Тайлангийн дугаар: 98790-MN Монгол Улсын эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээ: Тэгш байдал, үр ашиг, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний бүх нийтийн хамралтад үзүүлэх нөлөөлөл Гарчиг Хүснэгтийн жагсаалт ........................................................................................................... 1 Зургийн жагсаалт.................................................................................................................. 1 Талархал ................................................................................................................................ 1 Оршил .................................................................................................................................... 1 Эрүүл мэндийн санхүүжилт ба үйлчилгээ хүргэх тогтолцоо........................................... 2 Төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээний аргачлал...................................................... 4 Үр дүн .................................................................................................................................... 7 Төлбөрийн холимог тогтолцооны тойм ......................................................................... 7 Төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалт .................................... 12 Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцооны эерэг ба сөрөг үр дагавар ....................................... 23 ОХБ ашиглан тохиолдолд үндэслэн олгох эмнэлгийн төлбөр....................................... 26 Үнэлгээнд тулгарсан сорилт, хязгаарлалт ....................................................................... 34 Бодлогод анхаарах зүйлс ба замын зураглал ................................................................... 34 Эрүүл мэндийн тогтолцооны зорилтуудыг хэрэгжүүлэхэд оруулах хувь нэмэр ......... 34 Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцооны давуу ба сул талууд ................................................ 35 Замын зураглал ................................................................................................................... 37 Дүгнэлт ......................................................................................................................... 38 Номзүй .......................................................................................................................... 40 Хүснэгтийн жагсаалт Хүснэгт 1. Судалгаанд оролцогчдын түүвэр 6 Хүснэгт 2. Монгол улсад ашиглаж байгаа төлбөрийн тогтолцооны тойм 7 Хүснэгт 3: Архангай аймгийн эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төсөв 11 Хүснэгт 4. Монголын төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалт 13 Хүснэгт 5. Монгол улсын төсвийн төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь 13 Хүснэгт 6. Монгол улсын ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь 15 Хүснэгт 7. Монгол улсын нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь 18 Хүснэгт 8. Монголын төлбөрт үйлчилгээний тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь 21 Хүснэгт 9. Төлбөрийн тогтолцооны эерэг ба сөрөг үр дагавар 23 Зургийн жагсаалт Зураг 1. Монгол Улсын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хүргэх тогтолцооны зохион байгуулалт 3 Зураг 2. ХСС-ний төлбөрийн тогтолцооны оношлогоо, үнэлгээний үйл явц 5 Зураг 3. Эдийн засгийн ангиллын төлбөрийн тогтолцооны эерэг үр дагаврын тухай төсөөлөл 25 Зураг 4. Эдийн засгийн ангиллын төлбөрийн тогтолцооны сөрөг үр дагаврын талаарх төсөөлөл 25 Зураг 5. ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны давуу талуудын талаарх төсөөлөл 28 Зураг 6. ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны сөрөг үр дагаврын тухай төсөөлөл 29 Зураг 7. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны эерэг үр дагаврын талаарх төсөөлөл 30 Зураг 8. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны сөрөг үр дагаврын тухай төсөөлөл 31 Зураг 9. Төлбөрт үйлчилгээний тогтолцооны эерэг үр дагаврын тухай төсөөлөл 32 Зураг 10. Төлбөрт үйлчилгээний сөрөг үр дагаврын талаарх төсөөлөл 33 Зураг 11. Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцооны эрүүл мэндийн тогтолцооны зорилтуудад үзүүлж байгаа нөлөө 35 Зураг 12. Монгол улсын төлбөрийн тогтолцоог сайжруулах, өөрчлөх замын зураглал 39 Талархал Монгол улсын эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээг Эрүүл Мэндийн Яам, Хамтдаа Суралцах Сүлжээ (JLN), Дэлхийн Банк, Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага хамтран хэрэгжүүллээ. Үнэлгээг багийн ахлагч Апарнаа Соманатаны удирдлаган дор Шерил Кашин удирдан гүйцэтгэв. Үнэлгээг Елена Глинская ба Филип О’Кийфийн удирддаг Монгол улсад төвлөрлийг сааруулах нөхцөлд үйлчилгээ хүргэж буй байдалд дүн шинжилгээ хийх хөтөлбөрийн хүрээнд хийсэн. Энэхүү бодлогын танилцуулгыг Шерил Кашин (Хамтдаа Суралцах Сүлжээний Эрүүл мэндийн төлбөрийн асуудал хариуцсан хэсгийн ахлагч), А.Батбаяр (Монголын Хөгжлийн Судалгааны Хүрээлэнгийн судлаач), Ц.Цолмонгэрэл (ЭМЯ-ны Бодлого, Төлөвлөлтийн Газрын дарга), Н.Оюунгэрэл (ЭМЯ-ны БТГ-ын мэргэжилтэн), Ж.Гэрэлмаа (ЭМЯ-ны БТГ-ын мэргэжилтэн) ба Апарнаа Соманатан (Дэлхийн Банкны ахлах эдийн засагч) нар боловсрууллаа. Э.Эрдэнэчимэг (ДЭМБ-ын Хөтөлбөрийн мэргэжилтэн), Ч.Тунгалаг (ДБ- ны үйл ажиллагаа хариуцсан мэргэжилтэн) Эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцооны үнэлгээнд үнэтэй хувь нэмэр оруулсаныг дурдахад таатай байна. Мөн Ричард Фийлий (Бостоны Их Сургууль) үнэлгээний загварыг боловсруулахад чухал үүрэг гүйцэтгэсэн. Энэхүү бодлогын танилцуулгыг Хамтдаа Суралцах Сүлжээний аргачлалыг ашиглан Монгол улсын эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцооны үнэлгээнд суурилан бэлтгэв. Хамтдаа Суралцах Сүлжээ нь хүн амын эрүүл мэндийн үйлчилгээний бүх нийтийн хамралтыг бий болгохыг зорьж буй бага болон дунд орлоготой улс орнуудын бодлого боловсруулагчид болон хэрэгжүүлэгчдийн харилцан суралцахыг дэмждэг сүлжээ юм. Танилцуулгыг бэлтгэхэд Дэлхийн Банкны Жон Лангенбруннер, Магнус Линделов нар хөндлөнгийн зөвлөхүүдийн байр суурийг илтгэн саналаа нэмэрлэсэнд зохиогчид талархалтай байна. Уг ажлыг Дэлхийн Банк, ДЭМБ болон Рокфеллэр Сангийн тэтгэлгийн дэмжлэгтэйгээр Хамтдаа Суралцах Сүлжээ хамтран санхүүжүүлэв. Мөн Швейцарийн хөгжлийн агентлагаас “Төвлөрлийг сааруулах ба үйлчилгээ хүргэх” асуудлаарх дүн шинжилгээ хийх ажилд санхүүгийн дэмжлэг үзүүлсэнд талархал илэрхийлье. Оршил Бага, дунд орлоготой ихэнх улс орнуудад нийт хүн амаа санхүүгийн хүндрэлд орох, хувиас хийж байгаа төлбөрийн улмаас ядууралд өртөх эрсдэлгүйгээр эрүүл мэндийн үндсэн тусламж үйлчилгээнд хамруулах (“эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний бүх нийтийн хамралт” буюу БНХ) сорил тулгарсаар байна. Эдгээр оронд хамралт өргөжихийн хэрээр санхүүгийн тогтвортой байдал, үр ашиг, тусламж үйлчилгээний чанар зэрэг асуудлууд гараад ирдэг. Эрүүл мэндийн стратегийн худалдан авалт нь БНХ- ын төлөө санхүүжилтийг үр дүнтэй хэрэгжүүлэх чухал хэрэгсэл юм. Үүний хүрээнд юуг худалдан авах вэ (хамрагдсан хүн ам ямар тусламж үйлчилгээ хүртэх эрхтэй байх), хэнээс худалдан авах вэ (хамрагдсан тусламж үйлчилгээг хүргэхээр аль үйлчилгээ үзүүлэгчдийг гэрээлэх), үйлчилгээ үзүүлэгчдэд хэрхэн ямар хэмжээтэй төлбөр хийх вэ гэдгийг тодорхойлно. Эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоо буюу үйлчилгээ үзүүлэгчдийг тухайн тогтолцоонд хамаарах тусламж үйлчилгээний багцыг хүргэхэд санхүүжүүлэх төлбөрийн арга нь үйлчилгээ үзүүлэгчдэд чанар, үр ашгаа нэмэгдүүлэх хөшүүрэг бий болгох байдлаар орлого, зарлагын тэнцвэржүүлэх боломжтой стратегийн худалдан авалтын чухал ач арга хэрэгсэл юм. Энэ нь эцэстээ байгаа хөрөнгө нөөцийнхөө хүрээнд хамралтыг өргөжүүлэх боломж олгодог (Лангенбруннер, Кашин, & O'Дугерти, 2009). Гэхдээ бодит амьдрал дээр БНХ-ын зорилтуудад хүрэхэд эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоог үр дүнтэй ашиглаж тэрбүр чаддаггүй (Лагомарсино, Гарабрант, Адиас, Муга, & Отоо, 2012). 70 жилийн турш социалист тогтолцоогоор явж ирсэн Монгол улс 1990-ээд оны эхээр зах зээлийн эдийн засагт шилжиж, эрүүл мэндээс авахуулаад бүх салбарт шинэчлэл хийж эхэлсэн. Тэр үеэс хойш эрүүл мэндийн тогтолцоо аажмаар төвлөрсөн “Семашко” загвараас төвлөрлийг арай бууруулсан санхүүжилт болон эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний тогтолцоонд шилжин хувийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн оролцоо болон иргэдийн хувиасаа хийх төлбөрийн үүрэг нэмэгдсэн. Социализмын үед хүрсэн бүх нийтийн хамралтыг төрийн санхүүжилт эрс буурахад хадгалж үлдэхийн сацуу үр ашиг, тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулах хөшүүрэг нэвтрүүлэх нь тогтолцоонд тулгарч байгаа гол асуудал болоод байна. Хүн амын эрүүл мэндийн даатгалын хамралт байнга 80 хувиас дээш байсан хэдий ч санхүүгийн хамгаалалт доройтсоор иржээ. Буурч байгаа төсвийн санхүүжилтийг нөхөх зорилгоор 1993 онд эрүүл мэндийн даатгалыг нэвтрүүлсэн. Тэгсэн боловч 1995 онд эрүүл мэндийн нийт санхүүжилтийн 14.5 хувь байсан иргэдийн хувиас эрүүл мэнддээ зориулж байгаа төлбөрийн хэмжээ 2010 онд 41.4 хувь болсон (Ц.Цолмонгэрэл, С.Эвлэгсүрэн, Б.Булганчимэг, Б.Ганбат, Ш.Oюунбилэг, 2013). ЭМЯ хязгаартай хөрөнгө нөөцийг тэргүүлэх ач холбогдолтой үйлчилгээ, хүн ам руу үр дүнтэй чиглүүлэх чухал хэрэгсэл гэж стратегийн худалдан авалтыг тодорхойлжээ. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийг шинэчлэх төлөвлөгөөний хүрээнд шинэ хуулийн дор эрүүл мэндийн худалдан авалтыг бэхжүүлэх алхмуудыг агуулсан замын зураглал гаргахад ашиглахын тулд өнөөгийн эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоонд гүнзгийрүүлсэн үнэлгээг ЭМЯ захиалсан. 1 Үнэлгээг Монголын эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжүүлэлтэд цаашид хийх алхмуудыг тодорхойлоход туслах зорилготой хийсэн. Монгол улсын эрүүл мэндийн санхүүжилт, үйлчилгээ хүргэх тогтолцооны тухай товч танилцуулгын дараа энэхүү тайланд үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөрийн тогтолцооны үнэлгээ, гол үр дүнг танилцуулах болно. Өнөөгийн төлбөрийн холимог тогтолцооны давуу ба сул талууд, загвар ба хэрэгжилтийг олон улсын сайн туршлагатай харьцуулан үзүүлэв. Эцэст нь Монголын эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоог цаашид сайжруулах, өөрчлөх замын зураглалыг гаргалаа. Эрүүл мэндийн санхүүжилт ба үйлчилгээ хүргэх тогтолцоо Өмнөх төвлөрсөн Семашко загварын дагуу Монгол улсын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ хүргэх тогтолцоо төрийн өмчит, дээрээс удирддаг, ерөнхий татварын сангаас эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд эдийн засгийн ангиллаар орцод тулгуурласан төсөв хэлбэрээр төлбөр хийдэг байсан. Семашко загварын санхүүжилт болон үйлчилгээ хүргэх тогтолцоо нь эрүүл мэндийн бүх шатлалд олон тооны үр ашиггүй байдлыг үүсгэдэг (Кацин, Кашин, & Яакаб, 2010). Ялангуяа орцод тулгуурласан эдийн засгийн ангиллын төсөв нь хөрөнгө мөнгийг тусламж үйлчилгээний тэргүүлэх зорилттой холбоход саад тотгор үүсгэдэг, тогтолцоонд илүүдэл чадавх бий болгодог сул талтай. Монгол Улс энэхүү санхүүжилт, үйлчилгээ хүргэх загвараас холдох хэд хэдэн алхам хийжээ. Жишээлбэл, эмчлэх үйлчилгээнд түлхүү төвлөрч байгааг больж, нийтийн эрүүл мэндэд анхаарах зорилгоор өрхийн эмнэлэг, сумын эмнэлгийг бүтцийн өөрчлөлтөд оруулж, өрхийн эрүүл мэндийн төв, сумын эрүүл мэндийн төв болгон өөрчилсөн. Сумын эрүүл мэндийн төв нь төрийн өмчит байгууллагууд бол өрхийн эрүүл мэндийн төв нь хувийн байгууллагууд бөгөөд гэрээгээр төрийн өмнөөс эрүүл мэндийн үйлчилгээ хүргэдэг. Хувийн бусад байгууллагууд ч тогтолцоонд ажиллах боломжтой ба эрүүл мэндийн даатгалын үйл ажиллагаа эрхэлдэг Нийгмийн Даатгалын Ерөнхий Газартай (НДЕГ) гэрээ байгуулж болно. Монгол улсын эрүүл мэндийн тогтолцоо захиргааны бүтцийн дагуу аймаг, нийслэл, сум, баг гэсэн зохион байгуулалттай. Монгол Улс 21 аймагтай, аймаг бүр 15-27 сумтай, сум бүр 4–8 багтай. Энэ нь баг, сумын түвшинд анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлж байгаа байгууллагууд ба аймаг, нийслэлийн түвшинд хоёрдогч, гуравдагч шатлалын төрөлжсөн үйлчилгээ үзүүлж байгаа хоёр давхрага бүхий тогтолцоо (Зураг 1). 