53325 Пора принимать меры: непрерывный рост цен на лекарства опустошает кошельки россиян Патрисио Маркес, Михаил Бонч-Осмоловский1 В результате происходящего в последнее время повышения цен на лекарства расходы Основные выводы бедного населения на медикаменты, возможно, дополнительно выросли, в  Расходы на медикаменты способствуют среднем, более чем на 1 процент от общего высокому уровню личных расходов бюджета домохозяйства. населения на медицинское обслуживание в России. В значительной мере это  Существует несколько возможных объясняется недостаточным охватом вариантов повышения доступности, в том программы льготного лекарственного числе финансовой, лекарственных обеспечения при амбулаторном лечении в средств в России, включая принятие рамках системы обязательного программы обеспечения жизненно важными медицинского страхования, а также лекарствами для амбулаторного лечения за недофинансированием лекарственного счет средств фонда обязательного обеспечения пациентов стационаров. медицинского страхования.  Во время нынешнего экономического кризиса цены на лекарства в России Расходы на лекарственные средства в России существенно выросли. В то время как официальный индекс потребительских цен В России расходы населения на лекарства гораздо (ИПЦ) увеличился за период с марта 2008 по выше, чем в странах ОЭСР март 2009 года на 15 процентов, розничные цены на лекарства за этот же период В значительной мере это объясняется относительно выросли на 29 процентов. низким уровнем государственных расходов на здравоохранение (около 3,6 процента ВВП в 2008  Рост цен на лекарства серьезно сказался году), что подчеркивает существенный разрыв между на ценовой доступности медикаментов, конституционными обязательствами государства по особенно для уязвимых групп населения. обеспечению населения медицинской помощью и фактическим финансированием этих обязательств. В 1 Авторы благодарят за консультации и советы следующих то время как пациенты стационаров должны специалистов в области фармацевтики из различных стран мира: получать лекарства бесплатно, около 80 процентов Альберта Фигераса (Каталонский фармакологический институт, таких пациентов, по имеющимся оценкам, всё ещё Барселона, Испания), Роба Верхаге и Вилберта Банненберга (Health вынуждены частично оплачивать необходимые Research for Action (HERA), Суринам и Нидерланды), Мартина медикаменты, а большинству амбулаторных больных Отона (Health Action International (HAI), Амстердам, Нидерланды), приходится покупать их в аптеках. Программой Калипсо Халкиду (Национальный институт здравоохранения и льготного лекарственного обеспечения при совершенствования клинической практики (NICE), Лондон, амбулаторном лечении в рамках системы Великобритания), Игоря Шеймана, профессора экономики обязательного медицинского страхования охвачено здравоохранения Высшей школы экономики (Москва, Россия). только около 16 млн. человек (11 процентов Дополнительные замечания были высказаны Желько Богетичем, населения страны), при этом более половины из них ведущим экономистом Представительства Всемирного банка в предпочли получить наличные деньги вместо льгот в России, Андреем Марковым, старшим специалистом по вопросам рамках осуществленной в 2005 году программы развития людских ресурсов, Салманом Зайди, старшим экономистом «монетизации» льготного обеспечения лекарствами, ECSPE, Вилли де Гейндом, ведущим специалистом по вопросам отпускаемыми по рецепту. Лица, продолжающие здравоохранения (в отставке), а также Севиль Салахутдиновой, пользоваться льготными лекарствами, по-видимому, специалистом по вопросам здравоохранения Всемирного банка. Рецензентом данного обзора был Андреас Зайтер, старший составляют группу населения, испытывающего специалист Всемирного банка по вопросам здравоохранения и наибольшую потребность в медикаментах. Ситуация лекарственных средств. усугубляется неэффективным контролем за оптовым Информационный бюллетень региона ЕЦА  и розничным ценообразованием в этой области. В медианных, минимальных и максимальных цен 2008 году в России расходы населения на лекарства дистрибьюторов 3 на лекарственные аналоги в г. составляли около 30 процентов от общих расходов на Санкт-Петербурге показал, что, в целом, за период с здравоохранение, тогда как в странах ОЭСР – 12 марта 2008 года по март 2009 года медианные цены процентов. на лекарства выросли приблизительно на 