass sie jene abschrecken, die derzeit das Risiko einer Strafverfolgung als niedrig empfinden. Drittens könn- te man alle Beteiligten in der Kette zwischen Hersteller und Konsument lizen- sieren. In Frankreich und Singapur wird dies bereits praktiziert. Viertens könnten die Hersteller angewiesen werden, jede Zigarettenschachtel mit einer Seriennummer zu versehen, um eine Rückverfolgung zu ermöglichen. Mit immer ausgetüftelteren Technologien könnte die Markierung der Ver- packungen auch Informationen über den Verteiler, Großhändler und Expor- teur liefern. Fünftens könnte man die Hersteller dazu verpflichten, die Verant- wortung für eine bessere Aktenführung zu übernehmen, um sicherzustellen, MASSNAHMEN ZUR REDUZIERUNG DES TABAKANGEBOTS 77 dass ihre Produkte den offiziell beabsichtigten Bestimmungsort erreichen. Computergesteuerte Systeme würden es den Regierungen ermöglichen, ein- zelne Lieferungen zu verfolgen und ihre Transportroute jederzeit zu prüfen. Ein derartiges System besteht bereits in China in Hongkong. Sechstens könn- te man von den Exporteuren verlangen, die Packungen mit dem Namen des Bestimmungslandes zu kennzeichnen und Gesundheitswarnungen in der Sprache dieses Landes aufzudrucken. Wenn internationale Unternehmen ihre Zigaretten vor Ort herstellen, könnte dieses auch auf der Schachtel vermerkt werden, um die Verfolgung zu erleichtern und geschmuggelte Zigaretten bes- ser wahrnehmbar zu machen. Eine Reihe von Ländern sind dabei, ihre Aktivi- täten gegen den Schmuggel zu verstärken. Großbritannien hat zum Beispiel kürzlich ein Maßnahmenpaket im Umfang von über 55 Millionen Dollar zur Bekämpfung des Tabak- und Alkoholschmuggels verabschiedet, darunter auch die Schaffung neuer Stellen für diese Aufgabe. Mit wachsender Erfah- rung werden sich aller Wahrscheinlichkeit nach die Aussichten auf effiziente- re Kontrollen in allen betroffenen Ländern verbessern. K A P I T E L 6 Kosten und Konsequenzen der Tabakkontrolle TROTZ der offensichtlichen Bedrohung, die der Tabak für die Weltgesundheit darstellt, haben viele Regierungen, insbesondere in Niedrig- und Mitteleinkommensländern, keine nennenswerten Maßnahmen getroffen, um den Tribut zu verringern, den der Tabak fordert. In einigen Fällen ist dies darauf zurückzuführen, dass das Ausmaß der Gefahr unterschätzt wird oder dass fälschlich angenommen wird, es ließe sich nur wenig tun, um den Kon- sum zu verringern. Viele Regierungen haben jedoch gezögert, einzugreifen, weil sie befürchten, dass die Tabakkontrolle unerwünschte wirtschaftliche Folgen haben wird. In diesem Kapitel werden wir auf einige verbreitete Befürchtungen bezüglich der Auswirkung von Tabakkontrollen auf die Volks- wirtschaften und den einzelnen Bürger eingehen und dann die Kosteneffekti- vität von Eingriffen bewerten. Schadet die Tabakkontrolle der Wirtschaft? Wir werden nacheinander kurz einige der verbreiteten Befürchtungen durch- sprechen, indem wir Antworten auf einige der am meisten gestellten Fragen geben. Wenn die Nachfrage nach Tabakwaren sinkt, wird dies dann viele Arbeitsplätze kosten? Einer der wichtigsten Gründe für die Untätigkeit von Regierungen gegenüber dem Tabak ist ihre Befürchtung, dadurch Arbeitslosigkeit zu erzeugen. Diese 79 80 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Furcht leitet sich hauptsächlich aus den Argumenten der Tabakindustrie her, die behauptet, dass Kontrollmaßnahmen weltweit Millionen von Arbeitsplät- zen kosten werden. Eine nähere Betrachtung dieser Argumente und der Daten, auf denen sie basieren, deutet aber darauf hin, dass die negativen Aus- wirkungen einer Tabakkontrolle auf die Beschäftigungslage stark übertrieben worden sind. Die Tabakproduktion stellt nur einen kleinen Teil der meisten Volkswirtschaften dar. Außer in einigen wenigen Agrarländern, die vom Tabakanbau stark abhängig sind, würde es keinen Nettoverlust an Arbeits- plätzen geben, und eine weltweite Verringerung des Tabakkonsums könnte sogar zu Arbeitsplatzgewinnen führen. Denn Geld, das einmal für Tabakwaren ausgegeben wurde, würde jetzt für andere Waren und Dienstleistungen ausge- geben werden, und dadurch würden mehr Arbeitsplätze geschaffen. Selbst die Handvoll Volkswirtschaften, die vom Tabak abhängen, werden einen Markt haben, der groß genug ist, um trotz einer schrittweise sinkenden Nachfrage ihre Arbeitsplätze für viele kommende Jahre zu sichern. Die Tabakindustrie schätzt, dass weltweit 33 Millionen Menschen im Tabakanbau tätig sind. Diese Gesamtzahl schließt Saisonarbeiter, Teilzeit- kräfte und die Familienmitglieder der Tabakbauern mit ein. Sie umfasst auch Bauern, die zusätzlich zum Tabak noch andere Produkte anbauen. Von dieser Gesamtzahl leben etwa 15 Millionen Menschen in China und weitere 3,5 Millionen in Indien. Simbabwe hat etwa 100.000 Arbeiter auf Tabakfarmen. In den Hocheinkommensländern arbeitet eine vergleichsweise kleine, aber immer noch erhebliche Zahl von Menschen in diesem Sektor: in den Vereinigten Staaten gibt es zum Beispiel 120,000 Tabakfarmen, in der Europäischen Union 135.000 ­ zumeist kleine ­ landwirtschaftliche Betriebe in Griechenland, Italien, Spanien und Frankreich. In der Tabakverarbeitung ist nur eine geringe Anzahl von Menschen beschäftigt, da sie hochmechanisiert ist. In den meisten Ländern entfallen auf die Tabakverarbeitung deutlich weni- ger als 1 Prozent aller Arbeitsplätze in der verarbeitenden Industrie. Es gibt einige wenige Ausnahmen von diesem Muster, darunter Indonesien, wo die Tabakverarbeitung 8% der gesamten Produktion der Fertigungsindustrie aus- macht, und die Türkei, Bangladesch, Ägypten, die Philippinen und Thailand, wo diese Zahl zwischen 2,5 und 5% liegt. Alles in allem ist es jedoch ein- deutig, dass die Tabakproduktion nur einen kleinen Teil der meisten Volks- wirtschaften ausmacht. Behauptungen, dass Tabakkontrollen einen massiven Verlust an Arbeits- plätzen nach sich ziehen würden, basieren im Allgemeinen auf von der Tabak- industrie finanzierten Untersuchungen, in welchen die Zahl der in jedem Wirtschaftssektor dem Tabak zuzuordnenden Arbeitsplätze, die durch diese Arbeitsplätze geschaffenen Einkommen, die Steuereinkünfte, die durch den Verkauf von Tabakwaren generiert werden, sowie ­ soweit relevant ­ der Beitrag des Tabaks zur Handelsbilanz des jeweiligen Landes abgeschätzt wer- KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 81 den. Diese Studien berechnen auch den Multiplikatoreffekt des in Tabakanbau und Tabakverarbeitung verdienten Geldes, der durch die mit diesem Geld in anderen Wirtschaftssektoren stimulierten Aktivitäten ausgelöst wird. Die in diesen Studien verwendeten Methoden sind jedoch kritisiert worden. Erstens messen sie den Bruttobeitrag des Tabaks zur Beschäftigung und zur Wirt- schaft. Fast niemals wird dabei die Tatsache berücksichtigt, dass die Menschen, wenn sie kein Geld mehr für Tabakwaren ausgeben, dieses Geld statt dessen für andere Dinge ausgeben und damit kompensatorisch alternati- ve Arbeitsplätze schaffen. Zweitens überschätzen die angewandten Methoden die Wirkung jeden Eingriffs zur Verringerung der Nachfrage, weil ihre Schätzungen für bestimmte Variablen, wie zum Beispiel die Entwicklung des Rauchens und die zunehmende Mechanisierung der Tabakverarbeitung, meist statisch sind. Unabhängige Untersuchungen über die Auswirkung von Tabak auf einzel- ne Volkswirtschaften kommen zu anderen Ergebnissen. Anstatt den Brutto- beitrag von Tabak zur Wirtschaft zu betrachten, berechnen die unabhängigen Studien den Nettobeitrag, also den Nutzen aller mit Tabak verbundenen Aktivitäten, der sich für die Wirtschaft nach Berücksichtigung der kompen- sierenden Wirkung alternativer Arbeitsplätze ergibt, die durch das Geld ent- stehen würden, das nicht für Tabak ausgegeben wird. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen zeigen, dass Tabakkontrollmaßnahmen nur eine geringe oder gar keine negative Wirkung auf die Gesamtbeschäftigung haben würden, sieht man von einigen wenigen tabakproduzierenden Ländern ab. Eine Untersuchung in Großbritannien hat herausgefunden, dass die Zahl der Arbeitsplätze 1990 um mehr als 100.000 Vollzeitäquivalente gestiegen wäre, wenn ehemalige Raucher ihr Geld für Luxusgüter ausgegeben hätten, und wenn ein Rückgang der Steuereinnahmen aufgrund nicht steuerlicher Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage durch eine Besteuerung anderer Waren und Dienstleistungen ausgeglichen worden wäre. Eine Studie in den Vereinigten Staaten hat ergeben, dass die Zahl der Arbeitsplätze zwischen 1993 und 2000 um 20.000 gestiegen sein würde, wenn der gesamte Inlands- verbrauch beseitigt worden wäre. Zwar würde es einen Nettoverlust an Arbeitsplätzen in den Tabakanbaugebieten der Vereinigten Staaten geben, jedoch würde sich landesweit die Gesamtzahl der Arbeitsplätze wegen der durch die nicht getätigten Tabakkäufe frei gewordenen und nunmehr in ande- re Wirtschaftssektoren fließenden Gelder erhöhen. Natürlich können die Übergangsphasen in der Industrie schwierig sein und kurzfristig zu sozialen und politischen Problemen führen, aber Volkswirtschaften unterliegen vielen derartigen Umbrüchen, und dieser wäre keine Ausnahme. Die Ergebnisse beschränken sich nicht auf die Hocheinkommensländer. Tatsächlich gibt es einige Niedrigeinkommensländer, die eindrucksvolle Vor- teile erzielen könnten. Zum Beispiel würde nach einer Hintergrundstudie für 82 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN diesen Bericht Bangladesch, das fast seinen gesamten Zigarettenverbrauch importiert, deutlich davon profitieren, wenn die gesamte heimische Nachfrage beseitigt würde. Im offiziellen Sektor seiner Wirtschaft könnte es zu einem Nettozuwachs an Arbeitsplätzen von bis zu 18 Prozent kommen, wenn die Raucher ihr Geld für andere Waren und Dienstleistungen ausgeben würden. Die Wirkung eines weltweiten Rückgangs des Tabakkonsums auf die Volkswirtschaften wird je nach deren Art unterschiedlich sein. Länder können in drei Kategorien eingeteilt werden. Die erste Kategorie umfasst die Länder, die mehr Tabak produzieren als sie konsumieren, also die Nettoexporteure. Dazu gehören beispielsweise Brasilien, Kenia und Simbabwe. Die zweite Kategorie umfasst die Länder, die etwa genauso viel konsumieren wie sie pro- duzieren, die sogenannten ,,ausgeglichenen" Tabakwirtschaften. Die dritte Kategorie besteht aus den Ländern, die mehr konsumieren als sie produzieren, also Netto- und Vollimporteure. Diese letztere Kategorie umfasst die bei wei- tem größte Zahl der Länder, darunter solche Länder wie Indonesien, Nepal und Vietnam. Für die größte Ländergruppe, die der Netto- und Vollimporteure, wird ein großer Teil der Auswirkungen der Tabakkontrollen von den Konsumenten getragen, und es werden wahrscheinlich mehr Arbeitsplätze geschaffen als abgebaut (Tabelle 6.1). Die kleine Zahl der Agrarländer, die stark vom Tabak abhängig sind, könnte jedoch einen Nettoverlust an Arbeitsplätzen erleiden. Unter den am meisten betroffenen Ländern wären solche, die den größten Teil ihrer Ernte exportieren, wie zum Beispiel Malawi und Simbabwe. Ein Modell zeigt, dass, wenn in Simbabwe morgen der gesamte Tabakanbau eingestellt würde, ein Nettoverlust von 12 Prozent aller Arbeitsplätze die Folge wäre. Es sollte jedoch betont werden, dass ein solches extremes Szenario höchst unwahrscheinlich ist. Auf der Ebene der Haushalte und kleinen ländlichen Gemeinschaften wür- den solche Anpassungen Einkommensverluste, soziale Umbrüche und mögli- cherweise Wanderungsbewegungen bedeuten, und viele Regierungen würden es für wichtig halten, den Übergangsprozess zu erleichtern (siehe Kasten 6.1). Verringern höhere Tabaksteuern die Staatseinnahmen? Politische Entscheidungsträger führen häufig als Argument gegen eine Erhöhung der Tabaksteuer an, dass die daraus resultierende Verringerung der Nachfrage den Regierungen erhebliche Mindereinkünfte beschert. Tatsächlich ist kurz- und mittelfristig das Gegenteil der Fall, wenn auch die Situation auf sehr lange Sicht weniger gewiss ist. Die Steuereinnahmen werden kurz- bis mittelfristig voraussichtlich steigen, obwohl höhere Preise eindeutig den Konsum verringern, denn die Nachfrage nach Zigaretten ist relativ unela- stisch. Also wird der Zigarettenkonsum fallen, doch in geringerem Maße, als KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 83 TABELLE 6.1 UNTERSUCHUNGEN ÜBER DIE BESCHÄFTIGUNGSWIRKUNGEN EINES VERRINGERTEN ODER VÖLLIG BESEITIGTEN TABAKKONSUMS Nettoveränderung der Beschäftigung Länderart und als Prozentsatz der Wirtschaft Name und Jahr in einem Basisjahr Annahmen Nettoexporteure Kanada (1992) ­ 0,1% Reduzierung der inländischen Aus- gaben für Tabakkonsum um 20%, Ausgaben nach ,,durchschnitt- lichen" Ausgabemustern USA (1993) 0% Eliminierung der gesamten inländi- schen Ausgaben für Tabakkonsum, Ausgaben nach ,,durchschnittlichen" Ausgabemustern Großbritannien (1990) +0,5% Verringerung der Ausgaben für den Tabakkonsum um 40 %, Ausgaben nach Ausgabemustern von ,,Rau- chern, die vor kurzem mit dem Rauchen aufgehört haben" Simbabwe (1980) ­12,4% Eliminierung des gesamten inländi- schen Tabakkonsums sowie der Tabakproduktion, umverteilt nach ,,durchschnittlichen" Input-Output- Mustern Ausgeglichene Tabakwirtschaften Südafrika (1995) +0,4% Eliminierung der gesamten inländi- schen Ausgaben für Tabakkonsum, Ausgaben nach Ausgabemustern von ,,Rauchern, die vor kurzem das Rauchen aufgegeben haben" Schottland (1989) +0,3% Eliminierung der gesamten inländi- schen Ausgaben für Tabakkonsum, Ausgaben nach ,,durchschnittlichen" Ausgabemustern Nettoimporteure Bundesstaat Michigan, USA (1992) +0,1% Eliminierung der gesamten inländi- schen Ausgaben für Tabakkonsum, Ausgaben nach ,,durchschnittlichen" Ausgabemustern Bangladesh (1994) +18,7% Eliminierung der gesamten inländi- schen Ausgaben für Tabakkonsum, Ausgaben nach ,,durchschnittlichen" Ausgabemustern Quelle: Buck, David, et al., 1995; Irvine, I. J. und W. A. Sims, 1997; McNicoll, I. H. und S. Boyle, 1992; van der Merwe, Rowena, et al., Hintergrundpapier; Warner, K. E., und G. A. Fulton, 1994; Warner, K. E., et al., 1996. (Kommentar zur deutschen Ausgabe: In Abstimmung mit der Weltbank wurde ein in der englischen Ausgabe bestehender Fehler korrigiert. In der Originalausgabe wurde irrtümlicherweise in der Studie über Kanada eine Annahme bezüglich der Reduzierung des Tabakkonsums fehlerhaft wiedergegeben.) 