2 Зураг 1. Монгол Улсын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хүргэх тогтолцооны зохион байгуулалт УИХ Засгийн газар Мэргэжлийн хяналтын Эрүүл мэндийн яам газар Мэргэжлийн хяналтын газар- Эрүүл мэндийн хэлтэс Гуравдагч шатлал УБ хотын Бүсийн Аймгийн засаг Төрөлжсөн Хувийн захирагчийн эмнэлгүүд оношлогоо, даргын тамгын салбар алба эмчилгээний төв газар Хоёрдогч шатлал Secondary Level Улаанбаатар Ulaanbataar City Аймгийн эрүүл хотын Эрүүл Health мэндийн газар мэндийн газар Department Хувийн Private салбар sector Хувийн Дүүргийн Аймгийн салбар District эмнэлэг,hospitals эрүүл эмнэлэг, and district health мэндийн төвүүд түргэн centers Анхан шат Сум/сум дундын Өрхийн эмнэлэг Өрхийн Тосгоны эмнэлэг эмнэлэг Village FGPs эмнэлэг hospitals Эх сурвалж: (ДЭМБ, 2011)-ээс авч хэрэглэв Хэдийгээр өрхийн болон сумын эрүүл мэндийн төвүүд нэг иргэнээр тооцох аргачлалаар санхүүжиж анхан шатны үндсэн тусламж үйлчилгээг үзүүлж байгаа боловч Монгол Улсын ЭМЯ ихэнх эрүүл мэндийн байгууллагуудыг өмнөх оны гүйцэтгэлд тулгуурласан эдийн засгийн ангиллын төсвөөр санхүүжүүлсээр байгаа. НДЕГ хэвтүүлэн эмчлэх үйлчилгээг 115 оношийн хамаарлын бүлэгтэй (ОХБ) тохиолдолд тулгуурласан төлбөрийн аргаар худалдан авч байна. Түүнчлэн эрүүл мэндийн байгууллагууд цөөн тооны үйлчилгээг төлбөртэй үзүүлж болно. Төрийн өмчит эрүүл мэндийн байгууллагад ажиллаж байгаа эмч, сувилагч, эрүүл мэндийн ажилтнууд төрийн албанд хамаардаг ба нэгдсэн сүлжээгээр цалинждаг. Эмнэлгийн бус ажилтан, тухайлбал цэвэрлэгч, засвар үйлчилгээ эрхэлж байгаа хүмүүс гэрээт ажилтнууд бөгөөд төрийн албаны цалингийн сүлжээнд хамаардаггүй. Эрүүл мэндийн ажилтнуудын цалин харьцангуй доогуур. Засгийн газраас хөдөө орон нутагт, анхан шатны тусламж үйлчилгээний түвшинд болон мэргэжилтэн дутагдалтай зарим 3 тодорхой мэргэшлээр ажиллаж байгаа хүмүүст урамшууллын тогтолцоо бий болгоход чиглэсэн алхмууд хийсэн. Төсвийн тухай хууль (ТТХ) эрүүл мэндийн салбарт үйлчилгээ үзүүлэгчдийг санхүүжүүлэхэд олон өөрчлөлт оруулсан. Ялангуяа анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төсөв боловсруулах, батлах, хэрэгжүүлэх дүрэм журамд өөрчлөлт орсон байна. 1-р бүлэгт өгүүлсэнчлэн ТТХ нь орон нутагт шийдвэр гаргах шинэ эрх мэдлийг олгосон билээ. Энэ нь аймаг, нийслэл, сумын түвшинд төсөв боловсруулах, төлөвлөхөд шийдвэр гаргах эрх мэдлийг нэмэгдүүлсний зэрэгцээ байгууллагын захирал нарт хүний нөөцийн үйл ажиллагаа, тэр дотроо хүн ажилд авах, халах, урамшуулал олгоход нэлээд эрх мэдэлтэй оролцох боломжийг бүрдүүлжээ. ТТХ ялангуяа анхан шатанд төсөв хуваарилах, бүрдүүлэх үйл явцад өөрчлөлт оруулсан. 1-р бүлэгт дурдсанчлан эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ орон нутгийн захиргааны хариуцах асуудалд орсон ба үүнд зориулсан санхүүжилтийг орон нутагт шилжүүлэх болсон. Аймаг, нийслэлийн захирагчид анхан шатны тусламж үйлчилгээг хариуцаж, өөрсдийн орон нутагт эрүүл мэндийн байгууллагуудад нэмэлт санхүүжилт өгөх боломжтой болжээ. ЭМЯ улсын төсөв батлагдсанаас хойш 14 хоногийн дотор аймаг, нийслэлийн захирагч нартай гэрээлэх ёстой. Гэрээ үзүүлэх тусламж үйлчилгээний зорилго, стандарт, хэмжээ ба чанар, тайлагнах шаардлагыг тодорхойлно. ЭМЯ Засгийн газраас өгч байгаа аливаа төсвийн хүрээнд тусгай зориулалтаар шилжүүлэх төлбөрийн хэмжээг тодорхойлж, тооцоогоо аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газарт хүргүүлнэ. Орон нутагт эрүүл мэндийн байгууллагууд төсвийн саналаа боловсруулж, холбогдох засаг дарга нарт танилцуулна. Иргэний төлөөлөгчдийн хурал тусгай зориулалтаар хийсэн шилжүүлгүүдийг хэлэлцэн баталж, орон нутгийн төсөвт оруулна. Ингэснээр тусгай шилжүүлгүүд орон нутгийн төсөв болж, аймаг, нийслэлийн засаг дарга нар өөрсдийн эрх мэдлийн хүрээнд эрүүл мэндийн салбарын төсөвт өөрчлөлт хийх боломжтой. ЭМЯ стратегийн худалдан авалтыг, ялангуяа төлбөрийн аргыг тэргүүлэх ач холбогдолтой үйлчилгээг хүн амд хүргэхэд хязгаарлагдмал нөөцөө чиглүүлэх хамгийн чухал хэрэгслүүдийн нэг гэж үзэж байгаа ч бүх төсвийн хөрөнгийг Төсвийн тухай хуулийн дагуу хатуу зохицуулсаар байгаа тул эрүүл мэндийн стратегийн худалдан авалт хязгаарлагдмал байна. Төсвийн тухай хууль нь төсвийн бүх байгууллагууд буюу хэсэгчлэн эсвэл бүхэлдээ төрийн өмчит байгууллагууд болон төсвийн мөнгөөр гэрээлсэн байгууллагууд өөрсдийн төсвийг төлөвлөх, гүйцэтгэх, тайлагнахдаа энэ хуулийг дагах ёстой гэж заасан байдаг (Лхагвадорж, 2012). Тиймээс гарцад тулгуурласан шинэ тогтолцоо хэрэглэлээ ч Төсвийн тухай хуулиар бүх хөрөнгийг төлөвлөх, олгох, хянахдаа орцод тулгуурласан эдийн засгийн ангиллын төсөв ашигладаг тул төлбөрийн аргууд үйлчилгээ үзүүлэгчдэд шинэ хөшүүрэг бий болгож чадахгүй байна. Төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээний аргачлал Энэхүү судалгааг Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний бүх нийтийн хамралтын төлөөх Хамтдаа Суралцах Сүлжээнээс (ХСС) боловсруулсан Төлбөрийн тогтолцооны оношлогоо, үнэлгээний гарын авлага ашиглан Дэлхийн Банк, Дэлхийн Эрүүл Мэндийн 4 Байгууллага (ДЭМБ) ба бусад түнш байгууллагуудтай хамтран явууллаа (ХСС, 2012). 1 Үнэлгээ нь оролцогч талуудын ойлголт төсөөлөлд тулгуурласан, үүний зэрэгцээ бодлогын норматив баримт бичгүүдийн дүн шинжилгээг агуулсан нэг агшингийн чанарын судалгаа юм. ХСС-ний гарын авлага нь эрүүл мэндийн тогтолцооны зорилт ба үйлчилгээ үзүүлэгчид болон худалдан авагчдын өнөөгийн хүчин чадавхын хүрээнд төлбөрийн тогтолцоонд системтэй дүн шинжилгээ хийх гарын авлага юм. Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцоо загвар, хэрэгжилтийн хувьд ямар давуу ба сул талтай байгаа, ямар хөшүүрэг бий болгож байгаа тухай үзэл бодлыг олон улсад хүлээн зөвшөөрсөн зарчим, жишигтэй (“олон улсын сайн туршлага”) харьцууллаа. Энэ үйл явцын дүнд тус улсын төлбөрийн тогтолцоог сайжруулах замын зураглалыг үнэлгээний дүнгийн талаарх оролцогч талуудын ойлголцолд үндэслэн боловсруулсан (Зураг 2). Зураг 2. ХСС-ний төлбөрийн тогтолцооны оношлогоо, үнэлгээний үйл явц Эх сурвалж: (ХСС, 2012) ХСС-ний гарын авлага нь төлбөрийн тогтолцоо ба тэдгээрийг дэмжих тогтолцоонууд (тухайлбал, удирдлагын мэдээллийн тогтолцоо, хариуцлагын арга хэмжээ, гэх мэтчилэн) үйлчилгээ үзүүлэгчдэд янз бүрийн хөшүүрэг үүсгэж, тэдний хариу үйлдэл нь эрүүл мэндийн хөрөнгө нөөцийг хэрхэн хуваарилж, үйлчилгээг хүргэж байгаад гүнзгий нөлөө үзүүлдэг гэсэн үнэмшилд тулгуурладаг. Байгууллагуудын харилцаа, нөхцөл байдлын хүчин зүйлс тэдгээр хөшүүрэг, үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хариу үйлдлийг бүрдүүлдэг ч эцэстээ төлбөрийн тогтолцоо ба тэдгээрийн үүсгэж байгаа хөшүүрэг нь үйлчилгээ 1 Үнэлгээ нь ХСС-ний Төлбөрийн тогтолцооны оношлогоо, үнэлгээний гарын авлагыг хоёр оронд туршсан туршилтын нэг юм. Эхний туршилтыг Вьетнамд 2013 оны 2-6 сард зохион байгуулсан (Нгуен, et al. (хэвлэлтэд)). Вьетнамын судлаачид видео конференциэр Монголын үнэлгээний багт зарим дэмжлэг үзүүлсэн ба үнэлгээний үр дүнгийн бүтэц, тайлбарыг хийхдээ Монголын баг Вьетнамын тайланг ашигласан. 5 үзүүлэгчдийн ойлголт, үзэл бодол, хариу үйлдлээс ихээхэн хамаарч байна (Лангенбруннер, Кашин, & O'Дугерти, 2009). ХСС-ний гарын авлага эрүүл мэндийн байгууллагуудад ашиглаж байгаа хэд хэдэн төлбөрийн аргын талаар чанарын мэдээлэл цуглуулах бүтцийг гаргасан (“төлбөрийн аргын зураглал”), төлбөрийн аргын загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтад байдаг стандартчлагдсан шинж чанарууд, төлбөрийн тогтолцооны үр дүнг агуулсан аргачлал юм. Жишээлбэл, ямар үйлчилгээг ямар аргаар санхүүжүүлж байгаа, төлбөрийн хэмжээг хэрхэн тогтоож байгаа, хөрөнгө мөнгийг хэрхэн хуваарилж байгаа, бусад үйлчилгээ үзүүлэгчидтэй явуулдаг санхүүгийн харилцааг тайлбарлахыг оролцогч талуудаас хүсдэг. Оролцогч талуудаас төлбөрийн тогтолцоонуудын давуу ба сул талын тухай нээлттэй асууж, тухайн төлбөрийн тогтолцоо нь урьдчилан тогтоосон эрүүл мэндийн тогтолцооны 16 эерэг ба сөрөг үр дүнд ямар хувь нэмэр оруулж байгаа тухай сонголттой асуулт тавьдаг. Судлаачид Монголын нөхцөл байдалд тохируулан уг аргачлалд өөрчлөлт оруулсан. Монгол Улсад үнэлгээ хийх явцад олон талыг хамарсан ажлын хэсэг байгуулж, үнэлгээний зорилтыг тодорхойлж, загвар гаргах, хэрэгжүүлэх үйл явцыг удирдаж, үр дүнд тайлбар өгсөн. Ажлын хэсэг үнэлгээний эхэнд, дунд урьдчилан үр дүнтэй танилцах, эцэст үр дүнг тайлбарлах, Монголын төлбөрийн тогтолцоог цаашид сайжруулах замын зураглалын тухай зөвлөмж гаргах эцсийн хуралдааныг хийсэн. Ажлын хэсэг гол оролцогч талуудыг тодорхойлохдоо ЭМЯ, НДЕГ, бүх шатлалын улсын ба хувийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийг оруулсан. Эцсийн түүвэрт 35 эрүүл мэндийн байгууллага, ЭМЯ-ны хоёр газар, Нийслэлийн Эрүүл Мэндийн Газар, НДЕГ, СЯ орсон (Хүснэгт 1). Хүснэгт 1. Судалгаанд оролцогчдын түүвэр Байгууллагын төрөл Түүврийн тоо Төв эмнэлэг, тусгай мэргэжлийн төв 3 Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл, 4 төрөхүүд Аймгийн ерөнхий эмнэлэг 3 Бүсийн оношлогоо, эмчилгээний 1 төв Сум ба сум хоорондын эмнэлэг 2 Сумын эрүүл мэндийн төв 4 Өрхийн эрүүл мэндийн төв 6 Рашаан сувилал 2 Хувийн эмнэлэг 5 Хувийн эмийн сан 5 Эрүүл Мэндийн Яамны БТГ 1 Эрүүл Мэндийн Яамны Санхүү, эдийн засгийн газар 1 Нийслэлийн ЭМГ 1 Нийгмийн Даатгалын Ерөнхий 1 Газар Сангийн Яам 1 6 Үр дүн Төлбөрийн холимог тогтолцооны тойм Монгол улсын эрүүл мэндийн худалдан авагчдын ашиглаж байгаа төлбөрийн аргуудыг Хүснэгт 2-т дүгнэв. Одоогоор гурван өөр арга ашиглаж байна: эдийн засгийн ангилал, ОХБ-ийг ашигладаг тохиолдолд тулгуурласан эмнэлгийн төлбөр ба үйлчлүүлэгчдээс шууд төлбөр авдаг төлбөрт үйлчилгээ. Үйлчилгээ үзүүлэгчийн хүлээн авч байгаа төлбөрийн тогтолцооны бүтэц нэг ангилал дотроо ч өргөн ялгаатай байна. Эдийн засгийн ангиллаар олгож байгаа төсөв зарим гуравдах шатлалын үйлчилгээ үзүүлэгчдийн нийт орлогын зөвхөн 12 хувийг эзэлж байхад бусдад 80-аас дээш хувь байх жишээтэй. Ерөнхийдөө эдийн засгийн ангиллын төсөв улсын эмнэлгүүдийн нийт орлогын дор хаяж тэн хагасыг бүрдүүлж байна. ОХБ-ийн төлбөр орлогын 10 хүрэхгүй хувиас эхлүүлээд 80 гаруй хувь хүртэл эзэлж байгаа ч улсын ба хувийн эмнэлгүүд дундажаар орлогынхоо 30 орчим хувийг ОХБ-ийн төлбөрөөс авч байна. Өрхийн эрүүл мэндийн төвүүд болон нэг иргэнээр тооцож байгаа сумын эрүүл мэндийн төвүүд орлогынхоо 100 хувийг нэг иргэнээр тооцсон төлбөрөөр санхүүжиж байна. Төлбөрт үйлчилгээ нь бүх улсын эмнэлгийн нийт орлогын багахан хувийг бүрдүүлж байна. Энэ хэмжээ дээд тал нь 10 хувь хүрсэн тохиолдол байгаа ч ерөнхийдөө үйлчилгээ үзүүлэгчийн нийт орлогын тав хүрэхгүй хувийг эзэлж байна. Хүснэгт 2. Монгол улсад ашиглаж байгаа төлбөрийн тогтолцооны тойм Худалдан авагч/Төлбөрийн арга Үйлчилгээ (Орлогын %) үзүүлэгчийн төрөл ЭМЯ НДЕГ Үйлчлүүлэгчид Төв эмнэлэг, тусгай Эдийн засгийн ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт мэргэжлийн төв ангилал суурилсан төлбөр (7-83%) үйлчилгээ (4- (12-83%) 10%) Дүүргийн эмнэлэг, Эдийн засгийн ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт төрөх ангилал суурилсан төлбөр (0-80%) үйлчилгээ (0-3%) (17-100%) Аймгийн ерөнхий Эдийн засгийн ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт эмнэлэг ангилал суурилсан төлбөр (30-40%) үйлчилгээ (1- (58-60%) 10%) Бүсийн оношлогоо, Эдийн засгийн ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт эмчилгээний төв ангилал суурилсан төлбөр (34%) үйлчилгээ (6%) (60%) Сум, сум дундын Эдийн засгийн ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт эмнэлэг ангилал суурилсан төлбөр (4-20%) үйлчилгээ (0-5%) (75-96%) Сумын эрүүл Эдийн засгийн - - мэндийн төв ангилал эсвэл нэг иргэнээр тооцох арга (100%) Өрхийн эрүүл Нэг иргэнээр - - мэндийн төв тооцох арга (100%) Рашаан сувилал - ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт суурилсан төлбөр (19-90%) үйлчилгээ 7 Худалдан авагч/Төлбөрийн арга Үйлчилгээ (Орлогын %) үзүүлэгчийн төрөл ЭМЯ НДЕГ Үйлчлүүлэгчид (хариулт бөглөөгүй) Хувийн эмнэлэг - ОХБ ашигласан тохиолдолд Төлбөрт суурилсан төлбөр (10-30%) үйлчилгээ (70- 90%) Хувийн эмийн сан - Жишиг үнэ Төлбөрт үйлчилгээ Үйлчилгээ үзүүлэгчийн орлогын дээд хязгаар Монгол улсын төлбөрийн тогтолцооны нэг онцлог нь үйлчилгээ үзүүлэгч бүр орлогын бүх эх үүсвэрийг хамарсан нийт орлогын дээд хязгаартай. Тийм учраас нэг эх үүсвэр, тухайлбал төлбөрт үйлчилгээнээс олж байгаа орлогын хэмжээ төлөвлөснөөс их байвал өөр эх үүсвэрээс орж ирэх орлогыг хасна. Тиймээс тухайн жил бүх эх үүсвэрээс орж ирж байгаа нийт төлбөр дээд хязгаараас давдаггүй. Эрүүл мэндийн байгууллага бүрийн орлогын дээд хязгаарыг эдийн засгийн ангиллаар тооцсон төсөв дээр үндэслэн тогтоодог. Сумын эрүүл мэндийн төвд жилийн дээд хязгаарыг өмнөх жилийн зардал дээр үндэслэн тогтоодог бол өрхийн эрүүл мэндийн төвд харьяаллын хүн амыг нэг иргэнээр тооцох зардлын хэмжээгээр үржүүлж тодорхойлдог. Эдийн засгийн ангилал, ОХБ, төлбөрт үйлчилгээнээс санхүүжиж байгаа эмнэлгийн өмнөх гүйцэтгэлд үндэслэн тооцоолсон орлогын дээд хязгаарын хэмжээнээс ОХБ ба төлбөрт үйлчилгээний хувийг хасаж, үлдсэн хэсгийг эмнэлэгт эдийн засгийн ангиллаар олгодог. Дээд хязгаарыг хувийн үйлчилгээ үзүүлэгчдэд өмнө нь НДЕГ-т ирүүлж байсан нэхэмжлэлийн хэмжээг тодорхой хувиар өсгөн тооцдог. “Эмнэлэг төсвийн шаардлага, ОХБ ба “өөрийн” орлогоо (төлбөрт үйлчилгээ, туслах үйл ажиллагаа) тооцоолдог. ЭМЯ хянан шалгаад нийт төсвийг тогтоодог (хүсэлт гаргаснаас багаар), тэгээд ЭМЯ тухайн хэмжээнээс ОХБ/өөрийн орлогыг хасаад зөрүүг санхүүжүүлдэг. Бид энэ нийт төсвийн хүрээнд амь зуух ёстой болдог.” ~Төв эмнэлэг Эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төсвийн хязгаарыг янз бүрээр тогтоодог. Зарим үйлчилгээ үзүүлэгчид өмнөх жилийн төсвийн гүйцэтгэл дээр үндэслэн төсвийн зардлаа тооцоолж байхад зарим нь орц буюу орны чадавх, ажилтнууд зэрэг шаардлага дээр үндэслэн зохиодог. Зарим үйлчилгээ үзүүлэгчид харьяа хүн ам, өвчин, эндэгдлийн хэвшинжэд тулгуурлан хэрэгцээгээ шингээх гэж оролддог. “Төсвийн саналыг хүний нөөцийн норм, хүн ам ба өвчлөлд үндэслэн тооцоолдог. Жишээлбэл, бид шинээр тэдэн хүн авч ажиллуулна гэж тооцоолсон боловч шинээр хүн авах, цалин нэмэх саналын аль нь ч дэмжигдээгүй.