40 процентов, в то время как максимальные цены Динамика цен на лекарства в России в последнее (обычно на патентованные лекарства), в среднем, время поднялись на 105 процентов. Напротив, минимальные цены (как правило, на «дженерики») Во время нынешнего экономического кризиса увеличились всего на 14 процентов. Широкий цены на лекарства в России существенно разброс цен на лекарства в целом сопровождается на выросли, что частично отражает существенную российском рынке значительным разбросом цен в девальвацию рубля с момента начала кризиса в рамках одного и того же класса лекарственных сентябре 2008 года препаратов; при этом цены на лекарства в России значительно выше, чем на международном рынке. В то время как официальный индекс Если в марте 2008 года максимальная цена потребительских цен (ИПЦ) увеличился за период с дистрибьютора, в среднем, превышала минимальную марта 2008 по март 2009 года на 15 процентов, на то же лекарство примерно в пять раз, то к марту розничные цены на лекарства за этот же период 2009 года это соотношение увеличилось почти в 10 выросли на 29 процентов. Как показано на рис. 1, в раз4. Сравнение медианных дистрибьюторских цен в основном, относительное увеличение цен на Санкт-Петербурге с международными контрольными лекарства приходится на период после начала ценами на 52 лекарственных препарата5 показывает, процесса девальвации рубля. Предварительные что в России цены, в среднем, в три-четыре раза признаки свидетельствуют о том, что рост цен в выше международных контрольных цен. частном секторе будет продолжаться. Влияние повышения цен на лекарства на Рисунок 1. Изменения цен на лекарства в России за положение населения период с марта 2008 по март 2009 года В результате происходящего в последнее время повышения цен на лекарства расходы бедного населения на медикаменты, возможно, дополнительно выросли, в среднем, более чем на 1 процент от общего бюджета домохозяйства Данные Росстата за 2006 год свидетельствуют о том, что около 95 процентов респондентов, приобретавших лекарства за последние три месяца года, оплачивали их из личных средств. Следовательно, рост цен на лекарства может существенно сказаться на бюджетах семей, где имеются хронически больные, которым необходимо принимать лекарства ежедневно. По данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения за 2005 год (РМЭПЗ), свыше 75 процентов домохозяйств имели члена семьи 6с одним или более хроническими заболеваниями , при этом в среднем на одного члена домохозяйства приходилось два заболевания. У беднейших 10 процентов домохозяйств, Источники: Росстат; www.gks.ru, доклад компании DSM Group – www.dsm.ru2 вынужденных регулярно приобретать лекарства, Наблюдается не только существенный рост цен на 3 В соответствии с перечнем из 80 основных лекарственных средств лекарства, но и их значительная дифференциация из журнала «ФАРМиндекс» в период с марта 2008 года по март 2009 года. Для каждого из этих 80 препаратов была определена Это справедливо как для патентованных лекарств, минимальная, медианная и максимальная стоимость суточной дозы. так и для «дженериков» (которые обычно дешевле 4 В пяти случаях максимальная цена более чем в 50 раз превышала патентованных препаратов). Анализ изменений минимальную объявленную цену: ципрофлоксацин - в 56 раз, ацетилсалициловая кислота - в 58 раз, лоперамид - в 67 раз, омепразол - в 144 раза, диклофенак - в 119 раз. Эти препараты, как 2 Росстат проводит мониторинг цен по выборке из 20 лекарственных правило, имеют очень высокую наценку за бренд. 5 средств. DSM Group публикует индекс розничных цен Ласпейреса International Drug Price Indicator Guide, http://erc.msh.org 6 по всем лекарственным препаратам, присутствующим на рынке, Задавались вопросы о хронических заболеваниях сердца, легких, причем веса определяются пропорционально объему продаж за 2007 печени, почек, желудочно-кишечного тракта, позвоночника и о год. других хронических заболеваниях. Информационный бюллетень региона ЕЦА  доля расходов на лекарства составила, в среднем, 9 используемые в данной работе). В последних двух процентов от общего бюджета семьи. Однако, как колонках отражены повышение медианных цен на показано ниже, этот средний показатель скрывает рекомендованные для лечения лекарства и серьезность реальной ситуации, при которой для дополнительные расходы, которые домохозяйству многих домохозяйств