84 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN KASTEN 6.1 HILFE FÜR DIE ÄRMSTEN TABAKBAUERN Es besteht wenig Aussicht auf eine Vereinigten Staaten zeigt zum Bei- drastische und plötzliche Verringe- spiel, dass die Hälfte der Befragten rung der Tabakproduktion. Wie im zumindest Kenntnis von profitablen vorhergehenden Kapitel gezeigt, ist alternativen landwirtschaftlichen Tä- es höchst unwahrscheinlich, dass tigkeiten hatte, denen andere Tabak- angebotsseitige Maßnahmen zur bauern in ihrem eigenen Landkreis Verringerung der Tabakproduktion in nachgingen. Jüngere und besser der Mehrheit der Länder durchführ- ausgebildete Bauern waren eher an bar oder politisch akzeptabel sind. einer Diversifikation interessiert als Wenn die Nachfrage nach Tabak in ältere und stuften diese eher als der Zwischenzeit fällt, wird sie lang- machbar ein. Ebenso war sich auch sam fallen und damit denjenigen, die eine beträchtliche Minderheit der am stärksten betroffen sind, die befragten Bauern der voraussicht- Möglichkeit bieten, sich langsam an lichen Veränderungen bewusst, gab die sich ändernden Bedingungen aber an, dass diese langsam sein anzupassen. würden. Auch wenn mehr als acht Eine richtige Einschätzung der Art von zehn Bauern angaben, dass sie und Weise, wie die langsam fallende persönlich davon ausgingen, dass Nachfrage die Tabak anbauenden sie beim Tabakanbau bleiben wür- Gemeinden treffen wird, ist für die den, sagte jeder dritte, dass er sei- politischen Entscheidungsträger von nen Kindern raten würde, nicht im größter Bedeutung. Untersuchungen gleichen Geschäft zu bleiben. in den meisten Hocheinkommens- Trotzdem gibt es verschiedene ländern zeigen, dass sich die Wirt- Gründe, warum Regierungen ein schaft in den Tabakanbaugebieten Interesse daran haben könnten, den dieser Länder schrittweise diversifi- ärmsten Bauern dabei zu helfen, die ziert hat. In Hocheinkommensländern Übergangskosten zu tragen. Land- haben sich die Tabakbauern bereits wirtschaftliche Betriebe bilden eine über Jahrzehnte an die sich verän- wichtige Quelle der Beschäftigung dernde Wirtschaftslage angepasst, auf dem Lande und werden von vie- und viele Tabakanbaugebiete können len Gesellschaften oft als sozial sich heute auf eine stärker diversifi- bedeutsam eingestuft. Darüber hin- zierte Wirtschaft stützen als in der aus können die Bauern eine gewich- Vergangenheit. Das Interesse an tige politische Opposition gegen die einer weiteren Diversifikation ist weit Tabakkontrolle darstellen. Angemes- verbreitet. Eine kürzlich durchgeführ- senes Handeln der Regierungen wür- te Umfrage unter Tabakbauern in den de eine Reihe verschiedener Anstren- KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 85 gungen umfassen, wie zum Beispiel auch von erfolgreichen Bemühungen die Förderung solider landwirt- auf lokaler Ebene lernen. In den Ver- schafts- und handelspolitischer Maß- einigten Staaten haben zum Beispiel nahmen, die Einrichtung umfassen- einige ländliche Gemeinden, die tra- der Programme zur ländlichen Ent- ditionell vom Tabakanbau leben, wicklung, Unterstützung bei der Di- Koalitionen mit den Interessengrup- versifizierung des Anbaus, Vermitt- pen gebildet, die sich für die öffentli- lung von landwirtschaftlichem Fach- che Gesundheit einsetzen, um Kern- wissen und andere Maßnahmen zur prinzipien einer Politik zu vereinba- sozialen Sicherung. Einige Regierun- ren, die den Tabakkonsum verringern gen haben vorgeschlagen, diese und zugleich die ländlichen Gemein- Unterstützung aus der Tabaksteuer den nachhaltig fördern soll. zu finanzieren. Regierungen können die Preise steigen. Zum Beispiel sind in Großbritannien die Tabaksteuern in den letzten drei Jahrzehnten wiederholt erhöht worden. Zum Teil aufgrund dieser Erhöhungen und zum Teil aufgrund des stetig wachsenden Bewusst- seins über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens ist der Verbrauch im gleichen Zeitraum drastisch gesunken, wobei die Zahl der jährlich verkauften Zigaretten in diesen drei Jahrzehnten von 138 Milliarden auf 80 Milliarden Stück gefallen ist. Die Einkünfte steigen jedoch weiter. Jedes Prozent Steuererhöhung lässt in Großbritannien die Einkünfte der Regierung um 0,6 bis 0,9% wachsen (siehe Abbildung 6.1). Ein für diesen Bericht entwickeltes Modell ergibt, dass maßvolle Erhö- hungen der Verbrauchssteuern auf Zigaretten von weltweit 10% das Tabak- steueraufkommen um insgesamt etwa 7% steigern würden, wobei die Auswir- kungen von Land zu Land unterschiedlich sind. Einige nichtpreisliche Maßnahmen wie Werbe- und Verkaufsförderungs- verbote, Informationen der Allgemeinheit und Warnhinweise würden erwar- ten lassen, dass sich die Einkünfte verringern. Interventionen zur Liberali- sierung der Nikotinersatztherapien und andere Entwöhnungsbemühungen würden den Konsum und damit die Einnahmen ebenfalls verringern. Jedoch wäre die Wirkung jeder dieser Maßnahmen eine allmähliche, und ein umfas- sendes Kontrollpaket mit Steuererhöhungen wird in jedem Fall eher zu einer Nettosteigerung der Steuereinnahmen führen. Es ist natürlich wichtig festzuhalten, dass wenn das höchste Ziel der Tabakkontrolle im Nutzen für die Gesundheit der Menschen besteht, die poli- tischen Entscheidungsträger idealerweise eine Verringerung des Tabakkon- sums auf ein derart niedriges Niveau anstreben, dass die Einnahmen aus der 86 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN ABBILDUNG 6.1 WENN DIE TABAKSTEUER STEIGT, STEIGT AUCH DAS TABAK- STEUERAUFKOMMEN Realer Preis und Tabaksteueraufkommen in Grossbritannien, 1971­95 9000 £ 3.00 Steueraufkommen £ 2.80 8500 Pfund) £ 2.60 8000 Millionen £ 2.40 1994) (in 7500 £ 2.20 Pfund (in £ 2.00 7000 Preis Preis £ 1.80 6500 Steueraufkommen £ 1.60 6000 £ 1.40 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 Jahr Quelle: Townsend, Joy. ,,The Role of Taxation Policy in Tobacco Control." In Abedian, I. et al., Hrsg. The Economics of Tobacco Control, 1998. Kapstadt, Südafrika: Applied Fiscal Research Centre, Universität Kapstadt. Tabaksteuer schließlich ebenfalls beginnen würden zu sinken. Dieser letzt- endliche Einkommensverlust könnte als ein Maß des Erfolgs der Tabak- kontrolle betrachtet werden ­ oder als Maß der Bereitschaft einer Gesell- schaft, für den gesundheitlichen Nutzen verringerten Rauchens zu zahlen. Doch dies ist eher eine theoretische Möglichkeit als ein wahrscheinliches Szenario. Auf der Grundlage der derzeitigen Lage ist anzunehmen, dass die Zahl der Raucher in Niedrigeinkommensländern in den nächsten drei Jahr- zehnten steigen wird. Gleichermaßen wichtig ist zu bedenken, dass es den Regierungen frei stünde, eine alternative Einkommens- oder Verbrauchssteuer einzuführen, die die Einnahmen aus der Tabaksteuer ersetzen würde. Werden höhere Tabaksteuern zu einem massiven Anstieg des Schmuggels führen? Es ist behauptet worden, dass höhere Steuern zu verstärktem Zigaretten- KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 87 schmuggel und damit verbunden zu kriminellen Aktivitäten führen werden. In diesem Szenario bleibt der Zigarettenkonsum hoch und die Steuereinnahmen fallen. Ökonometrische und andere Analysen der Erfahrungen vieler Hoch- einkommensländern zeigen jedoch, dass Steuererhöhungen selbst bei einem hohen Ausmaß des Schmuggels höhere Einnahmen und geringeren Zigaret- tenkonsum bewirken. Auch wenn der Schmuggel zweifelsohne ein schwer- wiegendes Problem ist und wenn erhebliche Unterschiede in den Tabak- steuersätzen zwischen den Ländern einen Anreiz für Schmuggler darstellen, ist die richtige Antwort auf den Schmuggel nicht die Verringerung der Steuer- sätze oder der Verzicht auf Steuererhöhungen. Es ist eher angemessen, hart gegen die Kriminalität vorzugehen. Eine zweite logische Schlussfolgerung ist, dass eine Harmonisierung der Steuersätze auf Zigaretten zwischen benach- barten Ländern dazu beitragen wird, die Anreize zum Schmuggeln zu verrin- gern. Die Erfahrung Kanadas illustriert diese Punkte klar. In den frühen 80er und 90er Jahren hat Kanada die Tabaksteuern drastisch erhöht, so dass der reale Preis erheblich gestiegen ist. Zwischen 1979 und 1991 verringerte sich das Rauchen unter Teenagern um fast zwei Drittel, das Rauchen unter Erwach- senen ging zurück und das Tabaksteueraufkommen stieg erheblich an. Auf- grund der Besorgnis über den stark angestiegenen Schmuggel hat die Regie- rung dann jedoch die Tabaksteuer drastisch gesenkt. Als Reaktion darauf hat das Rauchen unter Teenagern und auch in der Gesamtbevölkerung wieder zugenommen, während die Einnahmen aus der Tabaksteuer doppelt so stark fielen wie vorhergesagt. Die Erfahrung aus Südafrika ist ebenfalls erhellend. Während der 90er Jahre erhöhte Südafrika seine Verbrauchssteuern auf Zigaretten drastisch um über 450%. Als Prozentsatz des Verkaufspreises stiegen die Steuern von 38 auf 50%. Nicht überraschend nahm auch der Zigarettenschmuggel von 0 auf etwa 6% des Marktvolumens zu, also auf das weltweite Durchschnittsniveau. Der Umsatz fiel um über 20%, woraus sich ergibt, dass trotz des verstärkten Schmuggels ein erheblicher Nettorückgang des Verbrauchs eintrat. Unter- dessen stiegen die Gesamtsteuereinnahmen real auf mehr als das Doppelte an. Eine ökonometrische Studie hat die potenzielle Wirkung verschiedener Steuerszenarien auf den Anreiz zum Zigarettenschmuggel zwischen europäi- schen Staaten untersucht. Das Ergebnis war, dass die höheren Steuern selbst dann noch zu höheren Gesamteinnahmen führen würden, wenn das Ausmaß des Schmuggels um ein Vielfaches größer wäre, als für Europa berichtet wird. Die Untersuchung kam zu dem Ergebnis, dass der durch Preiserhöhungen ausgelöste Schmuggel wahrscheinlich ein größeres Problem in Ländern mit ohnehin schon hohen Zigarettenpreisen ist. Der Schmuggel in Länder mit relativ billigen Zigaretten würde dagegen von Preissteigerungen vergleichs- weise wenig berührt werden. 88 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Werden arme Verbraucher die höchste finanzielle Belastung tragen müssen? In vielen Ländern besteht Einigkeit darüber, dass Steuersysteme gerecht in dem Sinne sein sollen, dass die Personen mit der größten Zahlungsfähigkeit am stärksten besteuert werden sollten. Dieser Konsens spiegelt sich zum Beispiel in progressiven Einkommensteuersystemen wider, in denen die Grenzsteuersätze mit wachsendem Einkommen ansteigen. Tabaksteuern sind jedoch regressiv, d.h. wie andere Verbrauchssteuern für Konsumgüter belasten sie Menschen mit niedrigem Einkommen unverhältnismäßig hoch. Diese Regressivität wird zusätzlich durch die Tatsache verstärkt, dass das Rauchen in ärmeren Haushalten weiter verbreitet ist als in reicheren Haushalten, so dass arme Raucher einen größeren Teil ihres Einkommens für Zigaretten- steuern ausgeben als reiche Raucher. Es herrscht die Besorgnis, dass arme Konsumenten mit steigenden Steuern einen immer größeren Teil ihres Einkommens für Zigaretten ausgeben, was schließlich zu einer erheblichen Belastung für die Familie führen würde. Selbst bei einer rückgängigen Nachfrage trifft es zu, dass arme Raucher, wenn sie weiterhin mehr Tabak konsumieren als reiche Raucher, auch mehr Steuern zahlen müssen. Zahlreiche Untersuchungen belegen jedoch, dass Menschen mit niedrigem Einkommen stärker auf Preisänderungen reagieren als Menschen mit hohem Einkommen. Da ihr Konsum mehr abnimmt, fällt auch ihre relative Steuerlast im Vergleich zu der von reicheren Konsumenten, auch wenn ihre absoluten Ausgaben immer noch größer sein werden. Zwei Studien aus Großbritannien und den Vereinigten Staaten stützen die Vorstellung, dass Tabaksteuererhöhungen progressiv sind, obwohl die Tabaksteuer selbst regressiv ist. Weitere Untersuchungen in Niedrig- und Mitteleinkommenslän- dern sind erforderlich, um dieses Ergebnis zu bestätigen. Natürlich werden alle einzelnen Raucher auf die empfundenen Vorteile des Rauchens verzich- ten und die Kosten des Entzugs tragen müssen, und diese Kosten werden für die armen Konsumenten vergleichsweise höher sein. Wie jede andere Einzelsteuer müssen auch Tabaksteuern sicherstellen, dass das gesamte System von Steuern und Ausgaben proportional oder pro- gressiv ist. Derzeit sind die Steuersysteme in den meisten Ländern eine Mischung vieler verschiedener Steuern, wobei das Gesamtziel das einer progressiven oder proportionalen Besteuerung ist, auch wenn einzelne Steuern oder Systemelemente regressiv sein mögen. Um die Regressivität einer Tabaksteuer auszugleichen, könnten die Regierungen progressivere Steuern oder andere Transferprogramme einführen. Die Bereitstellung zielge- richteter sozialer Dienste, wie zum Beispiel Ausbildungs- und Gesund- heitsprogramme, würde die Regressivität der Tabakbesteuerung teilweise aus- KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 89 gleichen können. Auch wenn staatliche Leistungen prinzipiell aus den allgemeinen Einkünften finanziert werden sollten, kann man die einzigartige Eignung der Tabakbesteuerung zur Erhöhung der Einnahmen nicht ignorieren. Schät- zungen für China zeigen, dass eine 10%ige Erhöhung der Zigarettensteuer den Konsum um 5% verringern und die Einkünfte um 5% steigern würde, womit die Erhöhung ausreichen würde, um die Basisgesundheitsversorgung für ein Drittel der ärmsten 100 Millionen chinesischen Bürger zu finanzieren. Wird die Tabakkontrolle zu Kosten für den Einzelnen führen? Durch die Verringerung des Tabakkonsums werden Maßnahmen der Tabak- kontrolle die Befriedigung oder den Nutzen für den Raucher verringern ­ genauso wie die Einschränkung des Verbrauchs jedes anderen Konsumgutes die Wohlfahrt der Konsumenten verringert. Gewohnheitsraucher müssen ent- weder auf den Genuss des Rauchens verzichten oder die Kosten für den Ausstieg auf sich nehmen oder beides. Dies ist ein Verlust an Konsu- mentenrente und muss den Gewinnen aus der Tabakkontrolle gegenüberge- stellt werden. [Anmerkung zur deutschen Ausgabe: Die Konsumentenrente ist die Differenz zwischen dem Geldbetrag, den der Konsument maximal für eine bestimmte Menge eines Gutes zu zahlen bereit wäre, und dem Geldbetrag, den er bei dem geltenden Preis des Gutes tatsächlich bezahlen muss, und kann als in Geld gemessener Nutzen dieser Gütermenge für den Kosumenten betrachtet werden.] Wie wir jedoch schon gesehen haben, ist Tabak wegen der Sucht- und Informationsprobleme kein typisches Konsumgut mit typischem Nutzen. Für den süchtigen Raucher, der es bedauert, zu rauchen, und der den Wunsch auf- zuhören äußert, gehört zum Nutzen des Rauchens wohl auch das Vermeiden des Entzugs. Wenn Tabakkontrollmaßnahmen den Konsum des einzelnen Rauchers verringern, werden sich diese Raucher erheblichen Kosten des Entzugs gegenüber sehen. Angesichts der Tatsache, dass die meisten regelmäßigen Raucher den Wunsch äußern, mit dem Rauchen aufzuhören, aber nur wenige dies aus eige- ner Kraft schaffen, ist es wahrscheinlich, dass die gefühlten Kosten des Rauchstopps höher sind als die Kosten des Weiterrauchens, wie zum Beispiel die damit verbundenen Gesundheitsschäden. Indem man die Kosten des Weiterrauchens so weit anhebt, dass sie höher sind als die Kosten des Entzugs, können höhere Steuern ziemlich viele Raucher dazu bringen, aufzuhören. Doch diese Raucher würden sich immer noch den Kosten des Entzugs gegen- über sehen. Die Versorgung mit Informationen über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens würde die gefühlten Kosten der Fortsetzung des Rauchens erhöhen und den Rauchern den Nutzen des Aufhörens deutlich zu 90 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Bewusstsein bringen. Ein erweiterter Zugang zu Nikotinersatztherapien (NRT) und anderen Maßnahmen der Raucherentwöhnung würden dazu bei- tragen, die Kosten des Rauchstopps zu verringern. Man könnte argumentieren, dass Tabakkontrollmaßnahmen den Armen größere Kosten auferlegen als Personen mit höheren Einkommen. Wenn die- ses aber für Tabak zutrifft, so ist es sicherlich im Bereich der öffentlichen Gesundheit auch nicht außergewöhnlich. Die Befolgung vieler Gesund- heitsvorschriften, wie zum Beispiel