Financiamiento de alto rendimiento para alcanzar la cobertura universal Promoción del crecimiento inclusivo y sostenible de la salud en el siglo xxi GRUPO BANCO MUNDIAL © 2019 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street NW Washington, DC 20433 Teléfono: 202-473-1000 Sitio web: www.worldbank.org Esta obra ha sido realizada por el personal del Banco Mundial con contribuciones externas. Las opiniones, interpretaciones y conclusiones aquí expresadas no son necesariamente reflejo de la opinión del Banco Mundial, de su Directorio Ejecutivo ni de los países representados por este. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos que figuran en esta publicación. Las fronteras, los colores, las denominaciones y demás datos que aparecen en los mapas de este documento no implican juicio alguno, por parte del Banco Mundial, sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni la aprobación o aceptación de tales fronteras. 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Financiamiento de alto rendimiento para alcanzar la cobertura universal de la salud | 3 Resumen La mayoría de los países en desarrollo no logrará alcanzar Asimismo, todos los países obtienen beneficios cuando el sus metas en materia de cobertura universal de la salud financiamiento de la salud se diseña de manera tal que for- (CUS) ni los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) re- talezca la seguridad sanitaria, con la consiguiente disminu- lacionados con la salud y la pobreza a menos que adopten ción de la frecuencia, la propagación y los impactos de los medidas urgentes para fortalecer el financiamiento de la brotes de enfermedades, y otros efectos negativos transfron- salud. A poco más de una década de la fecha límite de 2030 terizos de las fallas en los sistemas de salud. Anclar esta establecida en los ODS, 3600 millones de personas no reci- agenda en el canal de finanzas del G-20 y promover el lide- ben los servicios de salud más esenciales que necesitan, y razgo conjunto de los ministros de Finanzas y de Salud brin- 100 millones caen en la pobreza debido a que deben pagar da la oportunidad de romper los silos sectoriales y abordar de su bolsillo los servicios de salud. Existen sólidas pruebas los desafíos de economía política que siguen obstaculizando de que los avances en pos de la CUS, una meta fundamental los avances hacia el financiamiento de la salud de alto rendi- del ODS 3, estimularán el crecimiento económico inclusivo miento para alcanzar la CUS. y sostenible. No obstante, esto no sucederá a menos que los países logren establecer un financiamiento de la salud de alto rendimiento, que en este informe se define como niveles de financiamiento adecuados y sostenibles; un grado de man- El financiamiento de la salud comunación suficiente para distribuir los riesgos financieros de alto rendimiento propicia derivados de la mala salud, y un nivel de gastos eficiente y la CUS y el crecimiento inclusivo equitativo para garantizar los niveles deseados de cobertura y calidad de los servicios de salud y protección financiera y sostenible para todas las personas, con resiliencia y sostenibilidad. Ya no es posible argumentar que el gasto en salud consis- La agenda de financiamiento de la CUS se ajusta perfec- te únicamente en consumo. El financiamiento de la salud tamente a la misión fundamental del Grupo de los Veinte de alto rendimiento es una inversión que beneficia a la (G-20), que consiste en promover el crecimiento inclusivo economía a través de seis canales principales, a saber: y sostenible y mitigar los riesgos potenciales para la eco- nomía mundial. Todos los países pueden beneficiarse del • Fortalecimiento del capital humano. Las inversiones en aumento de la calidad y la eficiencia y de la liberación de servicios esenciales de atención primaria y comunitaria de recursos productivos en una de las más grandes industrias salud, como las intervenciones relacionadas con la salud a nivel mundial. materna, neonatal e infantil, incluidas la vacunación y la nutrición, propician la creación de capital humano duran- te los primeros años cruciales de la infancia y sientan las bases para un mejor desempeño educativo y un mayor po- tencial de ingresos. Los servicios esenciales de promoción de la salud, la prevención y el tratamiento acrecientan la productividad de los trabajadores durante toda su vida, a menudo en forma rápida. • Aumento de las habilidades y los empleos, la movilidad en el mercado laboral y la formalización de la fuerza de