87821 Editor Marí�a Eugenia Bonilla-Chací�n Salud, Nutrición y Población PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GOBERNANZA DE CINCO ESFUERZOS MULTISECTORIALES Spanish Fund for Latin America and the Caribbean PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GOBERNANZA DE CINCO ESFUERZOS MULTISECTORIALES Editor Marí�a Eugenia Bonilla-Chací�n Salud, Nutrición y Población Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial Spanish Fund for Latin America and the Caribbean © 2013 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) / El Banco Mundial 1818 H Street NW Washington DC 20433 Teléfono: 202-473-1000 Internet: www.worldbank.org Este material es producto del staff del Banco Mundial con con- tribuciones externas. Los hallazgos, interpretaciones y conclu- siones expresadas en el material no reflejan necesariamente la visión del Banco Mundial, su Consejo de Directores Ejecutivos, o el gobierno que representan. El Banco Mundial no garantiza la precisión de los datos inclui- dos en este material. Los lí�mites, colores y denominaciones, y otra información reflejada en cualquier mapa dentro del mate- rial no implican ningún tipo de juicio de parte del Banco Mun- dial en lo referente a la situación legal de cualquier territorio o el respaldo o aceptación de tales lí�mites. Derechos y Permisos El material contenido en esta obra esta sujeto a los derechos del autor. El Banco Mundial alienta la diseminación de su cono- cimiento; este material puede ser reproducido, en su totalidad o en parte para propósitos no comerciales, siempre y cuando se atribuya plenamente la autorí�a del material. Cualquier información sobre derechos y licencias, incluyendo los derechos de subsidiarios, debe ser solicitada a Publicacio- nes del Banco Mundial, El Grupo del Banco Mundial, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2422; e-mail: pubrights@worldbank.org. Fotos de cubierta: Marí�a Eugenia Bonilla Diseño y diagramación: Kilka diseño gráfico Coordinación de producción: Evelyn Rodrí�guez Fotografí�a: Marí�a Eugenia Bonilla Chací�n, The World Bank, Latin America and the Caribbean Region TABLA DE CONTENIDO Agradecimientos 7 Acerca de los autores 9 Lista de Acrónimos y Abreviaciones 13 Introducción 17 Referencias 19 Resumen Ejecutivo: Promoción de Estilos de Vida Saludable en América Latina y el Caribe-Volumen I 21 La carga sanitaria y económica de las enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe 22 Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe 23 Experiencia internacional en intervenciones multisectoriales para prevenir factores de riesgo sanitario: Superando los retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación 24 Las principales partes interesadas 25 Estrategias de las principales partes interesadas 26 Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe —La agenda inconclusa 29 Referencias 43 CAPÍTULO 1. Políticas para la Eliminación de Grasas Trans y la Disminución del Consumo de Sodio en Argentina 45 Contexto 45 Consumo de Grasas Trans y Sodio en Argentina 46 Las Políticas: Acciones Desarrolladas para Eliminar las Grasas Trans y Disminuir el consumo de sodio en la dieta 48 Eliminación de grasas trans 50 Reducción de sodio 52 Los Actores Principales: Posiciones y Estrategias 58 Lecciones Aprendidas 62 Referencias 65 CAPÍTULO 2. Bogotá como Ejemplo de una Ciudad que Promueve la Actividad Física: La Ciclovía Recreativa, Las Ciclorutas, el Transmilenio y los Gimnasios al Aire Libre 71 Contexto 71 Prevalencia de la actividad física en Colombia y Bogotá 72 Determinantes de actividad física en adultos: evidencia de Colombia y Bogotá 72 Generalidades sobre Bogotá 73 Las Políticas (Programas/Infrastructuras): Ciclovía, Ciclorutas, Transmilenio y Gimnasios al Aire Libre 74 La Ciclovía Recreativa 74 La red de CicloRutas 77 El sistema TransMilenio 78 Los gimnasios al aire libre 80 Desarrollo de las Políticas y Actores Principales: Posiciones y Estrategias 81 La Ciclovía Recreativa 81 La red de CicloRutas 86 El sistema TransMilenio 89 Los gimnasios al aire libre 91 Factores que Influenciaron estos Cambios en Bogotá 93 Lecciones Aprendidas 95 Referencias 97 CAPÍTULO 3. México Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad 109 Contexto 109 La Políticas: ANSA, Bases técnicas y Lineamientos generales 111 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria-Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad 111 Bases técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria 112 Lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar de los planteles de educación básica y Anexo Único 113 Desarrollo de las Políticas: Actores principales y procesos de negociación 113 Actores Principales 114 Procesos de discusión y negociación del ANSA y las Bases técnicas 117 Mecanismos de seguimiento, transparencia y evaluación del ANSA 120 Discusión y Negociación de los Lineamientos Generales para el Expendio o Distribución de Alimentos y Bebidas en Establecimientos de Consumo Escolar en Planteles de Educación Básica 121 ¿Qué ha pasado después del ANSA? 130 Conclusiones y Lecciones Aprendidas 132 Fortalezas 133 Debilidades 134 Anexo 3.1. Algunas de las acciones para prevenir y reducir el sobrepeso y la obesidad, establecidas en la Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad, por dependencia 137 Anexo 3.2. Trabajos generales previos al establecimiento del ANSA 138 Referencias 141 CAPÍTULO 4. Políticas de Control del Tabaquismo en Uruguay 149 Contexto 149 Impacto socioeconómico del tabaco 153 Desarrollo y Aplicación de la Política Antitabaco en Uruguay 154 La iniciativa Político-Parlamentaria 159 Actores Principales que Favorecieron el Control del Tabaco 161 La industria tabacalarera 164 El cultivo de tabaco en Uruguay 164 La industria del tabaco en Uruguay: posición y estrategias 165 Factores que favorecieron la concreción de las medidas de control del tabaco 168 Resultados más allá de la disminución en la prevalencia del tabaquismo 169 Lecciones Aprendidas 170 Lo aún pendiente en el control del tabaco en Uruguay 171 Anexo 4.1.Caracterización de la población fumadora de acuerdo al índice de nivel socioeconómico 171 Referencias 174 CAPÍTULO 5. Políticas de Control del Tabaquismo en Argentina 179 Contexto 179 El consumo de tabaco en Argentina 180 El impacto económico de la epidemia del tabaco en Argentina 182 La producción de tabaco en Argentina 183 Los impuestos al tabaco 187 Contexto internacional para el control del Tabaco: el CMCT 189 Desarrollo de la Política de Control del Tabaquismo en Argentina 190 El Programa Nacional de Control de Tabaco 190 La Ley Nacional de Control del Tabaco 193 Leyes provinciales y ordenanzas municipales 193 Discusiones para la ratificación del Convenio Marco 195 Otros actores clave: La Coalición para la Ratificación en Argentina del CMCT 197 Lecciones aprendidas del proceso 201 Conclusiones 201 Anexo 5.1. Legislaciones provinciales para el control del tabaco, Argentina 203 Anexo 5.2. Ordenanzas municipales para el control del tabaco, Argentina, por provincia 210 Referencias 211 AGRADECIMINETOS 7 Este estudio ha sido posible gracias al apo- ble gracias al apoyo de la Dra. Marina Kosacoff yo de muchas personas y varias instituciones, (Subsecretaria de Prevención y Control de especialmente el Ministerio de Salud de la Na- Riesgos), el Dr. Sebastián Laspiur (Director de ción de la República Argentina y el Ministerio la Dirección de Promoción de la Salud y Con- de Salud Pública de la República Oriental del trol de Enfermedades no Transmisibles), el Dr. Uruguay quienes son co-autores de tres de los Daniel Ferrante (Coordinador del Á� rea de Vi- cinco estudios de caso evaluados. Igualmente, gilancia), la Cont. Mónica Carlés (Coordinado- agradecemos el apoyo recibido por la Secreta- ra de ONGS, Ministerio de Salud de la Nación) rí�a de Salud de México, sin la cual no hubiese y el Lic. Mario Virgolini (antiguo Coordinador sido posible hacer uno de los casos de estudios del Plan Nacional Argentina Saludable y del y al Departamento Nacional de Planeación y al Programa Nacional de Control del Tabaco). Se Ministerio de Salud de Colombia, quienes pres- agradece también la información brindada por taron su apoyo y dieron comentarios al caso de Nicolás Apro (Director del Centro de Cereales y estudio de Bogotá. Este reporte complementa Oleaginosas del INTI), Marta Melgarejo (Prose- un estudio regional sobre promoción de estilos cretaria de ASAGA), Mercedes Nimo (Directora de vida saludable. El estudio fue dirigido por Ejecutiva de la COPAL), Rubén Salvio (Presi- Marí�a Eugenia Bonilla-Chacin bajo la orienta- dente de FAIPA), Celina Moreno (Ministerio de ción de Joana Godinho, Gerente de Salud, Nu- Agricultura, Ganderí�a y Pesca), y Matí�as De Ni- trición y Población para América Latina y el cola (Director del INAL). Caribe, Banco Mundial, y Margaret Grosh, Eco- El estudio de caso sobre el control del tabaco nomista Principal de Desarrollo Humano para en la Argentina fue posible gracias a los apor- América Latina y el Caribe, Banco Mundial. El tes y comentarios brindados por el Lic. Mario mismo se benefició de comentarios recibidos de Virgolini (ex Coordinador del Plan Nacional dos revisores pares, Montserrat Meiro-Loren- Argentina Saludable y del Programa Nacional zo, Especialista Senior en Salud Pública, Banco de Control del Tabaco), Dr. Jonatan Konfino (ac- Mundial, y Branka Legetic, Consejera Regional y tual Coordinador del Plan Nacional Argentina Jefe interina de la Unidad de Enfermedades No Saludable y del Programa Nacional de Control Transmisibles y Discapacidad de la OPS. del Tabaco), la Dra. Marina Kosacoff (Subse- Los dos estudios de caso de la Argentina cretaria de Prevención y Control de Riesgos), fueron preparados por Marí�a Eugenia Barbieri el Dr. Sebastián Laspiur (Director de la Direc- para el Ministerio de Salud de la Nación de la ción de Promoción de la Salud y Control de En- República Argentina. El estudio de caso sobre fermedades No Transmisibles), y el Dr. Daniel polí�ticas de disminución sobre el consumo de Ferrante (Coordinador del Á� rea de Vigilancia). sodio y eliminación de grasas trans fue posi- Se agradece también la valiosa colaboración del Dr. César Alberto Di Giano (Presidente de ternacionales, SS); Dra. Lucero Rodrí�guez (Di- la Unión Antitabáquica Argentina), la Lic. Veró- rectora de Estrategia y Desarrollo de Entornos nica Sandler (BASTA! Jóvenes Latinoamerica- Saludables, SS); Lcdo. Juan Martí�n Martí�nez nos libres de Tabaco), el Ing. Eugenio Corradini (Director General de Desarrollo de la Gestión (Coordinador del Proyecto de Reconversión de e Innovación Educativa, SEP); Dr. Juan Rivera las Á� reas Tabacaleras), la Lic. Marí�a Laura Gi- (Director del Centro de Investigación en Nu- ménez (Á� rea de Análisis, Evaluación y Monito- trición y Salud, INSP); Lcda. Lorenza Martí�nez reo de Proyectos del Proyecto de Reconversión (Subsecretaria de Industria y Comercio, SE); de las Á� reas Tabacaleras), y la Dra. Verónica Lcda. Daniela Flores Rico (Asesora de la Subse- Schoj (Directora Ejecutiva de FIC Argentina). cretaria de Industria y Comercio, SE); Dr. Carlos El estudio de caso de Bogotá fue prepara- Santos Burgoa (Director General de Promoción do por Olga Lucí�a Sarmiento, Adriana Dí�az del a la Salud, SS (hasta 2009) y actual Director In- Castillo H. y Ethel Segura Durán. Este trabajo terino del Departamento de Enfermedades No contó con la valiosa colaboración de: Martha Transmisibles y Salud Mental de la OPS); Lcdo. Carpintero, Rocí�o Gámez, Carmen Hinestrosa, Jaime Zabludovsky (Presidente Ejecutivo, Con- Hernán Hurtado, Margarita Machuca, Mauricio sejo Mexicano de la Industria de Productos de Ramos, Oscar Ruiz, Edwin Alberto Pinzón, Olga Consumo). Lucí�a Silva, Jorge Quintero del Instituto Distri- El caso de estudio de Uruguay fue prepa- tal de Recreación y Deporte-IDRD, Felipe Mo- rado por Amanda Sica, Franco González Mora, rales del Instituto de Desarrollo Urbano-IDU, Winston Abascal y Ana Lorenzo para el Minis- Fernando Rojas de TransMilenio S.A y Sandra terio de Salud Pública del Uruguay. Los autores Garcí�a de la Escuela de Gobierno de la Univer- de este caso de estudio agradecen la generosi- sidad de los Andes. A todos ellos expresamos dad de las personas que prestando su valioso nuestra gratitud. tiempo, colaboraron desinteresadamente en el El estudio de caso sobre el Acuerdo Nacio- desarrollo de este trabajo en calidad de infor- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: nal de Salud Alimentaria de México fue pre- mantes. Cada una de las entrevistas realizadas parado por Evelyne Rodriguez. Este estudio significó un insumo de alta relevancia para el fue posible gracias a la colaboración, aportes desarrollo del mismo. y comentarios brindados por el Dr. Maurcio El estudio se benefició enormemente del Hernández Á� vila (Subsecretario de Prevención apoyo administrativo, logí�stico y editorial de y Promoción de la Salud (2006-2012) y actual Isadora Nouel. Rafael Cruz apoyó en la edición Director General del INSP); Dr. Pablo Morales de los casos de estudios y Evelyn Rodriguez en Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Kuri (Subsecretario de Prevención y Promo- su publicación. ción de la Salud, SS); Dr. Eduardo Jaramillo Finalmente, este estudio no hubiese podido (Director General de Promoción a la Salud); llevarse a cabo sin el apoyo financiero del Fon- Lcda. Hilda Dávila (Directora de Relaciones In- do Español para América Latina y el Caribe. 8 ACERCA DE LOS AUTORES 9 María Eugenia Bonilla-Chacín es Economista consultora de UNICEF y el Ministerio de Senior en la unidad de Salud, Nutrición y Salud la Nación en temas vinculados a Población de la región de América Latina economí�a de la salud, salud pública y po- y el Caribe en el Banco Mundial. También lí�tica pública. Ha desarrollado investiga- ha trabajado en temas de desarrollo hu- ciones vinculadas a técnicas y procesos mano en la región de Á� frica en el Banco de fijación de prioridades en salud, salud Mundial. Sus áreas de interés son polí�ticas sexual y reproductiva, y diseño y evalua- de desarrollo humano, particularmente ción de polí�ticas públicas. Ha recibido el polí�ticas sanitarias y de lucha contra la Premio Academia Nacional de Medicina pobreza. Ha participado en varios análi- 2009 al trabajo “Impacto Familiar, Social sis para fundamentar trabajo operacional y Económico de la Enfermedad Trauma. y diálogo de paí�s. Este trabajo ha incluido, Un Enfoque Interdisciplinario”. Es docen- polí�tica sanitaria, financiamiento de la sa- te de grado de la Universidad de Ciencias lud, gobernanza y provisión de servicios, Empresariales y Sociales (UCES). revisiones de gasto público y en interven- ciones multisectoriales para la prevención Adriana Díaz del Castillo Hernández. Inves- de enfermedades no transmisibles. Marí�a tigadora independiente y consultora con Eugenia tiene un Doctorado en Economí�a una maestrí�a en Antropologí�a médica (Microeconomí�a Aplicada) de la Universi- de la Universidad de Á� msterdam y un dad de Johns Hopkins. También tiene una pregrado en medicina de la Universidad Maestrí�a en Economí�a del Desarrollo de Nacional de Colombia. Ha trabajado con la Universidad de Vanderbilt. Su pregrado instituciones públicas y privadas en Co- en Relaciones Internacionales lo cursó en lombia y el exterior. Su área de estudio la Universidad Central de Venezuela. es la interacción entre salud y sociedad. Especí�ficamente está interesada en el es- María Eugenia Barbieri. Licenciada en Eco- tudio de infraestructuras urbanas como nomí�a, Universidad de Buenos Aires, Fa- espacios con el potencial de construir cultad de Ciencias Económicas. Cursó la equidad y calidad de vida. Ha participado Maestrí�a en Economí�a de la Universidad en estudios y publicaciones sobre la Ci- de Buenos Aires, Facultad de Ciencias cloví�a bogotana y sobre otros programas Económicas. Actualmente se desempeña e infraestructuras que promueven la rea- como concurrente del Instituto de Inves- lización de actividad fí�sica y la calidad de tigaciones Epidemiológicas de la Acade- vida en las ciudades. mia Nacional de Medicina (IIE-ANM) y Ethel Segura Durán. Arquitecta egresada de la de Carolina del Norte en Chapel Hill. Ac- Universidad de los Andes en el año 1999, tualmente Profesora Asociada del área de Magí�ster en Gobierno de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina Gobierno Alberto Lleras Camargo y Espe- y es directora del grupo de Epidemiologí�a cialista en Planificación y Administración de la Universidad de los Andes, EPIAN- del Desarrollo Regional de la misma uni- DES. Actualmente realiza investigaciones versidad. Ha adelantado estudios en tec- en el área de ambiente y salud. Incluyen- nologí�as y sistemas para el soporte en la do el ambiente fí�sico construido la acti- toma de decisiones espaciales con el ITC vidad fí�sica y la obesidad en poblaciones de Holanda, gestión y legislación urbana, de Latino América. Las investigaciones y en gerencia de proyectos. Trabajó como se realizan actualmente en asociación funcionaria de la Secretarí�a de Planea- con los Centros para el Control y la Pre- ción Distrital en la formulación del Plan vención de Enfermedades de los Estados de Ordenamiento Territorial desde 1999 Unidos, la Organización Panamericana para la elaboración de la norma urbana de la Salud, El Instituto Distrital de Re- y la coordinación interinstitucional de creación y Deporte y COLDEPORTES. información territorial en la revisión del Recibió de COLDEPORTES Nacional en POT del 2003, entre otros. Desde el 2005 el año 2011 la distinción especial por el lidera temas de gestión pública, planea- trabajo profesional por el desarrollo de miento y normatividad urbana para la proyectos sobre Hábitos y estilos de Vida sostenibilidad del campus universitario Saludable. Dirige el componente de acti- de la Universidad de los Andes en el Cen- vidad fí�sica de la Encuesta Nacional de la tro Histórico de Bogotá. Participa como Situación Nutricional de los Colombianos co-investigadora del Grupo EPIANDES de 2010 y 2015. la Facultad de Medicina y es asesora ex- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: terna para proyectos interdisciplinarios Evelyne Rodriguez. Licenciatura en Economí�a, que impliquen toma de decisiones terri- Instituto Tecnológico Autónomo de Méxi- toriales e innovación en herramientas co (ITAM); Maestrí�a en Polí�ticas Públicas, tecnológicas. Actualmente es profesora Escuela de Gobierno John F. Kennedy de de los componentes de Gestión y Tecno- la Universidad de Harvard, Kennedy Fe- logí�a para los proyectos de Movilidad y llow. Ha ocupados varias posiciones en la Espacio Público y de Ciudad Región en el administración pública incluidos: Direc- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales programa de Arquitectura de la Universi- tor de Prestaciones Económicas y Socia- dad Javeriana, así� como del Laboratorio les en el IMSS; Tesorera de la Federación Territorial en Seminario de Investigación y Director General de Programación y de la Maestrí�a de Planificación Urbana en Presupuesto Agropecuario, Desarrollo la misma universidad. Social y Recursos Naturales en la Secreta- rí�a de Hacienda y Crédito Público; Asesor OIga L. Sarmiento, Médica de la Universidad Especial para el Secretario, Director Ge- Javeriana, maestrí�a en salud pública y neral de Estudios Económicos y Director Ph.D. en epidemiologí�a de la Universidad de Desregulación Económica, Programa 10 de Desregulación Económica en la Secre- Ana Lorenzo es Adjunta a la Dirección del Pro- 11 tarí�a de Comercio y Fomento Industrial. grama Nacional para Control del Tabaco Igualmente ha trabajado como docente Ministerio de Salud Pública Miembro Al- en el ITAM, Profesor de tiempo parcial terno en la Comisión Intergubernamental Acerca de los autores en licenciatura, maestrí�a y diplomado, para Control del Tabaco de MERCOSUR para los cursos de Evaluación de Pro- y Estados Asociados Representante de yectos, Desarrollo y Economí�a; asesor Uruguay en el Grupo de Trabajo para la de tesis; en la UNAM, Profesor de tiempo elaboración de las Directrices del Art. parcial en el doctorado de derecho para 14 del Convenio Marco de la OMS para los cursos de Microeconomí�a y Cuentas Control del Tabaco. Es también represen- Nacionales (1989-1996). Publicaciones: tante de Uruguay en el Grupo de Trabajo Incluyen artí�culos, capí�tulos de libro y sobre “Medidas sostenibles para fortale- es coautora del Libro Sin Herencia de cer la implementación del Convenio Mar- Pobreza con Santiago Levy. Articulista y co para el Control del Tabaco”. planeación estratégica del Suplemento Equilibrio del Periódico Reforma (medio Franco González Mora es Licenciado en So- ambiente y responsabilidad social). ciologí�a y Maestrando en Demografí�a y Estudios de Población. Actualmente se Amanda Sica: Graduada en Psicologí�a Social desempeña como docente e investigador (ICI - Buenos Aires - Argentina) 1991. Es en el Dpto. de Medicina Preventiva y So- Técnico Adjunto del Á� rea de Capacitación cial- Facultad de Medicina-Universidad Técnico Profesional de la Comisión Ho- de la República, Montevideo. Es Consul- noraria de Lucha contra el Cáncer, desde tor en Dpto. de Investigación y Estadí�s- 1993 a la fecha (Montevideo-Uruguay). ticas Educativas de la Administración Creadora, coordinadora y profesora de Nacional de Educación Pública (ANEP). Cursos sobre Control del Tabaco dictados Es investigador del Dpto. de Sociologí�a en instituciones públicas y privadas des- de la Facultad de Ciencias Sociales- Uni- de 1999 a la fecha. Delegada Oficial ante versidad de la República, Montevideo. el Ó� rgano Intergubernamental sobre el Convenio Marco de la WHO para la Lucha Winston Abascal es el Director del Programa Antitabáquica (INB4) 2002. Miembro de Nacional para Control del Tabaco Minis- grupos de investigación y comisiones terio de Salud Pública de la República asesoras oficiales en Control del Tabaco Oriental del Uruguay. Es representante desde 2005 a la fecha. Gran Premio Na- de Uruguay en la Comisión Interguber- cional de la Academia de Medicina 2012, namental para el Control del Tabaco de como co-autora del trabajo “Impacto de MERCOSUR y Estados Asociados. Repre- las polí�ticas de control de tabaco en el sentante de Uruguay en la Conferencia de Uruguay, 2006-2009”. las Partes del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. 12 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales LISTA DE ACRÓNIMOS 13 Y ABREVIACIONES AF Actividad Física ALC América Latina y el Caribe ALIAR Alianza Libre de Humo – Argentina ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica ANSA o Acuerdo Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad AsAT Asociación Argentina de Tabacología AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad Bases Técnicas Bases Técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria BID Banco Interamericano de Desarrollo BM Banco Mundial CAICHA Cámara Argentina de la Industria de Chacinados y Afines CCE Consejo Coordinador Empresarial CIC Comisión de Investigaciones Científica CIPA Cámara de Industriales de Productos Alimenticios CMCT Convenio Marco para el Control del Tabaco CAN Consejo Nacional Agropecuario CONACRO Consejo Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Trasmisibles CONADE Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte CONAFE Consejo Nacional de Fomento Educativo CONAGO Conferencia Nacional de Gobernadores CONAGUA Comisión Nacional del Agua CONAL Comisión Nacional de Alimentos CONCAMIN Confederación de Cámaras Industriales CONEVAL Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social ConMéxico Consejo Mexicano de la Industria de Productos de Consumo COPAL Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios CNPSS Comisión Nacional de Protección Social en Salud DEIS Dirección de Estadísticas e Información en Salud ENT Enfermedades no transmisibles ECNT Enfermedades crónicas no trasmisibles EIASA Estrategia Integral de Atención Nutricional ENFR Encuesta Nacional de Factores de Riesgo ENSANUT Encuesta Nacional de Salud y Nutrición EsIAN Estrategia Integral de Atención Nutricional FAIPA Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines FET Fondo Especial del Tabaco FIC Fundación Interamericana del Corazón IAE Impuesto Adicional de Emergencia IDRD Instituto Distrital de Recreación y Deporte IDU Instituto de Desarrollo Urbano IETU Impuesto Empresarial a Tasa Única IF Inactividad Física IFAI Instituto Federal de Acceso a la Información IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social INNSZ Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán INAL Instituto Nacional de Alimentos PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: INSP Instituto Nacional de Salud Pública INTA Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria INTI Instituto Nacional de Teconología Industrial ISR Impuesto sobre la Renta ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ITAM Instituto Tecnológico Autónomo de México IVA Impuesto al Valor Agregado Lineamientos Lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar en los planteles de educación básica OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OMC Organización Mundial del Comercio OMS Organización Mundial de la Salud 14 OPORTUNIDADES Programa de Desarrollo Humano Oportunidades 15 OPS Organización Panamericana de la Salud PACE Programa de Acción en el Contexto Escolar Lista de acrónimos y abreviaciones PAL Programa de Apoyo Alimentario PASL Programa de Abasto Social de Leche de LICONSA PEF Presupuesto de Egresos de la Federación PEMEX Pretróleos Mexicanos PIB Producto Interno Bruto PMC Plan Maestro de CicloRutas PNB Producto Nacional Bruto PND Plan Nacional de Desarrollo POT Plan de Ordenamiento Territorial PROFECO Procuraduría Federal del Consumidor PRONASA Programa Nacional de Salud 2007-2012 PROSESA Programa Sectorial de Salud 2007-2012 PROPIA Programa de Prevención del Infarto en Argentina RAFI Recomendaciones de Actividad Física RENALOA Red de Laboratorios Oficiales de Control de Alimentos RENAPRA Red Nacional de Protección de Alimentos SAGARPA Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación SCHP Secretaría de Hacienda y Crédito Público SE Secretaría de Economia SEB Subsecretaría de Educación Básica de la SEP SEDENA Secretaría de la Defensa Social SEDESOL Secretaría de Desarrollo Social SEMAR Secretaría de Marina SEP Secretaría de Educación Pública SHCP Secretaría de Hacienda y Crédito Público SNDIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia SOB Sobrepeso y Obesidad SS Secretaría de Salud STPS Secretaría del Trabajo y Previsión Social TM TransMilenio UATA Unión Antitabáquica Argentina UNEMEs Unidades de Especialidades Médicas UNICA Unión Industria Cárnica Argentina UNLP Universidad Nacional de La Plata VIGI+A Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 16 INTRODUCCIÓN 17 Las enfermedades no transmisibles (ENT) exitosas para la prevención de factores de ries- constituyen una carga importante y creciente go de la salud en América Latina y el Caribe. para la salud y las economí�as en América Latina Este segundo volumen se centra en cómo se y el Caribe. Sin embargo, parte del impacto de toman las decisiones de polí�tica que involucran las ENT se puede prevenir mediante servicios intervenciones multisectoriales para prevenir clí�nicos focalizados y actividades multisectoria- los factores de riesgo para la salud. Especí�fica- les encaminadas a mejorar el régimen alimen- mente, éste reporte está conformado por cinco tario, promover la actividad fí�sica, y reducir el casos de estudio de polí�ticas multisectoriales de consumo de tabaco y el abuso del alcohol. promoción de la salud en la región que exami- Este reporte complementa al estudio regio- nan los actores claves que participaron direc- nal “Promoviendo Estilos de Vida Saludable ta o indirectamente en el proceso de toma de en América Latina y el Caribe: Gobernanza de decisiones; las posiciones de estos actores; los Intervenciones Multisectoriales para la Preven- incentivos que enfrentaron; las estrategias que ción de Factores de Riesgo para Enfermedades siguieron; el impacto de los arreglos institucio- No Transmisibles”, el cual se propone contri- nales u otros factores en el proceso de toma de buir al diseño de polí�ticas multisectoriales a decisión; las lecciones aprendidas de estos pro- nivel poblacional para prevenir eficazmente cesos y los éxitos y fracasos de los mismos. las ENT en la región. El estudio en su totalidad Las polí�ticas sanitarias se configuran no procuró responder a las siguientes preguntas: sólo por funcionarios públicos, sino también ¿Cuál es la carga sanitaria y económica de las por procesos sociales y polí�ticos más amplios y ENT en la región? ¿Qué están haciendo los paí�- contextuales (Roberts y otros, 2008). En las in- ses para promover estilos de vida saludable tervenciones a escala poblacional, estos proce- y prevenir los factores de riesgo de las ENT? sos tienden a ser complejos. En contraposición ¿Cuáles son los retos principales de gobernan- a intervenciones de prevención secundaria y de za que enfrentan los paí�ses en el desarrollo y control realizadas dentro del sistema de salud, la implementación de intervenciones para pre- las intervenciones a nivel poblacional incluyen venir las ENT a nivel poblacional y cuáles son a una multitud de actores y fuerzas opuestas las experiencias que han tenido éxito? ¿Qué dentro y fuera del gobierno. esfuerzos adicionales puede llevar a cabo la re- Este informe proporciona un vistazo sobre gión para reducir los factores de riesgo para la los actores, los tipos de intereses opuestos y salud y prevenir la aparición de las ENT? los juegos de poder involucrados en proponer, Este segundo volumen del estudio docu- aprobar, e implementar intervenciones pobla- menta los retos de gobernanza en el diseño e cionales exitosas o prometedoras en América implementación de polí�ticas prometedoras o Latina y el Caribe. El objetivo es suministrar in- formación sobre las oportunidades y los retos puesto que muchas de las estrategias y medi- involucrados en el diseño y la implementación das incluidas en las mismas han sido efectivas de las polí�ticas, presentando una variedad de en otros contextos. Las polí�ticas de Uruguay y instrumentos y modelos posibles que podrí�an Bogotá son anteriores y algunos de sus resul- ser útiles y adaptables a situaciones especí�ficas. tados ya han sido documentados. Un quinto Para analizar cómo se elaboraron e imple- caso, las polí�ticas de control al tabaquismo en mentaron las polí�ticas y programas para pre- Argentina fue incluido en el análisis. Aunque la venir los factores de riesgo de las ENT aquí� Argentina no ha ratificado el Convenio Marco examinadas, este estudio utiliza el marco para el Control del Tabaco, el paí�s ha progresa- conceptual presentado por Roberts y colegas do en el control al tabaquismo, y su experiencia (2008), el cual fue igualmente utilizado para puede brindar importantes lecciones para la explicar la economí�a polí�tica del control del ta- región. Los cinco casos de estudios estuvieron baco en los paí�ses de ingresos bajos y media- basados en revisión documental, entrevistas nos en el estudio de Bump y otros (2009). Este semiestructuradas con actores claves de los di- marco explica la polí�tica de las reformas sani- ferentes procesos de diseño e implementación tarias y, así�, expone cómo las polí�ticas sanita- de polí�ticas y en análisis secundarios de bases rias se configuran por la interacción de cuatro de datos existentes. factores: los actores, el poder relativo de cada Los casos de estudios fueron seleccionados actor, la posición asumida por ellos y la percep- en base a una revisión panorámica de los pro- ción pública de la reforma. La interacción entre gramas multisectoriales de base poblacional en los diferentes actores interesados directos, su la región. Algunos de estos casos de estudio se poder para configurar las polí�ticas y las estra- encuentran entre los programas más represen- tegias que ellos usan inevitablemente afecta los tativos y/o prometedores de la región para la resultados de corto y largo plazo de cualquier promoción de estilos de vida saludable y para reforma sanitaria (Roberts y otros, 2008). Se- la reducción de factores de riesgo para la sa- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: gún este marco, los cuatro factores anteriores lud. Cada caso de estudio examina una polí�ti- no son fijos, pueden ser influenciados a través ca para la reducción de diferentes factores de de las estrategias polí�ticas adoptadas por los riesgo para la salud: alimentación inadecuada, diferentes actores interesados. inactividad fí�sica y tabaquismo. Igualmente, se Los casos de estudio documentados en este incluyó casos de estudios de diferentes paí�ses reporte son los siguientes: Las polí�ticas de la de la región. No se comisionó ningún caso de Argentina para la reducción del consumo de estudio para el control del abuso del alcohol, Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales grasas trans y sodio; Bogotá como ciudad con puesto que en el momento en que se inició el un ambiente que promueve la actividad fí�si- estudio sólo se identificaron dos experiencias ca; el Acuerdo de Salud Alimentaria de México integrales para el control al abuso del alcohol (Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad) con un foco geográfico limitado y que ya habí�an y las polí�ticas de control al tabaquismo del sido estudiadas. Uruguay. Puesto que las polí�ticas documenta- Este volumen complementario presenta das de Argentina y México son relativamente luego de esta introducción y antes de la docu- recientes la información sobre sus resultados mentación de los cinco casos de estudios, un es limitada. Estas polí�ticas fueron examinadas resumen del primer volumen del estudio. Cada 18 uno de los casos de estudio se inicia con una Referencias 19 revisión del contexto en el cual se diseñaron las Bump, J. B., Reich, M. R., Adeyi, O. y Khetrapal, S. diferentes polí�ticas documentadas: la situación 2009. “Towards a Political Economy of To- epidemiológica existente, la prevalencia de los bacco Control in Low- and Middle-Income Introducción factores de riesgo relevantes. Esta discusión es Countries”. HNP Working Papers. Washing- seguida por la descripción de la polí�tica, la cual ton DC: Banco Mundial. es seguida por la descripción del proceso de di- Plumptre, T. and Graham, J. 1999. Governance seño e implementación y por los actores claves and Good Governance: International and de estos procesos y las estrategias utilizadas Aboriginal Perspectives, Institute on Go- por ellos. Cada caso concluye con los factores vernance. Unpublished paper appearing on que hicieron posible el desarrollo e implemen- www.iog.ca, Ottawa, Canada. tación de las polí�ticas y las lecciones aprendi- Roberts, M., Hsiao, W., Berman, P., y Reich, M. R. das de cada proceso. 2008. “Getting Health Reform Right: A Gui- de to Improving Performance and Equity.” Oxford:Oxford University Press. Fotografí�a: Marí�a Eugenia Bonilla Chací�n, The World Bank, Latin America and the Caribbean Region RESUMEN EJECUTIVO 21 VOLUMEN I Promoción de Estilos de Vida Saludable en América Latina y el Caribe-Volumen I1 MARÍA EUGENIA BONILLA-CHACÍN El propósito de este informe es contribuir al El documento está basado en una revisión diseño e implementación de polí�ticas de pro- de la literatura, un análisis de bases de datos moción de estilos de vida saludable en América existentes y en estudios de casos. Al analizar Latina y el Caribe (ALC), y así� prevenir efecti- la carga sanitaria y económica y los factores vamente las enfermedades no transmisibles de riesgo de las ENT, este estudio incorpora (ENT). El estudio examina la salud y el impacto un nuevo y detallado análisis de los hábitos económico de las ENT en la región y los retos alimentarios en paí�ses de ALC. También inclu- de gobernabilidad en el diseño e implementa- ye nuevos análisis de las encuestas de hogares ción de polí�ticas multisectoriales para prevenir que exploran el impacto potencial que pueden estas condiciones, incluyendo polí�ticas para tener las ENT en los mercados de trabajo y en mejorar el régimen alimentario, incrementar la los gastos de salud en los hogares de la región. actividad fí�sica, y reducir el consumo de tabaco Por último, para el análisis de los retos de go- y el abuso del alcohol. El estudio se centra en bernabilidad en el diseño e implementación la manera en que se toman las decisiones polí�- de polí�ticas multisectoriales seleccionadas en ticas relacionadas con las intervenciones mul- ALC, se comisionaron estudios de caso de paí�s. tisectoriales para prevenir factores de riesgo Estos estudios de caso están mayormente basa- para la salud, quiénes son las partes interesa- dos en entrevistas con las principales partes in- das que participan de forma directa o indirecta teresadas que participaron en estos procesos. en la toma de decisiones, cuáles son los incenti- vos que enfrentan y las estrategias que usan en estos procesos. La carga sanitaria y económica dicamentos, puede empobrecer a los hogares de las enfermedades no transmisibles que tienen a familiares con estas condiciones. Datos de Colombia, Jamaica, Nicaragua y Perú en América Latina y el Caribe muestran que los gastos de bolsillo de los hoga- La región de América Latina y el Caribe ha es- res que incluyen a una persona que padece una tado experimentando una rápida transición condición crónica son más del doble que los de demográfica y epidemiológica. La población los otros hogares; la diferencia más grande está no solo está envejeciendo rápidamente, sino en el gasto en medicamentos. Las ENT también que también está experimentando grandes generan un impacto negativo sobre el mercado cambios en estilos de vida, incluyendo modi- de trabajo, particularmente en paí�ses donde la ficaciones alimentarias y modos de vida más mayorí�a de los trabajadores forman parte del sedentarios. Estos cambios, a su vez, han dado sector formal. Datos de Brasil, Chile, Colombia, lugar a cambios en los perfiles de enfermedad y El Salvador y Honduras sugieren que las ENT mortalidad de ALC, mismos que se han traduci- tienen una mayor repercusión negativa (5 por do en una mayor proporción de ENT dentro de ciento o mayor) en la participación en el merca- la carga sanitaria global. do laboral en las economí�as más formales tales Las ENT tales como enfermedades cardí�a- como las de Chile o Brasil. La combinación del cas, accidentes cerebrovasculares, cáncer y efecto de las ENT en la participación laboral, diabetes son las principales causas de muerte las horas trabajadas y la productividad, sugiere y discapacidad en la región. Además, las tasas que estas enfermedades podrí�an tener una re- de mortalidad por ENT en ALC (ajustadas por percusión negativa del 0,25 por ciento del PIB, edad) son superiores a las prevalentes en los misma que podrí�a aumentar hasta 0,40 por paí�ses de mayor ingreso; de hecho, la región ciento una vez que se incluya el correspondien- tiene una de las tasas de mortalidad por diabe- te efecto de discapacidad. tes más altas del mundo. Y no es sólo que las Sin embargo, gran parte de esta carga sani- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: tasas de mortalidad en ALC son superiores a las taria y económica se puede evitar, ya que una de los paí�ses de mayores ingresos, sino que las parte importante de las ENT responde a fac- personas se están muriendo por estas causas a tores de riesgo prevenibles, tales como una edades más tempranas. Las ENT afectan a to- dieta poco saludable, un estilo de vida seden- das las personas de la región, ricos y pobres, re- tario, consumo de tabaco y abuso del alcohol sidentes de zonas urbanas y rurales, hombres y (OMS 2005). En efecto, existen intervenciones mujeres. costo-efectivas de base poblacional, diseñadas Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Las ENT también representan una crecien- para reducir la exposición a estos factores de te amenaza para la economí�a y el desarrollo de riesgo (OMS 2011a).2 Muchas de estas inter- los hogares, los sistemas de salud y las econo- venciones requieren de la participación activa mí�as regionales. Ellas requieren de un contacto de varios sectores fuera del sector de la salud, continuo con el sistema de salud durante perí�o- aunque la participación del sector salud es cla- dos largos de tiempo y, si no son controladas, ve para asegurar que estas intervenciones real- pueden resultar en hospitalizaciones costosas. mente se lleven a cabo. Por otro lado, los gastos directos por servicios sanitarios, en particular por la compra de me- 22 Factores de riesgo de las ENT función de la discapacidad (AVAD) atribuidos a 23 en América Latina y el Caribe un alto í�ndice de masa corporal (IMC), el Estu- dio de Carga de Enfermedad de 2010 clasificó Un régimen alimentario poco saludable repre- el alto IMC como el primer factor de riesgo para senta un riesgo importante para la salud de la Resumen Ejecutivo Volumen I la salud en algunos paí�ses del Cono Sur (Argen- población de ALC. Los regí�menes alimentarios tina, Chile y Uruguay); segundo en el Caribe y en varios de los paí�ses de la región son ricos en Centroamérica, Colombia y Venezuela; y terce- contenido calórico y altos en sodio, azúcar re- ro en el resto de la región (Lim y otros, 2012). finada y grasas. Un análisis de las encuestas de En varios paí�ses, los altos í�ndices de sobre- hogares de Bolivia, Costa Rica, Ecuador, Guate- peso y obesidad coexisten con altos í�ndices de mala, Honduras, Nicaragua y Panamá muestra desnutrición crónica. Tres de los cuatro paí�ses que, en promedio, el consumo de azúcar agre- del mundo que presentan el porcentaje más gada y grasa en los regí�menes alimentarios de alto de madres con sobrepeso y niños desnutri- estos paí�ses es mayor a los niveles recomenda- dos están en ALC—Bolivia, Guatemala y Nica- dos por la OMS. Por otro lado, los cálculos rea- ragua (Garret y Ruel, 2003). Estas condiciones lizados en base a estas encuestas indican que a menudo están relacionadas; por ejemplo, el la ingesta de calorí�as de un gran número de los bajo peso al nacer y la desnutrición infantil han hogares es mayor a la necesaria para mante- estado asociados con el aumento de los í�ndices ner un peso saludable. El consumo promedio de hipertensión, las enfermedades cardiovas- de sodio también está por encima de los nive- culares y la diabetes en los adultos (OMS 2005). les recomendados, mientras que el consumo El consumo de tabaco sigue estando entre de frutas y verduras es inferior. Estos hábitos los primeros cinco factores de riesgo para la sa- alimentarios aumentan el riesgo de desarrollar lud en la región, por la pérdida de años de vida ENT. Los hábitos alimentarios altos en calorí�as ajustados en función de la discapacidad (AVAD) así� como los regí�menes alimentarios ricos en atribuidos al mismo (Lim y otros, 2012). En el sal, azúcares y grasas, y pobres en frutas y ver- 2006 casi uno de cada cuatro hombres adultos duras aumentan el riesgo de desarrollar enfer- y una en siete mujeres adultas de la región fu- medades cardiovasculares, diabetes mellitus, man; la prevalencia del tabaquismo también algunos tipos de cánceres, caries dentales y os- es alta en los jóvenes. Argentina, Bolivia, Chile, teoporosis (OMS 2003). Cuba, Uruguay, y Venezuela son los paí�ses de la Los regí�menes alimentarios ricos en calo- región con el porcentaje más alto de adultos fu- rí�as, combinados con un estilo de vida seden- madores (OMS 2011b).3 tario, son responsables del alto porcentaje del El abuso del alcohol es el principal factor de sobrepeso y la obesidad en adultos de la región. riesgo de salud en la mayorí�a de los paí�ses de Según datos de la OMS, la mitad de los hombres ALC. De hecho, en 2010 se estimó que el con- adultos y dos terceras partes de las mujeres sumo de alcohol es el principal factor de riesgo adultas tienen sobrepeso u obesidad, lo cual ex- de salud en todas las subregiones de ALC, a ex- cede considerablemente el í�ndice promedio de cepción del Caribe y de paí�ses como Argentina, los paí�ses de la Organización de Cooperación y Chile y Uruguay, donde el alcohol está clasifica- Desarrollo Económicos (OCDE). En efecto, de- do entre los cinco primeros factores de riesgo bido a la pérdida de años de vida ajustados en (Lim y otros, 2012). La OMS clasificó a Belice, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua y el Pa- posturas opuestas, las instancias normativas y raguay como los paí�ses con el más alto riesgo otros defensores de la salud deben hacer frente de salud relacionado con el alcohol. Estos paí�- a los diversos retos de gobernabilidad del pro- ses tienen el consumo más alto de bebidas al- ceso de toma de decisiones de estas interven- cohólicas por bebedor y el porcentaje más alto ciones. de consumidores excesivos de alcohol (OMS A pesar de estos retos, existen exitosas o 2011b). El abuso del alcohol no sólo aumenta prometedoras experiencias internacionales, el riesgo de desarrollar algunas ENT, sino que incluyendo prometedores ejemplos en ALC, tal también aumenta el riesgo de lesiones, inclu- como se muestra en el Cuadro O.1. La segun- yendo aquellas relacionadas con accidentes de da columna del cuadro clasifica los diferentes tránsito y violencia. grupos de intervenciones para mejorar la nu- trición, promover la actividad fí�sica y reducir Experiencia internacional en el consumo de tabaco y el abuso del alcohol de intervenciones multisectoriales para acuerdo a su nivel de costo-efectividad según prevenir factores de riesgo sanitario: la OMS (2011a). La mayorí�a de las intervencio- Superando los retos de gobernabilidad nes incluidas en el cuadro son aquellas que la OMS considera como “mejor compra” en tanto involucrados en su diseño e que son “costo-efectivas, de bajo costo y pue- implementación den implementarse en entornos de escasos re- Estos cambios en el estilo de vida y en el perfil cursos”; la mayorí�a de éstas están enfocadas en de enfermedades de la región presentan dasa- controlar el consumo de tabaco y el abuso del fí�os importantes a las instancias normativas. alcohol, pero algunas tienen como objetivo me- Muchas de las intervenciones necesarias para jorar el régimen alimentario. Otras interven- prevenir algunos de los impactos económicos y ciones eficaces en función del costo, así� como sanitarios negativos de las ENT van más allá del intervenciones eficaces cuya evidencia de cos- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: sector de la salud y más allá de sus interven- to-efectividad sigue siendo limitada, también ciones tradicionales. Por lo tanto, las instancias se enumeran en el cuadro (OMS 2011c). normativas del sector de la salud no sólo deben Para aprender de estos exitosos o promete- asegurar que la prevención, control y vigilancia dores ejemplos internacionales, es importante de estas enfermedades tengan lugar dentro del comprender los procesos mediante los cuales sector, sino que también deben asegurar que se desarrollaron e implementaron. Con ese se implementen intervenciones preventivas fin, es importante analizar: quiénes fueron las Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales multisectoriales. Mejorar el régimen alimenta- principales partes interesadas que influyeron y rio, incrementar la actividad fí�sica, y reducir el configuraron las decisiones polí�ticas, sus posi- consumo de tabaco y abuso del alcohol requie- ciones, los incentivos enfrentados y las estrate- ren del esfuerzo concertado de partes interesa- gias utilizadas; los arreglos institucionales que das que trabajan en múltiples sectores (Cuadro enmarcaron el proceso decisorio; la percepción O.1). Además de la participación del sector pú- pública de las polí�ticas; la interacción entre las blico, también debe participar el sector privado diferentes partes interesadas durante la toma y la sociedad civil. Dada la participación de tan- de decisiones y el proceso de implementación; tas partes interesadas, que a menudo sostienen y las enseñanzas extraí�das de estas experien- 24 cias. El Cuadro O.2 traza las principales partes ticas de control del tabaco y el alcohol, ha sido 25 interesadas, su posición y estrategias, y los re- particularmente importante y eficaz para abo- sultados obtenidos por algunas de las polí�ticas gar por ellas y ayudar a mantenerlas. En ambas analizadas. polí�ticas de control del tabaco y del alcohol, en Resumen Ejecutivo Volumen I particular en el caso del control del tabaco, la Las principales partes interesadas industria y los productores son las principales Diversas partes interesadas participan en el partes interesadas que efectivamente se opo- diseño e implementación de las intervenciones nen a los esfuerzos de control. encaminadas a mejorar el régimen alimentario, La movilización hacia una meta de salud pú- promover la actividad fí�sica, y reducir el con- blica no necesariamente se origina en el gobier- sumo de tabaco y el abuso del alcohol (Cuadro no, sino que puede surgir a través de grupos de O.1 y Cuadro O.2). En polí�ticas encaminadas a interés externos que abogan por la reforma. Es- mejorar el régimen alimentario, muchos acto- tos grupos pueden ser grupos de proveedores, res gubernamentales fuera de los ministerios como médicos o enfermeras; grupos de consu- de salud o las autoridades de salud locales midores; o grupos que abogan por cuestiones han desempeñado papeles importantes, tales especí�ficas, tales como prevenir el consumo de como los ministerios de agricultura, institutos bebidas alcohólicas por menores de edad (EE. de tecnologí�a industrial y organismos de pro- UU.), reducir el consumo de tabaco (Uruguay y tección de los consumidores (por ejemplo, la Argentina), o cerrar temporalmente los cami- Administración de Alimentos y Medicamentos nos a los vehí�culos automotores para realizar de los Estados Unidos). La industria alimenta- actividades recreativas (Bogotá, Colombia). El ria también ha participado activamente, a ve- éxito legislativo de estos grupos depende de di- ces oponiéndose a las acciones del gobierno y versos factores, incluyendo su capacidad para a veces trabajando con el gobierno para impul- convencer y movilizar a suficientes interlocu- sar las metas de salud pública. También se han tores polí�ticos y para desarrollar soluciones só- involucrado las asociaciones de restaurantes lidas basadas en evidencia para hacer frente a y la industria de la publicidad. En muchas de los retos de salud pública. las polí�ticas para promover la actividad fí�sica, Los gobiernos y los defensores de la salud las autoridades locales (por ejemplo, ciudades, se enfrentan a un sinnúmero de dificultades al municipios y comunidades) han tenido funcio- promover una vida saludable. Por un lado, las nes protagónicas en su diseño e implementa- empresas y los negocios tienden a resistir las ción, en particular en el sector transporte local, medidas que consideran como excesivamente el deporte y la recreación, y los organismos de intrusivas o que podrí�an bajar sus utilidades; planificación urbana. En polí�ticas de control por el otro, los ciudadanos pueden oponerse a del tabaco y el alcohol, varios organismos gu- la idea porque pueden pensar que usurpa sus bernamentales han sido actores importantes, y libertades personales o estilo de vida, o que les no sólo aquellos dentro del sector salud, sino dice cómo vivir. Algunas de estas partes intere- también organismos en agricultura, comercio, sadas pueden ser muy poderosas en cuanto a economí�a y sectores financieros, así� como el los recursos de los que pueden disponer para poder legislativo. La función de las organiza- oponerse a estas polí�ticas. Esto es especial- ciones de la sociedad civil en cuanto a las polí�- mente cierto cuando se trata de las industrias del tabaco, alcohol y alimentos y bebidas. Los nión pública, el liderazgo sólido de polí�ticos e esfuerzos para mejorar la salud pública al redu- instancias normativas y saber aprovechar las cir el consumo de sal, eliminar las grasas trans condiciones favorables para el diseño e imple- de los alimentos procesados, recaudar impues- mentación de las polí�ticas. tos sobre bebidas alcohólicas, agregar carriles Como respuesta a un gobierno que inicia un para bicicletas o establecer lugares públicos li- diálogo, una industria puede formular sus pro- bres del humo de tabaco, están muy lejos de ser pias pautas y normas para mejorar la salud pú- inmunes a tal oposición. blica. Tal fue el caso en el Reino Unido, cuando Los gobiernos también se enfrentan con los fabricantes de alimentos desarrollaron sus obstáculos internos. A menudo, las instancias propias normas de etiquetado nutricional (Sis- normativas tienen diferentes visiones sobre tema de Semáforos). cuáles metas públicas son válidas y cuál es la Dado que estas acciones voluntarias pue- mejor manera de alcanzarlas. Por ejemplo, en den ser ineficaces, las instancias normativas el caso del control del tabaco en paí�ses pro- han tenido que imponer reglamentos para re- ductores, los puntos de vista de los ministerios emplazarlas. En Europa, Canadá y EE. UU., las de salud pueden ser muy diferentes a los que primeras acciones de etiquetado nutricional sostienen los ministerios de agricultura y ha- voluntario no lograron cumplir con las normas cienda. El desarrollo y posterior erradicación y las expectativas del gobierno, lo cual llevó a de las polí�ticas de control del alcohol durante los gobiernos a cambiar a directrices obligato- la era de Gorbachev en la URSS es un ejemplo rias. En la ciudad de Nueva York, alentar a los de polí�ticas que tuvieron que enfrentar una restaurantes a que voluntariamente proporcio- fuerte oposición dentro del gobierno. El éxito naran a sus clientes la información nutricional legislativo o normativo a menudo depende de a simple vista, resultó ser una medida ineficaz la eficacia de la estrategia de un gobierno para y por lo tanto la ciudad impuso la reglamen- alinear los intereses de los partidos polí�ticos y tación. Las iniciativas conducidas por la in- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: organismos, grupos de la sociedad civil, nego- dustria para impulsar metas de salud pública cios privados y el público en general hacia me- y prevenir las ENT también han resultado ser tas comunes de salud pública. poco satisfactorias en el caso de la publicidad alimentaria. Por ejemplo, en el Reino Unido Estrategias de las principales partes las directrices de la industria que restringí�an interesadas la publicidad inapropiada, como promover ali- mentos poco saludables para los niños, eran En el diseño y la implementación de estas polí�- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales débiles y tuvieron bajos niveles de adherencia ticas, las instancias normativas, los polí�ticos y en la industria. Esto llevó al gobierno a impo- otros defensores de la salud han podido supe- ner reglamentos estatutarios que restringí�an la rar los diferentes retos de gobernabilidad. Esto publicidad de alimentos poco saludables al li- ha requerido, entre otras cosas, de diálogo y mitar las horas durante las cuales los anuncios negociación entre las partes interesadas, fuer- de alimentos altos en grasa, azúcar y sal podí�an tes mecanismos de coordinación, la evaluación salir al aire en la televisión. y movilización de la opinión pública, el uso de A veces la interacción entre el gobierno y el información e investigación para guiar la opi- sector que pretende reglamentar puede ser su- 26 mamente controvertida y los gobiernos deben Código Alimentario del paí�s para reducir las 27 estar preparados para este tipo de encuentros. grasas trans en los alimentos procesados. Con La reglamentación de la industria tabacalera este fin, una iniciativa del Ministerio de Salud es uno de estos ejemplos. Hasta hace poco, la creó una Comisión Nacional para la Elimina- Resumen Ejecutivo Volumen I industria tabacalera fue una de las industrias ción de las Grasas Trans y la Reducción de la más poderosas en el mercado. No es una coin- Sal que incluí�a varias organizaciones públicas cidencia, por lo tanto, que las polí�ticas de con- y empresariales, asociaciones cientí�ficas y gru- trol del tabaco tardaron décadas para entrar en pos de la sociedad civil. De manera análoga en vigor y, en las historias de éxito aquí� examina- Uruguay, se estableció la Alianza Nacional para das, se necesitó del compromiso de muchos in- el Control del Tabaco a petición del Ministerio terlocutores polí�ticos. La perseverancia de las de Salud; esta entidad coordinadora estaba instancias normativas, aunada al apoyo popu- conformada por dependencias gubernamenta- lar, se vuelve aún más importante en los paí�ses les, organizaciones paraestatales, organizacio- productores de tabaco como Brasil y Argenti- nes internacionales, instituciones académicas na. Pero incluso aquellos paí�ses que han logra- y organizaciones no gubernamentales (ONG). do reducir con éxito la prevalencia del tabaco Por último, en el caso de la Cicloví�a en Bogotá, mediante fuertes polí�ticas de control todaví�a Colombia, la creación inicial del comité multi- enfrentan obstáculos, como Uruguay. En 2010, sectorial de Cicloví�a (compuesto por activistas Phillip Morris International presentó al Centro de la bicicleta, la policí�a, el Departamento de Internacional para el Arreglo de las Controver- Tránsito y Transporte, la Secretarí�a de Educa- sias de Inversiones (CIADI) un proceso de ar- ción, Coldeportes y la Federación Nacional de bitraje en contra del Gobierno del Uruguay por Ciclismo) reforzó su desarrollo. sus polí�ticas de control del tabaco, especí�fica- Las instancias normativas y los defensores mente por el requerimiento que establecí�a que de la salud en general, a menudo calibran y mo- el 80 por ciento de los paquetes debí�an mostrar vilizan la opinión pública para apoyar polí�ticas advertencias sanitarias y por la prohibición de de promoción de la salud y garantizar su dise- que las empresas diferenciaran sus marcas a ño e implementación. Por ejemplo, mientras la través de los productos. reglamentación para reducir las grasas trans Los esfuerzos más exitosos han requerido estaba discutiéndose en la ciudad de Nueva de una buena coordinación entre las muchas York, el ayuntamiento proporcionaba mensa- partes interesadas. A menudo, esta coordina- jes constantes y persuasivos al público sobre ción ha sido posible a través del liderazgo de la relación entre el consumo de grasas trans los ministerios de salud y mediante arreglos y las enfermedades coronarias; ésta campaña institucionales que favorecí�an tal coordina- de información contribuyó a obtener el apoyo ción. La función del sector de la salud ha sido público para lograr la reglamentación. La po- clave en muchos de los ejemplos examina- lí�tica para promover los ambientes libres de dos, ya que a menudo inició el diálogo entre humo en Uruguay también estuvo acompañada los actores pertinentes y se aseguró de que de campañas de comunicación que ayudaron a se mantuviera la coordinación entre ellos. Tal garantizar el apoyo público. De manera análo- fue el caso en los convenios de Argentina para ga, en la ciudad de Diadema, Brasil, fue gracias reducir el consumo de sodio y la revisión del a las campañas de educación y diálogos con los minoristas, que la opinión pública se tornó cuantos actores polí�ticos clave ha sido el co- rápidamente a favor de las polí�ticas de restric- razón de muchos casos de éxito. Por ejemplo, ción del alcohol. Brasil y Uruguay son paí�ses donde un com- En muchas de estas iniciativas exitosas, la prometido grupo de polí�ticos e instancias investigación ha desempeñado una función normativas, secundado por poderosos grupos crucial en la aprobación de las intervenciones de apoyo, han combatido los esfuerzos de los de promoción a la salud a nivel poblacional. Las grupos de presión y han implantado polí�ticas instituciones de investigación independiente integrales y eficaces de control del tabaco. En fueron fundamentales en promover las polí�ti- Brasil, uno de los principales productores de cas, y su participación a menudo representó el tabaco, el liderazgo y compromiso de actores punto decisivo hacia la reforma. Una base de polí�ticos clave, como el entonces director del investigación sólida y convincente es impres- Instituto Nacional del Cáncer, Marcos Moraes cindible para moldear la opinión pública e in- y el entonces Ministro de Salud, José Serra, fue crementar el apoyo que las polí�ticas necesitan. crucial para conducir al paí�s por el camino de la En el Reino Unido, por ejemplo, la decisión de lucha antitabaco. En Uruguay, el Presidente Ta- crear una reglamentación estatutaria para la baré Vasquez desempeñó un papel importante publicidad de alimentos orientada a los niños al promover las polí�ticas. En Bogotá, Colombia, fue influenciada por investigaciones que mos- el esfuerzo continuo de dos Alcaldes, Antanas traron una asociación entre la publicidad y las Mockus y Enrique Peñaloza, estuvo detrás de preferencias alimentarias de los niños y por un la consolidación del entorno edificado de la estudio que mostraba que un gran porcentaje ciudad. El liderazgo del Alcalde de la ciudad del gasto en publicidad alimentaria estaba de- de Nueva York, Michael Bloomberg, también signado para comidas altas en grasa, azúcar y merece mención como un factor decisivo en la sal, y salí�a al aire durante el espacio de emisión promoción de iniciativas a favor de un estilo de infantil (Hastings y otros, 2003). En Brasil, la vida más saludable en la ciudad. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Asociación Nacional contra el Cáncer organizó A menudo, la participación de instancias sesiones y conferencias después de que circula- normativas se configura a través de la defensa ron datos alarmantes sobre las consecuencias y la persuasión de los grupos de la sociedad del consumo de tabaco (Da Costa y Goldfarb, civil. Tal fue el caso para las polí�ticas relacio- 2003). Sin embargo esa investigación debe ser nadas con la edad legal mí�nima para consumir comunicada de forma eficaz a las instancias alcohol (MLDA, por sus siglas en inglés) en los normativas y al público en general. Tanto en el EE. UU. Una organización en particular, las Ma- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Reino Unido como en Brasil, los grupos de la dres Contra la Conducción en Estado de Ebrie- sociedad civil han jugado un papel crucial en la dad (MADD, por sus siglas en inglés), fundada divulgación de datos y en la sensibilización de por la madre de una ví�ctima de un conduc- la población. tor ebrio, fue fundamental para convencer Ya sea que una iniciativa tenga un alcance a polí�ticos e instancias normativas, incluido comunitario o bien una proyección nacional, el entonces Presidente Ronald Reagan, para tanto si enfrenta la obesidad, hace cumplir las aprobar un proyecto de ley que otorga fondos restricciones del alcohol o limita el consumo para las carreteras de los estados que tuvie- de tabaco, el liderazgo y compromiso de unos ran implantado un programa de medidas para 28 desalentar la conducción en estado de ebrie- ser la prioridad número uno. Dicho esto y dada 29 dad (Grant, 2011). la prevalencia del sobrepeso y la obesidad Aprovechar las condiciones o momentos como un factor de riesgo, los paí�ses de la región favorables también ha sido clave en la promul- también deberí�an experimentar con diferentes Resumen Ejecutivo Volumen I gación e implementación de algunas de estas programas y polí�ticas dirigidas hacia la deten- polí�ticas. En el caso del control del tabaco, el ción del aumento del í�ndice de masa corporal contexto internacional creado por el Convenio (IMC) e incluso deberí�an buscar revertirlo. Marco para el Control del Tabaco (CMCT) ha fa- La región ha visto varios ejemplos de in- cilitado la adopción de las polí�ticas antitabaco. tervenciones exitosas y/o prometedoras para La firma y la ratificación del CMCT en Uruguay promover una vida saludable, tales como los le dieron un fuerte impulso a las polí�ticas de convenios entre gobierno e industria para re- control de tabaco del paí�s. De manera análoga, ducir el consumo de sodio y la reforma del Códi- el proceso de descentralización de Colombia go Alimentario para reducir las grasas trans en permitió a los alcaldes elegidos promover de los alimentos procesados en Argentina; el es- forma independiente las polí�ticas que cambia- tablecimiento de un entorno edificado promo- ron el entorno edificado de Bogotá. tor de la actividad fí�sica en Bogotá, Colombia; el acuerdo nacional para la salud alimentaria Intervenciones multisectoriales para en México (Estrategia contra el Sobrepeso y prevenir los factores de riesgo para la la Obesidad); y polí�ticas de control del tabaco salud en América Latina y el Caribe— en Uruguay (Cuadro O.1). También hay otros La agenda inconclusa ejemplos: a niveles locales y nacionales, gru- pos de instancias normativas y defensores de Dado el perfil de enfermedades en ALC y la evi- la salud profundamente comprometidos y mo- dencia existente en torno a las intervenciones tivados que han contrarrestado eficazmente la costo-efectivas para prevenir las ENT a nivel oposición y logrado implantar polí�ticas efica- poblacional, es importante que los paí�ses de ces y duraderas para prevenir las ENT. la región fortalezcan sus esfuerzos multisec- No obstante, a pesar de estos prometedo- toriales para reducir los factores de riesgo sa- res y/o exitosos ejemplos, hay poca evidencia nitario, en particular los que están enfocados de las actividades que se están llevando a cabo a disminuir el consumo de tabaco y el abuso para luchar en contra de las ENT a nivel pobla- del alcohol. Existen varias intervenciones cos- cional en ALC, con excepción del control de ta- to-efectivas para reducir el consumo de tabaco baco. Hay mucho por hacer en la región para y el abuso del alcohol, sin embargo, se conocen mejorar el régimen alimentario, promover la menos medidas costo-efectivas para mejorar el actividad fí�sica y reducir el consumo de tabaco régimen alimentario y promover la actividad y el abuso del alcohol. fí�sica, con la excepción de las intervenciones Por ejemplo, si bien Argentina, Brasil, Chi- enfocadas a disminuir la ingesta del sodio y le, Costa Rica y México están promoviendo grasas trans. Por lo tanto, el control de consu- reducciones en el consumo del sodio y las gra- mo de tabaco y, en particular, el abuso del alco- sas trans, estos esfuerzos son la excepción, en hol, los principales factores de riesgo sanitario lugar de la regla. Por otro lado, todaví�a no se en la mayorí�a de los paí�ses de la región, deben han ni consolidado ni evaluado estas medidas. Y la región apenas está comenzando a diseñar tenibles, o ciclo rutas. Uno de los mejores ejem- e implementar intervenciones comunitarias plos de este enfoque es Bogotá, Colombia. Sin para prevenir y controlar el sobrepeso y la embargo, muchos de estos esfuerzos están con- obesidad. A pesar de que la detención de la cre- centrados en los grandes centros urbanos y en ciente tendencia en el porcentaje de personas los paí�ses con ingresos medios-altos. En el caso con sobrepeso y obesas ha sido difí�cil en todo de cicloví�as, por ejemplo, aunque la mayor par- el mundo, hay algunas polí�ticas que han resul- te de los paí�ses tienen al menos una, la mayo- tado eficaces para mejorar el régimen alimen- rí�a están ubicados en uno o dos de los grandes tario y promover la actividad fí�sica. Siendo que centros urbanos. Solo Colombia, Brasil, México los hábitos nutricionales comienzan muy tem- y Perú tienen varias.5 prano en la vida, y ya que una gran cantidad de Respecto al control del tabaco, casi todos niños de la región presentan sobrepeso, serí�a los paí�ses de la región han firmado el CMCT y importante considerar y evaluar intervencio- han aprobado las leyes y los reglamentos per- nes a nivel escolar. tinentes. Pero a menudo estas leyes no se apli- Un ejemplo que requerirí�a de un examen can completamente. Por otro lado, también más minucioso fue el Acuerdo Nacional para la hay mucho por hacer en cuanto a las polí�ticas Salud Alimentaria en México, un prometedor y fiscales, ya que muchos paí�ses todaví�a tienen detallado plan de acción en la lucha contra la espacio para incrementar los impuestos sobre obesidad. Dados los elevados í�ndices de obesi- los productos de tabaco. En 2010, solo 4 de 32 dad en el paí�s, el gobierno estableció un plan paí�ses para los cuales habí�a datos disponibles, integral estratégico que incluí�a la colaboración los impuestos representaban más del 70 por de múltiples actores, incluyendo a las diferen- ciento del precio de la marca de cigarrillos más tes dependencias gubernamentales, el sector vendida (OMS 2011b). privado, la sociedad civil y la comunidad aca- La mayorí�a de los paí�ses han establecido al- démica. La intención del gobierno era reducir gunas intervenciones costo-efectivas para con- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: el sobrepeso y la obesidad al incrementar las trolar el abuso del alcohol, pero a menudo estas oportunidades para realizar actividad fí�sica y tampoco se aplican de forma adecuada (OMS, mejorar el régimen alimentario de la población. 2011b). Por ejemplo, la mayorí�a de los paí�ses De acuerdo con el plan, el aumento de la activi- de la región tienen leyes entorno a los niveles dad fí�sica se promoverí�a en todas las escuelas, de concentración de alcohol en la sangre y res- lugares de trabajo, vecindarios y comunidades. tricciones de horas en las que se puede vender El plan también tení�a por objeto prohibir las el alcohol, pero su cumplimiento es inconsis- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales grasas trans e implementar programas a través tente. Además, como hay muchas brechas en de los diferentes sectores de la sociedad para estas leyes, en particular en cuanto a la restric- fomentar un mayor consumo de frutas, verdu- ción de la venta de alcohol, la legislación debe ras y granos. fortalecerse. Como se mencionó anteriormen- Algunas ciudades de la región están imple- te, el abuso del alcohol es el principal factor de mentando polí�ticas encaminadas a construir riesgo de salud en la región, ya que aumenta el ambientes que facilitan la actividad fí�sica. Por riesgo de accidentes y la probabilidad de desa- ejemplo, muchas ciudades de la región tienen rrollar algunas ENT. A pesar de esto, la infor- cicloví�as,4 sistemas de transporte público sos- mación acerca de estrategias integrales para 30 controlar el abuso del alcohol en la región es socioeconómico, residencia rural o urbana o 31 insuficiente. En la revisión bibliográfica rea- nivel de educación. Esto, a su vez, dificulta pro- lizada para este estudio, sólo se encontraron yectar las intervenciones a los grupos que más dos ejemplos de estrategias integrales, ambas las necesitan. Resumen Ejecutivo Volumen I a nivel local: las iniciativas en las ciudades de Se ha realizado poca investigación y eva- Diadema y Paulina en Brasil. luación sobre las polí�ticas e intervenciones Dado que algunas de las intervenciones existentes en los paí�ses de ALC. Esto es particu- multisectoriales para prevenir los factores de larmente importante en el caso de las polí�ticas riesgo sanitario son más eficaces a nivel re- enfocadas al mejoramiento del régimen alimen- gional, es importante desarrollar enfoques re- tario y promotoras de la actividad fí�sica, ya que gionales y subregionales para promover una hay menos evidencia internacional en torno a vida saludable. Esto mismo aplica para las po- las intervenciones costo-efectivas para reducir lí�ticas fiscales, y en particular para las polí�ticas estos factores de riesgo. El proyecto GUIA, es de impuestos aplicados al tabaco y al alcohol. una iniciativa financiada por los Centros para Armonizar la fijación de precios del tabaco y el Control y la Prevención de Enfermedades en el alcohol (mediante niveles de impuestos) a Estados Unidos, está intentando llenar el vací�o nivel regional desincentivarí�a el contrabando. en el caso de la inactividad fí�sica. Aunque este Asimismo el armonizar las prohibiciones de proyecto es de suma importancia para arrojar publicidad del tabaco también ayudarí�a a for- luz sobre las intervenciones actuales de activi- talecer estas polí�ticas. Ya hay algunos esfuerzos dad fí�sica en la región, no es suficiente. Si los subregionales en curso, como el trabajo de la gobiernos de la región han de ejecutar planes Comisión intergubernamental para el Control significativos para reducir las ENT, deben de- del Tabaco, que forma parte de MERCOSUR. sarrollar una revisión general de la situación Fortalecer los sistemas de vigilancia de los actual que demuestre los puntos fuertes y los paí�ses también es una medida que deberí�a puntos débiles de los programas en curso e formar parte de la estrategia para prevenir y identificar dónde se necesita más acción. Ade- controlar las ENT. Hay poca información sobre más, la experiencia internacional y la experien- algunos factores de riesgo sanitario y, cuando cia en la región han mostrado la importancia de está disponible, no está estandarizada, por lo la investigación no solo para la formulación de tanto es difí�cil compararla. Esto es particular- polí�ticas basada en la evidencia sino también mente cierto respecto a la información sobre para movilizar la opinión pública en apoyo a las el estilo de vida sedentario, el sobrepeso y la polí�ticas de promoción de la salud. obesidad, los niveles de glucemia anormal, la hipertensión y los altos niveles de lí�pidos en la sangre. Incluso hay algunos paí�ses que todaví�a no tienen datos disponibles sobre el consumo de tabaco y abuso del alcohol. La información sobre la prevalencia de las ENT, a pesar de es- tar disponible para la mayorí�a de los paí�ses, generalmente está basada en datos adminis- trativos, lo cual dificulta el desglose por nivel Cuadro O.1. Ejemplos Internacionales de Intervenciones Multisectoriales diseñadas para reducir factores de riesgo de enfermedades no transmisibles Factor de Eficacia en Sectores Intervención Ejemplos riesgo función del costo involucrados Karelia del Norte, Finlandia, programa comunitario Estrategias de posteriormente ampliado a nivel reducción de sal nacional. Argentina, acuerdos con la industria alimentaria para reducir el sodio en alimentos procesados. Mejor compraa Ciudad de Nueva York, prohibición de grasas trans. Dinamarca, legislación. Reemplazo de las grasas trans Puerto Rico, prohibición de grasas trans. Argentina, reforma del Código Agricultura, Alimentario para regular la cantidad salud, Industria de grasas trans en los alimentos alimentaria y procesados. del comercio alimentario, Régimen Regulación de la industria de alimentario publicidad para la publicidad, poco saludable comercializar asociaciones de alimentos y restaurantes, Reino Unido, reglamentación bebidas altos Gobiernos estatutaria de la publicidad en sal, grasa locales, Otras interven- y azúcar, Legislaturas y ciones costo- especialmente otros efectivasb para niños PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Impuestos y subsidios que promueven Polonia, eliminación de subsidios a la regímenes mantequilla y a la manteca. alimentarios saludables Ciudad de Nueva York, carriles para Eficaz con Modificar el bicicletas y ciclovías. evidencia entorno edificado Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales insuficiente para incrementar Bogotá, Colombia, transporte público de costo- la actividad física sostenible, ciclovía, ciclo rutas y efectividadc gimnasios al aire libre. 