bei der Kinderschutzimpfung oder Familienplanung, kommt arme Haushalte oft teurer. So mögen arme Familien weitere Wege zu den Kliniken haben als reiche Familien und dabei Einkom- mensverluste erleiden. Doch die Gesundheitsämter zögern in der Regel nicht anzuführen, dass der gesundheitliche Nutzen der meisten Maßnahmen, wie zum Beispiel die Impfung, die Kosten wert ist, vorausgesetzt, die Kosten stei- gen nicht so weit, dass ärmere Menschen davon abgehalten werden, die Leistungen in Anspruch zu nehmen. Bei der Betrachtung des Verlusts an Konsumentenrenten für Raucher ist es wichtig, zwischen regelmäßigen und anderen Rauchern zu unterscheiden. Für Kinder und Heranwachsende, die entweder Anfänger oder bloß potenzielle Raucher sind, sind die Kosten der Vermeidung des Rauchens wahrscheinlich viel geringer, da die Sucht noch nicht gegriffen haben mag und die Entwöh- nungskosten daher minimal sein sollten. Zu den anderen Kosten können zum Beispiel die verringerte Akzeptanz bei Gleichaltrigen, die entgangene Befrie- digung aus der Auflehnung gegen die Eltern und die Einschränkung anderer Freuden des Rauchens gehören. Beschränkungen des Rauchens auf öffentlichen Plätzen und am Arbeitsplatz bürden Rauchern ebenfalls Kosten auf, da sie diese zwingen, zum Rauchen ins Freie zu gehen, oder weil sie ihre Rauchgelegenheiten ein- schränken. Diese Maßnahmen würden die Kosten des Rauchens in zweck- dienlicher Weise von den Nichtrauchern auf die Raucher verlagern. Auch diese Art der Kostenerhöhung wird einige Raucher dazu bringen, ihr Rauch- verhalten zu ändern, und ihnen Kosten aufbürden. Den Nichtrauchern werden Tabakkontrollmaßnahmen hingegen Wohlfahrtsgewinne verschaffen. Zwei- felsohne werden Wohlfahrtsverluste wahrscheinlich dann auf ein Minimum reduziert, wenn Kontrollmaßnahmen im Paket eingeführt werden. Ist die Tabakkontrolle ihre Kosten wert? Wir stellen jetzt die Frage, ob die Tabakkontrolle im Vergleich zu anderen Gesundheitsmaßnahmen kosteneffektiv ist. Für Regierungen, die Interven- tionen ins Auge fassen, können derartige Informationen ein weiterer wichti- ger Faktor sein, um über ihre Vorgehensweise zu entscheiden. Die Kosteneffektivität verschiedener Gesundheitsmaßnahmen kann bewer- KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 91 tet werden, indem man die von der öffentlichen Hand finanzierten Kosten jeder dieser Maßnahmen berechnet, die aufgewendet werden müssen, um einen Gewinn in Höhe eines gesunden Lebensjahres erwarten zu können. Dem Weltentwicklungsbericht der Weltbank von 1993, Investing in Health, zufolge werden Tabakkontrollmaßnahmen als kosteneffektiv erachtet und sind es wert, in das Paket einer minimalen Basisgesundheitsversorgung einbezo- gen zu werden. Vorliegende Untersuchungen zeigen, dass Programme auf der Grundlage solcher Maßnahmen 20­80 $ pro diskontiertes (d.h. auf seinen Gegenwartswert umgerechnetes) gewonnenes gesundes Lebensjahr kosten (ein sogenanntes disability-adjusted life year oder abgekürzt ein DALY).1 Für diese Studie wurden Berechnungen der Kosteneffektivität jeder der in Kapitel 4 besprochenen Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage nach Tabakwaren durchgeführt: Steuererhöhungen, ein Maßnahmenbündel nicht- preislicher Maßnahmen, darunter Werbe- und Verkaufsförderungsverbote, verstärkte gesundheitliche Aufklärung und Einschränkungen des Rauchens in der Öffentlichkeit sowie NRT. Die Ergebnisse können besonders in Niedrig- und Mitteleinkommensländern für die Bewertung der jeweiligen Schwer- punkte spezifischer Maßnahmen wichtig sein, die für ihre eigenen Bedürf- nisse am besten geeignet erscheinen. Die Berechnungen wurden unter Zugrundelegung des in Kasten 4.1 beschriebenen Modells durchgeführt. Die Annahmen und Daten des Modells sind vollständig in einem Hintergrundpapier zu diesem Bericht dargestellt. Einige der Maßnahmen wie z.B. die Erhöhung der Steuern oder das Verbot von Werbung und Verkaufsförderung verursachen keine oder nur minimale Kosten, da es sich dabei um Interventionen handelt, die nur ,,eines Feder- strichs" bedürfen. Um auf der konservativen Seite zu bleiben, hat das Modell zusammen mit den Arzneimittelkosten für NRT erhebliche Einführungs- und Verwaltungskosten angenommen. Diese Kosten beinhalten jedoch nicht mög- liche Kosten, die von den Einzelnen getragen werden. Die Ergebnisse (Tabelle 6.2) lassen erkennen, dass Steuererhöhungen die weitaus kosteneffektivste Maßnahme darstellen und den Vergleich mit vielen Gesundheitsmaßnahmen nicht zu scheuen brauchen. Je nach den Annahmen über die Verwaltungs- kosten für die Erhebung und Überwachung höherer Tabaksteuern können die Kosten für die Einführung einer 10%igen Steuererhöhung in Niedrig- und Mitteleinkommensländern weniger als 5 $ pro DALY betragen (und würden wohl nicht über 17 $ pro DALY liegen). Dies sind Kosteneffektivitätswerte, die mit vielen anderen von Regierungen finanzierten Gesundheitsmaß- nahmen, wie z.B. Impfprogrammen für Kinder, vergleichbar sind. Nichtpreis- liche Maßnahmen können für Niedrig- und Mitteleinkommensländer eben- falls höchst kosteneffektiv sein. Je nach den Annahmen, auf denen die Schätzungen basieren, könnte ein solches Maßnahmenbündel für nicht mehr als 68 $ pro DALY eingeführt werden. Ein derartiges Niveau der Kosten- 92 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN TABELLE 6.2 DIE KOSTEN-WIRKSAMKEIT VON TABAKKONTROLLMASSNAHMEN Werte für verschiedene Tabakkontrollmaßnahmen (US Dollar pro gerettetes DALY) nach Regionen Nichtpreisliche Preis- Maßnahmen mit NRT (staatlich erhöhungen Wirksamkeit bereitgestellt) mit Region von 10 % von 5 % 25%iger Deckung Ostasien und Pazifik 3 bis 13 53 bis 212 338 bis 355 Osteuropa und Zentralasien 4 bis 15 64 bis 257 227 bis 247 Lateinamerika und Karibik 10 bis 42 173 bis 690 241 bis 295 Naher Osten und Nordafrika 7 bis 28 120 bis 482 223 bis 260 Südasien 3 bis 10 32 bis 127 289 bis 298 Sub-Sahara Afrika 2 bis 8 34 bis 136 195 bis 206 Niedrige/mittlere Einkommen 4 bis 17 68 bis 272 276 bis 297 Hohe Einkommen 161 bis 645 1.347 bis 5.388 746 bis 1.160 Anmerkung: Für alle Berechnungen wurde ein Diskontierungssatz von 3 % verwendet und der Nutzen über einen Zeitraum von 30 Jahren prognostiziert; für nichtpreisliche Maßnah- men wurden die Kosten über einen Zeitraum von 30 Jahren projiziert. Die Bandbreiten der berechneten Werte resultieren aus Variationen der Einführungskosten der Maßnahmen zwi- schen 0,005 % und 0,02 % des BIP pro Jahr. Quelle: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka und A. Yurekli. Effectiveness and Cost-effec- tiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Hintergrund- papier. effektivität kann sich vergleichen lassen mit verschiedenen etablierten Maß- nahmen auf dem Gebiet der öffentlichen Gesundheit, wie z.B. der integrierten Versorgung eines kranken Kindes, deren Kosten auf 30­50 $ pro DALY in Niedrigeinkommensländern und auf 50­100 $ in Mitteleinkommensländern geschätzt werden. Die Studie hat auch die wahrscheinliche Kosteneffektivität eines breiteren Zugangs zur NRT bewertet. Für diese Berechnung wurde angenommen, dass die Kosten für NRT von öffentlichen Haushalten getragen würden. Das Ergeb- nis zeigt, dass die Regierungen angemessene Vorsicht bei der Durchführung lokaler Kosten-Wirksamkeits-Analysen walten lassen müssten, bevor sie eine direkte staatliche Bereitstellung dieser neuen Therapien ins Auge fassen. Es ist wichtig anzumerken, dass es viel wahrscheinlicher kosteneffektiv wäre, nur den Zugang zu liberalisieren, und dass mit wachsender Wirksamkeit und zunehmender Zahl der Erwachsenen, die das Rauchen aufgeben wollen, auch die Kosteneffektivität der NRT steigen würde. Zweifellos sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Wirksamkeit solcher Maßnahmenbündel, ihre wahrscheinliche Kosteneffektivität in Län- dern mit unterschiedlichen Einkommensniveaus sowie die Kosten für den KOSTEN UND KONSEQUENZEN DER TABAKKONTROLLE 93 Einzelnen zu ermitteln. Für die Kosten der Umsetzung eines umfassenden Tabakkontrollpro- gramms bestehen nur rudimentäre Schätzungen. Die Evidenz aus Hochein- kommensländern lässt vermuten, dass solche umfassenden Programme mit sehr geringen Beträgen realisiert werden können. Hocheinkommensländer mit sehr umfangreichen Programmen geben für diese zwischen 50 ¢ und 2,50 $ pro Kopf und Jahr aus. In diesem Umfang ist die Tabakkontrolle in Niedrig- und Mitteleinkommensländern wahrscheinlich bezahlbar, selbst in Ländern, in denen die öffentlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf extrem niedrig sind. Der oben genannte Bericht der Weltbank von 1993 schätzte, dass die Regie- rungen für die Bereitstellung eines Basispakets öffentlicher Gesundheits- maßnahmen, das die Maßnahmen der Tabakkontrolle einschließt, 4 $ pro Kopf in Niedrigeinkommensländern und 7 $ in Mitteleinkommensländern ausgeben müssten. Die Tabakkontrolle würde nur einen kleinen Teil der Kosten des Gesamtpakets ausmachen. Anmerkung 1. Ein sogenanntes disability-adjusted life year (DALY) ist ein zeitbasiertes Maß, das Epidemiologen erlaubt, die Zahl der Lebensjahre, die durch einen vorzeitigen Tod veloren gehen, sowie die Zahl der Lebensjahre, die mit einer schweren und lang- andauernden Behinderung verbracht werden, in einem einzigen Indikator einzufangen. Der vorzeitige Tod ist dabei so definiert, dass er vor dem Alter eintritt, bis zu dem der sterbende Mensch erwartungsgemäß hätte überleben können, wenn er Mitglied einer standardisierten Modellbevölkerung mit einer Lebenserwartung bei der Geburt wäre, die der am längsten lebenden Bevölkerung, also in Japan, gleich ist. Ein DALY ent- spricht einem verlorenen gesunden Lebensjahr. K A P I T E L 7 Eine Agenda zum Handeln NUR für zwei Todesursachen gilt, dass sie weltweit sowohl häu- fig sind als auch weiter zunehmen: HIV und Tabak. Während die meisten Länder zumindest angefangen haben, auf HIV zu reagieren, ist die Antwort auf die globale Tabakepidemie bislang begrenzt und vereinzelt gewesen. In diesem Kapitel behandeln wir einige der Faktoren, welche die Entscheidun- gen von Regierungen zum Handeln beeinflussen könnten, und schlagen eine Agenda zum wirksamen Handeln vor. Allen Regierungen ist bewusst, dass sie bei der Gestaltung ihrer Politik viele verschiedene Faktoren einbeziehen, und nicht nur rein wirtschaftliche. Tabakkontrollmaßnahmen bilden dazu keine Ausnahme. Die meisten Ge- sellschaften sorgen sich um den Schutz der Kinder, wobei der Grad der Besorgnis von Kultur zu Kultur verschieden ist. Die meisten Gesellschaften würden gerne körperliche Leiden und seelische Belastungen verringern, die rauchbedingt zu Krankheit und vorzeitigem Tod führen. Wirtschaftswissen- schaftliche Studien haben bislang noch nicht zu einer Übereinstimmung dar- über geführt, wie diese Last zu bewerten sei. Für die politischen Entschei- dungsträger, die die öffentliche Gesundheit verbessern wollen, ist die Regu- lierung des Tabaks eine attraktive Option. Selbst die mäßige Verringerung einer Krankheitslast von solch großem Ausmaß würde einen erheblichen Gewinn an Gesundheit erbringen. Der Konsens zwischen den Gesellschaften, dass der Gewinn an Gesundheit wünschenswert ist, spiegelt sich in der Anti- Tabak-Politik und den Aktionen der Weltgesundheitsorganisation und ande- rer internationaler Organisationen wider (siehe Kasten 7.1 und 7.2 sowie Anhang A). 95 96 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Für viele Gesellschaften mag der stärkste Grund, Maßnahmen zur Tabakkontrolle zu ergreifen, der sein, Kinder und Jugendliche vom Rauchen abzuhalten. Wie die Diskussion in Kapitel 3 jedoch gezeigt hat, werden Maßnahmen, die spezifisch auf die jüngsten Konsumenten zielen, wohl nicht den gewünschten Effekt haben, während die Maßnahmen, die wirksam sind ­ hauptsächlich die Besteuerung ­ auch Erwachsene treffen. In gleicher Weise würden Maßnahmen, die spezifisch den Schutz der Nichtraucher zum Ziel haben, die meisten Nichtraucher nicht schützen, und auch hier wäre die Besteuerung die wirkungsvollste Maßnahme. Im Zusammenhang wirklicher Politikgestaltung würden viele Gesellschaften die weitreichenderen Wirkun- gen dieser Maßnahmen für annehmbar und in pragmatischer Hinsicht sogar für wünschenswert halten. Auf alle Fälle würde jede Tabakkontrollpolitik, deren Wirkung nur wäre, Kinder vom Rauchen abzuhalten, jahrzehntelang keine Auswirkung auf die weltweiten rauchbedingten Todesfälle haben, da es sich bei den meisten der für die erste Hälfte des 21. Jahrhunderts prognosti- zierten Todesfälle um Todesfälle derzeitiger Raucher handelt (Abb. 7.1). Darum würden Regierungen, die mittelfristig an einer Verbesserung der Gesundheit interessiert sind, wohl auch die Erwachsenen zum Rauchstopp bewegen wollen. Überwindung politischer Hindernisse für Veränderungen Um zum Erfolg zu kommen, muss jede Regierung, die Maßnahmen zur Regulierung des Tabaks beschließt, dies in einem Umfeld tun, in dem diese Entscheidung breite öffentliche Unterstützung genießt. Während es so ausse- hen mag, dass Raucher einer Regulierung des Tabaks sehr ablehnend gegen- überstehen, ist die Realität doch ziemlich anders: Untersuchungen in Hoch- einkommensländern mit erfolgreichen Programmen zur Regulierung des Tabaks haben ergeben, dass die meisten erwachsenen Raucher zumindest eini- ge der Kontrollmaßnahmen unterstützen, wie zum Beispiel die verstärkte Verfügbarkeit von Informationen. Regierungen allein können ohne die Einbeziehung der Zivilgesellschaft, des privaten Sektors und der Interessens- gruppen nicht erfolgreich sein. Programme haben größere Erfolgsaussichten, wenn sie eine kollektive Zustimmung und Anteilnahme über eine breite Koalition gesellschaftlicher Interessen hinweg erfahren, die die Fähigkeit zur Einführung und Aufrechterhaltung einer solchen Veränderung hat. Es ist verschiedentlich versucht worden, die kombinierte Wirkung einer Mischung von Maßnahmen zu quantifizieren. Wie in Kapitel 4 dargestellt, ist jede einzelne Maßnahme in der Lage, Millionen von Todesfällen zu verhin- dern; ob aber ein Maßnahmenpaket noch mehr Leben retten würde als die Summe der einzelnen Maßnahmen erwarten ließe, ist noch unbekannt. Bei der Umsetzung eines Pakets würde jedes Land wahrscheinlich unterschiedliches EINE AGENDA ZUM HANDELN 97 ABBILDUNG 7.1 WENN DIE JETZIGEN RAUCHER DAS RAUCHEN NICHT AUF- GEBEN, WIRD DIE ZAHL DER TABAKTOTEN IN DEN NÄCHSTEN 50 JAHREN DRA- MATISCH ANSTEIGEN Geschätzte kumulierte Anzahl der Todesfälle durch Rauchen 1950­2050 bei verschiede- nen Interventionsstrategien 520 500 500 Basisprognose Wenn sich der Anteil junger Erwachsener, die mit dem 400 Rauchen anfangen, bis 2020 halbiert Wenn sich der Verbrauch der 340 300 Erwachsenen bis 2020 halbiert (Millionen) 220 200 abaktoteT 190 100 70 0 1950 2000 2025 2050 Jahr Anmerkung: Peto und andere schätzen die Zahl der Tabaktoten zwischen 1950 und 2000 in den Industrieländern auf 60 Millionen. Wir haben zusätzliche 10 Millionen Tote zwi- schen 1990 und 2000 in den Entwicklungsländern geschätzt. Dabei sind wir von der Annahme ausgegangen, dass es vor 1990 in den Entwicklungsländern keine Tabaktoten und vor 1950 weltweit nur eine minimale Zahl von Tabaktoten gegeben hat. Die Projektionen der Todesfälle ab 2000 basieren auf Peto (persönliche Mitteilung [1998]). Quellen: Peto, Richard et al. 1994. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950­2000. Oxford University Press; und Peto, Richard, persönliche Mitteilung. Gewicht auf die einzelnen Maßnahmen legen, je nach den dort herrschenden Bedingungen. So würde zum Beispiel ein Land, in dem die Zigaretten- steuersätze derzeit niedriger sind als in seinen Nachbarländern, wahrschein- lich eine besonders starke Auswirkung von Steuererhöhungen auf den Zigarettenkonsum erfahren. In ähnlicher Weise würde eine vergleichsweise gut ausgebildete und reiche Bevölkerung weniger auf Preisänderungen und 98 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN mehr auf neue Informationen reagieren als weniger ausgebildete und ärmere Bevölkerungen. Kulturelle Faktoren, wie zum Beispiel die Vergangenheit unter einem totalitären Regime, können sich auch darauf auswirken, wie leicht manche Maßnahmen, wie z.B. Rauchverbote in der Öffentlichkeit, akzeptiert werden. Diese Verallgemeinerungen sind zwar stark vereinfachend, können aber für politische Entscheidungsträger als Ausgangspunkt nützlich sein. Regierungen, die sich mit dem Gedanken tragen, den Tabak zu regulieren, sehen sich größeren politischen Hindernissen für Veränderungen gegenüber. Durch die Identifizierung der Hauptinteressen auf der Nachfrage- und der Angebotsseite in jedem Land können die politischen Entscheidungsträger aber die Größe der verschiedenen Interessengruppen abschätzen, ebenso, ob diese verstreut oder geballt auftreten, sowie andere Faktoren, welche die Reaktion der einzelnen Interessensgruppen auf die Veränderung beeinflussen können. So mögen die Entscheidungsträger zum Beispiel herausfinden, dass die Gewinner, wie etwa die Nichtraucher, eine vereinzelte und verstreute Gruppe sind, während die Verlierer, wie etwa die Tabakbauern, eine politisch einflussreiche und lautstarke Stimme haben. Behutsame Planung und politi- sche Gewichtung können entscheidend sein, um einen reibungslosen Über- gang von der Abhängigkeit zur Unabhängigkeit vom Tabak zu erreichen, wie auch immer die Wirtschaft und die nationalen politischen Rahmenbedingun- gen beschaffen sind. Solche Planungsübungen wurden zum Beispiel in Viet- nam durchgeführt. Forschungsprioritäten Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage, wie z.B. höhere Steuern und Werbe- und Verkaufsförderungsverbote, haben sich in Hocheinkommenslän- dern schon als wirksam erwiesen, und es ist bereits ausreichend Wissen vor- handen, um diese Maßnahmen unverzüglich umzusetzen. Gleichzeitig wird jedoch eine Forschungsagenda sowohl für die Epidemiologie als auch für die Wirtschaftswissenschaften benötigt, um den Regierungen dabei zu helfen, ihre Maßnahmenpakete so anzupassen, dass die größtmöglichen Erfolgs- chancen erzielt werden. Einige Schlüsselbereiche für die Forschung werden nachfolgend umrissen. Forschung über die Ursachen, Konsequenzen und Kosten des Rauchens auf nationaler und regionaler Ebene Untersuchungen auf nationaler und regionaler Ebene zur ,,Zählung der Tabakopfer" und zur Klassifikation der Todesfälle nach ihren Ursachen sind erforderlich. Eine einfache und kostengünstige Möglichkeit besteht darin, die EINE AGENDA ZUM HANDELN 99 Frage nach den Rauchgewohnheiten in die Totenscheine aufzunehmen und dadurch Vergleiche der Übersterblichkeit von Rauchern bei rauchbedingten und anderen Todesfällen zu ermöglichen. Der Nutzen solcher Untersuchungen übersteigt ihren praktischen Wert als Informationsquelle für die Regierungen über den Stand der Tabakepidemie in ihrem Land oder als Baseline-Daten, an denen die Wirkung von Kontrollmaßnahmen überprüft werden kann. Sie stimulieren politische Reaktionen und können einen erheb- lichen Einfluss auf den Tabakkonsum haben. Während epidemiologische Forschung über die Folgen des Rauchens auch jenseits der Hocheinkommensländer stattfindet, ist die Erforschung der Ur- sachen des Rauchens, der suchterzeugenden Natur des Tabakkonsums sowie der mit der Aufnahme des Rauchens verbundenen Verhaltensfaktoren noch weitgehend auf Nordamerika und Westeuropa beschränkt. Bei der Einführung von Kontrollmaßnahmen können zeitgleiche begleitende Forschungsaktivi- täten dazu beitragen, die Zielrichtung von Maßnahmen so zu gestalten, dass sie eine maximale Wirkung erzielen, wie zum Beispiel solche, mit denen die gesundheitliche Aufklärung der Armen verbessert werden soll. Für Wirtschaftswissenschaftler ist auch die Untersuchung der Kosteneffek- tivität jeder Maßnahme auf nationaler Ebene eine Priorität. Weitere Daten über die Preiselastizität in Niedrig- und Mitteleinkommensländern wären wertvoll, ebenso Schätzungen der sozialen Kosten des Tabakkonsums und der damit verbundenen Kosten der Gesundheitsversorgung in diesen Ländern. Forschung zu Tabakkontrollmaßnahmen ist finanziell weniger gefördert worden, als man angesichts des Ausmaßes der Krankheitslast des Rauchens erwarten würde. In den frühen 90er Jahren, dem jüngsten Zeitraum für den Daten verfügbar sind, beliefen sich die Investitionen für die Erforschung und Entwicklung von Maßnahmen zur Regulierung des Tabaks auf 50 $ pro Todesfall im Jahre 1990 (insgesamt 148­164 Millionen $). Demgegenüber betrugen die Forschungs- und Entwicklungsausgaben für HIV etwa 3.000 $ pro Todesfall 1990 (insgesamt 919 ­ 985 Millionen $). Für beide Krankheiten konzentrieren sich die Ausgaben hauptsächlich in den Hocheinkommens- ländern. Empfehlungen Dieser Bericht gibt zwei Empfehlungen: 1. Wenn die Regierungen beschließen, energische Maßnahmen zur Eindämmung der Tabakepidemie zu ergreifen, sollte eine Strategie mit multiplen Zielen gewählt werden. Ihre Ziele sollten sein, Kinder vom Rauchen abzuhalten, Nichtraucher zu schützen und alle Raucher mit Informationen über die gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums zu versorgen. Die auf die individuellen Bedürfnisse des jeweiligen Landes 100 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN zuzuschneidende Strategie sollte einschließen: (1) Steuererhöhungen, wobei als Messlatte die Steuersätze verwendet werden sollten, die im Zuge von umfassenden Maßnahmen zur Regulierung des Tabaks einge- führt wurden, und zwar von Ländern, in denen der Konsum gefallen ist. In diesen Ländern machen Steuern zwischen 2/3 und 4/5 des Einzel- handelspreises der Zigaretten aus; (2) die Veröffentlichung und Ver- breitung von Forschungsergebnissen über die gesundheitlichen Folgen des Tabaks, das Aufbringen auffälliger Warnhinweise auf den Zigaret- tenschachteln, die Einführung umfassender Werbe- und Verkaufs- förderungsverbote und die Einschränkung des Rauchens am Arbeits- platz und in der Öffentlichkeit, sowie (3) den breiteren Zugang zu Nikotinersatz- und anderen Entwöhnungstherapien. 2. Internationale Organisationen wie die Vereinten Nationen sollten ihre bestehenden Programme und Maßnahmen überprüfen, um sicherzustel- len, dass die Regulierung des Tabaks die ihr zustehende Bedeutung erhält. Die Organisationen sollten die Erforschung der Ursachen, Kon- sequenzen und Kosten des Rauchens sowie der Kosteneffektivität von Maßnahmen auf lokaler Ebene fördern und sie sollten sich mit Fragen der grenzüberschreitenden Regulierung des Tabaks befassen, ein- schließlich der Mitwirkung bei der von der WHO vorgeschlagenen Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle (Framework Convention on Tobacco Control). Schlüsselbereiche für das Handeln umfassen die För- derung internationaler Vereinbarungen zur Bekämpfung des Schmug- gels, die Erörterung von Steuerharmonisierungen zur Verringerung der Anreize zum Schmuggel sowie Verbote von Werbung und Verkaufs- förderung in den globalen Kommunikationsmedien. Die Bedrohung der globalen Gesundheit, die vom Rauchen ausgeht, ist bis- lang beispiellos, genauso groß ist aber auch das Potenzial für die Verringerung der rauchbedingten Mortalität durch kosteneffektive Maßnahmen. Dieser Bericht zeigt den Umfang dessen auf, was erreicht werden kann: schon mit moderaten Maßnahmen ließen sich erhebliche Gesundheitsgewinne für das 21. Jahrhundert erzielen. CURBING THE EPIDEMIC 101 KASTEN 7.1 DIE WELTGESUNDHEITSORGANISATION UND DIE RAHMENKONVENTION ZUR TABAKKONTROLLE Bei der Weltgesundheitsversamm- Natur des Tabakkonsums, sowie lung im Mai 1996 haben die durch das Interesse vieler Länder, Mitgliedsstaaten der WHO eine Res- Tabakregulierung durch internationa- olution verabschiedet, die den Gene- le Instrumente zu verbessern. raldirektor der WHO dazu auffordert, Die internationale Regulierungs- die Ausarbeitung einer Rahmen- strategie zur Förderung einer multila- konvention zur Tabakkontrolle in die teralen Vereinbarung und Tabakkon- Wege zu leiten. Unter der Führung trollmaßnahmen sieht das Modell der Generaldirektorin Gro Harlem einer Rahmenkonvention mit Proto- Brundtland hat die WHO verstärkten kollen vor. Diese Strategie fördert Bemühungen zur Tabakkontrolle den weltweiten Konsens schrittweise Priorität zugesprochen und ein neues dadurch, dass die einzelnen Themen Projekt ins Leben gerufen, die separat in individuellen Abkommen Tobacco Free Initiative (TFI). Ein verhandelt werden: Eckpunkt der TFI-Arbeit ist die WHO Die Staaten verabschieden erst Rahmenkonvention zur Tabakkon- ein Rahmenabkommen, das trolle (Framework Convention on die Zusammenarbeit zur Tobacco Control, FCTC). Erreichung weitgefasster Ziele fordert und grundlegende In- Die FCTC der WHO soll als völker- stitutionen einer multilateralen rechtliches Instrument dazu dienen, rechtlichen Struktur festlegt. das Wachstum der globalen Tabak- seuche insbesondere in den Ent- In separaten Protokollvereinba- wicklungsländern zu begrenzen. rungen werden spezifische Wenn sie in Kraft tritt, wird diese Maßnahmen vorgestellt, die Konvention die erste ihrer Art für die dazu dienen, die umfassenden WHO und auch die erste in der Welt Ziele umzusetzen, die im Rah- sein. Es würde dies das erste Mal menabkommen gefordert wer- sein, dass die 191 Mitgliedsstaaten den. der WHO die Gesetzgebungsbefug- Dieses Vorgehen (Rahmenkon- nisse der WHO als Plattform für die vention mit Protokollen) wurde auch Entwicklung einer Konvention nut- bei anderen globalen Problemen ge- zen. Darüber hinaus wird dies die wählt, zum Beispiel der Wiener erste multilaterale Konvention sein, Konvention zum Schutz der Ozon- die sich spezifisch auf ein Thema der schicht und dem Montreal-Ab- öffentlichen Gesundheit konzentriert. kommen. Die Ausarbeitung der WHO FCTC Die Verhandlung und Umsetzung wird gestützt durch das Wissen über der WHO FCTC würde dazu beitra- die suchterzeugende und tödliche gen, den Tabakkonsum einzudäm- 102 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN men, indem die nationale und inter- unter die weltweite Vermarktung/ nationale Aufmerksamkeit erhöht Verkaufsförderung von Tabakproduk- wird sowie technische und finanzielle ten und Schmuggel. Obwohl die Ver- Ressourcen für eine wirksame natio- handlung jedes Vertragswerkes ein- nale Tabakkontrolle bereitgestellt zigartig ist und vom politischen werden. Die Konvention würde auch Willen der Staaten abhängt, sieht der die weltweite Zusammenarbeit bei beschleunigte Arbeitsplan der WHO einzelnen länderübergreifenden The- für die FCTC die Annahme der Kon- men der Tabakkontrolle fördern, dar- vention bis spätestens Mai 2003 vor. KASTEN 7.2 DIE TABAKPOLITIK DER WELTBANK Die Weltbank verfolgt angesichts der dem Maße, in dem dies praktikabel schädlichen Folgen des Tabaks für ist ­ diesen Ländern bei der Diversi- die Gesundheit seit 1991 eine Tabak- fikation hin zu anderen Produkten zu politik. Sie umfasst fünf Haupt- helfen. Drittens vergibt die Bank auch punkte. Erstens wird der Gebrauch keine indirekten Kredite für Tabak- von Tabakprodukten durch die Tätig- produktionsaktivitäten. Viertens dür- keiten der Bank im Gesundheits- fen Tabak sowie Produktionsmittel sektor entmutigt, wie z.B. dem Poli- für seine Verarbeitung nicht zu den tikdialog und bei Regeln der Kredit- Importen gehören, die mit Weltbank- vergabe, zum Gebrauch von Tabak- krediten finanziert werden. Fünftens produkten. Zweitens unterstützt die können Tabak und tabakbezogene Bank nicht Tabakanbau, -verarbei- Importe von Vereinbarungen der tung oder -vermarktung weder durch Kreditnehmer mit der Bank über die Vergabe direkter Kredite, noch durch Liberalisierung des Handels und den Investitionen, noch durch Garantien Abbau der Zölle ausgeschlossen für Investitionen oder Kredite. In eini- werden. gen wenigen Agrarländern jedoch, Die Politik der Weltbank steht mit die vom Tabak als Einkommens- und den Argumenten zur Beendigung der Devisenquelle sehr abhängig sind, ist Subventionen in Einklang, die in die- die Bank bestrebt, das Thema so zu sem Bericht aufgeführt sind. Die behandeln, dass sie den Entwick- Schwerpunktsetzung auf angebots- lungserfordernissen dieser Länder in seitige Maßnahmen hat jedoch den möglichst wirkungsvoller Weise ge- Tabakkonsum zwischen 1991 und recht wird. Die Bank ist bestrebt ­ in heute nicht in messbarer Weise ver- CURBING THE EPIDEMIC 103 ringert. In der Zwischenzeit hat sich setzung und Regulierung wird im die Arbeit der Weltbank bezüglich der Grundsatz durch das ,,Sector Strate- Tabakkontrolle, an der etwa 14 gy Paper" der Weltbank von 1997 Länder beteiligt sind, mit Projekt- unterstützt. Dieser Bericht bestätigt kosten von insgesamt über 100 die Bedeutung einer Fokussierung Millionen US $ im wesentlichen auf auf den Preis als wirksame Maß- Gesundheitsförderung und -informa- nahme zur Verringerung der Nach- tion konzentriert. Die Ausweitung frage. dieser Tätigkeit in Richtung Preis- 104 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN KASTEN 7.2 DIE TABAKPOLITIK DER WELTBANK Die Weltbank verfolgt angesichts der die mit Weltbankkrediten finanziert schädlichen Folgen des Tabaks für werden. Fünftens können Tabak und die Gesundheit seit 1991 eine Tabak- tabakbezogene Importe von Verein- politik. Sie umfasst fünf Haupt- barungen der Kreditnehmer mit der punkte. Erstens wird der Gebrauch Bank über die Liberalisierung des von Tabakprodukten durch die Tätig- Handels und den Abbau der Zölle keiten der Bank im Gesundheits- ausgeschlossen werden. bereich entmutigt, wie z.B. beim Poli- Die Politik der Weltbank steht mit tikdialog und bei den Regeln der Kre- den Argumenten zur Beendigung der ditvergabe. Zweitens unterstützt die Subventionen in Einklang, die in die- Bank nicht Tabakanbau, -verarbei- sem Bericht aufgeführt sind. Die tung oder -vermarktung ­ weder Schwerpunktsetzung auf angebots- durch Vergabe direkter Kredite, noch seitige Maßnahmen hat jedoch den durch Investitionen, noch durch Ga- Tabakkonsum zwischen 1991 und rantien für Investitionen oder Kredite. heute nicht in messbarer Weise ver- In einigen wenigen Agrarländern je- ringert. In der Zwischenzeit hat sich doch, die vom Tabak als Einkom- die Arbeit der Weltbank bezüglich der mens- und Devisenquelle sehr ab- Tabakkontrolle, an der etwa 14 hängig sind, ist die Bank bestrebt, Länder beteiligt sind, mit Projekt- das Thema so zu behandeln, dass kosten von insgesamt über 100 sie den Entwicklungserfordernissen Millionen US $ im wesentlichen auf dieser