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл 8 “Төсөв өмнөх жилийн зардал болон эмч нар эмийн талаар хэлсэн зүйл дээр тулгуурлан гардаг.” Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Үнээс гадна бид зардлын янз бүрийн тооцооллыг хардаг. Жишээлбэл, энэ жилийн үзлэгийн хэмжээг 10%-иар нэмэгдүүлэн ирэх жилийг тооцдог.” ~Сум дундын эмнэлэг Эцэслэсэн орлогын хязгаарыг харахад тодорхой хэмжээнд тохиолдлын шинжтэй байна. Аль ч үйлчилгээ үзүүлэгч нийт төсвийн дээд хязгаарыг ямар үндэслэлээр тогтоодог талаар тодорхой ойлголтгүй байна. “Бид эмнэлгийн төсвийн талаарх газар, хэлтсийнхээ хүсэлтийг цуглуулж, өмнөх төсөв, үзлэгийн хэмжээ, ажилтнууд, ор ашиглалт дээр тулгуурлан үндэслэлийг нь нотолдог. Тэгтэл санал болгосон төсвийг ЭМЯ хасчихдаг. Тэн хагас нь байхгүй болдог.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Бид төсвөө хийгээд илгээдэг. Бидний өгснөөр батлагддаггүй. Хасагддаг. Яагаад гэдгийг мэдэхгүй.” ~Сумын эрүүл мэндийн төв “Төсвийг өнгөрсөн жилийн гүйцэтгэл болон холбогдох газар, ЭМЯ-ны санал дээр үндэслэн хянан хуваарилдаг. Хүний хүчин зүйл шийдвэр гаргахад ихээхэн нөлөөлдөг.” ~ Сангийн Яам Үйлчилгээ үзүүлэгчийн орлогын дээд хязгаарыг хатуу тогтоодог ба судалгаанд оролцогчид бүгдээрээ тэрхүү хязгаарыг давж болдоггүй гэжээ. Монгол улсад төлбөрийн талаар баримталж байгаа бодлогын энэхүү онцлог тогтолцооны нийт зардлыг хязгаарлахад үр дүнтэй байна. “Хүмүүс батлагдсан төсвийн хүрээнд л ажиллах ёстой болдог. Заримдаа нэг ажил хийх төсвөөр бид 2-3 ажил хийдэг. Бид аль болох үр ашигтай ажиллахыг хичээдэг.” ~Бүсийн Оношлогоо Эмчилгээний Төв “Төсвийн мөнгийг хэтрүүлэн хэрэглэх боломжгүй. Төсөв батлагдсан бол тэр хүрээнд л ажилла гэдэг. Бид өмнө нь өр тавьж байгаагүй.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл Хатуу дээд хязгаараар тогтолцооны нийт зардлыг сайн зохицуулдаг боловч зарим үйлчилгээ үзүүлэгчид алдагдалтай, ханган нийлүүлэгчдэд өртэй болох тохиолдол гарч байна. “Өвөл зуд болсон тул бид халаалтын зардал дээрээ өртэй болсон. Бид энэ асуудлыг шийдвэрлэхээр олон бичиг явуулсан боловч юу ч шийдэгдээгүй. Бид компанид энэ жилийнхээ төсвөөс төлөөд өнөөдөр л нэг юм өрөө барагдууллаа. Бид гурван өрөөгөө цахилгаанаар халаагаад 12 сар хүртэл халаалт аваагүй. Тэгж байж халаалтын зардлаас хэмнэж өрөө төлсөн.” ~Сум дундын эмнэлэг 9 “Мөнгө хэзээ ч хүрэлцдэггүй, заримдаа бид алдагдалтай гардаг.” ~ Сумын эрүүл мэндийн төв Үзүүлсэн үйлчилгээний хэмжээ төлөвлөснөөс бага байх эсвэл үр ашигтай ажилласнаар хэмнэлт үүсгэн үлдэгдэлтэй ажилласан үйлчилгээ үзүүлэгчид түүнийгээ зарцуулах эрхгүй. “Үлдэгдэл байвал цуглуулж байгаад жилийн эцэст СЯ-нд буцааж өгдөг. Үйл ажиллагаандаа зарцуулах боломжгүй. Жил бүр төлбөрт үйлчилгээний орлого төлөвлөснөөс давдаг боловч төрийн сан буцааж авдаг. Төсвийн мөнгийг хэтрүүлэн зарцуулах боломжгүй. Төсвийг баталчихсан тул төсвийн хүрээнд л ажилла гэдэг. Өмнө нь өрөнд орж үзээгүй.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл Судалгаанд оролцогсод үйлчилгээ үзүүлэгчийн нийт орлогод тавьдаг дээд хязгаарын талаар хамгийн том асуудал бол тэдгээрийг тогтоохдоо орцод тулгуурласан эдийн засгийн ангиллыг ашиглан тооцоолж, гүйцэтгэж, тайлагнадаг, нэгэнт батлагдсан бол зардлын ангилал хооронд уян хатан шилжүүлэх боломжгүй байдал гэжээ. Үүний шалтгаан бүх улсын төсвийн хөрөнгө төрийн сангаар дамжин Төсвийн тухай хуулийн дагуу янз бүрийн хязгаарлалтад хамрагддаг. Тийм учраас бүх орлогын эх үүсвэрийг нэгтгэн төвлөрүүлж, төлбөрийн янз бүрийн аргаар төлөгдөж байгаа орлогын эх үүсвэр хоорондоо зөрчилтэй хөшүүрэг, урамшуулал үүсгэх төлбөрийн холимог тогтолцоонд гардаг сул талаас зайлсхийсэн сайн тал байгаа боловч гарцад тулгуурласан төлбөрийн аргаас үүсдэг сайн талуудыг эрс бууруулжээ. “ОХБ-ийн төлбөр зүйл ангийн төлбөртэйгээ холилдоод нөхцөл байдал өмнөх төлбөрийн тогтолцооны үед байсантай адилхан.” ~Дүүргийн Эрүүл Мэндийн Нэгдэл “Төсвийн хууль их хатуу. Эрүүл мэндийн даатгал Төсвийн хуулиар хязгаарлагддаг тул хөгжилд нь саад болдог.” ~Дүүргийн Эрүүл Мэндийн Нэгдэл “Даатгуулагчдад хүргэж байгаа үйлчилгээний чанар, зардлыг санхүүжүүлэхийн тулд ОХБ-ийн төлбөрийг нэмэгдүүлсэн. Гэтэл Сангийн Яам төсөв тооцоолдог тул тогтолцоондоо нөлөөлж асуудал үүсдэг.” НДЕГ ТТХ-ийн дагуу ямар өөрчлөлт орсон бэ? ТТХ-ийн дагуу анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэх байгууллагын орлогын дээд хязгаарыг Засгийн газраас тогтоох хариуцлага аймаг, нийслэлийн түвшин рүү шилжсэн. Өмнө нь ЭМЯ өрхийн эрүүл мэндийн төвийг нэг иргэнээр тооцох аргаар, сумын эрүүл мэндийн төвийг өмнөх жилийн гүйцэтгэлээр төсвийн хязгаар тогтоож байсан. Эдүгээ төсвийн хязгаарыг тогтоох ажлыг ЭМЯ-наас тогтоосон нийт төсвийн хязгаарын хүрээнд аймаг бүрийн эрүүл мэндийн газар (ЭМГ) тодорхойлох болсон. Төсвийн хязгаар тогтоох аргачлалын хувьд хуучнаараа. Ганц ялгаа нь төсвийн нэг хязгаарыг өрхийн ч, сумын эрүүл мэндийн төвд ч тавих болсон. 10 Төсөв боловсруулах, батлах ажлын тодорхой хэсэг аймаг, нийслэл рүү шилжсэн. Төсвийн хязгаарт үндэслэн сумын эмнэлэг эдийн засгийн ангилал ашиглан ирэх жилийн төсвийн саналаа боловсруулна. Өрхийн эрүүл мэндийн төв нь төсвийн саналаа аймгийн ЭМГ-т өгөхгүй. Харин харьяаллын хүн амынхаа тоог мэдүүлнэ. Үүнийг орон нутгийн статистикийн газраас гаргасан тоо хэмжээтэй харьцуулан шалгана. Аймгийн ЭМГ улсын төсөв, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжих бүх үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төсвийн саналыг нэгтгэн ЭМЯ-нд хүргүүлнэ. Аймаг, нийслэлийн засаг дарга нар төсвийн саналыг иргэдийн төлөөлөгчдийн хуралд оруулж, сум, дүүрэг бүрт анхан шатны тусламж үйлчилгээ хүргэх төрийн үүргийг гүйцэтгэх нийт төсвийн хэмжээг батална. Иргэдийн төлөөлөгчдийн хурал төсөвт өөрчлөлт хийх эрх мэдэл хязгаартай. ТХХ-нд заахдаа: − Тусгай зориулалтын шилжүүлэг татаасыг орон нутгийн төсвийн суурь зардалд ба бусад салбарт зөвшөөрөхгүй; − Өр авлагатай байхыг зөвшөөрөхгүй; − Үйлчилгээний стандарт, хэмжээ, чанарын зорилт, үйлчилгээний хүртээмжид нөлөөлж болохгүй гэжээ. Гол ялгаа нь өрхийн эрүүл мэндийн төв, сумын эмнэлгийн төсвийг тусад нь батлахаа больсон. ТХХ хүчин төгөлдөр болсон 2013 оноос өмнө өрхийн эрүүл мэндийн төв ба сумын эмнэлгийн төсвийг аймаг бүрт тусад нь Эрүүл мэндийн сайдын багцад баталдаг байсан. 2013 оноос хойш анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг хоёр төрлийн байгууллагын төсөв нийлж, аймаг ба нийслэлийн “анхан шатны тусламж үйлчилгээнд зориулсан тусгай шилжүүлэг” гэж батлагдах болсон. Хүснэгт 3-т Архангай аймгийн жишээн дээр энэ ялгааг харуулав. Хүснэгт 3: Архангай аймгийн эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төсөв Архангай аймгийн ЭМЯ-наас санхүүждэг 2012 2013 үйлчилгээ үзүүлэгчид 10,178,501 10,527,044 Аймгийн нэгдсэн эмнэлэг 3,678,468 4,156,244 Сумын эрүүл мэндийн төв 3,681,032 0.0 Сум дундын эмнэлэг 655,344 759,912 Эрүүл мэндийн төв/Эрүүл мэндийн газар 1,780,070 865,187 Байгалийн голомын төв 179,915 212,849 Өрхийн эрүүл мэндийн төв 203,673 0 Анхан шатны тусламж үйлчилгээнд зориулсан тусгай шилжүүлэг 0.0 4,532,852 Өрхийн эрүүл мэндийн төв, сумын эмнэлэгийн төсвийг хэрэгжүүлэхэд аймаг, нийслэлийн засаг захиргаа, орон нутгийн төрийн сан урьдынхаас илүү үүргийг гүйцэтгэхээр байна. Төсөв батлагдахад ЭМЯ өрхийн ба сумын эрүүл мэндийн төвийн улирлын ба сарын зарцуулалтын төлөвлөгөөг боловсруулж, нийт хязгаарыг тогтооно. Дараа нь үүнийг аймаг, нийслэлийн засаг дарга баталгаажуулна. Дараа нь өрх, сумын эрүүл мэндийн төв жилийн төсвөө зарцуулахын тулд хоёр алхам хийнэ. Төсвийн байгууллага бүр аймгийн засаг дарга буюу төсвийг ерөнхийлөн захирагчид сард 1-2 удаа “төсвийн санхүүжилт олгох” ба “төсвийг зарцуулах” зөвшөөрөл хүснэ. Тэгээд орон 11 нутгийн төрийн сан төсвийн санхүүжилтийн зөвшөөрлийг шалгасны үндсэн дээр хоёр өдрийн дотор төсвийг зарцуулах зөвшөөрөл олгоно. Анхан шатны тусламж үйлчилгээний төсвийг хуваарилдаг арга замыг ТХХ-нд орсон өөрчлөлтүүд тусгаагүй. Төсвийг сумын эмнэлэгт зүйл ангиар, өрхийн эрүүл мэндийн төвүүдэд нийт төсвөөр хуваарилж байгаа. Гэхдээ ТХХ сумын эмнэлгийн төсвийн уян хатан байдлыг нэмэгдүүлсэн. Сумын эмнэлэг 10 сая төгрөгөөс доош хэмжээний зардал дээр ЭМЯ эсвэл СЯ-наас зөвшөөрөл авах шаардлагагүй болсон. Тэд сумын засаг дарга, сумын иргэдийн төлөөлөгчдийн хуралд хандан улирлын ба сарын төсвийн төлөвлөгөөнд өөрчлөлт оруулах боломжтой болж байгаа. Товчхондоо үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөрийн дээд хязгаарыг авч үлдсэн ба ТХХ шинээр батлагдахаас өмнө ч, дараа нь ч зардлыг хязгаарлан хянахад чухал үүрэг гүйцэтгэж байна. ТХХ-ийн дагуу орсон ганц томоохон өөрчлөлт бол аймаг, нийслэлийн засаг дарга нь өрх, сумын эрүүл мэндийн төвийн төлбөрийн хязгаарыг тогтоох, төсвийг батлах, хэрэгжүүлэхэд илүү эрх мэдэлтэй болсон. Сумын эмнэлэг эдийн засгийн ангиллын төсвөө уян хатан зарцуулах эрх мэдэл бага. Өрхийн эрүүл мэндийн нийт төсвөөр санхүүжиж байгаа тул өмнөх шиг уян хатан зарцуулах эрхтэй. Төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалт Үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөрийн тогтолцоо нь загварын онцлог ба хэрэгжилтийн зохицуулалтаас бүрддэг. Загварын онцлогт хэмжигдэхүүнүүд, суурь дүн буюу төлбөр тарифын хэмжээг тооцоолох арга, тухайн төлбөрийн аргаар санхүүжих үйлчилгээ, хамрагдах зардлын зүйлс орно. Хэрэгжилтийн зохицуулалт гэдэг нь төлбөрийг хуваарилах, захиран зарцуулах, тайлагнах дүрэм журам, худалдан авагч ба үйлчилгээ үзүүлэгчид болон бусад оролцогсдын хоорондын харилцааг хэлнэ. Загварын онцлог, хэрэгжилтийн зохицуулалтын аль аль нь тухайн тогтолцооны үүсгэх хөшүүрэг, үр дагавар болон эрүүл мэндийн салбарын зорилтыг дэмжих эсэхэд нөлөөлдөг. Монгол улсын төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтын гол шинж чанаруудыг Хүснэгт 4-т үзүүллээ. Дараа дараагийн хэсэгт Монголын төлбөрийн тогтолцооны загварын онцлог, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг танилцуулж, олон улсын жишиг, сайн туршлагатай харьцууллаа. 2 2 Лангенбруннер, Кашин ба O’Дугерти (2009) болон Кацин, Кашин ба Яакаб (2010)-т төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтын талаарх олон улсын жишиг, сайн туршлагыг танилцуулсан болно. 