32 Factor de Eficacia en Sectores 33 Intervención Ejemplos riesgo función del costo involucrados EE. UU., programa “5-al-día” de Programas en el Treatwell para incrementar el entorno laboral consumo de frutas y verduras. Resumen Ejecutivo Volumen I EE. UU., Child and Adolescent Trial Agricultura, Cardiovascular Health (CATCH). salud, industria Programas Eficaz con Programas alimentaria y comunita-rios evidencia escolares EE. UU., Pathways (estudio de control del comercio para mejorar insuficiente aleatorio en estudiantes indígenas alimentario, la nutrición e de costo- americanos). escuelas, lugares incrementar la efectividadc de trabajo, actividad física Karelia del Norte, Finlandia, reducir minoristas y el consumo de la sal y grasas e otros. Otros programas incrementar el consumo de frutas y comunitarios verduras. Europa, EPODE. Medidas fiscales Prohibición del humo de tabaco en espacios Finanzas, salud, públicos legislatura, Ejemplos exitosos a nivel mundial, organizaciones Prohibición de internacionales, Consumo de Mejor compraa la publicidad Uruguay, su política antitabaco puede industria tabaco de tabaco, ser el esfuerzo más exitoso de ALC tabacalera y Sensibilizar e en este respecto. organizaciones incrementar el de la sociedad conocimiento civil en torno a los peligros del consumo de tabaco. Factor de Eficacia en Sectores Intervención Ejemplos riesgo función del costo involucrados URSS, legislación Gorbachev en Políticas fiscales contra del abuso de las bebidas alcohólicas. Suecia, monopolio estatal de la venta Restricciones a la de alcohol (Systembolaget). disponibilidad y acceso al alcohol Sistemas de licencias de alcohol en diversos estados de EE. UU. Gobiernos federales y Australia, Halls Creek. Límite de la estatales, venta de alcohol. Mejor compraa Gobiernos locales, Abuso del Limitar el horario Nueva Zelanda, prohibiciones de licor Organizaciones alcohol de venta de y limitación del horario de venta de del sector alcohol alcohol. salud, Policía y Brasil, ciudad Diadema, restricción Organizaciones de la venta de alcohol. de la sociedad civil. Restricciones de edad para la EE. UU., aumento de la edad legal compra y venta mínima para consumir alcohol. de alcohol Otras EE. UU., programa “Checkpoint intervenciones CASd Tennessee” para desincentivar la costo-efectivasb conducción en estado de ebriedad. Fuente: Bonilla-Chacin, M.E. 2013. Nota: El cuadro incluye varios de los programas examinados para este estudio. Nota 2: La clasificación de costo-efectividad en la segunda columna se refiere a la intervención en general (en abstrac- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: to) según WHO (2011ª). No se refiere necesariamente a cada uno de los ejemplos provistos por cada intervención. a. “Mejor compra” se refiere a las intervenciones que la OMS considera como “eficaces en función del costo, de bajo costo y pueden implementarse en entornos de escasos recursos” (OMS 2011c). b. Estas son otras intervenciones eficaces en función del costo que no se encuentran entre las “mejores compras” de la OMS. c. Estas son intervenciones eficaces cuya evidencia de eficacia en función del costo sigue siendo insuficiente. d. Concentración de alcohol en la sangre. Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 34 Cuadro O.2 Diseño e implementación de políticas poblacionales preventivas, 35 por factor de riesgo. Principales partes Intervención Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Resumen Ejecutivo Volumen I Régimen alimentario poco saludable Gobierno: Campaña informativa y de sensibilización que garantizaba la demanda del consumidor de productos menos salados; esto Gobierno: La presionó a la reducción del industria a bajar el consumo de sal contenido de sodio. beneficia la salud de la población. Estrategias para la Reglamentación reducción de sal y de etiquetas que Industria grasas saturadas requerían que Gobierno local, alimentaria: La en Karelia del aparecieran los servicios de salud, sal es una forma Norte, Finlandia. niveles de sodio El consumo de la sal escuelas, servicios económica de (Programa contenidos en disminuyó un 20 por sociales, ONGs, agregar sabor comunitario los alimentos ciento en 20 años. supermercados, y conservar los dirigido a reducir envasados. industria alimentos. los riesgos de Disminución de alimentaria, líderes enfermedades Ministerios de enfermedades comunitarios Ministerios de cardiovasculares, Agricultura cardiovasculares y medios de Agricultura y incluía un y Comercio en un 73 por ciento comunicación. Comercio: Apoyo componente financiaron un en Karelia del Norte Ministerios de a los agricultores diseñado para proyecto de entre 1971 y 1995 Agricultura y y a los negocios reducir el consumo colaboración entre (Pushka et al., 2009). Comercio, Consejo afectados por de tabaco y los agricultores de Nacional de Nutrición el cambio en promover la ingesta bayas, la industria los patrones de verduras y de de la baya y las de consumo. frutas) autoridades Productores de comerciales y leche: La reducción sanitarias para del consumo lácteo generar formas tendría un impacto innovadoras y económico negativo. desarrollar nuevos productos que promovieran el consumo de bayas y apoyar a los productores de leche a cambiar a la producción de bayas. Principales Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Ministerio de Salud: Proteger a Ministerio de Salud: i) la población contra Coordinó el proceso, ii) articuló el efecto perjudicial acciones con otros organismos del exceso de sodio públicos, iii) negoció acciones y las grasas trans. con el sector privado, y iv) difundió información a los INAL: Como parte consumidores. del Ministerio, ha mantenido una INAL: Contribuyó con postura similar. Ministerio de conocimiento regulatorio, Salud, tecnológico y de monitoreo. INTI: Posición Junto a INTI, MALF, y COPAL, similar a la del Instituto Nacional diseñaron un manual para Ministerio, pero de Alimentos ayudar a las pequeñas y con algunos (INAL), medianas empresas a eliminar desacuerdos. Actualmente las grasas trans de sus cerca de 8.000 Instituto Nacional procesos de producción. MALF: Promover panaderías han de Tecnología el valor agregado firmado acuerdos Industrial (INTI), INTI: En cuanto al sodio, de los alimentos para reducir la Convenios con imparte capacitación a las saludables. sal en el pan. Más la industria para Ministerio de panaderías. En el caso de Agricultura, de 20 empresas reducir el sodio COPAL/FAIPA/ las grasas trans, presenta y Ganadería y grandes han en alimentos ASAGA: Como difunde evidencia en torno a la Pesca, (MALF) firmado convenios procesados representantes viabilidad de reemplazar las con el Gobierno y enmienda de la industria grasas trans en los alimentos. COPAL para reducir el del Código querían evitar la (Coordinadora MALF: Contribuyó con sodio en varios Alimentario para implementación de las industrias conocimiento reglamentario y alimentos reglamentar las súbita de políticas de productos tecnológico. procesados. grasas trans en PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: que pudieran Argentina alimentarios), ser costosas Ambas políticas que incluyen a la COPAL/ASAGA: Organizó y responder a deben ser FAIPA (Federación sesiones con empresas para las demandas monitoreadas y su Argentina de lograr acuerdos en cuanto a del público por impacto debe ser Industrias de los términos y las metas a alimentos más evaluado. Productos ser tratadas con el Ministerio saludables. En Horneados) de Salud. Recolectó y entregó cuanto a las y ASAGA información sobre el contenido grasas trans, (Asociación de sodio en alimentos. A través la industria ya Argentina de de ASAGA, contribuyeron Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales había comenzado Grasas y Aceites) conocimientos técnicos a eliminarlas y para reemplazar las grasas existían tecnologías trans y organizó sesiones disponibles. En con empresas para lograr cuanto al sodio, acuerdos sobre los términos y se consideraba las metas a ser tratadas con el como una manera Ministerio de Salud. También económica de ayudó a diseñar el manual agregar sabor para pequeñas y medianas y conservar los empresas con INTI y MALF. alimentos y tiene menos sustitutos. 36 Principales 37 Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Junta de Salud: La primera estrategia fue convencer a Resumen Ejecutivo Volumen I los restaurantes a reducir voluntariamente el nivel de grasas trans. La ciudad proporcionó la capacitación. Gobierno: La Cuando fracasó esta reducción en el Junta de Salud propuesta, hubo un cambio de consumo de grasas de la ciudad de estrategia hacia prohibir las Se hace Reemplazo de trans beneficia Nueva York grasas trans. cumplir esta grasas trans a la salud de la reglamentación. en la ciudad de población. Asociación de Para abordar las inquietudes Multas de hasta Nueva York, EE. Restaurantes del de los restaurantes, la ciudad $2.000 US por UU. NYSRA: Es Estado de Nueva dio una extensión para lograr incumplimiento. costoso cambiar York (NYSRA) la meta de reducir los niveles los procesos de de las grasas trans a 0.5 g por producción ración. Campaña de comunicación eficaz que vincula las grasas trans a las enfermedades coronarias Principales Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Inactividad física DOT de NYC: Los carriles para bicicletas promueven sostenibilidad ambiental, atraen negocios y turismo e incrementan la actividad física. Vecinos a favor de mejores carriles para bicicletas y Adultos Departamento de mayores pro Transporte de la seguridad: Ambos ciudad de Nueva demandaron al DOT York (DOT NYC). NYC, argumentando El DOT de NYC facilitó toda que el DOT infló el la información disponible, Carriles para Vecinos a favor de número de carriles demostrando que el aumento bicicletas en la mejores carriles y subestimó de carriles para bicicletas N/A ciudad de Nueva para bicicletas. el número de en realidad redujo el número York, EE. UU. accidentes. de muertes de peatones por Adultos mayores accidentes peatonales de pro seguridad. Negocios: Los bicicletas. carriles para Público en bicicletas causarían general molestias a los conductores de la PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: ciudad, limitarían el estacionamiento para las entregas y obstaculizarían las ventas. Público en general: Una encuesta mostró un apoyo mayor del 60 por Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ciento a favor de los carriles para bicicletas 38 Principales 39 Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Consumo de tabaco Resumen Ejecutivo Volumen I La Presidencia: Sancionó varios decretos ejecutivos para acelerar las políticas de control La presidencia: del tabaco. Apoyó el control del tabaco La Alianza: Abogó en el Parlamento a favor del control Ministerio de del tabaco; trabajó para La presidencia Salud: Apoyó el la ratificación del CMCT, y control del tabaco suministró a los legisladores Ministerio de pruebas científicas en cuanto Salud y, desde Alianza: Partidario al grado del problema del 2005, el Programa de políticas de tabaquismo. de Control del control del tabaco Tabaquismo, Ministerio de Salud y Programa Alianza Nacional Industria Nacional de Control del para el Control tabacalera: Intentó Tabaquismo, desde 2005 lanzó del Tabaco, evitar estas una campaña masiva en los que incluye al políticas medios de comunicación para Ministerio de garantizar el apoyo público del De 2006 a Salud y varios Asociaciones decreto de ambiente libre de 2009 hubo una organismos comerciales humo de tabaco; desarrolló disminución paraestatales, de bares, e impulsó los controles de 10 puntos organizaciones restaurantes, nacionales y a nivel nacional porcentuales en Políticas de internacionales, casinos y negocios: coordinó sus esfuerzos con los la prevalencia control del tabaco, ONG, Originalmente de otros grupos que estaban de fumadores Uruguay Organizaciones de se opusieron a desarrollando políticas; y diarios entre la sociedad civil y los ambientes supervisa el cumplimiento de los 15 a los 64 otras. libres de humo las políticas. años de edad en ya que pensaron centros urbanos Industria que tendrían La industria tabacalera: i) (95 por ciento de tabacalera. repercusiones Cuando Uruguay se convirtió la población) económicas en un país libre de tabaco en Asociaciones negativas. 2006, la industria argumentó de comercio También querían que los controles restringían de bares, asegurarse de la la “libertad” y los “derechos” restaurantes, transparencia en la de los fumadores“; ii) más aún, casinos y implementación de cuando el parlamento debatió la negocios las sanciones por ley antitabaco, ejerció presión incumplimiento política sobre los legisladores Unión de para que la rechazaran; iii) por conductores de Unión de último, utilizó el litigio a niveles autobús conductores nacionales e internacionales. de autobús: Se En 2008, presentó demandas opusieron al judiciales y administrativas decreto de un en contra de todas las ambiente libre de regulaciones. En 2010, solicitó humo de tabaco arbitraje al Centro Internacional para el Arreglo de las Controversias de Inversiones (Banco Mundial) Principales Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas New York Nightlife Association y Empire State Restaurant and Tavern Association: Un estudio preparado por las asociaciones declaraba que La Junta de Salud después de la prohibición se de la ciudad de había reducido el personal en Después de la Nueva York: La un 16 por ciento en los bares, prohibición y medida reduce hoteles y clubes nocturnos y el aumento de exposición al humo que tres cuartas partes de los impuestos, el de segunda mano. bares y restaurantes habían tabaquismo experimentado una disminución disminuyó un Industria del 30 por ciento en la Junta de Salud 11% (de 21.6% tabacalera: La clientela (Ridgewood Economic de la ciudad de a 19.2%) entre medida resulta Associates, 2004). Nueva York. 2002 y 2003. La en una pérdida de disminución se ingresos. Industria tabacalera: financió la Industria presentó en los Ley Aire Libre oposición a la prohibición por tabacalera cinco distritos de Tabaco de New York Nightlife parte de las asociaciones de e impactó a la ciudad de Association y restaurantes y bares. New York Nightlife todos los grupos Nueva York (la Empire State Association de edad, raza/ prohibición se Restaurant and Junta de Salud de la ciudad etnia, niveles combinó con un Tavern Association: de Nueva York: Patrocinó una Empire State educativos y aumento en los La prohibición evaluación que contradecía los Restaurant género. Casi impuestos) podría dañar la resultados de las asociaciones. and Tavern la mitad de los economía de la Su estudio descubrió que, a Association entrevistados ciudad al reducir pesar de la ley antitabaco, la atribuyeron las utilidades ciudad había experimentado un Público en a la Ley Aire en bares y incremento en los empleos, las general Libre de Tabaco, restaurantes. licencias de licor y los pagos de como el motivo impuestos sobre las utilidades PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Público en general: desde que había entrado en principal de la una encuesta disminución vigor. Además, los datos del mostró una tasa de Departamento de Finanzas de del tabaquismo aprobación del 59 (Frieden y otros, la ciudad mostraron que de por ciento a favor 2005) abril de 2003 a enero de 2004, de la prohibición los ingresos de los restaurantes tuvieron un incremento de cerca de US$1,4 millones de dólares, en comparación con el ingreso Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales del mismo período del año anterior (Elliott, 2004) 40 Principales 41 Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Abuso del alcohol Resumen Ejecutivo Volumen I Entre 1985 y 1987, los años cuando se hacía cumplir la Ministerios de política contra Finanzas y de el tabaquismo, Comercio y la la expectativa Comisión Central de vida de los de Planificación: hombres en Ministerio de Se opusieron a la Rusia aumentó Finanzas ley porque reducía de 61.7 a drásticamente 64.9 y la de Ministerio de los ingresos por URSS, 1985, las mujeres Comercio ventas de alcohol Legislación aumentó de 73 en las destilerías anti-alcohol de a 74.3. Por el Comisión Central del gobierno y Gorbachev contrario, de de Planificación de impuestos al 1988 a 1994, consumo. Autoridades después de que sanitarias se rescindió Autoridades la legislación sanitarias: Querían la expectativa reducir la carga de de vida en enfermedad creada los hombres por el abuso del disminuyó a alcohol. 57.6 y en las mujeres a 71 años (Leon y otros, 1997). Principales Intervención partes Perspectivas Estrategias Resultados interesadas Grupos de defensa: Aumentar la MLDA para reducir los accidentes de tránsito causados por la conducción en estado de ebriedad. Representantes del congreso: Dos representantes del congreso presentaron un proyecto de ley Grupos de para aumentar el defensa como MLDA a 21 años; Madres Contra algunos senadores Conducción se opusieron, Ley Nacional de la en Estado de alegando que Grupos de defensa: Edad Mínima para Ebriedad infringía la Presentaron un gran número de el Consumo de Constitución, ya investigaciones que mostraban Alcohol de EE.UU. Representantes que iba en contra los beneficios de aumentar la incrementó la del Congreso de los principios MLDA, en particular en cuanto edad legal mínima del federalismo; al notable aumento de los para consumir Industria del en su opinión accidentes mortales en los alcohol (MLDA) a alcohol esto debía ser lugares que tenían políticas de 21 años. responsabilidad de alcohol menos restrictivas. El Presidente los estados. Público en Industria del PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: general alcohol: Se opuso a la medida, ya que reduciría las ventas. El presidente: originalmente se opuso al mandato federal, pero con el tiempo apoyó Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales las medidas para aumentar la MLDA. Público en general: Apoyó la medida decididamente. Fuente: Bonilla-Chací�n. 2013. 42 Referencias sis for the Global Burden of Disease Study 43 2010. Lancet 380: 2224–22260. Bonilla-Chací�n, M. 2013. “Promoting Healthy Organización Mundial de la Salud. 2003. Diet, Living in Latin America and the Caribbean: Nutrition and the Prevention of Chronic Di- Governance of Multisectoral Activities to Resumen Ejecutivo Volumen I seases: Report of a Joint FAO/WHO Expert Prevent Risk Factors for Noncommunica- Consultation.” WHO Technical Report Se- ble Diseases”. Development Policy Series. ries 19. Ginebra:OMS. World Bank. Washington, D.C. ———. 2005. WHO Report. Preventing Chronic Da Costa, L. M. y S. Goldfarb. 2003. “Government Diseases. A Vital Investment. Ginebra: OMS. Leadership in Tobacco Control: Brazil’s Ex- ———. 2011a. Global Status Report on perience.” En Tobacco Control Policies: Stra- Non-communicable Diseases 2010. Gine- tegies Successes & Setbacks, editado por J. bra: OMS. de Beyer y L. W. Bringden. Washington DC: ———. 2011b. WHO Report on the Global To- Banco Mundial. bacco Epidemic 2011. Ginebra: OMS. Garret, J. y M. Ruel. 2003. “Stunted ———. 2011c. Global Status Report on Alcohol Child-Overweight Mother Pairs: An Emer- and Health. Ginebra: OMS. ging Policy Concern”. FCND Discussion Pa- Puska, P., E. Vartiainen, T. Laatikaninen, P. Jousi- per No. 148. Washington DC: IFPRI. lahti, and M. Paavola, eds. 2009. The North Grant, D. 2011. “Politics, Policy Analysis, and Karelia Project: From North Karelia to Na- the Passage National Minimum Drinking tional Action. Helsinki: Helsinki University Age Act of 1984.” Working Paper No. 1103. Printing House. Huntsville, TX: Sam Houston State Univer- sity, Department of Economics and Interna- Notas a final del capítulo tional Business. 1. Esta sección presenta un resumen del estudio general Hastings, G., M. Stead, y L. McDermott. 2003. (volumen I y II) sobre Promoción de Estilos de Vida Sa- “Review of Research on the Effects of Food ludable en América Latina y el Caribe: Gobernanza de promotion to Children.” Glasgow: Universi- Actividades Multisectoriales para Prevenir Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles. ty of Stratchclyde. 2. También hay intervenciones clí�nicas eficaces en fun- Lim, S. S., A. D. Lopez, C. J. L. Murray, M. Ezzati, ción del costo para controlar alguno de los factores de T. Vos, A.D. Flaxman, G. Danaei, K. Shibuya, riesgo biológicos o intermedios. Sin embargo, no son el H. Adair-Rohani, M. Amann, H. Ross An- foco de este documento. 3. Los datos provienen del Depósito Mundial de Datos del derson, K.G. Andrews, M. Aryee, C. Atkin- Observatorio de Salud de la OMS sobre el Control del son, L. J. Bacchus, A. Bahalim, et al. 2012. Tabaco, en: http:/apps.who.int/gho/data/node.main. “A Comparative Risk Assessment of Burden Tobacco of Disease and Injury Attributable to 67 4. Una cicloví�a es un programa que cierra temporalmente las calles a los vehí�culos automotores y ofrece espacios Risk Factors and Risk Factor Clusters in 21 seguros y libres para la recreación y actividad fí�sica. Regions, 1990–2010: A Systematic Analy- 5. Para mayor información sobre cicloví�as, visite: http:/ www.cicloviasrecreativas.org/en/map. 44 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Latin America and the Caribbean Region Fotografí�a: Marí�a Eugenia Bonilla Chací�n, The World Bank, CAPÍTULO 1. 45 Políticas para la Eliminación de Grasas Trans y la Disminución del Consumo de Sodio en Argentina MARÍA EUGENIA BARBIERI PARA EL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, REPÚBLICA ARGENTINA El siguiente estudio de caso se propone des- enfermedades cardiovasculares, seguida por el cribir el modo como se ha avanzado en el diseño cáncer (DEIS, 2011). y la ejecución de polí�ticas para la eliminación En 2008, la OMS elaboró el Plan de Ac- de grasas trans y la reducción del consumo de ción para la Estrategia Global de Prevención sodio en la dieta de la población argentina. Su y Control de Enfermedades No Transmisibles contenido está basado en materiales publica- dirigido a: i) monitorear y analizar los deter- dos sobre el tema y en entrevistas efectuadas a minantes de las enfermedades crónicas no actores claves de ambas iniciativas. transmisibles con el objetivo de guiar el dise- ño de polí�ticas para controlarlos, ii) reducir Contexto el nivel de exposición de los individuos y la De acuerdo con las estimaciones de la Orga- población a factores de riesgo comunes de las nización Mundial de la Salud (OMS), las en- enfermedades crónicas no transmisibles y iii) fermedades no transmisibles en la Argentina fortalecer el cuidado de la salud para personas representan el 80% del total de muertes y el con enfermedades crónicas no transmisibles, 76% de los AVAD (WHO, 2009). Por otro lado, por medio de normas y guí�as costo-efectivas de acuerdo a la información de la Dirección de (WHO, 2008). Siguiendo estos lineamientos, y Estadí�sticas e Información en Salud (DEIS), en complementándolos con la Estrategia Regio- 2010 la principal causa de muerte fueron las nal de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Argentina, les refinados y los alimentos procesados, y una por resolución Ministerial 1083/09, desarrolló disminución en el consumo de carbohidratos e implementó en el año 2009 la Estrategia Na- complejos, fibras, vegetales y verduras. Estos cional para la Prevención y Control de Enfer- hábitos alimentarios contribuyen a la apari- medades Crónicas No Transmisibles. ción de hipertensión arterial, aumento del co- En el marco de esta estrategia, se desarro- lesterol, diabetes, sobrepeso y obesidad (WHO, llan una multiplicidad de acciones destinadas 2008; 2003; OPS, 2007). a reducir la prevalencia de factores de riesgo En lo que respecta a las grasas trans, hay evi- y la mortalidad, y mejorar el acceso y la cali- dencia de que su consumo incrementa el riesgo dad de la atención de salud. También se han de enfermedad coronaria y diabetes (Hu, 2001; implantado medidas para fomentar dietas más 1997; Brunner, 2007). Al mismo tiempo, tam- sanas, toda vez que la nutrición se ha identifi- bién hay pruebas de que existen procedimien- cado como un determinante clave de las enfer- tos factibles desde el punto de vista industrial medades crónicas no transmisibles que puede para eliminar estos ácidos de los alimentos, y ser modificable, con creciente evidencia de de que serí�a una forma económica de prevenir que los cambios en los hábitos alimentarios enfermedades cardiovasculares (OPS, 2008). pueden tener efectos, tanto positivos como ne- Se estima que una reducción energética de gativos, en la salud a lo largo de toda la vida. 2% en la ingesta de grasas trans evitarí�a apro- Más aún, las modificaciones en la dieta pueden ximadamente entre 30.000 y 130.000 casos tener efectos a largo plazo, condicionando la de cardiopatí�a isquémica cada año en México, probabilidad de desarrollar en el futuro enfer- América Central y América del Sur. Asimismo, medades como cáncer, diabetes o cardiovascu- una reducción de 4% prevendrí�a el doble de ca- lares (WHO, 2003). sos (Mozaffarian, 2008). La Argentina está implementando dos pro- En cuanto al sodio, hay estudios que han gramas relacionados con los problemas de nu- corroborado la existencia de una relación cau- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: trición: Argentina 2014 Libre de Grasas Trans, sal entre el consumo de sal y las enfermedades para remplazar gradual y progresivamente los cardiovasculares, los accidentes cerebrovascu- ácidos grasos trans en la dieta, y Menos Sal, lares y el mayor riesgo de padecer hipertensión Más Vida, cuyo propósito es reducir el consumo (OMS, 2007). Hay además datos probatorios de de sodio en la población. Ambos programas se que pequeñas reducciones en el consumo de complementan con campañas que promueven sal durante 4 o más semanas tiene un efecto el consumo de frutas y verduras y la realización significativo en la reducción de la presión ar- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales de actividad fí�sica. terial, tanto en personas con presión normal como alta (He, 2004). En Argentina, se ha esti- Consumo de Grasas Trans mado que una menor presencia de sodio en los y Sodio en Argentina alimentos procesados podrí�a traducirse en una diminución de la incidencia de enfermedad co- Actualmente el mundo asiste a una “transición ronaria en un 10%, de los infartos de miocardio nutricional” caracterizada por un consumo alto en un 7,3%, de los accidentes cerebrovascula- de alimentos ricos en grasas saturadas, azúca- res en un 11,8%, de las muertes por enferme- res y sal, como la leche, las carnes, los cerea- dad coronaria en un 6,5%, y de las muertes por 46 todas las causas en un 2,5%. Adicionalmente, a la comida luego de la cocción, un incremento 47 la reducción de sodio en la alimentación per- frente al valor de 23,1% registrado en 2005. El mitirí�a disminuir el gasto en salud al prevenir análisis por segmentos etarios (en 2009) refle- problemas de salud asociados a su consumo ja una mayor prevalencia de consumo de sal en Capítulo 1 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010). el grupo de 18 a 24 años, con 32,9%, mientras La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo que en los mayores de 50 años se observan los (ENFR) realizada en Argentina en 2005 y en valores más bajos, con 14,7% para el grupo de 2009 arroja luz acerca del consumo de sal por 50 a 64 años y 18,4% para el de 65 años o más parte de la población. A nivel nacional, en 2009 (cuadro 1.1) (Ministerio de Salud de la Nación, el 25,3% de la población siempre agregaba sal 2011; 2006). Cuadro 1.1. Prevalencia de consumo de sal, siempre o casi siempre, por grupos de edad, Argentina, 2005 y 2009 (En porcentajes) Grupos de edad (en años) Año 18 a 24 25 a 34 35 a 49 50 a 64 65 y más Promedio 2005 33,5 29,1 22,3 17,0 12,5 23,1 2009 32,9 31,1 26,7 19,5 14,8 25,3 Variación -1,8 6,9 19,7 14,7 18,4 9,5 Fuente: Elaboración propia, con base en datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, 2005 y 2009. Las ENFR 2009 y 2005 también permiten El peso corporal en adultos en el caso de las analizar variables asociadas al consumo de las ENFR también se recaba mediante el autorre- grasas trans y el sodio, en particular sobre co- porte de los encuestados.2 En Argentina, para lesterol, presión arterial, diabetes y peso cor- 2009 se registraba que 18% de la población pa- poral en adultos (cuadro 1.2). A nivel nacional, decí�a obesidad, cifra que representa un incre- en 2009 un 29,1% de la población manifestó mento de 23,3% frente a 14,6% computado en tener colesterol elevado,1 un incremento de 2005 (14,6%). Respecto a los grupos de edad, 4,3% respecto a 2005. Los mayores de 65 años la población de 50 a 64 años registraba el ma- de edad presentaron el mayor porcentaje de yor porcentaje de obesidad con 27,3%, desta- colesterol elevado, con 39,7%, seguidos por el cándose un alza de la obesidad entre jóvenes grupo de 50 a 64 años, con 39%. Por el contra- de 18 a 24 años durante el perí�odo 2005-2009. rio, las personas de entre 18 y 24 años de edad Un 34,8% de la población en 2009 reportó registraron colesterol elevado en 13% de los tener presión arterial elevada, porcentaje leve- casos, y los de 25 a 34 años en 16,4%. En todos mente superior al 34,5% registrado en 2005.3 los grupos de edad se observaron incrementos El grupo etario de mayor prevalencia fue el de en el porcentaje de población con colesterol 65 años o más con 63%, el cual a su vez regis- elevado, en especial entre los 35 y 49 años. traba un incremento de 7,1% respecto al 58,8% observado en 2005. De hecho, la prevalencia de presión arterial elevada se relacionaba directa- grupos de más edad, con 19% para los mayo- mente con la edad. res de 65 años, frente a 3,6% para la población La proporción poblacional que informó te- de entre 18 y 24 años. También se observó una ner diabetes o glucemia alta en 2009 fue de reducción importante entre 2005 y 2009 en la 9,6%, valor superior al 8,4% reportado en prevalencia de menores de 34 años. 2005.4 A su vez, la prevalencia fue mayor en los Cuadro 1.2. Prevalencia de colesterol elevado, obesidad, hipertensión y diabetes, Argentina, 2005 y 2009 (En porcentajes) Grupos de edad (en años) Variable Año/Variación 18 a 24 25 a 34 35 a 49 50 a 64 65 y más Promedio Colesterol 2005 11,9 15,3 22,0 37,3 38,0 27,9 elevado 2009 13,0 16,4 24,1 39,0 39,7 29,1 Variación 9,2 7,2 9,5 4,6 4,5 4,3 Obesidad 2005 3,9 10,4 16,9 22,8 17,7 14,6 2009 6,6 12,8 21,1 27,3 20,1 18,0 Variación 69,2 23,1 24,9 19,7 13,6 23,3 Hipertensión 2005 13,9 21,3 30,2 47,4 58,8 34,5 2009 14,2 20,2 28,9 47,2 63,0 34,8 Variación 2,2 -5,2 -4,3 -0,4 7,1 0,9 Diabetes 2005 4,7 6,7 7,8 17,2 20,4 8,4 2009 3,6 4,3 7,9 15,1 19,0 9,6 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Variación -23,4 -35,8 1,3 -12,2 -6,9 14,3 Fuente: Elaboración propia con base en datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2005 y 2009. La evidencia obtenida a partir de las ENFR Las Políticas: Acciones Desarrolladas 2005 y 2009 muestra que se incrementó la para Eliminar las Grasas Trans obesidad, la diabetes y el colesterol, mientras y Disminuir el consumo de sodio que la presión arterial elevada permaneció en la dieta Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales relativamente constante, resultado de una ali- mentación menos saludable y del incremento Argentina, por medio del Ministerio de Salud de la inactividad fí�sica. Al mismo tiempo, estos de la Nación, tomando como eje la necesidad factores de riesgo son más predominantes en de un enfoque intersectorial, convocó a dis- las poblaciones más vulnerables, con menores tintos sectores involucrados en la regulación, ingresos, niveles de educación y probabilida- producción y distribución de alimentos con el des de acceder a cuidados de la salud en caso propósito de acordar acciones conjuntas para de enfermar (Ferrante, 2011). reducir el sodio y las grasas trans en la dieta de la población. No obstante, el enfoque adoptado 48 para cada uno de estos componentes ha sido el caso del sodio la situación es más compleja, 49 distinto. En el caso del sodio, se busca la auto- porque constituye un ingrediente de muchos rregulación de la industria por medio de la fir- productos, no hay tanta concientización so- ma de acuerdos voluntarios, mientras que con bre sus efectos (como sí� ocurre en el caso de Capítulo 1 las grasas trans se trabajó en una modificación las grasas trans), es más difí�cil su sustitución y del Código Alimentario, que entró en vigencia se requieren más conocimientos técnicos para en diciembre de 2010. buscar alternativas y parámetros sobre niveles Los diferentes enfoques se deben a que la aceptables de sodio en alimentos. industria alimentaria ya estaba trabajando en Las estrategias implementadas se desarro- un proceso de remplazo de las grasas trans, llan en el marco de la Comisión Nacional de dada la factibilidad tecnológica, la disponibili- Eliminación de Grasas Trans y Reducción de la dad de experiencias en el exterior, la presión Sal, creada por iniciativa del Ministerio de Sa- internacional, el desarrollo de investigaciones lud de la Nación, y conformada por múltiples al respecto y la existencia de sustitutos. De he- organizaciones públicas, cámaras empresarias, cho, 70% de las empresas del sector ya está en asociaciones cientí�ficas y organizaciones de la el proceso de reconversión. Sin embargo, para sociedad civil (recuadro 1.1). Recuadro 1.1. Instituciones participantes en la Comisión Nacional de Elimina- ción de Grasas Trans y Reducción de la Sal, Argentina • Ministerio de Salud • Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca • Ministerio de Desarrollo Social • Ministerio de Ciencia y Técnica • Ministerio de Economía • Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI) • Instituto Nacional de Alimentos (INAL) • Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines (FAIPA) • Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios (COPAL) • Asociación Argentina de Grasas y Aceites (ASAGA) • Cámaras empresarias • Cooperativa Obrera • Universidades y sociedades científicas • Asociaciones de Consumidores Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, Argentina. Aun cuando el énfasis de abordar el proble- cedente de esfuerzos en este campo por parte ma de las grasas trans y del sodio en la dieta del Ministerio de Salud en 2004, por pedido del en Argentina comenzó en 2008, existe un ante- Programa de Prevención del Infarto en Argen- tina (PROPIA), perteneciente a la Universidad 3. Desarrollar programas de educación a la Nacional de La Plata (UNLP). Este programa población sobre diferentes tipos de grasas, tiene como objetivo disminuir la cantidad de la correcta forma de leer etiquetas y su apli- muertes y enfermos por aterosclerosis, reali- cación a la vida cotidiana. zando acciones que se focalizan en la alimenta- 4. Conformar grupos de trabajo nacionales ción sana, la actividad fí�sica y el antitabaquismo. con la participación de la industria, la co- En este marco, se discutió la Estrategia Mundial munidad cientí�fica y autoridades de salud sobre Régimen Alimentario, Actividad Fí�sica y pública. Salud de la OMS (2004), en particular los temas En este contexto, en 2008 el Ministerio de vinculados con los contenidos de los alimentos Salud asumió la coordinación de la implemen- y las acciones necesarias para llevar adelante tación de medidas dirigidas a eliminar las gra- la iniciativa. También se financiaron algunos sas trans en los alimentos, convocando a una proyectos con fondos del Programa de Vigi- reunión nacional para comenzar a trabajar en lancia de la Salud y Control de Enfermedades la adopción de las recomendaciones surgidas (VIGI+A), como el de reducción de sal en panes de la Declaración de Rí�o. En esta reunión par- artesanales, correspondiente al Instituto Na- ticiparon diversos referentes de organismos cional de Tecnologí�a Industrial (INTI).5 del Estado, la academia y la industria, quienes promovieron la conformación de las siguientes Eliminación de grasas trans comisiones de trabajo (Secretarí�a de Polí�ticas, Las contundentes evidencias sobre los efectos Regulación e Institutos y Secretarí�a de Agricul- nocivos de las grasas trans en la salud de la po- tura Ganaderí�a y Pesca, 2010): blación llevaron a recomendar la eliminación 1. Comisión Académico-Cientí�fica, coordina- de su consumo (OMS, 2004). Luego, en 2007, da por la UNLP. la OPS conformó el grupo de trabajo Las Amé- 2. Comisión Regulación-Legislación, coordi- ricas Libres de Grasas Trans, con el objetivo de nada por el Instituto Nacional de Alimentos PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: evaluar el impacto de las grasas trans sobre la (INAL).6 nutrición y la salud, y debatir los procedimien- 3. Comisión Comunicación-Consumidores, tos prácticos para quitarlas paulatinamente coordinada por la ex Secretarí�a de Agricul- de los alimentos. Este grupo emitió en 2008 la tura, Ganaderí�a, Pesca y Alimentación (ac- Declaración de Rí�o de Janeiro, denominada Las tual Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Américas Libres de Grasas Trans, en la cual se Pesca). sugiere, entre otras acciones (OPS, 2008): La comisión de Regulación-Legislación co- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 1. Sustituir las grasas trans en los alimentos menzó a trabajar en agosto de 2008 para la procesados y utilizar una concentración no modificación del Código Alimentario, la prepa- mayor al 2% del total de grasas en aceites y ración de un manual con recomendaciones para margarinas, y no mayor al 5% en alimentos las pequeñas y medianas empresas, y la elabo- procesados. ración de pautas de orientación al consumidor 2. Establecer el etiquetado nutricional obli- sobre alimentación saludable. Este grupo de gatorio de los alimentos procesados, in- trabajo estuvo integrado por varios organismos cluyendo la declaración del contenido de públicos y representantes de la industria de los ácidos grasos trans. alimentos. Dentro de los organismos públicos 50 estaban incluidos el INAL; la ex Secretarí�a de El artí�culo fue incorporado por la junta 51 Agricultura, Ganaderí�a, Pesca y Alimentación 137/10 y 941/10 de la Secretarí�a de Polí�ticas, (actual Ministerio); el Ministerio de Salud, y el Regulación e Institutos (Ministerio de Salud) y INTI. El sector de la industria estaba represen- la ex Secretarí�a de Agricultura, Ganaderí�a y Pes- Capítulo 1 tado por la Coordinadora de las Industrias de ca (actual Ministerio), con fecha 3 de diciembre Productos Alimenticios (COPAL), entidad gre- de 2010. Asimismo, establece que el plazo de mial empresaria que agrupa a cámaras y em- adecuación a la modificación dispuesta es de 2 presas de la industria de la alimentación y las años para aceites vegetales y margarinas des- bebidas, y la Asociación Argentina de Grasas tinadas al consumo directo, y de hasta 4 años y Aceites (ASAGA), entidad relacionada con la para los demás alimentos a partir de la entrada producción y el procesamiento de grasas, acei- en vigencia de la resolución en diciembre de tes y derivados, la cual en ese entonces ya esta- 2010 (OPS, 2008). ba trabajando en la sustitución de grasas trans. Mientras se cumplen los plazos para el rem- El diseño de la modificación del Código Ali- plazo de las grasas trans, se trabaja en dos mentario se basó en experiencias llevadas a áreas: i) difusión de información a la pequeña cabo por otros paí�ses. Por ejemplo, Dinamarca y mediana industria, que representa el sector en 2006 limitó las grasas trans al 2% del con- con mayores dificultades para cumplir con la tenido total de grasas en todos los alimentos norma, y ii) campañas destinadas a los con- que se comercializaban, mientras que ese mis- sumidores sobre alimentación sana. Respecto mo año Canadá recomendó que las grasas trans al primero de los puntos, se ha elaborado una no deberí�an superar el 2% del contenido graso guí�a de recomendaciones y estrategias para el total en los aceites vegetales y las margarinas remplazo de las grasas trans por alternativas untables, y el 5% en los otros alimentos (OPS, más saludables (Ministerio de Salud de la Na- 2008). El trabajo conjunto entre los organismos ción, 2011). En relación a los consumidores, se públicos y los representantes de la industria ha desarrollado material para informar sobre de los alimentos permitió llegar a un acuerdo los efectos en la salud y cómo leer los rótulos sobre reducción de grasas trans y elaborar un de los alimentos e identificar la presencia de proyecto de modificación del Código Alimenta- grasas trans.7 En este aspecto, cabe aclarar que rio, previa aprobación por parte de la Comisión a partir de la resolución MERCOSUR GMC Nº Nacional de Alimentos (CONAL), que se plasmó 46/03, vigente en el paí�s desde agosto de 2006, en el artí�culo N° 155 tris, del capí�tulo III, del Có- existe la obligación de declarar la presencia de digo Alimentario Argentino, donde se establece grasas trans dentro del rotulado nutricional de que (Código Alimentario Argentino, 1969): los alimentos. “El contenido de ácidos grasos trans de pro- Al finalizar los plazos de adaptación en ducción industrial en los alimentos no debe 2014, se espera comenzar a fiscalizar el cumpli- ser mayor a: 2% del total de grasas en aceites miento de la medida y sus efectos. A estos fines, vegetales y margarinas destinadas al consumo el Ministerio de Salud y el INAL se encuentran directo y 5% del total de grasas en el resto de trabajando en el fortalecimiento del sistema de los alimentos. Estos lí�mites no se aplican a las control de alimentos en las áreas de vigilancia, grasas provenientes de rumiantes, incluyendo auditoria y laboratorio. la grasa láctea.” Reducción de sodio nes progresivas y voluntarias del contenido de sodio en los alimentos. A tal fin se seleccio- La Estrategia Mundial sobre Régimen Alimen- naron cuatro grupos de alimentos: productos tario, Actividad Fí�sica y Salud de la OMS de cárnicos y sus derivados; farináceos (galletitas, 2004, también recomendó limitar el consumo panificados y snacks); productos lácteos, y ade- de sodio de toda procedencia. Por otro lado, la rezos, conservas y sopas. La selección de estos OPS introdujo la Declaración Polí�tica para la productos estuvo motivada por tres criterios: Disminución de Enfermedades Cardiovascula- gran consumo por parte de la población, alto res en las Américas, que establece la reducción contenido de sodio, y facilidad para reducir el de la ingesta de sal alimentaria de toda la po- contenido de sodio. El establecimiento de las blación, a la cual el paí�s adhirió, y que fija como metas para cada uno de estos cuatro grupos ha meta para 2020 el consumo de un valor inferior resultado una tarea compleja, dada la gran va- a 5 gramos por dí�a por persona (OPS, 2009). riedad de productos que involucran cada una En 2010, el Ministerio de Salud abordó esta de estas categorí�as. Por tal razón, se debieron temática creando la iniciativa “Menos sal, Más determinar distintas metas de reducción de vida”, que tiene por objetivo reducir el consu- acuerdo a la factibilidad tecnológica, la acep- mo de sal de la población para disminuir el im- tación de los consumidores, el impacto sobre pacto de las enfermedades cardiovasculares, la salud y la relevancia de los productos en el cerebrovasculares y renales. La estrategia se mercado. En esta tarea participaron, en el mar- basa en tres componentes: co de la Comisión Nacional de Eliminación de 1. Concientización de la población sobre la las Grasas Trans y Reducción de la Sal, el Mi- necesidad de disminuir la incorporación de nisterio de Salud, el Ministerio de Agricultura, sal en las comidas. Ganaderí�a y Pesca, el INTI, el INAL, la COPAL y 2. Reducción progresiva del contenido de cámaras empresarias. sodio en alimentos procesados, mediante Las metas acordadas establecen reduccio- acuerdos con la industria de alimentos. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: nes progresivas de sodio que van de 5% a 15% 3. Reducción del contenido de sal en la elabo- sobre los valores máximos medidos o sobre ración de pan artesanal. niveles superiores al promedio establecido. En Reducción de sodio el caso del grupo de aderezos, conservas y so- en alimentos procesados pas, sólo se lograron acuerdos para sopas, y en El trabajo conjunto entre los organismos pú- los lácteos, sólo para quesos. Las metas deben blicos y privados pertenecientes a la cadena de cumplirse en un plazo de 2 años, y se espera producción de alimentos es un elemento clave Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales que con esta estrategia voluntaria y progresiva de cualquier estrategia de reducción del consu- se logre en 2020 la meta recomendada por la mo de sodio, ya que se estima que más de 60% OMS de hasta 5 gramos de consumo promedio de la sal ingerida por las personas provienen de de sal por persona por dí�a (Mozaffarian, 2008; los alimentos procesados (Ministerio de Salud OMS, 2007; 2004; He, 2004; Ministerio de Sa- de la Nación, 2011). De allí� que el Ministerio de lud de la Nación, 2010; 2011; 2006; Ferrante, Salud y el Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a 2009; OPS, 2008; Secretarí�a de Polí�ticas, Regu- y Pesca acordaron con la COPAL, las cámaras lación e Institutos y Secretarí�a de Agricultura alimentarias y empresas del sector, reduccio- 52 Ganaderí�a y Pesca, 2010; Código Alimentario observar las metas de reducción acordadas 53 Argentino, 1969). En el cuadro 1.3 se pueden para cada uno de los productos. Cuadro 1.3. Alimentos seleccionados y metas para reducción voluntaria y progresiva de so- dio, Argentina Capítulo 1 Productos cárnicos y derivados Productos incluidos Meta de reducción de sodio Grupo de chacinados cocidos, embutidos y no embutidos. Como mínimo un 8% del contenido máximo de sodio en 100 gr Salazones cocidas: incluye salchichas, de producto (1.300 mg), alcanzando un valor de 1.196 mg. salchichón, mortadela, jamón cocido, fiambres cocidos y morcilla. Grupo de chacinados secos: salame, salamín, Como mínimo un 5% el contenido máximo de sodio en 100 gr longaniza y sorpresata. de producto (2.000 mg), alcanzando un valor de 1.900 mg. Como mínimo un 5% el contenido máximo de sodio en 100 gr Grupo de embutidos frescos: chorizos. de producto (1.000 mg), alcanzando un valor de 950 mg. Como mínimo un 15% el contenido máximo de sodio en 100 gr Grupo de chacinados frescos: hamburguesas. de producto (1.000 mg), alcanzando un valor de 850 mg. Grupo empanados de pollo: nuggets, bocaditos, Como mínimo un 8% el contenido máximo de sodio en 100 gr patynitos, supremas, patitas, medallón, de producto (800 mg), alcanzando un valor de 736 mg. chickenitos y formitas. Farináceos Productos incluidos Meta de reducción de sodio Crackers con salvado. Como mínimo un 5% el contenido de sodio de los alimentos Crackers sin salvado. que están por encima de 600 mg/100g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio de los alimentos Snacks (galletas). que están por encima de 990 mg/100g. El contenido de sodio de todos los productos que salgan al Snacks. mercado no deberán superar el valor de 950 mg/100 g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio de los alimentos Galletas dulces secas. que están por encima de 310 mg/100g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio de los alimentos Galletas dulces rellenas. que están por encima de 320 mg/100g. Panificados con salvado. Como mínimo un 5% el contenido de sodio de los alimentos Panificados sin salvado. que están por encima de 450 mg/100g. Panificados congelados. Lácteos (quesos) Productos incluidos Meta de reducción de sodio Como mínimo un 5% el contenido de sodio que esté por Queso cremoso. encima de 558 mg Na/100 g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio que esté por Queso cuartirolo. encima de 496 mg Na/100 g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio que esté por Queso dambo. encima de 542 mg Na/100 g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio que esté por Queso mozzarella. encima de 510 mg Na/100 g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio que esté por Queso porsalut. encima de 536 mg Na/100 g. Como mínimo un 5% el contenido de sodio que esté por Queso tybo. encima de 625 mg Na/100 g. Sopas Productos incluidos Meta de reducción de sodio Como mínimo un 5% del contenido de sodio de todo producto Caldos en pasta (cubos/tabletas) y granulados. que tenga un valor mayor a 374mg/100g. Como mínimo un 5% del contenido de sodio de todo producto Sopas claras. que tenga un valor mayor a 346mg/100g. Como mínimo un 5% del contenido de sodio de todo producto Sopas cremas. que tenga un valor mayor a 306mg/100g. Como mínimo un 5% del contenido de sodio de todo producto Sopas instantáneas. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: que tenga un valor mayor a 352mg/100g. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en: http://msal.gov.ar/ent/MenosSalMasVida/PDF/Tabla%20 de%20Alimentos%20seleccionados%20en%20los%20que%20se%20reducira%20sodio.pdf (Acceso el 18 de marzo de 2013). Actualmente, 35 empresas y cámaras han tucional, y a difundir la lista de empresas que adherido al convenio, especificando un listado participan en la iniciativa. Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales de productos sobre los cuales se comprometen De acuerdo a estimaciones del Ministerio de a trabajar (recuadro 1.2).8 Asimismo, el Minis- Salud, a partir reportes de cámaras y empre- terio de Salud se compromete a desarrollar un sas, los acuerdos voluntarios alcanzan al 40% logo, que las empresas puedan utilizar en sus del consumo de cárnicos, 60% del consumo de documentos o acciones de comunicación insti- farináceos, 50% del consumo de lácteos y 75% del consumo de sopas. 54 Recuadro 1.2. Cámaras y empresas adheridas a los convenios de reducción 55 voluntaria de sodio en alimentos procesados • Arcor S.A.I.C. Capítulo 1 • Bark S.A. • Bimbo de Argentina S.A. • Cafés La Virginia S.A. • Cámara Argentina de la Industria de Chacinados y Afines (CAICHA) • Cámara de Industriales de Productos Alimenticios (CIPA) • Centro de la Industria Lechera • Coordinadora de la Industria de Productos Alimenticios (COPAL) • Compañía de Alimentos Fargo S.A. • Frigorífico Ridhans S.A. • Kraft Foods Argentina • Mastellone Hermanos S.A. • Molinos Cañuelas S.A.C.I.F.I.A. • Molinos Río de La Plata S.A. • Nestlé Argentina S.A. • Quickfood S.A. • Sancor Cooperativa Unidas Limitadas • Unión Industria Cárnica Argentina (UNICA) • Unilever Argentina • Vaes S.R.L. • Piamontesa S.A. • Frigorífico Paladini S.A. • Whim Burger • Imax • Pepsico • Ottonello • Galletitas Tía Maruca • Veneziana • Dulcor • La Paulina • Manfrey • Milkaut • Asociación de Pequeñas y Medianas Empresas Lácteas • Verónica • Williner Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. En el futuro se prevé ampliar el listado de cerebrovascular (20,5%), y en la mortalidad productos a incluir en el acuerdo, aunque de por enfermedad coronaria (19,9%) y por to- momento no se ha determinado qué productos das las causas (6,4%) (Ferrante, 2012). Otro se verán afectados especí�ficamente. También estudio, también del Ministerio de Salud y de se esperan nuevas adhesiones de empresas a la reciente publicación, determina que la iniciati- iniciativa. va Menos Sal, Mas Vida puede tener un impacto En relación con el seguimiento y monito- significativo en las enfermedades cardiovascu- reo del convenio, se está trabajando en una lares en los próximos diez años. Se estima que estrategia nacional con dos componentes. Por se podrí�an prevenir cerca de 19.000 muertes un lado, una comisión de control multisecto- por todas las cusas, 13.000 por infarto agudo rial conformada por el INAL; el Ministerio de de miocardio, y 10.000 por accidente cerebro- Agricultura, Ganaderí�a y Pesca; el INTI; el Mi- vascular (Konfino, 2013). nisterio de Salud, y la COPAL, con indicadores Estrategia de reducción de sodio indirectos como empresas adheridas al con- en panificados venio, diminución de sodio por resultados y El consumo de pan en Argentina es una fuen- declaraciones juradas de empresas. La otra es te importante de ingesta de sal. Se estima que una estrategia de monitoreo a cargo del INAL, se consumen en promedio 190 gramos de pan por medio de una red de laboratorios que eva- por persona por dí�a, con un contenido de sal luarí�an los productos. Para esto, el INAL y el de 2%, contribuyendo con 4 gramos de los 12 Ministerio de Salud están trabajando en el que se calcula que consume un argentino por fortalecimiento de las capacidades técnicas, dí�a (25%) (Ferrante, 2011). Si a esto se suma de equipamiento, y de armonización y articu- que la OMS ha propuesto como meta de inges- lación de la red de laboratorios que estará a ta nutricional a nivel poblacional un lí�mite de 5 cargo de este monitoreo. gramos de sal por dí�a por persona, se evidencia El incumplimiento del convenio dará curso la necesidad de implementar medidas tendien- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: a un plazo de 6 meses para tratar de resolver tes a disminuir el consumo de sal proveniente el problema con la intervención de facilitado- de los productos de panaderí�a. res. De no llegar a una solución, las partes po- En 2004 el INTI —a través del Centro de Ce- drán dejar sin efecto, y por propia voluntad, el reales y Oleaginosas— y la Federación Argenti- acuerdo. na de la Industria del Pan y Afines (FAIPA), con Un estudio desarrollado por el Ministerio el apoyo del Programa VIGI+A del Ministerio de Salud, estimó, considerando una reducción de Salud, encararon un proyecto para reducir Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales de 3 gramos de sal en la dieta, que esta inter- el sodio en los panificados. El objetivo principal vención puede generar un ahorro neto de US$ era evaluar el uso de la sal en las panaderí�as 3.765 millones y una ganancia de 656.657 Años artesanales, así� como el desarrollo y la trans- de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) en el es- ferencia al sector panadero de tecnologí�a, ca- cenario de efecto alto y de US$ 2.080 millones pacitación e información que contribuyera a y 401.659 AVAC en el escenario de efecto bajo. elaborar panes y otros productos de panaderí�a Asimismo, se obtendrí�an reducciones en la in- con menor contenido de sal. cidencia de enfermedad coronaria (24,1%), in- En principio se efectuó un relevamiento en farto agudo de miocardio (21,6%) y accidente las panaderí�as de la localidad de 9 de Julio, en 56 la provincia de Buenos Aires, sobre la base de to positivo en la salud y calidad de vida de la 57 una encuesta piloto y análisis fí�sico-quí�micos población. El convenio estipula estrategias de de muestras de pan. Del mismo surgió que, comunicación y educación al consumidor, así� comparando los datos obtenidos de las entre- como de transferencia de tecnologí�a y capacita- Capítulo 1 vistas, sobre porcentajes de sal empleado, con ción al sector panadero para la elaboración de los obtenidos por métodos analí�ticos, los pana- panes y productos panificados con menor con- deros suelen indicar que emplean menor can- tenido de sodio. También se propone promover tidad de sal que la que en realidad emplean, y la mejora del valor nutricional de los panes y el que la mayorí�a no pesa la cantidad de sal que reemplazo de las grasas trans.9 va a utilizar. En base a estos datos, se realizó un Si bien el cambio en la gestión del Ministerio trabajo de concientización en el sector panade- de Salud en 2008 puso un freno al desarrollo ro, que consistió en reuniones para informar de las actividades compartidas con la FAIPA, en sobre la importancia del uso adecuado de sal, 2009 se reanudó el trabajo en la provincia de y su difusión en los medios masivos de comuni- La Pampa, con un estudio epidemiológico más cación locales (diarios, emisoras de radio y te- profundo con respecto al uso e ingesta de sal, levisión). Evaluaciones posteriores mostraron grasas trans y fibra a través de panificados, con que la campaña de concientización habí�a logra- el objetivo de confirmar su impacto en la salud do disminuir el uso de sal en la elaboración de de la población. Los resultados preliminares se pan (DESA, 2011). esperan para el 2014 y se proyecta extender Posteriormente (en 2006), con financia- la experiencia al resto de las provincias (Apro, miento de la Comisión de Investigaciones Cien- 2009). tí�ficas (CIC) de la provincia de Buenos Aires, Desde 2010 también se ha reactivado el se llevó adelante un proyecto de optimización compromiso de trabajo entre el Ministerio de nutricional y sensorial de productos de pana- Salud, el INTI y la FAIPA para que se produzca derí�a. Los resultados obtenidos fueron la base pan artesanal con menos —o sin— sal. La ini- del informe presentado al IC Health-Centre for ciativa consiste en asistencia técnica y transfe- Chronic Disease Control, que en 2007 financió rencia de tecnologí�a a las panaderí�as, entrega el proyecto “Impacto de la reducción del con- de un vaso medidor de la sal (ya que se habí�a tenido de sal en alimentos procesados en Ar- observado que los panaderos no medí�an la sal gentina”. De estos trabajos se concluyó que una que agregaban a sus productos) y la difusión disminución de la sal de alrededor de 15% (de masiva de información sobre consumo de sal. 1,8% a 1,5%) a 30% (del 2% al 1,4%) no serí�a También en 2010 se lanzó el concurso na- detectable por los consumidores y tendrí�a un cional “Menos Sal, Más Vida”, con el propósi- importante impacto positivo en la salud de la to de reducir el contenido de sal en los panes población (Ferrante, 2011; Apro, 2007). producidos en panaderí�as artesanales, el cual En 2007 la FAIPA y el Ministerio de Salud ha contado con el apoyo de la FAIPA y el INTI, formalizaron su estrategia de colaboración y con el auspicio de la OPS. Para participar, los mediante la firma de un acuerdo con los obje- comercios inscriptos debí�an elaborar pan con tivos de promover y construir hábitos saluda- 1,5% de sal o menos y pan sin sal. Una vez rea- bles en la población, y desarrollar productos en lizada la inscripción, la panaderí�a recibió un las panaderí�as cuyo consumo tenga un impac- vaso medidor de sal, un afiche dirigido al con- sumidor sobre la participación del inscripto municipal, por medio de redes en las que opera en el concurso y un afiche instructivo sobre la como la Red Nacional de Protección de Alimen- elaboración de pan con menos sal. Al cierre de tos (RENAPRA) y la Red de Laboratorios Oficia- la inscripción, el Ministerio de Salud realizó un les de Control de Alimentos (RENALOA). sorteo entre las panaderí�as participantes para La RENAPRA está conformada por apro- asignar 10 premios (consistentes en insumos) ximadamente 1.000 agentes que trabajan en para todo el paí�s. organismos de control de alimentos de todo el paí�s (provinciales y municipales) con el obje- Los Actores Principales: tivo de intercambiar información y experien- Posiciones y Estrategias cias, identificar buenas prácticas, construir consensos sobre fiscalización de alimentos y Eliminación de Grasas trans: actores brindar oportunidades de capacitación. En el marco de esta red, mensualmente se proponen principales, estrategias y posiciones temas de trabajo, y uno de ellos fue el de gra- El Ministerio de Salud impulsó las discusiones sas trans para instalar el tema en la agenda de sobre medidas para eliminar las grasas trans otras jurisdicciones. Por su parte, la RENALOA motivado por la evidencia de los efectos nocivos promueve el intercambio de información para que éstas tienen sobre la salud de la población. mejorar la calidad analí�tica de los laboratorios Aun cuando en 2004 ya se habí�an realizado es- de análisis de alimentos, y brinda programas fuerzos para hacer frente a este problema, la de capacitación para los laboratorios miem- iniciativa no cobró fuerza sino hasta 2008. Esto bros; en este caso se buscó trabajar los temas se debe a que en los comienzos habí�a discusio- de fiscalización para lograr un consenso entre nes al interior del Ministerio en torno a deter- las provincias y los municipios. minar si la regulación o la negociación con las El INAL ya habí�a sido convocado en 2007 empresas era un rol que le competí�a a este orga- por la OPS para trabajar en el grupo Las Amé- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: nismo de gobierno. Existí�a la concepción de que ricas Libres de Grasas Trans, y luego se sumó a solamente podí�a recomendar y sugerir a la po- la solicitud de trabajo del Ministerio de Salud, blación qué tipos de dieta eran más saludables, asumiendo la coordinación del grupo que abor- sin involucrarse en los aspectos de la oferta. dó la temática regulatoria y que terminó con la El Ministerio de Salud implementó la estra- modificación del Código Alimentario. Asimis- tegia convocando a diferentes actores (tanto mo, trabajó en conjunto con el Ministerio de del sector público como privado) que adopta- Agricultura, Ganaderí�a y Pesca en actividades Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ron diversos roles. El INAL, por ejemplo, uno de comunicación, y con Agricultura y el INTI en de los institutos de la Administración Nacio- el armado del manual para facilitar el proceso nal de Medicamentos, Alimentos y Tecnologí�a de reconversión de las pequeñas y medianas Médica (ANMAT) y organismo descentralizado empresas. dependiente del Ministerio de Salud, participó El Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y en la discusión de las medidas desde sus cono- Pesca participó de la iniciativa como parte de cimientos en regulación, tecnologí�a, rotulado sus objetivos de posicionar la importancia de la de alimentos y verificación analí�tica. También alimentación saludable y generar marcos nor- ayudó a instalar el tema a nivel provincial y mativos al respecto. Este ministerio acompañó 58 al Ministerio de Salud en este proceso, brindán- logí�as económicamente factibles para llevarla a 59 dole evidencia sobre la factibilidad tecnológica cabo, dadas las normativas internacionales que de remplazar las grasas trans. Asimismo, tuvo se iban generando al respecto. La ASAGA man- un rol protagónico en la discusión sobre la nor- tení�a reuniones con las empresas para definir Capítulo 1 mativa alimentaria, ya que participa de la CO- la factibilidad de las innovaciones tecnológicas NAL, de la Comisión del Codex Alimentarius, y necesarias y fijar cronogramas aceptables de en la definición de normas alimentarias en el adaptación de las empresas. Asimismo, y ante MERCOSUR. También, trabajó en el armado del el reconocimiento de la dificultad de las peque- manual para facilitar el proceso en pequeñas y ñas y medianas empresas para llevar adelante medianas empresas. los procesos de adecuación, la ASAGA trabajó El INTI colaboró con el Ministerio de Salud en el desarrollo de una guí�a de recomendacio- a partir de la participación en las reuniones de nes destinada a este sector empresarial junto negociación con las empresas, la elaboración con los otros organismos del sector público del manual para facilitar la reconversión de las participantes de esta iniciativa. pequeñas y medianas empresas en lo referen- La discusión sobre grasas trans tuvo sus te a grasas trans, y el aporte de evidencias so- reticencias en un principio. La preocupación bre la factibilidad tecnológica de reemplazo de de las empresas pasaba por los costos. Inicial- grasas. Si bien el INTI se alineó a los objetivos mente las alternativas de sustitución eran muy que persigue el Ministerio de Salud, también costosas, aparte de que las grasas representan es cierto que manifestó ciertas discrepancias el insumo más caro de los productos. En la me- en cuanto a la forma de conducir la estrategia. dida que las industrias proveedoras de grasas En primer lugar, solicitó la elaboración de un pudieron ir abaratando sus procesos, la susti- convenio institucional entre el INTI y el Minis- tución se fue haciendo más viable, aunque esto terio de Salud, con una polí�tica clara acerca de también demandaba que las empresas usua- qué es lo que se esperaba del organismo, y que rias acomodaran sus procesos productivos, también los avalara frente a las empresas, a las situación que requerí�a tiempo e inversión. En cuales también asesoran, aunque siempre pri- consecuencia, fue muy valorada la posibilidad me la necesidad del sector público. Demandó de discutir con el Ministerio de Salud tiempos continuidad de las polí�ticas, discusión sobre y metas lo suficientemente realistas como para las formas de fiscalización, y una estrategia poder cumplirlos. significativa de educación con el respaldo del Por otro lado, se plantearon preocupacio- Ministerio de Educación. Finalmente, llamó la nes relacionadas con la capacidad de cumplir atención sobre la poca convocatoria a las pe- con los plazos de sustitución de grasas trans queñas y medianas empresas en la discusión en los alimentos por parte de las pequeñas y de las medidas. medianas empresas, así� como por las formas El Ministerio de Salud también invitó al sec- de evaluar el cumplimiento de las metas esta- tor privado en este debate. Si bien la COPAL blecidas. El primero de los problemas se trató fue convocada en el proceso de grasas trans, el de abordar a partir de una guí�a de recomenda- rol principal lo transfirió a la ASAGA. Esta aso- ciones sobre alternativas para el reemplazo de ciación vení�a trabajando en la sustitución de las grasas trans, elaborada por la ASAGA y en grasas en los alimentos y la búsqueda de tecno- colaboración con el INAL; el INTI; el Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca; el Ministe- acompañaron al Ministerio de Salud, desde dis- rio de Salud, y la COPAL. Incluso así�, persiste la tintas misiones y funciones. dificultad de convocar a la mesa de discusión a El INAL apoyó la iniciativa a partir de la par- las pequeñas y medianas empresas. ticipación de sus técnicos en las reuniones de La diversidad de métodos analí�ticos y las ca- discusión con las cámaras y empresas sobre pacidades de los laboratorios para controlar el medidas de reducción y plazos para cada uno cumplimiento de la normativa de grasas trans de los grupos de alimentos considerados. fueron otra de las preocupaciones de las em- El INTI se concentró en la presentación y di- presas. Dada esta situación, la ASAGA decidió fusión de evidencias sobre la factibilidad tec- trabajar en la definición de un método analí�tico nológica de reducir el contenido de sodio en común para todos los laboratorios, solicitando los alimentos, la capacitación a panaderos en la cooperación del INTI, el Instituto Nacional de la producción de pan con menos sal, y la par- Tecnologí�a Agropecuaria (INTA) y el INAL. Por ticipación en las reuniones de negociación con su parte, y como ya se mencionó, el Ministerio las empresas. Asimismo, el organismo contaba de Salud también está trabajando en la defini- con la experiencia de trabajo conjunto con FAI- ción de una metodologí�a de evaluación. PA para la reducción del contenido de sal en el pan artesanal. Reducción de Sodio: actores Si bien el INTI adoptó los objetivos del Mi- principales, estrategias y posiciones nisterio de Salud, estuvo en desacuerdo con algunos aspectos. Reclamó metas más estrictas El Ministerio de Salud, al igual que con grasas en cuanto a la reducción de sodio en los ali- trans, tomó el rol principal en la implementa- mentos y mayor control del uso que hacen las ción de la estrategia. Desde 2004 vení�a trabajan- empresas de estos acuerdos para posicionar do en estos aspectos a partir de la experiencia los productos en el mercado. Al igual que en con la reducción de sal en panes artesanales. Sin grasas trans, demandó continuidad de las po- embargo, no es hasta 2008 que la estrategia se PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: lí�ticas, discusión sobre las formas de fiscaliza- fortalece, ya que existí�a la concepción que el Mi- ción, una estrategia significativa de educación nisterio de Salud solamente podí�a recomendar con el respaldo del Ministerio de Educación, y y sugerir a la población que alimentación tener, mayor convocatoria a las pequeñas y medianas pero no involucrarse en los aspectos de la ofer- empresas en la discusión de las medidas. ta. Por otro lado, habí�a desacuerdo en cuanto a El Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y la estrategia de reducción de sal, alegando que Pesca aportó a este proceso desde sus conoci- la misma traerí�a como consecuencia un aumen- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales mientos técnicos y de regulación de alimentos. to del bocio, producto de la disminución del Las acciones que llevó adelante estuvieron con- consumo de sal que está yodada, y porque se centradas en colaborar en la negociación entre concebí�a a la sal como un vehí�culo para incor- sector público y privado, y difundir los resul- porar otros nutrientes a la dieta. tados y materiales generados en este proceso La estrategia consistió en acuerdos con la por diversos medios disponibles como newsle- industria para reducir el contendido de sodio tters, pagina web destinada a alimentos: www. en los alimentos, con la participación de múl- alimentosargentinos.gob.ar, publicaciones, in- tiples actores del sector público y privado que formes de gestión, ferias y eventos del sector 60 agroalimentario, entre otros. Las acciones de las empresas ven que el consumidor demanda 61 comunicación del Ministerio de Agricultura, cada vez más alimentos saludables, dada la ma- Ganaderí�a y Pesca son de suma utilidad por- yor concientización que existe sobre los efectos que ayudan a instalar estas disposiciones en la de la alimentación sobre la salud, y esto hace Capítulo 1 industria alimentaria y agroalimentaria, pero imperante la discusión de nuevas técnicas y la muy especialmente en las pequeñas y media- reconversión de los procesos de producción. nas empresas, sector al cual resulta más difí�cil Si bien las empresas aceptaron la invita- de acceder y que mayor necesidad de acom- ción, el comienzo no estuvo exento de ciertas pañamiento en el proceso de reconversión re- reticencias. Manifestaban preocupación por quieren. En este sentido, también desarrollan el cambio de sabor de los productos y, conse- acciones de asesoramiento a las pequeñas y cuentemente, una pérdida de clientes, más aún medianas empresas. si otros competidores no adherí�an a los conve- El otro conjunto de actores convocados a la nios. Mostraban además cierta inquietud por discusión de las medidas fue el de las empre- la existencia de alternativas de conserva de los sas productoras de alimentos, con la idea de alimentos. Sin embargo, la estrategia de dialo- dialogar y consensuar las medidas que podrí�an gar por grupos de productos y negociar metas implementarse. Con esta idea, el Ministerio distintas facilitó la discusión. de Salud tomó contacto con la COPAL, entidad Las empresas manifestaron preocupación gremial empresaria que agrupa a más de 35 por las medianas y pequeñas empresas que no cámaras y empresas de la industria de la ali- estaban en condiciones de realizar las inver- mentación y las bebidas, abarcando la totali- siones necesarias para la reconversión y que dad de los sectores productores de alimentos tampoco tení�an la presión de hacerlo porque y bebidas. Esta entidad fue la coordinadora de las probabilidades de ser fiscalizarlas eran ba- las empresas y cámaras que se sumaron al pro- jas, planteando que de esta forma se genera ceso de reducción de sodio, organizó reuniones una competencia desleal, porque un sector se para definir las metas y plazos previamente a la ve obligado a invertir y otro no. Se reconoció, discusión con el Ministerio de Salud, y también no obstante, que a las medianas y pequeñas aportó información sobre los contenidos de so- empresas hay que acompañarlas en el proceso dio en los alimentos. de reconversión, pero que esto es dificultoso La motivación que llevó a las empresas a porque no se encuentran nucleadas en un solo cooperar con este proceso fue la observación organismo, viven de la coyuntura y no tienen de que existí�a una tendencia internacional a tiempo o recursos técnicos y económicos para abordar esta temática, y ante la posibilidad de discutir sobre procesos y metas. Al respecto, que se implementaran normativas abrupta- plantearon que el Estado debe tener un rol pro- mente, sin tiempos adecuados de adaptación, tagónico para informar y ayudar a implemen- se prefirió dialogar y consensuar las medidas. tar las polí�ticas y las medidas, aunque también De hecho, la COPAL (como así� también la ASA- esto implique un esfuerzo muy grande para el GA en el caso de grasas trans) rescata de este Ministerio de Salud, que no dispone de todos proceso la actitud de apertura del Ministerio de los recursos para identificar y convocar a la Salud a discutir las medidas y el marco de res- multiplicidad de pequeñas y medianas empre- peto y reglas claras que primaron. Por otro lado, sas que pertenecen al sector de los alimentos. Finalmente, se cuestionó el monitoreo para mostrar la experiencia, y la capacitación posterior que se realizará para verificar el a panaderos. cumplimiento de las metas pautadas. Las me- La adhesión de las panaderí�as a la iniciativa todologí�as para cuantificar la concentración es voluntaria, y actualmente se cuenta con unas de sodio en alimentos tienen mucho margen 8.000 que han firmado la aceptación del con- de error, lo cual requiere tomar muestras muy venio de cooperación. Se ha observado cierta grandes para comprobar si se cumplió la meta; reticencia de las panaderí�as a brindar informa- a esto se suma el hecho de que las técnicas de ción sobre cómo elaboran sus productos. Sin evaluación no siempre son homogéneas. Al embargo, la reducción de sodio en la elabora- respecto, la COPAL está trabajando en una pro- ción de los panes no implica un perjuicio para puesta de medición de sodio, en la cual no sólo las panaderí�as en términos de mayores costos se incluya una evaluación analí�tica, sino que se o adaptación de la tecnologí�a, mientras que los sume información sobre los productos y pro- clientes en general manifiestan satisfacción por cesos o documentos de la forma de operación el trabajo que realiza el panadero en favor de en la empresa para demostrar que se está tra- la salud. bajando acorde a lo pautado. En igual lí�nea, el El compromiso de la FAIPA con la iniciativa Ministerio de Salud espera convocar en poco es muy fuerte, y lo ha sumado a su agenda de tiempo a sociedades cientí�ficas para que con- actividades. No obstante, reclamó mayor difu- tribuyan a definir metodologí�as para monito- sión y publicidad de las acciones que se llevan rear las metas. adelante y de la importancia de trabajar a favor En el caso de la sal en panes artesanales, se de la reducción de sal en los panificados, como trabajó con la FAIPA, entidad que agrupa a las así� también en la necesidad de tener continui- casi 30.000 panaderí�as del paí�s. Dentro de sus dad en las acciones. Destacó, además, el reque- ideales se encuentra el comprometerse con la rimiento de mayores recursos para difundir salud y los buenos hábitos alimenticios, motivo mensajes en los medios de comunicación masi- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: por el cual contribuyen con diversas activida- vos y para poder recorrer las provincias y mu- des como la fortificación de harinas con ácido nicipios procurando sumar más panaderí�as a la fólico o la eliminación del bromato de pota- iniciativa. sio en la elaboración de panes. En este marco, desde 2004 se lleva a cabo acciones para la re- Lecciones Aprendidas ducción de sodio, colaborando con el INTI y el La principal lección de la experiencia argenti- Ministerio de Salud. Sus estrategias se han ba- na es la necesidad de articular las acciones con Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales sado en la promoción de charlas en las provin- otros actores del sector público que aporten cias y municipios interesados en la estrategia, los conocimientos sobre normativas y tecno- la repartición y elaboración de afiches y jarras logí�a de alimentos, que están fuera del área de medidoras de sal para el preparado de los pa- experticia del Ministerio de Salud. Esto es fun- nes, el lanzamiento de campañas de difusión damental para poder estar mejor preparado en de información, el diseño de instructivos para la negociación de las metas y los plazos fren- la preparación de los panes, la participación en te a la industria, quien está bien organizada y todos los eventos a los cuales los convoquen cuenta con los recursos económicos y técnicos para posicionarse en la discusión y defender 62 sus intereses. En este aspecto, y como segun- las empresas existentes y sentarlas en la mesa 63 da lección, ha sido clave la postura de diálogo de debate. y negociación que ha demostrado el Ministerio En lo que respecta al monitoreo y la evalua- de Salud, distendiendo los temores iniciales ción de la nueva normativa de grasas trans y Capítulo 1 de las empresas sobre cambios abruptos y sin los acuerdos de reducción de sodio en los ali- tiempos de adaptación, y predisponiéndolas a mentos, se manifiesta la necesidad de definir trabajar conjuntamente. Asimismo, ha sumado una metodologí�a de trabajo homogénea para al proceso la imagen positiva que puede repre- los laboratorios que llevarán adelante las prue- sentar para las empresas mostrar que se está bas. Aun cuando las asociaciones empresarias trabajando en conjunto con el sector público en ya han avanzado en este aspecto, conforman- la definición de medidas que beneficien la sa- do sus propios grupos de trabajo, todaví�a hace lud de la población. falta que se dé un rol más activo por parte de La negociación de estas medidas ha encon- los organismos del Estado en estas actividades trado su oportunidad gracias a los esfuerzos y fundamentales. declaraciones que han tenido lugar a nivel in- Por otro lado, si bien se han logrado acuer- ternacional, sumados a las demandas de los dos voluntarios en las cuestiones relativas al consumidores, quienes cada vez más solicitan sodio, dadas las dificultades técnicas que pre- alimentos saludables. Asimismo, este proce- senta la sustitución, en el largo plazo será ne- so de convocatoria de actores ha brindado la cesario alcanzar una reglamentación sobre el oportunidad de conformar un equipo de trabajo tema. El acuerdo de reducción voluntaria de intersectorial que ha dado sus frutos con la mo- sodio es un esfuerzo polí�ticamente correcto dificación del Código Alimentario y la firma de para poner sobre la agenda pública la temáti- acuerdos voluntarios, y que sienta las bases para ca, pero tiene dificultades dado que no existe futuras medidas vinculadas a la alimentación. una manera de tomar medidas de penalización El proceso ha mostrado la debilidad de no en los casos de incumplimiento con lo pactado. contar con recursos suficientes para imple- Un avance en este sentido ha sido la sanción el mentar campañas masivas de difusión de in- 13 de noviembre de 2013 de la Ley Nacional formación y la profundización de estrategias N° 26.905 de Regulación del Consumo de So- como la adhesión de panaderí�as a la iniciativa dio. La Ley plantea la reducción progresiva de “Menos sal, Más vida”. A esto se suma la escasa la sal contenida en los alimentos procesados convocatoria a las pequeñas y medianas em- hasta alcanzar los valores máximos fijados por presas, en razón de que se encuentran disper- la cartera sanitaria nacional; la colocación de sas, sin una asociación que las agrupe y facilite advertencias sanitarias en los envases sobre el proceso de negociación. Asimismo, dadas las los riesgos del consumo en exceso de sal; la caracterí�sticas de estas empresas, hay menos reducción del tamaño de los paquetes de sal a probabilidades de que sus dueños o emplea- 0,5 gramos; la eliminación de los saleros en las dos tengan el tiempo y los recursos suficientes mesas de los locales gastronómicos y la dispo- para dedicarse a discutir estos temas, aparte de nibilidad de menús alternativos sin sal; la mo- que el Ministerio de Salud no tiene la capacidad dificación del Código Alimentario Argentino; el (por tiempo y presupuesto) de mapear a todas desarrollo de campañas de difusión y concien- tización; y el establecimiento de sanciones para adelante los procesos de fiscalización de las los infractores. medidas. A esto se suma la escasa información Una de las amenazas que se observan des- basal disponible. Por otro lado, se agrega la de el Ministerio de Salud es la posibilidad de preocupación de que los acuerdos voluntarios que, a medida que se acerca la fecha de plazo firmados por las empresas multinacionales no estipulada, se comiencen a solicitar prórrogas se vean perjudicados por las polí�ticas globales para el cumplimiento de las metas, plantean- que las mismas puedan implantar. Por último, do cuestiones de carácter técnico y legal. Este otra amenaza, planteada por otros actores, se riesgo potencial no pareciera ser tan viable en asocia a la posibilidad de que se discontinúen el caso de la reducción de grasas trans, ya que las estrategias implementadas por cambios de gran parte de la industria se ha embarcado en gestiones en el Ministerio de Salud, como ya ha el proceso de reconversión, pero bien podrí�a pasado en otra oportunidad. ser una situación que podrí�a plantearse en el Para concluir, el recuadro 1.3 presenta en caso del sodio. Otro desafí�o podrí�a estribar forma resumida un análisis de las fortalezas, en que se vean cuestionadas las capacidades oportunidades, debilidades y amenazas de las de evaluación y monitoreo del sector público, medidas de reducción de sodio y eliminación en especial sobre la disponibilidad y la capa- de grasas trans en alimentos procesados en cidad instalada de los laboratorios para llevar Argentina. Recuadro 1.3. Fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de las me- didas de reducción de sodio y eliminación de grasas trans en los alimentos, Argentina Fortalezas PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: • Diálogo y negociación intersectorial • Rol del Ministerio de Salud: - Capacidad de liderazgo y de articulación con otras dependencias del sector público. - Postura de diálogo y negociación frente al sector privado. • El trabajo conjunto entre el sector privado y público por la salud pública es visto como una señal positiva por parte del consumidor, que ayuda a mejorar la imagen de las empresas. Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Oportunidades • Hay un clima internacional propenso a trabajar sobre una alimentación saludable. • Los consumidores demandan cada vez más una alimentación saludable. • La conformación de un grupo intersectorial de trabajo que ha dado frutos con la modifica- ción del Código Alimentario. 64 65 Debilidades • No contar con recursos suficientes para implementar campañas masivas de difusión de información y profundizar las estrategias a más panaderías y a las pequeñas y medianas Capítulo 1 empresas. • Ausencia de las pequeñas y medianas empresas en la discusión de las medidas. • Monitoreo y evaluación: estandarización de los laboratorios para hacer las pruebas. • En sodio, los acuerdos voluntarios no tienen capacidad de forzar su cumplimiento. Amenazas • La posibilidad de una solicitud de prórroga por parte de las empresas en el cumplimiento de las metas (particularmente en sodio). • Monitoreo y evaluación: - Cuestionamientos a la capacidad y disponibilidad de laboratorios. - Escasa información basal. • Las empresas transnacionales que fijan sus políticas a nivel global pueden perjudicar los acuerdos convenidos. • Falta de continuidad de la política en el tiempo ante cambios de gestiones. Referencias DESA; ISETA; INTI. Programa de Subsidios para proyectos de investigación, desarrollo Apro, N., V. Aguilar, R. Blasco, V. Ferreira, G. Gil et y transferencias. Optimización nutricional y al. Desarrollo de productos de panadería con sensorial de productos de panadería.  2011. bajo y sin contenido de sal. 6º Jornadas de Documento interno. Desarrollo e Innovación Tecnológica 2007. Ferrante, D., B. Linetzky, J. Konfino, A. King, M. Disponible en: http://www-biblio.inti.gov. Virgolini et al. Encuesta Nacional de Facto- ar/trabinti/AL-254.pdf (último acceso: el res de Riesgo 2009: Evolución de la Epidemia 29 de marzo de 2013). de Enfermedades Crónicas No Transmisibles Apro, N. y V. Ferreira. Estrategia de reducción en Argentina. Estudio de Corte Transver- de sodio y grasas trans en panificados. INTI. sal. Rev Argent Salud Pública. 2011; 2(6): Noticiero Tecnológico Semanal Nº 177. Oc- 34-41. Disponible en: http://msal.gov.ar/ tubre 2009. rasp/rasp/articulos/volumen6/encues - Brunner, E. et al. Dietary advice for reducing ta-nacional.pdf (último acceso: 22 de mar- cardiovascular risk. The Cochrane Collabo- zo de 2013). ration. London. 2007. Ferrante, D., N. Apro, V. Ferreira, M. Virgolini, Código Alimentario Argentino, Capí�tulo III. V. Aguilar et al. Feasibility of salt reduction 1969. Disponible en: http://www.anmat. in processed foods in Argentina. Rev Panam gov.ar/alimentos/codigoa/Capitulo_III.pdf Salud Pública. 2011; 29 (2):69–75. Disponi- (último acceso: 22 de marzo de 2013). ble en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/ v29n2/a01v29n2.pdf (último acceso: 22 de Epidemiologico%202.pdf (último acceso: marzo de 2013). 22 de marzo de 2013). Ferrante, D., J. Konfino, R. Mejí�a, P. Coxson, A. ———. Dirección de estadí�sticas e información Moran, L. Goldman et al. Relación costo-uti- de salud (DEIS). Estadísticas vitales-2010. lidad de la disminución del consumo de sal Serie 5, Nº 54. Argentina. 2011. Disponible y su efecto en la incidencia de enfermedades en: http://www.deis.gov.ar/Publicaciones/ cardiovasculares en Argentina. Rev Panam Archivos/Serie5Nro54.pdf (último acceso: Salud Publica. 2012;32(4):274–80. 22 de marzo de 2013). He, F. y G. MacGregor. Effect of longer-term ———.Guía de recomendaciones para la peque- modest salt reduction on blood pressure. ña y mediana industria. 2011. Disponible Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): en: http://www.msal.gov.ar/argentina-sa- CD004937. ludable/pdf/Guia%20de%20Recomenda- Hu, F., M. Stampfer, J.A. Manson, E. Rimm, G. ciones%20PyMEs%20marzo%202011.pdf Colditz et al. Dietary fat intake and the (último acceso: 22 de marzo de 2013). risk of coronary heart disease in wo- ———. Primera Encuesta Nacional de Facto- men. The New England Journal of Medici- res de Riesgo. 2006. Disponible en: http:// ne. 1997; 337: 1491-1499. Disponible en: www.msal.gov.ar/ent/images/stories/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ vigilancia/pdf/encuesta_factores_ries - NEJM199711203372102 (último acceso: go_2005_completa.pdf (último acceso: 5 de 22 de marzo de 2013). abril de 2013). Hu, F., J. A. Manson y W. Willett. Types of dietary ———.–Sal +Vida: Disminuí el consumo de sal fat and risk of coronary heart disease. The para tener una vida más saludable. Hoja Journal of American College of Nutrition. informativa. 2011. Disponible en: http:// 2001; 20:5-19. Disponible en: http://www. msal.gov.ar/ent/MenosSalMasVida/PDF/ jacn.org/content/20/1/5.full.pdf+html (úl- Iniciativa.pdf (último acceso: 22 de marzo PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: timo acceso: 22 de marzo de 2013). de 2013). Konfino, J., T. Mekonnen, P. Coxson, D. Ferran- ———.Segunda Encuesta Nacional de Factores te, K. Bibbins-Domingo K. Projected Impact de Riesgo para enfermedades no transmisi- of a Sodium Consumption Reduction Initia- bles. 2011. Disponible en: http://msal.gov. tive in Argentina: An Analysis from the CVD ar/ENT/VIG/Areas_Tematicas/Factores_ Policy Model – Argentina. PLoS ONE. 2013; de_Riesgo/PDF/Segunda_Encuesta_Na - 8(9): e73824. cional_De_Factores_De_Riesgo_2011.pdf Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Ministerio de Salud de la Nación. Costo-efectivi- (último acceso: 22 de marzo de 2013). dad de intervenciones de prevención cardio- Mozaffarian, D.. Relación entre el consumo de vascular en Argentina I: reducción de sodio ácidos grasos trans y la cardiopatía isqué- en alimentos procesados. Boletí�n de Vigilan- mica en las Américas. En Aceites Saludables cia de Enfermedades No Transmisibles y y la eliminación de ácidos graos trans de Factores de Riesgo Nº 2. 2010. Disponible origen industrial en las Américas. Iniciativa en: http://msal.gov.ar/ENT/VIG/Publica- para la prevención de enfermedades cróni- ciones/Boletines_ENT/PDF/Boletin%20 cas. OPS. 2008. Disponible en: http://www. msal.gov.ar/argentina-saludable/pdf/acei- 66 tes-saludables.pdf (último acceso: 22 de y Pesca. Resolución Conjunta 137/2010 67 marzo de 2013). y 941/2010. Incorporación del Artí�culo OMS. Estrategia mundial sobre régimen ali- 155 tris al Código Alimentario Argentino. mentario, actividad física y salud. 2004. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/ Capítulo 1 Disponible en: http://www.who.int/die- webanmat/Legislacion/Alimentos/Reso- tphysicalactivity/strategy/eb11344/stra- lucion_Conjunta_137-2010_941-2010.pdf tegy_spanish_web.pdf (último acceso: 22 (último acceso: 22 de marzo de 2013). de marzo de 2013). WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of ———. Reducción del consumo de sal en la po- Chronic Diseases. Technical Report Series blación. Informe de un foro y una reunión 916. 2003. Disponible en: http://whqlib- técnica de la OMS. 2007. Disponible en: doc.who.int/trs/who_trs_916.pdf (último http://www.who.int/dietphysicalactivity/ acceso: 22 de marzo de 2013). salt-report-SP.pdf (último acceso: 22 de ———. Health statistics and health information marzo de 2013). systems. 2009. Disponible en: http://www. OPS. Estrategia Regional y Plan de Acción para who.int/healthinfo/global_burden_disea- un Enfoque Integrado sobre la Prevención se/estimates_country/en/index.html (últi- y el Control de las Enfermedades Crónicas. mo acceso: 22 de marzo de 2013). 2007. Disponible en: http://www.paho. ———. Preventing Chronic Diseases: a vital in- org/spanish/ad/dpc/nc/reg-strat-cncds. vestment. 2005. Disponible en: http://www. pdf (último acceso: 22 de marzo de 2013). who.int/chp/chronic_disease_report/con- ———. Aceites saludables y la eliminación de tents/en/index.html (último acceso: 22 de ácidos grasos trans de origen industrial en marzo de 2013). las Américas. Iniciativa para la prevención ———. Promoting fruit and vegetable con- de enfermedades crónicas. 2008. Disponi- sumption around the world. Global Strategy ble en: http://www.msal.gov.ar/argenti- on Diet, Physical Activity and Health. Dis- na-saludable/pdf/aceites-saludables.pdf ponible en: http://www.who.int/dietphy- (último acceso: 22 de marzo de 2013). sicalactivity/fruit/en/index.html (último ———. Declaración Política: Prevención de las acceso: 22 de marzo de 2013). Enfermedades Cardiovasculares en las Amé- ———. The Global Burden of Disease. 2004 ricas mediante la reducción de la ingesta de Update. 2008. Disponible en: http://www. sal alimentaria de toda la población. 2009. who.int/healthinfo/global_burden_disea- Disponible en: http://msal.gov.ar/ent/Me- se/GBD_report_2004update_full.pdf (últi- nosSalMasVida/PDF/Reduccion_sal_OPS. mo acceso: 22 de marzo de 2013). pdf (último acceso: 22 de marzo de 2013). ———. 2008-2013 Action Plan for the Global ———. Las Américas Libres de Grasas Trans. Strategy for the Prevention and Control of Declaración de Rí�o de Janeiro 2008. Dispo- Noncommunicable Diseases. 2008. Dispo- nible en: http://www.paho.org/spanish/ nible en: http://whqlibdoc.who.int/publi- ad/dpc/nc/transfat-declaracion-rio.pdf cations/2009/9789241597418_eng.pdf (último acceso: 22 de marzo de 2013). (último acceso: 22 de marzo de 2013). Secretarí�a de Polí�ticas, Regulación e Institu- tos y Secretarí�a de Agricultura Ganaderí�a Notas a final del capítulo 5. El Instituto Nacional de Tecnologí�a Industrial (INTI) de la Argentina es un organismo descentralizado del 1. El colesterol elevado se evalúa a partir del autorrepor- gobierno nacional que actúa en el ámbito jurisdiccio- te, considerando como antecedente que un médico, nal del Ministerio de Industria. Su misión radica en la enfermera u otro profesional de la salud haya diagnos- generación y transferencia de tecnologí�a industrial. ticado colesterol alto en las personas que se midieron 6. El Instituto Nacional de Alimentos se encarga de re- el colesterol alguna vez. gistrar y controlar, en el ámbito de competencia de la 2. Las categorí�as de í�ndice de masa corporal (IMC) fueron Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos definidas de la siguiente manera: peso normal: 18,5 a y Tecnologí�a Médica (ANMAT), los alimentos acondi- 24,9 Kg/m2; sobrepeso: 25 a 29,9 Kg/m2, y obesidad: cionados, sus insumos, los productos de uso doméstico 30 o más Kg/m2. y los materiales que entran en contacto con los alimen- 3. La prevalencia de hipertensión arterial se evalúa a tos. partir del autorreporte, teniendo en cuenta que un mé- 7. El afiche de la campaña de difusión de informa- dico, enfermera u otro profesional de la salud le haya ción al consumidor se encuentra disponible en: dicho –una o más veces– al entrevistado que tení�a pre- http://www.msal.gov.ar/images/stories/ryc/grafi- sión alta. cos/0000000310cnt-afiche_libre-grasas-trans.pdf 4. Para evaluar la presencia de diabetes se consideró el 8. En la actualidad no se dispone de información sobre autorreporte, teniendo como antecedente que un mé- la representación de estas empresas en el mercado de dico, enfermera u otro profesional de la salud le haya alimentos de la Argentina. dicho al entrevistado que tení�a diabetes o “azúcar alta 9. Para mayor información, ver http://www.faipa.org.ar/ en la sangre”. Legales/convenio_min_de_salud.htm Acceso el 18 de marzo de 2013. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 68 69 70 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Colombia Fotografí�a: Olga Sarmiento ,Universidad de los Andes, CAPÍTULO 2. 71 Bogotá como Ejemplo de una Ciudad que Promueve la Actividad Física: La Ciclovía Recreativa, Las Ciclorutas, el TransMilenio y los Gimnasios al Aire Libre OLGA LUCÍA SARMIENTO, ADRIANA DÍAZ DEL CASTILLO H. Y ETHEL SEGURA DURÁN El presente capí�tulo describe un programa y et al., 2007; Jacoby et al., 2003). En Colombia, tres infraestructuras urbanas que tienen el po- la mortalidad por enfermedades cardiovascu- tencial de promover la realización de actividad lares se duplicó y la mortalidad por diabetes se fí�sica (AF) en Bogotá: la Cicloví�a, las CicloRutas, triplicó en los últimos 25 años (Ministerio de la el TransMilenio y los gimnasios al aire libre. El Protección Social y Universidad de Antioquia, objetivo principal es dar cuenta de los procesos 2010). Adicionalmente, el 76% de la carga de que llevaron a su diseño e implementación y de enfermedad según años de vida ajustados por los actores clave que participaron, con el fin de discapacidad (AVAD) corresponde a ECNT proporcionar información útil para el desarro- (Acosta Ramí�rez et al., 2008). llo de polí�ticas, programas e infraestructuras En este contexto, la promoción de AF es vital similares en otras ciudades. para prevenir ECNT. Fuerte evidencia muestra que la inactividad fí�sica (IF) incrementa el ries- Contexto go de las principales ECNT a nivel mundial. A Los paí�ses de medianos ingresos como Colom- la IF se le atribuyen 5.3 millones de las 57 mi- bia atraviesan una rápida transición econó- llones de muertes en el año 2008 (Lee et al., mica, demográfica y nutricional asociada a un 2012). Se estima que la IF causa alrededor de aumento en la prevalencia de ECNT (Abegunde 10% de los casos de cáncer de colon, 10% de los casos de cáncer de seno, 7% de los casos en tiempo libre y el caminar sobre el montar de diabetes mellitus tipo II, y 6% de los casos en bicicleta (Instituto Colombiano de Bienestar de enfermedad coronaria (Lee et al., 2012). De Familiar 2010). La promoción efectiva y soste- manera similar, en la ciudad de Bogotá se esti- nible de la AF debe contemplar todos los domi- mó que 7,6% de la mortalidad total y 20,1% de nios de la AF. la mortalidad por ECNT pueden ser atribuibles En la ciudad de Bogotá, la proporción de a la IF (Lobelo et al., 2006). personas que cumplen con las recomendacio- nes de AF es mayor a la nacional (57,8%). El Prevalencia de la actividad física 18,3% de la población adulta cumple con las en Colombia y Bogotá recomendaciones de AF en tiempo libre, 40,5% reporta caminar como medio de transporte y Al igual que en la mayorí�a de los paí�ses en las 4,3% reporta el uso de la bicicleta como medio Américas, en Colombia un porcentaje signifi- de transporte (Instituto Colombiano de Bienes- cativo de adultos es inactivo (Instituto Colom- tar Familiar, 2010). biano de Bienestar Familiar, 2010; Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, 2006; World Determinantes de actividad física Health Organization, 2009). En la población de adultos colombianos, la proporción que cumple en adultos: evidencia de Colombia con las recomendaciones de AF1 es del 53,5%, y Bogotá mientras que 46,5% de la población es inacti- El modelo socio-ecológico sugiere que la rea- va. En los dominios especí�ficos de AF, 19,9% lización de la AF está relacionada con deter- de los adultos cumplen con las recomendacio- minantes a nivel individual, social, ambiental nes en tiempo libre, 33,8% cumplen con las y polí�tico (Sallis et al., 2008). A su vez, estos recomendaciones caminando por transporte y determinantes varí�an de acuerdo con el domi- sólo 5,6% cumplen recomendaciones montan- nio de la AF que se estudie (p. ej. tiempo libre, do en bicicleta como medio de transporte. Las transporte, trabajo, hogar). PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: tendencias durante el perí�odo de 2005 a 2010 En Colombia la realización de AF en tiem- indican un aumento significativo de la preva- po libre ha sido asociada positivamente con lencia de cumplir con las recomendaciones de ser hombre, ser adulto joven, haber alcanza- AF. Sin embargo, este aumento se da a expensas do un mayor nivel educativo, vivir en estratos de caminar como medio de transporte. socioeconómicos altos y presentar sobrepeso Las tendencias durante el perí�odo de 2005 (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, a 2010 indican un aumento significativo de 2010). Los factores del ambiente fí�sico cons- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales la prevalencia general de cumplir con las re- truido que se asocian con la realización de AF comendaciones de AF de 50.1% a 53.5%. Sin en tiempo libre incluyen accesibilidad a par- embargo, este aumento se da a expensas de ca- ques, percepción de seguridad, participación minar como medio de transporte mientras que en la Cicloví�a y accesibilidad a TransMilenio en la dimensión de tiempo libre se observa una (TM) (Gomez et al., 2010a; Sarmiento et al., disminución en la prevalencia de cumplir con 2010; Torres et al., 2013). las recomendaciones de AF. En Colombia, sigue Estudios han evidenciado que caminar predominando la AF por transporte sobre la AF como medio de transporte se asocia con fac- 72 tores socio-demográficos tales como estrato PNUD, 2007). Se divide en 20 localidades ad- 73 socio-económico más bajo, edad mayor de 50 ministrativas y cuenta con un sistema de estra- años, estar trabajando o buscando trabajo y tificación socioeconómica de acuerdo con las no tener vehí�culos automotores en el hogar. caracterí�sticas fí�sicas de las viviendas y el área Capítulo 2 Los factores del ambiente que se asocian con circundante.4 Para junio de 2011, 36,4% de los caminar como medio de transporte incluyen hogares bogotanos estaba clasificado como atributos urbanos como mayor conectividad y estrato 3 (medio-bajo), 36,3% como estrato densidad (km de ví�a/área en km2) de las calles 2 (bajo), 11,3% como estrato 4 (medio), 9% (Cervero et al., 2009). Por su parte, el uso de como estrato 1 (bajo-bajo), 5,5% como estra- la bicicleta como medio de transporte ha sido tos 5 (medio-alto) y 6 (alto) y 1,3% como “sin asociado con ser hombre, tener menor educa- estrato” (Alcaldí�a Mayor de Bogotá Y Departa- ción y vivir en un estrato socioeconómico bajo, mento Administrativo de Planeación Distrital, en tanto que los factores del ambiente que se 2011). En 2007 el coeficiente Gini5 estaba en asocian con montar en bicicleta como medio 0,59 (vs. 0,58 nacional) (Alcaldí�a Mayor de Bo- de transporte incluyen mayor densidad de las gotá et al., 2007). calles (Cervero et al., 2009). Movilidad y área verde en Bogotá De manera general, si un ciudadano quiere mo- Generalidades sobre Bogotá vilizarse en Bogotá cuenta con las siguientes Bogotá es la capital y el centro administrativo alternativas: transporte público común,6 Trans- de Colombia y una de las cinco ciudades más Milenio (TM), taxi, vehí�culo particular, moto, pobladas de América Latina y el Caribe con más bicicleta o a pie. Según datos preliminares de la de 7,5 millones de habitantes (16% de la pobla- encuesta de movilidad 2011, el 46% de los via- ción colombiana) y 4.100 personas por kilóme- jes que se realizan en la ciudad se hacen a pie tro cuadrado2 (Departamento Administrativo (vs. 15% reportados en 2009) y 50% en medios Nacional de Estadí�stica, 2005; Economist Inte- motorizados (transporte público, TM, taxi, ve- lligence Unit, 2010). Está localizada en un al- hí�culo particular, otros). El transporte público tiplano ubicado a 2.630 metros sobre el nivel común y TM corresponden al 57% del total de del mar (Alcaldí�a Mayor de Bogotá, 2009). Es viajes motorizados. El transporte en vehí�culos una ciudad sin estaciones, con una temperatu- particulares corresponde solamente al 11% del ra promedio de 14 0C. total de viajes (21% de motorizados) y trans- Información socioeconómica portarse en bicicleta al 3%. La mayorí�a de los Bogotá es la octava economí�a de América La- viajes no motorizados y en transporte público tina y representa el 26% del producto interno los hacen residentes de estratos medio y bajo bruto (PIB) de Colombia (Cámara de Comercio (Secretarí�a Distrital de Movilidad, 2011).7 de Bogotá, 2011b). Al igual que otras ciudades Actualmente, Bogotá cuenta con 4,35m2 de en América Latina, Bogotá enfrenta retos rela- área verde por habitante, la cual incluye una cionados con la inequidad, pero además con si- red de parques organizados jerárquicamen- tuaciones derivadas del conflicto armado.3 te según extensión, cobertura y estructura. El Desde la época colonial, Bogotá ha sido área verde sirve como regulador del equilibrio una ciudad segregada en términos de espacio ambiental y es patrimonio natural que garan- y acceso a servicios (Gómescásseres, 2003a; tiza —en parte— un espacio libre destinado a recreación para los habitantes de la ciudad En general y para todas las escalas de los par- (Alcaldí�a Mayor de Bogotá, 2004). En la cons- ques en Bogotá, éstos son usados por 52,2% de trucción de zonas residenciales, 17% de esta hombres y 47,8% de mujeres. Los adultos (en- área debe ser destinada como zona verde cons- tre los 18 y 59 años) son los mayores usuarios tituyendo una cesión pública y obligatoria en el de los parques. El 37% de los usuarios tienen desarrollo por urbanización. Las grandes urba- un ingreso cercano a un salario mí�nimo men- nizaciones destinaron zonas que hoy cuentan sual (equivalente a aproximadamente US$320 con equipamientos deportivos de acuerdo a la en 2013). Alrededor de un 60% de los usuarios escala en la cual estén clasificados. Los parques se encuentran satisfechos con el estado general de escala local se clasifican de acuerdo con su de los parques. De acuerdo con un estudio rea- tamaño y uso (Instituto Distrital de Recreación lizado en 2005, 55% de los usuarios de parques y deporte, 2011b) (cuadro 2.1). se sienten seguros en el parque durante el dí�a. Cuadro 2.1. Clasificación y número de parques en Bogotá Clasificación Descripción Número Escala regional Espacios naturales de gran dimensión y altos valores ambientales 4 Escala metropolitana Áreas libres que cubren una superficie superior a 10 hectáreas. Están 15 destinados a usos recreativos, paisajísticos y ambientales Escala zonal Áreas libres de entre 1 y 10 hectáreas que cubren a un grupo de barrios. Se 64 destinan a la recreación activa y pueden incluir equipamiento especializado como polideportivos, piscinas, canchas y pistas de patinaje Escala vecinal Áreas libres destinadas a la recreación, la reunión y la integración de la 3.168 comunidad Bolsillo Áreas libres con un área inferior a 1.000 m2 1.768 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Fuente: Instituto Distrital de Recreación y Deporte: http://www.culturarecreacionydeporte.gov.co/portal/node/228 (último acceso: 20 de marzo de 2013). Las Políticas (Programas/ Foto 2.1. Ciclovía de Bogotá (Avenida Boyacá) Infrastructuras): Ciclovía, CicloRutas, Transmilenio y Gimnasios al Aire Libre Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales La Ciclovía Recreativa La Cicloví�a Recreativa es un programa que con- siste en abrir temporalmente las calles a los ha- bitantes de la ciudad, con el fin de que tengan un espacio seguro y gratuito para la recreación y el deporte. Las calles en donde se lleva a cabo la Cicloví�a se cierran temporalmente para los vehí�culos motorizados (OPS, 2009). Foto: Diana Fernández 74 La Cicloví�a de Bogotá se realiza todos los do- jueves de diciembre entre las 6 pm y las 12 m 75 mingos y dí�as festivos del año entre las 7 am y (Sarmiento et al., 2010b). En el cuadro 2.2 se las 2 pm (72 eventos al año). Incluye algunos describen las actividades complementarias de eventos adicionales como la “Cicloví�a noctur- la Cicloví�a. Capítulo 2 na”, que se lleva a cabo desde 1999 el segundo Cuadro 2.2. Actividades complementarias de la Ciclovía de Bogotá Actividad/programa Descripción Recreovía Escenarios ubicados a lo largo de la vía o en espacios públicos en donde se ofrecen clases de actividad física durante 1 hora, a cargo de instructores especializados. Actualmente la ciudad tiene 19 puntos de Recreovía los fines de semana; 17 puntos los martes, jueves y miércoles y 11 puntos operan dos veces por semana en las noches. Estaciones de servicio Puntos ubicados a lo largo del recorrido en donde se ofrecen bebidas, alimentos y talleres de reparación de bicicletas. Participan vendedores seleccionados por la Secretaría de Integración Social. Juegos infantiles Puntos de recreación para niños(as) en donde se realizan actividades lúdicas, deportivas y recreativas. Puntos RAFI Puntos en donde se ofrece asesoría en actividad física y alimentación, y se (recomendaciones en toman medidas como peso, talla e índice de masa corporal. Estos puntos fueron actividad física) implementados por —y están a cargo de— el Instituto Distrital de Recreación y Deporte. El circuito de la Cicloví�a bogotana tiene Como programa distrital, la Cicloví�a es admi- 121 km interconectados. Se estima que en la nistrada por el Instituto Distrital de Recreación Cicloví�a participa un número de usuarios que y Deporte (IDRD). La operación, mantenimien- oscila entre 600.000 y 1.400.000 por evento to y evaluación del programa requiere de un dominical (8-19% de la población de la ciu- trabajo multisectorial. Se identificaron nueve dad).8 Dentro de los programas de Cicloví�a a sectores que forman parte de este programa: nivel mundial, la Cicloví�a de Bogotá es el pro- recreación, cultura y deportes; transporte y grama con el circuito más largo y con el mayor planeación urbana; gobierno; seguridad; mer- número de participantes. De la población que cadeo/servicios; academia/investigación; sa- asiste a la Cicloví�a, la mayorí�a son hombres, al- lud; educación, y medio ambiente (Dí�az del rededor del 60% son adultos de 19-45 años y Castillo et al., 2011; Meisel et al., 2013). alrededor de 90% reside en estratos socio-eco- La Ciclovía como programa para la promo- nómicos bajo y medio (Universidad Nacional, ción de la actividad física 2005; Torres et al., 2013). La Cicloví�a de Bogotá es reconocida por sus po- El costo anual de la Cicloví�a es de US$1.7 tenciales beneficios para la salud pública, que millones (incluyendo materiales, personal, incluyen la promoción de AF y cobeneficios adi- operación y logí�stica), de los cuales la mayo- cionales como la generación de capital social, la rí�a corresponden a recursos públicos (Dí�az del reactivación económica de las comunidades y Castillo et al., 2011; Meisel et al., 2013). la disminución de la contaminación ambiental al disminuir el número de vehí�culos automoto- res y los niveles de ruido (Hoehner et al., 2008; caminar (47,9%), y otras actividades (5,9%) Sarmiento et al., 2010a; Sarmiento y Behrentz, (Montes et al., 2012). 2008; Torres et al., 2013). Adicionalmente, se estimó que del total de Se considera que programas como el de adultos que reportaron participar en la Cicloví�a Bogotá, que tienen al menos una frecuencia en el último mes, 20% reportó cumplir con las semanal de 7 horas y un alto número de parti- recomendaciones de AF al realizar al menos 30 cipantes, contribuyen con el cumplimiento de minutos diarios de AF en tiempo libre durante las recomendaciones internacionales de AF se- al menos 5 dí�as a la semana (Sarmiento et al., manal a nivel poblacional. Teniendo en cuenta 2010b). La mayorí�a de usuarios de Cicloví�as la población bogotana, el número de usuarios (59,5%) cumple con las recomendaciones de y los minutos promedio reportados por ellos, AF (Torres et al., 2013). Consistentemente, en se estima que la Cicloví�a de Bogotá provee el otro estudio se evidenció que las mujeres que 13,64% de los minutos de AF semanales reco- reportaron participar regularmente en la Ciclo- mendados a nivel poblacional (Sarmiento et al., ví�a tení�an una mayor probabilidad de realizar 2010b). Se estima que 40,5% de los usuarios AF en su tiempo libre (Gomez et al., 2004). El reportan participar en la Cicloví�a por al menos número promedio de minutos de AF en tiempo 3 horas (Universidad Nacional, 2005). Las ac- libre y montando en bicicleta de los usuarios de tividades reportadas en los usuarios de la Ci- la Cicloví�a es mayor que el de la población adul- cloví�a incluyen montar en bicicleta (46,2%), ta de Bogotá (figura 2.1). Figura 2.1. Promedio de minutos semanales de actividad física de los usuarios de la Ciclovía, la CicloRuta, el TransMilenio y los parques en Bogotá 500 450 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: 400 350 Minutos 300 250 200 150 100 50 Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 0 Ciclovía Ciclo Ruta Trans Milenio Usuarios Bogotá de parques Caminar por transporte Bicicleta como medio de transporte Actividad moderada en tiempo libre Fuente: autores 76 El programa de la Cicloví�a es costo-bené- rí�a entre unos US$13 millones y US$30 millones 77 fico (Montes et al., 2012). La evaluación del al año, dependiendo del número de usuarios. costo-beneficio de la Cicloví�a de Bogotá, consi- derando sus potenciales beneficios en salud a La red de CicloRutas Capítulo 2 través de la realización de AF en la población La red vial de CicloRutas de Bogotá es una in- adulta, estimó que por cada dólar que se in- fraestructura urbana que consiste en una ví�a vierte en el programa, se podrí�an ahorrar entre permanente destinada a la circulación exclusi- US$3 y US$4 por costos directos en el cuidado va de bicicletas. Se ubica en un andén, un sepa- de la salud relacionado con AF (Montes et al., rador o en la calzada vehicular (Alcaldí�a Mayor 2012). Esto implica un beneficio anual que va- de Bogotá, 2000). Foto. 2.2. CicloRuta en la ciudad de Bogotá (Biblioteca El Tintal) Foto: Ethel Segura Según datos del Instituto de Desarrollo Ur- más de 90 puntos de discontinuidad en la red bano (IDU), en 2010 habí�a 344 km construidos actual de CicloRutas, situación que dificulta la de CicloRutas, la red más extensa de América conexión e intercambio modal con el transpor- Latina (Instituto de Desarrollo Urbano, 2011a). te masivo (Segura, 2011). La red dispone de 1.640 puestos en ciclopar- Según datos de la administración 2004- queaderos vigilados y gratuitos, ubicados en di- 2008, el número diario de usuarios de Ciclo- ferentes puntos de la ciudad (IPES o puntos de Rutas rondaba los 83.436 (aproximadamente encuentro y en estaciones de TM). Su ubicación 1% de los habitantes de la ciudad) (Instituto está hecha con base en la idea de favorecer el de Desarrollo Urbano, 2008). La mayorí�a de intercambio modal entre la bicicleta y el trans- usuarios son hombres jóvenes (Alcaldí�a Mayor porte masivo (Segura, 2011). Sin embargo, sólo de Bogotá e Instituto de Desarrollo Urbano, el 40% de los usuarios de CicloRutas ha visto 1999). La utilización de la bicicleta como me- cicloparqueaderos, y de éstos sólo el 19% los dio de transporte es más prevalente en la po- utiliza (Segura, 2011). Adicionalmente, existen blación que reside en estratos medios y bajos. El 97% de los viajes en bicicleta son realizados de salud (Segura, 2011; Torres et al., 2013). por residentes de estrato 1-3, en tanto que los Cerca de una cuarta parte de los usuarios re- viajes reportados por la población más po- porta que la infraestructura de CicloRutas es bre son los más largos (Massink et al., 2011). un incentivo para usar la bicicleta como me- Es importante resaltar que sólo el 10% de los dio de transporte (Segura, 2011). El número usuarios de bicicleta como medio de transpor- promedio de minutos de AF en tiempo libre y te tienen automóvil y 2,2% motocicleta (Mas- montando en bicicleta de los usuarios de la Ci- sink et al., 2011). cloRuta es mayor que el de la población adulta Según datos de 2009, los costos anuales de de Bogotá (figura 2.1). las CicloRutas, incluyendo costos de construc- Un estudio de costo-beneficio realizado en ción y de mantenimiento, rondaban los US$3 2010 mostró que, por cada dólar invertido en millones, con una inversión total de US$50 mi- las CicloRutas, se podrí�an ahorrar US$2,8 por llones (Instituto de Desarrollo Urbano, 2009). los beneficios en salud que provee ser fí�sica- La red de CicloRutas es administrada principal- mente activo (Ricaurte, 2010). El beneficio mente por el IDU. La operación, mantenimiento reportado es menor que el reportado para Ci- y evaluación del programa requiere de un tra- cloví�as, debido a que los recursos invertidos no bajo multisectorial. Los sectores identificados son actualmente compensados por un número incluyen planeación urbana, movilidad, servi- grande de usuarios. cios públicos, recreación, cultura y deporte y la academia.9 El sistema TransMilenio CicloRutas y actividad física TransMilenio es un sistema de transporte En paí�ses de altos ingresos, infraestructuras masivo del tipo autobuses de tránsito rápido como las CicloRutas han sido asociadas con la (BRT)10. Es decir, un sistema basado en autobu- promoción de AF (Pucher et al., 2010). En Bo- ses que transitan por carriles exclusivos y que gotá, estudios en usuarios de CicloRuta eviden- se comporta como otros sistemas basados en PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: cian que el 70% de los usuarios la usan más de rieles, pues cuenta con estaciones especí�ficas y 5 dí�as a la semana, 73% lo hace porque es un exclusivas para los usuarios del sistema (Peña- medio de transporte rápido y 13% por razones losa, 2002). Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 78 Foto 2.3. Autobuses de TransMilenio en Bogotá (Portal de las Américas) 79 Capítulo 2 Foto: Ethel Segura El sistema TM se empezó a construir durante dí�as en horas pico corresponden al 12% del sa- la administración 1998-2001. Está compuesto lario mí�nimo vigente a 2013).11 por 84 km de ví�a troncal y 895 km-carril –da- TM funciona por medio de un esquema tos del 2011- (Cámara de Comercio de Bogotá y de participación público-privada. El estado Universidad de Los Andes, 2011; TransMilenio, se encarga de la provisión de infraestructura 2011a). Consta de 102 rutas troncales (ubi- (troncales, estaciones, patios, talleres e infraes- cadas en carriles centrales de las principales tructura complementaria) a través del IDU, la avenidas de la ciudad), 82 rutas alimentadoras, operación está a cargo de siete empresas pri- 1.290 autobuses y 114 estaciones (TransMile- vadas escogidas por medio de licitación abierta nio, 2011b). Moviliza aproximadamente a 463 (a quienes se les paga por kilómetro opera- millones de pasajeros al año (datos de 2010), do)12 y el sistema de recaudo es responsabili- cifra que ha aumentado 5% sostenidamente en dad de dos concesionarios privados13 (Cain et los últimos años (TransMilenio, 2011a). El pro- al., 2006; TransMilenio, 2011b). La empresa medio de pasajeros que se mueven en TM en TransMilenio S.A., de carácter público, es la hora pico es de 192.936 (TransMilenio, 2011a). encargada de la planeación, administración y Según una encuesta realizada en 2010, el 82% control del funcionamiento del sistema. Su fi- de los usuarios de TM reside en estratos 2 y 3, nanciación depende del 3% de la recaudación y el 93% no tiene vehí�culo propio (un perfil si- en boletos y de actividades secundarias como milar al del transporte público común). El costo publicidad en las estaciones (Hidalgo, en: Leal del pasaje a abril de 2013 era de $1.700 pesos y Bertini, 2003). (US$0.93) en horas pico de lunes a sábado y Con respecto a los costos, según datos de $1.400 (US$ 0.77) en horas valle, domingos y Caí�n et al. (2006) la inversión en infraestructu- festivos. El costo cubre un trayecto dentro de ra de la Fase I de TM se estima en US$240 mi- toda la red del sistema (2 viajes diarios por 20 llones (US$5,9 millones por km2), financiados a partir del impuesto a la gasolina (46%), recur- Foto 2.4. Gimnasio al aire libre en Bogotá sos del presupuesto nacional (20%), un prés- (Parque el Virrey) tamo del Banco Mundial (6%) y fondos locales (28%). Para la Fase II los costos estimados su- bieron a US$545 millones (US$13,3 millones por km2).14 Las fuentes de financiación de esta fase incluyeron el gobierno nacional (66%) y el impuesto a la gasolina (34%). En el plan maestro de TM, el costo capital total de todo el sistema proyectado se estimó en US$3.320 millones, incluyendo costos de vehí�culos y de recaudación de boletos (Cain et al., 2006). TransMilenio y la actividad física La relación entre el TM y la AF tiene que ver con que los usuarios del sistema deben caminar (o montar en bicicleta) para movilizarse a las es- taciones, y también deben caminar dentro del sistema. Las estaciones están separadas entre sí� por una distancia aproximada de 500 metros.15 La presencia de TM aumenta la probabilidad de caminar por transporte. Se estima que los adultos que viven en un barrio que tiene 1 ó 2 estaciones de TM tienen una mayor probabili- dad de caminar por transporte y cumplir con las recomendaciones de AF asociadas con salud Foto: Ethel Segura PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: en comparación con una persona que vive en un barrio sin estaciones de TM (Cervero et al., Los gimnasios al aire libre se ubican en seis 2009). El número promedio de minutos de AF parques localizados en cuatro localidades de la caminado como medio de transporte y en tiem- ciudad (datos de 2011). Corresponden a tres po libre de los usuarios de TM es mayor que el parques metropolitanos, dos parques zonales y de la población adulta de Bogotá (figura 2.1). un parque vecinal. Otros parques de escala zo- nal ubicados en la localidad de Engativá cuentan Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Los gimnasios al aire libre con un número pequeño de equipos. Cada par- que tiene aparatos de ejercicio donde pueden Los gimnasios al aire libre consisten en parques trabajar varias personas de manera simultánea urbanos dotados de equipos de fácil manejo en actividades de calentamiento, tonificación y escaso mantenimiento, destinados a hacer muscular, estiramiento y ejercicio cardiovascu- AF de manera gratuita (Secretarí�a de Cultura, lar (el número de aparatos depende del tama- 2011). ño y las condiciones del parque). El objetivo es usar cada aparato por 10 minutos y, para los que cuentan con 11 aparatos, realizar todo el 80 ciclo a lo largo de 1 hora y 50 minutos (Instituto mayor que el de la población adulta de Bogotá 81 Distrital de Recreación y deporte, 2011a). (figura 2.1). En su mayorí�a, estos gimnasios funcionan por medio de un convenio entre el distrito y la Desarrollo de las Políticas y Actores Principales: Posiciones y Estrategias Capítulo 2 empresa privada. Firmas privadas de los secto- res de salud (Colsanitas, empresa de medicina prepagada, y Laboratorios Novartis), recrea- La Ciclovía Recreativa16 ción y deporte (Athletic Colombia S.A, empre- sa de equipos deportivos) y dos cooperativas Inicio de la Ciclovía (1974-1984) privadas del sector de educación donaron los La mayorí�a de las fuentes consultadas coinci- equipos, financiaron la instalación y en algu- den en situar el primer evento de Cicloví�a en nos casos se encargan del mantenimiento. Los 1974 (Alcaldí�a Mayor de Bogotá D.C. e Instituto demás fueron instalados y son administrados Distrital de Cultura y Turismo, 2007; Dí�az del por el IDRD y, en el caso de Engativá, por la al- Castillo, et al., 2011; Gómescásseres, 2003a). caldí�a local. Este comienzo corresponde a una iniciativa Los costos de los equipos, la adecuación del principalmente privada e independiente, en la terreno y la instalación de 11 equipos tienen un que un grupo de estudiantes se tomó algunas costo que varí�a entre US$25.000 y US$28.000 de las principales avenidas de Bogotá con sus (entre $45 y 50 millones de pesos). Este costo bicicletas. El departamento de tránsito ofreció cambia según las condiciones del parque y el su apoyo informal al facilitar el cierre de calles. número de aparatos. Al evento se unió un grupo de activistas que Parques y actividad física habí�a estado organizando ciclopaseos anuales La presencia de áreas verdes —incluyendo originados en Bogotá y que promoví�a el uso de parques— se ha asociado en múltiples estu- la bicicleta para la recreación y el bienestar. dios con la realización de AF (Diez Roux et al., Dos años después de este único evento, en 2007; Duncan y Mummery, 2005; Gomez et al., 1976 el departamento de tránsito y transpor- 2010a; Gomez et al., 2010b). Adicionalmente, te llevó a cabo un estudio de desarrollo urbano la evaluación de los gimnasios al aire libre en donde se recomendó la creación de una Cicloví�a el condado de Los Á� ngeles en Estados Unidos temporal (Gómescásseres, 2003a). Esta idea evidenció que esta infraestructura podrí�a ser llevó a la promulgación del decreto 577, (du- costo-efectiva en una población diversa, inclu- rante la administración de Luis Prieto Ocampo) yendo un número significativo de población en el que se definió formalmente a la Cicloví�a y latina (Cohen et al., 2012). En Bogotá, estudios se diseñaron 4 circuitos en calles principales de realizados en adultos y adultos mayores mos- barrios de bajos y altos ingresos (Alcaldí�a Ma- traron consistentemente que la densidad de los yor de Bogotá, 1976; Alcaldí�a Mayor de Bogo- parques y su uso frecuente está asociado con tá D.C. et al., 2007). No obstante, la Cicloví�a no el cumplimiento de las recomendaciones de AF llegó a ser más que un evento aislado durante en tiempo libre (Gómez et al., 2010a; Gómez et estos años. Según las personas entrevistadas, al., 2010b). El número promedio de minutos esto se debió a que no habí�a una organización de AF caminado como medio de transporte y definida, no habí�a una entidad que se hiciera en tiempo libre de los usuarios de parques es cargo e impulsara el programa y tampoco era una prioridad para el gobierno del momento mejorar el tradicional bajo estatus de las bici- (Alcaldí�a Mayor de Bogotá D.C. et al., 2007). Los cletas (Cicilismo al dí�a, 2012; Colombia es pa- grupos de activistas continuaron organizando sión, 2006; Gómescásseres, 2003b). eventos de manera independiente y buscaron Por otro lado, es posible que los esfuerzos el apoyo oficial para lograr una implementa- de los activistas hayan jugado un papel en pro- ción formal. Según un miembro de este grupo, mover la formalización del programa, aunque el apoyo no se consiguió porque los siguientes tal afirmación no aparece en documentos ofi- dos gobiernos de la ciudad tení�an otras priori- ciales. Según el ex alcalde Ramí�rez Ocampo, dades (p. ej. la construcción de infraestructura la idea también fue inspirada por sus visitas a para vehí�culos motorizados como puentes ve- Nueva York, en donde algunas calles aledañas hiculares). Sin embargo, la aceptación inicial de al Central Park se cerraban para las bicicletas. la ciudadaní�a visibilizó la necesidad latente de No es posible establecer exactamente en dónde espacios de recreación, reafirmada por su par- se originó la idea, y es común que a la Cicloví�a ticipación en otros eventos relacionados como bogotana se le atribuyan muchos “padres”. la caravana organizada para celebrar el Dí�a Na- En los dos años siguientes, la Cicloví�a conti- cional de la Bicicleta en 1981 (Alcaldí�a Mayor nuó funcionando semanalmente bajo la admi- de Bogotá D.C. et al., 2007). nistración del departamento de tránsito, cuyo En 1982 llegó a la administración el alcalde principal papel consistió en cerrar las calles. Augusto Ramí�rez Ocampo (Dávila et al., 2001) En esa administración se formó un comité mul- quien, según documentos de la época, creí�a que tisectorial de la Cicloví�a, compuesto por los devolver el espacio público a los ciudadanos activistas de las bicicletas, la policí�a, el departa- y crear oportunidades de recreación para los mento de tránsito y transporte, la secretarí�a de más vulnerables eran estrategias para com- educación, Coldeportes (Instituto Colombiano batir la inequidad (Ramí�rez, 1983; Ramí�rez, de Recreación y Deporte) y la Federación Na- 2005). Ese año se inauguró formalmente la cional de Ciclismo (Alcaldí�a Mayor de Bogotá PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cicloví�a (Alcaldí�a Mayor de Bogotá D.C. et al., D.C. et al., 2007; Gómescásseres, 2003a). Para 2007; Gómescásseres, 2003a), evento que reci- 1984, la Cicloví�a tení�a 84 km (comunicación bió cobertura mediática facilitada por la parti- personal, IDRD 2009). cipación de figuras públicas del momento. En Actores clave ese entonces, el deporte del ciclismo gozaba de Con base en la descripción anterior, en esta fase gran interés en Colombia, inspirado por los lo- del programa es posible identificar los siguien- gros de ciclistas colombianos en competencias tes actores clave: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales internacionales. Los ciudadanos se volvieron • Grupos de la sociedad civil interesados en grandes aficionados, los medios de comuni- promover el uso de la bicicleta y la imple- cación y la empresa privada participaron acti- mentación de una Cicloví�a formal, que ade- vamente en su promoción y el estado invirtió más participaron en el comité multisectorial. en infraestructura vial para que los ciclistas • La ciudadaní�a, que acogió y participó masi- pudieran entrenar. Este fenómeno es conside- vamente en los primeros eventos. rado por algunos como un primer experimento • La policí�a, que facilitó la realización de para suplir las necesidades de recreación de la los eventos, el departamento de tránsito y población, y además pudo haber contribuido a transporte que además ejecutó el estudio 82 de Cicloví�as, la secretarí�a de educación, • La ciudadaní�a, que continuó usando el pro- 83 Coldeportes y la Federación Nacional de grama y apropiándose de las calles que no Ciclismo que conformaron el comité multi- eran habilitadas oficialmente. sectorial. • El departamento de tránsito y la policí�a, que Capítulo 2 • La alcaldí�a, que inicialmente promulgó el facilitaron la continuación del programa, si decreto distrital en conjunto con el depar- bien esto se hizo sin una estructura organi- tamento de tránsito, planeación distrital y zativa clara y sin mayor apoyo por parte de obras públicas. Posteriormente, el alcalde las administraciones. tomó la decisión de inaugurar formalmente Institucionalización (1995-2007) el programa. El inicio de un nuevo perí�odo en la historia del Cambio de prioridades (1985-1994) programa está relacionado con otro cambio de Se dice que con el cambio de administración en administración en 1995. Entre 1995 y 2003, Bo- 1984, las prioridades cambiaron nuevamente. gotá tuvo tres administraciones independien- La estructura organizativa del programa dejó tes (1995-1997 y 2001-2003, y 1998-2000) de funcionar, la secretarí�a de tránsito quedó que compartieron una mirada sobre lo que de- a cargo del cierre de calles (si bien esto no se bí�an ser la ciudad y la ciudadaní�a y la relación realizó de manera regular en todos los lugares) entre Bogotá y sus habitantes, con un énfasis en y la policí�a ofreció seguridad. Para algunos, el la promoción de nuevas prácticas culturales y que la función del tránsito se limitara al cierre la transformación de la infraestructura urbana de calles sin una mayor visión de lo que podrí�a (Pizano, 2003). De esta manera, la ciudad tuvo ser el programa y no ofreciera nuevos servicios, 8 años en los que las transformaciones urbanas llevó a un estancamiento. Podrí�a decirse que y la cultura ciudadana fueron prioridades para un programa como la Cicloví�a no se presenta- el gobierno, y la Cicloví�a se convirtió en un es- ba como una prioridad para un departamen- pacio donde se podí�an materializar algunas de to encargado del tránsito y transporte. Según estas ideas (Alcaldí�a Mayor de Bogotá D.C. et Gomescásseres (2003), durante este tiempo la al., 2007; Montezuma, 2003; Pizano, 2003).17 ruta se acortó progresivamente, dejó de estar Esta nueva visión de ciudad favoreció que interconectada y pasó a funcionar principal- el enfoque del programa cambiara hacia la re- mente (80%) en sectores de altos ingresos. creación, la lúdica y la promoción del bienes- Todo esto llevó a que la Cicloví�a perdiera atrac- tar, la AF y el uso adecuado del tiempo libre, lo tivo y que además sirviera a un menor porcen- cual llevó a que la administración pasara del taje de la población. De acuerdo con algunos sector transporte al de recreación y deporte en entrevistados, el programa se mantuvo princi- cabeza del IDRD. No es posible establecer con palmente porque los ciudadanos continuaron precisión si esta iniciativa de cambio vino de saliendo a la Cicloví�a y cerrando ellos mismos la alcaldí�a o de funcionarios del IDRD, pero lo las calles, incluso aquellas que no tení�an un cie- que queda claro es que este cambio le dio un rre “oficial”. Para 1995, la Cicloví�a tení�a sólo 51 nuevo aire al programa. La Cicloví�a tuvo una km (comunicación personal, IDRD 2009). estructura organizativa y operativa más clara Actores Clave y se ofrecieron nuevos servicios que buscaban En esta fase se identifican los siguientes acto- satisfacer otras necesidades de los usuarios. res clave: Los cambios incluyeron: i) nuevo personal des- tinado a administrar las rutas (guardianes de para declarar a la Cicloví�a patrimonio cultural la Cicloví�a); ii) acuerdos con la policí�a y la se- de la nación. Los proyectos buscaban promover cretarí�a de educación para incorporar policí�as y proteger el programa y además garantizar los y estudiantes como servidores sociales den- recursos para mantener su calidad y cobertura tro del equipo logí�stico de la Cicloví�a (La Ley (Rodrí�guez et al., 2007; Silva, 2007). 191/1995 y la Resolución 4210/1996 estable- Actores Clave cen que el 10% de quienes presten servicio mi- En esta fase se identifican los siguientes acto- litar con la policí�a deben hacerlo en la Cicloví�a res clave: y que un número de estudiantes de colegios • La ciudadaní�a, que acogió favorablemente puede prestar su servicio social obligatorio en los cambios y continuó haciendo uso del la Cicloví�a); iii) aumento en los kilómetros (81 programa con gran afluencia y con una fre- km en 1996 y 121 km en 2000), reconexión del cuencia semanal. circuito sur-norte de manera que se cubrió 70% • El sector de recreación y deporte, encabe- de las localidades (Alcaldí�a Mayor de Bogotá zado por el IDRD, que administró y trans- D.C. et al., 2007) e instalación de señalización formó el programa. permanente; iv) implementación de nuevas ac- • Las alcaldí�as, que incluyeron el programa y tividades (p. ej. la recreoví�a); v) diseño de una su nueva visión en sus planes de desarrollo identidad e imagen propios del programa que y lo articularon con sus prioridades. contribuyó a su consolidación y apropiación • Los sectores de seguridad y educación, que por la ciudadaní�a;18 vi) extensión en 2 horas establecieron acuerdos informales para fa- en la duración de los eventos, y vii) inicio de fi- vorecer el funcionamiento del programa. nanciación privada en un pequeño porcentaje. • Los sectores de planeación urbana y movili- Según el IDRD, aproximadamente 1,2 millones dad, responsables de mantener el estado de de personas participaron en 1997 y para el año las ví�as y que en conjunto con el sector de 2000 la Cicloví�a tení�a 121 km. tránsito y transporte se encargaron de im- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Como se mencionó, durante este periodo se plementar el nuevo sistema de transporte. iniciaron varias transformaciones urbanas en la • Concejales de Bogotá y representantes a la ciudad. Lastimosa y paradójicamente, el inicio Cámara. del sistema TM trajo consecuencias negativas Mantenimiento (2008-presente) para el programa, pues la construcción de la Aunque en los últimos 5 años no ha habido infraestructura de TM hizo que la Cicloví�a per- grandes transformaciones en la Cicloví�a, sí� diera temporalmente corredores importantes ha habido cambios que incluyen la organiza- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales y con ellos kilómetros y conectividad (pasó de ción de los vendedores temporales, el incre- 121 km activos a 97 km durante la construcción mento en el número de puntos de Recreoví�a, de la Fase III). Sin embargo, para 2013, el paso la oferta de nuevos servicios (p. ej. los puntos de la Cicloví�a por uno de estos corredores se ha- RAFI) y la necesidad de adaptarse a las obras bí�a logrado re-establecer y con ello los 121 Km. de infraestructura que la ciudad experimenta En 2007, dos concejales y dos representan- desde 1998. Actualmente la operación, mante- tes a la cámara presentaron un proyecto de nimiento y evaluación del programa implican acuerdo ante el Concejo de Bogotá, y un pro- un trabajo multisectorial. Los sectores identi- yecto de Ley ante el Congreso, respectivamente, ficados incluyen recreación, cultura y deporte 84 (administra y lidera el programa a través del las prioridades de movilidad, los propietarios 85 IDRD); transporte y planeación urbana (realiza de vehí�culos particulares y el comercio. estudios de movilidad, se encarga del manteni- Con respecto a la movilidad, y tal como se miento de la malla vial y de resolver problemas mencionó, la reducción de kilómetros y conec- Capítulo 2 en la conectividad de la Cicloví�a con el menor tividad debida a la construcción del TM es un impacto en la movilidad vehicular); gobierno efecto paradójico temporal resultado de polí�ti- (encabeza todas las polí�ticas en la ciudad y de cas de transporte sostenible, compatibles con él depende el IDRD); salud (provee atención en los principios que orientan a la Cicloví�a. caso de emergencia, a través de un sistema de El segundo punto tiene que ver con un su- comunicación con el Centro Regulador de Ur- ceso ocurrido entre 2007 y 2008, cuando un gencias y Emergencias del distrito); educación congresista presentó una reforma a una Ley (aporta recurso humano mediante participa- de transporte que incluí�a un artí�culo que cam- ción de estudiantes de secundaria que pres- biaba el horario efectivo de la Cicloví�a (pasaba tan su servicio social obligatorio); seguridad de 7 am-2 pm a 5 am-12 pm) con el argumen- (aporta recurso humano mediante participa- to de disminuir el impacto en la movilidad de ción de policí�as bachilleres); medio ambiente los vehí�culos motorizados, especialmente los (sus objetivos e intereses se alinean con bene- particulares. La comunidad reaccionó signifi- ficios aportados por la Cicloví�a); mercadeo y cativamente. Un grupo de activistas se movi- servicios (disemina información en medios de lizó mediante redes sociales, internet, medios comunicación, provee apoyo logí�stico para la de comunicación y recolección de firmas para implementación de cada jornada), y la acade- protestar por la reforma, en tanto que el alcal- mia (que se ha encargado de la evaluación del de y otros funcionarios públicos expresaron programa (Meisel et al., 2013)). su oposición públicamente (Comité Cí�vico Pro Cabe señalar que el papel del sector salud Defensa de la Cicloví�a, 2008; Peñalosa, 2008; ha sido marginal en el proceso de desarrollo y Revista Cambio, 2008). Si bien el suceso termi- consolidación de la Cicloví�a, pues la iniciativa nó abruptamente por otras circunstancias y la se enfocó desde el comienzo en la recreación y propuesta fue retirada, la reacción del público el deporte (y de cierta manera en la inclusión evidenció el papel clave de los usuarios y la ca- social) y no en la promoción de hábitos de vida pacidad de convocatoria de los activistas. Aun saludables.19 El reciente reconocimiento de sus cuando algunos usuarios de vehí�culos particu- potenciales beneficios en salud pública ha ve- lares se quejan de las restricciones viales que nido principalmente de la academia y organi- tienen los domingos (y durante la Cicloví�a noc- zaciones multilaterales y se ha materializado turna), estas manifestaciones no pasan de ser en la inclusión de la Cicloví�a dentro de las re- expresiones que tienen lugar en la esfera priva- comendaciones explí�citas del Plan Nacional de da o de situaciones aisladas. Salud Pública (decreto 3039/2007) y la ley de El tercer punto está relacionado con la ex- Obesidad (1355/2009), como estrategia para tensión de la Cicloví�a durante la década de prevenir los factores de riesgo de ECNT. 1990. En estos años, el programa experimen- Otros actores clave: Opositores y barreras tó la oposición de un sector del comercio (za- A lo largo de la historia de la Cicloví�a de Bogotá, paterí�as ubicadas en la avenida por donde se sus principales opositores y barreras han sido planeaba ampliar la ruta, representadas por la Federación Nacional de Comerciantes-Fenalco) necesario diversificar los modos de transporte que argumentó que la Cicloví�a era una ame- en la ciudad y establecer su articulación inter- naza para sus negocios. La administración del modal (Instituto de Desarrollo Urbano, 2003; momento enfrentó esta oposición ofreciendo Nair y Kumar, 2005). Aunque no todas las re- evidencia del impacto del programa en el co- comendaciones del estudio fueron implemen- mercio mediante la realización de estudios de tadas, algunas se incluyeron posteriormente mercado con el apoyo de la Cámara de Comer- como soporte del plan maestro de CicloRutas, cio de Bogotá. También se realizaron talleres elaborado 3 años más tarde (Alcaldí�a Mayor de pedagógicos con los potenciales afectados, se Bogotá et al., 1999). promovió la búsqueda de alternativas de nego- Actores Clave cios adecuadas para los usuarios de la Cicloví�a En esta fase se identifican los siguientes acto- (p. ej. reparación de bicicletas y venta de ali- res clave: mentos), y se habilitaron parqueaderos alter- • La Alcaldí�a, que incluyó a las CicloRutas en nos. Para la mayorí�a de entrevistados, un factor su plan de desarrollo. decisivo fue la decisión polí�tica del alcalde de • Sector de planeación, que a través del IDU no modificar los planes de extensión, argumen- ejecutó las primeras obras. tando el beneficio general sobre el particular, • La JICA, que recomendó favorecer la inter- pese a las quejas de los comerciantes (El Tiem- modalidad en la ciudad. po, 1996b). Desarrollo (1998-2004) Con el cambio de administración en 1998, el La red de CicloRutas carácter ambiental y recreativo de la CicloRuta Inicio (1995-1997) fue reemplazado por una visión de transporte Los antecedentes del diseño y la implemen- alternativo. Es así� como en la prioridad de mo- tación de CicloRutas en Bogotá se remontan, vilidad del plan de desarrollo “Por la Bogotá que por una parte, al plan de desarrollo “Formar Queremos” del alcalde Peñalosa, se incluyó la PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Ciudad” de la administración del alcalde Moc- construcción de 80 km de red de CicloRutas, ar- kus (1995-1998 (Alcaldí�a Mayor de Bogotá y ticulada con la malla vial vehicular y los princi- Departamento Administrativo de Planeación pales parques de la ciudad (Concejo de Bogotá, Distrital, 1995)). Dentro de su prioridad de es- 1998). Esta idea se relacionaba con el objetivo pacio público, este plan incluyó una “red vial de de “establecer sistemas de transporte que ase- cicloví�as” permanentes, con el objetivo de pro- guren una disminución en los tiempos de viaje veer un medio de recreación que además arti- y proporcionen un servicio digno, confortable y Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales culara el sistema hí�drico con el sistema verde eficiente, con respeto por el entorno urbano y el metropolitano (Instituto de Desarrollo Urbano, ambiente” (Concejo de Bogotá, 1998). 2011a). En 1997 se construyó el primer corre- En ese mismo año se llevó a cabo el estudio dor en el canal del rí�o Fucha (Instituto de Desa- para el Plan Maestro de CicloRutas (PMC) como rrollo Urbano, 2003). una estrategia para promover la movilización Por otra parte, en 1996 la Agencia Japonesa en bicicleta, a cargo de un consorcio privado de Cooperación Internacional (JICA) realizó el contratado por el IDU. El plan estableció las estudio del plan maestro de transporte urbano bases conceptuales, estudios, acciones, meca- para Santa Fe de Bogotá, y recomendó que era nismos y polí�ticas necesarios para llevar a cabo 86 la implementación y mantenimiento de una red de contratar el estudio que llevó al PMC 87 de CicloRutas de 300.9 km. Si bien el PMC es- (ejecutado por empresa privada). taba enfocado en la movilidad, mencionaba el • La empresa de acueducto y alcantarillado. papel de la bicicleta en la promoción de la sa- • Cultura, recreación y deporte – IDRD. Capítulo 2 lud, la recreación y el deporte (Alcaldí�a Mayor Mantenimiento (2004-presente) de Bogotá et al., 1999). Con base en el PMC, el Entre 2005 y 2006, las CicloRutas se incluyeron proyecto de transporte alternativo-cicloruta se dentro del Plan Maestro de Movilidad como es- articuló dentro del Plan de Ordenamiento Te- trategias de transporte no motorizado, y den- rritorial como un componente del sistema ge- tro del Plan Maestro de Espacio Público como neral de transporte (Alcaldí�a Mayor de Bogotá componentes del subsistema transversal de es- 2000; Cámara de Comercio de Bogotá, 2009). pacio público. Si bien los dos planes mencionan Sin embargo, una de las limitaciones del PMC los potenciales beneficios en salud de la red de es que éste no ha sido reglamentado por un CicloRutas, éstos no son sus principales objeti- acto administrativo. vos ni involucran al sector salud en su diseño, En esa misma administración (1998-2001) implementación y promoción20 (Alcaldí�a Mayor se realizaron estudios y se construyeron 232,1 de Bogotá, 2005). Sin embargo, esta infraes- km de red. Esta construcción se favoreció por tructura ha sido recientemente incluida en la la implementación simultánea de TM, pues se Ley de Obesidad (1355/2009) como una estra- aprovecharon las obras que hací�an parte de tegia para prevenir ECNT. la renovación de redes e infraestructura del Entre 2004 y 2010 (administraciones Gar- sistema para construir CicloRutas en las ví�as zón 2004-2007 y Moreno 2008-2010), los pla- intervenidas. En los 3 años siguientes se cons- nes de desarrollo incluyeron la construcción de truyeron 45 km adicionales; 33,6 km estuvie- 76 km de CicloRutas (Alcaldí�a Mayor de Bogotá ron a cargo del IDU y 11,4 km se asociaron con et al., 2004; Concejo de Bogotá, 2008). No obs- la recuperación de rondas hí�dricas por parte de tante, debido a que éstas no constituyeron una la Empresa de Acueducto y Alcantarillado de prioridad para estas administraciones, se limi- Bogotá (EAAB) (Segura, 2011). El IDRD partici- taron a la construcción de CicloRutas ubicadas pó en la construcción de 20,54 km. En 2002 se en las ví�as intervenidas, en cumplimiento con llevó a cabo la primera fase de mantenimiento lo establecido en el Plan de Ordenamiento Te- y el año siguiente se adquirió un préstamo del rritorial (POT), en virtud del cual toda inter- Banco Mundial dirigido a invertir en conectivi- vención vial deberá involucrar el perfil de la ví�a dad, promoción y optimización de la red (Insti- y de acuerdo al tipo de perfil vial se debe cons- tuto de Desarrollo Urbano, 2003). truir una CicloRuta en la malla vial principal y Actores Clave en la malla arterial complementaria (Decreto En esta fase se identifican los siguientes 430/2004, Artí�culo 174). actores clave: La red de CicloRutas incluye un componen- • Las alcaldí�as, que incluyeron a las CicloRu- te de trabajo intersectorial. Si bien su mante- tas dentro de su modelo de ciudad. nimiento depende fundamentalmente del IDU, • El sector de planeación urbana a través del también incluye la participación de empresas IDU, encargado de la ejecución de obras y de servicios públicos como son la EAAB, la em- presa de teléfonos (ETB) y Codensa (empresa de energí�a), así� como de la Secretarí�a de Mo- les. Esto se hizo de manera que, al igual que con vilidad (Instituto de Desarrollo Urbano, 2003). la Cicloví�a, se mantuvieron las CicloRutas como En 2006 se firmó un convenio con la Policí�a prioridad (El Tiempo, 1996a). Nacional que buscaba garantizar la seguridad La utilización de las CicloRutas por los ciu- en la red y realizar actividades pedagógicas dadanos es baja comparada con la inversión con los usuarios (Instituto de Desarrollo Ur- efectuada y la extensión de su infraestructura. bano, 2009). Adicionalmente, comunidades de Según el estudio de Segura (2011) y datos de estudiantes universitarios y activistas orga- la Cámara de Comercio de Bogotá (2009), los nizan caravanas que permiten transportarse problemas en la conectividad de la red, su falta hacia las universidades y lugares de trabajo de articulación con otros modos de transporte, utilizando la red de CicloRutas, con el fin de la inseguridad y la falta de cicloparqueaderos generar mayor seguridad y de posicionar la bi- suficientes y adecuados, podrí�an explicar en cicleta como una alternativa de transporte (Se- parte el bajo número de usuarios. De mane- gura, 2011; Universidad de Los Andes, 2011; ra adicional, el alto estatus social que goza el ver: http://www.mejorenbici.com/). También vehí�culo particular frente a la bicicleta es una participan en procesos de incidencia polí�tica a barrera importante para que nuevos usuarios favor de la bicicleta. empiecen a usar este medio de transporte21 Actores Clave (Cámara de Comercio de Bogotá, 2009). En esta fase se identifican los siguientes acto- Por otra parte, la construcción de la red de res clave: CicloRutas en Bogotá no se acompañó de cam- • Sectores de transporte (movilidad) y planea- pañas de promoción y cultura ciudadana de ción urbana, que incluyeron a las CicloRutas respeto por el ciclista, ni de medidas suficien- dentro de sus planes maestros y participan tes para reducir la accidentalidad y la inseguri- en su ejecución y mantenimiento. dad por robos (Cámara de Comercio de Bogotá, • Empresas de servicios públicos (EEAB, 2009). Las caracterí�sticas de los usuarios de las PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: ETB, Codensa). CicloRutas evidencian que la red aún no resulta • La Policí�a Nacional. ni atractiva ni una opción real para varios sec- • Activistas de las bicicletas. tores de la población (p. ej. las mujeres, las per- Otros actores clave: Opositores, estrategias sonas de altos ingresos, los niños y los adultos y barreras mayores) (Torres et al., 2013). Durante la construcción de las primeras Ciclo- Otra barrera a tener en cuenta es la falta de Rutas, algunas organizaciones comunitarias articulación institucional. No existe en el dis- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales se manifestaron en contra de esta medida e trito una entidad lí�der encargada de manera hicieron públicas sus quejas en los medios de integral de promover y favorecer el uso de la comunicación. Por ejemplo, algunos habitantes bicicleta como medio de transporte. Tampoco del área de influencia del rí�o Fucha se queja- hay una polí�tica clara sobre la bicicleta que arti- ron porque la intervención afectaba al medio cule la normatividad existente, ya que el PMC no ambiente. La administración del momento tra- ha sido incluido en ningún acto administrativo tó de negociar con los opositores, por ejemplo que lo avale dentro de la ciudad (únicamente es ofreciendo una intervención que incluí�a un un marco de referencia) y no se ha articulado parque lineal que ofrecí�a beneficios adiciona- efectivamente con el POT. A esto se suma que 88 no toda la regulación es coherente con dar real alta demanda de la ciudad. Según los autores, a 89 prioridad a la bicicleta (p. ej. persiste el desequi- pesar de la renuencia de las autoridades nacio- librio entre la prelación que se le da al ciclista y nales, estos motivos llevaron a priorizar el pro- la que se le da a los vehí�culos motorizados) (Cá- yecto que llevarí�a a la implementación de TM Capítulo 2 mara de Comercio de Bogotá, 2009). con base en la experiencia de más de 20 años en Curitiba, Brasil. El sistema TransMilenio De esta manera, así� como ocurrió con la crea- Inicio (1995-2000) ción de CicloRutas, la decisión de implementar Desde la segunda mitad del siglo XX, se han el sistema TM obedeció a un enfoque del tipo llevado a cabo discusiones sobre la posibilidad arriba-abajo, en el que la alcaldí�a asumió como de construir un metro como solución para el prioridad mejorar el sistema de transporte. problema del transporte en Bogotá (Cain et al., La financiación incluyó un porcentaje del im- 2006; Hidalgo, 2004; Leal et al., 2003; Lleras, puesto a la gasolina, del presupuesto distrital, 2003). La mayorí�a de gobernantes locales y na- un préstamo del Banco Mundial y recursos del cionales han estado a favor de esta alternativa, presupuesto nacional (Hidalgo et al., 2007; Leal al punto que entre 1947 y 1997 se llevaron a et al., 2003). TransMilenio S.A. se creó en 1999. cabo alrededor de 10 intentos por construirlo Su planeación, diseño y construcción implicó la (Lleras, 2003). Según algunos autores, ninguno participación de empresas locales y extranjeras de estos intentos tuvo éxito debido a los altos (Cain et al., 2006) y los estudios iniciales toma- costos involucrados, a la falta de capacidad or- ron alrededor de 18 meses (Leal et al., 2003). ganizacional y a la oposición de los operadores El inicio del plan generó protestas de los del transporte público común (Leal et al., 2003; operadores del transporte público común, que Lleras, 2003). tradicionalmente han gozado de poder polí�tico En ese contexto, los pasos que llevaron a im- y económico en la ciudad. Según varios autores, plementar un sistema como el BRT en Bogotá se la situación se manejó incluyéndolos en las in- llevaron a cabo desde 1995, cuando el plan de vitaciones a licitar como operadores del siste- desarrollo “Formar Ciudad” incluyó la articula- ma (Gilbert, 2008; Hidalgo et al., 2007; Leal et ción de un potencial metro con otros proyec- al., 2003), lo que evitó mayores protestas o pa- tos como el del metrobús y el de ví�as troncales ros. Esto implicó un cambio en la relación entre (Alcaldí�a Mayor de Bogotá et al., 1995).22 La si- la ciudad y los transportadores (que pasó a ser guiente administración (1998-2001) también del tipo de contrato por concesión) y en el mo- propuso un sistema que integrara el metro con delo económico del transporte, que se enmarcó una red de autobuses que funcionara en ví�as en el de subsidio a la infraestructura. Este es- exclusivas. Para esto contemplaba la creación quema significó que los empresarios del trans- de la empresa TransMilenio S.A. (Concejo de porte debí�an formalizarse, y además separó el Bogotá, 1998).23 Según Caí�n et al. (2006) y Gil- cobro de la prestación del servicio (Sandoval, bert (2008), en este entonces la opción del me- 2010). En abril de 2000, 4 firmas conforma- tro se pospuso indefinidamente cuando se hizo das por antiguos operadores locales asociadas evidente que los costos superaban las posibili- con inversionistas internacionales recibieron dades de financiación del paí�s y que además un la concesión para operar 470 nuevos auto- sistema de metro no alcanzaba a satisfacer la buses (Cain et al., 2006; Leal et al., 2003). En diciembre de 2000, la Fase I de TM empezó a yeron a expertos, polí�ticos, medios de comuni- funcionar oficialmente (Instituto de Desarrollo cación y al público en general (El Tiempo, 2007; Urbano, 2011b). Ese mismo año, se elaboró un Revista Semana, 2007; Revista Semana, 2010b). documento Conpes,24 que estableció los linea- A la fecha se necesitan recursos adicionales mientos para el Sistema de Servicio Público para financiar las fases restantes y está nueva- Urbano de Transporte Masivo de Pasajeros de mente vigente el debate sobre la conveniencia Bogotá, como evidencia de la voluntad polí�tica de un metro o un tranví�a y sus ventajas sobre en el orden nacional (Departamento Nacional el TM (Cain et al., 2006; Correa, 2012; Hidalgo, de Planeación, 2000). 