Länder in möglichst wirkungs- Gesundheitsförderung und -informa- voller Weise gerecht wird. Die Bank tion konzentriert. Die Ausweitung ist bestrebt ­ in dem Maße, in dem dieser Tätigkeit in Richtung Preis- dies praktikabel ist ­ diesen Ländern setzung und Regulierung wird im bei der Diversifikation hin zu anderen Grundsatz durch das ,,Sector Strate- Produkten zu helfen. Drittens vergibt gy Paper" der Weltbank von 1997 die Bank auch keine indirekten unterstützt. Dieser Bericht bestätigt Kredite für Tabakproduktionsaktivi- die Bedeutung einer Fokussierung täten. Viertens dürfen Tabak sowie auf den Preis als wirksame Maß- Produktionsmittel für seine Verarbei- nahme zur Verringerung der Nach- tung nicht zu den Importen gehören, frage. A N H A N G A Die Tabakbesteuerung aus der Sicht des Weltwährungsfonds ERHÖHUNGEN der Verbrauchssteuern auf Tabak sind oftmals ein Bestandteil der vom Weltwährungsfonds (IMF) unterstützten Stabilisie- rungsprogramme für Länder, die zusätzliche Steuereinnahmen mobilisieren müssen, um ihr Finanzdefizit zu verringern. Obwohl die Erhöhung der Ver- brauchssteuern auf Tabakwaren primär der Steigerung der Einnahmen dient, gibt es doch auch einen Gesundheitsnutzen aus dem verringerten Tabak- konsum. Bei der Festsetzung der Steuersätze für Tabak müssen die Regierungen verschiedene Faktoren in Betracht ziehen, darunter die Wirkung auf den Schmuggel, den grenzübergreifenden Einkauf sowie Duty-Free-Käufe auf Fähren und im Flugzeug. Es ist im Interesse der Regierungen, den Tabak- schmuggel zu verringern, nicht nur um die Einnahmen aus den Verbrauchs- steuern zu erhöhen, sondern auch, um den Einnahmeverlust aus anderen Steuern zu verringern, darunter aus der Einkommens- und Mehrwertsteuer, weil illegale Geschäfte legale ersetzen. Letztendlich müssen die Verbrauchs- steuern auf Tabakwaren die Kaufkraft der lokalen Konsumenten, die Steuer- sätze in benachbarten Ländern und vor allem die Fähigkeit und den Willen der Steuerbehörden reflektieren, die Einhaltung der Steuervorschriften durchzu- setzen. In Bezug auf die Struktur der Tabakverbrauchssteuern sollten die Länder alle Arten von Tabakwaren besteuern ­ Zigaretten, Zigarren, Pfeifentabak, Schnupftabak und Kautabak sowie Tabak zum Selbstdrehen. Als beste inter- nationale Praxis hat es sich erwiesen, Verbrauchssteuern auf Bestimmungs- 105 106 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN ortbasis zu erheben, wonach Importe besteuert werden und Exporte von der Steuer befreit sind. Verbrauchssteuern können entweder als spezifische Steuern an der Menge oder als Wertsteuern am Wert des zu versteuernden Gutes bemessen werden. Wenn ein hauptsächliches Ziel der Verbrauchssteuer die Abschreckung vom Tabakkonsum ist, sprechen gute Argumente für spezifische Verbrauchs- steuern, welche die gleiche Steuer pro Zigarette erheben. Spezifische Steuern sind auch leichter zu erheben, da es nur nötig ist, die physische Menge des besteuerten Produkts zu bestimmen, und nicht seinen Wert. Wertsteuern kön- nen dagegen besser als spezifische Steuern mit der Inflation Schritt halten, selbst wenn die spezifischen Steuern relativ häufig angeglichen werden. Die Handhabung inländischer Verbrauchssteuern auf Tabak erfordert eine integrierte Strategie für die Registrierung der Steuerzahler, die Steuererklä- rung und -zahlung, das Eintreiben überfälliger Steuern, Buchprüfungen und Dienstleistungen für Steuerzahler. Entwicklungs- und Schwellenländer wer- den eventuell Tabakproduktionsstätten als extraterritoriales Gebiet behandeln und Verbrauchssteuern ähnlich wie Zölle erheben müssen. Die Steuerbehörde würde die Warensendungen in die und aus der Produktionsstätte kontrollieren. Verbrauchssteuermarken können dazu beitragen, sicherzustellen, dass die Verbrauchssteuern entrichtet werden, und dass die Waren, für welche die für eine bestimmte Gerichtsbarkeit gültigen Steuern entrichtet wurden, nicht in eine andere Gerichtsbarkeit transportiert werden. Die Einführung von Steuer- marken verursacht jedoch für die Produzenten der besteuerten Waren erhebli- che Kosten. Die Steuermarken werden für eine Kontrolle nur dann zweck- dienlich sein, wenn ihre Anwendung auch auf der Ebene des Einzelhandels überwacht wird. A N H A N G B Hintergrundpapiere EINIGE dieser Hintergrundpapiere wurden in einem im Jahre 2000 bei Oxford University Press erschienenen Buch mit dem Titel Tobacco Control in Developing Countries, herausgegeben von Prabhat Jha und Frank Chaloupka, veröffentlicht. Bobak, Martin, Prabhat Jha, Son Nguyen and Martin Jarvis. Poverty and Smoking. Chaloupka, Frank, Tei-Wei Hu, Kenneth E. Warner, Rowena van der Merwe and Ayda Yurekli. The Taxation of Tobacco Products. Gajalakshmi, C.K., Prabhat Jha, Son Nguyen and Ayda Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. Jha, Prabhat, Phillip Musgrove and Frank Chaloupka. Is There a Rationale for Government Intervention? Jha, Prabhat, Fred Paccaud, Ayda Yurekli and Son Nguyen. Strategic Priori- ties for Governments and Development Agencies in Tobacco Control. Joossens, Luk, David Merriman, AydaYurekli and Frank Chaloupka. Issues in Tobacco Smuggling. Kenkel, Donald, Likwang Chen, Teh-Wei Hu and Lisa Bero. Consumer Information and Tobacco Use. Lightwood, James, David Collins, Helen Lapsley, Thomas Novotny, Helmut Geist and Rowena van der Merwe. Counting the Costs of Tobacco Use. Merriman, David, Ayda Yurekli and Frank Chaloupka. How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem? 107 108 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Novotny, Thomas E., Jillian C. Cohen and David Sweanor. Smoking Cessation, Nicotine Replacement Therapy, and the Role of Government in Supporting Cessation. Peck, Richard, Frank Chaloupka, Prabhat Jha and James Lightwood. Cost- Benefit Analysis of Tobacco Consumption. Ranson, Kent, Prabhat Jha, Frank Chaloupka and Ayda Yurekli. Effectiveness and Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion. Sunley, Emil M., Ayda Yurekli and Frank Chaloupka. The Design, Administration, and Potential Revenue of Tobacco Excises: A Guide for Developing and Transition Countries. Taylor, Allyn L., Frank Chaloupka, Emmanuel Guindon and Michaelyn Corbett. Trade Liberalization and Tobacco Consumption. Van der Merwe, Rowena, Fred Gale, Thomas Capehart and Ping Zhang. The Supply-side Effects of Tobacco Control Policies. Woollery, Trevor, Samira Asma, Frank Chaloupka and Thomas E. Novotny. Other Measures to Reduce the Demand for Tobacco Products. Yurekli, Ayda, Son Nguyen, Frank Chaloupka and Prabhat Jha. Statistical Annex. A N H A N G C Danksagung DIESER Bericht hat in großem Maße von den Ideen, technischen Beiträgen und der kritischen Prüfung einer Vielzahl von Menschen und Organisationen profitiert. Beiträge zu bestimmten Kapiteln sind in den biblio- graphischen Anmerkungen verzeichnet. Die Reviewer der Hintergrundpapiere und des zusammenfassenden Berichts sind nachfolgend aufgeführt. Wertvolle Beiträge wurden außerdem von einer Reihe von Beratungsrunden geliefert. A. Reviewer der Hintergrundpapiere und des zusammen- fassenden Berichts Iraj Abedian, Samira Asma, Peter Anderson, Enis Baris, Howard Barnum, Edith Brown-Weiss, Neil Collishaw, Michael Ericksen, Christine Godfrey, Robert Goodland, Ramesh Govindaraj, Vernor Griese, Jack Henningfield, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Gregory Ingram, Paul Isenman, Steven Jaffee, Dean Jamison, Michael Linddal, Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Manning, Jacob Meerman, Cyril Muller, Philip Musgrove, Richard Peck, Richard Peto, Markku Pekurinen, John Ryan, David Sweanor, John Tauras, Joy Townsend, Adam Wagstaff, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Russell Wilkins, Witold Zatonski, Barbara Zolty und Mitch Zeller 109 110 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN B. Beratungsrunden 1. Prüfung einer Skizze des Berichtsentwurfs und der wirtschaftlichen Schlüsselthemen 27. August 1997 auf der 10th World Conference on Tobacco or Health, Peking, China. Mit Unterstützung der Weltbank. Vorsitz: Thomas Novotny Teilnehmer: Iraj Abedian, Frank Chaloupka, Simon Chapman, Kishore Chaudhry, Neil Collishaw, Vera Luisa da Costa y Silva, Prakash Gupta, Laksmiati Hanafiah, Natasha Herrera, Teh-Wei Hu, Desmond Johns, Prabhat Jha, Luk Joossens, Ken Kyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay, Patrick Masobe, Kathleen McCormally, Zofia Mielecka-Kubien, Rafael Olganov, Alex Papilaya, Terry Pechacek, Milton Roemer, Ruth Roemer, Lu Rushan, Cecilia Sepulveda, David Simpson, Paramita Sudharto, Joy Townsend, Sharad Vaidya, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner, Shaw Watanabe, David Zaridze und Witold Zatonski 2. Erste Prüfung der Entwürfe und Inhalte der Hintergrundpapiere 20. Februar 1998, auf der Konferenz der Universität Kapstadt zum Thema ,,The Economics of Tobacco: Toward an Optimal Policy Mix," Kapstadt, Südafrika. Unterstützt vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin an der Universität von Lausanne und der Universität Kapstadt. Vorsitz: Paul Isenman Teilnehmer: Iraj Abedian, Judith Bale, Enis Baris, Frank Chaloupka, David Collins, Neil Collishaw, Brian Easton, Helmut Geist, Chee-Ruey Hsieh, Teh- Wei Hu, Prabhat Jha, Luk Joossens, Kamal Nayan Kabra, Pamphil Kweyuh, Helen Lapsley, Judith Mackay, Eddie Maravanyika, Sergiusz Matusia, Thomas Novotny, Fred Paccaud, Richard Peck, Krzysztof Przewozniak, Yussuf Saloojee, Conrad Shamlaye, Timothy Stamps, Krisela Steyn, Frances Stillman, David Sweanor, Joy Townsend, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner und Derek Yach. 3. Technische Prüfung durch Wirtschaftswissenschaftler 22.­24. November 1998 in Lausanne, Schweiz. Gefördert vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin an der Universität von Lausanne und der Weltbank. DANKSAGUNG 111 Vorsitz: Felix Gutzwiller und Fred Paccaud Teilnehmer: Iraj Abedian, Nisha Arunatilleke, Martin Bobak, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, David Collins, Jacques Cornuz, Christina Czart, Nishan De Mel, Jean-Pierre Gervasoni, Peter Heller, Tomasz Hermanowski, Alberto Holly, Teh-Wei Hu, Paul Isenman, Dean Jamison, Prabhat Jha, Luk Joossens, Jim Lightwood, Helen Lapsley, David Merriman, Phillip Musgrove, Son Nguyen, Richard Peck, Markku Pekurinen, Thomson Prentice, Kent Ranson, Marie-France Raynault, John Ryan, Henry Saffer, David Sweanor, John Tauras, Allyn Taylor, Joy Townsend, Rowena van der Merwe, Kenneth Warner, Trevor Woollery und Ayda Yurekli 4. Prüfung durch externe Experten 17. März 1999 in Washington, D.C. Gefördert vom Office on Smoking and Health, U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Vorsitz: Michael Ericksen Teilnehmer: Iraj Abedian, Samira Asma, Judith Bale, Enis Baris, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, Peter Heller, Paul Isenman, Prabhat Jha, Nancy Kaufman, Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Nathan, Son Nguyen, Fred Paccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Derek Yach und Ayda Yurekli Seite nächster Hochein- auf e Ander kommensländer Fortsetzung der OECD Hocheink. Kongo Faso Rep. Kongo Afrika Sub-Sahara Äquatorialguinea Äthiopien Angola Benin Burkina Burundi Elfenbeinküste Eritrea Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Kamerun Kenia Komoren Dem. Rep. Lesotho Liberia Madagaskar Malawi Mali Mauretanien (Klassifizierung Lanka Südasien Afghanistan Bangladesch Bhutan Indien Nepal Pakistan Sri Regionen und Jemen Osten dafrika und Rep. Nor Naher Karibik die Guyana Haiti Honduras Nicaragua Mittelamerika und Rep. Einkommen und gisische opa Herzegowina Armenien Aserbaidschan Bosnien- Kir Moldawien adschikistanT D nach Eur Zentralasien G N elt A W Laos H Pazifik N China Kambodscha VDR Mongolei Myanmar ietnamV und A Die Ostasien Niedrigeinkommen 113 114 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Hochein- e Ander kommensländer OECD Hocheink. Republik Afrika oméT Principe Leone erdeV und rtsetzungoF Sub-Sahara Mozambique Niger Nigeria Ruanda São Senegal Sierra Somalia Sudan ansaniaT ogoT schadT Uganda Sambia Simbabwe Zentralafrikanische Botswana Cap Djibuti Namibia Swaziland ­ eltbank) Südasien Malediven W der und Rep. Rep. izierung Osten dafrika Syrien Algerien Ägypten Islam. Iran Irak Jordanien Libanon Marokko Arab. Nor Naher (Klassif Rep. Rica Karibik Salvador gionen die Belize Bolivien Costa Dominika Dominikan. Ecuador El Grenada Guatemala Jamaika Re Mittelamerika und . und För und gien ommen opa Albanien Bulgarien Estland Geor Kasachstan Lettland Litauen Mazedonien Rumänien Russische Eur Zentralasien Fortsetzung Eink ­ nach olksrep.V elt Staaten. Pazifik Mitteleinkommen W e Korea Mikronesien. Neuguinea Fidschi Indonesien Kiribati Dem. Marshallinseln Föder Papua und Die Ostasien Niedrigeinkommen Unter DIE WELT NACH EINKOMMEN UND REGIONEN 115 Seite Inseln Inseln nächster Guayana Polynesien auf Andorra Aruba Bahamas Bermudas Brunei Kaiman Faeroer Franz. Franz. Fortsetzung Australien Belgien Dänemark Deutschland Finnland Frankreich Griechenland Island Irland Gabun Mauritius Mayotte Seychellen Südafrika Gaza Arabien unesienT estbank und W Bahrain Libyen Oman Saudi Nevis obagoT and und and und Grenadines Rico incentV Kitts Lucia The Kolumbien Kuba Panama Paraguay Peru St. Surinam enezuelaV Barbuda gentinien Antigua Ar Barbados Brasilien Chile Guadeloupe Mexiko Puerto St. St. rinidadT Uruguay Rep. Rep. Rep.. Man of Türkei urkmenistanT eißrussland Jugoslawien Ukraine Usbekistan W Föder Isle Kroatien Malta Polen Slowakische Slowenien chechischesT Ungarn Inseln Mitteleinkommen Philippinen Samoa Solomon- Thailand ongaT anuatuV Samoa e American Malaysia Palau Ober Hocheinkommen 116 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN China Arabische Hochein- e (USA) Marianeninseln Grönland Guam Hongkong, Israel Jungferninseln Kanalinseln Katar Kuwait Lichtenstein Macao Martinique Monaco Niederländ. Antillen Neukaledonien Nördliche Reunion Singapur ereinigteV Emirate Ander kommensländer g Rep. OECD Hocheink. Italien Japan Kanada Korea, Luxembur Niederlande Neuseeland Norwegen Österreich Portugal Spanien Schweden Schweiz USA Großbritannien Afrika rtsetzungoF Sub-Sahara ­ eltbank) Südasien W der und izierung Osten dafrika Nor Naher (Klassif Karibik gionen die Re Mittelamerika und und und ommen opa Eur Zentralasien Eink Fortsetzung 1998 ­ nach elt eltbank, Pazifik W W und Die Ostasien Hocheinkommen Quelle: Bibliographische Anmerkungen Kapitel 1. Weltweite Entwicklung des Tabakkonsums Die Diskussion über Konsum und Epidemiologie greift auf Gajalakshmi et al., Vorstudie; Lund et al., 1995; Ranson et al., Hintergrundpapier; Wald und Hackshaw, 1996 und World Health Organization, 1997 zurück. Der Abschnitt zum sozioökonomischen Status bezieht sich auf Bobak et al., Hintergrundpapier; Chinese Academy of Preventive Medicine, 1997; Gupta, 1996; Jenkins et al., 1997; Obot, 1990; Hill et al., 1998; U.S. Surgeon General Reports, 1989 und 1994; U.K. Government 1998; Wersall und Eklund, 1998 sowie White und Scollo, 1998. Der Beitrag über die Liberalisierung des Handels basiert auf Chaloupka und Laixuthai, 1996 sowie Taylor et al., Hintergrundpapier. Kapitel 2. Die gesundheitlichen Folgen des Rauchens Der Beitrag zur Nikotinsucht stützt sich auf Charlton, 1996; Foulds, 1996; Lynch und Bonnie, 1994; Kessler, 1995; McNeill, 1989 und die U.S. Surgeon General Reports 1988, 1989 und 1994. Der Abschnitt zur rauchbedingten Krankheitslast basiert auf Bobak et al., Hintergrundpapier; Doll und Peto, 1981; Doll et al., 1994; Environmental Protection Agency, 1992; Gajalakshmi et al., Hintergrundpapier; Gupta, 1989; Jha et al., Veröffentlichung folgt; Liu et al., 1998; Meara, Veröffentlichung folgt; Niu et al., 1998; Parish et al., 1995; Peto et al., 1994; Peto, Chen und Boreham, 1999 sowie Royal College of Physicians, 1992. 