trabajo. La naturaleza cambiante del trabajo requiere 4 | Grupo Banco Mundial habilidades tales como la capacidad para resolver pro- respaldo a los países para lograr o mantener una ventaja blemas complejos, el trabajo en equipo, la innovación y comparativa en el comercio internacional. la autosuficiencia. La inversión en salud es un requisito previo para crear y mantener estas habilidades y para au- • Fortalecimiento de la seguridad sanitaria. La crisis del mentar la capacidad de los países para innovar y generar ébola en África occidental en el período 2013-16 demos- empleo y crecimiento. El financiamiento de la salud de alto tró que las pandemias pueden dejar cicatrices económicas rendimiento también garantiza la protección financiera perdurables y retrasar el desarrollo durante muchos años, incluso décadas. Las inversiones en capacidades de prepa- independientemente del lugar en el que vivan las perso- ración en caso de emergencias sanitarias, que abarcan a los nas o su situación laboral, lo que les permite cambiar de trabajadores de las áreas de vigilancia, atención primaria empleo con facilidad y aprovechar nuevas oportunidades. y comunitaria de salud, las redes de laboratorios de salud Además, reduce los costos de las empresas privadas para pública y los sistemas de información, son esenciales para crecer y crear empleo, aumenta la tasa de formalización detectar y mitigar los brotes de enfermedades infecciosas de la fuerza de trabajo y la proporción de las personas que antes de que se propaguen fuera de control. Además de tienen un empleo de tiempo completo. salvar vidas, las inversiones en preparación y las medidas • Reducción de la pobreza y la desigualdad. El aumento iniciales para contener los brotes también ayudan a evi- del financiamiento prepagado y mancomunado para re- tar crisis macroeconómicas y medidas de respuesta ante ducir los pagos directos en salud de los hogares puede emergencias, que son mucho más costosas. generar un beneficio rápido y considerable en términos de reducción de la pobreza. La protección financiera ofre- ce otras ventajas: las personas ya no tienen que vender Los graves déficits de financiamiento activos o tomar préstamos para pagar los gastos de salud de la salud y las nuevas amenazas y pueden conservar recursos que luego podrán gastar o invertir de otra manera. También permite que las perso- ponen en riesgo la CUS nas enfermas y pobres protejan, mantengan y mejoren su salud y aumenten sus ingresos. En consecuencia, la A pesar de estos múltiples beneficios, la mayoría de los desigualdad de ingresos disminuye. países en desarrollo aún no han aprovechado las oportu- nidades de crecimiento y desarrollo que ofrece el finan- • Aumento de la eficiencia y la disciplina financiera. ciamiento de la salud de alto rendimiento. Todavía existen El aumento de la eficiencia de la mancomunación y las ad- grandes déficits de cobertura en materia de servicios esen- quisiciones permite ampliar el espectro y la calidad de los ciales de salud. En el caso de aquellos que reciben servicios, servicios de salud garantizados y aumentar el alcance de la la cobertura es con mucha frecuencia ineficaz, y también protección financiera dentro de los presupuestos existentes, es baja la calidad de los servicios. Para ampliar la cobertura así como controlar el incremento de los costos. En combina- equitativa con servicios de calidad y protección financiera, ción con medidas para aumentar la eficiencia de la moviliza- deben tenerse en cuenta los niveles generales del gasto en ción de recursos, asegura que exista disciplina financiera en salud, la combinación de fuentes de ingresos, la mancomu- el sector tanto en el corto como en el largo plazo. Esto puede nación y el uso eficiente y equitativo de los recursos. En el tener un impacto inmediato en el gasto público, dado que el presente informe se identifican las graves limitaciones rela- sector de salud representa actualmente una proporción con- cionadas con el financiamiento de la salud, a saber: siderable de los gastos gubernamentales de muchos países, pues, en promedio, asciende a más del 11 %. • El gasto total per cápita en salud, proveniente de todas las fuentes, es muy bajo en los países en desarrollo y, • Fomento del consumo y la competitividad. La protección en promedio, asciende a USD 40 en los países de ingreso financiera libera a las personas de la necesidad de realizar bajo, a USD 135 en los países de ingreso mediano bajo y a ahorros preventivos y puede estimular el gasto