12 Хүснэгт 4. Монголын төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалт Төлбөрийн Загварын онцлог Хэрэгжилтийн зохицуулалт тогтолцоо Төлбөрийн Үйлчилгээ Зардлын зүйл Төлбөр хуваарилж, Дээд хязгаар Үлдэгдэл, алдагдал үндэслэл ашиглаж, тайлагнаж буй байдал Эдийн • Үйлчилгээ • Урьдчилан • Цалин • Санхүүг 38 • Төсвийн • Алдагдал засгийн үзүүлэгчээр сэргийлэх • Эм орцод хатуу дээд зөвшөөрдөггүй ангилал ялгаатай • Анхан шатны • Хэрэгсэл тулгуурласан хязгаартай; • Үлдэгдлийг • Өмнөх төсөв, үндсэн тусламж • Захиргааны зүйл ангиар хэтэрвэл төрийн санд орцын норм, үйлчилгээ зардал олгож, нөхөн буцаадаг харьяа хүн ам, • Амбулаторийн • Бага оврын ашиглаж, олгохгүй зардлын тооцоо, үйлчилгээ засвар, тайлагнадаг өвчлөл/эндэгдлийн • Оношлогоо тоног • Төсвийг ижил хэмжээ, гэх мэт. • Хэвтэн төхөөрөмж хэмжээгээр сар • ОХБ, төлбөрт эмчлүүлэх • Сургалт бүр төлдөг үйлчилгээний • Эм, цус, цусан орлогыг үйлчилгээ бүтээгдэхүүн үзүүлэгчийн нийт • Нөхөн сэргээх орлогын дээд • Уламжлалт хязгаараас хассан • Дээд шатлалд зөрүү өвчтөн • Эцсийн төсвийг 38 шилжүүлэх зүйл ангиар тээвэр баталдаг ОХБ • Гадаадын • Амбулаторийн • Цалин • Хөрөнгийг • Төсвийн • Алдагдал ашигласан зөвлөхүүдийн үйлчилгээ • Эм ОХБ-ээр хатуу дээд зөвшөөрдөггүй тохиолдолд эхний судалгаанд • Оношлогоо • Хэрэгсэл хэвтэн хязгаартай; • Хуулийн дагуу тулгуурласа үндэслэсэн 115 • Хэвтэн • Захиргааны эмчлүүлсэн хэтэрвэл үйлчилгээ н төлбөр тохиолдлын бүлэг эмчлүүлэх зардал өвчтөнөөр нөхөн үзүүлэгчид • Төлбөрийн • Эм, цус, цусан • Бага оврын үйлчилгээ олгохгүй үлдэгдлийн 50% хэмжээг тухайн бүтээгдэхүүн засвар, үзүүлэгчдийн хүртэлх хэмжээг тохиолдлын тоног гаргасан авч үлдэж болно, бүлгийн тариф төхөөрөмж нэхэмжлэлд гэхдээ бодит 13 Төлбөрийн Загварын онцлог Хэрэгжилтийн зохицуулалт тогтолцоо Төлбөрийн Үйлчилгээ Зардлын зүйл Төлбөр хуваарилж, Дээд хязгаар Үлдэгдэл, алдагдал үндэслэл ашиглаж, тайлагнаж буй байдал хэлбэрээр • Сургалт үндэслэн байдал дээр тогтоодог, суурь олгодог үүнийг төлбөрийг • Хөрөнгийг зөвшөөрдөггүй тохиолдлын орцод • Үлдэгдлийг бүлгийн жингээр тулгуурласан төрийн санд үржүүлдэг томьёо зүйл ангийн буцаадаг ашигладаггүй дагуу захиран • Тарифыг ЭМЯ зарцуулж, тогтоож, хувьсах тайлагнадаг зардал, эдийн • Өндөр засгийн нөхцөлийн өртөгтэй ОХБ- судалгаанд ийн тодорхой үндэслэн гурван хувийг эмчид сайдын хамтарсан шууд төлдөг тушаалаар баталдаг. • Хувийн эмнэлгүүд ОХБ-ийн тарифын 50%-иар санхүүждэг Нэг • Суурь үнийг СЯ • Урьдчилан • Цалин • Сумын эмнэлгийг • Нэг • Сумын эрүүл иргэнээр анхан шатны сэргийлэх • Эм зүйл ангиар иргэнээр мэндийн төв зүйл тооцох арга тусламж • Анхан шатны • Хэрэгсэл санхүүжүүлдэг тооцох ангиар үлдэгдлээ үйлчилгээний үндсэн тусламж • Захиргааны • Өрхийн эрүүл аргаар авч үлдэх төлбөр олгох үйлчилгээ зардал мэндийн төвүүд олгодог боломжтой. томьёоны дагуу • Бага оврын сар бүр нийт санхүүжилт • Үлдэгдэл 5 сая тооцоолдог засвар, төсвөөр нь төгрөгөөс дээш бол • Төлбөрийг тоног санхүүжилтээ авч, тодорхой- СЯ-аас зөвшөөрөл тогтоохдоо төхөөрөмж зардлаа зүйл лолтоороо авах ёстой. Үүнээс нас/хүйс (0-5; 5-16; • Сургалт дээд доош байвал 14 Төлбөрийн Загварын онцлог Хэрэгжилтийн зохицуулалт тогтолцоо Төлбөрийн Үйлчилгээ Зардлын зүйл Төлбөр хуваарилж, Дээд хязгаар Үлдэгдэл, алдагдал үндэслэл ашиглаж, тайлагнаж буй байдал 16-49; 49-60 ба ангиар хязгаартай аймгийн эрүүл >60) харгалздаг ба хуваарилдаг тогтолцоо мэндийн газар гэр хорооллын • Төсвийн зөвшөөрөл олгох төлбөрийг илүү хатуу дээд боломжтой. өндрөөр тогтоодог хязгаартай; • Өрхийн эрүүл • Төлбөр хэтэрвэл мэндийн төв нь бүртгэгдсэн хүн нөхөн үлдэгдлээ авч амын тооцоон дээр олгохгүй үлдэж, уян хатан үндэслэн олгодог ашиглаж болно, гэхдээ 10%-ийн татвар төлнө Төлбөрт • Эрүүл мэнд, • Урьдчилан • Цалин • Төлбөрийг • Төсвийн • Төлбөрт үйлчилгээ Сангийн яамны сэргийлэх • Эм бэлнээр хатуу дээд үйлчилгээнээс баталсан • Анхан шатны • Хэрэгсэл хийдэг, хязгаартай; олсон орлого төлбөрийн үндсэн тусламж • Захиргааны орлогыг хэтэрвэл үйлчилгээ жагсаалт үйлчилгээ зардал үйлчилгээ нөхөн үзүүлэгчийн • Төлбөрийг хэрхэн • Амбулатори • Бага оврын үзүүлэгчийн олгохгүй төсвийн дээд тооцоолдог нь • Оношлогоо засвар, төсвийн дээд хязгаараас давбал тодорхойгүй • Хэвтэн тоног хязгаар хүртэл төрийн санд эмчлүүлэх төхөөрөмж зүйл ангиудаар буцаана • Эм, цус, цусан • Сургалт уян хатан бүтээгдэхүүн хуваарилах боломжтой; зардлыг төсвийн зүйл ангиар тайлагнадаг 15 Эдийн засгийн ангилал Эдийн засгийн ангиллын төсвийг тооцохдоо үйлчилгээ үзүүлэгчийн төлбөрийн хязгаараас бусад орлогын эх үүсвэрийг хасдаг. Дээр дурдсанчлан Монголд үйлчилгээ үзүүлэгч бүр эдийн засгийн ангилалд үндэслэсэн жилийн төсвийн дээд хязгаартай. Бусад эх үүсвэрээс орж ирэх орлогыг төсөөлж, төсвийн дээд хязгаараас хасаад зөрүүг үйлчилгээ үзүүлэгчид сар бүр ижил хэмжээгээр баталсан зүйл ангиар олгодог. Төсвийн үндэслэл, төсвийг олгох, захиран зарцуулах, тайлагнах үйл ажиллагааг олон улсын жишиг, сайн туршлагатай харьцуулахад бүгд асуудалтай байна (Хүснэгт 5) 3. Хүснэгт 5. Монгол улсын төсвийн төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл тогтолцооны байдал загвар ба хэрэгжилт Төсвийн Орцод тулгуурласан төсөв хамгийн үндэслэл тохиромжгүй 38 орцод тулгуурласан Төсөөлсөн хэмжээ, өмнөх нэхэмжлэл буюу зүйл ангитай төсөв бусад зардал/хэрэглээтэй холбоотой өгөгдөлд тулгуурласан төсөв илүү тохиромжтой Хүн ам, ядуурал ба эрүүл мэндийн хэрэгцээг төлөөлж чадах бусад үзүүлэлтэд тулгуурласан төсөв хамгийн тохиромжтой Төсвийн Нарийвчлан заасан зүйл ангиар хуваарилах Төсөв 38 зүйл ангиар гүйцэтгэл төсөв хамгийн тохиромжгүй хатуу хуваарилагддаг Томоохон бүлэглэсэн зүйл ангиудаар олгох төсөв илүү тохиромжтой Нийт хэмжээгээр нь олгох төсөв хамгийн тохиромжтой Зардлыг нарийвчилан заасан зүйл ангиар хянах Зардлыг 38 зүйл ангиар нь хамгийн тохиромжгүй хатуу хянадаг; зүйл Зардлыг томоохон бүлэглэсэн зүйл ангиар анги хооронд хянах нь илүү тохиромжтой шилжүүлэхэд Зардлыг (хэрэгцээнд үндэслэн) уян хатан захиргааны хүнд байлгах нь хамгийн тохиромжтой дарамт үүсдэг Дээд хязгаар, Төсөв буюу төлбөрийн дээд хязгаар байхгүй Төсөв хатуу хязгаартай алдагдал, байх нь хамгийн тохиромжгүй ба хэтрүүлэхийг үлдэгдэл Төсвийн зөөлөн дээд хязгаартай байх нь илүү зөвшөөрдөггүй тохиромжтой Төсвийн хатуу дээд хязгаартай байх эсвэл илүү гарсныг нарийн зохицуулж, хянадаг байх нь хамгийн тохиромжтой 3 Төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн олон улсын жишгийг олон талыг хамарсан ажлын хэсгээр зөвшилцөн боловсруулж, хамгийн тохиромжгүйгээс хамгийн тохиромжтой шинж чанаруудыг жагсаасан. Эдгээр жишиг олон улсын нотолгоо гэж үзэхгүй ба Монголын үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөрийн тогтолцооны үнэлгээг тайлбарлахаас өөр асуудалд хамаарахгүй. 13 Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл тогтолцооны байдал загвар ба хэрэгжилт Аливаа үлдэгдлийг буцаах, эрүүл мэндийн Үйлчилгээ үзүүлэгч салбараас алдах нь хамгийн тохиромжгүй үлдэгдлийн ямар ч Үлдэгдлийг эрүүл мэндийн салбарт авч үлдэж, хувийг авч үлддэггүй. өөр чухал асуудал руу шилжүүлэх нь илүү тохиромжтой Үйлчилгээ үзүүлэгчид үлдэгдлээс ядаж тодорхой хувийг авч үлдэхийг зөвшөөрөх нь хамгийн тохиромжтой. Эрүүл мэндийн байгууллагын төсөв нь тухайн байгууллагын үйл ажиллагааны зардлын хүрээг тогтоодог урьдчилан тохирсон мөнгө юм (Дреж, 2004). Төсвийн үндэслэл нь өмнө нь байгууллагын хэрэглэж ирсэн орцууд байж болно (ажилтан, байшин ба хэрэгсэл), үйлчилгээний төсөөллийн хэмжээ буюу хүн амын хэрэгцээний төсөөлөл (кейс-микс-т тохируулга хийсэн үйлчилгээний хэмжээ нь ядуурал, газарзүй гэх мэт хүчин зүйлсийг харгалзсан) байдаг. Орцод үндэслэсэн төсөв нь хүн амын эрүүл мэндийн хэрэгцээтэй хамгийн уялдаа багатай байдаг тул хамгийн тохиромжгүй гэж тооцогддог, харин хэрэгцээний төсөөлөлд үндэслэсэн төсвийг хамгийн тохиромжтой гэж үздэг (Лангенбруннер, Кашин, & O'Дугерти, 2009; Лангенбруннер & Вили, 2002). Монгол улсад төсвийн үндэслэл нь орцод тулгуурласан зүйл анги байдаг. Үйлчилгээ үзүүлэгчид төсвийн хэрэгцээгээ зүйл анги бүрээр тодорхойлж байгаа, эцсийн төсвийн хэмжээг баталж байгаа байдал өргөн ялгаатай, эцэстээ санамсаргүй шинж чанартай. Олон улсын сайн туршлага зүйл анги цөөн, зардал илүү уян хатан хуваарилагдах нь тохиромжтой гэдгийг харуулдаг (Лангенбруннер & Вили, 2002; Лангенбруннер, Кашин, & O'Дугерти, 2009; Кацин, Кашин, & Яакаб, 2010). Монгол улсад ТХХ-иар төсвийг хуваарилж, захиран зарцуулж, тайлагнах хатуу зохицуулалттай, зардлыг хооронд шилжүүлэх боломж маш багатай, үйлчилгээ үзүүлэгчид үр ашигтай ажиллаад хэмнэлт гаргалаа ч түүнийгээ авч үлдэх боломжгүй. Зүйл анги хооронд шилжүүлэхэд хүндрэлтэй, зөвшөөрөл авахад төвөгтэй гэж байсан. Хэд хэдэн үйлчилгээ үзүүлэгчид нэг зүйл анги дээр хэмнэсэн мөнгөө өртэй байгаа өөр зүйл анги руу шилжүүлэх боломжгүй байгаагаа илтгэсэн. Үнэндээ зардлаа уян хатан хуваарилах боломжгүй байгааг асуудал гэж үзсэн оролцогчийн тоо төсөв хүрэлцэхгүй байгааг асуудал гэж үзсэнээс илүү олон байна. Нөгөө талаас дээр дурдсанчлан төсвийн хатуу дээд хязгаарыг үр дүнтэй хэрэгжүүлж, тогтолцооны нийт зардлыг сайн хянаж байгаа. ОХБ ашиглан тохиолдолд үндэслэн олгох эмнэлгийн төлбөр Монгол улс 2006 онд эрүүл мэндийн нийгмийн даатгалаар дамжуулан худалдан авч байгаа хэвтүүлэн эмчлэх үйлчилгээнд тохиолдолд тулгуурласан төлбөрийн тогтолцоог оношийн хамааралтай бүлэг ашиглан нэвтрүүлсэн. Төлбөрийн тогтолцоо 22 тохиолдлын бүлгээс эхлээд 2010 онд 115 бүлэг болон өргөжсөн. Уг тогтолцоо бүлэг бүрийн тохиолдолд тогтсон хэмжээний тарифтай. Хувийн эмнэлгүүд улсын эмнэлгүүдийн санхүүждэг ОХБ-ийн тарифын 50 хувиар санхүүждэг. ОХБ-д тулгуурласан төлбөрийн 14 тогтолцооны завар, хэрэгжилтийг олон улсын сайн туршлагатай харьцуулан Хүснэгт 6-д танилцууллаа. Хүснэгт 6. Монгол улсын ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл тогтолцооны байдал загвар ба хэрэгжилт Тохиолдлын Эмнэлэг, эмнэлгийн төлбөрийн хэмжээг түүхэн төлбөрийн төсөвт үндэслэн тооцох нь хамгийн Өртгийн судалгаа үндэслэл тохиромжгүй. (одоо хоцрогдсон)- Төлбөрийн суурь хэмжээг түүхэн нэхэмжлэлээс наас тооцоолсон эсвэл өөр зардал/хэрэглээний өгөгдлөөс тооцох төлбөрийн суурь нь илүү тохиромжтой. хэмжээ Эмнэлгийн үйлчилгээг санхүүжүүлэхээр төвлөрсөн санд төлбөрийн нэг суурь хэмжээг тогтоож, бүх эмнэлэгт зохих тохируулгыг (ж. газарзүй; сургалттай эмнэлэг) хийсний үндсэн дээр ашиглах нь хамгийн тохиромжтой. Тохиолдлын Тохиолдлын бүлэг, жингийн үндэслэл • Тохиолдлын бүлэг ба жин тодорхойгүй байх хамгийн тохиромжгүй өртгийн ялгааг 115 Тохиолдлын бүлэг тохиолдлын өртгийн ялгааг бүлэг тодорхой тусгасан байвал илүү тохиромжтой (ж.бүлгийн хэмжээнд тусгасан тоо цөөн; газар хэлтэст үндэслэсэн бүлэг) • Хавсарсан Тохиолдлын бүлгүүд харьцангуй өртөгт оношийг тулгуурласан өртгийн жингээр тусгадаггүй өртөг/тохиолдлын нэлээд ялгааг тусгаж, • Онцгой өндөр хавсарсан өвчлөл, онцгой өндөр өртөгтэй өртгийн тохиолдолд тохируулга хийх нь хамгийн төлбөр тохиромжтой байхгүй Төлбөрийн Төлбөрийг нарийвчлан заасан зүйл ангиар олгох Төсвийг хатуу зүйл гүйцэтгэл нь хамгийн тохиромжгүй ангиар олгодог Төлбөрийг зүйл ангиудыг томоохон бүлэглэж, зарим үйл ажиллагаанд тулгуурласан элемент оруулан олгох илүү тохиромжтой Төлбөрийг үйл ажиллагаанд үндэслэн олгохыг хамгийн тохиромжтой Зардлыг нарийвчилсан зүйл ангиар хянах нь Зардлыг хатуу зүйл хамгийн тохиромжгүй ангиар хянадаг; зүйл Зүйл ангиудыг томоохон бүлэглэж зардлыг анги хооронд хянах илүү тохиромжтой шилжүүлэхэд Зардлыг уян хатан (хэрэгцээнд суурилсан) захиргааны хүнд байлгах нь хамгийн тохиромжтой дарамт үүсдэг Дээд хязгаар, Төсөв буюу төлбөрийн дээд хязгаар байхгүй Төсөв хатуу алдагдал, байх нь хамгийн тохиромжгүй хязгаартай ба үлдэгдэл Төсвийн зөөлөн дээд хязгаартай байх нь илүү хэтрүүлэхийг тохиромжтой зөвшөөрдөггүй Төсвийн хатуу дээд хязгаартай байх эсвэл илүү гарсныг нарийн зохицуулж, хянадаг байх нь хамгийн тохиромжтой 15 Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл тогтолцооны байдал загвар ба хэрэгжилт Аливаа үлдэгдлийг буцаах, эрүүл мэндийн Үйлчилгээ үзүүлэгч салбараас алдах нь хамгийн тохиромжгүй үлдэгдлийн ямар ч Үлдэгдлийг эрүүл мэндийн салбарт авч үлдэж, хувийг авч үлддэггүй. өөр чухал асуудал руу шилжүүлэх нь илүү тохиромжтой Үйлчилгээ үзүүлэгчид үлдэгдлээс ядаж тодорхой хувийг авч үлдэхийг зөвшөөрөх нь хамгийн тохиромжтой. Олон улсын жишиг, шилдэг туршлагатай харьцуулахад ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцоо зөв чиглэлд хийсэн алхам болжээ. Төлбөрийн тогтолцооны загварын хувьд эдгээр 115 бүлэг нь Монголын эрүүл мэндийн үйлчилгээний тогтолцоонд болон худалдан авагч, үйлчилгээ үзүүлэгчийн өнөөгийн чадавхад тохиромжтой мэт. Тохиолдлын бүлгүүдийг Монголд нийтлэг тохиолдлын бүлгүүдийн зардлын ялгааг тусгахад тохиромжтой гэж өргөн хэмжээнд үзэж байв. “Оношийн бүлгээр ялгаатай тул давуу талтай. Бүх тохиолдолд нэг хэмжээний төлбөр олгодоггүй.” ~Бүсийн Оношлогоо, Эмчилгээний Төв “Өвчин бүрийг өөрөөр санхүүжүүлэх нь сайн бөгөөд бодит байдалд нийцнэ.” ~Сумын эмнэлэг “Бид өөр өөр өвчинд ялгаатай төлбөр авч байгаа нь сайн. Энэ нь уян хатан, оновчтой.” ~Сумын эмнэлэг “[ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцоо] Монгол улсад нийтлэг өвчнүүдийн тоо хэмжээ, зардалтай төстэй.” ~Хувийн эмнэлэг Гэхдээ энэ тогтолцоо ч сул талтай. ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцооны талаар үйлчилгээ үзүүлэгчдийн гаргаж байгаа гол асуудал бол хавсарсан онош тооцдоггүй тул тухайн ОХБ доторх тохиолдол хүнд хөнгөн, хавсарсан өвчтэй байгаа эсэхийг харгалзахгүй ижил төлбөр өгнө. Түүнчлэн ОХБ-т өндөр өртөгтэй тохиолдолд төлбөр хийх механизм байхгүй. “Ганцхан ОХБ зөвшөөрдөг, гэтэл зарим өвчтөн хоёр ба түүнээс дээш хавсарсан өвчтэй байдаг. Тохиолдол хүнд байлаа гээд ямар нэгэн нэмэлт төлбөр хийхгүй, олон оноштой байхад ОХБ-ийн төлбөрийн хэмжээ нэмэгдэхгүй.” ~Төв эмнэлэг [ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцоо] өртөг өндөртэй өвчтнүүдийн нөхөн төлбөр хийдэггүй.”~ Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Оношийн бүлэг хооронд төлбөрийн хэмжээ ялгаа багатай байдаг нь сул тал. Тохиолдлын хүнд хөнгөнөөс хамааралгүй төлбөр хийдэг.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл 16 Хэд хэдэн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хариултаас харахад төрөх үйлчилгээг төсвөөс төлдөг ч жирэмсэн эхчүүдийн хүндрэлтэй холбоотой үйлчилгээ ба хавсарсан оношийн төлөө ОХБ-ийн төлбөр авдаггүй гэж байсан. “Бид жирэмсэн эхчүүдийн хавсарсан өвчнийг эмчиллээ гээд нөхөн олговор авдаггүй. Жирэмсэн эхчүүдийн тусламж үйлчилгээг төрөөс хариуцна гэдэг. Гэтэл хавсарсан олон өвчтэй байдаг, тэднийг бид эмчилдэг. Нэг эх гурван өвчтэй байлаа гэж үзье. Тэгээд гурван эмчид үзүүлнэ. Тэгэхэд эрүүл мэндийн даатгал зөвхөн нэг оношоор төлбөр хийдэг. Төлбөрийн тогтолцооны нэг том дутагдал нь энэ.