117 118 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Kapitel 3. Kennen Raucher ihre Risiken und tragen sie die von ihnen verursachten Kosten? Der Abschnitt über die Kenntnis der Gesundheitsrisiken basiert auf Ayanian und Cleary, 1999; Barnum, 1994; Chaloupka und Warner, 2000; Chinese Academy of Preventive Medicine, 1997; Johnston et al., 1998; Kenkel et al., Hintergrundpapier; Kessler, 1995; Levshin und Droggachih, 1999; Schoen- baum, 1997; Viscusi, 1990, 1991 und 1992; Weinstein,1998 und Zatonski, 1996. Die Diskussion um die den anderen aufgebürdeten Kosten stützt sich auf Lightwood et al., Hintergrundpapier, Manning et al., 1991; Pekurinen, 1992; Viscusi, 1995; Warner et al., 1999, und World Bank 1994b. Kapitel 4. Maßnahmen zur Verringerung der Nachfrage nach Tabak Dieses Kapitel greift zurück auf Abedian et al., 1998; Chaloupka et al., Hintergrundpapier; Chaloupka und Warner, 2000; Townsend, 1996; Jha et al., Hintergrundpapier; Kenkel et al., Hintergrundpapier; Laugesen und Meads, 1991; Novotny et al., Hintergrundpapier; Pekurinen, 1992; Ranson et al., Hintergrundpapier; Raw et al., 1999; Reid, 1996; Saffer und Chaloupka, 1999; Saffer et al., Hintergrundpapier; Tansel, 1993; Townsend, 1998; U.K. Department of Health, 1998; U.S. Surgeon General Report, 1989; Warner et al., 1997 sowie Zatonski et al., 1999. Kapitel 5. Maßnahmen zur Reduzierung des Tabakangebots Dieses Kapitel macht Gebrauch von Altman et al., 1998; Berkelman und Buehler, 1990; Chaloupka und Warner, in Druck; Crescenti, 1992; Food and Agriculture Organization, 1998; Ginsberg, 1999; IEC, 1998; Joossens et al., 2000, Hintergrundpapier; Maravanyika, 1998; Merriman et al., Hintergrund- papier; Reuter, 1992; Taylor et al., Hintergrundpapier; Thursby und Thursby, 1994; U.S. Department of Agriculture 1998; Van der Merwe, Hintergrund- papier; Warner, 1988; Warner und Fulton, 1994; Warner et al., 1996 sowie Zang und Husten, 1998. Kapitel 6. Kosten und Konsequenzen der Tabakkontrolle Dieses Kapitel stützt sich auf Altman et al., 1998; Buck et al., 1995; Centers for Disease Control and Prevention, 1998; Chaloupka et al., Hintergrund- papier; Doll und Crofton, 1996; Efroymson et al., 1996; Irvine und Sims, 1997; Jones, 1999; Joossens et al., Hintergrundpapier; McNicoll und Boyle, BIBLIOGRAPHISCHE ANMERKUNGEN 119 1992; Murray und Lopez, 1996; Orphanides und Zervos, 1995; Suranovic et al., 1999; Townsend, 1998; Van der Merwe, 1998; Van der Merwe et al., Hintergrundpapier; Warner, 1987; Warner und Fulton, 1994; Warner et al., 1996; und World Bank, 1993. Kapitel 7. Eine Agenda zum Handeln Dieses Kapitel greift auf Jha et al., Hintergrundpapier; Abedian et al. 1998; WHO 1996a; U.S. Surgeon General 1999 sowie Samet et al. 1997 zurück. Bibliographie Abedian, Iraj, Rowena van der Merwe, Nick Wilkins, and Prabhat Jha, eds. 1998. The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Policy Mix. Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Reseach Centre, University of Cape Town. Agro-economic Services, Ltd, and Tabacosmos, Ltd. 1987. The Employment, Tax Revenue and Wealth that the Tobacco Industry Creates. Altman, D. G., D. J. Zaccaro, D. W. Levine, D. Austin, C. Woodell, B. Bailey, M. Sligh, G. Cohn, and J. Dunn. 1998. ,,Predictors of Crop Diversification: A Survey of Tobacco Farmers in North Carolina." Tobacco Control 7(4):376­82. American Economics Group, Inc. 1996. Economic Impact in the States of Proposed FDA Regulations Regarding the Advertising, Labeling and Sale of Tobacco Products. Washington, D.C. Atkinson, A. B., and J. L. Skegg. 1973. ,,Anti-Smoking Publicity and the Demand for Tobacco in the UK." The Manchester School of Economic and Social Studies 41:265­82. Atkinson, A. B., J. Gomulka, and N. Stern. 1984. Household Expenditure on Tobacco 1970-1980: Evidence from the Family Expenditure Survey. London: London School of Economics. Ayanian, J., and P. Cleary. 1999. ,,Perceived Risks of Heart Disease and Cancer Among Cigarette Smokers." Journal of the American Medical Association 281(11):1019­21. 121 122 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Barendregt, J. J., L. Bonneux, and P. J. van der Maas. 1997. ,,The Health Care Costs of Smoking." New England Journal of Medicine 337(15):1052­7. Barnum, Howard. 1994. ,,The Economic Burden of the Global Trade in Tobacco." Tobacco Control 3:358­61. Barnum, Howard, and R. E. Greenberg. 1993. ,,Cancers." In Jamison, D. T, H. W Mosley, A. R. Measham, and J. L. Bobadilla, eds., Disease Control Priorities in Developing Countries. New York: Oxford Medical Publications. Becker, G. S., M. Grossman, and K. M. Murphy. 1991. ,,Rational Addiction and the Effect of Price on Consumption." American Economic Review 81:237­41. ------. 1994. ,,An Empirical Analysis of Cigarette Addiction." American Economic Review 84:396-418. Berkelman, R. L., and J. W. Buehler. 1990. ,,Public Health Surveillance of Non-Infectious Chronic Diseases: the Potential to Detect Rapid Changes in Disease Burden." International Journal of Epidemiology 19(3):628­35. Booth, Martin. 1998. Opium : A History. New York: St. Martin's Press. British American Tobacco. 1994. Tobacco Taxation Guide: A Guide to Alternative Methods of Taxing Cigarettes and Other Tobacco Products. Woking, U.K.: Optichrome The Printing Group. Buck, David, C. Godfrey, M. Raw, and M. Sutton. 1995. Tobacco and Jobs. York, U.K.: Society for the Study of Addiction and the Centre for Health Economics, University of York. Capehart, T. 1997. ,,The Tobacco Program--A Summary and Update." Tobacco Situation & Outlook Report. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS-238. Chaloupka, F. J. 1990. Men, Women, and Addiction: The Case of Cigarette Smoking. NBER Working Paper No. 3267. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. ------. 1991. ,,Rational Addictive Behavior and Cigarette Smoking." Journal of Political Economy 99(4):722­42. ------. 1998. The Impact of Proposed Cigarette Price Increases. Policy Analysis No. 9, Health Sciences Analysis Project. Washington D.C.: Advocacy Institute. Chaloupka, F. J., and A. Laixuthai. 1996. US Trade Policy and Cigarette Smoking in Asia, NBER Working Paper No. 5543. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chaloupka, F. J., and H. Saffer. 1992. ,,Clean Indoor Air Laws and the Demand for Cigarettes." Contemporary Policy Issues 10(2):72­83. Chaloupka, F. J., and H. Wechsler. 1997. ,,Price, Tobacco Control Policies and Smoking Among Young Adults." Journal of Health Economics 16(3):359­73. BIBLIOGRAPHIE 123 Chaloupka, F. J., and K. E. Warner. 2000. ,,The Economics of Smoking." In Newhouse, J., and A. Culyer, eds., The Handbook of Health Economics. Amsterdam: North Holland. Chaloupka, F. J., and M. Grossman. 1996. Price, Tobacco Control Policies and Youth Smoking. NBER Working Paper No. 5740. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chaloupka, F. J., and R. L. Pacula. 1998. An Examination of Gender and Race Differences in Youth Smoking Responsiveness to Price and Tobacco Control Policies. NBER Working Paper No. 6541. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chalton, A. 1996. ,,Children and Smoking: The Family Circle." British Medical Bulletin, 52(1):90­107. Chase Econometrics. 1985. The Economic Impact of the Tobacco Industry on the United States Economy in 1983. Bala Cynwyd, Penn.: Chase Econometrics. Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996 National Prevalence Survey of Smoking Pattern. Beijing: China Science and Technology Press. Coalition on Smoking or Health. 1994. Saving Lives and Raising Revenue: The Case for a $2 Federal Tobacco Tax Increase. Washington D.C. Collins, D. J., and H. M. Lapsley. 1997. The Economic Impact of Tobacco Smoking in Pacific Islands. Wahroonga, NSW, Australia: Pacific Tobacco and Health Project. Collishaw, Neil. 1996. ,,An International Framework Convention for Tobacco Control." Heart Beat 2:11. Crescenti, M. G. 1992. ,,No Alternative to Tobacco." Tobacco Journal Inter- national 6, November-December 14. Doll, Richard, and R. Peto. 1981. The Causes of Cancer. New York: Oxford University Press. Doll, Richard, R. Peto, K. Wheatley, R. Gray, and I. Sutherland. 1994. ,,Mortality in Relation to Smoking: 40Years' Observations on Male British Doctors." British Medical Journal, 309(6959):901­11. Doll, Richard, and John Crofton, eds. 1996. ,,Tobacco and Health." British Medical Bulletin Vol. 52, No. 1. Douglas, S. 1998. ,,The Duration of the Smoking Habit." Economic Inquiry 36(1):49­64. Duffy, M. 1996. ,,Econometric Studies of Advertising, Advertising Restrictions, and Cigarette Demand: A Survey." International Journal of Advertising 15:1­23. The Economist. 1995. ,,An Anti-Smoking Wheeze: Washington Needs a Sensible All-Drugs Policy, Not a ,,War' on Teenage Smoking." 19 August, pp. 14­15. 124 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN ------. 1997. ,,Tobacco and Tolerance." 20 December, pp. 59­61. Efroymson, D., D. T. Phuong, T. T. Huong, T. Tuan, N. Q. Trang, V. P. N. Thanh, and T Stone. Decision Mapping for Tobacco Control in Vietnam: Report to the International Tobacco Initiative. PATH Canada. Project 94- 0200-01/02214. Ensor, T. 1992 ,,Regulating Tobacco Consumption in Developing Countries." Health Policy and Planning, 7:375­81. EPA (Environmental Protection Agency). 1993. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders. EPA, Office of Re- search and Development, Office of Air and Radiation. EPA/600/6-90/006F. Evans, W. N., and L. X. Huang. 1998. Cigarette Taxes and Teen Smoking: New Evidence from Panels of Repeated Cross-Sections. Working paper. Department of Economics, University of Maryland. Evans, W. N. and M. C. Farrelly. 1998. ,,The Compensating Behavior of Smokers: Taxes, Tar and Nicotine." RAND Journal of Economics 29(3):578­95. Evans, W. N., M. C. Farrelly, and E. Montgomery. 1996. Do Workplace Smoking Bans Reduce Smoking? NBER Working Paper No. 5567. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. FAO (Food and Agriculture Organization). 1998. Food and Agriculture Organization of the United Nations Database (http://apps.fao.org). Federal Trade Commission. 1995. ,,Cigarette Advertising and Promotion in the United Sates, 1993: A Report of the Federal Trade Commission." Tobacco Control 4:310­13. Foulds, J. ,,Strategies for Smoking Cessation." British Medical Bulletin 52(1):157­73. Gajalakshmi, C. K., and R. Peto. Studies on Tobacco in Chennai, India. In Lu, R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds. The Growing Epidemic, procee- dings of the Tenth World Conference on Tobacco or Health, Beijing, 24­28 August 1997. Singapore: Springer-Verlag (in press). Gale, F. 1997. ,,Tobacco Dollars and Jobs." Tobacco Situation & Outlook. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS 239(September):37­43. ------. 1998. ,,Economic Structure of Tobacco-Growing Regions." Tobacco Situation & Outlook. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS 241(April): 40­47. General Accounting Office. 1989. Teenage Smoking: Higher Excise Tax Should Significantly Reduce the Number of Smokers. Washington D.C. Ginsberg, S. ,,Tobacco Farmers Feel the Heat." Washington Post January 2, 1999. Glantz, S. A., and W. W. Parmley. 1995. ,,Passive Smoking and Heart Disease: Mechanisms and Risk." Journal of the American Medical Association BIBLIOGRAPHIE 125 73(13):1047­53. Gong,Y. L., J. P. Koplan, W. Feng, C. H. Chen, P. Zheng, and J. R. Harris. 1995. ,,Cigarette Smoking in China: Prevalence, Characteristics, and Attitudes in Minhang District." Journal of the American Association of Medicine 274(15):1232­34. Goto, K., and S. Watanabe. 1995. ,,Social Cost of Smoking for the 21st Century." Journal of Epidemiology, 5(3):113­15. Gray, Mike. 1998. Drug Crazy : How We Got Into This Mess And How We Can Get Out. New York: Random House. Grise, V. N. 1995. Tobacco: Background for 1995 Farm Legislation. Agricultural Economic Report No.709. Washington: U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service. Gupta, P. C. 1989. ,,An Assessment of Morbidity and Mortality Caused by Tobacco Usage in India." In Sanghvi, L. D. and P. Notani, eds., Tobacco and Health: the Indian Scene. Bombay: International Union Against Cancer and Tata Memorial Center. ------. 1996 ,,Survey of Sociodemographic Characteristics of Tobacco Use Among 99,598 Individuals in Bombay, India, Using Handheld Computers." Tobacco Control 5:114­20. Hackshaw, A. K., M. R. Law, and N. J. Wald. 1997. ,,The Accumulated Evidence of Lung Cancer and Environmental Tobacco Smoke." British Medical Journal 315(7114):980­88. Harris and Associates. 1989. Prevention in America: Steps People Take--or Fail to Take--For Better Health, cited in U.S. Department of Health and Human Services. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress: a Report of the Surgeon General, DHHS Publication No. (CDC) 89-8411, Office on Smoking and Health, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control, Public Health Service, Washington, D.C.: U.S. Department of Human and Health Services. Harris, J. E. 1987. ,,The 1983 Increase in the Federal Cigarette Excise Tax." In Summers L. H., ed., Tax Policy and the Economy. Vol. 1. Cambridge, Mass.: MIT Press. ------. 1994. A Working Model for Predicting the Consumption and Revenue Impacts of Large Increases in the U.S. Federal Cigarette Excise Tax. NBER Working Paper No. 4803. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Hill, D. J., V. M. White, and M. M. Scollo. 1998. ,,Smoking Behaviours of Australian Adults in 1995: Trends and Concerns." Medical Journal of Australia 168 (5):209­13. Hodgson, T. A. 1998. ,,The Health Care Costs of Smoking." New England Journal of Medicine 338(7):470. 126 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Hodgson, T. A., and M. R. Meiners. 1982. ,,Cost-of-Illness Methodology: A Guide to Current Practices and Procedures." Milbank Memorial Fund Quarterly 60:429­62. Hsieh, C. R., and T. W. Hu. 1997. The Demand for Cigarettes in Taiwan: Domestic Versus Imported Cigarettes. Discussion Paper No. 9701. Nankang (Taipei): The Institute of Economics, Academia Sinica. Hu, T. W., H. Y. Sung, and T. E. Keeler. 1995a. ,,Reducing Cigarette Consumption in California: Tobacco Taxes vs. an Anti-Smoking Media Campaign." American Journal of Public Health 85(9):1218­22. ------. 