en otros USD 477 en los países de ingreso mediano alto, mientras bienes y servicios. La capacidad de los emprendedores, que en los países de ingreso alto asciende a USD 3135. las empresas y los trabajadores de un país para adaptarse constantemente e innovar reviste suma importancia para • Este bajo nivel de gastos obedece, en parte, a que mu- la competitividad en el futuro, facilitada por el impacto de chos países en desarrollo asignan a la salud un porcenta- la CUS y la acumulación de capital humano y de salud. Al je relativamente bajo del gasto gubernamental total, que impulsar aumentos de eficiencia en el sector de salud, el es inadecuado para respaldar la cobertura de servicios financiamiento destinado a salud también libera recursos esenciales de salud de calidad para todos. Los países en productivos para nuevos usos estratégicos, que sirven de desarrollo destinan a la salud, en promedio, el 10 % del Financiamiento de alto rendimiento para alcanzar la cobertura universal de la salud | 5 gasto gubernamental, en comparación con el 15 % en los que contribuya a acelerar los avances en la consecución países de ingreso alto. Se observan amplias variaciones, de la CUS. En el pasado, la ADS ha respaldado primordial- que van de alrededor del 3 % a casi el 30 %. Algunos paí- mente programas relativos a enfermedades infecciosas. Se ses de ingreso mediano alto asignan el menor grado de necesita asistencia internacional adicional para catalizar prioridad a la salud. avances similares en otras áreas de enfermedades, forta- lecer los sistemas de salud, respaldar las medidas de los • El bajo gasto gubernamental también puede atribuirse Gobiernos para solucionar la baja generación de ingresos parcialmente a la menor capacidad para movilizar in- fiscales y fortalecer sus capacidades para llevar a cabo to- gresos. En cerca de la mitad de los países en desarrollo, das las funciones de financiamiento de la salud necesarias la recaudación de impuestos por parte del Gobierno no para acelerar los avances en pos de la CUS. alcanza en ninguna circunstancia el 15 % del producto interno bruto (PIB), el umbral que el Fondo Monetario In- Desafíos nuevos y más intensos están incrementando los ternacional (FMI) considera fundamental para generar un costos de la atención sanitaria y plantean riesgos para la crecimiento inclusivo y sostenible. movilización de ingresos nacionales, así como para su eficiencia y equidad en el futuro. Los principales desafíos • Los bajos niveles de financiamiento gubernamental in- incluyen, entre otros, el aumento de las expectativas de los terno implican que existe actualmente una brecha consi- consumidores; el envejecimiento de la población y el corres- derable entre los costos de financiar un paquete esencial pondiente aumento de la carga de enfermedades no trans- de servicios de calidad para todos y los recursos disponi- misibles y la demanda de atención sanitaria a largo plazo; bles en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano los avances en la tecnología médica; la limitada capacidad bajo. Incluso con un buen crecimiento económico, no se administrativa para aumentar los ingresos fiscales; la lenta prevé una marcada disminución de esta brecha en el curso formalización de las economías; los cambios en la forma y de la próxima década, y se estima que se mantendrá en el contenido del trabajo; las amenazas pandémicas; la resis- alrededor de USD 176 000 millones para los 54 países que tencia a los antimicrobianos, y el desplazamiento forzado de es improbable que alcancen el rango de ingreso mediano poblaciones. Si no se abordan inicialmente, estos factores alto para 2030. pueden dificultar aún más la capacidad de los países para lograr el financiamiento de la salud de alto rendimiento ne- • Como consecuencia de los bajos niveles de gasto guber- cesario para alcanzar la CUS. namental, los pagos directos de los hogares constituyen una proporción grande de los gastos en salud en los paí- Para reducir el amplio déficit de financiamiento de la ses en desarrollo, dado que ascienden a más de medio CUS en 54 países de ingreso bajo y de ingreso mediano billón de dólares o USD 80 per cápita al año. Como se bajo, se necesitará una sólida combinación de inversio- señaló anteriormente, en algunos casos estos pagos disua- nes nacionales e internacionales. Las medidas fiscales de los países para aumentar los impuestos como porcentaje den a las personas de usar los servicios de salud que nece- del PIB y la proporción del gasto gubernamental