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Жирэмсэн эмэгтэй архаг өвчтэй байж болно. Ийм тохиолдолд өртгийн өөр жин эсвэл коэффициент ашиглан нэмэлт төлбөр авдаг байх ёстой.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл Дээр дурдсанчлан хувийн эмнэлэгт хийх төлбөр нь тухайн тохиолдлын бүлгээр улсын эмнэлгийн авч байгаа тарифын 50 хувь байдаг. Энэ ялгааны үндэслэл тодорхойгүй. “Эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцоо эмнэлэг бүрийг ижил санхүүжүүлэх ёстой. Хувийн эмнэлэг улсын эмнэлгийн тарифын 50%- иар санхүүждэг. Бид ийм төлбөрийн зохицуулгыг зөвшөөрөхгүй. Эрүүл мэндийн үйлчилгээг улсын байна уу, хувийн байна уу ижил түвшинд, чанартай хүргэж байгаа.” ~Хувийн эмнэлэг Монголд ОХБ-ийн төлбөрийг тогтсон хэмжээний тарифаар тогтоодог ба тохиолдлын бүлэг, харьцангуй өртгийн жин, суурь төлбөрөөс бүрддэггүй. Хэдийгээр ОХБ-ийн төлбөрийн ийм тооцоог Англи, Франц, Нидерланд зэрэг Эдийн Засгийн Хамтын Ажиллагаа, Хөгжлийн Байгууллагын хэд хэдэн гишүүн орон хэрэглэдэг (Котс, Чиарелло, Салвадор, Кастеллс, & Квентин, 2011) боловч олон улсын сайн туршлагын дагуу томьёонд үндэслэлтэй төлбөрийн тус тусдаа бүрэлдэхүүн хэсэгтэй тогтолцоо илүү дээр. Тусдаа суурь үнэ ба харьцангуй өртгийн жинтэй байх нь худалдан авагчид эмнэлгийн янз бүрийн төрлийн тохиолдлуудын зохих харьцангуй үнийг тогтоох хоёр хөшүүрэг олгохоос гадна байгаа нөөц, тохиолдлын бодит хэмжээнээс шалтгаалан суурь үнээ дээш доош хөдөлгөн тохируулж, тэгэхдээ төсвийн хувьд төвийг сахьсан байдалтай байх давуу талыг олгодог (Лангенбруннер, Кашин, & O'Дугерти, 2009). Хэрэгжилтийн зохицуулалтын хувьд ОХБ-ийн төлбөр нь эдийн засгийн ангилалтай ижил Төсвийн тухай хуулийн заалтаар хязгаарлагддаг. Тиймээс, адилхан давуу талтай (төсвийн хатуу дээд хязгаар) боловч адилхан сул талтай (ОХБ-ийн орлогыг зүйл анги хооронд шилжүүлэх уян хатан байдал байхгүй, үйлчилгээ үзүүлэгч үлдэгдлийг авч үлдэх боломжгүй). “Зардлын зүйл анги хооронд шилжүүлэх боломжгүй. Бид урьдчилан сэргийлэхэд анхаарч, хэвтүүлэх хүний тоог багасгавал даатгалаас бага төлбөр авдаг.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг 17 Нэг иргэнээр тооцох арга Монгол улс 2000 онд хотын анхан шатны тусламж үйлчилгээгээ эдүгээ өрхийн эрүүл мэндийн төв гэх болсон өрхийн эмнэлгийн загварт шилжүүлсэн. Сумын эмнэлгийг сумын эрүүл мэндийн төв болгон бүтцийн өөрчлөлтөд оруулсан. Өрхийн эрүүл мэндийн төв ба сумын эрүүл мэндийн төв Эрүүл Мэндийн Яамнаас нэг иргэнээр тооцох аргаар санхүүждэг. Монголын нэг иргэнээр тооцох арга нь олон улсын жишиг, сайн туршлагад нийцэж байна. Гэхдээ төлбөрийн энэхүү тогтолцооны бүх ашиг тусыг гаргахад саад болж байгаа дутагдлууд байна. Монголын нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийг олон улсын жишигтэй харьцуулж Хүснэгт 7-д танилцуулав. Хүснэгт 7. Монгол улсын нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл тогтолцооны байдал загвар ба хэрэгжилт Төлбөрийн суурь Үйлчилгээ үзүүлэгч бүрээр ялгаатай түүхэн Төлбөрийн суурь хэмжээ төсөвт үндэслэн төлбөрийн хэмжээг тогтоох нь хэмжээ буюу хамгийн тохиромжгүй. тарифыг Сангийн Түүхэн нэхэмжлэл буюу ашиглалтын талаарх Яамны томьёогоор бусад өгөгдөл ашиглан нэгдсэн суурь тарифыг тогтоодог; бүх тооцоолох нь илүү тохиромжтой. үйчилгээ Анхан шатны тусламж үйлчилгээг үзүүлэгчдэд нэг санхүүжүүлэхээр төвлөрсөн санд нэгдсэн суурь ижил; нас/хүйс ба гэр тарифыг тогтоож, зохих тохируулгыг (ж. хорооллын нас/хүйс; газарзүй) хийсний үндсэн дээр бүх байршлаар үйлчилгээ үзүүлэгчдэд баримтлах нь хамгийн тохируулга хийдэг тохиромжтой. Хүн амын Үйлчилгээ үзүүлэгчийг сонгох боломжгүй, харьяа • Үйлчилгээ бүртгэл хүн амыг бодит бус буюу ил тод бус мэдээлэлд үзүүлэгчийг үндэслэн тооцоолох нь хамгийн тохиромжгүй сонгодоггүй Хүн амын харьяаллыг хүн амын бодит бүртгэлд • Харьяа хүн амыг үндэслэн тогтоох нь илүү тохиромжтой хоцрогдсон Үйлчилгээ үзүүлэгчийг чөлөөтэй сонгодог, харьяа мэдээлэлд хүн амын төрөлт, нас баралт, шилжилт хөдөлгөөн, үндэслэн хөдөлгөөнт хүн амыг байнга шинэчилдэг тооцоолдог мэдээллийн сантай байх нь хамгийн тохиромжтой • Хөдөлгөөнт хүн амыг тооцох механизмгүй Төлбөрийн Төлбөрийг нарийвчлан заасан зүйл ангиар олгох Нэг иргэнээр тооцох гүйцэтгэл нь хамгийн тохиромжгүй төсвийг бүхлээр нь Төлбөрийг зүйл ангиудыг томоохон бүлэглэж, төлбөрийн суурь зарим үйл ажиллагаанд тулгуурласан элемент хэмжээ ба харьяа оруулан олгох илүү тохиромжтой хүн амаар олгодог Төлбөрийг үйл ажиллагаанд үндэслэн олгохыг хамгийн тохиромжтой Зардлыг нарийвчилсан зүйл ангиар хянах нь Зардал зүйл ангиар хамгийн тохиромжгүй уян хатан шилждэг 18 Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл тогтолцооны байдал загвар ба хэрэгжилт Зүйл ангиудыг томоохон бүлэглэж зардлыг хянах (төсвийн илүү тохиромжтой байгууллага биш Зардлыг уян хатан (хэрэгцээнд суурилсан) өрхийн эрүүл байлгах нь хамгийн тохиромжтой мэндийн төвийн хувьд) Дээд хязгаар, Төсөв буюу төлбөрийн дээд хязгаар байхгүй байх Төсөв хатуу алдагдал, нь хамгийн тохиромжгүй хязгаартай ба үлдэгдэл Төсвийн зөөлөн дээд хязгаартай байх нь илүү хэтрүүлэхийг тохиромжтой зөвшөөрдөггүй; Төсвийн хатуу дээд хязгаартай байх эсвэл илүү өрхийн эрүүл гарсныг нарийн зохицуулж, хянадаг байх нь мэндийн төв хамгийн тохиромжтой үлдэгдлээ авч үлдэж Аливаа үлдэгдлийг буцаах, эрүүл мэндийн болно. салбараас алдах нь хамгийн тохиромжгүй Үлдэгдлийг эрүүл мэндийн салбарт авч үлдэж, өөр чухал асуудал руу шилжүүлэх нь илүү тохиромжтой Үйлчилгээ үзүүлэгчид үлдэгдлээс ядаж тодорхой хувийг авч үлдэхийг зөвшөөрөх нь хамгийн тохиромжтой. Монголын нэг иргэнээр тооцох тогтолцооны төлбөрийн суурь хэмжээг тооцоолохдоо олон улсын сайн туршлагыг дагасан ч тариф хэтэрхий доогуур гэж үйлчилгээ үзүүлэгчид үздэг. Өрхийн эрүүл мэндийн төв ба сумын эрүүл мэндийн төв бүрийг бүх шаардлагатай анхан шатны тусламж үйлчилгээг үзүүлэхэд нь бүртгэлтэй хүн бүрээр тогтоосон хэмжээгээр санхүүжүүлдэг. Нас/хүйсний зургаан бүлгээр тохируулга хийдэг ба гэр хороололд ажиллаж байгаа үйлчилгээ үзүүлэгчдэд илүү өндөр төлбөр өгдөг. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн суурь хэмжээг Сангийн Яамны томьёогоор тооцоолдог ба энэхүү хэмжээ хэтэрхий бага, жилийн ханш уналтыг харгалздаггүй гэсэн гомдол байнга гардаг. “Төлбөрийн хэмжээг жил бүр шинэчилдэггүй. Жилийн ханш уналтыг харгалздаггүй.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Төлбөрийн хэмжээ тогтмол, бодит амьдралд нийцдэггүй. Үнэ өсөж байна. Гэтэл төлбөрийн хэмжээ тогтмол. Өнгөрсөн 5 жилийн турш хэвээр байна.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв Монголын нэг иргэнээр тооцох аргын гол дутагдал нь тухайн үйлчилгээ үзүүлэгчийн үйлчилж байгаа харьяа хүн амын тооцоог гаргах арга замд оршиж байна. Одоогоор хүн ам харьяа өрх эсвэл сумын эрүүл мэндийн төвөө идэвхтэй сонгодоггүй. Өрх ба сумын эрүүл мэндийн төвийн харьяа хүн амын тоог гаргахад Үндэсний Статистикийн Газрын хүн амын тухай тайлан ашигладаг. Тэдгээр нь хоёр жилээр хоцорч гардаг ба Монголын улирлын чанартай нүүдэллэж байдаг томоохон хөдөлгөөнт хүн амыг тооцдоггүй. 19 “Санхүүжилтийг бүртгэлтэй хүн амд үндэслэн хийдэг. Ийм тохиолдолд сумаас ирсэн тухай шилжилт хөдөлгөөнөө албан ёсоор бүртгүүлээгүй хүмүүсийн зардал тусдаггүй.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “2012 онд хүн амын тоо 8,009 байв. Гэхдээ бидэнд 7,800 хүний төлбөр хийсэн, бодит амьдрал дээр бид 9,200 хүнд үйлчилсэн.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Монгол хөдөө орон нутагт хүн ам багатай, харин хүн ам ихтэй, шилжин суурьшигчидтай газар санхүүжилт барагдах эрсдэлтэй. Гэхдээ хүн амын хөдөлгөөнд үндэслэн байгууллага хооронд мөнгө шилжүүлэх мэдээллийн тогтолцоо, сан, үндэслэл байхгүй.” ~Сангийн Яам Өрхийн эрүүл мэндийн төв дээр нэг иргэнээр тооцох аргын хэрэгжилтийн зохицуулалт олон улсын жишиг, сайн туршлагад бусад төлбөрийн аргыг бодвол илүү ойр байна. Яагаад гэвэл тэдгээр нь төсвийн байгууллага биш учир илүү уян хатан байдлыг зөвшөөрчээ. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийг өрхийн эрүүл мэндийн төвд сар бүр бүхлээр хийж, үйлчилгээ үзүүлэгчид хэрэгцээгээрээ зардлын зүйл ангидаа хуваарилдаг. Түүнчлэн үлдэгдэлтэй гарвал авч үлдэхийг зөвшөөрдөг, тэгэхдээ үлдэгдлээс 10 хувийн татвар төлнө. Ихэнх үйлчилгээ үзүүлэгчид төлбөрийн хэмжээг бага байгаа учраас хэзээ ч үлдэгдэлтэй ажиллаж чадахгүй байна гэж байв. Сумын эрүүл мэндийн төв нь төсвийн байгууллага ба хэдийгээр үнэлгээнд түүврээр оролцсон сумын эрүүл мэндийн төв мөнгөө зүйл ангиудаар уян хатан хуваарилдаг гэж байсан ч тэдний нэг иргэнээр тооцох төлбөр Төсвийн тухай хуулийн дагуу зохицуулагддаг. “Бид зардлаа хооронд нь шилжүүлдэг. Жишээ нь, хоол хүнсэн дээр хэмнэсэн бол хэмнэсэн мөнгөө түлшинд ашигладаг.” ~Сумын эрүүл мэндийн төв “Бид мөнгөө ямар ч зардалд ашиглах эрхтэй.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Бид үлдэгдэлтэй ажиллавал 10%-ийн татвараа төлөөд авч үлдэж болно. Үлдсэнийг нь юунд ч хэрэглэж болно. Тавилга авч ч болно. Гэр хороололд байгаа өрхийн эрүүл мэндийн төвүүд халаалт, ажилчдын төлбөр илүү өндөр гарч, ажилчдынхаа зардлыг хасах тохиолдол бий.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Үлдэгдэлтэй ажиллавал тэр нь бидний ашиг болдог. Гэхдээ бид ашигтай ажилладаггүй, харин санхүүжилт дутагдах явдал их гардаг. Одоогийн нэг иргэнээр тогтоосон төлбөрийн хэмжээ ашиг хийх ямар ч боломжгүй болгодог.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв Төлбөртэй үйлчилгээ Монголын хоёрдогч, гуравдагч шатлалын эмнэлгүүд батлагдсан үнийн тарифаар үзүүлж байгаа үйлчилгээний баталгаат багцаас гадна зарим оношлогооны үйлчилгээ, шинжилгээний төлбөрийг шууд үйлчлүүлэгчдээс хураан авдаг. Төлбөрт үйлчилгээний 20 дүрмийг 2006 онд Эрүүл мэнд, Сангийн сайд нарын хамтарсан тушаалаар баталсан. Хувийн үйлчилгээ үзүүлэгчид хураамжийн хэмжээ тогтоохдоо улсын үйлчилгээ үзүүлэгчдээс илүү уян хатан. Монгол улсын төлбөрт үйлчилгээний загвар, хэрэгжилтийг олон улсын шилдэг туршлагатай харьцуулсныг Хүснэгт 8-д толилуулав. Хүснэгт 8. Монголын төлбөрт үйлчилгээний тогтолцооны загвар, хэрэгжилтийн зохицуулалтыг олон улсын жишигтэй харьцуулсан нь Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл байдал тогтолцооны загвар, хэрэгжилт Хураамжийн Хураамжийг өртгийн үндэслэлгүй гаргадаг Хураамж тооцоолох үндэслэл үндэслэл (эсвэл хоцрогдсон өртөг дээр үндэслэдэг) тодорхойгүй; хоёрдогч, ба бодлогогүй байх нь хамгийн гуравдагч шатлалын үнэ тохиромжгүй хураамж ялгаатай Хураамжийг зарим өртгийн үндэслэлээр тогтоох нь илүү тохиромжтой Өртгийн дундаж тооцоог сайн гаргасны үндсэн дээр хураамжийн хэмжээг тогтоож, тодорхой бодлогоор тохируулга хийх нь хамгийн тохиромжтой Үйлчилгээг Үйлчилгээ бүрээр үнэ тогтоох нь Үйлчилгээг багцлаагүй багцлах нь (багцлаагүй) хамгийн тохиромжгүй Зарим үйлчилгээг багцлан үнэ тогтоох нь (хэт олон биш, хэт цөөн биш үйлчилгээний багцнуудтай байх) хамгийн тохиромжтой Төлбөрийн Төлбөрийг нарийвчлан заасан зүйл ангиар гүйцэтгэл олгох нь хамгийн тохиромжгүй Төлбөрийг зүйл ангиудыг томоохон Өвчтөн үйлчилгээ үзүүлэгчид бүлэглэж, зарим үйл ажиллагаанд үзүүлсэн үйлчилгээгээр бэлэн тулгуурласан элемент оруулан олгох илүү мөнгөөр төлбөр хийдэг тохиромжтой Төлбөрийг үйл ажиллагаанд үндэслэн олгохыг хамгийн тохиромжтой Зардлыг нарийвчилсан зүйл ангиар хянах нь хамгийн тохиромжгүй Зардлыг хатуу зүйл ангиар Зүйл ангиудыг томоохон бүлэглэж зардлыг хянадаг; зүйл анги хооронд хянах илүү тохиромжтой шилжүүлэхэд захиргааны Зардлыг уян хатан (хэрэгцээнд суурилсан) хүнд дарамт үүсдэг байлгах нь хамгийн тохиромжтой Дээд хязгаар, Төлбөрийн дээд хязгаар байхгүй байх нь Fee for service revenue is limited алдагдал, хамгийн тохиромжгүй by incorporating it into hard үлдэгдэл Төлбөрийн зөөлөн дээд хязгаартай байх нь budget cap илүү тохиромжтой Төсвийн хатуу дээд хязгаартай байх эсвэл илүү гарсныг нарийн зохицуулж, хянадаг байх нь хамгийн тохиромжтой Аливаа үлдэгдлийг буцаах, эрүүл мэндийн салбараас алдах нь хамгийн тохиромжгүй 21 Төлбөрийн Олон улсын жишиг Монголын нөхцөл байдал тогтолцооны загвар, хэрэгжилт Үлдэгдлийг эрүүл мэндийн салбарт авч Үйлчилгээ үзүүлэгчид үлдэж, өөр чухал асуудал руу шилжүүлэх үлдэгдлийн ямар ч хувийг авч нь илүү тохиромжтой үлддэггүй. Үйлчилгээ үзүүлэгчид үлдэгдлээс ядаж тодорхой хувийг санхүүгийн тодорхой хариуцлагатай авч үлдэхийг зөвшөөрөх нь хамгийн тохиромжтой. Хувийн эмнэлгүүд орлогынхоо 70 гаруй хувийг бүрдүүлж байгаа төлбөрт үйлчилгээнээс хамааралтай байдаг бол улсын эмнэлгүүдэд төлбөрт үйлчилгээний орлогыг төлөвлөн жилийн төсвийн дээд хязгаарт оруулан тооцдог тул нийт орлогод маш бага хувь эзэлдэг. “Орлого [төлбөрт үйлчилгээ] хязгаартай. Яагаад гэвэл нийт орлого төлбөрт үйлчилгээний орлогоос болж нэмэгдвэл даатгалын мөнгийг хасдаг.” ~Төв эмнэлэг Улсын эмнэлгүүд төлбөрт үйлчилгээний орлого ялангуяа хөдөө орон нутагт нийгэм эдийн засгийн байдлаас шалтгаалан бага байдаг гэсэн. “Амьжиргааны доод түвшинд ч хүрэхгүй орлоготой хүмүүст үйлчлэхэд хэцүү. Өвчтнүүдийн 80-90% хүнд амьдралтай ядуу хүмүүс байдаг. Олон хүн өртэй.