1995b. ,,The State Antismoking Campaign and the Industry Response: the Effects of Advertising on Cigarette Consumption in California." American Economic Review 85(2):85­90. Hu, T. W., H. Y. Sung, and T. E. Keeler, M. Marcinia, A. Keith, and R. Manning. Forthcoming. ,,Cigarette Consumption and Sales of Nicotine Replacement Products." Hu, T. W., J. Bai, T. E. Keeler, P. G. Barnett, and H. Y. Sung. 1994. ,,The Impact of California Proposition 99, A Major Anti-Cigarette Law, on Cigarette Consumption." Journal of Public Health Policy 15(1):26­36. Hu, T. W., T. E. Keeler, H. Y. Sung, and P. G. Barnett. 1995. ,,Impact of California Anti-Smoking Legislation on Cigarette Sales, Consumption, and Prices." Tobacco Control 4(suppl):S34­S38. IEC. 1998. IEC Foreign Trade Statistics, World Bank Economic and Social Database, Washington D.C.: The World Bank. Irvine, I. J., and W. A. Sims. 1997. ,,Tobacco Control Legislation and Resource Allocation Effects." Canadian Public Policy 23(3): 259­73. Jenkins, C. N., P. X. Dai, D. H. Ngoc, H. V. Kinh, T. T. Hoang, S. Bales, S. Stewart, and S. J. McPhee. 1997. ,,Tobacco Use in Vietnam: Prevalence, Predictors, and the Role of the Transnational Tobacco Corporations." Journal of the American Medical Association 277(21):1726­31. Jha, P., O. Bangoura, and K. Ranson 1998. ,,The Cost-Effectiveness of Forty Health Interventions in Guinea." Health Policy and Planning 13(3): 249­62. Jha, P., R. Peto, A. Lopez, W. Zatonski, J. Boreham, and M. Jarvis. Forthcoming. ,,Tobacco-Attributable Mortality by Socioeconomic Status." Johnston, L. D., P. M. O'Malley, and J. G. Bachman. 1998. Smoking Among American Teens Declines Some. Monitoring the Future Study. University of Michigan Institute for Social Research. Press release. December 18. Washington D.C. Jones, A. M. 1999. ,,Adjustment Costs, Withdrawal Effects, and Cigarette Addiction." Journal of Health Economics 18:125­37. Joossens, L., and M. Raw. 1995. ,,Smuggling and Cross-Border Shopping of Tobacco in Europe." British Medical Journal 310(6991):1393­97. BIBLIOGRAPHIE 127 Jorenby, D. E., S. J. Leischow, M. A. Nides, S. I. Rennard, J. A. Johnston, A. R. Hughes, S. S. Smith, M. L. Muramoto, D. M. Daughton, K. Doan, M. C. Fiore, and T. B. Baker. ,,A Controlled Trial of Sustained-Release Bupropion, a Nicotine Patch, or Both for Smoking Cessation." New England Journal of Medicine 340(9):685­91. Keeler, T. E., M. Marciniak, and T. W. Hu. Forthcoming. ,,Rational Addiction and Smoking Cessation: An Empirical Study." Journal of Socio-Economics. Keeler, T. E., T. W. Hu, P. G. Barnett, and W. G. Manning. 1993. ,,Taxation, Regulation and Addiction: A Demand Function for Cigarettes Based on Time-Series Evidence." Journal of Health Economics 12(1):1­18. Kenkel, D. S. 1991. ,,Health Behavior, Health Knowledge, and Schooling." Journal of Political Economy 99(2):287­305. Kessler, D .A. 1995. ,,Nicotine Addiction in Young People." New England Journal of Medicine 333(3):186­89. Laugesen, M., and C. Meads. 1991. ,,Tobacco Advertising Restrictions, Price, Income and Tobacco Consumption in OECD Countries, 1960­1986." British Journal of Addiction 86(10):1343­54. Leu, R. E., and T. Schaub. 1983. ,,Does Smoking Increase Medical Expenditures?" Social Science & Medicine 17(23):1907­14. Levshin, V., and V. Droggachih. 1999. ,,Knowledge and Education Regarding Smoking Among Moscow Teenagers." Paper presented at the workshop on ,,Tobacco Control in Central and Eastern Europe." Las Palmas de Gran Canaria. February 26, 1999. Lewit, E. M., and D. Coate. 1982. ,,The Potential for Using Excise Taxes to Reduce Smoking." Journal of Health Economics 1(2):121­45. Liu, B. Q., R. Peto, Z. M. Chen, J. Boreham,Y. P. Wu, J.Y. Li, T. C. Campbell, and J. S. Chen. 1998. ,,Emerging Tobacco Hazards in China. I. Retrospective Proportional Mortality Study of One Million Deaths." British Medical Journal 317(7170):1,411­22. Longfield, J. 1994. Tobacco Taxes in the European Union: How to Make Them Work for Health. London: UICC and Health Education Authority. Lu, R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds. The Growing Epidemic, procee- dings of the Tenth World Conference on Tobacco or Health, Beijing, 24­28 August 1997. Singapore: Springer-Verlag (in press). Lund, K. E., A. Roenneberg, and A. Hafstad. 1995. ,,The Social and Demographic Diffusion of the Tobacco Epidemic in Norway." In Slama, K., ed., Tobacco and Health. New York: Plenum Press. Lynch, B. S., and R. J. Bonnie, eds. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. Washington D.C.: National Academy Press. Mackay, Judith, and J. Crofton. 1996. ,,Tobacco and the Developing World." British Medical Bulletin 52(1):206­21. 128 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Mahood, G. 1995. ,,Canadian Tobacco Package Warning System." Tobacco Control 4:10­14. Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss, and J. Wasserman. 1991. The Costs of Poor Health Habits. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. ------. 1989. ,,The Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way?" Journal of the American Medical Association 261(11):1604­09. Maravanyika, Edward. 1998. ,,Tobacco Production and the Search for Alternatives for Zimbabwe." In Abedian, I., and others, eds., The Economics of Tobacco Control. Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. Massing, Michael. 1998. The Fix. New York: Simon & Schuster. McNeill, A. D., and others. 1989. ,,Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva Cotinine Concentrations." American Journal of Public Health 79(2):172­75. McNicoll, I. H., and S. Boyle, 1992. ,,Regional Economic Impact of a Reduction of Resident Expenditure on Cigarettes: A Case Study of Glasgow." Applied Economics 24:291­96. Meara, E. ,,Why Is Health Related to Socioeconomic Status?" Ph.D. disserta- tion. Department of Economics. Harvard University, forthcoming. Merriman, David, A. Yurekli, and F. Chaloupka. ,,How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem?" NBER Working Paper. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, forthcoming. Miller, V. P., C. Ernst, and F. Collin. 1999. ,,Smoking-Attributable Medical Care Cost in the USA." Social Science & Medicine 48:375­91. Moore, M. J. 1996. ,,Death and Tobacco Taxes." RAND Journal of Economics 27(2):415­28. Murray, C. J., and A. D. Lopez, eds. 1996. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, Mass.: Harvard School of Public Health. Musgrove, Philip. 1996. Public and Private Roles in Health. Discussion Paper No. 339, Washington, D.C.: The World Bank. National Cancer Policy Board. 1998. Taking Action to Reduce Tobacco Use. Washington, D.C.: National Academy Press. Niu, S. R., G. H Yang, Z. M. Chen, J. L. Wang, G. H Wang, X. Z. He, H. Schoepff, J. Boreham, H. C. Pan, and R. Peto. 1998. ,,Emerging Tobacco Hazards in China 2. Early Mortality Results from a Prospective Study." British Medical Journal 317(7170):1423­24. Non-Smokers' Rights Association/Smoking and Health Action Foundation. 1994. The Smuggling of Tobacco Products: Lessons from Canada. Ottawa: NSRA/SHAF. BIBLIOGRAPHIE 129 Obot, I. S. 1990. ,,The Use of Tobacco Products Among Nigerian Adults: A General Population Survey." Drug Alcohol Dependence 26(2):203­08. Orphanides, A., and D. Zervos. 1995. ,,Rational Addiction with Learning and Regret." Journal of Political Economy 103(4):739­58. Parish, S., R. Collins, R. Peto, L. Youngman , J Barton, K. Jayne, R. Clarke, P. Appleby, V. Lyon, S. Cederholm-Williams, and others. 1995. ,,Cigarette Smoking, Tar Yields, and Non-Fatal Myocardial Infarction:14,000 Cases and 32,000 Controls in the United Kingdom. The International Studies of Infarct Survival (ISIS) Collaborators." British Medical Journal 311(7003):471­77. Pearl, R. 1938. ,,Tobacco Smoking and Longevity." Science 87:216­7. Pekurinen, Markku. 1991. Economic Aspects of Smoking: Is There a Case for Government Intervention in Finland? Helsinki: Vapk-Publishing. Peto, Richard, A. D. Lopez, and L. Boqi. 2000. ,,Global Tobacco Mortality: Monitoring the Growing Epidemic." In Lu R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds., The Growing Epidemic. Singapore: Springer-Verlag 2000. Peto, Richard, A. D. Lopez, J. Boreham, M. Thun, and C. Heath, Jr. .1994. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950­2000. Oxford: Oxford University Press. Peto, Richard, Z. M. Chen, and J. Boreham. 1999. ,,Tobacco: the Growing Epidemic." Nature Medicine 5 (1):15­17. Price Waterhouse. 1992. The Economic Impact of the Tobacco Industry on the United States Economy. Arlington, Virginia. Raw, Martin, A. McNeill, and R. West. 1999. ,,Smoking Cessation: Evidence- Based Recommendations for the Healthcare System." British Medical Journal 318(7177):182­85. Reid, D. 1994. ,,Effect of Health Publicity on Prevalence of Smoking." British Medical Journal 309(6966):1441. ------. 1996. ,,Tobacco Control: Overview." British Medical Bulletin 52(1):108­20. Reuter, P. 1992. The Limits and Consequences of U.S. Foreign Drug Control Efforts. RAND Cooperation Publication No. RP-135. Rice, D. P., T. A. Hodgson, P. Sinsheimer, W. Browner, and A. N. Kopstein. 1986. ,,The Economic Costs of the Health Effects of Smoking, 1984." Milbank Quarterly 64(4):489­547. Rigotti, N. A., J. R. DiFranza, Y. C. Chang, and others. 1997. ,,The Effect of Enforcing Tobacco-Sales Laws on Adolescents' Access to Tobacco and Smoking Behavior." New England Journal of Medicine 337(15):1044­51. Roberts, M. J., and L. Samuelson. 1988. ,,An Empirical Analysis of Dynamic, Nonprice Competition in an Oligopolistic Industry." RAND Journal of Economics 19(2):200­20. 130 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Robson, L., and E. Single.1995. Literature Review of Studies of the Economic Costs of Substance Abuse. Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse. Roemer, R. 1993. Legislative Action to Combat the World Tobacco Epidemic. 2nd ed. Geneva: World Health Organization. Royal College of Physicians. 1962. Smoking and Health. Summary and Report of the Royal College of Physicians of London on Smoking in Relation to Cancer of the Lung and Other Diseases. New York: Pitman Publishing Co. ------. 1992. Smoking and the Young. London. Rydell, C. P., and S. S. Everingham. 1994. Controlling Cocaine: Supply Versus Demand Programs. RAND Cooperation Publication No. MR-331- ONDCP/A/DPRC Rydell, C. P., J. P. Caulkins, and S. S. Everingham. 1996. ,,Enforcement or Treatment? Modeling the Relative Efficacy of Alternatives for Controlling Cocaine." Operations Research 44(5):687­95 Saffer, Henry, and F. Chaloupka. 1999. Tobacco Advertising: Economic Theory and International Evidence. NBER Working Paper No. 6958. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Saffer, Henry. 1995. ,,Alcohol Advertising and Alcohol Consumption: Econometric Studies." In Martin, S. E., ed., The Effects of the Mass Media on the Use and Abuse of Alcohol. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Saloojee, Yussuf. 1995. ,,Price and Income Elasticity of Demand for Cigarettes in South Africa." In Slama, K., ed., Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press. Samet, J. M., D. Yach, C. Taylor, and K. Becker. 1998. Research for effective global tobacco control in the 21st century working group convened during the 10th World Conference on Tobacco or Health. Tobacco Control; 7(1):72­7 Schelling, T. C. 1986. ,,Economics and Cigarettes." Preventive Medicine 15(5):549­60. Schoenbaum, M. 1997. ,,Do Smokers Understand the Mortality Effects of Smoking? Evidence from the Health and Retirement Survey." American Journal of Public Health 87(5):755­59 Scitovsky, T. 1976. The Joyless Economy: An Inquiry into Consumer Satisfaction and Human Dissatisfaction. Oxford: Oxford University Press. Silagy, C., D. Mant, G. Fowler, and M. Lodge. 1994. ,,Meta-Analysis on Efficacy of Nicotine Replacement Therapies in Smoking Cessation." Lancet 343(8890):139­42. Single, E., D. Collins, B. Easton, H. Harwood, H. Lapsley, and A. Maynard. 1996. International Guidelines for Estimating the Costs of Substance Abuse. Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse. BIBLIOGRAPHIE 131 Slama, K., ed. 1995. Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press. Smith, Adam. 1776. Wealth of Nations. Edition edited by Canaan, Edwin, 1976. University of Chicago Press. Chicago. Stavrinos, V. G. 1987. ,,The Effects of an Anti-Smoking Campaign on Cigarette Consumption: Empirical Evidence from Greece." Applied Economics 19(3):323­29. Stigler, G., and G. S. Becker. 1977. ,,De Gustibus Non Est Disputandum." American Economic Review 67:76­90. Stiglitz, J. 1989. ,,On the Economic Role of the State." In A. Heertje, ed., The Economic Role of the State. Cambridge, Mass.: Basil Blackwell in associ- ation with Bank Insinger de Beauford NV. Sullum, J. 1998. For Your Own Good: The Anti-Smoking Crusade and the Tyranny of Public Health. New York: The Free Press. Suranovic, S. M., R. S. Goldfarb, and T. C. Leonard. 1999. ,,An Economic Theory of Cigarette Addiction." Journal of Health Economics 18:1­29. Sweanor, D. T., and L. R. Martial. 1994. The Smuggling of Tobacco Products: Lessons from Canada. Ottawa (Canada): Non-Smokers' Rights Associa- tion/Smoking and Health Action Foundation. Tansel, A. 1993. ,,Cigarette Demand, Health Scares and Education in Turkey." Applied Economics 25(4):521­29. Thursby, J. G., and M. C. Thursby. 1994. Interstate Cigarette Bootlegging: Extent, Revenue Losses, and Effects of Federal Intervention. NBER Working Paper No. 4763. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Tobacco Institute. 1996. The Tax Burden on Tobacco. Historical Compilation 1995. Vol. 30. Washington D.C. Townsend, Joy. 1987. ,,Cigarette Tax, Economic Welfare, and Social Class Patterns of Smoking." Applied Economics 19:355-65. ------. 1988. Price, Tax and Smoking in Europe. Copenhagen: World Health Organization. ------. 1993. ,,Policies to Halve Smoking Deaths." Addiction 88(1):37­46. ------. 1996. ,,Price and Consumption of Tobacco." British Medical Bulletin 52(1):132­42. ------. 1998. ,,The Role of Taxation Policy in Tobacco Control." In Abedian, I., and others, eds., The Economics of Tobacco Control. Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. Townsend, Joy, P. Roderick, and J. Cooper. 1994. ,,Cigarette Smoking by Socioeconomic Group, Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Publicity." British Medical Journal 309(6959):923­27. Treyz, G. I. 1993. Regional Economic Modeling: A Systematic Approach to Economic Forecasting and Policy Analysis. Boston, Mass.: Kluwer Academic Publishers. 132 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Tye, J. B., K. E. Warner, and S. A. Glantz. 1987. ,,Tobacco Advertising and Consumption: Evidence of a Causal Relationship." Journal of Public Health Policy 8:492­508. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 1994. ,,Medical-Care Expenditures Attributable to Cigarette Smoking--United States, 1993." Morbidity and Mortality Weekly Report 43(26):469­72. ------. 1998. ,,Response to Increases in Cigarette Prices by Race/Ethnicity, Income, and Age Groups--United States, 1976­1993." Morbidity and Mortality Weekly Report 47(29):605­9. U.K. Department of Health. 