destina- sitan y sumen a otras en la pobreza o les impiden salir una do a salud, además del crecimiento económico, podrían vez que han caído en ella. reducir en alrededor de un tercio el déficit estimado de • Las ineficiencias y las desigualdades en el financiamiento financiamiento en 2030, pasando de un total aproximado de USD 176 000 millones a entre USD 114 000 millones destinado a salud son generalizadas. Según las estimacio- y USD 122 000 millones. El sector comercial privado po- nes, se desperdicia, en promedio, entre el 20 % y el 40 % del dría aportar recursos adicionales, pero es probable que los financiamiento destinado al sector de salud en todos los paí- montos sean limitados. Los actuales niveles de ADS, que as- ses. En términos de equidad, a menudo las personas pobres ciende en total a USD 11 000 millones para estos países, no contribuyen en pagos de salud una proporción de sus ingre- serán suficientes para cubrir el déficit. Para que los países sos más alta que las personas en mejor situación económica, tengan la oportunidad de lograr la CUS y de obtener los be- sin una compensación posterior a través de transferencias neficios conexos del crecimiento inclusivo y sostenible, será fiscales en efectivo o en especie, y con frecuencia reciben necesario un aumento considerable de la ADS y apoyo para menos servicios de salud y de menor calidad. desarrollar la capacidad de absorber financiamiento exter- no, una mayor participación del sector privado y soluciones • El rápido aumento de la asistencia para el desarrollo innovadoras en materia de política de financiamiento del destinada al sector de salud (ADS) a partir del año 2000 sector de salud en los países. ha generado grandes mejoras de salud en los países más pobres. No obstante, sus niveles se han estancado en los últimos años y es necesario que la ADS evolucione para 6 | Grupo Banco Mundial Una hoja de ruta Colaboración internacional para la acción nacional para acelerar los avances A nivel mundial, se ha llegado a un consenso respecto de Se han elaborado muchas iniciativas internacionales para tres líneas de acción para que los países logren establecer respaldar el financiamiento de la salud en los países en un financiamiento de la salud de alto rendimiento, a saber: desarrollo. Además de financiamiento para el desarrollo, or- ganismos y bancos de desarrollo bilaterales y multilaterales, • Extender y adaptar lo que funciona. Los países pueden y alianzas, redes y plataformas mundiales están realizando realizar grandes avances mediante la adaptación de los importantes contribuciones para facilitar la colaboración principios y las políticas de financiamiento de la salud, técnica, el diálogo sobre políticas y el aprendizaje mundial, ya comprobados, a sus contextos específicos. Existe un entre ellos: el Plan de Acción Mundial en favor de una Vida amplio acuerdo respecto de opciones clave, entre ellas: la Sana y Bienestar para Todos, encabezado por la Organiza- mejora de la eficiencia y la equidad en el uso de los recur- ción Mundial de la Salud (OMS), que incluye un acelerador sos, por ejemplo, a través de la priorización de las inver- de financiamiento; P4H Network (red de protección de la sa- siones en servicios de atención primaria y comunitaria de lud social); CUS 2030; Joint Learning Network for UHC (red salud de buena calidad; el aumento de los recursos de los de aprendizaje conjunto sobre CUS); varias redes de funcio- ingresos fiscales generales destinados a salud y, cuando narios responsables del presupuesto (por ejemplo, la red de sea adecuado y factible, las aportaciones al seguro médico funcionarios superiores responsables del presupuesto de la obligatorio de las personas que tienen capacidad de pago. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económi- cos [OCDE] y la Iniciativa de colaboración en materia de re- • Enfocarse en el “panorama general”. Las autoridades forma presupuestaria para África); el sistema de calificación pueden mejorar los resultados del financiamiento de la sa- y seguimiento del financiamiento interno para salud en lud mediante la elaboración de una perspectiva general, de África de la Unión Africana, así como los centros regiona- dos maneras: primero, conectando la política de financia- les planificados de financiamiento destinado a salud; GAVI; miento de la salud en diversos sectores en un enfoque que el Mecanismo Mundial de Financiamiento para respaldar abarque a todo el Gobierno; segundo, adoptando sistemáti- la iniciativa Todas