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Бид өндөр үнэ тогтоовол иргэд төлж дийлэхгүй. Бид бүх талуудад аль болох тохирох үнэ тогтоохыг хичээдэг.” ~ Бүсийн Оношлогоо, Эмчилгээний Төв Улсын эмнэлгүүдийн төлбөрт үйлчилгээний орлого төлөвлөснөөсөө их байвал илүү гарсан мөнгийг хураан авч захиран зарцуулахыг зөвшөөрдөггүй. Гэхдээ аймгийн эмнэлэг үлдэгдлээ ирэх жил рүү шилжүүлж авсан гэж байв. “2013 онд орлого 47 сая төгрөгөөр давсан. Тэр нь бидний үлдэгдэл болж, буцаагаад СЯ-нд төлдөг. Урамшуулал гэж юу ч өгдөггүй.” ~Бүсийн Оношлогоо, Эмчилгээний Төв “СЯ эсвэл төрийн сан жилийн эцэст бүх үлдэгдлийг хурааж авдаг. Гэхдээ нийт үлдэгдлийн 20%-ийг буцааж төлдөг.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг Загварын хувьд төлбөрт үйлчилгээ нь үйлчилгээ тус бүрээр тогтоосон үнэтэй (багцлагдаагүй), үнэ тогтоох тодорхой үндэслэлгүй тул үйлчилгээг үр ашигтай хүргэх хөшүүрэг бий болгодоггүй. Хоёрдогч шатлалын эмнэлгүүд адилхан чанартай үйлчилгээ үзүүлж байхад хураамж нь гуравдагч шатлалаас бага байгаа талаар гомдол гаргадаг. “Хоёрдогч, гуравдагч шатлалын тариф эрс ялгаатай. Гуравдагч шатлалын үйлчилгээ үзүүлэгчид ижилхэн чанарын үйлчилгээ үзүүлчихээд 22 хоёрдогч шатлалаас илүү их мөнгө авдаг.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл “Нэгдсэн заавар, дүрэм, тариф байхгүй учир хүндрэлтэй.” ~Сангийн Яам Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцооны эерэг ба сөрөг үр дагавар Ярилцлагын үеэр оролцогч талуудаас төлбөрийн тогтолцоо бүрийн давуу ба сул талыг тодорхойлохыг хүссэн юм. Дараа нь тэднээс төлбөрийн тогтолцоо дараах дөрвөн талбарт ямар эерэг ба сөрөг нөлөө үзүүлсэн тухай тодорхой асуултууд тавьсан: (1) тэгш байдал ба үйлчилгээний хүртээмж; (2) үр ашиг; (3) чанар; ба (4) санхүүгийн тогтвортой байдал. Ярилцлагын үеэр бүх хариултыг кодчилж, дөрвөн ангилал, холбогдох дэд ангилалд хуваасан (Хүснэгт 9). Ангилал бүрт хариултыг эерэг эсвэл сөрөг гэж ялгасан. Жишээлбэл, оролцогч төлбөрийн тогтолцоо нөөцийг хүн амын дунд шударга, тэгш хуваарилахад хувь нэмэр оруулахгүй байгаа гэж үзсэн бол уг хариултыг төлбөрийн тогтолцооны тэгш байдалд үзүүлэх нөлөө сөрөг үр дагавар гэж кодчилсон. Дорх зургаар тухайн эерэг эсвэл сөрөг хариултын төрлийг хэдэн удаа оролцогчид сонголт хийснийг харууллаа. Хүснэгт 9: Төлбөрийн тогтолцооны эерэг ба сөрөг үр дагавар Үйлчилгээний Хүн ам Төлбөрийн тогтолцоо нөөцийг хүн амын дунд шударга, хүртээмжийн тэгш хуваарилахад хувь нэмэр оруулдаг уу? тэгш байдал Газарзүй Төлбөрийн тогтолцоо нөөцийг газарзүйн байршлын хувьд шударга, тэгш хуваарилахад хувь нэмэр оруулдаг уу? Үйлчилгээ Төлбөрийн тогтолцоо үйлчилгээ үзүүлэгчдийн дунд үзүүлэгч нөөцийг шударга, тэгш хуваарилахад хувь нэмэр оруулдаг уу? Кейс микс Төлбөрийн тогтолцоо нөөцийг өөр өөр тохиолдлын хувьд шударга, тэгш хуваарилахад хувь нэмэр оруулдаг уу? Үр ашиг Үр ашиг Төлбөрийн тогтолцоо эрүүл мэндийн байгууллагыг нөөцөө илүү үр ашигтай захиран зарцуулахад тус болдог уу? Хэтрүүлэн Төлбөрийн тогтолцоо ЭМБ-ыг хэтэрхий олон үйлчилгээ ашиглах үзүүлж ашиг олох бололцоо олгож байна уу? Үйлчилгээг илүү үнэтэй хүргэх сонирхол төрүүлдэг үү? Шаардлагагүй шилжүүлэг бий болгож байна уу? Төлбөр Төлбөрийн тогтолцоо үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хойшлох төлбөрийг хойшлуулахад нөлөөлж байна уу? Захиргааны Төлбөрийн тогтолцоо захиргааны хувьд нүсэр үү? дарамт Чанар Чанар Төлбөрийн тогтолцоо эрүүл мэндийн байгууллагад илүү чанартай тусламж үйлчилгээ үзүүлснээр ашиг олох бололцоо олгож байна уу care? 23 Анхан шатны Төлбөрийн тогтолцоо үндсэн тусламж үйлчилгээг анхан тусламж шатанд үзүүлэхэд илүү ашигтай байх нөхцөл бүрдүүлж үйлчилгээ байна уу? Урьдчилан Төлбөрийн тогтолцоо ЭМБ-уудад эрүүл мэндийг сэргийлэх дэмжих, урьдчилан сэргийлэх, архаг өвчний менежмент явуулахыг ашигтай болгож байна уу? Мэдрэмжтэй Төлбөрийн тогтолцоо өвчтөнд илүү мэдрэмжтэй хандах байдал сонирхол төрүүлж байна уу? Санхүүгийн Үйлчилгээ Төлбөрийн тогтолцоо ЭМБ-ыг санхүүгийн хувьд бий тогтвортой үзүүлэгчийн даасан, алдагдалд орохгүй ажиллахад тус болж байна уу? байдал санхүүгийн байдал Үйлчилгээ Төлбөрийн тогтолцоо ЭМБ-ын бие даасан байдлыг үзүүлэгчийн нэмэгдүүлэхэд тус болж байна уу? бие даасан байдал Зардлыг Төлбөрийн тогтолцоо нийт зардлыг байгаа нөөцийн хязгаарлан хүрээнд байлгаж чадаж байна уу? хянах Эдийн засгийн ангилал Эдийн засгийн ангиллыг баталгаатай, тогтвортой орлогын чухал эх үүсвэр, үйлчилгээ үзүүлэгчийн санхүүгийн байдалд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг гэж ерөнхийдөө үзэж байв. Эдийн засгийн ангиллаар олгож байгаа төсвийн тухай эерэг гэж үзсэн хариултуудыг нэгдор цуглуулж, 3-р зураг дээр харууллаа. Зарим үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хувьд төсөв үр ашигтай ажиллах хөшүүрэг болдог, үйлчилгээг хэтрүүлэн хэрэглэхээс хамгаалдаг ажээ. Гэхдээ энэ нь төсөв хүрэлцэхгүй байгаагаас үүдэлтэй байна. Төсвийг тэгш байдал эсвэл чанарт эерэг үр дагавартай гэж хариулсан үйлчилгээ үзүүлэгч талын оролцогч маш цөөн байна. “Санаа нь зөв юм. Төлбөрийг сар бүрээр олгох эрсдлийг бууруулдаг. Гэхдээ төсөв хүрэлцдэггүй, байнга дутдаг.” ~Үндэсний төрөлжсөн эмнэлэг “Төсөв үйл ажиллагааг тасалдалгүй тасралтгүй явуулах баталгаа болдог. Тогтвортой байдалд эрсдэлгүй.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл “Бидэнд мөнгө хүрэлцдэггүй тул байгаагаа хэмнэх ёстой болно.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Бид хэвтүүлэн эмчлэхээс аль болох зайлсхийж, нийтийн эрүүл мэндэд илүү анхаарахыг хичээдэг. Хэвтүүлэн эмчлэх үйлчилгээг бууруулснаар мөнгө хэмнэнэ гэж ойлгодог.” ~Сумын эрүүл мэндийн төв 24 Зураг 3. Эдийн засгийн ангиллын төлбөрийн тогтолцооны эерэг үр дагаврын тухай төсөөлөл Оролцогч талуудын тэмдэглэсэн зарим эерэг үр дагаврын хажуугаар эдийн засгийн ангиллыг бусад төлбөрийн тогтолцооноос хавьгүй олон сөрөг үр дагавартай холбож байв (Зураг 4). Төсвийн хатуу зохицуулалт, үлдэгдэл мөнгийг авч үлдэх боломжгүй байгааг үр ашиг, чанарт гол саад учруулж байна гэж үздэг байна. Зураг 4. Эдийн засгийн ангиллын төлбөрийн тогтолцооны сөрөг үр дагаврын талаарх төсөөлөл Эдийн засгийн ангиллын төлбөрийн тогтолцоо зүйл анги хооронд мөнгө шилжүүлэх боломжгүй тул үр ашигт сөрөг үр дагавартай гэж бараг бүх үйлчилгээ үзүүлэгчид үзлээ. 25 “Үр ашигтай ажиллаа гээд ямар ч урамшуулал байхгүй. Бид цахилгаан, усан дээрээ нэлээд хэмнэдэг ч тэр бүх мөнгийг буцаагаад төрийн сан руу авчихдаг.” ~Үндэсний төрөлжсөн эмнэлэг “Бидэнд давуу тал харагдахгүй байна. Хэмнэсэн зүйл ангийн мөнгийг мөнгө дутаад байгаа зүйл анги руу хийж болдоггүй. Тэгэхээр энэ төлбөрийн арга тийм ч сайн биш. Хоол хүнсэн дээр мөнгөө хэмнэсэн бол эм рүү шилжүүлж болдоггүй. Нөөцийг үр ашигтай ашиглахад садаа болдог.” ~Үндэсний төрөлжсөн эмнэлэг “Бидний хэрэгцээг хангасан төсөв батлахгүй юм бол чанар сайжрахгүй. Хатуу зүйл ангийн төсөв бидний эмчилж байгаа нөхцөл байдлаас ихээхэн хамаарч хувьсдаг эм зэрэг зардлыг зохицуулахад хэцүү болгодог.” ~Бүсийн оношлогоо, эмчилгээний төв “Үр ашгийг сайжруулах чадавх маш хязгаартай. Маш цөөхөн зүйл ангиар нөөцөө үр дүнтэй зарцуулж байна." Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл “Оноосон зүйл анги байхгүй тул хөрөнгө худалдаж авах хэцүү.” ~Сумын эмнэлэг “[Төсөв] уян хатан биш. Юу ч санаачлах боломжгүй. Хүсэл эрмэлзлийг боомилж, хөгжих, өргөжих боломж олгодоггүй.” ~Сумын эмнэлэг Зүйл ангийн төсвийг газар зүй ба алслалыг харгалздаггүй учраас хүн амын дунд үйлчилгээг тэгш хүргэхэд сөрөг нөлөөтэй гэж үзсэн. Мөн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн дунд тэгш байдлыг хангадаггүй, яагаад гэвэл эмчилж байгаа тохиолдлын хүнд хөнгөнийг тооцдоггүй гэж байв. “Үйлчилгээ үзүүлэгчдийн дунд тэгш биш, яагаад гэвэл тэдний үзүүлж байгаа үйлчилгээний хэмжээнд тохирдоггүй.” ~Төв эмнэлэг “Биднээс цөөхөн хүн амтай дүүргүүд адилхан төсөвтэй. Тэгэхээр төсвийг хүн амын тоо хэмжээ, газарзүйн нөхцөл байдлыг бодолцохгүй олгодог гэсэн үг.” Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл “Алслалыг тооцдоггүй нь сул тал. Хол байгаа өвчтөнг үзэхэд илүү их мөнгө зардаг. Гэтэл зардлыг яг адилхан тооцдог.” ~Сумын эмнэлэг ОХБ ашиглан тохиолдолд үндэслэн олгох эмнэлгийн төлбөр ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоог үйлчилгээ үзүүлэгчид сайн ойлгодог, эергээр хардаг байна. ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны талаар олон сайн талыг судалгаанд оролцогчид дурдсан (Зураг 5). Тэгш байдал, үр ашиг, чанарыг дэмждэг ганц төлбөрийн тогтолцоо гэж үйлчилгээ үзүүлэгчид үзэж байна. Ялангуяа үйлчилгээ үзүүлэгчдийн үйл ажиллагаанд түшиглэн төлбөр хийдэг тул шударга гэж үздэг. 26 “Төлбөрийг бидэнд эмнэлгийн нийт үйл ажиллагаагаар биш тодорхой өвчтнүүдэд үйлчилгээ үзүүлсэн тул хийдэг. Илүү уян хатан, төлбөрийг үйлчилгээ буюу үйл ажиллагаа руу чиглүүлдэг. Ер нь бид тохиолдол бүрээр төлбөрөө авахыг хүсдэг. Улсаас олгож байгаа төсөв даатгалын тогтолцоотой адилхан байвал сайн байхсан.” ~Үндэсний төрөлжсөн эмнэлэг “Төлбөр үзүүлсэн үйлчилгээнд үндэслэдэг тул давуу талтай.” ~Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл Хэд хэдэн үйлчилгээ үзүүлэгчид тохиолдолд үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоо нь тодорхой тохиолдлыг үр дүнтэй эмчлэх, шаардлагагүй үйлчилгээг бууруулах хөшүүрэг бий болгодог гэж хэлж байв. “Эмч нарыг шаардлагагүй шинжилгээ, процедур шаардахаас сэргийлдэг.” ~Төв эмнэлэг “[ОХБ-т үндэслэсэн] төлбөрийн тогтолцоо үйлчилгээгээ нөөцөндөө тохируулан явуулахад хүргэдэг.” Дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдэл Үүний зэрэгцээ чанарын талаар ноцтой сөрөг үр дагавар харагдахгүй байна. Үр ашгийн хөшүүргийг илүү хүчтэй бий болгож байгаа тохиолдолд үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны хүрээнд эмнэлзүйн удирдамж чанарыг хамгаалах чухал хүчин зүйл болдог байж болох юм. “[ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоо] чанарыг дэмждэг. Яагаад гэвэл төлбөр хэрэгцээтэй уялдаатай байгаа.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Бид шинэ технологи нэвтрүүлж чадсан.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Чанарын хувьд бид нөхцөл байдлынхаа хүрээнд л бүрэн эмчилгээ хийж байна. Мэс заслын дараа өвчтөн 4-5 хоног хэвтдэг. ОХБ-ийн хувьд зүгээр гэж боддог.” ~Сумын эмнэлэг “Бид стандартаа л дагахыг хичээдэг. Үйлчилгээг дутуу хүргэх хөшүүрэг байдаггүй.” ~Сумын эмнэлэг 27 Зураг 5. ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны давуу талуудын талаарх төсөөлөл ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны гол сөрөг үр дагавар нь тохиолдлыг хүнд, хөнгөнийг харгалздаггүй, хавсарсан оношийг тооцдоггүй тул шударга тэгш байдлыг дэмжихгүй байна гэж үзлээ (Зураг 6). Нэлээд хэдэн оролцогч тал ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоог газарзүйн байршлыг харгалздаггүй тул тэгш байдлыг дэмжихгүй байна гэж үзсэн. “[Төлбөрийн хэмжээ] бүх газар адилхан. Энэ нь шударга биш.” ~Рашаан сувилал “[ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоо] газарзүйн тэгш байдалд хувь нэмэр оруулдаггүй. Ямар ч ялгаагүй.” ~Сумын эмнэлэг “[Төлбөрийн хэмжээ] яг адилхан. Газарзүйн онцлогийг тусгадаггүй.” ~Сумын эмнэлэг 28 Зураг 6. ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцооны сөрөг үр дагаврын тухай төсөөлөл Хэдийгээр ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн талаар өргөн дэлгэр сөрөг үр дагавар хэлэхгүй байсан ч зарим үйлчилгээ үзүүлэгчид ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоог шаардлагагүй хэвтэлт үүсгэх боломжтой гэж үзэж байв. Гэхдээ энэ нь эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцоонд төлбөрийг хэрхэн олгож байгаа, хэвтүүлэн эмчлэхэд өгч байгаа төлбөртэй холбоотой байж болно. Нэг үйлчилгээ үзүүлэгч хүнд өвчтөн авахаас зайлсхийх хөшүүрэг бий болгож болзошгүй гэж хариулсан. “Тухайн хүн хэвтэх сонирхолгүй байсан ч эмнэлэг төлбөрөө авах өөр арга байхгүй. Мөнгөний араас явах, үйлчилгээний чанар муудах хөшүүрэг бий болгодог.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг Урьдчилан сэргийлэхийг даатгалаас санхүүжүүлдэггүй. Тиймээс цөөн хүн хэвтэж эмчлүүлбэл даатгалаас авах мөнгө багасдаг.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Энэ төлбөрийн тогтолцоо шаардлагагүй дахин дахин хэвтэхэд хүргэж болзошгүй. Гэхдээ энд биш.