1998. Smoking Kills: A White Paper on Tobacco. London: The Stationary Office. (http://www.official-documents.co.uk/ document/cm41/4177/contents.htm) U.S. Department of Health and Human Services. 1988. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Health Promotion and Disease Prevention, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)88-8406. ------. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)89-8411. ------. 1990. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416. ------. 1994. Preventing Tobacco Use Among Young People. A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. USDA (U.S. Department of Agriculture). 1998. Economic Research Service Database. (http://www.econ.ag.gov/prodsrvs/dataprod.htm) Van der Merwe, Rowena. 1998. ,,Employment and Output Effects for Bangla- desh Following a Decline in Tobacco Consumption." Population, Health and Nutrition Department. The World Bank. Viscusi, W. K. 1990. ,,Do Smokers Underestimate Risks?" Journal of Political Economy 98(6):1253­69. ------. 1991. ,,Age Variations in Risk Perceptions and Smoking Decisions." 132 BIBLIOGRAPHIE 133 Review of Economics and Statistics 73(4):577­88. ------. 1992. Smoking: Making the Risky Decision. New York: Oxford University Press. ------. 1995. ,,Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smoking." In Poterba, J. M., ed., Tax Policy and the Economy. Cambridge, Mass.: MIT Press. Wald, N. J., and A. K. Hackshaw. 1996. ,,Cigarette Smoking: An Epidemio- logical Overview." British Medical Bulletin, 52(1):3­11. Warner, K. E. 1986. ,,Smoking and Health Implications of a Change in the Federal Cigarette Excise Tax." Journal of the American Medical Associa- tion 255(8):1028­32. ------. 1987. Health and Economic Implications of a Tobacco-Free Society." Journal of the American Medical Association 258(15):2080­6. ------. 1988. ,,The Tobacco Subsidy: Does it Matter?" Journal of the National Cancer Institute 80(2) 81­83. ------. 1989. ,,Effects of the Antismoking Campaign: An Update." American Journal of Public Health 79(2):144­51. ------. 1990. ,,Tobacco Taxation as Health Policy in the Third World." American Journal of Public Health 80(5):529­31. ------. 1997. ,,Cost-Effectiveness of Smoking Cessation Therapies: Inter- pretation of the Evidence and Implications for Coverage." PharmacoEco- nomics 11:538­49. Warner, K. E., and G. A. Fulton. 1994. ,,The Economic Implications of Tobacco Product Sales in a Non-tobacco State." Journal of the American Medical Association 271(10):771­6. Warner, K. E., F. J. Chaloupka, P. J. Cook, and others. 1995. ,,Criteria for Determining an Optimal Cigarette Tax: the Economist's Perspective." Tobacco Control 4:380­86. Warner, K. E., G. A. Fulton, P. Nicolas, and D. R. Grimes. 1996. ,,Employment Implications of Declining Tobacco Product Sales for the Regional Economies of the United States." Journal of the American Medical Association 275(16):1241­6. Warner, K. E., J. Slade, and D. T. Sweanor. 1997. ,,The Emerging Market for Long-term Nicotine Maintenance." Journal of the American Medical Association 278(13):1087­92. Warner, K. E., T. A. Hodgson, and C. E. Carroll. 1999. The Medical Costs of Smoking in the United States: Estimates, Their Validity and Implications. Ann Arbor, MI: University of Michigan, School of Public Health. Department of Health Management and Policy. Working Paper. Watkins, B. G. III. 1990. ,,The Tobacco Program: An Econometric Analysis of Its Benefits to Farmers." American Economist 34(1):45­53. Weinstein, N. D. 1998. ,,Accuracy of Smokers' Risk Perceptions." Annals of 134 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Behavioral Medicine 20(2):135­40. Wersall, J. P., and G. Eklund. 1998. ,,The Decline of Smoking Among Swedish Men." International Journal of Epidemiology 27(1):20­6. WHO (World Health Organization). 1996a. Investing in Health Research and Development, Report of the Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (Document TDR/Gen/96.1.), Geneva, Switzerland. ------.1996b. Tobacco Alert Special Issue: the Tobacco Epidemic: a Global Public Health Emergency. Geneva, Switzerland. ------. 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report. Geneva, Switzer- land. ------. 1999. Making a Difference. World Health Report. Geneva, Switzer- land. World Bank. 1990. Brazil: the New Challenge of Adult Health. Washington, D.C. ------.1992. China: Long-term Issues and Options in the Health Transition. Washington, D.C. ------.1993. The World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press. ------.1994a. Chile: the New Adult Health Policy Challenge. Washington, D.C. ------.1994b. Averting the Old Age Crisis. Washington, D.C. ------.1996. China: Issues and Options in Health Financing. Report No. 15278-CHA, Washington, D.C. ------. 1997. Confronting AIDS: Public Priorities in a Global Epidemic. World Bank Policy Report. Washington, D.C. ------. 1998. World Development Indicators. Washington, D.C. Zatonski, W. 1996. Evolution of Health in Poland Since 1988. Warsaw: Marie Skeodowska-Curie Cancer Center and Institute of Oncology, Department of Epidemiology and Cancer Prevention. Zatonski, W., K. Przewozniak, and M. Porebski. 1999. The Impact of Enlarged Pack Health Warnings on Smoking Behavior and Attitudes in Poland. Paper presented at the workshop on ,,Tobacco Control in Central and Eastern Europe." Las Palmas de Gran Canaria. February 26, 1999. Zhang, Ping, and C. Husten. 1998. ,,The Impact of the Tobacco Price Support Program on Tobacco Control in the United States." Tobacco Control 7(2):176­82. Zhang, Ping, C. Husten, and G. Giovino. 1997. The Impact of the Price Support Program on Cigarette Consumption in the United States. Atlanta: Office on Smoking and Health, Centers for Disease Control and Prevention. Stichwortverzeichnis A Besteuerung, 7, 40­44 , 37­38, 88­89 Abschreckung, 10­12 Wertsteuern, 44 Intervention der Regierung, 40­41 Kosten-Effektivität, 13 Abstand zwischen Exposition und Tod, Differenziertes System, 35­36 25­26 Wirkung auf den Verbrauch, 45­46 Alter, 21 Gleichheit der, 88­89 Krankheitsraten, 25 Verbrauchssteuern, 105­106 siehe auch Heranwachsende Regierungseinnahmen und, 10­11, Angebot, Maßnahmen zur Verringerung, 85­87 67­75 Harmonisierung, 87, 100 Angebotsseitige Maßnahmen, 67­74 Internationaler Währungsfonds, Anreize, siehe Nutzen 105­106 Anti-Rauch-Programme in Schulen, 57 Optimales Niveau, 49, 52 Arbeitsplatz, 61 Arme Konsumenten und, 88­89 Arme Verbraucher, 28­29 Festsetzung der Sätze, 105 Besteuerung und, 88­89 Schmuggel und, 86­87 Aufhören, siehe Ausstieg Arten, 44­45 Ausgaben, 78­79 Bidis, 51 Ausstieg, 30­31, 63 Bildung, 18­19, 28 Wirksamkeit, 64 Brundtland, Gro Harlem, 101 Weltweite Muster, 22 Bupropion, 63 B Bauern, Unterstützung, 84­85 C Beschäftigung, 80 China, 4, 12, 18, 22 Tabakkontrolle und, 79­82 Beschäftigte, 80 Beschleunigter Arbeitsplan, 102 Abstand zwischen Exposition und 135 136 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Krankheit, 26 Speichel, 24 Morbidität, 27 Hersteller, 54­55, 72, 76 Preiserhöhung, 48 Herstellerländer, Beschäftigte, 80­81 Besteuerung und, 44, 89 international, 73­74 Tabakproduktion, 68, 80 Herzkrankheiten, 26­27 Hocheinkommensländer, 16, 18, 30 E Werbeverbote, 58­59 Einschränkungen, 36, 58, 61, 68, 73, 91 Abstand zwischen Exposition und Einzelne Maßnahmen, 98­99 Krankheit, 25­26 Empfehlungen, 99­100 Kosten der Gesundheitsversorgung, Entwicklungsländer, 16 37­39 Tabakproduktion, 68 Sterblichkeit, 29 Epidemiologie, 98 NRT, 63­65, 91­92 Ersatzpflanzen und Diversifizierung, Preiserhöhung und, 44 9, 68­69, 84 Forschungsergebnisse, veröffentlich- Europäische Union, Werbeverbote, 60 te, 53­54 Exporteure, 76­77 Besteuerung und Einnahmen der Regierung, 82, 85­86 F Familie, 50 I Forschungsergebnisse, Veröffentlichung Information, 45­46 von, 53­54, 100 Schocks, 7, 46 Forschungsprioritäten, 98­99 Internationale Organisationen, 10­11 Framework Convention / Protokolle, Internationaler Währungsfonds, siehe Rahmenkonvention Besteuerung, 87­88 G J Geburtsgewicht, 30 Jugend, Einschränkung des Zugangs, 58 Gefäßkrankheiten, 27 Gegenwerbung, Massenmedien, 56 K Gesundheitliche Folgen, 2­3, 23­31 Kanada Gesundheitserziehung, 40 Ersatzpflanzen, 69 General Agreement on Tariffs and Beschriftung, 56 Trade (GATT), 73­74 Besteuerung, 47, 87 Großbritannien, 18 Kardiovaskuläre Krankheiten, 27, 63 Heranwachsende, 24 Kinder Beschäftigte, 81 Werbung, 59 Kosten der Gesundheitsversorgung, Gesundheitserziehung, 40 38 von Rauchern, 30, 37, 54 Preiserhöhung, 51 Risiko, 34­35, 40­42 Besteuerung, 46, 85 Konsumniveau, 37, 46 Kontrollmaßnahmen, geschätzte H Wirkung, 51­52 Handelsbeschränkungen, 9 Kosten, 4­5, 33­35, 98­99 international, 72­73 Gesundheitsversorgung, 4 Heranwachsende, 4, 6­7, 57 für andere, 37­40 STICHWORTVERZEICHNIS 137 NRT-Angebot, 63 O Kosten der Gesundheitsversorgung, Öffentliche Plätze, 61 37­40 Finanzierung, 39, 41 P Lebenszeit, 38 Passivrauchen, 30, 54 Krankheitslast, 23, 25 Polen, 29 Bildung, 29 L Beschriftung, 56 Lungenkrebs, 26­27, 30, 53 Risiken, 35 Politik, 12­13, 95­98, 101­103, M 105­106 Malawi, Tabakproduktion, 69 Kosten der Gesundheitsversorgung, Mitteleinkommensländer, 11, 15­19 38 Alter, 19­22 Politische Hindernisse für Kosten der Gesundheitsversorgung, Veränderungen, 96­97 37­39 Prävalenz (Verbreitung), 19 Sterblichkeit, 29 Preise Sucht und Reaktion, 45, 46­48 N Schmuggel und, 74 Nachfrage Preisstützungen, 72­73 Maßnahmen zur Verringerung, 67­77 Prohibition, siehe Einschränkungen Nichtpreisliche Maßnahme zur Verringerung, 53­63 R Nichtpreisliche Maßnahmen zur Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle, Verringerung der Nachfrage, 8, 85 13, 101­102 weltweite Nachfrage, 61 Raucher Nichtraucher, die dem Rauchen ausge- Potenzielle Zahl derjenigen, die über- setzt sind, siehe Passivraucher zeugt wurden, aufzuhören, 62 Niederlande, Kosten der gewohnheitsmäßige, 90 Gesundheitsversorgung, 38 Regierungen, 10 Niedrigeinkommensländer, 11, 15­19 Interventionen, 40­41 Alter, 19­22 Einnahmen, 82, 85­86 Kosten der Gesundheitsversorgung, Regionale Muster, 17­18 37­39 Risiken, 3­6, 33­37 Sterblichkeit, 29 Preiserhöhung und, 43 S Nikotin Schmuggel, 10­11, 74­77 Sucht, 2, 4, 23­24 Besteuerung und, 86­87 Entwöhnung, 63 Tabakindustrie und, 76 Nikotinarm, 27 Schule, Anti-Rauch-Programme, 57 Beschriftung, 54 Schwangerschaft, 30 Nikotinersatztherapie (NRT), 8­9, 63­65 Schweiz, Kosten der Kosten-Effektivität, 92 Gesundheitsversorgung, 38 Norwegen, 18 Sektorstrategiepapier (1997), 103 Nutzen, 3­4, 33­34 Simbabwe Tabakkontrolle und, 89 Beschäftigte, 80 138 DER TABAKEPIDEMIE EINHALT GEBIETEN Tabakproduktion, 69 Veröffentlichung, Forschungsergebnisse, Sozioökonomischer Status, 18­19, 29 53­54, 100 Speichel, 24 Vietnam, 18, 22 Spezifische Tabaksteuern, 44 Sterblichkeit, 29, 99 W Steuermarken, 10 Warnhinweise, 54­56 Verbrauchssteuermarken, 106 Werbung, 57­58 Subventionen, 72­73 Verbote, 58­59, 85 Sucht, 41­42 Siehe auch Gegenwerbung Südafrika Weltbank, Tabakpolitik, 102 Beschriftung, 55 Weltgesundheitsorganisation, Besteuerung, 46­47, 87 Rahmenkonvention zur Südasien, Morbidität, 27­28 Tabakkontrolle, 13, 101­102 Surgeon General, 1964 Bericht, 54 Wertsteuern, 44 T Z Tabakkontrolle, 9­12 Zahl der gerauchten Zigaretten, 18­19 Konsequenzen, 79­93 Kosten, 10­11, 79­93 Kosten-Effektivität, 11­12, 90­93 Kosten für den Einzelnen, 89­90 Implementationskosten, 93 Tabakwirtschaften, ausgeglichen, 82 Teenager, Risiko, 35­36 Teerarm, 27 Beschriftung, 54 Thailand, Verbot, 73 Tobacco Free Initiative (TFI), 101 Trends (Entwicklung), 2, 15­22 Türkei, Beschriftung, 55 V Verbrauchssteuern, 86­88, 105­106 siehe auch Besteuerung Verbrauchssteuermarken, 106 Vereinigte Staaten Heranwachsende, 24 Beschäftigte, 81 Abstand zwischen Exposition und Krankheit, 25­26 Kosten der Gesundheitsversorgung, 38 Informationsschocks, 53­54 Preiserhöhung, 48, 51 Teenager, 35­36 Verkaufsförderung, siehe Werbung Das Tabakrauchen wird in den nächsten 12 Monaten 4 Millionen Menschen töten. Bis 2030 werden jährlich mehr als 10 Millionen Menschen durch Tabakrauchen sterben, mehr als an jeder anderen Todesursache, und 7 Millionen dieser Todesfälle werden sich in Niedrig- und Mittel- einkommensländern ereignen, wo Zigaretten einmal selten waren. Während die gebildeten und wohlhabenden Menschen das Rauchen aufgeben, konzentriert sich das Rauchen in den meisten Gesellschaften in zunehmendem Maße auf die Armen. Zumindest in den reichen Ländern sind die gesundheitsschädlichen Folgen des Rauchens für einen Großteil der schlechten Gesundheit und des vorzeitigen Todes der Armen verantwortlich. Viele Regierungen zögern jedoch, Maß- nahmen zur Tabakkontrolle zu ergreifen, da sie Bedenken wegen der wirtschaftlichen Folgen ihrer Maßnahmen haben. So fürchten zum Beispiel viele politische Entscheidungsträger, dass sie durch die Verringerung des Tabakkonsums dauerhafte Arbeitslosigkeit hervorrufen. Jetzt werden erstmals die wirtschaftlichen Aspekte der Tabakkontrolle in einem einzigen knappen Bericht beurteilt, der die internationale Erfahrung untersucht. Der Bericht kommt zu dem Schluss, dass eine Anhebung der Tabaksteuern Millionen Menschen das Leben retten könnte und gleichzeitig mittelfristig die staatlichen Einnahmen erhöhen würde, und dass andere nichtpreisliche Maßnahmen wie zum Beispiel umfassende Werbe- und Verkaufsförderungsver- bote für Zigaretten das Rauchen ebenfalls merklich verringern könnten. Die Analyse untersucht die Auswirkung von Tabakkontrollmaßnahmen auf die Beschäftigung und kommt zu dem Ergebnis, dass die meisten Länder keine dauerhaften Arbeitsplatzverluste erleiden würden. Der Bericht untersucht die Kosten von Kontrollmaßnahmen und empfiehlt den Regierungen eine Agenda zum Handeln, die auch die Unterstützung für arme Tabakbauern einschließt. Er weist auch auf die Rolle der internationale Organisationen bei der Verringerung des vermeid- baren tabakbedingten Tributs an vorzeitigen Todesfällen und Behinderungen hin. ,,Das Rauchen ist eine weltweit sehr häufig auftretende Todesursache, und die wachsende Verbreitung des Rauchens in der Dritten Welt wird in Zukunft immer mehr Menschen töten. Dieser Bericht zeigt die Natur und das Ausmaß des Problems auf und wie man es angehen kann. Er ist eine ausgewogene Mischung aus Informationen und ein zeitgemäßer Maßnahmenplan zum Handeln." Professor Amartya Sen Nobelpreisträger für Wirtschaftswissenschaften 1998 ,,Tabakrauchen stellt weltweit eine bedeutende Todesursache dar. Der höchste Preis des Tabak- konsums ist der enorme Tribut an Krankheit, Qualen und Familienleid. Die Gesundheit und nicht ökonomische Argumente sind der Beweggrund für Tabakkontrolle, aber ökonomische Argumente werden als Hindernis für Tabakkontrollpolitik angeführt. Dieser Bericht liefert eine außerordentlich nützliche und rechtzeitige Untersuchung der Behauptungen, die oftmals viele Regierungen daran hindern, eine globale Todesursache einzudämmen." Dr. Gro Harlem Brundtland Generaldirektorin der Weltgesundheitsorganisation Herausgeber der deutschen Ausgabe: Deutsches Krebsforschungszentrum Stabsstelle Krebsprävention und WHO Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle Im Neuenheimer Feld 280 69120 Heidelberg Tel.: 06221 ­ 42 3007 Fax: 06221 ­ 42 3020 E-mail: who-cc@dkfz.de