las mujeres, todos los niños (GFF), y el camente un marco de mediano plazo y realizando análisis Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la de rutina de las probables amenazas futuras para la gene- Malaria. Cada una de estas alianzas y plataformas desempe- ración de ingresos, los costos de la salud, la eficiencia y la ña un papel importante para ayudar a los países a dar una equidad, con la intención de modificar sus estrategias de respuesta a los acuciantes problemas actuales en materia de financiamiento de la salud antes de que los nuevos proble- financiamiento de la salud. mas se perpetúen. En conjunto, estos dos enfoques refor- zarán la resiliencia y la sostenibilidad del financiamiento No obstante, en vista de la persistencia de las dificultades destinado a salud. para superar la falta de financiamiento para la CUS, se necesitan nuevas vías de colaboración internacional para • Fortalecer la capacidad de liderazgo, gestión y organiza- respaldar los esfuerzos que realizan los países para finan- ción en materia de financiamiento de la salud. El lideraz- ciar la CUS, en dos áreas principales: 1) actividades de go conjunto de los ministros de Finanzas y de Salud per- investigación y desarrollo en materia de financiamiento mite acelerar la elaboración y la aplicación de soluciones de la salud, que proporcionarán a los países nuevos datos de financiamiento de la salud, en particular en las áreas en sobre preguntas pendientes y temas controvertidos, nuevas las que, a pesar del amplio consenso respecto de los prin- estrategias para mejorar la resiliencia y la sostenibilidad fi- cipios y las políticas, los avances son más lentos. Con fre- nancieras e innovaciones de financiamiento que podrían cuencia, dicha lentitud obedece a obstáculos políticos. El propiciar grandes avances para alcanzar la CUS; y 2) un liderazgo político de los ministros de Finanzas y de Salud aumento considerable y un cambio estratégico en la ADS es igualmente fundamental para fortalecer la capacidad para fortalecer la capacidad de liderazgo, gestión y organiza- de gestión y organización en materia de financiamiento ción, mejorar el uso y la movilización de los recursos nacio- de la salud. nales y aumentar la seguridad sanitaria mundial. Financiamiento de alto rendimiento para alcanzar la cobertura universal de la salud | 7 Los ministros de Finanzas y los por exministros de Finanzas y de Salud y especialistas de renombre mundial en las esferas de financiamiento de la gobernadores de bancos centrales salud, salud, finanzas públicas y política fiscal. del G-20 pueden promover una 2) Patrocinar una cartera de desafíos de gran magnitud agenda de resiliencia y sostenibilidad en la esfera del financiamiento de la CUS. La cartera del financiamiento para la CUS abarcaría inversiones para solucionar los desafíos en ma- teria de financiamiento de la salud identificados en los diálogos del G-20 sobre la resiliencia y la sostenibilidad Los ministros de Finanzas y los gobernadores de bancos del financiamiento para la CUS, con énfasis en aquellos centrales del G-20 pueden ayudar a los países a aprove- que ofrezcan las mayores posibilidades de generar im- char las oportunidades de financiamiento de la salud de pactos económicos y sanitarios mundiales y que permi- alto rendimiento mediante la aprobación y aplicación tan avances sustanciales en la consecución de la CUS. de una agenda de resiliencia y sostenibilidad del finan- Esto se podría organizar en forma de un fondo de in- ciamiento para la CUS. El liderazgo de los ministros de novación para la elaboración de soluciones más eficaces Finanzas y los gobernadores de bancos centrales del G-20 es de financiamiento destinado a salud, o bien los países fundamental debido a que los aspectos principales de esta del G-20 que invierten en fondos existentes para grandes agenda trascienden el ámbito de la salud y abarcan también desafíos podrían optar por destinar una mayor parte de las finanzas públicas. Los ministros y los gobernadores pue- esas carteras a prioridades relativas al financiamiento de den demostrar con su ejemplo que las autoridades finan- la salud. cieras y sanitarias pueden colaborar con éxito para crear y mantener sistemas sólidos de financiamiento de la salud que 3) Promover más y mejor ADS que propicie la moviliza- presten mejores servicios sanitarios y protección financiera. ción sostenible de recursos nacionales a fin de acele- rar los avances para alcanzar la CUS en 2030. Como Con el objeto de promover esta