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “Хүнд өвчтнөөс зайлсхийх хөшүүрэг байдаг. Бид хариуцлага үүрэхээс болгоомжилдог.” ~Аймгийн ерөнхий эмнэлэг “[ОХБ-т үндэслэсэн төлбөрийн тогтолцоо] эрүүл мэндийг дэмжих хөшүүрэггүй. Яагаад гэвэл зөвхөн өвчтэй хүнд төлбөр хийдэг. Урьдчилан сэргийлэх болон архаг өвчинд санхүүжилт байхгүй. ~Сумын эмнэлэг Нэг иргэнээр тооцох арга Нэг иргэнээр тооцох арга хүн амын дундах тусламж үйлчилгээний үр ашиг, хүртээмж, тэгш байдал эерэг нөлөөтэй гэж үздэг (Хүснэгт 7). Энэ арга нь үйлчилгээ үзүүлэгчдэд 29 хүрч үйлчлэхэд хөрөнгөө ашиглах, хөрөнгөө хэрэгцээнийхээ дагуу зүйл анги хооронд шилжүүлэх уян хатан боломж олгодог. “Бид мөнгөө бүхэлд нь аваад хэрхэн хамгийн үр дүнтэй зарцуулах шийдвэрээ өөрсдөө гаргана. Тэгэхээр ухаалаг төлөвлөлтийг дэмждэг.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Бид мөнгөө хүн амын тодорхой хэрэгцээнд зориулж уян хатан ашиглах боломжтой.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Төлбөр хүн ам ба өвчтний хэрэгцээг хангахад чиглэдэг.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Нэг иргэнээр тооцох арга бол анхан шатны тусламж үйлчилгээг шударга, тэгш байдлаар санхүүжүүлэх хялбар арга. Чухал үүрэгтэй.” ~ЭМЯ, Санхүү, Эдийн Засгийн Газар Зураг 7. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны эерэг үр дагаврын талаарх төсөөлөл Нэг иргэнээр тооцох аргыг эрүүл мэндийг дэмжих, урьдчилан сэргийлэхийг дэмждэг цорын ганц төлбөрийн тогтолцоо гэж үздэг. “Хүн амд хүрч, хүн бүрт үйлчилгээ хүргэх боломжийг олгодог.” ~Сумын эрүүл мэндийн төв 30 “Бид үйлчилгээний орлогоос хамааралтай биш болохоор нийтийн эрүүл мэнд, урьдчилан сэргийлэхэд анхаарах боломжтой.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв “Төлбөр хүн амд үндэслэсэн тул бид үйлчилгээ эрэхгүй байгаа хүмүүст ч хүрэх боломжтой.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв Нэг иргэнээр тооцох арга сөрөг үр дагавартай гэж үзсэн байна. Жишээ нь, Монголд хэрэгжүүлж байгаа нэг иргэнээр тооцох арга чанар сайжруулахгүй, шаардлагагүй лавлагаа шат руу илгээхийг бууруулахгүй байгаа. “[Нэг иргэнээр тооцох арга] дээд шатлал руу шилжүүлэх сонирхлыг төрүүлдэг талтай, тусламж үйлчилгээний чанарыг хянах боломжгүй.” ~ ЭМЯ Бодлого, Төлөвлөлтийн Газар “Энэ аргаар эрүүл мэндийн байгууллагын санхүүжилтийг тооцох хялбархан боловч үр дүнд тулгуурласан сайн хөшүүрэг бий болгодоггүй.” ~ЭМЯ Санхүү, Эдийн Засгийн Газар Түүнчлэн судалгаанд оролцогчид нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн хэмжээ бага, хөдөлгөөнт хүн амд анхаарал сайн хандуулдаггүй гэсэн сөрөг үр дагаварыг тэмдэглэж байсан (Зураг 8). Нэг үйлчилгээ үзүүлэгч нэг иргэнээр тооцох арга тэгш байдалд сөрөг үр дагавартай, газарзүйн байршлыг харгалздаггүй гэж дурдсан. “Төлбөрийн хэмжээ өндөр байсан бол илүү олон хүнд хүрч, хэвтэлтийг багасгах байсан болов уу.” ~Өрхийн эрүүл мэндийн төв Зураг 8. Нэг иргэнээр тооцох төлбөрийн тогтолцооны сөрөг үр дагаврын тухай төсөөлөл 31 Төлбөрт үйлчилгээ Монгол улсад төлбөрт үйлчилгээг хэд хэдэн эерэг үр дагавартай гэж үзсэн бөгөөд энэ тогтолцоог дагалдаж явдаг сөрөг үр дагавар (зардал өсгөх, өндөр өртөгтэй үйлчилгээг хэтрүүлэн ашиглах) алга байна. Яагаад гэвэл Монголд төлбөрт үйлчилгээг хатуу хянаж, үйлчилгээний багцаас гадуурх үйлчилгээгээр хязгаарлан орлогыг нь үйлчилгээ үзүүлэгчдийн нийт орлогын дээд хязгаар дор оруулдаг (Зураг 9). Төлбөрт үйлчилгээний тогтолцоо улс орны нийгэм, эдийн засгийн нөхцөл байдлаас үүдэн улсын эмнэлгээр үйлчлүүлж байгаа хүмүүсийн хувиасаа хийж байгаа төлбөр хязгаарлагдмал байгаа. Монголын эдийн засаг хөгжиж, илүү өндөр технологи шаардсан эрүүл мэндийн үйлчилгээний эрэлт хэрэгцээ нэмэгдэхэд энэ байдал өөрчлөгдөх боломжтой. “Өндөр өртөгтэй үйлчилгээг хэтрүүлэн хэрэглэхгүйгээр нэмэлт урамшуулал бий болгосноор үр ашигтай ажилладаг.” Сумын эмнэлэг “Өндөр өртөгтэй үйлчилгээг дэмждэггүй, яагаад гэвэл Монголын нөхцөл байдал хүнд байна. Хүмүүсийн төлбөрийн чадвар янз бүр.” ~Хувийн эмнэлэг Зураг 9. Төлбөрт үйлчилгээний тогтолцооны эерэг үр дагаврын тухай төсөөлөл Төлбөрт үйлчилгээнээс олж байгаа бэлэн мөнгөн орлого хэдийгээр улсын үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хувьд бага боловч санхүүгийн чадавхад тустай бөгөөд ихэнх үйлчилгээ үзүүлэгчид үйлчилгээнийхээ чанарыг сайжруулахад ашиглаж байна. 32 “Төлбөрт үйлчилгээ бидний санхүүд хэрэгтэй, яагаад гэвэл энэ нь бидний өөрсдийн орлого, төсвийн дутагдлаас хамгаалдаг.” ~Сумын эмнэлэг “Бэлэн мөнгө байгаа учраас чанарт хэрэгтэй." ~Сумын эмнэлэг “Эрүүл мэндийн байгууллагад шууд бэлэн мөнгөөр төлбөр хийдэг. Эм нийлүүлэгчид бэлэн мөнгөөр төлбөрөө авах хүсэлтэй байдаг. Тийм учраас өвчтөнд үзүүлэх үйлчилгээнд хэрэгтэй эм, хэрэгсэл худалдан авах боломж олгодог.” Хувийн эмнэлэг “Бид эмнэлгээ сайжруулахад, тоног төхөөрөмж худалдан авч шинэчлэхэд ашигладаг.” ~Хувийн эмнэлэг “Бид ажилтнууддаа багахан хэмжээний урамшуулал өгч, нийгмийн асуудлыг шийдвэрлэхэд нь тусалдаг.” ~Үндэсний төрөлжсөн эмнэлэг Эдгээр сайн үр дагаврын зэрэгцээ төлбөрт үйлчилгээнд сөрөг үр дагавар байгаа гэж зарим үйлчилгээ үзүүлэгч үзжээ (Хүснэгт 10). Үйлчлүүлэгчид төлбөрийн талаар ойлголт муутай байдаг тул сөрөг үр дагаврууд ихэвчлэн үүнтэй холбоотой байна. “Өвчтнүүд их гомдол гаргадаг. Яагаад эрүүл мэнд бүгдийг нь даахгүй тэд төлөх ёстой юм бэ гээд ойлгодоггүй.” Хувийн эмнэлэг “Өвчтнүүд дүрэм журам бараг мэддэггүй тулд бид бэрхшээл, эсэргүүцэлтэй тулгардаг.” Дүүргийн эмнэлэг Зураг 10: Төлбөрт үйлчилгээний сөрөг үр дагаврын талаарх төсөөлөл Population EQUITY and ACCESS Geographic Provider Case Mix Efficiency EFFICIENCY Over-use Payment delays Admin burden Quality QUALITY Primary care Prevention Responsive Provider SUSTAINABILITY Viability FINANCIAL Autonomy Cost Containment 33 Үнэлгээнд тулгарсан сорилт, хязгаарлалт Эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээнд Вьетнамд тохиолдсонтой адилхан хэд хэдэн сорилт тулгарсан (Нгуен, Тран, Хоанг, Тран, & Кашин, (хэвлэлтэд)). Ерөнхийдөө төлбөрийн тогтолцооны талаарх мэдээлэл судалгаа нь бага, дунд орлоготой орнуудын оролцогч талуудын дунд цөөхөн байдаг бөгөөд энэ сорилт Монголын үнэлгээнд ч тулгарсан. Тогтсон нэр томьёог янз бүрээр ойлгосноос болж үр дүнд нөлөөлсөн байж болзошгүй. Судалгаанд оролцсон зарим хүнд төлбөрийн тогтолцооны талаар хэрэглэдэг нэр томьёог хэтэрхий хийсвэр санагдсан тул хариулт нь хүсэн хүлээж байсан хэмжээний гүнзгий хэлэлцүүлэг болсонгүй. Үүний дээр үнэлгээний гарын авлагын бүтэц, агуулгыг Монголын нөхцөл байдалд нийцүүлсэн боловч зарим чухал асуудлыг тодруулах асуулт оруулаагүй тул орхигдуулсан байж болно. Эцэст нь хэлэхэд үнэлгээ бол эдүгээ хэрэглэж байгаа төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилт, үр дүнгийн талаар оролцогч талуудын ойлголт, төсөөллийг л гаргаж ирсэн. Үйлчилгээ үзүүлэгчид төлбөрийн тогтолцооны загвар, хэрэгжилт, тэдгээрийн үүсгэж байгаа хөшүүргийн талаар ямар ойлголт, төсөөлөлтэй байх нь тухайн төлбөрийн тогтолцоо эрүүл мэндийн тогтолцооны зорилтуудыг үр дүнтэй дэмжих эсэхэд гол нөлөө үзүүлдэг. Тэгсэн хэдий ч үнэлгээ энэхүү үр дүнтэй байдлыг тоогоор гаргаж ирж чадахгүй. Харин эрүүл мэндийн хөрөнгө мөнгөний зарцуулалт нэмэгдсэн хэрнээ гол зорилтуудад хүрэхэд олигтой ахиц гаргаж чадахгүй байгаа үндсэн шалтгааныг тодруулах, шийдвэрлэх шаардлагатай гол асуудлуудын талаар удирдамж өгнө. Бодлогод анхаарах зүйлс ба замын зураглал Үнэлгээний төгсгөлд үр дүнг хэлэлцүүлж, ямар тайлбар, дүгнэлт гаргах талаар нэгдсэн зөвшилцөлд хүрч, Монголын төлбөрийн тогтолцоог Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийг шинэчлэн өөрчлөх үед хэрхэн сайжруулах тухай замын зураглалд тусгах зүйлсийг тодрууллаа. Эрүүл мэндийн тогтолцооны зорилтуудыг хэрэгжүүлэхэд оруулах хувь нэмэр Монгол улсад ашиглаж байгаа өнөөгийн төлбөрийн тогтолцоо нь загвар ба хэрэгжилтийн хувьд энэхүү үнэлгээний төлөвлөлтийн талаарх оролцогч талуудын эхний уулзалтаар тохирсон эрүүл мэндийн тогтолцооны тэргүүлэх зорилтуудыг хэрэгжихэд дунд зэргийн дэмжлэг үзүүлж байна (Зураг 11). Бүх нийтийн хамралтад хүрэх зорилтыг нийт төсвийн дээд хязгаараар дэмжиж, зардлыг үр дүнтэй хязгаарлан тогтоож байна. Энэхүү санхүүгийн сахилга бат нэмэлт нөөц хөрөнгийг үр дүнтэй хамралтыг өргөжүүлэхэд ашиглах боломжтой болгож байгаа юм. Үр ашгийн зорилтуудыг төлбөрийн тогтолцооны хэрэгжилтийн зохицуулалт, ялангуяа эдийн засгийн ангиллын хязгаарлалтууд дэмжихгүй байна. Бусад зорилт нь өрсөлдөөнийг дэмжих, анхан шатны тусламж үйлчилгээг дэмжих, хүүхдийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг сайжруулах, эмийн хүртээмжийг нэмэгдүүлэх зэрэг байна. 34 Зураг 11. Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцооны эрүүл мэндийн тогтолцооны зорилтуудад үзүүлж байгаа нөлөө Өнөөгийн төлбөрийн тогтолцооны давуу ба сул талууд Төлбөрийн тогтолцооны үнэлгээний ерөнхий үр дүн төлбөрийн тогтолцоонууд бие биенээ нөхсөн, бүгд эерэг шинж чанартай гэдгийг харуулсан. Жишээлбэл, үйлчилгээ үзүүлэгчид төсвөөс орж ирдэг баталгаатай тогтмол орлогод талархдаг. Тэд үйл ажиллагаанд үндэслэсэн ОХБ-ийн төлбөрийг ойлгодог, шударга гэж үздэг. Тэд үндсэн орлогын хажуугаар зарим ажилтнуудад урамшуулал олгоход хэрэглэдэг багахан хэмжээний төлбөрт үйлчилгээний орлогод түшиглэдэг. Үйлчилгээ үзүүлэгчийн түвшинд тогтоодог нийт төсвийн дээд хязгаар нь зардлыг хянан хязгаарлах, үр ашигтай зан үйлийг хэрэгжүүлэхэд үр дүнтэй нөлөөлж байна. Үйлчилгээ үзүүлэгчид ерөнхийдөө дээд хязгаарыг хүлээн зөвшөөрдөг ба хязгаарынхаа хүрээнд үйлчилгээгээ хүргэх, алдагдалд орохгүй байхын тулд хичээж ажилладаг хэмээж байв. Зарим үйлчилгээ үзүүлэгчид дээд хязгаарын талаар гомдол мэдүүлж байсан. Гэхдээ ихэнх тохиолдолд дээд хязгаар нь өөрөө биш харин дээд хязгаарыг хэрхэн тогтоож байгаа нь асуудал гэж байв. ТХХ шинэчлэн батлагдсанаар анхан шатны тусламж үйлчилгээний (өрх, сумын эрүүл мэндийн төв) төсвийн хязгаарыг тогтоох зарим эрх мэдэл Засгийн газраас аймаг, нийслэлийн засаг дарга нар руу шилжжээ. Төсвийн хязгаар өмнөх шиг үйлчилж байгаа бөгөөд зардлыг хянах, үр ашгийг сайжруулахад эерэг механизм болсон байна. Гол ялгаа нь төсвийн хязгаарыг ч, эрүүл мэндийн байгууллагуудын бэлтгэсэн төсвийг зарцуулах төлөвлөгөөг аймаг, нийслэлийн хууль тогтоогчид батлах болжээ. Зарчмын хувьд төсвийн хязгаар тогтоох, зарцуулах төлөвлөгөө гаргахдаа орон нутагт тулгамдсан асуудлуудыг тусгадаг болгох зорилготой. Гэхдээ энэ нөлөө амьдрал дээр хэрэгжих эсэхийг хэлэхэд эрт байна. 35 Төлбөрийн янз бүрийн тогтолцоо ашиглахад гардаг түгээмэл сөрөг үр дагавар байгаа гэсэн нотолгоо бага байна. Төлбөрийн тогтолцооны хэд хэдэн сөрөг үр дагавар, тухайлбал ОХБ-ийн төлбөрийн үед хэвтэлт нэмэгддэг, төсвийн санхүүжилт ба нэг иргэнээр тооцох арга хэрэглэх үед үйлчилгээгээ дутуу хүргэх зэрэг асуудал нийт төсвийн дээд хязгаартай ба эмнэлзүйн удирдамжийг өргөн дэлгэр хэрэглэж мөрддөг учраас бараг гарахгүй байна. Төлбөрт үйлчилгээ бусад эрүүл мэндийн тогтолцоонд тохиолддог шиг өндөр өртөгтэй үйлчилгээг хэтрүүлэн хэрэглэх, үнэ өртгийг нэмэгдүүлэхэд хүргэсэнгүй. Үүний шалтгаан төлбөрт үйлчилгээг тодорхой зорилтот хүрээнд ашигладаг, үйлчилгээ үзүүлэгчийн нийт төсвийн дээд хязгаар дор байлгадаг зэрэгт оршино. Төлбөрт үйлчилгээний орлого Монголын нийгэм эдийн засгийн нөхцөл байдлаар хязгаарлагдаж байна. Үүний дээр хэд хэдэн үйлчилгээ үзүүлэгчид мэргэжлийн ёс зүй хүчтэй нөлөөтэй, эрүүл мэндийн үйлчилгээг ашиг олох зах зээлийн бараа шиг үзэх хүсэл байдаггүй гэж хариулсан байв. Үндэсний ба өрхийн орлого нэмэгдсэнээр илүү их үйлчилгээ, өндөр технологи шаардахад үйлчилгээ үзүүлэгчдийн энэ хандлага шахагдаж болзошгүй. Үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөрт үйлчилгээний орлого нэмэгдэх хандлагыг шийдвэрлэх хэрэгцээ Монголд тулгарна. Энэ бүх эерэг үр дагавраас гадна өнөөгийн загвар, хэрэгжилтийн зохицуулгад ноцтой сул талууд байна. Тэдгээр нь үр ашгийг сайжруулах, анхан шат, урьдчилан сэргийлэх үйл ажиллагаанд нөөц ба хөрөнгө, үйлчилгээг чиглүүлэх хөшүүрэгт нөлөөлж байна. Талууд зүйл ангийн төсвийг нөөцөө үр дүнтэй ашиглаж, хүн амын хэрэгцээг хангахад гол саад гэж үзсэн. Ихэнх үйлчилгээ үзүүлэгчид төлөвлөснөөс бага үйлчилгээ үзүүлснээс төсөв үлдэгдэлтэй гарахад захиран зарцуулах тодорхой хэмжээний эрх мэдэлтэй байх нь нөөцөө илүү үр ашигтай зарцуулах эрмэлзэл төрүүлнэ, хүн амын хэрэгцээг илүү сайн хангахаар үйлчилгээндээ хөрөнгө оруулах боломж олгоно гэж хариулсан. Зүйл ангийн төсвийн учруулж байгаа хязгаарлалтууд ТХХ-иар бараг шийдэгдсэнгүй. Уг хууль зөвхөн өрх, сумын эрүүл мэндийн төвийн төсвийн үйл явцад шинэ нөлөө оруулсан. Хоёрдогч, гуравдагч шатлалын эмнэлгүүдэд нөлөө ороогүй. Өрхийн эрүүл мэндийн төвийн төсвийг нэг иргэнээр тооцож, нийт төсвөөр олгодог. ТХХ-иар энэ байдал өөрчлөгдөөгүй, өрхийн эрүүл мэндийн төвүүд төсвөө хэрхэн зарцуулах талаар нэлээд уян хатан. Сумын эрүүл мэндийн төвийн төсөв зүйл анги дээр суурилж байгаа. Гэхдээ ТХХ- иар сумын эмнэлэг ангилал хооронд илүү уян хатан зарцуулах боломжтой болсон. Ихэнх үйлчилгээ үзүүлэгчид төлбөрийн тарифыг газарзүйн байршлаас шалтгаалан үйлчилгээний өртөг зардлын ялгааг тусгах зохих тохируулгыг хийдэггүй гэж тэмдэглэсэн. Монголын нөхцөл байдалд хүн ам сийрэг, олон суурин алслагдмал, цаг агаарын нөхцөл хүнд байдаг нь үндсэн үйлчилгээг хүргэхэд янз бүрийн сорилт, хөрөнгө нөөцийн хэрэгцээ шаардлага бий болгодог. Ихэнх оролцогч тал төлбөрийн тарифт газарзүйн байршлаар тохируулга хийх нь үйлчилгээ үзүүлэгч ба хүн амын дунд нөөцийн хуваарилалтыг сайжруулахад гол асуудал гэж үзлээ. Эцэст нь хэлэхэд удирдлагын сайн мэдээллийн тогтолцоо үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөрийн механизмыг ба стратегийн худалдан авалтын чадавхыг бэхжүүлэхэд чухал юм. 2005 оноос хойш эрүүл мэндийн салбар эрүүл мэндийн удирдлагын мэдээллийн тогтолцооны стратегийг хэрэгжүүлэхээр хичээж ирсэн. Эрүүл Мэндийн Яам Health-info програм ашиглан эрүүл мэндийн статистикийг цуглуулж, нэгтгэж, боловсруулалт хийдэг. 