2004; Leal et al., 2003; Metro en Bogotá, 2012). Actores Clave En el contexto del presente estudio, vale En esta fase se identifican los siguientes acto- mencionar que el sector salud no ha tenido nin- res clave: gún papel en la planeación, diseño, implemen- • Las alcaldí�as, que incluyeron sistemas de tación o mantenimiento de TM. Su papel en el troncales en sus planes de desarrollo ar- sistema se limita a ser el primer respondiente ticulados con sus prioridades y visión de en la atención de urgencias que se presenten en ciudad, y finalmente tomaron la decisión de el sistema. Ú� nicamente a través de la academia implementar un BRT. se ha explorado su potencial para generar be- • Los transportadores. neficios en salud pública (Cervero et al., 2009). • Sectores de planeación urbana y movilidad. Actores Clave • Concesionarios privados. En esta fase se identifican los siguientes acto- Desarrollo (2001-presente) res clave: En 2002 se completaron las cuatro troncales • Las alcaldí�as, que han continuado con la de la Fase I. Un año después se transportaban construcción de las fases y en los debates aproximadamente 792.000 pasajeros diarios sobre los diseños y cambios que se deben (Hidalgo, 2004). Las tres troncales de la Fase II realizar a los planes iniciales. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: se entregaron en completo funcionamiento en • Sectores de planeación urbana y movilidad. diciembre de 2005 (Instituto de Desarrollo Ur- • Concesionarios privados. bano, 2011b). • Los medios de comunicación. Al inicio del plan, se proyectó tener para el • La ciudadaní�a. año 2016 una red de 388 km que cubriera 85% • Expertos en movilidad y urbanismo y aca- de la demanda de la ciudad y que se construye- démicos. ra en 8 fases. Actualmente los tiempos de ejecu- Otros actores clave: Opositores, estrategias Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ción y las fases proyectadas han sufrido varios y barreras cambios. La construcción de la primera parte de Desde el inicio, los transportadores de la ciu- la fase III sufrió varios atrasos y sobrecostos, y dad se manifestaron en contra de los cambios fue escenario de un gran escándalo por corrup- que les traerí�a un nuevo sistema de transpor- ción en la ciudad (El Tiempo, 2011b; Revista te (Gilbert, 2008; Hidalgo et al., 2007; Hidalgo, Semana, 2012; Revista Semana, 2010a). El dise- 2004; Santos, 1999). Si bien la estrategia con- ño más apropiado para uno de los corredores sistió en incluirlos en los procesos de licitación, incluidos en esta fase (avenida Carrera 7) ha según Gilbert estos procesos tendieron a favo- generado varios debates desde 2007, que inclu- recer a las grandes empresas en detrimento de 90 los propietarios de autobuses, lo que generó privada trajo la idea que ya habí�a sido imple- 91 crí�ticas por parte de expertos y en los medios mentada en España, Portugal y Estados Unidos. de comunicación. Se dice que en las siguientes Esto coincidió con estudios que estaba realizan- fases este proceso fue más democrático, pero do el área técnica del IDRD, que buscaban pro- Capítulo 2 hay denuncias sobre la concentración de inver- mover nuevo mobiliario en el espacio público y sión en unos pocos (Gilbert, 2006). la renovación del equipamiento de los parques, TM no ha estado exento de cuestionamien- de manera que se ajustara a las necesidades de tos y detractores. Durante la construcción de las comunidades y de los diferentes grupos eta- la Fase II en 2004 y posteriormente duran- rios. La iniciativa fue presentada ante el IDRD te las campañas a la alcaldí�a en 2007 y 2011, y la instalación en el parque El Tunal se ofreció las crí�ticas se hicieron sentir en medios de como una “muestra” por 4 meses a cargo de la comunicación y debates públicos (El Tiempo, empresa promotora. La nueva infraestructura 2007; Revista Semana, 2010a; Revista Semana, recibió muy buena acogida por parte de la co- 2010b; Revista Semana, 2007). La ciudadaní�a munidad, de manera que cuando 8 meses des- ha manifestado su inconformidad con la con- pués la empresa retiró las máquinas, los vecinos gestión generada por las obras y sus atrasos, se manifestaron mediante cartas para exigir su por el rápido deterioro de las placas de concre- reinstalación. En ese momento el IDRD, moti- to en los corredores del sistema (que ha impli- vado por la exigencia de la comunidad, decidió cado grandes inversiones en su mantenimiento adquirir los equipos diseñados según sus es- y causa demoras en los tiempos de viaje), por pecificaciones e instalarlos con recursos de la el sobrecupo en los autobuses, y estaciones por empresa privada, en el marco del Acuerdo 78 la inseguridad dentro de éstos y por las tarifas de 2002 (Concejo de Bogotá D.C., 2002). Dicho (17% más alta que la del transporte público acuerdo creó un mecanismo de exención de im- común)25 (Cain et al., 2006; Gilbert, 2008; Hi- puestos para empresas privadas que inviertan dalgo, et al. 2007). Lo mismo han hecho las per- en la administración, mantenimiento o mejora- sonas que se sienten afectadas por las obras del miento de los parques distritales mediante la sistema y por los efectos que éstas pueden traer suscripción de contratos con el IDRD. en sus predios (El Tiempo, 2006). Las agremia- Este cambio, en el que el IDRD asumió la ciones de arquitectos y urbanistas también han instalación de gimnasios, implicó también una manifestado su inconformidad con las conse- diferencia de enfoque. La empresa promotora cuencias de obras incompletas en la estética inicialmente habí�a promocionado los gimna- de la ciudad (p. ej. muros de predios demoli- sios como destinados a adultos mayores, mien- dos) (El Tiempo, 2011a). Así� mismo, como se tras que el IDRD los adaptó para ofrecerlos a mencionó, la conveniencia del TM sobre otros diferentes edades y a las condiciones locales y medios de transporte masivo es aún objeto de de los parques (p. ej. por su extensión, no todos debate (Dinero, 2012; Revista Semana, 2011). los parques soportan 11 máquinas), previos estudios de viabilidad y de la oferta previa y Los gimnasios al aire libre articulación con planes maestros. Esta nueva Inicio (2009) perspectiva se enmarcó dentro de una nueva La instalación de gimnasios al aire libre en Bo- mentalidad en el IDRD con respecto a adminis- gotá tuvo lugar en 2009, cuando una iniciativa traciones anteriores, en la que se considera que el diseño de infraestructura debe hacerse en S.A. y el IDRD. Incluyeron zonas de altos, me- función de las necesidades de las comunidades dianos y bajos ingresos y parques de diferentes y no necesariamente de manera uniforme en escalas, incluida la metropolitana que impacta toda la ciudad. a un gran número de habitantes. Los primeros Actores Clave equipos se importaron del exterior y fueron En esta fase se identifican los siguientes acto- instalados por empresas colombianas. Poste- res clave: riormente, la industria colombiana ha comen- • La ciudadaní�a. zado a fabricar los equipos a partir de diseños • La empresa privada. especí�ficos del IDRD (Agenda CM& 2011). En • El sector de cultura, recreación y depor- 2011 la instalación de nuevos gimnasios inclu- te-IDRD. yó la participación de dos cooperativas del sec- Continuación (2010-presente) tor de educación y de la alcaldí�a de la localidad En los meses siguientes, el IDRD convocó a em- de Engativá. presarios del sector privado para la financia- La instalación y el mantenimiento de nuevos ción de nuevos equipos y la instalación en los gimnasios promueven la participación de la co- parques, con base en la idea de que se podrí�an munidad, ya que el IDRD lleva a cabo mesas de generar beneficios para la población bogota- trabajo con las comunidades de vecinos de las na en términos de ejercicio, salud y bienestar, zonas seleccionadas, de manera que se conoz- y al mismo tiempo derivar beneficios para el can sus necesidades y perspectivas y se realicen sector privado como una labor de responsabi- labores de sensibilización. Además, en los estu- lidad social empresarial (Instituto Distrital de dios de viabilidad se tienen en cuenta estudios Recreación y Deporte, 2011a). Esta invitación previos (p. ej. los llevados a cabo por la Universi- a la empresa privada se enmarcó dentro de dos dad Nacional o el Observatorio Cultural) que dan modelos. Uno basado en una modificación del cuenta de las necesidades sentidas de las pobla- programa “Adopta un Parque”, del IDRD. É� sta ciones. Las personas entrevistadas consideran PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: es una iniciativa que busca que la comunidad, que la corresponsabilidad de las comunidades la empresa privada y el distrito se unan para la es clave para que se apropien de las infraestruc- recuperación y el cuidado de la red de parques turas y también participen de su cuidado. de la ciudad, a través de convenios interinsti- Actualmente los gimnasios al aire libre fun- tucionales por un perí�odo de 1 a 3 años (Insti- cionan mediante un trabajo intersectorial que tuto Distrital de Recreación y Deporte, 2010). incluye convenios público-privados en el mar- El cambio introducido generó la alternativa de co de los dos modelos mencionados y a los sec- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales adoptar un parque mediante el equipamien- tores de recreación, cultura y deportes, salud to con gimnasios al aire libre. El otro modelo y educación (empresa privada), así� como a la consiste en la donación de equipos (sin incluir ciudadaní�a (Por ejemplo, una asociación de ve- mantenimiento) en el marco del acuerdo des- cinos de un parque que cuenta con un gimnasio crito previamente. al aire libre se ha encargado de la vigilancia de Los siguientes gimnasios se instalaron en los la infraestructura). dos años posteriores, donados por la empresa Actores Clave internacional de medicina prepagada Colsani- En esta fase se identifican los siguientes acto- tas, Laboratorios Novartis, Athletic Colombia res clave: 92 • La empresa privada (salud y educación). cesos como éste implican grandes retos para 93 • El sector de cultura, recreación y depor- las ciudades, como son garantizar el acceso a te-IDRD. servicios básicos a la población en crecimien- • La ciudadaní�a. to, y enfrentar el aumento en el desempleo y la Capítulo 2 Otros actores clave: Opositores, estrategias pobreza, la inequidad y el empeoramiento en y barreras las condiciones de vida (United Nations, 2008). Tanto en la revisión documental como en las A esto se suma que la vida urbana trae consigo entrevistas, no fue posible identificar oposi- estilos de vida más sedentarios y una alimenta- tores para esta iniciativa. Por el contrario, la ción rica en alimentos procesados e hipercaló- ciudadaní�a aparece tanto en medios de comu- ricos (PAHO, 2007). En el caso de Bogotá, entre nicación como en los relatos, como una gran las décadas de 1950 y 1990 la ciudad tuvo un usuaria y además defensora de los gimnasios crecimiento anual del 6,5% (Varela C, 1998). al aire libre. Según los entrevistados, la mayor Sólo en los 9 años comprendidos entre 1964 y dificultad se relaciona con la consecución de 1973 la población de la ciudad se duplicó (Ins- recursos para instalar nuevos equipos y una de tituto de Estudios Urbanos, 2011). las barreras principales es garantizar que éstos Este aumento se acompañó de un crecimien- no sean objeto del vandalismo. Con objeto de to espacial desorganizado, que afectó el espacio prevenirlo se ha recurrido a diseños especí�fi- público, el acceso equitativo a lugares de re- cos, ubicación en parques zonales o de mayor creación y encuentro social, y la infraestructura escala que garantizan vigilancia y la partici- urbana encargada de servir las necesidades de pación de la comunidad. Por otro lado, resulta la creciente población. A esto se sumaron, en- paradójico que los requisitos técnicos de la ins- tre otros, altos í�ndices de inequidad y pobreza talación de los equipos requieren “endurecer” (Dí�az del Castillo et al., 2011; Ramí�rez, 2005). las zonas verdes de los parques, con su conse- Ciudades y economía global: La década de cuente disminución en el área verde. Como es- 1990 trajo grandes cambios a nivel mundial, trategia se ha buscado el diseño con materiales nacional y local. La globalización hizo que las que favorecen una mejor interacción con el me- ciudades adquirieran importancia y tuvieran dio ambiente. que volverse competitivas y productivas para atraer a los inversionistas del mercado inter- Factores que Influenciaron estos nacional y adaptarse a sus nuevos estándares Cambios en Bogotá (Bushnell, 2007; Dí�az del Castillo et al., 2011). Esto incluí�a llevar a cabo transformaciones La implementación del programa y las infraes- urbanas y proveer servicios, además de afron- tructuras que se presentan en este capí�tulo tar una creciente preocupación por el impacto estuvieron influenciados por los factores del ambiental de la producción y la economí�a. En contexto internacional, nacional y local que se ese contexto, los conceptos de ciudades soste- describen a continuación. nibles, planeación estratégica, calidad de vida Urbanización y crecimiento acelerado: La urbana y ambientalismo adquirieron una nue- región de América Latina experimentó un pro- va dimensión (Carrión, 2001). En Bogotá, la ceso de urbanización rápido y masivo en la consolidación de la Cicloví�a, la implementación segunda mitad del siglo XX (Varela, 1998). Pro- de CicloRutas y del sistema TM, así� como el aumento en el número de parques, se enmar- la credibilidad baja. Más aún, el presupuesto de caron en —y estuvieron influenciadas por— la ciudad era insuficiente para las necesidades estas nuevas maneras de pensar la ciudad. impuestas por el crecimiento acelerado (Bush- Cambios político-administrativos en Colom- nell, 2007; Dávila et al., 2001). Adicionalmente, bia y Bogotá: En Colombia, la década de 1990 el régimen especial le confirió a la ciudad una también trajo consigo importantes reformas mayor autonomí�a para promover el desarrollo que incluyeron una nueva constitución y un integral de su territorio y contribuir al mejora- modelo económico neoliberal. Al mismo tiem- miento de la calidad de vida de sus habitantes po, el paí�s vivió una escalada de la violencia, del (República de Colombia, 1993). narcotráfico, del terrorismo urbano y del des- Ordenamiento territorial: En esta década plazamiento forzado hacia las principales ciu- también se definieron los lineamientos para dades (Bushnell, 2007; Dávila y Gilbert, 2001; el planeamiento de las ciudades en el corto, Mosquera, 2010). mediano y largo plazo. Se pueden identificar Entre otros cambios, la nueva Constitución dos instrumentos determinantes: i) el ordena- de 1991 consolidó un proceso de descentrali- miento territorial, fundamentado en la Ley 9 zación que vení�a gestándose desde años ante- de reforma urbana y leyes posteriores (2/1991 riores, creó un régimen especial para Bogotá, le y 388/1997), a partir de las cuales se generan dio mayor autonomí�a polí�tica y administrativa, los planes municipales de ordenamiento te- y estableció perí�odos de gestión fijos para los rritorial elaborados de acuerdo a la población alcaldes (Bushnell, 2007; Dávila et al., 2001; de cada municipio y con una vigencia de tres Mockus et al., 1997). También incluyó a la re- periodos constitucionales de las administracio- creación, al deporte y al aprovechamiento del nes (planes de ordenamiento territorial-POT, tiempo libre como derechos de todos los ciu- Planes básicos-PBOT o esquemas de ordena- dadanos, estableciendo que su infraestructura miento territorial) (Alcaldí�a Mayor de Bogotá debe ser democrática y el Estado el responsa- 2011), ii) los planes de desarrollo que elabora PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: ble de su promoción y vigilancia (República de cada administración y que comprometen las vi- Colombia, 1991). gencias presupuestales de acuerdo a las metas Por otra parte, un nuevo estatuto convirtió planeadas.28 a Bogotá en un distrito descentralizado con Administraciones que compartieron una mayor potencial para la eficiencia, una organi- visión de la ciudad y la ciudadanía: Como se zación administrativa, una mayor autonomí�a mencionó tres administraciones independien- para sus gobernantes, nuevos espacios de par- tes (1995-1997 y 2001-2003, y 1998-2000) Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ticipación ciudadana, nuevas funciones y res- compartieron una visión de ciudad enfocada ponsabilidades para las localidades y un mayor en las transformaciones urbanas y la cultura presupuesto26,27 (Dávila et al., 2001; Mockus et ciudadana (Pizano, 2003). Adicionalmente, se al., 1997; Pizano 2003). Antes de estas modifi- conjugaron factores como el que la primera caciones, las condiciones polí�tico-administrati- administración de Mockus no ejecutara todo vas de la ciudad no eran las más favorables. Por su presupuesto, de manera que la siguiente ejemplo, los alcaldes en Colombia no fueron alcaldí�a contó con recursos para llevar a cabo elegidos por voto popular hasta 1988, los pe- sus planes, o el que en las elecciones de 1997 rí�odos de gobierno eran irregulares, cortos, y la ciudadaní�a no solamente votara por Peñalo- 94 sa, sino que eligiera a un concejo de la ciudad Inclusión del sector salud en el planeamien- 95 alineado con las propuestas del entonces can- to urbano: Se recomienda que los procesos de didato. De esta manera, el plan de desarrollo planeamiento urbano incluyan la perspectiva “Por la Bogotá Que Queremos” (1998-2000) del sector salud en las etapas de planeación y Capítulo 2 fue adoptado mediante el acuerdo 06 de 1998 evaluación.29 del Concejo de Bogotá. Inclusión de indicadores en salud: Es impor- Al alinearse con las prioridades de estas ad- tante incluir indicadores de beneficios en salud ministraciones, fue posible que durante este pública en el diseño, evaluación y seguimien- perí�odo de 8 años se iniciaran en Bogotá los to de los programas de desarrollo urbano. Se cambios que se describen en este documento: recomienda que los sectores de transporte y la recuperación y apropiación del espacio pú- planeación urbana consideren los efectos que blico, el cambio en el transporte público y la tienen sus intervenciones en la promoción de promoción de medios de transporte alternati- la AF y trabajen colaborativamente con el sec- vos (Montezuma, 2003; Parra et al., 2007). A tor salud en su evaluación. Especí�ficamente, se partir de 2004 las administraciones tuvieron recomienda tener como indicadores el nivel de otras prioridades (Alcaldí�a Mayor de Bogotá AF realizado en las dimensiones de transpor- y Departamento Administrativo de Planeación te y tiempo libre que reportan los usuarios del Distrital, 2004) y el proceso de transformación programa de Cicloví�a, las CicloRutas, el TM y urbana tuvo una especie de estancamiento. los gimnasios al aire libre. Utilización de infraestructura existente: La Lecciones Aprendidas Cicloví�a y sus programas paralelos (Recreoví�a) En esta sección se describen las lecciones y los gimnasios al aire libre ponen en evidencia aprendidas y se proporcionan recomendacio- que es posible optimizar recursos si se apro- nes acerca de estos programas e infraestructu- vecha la infraestructura urbana existente para ras que tienen el potencial de promover la AF, promover la AF y si se promueven convenios para su posible réplica en otros contextos, ciu- público-privados. El hecho que los beneficios dades o paí�ses. potenciales de este programa e infraestructu- Trabajo multisectorial: Tanto la Cicloví�a ras trasciendan la AF facilita el reto de convo- como las CicloRutas, el TransMilenio y los gim- car y trabajar de manera colaborativa con otros nasios al aire libre son ejemplos de trabajo sectores, como recreación, integración social, multisectorial, aun cuando éste ocurre con di- transporte, cultura y turismo. ferentes niveles de formalidad y número de ac- Potencial del espacio público: Los casos pre- tores para cada caso. Es necesario resaltar que sentados son ejemplo de cómo las estrategias en los cuatro casos, el papel del sector salud encaminadas al mejoramiento del espacio pú- para la promoción de la AF es secundario y casi blico y a su apropiación por parte de la ciudada- invisible. Por lo tanto, proveen ejemplos claros ní�a pueden redundar en beneficios en términos de la necesidad de que este sector construya de salud asociada a la AF. Sin embargo, estos sobre experiencias o programas de otros secto- esfuerzos deben ir acompañados de interven- res, principalmente los de recreación, cultura y ciones integrales que garanticen seguridad, deportes y transporte y planeación urbana. equidad y alternativas reales para personas de diferentes grupos de edad (niños, adolescen- tes, adultos y adultos mayores) y para aquellas modificaciones organizacionales y operativas en situación de discapacidad. que fortalecieron el programa y garantizaron Garantías de sostenibilidad: El caso de las su continuidad. CicloRutas y el TM ilustran cómo este tipo de Por su parte, la comunidad ha sido una gran intervenciones requieren de sostenibilidad defensora de la Cicloví�a bogotana y de los gim- adecuada a lo largo de las administraciones de nasios al aire libre, sólo por el hecho de utilizar- gobierno, con el fin evitar que se conviertan en los masivamente y con frecuencia. Este apoyo infraestructuras estáticas. Se requiere que la continuo y fuerte hace que sea difí�cil para cual- dinámica de la ciudad sea contemplada dentro quier mandatario arriesgarse a tomar una deci- del planeamiento en el corto, mediano y largo sión impopular que los afecte. Una comunidad plazos, pero que a su vez tenga la capacidad y que se apropia de los programas e infraestruc- flexibilidad de afrontar nuevos retos tecnoló- turas está dispuesta a defenderlos de iniciativas gicos y de vanguardia. La implementación de negativas. Tanto los actores del gobierno como nuevas infraestructuras articuladas e integra- los grupos de interés fueron (y son) necesarios, les logra una mayor eficiencia que las interven- pero ninguno es suficiente por sí� solo. ciones aisladas y desconectadas. Promoción de diferentes dimensiones de la Fortalecimiento institucional: Los casos des- actividad física: Por otra parte, el caso de Bo- critos muestran la necesidad de fortalecer y gotá ejemplifica cómo para promover AF en la articular las instituciones con el fin de lograr ciudad es necesario considerar estrategias que objetivos comunes. En la medida en que se apunten a todas sus dimensiones: AF en tiempo fortalezcan las competencias, los recursos y la libre, por transporte en bicicleta y caminando. gestión, lograrán tener una mayor articulación Estas estrategias aún requieren fortalecerse, entre ellas para la ejecución de proyectos mul- mejorarse y promoverse más ampliamente. tisectoriales. Más aún, se necesitan intervenciones integrales Voluntad política y participación ciudadana: que permitan enfrentar situaciones complejas PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Con respecto a la Cicloví�a, CicloRutas y TM, la como la inseguridad, el estatus social de los ve- historia demuestra cómo el liderazgo y el com- hí�culos particulares, la desigualdad y la desar- promiso de lí�deres con voluntad polí�tica y una ticulación con otros medios de transporte. En visión de ciudad fueron claves en el inicio del una ciudad como Bogotá, donde sólo el 11% proceso que llevó a su implementación. Los de los viajes se realizan en vehí�culo particular, planes se ejecutaron debido a que hací�an par- es de vital importancia reforzar estrategias de te importante de las agendas y prioridades de mercadeo social y de infraestructuras eficien- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales los gobiernos del momento, se alineaban con tes para que los viajes realizados a pie, en bici- problemas puntuales de Bogotá (p. ej. movili- cleta y en transporte público no se remplacen dad, transporte, inequidad y disponibilidad de por viajes en vehí�culos privados. recursos) y coincidí�an con modelos de ciudad Factores que facilitaron o dificultaron el di- que se compartieron a lo largo de varias admi- seño e implementación de la Ciclovía para la nistraciones. En el caso de la Cicloví�a, si bien promoción de AF: Los factores que facilitaron el hubo iniciativas de grupos interesados de la so- diseño e implementación de la Cicloví�a incluye- ciedad civil, fueron los cambios de administra- ron: i) el trabajo multisectorial con una cabeza ción los que permitieron que se llevaran a cabo visible que actualmente es el sector de recrea- 96 ción y deporte (IDRD) con cuyas competencias ma de transporte que implica que los usuarios 97 se articula la Cicloví�a; ii) la voluntad polí�tica; deben caminar alrededor de 500 m para alcan- iii) la participación de la ciudadaní�a y iv) el zarlo. Esto significa aproximadamente 15 mi- mercadeo social del programa. Entre los facto- nutos por trayecto, lo que implica cumplir con Capítulo 2 res que han dificultado el diseño e implementa- recomendaciones de AF; ii) voluntad polí�tica ción de la Cicloví�a se encuentran i) cambios de del gobierno nacional y local, y iii) experien- prioridades en el gobierno que no garantizan cias previas fallidas en corredores exclusivos la continuidad del programa; ii) los vehí�culos de transporte público. Los factores que han privados; iii) las prioridades de movilidad y iv) dificultado el diseño e implementación del TM los comercios aledaños. incluyen i) baja satisfacción del usuario (por Factores que facilitaron o dificultaron el di- sobrecupo en los buses y estaciones e inseguri- seño e implementación de las CicloRutas para la dad), ii) el que el costo del pasaje sea superior promoción de AF: Los factores que facilitaron al del transporte público común y ii) proble- el diseño e implementación de las CicloRutas mas en la ejecución y operación (atrasos en las para la promoción de AF incluyeron i) una vi- obras, escándalos de corrupción y sobrecostos sión de ciudad con énfasis en modelos de trans- en la construcción de corredores y deterioro en porte sostenible; ii) la prioridad en asignación el pavimento). de recursos dentro del plan de desarrollo y iii) Factores que facilitaron o dificultaron el dise- intervenciones sobre corredores viales que fa- ño e implementación de gimnasios al aire libre: vorecen el intercambio modal, especí�ficamente Los factores que facilitaron el diseño e imple- la oportunidad de intervenir el corredor para mentación de los gimnasios al aire libre para TM e incorporar el perfil vial por completo in- la promoción de AF incluyeron i) convenios cluyendo andenes, separadores y CicloRutas entre el sector público y el sector privado con (con arborización y soterramiento de redes). beneficios mutuos y ii) apropiación por parte Entre los factores que han dificultado el dise- de la ciudadaní�a. Entre los factores que han ño e implementación de la CicloRuta se hallan dificultado el diseño e implementación de los i) intervenciones desarticuladas que generan gimnasios al aire libre figuran i) la financiación circuitos interrumpidos que no facilitan ni in- para instalar nuevos equipos y ii) el riesgo de centivan su uso; ii) la ausencia de una cabeza vandalismo. visible y responsable directa que articule el di- seño, la implementación y el seguimiento; iii) Referencias la desarticulación de prioridades en movilidad Abadí�a-Barrero, C., G. Cortés, D. Fino Sandoval, (prioridad a vehí�culos y no a bicicletas); iv) la C. Garcí�a Alvarez, D. Goretty Oviedo, M. Pi- inseguridad vial y la criminalidad; v) el bajo es- nilla Alfonso, et al. Perspectivas inter-situa- tatus de la bicicleta como alternativa de trans- das sobre el capitalismo en la salud: desde porte y vi) la financiación para mantenimiento. Colombia y sobre Colombia. Palimpsesto. Factores que facilitaron o dificultaron el dise- 2007;6:178-190. Disponible en: http:// ño e implementación de TM para la promoción sedlocal.sedbogota.edu.co/cdlusme/ima- de AF: Entre los factores que facilitaron el dise- ges/stories/saludalcolegio/perspectivas. ño e implementación del TM para la promoción pdf (último acceso: 27 de marzo de 2013). de AF figuran i) cambios en el acceso al siste- Abegunde, D., C. Mathers, T. Adam, M. Ortegon y ———. Decreto 619. 2000. “[Adopción del] K. Strong. The burden and costs of chronic Plan de Ordenamiento Territorial para San- diseases in low-income and middle-income ta Fe de Bogotá, Distrito Capital.” countries. Lancet 2007;370:1929-1938. ———. “Decreto 190 de 2004.” Colombia. 2004. Disponible en: http://www.who.int/choi- ———. Departamento Administrativo de Pla- ce/publications/p_2007_Chronic_disease_ neación Distrital 1995. Formar Ciudad. burden_Lancet.pdf (último acceso: 27 de Plan de desarrollo económico, social y de marzo de 2013). obras públicas para Santa Fe de Bogotá D.C. Acevedo, J., J. Bocarejo, J. Echeverry, G. Lleras, G. 1995-1998. Disponible en: http://www. Ospina y Á� . Rodrí�guez. “El transporte como alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Nor- soporte al desarrollo de Colombia. Una vi- ma1.jsp?i=2393#1 (último acceso: 27 de sión al 2040.” Bogotá: Universidad de los marzo de 2013). Andes. 2009. ———. Departamento Administrativo de Pla- Acosta Ramí�rez, N., R. Peñaloza y J. Rodrí�guez neación Distrital 2004. Bogotá Sin Indi- Garcí�a. Carga de enfermedad Colombia ferencia. Un compromiso social contra la 2005: resultados alcanzados. Documento pobreza y la exclusión. Plan de Desarro- técnico ASS/1502-08. 2008. Disponible en: llo económico, social y de obras públicas. http://www.cendex.org.co/GPES/infor - Bogotá, Distrito Capital. 2004-2008. Dis- mes/PresentacionCarga_Informe.pdf (últi- ponible en: http://www.cideu.org/site/ mo acceso: 27 de marzo de 2013). go.php?id=499 (último acceso: 27 de marzo Agenda CM& 2011. Los bioparques se toman a de 2013). Bogotá. Disponible en: http://www.youtu- ———. Departamento Administrativo de Pla- be.com/watch?v=fVrfCYMDcSg (último ac- neación Distrital. Bogotá Ciudad de Esta- ceso: 27 de marzo de 2013). dí�sticas. Población, viviendas y hogares a Alcaldí�a Mayor de Bogotá. “Decreto 566 de junio 30 de 2011, en relación con la estrati- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: 1976.” Colombia. ficación socioeconómica vigente en el 2011. ———. 2005. Plan Maestro de Movilidad Boletí�n No. 31. Bogotá, 2011. [Mobility Master Plan]. Disponible en: ———. Instituto de Desarrollo Urbano. “Plan http://www.transitobogota.gov.co/ad - Maestro de Ciclo-Rutas.” 1999. min/contenido/documentos/ResuPlan - ———. Secretarí�a Distrital de Hacienda, Direc- Maes_11_13_35.pdf ción de estadí�sticas y estudios fiscales. “Co- ———. Bogotá, una ciudad andina. 2009. Dis- eficiente de GINI según localidad año 2007. Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ponible en: http://www.bogota.gov.co/ 2007.” portel/libreria/php/01.270701.html (últi- Alcaldí�a Mayor de Bogotá, Distrito Capital, Ins- mo acceso: 27 de marzo de 2013). tituto Distrital de Cultura y Turismo. “La ci- ———. Plan de Ordenamiento Territorial POT. cloví�a: laboratorio para el futuro.”: Alcaldí�a 2011. Disponible en: http://www.alcaldia- Mayor de Bogotá D.C. 2007. bogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.js- Bushnell, D.., “Una nación a pesar de sí� misma.” p?i=5002 (último acceso: 27 de marzo de Bogotá, Colombia: Editorial Planeta. 2007. 2013). Cain, A., G. Darido, M. Baltes, P. Rodrí�guez y J. Barrios. “Applicability of Bogotá’s Trans- 98 milenio BRT System to the United States.” Cohen, D., T. Marsh, S. Williamson, D. Golinelli y 99 Washington: Federal Transit Administra- T. McKenzie. “Impact and cost-effectiveness tion. 2006. of family Fitness Zones: A natural experi- Cámara de Comercio de Bogotá. “Indicadores ment in urban public parks.” Health Place. Capítulo 2 de calidad de vida en Bogotá.” Observatorio 2012; 18:39-45. Social de Bogotá 2007;20:2-15. Colombia es pasión 2006. Ciclismo en Colom- ———. 2009. Movilidad en bicicleta en Bogotá. bia. Historia. [Fecha de acceso: 9 A.D. Jun Disponible en: http://camara.ccb.org.co/ 21]. Disponible en: http://www.colom- documentos/5054_informe_movilidad_en_ biaespasion.com/ciclismo/VBeContent/ bicicleta_en_bogota.pdf (último acceso: 27 newsdetail.asp?id=4134&idcompany=24 de marzo de 2013). Comité Cí�vico Pro Defensa de la Cicloví�a 2008. ———. “Encuesta de percepción sobre las con- Defendamos nuestra cicloví�a. Disponible diciones y calidad del servicio de Trans- en: http://www.defendamoslaciclovia. porte Público Colectivo y TransMilenio.” blogspot.com/ (último acceso: 27 de marzo Bogotá. 2011a. de 2013). ———. Observatorio de la región Bogotá-Cun- Concejo de Bogotá 1998. Acuerdo 6 de 1998. dinamarca. “Comportamiento de la econo- Por el cual se adopta el Plan de Desarrollo mí�a de la Región en el primer semestre de Económico, Social y de Obras Públicas para 2011.” Bogotá. 2011b. Santa Fe de Bogotá, D.C., 1998-2001 - Por ———. Universidad de Los Andes. Observato- la Bogotá que queremos. Disponible en: rio de movilidad. “Comportamiento de los http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/ indicadores de movilidad de la ciudad a di- normas/Norma1.jsp?i=535 (último acceso: ciembre de 2010.” Bogotá. 2011. 27 de marzo de 2013). Carrión, F., “Las nuevas tendencias de urba- ———. 2008. Acuerdo 308 de 2008. Por el nización en América Latina. En: La ciudad cual se adopta el plan de desarrollo eco- construida. Urbanismo en América Latina.” nómico, social, ambiental y de obras Carrión Fernando, ed. Quito: FLACSO, pp. públicas para Bogotá, D.C., 2008-2012 7-23. 2001. Bogotá positiva: para vivir mejor. Disponi- Cervero, R., O. Sarmiento, E. Jacoby, L. Gómez ble en: http://www.alcaldiabogota.gov.co/ y A. Neiman. “Influences of Built Environ- sisjur/normas/Norma1.jsp?i=30681 (últi- ments on Walking and Cycling: Lessons mo acceso: 27 de marzo de 2013). from Bogotá.” International Journal of Sus- ———. 2002. Acuerdo 78 de 2002. Por el cual tainable Transportation 3:203-226. se dictan normas para la administración y sostenibilidad del sistema de parques Dis- Cicilismo al dí�a 2012. Ciclismo colombiano - Las tritales. Disponible en: http://www.alcal- Vueltas a Colombia. 2009. Disponible en: diabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1. http://ciclismo.al-dia.info/index.php?op- jsp?i=6824 (último acceso: 27 de marzo de tion=com_content&task=view&id=13&I - 2013). temid=29 (último acceso: 27 de marzo de Correa, L.. ¿Por qué el tranví�a no es una op- 2013). ción?. 2012. Disponible en: http://www. elespectador.com/impreso/bogota/articu- lo-320302-el-tranvia-no-una-opcion (últi- report_latam_en.pdf (último acceso: 27 de mo acceso: 27 de marzo de 2013). marzo de 2013). Dávila, J. y A. Gilbert. “Los alcaldes mayores y la El Tiempo 1996a. Cicloví�as siguen siendo prio- gestión de Bogotá, 1961-2000.” Territorios ridad. Disponible en: http://www.eltiempo. 2001;5:15-34. com/archivo/documento/MAM-440249 Departamento Administrativo Nacional de Es- (último acceso: 27 de marzo de 2013). tadí�stica 2005. Censo General 2005 Repú- ———. 1996b. No a la cicloví�a, dice el Restre- blica de Colombia [General Census 2005 po.Disponible en: http://www.eltiempo. Republic of Colombia]. Disponible en: com/archivo/documento/MAM-521461 http://www.dane.gov.co/censo/files/pre- (último acceso: 27 de marzo de 2013). sultados.pdf (último acceso: 27 de marzo ———. 2011b. Revelan sobrecostos en Trans- de 2013). Milenio de Soacha, la 26 y la 10a.Disponible Departamento Nacional de Planeación. Docu- en: http://www.eltiempo.com/archivo/do- mento Conpes 3093. “Sistema de servicio cumento/CMS-9965966 (último acceso: 27 público urbano de transporte masivo de de marzo de 2013). pasajeros de Bogotá.” Bogotá. 2000. ———. 2007. Arrancó campaña por alcaldí�a de Dí�az del Castillo, A., O. Sarmiento, R. Reis y R. Bogotá con polémica por TransMilenio en Brownson. “Translating evidence to policy: la carrera séptima.Disponible en: http:// Urban interventions and physical activity www.eltiempo.com/archivo/documento/ promotion in Bogotá, Colombia and Curiti- CMS-3412063 (último acceso: 27 de marzo ba, Brazil.” Translational Behavioral Medici- de 2013). ne 2011; 1:350-360. ———. 2006. Enterrados por Transmilenio. Diez Roux, A., K. Evenson, A. McGinn, D. Brown, Disponible en: http://www.eltiempo.com/ L. Moore, S. Brines, et al. “Availability of re- archivo/documento/MAM-1680090 (últi- creational resources and physical activity mo acceso 27 de marzo de 2013). PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: in adults.” American Journal of Public Heal- ———. 2011a. Así� van las troncales de Trans- th 2007; 97:493-499. Milenio en la calle 26 y la carrera 10a. Dis- Dinero 2012. Metro de Bogotá irá hasta Suba. ponible en: http://www.eltiempo.com/ Disponible en: http://www.dinero.com/ac- colombia/bogota/ARTICULO-WEB-NEW_ tualidad/economia/articulo/metro-bogo- NOTA_INTERIOR-10843124.html (último ta-ira-hasta-suba/140556 (último acceso: acceso: 27 de marzo de 2013). 27 de marzo de 2013). Gilbert, A.. “Bus Rapid Transit: Is Transmilenio Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Duncan, M. y K. Mummery. “Psychosocial and a Miracle Cure?” Transport Reviews 2008; environmental factors associated with 28:439-467. physical activity among city dwellers in re- Gómescásseres, T.. “Deporte, juego y paseo do- gional.” Queensland. Preventive Medicine. minical: la recreación en espacios públicos 2005; 40:372. urbanos, el caso de la Cicloví�a de Bogotá.” Economist Intelligence Unit 2010. Latin Ameri- Universidad Nacional de Colombia. 2003a. can Green City Index. Disponible en: http:// www.siemens.com/entry/cc/features/ ———. “Deporte, juego y paseo dominical: la greencityindex_international/all/en/pdf/ recreación en espacios públicos urbanos, 100 el caso de la Cicloví�a de Bogotá.” Tesis para Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. 101 optar por el tí�tulo de socióloga. Universidad “Encuesta Nacional de Salud Nutricional en Nacional de Colombia. 2003b. Colombia, 2010.” Bogotá. 2010. Gómez, L., J. Mateus y G. Cabrera. “Leisure-time ———. “Encuesta Nacional de Salud Nutricio- Capítulo 2 physical activity among women in a neigh- nal de Colombia, 2005.” Bogotá: Panameri- bourhood in Bogotá, Colombia: prevalence cana Formas e Impresos. 2006. and socio-demographic correlates.” Cader- Instituto de Desarrollo Urbano. “Programas nos de Saude Pública 2004; 20:1103-1109. desarrollados en función de la promoción y Gómez, L., D. Parra, D. Buchner, R. Brownson, uso de las CicloRutas.” 2009. O. Sarmiento, J. Pinzón, et al. 2010a. “Built ———. Ciclorrutas. Sistema de transporte environment attributes and walking patter- alternativo. 2003. Disponible en: http:// ns among the elderly population in Bogotá.” www.itdp.org/documents/Seminar/3%20 American Journal of Preventive Medicine Andres%20Trujillo.pdf (último acceso: 27 38:592-599. de marzo de 2013). Gómez, L., O. Sarmiento, D. Parra, T. Schmid, ———. “Ciclo-rutas.” Gestión de ciclo-rutas. M. Pratt, E. Jacoby, et al. 2010b. “Characte- 2008. ristics of the built environment associated ———. CicloRutas. 2011a. Disponible en: with leisure-time physical activity among http://www.idu.gov.co/web/guest/espa- adults in Bogota, Colombia: a multilevel cio_ciclorutas (último acceso: 27 de marzo study.” Journal of Physical Activitytand de 2013). Health 7 Suppl 2: S196-S203. ———. Infraestructura Transmilenio. 2011b. Heath, G. W., D. C. Parra, O. Sarmiento L., L. B. Disponible en: http://www.idu.gov.co/ Andersen, O. Neville, S. Goenka,F. Montes,R. web/guest/construcciones_transmilenio Brownson. “Evidence-Based Physical Acti- (último acceso: 27 de marzo de 2013). vity Intervention: Lessons from Around the Instituto de Estudios Urbanos. Evolución urba- Globe.” Lancet 2012 Jul 21;380(9838):272- na de Bogotá. 2011. Disponible en: http:// 81. institutodeestudiosurbanos.info/enda - Hidalgo, D.. “TransMilenio Bus Rapid Transit tos/0100/0140/01411.htm (último acce- System Expansion 2002-2005 – Bogotá, so: 27 de marzo de 2013). Colombia”. Instituto Distrital de Recreación y Depor- Hidalgo, D., P. Custodio y P. Graftieaux. “A Cri- te. Adopta un parque. 2010. Disponible tical Look at Major Bus Improvements in en: http://www.idrd.gov.co/htms/sec- Latin America and Asia: Case studies of hit- cion-adopta-un-parque_128.html (último ches, hic-ups and areas for improvement; acceso: 27 de marzo de 2013). synthesis of lessons learned” Washington: ———. Clasificación de parques distritales. The World Bank. 2007. 2011b. Disponible en: http://www.idrd. Hoehner, C., J. Soares, D. Perez, I. Ribeiro, C. gov.co/htms/seccion-definicin-y-clasifica- Joshu, M. Pratt, et al. “Physical activity in- cin-de-parques-distritales_32.html (último terventions in Latin America: a systematic acceso: 27 de marzo de 2013). review.” American Journal of Preventive ———. Gimnasios al aire libre en Bogotá. Medicine. 2008;34:224-233. 2011a. Disponible en: http://www.idrd. gov.co/htms/seccion-gimnasios-al-aire-li- Country.” American Journal of Health Pro- bre-en-bogot_1181.html (último acceso: 27 motion In-Press.2013 doi: http://dx.doi. de marzo de 2013). org/10.4278/ajhp.120912-QUAN-443 Jacoby, Enrique, Fiona Bull y A. Neiman. “Rapid Metro en Bogotá. Se abre la discusión sobre la changes in lifestyle make increased physi- posibilidad de tener un tranví�a por la 7a. cal activity a priority for the Americas.” Re- 2012. Disponible en: http://www.metroen- vista Panamericana de Salud Publica 2003; bogota.com/movilidad-bogota/carrera-7/ 14:226-228. se-abre-la-discusion-sobre-la-posibilidad- Leal, M. y R. Bertini. Bus Rapid Transit: An al- de-tener-tranvia-por-la-7a (último acceso: ternative for developing countries. Paper 27 de marzo de 2013). presented at Institute of Transportation Ministerio de la Protección Social. Universidad Engineers, Annual Meeting. 2003. Disponi- de Antioquia FNdSP. “Análisis de la situa- ble en: web.pdx.edu/~bertini/papers/brt. ción de salud en Colombia 2002-2007.” Bo- pdf (último acceso: 27 de marzo de 2013). gotá. 2010. Lee, I-M, E.J. Shiroma, F. Lobelo, P. Puska, S. N. Mockus, Antanas, J. Castro, J. Ruiz, J. Silva y N. Blair, P.T. Katzmarzyk; Lancet Physical Acti- Córdoba. “Descentralización. Moderniza- vity Series Working Group. “Effect of physi- ción de la gestión en Santa Fe de Bogotá.” cal inactivity on major non-communicable Bogotá: Fundación Corona. Fedesarrollo. diseases worldwide: an analysis of burden 1997. of disease and life expectancy.” Lancet. Montes, Felipe, O. Sarmiento, R. Zarama, M. 2012 Jul 21; 380(9838):219-29. Pratt, G. Wang, E. Jacoby et al. “Do Health Lleras, G.. “Bus Rapid Transit: Impact on Travel Benefits Outweigh the Costs of Mass Re- Behavior in Bogotá.” Tesis de maestrí�a para creational Programs: An Economic Analysis optar por el tí�tulo de magí�ster en planea- of Four Cicloví�a Programs.” Journal of Ur- miento urbano y transporte en el Massa- ban Health: Bulletin of the New York Aca- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: chusets Institute of technology. 2003. demy of Medicine En prensa. Lobelo, F., R. Pate, D. Parra, J. Duperly y M. Pratt. Montezuma, R..”The transformation of Bogotá, “Carga de Mortalidad Asociada a la Inactivi- Colombia 1995 - 2000. Investing in citi- dad Fí�sica en Bogotá.” Revista de Salud Pú- zenship and urban mobility.” Global Urban blica 2006; 8:28-41. Development 2005;1:1-10. Massink, Roel, M. Zuidgeest, J. Rijnsburger, O. ———. “La transformación de Bogotá. Rede- Sarmiento y M. van Maarseveen. : “The Cli- finición ciudadana y espacial 1995-2000.” Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales mate Value of Cycling.” Natural Resources Quito Programa de Gestión Urbana – UN/ Forum 2011; 35:100-111. HABITAT: Fundación Ciudad Humana. Jose D. Meisel, Olga L. Sarmiento, Felipe Mon- 2003. tes, Edwin O. Martinez, Pablo D. Lemoine, Mosquera J. “Bogotá y sus cambios ¿Por qué Juan A. Valdivia, Ross C. Brownson, Rober- cambiamos?.” 2010. to Zarama. “Network Analysis of Bogotá’s Nair, P. y D. Kumar. “Transformation in Road in Cicloví�a Recreativa, a Self-Organized Mul- Road Transport System in Bogota: An over- tisectorial Community Program to Pro- view.” The ICFAI Journal of Infrastructure mote Physical Activity in a Middle-Income 2005; 20-28. 102 Organización Panamericana de la Salud. “La Ví�a Ramí�rez A. 2005. “Todos los ombligos son re- 103 RecreActiva de Guadalajara.” Facultades de dondos.” Medicina e Ingenierí�a de la Universidad de Ramí�rez A. 1983. “La ciudad para el ciudada- los Andes BC. Centros para el Control y la no.” En: Cicloví�as, Bogotá para el ciudadano. Capítulo 2 Prevención de Enfermedades. Manual para Bogotá: Benjamí�n Villegas. implementar y promocionar la Cicloví�a Re- República de Colombia 1991. Constitución Po- creativa. 2009. lí�tica de Colombia. 1991. [Fecha de acceso: Pan American Health Organization. Regional 2011 Jan 5]. Disponible en: http://wsp.pre- strategy and plan of action on an integra- sidencia.gov.co/Normativa/Documents/ ted approach to the prevention and control ConstitucionPoliticaColombia_20100810. of chronic diseases. 2007. Disponible en: pdf http://www.paho.org/english/ad/dpc/nc/ República de Colombia. Decreto ley 1421 de reg-strat-cncds.pdf (último acceso: 27 de 1993. Por el cual se dicta el régimen espe- marzo de 2013). cial para el Distrito Capital de Santa Fe de Parra, D., L. Gómez, M. Pratt, O. Sarmiento, J. Bogotá. 1993. Mosquera y E. Triche. “Policy and built en- Revista Cambio. Posibilidad de cambio de ho- vironment changes in Bogotá and their im- rario de la cicloví�a ha puesto en alerta a sus portance in health promotion.” Indoor Built usuarios. Revista Cambio 2008;775. Environment. 2007;16:344-348. Revista Semana. Enero, mes clave en proce- Peñalosa, E.. La cicloví�a es un patrimonio cul- sos del `carrusel de la contratación´. 2012. tural de los bogotanos. 2008. Disponi- Disponible en: http://www.semana.com/ ble en: http://www.caracol.com.co/oir. nacion/enero-mes-clave-procesos-del-ca- aspx?id=578955 (último acceso: 27 de rrusel-contratacion/170159-3.aspx (últi- marzo de 2013). mo acceso: 27 de marzo de 2013). ———. “The role of transport in urban deve- ———. Lí�os en TransMilenio III. 2010a. Dis- lopment policy.” En: Sustainable transport: ponible en: http://www.semana.com/en- a sourcebook for policy-makers in develop- foque/lios-transmilenio-iii/134065-3.aspx ment cities, GTZ, ed. pp. 1-22. 2002. (último acceso: 27 de marzo de 2013). Pizano, L.. “Bogotá y el cambio. Percepciones ———. Procuradurí�a recomienda suspender la sobre la ciudad y la ciudadaní�a.” Bogotá: licitación de obras de TrasnMilenio por la Universidad Nacional de Colombia. Univer- Séptima. 2010b. Disponible en: http://www. sidad de los Andes. 2003. semana.com/nacion/procuraduria-reco - Programa de las Naciones Unidas para el Desa- mienda-suspender-licitacion-obras-trans- rrollo. “Bogotá con desarrollo humano. Ahí� milenio-septima/143525-3.aspx (último está el detalle. Informe de desarrollo huma- acceso: 27 de marzo de 2013). no para Bogotá. Entre todos, para todos.” ———. TransMilenio destrozarí�a la séptima. Bogotá. 2007. 2007. Disponible en: http://www.semana. Pucher, J., J. Dill y S. Handy. “Infrastructure, pro- com/enfoque-principal/transmilenio-des- grams, and policies to increase bicycling: an trozaria-septima/100700-3.aspx (último international review.” Preventive Medicine. acceso: 27 de marzo de 2013). 2010; 50:S106-S125. —. El metro de Bogotá se construye: Santos. tiva: a mass recreational program with pu- 2011. Disponible en: http://www.semana. blic health potential.” Journal of Physical com/nacion/metro-bogota-construye-san- Activity and Health 7:S163-S180. 2010b. tos/164964-3.aspx (último acceso : 27 de Schmid, T., M. Pratt y L. Witmer. “A framework marzo de 2013). for physical activity policy research.” Ricaurte, A.. “Cost benefit analysis of the Ciclo- Journal of Physical Activity and Health Ruta in Bogotá: A health and a willingness 2006;3:20-29. to pay approach.” Tesis de grado para op- Schmid, T., M. Pratt y E. Howze. “Policy as inter- tar por el tí�tulo de magí�ster en economí�a. vention: Environmental and policy approa- 2010. Facultad de Economí�a, Universidad ches.” American Journal of Public Health de los Andes. 1995; 85:1207. Rodrí�guez, J., G. Jiménez y L. Pizano. Proyecto Secretarí�a de Cultura RyD. Bogotá cuenta con de acuerdo 437 de 2007, Concejo de Bogo- seis Parques Biosaludables para todo el tá D.C. 2007. Disponible en: http://www. público. 2011. Disponible en: http://www. alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Nor- culturarecreacionydeporte.gov.co/portal/ ma1.jsp?i=26754 (último acceso: 27 de node/2059 (último acceso: 27 de marzo de marzo de 2013). 2013). Sallis, J., N. Owen, E. B. Fisher. “Ecological Secretarí�a Distrital de Movilidad. SDM en- models of health behavior.” En: Health trega resultados preliminares de la Behavior and Health Education: Theory, Re- encuesta de movilidad 2011. 2011. Dispo- search, and Practice, 4th edition, K. Glanz, nible en: http://www.movilidadbogota.gov. B. K. Rimer, & K. Viswanath, eds. San Fran- co/?pag=954 (último acceso: 27 de marzo cisco: Jossey-Bass, pp. 465-486. 2008. de 2013). Sandoval, Edgar. “¿A dónde van los recursos de Secretarí�a Distrital de Planeación. Subsecre- TrasnMilenio?” En: Hace 10 años. La histo- tarí�a de Planeación Socioeconómica. De- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: ria de la ciudad que cambió. Bogotá: Subdi- partamento Administrativo Nacional de rección imprenta digital. 2010. Estadí�stica. “Encuesta Calidad de Vida Santos, A.. Paros de paros. 1999. Disponible 2007. Para Bogotá ECVB-2007.” 2007. en: http://www.semana.com/opinion/pa- Segura, E.. “Movilidad y Espacio Público en el ros-paros/39870-3.aspx (último acceso: 27 planeamiento urbano para promover ciu- de marzo de 2013). dades más saludables: el caso de las Ci- Sarmiento, O. y E. Behrentz. “La cicloví�a, un es- cloRutas y TransMilenio en Bogotá D.C. Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales pacio sin ruido.” Nota Uniandina. 2008. - Colombia.” Tesis de grado para optar por Sarmiento, O., T. Schmid, D. Parra, A. Dí�az del el tí�tulo de magí�ster en Gobierno. Bogotá: Castillo, L. Gómez, M. Pratt, et al. “Quality Escuela de Gobierno. Universidad de Los of Life, Physical Activity and Built Environ- Andes. 2011. ment Characteristics Among Colombian Silva, V., Proyecto del Ley 071 de 2007 por me- Adults.” Journal of Physical Activity & Heal- dio de la cual se declara el Programa de th 7:S181-S195. 2010a. cicloví�a y recreoví�a de Bogotá, como patri- Sarmiento, O., A. Torres, E. Jacoby, M. Pratt, T. monio cultural vivo de la Nación y se dic- Schmid y G. Stierling. “The Cicloví�a-recrea- tan otras disposiciones. 2007. Disponible 104 en: ftp://ftp.camara.gov.co/secretaria/de- Varela, C.. “La ciudad latinoamericana en nues- 105 bate2/P.L.071-2007C%20(CICLOV%C3%- tros dí�as.” Revista austral de ciencias socia- 8DA%20Y%20RECREOVIA).doc (último les 19-27. 1998. acceso: 27 de marzo de 2013). ———. WHO Report. “Preventing Chronic Di- Capítulo 2 Torres, A., O. Sarmiento, C, Stauber , R. Zarama, seases. A Vital Investment.” Ginebra: WHO. “Ciclovia and Cicloruta programs: promi- 2005b. sing interventions to promote physical acti- ———. Global Strategy on Diet, Physical Activi- vity and social capital in Bogotá.” American ty and Health.2005a. Disponible en: http:// Journal of Public Health, Vol. 103, No. 2, Fe- www.who.int/dietphysicalactivity/goals/ bruary 2013: e23-e30. en/ (último acceso: 27 de marzo de 2013). TransMilenio. Sistema TransMilenio. Ci- ———. “Global health risks: mortality and bur- fras. 2011a. Disponible en: http://www. den of disease attributable to selected ma- transmilenio.gov.co/WebSite/Contenido. jor risks.” Ginebra: WHO. 2009. aspx?ID=TransmilenioSA_TransmilenioEn- Cifras_EstadisticasGenerales (último acce- Notas a final del capítulo so: 27 de marzo de 2013). 1. La recomendación es realizar 150 minutos semanales ———. Sistema TransMilenio. Componen- de actividad fí�sica de moderada intensidad, o 75 minu- tos semanales de actividad vigorosa (US Department tes. 2011b. Disponible en: http://www. of Health and Human Services, 2008). transmilenio.gov.co/WebSite/Contenido. 2. El área urbana de Bogotá corresponde al 33% del área aspx?ID_REDIRECT=TransmilenioSA_Quie- total de la ciudad y concentra al 90% de la población. nesSomos_SistemaDeTransporte_Com - El programa y las infraestructuras que se describen en este estudio están destinados a la población urbana. ponentes (último acceso: 27 de marzo de 3. La capital recibió aproximadamente 12% (2 millones 2013). de personas) de la totalidad de población en situación United Nations. Habitat: United Nations Con- de desplazamiento durante los años 2000-2006 (Cá- mara de Comercio de Bogotá, 2007). ference on Human Settlements.Vancouver. 4. Estas caracterí�sticas incluyen: ubicación de la entrada 2008. Disponible en: http://www.unos- dentro de la cuadra, estado de pavimentación de la ca- tamps.nl/subject_habitat_conference_i.htm lle, acceso de la calle, tamaño de la fachada, presencia (último acceso: 27 de marzo de 2013). de andén, presencia de porche, materiales de la facha- da, garaje y material del techo. Universidad de Los Andes. A los Andes en bici... 5. Medida de inequidad que varí�a entre 0= completa 2011. Disponible en: http://www.uniandes. igualdad y 1= completa desigualdad. edu.co/component/content/article/276- 6. Este tipo de transporte, existente en la ciudad en algu- a-los-andes-en-bici (último acceso: 27 de na forma desde la década de 1950. Está a cargo de em- presas privadas que tienen a su cargo ciertas rutas, las marzo de 2013). cuales se asignan por medio de licencias. Tradicional- Universidad Nacional. “Resultados del estudio mente estas empresas han constituido una importante de Cicloví�a y Recreoví�a.” Estudio Universi- fuente de poder polí�tico y económico en la ciudad. A ellas se afilian los dueños de autobuses que general- dad Nacional. Convenio inter administra- mente corresponden a un gran número de pequeños tivo N0311 entre el IDRD y la facultad de operadores o a conductores independientes. Las ga- nancias para estos últimos dependen del número de ciencias de la Universidad Nacional. 2005. pasajeros que transporten, lo que ha llevado a lo que US Department of Health and Human Services. se conoce como la “guerra del centavo”. La mayor parte “Physical Activity Guidelines for Ameri- del sistema funciona sin paraderos establecidos y el ni- vel de satisfacción de los usuarios estaba en 29% para cans.” 2008. el 2010 (Caí�n et al., 2006; Gilbert, 2008; Lleras, 2003; 19. El papel del sector salud tiene que ver únicamente con Cámara de Comercio de Bogotá, 2011a). la atención de urgencias que puedan ocurrir a los usua- 7 Es de resaltar que por el Decreto Distrital 1098 de rios de la Cicloví�a. 2000 se instauró mediante consulta popular en Bogo- 20. Este sector sólo aparece mencionado en el parágra- tá el “dí�a sin carro”, que se realiza el primer jueves de fo del artí�culo 29 del plan maestro de movilidad, en febrero de cada año. La jornada comprende desde las donde se establece que las entidades distritales de am- 6:30 de la mañana hasta las 7:30 de la noche. En el año biente, salud y movilidad deben instaurar mecanismos 2003 Bogotá participó en la Campaña internacional del de cooperación dirigidos a realizar para la realización dí�a de no carro, junto con otras 3000 ciudades (Decre- de campañas de salud pública para usuarios. to 297 de 2003). 21. El aumento en el parque automotor en Bogotá ha esta- 8. El estudio realizado en 2005 por la Universidad Nacio- do en constante aumento en los últimos años, a pesar nal estimó que 41% de los participantes permanece en de las medidas para desestimular su uso (Acevedo et la Cicloví�a más de 3 horas; 33% lo hace caminando o al., 2009). corriendo, 49% monta en bicicleta y 38% patina o usa 22. Estas propuestas buscaban mejorar intentos previos otro tipo de ruedas (Universidad Nacional, 2005). fallidos con la troncal de la avenida Caracas. 9. La academia participa a través de evaluaciones. 23. Estas propuestas hací�an parte de la prioridad en 10. Sigla en inglés de Bus Rapid Transit. transporte, espacio público y movilidad de la admi- 11. El salario mensual mí�nimo legal vigente para 2013 era nistración que incluí�an la promoción del transporte de $589.500 (US$323) con $70.500 (US$38,64) de au- no motorizado, la desestimulación de uso de vehí�cu- xilio de transporte; este último equivale aproximada- los particulares y la recuperación del espacio público mente a 42 trayectos en TM en horas pico. (Montezuma, 2005). La construcción de TM estimuló la renovación de la infraestructura urbana en las calles 12. Las responsabilidades de los operadores incluyen la que lo comprenden y alrededor de sus estaciones (Caí�n adquisición y operación de vehí�culos, la contratación et al., 2006). de personal y la administración de patios de manteni- miento y estacionamientos (TransMilenio, 2011a). 24. Concejo Nacional de Polí�tica Económica y Social. 13. Los concesionarios privados se encargan de la logí�stica 25. Aun cuando la administración 2012-2015 disminuyó necesaria para la operación del sistema, el suministro la tarifa de las horas valle continúa más alta que , la del de los equipos necesarios que conforman la platafor- transporte público común. ma tecnológica, la venta de boletos, el procesamiento 26. Si bien Bogotá registra la recaudación tributaria más de información y el mantenimiento de los equipos del alta del paí�s, estos ingresos se redistribuyen en el nivel sistema de recaudación (TransMilenio, 2011a). nacional, de manera que no todos los aportes que hace 14. El incremento en el costo se debió a mayor inversión la ciudad forman parte de su presupuesto. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: en infraestructura y en modificaciones en el espacio 27. Varios de estos procesos tuvieron lugar durante la ad- público circundante (Caí�n et al., 2006). ministración de Jaime Castro (1992-1994), por lo cual 15. Si bien el que los usuarios debieran caminar para hay autores que destacan que en ese perí�odo se toma- acceder al sistema estuvo contemplado en su diseño, ron las decisiones estratégicas que permitieron llevar esto no se concibió desde una perspectiva de salud y a cabo los cambios posteriores (Pizano, 2003; Dávila y promoción de actividad fí�sica, sino de cambio cultural. Gilbert, 2001). 16. Esta sección es una adaptación de lo publicado en Dí�az 28. Cada administración debe articular su plan de desa- del Castillo et al., 2011. rrollo con el Plan de Ordenamiento Territorial de la ciudad. 17. Por ejemplo, la Cicloví�a implicaba un aprovechamien- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales to del espacio público por parte de los ciudadanos, el 29. Las infraestructuras descritas en este documento tam- ponderar de igual manera a peatones y vehí�culos mo- bién pueden implicar externalidades negativas para la torizados, una coherencia con la promoción de la bici- salud en términos de contaminación ambiental y se- cleta como medio alternativo de transporte y además guridad vial. Serí�a recomendable que estos aspectos un lugar en el que se podí�an promover prácticas de también se tuvieran en cuenta en los procesos de pla- cultura ciudadana. neamiento urbano con participación del sector salud. 18. Aún hoy las personas entrevistadas hacen alusión al slogan “Bogotá no tiene mar pero tiene Cicloví�a”, que a su manera de ver se constituyó en una estrategia muy exitosa de mercadeo. 106 Capítulo 2 107 108 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Latin America and the Caribbean Region Fotografí�a: Marí�a Eugenia Bonilla Chací�n, The World Bank, CAPÍTULO 3. 109 México Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad EVELYNE RODRÍGUEZ El presente capí�tulo busca documentar el de las acciones acordadas en el ANSA para la proceso de diseño y negociación del Acuerdo Secretarí�a de Educación Pública. Cabe hacer Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia algunas salvedades relacionadas con este capí�- contra el Sobrepeso y la Obesidad de México. tulo. Primero, se intentó reflejar las opiniones Asimismo, busca extraer algunas enseñanzas de los diferentes actores que participaron en del proceso que podrí�an servirle a México y el proceso y que fueron entrevistados, las cua- a otros paí�ses en el desarrollo y ejecución de les no fueron en todos los casos coincidentes. polí�ticas similares. Debe señalarse que además Las entrevistas no fueron grabadas, por lo que del ANSA, existen dos documentos adicionales cualquier error en la transcripción o interpre- que son parte del mismo esfuerzo y cuyo con- tación de sus comentarios es responsabilidad tenido, elaboración y negociación también se de la autora. describen aquí�: las Bases Técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (de aquí� en Contexto adelante Bases técnicas) y los Lineamientos En enero de 2010, el gobierno de México lanzó generales para el expendio o distribución de el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: alimentos y bebidas en los establecimientos Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad de consumo escolar de los planteles de educa- (ANSA), la primera estrategia nacional de ca- ción básica (de aquí� en adelante Lineamientos), rácter multisectorial que se impulsa para hacer expedidos por los secretarios de salud y edu- frente a estos dos problemas. En México, la alta cación pública, documento último que deriva prevalencia de sobrepeso y obesidad (SOB) es uno de los principales retos de salud pública. i. El 9,7% de los menores de 5 años de am- De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud bos sexos tienen sobrepeso u obesidad y el Pública (INSP), la obesidad es el principal factor 23,8% tienen riesgo de sobrepeso. de riesgo modificable para el desarrollo de en- ii. El 34,4% de los menores en edad escolar fermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (de 5 a 11 años) de ambos sexos tienen so- como la diabetes mellitus y las enfermedades brepeso u obesidad: en los niños el 19,5% cardiovasculares, las cuales se encuentran en- tienen sobrepeso y el 17,4% obesidad, tre las primeras causas de mortalidad general mientras que en las niñas las proporciones en el paí�s. La prevalencia de SOB en México ha son 20,2% y 11,8%, respectivamente. registrado un aumento muy significativo en las iii. El 35% de los adolescentes (de 12 a 19 últimas tres décadas. En el caso de la obesidad, años) presentan sobrepeso u obesidad: tal incremento se sitúa entre los más rápidos en los hombres 19,6% tienen sobrepeso y documentados a nivel mundial. 14,5% obesidad, mientras que en las mu- En 2008, se estimó que los costos atribuibles jeres las proporciones son 23,7% y 12,1%, a la obesidad en México fueron equivalentes al respectivamente. 13% del gasto total en salud (0,3% del produc- iv. El 71,3% de los adultos (mayores de 20 to interno bruto [PIB]). También se señaló que, años) tienen sobrepeso u obesidad: en los de no aplicarse intervenciones preventivas o de hombres, los porcentajes son de 42,6% con control costo-efectivas sobre la obesidad y sus sobrepeso y 26,8% con obesidad, en tanto comorbilidades (hipertensión, diabetes melli- que en las mujeres las cifras son 35,5% y tus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, cán- 37,5%, respectivamente. cer de mama y cáncer colorrectal), los costos La figura 3.1 muestra que las prevalencias directos podrí�an duplicarse en una década, y combinadas de sobrepeso y obesidad aumen- los costos indirectos podrí�an llegar a triplicar- taron del 2006 al 2012 para los menores de 5 se en el mismo perí�odo (INSP 2012). años de edad, aunque no para los niños en edad PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: La información más reciente sobre la pre- escolar (de 5 a 11). Estas prevalencias también valencia de sobrepeso y obesidad en México aumentaron tanto para hombres como para corresponde a la Encuesta Nacional de Salud y mujeres de 12 años y más de edad. Nutrición 2012 (ENSANUT 2012),1 la cual se- ñala que: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 110 Figura 3.1. Prevalencias de sobrepeso y obesidad en diferentes grupos de edad, 1988-2012 111 % 80 69.8 71.3 70 Capítulo 3 60 1998 50 1999 40 34.8 34.4 33.2 34.9 2006 30 26.9 2012 20 9.7 10 7.8 8.8 8.3 0 Preescolares Escolares Adolescentes Adultos (menores de 5 años) (de 5 a 11años) (de 12 a 19 años) Fuente: Rodriguez y Pasillas (2013), con base en INSP, 2012; INSP, 2006; y ENSANUT 2012. Nota 1: El dato de 2006 de adultos se obtuvo a través del cálculo de un promedio ponderado de las prevalencias de mujeres y hombres adultos, ya que el INSP 2006 sólo presenta las prevalencias por género, pero no la total. Nota 2: La Encuesta Nacional de Nutrición 1988 y la 1999 sólo levantaron información para mujeres en edad fértil: de 12 a 49 años. La Políticas: ANSA, Bases técnicas y organismos de representación industrial, plan- Lineamientos generales teando como metas para 2012: a. revertir, en niños de 2 a 5 años, el creci- miento de la prevalencia de sobrepeso y Acuerdo Nacional para la Salud obesidad a menos de lo existente en 2006. Alimentaria-Estrategia contra el b. detener, en la población de 5 a 19 años, el Sobrepeso y la Obesidad avance en la prevalencia de sobrepeso y En el marco de esta problemática, la Secreta- obesidad. rí�a de Salud (SS) suscribió el Acuerdo Nacional c. desacelerar el crecimiento de la prevalen- para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el cia de sobrepeso y obesidad en la población Sobrepeso y la Obesidad (de aquí� en adelante adulta. ANSA o Acuerdo). El ANSA es la primera estra- Con tal propósito, el ANSA estableció los si- tegia nacional de carácter multisectorial con guientes 10 objetivos prioritarios: acciones multidisciplinarias que consideran 1. Fomentar la actividad fí�sica en la población diferentes determinantes ambientales y perso- en los entornos escolar, laboral, comunita- nales, dirigidas a revertir la epidemia de obe- rio y recreativo, con la colaboración de los sidad y las enfermedades crónicas asociadas sectores público, privado y social. a este trastorno. El Acuerdo fue suscrito por 2. Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y dependencias y entidades del sector público y el consumo de agua simple potable. 3. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en peso y la obesidad, y las metas para 2012 acor- bebidas. dadas con dependencias federales, la industria 4. Incrementar el consumo diario de frutas y y organismos cupulares; ii) define un Foro Na- verduras, leguminosas, cereales de granos cional para la Prevención del Sobrepeso y la enteros y fibra en la dieta, aumentando su Obesidad integrado por dependencias públi- disponibilidad, accesibilidad y promovien- cas; organismos nacionales empresariales (de do su consumo. alimentos y bebidas no alcohólicas, producción 5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones agrí�cola, industrialización, comercialización, informada de la población sobre una dieta venta y consumo de alimentos); instituciones correcta a través de un etiquetado útil, de académicas nacionales (en nutrición, activi- fácil comprensión y del fomento del alfabe- dad fí�sica y aspectos sociales y económicos del tismo en nutrición y salud. tema); la representación municipal nacional en 6. Promover y proteger la lactancia materna salud, y organismos sociales (representantes exclusiva hasta los seis meses de edad, y fa- nacionales de las profesiones de la salud, sindi- vorecer una alimentación complementaria catos y la sociedad civil, y iii) describe el papel adecuada a partir de los 6 meses de edad. de la industria, los municipios, la sociedad civil, 7. Disminuir el consumo de azúcares y otros la academia y las organizaciones profesionales edulcorantes calóricos añadidos en los ali- y sindicales. Con respecto a la participación mentos, entre otros, aumentando la dis- de la industria, el Acuerdo sólo señala que el ponibilidad y accesibilidad de alimentos mismo genera mecanismos de coordinación reducidos o sin edulcorantes calóricos aña- para avanzar en innovación de productos, me- didos. jor información al consumidor sobre compo- 8. Orientar a la población sobre el control de sición nutricional y medidas voluntarias para tamaños de porción recomendables en la regular publicidad para niños, sin establecer preparación casera de alimentos, poniendo compromisos especí�ficos. También señala que PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: accesibles y a su disposición alimentos pro- la participación de la industria es crucial para cesados que se lo permitan, e incluyendo disminuir el consumo de azúcares y grasa en en restaurantes y expendios de alimentos, bebidas no alcohólicas, el azúcar adicionada tamaños de porciones reducidas. en los alimentos, el tamaño de porciones y el 9. Disminuir el consumo diario de grasas sa- consumo de grasas saturadas así� como para eli- turadas en la dieta y reducir al mí�nimo las minar la producción de grasas trans y limitar el grasas trans de origen industrial. sodio adicionado a los alimentos. El Anexo 3.1 Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 10. Disminuir el consumo diario de sodio, re- describe las acciones por dependencia referi- duciendo la cantidad de sodio adicionado das en el ANSA. y aumentando la disponibilidad y accesibi- lidad de productos de bajo contenido o sin Bases técnicas del Acuerdo Nacional sodio. para la Salud Alimentaria El Acuerdo general suscrito en enero de 2010 Las Bases técnicas, el sustento técnico del es un documento que, entre otros contenidos, ANSA, son un documento que i) describe el i) resume los costos económicos y sociales del marco conceptual; ii) elabora un extenso diag- sobrepeso y la obesidad; las causas del sobre- 112 nóstico de la problemática, incluyendo algunas Desarrollo de las Políticas: Actores 113 experiencias internacionales para su abordaje; principales y procesos de negociación iii) presenta el fundamento estratégico, seña- lando la visión, los alcances para 2012 y sus En esta sección se describen algunos esfuerzos y acciones relacionados con el ANSA, realiza- Capítulo 3 propósitos de una forma mucho más precisa que el Acuerdo General, y iv) desarrolla las dos previos a su firma. Adicionalmente, en el polí�ticas y acciones propuestas para la preven- Anexo 3.2 se incluyen los trabajos previos que ción de sobrepeso y obesidad. aunque no se realizaron como parte de la es- trategia para materializar el Acuerdo, permiten Lineamientos generales para el contextualizar los esfuerzos y la discusión so- bre SOB a finales de 2008. expendio o distribución de alimentos La SS, a través de la Subsecretarí�a de Pre- y bebidas en los establecimientos de vención y Promoción de la Salud, empezó a consumo escolar de los planteles de trabajar en 2008 en el sustento y diseño del educación básica y Anexo Único ANSA en dos ví�as. En primera instancia, con Los Lineamientos generales, que entraron en la estimación de los costos económicos de las vigor el 1 de enero de 2011 con un mecanis- enfermedades crónicas, a través de la Unidad mo gradual de implementación, tienen como de Análisis Económico de la SS. En la segunda objetivo que en las escuelas se preparen y ex- ví�a, la SS solicitó el apoyo del INSP para deli- pendan alimentos que contribuyan a lograr una near las caracterí�sticas generales de lo que alimentación sana. Fueron expedidos como un podrí�a ser una estrategia nacional, identificar acuerdo secretarial de la SS y la SEP, en segui- acciones y objetivos en función de los riesgos miento a los compromisos adquiridos por la de la obesidad y sustentar las recomendacio- SEP en el ANSA, y son una regulación oficial nes. Para ello, el grupo del INSP, liderado por obligatoria para todas las escuelas públicas y el Centro de Investigación en Nutrición y Salud particulares de educación básica que, entre del mismo instituto, con base en la ENSANUT, otros, i) establece los criterios nutrimentales i) hizo el diagnóstico de la evolución del sobre- que regulan el tipo de alimentos y bebidas que peso y obesidad en México, identificó factores son recomendables para su consumo y expen- de riesgos y las cargas de enfermedad; ii) revi- dio en las escuelas así� como los que no deben só las experiencias en México en prevención y ser distribuidos (tanto para alimentos indus- atención de obesidad y enfermedades crónicas trializados como para los no industrializados no transmisibles, como la de PrevenIMSS, así� que son preparados por las cooperativas esco- como experiencias extranjeras; iii) recopiló las lares), y ii) crea un Comité del Establecimiento recomendaciones internacionales (entre ellas de Consumo Escolar para dar seguimiento a la las de la OMS) y las de las diferentes socieda- preparación, manejo, consumo y expendio de des médicas mexicanas, como la de la Asocia- alimentos y bebidas al interior de los planteles. ción Mexicana de Diabetes, y iv) examinó y Para un análisis crí�tico de los Lineamientos, ver generó evidencias para sustentar las recomen- Flores Huerta et al. (2011), y para una descrip- daciones a través de la revisión o actualización ción de las motivaciones, ver Hernández y Mar- de la literatura especializada, meta-análisis y tí�nez (2011). revisiones sistemáticas de literatura como la del Fondo Mundial para la Investigación del agosto de 2010, se publicó el Acuerdo con los Cáncer (Fondo Mundial para la Investigación Lineamientos generales para el expendio o dis- del Cáncer, 2007). tribución de alimentos y bebidas en los estable- El INSP junto con la SS elaboró el documento cimientos de consumo escolar de los planteles “Bases para una polí�tica de Estado para la pre- de educación básica, expedido por los secreta- vención de la obesidad”, y delineó propuestas rios de educación pública y de salud. de acciones generales para la prevención del El ANSA fue suscrito por los titulares de las SOB. Una versión preliminar y confidencial de siguientes dependencias y entidades públicas: este documento y las acciones propuestas por • Secretarí�a de Salud (SS) dependencia fueron revisadas en diciembre de • Secretarí�a de Agricultura, Ganaderí�a, Desa- 2008 en un taller de expertos, organizado por rrollo Rural, Pesca y Alimentación (SAGAR- la SS, a través de la Subsecretarí�a de Preven- PA) ción y Promoción de la Salud, y el INSP (Secre- • Secretarí�a de la Defensa Nacional (SEDE- tarí�a de Salud 2010). NA) • Secretarí�a de Desarrollo Social (SEDESOL) Actores Principales • Secretarí�a de Economí�a (SE)-Procuradurí�a Como se puede inferir de la descripción de los Federal del Consumidor (PROFECO) objetivos del ANSA, el Acuerdo planteó objeti- • Secretarí�a de Educación Pública (SEP)- Co- vos cuyo cumplimiento no podrí�a alcanzarse misión Nacional de Cultura Fí�sica y Deporte únicamente por acciones responsabilidad de la (CONADE) Secretarí�a de Salud ni aun de las dependencias • Secretarí�a de Hacienda y Crédito Público y entidades del Gobierno Federal. Lo anterior, (SHCP) ya que los objetivos involucraban cambios de • Secretarí�a de Marina (SEMAR) conducta a nivel personal y cambios en la ofer- • Secretarí�a del Trabajo y Previsión Social ta de alimentos tanto en la parte industrial (STPS) PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: como en restaurantes. • Comisión Nacional del Agua (CONAGUA) Como se describió anteriormente, el Acuer- • Sistema Nacional para el Desarrollo Inte- do general establece las metas y objetivos gene- gral de la Familia (SNDIF) rales y describe de manera general las acciones, • Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) sin establecer ninguna acción especí�fica para el • Instituto de Seguridad y Servicios Sociales sector industrial. Por su parte, las Bases técni- de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) cas son las que detallan las actividades y metas • Petróleos Mexicanos (PEMEX) Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales por dependencia y entidad por año, sólo hasta • Centro de Investigación en Nutrición y Sa- 2012. El Acuerdo general fue suscrito en enero lud del Instituto Nacional de Salud Pública de 2010 por 14 dependencias y entidades del (INSP), como representante de las institu- sector público federal y 4 organismos de re- ciones académicas presentación industrial. Las Bases técnicas que • Consejo Coordinador Empresarial (CCE) establecen 117 actividades con 249 acciones, • Confederación de Cámaras Industriales señalando su responsabilidad por Secretarí�a y (Concamin) entidad, fueron acordadas por los representan- • Cámara Nacional de la Industria de la tes del Gobierno Federal. Posteriormente, en Transformación (Canacintra) 114 • Consejo Mexicano de la Industria de Pro- Productos de Consumo (ConMéxico). ConMéxi- 115 ductos de Consumo (ConMéxico) co es el organismo de representación industrial Incluso cuando fueron varias las dependen- que agrupa a 43 empresas lí�deres de diferen- cias y organismos cupulares que suscribieron tes industrias, en su mayorí�a de alimentos y Capítulo 3 el Acuerdo, los principales actores y su rol son bebidas (entre ellas, Coca Cola, Pepsico, Nestlé, los que se detallan en el cuadro 3.1. En lo que se Bimbo, Danone, Alpura, Barcel y Kelloggs). En- refiere al sector público, el rol protagónico del tre sus funciones está representar a la indus- diseño y la negociación del ANSA lo tuvo la SS, tria ante las instancias del Estado. Aun cuando con un importante respaldo técnico del Institu- participaron otros organismos cupulares (Con- to Nacional de Salud Pública (INSP), que es un camin, Coparmex, CCE, CNA), ConMéxico lideró organismo de la SS.2 En la convocatoria de las la posición de toda la industria. otras dependencias federales para la discusión Debe señalarse que en las mesas de nego- y suscripción del Acuerdo, la Coordinación del ciación del Acuerdo, las Bases técnicas o los Gabinete Social dependiente de la Presidencia Lineamientos no hubo participación de alguna jugó un rol importante. En lo que respecta a organización que representara a los consumi- los Lineamientos, los principales negociadores dores o a los padres de familia. Tampoco hubo fueron la SEP, la SS y la Secretarí�a de Economí�a participación del Congreso o de legisladores tanto el sector central (como instancia regula- particulares, aun cuando a la fecha del Acuer- toria) como su organismo COFEMER, en lo que do habí�a en el Congreso varias iniciativas de se refiere a la aprobación de regulaciones; en reforma relacionadas con la obesidad. Por otra estas negociaciones también participó la SA- parte, los medios de comunicación tampoco ju- GARPA. garon un rol relevante. Por parte de la industria, el rol protagónico lo tuvo el Consejo Mexicano de la Industria de Cuadro 3.1. Actores principales y sus responsabilidades Institución y principales áreas Responsabilidades Secretaría de Salud • Secretario • Subsecretaría Prevención y Promoción de la Salud Diseño de la propuesta de Acuerdo y su negociación hacia dentro del Ejecutivo y con la industria • Dirección General de Promoción de la Salud Hacer el seguimiento • Dirección de Estrategias y Desarrollo de Entornos Saludables • Coordinación de Asesores Promoción de la Estrategia 5 Pasos • Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Secretaría de Educación Pública • Secretario Negociación junto con la SS de los Lineamientos • Subsecretaría de Educación Básica Implementación de los Lineamientos • Dirección General de Desarrollo de la Gestión e Programa Escuela-Salud Innovación Educativa Instituto Nacional de Salud Pública Propuesta de las recomendaciones específicas del Acuerdo • Centro de Investigación en Nutrición y Salud Generación de evidencia técnica para el diseño del Acuerdo y su negociación PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Participación en las mesas de negociación de la SS con la industria del ANSA y de los Lineamientos, como apoyo técnico de la SS Secretaría de Economía Participante en la negociación de los Lineamientos con la industria, junto con la SS y la SEP • Subsecretaría de Industria y Comercio Presidencia de la República En este foro, se presentó y discutió el ANSA y las Bases Técnicas. Convocatoria de las dependencias y entidades • Gabinete Social del Gobierno Federal Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Comisión Federal de Mejora Regulatoria (COFEMER) Aprobación de los Lineamientos; entidad responsable de aprobar regulaciones del Gobierno Federal que tengan impacto sobre el sector privado Consejo Mexicano de la Industria de Productos de Líder de la posición de la industria en la negociación del Consumo (ConMéxico) Acuerdo y los Lineamientos Concamin, Coparmex, CCE, CNA Negociación de los Lineamientos 116 Procesos de discusión y negociación de un estilo de vida saludable”; la promoción 117 del ANSA y las Bases técnicas de esta estrategia quedó incluida entre las ac- tividades del ANSA bajo responsabilidad de la Como ya se describió, la SS, a través de la Sub- SS. La segunda, era la de la Subsecretarí�a de secretarí�a de Prevención y Promoción de la Sa- Capítulo 3 Prevención y Promoción de la Salud, que pro- lud empezó a trabajar en 2008 en el sustento moví�a el Acuerdo General, bajo la premisa de y diseño del ANSA. En diciembre de ese año se que además de la responsabilidad individual, revisó, en un taller de expertos, el documento vivimos y socializamos en un ambiente obeso- “Bases para una polí�tica de estado para la pre- génico, siendo la obesidad un problema mul- vención de la obesidad”. En marzo de 2009 la tifactorial cuya atención supera el ámbito de SS tení�a una propuesta del Acuerdo, el cual in- acción del sector salud.3 tegraba el contenido de lo que después se des- Estos dos enfoques afectaron a la SS en sus doblarí�a en el Acuerdo y en las Bases técnicas. discusiones y negociaciones con otras depen- Por otra parte, en enero de 2009, la SS anunció dencias y con la industria, y, también, institucio- la Estrategia 5 Pasos como “instrumento básico nalmente al ANSA, al traducirse en la creación que...permite revertir las tendencias del pro- como instancia responsable de darle segui- blema epidemiológico…”. El ANSA se suscribe miento, a la CONACRO en vez de establecer el en enero del 2010, las Bases Técnicas en febre- Foro Nacional para la Prevención del Sobrepe- ro y los Lineamientos en agosto de ese mismo so y la Obesidad integrado por los diferentes año. La suscripción de estos documentos impli- actores (sector público, privado, académico y có discusiones y negociaciones tanto al interior social) como se habí�a acordado y definido ex- del Ejecutivo Federal, como con la industria y plí�citamente en el ANSA. los estados; se identificaron cuatro grandes Negociación dentro del Ejecutivo Federal procesos de discusión y negociación. del ANSA y las Bases técnicas Discusión dentro de la SS Con base en el documento “Bases para una Po- Dentro de la SS, habí�a dos enfoques ante la epi- lí�tica de Estado para la Prevención de la Obesi- demia de SOB. La primera se refiere a la Estra- dad”, la SS llevó al gabinete social la propuesta de tegia de 5 Pasos que enfatiza la responsabilidad tener un acuerdo sobre obesidad y las acciones individual. Los Pasos son: a) Actí�vate, b) Toma propuestas por dependencia, la cual fue aproba- agua, c) Consume frutas y verduras, d) Mí�dete da de forma general en marzo de 2009. Debe se- y e) Comparte con amigos y familia. Esta estra- ñalarse que el acuerdo originalmente propuesto tegia era promovida y apoyada por la Coordi- era mucho más ambicioso que el que finalmente nación de Asesores del Secretario y habí�a sido se suscribió. La SS con apoyo del gabinete social lanzada en enero de 2009 por el Secretario de convocó a las diferentes dependencias respon- Salud, quien anunció que “El Programa 5 Pa- sables a nivel de subsecretarios para discutir las sos ha sido concebido como ese instrumento acciones propuestas. Las principales secretarí�as básico que nos permitirá conquistar la salud, convocadas fueron Trabajo y Previsión Social ser autor directo sobre el bienestar individual, (STPS), Educación Pública (SEP), Economí�a (SE), pero también familiar y social y, por ende, per- Hacienda y Crédito Público (SHCP), Desarrollo mite revertir las tendencias del problema epi- Social (SEDESOL) y Agricultura (SAGARPA). De demiológico y encaminar al paí�s a la adopción esta convocatoria inicial, de acuerdo a la opinión de la SS, sólo la SEP mostró un interés y partici- integrado por los 32 secretarios de salud de las pación real en el Acuerdo, inclusive a nivel del entidades federativas y presidido por el Secre- titular de la secretarí�a. El resto de las secretarí�as tario de Salud del Gobierno Federal. vieron el tema de obesidad como responsabili- Negociación de la SS con la industria dad de la SS lo que se reflejó en metas mucho del ANSA menos ambiciosas que las planteadas original- El balance final de la negociación fue el acuerdo mente por la SS. Es de destacar que no se estimó con la industria sólo de los objetivos generales el costo de la implementación de estas acciones del ANSA y la formación de grupos de trabajo ni se previó asignar recursos presupuestales para abordar los temas donde la industria era adicionales al respecto. clave: sodio, grasas, azúcares, publicidad y co- En estos procesos se acordaron 117 activi- municación. Existen diferencias de opinión en- dades con 249 acciones, para dependencias y tre la SS y la industria con respecto a acuerdos entidades: 12 actividades se refieren a cambios adicionales. Según Hernández (2012), la SS regulatorios, con diferentes grados de especi- acordó con la industria adicionalmente las si- ficidad; 5 actividades, a cambios sustantivos guientes acciones: en programas, y el resto tienen que ver con la • Disminución gradual en alimentos indus- promoción de acciones para la población en trializados de azúcar, sodio y grasa saturada. general o para los trabajadores de cada depen- • Reducción de los tamaños de porción que dencia que no representan cambios importan- se ofertan en alimentos industrializados y tes en el quehacer de las dependencias. en restaurantes. Cabe señalar que hubo propuestas origi- • Suscripción de los compromisos interna- nalmente planteadas por la SS que no fueron cionales de limitación de publicidad a me- consensuadas con las dependencias correspon- nores. dientes, entre ellas: la actualización de normas • Trabajo conjunto para un etiquetado que de etiquetado (SE), estí�mulos fiscales e impues- ayude a los consumidores a elegir la mejor PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: tos a refrescos (SHCP), cambios en la oferta de opción respecto a su alimentación y salud. productos a través de la red de tiendas Diconsa • Eliminación de grasas trans de origen in- (SEDESOL-Diconsa), cambio de leche entera dustrial. por descremada en Liconsa (Sedesol-Liconsa), • Código de Autorregulación de Publicidad cambios en los suplementos alimenticios de de Alimentos y Bebidas No Alcohólicas Di- Oportunidades (Sedesol-Oportunidades), nor- rigida al Público Infantil (Código PABI). mas de construcción de espacios (Sedesol), y Sin embargo, la industria alimentaria refie- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales promoción del mercado de productos lácteos re que reconoce el problema y asume su co- descremados (SAGARPA). Por ejemplo, la SS rresponsabilidad solamente en cuatro lí�neas propuso el establecimiento de un esquema de de acción: impuestos y estí�mulos fiscales, pero el compro- • Continuar con el proceso de innovación y miso de la SHCP quedó redactado como “Ana- desarrollo de nuevos productos, y explorar lizar instrumentos hacendarios encaminados a las posibilidades de reformulación de lí�neas promover el consumo de alimentos saludables”. de producto existentes, para ofrecer más y Por otro lado, la SS presentó el tema de for- mejores opciones a los consumidores. ma recurrente en el Consejo Nacional de Salud, 118 • Proveer a los consumidores mayor y más tria. Hubo objetivos en los cuales fue rápido 119 clara información sobre la composición llegar a un acuerdo, por ejemplo fomentar nutrimental de los alimentos y bebidas no el consumo de agua y la actividad fí�sica. Fue alcohólicas a su disposición. más complicado en aquellos que se rela- Capítulo 3 • Adoptar, como ya lo ha venido haciendo con cionaban con el consumo de azúcar, ácidos el Código PABI, medidas voluntarias en la grasos saturados y sodio, en los cuales la mercadotecnia y publicidad de alimentos industria pedí�a más evidencia. y bebidas no alcohólicas, especialmente la 4. Durante la negociación, el INSP actuó como dirigida a niños. órgano técnico de la SS, aportando eviden- • Seguir promoviendo la actividad fí�sica, el cia para sustentar las propuestas de la SS deporte y estilos de vida saludables entre la y sentándose en las mesas de negociación. población mexicana, incluyendo el lugar de El proceso también fue desgastante para trabajo, entre otras acciones (ConMéxico, los investigadores del INSP, que pasaron 2010; Zabludovsky, 20104). de un esquema de “investigadores” a “cuasi El proceso fue desgastante para ambas par- negociadores”, entre otros, asistiendo a las tes (incluyendo a los investigadores del INSP); reuniones y preparando respuestas a las situación que se exacerbarí�a en la negociación objeciones que estaban en las mesas; aun- de los Lineamientos que se describe en la si- que siempre en presencia de un funcionario guiente sección. A continuación se refieren al- de la SS. gunas caracterí�sticas de este proceso: 5. Por parte de la industria participaron mayo- 1. La SS convocó y negoció el ANSA con la in- ritariamente personas asociadas a las áreas dustria a través de sus estructuras corpora- regulatorias y de relación con gobierno –y tivas. La SS no convocó a esta negociación a solo ocasionalmente técnicos y nutriólogos. la SE (dependencia responsable del Gobier- Ello implicó que la discusión no se centra- no Federal de la relación con la industria), ra en cuestiones técnicas (ni siquiera en lo factor que resultarí�a sustantivo en la nego- relativo a lí�pidos, como señaló uno de los ciación posterior de los Lineamientos. entrevistados). 2. Se formaron mesas de trabajo con objetivos 6. Un argumento de la industria era que la y plazos concretos, las cuales se suspendie- mayor parte de la evidencia para estable- ron por la alerta sanitaria de la influenza cer la contribución de las condiciones del H1N1. De acuerdo a la SS se establecieron SOB al desarrollo de enfermedades cróni- reglas para trabajar con la industria, entre cas y su carga potencial, así� como sobre la otras: las propuestas debí�an tener un sus- costo-efectividad o impacto de las acciones tento, no se admití�an cambios de represen- para prevenir y atender estos programas, tante en las reuniones, los asistentes debí�an correspondí�a al ámbito internacional y, en tener el aval de los organismos y una vez algunos casos, no era conclusiva (Sassi et que un acuerdo habí�a sido tomado no se al., 2009). volví�a a discutir. 7. Por la complejidad de la negociación y con 3. En las mesas se discutieron los 10 objetivos el objetivo de firmar el Acuerdo en los tér- del ANSA y una redacción que consensua- minos originalmente planteados, la SS bus- damente pareciera apropiados a la indus- có sustituir la interlocución de ConMéxico por la de las principales empresas en varias NACRO), consejo creado en ese mismo mes ocasiones, lo cual no resultó una estrategia mediante un acuerdo de la SS e integrado única- efectiva. mente por dependencias del Gobierno Federal. 8. De acuerdo con la SS, la industria tení�a una Debe señalarse que la conformación de este estrategia dilatoria y a través de diferentes Consejo no responde a lo previsto en el ANSA grupos de presión (lobbying) buscaron im- o en las Bases técnicas, y que el seguimiento y pedir y retrasar la firma del ANSA. la evaluación es uno de los aspectos más débi- Autoridades estatales y municipales les del Acuerdo. Las Bases técnicas señalaron Posterior a su anuncio a nivel federal, el ANSA como recomendación principal de los expertos, se presentó en la Conferencia Nacional de Go- la constitución de un mecanismo de coordina- bernadores (CONAGO), donde se aprobó el 23 ción en la forma de un “Consejo Nacional para de marzo de 2010 la Declaratoria por la Salud la Prevención de la Obesidad”, nombrado di- Alimentaria para sumarse a la Estrategia Na- rectamente por el Presidente de la República y cional contra el Sobrepeso y la Obesidad.5 En conformado por expertos en el campo y repre- dicha Declaratoria, se reconoce que el “sobre- sentantes de los diferentes sectores involucra- peso, la obesidad y sus complicaciones consti- dos, (pag. 61). En el ANSA se estableció que se tuyen un problema de salud pública prioritario crearí�a el Foro Nacional para la Prevención del que exige la puesta en marcha de una polí�tica Sobrepeso y la Obesidad integrado por depen- nacional de carácter multisectorial, así� como dencias públicas, organismos cúpula nacionales la colaboración y concertación de los tres ór- empresariales (de alimentos y bebidas no alco- denes de gobierno y manifiestan su voluntad hólicas, producción agrí�cola, industrialización, en fortalecer su contenido, para que en sus res- comercialización, venta y consumo de alimen- pectivos ámbitos de competencia, coadyuvar tos), instituciones académicas nacionales (en en la ejecución y cumplimiento de las metas y nutrición, actividad fí�sica, y aspectos sociales y objetivos del ANSA.” económicos del tema), la representación muni- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: También se llevó el Acuerdo a la Red Mexica- cipal nacional en salud, y organismos sociales na de Municipios Saludables, la cual se adhiere (representantes nacionales de las profesiones al ANSA con la Firma de la Declaratoria de la de la salud, sindicatos y a la sociedad civil orga- Red Mexicana de Municipios por la Salud y las nizada para el tema). Este Foro no se creó. Redes Estatales de Municipios por la Salud, 7 Así�, no se estableció una instancia institu- de abril del 2010 (Censia 2010). cional con la presencia de los principales ac- tores gubernamentales, industria y academia, Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Mecanismos de seguimiento, para que diera seguimiento al ANSA y permitie- transparencia y evaluación del ANSA ra contar con un espacio de discusión y trabajo para un tema que sin duda requerirá de nume- En febrero de 2010, a menos de un mes de fir- rosas negociaciones a futuro. Es de señalar que, mado el ANSA, se estableció que el órgano de en los hechos, CONACRO no ha funcionado para evaluación y seguimiento de los compromisos darle seguimiento al ANSA. establecidos en el Acuerdo serí�a el Consejo El que se haya asignado a la CONACRO la Nacional para la Prevención y Control de las responsabilidad de seguimiento del ANSA es Enfermedades Crónicas no Transmisibles (CO- en parte resultado de la existencia de dos enfo- 120 ques dentro de la SS durante todo este proceso. organismo de la SE cuyo mandato es analizar 121 La CONACRO surge en el contexto de la Estrate- y dictaminar las regulaciones que pretenden gia de 5 Pasos y no del ANSA. emitir las dependencias del Gobierno Federal, A partir de la publicación del ANSA, la Direc- a fin de garantizar que su impacto en térmi- Capítulo 3 ción General de Promoción de la Salud lleva su nos de beneficios sociales sean mayores a sus seguimiento. De acuerdo con uno de los entre- costos. Para ello, antes de emitir su resolución, vistados, “con poco apoyo institucional de alto debe someter a un proceso de consulta pública nivel”. los proyectos de regulación y abrir un perí�odo Por otro lado, incluso cuando en el ANSA se para recibir comentarios de los interesados y incluyó la evaluación como un componente, ni también hacer público su dictamen. para el ANSA ni para las acciones especí�ficas La negociación y acuerdo con las autori- (incluyendo los Lineamientos que se refieren a dades estatales de educación y salud eran ne- continuación) se previó un esquema de moni- cesarios dado su carácter descentralizado en toreo y evaluación; ni se construyó un sistema México. de indicadores más allá de las metas fí�sicas. Por En lo que se refiere a la industria, la pro- ello, a la fecha no ha habido una evaluación ex- puesta planteaba limitaciones a la venta de terna, y tampoco hay información pública del productos procesados en escuelas de educa- cumplimiento de las metas. Esta es una gran ción básica. Entre otros, la eliminación de la debilidad del Acuerdo. venta de refrescos y el desarrollo de nuevas presentaciones que cumplieran con la nor- Discusión y Negociación de los matividad la cual incluí�a regulaciones a la Lineamientos Generales para el densidad energética. Las negociaciones con Expendio o Distribución de Alimentos las autoridades estatales y con la industria se y Bebidas en Establecimientos de dieron de forma simultánea. En el caso de la negociación con las autoridades estatales, la Consumo Escolar en Planteles de presentación y discusión de los Lineamientos Educación Básica se dio de forma colegiada por la SEP y la SS, Después de suscrito el Acuerdo, iniciaron los con los secretarios estatales de salud y educa- trabajos para delinear los Lineamientos, los ción, comunicando tanto el impacto del SOB en cuales se derivaron de los compromisos que la salud como los efectos de la mala nutrición la SEP adquirió en el ANSA. Tras reuniones pe- en la deficiencia de aprendizaje. Es de mencio- riódicas con la SS y la SEP, el INSP desarrolló nar que las industrias locales también promo- una propuesta con mecanismos de implemen- vieron sus argumentos con respecto al ANSA tación gradual. La SEP y la SS dialogaron esta con sus autoridades estatales. propuesta con las autoridades estatales de Por su parte, el proceso de negociación de educación y salud, a través de una convocatoria los Lineamientos con la industria fue particu- conjunta. Estas dos dependencias también en- larmente complejo y desgastante. Por parte del viaron, previo a su negociación y acuerdo con sector público participaron inicialmente la SS, la industria y a su publicación, su propuesta de la SEP y el INSP (como apoyo técnico). Poste- Lineamientos a la Comisión Federal de Mejora riormente, y a solicitud de la industria una vez Regulatoria (COFEMER). La COFEMER es un que conoció los Lineamientos, participaron Presidencia y la SE, y la SS contratarí�a al ITAM tos de su casa y también adquiere en la escuela para la parte económica e incorporarí�a investi- (SEP, 2010). gadores de otras instituciones, como la Univer- A continuación se refieren algunas caracte- sidad Iberoamericana y el INNSZ para la parte rí�sticas y elementos del proceso de negociación técnica. Por parte de la industria, participaron de los Lineamientos con la industria. Una parte principalmente las mismas estructuras de re- de ellos también son aplicables al proceso de presentación corporativa que para el ANSA y negociación del ANSA: también ConMéxico desempeñó un papel de li- 1. Las discusiones de los Lineamientos de la derazgo. La SS y la industria vení�an del proceso SS y la SEP con la industria se hicieron ma- de negociación del ANSA el cual habí�a dejado yoritariamente a través de sus estructuras el ambiente y las relaciones fracturadas. En los corporativas. Lineamientos, la SEP a nivel de su titular toma 2. El proceso fue complejo y desgastante para un papel protagónico con respecto al ambiente ambas partes. El establecer limitaciones a escolar. la venta de productos procesados necesa- Es de señalar que este proceso promovió riamente iba a implicar un proceso comple- una mejor relación entre la SS y la SEP, el es- jo, pero es posible que lo haya sido mucho tablecimiento de un marco institucional de más debido a la ausencia de una estrategia trabajo entre ambas, así� como una mayor prio- previa de negociación que: i) incorporara rización del tema de la salud para la SEP, frente desde el inicio y en todas las reuniones a a las constantes demandas de diferentes insti- todos los actores clave; ii) asegurara una vi- tuciones para incorporar temas en la currí�cula sión y posición única del Gobierno Federal; o en el ámbito escolar. La relación intersectorial iii) incluyera la valoración del impacto eco- entre la SEP y la SS no es nueva, pero durante nómico de las medidas y de medidas alter- la administración del Presidente Calderón, y en nativas; iv) estableciera mecanismos claros particular en este proceso, se fortaleció e ins- de monitoreo, coerción y evaluación; y v) PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: titucionalizó –lo que fue una de las fortalezas estableciera un marco institucional de ne- identificadas. La SS y la SEP habí�an publica- gociación para los Lineamientos pero tam- do en 2008, el Programa de Acción Especí�fico bién de discusión, seguimiento y evaluación 2007-2012 Escuela y Salud (ver Secretarí�a de que permitiera la continuidad de los traba- Salud 2009). Los Lineamientos se inscribieron jos más allá de la publicación de la norma, dentro del Programa de Acción en el contexto no sólo hasta el 2012 sino en la próxima escolar que se publica en 2011.6 administración y en el mediano plazo. Ello Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Para contextualizar la importancia de las complicó la negociación. tiendas escolares, vale mencionar que los es- 3. Como se mencionó anteriormente, después tudiantes gastan en alimentos y bebidas en las de suscrito el ANSA, no se creó el Foro Na- escuelas un total de 40.788 millones de pesos, cional para la Prevención del Sobrepeso y de los cuales 20.378 millones corresponden a la Obesidad. Así�, no existí�a una instancia ventas de productos industrializados. En pri- institucional de discusión para los Linea- marias públicas, el 31% de los alumnos consu- mientos. me alimentos traí�dos de su casa, otro 31% lo 4. Al inicio de la negociación, el Gobierno Fe- adquiere en la escuela y un 36% trae alimen- deral no tení�a una posición única ante la 122 industria ni mecanismos y lí�mites de nego- productos en las inmediaciones de las 123 ciación preestablecidos para sus diferentes escuelas. Lo anterior, aunado a la au- dependencias con interlocución para la in- sencia de mecanismos de coerción de dustria para estos temas. los Lineamientos a nivel de las coopera- Capítulo 3 5. Cuando se le presentaron inicialmente los tivas y de las escuelas, en opinión de la Lineamientos a la industria, se le dio un pla- industria, nulificarí�a el impacto de res- zo de una semana para remitir sus comen- tringir y limitar la venta de productos y tarios. La industria solicitó a Presidencia la presentaciones de alimentos procesa- intervención de la SE, ante la percepción dos en las escuelas. que habí�a una decisión ex profeso de pre- Al respecto hay que señalar que en sentarles una decisión consumada. Es en México, las cooperativas escolares son ese momento, cuando por instrucciones de las responsables de la preparación y Presidencia, el principal foro de negocia- venta de alimentos en las escuelas, tan- ción pasa a estar en las instalaciones de la to de productos procesados como tam- SE. La forma como se dio la participación de bién otros que se elaboran y venden in la SE –a solicitud de la industria e instruc- situ. Estas cooperativas son un negocio ción de Presidencia y no a invitación previa de padres de familia y maestros, y re- de la SS– generó que la SS y la SEP percibie- presentan una fuente de ingresos im- ran a la SE como “defensor de la industria”. portante para la escuela y para quienes Es de señalar que la SE no compartí�a dicha las operan. De acuerdo a la SEP, el mon- percepción. to anual que se expende en las escuelas 6. Las principales preocupaciones de la indus- públicas asciende aproximadamente a tria con respecto a las partes no técnicas de 60.000 millones de pesos. La mayorí�a la propuesta original, en su mayorí�a pre- de los niños compra algo en la escuela sentadas ante COFEMER en el proceso de diariamente, gastando en promedio al- dictamen de los Lineamientos, fueron las rededor de 12 pesos diarios. Las ganan- siguientes: cias de las cooperativas son un recurso a. Que no se hubiera incorporado el im- importante para las escuelas, las cuales pacto económico de las medidas. las destinan en parte a su mantenimien- b. Que los Lineamientos no incluyeran los to, ya que las escuelas no tienen asigna- temas de implementación ni establecie- dos recursos presupuestales para gasto ran un mecanismo claro que asegurara corriente. De acuerdo a la industria, el la evaluación, el monitoreo y la coerci- 80% de lo que se vende en las escuelas tividad de las medidas, ni quien serí�a es preparado por las cooperativas y sólo responsable de ello. el 20% es industrializado; los productos c. Que la propuesta sólo incluí�a limitacio- industrializados que venden las coope- nes a la venta dentro de las escuelas de rativas, en su mayorí�a, no se surten di- alimentos procesados, pero no de los rectamente de las empresas sino de los no procesados que preparan y venden supermercados. las cooperativas escolares. Tampoco in- Asimismo, también alrededor de las corporaba limitaciones al expendio de escuelas (incluyendo justo afuera de la puerta de la escuela con vendedores de que incidieran en el cambio de hábitos. comercio informal no sujetos a ningún La industria percibí�a un gran peso en tipo de regulación) se expenden pro- cuestiones ambientales (cambios de ductos de todo tipo. Dada la disponibi- precios relativos, impuestos, disponibi- lidad plena de productos de todas las lidad de productos, etc.) más que en el presentaciones, no solo en los super- cambio de hábitos. mercados sino literalmente en la puerta f. Lo anterior le daba la percepción a la in- de la escuela, y que no hay ninguna res- dustria de que en el problema del SOB tricción a los productos que los escola- “solo la industria poní�a”, que habí�a una res pueden introducir o consumir en la visión de corto plazo y que no habí�a un escuela, la industria estaba preocupada plan integral. porque se estableciera algo similar a lo 7. Como mecanismo de negociación, la indus- que coloquialmente se refirió por un tria solicitó la creación de un comité insti- “papatráfico” (refiriéndose a la inter- tucional que reuniera a todos los jugadores nación a la escuela de papas fritas, o de “tipo pacto”7 para la negociación y el segui- productos en los cuales se limitara la miento posterior. Una instancia institucio- venta o el tipo de presentaciones dentro nal que convocara a todos los accionistas, de los planteles escolares). con un secretariado independiente, con d. De acuerdo a la industria, las ventas un diagnóstico compartido y mecanismos dentro del ambiente escolar no son sig- de negociación y evaluación, que también nificativas. Por ello, más que el impac- fuera probando programas piloto. Debe se- to económico de la propuesta sobre el ñalarse que el Director de ConMéxico es un mercado especí�fico de las escuelas, era reputado negociador en México, por lo que un problema de tipo reputacional ya esta solicitud derivaba de tratar de generar que se estigmatizarí�an los productos de condiciones institucionales para la negocia- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: la industria. La industria no estaba dis- ción de los Lineamientos y para discusiones puesta a aceptar que se etiquetaran ali- posteriores, basado en su experiencia.8 mentos como buenos o malos, si éstos 8. ConMéxico ofreció un etiquetado como una cumplen con las normas vigentes. Pro- norma voluntaria y la integración de un fi- moví�an que no hay productos buenos ni deicomiso que financiara acciones en las malos, sino hábitos buenos o malos. escuelas. e. La no previsión, valuación, o incorpora- 9. En este contexto, el principal rol de la SE fue Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ción de acciones alternativas o adicio- incorporar en la discusión, el costo econó- nales, como alargar el horario escolar mico de las medidas propuestas y buscar para ampliar la actividad fí�sica en las mecanismos de implementación más ade- escuelas, que en su mayorí�a se limitaba cuados en términos del impacto económico a una hora por semana; establecer un de las medidas. box lunch para todos los escolares y ce- 10. Así�, aunque de origen la propuesta no con- rrar las cooperativas, o asegurar la dis- sideraba los temas económicos y de imple- ponibilidad completa de agua potable, mentación, éstos se fueron abordando a lo ni que tampoco se discutieran acciones largo de la negociación a solicitud de la in- 124 dustria y de la SE. Tal situación hizo que el como una táctica dilatoria. Aunque, en opi- 125 proceso fuera más complejo, porque parte nión del INSP, sí� probó ser relevante la ar- de la argumentación se fue construyendo gumentación de la industria con respecto a como respuesta a la industria. tecnologí�a de alimentos. Capítulo 3 11. La SS y la SEP (al igual que en el ANSA) se 13. Por otra parte, en la discusión, no partici- apoyaron técnicamente en el INSP y en in- paron ni los consumidores ni los padres de vestigadores de otras instituciones (como familia ni legisladores. En el caso de Méxi- el INNSZ, la Ibero y las sociedades médi- co, ni las asociaciones de padres de familias cas). Asimismo, para responder a los ar- ni las de los consumidores son instancias gumentos de la industria sobre el impacto muy activas. económico de los Lineamientos, que se con- 14. En el proceso de dictamen de los Linea- sideraron desproporcionados, se contrató mientos en COFEMER se recibieron 864 al ITAM para evaluar el impacto económico comentarios de organismos empresariales, de las propuestas para, como reseñó uno de empresas, asociaciones, personas y otros,9 los entrevistados, “demostrar que no iban a a cada uno de los cuales la SEP y la SS die- llevar a la industria a la quiebra”. De acuer- ron respuesta. Por parte del sector privado, do al INSP, su apoyo fue muy importante, ya se recibieron comentarios tanto de organis- que las propuestas se sustentaron en evi- mos y empresas de la industria de alimentos dencia y en las recomendaciones interna- y bebidas, como de asociaciones, empresas cionales; en particular las de la OMS fueron y productores del sector primario, en par- muy útiles ya que se podí�a argumentar que ticular de la leche y de la caña de azúcar. A México como miembro tení�a la obligación continuación se describen las principales moral de atenderlas. También señaló que a categorí�as de comentarios y algunos de los la industria le gustaba que participaran in- argumentos asociados (SEP 2010). vestigadores que no trabajaran en institu- • Económicos: Entre otros, el cambio en pre- ciones públicas. sentaciones y porciones tendrí�a costos de 12. En las mesas de negociación, al igual que adaptación en empaques y en la cadena en el caso del ANSA, por parte de la in- productiva; habrí�a una pérdida en las ven- dustria mayoritariamente asistí�an los res- tas en las escuelas y en general (tanto por ponsables de las áreas regulatorias y de la reducción de la demanda en las escuelas vinculación con el gobierno y solo de for- como por la estigmatización de los produc- ma esporádica expertos en la parte nutri- tos), lo que tendrí�a efectos sobre el empleo cional. Así�, más que argumentar sobre las y afectarí�a a las pequeñas y medianas em- propuestas de especificaciones técnicas de presas (PYMEs). Lo anterior afectarí�a el va- los productos, las principales preocupacio- lor de las marcas y la competencia. También nes de la industria fueron las que se des- cuestionaban la limitación a la elección de criben en el punto 6. En la parte técnica, de los consumidores, el comercio informal al- acuerdo a la SS la principal argumentación rededor de las escuelas y la falta de disponi- de la industria es que no habí�a informa- bilidad de agua potable. Las industrias que ción relevante para México, sin que llevara hicieron comentarios en particular fueron propuestas especí�ficas, lo que se percibió las de refresco, azúcar y leche.10 • Jurídicos: Los comentarios se centraron en • Costos económicos para la industria por la cuestionar el fundamento jurí�dico del an- entrada en vigor de los Lineamientos: La in- teproyecto, en particular que el Acuerdo dustria está preparada para realizar estas general no tení�a el carácter de ley o regla- modificaciones ya que se caracteriza por mento, y por tanto no podrí�a ser el susten- realizar de forma frecuente modificaciones to jurí�dico para los Lineamientos; también de empaque y tamaños de presentación. Al- dijeron que se violaban de garantí�as indivi- gunos de los productos con caracterí�sticas duales.11 adecuadas para planteles escolares ya están • Salud y nutrición: Hubo comentarios con disponibles en otros canales de distribución. respecto a la definición de alimentos y be- No se esperan incrementos de precio en los bidas y a la propuesta de certificar a las es- productos, debido a la baja participación cuelas como libres de bebidas y alimentos que representan las ventas a escuelas en las azucarados.12 industrias, ni efectos en el nivel de empleo • Temas educativos: Los comentarios se re- de la industria, ni un impacto elevado en las lacionaban con la necesidad de capacitar a PYMEs; tampoco se esperan disminuciones padres y maestros y modificar la currí�cula en la venta de productos de la industria a para promover hábitos saludables en los las escuelas. Se le solicitó además opinión a alumnos; la ausencia de agua potable en la Comisión Federal de Competencia (CFC), las escuelas, así� como de instalaciones ade- la cual señaló que las medidas no son dis- cuadas para la preparación higiénica de los criminatorias ni crean ventajas exclusivas. alimentos y áreas para realizar actividad En una de las contestaciones reseñó cómo fí�sica; el que los niños tengan demasiadas el grupo Bimbo anunciaba que estaba re- oportunidades para consumir alimentos; la duciendo en sus productos las grasas trans, falta de capacidad a nivel de escuela para las grasas, los azucares y la sal, así� como identificar la calidad de los alimentos como fabricando porciones más pequeñas. Con PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: lo prevén los Lineamientos; propuestas respecto al consumo de edulcorantes no ca- para involucrar nutriólogos en la implan- lóricos, expresó que la evidencia cientí�fica tación de las normas en las escuelas y para no es contundente sobre el tema, por lo que que los maestros supervisen lo que los ni- se permitirá el consumo de estos productos ños traen para el refrigerio, y eliminar la sólo en escuelas secundarias. certificación de escuelas. Asimismo, hubo • Efecto reputacional: Parcialmente procede preocupaciones por la venta de productos el comentario, ya que se ha observado que Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales no permitidos en la periferia de la escuela y los niños ejercen una influencia importante porque la implantación de los lineamientos en las decisiones de consumo de sus fami- y su verificación pudieran generar burocra- lias. Sin embargo, no se observará un cambio cia, corrupción y procedimientos complejos en la demanda total de alimentos y bebidas, para la concesión de tiendas escolares.13 sino una modificación en su composición, 15. Algunas de las contestaciones de la SEP y la privilegiando productos bajos en calorí�as y SS ante los argumentos de la industria son grasas. La redacción de los Lineamientos se las siguientes (SEP, 2010). modificó para evitar calificaciones negativas de los productos. Con respecto a posibles 126 daños al valor de las marcas, se argumentó calóricos. Dado que las escuelas represen- 127 que las empresas han enfrentado regulacio- tan sólo el 3% de la industria de alimentos nes similares en otros paí�ses, como el caso y bebidas el efecto serí�a marginal y contri- de los refrescos, siendo Coca Cola hoy la buirí�a a reducir el déficit en la producción Capítulo 3 marca más valiosa en el mundo de la indus- nacional. tria de bebidas y alimentos. • Supervisión y vigilancia: Los Lineamientos • Disponibilidad de agua potable: La indus- no están referidos a la supervisión por par- tria incluye en su portafolio de productos el te de las autoridades, sino por el Comité del agua potable embotellada, producto que no Consumo Escolar. Los Lineamientos no tie- tiene restricción en los Lineamientos, por lo nen la finalidad de detallar exhaustivamen- que podrá ser distribuido fácilmente en las te el procedimiento de supervisión, sino de cooperativas y satisfacer las necesidades regular la operación de los establecimien- de hidratación de los estudiantes, indepen- tos de consumo escolar. dientemente de la disponibilidad de agua • Fomento de actividad física: El fomento a potable en las escuelas. Adicionalmente, se la actividad fí�sica está comprendido en el menciona que resolver este problema no es PACE. En el proyecto de Lineamientos se in- competencia exclusiva de la SEP, ya que la cluyó que el personal docente se encargará dotación de servicios a las escuelas es com- de explicar a los alumnos la importancia de petencia de los municipios. Las acciones en realizar actividad fí�sica y deporte. Además proceso de la SEP incluyen impulsar en el la SS promueve, entre otros, “5 Pasos para currí�culo escolar el consumo de agua pota- su Salud”, mientras que la SEP y la CONADE ble y, a través del Instituto Nacional de In- han establecido compromisos para facili- fraestructura Fí�sica Educativa, elaborar la tar la actividad fí�sica en el entorno escolar. norma técnica para la instalación de bebe- Se señala que los Lineamientos no son una deros en escuelas y fomentar la disponibili- medida aislada. dad de agua simple potable en los planteles • Beneficios de los Lineamientos: Se realizó donde no haya bebederos. El proyecto de un análisis longitudinal del impacto finan- construcción de bebederos “será progre- ciero en un perí�odo de 100 años. Se estimó sivo para lograr atender al mayor número un ahorro potencial de aproximadamente de escuelas posibles, en el mediano plazo” 30.000 millones de pesos de 2008, tanto por (pág. 641). ahorros directos derivados de la reducción • Comercio informal fuera de las escuelas: Las en el gasto en atención médica como por condiciones de operación de las escuelas li- ahorros indirectos derivados de la ganancia mitan a los estudiantes a acudir a puntos de en productividad por años de muerte evita- venta externos durante la jornada escolar. da y años de vida saludables adicionales. Se prevé el trabajo conjunto con la autori- 16. Con base en los argumentos de las partes, dad para retirar el comercio informal de la la COFEMER emitió su dictamen el cual cercaní�a de las escuelas. tiene una extensión de 180 páginas y pue- • Costos a la industria del azúcar: Los Linea- de consultarse en: www.apps.cofemer.gob. mientos no eliminan completamente el mx/COFEMERAPPS/scd_expediente_3.as- contenido de azúcares y otros edulcorantes p?id=01/0596/10061. 17. Por último, debe señalarse que la intensi- tante evaluar ex-post el comportamiento/evo- dad de la negociación de los Lineamientos lución de estas variables. se tradujo en una pérdida de seguimiento Programa de Acción en el Contexto Escolar del Acuerdo general. Los Lineamientos se inscribieron posterior- Como resultado del proceso de negociación, mente dentro del Programa de Acción en el la propuesta original sufrió modificaciones y Contexto Escolar (PACE) que publicó la SEP, algunos elementos –como limitar la venta de junto a la SS, en 2011, el cual tiene tres com- productos con base en un criterio de densidad ponentes: energética– fueron sustituidos por otros. En lo a. Promoción y educación para la salud, que que se refiere a bebidas calóricas, la propuesta tiene como objetivo el desarrollo de compe- limitaba por completo la venta de todas las be- tencias para que los niños sepan tomar de- bidas calóricas (incluyendo néctares), pero los cisiones sobre los alimentos y bebidas que Lineamientos finales limitan sólo la venta de consumen, y la actividad fí�sica que realizan, refrescos en las primarias, pero los permiten a través de la modificación de los libros de en su versión “light” en las secundarias. Tam- texto, capacitación a los maestros y orienta- bién se hicieron modificaciones a la redacción ción a padres de familia. para evitar estigmatizar, dar una calificación b. Acciones para promover una mayor activi- negativa o señalizar los productos, establecien- dad fí�sica en lo posible en la escuela, por do únicamente “lo que es recomendable por su ejemplo mediante orientación a los maes- composición y porque alienta o favorece que tros de educación fí�sica y actividades fí�sicas el consumidor desarrolle hábitos para una ali- durante el recreo. mentación correcta.” Asimismo, se eliminó de c. Acceso y disponibilidad de alimentos y be- los Lineamientos la certificación de escuelas bidas saludables en los términos que esta- libres de bebidas y alimentos azucarados, ya blecen los Lineamientos. Debe señalarse que se estarí�a concibiendo el azúcar como per- que el PACE no incluyó la disponibilidad de PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: judicial (SEP, 2010). Debe señalarse que no se agua potable en las escuelas. creó la instancia institucional de negociación y Según la SEP en el perí�odo 2007-2012, se seguimiento que solicitó la industria –y que el dio una “etapa dorada” en la relación entre la ANSA consignaba establecer. SEP y la SS: se pusieron de acuerdo en las prio- Después de la aprobación de COFEMER, en ridades (en lo que se puede hacer realmente agosto de 2010 la SS y la SEP publicaron en el en la escuela) y en ser más considerados en las Diario Oficial de la Federación los Lineamien- metas, tomando en cuenta las restricciones del Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales tos generales a través de un acuerdo secretarial sector educativo. También la SS aceptó que no de ambas dependencias. podí�a ir sola a las escuelas sin el acuerdo previo Como puede observarse de la breve descrip- de la SEP y que necesitaba del apoyo y negocia- ción de la negociación de los Lineamientos, el ción de la SEP. Así�, ambas instituciones acorda- proceso de dictamen por COFEMER obligó a ron planes conjuntos de trabajo y por primera hacer explí�citos los supuestos de costos, bene- vez convocaron conjuntamente a los servicios ficios y medidas complementarias, tanto de la descentralizados e hicieron reuniones nacio- industria como de la autoridad. Serí�a impor- nales intersectoriales. Uno de los “momentos cúspides” de la relación se dio durante la emer- 128 gencia de la influenza H1N1, donde el papel de • Los establecimientos de consumo, por el 129 las escuelas fue fundamental. simple hecho de vender productos salu- Como corolario, se comenta que a pesar de dables (ya sean alimentos o bebidas, pro- esta relación fortalecida entre SEP y la SS, no se cesados o naturales), no formarán hábitos Capítulo 3 asignaron recursos especí�ficos para el “Progra- saludables. Los alumnos, según sus recur- ma escuela-salud”, no existe un área especí�fica sos y su hambre, podrán adquirir o com- responsable dentro de la SEP de este programa prar una o más raciones. y tampoco se previeron recursos para asegurar • Las acciones no están inscritas en un mode- la disponibilidad de agua potable en todas las lo ecológico en el que se recorran los facto- escuelas. res que propician que los alumnos de una Análisis técnico de los Lineamientos escuela primaria ingieran mayor cantidad El análisis técnico de los Lineamientos realiza- de energí�a de la que gastan. do por Flores Huerta et al. (2011), señala entre • No incluye, porque no es el tema aunque lo sus fortalezas y retos los siguientes: menciona, acciones para fomentar la adqui- Fortalezas sición de hábitos de actividad fí�sica, lúdicos • Reconocimiento de la escuela como am- y recreativos para los niños. biente obesogénico que las autoridades ví�a • No hay consideración de los tiempos ni de la comunidad educativa, con voluntad polí�- los espacios para comer, ni la importancia tica, pueden cambiar por uno saludable. de darle a la alimentación la dimensión • Haber tomado como estrategia regular que como oportunidad de compartir y disfrutar la tienda escolar compre/venda alimen- los alimentos. tos y bebidas, procesados o naturales, que • Los establecimientos de consumo son uni- cumplan con los requisitos técnicamente formes, sin considerar si el sitio donde se correctos establecidos. Estos productos al- encuentra la escuela tiene servicios como canzarán ámbitos extraescolares en todo el agua, luz eléctrica y drenaje, o si hay espa- territorio nacional. cio para una instalación de esta naturaleza. • Incorporar la participación de la comuni- Cabe la posibilidad de establecer mí�nimos dad escolar, a través de los Consejos Esco- para categorí�as de establecimiento según lares de Participación Social (formado por los servicios de que se disponga, el tamaño padres, maestros, ex alumnos y miembros y sitio de la localidad y de donde se encuen- de la comunidad) para vigilar que la tienda tre la escuela. escolar funcione conforme a lo establecido. • Se habla de que el establecimiento puede Incluir especí�ficamente al menos un objeti- vender agua, pero no se dice nada de que en vo nutricional y uno de salud en cuanto a la la escuela haya bebederos de agua potable adquisición de hábitos de alimentación sa- para los niños. ludables, para ser congruente con la misión • No se observa un programa de implemen- educativa de la escuela. tación ni un modelo de consolidación y eva- Debilidades luación a mediano y largo plazos. • La población objetivo no participa activa- • No hay ninguna mención de cómo se re- mente para lograr una alimentación salu- gulará la compra/venta de alimentos poco dable. saludables que se expenden en las inme- diaciones de la escuela y que compiten con Consumidor, con base en información obteni- la misión del establecimiento de consumo da de las dependencias a través del Instituto saludable. Federal de Acceso a la Información (IFAI), dio a conocer que la mayor parte de los compro- ¿Qué ha pasado después del ANSA? misos asumidos por las diversas dependencias No existe información pública y consolidada gubernamentales no se han cumplido (El Poder del seguimiento del ANSA, las Bases técnicas y del Consumidor, 2012).También Barquera et al. los Lineamientos. A continuación se describe lo (2012) señalan que el ANSA se ha cumplido de que pudo recopilarse de diferentes fuentes en manera parcial, dado que, por ejemplo, no se ha relación con lo que ha sucedido después de que cumplido con la Norma de Etiquetado Frontal. estos documentos fueran suscritos: Cambios en programas: Los mayores cam- Cumplimiento de metas sobre la prevalen- bios en programas gubernamentales son la me- cia de sobrepeso y obesidad por grupos etarios: jorí�a de la calidad de los desayunos escolares y Con la información disponible de la ENSANUT la sustitución de leche entera por semidescre- 2012, no es posible todaví�a saber si estas metas mada en Liconsa: se cumplieron. Sin embargo, como ya se seña- • Desayunos escolares. Mejoró la calidad de su ló, los resultados públicos a la fecha reportan contenido. En un perí�odo de dos años, el uso incrementos de 2006 a 2012 en las prevalen- de leche semidescremada pasó de 41,4% a cias de obesidad y sobrepeso en los menores 89,7%; la combinación de dos o más cerea- de 5 años, en los adolescentes de 12 a 19 y en les integrales de 44% a 96,6%; de verdura o los adultos de 20 años y más. Asimismo, debi- fruta de 13,8% a 58,6%; de dos o más legu- do a la ausencia de un marco de evaluación del minosas de 89,7% a 100%, y sin azúcar, de ANSA, no puede saberse si los resultados son 17,2% a 48,24% (Hernández, 2012). atribuibles al ANSA. • Liconsa. Inició la sustitución de la leche en- Monitoreo y evaluación: No hay información tera por semidescremada. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: pública que permita saber el cumplimiento Publicidad dirigida al público infantil, apli- por parte de las dependencias ni el impacto cando el código PABI: El Código PABI (Art. 16) de las medidas, o su efectividad, en función de establece que el Consejo de Autorregulación y los cambios en comportamientos y factores É� tica Publicitaria, CONAR hará una evaluación de riesgos y de cobertura. Tampoco se hizo un cuatrimestral de la publicidad de alimentos y levantamiento basal en las escuelas de medi- bebidas no alcohólicas dirigidas al público in- das antropométricas que permitiera realizar fantil. Dichos informes deberán enviarse a la Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales una evaluación a futuro. Los dos estudios que Subsecretarí�a de Prevención y Promoción de la se han hecho sobre los Lineamientos se basan Salud de la SS y a la PROFECO. De acuerdo con sólo en la opinión de diferentes actores sobre Barros (2012), de diciembre de 2008 a 2011, los procesos. se pasó de un 8% al 91% de cumplimiento de Cumplimiento de las actividades y acciones la publicidad al aire. Debe señalarse que un de las dependencias: Al no haber un esquema niño mexicano ve un promedio de 4 horas al público de evaluación del ANSA, es difí�cil cono- dí�a de televisión y en ese lapso estarí�a expues- cer su grado de implementación y su impacto. to a aproximadamente 15 spots de alimentos y Recientemente la organización El Poder del bebidas Es de destacar que estos reportes no 130 aparecen en la página de internet de la CONAR empezó la aplicación de los criterios estableci- 131 y no pudieron encontrarse en fuentes abiertas. dos para la Etapa III. Con el apoyo del INSP, se Evaluación de la Estrategia 5 Pasos: No se ha elaboraron las listas de productos que reúnen hecho una evaluación externa de resultados e los criterios nutrimentales establecidos en los Capítulo 3 impacto (Barquera et al., 2012). Lineamientos para cada una de las etapas. Otras accione: No ha habido una campaña Evaluación de los Lineamientos: Como se se- nacional de educación para mejorar hábitos ñaló, no se diseñó un sistema de indicadores, de alimentación. La estrategia de salud no en- monitoreo o evaluación para los Lineamientos. fatiza la importancia de la atención primaria, Tampoco se levantó en las escuelas una lí�nea ni de dónde se puede obtener información y basal. De acuerdo a la SEP, durante el 2012 se consejerí�a sobre modos de vida y prevención realizarí�a una evaluación sobre la implemen- de enfermedades crónicas, aun cuando exis- tación de los mismos: de funcionamiento de ten programas nacionales de prevención, como los órganos de control; de la implementación; PrevenIMSS, PrevenISSSTE y Lí�nea de Vida. Por participación de los padres de familia y profe- otro lado, el mercado de lácteos no ha virado sores; apego a la disponibilidad y consumo de hacia descremados. los alimentos y, en general, funcionamiento de Acciones de la industria - productos en las es- la estrategia. Dicha evaluación serí�a llevada a cuelas: La industria generó presentaciones es- cabo por el INSP. Aunque es loable que haya pecí�ficas para las escuelas, las cuales también una evaluación externa, se considera que el que se venden en el mercado general. Vale consig- hecho de que la realice la misma institución nar que la industria publicitó estos productos que diseñó los Lineamientos puede presentar con leyendas que afirman “que cumplen con los problemas de conflicto de interés y de credibili- lineamientos escolares establecidos por la SEP dad de la evaluación. Ciscomani (2012) refiere y la SS”. En opinión de la SE, la participación de que, para valorar el avance en la aplicación de estos productos en el mercado es muy peque- los Lineamientos, se hicieron dos estudios que ña, lo que podrí�a llevar a su desaparición. señalan las siguientes fortalezas y retos: Otras acciones de la industria: De acuerdo a Fortalezas ConMéxico, la industria ha aumentado la varie- • Se logró sensibilizar a los actores de la co- dad y presentaciones de sus productos, y tie- munidad escolar sobre el problema de obe- ne en proyecto la modificación de las etiquetas sidad y sobrepeso, al cual identifican como para que contengan información más clara. En la principal razón para la creación de los enero de 2012, inició la implementación de un Lineamientos. sistema de etiquetado nutrimental volunta- • La comunidad escolar está consciente de rio (“Checa y elige, claves de nutrición”) (Para los criterios que deben seguir las escuelas una crí�tica de este sistema ver Barquera et al., para aplicar los Lineamientos. (2012)). • Una alta proporción de actores (80 a 95%) Aplicación de los Lineamientos: De acuerdo a consideran la inclusión de frutas y verduras Ciscomani (2012), se llevó a cabo la aplicación como la base de un refrigerio saludable. de los criterios nutrimentales correspondientes • Entre 40 y 60% de los actores saben que se a la etapa 1 (ciclo escolar 2010-2011) y Etapa debe incluir agua pura como parte de un re- II (2011-2012). En el ciclo escolar 2012-2013, frigerio saludable. • El 90% de los actores percibieron cambios dables en el caso de primarias. En secunda- en la oferta de alimentos y alrededor del rias, la opinión se inclinó además a que los 50% en la venta de bebidas. niños prefieren la comida chatarra. • El 65,1% de los expendedores de alimen- Debe señalarse que, como se mencionó an- tos de primaria y el 76,5% en secundaria teriormente, estos estudios se basan solo en refieren haber realizado cambios en sus la opinión de diferentes actores sobre los pro- prácticas para mejorar la alimentación de cesos. Por otro lado, uno de los entrevistados los alumnos y lograr el cumplimiento de los señaló que podrí�a haber problemas importan- Lineamientos. tes de implementación de los Lineamientos, • Más del 60% de las escuelas cuenta con refiriendo que, si bien en casi ninguna escuela fuentes de agua para el consumo. hay bebidas carbonatadas para la venta, sí� hay • También se reportan avances importantes jugos en envases grandes. Dicho esto, sí� se ven en la encuesta de Lineamientos Etapa II con “menos alimentos fritos, uso de crema y man- respecto a la ENSE 2012, ya que la dispo- tequilla.” nibilidad de verduras, frutas y alimentos Materiales generados a partir de los Linea- preparados no fritos se ha incrementado de mientos: Se publicaron y distribuyeron, entre manera importante, mientras que la dispo- otros, los siguientes materiales: i) Manual para nibilidad de preparaciones fritas, bebidas la preparación e higiene de alimentos y bebidas azucaradas, lácteos y jugos de frutas dismi- en los establecimientos de consumo escolar de nuye. El refrigerio que llevan los alumnos los planteles de educación básica; ii) Orienta- de casa consiste principalmente en prepa- ciones para la regulación del expendio de ali- raciones no fritas y para beber agua potable mentos y bebidas en las escuelas de educación en el caso de primarias. básica. Guí�a para directivos y docentes; y iii) Retos Cómo preparar el refrigerio escolar y tener una • Incrementar la participación de los padres alimentación correcta. Manual para madres y PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: de familia en las acciones que se están rea- padres y toda la familia.14 lizando en las escuelas para la aplicación de los Lineamientos y el impulso de la activa- Conclusiones y Lecciones Aprendidas ción fí�sica. Existen tres documentos básicos resultado de • Aún se reporta un consumo superior de be- este proceso: El ANSA, Las Bases técnicas y los bidas azucaradas y refrescos con respecto Lineamientos. De los tres, los Lineamientos son al consumo de agua simple potable, sobre el documento más visible y sólido jurí�dicamen- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales todo en secundarias, así� como de botanas te, y también el que contiene las acciones más dulces en secundarias y botanas saladas en sustantivas y duraderas derivadas del ANSA. primarias. El ANSA y las Bases técnicas son documentos • Entre los principales obstáculos referidos generales de polí�tica, que establecen por pri- por los informantes para aplicar los Linea- mera vez acciones y metas multisectoriales mientos, se consideraron aquellos que tie- para la prevención de esta problemática. Las nen que ver más con el entorno familiar que actividades y acciones incluidas en estos dos con la escuela, como son el poco interés de instrumentos solo competen a la administra- los padres y hábitos familiares poco salu- ción pública federal y las metas se establecie- 132 ron sólo hasta el 2012. Los mayores cambios se riamente del trabajo intersectorial y de la par- 133 concentran en la SEP y en la SS, y en la mejorí�a ticipación de la industria y la sociedad. de la calidad de los desayunos escolares. No se Posicionamiento del tema de obesidad. El presupuestaron o etiquetaron recursos presu- Acuerdo generó visibilidad y sensibilidad del Capítulo 3 puestales para las acciones contenidas en el tema adentro del Ejecutivo Federal, y permitió ANSA y las Bases técnicas cuyo cumplimiento posicionar el tema en la agenda. También ge- implicaba recursos adicionales. En opinión de neró sensibilidad de la industria y mayor con- uno de los entrevistados de la SS, el “ANSA que- ciencia de que éste serí�a un tema recurrente y dó en el mí�nimo aceptable, [mientras que] los de importancia creciente a futuro. Lineamientos sí� quedaron al nivel de los paí�ses Generación de un buen documento base que europeos.” Los tres documentos adolecen de dio liderazgo a la Secretaría de Salud en un tema la ausencia de sistemas de indicadores, de un cuyas principales acciones no están bajo su ám- esquema de monitoreo y evaluación y de meca- bito de competencia. La obesidad es un proble- nismos de coerción. ma multifactorial y su prevención y atención El principal reto es la continuidad de este requiere acciones que superan las atribuciones Acuerdo como una polí�tica multisectorial y y responsabilidades de la SS. como la plataforma para convocar a los diferen- Diagnóstico y estimaciones de los costos del tes actores, darle seguimiento y evaluar lo ya SOB. El ANSA se basó en un buen diagnóstico acordado y discutir y acordar nuevas acciones del problema, una revisión de la literatura y de –o, por lo menos, una instancia con esta mis- las experiencias y recomendaciones más rele- ma orientación. Debe señalarse que los cam- vantes a nivel nacional e internacional. bios administrativos que se han dado en la SS a Participación de expertos técnicos. La parti- partir de la firma del ANSA, así� como el cambio cipación del INSP y otras instituciones y exper- de administración federal, también apuntan en tos en el análisis, evaluación cientí�fica de las este sentido. propuestas y elaboración de las recomendacio- A continuación se detallan algunas de las nes. Aun cuando el INSP jugó un rol fundamen- principales fortalezas y debilidades del ANSA, tal como apoyo técnico, al ser una entidad del las Bases técnicas y los Lineamientos. Esta sec- Gobierno Federal, a veces era percibida como ción tiene el propósito de identificar lecciones una entidad pro-gobierno, no necesariamente y áreas de oportunidad hacia adelante para Mé- objetiva. Esto fue suplido con la incorporación xico que también pudieran ser de utilidad para de investigadores de otras instituciones. otros paí�ses que consideren implementar ini- Conformación de grupos de trabajo cons- ciativas similares. Barquera et al. (2012) y Ri- tituidos por diferentes organismos de la ad- vera et al. (2012) también hacen señalamientos ministración pública y del sector privado, al respecto. responsables de la cadena de producción ali- mentaria, bajo el liderazgo de la SS. Fortalezas Concientización y mayor responsabilidad de Primera estrategia/iniciativa de carácter multi- la industria, al prever que este será un tema de sectorial para la prevención de la obesidad. La importancia creciente. Si bien la iniciativa del promoción de una nutrición más saludable y ANSA movilizó a las empresas, al no haberse una mayor actividad fí�sica requieren necesa- creado una instancia institucional de segui- miento con la participación de los diferentes Calderón. Ello impone retos jurí�dicos impor- actores, se perdió el momentum y tal vez se tantes a su continuación, ya que implicarí�a la desaprovechó una ventana de oportunidad. renegociación y establecimiento de acciones y Fortalecimiento de la relación SEP-SS. El lide- metas con otros plazos. razgo de la SEP y su alianza con la SS para las Instancia institucional de seguimiento y dis- acciones en el ambiente escolar, se tradujeron cusión. Aunque se previó en el texto del ANSA la en una relación más robusta e institucional en- creación de un foro con la participación de los tre ambas secretarí�as, y en una mayor prioriza- actores principales (incluidos gobierno, indus- ción del tema de salud en el ambiente escolar. tria y academia, entre otros), tal entidad no fue Así� por ejemplo, de acuerdo a la SEP, se incluyó establecida. Así�, no se establecieron instancias por primera vez como guí�a temática la salud ni mecanismos institucionales de esta natura- en la capacitación de los maestros. También leza con apoyo al más alto nivel, que permitan la convocatoria y negociación conjunta con las e induzcan a las partes a dar seguimiento a lo autoridades estatales de educación. acordado, y a continuar con las discusiones y Proceso de consulta pública. El proceso de acuerdos sobre un problema que sin duda re- consulta pública, que por Ley tuvo que llevar a querirá de esfuerzos coordinados y discusio- cabo COFEMER sobre los Lineamientos, permi- nes y acciones adicionales en el corto, mediano tió que todos los interesados presentaran sus y largo plazo, del gobierno, la industria y la objeciones, comentarios o propuestas a dicho sociedad civil, a nivel de comunidad, familia e documento, obligando además a las autorida- individuo. Debe señalarse que la creación de un des a contestar de forma puntual cada uno de foro de este tipo también permitirí�a una discu- éstos. El diseño del proceso busca asegurar que sión más ordenada de las iniciativas del Legis- los beneficios sociales de la regulación sean lativo con respecto al SOB. mayores a sus costos. El CONACRO, consejo al que se le asignó la responsabilidad del seguimiento, formado sólo PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Debilidades por dependencias federales, no ha funcionado Diseño. El ANSA es un documento de polí�tica en los hechos. La responsabilidad del segui- general con objetivos generales y metas de re- miento operativo recayó en la Dirección Gene- ducción de SOB sólo a 2012. Las acciones com- ral de Promoción de la Salud, con poco apoyo prometidas en el Acuerdo y sus Bases técnicas institucional de alto nivel. no son suficientes para cumplir con los 10 obje- Esta situación también generó poca visi- tivos del Acuerdo, ni incluyen compromisos por bilidad del ANSA después de que fue firma- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales parte de la industria; no se prevén mecanismos do, y no permitió mantener el momentum de adecuados para continuar con la negociación negociación con la industria. Estos elementos de nuevas acciones que permitan cumplir con dificultan la continuidad del ANSA y/o de los estos objetivos. esfuerzos especí�ficos. Mantener una polí�tica Temporalidad el acuerdo. El Acuerdo esta- multisectorial de esta envergadura requiere bleció metas sólo a 2012, pero no a mediano y esfuerzos sostenidos a largo plazo, apoyo ins- largo plazo. Se diseñó como un instrumento a titucional con recursos especí�ficos y un grupo corto plazo y no se previó como un mecanismo dedicado a esto y con un sólido apoyo del más posterior a la administración del Presidente alto nivel. 134 Los cambios de funcionarios (comunes en Medición del costo presupuestal y reflejo de 135 México por cambios de administración o de ti- las prioridades y acciones del Acuerdo en los pre- tulares en las dependencias) hacen necesario supuestos públicos de las dependencias. No se establecer instancias formales que se reúnan calculó el costo de la implementación y tampo- Capítulo 3 periódicamente y que aumenten la probabili- co hubo un reflejo presupuestal en las depen- dad de la continuidad. Uno de los entrevista- dencias responsables, que asegurara que los dos señalo que “ANSA no ha sido muy visible recursos estuvieran disponibles y etiquetados es fácil dejarlo morir”. Así�, una lección de este para llevar a cabo las acciones propuestas. proceso es la importancia de crear y fortalecer Falta de alineación interna de la Secretaría mecanismos e instancias institucionales de se- de Salud con respecto a la estrategia para com- guimiento y negociación a largo plazo, con la batir el SOB durante todo el proceso. Ello debi- participación de los actores principales. litó el proceso de negociación, el diseño y los Monitoreo y evaluación. No se establecieron mecanismos de seguimiento. esquemas de rendición de cuentas, monitoreo Estrategia de negociación. No hubo una ni evaluación para el ANSA, las Bases técnicas estrategia de negociación previamente esta- o los Lineamientos, que permitan saber si se blecida con todos los actores institucionales re- está cumpliendo con las acciones o si ha habi- levantes y que estableciera un frente común por do problemas de implementación, o atribuir parte del Ejecutivo Federal, en particular con la resultados en la dirección deseada a las accio- industria. Tampoco se previó una estrategia ni nes propuestas. Esto puede dificultar la nego- mecanismos para continuar negociando en el ciación hacia adelante con otras dependencias futuro en lo que sin duda será un proceso largo del Gobierno Federal e incluso con la industria. y constante. Sin embargo, debe señalarse que Debe señalarse que en esta materia es funda- en acciones como las previstas por el ANSA, es mental una mayor evidencia de los costos e complejo para la autoridad encontrar el balan- impacto de las intervenciones, como lo señalan ce adecuado entre tomar decisiones de autori- González Pier (2012), COFEMER y Fundación dad unilateralmente y negociar. Chespirito (2012) y Flores Huerta el al. (2011). La negociación dejó desgastadas a las par- La lección serí�a la importancia de incluir, desde tes y fracturadas las relaciones. Después del el diseño, los esquemas de rendición de cuen- lanzamiento del ANSA y la expedición de los tas, el monitoreo y la evaluación –incluida tam- Lineamientos, el trabajo con la industria de- bién la evaluación externa. cayó en intensidad y nivel. Con el recambio de Obligatoriedad y coercitividad. No hay me- funcionarios públicos por el nuevo gobierno, canismos de coercitividad de las acciones que seguramente habrá oportunidades para reanu- impliquen consecuencias ante la falta de apli- dar o restablecer los trabajos conjuntos, pero cación o cumplimiento. Lo anterior, aunado a siempre y cuando ésta sea una de las priorida- la ausencia de mecanismos de seguimiento y des de la SS. Sin embargo, probablemente se rendición de cuentas que permitan saber si se habrá perdido en parte el momentum con la in- está cumpliendo con los compromisos (y falta dustria, la continuidad y parte del aprendizaje. de previsión presupuestal), disminuye los in- Una de las lecciones del ANSA es la importancia centivos para el cumplimiento de las mismas. de cuidar los procesos de negociación ante ne- gociaciones complejas y regulaciones de difí�cil señalar que la SEP considera que existe dis- implementación y coercitividad. ponibilidad de agua potable en los plante- Á� mbito Escolar. En lo que se refiere a las les cuando hay agua para la venta incluso debilidades/retos de las acciones en el ámbi- cuando no haya bebederos o garrafones. to escolar relacionadas con el SOB, incluidas • Impacto de la posible pérdida en ganancias aquellas de los Lineamientos: de las cooperativas escolares. Las ganancias • Horas efectivas de clase y posibilidad de acti- de las cooperativas escolares son un recur- vidad física en la escuela. Las horas efectivas so importante para las escuelas para cubrir de clase y por tanto de oportunidades de sus gastos de mantenimiento, dado que no aprendizaje en el aula son solo cuatro. Adi- hay recursos presupuestales etiquetados cionalmente, la mayorí�a de las escuelas no para el gasto corriente de las escuelas. En la cuenta con espacios adecuados para activi- estrategia no se cuantificaron, previeron ni dad fí�sica. Sólo 40 por ciento de las escuelas posteriormente asignaron recursos para el públicas tienen un maestro de educación fí�- sector educación por la posible pérdida de sica.15 En las escuelas primarias se imparte, los recursos de las cooperativas con la en- en promedio, una clase de educación fí�sica trada en vigor de los Lineamientos. Si los Li- semanal de 40 minutos, de los cuales sólo neamientos derivan en menores ventas por 9 minutos son de actividad moderada o in- parte de las cooperativas (o las cooperati- tensa.16 vas perciben que podrí�a pasar), ello podrí�a • Recursos para el cumplimiento de las accio- traducirse en un incumplimiento de los Li- nes. El Programa Escuela y Salud no tiene neamientos por parte de las cooperativas recursos asignados, así� que recursos de y/o en una afectación al mantenimiento y otros programas y acciones deben ser re- gasto corriente de las escuelas, y por tanto asignados para poder cumplir con las ac- de la calidad de la educación que ofrecen. ciones de este Programa en términos de Así�, a nivel de las escuelas los incentivos no PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: materiales didácticos y capacitación, entre están alineados. otros. Así�, en el futuro, la importancia de • La venta de alimentos y bebidas en las in- este programa dependerá de la priorización mediaciones de las escuelas y la posibilidad del funcionario en turno y de la fortaleza de de que los alumnos puedan introducir cual- la relación entre la SS y la SEP. quier producto a las mismas. En las inme- • Disponibilidad de agua potable en las escue- diaciones de las escuelas (tan cerca como las. No existe disponibilidad de agua pota- afuera de la puerta), frecuentemente hay Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ble gratuita en todas las escuelas, ya sea en comerciantes informales que venden todo forma de bebederos o garrafones y no se tipo de productos y no están sujetos a nin- previeron recursos para asegurarla. Cabe guna regulación. 