эта сумма может быть придется нести в связи с этим повышением. Так, существенно выше, поскольку фактические расходы например, медианная цена на адеметионин – один из на лекарства в значительной степени определяются лекарственных препаратов, обычно используемых конкретным заболеванием и тем, какие именно для лечения цирроза печени, – выросла почти в 2,5 препараты назначены врачом. раза. В результате такого повышения дополнительные расходы на месячный курс лечения Например, стоимость лечения цирроза печени, цирроза печени составят почти на 4 800 рублей составлявшая менее 50 процентов бюджета больше по сравнению с суммой, которую российские условной семьи, резко выросла, превысив 110 граждане заплатили бы, если бы цена на процентов семейного бюджета адеметионин увеличилась в соответствии с ростом общего индекса потребительских цен – на 15 В таблице 1 представлена консервативная оценка процентов. потенциальных расходов за месяц на лечение нескольких распространенных хронических С учетом этого, последние данные свидетельствуют заболевании, рассчитанная для типичного о том, что финансовая доступность лекарственных домохозяйства, состоящего из двух пенсионеров, средств, вероятно, снизилась. Это снижение каждый из которых получает стандартную пенсию на обусловлено такими факторами, как рост цен на уровне прожиточного минимума в размере 4000 лекарства и самый высокий уровень безработицы за рублей (это консервативный расчет, поскольку последние девять лет – 10,2 процента. реальные розничные ценовые надбавки, по имеющимся оценкам, гораздо выше, чем цифры, Таблица 1. Оценка расходов на лекарства на основе медианных дистрибьюторских цен Эффект от Доля в повышения минимальном Медианная Среднемесячные цены на Рекомендуемое Рекомендуемая прожиточном цена 2009 / Заболевание расходы в лекарство лечение суточная доза бюджете двух медианная рублях сверх роста пенсионеров, цена 2008 ИПЦ, в % рублях Цирроз печени адеметионин 1 200 мг 8 874 111 2,48 +4 757 Профилактика клопидогрел 75 мг 3 478 43 2,51 +1 882 инсульта Профилактика аспирин 100 мг 90 1 1,10 -45 инсульта Артрит диклофенак 100 мг 87 1 2,11 +39 Гипертония эналаприл 20 мг 186 2 1,40 +33 растворимый Диабет 50 МЕ 1 384 17 1,03 -168 инсулин Язва желудка омепразол 20 мг 143 2 1,53 +36 Простатит тамсулозин 400 мкг 1 595 20 3,06 +996 Простатит теразозин 10 мг 1 250 15 1,38 +216 Ишемическая триметазидин 50 мг 238 3 0,97 -44 болезнь сердца Источник: Дистрибьюторские цены, опубликованные в «ФАРМиндекс» за март 2009 года. Расчет цен и средних расходов был выполнен на основе предположения о розничной наценке в размере 10 процентов. В соответствии с российским федеральным законодательством, максимальная наценка от цены производителя составляет 25 процентов, а розничные цены на основные препараты не должны превышать оптовые больше, чем на 30 процентов. По другим лекарственным средствам этот потолок выше. Предполагается, что в целом реальные наценки гораздо выше официальных. Можно ли повысить доступность важнейших определяющие уровень расходов на здравоохранение, лекарственных средств, в том числе финансовую? – повышение доходов населения, технологические и демографические изменения – указывают на В среднесрочной перспективе России, по-видимому, необходимость существенного наращивания расходов необходимо тратить на здравоохранение больше, чем на здравоохранение в долгосрочной перспективе. Есть 3,6 процента ВВП, которые она тратит в настоящее все основания предполагать, что часть этого роста время. Все основные долгосрочные факторы, может и должна быть профинансирована в рамках государственной системы медицинского обеспечения. Информационный бюллетень региона ЕЦА  Российское правительство может рассмотреть здравоохранение. Другими возможными вариантами несколько возможных вариантов повышения финансирования могли бы стать повышение налогов доступности лекарственных средств в России, в том на табачные изделия (в настоящее время цены на числе финансовой. сигареты в России гораздо ниже, чем в крупнейших зарубежных городах) и алкоголь, а также Пересмотреть принципы и практику назначения налогообложение напитков с высоким содержанием лекарств. Можно было бы существенно снизить сахара. расходы типичного домохозяйства на лекарства, что, соответственно, повысило бы финансовую Стимулировать рациональное использование доступность лекарственных препаратов. Это