agenda, los ministros de se señaló anteriormente, el aumento considerable de la Finanzas y los gobernadores de bancos centrales del G-20 ADS será fundamental para ayudar a los países de in- pueden llevar a cabo lo siguiente: greso bajo y de ingreso mediano bajo a cubrir los défi- cits de financiamiento y a alcanzar sus metas en materia 1) Convocar diálogos bienales sobre la resiliencia y la sos- de CUS. La próxima generación de ADS también puede tenibilidad del financiamiento para la CUS entre los contribuir en mayor medida a catalizar el uso eficiente y ministros de Finanzas y de Salud en las futuras reu- equitativo, la mancomunación y la movilización de los niones del G-20. En estas reuniones se identificarían las recursos nacionales, y a fortalecer las capacidades de los prioridades de acción a nivel nacional y mundial para países en materia de financiamiento sostenible de la sa- detectar y gestionar las amenazas al financiamiento de lud, así como en el ámbito de la prevención y la respuesta la salud, se definiría un programa de innovaciones y se ante pandemias. Las reposiciones de recursos en 2019 y fomentarían los compromisos políticos en materia de 2020 de los principales mecanismos mundiales de finan- financiamiento de la CUS. Las reuniones ofrecerían un ciamiento destinado a salud, entre ellos, el Fondo Mun- ámbito para el diálogo entre los ministros de Finanzas dial, GAVI y la Asociación Internacional de Fomento y de Salud sobre los factores que impulsan los gastos en (AIF) del GBM brindan oportunidades en el corto plazo salud, las opciones para mejorar la eficiencia y recaudar para promover estos cambios hacia un enfoque de largo ingresos, incluida una nueva generación de ADS. Los plazo de más y mejor ADS con el objeto de ayudar a los diálogos bienales se basarían en una evaluación de la países a acelerar los avances en la consecución de la CUS. resiliencia y la sostenibilidad del financiamiento para la CUS. El Grupo Banco Mundial (GBM) coordinaría, en estrecha colaboración con la OMS, la elaboración del enfoque analítico. Las redes y alianzas existentes facili- tarían la implementación al conectar a especialistas en financiamiento de todo el mundo a efectos de aprender y perfeccionar sus habilidades para evaluar y responder a las amenazas y las oportunidades en materia de finan- ciamiento de la salud. La supervisión de la elaboración de la evaluación y la preparación de los diálogos podría estar en manos de un grupo asesor sobre resiliencia y sostenibilidad del financiamiento para la CUS, integrado 8 | Grupo Banco Mundial Conclusiones Los avances en materia de CUS a través del financiamiento de la salud de alto rendimiento generarán un crecimiento más rápido, perdurable e inclusivo. No obstante, los avances para lograr la CUS son aún lentos debido a que pocos países en desarrollo han aprovechado plenamente la oportunidad de desarrollar un financiamiento de la salud que produzca buenos resultados. La buena noticia es que, sobre la base de las experiencias nacionales, se está forjando un consenso mundial respecto de la manera más eficaz en que los países pueden construir un financiamiento de la salud de alto ren- dimiento para alcanzar la CUS y el modo en que los países y sus asociados pueden colaborar para acelerar estas medidas. Esta convergencia en el pensamiento estratégico abre una oportunidad sin precedentes para concretar los beneficios económicos asociados a la aplicación progresiva de la CUS. En cuanto promotores y administradores de una agenda de resiliencia y sostenibilidad del financiamiento de la CUS, los ministros de Finanzas y los gobernadores de bancos centra- les del G-20 pueden desempeñar un papel fundamental para respaldar a los países a medida que se preparan para gestio- nar las amenazas nuevas y más intensas que hoy ponen en riesgo los avances para alcanzar la CUS y el crecimiento eco- nómico. La dirección equitativa ejercida por un grupo com- prometido con el bien común es el agente catalizador que se necesita para transformar el riesgo en una acción decidida. A través de estos mecanismos, los líderes del G-20 ayudarán a sus países asociados a avanzar en pos de la prosperidad sobre la base de oportunidades equitativas para todos, que constituyen los cimientos más sólidos para la estabilidad, la prosperidad y la paz en el mundo. GRUPO BANCO MUNDIAL Banco Mundial 1818 H Street NW, Washington, DC 20433 Correo electrónico: pubrights@worldbank.org Teléfono: +1 202-473-1000 Fax: + 1 202-522-2625 www.worldbank.org