136 Anexo 3.1. Algunas de las acciones tiendas o cooperativas escolares de los 137 para prevenir y reducir el sobrepeso y la planteles de educación básica para una sana alimentación escolar obesidad, establecidas en la Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad, por Capítulo 3 Secretaría de Trabajo y Previsión Social: dependencia • Promover la actividad fí�sica y la alimenta- Sector salud: ción correcta en los centros de trabajo • Impulsar los programas sectoriales • Vigilar el cumplimiento de la normatividad • Actualizar normas y regulaciones sobre ali- relativa a la disponibilidad de agua potable mentos y publicidad gratuita • Apoyar la lactancia materna y el alfabetis- • Abogar por la lactancia materna y revisar la mo nutricional legislación para favorecerla en las madres • Promover la incorporación de agua simple trabajadoras potable en desayunos escolares y despensas • Capacitar a los DIF estatales y municipales Secretaría de Desarrollo Social: sobre opciones saludables de alimentos es- • Rescatar los parques y espacios públicos colares para la realización de actividad fí�sica • Impulsar la actividad fí�sica en todos los ám- • Promover en los jóvenes en el Programa bitos Oportunidades la participación en activi- • Capacitar a profesionales de la salud en dad fí�sica consejerí�a sobre una alimentación correcta • Impulsar la disponibilidad de leche semi- descremada Secretaría de Educación Pública: • Desarrollar actividades educativas sobre • Impulsar la realización de actividad fí�sica al orientación alimentaria menos 30 minutos diarios en los escolares • Incentivar la igualdad de género en la prác- Secretaría de Economía: tica del deporte • Crear andamiajes de apoyo a las cadenas de • Impulsar, a través del currí�culo escolar, el distribución y acceso a frutas, verduras, le- consumo de agua potable y el alfabetismo guminosas y cereales enteros nutricional • Actualizar la normatividad y apoyar a la • Garantizar la instalación de bebederos en SS para emitir una NMX sobre “etiquetado escuelas públicas educativo” • Promover y facilitar la disponibilidad de • Difundir información sobre mercados de agua y bebidas no alcohólicas con bajo con- productos saludables a la industria tenido calórico en colaboración con la in- dustria alimentaria Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desa- • Generar lineamientos para proveedores de rrollo Rural, Pesca y Alimentación: alimentos escolares encaminados a dismi- • Promover usos alternativos de la caña de nuir el consumo de azúcares azúcar • Impulsar un Acuerdo Secretarial para el • Mejorar la oferta de productos lácteos des- expendio de alimentos y bebidas en las cremados • Atender problemas estructurales de so- sobrepeso, obesidad, Diabetes mellitus y pa- porte para alimentos agrí�colas, pecuarios y decimientos cardio y cerebro vasculares (Lí�- pesqueros nea de acción 2.12 de la estrategia 2), sin fijar • Reforzar el programa 5 al Dí�a para apoyar metas especí�ficas en relación al SOB.17 Por su el consumo de frutas y verduras parte, el Programa Nacional de Salud 2007- 2012 (PRONASA) reconoció el sobrepeso y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público: obesidad como uno de los principales factores • Analizar instrumentos hacendarios enca- de riesgo que enfrenta la población mexicana minados a promover el consumo de alimen- y el sistema de salud, al asociarse a varias de tos saludables las principales causas de muerte en el paí�s. Así�, ambos documentos reconocen la transición de Comisión Nacional del Agua: enfermedades y la generación de éstas por el • Incentivar la provisión de agua simple pota- envejecimiento y exposición a riesgos relacio- ble en zonas vulnerables nados con hábitos de vida poco saludables, y señalan como las principales causas de muerte Fuente: ANSA, pág. 27. tanto de hombres como de mujeres los pade- cimientos no transmisibles, como la Diabetes Anexo 3.2. Trabajos generales previos mellitus, enfermedades isquémicas del cora- al establecimiento del ANSA zón y cerebrovasculares, que comparten facto- res como mala alimentación, sobrepeso, altos En 2004, México se adhirió a la Estrategia Mun- niveles de colesterol, hipertensión, tabaquis- dial sobre Alimentación Saludable, Actividad Fí�- mo y sedentarismo (Secretarí�a de Salud, 2007; sica y Salud para la prevención de enfermedades Coneval, 2010). crónicas de la Organización Mundial de la Salud En 2007, la SS inicia la construcción y ope- (OMS). Esta estrategia contiene recomendacio- ración de las Unidades de Especialidades Médi- nes sobre alimentos y el régimen alimentario PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: cas (UNEMEs), con objeto de albergar servicios (tanto para la demanda como para la oferta) así� especializados en un sola instancia para con- como sobre actividad fí�sica. El informe técnico diciones especí�ficas (p. ej. instalaciones que de la OMS sobre la nutrición, el régimen alimen- otorguen servicios integrales), entre ellas so- tario y la prevención de enfermedades crónicas brepeso, riesgo cardiovascular y diabetes me- contiene un análisis completo de la información llitus (UNEME SoRID).18 cientí�fica disponible. A principios de 2008, el secretario de salud En 2006, al inicio de la administración del Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales convocó a un comité de expertos para la elabo- Presidente Felipe Calderón (2006-2012), la ración de las “Recomendaciones sobre el con- Secretarí�a de Salud contempló hacer una es- sumo de bebidas para la población mexicana”, trategia intersectorial para las enfermedades dirigidas a los consumidores, los profesiona- crónicas. En el Programa Sectorial de Salud les de la salud y el sector gubernamental. Las 2007-2012 (PROSESA) se estableció como una guí�as nutricionales se habí�an enfocado hasta de las lí�neas de acción para la prevención y el ese momento en los alimentos, sin embargo, la control de enfermedades, impulsar una polí�- ingestión de energí�a proveniente de las bebi- tica integral para la prevención y control del das (principalmente bebidas azucaradas, jugos, 138 leche entera y alcohol en adultos varones) re- el contenido de los desayunos frí�os, desayunos 139 presenta el 21% del consumo total de energí�a calientes y comidas escolares para, entre otros: de adolescentes y adultos mexicanos (la más i) considerar la cultura alimentaria de la re- alta del mundo). Este documento proveyó un gión para aprovechar los productos de la zona; Capítulo 3 diagnóstico y recomendó el consumo de agua ii) ofrecer en los desayunos calientes y frí�os en primer lugar, seguido de bebidas sin o con leche semidescremada en vez de leche entera bajo aporte energético y leche descremada; de vaca; iii) incrementar para los desayunos con prioridad sobre las de mayor aporte ener- frí�os el tamaño de la porción de cereal integral gético o endulzadas, incluso con edulcorantes (de 30 a 60 gramos) y ofrecer la alternativa de artificiales. También incluyeron recomenda- otras semillas, y iv) eliminar el consumo de pan ciones sobre cantidades para cada categorí�a dulce y postre (Coneval, 2010; SNDIF, 2008). de bebidas e ilustraron patrones de consumo Asimismo, en septiembre de 2008, por saludable para adultos de ambos sexos. Entre iniciativa de la industria y la SSA, se firmó el las directrices propuestas por este Comité se Código de Autorregulación de Publicidad de incluyen: la disponibilidad de agua potable y Alimentos y Bebidas No Alcohólicas Dirigida la restricción de bebidas azucaradas en las es- al Público Infantil (Código PABI), el cual entró cuelas; el uso de leche descremada en los de- en vigor el 1 de enero de 2009. Según su tex- sayunos escolares; regular la venta de bebidas to, este Código “es acorde con los principios en cafeterí�as y máquinas expendedoras en ins- que guí�an al sector privado en materia de pro- talaciones del sector salud; promover la venta tección de la salud y se enmarca en las reco- de leche y yogur con bajo contenido de grasa o mendaciones de la Organización Mundial de sin grasa en vez de leche entera; así� como, reco- la Salud establecidas en la Estrategia Mundial mendaciones sobre subsidios e impuestos para sobre Régimen Alimentario, Actividad Fí�sica y cambiar los precios relativos de los productos y Salud.”19 La vigilancia y ejecución de este Códi- de publicidad y etiquetado. go está a cargo del Consejo de Autorregulación En febrero de 2008 la SS anunció que, por su y É� tica Publicitaria (CONAR), integrado por alto contenido calórico, se sustituirí�an los desa- miembros de la industria de alimentos y bebi- yunos escolares en todo el paí�s, con excepción das no alcohólicas. de los 125 municipios con mayor marginación, Por otro lado, a partir de octubre-noviem- como parte de la reorientación de la Estrategia bre de 2008 el Programa de Abasto Social de Integral de Asistencia Social Alimentaria (EIA- Leche (PASL) de LICONSA modificó la fórmula SA) del Sistema Nacional para el Desarrollo In- de la leche y el contenido de grasa en 33%, a fin tegral de la Familia (SNDIF) para responder a la de contribuir a la prevención de los problemas acelerada transición epidemiológica y alimen- de sobrepeso en la población (Coneval, 2010). taria. Los principales cambios en el programa También en 2008, la SS reunió a un grupo de serí�an la sustitución de leche entera por leche expertos para trabajar en la Estrategia Integral semidescremada o descremada, y de las galle- de Atención a la Nutrición de la población be- tas y palanquetas, por alimentos elaborados neficiaria del Programa de Desarrollo Humano con granos enteros y frutas (Figueroa, 2008). Oportunidades (EsIAN), la cual a la fecha no ha Hacia finales de 2008, se publicaron los nue- sido implementada. Oportunidades es un pro- vos Lineamientos de la EIASA, que modifican grama de transferencias de ingreso para fami- lias pobres condicionadas a la asistencia de los gia europea que se llama EPODE …. donde el miembros del hogar a la clí�nica de salud para resultado es contundente, la diferencia en las acciones preventivas y a la escuela. Es el pro- ciudades donde adoptaron la estrategia a las grama más grande de combate a la pobreza en que no, es radical en cuanto a disminuir el so- México, tanto en cobertura como en recursos brepeso y la obesidad y esto verdaderamente fiscales. tiene una incidencia y un efecto muy positivo La obesidad también fue materia de reco- en cuanto a los aspectos globales de la calidad mendaciones por entidades diferentes a la SS. de vida de las personas, como a la calidad fi- El Consejo Nacional de Evaluación de la Polí�tica nanciera del sistema de salud.”22 Social (CONEVAL),20 en el Informe de Evalua- Por otra parte, en 2008 la SS y la SEP pu- ción de la Polí�tica de Desarrollo Social 2008, blicaron el Programa de Acción Especí�fico recomendó “desarrollar una polí�tica efectiva 2007-2012 Escuela y Salud.23 Este programa para contener, disminuir y prevenir la obesidad considera a los escolares desde el nivel bási- en el paí�s, con especial atención a la infancia”. co hasta el nivel superior y busca incidir sobre Como parte del análisis, se observó que aunque los determinantes de la salud para impactar de el problema del SOB es reconocido en los do- manera eficiente sobre algunos de los proble- cumentos de planeación nacional vinculados al mas de salud que se consideraron prioritarios sector salud, no se consideran aún metas orien- en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 tadas a su atención y a la reducción de su pre- (mortalidad materna, mortalidad infantil, cán- valencia (Coneval, 2010). cer cérvico uterino, discapacidad auditiva, En enero de 2009, el Secretario de Salud dengue, planificación familiar, enfermedades anunció el lanzamiento del Programa 5 Pasos prevenibles por vacunación, diabetes mellitus, como “instrumento básico que nos permitirá sobrepeso y obesidad, adicciones, lesiones por conquistar la salud, ser autor directo sobre el accidentes viales, cáncer mamario, VIH-Sida bienestar individual, pero también familiar y y trastornos de la salud mental); a través del PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: social y, por ende, permite revertir las tenden- otorgamiento de las acciones consideradas en cias del problema epidemiológico y encaminar el Paquete garantizado de servicios de preven- al paí�s a la adopción de un estilo de vida salu- ción y promoción para una mejor salud. Dentro dable.” Para ello, la SS firmó un acuerdo con el de los retos de este Programa, se incluyó el de: Programa francés EPODE que, de acuerdo a la “Detener desde una edad temprana las epide- SS, es el de mayor éxito en Europa para la pre- mias de enfermedades crónicas y lesiones, pro- vención de la obesidad infantil.21 En el anuncio piciadas por el sobrepeso y la obesidad, debido Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales de este Programa, el Secretario declaró que al consumo de bebidas y hábitos alimentarios “[…] hemos estado trabajando esto de manera no saludables, la falta de actividad fí�sica y los multisecretarial en el Gabinete Social, donde comportamientos y condiciones de riesgo”. El está SEP,… Secretarí�a del Trabajo, … SEMAR- objetivo general de este programa es “Reali- NAT, … Agricultura para ver lo que cada uno po- zar intervenciones intersectoriales, anticipa- drí�amos hacer a favor de este programa global torias, integradas y efectivas, con los niños de para poder contener la obesidad y el sobrepeso educación básica, adolescentes y jóvenes de y nos hemos asesorado y estamos implemen- educación media y superior, que les permitan tando parte de esta estrategia, de una estrate- desarrollar capacidades para ejercer mayor 140 control sobre los determinantes causales de de escuelas en la Ciudad de México,27 y el levan- 141 su salud, mejorarla, y así� incrementar el apro- tamiento de la Encuesta Nacional de Salud en vechamiento escolar.” Uno de sus objetivos es- los Escolares 2008, cuyo objetivo fue describir pecí�ficos, es: “Impulsar el conocimiento sobre el estado de salud, de educación y condiciones Capítulo 3 bebidas saludables, alimentación correcta y de vida de los escolares de escuelas públicas prácticas de actividad fí�sica que generen hábi- a nivel primaria y secundaria e identificar los tos y cambios en niños y jóvenes y así� detener el principales factores de riesgo a la salud.28 Tam- incremento de la obesidad y las enfermedades bién, participo en los trabajos del Comité de crónico-degenerativas.” El Programa establece Expertos convocado por la SS que elaboraron estrategias y lí�neas de acción especí�ficos, con las “Recomendaciones sobre el consumo de be- metas anuales hasta 2012. (Debe señalarse que bidas para la población mexicana” en 2008. previo a este programa, la colaboración entre Este material también servirí�a como base SEP y la SS se daba en el contexto del Programa para diseñar posteriormente los Lineamien- Intersectorial de Educación y Salud). tos en escuelas, en particular la identificación Finalmente, cabe señalar que el INSP, a “como una de las probables causas de la pre- quien la Secretarí�a solicita apoyo para delinear valencia tan elevada de sobrepeso y obesidad lo que serí�a la estrategia nacional de lucha con- el ambiente escolar en el cual se promueve el tra el SOB habí�a trabajado previamente sobre consumo de alimentos y bebidas con alta den- el tema (como institución y en forma individual sidad energética y se restringe las oportunida- diversos integrantes del Centro de Investiga- des para realizar actividad fí�sica, resultando en ción en Nutrición en Salud) y usó parte de ese un desequilibrio energético”.29 Debe señalarse material en la elaboración de sus recomenda- que, como se verá más adelante, el rol del INSP ciones para el diseño de la estrategia. Ejemplos trasciende esta etapa, al permanecer como el de estos trabajos son: el Taller que el INSP orga- principal apoyo técnico de la SS durante todo nizó en 2005 con el Instituto de Medicina de los el proceso de discusión y negociación, no solo Estados Unidos para desarrollar una estrategia generando documentos sino participando en binacional para la prevención y control de la las mesas de negociación. obesidad en niños mexicanos en Estados Uni- dos;24 el estudio hecho en la Ciudad de Méxi- Referencias co en 2005-2006, para cuantificar la actividad Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, fí�sica en niños escolares y describir el entor- Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesi- no escolar relacionado durante el recreo y las dad. Intervención del Presidente Felipe Cal- clases de educación fí�sica;25 la caracterización derón, durante el evento: Acuerdo Nacional del ambiente escolar en primarias públicas del para la Salud Alimentaria, Estrategia con- DF y 12 ciudades del paí�s, para establecer el tra el Sobrepeso y la Obesidad. Explanada contexto obesogénico; la consulta y la reunión Francisco I. Madero de la Residencia Ofi- de expertos en 2008 para generar recomenda- cial de Los Pinos. Ciudad de México. 25 de ciones para guí�as de alimentación en escuelas enero de 2010.Disponible en: http://www. primarias públicas;26 el piloto para evaluar el youtube.com/watch?v=o8SI3Gu1TgY (últi- efecto de cambios en el ambiente y polí�ticas es- mo acceso: 20 de mayo de 2013). colares y mayor actividad fí�sica de los alumnos Acuerdo mediante el cual se establecen los li- Comisión Federal de Mejora Regulatoria (CO- neamientos generales para el expendio o FEMER) y Fundación Chespirito IAP. “El distribución de alimentos y bebidas en los problema de la Obesidad en México: diag- establecimientos de consumo escolar de nóstico y acciones regulatorias para en- los plantes de educación básica y Anexo frentarlo.” Documentos de investigación en Ú� nico. Acuerdo Nacional para la Salud Ali- Regulación No. 2012-02. Presentación de mentaria. Estrategia contra el sobre peso y Power Point en el Foro Análisis de Polí�ticas la obesidad. Programa de Acción en el Con- Públicas para el Control de la Obesidad. Mé- texto Escolar. Disponible en: http://www. xico. 23 de octubre de 2012. sep.gob.mx/work/models/sep1/Resour- COFEMER. Manual de La Manifestación de Im- ce/635/1/images/acuerdo_lin.pdf (último pacto Regulatorio. DOF 26 de julio de 2012. acceso: 20 de mayo de 2013). Consejo Nacional de Evaluación de la Polí�ti- Barquera, S., I. Campos, J. Rivera y Á� . Velasco. ca de Desarrollo Social. El Ramo 33 en el “Obesidad en México: polí�ticas y programas desarrollo social en México: evaluación de para su prevención y control.” En: Obesidad ocho fondos de política pública. México, D.F. en México: Recomendaciones para una Po- CONEVAL. 2010. Disponible en: http:// lí�tica de Estado. UNAM. Dirección General www.coneval.gob.mx/rw/resource/co - de Publicaciones y Fomento Editorial. 2012. neval/info_public/PDF_PUBLICACIONES/ Barros, H., J. Luis. Consejo de Autorregulación Ramo_33_PDF_02032011.pdf (último acce- y É� tica Publicitaria. Presentación de Power so: 1 de octubre de 2013) Point en el Foro Análisis de Polí�ticas Públi- ConMéxico. Comunicado de prensa del ANSA. cas para el Control de la Obesidad. México. Disponible en: http://conmexico.com.mx/ 23 de octubre de 2012. sitio/wp-content/uploads/2010/06/Co- Censia. 2010. Acuerdo Nacional para la Salud municado-Acuerdo-Nacional-250110.pdf Alimentaria: Estrategia contra el sobrepeso (último acceso: 20 de mayo de 2013). PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: y la obesidad Presentación de power point. El Poder del Consumidor. El fin del Acuerdo na- Disponible en: http://www.censia.salud. cional por la Salud Alimentaria (ANSA) y la gob.mx/descargas/infancia/2010/2.9._Es- Necesidad de una ley y Política integral de trategia_Salud_Alim.pdf combate a la obesidad. Agosto, 2012. Dispo- Ciscomani. “Polí�tica para el control de la obesi- nible en: http://issuu.com/cencos/docs/ dad en el Sistema Educativo Nacional.” Pre- doc_ansa (último acceso: 20 de mayo de sentación de Power Point en elForo Análisis 2013). Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales de Polí�ticas Públicas para el Control de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Obesidad. México. 23 de octubre de 2012. Estado de nutrición, anemia seguridad ali- Conferencia en la instalación del CONACRO. Se- mentaria de la población mexicana. Secre- sión en el Consejo Nacional de Salud. Mé- taria de Salud, Instituto Nacional de Salud xico. Disponible en: http://www.salud.gob. Pública. Disponible en: http://ensanut. mx/unidades/dgcs/sala_noticias/discur- insp.mx/doctos/ENSANUT2012_Nutricion. sos/2010_05_12-prevencion.htm (último pdf (último acceso: 20 de mayo de 2013). acceso: 20 de mayo de 2013). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Re- sultados Nacionales. Disponible en: http:// 142 ensanut.insp.mx/doctos/FactSheet_Resul- 20] Disponible en: http://www.scielo. 143 tadosNacionales14Nov.pdf (último acceso: org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pi- 20de mayo de 2013).Estrategia Mundial d=S1665-11462011000100010&ln- sobre Alimentación Saludable, Actividad g=es&nrm=iso (último acceso: 20 de mayo Capítulo 3 Fí�sica y Salud para la prevención de enfer- de 2013). medades crónicas. Plan de implementación Fondo Mundial para la Investigación del Cán- en América Latina y el Caribe 2006-2007. cer/Instituto Estadounidense de Investiga- OPS. Disponible en: http://www.paho.org/ ción sobre el Cáncer. Alimentos, nutrición, spanish/ad/dpc/nc/dpas-plan-imp-alc.pdf actividad fí�sica, y la prevención del cáncer: (último acceso: 20 de mayo de 2013). una perspectiva mundial. Washington, D.C.: Estrategia Mundial sobre Alimentación Salu- AICR, 2007. dable, Actividad Fí�sica y Salud para la pre- González Pier, E. “La obesidad como falla de vención de enfermedades crónicas. Plan mercado. Análisis de la polí�tica pública para de implementación en América Latina y el Control de la Obesidad.” Presentación de el Caribe 2006-2007. OPS. Disponible en: Power Point en el Foro Análisis de Polí�ticas http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/ Públicas para el Control de la Obesidad. Mé- nc/dpas-plan-imp-alc.pdf (último acceso: xico. 23 de octubre de 2012. 20 de mayo de 2013). Hernández Á� vila, Ma. y O. Georgina Martí�nez Estrategia 5 pasos. Disponible en: http://5pa- Montanez. Lineamientos generales para sos.mx/ (último acceso: 1 de octubre de el expendio o distribución de alimentos y 2013). bebidas en los establecimientos de con- Evaluación de consistencia y resultados 2007 sumo escolar en los planteles de educa- de la Estrategia Integral de Asistencia So- ción básica. Boletí�n Médicodel Hospital cial Alimentaria Sistema Nacional para el Infantil de México. (online). 2011;68(1):1- Desarrollo Integral de la Familia. Tecnológi- 6. ISSN 1665-1146. [citado  2013-02-20]. co de Monterrey. Coneval. 2008. Disponible Disponible en: http://www.scielo.org. en: http://www.coneval.gob.mx/Informes/ mx/scielo.php?script=sci_arttext&pi - Evaluacion/Consistencia/2007_2008/SA- d=S1665-11462011000100001&lng=p - LUD/Programa%20de%20Asistencia%20 t&nrm=iso (último acceso: 20 de mayo de Alimentaria%20a%20Familias%20en%20 2013). Desamparo%20%28EIASA%2924mar.pdf Hernández Á� vila, M. . Acuerdo Nacional para (último acceso: 1 de octubre de 2013). la Salud Alimentaria. Estrategia contra el Flores Huerta, S., M. Klünder Klünder y P. Medi- sobrepeso y la obesidad. Presentación de na Bravo. Análisis crítico del ACUERDO me- Power Pointen el Foro Análisis de Polí�ticas diante el cual se establecen los lineamientos Públicas para el Control de la Obesidad. Mé- generales para el expendio o distribución de xico. 23 de octubre de 2012. alimentos y bebidas en los establecimientos Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), de consumo escolar de los planteles de edu- Centro de Investigación en Nutrición y Sa- cación básica. Boletí�n.Médico del Hospital lud. 2012. Encuesta Nacional de Salud y Infantilde México.(online). 2011;68(1): Nutrición 2012: Evidencia para la política 69-78. ISSN 1665-1146. [citado 2013-02- pública en salud. Obesidad en adultos: los re- tos de la cuesta abajo. Disponible en: http:// Programa Estrategia cinco pasos. Disponible ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Obesi- en: http://5pasos.mx/ (último acceso: 20 dadAdultos.pdf (último acceso: 20 de mayo de mayo de 2013). de 2013). Rivera, J., O. Muñoz-Hernández, M. Rosas-Pe- Jennings-Aburto, N., F. Nava, A. Bonvecchio, M. ralta, C. Aguilar-Salinas, B. Popkin y W. Safdie, I. González-Casanova, T. Gust y J. Ri- Willett. Consumo de bebidas para una vida vera. “Physical activity during the school saludable: recomendaciones para la pobla- day in public primary schools in Mexico ción mexicana. Salud Pública Mexicana. City.” Salud Pública Mexicana. 2009; 51:141- 2008;50:173-195. Disponible en: http:// 147. www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi- Latinovic, L.. Acuerdo nacional vs. Obesidad. 2008/hi083g.pdf (último acceso: 20 de Presentación de Power Point de la Secre- mayo de 2013). tarí�a de Salud en el ForoConsumo Urbano. Rivera, J., Á� . Velasco, M. Hernández, C. Aguilar, Primera Semana del Consumidor en Puebla. F. Vadillo y C. Murayama. “Obesidad en Mé- México. 17 de marzo de 2010. Disponible xico: recomendaciones para una polí�tica de en: http://www.slideshare.net/semana- estado.” Trabajo de Postura. En: Obesidad delconsumidor/acuerdo-nacional-vs-obe- en México: Recomendaciones para una Polí- sidad (último acceso: 20 de mayo de 2013). tica de Estado. UNAM. Dirección General de Organización de las Naciones Unidas para la Publicaciones y Fomento Editorial. 2012. Alimentación y la Agricultura (FAO), 2012. Sassi, F., M. Cecchini, J. Lauer y D. Chisholm. Panorama de la Seguridad Alimentaria y Improving Lifestyles, Tackling Obesi- Nutricional en América Latina y el Caribe ty: The Health and Economic Impact 2012. Disponible en: http://www.fao.org/ of Prevention Strategies. OECD Heal- alc/file/media/pubs/2012/panorama.pdf th Working Papers. 2009:48. OECD Pu- (último acceso: 1 de octubre de 2013). blishing. Disponible en: http://dx.doi. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Presidencia de la República de México. Acuerdo org/10.1787/220087432153 (último acce- por el que se crea el Consejo Nacional para so: 20 de mayo de 2013). la Prevención y Control de las Enfermedades Secretarí�a de Educación Pública. “Respuesta Crónicas no Transmisibles. Diario Oficial de a comentarios especí�ficos de particulares la Federación. 11 de febrero de 2010. Dispo- al anteproyecto de Lineamentos Generales nible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle. para el expendio o distribución de alimen- php?codigo=5131456&fecha=11/02/2010 tos y bebidas en los establecimientos de Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales (último acceso: 20 de mayo de 2013). consumo escolar de los planteles de educa- Programa Emergente 2011 – 2012. Prevención ción básica.” 13 de agosto de 2010. y control del sobrepeso y obesidad. Marzo Secretarí�a de Educación Pública y Secretarí�a de de 2011. Disponible en: http://www.salud. Salud. 2011. Acuerdo Nacional sobre la Sa- gob.mx/unidades/cdi/pot/fxi/CENAPRE- lud Alimentaria-Estrategia contra el Sobre- CE/PROG2011_2012.pdf (último acceso: peso y la Obesidad: Programa de Acción en 20 de mayo de 2013). el Contexto Escolar. Disponible en: http:// www.sep.gob.mx/work/models/sep1/Re- source/635/1/images/prog_accion.pdf 144 Secretarí�a de Salud. Programa Nacional de Sa- tegia contra el sobrepeso y la obesidad. 19 145 lud 2007-2012. Por un México sano: cons- de mayo 2010. Disponible en: http://www. truyendo alianzas para una mejor salud. censia.salud.gob.mx/descargas/infan - 2007. cia/2010/2.9._Estrategia_Salud_Alim.pdf Capítulo 3 ———. “Bases para una polí�tica de Estado para (último acceso: 20 de mayo de 2013). la prevención de la obesidad.” 2009. ———. Programa de Acción Específico 2007- ———.Acuerdo Nacional para la Salud Alimen- 2012 Escuela y Salud. México. 2009. Dis- taria-Estrategia contra el sobrepeso y la ponible en: http://www.promocion.salud. obesidad. 2010. Disponible en: http://pro- gob.mx/dgps/descargas1/programas/pro- mocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/ grama_escuela_salud.pdf (último acceso: programas/Acuerdo%20Original%20 20 de mayo de 2013). con%20creditos%2015%20feb%2010.pdf (último acceso: 20 de mayo de 2013). Notas a final del capítulo Secretarias de Salud y Educación Pública. 1. Dado que a noviembre de 2012 los datos de la ENSA- ACUERDO mediante el cual se establecen NUT 2012 todaví�a no habí�an sido publicados, la infor- mación referida en el presente estudio se obtuvieron los lineamientos generales para el expendio de documentos con resultados generales, así� como de o distribución de alimentos y bebidas en los algunas presentaciones que hizo el Instituto Nacional establecimientos de consumo escolar de los de Salud Pública (INSP) en la reunión que organizó so- bre resultados de la ENSANUT el 21 de noviembre de planteles de educación básica. Publicado en 2012. el Diario oficial de la Federación. 23 de agos- 2 También participaron investigadores de la Universidad to de 2010. Disponible en: http://dof.gob. Iberoamericana y del Instituto Nacional de Nutrición mx/nota_detalle.php?codigo=5156173&- Salvador Zubirán (INNSZ), así� como de las academias y sociedades médicas. fecha=23/08/2010 (último acceso: 20 de 3. Sí�ntesis del autor de la sección de presentación de las mayo de 2013). Bases técnicas del Acuerdo. Secretaria de Salud. Bases técnicas del Acuerdo 4. Fuentes: http://www.avs.org.mx/sitio/?p=469 Nacional para la Salud Alimentaria-Estrate- 5. Fuente: http://www.conago.org.mx/Comisiones/Deta- lle.aspx?Comision=Salud gia contra el sobrepeso y la obesidad. 2010. 6. Disponible en: http://www.sep.gob.mx/work/models/ Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/ sep1/Resource/635/1/images/prog_accion.pdf. sites/salud/descargas/pdf/ANSA_bases_ 7. El Pacto es una referencia a los Pactos de Crecimiento tecnicas.pdf (último acceso: 20 de mayo de Económico utilizados durante las administraciones del 2013). Presidente de la Madrid (1982-1988) y Salinas (1988- 1994), en los cuales se sentaban periódicamente las ———. 2009. Conferencia de prensa del Secre- autoridades con los representantes de los sectores tario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos, económicos y sociales y se acordaban concertadamen- te las medidas económicas. sobre el arranque del Programa 5 Pasos por 8. El director de ConMéxico fue el responsable de la nego- la Salud, para vivir mejor. Enero de 2009. ciación del Tratado de Libre Comercio de México con la Disponible en: http://www.salud.gob.mx/ Unión Europea y, en su función privada, ha asesorado unidades/dgcs/sala_noticias/entrevis - a gobiernos, multilaterales y empresas sobre comercio y competitividad. tas/2009_01_12_mejor.htm (último acceso: 9. De los 864 comentarios recibidos entre el 10 de junio 20 de mayo de 2013) y el 22 de julio correspondieron: 92 a empresas; 74 a ———.Presentación power point del Acuerdo asociaciones y cámaras empresariales; 54 a institucio- nes sociales o públicas; 27 a profesores y directores de Nacional para la Salud Alimentaria Estra- escuela; 9 a estudiantes; 79 a padres y madres de fami- muevan hábitos saludables en los alumnos; se deben lia; 200 a profesionistas e investigadores y 329 a otros hacer modificaciones al currí�culo ciudadanos. Del total, de acuerdo a la SEP, 195 fueron 14. Disponibles en: http://www.sep.gob.mx/es/sep1/sa- en contra, 662 a favor, y 8 sin orientación. Fuente: lud_alimentaria#.UfaudawzJBk SEP (2010), el cual es un documento de la SEP de 778 15. Fuente: http://journalmex.wordpress.com/2011/05/ páginas con las respuestas a cada uno de ellos. Otra 18/solo-40-de-escuelas-publicas-tienen-un-maes - fuente para ver los comentarios así� como el dictamen tro-de-educacion-fisica/ final con las consideraciones hechas por COFEMER es: www.apps.cofemer.gob.mx/COFEMERAPPS/scd_expe- 16. Fuente: http://www.avs.org.mx/sitio/?page_id=63 diente_3.asp?id=01/0596/100610. 17. En contraste, tanto el PRONASA como el PROSESA tie- 10. Las categorí�as en las cuales se clasificaron los comen- nen como una de sus metas para 2012 reducir 20% la tarios relacionados con el impacto económico de las prevalencia de desnutrición en menores de 5 años que medidas fueron: costos de adaptación de empaque; presentan bajo peso para su talla en los 100 munici- efecto en precio por costo del empaque; aumento en pios con menor í�ndice de desarrollo humano. gasto de niños; efectos en el empleo; limitaciones en 18. Fuente: Presentación de powerpoint de la SS: UNE- la libertad de elección de los consumidores; afectación MES-Unidades de Especialidades Médicas. Disponible a Pymes (pequeñas y medianas empresas); efecto en en: http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/une- pérdida de ventas en las escuelas; impacto en la de- mes07.pdf. La SS anunció en ese año, la construcción manda total; efectos en cadena productiva; costo por de 50 UNEMEs SoRID en todo el paí�s. ventas perdidas en las escuelas; efecto en la deman- 19. El Código PABI está disponible en: http://www.pro- da total, por imagen; efecto en el valor de las marcas; mocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/programas/ influencia de los niños en las decisiones de consumo; codigo_pabi.pdf efectos en la competencia; elasticidad de la demanda; 20. El Consejo Nacional de Evaluación de la Polí�tica de costos de adaptación (reformulación); penetración de Desarrollo Social (CONEVAL) es un organismo público alimentos industrializados en las escuelas; disponibili- descentralizado de la Administración Pública Federal, dad de agua potable; costo de adaptación (porciones); con autonomí�a y capacidad técnica para generar infor- comercio informal; contradictoria con otras polí�ticas; mación objetiva sobre la situación de la polí�tica social costos de la industria del azúcar; efecto en la industria y la medición de la pobreza en México, que permita del refresco; y, efecto en la industria lechera. mejorar la toma de decisiones en la materia. Fuente: 11. Las categorí�as en las cuales se clasificaron los comen- http://web.coneval.gob.mx/quienessomos/Paginas/ tarios relacionados con el fundamento jurí�dico fue- Quienes-Somos.aspx. ron tendientes a: que la emisión de los Lineamientos 21. Siendo México el primer paí�s de América que lo sus- incumple con el Artí�culo 3 fracción ii del Acuerdo de cribe. Ver Conferencia de prensa del Secretario de Sa- Calidad Regulatoria; la carencia de fundamento para la PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: lud, enero 2009. http://www.salud.gob.mx/unidades/ expedición de los Lineamientos generales y violación a dgcs/sala_noticias/entrevistas/2009_01_12_mejor. garantí�as individuales; y, a agregar preceptos legales a htm. Para mayor información de EPODE, se puede con- la fundamentación del anteproyecto. sultar http://www.epode-european-network.com/ 12. Las categorí�as en las cuales se clasificaron los comen- en/background/een-objectives.html. tarios relacionados con la salud y la nutrición fueron 22. Fuente: Conferencia de prensa del Secretario de Sa- en las que: cuestionan la certificación de escuelas li- lud, enero 2009. http://www.salud.gob.mx/unidades/ bres de bebidas y alimentos azucarados; cuestionan dgcs/sala_noticias/entrevistas/2009_01_12_mejor. la definición de alimentos; refieren interferencia con htm la Ley Federal de Protección al Consumidor; refieren Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales a sanciones; relacionados con normas oficiales mexi- 23. Ver Secretarí�a de Salud. Programa de Acción Especí�- canas; relacionados con la supervisión y vigilancia; fico 2007-2012 Escuela y Salud. México: Secretarí�a de relacionados con la omisión del listado de alimentos; Salud; 2009. Disponible en: http://www.promocion. relacionados con contradicciones con el acuerdo na- salud.gob.mx/dgps/descargas1/programas/progra- cional para la salud alimentaria; relacionados con los ma_escuela_salud.pdf. componentes la promoción y la educación para la sa- 24. Ver: Prevención de la obesidad en niños y adolescen- lud y el fomento de la activación fí�sica; relacionados tes de origen mexicano: Taller de colaboración Estados con instrumentos jurí�dicos de carácter internacional; Unidos-México, 2007. y, la Jarra del buen beber. 25. Jennings-Aburto N et al, 2009. 13. Las categorí�as en las cuales se clasificaron los comen- 26. Recomendaciones para guí�as de alimentación en es- tarios relacionados con los temas educativos fueron: es cuelas primarias públicas –Caracterización del am- necesario capacitar a padres y maestros para que pro- 146 biente escolar en escuelas primarias de estados de la 28. La metodologí�a y resultados están en la Encuesta Na- 147 república mexicana y recomendaciones para un “refri- cional de Salud en Escolares, Abril 2010, versión preli- gerio escolar saludable”. INSP, 2010. minar. Ed. Teresa Shamah. 27. Aburto, N. J., J. E. Fulton, M. Safdie, T. Duque, A. Bonvec- 29. Fuente: Recomendaciones para guí�as de alimentación chio, and J. A. Rivera. Effect of a School-Based Interven- en escuelas primarias publicas –Caracterización del tion on Physical Activity: Cluster-Randomized Trial. ambiente escolar en escuelas primarias de estados de Capítulo 3 Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 43, No. 10, pp. 1898–1906, la república mexicana y recomendaciones para un “re- 2011. frigerio escolar saludable”. INSP. 148 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales República Oriental del Uruguay. Fotografí�a: Cortesí�a del Fondo Nacional de Recursos, CAPÍTULO 4. 149 Políticas de Control del Tabaquismo en Uruguay AMANDA SICA, FRANCO GONZÁLEZ MORA, WINSTON ABASCAL Y ANA LORENZO PARA EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY El presente capí�tulo tiene por objeto docu- Contexto mentar el avance en el diseño y la implementa- En Uruguay, las enfermedades no trasmisi- ción de las polí�ticas de control del tabaquismo bles son responsables de más del 60% de las en Uruguay en la última década. Estas polí�ticas muertes anuales. De éstas, el 14,5% (unas 13 estaban principalmente dirigidas a cumplir con muertes diarias) son atribuidas al consumo de el compromiso contraí�do a través de la ratifica- tabaco, donde se constata la siguiente distribu- ción del Convenio Marco para el Control del Ta- ción1: el 34,9% debido al cáncer, 28,7% debido baco (CMCT) de la OMS. Se decidió comenzar la a enfermedades respiratorias, 28% a enfer- tarea particularmente en la implementación de medades cardiovasculares y el 8% restante a ambientes libres de humo de tabaco a través de humo de segunda mano (Revista Uruguaya de un equipo interdisciplinario e interinstitucio- Cardiologí�a; 26:201-206, Sandoya 2011). nal. En forma casi simultánea, se trabajó en el Según el Atlas Mundial del Cáncer de 2006, diseño de intervenciones para la concreción del Uruguay en ese entonces era el paí�s de Améri- resto de las disposiciones del Convenio Marco. ca Latina con la mayor mortalidad por cáncer En el término de 3 años, se instrumentaron los de pulmón. El informe destaca que el cáncer de artí�culos más importantes del tratado. La im- pulmón “es la principal causa de muerte por plementación de polí�ticas de control del taba- cáncer en el hombre uruguayo”, y que el 90% quismo en el paí�s, sobre todo durante la última del cáncer del pulmón es atribuible al tabaco. década, ha provocado una disminución contun- La incidencia de la mortalidad por cáncer de dente de los indicadores de consumo de tabaco, pulmón en la mujer en aquel momento esta- tanto en adultos como en jóvenes, con un im- ba subiendo debido al aumento en el consu- pacto más fuerte en las mujeres y en los grupos mo femenino de tabaco experimentado en las con mayor cantidad de años de escolaridad. décadas anteriores. La tasa de mortalidad por Con objeto de contar con una serie de medicio- cáncer de pulmón en mujeres, ajustada por nes comparables a lo largo del tiempo, con base edad, crecí�a a más del 3% por año. en los microdatos de algunas de las encuestas De acuerdo al Atlas del Tabaco (Cuarta edi- realizadas entre 1998 y 2011, y determinar qué ción, 2011), Uruguay es el paí�s de América Lati- similitudes presentaban en su diseño mues- na con mayor porcentaje de muertes causadas tral y metodológico, se realizaron ajustes para por el tabaco entre los varones (ubicado en el hacer coincidir el área geográfica y el tramo rango de 20% a 24,9%). etario de la población en estudio (cuadro 4.1, Prevalencia del consumo de tabaco en la figura 4.1). población general Cuadro 4.1. Encuestas seleccionadas para comparar las prevalencias de consumo de tabaco y otras drogas a lo largo del tiempo, Uruguay, varios añosa Descripción Año Grupo etario Segunda Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Drogas (JND) 1998 15 a 64 Tercera Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Drogas (JND) 2001 15 a 64 Cuarta Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Drogas (JND) 2006 15 a 64 Encuesta Mundial de Tabaco en Adultos (GATS-MSP-INE) 2009 15 a 64 Encuesta Continua de Hogares (INE) 2011 15 a 64 a Las cinco encuestas fueron realizadas en localidades de 5.000 o más habitantes. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Figura 4.1. Variaciones en la prevalencia de fumadores actuales (diarios y ocasionales) según cinco encuestas urbanas, Uruguay, 1998-2011 34,0 % 34,0 % 34,2 % Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 28,9 % 28,0 % JND 1998 JND 2001 JND 2006 GATS 2009 ECH-INE 2011 Fuente: Elaboración propia en base a datos del Instituto Nacional de Estadí�stica, la Encuesta Mundial de Tabaquismo y la Junta Nacional de Drogas. 150 Figura 4.2. Prevalencia de fumadores diarios según cuatro encuestas urbanas, Uruguay, 151 2001-2011 Capítulo 4 33,5 % 30,7 % 23,5 % 22,8 % JND 2001 JND 2006 GATS 2009 ECH 2011 Fuente: Elaboración propia en base a datos del Instituto Nacional de Estadí�stica, la Encuesta Mundial de Tabaquismo y la Junta Nacional de Drogas. Según lo que se puede observar en la figu- las personas en todo el paí�s de 15 años o más ra 4.2, si bien entre 2001 y 2006 los valores de fumaban diaria u ocasionalmente (20,4%, y prevalencia de fumadores diarios permanecie- 4,5%, respectivamente: 30,7% fueron hombres ron similares, en 2009 registraron un drástico y 19,8% mujeres). descenso respecto a 2006: 10 puntos porcen- El promedio de cigarrillos consumidos por tuales; una variación cercana a 30% (para de- los fumadores diarios fue 15 por dí�a, mayor en talles sobre comparabilidad de la información los hombres que en las mujeres. En promedio, ver cuadro 4.1). los fumadores jóvenes (20 a 34 años) comenza- A raí�z de los progresos indudables reali- ron a fumar a los 16 años; sólo el 11,2% de este zados por Uruguay en el área de control del grupo etario comenzó a fumar a los 20 o más tabaco, el paí�s fue invitado a participar en la años de edad. Para mayores detalles sobre las Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos caracterí�sticas socioeconómicas de la pobla- (GATS, por sus siglas en inglés), con la inten- ción fumadora ver Anexo 4.1. ción de medir y estudiar el impacto de sus polí�- En relación a la exposición al humo de taba- ticas. Esta encuesta, efectuada en 2009, ha sido co ajeno, la GATS halló que el 40,8% de las per- la más importante sobre consumo de tabaco sonas de entre 15 y 24 años están expuestas al realizada en el paí�s, no sólo por la cantidad de humo de tabaco ajeno en sus hogares, con una casos, sino por ser la primera con cobertura proporción superior al 11% de personas de nacional (p. ej. hasta ese momento no habí�a es- cualquier rango etario expuestas al humo aje- tudios sobre el consumo de tabaco en zonas ru- no (figura 4.3). rales. Según sus resultados, en 2009 el 25% de Figura 4.3. Porcentajes de personas expuestas al humo de tabaco ajeno, según grupo etario, Uruguay, 2009 40,8 34.7 29,6 28,2 15,5 16,7 14,0 11,6 15-25 25-44 45-64 65 y más Global Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos, 2009. Prevalencia del consumo de tabaco Exposición al humo de tabaco según la en médicos ENHA 2006 Las encuestas dirigidas a médicos en ejercicio En 2006, Uruguay fue uno de los 31 paí�ses de su profesión en todo el territorio nacional, participantes en un estudio internacional que coordinadas por el Sindicato Médico del Uru- evaluó la exposición al humo de tabaco por PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: guay en dos oportunidades (2001 y 2007) y parte de niños y mujeres en sus hogares. Entre por el Centro de Investigación para la Epidemia los principales resultados, se destaca que en del Tabaco en 2011, reflejan una de las princi- el 26% de los hogares viví�an dos o más fuma- pales preocupaciones: la sensibilización a los dores, de los cuales 86% fumaba dentro de la profesionales de la salud respecto a su consu- casa y 91% en presencia de niños (Wipfli et al., mo de tabaco. 2008). Otro estudio en el mismo año reportó un La lectura de los principales resultados de 24,3% de exposición al humo de tabaco ajeno Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales las mencionadas encuestas muestra una ten- en los hogares y 36,2% en el ambiente laboral dencia a la disminución del consumo de tabaco en los últimos 7 dí�as anteriores a la encuesta entre los profesionales de la salud en el paí�s: (Ministerio de Salud Pública, 2006). Según da- mientras en el año 2001 la prevalencia era de tos de la GATS, en 2009 el 29% de las personas 27%, en el 2007 era de 17% y en 2011 se regis- estuvieron expuestas al humo de tabaco ajeno tró una prevalencia de 9,8% (CIET 2011). en sus hogares en la última semana anterior a la encuesta y 16,5% en su lugar de trabajo en los últimos 30 dí�as anteriores a la encuesta. 152 A partir de la ENHA 2006, incluso cuando que tienen fumadores a su vez registran pre- 153 no hay información respecto a la exposición sencia de menores, solamente el 13% de los ho- al humo de tabaco ajeno en los hogares, sí� se gares ubicados en el nivel más alto de ingresos puede identificar a los hogares con fumadores se encuentran en igual situación. Capítulo 4 y que a su vez registran presencia de menores La importancia relativa que adquieren los de 15 años. Para el total del paí�s, el 39,2% de menores en hogares con fumadores según el los hogares se encuentran en la situación men- nivel de ingresos también queda evidente al cionada. Al observar según el nivel de ingresos observar las etapas del ciclo de vida familiar, de los hogares (quintiles de ingresos per cá- lo cual puede considerarse como una señal de pita), las diferencias son muy marcadas entre alerta al momento de planificar y diseñar cam- los hogares ubicados en el primer quintil (nivel pañas de prevención a efectos de disminuir la más bajo de ingresos) respecto a los del quinto exposición al humo de tabaco ajeno en los ho- quintil (nivel más alto de ingresos). Mientras gares (cuadro 4.2). casi el 70% de los hogares de menos ingresos Cuadro 4.2. Proporción de hogares con fumadores según etapa del ciclo de vida familiar, quintiles de ingreso 1 y 5, Uruguay, 2006 Hogares con fumadores (%) Etapa (edad de los niños) ENHA 2006 Quintil 1 Quintil 5 Inicio familia (menores de 6 años) 10,3 4,2 Expansión (menores de 12 años) 20,8 5,7 Consolidación (entre 12 y 18 años) 44,4 14,7 Salida (18 y más años) 12,8 24,8 Nido vacío (pareja sin hijos, con mujer mayor de 45 años) 3,5 12,3 Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada, 2006. Impacto socioeconómico del tabaco la sociedad. Por otro lado, el menor costo que tiene el paquete de tabaco picado para armar Según los resultados de la Encuesta GATS 2009, cigarrillos promueve su consumo, facilitando en Uruguay los fumadores gastaban en la com- el acceso (fundamentalmente de los jóvenes) al pra de cigarrillos empaquetados un promedio tabaco. equivalente a 20% del valor del salario mí�nimo En cuanto a las entradas fiscales, lo recauda- nacional vigente ese mismo año. El impacto del do por el impuesto especí�fico interno (IMESI) gasto en tabaco sobre el presupuesto de los en 2005 ascendió a casi US$70 millones, mien- hogares refleja escenarios muy diferentes si se tras que a fines de 2009 la recaudación anual tienen en cuenta las importantes diferencias por el IMESI y la del impuesto al valor agregado en la distribución del ingreso en el paí�s, sien- (IVA) sumaron US$190 millones. La contribu- do mucho mayor en los sectores más pobres de ción impositiva de toda la industria tabacalera des con el objetivo de limitar por ley los lugares apenas supera el medio punto porcentual en el donde se permitiera fumar y de controlar la pu- total del producto interno bruto (PIB). blicidad del tabaco. Los gastos ocasionados al paí�s por este con- Las alianzas y las primeras medidas sumo superan largamente lo recaudado por y políticas antitabaco concepto de impuestos. Teniendo en cuenta Desde 1988, comenzó a funcionar la primera que los gastos sanitarios representan, en gene- Policlí�nica de Tratamiento de Tabaquismo en ral, entre el 7% y el 11% del PIB de los paí�ses el ámbito público, en la Clí�nica Médica “A” de del Cono Sur, en 2003 se estimó que los gastos la Facultad de Medicina, dirigida por el profe- sanitarios asociados al tabaquismo represen- sor Milton Portos, en el Hospital de Clí�nicas. tarí�an cerca de un punto porcentual del PIB Entrados los años noventa, con el apoyo de la en cualquier año dado. En Uruguay, esta tasa Organización Panamericana de la Salud (OPS) representa unos US$150 millones al año en y del Comité Latinoamericano Coordinador costos directos (Ramos, 2006), a los que co- del Control del Tabaquismo (CLACCTA), se or- rresponderí�a agregar los costos indirectos de- ganizaron actividades educativas dirigidas a rivados de un mayor ausentismo laboral y de maestros de educación primaria y profesores gastos en la seguridad social por discapacidad. de secundaria, con los objetivos de reducir la prevalencia del consumo de tabaco y retrasar Desarrollo y Aplicación de la Política su inicio en niños y jóvenes. Antitabaco en Uruguay En 1994 se realizó el primer curso para post-graduados sobre tabaquismo denomina- Los pioneros do Tabaco y Salud, y se declaró a la Facultad En la década de 1950, cuando aparecieron los de Medicina de la Universidad de la República primeros trabajos internacionales que demos- “Edificio sin Humo de Tabaco”. En ese mismo traban el daño provocado por el consumo de año, la Comisión Honoraria de Lucha contra el tabaco, pioneros como el doctor José Saralegui PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cáncer (CHLCC), desde el Á� rea de Educación (primero) y el profesor Helmut Kasdorf (más Poblacional, comenzó a informar a la pobla- tarde) comenzaron a trabajar en el control del ción y a trabajar con distintas instituciones en tabaquismo. En los años cincuenta, Saralegui la implementación de ambientes 100% libres realizó encuestas de prevalencia de tabaquis- de humo de tabaco, en tanto que el Á� rea de mo en estudiantes de enseñanza secundaria y Capacitación Técnico Profesional realizó estu- en funcionarios públicos. En la década de los dios de investigación en jóvenes, y comenzó a setenta, con una transición epidemiológica Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales dictar cursos y realizar jornadas académicas avanzada, Uruguay registraba una de las más dirigidos a posgraduados profesionales del altas tasas de mortalidad por cáncer del mun- equipo de salud. Simultáneamente, la Comisión do. Helmut Kasdorf, desde organizaciones no Honoraria para la Salud Cardiovascular trabajó gubernamentales (ONG) como la Liga Urugua- en educación poblacional y en la coordinación ya de Voluntarios para Educación, Prevención de los primeros concursos antitabaco “Deje y y Control del Cáncer (LUVEC) y luego desde la Gane”. Las instituciones mencionadas comen- Comisión Antitabáquica del Uruguay (CATU), zaron entonces a coordinar actividades con el comenzó a brindar información a las autorida- apoyo de la OPS. 154 En el año 2000, a instancias de la Dirección a la Alianza como organización, y manifestar su 155 General de la Salud (DIGESA), dependiente del preocupación por la epidemia de tabaquismo Ministerio de Salud Pública, se creó una organi- en el paí�s. zación no gubernamental, la Alianza Nacional Las distintas instituciones que conformaban Capítulo 4 para el Control del Tabaco (ANCT), integrada la ANCT fueron a su vez realizando gestiones de por organismos gubernamentales, paraestata- abogací�a de manera individual, en lo que cons- les, internacionales y académicos, y ONG. Las tituyó una demanda conjunta de instituciones instituciones que conformaron la Alianza fue- del Estado y de la sociedad civil para promover ron la Organización Panamericana de la Salud la ratificación del Convenio Marco para el Con- Delegación Uruguay, el Ministerio de Salud trol del Tabaco (CMCT), logro que se alcanzó en Pública, la Intendencia de Montevideo, la Co- 2004. Uruguay fue uno de los primeros 40 Es- misión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, la tados que lo ratificaron y el primero en hacerlo Comisión Honoraria para la Salud Cardiovas- en América del Sur. La función de la Alianza fue cular, el Sindicato Médico del Uruguay, la Fede- fundamental para conseguir la ratificación del ración Médica del Interior, la Universidad de la Convenio y el avance en la legislación, por lo República (Facultad de Medicina-Hospital de que en el Dí�a Mundial sin Tabaco del año 2005 Clí�nicas-Clí�nica Médica A), la ONG Fumadores recibió un premio de la OPS–OMS. Con el traba- Pasivos Uruguayos y la Sociedad Uruguaya de jo de la Alianza comenzó el cambio conceptual Médicos de Familia (SUMEFA). del problema “tabaquismo” en el imaginario La creación de la ANCT hizo posible que es- social. tas instituciones trabajaran de manera coordi- Fortalecimiento y consolidación nada para reducir la morbilidad y la mortalidad de las acciones contra el tabaco por enfermedades tabaco-dependientes, au- El proceso comenzó con el trabajo dirigido, pri- nando criterios y potenciando los recursos hu- mero, a informar sobre la magnitud del proble- manos y materiales. ma del tabaco en todos los niveles (poblacional, El accionar conjunto desde distintas orga- profesional, empresarial, polí�tico y de medios nizaciones, gubernamentales y no guberna- masivos) y, luego, a abogar por la firma y poste- mentales, mediante un sostenido trabajo de rior ratificación del Convenio Marco en el Par- abogací�a, puso por primera vez el tema del lamento. Durante ese perí�odo la ANCT, además tabaco en los medios y en el sistema polí�tico de las campañas dirigidas a la población, realizó desde una perspectiva de salud pública. De este talleres con periodistas, con administradores modo se logró dar visibilidad al movimiento de servicios de salud y con responsables de re- organizado de control de tabaco que se habí�a cursos humanos de los organismos del Estado. generado en Uruguay, lográndose así� una ma- Asimismo, resultaron de gran importancia las yor concientización acerca de la magnitud del actividades dirigidas a informar y sensibilizar a problema, tanto en los decisores de las polí�ti- los decisores de polí�tica y a los representantes cas sanitarias como en la población en su con- de los distintos partidos polí�ticos, entregando junto. En 2002, la Comisión de Salud Pública siempre material con evidencia cientí�fica acer- del Senado recibió por primera vez a integran- ca de la epidemia de tabaquismo. tes de la recientemente creada ANCT, quienes Las instituciones que formaron la Alianza fi- asistieron con el fin de presentar formalmente guran entre las de mayor peso polí�tico y acadé- mico dentro del ámbito de la salud. En su seno el cometido de asesorar al Ministerio en todo se diseñaron las estrategias de trabajo y cada lo relativo al control del tabaco. Desde enton- una de las instituciones integrantes asumió su ces, ha cumplido la función de aportar la infor- rol aportando sus recursos humanos y mate- mación que sirva de base a las resoluciones y riales desde sus fortalezas. La heterogeneidad proyectos de normativa legal que el Ministerio de sus miembros permitió enriquecer el inter- impulsó en el perí�odo. cambio y abordar todos los niveles de inter- En 2005 se estableció el Programa Nacional vención. El trabajo se desarrolló en reuniones para el Control del Tabaco (PNCT) del Ministe- semanales o quincenales, en pleno consenso, rio de Salud Pública, como punto focal de las donde cualquiera de los delegados planteaba polí�ticas de control de tabaco a nivel nacional. una idea, se la discutí�a, se llegaba a un acuer- El PNCT ha sido responsable de la planifica- do, se dividí�an las tareas y se transformaba en ción, el desarrollo y la implementación de toda acción. Fue fundamental el trabajo interno que la polí�tica que el paí�s ha llevado a cabo desde se realizó hacia la mantención del equilibrio de entonces, ha generado las ideas y ha impulsado fuerzas, así� como el compromiso y la ausencia las actividades más importantes en el control de afán de protagonismo que la mayorí�a de los del tabaco. delegados mantuvieron. El PNCT es responsable de fiscalizar el cum- La mirada inter y multidisciplinaria que plimiento de la normativa, por medio de un aportó la Alianza, así� como su independencia cuerpo de inspectores que han sido capacitados del espectro polí�tico-partidario, fue clave en para cumplir con esta tarea especí�fica en todo una problemática donde deben explicitarse los el paí�s. El resultado de este trabajo se registra factores sociales, económicos y sanitarios, en- en una base de datos que recoge la información tre otros, a efectos de configurar el escenario y la clasifica por zona geográfica, por rubro de adecuado para lograr un alto impacto en la sen- actividad y por tipo de infracción. A partir de sibilización de la población en su conjunto. De esos datos, el Ministerio aplica las sanciones PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: allí� que la Alianza tuvo especial protagonismo correspondientes, previo asesoramiento del durante el proceso, potenciando y amplifican- PNCT y de la Comisión Asesora. do su capacidad de acción y de repercusión. El A nivel regional e internacional el PNCT es el amplio abanico de organizaciones que la nu- punto focal en representación del paí�s que par- clean --tanto estatales como paraestatales y de ticipa en la Comisión Intergubernamental para la sociedad civil, muchas de ellas con importan- Control del Tabaco del MERCOSUR y Estados te trayectoria y reconocimiento social-- posibi- Asociados, así� como en instancias que la OMS y Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales litaron la obtención de recursos, la visibilidad el Secretariado del CMCT llevan a cabo. Vale se- pública y la instalación del tema del tabaquis- ñalar que en el ámbito regional el PNCT ha ase- mo a nivel social. sorado y transmitido información a diversos Durante 2004, el Ministerio de Salud Pú- paí�ses de América Latina sobre los procesos de blica creó la Comisión Nacional Asesora para desarrollo normativo y de implementación de el Control del Tabaco, entidad oficial depen- las polí�ticas de control del tabaco. diente del Ministerio e integrada por institu- A partir de la ratificación del CMCT junto ciones gubernamentales, públicas no estatales con la creación del Programa Nacional para y representantes de los gremios médicos, con Control del Tabaco, Uruguay puso en práctica 156 una fuerte polí�tica de control del tabaco, que Los empresarios poseí�an información dis- 157 se tradujo en un paquete integral de medidas, torsionada –proporcionada por la industria cuyo eje central fue la implementación de los tabacalera-- acerca de las consecuencias econó- ambientes 100% libres de humo de tabaco. micas que iban a sufrir en sus negocios. Se tuvo Capítulo 4 Esta medida des-normaliza la conducta de fu- que construir un ví�nculo de confianza, aportan- mar, desestimula el inicio del consumo (y re- do evidencia cientí�fica para que comenzaran a duce su magnitud) y estimula los intentos de aceptar el cambio. Un hecho significativo se superar la adicción. Todas las medidas estuvie- produjo cuando los propietarios de las gran- ron apoyadas por campañas informativas an- des superficies comerciales decidieron realizar tes, durante y después de la entrada en vigencia sus propias encuestas entre sus clientes para de la norma. conocer la opinión sobre los ambientes libres En mayo de 2005, coincidiendo con el Dí�a de humo de tabaco y si la medida afectarí�a su Mundial sin Tabaco, el Poder Ejecutivo aprobó concurrencia a esos centros de compra. Los una serie de decretos que incluí�an disposicio- resultados demostraron que más del 80% de nes como el aumento de impuestos; la inclusión los encuestados apoyaba la medida, incluidos de imágenes en las advertencias sanitarias que los fumadores. Finalmente, las asociaciones de ya ocupaban el 50% de ambas caras principa- comerciantes prestaron un decidido apoyo al les del empaquetado; prohibición de términos establecimiento de medidas contra el humo de engañosos como “light”, “ultralight” o “suaves”, tabaco, convirtiéndose en verdaderos aliados. y prohibición de publicidad, promoción o pa- También se realizó un extenso trabajo con trocinio de productos del tabaco relacionándo- los empresarios y el gremio del transporte pú- los con la práctica de actividades deportivas. Es blico, con particular resistencia por parte del importante señalar que el Poder Ejecutivo de- gremio de choferes en aceptar los cambios que cidió recurrir a una ví�a rápida de regulación en se promoví�an. Se trabajó desde los aspectos lo que refiere al consumo, comercialización y que tení�an que ver con la salud laboral, se llegó publicidad del tabaco: aprobación de decretos. al acuerdo de proveer tratamiento a través de Uno de los obstáculos más importantes del los efectores de salud pública a todos los fuma- proceso preparatorio para la implementación dores que lo requirieran, y quedó claro que se de los ambientes libres de humo de tabaco fue aplicarí�an sanciones para los choferes que fu- lograr la aceptación de las medidas por parte maran dentro de los vehí�culos. de las asociaciones de bares, restaurantes, ca- Se realizaron dos intensas campañas re- sinos y comercio en general. Fue fundamental lacionadas con las nuevas medidas contra el llegar a un consenso con estos empresarios consumo de tabaco: una inmediatamente ante- para facilitar la adopción de las medidas des- rior al comienzo de las medidas, es decir 1º de tinadas a lograr los espacios libres de humo. marzo de 2006 y otra posterior a dicha fecha, En todo momento se dejó en claro que los am- dando comienzo en Abril de 2006. La primera bientes 100% libres de humo de tabaco eran campaña se llamó “Un Millón de Gracias”, y con- una decisión polí�tica de alto nivel. Por lo tan- sistió en la recolección de firmas, agradeciendo to, no estuvo en discusión la medida en sí�, sino a los fumadores porque a partir del primero de cómo serí�a la mejor forma de llevarla a cabo en marzo de 2006 dejarí�an de fumar en los espa- acuerdo con los involucrados. cios cerrados. La propuesta fue recolectar un millón de firmas, pero la cifra llegó a 1,3 mi- contexto polí�tico era favorable: por un lado, el llones en un lapso de 45 dí�as. De esta forma se partido de gobierno se aseguraba el respaldo logró alcanzar el objetivo, a la vez que cumplió parlamentario al ser mayorí�a en ambas cáma- una importantí�sima función movilizadora en ras, y por el otro, uno de los legisladores que toda la población y en los medios de comunica- lideró el proceso en el parlamento (médico de ción, que evidenció el alto grado de involucra- profesión con gran compromiso en la temática) miento y aceptación de los ambientes libres de pertenecí�a al principal partido de la oposición.2 humo de tabaco. La segunda campaña, llamada Sumado a lo anterior, el resto del espectro polí�- “Uruguay Libre de Humo de Tabaco”, se inició tico tení�a representantes que apoyaban las me- en abril de 2006 inmediatamente después de didas contra el tabaco. la entrada en vigencia de la normativa de am- En el mismo año 2007, se inició el deba- bientes libres de humo de tabaco. Se basó en te parlamentario de un proyecto de ley inte- información sobre los beneficios del aire libre gral de control del tabaco, que culminó con la de humo, sensibilizó sobre los derechos del no aprobación de la Ley 18.256 del 6 de marzo de fumador y ofreció tratamiento a la población 2008. Esta ley incorporó en su texto los decre- que decidiera abandonar el consumo. Ambas tos vigentes y agregó otras medidas como la campañas siempre refirieron a aspectos posi- prohibición amplia de publicidad, promoción y tivos, sin estigmatizar al fumador, de modo que patrocinio de los productos de tabaco, y la obli- fuera inclusiva tanto para los fumadores como gatoriedad de brindar diagnóstico y tratamien- los no fumadores. to de la dependencia al tabaco en el primer Como ya se dijo, en marzo de 2006 entró en nivel de atención en todos los servicios de sa- vigencia la prohibición de fumar en todo espa- lud, constituyendo un paquete integral de me- cio cerrado de uso público y toda área laboral, didas convergentes que se potenciaron entre sí�. así� como también en los espacios abiertos per- En 2010 se produjo un nuevo aumento de tenecientes a centros sanitarios o educativos de precios de los productos del tabaco a través del PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: cualquier nivel. Simultáneamente, comenzó la aumento de sus impuestos. Tanto la inflación, fiscalización de su cumplimiento por parte de como las variaciones en el poder adquisitivo de los inspectores del Ministerio de Salud Pública. las personas, son aspectos que hacen impres- En 2007 se aprobó la reforma tributaria que in- cindible ajustar periódicamente el precio de corporó el 22% de impuesto al valor agregado estos productos. En la figura 4.4 se puede ob- (IVA) a los productos de tabaco, del cual esta- servar cómo se separa, en el perí�odo estudiado, ban exonerados hasta ese momento. el precio de los productos de tabaco del í�ndice Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales En esa etapa del proceso de implementa- de precios al consumo (IPC). ción de las polí�ticas de control del tabaco, el 158 Figura 4.4. Evolución del precio de los cigarrillos en Uruguay, 2004-2010 159 260 240 220 Capítulo 4 200 180 160 140 120 100 dic-04 abr-05 ago-05 dic-05 abr-06 ago-06 dic-06 abr-07 ago-07 dic-07 abr-08 ago-08 dic-08 abr-09 ago-09 dic-09 abr-10 ago-10 dic-10 Precio de los cigarrillos Índices base dic. 2004=100 Fuente: Instituto Nacional de Estadí�stica, INE 2010 La iniciativa Político-Parlamentaria etapa decisiva de discusión en el Parlamento. La ratificación proporcionó un impulso y sirvió Durante el proceso de aprobación de la ley de soporte argumental y de legitimación al mo- 18.256 en el Parlamento, se realizó un impor- vimiento de control del tabaco. tante trabajo de abogací�a ante los parlamen- En 2005, en coincidencia con la asunción de tarios, por parte de diferentes instituciones una nueva administración de gobierno, se creó públicas y de la sociedad civil. Se brindó in- el Programa Nacional para Control del Tabaco formación y evidencia cientí�fica acerca de los en el Ministerio de Salud Pública. El gobier- temas que se iban a tratar para que pudieran no, que habí�a enviado el texto del proyecto de disponer de ella al momento de las discusiones. ley al Parlamento, contaba con mayorí�a de re- Este trabajo se realizó con representantes de to- presentantes en la Cámara de Diputados y en dos los partidos polí�ticos, independientemente el Senado. Aun así�, los partidos de oposición de que fueran del gobierno o de la oposición. participaron en la elaboración de la ley y su Cabe señalar que Uruguay ha contado con acuerdo con el texto tuvo como consecuencia varios parlamentarios que, además, eran médi- que la enorme mayorí�a del espectro polí�tico cos de profesión, lo que constituyó una variable apoyara la iniciativa. Otro elemento destacable importante al momento de hacer cabildeo. Con- lo constituyó el hecho de que el Presidente de tar con el apoyo de interlocutores que pudieran la República era un médico oncólogo con fir- entender la magnitud de la problemática del mes convicciones, por lo que involucró a todo control del tabaco desde el punto de vista de la su partido en los puntos de vista proclamados salud resultó de gran ayuda en la oportunidad en el Convenio Marco y que luego llevaron a la de aprobar la ley. Habí�an transcurrido cuatro aprobación de la ley. años desde la ratificación del Convenio Marco, cuando el texto del proyecto de ley entró en la El debate parlamentario en el proceso de discusión y con presencia en En los años previos a la aprobación del texto de los medios de comunicación. ley definitivo, fueron presentados cuatro pro- Hubo también un espacio para que la in- yectos que referí�an a medidas para el control dustria tabacalera fuera recibida y presentara del tabaco. Hubo acuerdo y consenso polí�tico sus opiniones al respecto, con una presencia para que los mismos fueran unificados en un frecuente tanto en las comisiones de salud del solo proyecto, recogiendo estrictamente los Parlamento como en pedidos de audiencia a mejores aspectos de cada uno, y logrando que los legisladores en forma individual. En tales la discusión sobre el tabaquismo en Uruguay se instancias, manifestaron preocupación por el diera en el marco de una polí�tica de Estado. impacto de la prohibición de publicidad sobre Los proyectos presentados pueden agrupar- la industria local, por las fuentes laborales del se en dos bloques. Por un lado los remitidos por personal activo en el ramo y por las dificultades legisladores pertenecientes a los principales que veí�an en la implementación de espacios li- partidos polí�ticos de la oposición,3 que incluí�an bres de humo. los elementos fundamentales contenidos en el Por su parte los trabajadores de la indus- Convenio Marco, entre ellos la prohibición de tria del tabaco, asociados en el Sindicato Autó- la publicidad, las normas sobre el contraban- nomo Tabacalero, concurrieron a plantear las do, la educación, la promoción de la salud y el inquietudes que tení�an respecto a la pérdida tratamiento de enfermedades. Por otro lado, el de fuentes de trabajo por las reglamentaciones proyecto del Poder Ejecutivo y otro presentado implementadas, así� como también a los efec- por un diputado de la oposición se vinculaban tos del contrabando de tabaco. Llegado a este a temas focalizados en la creación de ambien- punto, se procesó la discusión con el objetivo tes 100% libres de humo de tabaco; definición de unificar todos los proyectos, con la anuencia de infracciones, sanciones y normas para la polí�tica de sus autores, emergiendo así� un úni- educación; concientización, prevención y tra- co proyecto que se elevó al plenario de ambas PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: tamiento de la dependencia del tabaco. Como cámaras parlamentarias para su aprobación. se aprecia, los proyectos del primer bloque no Durante la discusión, tanto en la Cámara de contení�an la medida de ambientes libres de Diputados como en el Senado, se consideraron humo y los del segundo bloque carecí�an de la opiniones referidas a la prohibición de fumar prohibición de publicidad. en ambientes cerrados, dado que ello podrí�a El trabajo en comisiones se enriqueció con dañar a la industria del turismo, muy impor- el aporte de organizaciones que fueron invi- tante en el paí�s. También hubo cuestionamien- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales tadas a exponer sus puntos de vista sobre el tos a la potestad del Estado para intervenir en tema. De ellos se destaca el Programa Nacional la vida pública regulando el comportamiento para Control del Tabaco del Ministerio de Salud de las personas en los espacios de uso público. Pública, así� como un gran número de organi- La industria, que no era ajena a este proceso zaciones cientí�ficas y no gubernamentales. To- de discusión, trabajó en los medios de comuni- das estas instituciones tuvieron como objetivo cación la idea de que se estaban colocando lí�- plantear la importancia y la necesidad de con- mites a la libertad de elección de las personas, solidar las medidas para el control del tabaco promoviendo la adjudicación de zonas para en el paí�s. Fueron en su mayorí�a actores activos fumadores. 