лекарственных средств. Разработка новых методов и возможно, если назначать лекарства на основании подходов в сфере совершенствования и доказанной эффективности и безопасности аналогов с рационализации процедуры назначения учетом разницы в цене. Так, например, доказательств лекарственных препаратов – важнейшая мера, эффективности и других достоинств клопидогрела – которую необходимо будет осуществить в рамках лекарства, используемого в России для профилактики реформирования системы здравоохранения в России. инсульта, – довольно мало. При этом стоимость Эта мера дополнила бы собой внедрение программы месячного курса лечения этим препаратом составляет лекарственного обеспечения при амбулаторном 1 481 рубль. В качестве альтернативы можно лечении. Новые подходы могут быть представлены в использовать более дешевый, эффективный и форме новых или пересмотренных (на основе безопасный «дженерик» аспирин, стоимость последних исследований) клинических руководств по месячного курса которого составляет всего 50 рублей. лечению определенных заболеваний, справочников В результате будет достигнута немалая экономия – терапевта, в которых можно получить краткую 1 431 рубль в месяц, при этом будут обеспечены все информацию относительно лечения наиболее известные преимущества альтернативного лекарства. распространенных заболеваний, а также постоянных программ повышения квалификации. Кроме того, при Принять программу обеспечения жизненно разработке информационных систем в сфере важными лекарствами для амбулаторного здравоохранения можно предусмотреть специальные лечения. Один из возможных вариантов решения модули, позволяющие врачам проводить этой задачи при существующих в настоящее время консультации в режиме реального времени, прежде бюджетных ограничениях может состоять в принятии чем выписать лекарство. В условиях постоянного в рамках Программы государственных гарантий роста числа лекарственных средств отсутствие у оказания гражданам РФ бесплатной медицинской врачей доступа к научной информации и достаточных помощи пакета льгот для обеспечения жизненно технических знаний для критической оценки нового важными лекарствами для амбулаторного лечения медикамента приводит к тому, что на процесс самых приоритетных заболеваний. Перечень таких медицинских назначений влияют маркетинговые препаратов может включать приблизительно 70-100 технологии, применяемые фармацевтической наименований жизненно необходимых лекарственных промышленностью, а принимаемые решения не средств для лечения приоритетных хронических всегда являются оптимальными для пациента и заболеваний – таких, как сердечно-сосудистые системы здравоохранения в целом. В целях заболевания, психические расстройства, диабет, стимулирования рационального использования хронические респираторные болезни, нарушения лекарственных средств для амбулаторного лечения работы желудочно-кишечного тракта, – а также приоритетных социально-значимых заболеваний наиболее 7 распространенных инфекционных можно было бы разработать и внедрить систему заболеваний . Эти лекарственные средства должны многоуровневого софинансирования, в рамках быть отобраны на основе критериев клинической и которой обеспечивалось бы полное возмещение экономической эффективности. затрат на «дженерики», но при этом устанавливался бы высокий уровень доплаты со стороны населения за Предлагаемая программа обеспечения жизненно патентованные лекарства. Такой подход позволил бы необходимыми лекарственными средствами может создать мощный стимул для более активного финансироваться за счет оптимизации использования лекарственных аналогов. государственных расходов в целом, включая переориентацию с менее продуктивных направлений Усовершенствовать систему стимулов для врачей, (например, неадресных субсидий и трансфертов, взяв под контроль ложные финансовые стимулы. общих управленческих расходов органов Речь идет о врачах, получающих прибыль от продажи государственной власти и низкоэффективных лекарств, которые они выписывают, что ведет к государственных инвестиций) на долгосрочные неоправданному увеличению количества назначений. потребности социальных секторов, таких, как Стимулировать использование «дженериков» можно было бы путем создания стимулов в виде оплаты 7 труда на основе результатов, как это делается в В докладе Всемирного банка за 2005 год «Ранняя смерть: настоящее время в некоторых