36 Ихэнх гуравдагч ба хоёрдогч шатлалын эмнэлгүүд эмнэлгийн мэдээллийн тогтолцоотой, гэхдээ өвчний түүхийг цаасаар хадгалах ёстой. Яагаад гэвэл өвчний түүхийг цахим хэлбэрээр хадгалах эрхзүйн үндэслэл тодорхойлогдоогүй байгаа. Жишээ нь, эрүүл мэндийн даатгалтай холбогдсон байдал тааруухан, үйлчилгээ үзүүлэгчид ба даатгалын байгууллага цахим хэлбэрээр мэдээлэл солилцохгүй байгаа. Мэдээллийн технологийн хэрэглээ анхан шатны байгууллагуудад Word ба Excel-ийн хүснэгтээс хэтрэхгүй байгаа. Шинээр байгуулагдсан хувийн эмнэлгүүд хамгийн сүүлийн үеийн эмнэлгийн мэдээллийн тогтолцоо ашиглаж байгаа боловч хувийн салбар дахь мэдээлэл, харилцааны технологийн тухай мэдээлэл хомс. Илүү нэгдмэл мэдээллийн тогтолцоо нь тусламж үйлчилгээний гүйцэтгэлийн хяналтыг сайжруулах, улмаар үр ашиг, чанарт эергээр нөлөөлөх боломжтой. Замын зураглал Үнэлгээгээр Монголын төлбөрийн тогтолцооны ерөнхий бүтэц эсвэл холимогийг өөрчлөхийг зөвлөмж болгоогүй. Янз бүрийн төлбөрийн үүсгэдэг сөрөг үр дагавраас урьдчилан сэргийлэхээр үргэлжлүүлэн ажиллах нь чухал (үүссэнийх нь дараа арилгах гэж оролдохоос амар). Жишээлбэл, үйлчилгээ үзүүлэгчдийн нийт орлогын дээд хязгаарыг хадгалах, төлбөрт үйлчилгээг хязгаарлах, эмнэлзүйн удирдамж ба дээд шатлалд шилжүүлэх тогтолцоог бэхжүүлэхээр цаашид үргэлжлүүлэн ажиллахыг зөвлөмж болгож байна. Оролцогч талуудын зөвшилцөх уулзалтаар замын зураглалд дараах гурван асуудлыг авч үзэх нь чухал гэж үзсэн. Үүнд: • Төсвийн санхүүгийн менежментийн дүрэм (хатуу зүйл анги, ашгийн тодорхой хэсгийг байгууллагад үлдээх) • Төлбөрийн тогтолцооны техник загварыг сайжруулж, төлбөрийн тарифын хэмжээг үйлчилгээний хэмжээний талаар хийсэн зохих төсөөлөл ба кейс микстэй илүү сайн уялдуулах • Газарзүйн тохируулгыг сайжруулах Зөвлөмж болгож байгаа янз бүрийн алхмуудын хэрэгжүүлэх шаардлагатай цаг хугацаа, хэрэгжих боломж, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийг шинэчлэх цаг үеийг харгалзан замын зураглалыг гурван хэсэгт хуваав (Зураг 12): (1) Яаралтай тохируулга: ирэх 6 сар (2) Үндсэн өөрчлөлт: ирэх 18 сар (3) Төлбөрийн тогтолцооны шинэчлэл: 3-5 жил Яаралтай өөрчлөлтүүд Төсвийн тухай хуулиар олгож байгаа өнөөгийн уян хатан байдлыг илүү сайн ашиглах талаар ярилцлага өрнүүлэх, нэг иргэнээр тооцох аргын хүрээнд хүн амын тооцоог хийх үндэслэлийг даруй сайжруулах, ирээдүйн үе шатанд шаардагдах дүн шинжилгээг хийж эхлэхэд анхаарсан. Жишээлбэл, төсвийн дээд хязгаарыг, үйлчилгээний хэмжээ ба хүн амын эрүүл мэндийн хэрэгцээг гаргах бусад тооцоонд үндэслэн тогтооход шаардагдах хэмжигдэхүүнүүдийг боловсруулах дүн шинжилгээг эхлүүлэх шаардлагатай. 37 Мөн ОХБ-ийн төлбөрийн тогтолцооны тохиолдлын бүлгийг сайжруулж, тохиолдлын хүнд хөнгөний ялгаа, хэвтэлтийн янз бүрийн ангиллын өртөг, хавсарсан оношийг тусгах хэрэгтэй. Амбулаторийн төлбөрийг хэрхэн хийх талаар боломжит хувилбаруудыг судлах шаардлагатай. Бүх төрлийн төлбөрийн тогтолцоонд ашиглах газарзүйн тохируулгын техник үндэслэлийг боловсруулах нь тэргүүлэх асуудал мөн. Газарзүй, хүн амын нягтрал, цаг уурын нөхцөл байдал эрүүл мэндийн үйлчилгээний өртөгт ямар нөлөө үзүүлдэг талаар нарийн тооцоо гаргах зорилтот өртгийн дүн шинжилгээ хэрэгтэй байж болно. Замын зураглалын алсын хараа бол өнөөгийн холимог тогтолцоонд тулгуурлан цааш нь баяжуулан өргөжүүлсэн төлбөрийн холимог тогтолцоог бий болгоход оршино. Үүнд: баталгаат нийт төсөв (эдийн засгийн ангиллаар санхүүжүүлэх төсвийн оронд); хэвтүүлэн эмчлэх үйлчилгээнд ОХБ-ийн сайжруулсан төлбөр; амбулаторийн үйлчилгээнд тохирсон төлбөрийн тогтолцоо (тодорхойлох шаардлагатай); ба анхан шатны үйлчилгээнд чанар ба эрүүл мэндийг дэмжих хөшүүрэгтэй өргөжүүлсэн нэг иргэнээр тооцох арга. Үйлчилгээ үзүүлэгчийн дээд хязгаарыг үргэлжлүүлэн тогтооно. Гэхдээ хүн амын эрүүл мэндийн хэрэгцээг тусгадаг тухайлбал кейс миксээр тохируулга хийсэн үйлчилгээний хэмжээг харуулсан хэмжигдэхүүнүүдэд тулгуурлан боловсруулна. Төсвийн тухай хуулийн хязгаарлалтыг аажмаар зөөллөнө. Үүнд одоо олгож байгаа уян хатан байдлыг ашиглана, тухайлбал зүйл ангиудыг гурван бүлэг (ажилтнууд, хувьсах зардал ба хөрөнгө) болгож нэгтгэх, хэмнэлт ашгийг эрүүл мэндийн тогтолцоонд эргэж хөрөнгө оруулах зорилгоор салбарт эсвэл байгууллагад үлдээх замаар ажиллана. Дүгнэлт Монгол улсад төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээ ерөнхийдөө төлбөрийн тогтолцооны чиглэл үр дүнтэй байгаа, бусад дундажаас доогуур орлоготой улс орнуудад гардаг олон асуудлаас зайлсхийж чадсаныг харууллаа. Үйлчилгээ үзүүлэгчийн нийт орлогод дээд хязгаар тогтоодог, бие биенээ нөхсөн төлбөрийн холимог тогтолцоотой, төлбөрт үйлчилгээний үүрэг зорилтот хүрээнд явагддаг, хязгаарлагдмал байна. Төлбөрийн тогтолцоог бүхэлд нь өөрчлөх шаардлага алга гэсэн гол дүгнэлт гарч байна. Төлбөрийн тогтолцоог сайжруулахад гол саад болж байгаа зүйл нь одоогийн Төсвийн тухай хуулиас тавигдаж байгаа хязгаарлалтууд байна. Монгол улс төсвийн дээд хязгаарыг тогтоохдоо орцод биш харин хүн амын эрүүл мэндийн хэрэгцээг илтгэсэн хэмжигдэхүүнүүдийг үндэслэл болгон ашиглах, ОХБ-ийн төлбөр ба нэг иргэнээр тооцох аргын загварт зарим техникийн өөрчлөлт оруулснаар томоохон ахиц гаргах боломжтой байна. Монгол улсын байгаль орчны хүнд нөхцөл байдал, хүн амын нягтаршлаас хамааран үйлчилгээний өртөг янз бүр байгааг тусгасан газарзүйн байршлын тохируулга хийх коэффициентыг боловсруулах нь тэргүүлэх асуудал тул үүнээс эхлэх хэрэгтэй гэж үзэж байна. Өнөөгийн Төсвийн тухай хуулинд байгаа тодорхой хэмжээний уян хатан байдлыг ашиглахгүй чадахгүй байгаа гэдгийг бүх талууд зөвшөөрч байна. Зүйл ангиудын тоог цөөлөх, үйлчилгээ төлөвлөсөн хэмжээнд хүрээгүй үед байгууллагуудын ашиг, хэмнэлтийг эрүүл мэндийн салбарт хадгалах алхмуудыг даруй эхлэх нь зүйтэй. 38 Зураг 122. Монгол улсын төлбөрийн тогтолцоог сайжруулах, өөрчлөх замын зураглал Урт хугацаанд • Нийт төсөв ба үйлчилгээ үзүүлэгчийн түвшинд Дунд хугацаанд дээд хязгаартай төлбөрийн холимог тогтолцоо Ойрын хугацаанд • Хэвтэн эмчлүүлэх: 1) баталгаат нийт төсөв; 2) • Эдийн засгийн ангилал: Зүйл ангийг аажим • Эдийн засгийн ангилал: Төсөв зохиох, ОХБ-т үндэслэсэн төлбөр; 3) хязгаартай цөөлөх, бүлэглэх саналыг СЯ-нд тавих гүйцэтгэх, тайлагнах зүйл ангийг цөөлөх, төлбөрт үйлчилгээ • Үйлчилгээний хэмжээ/эрэлтэд үндэслэсэн бүлэглэх ажлыг эхлэх • Анхан шат: чанарын хөшүүрэгтэй нэг иргэнээр төсвийн дээд хязгаар: Үйлчилгээ • Үйлчилгээний хэмжээ/эрэлтэд үндэслэсэн тооцох төлбөр үзүүлэгчдийн дунд үйлчилгээний хэмжээ, төсвийн дээд хязгаар: 2017 он гэхэд төсвийн • Амбулатори: 1) баталагаат төсөв хязгаартай эрэлт/хэрэгцээ, газарзүй/хүртээмжийн дүн дээд хязгаарыг тогтоох шинэ томьёо (хэдэн эсвэл байхгүй; 2) дээд хязгаартай, өвчний шинжилгээ хийх жилийн турш үйлчилгээний хэмжээг аажим менежмент хийх хөшүүрэгтэй үйлчилгээнд • ОХБ-т тулгуурласан эмнэлгийн төлбөр: нэвтрүүлэх) гаргахаар зорих тулгуурласан багцалсан төлбөр; 3) хязгаартай Өнөөгийн тохиолдлын бүлэглэл, нэгж • Үр ашиг ба чанарын хөшүүрэг: Үлдэгдлийг авч төлбөрт үйлчилгээ тохиолдлын өртөг бүлэг бүрт ямар байгаад үлдэх, эрүүл мэндийн салбарт хамгийн үр • Үйл ажиллагаа, хүн амын хэрэгцээнд дүн шинжилгээ хийх дүнтэй ашиглах боломжит хувилбаруудыг тулгуурласан дээд хязгаар, төсөв • Нэг иргэнээр тооцох аргаар АШТҮ-г судлах • Үйлчилгээ үзүүлэгчдэд зүйл анги хооронд санхүүжүүлэх: ҮСГ-ын хүн амын төсөөллийг • ОХБ-т тулгуурласан эмнэлгийн төлбөр: зардлыг шилжүүлэх уян хатан байдал олгох нэг иргэнээр тооцох төлбөрт ашиглах. Тохиолдлын шинэ бүлэглэлийн хувилбарууд • Нэмэлт үр ашиг, чанарын хөшүүрэг – жишээлбэл, Өрхийн эрүүл мэндийн төвүүдэд төсвийн боловсруулж, төсвийн талаар төвийг сахьсан үр дүнгийн гэрээний үүргийг бэхжүүлэх, уян хатан байдлыг баталгаажуулах байр суурийг хадгалахад туслах, тохируулах үлдэгдлээр эргэн хөрөнгө оруулах зорилгоор эрх зүйн ба дүрэм журмын боломжтой суурь тариф боловсруулах. • ОХБ-т тулгуурласан эмнэлгийн төлбөр: Бүлгийн байдалд шинжилгээ хийх; суурь тарифыг Туршилт дүн шинжилгээ хийх тоог нэмэх, тохиолдлын хүнд хөнгөн, хавсарсан тодорхойлохын тулд анхан шатны багц • Нэг иргэнээр тооцох аргаар АШТҮ-г оношийг тооцох; төсвийн талаар төвийг сахьсан үйлчилгээний өртгийн судалгаа хийж, санхүүжүүлэх: Суурь тарифыг тодорхойлох байр суурийг хадгалахад туслах, тохируулах газарзүйн тохируулга хийх коэффициент шинэ томьёог нэвтрүүлэх; газарзүйн боломжтой суурь тариф боловсруулах. тохируулга хийх коэффициент нэмэх; • Нэг иргэнээр тооцох аргаар АШТҮ-г • Амбулаторийн үйлчилгээний төлбөр: хөдөлгөөнт хүн амыг тооцох механизм санхүүжүүлэх: Эрүүл мэндийг дэмжих, Өдрийн мэс засал, нөхөн сэргээх, хавдар, нэвтрүүлэх; үр дүнтэй сонголт хийх боломжтой урьдчилан сэргийлэх хөшүүргийг өргөжүүлэх; нэг урт хугцаааны сувилал, түргэн тусламж, газар хүн амд сонголт өгөх. иргэнээр тооцох хүн амын мэдээллийн санд диализын үйлчилгээний хэмжээ, хүргэлтэд • Амбулаторийн үйлчилгээний төлбөр: Багцлан цахим бүртгэл ашиглах. дүн шинжилгээ хийх төлбөр хийх боломжуудыг судлах, үүнд архаг • Амбулаторийн үйлчилгээний төлбөр: Дээд өвчний төлбөрт кейс менежментийг оруулах хязгаартай, архаг өвчний менежментийн хөшүүрэгтэй, үйл ажиллагаанд тулгурласан багцалсан төлбөр нэвтрүүлэх 6 сар 18 сар 5-10 жил Яаралтай тохируулга Үндсэн өөрчлөлтүүд Төлбөрийн тогтолцооны шинэчлэл 39 Номзүй Дреж, Р. (2004). Эмнэлгийн нийт төсөвлөлт . Вашингтон: Дэлхийн Банк. Дэлхийн Банк . (2013). Дэлхийн хөгжлийн үзүүлэлтүүд 2013. Вашингтон: Дэлхийн Банк . ДЭМБ. (2011). Эрүүл мэндийн нийгмийн даатгалд төвлөрсөн Монголын эрүүл мэндийн санхүүжилтийн тойм . Женев : Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага. Кацин, Ж., Кашин, Ч., & Яакаб, M. (2010). Эрүүл мэндийн санхүүжилтийн шинэчлэлийг хэрэгжүүлэх нь: шилжиж буй орнуудын сургамж. Копенгаген: Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллага ба Эрүүл мэндийн тогтолцоо, бодлогын судалгааны Европын төв. Котс, Ф., Чиарелло, П., Салвадор, X., Кастеллс, X., & Квентин, В. (2011). ОХБ-т үндэслэсэн эмнэлгийн төлбөр: зорилтот ба санаандгүй үр дагавар. Р. Буссе, A. Гейсслер, В. Квентин, & M. Вили-Д, Европ дах ОХБ: эмнэлгийн ил тод байдал, үр ашиг, чанар (Б. European Observatory on Health Systems and Policies, хуудсд. 75- 92). Беркшир: Нээлттэй Их Сургууль хэвлэх газар . Лагомарсино, Г., Гарабрант, A., Адиас, A., Муга, Р., & Отоо, Н. (2012). Бүх нийтийн хамралт руу ахих нь: Африк, Азийн есөн хөгжиж буй орны эрүүл мэндийн даатгалын шинэчлэл. Лансет , 380, 23-33. Лангенбруннер, Ж., & Вили, M. (2002). Эмнэлгийн төлбөрийн механизмын онол ба практик шилжиж буй орнуудад . M. McKee, & J. Healey (Хянд.)-Д, Өөрчлөгдөөж буй Европын эмнэлгүүд (Б. European Observatory on Health Care Systems Series, хуудсд. 150-176). Букингам: Нээлттэй Их Сургууль хэвлэх газар. Лангенбруннер, Ж., Кашин, Ч., & O'Дугерти, С. (. (2009). Эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцооны загвар ба хэрэгжилт: Гарын авлага. Вашингтон, D.C.: Дэлхийн Банк. Лхагвадорж, A. (2012). Монгол Улсын 2011 оны Төсвийн тухай хуулийн дүн шинжилгээ . Улаанбаатар: Швейцарийн Хөгжил, Хамтын Ажиллагааны Агентлаг . Нгуен, .., Тран, O., Хоанг, П., Тран, T., & Кашин, Ч. ((хэвлэлтэд)). Вьетнамын эрүүл мэндийн төлбөрийн тогтолцоонд хийсэн үнэлгээ: тэгш байдал, үр ашиг, эрүүл мэндийн үр дүнтэй хамралтыг өргөжүүлэхэд үзүүлэх нөлөөлөл. Дэлхийн нийтийн эрүүл мэнд. ХСС. (2012). Төлбөрийн тогтолцооны оношлогоо, үнэлгээ гарын авлага. Вашингтон: Эрүүл мэндийн бүх нийтийн хамралтын төлөө хамтдаа суралцах сүлжээ. Ц.Цолмонгэрэл, С.Эвлэгсүрэн, Б.Булганчимэг, Б.Ганбат, Ш.Oюунбилэг. (2013). Монголын эрүүл мэндийн тогтолцооны тойм. Манила: Эрүүл мэндийн тогтолцоо, бодлогын судалгааны Ази, Номхон Далайн төв. 40