160 Un grupo de parlamentarios se sensibilizó La Alianza funcionó hasta el año 2006. A con- 161 ante la queja formulada por algunos medios de tinuación, se describe brevemente el rol que comunicación y por las agencias de publicidad, cumplieron cada una de las instituciones que que veí�an afectados sus ingresos por creación y conformaron la Alianza y las fuentes de poder Capítulo 4 venta de publicidad, impulsando que se acep- de cada una. tara la publicidad en los puntos de venta. En Organización Panamericana de la Salud: suma, la prohibición total de publicidad se con- Desde su representación en Uruguay, la OPS ha virtió en una prohibición de amplio alcance, ya brindado un importantí�simo soporte económi- que finalmente contó con la mayorí�a de votos co y técnico, además de apoyar la asistencia de en el Parlamento. delegados de la Alianza a los congresos mun- Tras las deliberaciones parlamentarias, se diales y a las reuniones preparatorias del CMCT acordó la aprobación de un texto definitivo que en Ginebra, Suiza. Los aportes del doctor Julio contení�a un paquete integral de medidas que González Molina fueron decisivos al momento recogí�a las principales disposiciones del Con- de conseguir el sostén de los organismos inter- venio Marco para el Control del Tabaco de la nacionales. OMS. Dicho texto fue votado por legisladores Ministerio de Salud Pública: Este Ministerio de todos los partidos polí�ticos y se transformó participó en la Alianza desde el mismo inicio, en la Ley 18.256 de marzo de 2008 (Texto dis- en primera instancia a través de delegados que ponible en: http://www.parlamento.gub.uy/ lo representaban, y luego a través del Programa Leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18256&An - Nacional para Control del Tabaco y una Comi- chor Acceso el 26 de marzo de 2013). sión asesora integrada por distintas institu- ciones. El Ministerio fue sede de la Alianza y, a Actores Principales que Favorecieron partir de los acuerdos alcanzados en ese ámbi- el Control del Tabaco to, se transformó en portavoz ante los organis- mos del Poder Ejecutivo y los representantes Los principales actores que contribuyeron en del Poder Legislativo de las demandas de las los esfuerzos contra el consumo de tabaco en instituciones a favor del control del tabaco. Uruguay entre 2000 y 2004 fueron las institu- En su calidad legal de policí�a sanitaria, en ciones ya mencionadas que integraron la Alian- 2004, el Ministerio creó la Comisión Aseso- za Nacional para el Control del Tabaco (ANCT). ra para el Control del Tabaco, cuya función es Los objetivos de la ANCT incluyeron aunar asesorarlo en todos los temas vinculados al criterios, trabajar en red, fomentar la partici- control del tabaco. La Comisión está integrada pación y el diálogo con los diferentes actores por delegados del Ministerio de Salud Pública, sociales y sus organizaciones, y hacer aboga- la Junta Nacional de Drogas, la Intendencia de cí�a con los decisores de polí�tica, los medios de Montevideo, la Facultad de Medicina, la Comi- comunicación y la población en general. Con la sión Honoraria para la Lucha contra el Cáncer, creación del Programa Nacional para Control la Comisión Honoraria para la Salud Cardio- del Tabaco en 2005, comenzó un amplio campo vascular, el Sindicato Médico del Uruguay y la de coordinación y cooperación en el desarrollo Federación Médica del Interior. Vale destacar del plan de implementación de las polí�ticas de el rol que desempeña la sociedad civil en esta control del tabaco relacionadas con el CMCT. comisión, como control externo a los decisores de polí�tica, al poseer una libertad de actuación Comisión Honoraria de Lucha contra el Cán- que les permite ser crí�ticos o incluso discrepar cer: Esta Comisión, establecida por ley en 1989, con las posiciones gubernamentales. fue declarada de interés nacional para la lucha Programa Nacional para el Control del Taba- contra el cáncer. Desde el punto de vista jurí�dico co: Creado por el Ministerio de Salud Pública en es un organismo de derecho público no estatal 2005, el PNCT operó como punto focal nacional (paraestatal), que no pertenece al Ministerio de para el desarrollo y la puesta en marcha de las Salud Pública aunque debe informarle sus acti- polí�ticas de control del tabaquismo. Elaboró, vidades y cuyos principales ingresos provienen coordinó y articuló las estrategias de preven- de impuestos al tabaco y al alcohol. Los direc- ción del inicio del consumo y de enfermedades tivos de la Comisión son representantes de ins- tabaco-dependientes. También trabajó en la tituciones que tienen un fuerte peso académico rehabilitación y el tratamiento de la dependen- y polí�tico en la lucha contra el cáncer, tienen la cia del tabaco, de acuerdo a las disposiciones capacidad de definir polí�ticas educativas tanto contenidas en el Convenio Marco. En 2009 el en el terreno poblacional como en el profesio- Programa coordinó el grupo de desarrollo de nal y cuentan con importantes ingresos que la Guí�a Nacional de Abordaje del Tabaquismo, auto-gestionan. Desde sus inicios, la Comisión dirigida a todos los trabajadores de la salud y trabajó en las áreas de educación poblacional cuyas recomendaciones son de aplicación obli- y capacitación técnico-profesional, mediante gatoria, de acuerdo a la normativa vigente. campañas, promoción y educación dirigidas Intendencia de Montevideo: La Intendencia a incrementar los espacios libres de humo de de la capital del paí�s cuenta con la División de tabaco. Fue asimismo la primera institución Salud, que gestiona policlí�nicas barriales en en dictar cursos de post grado a los profesio- el primer nivel de atención y cuyo servicio es nales de la salud en temas como promoción, totalmente gratuito. Los ingresos de la Inten- prevención, diagnóstico, tratamiento y control dencia provienen de varios tipos de impuestos. del tabaco, además de desarrollar investigación PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Durante las acciones contra el consumo del ta- sobre el tabaquismo en jóvenes. Destacan los baco llevadas a cabo en el paí�s, esta intenden- materiales diseñados por la Comisión, y no sólo cia, con el apoyo de otras instituciones como la los utilizados en las campañas contra el cáncer, Facultad de Medicina y la Comisión Honoraria sino también una serie de valiosas herramien- de Lucha contra el Cáncer, llevó a cabo un activo tas de aplicación didáctica en este campo. De trabajo interno contra el tabaco, convirtiéndo- hecho, la OMS ha adoptado afiches diseñados se en una de las primeras instituciones que lo- por esta Comisión, la cual además ha sido pre- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales graron un ambiente 100% libres de humo aun miada en más de una oportunidad por el desa- antes de que se introdujeran reglamentaciones rrollo de dichas herramientas. gubernamentales nacionales en este ámbito. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovas- Paralelamente, a través de la División Salud, se cular: Esta Comisión fue creada por ley en 1994, formaron profesionales que luego implementa- coincidiendo con una declaración de interés na- ron grupos de cesación para sus funcionarios cional hacia todas las actividades que tiendan fumadores y se capacitó a profesionales del a controlar los factores de riesgo para la salud equipo de salud para ofrecer tratamiento en cardiovascular. Desde el punto de vista jurí�dico sus policlí�nicas barriales. es un organismo de derecho público no estatal 162 (paraestatal), que no pertenece al Ministerio de nes de sus afiliados y tiene el peso que proviene 163 Salud Pública aunque debe informarle sus acti- de todo el cuerpo médico del paí�s. En cuestio- vidades y cuyos principales ingresos provienen nes de salud que ameritan amplia reflexión de impuestos al tabaco y al alcohol. Los directi- polí�tica, su posición inclina decididamente la Capítulo 4 vos de la Comisión incluyen delegados del Po- balanza, en tanto que sus consideraciones ge- der Ejecutivo, y del Ministerio de Salud Pública neran un gran interés por parte de los medios en particular, además de representantes de la de comunicación. El Sindicato centra sus tareas academia, asociaciones profesionales y gremia- principalmente en la abogací�a, entrevistando a les relacionadas con la cardiologí�a, así� como de representantes de las cámaras de senadores y otras organizaciones de la sociedad civil. Cuenta diputados, decisores de polí�tica y autoridades además con un delegado del Banco de Previsión gubernamentales en general, aprovechando la Social (entidad de seguridad social que brinda fortaleza que le proporciona el conocimiento cobertura en contingencias sociales, como acci- que poseen sus delegados gremiales acerca de dentes y enfermedades). la temática de control del tabaco. Entre sus acciones, esta Comisión promue- Federación Médica del Interior: La Federa- ve, coordina y desarrolla planes y programas ción es una entidad gremial que reúne a los dirigidos a la prevención, el diagnóstico precoz, médicos que desarrollan su actividad profesio- el tratamiento y la rehabilitación de las perso- nal fuera de la ciudad de Montevideo. Brinda nas afectadas por enfermedades cardiovascula- asistencia médica a más de 680.000 afiliados res. Al mismo tiempo, estimula la investigación a través de una red de servicios de salud in- básica, epidemiológica y operativa, y fomenta tegrada por 23 instituciones distribuidas en el y facilita el intercambio con centros y organis- interior del paí�s. Sus objetivos son, entre otros, mos internacionales especializados con objeto promover el pleno desarrollo de los médicos de capacitar y actualizar al personal afectado a del interior del paí�s en el ejercicio de su pro- los programas. La Comisión se ha centrado en fesión, y asegurar a la población servicios de el trabajo con profesionales de la educación salud brindados por un sistema de asistencia primaria. Ha elaborado folletos y guí�as rela- organizado y dirigido por sus médicos. Se fi- cionados con el riesgo cardiovascular, y tuvo la nancia con los aportes de las empresas afi- responsabilidad de coordinar el concurso anti- liadas y cuenta con el poder que proviene de tabaco “Deje y Gane”. administrar los servicios de salud privados en Sindicato Médico del Uruguay: Esta asocia- todo el interior del paí�s. ción agrupa a médicos y estudiantes de medi- Además del trabajo de promoción y pre- cina que están cursando el último año de su vención de salud que realizaron sus centros carrera. Sus objetivos incluyen defender los in- asistenciales afiliados, la Federación tuvo la ini- tereses morales y materiales de sus afiliados, y ciativa de incluir, dentro de la formación médi- en general de todos los médicos del Uruguay; ca continua, la capacitación del equipo de salud coadyuvar a la ampliación de la cultura general en control del consumo de tabaco, formándose y el perfeccionamiento de la preparación técni- así� especialistas que luego fueron responsables ca de los médicos, y contribuir al permanente de las policlí�nicas de tratamiento especializado estudio y perfeccionamiento de las estructuras en los departamentos en todo el paí�s. de salud del paí�s. Se financia con las contribucio- Universidad de la República: Esta Universi- Una de las principales consecuencias del pre- dad, pública y gratuita, forma los recursos téc- dominio absoluto de Monte Paz es que modifica nicos para la atención de la salud a través de las formas de producción y de relacionamiento su Facultad de Medicina, y es la que gestiona y con los cultivadores. La empresa controla la to- administra el Hospital de Clí�nicas, el único hos- talidad del proceso de siembra y cosecha de la pital universitario del paí�s. Es, por su tamaño materia prima, encargándose de la financiación y estructura, el principal centro académico de y el abastecimiento de insumos de producción; Uruguay. Concentra aproximadamente el 90% controlando el proceso y la calidad de la cose- de la matrí�cula de educación terciaria del paí�s cha, y comprando todo el tabaco que cultivan y se financia con dineros del tesoro del Esta- estos productores. Esto ha generado un estre- do. La Facultad de Medicina, y más especí�fica- cho ví�nculo entre los productores y la empresa, mente la Cátedra de Medicina Interna (Clí�nica la cual garantiza inversión e ingreso para las fa- Médica A) del Hospital de Clí�nicas, aportó for- milias dedicadas a este rubro agrí�cola. mación de pregrado, tratamiento a pacientes Si bien en última instancia los precios son fumadores y actividades de investigación. En determinados por Monte Paz, cada cosecha 2009, como consecuencia de un cambio en el está sujeta a las condiciones climáticas y sus plan curricular, se agregó el tabaquismo en el efectos en la calidad de la materia prima. La re- ciclo introductorio. lación de dependencia y la lealtad que los culti- Fumadores Pasivos Uruguayos: El cometido vadores de tabaco mantienen con la empresa a de esta ONG radicó en defender los derechos la que suministran les garantiza seguridad eco- de los no fumadores. Trabajó en el ámbito de nómica, debido a que la firma se hace cargo de los trabajadores de la administración pública, la financiación de los insumos y de la compra difundiendo las normas que se iban estable- total de la producción. En este sentido, el ví�n- ciendo o denunciando a los infractores en caso culo comercial con la tabacalera puede resultar de incumplimiento. Esta ONG participó de la en algunos casos más atractivo que los planes PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: ANCT y dejó de funcionar en el año 2008. de reconversión y asistencia que el Estado uru- guayo puede presentar. La industria tabacalarera No obstante, el beneficio económico para los productores puede considerarse relativo, El cultivo de tabaco en Uruguay dado que las ganancias que obtienen por cada cosecha (unos US$3.000 anuales) muchas ve- El cultivo de tabaco en Uruguay representa una ces constituye la única entrada familiar en el pequeña proporción de la producción agrí�cola Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales año. Este monto, llevado a ingresos mensuales del paí�s y su importancia ha venido cayendo en es notoriamente inferior al salario mí�nimo na- los últimos años. La producción tabacalera se cional (aproximadamente USD 350 en enero de concentra en el norte del paí�s (en la frontera 2012). Cabe aclarar además que los producto- con Brasil), sobre todo en los departamentos res de tabaco representan el 10% de la materia de Rivera y Artigas, en la forma de monocultivo prima utilizada por la tabacalera Monte Paz, lo y vinculada en su totalidad a la empresa Monte que da cuenta del escaso impacto del ramo en Paz SA. los indicadores de empleo en el paí�s. 164 Se estima que en la actualidad las familias cada de los ochenta hasta la actualidad, Monte 165 uruguayas dedicadas al cultivo de tabaco son Paz tiene la mayor cuota de mercado en cuanto unas 150. Generalmente se trata de gente de a producción, industrialización y venta de pro- origen social medio y bajo, quienes en no mu- ductos de tabaco. Al igual que con el cultivo, el Capítulo 4 chos casos complementan el ingreso con em- sector tabacalero también representa una par- pleos en zafras de la región. te pequeña en el sector industrial, apenas 2,3% Si bien desde hace varios años existe con- de la producción bruta del paí�s. La empresa senso en la reconversión o diversificación de BAT participa en la comercialización, pero no estos productores, la propia lógica productiva en la producción de cigarrillos, ya que la tota- y comercial en la que están inmersos limita tal lidad de los productos que vende son importa- posibilidad, al menos en el corto plazo. Al dí�a dos. Por su parte, Philip Morris retiró su planta de hoy la reconversión no se ha concretado, de elaboración de Uruguay en octubre de 2011, incluso en un escenario que podí�a leerse como aludiendo a los inconvenientes económicos propicio para tomar tal iniciativa, ante la apli- aparejados con las medidas sanitarias dirigidas cación de las medidas de control de tabaco to- a disminuir el consumo de tabaco en el paí�s, madas en los últimos años. aunque ha continuado con la venta de sus pro- El área dedicada al cultivo de tabaco repre- ductos, los cuales importa ya elaborados. En senta apenas el 0,04% del área total de explo- conjunto, la industria del tabaco emplea a sólo tación agrí�cola en Uruguay (datos de 2003). 3 de cada 1.000 trabajadores del sector manu- Por lo tanto, la mayor parte del tabaco utilizado facturero en Uruguay (Ramos, 2006). en la producción nacional de cigarrillos es im- Reacción de la industria tabacalera a las portado y no proviene del cultivo interno. De medidas de control manera que el sector de cultivo del tabaco es La implementación de las medidas contra el de poca importancia económica para el paí�s. consumo de tabaco ha provocado de parte de En cuanto al valor de la producción de tabaco, la industria tabacalera reacciones dirigidas a depende del precio fijado por la empresa ta- evitar o debilitar su impacto. Cuando Uruguay bacalera, la principal industria nacional, una se convirtió en un paí�s libre de humo de tabaco, vez supervisada la calidad de la materia pri- la industria intentó generar controversia en la ma. Según el censo agropecuario del año 2000 opinión pública, esgrimiendo conceptos en tor- el valor de la tonelada cosechada se estima en no a la “libertad” y los “derechos” del fumador. US$1.000. Mediante anuncios en la prensa local, hací�an referencia a otros paí�ses como Chile, España u La industria del tabaco en Uruguay: Holanda, que contaban con áreas para fumado- posición y estrategias res dentro de los locales cerrados, y expresaban que “toda prohibición innecesaria es un inútil Durante muchos años han sido tres las empre- despilfarro de libertad. ¿Por qué en Uruguay no sas dedicadas a la manufactura y comercializa- nos concedemos esa libertad?” ción de tabaco en Uruguay: Monte Paz SA, que En contrapartida, desde el Ministerio de es de origen nacional, y dos empresas multi- Salud Pública y distintas organizaciones que nacionales, British American Tobacco (BAT) y trabajan en el control del tabaco, se brindó a Philip Morris (Abal Hermanos). Desde la dé- la población información veraz sobre el tema a Reacción de las tabacaleras a la prohibi- partir de los siguientes argumentos: ción de anuncios • El tabaquismo es una enfermedad adictiva, La prohibición de publicidad, promoción y pa- y por lo tanto el fumador consume el pro- trocinio de productos del tabaco fue otra de las ducto porque depende de esa sustancia y medidas resistidas por parte de la industria no es libre de elegir. tabacalera y algunos grupos (p. ej. agencias de • Fumar no está prohibido sino regulado por publicidad y kioscos). La industria infringí�a la razones de salud pública. El fumador no norma a través de la realización de promocio- puede fumar en espacios cerrados porque nes prohibidas (p. ej. la entrega de muestras los espacios 100% libres de humo de taba- gratuitas de cigarrillos a jóvenes), realización co son la única forma efectiva de proteger a de publicidad sin la contra-publicidad exigida las personas de los riesgos que ocasiona la por la reglamentación (p. ej. por medio de la exposición a dicho humo. presencia de promotoras en los puntos de ven- Las advertencias sanitarias, mal recibidas ta), el uso de los colores de la marca en dife- por las tabacaleras rentes objetos o comercios, o directamente por La implementación de las advertencias sanita- medio de la realización de publicidad especí�fi- rias fue otra de las medidas a las que se opuso camente prohibida. la industria tabacalera, aduciendo distintas ra- Cabildeo y litigios de las tabacaleras para zones, entre ellas: contrarrestar las nuevas medidas • Argumentó que existí�an dificultades técni- Más adelante, al momento en que fueron pre- cas para la impresión de las imágenes en sentados los distintos proyectos para la apro- las cajillas en tiempo y forma, para lo cual bación de una ley de control del tabaco en el solicitaron extensas prórrogas. Sin embar- Parlamento, la industria tabacalera mantuvo go, al momento de entrada en vigencia de una actividad de cabildeo frente a los legisla- la normativa los pictogramas ya estaban en dores. Los principales argumentos esgrimidos PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: el mercado. por la industria durante la discusión parlamen- • Intentó influenciar a la opinión pública a taria incluyeron: i) La limitación a los derechos través de publicaciones en la prensa en las individuales; ii) La prohibición de fumar en que se afirmaba que el tipo de imágenes espacios cerrados y su posible impacto en la utilizadas estigmatizaba al fumador y resul- industria del turismo, y iii) La repercusión y el taba denigrante para el fabricante. En nin- impacto de las medidas en la competitividad de gún momento se negó que el consumo de la industria nacional con relación a la industria Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales tabaco tuviera los efectos que se anuncia- extranjera --la industria nacional señalaba que ba a través de los pictogramas, o que éstos las restricciones absolutas en la publicidad la contuvieran información falsa. perjudicarí�an especí�ficamente, ya que las mul- • Elaboró imágenes alternativas, que ofreció tinacionales podrí�an hacerlo en otros paí�ses. como sustituto a los pictogramas aproba- Finalmente, la industria tabacalera ha usa- dos por el Ministerio de Salud, con la finali- do el litigio como herramienta para oponerse dad de debilitar el mensaje. Nunca negaron a la implementación de las polí�ticas de control la efectividad de las advertencias sanitarias del tabaco, tanto a nivel nacional como interna- para disminuir el consumo de tabaco. cional. En el ámbito nacional, a partir de 2008 166 todas las empresas que constituyen la industria manera indirecta la marca sin retribución, en 167 tabacalera en el paí�s han cuestionado todas las virtud del tamaño de los pictogramas, y se esta- normas de control del tabaco mediante la inter- rí�an limitando derechos en las áreas de trabajo, posición de demandas judiciales y administra- producción, industria, marca y comercio. Capítulo 4 tivas. Tanto Abal Hermanos, representante en En noviembre de 2010, la Suprema Corte de Uruguay de Philip Morris, como British Ameri- Justicia dictó sentencia, desestimando la de- can Tobacco y Monte Paz, han presentado de- manda de inconstitucionalidad y reconociendo mandas contra diferentes normas establecidas expresamente las potestades del Poder Ejecuti- para controlar el consumo de tabaco. vo y del Ministerio de Salud Pública de regular Como primera acción legal de interferencia en materia de salud, disponiendo que muchas a las polí�ticas de control del tabaco, tanto BAT leyes, como la 18.256, requieran de norma como Abal Hermanos interpusieron acciones complementaria del Poder Ejecutivo que deter- de amparo en materia contencioso administra- mine su ejecución práctica. tiva, tendientes a suspender inmediatamente Todas las empresas tabacaleras han cues- la ejecución de la Ordenanza 514/2008, argu- tionado la legalidad del Decreto 284/2008, mentando que la misma era ilegí�tima porque la Ordenanza 514/008, 287/2009, Ordenan- mediante la determinación del 50% del tamaño zas 466/2009 y 374/2011, ante el Tribunal del pictograma y de la única presentación por de lo Contencioso Administrativo, utilizando cada marca comercial se estaban limitando de- los mismos argumentos usados respecto a la rechos fundamentales de las empresas, como el inconstitucionalidad, al destacar que median- de usar su marca y sus diseños, el derecho al te el decreto se estaban limitando derechos y trabajo y el derecho de comercio y de industria, que el Poder Ejecutivo se estaba atribuyendo provocándole graves perjuicios económicos potestades que son propias del legislador, que tanto a la empresa como a sus empleados. se estarí�a expropiando la marca y limitando su En ambos casos, tanto los juzgados de pri- uso --por decreto-- mediante el tamaño de los mera instancia competentes, como los tribuna- pictogramas, y que los mismos son denigrantes les de apelaciones, reconocieron las potestades y exceden la finalidad que se propone el Estado. del Ministerio de Salud en materia de regula- Frente a estos planteos de la industria tabaca- ción de las polí�ticas de salud, disponiendo que lera, el Tribunal de lo Contencioso Administra- ninguna de las normas eran desmedidas y que tivo, en la misma lí�nea que la Suprema Corte, ha eran justificadas. Abal Hermanos interpuso la reconocido la potestad reglamentaria en mate- acción de inconstitucionalidad de los artí�culos ria de salud del Ministerio de Salud, haciendo 9 y 24 de la Ley 18.256 ante la Suprema Cor- referencia además al cumplimiento que el paí�s te de Justicia. Esta empresa argumentó que hace del Convenio Marco para el Control de Ta- mediante estos artí�culos se estaba violando el baco de la OMS, que fue aprobado y ratificado principio de legalidad, así� como el principio por ley, y que el Estado debe proteger la salud de separación de poderes, porque no se puede de la población para evitar las miles de muertes delegar en el Poder Ejecutivo las potestades de anuales que causa el tabaquismo. limitación de derechos que sólo se le permite al Poder Legislativo y por razones de interés general. Además, se estarí�a expropiando de Las tabacaleras apelan las medidas de con- consistente en una demanda previa en la que trol a instancias internacionales Uruguay plantea que no se han cumplido los re- En 2010, Philip Morris Brands Sarl (Suiza), Phi- quisitos legales que exige el propio Tratado de lip Morris Products y Abal Hermanos solicita- 1991, para que se pueda solicitar el arbitraje. El ron un arbitraje ante el Centro Internacional de CIADI desestimó esta “pretensión de objeción Arreglo de Diferencias Relativas a Inversiones de jurisdicción” y aceptó el caso para arbitraje. (CIADI). Suiza y Uruguay tienen un acuerdo de protección de inversiones y además forman Factores que favorecieron la concreción parte del CIADI. de las medidas de control del tabaco Philip Morris fundamenta su solicitud de El éxito de las acciones para reducir el taba- arbitraje en un supuesto incumplimiento del quismo en Uruguay, cuyos orí�genes podrí�an gobierno uruguayo del Tratado de Fomento y remontarse a la década de 1990, se debió a Promoción de Inversiones suscrito entre Uru- una conjunción de factores que configuraron guay y Suiza en 1991, al haber sancionado la un escenario favorable a la implementación de ordenanza 514 (2008), que prevé la única las polí�ticas dirigidas a controlar el consumo presentación de cada marca comercial de pro- de tabaco. Entre las más relevantes figuran las ducto de tabaco, y el Decreto 287/009 (2009), siguientes: referido al tamaño de 80% de los pictogramas. • El perfil epidemiológico del paí�s, donde las Estas empresas argumentan que se habrí�an enfermedades no transmisibles constitu- violado derechos de libre comercio e industria; yen la principal causa de morbimortalidad. que los pictogramas denigrarí�an la marca y que • La conformación de la Alianza para el Con- Uruguay estarí�a expropiando sus marcas al es- trol del Tabaco, integrada por instituciones tablecer una superficie del 80% de ambas ca- estatales y de la sociedad civil. ras principales de los productos de tabaco para • La creación del Programa Nacional para el los pictogramas, decidiendo así� sobre la auto- Control del Tabaco, en el ámbito del Minis- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: nomí�a de Philip Morris en el uso de su marca. terio de Salud Pública. Uruguay, por su parte, reclama el derecho • La existencia de Comisiones de Lucha con- soberano a establecer las polí�ticas de salud pú- tra el Cáncer y para la Salud Cardiovascular, blica que protejan a su población del inevitable consolidadas, autónomas y con gran com- daño que provoca el consumo de tabaco. Ade- promiso en la promoción de salud y pre- más, sostiene que el derecho a la salud, al estar vención de la enfermedad. í�ntimamente ligado al derecho a la vida, debe • El compromiso que se asumió a nivel di- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ser considerado como un derecho humano fun- plomático, al haber firmado un acuerdo in- damental y, por lo tanto, se deben establecer ternacional como lo fue el Convenio Marco medidas que regulen la comercialización de un para el Control del Tabaco. producto dañino para la salud. • Las caracterí�sticas del régimen polí�tico del Como inicio del arbitraje solicitado por Phi- paí�s: presidencialista, unitario y con una tra- lip Morris ante el CIADI, y previo al análisis de dición de amplia participación de todos los la cuestión de fondo, en 2011 el Estado urugua- partidos polí�ticos en la generación de acuer- yo presentó un incidente de forma, que consiste dos que conduzcan a polí�ticas de Estado. en una “pretensión de objeción de jurisdicción”, 168 • El contexto polí�tico que favoreció el cambio blación estaba en conocimiento de esta norma- 169 y la instauración de nuevas polí�ticas desde tiva y el 80% se manifestó a favor de ella. La el Estado. amplia aceptación se dio en todos los estratos • El fuerte compromiso del Presidente de la socioculturales, fue homogénea entre hombres Capítulo 4 República, médico oncólogo que asumió su y mujeres, en Montevideo e interior, e incluso mandato en marzo de 2005. dos terceras partes de los fumadores también • La participación activa durante el proceso aprobaron las medidas antitabaco. de legisladores de partidos de la oposición. En relación con la exposición de las per- • La existencia de una masa crí�tica de profe- sonas al humo de tabaco ajeno, el 92% de la sionales de la salud capacitados y compro- población encuestada considera que es muy metidos con el control del tabaco. peligrosa (57%) o peligrosa (35%). Hay que • El alto nivel de información de la población destacar que el 87% de los fumadores también sobre los perjuicios que causa el consumo piensan que esta exposición es muy peligrosa de tabaco. (46%) o peligrosa (41%). De igual modo, el 95% de los encuestados Resultados más allá de la disminución opinó que todos los trabajadores tienen dere- en la prevalencia del tabaquismo cho a trabajar en un ambiente libre de humo de tabaco y el 92% defendió el derecho de los La opinión pública niños a respirar aire libre de humo de tabaco A continuación se presentan los resultados de en el hogar. Entre los fumadores, estas cifras distintos estudios de opinión pública sobre el fueron 92% y 87%, respectivamente. consumo de tabaco en Uruguay y las medidas En lo que respecta a las polí�ticas asumidas adoptadas para su control. La información re- a partir de 2005, el 58% de la población consi- levada arroja un panorama general sobre la deró que el decreto se cumple plenamente y el forma en que se construye el imaginario colec- 30% parcialmente, en tanto que en los fumado- tivo sobre el tabaco, sus riesgos y las polí�ticas res estas cifras fueron 61% y 27%, respectiva- aplicadas. Asimismo, se aprecia cómo se ha mente. El 63% de los fumadores y el 86% de los producido un cambio cultural en relación a las no fumadores se manifestaron de acuerdo con creencias y actitudes de la población referidas el decreto. En relación con la posible incidencia al tabaquismo. del decreto en la frecuencia de salidas de las per- Según datos de la Junta Nacional de Dro- sonas, el 70% de encuestados declararon salir gas (JND), en 2002 el 11% de la población en- igual que antes y un 10% declararon salir más cuestada mencionaba al cigarrillo como droga que antes, en tanto que entre los fumadores es- y sólo un 3 % consideraba al tabaco dentro tas cifras fueron 63% y 12% respectivamente. del grupo de drogas peligrosas. En 2006, seis Si se analizan los datos que aporta la En- meses después de la entrada en vigencia de la cuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes para norma de ambientes libres de humo de taba- ese mismo año, el 88,2% de los encuestados co, la OPS realizó un estudio de opinión para reconoció los efectos negativos del cigarrillo investigar conocimiento y actitudes de la po- y el 83,4% de la población encuestada estuvo blación en relación con dicha medida. Esta vez, a favor de la prohibición de fumar en lugares los resultados mostraron que un 98% de la po- públicos. Sobre si el humo de tabaco ambiental es perjudicial para la salud, poco más del 70% el control del consumo de tabaco en Uruguay. del total de jóvenes4 indicó que sí�, versus el La comunicación con la población, informán- 60,2% de los jóvenes fumadores. Por último, se dola y sensibilizándola acerca de los daños que observa paridad de opinión en torno a si dejar provoca el tabaco, y al mismo tiempo insistien- de fumar ayuda a bajar de peso: el 52,6% de los do en los beneficios de no consumirlo, a través encuestados y el 52,2% de los fumadores con- de mensajes positivos y sin estigmatizar al fu- sideraron que sí�. mador, provocó una mayor aceptación pública La contaminación ambiental de todas las medidas. En 2002 se realizó un estudio en siete paí�ses En este mismo sentido, las advertencias sa- de América Latina para medir el nivel de nico- nitarias con pictogramas grandes, con imáge- tina en el aire, consecuencia del uso de tabaco nes fuertes y con mensajes directos y claros, en lugares cerrados. En Uruguay se encon- son las más efectivas. Conviene realizar la se- traron niveles elevados de contaminación en lección de las imágenes a través de estudios 95% de los lugares relevados. Este estudio se cualitativos orientados a la población objetivo. repitió en 2007, luego de implementados los Las imágenes en las que aparecen personas son ambientes 100% libres de humo de tabaco, de mayor impacto que las imágenes simbólicas. mostrando una reducción del 91% en el nivel Haber tomado un hilo conductor, como lo de contaminación del aire (2002: 0,75 µg/m3 – fue la implementación de los “Ambientes Libres 2007: 0,07 µg/m3). de Humo de Tabaco”, resultó efectivo y permi- También se llevaron a cabo una serie de estu- tió ir alcanzando luego los otros niveles de in- dios para evaluar el nivel de contaminación, mi- tervención. En efecto, definir estos ambientes diendo la concentración de partí�culas menores a saludables como eje central de la polí�tica cons- 2,5µ en el aire de lugares cerrados de uso públi- tituyó uno de los grandes aciertos, ya que des- co5. En 2005 se encontró una concentración pro- normalizan la conducta de fumar, estimulan los medio de 210 microgramos/m3 en Uruguay, con intentos de abandonar el hábito, disminuyen PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: un nivel de 314 en bares y restaurantes, cuando el consumo en quienes continúan fumando, los estándares internacionales establecen como ayudan a quienes están en abstinencia a man- niveles lí�mites de riesgo para la salud 50 micro- tenerse sin fumar y representan un cambio sig- gramos/m3. En 2007, la concentración prome- nificativo en el comportamiento social. dio hallada disminuyó a 18 microgramos/m3, es La aplicación simultánea de un paquete decir una reducción del 90% en la contamina- integral de medidas contribuyó a los buenos ción de los ambientes cerrados. resultados del proyecto, por la sinergia y la Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales potenciación de sus impactos. También quedó Lecciones Aprendidas demostrada la importancia de establecer pro- La realización de una tarea conjunta entre el cedimientos claros y transparentes de fiscaliza- gobierno y la sociedad civil, además de un gru- ción, con controles efectivos del cumplimiento po interinstitucional y multidisciplinario con de la normativa y aplicación de severas sancio- sus distintas habilidades, comprometiendo sus nes económicas a los infractores. Las normas recursos humanos y económicos, y construyen- que no se fiscalizan se transforman en meras do unidad de criterios en consenso fueron sin expresiones de deseo. dudas las mayores fortalezas del proyecto para 170 Se halló que es de gran utilidad elaborar una sitiva (por mejora en el nivel de ingreso de las 171 “guí�a clí�nica nacional” para el abordaje del ta- personas) y en la inflación. Por lo tanto, los au- baquismo, dirigida a todos los trabajadores de mentos deben ser frecuentes y periódicos. la salud --y no sólo al personal médico-- de apli- El Estado uruguayo tiene la responsabili- Capítulo 4 cación obligatoria de acuerdo con la normativa dad de dar continuidad a las campañas de pro- vigente. También en el área de la atención de moción de la salud y prevención del consumo salud, es necesario ofrecer acceso universal y de tabaco, ya que cada año se suman nuevos gratuito al tratamiento de la dependencia al ta- jóvenes al mercado, por lo que será necesa- baco en los servicios sanitarios tanto públicos rio realizar campañas de medios con frecuen- como privados en el primer nivel de atención. cia. Adicionalmente, será preciso llevar a cabo Por último, culminado el proceso de imple- iniciativas orientadas a evaluar el alcance, la mentación de las medidas, y teniendo en cuen- calidad de la atención y los resultados de las ta su impacto sobre la prevalencia del consumo unidades de tratamiento de cesación. de tabaco, resaltan dos grupos poblacionales Finalmente, hará falta trabajar en investi- claves: la población de nivel socioeconómico gación, con particular énfasis en la determi- y cultural bajo, y los adolescentes. El primero, nación de la carga de enfermedad y de muerte por ser más refractario al descenso de la preva- atribuibles al tabaquismo, así� como de los años lencia comparado con la población en su con- de vida saludables perdidos por discapacidad. junto, y el segundo, porque en ese grupo etario Esta investigación debe complementarse con el se reproduce la epidemia y cada año una nue- estudio de la carga económica que estos efec- va generación de adolescentes adquiere roles tos del tabaquismo implican sobre el sistema nuevos y, por lo tanto, está en riesgo de iniciar de salud y el de seguridad social. el consumo. Anexo 4.1.Caracterización de la Lo aún pendiente en el control del población fumadora de acuerdo al tabaco en Uruguay índice de nivel socioeconómico Aun cuando el grado de cumplimiento de las Para el análisis de los datos de la GATS 2009, medidas para reducir el consumo de tabaco se elaboró un í�ndice que permitió la clasifica- es muy satisfactorio, es preciso profundizar ción socioeconómica de la población estudiada su fiscalización y su control para mantener y --aun cuando en el cuestionario no se releva- acentuar su cumplimiento a nivel nacional. Re- ron preguntas sobre ingresos de las personas cientemente, las autoridades sanitarias entre- o del grupo familiar.6 De esa manera, se ha po- garon al Parlamento un borrador del proyecto dido demostrar la compleja relación que existe de ley para la eliminación de la única publici- entre las condiciones socioeconómicas de las dad restante: la existente en los puntos de ven- personas y el consumo de tabaco. De hecho, la ta. Será necesario un trabajo intenso para que mayor prevalencia de consumo de tabaco se se promulgue esa ley. observa en el grupo de nivel socioeconómico El aumento de los precios de los productos más bajo (figura A.4.1). de tabaco debe acompañar las variables econó- micas, expresadas en mayor capacidad adqui- Figura A.4.1. Consumo de tabaco según el índice de nivel socioeconómico (INSE), Uruguay, 2009 35,0 25,0 24,7 22,1 19,6 Total Alto Medio alto Medio bajo Bajo INSE Fuente: Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos, 2009. Características socio-demográficas de las Prevalencia de consumo de tabaco según personas que fuman condición de actividad A los efectos de caracterizar a las personas que Tanto en la ENHA 2006 como en la GATS 2009 consumen tabaco y poder identificar aspectos hay hallazgos similares: en el grupo de los in- relevantes en la evolución de la prevalencia activos (personas desocupadas que no buscan desde 2006 hasta el momento de la realiza- trabajo) se registra la menor proporción de ción de la GATS (2009), pueden considerarse fumadores actuales, mientras que del total de otras fuentes de datos que han investigado el personas desocupadas (personas que están tema. Una de las fuentes que ha recogido datos buscando trabajo), una proporción considera- sobre fumadores actuales ha sido la Encuesta ble tiene el hábito de fumar. Por otro lado, me- Nacional de Hogares Ampliada (ENHA), llevada rece particular atención que entre una y otra PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: a cabo por el Instituto Nacional de Estadí�stica encuesta se haya registrado un aumento del en 2006. Cabe señalar que esta encuesta reco- peso relativo de los fumadores respecto al total gió a lo largo de un trimestre información de en el caso de las personas desocupadas. aproximadamente 23.000 hogares y 70.000 La población desocupada no es homogé- personas en todo el territorio nacional. Si bien, nea, sino que está compuesta por personas dada las diferencias metodológicas entre una y de distinto sexo, edad, nivel educativo y nivel otra encuesta, no es posible comparar sin obje- socioeconómico; las mujeres, los jóvenes y las Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales ciones la estimación puntual de la prevalencia personas con poca escolaridad y bajos recursos del consumo de tabaco, sí� pueden observarse económicos suelen estar sobrerrepresentadas dimensiones importantes constatadas en una entre los desempleados. Según datos del INE, y otra encuesta. Conocer las caracterí�sticas de en los últimos años la tasa de desempleo en la población fumadora fue esencial para dirigir el paí�s ha ido descendiendo, además de iden- las campañas e intervenciones de una manera tificarse modificaciones en la composición so- más eficiente y efectiva. cio-demográfica de la población desocupada. La combinación de estos factores debe consi- 172 derarse al observar los datos en una y otra en- 173 cuesta (cuadro A.4.1). Cuadro A.4.1. Condición de actividad entre fumadores actuales, Uruguay, 2006 y 2009 Capítulo 4 ENHA 2006 GATS 2009 Condición de actividad Fumadores actuales (%) Ocupados 30,9 29,0 Desocupados 34,4 55,5 Inactivos 14,2 14,3 Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada, 2006, y la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos, 2009 Al observar los datos según sexo, se consta- siempre menores en el caso de las mujeres ta la misma tendencia, aunque con guarismos (cuadro A.4.2). Cuadro A.4.2. Condición de actividad entre fumadores actuales según el sexo, Uruguay, 2006 y 2009 ENHA 2006 GATS 2009 Condición de actividad Fumadores actuales (%) Hombre Mujer Hombre Mujer Ocupados 35,5 24,9 33,8 23,2 Desocupados 36,2 33,2 65,4 43,5 Inactivos 18,1 12,5 15,4 13,8 Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada, 2006, y la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos, 2009. Prevalencia de consumo de tabaco según tran los valores más bajos después de aquellas nivel de educación con estudios terciarios. En ambas encuestas puede vislumbrarse cierta De la comparación de datos entre la ENHA relación entre años de escolaridad y prevalen- 2006 y la GATS 2009 se desprende que durante cia del consumo de tabaco, con proporciones el perí�odo 2006-2009: i) la prevalencia de fu- de fumadores más bajas entre quienes tienen madores aumentó entre las personas de ambos estudios terciarios y más altas entre quienes sexos con sólo educación primaria; ii) la preva- sólo han cursado el ciclo básico o menos. Al ob- lencia disminuyó entre las mujeres con educa- servar los datos por sexo, en el caso de las mu- ción terciaria y aumentó entre los hombres con jeres la relación mencionada es menos clara, ya ese nivel de estudios, y iii) en los niveles edu- que las mujeres con educación primaria regis- cacionales intermedios la prevalencia general disminuyó para ambos sexos (cuadro A.4.3). Cuadro A.4.3. Evolución de la proporción de fumadores actuales según nivel de educación, Uruguay, 2006 y 2009 (Personas de 25 y más años de edad) Fumadores ENHA 2006 GATS 2009 Nivel de educación Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Primaria 33,0 15,4 23,3 34,3 17,4 25,5 C. básico 36,4 24,6 30,3 29,6 26,7 28,2 Secundaria 29,2 22,0 25,5 26,3 20,9 23,3 Terciaria 18,3 17,9 18,0 29,2 16,5 21,3 Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada 2006 y la Encues- ta Mundial de Tabaquismo en Adultos, 2009. Referencias Junta Nacional de Drogas. 2006. Informe de la IV Encuesta Nacional en hogares sobre Con- Boado, M, Bianco, E. Tabaquismo en los médi- sumo de Drogas. Montevideo, Uruguay. cos uruguayos. Revista Uruguaya de Cardio- Junta Nacional de Drogas. 2006. Informe II En- logía, 2011. cuesta Mundial de tabaquismo en jóvenes. Centro de Investigación para la Epidemia del Montevideo, Uruguay. Tabaquismo. 2008. Informe Primera En- Junta Nacional de Drogas. 2006. Informe II En- cuesta Nacional de Tabaquismo. Montevi- cuesta Nacional sobre consumo de drogas en deo, Uruguay. estudiantes de enseñanza media. Montevi- Organización Panamericana de la Salud. 2006. deo, Uruguay. Informe “Estudio de conocimientos y acti- Junta Nacional de Drogas. 1998. Informe II En- tudes hacia el Decreto 268/005”. OPS. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: cuesta Nacional sobre consumo de drogas. Instituto Nacional de Estadí�stica. 2006. Mi- Montevideo, Uruguay. cro-datos de la Encuesta Nacional de Ho- Junta Nacional de Drogas. 2001. Informe III En- gares Ampliada. Montevideo, Uruguay. cuesta Nacional de prevalencia sobre consu- Disponible en www.ine.gub.uy Acceso el 1 mo de drogas. Montevideo, Uruguay. de abril de 2013. Junta Nacional de Drogas. 2010. Informe IV En- Instituto Nacional de Estadistica, la Encuesta cuesta Nacional sobre consumo de drogas en Mundial de Tabaquismo y la Junta Nacional Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales estudiantes de enseñanza media. Montevi- de Drogas. Encuesta Nacional de Hogares deo, Uruguay. Ampliada 2006 y la Encuesta Mundial de Junta Nacional de Drogas. 2003. Primera En- Tabaquismo en Adultos Centro de Investi- cuesta Nacional sobre Consumo de Drogas gación para la Epidemia del Tabaquismo. en Estudiantes de Enseñanza Media.Monte- Junta Nacional de Drogas. 2002. Informe de video, Uruguay. investigación Tabaquismo, consumo en el Ministerio de Salud Pública, Dirección General ámbito de la enseñanza media. Montevideo, de la Salud, División Epidemiologí�a. 2006. Uruguay. Primera Encuesta Nacional de Factores de 174 Riesgo de Enfermedades Crónicas no Trans- buidos/contenido/senado/s20021535. 175 misibles. Montevideo, Uruguay. htm Organización Mundial de la Salud. 2008. 13 de Noviembre de 2003 MPOWER. Disponible en http://www.who. http://www0.parlamento.gub.uy/index - Capítulo 4 int/tobacco/mpower/package/es/ Acceso db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - el 1 de abril de 2013. p?URL=/distribuidos/caratulas/senado/ Pan American Health Organization. “Global S20032546.htm&TIPO=CAR Adults Tobacco Survey, GATS”. PAHO, 2011. 14 de Junio de 2005 Ramos, A. 2006. “Economí�a del control del ta- http://www0.parlamento.gub.uy/index - baco en los paí�ses del MERCOSUR y Estados db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - asociados.” Organización Panamericana de p?URL=/distribuidos/caratulas/senado/ la Salud. Washington, DC. S20050187.htm&TIPO=CAR Sandoya, E., Bianco. E. 2011. “Mortalidad por 26 de Julio de 2005 tabaquismo y por humo de segunda mano http://www0.parlamento.gub.uy/distribui - en Uruguay”. Revista Uruguaya de Cardiolo- dos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/distri- gía. 26:201-206, 2011. buidos/contenido/senado/s20050282. Sebrié E., Sandoya E., Hyland A., Bianco E., htm Glantz, S.A. Cummings, M. K. 2011. Hospital 16 de Octubre de 2007 admissions for acute myocardial infarction http://www0.parlamento.gub.uy/distribui - before and after implementation of a com- dos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/distri- prehensive smoke-free policy in Uruguay. buidos/caratulas/senado/s20072033.htm Disponible en:  http://tobaccocontrol.bmj. 13 de Noviembre de 2007 com/content/14/5/e2.full.pdf Acceso el 1 http://www0.parlamento.gub.uy/index - de abril de 2013. db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - Sindicato Médico del Uruguay. 2008. Tabaquis- p?URL=/distribuidos/caratulas/senado/ mo en Uruguay. Informe de la Comisión de S20072114.htm&TIPO=CAR Tabaquismo del Sindicato Médico del Uru- 27 de Noviembre de 2007 guay. http://www0.parlamento.gub.uy/index - Vassallo, J.A. 1989. “Cáncer en el Uruguay.” Re- db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - gistro Nacional del Cáncer, Uruguay. p?URL=/distribuidos/caratulas/senado/ Wipfli H., Avila-Tang E., et al. 2008. “Second- S20072155.htm&TIPO=CAR hand Smoke Exposure among Women and 11 de Diciembre de 2007 Children: Evidence from 31 Countries”. http://www0.parlamento.gub.uy/index - American Journal of Public Health. 2008;98 db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - p?URL=/distribuidos/caratulas/senado/ Versiones taquigráficas del Parlamento S20072192.htm&TIPO=CAR Cámara de Senadores 28 de Mayo de 2002. Cámara de Representantes http://www0.parlamento.gub.uy/distribui - 6 de Julio de 2004 dos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/distri- http://www0.parlamento.gub.uy/distri - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ distribuidos/contenido/camara/ distribuidos/contenido/camara/ d20040706-0218-2518.htm d20070306-0218-0910.htm 10 de Agosto de 2005 19 de Febrero de 2008 http://www0.parlamento.gub.uy/index - http://www0.parlamento.gub.uy/distri - db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ p?URL=/distribuidos/caratulas/camara/ distribuidos/contenido/camara/ D20050810-0218-0225.htm&TIPO=CON d20080219-0218-1419.htm 21 de Diciembre de 2005 7 de Mayo de 2008 http://www0.parlamento.gub.uy/distri - http://www0.parlamento.gub.uy/distri - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ distribuidos/contenido/camara/ distribuidos/contenido/camara/ d20051221-0218-0416.htm d20080507-0218-1529.htm 19 de Abril de 2006 12 de Noviembre de 2008 http://www0.parlamento.gub.uy/distri - http://www0.parlamento.gub.uy/index - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - distribuidos/contenido/camara/ p?URL=/distribuidos/caratulas/camara/ d20060419-0218-0491.htm D20081112-0218-1857.htm&TIPO=CON 13 de Setiembre de 2006 27 de Julio de 2010 http://www0.parlamento.gub.uy/distri - http://www0.parlamento.gub.uy/distri - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ distribuidos/contenido/camara/ distribuidos/contenido/camara/ d20060913-0218-0753.htm d20100727-0218-0148.htm 3 de Octubre de 2006 10 de Agosto de 2010 http://www0.parlamento.gub.uy/index - http://www0.parlamento.gub.uy/distri - db/Distribuidos/ListarDistribuido.as - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: p?URL=/distribuidos/caratulas/camara/ distribuidos/contenido/camara/ D20061003-0218-0778.htm&TIPO=CON d20100810-0218-0182.htm 4 de Octubre de 2006 24 de Agosto de 2010 http://www0.parlamento.gub.uy/distri - http://www0.parlamento.gub.uy/distri - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ distribuidos/contenido/camara/ distribuidos/contenido/camara/ d20061004-0218-0782.htm d20100824-0218-0206.htm Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 10 de Octubre de 2006 1 de Setiembre de 2010 http://www0.parlamento.gub.uy/distri - http://www0.parlamento.gub.uy/distri - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ distribuidos/contenido/camara/ distribuidos/contenido/camara/ d20061010-0218-0816.htm d20100901-0218-0208.htm 6 de Marzo de 2007 http://www0.parlamento.gub.uy/distri - buidos/AccesoDistribuidos.asp?Url=/ 176 Notas a final del capítulo 177 1. La distribución por tipo de enfermedades tiene como 100% a las muertes anuales atribuibles al consumo de tabaco. Capítulo 4 2. Los legisladores del Partido Nacional, principal partido de oposición, representaban aproximadamente el 40% del Parlamento. 3. Partido Nacional y Partido Colorado. 4. Jóvenes escolarizados en enseñanza media que tienen entre 13 y 15 años. 5. A 32-country comparison of tobacco smoke derived particle levels in indoor public places. A Hyland, MJ Tra- vers, C Dressler e al. Tobacco Control 2008;17:159-165 6. Dicho í�ndice fue validado por el equipo técnico respon- sable de la investigación. 178 PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales República de Argentina. Fotografí�a: Cortesí�a del Ministerio de Salud de la Nación, CAPÍTULO 5. 179 Políticas de Control del Tabaquismo en Argentina MARÍA EUGENIA BARBIERI PARA EL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, REPÚBLICA ARGENTINA Este caso de estudio tiene por objetivo docu- blecen medidas recomendadas para el control mentar cómo se ha avanzado en el diseño y la del tabaco. implementación de las polí�ticas de control del tabaquismo en Argentina desde el lanzamiento Contexto del Programa Nacional de Control del Tabaco En Argentina, las enfermedades no transmisi- (PNCT) en el 2003. La experiencia argentina es bles representan el 80% del total de muertes y un ejemplo de cómo se puede avanzar en la im- el 76% de los AVAD (OMS, 2009). El consumo plementación de medidas de control, aun cuan- de tabaco es responsable de 40.591 defuncio- do se presentan reticencias y no se ha ratificado nes por año, representando el 13,6% del total el CMCT. La clave de estos logros ha sido la es- de defunciones en mayores de 35 años. Se es- trategia del Ministerio de Salud de trabajar en tima que 111 personas mueren por dí�a a causa favor de la movilización, sensibilización y em- del tabaquismo. El cáncer explica el 31% de las poderamiento de otros actores dentro del Mi- muertes, seguido por las enfermedades cardio- nisterio de Salud y otros actores del Estado, y el vasculares con el 30% y las enfermedades res- trabajo constante y coordinado de la multiplici- piratorias con el 27%. Del total de muertes por dad de organizaciones de la sociedad civil que tabaquismo, el 71% se produce en hombres y vienen abogando, cooperando e informando 29% en mujeres (Pichon-Riviere et al., 2013). sobre la relevancia de abordar esta problemáti- Las estimaciones de carga de enfermedad ca. Ha sido además importante la estrategia de permiten concluir que en Argentina cada año operar desde niveles subnacionales, generando se pierden 824.804 AVAD como consecuencia distintas legislaciones y ordenanzas que esta- del consumo de tabaco, donde el 35,5% corres- ponden a mortalidad prematura y el 64,5% a baja capacidad de los servicios de salud para el vivir con distintos grados de discapacidad. Si tratamiento del tabaquismo. bien la mayor carga está representada por los El PNCT se desarrolla en el marco de varios hombres (67% del total de años de vida salu- proyectos de ley de control del tabaco deses- dables), el mayor consumo de tabaco entre mu- timados (Sebrie et al., 2011; 2005). A esto se jeres, en especial las más jóvenes, podrí�a estar suma que, aun cuando en 2003 el Presidente de provocando un cambio en esta tendencia (Ros- la Nación firmó el Convenio Marco para el Con- si et al., 2004). Asimismo, se estima que cada trol del Tabaco (CMCT) de la OMS, el mismo no año se pierden 926.878 años de vida ajustados ha podido ser ratificado luego de 31 proyectos con calidad (AVAC). Este total es la suma de los presentados en el Congreso Nacional (17 en el años perdidos por muerte prematura (AVPMP) Senado y 14 en Diputados).1 (73%), y de años perdidos por discapacidad Sin embargo, gracias a las acciones del Pro- (AVPD) (27%). La mayor parte de los años de grama Nacional se han podido realizar avances vida perdidos por muerte prematura son debi- en materia de control del tabaco, como la san- dos a cáncer de pulmón (23%), EPOC (21%), ción de legislaciones provinciales y municipales, muerte cardiovascular isquémica (18%) y ac- y más recientemente, la Ley Nacional Nº 26.687. cidentes cerebrovasculares (13%) (Pichon-Ri- También se ha generado información útil para viere et al., 2013). la toma de decisiones (estudios epidemiológi- En cuanto al tabaco, las muertes que causa su cos y de impacto de las intervenciones), y se ha consumo podrí�an prevenirse si se implementa- trabajado en la regulación de la accesibilidad, la ran ampliamente intervenciones de reconocida promoción de estilos de vida saludables, la im- efectividad. Existe evidencia sobre el conside- plementación de ambientes libres de humo y el rable impacto que tienen estrategias como el desarrollo de servicios de cesación tabáquica. aumento de los impuestos al tabaco, la disemi- nación de información respecto a los riesgos de El consumo de tabaco en Argentina PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: fumar, el establecimiento de restricciones para En los últimos 14 años el consumo de tabaco fumar en lugares públicos y de trabajo, la pro- en la Argentina ha disminuido: por ejemplo, hibición de la publicidad y el acceso a terapias en 1999, la Secretarí�a de Programación para la para reducir el consumo de tabaco y sus conse- Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra cuencias (OMS, 2011; Chaloupka, et al., 2001). el Narcotráfico (SEDRONAR) estimó que 39,8% Hasta 2003, las polí�ticas de control del ta- de la población entre 16 y 64 años fumaba. De baquismo en Argentina habí�an sido precarias, acuerdo a la Encuesta Nacional de Factores de Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales situación que se revirtió con la puesta en mar- Riesgo (ENFR) 2005 y 2009, la prevalencia de cha ese año del Programa Nacional de Con- consumo de tabaco2 descendió de 29,7% en trol del Tabaco (PNCT). El PNCT se basa en el 2005 a 27,1% en 2009, es decir un 8,8% menos desarrollo de una polí�tica integral acorde a la en cuatro años (Cuadro 5.1). Al analizar la pre- realidad del paí�s, que abarca los aspectos prin- valencia excluyendo a los mayores de 65 años cipales que determinan el alto consumo de ta- se observó que la misma fue de 30,1% en 2009, baco: elevada accesibilidad, amplia presencia frente al 33,4% en 2005. Respecto a los grupos de imágenes positivas asociadas a su consumo, de edad, en 2009 el grupo de mayor prevalen- alta exposición al humo de tabaco ambiental y cia era el de 25 a 34 años, mientras que en 2005 180 lo era el de 18 a 24 años. Si bien se destacan timo grupo tanto en 2005 como 2009 muestra 181 reducciones en la prevalencia en los menores la mayor tasa de abandono (26% aproximada- de 49 años, se evidencian incrementos para mente en promedio) (Ministerio de Salud de la los mayores de 50 años. Sin embargo, este úl- Nación, 2011; 2006). Capítulo 5 Cuadro 5.1. Prevalencia de consumo de tabaco por grupos de edad, Argentina, 2005 y 2009 Año Grupos de edad (en años) 18 a 24 25 a 34 35 a 49 50 a 64 65 y más Total 2005 36,1 34,6 35,8 26,8 8,9 29,7 2009 28,8 33,3 30,3 27,9 10,2 27,1 Var % -20,2 -3,8 -15,4 4,1 14,6 -8,8 Fuente: Elaboración propia con base en datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005 y 2009. La Encuesta Mundial de Tabaquismo en fumadores actuales de cigarrillos los compra- Adultos (EMTA) de 2012 mostró que la preva- ron en un kiosco, negocio o vendedor callejero, lencia de tabaquismo en mayores de 18 años y al 81,5% no se le negó la venta debido a su bajó al 21,4%, equivalente a 700.000 fuma- edad. Asimismo, se observa que, a diferencia de dores menos que en 2009 y casi a 1 millón de lo que sucede con los adultos, la mayor preva- fumadores menos que en 1999. Si se conside- lencia de tabaquismo en adolescentes se da en ra la población mayor de 16 años, en 2012 el mujeres (20,2% vs. 23,7%) (Ministerio de Sa- 22,3% de la población refirió consumir tabaco, lud de la Nación, 2013). en una proporción mayor en varones que en Otro relevamiento realizado en 2002 por el mujeres (29,6% vs. 15,7%). Entre los fumado- Ministerio de Salud en cinco grandes centros res de cigarrillos, se evidenció que la mayorí�a urbanos (Buenos Aires, Rosario, Córdoba, Men- lo hací�a de manera diaria (17,1%). El grupo de doza y Tucumán) en adolescentes escolares de personas de 25 a 34 años fueron entre quienes entre 12 y 18 años, mostró que 3 de cada 10 en- mayor proporción de consumo de cigarrillos se trevistados fumaba al momento de la encuesta. detectó (28,2%) (Ministerio de Salud, 2013). Asimismo, la prevalencia era mayor en mujeres A pesar de que la tendencia en el consumo que en varones, y casi la mitad de los que algu- de tabaco es hacia la baja entre los mayores na vez probaron un cigarrillo señalaron haber de 18 años, preocupa el consumo de los ado- fumado por primera vez a los 12 o 13 años (Mi- lescentes, quienes son considerados como un nisterio de Salud de la Nación, 2002). foco clave del mercado para la industria taba- Argentina tiene historia de una alta exposi- calera (Sebrie et al., 2011). De acuerdo a los ción al humo de tabaco ajeno. Un estudio rea- resultados de la última Encuesta Mundial de lizado entre 2002 y 2003 en establecimientos Tabaquismo en Jóvenes realizada en Argentina públicos de varias ciudades de América Latina, en 2012, un 22,0% de los adolescentes de en- observó que Argentina (junto a Uruguay) te- tre 13 y 15 años fuman y un 43,7% manifies- ní�a los registros más altos de exposición (Na- ta haber probado alguna vez. El 47,3% de los vas-Acien et al., 2002-2003). De acuerdo a la ENFR, en 2009 la exposición al humo ambiental la asistencia sanitaria atribuible al tabaquismo disminuyó al 40,4%, frente al 52,0% registrado oscila entre el 6% y el 15% del total de las ero- en 2005. Los lugares con mayor exposición en gaciones en salud (OPS, 2000). 2009 fueron los bares y los restaurantes (46%), Se ha estimado que en Argentina en 2003 se el trabajo (28,9%) y el hogar (25,6%), fenóme- asignaron aproximadamente US$1.469 millo- no que dimensiona la importancia de contar nes a la atención de enfermedades atribuidas con legislaciones sobre ambientes 100% libres al consumo de tabaco, cifra que representa el de humo. De hecho, la encuesta muestra que en 15% del gasto total en salud del paí�s y supera aquellas jurisdicciones con leyes 100% libre ampliamente al conjunto de impuestos al taba- de humo, y con mayor tiempo de implemen- co recaudado ese año, que fue de US$848 mi- tación, la exposición al humo ambiental era llones (Bruni, 2005)3—un gasto diario cercano inferior (Ministerio de Salud, 2011). La EMTA a los US$4 millones en atención médica de pa- de 2012 muestra un porcentaje de exposición tologí�as relacionadas con el consumo de taba- levemente superior (46,8%), aunque este dato co. Más aún, las actualizaciones de estas cifras debe ser tomado con precaución teniendo en para 2006 muestran que el costo de la atención cuenta que es un indicador construido con al- alcanzó los US$2.245 millones, superando los gunas diferencias metodológicas. La exposición US$1.366 millones que se habí�an recaudado en en 2012 fue mayor en las discotecas (86,2%), concepto de impuestos ese mismo año (Minis- seguido de las universidades (40,9%), edificios terio de Salud de la Nación, 2008). públicos (24,55%), restaurantes (23,2%) y es- Otras estimaciones buscan cuantificar el tablecimientos educativos (23,1%). Asimismo, costo de la mortalidad atribuible al tabaco un 31,6% manifiesta estar expuesto en su tra- en adultos mayores de 35 años a partir de la bajo y 33,0% en el hogar (Ministerio de Salud, pérdida de productividad. Se calcula que en el 2013). Según los resultados de la Encuesta año 2000 se produjeron 39.131 muertes atri- Mundial de Tabaquismo en Jóvenes de 2012, un buibles al tabaco en mayores de 35 años, re- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: 43,7% de los adolescentes (entre 13 y 15 años) percutiendo en un costo anual medido como se encontraba expuesto al humo de tabaco aje- pérdida de ingresos futuros por muerte prema- no en el hogar, observándose una disminución tura de US$469 millones, implicando un gasto en el nivel de exposición cuando se compara de US$14 por habitante o 0,17% del producto con la encuesta realizada en 2007 (54,7%) (Mi- interno bruto (PIB) de ese año (Conte Grand nisterio de Salud de la Nación, 2013). et al., 2000). Estimaciones para el año 2003 arrojan un costo de US$184 millones, repre- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales El impacto económico de la epidemia sentando el 0,14% del PIB para el año corres- del tabaco en Argentina pondiente (Conte Grand et al., 2003). Un estudio de publicación reciente estimó El consumo de tabaco representa una impor- que la atención de las enfermedades directa- tante carga económica para los paí�ses, produc- mente atribuibles al tabaquismo representan to de la atención de los enfermos y la pérdida un costo equivalente al 1% del producto inter- de productividad debida a la enfermedad y la no bruto (PIB) del paí�s y al 12% del monto que muerte prematura. Se calcula que en los paí�- Argentina gasta en salud cada año. Los princi- ses de ingresos altos, el costo anual global de pales determinantes de este alto costo fueron: 182 las enfermedades cardí�acas, los cánceres y el 22,1%, Tucumán con el 4,2%, Corrientes con 183 EPOC (Pichon-Riviere et al, 2013). el 0,9%, Catamarca con el 0,6% y Chaco con el 0,4%. En términos monetarios, la campaña La producción de tabaco en Argentina 2009-2010 significó un monto de US$386,6 mi- Capítulo 5 La producción global de tabaco alcanzó los 7,1 llones, incluyendo el Fondo Especial del Tabaco millones de toneladas en 2010, con un 80% (FET) (ver recuadro 1.1), 7,3% por encima del concentrado en China, India, Brasil, Estados valor de la campaña 2008-2009 y casi el doble Unidos, Turquí�a, Zimbabwe y Malawi (Minis- que la de 2004-2005, concentrándose casi el terio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011). 80% en Jujuy y Salta. Argentina contribuirí�a con el 2% de la produc- El cultivo de tabaco está a cargo de 17.243 ción mundial y representarí�a el 4% del comer- productores que emplean a 49.517 personas. cio internacional (Corradini et al., 2004). Se destaca que el 15% de los productores de La producción de tabaco en el paí�s se con- Jujuy y Salta concentran el 70% de la produc- centra mayormente en las provincias del No- ción tabacalera nacional y casi la mitad del área roeste y el Noreste, abarcando el 90% de las sembrada (cuadro 5.2). Información relativa áreas sembradas de las provincias de Jujuy, al tamaño de las explotaciones muestra que el Salta y Misiones. Según datos de la campaña 95% de los productores tienen menos de 5 ha y 2009-2010, se produjeron 133.000 toneladas, el 50% de la superficie cultivada, mientras que distribuidas de la siguiente manera: Jujuy con el 1% de los productores tienen el 28% de la el 37,2%, Salta con el 34,5%, Misiones con el superficie de tabaco y el 37% de la producción (Corradini et al., 2005). Cuadro 5.2. El sector tabacalero en Argentina: producción, mano de obra y productores, campaña 2009-2010 Valor en Mano de obra Productores Superficie (en hectáreas) millones de empleada en el sector Provincia Producción (Kg) US$ (precio en el sector tabacalero acopio + FET) tabacalero Sembrada Cosechada Jujuy 19.625 19.625 49.461.487 153,8 11.220 915 Salta 22.061 21.434 45.864.600 149,2 12.517 1.691 Misiones 28.581 19.192 29.412.975 79,6 21.134 11.310 Tucumán 4.239 4.021 5.631.765 0,4 2.548 1.582 Corrientes 2.552 2.331 1.167.698 1,7 1.268 1.414 Catamarca 661 487 778.249 0,4 498 147 Chaco 575 575 543.214 1,4 332 184 Total 78.294 67.665 132.859.988 386,6 49.517 17.243 Fuente: Elaboración propia con base en datos del Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca Nota: FET: Fondo Especial del Tabaco. La Argentina exporta casi el 80% de la pro- volumen respecto a 2009. En 2011, la situación ducción de tabaco (Ministerio de Agricultura, se revirtió, ya que las exportaciones de tabaco Ganaderí�a y Pesca, 2011). En 2010, estas ex- aumentaron un 27,4% en valor y un 21,1% en portaciones totalizaron los US$ 306 millones volumen con respecto a 2010, alcanzando un y alcanzaron a 67 millones de kg, habiendo monto de US$ 392,9 millones y de 82 millones disminuido un 18,6% en valor y un 25,6% en de Kg. Figura 5.1. Evolución de la Exportación de Tabaco en Argentina, 2006-2011 (en millones de US$ y en kilogramos) 392,9 120,0 376,4 450,0 352,8 400,0 306,5 275,0 100,. 350,0 252,1 80,. 300,0 250,0 60,0 200,0 40,0 150,0 100,0 103,3 103,0 106,4 20,0 90,6 67,4 82,0 50,0 0,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 En Kg U$S Fuente: Elaboración propia con base en datos del Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca. La venta de cigarrillos depende de variables el consumo volvió a subir. Esto se debió a que PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: como el precio de venta, los ingresos de la po- el precio nominal promedio de los cigarrillos blación, la información sobre los riesgos del bajó un 8% ese año (o un 16,9% en términos consumo o la prohibición de fumar en lugares reales), sumado a los incrementos en el ingreso públicos. En el paí�s se observa una tendencia real de la población (Bruni, 2005). Finalmente, decreciente en el consumo en los últimos 20 a partir de 2008 comenzó un nuevo perí�odo de años (figura 5.2). Sin embargo, existen muchas reducción en el consumo. Debe notarse que el fluctuaciones. En 2001, luego de la crisis se re- fenómeno producido en 2006 reavivó la nece- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales gistró un repunte en el consumo que se frenó en sidad de implementar polí�ticas tributarias que 2003, año en el que se implementa el Programa aumentaran los precios y disminuyeran así� las Nacional de Control de Tabaco. Posteriormen- ventas. te, y luego de dos años de descenso, en 2006 184 Figura 5.2. Tendencia en la venta de cigarrillos y consumo per cápita, Argentina, 1990-2010 185 61 2.500 59 Capítulo 5 2.000 57 Paquetes en millones Consumo per cápita 55 1.500 53 1.000 51 49 500 47 45 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Consumo per cápita Total paquetes (en millones) Fuente: Elaboración propia con base en datos del Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca. En Argentina, la industria tabacalera (pro- nacional bruto (PNB) de ese año (Ministerio de ducción y venta de cigarrillos) se caracteriza Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011).4 por ser un sector concentrado y de propiedad Respecto al nivel de empleo, la actividad ta- privada. Está conformada por sólo dos empre- bacalera en su conjunto (actividad primaria y sas, Nobelza Piccardo (representante de Briti- secundaria) habrí�a empleado a 170.754 traba- sh American Tobacco) y Massalin Particulares jadores, lo que equivale al 1% de la población (subsidiaria de Philip Morris), que representan ocupada a nivel nacional. En el caso del cultivo, el 37,2% y el 62,8%, respectivamente, del mon- se estima que representa el 1,9% del empleo en to facturado del mercado (González Rozada, las 7 provincias tabacaleras. Se destacan Misio- 2006). Se estima que en 2009 la actividad ta- nes con el 5,1%, Jujuy con el 4,3%, y Salta con bacalera habrí�a aportado el 0,2% al producto el 2,5% (figura 5.3) (Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011). Figura 5.3. Relevancia del empleo en el cultivo de tabaco sobre el empleo total en siete provincias, Argentina, 2010 6 5,1 5 4,3 4 3 2,5 % 2 1 0,4 0,4 0,3 0,1 0 Misiones Juluy Salta Tucuman Catamarca Corrientes Chaco % en el empleo total Fuente: Elaboración propia con base en datos del Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca. Los datos anteriores muestran la relevancia negociar las polí�ticas de control del tabaco, ya del sector tabacalero en Argentina, y en par- que su posición le permite generar intervencio- ticular en algunas provincias, ubicando a este nes para limitar el pleno desarrollo de medidas sector en una posición de privilegio a la hora de que los afectan. Recuadro 5.1. El Fondo Especial del Tabaco, Argentina PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: La promoción de la actividad tabacalera se inició en 1967 con la conformación del Fondo Tecno- lógico del Tabaco, que en su origen tenía carácter transitorio y de emergencia. El Decreto Ley N° 19.800 de 1972 creó el Fondo Especial del Tabaco (FET), dando carácter permanente a la política de promoción del tabaco. Se financia con un impuesto al consumo, aproximadamente el 7% del precio de venta al público de cada paquete de cigarrillos. De acuerdo a la ley, el 80% se destina a un mecanismo de soporte del precio del tabaco a los Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales productores de tabaco, lo que representa un subsidio, y el 20% restante a planes de recon- versión, complementación y diversificación de las provincias tabacaleras. Sin embargo, esta relación se ha alterado, dado que en 1997 la Argentina emprendió una política de reducción de la ayuda interna como consecuencia de la firma del Acuerdo Agrícola de la Organización Mundial del Comercio (OMC), que establecía que la ayuda interna debía reducirse en un 13% en 10 años a partir de 1995. Actualmente, Argentina no puede dedicar más de US$75 millones anuales al subsidio directo de la actividad tabacalera. Los fondos recaudados son asignados a las provincias tabacaleras en función del valor de la producción de tabaco. Los ingresos del Fondo han experimentado una expansión del 214% entre 186 2006 y 2011, alcanzando en este último año los US$276 millones. La distribución de los recursos 187 está concentrada en las provincias de Jujuy y Salta, adonde se dirige más del 60%. El Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca es la autoridad que gestiona el FET. Sus funcio- nes son fijar el precio de las distintas variedades de tabaco y transferir la recaudación del FET a Capítulo 5 las provincias, para que éstas hagan efectivo el pago del sobreprecio a los productores. También actúa girando los saldos restantes para financiar planes de reconversión del sector. Dentro de estos planes se destacan créditos a los productores tabacaleros, aportes tecnológicos, estudios de mercado, mantenimiento de los sistemas de pago, compra de bienes de uso, asesoramiento, cursos, fortalecimiento institucional y otros. En numerosas ocasiones entre 1984 y 2004, el Poder Ejecutivo intentó reducir las transferencias destinadas al FET. Por ejemplo, el Decreto 455 de 1999 disponía una reducción del 12% en el FET, y en el presupuesto de 2001 se estipulaba una reducción del 50% en el nivel de transferen- cia. Sin embargo, todas estas iniciativas quedaron sin efecto. Por el contrario, en 2008 se sancio- nó la Ley 26.467 que establece medidas económicas para compensar a la cadena agroindustrial, las economías regionales que dependen de la producción de tabaco y la recaudación fiscal de los potenciales perjuicios por la implementación de medidas de control de tabaco, aumentando el monto del FET. Esta ley se introdujo junto con otra normativa (que no fue sancionada) destinada a medidas de salud (expediente 0039-PE-2008 presentado en la Cámara de Diputados) firmada por la Presidencia y el Ministerio de Salud. Fuente: Alonso y González Rozada, 2010; Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011; Ley 26.467, 2008; Argentina, Poder ejecutivo. Proyecto de Ley expediente 0039-PE-2008. Los impuestos al tabaco consumidor final corresponde a los distintos impuestos y contribuciones de asignación es- La estructura tributaria de los cigarrillos en pecí�fica (González Rozada, 2006). En el cuadro Argentina incide sobre su precio de venta. Se 5.3 se pueden ver los tributos y sus alí�cuotas. estima que el 67,9% del precio de venta al Cuadro 5.3. Impuestos al tabaco, alícuotas y destino de los fondos, Argentina Impuesto Alícuota Destino Internos 60% Nación-Provincias IVA 21% Nación- Provincias Adicional de Emergencia 7% Fondo de Asistencia Social (Nacional) FET 7,35% + $0,2112 x paquete de 20 unidades Sector primario Ingresos brutos 1,5%-3,5% Provincias Fuente: Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca (Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011). Nota: IVA es el impuesto al valor agregado. Los impuestos internos son un tributo mo- caudatorias han ido aumentando, conforme al nofásico al nivel del fabricante final. Están es- aumento generalizado de precios, pasando de tablecidos por la Ley N° 24.674 y tienen una los $4.000 a los $7.600 millones entre 2006 y alí�cuota para los cigarrillos del 60% sobre el 2010 (Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y precio final incluido impuestos, excepto el im- Pesca 2011). puesto al valor agregado e impuesto adicional Si la recaudación del Estado proveniente de emergencia (IAE). El IVA está establecido de los impuestos a los cigarrillos no alcanza la por la Ley N° 23.349 y recae en todas las fases meta fijada, las empresas tabacaleras realizan de los ciclos de producción y distribución. En el pagos al Estado por la diferencia entre la meta caso de los cigarrillos, grava con una alí�cuota fijada y la recaudación alcanzada. Si la recau- del 21% al precio de salida de fábrica, más el dación fiscal proveniente de estos impuestos margen de distribución. supera la meta fijada, se transfiere al perí�odo El IAE está establecido por la Ley N° 24.625 siguiente. Como compensación, durante la vi- y tiene como propósito el financiamiento de gencia de estos acuerdos el Ministerio de Eco- programas sociales (en particular salud), del nomí�a no crea ni modifica ningún impuesto, Programa del Cambio Rural y del Programa So- contribución, fondo o tasa que grave los im- cial-Agropecuario. La alí�cuota regida por este puestos al tabaco (González Rozada, 2010). impuesto es del 7% y se aplica al precio de venta La industria tabacalera también contribuye al público, incluyendo el resto de los impuestos con otros impuestos: los derechos de exporta- que intervienen en la formación del precio final. ción, que ascienden a 10% para los productos El FET es una contribución especí�fica, esta- sin elaborar (p. ej. tabaco despalillado y tabaco blecida por la Ley N° 19.800, y su finalidad es en hojas) y a 5% para los de mayor valor agre- atender a los problemas económicos y sociales gado (p. ej. cigarrillos y cigarritos), y el impues- de las áreas tabacaleras, imponiendo una alí�- to a las ganancias que obtienen las empresas cuota del 7,35% sobre el precio final al público del sector. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: antes del IVA, impuestos internos e impuesto En el cuadro 5.4 se muestra la recaudación adicional de emergencia, más $0,2112 por pa- generada entre 2006 y 2010 por impuestos al quete de 20 unidades. El impuesto a los ingre- tabaco. En estos 5 años se registró un acumula- sos brutos, por su parte, es un tributo destinado do de casi $ 28.500 millones, cifra que da un pro- al financiamiento de las provincias, y recae so- medio de $5.700 millones anuales o US$1.652 bre la facturación de la empresa, el distribuidor millones. Los impuestos internos son los de ma- minorista y el comercio minorista. La alí�cuota yor incidencia, con una participación promedio Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales varí�a entre el 1,5% y el 3,5% dependiendo de la del 66%. Respecto a las metas de recaudación, jurisdicción donde tiene lugar la actividad. se habí�a acordado con el Ministerio de Econo- El sector tabacalero y el Poder Ejecutivo, mí�a un monto de aproximadamente $26.400 por medio del Ministerio de Economí�a, acuer- millones entre 2006 y 2010, el cual ha sido su- dan metas bianuales de recaudación, las cuales perado por la recaudación efectiva que ha sido deben alcanzarse a partir de la sumatoria de de $27.296, es decir uno casi $900 millones más. los ingresos fiscales en concepto de impuestos En términos de la distribución por destino, internos, IVA, impuestos adicionales de emer- se observa que la nación resulta la principal gencia y FET. En los últimos años, las metas re- beneficiaria, llevándose el 50% de los recur- 188 sos generados, en tanto que la mitad restante productores (11%), por medio de la asignación 189 se distribuye entre las provincias (39%) y los de los recursos del FET. Cuadro 5.4. Recursos fiscales generados por la actividad tabacalera, Argentina, 2006-2010 (en millones de pesos y de US$) Capítulo 5 Años Impuestos 2006 2007 2008 2009 2010 Internos 2.717 3.021 3.641 4.323 5.081 IVA 380 423 509 605 711 Adicional de Emergencia 398 447 555 658 786 Fondo Especial del Tabaco (FET) 363 413 486 763 1.016 Total impuestos convenio 3.858 4.304 5.191 6.349 7.594 Ganancias 20 51 49 58 69 Derechos de Exportación 77 84 109 139 118 Total Nación 3.955 4.439 5.349 6.546 7.781 Ingresos Brutos 55 61 74 87 103 Recaudación Total 4.010 4.500 5.423 6.633 7.884 En US$ 1.305 1.445 1.715 1.779 2.015 Distribución por destino 2006 2007 2008 2009 2010 Nación 2.054 2.303 2.793 3.324 3.875 Provincias 1.593 1.784 2.144 2.546 2.993 Productores/FET 363 413 486 763 1.026 Total 4.010 4.500 5.423 6.633 7.884 Fuente: Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca (Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011). Contexto internacional para el control nes asociadas a la demanda se resumen en dos del Tabaco: el CMCT grandes ejes: i) precio y medidas fiscales, y ii) medidas distintas a los precios, entre ellas: pro- El CMCT de la OMS, establecido el 21 de mayo tección contra la exposición al humo de tabaco; de 2003 por la Asamblea Mundial de la Salud, educación, comunicación, formación y sensi- es el primer instrumento jurí�dico internacio- bilización; establecimiento de restricciones a nal diseñado para enfrentar la epidemia del la publicidad, el patrocinio y la promoción del tabaquismo, constituyéndose en una solución tabaco, y nuevos envases y etiquetados de los efectiva —y costo-efectiva— para reducir las productos de tabaco. Respecto a las disposi- enfermedades, muertes y daños económicos ciones vinculadas con la reducción del sumi- que produce su consumo. nistro, se destacan: i) el fortalecimiento de la Las acciones recomendadas por el CMCT legislación para controlar el comercio ilí�cito se refieren tanto a la reducción de la demanda de productos de tabaco, ii) la prohibición de la como al suministro de tabaco. Sus disposicio- venta a menores y iii) la prestación de apoyo para actividades alternativas económicamente se han difundido informes sobre los efectos viables. También estipula acciones referidas a económicos negativos de las polí�ticas de con- la protección del medio ambiente y a la coope- trol del tabaquismo (Chaloupka, 2001). ración técnica, cientí�fica y de intercambio de Hasta 2002, las polí�ticas de control del ta- información (OMS, 2003). baquismo en Argentina habí�an sido limitadas, A enero de 2012, 174 paí�ses habí�an ratifi- dando lugar a que las tabacaleras comercia- cado el CMCT comprometiéndose a adoptar y licen y publiciten sus productos. A partir de aplicar las medidas del Convenio, abarcando a 2003, sin embargo, con la creación del PNCT, casi el 85% de la población mundial. La Argen- por parte del Ministerio de Salud, esta tenden- tina aún no lo ha ratificado. cia se revirtió, desarrollándose una polí�tica integral con un conjunto de lí�neas de acción Desarrollo de la Política de Control estratégicas que buscan abordar los principa- del Tabaquismo en Argentina les aspectos relacionados con el consumo de tabaco. A continuación se describe el Programa Las polí�ticas de control del tabaco en Argenti- y los avances en el campo de la legislación que na se insertan en un contexto muy complejo, ha promovido. en donde el sector tabacalero tiene una impor- tante representación social y económica, sobre El Programa Nacional de Control todo en las provincias que se dedican a su pro- ducción. de Tabaco Un trabajo publicado por Sebrié, Barnoya, En 2003 el Ministerio de Salud comenzó a tra- Pérez-Stable y Glantz (2005), luego de revisar bajar activamente en la implementación de al- documentos internos de la industria tabacalera, gunas medidas contempladas en CMCT, en un diarios y revistas locales, y proyectos de legis- contexto marcado por una clara decisión po- lación, y de realizar entrevistas a actores claves lí�tica del entonces Ministro de Salud de abor- (legisladores, personal del Ministerio de Salud dar esta problemática. De esta forma, con la PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: y voceros de la lucha contra el tabaquismo), Resolución Ministerial 236 de 2003 y el apo- concluyó que en Argentina se habrí�an utilizado yo financiero del Programa VIGI+A5, se da co- estrategias muy similares a las implementadas mienzo al Programa Nacional de Prevención en Estados Unidos y otros paí�ses para frenar la y Control del Tabaquismo, con el objetivo de implementación de legislaciones con medidas sensibilizar y empoderar a la población, pro- efectivas para el control del tabaco. Por ejem- mover la ratificación del CMCT y sancionar una plo, han creado un código de autorregulación legislación nacional. Posteriormente, por Reso- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales que eliminó la publicidad en televisión desde el lución Ministerial 1124 de 2006, se transforma año 2003, propuesto proyectos de ley más la- en el Programa Nacional de Control del Tabaco xos que neutralizaban o desviaban la atención (PNCT), cuyas actividades recibirí�an el finan- de las buenas iniciativas, y promovido progra- ciamiento de las partidas presupuestarias del mas como “La Cortesí�a de Elegir” para evitar Ministerio de Salud (Ministerio de Salud de la los ambientes 100% libres de humo y progra- Nación, 2006). mas de prevención del consumo en jóvenes La estrategia de este programa se sustenta para prevenir medidas más estrictas. También en un abordaje integral de los principales de- 190 terminantes del consumo de tabaco en el paí�s: de -0,265, lo que implica que un aumento del 191 elevada accesibilidad, amplia presencia de imá- 10% del precio de venta reduce el consumo de genes positivas asociadas al consumo, alta ex- cigarrillos en un 2,65% —valor similar al ob- posición al humo de tabaco ambiental, y baja servado en paí�ses de ingresos altos (en el rango Capítulo 5 capacidad de los servicios de salud para la ce- de -0,25 a -0,50). En cuanto a los efectos sobre sación tabáquica. Las intervenciones que se im- ingresos fiscales, se muestra que se podrí�an plementan operan sobre estos determinantes y incrementar los impuestos hasta un 102% y están articuladas con el fin de controlar la pro- mejorar la recaudación impositiva (González blemática del tabaco en sus tres dimensiones: Rozada, 2006). También ha fomentado el de- prevención primaria, cesación y protección del sarrollo de trabajos para elaborar y dar segui- fumador pasivo. Estas lí�neas de intervención miento a proyectos legislativos. incluyen i) regular el acceso al tabaco, ii) pro- La promoción de estilos de vida sin taba- mover estilos de vida sin tabaco, iii) promover co tiene por objetivo comunicar mensajes que y regular ambientes libres de humo, y iv) de- desincentiven el consumo y prevengan el ini- sarrollar servicios e incentivos para la cesación cio. Dentro de los objetivos especí�ficos se en- (Programa Nacional de Control del Tabaco, cuentran: establecer normas que restrinjan al 2012). Desde el 2011, también es responsable máximo la publicidad, promoción y patrocinio de la aplicación de la Ley Nacional, teniendo la de los productos del tabaco, evitar la informa- obligación de crear un registro nacional de de- ción distorsionada al consumidor (p. ej. utili- nuncias e infractores. zar términos como cigarrillos light o suaves), La regulación del acceso al tabaco tiene como ofrecer advertencias sanitarias efectivas en objetivos prevenir la iniciación y disminuir el los envases de cigarrillos, dar a conocer men- consumo por medio de barreras económicas y sajes de contra-publicidad y re-significación de distribución de productos de tabaco. Espe- del tabaquismo como adicción, e incorporar la cí�ficamente busca aumentar los precios e im- prevención del tabaquismo y el control de la puestos de estos productos, regular el tamaño exposición al humo de tabaco ambiental en el mí�nimo de las unidades para la venta al público sistema educativo. y evitar la venta de cigarrillos sueltos, y prohibir En este caso también algunos aspectos han la venta por —y a— menores de 18 años, y el sido abordados por la Ley Nacional, como ser la expendio a través de máquinas u otros medios no utilización de mensajes engañosos como li- que faciliten el acceso a menores de edad. ght o suave, y advertencias sanitarias en los pa- Los últimos tres aspectos fueron incorpora- quetes con pictogramas. Sin embargo, el PNCT dos en la Ley Nacional Nº 26.867, aunque falta continúa trabajando en el seguimiento de los aún abordar la temática de precios e impues- proyectos legislativos nacionales, provinciales tos. A estos fines, el Ministerio ha apoyado estu- y municipales para la completa prohibición de dios económicos que estiman la elasticidad del la publicidad, promoción y patrocinio. Asimis- precio del consumo de cigarrillos y los efectos mo, elabora y difunde materiales de comuni- en la recaudación impositiva. En este sentido, cación y para la enseñanza en escuelas, realiza un estudio publicado en 2004 con apoyo de la estudios y vigilancia de marketing y publicidad OPS muestra que la elasticidad precio-deman- del tabaco, y organiza concursos escolares so- da a largo plazo de cigarrillos en Argentina es bre la temática. El Ministerio de Salud también ha trabaja- También se contó con la ayuda financiera do ampliamente en la promoción de ambientes del proyecto Funciones Esenciales de Salud 100% libres de humo. La finalidad es proteger Pública (FESP). Esta iniciativa implica un pro- a las personas de la exposición al humo de ta- ceso de planificación consensuado entre la baco ambiental, para lo cual promueve el desa- nación y las provincias, orientado a producir rrollo de ambientes libres de humo de tabaco mejoras continuas a través de compromisos en las instituciones públicas y privadas, espa- de gestión, e incentivos conocidos como “acti- cios de uso colectivo, medios de transporte y en vidades de salud pública” (ASP) diseñadas de los hogares, y establece normas que prohí�ben acuerdo a las realidades sanitarias provincia- fumar en los ambientes laborales y en los am- les y objetivos de los programas nacionales. Se bientes públicos cerrados. trata de un sistema de transferencia financiera Entre las actividades que se han llevado a de la nación a las provincias, basado en resul- cabo figuran: i) la creación de un Registro Na- tados y cumplimiento de metas sobre la base cional de Empresas e Instituciones Libres de de indicadores sanitarios. Humo de Tabaco, que en 2012 contaba con La ASP 45 es la certificación de espacios 1.252 suscriptores, entre empresas privadas, libres de humo, y en este marco se han fi- municipios, organismos públicos, escuelas, hos- nanciado proyectos para incorporar nuevas pitales y universidades nacionales;6 ii) capacita- instituciones públicas al Registro Nacional ción de multiplicadores y elaboración de guí�as de Instituciones Libres de Humo, en particu- de prácticas, manuales y materiales de capaci- lar de salud y educación. Esto constituyó un tación y comunicación, destinadas a facilitar la gran aporte, ya que en sus comienzos las ins- entrada de nuevas instituciones; iii) asesora- tituciones que se incorporaban correspondí�an miento a provincias y municipios para la im- al sector privado, mostrando la necesidad de plementación de legislaciones sobre ambientes brindar asistencia a organismos públicos para libres de humo; iv) difusión de información, y implementar estas medidas. PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: v) realización de estudios y evaluaciones sobre Por último, el PNCT promueve la cesación la implementación y aceptación de los ambien- del consumo de tabaco con actividades ta- tes libres de humo por parte de la población, así� les como: i) creación de un servicio telefónico como estudios sobre beneficios en la salud. gratuito para dejar de fumar; ii) patrocinio de El PNCT ha trabajado en cooperación con concursos “abandone y gane”; iii) creación de la la Red Argentina de Municipios Saludables página Web www.dejohoydefumar.gov.ar con el para Promover Municipios Libres de Humo. objetivo de brindar apoyo a los fumadores que Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Para ello, se han desarrollado capacitaciones desean dejar de fumar; iv) elaboración y disemi- y brindando asistencia técnica y económica nación de Guí�as Nacionales de Tratamiento de para que los municipios pudieran cumplir con la Adicción al Tabaco, que cuentan con el aval de una serie de requisitos para ser considerados más de 35 instituciones cientí�ficas, académicas como 100% libres de humo.7 También se dis- y profesionales del paí�s; v) formación de equi- tribuyeron materiales en diversos eventos y se pos de salud en el tratamiento de la adicción del ha preparado una sección en la página web del tabaco, y vi) difusión de información. Programa enfocada especí�ficamente en la crea- Estas áreas de intervención se atraviesan por ción de municipios libres de humo de tabaco.8 lí�neas de acción estratégica que contribuyen y 192 sostienen al programa, que son: (1) participa- presiones engañosas como “light”, “suave”, 193 ción social, intersectorial e intergubernamen- “bajo contenido de alquitrán” u otros térmi- tal; (2) comunicación social; (3) formación y nos similares. capacitación; (4) promoción de proyectos lo- • Prohibición de venta de cigarrillos a meno- Capítulo 5 cales; (5) estudios e investigaciones, y (6) vi- res de edad, por unidad o en establecimien- gilancia. A grandes rasgos, éstas han generado tos educativos, de salud o recreativos. tres insumos básicos para la implementación • De acuerdo a un estudio realizado por el de las grandes áreas de intervención del pro- Ministerio de Salud, en el perí�odo 2012- grama: (1) información para orientar y evaluar 2020, 7.500 muertes por enfermedad coro- la toma de decisiones, (2) conformación de una naria, 16.900 infartos agudos de miocardio red de organizaciones de la sociedad civil y la y 4.400 accidentes cerebrovasculares po- comunidad cientí�fica, de los medios de comu- drí�an prevenirse con la completa imple- nicación, y de las dependencias provinciales y mentación y cumplimiento de las medidas municipales de salud para apoyar y diseminar establecidas en la Ley Nacional N° 26.687. a las acciones del programa, y (3) concientiza- Las reducciones porcentuales anuales se- ción y empoderamiento a la población. rí�an de 3% para muertes por enfermedad coronaria, 3% para infarto aguda de mio- La Ley Nacional de Control del Tabaco cardio y 1% para accidente cerebrovascu- La implementación de una legislación es un lar. Si bien este impacto positivo alcanzarí�a paso fundamental, que se combina con otras a toda la sociedad, el grupo más beneficiado medidas aplicadas en forma simultánea, para serí�a el de los varones menores de 55 años cumplir con las cuatro áreas de intervención de edad, quienes presentan mayor tenden- del PNCT. Recién en junio de 2011, y luego de cia a padecer enfermedades cardiovascula- varios intentos, el Congreso Nacional sancionó res y mayor mortalidad a causa de dichas la Ley Nº 26.687 de regulación de la publicidad, enfermedades (Konfino et al., 2012). promoción y consumo de los productos elabo- rados con tabaco. Los aspectos claves de esta Leyes provinciales y ordenanzas reglamentación incluyen:9 municipales • Promoción de ambientes 100% libres de La sanción de la Ley Nacional es un gran avan- humo, al introducir la prohibición de fumar ce en las polí�ticas de control del tabaquismo, en todos los espacios cerrados de uso pú- aunque muchas iniciativas ya se vení�an obser- blico o privado, entre ellos casinos, bingos, vando a nivel subnacional. Hay provincias que bares, restaurantes, teatros, museos, biblio- ya tienen una legislación desde la década de los tecas, transporte público, estadios cubier- noventa (Chubut de 1992 y Formosa de 1994, tos y lugares de trabajo. revista en 2011 por medio de la adhesión a la • Prohibición de la publicidad, promoción  y Ley Nacional). A partir de 2005, sin embargo, patrocinio de cigarrillos o productos elabo- otras provincias comenzaron a sancionar sus rados con tabaco en los medios de comuni- propias leyes de control del tabaquismo con el cación y también en la ví�a pública. apoyo técnico del Ministerio de Salud. Las pro- • Inclusión de advertencias sanitarias con vincias pioneras han sido Córdoba, Santa Fe, imágenes, y la prohibición de utilizar ex- Tucumán, Ciudad de Buenos Aires, Rí�o Negro, permitida, siempre y cuando consignen que el Chaco, Corrientes, Tierra del Fuego, San Juan consumir tabaco es perjudicial para la salud. y San Luis. Actualmente, 21 provincias de 24 Hay además iniciativas tomadas por los pro- cuentan con legislaciones antitabaco. pios municipios, quienes implementaron nor- Las legislaciones son variables en cuanto a mativas libres de humo, contando actualmente contenidos (ver Anexo 5.1). En general, están con 47 ordenanzas municipales (ver Anexo 5.2). destinadas a la promoción de ambientes libres Algunos casos han sido exitosos, como el de Ba- de humo, pero algunas incorporan contenidos hí�a Blanca, en la provincia de Buenos Aires. En más generales como la prohibición de publi- esta ciudad se desarrolló una masiva campaña cidad, promoción y patrocinio de productos, o de comunicación para anunciar la entrada en la venta a menores de 18 años. Respecto a los vigencia de la ordenanza de ambientes 100% ambientes libres de humo, algunas provincias libres de humo y garantizar su cumplimiento. han legislado de forma estricta, como son los La reglamentación establecí�a una implementa- casos de Córdoba, Santa Fe, Tucumán y Neu- ción escalonada para distintos tipos de estable- quén, además de la Ciudad de Buenos Aires (a cimientos, llegando al final del cronograma con partir de la Ley Nº 3718 de 2010), entre otras. la inclusión de locales gastronómicos, centros No obstante, en algunas jurisdicciones existen comerciales, bares, pubs, discotecas y salas de excepciones como ser salas de juego y casinos, juego. En cada una de estas etapas, a su vez, se salas de entretenimiento autorizadas y que no aprovechó para instalar el tema en los medios permiten la entrada de menores de 18 años, de comunicación y realizar acciones especí�- centros de salud mental, institutos penales y ficas. También, antes del final del proceso de penitenciarios, áreas reservadas para fuma- implementación, se visitó a los locales y se en- dores en bares, restaurantes o cafés, y clubes tregó material informativo de ambientes 100% de fumadores, entre otros. También, aunque libres de humo y carteles de prohibido fumar, en menor medida, algunas legislaciones de- y se sensibilizó a los encargados para generar PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: jan librado a criterio de los establecimientos compromiso. De esta forma, hoy Bahí�a Blanca la definición o no de áreas para fumadores (p. es una de las jurisdicciones argentinas con ma- ej. Santa Cruz, que determina que los estable- yor grado de cumplimiento de la norma 100% cimientos industriales, comerciales o de servi- libre de humo (ALIAR, 2011). cios optarán o no por la prohibición de fumar). Hay además provincias que aún no tienen En 14 provincias hay artí�culos referidos a legislación provincial, pero algunos de sus mu- publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. nicipios ya han aplicado sus propias ordenan- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales En la mayorí�a de los casos, estos artí�culos pro- zas libre de humo, como en la Ciudad de Salta y hí�ben la publicidad de forma directa e indirecta la ciudad El Tala (provincia de Salta), San Salva- y el auspicio de eventos deportivos o culturales, dor de Jujuy (Jujuy) y la ciudad Jardí�n América o el uso de indumentaria en los mismos que lle- (Misiones). ve anuncios asociados a empresas tabacaleras. Como consecuencia de estas acciones, mu- En algunas provincias (Rí�o Negro, Santa Cruz, chas provincias han consolidado sus progra- Catamarca y Chubut) existen cláusulas que dan mas de control del tabaquismo promoviendo a entender que cierto tipo de publicidad está la sanción y el cumplimiento de leyes. Algunos estudios han mostrado la efectividad de estas 194 legislaciones sobre la salud. Por ejemplo, en ternaciones por sí�ndrome coronario agu- 195 la ciudad de Neuquén, después de introducida do (Ministerio de Salud de la Nación, 2009). la nueva legislación se observó una reducción También se ha mostrado que las legislaciones significativa en la exposición al humo ajeno y 100% libre de humo aplicadas en la Ciudad de Capítulo 5 un importante descenso en los sí�ntomas res- Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y Tucumán no piratorios (de 57,5% a 28,8%) y de irritación han tenido un impacto negativo en las ventas (86,3% a 37,5%) (Schoj et al., 2010). Otro es- en bares y restaurantes; es más, en la Ciudad tudio muestra que en la provincia de Santa de Buenos Aires esta normativa pudo haber Fe, luego de la implementación de ambientes inducido a un aumento de las ventas (González libres de humo se redujeron un 28,3% las in- Rozada et al., 2008). Recuadro 5.2. ¿Cuándo se aplica la ley nacional y cuando las leyes provincia- les o las ordenanzas municipales? En derecho existe un principio básico que establece que las normas de mayor jerarquía deben prevalecer por sobre las de menor estatus. En este sentido, ante una incompatibilidad, debería prevalecer la norma nacional por sobre la provincial o la provincial por sobre la municipal. Dicho esto, si las normas protegen un derecho humano, como es el caso de las normas de control de tabaco cuyo objetivo es garantizar y proteger la salud, de acuerdo a los tratados internacionales que prohíben la regresividad de los derechos o que una norma posterior pueda desconocer o violar un derecho ya reconocido, lo más apropiado es aplicar la norma que establece medidas más protectoras. Por lo tanto, se entiende que la Ley Nacional de Control de Tabaco Nº 26.687 establece un piso normativo. En virtud de esto, por ejemplo, todas aquellas provincias o municipios que no cuenten con una legislación que contemple ambientes 100% libres de humo o con legislaciones parciales al respecto deberán aplicar la Ley Nacional. En el caso de las provincias o municipios que ya contaban con legislación al respecto, primará la norma más protectora del derecho a la salud, sea nacional, provincial o municipal. Fuente: Alianza Libre de Humo de Tabaco, 2011. Discusiones para la ratificación y Glantz, 2002). Los argumentos utilizados se del Convenio Marco relacionaban con la preocupación por las po- tenciales consecuencias negativas que la ratifi- Algunos estudios plantean que la no ratifica- cación tendrí�a sobre la producción, el empleo ción del CMCT serí�a la consecuencia de estra- y la recaudación del FET, considerado como el tegias de lobby implementadas por la industria principal sostén de los pequeños productores. tabacalera, por medio de los productores de Estas conclusiones se basan en entrevistas a tabaco, con legisladores y oficiales del Minis- actores claves del sector, y al análisis de dia- terio de Economí�a (Mejia et al., 2008; Barnoya rios, documentos de la industria tabacalera y Recientemente, el Ministerio de Agricultura legislaciones u otros documentos propuestos publicó un documento (“Impacto regional del al Congreso Nacional (Mejia et al., 2008). CMCT: Cuantificación del impacto económico y Los argumentos que los potenciales afec- social en las provincias productoras de tabaco”) tados mostraban se pueden deducir de los que muestra la relevancia económica y social proyectos presentados en el Congreso de la (en términos de nivel de producción, cadena de Nación. En diputados se han presentado reso- valor, consumo, empleo, recaudación tributaria luciones solicitando mayor información sobre y exportaciones) del cultivo de tabaco en varias los efectos del CMCT sobre la producción ta- provincias, manifestando que todo esto se verí�a bacalera. En particular, en 2005 (expediente: afectado en caso de ratificar el CMCT (Ministe- 3843-D-05) se solicitó al Poder Ejecutivo ana- rio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca, 2011). lizar si existen efectos no queridos que pudie- Los comentarios anteriores permiten dedu- ran afectar económicamente a los productores cir que la no ratificación del CMCT es producto de tabaco de Argentina o a los trabajadores del de objeciones basadas en la pérdida del FET, sector ante la ratificación del CMCT, y también considerado como el principal sostén de los si se tení�a previsto brindar apoyo gubernamen- pequeños productores, y en el impacto econó- tal y ayudas financieras para desarrollar activi- mico negativo que podrí�a generar a los produc- dades alternativas (Pedido de informe al Poder tores de tabaco la disminución del consumo. Ejecutivo, 2005a). En el mismo año, otro pro- Sin embargo, algunos estudios muestran que yecto (expediente: 4805-D-05) pidió al Poder estos argumentos no son totalmente sosteni- Ejecutivo informes sobre la cantidad de empleo bles (ALIAR, 2010). que generaba la industria tabacalera, los ingre- De acuerdo con un estudio desarrollado por sos que reportaba a la hacienda nacional por la Universidad Di Tella, los fondos del FET no be- medio de los impuestos que gravan el consumo nefician precisamente a los pequeños producto- de cigarrillos, y se ha previsto los efectos que el res, sino que se distribuyen en función del valor PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: CMCT podrí�a tener sobre el empleo y la recau- de la producción que genera cada provincia. De dación impositiva (Pedido de informe al Poder esta forma Salta y Jujuy, que son las principa- Ejecutivo, 2005b). les productoras, reciben dos tercios del fondo. Durante 2005 también se identificaron nue- Sin embargo, en estas localidades se encuentra ve iniciativas en la Cámara de Senadores, soli- concentrado el cultivo en manos de unos pocos citando la no adhesión al CMCT (7 proyectos) o productores y, por esta razón, el FET termina el pedido de mayor información (2 proyectos) beneficiando a los grandes productores (Alon- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales acerca de los efectos de la ratificación sobre so et al., 2010). De acuerdo a los últimos datos los productos de tabaco. A modo de ejemplo, publicados por el Ministerio de Agricultura, en el proyecto de resolución 2868/05 presentado 2011 el 65,4% de los recursos del FET se des- por 10 legisladores solicitó rechazar el CMCT tinaron a las provincias de Salta (35%) y Jujuy de la OMS porque afectarí�a a la producción ta- (30,4%). Estas provincias concentran al 15,1% bacalera, intentarí�a erradicar el cultivo de ta- del total de productores tabacaleros del paí�s, baco y afectarí�a al Fondo Especial del Tabaco con un promedio de 17,2 hectáreas sembradas (Proyecto de Resolución, 2003). por productor (13,0 en Salta y 21,4 en Jujuy), la más alta del paí�s (cuadro 5.5). 196 Cuadro 5.5. Distribución de los fondos del Fondo Especial del Tabaco (FET) en 2011, 197 Argentina Ejecución fondos del FET Productores Superficie sembrada Provincia En millones de US$ En % Total En % En hectáreas Por productor Capítulo 5 Salta 96,6 35,0 1.691 9,8 22.061 13,0 Jujuy 83,9 30,4 915 5,3 19.625 21,4 Misiones 67,9 24,6 11.310 65,6 28.581 2,5 Tucumán 12,4 4,5 1.582 9,2 4.239 2,7 Corrientes 9,9 3,6 1.414 8,2 2.552 1,8 Chaco 3,9 1,4 184 1,1 575 3,1 Catamarca 1,2 0,4 147 0,9 661 4,5 Total 275,9 100 17.243 100 78.294 5 Fuente: Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca. El trabajo realizado por la Universidad Di (Alonso et al., 2010). Estos recursos también Tella también proyecta los efectos de las medi- podrí�an utilizarse para fomentar programas das de control sobre la recaudación del FET. De de reconversión productiva como propone el acuerdo a las proyecciones, en caso de imple- Convenio Marco en su artí�culo 17, que insta a mentar una polí�tica comprehensiva los montos los paí�ses a promover alternativas económica- del FET acumularí�an una caí�da del 50% entre mente viables para los trabajadores, cultivado- 2005 y 2025. Sin embargo, los montos en dó- res y, eventualmente, los pequeños vendedores lares en 2025 superarí�an en un 23% a los de de tabaco. 2005. Asimismo, plantea que bastarí�a que el Por otro lado, si bien la ratificación del Con- precio del paquete de cigarrillos aumentara venio permite prever una disminución del con- en 30 centavos de dólar en los próximos 15 sumo interno, esto no impactará directamente años para que no caigan los ingresos del fondo en el ingreso de los productores, ya que el 80% (Alonso et al., 2010). de la producción se exporta. Asimismo, el im- La ratificación del CMCT tampoco impo- pacto no será inmediato, porque los cambios en ne la eliminación del FET, que por otro lado, los patrones de consumo se producen en el me- ya se encuentra limitado al adherir la Argen- diano y largo plazo, dando tiempo para adoptar tina al acuerdo agrí�cola de la Organización alternativas económicamente viables. Mundial del Comercio (OMC). En función de este acuerdo, el paí�s no puede dedicar más de Otros actores clave: La Coalición para US$75 millones anuales al subsidio directo de la Ratificación en Argentina del CMCT la actividad tabacalera. Por este motivo, en los La sociedad civil ha contribuido al cumplimien- últimos años se han reducido los subsidios di- to de logros en materia de control del tabaco. rectos (montos pagados por sobreprecio a los Estas organizaciones en general desempeñan productores) y se han incrementado los recur- cinco roles: abogací�a, construcción de coalicio- sos destinados a programas de modernización nes, difusión de información basada en eviden- cia, vigilancia y provisión de servicios (Mercet colaborativamente para contrarrestar el lobby Champagne et al., 2010). En Argentina, la socie- que realiza la industria tabacalera (ver recua- dad civil ha madurado y ha trabajado efectiva y dro 5.3). Recuadro 5.3. Principales organizaciones de la sociedad civil en Argentina • Coalición para la Ratificación de Argentina del CMCT • Unión Antitabáquica Argentina (UATA) • Asociación Argentina de Tabacología (AsAT) • Alianza Libre de Humo –Argentina (ALIAR) • Fundación InterAmericana del Corazón Argentina (FIC-Argentina) Fuente: Mercet et al., 2010. En este sentido, se puede destacar a la Alian- favor del control del tabaco y coordina activi- za Libre de Humo Argentina (ALIAR), creada en dades y programas de educación. La Asociación 2007 como una coalición de más de 100 orga- Argentina de Tabacologí�a (AsAT), establecida nizaciones de la sociedad civil que trabajan en en 2006, es una entidad cientí�fica integrada por red para promover legislación de control de profesionales de la salud y personas relaciona- tabaco, y particularmente de ambientes 100% das al tabaquismo de distintas maneras (p. ej. libres de humo, en todo el territorio nacional. periodistas, docentes, formadores de opinión). No es exclusivamente un conjunto de organi- La AsAT se divide en comisiones que abordan zaciones médicas, ya que incluye a organismos diferentes temáticas como ser docencia, pren- de derechos humanos, organizaciones ambien- sa y difusión, juventud, y polí�ticas y relaciones PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: talistas, asociaciones profesionales de la salud, institucionales. asociaciones del sector gastronómico y orga- Destaca asimismo la Fundación Interame- nizaciones del ámbito de la comunicación. Ha ricana del Corazón-Argentina (FIC-Argentina), aportado evidencia cientí�fica del impacto eco- fundada en 2009 y asociada a la Fundación nómico y en la salud de las polí�ticas de ambien- Interamericana del Corazón, organización con tes libres de humo, realizó evaluaciones del presencia en la mayorí�a de los paí�ses del conti- cumplimento de las normas, y monitoreo de la nente americano. Parte de una concepción inte- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales calidad del aire y de la opinión pública. gral de la salud pública y aborda proyectos con Hay otras organizaciones con desempeños una perspectiva interdisciplinaria (medicina, relevantes en el desarrollo de actividades para derecho, economí�a y trabajo social). La FIC-Ar- el control del tabaquismo. La Unión Antitabá- gentina trabaja en el ámbito de la promoción de quica Argentina (UATA), creada en 1987 y con legislación y polí�ticas públicas, así� como en el más de 300 miembros, trabaja con el lema de desarrollo de actividades de educación y capa- abogar por nuevas generaciones de no fumado- citación dirigidas a la comunidad en general y a res. Opera desde el discurso y la difusión para audiencias especí�ficas como el sector salud, los promover la implementación de actividades en medios de comunicación y las organizaciones 198 de la sociedad civil. Además, tiene experiencia Ante tal obstáculo, la Coalición alertó res- 199 en numerosos proyectos de investigación en pecto a las demoras que estaba interponien- este campo. do el Congreso para la ratificación del CMCT En diciembre de 2009 tuvo lugar un hito en y advirtió sobre los planes de algunos legisla- Capítulo 5 cuanto a la organización de las sociedades ci- dores para plantear leyes débiles de control viles, con la conformación de la Coalición para de tabaco. También solicitó entrevistas con la la Ratificación del CMCT. La misma suma los presidenta de la nación, el ministro de salud y esfuerzos de casi 70 organizaciones no guber- los presidentes de los bloques parlamentarios, namentales y sociedades cientí�ficas a favor del para solicitar apoyo y compromiso con la ratifi- control del tabaco, trabajando estrechamente cación del CMCT y la sanción de una ley nacio- con el PNCT del Ministerio de Salud, y constru- nal de control de tabaco consecuente y eficaz. yendo una estrategia de acción para la ratifica- No obstante, previo a la decisión de ir por la ción del CMCT. ratificación del Convenio, al interior de la Coa- La discusión de la ley nacional lición hubo debates sobre la alta probabilidad La Coalición para la Ratificación del CMCT cons- que el mismo no se ratificara, dado el historial truyó una estrategia basada en abogací�a, cam- de alianzas entre la industria, los legisladores y pañas mediáticas, capacitación a periodistas, el Poder Ejecutivo. Se planteó entonces la nece- eventos públicos, marchas al Congreso Nacio- sidad de tener en consideración la posibilidad nal para reclamar por la ratificación del CMCT, de negociar, en su lugar, una legislación nacio- y difusión de material para los legisladores so- nal que abarcara tres medidas de protección bre la relevancia de trabajar las cuestiones vin- de la salud contempladas dentro del CMCT: i) culadas al tabaquismo. Sus estrategias dieron Ambientes 100% libres de humo, ii) Prohibi- sus frutos, cuando el senador por la Ciudad de ción de publicidad, promoción y patrocinio y Buenos Aires, Daniel Filmus, tomó dentro de su iii) colocación de advertencias sanitarias en los agenda el tema del tabaco y convocó a las socie- paquetes con pictogramas. dades civiles, los representantes del Programa Al abordar la legislación desde los aspectos Nacional, médicos, economistas, abogados y las de salud, aclarando que bajo ningún aspecto empresas tabacales a dos audiencias. En una de se pretendí�a eliminar los subsidios al tabaco, ellas también participaron personas afectadas existió un quiebre en la cooperación entre la por el consumo de tabaco, quienes manifesta- industria tabacalera y los productores. Así�, el ron las complicadas secuelas que sufren a causa 15 de junio de 2010 el senador Filmus presen- de su adicción. Asimismo, el 16 de febrero de tó un nuevo proyecto de Ley para el Control del 2010 el legislador presentó el Proyecto de Ley Tabaco, que recibió el apoyo y los comentarios Ratificando el CMCT de la OMS, pero las objecio- del Programa Nacional. Esta reglamentación se nes de la industria tabacalera, utilizando a los sustenta en dos iniciativas de legislación pre- productores tabacaleros, lograron frenar la san- vias presentadas por el Ministerio de Salud en ción del proyecto. Nuevamente, la estrategia se 2006 y 2008. basó en una malinterpretación del CMCT, adu- Paralelamente, se presentaron otros cuatro ciendo que el mismo afectarí�a a las economí�as proyectos de ley, tres de los cuales provení�an de regionales, e implicarí�a la eliminación del FET y legisladores representantes de provincias taba- la prohibición de la producción de tabaco. caleras (Salta, Tucumán y Jujuy), que incluí�an varias concesiones como áreas para fumado- garantizar programas eficaces para promover res, requerimientos de ventilación para espa- el abandono del consumo de tabaco y el trata- cios cerrados (bares y restaurantes), pequeñas miento adecuado de la dependencia, y la dirigi- advertencias en los paquetes de cigarrillos en da a evitar la interferencia de las tabacaleras en lugar de pictogramas, y sólo prohibiciones par- la aplicación de polí�ticas relativas al control del ciales de la publicidad. tabaco. Tampoco incluye alternativas sustenta- En esta instancia arrancó un proceso de bles para el cultivo de tabaco y la protección del negociación con los defensores de estas leyes ambiente. más laxas. Nuevamente, representantes de la Asimismo, el CMCT considera el compro- Coalición trabajaron junto con los asesores del miso de la cooperación internacional en lo senador en las posibilidades de negociación. Se relacionado a la transferencia de tecnologí�a, acordó que los aspectos de ambientes libres de conocimientos, asistencia financiera, asesora- humo y advertencias en los paquetes con pic- miento, investigación, vigilancia e intercambio togramas no eran negociables, pero se terminó de información. También especí�fica la coope- cediendo en la publicidad, quedando plasmadas ración entre organismos nacionales y organi- excepciones en el artí�culo 6 de la Ley que dicen: zaciones intergubernamentales regionales e “Exceptúese de la prohibición a la publici- internacionales, en lo referente al control del dad o promoción que se realice: contrabando de tabaco y al control de publici- a. En el interior de los lugares de venta o ex- dad, promoción y patrocinio que tengan efectos pendio de productos elaborados con tabaco, transfronterizos. conforme a lo que determine la reglamenta- La sanción de la Ley Nacional no remplaza la ción de la presente ley; ratificación del CMCT. Sin embargo, este es un b. En publicaciones comerciales destinadas gran paso en las polí�ticas de control del taba- exclusivamente a personas o instituciones quismo en Argentina, luego de varios años de que se encuentren involucradas en el ne- abogar por una medida de este tipo. Asimismo, PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: gocio del cultivo, fabricación, importación, se puede destacar que aun sin el CMCT y sin una exportación, distribución, depósito y venta legislación nacional (hasta 2011), se han podi- de productos elaborados con tabaco; do implementar acciones que han permitido c. A través de comunicaciones directas a ma- bajar en un 18% la prevalencia de tabaquismo yores de dieciocho (18) años, siempre que entre 1999 y 2012, lo que equivale a casi un mi- se haya obtenido su consentimiento previo llón de fumadores menos. Esta caí�da también y se haya verificado su edad.” puede observarse en la población adolecente, Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Este es precisamente uno de los puntos más de acuerdo a la Encuesta Mundial de Tabaquis- débiles de la ley porque da un amplio rango de mo en Jóvenes. Asimismo, la sanción de varias interpretación, sobre todo en el inciso c, sobre disposiciones libres de humo ha disminuido la comunicaciones directas a mayores de 18 años. exposición al humo de tabaco ajeno, especial- El aspecto anterior no se condice con las reco- mente en bares y restaurantes. Por otro lado, se mendaciones del CMCT, como así� tampoco la ha desarrollado un sistema nacional de vigilan- inexistencia de una regulación sobre impuestos cia desde el Ministerio de Salud de la Nación, y precios. Otras de las medidas que la legisla- que ha dado la oportunidad de implementar ción nacional no contempla son las referidas a cuatro veces la Encuesta Mundial de Tabaquis- 200 mo en Jóvenes, siendo uno de los cuatro paí�ses nuido en estos 14 años, aunque preocupa la 201 en América Latina en utilizarla. En concusión, incidencia de consumo entre jóvenes. También estos logros deben ser reconocidos aún sin la se ha estimado que las enfermedades asociadas ratificación del CMCT y aportar una idea de los al tabaco representan el 15% del gasto total en Capítulo 5 beneficios adicionales que generarí�a a la salud salud del paí�s, superando ampliamente al con- pública argentina el reconocimiento de este junto de impuestos al tabaco del año en estudio. instrumento internacional. Las polí�ticas de control del tabaco en el paí�s han sido laxas. Sin embargo, esta tendencia Lecciones aprendidas del proceso cambió a partir de 2003, momento en el cual La principal lección que se puede extraer de se crea el PNCT, con el objetivo de desarrollar esta experiencia radica en que es posible avan- una polí�tica integral que busca trabajar sobre zar en una polí�tica de control del tabaco incluso los principales determinantes del consumo: en un contexto que presenta dificultades, en el elevada accesibilidad, amplia presencia de imá- caso de Argentina el escaso apoyo encontrado genes positivas asociadas a su consumo, alta en otras dependencias y la relevancia que tiene exposición al humo de tabaco ambiental, y baja el sector tabacalero en el paí�s, en especial en capacidad de respuesta de los servicios para el algunas provincias. Trabajando desde las uni- tratamiento del tabaquismo. dades subnacionales de gobierno (estrategia Desde el inicio del Programa, se ha avan- de abajo-arriba), la cooperación y el apoyo de zado de forma significativa en el control del otras organizaciones, y una campaña de sensi- tabaco. Se han creado ambientes 100% libres bilización y concientización a la población, en de humo, realizado estudios que han aportado 10 años se han logrado resultados pese a mu- información valiosa para la gestión, implemen- chas resistencias. También se ha demostrado tado legislaciones para el control de tabaco en que, aun sin el CMCT, se pueden aplicar medi- la mayorí�a de los provincias y varios munici- das con mucho éxito como los ambientes 100% pios, fortalecido los servicios para la cesación libres de humo. tabáquica, sancionado una legislación nacional, Si bien quedan asuntos pendientes, el traba- y desarrollado actividades de sensibilización y jo realizado permite contar actualmente con re- concientización. des intersectoriales e interdisciplinarias (como En este accionar también han tenido un rol la Coalición para la ratificación del CMCT), con significativo, con el apoyo del Ministerio de Sa- actores empoderados que se transforman en lud, las organizaciones que vienen trabajando agentes multiplicadores de las demandas por hace varios años en la lucha contra el tabaco. la toma de acciones, y con la sanción de legisla- Dentro de sus actividades se destacan la aboga- ciones provinciales, municipales y nacionales. cí�a, construcción de coaliciones, difusión de in- formación, vigilancia y prestación de servicios. Conclusiones En particular, han tenido un papel clave en la sanción de la Ley Nacional, a partir de la confor- El consumo de tabaco en Argentina es respon- mación de una coalición de sociedades que han sable de aproximadamente 40.000 muertes abogado por la importancia de implementar anuales y de la pérdida de 824.804 AVAD. La medidas para combatir la epidemia de tabaco. prevalencia del consumo de tabaco ha dismi- La experiencia argentina es un ejemplo de nes y ordenanzas que establecen medidas re- cómo se puede avanzar en la implementación comendadas para el control del tabaco. de medidas de control, aun cuando se presen- Todaví�a hay desafí�os en materia de tabaco, tan reticencias y no se ha ratificado el CMCT. La entre ellos: la ratificación del CMCT, la prohi- clave de estos logros ha sido la estrategia del bición completa e integral de todas las formas Ministerio de Salud de trabajar en favor de la de publicidad y patrocinio, y el diseño de una movilización, sensibilización y empoderamien- polí�tica tributaria que aumente los precios de to de otros actores, articulado con otros actores los productos de tabaco para garantizar de la a través de la Comisión Intergubernamental de forma más eficaz posible la reducción del con- MERCOSUR, por ejemplo, y en la coordinación sumo y el inicio en el consumo de los más jóve- de organizaciones que vienen abogando, coo- nes. Sin embargo, las acciones realizadas en los perando e informando sobre la relevancia de últimos 10 años permiten contar con un esce- abordar esta problemática. Ha sido además im- nario más propicio para discutir nuevas medi- portante la estrategia de operar desde niveles das dirigidas a combatir el tabaquismo. subnacionales, generando distintas legislacio- PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 202 Anexo 5.1. Legislaciones provinciales para el control del tabaco, Argentinaa 203 Publicidad, promoción y Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe fumar en los espacios Capítulo 5 cerrados públicos y privados, pero Se prohíben los anuncios se admite la habilitación de zonas 1.799 publicitarios y el auspicio del Ciudad específicas para fumar en salones modificada gobierno de la CABA a eventos Autónoma de de fiesta, locales bailables, por Ley 2005 y 2010 que incentiven el consumo Buenos Aires restaurantes, bares o confiterías, 3718 de de tabaco o que asocien el (CABA)b y shoppings/galerías. Con la 2010 hábito de fumar con mayor sanción de la Ley 3718, CABA rendimiento deportivo. pasa a tener ambientes 100% libres de humo. Se prohíbe fumar en las Se prohíbe la publicidad dependencias del sector público, que asocia el fumar con fábricas, instituciones de rendimiento deportivo, la salud y educación (públicas y expuesta en dependencias privadas), espacios de recreación Córdobab 9.113 2005 públicas, en espacios y esparcimiento para niños, recreativos, en medios de medios de transporte público, comunicación estudiantiles teatros, cines, salas de concierto, y la distribución gratuita de estadios deportivos cerrados y muestras. restaurantes. No hay excepciones. Ninguna persona fumará tabaco ni sostendrá tabaco encendido Se prohíbe la publicidad en áreas cerradas interiores directa e indirecta en toda de cualquier lugar de trabajo, forma de difusión, el auspicio público o privado. Incluye todos de eventos deportivos y los edificios públicos, tengan o culturales, y la participación no atención al público, y toda Santa Feb 12.432 2005 de los mismos con dependencia pública o privada, indumentarias con publicidad cualquiera sea su finalidad de empresas asociadas al (sanitaria, educativa, comercial, tabaco. cultural, de servicios, etc.). También se incluyen los medios de transporte público. No hay excepciones. Se prohíbe fumar en establecimientos de salud y educación (públicos y privados), dependencias públicas, locales de espectáculos cerrados Se ajusta a los términos de la Tucumán 7.575 2005 o semicerrados, medios de Ley Nacional Nº 23.344 transporte público, y todo lugar público o privado de uso público cerrado (p. ej. museos, bancos, cines, bares, teatros, locales, etc.). No hay excepciones. Publicidad, promoción y Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe la publicidad y promoción en los medios Se prohíbe fumar en todos de difusión, la vía pública y los espacios cerrados de en todo espacio público. Se dependencias públicas, lugares exceptúa la publicidad en el de trabajo en general, medios de 13.894 interior de lugares de venta, transporte público, y espacios modificada en publicaciones destinadas del ámbito privado con acceso al Buenos Airesb por Ley 2008 y 2012 al sector. público. 14.381 de 2012 Se prohíbe el auspicio Se exceptúan clubes para y patrocinio de eventos fumadores y tabaquerías, centros deportivos, recreativos de salud mental no ambulatorios y culturales, y el uso de y de detención. indumentaria con publicidad en estos espacios. Se prohíbe fumar en todos los ambientes cerrados públicos o privados con acceso al público. Comprende también a los espacios comunes en ambientes cerrados: pasillos, escaleras, baños, vestíbulos, etc. Quedan exceptuados de Entre Ríos 9.862 2008 - la prohibición de fumar: centros de salud mental con internación, institutos penales y penitenciarios, casinos y salas de juego, salas de fiesta (cuando sean usadas exclusivamente para acontecimientos de carácter PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: privado) y lugares de venta y degustación de tabaco. Sujeta a la Ley Nacional 23.344. Se prohíbe la publicidad que asocie el fumar Se prohíbe fumar en todos los con rendimiento deportivo Ley 7.525 ámbitos de atención al público de 2003 del sector público, en el ámbito Se prohíbe la publicidad en modificada privado en lugares cerrados de La Riojab 2003 y 2010 dependencias públicas y la por Ley acceso al público (p. ej. centros de Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales promoción y publicidad en 8.870 de atención de salud, teatros, cines, lugares de diversión, plazas, 2010 etc.), y en el transporte público. parques, ferias, exposiciones, No hay excepciones. y/o eventos deportivos donde se admita la presencia de menores de 18 años. 204 Publicidad, promoción y 205 Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe fumar en cualquier espacio cerrado (público o privado) con acceso público. Capítulo 5 No se encuentran comprendidos en la prohibición: centros de salud Mendozab 7.790 2007 mental y de detención, salas de - fiestas cuando éstas sean usadas con carácter privado, salas de juegos dependientes del instituto provincial de juegos y casinos, y salas de juegos y casinos privados. Se prohíbe fumar en áreas cerradas de edificios de la administración pública (con o sin atención al público), vehículos de la administración pública, Neuquénb 2.572 2007 - cualquier establecimiento cerrado (comercial, industrial o de servicios) de uso público, y medios de trasporte públicos. No hay excepciones. Se prohíbe fumar en Se prohíbe toda publicidad dependencias del sector público que asocie el hábito de fumar cerradas (tengan o no atención con el mayor rendimiento al público), en dependencias deportivo. Ley 3.986 privadas con atención al de 2005 público, en lugares donde se Cualquier publicidad o modificada 2005 y Río Negro manipulen o vendan alimentos, promoción del tabaco, por Ley 2011 en el transporte público, en en todas sus formas y 4714 de lugares donde se manipulen por cualquier medio de 2011 sustancias inflamables, en difusión, deberá consignar programas de televisión, y los que consumir tabaco es centros gastronómicos y/o de perjudicial para la salud y esparcimiento. produce adicción. Queda prohibido fumar en oficinas del sector público, transporte público, locales de espectáculos públicos y privados. Toda publicidad relacionada Los establecimientos industriales, el consumo de tabaco deberá Chacob 3.515 2005 comerciales y de servicios ajustarse a la Ley Nacional donde concurran y permanezcan 23.344. personas deberán optar por la permisión o prohibición de fumar, destacando esto en forma visible al ingreso de los mismos. Publicidad, promoción y Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe fumar en las oficinas y locales del sector público, centros de atención médica, salas de exhibición, convenciones, museos, bancos, establecimientos educacionales, salas de espera de Corrientes 5.537 2004 personas y medios de transporte - públicos. Las autoridades de las oficinas públicas y privadas podrán determinar los lugares donde sí se pueda fumar. Se prohíbe fumar en las dependencias de organismos públicos, tengan o no atención al público, y en medios de transporte. Tierra del Fuego 175 2004 - Cada dependencia podrá tener un espacio dedicado al fumador, pero dejando constancia de que el cigarrillo es perjudicial para la salud. Se prohíbe fumar en establecimientos del sector público, establecimientos de atención a pacientes, transporte 1.103 público, locales de espectáculos cerrados y semicerrados y (en 2011 se PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: establecimientos de venta de sancionó combustibles. Se ajusta a las disposiciones la ley 1994 y Formosab del artículo 2 de la Ley 1.574 de 2011 Siempre que las condiciones Nacional 23.344 adhesión técnicas de seguridad, de salud a la Ley y de respeto a los derechos de Nacional los no fumadores lo permitan, la 26.687) reglamentación determinará la posibilidad de establecer lugares destinados a fumadores, con Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales letreros perfectamente visibles. 206 Publicidad, promoción y 207 Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe fumar en locales y oficinas de la administración pública y empresas públicas, en Capítulo 5 el transporte público, en locales de concurrencia pública que sean cerrados, donde deberán colocarse carteles que adviertan San Juan 7.595 2005 - a los concurrentes: “En este lugar está prohibido fumar Ley Nº 7.595”. El Poder Ejecutivo establecerá las excepciones que considere convenientes. Prohíbase fumar en dependencias del sector público cerradas, aunque pueden destinarse áreas Se prohíbe la publicidad de fumadores; en el transporte directa e indirecta, en la que público, lugares recreativos participen --o sea dirigida (p. ej. cines, teatros, estadios), a-- menores de 18 años. Se establecimientos educativos y prohíbe auspiciar eventos de salud (públicos y privados), deportivos y culturales y programas de televisión, y lugares participar de los mismos con de trabajo donde se manejen indumentaria que contenga Santa Cruzb 2.964 2007 sustancias inflamables. publicidad Se exceptúan de la prohibición los Toda publicidad, promoción o centros de salud mental y centros patrocinio no prohibido por la de detención penal o correccional. Ley deberá ir acompañada de Los establecimientos industriales, advertencias sanitarias. comerciales o de servicios optarán por la permisión o prohibición de fumar, debiendo exhibir en la entrada una u otra opción. Publicidad, promoción y Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe fumar en edificios públicos, dependencias privadas donde se presten servicios, en centros de salud y educación, Se prohíbe toda publicidad en el transporte público, que asocie el hábito de fumar restaurantes, bares, confiterías, con el mayor rendimiento terminales de micro, paseos de deportivo. compra, teatros y cines, centros culturales, entre otros. Cualquier publicidad o Catamarcab 5.223 2007 promoción del tabaco deberá La excepción a la prohibición consignar que consumir son los lugares de uso público tabaco es perjudicial para la en general, y locales bailables salud y que produce adicción. donde no se permita la entrada a menores de 18 años. También restaurantes y bares que destinen como máximo el 30% de superficie para las personas fumadoras aisladas. Se prohíbe fumar en espacios cerrados (públicos y privados) con acceso al público. Quedan exentos de prohibición: centros de salud mental y de detención, clubes para fumadores, Santiago del 6.962 2009 salas de fiestas cuando éstas - Esterob son usadas en carácter privado, y salas de entretenimiento autorizadas por el Estado provincial y que no tengan PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: acceso menores de 18 años. Estos lugares deberán contar con sistemas de ventilación de aire. Prohibido fumar en establecimientos del sector público, establecimientos educativos y de salud, en lugares IX-0326 y privados de carácter público (p. posterior ej. centros y tiendas comerciales, sanción Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales San Luisb 2004 y 2010 restaurantes, bares, discotecas, en 2010 supermercados, bibliotecas, entre de la Ley otros) y en el transporte público. Nº III-073 Quedan exceptuados los centros penitenciarios, las prisiones y los locales de detención policial. 208 Publicidad, promoción y 209 Provincia Ley No Año Ambiente libre de humo patrocinio Se prohíbe fumar en lugares de trabajo, clubes, salas de espectáculos, centros Capítulo 5 comerciales, áreas que manejen alimentos, transporte público, ascensores, cabinas telefónicas, cajeros, espacios urbanos cerrados, lugares donde se manipulen sustancias inflamables, y centros La Pampab 2.563 2010 de asistencia social o de esparcimiento al que concurran menores de 18 años. Se exceptúan los lugares destinados a fumadores en el trabajo, centros de salud mental y centros de detención (en los cuales se podrán habilitar zonas para fumar) y clubes de fumadores. Queda prohibido fumar en Cualquier promoción del establecimientos del sector tabaco en todas sus formas público, educativos y de salud, deberá consignar de manera Chubut 3.775 1992 medios de transporte público, y clara y notoria que diga en presencia de menores de edad “Fumar es perjudicial para la y de mujeres embarazadas, en salud”. cualquier ambiente que se trate. Fuente: Elaboración propia en base a las legislaciones correspondientes a cada provincia. a No se incluyen advertencias sanitarias; b Se prohí�be la venta a menores de 18 años de edad. Anexo 5.2. Ordenanzas municipales para el control del tabaco, Argentina, por provincia Provincia Ordenanzas Coronel Suarez - Bahía Blanca - Berazategui - Coronel Pringles - Coronel Buenos Aires (13) Rosales - Monte Hermoso - Olavarría - Saavedra - Alsina - Florencio Varela - Necochea - Pilar - Mar del Plata Corrientes (2) Corrientes (capital) - Curuzúu Cuata Chaco (1) Barranqueras Chubut (3) Esquel - Trelew - Puerto Madryn Entre Ríos (5) La Paz - Santa Rosa de Villaguay - Gualeguaychú - Urdinarrain - Chajari Jujuy (1) San Salvador de Jujuy La Pampa (1) Santa Rosa Mendoza (2) Mendoza (capital) - Lavalle Misiones (1) Jardín América Neuquén (1) Neuquén (capital) Río Negro (4) Cipoletti - El Bolsón - Gral. Roca - Viedma Salta (2) Salta - Tala San Juan (5) Angaco - San Juan Capital - Caucete - Calingasta - Rivadavia San Luis (3) Juana Koslay - Mercedes - Villa de Merlo Santa Cruz (1) Río Gallegos Tierra del Fuego (2) Río Grande - Ushuaia PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, República Argentina. Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales 210 Referencias Avances y Tareas Pendientes. Informe Pa- 211 ralelo al Informe Periódico del Gobierno de ALIAR. Por qué Argentina necesita el Convenio Argentina. 47° Perí�odo de Sesión. Noviem- Marco para el Control del Tabaco. Docu- bre 2011. Disponible en: http://www2.oh- mento informativo. Disponible en: http:// Capítulo 5 chr.org/english/bodies/cescr/docs/ngos/ www.aliarargentina.org/images/stories/ ONeill_FIC_Fundeps_Argentina47_sp.pdf Documentos/fact_sheet_por_que_arg_nece- (último acceso: 8 de abril de 2013). sita_el_cmct.pdf (último acceso: 8 de abril Conte Grand, M., P. Perel, R. Pitarque y G. Sán- de 2013). chez. Estimación del Costo Económico en ALIAR. Ambientes 100% libres de humo de Argentina de la Mortalidad Atribuible al tabaco: herramientas para la implementa- Tabaco en Adultos. Ministerio de Salud. Ar- ción y la evaluación. 2011. Disponible en: gentina. 2000. http://www.aliarargentina.org/images/ Conte Grand, M.. Estimación Actualizada del stories/Documentos/manual_aliar_final. Costo Económico en Argentina de la Morta- pdf (último acceso: 8 de abril de 2013). lidad Atribuible al Tabaco en Adultos. Do- Alonso, Cristian y Martí�n González Rozada. Al- cumento de trabajo N° 253. Universidad del gunas consideraciones para el tratamiento CEMA. 2003. Disponible en: http://www. del Convenio Marco de Control de tabaco. ucema.edu.ar/publicaciones/download/ 2010. documentos/305.pdf (último acceso: 8 de Alonso, Cristian y Martí�n González Rozada. abril de 2013). Algunas consideraciones para el trata- Corradini, E., H. Zilocchi, R. Cuesta, R. Segesso, miento del Convenio Marco de Control de M. Jiménez y J. Musco. Caracterización del tabaco. 2010. Disponible en: http://www. sector productor tabacalero en la República utdt.edu/ver_contenido.php?id_conteni - Argentina. Serie Documentos de Investiga- do=5595&id_item_menu=11594 (último ción. Universidad Católica Argentina. Se- acceso: 8 de abril de 2013). gunda versión. 2004. Disponible en: http:// Argentina. Poder Ejecutivo. Proyecto de Ley ex- www.msal.gov.ar/tabaco/images/stories/ pediente 0039-PE-2008. institucional/pdf/catacterizacion-sec - Barnoya J., S. Glantz. Tobacco industry success tor-tabacalero-2vsCorradini.pdf (último in preventing regulation of secondhand acceso: 8 de abril de 2013). smoke in Latin America: the ‘‘Latin Project’’. ———. Caracterización del sector productor Tobacco Control 2002;11:305–14. tabacalero en la República Argentina. Serie Bruni, José. Costos directos de la atención mé- Documentos de Investigación. Universidad dica de las enfermedades atribuibles al Católica Argentina. Tercera versión. 2005. consumo de tabaco en Argentina. Ministe- Disponible en: http://64.76.123.202/site/ rio de Salud de la Nación. 2005. Disponible agricultura/tabaco/03=informes/02-pu- en: http://msal.gov.ar/htm/site_tabaco11/ blicaciones/_archivos/000002-Estu - pdf/costos_directos_at_medica.pdf (último dios/000002-Caracterizaci%C3%B3n%20 acceso: 8 de abril de 2013). del%20Sector%20Tabacalero%20Argen- Comité de Derechos Económicos, Sociales y tino/000001-Informe%203%C2%BA%20 Culturales. Control de Tabaco en Argentina: Versi%C3%B3n%20-%20Junio%202005. the implementation of Argentina’s Natio- pdf (último acceso: 8 de abril de 2013). nal Tobacco Control Law. Tobacco Control Chaloupka, F., P. Jha, M. Corrao, V. da Costa e Sil- 2012;0:1–8. va, H. Ross, C. Czart y D. Yach. The Evidence Ley 26.467: Modificaciones a la Ley Nº 24.674 Base for Reducing Mortality from Smoking de Impuestos Internos y a la Ley Nacional in Low and Middle Income Countries. CMH del Tabaco Nº 19.800. Establézcanse medi- Working Paper Series. Paper No. WG5: 7. das económicas para desalentar el consumo 2001. Disponible en:http://library.cph. de productos elaborados con tabaco. 2008. chula.ac.th/Ebooks/HealthCareFinancing/ Mejia, R., V. Schoj, J. Bernoya, L. Flores, E. Pé- WG5/Paper%20no.WG5_7.pdf (último ac- rez-Stable. Tabacco Industry Strategies to ceso: 8 de abril de 2013). Obstruct the FCTC in Argentina. CVD Prev González Rozada, M.. Economí�a del Control del Control. 3(4):173:179. 2008. Disponible Tabaco en los paí�ses del Mercosur y Esta- en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar- dos Asociados. Argentina 1996-2004. OPS. ticles/PMC2630219/ (último acceso: 8 de 2006. Disponible en: http://www.paho. abril de 2013). org/Spanish/AD/SDE/RA/Tab_Mercosur_ Mercet Champagne, B., E. Sebrié y V. Schoj. ARG.pdf (último acceso: 8 de abril de 2013). The role of organized civil society in ta- ———.Estudio sobre el comercio ilegal de pro- bacco control in Latin America and The ductos del tabaco en Argentina. 2008.— Caribbean. Salud Pública de México 2010; ——.Una polí�tica fiscal saludable. Foro 10; 52 supl 2: S330-S339. Disponible en: Económico. 2010. Disponible en: http:// http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articu- focoeconomico.org/2010/10/13/una-poli- lo_e4.php?id=002536 (último acceso: 8 de tica-fiscal-saludable/ (último acceso: 8 de abril de 2013). abril de 2013). Ministerio de Agricultura, Ganaderí�a y Pesca. González Rozada, M., M. Molinari, y M. Virgo- Impacto Regional del Convenio Marco para PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: lini. The economic impact of smoke-free el Control de Tabaco. Cuantificación del laws on the sales in bars and restaurants in impacto económico y social en las provin- Argentina. Universidad Torcuato Di Tella y cias productoras de tabaco. 2011. Dispo- Minsiterio de Salud de la Nación. 2008. Dis- nible en: http://www.minagri.gov.ar/site/ ponible en: http://www.utdt.edu/down- agricultura/tabaco/03=informes/02-pu- load.php?fname=_126633053664344100. blicaciones/_archivos/000004-Publicacio- pdf (último acceso: 8 de abril de 2013).Jha, nes_y_Estudios_Especiales/000013-Impac- Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales P., F. Chaloupka, J. Moore, V. Gajalakshmi, P. to%20Regional%20del%20Convenio%20 Gupta, R. Peck et al. “Tobacco Addiction”. En Marco%20para%20el%20Control%20 Disease Control Priorities Second Edition. de%20Tabaco%20-Version%20en%20 Capí�tulo 46. Pág. 869-885. 2006. Disponi- Espa%C3%B1ol.pdf ?PHPSESSID=c54d - ble en: http://www.dcp2.org/pubs/DCP 5256425db5f41be9f201c5dcf2f5 (último (último acceso: 8 de abril de 2013). acceso: 8 de abril de 2013). Konfino J., D. Ferrante, R. Mejí�a, P. Coxson, A. ———. Ejecución mensual del presupuesto del Moran, L. Goldman, E. Perez-Stable. Im- FET - Ejercicio 2011. pact on Cardiovascular Disease Events of 212 ———.Volumen de Paquetes de Cigarrillos gov.ar/ENT/VIG/Areas_Tematicas/Facto- 213 Vendidos por Rango de Precio. 2004-2012. res_de_Riesgo/PDF/Segunda_Encuesta_ Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta Nacional_De_Factores_De_Riesgo_2011.pdf Nacional de Tabaquismo en adolescentes, (último acceso: 8 de abril de 2013). Capítulo 5 2002. ———.Encuesta Mundial de Tabaquismo en ———.Primera Encuesta Nacional de Facto- Adultos. Argentina 2012. 2013 res de Riesgo. 2006. Disponible en: http:// ———.Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jó- msal.gov.ar/ENT/VIG/Publicaciones/En- venes. Argentina 2012. Resumen ejecutivo. cuestas_Poblacionales/PDF/Encuesta%20 2013. Nacional%20De%20Factores%20De%20 Navas-Acien, A. A. Peruga, P. Breysse, A. Zava- Riesgo%202005%20-%20Version%20 leta, A. Blanco-Marquizo, R. Pitarque et al. Completa.pdf (último acceso: 8 de abril de Secondhand tobacco smoke in public places 2013). in Latin America, 2002-2003. JAMA. 2004; ———.Resolución Ministerial 1124 del 4 de 291(22): 2741-45. Disponible en: http:// agosto de 2006. Disponible en: http:// jama.ama-assn.org/content/291/22/2741. www.msal.gov.ar/tabaco/images/stories/ full.pdf+html (último acceso: 8 de abril de institucional/pdf/resolucion-1124.pdf (úl- 2013). timo acceso: 8 de abril de 2013). OMS. Convenio Marco de la OMS para el ———.Programa Nacional de Control del Ta- Control del Tabaco. 2003. Disponible baco. Informe de gestión 2003-2007. 2008. en: http://whqlibdoc.who.int/publica- ———.Encuesta Mundial de Tabaquismo en tions/2003/9243591010.pdf (último acce- Adolescentes en Argentina. Resultados so: 8 de abril de 2013). 2007 y comparación con encuestas pre- ———. The Global Burden of Disease. 2004 vias. Mayo 2009. Disponible en: http:// Update. 2008. Disponible en: http://www. www.msal.gov.ar/tabaco/images/stories/ who.int/healthinfo/global_burden_disea- info-equipos-de-salud/pdf/encuesta_mun- se/GBD_report_2004update_full.pdf (últi- dial_tabaquismo_adolescentes_2007.pdf mo acceso: 8 de abril de 2013). (último acceso: 8 de abril de 2013). ———. Global status report on noncom- ———.Reducción de los ingresos hospitalarios municable diseases 2010. 2011. Dis- por sí�ndromes coronarios agudos luego de ponible en: http://whqlibdoc.who.int/ la implementación exitosa de la legislación publications/2011/9789240686458_eng. 100% libre de humo. Boletí�n de Vigilancia pdf (último acceso: 8 de abril de 2013). de Enfermedades No Transmisibles y Fac- ———. Health statistics and health informa- tores de Riesgo N° 1. 2009. Disponible en: tion systems. Disponible en: http://www. http://msal.gov.ar/ENT/VIG/Publicacio- who.int/healthinfo/global_burden_disea- nes/Boletines_ENT/PDF/Boletin%20Epi- se/estimates_country/en/index.html (últi- demiologico%201.pdf (último acceso: 8 de mo acceso: 8 de abril de 2013). abril de 2013). ———. Tobacco Free Initiative (TFI). MPOWER. ———.Segunda Encuesta Nacional de Factores Disponible en: http://www.who.int/tobac- de Riesgo para enfermedades no transmi- co/mpower/publications/en/index.html sibles. 2011. Disponible en: http://msal. (último acceso: 8 de abril de 2013). OPS. La epidemia de tabaquismo. Los gobier- Programa Nacional de Control del Tabaco: nos y los aspectos económicos del control http://www.msal.gov.ar/tabaco/ (último del tabaco. Publicación cientí�fica N° 577. acceso: 8 de abril de 2013). 2000. Disponible en: http://www.paho. Rossi, S., M. E. Roger, J. Leguiza y A. Irurzun. org/spanish/dbi/PC577/PC577_prelim. Carga Global de enfermedad atribuible al pdf (último acceso: 8 de abril de 2013). tabaquismo en Argentina. 2005. Programa Pichon-Riviere, A., A. Alcaraz, A. Bardach, F. Au- Vigia, Ministerio de Salud de la Nación. gustovski, J. Caporale, F. Caccavo. Carga de Sebrie, E., J. Barnoya, E. Perez-Stable, y G. Stan- Enfermedad atribuible al Tabaquismo en ton. Tobacco industry successfully preven- Argentina. Documento Técnico IECS N° 7. ted tobacco control legislation in Argentina. Mayo 2013. Tobacco Control. 14;2. 2005. Disponible Proyecto de Ley: Ratificación del Convenio en: http://www.fac.org.ar/fcardio/gral/ Marco para el Control de Tabaco aproba- Argentina.pdf (último acceso: 8 de abril de do por la 56 Asamblea Mundial de la Salud 2013). (OMS), aprobado el 21 de mayo de 2003. Schoj, V., M. Alderete, E. Ruiz, S. Hasdeu, B. Li- Nº de Expediente 1198-D-2011. Trámite netzky y D. Ferrante. Impacto de legislación parlamentario Nº 016. 2001. Disponible 100% libre de humo en la salud de los traba- en: http://www1.hcdn.gov.ar/proyxml/ jadores gastronómicos de la ciudad de Neu- expediente.asp?fundamentos=si&numex- quén, Argentina. Tobacco Control. 2010; p=1198-D-2011 (último acceso: 8 de abril Apr; 19 (2):134-7. Disponible en: http:// de 2013). www.ficargentina.org/images/stories/Do- Pedido de informe al Poder Ejecutivo sobre cumentos/Impacto_salud_Neuquen_ALH. los efectos perjudiciales para productores pdf (último acceso: 8 de abril de 2013) tabacaleros y trabajadores del sector, del Convenio Marco de la OMS para el control Notas a final del capítulo PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: del tabaco. Expediente Nº 3843-D-05. Fe- 1 Prevalencia se define como aquellos que han consu- cha de publicación 29/06/2005. mido más de 100 cigarrillos en su vida y que fuman actualmente. Pedio de informes al Poder Ejecutivo sobre el 2. Proyecto de Ley: Ratificación del Convenio Marco para empleo e ingresos que genera la industria el Control de Tabaco aprobado por la 56 Asamblea tabacalera en la República Argentina. Expe- Mundial de la Salud (OMS), aprobado el 21 de mayo de diente Nº 4805-D-05. Fecha de publicación: 2003. Nº de Expediente 1198-D-2011. Trámite parla- mentario Nº 016. 2001. 24/08/2005. 3 El estudio valoró el costo médico directo de la atención Gobernanza de Cinco Esfuerzos Multisectoriales Proyecto de Resolución Rechazando el Con- de las enfermedades atribuibles al tabaco. Se conside- venio Marco de la OMS para el control del raron las defunciones relacionadas con el cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaco, suscripto en Ginebra, Confedera- infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascu- ción Suiza, el 21 de mayo de 2003. Expe- lar (AVC), las cuales representan casi el 70% de todas diente Nº2868/05. Disponible en: http:// las muertes atribuibles al tabaquismo. www.senado.gov.ar/web/proyectos/ve - 4. En 2002, tres multinacionales (Japan Tobacco, Phi- lip Morris y British American Tobacco) concentra- rExpe.php?origen=S&tipo=PR&numex- ban el mercado de tabaco con un ingreso de más de p=2868/05&nro_comision=&tConsulta=3 US$121.000 millones. Este monto es superior a la suma del PIB de Albania, Bahréin, Belice, Bolivia, Bot- (último acceso: 8 de abril de 2013). 214 suana, Camboya, Camerún, Estonia, Georgia, Ghana, dentro de la entidad (kioscos o bares internos); y (6) 215 Honduras, Jamaica, Jordania, Macedonia, Malawi, Mal- que no haya ceniceros, con la excepción de la entrada a ta, Moldavia, Mongolia, Namibia, Nepal, Paraguay, Se- la entidad donde se señale que es a los fines de apagar negal, Tayikistán, Togo, Uganda, Zambia y Zimbabue. las colillas al ingresar. La acreditación tiene validez por (Fuente: OPS. Tobacco increases the poverty of coun- dos años. tries. Fact sheet. 2004. Disponible en: http://www. 7. Los requisitos que debe cumplir un municipio son: po- Capítulo 5 paho.org/English/AD/SDE/RA/TOB_FactSheet2.pdf seer una ordenanza vigente sobre espacios públicos Acceso el 1 de abril de 2013. 100% libres de humo, poseer todas sus dependencias 5. El Programa VIGI+A era una iniciativa del Ministerio de 100% libres de humo de tabaco, no permitir la venta Salud de la Nación, con financiamiento del Banco Mun- de tabaco en sus dependencias, obligar a que todos sus dial, destinada a reforzar la vigilancia y el control de las eventos sean libres de humo, ejercer un liderazgo en enfermedades así� como la promoción de la salud. la lucha contra el tabaquismo, y desarrollar periódica- 6. Para que una institución pueda incorporarse al regis- mente campañas de comunicación para la promoción tro debe cumplir con los siguientes requisitos: (1) que de ambientes y estilos de vida sin tabaco. todos los espacios cubiertos de la empresa o institu- 8. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/tabaco/index. ción sean libres de humo. No se permite fumar ni en php/informacion-para-profesionales/ambientes-li- ambientes cubiertos ni en ambientes descubiertos cer- bres-de humo/municipios (Ú� ltimo acceso: 2 de abril canos a las bocas de ventilación del edificio; (2) que los de 2013). vehí�culos de la entidad sean libres de humo; (3) que 9. La Ley 26.687 puede consultarse en: http:// los eventos organizados por la entidad sean libres de w w w. i n f o l e g . g o v. a r / i n f o l e g I n t e r n e t / a n e - humo; (4) que la norma se cumpla para todos los nive- xos/180000-184999/183207/norma.htm (último ac- les (empleados, gerentes, dueños) y los visitantes (pro- ceso: 8 de abril de 2013). veedores, clientes, etc.); (5) que no se venda tabaco The World Bank 1818 H Street, NW, Washington, DC 20433, USA. www.worldbank.org