российских регионах, проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной таких, как Чувашская Республика8. В рамках данной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской системы врачи получают вознаграждение по Федерации и пути их решения» представлены медицинские и результатам достижения целевых показателей, экономические аргументы в пользу выбора именно этих заболеваний в качестве приоритетных. Информационный бюллетень региона ЕЦА  улучшения показателей здоровья населения и общей экономии благодаря сокращению числа сокращения общих расходов на здравоохранение. госпитализаций, повышает шансы на выживание в случае хронических заболеваний, либо позволяет Информировать пациентов о лекарствах- успешно предотвратить развитие заболевания, а также «дженериках». В России широко распространено способствует повышению производительности труда представление, что «дженерики» дешевле, потому что работающего пациента10. Кроме того, с этической и они хуже по качеству, не так эффективны и медицинской точки зрения, сохранение и/или безопасны, как их патентованные аналоги. повышение бюджетных расходов на лекарства Необходимы совместные усилия органов власти и критически важно, чтобы не допустить прекращения управления, страховых медицинских организаций и лечения таких заболеваний, как туберкулез или поставщиков медицинских услуг по информированию ВИЧ/СПИД, и, тем самым, предотвратить пациентов о «дженериках», оказанию помощи в возникновение устойчивости к лекарственным принятии обоснованных решений и пропаганде препаратам, которая иногда не поддается лечению. использования лекарств-«дженериков», что, в свою Несмотря на жесткие бюджетные ограничения, очередь, способно привести к улучшению вызванные текущим экономическим спадом, не соблюдения пациентами предписаний9 врачей по следует откладывать меры по повышению приему жизненно необходимых лекарств . доступности и более рациональному использованию медикаментов, приобретаемых с привлечением Подготовить реформы ценообразования и закупок государственных дотаций, поскольку в в области лекарственного обеспечения, чтобы среднесрочный период это позволит улучшить содействовать реализации приоритетных действий состояние здоровья населения Российской Федерации, по регулированию спроса на лекарства, состоящих снизить риск обнищания уязвимых групп населения и, в принятии перечня жизненно необходимых и в целом, повысить социальное благосостояние в важнейших лекарственных средств для стране. амбулаторного лечения приоритетных заболеваний и мер по рациональному использованию медикаментов. Необходимо уделить Об авторах должное внимание практическим вопросам Патрисио Маркес работает ведущим специалистом по регулирования предложения медикаментов, таким, вопросам здравоохранения в Отделе развития как варьирующиеся оптовые / розничные наценки при людских ресурсов, а Михаил Бонч-Осмоловский – создании единой системы ценообразования на экономистом в Отделе сокращения бедности лекарства; обеспечению ценового контроля; Регионального управления Всемирного банка по процедурам закупок и тендеров, включая возможные Европе и Центральной Азии. договоренности с производителями и поставщиками о _________________________ сдерживании роста цен на лекарства; 8 Разработана как часть программы реструктуризации системы конкурентоспособности рынка «дженериков», а также здравоохранения, при финансовом содействии Всемирного банка в доступности фармацевтической продукции в сельских рамках Проекта «Техническое содействие реформе системы регионах. здравоохранения» в период 2004 - 2008 годов. 9 W.H. Sharank et al, “Patients’ Perception of Generic Medications,” Health Af- Заключение fairs (March/April 2009): 546-556. 10 “Prescription for Change. A Survey of Pharmaceuticals,” The Economist, Мировой опыт убедительно свидетельствует о том, June 18, 2005. 11 что своевременное получение жизненно необходимых См. Docteur and Oxley (2003), «Health-Care Systems: Lessons from медикаментов позволяет добиться значительной the Reform Experience», OECD Health Working Paper No. 9. «Информационный бюллетень региона ЕЦА» представляет собой регулярную серию справочных материалов по последним исследованиям, надлежащей практике и опыту реализации программы содействия развитию, разработанную Региональным управлением Всемирного банка по Европе и Центральной Азии http://www.worldbank.org/eca.